REU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 432: Spm. om redegørelse for, om der skal ske yderligere tiltag i Norge efter høringen i Stortingets Kontroll- og Konstitusjonskomité den 13. november 2017 over rapporten fra Stortingets Granskningskommisjon om branden på Scandinavian Star, til justitsministeren

Retsudvalget 2017-18
REU Alm.del
Offentligt

Innst. 184 S

(2017–2018)

Innstilling fra kontroll- og konstitusjonskomiteen om Rapport til Stortinget

fra Stortingets granskingskommisjon for brannen på Scandinavian Star

Dokument 18 (2016–2017)

Innhold

Bakgrunn

1.1

1.2

1.3

.....................................................................................................................................................................

Katastrofebrannen på Scandinavian Star........................................................................................................

Granskingskommisjonens og dens arbeid og mandat ..............................................................................

Henvendelser til offentlige instanser ................................................................................................................

Side

Rederansvar, eierskap og økonomiske forhold ....................................................................................................

2.1

Overordnet om temaet............................................................................................................................................

2.2

Selskaper som har hatt interesser i Scandinavian Star ..............................................................................

2.3

Kommisjonens vurdering ......................................................................................................................................

Brann og brannforløp ................................................................................................................................................

3.1

Særskilt om gjennomgang av foreliggende brannteknisk materiale...................................................

3.2

Sakkyndig utredning av brann og brannforløp ............................................................................................

3.3

Kommisjonens konklusjon ...................................................................................................................................

3.4

Teorier om sabotasje ................................................................................................................................................

Offentlige myndigheters oppfølging av overlevende og pårørende og deres situasjon i dag ......................

4.1.

Innledning ....................................................................................................................................................................

4.2

Myndighetenes håndtering av katastrofen i den akutte fase..................................................................

4.3

Myndighetenes oppfølging etter den akutte fasen .....................................................................................

4.4

Særlig om Støttegruppen for overlevende og etterlatte ............................................................................

4.5

Intervjuundersøkelse av overlevende og etterlatte ....................................................................................

4.6

Kommisjonens vurdering ......................................................................................................................................

Oppfølging av anbefalinger om sjøsikkerhet........................................................................................................

5.1

Bakgrunn .......................................................................................................................................................................

5.2

Oppfølging av anbefalinger ...................................................................................................................................

5.3

Ivaretakelse av kravene og håndhevelse av brudd......................................................................................

5.4

Etableringen av RITS ................................................................................................................................................

5.5

Kommisjonens vurdering ......................................................................................................................................

Politiet og påtalemyndighetens håndtering av saken .........................................................................................

6.1

Innledning ....................................................................................................................................................................

6.2

Politiets etterforskning av saken i 1990/1991 ...............................................................................................

6.3

Påtalemyndighetens behandling av begjæringer om gjenåpning av saken ....................................

6.4

Etterforskning gjennomført av Oslo politidistrikt 2014–2016...............................................................

Komiteens behandling ..............................................................................................................................................

Komiteens merknader...............................................................................................................................................

Komiteens tilråding ...................................................................................................................................................

VEDLEGG ................................................................................................................................................................................

Innst. 184 S

(2017–2018)

Innstilling til Stortinget

fra kontroll- og konstitusjonskomiteen

Dokument 18 (2016–2017)

Innstilling fra kontroll- og konstitusjonskomiteen

om Rapport til Stortinget fra Stortingets grans-

kingskommisjon for brannen på Scandinavian

Star

1.2

1.2.1

Granskingskommisjonens og dens arbeid og

mandat

Innledning

Til Stortinget

1.1

Bakgrunn

Katastrofebrannen på Scandinavian Star

Fredag 6. april 1990 kl. 21.45 la fartøyet Scandinavi-

an Star fra kai i Oslo. Det var 99 besetningsmedlemmer

og 383 passasjerer om bord. Lørdag den 7. april 1990,

mellom kl. 01.45 og kl. 02.00, begynte det å brenne i en

bylt sengetøy utenfor lugar 416 på babord side på dekk

4. Denne brannen ble slukket. Noe etter kl. 02.00 ble det

oppdaget ytterligere en brann i aktre del av korridoren

på styrbord side av dekk 3. Det er overveiende sannsyn-

lig at denne brannen er antent ved bruk av bar ild.

Kort tid etter antennelsen spredte ild og giftig røyk

seg meget hurtig inn i lugarseksjonene på dekk 4 og

dekk 5 og videre opp i skipet. Mayday ble sendt ut fra

fartøyet kl. 02.24.

Til sammen omkom 159 mennesker som følge av

brannen.

Scandinavian Star ble tatt under slep kl. 11.55 og for-

tøyd ved kai i Lysekil kl. 21.17. Brannen om bord var

slokket søndag 8. april 1990 kl. 16.00.

Relativt kort tid etter katastrofebrannen ble det

nedsatt en granskingskommisjon under ledelse av Tore

Schei. Denne kommisjonen avga sin rapport i januar

1991, NOU 1991:1. I Schei-kommisjonens rapport ble

flere sider ved katastrofebrannen belyst.

Det har i tiden etter brannen om bord på Scandina-

vian Star vært reist en rekke spørsmål fra ulike hold.

Omstendighetene rundt brannen har vært svært omdis-

kutert.

Stortinget vedtok 12. mai 2015 enstemmig å opp-

nevne en uavhengig granskingskommisjon for å gran-

ske brannen om bord på fergen Scandinavian Star

7. april 1990.

1.2.2

Mandatet og forholdet til Schei-kommisjo-

nens rapport

Kommisjonens mandat er beskrevet slik:

«1. Kommisjonen skal vurdere om de faktiske for-

hold som det er blitt redegjort for under Stortingets tid-

ligere behandling av brannen på Scandinavian Star (jf.

bl.a. Innst. S. nr. 235 (1989–1990), St.meld. nr. 63 (1991–

1992), jf. NOU 1991:1 a og b, samt Innst. S. nr. 108 (1992–

1993)) gir et korrekt og fyllestgjørende bilde av saken.

Kommisjonen skal videre vurdere de offentlige

myndigheters oppfølging av saken, herunder oppføl-

gingen av de anbefalinger som ble gitt i ovennevnte

dokumenter, samt ivaretakelsen av overlevende og

pårørende.

2. Kommisjonen skal ikke ta stilling til spørsmål om

strafferettslig ansvar.

3. Kommisjonen kan benytte både nasjonal og

internasjonal fagkompetanse i den grad dette anses

nødvendig. Det forutsettes at kommisjonen oppretter

dialog med personer og instanser som kan opplyse

saken, herunder overlevende og pårørende.

Innst. 184 S – 2017–2018

Offentlige myndigheter forutsettes å stille til rådig-

het for kommisjonen alt materiale som kommisjonen

anser kan være av interesse for saken.

I den grad granskingen medfører kontakt med

fremmed makt, skal Utenriksdepartementet orienteres

og deretter koordinere kontakten.

4. Kommisjonen starter sin gransking så snart som

mulig og utarbeider innen 1. juni 2017 en rapport med

sine konklusjoner til Stortingets presidentskap.

Kommisjonen antar selv den sekretærhjelp den

anser nødvendig.»

Mandatet er avgrenset, slik at kommisjonen ikke

skal ta stilling til spørsmål om strafferettslig ansvar. Selv

om kommisjonen har utredet faktiske forhold som også

har inngått i politiets etterforskning, har kommisjonens

fokus vært et annet enn politiets. Kommisjonens utred-

ning har ikke hatt til formål å avklare om enkeltperso-

ner eller selskaper kan straffes for lovbrudd. Derimot

har kommisjonens utredning hatt til formål å klargjøre

omstendighetene omkring Scandinavian Star for å ta

stilling til de oppgaver som fremgår av mandatet. I den

grad kommisjonens rapport omhandler enkeltperso-

ner, selskaper eller andre institusjoners opptreden,

innebærer ikke dette at kommisjonen på noen måte har

tatt stilling til strafferettslig ansvar.

Kommisjonen har forstått mandatet slik at uten-

landske myndigheters involvering i saken bare er rele-

vant i den utstrekning det kan kaste lys over de forhold

som er omtalt i punkt 1. I tråd med dette har kommisjo-

nen avgrenset utredningen mot spørsmålet om Scandi-

navian Star skulle ha vært forhåndskontrollert i Dan-

mark før skipet ble satt i drift mellom Oslo og Frederiks-

havn. Videre har kommisjonen avgrenset utredningen

mot svenske og danske myndigheters oppfølging av sa-

ken. Disse forholdene vil bare bli omtalt i den utstrek-

ning de kan bidra til å kaste lys over de temaene som

inngår i mandatet.

Mandatet er for øvrig forholdsvis generelt utformet.

Kommisjonen har derfor funnet det nødvendig å foreta

en avgrensing av mandatet. Hovedfokus for kommisjo-

nen har vært å ta tak i de forhold som har vært omstridt

i tiden etter brannen på Scandinavian Star. De forhold

ved Schei-kommisjonens rapport som ikke har vært

gjenstand for kritikk, eller som ikke har vært omstridt i

ettertid, har kommisjonen ikke gått nærmere inn på.

For disse forhold har kommisjonen nøyd seg med å vise

til Schei-kommisjonens rapport inntatt i henholdsvis

NOU 1991:1A og NOU 1991:1B.

Det foreligger svært mye informasjon om Scandina-

vian Star. I tillegg til den informasjonen som er hentet

inn av andre, har en vesentlig del av kommisjonsarbei-

det bestått av informasjonsinnhenting. I lys av dette har

den fastsatte tidsrammen vært forholdsvis stram, og det

har vært nødvendig å foreta prioriteringer. Det kan såle-

des tenkes at det foreligger andre spørsmål som kommi-

sjonen kunne ha sett nærmere på, men disse spørsmåle-

ne har man av tidsmessige hensyn måttet la ligge. Etter

kommisjonens egen vurdering har man likevel vært i

stand til å foreta en fornuftig avveining mellom på den

ene siden å foreta undersøkelser av alle relevante for-

hold, samtidig som man lojalt har forholdt seg til den

tid som er avsatt til kommisjonens arbeid.

1.2.3

Lov om granskingskommisjonen for brannen

på Scandinavian Star

Som det fremgår av Stortingets forretningsorden

§ 19, kan Stortinget gi en egen særlov med lovhjemmel

som sikrer at kommisjonen får tilgang til nok opplys-

ninger og dokumenter i forbindelse med granskingen.

I tilknytning til oppnevning av granskingskommi-

sjonen ble det vedtatt en slik særlov; lov om granskings-

kommisjonen for brannen på Scandinavian Star

29. april 2016, med ikrafttredelse fra samme dato. (LOV-

2016-04-29-6). De ulike bestemmelsene i loven er gjen-

gitt nedenfor.

«§ 1. Granskingskommisjonen nedsatt av Stortin-

gets presidentskap i henhold til Stortingets vedtak

12. mai 2015, for å granske brannen på Scandinavian

Star, kan foruten å begjære bevisopptak etter domstol-

loven § 43 mv., innhente bevis etter reglene i denne lov.

§ 2. Den som innkalles til avhør, plikter å møte for

kommisjonen og avgi forklaring. Forklaringen avgis for

lukkede dører. Tvisteloven §§ 22-1 til 22-11 og 24-4 gjel-

der tilsvarende. Kommisjonen kan kreve at den som

avgir forklaring, avlegger forsikring som nevnt i tvistelo-

ven § 24-8 fjerde ledd. Tvisteloven §§ 24-8 første til

tredje ledd, 24-10 annet ledd og 25-5 fjerde ledd gjelder

tilsvarende. Etter anmodning fra den som avgir forkla-

ring, kan kommisjonen beslutte at vedkommendes

identitet ikke skal gjøres kjent.

Kommisjonen kan kreve at den som besitter et

skriftlig bevis, fremlegger det for kommisjonen. Kom-

misjonen kan ikke kreve fremlagt de deler av et doku-

ment som inneholder noe som besitteren ville være ute-

lukket fra eller fritatt for å avgi forklaring om.

Annet ledd gjelder tilsvarende for plikten til å frem-

legge eller gi adgang til andre ting som kommisjonen

beslutter å undersøke.

§ 3. Etter at vedkommende er gitt adgang til å uttale

seg, kan kommisjonen gi pålegg etter § 2 ved kjennelse,

jf. tvisteloven § 19-1 annet ledd bokstav d. Kjennelsen

kan ankes til Høyesteretts ankeutvalg, jf. tvisteloven

§ 30-1 annet ledd. Tvisteloven § 30-9 gjelder tilsvarende.

Når en person ved rettskraftig kjennelse er gitt et

pålegg etter § 2, gjelder tvisteloven §§ 24-5 og 26-8 til-

svarende. Etter at vedkommende er gitt adgang til å

uttale seg, kan kommisjonen ilegge den som ikke etter-

kommer et rettskraftig pålegg, rettergangsstraff eller

erstatningsplikt etter domstolloven §§ 205, 206, 207 og

209. Kommisjonens avgjørelse kan ankes til Høyeste-

retts ankeutvalg, jf. første ledd annet og tredje punktum.

§ 4. Om straffansvar for uriktig forklaring for kom-

misjonen eller den som opptar forklaring for kommi-

sjonen, gjelder straffeloven § 221 tilsvarende.

§ 5. Om godtgjørelse til den som etterkommer et

pålegg etter § 2, gjelder lov 21. juli 1916 nr. 2 om vitners

Innst. 184 S – 2017–2018

og sakkyndiges godtgjørelse mv. tilsvarende. Kommisjo-

nens avgjørelse kan ikke ankes.

§ 6. Loven trer i kraft straks.»

1.2.4

Habilitet

Kommisjonen har lagt stor vekt på å ivareta den

nødvendige uavhengighet i granskingen. I den forbin-

delse har kommisjonen foretatt en fortløpende vurde-

ring av egen habilitet etter hvert som arbeidet har gått

fremover. Det har i forbindelse med kommisjonens ar-

beid heller ikke vært fremsatt innsigelser om manglen-

de habilitet mot noen av kommisjonens medlemmer.

På vegne av Stiftelsen Etterforskning av Mordbran-

nen Scandinavian Star har advokat Sigurd Klomsæt

fremsatt en begjæring om fjerning av sekretariatsmed-

lemmene Sturla Olsen og Reidar Nilsen. Begjæringen

ble fremsatt i desember 2016 og var primært begrunnet

i den måten de to skulle ha gjennomført en konkret

samtale med en person på. Innsigelsen har vært vurdert

av kommisjonen, men den ga ikke grunnlag for å fjerne

Olsen eller Nilsen fra sekretariatet.

1.2.5

Kommisjonens sammensetning

av en utredning som denne. De relevante rettslige nor-

mene bygger på forskjellige grunnlag, alt fra lov, forskrift

og rettslige prinsipper til rene hensiktsmessighetsvur-

deringer av hva som er den optimale fremgangsmåte for

på en betryggende måte å ende opp med et mest mulig

korrekt faktum. Valg av fremgangsmåte og vurderinger

av selve bevisresultatene skal skje i tråd med de føringer

som følger når de ulike rettslige grunnlagene holdes

opp mot hverandre. De gjennomførte undersøkelsene

har tatt sikte på å belyse de temaer som fremgår av man-

datet.

1.2.6.2

ORHOLDET TIL OVERLEVENDE OG PÅRØRENDE

Stortingets presidentskap fastsatte granskingskom-

misjonens sammensetning, som opprinnelig bestod av

følgende medlemmer:

– Sorenskriver Frank Kjetil Olsen, leder.

– Advokat Elisabeth Roscher.

– Orlogskaptein Frode Singstad.

– Beredskapssjef Torstein Nielsen.

– Fagdirektør Hildegunn Bjerke.

– Tidligere stortingsrepresentant Sonja Irene Sjøli.

– Professor Tine Jensen.

– Sjefsingeniør Svein Erik Jacobsen.

I møte den 1. september 2016 utvidet Stortingets

presidentskap kommisjonen med tingrettsdommer

Kåre Skognes.

Kommisjonen har i tråd med mandatet engasjert

sitt eget sekretariat som har bistått kommisjonen med

en rekke utredningsoppgaver. På enkelte områder har

kommisjonen også funnet det nødvendig å innhente

annen spesialkompetanse.

Kommisjon har i tillegg hatt bistand fra flere perso-

ner som har vært engasjert på timebasis.

Kommisjonen har også engasjert øvrige samar-

beidspartnere og bidragsytere som har bistått kommi-

sjonen og sekretariatet.

Rapporten omtaler også de sakkyndige som har

vært engasjert av kommisjonen.

1.2.6

1.2.6.1

Kommisjonens utredningsarbeid

JENNOMFØRINGEN AV UTREDNINGEN

For kommisjonen har det vært svært viktig at grans-

kingen ble foretatt i dialog med representanter for over-

levende og pårørende. To av de første møtene kommi-

sjonen avholdt, var med Støttegruppen etter Scandina-

vian Star og med Stiftelsen Etterforskning av Mordbran-

nen Scandinavian Star. Kommisjonen – og deler av

kommisjonen – har i tillegg holdt flere andre møter

med personer og grupperinger som har vært berørt av

katastrofebrannen.

Videre har det under granskingen vært fortløpende

dialog både per telefon og per mail med representanter

for de overlevende og pårørende. Kommisjonen har i

den forbindelse mottatt en rekke innspill som har vært

nyttige, og som kommisjonen har tatt hensyn til i for-

bindelse med arbeidet med granskingen.

For å sikre en faglig forsvarlig utredning av manda-

tets punkt om ivaretakelsen av overlevende og pårøren-

de har kommisjonen med bistand fra NKVTS (Norsk

kunnskapssenter om vold og traumatisk stress) gjen-

nomført dybdeintervju av de overlevende og pårørende

som har vært tilgjengelige, og som har ønsket å delta.

Resultatet av disse dybdeintervjuene er beskrevet i

kommisjonens rapport. NKVTS’ rapport er også inntatt

som eget bilag til kommisjonens rapport.

1.2.7

Utredning og bevisbedømmelse

Det er ikke gitt lovregler eller forskrifter som sær-

skilt regulerer krav til fremgangsmåten eller innholdet

En sentral avveining i en utredning som denne er

hvor grundige undersøkelser som skal gjennomføres.

Hensynet til saksopplysning og fremskaffelse av rele-

vant informasjon må veies opp mot kostnadene for-

bundet med dette arbeidet, sammen med hensynet til

fremdrift for å ivareta til de involverte.

Kommisjonen har sett hen til utredningsprinsippet

i straffeprosessloven § 294 og forvaltningsloven § 17.

Det er metodisk søkt gjennomgått et antatt representa-

tivt materiale, og kommisjonen har forsøkt å kombine-

re informasjon fra ulike informasjonsbærere, for eksem-

pel intervjuobjekter, saksdokumenter og andre skrevne

dokumenter, for å skaffe et bredest og sikrest mulig

grunnlag.

Kommisjonen har lagt seg på en forsiktig linje når

det gjelder bevisbedømmelse og bevisvurderinger. Hvor

Innst. 184 S – 2017–2018

kommisjonen ikke har kunnet avklare faktum på for-

svarlig måte i form av sikre informasjonsbærere og do-

kumentbevis, er det i svært liten grad trukket konklusjo-

ner kun på basis av alminnelige erfaringssetninger og

sannsynlighetsbetraktninger.

Kommisjonen har lagt vekt på å bidra til et mest

mulig fullstendig vurderingsgrunnlag, deriblant ved å

synliggjøre tvil og peke på usikkerhetsfaktorer. Dette er

i tråd med føringer gitt i beskrivelsen av krav til undersø-

kelsesrapporter i NOU 2009:9 Lov om undersøkelses-

kommisjoner, kapittel 31.2.

Ved innbyrdes motstridende opplysninger er det

sett hen til alminnelige regler om bevisvurdering, her-

under regelen om at skriftlige bevis fra det aktuelle tids-

rommet skal tillegges stor vekt, jf. blant annet Rt. 1998

side 1565. Når det gjelder bevisbyrderegler, har kommi-

sjonen lagt prinsippet om sannsynlighetsovervekt til

grunn for sivilrettslige normer. Kommisjonens mandat

er avgrenset mot strafferettslige sider, slik at dette derfor

ikke kommenteres nærmere.

1.2.8

Kontradiksjon

se av spørsmål i saken, skriftlig eller ved personlig opp-

møte.

Samtlige personer som har stilt til samtale, har blitt

informert om kommisjonens mandat og om at referatet

kan bli benyttet som underlagsdokumentasjon for

granskingsrapporten. Innspill fra involverte personer

har bidratt til sakens opplysning, og flere av innspillene

har vært nyttige for utredningsarbeidet.

I kontakten med enkeltpersoner har kommisjonen

også søkt å ivareta den enkeltes behov for å bli infor-

mert, rettssikkerhetsmessig ivaretatt og behandlet med

alminnelig respekt og høflighet. Kommisjonen har lagt

særlig vekt på å oppnå en samarbeidsbasert kommuni-

kasjon med personer som har vært berørt av undersø-

kelsen. Hovedsiktemålet har vært å legge til rette for

kvalitetssikring av utredningsarbeidet og å legge et

grunnlag for medinnflytelse gjennom kontradiksjon.

Kommisjonen har generelt oppnådd godt samarbeid

med alle berørte, og flere enkeltpersoner har gitt infor-

masjon og bidratt med å stille til rådighet skriftlig doku-

mentasjon som ikke har vært tilgjengelig fra andre kil-

der.

1.2.9

Arbeidets organisering

Kontradiktorisk saksbehandling innebærer i en un-

dersøkelse som denne at den eller de som det kan bli ak-

tuelt å kritisere i den endelige rapporten, må få anled-

ning til å gi sine synspunkter og supplere/imøtegå an-

nen informasjon før undersøkelsen ferdigstilles. Kravet

til kontradiksjon rekker ikke lenger enn til at den som

berøres, skal gis en mulighet til å imøtegå bevis/opplys-

ninger av betydning for deres forhold. Hvis en person

nekter å forklare seg eller ikke forklarer seg fullstendig,

vil det følgelig være tilstrekkelig at vedkommende har

fått anledning til det.

Kontradiksjon er en sentral rettssikkerhetsgaranti.

Når de som presumptivt kan bidra til sakens opplys-

ning, har fått anledning til å fremlegge sine synspunkter,

gjøres beslutningstakeren kjent med eventuelle krys-

sende standpunkter som gjør seg gjeldende, og kan ta

disse i betraktning i sine avveininger.

Det er videre få – om noen – som har bedre forutset-

ninger for å kjenne et hendelsesforløp enn de som har

vært involvert i saken. Kontradiktorisk behandling kan

derfor gi nyttige innspill som bidrar til å øke kvaliteten

på det endelige produktet, i dette tilfellet kommisjo-

nens rapport.

Kommisjonen har ikke forholdt seg til en streng

rettslig avgrensning av kravet til kontradiksjon, men har

aktivt gått inn for å hente informasjon fra personer med

tilknytning til saken, uavhengig av om disse har krav på

kontradiksjon. Disse er gitt mulighet til å gi informasjon

de mener er av betydning for undersøkelsene, og de er

gitt anledning til å uttale seg om temaer av sentral be-

tydning. Primært har dette skjedd ved gjennomføring

av møter hvor kommisjonen har innhentet informa-

sjon og synspunkter, og ved at det er åpnet for besvarel-

I en tidlig fase av kommisjonens arbeid ble det be-

sluttet å organisere kommisjonens arbeid i ulike ar-

beidsgrupper for å ivareta de ulike elementene som inn-

går i mandatet.

I hver av prosjektgruppene har det vært arbeidet

med å fremskaffe nødvendig informasjon for i best mu-

lig utstrekning å klargjøre faktum. Det har vært sam-

menhenger mellom de ulike hovedprosjektene, og disse

har blitt belyst gjennom løpende kontakt mellom pro-

sjektgruppene og drøftelser i plenum.

Kommisjonen har avholdt til sammen 16 kommi-

sjonsmøter. I tillegg har det vært avholdt flere eksterne

møter der deler av kommisjonen har deltatt sammen

med deler av sekretariatet.

1.2.10

Innhenting av informasjon

Kommisjonen har innhentet og gjennomgått en

omfattende mengde informasjon. Omfanget har av-

stedkommet et behov for å benytte ny teknologi til å

systematisere og sammenstille materialet for derigjen-

nom kunne foreta en bedre analyse av det innhentede

materialet.

Kommisjonen har videre gjennomført samtaler

med ulike personer og instanser som kunne tenkes å

opplyse saken, herunder både norske og utenlandske.

Det er videre foretatt en rekke samtaler, både med per-

soner som har forklart seg tidligere, og med personer

som ikke har forklart seg tidligere.

Kommisjonens rapport er i hovedsak basert på do-

kumenter, bilde- og videomateriale samt informasjon

innhentet via møter og samtaler. Etter en systematisk

Innst. 184 S – 2017–2018

gjennomgang av den foreliggende og allerede eksis-

terende dokumentasjonen er det kommisjonens opp-

fatning at de fleste av svarene på de spørsmål som har

vært reist etter brannen, er å finne ved en systematisk

gjennomgang av dette materialet.

1.2.10.1 I

NNHENTING AV SKRIFTLIG DOKUMENTASJON

Kommisjonen har gjennomgått alt tilgjengelig ma-

teriale fra den tidligere granskingskommisjonen ledet

av Tore Schei. Videre har kommisjonen gjennomgått de

dokumenter kommisjonen har fått tilgang til fra politi-

ets etterforskningsmateriale. I tillegg har kommisjonen

innhentet nye opplysninger og ytterligere dokumenta-

sjon fra åpne kilder, offentlig tilgjengelige registre og

materiale som er oversendt fra personer og instanser

som kommisjonen har henvendt seg til.

Omfanget av skriftlig dokumentasjon har vært be-

tydelig. Kommisjonen har ikke kommet over forhold

der relevant materiale har vært forsøkt fjernet, skjult el-

ler unndratt fra granskingen.

1.2.10.2 I

NNHENTING AV FORKLARINGER

Til sammen har kommisjonen innhentet forklarin-

ger fra 70 personer. Dette inkluderer personer som ikke

tidligere har vært avhørt av politiet, herunder:

– 27 nye brannmenn, henholdsvis 4 norske og 23

svenske

– 1 ny medarbeider fra Röda Bolaget

– 2 nye personer med informasjon om rederansvar,

eierskap og økonomiske forhold.

Kommisjonen har primært innhentet informasjon

gjennom samtaler, der personer som antas å ha relevant

informasjon, er gitt muligheten til å gjøre kommisjonen

kjent med denne.

For kommisjonen har det vært viktig at alle som

mener å sitte på informasjon av betydning, skulle få an-

ledning til å meddele dette til kommisjonen. Kommi-

sjonen har også mottatt flere svar og andre redegjørelser

per e-post.

Når det gjelder personer som har forklart seg tidli-

gere i saken, har kommisjonen foretatt en fortløpende

vurdering av behovet for å innkalle disse for å avgi en ny

og selvstendig forklaring for kommisjonen. Kommisjo-

nen har funnet grunn til å gjennomføre nye samtaler

med flere personer som tidligere har forklart seg for po-

litiet.

I kontakten med enkeltpersoner har kommisjonen

søkt å ivareta den enkeltes behov for å bli informert,

rettssikkerhetsmessig ivaretatt og behandlet med al-

minnelig respekt og høflighet.

Kommisjonens særlov har gitt kommisjonen mu-

lighet til å pålegge personer å forklare seg overfor kom-

misjonen. Denne plikten gjelder imidlertid bare norske

statsborgere. I all hovedsak har de personene kommi-

sjonen har kontaktet, vært positive til å avgi forklaring.

Tiden som har gått siden brannen fant sted i 1990, har

imidlertid medført at flere av personene som var invol-

vert i brannen, har falt fra. Fem utenlandske statsborge-

re har ikke samtykket til å avgi forklaring etter fore-

spørsel.

Mange av de personene kommisjonen har gjen-

nomført samtaler med, har sagt at de i dag husker svært

lite fra hendelsen, og at de videre også er i tvil om flere av

de forhold de har forklart seg om tidligere.

Andre personer har gitt utfyllende forklaringer.

Tidsforløpet har naturlig nok skapt utfordringer

ved innhenting av informasjon fra dem som har avgitt

forklaringer. En vanlig feilkilde er usikkerhet knyttet til

tidsangivelser og at hendelser settes i feil sammenheng,

for eksempel feil klokkeslett eller feil dato. Gjennom er-

indringsforskyvelser og egne forventninger kan en slik

forklaring for vitnet selv fremstå som ekte og riktig.

Denne risikoen har vært tatt i betraktning ved vurderin-

gen av påliteligheten av den informasjonen som er mot-

tatt.

Ved innhenting av en vitneforklaring har det derfor

vært nødvendig å forsøke å finne frem til noen faste hol-

depunkter/tidspunkter i forklaringen som kan kontrol-

leres mot andre opplysninger saken.

En annen potensiell feilkilde er at mange av de per-

sonene som har forklart seg, gjennom årenes løp har

vært konfrontert med avisoppslag, TV-programmer, lo-

kale diskusjoner, rykter og lignende. I utredningsarbei-

det har kommisjonen også måttet ta i betraktning de

påvirkningsmuligheter samtlige vitner i større eller

mindre grad har vært utsatt for.

Kun de forholdene kommisjonen mener er tilstrek-

kelig dokumentert gjennom den utførte informasjons-

innhentingen, og som i all hovedsak kan verifiseres fra

andre, uavhengige kilder, er beskrevet i rapporten.

En del av kritikken som har vært rettet mot tidligere

arbeid i denne saken, har handlet om at offentlige

myndigheter ikke har gjennomført samtaler med alle

personer som kan tenkes å sitte på relevant informasjon

i tilknytning til brannen om bord på Scandinavian Star.

Kommisjonen har vurdert det som sentralt i sitt ar-

beid å få belyst saken så grundig som mulig. Grunntan-

ken til kommisjonen har vært å forsøke å fremskaffe all

relevant informasjon som det er mulig å fremskaffe pr. i

dag, slik at det etter at kommisjonens arbeid er avsluttet,

som utgangspunkt ikke skal være behov for ytterligere

informasjonsinnhenting.

Kommisjonen har gjennomført samtaler med per-

soner som ikke tidligere har vært gitt anledning til å for-

klare seg i saken. Blant annet har kommisjonen gjen-

nomført samtaler med en rekke brannmenn som var

om bord på Scandinavian Star under slokkearbeidet, og

kommisjonen har gjennomført samtaler med personer

Innst. 184 S – 2017–2018

som har vært direkte eller indirekte involvert i eierska-

pet til eller driften av Scandinavian Star.

1.2.10.3 T

ILRETTELEGGING

SER

FOR MOTTAK AV HENVENDEL

Innledningsvis under granskingen ble det åpnet for

henvendelser via et kontaktskjema på kommisjonens

nettside. Kontaktinformasjon til kommisjonsleder og

sekretariatsleder har også vært tilgjengelig på nettsiden

www.scanstargransking.no.

1.2.10.4 T

EKNISKE UNDERSØKELSER

Scandinavian Star ble opphugget i 2004. Kommisjo-

nen har således ikke hatt tilgang til skipet. Undersøkel-

ser og analyser relatert til skipet er således basert på til-

gjengelig materiale hentet fra tidligere undersøkelser og

etterforskning. Dette materiale inkluderer et betydelig

antall bilder samt videomateriale.

1.2.11

Forholdet til Schei-kommisjonens rapport

Det foreligger svært mye informasjon om ulike sider

ved katastrofebrannen om bord på Scandinavian Star.

