SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 549: Spm. om, hvordan man i regionerne og Sundhedsstyrelsen sikrer, at der ikke foregår poly- og overmedicinering og uretmæssig tvangsmedicinering inden for retspsykiatrien, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 28-03-2018

Enhed: JURPSYK

Sagsbeh.: DEPMAS

Sagsnr.: 1801456

Dok. nr.: 561198

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 8. februar 2018 stillet følgende

spørgsmål nr. 549 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgs-

målet er stillet efter ønske fra Trine Torp (SF).

Spørgsmål nr. 549:

”Ministeren

bedes redegøre for, hvordan man i regionerne og Sundhedsstyrelsen sik-

rer, at der ikke foregår poly- og overmedicinering og uretmæssig tvangsmedicinering

inden for retspsykiatrien?”

Svar:

Til brug for besvarelsen har Sundheds- og Ældreministeriet indhentet bidrag fra Dan-

ske Regioner samt Sundhedsstyrelsen, som jeg henholder mig til.

Det bemærkes i den forbindelse, at der i den forbindelse ikke skelnes mellem indsat-

ser målrettet retspsykiatriske patienter og øvrige psykiatriske patienter medmindre

dette fremgår eksplicit i bidragene.

Danske Regioner har indhentet bidrag fra de enkelte regioner og oplyser følgende:

”I

regionernes arbejde med at sikre hensigtsmæssig medicinering indgår retspsyki-

atrien med den øvrige psykiatri. For at sikre at der ikke sker poly- og overmedicine-

ring samt uhensigtsmæssig tvangsmedicinering i psykiatrien benytter regionerne en

række tiltag, som beskrives i det følgende.

Retningslinjer

Regionerne sikrer via indsatser i Lægemiddelkomitéen, at der ikke sker poly- og over-

medicinering i psykiatrien. Lægemiddelkomitéen for psykiatrien i regionerne udarbej-

der regionale behandlingsalgoritmer på baggrund af gældende nationale kliniske be-

handlingsvejledninger på psykiatriområdet (bl.a. fra RADS). Lægemiddelkomitéen for-

holder sig årligt til omfanget af antipsykotisk polyfarmaci samt omfanget af overme-

dicinering, som er indsamlet via en tværsnitsundersøgelse af alle indlagte og ambu-

lante patienter, og foretager efterfølgende korrigerende handlinger.

Regionerne gør brug af retningslinjer, der er udarbejdet med afsæt i de nationale vej-

ledninger på området. Retningslinjerne specificerer rammerne for den medicinske

behandling i psykiatrien på tværs af alle psykiatriske afdelinger. Endvidere har regio-

nerne udarbejdet pakkeforløb som også har fokus på medicinopfølgning herunder ju-

steringer og planer for ned- og udtrapning af medicin samt har fokus på bivirkninger.

Samarbejde og rådgivning

Regionerne har alle oprettet medicinrådgivningsfunktioner og samarbejder med far-

maceuter fra de regionale sygehusapoteker og Klinisk Farmakologisk Enhed om medi-

cinanvendelse i psykiatrien.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 549: Spm. om, hvordan man i regionerne og Sundhedsstyrelsen sikrer, at der ikke foregår poly- og overmedicinering og uretmæssig tvangsmedicinering inden for retspsykiatrien, til sundhedsministeren

Regionerne har fokus på rådgivning af personalet i psykiatrien, herunder særligt ny-

ansat personale og unge læger gennem afholdelse af kurser. Nyansat personale i psy-

kiatrien introduceres for Nationale kliniske behandlingsvejledninger og Lægemiddel-

komitéen afholder lægekurser omkring rationel behandling med psykofarmaka.

