SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 49: Spm. om ministeren vil iværksætte en ekstern undersøgelse af hændelserne i sagen om en ung mand, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 05-01-2018

Enhed: SPOLD

Sagsbeh.: DEPZIQ

Sagsnr.: 1707428

Dok. nr.: 497222

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 12. oktober 2017 stillet følgende

spørgsmål nr. 49 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgs-

målet er stillet efter ønske fra Liselott Blixt (DF).

Spørgsmål nr. 49:

”Vil

ministeren iværksætte en ekstern undersøgelse af hændelserne i sagen om en

ung mand, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, hvor man undersøger hele sagen

og konkluderer, hvordan man kunne have handlet anderledes?”

Svar:

Til brug for min besvarelse af spørgsmålet har ministeriet anmodet om bidrag fra Re-

gion Hovedstaden og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Region Hovedstaden oplyser følgende om, hvilke konkrete initiativer regionen har

iværksat på baggrund af sagen om den unge mand, der døde af meningokoksygdom:



”I

april 2017 foretog Styrelsen for Patientsikkerhed et reaktivt tilsyn med

Akuttelefonen 1813. Baggrunden for styrelsens reaktive tilsyn var netop den

ulykkelige sag med den unge mand med meningokoksygdom. På baggrund af

tilsynsbesøget konkluderede Styrelsen for Patientsikkerhed, at Akuttelefo-

falder i kategorie : ”Få forhold af i dre betyd i g for patie tsik-

kerhede ”.

Regionsrådsformand Sophie Hæstorp Andersen har besluttet at igangsætte

en ekstern undersøgelse af, hvorvidt lægerne i den rådgivende funktion hos

Akuttelefonen 1813 har det rette kompetenceniveau. Region Hovedstaden

har i brev af 16. oktober 2017 anmodet Styrelsen for Patientsikkerhed om at

stå i spidsen for undersøgelsen.



Undersøgelse af kompetenceniveauet for læger med rådgivende funktion hos Akut-

telefonen 1813

Den seneste tids omtale af Akuttelefonen 1813 og håndtering af meningitistilfælde i

regionen har medført øget fokus på funktionen rådgivende læge hos Akuttelefonen

1813

–

herunder hvilke opgaver der knytter sig til funktionen, samt hvilke krav der

stilles til de læger, der varetager funktionen.

Ekstern undersøgelse

Mandag den 16. oktober 2017 har administrationen i Region Hovedstaden rettet hen-

vendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. I henvendelsen anmoder regionen om, at

styrelsen sætter sig for bordenden for en ekstern analyse af kompetenceniveauet hos

læger med rådgivende funktion på Akuttelefonen 1813. Administrationen afventer

fortsat tilbagemelding fra styrelsen.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 49: Spm. om ministeren vil iværksætte en ekstern undersøgelse af hændelserne i sagen om en ung mand, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren

I dialogen med den part, der skal forestå den eksterne undersøgelse, vil regionen fo-

reslå, at der fokuseres på følgende områder:



Hvordan og hvilke krav stilles ved rekruttering af læger til Akuttelefonen

1813, er der andre muligheder ifm. rekruttering osv., herunder også sam-

menlignet med andre regioners akutbe-redskaber/lægevagtsfunktioner.

Kompetenceniveauet hos lægerne ansat på Akuttelefonen 1813 (speciale,

specialuddannelse, erfaring fra rådgivningsfunktion både uden for og hos

Akutberedskabet, erfaring med at håndtere almen medicinske problemstil-

linger).

Nærmere beskrivelse af, hvad funktionen rådgivende læge indebærer (hvilke

særlige opgaver, arbejdsflow, fysisk placering i lokalet).

Bemandingskrav og vagtplanlægning

–

herunder krav og kriterier for at

kunne varetage funktionen som rådgivende læge på Akuttelefonen 1813.

Undersøgelse af evt. behov for yderligere uddannelse.

Med henblik på at afdække ovenstående inddrages erfaringer fra Akuttelefo-

’s hå dtering

af henvendelsen fra den 17-årige unge mand d. 1. ja-

nuar 2017. I den forbindelse kan pårørende inddrages i den eksterne under-

søgelse.



Igangsatte interne og eksterne initiativer



Den 1. januar 2017 døde en 17-årige unge mand.

Den udarbejdede kerneårsagsanalyse, som blev færdig i sommeren 2017,

blev drøftet på møde i Sundhedsudvalget den 26. september 2017. Analysen

viste følgende læringspunkter:

At Akuttelefonen 1813 revurderer brugen af jordemødre (dette er

efterlevet, og de ansatte jordemødre besvarer ikke længere opkald

til Akuttelefonen 1813

–

de varetager i dag andre opgaver hos Akut-

beredskabet).

At Akuttelefonen 1813 sætter fokus på løbende information om

meget sjældne, men akutte farlige sygdomme

–

i første omgang

som almindelig undervisning, men også ved tjeklister, sæsonvarie-

rende opslag og e-læring.

At Akuttelefonen 1813 sætter ekstra fokus på sikker kommunika-

tion ved patientdialog og ved konference mellem sundhedsfaglig vi-

sitator og rådgivende læge.

At beskrive e ”STOP THE LINE” arbejdsprioriteri g ved spidsbelast-

ning, dvs. en form for time out-mulighed i særligt travle perioder.

At anvendelse af fotos vurderes separat ved auditproces.

At der tages stilling til, om fotos af petekkier/ekkymoser i Visitati-

onsguide 1813 er dækkende nok til at illustrere de alvorlige alarm-

symptomer.

At kontakte CVI og orientere dem om vigtigheden af at benytte de

korrekte navne for afdelinger, når patienter/pårørende selv trans-

porterer sig til hospitalet.

