SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del Bilag 318
Offentligt

Rapport

Den statslige styring af det regionale

sundhedsområde

– Analyse af centrale instrumenter

Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech (red.)

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Den statslige styring af det regionale sundhedsområde – Analyse af

centrale instrumenter

e-ISBN: 978-87-93626-58-4

Forsidefoto: Lars Degnbol

Projekt: 11439

VIVE – Viden til Velfærd

Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd

Herluf Trolles Gade 11, 1052 København K

www.vive.dk

VIVE blev etableret den 1. juli 2017 efter en fusion mellem KORA og

SFI. Centeret er en uafhængig statslig institution, som skal levere viden,

der bidrager til at udvikle velfærdssamfundet og den offentlige sektor.

VIVE beskæftiger sig med de samme emneområder og typer af opga-

ver som de to hidtidige organisationer.

VIVEs publikationer kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Forord

Regeringen har som del af sammenhængsreformen og som bekræftet i aftale om regionernes øko-

nomi for 2018 igangsat en gennemgang af styringen på sundhedsområdet. Formålet med styrings-

eftersynet er at

”belyse, hvad der virker, og hvad der ikke virker i den nuværende styring og komme

med forslag til en bedre styring fremadrettet”.

Som led i dette arbejde har VIVE på opdrag fra Fi-

nansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet gennemført en analyse af de centrale elementer

i den samlede statslige styring af det regionale sundhedsområde.

VIVEs opgave har bestået i at beskrive og vurdere effekterne af følgende 11 centrale statslige sty-

ringsinstrumenter: nationale mål; patienttilfredshedsmålinger; produktivitetsopgørelser; speciale-

planlægning; kliniske retningslinjer og forløbspakker; hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg;

udbuds- og konkurrencemuligheder; rammestyring, herunder budgetloven (inkl. sanktioner); puljer,

øremærkede/formålsbestemte bevillinger; aktivitetspulje og produktivitetskravet.

Der eksisterer en lang række styringsinstrumenter i den statslige styring af sundhedsområdet, hvor

denne rapport omhandler en delmængde af den samlede statslige styring på sundhedsområdet.

Eksempelvis indgår mere overordnede styringsinstrumenter som sundhedsloven, de årlige økono-

miaftaler mellem regeringen og regionerne, finansloven, autorisationsloven, tilsyn fra Styrelsen for

Patientsikkerhed, kontrol med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens un-

dersøgelser ikke i analysen.

Analysen er blevet fulgt af en styregruppe bestående af repræsentanter fra Danske Regioner, Sund-

heds- og Ældreministeriet, Finansministeriet og Økonomi- og Indenrigsministeriet.

Analyse og rapportskrivning er foretaget i perioden oktober 2017 til februar 2018 i samarbejde med

eksterne forfattere og er forestået af: Professor og direktør Mickael Bech, professor emeritus Terkel

Christiansen, projektchef Betina Højgaard, lektor Søren Rud Kristensen, seniorprojektleder Marie

Jakobsen, professor Jakob Kjellberg, chefkonsulent Erik Riiskjær, lektor og analysechef Kim Rose

Olsen, professor Kjeld Møller Pedersen og professor Karsten Vrangbæk. Den redaktionelle bear-

bejdelse af rapporten er foretaget af Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech. Rapporten

har været i eksternt review.

VIVE ønsker at rette en tak til Jesper Danneris Luthman, Mads Leth Jakobsen, Jens Winther Jensen

og Kjeld Møller Pedersen for kommentering på kapiteludkast til rapporten.

Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech

April 2018

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Indhold

Læsevejledning ................................................................................................................6

Indledning ................................................................................................................7

1.1

1.2

1.3

Baggrund og formål ...................................................................................................... 7

Metode .......................................................................................................................... 8

Rapportens struktur .................................................................................................... 11

Rammesætning og tværgående diskussion ........................................................... 12

2.1

2.2

2.3

Rammesætning ........................................................................................................... 12

Tværgående diskussion .............................................................................................. 16

Afrundende kommentarer ........................................................................................... 22

Nationale mål ........................................................................................................ 23

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

Formålet med nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser.................................. 24

Baggrunden for nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser ............................... 26

Anvendelsen af nationale mål i dag ............................................................................ 28

Effekt og resultat af nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser ......................... 31

Vurdering af fordele og ulemper ved nationale mål .................................................... 34

Patienttilfredshedsundersøgelser .......................................................................... 36

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

Formålet med landspatienttilfredshedsundersøgelserne............................................ 38

Baggrunden for landspatienttilfredshedsundersøgelserne ......................................... 39

Anvendelsen af landspatienttilfredshedsundersøgelserne i dag ................................ 46

Effekt og resultat af landspatienttilfredshedsundersøgelserne ................................... 49

Vurdering af fordele og ulemper ved landspatienttilfredshedsundersøgelserne ........ 55

Årlige produktivitetsopgørelser .............................................................................. 58

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser ....................................................... 59

Baggrunden for de årlige produktivitetsopgørelser ..................................................... 60

Anvendelsen af de årlige produktivitetsopgørelser i dag ............................................ 63

Effekt og resultat af de årlige produktivitetsopgørelser .............................................. 64

Vurdering af fordele og ulemper ved de årlige produktivitetsopgørelser .................... 67

Specialeplanlægning ............................................................................................. 69

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

Formålet med specialeplanlægning ............................................................................ 70

Baggrunden for specialeplanlægning ......................................................................... 71

Anvendelsen af specialeplanlægning i dag ................................................................ 72

Effekt og resultat af specialeplanlægning ................................................................... 75

Vurdering af fordele om ulemper ved specialeplanlægning ....................................... 76

Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker .................................................. 79

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

Formålet med nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker ................................ 80

Baggrunden for nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker ............................. 82

Anvendelsen af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker i dag .................... 83

Effekt og resultat af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker ....................... 87

Vurdering af fordele og ulemper ved nationale kliniske retningslinjer og

forløbspakker .............................................................................................................. 91

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg ......................................................... 94

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

Formålet med frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning .............................. 97

Baggrunden for frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning ........................... 97

Anvendelsen af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning i dag ........... 101

Effekt og resultat af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning .............. 104

Vurdering af fordele og ulemper ved frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig

udredning .................................................................................................................. 108

Udbuds- og konkurrencemuligheder .................................................................... 112

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5

Formålet med regionernes udbudsaftaler ................................................................. 113

Baggrunden for regionernes udbudsaftaler .............................................................. 115

Anvendelsen af regionernes udbudsaftaler i dag ..................................................... 119

Effekt og resultat af regionernes udbudsaftaler ........................................................ 122

Vurdering af fordele og ulemper ved regionernes udbudsaftaler ............................. 126

Rammestyring inkl. budgetlov .............................................................................. 129

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

10.6

Formålet med rammestyring ..................................................................................... 131

Budgetlov som rammesætter .................................................................................... 131

Baggrunden for rammestyring .................................................................................. 132

Anvendelsen af rammestyring i dag ......................................................................... 136

Effekt og resultat af rammestyring ............................................................................ 137

Vurdering af fordele og ulemper ved rammestyring ................................................. 140

Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger ................................................. 142

11.1

11.2

11.3

11.4

Formålet med formålsbestemte bevillinger (øremærkede bevillinger) ..................... 143

Anvendelsen af øremærkede bevillinger i dag ......................................................... 150

Effekt og resultat af øremærkede bevillinger ............................................................ 151

Vurdering af fordele og ulemper ved øremærkede bevillinger ................................. 151

Den statslige aktivitetspulje ................................................................................. 153

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

12.6

Den statslige aktivitetspuljes formål.......................................................................... 154

Baggrunden for den statslige aktivitetspulje ............................................................. 154

Kommunal medfinansiering ...................................................................................... 158

Anvendelsen af den statslige aktivitetspulje i dag .................................................... 159

Effekt og resultat af den statslige aktivitetspulje ....................................................... 160

Vurdering af fordele og ulemper ved den statslige aktivitetspulje ............................ 165

Produktivitetskrav ................................................................................................ 167

13.1

13.2

13.3

13.4

13.5

Formålet med produktivitetskravet ............................................................................ 168

Baggrunden for produktivitetskravet ......................................................................... 168

Hvordan anvendes produktivitetskravet i dag ........................................................... 170

Effekt og resultat af produktivitetskravet ................................................................... 171

Vurdering af fordele og ulemper ved produktivitetskravet ........................................ 175

Litteratur ....................................................................................................................... 177

Bilag 1

Satspuljen på sundhedsområdet ................................................................ 204

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Læsevejledning

I henhold til opdraget til denne rapport beskriver og vurderer den effekten af 11 centrale statslige

styringsinstrumenter. Der er tale om en ren deskriptiv analyse, hvor de enkelte styringsinstrumenter

i hvert sit kapitel beskrives og vurderes i forhold til afsættet og motivationen for styringsinstrumentet,

den nuværende anvendelse, erfaringerne og effekterne hermed samt vurderede fordele og ulemper

ved styringsinstrumentet.

Rapporten har fokus på styringsinstrumentets nuværende anvendelse, og hvordan anvendelsen har

forandret sig over tid, herunder hvad motivationen oprindelig var for styringsinstrumentets indfø-

relse. Selv om rapporten er en del af det fremadrettede arbejde i sammenhængsreformen, har det

ikke været opdraget til rapporten at foretage en vurdering af relevansen af styringsinstrumenterne i

forhold til de fremtidige udfordringer i sundhedsvæsenet. Endvidere har det ikke været analysens

formål at foretage en samlet vurdering af de enkelte styringsinstrumenter, dvs. der foretages ikke

en samlet afvejning af fordele og ulemper ved styringsinstrumenterne.

De enkelte styringsinstrumenter er beskrevet i hvert sit kapitel. Den overordnede kapitelstruktur er

identisk for beskrivelserne, mens vægtningen af de enkelte afsnit varierer på tværs af kapitlerne.

Sidstnævnte afspejler den variation, der er i forhold til de enkelte styringsinstrumenter, dels i forhold

til hvor længe de har været en del af den statslige styring af det regionale sundhedsvæsen, og

hvorvidt der er tale om et mere overordnet styringsinstrument som eksempelvis rammestyring, eller

et mere specifikt styringsinstrument som de årlige produktivitetsopgørelser, dels i forhold til hvilke

centrale aspekter ved styringsinstrumentet der er særligt interessante at få beskrevet.

I introduktionen til beskrivelsen af de enkelte styringsinstrumenter er der indsat en boks, som kort

beskriver styringsinstrumentets definition, formål og type; centrale hensyn, som styringsinstrumentet

understøtter; baggrunden for indførelsen, og hvilke løbende tilpasninger der er foretaget af styrings-

instrumentet; dets nuværende anvendelse og dokumenterede effekt; implikationer af instrumentet

for regionernes styring samt fordele og ulemper ved styringsinstrumentet. Boksen har til formål at

give et hurtigt overblik over centrale aspekter ved styringsinstrumentet. Endvidere er der afslutnings-

vis i hver beskrivelse indsat en boks, hvori der er foretaget en opsummerende vurdering af det

enkelte styringsinstrument i forhold til, om 1) formålet med styringsinstrumentet er klart, 2) effekten,

3) samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet, 4) afvejningen mellem national

styring og lokal tilpasning, 5) styringsinstrumentets behov for understøttelse af data, samt 6) om

instrumentet understøtter en enkel og gennemskuelig styring – centralt såvel som decentralt.

Samspillet mellem de enkelte styringsinstrumenter er meget komplekst, hvilket gør, at det ikke har

været muligt at foretage en udtømmende beskrivelse heraf i rapporten. Under beskrivelserne af de

enkelte styringsinstrumenter er der imidlertid foretaget en sporadisk vurdering af sammenspillet mel-

lem de forskellige styringsinstrumenter, og hvordan de påvirker de overordnede mål for sundheds-

væsenet. Samtidig er der foretaget en uddybende beskrivelse heraf i det opsummerende kapitel 2,

som går på tværs af analyserne.

Indledningsvist i rapporten (kapitel 2) foretages der en rammesætning af analysen i form af en kort

beskrivelse af de overordnede rammevilkår for styringen af sundhedsvæsenet. Endvidere diskute-

res følgende centrale aspekter i forhold til styringen af sundhedsvæsenet: blød versus hård styring,

samspillet mellem styringsinstrumenter, styringsinstrumentets dynamik samt national styring og lo-

kal tilpasning. De 11 styringsinstrumenter er inkluderet som eksempler i diskussionsafsnittet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Indledning

Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech

1.1

Baggrund og formål

Regeringen har som en del af sammenhængsreformen (s.12 i (1)) – og som bekræftet i aftale om

regionernes økonomi for 2018 (s. 35 i (2)) – igangsat en gennemgang af styringen på sundhedsom-

rådet. Formålet med styringseftersynet er at

”belyse, hvad der virker, og hvad der ikke virker i den

nuværende styring og komme med forslag til en bedre styring fremadrettet”

(s.12 i (1)). Styringsef-

tersynet består, jf. kommissoriet for styringseftersynet (3), af tre sammenhængende delanalyser:

1. Overvejelse om de fremtidige udfordringer for sundhedsområdet og de afledte krav til styring og

organisering.

2. Analyse af de centrale elementer i den samlede statslige styring af det regionale sundhedsom-

råde.

3. Analyse af den regionale styring, herunder elementer i en styrket styring af sygehusene.

Nærværende analyse udgør delanalyse 2.

1.1.1

Formål

Formålet med analysen er at beskrive og vurdere effekterne af centrale statslige styringsinstrumen-

ter i det regionale sundhedsområde. Mere specifikt har analysen til formål at beskrive og vurdere:



afsættet og motivationen for de enkelte styringsinstrumenter

hvordan styringsinstrumenterne anvendes i dag

hvad erfaringerne og effekterne er

hvad der vurderes som fordele og ulemper ved styringsinstrumenterne.

1.1.2

Afgrænsning

Analysen er afgrænset til at omhandle følgende 11 styringsinstrumenter: Nationale mål, patienttil-

fredshedsmålinger, produktivitetsopgørelser, specialeplanlægning, kliniske retningslinjer og forløbs-

pakker, frit valg og udvidet frit valg, udbuds- og konkurrencemuligheder, rammestyring

, herunder

budgetloven (inkl. sanktioner), puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger, aktivitetspuljer, pro-

duktivitetskrav og kommunal medfinansiering.

Det skal understreges, at der ikke er tale om en udtømmende liste. Den statslige styring af det

regionale sundhedsvæsen er sammensat af en lang række forskellige styringsinstrumenter, hvor

nærværende analyse kun omhandler et udpluk. Eksempelvis beskriver vi ikke mere overordnede

styringsinstrumenter som sundhedsloven, autorisationsloven, Styrelsen for patientsikkerheds tilsyn,

kontrollen med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens undersøgelser. De

11 inkluderede styringsinstrumenter i rapporten er udvalgt af styregruppen

for analysen.

Rammestyring og rammefinansiering bruges som regel synonymt. For ikke at skabe unødig forvirring anvendes betegnelsen

rammestyring konsekvent i denne rapport.

Styringsgruppen for analysen har bestået af repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi-

og Indenrigsministeriet samt Danske Regioner.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Analysen er samtidig afgrænset til primært at have fokus på styringen fra stat til region. De enkelte

regioners udmøntning af styringsinstrumenterne berøres således kun overfladisk, mens de enkelte

hospitalers udmøntning af styringsinstrumenterne ikke berøres.

Endelig er der tale om en deskriptiv analyse, hvor de enkelte styringsinstrumenter beskrives og

vurderes i forhold til de under formålet beskrevne perspektiver. Det er imidlertid ikke analysens for-

mål at foretage en samlet vurdering af de enkelte styringsinstrumenter. Det vil eksempelvis sige, at

fordele og ulemper ved det enkelte styringsinstrument beskrives, mens der ikke foretages en afvej-

ning af fordele og ulemper.

1.2

Metode

Beskrivelsen og analyserne af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på eksisterende viden og

empirisk forskning om de respektive styringsinstrumenter såsom nationale politiske dokumenter,

forskningslitteratur, nationale evalueringer samt centrale internationale evalueringer fra lande med

offentligt finansieret sundhedsvæsen.

Beskrivelserne og analyserne er udarbejdet af førende nationale eksperter, som har stort overblik

over den eksisterende litteratur og de studier, der er gennemført på området. Eksperterne har dels

været inddraget til at udpege relevant litteratur, dels været ansvarlige for eller bistået med rådgivning

til beskrivelse og vurdering af ét eller flere af styringsinstrumenterne. Se nedenstående boks for kort

beskrivelse af forfatterne til denne rapport.

Forfattere

Mickael Bech

er professor i sundhedsøkonomi og direktør i VIVE. Mickael har beskæftiget sig med evalu-

ering af en lang række styringsinstrumenter, herunder afregning, specialeplanlægning, kvalitetsforbedring,

genindlæggelsespolitikker, økonomiske incitamenter og strukturelle omlægninger.

Terkel Christiansen

er professor emeritus ved Syddansk Universitet. Terkel har et indgående kendskab til

udviklingen i det danske sundhedsvæsen, herunder indgående kendskab til danske studier af frit valg og

det udvidede frie sygehusvalg, politikudviklingen på området samt den internationale litteratur.

Betina Højgaard

er ph.d. i sundhedsøkonomi og projektchef i VIVE. Betina har i en årrække beskæftiget

sig med styringen af sundhedsvæsenet, herunder styringen af sygehusvæsenet.

Søren Rud Kristensen

er lektor på Imperial College London. Søren har studeret en lang række danske

styringsinstrumenter og har et solidt overblik over den internationale litteratur om kliniske retningslinjer og

udviklingen i det danske sundhedsvæsen.

Marie Jakobsen

er seniorprojektleder i VIVE. Marie har foruden tidligere erfaring fra centraladministratio-

nen og sin generelle viden om sundhedsområdet indgående kendskab til nationale kliniske retningslinjer.

Jakob Kjellberg

er professor og programleder for sundhed i VIVE. Jakob har i en lang årrække forsket i

sundhedsøkonomi, styring og ledelse i sundhedsvæsenet, herunder beskæftiget sig med evaluering af en

lang række styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet.

Erik Riiskjær

er chefkonsulent hos DEFACTUM, Region Midtjylland. Erik har forsket i patientinvolvering og

organisation og har herigennem opnået indgående kendskab til litteratur og studier om patientundersøgel-

ser.

Kim Rose Olsen

er lektor og analysechef ved Syddansk Universitet. Kim har et solidt overblik over perfor-

mance-litteraturen samt udviklingen i det danske sundhedsvæsen.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Forfattere

Kjeld Møller Pedersen

er professor i sundhedsøkonomi og politik ved Syddansk Universitet. Kjeld har et

bredt og indgående kendskab til alle dele af det danske sundhedsvæsen, udviklingen heraf samt til alle

anvendte statslige styringsinstrumenter, herunder indgående kendskab til danske studier på området samt

den internationale litteratur.

Karsten Vrangbæk

er professor i sundhedspolitik og sundhedsøkonomi ved Københavns Universitet. Kar-

sten forsker i organisering og ledelse af sundhedsorganisationer, offentligt-private partnerskaber, EU sund-

hedspolitik, sundhedsreformer og offentlige værdier og har i den forbindelse indgående kendskab til litte-

raturen om frit valg og udvidet frit valg.

Eksperterne beskriver hvert styringsinstrument i kapitlerne og foretager en sammenfatning af litte-

raturen på området. Identificeringen af relevant litteratur er sket med afsæt i eksperternes forhånds-

indsigt i de enkelte styringsinstrumenter og ved målrettet søgning i diverse litteraturdatabaser og på

relevante hjemmesider (eksempelvis styrelser og ministeriers hjemmesider). Givet tidsrammen for

opgaveløsningen og det faktum, at meget af den relevante litteratur er grå litteratur

, er der ikke

foretaget en systematisk litteratursøgning af de enkelte styringsinstrumenter.

Hovedforfatteren/rne til de enkelte kapitler fremgår indledningsvis i hvert kapitel. Betina Højgaard,

Jakob Kjellberg og Mickael Bech har været ansvarlige for analysen og varetaget redigeringen af

rapporten, herunder kvalificering af beskrivelserne af de enkelte styringsinstrumenter samt sikring

af tværgående sammenhæng.

1.2.1

Analyseelementer

Beskrivelsen og vurderingen af de enkelte styringsinstrumenter er foretaget med afsæt i de elemen-

ter, der er beskrevet i nedenstående boks.

Analysen af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på følgende elementer

Styringsinstrumentets formål



Styringsinstrumentets nuværende formål

Styringsinstrumentets baggrund



Baggrunden/motivet for instrumentets indførelse

Hvornår blev instrumentet indført?

Hvilke styringsinstrumenttype er det (patientrettigheder og markedsafledt konkurrence; kliniske anbe-

falinger, retningslinjer og standarder; synlighed, resultatmåling og benchmarking; økonomiske incita-

menter)?

Hvilke centrale hensyn understøtter styringsinstrumentet (kvalitet, sammenhæng, omkostningseffek-

tivt, herunder eventuelt sikring af løbende effektivisering og realisering af gevinstpotentiale)?

Hvilke rammer understøtter styringsinstrumentet: lovgivning, aftaler, økonomiske incitamenter, offent-

liggørelse af information/sammenligningskonkurrence mv.?



Hvordan styringsinstrumentet anvendes i dag



Hvordan anvendes styringsinstrumentet i dag i det danske sundhedsvæsen. Er der overensstemmelse

mellem styringsværktøjets oprindelige formål og dets faktiske anvendelse og udviklingen heraf?

Grå litteratur er udgivelser, der ikke er publiceret og distribueret via kommercielle forlag: working papers, rapporter (som fx

VIVEs), opgaver/specialer, ph.d.-afhandlinger, disputatser, pjecer, foldere, pre-prints, konferenceindlæg etc.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Analysen af de enkelte styringsinstrumenter er baseret på følgende elementer



Hvilke tilpasninger/ændringer er der blevet foretaget af styringsinstrumentet siden indførelsen af det?

Adskiller anvendelsen af styringsinstrumentet i Danmark sig fra anvendelsen i andre lande, dvs. er der

en dansk oversættelse? Hvordan bruger vi instrumentet anderledes?

Understøttende elementer for at styringsinstrumentet har effekt

Effekt og resultat



Hvilke konkrete effekter styringsinstrumentet har (og har haft) for sundhedsvæsenet (i det omfang der

er fundet dansk empiri er vurderingen baseret på denne)? Udenlandsk empiri er inddraget, hvis der

ikke findes dansk empiri, eller til at understøtte den danske empiri. Hvis der ingen empiri er, eller denne

er tvivlsom, er teoretiske argumenter baseret på referencer, dvs. vi udleder ikke selv teoretiske argu-

menter. Teoretiske argumenter er også inddraget til at underbygge fundne/manglen på fundne effek-

ter).

Implikationer af styringsinstrumentet for regionernes styring, herunder hvor specifikke kravene er, hvor

bindende er de i forhold til praksis, og er der eksplicitte krav til videreførelse eller krav, som implicit

håndhæver styringsinstrumentet.



Vurdering af fordele og ulemper



Beskrivelse af fordele og ulemper i forhold til de tre delmål for sundhedsvæsenet, dvs. bedst mulige

kvalitet for patienten, omkostningseffektiv behandling og sammenhæng i behandlingen. Herunder ind-

dragelse af:

kortlagte effekter

samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet (modvirker, substituerer eller kom-

plementerer styringsværktøjet disse med særligt fokus på de 11 inkluderede styringsværktøjer)

hvorvidt instrumentet understøtter en enkelt og gennemskuelig styring.

Endvidere afsluttes hvert kapitel med en kort opsummering af de væsentligste pointer. Opsumme-

ringen er baseret på de seks principper, der er beskrevet i den nedenstående boks.

Principperne for den opsummerende vurdering af de enkelte styringsinstrumenter*

Klart formål,

dvs. er formålet klart defineret, og er der en fælles forståelse af formålet/ene i sundheds-

væsenet

Effekter,

dvs. hvilke konkrete effekter har styringsinstrumentet og har det haft for sundhedsvæsenet,

herunder effekt på kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet,

dvs. modvirker, substituerer el-

ler komplementerer styringsinstrumentet disse**

National styring og lokal tilpasning,

universelle krav med høj detaljeringsgrad og klar monitorering

giver mindre mulighed for lokal tilpasning og prioritering

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data,

og i så fald er der data af god

kvalitet og mulighed for national monitorering

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt

* Inspireret af (4), ** særlig fokus på de 11 styringsinstrumenter, der indgår i rapporten.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

1.3

Rapportens struktur

Rapporten er disponeret i 13 kapitler, hvor

kapitel 3-13

indeholder beskrivelser af de 11 styringsin-

strumenter, jf. ovenfor.

Det skal understreges, at omfanget af de enkelte kapitler varierer, og at dette ikke skal ses som

udtryk for betydningen af det enkelte styringsinstrument. Variationen i omfanget af de enkelte kapit-

ler afspejler således primært, at der er stor forskel i karakteren af de enkelte styringsinstrumenter.

Hermed menes, at der er stor variation i, om det enkelte inkluderede styringsinstrument består af

mange delkomponenter eller ej (eksempelvis består patienttilfredshedsundersøgelser af flere for-

skellige undersøgelser); om der er sket væsentlige ændringer af styringsinstrumentet over tid; om

der er samlet flere styringsinstrumenter i et kapitel (eksempelvis kapitlet om kliniske retningslinjer

og forløbspakker) etc.

Kapitel 2

rammesætter analysen ved at beskrive de overordnede rammevilkår, der er for styringen

af sundhedsvæsenet, og giver en kort præsentation af en række overordnede aspekter for afvejnin-

ger ved styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Rammesætning og tværgående diskussion

Betina Højgaard, Jakob Kjellberg og Mickael Bech

Til rammesætning af analysen gives der i de følgende afsnit en kort beskrivelse af de overordnede

rammevilkår for styringen af sundhedsvæsenet samt en kort præsentation af en række overordnede

aspekter for afvejninger ved styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet. De 11 styringsinstrumenter

er inkluderet som eksempler.

2.1

Rammesætning

Styringsinstrumenter anvendes bredt i det danske sundhedsvæsen for at sikre, at de politiske mål

med sundhedsvæsenet indfries. Målene for det danske sundhedsvæsen har på mange måder været

forholdsvis stabile, men gennem tiderne har forskellige typer af problemstillinger fået mere eller

mindre politisk opmærksomhed. Samtidig med, at nogle styringsinstrumenter løser problemer, så vil

andre problemstillinger få større fokus, hvorved der opstår et behov for at justere styringsinstrumen-

ter eller indføre andre styringsinstrumenter.

Målene og fokus på problemstillinger for det offentlige sundhedsvæsen er dynamisk og under kon-

stant udvikling, ligesom der også udvikles nye datamuligheder og styringsmuligheder over tid. Derfor

kan styringsinstrumenterne ikke ses som færdige værktøjer, hvortil der pr. konstruktion kan knyttes

en række forventede effekter. Djævlen er som altid i detaljen, hvorfor instrumentets formål og effekt

skal ses i den kontekst, det er blevet implementeret i; den konkrete udmøntning nationalt såvel som

lokalt; den politiske vilje til at sanktionere, hvis målet ikke er nået; og de muligheder der er for at

monitorere sammenhængene mellem brugen af styringsinstrumentet og de ønskede mål.

2.1.1

Overordnede rammevilkår for styringen af sygehusvæsenet

Staten fastlægger landets overordnede sundhedspolitiske værdier og målsætninger og afsætter

penge på finansloven til driften af sundhedsvæsenet, som udmøntes via årlige økonomiaftaler mel-

lem stat, kommuner og regioner. Regionerne har ansvaret for styringen af det regionale sundheds-

væsen, herunder sygehusvæsenet. De har dermed ansvar for at varetage sygehusvæsenets opga-

ver og yde sygehusbehandling til borgerne (§ 74 og § 79 i sundhedsloven) inden for de økonomiske

rammer, der fastlægges via økonomiaftaler mv. (s. 16 i (5)). Regionerne har herunder ansvaret for

at efterleve den nationalt opstillede målsætning for sundhedsvæsenet.

Af opgavebeskrivelsen for denne delanalyse fremgår det, at målsætningen for styringen af det sam-

lede sundhedsvæsen er at levere mest mulig sundhed for pengene, dvs. være så effektiv som mu-

ligt. For at indfri målsætningen kræves det, jf. Figur 2.1, at sundhedsvæsenet leverer: 1) behandling

af bedst mulige

kvalitet

for patienten, 2)

omkostningseffektiv

behandling, og 3) at der skal være

sammenhæng

i den behandling, som en patient modtager. I gennemgangen af de enkelte styrings-

instrumenter er der foretaget en vurdering af, hvordan styringsinstrumenterne påvirker de tre over-

ordnede målsætninger. I kapitel 3 om de nationale mål er der foretaget en yderligere uddybende

beskrivelse af målsætningen for sundhedsvæsenet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 2.1

Målsætning for sundhedsvæsenet

Hovedmålsætning

Mest mulig sundhed for pengene = effektivitet

Delmål

Kvalitet

Omkostnings-

effektivitet

Sammenhæng

Regionerne har inden for de aftale- og lovgivningsmæssige rammer frihed til selv at tilrettelægge

deres styring af sundhedsvæsenet – og dermed hvordan de bedst efterlever hovedmålsætningen

for sundhedsvæsenet (s. 17 i (5)).

2.1.2

Styring og styringsinstrumenter

Styringsmodellen på sundhedsområdet er sammensat af en række nationale såvel som regionale

og lokale styringsinstrumenter, der tilsammen har til formål at understøtte en hensigtsmæssig ud-

vikling af sundhedsvæsenet (s. 48 i (6)). Den statslige styring af sundhedsvæsenet omfatter aktivi-

teter og processer, hvor staten via styringsinstrumenter ønsker at målrette sundhedsvæsenet til at

realisere et eller flere mål (se Figur 2.1) for det offentlige sundhedsvæsen (s. 54 i (7)). Statslige

styringsinstrumenter kan således defineres som teknikker og handlemuligheder, som staten anven-

der til at styre sundhedsvæsenet i en retning, som forventes at bidrage til opfyldelsen af politisk

fastsatte mål for sundhedsvæsenet (s. 19 i (8)).

Der eksisterer en lang række styringsinstrumenter i den statslige styring af sundhedsområdet, hvor

denne rapport omhandler en delmængde af den samlede statslige styring på sundhedsområdet.

Eksempelvis indgår mere overordnede styringsinstrumenter som sundhedsloven, de årlige økono-

miaftaler mellem regeringen og regionerne, finansloven, autorisationsloven, tilsyn fra Styrelsen for

Patientsikkerhed, kontrol med utilsigtede hændelser, Arbejdstilsynets tilsyn og Rigsrevisionens un-

dersøgelser ikke i analysen.

Der findes flere forskellige typologier, som kategoriserer styringsinstrumenter (s. 20 i (8)). I denne

rapport indgår de nedenfor beskrevne overordnede typer af styringsinstrumenter.

Beskrivelse af de overordnede typer af styringsinstrumenter, der indgår i rapporten

Styringsinstrument kategori

Patientrettigheder og markedsafledt

konkurrence

Beskrivelse

Patientrettigheder omfatter de rettigheder, som patienter i det dan-

ske sundhedsvæsen har, fx i form af ret til frit at vælge sygehus.

De fleste patientrettigheder er defineret i Sundhedsloven.

Med markedsafledt konkurrence forstås muligheden for at skabe

konkurrere om markedet for levering af sundhedsydelser mellem

offentlige og private leverandører, fx i forhold til rettigheden til at

producere specifikke ydelser. Den markedsafledte konkurrence

kan eksempelvis skabes via udbud af leveringen af sundhedsydel-

ser.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Beskrivelse af de overordnede typer af styringsinstrumenter, der indgår i rapporten

Kliniske anbefalinger, retningslinjer

og standarder

Kliniske anbefalinger og standarder er i denne rapport defineret

som instrumenter, der har til formål at optimere den kliniske be-

handling, eksempelvis ved at beskrive minimumskrav til behand-

lingen ved at definere, hvem der skal behandle specifikke syg-

domme, og ved at sikre ensartet behandlingstilbud – både i for-

hold til indhold og proces. Det kan understøttes af monitorering og

eksempelvis akkreditering, hvor der på baggrund af udviklede

standarder (kriterier) foretages en ekstern vurdering af, i hvilken

grad faglige standarder er opfyldt, og dermed om organisationen

(eksempelvis sygehus eller praksisklinik) kan opnå status som ak-

krediteret (s. 7 i (9)).

Synlighed, resultatmåling og benchmarking omfatter alle en form

for måling og offentliggørelse af organisationens adfærd eller re-

sultater med det formål at skabe incitamenter for organisationen til

at forbedre sig (s. 62 i (7)). Det kan eksempelvis være benchmar-

king af de enkelte hospitalers produktivitet, opfyldelse af faglige

kvalitetsmål og patienttilfredshed. Incitamenterne er som ud-

gangspunkt ikke økonomiske, men der kan indirekte være økono-

miske konsekvenser knyttet hertil.

Økonomiske incitamenter forstås som økonomiske tilskyndelser til

at udvise en bestemt adfærd (s. 11 i (10)). Dette kan eksempelvis

bestå i, at budgetter ændres, hvis ikke organisationen (fx regio-

nen) realiserer et bestemt mål (fx aktivitet).

Synlighed, resultatmåling og bench-

marking

Økonomiske incitamenter

De 11 inkluderede styringsinstrumenter kan i forhold til ovenstående typologi overordnet kategori-

seres som angivet i nedenstående boks.

Nogle af de konkrete styringsinstrumenter rummer flere elementer fra typologien og passer dermed

ind under flere af kategorierne. Indplaceringen af de enkelte styringsinstrumenter er foretaget ud fra

en vurdering af, hvad der vurderes som den dominerende styringslogik fra ovenstående typologi.

Kategorisering af de 11 inkluderede styringsinstrumenter

Synlighed, resultatmåling og benchmarking:



Nationale mål



Patienttilfredshedsmålinger



Årlige produktivitetsopgørelser

Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder:



Specialeplanlægning



Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence:



Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg



Udbuds- og konkurrencemuligheder

Økonomiske incitamenter:



Rammestyring (inkl. budgetlov)



Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger



Den statslige aktivitetspulje



Produktivitetskrav

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

2.1.3

Målsætninger og opgørelse

Når de overordnede mål for sundhedsvæsenet skitseret i Figur 2.1 skal omsættes i konkrete sty-

ringsinstrumenter, så kræver det, at målsætningerne omsættes til konkrete indikatorer og operatio-

nelle mål. Styring af sundhedsvæsenet er grundlæggende udfordret af, at de indikatorer og opera-

tionelle mål, der styres efter, kun indirekte er knyttet til det, som staten/regionerne ønsker at opnå

med styringen. Når der styres efter en høj aktivitet som et operationelt mål, er det ikke i udgangs-

punktet selve aktiviteten, der er interessant, men i stedet den helbredsrelaterede livskvalitet, lavere

dødelighed og tryghed ved kortere ventetid mv., som er knyttet til den underliggende aktivitet. Men

de overordnede målsætninger kan være vanskelige at måle og styre direkte efter. I stedet måles

resultatet for sundhedsvæsenets formåen derfor indirekte via indikatoren aktivitet. Antagelsen er, at

der er en så entydig sammenhæng mellem den målte aktivitet og de bredere overordnede mål, der

er med sundhedsvæsenet, at det giver mening. Udfordringen er imidlertid, at sammenhængen mel-

lem det, der måles på, og det, man ønsker at opnå, ofte ikke er så entydig, som man kunne ønske.

Meniskoperation ved slidgigt er et eksempel på en operation, hvor der i en række tilfælde har været

stillet spørgsmålstegn ved effekten relativt til træning (11). I dette tilfælde kan aktivitet derfor være

et dårligt mål for den producerede sundhedsmæssige værdi. Hvis sygehuset bliver målt på, hvor

mange operationer der leveres, kan det i sig selv gøre det vanskeligt at omstille aktiviteten i retning

mod træning, selv hvis der kommer nye retningslinjer for, hvordan behandlingen tilrettelægges. Sty-

ringen af sundhedsvæsenet på baggrund af operationelle mål som aktivitet kompliceres yderligere

af, at den sundhedsmæssige effekt af en sundhedsydelse ikke er en statisk størrelse. Hvis der fx er

lav kapacitet til operationer for grå stær, så vil man først operere de patienter, der er meget syns-

hæmmede som får stor gevinst af operationen, men er der høj kapacitet, vil patienter med mindre

behov og dermed mindre sundhedsmæssigt behandlingspotentiale også blive omfattet. Det betyder

ikke, at det nødvendigvis er et problem, at patienter med et lavere behandlingspotentiale også bliver

behandlet, men det betyder, at forholdet mellem behandlingsgevinsten og de medgående omkost-

ninger ikke er konstant. At aktivitet alligevel anvendes som styringsredskab – trods de nævnte pro-

blemstillinger – kan tilskrives, at det ofte kan være svært at finde et mindre imperfekt alternativ til at

måle sundhedsvæsenets målsætninger om høj effektivitet og omkostningseffektivitet.

Sundhedsvæsenets budget definerer rammen for aktiviteten. De økonomiske styringsinstrumenter

forholder sig traditionelt ikke til rimeligheden af budgettets størrelse i sig selv. Budgettet sætter selv-

følgelig en ramme for de enkelte styringsinstrumenter, og virkningerne af styringsinstrumenterne

kan derfor ikke ses uafhængigt af den samlede budgetramme. I perioder, hvor budgettet vækster,

er det typisk lettere at introducere nye patientrettigheder såsom skærpede ventelistemålsætninger,

da ressourcerne ikke skal skaffes ved at reducere anden aktivitet. Styringsinstrumenter som fx ak-

tivitetsafregning kan i vækstperioder være relevante for at sikre, at budgetter bliver omsat i forhold

til nye målsætninger mv. Forandringer i rammevilkår påvirker altså mulighederne for at bruge for-

skellige styringsinstrumenter og dermed også, hvordan styringsinstrumenterne opleves, når de ram-

mer de udførende niveauer. Bruges styringsinstrumenter som aktivitetsbestemt finansiering hyppi-

gere i perioder, hvor der investeres mere i sundhedsvæsenet, kan et eventuelt indikationsskred fx

ikke nødvendigvis knyttes til brugen af aktivitetsbaseret afregning, men til den stigende aktivitet.

Fraværet af lotteribaserede undersøgelser kan endvidere gøre det vanskeligt at afgøre effekten af

styringsinstrumenterne, ligesom det empiriske materiale typisk også er ganske spinkelt.

Kapitlet om rammestyring finder, at der ikke kan konstateres nogen påvirkning på produktiviteten

som følge af overgangen fra rammestyring i retning af aktivitetsstyring, men også her skal man

passe på med at konkludere for entydigt. I princippet kan man argumentere for, at den øgede pro-

duktion som følge af budgetvæksten i sig selv burde have øget produktiviteten, da merproduktion

på marginalen typisk er billigere end gennemsnitsproduktion. Modsat kan det indvendes, at hvis

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

man var tæt på at have udnyttet produktionsmulighederne, ville der have været stordriftsulemper,

som udfordrer produktiviteten. Effekten af et styringsinstrument skal således ses i den kontekst, det

optræder, ligesom forskellige personer vil kunne komme til forskellige vurderinger af henholdsvis

fordele og ulemper.

De seneste år er der introduceret en række nye styringsfilosofier som fx

tripple aim

og værdibaseret

styring. Disse styringsfilosofier bygger i al væsentlighed på eksisterende styringsinstrumenter, hvor

fokus er et skifte væk fra aktivitetsfinansiering i retning af større fokus på data om sundhedsmæssig

effekt, herunder også patienternes angivelse af den oplevede sundhedsmæssige effekt, ligesom de

samlede omkostninger for hele patientforløbet på tværs af organisationer forsøges inkluderet i af-

regningsmodellerne. De nye styringsfilosofier kan i nogen grad ses som en reaktion på nogle af de

udfordringer, der er påpeget i forhold til særlig aktivitetsbaseret afregning, men der er endnu spar-

som viden om konsekvenserne af disse ændrede styringstilgange, herunder hvordan man bedst

implementerer dem i praksis.

2.2

2.2.1

Tværgående diskussion

Blød versus hård styring

Som nævnt i afsnit 2.1.2 findes der flere forskellige typologier over styringsinstrumenter. De inklu-

derede styringsinstrumenter kan således også grupperes i 1) instrumenter, hvortil der er direkte er

knyttet et økonomisk incitament, 2) instrumenter der er baseret på regler/lovgivning, og 3) instru-

menter der er baseret på politiske signaler. Hver af disse grupper rummer et kontinuum af styrings-

instrumenter, der er gradueret i forhold til styringsinstrumentets hårdhed, jf. Figur 2.2. Fælles for

disse styringsinstrumenter er, at de i nogle tilfælde giver eller understøtter konkurrence.

Figur 2.2

Gradueringen af hårdheden af styringsinstrumenter inden for dimensionerne: økono-

misk afregning, regler/love og signal

For gruppen af styringsinstrumenter, hvor der er direkte kobling mellem økonomi og målopfyldelse,

er det en forudsætning, at måloverholdelsen er klart defineret og kan måles entydigt. Et eksempel

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

på et sådant styringsinstrument er den statslige aktivitetspulje, som udmøntes, i takt med at aktivi-

teten stiger ud over et aftalt baselineniveau målt med DRG-systemet. Udfordringen ved de økono-

miske styringsinstrumenter er typisk, at det er svært at rumme kompleksiteten i sundhedsvæsenets

målsætning i et simpelt og entydigt mål, som kan opgøres på en entydig måde. Derfor anvendes

også en lang række andre styringsinstrumenter, hvor der ikke nødvendigvis er knyttet en økonomisk

afregning. Et eksempel er de overordnede nationale mål med sundhedsvæsenet, hvor der ikke er

defineret noget klart niveau for, hvornår man er kommet i mål, og der ikke er nogle direkte konse-

kvenser ved manglende måloverholdelse. Ind imellem de mere signalpolitiske styringsinstrumenter

med offentliggørelse af resultater og den rene økonomiske afregningsmodel ligger styringsinstru-

menter som fx regler og patientrettigheder, hvor målopfyldelse og sanktionerne kan være mere eller

mindre klart definerede.

De styringsinstrumenter, som overvejende benytter sig af politiske signaler, har den fordel, at de

giver regioner og sygehuse relativt vide rammer til at oversætte og tilpasse styringsinstrumentet til

den givne driftsmæssige situation, og derved er denne type af styring sjældent årsag til stor mod-

stand, og de utilsigtede konsekvenser af den form for styring er typisk små. Ulempen ved de blødere

styringsinstrumenter er, at der kan være risiko for, at de politiske signaler og målsætninger helt

drukner i andre hårdere og driftsnære mål som budgetoverholdelse eller klinisk faglige mål. I praksis

er der dog ofte et samspil mellem de anvendte styringsinstrumenter. I en række tilfælde forsøges

først en implementering med udgangspunkt i de blødere styringsinstrumenter; fx kan der etableres

en målsætning om en maksimal ventetid for udvalgte diagnoser. Hvis denne ikke overholdes, kan

den suppleres med en patientrettighed om frit valg af sygehus både inden for regionen eller i en

anden region. I den forbindelse kan der endvidere stilles krav til det informationsmateriale, som

gives til patienten. Hvis den politiske målopfyldelse fortsat ikke vurderes tilstrækkeligt opfyldt, kan

økonomiske styringsinstrumenter og eksplicitte patientrettigheder øge presset på at opnå den øn-

skede målsætning. Der kan fx stilles krav om størrelsen på den honorering, der gives til det modta-

gende sygehus, ligesom der kan lukkes op for, at helt nye aktører som privatsygehuse kan modtage

patienten.

Økonomiske styringsinstrumenter påvirker som regel adfærden relativt stærkt ned igennem styrings-

kæden. Her er det bl.a. afgørende for risikoen for forvridning, hvor meget råderum der overlades til

den faktiske implementering lokalt. Selvom de økonomiske styringsinstrumenter har en række for-

dele frem for de mere signalbaserede instrumenter, så er udfordringen, at de er yderst vanskelige

at dosere korrekt og målrette helt korrekt i forhold til den ønskede målsætning. Yderligere er der

risiko for, at de økonomiske mål kommer til at dominere de øvrige mål for sundhedsvæsenet, at de

opstillede mål omgås, eller der sker en ”gaming” i forhold til indrapportering (eksempelvis ændret

registreringspraksis) mv. Derfor ses der også ofte en hyppig tilpasning og justering af de økonomi-

ske mål over tid. For eksempel er betalingen til de private sygehuse ved det udvidede frie sygehus-

valg blevet reduceret; ventetidsmålsætningen har været justeret både op og ned; i en periode blev

det udvidede frie sygehusvalg suspenderet for at sikre, at andre mål med sundhedsvæsenet ikke

blev unødigt kompromitteret, og der tænkes i forløbstakster frem for afregning af enkeltydelser.

I Figur 2.3 er styringsinstrumenterne kategoriseret i forhold til mål og incitament (signal, regel og

økonomi). Kategoriseringen er dog en forsimpling og skal primært tjene som en illustration. Kliniske

retningslinjer er fx kategoriseret som et signal, men hvis vurderingen er, at det kan få konsekvenser

i tilfælde af en patientklage, så kan de også betragtes som en regel. De regelbaserede instrumenter

afviger typisk fra øvrige styringsinstrumenter ved, at der fokuseres på forudsætningerne for at opnå

målet mere end selve måloverholdelsen. Specialeplanlægning er et eksempel herpå, idet hospitalet

skal indfri en række forudsætninger for at kunne opretholde et speciale, og hvor det ikke er behand-

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

lingsresultaterne i sig selv, der er afgørende for, at et speciale kan opretholdes. Fraværet af et spe-

ciale kan betyde, at regionen er nødsaget til at købe disse ydelser i en anden region. Derfor kunne

man i princippet også have klassificeret specialeplanlægningen som et økonomisk styringsinstru-

ment. Kategoriseringerne er således ikke entydige, ligesom der inden for hvert styringsinstrument

kan være knyttet flere mål til styringen, og udmøntningen kan være baseret på både signaler, regler

og økonomi.

Figur 2.3

Styringsinstrumenternes mål og incitament

Mål

Incitament

Synlighed, resultatmåling og benchmarking

Nationale mål

Patienttilfredshedsmålinger

Produktivitetsopgørelser

Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder

Specialeplanlægning

Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence

Frit valg og udvidet frit valg

Udbuds- og konkurrencemuligheder

Økonomiske incitamenter

Rammestyring (inkl. budgetlov)

Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger

Aktivitetspulje

Produktivitetskrav

Kvalitet mv.

Patienttilfredshed

Skabe overblik

Signal

Kvalitet

Regel

Signal

Ventetid og konkurrence

Effektivitet og konkurrence

Økonomi

Budgetoverholdelse

Målrettet aktivitet

Aktivitet

Øget kapacitet

Økonomi og regel

Økonomi

Styringsinstrumenter, som primært er knyttet til kvalitet, er i Danmark typisk ikke relateret til økono-

misk afregning. I andre lande har der været eksperimenteret med at knytte økonomi til kvalitetsmål.

Erfaringerne har dog været blandede, da det generelt har været svært at finde gode mål for kvalitet,

som kan bruges til afregning (12-15). De økonomiske styringsinstrumenter er typisk knyttet til enten

målretning af en bestemt type aktivitet (puljer, ventelistemål mv.), eller de handler om af få mest

mulig aktivitet ud af det givne budget (aktivitetspuljer, produktivitetskrav og udbuds- og konkurren-

cemuligheder). Styringsinstrumenter relateret til budgetloven og specialeplanerne er her klassifice-

ret som regler, hvor de både fungerer rammesættende for centralpolitikernes egne ambitioner og

som egentlige styringsinstrumenter i forhold til regionerne.

2.2.2

Samspillet mellem styringsinstrumenterne

De statslige styringsinstrumenter skal ses i en helhed, hvor adfærdspåvirkningerne og dermed ef-

fekterne af det enkelte styringsinstrument ikke entydigt kan isoleres fra de øvrige styringsinstrumen-

ter. Styringsinstrumenter kan dels være en forudsætning, dels være understøttende, dels være kom-

plementære, og endelig kan styringsinstrumenter være i indbyrdes konflikt.

Et styringsinstrument kan være en forudsætning eller understøttende for et andet, hvilket indebærer,

at styringsinstrumentet ikke kan ses uafhængigt af et andet. Den statslige aktivitetspulje, produkti-

vitetskrav, kommunal medfinansiering mv. er en del af en samling af styringsinstrumenter, som un-

derstøtter den samlede aktivitetsbestemte afregning i sundhedsvæsenet. Øremærkede puljer og

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

specialeplaner kan delvist understøtte hinanden. Opfyldelsen af patientrettighederne får effekt ved,

at regionerne står over for et reelt økonomisk pres for at opfylde behandlingsbehovet, inden retten

til udvidet frit sygehusvalg indtræder – enten ved selv at have kapacitet til at imødekomme efter-

spørgslen eller ved at betale for udgifter i forbindelse med behandling i andre regioner eller på et

privat samarbejdssygehus.

Den statslige aktivitetspulje er således også med til at understøtte patientrettigheder, da regionerne

bliver afregnet for aktivitet ud over baseline (op til loftet for den statslige aktivitetspulje). Regionerne

har dermed mulighed for at imødekomme den efterspørgsel, som patientrettighederne giver anled-

ning til.

Ingen styringsinstrumenter er perfekte. Alle styringsinstrumenter giver intenderede og potentielt

ikke-intenderede virkninger. Virkningerne af et styringsinstrument kan på forhånd have kendte po-

tentielle bivirkninger, og det kan derfor være nødvendigt at komplementere et styringsinstrument

med et andet for at afværge eller mindske nogle bivirkninger. Et styringsinstrument indføres sjældent

alene for at modvirke adfærdspåvirkningen af et andet styringsinstrument, men de kan have et sam-

spil, hvor bivirkninger af ét styringsinstrument modvirkes af et andet. Måling og opfølgning af pati-

enttilfredshed kan – ud over den selvstændige værdi af styringsinstrumentet – også være med til at

modvirke et for kraftigt fokus på produktivitet og aktivitet ved aktivitetsbestemt afregning, hvor pro-

duktivitetsgevinster realiseres ved at mindske kvaliteten. Generelt kan det være vanskeligt at skabe

tilstrækkelig præcision og dosering af økonomiske incitamenter, hvorfor det kan være nødvendigt at

modvirke bivirkningerne af økonomiske incitamenter ved at monitorere og offentliggøre information

om indikatorer for kvalitet, således at målsætninger, som ikke direkte understøttes af økonomiske

incitamenter, ikke mister betydning.

Endelig kan styringsinstrumenter potentielt være i direkte konflikt, hvorved der skal fortages afvej-

ninger af dem, som bliver ramt af styringsinstrumentet. Disse afvejninger kan være svære at gøre

transparente, og det kan indebære, at der opstår tvivl, inkonsistens, og potentielt at styringsinstru-

mentet kan virke demotiverende for ledelserne og medarbejderne i de udførende enheder. Det kan

være vanskeligt at implementere konfliktende styringsinstrumenter ned igennem styringskæden,

uden at der opstår inkonsistens, delvis kompromittering af mindst ét af styringsinstrumenterne, de-

kobling og uklar ledelse. Det kan være vanskeligt at pege på, at styringsinstrumenter overodnet er i

konflikt, men djævlen vil være i detaljen, hvor logikkerne fra styringsinstrumenter på konkrete områ-

der støder sammen. Et eksempel kunne være retten til hurtig udredning og behandling, som kan

støde mod rammerne i (nationale) kliniske retningslinjer, hvor der på udvalgte områder kan opstå

konflikt mellem de generiske regler for retten til hurtig udredning og behandling og de kliniske over-

vejelser for det optimale behandlingsforløb.

Sammenhængen og karakteren af relationen mellem styringsinstrumenterne kan påvirke, hvorvidt

et styringsinstrument implementeres som tiltænkt, og om et styringsinstrument opfattes som enkelt

og gennemskueligt. Når der er sammenhæng mellem styringsinstrumenterne, giver det ofte en

større kompleksitet, og det kan være vanskeligt at målrette målsætningerne med styringsinstrumen-

terne efter enkelte og entydige målsætninger, da styringsinstrumenter kan have primære formål i

sig selv og sekundære formål i forhold til øvrige styringsinstrumenter.

2.2.3

Styringsinstrumentets dynamik

For de økonomiske styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet er konsekvensen ved manglende

måloverholdelse, at regionen eller sygehusafdelingen mister ressourcer, som de potentielt kunne

have modtaget. Der er dog ikke nødvendigvis en entydig sammenhæng mellem de ressourcer, der

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

modtages, og de, der kræves for at levere ydelsen. Aktivitetspuljen udmøntes fx med 40 % af gen-

nemsnitsomkostningerne, og det er uklart, om dette beløb reelt dækker de medgående omkostnin-

ger ved at levere ydelsen. Manglede måloverholdelse er således ikke nødvendigvis knyttet til et

økonomisk tab i traditionel driftsøkonomisk forstand, ligesom konsekvensen af manglende overhol-

delse ikke er et budgettab, men alene et likviditetstab det efterfølgende år. Når de økonomiske sty-

ringsinstrumenter alligevel er så relativt stærke i forhold til målstyring, kan forklaringen være, at det

opleves som en straf ikke at modtage den fulde pulje. I udmøntningen af den statslige aktivitetspulje

er midlerne fra puljen

de facto

indlagt i regionernes og dermed i sygehusenes årlige budgetter, og

derfor vil det opleves som et tab, hvis regionen ikke når op til loftet for den statslige aktivitetspulje.

Dette tab vil i første omgang være et likviditetstab for regionen, men det vil det efterfølgende år blive

omsat til budgetændringer og besparelser på sygehusene.

De økonomiske styringsinstrumenter har i praksis ofte indbygget elementer fra de øvrige typer af

styringsinstrumenter, hvorfor det er vanskeligt at analysere effekterne af det enkelte styringsinstru-

ment. Ændres aktivitetspuljen eksempelvis, så aktiviteten afregnes med 20 % i stedet for 40 %, vil

det nødvendigvis ikke have en stor betydning for virkningen af styringsinstrumentet, da det snævre

driftsøkonomiske element formodentlig ikke alene er afgørende for, om sygehuset/afdelingen væl-

ger at ændre aktiviteten.

Evalueringer af de enkelte styringsinstrumenters virkning udfordres af, at mange af styringsinstru-

menterne løbende tilpasses i forhold til det ønskede formål, den oplevede effekt, dets bivirkninger

og de omgivende styringsudfordringer. Offentliggørelse af data om kvalitet i det danske sundheds-

væsen har fx gennemgået en rejse fra primitive indikatorer, der skulle understøtte patienternes valg

af behandlingssted, til i dag at være et styringsinstrument mellem staten og regionerne i forhold til

at implementere overordnede statslige prioriteringer om alt fra fx brugen af tvang i psykiatrien til

erhvervsdeltagelsen for behandlede patienter. Når det enkelte styringsinstruments effekt søges vur-

deret, vil dette typisk ske i lyset af de mål, der er opstillet i forhold til brugen af det enkelte styrings-

instrument. Men da målet med et givet styringsinstrument ikke nødvendigvis er entydigt i hele peri-

oden, samtidig med at ændringer i udmøntningen forandres, kan det være vanskeligt at vurdere, i

hvilken grad målet er blevet indfriet.

Over tid erstatter nogle styringsinstrumenter andre, bl.a. fordi effekten af de enkelte styringsinstru-

menter mindskes over tid (s. 9 i (14)). At et styringsinstrument udfases kan således ikke ligestilles

med, at styringsinstrumentet ikke har fungeret hensigtsmæssigt, eller at det var en fejl at implemen-

tere det. For eksempel kan den mindre grad af anvendelse af akkreditering af sygehusene i dag end

tidligere ikke tolkes i retning af, at styringsinstrumentet fejlede. Akkreditering af sygehusene med-

førte en række kvalitetstiltag på de danske sygehuse, men de største gevinster blev formodentlig

høstet ved de første akkrediteringsrunder. Tanken bag meget kvalitetsarbejde er da også, at det

ikke anvendes som en tjekliste, men at ideerne gradvist internaliseres som en del af virksomhedens

kultur, hvorfor relevansen af den formelle brug af styringsinstrumentet på sigt bliver unødvendig.

Den relative vigtighed af de politiske styringsmål har også betydning for styringsinstrumenternes

udvikling. I begyndelsen af årtusindet var ventetid den absolut største politiske udfordring for sund-

hedsvæsenet. Aktiviteten i sundhedsvæsenet blev løftet markant via brug af takststyring, produkti-

vitetskrav og patienternes ret til at benytte fritvalgsordninger, hvilket gradvist løste problemstillingen.

En afledt konsekvens var dog hastigt stigende sundhedsudgifter og en bekymring om, hvorvidt den

stigende aktivitet altid var hensigtsmæssig i et sundhedsøkonomisk perspektiv. Efter finanskrisen

blev lav vækst i sundhedsudgifterne en stigende politisk prioritet, hvor brugen af aktivitetspuljer og

produktivitetskrav blev tilpasset, så de aktivitetsdrivende elementer blev forsøgt imødekommet med

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

eksempelvis sammedagspakker, takster for telemedicin og registrering af ambulant behandling un-

der indlæggelse. Senest er styringsinitiativer som værdibaseret styring, populationsansvar mv. kom-

met mere i fokus, men implementeringen af de bagvedliggende intentioner for disse styringsinstru-

menter er udfordret af manglende alternativer til at vurdere værdien af sundhedsbehandlingen, og

der er også et iboende krav om en øget balancering med et fortsat aktivitetsfokus.

Der findes således ikke et perfekt styringsinstrument, men der er knyttet fordele og ulemper til det

enkelte styringsinstrument, og det fungerer altid i et samspil med andre styringsinstrumenter. Sam-

menhængene mellem de forskellige styringsinstrumenter gør endvidere, at det er meget vanskeligt

kategorisk at vurdere det enkelte styringsinstruments effekter, da betydningen af det enkelte sty-

ringsinstrument skal ses i forhold til samspillet med de øvrige styringsinstrumenter.

2.2.4

National styring og lokal tilpasning

Alle statslige styringsinstrumenter skal forvaltes i den regionale styringskæde, og styringsinstrumen-

terne kan give forskellige rammer, muligheder og behov for lokal tilpasning og prioritering. I dette

afsnit drøftes nogle overordnede betragtninger, som kan have betydning for de reelle muligheder

for lokal tilpasning og prioriteringsrum.

Styringsinstrumenter med økonomiske incitamenter fra stat til region udstikker nogle mekanismer,

hvoraf der også følger mulighed for at øge eller mindske den økonomiske ramme i den enkelte

region. Med en økonomisk tilskyndelse følger også en økonomisk risiko for, at regionens udmønt-

ning påvirker regionernes økonomiske råderum. Hvis regionerne afviger fra de økonomiske incita-

menter, som de som region står over for fra staten, så vil sygehusene følge regionens incitamenter.

Hvis sygehusenes produktion – med regionens incitamenter – ikke samlet imødekommer kravene

fra stat til region, så påvirker det regionens samlede økonomiske råderum. Regionen står derfor

potentielt over for et strategisk valg mellem at videreføre incitamenter i det statslige styringsinstru-

ment mod at lave en lokal tilpasning, som afviger fra incitamenterne fra stat til region.

Den statslige aktivitetspulje er et eksempel på denne afvejning. Den statslige aktivitetspulje – base-

ret på DRG-systemet – rummer en række indbyggede økonomiske incitamenter. Det er derfor også

tydeligt, at regionernes implementering af aktivitetsbestemt afregning af sygehusene forholdsvis tæt

har fulgt rammerne i den statslige aktivitetspulje. Der har imidlertid også været variationer i vægt-

ningen af konkrete elementer i regionernes konkrete udmøntning, som dog stadig overordnet set

opfylder kravet om at øge aktiviteten på sygehusene i overensstemmelse med den måde, som den

statslige aktivitetspulje udmøntes på. For store afvigelser fra den statslige aktivitetspulje giver po-

tentielt en økonomisk udfordring, hvis en region med økonomiske satsninger fremmer aktiviteter,

som ikke opgøres i de gældende aktivitetsopgørelser, eller hvis aktiviteterne opgøres med væsent-

ligt lavere takst end regionens omkostninger.

Styringsinstrumenter med opgørelser af indikatorer kan give anledning til samme type af problem-

stilling. Det kan være vanskeligt ikke at videreføre statslige indikatorer ned igennem systemet (hvil-

ket typisk også er intentionen i den statslige styring), da omdefinering af indikatorer eller valg af

andre indikatorer betyder, at reaktionerne potentielt afviger fra målopfyldelsen i den statslige indika-

tor. Fravalg eller omdefinering af indikatorer betyder potentielt, at målopfyldelsen af de statsligt de-

finerede indikatorer svækker opfyldelsen af regionalt definerede indikatorer, hvilket får regionen til

at stå dårligere i opgørelser. Derved kan det være vanskeligt med lokal tilpasning og prioritering,

medmindre indikatoren har karakter af aggregerede outcome-mål, hvor der kan være mange veje

til målopfyldelse på indikatoren. De nationale mål er netop et forsøg på at definerede aggregerede

outcome-mål, som ikke hindre muligheden for regional tilpasning og prioritering, men tværtimod

kræver, at indikatorerne brydes ned i regionalt tilpassede indikatorer.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regler og standarder kan begrænse mulighederne for regional tilpasning og prioritering. Når regler

og standarder bliver defineret som specifikke lovpligtige regler på tværs af områder, så vil de uund-

værligt give mindre mulighed for tilpasning og prioritering. Som eksempel gælder patientrettigheder

på tværs af alle sygdomsområder, og de lovfæstede tidsgrænser hæmmer mulighederne for regio-

nal tilpasning og prioritering, om end der er meget betydelige frihedsgrader til at finde forskellige

veje til at opfylde patientrettighederne. Regler og standarder kan derfor også defineres som rammer,

som skal udfyldes med lokalt specificerede aftaler, hvor der er opstillet nogle generelle kriterier og

krav til udmøntning. Sundhedsaftaler med kommunerne og udmøntningen af specialeplanens krav

til regionsfunktioner har denne karakter.

Nogle statslige rammer kan indføres som vejledende rammer eller målsætninger, men hvis de sam-

tidig følges op med hård monitorering, kan det være vanskeligt at adskille vejledende målsætninger

fra egentlige statslige krav. Målsætningerne for pakkeforløb og monitoreringen af disse kan være et

eksempel på, at det kan være vanskeligt at adskille vejledende krav fra egentlige krav fra staten til

regionerne.

Ned gennem styringskæden fra stat til sygehusafdeling oversættes styringsinstrumenterne til ledel-

sesredskaber. Især lokalt på sygehus- og afdelingsniveau er det helt centralt for udmøntningen af

de statslige styringsinstrumenter, at de oversættes til ledelsesredskaber, der dels sikrer understøt-

telse af målsætningerne for styringsinstrumenterne, dels sikrer den nødvendige lokale tilpasning.

2.3

Afrundende kommentarer

De statslige styringsinstrumenter skal, som det fremgår af ovenstående diskussion, ses i en helhed,

hvor adfærdspåvirkningerne og dermed effekterne af det enkelte styringsinstrument ikke entydigt

kan isoleres fra de øvrige. For at kunne foretage en samlet vurdering af de statslige styringsinstru-

menter – herunder en vurdering af, hvorvidt de understøtter, er en forudsætning, komplementerer

hinanden eller er i indbyrdes konflikt – er det imidlertid afgørende at have et detaljeret kendskab til

de enkelte statslige styringsinstrumenter. Dette kræver indsigt i og forståelse af styringsinstrumen-

tets formål, baggrund, anvendelse, effekt og ikke mindst dets fordele og ulemper. Med udgangs-

punkt i disse elementer er der i de følgende kapitler en detaljeret beskrivelse af de 11 inkluderede

statslige styringsinstrumenter i denne rapport.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Nationale mål

Af Kim Rose Olsen

Dette kapitel beskriver styringsinstrumentet ”Nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser”. Re-

geringen, Danske Regioner og KL indgik i april 2016 en aftale om indførelse af 8 specificerede

nationale mål for sundhedsvæsenet: 1) bedre sammenhængende patientforløb, 2) styrket indsats

for kronikere og ældre patienter, 3) forbedret overlevelse og patientsikkerhed, 4) behandling af høj

kvalitet, 5) hurtig udredning og behandling, 6) øget patientinddragelse, 7) flere sunde leveår, 8) mere

effektivt sundhedsvæsen. De nationale mål skal bidrage til øget sammenhæng, kvalitet og geogra-

fisk lighed for derigennem at skabe forbedringer, der gavner patienten. De nationale mål understøt-

tes af en række indikatorer, der – gennem offentliggørelse – kan vise udvikling/forbedring på de

pågældende områder og bidrage til udvikling af nye styringsmodeller i de enkelte regioner og kom-

muner. De nationale mål indgår på forskellig vis i regionernes politiske vision, driftsaftaler og kvali-

tetsarbejde, og nye indsatser rettes i stigende grad mod at kunne give effekt på indikatorerne bag

målene.

Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. cen-

trale løbende opgørelser. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse.

Centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser

Definition

Styringsinstrumentet er etableret i 2016 og defineres ved fastsættelse og offentliggørelse af nationale

mål med det formål at styre sundhedsvæsenet i en bestemt retning. De nationale mål er understøttet af

en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt (dog ikke i 2017) på nationalt plan og løbende på regi-

ons- og kommuneniveau. Regioner og kommuner ’oversætter’ lokalt de nationale mål i indikatorer og ud-

viklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes institutioner mv. I dette kapitel

afgrænses til nationale mål relateret til kvalitet.

Formål

Formålet er at skabe politisk enighed om retningen for sundhedsvæsenets udvikling. Endvidere er formå-

let med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål at skabe en overordnet retning for udvikling af

kvalitet og effektivitet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og har en fæl-

les ramme for fortsatte forbedringer.

Styringsinstrumenttype

Synlighed, resultatmåling og benchmarking.

Centrale hensyn, der understøttes

Kvalitet, effektivitet, sammenhæng og geografisk lighed.

Baggrund for indførelsen

Styringsinstrumentets baggrund skal vurderes i forhold til mekanismer, der på nationalt plan har for-

søgt at øge incitamenterne til kvalitetsforbedringer gennem offentliggørelse af kvalitetsindikatorer.

Disse mekanismer inkluderer: 1) det såkaldte stjernesystem fra 2001 rettet mod at give information

til patienterne, 2) akkreditering af sygehuse med fokus på proceskvalitet, 3) det nationale indikator-

program (NIP), der senere bliver til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som

offentliggør kliniske kvalitetsindikatorer på specialeniveau (fx diabetes, KOL, apopleksi). Mange

RKKP-indikatorer indgår som indikatorer for de aktuelle nationale mål, 4) Regeringen og Danske

Regioner aftaler at foretage opfølgning på mål og indikatorer for en række udvalgte områder i for-

bindelse med aftalerne for regionernes økonomi for 2011, 2012 og 2013, 5) Synlighedsreformen,

som havde til formål at styrke fokus på sundhedsvæsenets resultater.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser

Tilpasninger

Nye indikatorer tilknyttes løbende. For eksempel indgår arbejdsmarkedstilknytning efter indlæggelse

fra 2017. Samtidig er der fokus på, at det samlede antal indikatorer er overskueligt, hvilke betyder,

at nogle indikatorer vil have en kortere tidsramme for, hvori de er inkluderet.

Anvendelse i dag

De nationale mål er understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt på nationalt plan og

løbende på regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner ’oversætter’ og udvikler lokalt de natio-

nale mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes insti-

tutioner mv.

Dokumenterede effekt

Det er endnu for tidligt at vurdere effekter og resultater af modellen i Danmark, men modellen tager i

princippet – designmæssigt – højde for mange af de faldgruber, der er nævnt i litteraturen. Der er gene-

relt blandet evidens for effekten af offentliggørelse af kvalitetsmål på sundhedsprofessionelles adfærd,

men ressourcepersoner i andre lande har anekdotisk evidens i nogle tilfælde. Aggregeret national offent-

liggørelse af kvalitetsindikatorer er ikke tilstrækkeligt til at opnå ændringer af sundhedsprofessionelles

adfærd. Det er vigtigt, at der sikres udvikling af lokale mål, og at disse mål bruges aktivt i forhold til feed-

back til de sundhedsprofessionelle. De aggregerede mål kan derimod bidrage til at bibeholde fokus på

geografisk lighed og reduktion af variation. Der er igangsat en række indsatser lokalt med de nationale

mål i fokus.

Implikationer for regionernes styring

Det er afgørende for styringsinstrumentets effekt, at det videreføres fra regionerne ud til de enkelte udby-

dere af sundhedsydelser (sygehuse, ældrepleje m.m.). Instrumentet baserer sig på en ’nedsivningsef-

fekt’, hvor de nationale mål giver anledning til indsatser rettet mod områder, hvor kvaliteten kan forbed-

res, og hvor der igangsættes en forbedringsproces forankret i de lokale miljøer. Regionerne får således

en rolle i at sikre, at de lokale udbydere igangsætter interventioner, der er rettet mod de nationale indika-

torer.

Fordele

Instrumentet har fokus på kvalitet og på motivationen til at skabe effekt for patienten. Det er en fordel, at

instrumentet er rettet mod de sundhedsprofessionelle frem for patienterne, og at det indgår i et større

kvalitetsprogram med understøttende elementer som fx ledelsesudvikling og lærings- og kvalitetsteams.

Det er en fordel, at der fokuseres på lokal forankring og fleksibilitet, og at der er fokus på, at områder,

der initialt er svære at opstille indikatorer for, også inddrages.

Ulemper

Instrumentets effekt for patienterne er baseret på komplekse sammenhænge, og det kan være svært at

lære af de gode eksempler, hvis en årsag-effekt ikke kan påvises. Manglende risikojustering kan resul-

tere i fejlslutninger, og der er risiko for, at områder, der ikke kan måles, negligeres. Endelig er der en ri-

siko for strategisk adfærd i form af patientselektion. Det er en ulempe, at der ikke er systematisk fokus på

monitorering af potentielt utilsigtede konsekvenser, således at dette kan identificeres og reduceres.

3.1

Formålet med nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser

De 8 nationale mål er i princippet fokuseret på tre dimensioner og ikke kun på kvalitet. De tre di-

mensioner er bedre kvalitet, sammenhæng og geografisk ulighed. Målene kan ikke isoleres til én af

de tre overordnede dimensioner, men kan være rettet mod flere, ligesom de underliggende indika-

torer også kan være associeret med flere af de overordnede.

Offentliggørelse af kvalitetsmål er ikke nyt – fx har RKKP i mange år offentliggjort årsrapporter for

de kliniske databaser. Det nye i instrumentet er, at der er udvalgt 8 nationale mål, som regeringen,

Danske Regioner og KL er enige om skal danne baggrund for udviklingen af sundhedsvæsenet, og

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

at der er koblet en række indikatorer på disse mål, som offentliggøres. Da det centrale ved styrings-

instrumentet er, at indikatorerne offentliggøres, er det centralt at diskutere formålet med offentliggø-

relse af performancemål helt generelt. Formålet med offentliggørelse af kvalitetsmål kan generelt

inddeles i seks kategorier (16):

1. At give brugerne og deres pårørende indblik i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser

2. At danne grundlag for et effektivt og kvalificeret valg for patienter

3. At danne grundlag for fagprofessionelles henvisninger til andre fagprofessionelle

4. At stimulere producenter til forbedringer ved positiv vs. negativ omtale (sammenligningskonkur-

rence)

5. At danne grundlag for at lære af de bedste med henblik på forbedringer for patienten

6. Politisk kontrol, prioritering og ansvarlighed.

Offentliggørelse af kvalitetsmål kan altså i princippet rettes mod brugerne af sundhedsvæsenet (pkt.

1-2), mod udbydere af sundhedsydelser (pkt. 3-5), eller benyttes som kontrolinstans (pkt. 6) (16-

18). Der er i den aktuelle definition og anvendelse af de nationale mål fokuseret på at udvikle kvali-

teten ved at skabe en forbedringsdagsorden blandt udbydere af sundhedsydelser og i mindre grad

fokuseret på at forbedre kvaliteten ved at rette offentliggørelsen direkte mod brugere af sundheds-

væsenet. Nedenfor beskrives kort den teoretiske baggrund for at benytte offentliggørelsesinstru-

mentet rettet mod henholdsvis brugere og udbydere.

Rettes de offentliggjorte kvalitetsmål mod udbydere af sundhedsydelser, er der overordnet to teorier

om, hvordan det kan bidrage til at øge kvaliteten. Den første bygger på en antagelse om, at man

ved at skabe synlighed om den værdi, der skabes for patienterne, bevirker en kvalitetsudvikling

baseret på et ønske hos de sundhedsprofessionelle om at forbedre patientens helbredstilstand (17,

19, 20). En styringsmodel, der er baseret på stimulering af udbydernes ønske om at gøre en forskel

for patienten, behandles i litteraturen bl.a. under begrebet intrinsisk motivation. Som det vil fremgå

af afsnit 3.3, er der mange elementer i anvendelse af styringsinstrumentet, der kan relateres til

denne teori – ikke mindst det øgede fokus på patientrapporteret outcome (PRO).

En anden teori baserer sig på den konkurrencesituation, der kan opstå mellem udbydere, når deres

performance offentligøres. Denne teori kaldes også

’yardstick competition’

eller sammenlignings-

konkurrence (16, 21). I princippet bør offentliggørelse af kvalitetsindikatorer i denne tilgang ske på

udbyder niveau, dvs. hospitals-, eller klinikniveau, frem for på geografisk niveau, om end der også

kan opstå konkurrence på kommune- og regionsniveau.

Rettes de offentliggjorte kvalitetsmål derimod mod brugere af sundhedsvæsenet, er teorien, at de

får mulighed for at vælge de udbydere af sundhedsydelser, der har den bedste kvalitet. Dette skaber

konkurrence og vil forbedre kvaliteten ved at skabe gennemsigtighed og efterspørgsel efter høj kva-

litet. Denne form for styring kendes fx fra hotel- og restaurantionsbranchen, men har også været

anvendt i det danske sundhedsvæsen under det såkaldte stjernesystem. Dette system er kort be-

skrevet i afsnit 3.3. Et Cochrane-review fra 2011 konkluderer, at der er vag evidens for ændringer

af kvalitet gennem offentliggørelse rettet mod brugerne (17). Eller som udtrykt i en rapport fra WHO

viser en markedsundersøgelse, at borgere bruger mere tid på at undersøge markedet, når de køber

et køleskab eller en bil, end når de skal på hospitalet (22). Dette skyldes potentielt, at brugerne har

bedre muligheder for at sammenligne andre produkter, da adgangen til fakta om forskelle mellem

sygehuse er mindre tilgængelige.

På baggrund af ovennævnte karakteristik af potentielle formål med offentliggørelse af nationale mål

og på beskrivelsen af den aktuelle anvendelse af instrumentet i afsnit 3.3 er det tydeligt, at formålet

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

med den aktuelle offentliggørelse af de nationale mål er rettet mod udbydere af sundhedsydelser

og ønsket om at skabe en forbedringskultur, der gavner patienterne. Endvidere er formålet at skabe

politisk enighed om retningen for sundhedsvæsenets udvikling (23).

Formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål er at skabe en overordnet retning

for udviklingen af kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundhedsvæ-

senet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer. De nationale mål har

endvidere til formål at skabe plads og faglig motivation for ledelse og medarbejdere til at skabe

forbedringerne til gavn for patienterne samt skabe afbureaukratisering (ibid.).

Figur 3.1 viser de 8 nationale mål og de indikatorer, der p.t. offentliggøres (24).

Figur 3.1

De 8 nationale mål og aktuelle indikatorer

Kilde:

(24).

3.2

Baggrunden for nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser

Styringsinstrumentets baggrund skal ses i forhold til mekanismer, der på nationalt plan har forsøgt

at øge incitamenterne til kvalitetsforbedringer gennem offentliggørelse af kvalitetsindikatorer. Hvis

man starter ved det såkaldte stjernesystem fra 2006, begynder den historiske udvikling med et sy-

stem, stjernesystemet, som tog udgangspunkt i at skabe konkurrence om patienter via det frie sy-

gehusvalg. Blandt andet efter erkendelse af, at patienterne kun i begrænset omfang brugte stjerne-

systemet (25), blev dette erstattet af en akkrediteringsdagsorden baseret på proceskvalitet. Akkre-

ditering baseret på proceskvalitet bygger på en implicit antagelse om, at proceskvalitet fører til bedre

outcome, og udfasningen af sygehusakkreditering i 2015 og initiering af de nationale mål med fokus

på outcome kan ses som en erkendelse af, at akkrediteringsdagsordenen havde nået sit maksimale

potentiale.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Formålet med kapitlet er at sætte det betragtede styringsinstrument ind i en historisk kontekst sna-

rere end at beskrive de tidligere programmer. Der henvises til relevant litteratur for uddybning heraf.

Det Nationale Indikator Projekt (NIP) etableres i 2000 med det formål at støtte kontinuerlig sund-

hedsfaglig kvalitetsudvikling, befordre ligeværdig dialog mellem fagpersoner og beslutningstagere i

sundhedsvæsenet og øge gennemskueligheden af de sundhedsfaglige ydelser for borgerne (26).

NIP beskæftigede sig udelukkende med den faglige kvalitet – ikke med den brugeroplevede eller

organisatoriske kvalitet.

Alle offentlige sygehuse deltog i NIP, og de indsamlede kvalitetsindikatorer

blev sendt tilbage som feedback til de enkelte afdelinger. KREVI har evalueret effekten af NIP og

konkluderer, at offentliggørelsen i to ud af fire tilfælde har haft en positiv effekt, samt at de utilsigtede

konsekvenser var minimale (27). Det fastslås, at effekten er betinget af den organisatoriske kon-

tekst, og at eksternt pres fra politikere eller forvaltningen kan bidrage positivt. NIP blev i 2010 afløst

af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som er en central del af det aktuelle

offentliggørelsesprogram, da en række af de indikatorer, der indgår, stammer fra RKKP-databa-

serne.

Akkreditering af de danske sygehuse gøres obligatorisk i 2009 og udfases i 2015. Akkrediterings-

processen fokuserede på proceskvalitet og offentliggørelse heraf. Studier har vist, at akkreditering

på nogle områder førte til målbare forbedringer af proceskvaliteten, mens resultaterne var mere

uklare omkring, i hvilket omfang dette påvirkede den behandlingsmæssige kvalitet (28). I 2015 blev

der taget en beslutning om at udfase akkrediteringsordningen (29). Offentliggørelse af de nationale

mål adskiller sig fra akkreditering ved at tage udgangspunkt i outcome-baserede indikatorer frem for

procesindikatorer.

Regeringen og Danske Regioner aftalte i forbindelse med regionernes økonomi for 2011, 2012 og

2013, at der skulle foretages opfølgning på mål og indikatorer for en række udvalgte områder. Ek-

sempelvis indgik indikatorerne kortere indlæggelsestider og færre uhensigtsmæssige genindlæg-

gelser. Endvidere aftalte regeringen, Danske Regioner og KL med økonomiaftalen for 2014 en syn-

lighedsreform, som havde til formål at styrke fokus på sundhedsvæsenets resultater. De nationale

mål og den systematiske brug af data(opfølgning) relaterer sig således til principperne bag Synlig-

hedsreformen om relevant dokumentation af sundhedsvæsenet, åbenhed om resultater og fokus på

forbedring af indsatser (23).

Historisk baggrund for de nationale mål

2000:

2006:

2009:

2010:

Det Nationale Indikator Projekt (NIP) etableres

Stjernesystem introduceres, men nedlægges som generelt styringsinstrument i januar 2009,

bl.a. på baggrund af en vurdering af, at det kun bruges i beskedent omfang (25)

Akkreditering obligatorisk for offentlige sygehuse. Fokus på proceskvalitet

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) afløser NIP

2011-13: Opfølgning på mål og indikatorer på en række udvalgte områder aftalt mellem Regeringen og

Danske Regioner i de årlige økonomiaftaler

2014:

2015:

2016:

Synlighedsreform på sundhedsområdet

Akkreditering på sygehusene udfases

Nationale mål og indikatorer baseret på outcome-indikatorer. Igangsætning af PRO.

Følgende sygdomsområder indgik: mave-tarm-kirurgi, apopleksi, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer, skizofreni, lungecan-

cer, diabetes, KOL, fødsler, depression (27).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

3.3

Anvendelsen af nationale mål i dag

Styringsinstrumentet er etableret i 2016 og defineres ved fastsættelse og offentliggørelse af natio-

nale mål med det formål at styre sundhedsvæsenet i en bestemt retning (30). De nationale mål er

understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt på nationalt plan og løbende på

regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner ’oversætter’ og udvikler lokalt de nationale

mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes insti-

tutioner mv. I dette afsnit afgrænses til nationale mål relateret til kvalitet.

Styringsinstrumentet er altså forholdsvis nyt, og ingen studier beskriver konkret, hvordan de natio-

nale mål og centralt offentliggjorte indikatorer anvendes i regioner, på sygehuse m.m. Der er dog

klare hensigtserklæringer i de dokumenter, der er blevet offentliggjort i forbindelse med styringsin-

strumentet (30;24), og en række cases er beskrevet (24). I dette afsnit fokuseres på nogle af de

overordnede elementer, der er beskrevet omkring hensigten med styringsinstrumentet, og som vil

have stor betydning for den konkrete anvendelse og for effekten af styringsinstrumentet.

3.3.1

Nationale mål er en del af et større kvalitetsprogram

Offentliggørelse af nationale mål er en del af Det Nationale Kvalitetsprogram (24). Programmet in-

deholder, ud over offentliggørelse af indikatorer for de nationale mål, en række elementer som fx et

nationalt ledelsesprogram, lærings- og kvalitetsteams, dialogpanel, værdibaseret styring og bedre

brug af data. Der kan læses mere om disse elementer i (24) – her skal det blot konstateres, at

styringsinstrumentet indgår sammen med en række andre elementer som initiativ til indførelse af en

forbedringskultur til gavn for patienten. Det vil være afgørende for effekten af instrumentet, at det

ikke står alene, men understøttes af andre tiltag (18).

3.3.2

Offentliggørelser skal initiere en forbedringskultur

Styringsinstrumentet har været anvendt i ganske kort tid, og der er – bortset fra en række case-

beskrivelser – ikke et samlet overblik over, i hvilket omfang målene er integrerede i regioner, kom-

muner mv., men i lanceringen af styringsinstrumentet er der lagt op til en nedsivningseffekt, som i

sidste ende skal gavne patienten – jf. Figur 3.2.

Figur 3.2

Anvendelse af de nationale mål

Kilde:

(24).

Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet offentliggøres løbende (kvartalvis) på Danske

Regioners hjemmeside. Endvidere er der i 2017 udgivet to rapporter, der viser udviklingen i indika-

torerne over tid og variation på regionalt og kommunalt niveau (24; 31). I de offentliggjorte mål på

regions- og kommuneniveau er der især fokus på de gode historier og på indikatorer, hvor der har

været en positiv udvikling. Dette kan inspirere andre til at lære af de gode eksempler, men det er

ikke klart, hvordan denne proces skal initieres, eller i hvilket omfang der ”samles op” på områder

med dårlig performance.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Hvis offentliggørelse skal føre til en forbedringskultur, er det vigtigt, at indikatorerne også opgøres

på et lavere niveau end regioner og kommuner, og at der sikres feedback til de sundhedsprofessi-

onelle. Der er dokumenterede eksempler på, at de nationale mål bliver inddraget i ledelsesinforma-

tionssystemet på sygehusene (24). Denne type feedback til de sundhedsprofessionelle er afgø-

rende for, at instrumentet skal have en effekt. Evidensen bag effekten af feedback til sundhedspro-

fessionelle beskrives i næste afsnit.

En vigtig pointe i forhold til værdien af at offentliggøre aggregerede indikatorer på regions- og kom-

muneniveau er, at selvom det ikke umiddelbart skaber relevant viden på udbyderniveau (hospitals-

eller klinikniveau), så giver det værdi i forhold til sundhedsvæsenets fokus på lighed. Variationsana-

lyser er helt centrale i forhold til udvikling af og fokus på lige adgang til god kvalitet (32).

3.3.3

Udvikling af instrumentet

I lanceringen af de nationale mål er der lagt op til fleksibilitet og udvikling af lokale indikatorer, der

støtter op om de nationale mål.

