SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 301: Spm. om uddybning af ministerens tidligere udtalelser om nogle nuancer i, hvorfor patienter med kortere uddannelse har en ringere overlevelse end patienter med de længste uddannelser, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del
Offentligt

Dato 16-11-2017

Sagsnr. 4-1010-358/1

NACL

Sundhedsstyrelsens bidrag til svar på SUU alm. del samrådsspørgsmål L

Sundhedsstyrelsen er med mail af 3. november 2017 af Sundheds- og Ældreministeriet blevet

anmodet om at levere bidrag til besvarelse af nedenstående samrådsspørgsmål:

Spørgsmål L

Ministeren bedes redegøre for, hvilke initiativer regeringen agter at tage for at komme den

ulighed i behandlingen af leukæmi til livs, som betyder, at mennesker med en kort eller mel-

lemlang uddannelse ikke får samme behandling og dermed heller ikke i samme grad overlever

deres kræftsygdom, som mennesker med en lang uddannelse.

Sundhedsstyrelsen er specifikt anmodet om at kvalificere den videnskabelige artikel

Effects of

Education and Income om Treatment and Outcome in Patients With Acute Myeloid Leukemia

in a Tax-Supported Health Care System: A National Population-Based Cohort Study

af Lene

Sofie Granfeldt Østgård og Lone Smidstrup Friis, med et konkret fokus på, hvorvidt man på

baggrund af artiklen kan konkludere, at højt uddannede patienter har forrang i forbindelse

med behandling af leukæmi.

Som grundlag for nærværende bidrag har Sundhedsstyrelsen gennemgået artiklen af Østgård

et al, men har ikke foretaget en systematisk litteratursøgning om emnet.

Den omtalte artikel undersøger sammenhængen imellem socioøkonomiske faktorer, så som

uddannelsesniveau og indkomst, og dødeligheden blandt patienter med akut myeloid leukæ-

mi. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at den metode der benyttes i artiklen, kohorte-studie, er

god til at vise en sammenhæng, men ikke kan sige noget om årsagen til sammenhængen.

Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at akut myeloid leukæmi (AML) er kræft i knoglemarven og

blodet. Der ses hvert år ca. 250 nye tilfælde af AML i Danmark. Behandlingen af patienter

med AML varetages på de hæmatologiske afdelinger ved følgende sygehuse, som er godkendt

hertil i Sundhedsstyrelsens gældende specialeplan: Rigshospitalet, Herlev Hospital,

Sjællands Universitetshospital i Roskilde, Odense Universitetshospital samt Aarhus Universi-

tetshospital. Behandling med stamcelletransplantation kræver helt særlige kompetencer, og er

kun godkendt på Rigshospitalet og på Århus Universitetshospital.

AML skyldes en erhvervet skade på arvematerialet (genetisk mutation) i de blodproducerende

stamceller, der forårsager en ukontrolleret vækst af hvide blodlegemer, som ophobes i knog-

lemarven og hæmmer den normale produktion af kroppens blodlegemer. Risikoen for at få

AML stiger med alderen, og kan i udvalgte tilfælde være forårsaget af behandling af anden

kræftsygdom med kemoterapi eller stråler, men risikoen for at få sygdommen er ikke i væ-

sentlig grad afhængig af øvrige vanlige risikofaktorer, herunder tobak, alkohol, kost, socio-

økonomiske forhold m.v.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 301: Spm. om uddybning af ministerens tidligere udtalelser om nogle nuancer i, hvorfor patienter med kortere uddannelse har en ringere overlevelse end patienter med de længste uddannelser, til sundhedsministeren

Ved det første tilfælde af AML hos en patient tilbydes intensiv kemoterapi (den primære be-

handling) som i mange tilfælde har god effekt med sygdomssvind (remission). Målet er her,

under hensyntagen til patientens alder, generelle helbredstilstand m.v., at give en så intensiv

kemoterapeutisk behandling som muligt, med brug af flere typer kemoterapi i kombination.

Hermed vil over halvdelen af patienterne kunne forvente remission af sygdommen. Behand-

lingseffekten er, udover intensiteten af den kemoterapeutiske behandling, afhængig af hvil-

ken celletype, kræftcellerne er.

Nogle patienter kan have risiko for senere tilbagefald, på trods af god effekt af den primære

behandling. Patienter med forventet høj risiko for tilbagefald vil typisk blive tilbudt en be-

handling, hvor der i forbindelse med den primære behandling foretages en transplantation

med stamceller, som enten er hentet fra patienten egen knoglemarv (allogen transplantati-

on), eller oftere fra et familiemedlem eller en ikke-beslægtet donor. Ved denne behandling

vil patientens knoglemarvsceller blive destrueret af kemoterapien, for at blive genopbygget

med stamcelletransplantationen. Stamcelletransplantation kan også i udvalgte tilfælde tilby-

des patienter med standard risiko for tilbagefald.

Tilbagefald af AML er meget alvorligt. Hos yngre patienter vil man som regel umiddelbart

iværksætte kemoterapi og stile mod stamcelletransplantation når der er opnået remission.

Stamcelletransplantation er en gennemgribende behandling, der medfører risiko for svære

komplikationer, herunder død, har mange bivirkninger, og kræver tæt kontrol og behandling

i mange år. Det vurderes derfor altid nøje for den enkelte patient, om den forventede gavn af

stamcelletransplantation opvejer risici og ulemper. De patienter, der tilbydes stamcelle-

transplantation i forbindelse med den primære behandling, vil derfor typisk være dem, der

vurderes at have størst risiko for tilbagefald, samtidig med at de vurderes at kunne gennem-

føre, og tåle, behandlingen med mindst risiko for komplikationer m.m..

