SOU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 121: Spm. om at oversende udvalget redegørelsen fra Socialtilsyn Midt om det Tvind-ejede opholdssted Småskolen ved Nakkebølle fjord, til børne- og socialministeren

Social-, Indenrigs- og Børneudvalget 2017-18
SOU Alm.del
Offentligt

SocialtilsynMidt

15. november 2017

Redegørelse for Socialtilsyn Midts håndtering af tilsynet med

Småskolen ved Nakkebølle Fjord

Baggrund

Børne- og Socialministeriet har den 9. november 2017 bedt Socialtilsyn Midt om en

redegørelse om tilsynet med Småskolen ved Nakkebølle Fjord. Dette sker bl.a. i

forlængelse af de dokumentarudsendelser som DR1 har sendt den 24. og 31. oktober

2017 med titlen "Afsløret - Tvinds nye imperium". Udsendelserne sætter fokus på

Småskolen ved Nakkebølle Fjord, og om en række sociale tilbud har så tætte

relationer, at de lovgivningsmæssigt skal betragtes som en koncernlignende

konstruktion.

1. Gennemgang af tilsynsforløb fra 2016 til oktober 2017

Socialtilsyn Midt har siden den 1. januar 2014 haft ansvaret for tilsynet med

Småskolen ved Nakkebølle Fjord. Det samlede tilsynsforløb for 2016 og 2017 fremgår

her:

•

18.

10.

15.

21.

20.

19.

marts 2016: Anmeldt tilsyn

november 2016: Anmeldt tilsyn

marts 2017: Uanmeldt tilsyn

marts 2017: Anmeldt tilsyn

juni 2017: Anmeldt tilsyn

september 2017: Uanmeldt tilsyn

Socialtilsyn Midt har i perioden ført mange tilsyn på Småskolen ved Nakkebølle Fjord,

både anmeldte og uanmeldte. Det er et udtryk for, at der har været forhold på stedet,

som socialtilsynet har skullet følge op på. Tilsynet med Småskolen ved Nakkebølle

Fjord har været udført af fem forskellige tilsynskonsulenter fra Socialtilsyn Midt i

perioden. Småskolen ved Nakkebølle Fjord har i perioden fået nedsat godkendelsen

fra 29 til 15 pladser. Der er udarbejdet fem tilsynsrapporter i perioden, herunder blev

den seneste rapport færdig i oktober 2017.

2. Baggrunden for de meget forskellige vurderinger af tilbuddets kvalitet i

henholdsvis 2016, april 2017 og juli 2017

Socialtilsyn Midt kan bekræfte, at tilsynsrapporterne fra 2016 og 2017 ændrer sig i

forhold til tilsynets vurdering af kvaliteten på Småskolen ved Nakkebølle Fjord. Dette

sker fordi Socialtilsyn Midt fra 2016 til 2017 får forskellige oplysninger i forbindelse

med tilsynet, herunder i forbindelse med samtaler med bestyrelse, ledelse,

medarbejdere, borgere og pårørende.

Socialtilsyn Midt

www.tilsynmidt.dk

Silke1301

Kommune

Søvej 1 • 8600 Silkeborg

Tlf.: 8970 1000

www.silkeborgkommune.dk

SOU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 121: Spm. om at oversende udvalget redegørelsen fra Socialtilsyn Midt om det Tvind-ejede opholdssted Småskolen ved Nakkebølle fjord, til børne- og socialministeren

Alle samtaler fra 2016 gav tilsynet et indtryk af et tilbud som fungerede

tilfredsstillende med tilfredse medarbejdere og borgere. F.eks. taler tilsynet i 2016

med fem forskellige medarbejdere, som bl.a. udtaler:

"Det bedste ved at være ansat

her er, at der er højt til loftet, store armbevægelser, medbestemmelse og gode

kolleger".