Kommisjonen har forstått mandatet slik at kommi-

sjonens hovedfokus er å utrede de forhold som har vært

omstridt i tiden etter at Schei-kommisjonen avga sin

rapport. De forhold ved denne rapporten som ikke har

vært gjenstand for kritikk, eller som ikke har vært om-

stridt i ettertid, har kommisjonen ikke gått nærmere inn

på. Det innebærer at følgende deler av Schei-kommisjo-

nens rapport ikke har vært gjenstand for egen utredning

av denne kommisjonen:

– Kapittel 4 Skipet

– Kapittel 6 Bemanningen av skipet

– Kapittel 7 Forberedelser til å sette skipet i drift

– Kapittel 9 Besetningens opptreden under ulykken

– Kapittel 10 Sikkerhet, regelverk og kontroll

– Kapittel 11 Redningsaksjonen

– Kapittel 12 Økonomisk sikring av de skadelidte og

etterlatte

For disse temaene nøyer kommisjonen seg med å

vise til Schei-kommisjonens rapport.

1.2.12

Informasjon gitt til Stortinget

passasjerskipet «Scandinavian Star», omhandler i all

hovedsak forhold relatert til sjøsikkerhet for passasjer-

skip. Når det gjelder kommisjonens behandling av disse

forholdene, vises det til rapportens punkt 19 om sjøsik-

kerhet.

St. meld nr. 63 (1991–1992) Om brannulykken på

passasjerferjen Scandinavian Star gir innledningsvis en

kort beskrivelse av hendelsen og de umiddelbare tiltak

som ble igangsatt. Videre tar den opp opprettelsen av

Jansen-utvalget, anbefalinger om sjøsikkerhet fra det

skandinaviske granskingsutvalget, IMOs engasjement,

havnestatskontrollen, den videre utviklingen innen sjø-

sikkerhet samt oppfølging av forslagene. Når det gjelder

kommisjonens behandling av disse forholdene, vises

det til rapportens punkt 19 om sjøsikkerhet. I Innst. S nr.

108 (1992–1993) vurderes St. meld nr. 63.

I vurderingen av om disse dokumentene gir et kor-

rekt og fyllestgjørende bilde av saken, viser kommisjo-

nen til at sjøsikkerhet er et område som er i stadig utvik-

ling. Kommisjonen har foretatt en gjennomgang av alle

de anbefalingene som ble gjort av Schei-kommisjonen

og Jansen-utvalget og prøvd å kartlegge hvorvidt disse er

gjennomført i 2017. Kommisjonen har ikke sett det som

sin oppgave å gi egne samlede anbefalinger vedrørende

sjøsikkerhet.

NOU 1991:1A og NOU 1991:1B er som kjent Schei-

kommisjonens rapport med vedlegg. Når det gjelder

kommisjonens behandling av de faktiske forhold som

det ble redegjort for her, vises det til kommisjonens rap-

port i sin helhet.

1.3

1.3.1

Henvendelser til offentlige instanser

Innledning

Kommisjonen har rettet en rekke henvendelser til

ulike offentlige instanser for å få tilgang til dokumenta-

sjon eller redegjørelse for deres behandling av saken.

I mandatet er det forutsatt at offentlige myndig-

heter skal være imøtekommende ved slike henvendel-

ser:

«Offentlige myndigheter forutsettes å stille til rådig-

het for kommisjonen alt materiale som kommisjonen

anser kan være av interesse for saken.»

På tross av denne forholdsvis klare oppfordringen i

mandatet, samt ordlyden i § 2 i særloven, vil kommisjo-

nen gi utrykk for at det til tider har vært utfordrende og

svært tidkrevende å få tilgang til opplysninger fra enkel-

te offentlige instanser. Selv om de fleste offentlige

myndigheter har vært behjelpelige, har kommisjonen

hatt utfordringer ved informasjonsinnhentingen fra

andre.

Kommisjonen har funnet grunn til å redegjøre sær-

skilt for forholdet til to offentlige myndighetsorganer,

Oslo politidistrikt og Utenriksdepartementet. Det er en

todelt hensikt med å synliggjøre hvilke utfordringer

Av kommisjonens mandat fremgår det følgende:

«1. Kommisjonen skal vurdere om de faktiske for-

hold som det er blitt redegjort for under Stortingets tid-

ligere behandling av brannen på Scandinavian Star (jf.

bl.a. Innst. S. nr. 235 (1989–1990), St.meld. nr. 63 (1991–

1992), jf. NOU 1991:1 a og b, samt Innst. S. nr. 108 (1992–

1993)) gir et korrekt og fyllestgjørende bilde av saken.»

Innst. S nr. 235 (1989–1990) Innstilling fra sjøfarts-

og fiskerikomiteen om Sjøfartsdirektoratets virksom-

het i 1988 og 1989 og om redegjørelsen fra handelsmi-

nisteren i forbindelse med brannkatastrofen på

Innst. 184 S – 2017–2018

kommisjonen har hatt til tross for klare føringer fra

Stortinget både i mandatet og i særloven. Dels kan det

bidra til å belyse de utfordringene berørte enkeltperso-

ner har beskrevet i kontakten med myndighetene. Dels

kan det være nyttig informasjon til Stortinget hvis det

blir aktuelt å nedsette stortingsoppnevnte granskings-

kommisjoner på et senere tidspunkt.

I tillegg til de offentlige myndighetene som omtales

særskilt nedenfor, har det overfor enkelte vært behov

for gjentakende påminnelser om svar på kommisjonens

henvendelser.

1.3.2

Forholdet til politiets etterforskning og doku-

mentinnhenting

Kommisjonen har fått svært god bistand fra Kripos i

kommisjonsperioden.

Kommisjonens forhold til Oslo politidistrikt og de-

res etterforskning har derimot bydd på utfordringer.

Da kommisjonen startet sin virksomhet, etterfors-

ket politiet fortsatt denne saken. På kommisjonens ini-

tiativ ble det avholdt et møte mellom kommisjonen og

Oslo politidistrikt 11. april 2016. I dette møtet ga politi-

et klart uttrykk for at hensynet til etterforskningen gjor-

de det ønskelig at kommisjonen avventet alle utred-

ningstiltak knyttet til hendelsesforløpet frem til politiet

hadde avsluttet sin etterforskning og avgitt sin rapport.

Dette innebar at politiet ønsket at kommisjonen ikke

skulle gjennomføre samtaler med involverte, og at kom-

misjonen ikke skulle få tilgang til politiets etterforsk-

ningsmateriale.

Dette var ikke akseptabelt for kommisjonen. Etter

kommisjonens syn var dette ønsket i strid med kommi-

sjonens mandat og føringene fra Stortinget. Det ble også

stilt spørsmål ved behovet for å unnta innsyn i etterfors-

kningsdokumenter som var overlevert til bistandsadvo-

kater uten klausulering.

Situasjonen løste seg ved at kommisjonen fikk til-

gang til etterforskningsmaterialet mot å vente med å

gjennomføre samtaler med personer som politiet fort-

satt var i prosess med å innhente vitneforklaringer fra.

Kommisjonen har senere, ved flere anledninger,

opplevd at kommisjonens anmodninger om tilgang til

dokumentasjon som er i politiets besittelse, har blitt be-

svart svært sent og/eller ufullstendig. Kommisjonen

ønsker ikke å spekulere i årsakene til dette, men bemer-

ker at dette naturlig nok har fått betydning for fremdrif-

ten i kommisjonens utredningsarbeid.

1.3.3

Forholdet til andre offentlige virksomheter

Av mandatet fremgår det at Utenriksdepartementet

skal orienteres og koordinere kontakten når granskin-

gen medfører kontakt med fremmed makt. Kommisjo-

nen har til tider fått god bistand fra Utenriksdeparte-

mentet, men det har også vært utfordringer i denne

sammenhengen.

Det vises i denne sammenheng til kommisjonen be-

rammede samtale med Niels-Erik Lund 8. mars 2017.

Lund er dansk statsborger, men ønsket å gjennomføre

samtalen i Miami, hvor han befinner seg store deler av

året. Utenriksdepartementet har lagt til grunn at slike

samtaler må godkjennes av myndighetene i det landet

hvor samtalen finner sted. Kommisjonen orienterte

Utenriksdepartementet om det planlagte møtet med

Lund i e-post 8. februar 2017. Amerikanske myndig-

heter ble kontaktet 2. mars, og samtykke forelå da først

11. mars. Det lot seg derfor ikke gjøre å få gjennomført

denne samtalen på det tidspunktet den var berammet,

og samtalen med Lund ble først gjennomført 9. mai.

Denne omberammingen og forsinkelsen har hatt nega-

tiv betydning for fremdriften i kommisjonsarbeidet.

2.1

Rederansvar, eierskap og økonomiske

forhold

Kommisjonen har ved flere anledninger opplevd at

offentlige myndigheter har brukt svært lang tid på å be-

svare henvendelser fra kommisjonen. Kommisjonen så

seg blant annet nødt til å be om bistand fra Sivilom-

budsmannen for å få behandlet en innsynsanmodning

som ble fremsatt overfor Justisdepartementet.

Overordnet om temaet

Schei-kommisjonen ga i sin rapport en overordnet

redegjørelse for rederansvar, eierskap og økonomiske

forhold knyttet til Scandinavian Star. I tiden etter at

Schei-kommisjonen avga sin rapport, har det vært stilt

spørsmål om hvorvidt denne redegjørelsen ga en dek-

kende beskrivelse av hendelsesforløpet.

Kommisjonen har behandlet disse temaene i del II

av rapporten. Kommisjonens utredningsarbeid har

vært innrettet mot å utrede og vurdere faktiske forhold

av betydning for vurderingen av rederansvar, eierskap

og økonomiske forhold knyttet til Scandinavian Star.

Andre transaksjoner og mellomværender har bare vært

utredet i den utstrekning det har vært relevant for retts-

lige og faktiske vurderinger knyttet til Scandinavian

Star.

Det foreligger et omfattende dokumentasjonsmate-

riale knyttet til rederansvar, eierskap og andre økono-

miske forhold for Scandinavian Star. I tillegg til det ma-

terialet som ble innhentet av politiet, har kommisjonen

innhentet ytterligere dokumentasjon som kan belyse

disse forholdene. Kommisjonen har blant annet inn-

hentet:

– 74 regnskap for selskaper med en relasjon til Scan-

dinavian Star

– Selskapsdokumentasjon fra registre i Norge, Dan-

mark, England og Bahamas

– Bobehandling av konkurssaker i selskaper med

relasjon til Scandinavian Star

Innst. 184 S – 2017–2018

–

Dokumentasjon av VR-Gruppens salg av Vogn-

mandsruten til K/S Difko LXXI

Ytterligere dokumentasjon fra konkursbehandling

av SeaEscape Cruises Ltd i Bankruptcy Court i Flo-

rida

Dokumentasjon fra tvangssalget Admirality Court

gjennomførte av Scandinavian Star i 1994 (på det

tidspunktet het skipet Candi), samt informasjon

om tilknyttede selskaper.

2.2.2

Stenas kjøp av Scandinavian Star

I tillegg har kommisjonen gjennomført samtaler

med personer som på ulike tidspunkter har vært invol-

vert i transaksjoner knyttet til Scandinavian Star eller til

driften av skipet.

Kommisjonen presiserer at kommisjonens utred-

ningsarbeid har vært innrettet mot å utrede og vurdere

faktiske forhold av betydning for vurderingen av reder-

ansvar, eierskap og økonomiske forhold knyttet til

Scandinavian Star. Transaksjoner mellom involverte

personer og selskaper involvert i eller tilknyttet Scandi-

navian Star, har i begrenset grad vært utredet, og bare i

den utstrekning det har vært relevant for rettslige og

faktiske vurderinger knyttet til Scandinavian Star.

Kommisjonen presenterer i punkt 4.2 i rapporten

enkelte sentrale begreper innen shipping. Forklaringe-

ne er hentet fra begrepsavklaringene som ble gitt av

høyesterettsadvokat Georg Scheel og professor dr. juris

Trine-Lise Wilhelmsen i deres rapport «Sakkyndig ut-

talelse innen økonomiske, avtalemessige og forsikrings-

messige forhold innen shipping». Denne rapporten ble

utarbeidet på oppdrag fra Oslo politidistrikt under poli-

tiets etterforskning av Scandinavian Star i perioden

2014–2016.

Det fremgår at den som står som eier i skipsregiste-

ret, er den formelle eier.

Scheel og Wilhelmsen presiserer at den formelt re-

gistrerte eier ikke behøver å være den reelle eier, og at

det ikke er noe i veien for at et skip kan skifte eier selv

om dette ikke registreres i skipsregisteret. På samme

måte som ved overføring av fast eiendom, er det altså

ikke selve registreringen som medfører overføringen av

eiendomsretten.

2.2

2.2.1

Selskaper som har hatt interesser i Scandina-

vian Star

Tidlig fase

Scandinavian Star ble kjøpt av Stena Cargo Line Ltd

(Bermuda), fra Nouvelle Compagnie de Paquebots, den

16. desember 1983 og levert i januar 1984. Prisen var

7 400 000 USD. Megler for Stena ved dette kjøpet var Jør-

gen Kongstad, som senere ble ansatt av Henrik Johan-

sen i VR Shipping ApS.

Skipet ble leid ut av Stena Cargo Line Ltd til Imperial

Ocean Services Ltd den 25. mai 1984. Etter å ha blitt om-

døpt til Stena Baltica og Island Fiesta ble skipet i desem-

ber 1984 omdøpt til Scandinavian Star.

Scandinavian Star ble leid ut av Stena-konsernet til

Star Cruises Ltd (og senere SeaEscape Cruises Ltd) fra

1986 til primo 1990, da skipet ble solgt til SeaEscape

Cruises Ltd.

2.2.3

SeaEscape-selskapenes interesser i Scandina-

vian Star

Selskapet Star Cruises Ltd (senere endret til Sea-

Escape Cruises Ltd) stod oppført som selger i avtalen om

salg av Scandinavian Star til VR DaNo ApS. Kommisjo-

nen gir i sin rapport en overordnet presentasjon av det-

te selskapet og historikken omkring opprettelsen av sel-

skapet.

SeaEscape Cruises Ltd ble stiftet i 1981 under navnet

Scandinavian Seaways Ltd. Selskapet endret i 1985 navn

til Star Cruises Ltd, og i 1989 gikk flere selskaper inn i

Star Cruises Ltd, blant annet SeaEscape Ltd. I januar

1990 ble navnet endret til SeaEscape Cruises Ltd.

2.2.4

VR-gruppen

I 1990 ble VR-gruppen involvert i driften av Scandi-

navian Star. VR-gruppen var en gruppe av danske selska-

per som ble eid og kontrollert av Henrik Nygaard Johan-

sen og hans familie. VR-gruppen og dens kjøp av Scandi-

navian Star er nærmere omtalt i kommisjonens rapport.

2.3

2.3.1

Kommisjonens vurdering

Inngåelsen av Memorandum of Agreement

om kjøp av Scandinavian Star

Scandinavian Star ble bygget i 1971 ved verftet til

Dubigeon Normandie S.A. (Nantes, Frankrike) som et

kombinert passasjerskip og ferge for biler og vogntog. I

juli 1971 ble skipet, som den gang het Massalia, overtatt

av Nouvelle Compagnie de Paquebots i Frankrike. I åre-

ne som fulgte, var skipet i drift på ulike ruter fra Marseil-

le.

I januar 1990 ble det inngått en kontrakt – en Me-

morandum of Agreement – hvor VR-Gruppen, med

Henrik N. Johansen i spissen, kjøpte Scandinavian Star

fra SeaEscape-selskapene. Tidspunkt for kontraktsinn-

gåelse er angitt til 23. januar 1990, og det er dette avtale-

tidspunktet partene har forholdt seg til. Samtidig frem-

går det av fremlagt dokumentasjon at partene forhand-

let om de nærmere rammene for overdragelsen i tids-

rommet etter dette.

På avtaletidspunktet var ikke Star Cruises Ltd eller

SeaEscape Cruises Ltd eier av Scandinavian Star. Avtalen

med Stena ga imidlertid Star Cruises Ltd en kontrakts-

festet rett til å overta skipet på nærmere angitte vilkår. I

en slik situasjon måtte Star Cruises Ltd og SeaEscape

Innst. 184 S – 2017–2018

Cruises Ltd kunne fremforhandle et salg av Scandinavi-

an Star.

Kommisjonen bemerker for øvrig at inngåelsen av

avtalen må anses dokumentert av de saksdokumentene

som er gjennomgått. Tidspunkt for inngåelse av Memo-

randum of Agreement mellom Star Cruises Ltd og VR

DaNo ApS er bekreftet ved telefaksoversendelser, og det

samme er påfølgende kontakt mellom partene i den et-

terfølgende perioden. Inngåelsen av avtalen har også

kommet til uttrykk i dokumentert kontakt med ekster-

ne parter, inkludert SeaEscapes brev 16. februar 1990 til

Stena Rederi AB, hvor kjøpsopsjonen ble gjort gjelden-

de.

2.3.2

Overdragelsen av fysisk rådighet og rederan-

svar

dinavian Star’. Han ledede indretningen av dele av ski-

bet (forretningerne) og tog stilling til visse sikkerheds-

spørsmål, bl.a. vedrørende ombordstigningskort. Han

var ligesom Henrik Johansen bekendt med rekrutterin-

gen af besætningen og dens påmønstringstidspunkter,

og han var bekendt med, eller havde i hvert fald gode

muligheder for at blive bekendt med besætningens

arbejde i forbindelse med indsætningen af ‘Scandina-

vian Star’ og de første par dages sejlads. Det må derfor

også have stået klart for Ole Hansen, eller det burde

have stået klart for ham, at det under de givne forhold

var helt udelukket at etablere en forsvarlig nødproce-

dure inden påbegyndelsen af sejladsen.»

Kommisjonen har ikke funnet holdepunkter for at

noen av SeaEscape-selskapene var involvert i driften av

Scandinavian Star eller på annen måte involvert i det

operative ansvaret for skipet. Som det fremgår av rede-

gjørelsen for betaling i rapportens punkt 7.6, ble VR-

Gruppens kjøp av Scandinavian Star finansiert ved en

såkalt selgerfinansiering. Det var SeaEscape Cruises Ltd

som finansierte VR-Gruppens kjøp av skipet, mot sik-

kerhet i skipet. SeaEscape Cruises Ltd fikk et vederlag for

denne finansieringen, men dette vederlaget var uav-

hengig av hvordan virksomheten ble drevet. Selger-

finansieringen innebar ikke at SeaEscape Cruises Ltd

fikk ansvar for driften, verken direkte eller indirekte.

SeaEscape Cruises Ltd fikk heller ikke noen mulighet til

å påvirke de beslutninger som ble tatt om driften av ski-

pet.

2.3.2.1

ETALING

KS Scandinavian Star overtok den fysiske rådighe-

ten over Scandinavian Star den 30. mars 1990. Umiddel-

bart etter at KS Scandinavian Star overtok besittelsen av

skipet, ble den fysiske rådigheten videreført til Shipping

Project Ltd i henhold til bareboatavtalen mellom disse

to selskapene.

Henrik N. Johansen og Ole B. Hansen ble av dansk

Højesteret dømt for straffbare brudd på lov om skibes

sikkerhed. Johansen ble dømt som «reder», og Hansen

ble dømt for straffbar medvirkning til at rederen brøt

disse reglene. I denne dommen sluttet Højesteret seg til

følgende vurdering av Sø- og handelsretten til støtte for

at Henrik N. Johansen måtte anses som «reder».

Kommisjonen slutter seg til rettens vurdering. Det

vises i denne sammenheng også til kommisjonens gjen-

nomgang av driften av Scandinavian Star i rapportens

punkt 8, hvor det fremgår at Henrik N. Johansen og sel-

skapene han styrte, hadde et reelt driftsansvar for Scan-

dinavian Star.

Kommisjonen har heller ikke funnet noen holde-

punkter for at Henrik N. Johansen tok på seg rederan-

svaret for å dekke over den reelle eieren, slik det har vært

hevdet. Det bemerkes i denne forbindelse at Henrik N.

Johansen nektet straffeskyld i straffesaken. Johansen

førte også omfattende argumentasjon for hvorfor han

skulle frifinnes, inkludert argumentasjon for hvorfor

han mente at det var feil at han var ansvarlig reder for

Scandinavian Star.

Etter kommisjonens vurdering støtter gjennom-

gangen av driften av Scandinavian Star også opp under

at Ole B. Hansen hadde en sentral rolle i Johansens

driftsorganisasjon. Samlet sett er det kommisjonens

oppfatning at Hansen på alle måter var både engasjert

og involvert i driften av skipet og dets besetning. Kom-

misjonen slutter seg på denne bakgrunn til Sø- og han-

delsrettens karakteristikk av Ole B. Hansens rolle:

«Tiltalte Ole Hansen var Henrik Johansens nær-

meste medarbejder og forestod indseætningen af ‘Scan-

Kommisjonen har forsøkt å kartlegge om KS Scan-

dinavian Stars vederlag for kjøpet av Scandinavian Star

ble betalt i sin helhet. Dette har bydd på utfordringer, si-

den bilag for delbetalinger ikke er fremlagt. Selv om

fremleggelse av bilag ville ha vært en enkel måte å doku-

mentere betaling på, finner kommisjonen ikke grunn-

lag for å trekke den slutningen at manglende fremleg-

gelse av bilag innebærer at det aktuelle beløpet ikke er

betalt. En utfordring ved å gjennomføre en gransking

som denne 27 år etter at hendelsene fant sted, er at opp-

bevaringsplikten for slike bilag har utløpt for lengst.

Kommisjonen hadde derfor ikke noe berettiget grunn-

lag for å forvente at bilag skulle foreligge, eller noe

grunnlag for å trekke slutninger på bakgrunn av at bilag

ikke foreligger.

Etter en konkret vurdering av fremlagt dokumenta-

sjon finner kommisjonen det sannsynlig at KS Scandi-

navian Star kort tid før overtakelsen betalte depositu-

met på 2,5 millioner USD. Betaling av dette depositumet

fremgår implisitt av dokumentasjon fra transaksjonen. I

tillegg fremgår betalingen av KS Scandinavian Stars revi-

sorgodkjente regnskap.

Nedbetaling av vederlaget ved overføring av for-

sikringsutbetalingen til SeaEscape Cruises Ltd er doku-

mentert. Det fremgår av dispachen som ble utarbeidet i

Innst. 184 S – 2017–2018

forbindelse med forsikringsbeløpet, at SeaEscape Crui-

ses Ltd mottok 13 907 966 USD som forsikringsoppgjør.

Under forutsetning av at depositumet ble betalt,

gjensto etter dette ca. 5,3 mill. USD av vederlaget. Av KS

Scandinavian Stars revisorgodkjente regnskap pr.

31. mars 1990 fremgår det av ledelsens beretning at er-

statningsutbetalingen er anvendt til delvis innfrielse av

prioritetsgjelden, og at «[d]en resterende del af priori-

tetsgælden er indfriet ved lån fra andre selskaber i H. Jo-

hansen Gruppen». Beretningen er signert av Henrik N.

Johansen 19. september 1990. Kommisjonen har ikke

tilgang på dokumentasjon som kan bekrefte eller av-

krefte denne opplysningen. Det er godt mulig at den

resterende delen av vederlaget ble betalt ved lån fra an-

dre selskaper tilknyttet Henrik N. Johansen. Kommisjo-

nen finner imidlertid ikke å ha tilstrekkelig grunnlag for

å konkludere med dette.

2.3.3

Registrering av overdragelsen – eierforhold

gende å beskrive K/S Scandinavian Star som den reelle

eier fra 30. mars 1990, som er tidspunktet for leverings-

protokollen. Fra 30. august 1990 var K/S Scandinavian

Star også formell eier.»

Kommisjonen slutter seg til denne vurderingen og

finner grunn til å tilføye at KS Scandinavian Star har

opptrådt som eier av Scandinavian Star. Denne eierpo-

sisjonen har KS Scandinavian Star inntatt under sjøfor-

klaringen,

under

den

etterfølgende

politietterforskningen, under Schei-kommisjonens

gransking og i voldgiftssaken med Röda Bolaget.

2.3.4

Forhold omkring forsikringsoppgjøret

Overdragelsen av Scandinavian Star fra SeaEscape

Cruises Ltd til KS Scandinavian Star ble ikke registrert i

Bahamas-registeret før 30. august 1990.

Registrering av en overdragelse gir eieren beskyttel-

se overfor tredjeparter, som kreditorer som ønsker pant

i skipet, og andre interessenter som ønsker å overta ski-

pet. Derfor er det vanlig at en overdragelse registreres

samtidig med den fysiske overleveringen.

Registrering av overdragelsen er derimot ikke en

nødvendig forutsetning for at en avtale er gyldig, eller at

et skip er overdratt fra en selger til en kjøper. Det er ikke

registreringen som medfører overføring av eiendoms-

retten, og det er ikke noe i veien for at et skip kan skifte

eier selv om dette ikke registreres i skipsregisteret. Selv

om avventing av registrering er uvanlig, finner kommi-

sjonen det ikke unaturlig at SeaEscape Cruises Ltd had-

de behov for en økt sikkerhet for betalingen av vederla-

get, slik situasjonen utviklet seg.

Høyesterettsadvokat Georg Scheel og professor dr.

juris Trine-Lise Wilhelmsen har gitt følgende vurdering

av eierforholdene i deres rapport «Sakkyndig uttalelse

innen økonomiske, avtalemessige og forsikringsmessi-

ge forhold innen shipping», utarbeidet på oppdrag fra

Oslo politidistrikt:

«Situasjonen var følgelig at ved brannen og en tid

deretter, hadde K/S Scandinavian Star besittelsen av ski-

pet, de skyldte selger kjøpesummen, og ved betaling av

denne ville de bli både reell eier og formell eier (ved

registrering). SeaEscape Cruises Ltd. interesse i skipet

var begrenset til å få utbetalt kjøpesummen, som rent

faktisk var en selgerfinansiering, dvs. kjøpesummen

skulle betales i henhold til låneavtalen slik denne er

beskrevet i salgsavtalen. Selskapet var også medforsik-

ret, slik at de hadde en rimelig sikkerhet for sitt tilgode-

havende. SeaEscape Cruises Ltd. kunne heve kjøpet,

men så lenge dette ikke var gjort, var deres interesse i

skipet begrenset til å få utbetalt et beløp tilsvarende kjø-

pesummen/lånet. I den forstand kan det være nærlig-

Kommisjonen har ikke funnet holdepunkter for

uregelmessigheter knyttet til inngåelsen av forsikrings-

avtalen eller til gjennomføringen av forsikringsoppgjø-

ret.

Kommisjonen har ikke funnet holdepunkter for at

Fjerde Sø ble forledet til å forsikre Scandinavian Star for

et kunstig høyt beløp. Denne konklusjonen henger også

sammen med kommisjonens vurdering av at den avtal-

te prisen for VR-Gruppens kjøp av Scandinavian Star

ikke fremstår som unormal.

Når det gjelder gjennomføringen av forsikrings-

oppgjøret, har kommisjonen ikke funnet holdepunkter

for at forsikringstakerne – hver for seg eller samlet – har

mottatt kaskoforsikringsutbetalinger fra andre forsik-

ringsselskaper enn Fjerde Sø.

Kommisjonens utredning av saken har heller ikke

avdekket forhold som tilsier at forsikringstakerne – hver

for seg eller samlet – har mottatt et erstatningsbeløp

som ikke står i samsvar med skaden. Forhandlingene

mellom forsikringstakerne og Fjerde Sø fremstår som

ordinære, og ekstern fagkompetanse ble trukket inn for

å kartlegge skadens omfang. Erstatningskravet ble ikke

utbetalt i sin helhet.

Kommisjonen finner i denne sammenheng grunn

til å bemerke at Fjerde Sø argumenterte for en reduk-

sjon av erstatningen som følge av at det ikke var gjort til-

strekkelig for å begrense katastrofebrannens skadevirk-

ninger. Det ble inngått en minnelig løsning om for-

sikringsoppgjøret, slik at Fjerde Søs standpunkt ikke ble

utdypet nærmere. Slik forhandlingene mellom forsik-

ringstakerne og Fjerde Sø er beskrevet i saksdokumen-

tene, fremgår det under enhver omstendighet at de

meldte erstatningskravene ble undergitt en kritisk vur-

dering, og at Fjerde Sø ikke var innstilt på å utbetale er-

statning for tap som forsikringstakerne kunne ha unn-

gått.

Innst. 184 S – 2017–2018

Brann og brannforløp

3.1.3

Møte med Winterseth, Eilertsen m.fl.

3.1 Særskilt om gjennomgang av foreliggende

brannteknisk materiale

3.1.1

Innledning

Da kommisjonen igangsatte sitt arbeid med gran-

skingen, forelå det to ulike tilnærminger til brannutvik-

lingen om bord på Scandinavian Star.

Den ene tilnærmingen konkluderte med at brann-

forløpet kunne være forenlig med det forløpet som var

beskrevet i Schei-kommisjonens rapport. Det ble også

konkludert med at det var tilstrekkelig med brennbart

materiale om bord på Scandinavian Star til at det kunne

brenne i det tidsrommet brannen rent faktisk varte.

Den andre tilnærmingen konkluderte med at

brannforløpet ikke kunne være forenlig med det forlø-

pet som var beskrevet i Schei-kommisjonens rapport.

Det ble også konkludert med at det måtte være flere ar-

nesteder enn de to som var beskrevet, og at det ikke var

tilstrekkelig med brennbart materiale om bord på Scan-

dinavian Star til at det kunne brenne i det tidsrommet

brannen rent faktisk varte.

Etter en foreløpig gjennomgang av de foreliggende

skriftlige redegjørelsene fra de to grupperingene satt

kommisjonen igjen med flere ubesvarte spørsmål. For

kommisjonen var det derfor av interesse å forsøke å

bringe klarhet i hvorfor de to vurderingene ga såpass

ulike svar. Det ble derfor gjennomført møter med repre-

sentanter fra de to miljøene. De to miljøene ble bedt om

å utarbeide tilleggsvurderinger til de rapportene de

hadde utarbeidet. Hovedhensikten for kommisjonen i

den sammenheng var å søke å bringe klarhet i hvilke

forutsetninger som ble lagt til grunn, herunder hvilke

grunnlagsdata som ble benyttet i simuleringene som

var gjennomført.

3.1.2

Møte med Schmidt-Pedersen, Mæland og

Opstad

Det ble gjennomført et tilsvarende møte i Oslo der

deler av kommisjonen fikk presentert simuleringen til

det andre miljøet, representert ved Stiftelsen Etterfors-

kning av Mordbrannen Scandinavian Stars branntek-

nisk fagkyndige, Håkon Winterseth og Ståle Eilertsen

m. fl. I dette møtet ble deres vurderinger presentert, og

de redegjorde for deres simulering av brannforløpet.

Etter presentasjonen i Oslo forelå det en rekke for-

hold som kommisjonen ønsket å få utdypet nærmere.

På bakgrunn av det presenterte materialet var det ikke

mulig for kommisjonen å foreta en faglig vurdering av

simuleringen. Kommisjonen valgte derfor å be Winter-

seth og Eilertsen om å utarbeide en skriftlig redegjørelse

for den foretatte simuleringen. De aksepterte å gjøre

dette som et oppdrag gitt til deres arbeidsgiver, Firesafe.

Kommisjonen ba for det første om at det ble redegjort

nærmere for teorigrunnlaget som var lagt til grunn for

simuleringen. For det andre ba kommisjonen om at det

ble utarbeidet en sensitivitetsanalyse, som ville vise

hvordan simuleringsprogrammet ville respondere der-

som man gjorde endringer i grunnlagsdata og forutset-

ninger.

3.1.4

Den videre utredningen

Kommisjonen mottok etter dette rapporter fra beg-

ge aktører og valgte å la de to miljøene få kommentere

hverandres arbeider. Hensikten med dette var at hver av

partene skulle få anledning til å knytte merknader til

den andre sidens nye vurderinger. Etter å ha mottatt

merknader fra begge fagmiljøer, har kommisjonen selv

foretatt en helhetlig gjennomgang og evaluering av de

to rapportene med tilleggsmerknader.

3.2

3.2.1

Sakkyndig utredning av brann og brannforløp

Innledning

Det ble gjennomført et møte i Trondheim der deler

av kommisjonen fikk presentert simuleringen til det

ene miljøet, representert ved Kjell Schmidt-Pedersen,

Øystein Mæland og Kristen Opstad.