Nedenfor skitseres nogle eksempler på yderligere lokale tiltag:

I Psykiatrie i Regio Sjælla d ar ejder a videre ed satspuljeprojektet ”Psykiatri-

e s Medi i projekt”, hvis idler udlø i

7. I dsatse s videreføres, og der

ansæt-

tes det nødvendige personale til opgaven (en farmakolog og yderligere en farma-

ceut). Projektets indsatsområder videreføres primært med henblik på styrket rådgiv-

ning af lægerne i psykiatrien, herunder kursusundervisning med kurser i basal psyko-

farmakologi til sundhedsfagligt personale og den individuelle rådgivning videreudvik-

les til en regulær tilsynsfunkton med fast tilstedeværelse af en farmaceut eller farma-

kolog ved udvalgte behandlingskonferencer. Dertil kommer, at sygehusapoteket fort-

sat vil tilbyde oplæg til medicingennemgang til psykiatriske polyfarmaci-patienter

med prioritering af de ambulante patienter. I regionen har man desuden oprettet et

medicinråd, som erstatter det medicinfaglige ekspertteam. Medicinrådet sammen-

sættes af bl.a. overlæger og farmaceut. Medicinrådet skal bl.a. sikre det videre ar-

bejde med sikker medicinering og udvidet medicingennemgang.

I Psykiatrien i Region Syddanmark har samtlige kliniske sengeafdelinger en farmaceut

fra Medicinrådgivning tilknyttet. Derudover er der oprettet en rådgivningsfunktion

for regionens praktiserende læger, psykiatere samt regionale og kommunale instan-

ser.

I psykiatrien i Region Hovedstaden afholdes der brede konferencer blandt afdelin-

gens overlæger under inddragelse af en professor i psykiatri med særlig ekspertise.

På disse konferencer drøftes retspsykiatriske patienter med komplekse sygdomsfor-

løb, hvor en kombination af antipsykotika kan være nødvendig for at opnå de for pa-

tienten bedste virknings-/bivirkningsforhold.

Medicingennemgang og patientorienterede tiltag

Regionerne arbejder med medicingennemgange til patienterne med henblik på at

sikre, at patienterne er i behandling med den mest hensigtsmæssige medicin.

Region Midtjylland foretager medicingennemgange og farmakologisk risikoscreening

af alle psykiatriske patienter, såvel indlagte som ambulante. Indlagte patienter i psy-

kiatrien skal have foretaget medicingennemgang inden for de første fem indlæggel-

sesdøgn og tilsvarende skal ambulante patienter have foretaget gennemgang senest

på tredje ambulante besøg. Medicingennemgangen indbefatter en grundig stillingta-

gen til samtlige medicinske præparater, som patienten er i behandling med, herunder

om der forekommer interaktioner og bivirkninger. Forud for medicingennemgangen

skal alle patienterne desuden have foretaget en "farmakologisk risikoscreening". For-

målet med denne er at differentiere patienterne i forhold til deres medicinske risiko-

profil. Risikoscreeningen består af syv spørgsmål, som munder ud i en samlet score

for den enkelte patient. Med afsæt i scoren defineres, hvilke kompetencer der som

minimum skal tilknyttes i forbindelse med medicingennemgangen.

I Region Hovedstaden tildeles alle retspsykiatriske patienter en bistandsværge, som

varetager patientens interesser. Til sammenligning tildeles patienter, der ikke er un-

derlagt en retslig foranstaltning, men udsættes for tvang, en patientrådgiver.

Side 2

Løbende monitorering

Regionerne monitorerer løbende på medicinbrugen for såvel afdelinger som helhed

og på den enkelte patient.

I Region Midtjylland foretages der f.eks. løbende monitoreringer af medicin blandt

indlagte patienter via ledelsesinformationssystemet. Heri er opsat en række stan-

dardvisninger som dagligt opdateres med aktuelle data. Alle rapporterne kan tilgås på

sygehus-, afdelings- og afsnitsniveau både som akkumuleret data og som patientli-

ster. Derudover foretages der løbende monitorering af tvangsdata efter psykiatrilo-

vens bestemmelser samt med udgangspunkt i en fælles retningslinje på tværs af regi-

onen, som yderligere operationaliserer og specificerer psykiatrilovens bestemmelser

om anvendelsen af tvangsmedicinering. Som alt andet tvang, så monitoreres anven-

delsen af tvangsmedicinering også løbende. Via ovennævnte ledelsesinformationssy-

stem er der opsat standardvisninger som dagligt opdateres i forhold til antallet af pa-

tienter underlagt tvangsmedicinering.

