Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del
Offentligt
1841835_0001.png
Sundheds- og Ældreministeriet
Holbergsgade 6
1057 København K
20. oktober 2017
Dokumentnummer:
17PEBL-19035
Ved mail af 16. oktober 2017 har Sundheds- og Ældreministeriet bedt om en beskrivelse
af, hvornår/hvordan Patienterstatningen går ind i en sag (en borger klager over behand-
ling), og hvordan Patienterstatningen gennemgår en sag mv. som bidrag til besvarelse af
SUU alm. del, spørgsmål 45. Ministeriet har desuden ønsket et referat af de konkrete ak-
tuelle meningitissager.
Spørgsmål nr. 45
”Vil ministeren sikre, at det for fremtiden ikke er
regionen selv, der undersøger sager, hvor
der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17-årige, der døde af meningitis efter fejl fra
1813?”
Patienterstatningens svar
Aktuelle meningitissager fra Region Hovedstaden
Vi har anerkendt alle tre sager fra Danmarks Radios dokumentar
”Vores
drenges sidste
døgn”. Det betyder, at forældrene har fået erstatning. Nedenfor er et kort resumé af alle
tre sager. Bemærk, at der er tale om resuméer, som i sagens natur ikke kan indeholde al-
le enkeltheder. Sagens parter, det vil sige hospitalerne, regionen og drengenes forældre
har adgang til alle dokumenter i de tre erstatningssager.
16-7049
Drengen blev 16 år. Drengen blev, da han havde høj feber, havde kastet op og havde røde
pletter på huden (petekkier) tilset af en akutlæge i hjemmet kl. 02.11. Der var også en
ambulance på stedet. Akutlægen konstaterede, at drengen var klar, vågen, uden nakke-
stivhed og havde normale værdier. Drengen blev herefter kørt til Herlev Hospital uden
lægeledsagelse eller udrykning, hvor det blev konstateret, at han havde petekkier mange
steder på kroppen. Herlev Hospital vurderede, at der ikke var mistanke om meningitis,
men feber og udslæt. Man tog blodprøver og sendte drengen hjem med besked om at
komme igen ved mavesmerter eller forværring af hovedpinen. Da blodprøverne viste in-
fektion, blev drengen kaldt tilbage til hospitalet, hvor han ca. kl. 06.15 blev sat i antibio-
tikabehandling. Efterfølgende blev drengen bevidsthedspåvirket, der opstod ansigtslam-
melse og antibiotikadosen blev sat op på mistanke om meningitis. Drengen blev
overflyttet til Rigshospitalet 09.47, hvor han ved ankomsten var i koma og havde lysstive
pupiller. Han afgik ved døden 17.44.
Patienterstatningen vurderede, at akutlægen på baggrund af symptomerne, navnlig høj
feber og petekkier, burde have mistænkt, at der var tale om meningitis. Akutlægen burde
KALVEBOD BRYGGE 45 • 1560 KØBENHAVN V • TEL +45 3312 4343 • FAX +45 3312 4341
[email protected]
www.patienterstatningen.dk
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om ministeren vil sikre, at det for fremtiden ikke er regionen selv, der undersøger sager, hvor der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17- årige, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren
1841835_0002.png
have opstartet antibiotikabehandling i hjemmet og fulgt med i ambulancen. På Herlev
Hospital burde man med det samme have tolket hans udslæt som karbetændelse (vasku-
lit/petekkier) og sat ham i et akut forløb. Ved behandling i overensstemmelsen med erfa-
ren specialiststandard ville drengen være kommet i behandling med antibiotika omkring
fire timer tidligere, og han ville med overvejende sandsynlighed have overlevet sygdom-
men uden varige gener.
17-1768
Drengen døde på sin 18-års fødselsdag. Han blev indlagt på Hvidovre Hospital kl. 22.50
med kvalme, rysteture, opkastninger, ondt i hovedet, ondt i begge ører, ondt i kroppen og
feber. Han var ikke nakkerygstiv og havde ikke petekkier. Man lavede en EWS (early war-
ning score), der lå på 5. Man tog blodprøver, der var stort set normale. Drengen fik salt-
vand og smertestillende. Man tilskrev symptomerne en viral infektion, og drengen blev
udskrevet kl. 01.42 med besked om at gå til egen læge næste dag med henblik på un-
dersøgelse og kontrol af infektionstallene. Desuden skulle han kontakte hospitalet ved
forværring. Den følgende formiddag blev han indlagt igen kl. 11.35. Han var akut forpint
og medtaget, og han fik antibiotika mod blodforgiftning (sepsis). Man gik i gang med en
række undersøgelser, og han blev overflyttet til intensivafdelingen. Kl. 14.11. havde
drengen udviklet petekkier og nakkestivhed, og kort før drengen døde omkring kl. 16.30
oplyste mikrobiologerne, at blodprøverne havde vist meningitis.