Siden igangsættelsen i 2016 er der udarbejdet fire nye indikatorer, og det er målsætningen, at der

udarbejdes indikatorer for det sammenhængende sundhedsvæsen, for almen praksis og psykiatrien

(33). De fire nye indikatorer er:



Demens: Indikator for brugen af antipsykotisk medicin blandt mennesker med demens.

Ny belægningsindikator: Indikator for andelen af sengedage, der har været overbelægningssen-

gedage.

Overlevelse ved uventet hjertestop: Indikator for andelen af patienter, som overlever mindst 30

dage efter uventet hjertestop.

Tilknytning til arbejdsmarkedet: Indikator for borgernes tilknytning til arbejdsmarkedet efter ind-

læggelse for et sygdomsforløb.



Den nye indikator ”tilknytning til arbejdsmarkedet” er interessant, idet der lægges op til et kvalitets-

mål, der i realiteten har stor kontaktflade med socialområdet. Arbejdsmarkedstilknytning kan være

et fint mål for patienters funktionsniveau og er dermed et meget relevant sundheds-outcome. I for-

hold til implementering og anvendelse af de nationale mål er det dog værd at bemærke, at der i

2015 også er opstillet nationale mål på det sociale område (34), og at der her i udpræget grad er

fokus på arbejdsmarkedstilknytning for udsatte borgere. Målgrupperne i de nationale mål på sund-

heds- og på socialområdet er forholdsvis klart defineret, men det er uklart, i hvilket omfang der er

overlap mellem socialt udsatte borgere på den ene side og patienter med mulighed for kvalitetsfor-

bedring på den anden side. Det vil være hensigtsmæssigt, at der i implementeringen af de nationale

mål tages højde for sammenfald. Den berømte risiko for silotænkning kan med andre ord med fordel

allerede forebygges ved offentliggørelsen af nationale mål.

3.3.4

Grafisk fremstilling

Den grafiske fremstilling af de nationale indikatorer er vigtig (16). Offentliggørelse af nationale mål

er i høj grad en formidlingsopgave, og effekten hænger sammen med, om offentliggørelsen ”ram-

mer” dem, den er intenderet til at ramme. Udviklingen i indikatorerne følges med trafiklys og grafik

om retningen siden sidste måling. Dette giver et hurtigt overblik over udviklingen og på variationen

mellem regioner/kommuner.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 3.3

Eksempel på grafiskfremstilling

Kilde:

Udsnit af tabel 1 i (24).

Figur 3.3 viser et eksempel på den grafiske fremstilling af indikatorerne. Pilen indikerer retningen for

udviklingen i forhold til den foregående måling, mens farvekoderne indikerer følgende: grøn indike-

rer en positiv udvikling, og at det opnåede resultat ligger over landsgennemsnittet; rød indikerer en

negativ udvikling, og at det opnåede resultat ligger under landsgennemsnittet; gul indikerer enten

en positiv udvikling, men at resultatet ligger under landsgennemsnittet, eller en negativ udvikling,

men at resultatet ligger over landsgennemsnittet.

Den grafiske fremstilling giver umiddelbart et hurtigt overblik over udviklingen. Ulempen ved den

anvendte rød/gul/grøn-mærkning er imidlertid, at farvekoderne, jf. ovenstående beskrivelse, sam-

menblander position i forhold til landsgennemsnit og egen udvikling siden sidste måling. Farveko-

derne påvirkes således af, at landsgennemsnittet ændrer sig. Denne kompleksitet udfordrer formid-

lingen af resultaterne til slutbrugerne, dvs. patienter, sundhedspersonale, journalister og politikere.

Endvidere er der risiko for, at der mistes nuancer i forhold til den enkelte indikator eller i forhold til

kompleksiteten – fx i forhold til sammenhænge mellem de forskellige indikatorer. Er det fx god kva-

litet med udskrivning af mere antipsykotika til demente – eller er det bedre med mindre? I de natio-

nale mål er det besluttet, at det er positivt, hvis anvendelsen af antipsykotika nedbringes, men der

vil nok være delte meninger herom, og det vil sandsynligvis være afhængigt af sværhedsgraden af

demenssygdommen.

En vigtig observation er, at mål og indikatorer kan have komplekse sammenhænge, som man ikke

nødvendigvis kender på forhånd. Der besværliggør selvfølgelig fortolkningen. For eksempel viser et

nyt studie fra England, at en del af stigningen i akutte genindlæggelser skyldes forbedring af over-

levelsesraten ved svær sygdom (35). Det betyder altså, at dårlig performance i forbindelse med

akutte (gen)indlæggelser kan skyldes god performance på overlevelsesindikatorerne. Det er i sig

selv ikke et problem med en ”negativ” sammenhæng mellem to indikatorer, men det kan føre til

fejlslutninger, hvis man ikke er bevidst herom og nuanceret i sin fortolkning. Problemstillingen om

sammenhæng mellem indikatorer gælder selvfølgelig også i relation til sammenhænge mellem de

valgte indikatorer og ikke-målbare indikatorer. En positiv udvikling i de målbare indikatorer kan så-

ledes være komplementære eller substituerende til ikke-målbare kvalitetsdimensioner, hvilket yder-

ligere komplicerer fortolkningen.

3.3.5

Anvendelse sammenlignet med andre lande

Rambøll et al. (36) har gennemgået en række styringsmekanismer i Norge, Skotland, England, Fin-

land, Sverige og Holland. Rapporten gennemgår en række initiativer og har interviewet centrale

ressourcepersoner i de enkelte lande. To svenske og et skotsk initiativ klassificeres under overskrif-

ten ”offentlige sammenligninger”. Disse tre programmer sammenlignes kort med det danske pro-

gram med henblik på læring i forhold til anvendelse- og implementering af instrumentet. Der henvi-

ses til rapporten for en udførlig beskrivelse.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I Sverige indførtes programmet ”Oppna jämförelser” i 2006. I 2012 indeholder programmet 169 in-

dikatorer, der offentliggøres på landstingsniveau. Formålet med ”Oppna jämförelser” er sammenlig-

neligt med det danske program. Der er udpræget fokus på sygehussektoren, og primærsektoren er

i mindre grad inkluderet. En vigtig læring har været, at det tager tid at etablere et så omfattende

program og skabe accept af det blandt de sundhedsprofessionelle. Det er nødvendigt løbende at

tilpasse programmet, så der sikres forankring hos de sundhedsprofessionelle (ibid.).

Et andet svensk eksempel er programmet Åbenhed og kvalitet på S:t Görans Sjukhus – et privat-

drevet sygehus i Stockholm. Programmet er drevet af stram kvalitetsstyring baseret på lean, offent-

liggørelse af og styring efter indikatorer. Konkret kobling mellem offentliggørelse af kvalitetsmål og

lean er en væsentlig forskel fra det danske model, om end der jo ikke er noget, der hindrer, at dette

gøres lokalt i Danmark for at skabe synergi med andre styringsmekanismer – fx offentliggørelse af

produktivitetsmål. Ressourcepersoner fra S:t Görans Sjukhus fremhæver, at kommunikation mellem

de sundhedsprofessionelle er helt central, hvilket gør de danske kvalitets- og læringsteams væsent-

lige. Anekdotisk vurdering af effekten på S:t Görans Sjukhus tyder på, at omkostningseffektiviteten

er steget, medarbejdertilfredsheden er steget, og sygehuset ligger – sammenlignet med andre sven-

ske sygehuse – i den gode ende i forhold til performance på kvalitetsindikatorerne.

Health Quality Strategy and Outcomes Framework blev indført i Skotland i 2010. Det er et omfat-

tende og ambitiøst program, der inkluderer offentliggørelse af indikatorer på alle niveauer i sund-

hedsvæsnet. Der er tale om indikatorer relateret til både proceskvalitet og outcome. Vigtige lærings-

punkter fra de skotske erfaringer er: 1) alignment mellem det statslige og regionale niveau kan være

problematisk, 2) omfanget af indikatorer kan vokse voldsomt, og det kan give mening at fjerne nogle,

når nye kommer til, 3) datakvaliteten kan være et problem og kan betyde, at vigtige områder udela-

des på grund af mangel på data. Der er ikke gennemført egentlige effektstudier, men centrale res-

sourcepersoner vurderer, at der er sket store fremskridt både i indikatorernes udvikling og i data-

kvaliteten (ibid.). Programmet adskiller sig fra det danske ved, at der i praksissektoren har været

suppleret med finansielle incitamenter rettet mod opnåelse af performancemål. Den seneste udvik-

ling i Skotland peger på, at ’pay for performance’ afløses af mere fokus på kontinuitet i behandlingen,

adgang og kvalitetsudvikling i klynger. Der er en stor mængde litteratur om effekten af pay for per-

formance, men evidensen er blandet og præget af dårligt designede studier (12,14,15,37,38). En

vigtig pointe er, at pay for performance-programmer pr. definition vil indeholde en eller anden form

for kvalitetsoffentliggørelse (privat eller offentlig), og at det ikke er muligt at adskille effekten fra dette

og de finansielle incitamenter. Det er dermed uklart, hvilke effekter der skyldes finansielle incita-

menter, og hvilke der skyldes kvalitetsfeedback.

3.4

Effekt og resultat af nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser

Når man skal vurdere effekten af et styringsinstrument, er det vigtigt at huske på, hvad formålet med

instrumentet var. Som nævnt i afsnittet om formål og definition er formålet med fastlæggelse og

offentliggørelse af nationale mål ”at skabe en overordnet retning for udvikling af kvaliteten og effek-

tiviteten i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundhedsvæsenet styrer i samme retning og

har en fælles ramme for fortsatte forbedringer”. Dette formål bør i princippet vurderes ved en proces-

eller implementeringsevaluering af, om der sker ændringer i alle led i sundhedssektoren, der trækker

i samme retning. I sidste ende vil opnåelse af formålet selvfølgelig også forventes at føre til målbare

forbedringer af indikatorerne for de nationale mål – dvs. forbedringer i patienternes outcome.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundhedsministeriet et al. (24) beskriver en række casestudier relateret til offentliggørelse af de

nationale mål. Casestudierne er eksempler på den nedsivningseffekt, der er helt central for, at in-

strumentet får effekt. Centrale spørgsmål i relation til at vurdere effekten af styringsinstrumentet

”offentliggørelse af nationale mål” er: 1) om de nævnte cases er relateret til instrumentet, eller om

de ville have været gennemført uanset beslutningen om offentliggørelse af de nationale indikatorer

for de 8 nationale mål, og 2) om offentliggørelse af de nationale indikatorer påvirker de sundheds-

professionelle, så de gør det endnu bedre i de lokale indsatser.

Disse spørgsmål er selvfølgelig svære at svare på uden dialog med aktørerne i de enkelte cases.

Umiddelbart har de nævnte cases tilknytning til styringsinstrumentet og de nationale indikatorer. Et

eksempel på en case med direkte tilknytning til de nationale indikatorer er ”Tidstro feedback fra

patienter” i Region Hovedstaden, hvor regionens hospitaler løbende indhenter viden om lokalt fast-

lagte patienttilfredshedsspørgsmål (ibid.). Denne lokale indikator har en klar potentiel sammenhæng

med den nationale indikator ”Patienttilfredshed”. På samme måde vil indsatsen ”Det mobile hospi-

talslaboratorium” i Region Sjælland, der er rettet mod nedbringelse af forebyggelige indlæggelser,

have direkte sammenhæng med den nationale indikator ”Forebyggelige indlæggelser blandt ældre”

(ibid.). Der er således eksempler på, at der implementeres indsatser, der er rettet mod at forbedre

de nationale mål, men det er endnu for tidligt at konkludere, om styringsinstrumentet reelt har haft

en betydning for initiering af disse indsatser.

Det næste spørgsmål er, om styringsinstrumentet har potentiale til at skabe forbedringer for patien-

ternes sundhedstilstand. Pr. definition gør nedsivningsmodellen (Figur 3.2) det svært at identificere

egentlige årsagssammenhænge afledt af styringsinstrumentet. Dette skyldes, at styringsinstrumen-

tet virker ved, at de nationale mål skal initiere en lokal udvikling af indsatser, der forbedrer lokale

indikatorer (niveau 1). De lokale indikatorer skal dernæst påvirke de nationale mål (niveau 2), og i

sidste ende skal de nationale mål forbedre patienternes sundhedstilstand målt på de nationale indi-

katorer (niveau 3).

Danske Regioner har offentliggjort de aktuelle nationale indikatorer for de nationale mål (niveau 3)

(31). Da styringsinstrumentet først blev indført i 2016 og implementeres i 2017 og 2018, kan udvik-

lingen endnu ikke tilskrives styringsinstrumentets effekt, men publikationen skal ses som en del af

interventionen. Ved at offentliggøre gode historier skal det gøre de sundhedsprofessionelle nysger-

rige på, hvad der driver udviklingen og igangsætte indsatser, som forbedrer patientbehandlingen.

Selv på det laveste niveau 1 (lokale indikatorer) er det endnu for tidligt at vurdere effekten af offent-

liggørelsen af de nationale mål, så afsnittet vil i stedet præsentere viden fra litteratur på området og

komme med nogle overordnede betragtninger i forhold til den danske kontekst.

3.4.1

Effekten på patienters adfærd

Som nævnt tidligere er styringsinstrumentet primært rettet mod at ændre de sundhedsprofessionel-

les adfærd og ikke direkte patienternes adfærd. Vi skal derfor kun ganske kort berøre evidensen

omkring effekten af offentliggørelse af kvalitet på patientadfærd. Et Cochrane-review fra 2011 finder

ganske få studier og ingen konsistent evidens for effekten på forbrugeradfærd (17). WHO har i 2014

opsummeret evidensen på området og konkluderer med henvisning til en række studier

(17,20,39,40), at kvalitetsinformation sjældent benyttes af patienter, når de tager beslutninger i

sundhedsvæsenet (22). Et andet studie bemærker, at respondenter i en markedsundersøgelse vur-

derer, at de bruger mere tid på at afdække markedet, når de køber forbrugsgoder som biler og

køleskabe, end de gør på at afdække hospitalsmarkedet forud for en operation (41). Dette indikerer,

at offentliggørelse af kvalitet rettet mod patienter sandsynligvis vil have en mindre effekt. Dog viser

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

studier baseret på randomiserede forsøg i Sverige, at information om praktiserende lægers kvalitet

har betydning for patienternes valg af læge (42).

3.4.2

Effekten på sundhedsprofessionelles adfærd og patient-outcome

Nogle af de bedst kendte eksempler på brug af offentliggjort kvalitet som et styringsinstrument stam-

mer fra New York og Pennsylvania i 1989 (16,43). På meta-niveau er der usikkerhed om resulta-

terne, men nogle studier har vist, at offentliggørelse af kvalitetsindikatorer på både hospitals- og

kirurgniveau reducerede den risikojusterede dødelighed (43). Cochrane-reviewet fra 2011 konklu-

derer, at der er manglende evidens for, at offentliggørelse af performance kan have effekt på sund-

hedsprofessionelles adfærd (17). Et nyere studie fra Pennsylvania, der sammenligner effekten af

finansielle incitamenter med effekten af offentliggørelse af kvalitetsinformation for hjertekirurger, har

vist, at effekten på lægernes adfærd er størst ved de ikke-finansielle styringsmekanismer (44). Dette

studie udmærker sig ved at være underbygget af en teoretisk forklaring på resultatet baseret på

øget intrinsisk motivation.

Vurderingen fra WHO i 2014 er, at der er nogen evidens inden for hjemmeplejen (45,46), især når

der er konkurrence mellem udbydere (47) og for udbydere med lav kvalitet ved baseline (48). End-

videre henvises til et studie, der viser nogen effekt på udvalgte kliniske kvalitetsindikatorer (40).

Da den lokale forankring af de nationale mål i høj grad kan være baseret på privat feedback af

kvalitetsindikatorer til de sundhedsprofessionelle, er det interessant kort at se på denne litteratur.

Privat feedback er i modsætning til offentliggørelse af kvalitet udelukkende rettet mod de sundheds-

professionelle og er derfor i større grad rettet mod intrinsisk motivation som ”driver” for adfærdsæn-

dringer end sammenligningskonkurrence. Litteraturen giver nogen indikation af, at feedback af kva-

litetsindikatorer til sundhedsprofessionelle kan skabe forbedringer. Dette gælder især for områder:

hvor baseline-performance er lav, når der gives feedback både mundtligt og skriftligt, når feedback

gives mere end én gang, og når det følges op af en plan for forbedringsmuligheder (49).

Der er eksempler på, at brug af privat feedback har en positiv effekt på patient-outcome i en dansk

kontekst. For eksempel viser et studie af kvalitetsudviklingsprogrammet ”datafangst” i Almen Prak-

sis, at diabetespatienter hos læger, der deltog, har en lavere risiko for hospitalsindlæggelser end

diabetespatienter hos læger, der ikke deltog (50). En vigtig del af datafangst var feedback-rapporter

til de praktiserende læger, der indeholdt kliniske performancemål for diabetespatienterne, men da

programmet indeholdt andre komponenter – fx brug af elektronisk diagnosekodning og peer sam-

menligning, kan effekten ikke isoleres til feedback alene. En interessant observation er, at niveauet

for effekten på hospitalsindlæggelser af indsatser rettet mod patienter med kronisk sygdom er stort

set ens, hvad enten indsatsen indeholder et finansielt incitament som fx den engelske QoF (51) eller

udelukkende er baseret på ikke finansielle indsatser (50,52).

Der er en række utilsigtede konsekvenser af styringsinstrumentet, som er vigtige at være opmærk-

som på. Werner et al. (53) er kritisk over for offentliggørelse som styringsinstrument og er især

bekymret for, at det kan give lægerne incitament til at selektere komplekse patienter, der potentielt

kan trække deres performance ned. Andre utilsigtede konsekvenser kan være overdrevet fokus på

det, der kan måles, og negligering af områder, hvor det er sværere at opgøre kvalitet – dette kaldes

også tunnelsyn, målfiksering og gaming (54). En vigtig pointe er ifølge Lester et al. (54) tidligt at

forsøge at identificere utilsigtede konsekvenser i implementeringsfasen, så problemet kan reduce-

res. Casestudier af NIP i Danmark tyder dog på, at man ikke bør være så bekymret for utilsigtede

konsekvenser af offentliggørelse af kvalitetsindikatorer (27).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

3.5

Vurdering af fordele og ulemper ved nationale mål

Der kan identificeres en række fordele og ulemper ved styringsinstrumentet og ved den konkrete

udformning af instrumentet. For det første er det centralt, at der fokuseres på, at offentliggørelsen

rettes mod de sundhedsprofessionelle frem for borgerne/patienten, da evidensen syntes at være

bedre for denne tilgang. Derudover er det en klar fordel, at de valgte mål er outcome-mål relateret

til patientens helbred og ikke kun er mål for proceskvalitet, hvor den endelige sammenhæng til pa-

tienthelbred er mere uklar.

En række af de opstillede indikatorer er så overordnede og multifaktorielt definerede, at den enkelte

sygehusafdeling/kommune/praktiserende læge kan have svært ved at definere, hvad det er, de skal

bidrage med for at styrke målopfyldelsen. Fokus på udvikling af lokale indikatorer afhjælper delvist

dette problem, men har den udfordring, at sammenhængen mellem lokale og nationale mål kan

være svær at dokumentere. Der er dog allerede identificeret en række cases, hvor der lokalt er

igangsat interventioner, der konkret rettes mod de nationale indikatorer. Dette vil sikre en sammen-

hæng mellem de lokale indsatser og en positiv udvikling i de nationale mål, men kan også være

forbundet med en risiko for såkaldt tunnelsyn – dvs. at der udelukkende fokuseres på det, der kan

måles, og at kvalitetsdimensioner, der ikke kan måles, bliver negligeret. Den dynamiske tilgang til

indikatorudvikling er i denne sammenhæng positiv, og det er konkret nævnt, at der skal arbejdes

med indikatorer på områder, hvor det generelt er svært, herunder outcome-mål i almen praksis,

indikatorer for sammenhæng og indikatorer målrettet psykiatrien. Det er vigtigt, at der følges op på

denne hensigtserklæring.

Offentliggørelse og grafisk illustration af variationen i de aggregerede nationale indikatorer mellem

regioner og kommuner kan have stor betydning for synlighed og forbedring af lighed i sundhed, da

det synliggør forskelle mellem geografiske og organisatoriske enheder. Her er det dog en klar

ulempe, at de nationale indikatorer ikke risikojusteres (22), og der kan dermed drages fejlslutninger

i forhold til, hvem der gør det godt. Yderligere er de anvendte farvekoder uigennemskuelige, fordi

farverne sammenblander position i forhold til landsgennemsnittet og egen udvikling siden sidste

måling. Fokuseringen på forbedringer fra måling til måling giver endvidere incitament til forbedre sig

langsomt frem for i spring, da ”grøn status” bevares, hvis man forbedre sig, uagtet hvor stor forbed-

ringen er. Herved skaber man bedre rum til forbedring fra periode til periode frem for at realisere

forbedringsgevinsterne hurtigt. Dette kaldes i litteraturen for Ratchet-effekter (55).

3.5.1

Samspil med øvrige styringsinstrumenter

Ud over offentliggørelse af nationale mål indgår to øvrige instrumenter under temaet ”Synlighed,

resultatmåling og benchmarking” i denne rapport: patienttilfredshedsmålinger og løbende produkti-

vitetsopgørelse. Disse to instrumenter kan betragtes som en delmængde af de nationale mål, da de

indgår som indikatorer, jf. Figur 3.1.

En række af de øvrige styringsinstrumenter er baseret på økonomiske incitamenter, der er rettet

mod omkostningerne i sundhedssektoren. Det drejer sig om budgetlov, løbende produktivitetsmå-

linger og produktivitetskrav. Der er generelt ikke meget viden om, hvorvidt kvalitetsforbedringer er

forbundet med flere eller færre omkostninger. På den ene side er der omkostninger forbundet med

kvalitetssikring og kvalitetsudvikling, mens der på den anden side også er omkostninger forbundet

med dårlig kvalitet (56). Omkostninger forbundet med de indsatser, der igangsættes som følge af

de nationale mål, er ikke italesat i forhold til instrumentet. Dette medfører potentielt en risiko for, at

man får igangsat kvalitetsforbedrende indsatser, der i princippet ikke er omkostningseffektive.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af ”Nationale mål inkl. centrale løbende opgørelser”

Klart formål:

Formålet med fastlæggelse og offentliggørelse af nationale mål er at skabe en overordnet

retning for udvikling af kvaliteten og effektiviteten i sundhedsvæsenet, således at alle niveauer i sundheds-

væsenet styrer i samme retning og har en fælles ramme for fortsatte forbedringer.

I forhold til de tre overordnede formål for sundhedsvæsenet forholder de nationale mål sig i sin nuværende

udformning specifikt hertil og påvirker hovedformålet, som er behandling af bedst mulig kvalitet for patien-

ten.

Effekter:

Det er endnu for tidligt at vurdere effekter og resultater af modellen i Danmark, men modellen

tager i princippet – designmæssigt – højde for mange af de faldgrupper, der er nævnt i litteraturen. Der er

generelt blandet evidens for effekten af offentliggørelse af kvalitetsmål på sundhedsprofessionelles ad-

færd, men ressourcepersoner i andre lande har anekdotisk evidens i nogle tilfælde. Aggregeret national

offentliggørelse af kvalitetsindikatorer er ikke tilstrækkeligt til at opnå ændringer af sundhedsprofessionel-

les adfærd. Det er vigtigt, at der sikres udvikling af lokale mål, og at disse mål bruges aktivt i forhold til

feedback til de sundhedsprofessionelle. De aggregerede mål kan derimod bidrage til at bibeholde fokus på

geografisk lighed og reduktion af variation. Der er igangsat en række indsatser lokalt med de nationale mål

som styringselement.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Styringsinstrumentet er overordnet

set frakoblet de øvrige styringsmekanismer, og der er ikke fokus på sammenhængen mellem kvalitet og

omkostninger. De enkelte decentrale sundhedsudbydere skal selv koble kvalitetsudviklingsprogrammerne

med de økonomiske styringsmekanismer, ligesom de selv skal gennemtænke eventuelle overlap mellem

nationale mål på sundheds- og socialområdet.

Patienttilfredshedsmålinger og løbende produktivitetsopgørelser indgår som indikatorer i de nationale mål.

National styring og lokal tilpasning:

Styringsinstrumentet er defineret ved lokal tilpasning af nationale

mål. Regionerne og kommunerne tilpasser således selv indikatorer og interventioner til at understøtte de

nationale mål. For nogle af indikatorerne kan der imidlertid være potentielle vanskeligheder ved at fast-

lægge relevante og simple lokale mål.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Offentliggørelse af nationale mål

skal pr. definition understøttes af data af høj kvalitet og monitoreres nationalt. Instrumentet kan forventes

at bidrage til forbedring af datakvaliteten af eksisterende data og til udvikling af data på nye områder, fx

almen praksis, psykiatriske patienter og data relateret til det sammenhængende sundhedsvæsen.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Ud-

vælgelse af 8 nationale mål, som alle niveauer i sundhedsvæsenet skal styre efter, giver en enkel styrings-

dagsorden. Sammenhængen mellem de enkelte indikatorer for de nationale mål og mellem disse indika-

torer og ikke-målbare kvalitetsdimensioner, er kompleks. Manglende risikojustering af indikatorerne og

dermed manglende justering for eventuelt case-mix kan give udfordringer med gennemskueligheden af,

hvem der gør det godt.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Patienttilfredshedsundersøgelser

Af Erik Riiskjær

Dette kapitel beskriver patienttilfredshedsundersøgelser, nærmere bestemt de landsdækkende pa-

tienttilfredshedsundersøgelser. Patienttilfredsundersøgelser er undersøgelser, der måler patienters

vurdering af sundhedsvæsenets ydelser. Danmark har en lang historisk tradition for at gennemføre

patienttilfredshedsmålinger (57), men i denne rapport er fokus alene på de patienttilfredshedsmålin-

ger, der er gennemført i et samarbejde mellem staten og de regionale sygehusejere.

Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsunder-

søgelser. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af patienttilfredshedsundersøgel-

ser.

Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser

Definition

Patienttilfredshed er defineret som patienters vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Pati-

enttilfredshedsundersøgelser er aktiviteter, der måler patienttilfredshed. Undersøgelserne vedrører sæd-

vanligvis ikke vurdering af opnåede resultater af sundhedsfaglige ydelser, men i højere grad af persona-

lets adfærd, kommunikation og imødekommenhed.

Landsundersøgelsen af patientoplevelser består af undersøgelser på det somatiske sygehusområde og

af undersøgelser i den behandlende regionale psykiatri. Herudover findes der tre andre undersøgelser

på det somatiske område, nemlig LUP Akut (akutklinikker), LUP Fødende og Landsundersøgelsen af

Kræftpatienters oplevelser.

Formål

Formålet med LUP-somatik-undersøgelserne er:

•

at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer

at give input til at arbejde med kvalitetsforbedringer

at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk over tid (s. 7 i (58)).

I LUP Psykiatri har man et tilsvarende formål (s. 3 i (59)).

I dag indgår måling af patientoplevelser i det Nationale Kvalitetsprogram 2015-2018 og i de nationale mål

for sundhedsvæsenet.

Styringsinstrumenttype

Synlighed, resultatmåling og benchmarking.

Centrale hensyn, der understøttes

(Brugeroplevet) kvalitet og i nogen grad brugernes oplevelse af sammenhæng i behandlingen.

Baggrund for indførelsen

De første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser blev gennemført i 2000 som resultat af Den

nationale Strategi for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet (60).

LUP spiller også en rolle for frit valg. Tanken er, at patienter ved deres oplyste valg af behandlingssted

indirekte er med til at belønne de afdelinger, der har den bedste kvalitet. Rapporter til at støtte patienter-

nes valg ligger på sundhed.dk.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser

Tilpasninger

Formålet med LUP Somatik er ændret to gange siden starten i 2000, nemlig i 2004 og 2009.

Formålet har ændret sig fra at give indsigt i den patientoplevede kvalitet over for offentligheden og over

imod også at være et instrument til at arbejde med kvalitetsforbedring.

Fra 2009 samordnedes undersøgelserne på både det somatiske og psykiatriske område med Den Dan-

ske Kvalitetsmodel (DDKM). Der blev formuleret nye spørgsmål, som passede til standarderne i model-

len, og ambulante patienter fik også plads i undersøgelserne.

I 2014 undergik konceptet i somatikken betydelige ændringer, bl.a. på baggrund af en gennemført evalu-

ering blandt interessenterne i 2012. Man gik fra to til tre spørgeskemaer, fra valgfrihed med regionale

spørgsmål til udelukkende nationale spørgsmål, fra fire til fem svarkategorier, og der etableredes en in-

deksstruktur med ni teoretiske dimensioner. Samtidig begyndte man også at sende skemaer til patienter,

der havde været indlagt under 24 timer.

Konceptet for undersøgelserne på det psykiatriske område startede i 2005. I 2012 ændrede undersøgel-

serne karakter, idet styregruppen for LUP ønskede en koordinering med undersøgelserne på det somati-

ske område. Psykiatriundersøgelserne skulle nu ikke længere gennemføres hvert tredje år, men hvert år,

dog sådan at den tilknyttede pårørendeundersøgelse blandt voksne kun skulle gennemføres hvert tredje

år. Styregruppen for LUP traf derudover i 2012 beslutning om, at de psykiatriske undersøgelser skulle gå

fra fem til fire svarkategorier, som på det tidspunkt var standard i de somatiske skemaer.

Anvendelse i dag

Både LUP Somatik og LUP Psykiatri gennemføres i dag årligt.

Data indsamles og behandles på nationalt, sygehus- og afdelingsniveau – og i psykiatrien også på af-

snitsniveau. Skemaerne udsendes/uddeles i august, september og oktober, og rapporterne udsendes i

uge 8 og offentliggøres i uge 11. Resultaterne kan ses på sundhed.dk.

LUP Somatik består af seks delundersøgelser, og LUP Psykiatri består af ni delundersøgelser.

Hver organisatorisk enhed får oplyst, om man er gået frem eller tilbage, og om de er over (O), på lands-

gennemsnittet (G) eller under gennemsnittet (U).

To spørgsmål indgår som indikatorer for ”øget patientinddragelse” i de Nationale mål for sundhedsvæse-

net. Det ene spørgsmål vedrører helhedsvurderingen og det andet patientens oplevede mulighed for at

deltage i beslutninger. Bidraget til Den Nationale Model baseres kun på svar fra planlagte indlagte pati-

enter.

Dokumenterede effekt

Der er tegn til, at der over tid er sket forbedringer i patienternes oplevelser på store dele af det psykiatri-

ske område, mens tallene på det somatiske område synes mere stabile. Konklusionen er behæftet med

usikkerhed, da der flere gange er ændret metode i undersøgelserne.

Undersøgelserne identificerer tydelige forskelle i patienternes oplevelser inden for udvalgte temaer. De

mest kritiske svar findes i forhold til spørgsmål, der berører patientinddragelse og information i forbin-

delse med udskrivning. Der ses ikke overbevisende ændringer over tid.

Instrumentet leverer i høj grad input til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Men der findes ingen data

eller undersøgelser, der viser, om der faktisk arbejdes med de leverede data.

Implikationer for regionernes styring

Der stilles mellem 18 og 52 spørgsmål til patienterne i de anvendte skemaer. Spørgsmålene er fastlagt

på nationalt niveau med mulighed for regionalt tilpassede spørgsmål i psykiatrien.

Spørgeskemakoncepterne lægger op til lokal opfølgning, men der er ingen eksplicitte krav til, hvordan

regionerne, hospitalerne og afdelingerne skal følge op på undersøgelserne ud over, hvad der ligger i al-

mindelig kvalitetsudviklingsteori.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til patienttilfredshedsundersøgelser

Fordele

Patienttilfredshedsbegrebet er over 50 år blevet fast forankret, både i litteraturen og i praktisk kvalitetsud-

viklingsarbejde. Instrumentet berører på den måde en af de vigtigste kvalitetsindikatorer i sundhedsvæ-

senet.

Patienttilfredshedsmålinger har en styrke ved, at ideen med at spørge patienterne om deres oplevelser

umiddelbart er forståelig og meningsfuld for de fleste. Blot gennemførelse af undersøgelserne sender et

positivt signal til omverdenen om, at patienten er vigtig.

Det er en styrke ved instrumentet, at svarene kommer direkte fra patienterne. Der foreligger ingen mani-

pulationsmuligheder.

Det regionale niveau har efter 17 års erfaringer et logistisk velfungerende måleværktøj, der leverer årlige

målinger til meget store dele af sundhedsvæsenet.

Ulemper

For klinikken indebærer det arbejde at deltage i undersøgelsen.

Der går 3-4 måneder, fra den sidste patient har svaret, til resultaterne kan præsenteres for afdelingerne.

Der er udtalte ønsker om mere tidstro data.

Instrumentet er generisk opbygget, hvilket for nogle afdelinger indebærer, at svarene kan være vanske-

lige at tolke lokalt.

De minimale udsving i resultaterne mellem årene kan give vanskeligheder med at fastholde opmærk-

somheden på undersøgelserne. Den positive formidling af resultaterne i pressemeddelelser kan have

gjort, at de sjældent har leveret ”brændende platforme”, der kalder på behov for ændringer i praksis i for-

hold til patienterne.

Instrumentet tager ikke højde for, at forskellige afdelinger og sygehuse kan have forskellige rammevilkår,

herunder forskellig økonomi, bygningsrammer, akutandele, patientsammensætning og belægningspro-

center.

Undersøgelserne ligger dokumenterede på nettet i rapportform. For den interesserede borger kan det

imidlertid fremstå som en svær opgave at orientere sig i det meget omfattende materiale – ikke mindst

på grund af de mange metodiske ændringer, der er sket over tid.

Undersøgelserne har primært fokus på afgrænsede oplevelser hos bestemte afdelinger. Endnu er der

kun få eksempler på, at forløbsperspektivet er indarbejdet.

4.1

Formålet med landspatienttilfredshedsundersøgelserne

Undersøgelserne i somatikken

Det nuværende formål med

LUP Somatik-undersøgelserne

er:



at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer

at give input til at arbejde med kvalitetsforbedringer

at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk over tid (s. 7 i

(58)).

På det somatiske område findes også to specialundersøgelser, nemlig LUP Fødende og LUP Akut:

LUP Fødende

har som formål ”…at få en samlet evaluering af fødende kvinders oplevelser gennem

deres forløb fra graviditet til barsel, hvor de er i kontakt med flere sektorer og faggrupper” (s. 7 i

(61)). Undersøgelsen er gennemført hvert år fra 2012.

LUP Akut:

”Det primære formål med undersøgelsen er at give de enkelte akutmodtagelser/-klinikker

input til at arbejde med kvalitetsforbedringer. Det sker gennem systematisk indsamling af viden om

patienters oplevelser og vurderinger af deres besøg i akutmodtagelser/-klinikker. Årlig gentagelse

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

af undersøgelsen, således at udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger følges systema-

tisk over tid” (s. 6 i (62)). Undersøgelsen er gennemført hvert år fra 2014.

Undersøgelse i psykiatrien

Formålet med

LUP Psykiatri

er: ”…at tilvejebringe information om patienternes og de pårørendes

oplevelser af kvaliteten i psykiatrien i hele Danmark. Undersøgelserne er organiseret, så det er mu-

ligt dels at levere resultater på helt lokalt plan, som kan afdække, hvor der er brug for kvalitetsfor-

bedringer, og følge udviklingen over tid, dels at give beslutningstagere mulighed for at sammenligne

områder” (s. 1 i (59)). Undersøgelserne har i deres nuværende form været gennemført hvert år fra

2012.

4.2

Baggrunden for landspatienttilfredshedsundersøgelserne

Patienttilfredshedsmålinger består i at indsamle patienters vurdering af kvaliteten af sundhedsvæ-

senets ydelser. Vurderingen vedrører sædvanligvis ikke vurdering af opnåede resultater af sund-

hedsfaglige ydelser, men i højere grad personalets adfærd, kommunikation og imødekommenhed

(63). Patienttilfredshed er i forskningslitteraturen defineret som “et begreb, der både søger at af-

dække patientens kognitive evaluering og affektive reaktioner på bestemte dimensioner af erfaringer

med sundhedsbehandlinger” (64). Definitionen rummer altså både en interesse for faktuelle forhold

og for patientens følelsesmæssige oplevelser, ligesom man ikke på forhånd har lagt sig fast på

bestemte dimensioner.

En af de mest anerkendte forskere på sundhedskvalitetsområdet, Avedis Donabedian, hævdede

allerede i 1966:

… at opnå og producere sundhed og tilfredshed, som defineret for dets individuelle med-

lemmer i et bestemt samfund eller subkultur, er den ultimative validering af kvaliteten i

pleje og behandling

(s. 166 i (65)).

Tilfredshedsbegrebet blev på den måde sidestillet med faglig kvalitet og har siden vundet legitimitet

og indpas i forskellige officielle dokumenter – nationalt og internationalt. Allerede i 1990 opstillede

verdenssundhedsorganisationen WHO således en række overordnede mål for sundhed: høj profes-

sionel standard – effektiv ressourceudnyttelse – minimal patientrisiko – helhed i patientforløbet og

– høj patienttilfredshed.

Ud fra disse mål udarbejdede man i Danmark i 1993 en national strategi for kvalitetsudvikling i sund-

hedsvæsenet (60), som bl.a. udmøntede sig i gennemførelse af de landsdækkende patienttilfreds-

hedsundersøgelser fra 2000. Patienttilfredshedsmålinger har herudover spillet en central rolle for

ideen om at skabe transparens i sundhedsvæsenets ydelser, herunder at regeringen kan holde

regionerne ansvarlige for kvalitet, og resultaterne har altid optrådt på internetsider, der har virket

som ”karakterbøger” for patienternes oplyste valg: først via sundhedskvalitet (stjernesystemet) og i

dag via sundhed.dk. Patienttilfredshed spiller således, i hvert fald i teorien, en central rolle for, at

patienter kan træffe et oplyst valg af sundhedsudbyder.

I de to første runder (2000 og 2002) blev undersøgelserne i somatikken betegnet Den Landsdæk-

kende patienttilfredshedsundersøgelse (66). Fra 2004 skiftede undersøgelsen navn til Den lands-

dækkende undersøgelse af patientoplevelser. Navneskiftet hang sammen med, at tilfredshedsbe-

grebet i litteraturen har været udsat for kritik som uklart, og det blev her anbefalet, at man i stedet

fokuserer på ”oplevelser” (67). I LUP-undersøgelserne spores der da også en bevægelse i retning

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

af flere ”informantspørgsmål”, men begge typer af spørgsmål forekommer. For eksempel spørges

der til tilfredsheden ved alle helhedsvurderingsspørgsmål.

Både i somatikken og i psykiatrien har instrumenterne været under løbende forandring i perioden

fra 2000 til 2017, samtidig med at der er tale om et undersøgelsesobjekt, der løbende er under

forandring. Antallet af undersøgte enheder ændrer sig fra år til år, og afdelinger og sygehuse skifter

løbende navne og/eller opdeles eller fusioneres.

Dataindsamlingsmetoden har både i somatikken og psykiatrien skiftet karakter fra papirskemaer til

også at omfatte parallel netindtastning. Fra 2015 blev papirudsendelsen suppleret med udsendelse

af skemaer via e-Boks.

Undersøgelserne af patienternes oplevelser på det somatiske område har siden 2000 været gen-

nemført af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse (tidligere Enheden for Brugerundersøgel-

ser og fra 2017: Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA)), og undersøgelserne på det psy-

kiatriske område har fra 2005 været gennemført af DEFACTUM (tidligere Center for Folkesundhed

og Kvalitetsudvikling (CFK) og tidligere igen Center for Kvalitetsudvikling).

De to operatører er i dag en del af henholdsvis Region Hovedstaden og Region Midtjylland. Formelt

danner de et fælles sekretariat for Styregruppen for LUP. Her sidder der repræsentanter fra hver af

landets fem regioner, en repræsentant fra Sundheds- og Ældreministeriet og en fra Sundhedsdata-

styrelsen og fire patientrepræsentanter fra henholdsvis somatikken og psykiatrien (68).

Både i somatikken og i psykiatrien er der på landsplan, ud over Styregruppen for LUP, nedsat en

kompetenceenhed med repræsentanter fra hver region og Danske Regioner. Der er tale om rene

regionale fora. Men tidligere deltog repræsentanter for staten også i disse møder. En kompetence-

enheds opgave ligger i at sikre faglig og regional forankring af undersøgelserne (68).

Først fra 2010/2011 blev LUP Psykiatri underlagt Styregruppen for LUP. Inden da var LUP Psykiatri

underlagt psykiatridirektørerne fra de fem regioner, både indholdsmæssigt og økonomisk.

Nedenfor sættes der først fokus på somatikkens undersøgelser og udviklingen heri og siden på

psykiatriens.

4.2.1

Undersøgelserne i somatikken

Fra 2000 til 2006 var der alene tale om undersøgelser blandt indlagte patienter, og der blev kun

rapporteret på nationalt og sygehusniveau. Den første danske landsdækkende patienttilfredsheds-

undersøgelse fra 2000 havde til formål ”…at tegne et overbliksbillede af patienttilfredsheden på sy-

gehusniveau (66). Formålet var herudover:



at sammenligne og identificere forskelle i patienttilfredshed på sygehusniveau i forhold til tema-

erne: kerneydelse, koordination, kontinuitet, kommunikation, information og frit sygehusvalg

at sammenligne patienttilfredshed og forskelle i patienttilfredshed over tid ved gennemførelse

af undersøgelser hvert andet år (s. 10 i (66)).



I 2004 blev formålet justeret. Der skulle nu også sættes fokus på resultaterne for de forskellige

specialer, ligesom det blev yderligere specificeret, hvilke temaer der skulle indgå i undersøgelsen

(69).

Fra 2009 blev det formuleret som noget nyt, at instrumentet skulle anvendes til input til kvalitetsfor-

bedring (70). Anledningen var, at man indførte Den Danske Kvalitetsmodel, og at man ville sikre, at

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

spørgsmålene til patienterne afspejlede standarderne i modellen. Det betød nye spørgsmål, og det

betød, at der skulle måles på afdelingsniveau – både blandt de indlagte patienter og ambulatorie-

patienterne. Målsætningen fra 2009 er stadig gældende for undersøgelserne i somatikken.

I 2014 undergik instrumentet igen meget betydelige ændringer. Anledningen var en evaluering i

2012 blandt interessenterne omkring LUP (71). Evalueringen blev gennemført af Enheden for Eva-

luering og Brugerinddragelse i samarbejde med DEFACTUM. Styregruppen for LUP supplerede

skemaerne til indlagte patienter og ambulatoriepatienterne med et nyt skema til de akut indlagte

patienter, og man gik bort fra valgfrie regionale spørgsmål. Man valgte fem svarkategorier mod tid-

ligere fire, og der blev etableret en indeksstruktur, hvor spørgsmålene er samlet under ni teoretiske

dimensioner. Samtidigt blev det besluttet, at der fremover også skulle sendes skemaer til patienter,

der havde været indlagt under 24 timer.

I 2009 gennemførte Enheden for Brugerundersøgelser

Den landsdækkende undersøgelse af kræft-

patienters oplevelser.

Opdragsgiver var Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Formålet med

undersøgelsen var ”at tegne et billede af kræftpatienters oplevelser af deres samlede udrednings-

og behandlingsforløb samt af de enkelte elementer i forløbet, herunder om der er regionale, diag-

nose-, alders- og kønsmæssige forskelle” (s. 15 i (72)). Undersøgelsens sigte var bl.a. at måle på

kræftpakkernes effekt ved gentagne målinger, sådan som det fremgik af Sundhedsstyrelsens Kræft-

plan II fra 2005 (73). Undersøgelsen er imidlertid kun gennemført én gang.

Tabel 4.1 beskriver LUP Somatiks tidsmæssige udvikling fra 2000-2016. Helt overordnet er instru-

mentet karakteriseret ved mange ændringer i både population, formål, spørgsmål og metode.

Tabel 4.1

Landspatienttilfredshedsundersøgelser i perioden 2000-2016. LUP Somatik

Antal svar Svar Organisatoriske Antal

pro-

enheder

spørgs-

cent

mål

Inklusions-

kriterium

Datafangst

Årstid for

måling

Målingsår/

Patientgruppe

2000

Indlagte

2002

Indlagte

2004

Indlagte

2006

Indlagte

2009

Indlagte

Ambulante

Kræftpatienter

2010

Indlagte

Ambulante

2011

Indlagte

Ambulante

2012

Indlagte

Ambulante

Fødende

19.888

17.566

13.963

14.995

38.039

85.782

12.716

36.779

108.993

41.335

96.860

40.137

95.086

5.749

64 sygehuse

62 sygehuse

54 sygehuse

51 sygehuse

Afdelingsniveau

Alle sygehuse

337 afdelinger

547 ambulatorier

327 afdelinger

496 ambulatorier

326 afdelinger

484 ambulatorier

21 fødesteder

De 4 grundspecialer Papirskema

De 4 grundspecialer Papirskema/nettet

Alle specialer

9 kræftdiagnoser

Alle specialer

I princippet alle

Papirskema/nettet

Marts-juni

Jan-marts

Januar-juni

Aug-okt

Papirskema/nettet

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Målingsår/

Patientgruppe

2013

Indlagte

Ambulante

Fødende

2014

Indlagt akut

Indlagt elektiv

Ambulante

LUP Akut

Fødende

2015

Indlagte akut

Indlagte elektiv

Ambulante

LUP Akut

Fødende

2016

Indlagte akut

Indlagte elektiv

Ambulante

LUP Akut

Fødende

Note:

Kilde:

Antal svar Svar Organisatoriske Antal

pro-

enheder

spørgs-

cent

mål

Inklusions-

kriterium

Datafangst

Årstid for

måling

38.410

94.731

5.643

26.280

20.881

93.464

6.764

5.533

34.010

25.841

104.954

7.340

7.322

32.897

23.639

101.830

6.491

6.798

318 afdelinger

483 ambulatorier

21 fødesteder

Alle specialer

I princippet alle

Alle specialer

Uden indlæggelse

Kvinde og partner

Alle specialer

Uden indlæggelse

Kvinde og partner

Alle specialer

Uden indlæggelse

Kvinde og partner

Papirskema/nettet

Aug-okt

Aug-sept

Aug-okt

Aug-sept

Aug-okt

Aug-sept

Aug-okt

Papirskema/nettet

425 afdelinger

46 modtagelser

21 fødesteder

424 afdelinger

46 modtagelser

21 fødesteder

Papirskema/nettet

e-Boks

402 afdelinger

44 mod/klinik

19 fødesteder

Papirskema/nettet

e-Boks

Dobbelte streger indikerer metodeændringerne, som gør, at det ikke er muligt at sammenligne på tværs af år.

LUP Somatik-undersøgelserne fra 2000 til 2016.

Svarprocenterne har ligget meget konstant, typisk omkring 55 %. Den eneste markante ændring

ses i 2015, hvor ibrugtagning af e-Boks-udsendelse tilsyneladende har øget svarprocenten med 8-

10 % – en meget høj svarprocent for en tilfredshedsundersøgelse, når man ser den med internatio-

nale øjne. En undersøgelse fra 2009 konkluderede, at der ikke umiddelbart er en betydende forskel

mellem de, der svarer, og de, der ikke svarer (70).

Tabellen viser også, at undersøgelserne i somatikken berører cirka 800 enheder, hvis man vel at

mærke ser afdelinger og ambulatorier som adskilte enheder. Tabellen viser, at omkring 1,3 mio.

borgere på tværs af år og undersøgelser har svaret på skemaerne.

Tidligere havde det typiske skema omkring 30 spørgsmål, hvor det i dag har 45. Ofte afspejler de

nye spørgsmål og de nye skemaer ændrede statslige styringsinitiativer på sundhedsområdet, fx

spørgsmål om frit valg i sundhedsvæsenet, spørgsmål om forekomst af fejl, nye kræftpakker, fokus

på borgernes oplevelse af privathospitalerne, borgernes oplevelse af de nye store sygehusenheders

akutmodtagelser, spørgsmål om patientansvarlig læge og spørgsmål om patientinddragelse (74).

4.2.2

Undersøgelserne i psykiatrien

De nationale undersøgelser i psykiatrien har været gennemført siden 2005. Undersøgelserne gen-

nemføres af DEFACTUM (tidligere Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK)) på grundlag af et

erfaringsbaseret koncept udarbejdet i det tidligere Aarhus Amt. Patientforeningerne Bedre Psykiatri

og Sind har fra start spillet en central rolle i udformningen af hele konceptet ved repræsentation i

undersøgelsens daværende styregruppe.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

LUP Psykiatri-konceptet er skræddersyet til psykisk syge borgere. Det har fx betydet andre krav til

udlevering/udsendelse af skemaer end i somatikken, og det har betydet en højere grad af skræd-

dersyning af skemaer til bestemte patientgrupper. Konceptet er tillige karakteriseret ved, at også de

pårørende på næsten alle områder spørges. Pårørende, som udpeges af den enkelte patient.

Tabel 4.2 viser den tidsmæssige udvikling i de landsdækkende psykiatriundersøgelser fra starten i

2005. I oversigten er det vist med dobbelte streger, at metodeændringerne i 2012 og 2017 ikke

muliggør sammenligninger på tværs af år.

Tabel 4.2

Landspatienttilfredshedsundersøgelsen i perioden 2005-2016. LUP Psykiatri

Antal

svar

Svar-

pro-

cent

Enheder

Antal

spørgs-

mål

Inklusions-

kriterier

Datafangst

Målings-

tidspunkt

Målingsår

Patientgruppe

2005-7

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Pårørende (indlagt)

Pårørende (ambulant)

2008-9

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Ambulante patienter (B&U)

Pårørende (indlagt)

Pårørende (ambulant)

Forældre (B&U ambulant)

Forældre (B&U dag+døgn)

Patienter (B&U dag+døgn)

2010-11

Ambulante patienter (voksen)

Pårørende (ambulant)

Ambulante patienter (B&U)

Forældre (B&U ambulant)

Patienter (B&U dag+døgn)

Forældre (B&U dag+døgn)

2012

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Ambulante patienter (B&U)

Pårørende (indlagt)

Pårørende (ambulant)

Forældre (B&U ambulant)

2013

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Indlagte patienter (B&U)

Ambulante patienter (B&U)

Forældre (B&U indlagt)

Forældre (B&U ambulant)

2014

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Indlagte patienter (B&U)

Ambulante patienter (B&U)

Forældre (B&U indlagt)

Forældre (B&U ambulant)

Patienter, spec. retspsykiatri

4.601

10.395

1.101

4.615

5.289

10.527

881

1.250

4.381

2.225

673

493

10.128

4.533

902

1.952

739

898

6.765

175 afsnit

131 afsnit

176 afsnit

131 afsnit

194 afsnit

132 afsnit

25 afsnit

174 afsnit

133 afsnit

43 afsnit

38 afsnit

18 afsnit

160 afsnit

35 afsnit

50 afsnit

17 afsnit

32 afsnit

Detaljerede

kriterier og

registrerings-

ark

Detaljerede

kriterier og

registrerings-

ark

Personlig

udlevering

af skema og

udsendelse

Personlig

udlevering

af skema og

udsendelse

Forskeligt.

men mest

aug-sept

6.957

Forskelligt.

men mest

aug-sept

Detaljerede

kriterier og

registrerings-

ark

Personlig

udlevering

af skema og

udsendelse

Forskelligt.

men mest

aug-sept

1.812

5.500

1.648

536

2.573

1.621

1.929

5.579

187

1.354

139

1.402

2.247

6.333

167

1.304

123

1.379

137

158 afsnit

184 afsnit

58 afsnit

129 afsnit

174 afsnit

58 afsnit

156 afsnit

201 afsnit

27 afsnit

57 afsnit

27 afsnit

57 afsnit

147 afsnit

202 afsnit

25 afsnit

59 afsnit

25 afsnit

59 afsnit

28 afsnit

Detaljerede

kriterier og

registrerings-

ark

Personlig

udlevering

af skema og

udsendelse

Sept-okt

Detaljerede

kriterier og

registrerings-

ark

Personlig

udlevering

af skema og

udsendelse

Sept-okt

Sept

Detaljerede

kriterier og re-

gistreringsark

Personlig udle- Sept-okt

vering af

skema og ud-

sendelse

Sept

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Målingsår

Patientgruppe

2015

Indlagte patienter (voksen)

Ambulante patienter (voksen)

Indlagte patienter (B&U)

Ambulante patienter (B&U)

Forældre (B&U indlagt)

Forældre (B&U ambulant)

Patienter, spec. retspsykiatri

Pårørende (indlagt)

Pårørende (ambulant)

2016

Indlagte patienter(voksen)

Ambulante patienter (voks)

Indlagte patienter (B&U)

Ambulante patienter (B&U)

Forældre (B&U indlagt)

Forældre (B&U ambulant)

Patienter, spec. retspsykiatri

Note:

Kilde:

Antal

svar

Svar-

pro-

cent

Enheder

Antal

spørgs-

mål

Inklusions-

kriterier

Datafangst

Målings-

tidspunkt

2.029

6.028

159

1.335

110

1.396

169

363

2.732

2.214

6.149

133

1.535

104

1.558

157

145 afsnit

205 afsnit

24 afsnit

66 afsnit

24 afsnit

66 afsnit

29 afsnit

145 afsnit

205 afsnit

138 afsnit

200 afsnit

19 afsnit

56 afsnit

19 afsnit

56 afsnit

28 afsnit

Detaljerede

kriterier og re-

gistreringsark

Personlig udle- Sept-okt

vering af

skema og ud-

sendelse

Sept

Detaljerede

kriterier og re-

gistreringsark

Personlig udle- Sept-okt

vering af

skema og ud-

sendelse

Sept

Dobbelte streger indikerer metodeændringerne i 2012 og 2017, som gør, at det ikke er muligt at sammenligne på

tværs af år.

LUP Psykiatri-undersøgelserne fra 2005 til 2016.

Svarprocenterne har ligget meget konstant i undersøgelsesperioden, typisk omkring 55 %, dog va-

rierende mellem de forskellige tilbud – højest for de indlagte voksne patienter, omkring 65 %, og

lavest blandt de indlagte patienters pårørende, dvs. en meget høj og stabil svarprocent for en til-

fredshedsundersøgelse set i internationalt perspektiv. Undersøgelserne berører cirka 450 enheder.

Og tabellen viser, at omkring 130.000 patienter har svaret på skemaerne, når man tæller sammen

på tværs af undersøgelser og år. Spørgeskemaerne har længdemæssigt holdt sig på et konstant

niveau. Tidligere var det typiske skema på omkring 30 spørgsmål, hvor det i dag er omkring 35.

4.2.3

Befrugtning mellem de to undersøgelsesområder

Efter skabelsen af den fælles styringsgruppe for de to undersøgelser har koncepterne i somatikken

og psykiatrien nærmet sig hinanden med gensidig befrugtning: Spørgsmål er harmoniseret, tids-

punkter for måling er næsten ens og svarskalaer er harmoniseret fra 2018. Rapporteringsformen i

psykiatrien og somatikken er imidlertid endnu ikke ens. Fælles er det dog, at begge leverer meget

omfangsrige rapporteringer på afdelingsniveauet, på mellem 50 og 100 sider. Hertil kommer ren-

skrevne kommentarer fra patienterne, som sendes til afdelingerne og afsnittene, alt efter hvilket

niveau undersøgelserne er bestilt på.

Befrugtningen imellem de to koncepter har ikke kun givet anledning til bedre kvalitet. LUP Psykiatri

anvendte oprindelig en fempunktssvarskala i sin helhedsvurdering, hvor somatikken anvendte fire.

Det ændrede Styregruppen for LUP i 2012, så begge undersøgelser skulle anvende en firepunkts-

skala for at være sammenlignelige. I 2014 besluttede Styregruppen for LUP imidlertid, at LUP-so-

matikken skulle gå over til at anvende fem svarkategorier, og fra 2018 er LUP Psykiatri gået tilbage

til at anvende en fempunkts svarskala. De løbende ændringer muliggør ikke ambitionen om at kunne

følge patienternes svar over tid.

Meget taler for, at fempunktsskalaen rent fagligt er at foretrække i denne undersøgelsessammen-

hæng, da en firepunktsskala har tendens til at udvise ringe sensitivitet (75). Dertil kommer, at den

firepunktsskala (Virkelig godt, Godt, Dårligt og Virkelig dårligt), man anvendte i somatikken, er pro-

blematisk, idet springet fra Godt til Dårligt er så stort, at det må forventes, at de færreste patienter

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

vil betegne en oplevelse som Dårlig, når det er vist i litteraturen, at patienter er meget tilbagehol-

dende med at udtrykke kritik (76,77). Der manglede således en mellemkategori i skalaen, fordi op-

levelser ikke sjældent indeholder både gode og dårlige elementer.

I de år, firepunktsskalaen er blevet brugt, har den givet høje tilfredshedstal. Dette er i pressemed-

delelser blevet forstærket af, at de to øverste kategorier er blevet slået sammen til ”de positive”,

hvilket har medført, at helt op til 97-98 % af svarene var positive. Den nævnte firepunktsskala er

måske egnet, hvis målet er, at man vil fremtvinge en dikotom opdeling af materialet til brug for en

logistisk regression, men den er ikke egnet til at danne baggrund for offentliggørelse af tilfredsheds-

tal. Ud fra litteraturen kan man konkludere, at patienter helst skal svare på ”asymmetriske skalaer”,

fordi de er kede af at kritisere (76,77).

Eksempelvis kunne man den 30. april 2013 på Danske Regioners hjemmeside læse en pressemed-

delelse, der sagde, at 9 ud af 10 patienter var godt tilfredse med psykiatrien. Det var første gang,

psykiatrien kunne mønstre et så flot resultat. Desværre var noget af baggrunden, at man lige havde

skiftet svarskalaen ud. Man var gået fra fem til fire svarkategorier. Det var således et relevant indlæg

i debatten, da professor Tage Søndergård den 15. maj 2013 i Jyllands-Posten angreb den danske

nationale tilfredshedsundersøgelse (LUP) for at dokumentere alt for høje tilfredshedsniveauer. Re-

sultaterne blev betegnet som “humbug” og “manipulation af data”. Hans synspunkt var, at man op-

nåede den høje tilfredshed ved at anvende fire svarkategorier, hvorefter man lagde de to øverste

svar sammen med betegnelsen “de positive”.

De høje tilfredshedsprocenter har udfordret troværdigheden omkring LUP-undersøgelserne, hvor

særligt tilfredshedsprocenterne har været udsat for kritik i offentligheden (78-80).

4.2.4

Patienttilfredshedsundersøgelserne som styringsinstrument

Helt overordnet kan man sige, at måling af patientoplevelser tjener tre hensyn: samfundsmæssig

legitimering og kontrol, støtte til forbrugervalg og til virksomhedsstyring (accountability).

Tilfredshedsundersøgelser må ses som et instrument, der virker igennem at skabe synlighed eller

transparens omkring sundhedsvæsenets virke i forhold til offentligheden. Transparens er defineret

som en visualiseringsteknik, der synliggør udvalgte sider af sundhedsvæsenets praksis (81). Ideen

er knyttet til positive idealer som demokrati, åbenhed, retfærdighed, påregnelighed og et perfekt

marked.

I sundhedsloven er der fastsat krav til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det

enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse, hvilket skal ske ved at opfylde behovet for:

1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, 2) behandling af høj kvalitet, 3) sammenhæng mellem

ydelserne, 4) valgfrihed, 5) let adgang til information, 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og 7) kort

ventetid på behandling. I den sammenhæng spiller patienttilfredshedsmålinger en rolle for opfyldel-

sen af behov 2-6.

Patienttilfredshedsmålingerne kan ses som en del af de patientrettigheder, som sundhedssystemet

bygger på, men også som et ønske om at tilføre et konkurrenceudsættende element i sundhedsvæ-

senet som en markedsafledt konkurrence mellem forskellige udbydere. En konkurrence som dog i

nogen grad er begrænset gennem den stigende specialisering på sygehusene.

Patienttilfredshedsmålingerne kan også ses som et element til at holde leverandører af sundheds-

ydelser ansvarlige for kvaliteten af ydelserne (accountability), hvor staten og regionerne gennem

opgørelse og offentliggørelse af resultaterne kan følge op på, hvorvidt ydelserne lever op til den

forventede kvalitet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I det nationale kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018 spiller patienttilfredshed en helt

central rolle. I programmet lægges der op til at forfølge den tredelte ”Triple Aim”-målsætning om:

forbedret sundhedstilstand i befolkningen – høj patientoplevet og erfaret kvalitet – lave omkostninger

pr. behandlet borger (82). I den sammenhæng leverer patientundersøgelserne data til Den Natio-

nale Model.

Herudover er instrumentet gennem sin egen formålsformulering forbundet til virksomhedsstyring

med løbende organisatorisk kvalitetsforbedring (Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse,

2017).

4.3

Anvendelsen af landspatienttilfredshedsundersøgelserne i dag

Beskrivelsen foregår i to dele. Først gennemgås det somatiske område og derefter det psykiatriske.

4.3.1

Det somatiske område

Undersøgelserne gennemføres i dag årligt, ved at der sendes spørgeskemaer til patienter, der ifølge

Landspatientregisteret (LPR) har været på sygehus én eller flere gange i august, september og

oktober. For afdelinger med under 400 patienter er der tale om en totalundersøgelse, mens der for

afdelinger med flere end 400 patienter er der tale om en stikprøve. Alle sygehuse deltager, herunder

også privathospitalerne. På nationalt og sygehusniveau vægtes resultaterne i forhold til afdelings-

størrelser og den udtagne stikprøve.

Der indsamles hvert år oplysninger via fem forskellige spørgeskemaer: til planlagt indlagte patienter,

til akut indlagte patienter, til ambulante patienter, til fødende kvinder og til patienter, der har besøgt

en akutklinik uden at blive indlagt.

Skemaer og følgebreve er fra 2015 blevet udsendt via e-Boks. Der sendes papirskemaer til de pa-

tienter, der ikke svarer på det elektronisk udsendte skema. Besvarelse kan både ske via papirskema

og ved elektronisk udfyldelse via et link.

Data indsamles og behandles på nationalt niveau, sygehusniveau og afdelingsniveau; i Region

Midtjylland også på afsnitsniveau. Rapporterne modtages af sygehusene i uge 8 og offentliggøres

over for offentligheden i uge 11 i form af rapporter på sundhed.dk.

Fra 2016 har man valgt at renskrive og anonymisere alle patienternes kommentarer i alle regioner,

inden de stilles til rådighed for de relevante afdelinger. Tidligere har denne praksis kun været fulgt

for patienter i Region Midtjylland.

Der stilles mellem 22 og 52 spørgsmål til patienterne. To spørgsmål i skemaet til planlagte indlagte

patienter er udvalgt til at få særlig opmærksomhed på regionalt og statsligt niveau, ved at de indgår

som indikatorer for ”øget patientinddragelse” i De Nationale Mål for sundhedsvæsenet (83,84).

Som udgangspunkt for opfølgning på de undersøgte enheder er det i LUP-rapporterne beskrevet,

hvordan en afdeling kan arbejde med sine data for at finde indsatsområder. Man kan fx tage ud-

gangspunkt i bevægelsen fra sidste måling, som er angivet ved en pil enten op, ligeud eller ned.

Man kan også tage udgangspunkt i egne resultater, når de sammenlignes med landsgennemsnittet

(over (O), gennemsnit (G) og under (U)).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.3.2

LUP Psykiatri

Siden 2012 har undersøgelserne på psykiatriområdet været gennemført årligt. Undersøgelserne er

totalundersøgelser inden for inklusionsperioden. Personalet er instrueret i at udlevere spørgeske-

maer til patienter og forældre til behandlede børn i henhold til beskrevne inklusionskriterier. Der

udfyldes et registreringsark for hver patient. Af hensyn til svarprocenten bliver spørgeskemaer ud-

leveret personligt af personalet. Pårørende til voksne patienter får spørgeskemaet tilsendt.

Undersøgelsens resultater rapporteres i en tematiseret landsrapport, rapporter med regionale re-

sultater og rapporter med resultater på afdelings- og afsnits-/ambulatorieniveau.

4.3.3

Formidlingen og tolkning af resultaterne

Der har været en tendens til, at resultaterne af LUP-undersøgelserne præsenteres via en positiv

formidling til offentligheden gennem pressemeddelelser og politiske forord. Det er, som om at de

omfangsrige rapporter i den daglige nyhedsstrøm ikke læses af journalisterne, som alene rapporte-

rer fra pressemeddelelserne. I hvert fald ender det næsten altid med positive historier fra undersø-

gelserne, som godt kunne være blevet til noget andet, om man havde nærlæst og orienteret sig lidt

i rapporterne. På den måde er der en tendens til, at patienternes kritiske svar næsten bliver usynlige.

Et eksempel herpå er, da man i 2014 for første gang målte patienternes oplevelser med akutklinik-

kerne, herunder de nye fællesakutmodtagelser (FAM), og resultatet viste, at 66 % af patienterne var

positive (85). Ved sammenligning med resultater fra andre områder, var dette et kritisk resultat. Da

resultatet gentog sig det efterfølgende år, blev følgende formulering anvendt i rapportens politiske

forord: ”Igen i år oplever langt størstedelen af de adspurgte patienter sig behandlet på en måde, så

de er trygge ved at tage hjem. Patienterne er tilfredse med personalets evne til at lytte og kommu-

nikere, hvilket vidner om høj faglighed og stort engagement fra personalet. Vi er glade for, at de

gode resultater fra den første undersøgelse i 2014 er fastholdt i denne undersøgelse fra 2015” (s. 5

i (86)). Med de svartraditioner, der findes på området, er ”langt størstedelen” af patienterne ikke

noget at prale af og slet ikke noget, man kan kalde ”gode resultater”.

Det næste eksempel viser, at holdning til metode og evaluators organisatorisk tilknytning måske

også kan spille en rolle for den måde, som undersøgelser opfattes på i omverdenen:

… den 17. maj 2006 kunne man i Politiken se en overskrift på forsiden, der proklamerede:

”Kræftramte mangler omsorg”. En overskrift, der stammede fra Kræftens Bekæmpelses

store patientundersøgelse fra 2006 (87). Næsten samtidig satte Sundhedsministeriet

gang i en undersøgelse af kræftpatienternes oplevelser som en del af Kræftpakke II.

Resultatet forelå den 19. februar 2009 (72). Her blev overskriften på forsiden af Jyllands-

Posten: “Kræftsyge er tilfredse med behandlingen”. Længere nede i teksten stod der, at

hele 96 % af danske patienter med en kræftdiagnose var tilfredse med den behandling,

de modtog. Ser man på de to undersøgelser, bruger de begge en firepunktsskala, og

svarfordelingerne er stort set ikke afvigende. Forklaringen på de forskellige overskrifter

var, at Kræftens Bekæmpelse i overensstemmelse med litteraturen ikke havde slået de

to øverste kategorier sammen (88). Man valgte i stedet kun at se den øverste svarkate-

gori som helt tilfredsstillende, mens Enheden for Brugerundersøgelser valgte at slå de to

øverste kategorier sammen. Forskellen i de to undersøgelsers overskrifter i pressen må

således søges i forskellig opfattelse af metode og i de interesser, som de to undersøgel-

ser var underkastet.

Det er et godt spørgsmål, om konteksten med sine formninger af resultaterne også kan komme til

at påvirke de effekter, der kan komme ud af tilfredshedsundersøgelser. Kan lanceringsformen og

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

tolkningerne påvirke undersøgelsernes legitimitet og dermed den ildhu, hvormed undersøgelser føl-

ges op internt? Spørgsmålet kan ikke besvares her, men de nævnte eksempler viser i hvert fald, at

de billeder, som undersøgelser efterlader af virkeligheden, slet ikke kan siges at være neutrale eller

entydige.

4.3.4

Internationale erfaringer

Patientoplevelser måles i dag overalt i den vestlige verden (89,90). Der findes et meget stort antal

undersøgelsesredskaber, både nationalt og internationalt. Nogle redskaber er generiske, og andre

er rettet mod bestemte patientgrupper. Nogle er udformet lokalt, andre er forskningsbaserede og

standardiserede.

For tiden er man særligt optaget af, at der ikke må gå for lang tid mellem patientens oplevelse, og

til resultatet foreligger på de relevante afdelinger (91). I den intention afsøges der i dag mange

muligheder, der kan levere det optimale redskab til kvalitetsforbedringer. Endnu er der ikke fundet

en optimal metode, blot er det tydeligt, at der i valget af metode indgår mange overvejelser, hvoraf

nogle er modstridende: ønske om kontrol med, hvem der svarer, hvad koster det, hvad er forbruget

af lokale personaletimer, hvor høj er svarprocenten med de forskellige metoder, er svarene pålide-

lige? Alt sammen for at sikre, at data har en kvalitet, så de tages alvorligt af dem, der skal bruge

dem (92).

Uanset opblomstringen af de mange lokale tilfredshedsmålinger vil disse målinger aldrig kunne

sætte et så systematisk blik på patienternes oplevelser, som de øjeblikkelige LUP-målinger gør. I

international sammenhæng er de danske landsdækkende undersøgelseserfaringer unikke. Det gæl-

der både den høje grad af systematik, høj grad af dokumenterede koncepter, høje svarprocenter og

undersøgelsernes organisatoriske detaljeringsgrad.

Internationale eksempler på måling af patienttilfredshed

Sverige

har man siden 2009 gennemført en Nationell Patientenkät, hvor alle landsting og regioner delta-

ger. Arbejdet koordineres af Sveriges Kommuner og Landsting. Undersøgelserne gennemføres hvert andet

år og er rettet mod otte forskellige områder af det svenske sundhedsvæsen. Læs mere her: https://patien-

tenkat.se/sv/vad-ar-nationell-patientenkat/

England

er der en meget lang tradition for at måle patienttilfredshed med nationale skemaer. Man har

anvendt Picker Institute som leverandør med de standardskemaer, der er udviklet her. Her er det værd at

bemærke, at man har arbejdet med at reducere spørgeskemaernes omfang, uden at det har kostet væ-

sentlig information (93). NHS laver løbende nationale patientundersøgelser på forskellige områder. Læs

mere her: https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/patient-surveys/

Irland

gennemfører man også nationale spørgeskemaundersøgelser. Man anvender et standardskema.

40 hospitaler deltager over hele Irland. 26,635 patienter blev fx indbudt til at deltage i 2017. Alle patienter,

som har været indlagt i maj måned, og som har en postadresse i Irland, får et skema. Undersøgelsen

gennemføres årligt. Spørgsmålene stammer fra Picker Institute. Læs mere her: https://www.patientexperi-

ence.ie/

Norge

har man gennemført en national undersøgelse i somatikken fem gange fra 2011-2015. Undersø-

gelsen omfatter indlagte patienter på alle sygehuse. Der stilles 56 spørgsmål med en svarprocent på 58 %,

i alt 13.594 svar (94).

Herudover foregår der nationale undersøgelser på andre områder, fx psykiatrien (95), fødselsområdet og

af lægepraksis. Fra 2018 genoptages de somatiske undersøgelser på sygehusene. Læs mere her:

https://www.fhi.no/kk/brukererfaringer/

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Internationale eksempler på måling af patienttilfredshed

USA

foretages der hele tiden tilfredshedsundersøgelser. Typisk er der tale om lokalt bestilte undersøgel-

ser fra et hospital eller en gruppe af hospitaler hos bestemte udbydere. Man har standardiseret målingerne

med redskabet HCHAPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), som

muliggør sammenligninger. Hospitaler belønnes økonomisk for at offentliggøre deres resultater. Læs mere

her: http://www.hcahpsonline.org/home.aspx

4.4

4.4.1

Effekt og resultat af landspatienttilfredshedsundersøgelserne

Patienttilfredshed som motor for frit valg og kvalitetskonkurrence?

Selvom det ikke er nævnt direkte i patienttilfredshedsundersøgelsernes formål, er disse mange

gange kædet sammen med frit valg, som forudsætter et transparent sundhedsvæsen. Teorien er,

at patienter ud fra relevante informationer fra såkaldte ”karakterbøger” på nettet skal have mulighed

for at vælge de bedste udbydere, fx vurderet ud fra patientoplevet kvalitet. De offentliggjorte indika-

torer skal medvirke til, at der opstår en positiv konkurrence på kvalitet mellem forskellige udbydere,

hvilket igen potentielt kan være koblet sammen med en eller anden form for økonomisk belønning

af de bedste.

Teorien om transparens og frit valg er imidlertid en teori eller en række af mekanismer, der kun i

ringe grad er fundet belæg for i praksis. Der er mange led i kæden, som skal holde, for at der i sidste

ende skabes positive empiriske resultater. Bevan & Skelleren (96) fandt således i et review, at det

kun gav marginale effekter at anvende ”karakterbøger” på nettet. I studierne af de interne konkur-

renceforholds betydning fandt man stort set ingen effekter, der viste, at karakterbøgerne skulle være

drivkraft for udvikling af kvaliteten, og at det skulle påvirke patienternes valg af udbyder.

Karakterbøger, herunder resultater fra tilfredshedsundersøgelser, anvendes kun blandt udvalgte

grupper i befolkningen (97-99). Det synes at være de bedst uddannede, patienter med kroniske

sygdomme og kvinderne, der bruger “karakterbøgerne” mest.

I et skandinavisk studie rapporteres der om en begrænset brug af valgmuligheder (100). Begrundel-

sen synes at være, at borgerne, i hvert fald dengang, ikke oplevede, at de havde nok information til

at træffe et valg. Konklusionen i studierne er, at der skal mere støtte til at læse ”karakterbøger”, hvis

de skal bruges (101). Informationerne på nettet om sundhedsudbydere skal være meget konkrete

og skal kunne identificere bestemte og genkendelige sundhedsudbydere. Patienternes foretrukne

variable synes at være ventetid og patienttilfredshed (97). Derimod er der ingen tvivl om, at blot

muligheden for at kunne vælge udbyder er højt værdsat af patienterne (102).

LUP-undersøgelsernes rolle i forhold til frit valg udfordres, dels af om patienter kan finde de rele-

vante oplysninger i de mange rapporter, der ligger på nettet, dels af om den organisatoriske opdeling

af data er detaljeret nok til, at data ses som relevant grundlag for et oplyst valg.

En af mange forklaringer på den manglende effekt af ”karakterbøgerne” kan også være, at de sund-

hedsprofessionelle ikke har spillet en aktiv rolle i forhold til at informere om hjemmesiderne, hvilket

igen kan søge sin forklaring i, hvordan indikatorerne er udvalgt (25).

4.4.2

Patienttilfredshed som motor for kvalitetsforbedring?

En anden tilstræbt effekt af patienttilfredshedsmålingerne er, at de skal resultere i organisatoriske

forandringer i overensstemmelse med de meninger, patienterne udtrykker. Et af de eksplicit udtrykte

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

formål med tilfredshedsundersøgelserne er, at de skal levere input til kvalitetsforbedring. Ikke et

svært formål at opfylde, da det næsten sker, qua der udsendes rapporter til sygehusene. Det er

imidlertid det kvalitative indhold, der gør forskellen, dvs. om der virkelig følges op.

Litteraturen viser, at evalueringsdata mere generelt skal opfylde en række krav for at sikre, at le-

derne føler et ansvar for at følge op på dem. Man taler om begrebet ”oplevet nytteværdi” blandt

ledere, der skal følge op på performancemål (92). Oplevet nytteværdi af rapporter til klinikken rum-

mer meget mere, end at data blot skal være valide og reliable. Det er også en vigtig dimension ved

data, at de kan sikre ejerskab og villighed til at tage ansvar for data, altså at data giver mening. Det

indebærer, at data skal opleves som relevante, forståelige, knyttet til praksis, være tidstro, trovær-

dige og rettet mod et realistisk mål for alle parter, der skal bruge dem.

Vi ved ikke, om de indsamlede patientsvar i LUP-undersøgelserne har en form, der gør, at de bruges

i arbejdet med kvalitetsforbedring, og om dette arbejde vitterligt resulterer i kvalitetsforbedringer for

patienterne. Der findes kun få studier af de mekanismer, der er på spil, når der skal følges op på

generiske tilfredshedsundersøgelser.

Nielsen & Riiskjær (103) konkluderer i et mixed method-studie efter tre runder af målinger, at det

første spørgsmål, man skal stille til tilfredshedsundersøgelser, er, i hvilken grad instrumentet som

måleredskab er accepteret af dem, der skal følge op på resultaterne. Altså om undersøgelsernes

formål og form har vundet ”accept” blandt dem, der skal bruge resultaterne. Et centralt spørgsmål

er her, i hvilken grad instrumentet er udformet i samklang med dem, der skal bruge det. Videre kan

man spørge, om undersøgelserne har en skarphed i deres resultater og analyser, som kan fange

opmærksomheden, og som kan skabe en ansvarlighed for opfølgning på de kritiske svar, ”attention”.

Her dokumenterer Nielsen & Riiskjær (103), at et klart kritisk resultat altid synes at blive fulgt op,

med mindre der er systemiske forhold på spil, som en lokal enhed ikke har indflydelse på. Og endelig

kan man spørge, om svarene fra patienterne har en form, så de kan forbindes til konkrete handlin-

ger, der kan sættes i gang for at ændre på tilstanden, ”action” (103). I den sammenhæng er det

vigtigt, om problematiske svar fra patienterne ses som udtryk for lokale problemer, man kan gøre

noget ved, eller om rapportmodtageren ser resultaterne som udtryk for systemiske problemer, der

ligger udenfor det, den lokale enhed har kompetence til at gøre noget ved (104).

Vanskeligheder med opfølgning på evalueringsundersøgelser er desværre ikke noget, der er speci-

elt knyttet til LUP-målingerne. Det er noget, der kan findes mange eksempler på i evalueringslitte-

raturen (105,106). Mere specifikt kan man endda sige, at det særligt er de generiske patienttilfreds-

hedsundersøgelser, der har vanskeligheder med at fremvise effekter (107-109). Des mere skræd-

dersyet en undersøgelse er, des større er sandsynligheden for opfølgning lokalt, hvilket samtidig vil

mindske transparens og muligheden for at sammenligne på tværs og over tid. Men generelt er op-

følgning et emne, som er underbelyst i litteraturen (110,111).

I denne danske sammenhæng mangler der også data om, hvordan eSundhed-undersøgelserne

anvendes i praksis, og vi må nøjes med at se på, om LUP-undersøgelserne lever op til de tre formål,

de selv har formuleret, nemlig om undersøgelserne dokumenterer forskelle mellem patienter på for-

skellige temaer, om de giver input til kvalitetsforbedring, og om de giver mulighed for at følge pati-

enternes oplevelser over tid. Dernæst ses der på, om der er tegn til, at nogle af de fundamentale

problemer, som undersøgelserne har peget på, er løst eller ændret i undersøgelsesperioden.

4.4.3

Formål 1: Forskel på forskellige temaer og patientgrupper?

I forhold til undersøgelsernes første formål skal de kunne identificere og sammenligne forskelle i

patienters oplevelser inden for udvalgte temaer. Dette formål må siges at være opfyldt. Først og

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

fremmest dokumenteres der grundlæggende forskelle i patientsvarene mellem akutte og planlagte

patienter, mellem kvinder og mænd, mellem unge og gamle patienter og mellem forskellige regioner

og forskellige sygehuse.

Undersøgelserne viser også væsentlige forskelle i patienternes oplevelser på tværs af forskellige

temaer. Personalets venlighed og imødekommenhed besvares altid positivt. Omvendt kan man

finde meget kritiske svar for spørgsmål, der berører patientinddragelse og udskrivningsinformation

til akut indlagte patienter. For eksempel er kun 61 % af de akut indlagte patienter i somatikken

tilfredse med informationen om bivirkninger af ny medicin. Kun 64 % er tilfredse med samarbejdet

mellem kommunen og hospitalet ved udskrivning. Kun 55 % har oplevet, at en eller flere ansatte

havde ansvar for deres behandling. Og kun 54 % af patienterne oplever, at der spørges ind til deres

egne erfaringer med deres tilstand/sygdom (112). Og desværre har resultaterne kun ændret sig

marginalt over tid.

Går man videre til psykiatriundersøgelserne, roses personalet også for venlighed og imødekommen-

hed, men heller ikke her er det vanskeligt at finde meget kritiske svar på nogle af de detaljerede spe-

cialspørgsmål. For eksempel er det sådan, at kun 58 % af de indlagte voksne i psykiatrien kendte

deres egen behandlingsplan, og kun 65 % af de voksne indlagte havde fået information om medicinens

virkning og bivirkning (113). Går man over til at se på de indlagte børn og unge i psykiatrien, er det

kun 55 %, der havde talt med personalet om deres egne erfaringer med deres sygdom. Og kun 57 %

havde været med til at træffe beslutninger omkring deres udredning og behandling (ibid.). Alt sammen

resultater fra psykiatrien, der stammer fra 2016, hvor firepunktsskalaen blev anvendt.

4.4.4

Formål 2: Leverer instrumentet input til kvalitetsforbedring?

Der er ingen tvivl om, at både LUP Somatik og LUP Psykiatri leverer mange relevante data til de

mindre organisatoriske enheder. Dog mangler LUP Somatik generelt at levere data helt på afsnits-

niveauet for at øge sandsynligheden for at skabe et ejerskab til resultaterne (92).

4.4.5

Formål 3: Er der effekter i resultaterne over tid?

En tredje måde at se på mulige effekter af undersøgelserne er at undersøge, om der er bevægelser i

resultaterne, der med sandsynlighed kan kædes sammen med gennemførelsen af undersøgelserne.

I Tabel 4.3 ses der på udviklingen i helhedsvurderingen for alle undersøgelser gennemført på det

somatiske område. Tabellen fokuserer på summen af de to øverste positive svarkategorier.

Tabel 4.3

Helhedsvurderinger i somatikken. Andel svar i de to bedste svarkategorier 2000-2016

2000

Indlagte patienter

Akut indlagte

Planlagt indlagte

Ambulante patienter

Akutte, klinik

- Akutklinikker

- FAM modtagelse

Fødende

Kræftpatienter

Note:

Kilde:

2002

2004

2006

2009

2010

2011

2012

2013

2014

72*

83*

87*

2015

72*

82*

86*

76*

64*

2016

73*

83*

86*

76*

63*

66*

Hvor der er tale om en fempunktsskala, er det markeret med *. Og ingen markering betyder en firepunktsskala.

LUP-somatik-undersøgelserne fra 2000 til 2016.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Af tabellen fremgår det, at patienternes helhedsvurderinger i somatikken generelt ligger meget sta-

bilt over tid. Et forhold kalder dog på opmærksomhed, nemlig at helhedsvurderingen blandt indlagte

patienter steg markant fra 2009 til 2010. Stigningen skyldes formodentlig, at man fra 2009 til 2010

havde skiftet måleperiode fra januar, februar og marts til august, september og oktober – en æn-

dring, som er fastholdt i de efterfølgende år, hvilket det ”nye” tilfredshedsniveau også er. Meget tyder

således på, at den øget tilfredshed kan tilskrives et skift af måletidspunkt, fordi sengeafdelingerne

har højere belægningsprocent og akutindtag i vinterperioden end i sommerperioden.

Den lavere tilfredshed i målingerne for de nye FAM’er tyder på, at en større andel af patienterne

oplever problemer. Niveauet i patienternes tilfredshed på FAM’erne er stort set fastholdt gennem de

tre undersøgte år.

Helhedsvurderingen for alle psykiatriundersøgelserne fremgår af Tabel 4.4, som viser andelen af de

to mest positivt besvarede kategorier på helhedsvurderingen. Af tabellen fremgår, at psykiatrien,

trods de forstyrrende skalaændringer, kan fremvise tendenser til øget tilfredshed – både i perioden

inden de nye skalaer og i perioden efter 2012 var tendensen positiv. Herudover peger undersøgel-

serne på blivende problemer blandt de retspsykiatriske patienter og hos børn og unge på dag- og

døgnafsnit.

Tabel 4.4

Helhedsvurderinger i psykiatrien. Andel svar i de to bedste svarkategorier 2005-2016

Omkring

2005

77*

Omkring

2008

82*

65*

Omkring

2011

83*

71*

2012

2013

2014

2015

2016

Voksne, ambulatorier

Voksne, sengeafsnit

Voksne, specialiserede

retspsykiatriske senge-

afsnit

Børn og unge, ambula-

69*

75*

torier

Børn og unge, sengeaf-

45*

50*

snit

Forældre til børn og

77*

82*

unge, ambulatorier

Forældre til børn og

70*

72*

unge, sengeafsnit

Pårørende til voksne,

38*

42*

51*

ambulatorier

Pårørende til voksne,

34*

46*

sengeafsnit

Note: Hvor der er tale om en fempunktsskala, er det markeret med *. Og ingen markering betyder en firepunktsskala.

