Transport-, Bygnings- og Boligudvalget 2017-18
TRU Alm.del Bilag 121
Offentligt
1844928_0001.png
1
Fra:
Mogens Nygaard Christoffersen [mailto:[email protected]]
Sendt:
13. januar 2018 09:32
Til:
Folketingets Oplysning <[email protected]>
Emne:
Trafikministeriet svækker uvildigheden i Havarikommissionen
Ændring af opgavevaretagelse i Havarikommissionen.
Det er Havarikommissionens opgave at komme med anbefalinger til danske og udenlandske myndigheder med henblik
på at forbedre flyvesikkerheden. Formålet er, at eftertiden kan tage ved lære og undgå tilsvarende ulykker. Men siden
2011 har Havarikommissionen stort set afholdt sig fra at udstede anbefalinger, og det kan skade sikkerheden. Denne
ændring af praksis er kendt af ministeriet, men ændringen har ikke hjemmel i lovgivningen.
Med venlig hilsen
Mogens N Christoffersen
Tordenskjoldsgade 31,5
1055 København
Løser Havarikommissionen de sikkerhedsmæssige opgaver, som de er sat i verden for at løse?
Revideret 10. januar 2018
Mc
Henvendelse til
Folketinget, Rigsrevisionen, Folketingets Ombudsmand, og Trafikministeren
Havarikommissionen har ændret praksis, og undlader at komme med rekommandationer. Dette er i
strid med lovgivningen og de indgåede aftaler og til stor skade for sikkerheden. Den følgende
gennemgang tydeliggør, at Danmark i dag ikke lever op til de internationale forpligtigelser. Vi
finder det er vores pligt, at gøre opmærksom på disse forhold. Hvis man som offentligt ansat
erhverver sig en særlig indsigt, har man en tungtvejende forpligtigelse til at gøre opmærksom på
forhold, som vedrører manglende sikkerhed, der kan komme til at påvirke mange menneskers liv og
førlighed. Som led I besparelser har ministeriet valgt at forflytte eller afskedige erfarne
havariinspektører. Dette har afstedkommet protester. Ministeren har tidligere affærdiget vores
henvendelser med henvisning til, at vi på forskellig måde er part i en strid. Men man glemmer, at
striden er opstået, fordi Havarikommissionen i dag efter vores bedømmelse arbejder med en praksis,
der strider med lovgivningen og internationale aftaler om flysikkerhed. Vi håber med denne
redegørelse, at man vil undersøge, om vores konklusion er korrekt og gennemføre en grundig
undersøgelse af rigtigheden i vores påstande.
Foreløbigt udkast.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
2
Indholdsfortegnelse
1. Havarikommissionens opgave og varetagelse
2. Redegørelsens konklusion:
manglende anbefalinger strider imod gældende lovgivning og
internationale aftaler
3. Redegørelsen datamateriale og metode
4.
Eksempel 1.
Havarikommissionen trækker sig fra havariundersøgelse af motor havareret
med et Airbus A380-fly, hvor motorrester blev fundet i Grønland
5.
Eksempel 2. Havarikommissionens chef fjernede centrale sikkerhedspassager i rapport om
fatalt flystyrt i Grønland
6.
Eksempel 3.
Uenighed om sikkerhedsanbefalinger, efter at fly løb tør for brændstof over
Grønland
7. Eksempel 4. Anbefaling fjernet fra havarirapport om eksploderet Boeing motor.
8.
Kommissionen har offentligt erkendt, at praksis er ændret til ”dialog” fremfor
sikkerhedsanbefalinger
9. Kommissionens forklaring på den ændrede praksis
Bilag A.
Tabel over Rapporter for havarier med motorfly år 2000-2017 (november)
Bilag B.
Bemærkninger om retssikkerheden ved afskedigelser og forflytninger af Havariinspektører.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
3
1. Havarikommissionens opgave og varetagelse
Det er Havarikommissionens opgave at komme med anbefalinger til danske og udenlandske
myndigheder med henblik på at forbedre flyvesikkerheden. Formålet er, at eftertiden kan tage ved
lære og undgå tilsvarende ulykker. Men siden 2011 har Havarikommissionen stort set afholdt sig fra
at udstede anbefalinger, og det kan skade sikkerheden. Denne ændring af praksis er kendt af
ministeriet, men ændringen har ikke hjemmel i lovgivningen.