Medarbejderne udtaler ligeledes i forhold til antal magtanvendelser:

"Der er

ikke så mange og det er godt, i forhold til at målgruppen er så kompleks. Der bliver

snakket meget om magtanvendelser og der bliver altid brugt mindst indgribende

princip."

I en samtale med fem unge på tilsyn i 2016 udtales der bl.a.:

"Vi synes ikke

der er noget der kunne være bedre".

Ledelsen udtaler på tilsyn i 2016, at der er

mange medarbejdere der er sygemeldte og en del er blevet fyret eller har selv forladt

tilbuddet. Ledelsen har håndteret dette bl.a. ved selv at dække vagter.

I det tidlige forår 2017 førte en række oplysninger til, at Socialtilsyn Midt gik i dialog

med Småskolen ved Nakkebølle Fjord om nogle af de kritikpunkter, som senere

fremgår af DR-dokumentaren. Det skal understreges, at Socialtilsyn Midt allerede er

opmærksom på problemerne og aflægger et uanmeldt tilsyn på Småskolen ved

Nakkebølle Fjord, inden DR første gang kontakter tilsynet. På baggrund af anmeldte

og uanmeldte tilsynsbesøg i marts 2017, hvor der blev fundet en række alvorlige

kritikpunkter, udstedte Socialtilsyn Midt den 21. april 2017 ni påbud og traf afgørelse

om skærpet tilsyn i foreløbigt tre måneder. Skærpet tilsyn er særdeles alvorligt, og

næste skridt er en tvangslukning af tilbuddet, såfremt stedet ikke retter op på de

kritisable forhold.

I forbindelse med det skærpede tilsyn blev Småskolen ved Nakkebølle Fjord konkret

bedt om følgende:

•

Tilbuddet skulle i samarbejde med de unge, opstille konkrete mål for de unges

uddannelse og beskæftigelse

Tilbuddet skulle i samarbejde med de unge, opstille konkrete, individuelle mål

for de unges sociale kompetencer og selvstændighed

Tilbuddet skulle sikre, at medarbejderne havde den fornødne viden om de

forskellige målgruppers specifikke vanskeligheder og behov

Tilbuddet skulle sikre, at medarbejderne havde den tilstrækkelige viden om de

faglige tilgange og metoder, der fremgår af Tilbudsportalen

Tilbuddet skulle i samarbejde med de unge, opstille konkrete og klare mål for

indsatsen

Tilbuddet skulle i udarbejde retningslinjer for, hvornår anbringende kommune

skulle orienteres om konkrete hændelser, der vurderedes af betydning for

kommunernes personrettede tilsyn

Tilbuddet skulle sikre, at såvel ledelse og medarbejdere havde opdateret viden

om de unges retssikkerhed og selvbestemmelsesret

Tilbuddet skulle sikre, at såvel ledelse som medarbejdere havde opdateret

viden om reglerne om magtanvendelse

•

Side 2

•

Tilbuddet skulle redegøre for, hvilke initiativer tilbuddet ville iværksætte, med

henblik på at øge de unges trivsel

Småskolen ved Nakkebølle Fjord fik indtil fredag den 5. maj 2017 til at udarbejde en

redegørelse for, hvordan tilbuddet ville leve op til ovenstående påbud.

Socialtilsyn Midt fulgte op på ovenstående på tilsyn på Småskolen ved Nakkebølle

Fjord den 20. juni 2017. Fokus på tilsynet var, hvorvidt tilbuddet havde fulgt planen

for genopretning af tilbuddets kvalitet, så driften kunne fortsætte. Småskolen ved

Nakkebølle Fjord havde taget socialtilsynets påbud og kritik til efterretning og havde

arbejdet med udvikling af tilbuddets kvalitet. Efter modtagelse af endelig

dokumentation og tilbagemeldinger fra anbringende kommuner mm., løftes det

skærpede tilsyn af tilbuddet den 27. juli 2017. Socialtilsyn Midt giver dog Småskolen

ved Nakkebølle Fjord en række opmærksomheds- og udviklingspunkter, hhv. 2

opmærksomhedspunkter og ni udviklingspunkter. Alle opmærksomhedspunkter blev

fulgt op af en handleplan fra tilbuddets side mens der blev fulgt op på

udviklingspunkter ved kommende tilsynsbesøg.