Etter presentasjonen i Trondheim forelå det noen

forhold som kommisjonen ønsket å få utdypet nærme-

re. Kommisjonen valgte derfor å utarbeide et tilleggs-

oppdrag til Schmidt-Pedersen, Mæland og Opstad. Til-

leggsoppdraget gikk for det første ut på at kommisjonen

ba om at det ble redegjort nærmere for teorigrunnlaget

som var lagt til grunn for simuleringen. For det andre ba

kommisjonen om at det ble utarbeidet en sensitivitets-

analyse, som ville vise hvordan simuleringsprogrammet

ville respondere dersom man gjorde endringer i

grunnlagsdata og forutsetninger.

Deler av utredningsarbeidet vedrørende brannut-

viklingen ble av kommisjonen vurdert slik at det var be-

hov for ekstern sakkyndig kompetanse for å se nærmere

på et avgrenset sett av problemstillinger. Dette viste seg

å være særlig aktuelt for å få en ny uhildet vurdering av

de to simuleringene som var foretatt, og som ga noe

ulikt resultat.

Det vises også til kommisjonens mandat, der det

fremgår følgende:

«3. Kommisjonen kan benytte både nasjonal og

internasjonal fagkompetanse i den grad dette anses

nødvendig.»

For kommisjonen var det naturlig nok viktig at de

sakkyndiges kompetanse ikke skulle bli trukket i tvil.

For å unngå at noen i ettertid skulle så tvil om de

sakkyndiges habilitet, var det dessuten viktig for kom-

misjonen at de sakkyndige som ble tildelt oppdraget,

Innst. 184 S – 2017–2018

ikke hadde noen tidligere tilknytning til sakskomplek-

set.

Kommisjonen valgte i den forbindelse å lyse ut en

offentlig konkurranse. De overlevende og pårørende ble

gitt anledning til å komme med forslag til aktuelle

sakkyndige.

Etter avholdelse av konkurransen ble Norconsult AS

valgt som leverandør.

Rapporten fra granskingskommisjonen redegjør i

punkt 3.5.1.2 nærmere for de sakkyndiges mandat.

3.2.2

Overordnet om brannforløpet

Den informasjonsinnhenting og utredning som er

gjort vedrørende brannforløpet, er nærmere omtalt i

kommisjonens rapport. Av sentral betydning er blant

annet rapporten fra Norconsult: «Utredning av brann

og brannforløp. Brannen på Scandinavian Star 1990-04-

07 – 1990-04-08». Brannforløpet er i sin helhet beskre-

vet og vurdert i rapportens kapittel 4.

Den innledende fasen av brannforløpet om bord på

Scandinavian Star har det vært redegjort grundig for tid-

ligere, jf. blant annet kapittel 8 i Schei-kommisjonens

rapport. Hendelsesforløpet, underbygget av observasjo-

ner fra vitner, er også omhandlet i SINTEFs rapport fra

1990.

Det er lagt til grunn at katastrofebrannen ble antent

på styrbord side dekk 3 noe etter kl. 02.00 om natten

7. april og deretter spredte seg raskt opp trappeløpet

(2SB) til dekk 5 (Gulf dekk), over tverrkorridoren og vi-

dere ned trappeløpet på babord side (2BB) til bildekk. I

denne fasen spredte brannen seg også til dekk 6, Main

dekk, mens røyk trengte inn og spredte seg i korridore-

ne på dekk 4 og dekk 5.

Hendelsesforløpet fra brannalarmen utløses, og til

Stena Saga ankommer, er noe usikkert, da det er få vit-

neobservasjoner i denne perioden. I SINTEF-rapporten

er det lagt til grunn at brannen sprer seg videre på dekk

6, Main dekk. Flammer slår ut akter på skipet på dette

dekket. Videre er det klart at ventilasjonssystemet slås

av i dette tidsrommet, slik at røyk trenger inn på lugare-

ne.

Etter at Stena Saga ankommer, omtrent kl. 02.50, får

vi etter hvert bilder av brannen, som filmes fra Stena Sa-

ga. Bildene viser en brann med stor effekt akter på dekk

6. Norconsult har på grunnlag av bildematerialet lagt til

grunn at brannen på dekk 4 og 5 i timene som følger, er

begrenset, fordi man ikke kan se flammer eller røyk som

slår ut av vinduene på disse dekkene i denne fasen.

Brannvesenet ankommer skipet omtrent kl. 05.40.

Fra dette tidspunktet foreligger det logger som i noen

grad kan dokumentere brannens videre utvikling. I den

første fasen er redningsmannskapets innsats konsen-

trert om gjennomsøkning og livredning. Brannen ble

beskrevet som kraftig akter og midtskips. Etter at slok-

keinnsatsen påbegynnes ca. kl. 06.30, får man tilsynela-

tende kontroll over brannen på dekk 6. Bilder fra Stena

Saga viser en mye mindre intens brann ca. kl. 08.30, men

med en mulig indikasjon på spredning forover i skipet

på dekk 6 og 7.

Akterrampen på skipet åpnes omtrent kl. 09.20.

Mellom kl. 09.30 og kl. 10.00 beskrives brannen, i red-

ningsmannskapets rapport, igjen som kraftig. Det bren-

ner særskilt på dekk 5 (Gulf dekk) og dekk 6 fra dette

tidspunktet. Det er opplyst å være mye røyk i kjøkkenet

og restauranten på dekk 6.

Slep av skipet mot Lysekil starter ca. kl. 11.55. Av

rapporten fremgår det at brannen tiltar kl. 13.00. Det er

også slokkeinnsats på dekk 7 (Sunset dekk) i perioden,

men hovedinnsatsen rettes mot brannen på dekk 5,

Gulf dekk. Denne brannen får redningspersonellet ikke

kontroll over. Ca. kl. 16.00 brenner det på dekk 4, styr-

bord side (300-korridoren). Det gjøres en innsats mot

denne brannen, som man etter hvert får under kontroll.

Brannen på Scandinavian Star er ikke under kon-

troll når skipet legger til kai ca. kl. 21.20 i Lysekil. Red-

ningspersonalet som nå overtar, erfarer at varmen er

meget høy midt i skipet, på lugardekk (dekk 5). Ut over

det er det vanskelig eksakt å definere hvor brannen og

varmen finnes. Innsatsen rettes derfor mot brannen på

dekk 5 som nå angripes fra bildekket.

Brannen tiltar i løpet av natten. Av rapport fra sjø-

fartsinspektør Ronnie Hanzen fremgår det at brannen

hadde spredt seg til skipets fremre del, konsentrert på

restaurantdekket (dekk 6) rundt kl. 01.15. Det er rappor-

tert om overtenning i restaurantdelen og lugarene på

øvre dekk ca. kl. 03–03.30. Samtidig ser man en spred-

ning til fremre del av dekk 5.

Rundt kl. 04.00–05.00 på morgenen fikk brannen

nytt feste i forskipet, denne gangen på broen og i offisers-

lugarene. Göteborgs brannforsvar rapporterer om fort-

satt brann på broen, restauranten samt i mannskapslu-

garene under restauranten kl. 13.40. Brannen rapporte-

res slukket kl. 16.00 søndag 8. april. Det har da brent i 38

timer.

3.2.3

Forhold av betydning for brannforløpets

varighet

Rapporten fra granskingskommisjonen redegjør

nærmere for brannsikkerheten om bord i Scandinavian

Star, herunder brannisolering, innredningspaneler,

stålskiller, branndører, rømningsveier etc.

3.2.3.1

ENERELT OM KRAVENE

Scandinavian Star var bygget i 1971 etter kravene til

Metode I for passasjerskip i SOLAS 1960-konvensjonen.

Det var krav til ubrennbar konstruksjon, men denne

kunne kles med tynne belegg av brennbare materialer.

SOLAS 1960 tillot et begrenset volum brennbart belegg

på vegger og tak i oppholdsrom og fellesrom tilsvarende

2,54 mm tykt finér på det kombinerte areal av vegger og

Innst. 184 S – 2017–2018

tak. Dette innebar at dersom tynnere belegg ble an-

vendt i noen områder, kunne tilsvarende større mengde

brennbart materiale bli lagt andre steder, så lenge man

var innenfor tillatt totalvolum i rommet.

SOLAS 1960 hadde ingen detaljerte krav til hvilken

type brennbare materialer som kunne anvendes, men

synlige overflater i korridorer og trapperom skulle ha

lav flammespredningsevne. Det var opp til de ulike na-

sjonale myndigheter hvordan dette kravet skulle prakti-

seres. Det er sannsynlig at gulvbelegg generelt var unn-

tatt nasjonale franske krav, og at det var variabel praksis

blant sjøfartsmyndigheter om hvorvidt kravet til over-

flatematerialer på skott og dekk ble gjennomført.

SOLAS 1960 stilte ikke krav til dekksbelegg. Det var

derfor åpent for å legge tepper i lugarer, korridorer og

trapper, sannsynligvis oppå en brennbar avretnings-

masse.

3.2.3.2

VERFLATEMATERIALER PÅ

CANDINAVIAN

TAR

Et skip er bygget som en innelukket og mest mulig

tett stålkonstruksjon bestående av skipsskrog og over-

bygning. Det er strenge krav til hvilke åpninger som kan

tillates utvendig, hvor disse kan plasseres, og hvordan de

skal konstrueres. Dette gjelder dører, vinduer og luker,

men også inntak og utløp for ventilasjon.

Ventilasjonssystemene på Scandinavian Star er

grundig beskrevet av SINTEF i en rapport til Schei-utval-

get. Det fremgår der at oppbyggingen av systemene var

avdekket ved inspeksjoner om bord i skipet og ved gjen-

nomgang av tegninger fra den gang skipet ble bygget.

Sammen med mannskapets beskrivelse av hvordan

systemene ble operert, viser gjennomgåelsen at ventila-

sjonsanlegget, og i særdeleshet ventilasjonsanlegget for

bildekket, har medvirket til omfanget av brann- og

røykspredning i brannens tidlige fase.

3.2.4

3.2.4.1

Brannutviklingen

ETYDNINGEN AV BRANNENERGI OG BRANNEFFEKT

På Scandinavian Star var det gjennomgående be-

nyttet 1,6 mm plastlaminat på tak- og veggpaneler, men

takpanelet i lugarene på 5 Gulf dekk var belagt med en 4

mm PVC-plate. Dette var akseptabelt etter de gjeldende

kravene.

Plastlaminatet og utformingen på korridorer og

trapperom har dekket en sammenhengende flate på

vegger og tak i korridorer og trappeløp og tillatt utvik-

ling i hele tverrsnittet. Under brannen utviklet plastla-

minatet store mengder røyk som hindret sikt og utviklet

giftige gasser – hvilket førte til at et stort antall passasje-

rer ikke klarte å rømme. Dette er beskrevet i SINTEF-

rapporten, blant annet på bakgrunn av fullskalatester

som ble foretatt i korridor-/trappemoduler.

3.2.3.3

ØBLERING OG UTSTYR

Det var ingen branntekniske krav i SOLAS 1960 til

møbler og utstyr i lugarer og fellesrom. Lugarer hadde

dermed skap, senger og kommode i trematerialer, og

madrasser, sengeutrustning og andre tekstiler av typer

som var vanlig hotellstandard på land. Danserestaurant

og spisesal hadde mange bord og sittemøbler, alt av

brennbar type, dessuten brennbare dekorasjoner og

mye innredning i trematerialer.

3.2.3.4

ENTILASJONSANLEGGETS BETYDNING

For at en brann skal kunne oppstå og pågå, er den

avhengig av luft. Lufttrekk vil kunne øke intensiteten på

en brann og kan også drive brannen i en retning. Mangel

på luft fører til at brannen blir «ventilasjonskontrollert»,

det vil si at brennhastigheten blir styrt av lufttilgangen.

Dette kan gi lavere intensitet og mer ufullstendig for-

brenning, noe som igjen fører til utvikling av CO-gass og

andre uforbrente branngasser og gir mulighet for at

brannen kan pågå over lengre tid.

Tilgjengelig brannenergi om bord på Scandinavian

Star har vært beregnet av flere ulike fagmiljøer. Bak-

grunnen for fokuset på dette temaet er at beregninger av

tilgjengelig brannenergi kan brukes til å anslå en branns

antatte varighet. Det har vært hevdet at det ikke var til-

gjengelig brannenergi om bord på Scandinavian Star til

å gi næring til en brann som varte i 38 timer.

Brannenergi (også kalt brannbelastning) er et ut-

trykk for mengde brennbart materiale som finnes i et

rom. Sammen med temperatur og tilgang på luft er

brannenergi en av faktorene som påvirker brannens va-

righet.

Brannenergien kan beregnes ut fra kunnskap om

innredningen om bord og data for de materialene som

finnes. For å beregne brannenergien trenger man å vite

brennverdien til materialene, både til faste og mobile

brennbare materialer i et område. Dette gir utgangs-

punktet for hvor store energimengder som frigjøres un-

der en brann.

Brannlaboratoriene Dantest i København, SINTEF

NBL i Trondheim og Statens Provningsanstalt i Borås

var engasjert i 1990 for å finne brennverdier for materi-

alene som var benyttet om bord på skipet, samt brann-

effekt av eksempelvis komplett seng, sofa og madrass.

Forsøk ble gjort etter anerkjente metoder både i liten og

full skala. Dataene ble sammenlignet med krav på nye

skip og er også anvendt i nyere beregninger av brenn-

bart innhold i lugarer og fellesrom.

Etter dette har også andre beregnet brannenergien i

ulike områder av Scandinavian Star. Firesafe har bereg-

net brannenergien i ulike deler av skipet som en del av

sin utredning. Brannenergien i ulike deler av skipet er

også vurdert av Norconsult i deres rapport.

Det er avvik mellom den brannenergien som er be-

regnet. Norconsult konkluderer med at alle estimater

Innst. 184 S – 2017–2018

ligger innenfor den feilmargin som må kunne påregnes

ved estimering av brannenergi i et tilfelle som dette.

Kommisjonen finner grunn til å bemerke at kjenn-

skap til brannenergien ikke er tilstrekkelig til å beregne

en branns varighet. For å kunne fastslå en branns varig-

het ut fra brannenergien trenger man også informasjon

om brannens effekt. Brannens effekt er et mål på hvor

fort brannenergien omsettes til varme, og det beskriver

hvor stor eller intens brannen er.

3.2.4.2

ARMESPREDNING I STÅLKONSTRUKSJONEN

Vitneutsagn er nærmere gjengitt i punkt 16.2 i kom-

misjonens rapport.

Kommisjonen viser i sin oppsummering til at

brannmennene har forklart at brannen om bord hadde

ført til at deler av skipets stålkonstruksjon, herunder

vegger, gulv og tak, har vært ekstremt varme. Etter kom-

misjonens vurdering underbygger forklaringene at det

kan ha skjedd en varmespredning om bord på fartøyet

via stålkonstruksjonen.

3.3

Kommisjonens konklusjon

Hvis en brann angripes tidlig og effektivt, vil den lett

kunne begrenses til området der den startet. Hvis den

imidlertid får brenne uforstyrret, kan den utvikle store

mengder varme som beveger seg bort fra brannen og

antenner nye branner der hvor brennbare materialer og

luft er til stede.

Stålskott og -dekk og andre barrierer kan stoppe el-

ler forsinke passasje av varme til en viss grad, men ikke

fullstendig. Ettersom den opprinnelige varmekilden

blir forbrukt, vil varmen, og dermed brannen, bre seg til

nye materialer.

Varme fra en brann overføres ved en eller flere av

følgende tre metoder: varmeledning, varmestråling og

konveksjon.

Norconsult har i sin rapport gjennomgått de sær-

egenheter som foreligger for spredning av brann på skip

med stålkonstruksjoner, illustrert med en rekke eksem-

pler på andre skipsbranner som kan sammenlignes

med brannen på Scandinavian Star.

Firesafe har anført at siden man ikke kan observere

omfattende varmeskader på utsiden av skroget, kan stå-

let i fartøyet heller ikke ha vært spesielt varmt inne i

skipskonstruksjonen.

Kommisjonen har gjennomgått det foreliggende

bildematerialet. Det er kommisjonens oppfatning at det

er svært begrensede muligheter for å treffe konklusjo-

ner om brannutviklingen inne i skipet på bakgrunn av

utvendige fargeavsetninger på skroget.

Firesafe har bestridt at varmespredning i stål kan

være en årsaksfaktor av nevneverdig betydning for

brannforløpet om bord på Scandinavian Star. Det har

vært hevdet at brannen har flyttet seg rundt i fartøyet på

en unaturlig måte, og at den eneste forklaringen på det-

te er at det er tilført brennbar væske.

Ettersom skipet ikke lenger eksisterer, har det vært

umulig for kommisjonen å få foretatt en nærmere tek-

nisk analyse av stålet i skipet med tanke på å avdekke

hvor varmt det har vært i ulike deler av stålkonstruksjo-

nen.

Etter kommisjonens mening har redningsmann-

skaper som har vært om bord, førstehånds kjennskap til

hvilke utfordringer de støtte på i forbindelse med

brannbekjempelsen om bord.

Brann i skip har et forløp som normalt er annerle-

des enn brann i en bygning. Dette gjelder spesielt var-

metransport og brannspredning. Varmen forflyttes ut-

over fra brannen i alle retninger. I denne brannen, som i

tilsvarende andre skipsbranner, må varmetransport i

stål anses som en viktig faktor som forklarer brannens

varighet og skadeomfang. I tillegg sviktet deler av den

konstruktive brannsikkerheten. Sammen med man-

glende brannbekjempelse i brannens tidlige fase med-

førte dette at brannen raskt kom ut av kontroll og spred-

te seg i skipet.

Slik det fremgår av gjennomgangen, finner kommi-

sjonen å kunne legge til grunn at varmetransport i stål

har vært sentralt for brannutviklingen om bord.

Brannen på Scandinavian Star var karakterisert av

høy temperatur og perioder med begrenset lufttilgang.

Så lenge man ikke kjenner brannens effekt, vil en nøyak-

tig beregning av brannenergi være av underordnet be-

tydning for å bestemme brannens varighet. Kommisjo-

nen legger til grunn at det var tilstrekkelige mengder

brennbart materiale i skipet til at brannen kunne spre

seg som beskrevet.

3.4

3.4.1

Teorier om sabotasje

Innledning – bakgrunnen for kommisjonenes

utredning av sabotasjeteorier

Det har gjennom årene versert en rekke teorier om

at brannutviklingen på Scandinavian Star ikke skyldes

naturlige følgebranner, men bevisste sabotasjehandlin-

ger fra mannskap om bord i båten.

Etter kommisjonens oppfatning kan det synes som

om uttalelser og observasjoner fra brannmester Ingvar

Brynfors, i ulike sammenhenger, har dannet grunnlaget

for flere av disse sabotasjeteoriene. Kommisjonen fant

det derfor nødvendig å foreta en gjennomgang av avhø-

rene av Brynsfors for å søke å kartlegge hva han egen-

hendig har observert og hva han har blitt fortalt i etter-

tid av andre.

Brynfors forklarte seg for politiet 5. april 2016. Av

avhøret fremgår innledningsvis at han hadde forberedt

seg til avhøret gjennom samtaler med blant annet Terje

Bergsvåg, Håkon Winterseth og Gisle Weddegjerde. De-

res teorier samsvarte godt med hans egne antakelser.

Om sabotasje generelt sier Brynfors (s.5):

Innst. 184 S – 2017–2018

«Da vitnet var på skipet visste han hvor brannen var,

men han visste ikke at brannen var styrt strategisk, slik

han har fått vite i etterkant.»

På spørsmål fra politiet om hva han baserer sine

tanker om brannen på, svarer han at han etter samtaler

med Bergsvåg og sakkyndige personer har fått vite at en

brann ikke kan utvikle seg på den måten den gjorde,

uten påvirkning fra andre personer. Om tidspunktet for

når hans antakelser har oppstått, sier Brynfors at hans

antakelser om brannen må ha oppstått i forbindelse

med samtaler med Axdal og Bergsvåg, som fortalte vit-

net hvordan ting fungerte om bord med ventilasjons-

systemet, og blant annet at strategiske branndører stod

åpne slik at brannen kunne styres gjennom skipet.

Etter kommisjonens mening fremgår det klart av

avhøret at Brynfors i stor grad bygger sine uttalelser om

brannen på forklaringer han har blitt presentert i etter-

tid. Som faktagrunnlag for sabotasjeteoriene må de der-

med vurderes å ha liten verdi.

Brynfors har i tillegg skrevet to rapporter etter bran-

nen. Den første ble overlevert brannvesenet, og denne

inneholder ingen observasjoner av mulige sabotasje-

handlinger. Etter dette utarbeidet han en ny versjon

hvor han også omtalte mulig tilrettelegging for at bran-

nen skulle bli omfattende. Det fremgår ikke når denne

siste versjonen er skrevet.

Den danske sjøfartsinspektøren Flemming Thue

Jensen har også gjort observasjoner under sin inspek-

sjon av skipet som har vært sentrale for teoriene om at

skipet ble utsatt for sabotasje. Hans teorier er nærmere

omtalt i punkt 17.2 i kommisjonens rapport.

3.4.2

Brannen i 300-seksjonen

Kommisjonen har ikke hatt anledning til å under-

søke det aktuelle hydraulikkrøret, men mener det like-

vel lar seg gjøre å konkludere med rimelig sikkerhet på

de tre punktene.

Etter å ha sammenholdt vitneforklaringer med bil-

der og nedtegnede rapporter fra tiden rett etter

katastrofebrannen, finner kommisjonen å kunne legge

til grunn at det var Röda Bolaget som forårsaket lekka-

sjen i hydraulikksystemet da de skulle senke hengedek-

ket i forbindelse med lossingen av biler 10. eller 11. april

1990.

Videre finner kommisjonen å kunne legge til grunn

at atskillelsen av rørdeler i T-koblingen oppsto etter at

Röda Bolaget påbegynte arbeidet med å heve akterram-

pen den 18. april 1990.

3.4.3

3.4.3.1

Tilførsel av diesel

EORI OM TILFØRSEL AV DIESELOLJE

Anførslene om plassering av sengebunner i korrido-

ren og atskillelse av et hydraulikkrør er nærmere omtalt

i punkt 17.2 i kommisjonens rapport.

Kommisjonen har ikke funnet noen holdepunkter

for at sengebunnene var i korridoren før Sjøfartsstyrel-

sen gjennomførte sine undersøkelser, for så å bli fjernet

under undersøkelsene og satt tilbake senere. Kommi-

sjonen anser det som sannsynlig at sengebunnene ble

plassert i korridoren i forbindelse med ID-gruppens ar-

beid.

Det har vært hevdet at brannen i 300-seksjonen fikk

næring ved olje som ble spredt via et hydralikkrør.

Når det gjelder hydraulikkrøret, har kommisjonens

hovedfokus vært å utrede om man kan bringe klarhet i

følgende tre forhold:

1) Når brant det i 300-seksjonen der hydraulikkrøret

var plassert?

2) På hvilket tidspunkt var hydraulikksystemet fortsatt

i funksjon?

3) Når ble rørdelene i T-koblingen atskilt?

Det har vært hevdet at brannen om bord i Scandina-

vian Star ble tilført diesel, med den begrunnelsen at det

skal mangle dieselolje i skipets dieselbeholdning, og at

det ikke kan gjøres rede for hva som har skjedd med

denne dieseloljen. Denne teorien er videre begrunnet

med at flere av brannene om bord skal ha vært unor-

malt intense og langvarige i forhold til tilgjengelig bran-

nenergi.

Teorien om tilførsel av dieselolje var ikke et tema

under politiets etterforskning i 1990, og den ble heller

ikke behandlet av Schei-kommisjonen. Under etterfors-

kningen i 2014 til 2016 ble derimot denne teorien be-

handlet, uten at politi og påtalemyndighet fant holde-

punkter for at brannen ble tilført diesel.

Teorien er nærmere omtalt under punkt 17.3 i kom-

misjonens rapport.

Etter en samlet gjennomgang av de faktiske forhold

i saken har ikke kommisjonen funnet noen holdepunk-

ter for at dieselolje er blitt pumpet fra dieseltanker om

bord på fartøyet og deretter distribuert til ulike steder av

skipet for å tilføre den eksisterende brannen mer energi.

3.4.4

3.4.4.1

Øvrige anførsler om sabotasje

ESETNINGENS OPPTREDEN GENERELT

I tiden etter brannen har det vært hevdet at tre

navngitte personer fra fartøyets maskinbesetning skal

ha stått for sabotasjen på fartøyet. Kommisjonen har

derfor vurdert hvorvidt de fremsatte påstandene på

noen som helst måte kan forankres i det foreliggende

bevismaterialet.

Det synes ikke å være omstridt at de tre besetnings-

medlemmene på et forholdsvis tidlig stadium av bran-

nen ble evakuert fra Scandinavian Star over til fartøyet

Stena Saga. Kommisjonen peker først og fremst på det

helt innlysende: de tre fra maskinbesetningen hadde et-

ter dette ikke lenger noe herredømme over hvorvidt

Innst. 184 S – 2017–2018

noen kom til å sende dem tilbake igjen til Scandinavian

Star. Dette forholdet alene peker etter kommisjonens

vurdering i retning av at de tre fra maskinbesetningen

således var helt avhengig av andres beslutninger der-

som de skulle få gjennomført eventuelle sabotasjehand-

linger.

Førstestyrmann om bord, Sverre Aashildrød, har i

samtale med kommisjonen forklart at det var kaptei-

nen på Scandinavian Star, Hugo Larsen, og kapteinen på

Stena Saga, Lennart Nordgren, som sammen besluttet

hvem som skulle tilbake til det brennende skipet. Etter

hva han kunne huske, var det ikke snakk om at folk

meldte seg frivillig til dette.

Disse opplysninger finner kommisjonen vanskelig

kan forenes med teorien om at det forelå en plan fra de

tre besetningsmedlemmene om å dra tilbake til skipet

med skadehensikt.

Flere av vitnene har også forklart at maskinbeset-

ningen hadde gjort en god jobb om bord etter at de ble

fraktet tilbake.

Flere av brannmennene har også pekt på at flere ste-

der på fartøyet var det så varmt og så mye røyk, at det

heller ikke ville ha vært mulig å bevege seg uten å være

iført fullt røykdykkerutstyr.

Kommisjonen finner ikke holdepunkter for at det

ble foretatt sabotasje med lense- eller brannpumpene

om bord på Scandinavian Star.

Til tross for at det er flere lastebiler på styrbord side,

kan ikke kommisjonen se at det er holdepunkter i det

faktiske materialet for å kunne hevde at innlastingen av

kjøretøy på Scandinavian Star ble gjort i den hensikt å

destabilisere fartøyet, når en blant annet ser på den to-

tale vektfordelingen.

Kommisjonen legger etter dette til grunn at det ikke

er forhold ved innlastning av biler i Oslo som peker i ret-

ning av at det har vært en hensikt å destabilisere skipet

allerede da. Etter det kommisjonen kan se, er det heller

ikke holdepunkter for å hevde at noen har fingert slagsi-

de på Scandinavian Star under slokkearbeidet.

Det skal også ha blitt hevdet at besetningen skal ha

sabotert slokkearbeidet ved å sparke bort klosser som

brannfolkene hadde satt i døråpningene for å kunne

trekke brannslanger etter seg.

Kommisjonen legger til grunn at stenging av dører

ikke kan anses som en sabotasjehandling, men som et

forsøk på å bidra til slokking av brannen i tråd med sjø-

folks opplæring i håndtering av branner om bord på

skip.

Det har vært hevdet at trykkflasker var arrangert og

lagret for å utgjøre en eksplosjon under brann, med ska-

de på skipet til følge. Kommisjonen kan ikke se at det

foreligger grunnlag for slutninger om eksplosjons- og

skadehensikt ved plasseringen. Dette kan skyldes man-

glende fokus og hensyn til sikker behandling av flaske-

ne. Det kan i alle fall konkluderes med at flaskene ikke

var forsøkt gjemt vekk, og at en heller ikke kan se at de

var plassert strategisk om bord i forhold til brannbildet

– om hensikten var at de skulle gå i luften under bran-

nen. Kommisjonen finner ikke holdepunkter i noe ma-

teriale som underbygger teorien om eksplosjonshen-

sikt rundt oppbevaringen av flaskene.

Kommisjonen har etter dette ikke funnet holde-

punkter for noen av sabotasjeteorier som har vært frem-

satt.

Offentlige myndigheters oppfølging av

overlevende og pårørende og deres

situasjon i dag

4.1 Innledning

4.1.1

Mandatet og avgrensninger av mandatet

Kommisjonen har fortolket mandatet som følger:

Vurdere den psykososiale og medisinske oppfølgin-

gen av overlevende og etterlatte.

Vurdere de gjenlevendes situasjon i dag.

Med «offentlige myndigheter» forstås i denne sam-

menheng først og fremst helsemyndighetene.

Kommisjonen har forstått mandatet slik at kommi-

sjonen er bedt om å vurdere norske myndigheters opp-

følging av saken.

Videre legges til grunn at «overlevende» omfatter

personer som var til stede under brannen og overlevde.

Gruppen «pårørende» er hele den kretsen av nærståen-

de personer som kan være berørt av katastrofen, f.eks.

ektefelle/partner, kjæreste, barn, foreldre, søsken og be-

steforeldre. Begrepet «etterlatte» er personer som har

mistet en nærstående ved plutselig og unaturlig død.

Dette brukes også hovedsakelig om nærmeste familie.

4.1.2

Kommisjonens utredningsarbeid

Kommisjonen har innhentet og gjennomgått et

stort antall dokumenter, gjennomført en rekke samta-

ler og gjennomført en intervjuundersøkelse blant over-

levende og etterlatte. Kommisjonens rapport redegjør

nærmere for hvilke dokumenter som er gjennomgått,

og for hvilke personer det er gjennomført samtaler med

av de som på ulike måter var involvert i arbeidet med

beredskap og oppfølging.

Kommisjonen ga i juni 2016 Nasjonalt kunnskaps-

senter om vold og traumatisk stress (NKVTS) i oppdrag

å gjennomføre en systematisk kartlegging av overleven-

de og etterlatte etter Scandinavian Star-brannen.

I tillegg har en rekke intervjuere over hele Norge

deltatt i intervjuing av berørte.

Innst. 184 S – 2017–2018

4.2

4.2.1

Myndighetenes håndtering av katastrofen i den

akutte fase

Beredskapen

Da katastrofen skjedde, var det ingen formell eta-

blert plan for psykososial håndtering av denne type

ulykke. Det var heller ingen utpekt myndighet med for-

melt mandat for regulering av beredskapen i slike situa-

sjoner. Det var imidlertid etablert en gruppe for

katastrofeberedskap ved Oslo legevakt med mandat til å

utrede katastrofeberedskapen i Oslo-regionen. Bered-

skapen etter Scandinavian Star-katastrofen fikk sin nød-

vendige faglige forankring gjennom denne gruppen.

Etter at gruppen ble kjent med brannen tidlig på

morgenen 7. april, etablerte de seg umiddelbart som en

psykososial støttetjeneste med forankring ved sine re-

spektive arbeidssteder. Samtlige hadde erfaring fra tidli-

gere ulykker, blant annet Partnair-ulykken utenfor

Hirtshals.

Deres erfaring tilsa at det var behov for å etablere et

støtte- og informasjonssenter hvor de berørte og støtte-

apparatet kunne samles, samt for å kartlegge og formid-

le hjelp og informasjon. Et støttesenter gir også mulig-

heter for at ulike etater kan samarbeide, slik som politi,

prestetjenesten og helsevesen. Støtte- og informasjons-

senteret ble etablert ved hotell Royal Christiania i Oslo

sentrum på formiddagen 7. april.

4.2.2

Registreringen av overlevende og identifise-

ringen av de omkomne

Det gikk lang tid før man fikk full oversikt over

hvem som var reddet og hvem som var savnet etter

brannen. Det forelå ingen komplette lister over passa-

sjerene. Når det gjaldt registrering av savnede, laget po-

litiet et system underveis. Den fullstendige listen over

omkomne forelå først etter at Kripos hadde avsluttet

identifiseringsarbeidet den 16. april. Det portugisiske

mannskapet ble også registrert.