Med udgangspunkt i den løbende monitorering af medicinforbruget udarbejder Re-

gion Midtjylland en årsrapport vedrørende forbruges af antipsykotika. Årsrappor-

terne afdækker forbruget i somatikken såvel som psykiatrien, men med et særligt fo-

kus på psykiatrie .”

Sundhedsstyrelsen har bidraget med følgende:

”Su dhedsstyrelse s har udar ejdet flere vejled i ger ed hje

el i he holdsvis

lov om anvendelse af tvang i psykiatrien samt lov om autorisation af sundhedsperso-

ner samt tilhørende bekendtgørelser. Vejledningerne omhandler bl.a. principperne

for anvendelse af tvang og præciserer hvilke krav, der stilles til patientinddragelse

samt overlægens pligter gennem et behandlingsforløb. Vejledningerne uddyber også

reglerne for indberetning af anvendelsen af tvang, der gør det muligt at monitorere

denne. Endelig supplerer vejledningerne kravene til den omhu og samvittigheds-

fuldhed en læge skal udvise ved behandling med antipsykotiske lægemidler, både af

børn og unge samt personer over 18 år.

Sundhedsstyrelsen udarbejder ikke konkrete instrukser eller nærmere beskrivelser af

arbejdsgange for behandling i psykiatrien, idet værktøjer som disse er lokalt forankret

på de psykiatriske afdelinger mv.

Sundhedsstyrelsens vejledninger

Sundhedsstyrelsens vejledninger på området oplistes herunder og beskrives i det føl-

gende.

1) Vejledning nr. 9778 af 2. august 2016 om forhåndstilkendegivelser, behandlings-

planer, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning, m.v. for patienter

indlagt på psykiatriske afdelinger (Til psykiatriske afdelinger)

2) Vejledning nr. 9614 af 8. november 2010 om behandlingsansvarlige og ledende

overlægers ansvar for patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til am-

bulant psykiatrisk behandling

3) Vejledning nr. 9276 af 6. maj 2014 om behandling med antipsykotiske lægemidler

til personer over 18 år med psykotiske lidelser

4) Vejledning nr. 9194 af 11. april 2013 om medikamentel behandling af børn og unge

med psykiske lidelser

Side 3

5) Vejledning nr. 9798 af 16. august 2016 om udfyldelse af tvangsprotokoller (regi-

strering af anvendelse af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelse af ud-

skrivningsaftaler/koordinationsplaner

Centralt for undgåelsen af polyfarmaci og overmedicinering er kravet om, at der ved

indlæggelse opstilles en behandlingsplan samt »mindste middels princip«.

Med afsæt i lovgivningen beskriver Sundhedsstyrelsen i sine vejledninger de gene-

relle principper for behandling af patienter med psykofarmaka, herunder »mindste

middels princip«, samt de pligter den behandlingsansvarlige overlæge har, f.eks. op-

stilling af en behandlingsplan ved indlæggelse af patienten. De bagvedliggende hen-

syn og principper omkring overmedicinering og polyfarmaci er generelle for hele

sundhedsområdet, idet man i al medikamentel behandling skal søge at anvende

mindste virksomme dosis og færrest muligt præparater af hensyn til den generelt for-

øgede risiko for bivirkninger og uønskede interaktioner mellem præparater.