Selv om det skærpede tilsyn blev løftet af i juli, følger socialtilsynet fortsat op med

både anmeldte og uanmeldte tilsyn i et såkaldt intensiveret tilsyn. Det sker blandt

andet i form af individuelle samtaler med sagsbehandlere, medarbejdere, anbragte

borgere og pårørende. Socialtilsynet har naturligvis en fortsat skærpet

opmærksomhed omkring de emner, de ni påbud omhandlede og andre forhold.

Senest har socialtilsynet været på besøg på Småskolen ved Nakkebølle Fjord i

september og socialtilsynet har konstateret, at tilbuddet fortsat arbejder med at

forbedre tilbuddets kvalitet. Småskolen ved Nakkebølle Fjord har dog fortsat et

opmærksomhedspunkt og ni udviklingspunkter, som tilbuddet skal arbejde med.

Af DR's dokumentar fremstår det som om, det skærpede tilsyn med Småskolen ved

Nakkebølle Fjord blev frafaldet, blot fordi Småskolen valgte at indsætte en ny leder og

en ny bestyrelsesformand. I forlængelse af ovenstående har Småskolen skullet

foretage omfattende ændringer for at leve op til de ni påbud om blandt andet

magtanvendelse, pædagogisk metode mm. En ny ledelse, der både kunne og ville

gennemføre disse ændringer, har naturligvis haft stor betydning. Desuden har det

også haft betydning, at tilbuddet stort set udskiftede hele personalegruppen i forløbet,

at antallet af pladser er reduceret og at målgruppen er indskrænket betydeligt.

3. En vurdering af socialtilsynets indsats i sagen

Socialtilsyn Midt vurderer, at tilsynet har ført et omfattende tilsyn i perioden. Bl.a.

derfor blev der iværksat skærpet tilsyn i april 2017.

Både efter gældende og tidligere lovgivning må Socialtilsyn Midt ikke kommentere på

evt. indkomne anonyme henvendelser i 2016, uanset at personerne bag de anonyme

Side 3

henvendelser eventuelt senere selv står frem i offentligheden, fx i forbindelse med en

dokumentarudsendelse.

Alle anonyme henvendelser til socialtilsynet vurderes grundigt og undersøges. Af

hensyn til lovgivningens beskyttelse af de anonyme underretteres identitet kan

socialtilsynet ikke direkte konfrontere et tilbud med de rejste bekymringer.

Undersøgelserne foregår derfor på en måde, så den anonyme henvendelse og

underretterens identitet ikke bliver afsløret. Gennem anmeldte og uanmeldte tilsyn

søger socialtilsynet, gennem samtaler med ledelse, medarbejdere, anbragte borgere

og deres pårørende, at få be- eller afkræftet en underretters bekymringer. Anonyme

underretninger giver således anledning til omfattende undersøgelser. Det er derfor

ikke korrekt, men forståeligt, hvis en anonym underretter opfatter, at der ikke sker

noget med underretningen, hvis socialtilsynet ikke kan få bekræftet eller

dokumenteret de forhold, som underretteren anonymt har givet tilsynet.

I forhold til Småskolen var det først i det tidlige forår 2017, at medarbejdere og

borgere på stedet ved tilsynsbesøg begyndte at fortælle tilsynet om bekymrende

forhold. Socialtilsyn Midt konstaterer desuden også i foråret 2017, at tilbuddets

daværende ledelse i mindst et tilfælde sender redigerede dokumenter

(dagbogsnotater) til socialtilsynet. Påbuddene og det skærpede tilsyn bliver givet i

april 2017 som en direkte følge af, at socialtilsynet kunne dokumentere bekymrende

forhold.

Af DR-dokumentaren fremstår det i en konkret situation, som om der for nylig er

blevet udført en grov magtanvendelse på en af tilbuddets unge beboere. DR-

dokumentaren fremlægger billeddokumentation. Socialtilsyn Midt kender til billederne

og undersøgte det nærmere i foråret 2017. Det kan oplyses, at anbringende

kommune også kender til billederne og at såvel sagsbehandler som den unge selv er

lidt i tvivl om, hvornår de er taget. Antagelsen er, at billederne og hændelsen

formentlig er fra omkring 2013.

4. Socialtilsynets eventuelle tiltag på baggrund af den konkrete sag

Socialtilsyn Midt arbejder konstant på at løfte kvaliteten af det tilsyn der udføres, til

gavn for de svageste borgere i Danmark. I forlængelse af forløbet på Småskolen ved

Nakkebølle Fjord, har Socialtilsyn Midt vurderet tilsynspraksis. Følgende bør i den

forbindelse nævnes:

1. Socialtilsyn Midt har et øget fokus på, at der løbende kommer "nye øjne" på en

sag. Det er essentielt, at vi internt i socialtilsynet løbende udfordrer hinanden

fagligt. Konkret har Socialtilsyn Midt besluttet, at det aldrig er de samme to

tilsynskonsulenter, der fører tilsynet på samme tilbud to år i træk. Tidligere

skulle konsulenterne først skifte i 3. års tilsyn.

2. Socialtilsyn Midt må jfr. lovgivningen ikke udtale sig om anonyme

henvendelser indgivet før 1. januar 2017. Vi kan oplyse, at alle anonyme

henvendelser som tilgår Socialtilsyn Midt tages alvorligt og bliver drøftet af

Side 4

jurister, afdelingsledere og tilsynskonsulenter.

3. DR's dokumentar antyder, at en af tilsynets konsulenter, der har ført tilsyn

med stedet, har en tæt relation til stedets ledelse. Det er en beskyldning, som

Socialtilsyn Midt har taget overordentlig alvorligt. Socialtilsyn Midt har derfor

foretaget en meget grundig undersøgelse af de alvorlige beskyldninger.

Tilsynets ledelse har blandt andet gennemgået al mailkorrespondance til og fra

de berørte konsulenter to år tilbage. Socialtilsyn Midt har ikke fundet tegn på

inhabilitet hos berørte medarbejdere.

4. Socialtilsyn Midt har som følge af sagen indskærpet eksisterende tilsynspraksis

for alle tilsynskonsulenter, eksempelvis at der altid tages stikprøver i

dagbogsnotater i forbindelse med tilsyn.

5. Socialtilsyn Midt fortsætter eksisterende praksis med stort fokus på

magtanvendelser. Alle magtanvendelser behandles centralt af en jurist med

særlig kompetence inden for området, inden de tilgår tilsynskonsulenterne og

deres forberedelse af det konkrete tilsyn.

Information

Socialtilsyn Midt har i øjeblikket lagt information og fakta frem i sagen på tilsynets

hjemmeside: http://tilsynmidt.silkeborgkommune.dk/Socialtilsyn-Midt/Nyheder/DR-

dokumentaren-om-Tvind. Her kan offentligheden bl.a. se:

- Socialtilsynets tilsynsrapport fra juli 2017

- Socialtilsynets tilsynsrapport fra september 2017

- Socialtilsynets notat om koncernlignende konstruktioner

Hvis ministeriet har behov for yderligere information til sagen, stiller Socialtilsyn Midt

sig til rådighed og vil forsøge at svare med kortest mulig frist.

Venlig hilsen

Ulla B. Andersen

Tilsynschef

Socialtilsyn Midt

20 15 21 14

[email protected]

Side 5