Havarikommissionen er en uafhængig myndighed under Transport- og Bygningsministeriet og
Boligministeriet. Havarikommissionen som undersøger havarier, ulykker og hændelser inden for
luftfart og togdrift i henhold til lov nr. 198 af 3. maj 1978 om luftfart og lov nr. 323 af 5. maj 2004
om ændring af lov om jernbanesikkerhed mv.
Der er en beredskabsordning med rådighedsvagt indenfor såvel luftfart som jernbane.
Denne
redegørelse behandler alene den del af Havarikommissionens arbejde, der har med civil luftfart at
gøre.
Havarikommissionen
for Civil Luftfart har som opgave, at
”fremsætte
rekommandationer med
henblik på at forebygge havarier og hændelser indenfor civil luftfart baseret på uvildige
undersøgelser af havarier og hændelser.”
Målet er udtrykt som følger
(jf. Finansloven):
Havarikommissionen vil til stadighed:
-
Sikre at undersøgelsesaktiviteterne lever op til den faglige og teknologiske udvikling på
-
-
området
Udvikle arbejdspladsen så den er attraktiv for medarbejderne
Styrke samarbejde og dialog med relevante nationale og internationale parter.
Problemet er, at havarikommissionen for civilluftfart stort set er ophørt med at komme med
anbefalinger. Denne ændring af praksis
er en følge af afskedigelse af en række erfarne
havariinspektører, som protesterede mod
den ændrede praksis. Den ændrede praksis vil blive belyst
gennem en række eksempler.
Havarikommissionens offentliggørelse af analyser af havarier inden for luftfart reguleres af tre
myndigheder.
ICAO (International Civil Aviation Organisation) er et FN-organ, der fastsætter internationale
standarder for flyvesikkerhed, som staterne skal følge. ICAOs Annex 13 regulerer havarier.
ICAO skriver om rekommandationer: »At any stage of the investigation of an accident or incident,
the accident or incident investigation authority of the State conducting the investigation shall
recommend to the appropriate authorities, including those in other States, any preventive action that
it considers necessary to be taken promptly to enhance aviation safety.«
På EU-plan fastsætter forordning 996/2010 europæiske krav til havariundersøgelser.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
4
EU-forordningen kan ikke fraviges af medlemsstaterne ved national lov. EU skriver om
rekommandationer: »The report shall contain, where appropriate, safety recommendations.«
I Danmark fastsætter »Lov om luftfart« de nationale regler. I loven står der: »Når
Havarikommissionen har afsluttet sin undersøgelse, udarbejder den udkast til rapport om
undersøgelsens resultater. Udkastet skal indeholde en udtalelse om eventuelle forholdsregler til
forebyggelse af havarier eller hændelser af samme eller lignende art.«
2. Redegørelsens konklusion:
manglende anbefalinger strider imod gældende lovgivning
og internationale aftaler
Kommissionens ændrede praksis, hvor kommissionen undlader at komme med
rekommandationer, er i strid med lovgivningen og de indgåede finanslovsaftaler og til stor
skade for sikkerheden. Som de følgende eksempler viser, lever Danmark i dag heller ikke op
til de internationale forpligtigelser.
3. Redegørelsen datamateriale og metode
Denne redegørelse baserer sig på en række artikler i dagspressen vedrørende en række havarier med
motorfly, hvor oplysningerne efterfølgende er blevet vurderet af involverede havariinspektører. Der
er mange hændelser, som kan indeholde nyttige informationer, der kan anvendes til at forbedre
sikkerheden, men vi har i denne redegørelse valgt alene at se på havarier med motorfly (se Bilag A).
Sådanne havarier er lykkeligvis yderst sjældne, og det er derfor overordentligt vigtigt, at der udvises
særlig omhyggelighed og grundighed ved analyserne i disse enkeltstående tilfælde.
Redegørelsen afsluttes med Havarikommissionens begrundelse for den ændrede praksis.
4.
Eksempel 1.
Havarikommissionen trækker sig fra havariundersøgelse af motor
havareret med et Airbus A380-fly, hvor motorrester blev fundet i Grønland.
Et Air France-fly af typen Airbus A380 var i 2017 på en flyvning fra Paris Charles
de Gaulle til Los
Angeles på rutenummer AF066, da den ene af flyets fire motorer pludselig havarerede i luften
omkring 370 kilometer
sydøst for Nuuk. Flyet foretog herefter en sikkerhedslanding i Goose Bay
Airport i Canada. Airbus-flyet med 496 passagerer og 25 besætningsmedlemmer ombord kunne på
trods af den havarerede motor fortsætte til Goose Bay Airport i regionen Labrador i det østlige
Canada, hvor det to timer senere uden problemer landede med
tre motorer i drift.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
5
Den ene motors turbineblade og motorskjold blev revet af.