Kilde: LUP-psykiatri-undersøgelserne fra 2005 til 2016.

Der findes ikke én nagelfast forklaring på de generelt forbedrede resultater i psykiatrien. Men en

forklaring kunne være, at LUP-psykiatri-undersøgelserne bygger videre på mange års erfaringer helt

tilbage fra Aarhus Amt, hvor det fra start blev set som vigtigt, at målingerne skulle udføres på et så

detaljeret niveau, at de ansatte og ledelserne kunne genkende egne resultater og føle et ansvar for

at følge op på dem, jf. (92) som tidligere beskrevet.

En anden forklaring kunne være, at psykiatrien ved de første målinger i 2005 udviste så problema-

tiske svar, at kun fremgang var mulig. Der er næppe tvivl om, at disse meget dårlige resultater har

været set som brændende platforme af både ledelse og medarbejdere, og at det i sig selv har haft

en væsentlig betydning for indsatsen. Den faglige selvforståelse var udfordret af resultaterne. Mere

generelt kunne man have en teori om, at tilfredshedsmålinger virker bedst, hvor der blotlægges

lokale problemer.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.4.6

Områder med stabil lav patienttilfredshed

Patienttilfredshedsundersøgelsernes effekt og resultater kan også vurderes ved at se på, om der i

undersøgelsernes historie er sket udviklinger på nogle af de problemområder, som undersøgelsen

har afdækket.

For eksempel har der i alle undersøgelsesårene i somatikken været dokumenteret markant mere

kritiske resultater på Sjælland, når de sammenlignes med resultaterne fra Vestdanmark (114). Det

interessante er imidlertid, at LUP-psykiatri-undersøgelserne generelt viser bedre resultater i Region

Hovedstaden end andre dele af landet (59) – et fænomen, der også er set i forbindelse med en

undersøgelse af patienters oplevelser hos speciallæger over hele Danmark (115). Der er således

ikke nødvendigvis gennemgående systematiske geografiske forhold, som kan forklare forskellene i

resultater på tværs af landsdele.

Et andet gennemgående resultat fra somatik-undersøgelserne er, at det flere gange er dokumente-

ret, at det særligt er på de medicinske afdelinger, at man finder den mindste grad af tilfredshed (70)

– et forhold, som ikke har ændret sig gennem de år, undersøgelserne har været anvendt.

Spørgsmål om kontinuitet i patienternes forløb har siden undersøgelsernes start været blandt de

mest kritisk besvarede spørgsmål fra patienterne, hvilket stadig er tilfældet (62). Dette er særligt

problematisk, når man fra litteraturen ved, at kontinuitet netop er noget, som giver en forskel for

patienternes oplevelser og behandlingsresultater (116). Opbygning af relationer må ses som en

fundamental forudsætning for patientinddragelse (117).

En fjerde systemisk problemstilling er, at alle landsundersøgelser siden 2000 har vist, at det er de

akutte patienter, der er mest utilfredse. Som konsekvens heraf er det valgt at lave et særskilt spør-

geskema til akutte patienter. Endnu har dette særlige fokus kun vist marginale forbedringer (62).

Endelig pegede LUP-undersøgelserne de første seks år på, at der særligt var problemer med pati-

enternes oplevelser på de største sygehuse (66,69,118,119). Noget der må tages højde for, når

man organiserer de nye store akut-sygehuse.

Samlet må man sige, at LUP-undersøgelserne i tidens løb har dokumenteret et forbedringspotenti-

ale i sundhedsvæsenet, som ikke blot er emner, der kan adresseres til det lokale kvalitetsudviklings-

arbejde (104). Nogle af de afdækkede problemer kan også ses som strukturelle problemer, fx den

moderne sygehusstruktur, produktivitetspres og stigende specialisering (120).

4.4.7

Statslig styring af patienttilfredshedsundersøgelserne

Det er ikke tydeligt, hvilken rollefordeling der er mellem staten og regionerne i forhold til styring og

opfølgning på patienttilfredshedsundersøgelser. Mest ser det ud, som om der er tale om et fælles

projekt omkring et fælles sundhedsvæsen – bedst illustreret ved, at landsrapporterne normalt un-

derskrives af både ministeren og formanden for Danske Regioner.

Men det er også klart, at der løbende må ske en udfordring af et koncept for, at det forbliver levende

og nyttigt (106). Man kunne her overveje, om ikke staten i højere grad skulle stå som udfordrer til

regionerne, når regionerne både står som sygehusejere og som dem, der tolker og analyserer data.

Styring af patienttilfredshedsundersøgelsers indhold og opfølgning er i vid udstrækning forbundet

med noget, der kan opleves som detaljerede teknikaliteter. Men her skal man ikke undervurdere

betydningen af, at selv mindre metodiske greb kan ændre på undersøgelsernes indtryk og virkning.

Nedenfor er nævnt en række styringsmæssige initiativer, der kan overvejes sat i spil for at gøre

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

målingerne mere relevante og udfordrende i forhold til de nye problemstillinger, som hele tiden duk-

ker op for patienterne i et sundhedsvæsen under forandring:

Det kunne være en overvejelse værd, om man ikke løbende burde prioritere patienttilfredshedsmå-

lingernes kadence i forhold til områder, der viser stabil høj tilfredshed, modsat områder der udviser

kritiske svar – eksempelvis fastholde årlige målinger i forhold til FAM-området, både blandt indlagte

og ikke indlagte, og omvendt sænke kadencen på de omfangsrige ambulatorieundersøgelser, som

igen og igen dokumenterer høj tilfredshed. Det er ikke her, at sundhedsvæsenet er udfordret, men

på områder, hvor patienter i forløb krydser sektor- eller afdelingsgrænser (121).

LUP-målingerne er næsten udelukkende designet til at vurdere konkrete ambulatoriebesøg og kon-

krete indlæggelser. Man kan kalde dem punktmålinger, men i takt med at vi i stigende grad sætter

fokus på patientforløb på tværs af forskellige udbydere, bliver det også vigtigt at afdække, om pati-

enterne oplever sammenhæng i ydelserne. Til det formål må det overvejes at tage nye instrumenter

i brug, nemlig forløbsundersøgelser – noget, som allerede er praktiseret med fødselsundersøgel-

serne og undersøgelsen blandt patienter med kræft.

To eksempler på gode forløbsundersøgelser kunne være: 1) patienter og pårørende på de medicin-

ske afdelinger (70), og 2) undersøgelser blandt patienter med forskellige kroniske sygdomme (122).

Begge patientgrupper har dokumenteret kritiske svar, bl.a. fordi de er udfordret af at skulle krydse

grænserne i det sektor- og fagopdelte moderne sygehusvæsen baseret på ideen om

chronic care,

hvor patienter med kroniske sygdomme skal behandles på laveste specialistniveau, typisk uden for

sygehusene (121,123).

Hele den moderne sygehusstruktur (124), som indebærer en reduktion af sengeantallet med 20 %,

rummer klare udfordringer for nogle patienter med kroniske sygdomme ved, at disse i stigende grad

er henvist til at bruge tilbud i primærsektoren (122). Når der sker noget så fundamentalt nyt i sund-

hedsvæsenet, kan det være en god idé i tide at bruge patientundersøgelserne til at sikre, at der ikke

er patienter, der kommer i klemme.

I den forbindelse kan man også overveje, hvilken rolle kommunerne og de praktiserende læger skal

spille i et skift fra punktundersøgelser til forløbsundersøgelser. I dag har disse områder kun under-

søgelser, der ikke systematisk er tænkt ind i det samlede sundhedsvæsens billede. Vi har store

datamængder om hospitalstilfredshed, men der findes kun i mindre grad systematisk monitorering i

kommunerne og blandt de praktiserende læger.

Det er en oplagt mulighed at opfordre til, at alle regioner på det somatiske område får deres rappor-

ter specificeret på det helt lave organisatoriske niveau, da der er tegn til, at sådanne skarpe organi-

satoriske resultater kan sætte gang i opfølgningsarbejdet. Dels er der argumenter i litteraturen (103),

dels er der fremgang i psykiatrien, der netop måler mere detaljeret. Og endelig kan det ikke udeluk-

kes, at Region Midtjyllands faste plads som duks i de somatiske målinger kan kædes sammen med

en tradition for detaljerede organisatoriske tilbagemeldinger helt tilbage til 1999.

Endvidere kunne det overvejes at flytte målingerne på sengeafdelingerne fra sommer- til vintermå-

linger, hvor sygehusene er udfordret maksimalt med travlhed. Hele tiden bør det ligge i LUP-kon-

ceptet, at man supplerer de positive resultater ved også at undersøge områder med de vanskeligste

vilkår. Meget tyder på, at det er de kritiske resultater, der kan flytte noget både lokalt og systemisk.

LUP har et formål, der hedder, at man skal sammenligne forskelle i patienternes oplevelser. Det mål

kunne godt foldes ud til, at man så mere systematisk på forskellene mellem specialerne. Tilsvarende

kunne man også levere oversigter over spredningen inden for et bestemt speciale på afdelingsni-

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

veau. På den måde kunne man skabe et pres mod at forholde sig til data på de forskellige organi-

satoriske niveauer, herunder også henlede opmærksomheden på, at de forskellige afdelinger må-

ske har forskellige organisatoriske vilkår.

Et andet af formålene med LUP er at levere input til at arbejde med kvalitetsforbedring. For at sikre

at intentionen opfyldes, kunne man en enkelt gang foretage en anonym evaluering blandt alle med-

virkende afdelingers ledelser om, hvordan de faktisk anvender instrumentet. Spørgsmål i en sådan

evaluering kunne være om instrumentet bruges, om spørgsmålene er relevante til afdelingens pati-

enter, om undersøgelsen har resulteret i forandring, hvilke barrierer man oplever for forbedring, og

om tilbagerapporteringen er forståelig.

4.5

4.5.1

Vurdering af fordele og ulemper ved landspatienttilfredsheds-

undersøgelserne

Fordele

Patienttilfredshedsbegrebet er over 50 år blevet fast forankret både i litteraturen og i praktisk kvali-

tetsudviklingsarbejde. Der er enighed om, at begrebet dækker noget vigtigt trods den uklarhed, som

begrebet også rummer.

Det regionale niveau har efter 17 års erfaringer et logistisk velbeskrevet måleværktøj, der leverer

løbende målinger i store dele af sundhedsvæsenet – en præstation, som mange sundhedsvæsener

i verden ikke har tilsvarende. Helt overordnet har patienttilfredshedsmålingerne i dag en langt bedre

kvalitet, end de havde i de tidlige år.

LUP-undersøgelserne har en styrke i, at de i princippet når ud til alle patienter og alle specialer med

generiske spørgsmål; en egenskab, som PRO-redskaber aldrig vil kunne opnå, da deres styrke

ligger i det specialerettede og i integreringen med den lokale kliniske praksis (125). Gør man PRO-

målingerne generiske, kan de miste den succes, de hidtil har haft (126).

Det er lykkedes med LUP-undersøgelserne at nå helt ned til de enkelte enheder med målrettet re-

sultatinformation, og man har valgt en rapporteringsform, der oplyser den enkelte enhed om signifi-

kante fremgange og tilbagegange, ligesom man oplyser den enkelte afdeling, om de ligger over eller

under landsgennemsnittet. Endnu mangler man dog at levere afsnitsrapporter til alle regioner på det

somatiske område, hvilket kræver, at man kan skrive præcise afsnitsnavne på spørgeskemaerne,

så patienterne ved præcist, hvad de svarer ud fra. En praksis, der har været fulgt i Region Midtjylland

siden 1999 (127).

Patienttilfredshedsmålinger har en styrke ved, at ideen umiddelbart opleves forståelig og menings-

fuld af de fleste. Blot gennemførelse af undersøgelserne sender et positivt signal til omverdenen

om, at patienten er vigtig. Det er en styrke ved instrumentet, at svarene kommer direkte fra patien-

terne, da det giver resultaterne legitimitet. Der foreligger ingen manipulationsmuligheder.

Siden 2014 er der i somatikken indført en komprimering af resultaterne i forhold til ni teoretiske

domæner. Det kan være et godt bidrag til at give overblik. Men nyskabelsen kan blive udfordret af

en trend om at finde frem til få og vigtige spørgsmål, så patienterne belastes mindst muligt, og som

gør, at resultatformidlingen bliver mere overskuelig (89,93,128).

LUP-undersøgelserne har udnyttet de teknologiske muligheder i takt med, at de har været tilgæn-

gelige. Fra 2006 kunne patienterne indtaste svarene elektronisk via et link, og fra 2015 sendes ske-

maerne ud via e-Boks, så patienterne blot kan svare ved at klikke på et link.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Det er også positivt, at patienternes kommentarer i stigende grad indgår i rapporteringen til afdelin-

ger og afsnit. Erfaringerne har vist, at kommentarer er noget af det mest nyttige i opfølgningsarbejdet

til at konkretisere, hvad patienterne mener, der bør laves om (129).

LUP-undersøgelserne har været fleksible i forhold til at tilpasse sig nye udviklinger i sundhedsvæ-

senet. Undersøgelserne har udviklet sig fra år til år, i takt med at nye temaer er dukket op. Det

gælder omkring frit valg, fokus på fejl, kræftpakker, patientinddragelse, akutmodtagelser og privat-

hospitaler.

Undersøgelserne i somatikken bør specielt roses for deres undersøgelser af bortfaldsproblematik-

ken. I 2009-undersøgelsen gennemførte man en telefoninterviewundersøgelse blandt patienter, der

havde svaret på undersøgelsens skema, og de, der ikke havde. Konklusionen var, at der tilsynela-

dende ikke var en betydende forskel mellem de, der svarede, og de, der ikke svarede (70).

4.5.2

Ulemper

Målingerne kræver kontakt med alle landets afdelinger inden for psykiatri og somatik. Det er en

krævende koordineringsopgave at gennemføre undersøgelserne, fordi der løbende både sker orga-

nisatoriske forandringer og forandringer af konceptet. Klinikken oplever, at der ligger arbejde i at

deltage.

En af hovedankerne mod LUP-målingerne er, at der går 3-4 måneder fra patienterne har svaret, til

resultaterne kan præsenteres for afdelingerne. Der er udtalte ønsker om mere tidstro data. Og her

står man i et dilemma, fordi tidstro data kan være vanskelige at skaffe i høj kvalitet.

LUP-instrumenterne er generisk opbygget, hvilket for nogle afdelinger indebærer, at svarene kan

være vanskelige at tolke lokalt. I litteraturen er det tydeligt, at de undersøgelser, der i særlig grad

får accept af de sundhedsprofessionelle, er undersøgelser, der er knyttet til det enkelte speciale.

De minimale udsving i resultaterne mellem årene kan have en tendens til, at det er svært at fastholde

opmærksomheden om resultaterne.

Undersøgelserne er lagt på nettet i form af rapporter fra hvert undersøgelsesår stort set fra under-

søgelsernes begyndelse. For den interesserede borger kan det imidlertid fremstå som en vanskelig

opgave at orientere sig i det meget omfattende materiale, ikke mindst på grund af de mange æn-

dringer over tid. Måske er tiden til at erkende, at man er gået fra studier til strømme af data, hvilket

kræver en anden formidlingsform end rapporter (130).

Undersøgelsernes skemaer er blevet mere og mere voluminøse. Udenlandske erfaringer har vist,

at man uden stort tab i information kan reducere antallet af oplevelsesspørgsmål ved at afgrænse

skemaet til de vigtigste spørgsmål. Man kunne så til gengæld overveje en kvalificering og supplering

af baggrundsspørgsmålene, fx omkring patienters oplevelse af eget helbred eller deres ønsker til at

være aktive i eget forløb, eller vedrørende patienternes kommunale tilhørsforhold af hensyn til at

evaluere det primære sundhedsvæsen på enkelte centrale spørgsmål.

Endelig savner undersøgelserne en refleksion over – eller endnu bedre – analyser, der kortlægger,

hvad forskellige organisatoriske kontekster måtte betyde for de forskellige afdelingers resultater

(131) – noget, som allerbedst kunne underkastes en forskningsmæssig undersøgelse (132). Indtil

da kunne man levere flere oversigter over spredningerne mellem sammenlignelige afdelinger.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af patienttilfredshedsinstrumentet

Klart formål:

Undersøgelsernes formål er klart formuleret, men også forholdsvis bredt, hvilket kan udfordre

målingen af den konkrete effekt af styringsinstrumentet.

Effekter:

Den patientoplevede kvalitet i psykiatrien er steget, men det er uvist, i hvilken grad dette kan

tilskrives LUP-målingerne i sig selv. En mulighed er, at virkningen i psykiatrien går gennem præcis tilbage-

melding til små organisatoriske enheder. På det somatiske område ses der ikke klare tidsmæssige bevæ-

gelse i resultaterne, hvilket kan skyldes, at der generelt måles på et højere organisationsniveau, nemlig

afdelingsniveauet.

Der ses ikke tegn til, at patienterne har brugt undersøgelserne i forbindelse med frit valg.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Instrumentet indgår i et tæt samspil

med andre styringsinstrumenter: Den Danske Kvalitetsmodel, frit valg, kræftpakkerne, de nationale mål og

fremtidigt for monitorering af patientansvarlig læge.

Den moderne sygehusstruktur udfordrer tankegangen i LUP-undersøgelserne, som hovedsageligt måler

på specifikke besøg. Det moderne sundhedsvæsens struktur kalder i stigende grad på patientforløbsana-

lyser, hvor patienter bevæger sig på tværs af specialer, sygehuse og sektorer.

National styring og lokal tilpasning:

Instrumenternes form og metode er fastlagt på nationalt niveau,

mens opfølgningen skal ske i det regionale ledelsessystem.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Instrumentet baserer sig på adgang

til Landspatientregisteret (LPR). LPR leverer data specificeret til 7. sygehusklassificeringskode, hvilket sva-

rer til afdelingsniveauet på et sygehus. De regioner, der ønsker data specificeret på et lavere afsnitsniveau,

må selv berige data ned på ottende ciffer. Det sker allerede i Region Midtjylland, fordi man her er af den

opfattelse, at detaljeret tilbagemelding og ejerskab til undersøgelsesdata er vigtig.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Sty-

ringen kan ikke betegnes som enkel og gennemskuelig, hverken centralt eller decentralt. Instrumentet har

mange potentielle styringsmekanismer, men der foreligger kun en begrænset dokumentation for, hvordan

det virker i praksis. Instrumentet sikrer, at patientoplevet kvalitet bringes på dagsordenen på alle niveauer.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Årlige produktivitetsopgørelser

Af Betina Højgaard

Sundhedsministeriet har siden 2005 udgivet årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren, de

såkaldte løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren. Produktiviteten opgøres på

lands-, regions- og sygehusniveau ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden, som beskrives

nærmere i afsnit 5.2.1. Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til de

årlige produktivitetsopgørelser, mens de følgende afsnit giver en mere detaljeret beskrivelse af de

årlige produktivitetsopgørelser som styringsinstrument.

Centrale aspekter i forhold til årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren

Definition

Siden 2005 er der udgivet løbende årlige produktivitetsopgørelser i sygehussektoren. Produktiviteten opgø-

res på lands-, regions- og sygehusniveau ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden. Det vil sige, at akti-

viteten – opgjort ved DRG- og DAGS-takster* – sættes i forhold til de omkostninger, der er medgået til at

skabe denne aktivitet.

Formål

Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er ”at skabe et overblik over niveauet og udviklingen i pro-

duktiviteten på de offentlige sygehuse” (s. 3 i (133)). Opgørelserne er samtidig et element i en øget synlig-

hed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis.

Styringsinstrumenttype

Synlighed, resultatmåling og benchmarking.

Centrale hensyn, der understøttes

De årlige opgørelser understøtter ikke i sig selv direkte nogle af de centrale hensyn, idet høj produkti-

vitet ikke i sig selv er lig høj effektivitet. En høj produktivitet og løbende forbedring af produktiviteten

er vigtigt for at fastholde en høj aktivitet, men ikke al aktivitet er nødvendigvis lig med effektiv behand-

ling.

Baggrund for indførelsen

Der er en lang tradition for måling af produktiviteten i sygehussektoren. Baggrunden for indførelsen af

den løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren var at sikre en ensartet løbende op-

gørelse baseret på en fælles metodetilgang.

Formålet med indførelsen af årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren var at sætte fokus på

sygehusvæsenets præstationer og dermed at sætte gang i en forbedringsproces, hvor de med størst

produktivitet kan give inspiration til andre, mindre produktive enheder.

Tilpasninger

Der er over tid sket en forbedring af grundlaget for produktivitetsmålingerne ved, at der er skabt større

ensartethed i sygehusenes opgørelser af omkostningerne og som følge af den løbende videreudvikling

af DRG-systemet. Endvidere har der fra Sundhedsministeriets side været fokus på, hvordan de relativt

simple omkostningsbrøkanalyser kan kvalificeres ved at supplere produktivitetsmålene med relevante

underliggende indikatorer, fx liggetid inden for samme DRG-gruppe.

Anvendelsen i dag

Foruden den årlige offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren indgår produktivitet på sygehusene

som en af indikatorerne for det nationale mål ”et mere effektivt sundhedsvæsen”.

Endvidere er produktivitet et finansieringselement, jf. kapitel 13. De årlige produktivitetsopgørelser er imid-

lertid ikke direkte knyttet til produktivitetskravet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren

Dokumenteret effekt

Der er ikke foretaget egentlige evalueringer af effekten af de løbende produktivitetsopgørelser. Opgørel-

serne indfrier formålet om at skabe overblik over niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige

sygehuse, men de bidrager imidlertid ikke i sig selv med meget information om årsagerne til, hvorfor et sy-

gehus er produktivt eller ej, og de er dermed ikke i sig selv handlingsangivende. For at opnå målet om læ-

ring i forhold til bedste praksis kræver det således, at regionerne/sygehusene selv foretager supplerende

analyser, hvor der ’zoomes’ ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller DRG-

specifikke performancemål.

Implikationer for regionernes styring

Styringsinstrumentet stiller i sig selv ikke konkrete krav til regionernes videreførelse af styringsinstrumentet,

men opgørelserne rapporteres på både regions- og sygehusniveau. I og med at styringsinstrumentet i sig

selv ikke er direkte handlingsorienteret, er det imidlertid afgørende for styringsinstrumentets effekt, at regio-

nerne foretager supplerende analyser med henblik på at afdække, hvor og hvilke tiltag der er relevante at

indføre for at opnå højere produktivitet. Regioner og sygehuse har således en central rolle i forhold til at

kvalificere de aggregerede analyser.

Fordele

Det er en klar fordel ved de løbende offentliggørelser af produktiviteten, at den er baseret på ensartede og

velkendte metoder og datagrundlag – samt ikke mindst dens kontinuitet.

De løbende opgørelser er med til at fastholde fokus på produktivitet og variationen i produktivitet mellem

regioner og sygehuse.

Brøkmetoden er også forholdsvis simpel, og resultaterne fra metoden er enkle at formidle, så selvom der

eksisterer andre og mere avancerede metoder til opgørelser af produktivitet på sygehusene, så giver en-

kelhed en klar formidlingsmæssig fordel.

Ulemper

En svaghed ved de løbende produktivitetsopgørelser er, at de ikke er kvalitetskorrigerede. Produktivitets-

opgørelserne udtrykker dermed ikke de forskelle i behandlingskvalitet, der opnås ved et givent ressource-

forbrug. Det vil dog i praksis være forbundet med betydelige problemer at foretage en sådan korrektion for

kvaliteten.

En anden svaghed er, at opgørelserne ikke i sig selv er direkte handlingsanvisende, da opgørelsen ikke

angiver, hvad der er årsag til forskellen.

I forlængelse heraf tager produktivitetsanalyserne ikke højde for de strukturelle rammer, som udefra giver

sygehusene bedre eller ringere betingelser for at have en høj produktivitet. Eksempelvis har Bornholms Sy-

gehus andre rammebetingelser end andre sygehuse, hvilket kan forklare (dele af) afvigelsen fra den lands-

gennemsnitlige produktivitet.

Endvidere er der en række konkrete forhold omkring den anvendte brøkmetode, såsom at der kun delvist

via DRG-vægtene/taksterne tages højde for forskel i patientsammensætning, herunder alvorlighedsgrad, at

der er mangelfuld/uens rapportering af omkostninger og DRG-kodning, samt forskelle i regnskabsprincip-

per på tværs af sygehuse.

* Fra og med 2018 eksisterer der ikke DAGS-takster.

5.1

Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser

Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er ”at skabe et overblik over niveauet og udviklin-

gen i produktiviteten på de offentlige sygehuse” (s. 3 i (133) ). Opgørelserne er samtidig et element

i en øget synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis (s. 5 i

(133)).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

5.2

Baggrunden for de årlige produktivitetsopgørelser

Den overordnede baggrund for interessen for måling af produktiviteten i sundhedsvæsenet og den

offentlige sektor i almindelighed er, at der er nogle karakteristika for den offentlige sektor, som gør

det vanskeligt at måle værditilvæksten direkte. Dette skyldes bl.a., at der ikke er knyttet en markeds-

bestemt pris til sygehusydelser, som afspejler kvaliteten og værdien af ydelsen (s. 11 i (134)). Mod-

sat sygehusene vil virksomheder i den private sektor agere på et marked, der er karakteriseret ved

større eller mindre konkurrence. Konkurrencepresset betyder, at virksomhederne har stærkt incita-

ment til at have høj produktivitet, idet ineffektive virksomheder risikerer at blive udkonkurreret. Sy-

gehusene er ikke underlagt samme direkte konkurrencepres, og de er endvidere ikke profitmaksi-

merende som private virksomheder. Dette antages ifølge den konventionelle tankegang at betyde,

at sygehusene ikke har samme entydige incitament til løbende produktivitetsforbedringer som pri-

vate virksomheder (s. 368 i (135)). Produktivitetsmålinger på sygehusområdet kan hermed skabe

indirekte (sammenlignings-)konkurrence mellem sygehusene for her igennem at øge produktivite-

ten.

Afregningssystemet, den årlige justering af DRG-taksterne og de løbende opgørelser af produktivi-

teten på sygehusene er et forsøg på at give et konkurrencepres på sygehusene, så resultaterne på

de mest produktive sygehuse synliggøres, mens de mindst produktive sygehuse sættes under pres.

Dette kaldes også

’yardstick competition’

(136).

Med økonomiaftalen for 2006 mellem amterne og regeringen blev det aftalt ”at gennemføre syste-

matiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger på sundhedsområdet” (s. 6 i (137)). Det

overordnede formål med systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger i sygehus-

væsenet var ifølge sundhedsministeren at sætte fokus på sygehusvæsenets præstationer og der-

med et pejlemærke for, hvordan ressourcerne udnyttes bedst (s. 3 i (138)). Målet med produktivi-

tetsanalyserne var således at sætte gang i en forbedringsproces, hvor de med størst produktivitet

kan give inspiration til andre mindre produktive enheder (s. 7 i (138)).

Den første løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehusvæsenet (139), der var foranlediget

af denne beslutning, blev allerede offentliggjort i december 2005 og omhandlede udviklingen i pro-

duktiviteten fra 2003 til 2004 på nationalt, regions- og amtsniveau. Siden er der årligt blevet foretaget

løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehusvæsenet. Den første delrapport omhandlede

kun produktiviteten på nationalt, regions- og amtsniveau, men sygehusniveauet blev allerede tilføjet

i anden delrapport. Undtagelsesvis var afdelingsniveauet inkluderet i delrapport 3 som følge af en

gennemført pilotundersøgelse med nøgletal og produktivitetsindikatorer for udvalgte afdelinger i sy-

gehussektoren (140). Pilotundersøgelsen omtales nærmere i afsnit 5.4.1.

I en lang årrække forud for indførelsen af de løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehus-

sektoren blev der også foretaget produktivitetsopgørelser af såvel centrale sundhedsmyndigheder

samt amterne. Der var imidlertid ikke en fælles koordinering af disse opgørelser samt manglende

fælles metodetilgang til opgørelsen af produktiviteten. Foruden sikring af en løbende offentliggørelse

af produktiviteten i sygehussektoren var der en målsætning om at udvikle en model for systematisk

offentliggørelse af produktivitetsmålinger i sundhedsvæsenet (s. 4 i (139)).

De løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren udarbejdes i et samarbejde mel-

lem regionerne, Danske Regioner, Finansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet (formand) –

også betegnet arbejdsgruppen. Et centralt hensyn i arbejdsgruppen har været, at det er den samme

opgørelsesmetode, som anvendes til produktivitetsopgørelserne fra år til år. Herved sikres sammen-

lignelighed mellem opgørelserne fra år til år. Et andet hensyn har været, at der anvendes en relativ

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

simpel opgørelsesmetode for at sikre gennemsigtighed i målingerne (s. 3 i (133)) . Den anvendte

opgørelsesmetode beskrives i det følgende afsnit.

Der er ikke knyttet økonomiske sanktioner til den årlige produktivitetsopgørelse. Opgørelsen foreta-

ges retrospektivt, mens der for den statslige aktivitetspulje og produktivitetskravet er knyttet økono-

miske incitamenter til den prospektive styring af regionernes samlede aktivitet.

5.2.1

Måling af produktivitet

Produktivitet er et mål for, hvor stort et output der skabes ud fra et givent input, dvs. hvor godt bliver

ressourcerne udnyttet og omdannet til output (se Figur 5.1). Med input forstås de ressourcer, der

anvendes til at producere ydelsen, mens output er det umiddelbare ’produkt’ af indsatsen, fx antal

ydelser der produceres. Produktivitet opgøres således som forholdet mellem værdien af output og

input.

Figur 5.1

Sammenhængen mellem produktivitet og effektivitet

Effektivitet = Effekt/Input

Input

Output

Effekt

Produktivitet = Output/Input

Kilde:

Figur 4 i (134).

Det er vigtigt ikke at forveksle produktivitet med effektivitet. Jævnfør Figur 5.1 er effektivitet forholdet

mellem effekt, dvs. virkningen af outputtet, og input. Høj produktivitet er således ikke nødvendigvis

lig med høj effektivitet (141). Hvis output i sygehusvæsenet eksempelvis måles som antal ydelser,

kan der opnås højere produktivitet ved at øge antallet af ydelser ved samme input. Effektiviteten vil

imidlertid ikke nødvendigvis øges i samme omfang som produktiviteten, idet det afhænger af, hvor-

dan de ekstra antal ydelser påvirker den samlede effekt af ydelserne. Det vil i dette tilfælde sige,

hvordan de ekstra ydelser påvirker patienternes helbred. Umiddelbart burde vi som samfund være

mere interesseret i effektiviteten af sygehusvæsenet end produktiviteten. Forklaringen på, at sam-

fundet trods dette fokuserer på produktivitet i de løbende opgørelser og ikke effektivitet, er, at det

kan være svært at måle den isolerede effekt af sygehusvæsenet og dermed finde retvisende indi-

katorer og metoder til opgørelse af effektiviteten. Endvidere vil effekten af sygehusvæsenet også

afhænge af udefra kommende faktorer (fx borgernes sundhedsadfærd), samt der kan være en læn-

gere tidsperiode mellem indsatsen og den sundhedsrelaterede effekt (s. 16 i (134)).

Der findes flere metoder til opgørelse af produktivitet. Den anvendte metode til opgørelse af produk-

tiviteten i de løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren benævnes omkostnings-

brøkmetoden, hvilke betyder, at produktiviteten opgøres som forholdet mellem værdien af sygehus-

behandlingen og udgifterne, dvs.:

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Produktivitet =

��æ�� (�� −��æ��)

�� (�� å ��)

Værdien af sygehusbehandlingen, dvs. produktionsværdien, opgøres ved brug af DRG-systemet

For at sikre at opgørelsen af behandlingernes værdi kan sammenlignes mellem forskellige syge-

huse, foretages der visse korrektioner af hospitalernes DRG-produktionsværdier. For eksempel er

der hidtil blevet foretaget korrektion for medicinudgifter på ambulante afdelinger, idet disse udgifter

ikke har indgået retvisende i DAGS-værdierne, da forbruget af medicin er uensartet fordelt mellem

sygehusene (s. 19-20 i (133)). For nærmere beskrivelse af værdiopgørelsesmetoden se s.19-22 i

(133).

Omkostningerne opgøres ved brug af sygehusenes tilrettede driftsudgifter, som beregnes på bag-

grund af regnskabsindberetninger fra sygehusene. Det er de samme udgifter, der ligger til grund for

beregning og fastsættelse af DRG-taksterne. Driftsudgifterne korrigeres, så der sikres den størst

mulige sammenlignelighed mellem sygehusene og mellem årene. Endvidere fratrækkes udgifter til

internt finansieret forskning og medicin på ambulante afdelinger, da der er stor forskel på udgifterne

til intern forskning, der som udgangspunkt ikke indgår i beregningen af DRG-taksterne, og sikre, at

medicinudgifternes indflydelse på produktivitetsberegningerne neutraliseres (s. 21-22 i (133)).

Brøkens størrelse udtrykker dermed produktionsværdien pr. omkostningskrone, dvs. jo højere op-

nåede brøkværdi, jo højere produktivitet.

Der er over tid sket en forbedring af grundlaget for produktivitetsmålingerne i form af, at der er skabt

større ensartethed i sygehusenes opgørelse af omkostningerne til omkostningsdatabasen og som

følge af den løbende videreudvikling af DRG- og DAGS-grupperne, der har bidraget til større res-

sourcehomogenitet inden for de enkelte grupper (s. 304 i (142)). Endvidere har der fra Sundheds-

ministeriets side været fokus på, hvordan de relativt simple omkostningsbrøkanalyser kan kvalifice-

res ved at supplere produktivitetsmålene med relevante underliggende indikatorer. Ønsket med sup-

plerende indikatorer skal ses i lyset af, at informationen fra generelle produktivitetsanalyser ikke

nødvendigvis er særlig handlingsangivende og dermed ikke brugbare i den konkrete styring af sy-

gehusene. Produktivitetsanalyserne giver således ikke direkte indsigt i, hvori de konkrete forskelle

består, og dermed hvilke ændringer det er, at mindre produktive enheder skal foretage for at opnå

større produktivitet. Supplering af produktivitetsanalyserne med underliggende indikatorer kan bi-

drage til identifikation heraf. Ligeledes kan de benyttes til at tage højde for eventuelle objektive for-

hold såsom patienttyngde, der kan påvirke omkostningsniveauet og dermed være forklarende faktor

for forskel i produktiviteten (s. 81 i (5)). Eksempler på indikatorer er forskellige kvalitetsindikatorer

eller afdelings-, speciale- eller DRG-specifikke performancemål, fx liggetid inden for samme DRG-

gruppe.

Der findes alternativer til brøkmetoder, herunder økonometrisk regressionsbaserede analysemeto-

der og operationsanalytiske metoder. Som eksempel er Data Envelopment Analysis (DEA) (143),

Stochastic Frontier Analysis (SFA) og strukturel estimation af sygehusene omkostningsfunktion

(144) anvendt i forskningssammenhæng. Disse metoder er mere avancerede at anvende, og resul-

taterne er sværere at fortolke direkte, men metoderne kan også tage højde for flere forhold, som

kun vanskeligt kan inddrages i brøkmetoden. Det vil føre for vidt at drøfte metodiske fordele og

ulemper her, men se bl.a. nærmere i (145).

DRG-systemet anvendes til at værdisætte ydelser og beskrive aktiviteter i sygehusvæsenet. Systemet er således et redskab

til at klassificere patienter i klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Historisk har DRG-systemet været opdelt i

DRG- og DAGS-systemet, hvor DRG-systemet omhandlede klassifikation af stationære patienter (DRG: diagnoserelaterede

grupper), mens DAGS-systemet omhandler klassifikation af ambulante patienter (DAGS: dansk ambulant grupperingssystem),

men med virkning fra 2018 sondres der ikke længere mellem stationære og ambulante indlæggelser i DRG-systemet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

5.2.2

Styringsinstrument type

Den løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren er med til at skabe synlighed

omkring produktivitetsforholdene i det danske sundhedsvæsen og herigennem skabe afsæt for kon-

kurrence (yardstick competition/sammenligningskonkurrence), idet offentliggørelsen af resultaterne

er med til at sætte fokus på, om den enkelte enhed gør det mere eller mindre godt. Offentliggørelsen

af produktiviteten er hermed primært rettet mod udbydere af sundhedsydelser og møntet på at skabe

en forbedringsdagsorden hos disse via benchmarking.

De årlige opgørelser understøtter ikke i sig selv direkte de centrale hensyn, og høj produktivitet er

ikke i sig selv lig høj effektivitet. Endvidere afhænger instrumentets effekt af, i hvilket omfang de

enkelte enheder er i stand til at identificere, hvordan de kan forbedre deres produktivitet, herunder

om det er muligt at kortlægge, hvorfor en given enhed er mindre produktiv, og dermed hvilke æn-

dringer der vil kunne skabe højere produktivitet. Denne diskussion vil blive udfoldet yderligere i de

efterfølgende afsnit.

5.3

Anvendelsen af de årlige produktivitetsopgørelser i dag

Der offentliggøres årligt en delrapport om produktiviteten i sygehusvæsenet. Den trettende delrap-

port, som omhandler udviklingen fra 2015 til 2016, blev offentliggjort i januar 2018 (133). I delrap-

porten er produktiviteten i tråd med tidligere års opgørelser opgjort på lands-, regions- og sygehus-

niveau og ved anvendelse af omkostningsbrøkmetoden. Inddelingen på sygehusniveau tager ud-

gangspunkt i de ledelsesmæssigt relevante enheder, dvs. at betegnelsen sygehus i nogle tilfælde

dækker over flere matrikler. Eksempelvis opgøres produktiviteten samlet for Køge og Roskilde Sy-

gehuse.

Det beregnede udtryk for produktivitet anvendes dels til at opgøre produktivitetsudviklingen fra år til

år, dels til sammenligning af produktivitetsniveauet på tværs af regioner og sygehuse (s. 22 i (133)).

Opgørelsen af produktivitetsudviklingen kan benyttes som pejlemærke for, om det enkelte sygehus

eller den enkelte region bevæger sig i den ønskede retning over tid, hvorimod produktivitetsniveauet

i højere grad kan anvendes til sammenligning af sammenlignelige enheder (s. 5 i (133)).

I rapporten sammenlignes de enkelte sygehuses produktivitetsniveau med landsgennemsnittet.

Grunden til, at den faktiske produktivitet måles relativt til landsgennemsnittet, er, at der er mang-

lende information om, hvor stor en produktion der ideelt set kan opnås med et givet ressourcefor-

brug. Dette skyldes, at der ikke er et naturligt referencepunkt at holde sygehusene op mod (s. 299 i

(142)). For at denne sammenligning er meningsfuld, ligger der en indbygget antagelse om konstant

skalaafkast, hvilket vil sige, at output ændres med samme proportionalitetsfaktor som ændringen i

input (s. 301 i (142)). Eller sagt med andre ord ligger der en antagelse om, at alle sygehuse uagtet

størrelse mv, har mulighed for at være lige produktive. Begrænsninger i kapaciteten, vilkår eller

stordriftsfordele kan imidlertid have stor betydning for produktiviteten. I den trettende delrapport er

dette forsøgt håndteret ved at foretage subgruppe-analyse af produktiviteten opdelt på henholdsvis

landets fire traumesygehuse og øvrige sygehuse (133).

Produktivitet på sygehusene indgår endvidere som en af indikatorerne for det nationale mål ”mere

effektivt sundhedsvæsen”. Se kapitel 3 for yderligere beskrivelse af de nationale mål.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

5.4

Effekt og resultat af de årlige produktivitetsopgørelser

Der er ikke foretaget egentlige evalueringer af de løbende produktivitetsopgørelser. Af den senest

offentliggjorte delrapport fremgår det, at der har været en vedvarende positiv produktionstilvækst på

landsplan, jf. Figur 5.2. Bag denne udvikling gemmer der sig imidlertid store forskelle i den årlige

udvikling på landsplan samt på regionalt (jf. Tabel 5.1) og sygehusniveau (ikke vist).

Figur 5.2

Udviklingen i sygehusenes produktivitet, 2003-2016

Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret 2008.

Kilde: Figur 2.1 (133).

Tabel 5.1

Udviklingen i regionernes produktivitet, 2003-2016

Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret 2008.

Kilde: Tabel 2.4 i (133).

Umiddelbart indfrier de løbende årlige produktivitetsopgørelser formålet om at skabe overblik over

niveauet og udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse. Det kan imidlertid diskuteres,

hvorvidt opgørelserne indfrier målet om at skabe synlighed om resultater, bl.a. som grundlag for

læring i forhold til bedste praksis. Produktivitetsopgørelserne bidrager således ikke i sig selv med

meget information om årsagerne til, hvorfor et sygehus er produktivt eller ej, men kan udelukkende

benyttes til at give det enkelte sygehus information om dets relative produktivitet i forhold til andre

sygehuse, herunder være med til at pege på, hvilke sygehuse et mindre produktivt sygehus bør

sammenligne sig med. Det betyder, at der på sygehusniveau kan være behov for at supplere med

analyser, hvor man ’zoomer’ ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

DRG-specifikke performancemål for at få afdækket, hvor og hvorfor produktivitetsforskellene fore-

kommer (s. 304 i (142)).

5.4.1

Indikatorer og performancemål

I forbindelse med delrapport tre blev der gennemført en pilotundersøgelse med opstilling og bereg-

ning af produktivitetsindikatorer og nøgletal for udvalgte sygehusafdelinger (140). Pilotundersøgel-

sen var et resultat af ønsket om at kunne foretage produktivitetsmålinger på udvalgte afdelinger og

en samtidig erkendelse fra arbejdsgruppens side af, at omkostningsbrøkmetoden ikke er anvendelig

på afdelingsniveau. Datakvaliteten af DRG-produktionsværdien og omkostningerne er således ikke

tilstrækkelig på afdelingsniveau som følge af, at det bl.a. kan være svært at fordele faste omkost-

ninger objektivt og produktionsværdier for patienter, som behandles på flere afdelinger.

Pilotprojektet fokuserede udelukkende på specialerne kirurgisk gastroenterologi og gynækologi/ob-

stetrik. Arbejdsgruppen udpegede i alt syv nøgletal og ni produktivitetsindikatorer, som til sammen

afspejler afdelingens aktivitet, omkostninger, personaleomfang og arbejdstilrettelæggelse mv. Nøg-

letal for afdelingen bestod eksempelvis af ambulante besøg og DRG-produktionsværdi, mens ligge-

tid og ambulante besøg pr. ambulant operation er eksempler på udpegede indikatorer i pilotprojektet

(s. 43-44 i (146)). Der var tale om generelle nøgletal og indikatorer, som vil kunne opgøres for alle

specialer.

Afdelingsniveauet har ikke været inkluderet i efterfølgende delanalyser. I stedet har der fra ministe-

riets side over årene været arbejdet med at udvide analyserne af sygehusenes performance til også

at inddrage en række indikatorer relateret til kvalitet og omkostningseffektivitet for specifikke DRG-

grupper af behandling (147-150) – eksempelvis i form af beregning af sygehusspecifikke takster,

hvormed der kan opstilles en så kaldt

best practice-takst.

Ved brug af behandlings- og afdelings-

specifikke indikatorer kan der således opnås større indsigt i, hvad der genererer den bedre produk-

tivitet, og dermed hvordan produktiviteten eksempelvis vil kunne forbedres gennem ændrede be-

handlingsmetoder, arbejdsgange, forbedrede behandlingsforløb o.l. Partielle produktivitetsindeks

for specifikke behandlingsgrupper udgør et vigtigt supplement til de aggregerede produktivitetsana-

lyser baseret på de løbende produktivitetsopgørelser. Det skal dog bemærkes, at der ikke systema-

tisk gennemføres supplerende analyser, men at de kun er blevet udarbejdet i enkelte år.

5.4.2

Produktivitetsopgørelserne er ikke kvalitetskorrigerede

En anden udfordring i forhold til at opnå det tilsigtede formål om at skabe synlighed om resultater,

bl.a. som grundlag for læring i forhold til bedste praksis, er, at produktivitetsopgørelserne ikke er

kvalitetskorrigerede. Den manglede kvalitetskorrektion gør, at der dels er risiko for at over- eller

underestimere væksten i produktiviteten, dels er der risiko for, at eksempelvis det sygehus, som

udpeges som mest produktivt, ikke er det mest effektive, og dermed svækkes viden, der kan uddra-

ges fra produktivitetsopgørelserne.

Der er ikke i regi af de løbende produktivitetsopgørelser gjort forsøg med kvalitetskorrigere produk-

tivitetsopgørelserne. Danmarks Statistik har derimod forsøgt sig med det som led i produktivitetsbe-

regningerne i nationalregnskabet (151,152). De anvendte kvalitetsindikatorer til kvalitetskorrigering

i Danmarks Statistiks opgørelse er:



AMI (blodprop i hjertet), 30 dages mortalitetsrate

Blødende slagtilfælde, 30-dages dødelighed

Iskæmisk slagtilfælde, 30-dages dødelighed

Livmoderhalskræft, femårs relativ overlevelsesrate

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren



Brystkræft, femårs relativ overlevelsesrate

Tyktarmskræft, femårs relativ overlevelsesrate

Astmadødelighed

Ventetid på operation for hoftefraktur

Patienttilfredshedsundersøgelser

Ventetid

I og med at en række af ovenstående indikatorer kun er kvalitetsindikatorer for en lille del af DRG-

grupperne, er det kun DRG-grupper, der har disse kvalitetsindikatorer, som bliver kvalitetskorrigeret

i Danmarks Statistiks analyser. Det vil sige, at der anvendes partiel kvalitetskorrektion (s. 32 i (151)).

Den manglende anvendte kvalitetskorrigering i de løbende produktivitetsopgørelser afspejler, at det

er svært at finde en brugbar metode, som dækker alle sygehusbehandlinger. I stedet arbejdes der

parallelt med produktivitetsopgørelserne med kvalitetsindikatorer for sygehusvæsenet, som fx of-

fentliggøres på www.sundhed.dk, www.sundhedskvalitet.dk og www.rkkp.dk. Endvidere følges kva-

liteten via de 8 nationale mål, hvorved der skabes synergi med andre styringsinstrumenter, som

herved kan kvalificere anvendelsen af produktivitetsopgørelserne. Der er imidlertid en udfordring i

forhold til, hvordan de enkelte kvalitetsmål skal samvejes.

5.4.3

Regionernes anvendelse af de løbende produktivitetsopgørelser

En anden indirekte metode til at undersøge effekten af de løbende produktivitetsopgørelser er at

kigge på regionernes anvendelse af disse, og dermed hvorvidt de afføder den tilsigtede handling

hos regionerne i forhold til at arbejde med at forbedre produktiviteten gennem læring af de gode

eksempler.

I delrapport 3 (146) indgår der, som den eneste delrapport, en præsentation af, hvordan de hidtidige

produktivitetsopgørelser er blevet anvendt i praksis blandt regioner og sygehuse. Det fremgår heraf,

at amter og regioner arbejder fokuseret og målrettet med produktivitetsmålinger, og at de bl.a. an-

vender det som redskab til benchmarking, og at flere regioner arbejder videre med egne opgørelser

af produktivitet (s. 22-23 i (146)). Endvidere er der eksempler på, at nogle af regionerne har anvendt

produktivitetsopgørelserne til opstilling af differentierede produktivitetskrav for de enkelte sygehuse

i deres anvendte takststyringsmodeller (s. 91 i (5)).

I delrapport 3 gives der yderligere eksempler på, hvordan der i Region Sjælland i 2007 på baggrund

af et dårligt resultat i tidligere opgørelser af landsdelsanalysen blev igangsat et fælles arbejde ved-

rørende en produktivitetshandleplan. Formålet med handleplanen var at identificere områder, hvor

sygehusene var trængte og gerne vil lære noget af andre, og områder hvor sygehusene har haft

gode resultater. Afdækningen resulterede i syv områder, som en fælles projektgruppe efterfølgende

arbejdede videre med at analysere og identificere anbefalinger for (s. 23 i (146)). Det kan i denne

sammenhæng bemærkes – uden dog at kunne bruges som direkte indikation af effekten af regio-

nens indsats – at Region Sjælland inden 2007 på intet tidspunkt havde den bedste eller den næst-

bedste produktivitetsudvikling i regionerne, mens de i årene efter 2007 havde henholdsvis den bed-

ste og næstbedste produktivitetsudvikling, jf. Tabel 5.1.

Af delrapport 3 fremgår det endvidere, at der er stor offentlig interesse for opgørelserne, og der

løbende arbejdes med at identificere usikkerheder i analysen med henblik på at opnå bedre sam-

menlignelighed på tværs af regioner og sygehuse (s. 22-23 (146)). Yderligere fremgår det af øko-

nomiaftalen for 2008, at ”Danske Regioner har oprettet en idé- og vidensbank, hvor regionernes

medarbejdere deler erfaringer, der har ført til bedre og mere effektiv opgavevaretagelse” (s. 41 i

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(153)). Især i de første år var der stor opmærksomhed omkring opgørelserne, mens der i dag ikke

synes at være den samme opmærksomhed på regionalt plan.

Inden udgivelserne af opgørelserne følger der en del iteration, så der sikres overensstemmelse med

datagrundlaget og de bagvedliggende lokale aktivitets- og økonomistyringssystemer. Datagrundla-

get kan således lokalt bruges til meget andet. Regionerne har i dag mulighed for via eSundhed

løbende at monitorere regionens kvalitetsindikatorer og omkostningerne i omkostningsdatabasen

på tæt hold.

2 % produktivitetskravet har yderligere forstærket regionernes incitament for at arbejde med at for-

bedre produktiviteten, og det er dermed svært at isolere effekten af de årlige bagudrettede opgørel-

ser.

5.5

Vurdering af fordele og ulemper ved de årlige produktivitets-

opgørelser

Det er en klar fordel ved de løbende offentliggørelser af produktiviteten, at den er baseret på ensar-

tede og velkendte metoder og datagrundlag, samt ikke mindst dens kontinuitet. Analyserne kan

herved benyttes til at illustrere udviklingen over tid og til indikation af de enkelte regioners og syge-

huses produktivitet – og dermed anvendes som pejlemærke for, hvordan regionerne og sygehusene

udnytter ressourcerne. Lignende sygehuse får eksempelvis mulighed for løbende at kunne sam-

menligne sig med hinanden. Opgørelserne er imidlertid ikke er særlig informative om årsagen til, at

en given region eller sygehus erklæres uproduktivt. Analysen er dermed ikke i sig selv særlig policy-

orienteret (s. 299 i (142)). Det vil sige, at de ikke anviser, hvad der er årsag til forskellen, og kommer

dermed ikke med klare anvisninger for, hvad der skal ændres for at forbedre produktiviteten. Dette

kan imidlertid gøres ved at supplere de løbende offentliggørelser af produktiviteten med disaggre-

gerede analyser, hvor der ’zoomes’ ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale-

eller DRG-specifikke performancemål. Denne type af analyser er imidlertid meget datakrævende,

og de kræver, at man rimelig præcis kan afgrænse, specielt hvilke omkostninger der hører sammen

med hvilken aktivitet (ibid.).

En fordel ved den anvendte brøkmetode er, at den er forholdsvis simpel og enkel at formidle, så

selvom der eksisterer andre og mere avancerede metoder til opgørelse af produktivitet på sygehu-

sene, så giver enkelheden en klar formidlingsmæssig fordel.

En svaghed ved de løbende produktivitetsopgørelser er, at de ikke er kvalitetskorrigerede. Produk-

tivitetsopgørelserne udtrykker dermed ikke forskelle i behandlingskvalitet, der opnås ved et givet

ressourceforbrug (s. 5 i (133)). Det vil dog i praksis være forbundet med betydelige problemer at

foretage korrektion for kvaliteten. I forlængelse heraf tager produktivitetsanalyserne ikke højde for

strukturelle rammer, som giver sygehusene udefra givne bedre eller ringere betingelser for at have

en høj produktivitet. Eksempelvis har Bornholms Sygehus andre rammebetingelser end de øvrige

sygehuse, hvilket kan forklare (dele af) afvigelsen fra den landsgennemsnitlige produktivitet.

Yderligere er der en række konkrete forhold omkring den anvendte brøkmetode. Brøkmetoden må-

ler produktivitet, hvilket ikke er det samme som effektivitet, da metoden ikke som sådan ser på typen

af aktivitet, valg af behandling og outcome ved behandling. Endvidere justerer brøkmetoden for de

forskelle i patientsammensætning, som er indeholdt i DRG-systemet, men der kan potentielt være

en række andre faktorer ud over faktorer i dette system, der påvirker variationer i omkostninger,

som der ikke tages højde for (154). DRG-systemet, som anvendes til fastsættelse af værdien af de

producerede ydelser, tager kun overordnet højde for tyngden af de enkelte behandlinger. I DRG-

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

systemet er bundter af ofte ret forskellige behandlinger samlet i en bredt dækkende gennemsnits-

værdi og -omkostning. DRG-taksten er hermed ikke reelt lig med, hvad byrden og dermed omkost-

ningen ved den enkelte behandling er. Hertil hører, at der er mangelfuld/uens rapportering af om-

kostninger og DRG-kodning samt forskelle i regnskabsprincipper på tværs af sygehuse. Endvidere

er brøkmetoden baseret på en antagelse om konstant skalaafkast, hvorved der i opgørelsen ikke

tages højde for eventuelle stordrifts- og samdriftsfordele. Dette kan dog delvis håndteres ved i sam-

menligningen af produktiviteten mellem sygehusene at gruppere sygehusene i sammenlignelige

størrelser på baggrund af eksempelvis størrelse eller sygehustype.

Produktivitet på sygehusene indgår som en af indikatorerne for det nationale mål ”mere effektivt

sundhedsvæsen”. Endvidere understøtter de årlige opgørelser og produktivitetskravet hinanden.

Opsummerende vurdering af årlige opgørelser af produktivitet i sygehussektoren

Klart formål:

Formålet med de årlige produktivitetsopgørelser er at skabe et overblik over niveauet og

udviklingen i produktiviteten på de offentlige sygehuse med henblik på at øge synligheden om resultaterne

og dermed skabe grundlag for læring.

Effekter:

Opgørelserne indfrier formålet om at skabe overblik over niveauet og udvikling i produktiviteten

på de offentlige sygehuse. Produktivitetsopgørelserne bidrager imidlertid ikke i sig selv med meget infor-

mation om årsagerne til, hvorfor et sygehus er produktivt eller ej, og er dermed ikke særlig handlingsangi-

vende. Få at opnå målet om læring i forhold til bedste praksis kræver det således, at regionerne/sygehu-

sene selv foretager supplerende analyser, hvor der ’zoomes’ ind på fx specifikke kvalitetsindikatorer eller

afdelings-, speciale- eller DRG-specifikke performancemål.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Produktivitet på sygehusene indgår

som en af indikatorerne for det nationale mål ”mere effektivt sundhedsvæsen”. Endvidere understøtter de

årlige opgørelser og produktivitetskravet hinanden. Opgørelserne understøtter ikke i sig selv andre sty-

ringsinstrumenter.

National styring og lokal tilpasning:

Der anvendes en standardiseret metode til opgørelsen. De løbende

offentliggørelser er imidlertid ikke i sig selv direkte handlingsorienterede, hvorfor styringsinstrumentets ef-

fekt afhænger af, at regionerne foretager supplerende analyser med henblik på at afdække, hvor og hvilke

tiltag der er relevante at indføre for at opnå højere produktivitet. Regionerne og sygehusene har således

en central rolle i forhold til at kvalificere de aggregerede analyser.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Produktivitetsopgørelserne kræver

understøttelse af data af høj kvalitet, og hermed menes, at der lokalt på sygehusene anvendes ensartet

praksis i forhold til DRG-registrering og sygehusenes opgørelse af omkostninger til omkostningsdatabasen,

og hertil muligheden for at inddrage yderligere data til at foretage korrektion af centrale forskelle mellem

sygehusene. Der arbejdes løbende med at forbedre og videreudvikle DRG-systemet og indrapporteringen

til omkostningsdatabasen.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

På

centralt niveau giver produktivitetsopgørelserne et godt overblik over niveauet og udviklingen i produktivi-

teten på de offentlige sygehuse. Manglende kvalitetsjustering og direkte information om, hvad de bagved-

liggende årsager til de observerede forskelle er, giver imidlertid udfordringer med gennemskueligheden af

årsagerne til de opnåede resultater. Opgørelserne er dermed ikke særligt handlingsangivende.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Specialeplanlægning

Af Marie Jakobsen

Grundlæggende handler specialeplanlægning om at regulere fordelingen og antallet af forskellige

(specialiserede) sygehusfunktioner, herunder udforme krav og/eller anbefalinger til den konkrete

organisering (155). Specialeplanlægningen foregår på to organisatoriske niveauer: på landsplan

(varetaget af Sundhedsstyrelsen) og på regionalt niveau (internt i regionen eller bilateralt mellem

regioner) (155). I dette kapitel vil det være specialeplanlægningen på landsplan, der fokuseres på.

Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning. I de

følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse.

Centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning

Definition

Sundhedsstyrelsen har i henhold til sundhedsloven til opgave at fastsætte specialfunktioner i sygehus-

væsenet og deres placeringer på sygehus. Det sker gennem specialevejledninger for hvert enkelt speci-

ale, som tilsammen udgør den samlede specialeplan.

Formål

Formålet med specialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og helhed i patientfor-

løbene under hensyn til effektiv ressourceudnyttelse gennem bl.a. et tilstrækkeligt patientvolumen til at

opbygge og vedligeholde ekspertise samt stordriftsfordele (156).

Styringsinstrumenttype

Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder.

Centrale hensyn, der understøttes

Kvalitet ud fra antagelse om flere operationer/procedure på færre hænder giver bedre kvalitet.

Baggrund for indførelsen

Den nationale danske specialeplanlægning, som vi kender den i dag, blev vedtaget af Folketinget med

sundhedsloven i 2005, hvor Sundhedsstyrelsens beføjelser blev styrket. Baggrunden var et ønske om at

sikre en mere effektiv koordinering af specialeplanlægningen, herunder samling af den mest specialise-

rede behandling.

Tilpasninger

Specialeplanen revideres med jævne mellemrum. Den seneste specialeplan er fra 2017.

Anvendelsen i dag

I specialeplanen fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender placering af specialfunktioner på

offentlige og private sygehuse for så vidt angår offentlig finansieret sygehusaktivitet. Når Sundhedssty-

relsen godkender en specialfunktion, sker det altid på grundlag af en ansøgning, hvor sygehuset beskri-

ver det lokale faglige og organisatoriske setup. Revurdering af godkendelser sker, hvis Sundhedsstyrel-

sen vurderer, at et sygehus ikke kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt omfang, herunder op-

fylde de fastsatte krav (primært antallet af operationer).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til specialeplanlægning

Dokumenteret effekt

Årlige statusrapporter viser generelt en fornuftig overholdelse af specialeplanen. Med statusrapporterne

har Sundhedsstyrelsen mulighed for at overvåge overholdelsen af specialeplanen for så vidt angår de

sygehuse, som er godkendt til at udføre en given specialfunktion.

Det er vanskeligt at dokumentere, om specialeplanlægningen har medført øget kvalitet i den sundheds-

faglige indsats og bedre ressourceudnyttelse i Danmark, da det er en udfordring at isolere effekten af

specialeplanen. Sammenhængen mellem volumen og outcome for patienten er veldokumenteret i den

videnskabelige litteratur inden for kirurgiske specialer, men det er uklart, hvad der skaber sammenhæn-

gen. Herudover er sammenhængen mellem volumen og outcome inden for ikke-kirurgiske specialer ikke

lige så veldokumenteret i den videnskabelige litteratur.

Der er bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanlægningen har medvirket til at øge kvalite-

ten i den specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark. Der er dog en bekymring for, at specialepla-

nen kan øge kvaliteten i specialiserede funktioner på bekostning af kvaliteten i ikke-specialiserede funkti-

oner. Centraliseringen af specialfunktioner kan medvirke til at give mere fragmenterede patientforløb.

Implikationer for regionernes styring

Specialeplanlægningen er en bindende national regulering, hvor styringen sker direkte fra Sundhedssty-

relsen til sygehusene.

Fordele

Specialeplanlægningen er et virksomt nationalt styringsinstrument i forhold til placering af specialiserede

funktioner i sygehusvæsenet.

Konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner giver nogle fordele, da den forstærker sygehuse-

nes incitament til at opretholde en høj kvalitet inden for specialfunktionerne, herunder opbygge kompe-

tencer og forskningskapacitet samt arbejde med kvalitetsinitiativer, opdaterede behandlingsformer mv.

Ulemper

Specialeplanlægningen foregår uden direkte kobling til økonomi, og krav til patientvolumen i specialfunk-

tioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv.

Samtidig kan konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner potentielt indebære, at der opbygges

for stor kapacitet i forhold til, hvad der er optimalt set i et samfundsmæssigt perspektiv.

Fokus på specialiserede funktioner i specialeplanen kan forstærke rekrutteringsproblemer på hovedfunk-

tionsniveau, som behandler langt hovedparten af patienterne.

Udarbejdelse og behandling af ansøgninger om specialfunktioner er særdeles ressourcekrævende for

både sygehuse og Sundhedsstyrelsen, og det er en udfordring at sikre, at styrelsen har det fornødne da-

tagrundlag til at håndhæve specialeplanen.

6.1

Formålet med specialeplanlægning

Specialeplanlægning som styringsinstrument tilhører kategorien kliniske anbefalinger, retningslinjer

og standarder. Der er med specialeplanen tale om bindende dekreter, som understøttes af lovgiv-

ning for offentlig betalte patienter, mens privatbetalte patienter ikke medregnes.

Formålet med specialeplanlægningen er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og helhed i pati-

entforløbene under hensyn til effektiv ressourceudnyttelse

(156). Udgangspunktet er, ”at øvelse

Af vejledningen om udmøntning af sundhedslovens bestemmelser om specialeplanlægning fremgår følgende (157):

”Sund-

hedslovens formål og hermed Sundhedsstyrelsens udmøntning af § 208 [om specialeplanlægning] er bl.a. at øge kvaliteten i

det danske sundhedsvæsen, og et af midlerne hertil er specialeplanlægning. Det er en grundlæggende præmis i specialeplan-

lægningen, at der er en sammenhæng mellem sundhedsfaglig erfaring, kvalitet og volumen på både individ-, enheds- og syge-

husniveau. Ved planlægningen af, hvor og på hvilket grundlag forskellige specialfunktioner kan varetages, skal borgerne sikres

ensartet behandling af høj kvalitet uanset tid og sted. Specialeplanlægningen skal endvidere tilgodese behov for udvikling og

sammenhæng i sygehusvæsenets funktioner”.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

gør mester”, dvs. at kvaliteten bliver bedre, hvis den sundhedsfaglige erfaring og antallet af behand-

linger samles (158). Specialeplanlægningen skal desuden fremme, at der sker den nødvendige op-

bygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskning, udvikling og uddannelse i sundhedsvæsenet

samt tilgodese, at sundhedsydelser af høj faglig kvalitet og med effektiv ressourceudnyttelse leveres

så tæt på patienten som muligt (159). Specialeplanlægningen skal sikre den nødvendige planlæg-

ning, koordination og samarbejde mellem sundhedsvæsenets parter for at fremme dette formål

(159). I det omfang hensyn til faglig kvalitet og nærhed er indbyrdes modstridende, vægtes hensynet

til faglig kvalitet højest (156).

Formålet med specialeplanlægning er således at sikre en ensartet høj kvalitet i den offentlige sund-

hedsfaglige indsats og samtidig understøtte en effektiv ressourceudnyttelse, primært gennem anta-

gelsen om, at et tilstrækkeligt patientvolumen til at opbygge og vedligeholde ekspertise giver bedre

kvalitet og stordriftsfordele.

6.2

Baggrunden for specialeplanlægning

Den nationale danske specialeplanlægning, som vi kender den i dag, blev vedtaget af Folketinget

med sundhedsloven i 2005, som trådte i kraft 1. januar 2006 (155). Tidligere havde Sundhedssty-

relsen også reguleret placeringen af specialiserede funktioner på sygehuse, men det skete i form af

vejledninger, som ikke var juridisk bindende, og der var eksempler på, at vejledningerne ikke blev

fulgt (155). Med vedtagelsen af sundhedsloven i 2005 blev Sundhedsstyrelsens beføjelser styrket,

således at placeringen af specialiserede funktioner på sygehuse skal godkendes af styrelsen, sam-

tidig med at styrelsen kan tilbagetrække godkendelser. Sundhedsstyrelsen fik endvidere ret til at

visitere patienter til behandling på sygehuse, der er godkendt af styrelsen til at udføre specialiserede

funktioner. Specialeplanlægningen blev hermed en juridisk bindende national regulering med sank-

tionsmuligheder af offentlig betalt behandling.

Sundhedsloven fra 2005 indeholder et andet, nyt reguleringsværktøj, nemlig en lovbunden opfølg-

ning på efterlevelsen af specialeplanen i form af årlige statusrapporter til Sundhedsstyrelsen (155).

Baggrunden for ændringerne var et ønske om at give Sundhedsstyrelsen de nødvendige beføjelser

og forpligtelser i forhold til at sikre en mere effektiv koordinering af specialeplanlægningen med

henblik på at opnå en bedre kvalitet, herunder samling af den mest specialiserede behandling

(160)

Sundhedsstyrelsen skal forvalte sine beføjelser i en samarbejdsånd i dialog med de involverede

parter (160)

. Med sundhedsloven fra 2005 blev der nedsat et rådgivende udvalg for specialeplan-

lægning, som består af repræsentanter fra Lægevidenskabelige Selskaber, Dansk Sygepleje Sel-

skab, de fem regioner, Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet samt Sundhedsstyrelsen

Af bemærkningerne til forslaget til sundhedsloven vedtaget i 2005 fremgår følgende om baggrunden for ændringerne (160):

”Det fremgår af kommunalreformen, at regeringen vil styrke de centrale sundhedsmyndigheders beføjelser til at sikre en bedre

kvalitet, herunder opstilling af krav om kriterier for, at de enkelte sygehuse/afdelinger kan udføre relevante behandlinger. De

nuværende regler om specialeplanlægning, der fremgår af sygehusloven, og som foreslås afløst af lovforslaget, giver ikke de

centrale sundhedsmyndigheder de nødvendige, klare beføjelser og forpligtelser i forhold til et ønske om en mere effektiv koor-

dinering af specialeplanlægningen. […] En effektiv landsdækkende koordinering skal sikre samling af den allermest speciali-

serede behandling. Det er vigtigt at sikre den rette balance mellem regionernes egen planlægning og hensynet til den overord-

nede koordination i sundhedsvæsenet, fx for at sikre den nødvendige samling af behandlingen af bl.a. hjerte- og kræftpatienter.

[…] Det foreslås derfor, at Sundhedsstyrelsen får lovhjemmel dels til at fastlægge krav til lands- og landsdelsfunktionerne, dels

til at godkende deres placering på bestemte sygehuse og endelig at tilbagetrække godkendelser, hvis kravene trods pålæg

herom ikke er opfyldt”.

Af bemærkningerne til lovforslaget fremgår det, at det er en forudsætning, ”at

de centrale sundhedsmyndigheder anvender

deres beføjelser […] i overensstemmelse med rådgivningen fra det rådgivende udvalg […]. Det skønnes således kun at være

i tilfælde af uenighed i udvalget, og hvor hensynet til patienterne taler herfor, at Sundhedsstyrelsen får behov for at udøve sine

beføjelser til selv at træffe beslutninger”

(160).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(formand) (161). Udvalgets opgave er at drøfte det faglige grundlag for specialeplanlægningen, li-

gesom udvalget skal høres i en række tilfælde (162).

Partierne bag sundhedsloven fra 2005 (S, R, V, K og O) blev i 2006 enige om fire grundprincipper

for specialeplanlægningen, som supplerer lovgrundlaget: a) høj kvalitet uanset tid og sted, b) et

dynamisk sygehusvæsen, c) et robust sundhedsvæsen samt d) åbenhed og dokumentation (163).

Aftalen afspejler de forskellige og til tider modstridende hensyn, som specialeplanlægningen skal

varetage, herunder fx samling af specialiserede funktioner, samtidig med at sundhedsydelser leve-

res så tæt på borgerne som muligt.

Det primære hensyn, som varetages med den nationale specialeplanlægning, er hensynet til høj

kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser og omkostningseffektivitet under antagelse om, at samling af

specialiserede funktioner giver bedre kvalitet og lavere omkostninger.

6.3

Anvendelsen af specialeplanlægning i dag

Den gældende specialeplan for 2017 består af 36 specialevejledninger for forskellige lægefaglige

specialer og et tandlægespeciale. Samlet reguleres ca. 1.000 specialfunktioner. Specialeplanen er

offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (164) og revideres løbende.

I specialeplanen fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender placering af specialfunktioner

på offentlige og private sygehuse for så vidt angår offentligt finansieret sygehusaktivitet. Privatfinan-

sieret sygehusaktivitet, som private betaler, og forsikringspatienter medtages ikke i aktiviteten og

reguleres ikke af specialeplanen.

I specialeplanlægningen sondres der mellem ikke-specialiserede og specialiserede sygehusfunkti-

oner

Ikke-specialiserede funktioner

betegnes

hovedfunktioner

(tidligere kaldet basisfunktioner). På

hovedfunktionsniveau varetages opgaver af begrænset kompleksitet, hvor både sygdomme og

sundhedsydelser er hyppigt forekommende, og hvor ressourceforbruget ikke giver anledning til sam-

ling af ydelserne på specialfunktionsniveau (156).

Specialiserede funktioner

(tidligere kaldet lands-

og landsdelsfunktioner) opdeles i

regionsfunktioner

højt specialiserede funktioner.

Regionsfunk-

tioner omfatter opgaver af nogen kompleksitet, hvor sygdomme eller sundhedsydelser er relativt

sjældent forekommende, og/eller hvor ressourceforbruget giver anledning til en vis samling af ydel-

serne (156). En regionsfunktion etableres typisk 1-3 steder i hver region afhængig af regionens

patientgrundlag og lokale forhold (156). Højt specialiserede funktioner omfatter opgaver af betydelig

kompleksitet og forudsætter tilstedeværelsen af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere,

hvor sygdomme eller sundhedsydelser er meget sjældent forekommende og derfor skaber behov

for samling af viden, rutine og erfaring, og/eller hvor ressourceforbruget er betydeligt (156). En højt

specialiseret funktion etableres typisk på sygehuse 1-3 steder i landet (156).

Den nationale specialeplanlægning koncentrerer sig om de specialiserede funktioner, herunder krav

til at varetage disse (155). Specialiserede funktioner udgør ca. 10 % af sygehusopgaverne i Dan-

mark (158).

Placeringen af en funktion på et givent specialiseringsniveau sker på baggrund af en samlet vurdering af funktionens komplek-

sitet, forekomst og ressourceforbrug (156). Kompleksitet vurderes ud fra, hvor vanskelig en funktion er samt behovet for sam-

arbejde med andre specialer/funktioner. Forekomst vurderes på baggrund af antallet af sygdomstilfælde eller antallet af be-

handlinger inden for den pågældende funktion. Ressourceforbruget vurderes ud fra samfundsøkonomiske, driftsøkonomiske

(fx udstyr eller særlige lægemidler) og personalemæssige forhold (fx særligt fagligt kvalificeret eller specialuddannet personale).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundhedsstyrelsen udarbejder specialeplanen baseret på sundhedsfaglig rådgivning. Ud over Det

Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning, som er omtalt i sundhedsloven fra 2005, har Sund-

hedsstyrelsen i 2006 nedsat en Regional Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning med delta-

gelse af repræsentanter for regionerne (165). Baggrundsgruppen skal sikre, at tværfaglige, ressour-

cemæssige og organisatoriske konsekvenser af forskellige forslag og løsninger i den nationale spe-

cialeplanlægning vurderes samt bidrage til at forankre den nationale specialeplanlægning regionalt.

Desuden er der for hvert speciale nedsat faglige arbejdsgrupper, hvor videnskabelige selskaber og

de fem regioner er repræsenteret. De faglige arbejdsgrupper rådgiver Sundhedsstyrelsen om det

faglige indhold i specialevejledningerne, herunder hvilke specialfunktioner det er fagligt meningsfuldt

at beskrive, og hvilke krav der bør stilles i forbindelse med varetagelsen af en given specialfunktion

(158). I sidste ende er det Sundhedsstyrelsen, som beslutter, hvilke funktioner der defineres som

regions- og højt specialiserede funktioner, og hvilke sygehuse der godkendes til at varetage disse

(158).

Når Sundhedsstyrelsen godkender en specialfunktion, sker det altid på grundlag af en ansøgning,

hvor sygehuset beskriver det lokale faglige og organisatoriske setup, herunder kompetencer og

samarbejdsforhold (158). Sygehuse, der får godkendelse til at varetage en specialfunktion, skal leve

op til en række sundhedsfaglige krav

samt krav til forskning, udvikling og uddannelse (156). Kra-

vene omfatter bl.a. krav til patientvolumen og justeres løbende. Kravene til patientvolumen er såle-

des pragmatisk fastsat og afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk

perspektiv.

De årlige statusrapporter fra regioner og private sygehuse er et vigtigt instrument for Sundhedssty-

relsen i forhold til at overvåge varetagelsen af og udviklingen inden for specialiserede funktioner

(156). Krav til indhold af og formen på statusrapporterne defineres af Sundhedsstyrelsen og kan

variere fra år til år. Statusrapporterne offentliggøres ikke, men Sundhedsstyrelsens konklusioner på

baggrund af rapporterne drøftes med de involverede sygehuse

samt på møder i det Rådgivende

Udvalg og den Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning. Det tog nogle år at udvikle en

model for form og indhold af statusrapporterne. Det første oplæg til model for statusrapporter blev

drøftet på et møde i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning den 29. august 2007 (167).

Herefter blev der gennemført en pilottest i Region Nordjylland, som viste, at der var problemer med

aktivitetsudtrækkene fra Landspatientregisteret (LPR) grundet forskellig registreringspraksis på sy-

gehusene (168). Sundhedsstyrelsen besluttede på den baggrund, at der i 2008 kun skulle udarbej-

des statusrapporter for fire specialer og ikke alle specialer. Gennemgangen af statusrapporterne for

2008 viste efterfølgende, at der var behov for en anden og mere simpel form på statusrapporterne

(169). Sundhedsstyrelsen igangsatte derfor et arbejde med at udvikle en model for opfølgning på

specialfunktionerne, som omfattede afklaring af form og indhold for fremtidige statusrapporter samt

Sundhedsfaglige kernekrav til varetagelse af specialfunktioner omfatter (156):

Kapacitet og robusthed:

Minimum tre speciallæ-

ger, der har specifikke kompetencer til at varetage en given specialfunktion på et sygehus inden for det pågældende speciale

og på det pågældende niveau.

Aktivitet, erfaring og ekspertise:

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal have tilstræk-

kelig aktivitet til at opnå, vedligeholde og udvikle erfaring inden for alle faggrupper.

Kompetencer:

Sygehuse, der varetager en

specialfunktion, skal sikre, at der er tilstrækkeligt personale med de relevante og forudsatte specifikke kompetencer til at vare-

tage en specialfunktion.

Samarbejde med andre specialer:

Det er generelt en forudsætning for varetagelse af specialfunktioner,

at der samarbejdes med andre specialer. Herudover stilles der i specialevejledningerne specifikke krav vedrørende samarbejde

med nærmere angivne andre specialer.

Assistance fra speciallæge i eget speciale:

Der er i de enkelte specialevejledninger

fastsat krav til, hvordan der skal kunne ydes assistance fra en speciallæge i det pågældende speciale (vagttid). Der kan even-

tuelt stilles mere specifikke krav til speciallægens kompetencer.

Kvalitet og dokumentation:

Det forudsættes, at udredning og

behandling mv. følger landssækkende kliniske retningslinjer, hvor sådanne foreligger, og at der indberettes til relevante kliniske

kvalitetsdatabaser. Regioner og private sygehuse skal endvidere afgive en statusrapport til Sundhedsstyrelsen om opfyldelse

af kravene.

Sammenhængende patientforløb:

Sygehuse, der varetager en specialfunktion, forpligtes generelt til at etablere et

samarbejde om patientforløb. Herudover stilles der

specifikke krav

til de enkelte specialer, som fremgår af specialevejlednin-

gerne, herunder bl.a. krav til patientvolumen.

Såfremt statusrapporterne giver anledning til overvejelser om fx ændringer af formuleringer i specialeplanen eller justeringer i

placeringen af eller krav til specialfunktioner, vil Sundhedsstyrelsen kontakte sygehusejer med henblik på en nærmere dialog

herom (166).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

et udviklingsprojekt vedrørende udarbejdelse af grundlag for anvendelse af eksisterende data (mo-

nitoreringsdata) (170). De første statusrapporter for alle specialfunktioner blev modtaget i Sund-

hedsstyrelsen i 2012 (data for 2011) (171,172).

Fra Specialeplan 2017 suppleres de årlige statusrapporter med monitorering af udvalgte specialise-

rede funktioner med hensyn til volumen og kvalitet (166). Der monitoreres på udvalgte indikatorer

inden for de fleste specialer baseret på eksisterende databaser/kodninger. Ligesom de årlige sta-

tusrapporter offentliggøres denne monitorering ikke. Sundhedsstyrelsen oplyser i november 2017,

at monitoreringen stadig er i afprøvningsfasen. Sundhedsstyrelsen har modtaget prøvetræk, som er

blevet drøftet med regionerne, og er ved at teste validiteten af data.

Revurdering af godkendelser sker, hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at et sygehus med godken-

delse til at varetage en specialfunktion ikke kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt om-

fang, herunder opfylde de fastsatte krav (156). Overvejelser om fratagelse af godkendelser kan bl.a.

forekomme ved fald i patientvolumen. I praksis kan det være vanskeligt for Sundhedsstyrelsen at

tilbagetrække godkendelser på grund af modstand fra involverede sygehuse og regioner, samtidig

med at krav til patientvolumen er pragmatisk fastsat og ikke underbygget af økonomiske beregnin-

ger. Hertil kommer hensynet til forsyningsforpligtelsen, dvs. at Sundhedsstyrelsen skal sikre sig, at

de resterende sygehuse, som er godkendt til at varetage den pågældende specialfunktion, har til-

strækkelig kapacitet til at overtage patienter fra det sygehus, som fratages sin godkendelse.

Antallet af specialfunktioner på et sygehus har stor betydning for sygehusets økonomi, fordi det

påvirker aktiviteten. Det gælder ikke mindst højt specialiserede funktioner, hvor patienter henvist fra

andre regioner afregnes med takster, der fastsættes decentralt

. Det skaber – sammen med den

prestige, der er forbundet med at varetage specialfunktioner – konkurrence mellem sygehusene om

at få specialfunktioner.

Et eksempel er konkurrencen mellem Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at

huse et nationalt partikelcenter (174). Partikelterapi er en behandlingsform, der især er relevant for

kræftramte børn og voksne med kræft i særligt følsomme områder som hoved- og halsregionen

(175). Danske kræftpatienter, som vurderes at have gavn af partikelterapi, kan i dag i henhold til

den gældende specialeplan blive behandlet i udlandet ved henvisning fra Rigshospitalet eller Skejby

(176). På baggrund af uenighed om placeringen af et nationalt partikelcenter nedsatte Sundheds-

styrelsen et internationalt ekspertpanel, som fik til opgave at vurdere, om Rigshospitalet eller Skejby

var bedst egnet til at huse centeret. Ekspertpanelet pegede på Skejby, og Sundhedsstyrelsen til-

sluttede sig deres anbefaling (177). Centeret er aktuelt under etablering. Fuldt udbygget forventes

det at have en kapacitet på ca. 30.000 behandlinger årligt svarende til ca. 1.200 patienter og en

samlet personalenormering svarende til ca. 120 fuldtidsstillinger til patientbehandlingen (178)

Der

er således tale om et center med en væsentlig aktivitet og økonomi. Region Hovedstaden har tidli-

gere meldt ud, at de ønsker at købe et anlæg selv, men det forudsætter, at de kan få Sundhedssty-

relsens tilladelse til at benytte det (174).

Det hører til sjældenhederne, at der nedsættes et internationalt ekspertpanel for at vurdere, hvor en

specialfunktion skal placeres. Et andet eksempel på konkurrencen mellem sygehuse om at varetage

specialfunktioner, hvor der ikke er inddraget et internationalt ekspertpanel, er konkurrencen mellem

Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at varetage børnehjertekirurgi. Sundheds-

Sundhedsdatastyrelsens takstvejledning giver en samlet beskrivelse af afregningsregler og takster, som regionerne skal an-

vende i forbindelse med afregningen af patienter, der bliver behandlet i en anden region end bopæls- eller opholdsregionen

(173). Patienter, der behandles på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau, skal som udgangspunkt afregnes med DRG-

/DAGS-takster, mens afregningen af patienter behandlet på højt specialiseret funktionsniveau afregnes med takster, der fast-

sættes decentralt efter forskrifter fastsat på nationalt niveau.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

styrelsen besluttede i starten af 2016 efter en række møder med Region Midtjylland og Region Ho-

vedstaden at samle specialfunktionen på Rigshospitalet (179). Inden da blev funktionen varetaget

på både Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen vurderede samlet set, at

Rigshospitalet havde bedre mulighed for inden for en kortere tidshorisont at overtage en samlet

national funktion på området med henvisning til Rigshospitalets kompetencer og robusthed inden

for de børnehjertekirurgiske og børnekardiologiske funktioner (179). Ifølge Jyllands-Posten havde

læger på Rigshospitalet i efteråret 2014 angiveligt frarådet ca. 20 nordiske hjertekirurger at søge to

opslåede kirurgstillinger i Aarhus med begrundelse i behovet for centralisering (180).

6.4

Effekt og resultat af specialeplanlægning

De årlige statusrapporter viser generelt en fornuftig overholdelse af specialeplanen (172,181-183)

På baggrund af statusrapporterne har Sundhedsstyrelsen gennemført enkelte fratagelser af god-

kendelser. Der blev fx gennemført 10 fratagelser af godkendelser baseret på statusrapporterne for

2012, hvor årsagerne hovedsagelig var for lav volumen eller ingen aktivitet inden for specialfunktio-

nen (184)

Herudover har nogle sygehuse selv valgt at give afkald på en specialfunktion, fordi de

ikke kunne leve op til de fastsatte krav. Med statusrapporterne har Sundhedsstyrelsen mulighed for

at overvåge overholdelsen af specialeplanen for så vidt angår de sygehuse, som er godkendt til at

udføre en given specialfunktion. Statusrapporterne giver dog ikke umiddelbart mulighed for at kon-

trollere, om andre end de godkendte sygehuse udfører en given specialfunktion. Den supplerende

monitorering, som implementeres med Specialeplan 2017, vil eventuelt kunne opfylde dette formål.

Det er vanskeligt at dokumentere, om specialeplanlægningen har medført øget kvalitet i den sund-

hedsfaglige indsats og bedre ressourceudnyttelse, som er det overordnede mål. De kliniske kvali-

tetsdatabaser indeholder data, der kan anvendes til at belyse den samlede kvalitet eller dele af en

samlet kvalitet af sundhedsvæsenets indsats og resultater for en afgrænset gruppe af patienter,

men det er en udfordring at isolere effekterne af specialeplanen. Internationale systematiske littera-

turgennemgange viser en positiv sammenhæng mellem volumen (indgreb pr. kirurg eller volumen

på afdelings-/hospitalsniveau) og outcome for patienten inden for kirurgiske specialer (185-187),

men det er uklart, hvad der skaber sammenhængen (188). Herudover er sammenhængen mellem

volumen og outcome ikke lige så veldokumenteret inden for ikke-kirurgiske specialer, ligesom der

generelt mangler evidens for konkrete organisatoriske løsninger.

Der er dog bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanerne har medvirket til at øge kva-

liteten i den specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark (189-191). Spørgsmålet er, hvornår

der er tale om unødig centralisering, og hvad specialeplanlægningen har betydet for kvaliteten i den

ikke-specialiserede del af sygehusvæsenet.