At fremskynde, at der gives adgang til Sundhedsportalen, e-journa-

len og sundhed.dk til relevante medarbejdere hos Akuttelefonen

1813.

At supplere arbejdet med yderligere sikkerhedskultur.



Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

–

iværksat af Enheden for Kvalitet og Patientsikkerhed under Center for

Sundhed og med ekstern deltagelse af Statens Serum Institut, Dansk Selskab

for Patientsikkerhed, Implement Consulting Group samt pårørende-repræ-

sentanter.

Side 2

Baggrunden for analysen er flere utilsigtede hændelser i forbindelse med be-

handling af borgere med meningitis og meningokoksygdom. I alt er 76 util-

sigtede hændelser identificeret og analyseret.

For at forhindre lignende hændelser i fremtiden munder analysen ud i 10 an-

befalede handlingsplaner. Der er afsat midler til arbejdet med handlingspla-

nerne.



Reaktivt tilsyn med Akuttelefonen 1813 foretaget af Styrelsen for Patientsikker-

hed primo april 2017. Baggrunden for styrelsens reaktive tilsyn var netop den

ulykkelige sag med den unge mand med meningokoksygdom. På baggrund af til-

synsbesøget konkluderede Styrelsen for Patientsikkerhed, at Akuttelefonen 1813

falder i kategorie : ”Få forhold af i dre betyd i g for patie tsikkerhede ”.

Akuttelefonen 1813 har endvidere konstateret to nye meningitissager fra hhv. januar

og april 2017. Sagen fra april 2017 ligger uden for det datatræk, der anvendes i den

tværgående analyse (data heri er fra 2015 til og med marts 2017). Sagen fra januar

2017 var ikke blevet indrapporteret som utilsigtet hændelse tidsnok til at indgå i det

anvendte datatræk, men blev indrapporteret efterfølgende. Begge patienter overle-

vede, og i begge tilfælde vil der blive udarbejdet ker eårsagsa alyser.”

Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst følgende om Region Hovedstadens henven-

delse vedr. en ekstern undersøgelse:

”Styrelsen

for Patientsikkerhed fører et risikobaseret tilsyn med behandlingssteder

ud fra en løbende vurdering af, hvor der er størst risiko for patientsikkerheden. Sty-

relsen fører desuden et såkaldt reaktivt tilsyn med behandlingssteder, hvis styrelsen

får kendskab til eller mistanke om, at der er en konkret fare for patientsikkerheden.

Det er afgørende for Styrelsen for Patientsikkerhed at sikre, at styrelsens tilsynsvirk-

somhed tager udgangspunkt i vurderinger af risikoen for patientsikkerheden, og at

styrelsen er sikret uafhængighed og legitimitet i tilsynet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at styrelsens deltagelse i en ekstern

undersøgelse af Akuttelefonen 1813, som initieres af Region Hovedstaden, vil kunne

skabe tvivl om styrelsens uafhængighed ved senere tilsyn.

Såfremt styrelsen deltager i en sådan undersøgelse af Akuttelefonen 1813, vil dette

også kunne skabe præcedens, således at styrelsen forventes at deltage i lignende un-

dersøgelser i andre organisationer. Det kan også skabe forventning om, at styrelsens

deltagelse kan bestilles, hvilket ikke harmornerer med styrelsens risikobaserede til-

syn.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder det derfor ikke hensigtsmæssigt at deltage i en

sådan undersøgelse.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan oplyse, at styrelsen har rejst tilsynssager vedrø-

rende de konkrete hændelser om de tre unge mænd, der har været omtalt i Dan-

marks Radio, som er døde af meningokoksepsis, og hvor der forudgående havde væ-

ret kontakt til Akuttelefonen 1813. Styrelsen har desuden foranlediget af disse sager

været på tilsynsbesøg hos Akuttelefonen 1813 den 6. april 2017 med henblik på at af-

klare, hvorvidt den anvendte visitationsguide ved akuttelefonen i tilstrækkelig grad

kunne understøtte visitationen af meningokoksepsis hos en patient med nærmere

bestemte symptomer.

Side 3

Under tilsynsprocessen sikrede ledelsen af Akuttelefonen 1813, at den anvendte visi-

tationsguide blev tilrettet med henblik på at øge sikkerheden forbundet med en kor-

rekt visitation og et relevant ambulancerespons. Styrelsen afsluttede herefter dette

tilsynsforløb ved fremsendelse af en tilsynsrapport den 15. september 2017.”

Jeg kan henholde mig til Region Hovedstadens og Styrelsen for Patientsikkerheds op-

lysninger, herunder at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke finder det hensigtsmæssigt

at deltage i en ekstern undersøgelse af Akuttelefonen 1813. Styrelsen for Patientsik-

kerhed har i brev af 14. december 2017 meddelt dette til Region Hovedstaden.

Derudover kan jeg oplyse, at der er igangsat en kortlægning af Akuttelefonen 1813 og

af de regionale vagtlægeordninger i samarbejde mellem Sundheds- og Ældreministe-

riet, Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner. Kortlægningen har til formål at se på

tværs af vagtlægeordningerne med henblik på at afdække kvalitet og service og sam-

tidig se på, hvordan vi bruger midlerne bedst muligt i vagtlægeordningerne.

Jeg kan ligeledes oplyse, at Sundhedsstyrelsen har igangsat en opdatering af styrel-

sens rapport fra

o ”Styrket akutberedskab –

planlægningsgrundlag for det re-

gio al su dhedsvæse ”, so ko i forbi delse ed strukturrefor e og pla er e

for den nye sygehusstruktur i Danmark. Kortlægningen af de regionale vagtlægeord-

ninger vil indgå i Sundhedsstyrelsens opdatering.

Med venlig hilsen

Ellen Trane Nørby

Zoheeb Iqbal

Side 4