Patienterstatningen vurderede, at den erfarne specialist med en EWS-score på 5 skal ind-
lægge en patient til observation hver 4. time. Havde man gjort det, ville man med over-
vejende sandsynlighed have iværksat behandling for sepsis på et tidligere tidspunkt og si-
denhen for meningitis, hvorved drengen med overvejende sandsynlighed ville have
overlevet.
17-3211
Drengen blev 17 år og døde nytårsnat.
Nytårsaftensdag kl. 17.35 ringede drengens far til Akuttelefonen, fordi drengen var dårlig
med en række symptomer, blandt andet høj feber. Akuttelefonen spurgte ind til nakke-
stivhed og udslæt, men der var ikke disse symptomer. Kl. 05.15 ringede drengen selv til
Akuttelefonen og oplyste om influenzasymptomer i form af smerter over det hele og sorte
mærker, der var kommet 5-6 timer tidligere. Temperaturen var 37, 1. Man bad drengen
om at sende billeder af de sorte mærker til lægevurdering hos Akuttelefonen, og kl.
05.40 blev han ringet op af Akuttelefonen og bedt om at tage til Hillerød Hospital. Hans
familie kørte han til hospitalet. Kl. 06.45 blev der skrevet triagejournal, og kl. 07.09 blev
drengen tilset af en læge. Man startede behandling med antibiotika, og drengen blev
overflyttet til intensivafdelingen, hvor han ca. kl. 11.20 fik hjertestop men blev genoplivet
og lagt i respirator. Han blev overflyttet til Rigshospitalet, hvor han efter flere hjertestop
døde samme eftermiddag.
Patienterstatningen vurderede, at erfaren specialiststandard havde været, at man ved
drengens opkald kl 05.15 havde sendt en lægeassisteret ambulance til drengen på mis-
tanke om meningitis eller blodforgiftning. Sorte mærker kan ikke relateres til fx virealt ud-
slet, og det var ikke nødvendigt at se fotos eller afvente lægevurdering af disse. Hertil
kommer, at der tidligere havde været kontakt til Akuttelefonen.
Ved en lægeassisteret ambulances ankomst ville man med overvejende sandsynlighed
havde mistænkt meningitis eller blodforgiftning og have iværksat antibiotikabehandling
2
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om ministeren vil sikre, at det for fremtiden ikke er regionen selv, der undersøger sager, hvor der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17- årige, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren
1841835_0003.png
samt sikret sig, at det relevante fagpersonale stod klar ved ambulancens ankomst til hos-
pitalet.
Patienterstatningen vurderede, at drengen med overvejende sandsynlighed ville have
overlevet, hvis behandling på denne måde var blevet iværksat ca. to timer end det skete.
I vurderingen indgik, at drengen ved sit eget opkald til Akuttelefonen var betydelig bedre,
end da han blev indlagt.
Statistik vedrørende patientskader i forbindelse med meningitis
Vi gør opmærksom på, at skader i forbindelse med manglende eller for sen behandling af
meningitis forekommer i alle fem regioner.
I forbindelse med DR’s behandling af meningitissagerne har
vi til DR udarbejdet neden-
stående oversigt. Bemærk, at de tre ovennævnte sager ikke indgår i opgørelsen.
Oversigten/brev til DR 4. april 2017:
”Om
data
Tallene kan ændre sig, fordi vi løbende kvalitetssikrer kodningen af vores sager, og allere-
de afgjorte sager kan ændres af Ankenævnet for Patienterstatningen og domstolene.
OBS: Det er vigtigt, at være opmærksom på, at der kan være sket skader i 2014, 2015
og 2016, der ikke er anmeldt endnu, ligesom der kan ligge sager, som endnu ikke er af-
gjort eller som ikke er kodet, hvorfor de ikke kommer med i søgningen.
Patienterstatningen har i perioden 1994
–
marts 2017 registreret 63 anerkendelser,
der vedrører 58 patienter. I fem tilfælde er der oprettet to sager på samme patient,
fordi flere behandlingssteder har været involveret i skaden.
I 20 tilfælde vedrører sagerne børn under 18 år.
I 16 tilfælde har vi anerkendt dødsfald, fordi man iværksatte behandlingen for sent. Af
disse vedrører 6 sager børn under 18 år.
Der er en ligelig kønsfordeling.
Der er i perioden tilkendt erstatning for knap 50 mio. kr.
Anerkendelser
Anerkendelserne er fordelt efter det år skaden er sket (skadeår), det år vi har modtaget
sagen (registreringsår), og det år vi har truffet den første afgørelse.