Man har fundet rester fra motoren i et øde område omkring 150 kilometer sydøst for byen Paamiut i
det sydvestlige Grønland. Data fra flyets sorte bokse har afsløret, hvor motorhavariet skete,
hvorefter der blev sendt en helikopter fra Air Greenland afsted for at afsøge området. Og
eftersøgningen gav resultat.
I strid med de gængse procedurer har den danske havarikommission overdraget undersøgelsen til
den franske havarikommission. Danmark har ifølge ICAO-reglerne undersøgelsesforpligtigelsen,
fordi havariet
skete over Grønlandsk territorium. Men man har valgt at overlade arbejdet med at
lede undersøgelsen til den franske havarikommission. Den danske havarikommission har ingen
havariinspektører tilbage, der har operativ erfaring med Airbus-fly, og den danske
havarikommission har ingen havariinspektører tilbage, der har teknisk erfaringer med denne flytype
efter en række
afskedigelser af de erfarne havariinspektører (se Bilag B).
Når Danmark ikke længere kan opfylde de internationale aftaler, har man forpligtiget sig til, at
meddele dette til de internationale samarbejdsparter i ICAO. Men dette er ikke sket.
Havarikommissionens ledelse giver i stedet offentligheden en række falske begrundelser for, at
kommissionen har uddelegeret ansvaret til den franske havarikommission. Det anføres, at
undersøgelsen er uddelegeret til Frankrig, fordi Frankrig er flyets registreringsland, flyoperatørens
hjemland, flyets designland, og flyets fabrikationsland, samt at flyet ikke længere befinder sig på
Grønlandsk eller dansk territorium, men står i Canada.
Danmark har forpligtiget sig i forhold til aftaler I FN og ICAO-aftalerne til at forestå en uvildig
undersøgelse uafhængig af flyproducenter, flyselskaber, flyoperatørernes hjemland og det land,
hvor flyet er indregistreret. Det er i strid med gældende aftaler og procedurer, hvis Danmark ikke
forestår den uvildige uafhængige
undersøgelse. Havarikommissionens ledelse har ”kastet
håndklædet i ringen” og har gjort brug af muligheden for at lade havariundersøgelsen overgå til en
”fremmed stat”. Denne mulighed har tidligere været benyttet af andre lande, der ikke kunne udføre
undersøgelser (f.eks. Ulande). Problemet er Havarikommissionen ligger underdrejet og har ikke den
nødvendige ekspertise
til at gennemføre en undersøgelse. Efter de danske regler er det vigtigt, at
Havarikommissionen interviewer de involverede tidligt inden fx det franske politi eller andre
foretager afhøringer for at få de bedst mulige informationer. Havarikommissionen har tavshedspligt
og de oplysninger, de indhenter, må kun bruges til at forbedre flysikkerheden. Politi og
anklagemyndighed undersøger med henblik på at gøre et ansvar gældende, hvis der er tale om
ansvarspådragende forhold, hvilket meget sjældent er tilfældet ved flyhavarier og hændelser.
Hvis Danmark ikke er i stand til at leve op til sine forpligtigelser, har man pligt til at meddele dette
til FN og EU. I ministeriet, som har udført afskedigelser og tvangsforflyttet en række tjenestemænd
og overenskomstansatte havariinspektører, er man klar over, at der ikke mere er tilstrækkeligt
kvalificerede havariinspektører til, at Danmark kan løse de internationale forpligtigelser (se bilag B,
Bemærkninger om retssikkerheden ved afskedigelser og forflytninger af Havariinspektører).
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
6
.
5.
Eksempel 2. Havarikommissionens chef fjernede centrale sikkerhedspassager i rapport
om fatalt flystyrt i Grønland.
Sagen stammer fra 2014, hvor en pilot blev dræbt og et privatfly totalsmadret, da det uden varsel
fløj ind i en klippevæg i tåge og dårligt vejr på øen Kulusuk på Grønlands østkyst. Få minutter før
var piloten, som var ung og frisk, i kontakt med flyveledelsen i Kulusuk på radioen. Kollisionen
med klippevæggen var så voldsom, at det efterfølgende var umuligt at gennemføre en obduktion af
piloten.
En af Havarikommissionens erfarne havariinspektør var sat på opgaven med at analysere havariet
og rejste til Grønland for at undersøge vraget, som lå spredt over et større område på en bjergtop.