Usikkerhet omkring hvem som var om bord på

Scandinavian Star, og hvem som var reddet, skapte na-

turlig nok store belastninger for mange mennesker.

Det var tidlig klart at det var et stort antall omkom-

ne etter katastrofen, og Rettsmedisinsk institutt ved

Rikshospitalet var usikre på om de hadde nok ressurser

til identifiseringsarbeidet.

4.2.3

Støtte- og informasjonssenteret

Ut fra tidligere erfaringer vurderte den psykososiale

støttetjenesten at det var hensiktsmessig å etablere en

organisert oppfølging med et møtested for overlevende

og pårørende for å formidle hjelp og gi informasjon. Det

er viktig for pårørende å kunne søke seg til et senter i

istedenfor til sykehus eller katastrofestedet. Rederiet

hadde gitt melding til pårørende om at de som ønsket

informasjon, skulle henvende seg til Støtte- og informa-

sjonssenteret.

Oslo politi etablerte sin operative ledelse ved sen-

tret sammen med den psykososiale støttetjenesten,

prestetjenesten, Oslo helseråd og Oslo legevakt. Denne

organiseringen var i samsvar med de nye retningslinje-

ne for politiets samarbeid med prestetjeneste og kri-

sepsykiatri ved katastrofer, jf. politiloven § 27, retnings-

linjer for ulykke- og katastrofesituasjoner.

Både politiet og den psykososiale støttetjenesten

hadde fullmakt fra fylkeslege og sjef for helsetjenesten i

Oslo, Fredrik Melby, til å tilkalle det personell de anså

som nødvendig.

Kirken har en egen beredskap for store ulykker. Po-

litiets redningsdirektiv gir prestene oppgaver ved for-

midling av dødsbudskap. Det var til sammen 15 prester

i arbeid.

For å sikre god tilgjengelighet til helsepersonell for

etterlatte og pårørende ble hotellet knyttet til Oslo lege-

vakt med direktetelefon. Det var i den tidlige fasen opp-

følging døgnet rundt fra katastrofepsykiatere, psykolo-

ger, sosionomer, sykepleiere, prester og politi. I tillegg

bisto hotellansatte med praktisk hjelp.

Det var mange fagpersoner som stilte opp i den

akutte fasen, og de opplevde ingen ressursmangel på

stedet. De hadde relativt frie fullmakter til å bruke of-

fentlig personell.

Den 9. april, etter den umiddelbare oppfølgingspe-

rioden, vurderte den psykososiale støttetjenesten å av-

slutte samlingen på Støtte- og informasjonssenteret av

hensyn til kostnadene. Justisministeren tok imidlertid

kontakt og opplyste om at det ble stilt økonomiske mid-

ler til rådighet så lenge det var nødvendig.

På Støtte- og informasjonssenteret ble det holdt

pressekonferanser hver 3.-4. time de første 2-3 dagene.

Informasjonen som ble gitt til pressen om savnede, var

kvaltetssikret på forhånd ved at den først var gitt til de

nærmeste.

Den 8. april ble det arrangert et informasjonsmøte

på Støtte- og informasjonssenteret med ca. 500 perso-

ner til stede. Møtet ble ledet av politiavdelingssjef Leif A.

Lier. Rederiet var representert ved direktør Ole B. Han-

sen. Det var sterke følelsesmessige reaksjoner som har-

me og aggresjon mot rederiet og direktør Hansen på

grunn av det som ble oppfattet som tilbakeholdelse av

opplysninger og henvisning til sjøforklaringen, samt at

rederiet ikke innrømmet svikt i redningsarbeidet.

Fra politiets side ble det lagt vekt på å gi klar, nøk-

tern og utfyllende informasjon om situasjonen. Politiet

valgte ikke å gå ut med navn på antatte omkomne før

hele listen var kvalitetssikret. Selv om dette medførte

frustrasjon blant de etterlatte, som ville ha informasjon

raskt, ble det vurdert som riktig i ettertid. Det å oppgi

feilaktige opplysninger kunne få alvorlige konsekvenser

for berørte.

Innst. 184 S – 2017–2018

Politiet og rettsmedisinere sto til disposisjon for in-

dividuell veiledning etter møtet. Det var i tillegg tilbud

om samtale med prester og helse- og sosialpersonell og

personell fra barnepsykiatrisk tjeneste (BUP). Rederiets

og forsikringsselskapets representanter sto også til dis-

posisjon for de etterlatte og pårørende.

Under informasjonsmøtet på Støtte- og informa-

sjonssenteret ble det tatt initiativ til å opprette en støt-

tegruppe for overlevende og etterlatte.

Det ble arrangert en høytidelighet ved kaien i Lyse-

kil før de omkomne ble transportert til Oslo.

Den 8. april besluttet den psykososiale støtte-

tjenesten at det skulle arrangeres en minnegudstjeneste

i Oslo Domkirke den 10. april med en etterfølgende

mottagelse i Oslo Rådhus.

Politiet hadde ansvaret for å koordinere alle begra-

velsene etter at identifiseringen var avsluttet den

16. april. Flere pårørende var møtt fram på Fornebu den

dagen. Det ble arrangert en enkel høytidelighet før de

døde ble kjørt videre til private seremonier. Justisdepar-

tementet sørget for kranser på alle kistene, med en siste

hilsen fra regjeringen.

4.2.4

Regjeringens involvering i akuttfasen

10. april, hvor Støttegruppen fikk bekreftet økonomisk

bistand til etablering og videre drift.

Sosialdepartementet hadde ingen aktiv rolle i den

akutte fasen. Det kommunale akutt-teamet gjennom

helsetjenesten og kirken var involvert, og behovet for

helse- og sosialapparatet ble håndtert på kommunalt

nivå.

4.3

4.3.1

Myndighetenes oppfølging etter den akutte

fasen

Innledning – avvikling av Støtte- og informa-

sjonssenteret

Støtte- og informasjonssenteret ble avviklet

11. april 1990, og de etater som hadde hatt sitt virke der,

fortsatte oppfølgingen av saken innenfor sine egne or-

ganisasjoner.

Oslo legevakt etablerte en egen spesialberedskap

ved akuttenheten. Denne ble opprettet som et gjen-

nomgående prosjekt, hovedsakelig basert på etatens

normbemanning, og som kunne forsterkes etter behov.

Denne spesielle beredskapen varte til 23. april.

4.3.2

Informasjon til pårørende

Daværende justisminister Else Bugge Fougner ble

orientert om brannen om morgenen 7. april. Det ble i

løpet av formiddagen gjennomført et krisemøte i Justis-

departementet mellom justisministeren, handelsmi-

nister Kaci Kullmann Five og statsminister Jan P. Syse.

Justisministeren var, som øverste leder for politiet,

tilgjengelig for etterlatte, redningspersonell m.m. i peri-

oden etter brannen. Justisministeren var også involvert

i beslutningen om å nedsette en granskingskommisjon,

som ble offentliggjort 9. april (Schei-kommisjonen). Be-

slutningen ble truffet av Kongen i statsråd 20. april 1990.

Justisministeren mente at nedsettelsen av granskings-

kommisjonen ble oppfattet som et viktig og nødvendig

tiltak for de berørte.

Overfor kommisjonene har justisministeren gitt ut-

trykk for at man i ettertid ser at enkelte ting kunne vært

gjort enda bedre, men hovedinntrykket var at oppføl-

gingsarbeidet fungerte godt. Et større antall mennesker

tok ansvar og bidro vesentlig, uavhengig av regulerte

prosesser og mangel på retningslinjer. Hun ser ikke bort

fra at noen av de svært viktige initiativene som ble tatt,

var et utslag av at ikke alle sider av oppfølgingen var for-

håndsregulert. Det var rom for å handle, basert på situa-

sjonen slik den fremsto og utviklet seg.

Justisministeren mente at støttegruppen som ble

opprettet, var et viktig tiltak, og viste til at regjeringen

besluttet at økonomiske ressurser ville bli stilt til rådig-

het for drift av Støttegruppen, både på kort og lang sikt.

Det ble avholdt møte mellom statsministeren, handels-

ministeren og representanter fra Støttegruppen den

Psykososial støttetjeneste utarbeidet i løpet av på-

skeuken informasjonsmateriell til overlevende og etter-

latte. Alle overlevende fikk i henhold til politiets navne-

liste tilsendt et brev med informasjon og råd om hvor-

dan de kunne forholde seg til tapsreaksjoner og den en-

drede og vanskelige livssituasjonen, samt informasjon

om stress og sorgreaksjoner.

Det ble i tillegg sendt en egen brosjyre, som også ble

oversatt til portugisisk, til etterlatte om sorg og omsorg,

samt mer inngående informasjon om barn og sorg.

4.3.3

Minnemarkeringer

Etter ønske fra overlevende og pårørende ble det ar-

rangert en tur til København med skip i juni 1990 for å

minnes de omkomne. Sjefspsykolog Gjermund Tveito

var med på turen, og han oppfattet minnemarkeringen

som en høytidelig og viktig del av bearbeidingen av

sorgreaksjoner for flere av de berørte. Det ble også holdt

en minnehøytidelighet med kransenedleggelse der

hvor Scandinavian Star lå til kai. I tillegg ble det holdt en

minnegudstjeneste i en kirke i København før båten re-

turnerte til Oslo.

4.3.4

4.3.4.1

Helsemessig oppfølging av overlevende og

etterlatte

SYKOSOSIAL OPPFØLGING

Den psykososiale støttetjenesten var i funksjon i 16

dager, hvorav 5 dager på Støtte- og informasjonssente-

ret.

I henhold til gjeldende regelverk hadde den lokale

helse- og sosialtjenesten i kommunene ansvar for videre

Innst. 184 S – 2017–2018

oppfølging av de som måtte ha behov. Den psykososiale

støttetjenesten var opptatt av at det lokale hjelpeappa-

ratet skulle forplikte seg til å følge opp de som hadde be-

hov for psykososiale tjenester.

Det ble ikke lagt opp til en oppsøkende virksomhet,

det vil si at hjelpepersonell selv aktivt skulle kontakte

berørte i sine distrikt.

En del privatpraktiserende psykologer tok kontakt

med ansatte i Støttegruppen og tilbød seg å bistå.

4.3.4.2

JENNOMFØRTE UNDERSØKELSER

4.3.4.3

EVILGINGER

KERINGER

TIL MINNESMERKE OG MINNEMAR

Stortinget har bevilget midler til å reise minnesmer-

ket etter Scandinavian Star-katastrofen.

Helse- og sosialdepartementet bevilget kr 10 000 til

Støttegruppens arrangement i forbindelse med 5-års-

markeringen etter ulykken.

4.4

4.4.1

Særlig om Støttegruppen for overlevende og

etterlatte

Opprettelsen

Kommisjonen omtaler i punkt 18.3 i rapporten

gjennomførte senskadeundersøkelser.

Overlege Finn Levy ved Statens arbeidsmiljøinsti-

tutt (STAMI) utredet på oppdrag fra Schei-kommisjo-

nen hva som kunne være mulig eller rimelig å forvente

av senskader hos de overlevende. Det er først og fremst

de medisinske konsekvensene av innånding av brann-

gasser som ble utredet, og som omhandles i rapporten

(NOU 1991:1A ).

Høsten 1990 ble det igangsatt en spørreundersøkel-

se blant de overlevende, der kostnadene ble dekket av

forsikringsselskapet Skuld. Overlege Finn Levy ved STA-

MI ledet arbeidet med denne undersøkelsen, og Støtte-

gruppen bisto med å tilrettelegge for deltagelse. Fokus

for undersøkelsen var først og fremst å avdekke mulige

røykskader, men respondentene ble også spurt om psy-

kiske vansker i etterkant av katastrofen.

Våren 2007 ble direktøren ved Rikshospitalet kon-

taktet av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Bak-

grunnen for henvendelsen var at Støttegruppen ved le-

der Jan Harsem hadde rettet en forespørsel til HOD om

en mulig etterundersøkelse. Professor Ulrik Malt utar-

beidet et notat om hvordan en slik undersøkelse kunne

gjennomføres. En rådgivingsgruppe ble etablert bestå-

ende av flere fagpersoner for å drøfte muligheten av en

undersøkelse, og HOD ble orientert om at en slik under-

søkelse ville kreve finansiering. Ifølge Malt skulle HOD

undersøke mulighetene for dette, men han hørte ikke

mer fra HOD.

På vegne av statsråd Bjarne Håkon Hanssen rettet

HOD i februar 2009 en henvendelse til Helse Sør-Øst,

med forespørsel om en vurdering av behovet for å gjen-

nomføre en helseundersøkelse. Ifølge Malt ble det aldri

gitt penger til denne oppfølgingen, og studien ble ikke

gjennomført. Ifølge forskningssjefen ved Helse Sør-Øst,

Øystein Krüger, ble ikke prosjektet tilrådet av faglige

grunner. Han har også opplyst at det heller aldri ble søkt

om midler.

Kommisjonens rapport redegjør i punkt 18.3.5.8

også for helseundersøkelse gjennomført i Danmark.

Det blir videre redegjort for andre undersøkelser av

overlevende og pårørende.

Støttegruppen for overlevende og etterlatte ble

opprettet allerede kvelden 7. april. Odd Kristian Reme,

leder for støttegruppen etter Alexander Kielland-ulyk-

ken, som var kommet til Støtte- og informasjonssente-

ret på Royal Christiania, oppfordret de overlevende og

etterlatte til å organisere seg. Først og fremst som et

uformelt nettverk og sorggruppe, men også for å ta seg

av erstatningsoppgjøret og den politiske oppfølgingen.

Steen Petterson ble ansatt som kontorleder og Es-

pen Walstad ble valgt som styreleder. Begge hadde mis-

tet nære slektninger under brannen. Støttegruppen lei-

de kontorlokaler hos Røde Kors på Skøyen.

Støttegruppen hadde tre hovedarbeidsområder:

1) Samarbeide med advokatforbindelser i sak om

erstatning for overlevende, pårørende og etterlatte.

2) Etablere sorggrupper.

3) Holde jevnlige møter for å gi informasjon og for å

være en felles møteplass.

Støttegruppen arbeidet målrettet i årene etter bran-

nen for å sette lys på manglende helsemessig oppfølging

av de overlevende og etterlatte.

Statsminister Jan P. Syse bekreftet allerede 9. april at

søknad om kr 100 000 til etablering av gruppen var inn-

vilget.

Det ble deretter bevilget rundt kr 500 000. Staten

dekket 2/3 av den innvilgede støtten, mens forsikrings-

selskapet SKULD dekket den resterende 1/3.

Støttegruppen ba i tillegg om økonomisk støtte til

juridisk bistand i forbindelse med forsikringsoppgjøret.

Denne søknaden ble avslått, og det ble henvist til at det-

te normalt hørte inn under forsikringsselselskapets an-

svar.

Det var ingen som arbeidet med Støttegruppen,

som overskuet omfanget av det arbeidet som var satt i

gang. Etter to år var det ikke penger igjen, og fortsatt

gjensto Stortingets behandling av ulykken. Det var hel-

ler ikke planlagt noen helsemessig oppfølging av de

overlevende to år etter ulykken.

Støttegruppen deltar i det nasjonale nettverket for

støttegrupper og har kontor hos Røde Kors.

Innst. 184 S – 2017–2018

4.5

4.5.1

Intervjuundersøkelse av overlevende og etter-

latte

Innledning

I juni 2016 gav Scandinavian Star-kommisjonen

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk

stress (NKVTS) i oppdrag å gjennomføre en systematisk

intervjuundersøkelse av overlevende og etterlatte. Opp-

draget inkluderte kartlegging av fire hovedpunkter:

Grad av eksponering (nærhet til brannen, tapsopp-

levelser, skade m.m.)

Opplevelse av situasjonen i tiden etter brannen.

Oppfølging fra offentlig hjelpeapparat og opple-

velse av å ha blitt ivaretatt.

Nåværende helse- og jobbsituasjon.

tak som ble iverksatt, eller av tiltak personen mottok i ti-

den etter brannen.

Studien er gjennomført i samsvar med regelverk for

etisk forskning, og det ble tatt hensyn til at mange re-

spondenter var i en sårbar situasjon. Alle informanter

ble bedt om å formidle sine opplevelser av å bli intervju-

et. I alt 85 pst. opplevde at intervjuet hadde vært greit for

dem, mens 15 pst. mente at noen av spørsmålene var fø-

lelsesmessig belastende. Det var svært få som på slutten

av intervjuet svarte at de ikke hadde det helt greit. Noen

av disse har fått tilbud om oppfølging.

4.5.3

De overlevende og etterlattes opplevelser

under og rett etter brannen

NKVTS’ rapport «Scandinavian Star – Erfaringer og

helse hos overlevende og etterlatte etter 26 år» er i sin

helhet tatt inn som et bilag til kommisjonens rapport.

En av målsettingene med undersøkelsen var å frem-

skaffe systematisk kunnskap om hvilke konsekvenser

overlevende og etterlatte mener brannen har hatt for

deres fysiske og psykiske helse samt for deres fungering,

livskvalitet og tillit til samfunnet. Slik kommisjonen for-

står mandatet, er dette en del av den vurderingen av iva-

retakelsen av overlevende og pårørende som kommi-

sjonen er bedt om å foreta. Et ønske om å kartlegge de

berørtes opplevelser på kort og lang sikt slik de opplever

det selv, er trukket frem av Stortinget i begrunnelsen for

opprettingen av en ny granskingskommisjon.

Kommisjonen mener at dette arbeidet har vært

svært viktig, og har hatt et ønske om at de berørtes egne

opplevelser og kunnskapen omkring disse vil bidra til at

de berørte opplever at deres situasjon er blitt belyst og

anerkjent, samt at deres erfaringer kan bidra til at frem-

tidige ofre for katastrofer mottar den støtte og hjelp de

trenger.

4.5.2

Metode og utvalg

Tidligere studier har dokumentert at større grad av

eksponering er forbundet med høyere risiko for psyko-

logiske senvirkninger. Av studien fremgår det at ekspo-

neringen for fare eller veldig skremmende opplevelser

for de overlevende var høy:

– Nesten tre av fire hadde vært i områder med mye

røyk.

– Tre av fire opplevde farlige situasjoner under evaku-

ering.

– Én av tre rapporterte om sterke vitneopplevelser

som at de hadde sett skadde eller omkomne.

– Én av fem trodde de kom til å dø.

Omtrent en fjerdedel av passasjerene hadde i tillegg

til å oppleve fare også mistet noen i brannen.

Blant de etterlatte som ikke selv var om bord i bå-

ten, mistet 81 personer ett eller flere av sine aller nær-

meste familiemedlemmer. Blant de etterlatte var det

mange som var barn eller ungdom i 1990, og mange av

disse mistet sine foreldre. Blant de voksne var det flere

som mistet sine barn. For de fleste etterlatte tok det over

tre døgn før de fikk bekreftet at deres nærstående var

omkommet. Litt under halvparten av de etterlatte synes

ikke de fikk god nok informasjon om omstendighetene

rundt dødsfallet/dødsfallene.

4.5.4

Særskilt om besetningens opplevelser

Personlige intervjuer med overlevende og etterlatte

med oppført adresse i Norge ble gjennomført høsten

2016. Totalt deltok 193 personer i studien, 98 overleven-

de og 95 etterlatte. Dette tilsvarer en svarprosent på 60

pst. for både overlevende og etterlatte. Av de som oppga

hvorfor de ikke ønsket å delta, var det omtrent like man-

ge som begrunnet dette med at de har gått videre med li-

vene sine og at de er ferdige med saken, som de som be-

grunnet det med at de opplevde det som for følelses-

messig vanskelig å delta.

Metoden som er benyttet, har noen begrensninger

som rapporten må leses i lys av. Studien rapporterer om

de berørtes erfaringer, slik disse oppleves i dag. Studien

kan ikke gi kunnskap om årsaker til nåværende vansker.

Studien kan heller ikke si noe om effekten av akutte til-

De som jobbet på båten, har rapportert om gjen-

nomsnittlig høyere grad av eksponering for fare eller

skremmende opplevelser enn de overlevende. Flere har

i tillegg opplyst at de har opplevd at andre hadde vært

sinte på dem eller klandret dem for noe av det som

skjedde. De rapporterte også at de hadde fått liten opp-

læring i sikkerhet, og de opplevde for dårlig kommuni-

kasjon med andre ansatte på båten. Det var få ansatte

med i studien, og det er derfor ikke oppgitt eksakte tall

av hensyn til personvern i rapporten.

Innst. 184 S – 2017–2018

4.5.5

4.5.5.1

Psykisk og fysisk helse og fungering – sosial

støtte – skyld og skam

SYKISK OG FYSISK HELSE OG FUNGERING DE TO

FØRSTE ÅRENE ETTER BRANNEN

Omtrent fire av ti opplevde psykologiske plager

som de mente var knyttet til brannen, i løpet av de to

første årene etter brannen (38 pst. av de overlevende og

48 pst. av de etterlatte), og én av fire opplevde fysiske

plager i denne perioden (23 pst. av de overlevende og 30

pst. av de etterlatte).

Kartleggingen omfatter også spørsmål om den psy-

kiske helsesituasjonen pr. i dag, dvs. de siste tre måneder

før spørreundersøkelsen.

Kartleggingen viser her at én av åtte er over terskel-

verdi for posttraumatisk stress, og én av fire er over ter-

skelverdi for angst/depresjon. Det å score over terskel-

verdi er en indikator på vesentlige psykiske helseplager.

I de analysene som viste forskjeller mellom gruppene,

var det indikasjoner på at hendelsen har vært en enda

større belastning for etterlatte enn for overlevende. Men

gjennomgående var det ikke stor forskjell mellom dem,

og det synes å ha vært en vesentlig belastning for begge

grupper.

Når nivået av plager sammenlignes med et datama-

teriale som antas å være representativt for den generelle

befolkningen, viser det seg at gjennomsnittlig nivå av

angst og depresjon er noe høyere enn ellers i befolknin-

gen, særlig gjelder dette gruppen av etterlatte.

4.5.5.2

OSIAL STØTTE

SKYLD OG SKAM

har vedvart, og som har påvirket deres dagligliv negativt.

En relativt stor andel, 19 pst., svarte at de i dag opplever at

de fungerer betydelig dårligere sosialt, yrkesmessig eller

på andre viktige områder (for eksempel med tanke på an-

svarsoppgaver i hjemmet) som følge av tapet.

4.5.5.3

ÆRSKILT OM BESETNINGEN

Når det gjelder de ansatte, hadde de som gruppe

høyere nivåer av psykiske helseplager nå enn de andre

overlevende og de etterlatte. Dette gjaldt både angst/de-

presjon og posttraumatiske stressymptomer. De rap-

porterte også om mer alvorlig grad av nedsatt hverdags-

fungering, både de første årene etter brannen og nå i

dag. En større andel rapporterte om langtidsfravær i ar-

beidslivet, noe de mener er knyttet til brannen, samt at

de hadde lavere livstilfredshet enn de andre overleven-

de. De ansatte oppgir også mer skam- og skyldfølelse

enn de andre overlevende. Mange bekymret seg for hva

andre tenker om dem, de har selvbebreidelser for ting

som har skjedd, plagsomme tanker om at de skulle ha

gjort noe annerledes for å forhindre det som skjedde, og

de plages av skyldfølelse.

4.5.6

Nåværende somatiske/fysiske helseplager

Sosial støtte fra andre regnes som en av de viktigste

beskyttelsesfaktorene mot psykisk uhelse. Når NKVTS

har sammenlignet opplevd sosial støtte hos de overle-

vende og etterlatte med det en ser ellers i befolkningen,

har de funnet at en stor andel av overlevende og etterlat-

te har rapportert et lavere nivå av opplevd sosial støtte.

Det finnes også en rekke barrierer mot å ta imot sosial

støtte. Når man ser på hva det er som henger sammen

med psykiske vansker, ser det ut til at de som har vans-

ker med å ta imot sosial støtte, også er de som har det

vanskeligst i dag. Nesten 30 pst. har opplevd at andre

mennesker har trukket seg vekk fra dem etter det som

skjedde, og de etterlatte (ca. 44 pst.) har opplevd dette

mer enn de overlevende (ca. 12 pst.).

Veldig mange av dem som deltok i denne undersø-

kelsen, hadde tapsopplevelser. Noen mistet både ett og

flere familiemedlemmer, og noen mistet venner eller kol-

legaer. Å miste mennesker man er glad i, er alltid belas-

tende, men det er særlig belastende når dødsfallet skjer

plutselig og på en brutal måte. Blant dem som mistet

noen i brannen, var det særlig bitterhet og vansker med å

akseptere tapet som var mest rapportert. Det var 5 pst.

som tilfredsstilte kriteriene for det som kalles komplisert

sorg, dvs. at de hadde mange ulike sorgreaksjoner som

I løpet av de siste tre månedene før intervjuunder-

søkelsen er det smerte i kroppen og søvnvansker som er

mest rapportert. De overlevende og etterlatte oppgir

omtrent samme plager, unntatt søvnvansker og slapp-

het, som er det etterlatte opplever mer av.

Blant de overlevende oppga 25 pst. at de hadde luft-

veisplager, og av disse var det 33 pst. som mente at dette

kunne ha sammenheng med brannen på Scandinavian

Star.

Omtrent 45 pst. av utvalget oppga at de hadde hatt

langtidsfravær fra arbeidslivet etter brannen, og 26 pst.

av disse mente i meget stor eller i stor grad at langtidsfra-

været var knyttet til katastrofen.

Det var også 18 pst. som mente de nå hadde betyde-

lige eller alvorlige funksjonsproblemer forårsaket av

brannen.

4.5.7

4.5.7.1

Opplevelse av oppfølgingen i tiden etter bran-

nen

RSTATNING OG TILLIT TIL MYNDIGHETENE

Nesten alle som deltok i studien, mottok erstatning.

De ansatte var ikke dekket av forsikringsselskapet Skuld.

Når de som deltok i studien, ble spurt om de syntes er-

statningsoppgjøret i det store og hele var rettferdig, var

det kun 15 pst. som rapporterte at de syntes erstatnin-

gen i stor eller meget stor grad var rettferdig.

Tilliten til politiets etterforskning er gjennomgåen-

de lav blant respondentene, mens de har mer tillit til

media. Det er også et flertall som ikke synes helsemyn-

dighetene har sørget for tilstrekkelig oppfølging av de

rammede.

Innst. 184 S – 2017–2018

4.5.7.2

PPSUMMERING

AV UNDERSØKELSEN

–

SITUASJO

4.6

Kommisjonens vurdering

NEN FOR DE BERØRTE

Studien som ble gjennomført ved Nasjonalt kunn-

skapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), viser

hvor belastende Scandinavian Star-brannen har vært

både for dem som mistet noen i brannen, og for dem

som var om bord på båten. Ikke minst har den vært be-

lastende for dem som arbeidet på båten, og som opplev-

de seg kritisert for sine handlemåter. Særlig den første ti-

den var vanskelig for mange, og så mange som 40 pst.

opplevde psykiske plager og 25 pst. fysiske plager i løpet

av de to første årene etter brannen. Nesten halvparten

mente at plagene medførte vanskeligheter med å funge-

re i hverdagen. Av disse mente én av fire at de aldri har

gjenvunnet det funksjonsnivået de hadde før brannen.

Det har gått mange år siden brannen. Likevel er det

en fjerdedel som skårer over terskelverdier for enten

posttraumatisk stress eller angst/depresjon i dag. Det

betyr at svært mange rapporterer om plager som for ek-

sempel påtrengende minner fra det som hendte, uro og

konsentrasjonsvansker, betydelige søvnvansker, redsel

og tristhet. Det å skåre over en slik terskelverdi betyr at

man normalt ville ha rett til psykisk helsehjelp. De etter-

latte rapporterer gjennomgående om flere vansker enn

de som var på båten, men som ikke mistet noen. Dette

er ikke så overraskende, siden mange av de etterlatte

hadde mistet nære familiemedlemmer, og særlig det å

miste noen plutselig og under dramatiske omstendig-

heter regnes for å være særdeles belastende. Omtrent én

av fem etterlatte opplevde at sorgen de opplever i dag,

har ført til at de fungerer betydelig dårligere sosialt, yr-

kesmessig eller på andre viktige områder enn de ville ha

gjort uten disse tapsopplevelsene.

I en slik studie kan man ikke si noe sikkert om årsa-

kene til respondentenes nåværende plager. Det bør like-

vel være grunn til bekymring når nivået av angst og de-

pressive plager er vesentlig høyere sammenlignet med

et representativt utvalg av befolkningen.

I likhet med det andre studier viser, er det også hos

etterlatte og overlevende en sterk sammenheng mellom

psykisk og somatisk helse og opplevd sosial støtte. Det

har vært rettet mye offentlig kritikk mot myndighete-

nes håndtering av en rekke sider ved Scandinavian Star-

brannen. Det er et problem når det sås tvil om funda-

mentale institusjoner i vårt samfunn og høy mistillit

oppstår. Det er derfor bekymringsfullt når etterlatte og

overlevende oppgir lav tillit til politi og rettsvesen. Når

disse tallene sammenlignes med tilsvarende data i et be-

folkningsutvalg, har de rammede etter Scandinavian

Star vesentlig lavere tillit til politiet og rettsvesenet enn

befolkningen for øvrig. Det vekker også bekymring når

det ser ut til å være en sammenheng mellom grad av

mistillit og nivå av psykiske vansker.

Kommisjonen gir en oversikt over det regelverket

og det erfaringsgrunnlaget myndighetene hadde ved

katastrofen 7. april 1990. Dette danner bakteppet for de

vurderingene kommisjonen har gjort av myndighete-

nes oppfølgingsarbeid.

4.6.1

Lovregulering

Lov om helsemessig beredskap av 1955

Lov om helsemessig beredskap 2. desember av 1955

omhandlet kun beredskap i krig og når krig truer. Helse-

direktoratet har vist til at de tidligere hadde foreslått at

loven burde endres til også å omfatte beredskap ved

større ulykker og katastrofer i fredstid. Helsedirektora-

tet hadde allerede i 1990 igangsatt en utredning av for-

slag til en slik endring. De mente det måtte klargjøres

hvilke deler av helsetjenesten som har ansvar ved aksjo-

ner, og at de måtte gis hjemler ved myndighetsutøvelse.

De påpekte også at en ny beredskapslov burde plassere

det økonomiske ansvaret for alle deler av en aksjon ved

store ulykker og katastrofer.

Lov om helsetjenester i kommunene (kommunehelsetje-

nesteloven) 19. november 1982

Lov om helsetjenester i kommunene omhandler 1.

linjehelsetjenestens og kommunenes plikt til å sørge for

nødvendig helsehjelp til alle som bor eller midlertidig

oppholder seg i en kommune (§ 1-1). Under opplistin-

gen av oppgaver under helsetjenesten (§ 1-3) er imidler-

tid ikke psykososial omsorg i forbindelse med, kriser og

katastrofer spesifikt nevnt. Forebyggende arbeid er

nevnt, men ikke utdypet. I 1990 var det i enkelte kom-

muner opprettet psykososiale støttetjenester innrettet

på livskriser.

Lov om leger (legeloven) 13. juni 1980, lov om sosiale tje-

nester/sosialloven) av 1990, lov om politiet (politiloven)

av 29. mai 1939,

regulerte i 1990 den offentlige red-

ningstjenesten

Ny lov om helseberedskap av 2001

Odelstinget vedtok 5. juni 2000 ny lov om helse-

messig og sosial beredskap, som erstattet loven fra 1955.

Loven trådte i kraft 1. juli 2001 og er mer omfattende når

det gjelder helsemessig og sosial beredskap enn loven

av 1955.