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Skadeår
0
0
0
1
0
0
2
4
4
1
4
4
4
4
7
6
Registreringsår
0
0
0
0
0
0
1
3
3
4
2
3
3
2
5
6
Afgørelsesår
0
0
0
0
0
0
1
2
3
1
4
1
5
2
2
5
3
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om ministeren vil sikre, at det for fremtiden ikke er regionen selv, der undersøger sager, hvor der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17- årige, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren
1841835_0004.png
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Total
0
9
6
5
1
0
1
0
63
5
3
5
6
7
4
1
0
63
7
6
2
9
3
7
3
0
63
Anerkendelser fordelt på regioner
Region
Region
Region
Region
Region
Total
Hovedstaden
Midtjylland
Nordjylland
Sjælland
Syddanmark
26
17
3
7
10
63
Anerkendelser og følgedød fordelt efter skadested
Præhospital
Alment praktiserende læge
Offentlige hospitaler
Private hospitaler
Privatpraktiserende speciallæger
Uoplyst
Øvrige
Total
Anerkendelser
19
5
37
0
2
0
0
63
Antal følgedøde
4
2
11
0
0
0
0
17
Andel af anerkendelser
30.2 %
7.9 %
58.7 %
0.0 %
3.2 %
0.0 %
0.0 %
100 %
OBS: Der er tale om 16 dødsfald ikke 17, idet der i en sag vedr. en afdød er oprettet to sager, fordi patienten
er blevet behandlet flere steder før sin død.
Følgedød fordelt på skadeår
Skadeår
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total
Antal følgedøde
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
2
1
1
1
3
3
0
0
0
2
1
0
0
17
OBS: Der er tale om 16 dødsfald ikke 17, idet der i en sag vedr. en afdød er oprettet to sager, fordi patienten
er blevet behandlet flere steder før sin død.”
4
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om ministeren vil sikre, at det for fremtiden ikke er regionen selv, der undersøger sager, hvor der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17- årige, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren
Patienterstatningens sagsbehandling
Patienterstatningen behandler kun erstatningssager efter anmeldelse. Vi har ikke hjem-
mel til selv at tage en sag op.
En erstatningssag kan anmeldes af patienten, de pårørende eller behandlingsstedet (hos-
pitalet, egen læge osv.).
Vi behandler kun sager om erstatningskrav. Klager over behandlingen henviser vi til Sty-
relsen for Patientsikkerhed.
Man kan anmelde sagen elektronisk via vores hjemmeside eller ringe og bede om at få et
anmeldelsesskema tilsendt.
På bagrund af anmeldelsen begynder vi at behandle sagen. De fleste af vores sager ved-
rører behandling på offentlige hospitaler. I det følgende et taget udgangspunkt i, at an-
meldelsen vedrører en behandling på et offentligt hospital og at der er tale om et typisk
sagsbehandlingsforløb, men der kan forekomme utallige varianter.
1. Vi modtager en anmeldelse.
2. Vi indhenter journaler, røntgenfotos mv. fra den relevante hospitalsafdeling for det
relevante tidsrum.
3. Vi indhenter journaler mv. fra patientens egen læge for det relevante tidsrum.
4. Vi laver en sagsfremstilling.
5. Vi sender sagsfremstillingen med spørgsmål til en af vores ansatte lægekonsulen-
ter, som er specialist på det pågældende område.
6. Sagen behandles på et lægemøde mellem sagsbehandleren og lægekonsulenten.
7. Vi træffer en afgørelse. Hvis sagen anerkendes, vil der normalt blive tilkendt en fo-
reløbig erstatning.
8. Vi sender afgørelsen til patienten, hospitalet og regionen og beder regionen om at
udbetale erstatningen.
9. Vi indhenter oplysninger fra patienten om fx tabt arbejdsfortjeneste, sygemel-
dingsperiode og helbredelsesudgifter, og vi laver den endelige erstatningsopgørel-
se, som sendes til patienten, hospitalet og regionen.
Efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, nr. 1,
vurderer vi, hvad den ”erfarne specialist” ville have gjort i en tilsvarende situation. Det
skal efter loven blot være ”overvejende sandsynligt” (det vil sige
mere end 50 % sikkert),
at den erfarne specialist ville have undgået skade. Det betyder, at det er lettere at få er-
statning efter klage- og erstatningsloven end efter danske rets almindelige erstatningsre-
gel.
Vores afgørelser vedrører altid det pågældende behandlingssted, ikke den eller de læger
eller andre sundhedspersoner der behandlede patienten. Navne på læger mv. fremgår så-
ledes ikke af vores afgørelser.
5
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om ministeren vil sikre, at det for fremtiden ikke er regionen selv, der undersøger sager, hvor der er begået fejl, som f.eks. i sagen om en 17- årige, der døde af meningitis efter fejl fra 1813, til sundhedsministeren
Undersøgelser
Hvis fx Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker, at Patienterstatningen leverer data til brug
for en konkret undersøgelse, bidrager vi gerne med oplysninger på behandlingsstedsni-
veau.
Med venlig hilsen
Karen-Inger Bast
direktør
6