Holm-Petersen har i 2015 gennemført en kvalitativ undersøgelse af effekterne af specialeplanlæg-

ningen set fra akutsygehusenes perspektiv (192). Rapporten er baseret på interview med 13 læge-

lige direktører for danske akutsygehuse. Rapporten peger på en række dilemmaer relateret til spe-

cialeplanlægningens mål om at sikre høj kvalitet. Der er bl.a. udbredt bekymring for, at specialepla-

nen øger kvaliteten for de få patienter (som behandles på specialfunktionsniveau) på bekostning af

de mange (som behandles på hovedfunktionsniveau), og der efterlyses mere fokus på, hvordan

kvaliteten sikres og udvikles på hovedfunktionsniveau. En anden udbredt bekymring vedrører de

udfordringer, som specialeplaner kan medvirke til at forstærke i forhold til rekruttering af speciallæ-

ger til sygehuse, der ikke har så mange specialiserede funktioner. Samtidig efterlyses et klarere og

Der er ikke indhentet statusrapporter for 2015 i forbindelse med revideringen af specialeplanen, idet ansøgningsmateriale har

erstattet statusrapporterne (183). Sundhedsstyrelsen oplyser i november 2017, at statusrapporter for 2016 aktuelt er ved at

blive behandlet i styrelsen.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

mere evidenspræget beslutningsgrundlag, når funktioner centraliseres, herunder større dokumen-

tation for, at samling giver øget kvalitet.

Holm-Petersen og Højgaard har i 2016-2017 gennemført en litteraturgennemgang af organisatori-

ske forudsætninger, fordele og udfordringer i forhold til at opnå højere kvalitet gennem samling af

komplekse og højtspecialiserede funktioner (188). Rapporten, som forventes offentliggjort i 2018,

peger på, at volumen i sig selv ikke altid er bedre eller nok til at sikre en høj kvalitet og effektiv

ressourceudnyttelse, men at det er nødvendigt at se på organisatoriske faktorer. For eksempel kan

organisatoriske forhold som arbejdstilrettelæggelse og ledelsesfokus, adgang til specialiserede res-

sourcer, døgnbehandling af læger og antal patienter pr. sygeplejerske påvirke kvaliteten. Volumen

kan være en forudsætning for, at de organisatoriske forudsætninger for kvalitet er til stede, men

behøver ikke nødvendigvis at være det.

Det er omdiskuteret, hvorvidt der er stordriftsfordele på sygehuse – og hermed også, hvorvidt spe-

cialeplanlægningen kan medvirke til en mere effektiv ressourceudnyttelse gennem centralisering af

behandling (og dermed oftest større sygehuse). Juhl kunne tilbage i 2000 ikke bekræfte hypotesen

om, at produktivitet eller kvalitet stiger med sygehusets størrelse baseret på en gennemgang af den

foreliggende litteratur (193). Han afviste dog ikke, at stordriftsfordele kan forekomme inden for en-

kelte funktioner i sygehusvæsenet, hvis faste omkostninger kan fordeles jævnt på større patientvo-

lumen, og/eller hvis specialiseret arbejdskraft kan udnyttes bedre. Kristensen et al. har i 2008 gen-

nemført en undersøgelse af stordrifts- og samdriftsfordele

på danske sygehuse (194). Undersø-

gelsen er baseret på data for 33 danske sygehusenheder i 2004. Samlet set underbygger undersø-

gelsen hypotesen om, at der har været omkostningsmæssige fordele ved at samle behandlingen på

større sygehuse i det danske sundhedsvæsen, men siger ikke noget om den optimale sygehusstør-

relse.

I forhold til sammenhæng i patientforløb peger Holm-Petersens interviewundersøgelse fra 2015 på,

at specialeplanlægningen på nogle områder har givet mere fragmenterede patientforløb, fordi pati-

entforløb i højere grad opdeles på tværs af sygehuse (192).

6.5

Vurdering af fordele om ulemper ved specialeplanlægning

Specialeplanlægning er et virksomt nationalt styringsinstrument i forhold til placering af specialise-

rede funktioner i sygehusvæsenet. Der er tale om en bindende national regulering, hvor styringen

sker direkte fra Sundhedsstyrelsen til sygehusene.

Der er dog også en række udfordringer forbundet med specialeplanlægning som nationalt styrings-

instrument. For det første foregår specialeplanlægningen uden direkte kobling til økonomi, og krav

til patientvolumen i specialfunktioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et

økonomisk perspektiv. For det andet har det været en udfordring at dokumentere positive effekter

af specialeplanen i forhold til mål om øget kvalitet og bedre ressourceudnyttelse. Sammenhængen

mellem volumen og outcome for patienten er veldokumenteret i den videnskabelige litteratur inden

for kirurgiske specialer, men det er uklart, hvad der skaber sammenhængen. Herudover er sam-

menhængen mellem volumen og outcome inden for ikke-kirurgiske specialer ikke lige så veldoku-

menteret i den videnskabelige litteratur. Der er endvidere en bekymring for, at specialeplanen kan

Ved stordriftsfordele forstås groft taget, at et stort sygehus er billigere end to mindre, fordi ressourcerne samlet set kan udnyttes

og organiseres bedre med stigende produktionsniveau (194). Ved samdriftsfordele forstås, om der er fordele ved fælles pro-

duktion af flere forskellige ’fælles’ sygehusydelser på samme sygehus, fordi det kræver ensartede produktionsfaktorer (læger,

sygeplejersker, udstyr, medicin mv.), og fx ved placering af organtransplantation og forskellige kliniske hjælpefunktioner på

samme sygehus frem for på to forskellige sygehuse (194).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

øge kvaliteten i specialiserede funktioner på bekostning af kvaliteten i ikke-specialiserede funktio-

ner, som behandler flest patienter. Centraliseringen af specialfunktioner kan medvirke til at give

mere fragmenterede patientforløb. Endelig er udarbejdelse og behandling af ansøgninger om spe-

cialfunktioner ressourcekrævende for både sygehuse og Sundhedsstyrelsen, og det har været en

udfordring at sikre, at Sundhedsstyrelsen har det fornødne datagrundlag til at håndhæve speciale-

planen.

Konkurrencen mellem sygehuse om specialfunktioner giver nogle fordele, da den forstærker syge-

husenes incitament til at opretholde en høj kvalitet inden for specialfunktioner, herunder opbygge

kompetencer og forskningskapacitet samt arbejde med kvalitetsinitiativer, opdaterede behandlings-

former mv. Fokus på specialiserede funktioner kan dog ske på bekostning af ikke-specialiserede

funktioner. Samtidig kan konkurrencen om at få specialfunktioner potentielt føre til manglende sam-

arbejde og parallel opbygning af kapacitet, som ikke er omkostningseffektivt set i et samfundsmæs-

sigt perspektiv. Specialeplanen skal sikre, at der ikke sker unødig opbygning og spredning af kapa-

citet, men kravene til patientvolumen i specialfunktioner afspejler ikke nødvendigvis den optimale

patientvolumen i et økonomisk perspektiv.

Opsummerende vurdering af specialeplanlægning

Klart formål:

Det primære formål med specialeplanlægningen er at sikre en ensartet høj kvalitet i den

sundhedsfaglige indsats og samtidig understøtte en effektiv ressourceudnyttelse, begge dele under anta-

gelsen af, at øvelse gør mester, og gør det billigere. Kvalitet kan dog måles på flere måder, og det er ikke

entydigt, at samling af specialfunktioner medfører øget kvalitet. I sidste ende er det Sundhedsstyrelsen,

som på baggrund af drøftelse med Den Regionale Baggrundsgruppe og Rådgivende Udvalg beslutter,

hvilke funktioner der er regions- og højt specialiserede funktioner, og hvilke sygehuse der godkendes til at

varetage disse.

Effekter:

Der er begrænset videnskabelig dokumentation for effekterne af specialeplanlægningen i forhold

til målet om bedre kvalitet og ressourceudnyttelse, særligt inden for ikke-kirurgiske specialer. Der er dog

bred enighed i lægefaglige kredse om, at specialeplanlægningen har medvirket til at øge kvaliteten i den

specialiserede del af sygehusvæsenet i Danmark.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Specialeplanlægningen er ikke di-

rekte koblet til økonomi, men antallet af specialfunktioner på et sygehus har stor betydning for sygehusets

økonomi. Blandt andet derfor er der konkurrence mellem sygehusene om at varetage specialfunktioner.

Konkurrencen har nogle fordele, men kan også føre til parallel opbygning af kapacitet, som ikke er omkost-

ningseffektivt set i et samfundsmæssigt perspektiv.

Specialeplanerne understøtter udbudsaftalerne og det frie udvidede sygehusvalg, idet at den private leve-

randør skal være godkendt til at varetage den pågældende funktion via specialeplanerne for at kunne indgå

en udbudsaftale eller i DUF-aftalerne.

Jævnfør formålsbeskrivelsen for specialeplanen understøtter specialeplanen to af de tre overordnede for-

mål med sundhedsvæsenet: 1) behandling af bedst mulig kvalitet for patienten og 2) omkostningseffektive

behandlinger – gennem antagelsen om, at tilstrækkelig patientvolumen til at opbygge og vedligeholde ek-

spertise giver bedre kvalitet samt stordriftsfordele.

National styring og lokal tilpasning:

Sundhedsstyrelsen fastsætter krav til sygehusafdelinger, som god-

kendes til at udføre specialfunktioner og følger løbende op på, om disse krav er opfyldt, bl.a. ved hjælp af

årlige statusrapporter. Der er tale om krav med høj detaljeringsgrad med begrænset mulighed for lokal

tilpasning og prioritering.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Det har været en udfordring at sikre,

at Sundhedsstyrelsen har det fornødne datagrundlag til at håndhæve specialeplanen, fx på grund af for-

skelle i registreringspraksis mellem sygehuse.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af specialeplanlægning

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Spe-

cialeplanlægningen er et enkelt nationalt styringsinstrument, hvor styringen sker direkte fra Sundhedssty-

relsen til sygehusene. Processen for fordeling af specialfunktioner er dog mindre gennemskuelig og foregår

uden direkte kobling til økonomi.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Af Marie Jakobsen og Søren Rud Kristensen

Dette kapitel beskriver nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker (”kræftpakker” og

”hjertepakker”). Kliniske retningslinjer udarbejdet i regi af de faglige selskaber berøres kun kort i

kapitlet, da de ikke opfattes som et statsligt styringsinstrument, selvom retningslinjerne er nationalt

gældende. Andre typer af kliniske anbefalinger og standarder som fx regionale forløbsprogrammer

nævnes også kun kort.

Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til NKR og forløbspakker. I de

følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse.

Centrale aspekter i forhold til nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker

Definition

En klinisk retningslinje omfatter anbefalinger om korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situa-

tioner baseret på bedst mulig evidens. NKR er nationale kliniske retningslinjer, der godkendes i regi af

Sundhedsstyrelsen, og som indeholder konkrete handlingsanvisninger inden for udvalgte, velafgrænsede

kliniske problemstillinger (såkaldte punktnedslag i patientforløbet). Der er ikke fastsat nærmere krav til

implementeringen af NKR.

En forløbspakke (eller et pakkeforløb) er et patientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette

med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. I

Danmark er der indført nationale ”kræftpakker” og ”hjertepakker”.

Formål

Formålet med NKR er først og fremmest at sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet. NKR

har ikke som primært formål at afklare forhold vedrørende visitation og organisering af indsatsen samt

samfundsøkonomiske konsekvenser.

Formålet med forløbspakker er at sikre en ensartet høj kvalitet og øget sammenhæng i den sundheds-

faglige indsats. Høj kvalitet og øget sammenhæng indebærer bl.a. at undgå ikke-fagligt begrundet vente-

tid for derigennem at forbedre prognose/overlevelse samt livskvalitet.

Styringsinstrumenttype

Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder.

Centrale hensyn, der understøttes

Det primære hensyn, som varetages med NKR, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser.

Det primære hensyn, som varetages med forløbspakkerne, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets

ydelser og sammenhæng i patientforløb, bl.a. ved reduktion af unødig ventetid.

Baggrund for indførelsen

Med finansloven 2012 blev der afsat midler til at udarbejde NKR i regi af Sundhedsstyrelsen med henblik

på at sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet over hele landet.

De første forløbspakker blev indført på kræftområdet i 2008 med et ønske om hurtig udredning og be-

handling for patienter med livstruende sygdom.

Tilpasninger

Fra 2017 er set-up’et for NKR ændret, således at det primært er de faglige selskaber/miljøer, som udar-

bejder NKR (frem for Sundhedsstyrelsen), men med økonomisk og faglig støtte fra Sundhedsstyrelsen.

Kræftpakkerne er siden deres indførelse i 2008 løbende revideret på baggrund af ny viden, samtidig med

at antallet af pakkeforløb er udvidet. Fra 2016 er afsnit om efterforløb taget ud af kræftpakkerne og er-

stattet af opfølgningsprogrammer. Hjertepakkerne blev indført i 2010 og udfases nu.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker

Anvendelsen i dag

Arbejdet med at udvikle NKR er for nylig blevet forlænget med en finanslovsbevilling for perioden 2017-

2020. De NKR, der allerede er udarbejdet, er under implementering.

Forløbspakkerne på kræftområdet er fortsat i brug, mens pakkeforløbene på hjerteområdet er under ud-

fasning.

Dokumenteret effekt

Der findes endnu ingen direkte evidens for effekterne af NKR. Evidensen for kliniske retningslinjer gene-

relt er blandet og peger på, at implementeringsfasen er essentiel.

Der er forholdsvis god dokumentation for, at kræftpakkerne har opfyldt deres formål om øget kvalitet og

reduktion af unødig ventetid .

Implikationer for regionernes styring

Både NKR og forløbspakker vedrører standardforløb og er ikke juridisk bindende.

Det er regionernes og kommunernes ansvar at implementere NKR.

Det er regionernes ansvar at forvalte forløbspakkerne. Antallet og andelen af registrerede forløb, der

gennemføres inden for de fastsatte standardforløbstiden, monitoreres på nationalt niveau. Monitorerin-

gen af hjertepakkerne er dog afsluttet med afrapporteringen for 4. kvartal 2016.

Fordele

Både NKR og forløbspakker har potentiale til at understøtte kvalitet i det danske sundhedsvæsen. De

specificerer den bedste praksis på et område og kommunikerer dette til sundhedsprofessionelle på en

ensartet måde.

Forløbspakker er især velegnede til forløb med en stor volumen af patienter med det samme behand-

lingsbehov. Monitoreringen af kræftpakkerne har formentlig medvirket til at sikre, at en stigende andel af

kræftforløb gennemføres inden for standardforløbstiden, dvs. kortere udrednings-/behandlingstid for flere

kræftpatienter.

Ulemper

En væsentlig udfordring ved de to styringsinstrumenter er, at det kan være vanskeligt at sikre en hen-

sigtsmæssig balance mellem implementeringen af styringsinstrumenterne og god ressourceudnyttelse.

En høj andel af de patienter, der henvises til kræftpakker, vil være raske patienter, ligesom mange af an-

befalingerne i NKR er svage, hvilket kan være en barriere for implementering og gøre det vanskeligt at

foretage en rimelig monitorering af retningslinjerne.

Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakkerne, viser sig ikke at have kræft. Det er ikke

nødvendigvis udtryk for, at nogle af disse patienter ikke burde have været henvist til pakkeforløb, men

medvirker til at presse kapaciteten.

Monitoreringen af kræftpakkerne kan skabe et for entydigt fokus på at overholde standardforløbstiden

frem for at tilrettelægge mere individuelt tilpassede forløb.

7.1

Formålet med nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Kliniske retningslinjer og forløbspakker som styringsinstrumenter tilhører kategorien af kliniske an-

befalinger, retningslinjer og standarder. Begreberne klinisk retningslinjer, anbefalinger og standar-

der anvendes ofte synonymt (195). Betegnelsen klinisk retningslinje bør principielt kun anvendes,

når kriterierne for udarbejdelse og fokus for en klinisk retningslinje er opfyldt

(195).

Udarbejdelsen af en klinisk retningslinje bør omfatte følgende trin: 1) formulering af fokuseret klinisk spørgsmål, 2) systematisk

litteratursøgning, 3) udvælgelse af litteratur, 4) kritisk litteraturgennemgang, 5) formulering af anbefalinger, 6) implementering

og 7) opdatering af retningslinje (63).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Kliniske retningslinjer er

”systematisk udarbejdede udsagn, som kan bruges af fagpersoner og pati-

enter, når de skal træffe beslutning om en passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke

kliniske situationer”

(63). En klinisk retningslinje omfatter anbefalinger baseret på bedst mulig evi-

dens og kan dække større eller mindre dele af det samlede sundhedsvæsen afhængig af den klini-

ske problemstilling og patientgruppe, som retningslinjen vedrører (63,195). Det primære formål med

en klinisk retningslinje er at påvirke behandlernes indsats og handlinger med henblik på at sikre en

ensartet kvalitet i den sundhedsfaglige indsats (63). I Danmark udarbejdes nationale kliniske ret-

ningslinjer (NKR) i regi af Sundhedsstyrelsen. NKR følger et fast koncept og indeholder konkrete

handlingsanvisninger inden for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (såkaldte

punktnedslag i patientforløbet). Der er ikke fastsat nærmere krav til implementeringen af NKR.

Forløbspakker (eller pakkeforløb) er en særlig form for forløbsbeskrivelse. En forløbsbeskrivelse

beskriver

”patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor sundhedsfaglige beslutninger og handlin-

ger samt organisatoriske elementer er koordinerede”

(63). En forløbspakke er et patientforløb

hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i

udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb (197). Forløbspakken beskriver undersøgelser,

diagnosticering, behandling og eventuel efterbehandling for den pågældende patientgruppe med

specifikation af tidspunkter og indhold for begivenheder i forløbet, patient/pårørende kommunikation

og ansvarsplacering. Det primære formål med en forløbspakke er at sikre en ensartet kvalitet og

sammenhæng i den sundhedsfaglige indsats, herunder at patienten undgår unødig ventetid. I Dan-

mark er der indført nationale ”kræftpakker” og ”hjertepakker”.

Sammenhængen mellem kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser (herunder forløbspakker) er,

at kliniske retningslinjer understøtter forskellige handlinger i patientforløbet og dermed er en grund-

sten i udarbejdelsen af forløbsbeskrivelser (198).

Dette kapitel fokuserer på NKR og forløbspakker (”kræftpakker” og ”hjertepakker”) som henholdsvis

kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser, der aktuelt anvendes som statslige styringsinstrumen-

ter i det danske sundhedsvæsen. Andre typer af kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser frem-

går af boksen nedenfor. NKR er valgt som eksempel på kliniske retningslinjer frem for den nationale

rekommandationsliste, der også aktuelt anvendes som et statsligt styringsinstrument, da NKR er et

styringsinstrument, der vedrører hele sundhedsvæsenet og ikke kun almen praksis.

Patientforløb er defineret som ”de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret

gruppe af patienter gennemgår i forbindelse med et givent helbredsproblem” (63). Patientforløb kan ses ud fra et sundheds-

fagligt perspektiv, et organisatorisk perspektiv og et patientperspektiv (196). Beskrivelser af patientforløb set ud fra et sund-

hedsfagligt perspektiv er klinisk orienteret og vil ofte basere sig på eksisterende kliniske retningslinjer. Det organisatoriske

perspektiv i patientforløb omhandler den organisatoriske ramme, herunder strukturer, organisering, arbejdstilrettelæggelse,

samarbejdsrelationer, informationsstrømme, ressource- og kapacitetsudnyttelse. Patientperspektivet omhandler kontinuitet,

sammenhæng og medmenneskelige relationer, herunder kommunikation med patienter og pårørende i forløbet. Typisk vil et

pakkeforløb dække alle tre perspektiver.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Forskellige typer af kliniske retningslinjer og forløbsbeskrivelser

Type af klinisk retnings-

linje eller forløbsbeskri-

velse

Kort beskrivelse

Type af styrings-

instrument?

Anvendes som

styringsinstru-

ment i det dan-

ske sundheds-

væsen i dag?

Nationale kliniske

retningslinjer (NKR)

NKR er kliniske retningslinjer, som godkendes

af Sundhedsstyrelsen, og som indeholder kon-

krete handlingsanvisninger inden for udvalgte,

velafgrænsede kliniske problemstillinger.

Kliniske retningslinjer, som udarbejdes i regi af

faglige selskaber uden godkendelse fra Sund-

hedsstyrelsen.

Kliniske retningslinjer om anvendelse af dyr sy-

gehusmedicin. Medicinrådet er etableret pr. 1.

januar 2017 som erstatning for RADS (Rådet

for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) samt

KRIS (Koordineringsrådet for Ibrugtagning af

Sygehusmedicin).

Kliniske retningslinjer til støtte af alment prakti-

serende lægers ordination i valget mellem til-

gængelige lægemidler inden for en defineret

lægemiddelgruppe.

Statsligt styrings-

instrument

Kliniske retningslinjer

Kliniske retningslin-

jer udviklet af fag-

lige selskaber

Anbefalinger fra

Medicinrådet (tidli-

gere RADS og

KRIS)

Faglig selvregu-

lering

Regionalt sty-

ringsinstrument

National rekom-

mandationsliste fra

Institut for Rationel

Farmakoterapi

(IRF)

Referenceprogram-

mer

Gråzone

Statsligt styrings-

instrument

Et referenceprogram er en særlig form for kli-

nisk retningslinje, som indeholder en systema-

tisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå

i undersøgelse, behandling og pleje af en be-

stemt sygdom eller et kompleks af symptomer.

Beskrivelsen sker tværfagligt på grundlag af

evidensbaseret viden, og der medtages organi-

satoriske og sundhedsøkonomiske overvejel-

ser.

Standardiseret beskrivelse af den tværfaglige,

tværsektorielle koordinerede og evidensbase-

rede sundhedsfaglige indsats samt opgavefor-

deling, samarbejde og koordinering mellem ak-

tører med udgangspunkt i en given patient-

gruppe.

En forløbspakke er et patientforløb, hvor de en-

kelte begivenheder er lagt til rette med faste

krav til tidspunkter og indhold, og som i ud-

gangspunktet følger et på forhånd booket for-

løb.

Tidligere anvendt

som statsligt sty-

ringsinstrument

Nej

Forløbsbeskrivelser

Regionale forløbs-

programmer

Regionalt sty-

ringsinstrument

Forløbspakker

(”kræftpakker” og

”hjertepakker”)

Statsligt styrings-

instrument

7.2

7.2.1

Baggrunden for nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Kliniske retningslinjer

Med finansloven for 2012 blev der afsat i alt 80 mio. kr. til at udarbejde cirka 50 nationale kliniske

retningslinjer (NKR) i regi af Sundhedsstyrelsen (199). I alt 47 retningslinjer er udarbejdet på bevil-

lingen fra 2012 og publiceret på Sundhedsstyrelsens hjemmeside i perioden 2013-2017.

Formålet med NKR er at understøtte en ensartet sundhedsfaglig indsats, uanset hvor i landet pati-

enten bor (199). NKR har ikke som primært formål at afklare forhold vedrørende visitation og orga-

nisering af indsatsen samt samfundsøkonomiske konsekvenser. Oprindelig var der et ønske om, at

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

NKR både skulle sikre en sundhedsfaglig indsats af ensartet høj kvalitet og medvirke til øget om-

kostningseffektivitet (mest mulig sundhed for pengene)

. Ved fastlæggelse af metoden for udarbej-

delse af NKR er retningslinjerne dog afgrænset til det sundhedsfaglige perspektiv (201). Det vil sige,

at det primære hensyn, som varetages med NKR, er hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydel-

ser.

Sundhedsstyrelsen har også tidligere stået i spidsen for at udvikle evidensbaserede kliniske ret-

ningslinjer på nationalt niveau. I årene 2004-2007 udarbejdede Sundhedsstyrelsen fx 10 reference-

programmer baseret på evidens og god praksis (202). Referenceprogrammer er en særlig form for

klinisk retningslinje (63), som adskiller sig fra NKR ved at omfatte hele patientforløb samt medtage

organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser (203). Referenceprogrammer er således

mere omfattende og ressourcekrævende at udarbejde end NKR.

7.2.2

Forløbspakker

I Danmark er der indført nationale ”kræftpakker” og ”hjertepakker” (196). Pakkeforløb på kræftom-

rådet har eksisteret siden 2008

, mens pakkeforløb for fire udvalgte hjertesygdomme blev imple-

menteret i 2010

(207).

Formålet med pakkeforløbene er at tilbyde patienterne optimal udredning og behandling for at for-

korte forløbet og hermed forbedre prognose samt livskvalitet og mindske utryghed ved ventetid uden

kendt årsag (208). Det vil sige, at det primære hensyn, som varetages med forløbspakkerne, er

hensynet til kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser og sammenhæng i patientforløb, bl.a. ved reduk-

tion af unødig ventetid.

7.3

7.3.1

Anvendelsen af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker i

dag

Kliniske retningslinjer

Med finansloven for 2017 er der afsat en pulje på 38 mio. kr. til videreførelse af arbejdet med NKR

i perioden 2017-2020 (199)

. Puljen er etableret i regi af Sundhedsstyrelsen og målrettet faglige

Af ’Aftaler om Finansloven for 2012’ (200) fremgår følgende om baggrunden for beslutningen om at afsætte midler til udarbej-

delse af NKR:

”Der skal være sikkerhed for samme gode behandling, uanset hvor i Danmark patienten bliver behandlet. Og

behandlingen skal svare til bedste praksis på et behandlingsområde. Derfor skal der udarbejdes nationale kliniske retningslinjer.

Det betyder systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for

konkrete patientgrupper – baseret på evidens for virkningen og bedste praksis. Retningslinjerne er også et element i sikringen

af en løbende prioritering på sundhedsområdet med fokus på at sikre mest mulig sundhed for pengene”.

Af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2008 fremgår følgende om baggrunden for indførelse af pakke-

forløb på kræftområdet (153):

”Sundhedsvæsenet skal reagere med det samme ved mistanke om, at en patient har kræft. Den

nærmere undersøgelse heraf skal påbegyndes hurtigst muligt og tilrettelægges i standardforløb, der sikrer, at der ikke er unødig

spildtid mellem de forskellige undersøgelser. Patienter, der udredes for en livstruende sygdom, herunder kræft, skal prioriteres

i forhold til patienter med mindre alvorlige lidelser. Der påbegyndes i 2007 offentliggørelse af interne ventetider til en række

kræftbehandlinger. Regeringen og Danske Regioner er enige om, at der skal gennemføres initiativer, der bidrager til afkortning

af interne ventetider, herunder bl.a. via mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse af patientforløb”.

Efterfølgende i oktober 2007

indgik Danske Regioner og regeringen en aftale om udarbejdelse af pakkeforløb for alle kræftformer, som blev implementeret

i 2008 (204,205).

Af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2009 fremgår følgende om baggrunden for indførelse af pakke-

forløb på hjerteområdet (206):

”Parterne er enige om, at der skal indføres pakkeforløb for patienter med livstruende hjertesyg-

domme. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne oplever et effektivt og trygt forløb med den rette information undervejs.

Patienterne skal ikke udsættes for unødig ventetid i forbindelse med et behandlingsforløb. Patienter med akut livstruende hjer-

tesygdom behandles allerede i dag akut og omfattes derfor ikke af pakkeforløb. Pakkeforløbene skal omfatte øvrige patienter,

der lider af livstruende hjertesygdomme. På denne baggrund omfattes hjertetilstandene stabil angina pectoris (stabile hjerte-

kramper), NSTEMI/ustabil angina pectoris (mindre blodprop i hjertet/ustabile hjertekramper), hjerteinsufficiens (hjertesvigt) og

hjerteklap-sygdom efter anbefaling fra en sundhedsfaglig baggrundsgruppe under Sundhedsstyrelsen og efterfølgende god-

kendelse i Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe”.

Med aftalen om satspuljen på sundheds- og ældreområdet for 2016-2019 er der endvidere afsat midler til at udarbejde tre NKR

målrettet sårbare ældre i regi af Sundhedsstyrelsen (199). To af disse retningslinjer er publiceret i september 2017. Den sidste

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

selskaber/miljøer til udarbejdelse og opdatering af kliniske retningslinjer, dvs. at NKR fremover pri-

mært skal udarbejdes af faglige selskaber/miljøer. Dele af puljemidlerne anvendes dog til udarbej-

delse af nye NKR i regi af Sundhedsstyrelsen samt opdatering af eksisterende NKR. Sundhedssty-

relsen er overordnet ansvarlig for, hvilke ansøgninger fra faglige selskaber/miljøer der skal modtage

midler fra NKR-puljen, og puljefinansierede NKR kvalitetsvurderes af Sundhedsstyrelsen før publi-

cering (210).

Udarbejdelsen af NKR er baseret på GRADE-metoden

, uanset om det foregår i regi af Sundheds-

styrelsen eller de faglige selskaber/miljøer. GRADE-processen omfatter (211):



Formulering af kliniske spørgsmål i såkaldt PICO-format (patient/intervention/comparator/out-

come) og udvælgelse af effektmål (outcome)

Identifikation af evidens ved systematisk litteratursøgning

Generering af estimater for effektmål og vurdering af kvaliteten af evidensen for hvert effektmål

Vurdering af den samlede evidens samt formulering af anbefalinger.



I henhold til GRADE-metoden skal anbefalingernes retning (for/imod) og styrke (stærk/svag) base-

res på vurderinger af balancen mellem skadelige og gavnlige virkninger, kvaliteten af evidensen,

patienternes værdier og præferencer samt eventuelle overvejelser om ressourceforbrug (212).

NKR udarbejdes af arbejdsgrupper, som repræsenterer relevante specialer og fagligheder. De kli-

niske spørgsmål (kaldes fokuserede spørgsmål i NKR-terminologien), som retningslinjen skal be-

svare, udvælges af arbejdsgruppen givet emnet for retningslinjen og godkendes af Sundhedsstyrel-

sen. I NKR udarbejdet i regi af Sundhedsstyrelsen formuleres op til 10 fokuserede spørgsmål (201).

I puljefinansierede NKR udarbejdet af faglige selskaber/miljøer er udgangspunktet cirka fem foku-

serede spørgsmål (210). I henhold til metodehåndbogen for NKR skal arbejdsgruppen ved formule-

ring af anbefalinger for de fokuserede spørgsmål forholde sig til kvaliteten af den fundne evidens,

patienternes værdier og præferencer, balancen imellem gavnlige og skadelige virkninger samt an-

dre eventuelle overvejelser, fx af organisatorisk eller praktisk art (201,210). Anbefalinger kan være

for eller imod en given sundhedsfaglig indsats, og styrken af anbefalingen kan være stærk eller svag

i overensstemmelse med GRADE-metoden. I de tilfælde, hvor der ikke er fundet litteratur til at be-

svare det fokuserede spørgsmål, skal arbejdsgruppen formulere en ”god praksis anbefaling”, som

er baseret på konsensus og kliniske erfaringer (201,210). ”God praksis anbefalinger” er ikke en del

af GRADE-metoden og benyttes kun, hvis der ikke foreligger evidens.

Juridisk er NKR klassificeret som faglig rådgivning. Det betyder, at Sundhedsstyrelsen anbefaler

relevante fagpersoner at følge retningslinjernes anbefalinger, men at anbefalingerne ikke er juridisk

bindende (201,210).

Ansvaret for implementeringen og anvendelsen af NKR ligger i regi af regioner og kommuner, og

implementeringen af NKR bliver ikke monitoreret systematisk på nationalt niveau.

Det har i nogle tilfælde været nødvendigt at kombinere NKR med nationale visitationsretningslinjer,

da NKR udarbejdes uden kobling til økonomi. I visitationsretningslinjer opstilles kriterier for, hvilke

patienter der kan henvises til den eller de sundhedsfaglige ydelser, som visitationsretningslinjen

forventes også publiceret i 2017. Retningslinjerne skal bringe ”den nyeste forskning og viden på udvalgte områder ud til sund-

hedspersonalet, der til dagligt arbejder med de ældre patienter” og ”danne et godt grundlag for, at den enkelte læge, sygeple-

jerske mv. kan tilbyde den svage, ældre patient den bedst mulige behandling på tværs af sundhedsvæsenet og i hele landet”

(209). Herudover er der i den nationale demenshandlingsplan fra 2016 afsat midler til at udarbejde tre NKR på demensområdet

i regi af Sundhedsstyrelsen (199). Disse tre retningslinjer forventes publiceret i 2018.

GRADE står for ‘Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ og er en udbredt og internationalt

anerkendt metode til at formulere kliniske anbefalinger baseret på vurderinger af kvaliteten af evidensen.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

vedrører. Et eksempel er behandling af svær fedme. I 2017 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en

NKR for fedmekirurgi, som indeholder en stærk anbefaling om at nedsætte BMI- og aldersgrænsen

for tilbud om fedmekirurgisk vurdering i forhold til den dengang gældende visitationsretningslinje på

området (213). Danske Regioner påpegede, at de nye retningslinjer kunne få store udgiftsmæssige

konsekvenser (214). Den tidligere BMI- og aldersgrænse blev netop indført for at tøjle en voldsom

stigning i fedmeoperationer i perioden op til 2010. Efter offentliggørelsen af NKR for fedmekirurgi

har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en ny visitationsretningslinje, hvor den tidligere BMI- og alders-

grænse er afskaffet (215). Den nye visitationsretningslinje er principielt i overensstemmelse med

anbefalingerne i NKR for fedmekirurgi, men forudsætter samtidig, at de nye retningslinjer ikke med-

fører stigninger i udgifterne i regionerne. Processen for udarbejdelse af den nye visitationsretnings-

linje var udfordrende, da de lægelige eksperter ikke ønskede at bidrage til et nyt sæt regler, som

skulle udarbejdes under forudsætning af uændrede udgifter til fedmeoperationer (216). Danske Pa-

tienter har også kritiseret de nye visitationsretningslinjer og peget på, at der bør følge penge med,

når man ændrer faglige retningslinjer (217). Med de nye visitationsretningslinjer er det således op

til regionerne at prioritere mellem patienter, som opfylder kriterierne for fedmekirurgi, sådan at ud-

gifterne til fedmeoperationer holdes i ro

. I praksis er det læger på hospitaler og klinikledelser, som

skal foretage denne prioritering. Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at det samlede antal af of-

fentligt finansierede fedmeoperationer i 2017 er steget i forhold til 2016, jf. Figur 7.1.

Figur 7.1

900

800

700

Antal operationer

600

500

400

300

200

100

2014

Gastric bypass

Kilde:

2015

Gastric sleeve

2016

Gastric banding

2017

Antal offentligt finansierede fedmeoperationer i Danmark, 2014-2017

Landspatientregisteret: Udtræk fra eSundhed.dk (data for 2014-2016) og Sundhedsdatastyrelsen (data for 2017).

7.3.2

Forløbspakker

En forløbspakke/pakkeforløb er et standardpatientforløb, som de fleste patienter inden for den pati-

entgruppe, som forløbspakken vedrører, vil kunne følge (218).

I oktober 2007 indgik den daværende regering og Danske Regioner en aftale om at udarbejde pak-

keforløb for alle kræftsygdomme med det formål at forbedre patienternes prognose, bedre livskvali-

teten og mindske utrygheden ved ventetid uden kendt årsag.

En lægefaglig ekspert vurderer, at centralisering af behandlingen af svært og ekstremt overvægtige på offentlige sygehuse,

herunder at Sundhedsstyrelsen i sin specialeplan har fjernet privathospitalers muligheder for at udføre fedmeoperationer, vil

medvirke til at sikre en bedre prioritering og vurdering af, om patienter har gavn af en fedmeoperation (216).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I 2008 blev der udarbejdet og implementeret forløbspakker for alle kræftformer i henhold til aftalen

fra oktober 2007 (219). Forløbspakkerne er siden løbende revideret på baggrund af ny viden, sam-

tidig med at antallet af forløbspakker er udvidet

. Kræftpakkerne er offentliggjort på Sundhedssty-

relsens hjemmeside (220). I kræftpakkerne angives forløbstider for henvisnings-, udrednings- og

behandlingsforløbet, som lægges sammen til en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til

initial behandling er startet (219). Indholdet af de enkelte forløbspakker er udarbejdet af multidisci-

plinære kliniske arbejdsgrupper med deltagelse af de fem regioner og baseret på eksisterende kli-

niske retningslinjer (197).

Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mis-

tanke om en bestemt kræftform (219). Når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke,

skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb, uanset hvilken læge der vurderer, at der er be-

grundet mistanke. I 2016 er der registreret i alt 123.366 patienter, som påbegyndte udredning i et

kræftpakkeforløb (221). For 30.438 forløb viser registreringen, at diagnosen blev bekræftet, eller at

der fortsat er begrundet mistanke om kræft (221). Billedet var nogenlunde det samme i 2013-2015

(222,223). Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakker, viser sig således ikke at have

kræft.

Siden 2010 har der også været indført forløbspakker for fire udvalgte hjertesygdomme

. Sundheds-

styrelsen har dog i 2017 besluttet at udfase hjertepakkerne og erstatte dem med nye anbefalinger

for det tværfaglige forløb for patienter med hjertesygdom (207). Beslutningen har været drøftet i

Sundhedsstyrelsens Udvalg for Hjertesygdomme, som omfatter repræsentanter fra relevante faglige

selskaber, regioner, Hjerteforeningen mv. I udvalget var der opbakning til beslutningen, fordi det

blev vurderet, at der er behov for en mere differentieret beskrivelse end forløbspakkerne og en bedre

sammenkobling af indsatser på tværs af sektorer samt inddragelse af primærsektoren (224).

Det er regionernes ansvar at forvalte forløbspakkerne, herunder at sikre den nødvendige kapacitet

for at kunne undgå unødig ventetid og overholde standardforløbstiderne. Reglerne om maksimale

ventetider for patienter med livstruende sygdomme gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbsti-

derne er ikke en ny rettighed, men patienter og patientvejledere kan bruge dem som rettesnor for

tidsforløbet fra henvisning til pakkeforløb, til behandling indledes.

Forløbspakkerne monitoreres på nationalt niveau. Det er den samlede forløbstid, fra henvisning er

modtaget, til initial behandling er startet, som monitoreres på nationalt niveau (219). Monitoreringen

varetages af Sundhedsdatastyrelsen, som kvartalsvist og årligt offentliggør monitoreringsdata for

hele landet og fordelt på regioner. Herudover leverer Sundhedsdatastyrelsen ugentlige/månedlige

dataleverancer til de enkelte regioner til lokal anvendelse (225). Til brug for monitoreringen har

Sundhedsdatastyrelsen oprettet særlige koder til registrering af pakkeforløb i Landspatientregiste-

ret, fx koder for modtagelse af henvisning til pakkeforløb, start på udredning, beslutning om og start

på behandling samt afslutning af pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kommenterer på den kvartalsvise

monitorering i et særskilt notat, som offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, og drøfter

udfordringer i forhold til overholdelse af standardforløbstider med regionerne i regi af Task Force for

Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet (226).

Fra 2016 er afsnit om efterforløb taget ud af kræftpakkerne og erstattet af opfølgningsprogrammer, der beskriver, hvordan

patienter kan følges op individuelt, efter behandlingen af kræftsygdommen er afsluttet (204). Der er ikke tale om standardforløb,

men om individuelt tilrettelagte opfølgningsprogrammer, da der for mange kræftformer ikke er dokumentation for, at rutinemæs-

sige kontrolundersøgelser såsom scanninger og blodprøver med faste tidsintervaller forlænger overlevelsen.

Hjerteklapsygdom, hjertesvigt, stabil angina pectoris (stabile hjertekramper) og ustabil angina pectoris/NSTEMI (ustabile hjer-

tekramper/blodprop i hjertet).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Monitoreringsdata for kræftpakkerne blev offentliggjort for første gang i maj 2013 (227), og monito-

reringsdata for hjertepakkerne fulgte i marts 2014

(229). Monitoreringen af hjertepakkerne er dog

afsluttet med afrapportering af 4. kvartal 2016, da der var bred enighed om, at den ikke var fagligt

meningsfuld (230). Det skal ses i sammenhæng med udfasningen af hjertepakkerne

7.4

Effekt og resultat af nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker

Om kliniske retningslinjer og andre reguleringstandarder virker som styringsinstrument, er helt af-

hængig af implementeringsprocessen (232). Hvis de ikke er implementeret, har de ingen effekt.

7.4.1

Kliniske retningslinjer

Sundhedsstyrelsen har i et notat fra 2017 foretaget en erfaringsopsamling af arbejdet med NKR i

perioden 2012-2016 (202). Notatet er baseret på erfaringer opsamlet i sekretariatet bag NKR-pro-

jektet i Sundhedsstyrelsen, en spørgeskemaundersøgelse blandt tidligere arbejdsgruppemedlem-

mer gennemført af Sundhedsstyrelsen og en ekstern interviewundersøgelse blandt 24 fagpersoner

fra regioner, kommuner, faglige selskaber, patientforeninger mv. gennemført af Hassø Consulting

(233).

Den eksterne interviewundersøgelse gennemført af Hassø Consulting peger på, at NKR potentielt

kan have væsentlige effekter (233). Det nævnes som eksempel, at NKR har været med til at omde-

finere det ortopædkirurgiske speciale, således at man nu fokuserer på den operative og ikke-ope-

rative behandling, fordi man via NKR har afdækket, at der i nogle tilfælde er bedre evidens for fx

træning end operation.

Sundhedsstyrelsen forventer selv, at de NKR, som er udarbejdet frem til og med 2016, vil medvirke

til bl.a. nedenstående ændringer i praksis (202):



Færre amputationer som følge af diabetes

Sikrere fødsler

Et nedsat forbrug af blod i forbindelse med transfusion i Danmark

Ensartethed og høj kvalitet i kommuners rehabilitering af KOL-patienter

Ensartet behandling af aldersbetinget grå stær

Færre operationer af patienter med impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom (skuldersmerter)

med kort symptomvarighed

Et kvalitetsløft inden for psykiatrien, idet en relativt stor andel af retningslinjerne vedrører psyki-

atrien (herunder ADHD, spiseforstyrrelser, depression, skizofreni, bipolar lidelse, obsessiv-kom-

pulsiv tilstand, angst, alkoholbehandling i relation til psykisk sygdom).



Der findes dog endnu ingen dokumentation for, at de forventede effekter er opnået. Dette skal ses i

lyset af, at de fleste NKR er offentliggjort fra 2015 og frem. Samtidig kan det i praksis være vanskeligt

at måle effekten af den enkelte NKR, især når implementeringen af anbefalinger sker over en læn-

gere periode parallelt med implementeringen af andre indsatser på området.

Det var dog kun tre af hjertepakkerne, der indgik i monitoreringen (stabile hjertekramper, ustabile hjertekramper og hjerteklap-

sygdom), da den fjerde (hjertesvigt)

”har et meget individualiseret forløb, der ikke egner sig til en monitorering”

(228).

Fra 1. kvartal 2017 og frem følger Sundhedsstyrelsen hjerteområdet ved brug af en midlertidig monitoreringsmodel med fokus

på overholdelse af gældende patientrettigheder, herunder udredningsretten og maksimale ventetider (231). Den midlertidige

model anvendes, indtil en helt ny overvågningsmodel på hjerteområdet træder i kraft baseret på Nyt Dansk Hjerteregister

(NDHR).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Det er regioner og kommuners ansvar at implementere NKR i praksis. Sundhedsstyrelsen har som

støtte hertil udarbejdet en implementeringshåndbog med forslag til evidensbaserede implemente-

ringsstrategier. Disse strategier inkluderer fastsættelse af mål, feedback, tidsestimater og inddra-

gelse af patienter og pårørende. De enkelte retningslinjer indeholder også forslag til implemente-

ringsstrategier. I Sundhedsstyrelsens notat (202) beskrives den regionale indsats for at implemen-

tere retningslinjerne som bestående af:



udsendelse af retningslinjer til de relevante interessenter

afholdelse af et opfølgende møde, når en retningslinje er udsendt for at diskutere, hvilke æn-

dringer retningslinjen giver anledning til i forhold til eksisterende praksis

publicering af de kliniske retningslinjer i regionens dokumentstyringssystem.



Den eksterne interviewundersøgelse gennemført af Hassø Consulting (233) bekræfter, at imple-

menteringsprocessen er i gang i regionerne. Interviewundersøgelsen peger dog på, at dette i mindre

grad er tilfældet blandt praktiserende læger, hvor der mangler en samlende og drivende kraft. Der

er endvidere få konkrete erfaringer med, hvordan NKR implementeres i kommunerne (202).

Sundhedsstyrelsens erfaringsopsamling viser samtidig, at regionerne oplever udfordringer i forhold

til at implementere NKR (202). Det nævnes bl.a., at retningslinjernes svage/betingede anbefalinger

(hvor handlingsanvisningen alene går på at overveje og ikke nødvendigvis tilbyde en given indsats)

kan være svære at håndtere.

På nationalt plan følges der ikke systematisk op på efterlevelsen af NKR. Fra et styringsperspektiv

forudsætter Sundhedsstyrelsen altså, at regioner og kommuner sikrer, at anbefalinger i NKR følges.

Hver NKR indeholder typisk forslag til indikatorer, som kan anvendes til monitorering, jf. boksen

nedenfor, men der ikke er fastsat mål for de enkelte indikatorer, og det har langt fra været muligt at

opstille målbare og valide indikatorer for alle anbefalinger baseret på eksisterende datakilder.

Den danske litteratur, der ser på tværs af patientgrupper for at undersøge faktorer, som påvirker

implementeringen af kliniske retningslinjer, er begrænset og vedrører overvejende implementerin-

gen af retningslinjer i almen praksis (234-236).

Et kvalitativt studie fra 2010 (234) – dvs. før udarbejdelsen af NKR – viser, at de praktiserende læger

generelt finder det vanskeligt at holde sig opdateret om nye behandlingsformer/forskning og ønsker

kortere og mere praktiske kliniske retningslinjer. Ifølge studiet forholder de praktiserende læger sig

undertiden skeptisk til evidensen bag nye retningslinjer, men stoler på de retningslinjer, der er ud-

arbejdet af deres eget faglige selskab. Studiet viser endvidere, at de praktiserende læger oplever et

dilemma mellem en standardiseret behandlingspraksis, der følger kliniske retningslinjer, og at give

en individuelt tilpasset behandling til den enkelte patient. Patienterne kan også stille krav om be-

stemte behandlinger, som kan føre til, at lægen må forhandle med patienten om at følge retnings-

linjerne. Retningslinjer, der kunne lette arbejdet, blev hyppigere brugt end de retningslinjer, der var

komplicerede at følge, og danske praktiserende læger opfattede retningslinjer, der inkluderede øko-

nomisk evaluering, som vigtige og legitime.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Eksempler på monitorering af anbefalinger

NKR for behandling af alkoholafhængighed (237) offentliggjort i marts 2015 indeholder en stærk anbefaling

om at tilbyde lægemidlet acamprosat som supplement til samtalebehandling til alkoholafhængige. Forslag

til indikator for monitorering omfatter salg af acamprosat ifølge Lægemiddelstatistikregisteret. Data fra Læ-

gemiddelstatistikregisteret viser en stigning i salget af acamprosat siden offentliggørelsen af retningslinjen,

jf. Figur 7.2.

Figur 7.2

Samlet mængdesalg af acamprosat (DDD)

Kilde:

Esundhed.dk, Lægemiddelstatistikregisteret

NKR for meniskpatiologi i knæet (238) offentliggjort i maj 2016 indeholder en god praksis anbefaling om

primært at overveje ikke-kirurgisk behandling til patienter med traumatisk opståede smerter. Data fra

Landspatientregisteret viser, at antallet af offentligt finansierede menisk-operationer faldt i perioden op

til offentliggørelsen af retningslinjen og er faldet yderligere i 2017. Det fremgår af retningslinjen, at en

egentlig monitorering af anbefalingen på baggrund af data vedrørende ændret antal operationer ikke er

anvendelig, da patientgruppen, som er omfattet af anbefalingen, ikke kan afgrænses (patienter med

traumatisk opståede smerter). Data for det samlede antal operationer kan dog stadig anvendes som

pejlemærke.

Figur 7.3

14000

12000

10000

Antal operationer

8000

6000

4000

2000

Antal offentligt finansierede operationer på knæleddets menisker

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Anm.: Opgjort som antal operationer med procedurekode KNGD.

Kilde: Landspatientregisteret: Udtræk fra eSundhed.dk (data for 2012-2016) og Sundhedsdatastyrelsen (data for

2017).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Internationalt har der været stor interesse for effekten af kliniske retningslinjer. Nyere studier be-

skæftiger sig med udfordringer ved implementering af kliniske retningslinjer og peger på, at flere

kliniske retningslinjer kan have begrænset effekt på grund af manglende implementering (239,240).

Litteraturgennemgange (reviews), der forsøger at sammenfatte evidensen for kliniske retningslinjers

effekt på tværs af studier, er udfordrede af, at få eksisterende studier har stærke forskningsdesigns.

Et tidligt review (241), der alene inkluderede studier med et stærkt forskningsdesign, fandt positive

effekter af kliniske retningslinjer i 55 ud af 59 studier inkluderet i reviewet, men både typen af ret-

ningslinjer og de fundne effektstørrelser varierede betydeligt.

Et hollandsk review (242), der opsamler evidensen for effekten af nationale evidensbaserede klini-

ske retningslinjer udviklet af to hollandske nationale institutter, fandt moderat evidens for effekten af

de kliniske retningslinjer. Studiet fandt forbedringer i praksis med hensyn til mindst en af flere un-

dersøgte anbefalinger i 13 af de 20 studier, der var inkluderet i reviewet, men effektstørrelsen vari-

erede betydeligt. Reviewet inkluderede både studier med og uden kontrolgrupper og bemærkede,

at studier uden kontrolgruppe var mere tilbøjelige til at finde en positiv effekt.

I England er der en lang tradition for at udarbejde kliniske retningslinjer, og der følges systematisk

op på implementeringen af anbefalingerne, jf. boksen nedenfor.

Kliniske retningslinjer i det engelske sundhedsvæsen

Siden efteråret 2016 har NICE* forsøgt at kortlægge effekten af sine anbefalinger i halvårlige rapporter.

Der findes også en optagsdatabase, som samler og offentliggør data om optaget af NICEs anbefalinger

(243).

I den seneste optagsrapport fra marts 2017 blev optaget opgjort for 146 specifikke kliniske retningslinjer

og standarder. Af disse blev der observeret en stigning i optaget for 60 % af anbefalingerne, ingen ændring

for 7 % af anbefalingerne og et fald i optaget for 33 % af anbefalingerne. Bemærk, at denne opgørelse ikke

siger noget om den statistiske signifikans af ændringerne i optag og ikke forsøger at isolere effekten af

anbefalingerne. Et casestudie inden for behandlingen af diabetes viste, at optaget faldt for retningslinjer,

hvor der ikke længere blev givet et økonomisk incitament til optag (244).

* The National Institute for Clinical Excellence (NICE) blev etableret i 1999 med det formål at reducere variation i adgang

til og kvalitet af behandling og pleje i det offentlige engelske sundhedsvæsen (NHS). Midlet var bl.a. kliniske retnings-

linjer. Hensyn til omkostningseffektivitet var fra starten inkluderet som et mål i NICEs anbefalinger. Siden sin etablering

har NICE taget flere opgaver på sig og er i dag kendt som National Institute for Health and Care Excellence med over

600 ansatte (245).

7.4.2

Forløbspakker

I modsætning til NKR monitoreres forløbspakkerne systematisk på nationalt niveau med hensyn til

antal registrerede forløb og andelen af registrerede forløb, der gennemføres inden for standardfor-

løbstiden.

Den nationale monitorering af kræftpakkerne dokumenterer, at størstedelen af de registrerede forløb

gennemføres inden for standardforløbstiden

(221). Der er ikke fastsat en national tærskelværdi

for, hvilken andel af forløbene der bør være gennemført inden for standardforløbstiderne (222), men

Sundhedsstyrelsen fokuserer på forløb, som ligger under den ”nationale 1. kvartil”, dvs. den fjerde-

del af forløbene, der har den laveste andel gennemført inden for standardforløbstiderne.

I 2016 blev 80 % af de registrerede forløb gennemført inden for standardforløbstiden, og andelen af registrerede forløb gen-

nemført inden for standardforløbstiden er steget fra 2013 til 2016, samtidig med at antallet af forløb har været nogenlunde

konstant (221).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Det er den generelle opfattelse, at kræftpakkerne har medført betydelige forbedringer i diagnostice-

ring og behandling af kræftpatienter (196). En ny undersøgelse om kræftpakker baseret på interview

med 93 hospitalsansatte i 2017 viser, at særligt ansatte, som husker tiden før pakkeforløb, oplever,

at forløbene er væsentligt bedre, og at patienterne er væsentligt mere tilfredse i dag (246). Der

peges i analysen på, at kræftpatienterne prioriteres højere i hele systemet med deraf følgende kor-

tere ventetid. Mange steder oplever de hospitalsansatte, at pakkeforløbene, bl.a. qua den øgede

brug af multidisciplinære teams-konferencer (MDT-konferencer), skaber væsentlige forbedringer i

det tværgående samarbejde specialerne imellem. Nogle kobler også forbedringen i overlevelse på

nogle pakker til faldet i forløbstiderne siden indførelsen af pakkerne, mens andre ikke ser samme

direkte sammenhæng.

Formålet med den nationale monitorering af hjertepakkerne har – ligesom monitoreringen af kræft-

pakkerne – været at følge antallet af patienter, der inkluderes i pakkeforløb, og om de fastsatte

standardforløbstider overholdes. Der har dog været store udfordringer med forskelle i registrerings-

praksis mellem regioner (231).

I praksis er det vanskeligt at dokumentere, i hvilket omfang kræft- og hjertepakkerne har reduceret

ventetiden i patientforløb, da der parallelt med indførelsen af pakkerne er sket andre ændringer,

som kan påvirke forløbstiden. Tilsvarende kan det være svært at dokumentere effekten af pakkerne

på fx overlevelse, da der parallelt med implementeringen af pakkerne er sket en centralisering af

behandlingen på færre sygehuse, ligesom der løbende indføres nye behandlingsmuligheder mv.

Flere danske studier viser, at forløbstiderne for kræftpatienter er reduceret efter indførelsen af kræft-

pakkerne, men det er ikke klart, i hvilket omfang udviklingen skyldes kræftpakkerne (247-250). Et

nyt dansk studie fra 2017 viser, at også patienttilfredsheden er øget efter implementeringen af kræft-

pakkerne, men også her er det uklart, i hvilket omfang det skyldes kræftpakkerne (251). Med hensyn

til effekten på overlevelse findes der et nyt dansk studie fra 2017, som undersøger overlevelse og

dødelighed før og efter implementeringen af kræftpakkerne blandt patienter med syv hyppige kræft-

former diagnosticeret via henvisning fra almen praksis (252). Studiet viser bedre overlevelse og

reduceret dødelighed efter implementeringen af kræftpakkerne for alle syv kræftformer med stati-

stisk signifikante ændringer for lungekræft, kræft i livmoderhals, livmoder og æggestokke mv. og

alle syv kræftformer under ét. Blandt de 2.336 patienter diagnosticeret efter implementering af kræft-

pakkerne ses en tendens til bedre overlevelse og reduceret dødelighed i gruppen af patienter hen-

vist til pakkeforløb, men ændringerne er ikke statistisk signifikante for alle syv kræftformer under et.

7.5

Vurdering af fordele og ulemper ved nationale kliniske retningslinjer

og forløbspakker

Både NKR og forløbspakker har potentiale til at understøtte kvalitet i det danske sundhedsvæsen.

Det er endnu for tidligt at vurdere effekterne af NKR, men der er forholdsvis god dokumentation for,

at kræftpakkerne har opfyldt deres formål. Forløbspakker er især velegnede til forløb med en stor

volumen af patienter med det samme behandlingsbehov

. Det har i mindre grad været tilfældet for

forløbspakkerne på hjerteområdet, som nu udfases.

Erfaringerne fra andre lande med hensyn til effekter af kliniske retningslinjer er blandede, men det

står klart, at implementeringen spiller en nøglerolle.

Et kritikpunkt af forløbspakkerne har været, om det er hensigtsmæssigt at være så fokuseret på at fastlægge standardiserede

pakkeforløb og sætte alle kræfter ind her. Mange kræft- og hjertepatienter passer ikke nødvendigvis ind i en ”standardpakke”

(196), fx på grund af ko-morbiditet.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Løbende monitorering kan medvirke til at sikre implementering, bl.a. gennem sammenligningskon-

kurrence aktørerne imellem, men forudsætter, at der kan opstilles målbare og valide indikatorer.

Sundhedsstyrelsen monitorerer løbende antallet af registrerede kræftpakkeforløb og andelen af re-

gistrerede forløb, der gennemføres inden for standardforløbstiden. Denne monitorering har forment-

lig medvirket til at sikre kortere udrednings-/behandlingstid for flere kræftpatienter. Sundhedsstyrel-

sen har også monitoreret hjertepakkerne, men denne monitorering har været særligt udfordret af

forskelle i registreringspraksis og er nu udfaset (231).

Implementeringen af NKR monitoreres ikke systematisk på nationalt niveau. Mulighederne for frem-

tidig monitorering afhænger af den enkelte retningslinje. Når en NKR indeholder svage anbefalinger,

kan det i praksis være vanskeligt at måle, om anbefalingerne er implementeret, da svage anbefalin-

ger alene går på at overveje og ikke nødvendigvis tilbyde en given indsats. Sondringen mellem

stærke og svage anbefalinger følger af GRADE-metoden. Anvendelsen af GRADE-metoden ved

udarbejdelsen af NKR vurderes af Sundhedsstyrelsen at være en succes, og det fremhæves, at

GRADE-metoden er vel modtaget og nu bliver anvendt af flere faglige selskaber (202). Ved udvæl-

gelse af områder for udarbejdelse af NKR har Sundhedsstyrelsen valgt at fokusere på områder,

hvor der er uenighed om evidensgrundlaget. Selvom det virker åbenbart, at det netop er på disse

områder, at en klinisk retningslinje kan virke afklarende, har det samtidig betydet, at de NKR, som

er offentliggjort indtil nu, indeholder mange svage anbefalinger, da det på disse områder har været

vanskeligt at finde evidens af høj kvalitet. Samtidig peger den eksisterende viden på, at simple kli-

niske retningslinjer med et klart budskab opfattes mere positivt af klinikere og dermed formentlig har

større sandsynlighed for at blive implementeret i praksis. Regionerne peger også på, at netop svage

anbefalinger kan være vanskelige at implementere (202).

Både NKR og forløbspakker udarbejdes uden kobling til økonomi. Evidensgrundlaget for NKR foku-

serer alene på klinisk effektivitet og tager ikke hensyn til de økonomiske omkostninger ved at følge

anbefalingerne, herunder om anbefalingerne er omkostningseffektive. Den manglende kobling til

økonomi er i særlig grad en udfordring, når implementering af anbefalinger indebærer øgede udgif-

ter. Et eksempel er NKR for fedmekirurgi, hvor det har været nødvendigt at udarbejde en ny visita-

tionsretningslinje, der skal sikre, at antallet af og hermed udgifterne til fedmeoperationer holdes i ro,

samtidig med at den nye NKR udvider kriterierne for, hvornår patienter kan tilbydes en fedmeope-

ration. Samtidig er forløbspakkerne ikke nødvendigvis udtryk for optimal kapacitetsudnyttelse og

kan potentielt medføre, at en for stor andel af ressourcerne i sundhedsvæsenet går til patienter

omfattet af pakkeforløb i forhold til, hvad der er optimalt i et samfundsmæssigt perspektiv. Flere

hospitalsansatte problematiserer graden af prioritering af kræftpatienter, særligt hvor koblingen mel-

lem udrednings-/behandlingstid og overlevelse ikke er så stærk (246). Den massive fokusering på

kræft- og hjertepatienter kan indebære øget ventetid for ikke-akutte patienter, som ikke er omfattet

af pakkeforløb eller retten til udredning/behandling inden for 30 dage. Det øger risikoen for, at fx

praktiserende læger henviser for mange patienter til pakkeforløb, fordi de har svært ved at få pati-

enterne udredt på anden måde. Monitoreringen af kræftpakkerne viser, at størstedelen af de pati-

enter, som henvises til pakkerne, viser sig ikke at have kræft (222, 223). Det er ikke nødvendigvis

udtryk for, at nogle af disse patienter ikke burde have været henvist til pakkeforløb, men medvirker

til at presse kapaciteten.

Implementeringen af både NKR og forløbspakker understøttes ikke af økonomiske incitamenter i

modsætning til fx anbefalinger fra Medicinrådet. Hvis Medicinrådet anbefaler, at et lægemiddel an-

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

vendes til standardbehandling, betyder det som udgangspunkt, at lægemidlet er umiddelbart tilgæn-

geligt på de behandlende sygehusafdelinger, og at udgifterne hertil refunderes af regionen

. Ud-

valgte anbefalinger fra det engelske NICE understøttes også af økonomiske incitamenter, og en

opgørelse viste for nylig negativ effekt af at fjerne det økonomiske incitament til målopfyldelse (244).

Opsummerende vurdering af nationale kliniske retningslinjer (NKR) og forløbspakker

Klart formål:

NKR og forløbspakker anvendes i dag med det klare formål at understøtte kvaliteten i det

danske sundhedsvæsen og for forløbspakker også at øge sammenhængen. NKR og forløbspakker vedrø-

rer standardforløb og kan potentielt påvirke kvaliteten af behandlingen for patienter, som ikke er omfattet,

i negativ retning ved at kanalisere ressourcer til patienter, som er omfattet. Hensyn til økonomi, herunder

budgetoverholdelse og omkostningseffektivitet, inddrages ikke.

Effekter:

Det er det endnu for tidligt at vurdere effekterne af NKR, men der er forholdsvis god dokumenta-

tion for, at kræftpakkerne bliver fulgt og har opfyldt deres formål i forhold til at reducere den gennemsnitlige

udrednings-/behandlingstid. Størstedelen af de patienter, som henvises til kræftpakkerne, viser sig ikke at

have kræft, hvilket presser kapaciteten. Monitoreringen af kræftpakkerne kan skabe et for entydigt fokus

på at overholde standardforløbstiden frem for at tilrettelægge mere individuelt tilpassede forløb.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Ved ikke at tage hensyn til økonomi

er der risiko for, at NKR og forløbspakker indeholder anbefalinger, der er i modstrid med andre styrings-

hensyn, fx budgetoverholdelse og omkostningseffektivitet. Samtidig kan andre styringsinstrumenter poten-

tielt være en barriere for implementeringen af faglige anbefalinger i NKR og forløbspakker, hvis anbefalin-

gerne indebærer ekstra ressourceforbrug, som ikke indgår i opgørelsen af de økonomiske rammer eller

produktivitet mv. Det er ikke givet, at patienterne er tilfredse med den behandling, som anvises i NKR og

forløbspakker.

National styring og lokal tilpasning:

NKR og forløbspakker levner pr. definition ringe plads til lokale

hensyn, da hensigten er at sikre en ensartet behandling. Sondringen mellem stærke og svage anbefalinger

i NKR giver dog plads til lokal tilpasning.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Uden monitorering er det vanskeligt

at vurdere, i hvilket omfang kliniske retningslinjer og standarder følges. Antal registrerede pakkeforløb og

overholdelsen af standard forløbstider monitoreres aktuelt af Sundhedsstyrelsen, men ikke det sundheds-

faglige indhold i pakkerne, og der er ingen systematisk monitorering af NKR. Systematisk monitorering

kræver, at det er muligt at opstille målbare og valide indikatorer, herunder adgang til administrative data

og ensartet registreringspraksis.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

NKR

og forløbspakker er udtryk for klare styringsprioriteringer, om end svage NKR-anbefalinger lægger op til

decentral behandlingsvurdering.

I princippet kan produkter, der ikke er anbefalet som standardbehandling, godt ordineres, da læger har fri ordinationsret, men

rutinemæssig brug af disse produkter understøttes ikke økonomisk.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg

Af Terkel Christiansen og Karsten Vrangbæk

Alle patienter henvist til udredning på et sygehus har ret til udredning inden for 30 dage. Kan regio-

nen ikke selv udrede patienten inden for 30 dage på grund af manglende kapacitet, skal regionen

afsøge andre regionssygehuse og private leverandører gennem egne aftaler eller Danske Regio-

ners centrale aftaler (aftalesygehuse). Frit sygehusvalg betyder, at borgerne ved henvisning selv

kan vælge, hvor de vil udredes eller behandles blandt offentlige sygehuse samt private forenings-

ejede sygehuse eller klinikker nævnt i sundhedsloven (§ 79 stk. 2). Borgeren kan endvidere benytte

private sygehuse og klinikker, hvis bopælsregionen har valgt at indgå aftale med disse (samarbejds-

sygehuse). Det udvidede frie valg betyder, at borgeren kan vælge udredning eller behandling på en

række private sygehuse eller klinikker, som Danske Regioner centralt har indgået aftale med (afta-

lesygehuse). Det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft, hvis regionen ikke inden en tidsfrist, der

følger af lovgivningen, kan tilbyde udredning eller behandling på egne sygehuse eller samarbejds-

sygehuse.

Som det fungerer i dag (253), indeholder sundhedsloven tre sidestillede rettigheder: retten til hurtig

udredning, retten til frit sygehusvalg og retten til udvidet frit sygehusvalg.

Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter ved de tre ordninger, mens der i de

følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af de tre styringsinstrumenter.

Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstru-

menter

Definition

Regelsættet om ret til hurtig udredning, frit og udvidet frit sygehusvalg indeholder tre sidestillede rettighe-

der, retten til hurtig udredning inden for 30 dage, retten til frit sygehusvalg blandt regionale sygehuse og

endelig retten til udvidet frit sygehusvalg, dvs. til at vælge private leverandører, hvis ventetiden er mere

end 30 dage.

Ret til hurtig udredning betyder, at borgere, som er henvist til udredning, skal udredes inden en tidsfrist

på 30 dage, hvis det er fagligt muligt. Regionen har forpligtigelsen, og kan det ikke ske på regionens

egne sygehuse, skal den afsøge andre regioners sygehuse og private sygehuse, som de selv har ind-

gået aftale med (samarbejdssygehuse), eller som Danske Regioner har indgået aftale med (aftalesyge-

huse).

Frit sygehusvalg betyder, at borgerne selv kan vælge, hvilket offentligt sygehus, enkelte private special-

sygehuse, klinikker og hospices de vil udredes eller behandles på, med den begrænsning der følger af

den aktuelle lovgivning. Regionen kan vælge at lade det frie valg omfatte private sygehus eller klinikker,

som de har indgået aftale med (samarbejdssygehuse).

Udvidet frit sygehusvalg træder i kraft, hvis regionen ikke inden en tidsfrist på 30 dage, der følger af lov-

givningen, kan tilbyde udredning eller behandling på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse. Det ud-

videde frie valg vedrører alene private sygehuse eller klinikker, som Danske Regioner har indgået aftale

med (aftalesygehuse).

Formål

Formålet med ret til hurtig udredning er at sikre hurtig udredning og anvendelse af andre regioners syge-

huse og private sygehuse ved kapacitetsproblemer. Formålet med det frie sygehusvalg er at sikre valgfri-

hed. Formålet med det udvidede frie sygehusvalg er at skabe yderligere valgfrihed og inkludere privatka-

pacitet for at reducere lange ventetider. Et overordnet formål er at give de udførende regionale afdelinger

tilskyndelse til at afkorte ventetiderne, da de mister patienter, og regionerne (som driftsherrer) en økono-

misk tilskyndelse, da de betaler for anvendelsen af andre leverandører.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstru-

menter

Styringsinstrumenttype

Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence.

Centrale hensyn, der understøttes

Valgfrihed og fleksibilitet for den enkelte patient; opfyldelse af patientrettigheder, herunder udred-

nings- og mulighed for hurtigere behandling; kapacitetsudnyttelse og fleksibilitet.

Baggrund for indførelsen

Formålet med ret til hurtig udredning, der blev indført i 2013, er at sikre, at patienter henvist til ud-

redning på sygehuse bliver udredt inden for 30 dage, hvor det er fagligt muligt. Såfremt bopælsregi-

onen ikke selv kan udrede inden for 30 dage, er den forpligtiget til at afsøge andre regioners og pri-

vathospitalers mulighed for at gøre det. Fra national side ønskede man således at give regionerne

økonomisk og lovgivningsmæssig forpligtelse til at udrede hurtigt.

Det frie sygehusvalg blev lovfæstet fra 1993 (254). Formålet var at imødekomme ønsker om større

fleksibilitet for den enkelte patient samt at tilskynde til bedre kapacitetsudnyttelse og kortere venteti-

der. Samtidig ønskedes det at skabe konkurrencelignende vilkår baseret på patienternes mulighed

for at vælge behandlingssted.

Formålet med det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført i 2002, var at skabe yderligere reduk-

tion i ventetider ved at sætte grænser for maksimal ventetid samt at give adgang til private behand-

lingssteder, såfremt regionerne ikke kunne overholde fristerne. Man ønskede fra national side at

give regionerne økonomiske og lovgivningsmæssige tilskyndelser til at reducere ventetiderne. En-

delig var der et politisk ønske om at fremme den private behandlingssektor.

Tilpasninger

Alle tre instrumenter er justeret adskillige gange undervejs. For ret til hurtig udredning er informati-

onsforpligtigelserne og monitoreringen indskærpet. I forhold til frit sygehusvalg har det især handlet

om at præcisere informationstilgængelighed og -pligt. For udvidet frit sygehusvalg er der undervejs

justeret i tidsfristerne, som i øjeblikket er 30 dage for udredning eller behandling. Endelig har regio-

nerne gennem forhandling reduceret aftaletaksterne løbende og anvender desuden i større grad ud-

bud for at reducere omkostningerne yderligere.

Anvendelse i dag

Ordningen anvendes i sig selv lidt (under 1 % af alle henviste). Det hænger bl.a. sammen med patient-

præferencer for nærhed, samt at der i dag er relativt korte ventetider i regionerne. Sidstnævnte skyldes

en fokuseret indsats i regionerne for at holde sig inden for de nationalt bestemte tidsfrister.

Antallet af patienter, som regionerne ikke kan udrede eller behandle inden for 30 dage, og som derfor

har været på privathospital, har i 2015 og 2016 ligget på mellem 120-130.000 unikke patienter. Dette er

en relativt lille andel af patienterne, som er henvist til sygehusene, uden det har været akut.

Dokumenteret effekt

De tre instrumenter indebærer en formel styrkelse af patienternes rettigheder. I praksis er der dog visse

barrierer, bl.a. i form af kompleksiteten af rettighederne i mødet med klinikken, hvilket har vanskeliggjort

administrationen og kommunikationen omkring rettighederne. Endvidere gælder det ofte, at hvis der er

kapacitetsmæssige udfordringer på regionale afdelinger, så er det tilfældet på tværs af alle offentlige og

private sygehuse.

De tre ordninger har – sammen med andre styringstiltag – medvirket til at sætte fokus på ventetider, som

har været faldende frem til 2016 til nogle af Europas laveste. Tilsvarende har der været en relativt høj

grad af overholdelse af udredningsretten indtil 3. kvartal 2017, hvor specielt Region Hovedstadens udfor-

dring med Sundhedsplatformen har haft stor indflydelse. Disse effekter kan dog ikke alene tilskrives de

tre ordninger.

De økonomiske effekter af styringsinstrumenterne er uklare, og der mangler grundige undersøgelser af

de samfundsmæssige omkostninger og gevinster ved de tre instrumenter.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstru-

menter

Implikationer for regionernes styring

Reglerne om frit valg og udvidet frit valg og ret til hurtig udredning sætter en national ramme for regioner-

nes serviceniveau. Regionerne kan vælge, hvordan de vil sikre kapaciteten til at overholde rettighederne.

De kan udbygge egen behandlingskapacitet, gennemføre udbud eller indgå aftaler med andre offentlige

eller private leverandører. Danske Regioner er derimod forpligtiget til at indgå aftale med alle kvalifice-

rede private leverandører, der ønsker det – hvad enten det er til behandling, som der er lange ventelister

på, eller områder, hvor der ikke er ventelister.

Hvis regionerne ikke sikrer kapaciteten internt, risikerer de, at patienterne forsvinder ud af regionerne,

hvor de ofte skal betale en højere takst end deres marginale omkostning ved ekstra ydelser. De står der-

for over for en økonomisk balancegang, hvor regionen skal bære risici ved en national patientrettighed

inden for et fast rammebudget. I politiske termer kan man dermed sige, at den nationale styring via rela-

tivt faste rettigheder strider mod principperne om decentral prioritering og lokal tilpasning af behandlings-

indsatsen.

Det styringsmæssige fokus på ventetider kan lede til uhensigtsmæssige prioriteringer i regionerne. I de

tilfælde, hvor ventetidsgrænserne ikke er lægefagligt begrundede, kan det føre til suboptimal ressource-

anvendelse og dermed et lavere samfundsmæssigt udbytte. Ændrede prioriteringer som følge af patient-

rettighederne kan også medføre øget ulighed i ressourcetildelingen på tværs af patientgrupper.

Den øgede valgfrihed kan komme i konflikt med ambitionen om sammenhængende patientforløb. Hvis

patienter af den ene eller anden grund vælger delvis eller hel udredning eller behandling i andre regioner

eller på private sygehuse, kan det være sværere at sikre informationsdeling og koordination af indsatsen.

Muligheden for fravalg af regionale sygehuse giver regionerne en tilskyndelse til at koordinere ibrugtag-

ning af ny teknologi.

Fordele

Fordelene ved det frie sygehusvalg knytter sig primært til den øgede valgfrihed, som har givet patien-

terne mulighed for at søge behandlingstilbud på sygehuse i andre regioner. I styringsmæssig henseende

kan ordningen bidrage til bedre kapacitetsudnyttelse og reducerede ventetider, hvis patienterne søger

steder med korteste ventetider og ikke de meste berømte afdelinger.

Frit sygehusvalg tilskynder sygehuse og regioner til en øget bevidsthed om risikoen for at miste patien-

ter, hvis kvalitet eller omdømme er for ringe.

Fordelene ved det udvidede frie sygehusvalg samt ret til hurtig udredning knytter sig særligt til de relativt

præcise tidsfrister for udredning og behandling. Selvom disse frister ikke nødvendigvis er klinisk velbe-

grundede, sikrer de en relativt hurtig udredning og behandling. Sammen med andre tiltag har dette fokus

på hurtig udredning og behandling været med til at fremme brugen af systematiske planer for udredning

og behandling (s. 26 i (255)).

En vigtig styringsmæssig fordel ved instrumentet er, at det sender klare signaler til regionerne om at fo-

kusere på ventetider og patientrettigheder knyttet hertil, samt at dette understøttes af økonomiske incita-

menter.

For regionerne er de økonomiske og styringsmæssige fordele ved ret til hurtig udredning og udvidet frit

sygehusvalg afhængig af kapacitet og taksterne for betaling til private sygehuse. Hvis taksterne ligger

under den marginale omkostning på de offentlige sygehuse, kan der være økonomiske fordele for regio-

nerne ved at benytte private sygehuse som buffer til at afkorte ventetider på offentlige sygehuse. Mulig-

heden for at gennemføre udbud kan i en del tilfælde reducere omkostningerne og har dermed øget de

potentielle fordele ved at benytte private leverandører for at leve op til tidsfristerne.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg som styringsinstru-

menter

Ulemper

De væsentligste ulemper knyttet til det almindelige frie sygehusvalg er det potentielle tidsforbrug til at in-

formere om ordningen og de administrative omkostninger forbundet med forvaltningen heraf. Endvidere

er det en potentiel ulempe, at ordningen introducerer en budgetmæssig usikkerhed for regionerne.

Tidsfristen på 30 dage for henholdsvis udredning og behandling kan betyde en indskrænkning i den klini-

ske prioritering, hvorved mindre presserende tilfælde på grund af tidsrammen må behandles før mere

presserende tilfælde. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt begrundede, kan der-

med føre til suboptimal ressourceanvendelse samt ulighed på tværs af patientgrupper.

Ret til udredning kan skabe konflikt med hensynet til sammenhængende patientforløb. Nogle patienter

påbegynder udredningen på ét sygehus, afslutter udredningen på et andet og behandles på et tredje.

Overgangene mellem sygehusene kan give koordineringsudfordringer. Dette kan forstærkes af patien-

tens ret til at vælge enkelte undersøgelser hos en konkurrerende leverandør i et længere udredningsfor-

løb.

Ovennævnte økonomiske fordele ved brugen af private sygehuse skal holdes op mod en række omkost-

ninger forbundet med opretholdelse af basiskapacitet, akutberedskab, forskning og uddannelse på of-

fentlige sygehuse; administrationen ved at indgå og vedligeholde aftaler med de private leverandør; ud-

formning af udbud, hvor ingen eller en privat byder, og som annulleres, samt potentielle udfordringer for-

bundet med efterbehandling af komplikationer og utilsigtede hændelser på private sygehuse som følge

af, at de private leverandører ikke selv kan håndtere dem. Endelig kan brugen af private sygehuse give

en utilsigtet omkostningsforøgelse pr. patient på offentlige sygehuse, hvis der sker en differentiering –

det kunne være som følge af specialevejledningens opdeling eller specielle tilfælde, som er for komplice-

rede for de private leverandører, så det er de letteste patienter, som henvises til privat behandling, mens

de mest komplekse og behandlingskrævende patienter forbliver på de offentlige sygehuse.

8.1

Formålet med frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning

Ret til hurtig udredning – indført i 2013 – har til formål at skabe yderligere pres på regionerne i

forhold til, at udredningen skal ske inden for 30 dage, og lægger samtidig ansvaret for at finde andre

udredningssteder, hvis ventetiden er for lang, over på regionerne. Ret til hurtig udredning giver re-

gionerne ansvar for at finde et sted, hvor patienten kan udredes inden for 30 dage – offentligt eller

privat – hvis det er fagligt muligt. Ordningen giver altså regionerne og de udførende enheder yderli-

gere økonomiske tilskyndelser til at afkorte ventetiderne.

Det frie sygehusvalg har til formål at tilgodese patienternes ønsker om behandlingssted samt at

fremme en bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitet i det offentlige sygehusvæsen (254).

Samtidig ytredes i den politiske debat et ønske om at skabe konkurrencelignende vilkår baseret på

patienternes mulighed for at vælge behandlingssted (256).

Formålet med det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført i 2002, er at skabe yderligere pres på

regionerne (amterne før 2007) for at reducere lange ventetider. I forhold til frit valg giver det udvidede

frie valg den enkelte patient en rettighed til at vælge behandling på et privat hospital eller klinik, inkl.

udenlandske sygehuse, som Danske Regioner har indgået aftale med, såfremt regionerne ikke kan

tilbyde behandling inden for den fastsatte tidsfrist. Dermed giver ordningen også regionerne og de

udførende enheder økonomisk tilskyndelse til at afkorte ventetiderne (257).

8.2

Baggrunden for frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning

Det oprindelige formål med at give patienterne en valgmulighed var at tilgodese patienternes ønsker

om at benytte et lokalt sygehus, selvom det var beliggende uden for hjemamtet (258).

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Siden slutningen af 1980’erne steg ventelisterne på grund af øgede behandlingsmuligheder, og

ventetider blev ofte diskuteret i medierne. Kombineret med stram økonomi og en fokusering på

bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitet gav valgfrihed mening. Dette kombineret med større

hensyn til patienters rettigheder førte til fastsættelse af en bestemmelse i den daværende sygehus-

lov om friere sygehusvalg (254). Med bestemmelsen får borgerne mulighed for at vælge mellem alle

offentlige sygehuse og udvalgte private sygehuse fra 1993.

I 1994 indførtes en lov om forsøgsordning, hvorefter ministeren kunne fastsætte regler, der sikrer,

at patienter, der er henvist til bestemte operationer på offentlige sygehuse, tilbydes operation inden

for en samlet ventetid på højst 3 måneder (259). Denne ordning udviklede sig gennem en række

efterfølgende lovændringer til reglerne om udvidet frit sygehusvalg, som blev vedtaget i 2002. Med

denne lovgivning blev forsøgsordningens princip udvidet til alle behandlinger og koblet sammen

med retten til at søge behandling på en bredere kreds af private sygehuse og sygehuse i udlandet.

Man ønskede fra national side at give økonomiske og lovgivningsmæssige tilskyndelser til at redu-

cere ventetiderne. Endelig var der et politisk ønske om at fremme den private behandlingssektor.

Efterfølgende er ventetiden (med en enkelt undtagelse) blevet afkortet; patienters rettigheder er

styrket, og sygehusene er pålagt en pligt til at informere patienterne om valgmuligheder, når tidsfri-

ster ikke kan overholdes. Disse ændringer kan ses som udtryk for et hensyn til, at patienter ikke skal

have meget lange ventetider og som en intention om at lægge et økonomisk pres på regionerne for

at afkorte ventetiderne.

Et centralt hensyn ifølge lovgrundlaget er hensynet til patienternes ønsker. I forbindelse med indfø-

relse af samme rettigheder for alle uanset lidelsens alvorlighed (bortset fra visse hjerte- og kræft-

sygdomme, der har skrappere tidsfrister) nævnes patienternes rettigheder, hvilket må fortolkes som

samme adgang til behandling – uanset alvorlighed eller om det drejer sig om en somatisk eller

psykisk lidelse (260).

Samtidig nævnes hensynet til udnyttelse af ledig kapacitet. Tankegangen er her, at frit sygehusvalg

kan give patienter et incitament til at søge til offentlige sygehuse med ledig kapacitet for herved at

reducere ventetiden på udredning eller behandling. Omvendt forholder rettigheden sig ikke til, hvis

patienter koncentrerer sig om en bestemt afdeling, som har et godt ry.

Set fra regionernes side kan brug af private sygehuse medvirke til at sænke omkostningerne i til-

fælde, hvor alternativet har været at udbygge kapaciteten til en højere omkostning end taksten, som

privatsygehuset afregnes med. Private sygehuse kan ligeledes bruges som bufferkapacitet.

Frit sygehusvalg er primært et styringsinstrument, som styrker patienternes rettigheder til at vælge

sygehus. Truslen om at blive fravalgt kan give tilskyndelse til at øge serviceniveauet og kvaliteten i

de regionale sygehussystemer.

Ret til hurtig udredning består dels af et regelsæt, som etablerer rettigheder til afslutning inden for

en given tidsfrist, dels pålægger regionerne en undersøgende rolle for patienten, dels økonomiske

incitamenter. Det udvidede frie sygehusvalg består af et regelsæt, som etablerer rettigheder til ad-

gang inden for en given tidsfrist, og af økonomiske incitamenter. I det følgende redegøres der se-

parat for de to elementer i det følgende.

8.2.1

Regelsæt

Regelsættet vedrørende ret til hurtig udredning pålægger regionen at finde et tilbud til patienten, så

denne altid kan udredes inden for 30 dage.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regelsættet for det frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge at benytte et andet offentligt

og nogle foreningsejede private sygehuse.

Regelsættet for det udvidede frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge et privat alternativ til

udredning og/eller behandling på offentlige sygehuse, hvis patienten skal vente mere end 30 dage.

Når en patient er henvist til udredning på sygehus, vil bopælsregionen kunne benytte eget sygehus-

væsen, andre regioners sygehuse eller et sygehus, hvor regionen selv eller Danske Regioner har

indgået aftale (jf. § 82b). Hvis det ikke er muligt at overholde tidsfristen på udredning inden for 1

måned, skal regionen udarbejde en plan for det videre udredningsforløb og samtidig sikre et tilbud

om hurtigst mulige udredning (jf. § 82b). Dette betyder også, at forløbet kan komme til at ligge senere

end 30 dage efter henvisningen, hvorfor patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg for de

dele af udredningsforløbet, som forlænges af kapacitetsmæssige årsager eller til hele udrednings-

forløbet.

Tilsvarende er der for patienter, der er udredt til behandling, ret til hurtig behandling (frit sygehus-

valg) og ret til udvidet frit sygehusvalg (jf. § 87, stk. 2) uanset bopælsregionens tilbud og kriterier for

behandling. Det udvidede frie valg gælder således, uanset om en bopælsregion sætter begræns-

ninger for dets behandlingstilbud. I praksis betyder det, at de enkelte regioner har tilskyndelse til at

give ens tilbud. Vælger patienten at benytte sin ret til frit sygehusvalg, kan det ophæve forpligtigelsen

til at udrede inden for 30 dage.

For patienter med kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom gælder der kortere

maksimale venteregler. Ved mistanke om kræft er den maksimale ventetid 14 kalenderdage fra den

dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt

at påbegynde udredning. Ligeledes er den maksimale ventetid til behandling 14 dage fra den dato,

hvor patienten har givet samtykke til behandling (jf. § 2). For visse tilstande ved iskæmiske syg-

domme gælder der ligeledes kortere maksimale ventetider til behandling afhængig af tilstandens

type, henholdsvis 10, 14 og 21 dage (§ 3) (261).