Loven pålegger alle kommuner å ha planer for psy-

kososial oppfølging etter større alvorlige hendelser som

skjer innenfor kommunen, og alle skal ha etablerte kri-

seteam. Fastlegene i Norge har også en viktig funksjon i

oppfølgingen av berørte og kan henvise til distriktpsyki-

atriske senter (DPS) og poliklinikker i psykisk helsevern

for barn og unge (BUP).

Kommunen skal yte nødvendige helse- og omsorgs-

tjenester, og dette ansvaret omfatter hjelp ved ulykker

Innst. 184 S – 2017–2018

og andre akutte hendelser. Ansvaret innebærer en plikt

til å yte døgnkontinuerlig hjelp ved ulykker og

katastrofer. Kommunene kan imidlertid selv bestemme

hvordan tjenester skal organiseres, noe som fører til sto-

re variasjoner mellom kommuner. I den nye veilederen

for oppfølging etter kriser, ulykker og katastrofer presi-

seres det at kommunen skal sørge for at den enkelte får

dekket sine behov for helse- og omsorgstjenester både

på kort og lang sikt, og at disse skal være individuelt til-

passet. De fleste kommuner har i dag psykososiale krise-

team som har ansvar for den tidlige innsatsen, og som

skal medvirke til at berørte får tilbud om psykososial

oppfølging fra det ordinære tjenesteapparatet.

4.6.2

4.6.2.1

Myndighetenes erfaringsgrunnlag

EFINISJON AV EN KRISESITUASJON I

1990

I 1990 var en krisesituasjon definert som en situa-

sjon hvor krig truer eller har brutt ut. Likevel forsto man

at begrepet også kunne brukes ved store og omfattende

katastrofer i fredstid, uten at det var nærmere definert.

Justisdepartementet sendte 28. februar 1990 ut et rund-

skriv (G-50) som regulerte formidling av dødsbudskap

ved ulykker, katastrofer med mer. Her reguleres i tillegg

samarbeid med helsevesenet.

Slik kommisjonen oppfatter det, ble disse retnings-

linjene fulgt i den akutte situasjonen da politiet koordi-

nerte akuttberedskapen, og det blir beskrevet i en rekke

dokumenter hvordan politi, prestetjenesten og den psy-

kososiale innsatsen ble koordinert ved Støtte- og infor-

masjonssenteret ved Royal Christiania hotell. Likevel

må det erkjennes at slike katastrofer som rammer man-

ge mennesker samtidig, stiller store krav, ikke bare til de

som står nærmest dem som blir rammet, men også til

samfunnet og helsetjenestene. Hvordan man best kan

møte de rammede, varierer fra hendelse til hendelse, og

kunnskapen om hva som er den beste måten, er ikke ek-

sakt.

4.6.2.2

RISEHÅNDTERING ETTER KATASTROFER

blere en kjede av samarbeidende aktører for fortløpen-

de vurderinger og etablering av en såkalt «watching

bridge». Behovet for en aktiv oppsøkende virksomhet

understrekes. Det ble også anbefalt at det etableres mo-

bile stressmedisinske kriseteam eller krisesentre med

egnet helse- og psykologfaglig ekspertise. Samtidig ad-

vares det mot «psykiatrifisering» av problemer, da

stressreaksjoner skal oppfattes som normale responser

på ekstreme, truende situasjoner. Akuttsentre ble anbe-

falt opprettet for å gi informasjon, identifisere dem i ri-

siko, gi akutt intervensjon og rådgivning, samt gi infor-

masjon om hjelpetilbud på kort og lang sikt. Det anbe-

fales også at alle mottar en grundig psykosomatisk vur-

dering i løpet av det første året etter katastrofen.

Mange av dagens anbefalinger er på vesentlige om-

råder like de som var rådende i 1990. Siden 1990 er det

imidlertid fremkommet mer dokumentasjon om at

traumatiserte personer ofte ikke selv ber om hjelp. Der-

for er dagens anbefalinger tydeligere på at det bør eta-

bleres systemer for å fange opp dem med spesielle be-

hov. Fordi alle katastrofer er ulike, må oppfølgingen til-

passes den aktuelle situasjonen. For eksempel rammet

Scandinavian Star-brannen mennesker bosatt i ulike

kommuner, noe som stiller store krav til koordinering

og oppfølging fra akuttjenestene til kommunene.

4.6.2.3

RFARING MED ETABLERING AV STØTTEGRUPPER

Alexander Kielland-ulykken var første gang det ble

opprettet en formell støttegruppe etter en katastrofe i

Norge. De positive erfaringene som ble gjort med opp-

rettelsen av støttegrupper etter denne ulykken og Scan-

dinavian Star-brannen, har ført til at støttegrupper har

blitt etablert etter samtlige katastrofer i Norge i ettertid

(Sleipner-forliset i 1999, Åsta-ulykken i 2000, tsunami-

katastrofen i 2004, 22. juli-terroren i 2011).

4.6.3

Erfaringer og vurderinger fra de involverte i

akuttfasen

Det forelå i 1990 ingen nasjonale retningslinjer for

psykososial oppfølging etter kriser og katastrofer.

Da ulykken på Scandinavian Star inntraff, var det li-

kevel kjent kunnskap at de som opplever katastrofer,

kan få en rekke somatiske og psykiske reaksjoner som

kan virke inn på deres fungering i ettertid.

I Norge var det i 1990 akkumulert en del erfaring fra

tidligere hendelser som bl.a. Jotun-brannen, Alexander

Kielland-ulykken og Partnair-ulykken.

På tiden da Scandinavian Star-brannen skjedde, var

grunntenkningen at prinsippene for tiltak etter store

ulykker og katastrofer burde baseres på å styrke mest-

ring hos den rammede, og tiltakene skal være her og nå-

orientert. Tiltakene skal forankres nært de rammedes

hjemmemiljø og settes inn så raskt som mulig. For å

kunne identifisere risikogrupper var det anbefalt å eta-

Den psykososiale støttetjenesten opplevde arbeidet

som meningsfullt og mener de oppnådde en del med

tanke på oppfølgingen på Støtte- og informasjonssente-

ret. De fikk raskt etablert en improvisert organisering,

og de følte at de hadde oversikt og en slags kontroll over

situasjonen. De brukte erfaring fra tidligere oppdrag

som rettesnor for organiseringen. De mener at de for-

søkte å gjøre alt etter boka, og at de gjorde en god jobb.

Det ble etablert et tilstrekkelig hjelpeapparat for alle

som hadde behov for noen å snakke med. De hadde re-

lativt frie fullmakter til å bruke offentlig personell og til

å pådra kostnader. Mange fagpersoner stilte opp i den

akutte fasen, og de opplevde ingen ressursmangel på

stedet. Samtidig understrekes det at den akutte oppføl-

gingen av en slik katastrofe alltid vil være utilstrekkelig,

fordi det alltid vil være mulig å gjøre mer. Situasjonen

Innst. 184 S – 2017–2018

var voldsom, behovene mange og ulike, og det var van-

skelig å gi optimal oppfølging.

Flere berørte har uttrykt at situasjonen ved Støtte-

og informasjonssenteret ved hotell Royal Christiania

var kaotisk og stressende, mens andre har uttrykt at de

opplevde det som godt å treffe andre berørte og få infor-

masjon.

Flere av de involverte fagpersonene uttrykte at det

er vanskelig å unngå at slike tiltak som oppstår i akutt-

situasjoner, bærer noe preg av improvisasjon og av å

være et «organisert kaos».

I et møte med Støttegruppen ble det gitt uttrykk for

at den akutte hjelpen stoppet opp altfor tidlig. Imidlertid

mente støttetjenesten at den akutte oppfølgingen ikke

kunne fortsette i den formen den hadde. Samtidig uttryk-

ker involverte fagpersoner at man i ettertid kan se at

overgangen fra Støtte- og informasjonssenteret til «hver-

dagen» kunne ha vært håndtert annerledes, særlig for de

berørte som ikke bodde i Oslo-området. Med dagens

kunnskap ville man anbefalt mer rettet informasjon til

de berørte med proaktiv kontakt og tilbud om oppføl-

ging. I 1990 hadde man noe kunnskap omkring fordeler

og ulemper ved en aktiv oppfølging av berørte etter

katastrofer, men tsunamikatastrofen var første gang aktiv

oppfølging ble tatt i bruk på en systematisk måte.

Rederiets manglende oppfølging kan ha vanskelig-

gjort bearbeidingen av sorg. I tillegg kan politiets etter-

forskning og de senere teoriene om motiv og hendelses-

forløp som har vært omtalt i mediene, også ha gjort

sorgbearbeidingen vanskeligere. Usikkerheten og grub-

lingen på årsak og ansvar kan i seg selv være problema-

tisk. Utfyllende og korrekt informasjon om forløpet er

viktig, og dette kan være starten på en forståelse av og

forsoning med at det var slik det gikk.

Det har vært en utvikling i hvordan den psykososia-

le oppfølgingen etter katastrofer har blitt organisert i

Norge etter Scandinavian Star-brannen. Den største for-

skjellen i oppfølgingen av berørte etter Scandinavian

Star-katastrofen og etter tsunami og Utøya-katastrofene

synes å være at helsemyndighetene hadde en tydeligere

ledelse, og at en proaktiv modell for oppfølging ble

valgt.

Gjennomgående rapporteres det om mer tilfreds-

het med den psykososiale oppfølgingen etter disse

katastrofene enn etter Scandinavian Star-katastrofen.

Det kan se ut til at grad av fornøydhet med den psy-

kososiale oppfølgingen øker, og at dette sammenfaller

med mer proaktive tiltak som er koordinerte og gitt som

anbefaling av helsemyndighetene.

4.6.4

4.6.4.1

Samlet vurdering av akuttfasen og oppfølgin-

gen

AMLET VURDERING AV DEN PSYKOSOSIALE OPP

FØLGINGEN I DEN AKUTTE FASEN

Da katastrofen skjedde, var det ingen formell eta-

blert plan for håndtering av denne typen ulykke. Det var

heller ingen utpekt myndighet med formelt ansvar for

reguleringen av beredskapen i slike situasjoner. Ansatte

ved Oslo helseråd og Oslo legevakt tok et selvpålagt an-

svar og etablerte en psykososial støttetjeneste. Det var

en rekke enkeltpersoner og etater som gjorde en formi-

dabel innsats for de rammede. Det ble iverksatt en rekke

små og store tiltak i den akutte fasen etter katastrofen.

Opprettelsen av et støtte- og informasjonssenter er

i tråd med dagens anbefalinger, og organiseringen ser ut

til å ha fulgt faglige anbefalinger (for eksempel gi akutt

hjelp og praktisk bistand, tilrettelegge for informasjon,

muliggjøre likemannsstøtte). Det ble utarbeidet infor-

masjonsbrosjyrer, og det ble tatt kontakt med spesielt

rammede kommuner. Tenkningen som lå til grunn for

den akutte oppfølgingen, bygget på tidligere erfaringer

med katastrofearbeid i Norge og på forskning. Det ble

lagt vekt på at tiltak skulle støtte opp om berørtes natur-

lige helingsprosesser, og at videre oppfølging skulle skje

i personens hjemkommune.

Ifølge opplysninger kommisjonen har fått, ble det

gjort forsøk på å observere enkeltpersoner som kunne

ha behov for direktehjelp, og gi disse tettere oppfølging.

Det er mulig at dette kunne blitt gjort på en mer syste-

matisk måte som sikret at alle med store behov fikk

oppfølging. Samtidig vil en akutt katastrofe av et slikt

omfang alltid innebære mye usikkerhet, kaos og uforut-

sigbarhet. Det er verdt å merke seg at så mange berørte

ikke opplevde den akutte oppfølgingen som tilfredsstil-

lende. Samlet sett var det bare omtrent 30 pst. som følte

seg godt ivaretatt på Støtte- og informasjonssenteret.

Det forekom beskrivelser av panikktilstand og kaos,

men også beskrivelser av at det var fint å få informasjon

og å møte andre i tilsvarende situasjon. Kommisjonen

kjenner ikke til andre studier hvor berørte av en katas-

trofe har vurdert situasjonen på slike sentre. De berørtes

tilbakemeldinger kan således være viktige å ta med som

kunnskapsgrunnlag i fremtidige katastrofeplaner.

Etter den akutte fasen ble det etablert en spesialbe-

redskap med nødvendig helsepersonell ved akuttetaten

ved Oslo legevakt. Politiet fortsatte å ta vare på og bistå

de berørte fra Politihuset. Kommisjonen har merket seg

at politiet, for å vise omtanke og omsorg, utførte noen

arbeidsoppgaver som strengt tatt anses som utenfor po-

litiets virke, jf. rensing av smykker tilhørende de reisen-

de. Det bemerkes også at flere informanter i intervjuun-

dersøkelsen nevnte spesielt det personlige engasjemen-

tet til politisjef Leif A. Lier som til uvurderlig hjelp.

Innst. 184 S – 2017–2018

På tross av at det ble etablert en spesialberedskap i

Oslo og det ble gjort forsøk på å følge opp særlig berørte,

merker kommisjonen seg at de fleste overlevende og et-

terlatte følte seg i liten grad ivaretatt de første ukene et-

ter brannen.

Det vurderes som positivt at regjeringen stilte til rå-

dighet nødvendige økonomiske ressurser til etablering

og drift av Støttegruppen for overlevende og etterlatte.

4.6.4.2

–

OMMISJONENS VURDERING AV AKUTTFASEN OPP

SUMMERT

Kommisjonen finner det kritikkverdig at Helsedirekto-

ratet ikke tok et større ansvar for den langsiktige oppføl-

gingen. Særlig vil kommisjonen bemerke at de etterlat-

tes situasjon synes å være oversett. De etterlatte nevnes

ikke i saksdokumenter eller i Schei-kommisjonens rap-

port. Kommisjonen utelukker ikke at en bedre koordi-

nering og langtidsoppfølging av de berørte, både de

overlevende og de etterlatte, ville ha ført til at færre had-

de strevd med psykologiske, somatiske og yrkesmessige

langtidsvirkninger.

4.6.4.4

ÆRSKILT

OM OPPFØLGING AV

–

Samlet sett var den akutte fasen godt organisert og

synes å være tilfredsstillende gjennomført med

utgangspunkt i gjeldende lovverk og retningslinjer.

Beredskapen ved Oslo legevakt og Politihuset var

godt organisert og faglig sett tilfredsstillende.

Mange av de tiltakene som ble iverksatt i den akutte

fasen, var i tråd med tidligere erfaringer og faglige

anbefalinger.

Regjeringen fulgte opp i den akutte fasen på en til-

fredsstillende måte ved å stille til rådighet nødven-

dige økonomiske ressurser til akuttoppfølging ved

informasjons- og støttesenteret på Royal Christia-

nia og etablering/drift av Støttegruppen for overle-

vende og etterlatte.

Sosialdepartementet var ikke involvert i akuttfasen.

De antok at den lokale helse- og sosialtjenesten tok

ansvar for beredskapen.

Helsedirektoratet hadde ingen handlingsplaner, og

det var ingen koordinerende ledelse fra Helsedirek-

toratets side.

ANGTIDSOPPFØLGING

INVOLVERING

OG HELSEMYNDIGHETERS

CHEI

KOMMISJO

NENS ANBEFALING OM EN HELSEUNDERSØKELSE AV

OVERLEVENDE MED HENBLIKK PÅ Å FASTLEGGE

SKADER FORÅRSAKET AV BRANNGASSER

Kommisjonen kan ikke se at anbefalingene fra

Schei-kommisjonen om en helseundersøkelse av samt-

lige overlevende er fulgt opp i tilstrekkelig grad. Sosial-

departementet, senere Helse- og omsorgsdepartemen-

tet, involverte seg i to omganger: først etter Schei-kom-

misjonens anbefaling om en undersøkelse av de overle-

vende, dernest etter at et nytt initiativ til helseundersø-

kelse stoppet opp – begge gangene etter påtrykk fra

Støttegruppen.

Helsedirektoratet påpekte i sin høringsuttalelse til

NOU 1990:1 A at

«En etterundersøkelse med henblikk på eventuelle

senskader forårsaket av branngasser synes av underord-

net betydning i forhold til forventede psykiske senska-

der. Derfor må eventuelt et tilbud om etterundersøkelse

omfatte både somatiske og psykiske problemstillinger,

noe som vil gjøre etterundersøkelsen enda mer ressurs-

krevende.»

Slik kommisjonen leser dette, støttet ikke Helsedi-

rektoratet Schei-kommisjonens konklusjoner, men ba

om en ny vurdering fra fagmiljøene. Kommisjonen kan

ikke se at Helsedirektoratet tok et eget initiativ til dette.

Kommisjonen kan si seg enig i at en helseundersøkelse

av samtlige overlevende for skader etter branngasser

ikke synes hensiktsmessig, siden mange ikke var røyk-

eksponerte. Men desto viktigere synes det å være å sørge

for en god gjennomgang av hvem som var røykekspo-

nerte, og sikre disse medisinsk oppfølging. Det er uklart

hvorvidt undersøkelsen ved STAMI var et forsøk på å

følge opp Schei-kommisjonens forslag. Det vites ikke

hvem som tok initiativ til undersøkelsen, men kommi-

sjonen kan ikke av saksdokumenter se at helsemyndig-

heter var involvert. Det opplyses imidlertid at SKULD

betalte for undersøkelsen. Når det senere blir en dissens

mellom fagmiljøene, Støttegruppen og SKULD om hvor

mange som skulle til videre undersøkelser og hvordan

undersøkelsene skulle foregå, kan det ikke utelukkes at

sammenblandingen mellom SKULDs interesser og de

overlevedes interesser har spilt inn. Kun en liten gruppe

(ca. 40) som ble ansett for å være i høyrisiko, ble under-

4.6.4.3

Helse- og sosialtjenesten i kommunene hadde an-

svar for den videre oppfølgingen av de berørte som had-

de behov for hjelp. Kommisjonen har ikke undersøkt

hva som ble gjort av konkrete tiltak i hver berørte kom-

mune, men legger til grunn Støttegruppens erfaringer

og de berørtes tilbakemeldinger gjengitt i NKVTS rap-

port «Scandinavian Star – Erfaringer og helse hos overle-

vende og etterlatte 26 år etter».

Verken Sosialdepartementet eller Helsedirektora-

tet var involvert i den oppfølgende fasen, og det forelå

ingen samlet plan for oppfølging i kommunene. Det var

heller ingen handlingsplaner og koordinering/ledelse

fra Helsedirektoratets side i den langsiktige psykososia-

le oppfølgingen etter katastrofen.

Som nevnt var helsemyndighetene i 1990 i gang

med å utarbeide retningslinjer og veileder for psykoso-

siale tiltak etter kriser, ulykker og katastrofer. Man må

kunne anta at helsemyndighetene på det tidspunktet

katastrofen skjedde, var vel kjent med hvilke psykososi-

ale helsemessige ettervirkninger og konsekvenser en

slik katastrofe kunne ha for den enkelte som ble berørt.

Innst. 184 S – 2017–2018

søkt. Det synes også å være uheldig at sakkyndige vurde-

ringer (med tanke på erstatning) og helseundersøkelser

(med tanke på medisinsk oppfølging) ble blandet

sammen. At de overlevende som skulle undersøkes, ikke

var godt nok orientert om undersøkelsens formål, ser ut

til å ha vært uheldig. Sammenblandingen av sakkyndi-

gutredning, medisinsk hjelp og forskning fremkommer

i referat fra et møte innkalt av Sosialdepartementet i

1992, men synes ikke å ha blitt tilfredsstillende behand-

let og løst. Det kan se ut til at økonomiske vurderinger

har fått vesentlig betydning for utformingen av under-

søkelsene. At SKULD stilte som betingelse at det ikke

skulle lages en samlet rapport av undersøkelsenes resul-

tater, utelukket at myndigheter og Støttegruppen kunne

få en samlet oversikt over de helsemessige konsekven-

sene av brannen.

Helsedirektoratet påpekte også i sin høringsut-

talelse at en «etterundersøkelse (bør) omfatte både so-

matiske og psykiske problemstillinger». Dette kan kom-

misjonen si seg enig i. Selv om Schei-kommisjonen ikke

anbefalte dette, mener kommisjonen at Helsedirektora-

tet på eget initiativ kunne forfulgt sitt eget forslag. Et til-

bud om en somatisk og psykisk oppfølging av overle-

vende ville kunne bidratt til å fange opp de med behov

for videre oppfølging.

Etter denne første undersøkelsen av risikoutsatte i

1992/93 blir det tatt flere initiativ til undersøkelser, men

ingen blir fullført. Begrunnelsene for dette er delvis fag-

lige og delvis økonomiske. NAVF (tidligere Forsknings-

rådet) og Helsedirektoratet avslo å støtte søknader om

forskning, og det bidro også til at man ikke fikk samlet

kunnskap om fungeringen til etterlatte og overlevende.

Kommisjonen får inntrykk av at flere etater og in-

stanser ikke tok inn over seg at Scandinavian Star-bran-

nen førte med seg store belastninger for overlevende og

etterlatte. Kommisjonen merker seg for eksempel at

selv etter et initiativ fra helseministeren i 2008 overfor

Helse Sør-Øst om å vurdere en oppfølging av overleven-

de, ble forespørselen liggende ubesvart i ett år.

Særlig de etterlatte ser ut til å ha blitt oversett både i

Schei-kommisjonens rapport og i undersøkelser i etter-

tid. Besetningsmedlemmene var også i en utsatt posi-

sjon og fikk mye negativ oppmerksomhet i tiden etter

brannen. Besetningsmedlemmene ble undersøkt etter

initiativ fra professor Weisæth og sjømannslege Lie uten

ekstern finansiering.

Schei-kommisjonens anbefaling omfattet også dan-

ske borgere, og kommisjonen merker seg at det i Dan-

mark ble gjennomført to store undersøkelser finansiert

av den danske Sundhetsstyrelsen som omfattet både

overlevende og etterlatte. Helsedirektoratet varslet om at

de ville foreta en evaluering av sin egen oppfølging, men

kommisjonen kan ikke se at dette er blitt gjennomført.

4.6.4.5

–

ANGTIDSOPPFØLGING OG HELSEMYNDIGHETENES

INVOLVERING OPPSUMMERT

–

Helsemyndighetenes oppfølging av de overlevende

og etterlatte har vært svært mangelfull. Det har vært

fravær av handlingsplaner og koordinering/ledelse

når det gjelder den langsiktige psykososiale oppføl-

gingen.

Selv om oppfølgingsansvaret lå hos kommunehel-

setjenesten, burde sentrale helsemyndigheter tatt

et større ansvar de påfølgende år for å sikre en for-

svarlig helsemessig oppfølging av etterlatte og over-

levende.

Helsemyndighetene har ikke fulgt opp Schei-kom-

misjonens anbefaling om en helseundersøkelse av

samtlige overlevende. Helsedirektoratet var nega-

tive til Schei-kommisjonens konklusjoner og ba om

ny vurdering uten å følge opp i tilstrekkelig grad.

Særlig de etterlatte ser ut til å være oversett, både i

Schei-kommisjonens rapport og planlagte under-

søkelser i ettertid.

Støttegruppen for overlevende og etterlatte tok

flere ganger initiativ overfor helsemyndighetene

om helseundersøkelser, uten at det ble tatt alvorlig

og fulgt opp.

Helsedirektoratet foreslo en evaluering av egen

oppfølging, men dette har heller ikke blitt gjen-

nomført.

Selv om Schei-kommisjonen begrenset sin anbefa-

ling, mener kommisjonen at helsemyndighetene

burde tatt initiativ til en medisinsk og psykososial

undersøkelse av alle overlevende og etterlatte.

I Danmark, i motsetning til i Norge, ble det gjennom-

ført to undersøkelser av overlevende og etterlatte

med bakgrunn i Schei-kommisjonens anbefalinger.

URDERING

AV DEN POLITISKE INVOLVERINGEN

4.6.4.6

–

OPPFØLGINGEN

–

Det er kommisjonens hovedinntrykk at det var lite

eller intet politisk fokus på den helsemessige og psy-

kososiale oppfølgingen av overlevende, etterlatte

og besetningen.

Den ble ikke fulgt opp av regjeringen gjennom

fremleggelsen av St.meld. nr. 63 (1991–1992). Den

ble heller ikke fulgt opp under Stortingets behand-

ling i Innst. S. nr. 108 (1991–1992).

Skiftende regjeringer og storting har heller ikke på

noe senere tidspunkt etter ulykken fulgt opp kravet

fra Støttegruppen etter Scandinavian Star og de

berørte om helseundersøkelser av de overlevende

og etterlatte.

Sosialdepartementet, senere Helse- og omsorgsde-

partementet, har bare sporadisk vært engasjert i

helseoppfølgingen siden 1990 og fram til 2016. De

få tiltakene som ble satt i verk, hadde et sterkt fokus

på somatisk helse, og de langsiktige psykososiale

Innst. 184 S – 2017–2018

–

helseproblemene ble i liten grad undersøkt. De hel-

seundersøkelsene som ble tilbudt, ble rettet mot

risikogrupper og ikke hele gruppen berørte. De

etterlatte som ikke var på båten, ble ikke nevnt eller

inkludert i noen tiltak. Besetningsmedlemmene

har heller ikke blitt tilstrekkelig ivaretatt.

Regjeringer og storting burde tatt et helhetlig

ansvar for den helsemessige oppfølgingen.

Det var først da Stortinget besluttet å gjenoppta

granskingen av brannen i 2016, at spørsmålet om

ivaretakelsen av overlevende og etterlatte ble tatt

opp og nedfelt i mandatet for granskningskommi-

sjonens arbeid.

ETYDNINGEN

5.1

Oppfølging av anbefalinger om sjøsik-

kerhet

4.6.4.7

–

TØTTEGRUPPEN

FOR OVER

LEVENDE OG ETTERLATTE

–

Støttegruppen har hatt en betydningsfull rolle i å

bistå etterlatte og overlevende. Støttegruppen har

fungert som et viktig talerør overfor myndigheter

og forsikringsselskapet SKULD og har også hatt en

viktig funksjon i å supplere offentlige og profesjo-

nelle tiltak.

Kommisjonen mener at de tiltakene som helse-

myndighetene senere har iverksatt, neppe hadde

blitt gjennomført uten Støttegruppens arbeid og

innflytelse.

Kommisjonen merker seg at Støttegruppen initi-

erte sorggrupper og samtalegrupper for etterlatte,

og at flertallet av dem som deltok i disse gruppene,

mente at det hadde vært nyttig.

TVIKLING I ETTERTID

Bakgrunn

Det fremgår av mandatet at kommisjonen skulle

vurdere oppfølgingen av de anbefalinger som ble gitt i

etterkant av katastrofebrannen på Scandinavian Star.

Kommisjonen har innhentet informasjon om RITS

og om oppfølgingen av anbefalinger fra Sjøfartsdirekto-

ratet. I Dokument 18 (2016–2017) gis det en oversikt

over hvilke anbefalinger som er gjennomført i eksis-

terende regelverk, med en henvisning til aktuelle lov- og

forskriftsbestemmelser.

Sjøfartsdirektoratet har gjort oppmerksom på at

det de senere årene er gjennomført en opprydning i fle-

re eldre forskrifter. I dette arbeidet ble det fastsatt flere

nye forskrifter, som hovedsakelig viderefører tidligere

gjeldende rett. Selv om enkelte av forskriftene som nev-

nes under, bare er få år gamle, har flere av anbefalingene

gitt utslag i forskriftskrav på tidligere tidspunkt.

5.2

Oppfølging av anbefalinger

4.6.4.8

Siden Scandinavian Star-katastrofen har det skjedd

en utvikling i vår forståelse av traumatisering og av

hvordan helsetjenester kan organiseres for i størst mulig

grad å kunne tilby hjelp til dem som er rammet. Det

foreligger nå handlingsplaner som har tatt hensyn til

norske erfaringer og internasjonale retningslinjer. Det-

te setter rammer for organiseringen av tjenestene.

Likevel er det mye som tyder på at det fortsatt er ut-

fordringer knyttet til å sikre god nok kompetanse hos

helsepersonell og sikring av at de berørte følges opp

over lengre tidsperioder. Samtidig er det en balanse-

gang mellom hvor pågående helsepersonell kan være

overfor enkeltindivider og deres rett til ikke å motta

hjelp. Målet bør være at de aller fleste opplever å få hjel-

pen de trenger til riktig tid, og at de møtes av mennesker

som har god kompetanse og medmenneskelighet.

1. Sprinkleranlegg i hele innredningen både på nye og

eksisterende skip – NOU 1991: 1A punkt 13.2.2.1

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/5.3.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994

regel 7.13 og HSC2000 regel 7.13.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 13.

2. Automatiske brannoppdagelsessystemer/røykvarsle-

re i hele innredningen – NOU 1991: 1A punkt 13.2.2.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/7.5.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 7.7.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriksfart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 13.

3. Myndighetsgodkjent sikkerhetsopplæring for beset-

ningen på passasjerferger – NOU 1991: 1A punkt 13.2.3

95-endringene i STCW-konvensjonen fastsatte krav

til godkjenning av alle utdannings- og opplæringsinsti-

tusjoner. Dette, sammen med krav til grunnleggende

sikkerhetsopplæring for alle sjøfolk som har oppgaver

etter skipets alarminstruks, sikrer at det i dag er krav til

en definert sikkerhetsopplæring der både innholdet og

Innst. 184 S – 2017–2018

gjennomføringen er myndighetsgodkjent og blir ført

tilsyn med.

Se også:

– Forskrift 22. desember 2011 nr. 1523 om kvalifika-

sjoner og sertifikater for sjøfolk §§ 8 og 14.

4. Forhåndskontroll av alle skip i fast passasjerrute på

skandinavisk havn, operasjonelle forhold – NOU 1991:

1A punkt 13.2.4.1

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 20. mars 2001 nr. 373 om kontroll med

roroferger, hurtiggående passasjerfartøyer uansett

flagg i rutetrafikk (vertstatskontroll).

5. Etablering av forskrift med krav til rederiorganisasjo-

nen med hensyn til sikker drift i overensstemmelse med

IMO-resolusjon – NOU 1991: 1A punkt 13.2.4.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 5. september 2014 nr. 1191 om sikkerhets-

styringssystem for norske skip og flyttbare innret-

ninger.

6. Påvirke endringer i SOLAS-konvensjonen slik at be-

setningens operasjonelle sikkerhetsmessige ferdigheter

blir kontrolltema – NOU 1991: 1A punkt 13.3.1.1

Grunnleggende sikkerhetsopplæring for sjøfolk og

videregående sikkerhetsopplæring for offiserer skal

vedlikeholdes gjennom et oppdateringskurs hvert fem-

te år. Videre vil jevnlig vedlikehold av kompetansen bli

gjort gjennom regelmessige øvelser, som igjen skal kun-

ne dokumenteres gjennom skipets sikkerhetsstyrings-

system (ISM-system).

Se også:

– Forskrift 22. desember 2011 nr. 1523 om kvalifika-

sjoner og sertifikater for sjøfolk § 9.

– Forskrift 5. september 2014 nr. 1191 om sikkerhets-

styringssystem for norske skip og flyttbare innret-

ninger.

7. Etablering av klarhet rundt hva som er klasseselska-

penes kontrollansvar, samt overføring av materiale ved

klasseskifte – NOU 1991: 1A punkt 13.3.1.2

I Norge er klasseavtalene inngått mellom det enkel-

te klasseselskap og Nærings- og fiskeridepartementet,

men avtalene forvaltes av Sjøfartsdirektoratet. Link til

klasseavtalen: https://www.sjofartsdir.no/sjofart/far-

toy/tilsyn/anerkjente-klasseselskap/klasseavtalen1/

8. Skjerpet krav til brannpatruljering ombord. Alle

branndetektorer må være adresserbare, og innføring av

TV-overvåking i alle salonger, ganger, korridorer og

trappeløp – NOU 1991: 1A punkt 13.3.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/7.8.

–

Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 7.7.

Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 15.

Det er ikke oppstilt krav til TV-overvåkning.