De store livsstilssygdomme forekommer oftere hos personer med kortere uddannelse og lave-

re indkomst, og konsekvenserne af disse sygdomme i form af dødelighed, nedsat funktion og

arbejdsevne vil som regel være alvorligere hos denne gruppe. Både arv, barndom, levevis,

uddannelse, sociale forhold, arbejdsmarkedstilknytning, boligforhold, miljø og arbejdsmiljø

spiller en rolle for den enkeltes sundhed, og er alle faktorer af betydning for ulighed i sund-

hed. Uligheden i sundhed er således et resultat af komplekse forhold, og skyldes ikke én, men

et samspil af mange faktorer.

For de fleste kræftsygdomme vil ulighed i sundhed spille en rolle for risikoen for at få syg-

dommen, eller for at blive diagnosticeret og behandlet for sent. Det gælder dog ikke for AML

hvor sygdomsforekomsten er relativt uafhængig af socioøkonomiske faktorer, og hvor syg-

dommens meget akutte og karakteristiske måde at vise sig på gør, at patienter i Danmark hur-

tigt søger læge og bliver henvist til specialiseret behandling, uanset deres socioøkonomiske

status. AML er således et godt eksempel til at belyse sundhedsvæsenets evne til at balancere

den ulighed i sundhed, som den enkelte patient møder ind med.

Artiklen af Østgård et al har gennemgået alle danske patienter med AML i perioden 2000-

2014, og finder, at patienter under 60 år med lang uddannelse oftere modtager stamcelletrans-

plantation i forbindelse med den primære behandling, end personer med en kortere uddannel-

se. Artiklen finder desuden, at overlevelsen blandt patienter med kortere uddannelse er dårli-

gere, end blandt patienter med lang uddannelse. I løbet af perioden 2000-2014 blev der set en

stor forbedring i 5-års overlevelsen for personer med lang uddannelse, men ingen forbedring

for personer med kortere uddannelse.

Som beskrevet sker stamcelletransplantation i forbindelse med remission efter primær be-

handling i en situation hvor patienten har opnået bedring, men kan få tilbagefald, og valget

bygger på en afvejning af forventet effekt og risici, særligt for gruppen med standardrisiko

for tilbagefald, idet patienter, der vurderes at have høj risiko ifølge gældende kliniske ret-

ningslinjer som udgangspunkt skal tilbydes stamcelletransplantation.

I vurderingen af om der kan tilbydes stamcellebehandling efter primær behandling må man

antage, at valget – både fra lægens og patientens perspektiv – udover sygdommens karakter

og den enkelte helbredstilstand, også kan påvirkes af faktorer, der er afhængige af uddan-

nelsesniveau, så som patientens forståelse af sygdommens karakter og behandlingsmulighe-

der samt patientens medvirken til at følge en ofte kompliceret behandling med mange aftaler

og tæt kontrol. Patientens uddannelsesniveau kan også påvirke patientens evne til selv at søge

information om sygdommen og behandlingsmuligheder, og til at udfordre lægens information

og behandlingstilbud.

Den generelt store forbedring i overlevelse for patienter med kræftsygdomme i Danmark i de

seneste årtier hænger bl.a. sammen med den stigende centralisering og specialisering i sund-

hedsvæsenet, og den optimering af patientforløbene, der bl.a. er sket med Sundhedsstyrelsens

kræftpakkeforløb. Dette har medført en forbedring af kvalitet, men også større krav til patien-

ternes evne til at orientere sig og navigere i det differentierede behandlingssystem. Denne ev-

ne må også antages at være afhængig af uddannelsesniveau.

Artiklen af Østgård et al viser dog samtidig, at der på flere punkter ikke er social ulighed for

patienter med AML. Artiklen finder, at sandsynligheden for, at få den primære behandling

med intensiv kemoterapi er uafhængig af patientens uddannelsesniveau, samt at overlevelsen

blandt patienter, der modtager stamcelletransplantation er ens uanset patientens uddannelses-

niveau. Desuden viser studiet, at antallet af stamcelletransplantationer ved tilbagefald af

kræftsygdommen er lige stor blandt alle uddannelsesgrupper. Det konkluderes ligeledes i ar-

tiklen, at afstanden til det behandlingssted der udfører stamcelletransplantationer ikke påvir-

ker resultaterne, samt at patientens indkomst ingen betydning har for behandling og overle-

velse.

Udviklingen i anvendelsen af nye behandlingsprincipper for AML, herunder mere intensiv

kemoterapi og brug af stamcelletransplantation, er under rivende udvikling i Danmark, herun-

der også med ny viden, der potentielt kan udvide behandlingen til flere grupper. Sundhedssty-

relsen finder i den forbindelse, at der kan være behov for yderligere tiltag, der kan balancere

evt. uligheder for så vidt angår patienters uddannelsesniveau, herunder en styrket og mere in-

dividualiseret information og omsorg i forbindelse med gennemførelse af meget komplicerede

behandlingsforløb. Det kan f.eks. være tiltag med en styrket informationsindsats gennem brug

af nye informationsplatforme, som apps m.v., indførelse af beslutningsstøtteværktøjer, der

kan hjælpe både læge og patient gennem præferencefølsomme valg, en styrket patientuddan-

nelse med fokus på svage grupper, en styrket kontinuitet i læge/patientforholdet gennem ind-

førelse af patientansvarlig læge m.m. Der arbejdes allerede med flere af disse tiltag, blandt

andet i regi af Kræftplan 4, som har indsatser i forbindelse med bl.a. patientansvarlig læge,

beslutningsstøtteværktøjer, individualiserede kræftpakkeforløb m.v..