Inspektøren dokumenterede, at flyet var fløjet ind i bjergsiden med fuld motorkraft.
Trods melding om turbulens og kraftige op- og nedvinde, som er almindelige på denne lokalitet i
Grønland, fløj piloten uden visuelle referencer
–
på almindeligt dansk: Han kunne intet se.
Havariinspektøren fandt, at det ikke var muligt med sikkerhed at fastslå, hvorfor flyet ramte
klippevægge. Derfor opstillede han tre scenarier for, hvad der med stor sandsynlighed førte til
ulykken. Mange piloter kender ikke de specielle forhold i Grønland, og meningen med scenarier er,
at man skal lære af dem.
Havarikommissionen har tidligere gjort stor brug af scenarier, en metode som også den amerikanske
havarikommissionen bruger. Men brugen af scenarier blev reduceret, da Martin Puggaard blev chef.
Havariinspektørens scenarier i rapporten om flyulykken handlede bl.a. om,
1. at flyets højdemåler ikke var indstillet korrekt, og
2. at kraftige op- og nedvinde nær bjergene havde presset flyet for langt ned mod jorden, uden
at piloten var klar over det.
Men da rapporten blev offentliggjort i 2015, var scenarierne borte. Havarikommissionens ledelse
havde erstattet scenarierne med en kort sætning om, at piloten kunne være besvimet.
Denne konklusion, som Havarikommissionens chef egenrådigt tilføjede, havde imidlertid ingen som
helst dækning i de indsamlede data om ulykken. Til forskel fra havariinspektøren, har
Havarikommissionens chef ingen operativ eller teknisk erfaring med det pågældende fly eller med
flyvning i bjergområder, hvor der kan forekomme disse voldsomme op - og nedvinde.
Det er ikke alle havarier og hændelser, hvor det lykkes at afdække årsagerne
–
selv efter en nøje
indsamling og analyse af data. Men det er direkte skadeligt for flysikkerheden, hvis konklusionerne
ikke har dækning i de indsamlede data. Havarikommissionens rapporter blev med deres
anbefalinger tidligere anvendt blandt andet ved undervisning af nye piloter.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
7
Der er imidlertid intet i rapporten, der kan begrunde,
at pilotens ”ildebefindende” skulle være
årsagen til haveriet. Det er grebet ud af den blå luft. Og ukvalificerede gætterier er ikke befordrende
for flysikkerheden.
Sagen vakte opsigt og bestyrtelse blandt de øvrige medarbejdere i Havarikommissionen, fremgår
det af en redegørelse fra Arbejdstilsynet dateret 11. oktober 2016.
Inspektør blev langtidssygemeldt
»Den ansatte føler sig krænket af ledelsen og oplyser samstemmende med øvrige ansatte, at
fjernelsen af scenarierne opleves som nedvurdering og usaglig fratagelse af en erfaren medarbejders
faglige dømmekraft og vurdering. Ledelsen oplyser, at der ikke var belæg for påstandene i
scenarierne og understreger, at der derfor udelukkende ligger faglige begrundelser bag ændringen af
rapporten,« skriver Arbejdstilsynet. Havariinspektøren blev efterfølgende tvangsforflyttet til
Trafikministeriet.
6.
Eksempel 3.
Uenighed om sikkerhedsanbefalinger, efter at fly løb tør for brændstof
over Grønland.
En pilot overlevede i 2009 en dramatisk nødlanding på Grønlands indlandsis ved rent held. Men
havariinspektørs anbefaling om bedre samarbejde mellem luftfartsmyndigheder for at udvide
flykorridorer over Nordatlanten blev strøget af Havarikommissionens ledelse.
Et privatfly af mærket Piaggio måtte i 2009 nødlande på Grønlands indlandsis syd for Søndre
Strømfjord, fordi flyet løb tør for brændstof. Flyet blev smadret, og piloten overlevede kun ved et
rent held, fordi flyets forende mirakuløst kurede hen ad isen med piloten i god behold indeni.
Tilbage i 2009 blev forhenværende havariinspektør Lars Christoffersen undersøgelsesleder på
havariet og rejste til Grønland for at undersøge omstændighederne omkring ulykken. I sin endelige
rapport argumenterede han blandt andet for, at Havarikommissionen skulle anbefale et bedre
samarbejde mellem Canadas, Grønlands, Norges og Islands flyveledelser, der kontrollerer
luftrummet i området.