8.2.2

Økonomiske incitamenter

Frit sygehusvalg indeholder også økonomiske incitamenter, idet en region er forpligtet til at betale

for dens borgeres behandling, hvis patienten benytter et offentligt sygehus i en anden region end

bopælsregionen, eller eventuelt et privat sygehus (samarbejdssygehus). Denne betaling er som ho-

vedregel knyttet til DRG-taksten. Da gennemsnitsomkostningerne typisk er højere end marginalom-

kostningerne (ved behandling i bopælsregionen), har regionerne et incitament til at holde patientbe-

handlingen på regionens egne sygehuse. Sygehusene udsættes således for en potentiel konkur-

rence gennem borgernes valgmuligheder.

De samme økonomiske incitamenter gælder for udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning,

dog er betalingen til privathospitalerne her en anden. De takster, hvormed regionerne betaler for

ydelser på private aftalesygehuse under det udvidede frie sygehusvalg, benævnes DUF-takster (det

udvidede frie sygehusvalg-takster). Disse takster forhandles centralt mellem Sundhed Danmark –

Foreningen af danske sundhedsvirksomheder og Danske Regioner. De enkelte regioner forhandler

direkte eller gennem udbud selv takster med private leverandører i forbindelse med samarbejdsaf-

taler, se kapitel 9 for nærmere beskrivelse heraf. De forhandlede DUF-takster ligger typisk under

DRG-taksterne, da de private hospitaler ikke er forpligtiget til bl.a. uddannelse, forskning og akut-

funktioner, som indgår i DRG-taksterne.

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Patienter, som benytter det frie eller udvidede frie sygehusvalg, skal som hovedregel selv sørge for

transport, hvilket kan begrænse ønsket om at benytte det frie valg, mens regionen er forpligtiget til

at betale, hvis der er tale om ret til hurtig udredning. Hvis regionen selv henviser til behandling på et

andet sygehus, skal regionen sørge for transporten, hvis vedkommende opfylder kravene i befor-

dringsreglerne. Politisk kan regionsrådet vælge at stille borgene i regionen bedre.

8.2.3

Tilpasning af styringsinstrumenterne

Over tid er der gennemført en række lovændringer vedrørende de tre styringsinstrumenter. De vig-

tigste er beskrevet i Tabel 8.1.

Tabel 8.1

1993

Tilpasning af hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg over tid

Regler om friere sygehusvalg gav patienter ret til at vælge andre offentlige og visse private hos-

pitaler med det samme specialiseringsniveau som det, patienten var henvist til (254), dog undta-

get lands- og landsdelsfunktioner uden for bopælsamtet (frit valg, hvis det efter lægelig vurde-

ring var nødvendig med lands- og landsdelsbehandling).

Højeste ventetid på 3 måneder for patientgrupper henvist til bestemte operationer på offentlige

sygehuse.

Sygehuse, hvor ventetiden til behandling væsentligt overstiger ventetiden på samme behandling

på et andet sygehus, blev pålagt at oplyse patienten om retten til selv at vælge sygehus og at

tilbyde henvisning til et sygehus med kortere ventetid. Et amt kan aftale med et brugeramt, at

valgfriheden også skal omfatte afdelinger, der varetager lands- og landsdelsfunktioner (262).

Patienternes ret til frit sygehusvalg blev udvidet til under visse betingelser at vælge sygehusaf-

delinger, som varetager lands- og landsdelsfunktioner, idet sådanne også i vidt omfang funge-

rede som lokalsygehuse med et optageområde for patienter med almindelige lidelser (263).

Skærpede regler om maksimal ventetid for patienter med visse livstruende sygdomme (cancer

og hjerteproblemer) med en pligt for bopælsamtet til at tilbyde behandling ved et andet amts sy-

gehus, et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, såfremt bopælsamtet ikke kunne tilbyde

behandling inden for en maksimal ventetid, der var fastsat af Sundhedsstyrelsen (264).

Afregning af mellemamtslige patienter ændres fra lave sengedagstakster til DRG-takster.

Lov om udvidet frit valg, dvs. at retten til at indgå aftaler med private sygehuse, klinikker og

udenlandske sygehuse (aftalesygehuse) blev indført. Patienterne kunne benytte denne ret-

tighed, hvis de offentlige sygehuse ikke inden for en tidsfrist på 2 måneder kunne tilbyde en be-

handling, som en patient var henvist til. Loven vedrører alle typer af behandling. Indførelse af en

aktivitetspulje på 1,4 mia. kr. med henblik på at støtte enheder, der udførte en ekstra aktivitet,

beregnet på grundlag af DRG-takster (265).

Den tilstræbte højeste ventetid reduceredes til 2 måneder, og den blev formuleret som et abso-

lut krav, der i offentligheden blev opfattet som en ventetidsgaranti, skønt der ikke var garanti for,

at private kunne gøre det inden for de 2 måneder.

Krav til sygehusene om inden for 8 dage efter modtagelsen af en henvisning at meddele patien-

ten tid og sted for behandling, og om at regionerne skal tilbyde behandling inden for 2 måneder

eller meddele, at patienten har ret til udvidet frit sygehusvalg, samt oplyse om ventetider på an-

dre sygehuse.

Udvidet frit sygehusvalg til udredning i børne- og ungdomspsykiatrien.

Det udvidede frie sygehusvalg suspenderedes midlertidigt i en periode på omkring 8 måneder

indtil 30. juni 2009. Ved udløbet af suspensionsperioden genindførtes reglen om højest 1 må-

neds ventetid, før det udvidede frie sygehusvalg trådte i kraft (266).

Udvidet frit sygehusvalg til behandling i børne- og ungdomspsykiatrien.

Udvidet frit sygehusvalg til udredning og behandling i psykiatrien.

Det udvidede frie sygehusvalg udvidet til at omfatte diagnostiske undersøgelser, såvel undersø-

gelser til brug ved udredning i praksis som diagnostiske undersøgelser på offentlige sygehuse.

1994

1997

1998

1999

2000

2002

2004

2008

2008-9

2009

100

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

2013

Regionerne får en forpligtigelse, og patienterne får en ret til at udredningen skal være afsluttet

inden for 1 måned, medmindre der er faglig begrundelse for, at det tager længere tid. Differenti-

eret ret til udvidet sygehusvalg på private aftalesygehuse efter 1 måned ved alvorlige sygdom-

me og efter 2 måneder ved mindre alvorlige sygdomme. De psykiatriske specialer ligestilles

med de somatiske, og lovgivningen får samme ordlyd.

Den differentierede ret fjernes, og 1 måned genindføres i det udvidede frie sygehusvalg (jf. re-

degørelsen i afsnittet om styringsinstrumenttype ovenfor). Lovændringen vedrører ikke patien-

ter, som er omfattet af hjerte- og kræftpakker, som er sikret et kortere forløb (260).

2016

Udviklingen i den nationale lovgivning om frit valg har været parallel med styrkelsen af frit valg på

tværs af nationale grænser inden for den Europæiske Union. I første omgang var dette drevet af

domme fra den Europæiske Domstol, men med EU's direktiv om patientrettigheder i forbindelse

med grænseoverskridende sundhedsydelser fra 2011 blev domstolsafgørelserne indarbejdet i et

politisk vedtaget direktiv (267). Den danske regering har i sin implementering af direktivet peget på

reglerne om adgang til private og udenlandske sygehuse som følge af det udvidede frie sygehus-

valg.

8.3

Anvendelsen af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig udredning

i dag

Ifølge sundhedsloven yder regionerne sygehusydelser ved egne sygehuse, andre regioners syge-

huse eller en række specialsygehuse, som er nævnt i sundhedslovens § 79, stk. 2, og som Danske

Regioner har indgået aftale med (§ 87-aftalesygehuse). Endvidere kan de enkelte regioner indgå

kontrakter med private sygehuse eller klinikker om specifikke ydelser (§ 75-samarbejdssygehuse) i

forbindelse med et udbud eller benyttelse af en offentlig-privat partnerskabsmodel. Disse kontrakter

fungerer som et alternativ til behandling via det udvidede frie sygehusvalg, hvis samarbejdssygehu-

set kan forestå behandlingen inden for 30 dage. Regionernes primære formål med sådanne aftaler

har været at afbøde manglende kapacitet på egne sygehuse eller at skabe en bufferkapacitet. Et

andet formål har været forventningen om økonomiske besparelser ved konkurrenceudsættelse i

forbindelse med aftalerne (268). Ud over udbudsaftaler kan regionerne gennemføre andre initiativer

i eget regi, som fx at oprette garantiklinikker med fleksibel bemanding for at afbøde midlertidig mang-

lende kapacitet til overholdelse af tidsfrister for udredning og behandling.

En persons valgfrihed i medfør af det udvidede frie sygehusvalg gælder uanset bopælsregionens

behandlingstilbud, hvis det ligger ud over 30 dage, jf. § 87. En persons valgfrihed medfører, at det

frie sygehusvalg gælder uanset bopælsregionens behandlingstilbud og kriterier for sygehusbehand-

ling i sit sygehusvæsen ifølge § 86. Det betyder, at begrænsninger i en regions tilbud ikke hindrer

udøvelsen af det frie valg. Frit og udvidet frit valg medfører et incitament for regionerne til at koordi-

nere deres behandlingstilbud og holde tilbuddene under 30 dage for at mindske eventuelle forskelle

mellem regionerne, som kan få patienterne til at flytte sig i større mængder med deraf følgende

økonomiske udgifter.

8.3.1

Patientvandringer og anvendelse af frit valg

Tabel 8.2 viser at omkring 175.000 patienter i 2016 blev behandlet på offentlige sygehuse uden for

bopælsamtet. Dette udgjorde omtrent 6 % af alle somatiske patienter behandlet på offentlige syge-

huse i 2016. Region Sjælland afgav det største antal patienter efterfulgt af Region Midtjylland. Re-

gion Hovedstaden modtog det største antal patienter udefra efterfulgt af Region Syddanmark og

101

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Region Midtjylland. Den største vandring fandt sted fra Region Sjælland til Region Hovedstaden

efterfulgt af vandringer fra Region Midtjylland til Region Syddanmark.

Tabel 8.2

Patientvandringer, 2016

Behandlerregion

Bopælsregion

Nordjylland

Midtjylland

Syddanmark

Hovedstaden

Sjælland

I alt

Nordjylland

5.743

1.046

1.152

415

8.356

Midtjylland

18.134

15.147

3.068

1.521

37.870

Syddanmark

2.330

27.900

5.103

5.820

41.153

Hovedstaden

12.537

5.353

7.610

55.804

71.304

Sjælland

337

784

1.367

13.649

16.137

I alt

23.338

39.780

25.170

22.972

63.560

174.820

Anm.: Tallene omfatter udelukkende offentlige sygehuse og omfatter alle tre funktionsniveauer, dvs. hoved- og regions-

funktionsniveau samt højt specialiseret funktionsniveau.

Kilde: Landspatientregisteret (DRG-grupperet) 2016 opgjort 10. marts 2017 med undtagelse af enheder i Region Hoved-

staden berørt af implementering af Sundhedsplatformen i 2016, hvor data er opdateret 10. juni 2017, Sundhedsda-

tastyrelsen.

Tabellen indeholder alle typer patientvandringer inkl. patienter, som er henvist til behandling på højt-

specialiserede afdelinger eller som følge af bilaterale aftaler. Hvor mange patienter, der anvender

det frie valg inden for bopælsregionen, vides ikke. Det skal i denne sammenhæng understreges, at

patienter ikke kun benytter det frie valg til at benytte sygehuse i andre regioner, men også benytter

det frie valg internt i regionen. Det samlede antal af patienter, som benytter det frie sygehusvalg, er

dermed ukendt.

Tabel 8.3 viser antallet af patienter, som er registreret til have benyttet det udvidede frie sygehusvalg

(DUF) til udredning eller behandling på private sygehuse i årene 2009-2016, samt det totale antal

patienter, som udredes eller behandles på private sygehuse betalt af det offentlige i samme periode.

Tabel 8.3

Patienter på offentlige somatiske sygehuse og private sygehuse (offentligt betalte)

2009-16

2009

Patienter offentlige

somatiske syge-

huse

Patienter registre-

ret i LPR under

DUF

I procent af alle

offentlige patienter

Patienter private

sygehuse offentligt

betalt (i alt)

I procent af alle

offentlige patienter

Kilde:

2.452.000

2010

2.472.000

2011

2.487.000

2012

2.497.000

2013

2.527.000

2014

2.648.000

2015

2016

2.679.000 2.715.000

58.707

98.723

77.893

65.749

59.297

64.565

69.252

74.662

111.434

116.228

102.457

95.878

96.661

111.162

135.748

128.699

Egne beregninger baseret på Sundhedsdatastyrelsen: Nøgletal for det regionale sundhedsvæsen 2009-2016.

Tabel 8.3 viser, at DUF-patienter registreret i LPR procentvis udgør omkring 3 % af alle offentlige

patienter, mens alle offentlige patienter på private sygehuse (inkl. aftalepatienter og patienter på

foreningsejede sygehuse) udgør 4-5 % af patienttallet på offentlige sygehuse. Dette billede kan

suppleres med tal fra en analyse af henvendelser til visitationsenheder (dvs. enheder, som varetager

102

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

information og formidling af patienter til udvidet frit valg samt ret til hurtig udredning på privathospi-

taler) i tre regioner fra 2013, jf. Figur 8.1. Heri anføres, at det er relativt få patienter (mindre end 1 %

af alle henviste fra alment praktiserende læge), der vælger at benytte sig af det udvidede frie syge-

husvalg, hvis deres egen region ikke kan tilbyde udredning eller behandling inden for 30 dage (269).

Figur 8.1

Andelen af patienter der vælger at kontakte visitationsenheder

Note:

Kilde:

Tal for det almindelige frie sygehusvalg opgøres ikke i Region Hovedstaden,

Visitationsenheden i Region Nordjyl-

land blev oprettet pr. 1. januar 2011

(269).

Det offentliges udgifter til benyttelse af privatsygehuse ses i hovedtræk at have været faldende i

perioden fra 2008 til 2013, mens det har været en stigning i fra 2013 til 2016, jf. Figur 8.2. Den

vigtigste årsag til de faldende udgifter har været faldet i benyttelsen af det udvidede frie sygehusvalg.

Stigningen 2013-2016 ses som følge af indførslen af ret til hurtig udredning, og udgifterne skyldes

især stigende udgifter til udbudsaftaler.

103

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 8.2

Regionernes omkostninger til privathospitaler og klinikker i mio. kr., 2007-2016

Kilde:

Figur leveret af Danske Regioner indsamlet fra regionernes regnskaber.

Regionerne er pålagt en informationspligt for at sikre, at patienterne hurtigt får information om deres

konkrete udrednings- og behandlingsforløb, som fx undersøgelses- og behandlingstidspunkt, og om

deres muligheder for at benytte det frie og udvidede frie sygehusvalg og ret til hurtig udredning.

Derfor skal regionen inden for otte dage efter modtagelse af en henvisning informere patienterne

om deres rettigheder i forbindelse med udredning og behandling og adgangen til frit sygehusvalg,

udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning (270). For at sikre ensartethed og visse hensyn til

indhold og udformning, fastsætter Sundheds- og Ældreministeriet retningslinjer herfor. På sund-

hedsportalen www.sundhed.dk findes oplysninger til borgerne om frit sygehusvalg, udvidet frit sy-

gehusvalg og ret til hurtig udredning. Ligeledes findes der information til borgerne på portalen

www.borger.dk. Desuden har Sundheds- og Ældreministeriet udsendt en vejledning til såvel fagpro-

fessionelle som borgere (271). Endvidere kan borgere og professionelle på mit sygehusvalg, se

https://www.mitsygehusvalg.dk/, sammenligne sygehuse i Danmark ud fra fx ventetider og patient-

tilfredshed. Det kan hjælpe borgere, som vil benytte sig af frit valg eller udvidet frit valg, til selv at

finde udrednings- eller behandlingssted.

8.4

Effekt og resultat af frit valg, udvidet frit valg og retten til hurtig

udredning

I det følgende præsenteres effektanalyser i forhold til ventetider/patienttilfredshed samt økonomi og

styring. Det skal bemærkes, at der er en række operationaliserings- og dataproblemer i forhold til

vurderingen af effekter. For det første påvirkes effektmålene af andre samtidige styringstiltag. Der-

med bliver det svært at fastslå en entydig kausalitet mellem de tre styringsinstrumenter og effek-

terne. For det andet har de tre instrumenter gennemgået betydelige ændringer over tid, og kontek-

sten for ordningerne er forandret, især med etableringen af større regioner og samling af sygehuse

efter 2007. Effekterne afhænger derfor af den valgte tidsperiode.

104

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

8.4.1

Ventetider og patienters kendskab

Den gennemsnitlige ventetid i dage for behandling, opdelt på opererede og psykiatriske patienter,

ses af Tabel 8.4. Det fremgår, at der siden 2009 har været et fald i den gennemsnitlige ventetid for

alle tre typer af patienter, mest markant for børn- og ungepsykiatrien, mens faldet for voksenpsyki-

atrien først er indtruffet det seneste år. Ventetid til sygehusoperation er ventetiden fra henvisning, til

operation finder sted. Dermed indeholder den både ventetid til udredning og ventetid til behandling,

men der indgår kun perioder, hvor patienten er reelt ventende (aktiv ventetid). Det ses, at den gen-

nemsnitlige ventetid til operation er faldende, og at den i hele perioden 2010-2016 har været under

2 måneder. Siden 2015 har de gennemsnitlige ventetider i psykiatrien ligget under en måned.

Tabel 8.4

Hele landet

Ventetid til 1. psykiatriske sygehusbe-

handling, børn og unge

Ventetid til 1. psykiatriske sygehusbe-

handling, voksne

Ventetid til sygehusoperation

Kilde:

esundhed.dk, (272).

Gennemsnitlig ventetid i dage for opererede patienter og behandling af psykiatriske

patienter opdelt efter alder, 2009-2016

2009

2010

2012

2013

2014

2015

2016

Overholdelse af ret til hurtig udredning monitoreres af Sundhedsdatastyrelsen. Overholdelse er re-

gistreret som overholdelse af udredningsfristen inden for 30 dage, eller der foreligger en udrednings-

plan inden 30 dage og en gyldig årsag til udredning efter 30 dage (faglig årsag, afslag på udredning

på et andet sygehus eller patientens ønske om udredning på et senere tidspunkt).

Andelen af somatiske patientforløb, som ikke overholdt ret til hurtig udredning, har ligget konstant

på omtrent en femtedel. I 3. kvartal 2017 er tallet steget til omtrent en fjerdedel. Det skyldes især en

stigning i Region Hovedstaden, hvor 54 % af forløbene ikke overholdt udredningsretten, og til dels

en stigning i Region Syddanmark, hvor ret til hurtig udredning ikke blev overholdt i 25 % af forløbene

(273).

For psykiatriske forløb ligger den manglende overholdelse på mellem 6 og 13 %. Igen er det især

Region Hovedstaden, som trækker tallene op i de to sidste kvartaler af 2017.

I hele perioden fra 2. kvartal 2014 til 3. kvartal 2017 har den gennemsnitlige varighed af udredning

af somatiske patienter været 41 dage med udsving fra 35 til 46 dage (esundhed.dk, (273)).

Den gennemsnitlige varighed af udredning af voksne, psykiatriske patienter var i de tre første kvar-

taler af 2017 henholdsvis 27, 28 og 26 dage. Før 1. september 2015 havde psykiatriske patienter

ret til udredning inden for 60 dage, mens de fra 1. september 2015 har ret til udredning inden for 30

dage. Det har resulteret i et fald i den gennemsnitlige varighed fra gennemsnitligt 46 dage i 1.-3.

kvartal 2015 til i gennemsnit 34 dage fra 4. kvartal 2015 til 3. kvartal 2017 (esundhed.dk, (273)).

Det kan konkluderes, at ordningen har været med til at sætte fokus på ventetider til udredning og

behandling, men at den ikke i sig selv sikrer, at regionernes ventetider kommer under de fastsatte

grænser. Særlige omstændigheder, såsom implementering af Sundhedsplatformen i Region Ho-

vedstaden, kan spille ind.

105

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

8.4.2

Patienters kendskab og grunde til valg

I den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse (LUP) fra 2006 (119) indgik spørgsmål om

frit sygehusvalg. Heri angav 87,4 % af planlagt indlagte patienter, at de vidste, at de selv kunne

vælge sygehus, og 46,1 % af alle planlagt indlagte patienter valgte selv, hvilket sygehus de skulle

indlægges på. Det er især sygehusets beliggenhed nær bopæl (46,8 %), sygehusets gode ry (41,5

%) og gode erfaringer (39,3 %), der nævnes som årsager til valget af sygehus.

8.4.3

Økonomiske og styringsmæssige effekter

Ved behandlingen af lovforslaget om frit sygehusvalg i 1992 blev det bl.a. diskuteret, om ordningen

kunne føre til markedslignende vilkår med gunstige effekter på ressourceudnyttelse og økonomi.

Ordningen blev imidlertid etableret med faste og relativt lave takster, og da der var begrænsede

oplysninger om kvalitet, betød det, at der hverken var pris- eller kvalitetskonkurrence. På baggrund

heraf og som følge af den relativt lave volumen (jf. afsnittet om patientvandringer ovenfor) kan man

antage, at effektivitets- eller produktivitetsgevinster som følge af ordningen har været begrænsede

(258). Fra 2000 benyttedes DRG-takster, som er baseret på gennemsnitsomkostninger, men uden

mærkbar ændring i volumen. Man kan derfor konkludere, at de økonomiske effekter af frit sygehus-

valg kun har været sparsomt belyst, men at de formentlig er begrænsede. Dog har de givet en vis

tilskyndelse til at hjemtage funktioner, hvilket især har været muligt med etableringen af større regi-

oner efter 2007.

De økonomiske effekter ved udvidet frit sygehusvalg afhænger af taksterne for betaling til private

sygehuse. Hvis taksterne ligger under den marginale omkostning på de offentlige sygehuse, kan

der være økonomiske fordele for regionerne ved at benytte private sygehuse som buffer til at afkorte

ventetider på offentlige sygehuse. Benyttelse af private leverandører kan også give regionerne en

besparelse, hvis alternativet er at udbygge kapaciteten for at overholde tidsfristerne, hvorved græn-

seomkostningerne ville øges. For regionerne vil det tillige være en fordel at kunne henvise til benyt-

telse af private leverandører, som der er indgået aftale om i forbindelse med udbud (samarbejdssy-

gehuse) frem for DUF, da disse aftaler typisk indebærer lavere takster end DUF-taksten.

Danske undersøgelser af

”cream skimming”

giver modstridende resultater (274,275). For det enkelte

privathospital vil det kun vanskeligt være muligt direkte at afvise patienter, men patienter, der aktivt

vælger af blive behandlet på et privathospital, kan alligevel godt være en selekteret gruppe af bor-

gere. Endvidere vil privathospitalerne typisk ikke være indrettet til at kunne modtage risikopatienter

eller patienter med helt særlige behov, fx meget overvægtige patienter. Derfor kan patienterne, der

bliver behandlet på privathospitalerne under det udvidede frie sygehusvalg, godt adskille sig fra de

patienter, der bliver behandlet på de offentlige sygehuse. Dette var primært et problem, da privat-

hospitalerne blev aflønnet med DRG-taksten for de offentlige sygehuse, mens en eventuel forskel i

patienttyngden i dag kan forventes indregnet i DUF-taksten.

8.4.4

Styringsmæssige effekter i regionerne

Begge ordninger medfører en øget økonomisk usikkerhed for regionerne, fordi de risikerer, at pati-

enterne søger behandling andre steder for regionens regning. Samtidig skal regionerne holde bud-

gettet og risikerer sanktioner, hvis de ikke gør det. De står altså over for en økonomisk balancegang,

hvor regionen skal bære risici ved en national patientrettighed inden for et fast rammebudget.

Regionerne har forskellige muligheder at håndtere dette dilemma på. De kan udvide egen kapacitet

eller indgå aftaler med andre regioner eller private udbydere. Udvidelse af kapaciteten vil øge de

marginale omkostninger og indebære omprioritering af ressourcer fra andre behandlingsområder.

106

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Aftalerne kan reducere usikkerheden i forhold til betaling for den enkelte patient og i nogle tilfælde

indebære en besparelse for regionerne. Det afhænger imidlertid af takstniveauet og betingelserne

for aftaleindgåelse.

Der har været styringsmæssige udfordringer med at implementere ret til hurtig udredning i den kli-

niske virkelighed. Det skyldes bl.a., at lovgivningen om ret til hurtig udredning skelner skarpt mellem

udredning og behandling. Det bygger på en forestilling om, at alle patienter først gennemgår et

udredningsforløb, der afsluttes med en diagnose og derefter begynder på et behandlingsforløb, der

afsluttes med fx en operation. Inden for de medicinske og psykiatriske specialer er overgangen

mellem udredning og behandling imidlertid ofte glidende, og der kan være en vekselvirkning mellem

udredning og behandling. Derfor giver det ikke faglig mening at registrere overgangen. Det har været

medvirkende til, at ret til hurtig udredning ikke er blevet implementeret ensartet på tværs af specialer,

sygehuse og regioner. Samtidig er det en udfordring for regionerne at få ret til hurtig udredning til at

spille sammen med de andre patientrettigheder og generelle krav, der stilles til sygehusvæsenet.

Hertil kommer, at man på visse områder har oplevet udfordringer med begrænset regional (og privat)

kapacitet (s. 5 i (255)).

En ofte fremhævet styringsmæssig effekt på tværs af regionerne er, at frit valg ansporer til at koor-

dinere indførelsen af nye behandlingstilbud og dermed mindske forskellen mellem dem (s. 246 i

(258)).

Udviklingen i kapacitetsudnyttelse berøres i en rapport fra 2013 (269). Heri konkluderes, at der fort-

sat er betydelige forskelle i ventetider på tværs af regionerne, og at der derfor er behov for en

flerspektret indsats for at fremme en bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af sygehusene og regi-

onsgrænserne, også ud over afregningsaspektet.

I forhold til det udvidede frie sygehusvalg og ret til hurtig udredning arbejder regionerne med at

bruge kapacitet på tværs af regionsgrænser. Der er eksempler på mere generelle aftaler, men det

er ikke almindeligt, fordi regionerne kun inden for få områder kender den samlede kapacitet langt

ude i fremtiden som følge af, at kapaciteten er påvirket af mange forhold. I stedet sker ad hoc-

udnyttelse baseret på, hvem der har den laveste ventetid (s. 27 i (255)).

8.4.5

Internationale erfaringer

OECD publicerede i 2013 en undersøgelse af ventetidspolitik i 13 OECD-lande, inkl. Danmark (276).

Undersøgelsen konkluderede, at regler om garanti for en maksimal ventetid var det mest almindelige

og mest effektive instrument til at reducere lange ventetider, især hvis garantien ledsages af krav til

yderne. Ventetidsgarantier ledsages ofte af frit valg for patienter, konkurrence og øget udbud i den

offentlige eller private sektor (ibid. s. 51-55). Der skelnes mellem to forskellige fremgangsmåder til

at gennemtvinge en sådan garanti. Den første er at sætte mål for maksimal ventetid og holde yderne

ansvarlige for at opnå målene. Denne fremgangsmåde blev fundet i UK og Finland, hvor yderne

blev økonomisk straffet ved manglende målopfyldelse. Fremgangsmåden har været effektiv, men

upopulær blandt yderne, som har opfattet det som

”target and terror”

(ibid. s. 55-57). Den anden

fremgangsmåde er at tillade patienter at vælge alternative ydere, hvis ventetiden overskrider en vis

tidsgrænse. Denne fremgangsmåde med frit valg og konkurrence blandt udbyderne blev fundet i

Portugal, Holland, UK og Danmark (ibid. s. 57-59). Det blev konkluderet, at fremgangsmåden er

mest effektiv, når den ledsages af en aktivitetsbaseret betalingsmåde, hvor pengene følger patien-

ten.

Et andet instrument er at øge udbuddet ved at øge budgetterne. Det konkluderedes, at denne frem-

gangsmåde ikke har været succesfuld med hensyn til at nedbringe ventetider på lang sigt (ibid. s.

107

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

59-61). En anden vigtig udbudspolitik har været at stille krav om stigende produktivitet, hvilket er

muligt ved benyttelse af aktivitetsbaseret afregning. Metoden fører til øget produktivitet, men ikke

nødvendigvis lavere ventetider (ibid. s. 62-64).

Et tredje instrument er at benytte efterspørgselspolitik ved at fremme brug af private forsikringer og

private hospitaler. Det konkluderes, at det generelt set ikke har reduceret efterspørgslen på offent-

lige hospitalsydelser og sænket ventetiderne (ibid. s. 64-65). Et alternativ har været at introducere

regler til brug for klinisk prioritering af elektive patienter efter alvorlighed. For New Zealand konklu-

deredes det, at klinisk prioritering har ført til en reduktion i ventende patienter (ibid. s. 65-66).

Generelle krav om højeste ventetider ledsages undertiden af krav om kort ventetid til udredning og

behandling for alvorlige sygdomme. To engelske studier af henvisning til hurtig diagnose inden for

højest to uger for henholdsvis gynækologisk cancer (277) og brystkræft (se case nedenfor) fandt

samstemmende, at der skete en stigning til hurtig diagnosticering, men et fald i effektiviteten på

grund af forøget ventetid til rutineundersøgelse. Det konkluderedes i en leder i BMJ, at hurtig ud-

redning for cancer ikke har medført forbedret patient-outcome i UK (278). I Sverige har der været

udtrykt bekymring for en mulig “crowding-out”-effekt af en venetidsgaranti (279), hvorved mindre

alvorligt syge prioriteres frem for mere alvorligt syge for at overholde en ventetidsgaranti. Der mang-

lede imidlertid evidens for, at det er tilfældet (s. 288 i (276)).

Case: Negative konsekvenser af to ugers ventetid til screening for brystkræft

Med henblik på at sikre en hurtig diagnose for patienter med mistanke om brystkræft indførtes der i 1999

en ventetidsgaranti på to uger i UK. Effekten heraf er undersøgt for perioden 1999-2005 (278). I undersø-

gelsen skelnedes der mellem screening på grundlag af en henvisning fra almen praksis til hurtig udredning

inden for 2 uger på grund af mistanke om kræft, og henvisning til rutinemæssig screening. Over tid øgedes

henvisningerne til hurtig udredning med 5,8 % pr. år, mens henvisning til rutinemæssig screening faldt

med 4,3 % pr. år. Antallet af diagnosticerede tilfælde i alt pr. år forblev imidlertid stort set uændret. I

gruppen med højest 2 ugers ventetid faldt andelen af diagnosticerede tilfælde fra 12,8 % i 1999 til 7,7 % i

2005. Til gengæld steg den tilsvarende andel fra 2,5 % til 5,4 % i gruppen af rutinemæssigt screenede.

Det konkluderedes, at politikken således ikke nåede det ønskede mål om at forbedre adgangen for alle

med mistanke om brystkræft, og at der var potentielt negative konsekvenser for de rutinemæssigt henvi-

ste, som også måtte vente længere som konsekvens af kravet om hurtig diagnosticering af de henviste til

hurtig udredning.

8.5

8.5.1

Vurdering af fordele og ulemper ved frit valg, udvidet frit valg og

retten til hurtig udredning

Fordele ved styringsinstrumenterne

Fordelene ved det generelle frie sygehusvalg knytter sig primært til den øgede fleksibilitet, der har

muliggjort, at patienter med særlige behov eller ønsker kan vælge behandlingstilbud på sygehuse i

andre regioner. Det er ikke mange patienter, som benytter ordningen, men alene muligheden kan

være med til at hæve patienttilfredsheden. Frit valg kan også bidrage til bedre kapacitetsudnyttelse

og kan mindske forskelle i ventetider, hvor sådanne eksisterer, såfremt patienterne baserer deres

valg på ventetider alene. Det begrænsede antal patienter, der faktisk udnytter det frie valg, begræn-

ser denne effekt mellem regionerne.

De styringsmæssige fordele ved indførelsen af frit sygehusvalg knytter sig især til en øget be-

vidsthed om risikoen for at miste patienter, såfremt de regionale sygehustilbud ikke leverer tilstræk-

kelig høj kvalitet eller får et dårligt omdømme. Dette har sammen med en række andre løbende

108

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

initiativer ført til et større fokus på service/kvalitet og publicering af præstationsdata rettet mod pati-

enter og henvisende læger. De mange samtidige initiativer for at fremme kvalitet i sundhedsvæsenet

gør det svært at vurdere den specifikke effekt af frit sygehusvalg.

Styringsmæssige fordele på tværs af regioner knytter sig især til et vist pres for at koordinere intro-

duktionen af behandlingsteknologier. Sammen med det generelle økonomiske pres på regionerne

har dette givet anledning til større fokus på instrumenter til systematisk vurdering af ny teknologi.

Fordelene ved det udvidede frie sygehusvalg samt ret til hurtig udredning knytter sig særligt til de

relativt præcise tidsfrister for udredning og behandling. Selvom disse frister ikke nødvendigvis er

klinisk velbegrundede, medvirker de til at sikre en hurtig udredning og behandling (jf. ovenfor). Sam-

men med andre tiltag har dette været med til at fremme brugen af systematiske planer for udredning

og behandling. For mange patientgrupper kan dette medvirke til at øge trygheden (s. 26 i (255)).

De potentielle økonomiske fordele for regionerne ved udvidet frit sygehusvalg er nært knyttede til

niveauet af taksterne for betaling til private sygehuse. Hvis taksterne ligger under den marginale

omkostning på de offentlige sygehuse, kan der være økonomiske fordele for regionerne ved at be-

nytte private sygehuse som buffer til at afkorte ventetider på offentlige sygehuse (jf. ovenfor).

8.5.2

Ulemper ved styringsinstrumenterne

De væsentligste ulemper vedrørende det almindelige frie sygehusvalg knytter sig til det potentielle

tidsforbrug til at informere om ordningen og de administrative omkostninger forbundet med forvalt-

ningen heraf. De administrative omkostninger er dog begrænsede, da det er relativt få patienter,

som benytter det almindelige frie valg.

Tidsfristen på 30 dage for henholdsvis udredning og behandling kan betyde en indskrænkning i den

kliniske prioritering, hvorved mindre presserende tilfælde på grund af tidsrammen må behandles før

mere presserende tilfælde. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt begrundede,

kan dermed føre til suboptimal ressourceanvendelse og et lavere samfundsmæssigt udbytte. Hertil

kommer, at patienterne ikke er forpligtede til at svare inden for en tidsfrist, og patienter, der relativt

sent i forløbet ønsker et andet tilbud, kommer til at tage relativt mange ressourcer og kan komme til

at opleve dette som et dårligt forløb, hvis de 30 dage skal overholdelse. Endelig er det svært at følge

med i, om den private leverandør får afsluttet udredningen og/eller påbegyndt behandlingen inden

for 30 dage og/eller hurtigere end det regionale tilbud.

Mekanismen er ikke målrettet alle diagnoser, hvorfor der kan opleves en ulighed i forhold til den

generelle lighedsmålsætning i sundhedsvæsenet. Desuden vil det udvidede frie sygehusvalg ofte

indebære, at patienten skal transportere sig længere, hvorved der vil være forskellige muligheder

for at bruge patientrettigheden afhængig af fysisk og økonomisk formåen. Det påhviler således pa-

tienten selv at betale for transporten,

En evalueringsrapport fra 2015 beskriver en række fortolkningsmæssige og praktiske ulemper ved

ret til hurtig udredning (255). Blandt andet skelner lovgivningen skarpt mellem udredning og behand-

ling, mens der i den kliniske virkelighed ofte er en glidende overgang og vekselvirkning mellem disse

(ibid. s. 5). For patienter med flere samtidige sygdomme kan det være vanskeligt at forudse varig-

heden af den samlede udredning, og om rettigheden er opfyldt, når tidsfristen er overholdt for den

lidelse, som patienten er henvist med (ibid. s. 9). Man skal her huske på, at en udredning kan være

forsinket af enten faglige eller kapacitetsmæssige årsager. Det er imidlertid uklart, hvor begrænset

kapaciteten skal være i lovens forstand, og hvor lang ventetid der er acceptabel (ibid. s. 9). Patient-

informationen har været uensartet mellem sygehuse og regioner og kan forekomme svært forståelig

109

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

for nogle patienter (ibid. s. 6). Siden evalueringen i 2015 er lovgivningen (280) blevet ændret med

henblik på at håndtere nogle af de påpegede problemstillinger. Og der er udarbejdet en vejledning

om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og information til henviste pati-

enter (281), som netop har til formål 1) at vejlede om reglerne om frit sygehusvalg, ret til hurtig

udredning og udvidet frit sygehusvalg, samt 2) at vejlede om reglerne om sygehusenes pligt til at

informere patienter, som er henvist til undersøgelse, udredning eller behandling. Der foreligger ikke

evalueringer efter ændringen af lovgivningen.

Der er således arbejdet med at gøre informationen mere ensartet, men for så vidt angår kvalitetsin-

formation kan det stadig være svært for patienterne at fortolke på en måde, som kan anvendes til

konkrete patientvalg.

Samspillet mellem frit valg og ret til hurtigudredning giver også anledning til praktiske ulemper. Det

kan være en udfordring at formidle til både patienter og generel offentlighed, at patienterne, ud over

ret til hurtig udredning, har en sidestillet ret til frit sygehusvalg, og hvis der er mere end 30 dage en

sidestillet ret til udvidet frit sygehusvalg, og hvad det betyder for regionens forpligtelser (ibid. s. 11).

En anden praktisk ulempe ved ret til hurtig udredning er, at den kan skabe konflikt med hensynet til

sammenhængende patientforløb. Nogle patienter påbegynder udredningen på ét sygehus, afslutter

udredningen på et andet og behandles på et tredje. For det meste vil det fagligt give god mening,

men det kan være koordineringsmæssigt vanskeligt i forbindelse med overgangene mellem syge-

husene (ibid. s. 12).

De økonomiske ulemper afhænger for regionerne af taksternes niveau, grænseomkostningerne ved

egen produktion samt mulighederne for at forhandle priser og vilkår baseret på udbudskonkurrence

som beskrevet ovenfor. Ud fra en regionsøkonomisk betragtning er de økonomiske effekter af ord-

ningen forbedret over tid som følge af lavere DUF-takster og muligheder for aftaler efter udbud.

Opsummerende vurdering af frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning

Klart formål:

Alle trestyringsinstrumenter har som deres primære formål at styrke patientrettigheder og

valgmuligheder i det danske sundhedsvæsen. Herudover nævnes en række andre mål såsom lavere ven-

tetid, bedre kapacitetsudnyttelse, øget konkurrence, større brug af private behandlingsaktører og bedre

service og kvalitet. Relationen mellem styringsinstrumenterne og de sekundære mål er mere uklare, og

vægtningen heraf skifter over tid og på tværs af aktørerne.

Effekter:

På det formelle plan har instrumenterne den ønskede effekt, idet patienternes rettigheder pr.

definition styrkes. Der er udarbejdet vejledninger for indholdet i informationen til patienter, men i praksis

kan der være barrierer og problemer med at formidle de forskellige rettigheder.

De tre ordninger har sammen med andre styringstiltag medvirket til at sætte fokus på ventetider, som har

været faldende frem til 2016. Tilsvarende har der været en relativt høj grad af overholdelse af ret til hurtig

udredning indtil 3. kvartal 2017. Disse effekter kan dog ikke alene tilskrives de tre ordninger. Effekter på

kapacitetsudnyttelse er formentlig begrænsede, og de økonomiske effekter af styringsinstrumenterne er

uklare.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Det er et grundlæggende dilemma,

at rammerne for udvidet frit valg og ret til hurtig udredning sætter regionerne under økonomisk pres for at

sikre adgang, mens de samtidig styres stramt på budgetoverholdelse.

Den nationale styring via relativt faste rettigheder strider mod principperne om decentral prioritering og

lokal tilpasning af behandlingsindsatsen. Håndfaste krav om korte ventetider, som ikke er lægefagligt be-

grundede, kan føre til suboptimal ressourceanvendelse, men giver et klart signal til regioner og sygehuse

om den nationale politiske prioritering.

110

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af frit valg, udvidet frit valg og ret til hurtig udredning

En anden potentiel konflikt vedrører ambitionen om sammenhængende patientforløb i forbindelse med valg

af behandling i andre regioner eller på private sygehuse, hvor det kan være sværere at sikre informations-

deling og koordination af indsatsen.

National styring og lokal tilpasning:

Reglerne om frit valg og udvidet frit valg/udredningsretten sætter

en national ramme for regionernes serviceniveau. Regionerne kan vælge, hvordan de vil sikre kapaciteten

til at overholde rettighederne. Det kan være via udbygning af egen behandlingskapacitet eller ved udbud

og aftaler med private leverandører.

Den lokale tilpasning kan indebære, at regionerne opprioriterer patientgrupper, som er særligt relevante i

forhold til frit valg/udvidet frit valg.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Alle tre styringsinstrumenter kræver,

at der er kendskab til og forståelse af ordningerne, og at borgerne har adgang til troværdig og brugbar

information om især ventetider og kvalitet. Information til borgerne findes på sundhedsportaler, som kan

tilgås på internettet. Hertil kommer en vejledning til såvel borgere som fagprofessionelle. Rapportering og

tilgængelighed af ventetids- og kvalitetsdata på et overordnet niveau har gennemgået mange forandringer,

siden frit sygehusvalg blev introduceret i 1993, og vi har i dag information om både forventede fremadret-

tede ventetider på overordnede behandlingsområder på venteinfo.dk (esundhed.dk) og erfarede ventetider

fra LPR. Esundhed.dk indeholder også data om hospitalsinfektioner og patienttilfredshedsundersøgelser

(LUP), mens der ikke umiddelbart er adgang til mere detaljerede kvalitetsdata. Nationale mål for Sund-

hedsvæsenet publiceres årligt, men på regions- og kommuneniveau, og dermed ikke så relevante i forhold

til borgernes valg.

Monitorering af regionernes overholdelse af ret til hurtig udredning har været udfordret af dataproblemer

og uklarhed om fortolkning, og ikke mindst af registreringer af, at ’endt udredning’ (klinisk beslutning) ikke

sundhedsfagligt giver mening inden for alle områder. Tilføjelsen af en indikator for overholdelse af ret til

hurtig udredning i esundhed.dk fra 4. kvartal 2016 sigter mod at imødegå dataproblemer.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Det

frie sygehusvalg og udvidet frie sygehusvalg er relativt enkle, og der er etableret en styringsmæssig praksis

for dem.

Ret til hurtig udredning har voldt en del vanskeligheder i forhold til fortolkning og praktisk implementering.

Loven er dog siden blevet ændret med henblik på at håndtere nogle af de påpegede problemstillinger, og

der er udarbejdet en vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret til hurtig udredning og

information til henviste patienter. Alle tre ordninger rummer mulighed for konflikt med andre generelle mål-

sætninger om sammenhængende patientforløb, stram budgetkontrol, decentral styring og lighed på tværs

af diagnosetyper.

111

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Udbuds- og konkurrencemuligheder

Af Betina Højgaard

Regionerne har mulighed for at indgå udbudsaftaler med private leverandører om sundhedsfaglige

ydelser, jf. sundhedslovens § 75, stk. 2. Rent logisk vil udgangspunktet være, at udbudstaksten skal

være lavere end ved DUF-taksterne

eller egenproduktion, at prisgevinsten samtidig kan dække

transaktionsomkostningerne ved at gennemføre udbuddet, og et tilstrækkeligt stort volumen af pa-

tienter. Derfor laves en del udbud, hvor taksten skal angives som andel af DUF-taksen. Derudover

kan regionerne indgå udbudsaftaler, hvis der herved kan opnås en bedre kvalitet end på offentlige

sygehuse (s. 18 i (282)). Regionerne er generelt underlagt de almindelige udbudsregler fastsat via

udbudsloven, dvs. at regionerne generelt ved indkøb skal foretage udbud. Nærværende kapitel er

imidlertid afgrænset til kun at omhandle udbudskonkurrence i forhold til sundhedsfaglige ydelser,

dvs. udredning, undersøgelser og behandling. Fokus er således ikke her på konkurrenceudsættelse

af opgaver og indkøb af medicin, utensilier, apparatur mv. Det betyder hermed også, at konkurren-

ceudsættelse af indkøb af sygehusmedicin gennem regionernes fælles indkøb via AMGROS ikke

er omfattet af nærværende kapitel.

Nedenstående boks giver overblik over de centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i rela-

tion til sundhedsydelser, mens der i de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af ud-

budskonkurrence som styringsinstrument.

Centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i relation til sundhedsydelser

Definition

Regionerne har mulighed for at indgå udbudsaftaler med private leverandører om sundhedsfaglige ydel-

ser, jf. sundhedslovens § 75, stk. 2.

Formål

Formålet er at levere sundhedsydelser til bopælsregionens patienter. Delformål kan være at sikre over-

holdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning og herved sikre hurtig adgang til

udredning og behandling, styrke konkurrence, sætte mål for kvalitet samt mulighed for konkurrence for

herigennem at opnå en økonomisk besparelse.

Styringsinstrumenttype

Markedsafledt konkurrence.

Centrale hensyn, der understøttes

Levere sundhedsydelser til patienterne, jf. sundhedslovens § 75, herunder opfylde patientrettighe-

der til udredning og behandling.

Omkostningseffektivitet, herunder eventuel sikring af løbende effektivisering og realisering af ge-

vinstpotentiale ved lavere udgifter end regionens omkostninger ved egenproduktion.

Kvalitet idet regionerne kan overveje udbud, hvor kvaliteten vurderes bedre end det, der tilbydes på

offentlige sygehuse.

Baggrund for indførelsen

Konkurrenceudsættelse via udbud – i et ellers offentligt sundhedsvæsen – skal ses som en metode

til at få de gevinster, som markedet giver.

DUF-takster er de takster, som indgås under det Det udvidede frie sygehusvalg (DUF). Se afsnit 8.2.2 for yderligere beskrivelse

af DUF-taksterne.

112

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til udbudskonkurrence i relation til sundhedsydelser

Tilpasninger

Den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg som følge af strejken blandt sund-

hedspersonalet i foråret 2008 blev startskuddet for, at regionerne i større grad begyndte at anvende

udbud på sundhedsydelser. Forud for den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg

var der ikke tradition i regionerne – og amterne før da – for i større omfang at anvende udbud.

Anvendelse i dag

De samlede udgifter til samarbejdssygehuse var 367 mio. kr. i 2016, hvilket udgør cirka en �½ % af de

samlede udgifter til sygehusområdet. Brugen af udbud variere meget regionerne imellem.

Udbudsaftalerne benyttes i dag primært af regioner til at skabe ”bufferkapacitet”, hvorved det kan sikres,

at regionen kan tilbyde behandling til sine borgere, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft.

Dokumenterede effekt

Analyserne på området indikerer, at regionerne opnår betragtelige besparelser ved udbud. Udbudstak-

sterne lå generelt på et niveau fra 40-80 % af DUF-taksterne i 2013. Samlet set synes de resulterede

besparelser ved udbudstaksterne at være større end meromkostningerne til udbud.

Implikationer for regionernes styring

Regionerne afgør selv, i hvilket omfang de vil anvende udbud. Der er således ikke eksplicitte krav til om-

fanget af anvendelsen her af, og det står ligeledes regionerne frit for, hvordan de udmønte de enkelte

udbud. Der er endvidere variation mellem regionerne i forhold til nærheden til og antallet af private leve-

randører og dermed forskel i, om der er etableret et marked i den pågældende region.

Den eneste restriktion er, at Danske Regioner ikke kan benytte udbud som instrument ved indgåelse af

aftalerne om det udvidede frie sygehusvalg, da man her skal indgå aftale med alle kvalificerede private

leverandører.

Fordele

Udbud giver regionerne mulighed for bruge alternativer til egne hospitaler og at skabe konkurrence mel-

lem private leverandører for levering af sundhedsydelser med dertil hørende positive effekter på de op-

nåede udbudstakster.

Markedsafprøvningen af taksterne i udbud kan have en spillover-effekt på DUF-taksterne, som ikke må

sendes i udbud.

Udbud kan være med til at øge regionernes udrednings- og behandlingskapacitet, hvor de mangler ka-

pacitet, og dermed give mulighed for at tilbyde hurtigere udredning og behandling til patienterne.

Udbud giver mulighed for et tættere samarbejde mellem de private og offentlige sygehuse og opfølgning

på kvalitet end under det udvidede frie sygehusvalg, da antallet af samarbejdspartnere er mindre, og det

er muligt at opstille specifikke kvalitetsparametre i kontrakterne.

Ulemper

Ikke al aktivitet på sygehusene er egnet til konkurrenceudsættelse via udbud, eksempelvis egner ydel-

ser, der er komplekse, og hvor der kun er få udbydere, sig ikke til konkurrenceudsættelse via udbud, her-

under regions- og højt specialiserede funktioner med kun en enkelt eller ingen private leverandører god-

kendt af Sundhedsstyrelsen.

Udbud og direkte tilbudsindhentning medfører transaktionsomkostninger. Transaktionsomkostningerne

skal således stå mål med de potentielle økonomiske besparelser, der kan opnås via tilbudspriserne.

9.1

Formålet med regionernes udbudsaftaler

Det overordnede formål med at konkurrencesætte opgaver er at levere sundhedsydelser hurtigt og

effektivt til patienterne. Det økonomiske formål er via udbud er at skabe mulighed for at få de gevin-

ster, som markedet giver, dvs. opnå den bedste ydelse til den bedste pris. I forhold til udbud af

sundhedsfaglige ydelser er der tale om konkurrence om det enkelte marked frem for i markedet, idet

113

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

vinderen af udbuddet typisk får et tidsbegrænset lokalt monopol på at levere ydelsen (s. 105 i (135)).

Konkurrenceudsættelse via udbud kan dermed ses som et middel til effektiv ressourceanvendelse,

herunder et middel til at styrke konkurrencen om kvalitet. Det kræver dog, at der er flere leverandø-

rer, der kan og vil byde ind, samt en overvejelse om, hvorvidt et eventuelt midlertidigt monopol vil

blive mere permanent.

Formålet med regionernes udbudsaftaler er bl.a. at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehus-

valg og retten til hurtig udredning, som giver hurtig udredning og behandling, styrker konkurrencen

om kvalitet samt skaber mulighed for, at konkurrencen giver en økonomisk besparelse.

Figur 9.1

Regionernes sygehuskapacitet og samarbejds- og aftalesygehusenes indplacering

heri

Hvis ventetiden < 30 dage

Hvis ventetiden > 30 dage

Regionernes

egen kapacitet

Mellemregionale

patientvandringer

Regionernes

egen kapacitet

Mellemregionale

patientvandringer

Strategiske udbud

Andre

regioners

kapacitet

DUF-aftaler

Andre

regioners

kapacitet

Privat

kapacitet

Privat

kapacitet

Patientens forventede ventetid

Kilde:

Figur 1 i (283)

Patienter, der har ret til udvidet frit sygehusvalg, kan frit vælge at blive udredt eller behandlet på et

privat sygehus (et såkaldt aftalesygehus). Jævnfør Figur 9.1 (højre side) sker regionernes betaling

til aftalesygehusene for deres behandling af patienter under det udvidede frie sygehusvalg via DUF-

takster. DUF-taksterne er forhandlet mellem Danske Regioner og Sundhed Danmark, som er for-

eningen af danske sundhedsvirksomheder (se afsnit 8.2.2 for nærmere beskrivelse af DUF-tak-

sterne). Danske Regioner kan således ikke benytte udbud som instrument ved de behandlinger, der

gennemføres, når patienten har valgt at anvende det udvidede frie sygehusvalg. Den enkelte region

kan derimod via udbud indgå aftale – på andre vilkår og takster – med én eller nogle få private

sygehuse og klinikker (et såkaldt samarbejdssygehus) om, at regionen kan henvise deres borgere

til dem, og at de foretager behandling, inden patienten får ret til udvidet frit sygehusvalg (venstre

side i Figur 9.1). Regionen kan endvidere også sætte udredning i udbud.

I de tilfælde, hvor regionen vurderer, at de ikke selv har kapacitet nok til at tilbyde behandling til

patienter, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kraft, kan de således via udbud indgå kon-

trakt med et samarbejdssygehus om, at de skal varetage opgaven for regionen inden tidsfristen for

det udvidede frie sygehusvalg. Private leverandører kan herved via udbud indgå som en del af den

regionale sygehuskapacitet. De aftalte udbudstakster med samarbejdssygehusene vil ofte ligge un-

der DUF-taksterne, hvorved der kan opnås en økonomisk besparelse i forhold til det udvidede frie

114

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

sygehusvalg (se afsnit 9.4.1 for uddybning heraf). De lavere udbudstakster foranlediges dels af den

direkte konkurrenceudsættelse af prisen, dels de stordriftsfordele samarbejdssygehuset kan opnå

via en udbudsaftale, herunder de bedre muligheder for produktionsplanlægning. Udbudstaksterne

bør dog også holdes op mod den marginalomkostning, som den enkelte region har ved selv at

producere flere sundhedsydelser.

9.2

Baggrunden for regionernes udbudsaftaler

Udbud er en blandt flere former for konkurrence, som anvendes i sundhedsvæsenet. Af andre for-

mer for konkurrence i sundhedsvæsenet kan nævnes konkurrence på interne markeder (køber-sæl-

ger-modeller) samt kvalitets- og sammenligningskonkurrence (yardstick competition) (s. 104 i

(135)). Udbud udgør en slags reguleret konkurrence, som ligger langt fra decideret fri konkurrence,

men som kan benyttes til at skabe markedsafledt konkurrence om specifikke sygehusydelser i et

bestemt marked i et ellers offentligt drevet sundhedsvæsen.

Ved udbud er det således muligt at skabe konkurrence om markedet for den eller de konkrete sund-

hedsydelser mellem private leverandører. Det er imidlertid ikke alle sundhedsydelser, som er lige

egnede til konkurrenceudsættelse og herunder udbudskonkurrence. Ligeledes er sundhedsydelser

fordelt på mange markeder, opdelt sundhedsfagligt og geografisk. Eksempler på sundhedsfaglig

opdeling er de lægefaglig specialer, herunder Sundhedsstyrelsens opdeling i cirka 1.000 speciali-

serede funktioner, hvor deres godkendelse er påkrævet for, at de må udføreres på offentligt betalte

patienter. Af Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdets rapport fra 2003 (284) fremgår forskel-

lige kriterier for, hvornår en sundhedsydelse kan overvejes konkurrenceudsat. Kriterierne er kort

opsummeret i boksen neden for.

Kriterier for konkurrenceudsættelse af sundhedsydelser

Muligheden for (kontraktligt) at specificere sundhedsydelsen

I kontrakten mellem regionen og den private leverandør skal det nøje kunne beskrives, hvad der skal

leveres og hvornår. Herunder skal der kunne gives en klar specifikation af den ønskede kvalitet af ydelsen.

Gevinsten ved konkurrenceudsættelse er hermed størst på behandlingsområder med klart defineret ydel-

ser, som eksempelvis skanninger og standard ortopædkirurgiske indgreb, samt på områder med lille risiko

for indikationsskred.

Tilstrækkeligt mange leverandører

Der skal være tilstrækkeligt mange leverandører, for at der skabes en reel konkurrencesituation. Antallet

af potentielle leverandører vil afhænge af, hvor høje kapitalomkostningerne er, da høje kapitalomkostnin-

gerne vil reducere antallet af udbydere, der vil være i stand til at rejse den fornødne kapital og viden, og

dermed resultere i svækket konkurrence. Særligt på akutområdet og de højt specialiserede behandlinger

er der betydelige kapitalomkostninger, hvilket stiller krav om en høj kapacitetsudnyttelse. Antallet af leve-

randører må således forventes at være størst på mindre komplicerede behandlingsydelser, da kravene til

investering i apparatur og specialviden her vil være overkommelig for flere leverandører.

Patientgrundlaget vil også have betydning for antallet af leverandører, da et lavere patientgrundlag alt

andet lige vil give plads til et lavere antal udbydere. Endvidere vil der kunne opstå stordriftsulemper, hvis

specialiseringen bliver så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne.

Forsyningssikkerhed

Forsyningssikkerhed er et krav på sygehusområdet, især på akutområdet. Kravet konflikter imidlertid med

”lukningstruslen”, som ellers er en væsentlig drivkraft bag konkurrence. Der skal således være den rette

afvejning mellem en effektiv konkurrence, hvor der er mulighed for at sortere ikke effektive leverandører

fra, og samtidig forsyningssikkerhed fra leverandørerne i markedet.

Kilde: (s. 66-67 i (284)).

115

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Generelt er der bedst betingelse for konkurrence inden for ikke-komplicerede ydelser, dvs. skannin-

ger, laboratoriefunktioner, kirurgiske (basis-)operationer og andre ydelser, som er mindre udstyrs-

krævende, og hvor der er et tilpas stort patientgrundlag (s. 68 i (284)) – hvilket også udgør en stor

del af behandlingen i sygehussektoren. Endvidere vil det bl.a. afhænge af størrelsen af transakti-

onsomkostninger

, om der bør gennemføres udbud eller ej (s. 105 i (135)). Prisgevinsten ved ud-

buddet skal således være større end transaktionsomkostningerne ved at gennemføre udbuddet.

Kun private sygehuse og klinikker, som er godkendt til den givende funktion, kan indgå samarbejds-

aftaler med regionerne. Regionernes muligheder for at inddrage private leverandører i opgavevare-

tagelsen er således påvirket af de centrale rammevilkår for det regionale sundhedsområde. Eksem-

pelvis kan regionerne på nuværende tidspunkt i praksis ikke inddrage privathospitaler eller klinikker

i varetagelsen af akutfunktioner og flertallet af højtspecialiseret behandling. I 2013 udgjorde dette

knap 50 % af den samlede aktivitet i sygehusvæsenet (285).

9.2.1

Anvendelse af udbud i regionerne historisk set

Den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg som følge af strejken blandt sund-

hedspersonalet i foråret 2008 blev startskuddet til, at regionerne i større grad begyndte at anvende

udbud på sundhedsydelser. Forud for den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusvalg

havde regionerne – og amterne før da – ikke i større omfang tradition for at anvende udbud af

sundhedsydelser, dette til trods for at potentialet ved udbud løbende blev udpeget af centrale aktører

op gennem nullerne. Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (s. 14-15 i (284)) og

Konkurrencestyrelsen (s. 200 i (286)) pegede i 2003 begge på, at der var et potentiale for mere

konkurrence via udbud i sundhedsvæsenet. I rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede frit-

valgs-ordning på sundhedsområdet fra 2007 anbefalede udvalget med undtagelse af Danske Regi-

oner, ”at der arbejdes med udbud som et strategisk instrument for at sikre patienterne en så hurtig

adgang til behandling som muligt og en så effektiv drift af sygehusene som muligt. Udbud og kon-

kurrenceudsættelse bør anvendes strategisk i forhold til den samlede sygehusaktivitet, og det an-

befales, at der i de enkelte regioner arbejdes med forpligtende målsætninger for en øget anvendelse

af udbud” (s. 14 i (274)). Danske Regioners manglende tilslutning til denne generelle anbefaling om

brug af udbud i forbindelse med driften af det offentlige sundhedsvæsen skyldtes, at de fandt, at

anbefalingen lå uden for udvalgets kommissorium, som handlede om vilkår for den udvidede frit-

valgs-ordning (s. 15 i (274)). Danske Regioner ønskede derimod rammeudbud for op mod halvdelen

af behandlingerne under det udvidede frie sygehusvalg (ibid.).

Grundet regionernes udfordringer med at få afviklet den pukkel af aktivitet, som opstod i kølvandet

på overenskomstkonflikten i foråret 2008, blev der i økonomiaftalen for 2009 (287) indgået aftale

om suspension af det udvidede frie sygehusvalg. Suspensionen trådte først i kraft med virkning fra

november 2008, da den krævede en ændring i sundhedsloven (266). Suspenderingen af det udvi-

dede frie sygehusvalg betød, at patienter, der ikke havde livstruende sygdomme, ikke længere var

sikret undersøgelse eller behandling på private sygehuse og klinikker.

Som en del af aftalen omkring suspensionen forpligtede regionerne sig til i suspensionsperioden,

dvs. fra 7. november 2008 til 31. juni 2009, at købe ydelser hos private leverandører i et omfang

svarende til før suspensionen (s. 8 i (287)). Suspension åbnede herved op for, at regionerne kunne

afprøve nye prismekaniser, herunder udbud, som alternativ til de aftalefastsatte priser, da de ikke

Med transaktionsomkostninger menes administrative omkostninger til at udarbejde og gennemføre udbud, kontraktindgåelse

og til løbende kontrol og opfølgning.

Fire ud af de fem regioner bevarede trods suspensionen patienternes ret til behandling på private sygehuse og klinikker, hvis

ventetiden på de offentlige sygehuse overskred en frist på 1-3 måneder (s 16 i (288)). Dvs. i nogle af de regioner som bibeholdte

patientrettighederne blev ventetidsfristen som følge af suspensionen udvidet fra én til to eller tre måneder.

116

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

længere var forpligtede til at betale de fælles aftalepriser (s. 14 i (289)). Alle fem regioner gennem-

førte udbudsrunder under suspensionen, dog forskelligt udformet fx i forhold til anvendt reference-

takst i udbuddet (290). Flere regioner valgte ligeledes at indføre variabel volumenafhængig betaling,

hvilket betød, at regionen fik stigende rabat med stigende volumen (s. 17 i (288)).

Udbuddene skærpede priskonkurrencen blandt de private leverandører; således opnåede alle regi-

oner takster, der lå væsentligt under de tidligere forhandlede DUF-takster (s. 17 i (288)). Af notat fra

Danske Regioner i februar 2009 fremgår det, at der på nogle områder blev indgået priser, som var

mere end 50 % lavere end de forhandlede private takster eller den gældende DRG-takst, og at

prisen for de behandlinger, hvor der var opnået den laveste besparelse, lå på omkring 90 % af den

tidligere forhandlede private takst (290). Ligeledes fremgår det af Rigsrevisionens gennemgang fra

juni 2009, at regionerne opnåede betydelige besparelser som følge af de opnåede laverepriser via

udbud under suspensionen (s. 17 i (288)). De største reduktioner blev opnået for områder, hvor

DUF-taksterne lå væsentligt over DRG-taksterne, hvilket eksempelvis var inden for ryg- og fedme-

kirurgien (s. 52 i (289)).

Erfaringerne fra suspensionsperioden i forhold til de store opnåede besparelser via udbud skal ses

i lyset af, at DUF-taksterne på daværende tidspunkt tog udgangspunkt i de gældende DRG-takster.

Endvidere har privathospitalerne og klinikkerne efterfølgende givet udtryk for, at der i kølvandet på

suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg opstod en panikagtig stemning blandt de private

leverandører, som betød, at de gav bud, der var helt urealistisk lave (291). Ligeledes er det ikke

sikkert, at udbud i et marked, hvor der eksisterer et udvidet frit sygehusvalg, vil give de samme lave

priser som udbud uden det udvidede frie sygehusvalg (292).

9.2.2

Patientrettigheds- og lovændringer af betydning for regionernes udbudsmulighe-

der

Regeringen og Danske Regioner indgik 1. april 2009 en aftale om samarbejde med de private sy-

gehuse, som bl.a. indebar, at forhandlingerne om taksterne under det udvidede frie sygehusvalg pr.

1. januar 2010 skal ske med udgangspunkt i såkaldte referencetakster beregnet på grundlag af de

offentlige sygehuse med laveste omkostninger (293). Herved sikres i forhandlingsgrundlaget, at

DUF-taksterne sammenlignes med de bedste offentlige sygehuses omkostninger. I de efterfølgende

forhandlinger frem til i dag er det samlede takstgrundlag blevet reduceret hver gang, dog har privat-

hospitaler ved voldgift fået tillagt taksterne en kompensation ved overtagelsen af patientforsikringen.

Endvidere fremgår det af aftalen, at ”for at flere patienter kan opleve kortere ventetider, ønsker re-

geringen at supplere genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg med en flerstrenget indsats.

Forudsætningen for at sikre patienternes adgang til at benytte det udvidede frie sygehusvalg og

mere sundhed for pengene er, at der er sikkerhed for en vis kapacitet. Det skal bl.a. ske ved et

samarbejde mellem regionerne og de private sygehuse, der bygger videre på erfaringerne med ud-

bud af sygehusbehandlinger samt øget anvendelse af strategisk udbud” (ibid.). Der var således et

ønske om, at regionerne skulle fortsætte med – og gerne udvide – brugen af udbudsaftaler med

private leverandører efter genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg.

I 2013 blev ret til hurtig udredning indført, hvilket medførte, at udredningen skal ske inden for 30

dage, og samtidig fik regionerne ansvaret for at finde andre udredningssteder, hvis ventetiden er for

lang. Dette satte hospitalerne under endnu større kapacitetspres og medførte eksempelvis øget

behov for MR-skanninger. En opgørelse fra Region Midtjylland viser, at 72,4 % af henvisninger til

privathospitaler i 2013 gik til et privat samarbejdssygehus, og at langt størstedelen af henvisningerne

117

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

var til MR-skanning (294). Endvidere blev der indført en differentiering af det udvidede frie sygehus-

valg, som betød, at patienter som udgangspunkt har ret til udvidet frit sygehusvalg ved 2 måneders

ventetid og 1 måneds ventetid ved alvorlig sygdom (295).

Tilbudsloven blev ligeledes ændret i 2013, så tjenesteydelser inden for sundheds- og socialvæsen

ikke længere skal konkurrenceudsættes (tilbudsloven blev ændret pr. 1. januar 2013). Det betyder,

at regionerne ikke er forpligtede til at udføre egentlige udbud af sundhedsydelser, men i stedet kan

indhente tilbud, hvilket administrativt er langt mindre ressourcekrævende at gennemføre end udbud.

Ved tilbudsgivning får regionerne imidlertid ikke den samme mulighed for at konkurrenceudsætte

ydelsen som ved et udbud.

I september 2014 trådte en ændring af sundhedsloven i kraft (296). Lovændringen betød, at regio-

nerne fik mulighed for at foretage udbud for driften af almen praksisser (såkaldte udbudsklinikker).

Ud over læger, der virker inden for overenskomsten, fik andre private leverandører herved mulighed

for at deltage i eventuelle udbud. Eksempelvis benyttede Region Midtjylland sig i november 2014 af

denne mulighed, da de indgik kontrakt med tre forskellige leverandører om drift af tre lægeklinikker

i Vestjylland, hvor regionen tidligere havde haft problemer med at rekruttere læger (s. 21 i (268)).

Den 1. januar 2016 trådte den nye udbudslov i kraft. Udbudsreglerne var inden da ikke samlet i en

udbudslov, men i stedet dikteret via forskellige direktiver og tilbudsloven. Udbudslovens ikrafttræ-

delse medførte ophævelse af sondringen mellem bilag IIA- og bilag IIB-tjenesteydelser, og sund-

hedsydelser overgik i stedet til at være omfattet af den mindre byrdefuld udbudsordning – det så-

kaldte light-regime. Light-regimets regler stiller en række overordnede krav til ordregiver om sikring

af lige behandling og gennemsigtighed, men ordregiveren står ellers frit for at fastlægge proceduren

og fremgangsmåden for det enkelte udbud. Ordregiveren kan eksempelvis selv vælge, hvilke tilde-

lingskriterier der skal anvendes (297).

Den 1. oktober 2016 blev den differentierede ret til udvidet frit sygehusvalg fjernet, således at alle

har ret til det udvidede sygehusvalg efter 30 dage, og der skete mindre ændringer af udredningsret-

ten (23).

9.2.3

Partnerskabsaftaler

MR-funktionen på Aabenraa Sygehus blev fra 2001 til 2011 drevet af det privatejede Thava A/S på

Aabenraa Sygehus og er dermed det første eksempel på offentligt-privat samarbejde i sygehussek-

toren i Danmark (s. 24 i (298)). Thava A/S stillede selv skanneren og personale til rådighed og

betalte husleje til sygehuset. Op gennem nullerne var Thava A/S kendt for en høj produktivitet, som

delvis kan forklares med længere åbningstider, organisatoriske forhold og patientsammensætning

(fx mindre andel børn), men som også formodes at skyldes højere produktivitet (s. 10-11 i (299)). I

2009 foretog Thava A/S i Aabenraa mere end hver femte af alle MR-skanninger i Region Syddan-

mark. Trods den store succes valgte Region Syddanmark i 2011 at opsige aftalen, bl.a. som følge

af at Aabenraa Sygehus ændrede status til akutsygehus, hvilket medførte en større uddannelses-

forpligtelse i Aabenraa, som regionen ikke vurderede forenelig med en særskilt privat driftsenhed

(300).

Privat-offentlige samarbejder vil potentielt kunne benyttes til via udbud at skabe konkurrence mellem

offentlige og private hospitaler, men eksemplet med Thava A/S illustrerer også de udfordringer, der

kan være ved at bringe private leverandører ind på offentlige sygehuse. Endvidere vil

private wings

potentiel kunne benyttes til at udnytte ikke anvendte faciliteter på de offentlige sygehuse, eksempel-

vis i ydertimerne.

118

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I 2013 indgik Region Sjælland efter en udbudsproces en treårig partnerskabsaftale med et konsor-

tium bestående af tre private leverandører, som blev forlænget yderligere ét år med udløb juni 2017

(301). Aftalen fungerede som bufferkapacitet, når regionens egne sygehuse ikke havde kapacitet til

at udrede og behandle patienterne. Indledningsvist omhandlede partnerskabet udredning og be-

handling inden for specialerne lunge-, hjerte- og allergisygdomme samt neurologiske lidelser, og i

driftsperioden blev aftalen udvidet med følgende specialer: kardiologi, ortopædkirurgi, rygbehand-

ling, endokrinologi, kirurgisk endoskopi, reumatologi, plastikkirurgi efter excessivt vægttab, billeddi-

agnostiske ydelser, urologi og non-malign smertebehandling (s. 22 i (268)). Aftalen gav endvidere

mulighed for, at konsortiet kunne drive enkelte afsnit eller afdelinger på regionens sygehuse; såle-

des etablerede konsortiet en smerteklinik på Næstved Sygehus. Etableringen af smerteklinikken var

et resultat af, at regionen ikke selv kunne tiltrække tilstrækkelig ekspertise til en smerteklinik. Den

private leverandør kunne imidlertid dette ved at lokke med bedre løn- og arbejdsforhold (302).

9.3

Anvendelsen af regionernes udbudsaftaler i dag

Udbud benyttes i dag primært af regionerne til at konkurrenceudsætte ydelser, hvor regionen kan

have svært ved at imødekomme efterspørgslen, eventuelt på grund af mangel på speciallæger i

regionen eller generel kapacitetsmangel inden for udvalgte områder. Det vil sige, at udbudsaftalerne

benyttes som en ”bufferkapacitet”, hvorved det kan sikres, at regionen kan nå at udrede inden for

30 dage og tilbyde behandling til sine borgere, inden det udvidede frie sygehusvalg træder i kræft. I

de tilfælde, hvor regionen ikke selv har kapacitet nok, kan det medføre en økonomisk gevinst for

regionerne, hvis de kan tilbyde deres borgere behandling via en udbudskontrakt frem for via aftaler

om ret til hurtig udredning eller det udvidede frie sygehusvalg og de dertil hørende DUF-takster, da

sidstnævnte ofte er væsentligt højere end udbudstaksterne (s. 28 i (268)). Det skal her kort nævnes,

at et andet alternativ for regionen i den situation er, at regionen på konkrete behandlingsområder

indgår forhandling og aftaler med en anden region, hvor de forhandler betalingen for mellem-regio-

nale patienter til mindre end 100 % af DRG-taksten. Endvidere har nogle regioner oprettet garanti-

klinikker for at imødekomme kapacitetsproblemer.

Regionerne bruger således primært udbud af sundhedsydelser til at få en ”bufferkapacitet”, mens

udbud af sundhedsydelser i mindre grad bliver anvendt i forhold til strategisk differentiering af op-

gavevaretagelse mellem private og offentlige sundhedsudbydere.

Tabel 9.1

Region

Nordjylland

Oversigt over regionernes samarbejdsaftaler med privathospitaler og klinikker i 2017

Tjenesteydelser

Grå stær

Leverandør

Capio CFR – Skørping, Øjenlægernes

Center Halse – Aarhus og Vendsyssel

Øjenklinik – Brønderslev

Aleris-Hamlet Hospitaler – Aalborg, Ken-

nedy

Capio CFR Aarhus

Ortopædkirurgisk Klinik Sydhimmerland,

Hobro

Capio CFR – Skørping

MR-skanning og ultralydsskanning

Operation på fod og ankel

Operation på skulder, albue, hånd og

håndled

Operation på skulder, albue, hånd, hånd-

led, knæ og ryg

Operation på knæ og ryg

119

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Region

Midtjylland

Tjenesteydelser

Skulderoperation

Operation i nakken og lænderyg

MR-skanning

Plastikkirurgi (brystreduktion, maveskind,

arkorrektion og fibrose i hud)

Prostata – udredning og behandling

Urinvejskirurgiske smålidelser

Udvidet urologiaftale, herunder udredning

af monosymptomatisk mikrohæmaturi

Uretersten (udredning og behandling)

Intern uretrotomi

Tværfaglig smertebehandling

Udredning af patienter med medicinske

mave-tarm lidelser

Ultralydsskanning

CT-skanning

Børne- og ungdomspsykiatri – udredning

og behandling

EMG-, ENG-, EEG-undersøgelser

Operation på galdeblære, operation for

brok og hæmorider

Koloskopi, gastroskopi og sigmoideoskopi

Næse

Indre og ydre øre

Søvnapnø

Fjernelse af mandler

Leverandør

Capio CFR Viborg

Capio CFR Aarhus

MR-Scanner Viborg, MR-Scanner.dk og

Capio CFR Aarhus MR

Aaens Privathospital

Aleris-Hamlet Privathospital

Capio CFR Viborg

Aleris-Hamlet Privathospital

AROS Privathospital

Mølholm Privathospital

Endoskopiklinikken

CT-klinikken

Axess Medica Psykiatrisk Klinik for Børn

og & unge

Privathospital Mølholm, Vejle

Capio CFR Viborg

Capio CFR Aarhus/Viborg

Capio CFR Viborg

AROS Privathospital

Aleris-Hamlet Privathospital, Aarhus

Privathospitalet Kollund

KreiskKrankenhaus Nielbüll

Epilepsihospitalet Filadelfia

Øjenlægernes Center, Charlottenlund

CFR-Astra

Printzlau Privathospital og Aleris-Hamlet

Parken

Aleris-Hamlet og Capio CFR

Nordsjællands Snorke- og Apnøklinik

Kysthospitalet Skodsborg, Capio, CFR og

Aleris-Hamlet

Øjenlægerne Glostrup Centrum, Scandina-

vian Eye Center Hellerup, Øjenlægecente-

ret Frederiksberg og Speciallægeklinikken

Centralen

Capio CFR

Region

Syddanmark

Region

Sjælland

Region

Hovedstaden

Koloskopi

Fødsler

Neurofysiologisk undersøgelse

Refraktionskirurgi (nærsynethed)

MR-skanning

Plastikkirurgi

Rygoperation

Søvnapnøbehandling

Urologi

Øjenoperation

Øre-, næse- og halsoperation

Anm.: Identificeret via de respektive regioners hjemmesider, december 2017.

Note:

Kontrakten udløb 30. november 2017, men Regionen har igangsat et udbud på området med udbudsfrist 18. de-

cember 2017.

Kilde: (303-307).

120

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Der er stor variation mellem regionerne i antallet af samarbejdsaftaler med privathospitaler og kli-

nikker, jf. Tabel 9.1. Region Midtjylland er den region med udbudsaftaler på flest typer sundheds-

ydelser. Sammenlignet med tilsvarende opgørelse fra 2010 (Tabel 2 i (308)) er antallet af udbuds-

aftaler reduceret i Region Sjælland og Region Syddanmark, steget i Region Midtjylland og cirka på

samme niveau i Region Hovedstaden og Region Nordjylland. Forskellen kan skyldes en række for-

skellige faktorer såsom regionernes individuelle strukturelle rammevilkår, herunder om der reelt er

et privat marked i den enkelte region. Endvidere findes der andre muligheder end udbud til at løse

eventuelle kapacitetsudfordringer i regionerne (s. 19 i (268)). Både Region Sjælland og Region Syd-

danmark har således oprettet garantiklinikker, der hjælper regionens sygehuse med at overholde

tidsfristen for udredning og behandling.

Af et notat fra Region Midtjylland fremgår det, at samarbejdet med privathospitalerne og klinikkerne

har ændret sig over tid:

”Regionens samarbejde med privathospitaler har ændret sig i de seneste år. Tidligere blev der pri-

mært indgået udbudsaftaler for at opnå besparelser på områder, hvor der allerede var store udgifter

til privathospitaler. I de senere år er der dog kommet mere fokus på at benytte den private kapacitet

til at sikre gode patientforløb og være på forkant med kapacitetsmæssige udfordringer. Der er såle-

des indgået samarbejdsaftaler på områder, hvor de offentlige sygehuse har haft lange ventelister,

både som følge af pukkelproblematikker og som følge af mere permanente kapacitetsproblemer”

(294).

Samtidig fremgår det af notatet fra Region Midtjylland, at udvælgelsen af områder af relevans for en

udbudsaftale sker med afsæt i besparelsespotentialet, dvs. det skal enten være et område med stor

volumen, eller fordi området er velegnet til udbud, eksempelvis som følge af mange leverandører

(ibid.). I Region Hovedstaden indgås der udbudsaftaler:

”… når der er en større mængde patienter eller særlige udfordringer, fx når der opleves udfordringer

med at leve op til behandlingsgarantien […]. Det overordnede kriterium er således, om regionen

med egen kapacitet kan leve op til sine forpligtigelser, eller om der er behov for kortere eller længe-

revarende aftaler med private leverandører. Dertil kommer naturligvis en vurdering af, om den øn-

skede ekspertise er tilgængelig hos private, samt om pris og kvalitet lever op til regionens standard

[…]. Ved udvælgelsen af områder, hvor der foretages udbud, ses dels på områder, hvor der er

mange patienter, som må vente længe, som derfor skal omvisiteres til behandling i privat regi. End-

videre ses på, om der for disse områder kan forventes en besparelse i forhold til prisen aftalt mellem

Danske Regioner og Brancheforeningen af Privathospitaler og Klinikker (BPK) [Sundhed Danmark]”

(309).

Pris vægtes typisk højere end kvalitet ved tildeling af kontrakten (s. 43 i (268)). Af igangværende

udbud omhandlende plastikkirurgiske ydelser i Region Midtjylland fremgår det, at tildelingen af kon-

trakten sker ud fra kriteriet bedste forhold mellem pris og kvalitet, hvor pris og kvalitet vægtes med

henholdsvis 60 og 40 % (310). Foruden pris og kvalitet kan eksempelvis mindstekrav om geografi

indgå som tildelingskriterie. Sundhedsområdet er genstand for en række kvalitets- og dokumentati-

onskrav (s. 44 i (268)), og herved sikrer de generelle regler på området høj kvalitet af den behand-

ling, som leveres af de private leverandører, hvilket kan være forklaring på, at kvalitet generelt ikke

tillægges støre betydning i tildelingskriterierne.

9.3.1

Regionernes omkostninger til udbudsaftaler

I 2016 var regionernes udgifter til udbudsaftaler 367 mio. kr., hvilket var 8 mio. kr. lavere end året

før, hvor det nåede et hidtil maksimum, jf. Figur 9.2. Af Figur 9.2 fremgår det ligeledes, at udgifterne

121

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

til udbudsaftaler steg markant i kølvandet på den midlertidige suspension af det udvidede frie syge-

husvalg.

Figur 9.2

Regionernes udgifter til privathospitaler og klinikker i mio. kr.

Kilde:

Danske Regioner.

9.3.2

Kontraktudformningerne med samarbejdssygehusene

Udbudsaftaler kan indeholde både udredning og behandling eller alene omfatte undersøgelse eller

behandling. Regionernes kontrakter med samarbejdssygehusene kan være udformet på flere for-

skellige måder – eksempelvis som en rammeaftale, med eller uden fastsat minimumskøb, eller som

et fast volumenkontrakt, hvor ordregiveren er forpligtet til at købe et bestemt antal ydelser, eller

længerevarende kontrakter, fx i forbindelse med partnerskabsaftaler. Hovedparten af de nuværende

samarbejdskontrakter er udformet som rammeaftaler, hvor der ikke er lovet et fast antal patienter

(s. 20-21 i (268)). Af en opgørelse fra 2016 fremgår det, at det kun er Region Sjælland og Region

Nordjylland, som i nogle af deres kontrakter stiller løfte om et givet antal patienter (s. 13 i (298)).

Regionerne kan også vælge at indgå længerevarende kontrakter med private leverandører, fx i for-

bindelse med partnerskabsaftaler, hvor regionen og den private leverandør indgår et samarbejde

om udførelsen af ydelser eller drift over flere år. I regional sammenhæng er der imidlertid kun få

eksempler på længerevarende partnerskaber mellem en region og en privat leverandør eller et kon-

sortium (s. 20-21 i (268)). Foruden aftaler omkring driften af praktiserende klinikker har regionerne

for nuværende ikke eksisterende partnerskabsaftaler.

9.4

Effekt og resultat af regionernes udbudsaftaler

Målet med udbud er at konkurrenceudsætte sundhedsydelser for herigennem at sikre hurtig adgang

til undersøgelser og behandling, styrke konkurrencen om kvalitet samt opnå økonomiske besparel-

122

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

ser. Brugen af udbud målt i forhold til de samlede udgifter til sygehusvæsenet er forholdsvis beske-

den i forhold til de samlede sundhedsudgifter. Udgifter til behandling via udbud udgjorde således

cirka �½ % af de samlede sygehusudgifter i 2016. Det er ikke her muligt at vurdere, om potentialet

for konkurrenceudsættelse af sundhedsydelser via udbud er fuldt udnyttet ved det nuværende ni-

veau. Potentialet kan ikke fastlægges ud fra teoretiske overvejelser, men skal i stedet afsøges via

praktisk erfaring, hvor grænsen vil afhænge af faktorer som regionernes egen kapacitet, produkti-

onsomkostninger, privathospitalernes kapacitet

, nærheden til og antallet af private leverandører.

Det kan dog konstateres, at der er stor variation mellem de enkelte regioner i, hvor mange sund-

hedsydelser de konkurrenceudsætter via udbud, jf. Tabel 9.1. Forskellen kan skyldes en række for-

skellige faktorer såsom regionernes individuelle strukturelle rammevilkår.

Foruden omfanget af sundhedsydelser, der konkurrenceudsættes, afhænger graden af konkurren-

ceudsættelse af antallet af bud i det enkelte udbud. Der findes ikke en samlet oversigt over antallet

af bud i de enkelte udbud eller en oversigt over regionernes anvendte udbudsproces i de enkelte

udbudsaftaler, herunder om den har været baseret på udbud eller direkte tilbudsindhentning. Rådet

for Offentlig-Privat Samarbejde (ROPS) har imidlertid i 2015 ved brug af ti cases inden for fem for-

skellige sundhedsområder

beskrevet erfaringerne med at anvende private leverandører af sund-

hedsydelser via udbud på det regionale sundhedsområde (268). I alle på nær én af de ti undersøgte

cases er konkurrenceudsættelsen sket via direkte tilbudsindhentning og forhandling. At dømme ud

fra de ti cases synes direkte tilbudsindhentning således at være mere udbredt end udbud. Den min-

dre brug af udbud kan være et resultat af, at det potentielle antal leverandører generelt er beskeden.

I analysen fra ROPS fremhæver en af regionerne således, at det ved mindre end fire potentielle

leverandører kan være en fordel at forhandle med leverandørerne frem for at lave et decideret udbud

(s. 39 i (268)). Direkte forhandling giver større fleksibilitet sammenlignet med traditionelle udbud, da

der i førstnævnte tilfælde er mulighed for at ændre i kontrakten efter kontraktindgåelse, og endvidere

er der mindre formelle krav til tilbuddene end ved udbud. Konkurrenceudsættelse behøver ikke at

være mindre ved direkte tilbudsindhentning end ved udbud, men graden af konkurrence vil i høj

grad afhænge af, hvordan tilbudsindhentningen tilrettelægges, og hvorvidt leverandørerne oplever,

at der er pågår reel konkurrence (s. 38 i (268)). Graden af konkurrenceudsættelse afhænger også

af antallet af bud. I de ti cases i ROPS-rapporten er der indhentet og modtaget mellem to og fem

tilbud. Hvis casene er nogenlunde repræsentative for den generelle udbudsproces, må områderne

overordnet vurderes at være konkurrenceudsat.