Behandlingsplan

Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der opstilles en behandlings-

plan for enhver, der indlægges på psykiatrisk afdeling, såvel i almindelig psykiatrisk

regi som i retspsykiatrisk regi, jf. både psykiatrilovens § 3, stk. 3, samt Sundhedssty-

relsens vejledninger (nr. 9778, 9614, 9276 samt 9194). Behandlingsplanen opstilles

med det formål at inddrage patienten i sin egen behandling, at tydeliggøre hvad må-

let med behandlingen er, samt hvilke midler overlægen har vurderet nødvendige for

opnåelsen af dette mål. Planen skal fungere som vejledning til patienten omkring for-

målet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen og om udsigterne til bedring. Pa-

tienten skal i så vidt omfang som muligt inddrages i udarbejdelsen af behandlingspla-

nen, ligesom det med patientens samtykke skal søges at inddrage pårørende i be-

handlingsplanen. Behandlingsplanen skal derudover medvirke til, at der alene igang-

sættes medikamentel behandling, når der er entydig og klar indikation for dette, jf.

vejledning nr. 9276, samt at behandlingen følger det i psykiatrien generelt gældende

»mindste middels princip«.

Mindste middels princip

»Mindste middels princip«, også kaldet proportionalitetsprincippet, gennemsyrer

hele psykiatriområdet og skal sikre, at tvang ikke benyttes, førend der er gjort, hvad

der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken samt at der ikke anvendes

mere tvang, end nødvendigt for opnåelse af målet. Dette princip ligger således som

baggrund for den medikamentelle behandling af psykiatriske patienter og suppleres

konkret af de forskellige krav, der stilles til overlægers behandling med antipsykotisk

medicin i Sundhedsstyrelsens vejledninger.

I vejledning nr. 9194, afsnit 2.4. anbefales det, at der ikke bør behandles med mere

end ét præparat ad gangen, når det handler om medikamentel behandling af børn og

unge med psykiske lidelser. Ligeledes omtales polyfarmaci i vejledning nr. 9276 i af-

snit 5.1., hvor det beskrives, at der ikke findes evidens for, at samtidig behandling

med flere antipsykotiske lægemidler (polyfarmaci) medfører bedre effekt

–

tværti-

mod. Det anbefales således, at der altid først skal søges at opnå det ønskede mål med

monoterapi (behandling med ét lægemiddel) inden man går videre til polyfarmaci,

sammenholdt også med »mindste middels princip«.

Side 4

Monitorering af anvendelsen af tvang

Al anvendelse af tvang skal indskrives i patientens journal samt indberettes i den lo-

kale tvangsprotokol, der findes på alle psykiatriske afdelinger. Gennem det elektroni-

ske indtastningsprogram Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem

(SEI) indberettes al anvendelse af tvang til Sundhedsdatastyrelsens Register for an-

vendelse af tvang i psykiatrien (TIP). Sundhedsstyrelsen udarbejder halvårligt en rap-

port til monitorering af anvendelse af tvang på baggrund af udtræk af TIP. I denne

monitorering følges anvendelsen af tvang tæt, herunder anvendelsen af tvangsmedi-

cinering med anden medicin end beroligende medicin. Sundhedsstyrelsen vejleder

omkring anvendelsen af tvangsprotokoller i vejledning nr. 9798.

Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 2014 en rapport om medicinsk behandling af

voksne diagnosticeret med skizofreni, hvori forbrug af antipsykotisk medicin samt an-

tipsykotisk polyfarmaci beskrives1. Sundhedsstyrelsen har særlig fokus på anvendel-

sen af psykofarmaka, og i nævnte rapport ses der nærmere på den psykofarmakologi-

ske behandling af voksne, der på et tidspunkt har fået stillet diagnosen skizofreni.

Rationel brug af lægemidler

I Sundhedsstyrelsens enhed Evidens, Uddannelse og Beredskab arbejder Indsatser for

Rationel Farmakoterapi (IRF) for at fremme rationel brug af lægemidler. IRF udgiver

bl.a. et månedsblad, hvor forskellige lægemiddelproblematikker behandles. F.eks.

bragte IRF i 2016 en artikel om antipsykotika med fokus bivirkninger og interaktioner.

Sundhedsstyrelsen leverer gennem IRF rådgivning og information målrettet læger i

almen praksis baseret på den bedst tilgængelige evidens med en transparent og do-

ku e teret tilga g”

./.

For så vidt angår Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på området henvises til besva-

relsen af SUU alm. del 550.

Med venlig hilsen

Ellen Trane Nørby

Maja Sørensen

Side 5