Luftrumskapaciteten kunne efter hans vurdering øges ved fortsat udvikling og implementering af et
nyt »radar system«. Systemet var under test og baseret på information sendt fra flyene, og Lars
Christoffersen anbefalede, at testen med det nye system blev speedet op.
»Hvis der havde været tilstrækkelig kapacitet i luftrummet over Nordatlanten, ville det være
mærkeligt, hvis Piaggioen ikke havde fået den ønskede flyvehøjde
–
og dermed undgået at
forulykke,« siger Lars Christoffersen til Berlingske. Samtidig anbefalede han et bedre samarbejde
mellem flyveledelserne i Canada, Grønland, Norge og Island. Men begge havariinspektørens
anbefalinger blev strøget fra rapporten om ulykken i Grønland af Havarikommissionens chef Martin
Puggaard til Lars Christoffersens store fortrydelse:
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
8
»Piloter, der flyver over Nordatlanten, er stadig usynlige for flyvelederne, fordi der ikke er
radardækning. Situationen er i dag den samme, som da Piaggio’en forulykkede. Fly vil stadig ikke
altid kunne få tildelt den ønskede flyvehøjde. Det resulterer i øget brændstofforbrug, mindre
brændstofreserve og dermed risiko for at løbe tør,« siger Lars Christoffersen.
Lars Christoffersen blev afskediget af trafikministeriet i 2013 som »uegnet« til sit arbejde. I 2015
kendte Københavns Byret afskedigelsen uberettiget, hvilket blev stadfæstet af Landsretten i 2017.
Martin Puggaard gjorde gældende i Landsretten, at årsagen til havariet alene skyldtes pilotfejl. Og
den på tidspunktet mangelfulde kommunikation ikke havde nogen betydning. Efterfølgende er
kommunikationssystemerne blevet væsentligt forbedret. Men Trafikministeriet hævdede under
Østre Landsret behandling af sagen, at uenigheden om rapportskrivningen var årsagen til
afskedigelsen af havariinspektøren.
7. Eksempel 4. Anbefaling fjernet fra havarirapport om eksploderet Boeing motor
I januar 2013 eksploderede en motor i et af SAS’ Boeing MD80-fly
med 104 passagerer på vej ud
ad startbanen i Kastrup. Piloten hørte et brag og måtte foretage en katastrofeopbremsning. Stumper
af motordele blev spredt ud over startbanen, men ingen kom noget til. Hvis eksplosionen var sket i
luften få sekunder senere, kunne det have fået fatale følger.
Normalt sidder turbinebladene i en flymotor i en krans som kronblade på en marguerit, men
eksplosionen rev alle bladene af, og turbinenavet sad tilbage som en afpillet blomst, og motoren
standsede øjeblikkeligt.
Havariinspektøren, som var undersøgelsesleder på sagen, konkluderede efter nogle måneder, at den
sandsynlige årsag til motorhavariet var en specifik slitagefejl i turbinens såkaldte tredje trin. Som et
led i undersøgelsen blev motoren gennemgået på et neutralt specialværksted i Mexico sammen med
havariinspektøren og en repræsentant fra SAS.
Turbinen i motoren er opdelt i tre trin med hver 88 turbineblade. Andre flyselskaber havde tidligere
oplevet lignende havarier med den samme motortype, og de amerikanske luftfartsmyndigheder
Federal Aviation Administration (FAA) havde allerede udstedt en anbefaling, en såkaldt
rekommandation, om at inspicere for slitagefejl i trin et og to i motoren. Anbefalingen fra FAA
indgik i et luftdygtighedsdirektiv, som myndigheder og operatører i hele verden har pligt til at
efterleve.
Havariinspektøren anbefaling til FAA var, at de udvidede deres rekommandation for trin et og to til
også at omfatte trin tre. Derved kunne man finde frem til de hundredvis af motorer af samme type,
der sad i fly verden over, og få dem tjekket for slitagefejl i trin tre. Havariinspektøren er uddannet
flymekaniker og har mangeårig erfaring fra bl.a. flyvevåbnet, Sterling Airways og Statens
Luftfartsvæsen, inden han kom til Havarikommissionen.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
9
Efter en ulykke med en motor i et SAS-fly anbefalede Havarikommissionens inspektør, at 1.608
motorer af samme type blev tjekket for fejl i turbinen. I havarirapporten var inspektørens anbefaling
forsvundet. Trafikministeriet fyrede havariinspektøren og Havarikommissionens leder ændrede i
rapporten. Chefen, der egenrådigt har ændret i rapporten, har en treårig flymekanikeruddannelse,
men har aldrig fungeret som flymekaniker. Han mangler både den tekniske og operationelle erfaring
med disse flytyper.