9.4.1

Økonomiske besparelser

Regionerne opnåede, jf. afsnit 9.2.1, store reduktioner i prisen ved udbud i suspensionsperioden for

det udvidede frie sygehusvalg i forhold til den tidligere afregningsmodel. På daværende tidspunkt

tog forhandlingerne om DUF-taksterne imidlertid udgangspunkt i de gældende DRG-takster, mens

aftaletaksterne i dag fastlægges på baggrund af omkostningerne hos de mest effektive offentlige

sygehuse – også kaldt referencetakster. De nuværende DUF-takster må således relativt set forven-

tes at være lavere end under suspensionsperioden, hvorfor spændet mellem DUF- og udbudstak-

sterne alt andet lige må forventes at være mindre. Udbudstaksterne offentliggøres ikke, hvorfor det

ikke er muligt direkte at opgøre forskellen mellem DUF- og udbudstaksterne, men at dømme ud fra

opgørelser, som forskellige aktører har udarbejdet, opnås der imidlertid stadig betragtelige bespa-

relser for regionerne ved udbud. Af baggrundsrapporten for ”Udvalget for bedre incitament” fremgår

Privathospitalerne må generelt forventes at have en vis overkapacitet for at kunne imødegå udsvingene i efterspørgslen hos

forsikringspatienter, som generelt er lovet en kortere ventetid end det offentlige sundhedsvæsen. Overkapacitet vil generelt

kunne tilbydes til priser langt under sygehusets gennemsnitsomkostning. En stor forskydning af aktiviteten fra offentlige til

private hospitaler vil imidlertid betyde behov for kapacitetsudvidelse hos de private hospitaler med dertil hørende stigning i

marginalomkostningerne (s. 16 i (282)).

De fem sundhedsområder er: urologi, MR-scanninger, neuorologi, øjenlægeydelser og ortopædkirurgi.

123

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

det således, at udbudstaksterne generelt ligger på et niveau fra 40 til 80 % af DUF-taksterne (s. 28

i (283)). Analyser fra Center for Politiske Studier (CEPOS) viser ligeledes, at udbudstaksten i 2012

udgjorde 54,4 % af DUF-taksten og cirka 43,1 % af DRG-taksten (s. 18 i (298)), mens udbudstaksten

for MR-skanninger udgjorde 44,4 % af DUF-taksten og cirka 38,3 % af DRG-taksten (s. 7 i (311)).

Det kan imidlertid diskuteres, hvorvidt DRG-taksten er et meningsfuldt benchmark for den aktivitet,

der er under udbud. Hvis regionerne selv har kapacitet, må de kunne forventes at producere til langt

under gennemsnitstaksten, og DRG-taksten er da ikke et rimeligt benchmark. Hvis regionerne om-

vendt kun benytter udbud i situationer, hvor de har kapacitetsproblemer, vil det være mere rimeligt

at anvende DRG-taksten. Det er imidlertid ikke helt de samme typer af sundhedsydelser, som hen-

holdsvis de offentlige og private sygehus udbyder (fx har privat hospitalerne ikke akutberedskab,

uddannelsesansvar, forskningsforpligtigelse osv., som indgår i DRG-taksterne). Samlet set er DRG-

taksten derfor et problematisk benchmark, men er dog anvendt her i mangel på bedre.

Udbudstaksten som andel af DUF-taksten indikerer, hvorvidt det umiddelbart rent økonomisk vil

kunne betale sig at øge andelen af udbudspatienter for derved at reducere andelen af patienter

under det udvidede frie sygehusvalg, mens andelen af DRG-taksten illustrerer prisen i forhold til den

gennemsnitlige omkostning ved offentlige hospitaler. Besparelsespotentialet kan imidlertid ikke ud-

ledes af disse angivelser af andele, da der også skal tages højde for transaktionsomkostninger. Med

transaktionsomkostninger menes administrative omkostninger til at udarbejde og gennemføre ud-

bud, kontraktindgåelse og løbende kontrol og opfølgning. Kun få studier i litteraturen har direkte

forsøgt at prissætte transaktionsomkostningerne, men i litteraturen synes der at være enighed om,

at der er betydelige transaktionsomkostninger forbundet med udlicitering (s. 46 i (312)). I en ny

dansk undersøgelse af private virksomheders transaktionsomkostninger ved offentlige udbud base-

ret på en spørgeskemaundersøgelse findes, at sundheds- og ældrebranchen er den af de otte un-

dersøgte brancher med de laveste transaktionsomkostninger i forbindelse med afgivelse af et tilbud

(s. 41 i (313)). I gennemsnit udgør tilbudsomkostningerne for leverandørerne 1 % af kontraktvær-

dien. Forfatterne gør dog selv opmærksom på, at beregningen er baseret på svar fra mindre end ti

virksomheder, hvorfor resultatet er behæftet med betydelig usikkerhed. Af interview med regionerne

foretaget af CEPOS fremgår det, at meromkostningerne til udbud mere end dækkes ved de resul-

terede gevinster ved kontrakterne (s. 17 i (298)). Det skal i denne sammenhæng understreges, at

der også er administrative omkostninger ved offentlig produktion. Det er således forskellen i trans-

aktionsomkostninger mellem forskellige organiseringsformer, som er interessant. Endvidere vil den

første udbudsrunde være dyrere end de efterfølgende udbudsrunder.

De typisk lavere opnåede udbudstakster end ved de aftalte DUF-takster kan foruden det direkte

konkurrenceudsættelse forklares ved, at privathospitalet, der vinder udbuddet, i udgangspunktet får

flere patienter og derved bedre mulighed for tilrettelægge deres produktion. Hertil kommer forskel i

forholdene, fx at regioner jf. loven under udbud har forsikringsforpligtigelsen, mens privathospita-

lerne har denne forpligtigelse under DUF. Den manglende brug af volumeaftaler, og dermed mini-

mum-garantier for antal patienter, må imidlertid forventes at reducere gevinstpotentialet. Det redu-

cerede gevinstpotentiale skal imidlertid sammenholdes med den risiko, som regionerne løber ved

at stille en minimumsgaranti, og dermed risikoen for at efterspørgslen ikke bliver så stor som for-

ventet. I rapporten fra ROPS peges der på, at regioner kan indsætte mekanismer i kontrakterne, der

bidrager til at afdække volumenrisikoen, eksempelvis i forbindelse med afregningen. Dette kan bl.a.

gøres ved at anvende en trappemodel i afregningen, som betyder, at regionens pris falder ved et

øget antal patienter, der henvises til aftalen (s. 42 i (268)).

I rapporten fra ROPS tilkendegiver alle fem regioner, at samarbejdet med de private leverandører i

de ti cases har medført de ønskede effekter forstået som, at kontrakterne har medført mere kapacitet

i forhold til hurtig udredning og behandling, hvorved færre patienter overgår til det udvidede frie

124

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

sygehusvalg. Hovedparten af regionerne fremhæver endvidere, at de har opnået økonomiske be-

sparelser som følge af kontrakten (s. 58 i (268)).

Ovenstående opnåede økonomiske besparelser skal ses i lyset af, at udbud i dag primært anvendes

til at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig udredning, og de opnå-

ede økonomiske gevinster er således drevet af den styringsmæssige rammesætning, hvor regio-

nerne alternativt vil skulle betale DUF-takst ved manglende samarbejdsaftale med et privat hospital,

eller mellem-regional afregning, hvis patienten behandles i en anden region. Det kan imidlertid ikke

direkte heraf udledes, at privathospitalernes udbudstakser er lavere end de offentlige takster, og

dermed at der ved yderligere flytning af kapacitet fra offentlige til private hospitaler vil opnås lignende

besparelser, da udbudstaksten her vil skulle sammenholdes med de offentlige hospitalers produkti-

onsomkostninger. Endvidere vil der skulle tages højde for, at de nuværende udbudstakster ikke vil

være direkte skalérbare ved en større flytning af aktivitet fra offentlige til private hospitaler, da dette

ikke vil kunne blive dækket af eksisterende kapacitet hos de private leverandøre. Udvidelsen af den

private produktion vil således kræve investeringer i nyt produktionsudstyr og dermed potentielt øge

omkostningerne (s. 16 i (282)).

Ved sammenligning af udbudstaksterne med DRG-taksterne skal der tages højde for, at de offent-

lige hospitaler og privathospitalerne er underlagt forskellige rammevilkår. De offentlige hospitaler

har modsat privathospitalerne forpligtigelser i forhold til akutfunktioner, forskning og uddannelse,

mens privathospitalerne eksempelvis har udgifter til købsmoms, lønsumsafgift, forrentning og afgif-

ter (s. 11 i (311)). Indenrigs- og Sundhedsministeriet vurderede i 2007, at de offentlige merudgifter

til akutfunktioner, forskning og uddannelse udgør 15-25 % af DRG-taksten (s. 53 i (274)), mens

merudgifterne for privathospitalerne udgør 13 % af DRG-taksten (s. 55-58 i (274)). I CEPOS’ ana-

lyse af regionernes udbud af MR-skanninger finder de, at 87 % af udbudstaksterne på MR-skannin-

ger ligger under første kvartil i den omkostningsfordeling, der danner grundlag for beregning af DRG-

taksten, og de konkluderer som følge heraf, at privathospitalernes udbudstakster i mange tilfælde

vil være konkurrencedygtige med de offentlige takster, selv når der tages højde for de forskellige

rammevilkår (s. 9 i (311)).

9.4.2

Kvalitet

Regionerne får via samarbejdsaftalerne i udgangspunktet mulighed for at give deres borgere hurti-

gere adgang til udredning og behandling, og samtidig giver det regionerne mulighed for at stille

specifikke kvalitetskrav til de privathospitaler og klinikker, de indgår kontrakt med, hvilket er en for-

skel i forhold til fællesaftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Fællesaftalerne er alene base-

ret på mindstekrav til kvaliteten, hvilket betyder, at de private sygehuse og klinikker, som opfylder

mindstekravene, har ret til at indgå aftaler med regionerne (punkt 94 i (288)). I 2009 udtalte Rigsre-

visionen kritik af regionerne og Danske Regioners måde at følge op på kvaliteten af behandlingen

udført af private leverandører for regionerne (288). På baggrund heraf oprettede Danske Regioners

bestyrelse ”Regionernes Kvalitetsorganisation” som et supplement til kravet om akkreditering efter

Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse og Sundhedsstyrelsens tilsyn. Regionernes Kvalitetsor-

ganisation har – ud over at sikre, at privathospitalerne overholder og lever op til kvalitetskravene i

DUF-aftalerne – også til formål at sikre, at privathospitalerne løbende arbejder med kvalitetsforbed-

ringer (314).

Antallet af databaser, der sammenligner kvaliteten på offentlige og private hospitaler, er beskeden.

En opgørelse fra CEPOS – baseret på kvalitetsrapport af offentlige og private hospitaler for 2009

blandt de eksisterende databaser – viser, at privathospitalerne har lavere komplikations-, mortali-

tets-, reoperations- og genindlæggelsesrate, mens de offentlige hospitaler er bedre til at indberette

125

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

til databaserne (s. 9-10 i (298)). Data i opgørelsen er ikke justeret for patienternes sværhedsgrad,

hvorfor det ikke på baggrund af analysen er muligt at konkludere noget om kvaliteten på privatho-

spitaler sammenlignet med offentlige hospitaler.

9.5

Vurdering af fordele og ulemper ved regionernes udbudsaftaler

Udbud giver regionerne mulighed for at skabe konkurrence mellem private leverandører om marke-

det for levering af sundhedsydelser samt skabe et alternativ til offentlige sygehuse. Udbud af sund-

hedsydelser sker i dag primært for at sikre overholdelsen af det udvidede frie sygehusvalg og retten

til hurtig udredning, og det er denne anvendelse, der danner afsæt for nedenstående vurdering af

fordele og ulemper ved udbud.

Konkurrenceudsættelsen har, jf. afsnit 9.4.1, vist at reducere priserne, idet de opnåede udbudstak-

ster typisk er væsentligt lavere end DUF-taksterne. Der mangler viden om de reelle transaktions-

omkostninger ved at gennemføre udbud, men meromkostningerne til udbud synes at blive mere end

dækket af de lavere priser i udbudskontrakterne. Især for mindre komplicerede sundhedsydelser

synes der at være et økonomisk potentiale ved at inddrage private leverandører via udbud, hvor der

er et større antal sundhedsydelser.

Ud over den direkte økonomiske gevinst ved de lavere udbudstakster end DUF-taksterne kan ud-

buddene også bidrage til en indirekte økonomisk effekt på DUF-taksterne, idet markedsafprøvnin-

gen af taksterne i udbuddet indirekte kan danne afsæt for de forhandlede DUF-takster. Jævnfør

afsnit 9.2.2 danner de såkaldte referencetakster afsættet for forhandlingerne om DUF-taksterne,

men det må formodes, at viden om udbudstaksternes niveau også kan være en relevant information

i DUF-takstforhandlingerne, hvilket alt andet lige må kvalificere regionernes forhandlingsgrundlag.

Foruden den økonomiske gevinst giver samarbejdsaftalerne regionerne mulighed for fleksibelt at

udvide kapaciteten på områder, hvor de mangler kapacitet, og dermed mulighed for at tilbyde hurti-

gere behandling til deres borgere og hermed bedre grundlag for overholdelse af retten til hurtig

udredning og det udvidede frie sygehusvalg. De private leverandører er typisk mere fleksible i for-

hold til arbejds- og behandlingstid, hvorfor de har lettere ved at tilpasse produktionen i spidsbelast-

ningssituationer.

I et statusnotat om brugen af private hospitaler og klinikker (309) nævner Region Hovedstaden, at:

”En yderligere fordel ved udbudsaftaler er, at antallet af samarbejdspartnere bliver mindre, men med

en større volumen. Det giver muligheder for en tættere kontakt, opfølgning og tilpasning af samar-

bejdet”, og dermed mulighed for opnåelse af bedre sammenhæng i den behandling, som patienterne

modtager. Vigtigheden af inddragelse af regionens egne faglige medarbejder på området; at der er

forståelse for samarbejdet; at der er gensidig respekt og anerkendelse hos den offentlige afdeling

og det private samarbejdshospital fremhæves endvidere som forudsætning for et godt samarbejde.

Region Hovedstaden påpeger endvidere, at udbud giver mulighed for en tættere opfølgning i forhold

til den kvalitet, der leveres, idet regionerne selv kan opstille kvalitetsparametre, som leverandøren

skal kunne leve op til og dokumentere.

Ikke al aktivitet på sygehusene er egnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 9.2. For at opnå gevin-

sterne ved markedsudsættelsen er det endvidere afgørende, at antallet af udbydere ikke er for be-

grænset, da udbuddet ellers på længere sigt vil kunne fjerne konkurrencen i markedet og dermed

forhindre nye leverandører i at komme ind på markedet. Region Hovedstaden nævner endvidere, at

”… på områder med mindre behov for ekstra kapacitet eller meget vekslende behov skønnes det

mere hensigtsmæssigt for såvel patienter som for den samlede ressourceudnyttelse at anvende

126

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

DUF-aftalerne” (309). Samtidig nævnes det at ”… udbud er mere forpligtende for begge parter og

derfor nogle gange mindre fleksibelt i forhold til udsving i antal patienter. Derfor er det vigtigt, at

udbudsaftaler indgås på områder med en erkendt manglede kapacitet gennem en vis periode”

(ibid.).

Et argument imod at overdrage for meget aktivitet til private leverandører er manglende garanti for

forsyningssikkerheden, idet der kan være øget risiko for, at privathospitalerne lukker, og at der der-

med ikke er andre aktører til at varetage den pågældende sundhedsydelse. Dette synes dog ikke i

praksis at have været et problem (s. 11 i (299)) – specielt ikke i lyset af det nuværende omfang af

brugen af private leverandører.

Ved et mindre antal potentielle leverandører kan direkte tilbudsindhentning frem for udbud være at

foretrække, da det giver større fleksibilitet i kontraktudformningen. Graden af konkurrence vil dog i

høj grad afhænge af, hvordan tilbudsindhentningen tilrettelægges, og om leverandøren har en op-

levelse af reel konkurrence. Mange af fordelene ved direkte forhandling kommer også umiddelbart

leverandørerne til gode. Nogle leverandører oplever imidlertid, at den direkte tilbudsindhentning som

en uigennemsigtig proces på grund af regionernes parallelle dialogmøder med forskellige leveran-

dør (s. 37-38 i (268)).

Hvis afgivelsen af aktivitet til privatsygehusene ikke udelukkende erstatter aktiviteten, men også

skaber ekstra aktivitet som følge af eksempelvis indikationsskred, vil dette have negative budget-

mæssige konsekvenser for regionerne. Det kan eksempelvis ske, hvis de private leverandører er

mere tilbøjelige til at foretage operationer af en given tilstand, end de offentlige sygehuse er.

Opsummerende vurdering af udbudskonkurrence

Klart formål:

Det overordnede formål med udbud er at konkurrenceudsætte en givende ydelse for heri-

gennem at opnå de økonomiske gevinster eller kvalitetsforbedring, som markedet kan give. Regionernes

anvendelsen af udbud – og dermed konkurrenceudsættelsen af sundhedsydelser – er imidlertid generelt

afgrænset til ydelser, hvor der er kapacitetsudfordringer i regionen.

Effekter:

Der er indikation på, at regionerne kan opnå betragtelige besparelser ved udbud. Udbudstak-

sterne ligger generelt på et niveau fra 40-80 % af DUF-taksterne. Samlet set synes de resulterende be-

sparelser ved udbudstaksterne at være større end meromkostningerne til udbud, hvorved udbud af sund-

hedsydelser som middel til at sikre overholdelse af det udvidede frie sygehusvalg og retten til hurtig ud-

redning understøtter en omkostningseffektiv udnyttelse af regionernes ressourcer, hvor der er tale om et

vist antal patienter.

Tyngden af instrumentet er relativt beskeden set i lyset af, at kun cirka �½ % af de samlede sygehusudgif-

ter i 2016 gik til behandling via udbud.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Udbud kan anvendes til at sikre

overholdelse af ret til hurtig udredning og det udvidede frie sygehusvalg. Specialeplanen sætter rammen

for det potentielle antal tilbudsgivere i forhold til højt specialiserede sundhedsydelser, da kun private sy-

gehuse og klinikker, som er godkendt til varetagelse af højt specialiseret behandling i specialeplanen,

kan indgå samarbejdsaftaler med regionerne. Der kan argumenteres for, at udmøntningen af produktivi-

tetskravet på 2 % til regionernes sygehuse ikke har fremmet deres incitament til at afgive aktivitet til pri-

vathospitalerne, hvis den relevante aktivitet til udbud har lavere omkostninger end den gennemsnitlige

aktivitet inden for de enkelte kategorier.

National styring og lokal tilpasning:

Udbudsloven sætter de overordnede rammer for udbud af sund-

hedsydelser, suppleret af sundhedsloven. Jævnfør sundhedsloven er det eksempelvis ikke tilladt at sætte

aftaletaksterne i udbud. Inden for de givende lovmæssige rammer har regionerne imidlertid frie rammer,

dvs. der er ikke krav til, hvilke sundhedsydelser der sættes i udbud og ej heller til omfanget af brugen af

udbud.

127

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af udbudskonkurrence

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Effektive udbud kræver understøt-

telse af efterspørgsel- og udbudsdata. Førstnævnte vil imidlertid ofte være behæftet med stor usikkerhed,

mens regionerne forventes at have gode data på deres egen kapacitet. Endvidere er data for omkostnin-

gerne ved regionernes egen produktion ønskelig til kvalificering af udbudstaksterne, og data fra omkost-

ningsdatabasen vil i varierende grad kunne understøtte dette behov. Når kontrakten er indgået, vil der

være behov for løbende monitorering af den leverede kvalitet. Dette kan enten ske via nationale kvalitets-

databaser eller ved specifikke kvalitetsmål specificeret i kontrakten.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring?

Regionernes nuværende primære

brug af udbudsaftaler som ”bufferkapacitet” gør, at regionerne skal foretage en afvejning af, hvorvidt de

skal gennemføre udbud eller nøjes med DUF-taksterne. Det er imidlertid ikke helt åbenbart for regionerne,

hvornår man skal gøre det ene eller det andet. For de private leverandører er der uklarheder i forhold til

udbudsproces og opfølgning herpå. Især i de tilfælde, hvor regionen i stedet for deciderede udbud vælger

at indhente tilbud, kan tildelingskriterierne være uigennemskuelige.

128

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

10 Rammestyring inkl. budgetlov

Af Kjeld Møller Pedersen

Rammestyring anvendes på tre niveauer: stat-regioner, region-sygehus, sygehus-afdeling. Under

rammestyring fastsætter det overordnede niveau den økonomiske ramme for det underliggende

niveau – normalt med en række forudsætninger og forventninger, der er nedfældet i en kontrakt,

som fx også kan være den årlige økonomiaftale. Rammestyringen mellem stat og region udmøntes

via de årlige økonomiaftaler, som er udarbejdet inden for budgetlovens rammer. Rammestyringen

mellem region og sygehus er i princippet ikke en del af del af den statslige styring af regionerne,

men berøres dog også her, idet en hård budgetrestriktion fra region til sygehus hænger sammen

med, hvor hård budgetrestriktionen er fra stat til region. Derfor skal sammenstyringen på de to ni-

veauer ses i sammenhæng. Fremstillingsmæssigt vil der være tale om en delvis parallelfremstilling

af rammestyring på de to niveauer.

Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til rammestyring. I de føl-

gende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse af (kontraktbaseret) rammestyring.

Centrale aspekter i forhold til rammestyring

Definition

Under rammestyring fastsætter den overordnede budgetramme for det underliggende niveau, fx staten

for regionerne og regionerne for sygehusene og sygehusene for afdelinger. Til rammen er der normalt

knyttet forskellige aktivitets- og kvalitetsmål, som hovedregel i form af en ikke-juridisk bindende kontrakt,

som i stat-region-relationen er økonomiaftalen.

Formål

Budgetoveroverholdelse kombineret med betydelig dispositionsfrihed for regioner og sygehuse i forhold

til de faglige prioriteringer.

Styringsinstrumenttype

Økonomisk styringsinstrument.

Centrale hensyn, der understøttes

Den statslige rammestyring sikrer makroøkonomisk disciplin. Regionernes rammestyring af syge-

husvæsenet giver omkostningseffektivitet og sikring af løbende effektivisering og realisering af ge-

vinstpotentiale, opfyldelse af patientrettigheder og kvalitetsmål, forudsat at der er tale om en hård

budgetrestriktion. Under kontraktstyring kan det politiske mål komme til udtryk i kontrakten og sikre

en bedre arbejdsdeling mellem det politiske og det administrative niveau.

Baggrund for indførelsen

For at sikre budgetoverholdelse og begrænse udgiftsvækst. Rammestyring fra stat til region/amt har

været brugt siden sidst i 1970’erne og administreret med varierende hårdhed i kravet om budget-

overholdelse. Budgetlovens klare formuleringer vedrørende statsunderskud og sanktioner er det ul-

timative udtryk for hårde centrale rammer. For amt/region-sygehus var rammestyring det altdomine-

rende styringsinstrument fra 1985-cirka 2000 og er ved at vende tilbage i forbindelse med forskel-

lige forsøg 2015-: ’Moderniseret rammestyring’.

129

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til rammestyring

Tilpasninger

Med dannelsen af regionerne i 2007 blev bloktilskuddet styringsmodel i forhold til regionerne med

udmåling af tilskuddet baseret på bloktilskudsformlen og krav om stort set ubetinget budgetoverhol-

delse. Med budgetloven i 2012 blev der en særlig ramme/et loft for sundhedsvæsenet, og sankti-

onsloven understøttede overholdelse af rammen.

For amt/region-sygehus startede det som ubetinget rammestyring i midt 1980’erne, dvs. uden kon-

trakt med aktivitets- og kvalitetskrav og udviklede sig fra 1993 til rammebudget med kontrakt (’mål-

og rammestyring’). Forsøgene fra 2015- er baseret på en ’moderniseret’ kontrakt, hvor overholdelse

af patientrettigheder (ventetid m.m.) indgår som en vigtig del af kontrakten.

Anvendelsen i dag

Grundlag for finansloven og økonomiaftalerne.

Rammestyring bruges for praktiske formål i psykiatrien, mens der i somatikken i stigende omfang arbej-

des med moderniseret kontraktstyring, hvor rammestyringen udmøntes med mindre fokus på aktivitets-

og produktivitetsvækst.

Dokumenterede effekt

Der er meget få forskningsmæssige evalueringer af rammestyring stat-region, medens der er et par stu-

dier af effekten af at gå fra rammestyring til aktivitetsbaseret styring i amterne/regionerne. Praksis viser,

at rammestyringen af regioner og sygehuse har ført til næsten ubetinget budgetoverholdelse, ligesom

den løbende produktivitetsvækst i regionerne har været mulig at realisere med udgangspunkt i ramme-

styringen.

Ser man på rammestyring af sygehuse, er der historisk ikke noget, der tyder på, at rammestyring giver

ringere eller bedre resultater vedrørende produktivitet, aktivitet og kvalitet end et system med fx aktivi-

tetsbaseret afregning.

Implikationer for regionernes styring

Rammestyring er en effektiv overordnet bindende budgetrestriktion for sundhedsvæsenet. Brugen af

rammestyring region-sygehus bidrager stærkt til, at regionerne kan overholde de statslige budgetram-

mer, der er resultatet af økonomi- og finanslovsaftaler. Både rammen fra stat til region og fra region til

institution skal være hårde for at have effekt. Dette opnås i dag for praktiske formål ved hjælp af sankti-

onslovgivningen tilknyttet de aftalte økonomiske rammer, mens rammen region-sygehus implementeres

via det hierarkiske ledelsessystem. Et centralt element for den positive virkning er, at der er frirum til prio-

ritering på regionalt niveau.

Fordele

Makroøkonomisk disciplin og budgetoverholdelse

Løbende aktivitets- og produktivitetsforbedringer

Mulighed for eksplicit politisk prioritering via kontrakter/økonomiaftaler

Går ikke ud over kvaliteten

Administrativt simpelt og robust system

Ulemper

I regionerne er der uklarhed om grundlaget for beregning af rammen for sygehusene, mens grundla-

get for udmålingen af de enkelte regioners ramme er klar: bloktilskudsformlen. Grundlaget for den

samlede ramme til regionerne var indtil budgetloven uklar, men med budgetloven blev den meget

klar.

Den regionsinterne ramme for de enkelte sygehuse kan forekomme ufleksibel i forhold til rammetil-

pasning i løbet af budgetåret (men i princippet ikke over flere budgetår). Se dog sidste ’fordelspunkt’

ovenfor.

Fremmer ikke samarbejde (mellem afdelinger, sygehuse, kommuner, almen praksis). Det er dog

uklart, om det eventuelt hæmmer samarbejdet.

130

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

10.1

Formålet med rammestyring

Hovedformålet med rammestyring er at sikre budgetoverholdelse. Med en hård budgetrestriktion

(315-324) og dertil hørende dispositionsfrihed for regioner og sygehusledelser sikrer rammestyring

både makroøkonomisk budgetoverholdelse for hospitalsvæsenet og (relativ) efficient hospitalsdrift

med vækst i såvel aktivitet som produktivitet, som antagelig har været de underforståede følgemål

uden nogensinde at have været formuleret eksplicit på denne måde.

Den statslige rammestyring af regionerne er forbundet med betydelig dispositionsfrihed inden for

rammerne af budgetsamarbejdet/økonomiaftalen, dog ikke for hovedparten af midlerne i finanslovs-

aftalerne, der er øremærkede, jf. kapitel 11 om øremærkede bevillinger. Den statslige styrings-

ramme for regionerne forhandles årligt med regionerne i forbindelse med økonomiaftalen inden for

de rammer, som budgetloven tillader.

10.2

Budgetlov som rammesætter

Budgetloven blev vedtaget i maj 2012. Budgetloven er et finanspolitisk instrument med budgetlofter

for stat, regioner og kommuner. Loven har til formål at sikre balance eller overskud på de samlede

offentlige finanser og en hensigtsmæssig udgiftsstyring i stat, kommuner og regioner. Loven skal

øge den finanspolitiske disciplin i overensstemmelse med EU’s finanspagt fra 2012, der blev vedta-

get i kølvandet på den verdensomspændende recession i 2008-2009 og den efterfølgende europæ-

iske statsgældskrise, men forud for dette havde man dog været på udkig efter et instrument for at

forbedre udgiftsstyringen. Ifølge den danske budgetlov må der ved forelæggelsen af ethvert finans-

lovforslag højst være et underskud på den strukturelle saldo på �½ % af BNP.

Med Budgetloven blev der indført fem fireårige udgiftslofter for størstedelen af de ikke-ledighedsre-

laterede offentlige udgifter:



Et for kommunale driftsudgifter

To for regionale driftsudgifter (henholdsvis sundhed og udviklingsopgaver)

Et for statslige driftsudgifter

Et for statslige udgifter til indkomstoverførsler (ekskl. udgifter til ledighedsrelaterede udgifter).

Udgiftslofterne betyder – i kombination med sanktioner mod kommuner og regioner, hvis de over-

skrider aftalerne med regeringen – at sandsynligheden for udgiftsskred er reduceret (325). Der er

ligeledes sanktioner ved overskridelse af udgiftsloftet for staten. Der kan omprioriteres inden for

budgetloftet mellem stat, regioner og kommuner, fx i forbindelse med de årlige økonomiaftaler.

Som en del af den samlede budgetlovsaftale blev det aftalt, at Det Økonomiske Råds formandskab

to gange årligt i rapporterne om Dansk Økonomi vurderer, hvorvidt de vedtagne lofter er i overens-

stemmelse med de finanspolitiske målsætninger. Formandsskabet foretager bl.a. en vurdering af

sammenhængen mellem udgiftslofter og den strukturelle saldo. Derudover vurderes det, hvorvidt de

planlagte udgifter holder sig inden for udgiftslofterne

Stat, kommuner og regioner er underlagt forskellige økonomiske sanktionsmekanismer, der supple-

rer den aftalebaserede styring af kommuner og regioners økonomi samt den planlagte udgiftsudvik-

ling i staten. Sanktionsmekanismerne i kommuner og regioner er indført ved lov (326). Sanktionerne

er gradvist indført fra 2009 og er gennem årene løbende blevet tilpasset – senest i forbindelse med

vedtagelsen af budgetloven i 2012 (327). Der er sanktioner, hvis budgetterne ligger over loftet, og

igen, hvis regnskabet ligger over budgettet

131

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Overordnet set gælder det, at sanktionerne træder i kraft, hvis kommuner/regioner under ét over-

skrider de aftalte rammer for deres budgetter eller regnskaber. Sanktionerne består af såvel indivi-

duelle som kollektive nedsættelser af bloktilskuddet til henholdsvis kommunerne og regionerne.

I alt 1,5 mia. kr. af det regionale bloktilskud er gjort betinget af, at regionerne budgetterer i overens-

stemmelse med de aftalte udgiftsrammer. 1 mia. kr. er betinget af, at regionerne budgetterer netto-

driftsudgifterne inden for rammerne, mens 0,5 mia. kr. er betinget af, at anlægsudgifterne budgette-

res inden for rammerne (328).

Hvis de regionale regnskaber viser, at regionerne under ét har overskredet deres budgetter, ned-

sættes bloktilskuddet tilsvarende. 40 % af nedsættelsen fordeles på alle regioner i forhold til udgifts-

behovet, mens 60 % fordeles mellem de regioner, der har overskredet deres budgetter. Bestem-

melserne herom fremgår af §§ 3 og 6 i lov om regionernes finansiering, jf. lov nr. 584 af 18/06 2012.

Budgetloven administreres i dag som tiltænkt ved lovens vedtagelse. Det er primært et makroøko-

nomisk finanspolitisk instrument. Loven er væsentlig for forståelsen af de økonomiske rammer for

sundhedsvæsenet (loftet for de regionale sundhedsudgifter), hvorfor de er så stramme som tilfældet

er, og hvorfor de stort set ikke afviges i budgetåret. Loven er forudsætningen for den hårde budget-

restriktion for regionerne kombineret med de gældende sanktionsmuligheder.

Budgetlovens tydelige fokus på finanspolitisk disciplin betyder, at budgetloven reelt føres videre ud

på sygehuse og afdelinger. Dermed har budgetloven stor betydning for den efterfølgende økonomi-

styring, hvor rammestyring af regionens institutioner er den dominerende styringsmodel.

10.3

Baggrunden for rammestyring

Rammestyringen af amterne/regionerne var og er dikteret af makroøkonomiske hensyn og afspejler

de finanspolitiske mål og betingelser for at sikre samlet finanspolitisk balance. I et økonomisk system

med betydelig decentralisering er rammestyring et relevant styringsinstrument, som typisk admini-

streres med brug af en hård budgetrestriktion.

Rammestyringen af amter/regioner har rod i budgetsamarbejdet (aftalesystemet) (329-331) og går

tilbage til starten af 1970’erne efter kommunalreformen, hvor kommunerne og amterne fik store vel-

færdsopgaver. Hovedproblemet var, hvordan kommunernes og amternes aktivitet kunne afpasses

med regeringens finanspolitik. I starten blev der indgået årlige aftaler om rammer for investeringer

og lån. Fra 1980 har man stort set hvert år indgået aftaler mellem regeringen og de kommunale

parter om rammerne for den samlede kommunale og amtslige økonomi baseret på makroøkonomi-

ske hensyn og som således er hovedbegrundelsen for aftalerne stat-region og den hårde budgetre-

striktion.

I dag fordeles den forhandlede statslige budgetramme til regionerne som bloktilskud, hvor regioner-

nes alderssammensætning vægtes med 80 %, og socio-økonomiske forhold indgår med 20 %.

Rammestyring af sygehusene kom af budget- og bevillingsmæssige årsager først i fokus fra midten

af 1980’erne. Frem til begyndelsen af det nye årtusinde dominerede rammestyring. I perioden fra

2002-2015 blev rammestyringen suppleret med takststyringsmodeller, hvor aktivitetsmål og produk-

tivitetskrav var i fokus. I peroden fra 2014/2015 er der stigende fokus på rammestyring som model

for styringen af økonomien.

132

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

De første faser af rammestyringen skal man se i tæt sammenhæng med budget- og regnskabssy-

stemet og dertilhørende bevillingsregler. Det var lempelser heraf, der fra 1986 førte til, hvad man i

dag betegner som rammestyring for forholdet amt/region-sygehuse.

Produktivitetsudvalget (332) noterede i 1984, at sådan som sygehusvæsenets økonomisystemer

hidtil havde været opbygget, havde ledelsen været underkastet en stærkt centraliseret bevillings-

styring. Det afgørende – for det politiske udvalg og forvaltningen – var imidlertid, at det samlede

budget blev holdt, ikke detailstyringen på fx udgiftsarter. Med detailstyringen var der kun i ringe

omfang tilskyndelse til at foretage en dynamisk tilpasning af driften inden for den givne budget-

ramme på sygehusene.

Derfor foreslog udvalget, at

”forlade det centraliserede system til fordel for et system, hvor sygehu-

sets driftsbudget er

et rent rammebudget.

Ved indførelse af et system med rammebudgetter for

sygehusene vil bindingerne på

udgiftsarter

i almindelighed kunne ophæves”

(s. 72-73 i (332)) (nær-

værende forfatteres fremhævning).

Som en konsekvens af moderniseringen af det statslige regnskabs- og budgetteringssystem, mo-

derniseringsprogrammet i øvrigt og Produktivitetsudvalgets betænkning m.m.

blev mindstekravet til

bevillingsafgivelse

med virkning fra 1. januar 1986 hævet til hovedfunktionsniveau og åbnede derfor

for rammestyring.

Den tidligere hovedregel om

bruttobevillinger

blev også lempet. Bruttobevillingsprincippet indebar

(indebærer), at bevillingerne gives til udgifter og indtægter hver for sig, således at større indtægter

ikke uden tillægsbevilling giver adgang til at afholde større udgifter. Fra 1986 blev der udarbejdet en

positivliste, der angav, hvilke udgiftsområder amtsrådene havde adgang til at give

nettobevillinger.

Herved forstås bevillinger, hvor der er en sådan sammenhæng mellem udgifter og indtægter, at

forøgede udgifter modsvares af forøgede indtægter af samme størrelse, eller formindskede indtæg-

ter modsvares af tilsvarende mindre udgifter. Nettobevillinger kan anvendes, når der fx er tale om

biaktiviteter eller indtægtsdækket virksomhed. Af eksempler på indtægtsdækket virksomhed kan

nævnes kostleverancer fra sygehuse og vask fra sygehusvaskerierne, fx for plejehjem – noget som

regionerne i øvrigt ikke må.

Anskues moderniseringsreformen i forhold til stat-amt-(region)-forholdet, kan man se det som sta-

tens forsøg på dels at fastholde de statslige rammer i overensstemmelse med budgetsamarbejdet,

dels at give amterne (regionerne) friere dispositionsrammer som modydelse for en hård central ram-

mestyring.

10.3.1

Rammestyringens faser i amter/regioner

År 1986-1993: Ubundne rammebudgetter i amterne

Som nævnt ovenfor blev bevillingsniveauet i 1986 hævet til hovedfunktionsniveau, ligesom andre

bindinger blev ophævet, bl.a. blev der indført mulighed for nettobudgettering og overførsel af over-

skud/underskud fra år til år.

Dette blev startskuddet til egentlige rammebudgetter, dvs. sygehusene fik en fast budgetramme

med ganske få bindinger, typisk vedrørende overførelse af lønmidler til øvrig drift. Det er normalt

dette, man forstår ved rammebudgetter. Kravet var ofte en næsten ubetinget overholdelse af bud-

getrammen, en såkaldt ’hård budgetrestriktion’ (315-317,319) – noget, som blev understøttet af

hårde budgetrestriktioner i de årlige økonomiaftaler mellem amterne og regeringen. I 1987 var der

fx et krav om deponering af overskridelsen i Nationalbanken.

133

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Ideen med de ubundne rammebudgetter var, at de større økonomiske frihedsgrader ville føre til

bedre ressourceudnyttelse, samtidig med at budgettet blev overholdt. Overordnet blev det således

set som en styrkelse af incitamenterne til bedre økonomisk drift af sygehusene.

Budgettet var ikke direkte koblet til (forventede) aktiviteter (output). Budgetteknisk var der i betydelig

grad tale om marginalbudgettering (inkrementel budgettering), hvor afsættet er forrige års budget.

Vedrørende en styrkelse af incitamenter bestod de alene i flere frihedsgrader og dermed bedre

rammer for driftsoptimering uden snærende bevillingsmæssige bindinger. Der var altså hverken per-

sonlige (økonomiske) incitamenter (bortset fra eventuel tilfredsstillelse ved at kunne drive et syge-

hus eller en afdeling bedre), ligesom sygehuset som helhed ikke fik incitamenter i form af fx budget-

midler i forhold til aktiviteter eller bonus mv. Når rammebudgetter i praksis viste sig at være frem-

mende for såvel aktivitet som produktivitet, hænger det utvivlsomt sammen med kravet om ubetinget

budgetoverholdelse – ofte med underliggende fyringstrussel for sygehusledelsen, hvis der var ved-

varende overskridelser og et ønske om at behandle flest mulige patienter.

I perioden blev der gradvist indført afdelingsbudgetter på mange sygehuse, dvs. en decentralisering

af det økonomiske ansvar internt på sygehusene. Afdelingsbudgetterne var rammebudget for afde-

lingen. Det skete bl.a. på baggrund af anbefalingerne i Produktivitetsudvalgets rapport fra 1984

(332) og i Lotz-betænkningen om amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder fra 1987 (333).

År 1993-2000/2001: Rammestyring med kontrakt

I 1993 indførte Fyns Amt som det første amt kontraktstyring af sygehusene, og året efter fulgte

Nordjyllands og Storstrøms Amter efter (334). Kontrakter ændrede ikke ved, at der fortsat var tale

om en bindende økonomisk ramme (rammebudget), men det specificeres, hvad der forventes rea-

liseret med det til rådighed værende budget, dvs. aktivitet, servicemål m.m. Kontrakten indeholdt

også ofte en angivelse af, hvad der skete, hvis et højere eller lavere aktivitetsniveau end det i kon-

trakten forudsatte blev nået. Man kan sige, at man nærmer sig en mere output-orienteret budgette-

ringsform med bevægelsen mod specificerede aktiviteter.

Kontrakten er ikke en kontrakt i traditionel forstand, hvorved man forstår en juridisk bindende aftale,

som begge parter tilslutter sig. Kontrakten er heller ikke (nødvendigvis) et resultat af en enstemmig

afgørelse eller ligeværdig forhandlingsproces.

Rammestyring med kontrakt kan tolkes ud fra principal-agent-teorien, hvor kontrakten er med til at

mindske informationsasymmetrien mellem principal og agent, især hvis førsteudkastet til kontrakten

kommer fra sygehuset (agenten). Kontrakten er med til at mindske principal-agent-styringsproble-

met ved at fokusere på principalens mål og agentens efterlevelse af dem. På mange måder (334)

var kontrakterne med til at også at sætte fokus på de politiske bevillingsgivere og deres mulighed

for at påvirke styringen.

Rammestyring med kontrakt er også blevet kendt som mål- og rammestyring.

År 2002-2016: Rammestyring med aktivitetsbaseret afregning

DRG kom for alvor på banen omkring 2000 og kom til at dominere frem til 2015, hvor man begyndte

at se forsøg med de gammelkendte rammebudgetter med moderniserede kontrakter med bl.a. over-

holdelse af patientrettigheder. I hele perioden med DRG var der fortsat en overordnet rammestyring,

dvs. en samlet budgetramme for region og regionens sygehuse. Det nye var, at en rammen blev

’udfyldt’ med mindst 50 % aktivitetsbaseret betaling for sygehusene aktivitet.

134

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Begrundelsen for den stigende brug af aktivitetsbestemt afregning er, at man sammenlignet med

mål- og rammestyring forventer én eller flere af følgende virkninger: højere aktivitet, højere produk-

tivitet og mere generelt øget fokus på opfyldelse af produktionsmål og øget omkostningsbevidsthed.

Sygehusene fik økonomisk incitament til at øge deres produktion med indførelsen af aktivitetsbe-

stemt afregning ved, at de fik mulighed for at generere en større indtægt i takt med øget aktivitet –

dog i praksis begrænset af afregningslofter/samlet budgetramme/rammebudgettet.

Aktivitetsbaseret afregning blev drevet frem af to forhold: dels troen på, at aktivitetsbaseret afregning

indeholder stærkere incitamenter til at øge volumen og produktivitet end rammestyring (med eller

uden kontrakt), dels behovet for en mekanisme, der kunne sikre, at pengene fulgte fritvalgspatien-

terne inkl. under det udvidede frie sygehusvalg, hvor de fulgte med til privathospitalerne.

År 2015 – Forsøg med rammestyring og moderne kontrakter

Med økonomiaftalen for 2016, indgået juni 2015, blev det besluttet, at de enkelte regioner skulle

igangsætte forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmo-

deller med afsæt i værdibaseret styring (335). Centralt i initiativet var ønsket om, at samfundet skulle

opnå større sundhedsværdi pr. brugt krone – underforstået, at det ikke var tilfældet tidligere – sam-

tidig med, at patienter og borgere skulle blive (endnu) mere tilfredse med sundhedsvæsenet. En

række regioner var dog allerede gået i gang, bl.a. Region Midtjylland.

Det karakteristiske for forsøgene er, at de alle ses som modsætning til aktivitetsbaseret afregning

uden forståelse for, at der langt hen ad vejen er tale om en tilbagevenden til rammebudget med

(moderniseret) kontrakt, hvor moderniseringen bl.a. består i, at der også skal leves kvalitetsmål for

sundhedsgevinsten

Ny styring

I forsøget med Ny Styring i Region Midtjylland satte man den aktivitetsbaserede afregning ud af kraft

i en toårig forsøgsperiode med start i 2014. Den kortfattede beskrivelse af projektet lyder:

”I stedet for aktivitetsstyring efter DRG-værdi vil styringen i projektet i stedet være med

afsæt i overholdelse af budgetrammen, opfølgning på aktiviteten med mål som antal

unikke cpr-numre, opfyldelse af kvalitets- og servicemålene, herunder udredningsretten,

ventetider m.m. samt en række nye patientnære mål, som afdelingerne selv har været

med til at udvælge”

(336-338).

Projektet er blevet italesat som uddelegering af styring (338) og som en del af tankerne bag værdi-

baseret styring (336). Hertil skal bemærkes, at uddelegeringen alene bestod i, at forsøgsafdelinger-

ne selv kunne fastsætte nogle af styringsmålene, men at de i forhold til det samlede antal styrings-

mål udgjorde et mindretal og ikke drejede sig om måling af sundhedsstatus, ligesom uddelegering

af det økonomiske styringsansvar hverken blev større eller mindre sammenlignet med aktivitetssty-

ring. Derfor er det i nærværende sammenhæng mest retvisende at tale om

rammestyring kombi-

neret med ’moderniseret kontrakt’,

hvor moderniseringen består i, at styringsmålene drejer sig

om opfyldelse af patientrettigheder (ventetider til operation, udredningsret, overholdelse af pakke-

forløb), produktivitetskrav m.m. samt et mindre tal selvvalgte mål på afdelingsniveau.

Forsøget er blevet evalueret (339) i et før-efter-design. I modsætning til de teoretiske forventninger

blev det ikke påvist, at afdelingerne havde højere målopfyldelse på de selvvalgte styringsindikatorer

sammenlignet med centralt fastlagte indikatorer. Der var heller ikke tale om et aktivitetsfald, og bud-

getoverholdelsen ændrede sig heller ikke, jf. senere afsnit om empiriske erfaringer med styringsin-

strumentet.

135

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Udviklingshospital Bornholm

Det overordnede formål med Udviklingshospital Bornholm er at fritage hospitalet fra sædvanlig ak-

tivitetsafregning i perioden 2016-2018 ud fra en hypotese om, at det vil skabe større incitament til at

tilrettelægge sundhedsvæsenets ydelser efter, hvad der skaber værdi for patienterne (340).

Tænkningen er bl.a., at fritagelsen fra aktivitetsafregning vil reducere den opmærksomhed, der er

på aktivitet som styringsmål og til gengæld skabe en mulighed for at fokusere på, hvilke ydelser der

er af værdi for patienterne baseret på en underforstået hypotese om, at der i dag gives ydelser, som

ikke skaber værdi, men primært anskues som indtægtsskabende. Der er ydermere igangsat otte

projekter vedrørende forskellige aspekter af værdibaseret styring.

Uanset italesættelsen af projektet som værdibaseret styring (hvad der skaber værdi for patienterne)

er der grundlæggende tale om et forsøg, hvor aktivitetsbaseret afregning erstattes af rammestyring.

Hospitalet er fritaget for produktivitetskravet men skal leve op til fx patientrettigheder (ventetider

m.m.).

Tænkningen bag at forlade takststyringsmodellen til fordel for et rammebudget er således, at det vil

tage fokus væk fra aktivitet og dermed i nogle tilfælde undgå ikke-værdiskabende aktivitet og fri-

sætte kræfter til forbedringer. Det er ikke muligt at finde en mere præcis beskrivelse af ’forventnings-

modellen’. I KORAs evalueringsrapport (341) bruges Porters model (342) for det værdibaserede

sundhedsvæsen som forståelsesramme. Det er imidlertid en meget bred og udflydende model (335).

Forsøget bliver videnskabeligt evalueret. Den første delevaluering fokuserer på Udviklingshospital

Bornholms første år, der startede 1. februar 2016 (341). Hovedspørgsmålet var, om fritagelsen fra

takststyring har haft betydning for hospitalets aktivitet og for den måde, hospitalet ledes og admini-

streres på. I evalueringen gjorde man brug af både registerdata og interview, og udviklingen på

Bornholms Hospital blev sammenlignet med Nordsjællands Hospital, Hillerød.

I analysen ses på perioden 2013-2016 for henholdsvis Bornholms og Nordsjællands Hospitaler. Der

redegøres for evalueringsresultaterne i afsnit 10.5.3.

Den syddanske økonomiske styringsmodel

Fra januar 2017 til medio 2018 er 30 afdelinger fordelt på alle sygehusmatrikler i Region Syddan-

mark blevet en del af et forsøg med rammestyring med populationsansvar (343,344). Alle de fælles

akutmodtagelser i regionen er omfattet, og de øvrige afdelinger fordeler sig på kirurgi, medicin og

psykiatri, som dog allerede havde rammestyring. Afdelingerne er blevet fritaget for krav om et be-

stemt aktivitetsniveau, hvilket understøtter, mener man, muligheder for forandringer i behandlings-

paradigmer, jf. projektbeskrivelsen. Populationsansvaret betyder kort fortalt, at den enkelte afdeling

får en fast pose penge i stedet for at blive afregnet for den aktivitet, der er i afdelingen. Men samtidig

er afdelingen forpligtet til at sikre, at alle de borgere, den har ansvaret for, får den behandling, de

har brug for.

Forsøget bliver evalueret.

10.4

Anvendelsen af rammestyring i dag

De statslige rammer for regionerne fastlægges fortsat i økonomiaftalerne, men efter strukturrefor-

men i 2007 har regionerne ikke ret til skatteudskrivning. Fordelingen af den aftalte ramme til regio-

nerne fordeles efter bloktilskudsformlen, hvor 80 % afhænger af alderssammensætningen og 20 %

136

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

efter socio-økonomiske kriterier. Sammenlignet med amtstiden er der alt andet lige tale om en hår-

dere budgetrestriktion, fordi amterne kunne udskrive skat, om end der dog i økonomiaftalerne blev

formuleret stramme grænser for denne mulighed, normalt et samlet loft for amterne under ét. Hertil

kommer konsekvenserne af budget- og sanktionsloven.

Ubetinget og kontraktbaseret rammestyring bruges for praktiske formål ikke længere i det somatiske

sygehusvæsen, hvis man ser bort fra budgetrammen for aktivitetsbaseret afregning, mens det er

den hyppigst anvendte model i behandlingspsykiatrien, hvor man samtidig taler om ’ydelsesstyring’,

dvs. man registrerer, hvilke ydelser der leveres (ligesom i somatikken).

Men i en række af de forsøg, der er igangsat fra 2014 og frem, genfinder man imidlertid den kon-

traktbaserede rammestyring, som ovenfor er kaldt ’rammestyring med moderniseret kontrakt’, hvor

moderniseringen består i, at der også måles på, om patientrettigheder opfyldes. Uanset italesætning

i retning af værdibaseret styring m.m. er der grundlæggende tale om genopfindelse af kontraktba-

seret styring tilpasset udviklingen siden 2000.

10.5

Effekt og resultat af rammestyring

Den statslige rammestyring er i regionstiden strammere end i amtstiden, fordi regionerne alene fi-

nansieres af bloktilskud og den statslige aktivitetspulje med et fast loft. Regionerne overholder for

praktiske formål økonomiaftalerne – og i de senere år er denne overholdelse understøttet af bud-

getloven og de hertil knyttede sanktioner.

Med hensyn til effekten af rammestyring (med/uden kontrakter) i amterne/regionerne kan der skel-

nes mellem perioden fra midt 1980’erne til begyndelsen af årtusindet og forsøgene fra 2014/2015

og frem. Med hensyn til den første periode er der primært tale om kvalitative ekspertvurderinger,

mens der for den sidste periode er tale om kvantitative analyser.

10.5.1

Empiri vedrørende den statslige rammestyring af regionerne

Der foreligger ikke traditionelle empiriske undersøgelser af effektiviteten af den statslige rammesty-

ring, dvs. om økonomirammerne holder, eller i hvilket omfang lokale prioriteringer udfoldes forskel-

ligt. Impressionistisk kan det noteres, at økonomirammerne som hovedregel overholdes – altså at

der ikke i betydende omfang er givet bevillinger ud over, hvad økonomiaftale og finanslovsaftale

tilsiger. I den forstand er den ønskede effekt om budgetoverholdelse opnået.

10.5.2

Rammestyring sammenlignet med aktivitetsbaseret afregning: tre undersøgelser

To af de tre nedenstående undersøgelser kan ikke påvise, at aktivitet og produktivitet under aktivi-

tetsbaseret afregning er højere end under rammestyring. Det er vigtigt at pointere, at evalueringerne

alene fokuserer på effekterne af produktiviteten, mens eventuelle forskydninger i den kliniske prio-

ritering mv. ikke er belyst i de tre undersøgelser. Udfordringen ved en sammenligning mellem akti-

vitetsbaseret afregning og rammestyring er, at aktivitetsbaseret afregning i Danmark primært har

været brugt i perioder med høj vækst i sundhedsvæsenets udgifter. Det kan være vanskeligt at

adskille effekterne af den økonomiske vækst og styringen, hvorfor der her alene ses på produktivi-

teten.

Den mest stringente empiriske vurdering af forskellen mellem aktivitetsbaseret afregning og ram-

mebudget er foretaget af Bech, Jørgensen og Pedersen i 2006 (345). Analysen har den fordel, at

137

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

man på grund af sammenligningen på én og samme gang ser på både rammestyring og aktivitets-

baseret afregning.

Formålet med undersøgelsen var at undersøge, om produktiviteten steg mere i perioden med

(mindst 20 %) takstafregning end i de foregående perioder med rammebudgetter, samt om produk-

tiviteten er steget mest i amter med høj grad af aktivitetsbestemt afregning.

Grundhypotesen var, at aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten sammenlignet med

rammebudgetter, samt at højere grad af aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten.

Konkret blev det undersøgt, om produktivitetsstigningen i perioden 2002-2004 var større end i peri-

oden 1996-2001. Perioden 2002-2004 er valgt, da det er denne periode, hvor delvis aktivitetsbe-

stemt afregning for alvor blev indført som afregningsform, mens den foregående periode i hovedsa-

gen er karakteriseret ved næsten 100 % rammebudgetter. Hovedkonklusionen var, at det ikke over-

bevisende kunne vises, at anvendelse af aktivitetsbaseret afregning førte til højere produktivitet end

under rammestyring.

I diskussionen af resultatet nævnes, at en samtidig embedsmandsrapport med en evaluering af

takststyring (346) kom frem til en anden konklusion, altså en højere produktivitet med aktivitets-

baseret afregning. I den videnskabelige analyse blev der dog undersøgt en længere årrække, og

ved hjælp af forskellige regressionsmodeller blev der søgt kontrolleret for relevante forskelle am-

terne imellem, hvilket ikke var tilfældet i embedsmandsrapporten. Pr. implikation satte analysen der-

for også spørgsmålstegn ved, hvad der ville være vundet ved på dette tidspunkt at forøge den takst-

finansierede andel af sygehusenes budget fra 20 til 50 %. I praksis bliver der ikke fulgt op på aftalen.

Aftalen blev indgået med Amtsrådsforeningen og altså ikke med Danske Regioner, hvorfor der også

stilles spørgsmålstegn ved dens gyldighed, og i praksis har aftalen ikke nogen betydning længere.

I diskussionen nævnes endvidere, at empiriske studier i andre lande heller ikke gav noget klart bil-

lede af, om produktiviteten bliver forbedret ved overgang fra traditionelle rammebudgetter til (øget)

aktivitetsbaseret afregning.

DSI, Dansk Institut for Sundhedsvæsen, offentliggjorde januar 2006 en rapport med resultatet fra

en evaluering af ordningen med mindst 20 % aktivitetsbaseret afregning (347). Fire amter blev un-

dersøgt med 15 interview på forvaltnings-, sygehus- og afdelingsniveau.

Om aktiviteten hedder det:

”Aktiviteten er på landsplan steget med 3,5 % i takststyringens første år, men … afviger

ikke fra aktivitetsstigninger i tidligere år … takststyring har næppe medført nogen næv-

neværdig forøgelse i sygehusvæsenets aktivitet. Aktivitetsstigningen skal således ikke

ses som et resultat af indførelse af økonomiske incitamenter…”

(s. 8 i (347)).

Vedrørende spørgsmålet om øget produktivitet konkluderes det:

”… takststyringen har indtil ikke forstærket den indsats væsentligt”

(s. 9 i (347)).

I den summariske følgeskrivelse, der fulgte med DSI-rapporten, hed det, at

”den meget korte kon-

klusion er: Takststyringen på sygehusene har måske ikke gjort så meget gavn, men den har heller

ikke gjort nogen skade”.

138

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I maj måned 2005 udgav Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. den ovenfor nævnte evaluering af

takststyringen på sygehusområdet (346). Hovedvægten i rapporten var ændringen i 2004, der også

var udgangspunktet for DSI-rapporten, om end afsættet i en række tilfælde tages i 2002.

For aktiviteten var konklusionen, at:

”Undersøgelsen viser, at indførelse af takststyring har haft en positiv effekt på udviklingen

i aktiviteten på sygehusene. … Væksten i produktionsværdien har således tilsyneladende

fået et nyt løft efter indførelsen af kravet om minimum 20 % takststyring i 2004”

(s. 18 i

(346)).

Den tilsvarende konklusion vedrørende produktivitet lød:

”Undersøgelsen viser, at omkostningsproduktiviteten på sygehusene har udviklet sig po-

sitivt efter indførelsen af takststyring. … Kombinationen af takststyring og patienternes

frie valg til sygehusbehandling har således bidraget til at øge produktiviteten generelt i

sygehusvæsenet”

(s. 19 i (346)).

Ovenfor er der nævnt en række forbehold vedrørende disse konklusioner, men hovedfundet er altså,

at det er svært at vise, at rammestyring sammenlignet med aktivitetsbaseret afregning selvstændigt

påvirker produktivitetsudviklingen på sygehusene.

10.5.3

Resultater fra forsøg med rammebudgetter fra 2015 og frem

Det er meget begrænset, hvad der kan konstateres af effekter i forhold til det fornyede fokus på

rammestyring.

Evalueringen af Ny Styring i Region Midtjylland (339) viste to ting. For det første, at man ikke fandt

tegn på, at hospitalsafdelingerne præsterer bedre på mål, de selv har valgt at styre efter. For det

andet var aktivitetsvæksten i forsøgsperioden på niveau med den foregående periode. Det samme

gjaldt for budgetoverholdesen.

Første års evaluering af Udviklingshospital Bornholm (341) viste i et før-efter-design med Nordsjæl-

lands Hospital som sammenligningshospital, at:

”Den kvantitative analyse viser, at der i 2016 er sket en opbremsning i aktiviteten på

Bornholms Hospital, hvorimod der på Hillerød Hospital ses en fortsat vækst i aktiviteten.

Når vi kigger på, hvad der konkret er sket af ændringer i aktiviteten på Bornholms Hos-

pital, ses det, at der er sket en reduktion i produktionsværdien for akutte stationære be-

handlinger, mens der er sket en stigning i den elektive stationære og ambulante behand-

ling. Resultaterne viser endvidere, at antallet af unikke cpr-numre er faldet med hensyn

til stationære behandlinger på Bornholms Hospital, mens det er steget med hensyn til

ambulante behandlinger”

(s. 51 i (341)).

Den korte evalueringsperiode i evalueringen samt et underliggende fokus på aktivitet/DRG i forhold

til regionens overordnede styring gør, at det endnu er vanskeligt at konkludere håndfast om effek-

terne af forsøgene med rammebudgetter fra 2015 og frem.

Rammestyring i psykiatrien

Psykiatrien har altid haft rammebudgetter (som hovedregel med kontrakter). Man har aldrig brugt

DRG-systemet, om end der er udviklet et system for voksenpsykiatrien. Derfor kan psykiatrien bru-

ges til en meget grov afprøvning af, hvad der sker i et rammestyret område.

139

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Den årlige vækst i aktivitet har været tæt på 4 % i årene 2012-2016. Ventetiden er faldet, og den

gennemsnitlige behandlingsudgift pr. patient er ligeledes faldet. Tilfredsheden blandt indlagte pati-

enter er steget fra 2012-2016 (348). I sagens natur er der ikke sammenlignet med aktivitetsbaseret

afregning, men der illustreres dynamik under rammestyring.

Den eneste undtagelse fra rammebudgetter har været ambulante besøg i voksenpsykiatrien i Re-

gion Syddanmark, hvor der har været brugt en aktivitetsbaseret betalingsmodel, hvis udformning vi

imidlertid ikke kender i detaljer. Her var aktivitetsniveauet fra 2012 til 2016 uændret (indeks 100)

(ibid).

10.5.4

Udenlandske undersøgelser af rammestyring (global budgets) vs.

aktivitetsstyring og overordnet rammestyring

Med hensyn til rammestyring fra centralmyndigheden peger erfaringerne på, at meget afhænger af,

om budgetrestriktionen er hård og dermed skal overholdes.

Det er meget udfordrende at overføre resultater fra udenlandske undersøgelser om henholdsvis

rammestyring og mere aktivitetsbaseret økonomisk styring, fordi de institutionelle rammer ofte er

meget forskellige, og fordi der ofte ikke forud for DRG-styring var tale om rammestyring. Da man i

Tyskland fx gik bort fra sengedagsbaseret finansiering til DRG, kan erfaringerne i sagens natur ikke

bruges til noget. Tilsvarende ved overgang til DRG for Medicare og Medicaid i USA var der tale om

regningsbaseret afregning. I de skandinaviske lande er der ikke foretaget mange gode analyser.

Inden for det seneste par år er der kommet lotteribaserede analyser fra USA. Hovedresultatet var

enten ingen forskel mellem de to ordninger eller en svag tendens til mindre forbrug under ramme-

styring sammenlignet med DRG-baseret afregning (349,350).

10.6

Vurdering af fordele og ulemper ved rammestyring

Set ud fra et makroøkonomisk perspektiv er rammestyring i kombination med budgetloven et effek-

tivt og administrativt styringsinstrument, der sikrer budgetoverholdelse.

I forholdet region-sygehus har rammebudgetter med kontrakter en række

fordele.

For det første

budgetoverholdelse – forudsat at budgetrestriktionen er hård kombineret med vækst i aktivitet og

produktivitet – forudsat stigende patienttilgang, bl.a. som resultat af løbende driftsoptimering på

grund af budgetpresset.

Et tredje og ofte overset forhold er, at rammestyring internt i regionerne er nemt at administrere og

rimelig transparent. Rammebudgetter kræver dog mere ledelsesinvolvering end fx aktivitetsbaseret

afregning, da fx flytning af midler mellem områder kræver direkte ledelsesmæssig involvering.

Det er svært at pege på ulemper ved den makroøkonomiske rammeside. For så vidt angår regions-

sygehus-relationen kan det på

ulempesiden

noteres, at budgetterne normalt ikke reguleres i løbet

af året, hvis de bagvedliggende aktivitetsforudsætninger ændres. Men afhængig af udmålingsregler

kan det tilpasses mellem budgetår, men det peger på en mangel derved, at der savnes en eksplicit

mekanisme for udmåling af budgetrammen bl.a. for at sikre, at den forekommer retfærdig og rimelig

for sygehusene.

140

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af rammestyring

Klart formål:

Er simpelt og klart både makroøkonomisk og internt i regionerne: budgetoverholdelse og

løbende procesoptimering samt overholdelse af øvrige aftaleforudsætninger, herunder udvikling i nationale

kvalitetsmål mv.

Effekten

af den makroøkonomiske rammestyring har været budgetdisciplin, især efter budgetlovens ind-

førelse i 2012, og udstrakt hensyn til finanspolitisk balance; rammestyringen internt i regionerne har ført til

løbende aktivitetsforøgelse og produktivitetsforbedringer. Uden dokumentation kan det noteres, at ramme-

styring per se ikke fremmer sammenhæng med kommuner og almen praksis.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet

behøver ikke at give problemer, hvis

præmissen for budgetloven generelt accepteres, og hvis økonomirammen tilpasses fx ved nye (omkost-

ningskrævende) kliniske retningslinjer mv. Kombinationen rammestyring og øremærkede bevillinger kan

give problemer, hvis de øremærkede bevillinger er meget detaljerede med hensyn til konkrete aktiviteter,

fordi det lokale råderum indskrænkes.

National styring og lokal tilpasning:

Universelle krav med høj detaljeringsgrad og tæt monitorering giver

mindre mulighed for lokal tilpasning, lokal handlefrihed og prioritering. Forudsætningen for rammestyringen

er, at der er betydelige frihedsgrader – med respekt for øvrige aftaleforudsætninger.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Rammestyring kræver ikke omfat-

tende data, medmindre at kontrakten – og især den ’moderne’ kontrakt – kræver det, og dette styres i

princippet af bevillingsgiveren og lovgivning om patientrettigheder. Udmåling af rammen kræver ikke nye

data, i det omfang det sker ved hjælp af et skygge-DRG-system, der af andre årsager, fx afregning for

fritvalgspatienter på tværs af regioner, alligevel skal eksistere parallelt med rammestyringen.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Ram-

mestyring er en administrativ enkel og gennemskuelig styringsmodel centralt såvel som decentralt.

141

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

11 Puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger

Af Kjeld Møller Pedersen

Dette kapitel beskriver brugen af puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger, dvs. bevillinger,

hvor målrettethed og målopfyldelse i varierende grad monitoreres. Det er tale om statslige bevillinger

til regionerne, som giver staten betydelig grad af styring af midlernes anvendelse ved hjælp af mere

eller mindre detaljerede angivelser af, hvad der skal igangsættes, samt eventuelt opfølgning. Der er

ofte tale om bevillinger til nye initiativer, fx de forskellige kræftplaner og handleplaner i øvrigt. I for-

hold til de samlede sundhedsbevillinger er der tale om procentvis små bevillinger i forhold til de

samlede offentlige sundhedsbevillinger.

Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter ved puljer, øremærkede/formålsbe-

stemte bevillinger. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse.

Centrale aspekter i forhold til puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger

Definition

Der er tale om øremærkede bevillinger, når det a) eksplicit anføres, hvad en bevilling er begrundet med/

rettet mod, b) kombineret med en mere eller mindre detaljeret angivelse af indhold, ligesom der c) kan

være tale om én eller anden form for opfølgning. Punkterne a) og b) skal være opfyldt, mens c) er en op-

tion, der ofte udtrykker den politiske vægt, som aktiviteten tillægges.

Øremærkede bevillinger stammer fra satspuljen, finanslovsaftaler og økonomiaftaler.

Formål

Øremærkede bevillinger sikrer, at bevillingsgivers mål og ønsker med bevillingen bliver fulgt forudsat

præcis angivelse af aktivitetsmæssigt indhold og eventuel opfølgning.

Styringsinstrumenttype

Økonomiske styringsinstrument.

Centrale hensyn, der understøttes

Øremærkede bevillinger understøtter statslig formålsbestemt anvendelse af bevillinger.

Baggrund for indførelsen

Politisk ønske om at sikre at regeringens/Folketingets ønsker føres ud i livet af regionerne/amterne

svarende til bevillingsgivernes ønsker.

Tilpasninger

Anvisninger i forbindelse med de øremærkede bevillinger er gradvist blevet mere detaljerede, fx

med afsæt i handlingsplaner, rapporter og betænkninger.

Anvendelsen i dag

Anvendes ofte i forbindelse med finanslovsaftaler og altid ved satspuljeuddelinger. Samlet set drejer det

sig om 1-3 % af de samlede offentlige sundhedsudgifter og kan i enkeltår udgøre betydelig del af den

prioriterede samlede vækst.

Dokumenterede effekt

De øremærkede bevillinger i satspuljen og finanslovsaftalerne har fungeret som startskud for en række

centralt initierede planer og initiativer: kræftplaner, ventetidsgarantier, handlingsplaner for psykiatri m.m.

142

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til puljer, øremærkede/formålsbestemte bevillinger

Implikationer for regionernes styring

Øremærkede bevillinger indskrænker regionernes dispositionsfrihed/handlerum på sundhedsområdet for

at sikre efterlevelse af regeringens og Folketingets mål. Det årlige omfang svarer til 1-3 % af bevillinger-

ne, men det betyder, at ’nye penge’ til regionsinitierede nye aktiviteter er beskedne.

Fordele

Bevillingsgiver sikrer, at centralt vedtagne eller initierede aktiviteter bliver igangsat som ønsket (afhæn-

gig af detaljeringsgrad af bevillingsbetingelserne).

Ulemper

Bevillingsmodtager oplever indskrænkning af handlerum og færre midler til at igangsætte egne, nye initi-

ativer, fordi nye bevillinger er disponeret på forhånd. Derudover kan der være administrative byrder ved

opfølgning og monitorering af øremærkede midler afhængigt af den konkrete udmøntning.

11.1

Formålet med formålsbestemte bevillinger (øremærkede bevillinger)

Formålsbestemte bevillinger bruges til at sikre, at bevillingsgivernes mål og ønsker med bevillingen

bliver forfulgt. Bevillingerne bliver (hurtigt) en del af det almindelige, ikke-øremærkede bevillings-

grundlag, mens de bagvedliggende aktiviteter og eventuelt monitorering fortsætter.

Det kan være vanskeligt helt præcist at afgøre, hvornår der er tale om øremærkede bevillinger, men

her er det tilfældet, når det a) eksplicit anføres, hvad en bevilling er begrundet med og rettet mod,

b) kombineret med mere eller mindre detaljeret angivelse af anvendelsesområder, ligesom der c)

kan være tale om én eller anden form for opfølgning.

For at kunne tale om øremærkede bevillinger skal punkterne a) og b) være opfyldt, mens c) er en

option, der kan være udtryk for den politiske vægt, som området tillægges. Der kan være tale om

løbende opfølgning som ved kræftpakkerne, eller periodisk, som fx ved Kræftplan II (351) eller i

forbindelse med psykiatri-bevillinger fra satspuljen (352) og Sundhedsstyrelsens redegørelse

”Børne- og Ungdomspsykiatrisk virksomhed – den fremtidige tilrettelæggelse” fra 2001. Der sker

også i varierende grad opfølgning på det decentrale niveau, fx af midler fra Satspuljen, men som på

det centrale niveau er der ikke tale om en systematisk indsats for at følge op.

Kræftplan IV er et mønstereksempel på en øremærket bevilling, hvor punkterne a) og b) er opfyldt:

klar angivelse i finanslovsaftalen og detaljeret angivelse af, hvad planen omfatter (353), forudgået

af en faglig udredning i Sundhedsstyrelsen (354). Da det er et mønstereksempel, betyder det, at

langt fra alt, hvad der omtales som øremærkede bevillinger nedenfor, lever op til eksemplet.

Statslige midler til regionerne som følge af det udvidede totalbalanceprincip DUT (355), som inde-

bærer, at staten kompenserer kommuner og regioner for kommunale og regionale udgiftsændringer

som konsekvens af bl.a. ny lovgivning, regelændringer m.m. opfattes ikke som øremærkede midler.

I Økonomiaftalen for 2008 hedder det, at ”Der er enighed om, at DUT-princippet omfatter nye regler,

bindende vejledninger m.v. fra de centrale sundhedsmyndigheder, men ikke merudgifter til nye be-

handlingsmetoder og teknologisk udvikling, uanset at Sundhedsstyrelsen yder faglig rådgivning i

forbindelse med indførelsen”. I princippet er DUT en slags øremærket bevilling, men inddrages alli-

gevel ikke her, fordi det er en del af det almindelige budgetsamarbejde, samtidig med at udgiftskræ-

vende initiativer fra Sundhedsstyrelsen, når der er tale om nye behandlingsmetoder og teknologisk

udvikling, er undtaget fra DUT.

143

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

11.1.1

Baggrunden for formålsbestemte bevillinger

Formålsbestemte (øremærkede) bevillinger bruges som nævnt for at sikre, at bestemte initiativer

bliver igangsat. Der er tale om bevillinger fra stat til regioner.

Formålsbestemte bevillinger indgår i tre sammenhænge: satspuljen, finansloven og i forbindelse

med de årlige økonomiaftaler. Midlerne i satspuljen er næsten pr. definition øremærkede, endda for

sundhedsområdets vedkommende med primært sigte mod psykiatrien. Øremærkning forekommer i

forbindelse med finanslovsaftalerne og undertiden i forbindelse med økonomiaftalerne. Finanslovs-

aftalerne bruges ofte af forligspartierne til at synliggøre parternes forskellige mærkesager. Det

samme gælder for satspuljen.

I forhold til de samlede bevillinger til sundhedsområdet er summen af de årlige formålsbestemte

bevillinger begrænset. Afhængig af år er der sjældent tale om mere end sammenlagt 1-3 % af de

offentligt finansierede sundhedsudgifter, dog højere på visse områder, bl.a. psykiatrien, men det

betyder, at ’nye penge’ ofte er belagt med klausuler om anvendelsesområde/aktivitet, typisk som

startskud til nye initiativer, fx kræft- og hjertesatsning, ventetidsgarantier samt forskellige handlepla-

ner og resultat af betænkninger. Som hovedregel bliver midlerne til almindelige, ikke-øremærkede

bevillinger, mens monitoreringen undertiden fortsætter.

Figur 11.1 viser sammensætningen af merbevillinger fordelt på henholdsvis økonomiaftale og fi-

nanslovsaftaler for 2013-2018.

Figur 11.1

Ekstra midler i henholdsvis økonomiaftalerne og finanslovsaftalerne (ØA og FL) i mio.

kr.

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

2013

2014

2015

Økonomiaftale

2016

Finanslovsaftale

2017

2018

Formålsbestemte bevillinger rejser en række problemstillinger, hvoraf spørgsmålet om detaljerings-

grad – og dermed graden af regional bundethed ved administrationen af bevillingen – og opfølgning

af, om midlerne bliver brugt som intenderet, er det centrale, kombineret med om bevillingerne er

eller bliver permanente.

Mio. kr.

144

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Der er sjældent tale om en systematisk obligatorisk opfølgning. Det sker ad hoc, efter aftale og

eventuelt med brug af eksisterende monitoreringssystemer.

I finanslovsaftalen for 2008 hed det således, at ”Partierne er enige om at afsætte 33 mio. kr. i 2008,

8 mio. kr. i 2009 og 5 mio. kr. årligt i 2010-2011 fra kvalitetspuljen til opfølgning og monitorering af

implementeringen af pakkeforløb, ventetider mv. samt udvikling af takstsystemet”. Finanslovsaftalen

for 2016 havde en speciel opfølgningsklausul med krav om revisorpåtegnet regnskab, der doku-

menterede, at midlerne var blevet anvendt til svangreomsorgen i 2016 og 2017 [… 50 mio.kr til

fødeafdelingerne]. Den konkrete udmøntning skulle drøftes med aftaleparterne. Opfølgningskravet

skal utvivlsomt ses i lyset af betydelig politisk interesse omkring bevillingen. Undertiden sendes der

blot signal om, at man vil følge udviklingen uden at angive hvordan, eller om der faktisk vil blive tale

om eksplicit opfølgning. I finanslovsaftalen for 2002 indførtes, hvad der senere er blevet kendt som

baseline og en aktivitetspulje (’Løkkepuljen’). Det hed lakonisk, at regeringen og Dansk Folkeparti

var enige om at følge udnyttelsen af ordningen nøje for at sikre, at målene nås, nemlig nedbringelse

af ventetider.

Opfølgningen kan være baseret på eksisterende monitoreringssystemer, men fører til øget opmærk-

somhed om pålideligheden og anvendeligheden af disse systemer. To eksempler illustrerer dette.

Før det udvidede frie sygehusvalg fulgte Sundhedsstyrelsen også ventetider, men det fik større ak-

tualitet med indførelse af det udvidede frie sygehusvalg i 2002, som giver patienterne mulighed for

efter 2 måneders ventetid at blive behandlet på privathospitalerne for offentlig regning, jf. kapitel 8.

Det førte både til en skærpelse af registreringspraksis og fokus på definition af ventetid, fx henholds-

vis bagud- og fremadrettet ventetid samt erfarede ventetider (356-358). I finanslovsaftalen for 2016

blev der afsat 320 mio. kr. i 2016 og 300 mio. kr. årligt fra 2017 og frem til en national handlingsplan

for den ældre medicinske patient, herunder en akutpakke målrettet nedbringelse af overbelægning

på sygehusene. Dette førte naturligvis til øget opmærksomhed omkring den eksisterende statistik

om overbelægning, og definitionen af overbelægning og gav anledning til offentlig debat (359). På

Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside hed det ultimo december 2017, at offentlige sygehuse fra

2014 har registreret antal disponible og normerede sengepladser og antal patienter på daglig basis.

Disse tal benyttes bl.a. til at opgøre belægning og dage med overbelægning. ”Data bygger på en ny

indsamlingsmodel og registreringspraksis i regionerne, som fortsat er under indfasning, hvorfor data

skal fortolkes med forsigtighed” (360).

Aftaler om øremærkning bliver naturligvis også implementeret uden formel opfølgning. I økonomiaf-

talen for 2010 blev der afsat 100 mio. kr. til øget intensiv kapacitet (flere intensivsenge) uden aftale

om eksplicit opfølgning. Tjek-up i tre regionale budgetter viser, at der efterfølgende blev budgetteret

med øget kapacitet.

En gennemgang af finanslovsaftalerne fra 2000-2017 viser, at brugen af formålsbestemte bevillinger

ligger stabilt på et sted mellem 0,5-1,5 mia. kr. pr. år. I perioden er de største beløb afsat til de

forskellige kræftplaner, startende i 2000 og med afbrydelser fortsat frem til 2017 med Kræftplan IV,

hvor der for årene 2017-2020 blev afsat samlet 1,1 mia. kr. Beløbene skal dog ses i sammenhæng

med det samlede årlige løft på sundhedsområdet: Økonomiaftale og finanslovsaftale, jfr. Figur 11.1.

11.1.2

Satspuljen

Den gældende satsreguleringsordning blev indført ved lov nr. 385 af 13. juni 1990 om en satsregu-

leringsprocent (satsreguleringsloven).

145

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Pengene i satspuljen går til indsatser og projekter på social-, sundheds- og arbejdsmarkedsområdet

og skal anvendes til at forbedre vilkårene for overførselsindkomstmodtagere og svage grupper.

Beløbet varierer fra år til år, men ligger normalt mellem 800-1.000 mio. kr. årligt, jf. Bilagstabel 1.1.

Aftalen om midlerne i satspuljen bliver vedtaget i Folketinget som en del af finanslovsaftalen. I 2017

havde satspuljen samlet set en kumulativ ramme på godt 14 mia. kr. (361).

De årlige satspuljeaftaler forhandles hvert efterår af de partier, der har tilsluttet sig satspuljeforliget

(362). Forliget blev til i 1993, og siden har flere partier tilsluttet sig, og i dag står kun Enhedslisten

udenfor.

De politiske forhandlinger foregår i oktober, og aftalen om fordelingen af pengene i satspuljen for

det kommende år bliver indgået ultimo oktober til medio november og bliver indskrevet som en del

af årets finanslovsaftale. Satspuljemidlerne fordeles ved enighed mellem satspuljepartierne.

Finansministeriet vedligeholder en projektoversigt for midler bevilget fra satspuljen, hvoraf det frem-

går, om der er tale om midlertidige eller permanenter bevillinger og tilhørende relevante finanslovs-

konti (363).

Administrationen af de mange ordninger og underliggende projekttilskud fra satspuljen har, siden

ordningen blev etableret, udviklet sig til en relativt omfattende opgave for ministerierne og de mange

modtagere af puljemidler. Finansministeriet har det overordnede ansvar for forvaltningen af satspul-

jen. Ministeriet har bl.a. ansvaret for at beregne det årlige beløb, der er til politisk forhandling, mens

10 ministerier udmønter midler fra satspuljen og bl.a. har ansvaret for at følge op på de tilskud, der

er bevilliget inden for deres respektive områder (364).

11.1.2.1

Satspuljen og sundhedsområdet

På sundhedsområdet er det primært psykiatrien, inkl. midler til behandling af personer med spise-

forstyrrelser og stofmisbrugere, der får støtte fra satspuljen – og på det seneste også demensom-

rådet, som fik nogle af midlerne til den nationale handlingsplan for demens 2017-2015. Det sprin-

gende punkt er, hvad en udsat gruppe er og som nu fremadrettet også synes at omfatte demente.

Der er ikke nedfældede retningslinjer for, hvad der præcist forstås ved udsatte grupper.

En opgørelse af satspuljer til sundhedsområdet baseret på bilaget til de årlige finanslovsaftaler viser,

at der i gennemsnit for perioden 2000-2018 gik 15 % til psykiatrien med 2000, 2003, 2007 og 2015

som højdespringere med mellem omkring 31-42 % af årets satspulje, hvorfor de umiddelbart efter-

følgende år havde en meget lav andel til psykiatrien. En opgørelse for perioden 2007-2010 viste, at

satspuljebevillinger som andel af nettodriftsudgifter inden for psykiatrien (i procent) var steget fra

3,9 % i 2007 til 9,3 % i 2010 (tabel 1 i (365)). I 2003 finansierede satspuljebevillingerne ca. 2,5 % af

de samlede nettodriftsudgifter, jf. rapport fra KREVI i 2011 (365).

Hvilke konkrete aktiviteter, der skal igangsættes for satspuljemidler, tager ofte afsæt i handlingspla-

ner for psykiatrien (366) eller betænkninger (367).

Et tilbagevendende tema i forbindelse med satspuljemidler og psykiatrien har været, om der er tale

om midlertidige eller permanente bevillinger. I nævnte rapport fra KREVI noteres, at flere og flere

satspuljebevillinger tildeles permanent (365). Endvidere bemærkes, at der er sket en relativt større

tilførsel til børne- og ungdomspsykiatrien sammenlignet med voksenpsykiatrien set i forhold til de to

specialers samlede udgiftsniveau i perioden 2007-2010. En gennemgang af Finansministeriets pro-

jektliste frem til i dag peger på det samme. Der er enkelte midlertidige bevillinger, som typisk er

146

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

forsøg eller pilotprojekter og typisk drejer sig om mindre beløb, fx ’Pulje til pilotprojekter om bruger-

styrede senge i psykiatrien’ eller ’Forsøg med ambulante akutteams i den regionale psykiatri’, mens

fx ’Forankring og fortsat udbygning af børne- og ungdomspsykiatrien’ med ca. 70 mio. kr. årligt er

permanent og tilsvarende for ’Undersøgelses- og behandlingsret i børnepsykiatrien’ med 280 mio.

kr. årligt. Permanente bevillinger fordeles til regionerne efter bloktilskudsnøglen. De midlertidige pul-

jer udmøntes på baggrund af konkrete ansøgninger til Sundhedsministeriet. Midlerne bevilges så-

ledes til konkrete projekter, hvor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse følger op på projekterne

ved bl.a. aflæggelse af regnskab ved projektets ophør. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har

således ansvaret for opfølgning på de midlertidige puljer.

Rigsrevisionen publicerede i 2015 en rapport om satspuljen (364). Finansministeriet havde dog al-

lerede i 2014 nedsat en task force (368), der dækkede nogle af de samme forhold som Rigsrevisi-

onens rapport, som blev udarbejdet på Rigsrevisionens eget initiativ.

Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om tre ministerier, herunder Ministeriet for Sundhed

og Forebyggelse samt Finansministeriet, havde en tilfredsstillende og gennemsigtig forvaltning af

satspuljen. Analysen gav svar på to spørgsmål:



Sikrer Finansministeriet en tilfredsstillende forvaltning af satspuljen, herunder et validt grund-

lag for den årlige opgørelse af satspuljen?

Følger Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold, Beskæftigelsesministe-

riet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse op på, hvad satspuljen anvendes til?



I forhold til dette kapitels problemstilling er det centrale i Rigsrevisionens beretning fraværet af sy-

stematisk opfølgning i forbindelse med svaret på det sidste spørgsmål, om end den præcise karakter

af opfølgningen ikke drøftes. For eksempel følges udredningsretten i psykiatrien systematisk af

Sundhedsdatastyrelsen. Udredningsretten for psykiatriske patienter trådte i kraft september 2014.

Med hensyn til det sidste spørgsmål konkluderede Rigsrevisionen, at den opfølgning på satspulje-

ordningerne, som de tre ministerier har gennemført, varierer alt efter bevillingstype.