9. Hovedalarmsystemet skal fortsette å gi signal inntil

det blir manuelt slått av. Utrede dessuten automatisk ut-

løsning – NOU 1991: 1A punkt 13.3.3.1 Anbefalingen

om hovedalarmsystem (generalalarm) er gjennomført

ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 om redningsredskaper

på skip § 3.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§8, jf. Vedlegg I kapittel III regel 3.1, jf. LSA 7.2.1.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC2000

8.2.2.2 og HSC1994 8.2.2.2.

Anbefalingen om brannalarm er gjennomført ved:

Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS II-2/7.9 og FSS koden 9.2.5.1.

Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart,

Vedlegg I kap. II del A regel 9.1.4 og 9.3.4.1, ref. FSS

9.2.5.1.

Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC2000

7.7.1.1.4 og HSC1994 7.7.2.1.4.

–

10. Lydnivå på alarmene må være minst 75 dBA, og

minst 10 dBA over bakgrunnsstøy – NOU 1991: 1A

punkt 13.3.3.2

Anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 om redningsredskaper

på skip § 3.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel III regel 3.1, jf. LSA 7.2.1.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC2000

8.2.2.2 og HSC1994 8.2.2.2.

11. Innredningsarrangement må være slik at alle dekk

på samme skip gis samme prinsipielle utforming.

Rømningsvei fra lugardør til utgang / dekk skal ha maks

én retningsendring. Forbud mot blindkorridorer – NOU

1991: 1A punkt 13.3.4.1 og punkt 13.3.4.5

Innst. 184 S – 2017–2018

Denne anbefalingen er gjennomført ved krav til

rømningsveier og evakueringsanalyse i:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS kapittel II-2 Part D.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994

punkt 4.7 og 4.8 og HSC2000 punkt 4.7 og 4.8.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 6 og 6-1 (RO-

RO).

12. Ventilasjonsanlegg: Ventilasjon i hver enkelt seksjon

bør kunne styres separat. Forslag om felles skandinavis-

ke prosedyrer for styring av ventilasjonsanlegg – NOU

1991: 1A punkt 13.3.4.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/9.7.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 7.6.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 9.

13. Skilting av rømningsveier: Forslag om enhetlig skil-

ting. Dessuten etablering av lydkilde ved utgangsdørene

i rømningsveiene – NOU 1991: 1A punkt 13.3.4.3

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 6.1.7 samt

regel 6-1.1, og Vedlegg I kap. III regel 5.3.

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS II-2/13.3.2.5.

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 om redningsredskaper

på skip § 2, jf. SOLAS III/11.5.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994

4.7.3, 4.7.10 og HSC2000 4.7.3, 4.7.10. Det er ikke

oppstilt krav til lydkilde ved utgangsdørene i

rømningsveiene.

14. Iverksette arbeid for å finne egnede masker eller ap-

parater til bruk ved rømning i røyk – NOU 1991:1A

punkt 13.3.4.4

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/13.3.4 og regel II-

2/13.4.3.

–

Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 6.5.

Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip har ikke tilsvarende

krav.

15. Sikkerhet for funksjonshemmede (blant annet lugar

på dekksnivå for rullestolbrukere) – NOU 1991: 1A

punkt 13.3.4.6

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1972 om bygging av skip § 7.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip § 33.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8D.

16. Branndører og himlingsplater. Indikasjon til bro om

branndører står åpen/lukket. Røykdører mellom brann-

dørene i områder med brennbare himlingsplater. Vin-

du i brann og røykdører – forsøk for å finne frem til selv-

lukkende branndører som kan stå i permanent lukket

stilling – NOU 1991: 1A punkt 13.3.5.1

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/9.4.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 7.4.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 7.

17. Vesentlig flere åndedrettsapparater og røykdykker-

utstyr om bord – NOU 1991: 1A punkt 13.3.5.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/10.10.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 7.10.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 7.

18. Strengere krav til bruk av ubrennbare materialer.

Etablere begrensninger i kledningens avgivelse av gifti-

ge gasser ved brann – NOU 1991: 1A punkt 13.3.6

Innst. 184 S – 2017–2018

–

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

Forskrift 1. juli 2014 nr. 1099 om brannsikring på

skip §§ 2 og 3, jf. SOLAS regel II-2/5 og SOLAS regel

II-2/6.

Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC2000

regel 7.4.

Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel II-2 Del B regel 11.

må oppfylle minstekrav vedrørende medisinsk første-

hjelp og medisinsk behandling, jf. § 23 første ledd i kva-

lifikasjonsforskriften. Sammen med kravet om opplæ-

ring i brannslukningsledelse i § 51 utgjør dette de kvali-

fikasjoner som kreves for ledelse av redningsinnsats på

skadestedet.

Se også:

– Forskrift 22. desember 2011 nr. 1523 om kvalifika-

sjoner og sertifikater for sjøfolk §§ 23 første ledd og

51.

29. Dataregistrator: Krav om registrering som dekker

forhold av betydning på passasjerskip – NOU 1991: 1A

punkt 13.3.10.1

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 5. september 2014 nr. 1157 om navigasjon

og navigasjonshjelpemidler for skip og flyttbare

innretninger § 20 om ferdsskriver (VDR).

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994

regel 13.13 og HSC2000 regel 13.16.

30. Arbeidstid: Krav om at alle skip i passasjerrute skal

ha arbeidsavtale som sikrer besetningen søvn og annen

hvile, slik at arbeidsoppgaver kan ivaretas på sikker

måte – NOU 1991: 1A punkt 13.3.10.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Skipssikkerhetsloven § 24.

– Forskrift 1. januar 2005 nr. 8 om arbeidsmiljø, sik-

kerhet og helse for dem som har sitt arbeid om bord

på skip § 2-3 første ledd bokstav e.

31. Sikkerhetsveiledning til passasjerene – NOU 1991:

1A punkt 13.3.10.3

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 om redningsredskaper

på skip § 2, jf. SOLAS III/19.2.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994

8.4, 18.5.1, 18.7 og HSC2000 8.4, 18.5.1, 18.7.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart,

Vedlegg I kapittel III regel 3.3 og 11.

32. Krav til språkkunnskap: Besetning i nødsituasjon må

kunne skandinavisk språk

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 20. mars 2001 nr. 373 om kontroll med

roroferger, hurtiggående passasjerfartøyer uansett

flagg i rutetrafikk (vertsstatskontroll) § 7 tredje

ledd.

– Forskrift 22. desember 2011 nr. 1523 om kvalifika-

sjoner og sertifikater for sjøfolk § 11.

19. Internasjonal konvensjon for vakthold (STCW) sup-

pleres med krav om godkjent brannutdannelse for offi-

serer og besetningsmedlemmer i branngruppen – NOU

1991: 1A punkt 13.3.7.1

I norsk regelverk er denne anbefalingen gjennom-

ført ved krav til videregående sikkerhetsopplæring for

offiserer. Alle som innehar kompetansesertifikat for en-

ten dekks-, maskin-, eller skipselektriker eller som offi-

ser, skal ha gjennomført denne opplæringen. I tillegg er

opplæring påkrevd for sjøfolk som leder brannslukning

om bord.

Se også:

– Forskrift 22. desember 2011 nr. 1523 om kvalifika-

sjoner og sertifikater for sjøfolk § 9 (2) og § 51.

20. Beredskapsøvelser før skipet forlater havn og minst

to ganger årlig – NOU 1991: 1A punkt 13.3.7.2

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 § 2, jf. SOLAS regel III/

19.

– Forskrift 5. januar 1998 nr. 6 om bygging, utrustning

og drift av hurtiggående fartøy som anvendes som

passasjerskip eller lasteskip §§ 1 og 5, jf. HSC1994 og

HSC2000 regel 18.5.

– Forskrift 28. mars 2000 nr. 305 om besiktelse, byg-

ging og utrustning av passasjerskip i innenriks fart

§ 8, jf. Vedlegg I kapittel III regel 13.

22. System for registrering av personer og kvalitetssikret

informasjon om at alle er reddet – NOU 1991: 1A punkt

13.3.9

Denne anbefalingen er gjennomført ved:

– Forskrift 6. september 1999 nr. 1047 om opptelling

og registrering av ombordværende på passasjerskip.

– Forskrift 1. juli 2014 nr. 1019 om redningsredskaper

på skip § 2, jf. SOLAS regel III/27.

23. System for utdannelse av navigatører til ledelse av

redningsinnsats på skadestedet – NOU 1991: 1A punkt

13.3.9.1

Som følge av 1995-endringene i STCW- konvensjo-

nen ble det etablert obligatoriske minstekrav vedrøren-

de medisinsk førstehjelp og medisinsk behandling. Alle

som skal inneha kompetansesertifikat for dekksoffiser,

Innst. 184 S – 2017–2018

5.3

Ivaretakelse av kravene og håndhevelse av

brudd

Når det gjelder ivaretakelse av kravene, har Sjøfarts-

direktoratet vist til at skipssikkerhetsloven § 6 pålegger

rederiet en overordnet plikt til å påse at byggingen og

driften av skipet skjer i samsvar med reglene gitt i eller i

medhold av loven, herunder at skipsføreren og andre

som har sitt arbeid om bord, etterlever regelverket.

For utenlandske skip er det flaggstatens ansvar å

påse at krav som følger av SOLAS, STCW eller andre in-

ternasjonale konvensjoner, er oppfylt. Sjøfartsdirekto-

ratet fører tilsyn med utenlandske skip som seiler på

norske havner, med hjemmel i forskrift 24. november

2014 nr. 1458 om havnestatskontroll og forskrift

20. mars 2001 nr. 373 om kontroll med roroferger, hur-

tiggående passasjerfartøyer uansett flagg i rutetrafikk

(vertstatskontroll).

5.4

Etableringen av RITS

RITS er omtalt i rapporten Norconsult har utarbei-

det på oppdrag for kommisjonen, og kommisjonen

henviser til denne rapporten for en nærmere redegjø-

relse for RITS.

5.5

Kommisjonens vurdering

Et sentralt element i anbefalingene 24 til 28 (som

ikke ble gjennomgått ovenfor) var tiltak for å forbedre

bistand fra land til brannbekjempelse på skip. Dette

omfattet etablering av en bistandsorganisasjon og bed-

re koordinering og fordeling av kompetanse mellom

redningsenhet på havaristedet og koordinator for over-

flatesøk.

Skipsbrann er skipets/kapteinens ansvar å håndte-

re. Kapteinen kan anmode om assistanse, hvilket i våre

farvann naturlig nok vil skje via Hovedredningssentra-

len (HRS), som bistår i organiseringen av tilgjengelige

ressurser.

Hovedredningssentralen har et selvstendig ansvar

for organiseringen når det er fare for tap av menneskeliv

(redningstjeneste).

De forskjellige rednings-/bistandsenheter kan ha

forskjellig utgangspunkt for sin innsats med tanke på

plikter og ansvar. Et kommunalt brannvesen har en ge-

nerell bistandsplikt ved ulykker på sjø og land. Ved

brann til sjøs har kommunale brannvesen kun en tilsva-

rende bistandsplikt, til forskjell fra på land, hvor etatene

har en innsatsplikt og kommunen er ansvarlig med

hensyn til organisering, bemanning, skolering og øvrige

ressurser som er påkrevd for slik innsats på en for inn-

satsmannskapene sikker måte.

For å yte bistand til skip ved ulykker i rom sjø har

staten inngått avtale med syv brannvesen med særlig

kompetanse og trening for bistand til skip. Formålet

med RITS (Redningsinnsats til sjøs) er å bedre bistands-

mulighetene ved brann og ulykker til sjøs, basert på økt

koordinering og særlige kompetansehevende tiltak.

Prinsippet er fortsatt at grunnberedskapen skal ivaretas

gjennom skipets egen beredskap, men disse gruppene

skal kunne rykke ut med brannmenn (røykdykkere)

med særlig trening og utstyr for maritim innsats for å

kunne bistå mannskapet på et skip ved en brann.

Kommisjonen viser til at en stor del av Schei-kom-

misjonens anbefalinger er gjennomført i norsk rett.

Kommisjonen har ikke foretatt en egen vurdering

av om anbefalingene er gjennomført i tilstrekkelig grad

og/eller på en egnet måte. Det vil kreve betydelig arbeid

å gjennomføre en empirisk undersøkelse for å kartlegge

hvordan de oppstilte kravene fungerer i praksis, og om

de fungerer etter sin hensikt. En nærmere vurdering av

hvordan anbefalingene er gjennomført, kunne heller

ikke ha vært gjennomført uten å gå inn på relativt kom-

plekse vurderinger av Norges folkerettslige forpliktelser

og disse forpliktelsenes rekkevidde.

Kommisjonen har derfor begrenset seg til på gene-

relt grunnlag å bemerke at en forutsetning for at formål

med krav til sikkerhet realiseres, er at reglene er kjent og

etterleves. Ofte vil det innebære at det må etableres eg-

nede system for kontroll av at reglene etterleves, og at

det er en reell risiko for sanksjoner ved regelbrudd.

6.1

Politiet og påtalemyndighetens hånd-

tering av saken

Innledning

I kommisjonens mandat heter det at kommisjonen

skal «vurdere de offentlige myndigheters oppfølging av

saken». Politiet og påtalemyndigheten er sentrale blant

de offentlige myndigheter som har håndtert denne sa-

ken.

Som utgangspunkt har kommisjonen lagt til grunn

at den kun har myndighet til å vurdere norske myndig-

heters behandling av saken. Oppfølging av saken i

dansk og svensk politi/påtalemyndighet er derfor holdt

utenfor vurderingen, men behandles i noen grad der

dette anses nødvendig for sammenhengens skyld.

6.2

6.2.1

Politiets etterforskning av saken i 1990/1991

Innledende fase 7.–10. april

De første mayday-signalene som gikk ut fra Scandi-

navian Star 7. april 1990, ble fanget opp av Hovedred-

ningssentralen. Hovedredningssentralens logg viser at

blant annet Oslo og Sandefjord politikammer ble vars-

let om brannen rundt kl. 03.00. Omtrent samtidig ble

politiet i Frederikshavn varslet om katastrofebrannen

av Skagens radio. Av deres logg fremgår at redningsak-

sjonen ville bli styrt fra Norge, men at en rekke passasje-

rer ville bli ført i land i Frederikshavn. Det ble dermed

nødvendig å iverksette tiltak for registrering og avhør av

disse i Danmark.

Innst. 184 S – 2017–2018

Bakgrunnen for at redningsaksjonen ble styrt fra

Norge, skal ha vært at man trodde at Scandinavian Star

var på norsk territorium. Det ble imidlertid raskt avklart

at skipet var på svensk territorium da katastrofebran-

nen startet. Sjöräddningssentralen i Göteborg tok deret-

ter over ansvaret for redningsaksjonen, i praksis fra

7. april kl. 11 og formelt fra samme dag kl. 12.

Svenske politimyndigheter ble koblet inn i saken

bl.a. fordi et av fartøyene som hadde plukket opp passa-

sjerer fra livbåtene, ønsket å bringe disse i land i Lysekil.

Politiet i Uddevalla mobiliserte dermed et mottaksap-

parat på morgenen 7. april. Beslutning om også å taue

det brennende skipet til Lysekil ble tatt kort tid etterpå.

Rundt kl. 12 fikk politiet i Uddevalla beskjed om at fer-

gen var under slep til Lysekil.

6.2.2

Deling av etterforskningen

6.2.3

Nærmere om etterforskningen av brannen

Da Scandinavian Star sendte ut mayday, var skipet i

svensk territorium på vei fra Oslo til Danmark. Organi-

sering av etterforskningen mellom de involverte lande-

ne ble tidlig et tema.

Av loggen fra politiet i Uddevalla fremgår det at det

7. april var besluttet at ID-arbeidet skulle håndteres av

norsk politi, men at alt ut over dette skulle være svensk

politis ansvar. Av loggen fremgår det videre at det kl.

17.50 ble truffet beslutning om å innlede «förun-

dersökning» i Sverige, herunder åstedsundersøkelser på

skipet, så snart skipet ankom Lysekil.

Rikspolitisjefen i Danmark sendte også teknikere til

Lysekil i denne perioden. Disse inngikk i den felles nor-

diske ID-gruppen, under ledelse av norsk politi.

Norsk politi tok formelt initiativ til en arbeidsde-

ling 10. april 1990. Visepolitimester ved Oslo politikam-

mer, Arne Huuse, sendte da et brev til Rikspolitisjefen i

Danmark og Lenspolitimesteren i Göteborg, der han

viste til at saken nå var under etterforskning i alle tre

land. For å få en mest mulig sikker håndtering av den vi-

dere etterforskningen foreslo Huuse at norsk politi skul-

le ha «hovedansvaret» for etterforskningen av en mulig

brannstiftelse om bord. Beslutningen var begrunnet i at

flesteparten av passasjerene, samt en stor del av mann-

skapet, var norske statsborgere. Samtidig ble det fore-

slått at dansk politi skulle ha ansvaret for etterforskning

av «forhold knyttet til skipets sjødyktighet, redningsar-

beidet o.l. og mulig straffeansvar i den forbindelse».

I en egen oversendelse til svensk politi samme dag

anmodet visepolitimesteren om at svensk politi fortsatt

skulle stå for de kriminaltekniske undersøkelsene av

åstedet, gjerne med bistand fra norsk politi.

Forslaget fikk tilslutning fra dansk og svensk politi i

svarbrev samme dag.

Åstedsundersøkelsene fortsatte i Sverige så lenge

skipet lå til kai i Lysekil, frem til 18. april 1990. Samtidig

gjennomførte norsk politi ved Kripos ID-arbeid.

Etter 18. april fortsatte etterforskning av brannstif-

telsen i Norge, med bistand fra svensk og dansk politi.

Norsk politi fortok blant annet undersøkelser om bord

på skipet mens det lå til kai i København og fikk også

oversendt dokumenter som var innhentet av dansk po-

liti, herunder opplysninger om eierforhold og forsikrin-

ger.

Selv om delingen av etterforskningen nok hadde

gode grunner for seg, erfarte norsk politi tidlig dette

som utfordrende. Dette fremgår i et referat fra Oslo poli-

tikammers presentasjon av saken for statsadvokaten i et

møte 30. november 1990. Det ble pekt på som proble-

matisk at åstedet befant seg i Sverige, mens hovedinter-

essen for båten var i Oslo. Svensk og norsk politi hadde

ulik prioritering med hensyn til det tekniske arbeidet

om bord, og norsk politi opplevde at de mistet kontrol-

len over åstedet.

Det ble videre pekt på at det føltes unaturlig å dele

etterforskningen i sjøfartsdelen og etterforskningen av

brannen. Det ble i denne sammenheng pekt på at dansk

politi hadde tolket sin oppgave dit hen at de skulle etter-

forske hendelsesforløpet frem til avgang, og at dansk

politi ikke hadde etterforsket mannskapets opptreden

og forholdene om bord fra båten forlot kai og frem til

brannen startet. Konsekvensen var at verken norsk eller

dansk politi hadde etterforsket forholdene om bord fra

avgang og frem til katastrofebrannen. Det understrekes

likevel i referatet at det meste av den relevante informa-

sjonen synes å være kartlagt også om denne delen av

hendelsesforløpet.

Når det konkret gjaldt etterforskning rettet mot den

antatte brannstifteren, fremgår det av dokumentene i

straffesaken fra 1990 at politiet tidlig fikk kjennskap til

at vedkommende var kjent for fem tidligere brannstif-

telser. Modus fra tidligere saker han hadde vært invol-

vert i, og vitneobservasjoner av hans bevegelser om

bord, støttet etter hvert opp om mistanken mot ved-

kommende.

Etterforskningsdokumentene viser samtidig at poli-

tiet også opprettet flere prosjekter og gjennomførte et-

terforskning rettet mot andre personer, både passasje-

rer og mannskap. Disse prosjektene er også omtalt i po-

litiets prosjektrapport fra 2014. Som kjent er kommisjo-

nens mandat avgrenset mot vurdering av spørsmål om

strafferettslig ansvar. Kommisjonen bemerker likevel at

dokumentasjonen knyttet til flere av disse prosjektene

fremstår som ufullstendig. Enkelte prosjekter er oppret-

tet uten at det fremgår av saksdokumentene hvorfor dis-

se ble skilt ut som relevante, og enkelte prosjekter av-

sluttes uten klar begrunnelse.

Innst. 184 S – 2017–2018

6.2.4

Den påtalemessige avgjørelsen

Den norske etterforskningen ble avsluttet ved be-

slutning om henleggelse etter bevisets stilling mot den

eneste personen politiet hadde funnet grunnlag for å

rette en formell mistanke mot. Beslutning ble truffet av

Riksadvokaten 11. mars 1991, etter innstilling fra påta-

leansvarlig 17. januar 1991.

Av påtaleansvarliges innstilling fremgikk det at Oslo

politikammer mottok tips om den mistenkte gjernings-

mannen sommeren 1990, men ettersom han døde un-

der brannen, hadde etterforskningen i første omgang

vært konsentrert om de overlevende. Først da disse var

sjekket ut av saken, intensiverte politiet etterforsknin-

gen mot den mulige døde gjerningsmannen. Påtalean-

svarlige begrunner innstilling på henleggelse med at

man var avskåret fra å få saken mot mistenkte prøvd ved

en domstol.

Presseklipp fra tiden etter henleggelsen etterlater

inntrykk av at politiet, til tross for henleggelsen, likevel

ønsket å formidle til publikum hvilke bevis de mente

talte for at mistenkte mest sannsynlig var gjernings-

mannen. På spørsmål om de var sikre på å ha pekt ut rett

gjerningsmann, svarte politiet at de var «så sikker som

det er mulig å bli når det ikke er mulig å få tale med mis-

tenkte».

6.2.5

Kommisjonens vurdering

Den innledende ansvarsdelingen mellom norsk,

dansk og til dels svensk politi, har vært gjenstand for

mye kritikk i årene etter katastrofebrannen.

Kommisjonen vil for det første bemerke at det ikke

kan anses å foreligge noen formelle hindre for å dele sa-

ken på den måten den ble delt. Vedrørende jurisdik-

sjonsspørsmålet har dansk Riksadvokat redegjort grun-

dig for de aktuelle danske reglene om dette i sin vurde-

ring av anmodning om gjenopptakelse fra 2005. Det ble

der lagt til grunn at jurisdiksjonsspørsmålet var vurdert

ved beslutningen om å reise tiltale i saken og ikke fun-

net tvilsomt.

For norske myndigheters del ble det aldri aktuelt å

reise tiltale. Det bemerkes likevel at også norsk straf-

felov hadde vidtrekkende jurisdiksjonsbestemmelser

på tidspunktet for katastrofebrannen. I tillegg til at

norsk straffelov gjaldt forhold begått i Norge og i visse

tilfeller i utlandet av norske borgere, kunne loven, for

visse forbrytelser, også få anvendelse der et straffbart

forhold var begått i utlandet av en utlending. På tids-

punktet for oppstart av etterforskningen var det således

på ingen måte utelukket at forholdet ville kunne på-

dømmes etter norsk straffelov. Etterforskning måtte da

nødvendigvis kunne iverksettes av norsk politi, med bi-

stand fra utenlandske myndigheter i den grad det var

nødvendig med etterforskningsskritt i utlandet.

At delingen av saken i praksis viste seg å by på pro-

blemer, ser ut til å være noe de involverte myndigheter

raskt erfarte og tok lærdom av, jf. blant annet bemerk-

ninger i referatet fra Oslo politikammer gjengitt oven-

for. Også i henleggelsesbeslutningen fra den norske

Riksadvokaten er problemet adressert, og statsadvoka-

ten blir bedt om å ta dette opp med sin danske kollega.

I ettertid er det ikke mulig å ha noen sikker forme-

ning om delingen av straffesaken var årsaken til at for-

hold rundt rederiet fikk mindre fokus i den norske etter-

forskningen. Kommisjonen finner imidlertid grunn til å

bemerke at det er vanskelig å lese brevet fra visepoliti-

mester Huuse som en begrensning i hvilke motiver og

mulige gjerningsmenn som skulle undersøkes i etter-

forskningen av brannstiftelsen. Ansvarsdelingen i hans

brev 10. april 1990 synes å være basert på hvilke straff-

bare forhold som skulle etterforskes i saken, henholds-

vis brannstiftelse og straffbare forhold knyttet til sjø-

dyktighet og redningsarbeid. Det spesifiseres ikke hvem

som skal etterforske hvilke deler av saken ut over dette.

Norsk politi fikk oversendt informasjon om eier-

skap og forsikringer fra dansk politi under etterfors-

kningen av brannstiftelsen. Lederen for etterforsknin-

gen i 1990 opplyste også i et brev til advokat Harald Sta-

bell fra 2002 at det i en tidlig fase av etterforskningen av

brannstiftelsen ble vurdert «om det var en spontan

handling eller om det var av økonomiske interesser».

Videre opplyste han at Oslo Politikammer ikke selv et-

terforsket forhold rundt rederiet, fordi dette var lagt til

dansk politi. Sett i sammenheng er det grunn til å tro at

et mulig økonomisk motiv for brannstiftelsen kan ha

vært del av etterforskningen i en tidlig fase, men at dette

ikke ble forfulgt videre ettersom politiets etterforskning

ble stadig mer konsentrert om den mistenkte danske

statsborgeren.

Som en ytterligere kommentar til politiets etter-

forskning har kommisjonen påpekt at politiet nok had-

de vært tjent med en tydeligere begrunnelse for avslut-

ningen av de øvrige prosjektene som ble etterforsket i

1990. En nærmere avklaring av de involverte persone-

nes alibi og handlinger kunne ha vært egnet til å avslutte

iallfall enkelte av disse prosjektene. Ved den fornyede

gjennomgangen av saken i 2013–2014 synes politiet

også selv å ha lagt til grunn at det var uklarhet knyttet til

både opprettelsen og avslutningen av disse prosjektene.

Kommisjonen har gjennomgått samtlige vitneav-

hør som ble gjennomført i 1990-saken, med særlig fokus

på avhør av de vitner som var våkne før brannen brøt ut.

Det må legges til grunn at brannen ble stiftet på et sted

og på et tidspunkt hvor det ikke foreligger vitneobserva-

sjoner, heller ikke av den mistenkte brannstifteren. Det

var for øvrig ingen tekniske bevis som kunne knytte

mistenkte til brannstiftelsen. Følgelig må det legges til

grunn at det ikke var bevismessig grunnlag for å ta ut en

tiltale og gjennomføre en straffesak der resultatene av

etterforskningen kunne blitt presentert. Når saken for-

melt sett ble henlagt etter bevisets stilling, fremstår det

Innst. 184 S – 2017–2018

imidlertid etter kommisjonens syn som lite skjønnsomt

å presentere sakens bevis i media uten mulighet for

kontradiksjon fra mistenkte eller hans etterlattes side.

6.3

6.3.1

Påtalemyndighetens behandling av begjærin-

ger om gjenåpning av saken

Begjæringer om ny etterforskning

Etter henleggelsen av den norske straffesaken

11. mars 1991 og dansk Høyesteretts dom i november

1993 har det vært fremmet flere begjæringer om gjenåp-

ning av etterforskningen både i Danmark og i Norge.

Disse er i all hovedsak behandlet av riksadvokatene i de

respektive land.

6.3.2

Behandling av begjæringer om ny etterforsk-

ning i Norge

Denne saken ble avgjort ved en henleggelsesbeslut-

ning, og begjæringer om gjenåpning av etterforsknin-

gen er vurdert etter straffeprosessloven § 224, som angir

de alminnelige vilkår for åpning av etterforskning i en

sak. Vurderingstema i denne bestemmelsen er det ut-

preget skjønnsmessige kriteriet om det er «rimelig

grunn» til å åpne etterforskning.

Riksadvokaten har i et rundskriv presisert hvilke

momenter det skal legges vekt på ved denne vurderin-

gen. Stikkordsmessig er momentene angitt som sann-

synlighet, forholdsmessighet og saklighet. I sannsynlig-

hetsvurderingen inngår en bedømmelse av muligheten

for at det foreligger et straffbart forhold. Forholdsmes-

sighetsvurderingen innebærer en vurdering av om for-

holdet er så alvorlig at det kan begrunne etterfors-

kningsinnsats. Herunder ses det også hen til hvilke et-

terforskningsskritt som er aktuelle, og hvor inngripende

etterforskningen vil være for den som rammes. Til det

siste momentet er det bemerket at etterforskning i et-

hvert henseende må være saklig begrunnet. Etterfors-

kning kan ikke iverksettes ut fra politiske motiver eller

på grunnlag av andre utenforliggende hensyn. Disse

momentene er grundig behandlet i Riksadvokatens vur-

dering av saken i 2012.

Riksadvokaten behandlet spørsmålet om å gjenåp-

ne etterforskningen allerede 29. april 1994, etter en kla-

ge over statsadvokatens beslutning 11. desember 1992.

Riksadvokaten fant ikke grunn til å omgjøre statsadvo-

katens beslutning om ikke å iverksette ytterligere etter-

forskning. I sitt avslag imøtegikk Riksadvokaten særskilt

påstander fra klagerne om misnøye med politiets etter-

forskning. Videre ble enkelte andre momenter som var

påpekt av klagerne, herunder manglende etterfors-

kning av et påstått hevnmotiv fra tidligere eier av båten,

avvist med henvisning til konkrete funn i etterforsknin-

gen.

Riksadvokaten vurderte igjen saken 2. mai 2002.

Hva gjaldt forhold som allerede hadde vært gjenstand

for etterforskning, var det etter Riksadvokaten syn ikke

fremkommet nye opplysninger som ga grunn til gjen-

opptakelse. Vedrørende spørsmålet om eierforhold ble

det lagt til grunn at dette i det vesentligste hadde vært

gjenstand for etterforskning i den danske straffesaken.

Riksadvokaten mente derfor at disse spørsmålene måt-

te oversendes dansk riksadvokat til vurdering. Spørsmå-

lene ble utførlig behandlet av den danske riksadvokaten

i 2005, se nedenfor.

I brev 30. januar 2012 vurderte Riksadvokaten på

nytt om etterforskning skulle gjenåpnes. Bakgrunnen

for vurderingen var blant annet en oversendelse fra

dansk riksadvokat, vedlagt nye branntekniske rappor-

ter. Av avgjørelsen fremgår det at Riksadvokaten hadde

vurdert anførselen om at det måtte være stiftet flere

branner etter at politiets antatte gjerningsmann var

omkommet. Videre hadde Riksadvokaten vurdert på-

standen om at brannforløpet var manipulert av mann-

skapet som ledd i et forsikringsbedrageri, og at tre navn-

gitte personer fra mannskapet skulle ha stått bak sabo-

tasjen. Riksadvokaten fant at mistanken manglet kon-

krete holdepunkter. Samlet sett, og etter en avveining av

vilkårene for iverksettelse av etterforskning, konkluder-

te Riksadvokaten med at han ikke fant grunn til å beor-

dre gjenopptakelse av etterforskningen.

6.3.3

Behandling av gjenopptakelsesbegjæringer i

Danmark

Riksadvokaten i Danmark har også behandlet be-

gjæringer om å gjenåpne etterforskningen flere ganger,

blant annet i 1996 og i 1999. Det faller utenfor kommi-

sjonens mandat å vurdere behandlingen av disse begjæ-

ringene. Ut fra sammenhengen mellom behandlingen i

Danmark og Norge har kommisjonen likevel kort rede-

gjort for dansk riksadvokats vurdering av gjenåpning på

grunnlag av opplysninger om eierforhold i brev

28. januar 2005, ettersom vurderingen ble foretatt blant

annet på bakgrunn av en oversendelse fra norsk riksad-

vokat.

Den danske riksadvokaten foretok en meget detal-

jert gjennomgang av de fremsatte anførslene og konklu-

derte med at det ikke var grunnlag for å åpne ny etter-

forskning. Ved avgjørelsen ble det blant annet vist til at

de fremlagte opplysningene om overdragelsen av skipet

var tilgjengelige også i 1992/1993, da saken ble avgjort i

domstolene i Danmark. Riksadvokaten bemerket også

at spørsmål om eierskap uansett ikke hadde betydning

for avgjørelsen av straffeansvar for de personene som

var dømt i saken, all den tid disses ansvar var utledet av

hvem som hadde ansvar for driften av skipet, ikke av ei-

erskap. Riksadvokaten var av den oppfatning at det var

tale om et reelt salg som hadde til formål å sette inn et

nytt skip på ruten Oslo–Frederikshavn.

I sin oppsummering av eierforholdene skrev den

danske riksadvokaten:

Innst. 184 S – 2017–2018

«Den omstændighet, at der foreligger ubesvarede

spørgsmål vedrørende ejerforholdene, giver ikke i sig

selv grundlag for at antage, at disse uklarheder har haft

til formål at dække over omstændigheder i forbindelse

med branden, eller at de personer, der har været invol-

veret i overdragelse af skibet, har gjort seg skyldige i

brandstiftelse etter straffeloven § 180.»

6.3.4

Kommisjonens vurdering av behandlingen av

gjenåpningsbegjæringer

Gjennomgangen av påtalemyndighetens behand-

ling av begjæringene om gjenåpning av saken i perio-

den 1991–2013 viser at begjæringene har vært grundig

vurdert både i Norge og Danmark. Det synes å være ned-

lagt et stort arbeid i behandlingen, og de spørsmål som

har vært reist fra klagerne, har fortløpende blitt besvart.

Kommisjonen bemerker likevel at delingen av et-

terforskningen innledningsvis i saken åpenbart har fått

uheldige konsekvenser også for den videre behandlin-

gen av saken, da dette har ført til at man har lagt til

grunn at ulike sider av gjenåpningsbegjæringene har

sortert under henholdsvis dansk og norsk riksadvokat.

Kommisjonen legger imidlertid til grunn at disse pro-

blemstillingene allerede har vært gjenstand for drøftel-

ser mellom de nordiske riksadvokatene, jf. blant annet

opplysninger fra dansk justisministerium om at dette

skulle være tema for et møte mellom de nordiske riks-

advokatene i juni 2010. Det var enighet om at en slik de-

ling bør søkes unngått i fremtidige saker.

6.4

Etterforskning gjennomført av Oslo politidis-

trikt 2014–2016

Etter en rekke oppslag i media om nye opplysninger

om årsaken til brannen ble det i 2013 arrangert et møte

mellom norsk politi og representanter for Stiftelsen Et-

terforskning av Mordbrannen Scandinavian Star. Dette

førte til at politiet, med Riksadvokatens tilslutning, på

nytt ville vurdere om det var grunnlag for å gjenåpne et-

terforskningen.

Oslo politidistrikt nedsatte etter dette en arbeids-

gruppe som gjennomførte et forprosjekt med sikte på å

vurdere om det var grunnlag for å gjenoppta etterforsk-

ningen. Gruppen avga sin rapport 14. mars 2014. Hen-

sikten var å få oversikt over det eksisterende materialet

i saken, for å få et tilstrekkelig grunnlag til å kunne gi en

anbefaling til politimesteren om hvorvidt ny etterfors-

kning burde iverksettes.

I tillegg til systematisering og analyse av foreliggende

bevismateriale ble det gjennomført en særskilt undersø-

kelse av et mulig økonomisk motiv for brannstiftelsen.

For sistnevntes del ble det konkludert med at det var lite

sannsynlig at ildspåsettelsen var økonomisk motivert.

Prosjektgruppen gikk også gjennom de anførslene som

var fremmet fra Stiftelsen og Støttegruppens side, og drøf-

tet disse. Forprosjektet konkluderte med at det ikke ble

funnet tilrådelig å åpne ny etterforskning i saken. Det ble

blant annet vist til at det ikke ble funnet tilstrekkelig

holdbarhet i de fremsatte momentene for gjenåpning,

inkludert muligheten for sabotasjehandlinger.

Til tross for denne konklusjonen innstilte Politi-

mesteren i Oslo i sitt tilrådingsbrev til Riksadvokaten på

at etterforskning skulle åpnes. Tilrådningen var blant

annet begrunnet i det samfunnsansvaret politi og påta-

lemyndighet har for å etterforske store dødsbranner.

Riksadvokaten besluttet etter dette i brev 27. juni 2014

at det skulle åpnes ny etterforskning.

Politiet utarbeidet etter dette et prosjektmandat. I

dette mandatet var det angitt ulike delprosjekter. Under

brannetterforskning var nevnt hydraulikkrøret og

sakkyndig utredning av brannen på 300-seksjonen.

Økonomiprosjektet omfattet undersøkelser av priser

på sammenlignbare skip, avtalen for kjøpet fra Stena Li-

ne, andre interessenter til Scandinavian Star i 1989/

1990 og gjennomgang av regnskaper. Det var for øvrig

presisert at etterforskningen ikke skulle omfatte nye

taktiske etterforskningsskritt med tanke på å bekrefte

eller avkrefte mistanken mot den danske statsborgeren.

Politiet nedla et betydelig arbeid i den nye etterforsk-

ningen. Det ble innhentet forklaringer fra en rekke perso-

ner, også fra personer som ikke hadde forklart seg tidlige-

re i saken, både i Norge og i utlandet. Det ble også inn-

hentet flere nye sakkyndigvurderinger. Prosjektrapport

fra politiet forelå 30. juni 2016. Selv om det nå forelå en-

kelte nye bevis i saken, førte dette likevel ikke til noen

endring av konklusjonene fra tidligere behandlinger.

I den etterfølgende påtalevurderingen ble det lagt

til grunn at selv om etterforskningen hadde gitt mange

svar, var det ikke grunnlag for å en endret vurdering av

påtalespørsmålet. Saken ble derfor igjen henlagt.

6.4.1

Kommisjonens vurdering

Politiets nye etterforskning av saken bærer preg av

ryddig prosjekt- og ressursstyring, hvilket er nødvendig

ved etterforskning av denne typen større sakskompleks.

Kommisjonen har likevel bemerket at inndeling av et-

terforskningen i prosjekter på den måten man her har

gjort, kan fremstå noe begrensende holdt opp mot at

det overordnede formålet med etterforskningen skal

være «å avgjøre spørsmålet om tiltale», jf. straffepro-

sessloven § 226. Bestemmelsen er kommentert i den på-

talemessige vurderingen av saken. Det er der presisert at

etterforskningen i denne saken ikke bare har vært styrt

etter denne bestemmelsen, men også har hatt det for-

mål å søke å gi de fornærmede, etterlatte og pårørende

noen svar.

Gjennomgangen av straffesaksdokumentene viser

at politiet har gått gjennom og vurdert sentrale anførs-

ler i saken. Det er foretatt en omfattende mengde vitne-

avhør, og et betydelig antall dokumenter er hentet inn

og gjennomgått.

Innst. 184 S – 2017–2018

Politiet har ikke funnet tekniske bevis som kan be-

krefte sabotasjeteoriene. Politiets etterforskning har

heller ikke resultert i nye opplysninger som tyder på at

det var forhold ved overdragelsen eller forsikringen av

skipet som kunne danne grunnlag for en økonomisk

motivert brannstiftelse. Verken gjennomførte vitneav-

hør eller innhentede dokumenter har gitt holdepunkter

for en slik sammenheng.

Kommisjonen bemerker at politiet har innhentet

og gjennomgått en omfattende mengde bevis i den nye

etterforskningen av saken, uten å finne holdepunkter

for anførslene om sabotasjehandlinger. At man i et så

omfattende materiale ikke har funnet holdepunkter for

de anførte teoriene, støtter opp under politi- og påtale-

myndighetens konklusjoner i saken.

tarer til de anførsler som i etterkant av granskingen var

fremsatt av både Støttegruppen etter Scandinavian Star,

Stiftelsen Etterforskning av Mordbrannen Scandinavian

Star og Scandinavian Stars Danske Støtteforening.

En liste over en del høringsinnspill og annen doku-

mentasjon som er oversendt komiteen, følger som ved-

legg 1 til innstillingen.

Korrespondanse med regjeringen

Den 14. november 2017 oversendte komiteen rap-

porten til regjeringen ved statsminister Erna Solberg til

skriftlig uttalelse, jf. Stortingets forretningsorden § 19.

Komiteen mottok 15. desember svarbrev fra justis- og

beredskapsministeren på vegne av regjeringen.

Den 19. desember 2017 sendte komiteen brev til

næringsministeren med spørsmål om hvordan Næ-

ringsdepartementet har fulgt opp rapportens påpek-

ninger med hensyn til sjøsikkerhet, hvilke erfaringer de-

partementet har tatt lærdom av etter brannen på Scan-

dinavian Star, og hvilke endringer det har ført til. Komi-

teen mottok svarbrev 15. januar 2018.

Korrespondansen med regjeringen følger som ved-

legg 2–5 til innstillingen.

Komiteens behandling

Gjennomføring av høring og møter

Som ledd i sin behandling gjennomførte komiteen

13. november 2017 en åpen høring i saken med Støtte-

gruppen etter Scandinavian Star og Stiftelsen Etterfors-

kning av Mordbrannen Scandinavian Star.

Støttegruppen etter Scandinavian Star var represen-

tert ved talsperson Jan Harsem, advokat Espen Kom-

næs, redaktør Kurt Evert Stenbakk og medlem av støtte-

gruppen, Grete Holen.

Fra Stiftelsen Etterforskning av Mordbrannen Scan-

dinavian Star møtte bl. a. pårørende og leder for Stiftel-

sen, Arne Steen, daglig leder for Stiftelsen, Terje

Bergsvåg, skipsinspektør/surveyor i Lloyds, Gisle Wed-

degjerde, bistandsadvokat Sigurd Klomsæt, faglig leder i

Firesafe, Håkon Winterseth og forfatter Kjell Ola Dahl.

I tillegg til de muntlige innleggene under høringen

har begge organisasjonene oversendt omfattende

skriftlig dokumentasjon til komiteen, herunder kom-

mentarer til granskingsutvalgets rapport.

Komiteens leder og saksordfører avholdt

27. november 2017 et møte med den danske støttefore-

ningen etter Scandinavian Star, representert ved Mike

Axdal og Oluf Husted, på Kastrup lufthavn. Samme dag

møtte de også enken etter den først mistenkte danske

statsborgeren og hennes norske bistandsadvokat.

Stiftelsen Etterforskning av Mordbrannen Scandi-

navian Star ble, på bakgrunn av et ønske om å få legge

frem ytterligere informasjon i saken, invitert til et møte

med medlemmer av komiteen og deres rådgivere

29. november 2017. Enkelte av komiteens medlemmer

avholdt også et møte med Jan Harsem fra Støtte-

gruppen.

Den 18. januar 2018 avholdt saksordfører og flere av

komiteens medlemmer og deres rådgivere et møte med

granskingsutvalgets leder, Frank Kjetil Olsen, leder av

sekretariatet, Kristian Trygstad, samt Stefan Andersson

fra Norconsult. Hensikten med møtet var å få kommen-

Komiteens merknader

Ko m i t e e n , m e d l e m m e n e f ra A r b e i d e r -

p a r t i e t , l e d e r e n D a g Te r j e A n d e r s e n , Ev a

Kristin Hansen og Magne Rommetveit, fra

H øy r e, Sve i n H a r b e r g o g B e n t e St e i n

Mathisen, fra Fremskrittspartiet, Mazyar

K e s hv a r i o g U l f L e i r s t e i n , f r a S e n t e r p a r -

t i e t , N i l s T. B j ø r k e , f r a S o s i a l i s t i s k

Ve n s t r e p a r t i , To r g e i r K n a g F y l k e s n e s , o g

f ra K r i st e l i g Fo l ke p a r t i , H a n s F r e d r i k

G r ø v a n , viser til Dokument 18 (2016–2017) Rapport

til Stortinget fra Stortingets granskingskommisjon for

brannen på Scandinavian Star, som ble avgitt til Stortin-

gets presidentskap 1. juni 2017.

Denne kommisjonen ble besluttet oppnevnt av

Stortinget i juni 2015 og var en uavhengig granskings-

kommisjon for brannen på Scandinavian Star. Dens for-

mål var å vurdere om de faktiske forhold som det er blitt

redegjort for under Stortingets tidligere behandling av

saken, jf. bl.a. Innst. S. nr. 235 (1989–1990), St.meld. nr. 63

(1991–1992), jf. NOU 1991:1 a og b, samt Innst. S. nr. 108

(1992–1993), gir et korrekt og fyllestgjørende bilde av sa-

ken i lys av den informasjonen som senere er kommet

frem. Kommisjonen skulle videre vurdere de offentlige

myndigheters oppfølging av saken, herunder oppfølgin-

gen av anbefalingene i de ovennevnte dokumenter, samt

ivaretakelsen av overlevende og pårørende.

K o m i t e e n vil innledningsvis uttrykke respekt for

den belastning overlevende, etterlatte og pårørende har

levd med i nærmere 28 år etter den fatale hendelsen om

Innst. 184 S – 2017–2018

bord på Scandinavian Star den 7. april 1990. Det har

åpenbart vært krevende å forholde seg til selve hendel-

sen og følgene av den. I tillegg har det ikke minst vært

krevende med alle de milepæler i oppfølging og grans-

king som har gitt nye svar, utløst nye spørsmål, skapt

usikkerhet og forlenget bearbeidelsen av hendelsen hos

den enkelte. K o m i t e e n har på bakgrunn av dette lagt

vekt på å treffe alle relevante interessegrupper og en-

keltpersoner og gitt dem god tid til å formidle sine tilba-

kemeldinger til komiteen.

K o m i t e e n har merket seg to hovedretninger i de

tilbakemeldinger som er gitt i disse møtene. En del av

dem som er hørt, ytrer ønske om ytterligere gransking

og undersøkelser for å finne svar på uløste spørsmål, el-

ler for å underbygge alternative teorier rundt hendelses-

forløpet og bakgrunnen for brannen på Scandinavian

Star. K o m i t e e n har respekt for ønsket om å få endeli-

ge svar på ubesvarte spørsmål, men vil presisere at ko-

miteen ikke selv kan eller skal drive gransking eller un-

dersøkelser.

K o m i t e e n registrerer også et annet og tydelig

budskap i møtene og høringen med et ønske om at den-

ne saken nå kan få sin avslutning. Dette budskapet er

fulgt av et klart uttrykt ønske om at erfaringene etter

ulykken må brukes for å forebygge tilsvarende hendel-

ser i fremtiden, og at en eventuell ulykke av tilsvarende

art får en bedre oppfølging av de berørte basert på de til-

bakemeldinger som er gitt i prosessen.

K o m i t e e n har i sitt arbeid også hatt møte med re-

presentanter for granskingskommisjonen for oppkla-

rende og utfyllende kommentarer.

K o m i t e e n setter pris på tydelige tilbakemeldin-

ger fra alle parter, noe som har dannet et godt grunnlag

for den videre behandling av saken. K o m i t e e n har

som oppgave å behandle granskingskommisjonens rap-

port, men vil samtidig gi støtte til ønsket om at denne

saken nå kan få sin avslutning. Det er etter k o m i t e e n s

mening lite sannsynlig at ny gransking eller utredning

vil kunne frembringe nye og avgjørende fakta i saken,

gitt den avstand i tid som nå vil prege all innhenting av

opplysninger.

K o m i t e e n viser til at granskingskommisjonen

har fremlagt en rapport med svært omfattende doku-

mentasjon knyttet til arbeidet i kommisjonen og de

opplysninger de har hentet inn.

K o m i t e e n viser til at kommisjonen i sitt mandat

fikk i oppdrag å vurdere om de faktiske forhold som det

ble redegjort for under Stortingets tidligere behandling

av brannen på Scandinavian Star, gir et korrekt og fyl-

lestgjørende bilde av saken. Kommisjonen skulle videre

vurdere de offentlige myndigheters oppfølging av sa-

ken, hvordan Stortingets anbefalinger er fulgt opp i et-

tertid, samt ivaretakelsen av overlevende og pårørende.

K o m i t e e n registrerer at kommisjonen har kon-

sentrert sine undersøkelser omkring de forhold som har

vært omstridt i tiden etter Schei-kommisjonens rapport.

Rederansvar, eierskap og andre økonomiske forhold

K o m i t e e n ser at kommisjonen ved sine undersø-

kelser omkring rederansvar, eierskap og økonomiske

forhold ikke har funnet frem til andre konklusjoner enn

det som lå i Schei-kommisjonens rapport. Både råderett

over Scandinavian Star, de ansvarlige personers posisjo-

ner og forsikringsforhold anses å være i tråd med tidlige-

re undersøkelser. Dette er også i tråd med resultatet i de

saker som er ført for retten, samt i forsikringsoppgjøret

etter brannen.

K o m i t e e n registrerer at den i møte med interes-

segruppene fortsatt mottar mange spørsmål og teorier

omkring disse forholdene. Dette viser at behovet for ty-

delige og avklarte eierforhold er nødvendig for arbeidet

med sikkerhet til sjøs, slik blant annet Støttegruppen

har vært opptatt av. K o m i t e e n kan imidlertid ikke se

at disse innspillene gir grunnlag for å tilsidesette kom-

misjonens konklusjoner.

Brannforløp og årsak

K o m i t e e n registrerer at kommisjonen har gjort

undersøkelser rundt brannforløpet for å kunne ta stil-

ling til de sabotasjeteorier som er fremsatt i etterkant av

Schei-kommisjonens rapport. K o m i t e e n registrerer

at kommisjonen slår fast at de ikke har funnet holde-

punkt for disse teoriene, og at det for øvrig synes å være

enighet om de faktiske forhold i startfasen av brannen.

K o m i t e e n vil imidlertid understreke kommisjo-

nens merknad om at det var lite skjønnsomt av politiet

å presentere sine betraktninger omkring bevis knyttet

til en antatt, identifiserbar brannstifter uten mulighet

for kontradiksjon fra mistenkte eller hans etterlatte,

særskilt siden det ikke foreligger verken vitneobserva-

sjoner eller tekniske bevis som kan knytte vedkommen-

de til brannstiftelsen. K o m i t e e n beklager videre at

denne påstanden om en antatt, identifiserbar brannstif-

ter ble tatt med i Stortingets tidligere behandling av

brannen på Scandinavian Star, jf. Innst. S. nr. 108 (1992–

1993).

K o m i t e e n viser også til at kommisjonen påpeker

at det i politiets etterforskning i flere av etterforsknings-

prosjektene med fordel kunne vært gitt en tydeligere

begrunnelse for avslutningen av de øvrige prosjektene

som ble etterforsket i 1990. K o m i t e e n påpeker også at

ved den fornyede gjennomgangen av saken i 2013–2104

synes politiet også selv å ha lagt til grunn at det var

uklarhet knyttet til både opprettelsen og avslutningen

av disse prosjektene.

Innst. 184 S – 2017–2018

Offentlig oppfølging av overlevende, etterlatte og

pårørende

K o m i t e e n merker seg at kommisjonen slår fast at

det i den akutte fasen var en godt organisert oppfølging

av overlevende, etterlatte og pårørende. Kommisjonen

påpeker videre at det var langt mindre struktur i den

langsiktige oppfølgingen, og at Helsedirektoratet ikke

var involvert eller hadde planer for dette arbeidet. K o -

m i t e e n registrerer at dette er sammenfallende med de

mange innspill til forbedringer i oppfølging av denne

gruppen som komiteen har fått i sine møter.

K o m i t e e n viser til at støttegruppene spesielt har

pekt på manglende sammenheng mellom statlig og

kommunal oppfølging, og at dette har resultert i at flere

av de overlevende, etterlatte og pårørende har måttet ta

mange initiativ selv for å få den nødvendige oppfølging.

Det er grunn til å tro at flere i denne gruppen av den

grunn ikke har fått den hjelpen de skulle hatt i ettertid.

K o m i t e e n er opptatt av at dette tas spesielt hensyn til

i regjeringens videre arbeid med rutiner for oppfølging

av tilsvarende hendelser.

K o m i t e e n har lagt til grunn at mye har endret seg

siden 1990 når det gjelder lover, kunnskap og erfaringer,

og ba derfor regjeringen den 14. november 2017 om

oppdatering på hvordan dette er fulgt opp og hvilke ru-

tiner som gjelder for dette i dag. K o m i t e e n viser til

svarbrev fra regjeringen av 15. desember 2017, hvor re-

gjeringen påpeker at fokuset i hovedsak var rettet mot

overlevende, somatisk oppfølging og akutt ivaretakelse.

K o m i t e e n viser også til at det i brevet påpekes at

regjeringen anser det som svært nyttig at kommisjonen

i juni 2016 ga Nasjonalt kunnskapssenter om vold og

traumatisk stress (NKVTS) i oppdrag å gjennomføre en

intervjubasert undersøkelse blant berørte av ulykken

på Scandinavian Star. Rapporten viser at mer enn hver

fjerde deltaker skårer over terskelverdien for enten

posttraumatisk stress eller angst/depresjon. Om lag en

tredjedel av de overlevende og nesten halvparten av de

etterlatte mener at ulykken medførte langvarige psykis-

ke helseplager.

K o m i t e e n finner at mye er endret siden 1990 ba-

sert på erfaringer og ny kunnskap etter Scandinavian

Star og andre alvorlige hendelser. Nasjonal helsebered-

skapsplan ilegger Helsedirektoratets ledelse et overord-

net ansvar for koordineringen ved de aller fleste større/

nasjonale hendelser. Helsedirektoratet har utgitt og

oppdaterer veiledere og retningslinjer for både psyko-

sosial og somatisk ivaretakelse etter kriser, ulykker og

katastrofer. K o m i t e e n finner det videre positivt at det

også tydeliggjøres hva som er kommunenes og spesia-

listhelsetjenestens forpliktelse, og hva som er å anse

som beste praksis for oppfølging.

K o m i t e e n viser til at Helsedirektoratet nå har et

sterkt fokus på at sentrale myndigheter og lokale an-

svarlige må lede tjenestene på grunnlag av oppdatert

kunnskap og stadig søke ny kunnskap på bakgrunn av

nye erfaringer.

K o m i t e e n viser til viktigheten av å ha etablert

gode rutiner for å involvere kommunene i den langsikti-

ge oppfølgingen av de berørte av denne typen hendel-

ser, og er tilfreds med at det nå synes å være etablert pla-

ner og gode rutiner for oppfølging både på kort og lang

sikt, der alle nødvendige offentlige bidragsytere er invol-

vert. K o m i t e e n vil understreke at det samlet sett er

grunnlag for å hevde at dagens kunnskap og rutiner sik-

rer en bedre langtidsoppfølging av berørte etter en

katastrofe enn før.

Offentlig oppfølging av sjøsikkerhet

K o m i t e e n viser til at det også innen sjøsikkerhet

er etablert en helt ny standard, helt nye hjelpemidler og

et helt nytt regelverk i etterkant av ulykken i 1990. Sik-

kerheten under ulykken må altså sees i sammenheng

med det på den tid gjeldende regelverk. De viktigste inn-

spillene på dette feltet, ikke minst et sterkt engasjement

fra støttegruppene, har vært rundt hvordan nytt regel-

verk er etablert basert på de erfaringer brannen på

Scandinavian Star har gitt, samt hvordan dette følges

opp i dagens virkelighet.

K o m i t e e n har fulgt opp dette ved å etterspørre

regjeringen om oppdatert informasjon om dagens situ-

asjon i sjøsikkerhet. K o m i t e e n viser til svar fra regje-

ringen av 15. januar 2018, hvor regjeringen viser til at

tragedien har vært retningsgivende for arbeidet med

sikkerhet til sjøs i etterfølgende år. Oppfølgingen etter

Scandinavian Star-brannen ble ifølge regjeringen i ho-

vedsak gjennomført gjennom endringer i forskrifter de-

legert til Sjøfartsdirektoratet.

K o m i t e e n viser til at stadig utvikling og nyvinnin-

ger innen skipsfarten, i kombinasjon med stadige krav

til effektiv og rask transport, skaper et behov for et kon-

tinuerlig arbeid for å opprettholde sjøsikkerheten.

K o m i t e e n er tilfreds med at regjeringen i sitt svar

tydelig sier at myndighetenes arbeid for økt sikkerhet til

sjøs pågår kontinuerlig både nasjonalt og internasjo-

nalt. Det er også påpekt i brevet fra regjeringen at to av

hovedlovene som regulerer sikkerhet til sjøs, er nye, og

at det er skjedd en omfattende regelverksutvikling siden

1990.

K o m i t e e n viser til at dette gjelder skipssikker-

hetsloven som kom i 2007 og erstattet sjødyktighetslo-

ven, og skipsarbeidsloven som trådte i kraft i 2013. Det

er videre kommet nytt krav fra år 2000 om at passasjer-

skip i internasjonal fart skal ha et sikkerhets-styrings-

system som oppfyller kravene i «The International Safe-

ty Management (ISM) Code». Disse endringene, i tillegg

til flere andre, er vesentlige forbedringer for sikkerheten

til sjøs.

K o m i t e e n registrerer at det i tiden etter ulykken

på Scandinavian Star har vært reist en rekke spørsmål,

Innst. 184 S – 2017–2018

og at ikke alle kan besvares. Det vil for all tid være noen

ubesvarte spørsmål forbundet med den store tragedien

den 7. april 1990. K o m i t e e n vil imidlertid understre-

ke at det er et mål at vi skal ta lærdom av slike tragiske

hendelser, og at regelverket skal forhindre at slike hen-

delser oppstår i fremtiden. Det er nå kommet nytt regel-

verk for sjøsikkerhet, og myndighetene arbeider konti-

nuerlig for å forbedre forholdene til sjøs for både ansat-

te og passasjerer. K o m i t e e n vil påpeke at dette er et

krevende, men meget viktig arbeid som tillegges stor

vekt. Ny kunnskap har også resultert i gode rutiner og

planer for oppfølging av enkeltpersoner etter denne ty-

pen hendelser.

K o m i t e e n vil uttrykke sin forståelse for at ikke

alle berørte parter blir fullstendig tilfreds med gran-

skingsrapportene om Scandinavian Star, men vil samti-

dig gi støtte til ønsket om at denne saken nå kan få sin

avslutning.

K o m i t e e n finner, i likhet med politiet og påtale-

myndigheten, det lite sannsynlig at ny gransking eller

utredning vil kunne frembringe nye og avgjørende fakta

i saken om Scandinavian Star.

K o m i t e e n fremmer følgende forslag til vedtak:

«Stortinget viser til de konklusjoner som fremkom-

mer i granskingskommisjonens rapport. Stortinget vil

videre uttrykke stor medfølelse med de overlevende og

etterlatte, som har opplevd store påkjenninger og en

belastende, langvarig gransking av ulykken på Scandi-

navian Star. Stortinget vil spesielt beklage overfor etter-

latte, etter identifiserbar passasjer som uten

vitneobservasjoner eller tekniske bevis ble utpekt som

mulig brannstifter uten mulighet for kontradiksjon.

Stortinget finner det lite sannsynlig at det 28 år etter

ulykken kan frembringes nye og avgjørende fakta, og

anser det på bakgrunn av dette og hensynet til berørte

som ønsker at saken nå må avsluttes, lite hensiktsmes-

sig med videre undersøkelser i saken.»

Komiteens tilråding

K o m i t e e n har for øvrig ingen merknader, viser

til dokumentet og råder Stortinget til å gjøre følgende

vedtak:

Stortinget viser til de konklusjoner som frem-

kommer i granskingskommisjonens rapport. Stortin-

get vil videre uttrykke stor medfølelse med de overle-

vende og etterlatte, som har opplevd store påkjennin-

ger og en belastende, langvarig gransking av ulykken

på Scandinavian Star. Stortinget vil spesielt beklage

overfor etterlatte etter identifiserbar passasjer som

uten vitneobservasjoner eller tekniske bevis ble ut-

pekt som mulig brannstifter uten mulighet for kon-

tradiksjon. Stortinget finner det lite sannsynlig at det

28 år etter ulykken kan frembringes nye og avgjøren-

de fakta, og anser det på bakgrunn av dette og hensy-

net til berørte som ønsker at saken nå må avsluttes,

lite hensiktsmessig med videre undersøkelser i saken.

Dokument 18 (2016–2017) – Rapport til Stortin-

get fra Stortingets granskingskommisjon for brannen

på Scandinavian Star – vedlegges protokollen.

Oslo, i kontroll- og konstitusjonskomiteen, den 15. mars 2018

Dag Terje Andersen

leder

Svein Harberg

Ordfører

Innst. 184 S – 2017–2018

VEDLEGG 1

LISTE OVER MOTTATTE HØRINGSNOTATER OG ANNEN DOKUMENTASJON I SAKEN

Brev av 6. juni 2017 fra Advokatfirmaet Klomsæt &

Co AS v/advokat Sigurd Klomsæt, med kopi av kommen-

tarer oversendt Granskingskommisjonen for Scandina-

vian Star

Brev av 18. oktober 2014 med vedlegg fra Advokat-

firmaet Klomsæt & Co AS v/advokat Sigurd Klomsæt

Henvendelse av 9. november 2017 fra Støtte-

gruppen etter Scandinavian Star med kommentarer til

Stortingets Scandinavian Star-kommisjon

Høringsnotat av 12. november 2017 fra advokat Si-

gurd Klomsæt i forbindelse med høringen 13. novem-

ber 2017

Høringsnotat fra Stiftelsen Etterforskning av Mord-

brannen Scandinavian Star i forbindelse med høringen

13. november 2017

Presentasjon til høringen 13. november 2017 fra

Stiftelsen Etterforskning av Mordbrannen Scandinavian

Star

Presentasjon til høringen 13. november 2017 fra

faglig leder i Firesafe AS, Håkon Winterseth

Presentasjon til høringen 13. november 2017 fra

skipsinspektør Gisle Weddegjerde

Kommentarer av 15. oktober 2017 fra 2017 fra Stif-

telsen Etterforskning av Mordbrannen Scandinavian

Star til rapport fra Stortingets granskningskommisjon

for Scandinavian Star

Kommentarer av 15. oktober 2017 fra Stiftelsen Et-

terforskning av Mordbrannen Scandinavian Star til

Norconsults rapport

Brev av 14. november 2017 fra Advokatfirmaet Er-

ling Hansen & Co ANS v/advokat Erling Hansen med

kopi av klageskriv til Kongen i statsråd

Henvendelse fra Støttegruppen etter Scandinavian

Star av 17. november 2017 – oppfølging i etterkant av

høringen 13. november 2017

Dokumentasjon fra Scandinavian Stars Danske

Støtteforening i forbindelse med møte 27. november

2017

Presentasjoner fra Stiftelsen Etterforskning av

Mordbrannen Scandinavian Star fremlagt under møtet

29. november 2017

Henvendelse av 30. november fra Stiftelsen Etter-

forskning av Mordbrannen Scandinavian Star – oppføl-

ging etter møte 29. november 2017

E-post av 3. desember 2017 fra Scandinavian Stars

Danske Støtteforening v/Mike Axdal

E-post av 7. desember 2017 fra Scandinavian Stars

Danske Støtteforening v/Mike Axdal

Brev av 4. januar 2018 fra Advokatfirmaet Klomsæt

& Co AS v/advokat Sigurd Klomsæt med kopi av klage til

Kongen i statsråd

Redegjørelse fra Granskingskommisjonen for bran-

nen på Scandinavian Star i forbindelse med møte 18. ja-

nuar 2018

Presentasjon fra Norconsult i forbindelse med møte

18. januar 2018

Dokument fra Norconsult «Kommentarer til hø-

ringsuttalelser»

E-post med vedlegg av 1. februar 2018 fra Scandina-

vian Stars Danske Støtteforening v/Mike Axdal

Henvendelse av 8. februar 2018 fra Advokatfirmaet

Erling Hansen & Co ANS med kopi av brev til statsmi-

nister Erna Solberg

Brev med vedlegg av 2. mars 2018 fra Advokatfirma-

et Erling Hansen & Co ANS v/advokat Erling Hansen

E-post av 4. mars 2018 fra Scandinavian Stars Dan-

ske Støtteforening v/Mike Axdal

Henvendelser av 14. mars 2018 fra Advokatfirmaet

Klomsæt & Co AS v/advokat Sigurd Klomsæt

Vedlegg 2

STORTINGET

Statsmin

ister

Erna

Solberg

Statsmin isterens

kontor

Postboks

8001

Dep

0030

oslo

Vår ref.:

Deres ref.:

Dato:

74.77.2077

Vedr.

Dokument 18

(2OLG2OL7)

Rapport

fra Stortingets granskingskommisjon

for

brannen

på

Scandinavian Star

Kontroll- og

konstitusjonskomiteen

har

for

tiden Dokument 18

(2OL6-2OL7 )

Rapport

til

Stortinget

fra Stortingets

granskingskommisjon

for

brannen

på

Scandinavian Star

til

behandling,

jf.

Stortingets

forretningsorden $

nr.9

bokstav f.

Stortingsoppnevnte granskingskommisjoner er

nærmere

regulert

Stortingets

forretningsorden

$ 19.

Det følger av bestemmelsens

femte

ledd:.,Før

Stortinget foretar den endelite

vurderingen

rapporten,

bør

den

oversendes

re$eringen

til

skriftli{

uttale/se.,

Komiteen

ber

på

denne

bakgrunn

regleringens uttalelse

til

den vedlagte rapporten.

https:,Twww.stortinEet.nolglobalassets/pdfldoku

mentserien/2016-2017/dok18-201617.pdf

Av hensyn

til

den videre

fremdrift

saken,

ber

komiteen

uttalelsen

foreligger

innen

15. desember

2O!7.

Med

vennlig

hilsen

Kontroll- og konstitusjonskom iteen

Dag

Terje Andersen

komitéleder

Vedlegg

Kontroll-

konstitusjonskomiteen

Stortinget

Postboks

1700

Sentrum

NO-OO26

oSLO

Ttf.

3137

971

524960

www.stortinget.no

L/t

Vedlegg 3

DET

KONGETIGE

IUSTIS.

BEREDSKAPSDEPARTEMENT

Iustí

ere dsk aþ srn

i,nist

eren

Stortinget

Kontroll-

konstitusjonskomiteen

Stortinget

0026

Oslo

Deres ref,

Vår ref.

16/1395

-JAA

Dato

ls.L2.20t7

Dokr¡ment 18 (2016-2OL7)

Rapport

fra

Stortingets granskingskommisjon

for

brannen på

Scandinavian

Star

Jeg

viser

til

brev

14.

november

ZAfi

fra Kontroll-

konstitusjonskomiteen

statsministeren,

som

jeg er bedt

besvare

på

vegne

regjeringen.

til

Den uavhengige granskingskommisjonen har

gjennomlørten

solid utredning om

sentrale

forhold

rundt katastrofebrannen

1990.

Det kan innledningsvis

sies at det

er beklagelig

kommisjonens

forhold

til

Oslo

politidistrikt

har bydd

på

uffordringer i

arbeidet,

som

beskrevet

på

side

41-42

rapporten. Kommisjonen nevner

dette hadde sammenheng

med

politidisfiktet

etter{orsket

sakskomplekset

kommisjonen startet

sin

virksomhet,

men

sier

også

anmodninger

tilgang

til

dokumentasjon i politiets

besittelse

ble

besvart

sent

og/eller

ufullstendig.

Kommisjonen har

ikke

funnet holdepunkter for

noen

sabotasjeteoriene som

har vært

fremsatt

årene

etter

brannen.

Denne konklusjonen

synes basert

på

grundige

vurderinger

jeg håper

dette

vil

bidra

til

skape ro

rundt

saken.

Kommisjonen behandler

politiet

påtalemyndighetens håndtering

av saken

kap.

20.

Kommisjonens

vurderingergir

ikke

grunnlag

forkommentarer,

utover

påpeke

det

positivt

kommisjonen

finner

påtalemyndighetens behandling

begjæringene

gjenåpning

saken

har vært

grundig vurdert

både

Norge

i Danmark.

Postadresse:

Postboks

8005

Dep,

0030

Oslo

Kontoradresse:

GullhaugTorg 4A

Telefon:

2224 5100

Org. nr.: 972

417

83L

Oþþfølging

oaerleuende

þå,rørende

etter

Scandi,nøuian

Star

vesentlig del

rapporten omhandler

det

offentliges oppfølging

overlevende og

pårørende,

først

fremst

fra

helsemyndighetenes

side.

Som

rapporten

fra

granskningskommisjonen

påpeker

var oppfølgingen etter katastrofen

april

1990

basert

på

den

tids

gjeldende

lowerk,

kunnskap

erfaringer.

Helsedirektoratet

var

ikke

involvert

oppfølgingsarbeidet, hverken akutt

eller

langtidsoppfølging,

kommisjonens

kritikk

direktoratets

manglede

involvering er

berettiget.

Også

Sosialdepartementet

(senere Helse- og

omsorgsdepartementeÐ tok

begrenset

rolle. Fokuset

var i hovedsak

rettet

mot

overlevende,

somatisk

oppfølging

akutt

ivaretakelse.

Det

anses

svært

nyttig

kommisjonen

juni

2016

ga Nasjonalt

kunnskapssenter om

vold

kaumatisk

stress (NI{VTS)

oppdrag

gjennomføre

intervjubasert

undersøkelse

blant berørte

ulykken

på Scandinavian Star. Rapporten

"Erfaringer

helse hos

ouerleaende

etterløtte

etter

26 ån,

vise\

som

annen

forskningsbasert

kunnskap

de senere år,

alvorlige livsbelastninger øker risikoen

for

senere

helseplager.

Videre

individuelle reaksjonene

og behovene

varierer i

stor

grad.

Undersøkelsen

til

NKVTS viser

katastrofebrannen har hatt store

alvorlige

konsekvenser

for

mange.

Flere berørte

opplevde

at de

ikke

fikk

tilbud

hjelp

uten

måtte be

det og

følte

seg

lite

ivaretatt. En

tre intervjuede oppgir

de savnet

proaktiv

oppfølging.

Videre

blir

det

påpekt i rapporten

mange

mener

de i}f<e

fkk

tilstrekkelig tid

til

samtaler

kontakt.

Etterlatte beskriver

en senere

bedring

psykiske helseplager etter hendelsen

enn overlevende,

verken

overlevende

eller

etterlatte opplever

nivået

psykiske helseplager

âx

senere er

tilbake

på

det

lave

nivået som

ble rapportert før brannen.

lag

tredjedel

de overlevende

nesten

haþarten

av de

etterlat[e mener

ulykken

medførte

langvarige

psykiske

helseplager,

og en

fem opplever

at sorgen

dag

medfører

lavere

fungering

både

sosialt

yrkesmessig, eller

på andre

områder.

NKVTS

finner

mer

enn

hver fierde deltaker skårer

over

terskelverdien

for

enten

posttraumatisk

stress

eller angst/depresjon. Videre lever deltakerne

med lavere nivå

sosial støtte enn

øwig

befolkning.

Rapporten

viser

opplevelsen

sosial støtte og

barrierer mot

søke støtte

har stor

innvirkning

på

nivået

helseplager:

Sosiale

faktorer blir

funnet

den

sterkeste

sammenhengen med

psykisk og

somatisk helse

dag. Svekket

tillit

til

myndighetene og storsamfunnet

ser

også

til

innvirkning.

Basert

på

erfaringer

kunnskap etter

Scandinavian Star og

andre alvorlige

hendelser er mye endret siden

1990:

Nasjonal

helseberedskapsplan

ilegger

Helsedirektoratets

ledelse et

overordnet

ansvar

for

koordinering

ved de

aller fleste større/nasjonale hendelser.

Helsedirektoratet har

utgitt

og oppdaterer veiledere

retningslinjer

for

både

psykososial

somatisk ivaretakelse etter

kriser, uly}lker

katastrofer.

Her

2/5

tydeliggjøres kommunenes

og spesialisthelsetjenestens

forpliktelser,

hva som

anse

som beste

praksis

for

oppfø1ging.

Kommunenes

og spesialisthelsetjenestens

plikt til

psykososial

beredskap og

oppfølging:

Ytelse

psykososiale

tilþk

integrert

del

ansvaret

for

nødvendige

forsvarlþ

tjenester. Det

skal ytes

nødvendig

oppfølging fra

kommunen

både før,

under

etter eventuell behandling i

spesialisthelsetjenesten.

Videre

må

spesialisthelsetjenesten

bidra

ti1

helhetlig

samordnet

oppfølging

pasienten

etter utskrivelse.

På

tilsvarende

måte som

for

kommunen

foreligger

det

plikt

for

regionale

helseforetakene

til

forberedt

helseberedskap

på

sitt

område, samt

bistandsplikt

ulykker.

Tjenestenes

forpliktelser

tydeliggjøres gjennom endringer

helselovgivningen,

med

virkning fra

januar

2018.

Blant annet

understrekes kommunens

plikt til

psykososial

beredskap og

oppfølging.

For

yte forsvarlig

psykososial

oppfølging

må

kommunen

stilling

til

hvilke tilbud

som skal ytes ved

kriser, ulykker

katastrofer, Det innebærer

avgjøre

hvordan

tilbudene

skal

organiseres

og bemannes,

hvilke

hendelser

som skal

utløse aktivering

psykososialt

beredskap, og

hvordan

ordinære tjenestetilbudene

skal benyttes

krisesituasjoner. Videre innebærer det

avklare

hvordan overføring

ansvar

for

oppføþing

mellom $enestetilbud

skal

foregå,

hvordan

samarbeid

med

andre

involverte aktører

skal organiseres. En

undersøkelse

blant27l

kommuner i

2014

viste

at99%o

dem hadde

vaþt

opprette

psykososialt kriseteam.

Psykososiale

kriseteam

tverrfaglig

sammensatt

gruppe

som

har

ansvar

for tidlig

innsats ved

psykososial

oppfølging. Kriseteamene har i

tillegg

en oppgave

medvirke

til

rammede og

berørte

enkeþersoner,

familier

lokalsamfunn får

tilbud

forsvarlig psykososial

oppfølging

og støtte

fra

det

ordinære tjenesteapparateti etterkant

kritiske

hendelser.

Det

psykososiale

kriseteamet, evenfuelt

alternativ organisering

arbeidet ved

kriser, ulykker

katastrofer,bør

omtales

en egen plan

for

psykososial

oppfølging

Planen må

sees

sammenheng med

kommunens

beredskapsplan

for

helse-

omsorgstjenestene.

Plan

forpsykososial

oppfølging børklarySøre

sammenhengen

mellom kommunens ordinære tjenesteytelse

og beredskapsansvaret og

omfatte

hendelser der teamet

aktiveres,

uavhengíg

hendelsenes omfang.

Den

psykososiale

oppføþngen

har

som

mål

åfremme

mestring i

akuttfase,

opprettholde

sosial

fungering

bidra

til

reaksjoner

symptomer

dempes.

Formåleter

åforebygge framtidige helseproblemer

ogleller

sosiale

problemer

bidra

til

god

livskvalitet

på

sikt.

3/5

Føringene

fra Helsedirektoratet utarbeides

på

bakgrunn

gieldende

lowerk,

forskningsbasert kunnskap,

nasjonale

rapporter, internasjonale anbefalinger,

rammedes

erfaringer,

klinisk

praksis

verdimessige

aweininger.

Blant

annet er

veilederen

Mestring, samhørighet

håþ

Veileder

for

þsykososial

oþþfølgi,ng aed

kriser,

ulykker

hatastrofer

(l*2428)

oppdaterL på

bakgrunn

kunnskap

lovendringer etter

22.

ju1i2011

andre hendelser.

Veilederen

ble

lansert

2016

retter

seg

mot

berørte, pårørende og

etterlatte. Målsettingen

med

veilederen

bidra

til

sikre

enhetlig,

likeverdig

forsvarlig

psykososial

oppfølging

hele

landet, med

forutsigbare

rammerfor

arbeidet og

at den psykososiale

oppfølgingen

må

gis

tydelig

definert

rolle

prioritering,

både ved

enkelthendelser

begrenset

omfang og

beredskapssituasjon/katastrofesihrasjon.

Det

blir

spesielt

vektlagt

at;

det må

sikres

tidlis

proaktiv hjelp

den

psykososiale

oppfølgingen

for

forebygge

redusere

krise-/kataskoferelaterte

psykiske

vansker/lidelser

hjelpebehovet

må

vurderes

individuelt

kan

ikke

standardiseres

ut fra

hvilken

rolle

den

enkelte har hatt

forbindelse med

traumatiserende hendelse

raírmede

personer/famîlierbør fâen

navngitt kontaktperson

som

bidrar

til

kontinuitet

trygghet i

oppfølgingen

det må

sikres

helhetlig

langvarig oppfølging der

behovene

tilsier

det

behovet

for

kontaktperson

over

tid

bør

vurderes

aktiv

brukermedvirkning

må

ivareüas

nettverksstøtte

har

stor

betydning

og det

offentlige krisearbeidet

skal

ikke

overta

oppgaver

eller

støttefunksjoner

som

det ordinære

sosiale

nettverket,

selvhjelpsgrupper og støttegrupper

bør

nettverk,/støttepersoner

bør gis

informasjon

trygges

på

sin støtte

til

de rammede

langtídsvirkningene

kan

for

mange være

betydelige

psykososial oppfølging

bør

reguleres i

en samarbeidsavtale

mellom kommune

spesialisthelsetjenesten og

samarbeidsavtaler med

frivillige

det bør

foreligge

en plan

for

kompetanseutvikling

gjennomføring

øvelser.

Ðe

fem

regionale ressurssentrene

vold, traumatisk

stress og

selvmordsforebygging

(RVTS)

aktive

arbeidet med

implementere veilederen

opp

mot

$enestene

den

enkelte region.

Det

de senere år

iverksatt

rekke kompetansehevingstiltak rettet mot

helse-

omsorgstjenestene

og samarbeidende

sektorer.

Eksempelvis

jobber

både RVTSene og

NKVTS

med

tiltak

for

heve

generell

spesialisert traumekompetanse i

tjenestene.

RVTSene

har

også

utviklet e-læringsverk@

som psykososialberedskap.no

mobilapplikasjonen SMART

(SfessMesfingsAktiviteterfor

RobusthetsTrening)

for

psykososiale

kriseteam.

både

rammede

hjelpere,

kurset

"Når krisen

rammer>

for

Helsedirektoratet

har

nå

sterkt fokus

på

senhale myndigheter

lokale

ansvarlige

må lede tjenestene

på

grunnlag

oppdatert kunnskap

og stadig søke ny

kunnskap

på

bakgrunn

nye erfaringer.

4/5

Slik kommisjonen

påpeker

har

det skjedd en

utvikling

vår forståelse

kaumatisering

hvordan

helsemyndighetene kan

møte

uffordringene

til

berørte mennesker etter en

kat¿strofe. Det må

samlet

sett

være

grunnlag

for

hevde

at dagens

kunnskap

rutiner

sikrer

bedre

langtidsoppfølging

berørte

enn

før.

Med vennlig hilsen

Per-lViþAmundsen

Kopi:

Statsministerens

kontor,

Helse- og

omsorgsdepartementet

5/5

Vedlegg 4

"4$

sroRrlNcnr

Næringsminister

Monica Mæland

Næri

ngs-

iskeridepa

rtementet

Postboks

8090

Dep

0032

oslo

Vår ref.:

Deres ref.:

Dato:

L9.L2.201.7

Vedr. Dokument

18 (2OLô2OL7) Rapportfra

Stort¡ngets gransk¡ngskommisjon

for

brannen

på

Scandinavian Star

Kontroll-

konstitusjonskomiteen

har

for

tiden Dokument 18 (2Ot6-2Ot7

)

Rapport

til

Stortinget

fra

Stortingets granskingskommisjon

for brannen

på

Scandinavian Star

til

behandling,

jf.

Stortingets

forretningsorden

1"4

nr.9

bokstav

18. Til

orienteringfølger vedlagt

kopi av

komiteens

brev

til

regjeringen av

t4.

november

2O!7

ogsvarbrev

fra

justis-

beredskapsministeren

av 15. desember 2OL7.

Som

ledd i behandlingen

saken

ber

komiteen

om svar på hvordan

Næringsdepartementet

har

fulgt

opp

rapportens

påpekninger med

hensyn

til

sjøsikkerhet.

tillegg

ber

komiteen

om svar på hvilke

erfaringer departementet

har

etter brannen

på

Scandinavian Star, som man nå

har

tatt

lærdom

av,

og hvilke endringer

det

har

førllil.

hensyn

til

den videre

fremdrift

saken,

ber

komiteen

om svar

innen

15.

januar

2OL8.

Granskingskommisjonens

rapport

med vedlegg

tilgiengelig

på

Stortinget.no.

https://www.stortinEet.nolElobalassets,/pdf/doku

mentserien/2016-2017/dok18-201617.pdf

Med

vennlig

hilsen

Kontroll-

ogl

konstitusjonskom iteen

Dag

Terje Andersen

komitéleder

Vedlegg

Kontroll-

konst¡tusjonskomiteen

Stortinget

Postboks

1700

Sentrum

NO-0026

0SLO

Ttf.

3137

www.stortinget.no

7/7

971

524

960

Vedlegg 5

DET

KONGETIGE

NÆRINGS. OG FISKERIDEPARTEMENT

Næingsministeren

Stortingets kontroll og konstitusjonskomitè

Postboks 1700 Sentrum

0026

oslo

Deres ref

Vår ref

1716537-6

Dato

januar

201

Vedr. Dokument

18 (2016-2017)

Rapport fra

Stortingets

gransk¡ngskommisjon

for

brannen

på

Scandinavian

Star

Jeg viser

til

brev

19.

desember

2017 fra Kontroll- og konstitusjonskomiteen

Brannen

bord på Scandinavian Star var en dypt

tragisk

hendelse

som

har preget arbeidet

med sikkerhet

til

sjøs

etterfølgende

år.

Tragedien har

vært

retningsgivende

for

departementets og Sjøfartsdirektoratets arbeid

årene som har

gått.

Det har

vært

gjennomført store endringer i regelverk

for

passasjerskip

perioden etter

brannen.

Det

bl.a.

redegjort

til

Stortinget om oppfølgingen

St. meld. nr. 63 (1991-92)

brannulykken

pà

passas.¡'edergen

Scandinavian Starog

iSt.

meld.

nr.28

(1995-96)

Hvorfartøyflyte

kan...

den oversendte rapporten

fra

Stortingets granskingskommisjon er

det

kap.

19 Oppfølging

av anbefalinger om sjøsikkerhef gitt

opplisting av hvordan Schei-kommisjonens

anbefalinger er

fulgt

opp

for så vidt gjelder

sjøsikkerhet.

Rapportens

kap.

19 inneholder

det

vesentlige en gjengivelse av Sjøfartsdirektoratets innspill avgitt

april2017.

rapporten

fremgår det

henvisninger

til

hvor

regelverket anbefalingene er

gjennomført.

Etter mitt

syn

kan det

være

hensiktsmessig med

noe mer utdypende beskrivelse av kravene som

innført.

Oppfølgingen etter Scandinavian Star-brannen ble i hovedsak gjennomført gjennom

endringer

forskrifter

delegert

til

Sjøfartsdirektoratet. Direktoratet er Nærings-

fiskeridepartementets

underliggende organ, og har

som

hovedoppgave

arbeide for høy

sikkerhet

for

liv, helse, miljø og materielle verdier.

Scandinavian Star-tragedien

viser

hvor katastrofal

brann på et skip kan være. Dessverre

det

ofte slik

regelverksutvikling skjer

etterkant av alvorlige hendelser. Ved

lærdom

Postadresse: Postboks 8090

Dep

0032 Oslo

Kontoradresse:

Kongens

gate

Telefon*

90 90

Org no.:

912

660

680

av slike hendelser kan det gjennomføres tiltak for å hindre at

noe

tilsvarende

kan

skje

igjen

Schei-kommisjonens anbefalinger kan

hovedsak

deles

inn

områder som gjelder skipets

konstruksjon, opplæring av besetningen, driften av skipet og myndighetenes

tilsyn

med

skipet. Alle disse områdene er av betydning dersom

branntilløp eller annen nødsituasjon

skal kunne håndteres på best mulig

måte.

Scandinavian Star-brannen

viser

at det er særlig

viktig

at et branntilløp oppdages

en tidlig

fase

for

å hindre spredning av brannen. Deretter

må

brannen kunne bekjempes så effektivt

som

mulig.

Her

vil skipets konstruksjon,

valg

av materialer og installering av slukkesystemer

være viktig. Videre må besetningen være trent

til

å kunne håndtere slike situasjoner, både

ved

kunne slukke brannen, og ved å kunne bistå passasjerene

for

eksempel ved

evakuering av skipet. Skipets innredning må

være

utformet slik at en eventuell evakuering

kan

skje

raskt og

effektivt.

For redningstjenesten er det

viktig

at det

finnes

korrekt oversikt

over de som er om bord på skipet.

Skipets konstruksjon

På et skip vil det

være

innretninger eller

systemer

hvor brann kan oppstå. For å minimere

konsekvensene av branntilløp, stiller regelverket

dag krav

til at

bruk av brennbare materialer

skal

begrenses. På passasjerskip skal alle kledninger, underlag, trekksperrer

himlinger

være

av ikke-brennbart materiale. Dersom brennbare materialer benyttes, er det

fastsatt

regler som setter begrensninger for

typer

materialer.

Det er også

vedtatt

regler med

formål

å redusere faren for

tap

av menneskeliv på

grunn

røyk og giftige gasser

som

utvikles

ved brann.

Underste dekkskledninger skal, hvis de

brukes

rom

innredningen, arbeidsrom og kontrollstasjoner,

være

godkjent

materiale

som

ikke vil utgjøre en

fare

på grunn

rØyk,

giftighet eller eksplosjon

ved

høye

temperaturer.

Dagens regler stiller krav

tilfastmontert

branndeteksjons- og brannalarmanlegg

for

oppdage

røyk

arbeidsrom, kontrollstasjoner og rom i innredningen, herunder korridorer,

trapper og

rømningsveier i rom i innredningen. Det stilles også krav

til

selvlukkende

branndører i blant

annet

rømningsveier

andre rom med høyeste brannklasse.

Det er

som

hovedregel innført krav

til automatisk sprinkleranlegg

på passasjerskip. Det er

innført krav

til

personlig brannbeskyttelsesutstyr, herunder åndedrettsapparat

for

dem som

skal

drive

brannbekjempelse der antallet er avhengig av skipets størrelse. Det skal

være

nok

brannhydranter

bord

til

å nå enhver

del

av skipet med

uavhengige

vannstråler,

uansett

hvor

brann måtte oppstå.

Ventilasjonsanlegg

om bord har krav

til separering

og manuell/automatisk operasjon

avhengig

av hvilke rom som

skalventileres.

Passasjerskip skal

oppfylle

krav

til universell

utforming og sikkerhet

for

personer med nedsatt

funksjonsevne

med de

tilpasninger som

kreves

for

skipet.

Side

Sikkerhetsveiledning

språkkrav

Når nye passasjerer kommer om bord skal det gis en sikkerhetsorientering

for

passasjerene

umiddelbart

før

avgang eller umiddelbart etter avgang. Orienteringen skal

gis

på ett eller

flere

språk som det er sannsynlig at passasjerene

forstår.

På

skip

hvor passasjerer skal

være

bord

mer

enn 24

timer, skal

mønstring av passasjerene finne sted

før

eller umiddelbart

etter

avgang. Passasjerene

skal

instrueres

bruken av redningsvester, og

hvordan de skal

forholde

seg

nødsituasjon.

På passasjerskip og roroferger

rutefart på norske havner må personell som skal rettlede

passasjerer i beredskaps- og nødssituasjoner beherske et skandinavisk språk

itillegg

til

engelsk. Dette gjelder uavhengig av skipets flagg.

Ski

pets hovedalarmsystem

Hovedalarmsystem (generalalarm) brukes

til

å kalle passasjerer og besetning

til

mønstringsstasjoner

til

å sette

gang de tiltak som omfattes av alarminstruksen. Systemet

skal suppleres enten med

personvarslingsanlegg eller annet egnet

kommunikasjonsmiddel. Lydanlegg

for

underholdningsformål

skal

bli

slått av automatisk når

hovedalarmsystemet aktiveres. På passasjerskip

skal

systemet kunne høres alle steder der

passasjerer har lov å oppholde

seg,

også på åpne dekk.

Evakuering

Detaljerte krav

til

rømning

fremgår

den internasjonale konvensjonen om sikkerhet

for

menneskeliv

til

sjøs (SOLAS). Hovedprinsippet er

det

skalfinnes trygge

og tydelig

merkede rømningsveier som

skal

holdes

sikker stand

fri

for

hindringer. Blindkorridorer

passasjerinnredningen

ikke

tillatt.

tillegg

til

nødbelysning

skal

rømningsveier

være

merket

med belysning eller selvlysende

striper

langs hele rømningsveien. Merkingen skal gjøre det

mulig

for

passasjerene å identifisere rømningsveiene

hurtig gjenkjenne

rømningsutgangene. Hvis

det

brukes elektrisk belysning, skal den være forsynt fra

nødkraftkilden.

Operasjonelle krav

Krav om sikkerhetsstyring er en av bærebjelkene

skipssikkerhetsloven som

trådte

i kraft

2007. Sikkerhetsstyring innebærer at rederiet

skal

identifisere og kontrollere risiko

for

derved

å ivareta

sikkerheten

bord.

Det

skal

utarbeides spesifiserte prosedyrer som sikrer at

driften

om bord ivaretar sikkerhet

for

passasjerer, mannskap,

skip

og miljø

ved

normal drift

og i nødsituasjoner. Siden år

2000

har passasjerskip i

internasjonalfart

hatt krav

til

å ha et

sikkerhetsstyringssystem

som

oppfyller kravene

"The

lnternational Safety Management

(lSM)

Code".

Schei-kommisjonen

påpeker viktigheten av patruljering

ombordibrannrunder.

Dette er inntatt

som

et separat krav i brannkapitlet

SOLAS. Øvelser

skal

planlegges, gjennomføres

evalueres jevnlig.

Side

Det er viktig

for

skipsfører og redningsledelse å ha kontroll med hvor mange personer som

til

enhver

tid

befinner seg om bord. Schei-kommisjonen påpekte også dette,

krav om telling

registrering av passasjerer

tatt

inn

SOLAS.

Opplæring

mannskap

Sjøfolkenes kompetanse er svært

viktig.

Kravene

til

sjøfolk er oppdatert

gjennom

bl.a.

flere endringer

konvensjonen om normer

for

opplæring, sertifikater og vakthold

for

sjøfolk

(STCW-konvensjonen). Det

fastsatt krav til godkjenning av alle utdannings-

opplæringsinstitusjoner. Grunnleggende sikkerhetsopplæring

for

alle sjøfolk og videregående

sikkerhetsopplæring for offiserer er innført og skal vedlikeholdes gjennom oppdateringskurs

hvert 5 år. Det

minstekrav

til

opplæring i medisinsk førstehjelp og medisinsk behandling.

Kompetansen vedlikeholdes gjennom regelmessige øvelser og dokumenteres gjennom

skipets sikkerhetsstyringssystem (lSM system).

Tilsyn

Sjøfartsdirektoratet fører

flaggstatskontroll med

norske skip og gjennomfører ellers

havnestatskontroll (stikkprøvekontroller) med utenlandske skip som anløper norske havner.

Schei-kommisjonens anbefaling om å gjennomføre kontroller med passasjerskip som

skalgå

rute mellom skandinaviske havner tør

de settes

inn i rutetrafikk er gjennomført gjennom

vertstatskontrollforskriften.

Paris MoU er

regionalt havnestatssamarbeid i Europa med Canada

Russland.

Kontrollregimet er lagt om og etablerer

harmonisert risikobasert system med felles

informasjonsdatabase om skipenes

tilstand.

Statistikkene

viser

at en aktiv havnestatskontroll

under Paris MoU-samarbeidet medfører

stadig

høyere standard på

skip

i norske farvann.

Det er også innført krav til

ferdsskriver

(voyage data recorder)

bord

for

å bistå

undersøkelsesteam etter hendelser.

Lovgivning

Gjennomgangen ovenfor illustrerer at

det basert

på erfaringer og ny kunnskap

etter

Scandinavian Star-brannen og andre

alvorlige

hendelser har skjedd en omfattende

regelverksutvikling

siden

1990.

tillegg

vil

jeg

trekke

frem

at de

hovedlovene som

regulerer sikkerhet

til

sjøs er

nye.

Sjødyktighetsloven

1903 ble

erstattet

av en moderne

tilsynslov i 2007,

skipssikkerhetsloven.

Lovens

formål

er at den

skaltrygge

liv, helse, miljø

materielle

verdier

ved

å legge

til

rette for god

skipssikkerhet

sikkerhetsstyring.

Loven baserer seg

på

internkontrollmetodikk og

den

regulerer sikkerhetsmessige

forhold

på skip og

omfatter

teknisk

og operativ

sikkerhet,

personlig

sikkerhet

og miljømessig

sikkerhet.

Loven

innfører

tillegg et

nytt administrativt sanksjonssystem

ved

overtredelse av lovens bestemmelser.

Dette har som

formål

å sikre overholdelse av

sikkerhets-

og miljøbestemmelsene, og at det

reell risiko

for

sanksjoner

ved

regelbrudd.

Side 4

2013

trådte skipsarbeidsloven

kraft. Den erstattet sjømannsloven

1975 og er den

største

reformen

for

norske sjøfolk

siden

1975. Gode leve- og arbeidsvilkår for

sjøfolk

har

stor

betydning

for

sikkerheten

til

sjøs.

til

regelverket knyttet

til

sikkerhet

for

passasjerskip ønsker

jeg

å kommentere Schei-

kommisjonens anbefaling om sikring av skadelidtes erstatningskrav

kap.

13.3.10. punkt

Kommisjonen mente

det

var

behov for å se nærmere på regler og forsikringsordninger

for

passasjerer og etterlatte. Det er gjennomført regler om dette

sjølovens

kap.

som

bygger

på internasjonalt regelverk (Gjennomføring

2002

Athen-konvensjonen og

Athen-

forordningen).

Sjøloven

kap.

sorterer under Justis-

beredskapsministerens

ansvarsområde.

Hovedregelen

for

passasjeransvaret er ansvar uten skyld for transportøren

og en forsikringsplikt for skipets eier kombinert med

forsikringsselskapet

kan saksøkes

direkte.

Disse endringene er en vesentlig

forbedring

av skadelidtes stilling.

tillegg

Avslutningsvis

viljeg

understreke at myndighetenes arbeid

for

økt sikkerhet

til

sjøs pågår

kontinuerlig både nasjonalt

internasjonalt. Det er et mål

ikke kun

skalta

lærdom av

tragiske

hendelser, men at regelverket

skalforhindre

at branner og ulykker skjer.

Med hilsen

Monica Mæland

Kopi: Statsministerens kontor

Justis- og beredskapsministeren

Side

REU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 432: Spm. om redegørelse for, om der skal ske yderligere tiltag i Norge efter høringen i Stortingets Kontroll- og Konstitusjonskomité den 13. november 2017 over rapporten fra Stortingets Granskningskommisjon om branden på Scandinavian Star, til justitsministeren REU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 432: Spm. om redegørelse for, om der skal ske yderligere tiltag i Norge efter høringen i Stortingets Kontroll- og Konstitusjonskomité den 13. november 2017 over rapporten fra Stortingets Granskningskommisjon om branden på Scandinavian Star, til justitsministeren REU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 432: Spm. om redegørelse for, om der skal ske yderligere tiltag i Norge efter høringen i Stortingets Kontroll- og Konstitusjonskomité den 13. november 2017 over rapporten fra Stortingets Granskningskommisjon om branden på Scandinavian Star, til justitsministeren REU, Alm.del - 2017-18 - Endeligt svar på spørgsmål 432: Spm. om redegørelse for, om der skal ske yderligere tiltag i Norge efter høringen i Stortingets Kontroll- og Konstitusjonskomité den 13. november 2017 over rapporten fra Stortingets Granskningskommisjon om branden på Scandinavian Star, til justitsministeren