Rapporten om havariet i Kastrup blev først publiceret i maj 2015, næsten tre år efter havariet og lidt
under to år efter fyringen af havariinspektøren. Men da rapporten om motorhavariet endelig blev
publiceret, var havariinspektørens rekommandation ændret fra et krav om at tjekke for defekter til
en henstilling til ejeren af motoren om at overveje at indføre kontrol af motorens turbinesektion tre.
Fabrikanter og flyselskaber har ikke pligt til at følge en sådan henstilling.
Det er Havariinspektørens vurdering (ifl. Berlingske Tidende): »Ledelsen i Havarikommissionen
ønskede sandsynligvis ikke at stå på mål for min vurdering overfor hverken den amerikanske
luftfartsmyndighed eller motorfabrikanten. Derfor flyver der med stor sandsynlighed et større antal
fly rundt i verden med denne type motorer, som ikke er undersøgt for fejl i turbinens tredje trin, og
derfor er der en potentiel risiko for et havari, som ligner det, SAS oplevede i Kastrup i 2013,« siger
havariinspektøren. »Hvis motoren var eksploderet, efter at flyet var kommet i luften, kunne det have
været fatalt. Det er indlysende, at der er større risiko for nye ulykker, når turbinebladene ikke er
tjekket,« tilføjer han.
En meget vigtig del af Havarikommissionens arbejde er det internationale samarbejde, hvor alle
landene bidrager til opklaring af hændelser og havarier således, at erfaringerne kan anvendes
internationalt.
8. Kommissionen har offentligt erkendt, at praksis er ændret til
”dialog” fremfor
sikkerhedsanbefalinger
Havarikommissionens chef Martin Puggaard har i flere tilfælde fjernet sikkerhedsanbefalinger fra
havarirapporter til stor frustration for sine ansatte inspektører. Martin Puggaard har forklaret i
Landsretten og til dagspressen, at Havarikommissionen i højere grad satser på dialog med fly- og
togselskaber frem for anbefalinger. Denne ændrede praksis strider imidlertid imod
Havarikommissionens opgave i henhold til den gældende lovgivning, som er at analysere havarier
og hændelser og på dette grundlag komme med anbefalinger om bedre sikkerhed, så tilsvarende
ulykker kan undgås i fremtiden.
Der er således tale om en ændret praksis, hvor kommissionen fravælger at komme med
rekommandationer. Denne nye praksis strider imod Lov om Luftfart:
Ӥ 141.
Havarikommissionen skal løbende holde Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen underrettet om
fund og omstændigheder omkring en undersøgelse, der skønnes af væsentlig betydning for
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
10
flyvesikkerheden, og skal på det tidligst mulige tidspunkt gøre Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen
bekendt med sine vurderinger heraf.”
Kravet om dialog har derfor altid været til stede. Det nye er alene, at ledelsen af
Havarikommissionen ikke kan eller vil fremsætte rekommandationer.
9. Kommissionens forklaring på den ændrede praksis
Siden Martin Puggaard tiltrådte som chef i 2011, har Havarikommissionen kun givet få
anbefalinger, og det er helt bevidst, oplyser Martin Puggard i et interview med Berlingske.
»Man har valgt
–
ikke kun i Danmark men på verdensplan
–
at inddrage fabrikanter, operatører og
myndigheder langt tidligere og lave det, som vi kalder »allerede forebyggende sikkerhedsmæssige
tiltag«, så man allerede undervejs i undersøgeforløbet tager hånd om mulige sikkerhedsbrister. Når
du så skal til at lave rapporten, så har du optimalt set faktisk ikke flere rekommandationer, som du
kan fremlægge, fordi der er taget hånd om det undervejs,« siger Martin Puggaard og henviser bl.a.
til en rapport fra et EU-samarbejdsorgan for havarikommissioner fra 2014:
»EU lavede en peer review af os og skriver, at Havarikommissionen ikke har givet
sikkerhedsrekommandationer de sidste tre år, fordi de sikkerhedsbrister, der har været, har været
identificeret under undersøgelsen og er blevet elimineret undervejs. Det er en anerkendt måde at
gøre det på,« siger han til Berlingske Tidende.
Dette udsagn stemmer imidlertid ikke med den gældende lovgivning.