Hvad angår lovbundne bevillinger og bloktilskud, sker der primært en overordnet opfølgning på de

aktiviteter, der finansieres af puljemidlerne. Ministerierne kan ikke følge det direkte forbrug af de

satspuljemidler, der kanaliseres ud som bloktilskud eller lovbundne bevillinger. Rigsrevisionen no-

terede, at set i lyset af, at de lovbundne bevillinger og bloktilskud udgør 74 % af satspuljens samlede

anvendelse, er det væsentligt at være opmærksom på, at der ikke sker en specifik opfølgning på

anvendelsen af disse bevillingstyper. Det konkrete forbrug af satspuljen for disse bevillingstyper kan

ikke følges, og det er udelukkende en mere overordnet opfølgning på aktiviteten og den generelle

udvikling på området, som ministerierne følger. Rigsrevisionen kunne endvidere konstatere, at mi-

nisterierne siden etableringen af satspuljen ikke havde foretaget en tværgående evaluering af den

samlede satspulje, herunder om ordningerne samlet set lever op til formålet med satspuljen – dvs.

bidrager til forbedring af vilkårene for overførselsindkomstmodtagere og svage grupper på social-,

sundheds- og beskæftigelsesområdet.

I et opfølgningsnotat fra 2017 (369) noterer Rigsrevisionen, at der med finansloven for 2016 skete

ændringer i regelsættet for satspuljen, bl.a. en præcisering af, at der fremadrettet følges op på det

faktiske forbrug ved bevillinger med videreførelsesadgang, hvor det er regnskabsmæssigt eller fag-

ligt muligt. Egentlig indholdsmæssig opfølgning nævnes dog ikke. I satspuljeforhandlingerne for

2017 besluttede man at afsætte 1,5 mio. kr. til udvikling af et metodeværktøj til tværgående evalue-

ringer af satspuljen. Værktøjet skal give mulighed for at vurdere satspuljens samlede anvendelse

på tværs af ministerområder.

147

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

11.1.3

Finanslovsaftalerne

Finanslovsaftalerne 2000-2018 er gennemgået systematisk af forfatteren til kapitlet. Der tegner sig

følgende billede: Nye bevillinger, dvs. forøgelse af tidligere års samlede bevillinger, er stort set alle

øremærkede mere eller mindre detaljeret. Over den betragtede periode har kræft og behandlings-

garantier domineret, og på småtingssiden er der bl.a. midler til udbygning af hospicekapaciteten.

Som eksempel betragtes 2000- og 2017-aftalerne, mens der kun er enkelte nedslagspunkter i de

mellemliggende år. Det centrale bliver at bemærke øremærkede midler til strategiske initiativer med

enten et grundigt forarbejde før eller i forlængelse af finansaftalen kombineret med opfølgning, jf.

definitionen af øremærkede midler.

I 2000 indgik der i finanslovsaftalen en driftsbevilling til Kræftplan I med knap 500 mio. kr. og start-

midler til mammografiscreening. Der var en krydshenvisning til økonomiaftalen, hvor der var blevet

aftalt 850 mio. kr. til (kræft)udstyr. Der indgik en relativ klar henvisning til indholdet af Kræftplan I:

”Den konkrete udmøntning af en styrket kræftindsats aftales med udgangspunkt i kræftstyregrup-

pens handlingsplan og forhandles efterfølgende med amterne/HS inden for rammerne af sygehus-

aftalen” (s. 29 i (370)). Det nævnes også, at der blev afsat 750 mio. kr. fordelt over en treårig periode

som en videreførelse af Sundhedsministeriets psykiatripulje, der støttede forbedringer af de fysiske

rammer på sygehusene og kvalitetsudvikling, forskning, uddannelse mv., samt videreførelse af So-

cialministeriets pulje til botilbud mv. for sindslidende. Men indsatsen skulle finansieres af satspuljen.

Finanslovsaftalen for 2017 indeholdt midler til Kræftplan IV, svarende til godt 500 mio. kr. pr. år i

2017-2020. Indholdsmæssigt blev der henvist til plandokumentet for Kræftplan IV (371). Det hed

videre, at ”Prioriteringen kommer ud over tiltag på kræftområdet i Aftale om satspuljen for 2017-

2020 for i alt 331 mio. kr. samt tidligere prioriterede løft til kræftudredningen på 680 mio. kr. for 2017-

2020” (s. 10 i (372)). Aftaleparterne var endvidere enige om at afsætte i alt 980 mio. kr. i 2017-2020

til øget kapacitet på kræftområdet. Heraf skulle 500 mio. kr. i 2017-2020 gå til indkøb af nyt apparatur

til at diagnosticere og behandle borgere med kræft. De resterende 480 mio. kr. afsættes til øget

behandlingskapacitet på kræftområdet. Det blev endvidere afsat 177 mio. kr. til styrket fokus på

patienters rettigheder og faglig udvikling og fokus på patientovergang mellem sygehus og hjemkom-

mune, hvor der især henvises til økonomiaftalen med KL, hvor der blev afsat ca. 77 mio. kr. til bedre

patientforløb for kronikere (i øvrigt uden mere præcise anvisninger vedrørende det præcise indhold)

(372).

Både i 2000- og 2017-aftalen vedrørende kræft var der klare retningslinjer for midlernes anvendelse

og opfølgning, hvor opfølgningen både skete periodisk og fra 2008 også forgik løbende (ventetider

for kræftpakker). Den ovenfor nævnte kræftstyregruppe blev nedsat i 1998 i regi af Sundhedsstyrel-

sen og nedlagt i august 2015 (373) og erstattet med Sundhedsstyrelsens Udvalg for Kræft.

Set som eksempel på øremærkede midler er kræftmidlerne baseret på velfunderet faglig rådgivning,

hvor regionerne var inddraget, hvilket langt fra altid er tilfældet – dels som medlemmer af Kræftsty-

regruppen og Udvalget for Kræft, dels ved tilblivelsen af det faglige grundlag for Kræftplan IV. Sund-

hedsstyrelsens Kræftstyregruppe havde til opgave at rådgive Sundhedsstyrelsen på kræftområdet,

herunder at følge udviklingen på kræftområdet inkl. effekten af nationale, regionale og kommunale

planer og initiativer, og vurdere behovet for indsatser på kræftområdet og på denne baggrund i

relevant omfang fremkomme med forslag til anbefalinger.

Forspillet til Kræftplan IV og finanslovsaftalen 2017 findes i økonomiaftalen for 2016, hvor regerin-

gen og Danske Regioner blev enige om at igangsætte et fagligt forarbejde til Kræftplan IV, forankret

i Sundhedsstyrelsen og med afsæt i et kommissorium tiltrådt af regeringen, Danske Regioner og

KL. Sundhedsstyrelsen havde i arbejdet med det faglige oplæg til Kræftplan IV inddraget styrelsens

148

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Udvalg for Kræft, hvori Danske Regioner er repræsenteret, og fik bidrag fra en bred række af aktører

på kræftområdet, herunder faglige miljøer samt patientforeninger. I processen bidrog fem arbejds-

grupper af patienter og fagfolk med deres syn på udfordringer og løsninger på kræftområdet. Der

har derudover været nedsat en følgegruppe i regi af Sundheds- og Ældreministeriet med deltagelse

af Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og Finansministeriet.

En væsentlig konklusion fra den forgående redegørelse er, at (større og store) øremærkede bevil-

linger normalt har et solidt fagligt fundament og som hovedregel bliver til i et samspil mellem faglige

miljøer, ofte sammenfattet af Sundhedsstyrelsen, og både inddrager bevillingsgiver og bevillings-

modtager. Selvom der er tale om en ’top-down’ målbestemt bevillingsproces, er der tale om en vis

gensidig forståelse mellem giver og modtager, om end der overordnet er tale om en indskrænkning

af regionernes handlerum, men samtidig opnår man en større ensartethed i tilbuddet på tværs af

regioner.

Der er en række mindre øremærkede bevillinger, som ikke har samme grad af præcision i indholds-

angivelsen, bl.a. fordi de bliver til i løbet af forhandlingsprocessen om finanslovsaftalerne. Nogle af

dem har heller ikke samme behov for præcisering som ved kræft, fx hospicepladser.

Det er også karakteristisk for finanslovsaftalerne, at psykiatrien ikke indgår. Det skyldes, jf. ovenfor,

at dette område normalt er en del af satspuljeaftalerne (som dog formelt er en del af finanslovsafta-

lerne, men bliver til i en særskilt forhandlingsproces). Det samme gælder for praksissektoren. Heraf

følger, at finanslovsaftalerne især drejer sig om det somatiske sygehusvæsen og i perioden har

været stærkt præget af kræft: Kræftplan I (2000), Kræftplan II (2005), Kræftplan III (2011) og Kræft-

plan IV (2017).

Opfølgning af de øremærkede bevillinger har to dimensioner: den regnskabsmæssige og den fag-

lige. Den sidste varetages typisk af Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsdatastyrelsen og ses som

adskilt fra den økonomiske side.

11.1.4

Økonomiaftalerne

Budgetsamarbejdet er betegnelsen for det økonomiske samspil mellem staten og de kommunale og

regionale parter. Omdrejningspunktet er de årlige juni-økonomiaftaler mellem regeringen og hen-

holdsvis KL og Danske Regioner om kommunernes og regionernes økonomi.

Med de årlige økonomiaftaler fastlægges kommuner og regioners økonomiske rammer for det kom-

mende år. Derudover indeholder aftalerne tilkendegivelser og målsætninger på de store sektorom-

råder som sundhedsområdet. De tilbagevendende økonomiforhandlinger og opfølgning på aftalerne

giver også anledning til generelt at drøfte samarbejdet mellem stat, regioner og kommuner samt

kommende udfordringer og muligheder.

Økonomiaftalen ligger til grund for udmeldingen af det statslige bloktilskud til kommuner og regioner.

Det er Folketingets finansudvalg, der med udgangspunkt i den indgåede økonomiaftale godkender

størrelsen af bloktilskuddet, hvilket sker med, hvad der i jargonsprog hedder ”bloktilskudsaktstykke”.

Herefter meddeler økonomi- og indenrigsministeren inden 1. juli alle kommuner og regioner deres

tilskuds- og udligningsbeløb for det kommende år, som således danner udgangspunkt for budget-

arbejdet.

Ud over de samlede økonomiske rammer indeholder økonomiaftalerne også forskellige øremær-

kede bevillinger. Et gennemgående eksempel fra 2000-2017 er medicin: Først i 00’erne drejede det

sig typisk om sygesikringsmedicin, og fra midten af 00’erne til i dag har fokus især været på syge-

149

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

husmedicin. Det kan diskuteres, om det er øremærkning eller mere er en synliggørelse af, at områ-

det styringsmæssigt var/er en udfordring, således at de store beløb – typisk 200-500 mio. kr. –

synliggør udfordringen. Der følges ikke systematisk op på forbruget af beløbene, om end de sam-

lede medicinudgifter monitoreres løbende. I økonomiaftalen for 2002 hed det om medicinområdet:

”På baggrund af regnskabsoplysninger om medicintilskudsudgifterne i 2001 gennemføres på blok-

tilskuddet for 2002 en endelig regulering af medicingarantien for 2001, jf. aftalen om amternes øko-

nomi i 2001. Det indebærer, at amterne modtager yderligere 673 mio. kr. i sidste kvartal 2002” (s.

32 i (374)). Denne automatiske regulering er afskaffet i 2013, men det indgår som en del af den

samlede regulering i forbindelse med økonomiaftalerne.

I økonomiaftalen for 2003 var der enighed omkring problemer med puljer: ”Regeringen og Amts-

rådsforeningen er enige om, at omfanget af statslige puljer så vidt muligt bør begrænses, og at dette

navnlig gælder efter vedtagelsen af amternes budgetter. Ved statslige puljer, der forudsætter amtslig

medfinansiering, udgør de statslige puljemidler til væksten på området. Amternes medfinansiering

sker inden for allerede afsatte økonomiske rammer. Det gælder også puljer, der finansieres af sats-

puljemidler” (s. 33 i (375)). Der peges her reelt på, at puljerne gør det svært for amterne (og i dag

regionerne) at budgettere.

2015-økonomiaftalens syv principper for regionalt-statsligt samarbejde viser også noget om udfor-

dringerne med øremærkede bevillinger, bl.a. punkterne 2-4:

Tydeligt ansvar og opbakning til lokale prioriteringer

1. Tydeligt opgave- og budgetansvar

2. Styring på mål og resultater

3. Politisk ansvar og decentralt ledelsesrum

4. Viden er grundlaget

Forpligtende samarbejde om modernisering af den offentlige sektor

5. Fælles ansvar for nytænkning og effektivisering

6. Samspil om vækst og velfærd

7. Inddragelse og samspil med borgerne

11.2

Anvendelsen af øremærkede bevillinger i dag

Som ovenstående gennemgang har vist, er øremærkede bevillinger en integreret del af finanslovs-

aftalerne, satspuljen og økonomiaftalerne. Lidt i sagens natur er øremærkede bevillinger udtryk for

synliggørelse af politiske mærkesager blandt forligsdeltagerne.

I den studerede periode – 2000-2017 – har det ikke været muligt at spore markante ændringer i

anvendelsen af øremærkede bevillinger: Hverken hyppighed, økonomisk omfang, detaljeringsgrad

eller opfølgning, men der har været store svingninger, jf. Figur 11.1. Satspuljen er en delvis undta-

gelse, idet en stigende andel af bevillingsgrundlaget for behandlingspsykiatrien kommer fra denne

pulje, men hvor en meget stor andel bliver til permanente bevillinger.

Detaljeringsgraden for de enkelte bevillinger varierer, men både først og sidst i perioden er der ek-

sempler på en relativ høj detaljeringsgrad.

Opfølgningen er ikke sat i system eller obligatorisk. I det omfang de øremærkede bevillinger bliver

fordelt ved hjælp af bloktilskudsnøglen – og det gælder for hovedparten – er det svært at spore.

150

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Uden at være definitiv kan der spores en tendens til, at de øremærkede bevillinger i stigende grad

forhandles/aftales mellem bevillingsgiver- og modtager, fx ved at der i året forud er en omtale i

økonomiaftalen, som så konkretiseres i løbet af året. Kræftplan IV er et eksempel herpå. På denne

måde afdæmpes indtrykket af øremærkede bevillinger som en ’top-down’-tilgang til sundhedspolitik.

I sagens natur findes der også eksempler på det modsatte.

11.3

Effekt og resultat af øremærkede bevillinger

Øremærkede bevillinger har været med til at kickstarte nye strategiske initiativer på sundhedsområ-

det. Den vedvarende opmærksomhed om de fire kræftplaner i finanslovsaftalerne i perioden 2000-

2017 er et godt eksempel, inkl. at opfølgning har tiltrukket sig stor politisk opmærksomhed. Det

samme gælder de forskellige garantier/patientrettigheder, der er indført i perioden 2000-2018. På

tilsvarende vis har aftalerne om fordeling af satspuljen været grundlag for adskillige nye initiativer

inden for psykiatrien.

Evidensen for ovenstående fremgår af finanslovs- og satspuljeaftalerne for 2000-2017. Opfølgnings-

data, fx ventetider på operation, overholdelse af kravene til kræftpakker/udredning, nye rettigheder

i psykiatrien osv., dokumenterer, at de ønskede ændringer er indført og stort set har haft de efter-

tragtede effekter.

En ofte overset virkning af øremærkede bevillinger er den gradvise udbygning af hospicekapaciteten

(376). Der har ikke været tale om kvantespring, men en gradvis udbygning. Det har ofte været re-

sultatet af at have været belønning til forligsparter – normalt Kristendemokraterne og Dansk Folke-

parti – for at sikre flertal for en finanslov.

Der findes stort set ikke akademisk litteratur om øremærkede bevillinger (i modsætning til øremær-

kede skatter), og når der er, drejer det sig om bistandsbevillinger til udviklingslande (377).

En generel teoretisk tilgang til forståelse af øremærkning finder man i principal-agent-teorien. Prin-

cipalen er regeringen/Folketinget, og agent(erne) er regionerne. De har/kan have forskellige præfe-

rencefunktioner, og øremærkning er således en metode til sikring af, at principalens mål bliver for-

fulgt på agentniveauet. Udfordringen med informationsasymmetri forsøges løst på to måder: (mere

eller mindre) præcis angivelse af, hvilke aktiviteter der forventes igangsat kombineret med mere

eller mindre rigoristisk monitorering (opfølgning) af udvalgte succesindikatorer.

11.4

Vurdering af fordele og ulemper ved øremærkede bevillinger

Spørgsmålet om fordele og ulemper afhænger af, om man ser det fra bevillingsgivers eller -modta-

gers synspunkt, og om der alene ses på de finansielle aspekter, de sundhedsmæssige effekter, fx

ændring i middellevetid på grund af kræftpakkerne, eller de øvrige patientoplevede effekter, fx kor-

tere ventetid.

Set fra bevillingsgivers synspunkt – regering/Folketing – er fordelen, at nye bevillinger bliver brugt

efter hensigten. Dette forudsætter, at angivelse af ønskede aktiviteter er ret præcis, ligesom det ofte

er nødvendigt med opfølgning for at kunne dokumentere den ønskede effekt. Bevillingsgiver kan

også have en interesse i at sikre en nogenlunde ensartet implementering af hensyn til den geogra-

fiske lighed.

151

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Set fra bevillingsmodtagerens synspunkt kan det ses som en indsnævring af de decentrale handle-

muligheder, især hvis der medfølger detaljerede angivelser og krav om opfølgning og dermed min-

dre mulighed for at igangsætte regionalt prioriterede nye aktiviteter. De konkrete muligheder for det

sidste afhænger af den præcise udformning af økonomiaftalerne, som kan indeholde en del råde-

rum, idet finanslovs- og satspuljeaftalerne ikke levner store muligheder for nye aktiviteter ud over de

øremærkede.

Den summariske sammenfatning af fordele og ulemper dækker imidlertid over to vigtige forbehold.

Dels deler bevillingsmodtager ofte bevillingsgivers ønske om igangsætning af strategiske initiativer,

men ønsker bedre mulighed for at tage hensyn til lokale forhold, dvs. mindre bindende angivelse af,

hvad der præcist skal sættes i gang. Dels er der som nævnt ovenfor også en tendens til, at man

aftaler (dele af) indholdet af højtprioriterede områder.

Opsummerende vurdering af øremærkede bevillinger

Klart formål:

Formålsbestemte bevillinger bruges til at sikre, at bevillingsgivernes mål og ønsker med

bevillingen bliver fulgt.

Effekter:

Forudsat klare aktivitetsangivelser og eventuel monitorering sikres det, at ønsker fra de centrale

bevillingsgivere følges.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

Afviger fra tænkningen bag de ge-

nerelle blokstilskud, som generelt er ubundne, om end de øremærkede bevillinger normalt fordeles ud fra

bloktilskudsnøglen. Afvigelsen består i den målrettede angivelse af, hvad de øremærkede bevillinger skal

bruges til. Overordnet bryder øremærkede bevillinger med grundfilosofien bag rammebevillinger, hvor der

ofte er en underforstået betydelig grad af dispositionsfrihed for det underliggende niveau.

National styring og lokal tilpasning:

Der er tale om national styring med beskedne muligheder for regi-

onal påvirkning. Der er dog eksempler på, at øremærkede midler og deres anvendelse bliver aftalt mellem

regeringen og regionerne, uden at det dog er en hovedregel.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Ikke voldsom datakrævende bortset

fra monitorering, der undertiden fører til nye registreringssystemer, fx registrering af ventetider.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring centralt såvel som decentralt?

Øre-

mærkede bevillinger er i deres grundkonstruktion enkle og gennemskuelige set fra centralmyndighedens

side, men giver udfordringer decentralt, fordi de dels indskrænker dispositionsfriheden, dels kan være i

modstrid med den regionale sundhedspolitik.

152

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

12 Den statslige aktivitetspulje

Af Betina Højgaard og Kjeld Møller Pedersen

Den statslige aktivitetspulje, der frem til 2011 hed den statslige meraktivitetspulje, udgør en del af

den samlede finansiering af regionernes udgifter. Puljen er i 2018 på 1,39 mia. kr. (s. 51 i (2)),

svarende til lidt over 1 % af det samlede udgiftsniveau på det regionale sundhedsområde. Fra 2002

til 2013 blev meraktiviteten afregnet med 70 % af DRG-/DAGS-taksten ud fra en betragtning om, at

det var et groft skøn over marginalomkostningerne ved en merproduktion over baseline. Dette blev

fra og med 2014 ændret til 40 %. Baselineberegningen har siden økonomiaftalen for 2003 været et

bilag til aftalen.

Nedenstående boks giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitets-

pulje. I de følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse. Endvidere berøres kommunal med-

finansiering kort i kapitlet, da den indtil 2017 var en del af den aktivitetsbestemt finansiering.

Centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitetspulje

Definition

Den statslige aktivitetspulje udgør en del af den samlede finansiering af regionernes somatiske sygehus-

udgifter. Puljen fordeles mellem regionerne på baggrund af bloktilskudsnøglen, og den udbetales på for-

hånd med efterfølgende konkret opgørelse af omfanget af aktiviteten. Regionerne kan beholde deres an-

del af aktivitetspuljen, hvis den realiserede behandlingsaktivitet – opgjort i DRG-værdi – svarer til det for-

udsatte i årets økonomiaftale. Der er mulighed for at få nedjusteret det forudsatte aktivitetsniveau ved

omstillinger (baselinekorrektioner), der betyder et permanent aktivitetstab (regionen/sygehuset kan der-

med få ’godskrevet’ en aktivitet, der ikke finder sted). Hvis den endelige opgørelse af det realiserede ak-

tivitetsniveau inkl. korrektioner viser, at det forudsatte niveau ikke er realiseret fuldt ud, vil det medføre et

likviditetstræk året efter.

Formål

Formålet med elementet af aktivitetsbestemt finansiering i form af aktivitetspuljen er at give regionerne

tilskyndelse til at realisere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomi-

aftaler (s. 53 i (6)) ved hjælp af krav om, at man skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitets-

puljen.

Styringsinstrumenttype

Økonomisk incitament.

Centrale hensyn, der understøttes

Instrumentet tilskynder regionerne til at øge behandlingskapaciteten.

Baggrund for indførelsen

Aktivitetspuljen blev indført i 2002 med det formål at øge behandlingskapaciteten i sundhedsvæse-

net for at nedbringe ventetiderne (s. 6 i (378)). Udgangspunktet for aktivitetspuljens indførelse var,

at der var lange ventelister til mange behandlinger, og der var en erkendelse af, at behandlingsga-

rantierne ikke alene ville kunne komme dette problem til livs, hvorfor der var et ønske om at sikre

flere midler til området, men samtidig også at sikre, at disse midler medførte flere behandlinger.

Tilpasninger

Der er sket en udvikling i puljens udmøntning. Fra 2014 er meraktiviteten afregnet med 40 % af

DRG-/DAGS-taksten mod 70 % i perioden 2002-2013. Ordningen blev justeret en smule i 2007 på

grund af den kommunale medfinansiering.

Aktivitetspuljens størrelse er gået fra at udgøre ca. 3 % af sundhedsbudgettet i regionerne til at ud-

gøre ca. 1 % fra 2014 og frem.

153

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til den statslige aktivitetspulje

Anvendelsen i dag

Den statslige aktivitetspulje er i 2018 på 1,39 mia. kr. (s. 51 i (2)), svarende til lidt over 1 % af det sam-

lede udgiftsniveau på sundhedsområdet. Puljen udbetales i dag med 40 % af DRG-taksten.

Dokumenterede effekt

Der foretages løbende monitorering på regionernes aktivitetstal. Det er imidlertid ikke muligt at isolere

effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme periode er indført andre initiativer og styringsin-

strumenter såsom indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg, der også har haft til formål at påvirke

aktiviteten og nedbringe ventetiderne. Endvidere var der 2001-2009 en gennemsnitlig årlig realvækst i

sundhedsudgifterne på 3,4 %. Med dette in mente kan det konstateres, at der siden 2002 har været et

fald i ventetiderne og en betragtelig aktivitetsvækst i sygehusvæsenet.

Aktivitetsvæksten var i de første år primært drevet af behandling af flere unikke patienter, mens en større

andel af aktivitetsvæksten efterfølgende er blevet drevet af en højere produktionsværdi pr. patient som

følge af flere kontakter pr. patient og højere produktionsværdi pr. kontakt, jf. Figur 12.2.

Implikationer for regionernes styring

Aktivitetspuljen udgør i dag 1 % af finansieringen af regionernes sygehusaktivitet. Selvom den marginale

økonomiske betydning af ikke at realisere de aftalte aktivitetsmål er blevet mindre, skaber puljen stadig

et stort aktivitetspres i regionerne, da der er tale om puljemidler, som bliver betalt a conto til regionerne,

og som de dermed budgetterer med.

Fordele

Skaber fokus på aktiviteten i sygehusvæsenet og understøtter dermed patientrettighederne vedrørende

ret til hurtig udredning samt frit og udvidet frit sygehusvalg.

Ulemper

Den statslige aktivitetspulje kan medvirke til at fremme et uhensigtsmæssigt fokus på aktivitet frem for

sundhedsværdi som følge af, at det er aktiviteten i sig selv, som bliver målet. Ligeledes tilskynder puljen

potentielt til, at behandlingen splittes op i flere aktiviteter, og den giver ingen tilskyndelse til omlægning af

behandling til et lavere specialiseringsniveau, hvis det indebærer lavere DRG-værdi eller udlægning af

aktiviteten til almen praksis eller kommunerne.

12.1

Den statslige aktivitetspuljes formål

Formålet med den statslige aktivitetspulje er at give regionerne økonomisk tilskyndelse til at reali-

sere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomiaftaler (s. 53 i (6))

ved krav om, at regionerne skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitetspuljen.

12.2

Baggrunden for den statslige aktivitetspulje

Aktivitetspuljen eller de såkaldte ”Løkke-penge” blev indført i 2002 via finansloven med det formål

at øge behandlingskapaciteten i sundhedsvæsenet for at nedbringe ventetiderne (s. 6 i (378)). Ud-

gangspunktet for aktivitetspuljens indførelse var, at der var lange ventelister for mange behandlin-

ger, og der var en erkendelse af, at behandlingsgarantierne ikke alene ville kunne komme dette

problem til livs, hvorfor der var et ønske om at sikre flere midler til området, men samtidig også sikre,

at disse midler medførte flere behandlinger.

For at øge aktiviteten og nedbringe ventetiderne blev der i perioden 2002-2006 årligt tilført en statslig

pulje på mellem ca. 1 og 1,5 mia. kr. til honorering af meraktiviteten på sygehusene (s. 21 i (379)).

154

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Den første pulje i 2002 omfattede alene elektiv aktivitet, men bl.a. på grund af vanskeligheder med

at lave en rimelig afgrænsning mellem elektiv og akut aktivitet blev både akut og elektiv aktivitet

omfattet af puljen.

Med kommunalreformen i 2007 blev aktivitetspuljen øget til ca. 2,7 mia. kr. (2013-pl), mens den fra

og med 2014 blev reduceret til ca. 1,3 mia. kr. (2014-pl). Den statslige aktivitetspulje har således

over tid udgjort ca. 1-3 % af den samlede finansiering af regionernes sundhedsudgifter.

Aktivitetspuljen omhandler somatisk ambulant og stationær sygehusaktivitet

, behandling af dan-

ske borgere i udlandet samt aktivitet hos speciallæger, som udfører behandling, der er substituerbar

med sygehusbehandling. Historisk har dele af puljen været afgrænset til at omhandle specifikke

ydelser. Eksempelvis var der 2007-2008 en særskilt delpulje til strålebehandling på kræftområdet

med det formål at give regionerne ekstraordinær økonomisk tilskyndelse til at nedbringe venteti-

derne på dette område (s. 22 i (379)).

Den statslige aktivitetspulje bygger på en model, hvor økonomi og aktivitet kobles, ved at regionerne

får deres andel af aktivitetspuljen, hvis de når det forudsatte aktivitetsniveau (baseline plus den i

aktivitetspuljen fastsatte meraktivitet), som opgøres i DRG-værdi.

Puljen fordeles mellem regio-

nerne på baggrund af bloktilskudsnøglen, og den udbetales a conto i 12 rater over året. Sidstnævnte

betyder, at regionerne kan beholde deres andel af aktivitetspuljen, hvis den realiserede behand-

lingsaktivitet svarer til det forudsatte i årets økonomiaftale, mens der kan blive et tilbagebetalings-

krav, hvis det fastsatte aktivitetsniveau ikke realiseres (380).

Meraktivitet ud over det forudsatte aktivitetsniveau medfører ikke yderligere indtægt. Afregningslof-

tet medfører, at der fra statens side er indbygget et element af budgetsikkerhed i modellen. I tilfælde

af at regionen ikke opnår sin andel af aktivitetspuljen, kan ubrugte midler overføres til den pågæl-

dende regions andel af puljen i det efterfølgende år (2). For at regionen får adgang til denne pulje,

kræver det dog, at den øger aktiviteten ud over det forudsatte i det efterfølgende år.

Principper for fastlæggelse og udmøntning af aktivitetspuljen frem til og med 2017 er nærmere be-

skrevet i nedenstående boks.

Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-

spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))

Til og med 2017 har produktivitetskravet været indregnet i den statslige aktivitetspulje. Dette er sket på

følgende måde:



I de årlige økonomiforhandlinger mellem regeringen og Danske Regioner aftales der et aktivitetsni-

veau og en tilsvarende finansiering for sygehusområdet for det kommende år (punkt C i figur A).

Med udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau beregnes den tilsvarende finansiering, hvori det årlige

produktivitetskrav er indbygget. Produktivitetskravet betyder, at regionerne skal levere en aktivitets-

stigning på 2 % i forhold til det foregående års produktion (A→B) til samme finansiering som året før.

Herudover tildeles regionerne et realløft svarende til den resterende aktivitetsstigning (B→C).

Den statslige aktivitetspulje er konstrueret sådan, at regionerne skal levere det aftalte aktivitetsniveau

(punkt C i figur A) for at opnå den aftalte finansiering.



Enkelte behandlingsformer er undtaget fra puljen, såsom fertilitetsbehandling og sterilisation (380).

DRG-systemet anvendes til udmøntning af den statslige aktivitetspulje. Systemet har imidlertid mange anvendelser – det an-

vendes bl.a. til 1) benchmarking af sygehusenes produktivitet og aktivitet, 2) aktivitetsbaseret afregning, herunder afregning for

mellemregional sygehusaktivitet, 3) at danne grundlag for drift, planlægning og økonomistyring inden for sygehusene samt

anvendes som delelement i planlægningen af aktivitet på tværs af sygehuse (s. 332 i (381)). I forhold til DRG-systemet er det

således systemets anvendelse i den statslige aktivitetspulje, der er fokus for dette kapitel – og ikke DRG-systemet som sådan.

155

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-

spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))

Udmøntningen af aktivitetspuljen sker ved:



at regionen afregnes for aktivitet ud over den såkaldte

baseline

(se figur B). Baseline fastlægges med

udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) og beregnes, så fuld udmøntning af

aktivitetspuljen netop svarer til den aftalte finansiering. Det vil teknisk sige, at baseline

beregnes, som

det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) fratrukket den aktivitet, som kan realiseres fra akti-

vitetspuljen på baggrund af dels puljens størrelse, dels de marginale afregningstakster der indgår i

puljen.

Aktivitet ud over baseline afregnes med en takst på 40 % af DRG- og DAGS-taksten. Taksten har

tidligere været på 70 % af DRG- og DAGS-taksten (og i helt specifikke tilfælde 100 og 80 % af DRG-

og DAGS-taksten).

Aktivitet ud over det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) medfører ikke yderligere finansie-

ring.



156

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-

spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))

Korrektionsmuligheder i den statslige aktivitetspulje

Der er mulighed for løbende over året at

korrigere

aktivitetstilskuddene for kodeændringer eller ny registre-

ringspraksis (såkaldt

DRG-creep),

så det er sygehusenes faktiske aktivitet over baseline i forhold til året

før, der identificeres og herunder sikrer konsistens over tid i den aktivitet, som ligger til grund for tilskuddet.

Herved sikres det, at registreringsmæssige og DRG-tekniske forhold ikke alene giver anledning til merak-

tivitet i regionerne. Endvidere kan aktivitetstilskuddene korrigeres for strukturomlægninger (såkaldte base-

linekorrektioner), som kan have betydning i forhold til den samlede DRG- og DAGS-værdi, eksempelvis

ved sammenlægning/lukning af sygehuse eller afdelinger eller ved omlægning/effektivisering af behand-

lingsforløb, fx oprettelse af et ambulatorium til erstatning for indlæggelse mv. (380). Det skal endvidere

påpeges, at korrektionerne over tid er blevet meget mere aftalekonsistente. Det vil sige, der er klare aftaler

for, hvordan disse foretages.

For at sikre, at der ligger en meraktivitet til grund for aktivitetsstigningen og ikke blot en ændring i kodnings-

praksis, hvor udskrivninger kodes behandlings- og sygdomsmæssigt tungere, anvendes der et

DRG-creep-

loft på 1,5 %, dvs. at der – hvis der er en værdistigning på mere end 1,5 % pr. kontakt – foretages en

reduktion i aktivitetsstigningen svarende til den andel af værdistigningen pr. kontakt, der overstiger de

1,5 %. Loftet beregnes på regionalt niveau.

Den endelige baseline korrigeres (plus/minus) for nettobudgetvirkninger af puljer fra finansloven

Afregningssatsen for regionernes meraktivitet har over tid varieret med henholdsvis 100, 80, 70 og

40 % af DAGS- og DRG-taksten. Af økonomiaftalerne for 2004 til 2006 (137,382,383) fremgår det,

at den anvendte takst til udbetaling af meraktiviteten på 70 % af DAGS- og DRG-taksten afspejlede

et skønnet gennemsnitligt niveau for de faktiske marginale omkostninger. Det vil sige, at taksten var

fastlagt med henblik på, at regionernes ekstra omkostninger til den øgede produktion blev dækket.

Størrelsen af det enkelte sygehus’ marginale omkostninger ved øget aktivitet vil imidlertid afhænge

af den aktuelle kapacitetsudnyttelse og arbejdstilrettelæggelsen. Ved lav kapacitetsudnyttelse vil de

157

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

marginale omkostninger ved øget produktion være lavere, mens de marginale omkostninger vil være

stigende ved høj kapacitetsudnyttelse. Styrken af regionernes og dermed sygehusenes økonomiske

incitament til at øge aktiviteten afhænger dermed af, i hvilken grad den fastsatte takst dækker de

marginale omkostninger (i det omfang sygehusene faktisk kender disse).

Meget tyder på, at de 70 % af DAGS- og DRG-taksten mere end dækkede de marginale omkost-

ninger, og at aktivitetspuljen op gennem nullerne og begyndelsen af ti'erne, hvor aktivitetspuljen

også havde et direkte meraktivitets formål, var et stærkt aktivitetsdrivende

element. Incitaments-

udvalget konkluderede således i deres rapport fra 2013, at den daværende takststyringsmodel

havde været medvirkende til at skabe et for entydigt fokus på aktivitet (s. 75 i (6)), og de anbefalede

på baggrund heraf, at betydningen af den statslige aktivitetspulje blev reduceret ved eksempelvis

”at reducere puljens størrelse og/eller reducere den marginale afregningstakst i puljen” (s. 137 i (6)).

Med afsæt i anbefalingerne fra Incitamentsudvalget blev der med økonomiaftalen for 2014 gennem-

ført en justering af aktivitetsfinansieringen på sygehusområdet for bl.a. at dæmpe aktivitetspresset

(s. 49-50 i (384)). Justeringen medførte, at aktivitetspuljen blev reduceret fra ca. 2,7 mia. kr. (2013-

pl) til 1,3 mia. kr. (2014-pl); den marginale afregning blev reduceret fra 70 til 40 % af DAGS- og

DRG-taksten, og samtidig blev der givet øget fleksibilitet i forhold til at korrigere for tiltag, der har til

formål at omlægge aktivitet til omkostningseffektive, ikke-takstbærende aktivitet (s. 66 i (384)).

12.3

Kommunal medfinansiering

Indtil 2017 var der tilknyttet kommunal medfinansiering på aktiviteten i den statslige aktivitetspulje.

Det vil sige, at regioner også modtog kommunal medfinansiering for den enkelte patientkontakt un-

der den statslige aktivitetspulje. Den kommunale medfinansiering blev imidlertid modregnet i den

statslige aktivitetsbestemte finansiering, hvilket betød, at taksterne vedrørende den enkelte patient-

kontakt under den statslige aktivitetspulje blev reduceret med det konkrete beløb, som regionerne

modtog fra kommunerne i kommunal medfinansiering (s. 60 i (6)). Fra og med 2017 er den kommu-

nale medfinansiering ikke tilknyttet den statslige aktivitetspulje, idet den nye model sikrer, at alle

regioner har opnået indtægtsloftet fra den kommunale medfinansiering ved et aktivitetsniveau, som

svarer til baseline for den statslige aktivitetspulje (385).

Boksen nedenfor giver en kort beskrivelse af kommunal medfinansiering og de empiriske undersø-

gelser her af.

Kommunal medfinansiering, KMF

Ordningens indhold

Siden indførelsen i 2007 har formålet med kommunal medfinansiering været at give kommunerne incita-

menter til at øge den patientrettede forebyggelse med særlig fokus på forebyggelse af indlæggelser (386).

Den kommunale betaling omfattede alle regionale sundhedsydelser. I 2007 var betalingen todelt: et fast

årligt beløb pr. indbygger i kommunen, ca. kr. 1.200, og et beløb med en maksimumsgrænse pr. behandlet

patient. For eksempel var betalingen for en somatisk sygehusindlæggelse på 30 % af DRG-taksten, dog

maksimalt kr. 4.476. Betalingen skulle give kommunen et incitament til at udvikle substituerende kommu-

nale sundhedstilbud. Begrundelsen for de konkrete betalingstakster fremgår ikke nogen steder. Den øko-

nomiske størrelsesorden er i dag samlet på 18-20 mia. kr. om året.

Begrebet ”aktivitetsdrivende” bruges i nogle tilfælde forskelligt og anvendes både som beskrivelse for, at 1) aktivitetsbestemt

afregning giver økonomisk incitament til at øge aktivteten, men bruges også som udtryk for, at 2) aktivitetsbestemt styring giver

en tilskyndelse til at ”opfinde” ny aktivitet (fragmentering, nye kontroller, udbudsinduceret efterspørgsel mv.). I denne analyse

anvendes begrebet i sidstnævnte betydning, fordi de indbyggede incitamenter i styringsinstrumentet potentielt vil kunne føre til

handlingen, og fordi det har været fremført forekommende.

158

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Kommunal medfinansiering, KMF

En analyse (387) førte i 2012 til en omlægning, hvor man fjernede grundbidraget og øgede den variable

betaling. For eksempel blev KMF-betalingen for en somatisk indlæggelse hævet til 34 % af DRG-taksten

med en maksimumsgrænse på kr. 13.750.

Samtidig med 2012-omlægningen blev der indført en øvre grænse (et loft) over den regionale indtægt fra

kommunal medfinansiering, dvs. en regions indtægter fra kommunerne ikke kunne overstige et loft. Hen-

sigten med loftet var at begrænse et muligt incitament til regional meraktivitet for at sikre budgetoverhol-

delse i regionerne som følge af den kommunale medfinansiering. Der var dog ikke evidens for, at det sidste

forekom i praksis.

I 2015 blev der gennemført en omfattende evaluering af KMF (388). Det førte til en ændring med vægt på

en differentieret KMF efter alder, så betalingen afspejlende de kommunale muligheder for at forebygge

dér, hvor kommunen i forvejen har kontakt med borgerne. Fremover kommer kommuner til at betale mere

for sygehusbehandlingen af småbørn og ældre over 65 år og mindre for de øvrige borgere. Den højeste

grad af medfinansiering er for borgere over 80 år, svarende til det maksimale beløb (56 % af DRG-taksten,

dog maksimalt godt kr. 30.000).

Empiriske undersøgelser af kommunal medfinansiering

I forhold til hovedformålet med KMF – at forebygge indlæggelser – har videnskabelige undersøgelser ikke

kunnet påvise en effekt på indlæggelser (389-392).

Den første større offentlige empiriske evaluering af KMF kom i 2015 (388,393-395). I den kvantitative ana-

lyse belyste man rent deskriptivt indlæggelsestyper, der kunne have relation til kommunernes forebyggel-

ses-, trænings- og plejeindsats. Der kunne reelt set ikke påvises nogen effekt. Metodisk er der berettiget

tvivl om analysens holdbarhed, fordi der overordnet ikke er tale om en kausal-lignende analyse med brug

af bl.a. regressionsanalyse til at kontrollere for andre mulige forklaringer på ændringer i antal indlæggelser

end KMF og uden klar kobling til den kommunale indsats.

Hovedkonklusionen i den kvalitative analyse var for kommunernes vedkommende, at KMF har haft betyd-

ning for dagsordenssætningen, men ikke har haft stor – hvis nogen – effekt på fx indlæggelser.

De regionale kvalitative interviews pegede på, at KMF opleves som at have medvirket til at løfte den kom-

munale opmærksomhed om kommunernes rolle på sundhedsområdet. Det opleves af flere, at KMF i vær-

ste fald er i vejen for et godt samarbejde – og i bedste fald er ligegyldigt. Helt gennemgående angav de

regionale respondenter, at KMF ingen betydning har for sygehusene, og at regionerne ikke anvender KMF

i styringen på de enkelte sygehuse. Analysens konklusioner var en del af grundlaget for ændringen af KMF,

hvor den direkte virkning af KMF på regionernes økonomi blev afkoblet.

12.4

Anvendelsen af den statslige aktivitetspulje i dag

Der er sket en udvikling i den statslige aktivitetspuljes udmøntning. I perioden 2002-2013 blev mer-

aktivitet afregnet med 70 % af DRG-/DAGS-taksten, mens afregningen i 2014 blev ændret til 40 %

af DRG-/DAGS-taksten. I 2018 udgør aktivitetspuljen 1.382,2 mio. kr. (18-pl).

Principper for fastlæggelse og udmøntning af aktivitetspuljen er beskrevet og illustreret i boksen på

side 155-157 med undtagelse af, at 2 % produktivitetskravet er suspenderet i 2018. Konsekvensen

af dette er, at baseline alene fastsættes ud fra foregående års baseline tillagt aktivitetseffekten af

øvrige forhold fra økonomiaftalen.

159

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

12.5

Effekt og resultat af den statslige aktivitetspulje

Det er ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme periode er indført

andre initiativer og styringsinstrumenter såsom indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg, der

også har haft til formål at nedbringe ventetiderne (som var et af aktivitetspuljens formål de første

år). Endvidere var der fra 2001 til 2009 en stor stigning i det samlede budget til sygehusområdet.

Den gennemsnitlige årlige realvækst i sundhedsudgifterne var således i denne periode på 3,4 %

(Tabel 13 i (396)). Det er derfor ikke muligt at fastslå en entydig kausalitet mellem de resultater, der

er opnået i forhold til aktivitet og ventetider, og aktivitetspuljens indførelse.

Grundet mangelfuld datakvalitet og opgørelser på området samt indførelse af en ny model for ind-

beretning af ventetidsdata i 2014 har det ikke været muligt at samle dokumentation for udviklingen

i ventetiderne fra slutningen af 1990’erne og frem i en figur. Dokumentationen er derfor splittet op i

flere figurer og tabeller. Tabel 12.1 viser, at den gennemsnitlige ventetid for 18 hyppigt forekom-

mende operationer var forholdsvis konstant i årene forud for 2002, mens der skete et betragteligt

fald i ventetiden fra 2001 til 2003.

Tabel 12.1

Ventetiden i dage for 18 hyppigt forekommende operationer, 1998-2004

Dec

1998

Brok

Diskusprolaps

Fjernelse af livmoder

Fjernelse af mandler

Galdesten

Grå stær

Kunstig hofte

Kunstig knæ

Meniskoperation

Nedsunken livmoder

Nyresten – knusning

Nyresten – operation

Prostata

Rekonstruktion af ledbånd i knæ

Sterilisation, kvinder

Sterilisation, mænd

Udlevering af høreapparat

Åreknuder

Gennemsnitlig ventetid

206

125

186

230

205

122

148

109

376

191

182

Dec

1999

177

103

168

161

354

190

138

131

148

180

134

378

206

177

Dec

2000

189

111

147

148

311

200

146

137

152

208

140

298

235

178

Dec

2001

189

123

203

157

292

208

167

144

161

186

187

255

285

186

Dec

2002

134

106

159

128

149

156

179

126

103

147

165

182

216

261

287

158

Dec

2003

125

121

104

111

134

146

109

115

103

149

139

190

205

293

321

151

Dec

2004

110

117

135

100

106

110

149

134

189

206

273

323

142

Anm.: Ventelisterne i tabellen er ikke helt sammenlignelige, idet den såkaldte ”udredningstid” (maksimalt 2 uger), der består

af perioden efter forundersøgelse, hvor prøver mv. undersøges og fortolkes, ikke medregnes i opgørelserne af ven-

tetid efter juli 2002. Opgørelserne af ventetider efter juli 2002 kan altså være en anelse undervurderede i forhold til

de tidligere år.

Kilde: Tabel 5-2 i (397).

Figur 12.1 viser ligeledes, at ventetiderne blev reduceret med en tredjedel fra 2001 til 2005. Fra

2005 lå ventetiden på ca. 60 dage, dog for at stige lidt i 2008 og 2009 som følge af konflikten på

sundhedsområdet i foråret 2008. Ventetiden er, jf. Tabel 8.4, fortsat med at falde i perioden 2010 til

2016. Det skal i denne sammenhæng påpeges, at flere evalueringer konstaterer, at der ikke eksi-

sterer en entydig sammenhæng mellem meraktivitet og reducerede ventetider (397,398).

160

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 12.1

Udviklingen i ventetid og aktivitet (produktionsværdi), 2002-2009

Kilde:

Figur 1.1 i (399).

Indførelsen af den statslige aktivitetspulje øgede – i tråd med målet for styringsinstrumentet – regi-

onernes og sygehusenes fokus på aktivitet og medførte en aktivitetsvækst, jf. Figur 12.1. Fra 2002

til 2009 var den samlede aktivitetsudvikling i sygehusvæsnet i alt ca. 41 % (s. 8 i (399)). Af en

kortlægning foretaget af Indenrigs- og Sundhedsministeriet i 2010 fremgår det, at der over årene er

sket en ændring i aktivitetsudviklingens sammensætning (s. 4 i (399)). I kortlægningen er aktivitets-

udviklingen dekomponeret i 1) behandling af flere nye patienter (unikke patienter), 2) kontakter pr.

patient og 3) produktionsværdi pr. kontakt. Figur 12.2 viser udviklingen for de tre delkomponenter.

Det fremgår af figuren, at størstedelen af aktivitetsvæksten i perioden 2002 til 2005 kan tilskrives

behandling af flere unikke patienter, mens en større del af aktivitetsvæksten efter 2005 kan henføres

til en højere produktionsværdi pr. patient, hvor denne er et resultat af, at produktionsværdien pr.

kontakt og især antallet af kontakter pr. patient er steget. Analysen peger på, at sammenhængen

mellem en stigning i sygehusvæsenets produktionsværdi og ventetiderne er uklar, da det alene er

stigningen i antallet af unikke patienter i de tre delkomponenter, der kan have bidraget til at reducere

ventetiderne på behandling (s. 29 i (399)).

161

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 12.2

Korrigeret udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt,

udvikling i unikke patienter (akkumuleret, 2002-2009)

Note:

Kilde:

Der er foretaget korrektion for loftet over produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 % pr. år.

Figur 2.2b i (399).

Af kortlægningen fremgår det endvidere, at der er sket en fordyrelse i behandlingen pr. patient, dels

som følge af at den enkelte patient har flere kontakter med sygehuset, dels – og primært – at hver

sygehuskontakt er blevet dyrere. Næsten to tredjedele af den samlede udvikling i sygehusvæsenets

aktivitet kan således tilskrives, at behandlingsudgiften pr. patient er steget (s. 29 i (399)). Stigningen

i behandlingsudgifter pr. patient fra 2002 til 2009 lader sig ikke entydigt forklare af effekten af den

teknologiske eller lægefaglige udvikling (s. 6 i (399)). Store regionale forskelle i aktivitetsudviklingen

fra 2002 til 2009 i forhold til vækstbidraget fra de tre delkomponenter indikerer ligeledes, at fx den

øgede behandlingsudgift pr. patient ikke kan tilskrives en systematisk omlægning af patientbehand-

lingen eller en ændring i patientsammensætningen (s. 29 i (399)). Analyserne peger i stedet på en

række mulige forklaringsfaktorer på aktivitetsudviklingen såsom: den demografiske udvikling med

flere ældre (forklarer dog kun en mindre del); kraftig vækst inden for prioriterede indsatsområder

som kræft og livstruende hjertesygdomme (bidrager med lidt over 40 % af den samlede aktivitets-

udvikling), og vækst i aktiviteten blandt diabetespatienter (skyldes primært behandling af flere pati-

enter). Supplerende kvalitative analyser af det kliniske perspektiv på aktivitetsudviklingen peger bl.a.

på, at der forekommer uhensigtsmæssige ambulante besøg som følge af, at patienten ikke ønsker

eller lægen ikke tager initiativ til at afslutte behandlingsforløbet, selvom patienten i klinisk forstand

er færdigbehandlet. Yderligere fremhæves det, at takstafregningen giver incitament til at sprede

ambulante besøg og kontroller over forskellige dage, selvom de kunne foretages samme dag (s. 30

i (399)). Det skal i denne forbindelse påpeges, at der – netop for at modvirke dette incitament – på

nogle områder er lavet særlige sammendagstakster. Endvidere kan det ikke udelukkes, at den

manglende omstilling i nogle tilfælde også kan skyldes ’fagprofessionel træghed’.

162

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Tabel 12.2

Patienter og kontakter i det regionale sundhedsvæsen, 2009-2016

Kilde:

Tabel 1 i (400).

I perioden 2009 til 2016 er antallet af unikke patienter og det gennemsnitlige antal kontakter pr.

patient fortsat med at stige, jf. Tabel 12.2. Fra 2009 til 2016 er der således sket en stigning i antal

unikke patienter på 11 %, mens der har været en stigning i behandlingsintensiteten, dvs. antal kon-

takter pr. patient, på 18 %.

Det er som nævnt ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, men jf. ovenstående

kan det konstateres, at der siden 2002 har været en betragtelig aktivitetsvækst. Dele af aktivitets-

væksten er relateret til prioriterede indsatsområder, og dele af aktivitetsstigningen kan have påvirket

ventetiderne, da der er sket en stigning i antallet af unikke patienter.

Hidtil gennemførte aktivitetsanalyser peger yderligere på, at der er sket en fordyrelse af behandlin-

gen pr. patient, dels som følge af at den enkelte patient har flere kontakter med sygehuset, dels –

og primært – at hver sygehuskontakt er blevet dyrere. Samtidig er der over tid sket en ændring i

aktivitetsudviklingens sammensætning, således at aktivitetsvæksten er gået fra at være drevet af

behandling af flere unikke patienter til i højere grad at være drevet af en højere produktionsværdi

pr. patient. Dele af den højere produktionsværdi pr. patient kan skyldes indførelse af nye behand-

lingsmetoder. Der er dog også indikation for, at aktivitetsafregningen har en ikke-intenderet effekt i

forhold til at fastholde patienter i behandlingsforløb, spredning af aktiviteter over flere dage samt

manglende tilskyndelse til at undlade indlæggelse og reducere antallet af ambulante besøg og kon-

troller. Indikationerne er baseret på udmeldinger fra bl.a. sundhedspersonale og hospitalsledelser.

12.5.1

Regionernes udmøntning

Som det er tilfældet med alle statslige styringsinstrumenter, har den regionale implementering og

udmøntning af styringsinstrumentet stor betydning for virkningen af dette, og det gør sig også gæl-

dende for den statslige aktivitetspulje. Der findes ikke en fast model for, hvordan regionerne skal

tilrettelægge styringen af sygehusene, men indførelsen af den statslige aktivitetspulje har medvirket

til at igangsætte en proces i amterne og siden regionerne hen imod øget anvendelse af takststyring

på sygehusene. Processen blev understøttet af, at der fra og med økonomiaftalen for 2004 blev

stillet krav til amterne om, at minimum 20 % af finansieringen af sygehusene skulle ske på baggrund

af præsteret aktivitet (s. 28 i (382)). Introduktionen af takststyring på sygehuse indebar, at størrelsen

af sygehusenes bevillinger i et vist omfang kom til at afhænge af, hvor mange patienter der blev

behandlet. Med økonomiaftalen for 2007 blev kravet til den aktivitetsbestemte andel af sygehusenes

budgetter øget til 50 % (s. 39 i (401)). Der er ingen specifikke krav til regionerne omkring, hvordan

den aktivitetsbestemte andel af sygehusenes budgetter indgår i deres takststyringsmodel, og der

foretages ikke løbende monitorering af, hvorvidt regionerne efterlever kravet.

163

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regionernes takststyringsmodeller har grundlæggende lignet hinanden igennem årene, idet de har

været bygget op omkring en basisbevilling med modregning og afregning for henholdsvis mindre og

(eventuelt) mere aktivitet. De anvendte afregningstakster har imidlertid varieret mellem regionerne,

og taksstyringsmodellerne er løbende blevet målrettet til at imødekomme forskellige regionale ud-

fordringer og er herved blevet tilpasset lokale hensyn (s. 91 i (5)).

Der er over årene sket en markant ændring i den praktiske udmøntning af de regionale takststy-

ringsmodeller. Frem til og med 2008/2009 blev takststyringen i regionerne i høj grad udmøntet som

en reel meraktivitetspulje, hvor sygehusene fik merfinansiering for al meraktivitet. Fra 2010 indførte

regionerne med undtagelse af Region Syddanmark et loft for takststyringen, hvilket betød, at kun

meraktivitet op til en fastlagt ramme blev honoreret (s. 68 i (6)).

Ligeledes blev det i økonomiaftalen

for 2011 aftalt, at regionerne i højere grad skulle målrette anvendelsen af aktivitetspuljemidlerne, så

der skete en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte sygehuse og afdelinger (s. 42 i (403)).

I rapporten fra Incitamentsudvalget konstateres det, at regionernes takststyringsmodellerne efter-

følgende blev ændret, så de understøttede en mere prioriteret og afdæmpet aktivitetsvækst på sy-

gehusene (s. 68 i (6)). En model med indbygget afregningsloft tilskynder således kun til at øge

aktiviteten indtil afregningsloftet og afdæmper derved det aktivitetsdrivende incitament ved aktivi-

tetspuljen. Ligeledes indførte flere af regionerne godkendelse af finansiering af udvalgte ekstraakti-

vitetsprojekter, hvorved de sikrede en prioriteret anvendelse af aktivitetspuljen.

Siden nullerne har målet om at producere mere været et styrende element både på regions-, syge-

hus- og afdelingsniveau. Dette skyldes dels de ekstra ressourcer, der især i nullerne blev tilført

sygehusvæsenet, aktivitetspuljen og anvendelsen af takststyring i regionerne, dels som følge af 2 %

produktivitetskravet, som beskrives nærmere i kapitel 13. Gennem de senere år har regionerne i

imidlertid i forskelligt omfang gjort forsøg med alternative finansieringsmodeller. I Region Hovedsta-

den er Bornholms Hospital og forskellige centre blevet fritaget fra regionens taksstyringsmodel (s.

17 i (404)). Ligeledes foretager Region Syddanmark i 2017 og 2018 forsøg med ny finansierings-

model, hvor der for udvalgte afdelinger er rammestyring med populationsansvar (s. 42 i (405)). I

Region Sjælland blev en aktivitetsstyringsmodel erstattet med et aktivitetsbudget (rammebudget) i

2016 (406), mens Region Midtjylland fra 2017 ikke længere styrer efter baseline udtrykt ved en

DRG-værdi, men i stedet efter målene i regionens målbillede (407). I Region Nordjylland foretages

der ligeledes i 2018 forsøg med værdibaseret styring (s. 5 i (408)).

Aktivitet er således gennem de senere år blevet et mindre styrende element i regionernes anvendte

afregningsmodeller af sygehusene. Sundhedsvæsenets udfordringer over tid lader sig således også

afspejle i regionernes anvendte styringsmodeller. I begyndelsen af nullerne var den store udfordring

lange ventelister, mens der var stor vækst i ressourcerne i sygehusvæsenet og dermed et betydeligt

økonomisk råderum, som muliggjorde finansieringen af aktivitetsudvidelsen. Op gennem nullerne

blev ventetiden til sygehusbehandling reduceret, mens der i kølvandet på finanskrisen skete en op-

bremsning i tilførslen af ekstra midler til sygehusvæsenet. I dag er udfordringen for sundhedsvæse-

net således at skabe mere og bedre sundhed i en situation, hvor der er pres på de offentlige udgifter,

bl.a. som følge af den demografiske og teknologiske udvikling. Endvidere er der stærkt fokus på at

skabe sammenhængende behandlingsforløb. Dette er alle omstændigheder, der gør, at regionerne

via deres styringsmodeller ønsker at nedtone det aktivitetsdrivende element og i stedet via styrings-

modellerne eksempelvis ønsker at skabe øget fokus på specifikke behandlings-, kvalitets- og effek-

tiviseringsmål og/eller sammenhæng i behandlingsforløbene.

Region Syddanmark indførte loft for meraktiviteten i 2015 (s. 17 i (402))

164

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

12.6

Vurdering af fordele og ulemper ved den statslige aktivitetspulje

Den statslige aktivitetspulje giver regionerne økonomisk incitament til at realisere de i økonomiafta-

lerne aftalte aktivitetsmål og giver hermed regionerne tilskyndelse til et fortsat fokus på aktivitet.

Den statslige aktivitetspulje og den dertil koblede aktivitetsafhængige finansiering i regionerne (tid-

ligere i amterne) har således bidraget til at hæve sygehusaktiviteten. Endvidere er der i samme

tidsperiode sket en reduktion i ventetiderne, hvor presset fra retten til frit sygehusvalg og udvidet frit

sygehusvalg utvivlsomt har spillet en betydelig rolle. Grundet andre, parallelt indførte tiltag målrettet

sænkelse af ventetiderne og øgning af aktiviteten – og ikke mindst en væsentlig stigning i det sam-

lede budget til sygehusområdet igennem nullerne – er det således ikke muligt direkte at tilskrive den

observerede reduktion i ventetiderne og stigende aktivitet som en direkte effekt af den statslige

aktivitetspulje i sig selv.

Størrelsen af den statslige aktivitetspulje og den anvendte marginale afregningstakst vil umiddelbart

have betydning for, hvor stort et aktivitetspres puljen skaber. Netop for at afdæmpe fokus på aktivi-

teten blev aktivitetspuljen med økonomiaftalen for 2014 halveret til 1,3 mia. kr. (2014-pl), og den

marginale afregning blev reduceret fra 70 til 40 % af DRG-/DAGS-taksten. Puljen udgør således på

nuværende tidspunkt lidt over 1 % af finansieringen af regionernes sygehusaktivitet. Trods puljens

lille andel af den samlede finansiering af regionernes somatiske sygehusaktivitet, og selvom den

marginale økonomiske betydning af ikke at realisere de aftalte aktivitetsmål er blevet mindre, skaber

puljen stadig et aktivitetspres, idet regionerne indregner aktivitetspuljen i deres budget. Produktivi-

tetskravet har årligt flyttet det aktivitetsniveau, der skal til for at udløse aktivitetspuljen, hvilket har

øget fokus på aktiviteten som det overordnede styringsmål. Produktivitetskravet er imidlertid – jf.

kapitel 13 – suspenderet i 2018.

Aktiviteten i sundhedsvæsenet måles ved DRG-værdi. Det danske DRG-system er i udgangspunk-

tet et kontaktbaseret afregningssystem, hvilket er blevet fremhævet som et problem, da det kan give

tilskyndelse til, at den enkelte patients behandlingsforløb brydes op i flere kontakter end nødvendigt

for at opnå højere aktivitet og dermed højere afregning (s. 71 i (5)). Særligt gennem de senere år er

der rejst øget kritik af det aktivitetsfokus, som den statslige aktivitetspulje, den kommunale aktivi-

tetsafhængige medfinansiering og de lokale regionale takststyringsmodeller har afstedkommet, da

der opleves at være en utilsigtet effekt i forhold til, at aktivitet i sig selv bliver målet, frem for at målet

er den ”rigtige” aktivitet (409), dvs. den aktivitet, der skaber den største sundhedsmæssige værdi.

Det er imidlertid vanskeligt at dokumentere, at sygehusene har øget aktiviteten uhensigtsmæssigt

meget på nogle områder (s. 333 i (381)). At denne utilsigtede effekt forekommer, understøttes delvist

af analysen af aktiviteten på sygehusene i perioden 2005-2010 (410), som viser, at cirka halvdelen

af den samlede årlige aktivitetsstigning ikke kan forklares ud fra ændringer i sygdomsbilledet eller i

demografien, og at en stor del af den øgede aktivitet er gået til mere behandling af den enkelte

patient med dertil hørende højere gennemsnitlige behandlingsudgifter pr. patient. Der kan imidlertid

være andre kliniske forklaringer på øgningen i aktiviteten pr. patient.

Problemstilling vedrørende manglende incitament til at samle aktiviteter er delvist forsøgt løst gen-

nem indførelse af sammedagspakker, der har til formål at sikre, at det økonomisk er rationelt at

samle behandlingen på én dag. Desuden vil indførelse af et loft for stigningen i produktionsværdien

pr. patient kunne forventes at reducere udviklingen i antallet af kontakter pr. patient (unikt cpr-num-

mer) (s. 142 i (6)). Det nuværende loft omfatter kun værdistigningen pr. kontakt og dermed ikke den

samlede værdistigning pr. patient. Mulighederne for indførelse af et ’cpr-creep’-mål har tidligere væ-

ret drøftet, men er aldrig blevet realiseret.

165

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Der har været fremført kritik af, at den statslige aktivitetspulje ikke tilskynder til sammenlægning af

aktiviteter, men snarere splitter behandlingen op i flere aktiviteter – og heller ikke tilskynder til even-

tuelt at omlægge behandlingen til et lavere specialiseringsniveau, hvis det indebærer lavere DRG-

værdi og dermed aktivitetsniveau (s. 53 i (6)). Endvidere har det været fremført, at aktivitetspuljen

potentielt tilskynder til overbehandling og utilsigtede lægefaglige prioriteringer og dermed ikke til en

hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. Samtidig påpeges det, at incitamenterne i aktivitetspul-

jen ikke understøtter ønsket om øget kvalitet og mere sammenhængende patientforløb. Det er dog

vanskeligt at påvise disse effekter, da det er svært at finde egnede studiedesigns til at undersøge

fænomenerne.

Incitamenterne i den statslige aktivitetspulje tilskynder til fokus på aktivitet. Øget aktivitet kan imid-

lertid – jf. diskussionen i afsnit 2.1.3 – ikke sidestilles med ’øget sundhedsmæssig værdi’. Der er

imidlertid ikke nogle gode udtryk for sundhedsmæssig værdi i dag, men der er sat et udviklingsar-

bejde i gang, jf. bl.a. arbejdet med værdibaseret styring.

Regionerne har – jf. boksen på side 155-157 – mulighed for at for at få foretaget korrektioner ved

omlægning/effektivisering af aktivitet, der kan registreres med en DRG-kode, hvilket i princippet del-

vist imødegår problemet om puljens manglende fleksibilitet i forhold til at omlægge aktiviteten. I

praksis kan ordningen omkring baselinekorrektioner imidlertid virke uoverskuelig og tidmæssigt res-

sourcekrævende, da det eksempelvis kræver dokumentation af omlægningen og dens betydning,

hvilket kan begrænse brugen af muligheden (341).

Opsummerende vurdering af den statslige aktivitetspulje

Klart formål:

Formålet med den statslige aktivitetspulje er at give regionerne økonomisk tilskyndelse til

at realisere de aktivitets- og produktivitetsforudsætninger, der aftales i de årlige økonomiaftaler (s. 53 i

(6)) ved krav om, at regionerne skal nå over baseline for at få udbetaling fra aktivitetspuljen.

Effekter:

Aktivitetspuljen har skabt fokus på aktiviteten i sygehusvæsenet og tilskyndet til aktivitetsstig-

ning. Det er imidlertid ikke muligt at isolere effekten af den statslige aktivitetspulje, da der i samme peri-

ode er indført andre initiativer og styringsinstrumenter, der har haft til hensigt at nedbringe ventetiderne

og øge aktiviteten. Yderligere var der fra 2001 til 2009 en væsentlig tilførsel af ressourcer til sygehusvæ-

senet. Med det in mente kan det konstateres, at der siden 2002 har været et fald i ventetiderne og en be-

tragtelig aktivitetsvækst i sygehusvæsenet.

Aktivitetsvæksten var i de første år primært drevet af behandling af flere unikke patienter, mens en større

andel af aktivitetsvæksten efterfølgende er blevet drevet af en højere produktionsværdi pr. patient, som

følge af flere kontakter pr. patient og højere produktionsværdi pr. kontakt.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet.

Aktivitetspuljen har langt hen af

vejen været en måde til at sikre overholdelsen af produktivitetskravet, idet at det har været nødvendigt at

realisere produktivitetskravet på 2 % for at få udbetalt aktivitetspuljen. Produktivitetskravet er imidlertid

suspenderet i 2018, hvilket betyder at aktivitetspuljen nu kun er et værn mod faldende aktivitet.

National styring og lokal tilpasning:

Der findes ikke en fast model for, hvordan regionerne skal tilrette-

lægge styringen af sygehusene, og der er ingen specifikke krav til regionerne omkring, hvordan den akti-

vitetsbestemte andel af sygehusenes budgetter indgår i deres takststyringsmodel. Desuden foretages der

ikke løbende monitorering af hvorvidt regionerne efterlever takststyringskravet.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Den statslige aktivitetspulje kræver

understøttelse af gode aktivitetsdata, hvilket det danske DRG-system giver gode muligheder for at le-

vere, det er dog en forudsætning, at data kan leveres retvisende og rettidigt.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring?

Den statslige aktivitetspulje er i sig

selv en simpel konstruktion i forhold til at skabe fokus på aktivitetsniveauet. Aktivitetspuljen og produktivi-

tetskravet har betydet, at der er skabt et stærkt aktivitetsfokus. Mulighederne for baseline-korrektioner til

at justere for større omlægninger har været administrativt krævende, hvilket har været en barriere for at

benytte muligheden for justeringer inden for styringsinstrumentet.

166

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

13 Produktivitetskrav

Af Betina Højgaard

Frem til 2017 har landets sygehuse været underlagt et årligt produktivitetskrav. Kravet er suspen-

deret i 2018. Produktivitetskravet var i 2002 til 2003 på 2 %, mens det i perioden 2004 til 2006 var

på 1,5 % for igen fra 2007 og frem at være på 2 % (411). Produktivitetskravet blev fra 2002 sam-

menkoblet med den statslige aktivitetspulje, hvilket i praksis betød, at regionernes aktivitet på syge-

husene årligt skulle øges med 2 % inden for den samme økonomiske ramme, for at regionerne fik

del i aktivitetspuljen. Inden da havde der også været et produktivitetskrav, men uden at det var

koblet til en aktivitetspulje.

Boksen nedenfor giver et overblik over de centrale aspekter i forhold til produktivitetskravet. I de

følgende afsnit gives en mere detaljeret beskrivelse.

Centrale aspekter i forhold til et årligt produktivitetskrav

Definition

Siden 2002 har regionernes aktivitet på sygehusene været underlagt et årligt produktivitetskrav. Produk-

tivitetskravet har siden 2007 været på 2 % ved fuld udnyttelse af den statslige aktivitetspulje, hvilket har

betydet, at sygehusene årligt har skullet øge deres aktivitet med 2 % inden for den samme økonomiske

ramme. Kravet er indbygget i aktivitetspuljen, og herved har regionerne skullet øge produktiviteten på

sygehusene med 2 % for at kunne få andel i den statslige aktivitetspulje. Kravet indgår som et aftaleele-

ment i de samlede økonomiaftaler og det samlede generelle økonomiske løft i forbindelse med økonomi-

aftalerne til sundhedsområdet de givne år.

Formål

Formålet med produktivitetskravet er ”at sikre, at der ikke sker en relativ fordyrelse af sygehusenes pro-

duktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet” (s. 11 i (137)). Kravet skal dermed være

med til at sikre øget kapacitet gennem en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet.

Styringsinstrumenttype

Økonomisk incitament.

Centrale hensyn, der understøttes

Instrumentet tilskynder til omkostningsbevidsthed og effektiv ressourceanvendelse, idet omkostningerne

pr. produktionsenhed (opgjort med DRG-systemet) skal reduceres, for at aktiviteten kan øges inden for

den samme budgetramme.

Baggrund for indførelsen

Produktivitetskravet blev skabt i 2002 for at få hospitalerne til at øge behandlingskapaciteten og

skabe mere aktivitet.

Tilpasninger

Produktivitetskravet var i 2002 til 2003 på 2 %, mens det i perioden 2004 til 2006 var 1,5 % for igen fra

2007 og frem at være på 2 %.

Anvendelsen i dag

Produktivitetskravet er suspenderet i 2018.

167

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Centrale aspekter i forhold til et årligt produktivitetskrav

Dokumenterede effekt

Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om året. Det er

imidlertid ikke muligt at vurdere effekten af produktivitetskravet heraf isoleret set, idet mange andre fakto-

rer end produktivitetskravet påvirker produktivitetsudviklingen i sundhedsvæsenet.

Implikationer for regionernes styring

Regionerne har frie rammer til at udmønte produktivitetskravet på sygehusene. Det vil sige, at det står

dem frit for at stille lavere krav på ét sygehus mod at kravet er tilsvarende højere på et andet.

Fordele

Produktivitetskravet sikrer løbende fokus på omkostningsbevidsthed, øget produktivitet og realisering af

gevinsterne ved ny teknologi, bedre arbejdsgange og nye behandlingsmetoder mv. Endvidere har pro-

duktivitetskravet på grund af sin udformning været med til at sætte fokus på aktiviteten på sygehusene.

Ulemper

Produktivitetskravet modvirker i sin hidtidige form sygehusenes incitament til at flytte opgaver til primær-

sektoren, og dermed at opgaven løses på lavest mulige omkostningsniveau. Samtidig understøtter kra-

vet ikke behovet for at skabe bedre sammenhæng på tværs af almen praksis, sygehuse og kommuner,

da det, der ikke kan opgøres i DRG-systemet, kan have en tendens til at blive nedprioriteret i forhold til

det, der bliver målt og belønnet.

Produktivitetskravet sikrer ikke, at der opnås en tilstrækkelig effekt af de ydelser, der gives, og kan derfor

modvirke klinisk hensigtsmæssig prioritering af sygehusenes ressourcer.

13.1

Formålet med produktivitetskravet

Formålet med produktivitetskravet er ”at sikre, at der ikke sker en relativ fordyrelse af sygehusenes

produktion sammenlignet med den øvrige produktion i samfundet” (s. 11 i (137)). Kravet skal dermed

være med til at sikre øget kapacitet gennem en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet som

følge af bl.a. nye behandlingsmetoder, ny medicin og ny teknologi.

13.2

Baggrunden for produktivitetskravet

Produktivitetskravet blev indført i sin nuværende form – sammen med den statslige aktivitetspulje –

i 2002 for at få sygehusene til at øge behandlingskapaciteten og skabe mere aktivitet, som samlet

giver mulighed for at opnå den aftalte aktivitetsforudsætning i økonomiaftalen (412). Se kapitel 12

for nærmere beskrivelse af den statslige aktivitetspulje. Jævnfør beskrivelsen i boksen side 155-157

udmøntes produktivitetskravet ved, at sygehusenes forudsatte aktivitetsniveau årligt øges med 2 %,

uden at grundbevillingen øges tilsvarende. Produktivitetsstigningen forventes således realiseret via

en aktivitetsstigning, hvor regionernes sygehuse øger deres produktivitet med 2 % over det foregå-

ende års aktivitet. Sammenkoblingen mellem aktivitetspuljen og produktivitetskravet gør, at regio-

nerne kun kan få del i den statslige aktivitetspulje, hvis de har opnået 2 % aktivitetsstigning.

Produktiviteten på de danske sygehuse opgøres som forholdet mellem input (ressourcer) og output

i form af aktivitet, hvor aktiviteten måles i DRG-værdi. For nærmere beskrivelse af metoden til op-

gørelse af produktivitet i sygehusvæsenet, se kapitel 5.

En lang række af faktorer kan påvirke produktiviteten i sygehusvæsenet og dermed være med til at

forbedre denne. Blandt de mest fremtrædende faktorer kan nævnes:

168

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

ny teknologi

– kirurgisk, såvel som medicinsk. Eksempelvis har indførelsen af kikkertoperatio-

ner i stedet for åben kirurgi samt ballonudvidelser ved blodprop i hjertet i stedet for den mere

omfattende by-pass-operation medført, at mange patienter udskrives langt hurtigere i dag end

tidligere (s. 69 i (413)).

effektivisering af arbejdsgange

– nye teknologier og rutiner kan eksempelvis benyttes til at op-

timere patientforløb, herunder omlægning af behandling under indlæggelse til ambulant be-

handling og kortere indlæggelsestid. Endvidere kan der foretages effektivisering ved, at dele af

sygehusbehandlingen og plejen flyttes fra sygehusene til kommunerne (det såkaldte LEON-

princip om, at behandling bør gennemføres på laveste effektive omkostningsniveau). Ligeledes

vil effektiviseringen af indkøb af medicin og medicinudstyr kunne øge produktiviteten.

god ledelse,

som eksempelvis kan medføre bedre kapacitetsudnyttelse og arbejdstilrettelæg-

gelse.

optimerede fysiske rammer.

Eksempelvis er alle sygehuse under kvalitetsfondsprojekterne

med undtagelse af Slagelse Sygehus’ akutmodtagelse underlagt et effektiviseringskrav på 4-8

% af driftsbudgettet for de funktioner, der berøres af byggeriet (s. 4 i (414)), idet de nye bygge-

rier skaber mulighed for mere effektiv tilrettelæggelse af bl.a. arbejdsgange, patientforløb og

logistik samt reduceret energi- og ressourceforbrug.

højere arbejdsintensitet

i form af højere arbejdstempo.

Ny teknologi kan imidlertid også trække i den anden retning i forhold til produktiviteten, fx vil nye

medicinske behandlinger eller robotkirurgi ofte være dyre og dermed potentielt kunne sænke pro-

duktiviteten. Yderligere er der nogle forhold omkring udmøntningen af produktivitetskravet, som gør,

at det ikke altid fremmer effektiviseringen. Jævnfør ovenstående eksempel med flytning af arbejds-

opgaver fra sygehus til kommune vil det medføre et aktivitetsfald på sygehuset med dertilhørende

produktivitetsfald, hvis den marginale aktivitet, som flyttes, er mindre omkostningstung end den til-

bageværende aktivitet.

Sygehussektoren er karakteriseret ved at være relativt arbejdsintensiv, da produktionen af ydelser

kræver relativt mange personaleressourcer, som kun i begrænset omfang kan erstattes af bedre

teknologi. Ifølge den såkaldte ’Baumol-effekt’ er det således sværere at øge produktiviteten i ser-

vicesektoren, som sygehusene tilhører, end i eksempelvis fremstillingssektoren. Dette betyder, at

der umiddelbart ikke kan forventes større produktivitetsstigninger over lang tid i servicesektoren

(415). Historisk tyder det da også på, at ny teknologi i sundhedsvæsenet har medført øget behand-

lingsbehov og udbud frem for reduktion heraf, fx har meget af innovationen på medicinområdet mu-

liggjort behandling af sygdomme, som ikke tidligere lod sig behandle. Dette betyder imidlertid ikke,

at innovation i fremtiden nødvendigvis behøver at være udgiftsdrivende, men at der i stedet kan

udvikles arbejdsbesparende teknologier, som eksempelvis betyder, at patienten selv i større grad

kan monitorere sin sygdom mv. (416).

Med undtagelse af ændringen af størrelsen af produktivitetskravet i 2004 og 2007 er der ikke sket

ændringer i selve styringsinstrumentet, men kravet om regionernes overordnede forudsætninger for

at realisere produktivitetskravet er ændret over tid. Figur 13.1 viser de aftalte økonomiske forudsæt-

ninger på sygehusområdet i økonomiaftalerne for 2007 til 2017. Figuren viser, at der i årene 2007

til 2014 var et krav om en aktivitetsvækst på mellem 2,4 og 4,9 %, som dels blev tilvejebragt ved

realløft af budgetrammen til sygehusene, dels af 2 % produktivitetskravet. Fra 2015 til 2017 var der

kun en aktivitetsvækst på de 2 %, som blev realiseret via produktivitetskravet.

169

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 13.1

Aftalte økonomiske forudsætninger vedrørende sygehusområdet i økonomiaftalerne

for 2007 til 2017

6,0%

1000

900

5,0%

800

700

600

3,0%

500

400

2,0%

300

200

100

0,0%

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

4,0%

1,0%

Aktivitetsvækst på sygehusene

Produktivitetskrav

Realvækst i mio. kr. til aktivitetsvæksten (sekundær akse)

Kilde:

Økonomiaftaler mellem Danske Regioner og regeringen 2007-2017.

Der er alt andet lige lettere at producere 4 % mere aktivitet, når der ud over produktivitetskravet

også tilføjes 2 % flere ressourcer, da marginalomkostningerne ved den udvidede produktion typisk

vil være mindre end gennemsnitsomkostningerne (s. 14 i (282)).

Således var det i 2010 eksem-

pelvis lettere med et realløft på 832 mio.kr. at indfri produktivitetskravet, end det var i 2015 til 2017,

hvor realløftet var 0, og aktivitetsstigningen dermed alene skulle finansieres via produktivitetsstig-

ningen. Produktivitetskravet er hermed over tid blevet sværere at indfri grundet den aftagende real-

vækst (s. 15 i (282)) og som følge af det vedvarende langvarige krav om en årlig aktivitetsvækst på

2 % på grund af produktivitetskravet.

13.3

Hvordan anvendes produktivitetskravet i dag

I efteråret 2017 blev regeringen og Dansk Folkeparti enige om at suspendere produktivitetskravet i

2018 for at afvente en ny model for styringen af sundhedsvæsenet (417). Beslutningen om suspen-

sionen af produktivitetskravet kom i kølvandet på en lang periode med stigende kritik af produktivi-

tetskravet og skal ses i lyset af det styringseftersyn, som regeringen varslede med sammenhængs-

reformen i foråret 2017, samt at alle regionerne i deres budgetaftaler for 2018 helt eller delvist havde

afskaffet produktivitetskravet som styringsinstrument.

Al aktivitet i sygehusvæsenet værdisættes via DRG-takster, som udtrykker den gennemsnitlige omkostning for den givne DRG-

gruppe. Marginalomkostningerne vil typisk være væsentligt lavere end gennemsnitsomkostningerne for en given behandling,

dvs. at sygehusene i de år, hvor der har været et realløft, har kunne realisere noget af 2 % produktivitetskravet via realløftet,

idet de reelt for det finansierede aktivitetsløft har modtaget en højere betaling, end hvad de faktiske omkostninger må forventes

at være.

170

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Kritikken af produktivitetskravet har fra sundhedsøkonomiske eksperter bl.a. været, at produktivi-

tetskravet har overlevet sig selv, fordi det ikke i sig selv er produktivitetskravet, der giver produktivi-

tetsstigningen, hvilket ses af, at der også før kravet var årlige stigninger i produktiviteten (418).

Samtidig har de stillet spørgsmål til, om produktivitet i fremtiden skal være det dominerende mål, da

produktivitetskravets stærke fokus på aktivitet kan forhindre den nødvendige omstilling af aktiviteten

(419,420). Danske Regioners kritik af produktivitetskravet har i tråd hermed været, at produktivitets-

kravet er overflødigt, idet at sundhedsvæsenet i dag har patientrettigheder, budgetloft og de otte

nationale mål for sundhedsvæsenet. Disse krav sikrer samlet, at der ikke opstår lange ventelister,

at regionernes sundhedsudgifter holder sig inden for de aftale rammer, og at sundhedsvæsenets

tilstand følges tæt. Manglende aktivitet og lange ventetider, som oprindeligt var afsættet for indfø-

relsen af produktivitetskravet, opleves således ikke som den største udfordring for sundhedsvæse-

net i dag. Tværtimod opleves produktivitetskravet at føre til unødig aktivitet på sygehusene (421).

Der er ikke gennemført videnskabelige studier, og det vil være meget vanskeligt at finde studier, der

kan dokumentere dette, hvorfor argumentet ikke er videnskabeligt dokumenteret. Et hyppigt anvendt

eksempel på, at produktivitetskravet fører til unødig aktivitet på sygehusene, er imidlertid menisk-

operationer på slidgigtpatienter, hvor operationer ofte bliver løsningen, trods forskning viser, at pa-

tienterne ofte bliver raske ved hjælp af genoptræning, som dog ikke giver samme aktivitet til afreg-

ning (420). Dette er blot eksempler. Det kan være vanskeligere at pege på områder, hvor væksten

i aktiviteten er gået for vidt.

Afslutningsvist skal påpeges, at kritikken af produktivitetskravet i vid udstrækning har gået på, at

produktivitetskravet har en fast størrelse, og at det har haft en central plads i styringen af sundheds-

væsenet. Kritikken skal således ikke ses som en generel kritik af et produktivitetskrav. Der er såle-

des bred enighed om, at der også i fremtiden er behov for andre mål og opgørelsesmetoder, som

snarere fokuserer på omfanget af aktivitet og opnået effekt af den tilbudte behandling. Ligeledes er

der en forventning til, at det pres, som den demografiske udvikling vil skabe i de kommende år,

alene vil betyde, at der også fremadrettet vil være en vækst i aktiviteten på mindst 1-2 % om året

(422).

13.4

Effekt og resultat af produktivitetskravet

Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om året, jf.

Figur 13.2. Til sammenligning har den private sektor haft en gennemsnitlig årlig produktivitetsvækst

på ca. 1 % i perioden 2002 til 2014 (s. 11 i (423)).

171

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 13.2

År til år produktivitetsudvikling 2003-2016

Anm.: Faldet i 2008 skyldes overenskomststrejken blandt dele af sundhedspersonalet i foråret 2008.

Kilde: (133).

Sygehusene har ikke i alle årene kunne opfylde 2 % produktivitetskravet, og det er særligt den

kraftige vækst i produktiviteten fra 2009 til 2011, der trækker gennemsnittet op. Stigningen i specielt

2009 skal ses som konsekvens af det store fald i produktiviteten i 2008 på grund af overenskomst-

strejken blandt dele af sundhedspersonalet. Faldet fra 2015 til 2016 er bl.a. forklaret af en lav ud-

vikling i produktiviteten i Region Hovedstaden som følge af indførelsen af Sundhedsplatformen.

Figur 13.3

Indlæggelsestiden på sygehuse 2001-2015, dage i gennemsnit

5,2

4,8

4,6

4,4

Dage

4,2

4,1

4,2

3,9

3,8

3,7

3,6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

År

Kilde:

Tabel 4 i (424) og databank 2009-2015

172

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Faktorer som kortere liggetid og omlægning af behandling under indlæggelse til ambulant behand-

ling synes at have været med til at drive væksten i produktiviteten. Fra 2001 til 2015 faldt den gen-

nemsnitlige liggetid fra 5,6 til 3,4 dag, jf. Figur 13.3, mens andelen af operationer velegnet til ambu-

lant regi, som udføres ambulant, er steget fra 52 til 77 % i perioden 2001 til 2012, jf. Figur 13.4.

Begge ændringer må formodes at have frigivet kapacitet, som har kunnet benyttes til at øge aktivi-

teten.

Figur 13.4

Andel operationer velegnet til ambulant regi som udføres ambulant, 2001-2012

Kilde:

(424,425).

Ovenstående figurer viser, at der har været en produktivitetsvækst i sundhedsvæsenet, som gen-

nemsnitligt har ligget over produktivitetskravet, samt nogle af de forklarende faktorer på denne pro-

duktivitetsvækst. Det er imidlertid ikke muligt at vurdere produktivitetskravets isolerede effekt herpå,

og i hvilket omfang det har påvirket produktiviteten. Opgørelsen af produktiviteten på de danske

sygehuse er, jf. kapitel 5, ikke kvalitetsjusteret, dvs. den målte produktivitet i sygehusvæsenet er

udryk for forholdet mellem input (ressourcer) og output i form af aktivitet. Det kan herved ikke ude-

lukkes, at dele af aktivitetsvæksten er sket på bekostning af kvaliteten. Akutte genindlæggelser kan

eksempelvis være udtryk for kvalitetsproblemer som følge af fx for tidlig udskrivning. Jævnfør Figur

13.5 er antallet af akutte somatiske genindlæggelser imidlertid faldet i perioden 2009-2015. Stigende

antal af påbud fra Arbejdstilsynet til sygehusene på grund af for ”stor arbejdsmænge” og ”tidspres”

er i debatten endvidere blevet brugt til indikation af den utilsigtede effekt af produktivitetskravet samt

som argumentation for, at der over tid er blevet sværere at indfri kravet (426,427).