»Havarikommissionen skal gennem uvildige undersøgelser fremsætte rekommandationer med
henblik på at forebygge havarier, ulykker og hændelser inden for jernbane og luftfart.«
Af mål- og resultatplan 2015-2018 mellem Havarikommissionen og Transportministeriet:
»Havarikommissionen skal gennem uvildige undersøgelser af havarier, ulykker og hændelser inden
for jernbane og luftfart fremsætte rekommandationer og anbefalinger med henblik på at forebygge
lignende ulykker og hændelser og derigennem højne sikkerheden.«
Men det ene udelukker ikke det andet, lyder modsvaret fra tidligere havariinspektør Lars
Christoffersen: »Praksis har altid været, at hvis der blev afdækket forhold af væsentlig betydning
for sikkerheden, reagerer Havarikommissionens inspektører omgående ved at informere de berørte
parter. Først når den endelige rapport foreligger, får offentligheden den komplette information i en
rapport, der bør indeholde en eller flere rekommandationer. Det nye er blot, at der ikke publiceres
rapporter med rekommandationer længere,« siger han til Berlingske Tidende.
Eksempel 5.
Det er ikke alle hændelser og havarier, der undersøges med henblik på at forbedre flysikkerheden.
Nogle hændelser og havarier har den danske Havarikommission valgt at undlade at undersøge.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
11
Havarikommissionen undlod at undersøge en hændelse med et British Airways-fly i Billund, mens
noget tilsvarende i Manchester med samme fly er undersøgt til bunds.
Eksempel 6.
Årsagen til flyulykken i Ilulissat er stadig ikke opklaret. Der vil formentlig også gå et stykke tid, før
havarikommissionen fra Danmark bliver færdig med sine undersøgelser og dermed komme med en
konklusion på sine undersøgelser. Havarikommissionens undersøgelsesresultater kan offentliggøres
som en foreløbig redegørelse, en redegørelse, en foreløbig rapport, og en endelig rapport. Efter år
2000 har Havarikommissionen udarbejdet i alt 19 rapporter (se bilagstabel A).
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
1844928_0012.png
12
Bilagstabel A.
Rapporter for havarier med motorfly år 2000-2017 (november).
Sagsnr.
Dato
Nr
Sted
Registrering
Flytype
HCL69/00 Rapport
HCLJ510-000449
Final Report
HCLJ510-000433
Final Report
HCLJ510-000330
Final Report
HCLJ510-000455
Rapport
HCLJ510-000190
Rapport
HCLJ510-000732
Rapport
HCLJ510-2011-43
Final report
HCLJ510-2011-46
Report
HCLJ510-000867
Rapport
HCLJ300-2012-9
Report
HCLJ510-2012-97
Rapport
HCLJ510-2012-
155 Final report
HCLJ510-2011-33
Final report
HCLJ510-2013-
187 Rapport
HCLJ510-2014-
278 Final report
HCLJ510-2014-
274 Final report
HCLJ510-2014-
258 Final report
HCLJ510-2015-
289 Final report
29-11-2000
27-10-2007
09-09-2007
02-02-2007
11-11-2007
07-03-2006
05-04-2010
04-03-2011
17-04-2011
22-07-2011
30-04-2011
24-03-2012
15-09-2012
16-10-2009
06-03-2013
11-09-2014
07-09-2014
29-01-2014
06-06-2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Als
Copenhagen /
EKCH
Aalborg / EKYT
Simiutaq,
Greenland
Ringsted / EKRS
Fanø bugt
Sæby
Nuuk / BGGH
Copenhagen /
EKCH
Jyderup, Sjælland
Grimbergen /
EBGB
Vojens / EKSP
Roenne / EKRN
Kangerlussuaq /
BGSF
Roskilde / EKRK
Kulusuk / BGKK
Kerteminde
Ilulissat / BGJN
Endelave / EKEL
D-EACQ
LN-RDI
LN-RDK
N901SR
OY-TFC
D-ETRA
OY-TOH
TF-JMB
B-2078
OY-DHG
OY-LEK
OY-SMA
D-CMMM
N108GF
OY-CAG
N39SE
D-EJBB
OY-GRI
HB-KFV
Socata TB10
Bombardier DHC-8-402
DHC 8-400
Cirrus SR20
Baach Aircraft A36
Beechcraft Sierra 200 C24R
Piper PA 28-151
De Havilland DHC8-106
Boeing 777F
Cessna 150B
VANs AIRCRAFT RV-8A
Aermacchi
Learjet 24D
Piaggio Avanti P180
Partenavia P68
Diamond DA40
Avions Robin
(DR300/180R)
Bombardier DHC-8-202
Avions Robin DR400
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
13
Bilag B.
Bemærkninger om retssikkerheden ved afskedigelser og forflytninger af
Havariinspektører.
Havariinspektørernes vigtigste opgave består i at gennemføre en uvildig undersøgelse, hvor man
finder frem til hændelsernes årsager, således at man kan anbefale forebyggende foranstaltninger, der
kan nedbringe risikoen for fremtidige hændelser eller havarier. Ideen med at ansætte
Havariinspektører som tjenestemænd har vel blandt andet været at give dem en hvis beskyttelse
imod pres fra indflydelsesrige interessenter i forbindelse med udforskning og analyser af havarier
og hændelser. I praksis har hverken tjenestemænd eller overenskomstansatte kunnet gardere sig
imod vilkårlige afskedigelser eller forflytning. Dette kan i det lange løb komme til at udgøre en
trussel for at havariundersøgelsernes uvildighed og dermed for effektiviteten af det forebyggende
arbejde.
Når Havariinspektører afskediges i statens tjeneste enten som tjenestemænd eller
overenskomstansatte, vil de som oftest være afskåret fra at få hjælp af deres fagforening, som
repræsenterer både arbejdsgiver- og lønmodtagersiden i konflikten. Hvis de afskedige finder, at
afskedigelsen er ubegrundet, har de ikke anden udvej end at anlægge en sag imod trafikministeriet.
Enkeltpersoner vil betænke sig mange gange, inden man anlægger sag imod staten.
I Danmark er der mange forhold, der gør, at retssikkerheden er truet i sager, hvor enkeltpersoner
fører proces imod staten. Dette problem er for nyligt blevet afdækket i en dansk doktorafhandling
(Waage, 2017; Waage, 2013).
Den private person møde her en stejl modpart, som har næsten uendelige ressourcer til rådighed.
1. Kammeradvokaten er i dag Danmarks største advokatfirma. Når den ene part i en proces er
kammeradvokaten læner dommeren sig tilbage og baserer sig afgørelse på kammeradvokatens
redegørelse, fordi kammeradvokaten gennemgående møder meget velforberedt. Der har i mange år
været en praksis med at udbetale en særlig bonus til kammeradvokaten, når han vandt en sag.
2. Staten har som forvaltningsenhed en særlig forpligtigelse til at få en sag objektivt belyst. Der er
særlige regler om offentlighed i forvaltningen. Men når en enkelt person fører proces imod staten,
er den sædvanlige imødekommenhed afløst af mødet med en stejl modpart. Papirer bliver væk,
notater om telefonsamtaler, der er ført imellem forskellige dele af forvaltningen, findes ikke
længere, osv. For eksempel undlader Trafikministeriet, med domstolens accept, at fremlægge
notater af telefonsamtaler mellem Trafikministeriet og Havarikommissionen vedrørende sagens
behandling. Trafikministeriets vidner bliver i Landsretten ikke holdt fast på, at de skal besvare
modpartens spørgsmål.
3. Danske domstole blander sig ikke i opklaringen af sagerne, men overlader dette til de stridende
parter. Dommerne formodes ikke at have en særlig indsigt i sagerne. Dette får en særlig betydning,
når der er meget store forskelle mellem parternes ressourcer i en retssag, hvor det offentlige selv er
den ene part.
Danske domstole har en praksis, hvor man i dette slagsmål glemmer, at den ene part, nemlig staten,
stadig har en forvaltningsmæssig forpligtigelse til at søge for at sagen belyses objektivt, og at de
’bortkomne’ notater mv. fremlægges for domstolen, selvom kammeradvokaten
finder, at det ikke
vil øge ministeriets chancer for at vinde sagen. Danske domstoler holder ikke kammeradvokater fast
på, at de forvaltningsmæssige principper stadig har første prioritet.
 TRU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 121: Henvendelse af 13/1-18 vedrørende Havarikommissionen, fra Mogens N. Christoffersen, København
14
Der er ikke noget at sige til, at en tvangsforflyttet eller afskediget havariinspektør betænker sig to
gange på at føre sin sag ved en dansk domstol, hvilket i sig selv kan have store personlige
omkostninger.
Waage, F. (2013): "Om loyalitet, forvaltningsretlige principper og det offentliges retssagsførelse".
I:
Juridiske Emner Ved Syddansk Universitet 2013Djøf/Jurist-og
Økonomforbundet, s. 419-433.
Waage, F. (2017):
Det offentlige som procespart: Forvaltningsrettens virkning i civilprocessen
(disputats).
Karnov Group Denmark A/S.