173

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 13.5

Akutte somatiske genindlæggelser 2009-2015, andel af alle indlæggelser i procent

Kilde:

Figur 24 i (413).

13.4.1

Regionernes udmøntning af 2 % produktivitetskravet

Regionerne har haft frie rammer til at udmønte produktivitetskravet på sygehusene. Der har således

ikke været konkrete krav til regionerne om, hvordan de udmøntede kravet på sygehus- og afdelings-

niveau.

Regionerne har i de fleste tilfælde videregivet produktivitetskravet til sygehusene gennem fastsæt-

telsen af baseline (s. 13 i (282); s. 144 i (6)). Nogle regioner har direkte videreført produktivitetskra-

vet til sygehusene, mens andre har anvendt et differentieret produktivitetskrav til sygehusene (s. 68

i (6); s. 31 og 46 i (428)).

Eksempelvis har Region Syddanmark i en periode anvendt differentierede

produktivitetskrav til at udligne produktivitetsforskelle inden for regionen (s. 68 i (6)).

Ved direkte videreførelse af produktivitetskravet til sygehus- og afdelingsniveau foretages der ikke

en vurdering af, hvorvidt nogle sygehuse eller enheder har et større eller mindre potentiale for at

effektivisere deres produktion. Direkte videreførelse af produktivitetskravet kan således være udtryk

for, at det vurderes, at alle sygehuse har et lige stort effektiviseringspotentiale, men det kan også

udtrykke manglende kendskab til de lokale sygehusforhold og strukturer, herunder eksempelvis sy-

gehusenes omkostningsstruktur, samt at det administrativt og politisk har været lettest.

Produktivitetskravet på afdelingsniveau aftales mellem sygehusledelsen og afdelingsledelsen og vil let kunne variere mellem

afdelingerne (s. 13 i (282)).

174

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 13.6

Produktivitetsudviklingen i regionerne, 2003-2016

Kilde:

Tabel 2.2 i (133).

Figur 13.6 viser, at der over tid har været væsentlige regionale forskelle i produktivitetsudviklingen.

13.5

Vurdering af fordele og ulemper ved produktivitetskravet

Produktivitetskravet sikrer løbende fokus på øget produktivitet og realisering af gevinsterne ved ny

teknologi, effektiviserede arbejdsgange, øget omkostningsbevidsthed, nye behandlingsmetoder mv.

Endvidere har produktivitetskravet grundet sin udformning været med til at sætte fokus på aktiviteten

på sygehusene. Dette var en fordel i nullerne, hvor der var et klart ønske om at øge aktiviteten.

Samtidig kan der argumenteres for, at de nuværende udrednings- og ventetidsgarantier sikrer, at

der er fokus på, at der er tilstrækkelig aktivitet på sygehusene, hvorfor produktivitetskravet ikke vur-

deres lige så centralt som tidligere i forhold til sikring af et passende aktivitetsniveau, men i givet

fald alene skal være med til at sikre en bedre ressourceudnyttelse (’effektivisering’).

Produktivitetskravet i sin nuværende udformning og målemetode synes imidlertid at stå i vejen for

at løse nogle af de store udfordringer, der er i dagens sundhedsvæsen, fx i form af mangel på

sammenhæng og at sikre tilstrækkelig effekt af ydelserne i sundhedsvæsenet. Anvendelsen af

DRG-systemet til opgørelsen af produktivitet medfører, at DRG-kategorierne bliver styrende for,

hvordan produktivitetsgevinsterne kan opnås. Dette kan virke hæmmende for mulighederne for at

øge produktiviteten ved fx hjemmebehandling og -monitorering, omlægning af behandling, omlæg-

ning af aktivitet til andre sektorer mv, da sygehusene herved vil miste aktivitet. Produktivitetskravet

modvirker således i sin hidtidige form sygehusenes incitament til at flytte opgaver til eksempelvis

primærsektoren, og dermed at opgaven løses på lavest mulige omkostningsniveau. Samtidig un-

derstøtter kravet ikke behovet for at skabe bedre sammenhæng på tværs af almen praksis, syge-

huse og kommuner, da det medfører et ressourceforbrug, som ikke afspejles i de nuværende opgø-

relsesmetoder for aktivitet på sygehusene, og det har derfor en tendens til at blive nedprioriteret i

forhold til det, der bliver målt og belønnet (419).

Produktivitetskravet sikrer ligeledes ikke, at der opnås en tilstrækkelig effekt af de ydelser, der gives

(420). Samspillet med andre styringsinstrumenter vil imidlertid kunne bidrage hertil, hvis fx der i

andre dele af de anvendte styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet er fokus på den opnåede kva-

litet. Dette vil dog kræve, at incitamenterne i kvalitetsstyringsinstrumentet er lige så ”stærke” som

for produktivitetskravet.

Øget produktivitet kan imidlertid være en del af svaret på problematikken for at imødekomme en

forventet stigende efterspørgsel efter sundhedsydelser med flere ældre borgere (419).

175

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opsummerende vurdering af produktivitetskravet

Klart formål:

Formålet med produktivitetskravet er sikre en løbende effektivisering af sundhedsvæsenet.

Den manglende justering for kvalitet og outcome i opgørelsen af produktivitetsopgørelserne gør dog, at

øget produktivitet ikke nødvendigvis er lig med øget effektivitet.

Effekter:

Sygehusene har fra 2003 til 2016 i gennemsnit leveret en produktivitetsøgning på 2,3 % om

året. Det er imidlertid ikke muligt at vurdere produktivitetskravets isolerede effekt herpå, og i hvilket om-

fang kravet har påvirket produktiviteten, idet mange andre faktorer end produktivitetskravet påvirker pro-

duktiviteten i sundhedsvæsenet.

Samspillet med øvrige styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet:

I den hidtidige udmøntning har

produktivitetskravet og den statslige aktivitetspulje været koblet, hvilket har sat fokus på aktiviteten. End-

videre er der et samspil i forhold til de nationale mål, idet produktivitetskravet indirekte medvirker til mål-

opfyldelse på en række af de inkluderede mål.

National styring og lokal tilpasning:

Regionerne har haft frie rammer til at udmønte produktivitetskra-

vet på sygehusene. Der har således ikke været konkrete krav til regionerne om, hvordan de udmøntede

kravet på sygehus- og afdelingsniveau, dvs. det står dem frit for at stille lavere krav på ét sygehus mod,

at kravet er tilsvarende højere på et andet sygehus. Regionerne har i de fleste tilfælde videregivet pro-

duktivitetskravet til sygehusene gennem fastsættelsen af baseline. Det er forskelligt, hvorvidt regionerne

direkte har videreført produktivitetskravet til sygehusene, eller om de har anvendt et differentieret.

Kræver styringsinstrumentets effektivitet understøttelse af data?

Produktivitetskravet kræver under-

støttelse af gode aktivitetsdata, hvilket det danske DRG-system giver gode muligheder for at levere.

Understøtter instrumentet en enkel og gennemskuelig styring?

Produktivitetskravet er på den ene

side et enkelt styringsinstrument, idet produktivitetskravet fastsættes direkte via sygehusenes forudsatte

aktivitet. Ved optimal udmøntning på sygehusniveau kræver det imidlertid detaljeret viden omkring den

lokale produktivitet og omkostningsstruktur, og det kræver registreringer, efterregistreringer og korrektio-

ner for at sikre retvisende produktivitetsopgørelser – hvilket kan være komplekst.

176

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Litteratur

(1) Regeringen. Sammenhængsreform. Borgeren først - en mere sammenhængende offentlig sek-

tor. København: Finansministeriet; 2017.

(2) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi 2018. København: Finans-

ministeriet; 2017.

(3) Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet. Videreud-

vikling af styringen på sundhedsområdet - kommissorium for et styringseftersyn. København:

Sundheds- og Ældreministeriet; Finansministeriet; Økonomi- og Indenrigsministeriet; 26. juni 2017.

(4) Wright A, Cornick E, Jones H, Marshall L, Roberts A. Towards an Effective NHS Payment Sy-

stem: Eight Principles. London: The Health Foundation & NHS Providers; 2017.

(5) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Effektiv styring på sygehusområdet. København: Mi-

nisteriet for Sundhed og Forebyggelse; 2009.

(6) Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet, Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelse. Bedre incitamenter i sundhedsvæsenet. København: Danske Regio-

ner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet & Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse; 2013.

(7) Jacobsen AB, Jakobsen MLF. Offentlig styring og koordination. In: Blom-Hansen J, Christian-

sen PM, Pallesen T, Serritzlew S, editors. Offentlig forvaltning - et politologisk perspektiv. 3rd ed.

København: Hans Reitzels Forlag; 2014. p. 52-76.

(8) Thuesen F, Bille R. Politiske styringsinstrumenter på beskæftigelsesområdet. Et litteraturstudie

med fokus på statslig styring af forvaltningen (SFI 17:12). København: SFI - Det Nationale Forsk-

ningscenter for Velfærd; 2017.

(9) Lerborg L. Akkreditering - bureaukratiseret tillid. Århus: Krevi; 2008.

(10) Andersen LB, Jacobsen CB, Jakobsen MLF, Pallesen T, Serritzlev S. Økonomiske incitamen-

ter i den offentlige sektor. Muligheder og begrænsninger for styringen af adfærd og performance.

2nd ed. København: Hans Reitzels Forlag; 2017.

(11) Kise NJ, Risber MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roose EM. Exercise therapy

versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients:

Randomised controlled trial with two year follow-up. British Journal of Sports Medicine

2016;50(23):1473-1480.

(12) Mendelson A, Kondo K, Damberg C, Low A, Motuapuaka M, Freeman M, et al. The Effects of

Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care Use, and Processes of Care: A Systematic

Review. Ann Intern Med 2017;166(5):341-353.

(13) Ryan AM, Krinsky S, Kontopantelies E, Doran T. Long-term evidence for the effect of pay-for-

performance in primary care onmortality in the UK: a population study. Lancet

2016;388(10041):268-274.

(14) OECD. Better Ways to Pay for Health Care, OECD Health Policy Studies. Paris: OECD Pub-

lishing; 2016.

(15) Scott A, Liu M, Yong J. Financial Incentives to Encourage Value-Based Health Care. Medical

care research and review: MCRR 2016;Epub Nov 4.(doi: 10.1177/1077558716676594).

177

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(16) Bech M, Pedersen KM, Bartels P, Mainz J, Hansen AM. Offentliggørelse af information om

kvalitet. Kvalitetsudvikling i praksis Danmark: Munksgaard; 2011. p. 405-422.

(17) Ketelaar NA, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane KH, Eccles MP. Public release of perfor-

mance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations.

The Cochrane database of systematic reviews 2011(11):CD004538.

(18) Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I, Leatherman S editors. Performance Measurement for

Health System Improvement Experiences, Challenges and Prospects. Cambridge: Cambridge

University Press; 2009.

(19) Lindenauer PK, Remus D, Roman S, Rothberg MB, Benjamin EM, Ma A, et al. Public report-

ing and pay for performance in hospital quality improvement. N Engl J Med 2007;356(5):486-496.

(20) Fung CH, Lim YW, Mattke S, Damberg C, Shekelle PG. Systematic review: the evidence that

publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med

2008;148(2):111-123.

(21) Schleifer A. A theory of yardstick competition. Rand J Econ 1985;16(3):319-327.

(22) Kumpunen S, Trigg L, Rodrigues R. Public reporting in health and long-term care to facilitate

provider choice (Policy Summary 13). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2014.

(23) Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Danske Regioner, KL. Forståelsespapir for

fastlæggelse af nationale mål for sundhedsvæsenet. [U.st.]: Sundheds- og Ældreministeriet, Fi-

nansministeriet, Danske Regioner & KL; 2016.

(24) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet.

København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; 2017.

(25) Bundgaard B. Dumpekarakter til stjernesystemet. Ugeskrift for Læger 2009;171(5):354.

(26) NIP. Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydel-

ser. NIP Håndbogen (Version 1). Århus: NIP-sekretariatet, Det Nationale Indikator Projekt; 2007.

(27) Mathiasen SH, Nøhr K, Søndergård Pedersen H, Rasmussen LH, Tietze J. Når nationale indi-

katorer bliver lokale. Lærerige erfaringer fra det Nationale Indikatorprojekt på sundhedsområdet.

Aarhus: KREVI; 2010.

(28) Bogh SB, Falstie-Jensen AM, Hollnagel E, Holst R, Braithwaite J, Johnsen SP. Improvement

in quality of hospital care during accreditation: A nationwide stepped-wedge study. Int J Qual

Health Care 2016;28(6):715-720.

(29) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet

2015-2018. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2015.

(30) Regeringen, Danske Regioner, KL. Aftale om nationale mål for sundhedsvæsenet - 2016.

[København]: Regeringen, Danske Regioner & KL; 2016.

(31) Danske Regioner. Regionernes Resultater - Danske Regioner 2007-2017. København:

Danske Regioner; 2017.

(32) Wennberg JE. Tracking Medicine: A Researcher's Quest to Understand Health Care. Oxford,

UK: Oxford University Press; 2010.

178

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(33) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet.

København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; 2017.

(34) Social- og Indenrigsministeriet. 10 mål for social mobilitet. Fordi alle kan. København: Social-

og Indenrigsministeriet; 2015.

(35) Laudicella M, Martin S, Li Donni P, Smith PC. Do Reduced Hospital Mortality Rates Lead to

Increased Utilization of Inpatient Emergency Care? A Population-Based Cohort Study. 2017.

(36) Rambøll, Implement, KORA. Analyse af internationale erfaringer med kvalitetsinitiativer på

sundhedsområdet. Rapport udarbejdet for Ministeriet for Sundhed og forebyggelse. København:

Rambøll; 2012.

(37) Eijkenaar F, Emmert M, Scheppach M, Schoffski O. Effects of pay for performance in health

care: a systematic review of systematic reviews. Health Policy 2013;110(2-3):115-130.

(38) Lin Y, Yin S, Huang J, Du L. Impact of Pay for Performance on Behavior of Primary Care Phy-

sicians and Patient Outcomes. J Evid Based Med 2016;9(1):8-23.

(39) Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance

data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;283(14):1866-1874.

(40) Shekelle PG, Lim Y, Mattke S, Damberg C. Does public release of performance results im-

prove quality of care? A systematic review. London: The Health Foundation; 2008.

(41) Harris Interactive. Consumer research: America's readiness to choose a doctor or hospi-

tal. Omnibus Survey. Prepared by Harris Interactive for Healthgrades, October 2012. New York:

Harris Interactive; 2012.

(42) Anell A, Dietrichson J, Ellegård LM, Kjellsson G. Information, Switching Costs, and Consumer

Choice Evidence from Two Randomized Field Experiments in Swedish Primary Health Care.

Working Paper. Lund: Department of Economics, School of Economics and Management, Univer-

sity of Lund; 2017.

(43) Marshall M, Noble J, Davies H, Waterman H, Walshe K, Sheaff R, et al. Development of an

information source for patients and the public about general practice services: an action research

study. Health Expectations 2006;9(3):265-274.

(44) Kolstad JT. Information and Quality When Motivation is Intrinsic: Evidence from Surgeon Re-

port Cards. American Economic Review 2013;103(7):2875-2910.

(45) Konetzka RT, Werner RM. Applying market-based reforms to long-term care. Health Aff (Mill-

wood) 2010;29(1):74-80.

(46) Werner RM, Norton EC, Konetzka RT, Polsky D. Do consumers respond to publicly reported

quality information? Evidence from nursing homes. J Health Econ 2012;31(1):50-61.

(47) Grabowski DC, Town RJ. Does information matter? Competition, quality, and the impact of

nursing home report cards. Health Serv Res 2011;46(6):1698-1719.

(48) Clement JP, Bazzoli GJ, Zhao M. Nursing home price and quality responses to publicly re-

ported quality information. Health Serv Res 2012;47(1):86-105.

(49) Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and

feedback: effect on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst.

Rev. 2012;13(6):CD000259.

179

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(50) Kongstad L, Mellace G, Olsen KR. Can the use of Electronic Health Records in General Prac-

tice reduce hospitalizations for diabetes patients? Evidence from a natural experiment (WP 16/25).

York: Health Econometrics and Data Group, University of York; 2016.

(51) Harrison MJ, Dusheiko M, Sutton M, Gravelle H, Doran T, Roland M. Effect of a national pri-

mary care pay for performance scheme on emergency hospital admissions for ambulatory care

sensitive conditions: controlled longitudinal study. BMJ 2014;349(Nov 11):g6423.

(52) Reed M, Huang J, Brand R, Graetz I, Neugebauer R, Fireman B, et al. Implementation of an

outpatient electronic health record and emergency department visits, hospitalizations, and office

visits among patients with diabetes. JAMA 2013;310(10):1060-1065.

(53) Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information.

JAMA 2005;293(10):1239-1244.

(54) Lester HE, Hannon KL, Campbell SM. Identifying unintended consequences of quality indica-

tors: a qualitative study. BMJ Qual Saf 2011;20(12):1057-1061.

(55) Kerpershoek E, Groenleer M, de Bruijn H. Unintended responses to performance manage-

ment in dutch hospital care: Bringing together the managerial and professional perspectives. Pub

Man Rev 2016;18(3):417-436.

(56) Pedersen KM. Kvalitet og økonomi. In: Mainz J, Bartels P, Bek T, Pedersen K, Krøll V, Rhode

P, editors. Kvalitetsudvikling i Praksis Danmark: Munksgaard; 2011. p. 375-387.

(57) DIKE. Bruger- og patienttilfredshedsundersøgelser i sundhedsvæsenet 1990-1994. Køben-

havn: DIKE. Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi; 1996.

(58) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser 2015. Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedsta-

den; 2016.

(59) CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Koncept for LUP-Psykiatri. Landsdækkende under-

søgelse af Patient- og Pårørendeoplevelser. Aarhus: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling;

2016.

(60) Sundhedsstyrelsens udvalg for kvalitetsudvikling. National strategi for kvalitetsudvikling i

sundhedsvæsenet. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; 1993.

(61) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser blandt Fødende 2016 (LUP Fødende 2016). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og

Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; 2017.

(62) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser i Akutmodtagelser – akut ambulante patienter. Udarbejdet på vegne af regionerne

(LUP Akutmodtagelse 2016)

. København: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; 2017.

(63) Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS). Sundhedsvæsenets kvalitetsbegre-

ber og -definitioner & Metodehåndbog i kvalitetsudvikling. [U.st.]: Dansk Selskab for Kvalitet i

Sundhedsvæsenet; 2016.

(64) Aharony L, Strasser S. Patient satisfaction: what we know about and what we still need to ex-

plore. Med Care Rev 1993 Spring;50(1):49-79.

180

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(65) Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly

1966;44(3):166-206.

(66) Enheden for Brugerundersøgelser. Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse. Patien-

ters vurdering af landets sygehuse 2000. Glostrup: Enheden for Brugerundersøgelser, Køben-

havns Amt; 2001.

(67) Bruster S, Jarman B, Bosanquet N, Weston D, Erens R, Delbanco TL. National surveys of

hospitals. BMJ 1994;309:1542.

(68) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Faktarapport LUP 2014 – uddybende information

om koncept og metode. Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Ho-

vedstaden; 2015.

(69) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters oplevelser på landets sygehuse 2004. Den

Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP 2004). København: Enheden for Bruger-

undersøgelser; 2005.

(70) Enheden for Brugerundersøgelser. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser

2009 (LUP 2009). Frederiksberg: Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden; 2009.

(71) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser 2013 (LUP 2013). Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region

Hovedstaden; 2014.

(72) Enheden for Brugerundersøgelser. Landsdækkende undersøgelse af kræftpatienters oplevel-

ser. En Spørgeskemaundersøgelse blandt 19.455 kræftpatienter. Frederiksberg: Enheden for Bru-

gerundersøgelser, Region Hovedstaden; 2009.

(73) Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsat-

sen på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen. Enhed for Planlægning; 2005.

(74) Regeringen. Jo før – jo bedre. Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle.

København: Ministeriet for sundhed og forebyggelse; 2014.

(75) Alwin D, Krosnick AD. The reliability of survey attitude measurement. Sociological Methods &

Research 1991;20(1):139-181.

(76) Williams B, Coyle J, Healy D. The meaning of patient satisfaction: an explanation of high re-

ported levels. Soc Sci Med 1998 Nov;47(9):1351-1359.

(77) Coyle J. Understanding dissatisfied users: Developing a framework for comprehending criti-

cisms of health care. Journal of Advanced Nursing 1999;30(3):723-731.

(78) Andersen C. Danmark, landet med de mange tilfredse patienter. Ugeskrift for Læger

2006;168(1):14-17.

(79) Boolsen MW, Plum LM, Hillingsø JG. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser

har tvivlsom værdi. Ugeskrift for Læger 2013;175(35):1954-1957.

(80) Riiskjær E, Ammentorp, J. & Kofoed, P. E. Er 96 procent af patienterne virkelig tilfredse med

sundhedsvæsnet? Information 2011 6. oktober 2011.

(81) Blomgren M, Sahlin K. Quest for transparency: Signs of a new institutional era in health care

fields. In: Christensen T, Lægreid P, editors. Transcending New Public Management: The Trans-

formation of Public Sector Reforms Aldershot: Ashgate; 2007.

181

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(82) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet

2015-2018. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2015.

(83) Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet.

København: Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Danske Regioner; 2016.

(84) Sundheds- og Ældreministeriet. Beskrivelse af indikatorer – de nationale mål. København:

Sundheds- og Ældreministeriet; 2016.

(85) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser – akut ambulante patienter (LUP Akutmodtagelse 2014). Frederiksberg: Enhed for Eva-

luering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden; 2015.

(86) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser i Akutmodtagelser – akut ambulante patienter (LUP Akutmodtagelse 2015). Frederiks-

berg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse; 2016.

(87) Grønvold M, Pedersen C, Jensen CR, Faber MT, Johnsen AT. Kræftpatientens Verden. En

undersøgelse af hvad danske kræftpatienter har brug for. København: Kræftens Bekæmpelse;

2006.

(88) Collins K, O’Cathain A. The continuum of patient satisfaction – from satisfied to very satisfied.

Social Science and Medicine 2003;57:2465-2470.

(89) Garratt A, Solheim E, Danielsen K. National and cross-national surveys of patient experi-

ences: a structured review. Report from Kunnskapssenteret (Norwegian Knowledge Centre for the

Health Services No 7–2008). Structured Review. Oslo: Kunnskapsscenteret; 2008.

(90) Beattie M, Murphy DJ, Atherton I, Lauder W. Instruments to measure patient experience of

healthcare quality in hospitals: a systematic review. Syst Rev 2015;4(97):1-21.

(91) Miller MM, Fuglsang M. Tidstro feedback eller årlig status? Tidsskrift for Dansk

Sundhedsvæsen 2015;6:46-56.

(92) Ginsburg LS. Factors that influence line managers’ perceptions of hospital performance data.

Health Serv Res 2003;38(1):261-286.

(93) Jenkinson C, Coulter A, Reeves R, Bruster S, Richards N. Properties of the picker patient ex-

perience questionnaire in a randomized con-trolled trial of long versus short form survey instru-

ments. J Public Health Med 2003;25(3):197-201.

(94) Bjerkan AM, Holmboe O, Skudal KE. Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resul-

tater i 2013 (PasOpp-rapport nr. 2-2014). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten;

2014.

(95) Kjøllesdal JG, Iversen HH, Danielsen K, Haugum M, Holmboe O. Pasienters erfaringer med

døgnopphold innen psykisk helsevern i 2016. Nasjonale resultater (PasOpp-rapport 2017: 317).

Oslo: Folkehelseinstituttet, Seksjon for brukeropplevd kvalitet i Område for helsetjenester; 2017.

(96) Bevan G, Skellern M. Does competition between hospitals improve clinical quality? A review

of evidence from two eras of competition in the English NHS. BMJ 2011;343(d6470).

(97) Kolstad JT, Chernew ME. Quality and consumer decision making in the market for health in-

surance and health care services. Med Care Res Rev 2009;66(1):28s-52s.

182

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(98) Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R. Public reporting in health care:

How do consumers use quality-of-care information? A systematic review. Med Care 2009;47(1):1-

(99) Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information.

JAMA 2005;293(10):1239-1244.

(100) Vrangbæk K, Østergren K, Birk HO, Winblad U. Patient reactions to hospital choice in Nor-

way, Denmark, and Sweden. Health Econ Policy Law 2007;2(Pt 2):125-152.

(101) Schauffler HH, Mordavsky JK. Consumer reports in health care: Do they make a difference?

Annu Rev Public Health 2001;22:69-89.

(102) Ullman R, Hill JW, Scheye C, Spoeri RK. Satisfaction and choice: A view from the plans.

Health Affairs 1997;16(3):209-207.

(103) Nielsen JF, Riiskjær E. From Patient Surveys to Organizational Change: Rational Change

Processes and Institutional Forces. J C 2013;13(2):179-205.

(104) Reed JE, Card AJ. The problem with Plan-Do-Study-Act cycles. BMJ Qual Safe

2015;25(3):147-152.

(105) Dahler-Larsen P. Den Rituelle Refleksion. Om Evaluering i Organisationer. Odense: Odense

Universitetsforlag; 1998.

(106) de Bruijn H. Managing Performance in the Public Sector. New York: Routledge; 2007.

(107) Boyer L, Francois P, Doutre E, Weil G, Labarere J. Perception and use of the results of pa-

tient satisfaction surveys by care providers in a french teaching hospital. Int J Qual Health Care

2006;18(5):359-364.

(108) Draper M, Cohen P, Buchan H. Seeking consumer views: What use are results of hospital

patient satisfaction surveys? Int J Qual Health Care 2001;13(6):463-468.

(109) Vingerhoets E, Wensing M, Grol R. Feedback of patients’ evaluations of general practice

care: A randomised trial. Qual Health Care 2001;10(4):224-228.

(110) Davidson KW, Shaffer J, Ye S, Falzon L, Emeruwa IO, Sundquist K, et al. Interventions to

improve hospital patient satisfaction with healthcare providers and systems: a systematic review.

BMJ Qual Saf 2017;26(7):596-606.

(111) Haugum M, Danielsen K, Iversen HH, Bjertnaes O. The use of data from national and other

large-scale user experience surveys in local quality work: a systematic review. Int J Qual Health

Care 2014;26(6):592-605.

(112) Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patient-

oplevelser 2016. Frederiksberg: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse; 2017.

(113) Hansen SF, Holm T, Dahl G, Svendstrup DB, Witzel S. National undersøgelse blandt patien-

ter og pårørende i psykiatrien 2016 (LUP Psykiatri 2016). Aarhus: DEFACTUM; 2017.

(114) Schulze SB, Gut R, Freil M. Patienters indstilling til sygehusvæsenet i Østdanmark og Vest-

danmark. Ugeskrift for Læger 2006;168(3):279-282.

183

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(115) Center for Kvalitetsudvikling. Hvordan oplever patienterne din praksis? Aarhus: Center for

Kvalitetsudvikling; 2009.

(116) Guthrie B, Saultz JW, Freeman GK, Haggerty JL. Continuity of care matters. BMJ

2008;337(a867):doi: 10.1136/bmj.a867.

(117) Street RL, Makoul G, Aurora NK, Epstein RM. How does communication heal? Pathways

linking clinician-patient communication to health outcomes. Patient Educ Couns 2009;74(3):295-

301.

(118) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters vurdering af landets sygehuse 2002. Spørge-

skemaundersøgelse blandt 32.000 patienter (LUP 2002). Glostrup: Enheden for Brugerundersø-

gelser, Københavns Amt; 2003.

(119) Enheden for Brugerundersøgelser. Patienters oplevelser på landets sygehuse 2006. Den

Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP 2006). København: Enheden for Bruger-

undersøgelser; 2007.

(120) Riiskjær E. Patienten som partner. En nødvendig idé med ringe plads. Odense: Syddansk

Universitetsforlag; 2014.

(121) Jørgensen SJ editor. Kronisk sygdom – Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætnin-

ger for det gode forløb. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.

(122) CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Patienternes perspektiv på kronisk sygdom. Aar-

hus: CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; 2012.

(123) Coleman K, Austin BT, Branch C, Wagner EH. Evidence on the chronic care model in the

new millennium. Health Aff (Millwood) 2009;28(1):75-85.

(124) Regeringens ekspertpanel vedrørende sygehusinvesteringer. Regionernes investerings- og

sygehusplaner – screening og vurdering. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse;

2008.

(125) Munch-Petersen M, Storm F, Svenstrup NK, Hørder M. PROGRAM PRO. Anvendelse af

PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen – anbefalinger og vidensgrundlag.

København: Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS); 2016.

(126) Black N. Patient reported outcome measures could help transform health care. BMJ

2013;346(f167):doi: 10.1136/bmj.f167.

(127) Århus Amt. Service- og kvalitetskontoret. Århus Amts sygehusvæsen - set med patientens

øjne. Højbjerg: Århus Amt; 2001.

(128) O’Malley AJ, Zaslavsky AM, Hays RD, Hepner KA, Keller S, Cleary PD. Exploratory factor

analysis of the CAHPS hospital pilot survey responses across and within medical, surgical, and

obstetric services. Health Serv Res 2005;40(6 pt. 2):2078-2095.

(129) Riiskjær E, Ammentorp J, Kofoed PE. The value of open-ended questions in surveys on pa-

tient experience: number of comments and perceived usefulness from a hospital perspective. Int J

Qual Health Care 2012;24(5):509-516.

(130) Rist RC, Stame N. From Studies to Streams. Managing Evaluative Systems. New Bruns-

wick, N.J.: Transaction Publishers; 2006.

184

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(131) Bird SM, Cox D, Farewell VT, Goldstein H, Holt T, Smith PC. Performance indicators: Good,

bad, and ugly. Journal of the Royal Statistical Society: Series A 2005;168(1):1-27.

(132) Riiskjær E, Ammentorp J, Nielsen, J.F. & Kofoed, P. E. Semi-customizing patient surveys:

Linking results and organizational conditions. International Journal for Quality in Health Care

2011;23(3):284-291.

(133) Danske Regioner, Finansministeriet, Sundheds- og Ældreministeriet. Løbende offentliggø-

relse af produktivitet i syghussektoren (XIII delrapport). Udviklingen fra 2015 til 2016. København:

Danske Regioner, Finansministeriet & Sundheds- og Ældreministeriet; 2018.

(134) Produktivitetskommissionen. Måling af produktivitet i den offentlige sektor. Metodemæssige

udfordringer (Baggrundsrapport). [S.l.]: Produktivitetskommissionen; 2013.

(135) Pedersen KM. Sundhedsøkonomi. København: Munksgaard; 2013.

(136) Bech M, Bogetoft P. Økonomistyringens svære kunst: Fremtidsvisioner. In: Pedersen KM,

Petersen NC, editors. Fremtidens hospital. 1st ed. København: Munksgaard; 2014.

(137) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Amternes økonomi i 2006. København: Regeringen &

Amtsrådsforeningen; 11. juni 2005.

(138) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Produktivitet på sundhedsområdet - åbenhed og fokus.

København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2005.

(139) Amtsrådsforeningen, H:S, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsmi-

nisteriet. Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren. København: Amtsrådsfor-

eningen, H:S, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen & Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2005.

(140) Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Pilotundersø-

gelse med nøgletal og produktivitesindikatorer for udvalgte afdelinger i sygehussektoren. ; 2007.

(141) Street A. Not as it seems: Producitivity growth isn't always a good thing. 9. april 2015; Avail-

able at: https://www.hsj.co.uk/5084013.article#.VSZjHhy9KK0.

(142) Olesen O. Hvordan måler vi sygehusenes produktivitet. In: Pederen K, Petersen N, editors.

Fremtidens hospital. 1. udgave ed. København: Munksgaard; 2014. p. 299-311.

(143) Petersen NC, Olesen OB. Måling af sygehusets produktivitet - en anvendelse af DEA-meto-

den og DRG-systemet. 1st ed. København: Jurist- og Økonomiforbundets Forlag; 1999.

(144) Kristensen T, Olsen KR, Kilsmark J, Lauridsen J, Pedersen KM. Economies of scale and

scope in the Danish hospital sector prior to radical restructuring plans. Health Policy

2012;106(2):120-126.

(145) Jacobs R, Smith PC, Street A. Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and

Health Policy. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.

(146) Danske Regioner, Finansministeriet, Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Fore-

byggelse. Løbende offentliggørelse af produktivitet i sygehussektoren - tredje delrapport. Køben-

havn: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2007.

(147) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Øget fokus på de gode resultater. København: Indenrigs-

og Sundhedsministeriet; 2010.

185

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(148) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Øget fokus på gode resultater og b edst praksis på syge-

husene. udvikling i indlæggelsestid, omlægning til ambulant behandling og akutte genindlæggel-

ser. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2011.

(149) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Øget fokus på gode resultater og bedste praksis

på sygehusene. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2012.

(150) Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Øget fokus på gode resultater

på sygehusene. København: Danske Regioner & Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2013.

(151) Deveci NN. Offentlig produktion og produktivitet 2002-2009. København: Danmarks Statistik;

2011.

(152) Deveci NN. Offentlig produktion og produktivitet 2005-2012. København: Danmarks Statistik;

2013.

(153) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for 2008. 2007; Available

at: http://www.regioner.dk/media/3177/oea-2008.pdf. Accessed November, 2017.

(154) Hvenegaard A. Ph.d.-afhandling). Odense: Syddansk Universitet. Det Samfundsvidenskabe-

lige Fakultet; 2010.

(155) Christensen ME, Grimeshave M. Sundhedsstyrelsen som regulator i specialeplanlægningen.

In: Knudsen JL, Christensen ME, Hansen BH, editors. Regulering af kvalitet i det danske sund-

hedsvæsen København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2008. p. 133-145.

(156) Sundhedsstyrelsen. Specialeplanlægning: Begreber, principper og krav. København: Sund-

hedsstyrelsen; 2015.

(157) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om udmøntning af sundhedslovens § 208 om

specialeplanlægning, VEJ nr. 9053 af 27/01/2014. København: Sundheds- og Ældreministeriet.

(158) Sundhedsstyrelsen. Spørgsmål og svar om specialeplanlægning. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/spoergsmaal-og-svar. Accessed Novem-

ber, 2017.

(159) Sundhedsstyrelsen. Orientering om fremtidig national specialeplanlægning. 2006; Available

at: http://www.sst.dk/~/media/5FB50C0C41274BA7B39D3131B20F7783.ashx. Accessed Oktober,

2017.

(160) Folketinget. Forslag til sundhedslov, L74 som fremsat den 24. februar 2005 af Indenrigs- og

Sundhedsministeren. 2005; Available at: http://www.ft.dk/samling/20042/lovforslag/l74/index.htm.

Accessed November, 2017.

(161) Sundhedsstyrelsen. Medlemmer af det Rådgivede Udvalg for Specialeplanlægning. 2017;

Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/B418C78882FC4084B8A59D7E56B777EB.ashx. Accessed November, 2017.

(162) Sundhedsstyrelsen. Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/det-raadgivende-udvalg. Accessed No-

vember, 2017.

(163) Sundhedsstyrelsen. Politisk enighed om principper for specialeplanlægning. 2015; Available

at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/baggrund/politisk-enighed-om-princip-

per. Accessed November, 2017.

186

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(164) Sundhedsstyrelsen. Gældende specialeplan 2017. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/gaeldende-specialeplan. Accessed No-

vember, 2017.

(165) Sundhedsstyrelsen. Den Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning. 2017; Avai-

lable at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/den-regionale-baggrundsgruppe.

Accessed November, 2017.

(166) Sundhedsstyrelsen. Årlig opfølgning på specialeplanen: Statusrapporter og monitorering.

2017; Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/18D4F14ABD4B43B2B266C839DA0D66C8.ashx. Accessed November, 2017.

(167) Sundhedsstyrelsen. Referat af møde i det Rådgivende Udvalg den 29. august 2007. 2007;

Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/B5C0C0B22C854F7F9DBB6F5926BD28AC.ashx. Accessed November, 2017.

(168) Sundhedsstyrelsen. Referat af 8. møde i Den Regionale Baggrundsgruppe den 21. januar

2008. 2008; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/3BDA8EABD65C49939E0A3241720D7A11.ashx. Accessed November, 2017.

(169) Sundhedsstyrelsen. Revideret referat af 13. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 6.

november 2008. 2009; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-

beredskab/specialeplanlaegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/934507E9D297433C85E38B6E9CC414E4.ashx. Accessed November, 2017.

(170) Sundhedsstyrelsen. Referat af 18. møde i det Rådgivende Udvalg den 15. december 2010.

2011; Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/4D2A3277D6954A6BB37BE400EE808456.ashx. Accessed November, 2017.

(171) Sundhedsstyrelsen. Referat af 26. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 26. april

2012. 2012; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/3C2740913E71458D873C8949C18D16B3.ashx. Accessed November, 2017.

(172) Sundhedsstyrelsen. Referat af 28. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 25. oktober

2012. 2012; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/176165B133A24E37BAC743CF79866F5A.ashx. Accessed November, 2017.

(173) Sundhedsdatastyrelsen. DRG - Takster 2017. 2017; Available at: https://sundhedsdatastyrel-

sen.dk/da/afregning-og-finansiering/takster-drg/takster-2017. Accessed December, 2017.

(174) Altinget.dk. Hæstorp: Rigshospitalet skal også have partikelkanon. 20. december 2012;

Available at: https://www.altinget.dk/sundhed/artikel/haestorp-rigshospitalet-skal-ogsaa-have-

partikelkanon. Accessed December, 2017.

(175) Sundheds- og Ældreministeriet. Aarhus udpeget til at huse et dansk nationalt center for par-

tikelterapi. 2012; Available at: http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sygehusvaesen/2012/Decem-

ber/aarhus-udpeget-til-at-huse-et-dansk-nationalt-center-for-partikelterapi.aspx. Accessed Decem-

ber, 2017.

(176) Sundhedsstyrelsen. Specialevejledning for Klinisk onkologi. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/gaeldende-specialeplan/~/me-

dia/7E1DDAF3222146A1854269999484BC2C.ashx. Accessed December, 2017.

187

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(177) Folketinget. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget (SUU), Alm. del, samling 2012-13,

spørgsmål 320. 2013; Available at: http://www.ft.dk/samling/20121/almdel/SUU/spm/320/in-

dex.htm. Accessed 2017, December.

(178) Aarhus Universitetshospital. Ledelsen for Dansk Center for Partikelterapi på plads. 2016;

Available at: http://www.auh.dk/presse/information-om-auh/nyheder/2016/ledelsen-for-dansk-cen-

ter-for-partikelterapi-pa-plads/. Accessed December, 2017.

(179) Sundhedsstyrelsen. Referat af 43. møde i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning

den 5. februar 2016. 2016; Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplan-

laegning/~/media/0AF1F3779BE34E28A3DDA5408404801E.ashx. Accessed Januar, 2018.

(180) Dagens Medicin. Rigshospitalet vinder kampen om hjertebørnene. 2016; Available at:

https://dagensmedicin.dk/rigshospitalet-vinder-kampen-om-hjertebornene/. Accessed Januar,

2018.

(181) Sundhedsstyrelsen. Referat fra 31. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 29. august

2013. 2013; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/A23B005F147941DFB6A2D984E09B997E.ashx. Accessed November, 2017.

(182) Sundhedsstyrelsen. Referat af 35. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 28. august

2014. 2014; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/97202648EE954073893084EDC3A031E8.ashx. Accessed November, 2017.

(183) Sundhedsstyrelsen. Referat af 40. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 1. septem-

ber 2015. 2015; Available at: https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/6E4C791887F2414BAC768A7EA5E856C5.ashx. Accessed November, 2017.

(184) Sundhedsstyrelsen. Referat fra 33. møde i den Regionale Baggrundsgruppe den 30. januar

2014. 2014; Available at: https://www.sst.dk/da/sundhed/planlaegning-og-beredskab/specialeplan-

laegning/den-regionale-baggrundsgruppe/~/me-

dia/B05B8167044C428BB757D51497381E0A.ashx. Accessed November, 2017.

(185) Archampong D, Borowski DW, Dickinson HO. Impact of surgeon volume on outcomes of

rectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgeon 2010 Dec;8(6):341-352.

(186) Com-Ruelle L, Or Z, Renaud T. The volume-outcome relationship in hospitals. Lessons from

the literature. Questions d'économie de la Santé 2008;135(Sept.):1-4.

(187) Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery

and specialization on patient outcome. Br J Surg 2007 Feb;94(2):145-161.

(188) Holm-Petersen C, Højgaard B. Højere kvalitet gennem samling af komplekse, højtspecialise-

rede funktioner. København: VIVE; Under udgivelse.

(189) Laurberg S. De gamle vise. Oplæg ved Sundhedsstyrelsens konference den 23. november

2015: Specialeplanlægning - står dogmer for fald? . 2015; Available at: https://www.sst.dk/da/plan-

laegning/specialeplanlaegning/konference-2015. Accessed November, 2017.

(190) Nexø E. Kvalitet og dynamik i specialeplanen - det lægefaglige perspektiv. Oplæg ved Sund-

hedsstyrelsens kick-off konference: Specialeplan 2014 den 21. januar 2014. 2014; Available at:

https://www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/~/me-

dia/53FD6556B18244F89DFA627125F09FBD.ashx. Accessed November, 2017.

188

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(191) Ottesen B. De gamle professorer gør status: Fra 90'ernes kirurgiprojekt til i dag - fik vi det, vi

håbede på med specialeplanen. Oplæg ved Sundhedsstyrelsens konference den 23. november

2015: Specialeplanlægning - står dogmer for fald? . 2015; Available at: https://www.sst.dk/da/plan-

laegning/specialeplanlaegning/konference-2015. Accessed November, 2017.

(192) Holm-Petersen C. Specialeplanlægning - set fra akutsygehusenes perspektiv. København:

KORA; 2015.

(193) Juhl A. Små eller store sygehuse - Kvalitet eller økonomi - Tro eller viden. København: Eva-

lueringsCenter for Sygehuse; 2000.

(194) Kristensen T, Olsen KR, Pedersen KM. Hospitalers omkostninger, struktur og effektivitet. En

undersøgelse af stordrifts- og samdriftsfordele i det danske sygehusvæsen/A study of economies

of scale and scope in Danish hospitals (Health Economics Papers 2008 11). Odense: Syddansk

Universitet; 2008.

(195) Jørgensen HS, Zielke S, Thaysen HV, Bek T, Mainz J. Kliniske retningslinjer. In: Mainz J,

Bartels P, Bek T, Pedersen KM, Krøll V, Rhode P, editors. Kvalitetsudvikling i praksis København:

Munksgaard; 2015. p. 89-98.

(196) Rohde P, Krøll V, Mainz J. Patientforløb som sundhedsvæsenets udfordring. In: Mainz J,

Bartels P, Bek T, Krøll V, Rhode P, editors. Kvalitetsudvikling i praksis. 1 (4. opl.) ed. København:

Munksgaard; 2015. p. 99-113.

(197) Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb på kræftområdet. 2016; Available at:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/pakkeforloeb. Accessed November, 2017.

(198) Sundhedsstyrelsen. Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivel-

ser. 2009; Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/~/me-

dia/196AFE7A67C7438C98C341D0EC10A0BC.ashx. Accessed November, 2017.

(199) Sundhedsstyrelsen. Om Nationale kliniske retningslinjer (NKR). 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/nkr/om-nkr. Accessed Oktober, 2017.

(200) Finansministeriet. Aftaler om Finansloven for 2012. 2011.

(201) Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (Version

2.1). København: Sundhedsstyrelsen; 2015.

(202) Sundhedsstyrelsen. Erfaringsopsamling af projektet Nationale Kliniske Retningslinjer 2012-

2016. København: Sundhedsstyrelsen; 2017.

(203) Sundhedsstyrelsen. 2nd ed. København: Sekretariatet for Referenceprogrammer, CEMTV,

Sundhedsstyrelsen; 2004.

(204) Sundhedsstyrelsen. Opfølgningsprogrammer for kræftsygdomme. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/opfoelgningsprogrammer. Accessed Novem-

ber, 2017.

(205) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om gennemførelse af målsætningen om akut be-

handling og klar besked til kræftpatienter. 2007; Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-

behandling/kraeft/~/media/A92B68A03752493FA62EA08BA169FC05.ashx. Accessed November,

2017.

(206) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for 2009. 2008; Available

at: http://www.regioner.dk/media/3178/oea-2009.pdf. Accessed November, 2017.

189

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(207) Sundheds- og Ældreministeriet. Hjerteområdet. 2017; Available at: http://www.sum.dk/Sund-

hed/Sygdomme/Hjerteomraadet.aspx. Accessed November, 2017.

(208) Task Force for Kræftområdet. Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse

af pakkeforløb for kræftpatienter . 2008; Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behan-

dling/kraeft/~/media/1B260C392D05411AB6BBBC71F9A14DA9.ashx. Accessed November,

2017.

(209) Regeringen og satspuljepartierne. Aftale om satspuljen på sundheds- og ældreområdet for

2016-2019. 2015; Available at: http://www.sum.dk/Puljer/Satspuljeaftaler/~/media/Filer%20-

%20dokumenter/2015/Satspulje_2015/Endelig-bekr-aftale-2016-2019.ashx. Accessed Oktober,

2017.

(210) Sundhedsstyrelsen. Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer for

puljeprojekter 2017-2020 (Version 2.0). København: Sundhedsstyrelsen; 2017.

(211) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Intro-

duction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011

Apr;64(4):383-394.

(212) Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE

guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's di-

rection and strength. J Clin Epidemiol 2013 Jul;66(7):726-735.

(213) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fedmekirurgi. København: Sundhedssty-

relsen; 2017.

(214) Altinget.dk. Styrelse og eksperter: Flere bør tilbydes fedmeoperation. 2017; Available at:

https://www.altinget.dk/artikel/styrelse-og-eksperter-flere-boer-tilbydes-fedmeoperation. Accessed

December, 2017.

(215) Sundhedsstyrelsen. Visitation til kirurgisk behandling af svær fedme - faglig visitationsret-

ningslinje. København: Sundhedsstyrelsen; 2017.

(216) Altinget.dk. Ekspert: Sådan tøjler man stigning i fedmeoperationer. 2017; Available at:

https://www.altinget.dk/sundhed/artikel/ekspert-saadan-toejler-man-antallet-fedmeoperationer. Ac-

cessed December, 2017.

(217) Altinget.dk. Læger og patienter frygter, at regioner løber tør for penge til fedmeoperationer.

2017; Available at: https://www.altinget.dk/sundhed/artikel/laeger-og-patienter-frygter-regioner-loe-

ber-toer-for-penge-til-fedmeoperationer. Accessed December, 2017.

(218) Sundhedsstyrelsen. Forløbstid i pakkeforløb. 2009; Available at: https://www.sst.dk/da/syg-

dom-og-behandling/kraeft/~/media/B7C80D57FD16467099C5C7A7B86C1F7F.ashx. Accessed

November, 2017.

(219) Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb og opfølgningsprogrammer - begreber, forløbstider og mo-

nitorering. København: Sundhedsstyrelsen; 2016.

(220) Sundhedsstyrelsen. Beskrivelser af og indgange til pakkeforløb på kræftområdet. 2017;

Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/pakkeforloeb/beskrivelser. Acces-

sed November, 2017.

(221) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet: Årsopgørelsen for 2016.

2017; Available at: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/monitorering-af-forloebstider-paa-

kraeftomraadet-aarsopgoerelsen-for-2016. Accessed November, 2017.

190

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(222) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet: Opgørelse for 2. kvartal

2017. 2017; Available at: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/monitorering-af-forloebstider-paa-

kraeftomraadet-opgoerelse-for-2-kvartal-2017. Accessed November, 2017.

(223) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af forløbstider på kræftområdet. Årsopgørelse for 2014.

2015; Available at: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/me-

dia/151B9FB94C9B4F8AA3477B7B9008215C.ashx. Accessed Februar, 2018.

(224) Sundhedsstyrelsen. Referat af møde i Sundhedsstyrelsens Udvalg for Hjertesygdomme den

31. maj 2016. 2016; Available at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/hjer-

tesygdom/udvalg-og-task-force/~/media/DDEFAE2943BA4E8B994ADF11AAD3528B.ashx. Ac-

cessed November, 2017.

(225) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af kræftområdet. 2016; Available at:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/pakkeforloeb/monitorering. Accessed Novem-

ber, 2017.

(226) Sundhedsstyrelsen. Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet. 2017; Availa-

ble at: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/task-force-for-patientforloeb. Accessed

November, 2017.

(227) Sundhedsdatastyrelsen. Monitorering af kræftområdet. 2017; Available at: https://sundheds-

datastyrelsen.dk/da/tal-og-analyser/analyser-og-rapporter/monitoreringer/kraeft. Accessed Novem-

ber, 2017.

(228) Sundheds- og Ældreministeriet. Monitorering. 2017; Available at: http://www.sum.dk/Sund-

hed/Sygdomme/Hjerteomraadet/Behandling/Monitorering.aspx. Accessed November, 2017.

(229) Sundhedsdatastyrelsen. Monitorering af hjerteområdet. 2017; Available at: https://sundheds-

datastyrelsen.dk/da/tal-og-analyser/analyser-og-rapporter/monitoreringer/hjerte. Accessed Novem-

ber, 2017.

(230) Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens opfølgning på hjerteområdet. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/hjertesygdom/hjerteomraadet. Accessed November,

2017.

(231) Sundhedsstyrelsen. Monitorering af hjertepakker 4. kvartal 2016. 2017; Available at:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/hjertesygdom/~/me-

dia/E84D1579CA0E4DFAB4994FD63086B8EE.ashx. Accessed November, 2017.

(232) Kjærgaard J, Knudsen JL, Frølich A. Virkemidler til regulering af faglig adfærd. In: Knudsen

JL, Christensen ME, Hansen BH, editors. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen. 1st

ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2008. p. 63-91.

(233) Hassø Consulting. Erfaringsopsamling vedrørende de nationale kliniske retningslinjer. Kø-

benhavn: Sundhedsstyrelsen; 2015.

(234) Carlsen B, Kjellberg PK. Guidelines; from foe to friend? Comparative interviews with GPs in

Norway and Denmark. BMC Health Serv Res 2010 Jan 16;10(17):DOI 10.1186/1472-6963-10-17.

(235) Jensen CE. Implementing Clinical Practice Guidelines into Everyday Practice - Potentials

and Pitfalls (PhD series). Aalborg: Aalborg University Press; 2017.

(236) Le JV. Implementation of evidence-based knowledge in general practice. Dan Med J 2017

Dec;64(12):B5405.

191

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(237) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af alkoholafhængighed. Kø-

benhavn: Sundhedsstyrelsen; 2015.

(238) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for meniskpatologi i knæet. København:

Sundhedsstyrelsen; 2016.

(239) Lavoie KL, Rash JA, Campbell TS. Changing Provider Behavior in the Context of Chronic

Disease Management: Focus on Clinical Inertia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2017 Jan 6;57:263-

283.

(240) Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Im-

plementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel) 2016 Jun

29;4(3):10.3390/healthcare4030036.

(241) Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic re-

view of rigorous evaluations. Lancet 1993 Nov 27;342(8883):1317-1322.

(242) Lugtenberg M, Burgers JS, Westert GP. Effects of evidence-based clinical practice guide-

lines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care 2009 Oct;18(5):385-392.

(243) NICE. Uptake data. 2017; Available at: https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/into-prac-

tice/measuring-the-uptake-of-nice-guidance/uptake-data. Accessed December, 2017.

(244) NICE. NICE uptake and impact report: March 2017. 2017; Available at:

https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/Into-practice/measuring-uptake/nice-up-

take-and-impact-report-mar-17.pdf. Accessed December, 2017.

(245) Rawlins MD. National Institute for Clinical Excellence: NICE works. J R Soc Med 2015

Jun;108(6):211-219.

(246) Vinge S. Pakkeforløb for kræft - En organisatorisk analyse af behovet for revision. Køben-

havn: KORA; 2017.

(247) Dyrop HB, Safwat A, Vedsted P, Maretty-Nielsen K, Hansen BH, Jorgensen PH, et al. Can-

cer Patient Pathways shortens waiting times and accelerates the diagnostic process of suspected

sarcoma patients in Denmark. Health Policy 2013 Nov;113(1-2):110-117.

(248) Jensen H, Torring ML, Olesen F, Overgaard J, Fenger-Gron M, Vedsted P. Diagnostic inter-

vals before and after implementation of cancer patient pathways - a GP survey and registry based

comparison of three cohorts of cancer patients. BMC Cancer 2015 Apr 23;15:308-015-1317-7.

(249) Jakobsen JK, Jensen JB. DaPeCa-2: Implementation of fast-track clinical pathways for pe-

nile cancer shortens waiting time and accelerates the diagnostic process--A comparative before-

and-after study in a tertiary referral centre in Denmark. Scand J Urol 2016;50(1):80-87.

(250) Probst HB, Hussain ZB, Andersen O. Cancer patient pathways in Denmark as a joint effort

between bureaucrats, health professionals and politicians--a national Danish project. Health Policy

2012 Apr;105(1):65-70.

(251) Dahl TL, Vedsted P, Jensen H. The effect of standardised cancer pathways on Danish can-

cer patients' dissatisfaction with waiting time. Dan Med J 2017 Jan;64(1):A5322.

(252) Jensen H, Tørring ML, Vedsted P. Prognostic consequences of implementing cancer patient

pathways in Denmark: a comparative cohort study of symptomatic cancer patients in primary care.

BMC Cancer 2017;17(627):doi: 10.1186/s12885-017-3623-8.

192

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(253) Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 1188 af

24/09/2016 (Gældende). København: Sundheds- og Ældreministeriet; 2016.

(254) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet og lov om of-

fentlig sygesikring m.v. (Friere sygehusvalg, behandling på private specialsygehuse m.fl., specia-

lesamling, ambulancetjeneste, færdigbehandlede patienter samt planlægning og samarbejde).

LOV nr 1024 af 19/12/1992. København: Sundheds- og Ældreministeriet; 1992.

(255) Danske Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet. Evaluering af udredningsretten. Køben-

havn: Sundheds- og Ældreministeriet; 2015.

(256) Vrangbæk K. Markedsorientering i sygehussektoren? (ph.d.-afhandling). København: Institut

for Statskundskab; 1999.

(257) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet

(Forhøjede frit valg-rammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse).

2001/2 LF 64. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2002.

(258) K. M. Pedersen. Sundhedspolitik. Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2005.

(259) Folketinget. Forslag til Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Forsøgsordning). 1994/1

LSF 71. København: Folketinget; 1994.

(260) Sundheds- og Ældreministeriet. Forslag til lov om ændring af sundhedsloven (Reel ret til

hurtig udredning og udvidet frit sygehusvalg ved 30 dages ventetid på behandling m.v.). 2015/1 LF

143. København: Sundheds- og Ældreministeriet; 2016.

(261) Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af

kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme. BEK nr 584 af 28/04/2015. København:

Sundheds- og Ældreministeriet; 2015.

(262) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af sygehusvæsenet (Styrkelse af det frie

sygehusvalg, forsøgshjemmel og tilbud i kommunalt regi). LOV nr 464 af 10/06/1997 . Køben-

havn: Sundheds- og Ældreministeriet; 1997.

(263) Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Evaluerings-

center for sygehuse, styrkelse af det frie sygehusvalg samt information om ventetider). 1998/1 LF

84. København: Sundhedsministeriet; 1998.

(264) Sundhedsministeriet. Forslag til lov om ændring af lov om sygehusvæsenet (Behandling af

visse livstruende sygdomme). 1998/1 LF 132. København: Sundhedsministeriet; 1998.

(265) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet. LOV nr 143 af

25/03/2002 (Forhøjede frit valg-rammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sy-

gehuse). København: Sundheds- og Ældreministeriet; 2002.

(266) Folketinget. Lov om ændring af sundhedsloven. 2008/1 LSV31. København: Folketinget;

2008.

(267) EU. Direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011. 2011.

(268) Rådet for Offentlig-Privat Samarbejde. Rapport om brugen af private leverandører på det re-

gionale sundhedsområde - Erfaringer fra konkurrenceudsættelse af fem typer af sundhedsydelser.

Valby: Rådet for Offentlig-Privat Samarbejde; 2015.

193

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(269) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Danske Regioner. Analyse af

udnyttelsen af regionernes kapacitet pa det somatiske sygehusomrade. København: Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelse; Finansministeriet; Danske Regioner; 2013.

(270) Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Finansministeriet og Indenrigs- og

Sundhedsministeriet. Rapport fra arbejdsgruppen om evaluering af det udvidede frie sygehusvalg.

København: Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Finansministeriet og Inden-

rigs- og Sundhedsministeriet; 2004.

(271) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret

til hurtig udredning og information til henviste patienter. København: Sundheds- og Ældreministe-

riet; 2016.

(272) Sundhedsdatastyrelsen. Ventetid til somatisk sygehusbehandling og psykiatrisk udredning.

København: Sundhedsdatastyrelsen; 2017.

(273) Sundhedsdatastyrelsen. Udredningsretten - Monitorering af patienters ret til udredning.

2017; Available at: http://www.esundhed.dk/sundhedsaktivitet/URS/Sider/Udredningsretten.aspx.

Accessed 8. jan., 2018.

(274) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgs-

ordning på sygehusområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2007.

(275) Andreasen MN, Søgaard J, Kjellberg J, Jensen MB. Analyse af privat offentligt samspil i

sundhedsvæsnet. København: Dansk Sundhedsinstitut; 2009.

(276) Siciliani L, Borowitz M, Moran V editors. Waiting Time Policies in the Health Sector: What

Works? (OECD Health Policy Studies). Paris: OECD Publishing; 2013.

(277) Morrison J, Gillespie S, MacKenzie IZ. 'Two week wait' standards for suspected gynaecolog-

ical malignancy. On target, but missing the point? J Br Menopause Soc 2003 Dec;9(4):170-172.

(278) Potter S, Govindarajulu S, Shere M, Braddon F, Curran G, Greenwood R, et al. Referral pat-

terns, cancer diagnoses, and waiting times after introduction of two week wait rule for breast can-

cer: prospective cohort study. BMJ 2007 Aug 11;335(7614):288.

(279) Socialstyrelsen. En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - Förutsättningar och konse-

kvenser. Stockholm: Socialstyrelsen; 1999.

(280) Sundheds- og Ældreministeriet. Lov om ændring af sundhedsloven (LOV nr 653 af

08/06/2016). København: Sundheds- og Ældreministeriet; 2016.

(281) Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, ret

til hurtig udredning og information til henviste patienter (VEJ nr 9988 af 22/09/2016). København:

Sundheds- og Ældreministeriet; 2016.

(282) Skovgaard C, Kjellberg J. Centrale rammevilkår på det regionale sundhedsområde. I relation

til offentligt udbud af sundhedsydelser. København: KORA - Det Nationale Institut for Kommuners

og regioners Analyse og Forskning; 2015.

(283) Danske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet, Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelse. Afregning med private sygehuse. Baggrundsrapport. København: Dan-

ske Regioner, KL, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet & Ministeriet for Sundhed

og Forebyggelse; 2013.

194

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(284) Indenrigs- og Sundhedministerens rådgivende udvalg. Sundhedsvæsenets organisering -

sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet;

2003.

(285) Danske Regioner. Regionernes brug af private leverandører. Notat. København: Danske Re-

gioner.

(286) Konkurrencestyrelsen. Konkurrenceredegørelse 2003. København: Konkurrencestyrelsen;

2003.

(287) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for 2009. København:

Finansministeriet; 2008.

(288) Rigsrevisionen. Beretning til Statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på

private sygehuse. København: Rigsrevisionen; 2009.

(289) Andreasen MN, Søgaard J, Kjellberg J, Jensen MB. Privat/offentligt samspil i sundhedsvæ-

senet. København: Lægeforeningen og Dansk Sundhedsinstitut; 2009.

(290) Tolstrup LM. Notat: Regionernes udbud af behandlinger til private leverandører. 23-02-2009.

København: Danske Regioner; 2009.

(291) Boysen M. Vi brændte nallerne på regionernes udbud. Dagens Medicin 2009;12. juni.

(292) Rigsrevisionen. Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til be-

handling på private sygehuse. København: Rigsrevisionen; 2009.

(293) Regeringen, Danske Regioner. Aftale mellem regeringen og Danske regioner om tilrettelæg-

gelsen af samarbejdet med de private sygehuse 1. april 2009. København: Regeringen & Danske

Regioner; 2009.

(294) Nørgaard M. Orientering om samarbejde med privathospitaler 2013. Viborg: Sundhedsplan-

lægning, Region Midtjylland; 24-04-2014.

(295) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v..

BEK nr 1439 af 23/12/2012. Købernhavn: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2012.

(296) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven og

lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. 2012/1LSF227. København: Mi-

nisteriet for Sundhed og Forebyggelse; 2013.

(297) Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen. Udbudsloven. Vejldning om Udbudsregler. Valby: Kon-

kurrence- og Forbrugerstyrelsen; januar 2016.

(298) Holstein M. Privathospitalernes udbudstakst: 43 pct. af DRG-taksten. København: CEPOS;

2016.

(299) Holstein M. Privathospitalerne er 19 pct. billigere end de mest effektive offentlige hospitaler.

København: CEPOS, Center for Politiske Studier; 2011.

(300) Rasmussen JG. Syddanmark slukker for Europas mest effektive scanner. Dagens Medicin

2011;24. januar.

195

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(301) Region Sjælland. 4.3 Aftaler med privathospitaler og samarbejdssygehuse. 08/11/2017;

Available at: http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-indsatser/Sundhedsplan/Pa-

tienters-rettigheder-og-valgmuligheder/Sider/Aftaler-med-privathospitaler-og-samarbejdssy-

gehuse.aspx. Accessed 4. december, 2017.

(302) Beck L. Privathospital lapper offentligt hul i Næstved. MEDWATCH 19/08/2014 .

(303) Region Midtjylland. Oversigt over private samarbejdssygehuse pr. 15. november 2017.

2017; Available at: http://www.rm.dk/siteassets/sundhed/faginfo/samarbmprivathospitaler/udbud-

saftaler/udbudsaftaler-efter-15.-november-2017_hjemmeside.pdf. Accessed 4. december, 2017.

(304) Region Sjælland. Oversigt: Samarbejdssygehuse. Se hvilke offentlige sygehuse og privatho-

spitaler Region Sjælland samarbejder med. 2017; Available at: http://www.regionsjael-

land.dk/Sundhed/for-fagfolk/samarbejde/Samarbejdssygehuse/Sider/Oversigt-samarbejdssyge-

huse.aspx. Accessed 1. december, 2017.

(305) Region Syddanmark. Samarbejdssygehuse. 24/02-2017; Available at: https://www.regionsy-

ddanmark.dk/wm420997. Accessed 1. december, 2017.

(306) Region Hovedstaden. Samarbejdssygehuse. Oversigt over Region Hovedstadens samar-

bejdssygehuse. 2017; Available at: https://www.regionh.dk/Sundhed/Patientrettigheder/sy-

gehusvalg/Sider/Samarbejdssygehuse.aspx. Accessed 1. december, 2017.

(307) Region Nordjylland. Samarbejde med privathospitaler. 10/05-2017; Available at:

http://www.rn.dk/sundhed/patient-i-region-nordjylland/hospitaler/samarbejde-med-privathospitaler.

Accessed 1. december, 2017.

(308) Herbild L. Private leverandører i regionerne. Med fokus på regionernes brug af private syge-

huse. Analyse (FOKUS nr. 43 juni 2011). København: FOKUS - FOrum for Kvalitet og Udvikling i

offentlig Service; 2011.

(309) Region Hovedstaden. Status på brugen af private hospitaler og klinikker (Notat). November

2015. Available at: https://edagsorden.regionh.dk/committee_1444/agenda_221665/docu-

ments/d6ed9a6e-6efa-415a-a4f5-d2c6d06d07ef.pdf. Accessed 17. november, 2017.

(310) Region Midtjylland. Udbudsbetingelser. Offentligt udbud. Plastikkirurgi (sundhedsydelser) til

Region Midtjylland. [U.st.]: Region Midtjylland; 2017.

(311) Holstein M. Regionernes udbud af MR-scanninger. København: CEPOS; 2016.

(312) Petersen OH, Hjelmar U, Vrangbæk K, la Cour L. Effekten ved udlicitering af offentlige opga-

ver. En forskningsbaseret gennemgang af danske og internationale undersøgelser fra 2000-2011.

København: AKF, Anvendt Kommunal Forskning; 2011.

(313) Hansen JR, Petersen OH, Villadsen AR, Houlberg K. Private virksomheders transaktionsom-

kostninger ved offentlige udbud - en survey-undersøgelse på tværes af brancher. Roskilde: Ros-

kilde Universitet, Center for Forskning i Offentligt-privat Samspil (COPS); 2017.

(314) Danske Regioner. Kvalitet på privathospitaler. Available at: http://www.re-

gioner.dk/sundhed/udrednings-og-behandlingsret/kvalitet-paa-privathospitaler. Accessed 4. de-

cember, 2017.

(315) Kornai J. The soft budget constraint. Kyklos 1986;39(1):3-30.

(316) Kornai J, Maskin E, Roland G. Understanding the Soft Budget Constraint. J Econ Lit

2003;41(4):1095-1136.

196

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(317) Kornai J. The soft budget constraint syndrome in the hospital sector. Int J Health Care Fi-

nance Econ 2009;9(2):117-135.

(318) Shen YC, Eggleston K. The effect of soft budget constraints on access and quality in hospi-

tal care. Int J Health Care Finance Econ 2009 Jun;9(2):211-232.

(319) Wright DJ. Soft Budget Constraints in Public Hospitals. Health Econ 2016 May;25(5):578-

590.

(320) Eggleston K, Shen Y. Soft budget constraints and ownership: Empirical evidence from US

hospitals. Economics Letters 2011;110(1):7-11.

(321) Brekke KR, Siciliani L, Straume OR. Hospital Competition with Soft Budgets. Scand J Econ

2015;117(3):1019-1048.

(322) Tjerbo T, Hagen TP. Deficits, Soft Budget Constraints and Bailouts: Budgeting after the Nor-

wegian Hospital Reform. Scand Polit Stud 2009;32(3):337-358.

(323) Tediosi F, Gabriele S, Longo F. Governing decentralization in health care under tough

budget constraint: What can we learn from the Italian experience? Health Policy 2009;90(2):303-

312.

(324) Robinson JA, Torvik R. A political economy theory of the soft budget constraint. Eur Econ

Rev 2009;53(7):786-798.

(325) De Økonomiske Råd. Udgiftslofter. 2017; Available at: https://www.dors.dk/offentlige-finan-

ser/finanspolitiske-begreber/udgiftslofter. Accessed 14. februar, 2018.

(326) Bæk TA, Andersen MMQ, Krahn SKJ. Sanktionslovgivningen og kommunernes økonomiske

styring. København: KORA; 2016.

(327) Økonomi- og Indenrigsministeriet. Budgetlov og sanktionsregler. 2018; Available at:

https://oim.dk/arbejdsomraader/kommunal-og-regionaloekonomi/budgetsamarbejde/budgetlov-og-

sanktionsregler/. Accessed 14. februar, 2018.

(328) Økonomi- og Indenrigsministeriet. Lov om ændring af lov om regionernes finansiering (Indfø-

relse af betinget bloktilskud for regionerne og indførelse af sanktioner for regionerne ved overskri-

delse af budgetterne). København: Økonomi- og Indenrigsministeriet; 2012.

(329) Rieper OB, Bengtsson M, Blom-Hansen J. Aftaler mellem kommune og stat – den norske

konsultationsordning i skandinavisk og europæisk perspektiv. København: AKF Forlaget; 2003.

(330) Lotz J. Forholdet mellem stat og kommuner - teori og praksis. Nationaløkonomisk tidsskrift

1998;136(2):224-242.

(331) Statsministeriet. Fakta økonomiaftaler mellem regeringen og de kommunale parter. Køben-

havn: Statsministeriet, Sekretariatet for Ministerudvalget; 2007.

(332) Indenrigsministeriet. Sygehusenes organisation og økonomi. Betænkning fra Indenrigsmini-

steriets produktivitetsudvalg. København: Indenrigsministeriet; 1984.

(333) Indenrigsministeriet. Amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder. Betænkning nr.

1123. København: Indenrigsministeriet; 1987.

197

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(334) Engberg L. Tre amters kontraktstyring af sygehusene (DSI Rapport 97.04). København: DSI;

2002.

(335) Pedersen KM. Værdibaseret styring - er det smitsomt?/Value based health care and reim-

bursement: Is it contagious? (COHERE discussion paper No. 3/2017). Odense: COHERE - Centre

of Health Economics Research, Syddansk Universitet; 2017.

(336) Region Midtjylland. Projekt ny styring i et patientperspektiv - vedtaget projekt. Viborg: Region

Midtjylland; 2014.

(337) Region Midtjylland. Projekt ny styring i et patientperspektiv – bruttoliste over mål. Viborg: Re-

gion Midtjylland; 2013.

(338) Sogaard R, Kristensen SR, Bech M. Incentivising effort in governance of public hospitals:

Development of a delegation-based alternative to activity-based remuneration. Health Policy 2015

Aug;119(8):1076-1085.

(339) Larsen KN, Kristensen SR, Sogaard R. Autonomy to health care professionals as a vehicle

for value-based health care? Results of a quasi-experiment in hospital governance. Soc Sci Med

2017 Nov 06;196:37-46.

(340) Region Hovedstaden. Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm. Styring efter værdi

for patienten i et mere menneskeligt sundhedsvæsen. København: Region Hovedstaden; 2015.

(341) Madsen MH, Bolvig I, Højgaard B, Kjellberg J. Evaluering af Udviklingshospital Bornholm.

Betydningen af en ændret økonomisk rammemodel. København: KORA; 2017.

(342) Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Re-

sults. Boston: Harvard Business School; 2006.

(343) Region Syddanmark. Forslag til ny finansieringsmodel for sygehusene (somatik og psykiatri)

i Region Syddanmark. Vejle: Region Syddanmark; 2016.

(344) Larsen JB. Ny finansieringsmodel sætter fokus på kvalitet frem for aktivitet. Vejle: Region

Syddanmark; 2016.

(345) Bech M, Lauridsen J, Pedersen KM. Giver øget brug af takststyring i sygehusvæsenet hø-

jere produktivitet? Nationaløkonomisk Tidsskrift 2006;144(3):326-342.

(346) Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen, Finansministeriet, Sundhedsstyrel-

sen, H:S. Evaluering af takststyring på sygehusområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsmini-

steriet; 2005.

(347) Ankjær-Jensen A, Rath MB. Takststyring af sygehuse. 2. delrapport. Erfaringer efter et år

med takststyring. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen; 2005.

(348) Danske Regioner. Benchmarking af psykiatrien 2016. København: Danske Regioner; 2016.

(349) Song Z, Rose S, Safran DG, Landon BE, Day MP, Chernew ME. Changes in health care

spending and quality 4 years into global payment. N Engl J Med 2014 Oct 30;371(18):1704-1714.

(350) Roberts ET, McWilliams JM, Hartfield LA, Gerovich S, Chernew ME, Gilstrap LG, et al.

Changes in Health Care Use Associated With the Introduction of Hospital Global Budgets in Mary-

land. JAMA Intern. Med. 2018;178(2):260-268.

198

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(351) Sundhedsstyrelsen. Opfølgning på kræftplan II. 2007.

(352) Sundhedsstyrelsen. Udviklingen i den børne-og ungdomspaykiatriske virksomehd 2007-201.

2011.

(353) Grøn CH, Hansen HF, Kristiansen MB. Ansvarlighed i en krisetid – konsekvenser af budget-

loven og nye krav til økonomistyring. København: Hans Reitzels Forlag; 2016. p. 257-290.

(354) Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats på kræftområdet. Fagligt opllæg til kræftplan IV. 2016.

(355) Finansministeriet. Vejledning om Det Udvidede Totalbalanceprincip (DUT) - VEJ nr 63 af

09/10/2007. 2007.

(356) Sundhedsministeriet. Opgørelse af fremadrettede ventetider. 2004.

(357) Sundhedsministeriet. Bagudrettede ventetider. 2004.

(358) Regioner D. Udviklingen i de erfarede ventetider. 2008.

(359) Herskind J. Overbelægning på sygehusene: Embedsmænd drøftede talmagi kort tid efter po-

litisk aftale. 2017;2017.

(360) Sundhedsdatastyrelsen. Sengepladser og belægning. 2017;2017.

(361) Finansministeriet. Akkumuleret satspuljeramme og beregning af satspuljen for 2017. 2017.

(362) Satspulje-partierne. Aftale mellem V, S, DF, LA, Å, RV, SF og K om principperne for satspul-

jens tilvejebringelse og udmøntning mv. 2015.

(363) Finansministeriet. Satspuljen - projektoversigt 2016 til 2021. 2017.

(364) Rigsrevisionen. Beretning til Statsrevisorerne om satspuljen. København: Rigsrevisionen;

2015.

(365) Feilber S, Christiansen SH, Kjærgaard M. Fra satspulje til psykiatri. Sammenhængen mel-

lem satspuljebevillingr, udgifter og aktivitet. 2011.

(366) Regeringen. Styrket indsats for sindslidende. Handlingsplan for psykiatri. 2009.

(367) Regeringens udvalg op. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psy-

kiske lidelser. Rapport fra regeringens udvalg om psykiatri. 2013.

(368) Finansministeriet. Afrapportering fra task force for satspuljen maj 2015. København: Finans-

ministeriet; 2015.

(369) Rigsrevisionen. Opfølgning i sagen om satspuljen (Beretning nr. 17/2014). København:

Rigsrevisionen; 2017.

(370) Finansministeriet. Aftaler om Finansloven for 2000. København: Finansministeriet; 2000.

(371) Regeringen. Patienternes kræftplan. Kræftplan IV. København: Sundheds- og Ældreministe-

riet; 2016.

(372) Finansministeriet. Finanslovsaftaler for 2017. 2016.

199

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(373) Sundhedsstyrelsen. Kræftstyregruppen. 2017;2017.

(374) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Aftale om amternes økonomi for 2002. København: Rege-

ringen & Amtsrådsforeningen; 15. juni 2001.

(375) Finansministeriet. Finanslovsaftaler for 2003. 2002.

(376) Pedersen KM. Prioritering og palliativ behandling. Omsorg - nordisk tidsskrift for palliativ me-

dicin 2011;28(4):43-47.

(377) Eichenauer VZ, Reinsberg B. What Determines Earmarked Funding to International Devel-

opment Organizations? Evidence from the New Multi-bi Aid Data. Review of International Organi-

zations 2017;12(2):171-197.

(378) Finansministeriet. Aftaler om finansloven for 2002. København: Finansministeriet; 2002.

(379) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Regeringens resultater sundhedsområdet. : Indenrigs-

og Sundhedsministeriet; 2007.

(380) Sundheds- og Ældreministeriet. Cirkulære om statsligt, aktivitetsafhængigt tilskud i 2017 til

regionernes sygehusvæsen m.v. Cirk. 10374 af 21-12-2016. København: Sundheds- og Ældremi-

nisteriet; 2016.

(381) Bech M. Er DRG også fremtidens afregningsmodel. In: Pedersen KM, Pedersen NC, editors.

Fremtidens hospital København: Munksgaard; 2014.

(382) Regeringen, Amtsrådsforeningen. Amternes økonomi 2004. København: Regeringen &

Amtsrådsforeningen; 2003.

(383) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale økonomi for 2005. København: Finansministe-

riet; 2004.

(384) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for 2014. 2013; Available

at: http://regioner.dk/media/3183/oea-2014.pdf. Accessed Oktober, 2017.

(385) Danske Regioner. Kommunal medfinansiering 2017. Økonomisk vejledning. Udsendt juni

2016. København: Danske Regioner; 2016.

(386) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Aftale om strukturreform. København: Indenrigs- og

Sundhedsministeriet; 2004.

(387) Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Finansministeriet. Kommunal medfinansiering på sund-

hedsområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet & Finansministeriet; 2010.

(388) Sundhedsministeriet, KL, Danske Regioner, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansmini-

steriet. Evaluering af den kommunale medfinansiering på sundhedsområdet. København:

Sundhedsministeriet, KL, Danske Regioner, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Finansministeriet;

2015.

(389) Pedersen KM. Kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet. En ide på sandgrund?

Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2005.

(390) Bech M, Hansen M, Lauridsen J, Kronborg C. Can the municipalities prevent medication of

mental diseases? J Ment Health Policy Econ 2012 Jun;15(2):53-60.

200

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(391) Vrangbaek K, Sorensen LM. Does municipal co-financing reduce hospitalisation rates in

Denmark? Scand J Public Health 2013 Aug;41(6):616-622.

(392) Bech ML. Variationsmønstre i hospitalsindlæggelser – har kommunerne kontrol over hospi-

talsindlæggelserne? In: Lauridsen JT, Pedersen KM, editors. Sundhedsøkonomi : fra teori til prak-

sis København: Jurist- og Økonomforbundet; 2009.

(393) KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsmini-

steriet, Finansministeriet. Kvantitativ afdækning af den kommunale medfinansierings foreløbige

resultater på den kommunale forebyggelsesindsats. København: KL, Danske Regioner, Ministeriet

for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet & Finansministeriet; 2015.

(394) Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet, KL, Danske Regi-

oner. Kvalitativ analyse af betydning og effekt af den kommunale medfinansiering på sundheds-

området i kommuner og regioner. København: Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Økonomi-

og Indenrigsministeriet, KL & Danske Regioner; 2015.

(395) KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsmini-

steriet, Finansministeriet. Beskrivelse og vurdering af incitamentsvirkninger i regionerne. Køben-

havn: KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsmini-

steriet & Finansministeriet; 2015.

(396) Sundhedsøkonomisk center. Tal på sundhed - bilagstabeller. : Indenrigs- og Sundhedsmini-

steriet; 1. april.

(397) Kjellberg J, Sørensen J, Herbild L. Ventelister til elektiv behandling. Hvorfor er de et pro-

blem, hvorfor opstår de og hvad kan der gøres ved dem (DSI rapport 2004.07). København: DSI

Institut for Sundhedsvæsen; 2004.

(398) Kjellberg J, Herbild L, Svenning AR. Indikationsændringer ved meraktivitet. Undersøgelse af

1,5 milliarder kr. puljen (DSI rapport 2008.04). København: Dansk Sundhedsinstitut; 2008.

(399) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Analyse af aktiviteten i sygehusvæsenet - juni 2010. Kø-

benhavn: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2010.

(400) Sundhedsdatastyrelsen. Udvalgte nøgletal for det regionale sundhedsvæsen 2009-2016. U.

st.: Sundhedsdatastyrelsen; 2017.

(401) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for 2007. København:

Finansministeriet; 2006.

(402) Højgaard B, Wolf RT, Bech M. Alternative styrings- og afregningsmodeller for sygehuse med

afsæt i værdibaseret styring - En kortlægning af regionale forsøg og ordninger. København:

KORA; 2016.

(403) Regeringen og Danske Regioner. Aftale om regionernes økonomi for 2011. 2010; Available

at: http://www.regioner.dk/media/3180/oea-2011.pdf. Accessed Oktober, 2017.

(404) Region Hovedstaden. Budget 2018-2021. Vedtaget af Regionsrådet den 19. september

2017. [U.st.]: Region Hovedstaden; 2017.

(405) Region Syddanmark. Budget 2017 og overslagsår 2018-2020 inkl. korrektioner til og med

Regionsrådets møde den 19. december 2016. Vejle: Region Syddanmark; 2016.

(406) Koncern Økonomi. Styringsmodel 2016 (Notat). Sorø: Region Sjælland; 9. november 2015.

201

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(407) Region Midtjylland. Aftale om budget 2017 for Region Midtjylland. [U.st.]: Region Midtjylland;

2016.

(408) Region Nordjylland. Budgetaftale 2018. Ny styring - mere værdi. Aalborg: Region Nordjyl-

land; 12. september 2017.

(409) Danske Regioner. Nye incitamenter og en forbedret økonomisk styring i sundhedsvæsenet

(notat. sg nr. 12/2064). København: Danske Regioner; 2013.

(410) Danske Regioner, Finansministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Analyse af

aktiviteten i sygehusvæsenet 2005-2010. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse;

2012.

(411) Finansministeriet. Aftaler om den kommunale og regionale økonomi for 2008. København:

Finansministeriet; 2007.

(412) Danske Regioner. Produktivitetskrav og aktivitetspulje. 2017; Available at: http://www.regio-

ner.dk/media/4931/produktivitetskrav-og-aktivitetspulje.pdf. Accessed 5. januar 2018.

(413) Sundhedsdatastyrelsen. Indblik i sundhedsvæsenets resultater. København: Danske Regio-

ner, Sundheds- og Ældreministeriet, KL & Finansministeriet; 2016.

(414) Sundhedsøkonomi. Status for de kvalitetsfondsstøttede sygehusbyggerier. Årsrapportering

til Folketingets Finansudvalg 2016. Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17. SUU Alm.del. Bilag

121. : Sundheds- og Ældreiministeriet; 15. december 2016.

(415) Baumol WJ. The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn't.

New Haven: Yale University Press; 2012.

(416) MacDonnell M, Darzi A. A key to slower health spending growth worldwide will be unlocking

innovation to reduce the labor-intensity of care. Health Aff (Millwood) 2013;32(4):653-660.

(417) Finansministeriet. Sygehusene fritages for produktivitetskrav i 2018 (pressemeddelelse

04.10.2017). 2017; Available at: https://www.fm.dk/nyheder/pressemeddelelser/2017/10/sy-

gehusene-fritages-for-produktivitetskrav-i-2018. Accessed 5. januar, 2018.

(418) Bech M, Pedersen KM, Lauridsen J. Giver øget brug af takststyring i sygehusvæsenet hø-

jere produktivitet. Odense: Syddansk Universitet; 2006.

(419) Kjellberg J, Bech M. KORA: Har vi råd til at bevare produktivitetskravet i sundhedsvæsnet?

Altinget: Sundhed 29. marts 2017.

(420) Witthøfft A. Opgøret med de 2 %. Sygeplejersken 2017;1:22-25.

(421) Hansen B, Lose S. Danske Regioner: Skrot produktivitetskravet fra 2018. Altinget: Sundhed

2017;17. maj.

(422) Pedersen KM. Professor: Kritikken af forhadt produktivitetskrav er overdrevet. Altinget:

Sundhed 20. september 2017.

(423) Finansministeriet. Økonomisk analyse: Produktivitet og konkurrence. København: Finansmi-

nisteriet; januar 2016.

(424) Sundhedsøkonomisk Center. Tal på sundhed (1. juli). København: Indenrigs- og Sundheds-

ministeriet; 2011.

202

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

(425) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Tal på Sundhed. København: Ministeriet for Sund-

hed og Forebyggelse; august 2013.

(426) Ritzau. Arbejdspres på sygehuse har udløst 37 påbud. Information 19. august 2016.

(427) Steen-Andersen A.M. Hvert tredje sygehus får kritik af arbejdsmiljø. Dagens Medicin

2016;13/05.

(428) Dørken R, Feilber S, Buse T, Jakobsen MLF, Pallesen T, Hansen XB, et al. Takster i faste

rammer. En analyse af takst- og økonomistyringen på sygehusområdet. Aarhus: KREVI; 2012.

203

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Bilag 1

Bilagstabel 1.1

Satspuljen på sundhedsområdet

Satspuljen på sundhedsområdet: Størrelse og andel til psykiatri 2000-2017

Nettotræk på puljen

Samlet satspulje,

mio. kr.

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

800

ingen oplysninger

490

611

495

553

667

1.067

813

845

936

308

834

333

487

838

514

943

770

225

361

211

125

200

110

350

104

Lidt mere de efterfølgende år

Lidt mindre 2018-2021

Ny psykiatriaftale hvert år 2007-2010

Ca. samme beløb 2008-2011

Men stærkt stigende 2010-2012: 100-400

mio. kr.

Årligt 2010-2013

Årligt 2011-2014; socialpsykiatri fik 85 mio.

kr. årligt

Årligt 2012-2015

Brugerstyrede senge, 4 år

2014-2017 opfølgning på psykiatrirapporten

Stigende til 725 mio. kr. de næste 2 år og fal-

der dernæst til 450 mio. kr.

Hvert år til 2006

Der er dog videreførelse fra tidligere år

Børnepsykiatri, hvert år 2005-2008

Psykiatri

250

Bemærkning vedrørende psykiatri

Hvert år til 2002

Procentandel

psykiatri

31,3

0,0

36,8

0,0

3,6

0,0

33,8

26,0

7,1

13,4

28,6

24,0

5,1

22,6

41,8

0,0

1,8

15,3

204

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren