SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del Bilag 318
Offentligt

Analyse af den regionale styring

på sygehusområdet

SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET

FINANSMINISTERIET

ØKONOMI- OG INDENRIGSMINISTERIET

April 2018

DANSKE REGIONER

PricewaterhouseCoopers Statsautoriseret Revisionspartnerselskab, CVR-nr. 33 77 12 31

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Indholdsfortegnelse

1.1

1.2

1.3

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

6.1

6.2

6.3

6.4

Sammenfatning ...................................................................................................... 3

Baggrund og introduktion ....................................................................................................... 3

Kortlægning .............................................................................................................................. 4

Tværgående vurdering ............................................................................................................. 8

Indledning ............................................................................................................. 13

Baggrund.................................................................................................................................. 13

Formål ...................................................................................................................................... 14

Arbejdets tilrettelæggelse ....................................................................................................... 14

Metodiske overvejelser ........................................................................................................... 16

Læsevejledning ........................................................................................................................ 17

Overordnede styringsmæssige rammer for sygehusområdet ................................ 18

Introduktion til sygehusområdet ...........................................................................................18

Finansieringsstruktur i sygehusvæsenet ................................................................................18

Rammevilkår i det regionale sygehusvæsen ......................................................................... 20

De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet .............................................................................. 21

Sundhedsaftalerne ................................................................................................................. 23

Kortlægning af den regionale styring .................................................................... 24

Region Hovedstaden .............................................................................................................. 24

Region Sjælland ...................................................................................................................... 70

Region Syddanmark ............................................................................................................... 95

Region Midtjylland ................................................................................................................ 118

Region Nordjylland ............................................................................................................... 141

Sammenligning af kortlægning på tværs af regioner .......................................................... 157

Vurdering af styrker og svagheder ved den regionale styring .............................. 160

Baggrund for vurderingen ................................................................................................... 160

Region Hovedstaden .............................................................................................................162

Region Sjælland .....................................................................................................................166

Region Syddanmark ..............................................................................................................170

Region Midtjylland ................................................................................................................ 174

Region Nordjylland ............................................................................................................... 178

Tværgående vurdering ......................................................................................... 182

Kvalitet .................................................................................................................................. 182

Omkostningseffektivitet ........................................................................................................183

Sammenhængende patientforløb ........................................................................................ 184

Potentielle områder for forbedring ......................................................................................185

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

1.1

Sammenfatning

Baggrund og introduktion

Regeringen besluttede i sommeren 2017 at igangsætte et styringseftersyn af sundhedsvæsenet.

Formålet med styringseftersynet er at belyse, hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring

samt komme med forbedringsinitiativer hertil.

Nærværende analyse skal bidrage til dette arbejde og har særligt fokus på at belyse den nuværende

regionale styring af det somatiske sygehusvæsen fra region til sygehuse og til afdelinger, herunder

hvordan styringen bidrager til faglig kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng i patientforløb

både inden for sygehusvæsenet samt i samarbejdet med den kommunale sundhedspleje og almen

praksis.

Kortlægningen har fundet sted i perioden september til december 2017 og er organiseret omkring et

konsulentteam fra PwC og McKinsey & Company samt en styregruppe med repræsentanter fra

Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet, Økonomi- og Indenrigsministeriet og Danske

Regioner.

Kortlægningen er baseret på 53 interviews med 87 personer på tværs af de fem regioner og ni udvalgte

sygehuse og udvalgte afdelinger på disse sygehuse. Udvælgelsen af sygehusene er baseret på ønsket om

at opnå et repræsentativt billede af styringen på tværs af landet. I tillæg hertil bygger kortlægningen på

en gennemgang af rekvireret skriftligt materiale fra regioner og sygehuse.

Der er i interviewprocessen taget afsæt i fem kortlægningstemaer, som er gennemgående i analysen;

styringsgrundlag, økonomi og aktivitet, effektiviseringer, tværgående samarbejde og

styringsopfattelse. Tilsvarende gælder for gennemgang af relevant dokumentation for

styringsmekanismer på alle niveauer i styringskæden samt andet relevant baggrundsmateriale, som er

modtaget fra regioner og sygehuse.

Figur 1: Opbygning af analysen

1. Kortlægning

2. Analyse af styrker og

svagheder

•

Analyse af styrker og svagheder

separat for hver region på

baggrund af de fem

kortlægningstemaer

•

Styrker og svagheder analyseres

og vurderes i forhold til de tre

overordnede mål for

sundhedsvæsenet (kvalitet,

omkostningseffektivitet og

sammenhæng)

3. Tværgående vurdering

•

Kortlægning af styringen med

afsæt i fem temaer;

styringsgrundlag, økonomi og

aktivitet, effektiviseringer,

tværgående samarbejde og

styringsopfattelse

Data fra fem regioner, ni

sygehuse og udvalgte afdelinger

på de ni sygehusene

•

Samlet vurdering af styrker og

svagheder ved styringen på tværs

af de fem regioner

•

Styrker og svagheder vurderes i

forhold til de tre overordnede mål

for sundhedsvæsenet (kvalitet,

omkostningseffektivitet og

sammenhæng)

På baggrund af kortlægningen er der foretaget en vurdering af styringen separat for de fem regioner.

Analysen er opbygget efter de fem kortlægningstemaer, hvor styrker og svagheder inden for det enkelte

tema analyseres og vurderes i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet,

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

omkostningseffektivitet og sammenhæng. Analysen afsluttes med en samlet vurdering på tværs af de

fem regioner i forhold til de tre overordnede mål, samt potentielle forbedringsområder i den regionale

styring.

1.2 Kortlægning

Kortlægningen viser, at den samlede styring af sundhedsvæsenet er en kompleks størrelse, som

udgøres af en lang række styringsinstrumenter, som anvendes på forskellig vis mellem staten,

regioner, sygehuse, praksis og kommuner. Det gælder de statslige rammevilkår omkring kliniske

retningslinjer, budgetoverholdelse, patientrettigheder, særlige pakkeforløb, aktivitetskrav,

overordnede nationale mål og lignende, samt den regionale udmøntning og styring af den løbende drift

på sygehuse og afdelinger. Hertil kommer det tværsektorielle samarbejde med de øvrige aktører i

kommuner og praksissektoren, som især er forankret i de fem Sundhedsaftaler.

Kortlægningen viser endvidere, at der er mange både ligheder og forskelle ift. anvendte

styringsmekanismer på tværs af regionerne, herunder ift. udmøntning af de nationale rammer.

Centrale observationer fra kortlægningen i de fem regioner sammenfattes nedenfor.

■

Region Hovedstaden:

Regionens styring er kendetegnet ved en vis ”armslængde” mellem

region og sygehuse, hvor der styres ved hjælp af overordnede rammer og målrettede nedslag.

Driftsmålstyringen indeholder nationale og regionale mål, som udmøntes tydeligt gennem

styringskæden med lokal frihed til at supplere med lokale indsatser. Mængden af mål kan

bevirke, at nogle af driftsmålene på afdelingsniveau virker som dokumentationskrav opadtil i

systemet, og på afdelingsniveau kan der endvidere opleves uklarhed ift. strategi og prioriteringer

vertikalt i styringskæden. Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen på alle niveauer.

Sygehuses og afdelingers budgetter er historisk baserede og justeres typisk på marginalen.

Effektiviseringer drives primært på hospitals- og afdelingsniveau, men understøttes også centralt

af regionens ”Analyseprogram”.

Aktivitetsfinansieringen gennemsyrer til dels styringen, idet der

er stor fokus på produktionsværdi og omkostningseffektivitet på alle niveauer, men

takststyringen skaber også incitamenter, der modarbejder den fulde realisering af

effektiviseringspotentialer. Produktivitetskravet er nogle steder blevet anvendt som

styringsværktøj til at gennemtrumfe ”upopulære” beslutninger vedr. besparelser og

omfordelinger, hvorfor dette krav opfattes særligt negativt på klinikerniveau. Datagrundlaget til

styring forventes forbedret ved den fulde implementering og anvendelse af Sundhedsplatformen

vertikalt såvel som horisontalt. Det tværsektorielle samarbejde foregår centralt i regionen

primært via politiske og administrative fora, hvor der drives projektbaserede initiativer. På

sygehuse og afdelinger drives endvidere lokale initiativer. Styringen på tværs af sektorer er

udfordret ved et fælles manglende datagrundlag, blandt andet pga. lovgivningsmæssige

barrierer.

■

Region Sjælland:

Regionens målbillede afspejles i driftsaftaler og strategier gennem

styringskæden og supporteres af et fælles datagrundlag på tværs af niveauer. Overholdelse af

økonomiske rammer er en nøgleforudsætning i styringen. Sygehuse og afdelinger har fokus på at

ramme ”nul” i forhold til budgetteret forbrug grundet begrænsede overførselsmuligheder mellem

årene. Fra 2017 har regionen fjernet takststyring fra sygehusene, hvilket har været motiverende

for sygehusene for det fortsatte arbejde med kvalitetsforbedringer, effektiviseringer samt

initiativer, der skaber bedre sammenhæng for patienten. Dog tilskrives det øgede fokus på

sådanne initiativer ikke udelukkende frisættelsen, men snarere nærværende ledelse samt klar og

sammenhængende strategi gennem styringskæden, hvor regionen gerne støtter op om

aktivitetsnedsættende initiativer, hvis det er hensigtsmæssigt for patienterne. Budgetter justeres

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

på marginalen mellem budgetår på både sygehus- og afdelingsniveau. Effektiviseringer drives

primært decentralt på afdelinger, og primært af det øgende patientpres og suppleres af

tværgående effektiviseringsprojekter, som drives centralt fra regionens tværgående centre.

Tværsektorielle arbejde er typisk enkeltstående projekter, som drives både centralt i regionen og

på sygehusene. Tværgående samarbejde mellem sektorer udfordres af strukturelle barrierer

herunder især lovgivningen omkring datadeling på tværs.

■

Region Syddanmark:

Regionen har en sammenhængende og decentral styringsmodel, hvori

sygehuse har stor frihed inden for udstukne regionale rammer. De nationale mål er en del af

regionens styringsgrundlag, og der følges op på fællesmængden af mål på sygehusniveau.

Styringen understøttes delvist af et fælles datagrundlag via en regional database, som rummer en

stor portefølje af data, men som kræver særskilt databehandling for at dække det lokale behov

for ledelsesinformation. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle

niveauer. Budgetter er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Aktivitets- og

produktivitetskrav udmøntes til sygehusene, mens der er visse frisatte afdelinger, som indgår i et

regionalt forsøg med populationsansvar, hvortil erfaringer endnu ikke er kendte.

Effektiviseringer drives primært på sygehus- og afdelingsniveau og primært af øget efterspørgsel

samt faglige og patientrettede hensyn. Regionen understøtter desuden dette arbejde via fælles

uddannelse i værktøjer og metoder, men økonomiske incitamenter for effektiviseringsarbejde

(eksempelvis overførselsadgang) varierer på tværs af sygehusene. Sluttelig er samarbejdet

mellem sektorer præget af lovmæssige og organisatoriske barrierer, og konkrete tiltag er typisk

drevet af faglig udvikling og patienthensyn snarere end forudgående strategiske aftaler om

opgaveflytning.

■

Region Midtjylland:

Regionen har et målbillede, som anvendes gennem styringskæden.

Styringskæden indeholder nationale mål, som nedbrydes og suppleres med lokale kvalitets- og

servicemål på afdelingsniveau. De forskellige niveauer benytter en fælles dataplatform som

grundlag for den løbende styring og opfølgning på økonomi, aktivitet, kvalitet og servicemål.

Rapporteringen tilpasses på sygehusniveau til lokale behov og opleves af sygehuse og afdelinger

som validt. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle niveauer. Budgetter

er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Regionen udmønter ikke aktivitets- eller

produktivitetskrav til sygehusene, og der er således ikke sanktioner ved manglende opfyldelse,

men udviklingen i aktivitet følges tæt ved fx lokale vejledende baselines. Effektiviseringer drives

primært på sygehus- og afdelingsniveau som følge af øget efterspørgsel samt faglige og

patientrettede hensyn. Understøttelse af effektiviseringer via værktøjer, kompetencer og

incitamenter varierer på tværs af sygehusene, og er kun i mindre grad understøttet fra regionalt

niveau. Samarbejdet mellem sektorer er ifølge det oplyste præget af både lovgivningsmæssige og

organisatoriske barrierer. Konkrete tiltag er ofte projektbaserede og typisk drevet af faglig

udvikling og patienthensyn på et givent område.

■

Region Nordjylland:

Regionen benytter et målhierarki gennem styringskæden, og der er på

tværs af region og sygehuse en fælles opfattelse af, hvad der er styringsrelevant ift. at understøtte

kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb. Styringen understøttes

delvist af et fælles datagrundlag fra en regional database, som rummer en stor portefølje af data,

men hvor det kan være en udfordring på afdelingsniveau at finde og afgrænse styringsrelevante

indikatorer for afdelingerne. Budgetoverholdelse er en central forudsætning i styringen på alle

niveauer. Budgetter er historisk baserede og justeres kun på marginalen. Regionen udmønter

indtil 2018 aktivitetsbudget på sygehus- og afdelingsniveau. Effektiviseringer er drevet af en

kombination af øget efterspørgsel, lægemangel og faglige og patientrettede hensyn. Regionen er

givet dens størrelse tæt på sygehusene, og mål og indsatsområder koordineres således løbende i

dialog mellem region og sygehuse, men den operationelle eksekvering er ofte personbåret på

klinik- og afdelingsniveau. Regionen har etableret en BI-enhed og en udgående

forbedringsenhed, som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Brugen heraf (og

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

kendskabet til) varierer dog på tværs af afdelinger. Samarbejdet mellem sektorer er præget af

lovgivningsmæssige barrierer og af forskellige opfattelser af opgaveplacering og finansiering af

initiativer.

Sammenlignes kortlægningen af den regionale styring på tværs af regioner (se appendiks), kan de

væsentligste uddrag opsummeres som følger:

■

Klart styringsgrundlag og sammenhængende vertikal styringskæde.

I alle regioner er

der konstateret et sammenhængende styringsgrundlag på tværs af styringskæden, som kobler

nationale mål med lokale prioriteringer og indsatsområder på sygehus- og afdelingsniveau.

Transparens i styringskæden varierer dog, særligt fra sygehus til afdelingsniveau i flere regioner.

■

Rapporteringshierarkier.

Alle regioner har klare rapporteringshierarkier ift. økonomi -og

aktivitet. Det gælder også i regioner, hvor sygehusene er fritaget for aktivitetsstyring. Dette

gælder endvidere generelt for driftsmål, herunder kvalitet og delvist effektivitet. Det er

observeret, at sygehusene i forskellig grad tilpasser og supplerer rapportering til eksempelvis

forskellige målgrupper.

■

Fælles datagrundlag.

Alle regioner har etableret fælles datagrundlag til brug for styring ved

hjælp af BI-værktøjer til analyse og opfølgning. Datagrundlaget anvendes også på sygehus- og

afdelingsniveau og kan tilpasses lokale behov. Nogle steder kan data dog ikke anvendes uden

yderligere bearbejdning og supplement fra andre datakilder. En enkelt region har udfordringer

med datakvalitet, hvilket tilskrives den ikke-afsluttede introduktion af Sundhedsplatformen.

■

Beslutningsgrundlag for omprioritering:

Der er i alle regioner en detaljeret indsigt i den

historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet. Der er imidlertid kun mindre indsigt i

direkte sammenhæng mellem ressourcer og aktivitet, herunder det faktiske ressourcetræk

forbundet med en given efterspørgsel eller aktivitetsniveau. Det kan vanskeliggøre større

omprioriteringer, da der ikke er et fuldstændig transparent beslutningsgrundlag. Omfordelinger

mellem sygehuse baseres ofte på overordnede budgetmæssige størrelser (relativ omfordeling

med budget som fordelingsnøgle), eller på baggrund af selvstændige analyser, mens omfordeling

mellem afdelinger fx baseres på mere driftsnære nøgletal.

■

Budgettering:

Udgangspunktet for de årlige budgetter er i alle regioner sidste års budget

eventuelt korrigeret for justerede politiske prioriteringer. Omfordelinger på regions- og

sygehusniveau sker primært i forbindelse med opgaveflytninger, udvidelser, hjemtagning eller

som reaktion på konkrete budgetudfordringer. Dette begrundes primært med et ønske om mest

mulig stabilitet i budgetterne på både sygehus- og afdelingsniveau. Der tages således ikke stilling

til sammenhæng mellem ressourcer (input) og forventninger til aktivitet (output) på et detaljeret

niveau, som en del af den ”almindelige” budgetproces,

jf. ovenfor.

■

Udmøntning af aktivitetsbudget.

Tre regioner har fra 2017 eller 2018 helt fritaget

sygehusene for aktivitets- og produktivitetskrav, mens de to resterende regioner (Hovedstaden

og Syddanmark) har fritaget udvalgte afdelinger/områder. Ved frisættelse fra aktivitetskrav

påtager regionerne sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Det

betragtes dog reelt ikke som en risiko, givet generel vækst i efterspørgsel og aktivitet.

■

Udmøntning af produktivitetskravet.

Til og med 2017 har regionerne været underlagt

produktivitetskravet på 2 pct. Dette er blevet udmøntet på forskellig vis. I tre regioner er kravet

overvejende udmøntet ligeligt på alle sygehuse, fx i Region Nordjylland, mens to regioner har

differentieret kravet (nogle år) baseret på sygehusenes generelle produktivitetsniveau, fx Region

Hovedstaden. Det betyder, at der ikke sker en direkte vurdering af forskelle i potentielle

gevinster på tværs af afdelinger. I nogle regioner har man fra 2017 valgt ikke at udmønte

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

produktivitetskrav på sygehusniveau, og har samtidig fravalgt et direkte aktivitetskrav, hvilket

isoleret set har givet (likviditets-) risiko for evt. manglende overholdelse af økonomiaftalens

aktivitetsforudsætning. Risikoen anses generelt for lille, da efterspørgslen er konstant stigende,

og uden behov for aktiv styring af udviklingen i produktivitet.

■

Tilgang og værktøjer til effektivisering.

Der er observeret forskellige tilgange til

effektivisering, herunder i hvilket omfang og på hvilken måde effektiviseringsarbejdet

understøttes fra centralt hold på regionalt og lokalt niveau. På operationelt plan drives

effektiviseringer i alle regioner primært decentralt på afdelingsniveau som reaktion på krav om

budgetoverholdelse kombineret med øget efterspørgsel. Nogle regioner søger at supplere

decentrale effektiviseringsinitiativer på afdelings- og sygehusniveau med regionale

effektiviseringsenheder,

strategiske målsætninger, ”budgetanalyser”

eller en fælles tilgang til

løbende effektiviseringer (fx Region Sjælland og Region Syddanmark).

■

Økonomiske incitamenter til at identificere og gennemføre effektiviseringer.

Der er

flere eksempler på økonomiske incitamentsstrukturer drevet lokalt i regionerne, som påvirker

sygehuse og afdelingers adfærd mod mere omkostningseffektivitet. Fx finansiering af

medicinudgifter i Region Hovedstaden, afregningsmodel for parakliniske ydelser i hhv. Region

Hovedstaden og Region Sjælland (to forskellige modeller), og budgetansvar på afdelingsniveau

for behandling på privathospitaler i Region Midtjylland og Region Sjælland samt for

udenregionale patienter i Region Nordjylland. Budgetoverholdelse ses imidlertid som det

primære redskab og incitament til effektiviseringer. Regionerne har som følge af budgetloven

begrænsede muligheder for at overføre budgetoverskud mellem år. Dette medfører generelt, at

man på regions-, sygehus-

og afdelingsniveau har incitament til at ”gå i nul”, hvorfor der ses

eksempler på øget forbrug mod årets afslutning (eksempelvis ved at købe til lager, investere i

udstyr eller nedbringe fremtidige driftsudgifter til leasing). Tilsvarende kan det potentielt

medføre tilbageholdenhed ift. realisering af større effektiviseringstiltag.

■

Konsekvens

af ”frisættelse” fra

produktivitets- og aktivitetskrav.

På de områder, der er

frisat fra aktivitetsstyring, har det endnu ikke været muligt at påvise en direkte sammenhæng

mellem frisættelsen og øget realisering af effektiviseringsgevinster. Flere af forsøgene er dog først

igangsat fra 2017, og der er i flere regioner planlagt evalueringer heraf i 2018/2019. Der er en

generel positiv opfattelse af frisættelsen på sygehus- og afdelingsniveau, hvilket hænger sammen

med en øget motivation til at ”gøre hvad der er bedst for patienten”, uden at have konsekvensen

for produktionsværdien for øje. Dog ses det generelt, at regioner og sygehuse fortsat monitorerer

aktivitetsniveau, samt flere steder også produktivitetsniveau. Dette tilskrives, at man på alle

niveauer i styringskæden opfatter aktivitets- og produktivitetsdata som relevante og valide

styringsparametre herunder også i forhold til den statslige aktivitetspulje.

■

Tværgående samarbejde.

Det tværgående samarbejde er fortsat en udfordring i alle regioner,

og der er observeret såvel økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i

forhold til opgaveplacering og deling af data. Kortlægningen har således ikke identificeret

værktøjer eller systematiske tilgange til det tværgående samarbejde, der er præget af

projektbaserede afprøvninger m.v. Der er ikke etableret et robust og anvendeligt datagrundlag til

tværgående prioritering eller systematiske samarbejdsformer.

■

Styringsopfattelse I.

Budgetoverholdelse accepteres på alle niveauer som en grundlæggende

forudsætning for kunne fokusere yderligere på regionale og lokale mål, patientrettigheder og

faglig kvalitet. Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes på

de fleste deltagende sygehuse og afdelinger ikke som overstyrende.

■

Styringsopfattelse II.

På sygehus- og afdelingsniveau opleves generelt, at styring ud fra

patientrettede mål og forbedringstiltag giver styringsmæssig mening og er motiverende for

personalet. Dog opleves i flere regioner på sygehus- og afdelingsniveau en til tider en manglende

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger, fx til overholdelse af

patientrettigheder, som derfor opleves som overstyrende, idet styringen ud fra en klinisk

betragtning ikke altid medfører en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene.

1.3 Tværgående vurdering

Regionernes styring er vurderet i forhold til de tre overordnede mål for sundhedsvæsenet om kvalitet,

omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb, og skal endvidere ses i sammenhæng med

den statslige styring, som sætter rammen for regionernes styring af sygehusene. Vurderingen skal

således ses i en styringskontekst, og ikke som en fyldestgørende vurdering af, hvordan hver region

klarer sig inden for de tre dimensioner. Det vurderes således, hvorvidt arbejdet med kvalitet,

omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb understøttes af relevante

styringsprocesser og -værktøjer.

Kvalitet

Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med

kvalitet, kan opsummeres i følgende temaer:

■

Overordnet styring af kvalitet.

Det vurderes, at målsætningen om kvalitet generelt er

understøttet af styringsdokumenter, visioner og målbilleder mv., der sætter retningen og

rammerne for sygehusenes styring. I alle regioner indgår de nationale mål for sundhedsvæsenet,

ligesom der i alle regioner arbejdes med styring efter faglige mål, patientrettigheder og mål for

den patientoplevede kvalitet, som på sygehusniveau nedbrydes og suppleres med lokale og mere

driftsnære mål. Det er på den baggrund vurderingen, at der generelt i regionerne er en fælles

opfattelse af, hvad der er styringsrelevant. Der er dog også eksempler på afdelinger, hvor der

opleves manglende gennemsigtighed i strategien fra region til sygehus og afdelinger, hvilket kan

medføre uklarhed i forhold til beslutninger om prioritering og omfordeling.

■

Datagrundlag.

Det er vurderingen, at regionerne– på trods af forskellige systemer og

platforme

–

er kommet langt med udviklingen af et fælles datagrundlag for region og sygehuse.

Fx anvendes internt i Region Midtjylland og Region Sjælland den samme platform konsekvent på

alle niveauer. Der er imidlertid også eksempler på, at data ikke opleves tilstrækkeligt valide og

tidstro for det kliniske behov, ligesom der er eksempler på manglende brugervenlighed i

rapporteringsfunktioner, hvilket nogle steder leder til udvikling af lokale datakilder for

ledelsesinformation. Det betyder, at der på sygehus- og afdelingsniveau bruges tid og ressourcer

på at udvikle egen ledelsesinformation og sikre validitet i data, ligesom det skaber

uigennemsigtighed i styringsgrundlaget og skaber barrierer for arbejdet med kvalitet og de øvrige

delmål.

aktivitetsstyring opleves som motiverende for det sundhedsfagliges personales arbejde med

forbedringstiltag. Det kliniske niveau oplever aktivitetsafregning som demotiverende og en

barriere i arbejdet med bedre kvalitet og sammenhæng for patienten på sygehus- og

afdelingsniveau, fx i forbindelse med omlægning af patientforløb. Der kan imidlertid (endnu)

ikke dokumenteres effekter, der kan henføres til frisættelse og ”værdi for patienten”, og

realiserede forbedringer tilskrives primært tydelige ledelse med eksekveringsfokus samt en klar

og sammenhængende strategi vertikalt gennem styringskæden, når finansieringen ikke stiller

krav om mekanisk fokus på aktivitet. Samlet tegnes et billede af ledelse som et centralt element,

der skal sikre kontinuerligt fokus på arbejdet med kvalitet (samt omkostningseffektivitet og

sammenhængende patientforløb), jf. nedenfor.

■

Aktivitetsfrisættelse.

Det vurderes, at det styringsmæssige skifte i retning af frisættelse fra

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

■

Barrierer.

Det er vurderingen, at arbejdet med kvalitet på tværs af sektorer er præget af

økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske barrierer, fx i forhold til opgaveplacering og

deling af data. Der er i regionerne igangsat en række forsøg, projekter og styringsmæssige tiltag

(eksempelvis model for populationsansvar i Region Syddanmark og kortlægning af samlede

patientforløbsomkostninger i Region Nordjylland), der skal adressere udfordringerne, men

resultater og effekt heraf er endnu ikke kendte.

Omkostningseffektivitet

Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med

omkostningseffektivitet, kan opsummeres i følgende temaer:

■

Det vurderes, at der i styringen er mange elementer der understøtter målsætningen om

omkostningseffektivitet, mens styringens indretning på nogle områder omvendt ikke

nødvendigvis understøtter samlet omkostningseffektivitet. Målsætningen om

omkostningseffektivitet understøttes af en kombination af konsekvent rammestyring

med

stærkt fokus på budgetoverholdelse og patientrettigheder, en stigende efterspørgsel efter

sundhedsydelser og ønsket om frirum til faglig udvikling på sygehus- og afdelingsniveau. Det

betyder, at der på sygehuse og afdelinger er et løbende behov for at identificere og frigøre

prioriteringsrum. Omvendt er det ikke klart, om effektiviseringer fortsat vil drives aktivt, hvis

efterspørgselspresset eller patientrettigheder skulle ændre sig, såvel som potentialet for

realisering af effektiviseringsgevinster må antages at være forskellig mellem afdelinger.

■

Rammestyring.

Det vurderes, at den konsekvente rammestyring har bidraget til et stærkt

fokus på budgetoverholdelse på alle niveauer. Det vurderes dog samtidig, at det er en

problematik ved den nuværende rammestyring, at der ikke tages aktivt stilling til ressource-

siden, men snarere er fokus på at maksimere og effektivisere output inden for givne rammer. Det

er således en svaghed, at der ikke i regionernes nuværende økonomi- og aktivitetsstyring er

særlige mekanismer (foruden målrettede nedslag), der fuldt ud sikrer et kontinuerlig

effektiviseringsfokus uanset rettigheder og efterspørgselspres mellem afdelinger.

behandlingsgaranti og kræftpakker i samspil med en stigende efterspørgsel betyder, at flere

regioner (fx Region Midtjylland og Region Sjælland) har kunnet indføre nye styringsmodeller

med frisættelse fra aktivitetsstyring uden at opleve en reel risiko for at ikke at kunne overholde

de statslige aktivitets- og produktivitetskrav. Kombineret med den løbende reduktion af den

statslige aktivitetspulje og justeringen af den kommunale medfinansiering har det betydet, at

barriererne for at igangsætte omkostningseffektive, aktivitetsdæmpende tiltag er mindre nu, end

hvis de skulle have være indført i tidligere år.

■

Aktivitetsfrisættelse.

Det vurderes, at de fortsatte krav til overholdelse af udredningsret,

■

Effektiviseringsfremme.

Det er observeret, at regionerne har forskellige strategier for at

fremme en omkostningseffektiv drift på sygehusene, men at effektiviseringsinitiativer typisk

drives decentralt med afsæt i behovet om budgetoverholdelse. Nogle regioner (fx Region

Sjælland og Region Nordjylland) har et tæt samarbejde mellem region og sygehuse om at drive

effektiviseringer, mens andre regioner (fx Region Syddanmark) helt eller delvist har

decentraliseret ansvaret til sygehuse og afdelinger. I nogle regioner sættes der centrale

effektiviseringsagendaer (fx Region Hovedstaden) i form af benchmarkanalyser,

normeringsanalyser mv. Eksempler herpå er dog hovedsageligt

–

men ikke kun

–

i forbindelse

med større spareplaner. Det vurderes, at både den mere centrale og decentrale tilgang har

Nogle regioner anvender fortsat takststyring, men effektivt opleves ikke reelle sanktioner i forbindelse med takststyringen

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

styrker og svagheder, men styrken afhænger i høj grad af, om afdelingsledelserne i begge tilfælde

understøttes med ledelse, styringsværktøjer, kompetencer og incitamenter fra regionen og evt.

sygehusledelsen

–

uagtet om der anlægges en central eller decentral tilgang. Der er en række

gode eksempler herpå (fx tavlemøder, uddannelse, it-værktøjer osv.), men omfang, karakter og

effekt heraf varierer på tværs af regionerne.

■

Ledelse og implementeringskraft.

Ledelse og implementeringskraft på tværs af

styringskæden spiller en stor rolle ift. at identificere og realisere effektiviseringsinitiativer. Især

lokalt på sygehuse og afdelinger opleves der store forskelle i den ledelsesmæssige tilgang og

gennemslagskraft, hvilket vurderes at have indflydelse på mængden af nye initiativer, som føres

ud i livet. Dertil kommer, at centralt (regionalt og på sygehusniveau) ledelsesmæssigt fokus på

struktureret implementering af innovative behandlingsformer, it-systemer mv. er afgørende for,

om der høstes reelle gevinster.

form af fælles ledelsesinformationssystemer, hvor man på alle niveauer kan følge med i

udviklingen i kvalitet og økonomi på aggregeret og mere detaljeret plan. Det vurderes dog i nogle

regioner (Region Syddanmark, Region Hovedstaden og Region Nordjylland) som en svaghed, at

der på afdelingsniveau opleves (midlertidigt) behov for særskilt databehandling for at dække det

lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der opleves forsinkelser i aktivitets- og

kvalitetsdata. Det betyder, at der opleves ”slør” og uigennemsigtighed i styringen.

Derudover

anvendes datagrundlaget primært kontaktbaseret og vertikalt i styringskæden. Dette bevirker, at

man i mindre grad forholder sig til forløb, som går på tværs af sygehuse og afdelinger, samt at

der generelt ikke styres løbende efter kapacitetsbelastning på tværs af sygehuse. Sidstnævnte er

der dog nogle eksempler på, fx den centrale henvisningsenhed i Region Sjælland og fælles

visitation inden for udvalgte specialer på de østjyske sygehuse i Randers, Aarhus og Horsens.

■

Datagrundlag.

Det vurderes som en styrke, at der i alle regioner er etableret et datagrundlag i

■

Budgettering.

Det er et fællestræk på tværs af regionerne, at budgetterne er historisk baserede

og primært justeres ift. rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen

samt beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse mv. Omfordelinger foretages

således primært med udgangspunkt i nationale eller regionale retningslinjer samt baseret på

ledelsesmæssige vurderinger og politiske prioriteringer. Formålet med ikke at lave større

budgetomlægninger er at sikre økonomisk stabilitet på afdelingsniveau, og som følge heraf bl.a.

fostre arbejdet med effektiviseringer. Dette betyder, at der i mindre omfang er skabt økonomisk

transparens og et grundlag for løbende omprioriteringer baseret på faktisk sammenhæng mellem

ressourcer og behandlingsaktivitet, herunder stillingtagen til de grundlæggende

budgetforudsætninger (patientsammensætning, behandlingsformer og

personalesammensætning). Det kommer eksempelvis til udtryk ved, at omprioritering af

personale- og lønomkostninger ofte ikke betragtes som en reel mulighed.

■

Barrierer.

Det vurderes som en generel svaghed i styringen af det samlede sundhedsvæsen, at

effektiviseringstiltag på tværs af sektorer er præget af økonomiske, organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer, der medfører en optimering inden for egne sektorielle rammer.

Det betyder, at behandlingen ikke nødvendigvis foretages i den sektor, hvor det kan gøres mest

omkostningseffektivt, ligesom det kan være en barriere for at skabe sammenhængende

patientforløb, sikre effektiv arbejdsdeling, eller identificere de borgere der på tværs af sektorer

har det største behov.

Sammenhængende patientforløb

Den tværgående vurdering af styringselementer i den regionale styring, der påvirker arbejdet med

sammenhængende patientforløb, kan opsummeres i følgende temaer:

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

■

Overordnet styring af sammenhængende patientforløb.

Det vurderes, at der både fra

nationalt og regionalt hold i stigende grad er et styringsmæssigt fokus på målsætningen om

sammenhængende patientforløb. Der er således på både regions-, sygehus- og afdelingsniveau en

række eksempler på tiltag og initiativer, der har til formål at sikre mere sammenhængende

patientforløb til gavn for patienterne. Det gælder eksempelvis forsøg med modeller for

populationsansvar (Region Syddanmark og Region Midtjylland), nye samarbejdsformer med

kommuner og almen praksis (fx Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Hovedstaden)

og regionale projekter om telemedicin. Det er dog et fællestræk, at konkrete initiativer på

sygehus- og afdelingsniveau typisk er projektbaserede og i mindre grad udtryk for systematiske,

økonomiske eller strategiske overvejelser om opgaveplacering, jf. nedenstående afsnit om

barrierer. Dette vurderes som en svaghed i styringen.

■

Tværgående samarbejde.

Det har igennem kortlægningen ikke været muligt at identificere

systematiske mekanismer

–

ud over sundhedsaftalerne

–

som understøtter arbejdet med

sammenhængende patientforløb på tværs af alle sygehuse og kommuner i regionerne. Det er

vurderingen, at sygehuse, praksis og kommuner i overvejende grad optimerer inden for egne

rammer i forhold til kvalitet og omkostningseffektivitet. Herunder oplever regionerne, at det er

vanskeligt, at etablere standardiserede løsninger for samarbejdet med kommunerne grundet

forskellige tilgange og organiseringer af sundhedsopgaven.

lovgivningsmæssige forhold, som opleves som barrierer for at skabe mere sammenhængende

patientforløb på tværs af regioner, kommuner og almen praksis. Det glæder eksempelvis

lovgivningen om datadeling på tværs af sektorer, som er en barriere for at etablere et systematisk

styringsgrundlag, som kan understøtte arbejdet med sammenhæng og omkostningseffektivitet

på tværs af sektorer. Andre barrierer er mangel på fællesfinansiering af tværsektorielle løsninger

(fx telemedicin, fælles personale) samt forskellige rammer og muligheder for udskrivning af

patienter fra sygehusene til kommunerne.

■

Barrierer.

Der er som led i analysen påpeget en række økonomiske, organisatoriske og

Potentielle områder for forbedring

Der er i vurderingsafsnittet beskrevet en række styrker og svagheder ved den nuværende regionale

styring. I nærværende afsnit opsummeres en række mulige forbedringspunkter til den fremadrettede

styring.

Det bemærkes, at de potentielle forbedringspunkter er baseret på afholdte interviews og gennemgang

af rekvireret materiale fra regioner og udvalgte sygehuse. Det har således ikke har været muligt at tale

med alle sygehuse eller med alle afdelinger på de deltagende sygehuse.

■

Bedre rammer til mere systematisk tværgående samarbejde og prioritering.

For at

sikrer et bedre grundlag for samarbejde på tværs af sektorer bør der fortsat på nationalt og

regionalt niveau være fokus på, hvordan rammerne for samarbejde kan forbedres.

Kortlægningen har vist, at de nuværende strukturer og organisering kun i mindre grad

–

og ikke

systematisk

–

understøtter prioritering mellem sektorer, herunder mere sammenhængende

patientforløb og at patienter behandles ”det rigtige sted”.

Hertil kommer manglende indsigt og

mulighed for at dele data mellem sektorerne.

■

Review og evt. opdatering af årlige budgetforudsætninger.

Budgetterne er historisk

baseret og justeres kun marginalt (udover strukturelle besparelser), hvilket skaber økonomisk

stabilitet på sygehus- og afdelingsniveau. Der er således en risiko for, at budgetforudsætningerne

ikke altid er tidssvarende, hvilket skaber risiko for at det økonomiske budget ikke i tilstrækkelig

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

hænger sammen med det forventede aktivitetsniveau. Det kunne fx være i form af tematiserede

budgetanalyser med en fast tilbagevendende kadence over eksempelvis 3-5 år.

■

Øget økonomisk transparens - og bedre grundlag til løbende omprioritering.

Styringen er fokuseret på rammeoverholdelse, og et ønske om stabile budgetter, men kan styrkes

ved større transparens og indsigt i ressourcetræk. Herunder fordeles ekstra midler eller

besparelser ofte ud fra en fordelingsnøgle, som tager udgangspunkt i den budgetmæssige

fordeling mellem sygehusene. Større transparens og indsigt i faktisk ressourceforbrug (ikke kun i

økonomiske størrelser) og sammenhæng til behandlingsaktivitet, herunder

budgetforudsætninger som patientsammensætning, personale og behandlingsformer, vil kunne

øge kvaliteten af styringen og grundlaget for omprioritering og viden om, ”hvad får vi for

pengene?”.

■

Implementering af fælles metoder og værktøjer til effektivisering.

Arbejdet med

effektiviseringer på det decentrale niveau er kun delvist understøttet af regionerne og sygehusene

med fælles metoder, værktøjer og support. Modenheden i brug af fælles metoder, værktøjer og

support variere dog på tværs af regioner og sygehuse. Der er på dette område samtidig et

væsentligt potentiale for at dele viden og sprede gode erfaringer med metoder og værktøjer på

tværs af regioner og sygehuse.

■

Målrettet rapportering.

Med afsæt i et fælles målbillede og fælles datagrundlag via BI-

enheder er der i alle regioner et godt fundament for at udvikle en mere målrettet rapportering.

Der bruges fortsat flere decentrale ressourcer på at udvikle og vedligeholde lokale

rapporteringsløsninger (med afsæt i det fælles datagrundlag). De eksisterende standardrapporter

og datakuber er for mange svære at finde rundt i, hvorfor der bruges tid på at udvikle egne mere

målrettede rapporter. Det vurderes, at udvikling af mere målrettede rapporter vil skabe mere

konsistens brug af data og således kunne øge kvaliteten og omkostningseffektiviteten.

der kan skabe større transparens om det samlede patientforløb, og viden om behandlings- og

plejeaktivitet mellem sektorerne. De nuværende lovgivningsmæssige rammer understøtter ikke

et fuldstændigt fælles datagrundlag, men der kan i højere grad arbejdes systematisk med data

inden for gældende lovgivning, der fx illustrerer udfordringer i overgange mellem sektorer,

herunder henvisningsmønstre, genindlæggelser fra kommuner og lignende.

■

Datagrundlag:

Der er stor efterspørgsel efter et fælles datagrundlag særligt mellem sektorer,

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

2 Indledning

2.1 Baggrund

Som følge af den demografiske udvikling, særligt drevet af udviklingen i antallet af ældre og kronikere,

forekommer der et opadgående pres på efterspørgslen for behandling og pleje. Sammenholdt med et

begrænset råderum for holdbare offentlige finanser stiller det krav til styringen af det danske

sundhedsvæsen

–

herunder den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen.

Den samlede styring af sundhedsvæsenet udgøres af en lang række forskellige styringsinstrumenter,

der anvendes på forskellig vis mellem staten, regioner, sygehuse, praksis og kommuner. Det gælder de

statslige rammevilkår omkring kliniske retningslinjer, budgetoverholdelse, patientrettigheder, særlige

pakkeforløb, aktivitetskrav, overordnede nationale mål og lignende samt den regionale udmøntning og

styring af den løbende drift på sygehuse og afdelinger. Hertil kommer det tværsektorielle samarbejde

med de øvrige aktører i praksissektoren og kommuner. Samlet set gør det styringen af

sundhedsvæsenet til en meget kompleks størrelse.

Senest har regeringen besluttet at igangsætte et styringseftersyn på sundhedsområdet, som også

bekræftet i aftalen om regionernes økonomi for 2018. Formålet med styringseftersynet er at belyse,

hvad der virker og ikke virker i den nuværende styring, samt komme med forbedringsinitiativer hertil.

Nærværende analyse skal bidrage til dette arbejde og har særligt fokus på at belyse styringen på

regions-, sygehus- og afdelingsniveau (styringskæden

–

se Figur 2), herunder hvordan en

sammenhængende og omkostningseffektiv håndtering af bl.a. ældre og kroniske patienter udmøntes,

og hvordan sundhedsprofessionelle opfatter den nuværende styring.

Figur 2: Styringskæden for det regionale sygehusvæsen

▪

Finansieringen af det danske sundhedsvæsen er sammensat af

bloktilskud

samt

Styring

mellem

stat/

kommuner

regioner

Stat

Kommuner

▪

aktivitetsbaseret tilskud

fra staten (samlet set ~82%) samt

kommunal

medfinansiering

(~18%)

Den

statslige styring

er sammensat af flere elementer, herunder landsdækkende

standarder og patientrettigheder, regulering (fx specialeplanlægning), resultatmålinger

samt økonomiske incitamenter i form af rammebevilling, aktivitetsafhængig

finansiering og produktivitetskrav

Den

kommunale medfinansiering

har til formål at skabe incitamenter for

sundhedsfremme og

–forebyggelse

på lokalt niveau

deres styringsmodeller for sygehusene afspejler

regionale prioriteringer og

ønsker,

men tilrettelægges således under

hensynstagen til de specificerede krav i

de årlige økonomiaftaler

Regionernes styring af sygehusene, tager udgangspunkt i

takststyring,

der kombineres

med

andre styringsmæssige initiativer,

fx løbende dialog, kontrakter, kvalitetsmål,

benchmarking mv.

Regionerne forsøger endvidere at benytte en række tiltag der understøtter

koblingen

mellem kvalitet og økonomi

på sygehusene, hvor kvalitet eksempelvis omfatter

belønning for hurtig indkaldelse, maksimal ventetid, udskrivninger og lignende

De styringsmæssige rammer for sygehusafdelingerne er tæt forbundet med

sygehusenes overordnede

rammer

Sygehusafdelingerne skal varetage den

daglige styring

af aktiviteter forbundet med

udredning og behandling af patienter, på et højt fagligt niveau, samtidig skal afdelinger

imødekomme

aktivitetskrav

inden for en given økonomi (baseret på takststyring)

De involverede afdelinger

oplever ikke styringsmodellerne som drivende

for

deres indretning af patientforløb og daglige beslutninger omkring patientaktivitet

Afdelinger og sundhedsfagligt personale tager afsæt i en

faglig vurdering

af den

enkelte patient

–

også i forhold til afvigelser fra patientforløbsbeskrivelser

Aktivitetspulje

(~1%)

Bloktilskud

(~81%)

Regioner

▪

Regionerne er underlagt overordnede lovgivningsmæssige og økonomiske rammer;

Styring

mellem

regioner

sygehuse

Kommunal

medfinan-

siering

(~18%)

▪

Ramme-

bevilling,

takst-

afregning

Sygehuse

Aktivitets-

og budget-

rappor-

tering

▪

Styring

mellem

sygehuse

afdelinger

Styring

mellem

afdelinger

personale

▪

Budget-

rammer,

målsæt-

ninger

Afdelinger

Budget-

dialog og

aktivitets-

rapportering

▪

Vagt-

planlægning,

målsæt-

ninger

Personale

Ud-

redning,

behand-

ling

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Tidligere analyser af styringen i sundhedsvæsenet har vist, at det overordnede fokus på overholdelse af

økonomiske rammer er stærkt og gennemgående i hele styringskæden, men at fokus på økonomi og

aktivitet ikke kan stå alene som pejlemærker for styringen. Særligt er den sammenhængende styring

på tværs af sektorer udfordret. Det gælder ikke mindst i forbindelse med håndteringen af ældre og

kroniske patienter, herunder behandling på lavest mulige/effektive omkostningsniveau.

2.2 Formål

Formålet med analysen er at beskrive og vurdere den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen,

med særligt fokus på:

Kvalitet af behandlingen.

Sundhedsvæsenet skal levere behandling af bedst mulig kvalitet for

patienten, herunder en god patientsikkerhed

Omkostningseffektivitet.

Sundhedsvæsenet skal levere behandling til lavest mulige, effektive

omkostningsniveau. Det indebærer, at behandling foretages i den sektor eller afdeling, hvor

den kan foretages mest effektivt (og produktivt), og at hver sektor/afdeling leverer behandling

så effektivt (og produktivt) som muligt. Der gennemføres herved løbende effektiviseringer

Sammenhæng.

Der skal være sammenhæng i den behandling, en patient modtager. Det

indebærer, at der er god koordination på tværs af sektorer, og at enkelte sektorer/afdelinger

handler under hensyn til dets effekter på tværs af sundhedsvæsenet

Analysen skal belyse styringen gennem hele styringskæden

–

på regions-, sygehus- og afdelingsniveau.

Der vil især være fokus på, hvordan nationalt kommunikerede styringsmekanismer (fx aktivitetskrav

og patientrettigheder) udmøntes ned gennem styringskæden til regioner, sygehuse og afdelinger,

herunder hvordan det kliniske personale og afdelingsledelsen oplever og anvender

styringsmekanismerne i deres daglige arbejde.

Figur 3: Målsætning for sundhedsvæsenet

2.3 Arbejdets tilrettelæggelse

Projektet har været organiseret med et konsulentteam fra PwC og McKinsey & Company samt en

arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet, Finansministeriet,

Økonomi- og Indenrigsministeriet og Danske Regioner. Danske Regioner har indledningsvist

orienteret regionerne om projektet, hvor der er udsendt en kort beskrivelse af baggrund, formål og

proces til udvalgte kontaktpersoner i regioner og på sygehuse.

PwC og McKinsey har i forlængelse heraf gennemført interviews med alle regionsledelser samt de ni

udvalgte sygehuse på hhv. sygehusledelses- og afdelingsniveau. Udvælgelsen af sygehuse er beskrevet

nedenfor.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Formålet med interviewsne har været at kortlægge styringsmekanismer på tværs af styringskæden,

herunder udmøntning af statslige og regionale rammer ned gennem kæden samt om oplevelsen og

anvendelsen af disse på sygehus- og afdelingsniveau. Desuden er der foretaget gennemgang af relevant

dokumentation for styringsmekanismer på alle niveauer samt anden relevant baggrundsinformation.

Figur 3 viser hvilke enheder, der har været involveret.

Udvalg af sygehuse til analysen

Der er udvalgt ni sygehuse (se Figur 4) som grundlag for analysen. Disse ni sygehuse vurderes at

udgøre et repræsentativt grundlag for kortlægnings- og analysearbejdet. Det forventes dermed, at

analysens resultater kan generaliseres på tværs af de enkelte regioner og samtidig tager hensyn til

projektets tidsplan og forventede ressourcetræk på de udvalgte sygehuse.

Figur 4: De 9 udvalgte sygehuse

Type

Region

Budget 2016

(kr.)

0,4 mia.

2,3 mia.

# lokationer

Centerstruktur/

decentral styring

Bornholms hospital

Bisbjerg &

Frederiksberg

Hospital

Akutsygehus

Rigshospitalet

Holbæk

Sygehus

Hospitalsenheden

Vest

Hospitalsenheden

Horsens

Odense

Universitets-

hospital

Sygehus Lillebælt

Aalborg

Universitets-

hospital

Universitets-

hospital

Akut- og

specialsygehus

6,7 mia.

1,1 mia.

Akutsygehus

2,2 mia.

Akutsygehus

1,0 mia.

Universitets-

hospital

Akut- og

specialsygehus

Universitets-

hospital

6,9 mia.

3,4 mia.

4,7 mia.

De ni sygehuse er udvalgt på baggrund af nedenstående parametre, som erfaringsmæssigt ligger til

grundlag for den overordnede styringstilrettelæggelse:

■

Sygehustype:

Afdækning af alle sygehustyper (akutsygehus, universitetshospital, akut- og

specialsygehus)

■

Regioner:

Repræsentation af sygehuse i alle regioner

■

Økonomi:

Afdækning af sygehuse af forskellig budgetmæssig størrelse, samt fokus på sygehuse,

der har klaret sig særligt godt eller mindre godt ift. budget

■

Central vs. decentral styring:

Afdækning af sygehuse med både én og flere matrikler med

særligt fokus på central vs. decentral styring

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

■

Produktivitetsudvikling:

Afdækning af sygehuse med både positiv og negativ

produktivitetsudvikling samt forskellige produktivitetsniveauer (sammenlignet med

landsgennemsnit)

■

Særlige forhold:

Fokus på sygehuse, der har gennemgået/gennemgår interessante

transformationer, eksperimenter eller lign.

Der er afholdt i alt 53 interviews med 87 personer på tværs af de 5 regioner og 9 udvalgte sygehuse.

Gennem projektforløbet har der været en væsentlig inddragelse af arbejdsgruppen og opfølgning med

interviewpersoner i forbindelse med den grundlæggende forståelse af styringsmekanismerne på tværs

af styringskæden. Repræsentanter fra arbejdsgruppen har således deltaget i 33 ud af 53 interviews.

2.4 Metodiske overvejelser

Kvalitativ tilgang

Den metodiske tilgang har været kvalitativ og hypotesedrevet. Konsulentteamet har således i

samarbejde med arbejdsgruppen udarbejdet spørgerammer til anvendelse i interviews med hhv.

regioner, sygehuse og afdelinger. Disse spørgerammer har hjulpet med at forme og guide samtalerne i

interviews samt sikre, at alle aspekter af styringen dækkes. Temaerne i spørgerammen centrerer sig

omkring følgende temaer:

■

Styringsværktøjer:

Omhandler de redskaber, der anvendes til at danne grundlag for

styringsmæssige beslutninger. Disse kan fx relatere til patientrettigheder, nationale mål eller

økonomi og aktivitet. Heraf er vægtningen af de forskellige parametre også relevant ift. den

løbende styring, opfølgning og rapportering

■

Tværgående styring og prioritering:

Fra politisk side er der et stort fokus på et forstærket

tværgående samarbejde internt på sygehusene samt på tværs af sektorer for at skabe mest mulig

sammenhæng i patienternes forløb. Det er derfor yderst relevant at få belyst organiseringen

samt, hvilke overvejelser disse instanser gør sig i forhold til prioritering og planlægning mellem

afdelinger og sygehuse og på tværs af sektorer

■

Budgetprocessen:

Vedrører tilrettelæggelsen af budgetprocesser, fx belysning af de grundlag,

hvorpå rammer, målsætninger og prioriteringer i budgetterne baseres. Heriblandt er det

interessant, hvordan budgetprocessen og produktivitetskravet har spillet sammen, og hvordan

dialogen mellem regioner og sygehuse finder sted mht. budgetplanlægning

■

Effektiviseringer:

Har til formål at belyse, hvordan der arbejdes med effektiviseringstiltag.

■

Styringsopfattelse:

Sluttelig er det relevant at belyse hvordan de styringsmæssige rammer

Hvem/hvad driver effektiviseringstiltag, om der er en standardiseret tilgang til at høste

effektiviseringsgevinster, hvordan samarbejder de forskellige instanser inden for dette emne?

bliver modtaget, hvordan de påvirker instansernes daglige planlægning og prioritering samt,

hvorledes dette påvirker kommunikationen vedr. mål, rammer og krav instanserne på tværs af

instanserne

Dimensioner i kortlægning og vurdering

Formålet med analysen er at beskrive og vurdere den regionale styring af det somatiske sygehusvæsen,

med særligt fokus på kvalitet, omkostningseffektivitet og sammenhæng. De afdækkede styrker og

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

svagheder i kortlægningen af den eksisterende styring vil derfor blive vurderet op imod de tre centrale

dimensioner, som vist i Figur 5.

Figur 5: Kortlægnings- og vurderingsdimensioner

Kortlægningsdimensioner

Vurderingsdimensioner

(styrker og svagheder)

Kvalitet

Styringsværktøjer

Tværgående styring

Budgetproces

Effektiviseringer

Omkostnings-

effektivitet

Sammenhæng

Styringsopfattelse

2.5 Læsevejledning

I kapitel 3 beskrives de overordnede styringsmæssige rammer for sygehusområdet, herunder bl.a.

finansieringsstruktur, nationale mål og patientrettigheder.

I kapitel 4 beskrives resultaterne af kortlægningen af de enkelte regioner og de udvalgte sygehuse.

Beskrivelsen er opbygget med udgangspunkt i de fem kortlægningstemaer. For hver region og sygehus

afsluttes kortlægningen med en beskrivelse af, hvordan den nuværende styring opleves, herunder i

forhold til den fremførte kritik af aktivitets- og produktivitetskravets implikationer. Afsnittene

”Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring” under hver niveau er en beskrivelse af den

gængse opfattelse, der er blevet tilkendegjort under interviewsene, og skal således ikke læses som en

vurdering fra konsulentteamet.

I kapitel 5 vurderes styrker og svagheder ved den regionale styring op imod de tre mål om kvalitet,

omkostningseffektivitet og sammenhængende patientforløb for hver region for sig.

Afslutningsvist opsamles den tværgående vurdering i kapitel 6, herunder potentielle

forbedringsområder i den regionale styring.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

3 Overordnede styringsmæssige rammer for

sygehusområdet

3.1 Introduktion til sygehusområdet

Tidligere var det danske system indrettet efter amtsstrukturen og bestod af 14 amter. I 2007 blev

amtsstrukturen afløst af en ny administrativ struktur med 5 regioner. Den nuværende danske

offentlige sundhedssektor består af tre forskellige myndigheder: centraladministrationen (staten),

regionerne og kommunerne.

Centraladministrationen udgør første lag og varetager typisk opgaver, der går på tværs af kommuner

og regioner. Centraladministration er således primært ansvarlig for at sætte de overordnede rammer

for kommunernes og regionernes økonomi og styring, herunder hvor stor en andel af budgettet, der

tilskrives sundhedsrelaterede opgaver.

I det næste lag forekommer regionerne. Danmark består af 5 regioner; Region Hovedstaden, Region

Midtjylland, Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Syddanmark. Regionernes primære

opgave er at varetage det danske sundhedsvæsen. Varetagelsen inkluderer tilvejebringelse af

sundhedsrelaterede ydelser såsom drift af sygehuse, psykiatri, praktiserende læger og medicinske

specialister samt prioritering af opgaver og fastsættelse af det lokale serviceniveau, som kan udføres af

det pågældende Regionsråd inden for rammerne af sundhedslovgivningen

. Hver region har således et

demokratisk valgt regionsråd, som består af 41 medlemmer.

I det tredje og sidste lag forekommer kommunerne. Danmark har 98 kommuner, hvis primære formål

er at varetage borgerrettede opgaver, herunder sundhed. Kommunerne er således ansvarlige for

forebyggelse og rehabilitering samt medfinansiering af regionernes sundhedsudgifter. Dette inkluderer

bl.a. sikring af generel sygdomsforebyggelse, tilvejebringelse af sundhedsrelaterede tilbud såsom

rehabilitering som følge af ulykker eller sygdomme, samt understøttelse og levering af andre former

for pleje, fx børns sundhed, ældrepleje og hjemmepleje.

3.2 Finansieringsstruktur i sygehusvæsenet

I en offentlig økonomi med høj grad af decentralisering er koordination en væsentlig udfordring, som

siden 1970’erne

har været forankret i et institutionaliseret samarbejde mellem staten, amter/regioner

og kommuner. Den kommunale og regionale økonomi udgør ca. 70 % af det samlede offentlige forbrug

og er dermed en central komponent i tilrettelæggelsen af den økonomiske politik. På samme tid er den

nuværende finansieringsmodel inden for sundhed med til at skabe de overordnede forudsætninger og

incitamenter for regionernes og kommunernes opgavestyring på sundhedsområdet.

Et afgørende element i indretningen af den nuværende samarbejdsstruktur er samarbejdet mellem

regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening (KL). Budgetsamarbejdet udfoldes

gennem årlige forhandlinger, hvor slutproduktet er en rammeaftale for kommunernes og regioneners

økonomi. Den økonomiske ramme fastsættes dels med hensynstagen til den enkelte region og dennes

socioøkonomiske faktorer, hvilket primært drives af de markante udgifter til sundhedssektoren, og

Sundhedsloven blev vedtaget d. 16 juni 2005 i forbindelse med Strukturreformen som følge af overgangen fra amter til

regioner og regulerer ansvarsfordelingen ift. behandling, forebyggelse mm.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

dels med hensynstagen til den overordnede økonomiske udvikling, herunder konjunktursituationen.

Den årlige finanslov har endvidere i de seneste år i stigende grad øremærket yderligere finansiering til

sundhedsvæsenet. Senest har regeringen med finansloven indgået december 2017 bevilliget ca. 2 mia.

kr. i perioden 2018-2021 til en række initiativer, som vil styrke sundhedsvæsenet.

Kommunernes sundhedsopgaver finansieres inden for den generelle kommunale finansiering fra

skatter og statslige bloktilskud, som fastlægges i de årlige aftaler om kommunernes økonomi.

Kommunerne prioriterer således deres opgaver og udgifter i overensstemmelse med de samlede aftalte

rammer. Herunder tilhører også en kommunal medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen. Fra

2017 er betalingen af den kommunale medfinansiering afkoblet fra den marginale aktivitetsbestemte

finansiering af regionerne, så ordningen i praksis ikke længere kan påvirke den regionale adfærd. Da

betalingen fra den kommunale medfinansiering fordeles på samme vis som bloktilskuddet mellem

regionerne, har den kommunale medfinansiering således reelt karakter af bloktilskud. Kommunernes

medfinansiering af regionernes sundhedsvæsen udgør ca. 18 pct. af den samlede finansiering af

sundhedsvæsenet, jf. Figur 6.

Fra staten modtager regionerne et generelt bloktilskud samt et aktivitetsafhængigt tilskud via den

statslige aktivitetspulje. Bloktilskuddet udgør ca. 81 pct. af regionernes samlede finansiering af deres

sundhedsopgaver, mens det aktivitetsafhængige tilskud udgør ca. 1 pct.

Figur 6: Regionernes finansieringsmodel

Stat

Kommuner

Aktivitetspulje

(~1%)

Bloktilskud

(~81%)

Regioner

Kommunal

medfinan-

siering

(~18%)

Ramme-

bevilling,

takst-

afregning

Sygehuse

Aktivitets-

og budget-

rappor-

tering

Tilrettelæggelsen af budgetrammerne mellem regeringen og Danske Regioner understøtter et

prioriteringsrum for den enkelte region. Der er således frihed for den enkelte region til at prioritere,

hvordan ressourcer, rammer og krav fordeles, såfremt de overordnede rammeaftaler overholdes. Dog

kan der være puljer, som er afsat til specifikke udgiftsområder, og hvor der vil være målrettet

opfølgning, hvor regionen skal aflægge regnskab, der viser, at midlerne er brugt til det forudsatte

formål.

Budgetaftalerne er ikke juridisk bindende, hvorfor de enkelte regioner og kommuner ikke er

lovmæssigt bundet til denne. Der forekommer dog en fastsat øvre grænse for nettodriftsudgifterne,

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

som understøttes af flere sanktionsmekanismer, såfremt denne overstiges. Regionerne er delvist

underlagt aktivitetsstyring, da omkring 1 pct. af den statslige finansiering er betinget af, at det fastsatte

aktivitetsniveau realiseres. Produktivitetskravet er suspenderet fra 2018, men der er fortsat et

aktivitetskrav, som regionerne skal leve op til, for at få del af aktivitetspuljen.

3.3 Rammevilkår i det regionale sygehusvæsen

Det regionale sygehusvæsen er underlagt en række rammevilkår, som typisk er udstukket af staten.

Det indebærer bl.a. følgende:



Specialeplan og kliniske retningslinjer:

Staten fastsætter sundhedsfaglige regler, som det

regionale sygehusvæsen skal leve op til bl.a. Sundhedsstyrelsens specialeplaner og nationale

kliniske retningslinjer

Budgetlov og rammestyring:

Budgetloven indebærer, at regionerne under ét ikke må overskride

et fastsat udgiftsloft Dette udgiftsloft fastsættes for ét år af gangen

Aktivitetspulje og produktivitetskrav (produktivitetskrav suspenderet fra 2018):

En del af den

regionale finansiering er den såkaldte statslige aktivitetspulje, som udmøntes såfremt der

præsteres det forudsatte og aftalte aktivitetsniveau. Trods suspenderingen af produktivitetskravet

er der fortsat et aktivitetskrav, som skal opfyldes for at få del af aktivitetspuljen

Patientrettigheder og frit valg af sygehus:

Patienter har en række rettigheder, som

sygehusvæsenet skal leve op til. Med frit sygehusvalg kan patienter vælge, hvilket offentligt

sygehus de vil behandles på. Dertil er der udrednings- og behandlingsret og et tilknyttet udvidet

frit sygehusvalg

Forløbspakker (på hjerte- og kræftområdet):

Behandling inden for nogle områder skal leve op til

forløbspakker, fx såkaldte kræftpakker



Hertil kommer den øvrige regulering af sundhedsvæsenet, som følger af bl.a. sundhedsloven og

autorisationsloven. De centrale patientrettigheder samt pakkeforløb er kort beskrevet nedenfor.

Patientrettigheder

Frit sygehusvalg

Frit sygehusvalg indebærer, at patienten i samarbejde med en henvisende læge som udgangspunkt frit

kan vælge mellem alle offentlige sygehuse og afdelinger. Såfremt retten til frit sygehusvalg benyttes,

kan patienten dog afvises behandling på det pågældende sygehus, hvis fx den relevante afdeling ikke

har den nødvendige ekspertise, eller hvis diagnosen kræver et særligt specialiseret behandlingssted.

Udredningsret

Ved henvisning til et sygehus har patienten ret til at blive udredt inden for 30 dage, såfremt det er

fagligt muligt. I tilfælde af at sygehuset ikke er i stand til at udrede patienten inden for 30 dage, er

bopælsregionen ansvarlig for, at patienten udredes andetsteds, værende et offentligt eller privat

sygehus. Tager udredningen mere end en måned er patienten berettiget til en udredningsplan.

Udregningsplanen skal som minimum kortlægge det videre forløb, inklusiv information om næste

undersøgelsestid- og sted.

Udvidet frit sygehusvalg (udrednings- og behandlingsgaranti)

Såfremt ventetiden til udredning eller behandling på et offentligt sygehus overstiger 30 dage, er

patienten berettiget til at blive henvist til et privathospital. Patienten kan således frit vælge mellem de

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

privathospitaler som Danske Regioner har indgået aftale med herom. Ca. 75.000 unikke patienter

benyttede sig af det udvidede frie sygehusvalg (somatisk sygehusvæsen) i 2016

Pakkeforløb

Overordnet set er der to kategorier af pakkeforløb, kræft-pakkeforløb og hjertesygdomme-pakkeforløb,

som tydeligt specificerer retningslinjer for patientens forløb i tilfælde af forskellige sygdomme.

I 2008 blev der implementeret pakkeforløb for alle kræftformer. Et pakkeforløb er en måde, hvorpå

undersøgelser og eventuel behandling for særligt udvalgte patienter inden for kræft- og hjerteområdet

tilrettelægges. Pakkeforløbene baseres på kliniske retningslinjer og skal sikre, at alle patienter

modtager korrekt og rettidig behandling. Pakkeforløb kan strække sig over flere kontakter, forskellige

afdelinger, på tværs af sygehuse og regioner, og indeholder desuden mål for, hvor hurtigt

behandlingen bør gennemføres.

Pakkeforløbene er løbende blevet revideret, og antallet af forløb øget. Revisionen i pakkeforløbene er

baseret på nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling.

Hjertepakkerne har siden 2010 givet garantier og tidsfrister for hjertepatienter. Pakkerne har været en

stor succes ift. øget kvalitet af behandlingen for disse patienter. Det har dog været en udfordring at

identificere de præcise patientgrupper, hvorfor pakkerne også har resulteret i, at man undersøgt (og

behandlet) patienter, som ikke nødvendigvis havde brug for det. Af samme årsag har man besluttet at

udfase hjertepakkerne og erstatte dem med kliniske retningslinjer, som udarbejdes i løbet af 2017.

3.4 De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet

Formål

Som et led i indsatsen for at løfte kvaliteten i sundhedsvæsenet har Sundheds- og Ældreministeriet,

Danske Regioner og Kommunernes Landsforening i foråret 2016 udarbejdet otte konkrete nationale

mål. Målene en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, der sætter retningen for kvaliteten af det

danske sundhedsvæsen. Grundlæggende er formålet bedre kvalitet, sammenhæng og geografisk lighed

i sundhedsvæsenet, og målene omhandler derfor alle niveauer i sundhedsvæsenet.

De otte nationale mål er blot ét element i en større omstilling af kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.

De fungerer som en integreret del af den samlede styring af sundhedsvæsenet og anvendes på

forskellig vis af stat, regioner, kommuner, sygehuse og praksis.

De nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører arbejder i en tydelig og fælles retning

mod højere kvalitet, og samtidig gør det lettere at overskue, hvor der er behov for forbedringer.

Definition

De nationale mål er politisk bestemte og bygger på en række indikatorer, som konkretiserer de

overordnede mål, som vist i Figur 7.

Indikatorerne muliggør, at regioner og kommuner kan følge fremgang samt identificere eventuelle

områder, hvor forbedringsinitiativer er nødvendige. Lokale mål og indsatser skal forankre de

Tabel 20, https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/tal-og-analyser/analyser-og-rapporter/sundhedsvaesenet/noegletal-om-

sundhedsvaesenet

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

overordnede mål på regionalt og kommunalt plan og adressere konkrete lokale kvalitetsudfordringer,

som skal løfte kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Det er ambitionen at udvikle indikatorerne

under de nationale mål, så de kommer til at afspejle værdien, som skabes for den enkelte patient. Den

lokale forankring i de enkelte sygehuse, i de kommunale sundhedsindsatser og i praksissektoren er et

helt centralt omdrejningspunkt for arbejdet med de nationale mål. Her skal de nationale mål omsættes

til lokale delmål og indsatser, så de bliver en meningsfuld og håndgribelig del af sundhedspersonalets

arbejde.

Figur 7: De otte nationale mål og tilhørende indikatorer

Anvendelse

Udviklingen i de nationale mål følges løbende på det politiske niveau og udgør bl.a. grundlag for

dialogen mellem regeringen og regionerne om udviklingen på sundhedsområdet. Herudover anvendes

målene i regionerne i den løbende dialog med sygehusene. Et af formålene med forankringen på

politisk niveau er at erfare, om der er potentiale for vidensdeling regionerne imellem, samt i hvilken

udstrækning regionerne kan hjælpe hinanden med at opnå bedre resultater, fx ved at have fokus på

lægedækning i hele landet. Hver region har indarbejdet indikatorer for de nationale mål i deres

ledelsesinformation, som anvendes til opfølgning og resultatopgørelse, både på regionspolitisk niveau

såvel som på afdelingsniveau.

Regional forankring

Regionerne benytter de nationale mål i både den enkelte regions kvalitetsarbejde og på tværs. Danske

Regioner udarbejder således løbende nøgletal for udviklingen i de fem regioner og mødes kvartalsvist

for at drøfte disse samt resultater.

I budgetforligene for 2017 beskrives, hvorledes regionerne vil bevæge sig mod mere værdibaseret

styring, hvori de nationale mål spiller en eksplicit rolle. I beskrivelsen af de nationale mål står således:

”Målene integreres i styrings-modellernes

strukturer for dialog og løbende opfølgning, hvor

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

ambitionen er, at regionsråd og administrative niveauer har adgang til rettidig og

beslutningsrelevant information om kvalitets og serviceniveauer såvel som aktivitet og

omkostninger.”

I hver region er målene dermed en integreret del af de overordnede politisk vedtaget

strategiske indsatser.

Kommunal forankring

Kommunerne i de fem regioner samarbejder om at udvikle fælles udviklingsmål for det

sammenhængende sundhedsvæsen. Desuden arbejdes der på kommunalt niveau, med afsæt i de

nationale mål og indikatorer, med at etablere mål og indikatorer, der søger at opstille fælles retning i

samarbejdet med regionen.

3.5 Sundhedsaftalerne

Kravet til regioner og kommuner om at udarbejde sundhedsaftaler blev indført med sundhedsloven fra

2007 som et redskab til at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sygehuse, kommuner og

praksissektor (særligt almen praksis).

Sundhedsaftalerne indgås mellem regionsråd og kommunalbestyrelserne i de kommuner, der ligger i

regionen. Regioner og kommuner skal udarbejde sundhedsaftaler minimum én gang for hver

kommunal valgperiode. Der indgås fra 2013 fem sundhedsaftaler

–

én for hver region. Tidligere blev

der indgået én aftale for hver af de 98 kommuner.

Udarbejdelsen af sundhedsaftalen varetages af sundhedskoordinationsudvalget i hver region.

Sundhedskoordinationsudvalget består af repræsentanter udpeget af regionsrådet,

kommunekontaktrådet i regionen samt Praktiserende Lægers Organisation i regionen. Det er

regionen, der varetager sekretariatsfunktionen for sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsaftalerne

skal godkendes af Sundhedsstyrelsen.

Side 19, http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sundhedspolitik/2017/Juni/~/media/Filer%20-%20dokumenter/Nationale-

maal-23062017/Nationale-Maal-2017-juni-2017.ashx

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4 Kortlægning af den regionale styring

I dette kapitel beskrives resultaterne af kortlægningen af de enkelte regioner og de udvalgte sygehuse.

Beskrivelsen er opbygget efter de fem kortlægningstemaer, som beskrevet i kapitel 2. For hver region

og sygehus afsluttes kortlægningen med en beskrivelse af, hvordan sundhedspersonalet opfatter den

nuværende styring.

4.1 Region Hovedstaden

Region Hovedstaden har pr. 1. oktober 2017 1,8 mio.

indbyggere og omfatter geografisk 29 kommuner, der rækker

fra Gribskov i nord til Dragør i syd, og Frederikssund i vest

til Bornholm i øst. Regionen har administrativt hovedsæde i

Hillerød og beskæftiger ca. 38.000 ansatte.

Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og sociale

tilbud. Regionen bruger 35 mia. kr. i 2017

på

sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 95 pct. af det samlede

driftsbudget. Heraf går ca. 28 mia. kr. til hospitalsvæsenet.

Regionsrådet vedtog i 2014 en ny mission og vision samt en

række politiske målsætninger, som sætter rammen for

regionens nuværende sundheds- og hospitalsplanlægning. Målet er

at skabe ’fokus og forenkling’

gennem færre regionale politikker, strategier og handleplaner end tidligere. Dertil er ”Hospitalsplan

2020” et centralt element i den langsigtede udvikling af hospitalsvæsenet og udspecificerer bl.a.

nye

hospitalsbyggerier for 15 mia. kr.

Den politisk vedtagne budgetaftale for 2018 sætter rammen for en række prioriteter for

sundhedsområdet på den kortere bane, herunder:

■

At flere afdelinger fritages for takststyring

■

Fortsat arbejde med implementering af Sundhedsplatformen

■

Udforskning af effektiviseringsmuligheder inden for de administrative funktioner

■

Udvidelse af kapaciteten på de store fødeafdelinger samt undgåelse af overbelægning på de

medicinske afdelinger

■

Fortsat arbejde med at skabe nye bygningsmæssige rammer

Hospitalerne, som Region Hovedstaden administrerer, omfatter Amager og Hvidovre Hospital,

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Bornholms Hospital, Herlev og Gentofte Hospital,

Nettodriftsudgifter,

udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser (http://www.regioner.dk/aftaler-og-oekonomi/udgifter-og-

finansiering/budget)

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Nordsjællands Hospital, Rigshospitalet samt Region Hovedstadens Psykiatri. Denne analyse omfatter

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Bornholms Hospital samt Rigshospitalet.

Overordnet styring

Region Hovedstadens styring tager udgangspunkt i fire primære styringsværktøjer: (i) Den

overordnede strategi kaldet ”Fokus & Forenkling”, (ii)

driftsmålstyring, (iii) budgetaftaler og

tilhørende opfølgning samt (iv) hospitalsplanlægning.

(i) Fokus & Forenkling

er den overordnede strategi i regionen. Strategien bygger på fire

overordnede politiske målsætninger, se Boks 1.

Boks 1

Fire politiske målsætninger og tilhørende kongeindikatorer

De fire politiske målsætninger har hver en tilknyttet kongeindikator, som monitoreres løbende:

■

Patientens behov styrer forløbet: Patienttilfredshed ift. indlæggelsens/besøgets forløb

■

Høj faglig kvalitet: Kliniske kvalitetsdatabaser/forebyggelige genindlæggelser

■

Ekspansive vidensmiljøer: Hjemtagne eksterne midler fra offentlige og private

finansieringskilder

■

Grøn og innovativ metropol:

CO2-udledning

Fem strategiske indsatsområder er koblet til denne strategi og understøtter herved de politiske

målsætninger samt regionens generelle vision:

■

Ventet og Velkommen

bygger på, at nærvær gør en forskel for patienter og pårørende. Derfor

■

Styrkelse af forskning og innovation

omhandler, hvordan regionen, vidensinstitutioner og

fokuserer regionen på nemmere vejfinding, bedre ventemiljø og udvidede telefon- og besøgstider

samt forbedret borgerkontakt

erhvervsliv kan samarbejde om forskning og innovation for at opnå vækst og bedre

patientbehandling. Herunder arbejder man på at etablere fælles forskningsfaciliteter, som skal

optimere samarbejdet på tværs, skabe synergi mellem forskergrupperne og forbedre

mulighederne for at gennemføre fælles forsøg med bl.a. testpersoner

Sundhedsplatformen skabes med henblik på at gavne det sammenhængende patientforløb,

kvaliteten og medarbejdernes hverdag. Herunder i form af forbedring af patientforløbene med

hurtig tilgang til alle systemets funktionaliteter, standardisering af udredning og behandling på

tværs af regionerne samt større involvering af patienterne i deres egen behandling

bedre hospitaler for at sikre moderne rammer for den bedste behandling, hvor patienten og

pårørende er i centrum. Hospitalerne betragtes som en vigtig motor for vækst og udvikling i

hovedstadsområdet

koordination. Den patientansvarlige læge får ansvaret for patientens behandlingsforløb i

■

Igennem

Bedre behandling med Sundhedsplatformen

skal gode rammer for udnyttelsen af

■

Fremtidens akuthospital

handler om, at regionen investerer ca. 15 milliarder på at bygge nye og

■

Patientansvarlig læge

har til formål at øge patienternes tryghed og overblik gennem større

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

specialet og skal være den gennemgående lægelige figur, som skal sikre det lægefaglige overblik

på tværs af afdelinger og bidrage til sikker overdragelse til egen læge, samt til bedre samarbejde

og forventningsafstemning med patient og pårørende

De strategiske indsatsområder belyses ud fra fire perspektiver, som skal bidrage til at konkretisere

indsatserne: Brugere, borgere og samarbejdspartnere; Kvalitet; Økonomi og aktivitet; samt

Medarbejdere og ledere (se Figur 8).

Indsatsområderne revideres årligt på et regionalt seminar, hvor specifikke temaers indflydelse på de

strategiske indsatser, herunder senest fx digitaliseringens muligheder, diskuteres. Regionsledelsen

fokuserer generelt på de strategiske indsatser og dernæst på, hvordan de enkelte perspektiver spiller

ind.

Figur 8: Region Hovedstadens strategiske indsatser

(ii) Driftsmålstyring

benyttes på alle niveauer i organisationen for at sikre forankring hos

medarbejdere, ledelse og politikere. De enkelte overordnede driftsmål fastlægges årligt baseret på

regionens vision, mission, politiske målsætninger og strategiske indsatser, og tager herunder også

afsæt i de nationale mål. Regionsrådet indgår i processen med udvælgelse af driftsmål og fastlæggelse

af ambitionsniveauer. Driftsmålene anvendes både som et dagligt ledelsesværktøj mellem koncernen

og regionens virksomheder samt til at give koncernledelse og politikere et billede af regionens

præstation. De anvendte data i driftsmålstyringen indgår i den samlede styringskæde og anvendes

også af koncernledelsen og politikerne. Driftsmålene er inddelt i fem kategorier: tilfredshed, levering,

kvalitet, medarbejdere og ledere samt produktivitet (se Boks 2). Dataaktualitet vægtes højt og har

blandt andet ført til, at der gennemføres løbende patienttilfredshedsmålinger.

Koncernledelsen udvælger områder, som der fokuseres særligt på og som indsatser tilpasses efter.

Dette er også med til at guide hospitalernes prioriteringer inden for udvalgte indsatsområder. På

nuværende tidspunkt er der fokus på indikatorer inden for kræftpakker, udredningsgaranti,

patienttilfredshed (herunder drevet af bedre PROM-data) og ventetider på akuttelefonen.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 2

Region Hovedstadens driftsmål

Tilfredshed

- Patienttilfredshed

- Patientinddragelse

Levering

- Svartider, Akuttelefonen

- Overholdelse af standardforløbstider i kræftpakker

- Somatiske patienter udredt indenfor 30 dage

- Psykiatriske patienter udredt inden for 30 dage (voksne; børn og unge)

- Andel af elektroniske epikriser afsendt inden for én dag

- Belægning

Kvalitet

- Antibiotikaforbrug

- Kliniske kvalitetsdatabaser

- Overlevelse ved uventet hjertestop

- Akutte genindlæggelser (somatik)

- Tvang (antal bæltefikseringer)

Medarbejdere og ledere

- Sygefravær

- Medarbejdertrivsel

Produktivitet

- Budgetoverholdelse, økonomi

- Budgetoverholdelse, aktivitet

- Udvikling i produktivitet (indeks)

Det anbefales, at der på hospitalsniveau vælges minimum ét driftsmål i supplement til regionens mål

for hver af de fem kategorier. På hospitalerne er det i høj grad afdelingerne og afsnittene selv, der

udvælger relevante driftsmål, som de således monitorerer og følger op på til tavlemøder. Der findes

ingen regler for, hvor længe de lokale driftsmål skal fastholdes. Det anbefales, at de lokale mål

udskiftes, når ambitionsniveauet er nået og har været stabilt over en længere periode. Der er ikke

koblet økonomiske incitamenter til driftsmålene fra koncernens side.

(iii) Budgetaftaler og budgetopfølgning

danner rammen om de økonomiske spilleregler for

regionens virksomheder og fastlægger bl.a. budgetansvar og ansvarsområder. Den økonomiske styring

bygger overordnet på mål- og rammestyring, suppleret med aktivitetsafhængig bevillingsstyring. Der

benyttes en udstrakt grad af delegering af kompetencer og ansvar til hospitaler, virksomheder og

centre. Regionsrådet og forretningsudvalget fastlægger de generelle mål og prioriteringer, hvorefter

det er hospitalernes, virksomhedernes og centrenes ansvar at tilrettelægge disses aktiviteter, så de

fastsatte mål realiseres inden for den økonomiske ramme.

(iv) Hospitalsplanlægning

skal med afsæt i Hospitalsplan 2020 bidrage til at skabe rammer, der

gør det muligt at tilbyde den bedste behandling, service og kvalitet for patienterne.

Hospitalsplanlægningen skal også bidrage til mere effektive arbejdsgange, bedre logistik og et grønt

miljø. Hospitalsplanen har bl.a. defineret den fremadrettede hospitalsstruktur med fire store

akuthospitaler, et centralt højtspecialiseret hospital og Bornholms Hospital.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regionsrådet vurderer hvert år, om der er sket ændringer i planlægningsgrundlaget for

Hospitalsplanen. Denne vurdering skal sikre, at specialefordelingen og opgavevaretagelsen, herunder

optageområderne for regionens hospitaler, kan leve op til de krav, der stilles. Fx førte vurderingen i

2015 til en større revision

– af den da gældende ”Hospitals- og Psykiatriplan 2020” fra 2011.

Her førte

input vedrørende den faglige udvikling, nye behandlingsmetoder, nye krav fra Sundhedsstyrelsen og

viden om, hvordan specialer og funktioner bedst samarbejder, til en omorganisering af optageområder

og specialer.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Region Hovedstaden tildeler årligt hospitalerne en økonomisk udgifts- og aktivitetsramme. Denne

ramme tager som regel udgangspunkt i forrige års budget, justeret for ændringer i rammerne i fx

økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen. Det kliniske niveau er bl.a. involveret i

budgetprocessen gennem de sundhedsfaglige råd, lægemiddelkomité o. lign. Hospitalerne har fuld

metodefrihed til at fordele budgetterne på center- eller afdelingsniveau, så længe de overordnede

målsætninger efterleves jf. driftsmålstyringen.

Generelt vægtes budgetoverholdelse højt. I tilfælde af, at et hospital overskrider budgettet, vil næste

års budget blive tilsvarende reduceret (éngangsændring).

Der kan ikke overføres merforbrug (”lånes”

af bevillingen) til det efterfølgende år, med mindre der træffes særskilt beslutning herom i forbindelse

med 4. økonomirapport (jf. senere afsnit

Opfølgning

–

Økonomi og drift).

Et eventuelt mindreforbrug

vil kunne søges overført til ikke-varige driftsformål (apparaturanskaffelser o. lign.) inden for en ramme

på 0,4 pct. af sygehusets nettobevilling. Der er endvidere mulighed for at overføre bevillinger til

særlige formål, herunder fx konkrete projekter.

Selve budgetprocessen starter i foråret, hvor hospitalerne melder ind med forventninger til

udviklingen i det efterfølgende budgetår, herunder forventede udgiftspres. I denne periode indgår

Koncerndirektionen og Center for Økonomi endvidere i dialog med hospitalerne om effektiviseringer,

som ofte er temabaseret. Fx var temaet i 2017

”Gevinstrealiseringer ved implementering af

Sundhedsplatformen”.

Idégenerering,

fx via regionens analyseprogram (mere herom under

Regionalt

arbejde med effektiviseringer)

spiller ind i budgetprocessen som redskaber for hospitalsledelserne.

Regionsgården involverer sig ikke direkte i det faglige aspekt af disse besparelsesinitiativer, men der

bidrages til håndtering af initiativernes organisatoriske effekt. Derudover kan Center for Økonomi

bidrage med supporterende analyser, hvis hospitalerne anmoder om det.

Den politiske proces i forhold til budgetarbejdet begynder ligeledes i foråret, hvor forretningsudvalget

forelægges en første vurdering af de økonomiske rammer for det kommende budgetår. Denne

vurdering baseres dels på regnskabsresultatet for foregående år samt den første økonomirapport

(”ØR”, se endvidere næste afsnit

Opfølgning

–

økonomi og drift)

for indeværende år. Endvidere

inddrages de politiske udvalg i budgetprocessen og prioriteringen af nye indsatser. Inddragelsen er

primært fokuseret omkring forslag til nye initiativer inden for udvalgenes eget område og prioritering

af disse forslag, som indspil til den politiske proces ved budgetforhandlingerne. Målsætningen er, at

forslagene skal være i tråd med de overordnede politiske målsætninger.

I juni måned forelægges vurderingen af økonomiaftalen for forretningsudvalget, som på den baggrund

kan træffe beslutning om at indhente besparelsesforslag fra centre, hospitaler og virksomheder. Er

besparelser nødvendige, har de involverede hospitaler og virksomheder indtil august til at komme med

besparelsesforslag.

Det samlede budgetforslag er baseret på ændringer til og med 2. økonomirapport. Budgetforslaget

første- og andenbehandles i forretningsudvalget og regionsrådet i august og september. Der foreligger

herefter et endeligt budget inden d. 1. oktober.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 9: Årshjul for budgetproces og -opfølgning

Budgetproces

Vurdering af næste års

økonomiske rammer i FU

baseret på sidste års

regnskab samt 1. ØR

Tidsplan for

budgetproces

godkendes i FU

Aktivitets-

baseline for

indeværende

år udmeldes

Hospitaler tilbagemelder

konkrete initiativer til

realisering af sparekrav

Vurdering af

økonomiaftalen

forelægges FU og

eventuelle

sparekrav

udmeldes

Jun

Jul

Aug

Regionsaktivitet

Hospitalsaktivitet

Dialog med

hospitaler ang.

forventet

udgiftspres samt

effektiviseringer

Stående udvalg

drøfter nye

budgetinitiativer

Apr

Maj

1. og 2. behand-

ling af budget-

forslaget i FU

og regionsråd

Endeligt budget,

herunder hospitalers

budget, foreligger

senest 1. oktober

Okt

Nov

Dec

4. Økonomi-

rapport foreligger

Jan

Feb

Mar

Sep

1. Økonomi-

rapport foreligger

2. Økonomi-

rapport foreligger

3. Økonomi-

rapport foreligger

Hospitaler indmelder

endeligt regnskab for

for forgående år

Hospitaler ind-

melder regn-

skabsstatus til 1. ØR

Hospitaler ind-

melder regn-

skabsstatus til 2. ØR

Hospitaler ind-

melder regn-

skabsstatus til 3. ØR

Hospitaler ind-

melder regn-

skabsstatus til 4. ØR

Budgetopfølgning*

*Budgetopfølgningen

er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen, Forretningsudvalget og Regionsrådet i løbet af de efterfølgende

1-2 måneder

Præstationsbudgetterne

– den såkaldte ’baseline’ –

for hvert hospital udarbejdes i forbindelse med

budgetlægningen og fastlægges på hospitalsniveau som produktionsværdien af aktivitetsmåltallene for

stationære og ambulante besøg. Det endelige præstationsbudget foreligger i starten af det nye år, når

det endelige aktivitetsniveau for sidste år er kendt. Præstationsbudgettet reguleres i årets løb, hvis der

sker korrektioner af driftsbudgettet, som har aktivitetsmæssige konsekvenser. Derudover kan der

forekomme korrektioner, såfremt der gennemføres omlægning af patientforløb, herunder fx fra

stationære til ambulante besøg, overgang til sammedagsbehandling eller telemedicin mv.

Mindreaktivitet samlet for et hospital medfører en automatisk reduktion af budgettet fra indeværende

år svarende til 50% af produktionsværdien. Dette kan i særlige tilfælde fraviges, hvis hospitalet kan

godtgøre, at den marginale mindreudgift afviger væsentligt herfra. Meraktivitet skal

forhåndsgodkendes for at opnå kompensation, kompensation er som regel 50% af

produktionsværdien. Udmøntning af midler til meraktivitet forudsætter, at hospitalet som helhed

vurderes at have meraktivitet.

Udmøntning af produktivitetskravet har indtil dets suspendering fra 2018 varieret fra år til år. Nogle

år har man fordelt de 2 pct. ligeligt mellem hospitalerne. I 2016 blev hospitaler med en produktivitet

under regionsgennemsnittet pålagt 2 pct. aktivitetsstigning, mens hospitaler med en produktivitet over

gennemsnittet skulle levere et uændret aktivitetsniveau. Dette øger hospitalernes samlede

præstationsbudgetter med 1 pct., hvortil den resterende procent skulle findes ved besparelser og øget

efterspørgsel. Det var muligt, fordi aktivitetsniveauet i regionen var så højt, at man med denne

forudsætning ville være sikret fuld finansiering. I 2017 var det en forudsætning, at minimum 1

procentpoint af produktivitetskravet udmøntedes ved konkrete aktivitetsforhøjelser på de afdelinger,

hvor der kunne forventes at være ventetidsudfordringer eller stigende aktivitet i øvrigt. Dette kunne

indebære, at der skulle foretages en intern ressourceomfordeling fra afdelinger, der ikke havde

aktivitetsvækst til afdelinger med forventet vækst.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Med Budget 2018 videreføres forsøget med værdibaseret styring på Bornholms Hospital og

Hjertecentret på Rigshospitalet. Derudover ophæves takststyring for Finsencentret og Videncenter for

Reumatologi og Rygsygdomme på Rigshospitalet, for Diabetesambulatoriet på Bispebjerg og

Frederiksberg Hospital som for en række andre områder på de øvrige hospitaler

, som man på

hospitalsniveau har anbefalet var klar til og kunne få gavn af at eksperimentere med værdibaseret

styring. De frisatte områder tildeles faste økonomiske rammer, hvorunder der er frihed til fx at

omlægge patientforløb for at øge kvalitet og patientoplevelse uden at skulle tænke på effekten på

aktiviteten.

Der er endnu ikke defineret succeskriterier for de ”frisatte”

områder og hospitaler, men

regionen er i dialog med hospitalerne for at udarbejde disse i fællesskab. Frem mod forhandlingerne

for budgettet for 2019 vil der arbejdes med, hvordan værdibaseret styring kan implementeres i hele

regionen.

Regionen har siden 2011 valgt, at hospitalerne selv skal finansiere 20% af eventuel vækst i

medicinudgifter med henblik på at indføre et økonomisk incitament for hospitalerne til at begrænse

denne vækst. Ordningen er symmetrisk, således at hospitalerne også beholder 20%, når

medicinforbruget reduceres fra det ene år til det andet. Hospitalerne har metodefrihed til, at

bestemme, hvordan dette udmøntes på afdelingsniveau.

Opfølgning

–

økonomi og drift

I Region Hovedstaden anvendes det fælles ledelsesinformationssystem, FLIS, som kan tilgås på tværs

af regionen på alle niveauer. Det er hospitalernes ambition at understøtte deres detailbudgettering

med data fra fælles regionale systemer, som de kobler til lokale BI-systemer. Alle systemerne bygger på

et fælles datagrundlag. Der er dog tilfælde, hvor hospitalerne anvender lokal drift- og

økonomirapportering i deres daglige styring som supplement til den data, der fremgår af FLIS.

Datakvalitet og rapportering er i øjeblikket udfordret af Sundhedsplatformen, hvilket gør at man flere

steder på hospitalerne benytter yderligere (midlertidige) lokale datakilder.

Boks 3

Eksempler på parametre som belyses i løbende økonomiopfølgninger

mellem hospitaler og Center for Økonomi

Nedestående parametre belyses eksempelvis i forhold til budgettet samt prognose for

årets resultat med nuværende udvikling:



Løn

Medicin

Medicin-kompensation

Aktivitets ift. bevillinger

Mellemregionale indtægter og behandling

Øvrig drift

Egne indtægter

Væsentligste mer- og mindreforbrug opgøres for ovenstående parametre for hver

afdeling. Overordnede bemærkninger knyttes til hver af de fem poster, hertil også

aktivitet, interne projekter og lokale investeringsramme.

Ortopædkirurgisk afdeling (planlagte hofte- og knæalloplastikker) på Herlev og Gentofte Hospital, medicinske ambulatorier på

Amager og Hvidovre Hospital, samt KOL og hjerteområdet på Nordsjællands Hospital

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Koncerndirektionen følger op på hospitalernes økonomi fire gange årligt i forbindelse med kvartalsvise

økonomirapporter. Disse økonomirapporter indeholder bl.a. prognoser for det forventede

regnskabsresultat og bliver forelagt forretningsudvalget og regionsrådet. Der er endvidere en månedlig

økonomiopfølgning mellem regionens hospitaler og Center for Økonomi, hvor hospitalernes

periodiserede budgetter i forhold til aktuelt forbrug opgøres (jf. Boks 3).

I regi af Koncernledelsesmøderne, foretages der én gang om måneden en gennemgang af de regionale

driftsmål ved fysiske tavlemøder (se eksempel Figur 10). Hospitalsdirektørerne afrapporterer

overordnet inden for alle indikatorer i regionens driftsmål (jf. Boks 2). Er der er behov for det, er det

muligt at udforske tallene på et mere detaljeret niveau.

Yderligere deltager Koncerndirektionen i forretningsudvalgets møder, hvor aktuelle emner løbende

diskuteres, herunder økonomirapporterne og status på driftsmål.

Figur 10: Eksempel på koncern driftstavle

Regionalt arbejde med effektiviseringer

Det øgede pres som følge af en øget efterspørgsel, stigende medicinudgifter mv. gør, at der løbende

arbejdes med effektiviseringer på tværs af regionen. Regionsledelsen har valgt at opprioritere

effektiviseringsarbejdet gennem etablering af en central analysefunktion, som skal sikre, at der hel

tiden modnes og arbejdes med analyser, som både på kort og lang sigt skal bidrage til at opnå balance i

budgetterne. Der arbejdes eksempelvis med effektiviseringer ved hjælp af benchmarkanalyser på tværs

af hospitaler og afdelinger, budgetanalyser, organisatoriske sammenlægninger samt support af lokale

effektiviseringsinitiativer i form af analysekapacitet. Initiativer prioriteres efter, hvad der kan resultere

i erfaringer, som kan bruges i større omfang andre steder eller har en ”uafviselig” karakter.

I de seneste benchmarkanalyser fra 2016/2017 sammenlignes afdelinger inden for anæstesi og

intensiv, gastroområdet, nefrologi og intern medicin med hinanden samt med nogle sammenlignelige

udenlandske enheder. Analyserne er stillet til rådighed for hospitalsledelserne, som i dialog med de

faglige miljøer har besluttet, hvorledes konklusionerne kan udmøntes budgetmæssigt. Mens denne

øvelse har haft en varierende modtagelse blandt involverede klinikker (nogle har været kritiske over

for sammenligningsgrundlaget), har hospitalsdirektørerne alligevel ifølge regionsledelsen og

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Rigshospitalets ledelse kunne drage nytte af analyserne i forbindelse med at finde

rationaliseringsgevinster via effektiviseringstiltag.

Derudover har bl.a. workshops været anvendt som afsæt for effektiviseringer, hvor der for nyligt er

udarbejdet en analyse inden for diagnostikken.

Sluttelig sørger regionens centrale indkøbsfunktion for at indhente indkøbsbesparelser ved indgåelse

af indkøbskontrakter for hele regionen. Besparelserne udmeldes som en del af korrektionerne til det

vedtagne budget. Internt på hospitalerne besluttes fordelingen af besparelserne på afdelingsniveau af

hospitalsledelsen.

Tværgående prioritering og samarbejde

Region Hovedstaden arbejder hele tiden med at sikre et sundhedsvæsen, der er kendetegnet ved

udvikling og høj faglig kvalitet i behandlingen. Derudover skal alle patienter tilbydes

sammenhængende patientforløb, hvor patientens situation styrer forløbet, samt et veltilrettelagt

samarbejde med kommuner og praktiserende læger.

På tværs af hospitaler

Regionens Hospitalsplan 2020 lægger rammerne for kommende års tværgående planlægning og

organisering af hospitalerne. I Hospitalsplanen beskrives hospitalernes faglige profiler, som sikrer, at

funktionerne i regionen varetages på et passende antal steder under hensynstagen til regionens

samlede kvalitet, ressourcer og volumen. Herudover falder hospitalerne i kategorierne fire

akuthospitaler, ét højt specialiseret hospital samt Bornholms Hospital og et psykiatrihospital.

Hospitalsplanlægningen i relation til Hospitalsplanen varetages administrativt på regionsgården men

med tæt involvering af sundhedsfaglige råd og hospitaler. Hospitalsplanen godkendes politisk, ligesom

løbende ændringer i hospitalsplanen skal godkendes. Den mere konkrete planlægning inden for de

enkelte hospitalers egne rammer foregår lokalt.

Fordelingen af specialfunktioner på regionens hospitaler skal godkendes af Sundhedsstyrelsen.

Opgaven varetages administrativt på regionsgården men i tæt dialog med sundhedsfaglige råd og

hospitaler. Det er administrationens opgave at sikre det tværgående perspektiv og træffe beslutning

om, hvilke hospitaler der skal indstilles til godkendelse af hvilke specialfunktioner.

Et eksempel på et aktuelt tværgående samarbejde om kapacitetsplanlægning er etableringen af

garantiafdelinger. På regionsrådets møde den 18. april 2017 blev det besluttet, at der skal etableres

forsøg med garantiafdelinger inden for fem specialer. Garantiafdelingerne skal fungere som ekstra

buffer på tværs af hospitalernes afdelinger, så der gives bedre muligheder for at overholde

udredningsgarantien. Et andet eksempel er, at der i regionen arbejdes med forløbsansvarlige

vicedirektører for udvalgte kræftpakkeforløb, hvor formålet er at sikre koordinering og bedre

overholdelsen af forløbstiderne i kræftpakkerne på tværs af hospitalerne.

På sigt vurderes det, at Sundhedsplatformen vil kunne bidrage til den tværgående planlægning, især i

forhold til belægning og kapacitetsplanlægning mellem regionens hospitaler.

På tværs af sektorer

Tværgående styring og prioritering fylder meget i både politiske og administrative fora i regi af

Sundhedsaftalen, hvor det diskuteres, hvordan samarbedet kan forbedres på tværs af sektorer og

mellem hospitalerne i regionen. Nye samarbejdsformer er bl.a. et af de fire politiske visionsområder i

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundhedsaftalen 2015-2018, og hertil har man i Region Hovedstaden bl.a. igangsat fire

modelprojekter, se Boks 4.

Potentielle tværgående indsatser bliver diskuteret i disse fora, hvor relevante klinikchefer deltager.

Regionsledelsen har ikke direkte dialog med de enkelte klinikchefer på hospitalerne. Dette er overladt

til hospitalsledelserne. Politiske fora inkluderer Regionsrådet, kommunale bestyrelser og PLO-

Hovedstaden. Hertil kommer Sundhedskoordinationsudvalget på baggrund af Sundhedsaftalen og

Praksisplanudvalget på baggrund af Sundhedsloven. Administrative fora inkluderer kommuner,

hospitaler og praksis i Sundhedsaftalens bestemte styregrupper og samordningsudvalg for det

somatiske og psykiatriske område samt praksisplanen.

I regionen har der været nedsat et midlertidigt politisk udvalg vedrørende sammenhængende

patientforløb, som havde til formål at undersøge, hvordan der bedst skabes sammenhæng i både

udredning og behandling på regionens hospitaler, herunder hjælp fra kommunen i de tilfælde, hvor

det er nødvendigt for at sikre et godt resultat af behandlingen. Udvalget skulle med sit arbejde fremme,

at overgangene og kommunikationen imellem sundhedspersonalet, afdelinger og hospitaler fungerer

sammenhængende og smidigt, og at der sker en tæt involvering af patienter og pårørende i alle

patientforløb. Udvalget er kommet med sine anbefalinger, og administrationen i Region Hovedstaden

er i færd med at tilrettelægge en proces for implementering.

Boks 4

Eksempler på tværsektoriel samarbejdsprojekter

I regi af Sundhedsaftalen 2015-2018 har samarbejdspartnerne igangsat fire modelprojekter, som

har til formal at skabe et styrket tværsektorielt samarbejde inden for forskellige områder:

■

Tidlig opsporing af børn og unge med tegn på mistrivsel

med Frederiksberg og Halsnæs

Kommuner og kommunernes praktiserende læger. Projektet har til formål at formalisere

samarbejdet mellem parterne med henblik på at styrke den tidlige opsporing og indsats for

børn og unge gennem tidlig, tværfaglig vurdering og evt. behandling

etableret et mobilt stuegangsteam bestående af en speciallæge i almen medicin og en

sygeplejerske samt en farmaceut og en bioanalytiker på halv tid. Teamet påbegyndte i maj

2017 stuegange på de kommunale midlertidige pladser i de otte kommuner. Teamet er en

halv dag om ugen i hver kommune, og de første erfaringer med det mobile stuegangsteam hos

borgere på de kommunale midlertidige pladser er gjort. Det forventes, at der i projektet vil

blive testet flere modeller for den tværsektorielle stuegang

rehabiliteringsforløb for borgere med nedsat funktionsevne efter apopleksi og dermed sikre

borgeren de bedste forudsætninger for at generhverve højest mulige funktionsniveau.

Samarbejdet sker mellem Herlev og Gentofte Hospital samt otte ud af ni kommuner i

planområde Midt med projektstart 1. november 2017

tværsektoriel netværksmøder mellem Region Hovedstadens Psykiatri og de 29 kommuner

således, at der kan skabes standardiserede og koordinerede indsatsplaner for patienter med

samtidig psykisk sygdom og misbrug (regionen har ansvaret for at behandle psykisk sygdom,

og kommunerne har ansvaret for at behandle misbruget)

■

Tværsektoriel stuegang

foregår mellem Nordsjællands Hospital og de otte kommuner. Der er

■

Tværsektoriel neurorehabilitering

har til formål at skabe bedre sammenhængende

■

Fra dobbeltarbejde til enkelthed for patienten

fokuserer på at udbrede og udvikle

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring

Regionsledelsen giver udtryk for, at produktivitetskravet har fungeret efterhensigten i forhold til den

politiske ambition, nemlig at nedbringe ventetider og øge effektiviseringsniveauet på hospitalerne.

Givet at ventelisterne nu er blevet forkortet og aktiviteten steget, har produktivitetskravet ikke længere

denne tiltænkte effekt og bidrager ikke i forhold til at skabe de rette incitamenter i forhold til faglig

kvalitet, patientforløb og ressourceudnyttelse.

Arbejdet med besparelser kan tilrettelægges på flere måder. Politisk har der i regionsrådet været et

ønske om, at gå fra ”grønthøsterbesparelser” over i retning af mere ”intelligente” besparelser fx

effektiviseringer og mere konkrete besparelser på specifikke områder. I processen med fremkomsten

af forslag til besparelser, opstår der ind imellem forskelle mellem de politiske ønsker til

prioriteringer og hospitalernes forslag til besparelser. Endelig kan der være en tendens til, ved de

mere konkrete besparelser, at sager nemmere kan løftes i pressen og problematiseres.

Generelt er det tværsektorelle samarbejde mellem kommuner, praksis og regioner udfordret, særligt i

overgangene mellem de forskellige aktører. Det medfører en større risiko for, at patienter falder

mellem to sektorer, når de udskrives fra hospital og skal efterbehandles i den kommunale

sundhedssektor eller almen praksis. Ofte ligger en stor del af ansvaret for, at overgangen er

gnidningsfri, hos patienterne selv, men patienterne er ikke nødvendigvis selv i stand til at sikre denne

overgang grundet fx alderdom eller ressourcesvaghed.

Regionsrådet ønsker en mere systematisk fælles opgaveløsning, og der peges bl.a. på tre mere

specifikke udfordringer for dette: For det første er der begrænsede muligheder for dataudveksling

mellem hospitaler, kommuner og den almene praksis. Dette modvirker udarbejdelse af analyser, som

vil kunne belyse, hvilke patienter det er en god idé at sætte ind over for tidligt og derved undgå

alvorlige og bekostelige sygdomsforløb. For det andet har organiseringen i hospitaler og almen praksis

faste rammer, hvilket bevirker, at ændringer ud over det marginale er svære at gennemføre. Sluttelig

sætter overenskomstaftalerne i praksissektoren, samt deres selvstændige virke og størrelse, snævre

rammer for mulighederne for at udvide services i praksissektoren, herunder indførsel af mere

specialiseret behandling og diagnosticering i almen praksis.

Case

–

Rigshospitalet

Introduktion til hospitalet

Rigshospitalet er Region Hovedstadens centrale højtspecialiserede hospital. Hospitalet består af det

tidligere Glostrup Hospital og Rigshospitalet, som ledelsesmæssigt blev fusioneret den 1. januar 2015,

og nu er ét bevillingsområde. Rigshospitalet har et nettodriftsbudget på knap 6 mia. kr., 1.361

normerede senge ekskl. patienthotel og varetager ca. 100.000 stationære og 1.100.000 ambulante

besøg årligt. I denne analyse er hospitalsledelsen, ledelserne for Finsencentrets og HovedOrtoCentrets

samt Klinik for Blodsygdomme og Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik interviewet.

Rigshospitalet har en særlig status, da det varetager et stort antal funktioner for hele landet samt de

færøske og grønlandske sundhedsvæsener, foruden hovedfunktionen inden for en lang række områder

for planlægningsområde Byen og dele af planligningsområde Syd. Målt i sengedage udgjorde kræft,

eller mistanke om kræft, det største behandlingsområde med 17% i 2015, efterfulgt af

kredsløbssygdomme med 13%. Samtlige kliniske afdelinger har særlige behandlings-, forsknings- og

uddannelsesmæssige forpligtigelser både regionalt og nationalt.

I 2017 blev Rigshospitalets Hjertecenter fritaget for takststyring. Det er ambitionen at afprøve nye

styringsmæssige muligheder på et stort fagligt ensartet, højt specialiseret og forskningsstærkt center. I

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

forlængelse heraf skal fokus flyttes fra aktivitet til styring på en række andre parametre, som giver

mere værdi for patienten fx overlevelse, re-operation for blødning, smerter, forløbstider mm.

Målepunkterne udvælges i en bred faglig proces, som skal sikre, at de i højere grad afspejler, hvordan

patienten oplever kvalitet og ikke mindst livskvalitet. Fra 2018 fritages Finsencentret og Videncenter

for Reumatologi og Rygsygdomme ligeledes for takststyring (se Boks 5).

Boks 5

Ny styring i Finsencentret ved fritagelse fra takststyring fra 2018

Når Finsencentret overgår til fuld rammestyring (med udgangspunkt i værdibaseret styring), vil

styringsværktøjerne i højere grad basere sig på:



Patientsynspunkt: Oplevelse af resultater og (bi)virkninger, PROM-data etc.

Fagligt synspunkt: Overlevelse, progressionsfri overlevelse, komplikationer etc.

Politiske procesmål: Kræftpakkeoverholdelse, udredningsret, FMK-ajourføring etc.

Aktivitet vil fortsat monitoreres, men der måles ikke på det

–

fx har man i centret en ambition om,

at der maksimalt må være en afvigelse på 5% i antal CPR-numre. Dog er de nye styringsparametre

endnu ikke endeligt defineret.

Der er en forventning til, at frisættelsen vil lede til fx omlægninger af patientforløb. Hver klinik skal

komme med 3 forslag til områder, som skal analyseres med henblik på nye tiltag.

Udfordringen med frisættelsen er ifølge Finsencentrets centerdirektør, at der ikke nødvendigvis er

direkte sammenhæng mellem fx faglig kvalitet og patientopfattelse eller andre faktorer, og den

uklare sammenhæng gør det svært at vide hvilke mål man bør måle på. Et trilemma opstår, hvori

der er ukendte afvejninger alt efter, hvilken kombination af patientoplevelse, faglighed og

effektivisering, der er realistisk at stile efter, og netop dette trilemma vil blive bærende i tilgangen

til værdibaseret styring.

Styring på hospitalsledelsesniveau

Grundstenen i styringen på Rigshospitalet er baseret på overholdelse af de økonomiske rammevilkår,

herunder budget og aktivitetskrav. Hospitalet er underlagt takststyring, hvilket er udmøntet på center-

og klinikniveau, med undtagelse af Hjertecentret samt Finsenscenteret og Videnscenter for

Reumatologi og Rygsygdomme fra 2018 jf. ovenfor. Dernæst tager styringen afsæt i, at der bliver

leveret tilstrækkelig høj faglig kvalitet, herunder er der særligt fokus på de otte nationale mål,

pakkeforløb, udredningsret, behandlingsgaranti mv., som hvert center ligeledes pålægges at efterleve.

Disse mål tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de tilhørende

driftsmål.

En stor del af kvalitetsarbejdet udmøntes i det kliniske univers og har derfor ikke direkte med den

økonomiske ledelse at gøre. Mange kvalitetsparametre har dog stor indflydelse på både

patientoplevelsen og økonomi, og det er deriblandt ledelsens opgave at sikre den mest

hensigtsmæssige kombination af høj kvalitet og omkostningseffektivitet.

De enkelte indikatorer i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (Regionernes Kliniske

Kvalitetsudviklingsprogram, RKKP) monitoreres løbende med varierende frekvens på tværs af

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

områder. Hospitalet og dets specialer sammenlignes derpå kvartalsvist på tværs af landet. Hvis et

givent speciale underpræsterer på bestemte punkter vil det medfølge en audit og en handleplan. Denne

monitorering og sammenligning foregår på nuværende tidspunkt ikke systematisk. Hospitalet arbejder

derfor på at udvikle et ledelsesinformationssystem, der hver 3. måned skal give et overblik over

hospitalets præstation sammenlignet på tværs af landet.

Produktivitetskravet er indtil dets suspendering fra 2018 blevet anvendt på direktionsniveau som et

omfordelingsværktøj mellem centrene. Det er blevet udmøntet som 1% jævn besparelse eller

aktivitetsforøgelse på tværs af alle centre, mens den øvrige 1% fordeles mellem centre på baggrund af

en konkret vurdering af behov og muligheder. Der er således nogle centre, der skal finde mere end 1%,

og andre der skal finde mindre. Forskelle i udmøntede krav til produktivitetsforøgelse kan fx være

drevet af forskelle i aktivitetspres eller indførelse af nye behandlinger. Centrene har derpå selv skulle

udmønte den eventuelle pålagte aktivitetsforøgelse til de enkelte klinikker. Efter suspenderingen kan

produktivitetskravet ikke længere anvendes som løftestang til omfordeling af ressourcer, hvorfor

direktionen vil til at etablere en ny tilgang til omfordeling mellem centrene.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i hospitalets styring. Processen følger et fast

årshjul, som afspejler Center for Økonomis budgetprocesser samt samarbejdet med hospitalets centre

og klinikker.

Rigshospitalet er det eneste hospital i Region Hovedstaden, som har en intern afregningsmodel for

parakliniske ydelser. Andre hospitaler har en rammestyringsmodel, hvorved de parakliniske afdeling

her ikke afregner direkte mellem afdelinger. På Rigshospitalet er det økonomiske ansvar for at styre

det parakliniske forbrug således lagt ud til de enkelte centre. Ulempen ved denne model kan til dels

være, at centrene er dårligt stillede ved aktivitetsforøgelser, hvor flere ydelser ikke tildeles; dels at der

er en uigennemskuelig prisstruktur; samt dels at et givent centers besparelser på det parakliniske

område sjældent hentes hjem 1:1, da Diagnostisk Center kan vælge at hæve priserne på pågældende

(eller andre) ydelser.

Budgetproces

Budgetprocessen starter i begyndelsen af året, hvor Rigshospitalet indmelder dets vurdering af mer- og

mindreudgifter for økonomi og aktivitet for næste år til Region Hovedstaden. I juni har regionen

udarbejdet et teknisk budget for hospitalet baseret på historiske ændringer og et eventuelt sparekrav,

og i denne forbindelse fordeler hospitalsledelsen eventuelle sparekrav på centerniveau. Det er op til

centrene selv at udmønte besparelserne på klinikniveau.

I august indsender centrene deres budgetforslag inkl. effektiviseringsinitiativer, hvorefter

centerledelser og hospitalsledelsen mødes og gennemgår alle forslag i fællesskab. De enkelte forslag

diskuteres desuden i lyset af, hvilken effekt de kan tænkes at have på tværs af centre og klinikker (i

realiteten foregår meget af forarbejdet med at nå til enighed centre imellem uden for de formelle

rammer af budget-/effektiviseringsforhandlingerne). Hospitalsledelsen sender derefter

besparelsesforslag videre til Center for Økonomi i regionen, hvor det skal gennemgå 1. og 2.

behandling i forretningsudvalget og regionsrådet, før de grundlæggende rammer for hospitalets og

centrenes kommende års budget udmeldes endeligt til hospitalet ultimo september.

I løbet af november bliver det kommende års budget indarbejdet i økonomistyringssystemet på

centerniveau, og alle organisatoriske enheder skal have kendskab til det endelige budget inden

udgangen af året. Af udmeldingen fremgår, hvad der er øremærket til medicin- og særydelser samt

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

fællesrammer. Inden ultimo januar skal centrene ligeledes have færdiggjort detailbudgetteringen i

systemet.

Centrenes budgetter tager udgangspunkt i foregående års budgetter, korrigeret for eventuelle pris- og

lønjusteringer, besparelser, nye behandlingsmetoder, kapacitetstilpasningssager o. lign. Det er

primært centrenes ansvar at tage stilling til, om en given klinik skal fratages eller tildeles ressourcer

som en prioritering inden for centrets ramme. Hospitalsledelsen og centerledelserne benytter fx

benchmarks, som regionen har udarbejdet (jf.

Regionalt arbejde med effektiviseringer),

til at

(om)prioritere ressourcer mellem centre eller klinikker. Der kan løbende ske budgettilpasninger via

centres interne omfordelinger, som kan finde sted ved årlige tilpasningsrunder. Et center kan

eksempelvis spare mere end regionen/hospitalet kræver, typisk pga. risikoen for særlige driftsmæssige

udfordringer. Herigennem sikrer centerledelsen sig midler til konkrete nødvendige indsatser fx

etablering af mere operationslejekapacitet, udvidede åbningstider i ambulatorier, nødvendige

ombygninger mm. Sådanne budgettilpasninger sker på baggrund af indmeldinger fra klinikkerne og

dataindsamling på vagtbelastning, aflyste operationer, liggetider i sengeafsnit o. lign.

I forbindelse med sparekrav opleves der ikke altid incitament til at foreslå effektiviseringer, der

påvirker aktivitetsbudgettet. Det var fx en præmis i 2017, at der ikke måtte anvendes

besparelsesforslag, der havde en aktivitetspåvirkning. Forslag af denne type blev behandlet i en

separat proces. Således vil innovative effektiviseringer, som fx omlægger patientforløb, således at

patienten skal ind på hospitalet færre gange, ifølge centerledelsen på Finsencentret ikke i sådanne

tilfælde blive bragt op i dette forum.

Økonomiopfølgning

Opfølgningen på centrenes økonomi- og aktivitetsoverholdelse er en månedlig proces, hvori der

indhentes kommenteret opfølgning fra centrene, som derpå gennemgås sammen med

centerledelseskredsen. Det enkelte center pålægges at udarbejde en handleplan, hvis prognosen for

dets økonomi eller aktivitet tyder på, at budgetterne ikke vil blive overholdt.

Som udgangspunkt vil et økonomisk merforbrug medføre et tilsvarende nedsat budget for det

efterfølgende år. Udover indmeldte og regionsgodkendte overførsler vedrørende periodeafgrænsede

projekter/anskaffelser er det muligt at overføre mindreforbrug på op til 0,5% af løn- og driftsbudgettet

imellem budgetår på centerniveau. Sådanne overskud ”gemmes” sædvanligvis i centerkassen til

finansiering af øremærkede initiativer på klinikniveau. Klinikker får således ikke direkte glæde af

mindreforbrug men kan søge del i overskuddet via konkrete initiativer. Ved mindreaktivitet

modregnes automatisk 50% af produktionsværdien som en varig engangsjustering, og meraktivitet

udløser normalt ikke yderligere finansiering. Der tages ligeledes højde for eventuelle projekter, som

udskydes til følgende budgetår, hvis der er en fornuftig forklaring herfor. Centre og klinikker kan

indbyrdes aftale, at et ressourceoverskud ét sted kan udlånes til et underskudsgivende område for at

undgå for store udsving i budgetterne år for år.

Der er stort fokus på at holde udgifter nede på tværs af hospitalet. Et eksempel herpå er, at man fra

direktionens side har etableret et internt vikarbureau for at holde udgifter til eksterne

vikarleverandører nede.

Driftsmål og daglig styring

Hospitalsledelsen mødes ugentligt med centerledelseskredsen og afholder løbende diskussioner

angående fælles prioriteringer og udfordringer, tværgående forløb og samarbejdet med Region

Sjælland. Derudover følger hospitalsledelsen op på økonomi, aktivitet og nationale rammer hver 14.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

dag med centerledelseskredsen. Eventuelle flaskehalse for ventetider identificeres ved gentagne

problemer, og det varierer meget, hvor hurtigt man kan reagere på indikatorer, som ikke lever op til

målene, især ift. personaleændringer og kapacitet. Hver måned modtager hospitalsledelsen desuden

en skriftlig opsamling fra de forskellige centre, hvor klinikledelserne redegør for og skriver under på, at

alle patienter har modtaget behandling inden for garantierne.

Utilsigtede hændelser indberettes systematisk og monitoreres på klinik-, center- og hospitalsniveau.

Ledelsen modtager ugentlige rapporter med signifikante hændelser og er derved altid orienteret om

sådanne udfordringer og kan facilitere håndteringen af eventuelle større sager på direktionsniveau.

Det kan være en udfordring for styringen på fx pakkeforløb, at patienter henvises til Rigshospitalet for

”svære” udredninger

eller sent i deres pakkeforløb, hvilket efterlader kort tid til at opfylde kravene fra

Rigshospitalets side.

Effektiviseringer og forbedringer

Rigshospitalet arbejder løbende med effektiviseringer på tværs af organisationen. Oppefra udvælger

hospitalsledelsen hvert år i 4. kvartal et effektiviseringstema, som undersøges i det kommende år (år 1)

med henblik på realisering i det efterfølgende budgetår (år 2). I forbindelse med et konsulentprojekt i

2013-14 blev der endvidere udarbejdet et katalog med forslag til effektiviseringer inden for 10 temaer.

Disse temaer indgår stadig delvist i det aktuelle katalog sammen med temaer, der var resultatet af en

række workshops i 2016. I forbindelse med regionens budgetlægning

udarbejdes ”nedefra”

hver

sommer, af centrene i samarbejde med deres klinikker, effektiviserings- og produktivitetstiltag, som på

et klinisk grundlag kan bidrage til at tingene gøres smartere på hospitalet.

Boks 6

Eksempler på arbejde med effektiviseringer

■

Finsencentret

afholdte effektiviseringsworkshops i foråret 2017, hvor klinikker i fællesskab

udviklede tiltag, som (set bort fra økonomiske og aktivitetsbaserede rammer) kan tilgodese

det stigende pres på centret og sundhedsvæsenet generelt. Effektiviseringstiltagene

involverede også ændringer i patientforløb. Idéen med disse workshops var at komme på

forkant med besparelsesrunderne. Centerledelsen oplevede stor motivation fra

medarbejderne i dette arbejde, når indsatsen blev kommunikeret som nødvendig grundet

faglig pres fra fx en stigende aldrene befolkning og flere kræftpatienter. Det havde

–

angiveligt

–

været en anden oplevelse, hvis effektiviseringerne skulle findes på baggrund af

pres om øget produktivitet fra direktion eller region

Gentofte Hospital ned fra torsdag aften, således at der om fredagen frigøres plads og

kapacitet til at udføre dagkirurgi. Sengeafsnittet var i forvejen lukket i weekenden, hvor

indlagte patienter, der ikke kunne udskrives inden weekenden, blev flyttet til fx

Rigshospitalet

■

Drevet af et sparekrav har

Øre-næse-halskirurgisk Klinik

måtte lukke et sengeafsnit på

For at sikre at effektiviseringer, der leder til lavere aktivitetsproduktion, ikke

–

bevidst eller ubevidst

–

holdes tilbage, har det været nødvendigt at forhandle baselinekorrektioner med Center for Økonomi.

Det er dog ikke hospitalsledelsens opfattelse, at effekten på aktivitet er styrende (eller bremsende) for

effektiviseringer på klinisk niveau; som udgangspunkt tænker klinikere ikke produktionsniveau ind i

deres beslutninger. I stedet tænker de på, hvad der er bedst for den enkelte patient, samt at de ”ser de

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

rigtige

patienter”. Desuden vil klinikere hellere ”lave lidt mere end at spare”. Det er ”svært”

for de

enkelte klinikker at komme med forslag, som skal have personalemæssige konsekvenser.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på hospitalet

Med undtagelse af Diagnostisk Center er det et fåtal af patienter, som har berøring med flere centre i

deres forløb, og multisyge, som oftest er dem, der har kontakter på tværs af flere centre, fylder meget

lidt i det samlede billede på Rigshospitalet. For de patientgrupper, som har store snitflader mellem

klinikker, sker det indbyrdes samarbejde ude i klinikkerne, uden fx centerledelsernes involvering.

På alle regionens hospitaler arbejder man på at indføre ”patientansvarlige

læger”, hvor hver patient

overordnet set vil have én læge tilknyttet. Det skal bidrage til patienternes oplevelse af sammenhæng,

koordination og tryghed i deres behandlingsforløb på tværs af specialer på hospitalerne. I

Rigshospitalets tilfælde er dette dog en udfordring, da mange af hospitalets patienter er henvist fra

andre hospitaler. Fremadrettet kommer tværgående prioritering til at fylde mere, når rapporter for

patienternes opfattelse af det

samlede

forløb udarbejdes og indsamles (baseret på PROM-data).

Med andre hospitaler

Rigshospitalet modtager mange patienter fra andre hospitaler i hele landet. På hospitalets centre

arbejder man med forskellige tværfaglige teams, som deltager i udredning og udarbejdelse af

behandlingsplaner for særligt komplicerede patienter på tværs af hospitaler og regioner. Fx har Øre-

næse-halskirurgisk Klinik to gange om ugen besøg af speciallæger fra Region Sjælland, som deltager i

udredningen og forløbsplanlægningen af regionens patienter, således at der skabes sammenhæng, når

patienten hjemtages.

Med kommuner og almen praksis

Samarbejdet med kommuner, praksis og andre eksterne interessenter foregår primært ude i

Rigshospitalets centre. Finsencentrets terapeuter har fx tæt kontakt med de kommunale

sundhedsplejer i forbindelse med genoptræning, hvor genoptræningsplaner følges nøje også efter

udskrivning fra hospitalet. Kommunikationsplatformen ”MedCom” benyttes ofte ved udskrivelser af

patienter til at informere den kommunale pleje om udskrivelsesdato, patientens situation, specielle

behov, behov for ’aflastning’ mv.

Derudover er der tætte samarbejder med diverse patientforeninger og organisationer i forsøget på at

forbedre patientforløb på tværs af sektorer. Fx har Øre-næse-halskirurgisk Klinik et samarbejde med

House of Hearing, som er en frivillig organisation på Frederiksberg. Organisationen stiller frivillige

medarbejdere til rådighed, som kan støtte patienter (og pårørende) med at håndtere psykosociale

følgevirkninger grundet høreproblemer eller øresygdomme.

Boks 7

Eksempel på tværgående samarbejde: Klinikfinansieret udgående

rehabiliteringsteam

På Øre-næse-halskirurgisk Klinik har man valgt at afsætte en del af eget budget til etablering af et

”rehabiliteringsteam med udgående funktion”, hvor et sygeplejersketeam arbejder

på tværs og

direkte sammen med hjemmesygeplejersker fra kommunen og andre afdelinger mhp. at styrke

rehabiliteringen og forebygge genindlæggelser af hovedhalscancerpatienter efter operation.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Oplevede fordele og ulemper

Det er hospitalsledelsens opfattelse, at produktivitetskravet har fungeret som et godt værktøj til at

omfordele ressourcer mellem centre. Dets funktion som omfordelingsværktøj er velkendt på

centerledelsesniveau, men ikke nødvendigvis på klinikniveau. Suspensionen af produktivitetskravet vil

ikke effektivt betyde, at udgiftsbesparelser ikke skal finde sted. Kommunikationen omkring kravet og

omfordeling må dog ændres, og de tværgående puljer skal forøges, hvilket forventes at møde noget

modstand fra klinikkerne.

Hospitalsledelsen giver udtryk for, at det er en udfordring, at drifts- og investeringsbudgettet er adskilt

i budgetprocessen. Investeringsrammerne er låste og beløbet er utilstrækkeligt. Udfordringen løses

ved hjælp af leasing, hvilket indgår i driftsrammen. Det ville give mere fleksibilitet, hvis man kunne

spare op og have mere langsigtede budgetter end 1-årige

–

dette ville også kunne effektivisere driften.

Dertil ville mere hensigtsmæssig drift kunne opnås ved at investere i mere ensartet apparatur samt

bygninger for at løse hospitalets pladsproblemer.

Styring på center- og klinikniveau

Der er tre primære elementer, der påvirker styringen i centrene: i) et fagligt pres for at yde en god og

effektiv behandling, ii) et pres oppefra for løbende at øge produktiviteten, og iii) et pres nedefra fra den

stigende efterspørgsel som skal imødekommes inden for givne rammer. Dertil kommer, at centrene

har tre hovedopgaver; klinik, forskning og uddannelse. Således bruges der også mange kræfter på

områder, som ikke direkte berører patienterne. Derudover skal styringen tage højde for, at der er

mange interessenter

–

patienter, patientforeninger, politikere, klinisk og administrativt personale,

regionen etc.

–

og dermed et krydspres fra mange sider.

Helt overordnet skal centrenes budgetrammer overholdes. Budgetter er lagt ud i klinikkerne, og de

enkelte klinikkers budget- og aktivitetsoverholdelse er centralt i styringen

–

heraf er

budgetoverholdelse det vigtigste. På centerniveau er der mulighed for overførsel mellem budgetår,

mens der på klinikniveau i mindre grad er systematisk overførsel, hvorfor der generelt sigtes mod at

”gå i nul”.

Derudover styres der efter overholdelse af de nationale rammer. Indtil implementeringen af

Sundhedsplatformen kørte centrene med driftsmålstyring (tavlemøder). Dette er dog midlertidigt sat i

bero grundet begrænset retvisende og tidstro data. Normalt kigges der på ledelsesinformation inden

for fx ventetider, sygefravær, FMK-ajourføring, patientrettigheder, kapacitet, økonomi og aktivitet mv.

samt kvartalsvise rapporter fra relevante kvalitetsdatabaser.

I centrene har man stor fokus på patientinddragelse og -oplevelse. Her styres således efter årlig data

fra den Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP) og eventuelle klager/feedback. Hvis

en klinik ikke præsterer tilfredsstillende indgår centerledelsen i dialog med denne om, hvad den

negative feedback kan skyldes, og hvordan situationen kan udredes. På Finsencentret har man lavet

undersøgelser om, hvad der betyder mest for patienten under indlæggelser ved at interviewe både

patienter og klinikere og derpå sammenholde svarene.

Kvalitet fylder også meget i den daglige styring, men mange kvalitetselementer er grundet

databegrænsninger svære at styre efter direkte. Fx er det ikke muligt at følge udviklingen i de nationale

kvalitetsdatabaser hyppigt nok til at det giver mening at styre efter til dagligt, da man ikke direkte vil

kunne monitorere effekten af eventuelle tiltag. På tilsvarende vis kan man ikke styre efter en af de

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

vigtigste kvalitetsparametre, nemlig 5-års overlevelsesrate, da der også her er for lang tid mellem tiltag

og eventuel effekt. Derfor bliver økonomi, aktivitet og procesmål mere håndgribelige, da disse

informationer kontinuerligt er tilgængelige i opdateret format (når Sundhedsplatformen er fuldt

funktionsdygtig).

Andre mere ad hoc baserede styringselementer, som håndteres på centerniveau, inkluderer fx

klagesager og specifikke patientgrupper, som reagerer på centrenes behandling. Dertil indgår centrene

i en dialogbaseret løsning med klinikkerne, hvis der fx ses et mønster i klagesagerne for at forstå,

hvordan problemet er opstået og hvordan det fremadrettet kan forbedres.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Budgetprocessen er relativt automatiseret i den forstand, at budgetter fordeles ud til centrene baseret

på foregående års aktivitet og udgifter.

Før sommeren får centrene udmeldt et retningsgivende budget for det kommende år, og derfra skal

centerledelserne fordele budget og eventuelle besparelser på klinikniveau i tæt dialog med

klinikledelserne. Kan klinikker ikke i fællesskab realisere eventuelle sparekrav som tværgående

initiativer, udmøntes resterende besparelser som grønthøsterbesparelser.

I løbet af november bliver det kommende års budget indarbejdet i økonomistyringssystemet på

centerniveau, og alle organisatoriske enheder skal have kendskab til det endelige budget inden

udgangen af året.

Primo januar i indeværende budgetår udregner centrene et detailbudgetudspil for året, som er baseret

på et foreløbigt overslag over sidste budgetårs resultat for hver klinik; centrene kan dog frit

omprioritere mellem klinikkerne efterfølgende. Det foreløbige budget diskuteres med klinikledelserne

i lyset af eventuelt udgifts- og aktivitetspres, og de endelige klinikbudgetter for året foreligger typisk i

marts eller april.

Som udgangspunkt stiler centrene efter, at klinikkernes budgetter holdes konstante i løbet af året, da

dette er vigtigt for en stabil drift med fokus på fagligheden; i forlængelse heraf afregnes klinikker som

udgangspunkt heller ikke for mer-/mindreaktivitet internt i centrene. Finsencentret tilsidesætter fx en

buffer på 6-8 mio. kr. (~0,5% af budgettet), som bl.a. kan bruges til at udligne utilsigtede eller

ekstraordinære omkostninger på klinikniveau. Denne buffer blev fx anvendt i sommeren 2017, da man

besluttede at flytte ansvaret og budget for 16-17-årige til børneafdelingen, som ligger i et andet center.

Eventuelle tilbageståender i bufferen mod årets afslutning bliver anvendt på engangsinvesteringer i fx

apparatur.

Hvis klinikker har et merforbrug kan dette ofte dækkes af andre klinikkers mindreforbrug. Er der

budget- eller aktivitetsudfordringer træder centerledelserne ind og assisterer den enkelte klinik med fx

personale/kapacitetsplanlægning eller budgetplanlægning. Løn udgør som regel størstedelen af

driftsbudgetterne, og konsekvensen ved budgetoverskridelser er som regel ansættelsesstop (vikarer

finansieres desuden via lønrammen, så 100% af lønrammen udmøntes ikke). Som udgangspunkt sker

der ikke en omfordeling mellem klinikker i løbet af året. Et signifikant merforbrug, som centret ikke

selv kan dække, kan være skadeligt for den pågældende klinik fremadrettet, da merforbruget, som ikke

kan dækkes, direkte modregnes i efterfølgende års budget.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

I Finsencentret arbejder man med forskellige principper vedrørende økonomijusteringer for at skabe

bedst muligt incitament til effektiv økonomistyring: Mindreforbrug inden for parakliniske ydelser og

aktivitet fjernes varigt i budgettet for klinikkerne med en 50% fordeling, dvs. hvis en klinik et år sparer

2 mio. kr. på parakliniske ydelser modtager denne et permanent reduceret budget på 1 mio. kr., hvor

’resterende’

1 mio. kr. går til klinikkens budget. Ved merforbrug på udgifter til blodbanken betales

100% for merforbruget af klinikken, mens øvrige parakliniske ydelser finansieres med 50% af

klinikken og 50% af Diagnostisk center.

Den faste effektiviseringsstruktur, hvor produktiviteten som minimum skal øges med 1% årligt, skaber

incitamenter til at sprede realiseringen af effektiviseringspotentialer ud over flere år. Hvis der fx kan

spares 10% på et givent område risikerer man, ved at udnytte de 10% på én gang, at budgettet for

næste år vil være tilsvarende 10% lavere, men at der stadig vil være et krav om øget produktivitet året

efter. Der er således et incitament til at realisere effektiviseringspotentialer gradvist, således at man

allerede på forhånd har løsningen på næste års effektiviseringskrav klar (se eksempel i Boks 8).

Boks 8

Eksempel på effektiviseringsinitiativ, som blev

gradvist udmøntet: ”Hjemmekemo”

En ny teknologi muliggør, at nogle kræftpatienter fremover kan klare en del af kemoterapien

hjemmefra og dermed reducerer antallet af hospitalsbesøg: En lille pumpe i en rygsæk sender via en

plastikslange kemovæske direkte ind i patienternes blodårer. Dette forbedrer oplevelsen for

patienterne og er samtidig væsentligt mere omkostningseffektivt for hospitalet (henved 100.000 kr.

om året kan spares per patient).

Det kan som udgangspunkt ikke svare sig økonomisk for Finsencentret at udrulle denne mulighed

til alle kræftpatienter med det samme grundet konsekvensafregningen ved takststyring, selv om der

er store økonomiske og kvalitetsmæssige gevinster at hente. Dog har regionen

–

som konsekvens af

en budgetsag

–

medfinansieret første fase af dette tiltag, som dermed er igangsat. Den videre

udrulning skal Finsencentret selv finansiere.

Når centerledelserne skal afveje initiativer eller konkrete patientbehandlinger ift. hhv.

kvalitetsmæssig/faglig effekt for patienten og indflydelse på økonomi og aktivitet, vil man typisk lave

en budgetsag. Budgetsags-processen opleves som værende bureaukratisk og langsommelig, hvilket i

sidste ende nedsætter kreativiteten. Finsencentret giver udtryk for, at hvis der ikke er tid til at vente på

sagsbehandlingen, kan centret påtage sig den økonomiske risiko og dermed give den pågældende

klinik grønt lys til at gennemføre initiativet med det samme, hvorefter centret fortsætter budgetsagen.

Økonomiopfølgning

Hvert center har en økonomifunktion, som står for den generelle økonomiopfølgning med klinikkerne.

Økonomifunktionen sender månedlige økonomiopfølgninger (’kvalifikationsprognoseark’) til

klinikkerne, som indeholder oversigt over løn, drift, medicin, paraklinisk forbrug og aktivitet inkl.

prognose for disse for året. Budget og forbrug brydes ned på de enkelte afsnit og budgetposter. Data

trækkes fra hospitalets BI-system. BI-systemet er økonomifunktionens daglige styringsredskab til

budgetlægning, styring, analyse og opfølgning

–

som alle klinikker har adgang til, og som

økonomifunktionen er i færd med at uddanne alle klinikere/teamledere i af benytte på

afdelingsniveau. Derpå kvalificeres tallene og prognoserne med hver klinik. Hvis budgetterne ikke ser

ud til at blive overholdt, udarbejdes der i samarbejde mellem centerøkonomerne og klinikkerne en

handleplan. I visse tilfælde har gentagne overforbrug på afsnitsniveau vist sig at være et tegn på, at

budgetterne ikke har været kalibreret til opgaven, og man har på klinikniveau valgt at re-allokere

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

ressourcer mellem afsnit. I 2015 foretog man en større justering på HovedOrtoCentret, hvor budgetter

ligeledes blev kalibreret klinikker imellem, primært ved at tilføre enkelte klinikker flere ressourcer fra

centrets reserve. Klinikkernes individuelle kvalificeringer samles for de respektive centre, som

centerledelserne tager med videre til møder med hospitalsdirektionen.

Aktivitetsprognoser sammenlignes løbende med klinikkernes historik og trends samt hvilke

udfordringer, der måtte ligge forude. Der kan være mange årsager til, at et aktivitetsniveau ikke lever

op til det forventede, og sådanne årsager undersøges grundigt i samarbejde mellem centerøkonomerne

og klinikkerne.

Fra centrenes side lægges der stor vægt på, at klinikledelserne har gode styringsevner, herunder

økonomiplanlægning og -overholdelse, og klinikledelserne uddannes løbende heri.

Driftsmål og daglig styring

Efter klinikledelserne har afholdt økonomiopfølgning med centerøkonomerne, mødes de individuelt

med centerledelsen. Her gennemgås den overordnede økonomiske situation (kun i detaljer, hvis der er

markante afvigelser ift. budgetterne), status på patientrettigheder, faglige udfordringer mv. Der

fokuseres økonomisk mere på langsigtet overholdelse frem for uge-til-uge, mens løbende

driftsudfordringer kan have mere kortsigtet karakter.

Derudover har hvert center et centerråd, hvor alle klinikledelser er repræsenteret, som mødes hver

anden uge og diskuterer driftsmæssige udfordringer på tværs og nye strategiske initiativer i centret.

En stor del af klinikkernes daglige drift bygger på, at ’produktionsapparatet’ skal være veldrevet,

herunder fuld kapacitetsudnyttelse samt ”de rigtige patienter i de rigtige senge”. Nogle gange henvises

en lille andel af det forventede antal patienter, mens der andre dage henvises mere end dobbelt så

mange patienter som forventet. Der forekommer dermed meget manuelt arbejde ift. at få den daglige

kapacitetskabale til at gå op, hvilket også indebærer flytning af patienter på tværs af matrikler. I nogle

tilfælde (fx på Klinik for Blodsygdomme) tælles sengene på afsnit manuelt op til tre gange om dagen,

mens der i andre tilfælde trækkes data fra hospitalets it-systemer/Sundhedsplatformen.

Kapacitetsplanlægning drives af afsnitsledelserne, og kun i særlige tilfælde inddrages klinikledelser.

Kapacitetsstyring er således et vigtigt element i den daglige ledelse og styring.

Dertil kommer efterlevelse af kvalitetsparametre og patientrettigheder. Hospitalets BI-system spiller

en central rolle i styringen, da systemet leverer ledelsesinformation på tværs af organisatoriske

niveauer. Afsnitsledelserne kan selv styre direkte efter den tilgængelige information, med ad hoc

support fra klinikledelserne om nødvendigt. Generelt indeholder BI-systemet data på tværs af

hospitalets centre, klinikker, afsnit og specialer, løbende opdateret information på økonomi og

aktivitet, patientrettigheder, servicemål mv. Dog anvender flere klinikker lokale datakilder, som

supplement i deres styring (se Boks 9).

I klinikker, afsnit og personalegrupper afholdes med jævne mellemrum forskellige (ad hoc) møder

–

daglige (tværgående) morgenkonferencer

–

hvor tværgående opgaver og udfordringer tilrettelægges.

Dertil har klinikledelserne ugentlige møder med afsnitsledelser, hvor man samler op på ugen der gik

og diskuterer eventuelle udfordringer.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 9

Eksempel: Brug af klinikkers lokale data

Centerledelserne drøfter løbende med de enkelte klinikker det data, der måtte foreligge i klinikken

”håndholdt”. Fx:

■

Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme har eget interne data til at afholde

tavlemøder (”bottom-up”) selv under Sundhedsplatformens udfordringer

■

Øre-næse-halskirurgisk Klinik har et Excel-ark, som administreres af en overlæge

(”forløbskoordinator”). Denne skal sikre, at klinikken overholder de forskellige garantier på

CPR-niveau

En stor del af centerledelsernes arbejde går også på at sikre samarbejdet mellem klinikkerne internt på

centrene, centre imellem samt med eksterne interessenter, fx andre hospitaler og primærsektoren.

Centerledelseskredsen mødes ugentligt med direktionen og afholder løbende drøftelser angående

fælles prioriteringer og udfordringer, tværgående forløb og samarbejdet med særligt Region Sjælland

qua de mange patienter, som kommer derfra. Emner, der løbende diskuteres, omhandler, hvordan

man gør det nemmere at ’slippe’ patienterne og sende dem

ud i praksissektoren hurtigere. Overvejelser

inkluderer om det er nødvendigt at afholde fysiske kontrolbesøg efter endt behandling på

Rigshospitalet, eller om man i højere grad kan udnytte digitale løsninger. Digitale løsninger kan

indebære telekonsultation eller decentrale specialiserede enheder, hvor eksempelvis CT-scanninger og

blodprøver kan tages lokalt og analyseres af specialister i eksempelvis Finsencentret. Specialisterne

overleverer der på resultaterne via video, så patienterne ikke skal brug en hel dag på transport og

ventetid.

Oplevede fordele og ulemper

De nationale rammer fungerer godt ift. at sætte retningslinjer for sundhedsvæsenet på tværs, men

visse mål opleves for rigide og tillader ikke en faglig prioritering af patienter. Der efterspørges således

mere fleksibilitet til at kunne tilrettelægge patientforløb baseret på klinisk faglighed og vurdering. Fx

at udredningsretten/behandlingsgarantien blev defineret med et mindre interval på et par dage, sådan

at man kan undgå at fokusere uforholdsmæssigt meget på patienter, som har overskrevet garantierne

med én dag, uden at det har haft negativ betydning for den pågældende patient.

Den aktivitetsbaserede styringsmodel fungerede godt til dets oprindelige formål; at nedbringe lange

ventelister. Da dette ikke længere er relevant i samme omfang, medfører styringsmodellen

udfordringer, fx er der incitament til at lave unødig aktivitet. Dertil kommer, at modellen ikke tillader

en differentieret afregning ift. den tid, en behandling tager. Fx kan man omlægge et stationært forløb

til et 4-timers ambulant besøg, men den aktivitetsbaserede finansiering falder til et niveau, der

afspejler et blot 30-minutters ambulant besøg, selvom der anvendes ressourcer i de fulde 4 timer.

Til trods for stort fokus på aktivitet og produktionsværdi på hospitals- og centerniveau, opleves

aktivitet ikke som overstyrende på klinik og afsnitsniveau, selv om der generelt gøres meget ud af, at

der foretages den korrekte kodning/registrering.

Det ville være en fordel, hvis man på regionsniveau og hospitalsniveau var mere villige til at lave

strukturelle ændringer på tværs af hospitalet eller hospitalerne i regionen, hvilket kunne drive

overordnede og fælles effektiviseringstiltag og besparelser.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

De mange administrative centraliseringer, som er blevet gennemført, har omvendt medført, at mange

beslutninger tages i armslængde fra klinikkerne, som har den egentlige patientkontakt- og viden,

hvilket ikke er hensigtsmæssigt.

Budgetsager opleves som bureaukratiske og krævende at udarbejde og sende videre i systemet.

Derudover er der lang ventetid

–

nogle gange modtager man aldrig en afgørelse

–

og nogle klinikker

oplever, at det nærmest er umuligt at få budgetsager godkendt. Desuden er besparelser, som har en

negativ indflydelse på aktivitetsproduktionen, meget svære at få igennem.

På centerniveau er der fuld forståelse for nødvendigheden af omfordeling af ressourcer centre imellem,

men der er et ønske om en dybere forståelse af kriterierne for omfordelingen samt at omfordelingen

sættes mere i kontekst af hospitalets overordnede strategi. En klinik giver ligeledes udtryk for, at det

ville være en fordel med flere ”guidelines” fra staten eller regionen, således at indsatser nemmere kan

prioriteres, fx ift. reduktion af kontroller, guidelines til valg af medicin o. lign. I denne sammenhæng

gav klinikken også udtryk for, at styringskrav oppefra kan være et godt redskab til at give mandat til at

udmønte svære beslutninger.

Medicinudgifter er meget svære at styre, og man mangler et værktøj til at kunne kontrollere forbruget.

I teorien har centrene et økonomisk incitament til at beherske forbruget

–

5% af væksten i

medicinforbrug skal centrene selv finansiere

–

men i praksis er der meget lidt frihed til at styre

medicinomkostningerne. Yderligere opleves det som en generel udfordring, at der kan forekomme et

politisk pres fra patientforeninger eller fx Kræftens Bekæmpelse for at tage dyr medicin i brug, selvom

den forbedrede effekt ikke nødvendigvis opvejer meromkostningerne.

Tillid og kontrol er et stort problem i sundhedsvæsenet. Hver gang der er en ny sag i medierne, udløser

det en ny kontrolmekanisme. Læger og sygeplejesker skal i stigende omfang gøre ting for kontrollens

–

ikke patientens

–

skyld. Fx udløste tre forskeres misbrug af forskningsmidler et nyt kontrolregime,

hvori mere end 600 forskningskonti i Finsencentret månedligt kontrolleres, og der stilles strikse og

rigide krav til budgetter, overholdelse, dokumentation etc., hvilket er meget omkostningstungt for

regionen.

Omlægning af patientforløb på tværs af sektorer hindres ved, at hvert center, kommune og praksis har

egen økonomi, og en ny afregningsmodel kan være svær at blive enige om. Der gives udtryk for, at

dette muligvis kan løses ved, at der bliver

oprettet tværgående ”innovationspuljer”, som

fællesfinansieres af region og kommuner, og som kan søges til tværgående initiativer, fx lønudbetaling

til tværsektorielle sygeplejersker eller hjemmeplejepersonale.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Introduktion til hospitalet

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital blev ledelsesmæssigt fusioneret den 1. januar 2012 og har været

ét bevillingsområde siden 1. januar 2013. I dag udgør det samlede universitetshospital et af Region

Hovedstadens fire akuthospitaler, fordelt på to matrikler. Med en nettodriftsramme på ca. 2,3 mia. kr.,

530 senge og 4.200 ansatte betjener hospitalet de ca. 460.000 borger i bydelene Bispebjerg, Brønshøj-

Husum, Indre By, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune. Hospitalet har årligt

ca. 80.000 akutte besøg, 400.000 ambulante besøg samt knap 55.000 stationære forløb. I denne

analyse er Neurologisk Afdeling samt Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling interviewet.

Hospitalet varetager akutte og elektive funktioner på hovedfunktionsniveau inden for en række

kirurgiske og medicinske specialer samt en række specialfunktioner. Hospitalet har en døgnåben

akutmodtagelse på Bispebjerg-matriklen og en akutklinik på Frederiksberg-matriklen. Der skal bygges

et nyt hospital på det nuværende Bispebjerg Hospitals matrikel, hvor Frederiksberg Hospital og

Bispebjerg Hospital fysisk fusioneres. Når hospitalerne fysisk fusioneres til ”Nyt Hospital Bispebjerg”

frem mod 2025, skal det nuværende Frederiksberg Hospital lukkes.

Fra 2018 indgår Bispebjerg og Frederiksberg Hospital i Region Hovedstadens videre arbejde med

værdibaseret styring, idet diabetesambulatoriet frisættes fra takststyring.

Styring på hospitalsledelsesniveau

Bispebjerg Hospital styring tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de

tilhørende driftsmål, som indeholder målkrav inden for regionens fem definerede kategorier:

tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere, samt produktivitet.

Regionens driftsmålstyring indgår som en del af hospitalets arbejde med datadrevet ledelse.

Hospitalsdirektionen indgår dialogaftaler med de enkelte afdelinger, som igen laver aftaler med deres

tilhørende afsnit. For hvert af regionens driftsmålepunkter er udvalgt én eller flere indikatorer (mål),

der måles på for at følge udviklingen i driftsmålepunktet. Udvælgelsen af den enkelte afdelings mål

tager afsæt i driftsmålepunkterne, og hvad der er relevant for den enkelte afdeling. Udvælgelsen sker i

dialog med den pågældende afdelingsledelse og direktionen (og aftales for næste år ved dialogmødet

ved slutningen af indeværende år).

Afdelingsledelsen fastlægger herefter i samarbejde med afdelingens afsnit, hvorledes de bedst bidrager

til den samlede målopfyldelse på afdelingen. Indhold på afsnittenes datatavler behøver ikke at følge

ovenstående målsætninger fuldstændigt, men kan indeholde lokale og supplerende mål, der bidrager

til forbedringsarbejdet i afdelingen. Det er kun få afdelinger eller afsnit, der selv definerer mål.

Datadrevet ledelse er implementeret på alle afdelinger: Hospitalsadministrationen udsender ugentlig

data til alle afdelinger med links til det fælles ledelsesinformationssystem, hvor alle kan tilgå data

inden for alle specialer og på alle niveauer og med mulighed for selektering på de fastsatte målpunkter.

Beslutninger og løbende forbedringer skal skabes på baggrund af denne data, som på afdelingsniveau

også hænger fremme på datatavler.

Budget- og aktivitetsoverholdelse

er en forudsætning for, at medarbejdere kan styrke fokus på

kvalitet og patientsikkerhed. Økonomi er derfor den væsentligste styringsparameter. De gange, hvor

hospitalet har været udfordret på at overholde budgetterne, har styringen været drevet af et økonomisk

fokus.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Efter økonomi prioriteres overholdelse af

patientrettigheder

højst, herunder udredningsret,

behandlingsgaranti og overholdelse af pakkeforløb. Derudover vægter ledelsen et godt fundament for

hospitalets forsknings- og uddannelsesdel højt.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i hospitalets styring. Budgetlægningen følger en

fastlagt proces, som dels drives af regionens budgetprocesser og dels af samarbejdet med hospitalets

afdelinger.

Budgetproces

Budgetlægningen tager udgangspunkt i afdelingernes historiske budgetter, PL-reguleringer samt

eventuelle besparelser og merbevillinger til specifikke områder, fx udvidelser som følge af godkendt

meraktivitet, tilskud fra kræftpakker eller politisk fokus på den ældre medicinske patient o. lign.

Allerede i foråret får afdelingsledelserne en indikation på, hvad den forestående økonomiaftale vil

bringe af tiltag og krav. Dette tilskrives hospitalets økonomidirektør, som har en finger på pulsen ift.,

hvilke emner der er på den politiske agenda i regeringen og regionen. Økonomidirektøren

kommunikerer nyheder ud til afdelingerne, så der tidligt i budgetlægningsprocessen kan være åben

debat mellem afdelingslederkredsen og hospitalsledelsen om, hvordan forestående ændringer og

eventuelle besparelser bedst muligt kan imødekommes. Denne debat drøftes i afdelingsledermøder og

belyser også muligheder for tværgående besparelser og effektiviseringer. Hospitalsdirektionen har

endvidere løbende dialog med afdelingerne om kommende nye behandlingsmetoder, som kan påvirke

budgettet.

I juni modtager hospitalet den anslåede overordnede ramme fra Center for Økonomi inkl. eventuelle

besparelser. Ved udmøntning af sparekrav søger hospitalsdirektionen først og fremmest at dække

besparelser ved strukturelle ændringer, fx sammenlægning af afdelinger elle lukning af sengeafsnit.

Sådanne idéer genereres centralt i et forum med afdelingsledelserne, men tager ofte udgangspunkt i

ideer, som direktionen har baseret på dens løbende dialog med de enkelte afdelinger. Resten af et

eventuelt sparekrav fordeles på afdelingerne baseret på en fordelingsnøgle, som tager udgangspunkt i

afdelingernes økonomi og aktivitet, produktivitet. Det har hændt, at grønthøstermetoden er blevet

anvendt. De endelige sparekrav er summen af regionens sparekrav samt hospitalets egne ”usynlige”

sparekrav, som følger af, at merbevillinger ikke følger hospitalets reelle merudgifter. Afdelingernes

budgetter er ikke til forhandling, men afdelingsledelserne har stor frihed til at fordele ressourcerne

internt på afdelingerne.

I starten af august skal afdelingerne melde tilbage med konkrete besparelsesinitiativer.

Hospitalsdirektionen samler og vurderer tiltagene sammen med afdelingerne og sender derefter

samlet videre til godkendelse i regionsledelsen, forretningsudvalget og regionsrådet.

Hospitalets basisbudget (også kaldet Vedtaget budget) udmeldes ved Regionsrådets budget-vedtagelse

i september. I december fastlægges afdelingernes basisbudgetramme for løn, øvrig drift og indtægter

for det kommende år. Budgetgrundlaget pris- og lønreguleres til det nye års niveau.

Produktivitetskravet er generelt blevet udmøntet som aktivitetsstigninger frem for besparelser. I

denne sammenhæng har direktionen vurderet vilkårene for de enkelte afdelinger, samt hvorvidt de har

muligheder for at øge aktiviteten. Sådanne vurderinger baseres bl.a. på, om en given afdeling ligger

over eller under det generelle produktivitetsniveau

på hospitalet; om der er nok ’efterspørgsel’ til at

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

afdelingen kan øge aktiviteten; og om afdelingen har mulighed for at øge kapaciteten, herunder fx om

den nødvendige rekruttering er mulig. For den officielle fordelingsnøgle, se Boks 10.

Boks 10

Præstationsbudgetlægning

For de afdelinger, der har taksstyring, fremkommer afdelingens mål for aktiviteten for 2017 som

produktionsresultatet for 2016 opgjort i 2017-takster plus mellem 0-2 % aktivitetsvækst afhængigt

af resultatet i 2016 (indtil suspenderingen af produktivitetskravet fra 2018)

■

Hvis afdelingen i 2016 ikke når aktivitetsmålet, vil præstationsbudgettet for 2017 blive lig

budgettet i 2016 (i 2017-takster) plus 2 %

■

For afdelinger med ufinansieret meraktivitet i 2016 beregnes præstationsbudgettet for 2017

■

Siden budget 2017 har det været et krav at minimum 1 % af de 2 % meraktivitetskrav

som resultatet i 2016 + 0-2 % meraktivitet, således at præstationskravet øges med minimum

2 % i forhold til budgettet for 2016

prioriteres til løsning af problemer med udrednings- og behandlingsretten. Afdelinger bedes

inden dialogmødet med direktionen fremsende forslag til, hvilke patientgrupper som vil blive

prioriteret, samt hvilke ekstra ressourcer afdelingen vil prioritere til formålet

For hospitalets vedkommende vil et mindreforbrug, fx afledt af tilbageholdenhed som følge af

usikkerhed om endeligt regnskabsresultat, kunne søges overført til ikke-varige driftsformål

(apparaturanskaffelser o. lign.) inden for en ramme på 0,4 pct. af hospitalets nettobevilling.

Afdelingernes mer-/mindreforbrug bliver som hovedregel ikke overført mellem forskellige år, da

eventuelle overskud samles på hospitalsniveau og anvendes til at dække merforbrug på andre

afdelinger.

Internt på hospitalet er det sjældent, at afdelinger bliver ’straffet’ for mindreaktivitet,

omend afdelingers budget formelt set bør reduceres med 50% af den manglende produktionsværdi.

Dette skyldes, at man på hospitalsniveau generelt har kunne dække eventuelle underskud på nogle

afdelinger vha. overskud på andre, og det har således ikke været et problem at nå det overordnede

aktivitetsniveau.

Særligt øremærkede bevillinger, der ikke anvendes i indeværende år, vil kunne søges overført til

færdiggørelse af projektet næste år. Der vil typisk være tale om eksterne bevillinger til særlige formål

(projektmidler, fondsmidler), bevillinger afsat til etableringsformål (ombygning og indretning mv. af

særlige funktioner) eller flerårige projekter. Overførslerne skal godkendes politisk i Regionsrådet,

hvilket vil ske i forbindelse med 1. økonomi- og aktivitetsrapport i ultimo marts/primo april.

Økonomiopfølgning

Opfølgning på afdelingernes økonomi og aktivitet sker via udsendelse af månedlige Excel-regneark

med rapporter på løn, øvrig drift, indtægter, og medicinforbrug samt tilhørende økonominotater,

foruden opgørelser på hospitalets intranet ”Insite” vedr. aktivitet.

Regnearkene udsendes fra

hospitalets økonomifunktion til afdelingerne og indeholder forbrug inden for en lang række poster,

herunder løn, særydelser, uddannelse, vikarforbrug, medicinforbrug, laboratorieforbrug mv.

Afdelingsledelserne har særligt ansvar for at oplyse om den forventede udvikling af afdelingens løn- og

øvrig driftsforbrug samt aktivitet, såfremt der forventes væsentlige afvigelser i forhold til det

budgetterede. Økonomiafdelingen gennemgår kalkulerne med afdelingsledelserne og udarbejder der

på én overordnet månedlig rapport til direktionen.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Generelt arbejder hospitalet og alle afdelinger mod,

at budgetter går i ”nul”. Eventuelle overskud på

enkelte afdelinger monitoreres løbende af økonomiafdelingen gennem året og anvendes til at dække

andre afdelingers eventuelle underskud.

Ud over de månedlige skriftlige opfølgninger afholder økonomiafdelingen møder med de enkelte

afdelingsledelser hver 2-3. måned, hvor prognoser for året diskuteres. Afsnitsledergruppen deltager

også, så alle har indsigt i økonomien. Hvis der er behov for hyppigere opfølgning som følge af de

månedlige rapporter, afholdes disse med afdelingerne ad hoc.

Hospitalets budget bliver korrigeret fire gange om året i forbindelse med udarbejdelsen af en

økonomirapport (kaldet 1.ØR, 2.ØR, 3.ØR og 4.ØR). Hver økonomirapport bliver forelagt

Regionsrådet med henblik på politisk beslutning ift. godkendelse, bevillingsændringer, korrektioner

etc. Budgetkorrektionerne indeholder bl.a. ændringer, som hospitalet forinden har indgået aftale, evt.

med andre hospitaler. Materiale, der skal diskuteres i forbindelse med behandlingen af

økonomirapporterne skal indsendes typisk omkring marts, maj, august og november.

Ved budgetårets begyndelse er der typisk sket en række ændringer efter, at budgettet er vedtaget i

september. Der bliver derfor beregnet et såkaldt oprindeligt budget, der indeholder korrektioner siden

budgetvedtagelsen (dvs. 3. og 4. ØR i det forgående budgetår, inkl. pris- og lønregulering heraf).

I 4. økonomirapport bliver både driftsbudget og investeringsbudgettet korrigeret med de forventede

overførsler til næste år. De endelige beløb bliver overført i 1. Økonomirapport i det nye år forudsat

Regionsrådets godkendelse.

Driftsmål og daglig styring

Administrationen udarbejder ugentlige

rapporter til ”Datadrevet Ledelse” til afdelingerne (se eksempel

i Figur 11). Disse rapporter indeholder links til Insite, hvor afdelingerne kan tilgå opdateret data inden

for de af regionens driftsmål, som er relevante for de enkelte afdelinger. Afdelingerne kan derpå

anvende relevant data på de ugentlige tavlemøder med personalet. Hospitalets direktører deltager i de

enkelte afdelingers tavlemøder hver tirsdag for at have ”en finger på pulsen”. Deltagelsen bidrager

også til direktionens indsigt i, hvordan driften forløber, samt hvor der eventuelt måtte være overordnet

effektiviseringspotentiale.

Data kan tilgås på forskellige aggregeringsniveauer, og man kan således grave dybere i enkelte

parametre på fx afsnitsniveau. På afdelingsniveau monitorerer man visse styringsparametre på endnu

højere detaljeringsniveau, fx holder man i akutmodtagelsen øje med ventetider indtil tilset af en læge

samt antal patienter med diagnose inden for fire timer (parameter er ved at blive tilføjet i styringen).

Generelt kan alle på hospitalet tilgå data på Insite, hvilket således skaber transparens i styringen

mellem direktionen og de enkelte afdelinger og afsnit. Data fra Insite anvendes ugentligt på

afdelingsniveau til tavlemøder og detaljeret indsigt i eventuelle udfordringer. Ikke alle parametre fra

den ugentlige rapport fra ledelsen (jf. Figur 11) følges nødvendigvis slavisk, men afdelingerne udvælger

hvilke, der på et givent tidspunkt, giver mening for dem at følge op på.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 11: Eksempel på data indeholdt i ugentlig rapport til Fysio- og Ergoterapiafdelingen uge 46

2017

Effektiviseringer og forbedringer

Effektiviseringer drives både ”nedefra” på afdelings-

og afsnitsniveau samt fra centralt hold igennem fx

sparerunder (jf.

Budgetproces).

Nogle afdelingsledelser arbejder løbende med effektiviseringer, og

tiltag der udspringer heraf realiseres dels løbende via budgetsager (hvis tiltaget påvirker aktiviteten) og

dels samles de i en pipeline, som kan anvendes til at realisere de årlige besparelser. Andre afdelinger

skal ’skubbes’ i gang, typisk ved udmøntning af sparekrav.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på hospitalet

Samarbejdet med andre afdelinger er ifølge ledelsen og afdelingerne generelt velfungerende. Det

løbende samarbejde faciliteres bl.a. via samarbejdsmøder, hvor afdelinger med store snitflader

diskuterer samarbejdet, og fx foretager

Neurologisk Afdeling ”komplekskald” på tværs af specialer for

konkrete (komplekse) tværgående patienter. Dertil kommer månedlige møder mellem

afdelingsledelserne. Dog giver Neurologisk Afdeling udtryk for, at forskellige kulturer mellem

afdelinger, delvis mangel på tillid samt diskussioner vedrørende hvordan udgifter skal allokeres

modarbejder et styrket samarbejde på tværs af afdelinger.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Med kommuner og almen praksis

Hospitalsledelsen oplever generelt et godt dag-til-dag samarbejde med Københavns og Frederiksberg

Kommune i forbindelse med udskrivelse af patienter. I denne forbindelse er hospitalet begunstiget af

kun at have to samarbejdskommuner, også selv om der er visse udfordrende optageområder i

kommunerne. Samarbejdet er konstitueret ved, at kommunale udskrivningskoordinatorer har deres

daglige gang på hospitalet og derved bidrager til en god patientovergang til den kommunale

sundhedspleje. Senest har fordoblingen af den kommunale takst for en færdigbehandlet patient pr.

1/1-2017 haft en positiv effekt på antallet af patienter, som udskrives fra hospitalet og

viderebehandles/-plejes i kommunen: Fra 4. kvartal 2016 til 3. kvartal 2017 er antallet af

færdigbehandlingsdage næsten halveret på landsplan, primært drevet af et stort fald i Region

Hovedstaden. Kommunerne har herved øget deres kapacitet til at modtage flere patienter fra

hospitalet.

Ligeledes har hospitalet regelmæssig kontakt til almen praksis via praksiskoordinatorer og

samarbejdskonsulenter, og værdibaseret styring er et redskab man forsøger at inddrage i samarbejde

med både almen praksis og kommuner.

Det tværsektorielle samarbejde er primært drevet af projekter som drives lokalt fra hospitalet og

kommunerne, se Boks 11. Nogle projekter drives også centralt fra regionen, fx startede TrygFonden et

regionalt projekt, men her endte Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune med at være de

eneste, som bød ind og dermed deltog.

I samarbejdet med den kommunale sundhedspleje giver hospitalsledelsen udtryk for, at det er en

udfordring, at plejehjem ikke er kvalificerede til at tage imod

syge

ældre borger. Dermed må disse

patienter forblive på hospitalet, hvilket er uhensigtsmæssigt for patienten såvel som for hospitalets

kapacitet og samt især kommunernes økonomi.

Boks 11

Projektdrevne initiativer på Bispebjerg

■

Tværsektoriel Udregningsenhed (TUE) er et 3-årigt samarbejdsprojekt mellem Københavns

Kommune og Bispebjerg Hospital og er udsprunget af en tillægsaftale til Sundhedsaftalen

under overskriften ’Tidlig indsats’. TUE

har til formål at give sårbare ældre og andre

medicinske patienter et hurtigt, sammenhængende og målrettet patientforløb. Kommunalt

ansatte sygeplejersker på hospitalet modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på

borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og

visitation. TUE bidrager dermed til unødvendige indlæggelser

Patientsikkerhed indledte i begyndelsen af 2017 et samarbejdsprojekt, der med fokus på den

ældre borger skal nedbringe ventetiden på udskrivelse fra hospitalet og reducere antallet af

akutte genindlæggelser

■

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Københavns Kommune og Dansk Selskab for

Oplevede fordele og ulemper

Det er hospitalsledelsens opfattelse, at det tværsektorielle samarbejde i høj grad er nødt til at

udspringe fra nationalt eller regionalt niveau, da det ellers kan være udfordrende at aktivere sådanne

samarbejder med kommune og praksis. Fx er samarbejdet med praksis udfordret af skævvridninger i

de økonomiske incitamenter for begge parter: Praksis vil honoreres for alle ydelser og kontakter, og

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

hospitalet mister som udgangspunkt aktivitet ved at flytte opgaver over i praksis. I denne forbindelse

er håbet, at en ny overenskomst vil give nye og bedre muligheder for et øget samarbejde, herunder bl.a.

ved at definere, hvad der

skal

flyttes ud i almen praksis.

Det er hospitalsledelsens opfattelse, at udfordringerne i det tværsektorielle samarbejde hypotetisk set

kan afhjælpes ved, at man lægger det kommunale sundhedsansvar ind under hospitalerne, så disse

nemmere kan styre, hvilke kompetencer og tilbud den kommunale pleje skal tilbyde, samt hvilke

patienter, som sendes dertil og hvornår.

I det store og hele har de nationale rammer og mål haft en positiv effekt på hospitalsvæsenet. Fx giver

ledelsen udtryk for, at pakkeforløbene været med til at øge kvaliteten af behandlingen for disse

patienter gennem standardiserede behandlingsforløb og ventetidsgarantier. Ligeledes har

ventetidsgarantier sænket den generelle ventetid på udredning og behandling signifikant.

Dog opleves det, at målene til dels er unuancerede og ikke altid veldefinerede. Fx er det ikke

tilstrækkeligt at måle på andelen af patienter, som er udredt inden for garantien, da der er stor forskel

på, hvordan

forskellige hospitaler definerer, hvornår patienter står ”til udredning”. Man er således

nødt til at kigge på både tæller og nævner og gerne tydeliggøre definitionen af, hvornår en patient

venter på udredning og er udret for at undgå usammenligneligt datagrundlag mellem hospitaler, som

det angiveligt er tilfældet i dag. Derudover opfattes mange af målene for rigide, idet de ikke altid

tillader faglig prioritering af patienter. Fx ender hospitalet ofte med at bruge uforholdsvis meget tid og

energi på patienter, som er lige ved at nå målgrænsen, selv om det fra et fagligt perspektiv ikke ændrer

på patientens situation, om denne behandles én dag før grænsen eller et par dage efter. Således

indsnævres råderummet til at prioritere mere kritiske patientsituationer. Ydermere kan

ventetidsgarantier også være med til unødigt at drive aktiviteten op på visse områder. Et eksempel kan

være inden for ortopædkirurgi, hvor nogle patienter faktisk ville have bedre af at afvente en eventuel

operation.

Direktionen oplever, at politiske initiativer og dertilhørende bevillinger kommer meget pludseligt fra

stat eller region, hvorved hospitalerne ikke har tilstrækkelig tid til at tænke over, hvorledes disse kan

effektueres. Dertil kommer, at administrationen gerne allerede efter et halvt år vil se resultater. Dette

medfører samlet set, at systemet til tider styrer for tilfældigt ift., hvad der vurderes at give bedst

mening for sundhedssektoren og samfundet.

Hospitalsdirektionen oplever det som værende vanskeligt at få aktivitetsnedsættende budgetsager

godkendt i Center for Økonomi. Førhen var dette angiveligt lettere, eftersom der da ikke var

udfordringer med at nå det overordnede aktivitetskrav i regionen.

Styring på afdelingsniveau

På afdelingsniveau er man bevidst om, at økonomi og aktivitet skal overholdes, men så længe dette er

tilfældet, er der kun begrænset fokus på budgetoverholdelse i den daglige styring. Dernæst styres der i

høj grad efter faglig kvalitet og overholdelse af nationale mål. Hertil er jævne opfølgninger på

afsnittenes målsætninger med til at sikre en god, stabil drift. Konkrete indsatsområder

–

ud over de

faste driftsmål

–

kan skifte over tid og varer typisk 1-3 måneder ad gangen. Hvis en afdeling gentagne

gange ikke overholder fx de nationale rammer italesættes

dette af en ’kontaktdirektør’.

Økonomi

–

budget og aktivitet

I løbet af foråret er der dialog mellem afdelingsledelserne og direktionen om forventningerne til det

kommende års budget. Man diskuterer bl.a. muligheder for tværgående besparelser/effektiviseringer

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

for i fællesskab at udforske, hvor besparelser vil påvirke patienterne mindst. Hver afdeling kæmper for

sit, men der er gensidig respekt. Før sommeren udmelder hospitalsledelsen de konkrete

besparelseskrav til hver afdeling, hvorefter afdelingerne finder tiltag, som kan realisere disse. På fx

Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling forsøger man at tackle sparekravene i et afsnitslederforum. Det er

ikke unormalt, at afdelingerne i løbet af året tænker over mulige spare-/effektiviseringstiltag for at

være på forkant med eventuelle sparekrav; årlige sparekrav og kommer sjældent som en overraskelse,

jf. afsnittet

Styring på hospitalsniveau, Økonomi

–

budget og aktivitet.

Dog er der ikke en systematisk

proces herfor. Forventningen om sparekrav resulterer nogle gange i, at afdelinger i løbet af året ikke

iværksætter identificerede effektiviseringstiltag, så disse i stedet kan benyttes i forbindelse med

specifikke sparerunder. Et eksempel herpå er sammenlægning af ambulatorier på Neurologisk

Afdeling.

Presset fra den øgede efterspørgsel inden for givne rammer foranlediger en naturlig tilgang til

arbejdsgangsanalyser og samarbejdsprojekter på de enkelte afsnit og afsnit imellem for at effektivisere

arbejdsprocesser (for eksempler herpå, se Boks 12). Effektiviseringer udspringer ofte ved

arbejdsmiljøudfordringer, hvor fx det, at medarbejdere ikke føler, de kan finde hinanden, foranlediger,

at man gentænker personalets arbejdsgange. Arbejdsgangsanalyser kan fx være drevet af

afdelingsledelsen og støttet op om fra staben. Fysio- og Ergoterapiafdelingen har fx en forsker ansat,

som bruger op mod halvdelen af sin tid til at udføre stabsfunktioner ift. analysearbejde som bl.a.

supporterer datadrevne effektiviseringer.

Boks 12

Eksempler på effektivisering

■

Tidligere blev Neurologisk Afdeling tilkaldt ved alle hovedtraumepatienter i akutmodtagelsen.

Nu har akutmodtagelsen og Neurologisk Afdeling i fællesskab udviklet et flowchart, der har

bevirket, at akutmodtagelsens læger i højere grad selv kan håndtere hovedtraumepatienter

■

”Bagvagt i front”: Mere erfarne læger assisterer yngre læger

i at beslutte, hvilke undersøgelser

og behandlinger, patienter skal modtage. Dette har medført, at unødvendige undersøgelser i

mindre grad gennemføres

I december måned fastlægges afdelingernes basisbudgetramme for løn, øvrig drift og indtægter for det

kommende år. Aktivitetsbudgettet udmeldes i starten af det følgende år og tager direkte afsæt i sidste

års aktivitetsniveau. Løbende justeringer af budgettet via budgetsager er muligt men tager op mod et

halvt år at få behandlet, se eksempel i Boks 13.

Boks 13

Eksempel på budgetsag på Neurologisk Afdeling

Førhen kunne sub-akutte patienter blive indlagt om aftenen og først behandlet næste morgen.

Dette gav en høj aktivitetsværdi, men var ikke altid hensigtsmæssigt for hverken patient (baseret på

lægefaglig vurdering) eller hospitalets økonomi og kapacitet. Efter godkendelse af en budgetsag kan

sådanne patienter, baseret på lægefaglig vurdering, nu sendes hjem i egen seng i stedet for at

overnatte

–

og være indlagt

–

på hospitalet og derefter komme til (ofte ambulant) behandling næste

dag.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Så længe det samlede budget på afdelingsniveau overholdes, kan det accepteres, at enkelte afsnit

overskrider rammerne

–

der er solidaritet på tværs af afsnit. På afdelingsniveau får et mindre

overforbrug som regel ikke konsekvenser for det kommende budgetår, hvis det kan godtgøres over for

hospitalsledelsen. Ved underforbrug går det resterende beløb til hospitalets overordnede budget. Der

er økonomiske konsekvenser ved både mer- og mindreaktivitet: ved meraktivitet øges baseline det

efterfølgende år, og ved mindreaktivitet sænkes den budgetmæssige ramme.

Omfordeling af personale (og lønkroner) mellem afsnit foretages primært langsigtet og baseres på data

omkring aktivitet og afdelingernes patientflow (SKS-data på Fysio- og Ergoterapi afdelingen) og

patientpres inden for de enkelte specialer.

Ved overtagelse af patientgrupper fra andre hospitaler eller afdelinger skal man som afdeling

udarbejde en case med beskrivelse af forventet meraktivitet og derfra forhandle budget med det

afgivne hospital/afdeling;

hertil er der ikke en fast ’budgetvejledning’’.

Driftsmål og daglig styring

I forbindelse med budgetlægningen indgår afdelingerne dialogaftaler med hospitalsledelsen, som

specificerer en række målsætninger for de enkelte afdelinger, herunder budget, normeringer og

forventninger til aktivitet (se

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Tabel 1). Nogle målsætninger er fastsat af ledelsen mens andre kan sættes af afdelingerne selv.

Driftsmål inkluderer fx mål inden for implementeringen af Sundhedsplatformen, kvalitet,

patienttilfredshed, levering (herunder kræftpakker, udredning, epikriser, FMK-ajourføring,

antibiotikaforbrug), udeblivelser og afbud, sygefravær, forskning og produktivitet (budgetoverholdelse

inden for økonomi og aktivitet). Mange af disse mål indgår i den daglige styring på afdelingerne.

Styringen og fokus på både økonomi og kvalitet udmøntes og forankres hos personalet via nærværende

ledelse på alle afsnit. Tavlemøder er ét værktøj mens generel dialog anvendes hvis et afsnit har særlige

udfordringer. På de kliniske afdelinger er der daglige morgenkonferencer med alle læger, hvorigennem

der bl.a. kapacitetstyres. Ved komplekse patientsager sætter forskellige speciallæger sig sammen på

tværs af specialer i såkaldte ”komplekskald” for at koordinere det bedste forløb for

patienten.

Derudover afholdes en række møder internt på afdelingerne og afdelingerne imellem. På ugentlige

tavlemøder mellem en given afdelingsledelse og dennes afsnit vendes drifts- og kvalitetsmål.

Derudover er der tavlemøder med afdelingsledelserne, hospitalsledelsen og kontaktdirektøren hver

anden uge. Her diskuteres nyeste data for driftsmålene, og der laves fælles problemløsning.

Afdelingsledere forsøger endvidere at være synlige på alle afsnit igennem fx

”floor walks”, hvori

ledelsen får en mere nuanceret fornemmelse af, hvordan situationen er ude i klinikkerne.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Tabel 1: Eksempler på driftsmål fra Dialogaftaler med interviewede afdelinger

Driftsmålstyringsparametre

Sundhedsplatformen

Antal uddannede personale

Antal certificeret personale

Reduktion i minutter, der er dikteret

Tilfredshed

"Er du tilfreds med besøgets forløb?"

"Lyttede personalet til dig?"

Udarbejde handleplan for 'patientansvarlig læge'

Levering

Overholdelse af kræftpakketider

Opfyldelse af udredningsgarantien

Elektroniske epikriser inden for én dag

FMK afstemt inden for 2 timer efter udskrivelse

Anvendelse af PDA ved medicinering

Anvendelse af PDA ved blodprøvetagning

Kvalitet

Antibiotikaforbrug

Andel af penicilliner ift. det samlede forbrug

Faldende antibiotikaforbrug

Kliniske kvalitetsdatabaser, "Kongeindikator"

Løbende færre uventede hjertestop

Dysfagi: Henviste patienter udredt og trænet

Medarbejdere og ledere

Samlede sygefravær

Forskning

Antal registreringer i PURE i 2017

Personaleressourcer anvendt på forskning

Produktivitet

Budgetoverholdelse økonomi

Budgetoverholdelse aktivitet

Udvikling i effektivitet

Neuro. Afd.

Fys-Ergo. Afd.

Note: Størstedelen af målopfyldelseskriterierne opgives som procentsatser

På Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling blev der desuden lagt vægt på, at der ikke detailstyres. Der er

stor tillid til, at medarbejdere træffer faglig kvalificerede valg og prioriteringer. God patientkvalitet er i

sidste ende drevet af den enkelte terapeut, og det er således afdelingsledelsens opgave at fostre gode

rammer og guidelinjer samt høj medarbejdermotivation. Herunder hører også tiltro til, at

medarbejderne bedst kan vurdere, hvordan man skal prioritere, når arbejdsgange skal effektiviseres

eller kortes ned. For at understøtte dette, arbejdes der ud fra vejledninger samt prioriteringstrekanter,

der tilsammen skal sikre konsistent behandling og fagligt niveau.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Oplevede fordele og ulemper

Hospitalets ledelse er nærværende, og afdelingerne er generelt tilfredse med dialogen med

hospitalsledelsen. Styringsrationaler er historisk funderet i faglighed, og der opleves stor

gennemsigtighed op gennem systemet ift. nationale og regionale mål samt, hvordan disse er fortolket

og udmøntet på hospitalet. Derudover har afdelingerne frihed til at prioritere i deres budgetter, så

længe disse overholdes og driften og indsatser forløber tilfredsstillende. Der er således ikke en

oplevelse af ”overstyring” fra hospitalsledelsens side.

De nationale rammer kan dog opleves overstyrende i den forstand, at mange mål og indikatorer er

rigide og ikke tillader faglig prioritering af patienter

–

nogle parametre monitorerer man desuden

udelukkende for rapporteringens skyld og ikke, fordi det giver mening for afdelingen eller patienterne.

Dette begrænser ledelsesrummet og kreativiteten på afdelingerne. Neurologisk afdeling udtrykker, at

hvis der var mere frihed til at definere lokale driftsmål, ville visse kvalitetsmål ville blive udskiftet med

andre, som er mere meningsfulde for den enkelte afdeling. Det er en hjælp at have overordnede

målsætninger, men der efterlyses mere fleksibilitet til at tilpasse målene for den enkelte afdeling.

Hospitaler er store, komplekse organisationer med mange ledelseslag. Mange processer er igennem

tiden blevet fastforankret i organisationen og er derfor svære at ændre. I forlængelse heraf er systemet

meget professionshierarkisk, hvilket er med til at skabe en faglig siloopdeling. På Fysio- og

Ergoterapiafdelingen efterspørger man eksempelvis, at terapeuter også ansættes direkte i andre

afdelinger således, at den faglige ledelse på sigt ikke indsnævres til udelukkende at være læger og

sygeplejersker.

I det tværsektorielle samarbejde ville det være en fordel, hvis der var mere fælles personale på tværs af

sektorer, som kan bidrage til en gnidningsløs patientudskrivelse fra hospitalet.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Bornholms Hospital

Introduktion til hospitalet

Bornholms Hospital er et akuthospital for Bornholms Regionskommunes ca. 40.000 indbyggere samt

ca. 600.000 turister, som hvert år besøger øen. Hospitalet har et driftsbudget på 400 mio. kr., 550

fuldtidsansatte og 102 sengepladser. Bornholms Hospital er det eneste af regionens hospitaler, som

ikke har aktivitet på tværs af flere matrikler. I 2014 varetog hospitalet 8.300 indlæggelser og 63.500

ambulante besøg.

Hospitalet er et basishospital, hvorved forstås, at kun få specialer varetages

–

inden for bl.a. intern

medicin, kirurgi, anæstesiologi, diagnostik og ergo- og fysioterapi

–

men har grundet de geografiske

forhold også en akutmodtagelse. Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital varetager for Bornholms

beboere de hoved- og specialefunktioner, som Bornholms Hospital ikke tilbyder. Den lægelige

bemanding sikres for nogle specialers vedkommende via samarbejdsaftaler og konsulentfunktioner

med regionens øvrige hospitaler. I denne analyse Hospitalsdirektionen, Administrationen samt

ledelserne på Medicinsk Afdeling og Kirurgisk Afdeling interviewet.

Fra 2016 har Bornholms Hospital haft status som udviklingshospital (se Boks 14), hvilket betyder, at

hospitalet er fritaget fra regionens takststyringsmodel. Målet er at afprøve en ny styrings- og

afregningsmodel, der har til formål at give samfundet mere sundhed for pengene samtidig med, at

patienter og borgere bliver mere tilfredse med sundhedsvæsenet. Hospitalet vil i løbet af

projektperioden fra september 2016 til udgangen af 2018 forsøge at finde og styrke ydelser på tværs af

afdelinger, hospitaler, kommune og almen praksis, som forbedrer den faglige kvalitet og understøtter

et sammenhængende patientforløb.

Boks 14

Delprojekter i Udviklingshospital Bornholm

Udviklingshospital Bornholm består af otte delprojekter, som afprøver mulighederne for at styre

efter andet end aktivitet samt definerer en række tiltag for at synliggøre og skabe værdi for

patienterne:

■

Fælles og fleksible ambulatorier

■

Ny visitationsform for akutte patienter

■

Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune

og almen praksis

■

Patientrapporterede oplysninger om behandlingsresultater (PROM-data)

■

Bedre bestilling og brug af diagnostik

■

Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår

■

Bedre fysiske rammer

■

Følg patienternes præferencer for den sidste levetid

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Styring på hospitalsledelsesniveau

Bornholms Hospital styring tager afsæt i regionens overordnede strategi, Fokus og Forenkling, samt de

tilhørende driftsmål, som indeholder målkrav inden for regionens fem definerede kategorier:

tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere, samt produktivitet.

Grundlæggende er budgetoverholdelse den vigtigste styringsparameter; budgetoverholdelse er

afgørende for, at der skabes frirum til at fokusere på de ting, som skaber værdi for patienten.

Personalet bruger meget tid på at sikre god kapacitetsudnyttelse, således at udredningsret og

behandlingsgaranti overholdes og ventetider er acceptable.

Når budgetoverholdelse og kapacitet er på plads, koncentrerer ledelsen sig om, at den faglige kvalitet

sikres i personalets arbejde. Hertil benyttes bl.a. patienttilfredshedsmålinger samt klager og ros i det

omfang, at graden af detaljer tillader brug til rutinemæssig styring. Derudover styres der direkte på

regionale kvalitetsparametre som fx udsendte epikriser inden for 24 timer eller ajourførte FMK; der

styres efter disse parametre snarere fordi der findes tilgængelig og rettidig data hertil end at det skaber

mere værdi for patienten.

Der er et generelt ønske om at bevæge sig fra administrativ ledelse til mere klinisk styring. Dette

udfordres dog af et generelt manglende datagrundlag for kvalitetsparametre på tværs af hospitalet, fx

sepsisdødelighed. De kliniske databaser er overvejende specialespecifikke, og grundet størrelsen og

sammensætningen af specialer på hospitalet er disse specifikke indikatorer svære at anvende i den

løbende styring på Bornholm. Hospitalsledelsen forventer, at den fulde implementering af

Sundhedsplatformen vil kunne bidrage til et bedre datagrundlag på sigt.

På trods af at Bornholms Hospital er fritaget fra regionens takststyring, monitoreres afdelingernes

aktivitet fortsat

–

dog styres der ikke efter det i den forstand, at der ikke er økonomiske konsekvenser

for hospitalet eller afdelingerne, hvis det forventede aktivitetsniveau ikke opnås. Aktivitet ses som et

brugbart redskab til at skabe gennemsigtighed i, hvad der produceres på afdelingerne. Der er således

større fokus på antallet af kontakter og unikke CPR-numre, fordelingen og udvikling i stationær og

ambulante besøg mv. frem for produktionsværdi.

Styringen effektueres mod hospitalets afdelingsledelser via dialogaftaler, som definerer lokale mål for

de enkelte afdelinger. Disse mål fastsættes i samarbejde mellem direktionen og afdelingerne og kan

være lokale af karakter, men skal som udgangspunkt indeholde mindst ét parameter inden for hver af

de fem regionale driftsmålskategorier (tilfredshed, levering, kvalitet, medarbejdere og ledere,

produktivitet).

Grundet hospitalets særlige optageområde er ~80% af patienterne kendte i forvejen. Hospitalet

arbejder derfor med at klassificere patienter med kendt vs. ukendt på hospitalet,

før

der tages stilling

til, om patienten skal indgå i et akut- eller ikke-akutforløb. Ved at udnytte den viden, som i forvejen

findes om patienterne, kan hospitalet udnytte dets knappe ressourcer mere hensigtsmæssigt.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Afdelingernes budgetter er overvejende historisk baserede, PL-fremskrevet og justeret ift. eventuelle

budgetsager. Det er som oftest kun, når der skal udmøntes besparelser eller ved budgetsager, at der

omprioriteres mellem afdelinger eller laves (marginale) ændringer. Omprioriteringer mellem

afdelinger ”godkendes” i

afdelingslederfora og sker oftest kun ved organisationsændringer.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Afdelingsledelser har fuld metodefrihed til at udmønte budgetterne internt på afdelingerne

–

deriblandt omprioritere mellem afsnit

–

uden direktionens eller administrationens direkte involvering.

Budgetlægningen begynder i januar, hvor afdelinger vurderer eventuelle mer- eller mindreudgifter for

det kommende budgetår og angiver dette til administrationen. I denne forbindelse kan hospitalet

ansøge om engangsbevillinger til fx anlægsudvidelser

–

den faste investeringsramme er på ca.

800.000 kr. Ved tildeling af puljepenge til afdelinger udbetaler hospitalsadministrationen typisk ikke

alle pengene til den pågældende afdeling på én gang, da administrationen først vil se, hvorledes

midlerne anvendes.

I juni modtager hospitalet den anslåede overordnede budgetramme fra Center for Økonomi inkl.

eventuelle besparelser. Umiddelbart derefter udmelder hospitalsledelsen sparekravene på

afdelingsniveau. Sparekravene bliver ofte fordelt mellem afdelingerne baseret på eventuelle

organisatoriske ændringer samt en ledelsesmæssig vurdering fra direktionen

–

herunder hvor det vil

”gøre mindst ondt” for helheden, samt hvor der vurderes at være ledelseskraft til at drive besparelsen.

Til tider er grønthøsterbesparelser blevet anvendt, og det angives, at afdelinger sjældent selv proaktivt

kommer med tiltag og idéer til, hvor der kan spares.

Ultimo juli/primo august melder afdelingerne tilbage med konkrete tiltag til, hvorledes de pålagte

sparekrav kan realiseres, hvortil hospitalsledelsen foretager en samlet vurdering af initiativerne på

tværs. Det påpeges, at der er en generel mangel på analysekraft på hospitalet til detaljeret kvalificering

af besparelsesinitiativer. Derudover er alle organisationens arbejdsprocesser efterhånden så

strømlinede qua tidligere års sparekrav, at vedvarende besparelser i høj grad vil medføre en reduktion

i antallet af medarbejdere.

Den overordnede budgetramme for hospitalet ligger fast ultimo september efter godkendelse i

forretningsudvalgets og regionsrådets 2. behandling. Afdelingerne har derpå til ultimo januar til at

detailbudgettere. Internt på hospitalet er der en løbende dialog mellem administrationen og afdelinger

ang. detailbudgettering. Økonomifunktionen er centralt organiseret, hvilket faciliterer nemmere

omprioritering som følge af et samlet overblik.

Center for Økonomi i regionen leverer desuden data med aktivitetsregnskab i det nye års takster i

begyndelsen af det pågældende år. Der udmeldes ikke en konkret aktivitetsbaseline, idet hospitalet er

frisat fra takststyring.

Økonomiopfølgning

Økonomiopfølgningen er forankret i hospitalets administrationsfunktion, som løbende følger

udviklingen i afdelingernes økonomi og aktivitet. Dertil afholder administrationen formelle månedlige

budgetopfølgninger

–

prognosemøder

–

med de enkelte afdelingsledelser. Forud for prognosemøderne

sender administrationen til de enkelte afdelingsledelser en

Business Warehouse (BW)-rapport

på

økonomi, herunder løn, øvrig drift, konsulentbrug, vikarbrug, kursuspuljer, medicin forbrug mv., som

afdelingerne skal forholde sig til på forhånd (se eksempel på BW-rapport for diagnostisk afdeling i

Figur 12). For fx Diagnostisk Enhed sammenholdes brugen af lægelige konsulenter og vikarer med

forbruget af radiologiske læger. I realiteten er dataene i BW-rapporten dog for aggregeret, så

selvstændige opgørelser på de enkelte områder medsendes og er det primære fokus. Størstedelen af

tiden bruges på lønopfølgning. Erfaringsmæssigt ved administrationen, hvor de enkelte afdelinger har

udfordringer, men hver afdelings parametre gennemgås alligevel slavisk. Derudover sammenlignes

periodens prognoseafvigelser med forrige år.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 12: Uddrag fra faneblad på Centrallaboratoriet fra Diagnostisk Enheds BW-rapport

Fra centralt hold i hospitalsadministrationen følges desuden aktivitetsudviklingen på de enkelte

afdelinger for at undgå utilsigtet ændret adfærd som fx fald i aktivitet og stigende ventelister. Førhen

blev aktivitet også gennemgået på prognosemøderne, men grundet hospitalets lille størrelse kunne

aktivitet være meget volatil og ikke retningsgivende for eventuelle tendenser.

Driftsmål og daglig styring

Hospitalsledelsen følger op på driftsmålsparametre såsom udredning, FMK-ajourføring,

epikriseudsendelser og økonomi på baggrund af FLIS-data samt i forbindelse med

”Lederforum”,

som

afholdes hver 14. dag med afdelingsledelser, direktion, administration og stab. Her diskuteres driften

generelt samt udfordringer på tværs af hospitalet og ad hoc emner. Hver anden gang startes

Lederforum som tavlemøde, hvor driftsmål gennemgås i detaljer. Her drives agendaen af afdelingerne,

og hvis en afdeling ikke imødekommer et givent mål, skal denne udarbejde en handleplan forud for

mødet.

Derudover afholder ledelsen løbende møder med afdelingsledelser både enkeltvis og sammen, hvor fx

økonomi eller overordnede udfordringer er på dagsordenen. Hver 6. uge er der dialogmøder med de

enkelte afdelingsledelser hver for sig, hvor økonomi vendes, samt generel drift og udvalgte ad hoc

punkter vendes. Direktionen har ligeledes åben kontortid hver

tirsdag (”direktionsmøder”), hvor

afdelinger kan få sparring til ad hoc udfordringer eller ønsker om godkendelse til at lave interne

ændringer.

Hospitalsledelsen lægger stor vægt på god kapacitetsudnyttelse og godt patient-flow således, at

patientrettigheder overholdes. I denne forbindelse har ledelsen fx undersøgt patient-flow og

indlæggelsesfrekvens for at frigøre kapacitet til at møde efterspørgslen inden for de givne rammer.

Effektiviseringer og forbedringer

Effektiviseringer realiseres dels i forbindelse med besparelsesrunder, som drives af hospitalsledelsen

(mere herom under

Styring på afdelingsniveau),

og dels på afdelingerne, hvor arbejdsgange

effektiviseres løbende for at imødekomme en øget efterspørgsel inden for givne fysiske og økonomiske

rammer. Effektiviseringer diskuteres på afdelingsniveau løbende i Lokale Medarbejder Udvalg. Tiltag

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

realiseres ofte kun på afdelingsniveau, hvis de er faglig drevet og til gavn for patienten. Ledelsen har

centralt fx kigget på patient-flow og indlæggelsesfrekvens, herunder omlægning af stationære til

ambulante forløb, for at frigøre kapacitet på tværs af hospitalet.

Manglende analysekapacitet medfører, at nogle initiativer, som ellers kunne være gavnlige,

nedprioriteres. Sådanne initiativer omhandler fx udarbejdelse af bedre ledelsesværktøjer såsom

fordelingsregnskaber, herunder stamafdelingers træk på serviceydelser mv., benchmarkanalyser samt

analyse af, hvordan befordringsbudgettet bliver anvendt.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Tværgående samarbejde omhandler både sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger på

hospitalet samt det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis.

Internt på hospitalet

På daglig basis afholder afdelingsledelserne en fælles

kapacitetskonference (”9.15-møder”), som

foregår et synligt sted på hospitalet og varer mellem 5-30 minutter. Formålet er at sikre bedre

udnyttelse af (senge)kapaciteten på tværs af afdelinger, bedre styring, koordinering og prioritering på

tværs af afdelinger. Mere formelle møder

–

lederfora

–

finder sted hver 14. dag. Hospitalsledelsen

deltager i kapacitetskonferencerne, når der er mulighed for det, for at være så tæt på driften som

muligt.

Med andre hospitaler

Bornholms Hospital har traditionelt et tæt samarbejde med regionens andre hospitaler, da hospitalet

årligt sender ca. ~20.000 patientkontakter til behandling på disse hospitaler. Dertil kommer konkrete

samarbejdsprojekter. Fx gennemføres på nuværende tidspunkt en ny stor satsning inden for

børneområdet, hvor pædiatriske patienter i forbindelse med behandlingsforløb har behov for særlig

lægelig ekspertise, som kun forefindes på større hospitaler med højt specialiserede funktioner. Her vil

hospitalet i samarbejde med Rigshospitalet i langt højere grad benytte telemedicin. Dertil vil

Rigshospitalet udsende en specialist til Bornholm, når det er hensigtsmæssigt således, at patienterne

kan undgå at rejse til Sjælland.

Med kommuner og almen praksis

Generelt opleves samarbejdet som velfungerende, og hospitalet fokuserer meget på at styrke

samarbejdet med kommune og praksis. Det gode samarbejde skyldes primært, at hospitalets personale

i bredt omfang har kendskab til de 28 lokale praktiserende læger på øen samt kommunens

sundhedspleje. Det nære forhold til praksis medfører bl.a., at en konkret patientudfordring nogle

gange let kan udredes ved blot at ringe til den pågældende praktiserende læge direkte. I særlige

patienttilfælde har man været helt nede på journalniveau for at finde frem til, om genindlæggelser har

nødvendige eller om det kunne klares eller forebygges på anden vis. Sundhedsaftalen spiller ikke en

signifikant rolle i Hospitalets samarbejde på tværs af sektorer.

Efter en længere samarbejdsproces

–

hospitalets læger skulle indvillige i at bruge tid på dette;

kommune ligeledes; praksis krævede en økonomisk kompensation for at deltage

–

har hospitalet fået

etableret telefonkonferencer med kommune og praksis, når en patient skal udskrives. Disse

telefonkonferencer finder sted mellem en af hospitalets læger, patientens tilknyttede praktiserende

læge samt en kommunal repræsentant, hvortil formålet er, at patientens videre forløb bedst muligt

varetages.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 15

Eksempler på broprojekter på Bornholms Hospital

Bornholms Hospital har, selvstændigt og i tæt samarbejde med kommune og praksis

lanceret en række broprojekter, som skal bidrage til et bedre patientforløb:

■

Fællesfinansieret sygeplejerske i akutmodtagelsen, som forbedrer ’overdragelsen’ til

kommune og praksis samt bidrager til at forebygge (gen)indlæggelser

■

Som en konsekvens af at to ydernumre ikke kunne sælges i Rønne, fik hospitalet bevilling til

at oprette en praksisklinik på matriklen. Her er ansat et par praktiserende læger, som kan

drage fordel af speciallægerne på hospitalet om nødvendigt. De praktiserende læger undgår

det administrative arbejde, der ellers medfølger det at drive selvstændig klinik

■

Fælles hjælpemiddelcentral mellem hospital og kommune

■

Særaftale om, at fx Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling driver særlig neurorehabilitering for

unge patienter på vegne af kommunen

Oplevede fordele og ulemper

Generelt opleves det, at der er tilstrækkelig frihed til at kunne operere under de givne rammer og sikre

hospitalets fremgang. Politiske mål er retningsgivende for, hvordan ressourcer prioriteres og tildeles

–

ikke altid til forståelse ude i klinikkerne.

Aktivitetsfinansieringen har tidligere haft en styrende effekt helt ud på afsnitsniveau, hvor det fx ofte

blev diskuteret på morgenkonferencerne. Aktivitetsstyringen har medført visse misforståelser på

klinikniveau om, hvorvidt sundhedsvæsenet er indtægtsgenererende eller udgiftsdrivende; det handler

ikke om at

”generere

indtægter” til hospitalet i form af DRG-værdi men i stedet om

omkostningsbevidst at gøre, hvad der er bedst for patienten. Frisættelsen fra aktivitetsfinansiering har

fjernet incitamenter til at styre efter, hvad der er indtægtsgenererende, idet det ikke direkte diskuteres

i den daglige styring mere, men der bliver fortsat fulgt op på aktivitet

–

også på afdelingsniveau.

Det er opfattelsen, at et endnu bedre tværsektorielt samarbejde vil kunne forbedre patientforløbet

samt bidrage til at forebygge genindlæggelser. Det nævnes, at den største udfordring er, at der er

blevet skabt en forvaltningskultur, som er suboptimal på hvert enkelt område, både tværsektorielt

såvel som internt på hospitalet.

Internt på hospitalet

er det nødvendigt at bevæge sig fra at arbejde

som ’solister’ til at arbejde i teams på tværs af specialer, da

siloopdeling af faggrupper ikke er holdbart

i længden. Et andet eksempel er, at det har været svært at få hospitalets læger til at investere tid i

videokonferencer med praksis, kommune og pårørende ved patientudskrivning. Der er langsigtede

argumenter for at afholde sådanne konferencer ift. sammenhængende patientforløb samt forebyggelse

af genindlæggelser, men for den enkelte læge er der umiddelbart mere værdi i at bruge tiden på at

behandle den næste patient i køen hurtigst muligt.

Eksternt

er fx almen praksis et ”privat

liberalt”

frem for ”solidarisk” erhverv, så hver gang praksis skal involveres ”starter taxametret”. Dertil

kommer

en generel udfordring i, hvordan aktivitet og økonomi skal afregnes parterne imellem

–

en udfordring,

hvortil den kommunale medfinansiering ikke har haft den ønskede effekt ift. medansvar og

planlægning af tværsektorielle forløb. Ledelsens bud på en økonomisk struktur, som mindsker risikoen

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

for perverterede økonomisk incitamentstyring, bygger på et populationsansvar med per capita

afregning som fx ligger i optageområdet.

Det har været effektivt at samle hele regionens rejseplanlægning på Bornholm, hvor meget aktivitet

alligevel lå. Dette har endvidere medført, at man har kunne udlicitere funktioner på tværs af regionen

til specifikke hospitaler, hvor det har givet mening. Omvendt centraliseres flere og flere administrative

funktioner på Sjælland, hvilket både er en tids- og udgiftsmæssig byrde for hospitalet, da den medførte

rejseaktivitet og tidsforbrug ikke kompenseres tilsvarende.

Styring på afdelingsniveau

Styringen på afdelingsniveau tager afsæt i den daglige drift, herunder kapacitetsplanlægning, samt de

definerede driftsmål, som indeholder både nationale og regionale mål samt lokale prioriteter. Dertil er

budgetoverholdelse også et styrende element.

Generelt ønsker man at omlægge stationære forløb til ambulante forløb samt at sikre, at patienterne

modtager den rette behandling, hvilket afhænger af patientens unikke situation.

Derudover er der på Bornholm en generel mangel på sundhedsfagligt personale, og der er således en

kamp for kvalificeret arbejdskraft mod andre sundhedsinstitutioner såvel som interne afdelinger på

hospitalet. Det er omkostningstungt og en udfordring for vagtplanlægning at bruge vikarer, og

rekruttering er derfor et område, afdelingsledelser kontinuerligt beskæftiger sig med.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetter er historiske betingede, justeret for fremskrivninger samt eventuelle budgetsager,

forventede budgetpres og besparelser. Afdelingerne har fuld metodefrihed til at prioritere midlerne

internt mellem afsnit uden direktionens direkte indblanding.

Som regel udmelder hospitalsledelsen i løbet af juni, hvis afdelingerne skal gennemføre

besparelsesøvelser for det kommende budgetår. Besparelsesinitiativer udarbejdes i dialog med

afdelingerne på morgenmøder, personalemøder, lederfora, Lokale Medarbejderudvalg,

Virksomhedsmedarbejderudvalg o. lign. baseret på, hvad der er realistisk at opnå; til tider er

besparelser blevet udmøntet som grønthøsterbesparelser. Generelt opfattes det som værende

nemmere at spare på områder, hvor hospitalet ligger over det gennemsnitlige serviceniveau på fx

landsplan, og fortsat vil efter besparelsen. Fx har man på Bornholm historisk tilbudt et højere end

gennemsnittet serviceniveau til gravide kvinder og nybagte mødre, hvilket har været et af de områder,

hvor man så har valgt at spare. Generelt er besparelsesinitiativer ofte meget specifikke helt ned på

enkelte funktioner, men det opleves som svært at få tiltag godkendt des mere konkrete disse er, da fx

patientforeninger, faggrupper og politikere da blander sig. Desuden bliver forslag, som vil nedbringe

antallet af læger, sjældent vedtaget, da det primært er læger, der driver aktiviteten, og

akutforpligtelsen kræver et vist antal læger, for at kunne opretholdes.

Driftsmål og daglig styring

På afdelingsniveau er man meget opmærksom på at overholde de tildelte budgetter. Fx styrer

afdelingerne direkte på antal og fordeling af overarbejdstimer samt vikarbrug, og for sidstnævnte skal

afsnittene udarbejde en oversigt over brugen af vikarer til afdelingsledelsen mindst en gang om

måneden. For at opnå fuld økonomisk ansvarlighed fra klinisk side er alle på ledelses- såvel som

afsnitsniveau fuldt informeret om status på forskellige budgetposter og løbende prognoser. Selv om

økonomi fylder meget, opleves det ikke som værende overstyrende i den daglige drift og ledelse.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Budgetoverholdelse skal desuden ses som et samlet billede for afdelingerne og ikke nødvendigvis for

de enkelte afsnit, idet overskud i et afsnit til en vis grad kan flyttes til et underskudsgivende afsnit.

Selve driften fylder desuden meget i afdelingsledelsernes hverdag; nogle gange så meget, at der savnes

tid til at tænke større strategiske tanker. Hovedparten af styringen beror på kvantitative parametre

såsom overholdelse af de nationale og regionale mål, pakkeforløb, patientrettigheder samt antallet af

stationære/ambulante patienter mm. Herunder ligger det overordnede ansvar for optimal

vagtplanlægning, afvikling af stuegange og belægning i afsnittene hos afdelingsledelserne. På

Medicinsk Afdeling modtager afdelingsledelsen fx rapporter op til tre gange dagligt på belægningen i

de forskellige afsnit. Dette skal ses som supplement til de daglige morgenkonferencer med lægestaben,

hvor dagens opgaver, indlagte patienter, arbejdsfordeling inkl. hensyntagen til fx sygefravær vendes.

Derudover effektueres styringen igennem de ugentlige møder mellem afdelingsledelse og de enkelte

afsnit, hvor drift og budget vendes.

Boks 16

Eksempler på afdelingers driftsstyringsparametre



Genindlæggelser

Antibiotikaforbrug

FMK-ajourføring

Epikriseudsendelser

Trivsel

Ventetider



Da hospitalet er fritaget fra takststyring, er afdelingerne blevet bedt om ikke at tænke i

produktionsværdi. Aktivitet monitoreres dog fortsat, og der bruges meget energi på at sikre, at

personalet foretager de korrekte registreringer som gardering mod, at hospitalet på ny pålægges

takststyring

–

om end der bruges mindre tid på dette end tidligere. Dertil kommer at aktivitet i form af

antal kontakter, operationer, unikke CPR-numre mv. er et udmærket redskab til at monitorere, hvad

der bliver lavet.

Oplevede fordele og ulemper

Afdelingerne oplever, at der er for meget top- og overstyring: Hvert driftsmål o. lign., som udspringer

af nationale og regionale rammer, giver god mening i sig selv, men den samlede mængde af mål og

dokumentation, der skal produceres, bevirker, at der ikke er tid til at reflektere over, hvordan de

enkelte mål bedst opfyldes på hver afdeling. Der er mange mål, som skal opfyldes for opfyldelsens

skyld

–

fx epikriser udsendt efter maks. et døgn

–

kontra mål, der mere direkte gavner patienten. Dette

bevirker endvidere, at der ansættes medarbejdere for at opfylde givne mål frem for at forbedre

patienternes behandlingsforløb. Desuden er mange af målsætningerne for rigide og tillader dermed

ikke hensigtsmæssig prioritering af patienter og opgaver. Dertil kan der være mange eksterne faktorer,

som påvirker, at fx udredningsretten overskrides. Afdelingerne savner mere tillid i systemet

–

der er

unødigt mange krævende registreringer, kontroller, bureaukrati etc. som i stedet burde erstattes med

ledelse og mod til at træffe beslutninger oppefra.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Koncernidéen i regionen er ikke organiseret til at imødekomme forholdene på Bornholms Hospital.

For det første medfører centraliseringen af mange administrative funktioner, at hospitalets personale

har meget rejseaktivitet til Hovedstaden. Som tidligere beskrevet er dette omkostningstungt.

Derudover er godkendelse af rejseaktivitet bureaukratisk, hvilket bevirker, at rejseaktivitet skal

planlægges i god tid og dermed begrænser fleksibiliteten. For det andet har centralisering af visse

opgaver, fx bogholderi, medført en langt mindre grad af fleksibilitet og nærhed i systemet, som

sluttelig medfører, at ”så bliver man [personalet,

red.] til sidst ligeglad [med fx at sikre korrekt

bogføring, red.].”

I forbindelse med rekrutteringsudfordringen efterlyser fx Medicinsk Afdeling, at det er en

regionsforpligtigelse at levere speciallæger, når rekruttering af faste læger er vanskelig. Der ønskes

mulighed for fleksible løsninger, fx delestillinger mellem flere hospitaler. Kontinuitet ved faste læger er

at foretrække, hvad enten det er enkelte dage i små specialer eller dagligt inden for de større områder.

Sammenfatning Region Hovedstaden

Nedenstående Tabel 2 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af

styringen i Region Hovedstaden. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af

opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved

den nuværende styring i kapitel 5.

Tabel 2: Opsummerende kortlægningstabel

–

Region Hovedstaden

Parameter

Styringsgrundlag

Indeholder styringsgrundlaget:

Nationale mål

Regionale mål (fx kvalitet)

Økonomi og aktivitet

Daglig drift (dag-til-dag

styring)

De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret med

egne regionale mål i regionens driftsmålstyring. Der indgås ikke som sådan

driftsaftaler mellem region og hospitaler, men nogle hospitaler arbejder med

dialogaftaler med afdelinger. Alle hospitaler i regionen har pligt til at følge op på

de regionale driftsmål og har som supplement mulighed for at tilføje lokale mål,

fx på afdelingsniveau.

Budgetoverholdelse er det centrale element i styringen, og der følges op her på

ift. indgåede budgetaftaler mellem regionsledelse og hospitaler samt mellem

hospitalsledelser og afdelinger. Aktivitetsmål opstilles særskilt.

Styringsgrundlaget for den daglige drift er midlertidig udfordret af manglende

data. Der henvises til den uafsluttede implementering af Sundhedsplatformen.

Er der en klar og entydig

sammenhæng i mål gennem

styringskæden:

Region til sygehus

Sygehus til afdeling

Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål samt målsætninger

på hospitalsniveau. Sammenhængen fra hospital (og region) til afdelinger

opleves på afdelingerne som mindre entydig. Overordnede nationale mål skaber

sammenhæng i styringskæden, men nogle afdelinger savner klarhed i de

regionale og lokale strategiske prioriteringer. Nogle afdelinger definerer lokale

driftsmål som supplement til de strategisk forankrede mål fra region og hospital.

Udbredelsen af dette varierer på tværs af regionens sygehuse og afdelinger.

Regionen har defineret klare driftsmål som dækker både økonomi, effektivitet og

kvalitet. Der følges op månedligt fra afdeling til hospitalsledelse samt samlet fra

hospitalerne op mod regionsledelsen og administrationen. De enkelte hospitaler

supplerer i varierende omfang disse driftsmål med lokale mål på hospitals- og

afdelingsniveau, der ligeledes indgår som en del af opfølgningen for de enkelte

hospitaler.

Hospitalerne rapporterer endvidere på aftalte økonomi- og aktivitetsparametre

månedligt (til Center for Økonomi), samt i større omfang fire gange årligt ifm.

Økonomirapporterne som forelægges politisk.

Beskrivelse

Er der etableret et klart

rapporteringshierarki for data på

Økonomi/budget

Effektivitet

Kvalitet

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Stilles et fælles datagrundlag til

rådighed på alle niveauer, som

understøtter en sammenhængende

styring og rapportering i regionen?

Regionen anvender det fælles ledelsesinformationssystem, FLIS, som kan tilgås

på tværs af regionen på alle niveauer. Hospitalerne kobler dette systemet til

lokale BI-systemer, men det hele bygger på et fælles datagrundlag. Dog anvender

flere hospitaler og afdelinger lokale datakilder som supplement, hvilket i

øjeblikket er yderligere forstærket af dataudfordringer i forbindelse med

Sundhedsplatformen.

Der findes detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet,

produktivitet og definerede driftsmål på alle niveauer.

På regionsniveau omfordeles ressourcer mellem hospitalerne dog primært i

forbindelse med udvidelser eller flytninger af opgaver. Produktivitetskravet er til

tider blevet anvendt som omfordelingsværktøj ved differentieret udmøntning

baseret på hospitalernes relative produktivitetsniveau.

Ligeledes har hospitalerne benyttet sparekrav og produktivitetskrav til relative

omfordelinger. Hospitalerne anvender i høj grad dialog med deres afdelinger i

besparelsesprocesser

for at fordele besparelser ”intelligent”, herunder med afsæt

i regionale analyser, fx benchmarkanalyser. Det er forskelligt, hvordan et

eventuelt resterende sparekrav fordeles

–

dog ofte i form af grønthøster.

Løbende omfordelinger foregår kun i mindre grad, da man søger at holde

budgetter stabile på afdelingsniveau.

Økonomi og aktivitet

Er der beslutningsgrundlag til at

kunne omfordele ressourcer på tværs:

på regionsniveau

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Revurderes tidligere års budgetter

som grundlag for prioritering og

omfordeling på tværs af sygehusene i

budgetprocessen?

Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline

(aktivitetsvækst-forudsætninger)

sammen med økonomisk budget:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Regionens budgetlægning tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for

ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i

regionen. Der er et generelt ønske om at give hospitalerne og afdelingerne

stabilitet i budgetterne, hvorfor der kun foretages væsentlige revurderinger af

budgettet ved fx organisatoriske forandringer og lignende.

Aktivitetsbaseline og dertilhørende aktivitetskrav (frem til 2018 også

produktivitetskrav) udmøntes sammen med økonomisk budget på

hospitalsniveau på tværs af regionen.

Internt på hospitaler er det sjældent, at afdelinger bliver ’straffet’ for

mindreaktivitet selv om der formelt set bør være sanktioner i sådanne tilfælde.

Bornholms Hospital, enkelte centre på Rigshospitalet, samt udvalgte områder på

øvrige hospitaler, er eller bliver fra 2018 fritaget fra takststyring.

Effektiviseringer

Udmøntes produktivitetskravet (indtil

2018) til sygehusene, og udmøntes

kravet i så fald differentieret eller

generelt:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Udmøntning af produktivitetskravet til hospitalerne har varieret år fra år: Nogle

år har man fordelt de 2% ligeligt mellem hospitalerne, andre år differentieret ift.

relativt produktivitetsniveau, eller med målrettede krav til specifikke afdelinger,

hvor der var behov for en særlig indsats ift. fx ventetider.

Hospitalerne har haft metodefrihed til at udmønte produktivitetskravet på

afdelingsniveau, og udmøntningen har her taget udgangspunkt i ledelsesmæssige

vurderinger af, hvilke afdelinger, der bedst muligt har kunne levere meraktivitet

eller besparelser.

Effektiviseringer drives både lokalt på hospitaler og afdelinger som følge af det

stigende efterspørgselspres inden for givne rammer; samt centralt i regionen via

Region Hovedstadens ”analyseprogram”, herunder fx benchmarkanalyser,

effektiviseringsworkshops og support i form af analysekapacitet til ad hoc

initiativer på hospitalerne.

Der er eksempler på, at afdelinger samler potentielle effektiviseringstiltag i en

’pipeline’ således, at fremadrettede krav om effektivisering lettere kan

imødekommes.

Er der tiltag/mekanismer, der sikrer,

at effektiviseringer løbende

identificeres og drives?

Regionens analyseprogram opdateres ca. årligt, og der arbejdes på en

systematisk tilgang til kvalitetssammenligninger via RKKP. Desuden sætter

Koncerndirektionen og Center for Økonomi i dialog med hospitalerne særligt

Initieres tiltag til effektiviseringer fra:

Regionsniveau (”oppefra”)

Sygehusniveau

Afdelingsniveau (”nedefra”)

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På regionsniveau

På sygehusniveau

fokus på ét effektiviseringstema årligt ifm. budgetlægningen.

På hospitals- og afdelingsniveau afholdes løbende Lean-tavlemøder, som skal

bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af effektiviseringstiltag.

Er der økonomiske incitamenter til

løbende at identificere og gennemføre

effektiviseringer på afdelingsniveau?

Taksstyringen skaber økonomiske incitamenter til løbende at effektivisere på

hospitals- og afdelingsniveau. Der peges også på, at takststyringen vil kunne føre

til, at effektiviseringsinitiativer ikke realiseres fuldt ud eller hurtigst muligt, da

der kan være negative økonomiske konsekvenser forbundet hermed.

På afdelingsniveau kan mindreforbrug overføres med op til 0,5% af

nettodriftsrammen mellem år. Der anvendes andre incitamentsmekanismer som

fx Rigshospitalets interne afregning for parakliniske ydelser, der har til formål at

reducere brugen heraf. En uigennemskuelig prisstruktur gør det dog svært for

centrene at styre og gennemføre besparelser på området. Et andet eksempel er

finansieringsstrukturen til medicinudgifter, hvor 20% af en eventuel

stigning/mindreforbrug pålægges hospitalerne.

Understøttes effektiviseringer på

afdelingsniveau med

analysekapacitet, kompetencer,

uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus

og/eller region?

Regionshuset understøtter effektiviseringsarbejdet på hospitalsniveau igennem

regionens ”analyseprogram” bl.a.

vha. analytisk kapacitet og i form af

tværgående initiativer, fx benchmarkanalyser, som kan anvendes som

inspiration på de enkelte sygehuse.

På sygehusniveau er der variation i kapaciteten til understøttelse af

effektiviseringer. På Bornholm er der generel mangel på ressourcer til at drive og

understøtte sådanne initiativer, mens der på Bispebjerg og Rigshospitalet findes

mere kapacitet i staben, som understøtter afdelinger med analyser.

Har en eventuel ”frisættelse” fra

produktivitetskrav via meraktivitet

betydet introduktion af nye redskaber

til at realisere

effektiviseringsgevinster?

Tværgående samarbejde

Er der mekanismer til at kunne

foretage prioriteringer mellem

sektorer?

Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelse fra

takststyring for udvalgte områder på hospitaler og centre samt øget realisering af

effektiviseringsgevinster. Kortlægningen har endvidere ikke identificeret nye

redskaber til realisering af effektiviseringsgevinster, som direkte kan kobles til

frisættelsen inden for de udvalgte områder.

Tværgående styring og prioritering diskuteres løbende i regionens politiske og

administrative fora, men kortlægningen har ikke identificeret systematiske

værkstøjer til at foretage prioritering, hvilket i regionen bl.a. tilskrives

lovmæssige begrænsninger i datadeling på tværs af sektorer.

Konkrete initiativer er typisk projektbaserede.

Er der anvendelse af data i styring og

opfølgning, fx overblik over samlede

patientomkostninger på tværs og

visitationsmønstre i almen praksis?

Kortlægningen har ikke identificeret brugen af sådanne data.

Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer.

Er der tværgående styring af kapacitet

og aktivitet mellem:

sygehuse i regionen?

afdelinger på sygehuse?

Kapacitetsplanlægning styres på regionalt plan på længere sigt via

hospitalsplanlægningen. Kortsigtet ’drifts’-kapacitetsstyring

på tværs af

hospitaler reguleres pba. overholdelse af patientrettigheder og vha.

”garantiafdelinger”. Der foretages ikke central regional styring på den

kortsigtede kapacitet på tværs af hospitaler, fx med udgangspunkt løbende

kapacitetsbelastningsdata eller central visitation.

Internt på hospitalerne planlægges den løbende kapacitet på tværs af afdelinger

typisk decentralt mellem enkelte afsnit, fx vha. tværgående morgenkonferencer.

Derudover diskuteres bredere kapacitetsudfordringer typisk på

afdelingsledelsesmøder sammen med hospitalsledelserne.

Er der regionale initiativer til

samarbejde på tværs af sektorer, og

drives disse projektbaseret eller

systematisk?

Tværsektorielle initiativer drives primært projektbaseret, men i regi af de

politiske og administrative fora og Sundhedsaftalen. Nye samarbejdsformer er

bl.a. et af de fire politiske visionsområder i Sundhedsaftalen 2015-2018, og hertil

har man i regionen bl.a. igangsat fire modelprojekter.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Styringsopfattelse

Opleves økonomi, aktivitet og

produktivitet som overstyrende ift.

andre styringsværktøjer/-dimensioner

på de forskellige niveauer?

Budgetoverholdelse har forrang og er grundlaget for, at hospitalerne kan

fokusere yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Mens

der er generel forståelse for, at økonomiske budgetter skal overholdes, opleves

aktivitets- og produktivitetskravene til tider som overstyrende på

afdelingsniveau, idet disse ofte står i vejen for rationelle beslutninger vedr.

omlægning af patientforløb o. lig.

Nogle mål opleves som unødvendige dokumentationskrav og med for lidt

fleksibilitet, mens størstedelen anses som støttende op om fx patientsikkerhed og

rettidig behandling. Dette er både gældende på hospitals- og afdelingsniveau,

mens sidstnævnte måske i højere grad beklager dokumentationskravene end

førstnævnte.

Der efterspørges mere fleksibilitet i nationale mål, således at de generelt

relevante mål ikke ender med at sætte fokus på elementer som ikke har

signifikante konsekvenser for patienter. Et eksempel herpå er ventetidsgarantier,

hvor man på afdelingsniveau til tider bruger uforholdsmæssig meget tid på

patienter som overskredet garantien med én dag

Hvordan opleves styringsrelevansen af

nationale og regionale mål?

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.2 Region Sjælland

Region Sjælland har pr. 1. oktober 2017 835.000 indbyggere og

dækker 17 kommuner, fra Ordherred i nord til Lolland og

Guldborgsund i syd. Regionshuset i Sorø er det politiske og

administrative centrum i regionen. Regionen beskæftiger samlet ca.

15.000 årsværk.

Regionens hovedopgaver omfatter drift og udvikling af sygehuse,

psykiatri og sociale tilbud samt regional trafikplanlægning og

opgaver inden for miljø. Regionen bruger 17 mia. kr. i 2017

på

sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 93% af det samlede

driftsbudget. Heraf går ca. 13 mia. kr. til sygehusvæsenet.

Region Sjællands vision fra 2012 for fremtidens sygehusvæsen

2020 består af syv fokusområder, som er styrende for den fortsatte

udvikling:

■

Vi sikrer sammenhæng i patientens forløb

■

Vi giver patienten indflydelse på egen behandling

■

Sygehuset er en attraktiv arbejdsplads

■

Vi satser på forskning, læring og innovation

■

Sygehuset er fleksibelt, effektivt og bæredygtigt

■

Sygehuset helbreder og skaber trivsel

■

Vi udnytter teknologiske muligheder

Visionen understøttes af ’Sygehusplan 2010’, som gennemføres i årene frem mod

2022. Sygehusplanen

fordeler opgaver på seks sygehuse, der med forskellige faglige profiler skal fungere som ét samlet

sygehus. Sygehusplanen skal særligt sikre, at der er sammenhæng i patientforløb.

Budgetaftale 2018 angiver en række langsigtede strategiske indsatser, som skal bidrage til den fortsatte

udvikling. Det gælder især videreudvikling af værdibaseret styring og fokus på de otte nationale mål

samt bedre kapacitetsudnyttelse, implementering af Sundhedsplatformen og fremrykning af

sygehusplanen i sammenhæng med specialeplanlægningen.

Sygehusene, som Region Sjælland administrerer, omfatter Holbæk Sygehus, Nykøbing Falster

Sygehus, Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehus, samt Sjællands Universitetshospital (Køge Sygehus og

Roskilde Sygehus). Derudover er der i Nakskov og Kalundborg etableret sundheds- og akuthuse med

en række regionale funktioner. Af alle nævnte sygehuse beskæftiger denne analyse sig med Holbæk

Sygehus.

Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser (http://www.regioner.dk/aftaler-og-oekonomi/udgifter-og-

finansiering/budget)

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Overordnet styring

Region Sjælland benytter overordnet set tre styringsværktøjer, som definerer de generelle

målsætninger, der ønskes opnået: Vision og handlingsplan 2014-2017

, et-årige budgetaftaler, samt

konkretiseringer af budgetaftalen i form af driftsaftaler for hvert sygehus. Sygehusledelserne indgår

herefter driftsaftaler med de enkelte afdelinger.

Vision og handlingsplan 2014-2017

er den strategiske plan, der har rammesat Region Sjællands

handlinger, der har været prioriteret i perioden 2014-2017. I handlingsplanen indgår en række

politiske målsætninger:

■

Patienten som partner

omhandler sygehusdriften, hvor patienten og dennes netværk

bemyndiges og inddrages aktivt i forløbet

■

Et sammenhængende og nært sundhedsvæsen

bebuder, at effekten af indsatser både

sundhedsfagligt og økonomisk optimeres ved at anlægge et tværgående perspektiv

■

Et specialiseret sygehusvæsen

inden for regionen henviser delvist til strategien i Sygehusplan

2010, hvori der i egen region skal behandles flest mulige borgere, tilbydes mest muligt

specialiseret behandling, samt sikres at alle borgere har mulighed for akut behandling.

Realisering af sygehusplanen forudsætter en massiv driftsoptimering i form af kortere

indlæggelsestider, omlægning fra stationær til ambulant aktivitet og fra ambulante besøg til

telefon-/mailkonsultation mm.

Budgetaftalen,

som årligt indgås i Regionsrådet på baggrund af økonomiaftalen mellem Danske

Regioner og regeringen definerer regionens samlede budget, og danner dermed også grundlag for de

enkelte sygehuses budgetter. Valgte prioriteringer og indsatsområder for det enkelte år tager

udgangspunkt i førnævnte

Vision og handlingsplan 2014-2017,

og for 2017 fortsættes realiseringen af

værdibaseret styring. Dertil er de otte nationale mål omdrejningspunkt for kvalitetsarbejdet på

sygehusområdet og indgår som en del af styringskonceptet, der indarbejdes i sygehusenes driftsaftaler

(mere herom nedenfor). Målopfyldelse monitoreres internt og opdateres løbende på regionens

hjemmeside under ”Tjek vores kvalitet”.

Derudover skal det nye styringskoncept med udgangspunkt i

værdibaseret styring blandt andet understøtte:

■

Patienten som partner: Bedre patientforløb med fokus på patientens behov

■

Overholdelse af tidsgrænser for hvor længe patienterne må vente (udrednings- og

behandlingsgaranti samt kræft- og hjertepakker)

■

Fokus på behandlingskapaciteten på egne sygehuse på hoved- og regionsfunktionsniveau

■

Bedre samlet kapacitetsudnyttelse på egne sygehuse

Særlige indsatsområder for 2018 inkluderer patienttilfredshed, patientoplevet inddragelse,

genindlæggelser, kræftpakker, opfyldelse af kvalitetsstandarder samt bedre kapacitetsudnyttelse.

Drifts- og udviklingsaftalerne

med de fire somatiske sygehuse, Psykiatrien, Præhospitalt Center

og Socialområdet indgås med regionsrådet, mens de øvrige virksomheder, indgår aftale med

direktionen. Driftsaftalerne vedrører mål om fx patientrettigheder og kvalitet, aktivitet og budget for

det kommende år. De tager udgangspunkt i budgetaftalen og skal sikre de bedst mulige betingelser for,

at de enkelte enheder kan løse deres opgaver. Driftsaftalerne har bl.a. til formål at synliggøre de krav

Strategi for 2018-2021 og virksomhedsplan for 2019-2022 udarbejdes af det nye Regionsråd i 2018

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

og forventninger, som regionsrådet stiller til de enkelte enheder; synliggøre og præcisere roller,

opgaver og ansvar; synliggøre mål for i hvilken retning sygehusene skal arbejde; og synliggøre de

midler, som regionsrådet stiller til rådighed for opgaveløsningen. Eksempelvis indeholder

driftsaftalerne specifikke mål inden for de givne rammer, herunder de nationale mål samt

udredningsgaranti, behandlingsret og pakkeforløb, enhedernes egne rammer og andre generelle

servicemål og indsatser.

Region Sjællands sammenhængende målbillede og stratego afspejles således i driftsaftaler og

budgetaftaler gennem styringskæden fra regionsledelsen til sygehuse og afdelinger. De syv ovennævnte

drifts- og udviklingsaftaler er tungt forankret i regionen, idet de forelægges politisk inden året

begyndelse, og der følges op dem i regionsrådet tre gange årligt. Driftsaftalerne danner efter en fastlagt

mødeskematik løbende rammer for styringsdialog imellem direktion og sygehusenes øverste ledelse.

Fra 2018 er styringskonceptet blevet reformuleret, med yderligere fokus på at sikre gennemslag af

politisk og centralt fastsatte målsætninger i den løbende opfølgning, herunder at sikre tydeligere

tværgående fokus.

Det nye styringskoncept for Region Sjælland

har til formål at sikre, at

regionsrådets politiske målsætninger bliver omsat til konkrete driftsmæssige mål, så regionsrådet får

en styrket politisk rolle i formuleringen af mål og opfølgningen på målopfyldelsen. Udviklingen af et

nyt styringskoncept har dels

baggrund i ønsket om at foretage et ”serviceeftersyn” af konceptet,

dels i

at sikre en mere systematisk styring set i lyset af bl.a. indførelsen af værdibaseret styring. Konceptet

indebærer, at der med udgangspunkt i Regionsrådets strategi 2018-2021 formuleres en

virksomhedsplan, der ligeledes har et fireårigt perspektiv. Virksomhedsplanen vil beskrive de politiske

mål i sammenhæng med de organisatoriske mål. Udmøntningen af initiativerne i de årlige

budgetaftaler vil således være et element i en årlig konkretisering af virksomhedsplanen i

sammenhæng med opfølgning på andre politisk godkendte planer mv. Inden for rammerne af

virksomhedsplanen udarbejdes årlige drifts- og udviklingsaftaler, der omsætter de politiske mål til

driftsmæssige målsætninger, som det er muligt at følge op på konkret på enhedsniveau.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Regionen overgik i 2017 til fuld rammestyring for det somatiske område, så vidt forstås, at de enkelte

sygehuse ikke længere konsekvensafregnes på baggrund af mer- eller mindreaktivitet i forhold til årlig

aktivitetsforventning. Indtægter fra den statslige meraktivitetspulje indgår ikke i regionens

driftsramme på sundhedsområdet. Manglende indtægter som følge af ikke opnået meraktivitet

påvirker således alene regionens likviditet og får ikke økonomiske konsekvenser for sygehusene på

kort sigt. Aktiviteten følges på regionsniveau, og der er løbende fokus på at få godkendt omlægninger

af aktiviteten, så det sikres at den regionale baseline nedjusteres.

Sygehusledelserne har fuld metodefrihed til at udmønte og prioritere deres overordnede økonomiske

budgetter på afdelingsniveau så længe de overordnede strategier efterleves. Der er fra direktionens

side en generel forventning om budgetoverholdelse kombineret med en automatisk overførsel af op til

1 % af sygehusenes uforbrugte driftsrammer til næste budgetår. Den samlede overholdelse af regionens

samlede driftsramme på sundhedsområdet følges tæt i løbet af året og heri indgår sygehusledelsernes

forventninger til deres budgetoverholdelse og dermed deres mulighed for automatisk overførsel.

Budgetstyringen i Region Sjælland er en kontinuerlig proces, hvor der løbende foretages opfølgning og

træffes beslutning om korrigerende tiltag.

I forbindelse med budgetlægningen for det enkelte år tages udgangspunkt i overslagsåret som løbende

er blevet opdateret med beslutninger om udvidelser, flytninger mellem sygehuse m.m. Udvidelser, evt.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

hjemtag eller flytninger af opgaver mellem sygehusene kan blive besluttet som en del af

budgetlægningen eller i løbet af året.

Figur 13: Årshjul for budgetproces og

–

opfølgning

Budgetproces

Sygehuse tilbagemelder

konkrete initiativer til, hvordan

sparekrav kan realiseres

Dialog med hospitaler ang.

forventet udgiftspres

Aktivitets-

baseline for

indeværende

år udmeldes

Vurdering af budgetbalancen

for det kommende år, baseret

på regnskab fra forgående år

samt forventninger til den

kommende udvikling

Regionsaktivitet

Sygehusaktivitet

Virkninger af

økonomiaftalen vurderes i

direktionen, eventuelle

sparekrav udmeldes til

sygehuse

Jun

Jul

Aug

1. og 2.

behandling af

budgetforslag i

FU og

Regionsrådet

Sep

Endeligt budget, herunder

sygehusenes budget,

foreligger senest 1. oktober

Jan

Feb

Mar

Apr

Maj

Okt

Nov

Dec

1. budgetopfølgning

med udgangspunkt

i forgående års

regnskab

2. budgetopfølgning

danner grundlag for

budgetlægning for det

kommende år

3. budgetopfølgning,

vurdering af

indeværende års

samlede resultat

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 3

måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 5

måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 8

måneder

Budgetopfølgning*

*Budgetopfølgningen

er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende

Budgetlægningen starter i løbet af foråret, hvor budgetbalancen for de kommende år vurderes på

baggrund af regnskab fra forrige år samt forventninger til den kommende udvikling på de forskellige

udgiftsområder. Dertil kan årets to første budgetopfølgninger have en række bevillingsmæssige

konsekvenser, samt ændringer i prognoserne, hvilket indarbejdes i budgetforslaget for næste år.

I juni måned vurderes virkningerne af økonomiaftalen i direktionen, hvorefter

balanceforudsætningerne igen justeres. Generelt foretages en pris- og lønfremskrivning, hvori der

tages hensyn til en variabel udgiftsudvikling for de enkelte udgiftsarter. Afhængigt af

balancesituationen pålægges sygehusene budgetreduktioner

–

enten i form af generelle

rammereduktioner eller i form af konkrete besparelsesinitiativer. Eventuelle konkrete

besparelsesinitiativer indgår derpå i forretningsudvalgets og regionsrådets første- og andenbehandling

af budgetforslaget

, hvilket foregår i løbet af august og september måned. Sygehusenes endelige

budgetter for det kommende år ligger således fast senest 1. oktober. Årshjul for budgetprocessen er

illustreret i Figur 13.

Sideløbende med sygehusenes udgifts- og omkostningsbudget udarbejdes et aktivitets-

/præstationsbudget

–

den såkaldte baseline. Aktivitetsbudgettet fastsættes for det kommende

budgetår sideløbende med i budgetlægningen, og er typisk klar inden budgetårets start.

Aktivitetsbudgettet korrigeres løbende i forbindelse med udvidelser, hjemtagningsprojekter o. lign. På

grund af overgangen til fuld rammestyring for sygehusene i regionen, danner aktivitetsbudgettet ikke

grundlag for konsekvensafregning af mer- og mindreaktivitet. Aktivitet monitoreres fortsat på regions-

undtagelse af rammereduktioner på under 1% af driftsrammen, hvor godkendelse af initiativer i regionsrådet ikke har

været nødvendigt, da det antages muligt uden signifikant påvirkning af kvalitet og service

Med

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

og sygehusniveau, men sygehusenes budgetrammer påvirkes ikke direkte af aktivitet og

produktionskrav/-værdi.

Opfølgning

–

økonomi og drift

Budgetstyringen i Region Sjælland er en kontinuerlig proces, hvor der løbende foretages opfølgning og

træffes beslutning om korrigerende tiltag. Tre gange årligt følges der på regionsniveau op på regionens

samlede budget, herunder for de enkelte sygehuse. Opfølgningen forelægges politisk i regionsrådet.

Første budgetopfølgning pr. 31/3 tager udgangspunkt i forrige års regnskab, som på denne tid

foreligger; anden opfølgning pr. 31/5 danner grundlag for budgetlægningen for det kommende år; og

tredje opfølgning pr. 31/8 ses i sammenhæng med en vurdering af indeværende års samlede resultat.

Sygehusledelserne mødes med direktionen fire gange årligt, hvor der tages udgangspunkt i

sygehusenes driftsaftaler, og ud over en status på realisering af driftsmålene drøftes sygehusenes

budgetoverholdelse og andre relevante punkter. Opfølgningen er således en status på de nationale

såvel som sygehusspecifikke indsatser. Ved hver opfølgning skal sygehuset komme med en samlet

vurdering af sammenhængen mellem aktivitet, økonomi og kvalitet/service. Det forventes, at

sygehusledelsen ved de enkelte opfølgninger har fokus på det fremadrettede, herunder en italesættelse

af de prioriteter, sygehusledelsen har foretaget, for at forbedre målopfyldelsen samt tids- og

handleplaner herfor

. Disse møder er koordineret, så de afholdes i forbindelse med

budgetopfølgningerne i regionsrådet.

Driftsaftalerne specificerer, hvilke driftsmål, der følges op på. Driftsmål (foruden budget og aktivitet)

kan fx omhandle:

■

Fokuseret og værdibaseret styring:

Status på de nationale mål, lokale indsatsområder hertil

samt overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker m.m.

■

Status på sygehusspecifikke indsatser:

”Patientvenligt Sygehus” og tiltag inden for

geriatri/rehabilitering for Holbæk Sygehus m.m.

■

Generelle servicemål:

Ventetider til forundersøgelser og behandlinger, rettidige udskrivelser af

epikriser, ventetider i skadestue og ambulatorie m.m.

■

Generelle indsatser:

Lærings-

og kvalitetsteams, plan for implementering af ”Patientansvarlig

læge”, afbureaukratiseringsindsats, ingen overnattende patienter på gangene m.m.

Fra 2018 justeres konceptet for den administrative opfølgning på driftsaftalerne, hvorved

Regionsrådet skal godkende de årlige drifts- og udviklingsplaner for sygehusene, Præhospitalt Center

og Socialområdet. Regionsrådet vil i forbindelse med budgetopfølgningerne ligeledes få forelagt

driftsaftaleopfølgning, som kobles til budgetaftaleprojekterne. Der vil således være hyppigere

opfølgning med de enkelte driftsenheder. Der vil som led i det nye styringskoncept også blive

udarbejdet et såkaldt målkatalog, der samler målsætninger på de områder, der ikke indgår i de årlige

drifts- og udviklingsplaner. Målkataloget vil som udgangspunkt omfatte de otte nationale mål og 24

indikatorer og andre centrale mål og indikatorer for virksomhedens drift.

Kilde: Holbæk Sygehus driftsaftale

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regionalt arbejde med effektiviseringer

De tværgående enheder har til opgave at understøtte regionens sygehuse i at arbejde med løbende

forbedringer, herunder effektivisering og optimering af arbejdsprocesser, kvalitetsudvikling og

forbedring af den patientoplevede kvalitet. Nogle initiativer drives centralt fra de tværgående centre i

regionen, mens de enkelte sygehuse og afdelinger ligeledes kan efterspørge analysekapacitet eller

anden bistand på eget initiativ, når de identificerer potentielle effektiviseringsområder lokalt.

Effektiviseringsarbejdet går under navnet

”Lean i stor skala”

og indeholder en bred værktøjskasse,

som kan understøtte ledelse og afdelingers arbejde med at etablere og benytte målstyring, bl.a. ved

indførelse af Lean-tavler, coaching, uddannelse, kommunikation, brug af data og forandringsledelse. I

denne forbindelse har man uddannet samtlige ledere (sygehus, afdeling, afsnit) i anvendelsen af Lean-

tavler til styring, herunder især identifikation og realisering af forbedringspotentialer lokalt. Dertil

kommer uddannelse af ”forbedringsmedarbejdere” primært forankret i den centrale administration

nøglemedarbejdere på sygehusene, som skal være med til at sikre tværgående læring.

Som supplement til

Lean i stor skala,

har administrationen udarbejdet regionale analyser og

benchmarks inden for faglig og patientoplevet kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse, som anvendes

som inspiration til effektiviseringer på sygehusene.

Region Sjælland har i november 2017 indført sundhedsplatformen. Den vil have en

anvendelseshorisont mange år frem til kvalitetsløft, realisering af effektiviseringspotentiale og

forbedret ledelsesinformation.

Regionen har en målsætning om, at flest mulige patienter skal behandles i eget væsen. Dette sker bl.a.

via hjemtagelse af patienter, udvidelser af lokale specialiserede behandlingsmuligheder mv.

Effektiviseringer er således en nødvendig forudsætning for at øget kapaciteten på sygehusene. Fokus er

primært på at lave smartere måder inden for de eksisterende rammer. Der opleves endvidere et

naturligt effektiviseringspres ”nede fra”,

hvor flere og flere patienter har brug for udredning og

behandling i sundhedsvæsenet. Det øgede pres sammen med den regionale rammestyringsmodel

foranlediger, at afdelinger og klinikere i høj grad selv søger at optimere arbejdsgange, for at kunne

imødekomme efterspørgslen på bedst mulig vis. De svære rekrutteringsvilkår bevirker endvidere, at

udnyttelse af specialefagfolk søges optimeret på afdelinger og klinikker, således at disse kun varetager

opgaver, som andet personale ikke kan udføre.

Opfyldelse af behandlingsgarantien sammenholdt med regionsrådets målsætning om øget behandling i

eget væsen er et eksempel på en større effektivisering,

der drives fra regionalt niveau (”oppefra”).

Her

har man i direktionen bestemt, at sygehusene selv skal bære udgifterne forbundet med at sende

patienterne på privathospitaler, hvis de overstiger et bestemt niveau. Sygehusene belønnes, hvis

forbruget bliver lavere. Udgifterne til privathospitaler er løbende reduceret over de seneste år (jf. Figur

14 ift. antal henvisninger).

Figur 14: Antal henvisninger til privathospital fra Holbæk Sygehuse i 2017

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Antal henvisninger

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Ugenummer

I denne forbindelse er der også etableret en fælles regional visitationsenhed

– ”Henvisningsenheden”

–

og specialespecifikke visitationsenheder, som skal koordinere kapacitet på tværs af sygehuse således

at et godt patientflow sikres samt henvisning af patienter til privathospitaler så vidt muligt kan

undgås

. Se Boks 17.

Boks 17

Etablering af fælles Henvisningsenhed i Region Sjælland

I september 2016 trådte Region Sjællands nye fælles henvisningsenhed i kraft. Herefter skal alle

elektive henvisninger i regionens somatiske sygehusvæsen gå via denne nye enhed.

Henvisningsenheden skal ses i sammenhæng med de fællesvisitationer, der er etableret inden for

specialerne, på tværs af regionens sygehuse, og samlet skal de bidrage til, at regionen kan opfylde

patienternes ret til udredning og behandling. Enheden understøtter således sammenhængende

patientforløb samt optimeret brug af regionens ressourcer og kapacitet. Derudover er det en

service til patienter, praktiserende læger og de sygehuse

–

offentlige og private

–

som regionen

samarbejder med.

Tværgående prioritering og samarbejde

For at understøtte tværgående styring og prioritering er der fokus på, at der fra centralt hold i

regionens tværgående centre, stilles ressourcer, herunder især analysekapacitet, til rådighed for

regionens virksomheder. Der stilles muligheder for datadrevne omstillinger til rådighed samtidig med

at diverse værktøjer udvikles til understøttelse af de visiterende enheder (fx centrale

henvisningssystemer) m.m.

Det er typisk de tværgående centre, der har initiativpligten til at drive tværgående initiativer.

Opfordringen kan dog også komme fra fx direktion, andre tværgående centre eller blive aftalt konkret i

forbindelse med en særlig udfordring på sygehus- eller afdelingsniveau.

Det har i kortlægningen ikke været muligt at dokumentere effekten heraf med data

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På tværs af sygehuse

Til at fremme informationsgennemsigtighed er der udviklet et regionalt ledelsesinformationssystem

–

InfoSjælland

–

hvorigennem administrationen, sygehuse og afdelinger har overblik over det samlede

produktionsapparatet i regionen. Administrationen kan dermed tilgå ledelsesinformation på

afdelingsniveau inden for fx økonomi- og lønområdet, pakkeforløb, udredning og behandlingsret, og

løsninger inden for kvalitetsdata og anvendelse af medicin.

Overholdelse af udrednings- og behandlingsgarantien er et indirekte incitament til bedre

kapacitetsudnyttelse på egne sygehuse, og som et led i Region Sjællands mål om øget koordinering på

tværs af regionens sygehuse for at øge den samlede kapacitet og udnyttelse af denne, indgås der

kollektive aftaler om den regionale produktionsplanlægning. Opgaven er i denne forbindelse, at:

■

Understøtte med data omkring den forventede efterspørgsel

■

Komme med forslag til aktivitetsfordeling på sygehusniveau

■

Bistå visitationsenhederne i at skabe datamæssig sammenhæng mellem henvisninger og

oplysninger i aktivitetsdata til brug for den fremtidige planlægning og opfølgning

■

Udarbejde ad hoc analyser omkring uventede aktivitetsændringer på områder, hvor

styregruppen for henvisningsenheden samt visitationsenhederne finder behov for dette.

Regionsdirektionen mødes med alle sygehusdirektører hver anden måned, hvor centrale mål,

fordelingsnøgler, sygehusinfrastruktur, samarbejde på tværs mv. diskuteres. Derudover er der nedsat

arbejdsgrupper, hvor emner vedr. driftsaftaler, bedste praksis, udmøntning på afdelingsniveau mv.

drøftes. Grundlaget for sammensætningen af arbejdsgrupperne er klare

–

deltagerne er personer, som

har mandat til tage beslutninger og eksekvere.

På tværs af sektorer

I fællesskab med de 17 kommuner har regionsrådet indgået Sundhedsaftale 2015-18.

Grundtanken i Sundhedsaftalen er, at borgere, der i kontakt med sundhedsvæsenet, skal opleve

sammenhæng og koordinerede, samtidige indsatser, uanset hvor i forløbet de befinder sig. Det

overordnede politiske niveau er med til at sætte overordnede retninger og prioriteter. Det

administrative niveau har derpå til opgave at sikre, at de enkelte kommuner og sygehuse realiserer de

politiske mål.

Boks 18

InfoSjælland indeholder pt data på økonomi og løn, og suppleres således stadig af det tidligere ledelsesinformationssystem,

SIS, hvori aktivitetsdata og målopfyldelsesdata ligger. Man kan tilgå al data direkte fra InfoSjælland, som pt linker direkte til

SIS. Det er planen, at al data skal samles i InfoSjælland og integrationen er undervejs

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sundhedsaftalens 10 pejlemærker anvendes til at vurdere, om aftaleparternes

samarbejdet har været succesfuldt

1. Forløbsbeskrivelserne har styrket oplevelsen af det fleksible samarbejde

2. Udviklingen af kvalitet i samarbejdet er baseret på konkret viden med udgangspunkt i den

nationale indsats om den ældre medicinske patient

3. Kommunikationen foregår elektronisk, relevant og rettidigt

4. Antallet af borgere, der oplever at blive inddraget i eget forløb stiger i aftaleperioden

5. Flere børn deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn

–

særlig blandt

børn med mødre uden erhvervsuddannelse

6. Læring fra arbejdet med utilsigtede hændelser er omsat til konkrete indsatser med henblik på at

udvikle evidens og udbrede bedste praksis

7. Tilbud om patientuddannelse og psykoedukation er udviklet og koordinerede, så tilbuddene

supplerer hinanden

8. Mennesker med psykiske sygdomme og/eller misbrug er også velbehandlede for deres somatiske

sygdomme

–

såvel på sygehuse som i almen praksis

9. Forskningsinitiativer understøtter kvalitetsudviklingen af det tværsektorielle samarbejde

10. Prioriteringsmodeller i forløbsprogrammerne er fulgt, så princippet om ressourcebevidsthed

understøttes

Opfølgning på sundhedsaftalens visioner og mål sker halvårligt, hvor der følges op på

sundhedsaftalens 10 politiske pejlemærker (Boks 18), sundhedsaftalens 52 aftalte indsatser samt

nationale indikatorer for sundhedsaftaleområdet. Dette er suppleret med en midtvejsevaluering, hvor

man i tillæg undersøger borgernes oplevelser i det tværsektorielle samarbejde samt personalets

oplevelser af udviklingen i samarbejdet.

Almen praksis er ikke formel aftalepart i sundhedsaftalen som regionen og kommunerne er, men

forpligtes via aftaler i praksisplanudvalget bl.a. i forhold til konkrete initiativer i sundhedsaftalen. På

baggrund af praksissektorens centrale rolle på sundhedsområdet inddrages denne

–

Praktiserende

Lægers Organisation (PLO)

–

i alle dele af samarbejdet og indgår dermed som en tredje part i aftalen,

herunder som repræsentanter i Sundhedskoordinationsudvalget.

Det tværsektorielle samarbejde er politisk forankret i Sundhedskoordinationsudvalget (SKU), der skal

understøtte ledelsesforankring, udvikling og implementering af aftalens indhold. Udvalget består af

repræsentanter fra regionsrådet, kommunalbestyrelserne samt PLO i Region Sjælland. Derunder er

der en række samarbejdsfora, der på forskellige organisatoriske niveauer sikrer ledelsesmæssig

implementering af og opfølgning på sundhedsaftalen. Styregruppe for sundhedssamarbejde (SAM)

varetager fx den overordnede styring og koordinering på administrativt niveau og har ansvaret for at

bringe sager i SKU. SAM mødes 6-8 gange årligt og består af otte medlemmer fra hhv. regionen og

kommuner samt tre fra almen praksis. Næste niveau er Tværsektorielt Samarbejdsforum for somatik

(TSS), hvori alle kommuner, sygehuse og almen praksis er repræsenteret. TSS afholder fire årlige

temamøder, og der planlægges desuden 1-2 årlige fælles temamøder med det tilsvarende

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

samarbejdsforum for psykiatrien. Herudover findes på dette niveau et samarbejdsforum, der samler

hele på børneområdet på tværs af sektorer og på tværs af somatik og psykiatri.

Tredje niveau i samarbejdsorganisationen udgøres af lokale samarbejdsfora svarende til de enkelte

sygehusgeografier og psykiatriske distrikter. Her mødes lokale ledelser med det formål at sikre lokal

forankring og udvikling af de aftalte indsatser. Disse fora er oftest suppleret med relevante kliniske

ledelser. Derudover findes en række andre samarbejdsfora, arbejdsgrupper og udvalg.

Der er i Region Sjælland nedsat en række afklaringsudvalg, hvor en repræsentant for henholdsvis

kommuner og region afklarer de tvivlsspørgsmål, der opstår i samarbejdet. Denne praksis sikrer hurtig

afklaring og er med til at sikre at problemstillinger i samarbejdet ikke blokerer for fremdrift.

Ud over de i Sundhedsaftalen aftalte samarbejdsmål findes der en række tiltag, der har mere lokal

karakter, fx

Broen til Bedre Sundhed

(jf.

Boks 19); teamsamarbejde for og med de svageste ældre patienter på Roskilde Sygehus, Holbæk

Sygehus og Nykøbing Falster Sygehus i samarbejde med de omkringliggende kommuner; et geriatrisk

samarbejde mellem Holbæk Sygehus og tre kommuner; samt et initiativ mellem Holbæk Sygehus og

Odsherred, der skal skabe bedre overgang mellem indlæggelse og kommunale pleje. Nogle af disse

initiativer uddybes nærmere under

”Case – Holbæk Sygehus”.

De nævnte initiativer lever lokalt, men

er forankret i sundhedsaftalens samarbejdsorganisation, så der sikres deling af viden og erfaringer på

tværs i hele regionen.

Boks 19

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Broen til Bedre Sundhed

–

et unikt samarbejde på Lolland-Falster

Broen til Bedre Sundhed

er et udviklingsprogram, der skal skabe bedre folkesundhed og mere

lighed i sundhed på Lolland-Falster. Programmet er lanceret gennem et samarbejde mellem

Lolland og Guldborgsund Kommuner, Region Sjælland, de praktiserende læger, det lokale

erhvervsliv og med støtte fra TrygFonden. Idéen er at bygge bro på tværs af sektorer og sammen

udvikle tilbud og indsatser, som skal bidrage til bedre sundhed, større kvalitet og en sund økonomi.

Et initiativ, der er udsprunget af dette samarbejde, er

Sammen om min vej. Sammen om min vej

et tilbud til personer, som er kronisk syge, har en psykisk lidelse, misbrug eller sociale problemer,

og som fx står i en vanskelig livssituation, har været indlagt flere gange, eller hvis sag er faldet

imellem to stole. Sammen med programmets medarbejdere skabes et overblik over problemernes

omfang, og hvordan disse måske hænger sammen. I fællesskab lægges en plan for, hvad der skal

ske, hvornår og hvordan. Personerne bliver fulgt i en periode for at sikre, at de tiltag, der sættes i

værk, har den rette effekt.

Nedenfor listes eksempler på ledelsesinformation og opfølgningsmekanismer, som anvendes i det

tværsektorielle samarbejde i regionen, heraf nogle i regi af Sundhedsaftalen:

■

Midtvejsevaluering af Sundhedsaftalen bestående af en række analyser af patientoplevelser,

medarbejderens vurdering, evaluering af samarbejdsorganisationer samt status på de aftalte 10

pejlemærker for Sundhedsaftalen

■

Monitorering og prognoser for den kommunale medfinansiering (i regi af Udviklingsgruppen for

Økonomi og Kvalitet, Sundhedsdata)

■

Sundhedsstyrelsens indikatorer for det tværsektorielle samarbejde (årlig opgørelse)

■

Særlige analyser ift. specifikke problemstilling. Fx er en analyse om årsager til genindlæggelser i

gang i samarbejde mellem kommunerne og regionen. Undersøgelsen er iværksat efter ønske fra

Sundhedskoordinationsudvalget

■

Kvalitetsanalyser i form af tværsektorielle audit af samarbejdet vedr. ældre medicinske patienter

med deltagelse af alle sygehuse og alle kommuner

–

led i opfølgning på sundhedsaftalens

initiativer

■

BOB-databasen (Bedst og Billigst) generer løbende ledelsesinformation til almen praksis om

medicinforbrug i almen praksis

Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring

Fra regionens side opleves der på trods af det tætte tværsektorelle samarbejde stadig en række

udfordringer. Regionen ser muligheder i samarbejdsmodeller med populationsansvar i det fremtidige

samarbejde mellem kommune, praksisområdet og de enkelte sygehuse, der i højere grad understøtter

sammenhængende forløb. Fx indeholder den nuværende organisering, ikke et økonomisk incitament

til at have udgående teams fra sygehusene mod kommuner, selvom der er evidens for virkningen heraf

i forhold til rådgivning og varetagelse af behandling af særligt ældre og kronikere uden for sygehusene.

Dertil er det en udfordring, at sikre borgernes oplevelse af ét forløb, mens regioner og kommuner, som

varetager forskellige dele af forløbet, overordnet er styret af to forskellige love (sundhedslov og

servicelov), der ikke i tilstrækkelig grad er designet til at understøtte sammenhængende forløb.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Et mere datadrevet samarbejde med kommunerne vil givetvis kunne forbedre samarbejdet yderligere.

De stramme love for dataudveksling mellem sektorer samt den nye persondataforordning opleves

hertil hæmmende.

Aktivitetskrav hæmmer udviklingen af et hensigtsmæssigt system, hvori det først og fremmest drejer

sig om behandlingen af patienten. Det er fortsat vigtig med stram styring, hvor der er hårde rammer,

central styring ift. de større brikker (fx sygehusplanlægning), og derunder ledelsesmæssige frihed til

lokal prioritering og styring. Sidstnævnte kræver stærk ledelse på sygehus- og afdelingsniveau.

Overgangen til fuld rammestyring af regionens sygehuse har ganske vist fremmet, at også

aktivitetssænkende effektiviseringer i højere grad gennemføres. Der bruges nu mere energi på at styre

efter en række andre parametre, såsom regionale og nationale mål og dertilhørende indikatorer.

Alle regioner har en særlig udfordring som følge af de kortsigtede, etårige rammer, som kommer til

udtryk i økonomiaftalerne. Disse giver usikkerhed og er udfordrende for den langsigtede planlægning

og strategitænkning. Dertil ville det være en fordel, hvis de overordnede rammer indeholdt et flerårigt

perspektiv.

Derudover er det en udfordring for en effektiv styring, at der er udmeldt særlige udgiftslofter for hhv.

drift og anlæg. Denne opbygning modarbejder, at overskud på driftsbudgettet kan anvendes til

apparatur og kan virke hæmmende for større investeringer.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Holbæk sygehus

Introduktion til sygehuset

Holbæk Sygehus er et af Region Sjællands fire akutsygehuse og dækker med et budget på ca. 1,1 mia.

kr., 338 senge og 1.700 medarbejdere den nordlige del af regionen, som inkluderer kommunerne

Kalundborg, Odsherred, Holbæk, Lejre og Roskilde. Derudover har Holbæk Sygehus også en række

satellitfunktioner på andre af regionens sygehuse samt et sundhedscenter i Odsherred og Sundheds-

og Akuthuset i Kalundborg. Sygehusets hovedfunktion er at tilbyde diagnostik og behandling af

almene og hyppigt forekommende sygdomme, mens diagnostik og behandling inden for en række

sygdomme også varetages på regionsfunktionsniveau. Med 13 afdelinger varetager sygehuset årligt

hhv. ca. 45.000 og 150.000 udskrivninger og ambulante besøg. I denne analyse er Medicinsk og

Klinisk Biokemisk Afdeling interviewet.

Holbæk Sygehus har en vision om at være et ambitiøst og veldrevet akutsygehus. Som akutsygehus

stræber Holbæk Sygehus efter at have en veldrevet og effektiv akutafdeling, som er førende inden for

organisering og udvikling af behandling. Hertil afsluttes patienter hurtigt eller videresendes til kliniske

afdelinger, hvilket medfører hurtige og sammenhængende patientforløb.

Visionen ”Samme

dag under

samme tag”

bygger blandt

andet på, at en samlingaf antallet af sygehusbesøg vil opleves som mere

hensigtsmæssigt for patienten, samt at flere specialer arbejder tæt og hurtigt sammen om udredning

og behandling af patienten, hvilket også skaber værdi for patienten.

Oprettelsen af et ’Fælles

Medicinsk Ambulatorium’, skal bl.a. understøtte dette

initiativ. Under bygningen af det fælles

ambulatorium, hvor man samler alle medicinske specialer under ét tag, har man tænkt i nye baner ift.

organisering og indretning af lokalerne, for at sætte patienten i centrum og sikre en bedre

patientoplevelse samt bedre og hurtigere udredning. Den innovative organisering har medført stor

mediebevågenhed samt besøg og omtale fra forskellige ministre og politikere.

Styring på sygehusledelsesniveau

Holbæk Sygehus styres efter en

fælles strategi,

som er gennemgående, når der skal prioriteres og

træffes beslutninger. Den treårige strategi, som revideres hver andet år, blev udviklet i fællesskab med

alle afdelingsledelser under halvanden dags seminar og med afsæt i politiske og faglige mål på

nationalt og regionalt plan, samt den lokale vision for sygehuset. Strategien er styrende for den daglige

drift såvel som større ændringer såsom beslutninger om omlægning af patientforløb, omfordeling

mellem afdelinger, indsatser med kommuner o. lign. Understøttende til sygehusets strategi har

”Program for Region Sjælland, Vision, Handlingsplan 2014-2017” de seneste år været retningsgivende

og rammesættende for styringen og sygehuset. Dertil kommer andre handlingsplaner og tiltag, fx

Vision for Patienten som Partner, Sygehusplan 2010, Sundhedsaftalen mv.

Sygehusledelsen såvel som de interviewede afdelingsledelser giver udtryk for, at det kræver stærk

ledelse at få forankret strategien igennem hele sygehuset

–

helt ned på klinikerniveau. Der benyttes

således projektgrupper, medarbejderinddragelse, milepæle mm. for at sikre, at alt personale har

forståelse for retningen for sygehuset og ønsker at gennemføre de tiltag, der skal til. Selv om enkelte

afsnit kan være uenige i specifikke tiltag, er der en generel forståelse for den fælles retning, hvilket

tilskrives, at hospitalet fungerer som det gør.

Det er sygehusledelsens opfattelse, at der er en stærk

kultur

og fællesskabsfølelse på tværs af

sygehuset, som muliggør succesfuld udmøntning af den fælles strategi. Denne kultur

– ”man

[personalet, red.]

vil det”

–

er et tilbage vendende tema i sygehusets styring, også på tværs af

afdelinger. Der forekommer en tydelig ledelse, samt et stærkt fællesskab og tætknyttet samarbejde på

tværs af sygehuset, både horisontalt og vertikalt. Kulturen tilskrives bl.a. et fladt hierarki, samt at

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

sygehusledelsen er synlig og deltagende helt ud i de enkelte afsnit. Sygehusledelsen selv sammenligner

driften af sygehuset med en ambitiøs virksomhed, hvor man er bevidst om, at man er i direkte

konkurrence med andre hospitaler om at være patienternes og de dygtigste medarbejderes førstevalg.

Som en del af styringen oppefra udarbejdes en årlig

driftsaftale

med Region Sjælland, som definerer

de overordnede mål og prioriteter for sygehuset. Det er sygehusledelsens opgave at realisere denne og

forankre den på sygehusets afdelinger. I udmøntningen af driftsaftalen udvikler sygehusledelsen

underliggende driftsaftaler med de enkelte afdelinger. En vigtig del af arbejdet består i at definere,

hvordan de forskellige mål helt konkret skal opnås for de enkelte afdelinger, hvilket bliver gjort i

samarbejde med Afdelingslederrådet.

Sygehusledelsen tilkendegiver, at dens vigtigste

styringsparametre

bygger på hensynstagen til

økonomi, national lovgivning, nationale og regionale mål, politisk fokus, faglig kvalitet, fysiske rammer

og det rette personale. Økonomi, herunder især budgetoverholdelse, vægtes højt, da det er

fundamentet for at kunne udleve politiske mål og skabe størst værdi for patienten. Sygehuset er fra

regionens side underlagt rammestyring med et aktivitetskrav. Det opleves imidlertid ikke som et

problem at realisere aktivitetskravet, hvorfor produktionsværdi ikke fylder i den daglige styring. Dog

har man på sygehuset et

”konkurrence-mindset”, hvorfor der til en vis grad er opmærksomhed om

sygehusets produktivitetsudvikling, om end det som nævnt ikke er en direkte styringsparameter.

Man

er således mere interesseret i patient-flow og effektiv kapacitetsudnyttelse frem for produceret

produktionsværdi.

Halvårligt mødes sygehusledelsen med alle afdelingsledelser med henblik på at diskutere idéer og

initiativer på afdelingsniveau og på tværs af sygehuset (forår) samt driftsaftaler (efterår). De

ledelsesmæssige indsatser og økonomiplanlægning på afdelingsniveau forsøges at holdes adskilt

således, at der først og fremmest tænkes i faglig kvalitet, nationale mål mv. Ledelsen afholder derfor

først møder med hver afdeling, hvor der diskuteres ledelsesmæssige indsatser og derefter afholdes

økonomimøder, hvor næste års budget diskuteres i lyset af ledelsesmæssige prioriteringer.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetlægning og -opfølgning er et centralt element i sygehusets styring. Processen følger en fastlagt

proces som drives dels af regionens budgetprocesser samt af samarbejdet med sygehusets afdelinger.

Budgetproces

Budgetlægningen internt på sygehuset tager overordnet afsæt i økonomiaftalen, som indgås mellem

Regeringen og Danske Regioner, i regionens budgetaftale samt i sygehusets historiske budget. Et

element i sygehusets budgetproces er ligeledes overvejelser om, hvorvidt det er muligt at gennemføre

effektiviseringer, herunder omlægning af aktivitet, der kan være med til et fortsat fokus på at øge

produktiviteten på sygehuset. Endelig er sygehusets strategi, et vigtigt element i budgetprocessen. Fx

at sygehuset gerne vil være ”patientens sygehuse” og dermed bl.a. give patienterne bedre og mere

sammenhængende forløb.

I løbet af oktober afholder sygehusledelsen møder med afdelingsledelserne, hvor bl.a. dialogen

omkring driftsaftale og budget for det kommende år påbegyndes. I planlægningen op til forsøger

ledelsen at være på forkant med driftsmål for afdelingerne i forhold til potentielle nye politiske

målsætninger og prioriteter. Det økonomiske budget er historisk baseret, justeret for PL-reguleringer,

og eventuelle omprioriteringer baseret på politiske målsætninger eller strukturelle ændringer. Der

opleves sjældent store udsving i sygehusets budget fra år til år.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sygehusledelsen og staben kommer med et udspil til de enkelte afdelingers driftsaftale, herunder

aktivitet og økonomi samt relevante dele af bl.a. national lovgivning (kræftpakker og

behandlingsgaranti) samt nationale og regionale kvalitetsmål, og afdelingerne supplerer således med

de mere kvalitative beskrivelser af det kommende års initiativer og prioriteter. Budget- og

driftsaftalerne er typisk endelig på plads i løbet af november. Afdelingernes budgetter indeholder

således som regel blot marginale justeringer fra år til år. Budgettet tager udgangspunkt i forrige års

budget, PL-reguleret og eventuelt justeret for det forventede udgiftspres, budgetsager, besparelser o.

lig. Sygehuset omfordeler sjældent signifikante beløb internt, men afdelingsbudgetterne er levende i

den forstand, at fx nye politiske eller lovgivningsmæssige krav kan kræve visse omfordelinger mellem

afdelinger. Er dette nødvendigt tager sygehusledelsen en samtale med de relevante afdelinger.

Budgettet er endvidere 100% rammebaseret således, at meraktivitet ikke direkte kompenseres, og

tilsvarende er der ikke negative konsekvenser ved mindre aktivitet.

Afdelingerne kan ved mindre- eller merforbrug opspare til næste års budget eller overføre fra næste

års budget med op til 2% af grundbudgettet.

Holbæk Sygehus har ikke været ude for at skulle udmønte større sparerunder de seneste år. I 2017 og

2018 skal sygehuset spare 2% på det administrative område, men ikke på det kliniske. Er det

nødvendigt at gennemføre sparerunder, søger sygehusledelsen at indgå i dialog med afdelingerne for i

fællesskab at identificere, hvor der er muligheder for besparelser; dette tager udgangspunkt i faglige og

ledelsesmæssige vurderinger. Afdelingerne skal derpå indsende besparelsesforslag til sygehusledelsens

godkendelse. Er forslag urealistiske eller uønskede får de pågældende afdelinger besked på at

udarbejde forslag på ny. Har personaleafvikling været nødvendigt, er dette oftest søgt via naturlig

afgang.

Når besparelseskrav fra regionen har en meget generel karakter, fordeles besparelsen ud på alle

afdelinger med afdelingens budget som andel af sygehusets samlede budget som fordelingsnøgle

–

grønthøsterbesparelse. Hvis besparelsen er målrettet fx indkøb af specifikke varer eller særlige kliniske

områder, vil besparelsen blive udmøntet konkret ift. de afdelinger, som bruger den pågældende vare

osv. Der kan dog godt være ledelsesmæssige og strategiske overvejelser i forbindelse med

sygehusledelsens beslutning om fordeling af besparelser, som gør at man vælger at fordele mere til

nogle afdelinger og mindre til andre. Det kan fx være afdelingens belastning af patienter. Dvs. de data

som inddrages i en sådan vurdering, vil være aktivitet, belægning, økonomi, personalesituation mv.

Økonomiopfølgning

Økonomi og Planlægning udarbejder månedlige kalkuler baseret på seneste måneds forbrugstal på løn

og øvrig drift, jf. nedenstående boks. Kalkulerne er ikke nødvendigvis fysiske rapporter, men nærmere

et dialogværktøj, som anvendes i en samtale med de enkelte afdelingsledelser. I den månedlige

opfølgning vil afdelingsledelserne desuden se på udvalgt økonomidata fra

ledelsesinformationssystemerne SIS og InfoSjælland sammen med en kontaktperson fra Økonomi og

Planlægning. Overholdes budgetterne bruges der ikke meget tid på økonomi, men hvis en given

afdeling har udfordringer med økonomien eller et andet område skal denne udvikle en skriftlig

handleplan, som der derpå vil blive fulgt op på med jævne mellemrum afhængig af behov.

Økonomi og Planlægning udarbejder derefter en overordnet kalkule for sygehuset, som derpå

forelægges sygehusledelsen. Hvis en afdeling står over for strukturelle udfordringer kan

sygehusledelsen vælge at tilføre den givne afdeling flere ressourcer via omfordeling af sygehusets

samlede ramme.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 20

Eksempel på økonomiopfølgning på Klinisk Biokemisk Afdeling

Klinisk biokemisk afdelings økonomiopfølgning indeholder et overblik over det tildelte budget og

tilhørende forbrug på årsbasis, månedsbasis og lokation. Økonomien er endvidere nedbrudt i

forskellige kategorier herunder:



Personale

Kurser

Materiale- og aktivitetsudgifter

Medicin

Øvrige lægelige artikler

Kliniske analyser

Anskaffelser, inventar og apparatur

Drift og vedligeholdelse

Ejendomsudgifter

Andet

Der afholdes et månedligt møde, hvor alle afdelingsledelser deltager, og hvor økonomi altid er på

dagsordenen. Endvidere mødes sygehusets MED-forum seks gange årligt. Her diskuteres bl.a.

sygehusets situation, arbejdsmiljømæssige tiltag, eventuelle sager fra fælles tillidsrepræsentanter

–

den samlede økonomi.

Sygehusledelsen vægter budgetoverholdelse højt, hvilket er tydeligt afspejlet i styringen. I tilfælde af

merforbrug i en afdeling bliver denne bedt om at udarbejde en handleplan for at sikre budgetbalance.

Handleplanen drøftes med sygehusledelsen, og afdelingsledelsen har ansvar for at effektuere de aftalte

tiltag. Som konsekvens af at sygehusets økonomi har været udfordret i de senere år har

sygehusledelsen indført, at alle ansættelser

–

genbesættelser såvel som nyoprettede stillinger

–

skal

godkendes af ledelsen, og ansættelsesstop er en typisk konsekvens for afdelinger, der har et

overforbrug. Som led i den tætte økonomiopfølgning følges fx forbruget af eksterne vikarer tæt, hvor

der månedligt afrapporteres på forbrug i kroner og i antal vagter.

Driftsmål og daglig styring

Sygehusledelsen er involveret i dag-til-dag

driftsstyring og går meget op i at have ”fingeren på pulsen”.

Fx monitoreres belægningsnøgletal tæt hver morgen af sygehusdirektøren, og ledelsen deltager oftest

muligt i den daglige kapacitetskonference, hvor alle afdelingsledelserne mødes, samt gør en dyd ud af

at være synlige ude i afdelingerne.

Derudover er der ugentlige tavlemøder på afdelings- og afsnitsniveau, hvor sygehusledelsen også

deltager (sygehusledelsen har fordelt de forskellige afdelinger imellem sig). Nogle af afdelingernes

driftsmål er gennemgående mens andre varierer afdelinger imellem; på de fleste driftsmål forelægger

data hyppigt, og der foreligger en statusrapport til sygehusledelsen mindst en gang om måneden.

Emner kan også bære præg af ad hoc og dermed variere fra gang til gang. Sygehusledelsen afholder

med jævne mellemrum interne møder, hvor fx drift, udfordrede områder, personalesituation, tiltag og

den mere overordnede strategi drøftes. Det er fx ambitionen, at så få patienter som muligt skal

henvises til privathospitaler, jf. regionens beslutning om at flytte denne finansiering til sygehusene

selv. Afdelingerne afrapporterer derfor ugentligt til Økonomi og Planlægning antallet af patienter, der

viderehenvises. På baggrund af tilbagemeldingerne opgøres antallet af henvisninger, hvilket

afrapporteres til sygehusledelsen samt på sygehusets målstyringstavle.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 21

Eksempel: Driftsmål på tværs af Holbæk Sygehus

Holbæk Sygehus har udarbejdet en række servicemål med tilknyttede grænser i form af fx minutter

eller (kalender)dage, som er inddelt i to overordnede kategorier:

Kategori 1 - Livstruende sygdomme:



Besked om dato for forundersøgelse/behandling

Ventetid forundersøgelse

Besked om dato for evt. behandling efter forundersøgelse

Ventetid til behandling (maligne)

Kategori 2 - Alle patienter:

Besked om dato for forundersøgelse/behandling

Udsendelse udskrivningsbreve efter indlæggelse (epikriser)

Ventetid skadestuen

Ventetid i ambulatorium

Dertil er målsætningen for udredningsret, behandlingsgaranti og pakkeforløb 95-100% i relevante

afdelinger.

På personalefronten er der mål på antallet af arbejdsulykker både med og uden fravær samt

sygefraværsmål.

Effektiviseringer og forbedringer

Sygehuset er vant til at arbejde med effektiviseringer.

Der er et naturligt effektiviseringspres ”nedefra”

som følge af den øgede efterspørgsel efter sygehusydelser. Således er afdelingerne tvunget til at

overveje over, hvordan kapacitet bedst muligt udnyttes, og hvordan de kan optimere deres

arbejdsgange og processer. Hertil er kræftpakker, behandlingsgaranti mv. med til at drive et

effektiviseringspres både ift. at imødekomme de lovpligtige tidsrammer og ift. lovede aktivitetsniveau

pr. patient (fx kontroller i kræftpakker). Ud over de statslige rammer og patientrettigheder er der ikke

et konsekvent pres ”oppefra” ift. effektiviseringer.

Der er nedsat et mindre Lean-hold på stabsniveau, som beskæftiges med optimering af arbejdsgange

og processer ude hos de forskellige afdelinger. Lean-holdet kan både være opsøgende eller få udpeget

områder af sygehusledelsen, hvor der tænkes at være optimeringspotentiale. Dette kan fx være i

tilfælde, hvor afdelingernes budget reduceres og afdelingen dermed har brug for hjælp eller inspiration

til at effektivisere arbejdsprocesser. Omvendt kan afdelinger også selv anmode om hjælp.

Det halvårlige møde med alle afdelingsledelserne (som beskrevet ovenfor) bidrager bl.a. også til

idégeneration til omstruktureringer eller justeringer, der kan gavne patientforløb og faglig kvalitet.

I effektiviseringsprocessen styrer Holbæk Sygehus efter det, som gavner patienten. Sygehuset er ikke

underlagt aktivitetsstyring og produktivitetskrav, jf. Driftsaftalen 2017. Holbæk Sygehuset har således

udarbejdet flere effektiviseringsforslag der sænker produktionsværdien, under forudsætning af, at

tiltaget skaber mere værdi for patienten, fx

”Samme dag under samme tag”.

Dette muliggøres primært

af, at der på sygehus- og regionsniveau generelt ikke er bekymring omkring at nå et vist

aktivitetsniveau, hvorfor korrektioner af aktivitetsbudgettet opleves som relativt ”nemme” at få

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

igennem, når det er til gavn for patienten. Yderligere er den nærværende ledelse og fælles strategi med

til at understøtte arbejde med effektiviseringer, fordi det er nemmere at flugte initiativer med de

overordnede prioriteter for sygehuset.

Boks 22

Eksempel på effektivisering drevet af, hvad der er bedst for patienten: Selvbetjent

dialyseafsnit

På både Holbæk og Slagelse sygehus har man oprettet et selvbetjent dialyseafsnit, hvor patienter

selv kan booke sig ind og møde op til dialyse, når det passer dem. Anvendes af patienter, som er

vant til dialysen, og som derfor kan foretage det meste selv.

Afdelingen understøttes af en enkelt sygeplejerske og er derfor omkostningseffektiv. Samtidig

skaber det større værdi for patienten pga. fleksibiliteten.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Tværgående samarbejde handler både om sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger på

sygehuset og om det tværsektorielle samarbejde mellem sygehuset og kommuner og almen praksis.

Internt på sygehuset

Sygehusets direktion har regelmæssige møder med afdelingsledelserne, hvor man evaluerer

samarbejde på tværs af afdelinger og identificerer muligheder for at forbedre patientforløb og

behandling. Disse møder er med til at forankre den fælles vision og er også en af grundene til, at

”Samme

dag under samme tag”

kunne realiseres.

Med kommuner og almen praksis

Det tværsektorelle samarbejde bygger overodnet set på to ting, Kommunalt Samarbejdsforum for

Somatik (KSS) og Sundhedsaftalerne. KSS er et lokalt samarbejdsforum hvor det tværgående

samarbejde mellem sygehuse, kommuner og praksis er i centrum, mens sundhedsaftaler indgås

mellem regionsråd og kommunalbestyrelser i de pågældende kommuner mhp. at bidrage til at sikre

sammenhæng og koordinering af indsatserne i patientforløb på tværs af regionens sygehuse,

kommuner og almen praksis.

På baggrund af KSS-fora og Sundhedsaftalerne er der udsprunget flere lokale initiativer. Man har

således igangsat samarbejder på visse områder, herunder med Odsherred Kommune, hvor man

forebygger genindlæggelser hos medicinske og geriatriske patienter ved, at en hjemmesygeplejerske

skaber forbindelse mellem sygehus og hjemmepleje. Sygeplejersken møder op på sygehuset tre dage

forud for udskrivelse og følger op med borgeren i dennes hjem sammen med pårørende, den

kommunale hjemmepleje og praktiserende læge efter udskrivelse. Et andet eksempel er et initiativ

med Odsherred, Kalundborg og Holbæk kommuner, hvor der er sammensat et geriatrisk hold, som

skal varetage den tværgående behandling af den svage, ældre patient, bl.a. ved at flytte specialiserede

tilbud ud til patientens hjem. Teamet består af klinisk personale og plejepersonale, som tager ud til

patienterne for at screene, hvilken type hjemmepleje der er behov for samt at forebygger

genindlæggelser fx ved at kigge på kostomlæggelse.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 23

Eksempel på tværgående samarbejde internt på sygehuset:

Samme dag under

samme tag

I foråret 2016 åbnede Holbæk Sygehus et nyt Medicinsk Fælles Ambulatorium, som samlede alle

medicinske specialer i et fælles ambulatorium under mottoet ”Samme

dag under samme tag”.

”Samme dag under samme tag” primære formål er at sammenlægge kontrol af multisyge patienter

for herigennem at skabe mere værdi for patienten. Tiltaget har dog tilvejebragt to yderligere

gevinster i form af et øget antal af udredte patienter samt en højere faglighed som følge af at

speciallægerne skal være i stand til at overlevere på tværs af specialer.

Initiativet har således medført langt hurtigere udredning samt reduceret antallet af multisyges

besøg fra ~16 om året til ~4, til stor gavn for patienterne såvel som sygehuset.

Oplevede fordele og ulemper

Der opleves generelt en god dialog opadtil med regionen. Dette forekommer både i forbindelse med

udarbejdelse af driftsaftale, samarbejdet med de tværgående enheder og ved indsendelse af

aktivitetskorrektionsforslag, som ofte bliver velmodtaget. Derudover forekommer der en god

gennemsigtighed i forhold til, hvordan de nationale mål og dertilhørende indikatorer pålægges

sygehuset.

Sygehuset sætter pris på tydelig og tilgængelig data således, at der kan sættes rettidigt ind på områder,

hvor sygehuset eller afdelinger halter efter. Sygehuset modtager en rapport fra Danske Regioner med

status på de otte nationale mål ca. hver tredje måned, men efterlyser mere hyppig og detaljeret data, så

man på afdelingsniveau kan reagere og arbejde konstruktivt ned udfordringer. Administrationen

arbejder i øjeblikket på at udbedre disse dataudfordringer.

Styring på afdelingsniveau

Der er en generel konsensus om, at det er vigtigt, at budgetter overholdes. Dette understøttes af den

løbende opfølgning med de enkelte afsnit samt de månedlige økonomiopfølgninger med Økonomi og

Planlægning på afdelingsniveau. Så længe der er budgetoverholdelse, er økonomi ikke et tema, der

fylder i den daglige styring og dialog på afdelingen. Den daglige styring vedrører i stedet primært

driftsmæssige parametre såsom kapacitet, sygefravær, regionale og nationale målsætninger, driftsmål

mv.

Nogle afdelinger har med udgangspunkt i sygehusets overordnede strategi udviklet lokale visioner og

missioner. Disse målsætninger er bl.a. med til at danne rammen for driftsaftalen, som årligt indgås

med sygehusledelsen, og er retningsvisende for afdelingernes prioriteter og initiativer.

Det, at sygehuset helt er overgået til rammestyring, har medført, at afdelingernes budgetter ikke

justeres som følge af aktivitetsudsving. Frisættelsen har medført, at afdelingerne oplever større frihed

til fx at tænke kreativt og omlægge patientforløb, der kan betyde mindre aktivitet eller lavere

produktionsværdi. Afdelingerne monitorerer dog fortsat aktiviteten

–

ikke i form af produktionsværdi

men derimod antallet af operationer, unikke patienter, ambulante kontra stationære behandlinger mv.

Denne form for aktivitet giver en god indsigt i, hvad der rent faktisk foretages i afsnittene.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 24

Eksempel: Lokal afdelingsstrategi

–

Klinisk Biokemisk Afdeling

Klinisk Biokemisk Afdeling har med udgangspunkt i sygehusets strategikort udarbejdet en vision

og mission for årene 2016-2018. Denne omfatter bl.a.



Automatiseret og opdateret analyseudstyr, der leverer høj analysekvalitet

Fokus på optimering af interne processer vha. Lean

Bredt og fokuseret analyseprogram og et godt samarbejde med rekvirenter

Hurtige analysesvar mhp. at sikre gode patientforløb bl.a. ved hjælp af fremskudt

prøvetagningsfunktioner

Udarbejdelsen skete gennem 14 seancer med personalet, som blev opdelt i forskellige grupper af 8-

10 personer med hvert sit fokusområde. Afdelingens strategi er således målrettet og konkretiseret

for afdelingerne, men afspejler fortsat sygehusets strategi, og bygger på regionale og nationale

målsætninger.

Økonomi

–

budget og aktivitet

I løbet af efteråret får afdelingerne udmeldt rammerne for det kommende års budget af

sygehusledelsen. Rammerne gælder for den enkelte afdeling som helhed, og hvert enkel afdeling kan

derfor frit prioritere midlerne mellem sine afsnit. Det udmeldte budget tager udgangspunkt i sidste års

budget, justeret for PL-fremskrivninger mv. samt eventuelle omprioriteringer og særlige tiltag. Til de

udmeldte nøgletal (herunder budget og aktivitet) skal afdelingerne selv udarbejde beskrivelser af

afdelingens prioriteter, initiativer mv. Hertil kan den mest hensigtsmæssige personalesammensætning

planlægges i samarbejde med Økonomi og Planlægning og HR-afdelingen. Som udgangspunkt sigtes

der efter, at eventuelle besparelser imødekommes af effektiviseringer som ikke fører til afskedigelser,

dog afhænger dette af den enkelte afdelings muligheder. Ved besparelseskrav skal de enkelte

afdelinger indsende spareforslag til sygehusledelsens godkendelse. Der vedgår en dialog mellem

afdelingerne og sygehusledelsen, og de endelige budgetter kendes typisk engang i løbet af november.

I samarbejde med Økonomi og Planlægning udarbejdes der månedlige kalkuler. Overholdes

økonomien ikke skal afdelingerne udarbejde handleplaner. Typisk afsætter afdelingerne en lille buffer

til uforudsete udgifter. Hvis økonomien alligevel kommer under pres mod slutningen af året udøves

’stop-go’ ikke, men afdelingerne prøver derimod i stedet fx at udsætte visse udgifter til det

efterfølgende budgetår.

Budgettet for Klinisk Biokemisk Afdeling, som bl.a. varetager prøvetagning og dertilhørende analyser

for andre afdelinger og praksis, er bygget op således, at afdelingen selv er økonomisk ansvarlig for alle

ydelser, den leverer. Således tildeles hele udgiften for en given prøve afdelingen, selv om prøven

foretages for fx Medicinsk Afdeling. Dette har medført, at det påhviles Klinisk Biokemisk Afdeling at

kontrollere og beherske det samlede prøve- og analyseforbrug på sygehuset. Dertil følges hver enkelte

læges analysebehov tæt, og hvis det vurderes, at en given læge har et stigende eller uhensigtsmæssigt

højt forbrug kontaktes denne med henblik på en dialog og eventuel nedbringelse af behovet. Ligeledes

er der indført kontrolmekanismer som sikrer, at særligt dyre analyser kræver særlig godkendelse for at

kunne blive bestilt.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 25

Eksempel på effektivisering: Fuldt automatiseret analyseproces fra prøvetagning til

svar på Holbæk Sygehus’ Klinisk Biokemisk Afdeling

Før i tiden var det menneskehænder, der håndterede analyseprøver på Klinisk Biokemisk

Afdeling. Fra 2013 sker transport og analyse med trykluft og robotarme. Systemet kan

transportere, identificere, sortere, centrifugere og analysere blodprøver, der er taget ude i de

forskellige afdelinger. Processen fra prøvetagning til analyseresultat er således nu bragt ned fra 2-

3 timer til under én time for størstedelen af analyserne.

Det automatiske system har nedbragt risikoen betydeligt for, at der bliver begået fejl, og da

maskinerne er koblet til it-systemet kan en læge andetsteds i regionen umiddelbart gøre brug af

blodprøveresultater fra Holbæk Sygehus, hvis patienten skulle blive indlagt der. Afdelingen har

endvidere indført online booking til blodprøvetagning og EKG, hvor igennem man kan monitorere

og forudse spidsbelastning direkte.

Der budgetteres ikke med et særskilt anlægsbudget for sygehusets afdelinger. Dette betyder, at

afdelingerne skal søge om midler til større anlægsomkostninger, fx særligt dyrt apparatur. Dette kan

gøres via tre forskellige puljer

–

der findes en national, regional og lokal pulje

–

hvilket typisk finder

sted omkring august måned.

Driftsmål og daglig styring

I forbindelse med budgetlægningen indgår afdelingerne i driftsaftaler med sygehusledelsen, som

specificerer en række driftsmæssige mål. Mange af disse mål indgår i dag-til-dag styringen ude i

afdelingerne. Alle afdelinger benytter en Lean-tilgang til tavlemøder. Udledt af Lean-indsatser eller af

politiske, lovmæssige eller ledelsesmæssige mål er der bl.a. opsat nøgletal, som skal sikre god

udnyttelse af afdelingernes ressourcer og belyse effektiviseringspotentialer. Der bliver fulgt tæt op på

disse konkrete mål helt ned på specialeniveau.

Der afholdes en række møder internt på afdelingerne og afdelingerne imellem. Der afholdes med

deltagelse af sygehusledelsen kapacitetskonferencer i samarbejde med de forskellige afdelinger på

tværs af sygehuset

–

i nogle tilfælde på tværs af afdelingers afsnit

–

og hvor akutafdelingen er

tovholder og patientpresset vendes mhp. at koordinere kapacitet internt. Hvis der er et ekstraordinært

pres afholdes flere kapacitetskonferencer dagligt. Derudover er der en række andre møder såsom faste

morgenmøder med klinikere i afdelingen og regelmæssige ledermøder og ledelsestilsyn.

Derudover har de fleste afdelinger tilknyttet administrative medarbejdere, som kan bidrage til lokale

ad hoc økonomi- og driftsanalyser. Fx har Klinisk Biokemisk Afdeling en systemadministrator, som

laver udtræk fra laboratorieinformationssystemet og analyserer analyseforbrug.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 26

Eksempler på driftsmål på medicinsk afdeling

Medicinsk afdeling benytter sig af Lean-tavler som er opbygget omkring Key Performance

Indicators (KPI’er). Disse indgår i et KPI-hierarki

fra afsnitsniveau via afdelingerne til

sygehusledelses-niveau og er endvidere struktureret i fire overordnede strømme herunder:



Kvalitet:

Ajourføring af Fælles medicinkort (FMK), Early Warning Score (EWS), perifert

venekateter (PVK) og tryksår



Flow:

Ventetid, behandlingsgaranti og viderehenviste patienter



Produktivitet:

Kapacitetsudnyttelse, øgning i unikke CPR.nr, patienter på gangene mm.



Kampagne:

Patienten som partner, RKKP



Evt. en 5. valgfri KPI:

Patientoplevelser, arbejdsmiljø mm.

Oplevede fordele og ulemper

Styringshierarkiet opfattes som værende fladt, med en synlig og nærværende ledelse, som er lydhør.

Denne ledelsesstil tilskrives bl.a., at der forekommer meget lidt silotænkning og -opdeling på

sygehuset. Desuden opleves samarbejdet med regionen, herunder særligt PFI, som velfungerende.

Omvendt synes der at være en hård økonomisk topstyring i forhold til, at afdelingerne skal overholde

deres budgetter. Dette anses dog ikke som et problem, da der er generel forståelse for, at så længe

budgetterne overholdes er der frirum til prioriteringer og omlægninger inden for afdelingernes

rammer. Et eksempel på topstyring, som derimod kan virke rigidt og forsinkende, er den nuværende

ansættelsesprocedure, hvor alle ansættelser

–

hvad enten der er genbesættelser eller oprettelse af nye

stillinger

–

skal godkendes af sygehusledelsen.

Aktivitetsstyring og produktivitetskrav har tidligere skabt udfordringer ved at omlægge patient- og

behandlingsforløb, som er aktivitetsnedsættende. Med andre ord har der været situationer, hvor

sygehuset er blevet straffet økonomisk for at have udformet kvalitetsforbedringer.

Boks 27

Oplevelse omkring rammestyring vs. aktivitetsstyring

Selv om sygehuset er overgået til fuld rammestyring opleves fokus på aktivitet ikke i sig selv som et

problem. Det er snarere måden hvorpå DRG-produktionsværdi blev anvendt som styringsregime

med konsekvensafregning, der skabte udfordringer

I Klinisk Biokemisk Afdelings tilfælde opleves det, at afdelingen bærer det fulde økonomiske ansvar for

prøver, analyser mv., som medvirkende til den gode dialog med andre afdelinger og praksis. Det er ofte

den ledende overlæge, som tager dialogen med andre læger angående disses analysebehov eller

anmodning om særlige analyser. Hertil er det en fordel at have læger ansat på afdelingen til at indgå i

dialog med det lægefaglige personale på de efterspørgende afdelinger.

De centrale indkøbsprocesser kritiseres til en vis grad på afdelingsniveau. Større indsatser fra

personalet i forbindelse med udbudsrunder belønnes ikke på afdelingsniveau, men snarere høstes den

økonomiske effekt centralt i regionen. Modsat opleves det, at afdelingerne rammes af centrale

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

indkøbsbesparelser på varer, som ikke nødvendigvis anvendes på den givne afdeling. Dette skaber en

suboptimale incitamentsstruktur for afdelingerne i forhold til at investere tid og ressourcer i

udbudsrunder, processer mv. med henblik på at opnå besparelser. Yderligere forhandles priser ofte

baseret på mængderabatter, hvilket kan resultere i spild.

Sammenfatning Region Sjælland

Nedenstående Tabel 3 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af

styringen i Region Sjælland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af opgavens

genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved den

nuværende styring i kapitel 5.

Tabel 3: Opsummerende kortlægningstabel

–

Region Sjælland

Parameter

Styringsgrundlag

Indeholder styringsgrundlaget:

Nationale mål

Regionale mål (fx kvalitet)

Økonomi og aktivitet

Daglig drift (dag-til-dag

styring)

De nationale mål er omdrejningspunkt for kvalitetsarbejdet på sygehusniveau og

indgår som integreret del af sygehusenes driftsaftaler. Driftsaftalerne indeholder

endvidere mål for økonomi og aktivitet; udredningsret, behandlingsgaranti, pakke-

forløb samt specifikke regionale servicemål og indsatser på sygehusniveau.

Der følges op på driftsaftalerne, herunder økonomi og aktivitet, mellem region og

sygehus fire gange årligt.

På sygehusniveau udarbejdes driftsaftaler med de enkelte afdelinger, som ligeledes

afspejler nationale, regionale og sygehusspecifikke mål, men som tilpasses de

enkelte afdelinger specifikt ift., hvordan de forskellige mål konkret opnås.

Er der en klar og entydig

sammenhæng i mål gennem

styringskæden:

Region til sygehus

Sygehus til afdeling

Er der etableret et klart

rapporteringshierarki for data på

Økonomi/budget

Effektivitet

Kvalitet

Der er klar sammenhæng mellem nationale og regionale mål, og udmøntningen

heraf fra region til sygehus- og afdelingsniveau.

Relevante dele af nationale og regionale mål afspejles således i sygehuses og

afdelingers driftsaftaler og lokale strategier. Disse suppleres ligeledes med lokalt

definerede mål på afdelingsniveau.

Både økonomi og kvalitetsparametre er indeholdt i regionens driftsaftaler med

sygehusene. Der er et tydeligt rapporteringshierarki i forbindelse med økonomi og

budget, hvor man udmønter budgetter top-down og rapporterer på konkrete

parametre bottom-up. Det samme gælder kvalitet, som er forankret i de regionale

mål, som ligeledes udmøntes top-down, og konkretiseres og fortolkes ned gennem

styringskæden, hvorfor der ligeledes her er et klart hierarki.

Derimod er effektivitet mere drevet via besparelser, regionale tiltag eller helt lokalt

med fokus på patienten. Hierarkiet synes ikke her tilsvarende klart eller

sammenhængende.

Stilles et fælles datagrundlag til

rådighed på alle niveauer, som

understøtter en sammenhængende

styring og rapportering i regionen?

Regionen anvender et fælles datagrundlag for økonomi, aktivitet og sundhedsdata

(herunder bl.a. pakkeforløb, udredningsret, behandlingsgaranti, akutindikatorer,

kvalitetsdata) på tværs af regionens virksomheder i det fælles BI system,

”InfoSjælland”. Dette

datagrundlag anvendes ligeledes i den daglige styring på

sygehus- og afdelingsniveau. InfoSjælland anvendes endvidere til

kapacitetsplanlægning på tværs af regionens sygehuse.

Der findes detaljeret datagrundlag ift. udvikling i økonomi, aktivitet, produktivitet

og definerede driftsmål på alle niveauer.

På regionsniveau omfordeles midler mellem sygehuse dog typisk kun i forbindelse

med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem sygehuse. Dette

Beskrivelse

Økonomi og aktivitet

Er der beslutningsgrundlag til at

kunne omfordele ressourcer på tværs:

på regionsniveau

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

foregår som en del af budgetlægningen eller løbende gennem året. Ekstra midler

eller besparelser fordeles via en fordelingsnøgle, med udgangspunkt i den

budgetmæssige fordeling mellem sygehusene. Denne nøgle anvendes, når der ikke

er et tilstrækkeligt konkret grundlag for anden fordeling.

På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante ressourcer internt

mellem afdelinger/afsnit, ud fra et ønske om stabile budgetter på afdelingsniveau.

Revurderes tidligere års budgetter

som grundlag for prioritering og

omfordeling på tværs af sygehusene i

budgetprocessen?

Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline

(aktivitetsvækst-forudsætninger)

sammen med økonomisk budget:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Regionens budgetlægning tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for

ændringer i rammerne i økonomiaftalen og det forventede udgiftspres i regionen.

Sygehusene oplever sjældent store udsving i budgetterne fra år til år.

Sygehuse modtager et aktivitetsbudget, som udmøntes på afdelingsniveau. Alle

sygehuse i regionen er dog fra 2017 fritaget for aktivitets- og produktivitetskrav, og

der er således ikke konsekvensafregning ved mer-/mindreaktivitet.

Sygehuse og afdelinger monitorerer dog fortsat aktivitet, herunder især antal

kontakter mv.

Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået

aktivitetspuljefinansiering.

Effektiviseringer

Udmøntes produktivitetskravet (indtil

2018) til sygehusene, og udmøntes

kravet i så fald differentieret eller

generelt:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Initieres tiltag til effektiviseringer fra:

Regionsniveau

(”oppefra”)

Sygehusniveau

Afdelingsniveau (”nedefra”)

Alle sygehuse har været fritaget for produktivitetskravet siden 2017.

Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende overholdelse af

aktivitets-og produktivitetskrav fra staten.

Effektiviseringer drives primært fra afdelinger, mens tværgående enheder i

regionen involveres i forbindelse med generelle besparelsesrunder og centrale

tiltag, der kan styrke det lokale arbejde med effektiviseringer, fx

Lean i stor skala.

Flere faktorer bevirker, at afdelinger naturligt tænker i optimerede arbejdsgange

og -processer: Det demografiske pres, patientrettigheder og ventetidsgarantier,

samt ønsket om faglig udvikling (patienten i centrum). Svære rekrutteringsvilkår

bevirker endvidere, at udnyttelse af speciallæger søges optimeret således, at disse

kun varetager opgaver, som andet personale ikke kan udføre.

Er der tiltag/mekanismer, der sikrer,

at effektiviseringer løbende

identificeres og drives?

På regionsniveau

På sygehusniveau

De tværgående enheder i regionen driver konkrete effektiviseringsprojekter på

regionalt plan

–

fx regionale analyser og benchmarks inden for faglig og

patientoplevet kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse

–

samt supporterer

sygehuse og afdelinger i disses effektiviseringsarbejde lokalt.

På sygehus-, afdelings- og afsnitsniveau afholdes Lean-tavlemøder løbende (der er

indført 500 mødetavler i regionen), som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse

samt identifikation af effektiviseringstiltag,

og der er eksempler på lokale ”Lean-

teams” på sygehusniveau.

Er der økonomiske incitamenter til

løbende at identificere og gennemføre

effektiviseringer på afdelingsniveau?

Det faste rammebudget og patientrettighederne i samspil med den stigende

efterspørgsel skaber i sig selv løbende økonomisk incitament til at effektivisere

–

for at holde sig inden for rammen.

På afdelingsniveau kan mindreforbrug på nogle sygehuse overføres med op til 2%

af det korrigerede grundbudget ved årets afslutning.

Der anvendes andre incitamentsmekanismer som fx finansiering af behandling på

privathospitaler af sygehusene (og afdelingerne) selv. Et andet eksempel er

finansiering af eksternt bestilte prøver og analyser, som på Holbæk Sygehus

pålægges Klinisk Biokemisk Afdeling fuldt, hvorfor afdelingen aktivt søger at

begrænse andre afdelingers/praksis’ forbrug gennem dialog og

kontrolmekanismer.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Understøttes effektiviseringer på

afdelingsniveau med

analysekapacitet, kompetencer,

uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus

og/eller region?

Regionens effektiviseringsarbejde går under navnet

Lean i stor skala

indeholder en værktøjskasse, som understøtter ledelse og afdelingers arbejde med

at etablere og benytte målstyring, indførelse af Lean-tavler, coaching, uddannelse,

kommunikation, brug af data og forandringsledelse. Driver både centrale

initiativer og supporterer ad hoc ideer fra sygehuse og afdelinger.

På sygehusniveau er der fx nedsat et mindre Lean-hold på Holbæk Sygehus, som

beskæftiges med optimering af arbejdsgange og processer på afdelingsniveau.

Lean-holdet kan både være opsøgende eller få udpeget områder af

sygehusledelsen, hvor der tænkes at være optimeringspotentiale

Har en eventuel

”frisættelse” fra

produktivitetskrav via meraktivitet

betydet introduktion af nye redskaber

til at realisere

effektiviseringsgevinster?

Tværgående samarbejde

Er der mekanismer til at kunne

foretage prioriteringer mellem

sektorer?

Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra

aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster, herunder

indførsel af nye redskaber direkte relateret hertil. Der er dog på sygehus- og

afdelingsniveau en opfattelse af, at det har en positiv effekt på motivationen for at

identificere og realisere (potentielt aktivitetsnedsættende) effektiviseringer, når

man ikke skal have konsekvenser for produktionsværdi for øje.

Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i sundhedsaftalen gennem

Sundhedskoordinationsudvalget. Derunder er der en række samarbejdsfora, der på

forskellige organisatoriske niveauer sikrer ledelsesmæssig implementering af og

opfølgning på sundhedsaftalen. Kortlægningen har ikke identificeret reelle

værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer.

Konkrete initiativer er typisk projektbaserede.

Er der anvendelse af data i styring og

opfølgning, fx overblik over samlede

patientomkostninger på tværs og

visitationsmønstre i almen praksis?

Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, herunder henvisningsmønstre,

men sådanne data anvendes ikke systematisk.

Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer.

Er der tværgående styring af kapacitet

og aktivitet mellem:

sygehuse i regionen?

afdelinger på sygehuse?

På regionsniveau anvendes data til bedre kapacitetsudnyttelse på tværs af

regionens sygehuse. Den centrale Henvisningsenhed henviser patienter efter

tilgængelig kapacitet på tværs af regionens sygehuse.

På sygehusniveau afholdes daglige kapacitetsmøder, hvor eventuelle

spidsbelastninger kan afhjælpes afdelinger imellem.

Er der regionale initiativer til

samarbejde på tværs af sektorer, og

drives disse projektbaseret eller

systematisk?

Styringsopfattelse

Opleves økonomi, aktivitet og

produktivitet som overstyrende ift.

andre styringsværktøjer/-dimensioner

på de forskellige niveauer?

Ud over de i Sundhedsaftalen aftalte samarbejdsmål, er initiativer generelt af mere

lokal projektbaseret karakter, fx Broen til Bedre Sundhed og geriatrisk samarbejde

mellem Holbæk Sygehus og tre kommuner.

Budgetoverholdelse har forrang og er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere

yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet. Økonomi,

aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men opfattes ikke som

overstyrende. Det er opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at ændringen af

styringen fra takststyring til rammestyring har bevirket at netop aktivitet og

produktivitet er mindre overstyrende nu end tidligere.

De fleste mål anses som relevante og støttende op om fx patientsikkerhed og

rettidig behandling. Dette tilskrives dels, at man på sygehus- og afdelingsniveau

generelt tilpasser de nationale og regionale mål til lokale behov med afsæt i

sygehusstrategien.

Hvordan opleves styringsrelevansen af

nationale og regionale mål?

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.3 Region Syddanmark

Region Syddanmark har pr. 1. oktober 2017 i alt 1,2

mio. indbyggere og omfatter geografisk 22 i

Sønderjylland og på Fyn. Regionen har administrativt

hovedsæde i Vejle og beskæftiger ca. 26.000 ansatte.

Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og

sociale tilbud og løser opgaver inden for miljø.

Regionen bruger knap 24 mia. kr. i 201713 på

sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 95% af

regionens samlede driftsbudget. Heraf går ca. 18 mia.

kr. til sygehusvæsenet.

Regionen har i 2016 udpeget otte overordnede pejlemærker for udviklingen i regionen. Pejlemærkerne

sætter den overordnede ramme for regionens styring og fokus i de kommende år, på tværs af

arbejdsopgaver og fagområder. Pejlemærkerne rummer også de nationale mål for sundhedsvæsenet.

Pejlemærkerne erstatter ikke de eksisterende strategier, visioner og politikker, men fungerer som en

overbygning, som også fremtidige strategier kan sigte mod. De otte pejlemærker angiver, at Region

Syddanmark:

er borgernes og patienternes region

stræber efter at gøre det bedste for borgere og patienter

prioriterer udvikling af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen

gør nytte af regionale styrker og bidrager til nationale dagsordener

spiller en aktiv rolle i forskning, innovation og udvikling

enheder drives i sammenhæng og med gensidige forpligtigelser

drives med vægt på klare visioner og spilleregler samt stabil og decentral drift.

er en god arbejdsplads

Regionens sundhedsplan sætter den overordnede retning for regionens sundhedsvæsen med

udgangspunkt i Region Syddanmarks pejlemærker, de otte nationale mål og de regionale politikker og

strategier, der er formuleret på sundhedsområdet. Regionsrådet skal i første halvår 2018 vedtage en ny

sundhedsplan for perioden 2018-2021.

Regionen har igangsat et forsøg med en finansieringsmodel, hvor udvalgte afdelinger i 2017-2018 vil

være rammestyret med populationsansvar. Formålet er at give sygehusene mulighed for at afprøve

innovative løsninger og tilrettelægge patientforløb med afsæt i patientens behov (modellen er

uddybende beskrevet i Boks 28).

Hospitalerne, som Region Syddanmark administrerer, omfatter Odense Universitetshospital, Sygehus

Lillebælt, Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus og Psykiatrisygehuset. Denne analyse

beskæftiger sig med Odense Universitetshospital og Sygehus Lillebælt.

Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser (http://www.regioner.dk/aftaler-og-oekonomi/udgifter-og-

finansiering/budget)

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Overordnet styring

Regionens styringsopfattelse bygger på centrale retningslinjer og overordnede mål, der skaber værdi

for patienterne

–

mens eksekveringen heraf og fleksibiliteten til at levere denne værdi er placeret

decentralt. Tilgangen er, at styring skal ske gennem overordnede mål og ledelse. Budgetoverholdelse er

et grundlæggende styringsparameter, og er en forudsætning for at arbejde med øvrige

styringsparametre så som overholdelse af patientrettigheder, kvalitet og regionale mål.

Boks 28

Forsøg med populationsansvar i Region Syddanmark

Regionsrådet vedtog i budget 2017 en ny styringsmodel, som gør op med det hidtidige stærke fokus på

aktivitet. Aktiviteten i det syddanske sundhedsvæsen skal fastholdes på et fortsat højt niveau, men fortsat

aktivitetsvækst skal ikke være et mål i sig selv. Det skal derimod resultatet af patienternes behandling og

patienternes oplevelse i sundhedsvæsenet.

Som et led i den nye styringsmodel gennemføres et forsøg med populationsansvar, hvor aktivitetskravet fra

2017 blev afskaffet for ca. en tredjedel af den syddanske sygehusaktivitet. Forsøget skal evalueres i 2018/2019.

Populationsansvar indebærer, at man har en forpligtigelse til at sikre alle borgere i ens population den

sygehusbehandling, de har behov for og ret til som følge af bl.a. udrednings- og behandlingsretten.

Med styring på populationsansvar frem for aktivitet vil der skabes større mulighed for sygehusene til at skabe

løsninger, der modvirker aktivitetspresset og bedre kan imødekomme presset for øget kvalitet. Dette kan bl.a.

ske ved at udnytte de redskaber, der ligger i den syddanske forbedringsmodel i form af mere optimale

patientforløb, reduktion af spild og brug af andre behandlingsformer fx telemedicin og telepsykiatri. Ligeledes

vil populationsansvaret give incitament til øget fokus på forebyggelse og samarbejde på tværs af sektorer, så

aktivitet, der mest hensigtsmæssigt ligger i primærsektor, også flyttes ud til primærsektor.

I forsøgsperioden vil der ikke være knyttet et økonomisk ansvar op på populationsansvaret. Hvis forsøget

permanentgøres og udbredes i fuld skala er det tanken, at der også skal tilknyttes et økonomisk ansvar til

populationsansvaret. Det indebærer, at det er de enkelte sygehuse, der betaler for meraktivitet på

garantiklinikkerne, for de patienter der viderevisiteres fra sygehuset. Ligeledes skal sygehusene på sigt have

økonomisk ansvar for den aktivitet, som garantiklinikkerne ikke kan håndtere inden for tidsfristerne, og

derfor behandles på private sygehus via det udvidede frie sygehusvalg.

Som et led i forsøget skal der også udvikles et grundlag for monitorering af modellen, herunder at definere en

baseline for populationen. Ved udvikling og ændringer i finansieringsmodellen tages udgangspunkt i følgende

principper:



Enkelhed og gennemskuelighed

Robusthed over tid

Grundlæggende

incitamenter skal ”pege samme vej”

Ændring af finansieringsmodel må ikke i sig selv flytte økonomi mellem enheder

De nationale mål anvendes i styringen på regionalt plan som en indgang til at udvælge

indsatsområder, hvor der ønskes forbedring. De områder, hvor regionen ligger i den bedre halvdel, vil

ikke umiddelbart give anledning til, at der peges på særlige initiativer. Omvendt vil de steder, hvor

regionen ligger dårligere end øvrige regioner, være områder som vil indgå i overvejelserne om

indsatsområder. Et eksempel er sygehuserhvervede infektioner, hvor Region Syddanmark i

sammenligning med øvrige regioner har forbedringspotentiale. Indsatsområderne udvælges på

bagrund af drøftelse med bl.a. koncernledelse og hovedudvalg. Indsatsområderne besluttes politisk.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regionen lægger vægt på at skabe sammenhæng i de overordnede pejlemærker og målsætninger

mellem regionsniveau, sygehusniveau og afdelingsniveau. Samtidig lægges vægt på en decentral

styringsmodel, hvor de enkelte enheder har mulighed for at udvikle egne strategier og handleplaner, så

længe de ikke er i uoverensstemmelse med de regionale initiativer.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Årshjulet for budgetprocessen starter i januar, hvor koncernledelsen mødes til en indledende drøftelse

af problemer og muligheder. På baggrund heraf udvælges temaer, som der skal fokuseres på, fx

medicinområdet. Efter indgåelse af økonomiaftalen i juli afholdes et orienterende regionsmøde, som

danner afsæt for den politiske budgetproces i august og september. Budgetaftalen godkendes typisk i

regionsrådet i september.

Figur 15: Årshjul for den overordnede budget- og opfølgningsproces på regionsniveau

Budgetproces

Aktivitetsbaseline

for indeværende år

udmeldes

Jan

Feb

Mar

Virkninger af økonomiaftalen

vurderes i direktionen

Udkast til budgetforslag for

næste år revideres

Evt. sparekrav udmeldes til

sygehuse

Apr

Maj

Jun

Jul

Sygehuse tilbagemelder

konkrete initiativer til,

hvordan evt. sparekrav

kan realiseres

1. og 2. behandling af

budgetforslag i FU og

regionsrådet

Aug

Sep

Okt

Regionsaktivitet

Sygehusaktivitet

Sygehusenes endelige

budgetter udmeldes

ultimo oktober/primo

november

Nov

Dec

Budgetseminar

for regionsrådet

Kvartalsrapport 1

behandles

Regnskab for

forrige år foreligger

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 6 måneder

Budgetopfølgning*

Kvartalsrapport 2

behandles

Kvartalsrapport 3

behandles

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 3 måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 9 måneder

*Budgetopfølgningen

er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende

Budgettet tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for inkrementelle ændringer som

følge af eksempelvis økonomiaftalen, politiske prioriteringer eller regionale opdriftsområder som

medicin og tjenestemandspensioner. Denne tilgang er valgt ud fra et ønske om at skabe mest mulig

stabilitet i budgetterne. Der afsættes endvidere centrale buffere til håndtering af uforudsete udgifter og

opdrift i udgifter til bl.a. medicin. På baggrund heraf afsættes en ramme til politisk prioritering til

regionsrådet. For budget 2018 var rammen på ca. 15 mio. kr.

Budgetterne justeres i løbet af året bl.a. som følge af aktivitetsafregningen og på baggrund af

besluttede tiltag. Ud over dette foregår der et stort løbende opfølgningsarbejde i forhold til økonomien

på sygehusniveau og i forhold til de enkelte afdelinger, hvor økonomien opgøres og følges måned for

måned.

Sygehusenes budgetter er principielt aktivitetsbudgetter, men har (bortset fra enkelte områder) et loft

over muligheden for finansiering af meraktivitet. Dette gælder dog ikke for de medicinske afdelinger,

som indgår i forsøget med populationsansvar, som beskrevet ovenfor.

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Region Syddanmark har tidligere differentieret produktivitetskravet på 2 pct. på baggrund af

sygehusenes produktivitetsniveau. De seneste år har kravet dog været ligeligt fordelt til sygehusene, da

produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig hinanden.

Regionen har i 2015 oprettet garantiklinikker inden for en lang række specialer med det formål at sikre

borgere fra hele regionen mulighed for undersøgelse og behandling inden for tidsfristerne i

udrednings- og behandlingsgarantien. På garantiafdelingerne er der meraktivitetsafregning uden loft

for ambulant aktivitet og stationær planlagt aktivitet samt økonomisk ansvar for behandling af

patienter på private sygehuse.

Opfølgning

–

økonomi og drift

Udviklingen i økonomi og aktivitet rapporteres kvartalsvist til regionsrådet. Internt i regionens

administration anvendes rapporteringen til fremskrivning af udgiftsudviklingen med henblik på

eventuel justering af budgetter for økonomi og aktivitet for resten af året. Hvis der fx opleves et

mindreforbrug et sted i budgettet, vil regionen anvende råderummet til at nedbringe fremtidige

driftsudgifter, fx nedbringelse af leasingaftaler eller tjenestemandspensioner. Dette begrundes med de

manglende muligheder for overførsel af mindreforbrug som følge af budgetloven.

I tillæg til økonomi- og aktivitetsopfølgningen har regionen udarbejdet et koncept for opfølgning på

nationale og regionale mål og indikatorer med særlig fokus på afrapportering til det politiske niveau.

Der er både indikatorer for opnåelse af nationale mål og indikatorer, der er udvalgt for Region

Syddanmark. Målbillederne afrapporteres fire gange årligt, parallelt med afrapportering af økonomi og

aktivitet.

Opgørelsen af de nationale mål udarbejdes af Danske Regioner. Tallene er opgjort på regionsniveau og

giver mulighed for at sammenligne regionerne med hinanden. Nedenfor opsummeres de regionale

indikatorer, der er udvalgt som supplement til de nationale indikatorer. De regionale indikatorer

opdateres løbende.



Ventetid i skadestuer og skadeklinikker

Ventetid i lægevagt

Responstider, præhospitalsområdet

Hurtig og klar besked (indkaldelsesbreve)

Målopfyldelse vedrørende udredning og behandlingsgaranti

Indikator vedrørende lægehjælp i praksis

Indikator om ulighed i sundhed og tandsundhed

Indikatorer fra udvalgte kliniske kvalitetsdatabaser

Regionalt arbejde med effektiviseringer

Regionens tilgang til arbejdet med effektiviseringer er, at ansvaret så vidt muligt bør etableres på

operationelt plan og så langt ”nede” i systemet som muligt. Dette ud fra en opfattelse af, at det ud fra et

hensyn til det lokale ledelsesrum er uhensigtsmæssigt, hvis for mange driftsrelaterede spørgsmål skal

håndteres på regionalt og politisk niveau. Som udgangspunkt er det derfor sygehusenes ansvar at sikre

løbende effektiviseringer inden for rammestyringen.

Regionens arbejde med effektiviseringer er i højere grad tematiseret efter aktuelle temaer, fx

potentielle gevinster ved indkøb, medicinudgifter og it-investeringer eller benchmarking af centrale

nøgletal. Analyserne anvendes primært til at påbegynde en dialog med sygehusene om, hvad der kan

forbedres af sygehuset selv. Det er dog ikke nødvendigvis alle investeringer, som giver øget

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

produktivitet og effektivisering. Mange investeringer handler også om udvidelse af service og

behandlingsmuligheder. Det handler således også om, at det er nødvendigt at investere i stort omfang

for at være med i den internationale standard, som forventes af borgere og patienter.

Til at understøtte sygehuse og afdelinger har regionen indført den ”Syddanske Forbedringsmodel”

efter inspiration fra et amerikanske hospital. Modellen tager udgangspunkt i et mål om ”patienten

først”

og om at skabe værdi for patienten. Modellen bygger på omfattende inddragelse af personalet,

som har patientkontakt, og har til formål med afsæt heri at identificere forbedringsmuligheder. De

redskaber, der anvendes er bl.a. Lean-værktøjer. Den syddanske forbedringsmodel betragtes som

udgangspunkt ikke som et effektiviseringsværktøj, men resultaterne er oftest, at en række

arbejdsgange bliver mere effektive, og at der opnås højere værdi for patienterne. Et eksempel på brug

af modellen er patientforløb for urologiske kræftpatienter på Odense Universitetshospital, hvor

ventetiden gennem brug af metoden blev reduceret fra 28 til 7 dage inden for den samme økonomi

(uddybende beskrevet i boks 30 i afsnit om OUH nedenfor).

Tværgående prioritering og samarbejde

På tværs af sygehuse

Til at understøtte den tværgående prioritering har regionen på strategisk niveau en fælles

koncernledelse, hvor sygehusdirektørerne inddrages, fx i regionrådets budgetseminarer.

Sygehusledelserne sættes også i spidsen for udviklingsprojekter inden for fx IT.

Som beskrevet under budgetprocessen har regionen tidligere differentieret produktivitetskravet på

baggrund af sygehusenes produktivitetsniveau, men de seneste år har kravet været udifferentieret

fordelt til sygehusene.

På tværs af sektorer

Sundhedsaftalen 2015-2018 er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde i

sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis. Foruden sundhedsaftalen arbejdes der

i regi af det tværsektorielle strategisk med udspil som fx sundhedsudspil fra Kommunernes

Landsforening, Danske Regioner, PLO og Sundhedsministeriet, samt fx ”kvalitetsstandarder i

kommunale akutfunktioner”. Sidstnævnte har fx givet anledning til udarbejdelsen af en

samarbejdsaftale omkring IV-behandling i hjemmet. Regionen er præget af en stor geografi og

variation i kommunestørrelse. Derfor arbejdes der både med centrale løsninger, samt ud fra en strategi

om at forankre samarbejdet med den primære sektor lokalt pga. forskellige vilkår og kompetencer

decentralt.

Som eksempel herpå har Odense Universitetshospital påbegyndt et projekt for geriatriske patienter på

Fyn, hvor forskellige screeninger kan udføres af en hjemmesygeplejerske ved patienten i hjemmet.

Forebyggelsestiltag kan således gennemføres inden sygdomsforløbet eskalerer til indlæggelse.

Regionen ser det i den forbindelse som en udfordring, at den statslige finansieringsmodel bygger på

aktivitetsniveau, eftersom de ressourcer, der benyttes før selve indlæggelsen, ikke tæller med i målene

for regionens aktivitet

–

og dermed finansieringsgrundlaget. Ud fra principperne i de otte pejlemærker

vælger regionen dog at gennemføre dette o. lign. projekter, uagtet eventuelle finansielle konsekvenser.

Det er regionens indtryk, at samarbejdsviljen omkring udflytning af opgaver til almen praksis og

kommuner er præget af forskellige vilkår i kommunerne. Kommuner som Esbjerg og Odense har store

økonomier og mulighed for eks. store grupper af ansatte sygeplejersker (som er vigtig forudsætning for

det tværsektorielle samarbejde). Mens andre og mindre kommuner qua deres størrelse kan have svært

PwC & McKinsey

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

ved at have de rette kompetencer/personaler. Der er en fin dialog med kommunerne i Det

Administrative Kontaktforum og der er enighed om principperne for udflytning af opgaver, men det

kan være vanskeligt for kommunerne at finde midlerne til det og have de rette kompetencer. Der

opleves ikke som sådan principiel uvilje fra kommunernes side. Fx er der gode erfaringer med

samarbejde med Esbjerg Kommune om udskrivning af patienter.

Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring

Det er regionens oplevelse, at tilgangen med ”patienten er først” opleves positivt blandt

medarbejderne. I forlængelse heraf opfatter regionen suspensionen af produktivitetskravet som

positivt.

Det er regionens opfattelse, at staten skal styre på fx de nationale mål, imens driften og faglige

kompetencer bør styres og eksekveres decentralt. Økonomistyring er en forudsætning for

budgetoverholdelse, men styring og ledelse skal ikke igennem økonomistyringsmodeller.

Regionen anser det for at være en udfordring i den nuværende statslige styringsmodel, at der mistes

finansiering, når der mistes aktivitet. En fremtidig styringsmodel bør derfor ifølge regionen designes,

så incitamentet understøtter muligheden for at ændre patientforløb, uden at det går ud over

finansieringen.

PwC & McKinsey

100

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Odense Universitetshospital

Introduktion til sygehuset

Odense Universitetshospital (OUH) er akutsygehus for ca. 430.000 indbyggere i de fynske kommuner.

Optageområdet for højt specialiserede behandlinger er hele regionen, dvs. 1,2 mio. indbyggere. OUH

har sygehusenheder i Odense, Svendborg, Nyborg og Ærø. Hospitalet råder over ca. 1.000

sengepladser og har et samlet driftsbudget på 6,6 mia. kr. (2017). Hospitalet har ca. 8.500

medarbejdere og består af ca. 40 kliniske afdelinger og en række centrale serviceafdelinger og stabe.

Region Syddanmark har i 2016 påbegyndt byggeriet af Nyt OUH i Odense, som skal erstatte det

eksisterende Odense Universitetshospital. Nyt OUH forventes klar til ibrugtagning i 2022. Byggeriet af

Nyt OUH har et budget på 6,3 mia. kr., og er en del af de kvalitetsfondsfinansierede sygehusbyggerier.

Hertil kommer yderligere 0,6 mia. til en ny psykiatrisk afdeling, finansieret af Region Syddanmark

som et OPP projekt.

Styring på sygehusledelsesniveau

Styringen på OUH tager afsæt i en styringstrekant med ”Patienten først”, som er vist i

Figur 16

nedenfor. Styringstrekanten danner grundlag for en fælles forståelse for sygehusets strategiske

retning, ligesom trekanten anvendes som et stærkt kommunikationsværktøj ift. at skabe fælles retning.

Tilgangen om ”Patienten Først” er fælles for hele regionen. Udgangspunktet i trekanten er, at

sygehuset sætter patienten først i alt, hvad de gør, og lægger vægt på at behandle og pleje med den

højeste faglighed. Samtidig er der en generel fokus på sund drift og økonomi og effektivitet igennem en

række andre styringstiltag som et grundlag for at kunne

sætte ”Patienten først”.

OUH har tidligere haft store udfordringer med budgetoverholdelse. Med baggrund i Region

Syddanmarks grundvilkår om budgetoverholdelse er OUH’s budget for perioden 2013-18

årligt

reduceret med ca. 60 mio. kr. som afdrag på tidligere budgetoverskridelse. Behovet for at fokusere på

økonomi har derfor historisk fyldt på hospitalet, men i dag betragtes budgetoverholdelse i højere grad

som en forudsætning på alle niveauer.

Figur 16:

OUH’s ”styringstrekant”

PwC & McKinsey

101

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Den overordnede styringsfilosofi på sygehuset er, at hvis man gør det rigtige for patienten, så gør man

også det rigtige for økonomien. Et eksempel er patientinddragelse, hvor patienten tages med på råd

om behandlingsplanen gennem dialog om fordele og ulemper ved operation eller dyr medicin.

Tilgangen er, at potentialet i disse emner er større end detaljerede økonomiske incitamentsmodeller.

Som et ledelsesværktøj arbejdes løbende på at sætte klare mål og høje ambitioner, som skaber

motivation hos medarbejderne. Styringstrekanten skal ses som et eksempel herpå. Et andet eksempel

er at der er fokus på lederevaluering og rekruttering af dygtige ledere med såvel faglige som stærke

ledelsesmæssige kompetencer, da god ledelse, der kommer hele vejen rundt er et meget væsentlig

styringselement.

Sygehuset har implementeret en relativ flad og decentraliseret struktur, hvor hver afdeling har en

kontaktdirektør i direktionen

–

i stedet for et organisatorisk mellemled i form af en centerstruktur. Det

er ledelsens opfattelse, at modellen på den ene side stiller krav til koordinering i direktionen, men på

den anden side sikrer en kortere afstand mellem direktion og afdelingsledelser.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Som grundlag for budgetlægningen afholdes der i løbet af efteråret 2-3 budgetseminarer for

direktionen. På det første seminar fokuseres med afsæt i den overordnede strategi ”Patienten Først” på

strategiske overvejelser og prioriteringer, herunder afstemning til de politiske agendaer og

pejlemærker fra regionen. I anden runde (november) fastlægges de økonomiske rammer. Endelig kan

holdes et 3. seminar efter behov.

Afdelingerne har et stort ansvar for økonomien, idet stort set hele budgettet lægges ud til afdelingerne.

Budgetoverholdelse er et grundvilkår, ligesom faglig udvikling også er det, og forventes på alle

niveauer. Ved manglende budgetoverholdelse overføres hele underskuddet som udgangspunkt til

næste år, mens evt. overskud deles 50/50 med direktionen.

Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget. Sygehuset anvender supplerende hertil

centrale kvalitets-, aktivitets- og økonomiske nøgletal, fx en normering pr. sengeplads, samt

udvikling/afvikling og vækst med afsæt i specialeplan, nye behandlinger mv. som basis for

tilrettelæggelsen af afdelingsbudgetterne. Som et forsøg vil direktionen i budgetlægningen for 2018

indarbejde en reduktion af de ambulante besøg på det medicinske område med 10 pct., ud fra et ønske

om en kritisk vurdering og klinisk prioritering af, hvad der giver værdi for patienten og at reducere

eventuel spild.

Regionen har indført et forsøg med populationsansvar, som beskrevet i Boks 28 i afsnittet om Region

Syddanmark. Det betyder, at nogle (medicinske) afdelinger på sygehuset har rammestyring, men

andre fortsat er aktivitetsfinansieret (men med loft). Forsøget skal evalueres i 2018/2019.

Økonomiopfølgning

OUH har en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar for og frihed til at prioritere

inden for egne rammer. Udviklingen på afdelingerne følges dog løbende i sygehusets centrale

økonomifunktion i form af opfølgning på nøgletal.

Hvis der på sygehusniveau i løbet af året viser sig en ubalance i det forventede årsresultat, iværksætter

staben i samarbejde med direktionen forskellige tiltag for at korrigere. Det kan eksempelvis være stop

PwC & McKinsey

102

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

for brug af vikarer, afspadsering i stedet for at udbetale overarbejde og udskydelse af indkøb til næste

år osv.

Ved større budgetændringer mellem afdelinger eller ved større ændringer i budgetforudsætninger i

den enkelte afdeling fremlægges budgetsager for direktionen.

Driftsmål og daglig styring

OUH har indført tavlemøder som en styringsform, hvor de samme mål skal indgå i styringen på alle

afdelinger og niveauer. På tavlemøder kan følges op på centrale indikatorer som fx patientrettigheder,

kvalitetsmål, økonomi og aktivitet. OUH anvender bl.a. de regionale og nationale mål til udvælgelse af

initiativer og tiltag. Til brug herfor er der opsat en forbedringstavle på gangen hos direktionen, hvor

der ugentligt følges op på 5-6 driftsmål med identificeret forbedringspotentiale. Det kan fx være

politiske servicemål som udredningsretten eller faglige mål som fx udsendelse af epikriser.

Der afholdes månedlige møder mellem afdelingsledelserne, direktionen og administrationen.

Dagsordenen fastsættes i dialog mellem afdelingen og administrationen. Sygehusledelsen arbejder dog

fra centralt hold på at skabe mere ensartede dagsordener, fx for at sikre fokus på fælles

indsatsområder.

Staben understøtter de sengebærende afdelinger med vagtplanlægning og fremmødeplaner som

styringsværktøj. Staben ser sig generelt som forpligtet til sikre, at afdelingsledelserne får den rette

information på de rigtige tidspunkter. Staben vægter tilstedeværelse og forretningsforståelse som

grundlæggende for økonomistyring og assistance til klinikken.

Som dataunderstøttelse anvendes en regional database (SydLis). Systemet rummer en stor portefølje

af data, men der kræves særskilt databehandling for at dække det lokale behov for ledelsesinformation.

Det betyder, at der på OUH er udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer, fx interne

optællinger af operationer og ambulatoriebesøg. Aktivitetsdata sammenholdes med økonomidata samt

erfaringsbaseret viden om sidste års forbrug på samme tidspunkt.

Det er ifølge direktionen en konkret udfordring, at OUH 2 år i træk ikke har kunnet få en baseline for

aktivitet pga. it-mæssige

udfordringer i regionen. Det betyder, at der opleves ”slør” i styringen, som

forsinker korrigerende handlinger.

Effektiviseringer og forbedringer

Effektiviseringer på OUH kan både været drevet oppefra og nedefra. Fx har OUH de seneste år nedlagt

mere end 100 sengepladser, hvoraf ca. halvdelen har været drevet fra centralt hold (pga. udflytning til

Nyt OUH), mens den anden halvdel er sket via den faglige kliniske udvikling på afdelingsniveau. Et

andet eksempel er, at der i budgettet for 2018 vil være et mål om at reducere ambulante besøg for at

frigøre ressourcer til de områder, hvor sygehuset gerne vil prioritere ressourcer. OUH har etableret en

innovationsafdeling til at understøtte projekter i afdelingerne.

OUH er i gang med at implementere den syddanske forbedringsmodel, som beskrevet i afsnit om

Region Syddanmark. Arbejdet er igangsat ud fra en erkendelse af, at rammestyringen og en stram

økonomi også fremadrettet er et grundvilkår. Derfor er der behov for et redskab til at sikre højere

kvalitet og reduktion af spild og unødige processer

–

herigennem omprioritering til nye

behovsområder. Det er således vigtigt at udgangspunktet er, at der kan frigøres ressourcer til anden

indsats

–

ikke spare penge.

PwC & McKinsey

103

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 30

Eksempel på effektivisering gennem optimering af patientforløb

I den syddanske forbedringsmodel udvælges en værdistrøm (patientforløb), som der ønskes

optimeret. Et eksempel herpå er patientforløb for urologiske kræftpatienter. Processen er

koncentreret om en workshop med deltagere fra de involverede afdelinger og patienter, der inden

for en uge skal indsamle viden og teste forbedringsforslag. Ændringerne implementeres

umiddelbart herefter, dvs. der arbejdes i dybden i et accelereret forløb. Resultaterne for de

urologiske kræftpatienter var en reduceret ventetid fra 28 til 7 dage inden for den samme

økonomi. Afdelingen har et mål om, at 80 pct. af aktiviteten er beskrevet i patientforløb.

Forbedringsmodellen er baseret på, at løsningerne ”nedefra” skaber ejerskab og begejstring hos

personalet, hvilket er en afgørende forudsætning for at sikre vedvarende forbedringer. Det store

potentiale ligger ofte i de tværgående patientforløb. Det tværgående er derfor en vigtig del af modellen.

Det kan fx være omlægning af patientforløb med henblik på at reducere antallet af ambulante besøg og

kontroller eller opgaveflytning fra læger til sygeplejersker.

Effektiviseringer nedefra kan initieres af identificerede problemer med kvalitetsmål, fx for mange

aflysninger af operationer, øget ventetid som følge af efterspørgsel eller udfordringer med

budgetoverholdelse. Tiltag kan også initieres af patientoplevelser, da nogle afdelinger aktivt

efterspørger feedback fra patienterne i et nedsat dialogforum.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på sygehuset

Den tværgående koordinering er forankret i såkaldte programledelser, der har ansvaret for at

koordinere og drive tværgående initiativer, fx i forhold til kræftpakker. Direktionen sidder for

bordenden i udviklingsfasen, indtil de klinisk afdelingsledere kan overtage.

Internt mellem afdelingerne på sygehuset er der daglige kapacitetsmøder med henblik på udnyttelse af

sengekapaciteten. Samarbejdet kan dog være udfordret af, at der kan være forskellige

incitamentsstrukturer på tværs af afdelinger. Eksempelvis betyder forsøget med populationsansvar, at

nogle afdelinger er mere påvirkede af konsekvenserne af aktivitetsfinansiering end andre afdelinger.

Med kommuner og almen praksis

Region Syddanmark har igangsat en strategi, der har til formål at systematisere og strukturere

samarbejdet med kommunerne og almen praksis. Strategien indebærer et større decentralt

samarbejde mellem sygehuse og primærsektoren i optageområdet. OUH har i forlængelse heraf en

ambition om at løfte indsatsen til et højere niveau, så indsatserne i mindre grad er projektorienteret.

Det gælder fx opgaveoverdragelse af IV-behandling til kommuner, telemedicin og virtuelle

ambulatorier.

Sygehusets direktion mødes bilateralt med de enkelte kommuner

–

også på det strategiske niveau - for

at drøfte og udvikle samarbejdet. Nogle afdelinger udbyder kurser til kommunerne, fx om håndtering

af den ældre medicinske patient, og bidrager dermed til at øge kompetencerne i kommunen. I forhold

til samarbejdet med almen praksis har OUH med inspiration fra Skotland etableret 16 geografiske

PwC & McKinsey

104

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

praksis-klynger på Fyn, som skal understøtte et tættere samarbejde om lokale udfordringer i lægernes

optageområder (fx forskellige udfordringer i Odense og på Langeland).

Oplevede fordele og ulemper

Det er direktionens opfattelse, at produktivitetskravet som udgangspunkt har været godt, og at det har

bidraget til at flytte sundhedsvæsenet i retning mod et mere efterspørgselsstyret system. Det er dog

samtidig direktionens opfattelse, at incitamentsstrukturen i en ren aktivitetsstyring er en udfordring i

forhold til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, fordi sygehuse og afdelinger i en sådan

model vil opleve at miste finansiering, når der flyttes opgaver væk fra sygehusene. En reduktion i

finansieringen, som ikke nødvendigvis modsvares af en tilsvarende realiserbar omkostningsreduktion.

Samtidig opleves, at der bruges unødige administrative så vel som kliniske ressourcer på at

vedligeholde takststyringsmodeller, ressourcer som kunne være brugt på mere patientrettet aktivitet.

For sygehuset vil fokus på høj produktivitet også fremadrettet være vigtig for at leve op til øvrige mål

for service, kvalitet, patientrettigheder osv. OUH har oplevet en stor motivation hos personalet ved at

ændre fokus fra økonomi og aktivitet til

”Patienten først” og en forbedringskultur. Det er derfor

direktionens forventning, at en højere grad af rammestyring vil frigøre energi til at undersøge andre

veje. Det vil dog stadig kræve et stort fokus de kommende år at implementere kulturændringerne i

organisationen. Det er direktionens opfattelse, at maskinen er i højt gear og kører med høj

produktivitet

–

nu skal fokus være på at sikre, at maskinen laver det rigtige

–

til gavn for patienterne.

Generelt er det ledelsens opfattelse, at ledelsen skal påtage sig ansvaret for at få pengene til at slå til,

frem for at problematisere marginale ændringer i de økonomiske rammer. Det er et politisk ansvar,

som man som offentlig virksomhed må acceptere og agere inden for. Omvendt bør man fra centralt

hold fastholde et decentralt rum til at finde de rigtige løsninger lokalt.

Styring på afdelingsniveau

For afdelingsledelserne er den faglige kvalitet det vigtigste styringsparameter, herunder overholdelse

af patienternes rettigheder og forventninger. Økonomi og budgetoverholdelse er ligeledes et

grundvilkår, men det anses som en vigtig ledelsesopgave, at der tales til personalets faglighed frem for

at argumentere med økonomiske termer.

Generelt er afdelingerne tilfredse med de styringsmæssige rammer oppefra. Det er tilsvarende den

generelle opfattelse, at der på tværs af afdelingsledelserne er en fælles forståelse af mål og overordnet

strategi for sygehuset. Det begrundes bl.a. med, at direktionen har haft et stort fokus på

styringstrekanten med ”Patienten først”.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Udmøntning af budgettet på afdelingsniveau er primært baseret på normeringsplanlægning, da

lønbudgettet udgør den største post. Dette kombineres med beregninger af og forventninger til øvrige

driftsudgifter. Der kan i løbet af året forekomme justeringer og budgetflytninger mellem klinikkerne i

afdelingen, fx hvis der er identificeret skævheder i vilkår eller kvalitetsmål.

PwC & McKinsey

105

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 29

Fra takststyring til rammestyring

–

forsøg på OUH

En medicinsk afdeling har oplevet, at presset på aktiviteten stadig er stort set uændret, uagtet

produktivitetskravet er fjernet. I 2017 er aktiviteten foreløbigt steget 2,6% og DRG ligger 9,9 mio.

over baseline. Afdelingen ville således ift. tidligere aktivitetsstyring have fået indtjening. Til

gengæld bruges mindre energi på opfølgning på økonomi og aktivitet.

En anden afdeling har igangsat et forsøg med virtuelt ambulatorium i opfølgningen for diabetes-

patienter. Afdelingen kunne også have gjort det i et takststyret system, men det havde været mere

besværligt at ”få lov til” og give ro til at implementere. Der er på den måde større incitament til at

jagte gevinsten inden for en rammestyret tilgang.

Afdelingernes økonomi monitoreres og præsenteres løbende. De månedlige opgørelser drøftes oftest

mellem afdelingsledelsen og afdelingens økonomikonsulent fra staben. Såfremt en afdeling oplever

udfordringer med udgifter eller overholdelse af patientrettigheder, har afdelingen mulighed for dialog

med direktionen.

Hvis der opstår udfordringer med budgetoverholdelse følges afdelingen i en tilpasset tilgang af

direktion og stab, hvor handleplaner for budgetoverholdelse løbende følges.

På aktivitetssiden opleves det som en udfordring, at afdelingerne ikke har tidstro data om udvikling og

fremskrivning af aktivitet og baseline pga. problemer med takstberegningerne fra Region Syddanmark.

For at kompensere herfor forsøger (de takstfinansierede afdelinger) at udvikle egne excel-baserede

værktøjer og anlægge en konservativ tilgang, så der ikke opstår underskud.

Ved manglende budgetoverholdelse overføres hele underskuddet som udgangspunkt til næste år, mens

evt. overskud deles 50/50 med direktionen.

Driftsmål og daglig styring

Afdelingsledelsen laver månedlig opfølgning med afdelingens kontaktdirektør i direktionen og den

tilknyttede økonomikonsulent med afsæt i faste rapporteringsskemaer. Fokus i møderne er på løbende

justeringer af budget samt overholdelse af servicemål for patientrettigheder mv.

Afdelingsledelserne følger løbende udviklingen i forskellige udgiftsposter, fx løn, uddannelse,

vikarforbrug, forskellige nøgletal for kvalitet, liggetid mv. Få afdelinger har ansat egen

afdelingsøkonom til at beskrive sager, beregne omkostninger ved nye behandlinger, datatræk osv. for

at frigøre ressourcer til personaleledelse, mens langt de fleste afdelinger andre trækker på bistand fra

den centrale stab. De fleste afdelinger har decentralt ansatte økonomimedarbejdere, som bistår

afdelingsledelsen med administrativ hjælp til økonomi og personale.

På takststyrede afdelinger har ledelsen et særskilt fokus på de dyreste operationer, da de har stor

påvirkning på afdelingens økonomi. Fx om registreringen er med de korrekte koder, så der sikres den

korrekte afregning.

PwC & McKinsey

106

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Oplevede fordele og ulemper

Afdelingerne oplever at styringen er sværest, når aktiviteten skal nedjusteres frem for når aktiviteten

skal øges. Afdelingerne har indtil videre mest øget aktiviteten, ligesom der forventes en stigning i

aktivitet de kommende år

–

uagtet produktivitetskravet fjernes. Nogle afdelinger foretrækker derfor at

være aktivitetsafregnet, da det giver mulighed for ekstra indtægter.

Det opleves, at patientrettighederne til tider bliver overstyrende, fordi der er stort politisk fokus på

overholdelse heraf, uagtet at det ikke altid giver en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene.

Fx vedrører en meget stor del af de ambulante udredninger på en geriatrisk afdeling ældre med fald-

og balanceproblemer, hvor øget fleksibilitet i udredningsretten næppe ville have betydning for

patienterne.

Afdelingsledelserne oplever en tendens til at styre efter det, som umiddelbart kan følges, fx

patientrettigheder. Selv om der er et fagligt ønske om at styre efter den patientoplevede kvalitet, så er

det svært, hvis man ikke har de rigtige data til at understøtte dette.

Nogle afdelingsledelser oplever, at der registreres forhold, som er uinteressante for den faglige ledelse

af afdelingen. Særligt i de kliniske kvalitetsdatabaser, hvor der i stigende grad også er mål for

organisatorisk kvalitet. Fx er der et mål for ventetid til kræftkirurgi (proces), som er mindre relevant

end mål for overlevelse ved kræftkirurgi (resultat). Kvalitetsmål opfattes derimod som meget relevante

–

og derfor også ok at bruge tid på at registrere.

PwC & McKinsey

107

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Sygehus Lillebælt

Introduktion til sygehuset

Sygehus Lillebælt består af sygehusene i Kolding, Vejle og Middelfart. Kolding Sygehus er akutsygehus

for ca. 350.000 patienter i trekantsområdet, mens Vejle Sygehus er specialsygehus med særligt fokus

på kræftområdet. I Middelfart driver sygehuset et regionalt rygcenter.

Sygehuset har et samlet driftsbudget på 3,3 mia. kr. (2017). Hospitalet har ca. 5.000 medarbejdere og

består af ca. 20 kliniske afdelinger og en række serviceafdelinger og stabe.

Styring på sygehusledelsesniveau

Styringen på Sygehus Lillebælt tager afsæt i en vision om at sætte patienterne først og være

”Patienternes Sygehus”. Værdierne og de underliggende strategier til at nå visionen er samlet i en

styringstrekant, som vist i Figur 17 nedenfor.

Figur 17:

Sygehus Lillebælts ”styringstrekant”

Sygehusets tilgang til styring er bygget op om en afdelingsledelsesstruktur med et stort decentralt

råderum og aftalte resultatmål

– den såkaldte ”brede bundlinje” omfattende:



Kvalitet

Organisatorisk

Faglig

Patientoplevet

Arbejdsmiljø

Kommunikation

Patientsikkerhed

Medarbejdertilfredshed og udvikling

Økonomi

Tværgående samarbejder

Etc.



PwC & McKinsey

108

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Økonomi og budgetoverholdelse er et vigtigt parameter og grundvilkår på Sygehus Lillebælt. I forhold

til begrebet om den ”brede bundlinje” er det afgørende, at de kliniske afdelinger på tilsvarende vis

arbejder med aftale- og målopfyldelse på de øvrige områder. Disse skal ligeledes betragtes som

grundvilkår uagtet den økonomiske situation.

Hertil kommer en række centrale service- og stabsfunktioner, der understøtter de kliniske funktioners

resultatskabelse.

Det er centralt for sygehusledelsen i den decentrale struktur, at afdelingslederne påtager sig ansvaret

for at drive resultaterne på den enkelte afdeling og på tværs af sygehuset

–

i samarbejde med de øvrige

afdelinger i huset såvel som eksterne samarbejdsparter.

Sygehuset har som et element heri nedsat et strategiråd med 10 udvalgte afdelingsledelser og

direktionen, der udvælger de strategiske forbedringsområder for sygehusets arbejde i de kommende

år.

Arbejdet på Sygehus Lillebælt har over en lang årrække taget afsæt i og haft fokus på at sætte patienten

først. Det

gælder såvel under 00’ernes mere takststyrede afregningsparadigme som de senere års mere

rammestyrede model. Sygehus Lillebælt har dog de sidste 2 år mistet 50-60 mio. kr. på grund af

faldende afregning af meraktivitet, som følge af skærpet fokus på at reducere spild og optimere

forløbene for patienterne. Det er til trods for at Sygehus Lillebælt i dag behandler flere unikke cpr-

numre end tidligere.

De nationale mål (særligt patientrettigheder og kræftpakker) betragtes af sygehusledelsen som et godt

udgangspunkt for styringen, men målene oversættes og fokuseres lokalt for at blive styringsrelevante.

Supplerende til de nationale mål har sygehuset udvalgt en række lokale mål med fokus på

patienttilfredshed, patientsikkerhed og medarbejdertilfredshed, som udgør grundlaget for den

strategiske styring. Målene er udvalgt med afsæt i visionen, som vist i figuren ovenfor.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Sygehus Lillebælt lægger vægt på en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar for og

frihed til at prioritere inden for egne rammer og med fuld overførselsret af mer- og mindreforbrug.

Som udgangspunkt lægges budgettet derfor så vidt muligt ud på afdelingerne. Udgangspunktet for

afdelingsbudgetterne er, at det skal være enkelt og attraktivt at være klinisk leder med et væsentligt

lokalt driftsansvar og økonomisk råderum på afdelingsniveau. Dog er der central styring af udvalgte

budgetposter. Det kan dels være budgetposter, som afdelingerne ikke har mulighed for at påvirke (fx

fælles udgifter til administration, bygningsvedligehold og rengøring), central styring af lønniveauer på

tværs af afdelinger via normeringsstyring. Det betyder eksempelvis, at et overskud i den enkelte

afdeling ikke kan anvendes til at øge lønniveauet uden central godkendelse.

Både underskud og overskud på afdelingerne videreføres således som udgangspunkt til næste år, og

kan spares op på en særskilt afdelingskonto, som er frie midler som afdelingen kan anvende til mindre

anskaffelser, kurser, mv. Det er den centrale økonomifunktions opgave at styre den samlede økonomi

på plads, under hensyntagen til disse lokale og afdelingsvise konti.

Sygehuset lægger stor vægt på stabilitet i afdelingsbudgetterne. Sker der forskydninger og justeringer

vil det typisk være i forbindelse med omstruktureringer. Det indebærer, at budgettet som

udgangspunkt er det samme fra år til år, justeret for marginale ændringer. Ved produktion af

PwC & McKinsey

109

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

meraktivitet ud over baseline honoreres sygehuset med 55% af DRG-værdien. Heraf fratrækkes 25%

såkaldt dryp-bidrag til fællesudgifter og forbrug på service og diagnostiske afdelinger.

Sygehuset udmønter aktivitetsbudgettet til afdelingerne som sidste års baseline + 2 pct. (indtil

suspensionen af produktivitetskravet). Hertil kommer, at regionen har indført et forsøg med

populationsansvar, som beskrevet i Boks 28 i afsnittet om Region Syddanmark. Det betyder, at de

medicinske afdelinger på sygehuset har rammestyring, mens de øvrige afdelinger fortsat er

aktivitetsfinansieret.

Økonomiopfølgning

Sygehusets administration følger løbende op på de aftalte resultatmål og vigtige indsatsområder i tråd

med afdelingernes brede bundlinje

–

det gælder afdelingernes økonomi, aktivitet, overholdelse af

patientrettigheder mv. Ledelsen foretager løbende vurderinger og justeringer når der er områder, der

afviger fra målet. Disse løbende og rettidige tilpasninger anses for afgørende for, at hospitalet kan

undgå sparerunder.

Opfølgningen og understøttelsen af afdelinger sker dels i form af elektronisk ledelsesinformation om

økonomi, kvalitet og aktivitet og dels som personlig kontakt mellem afdelinger og sygehusstab.

Afdelinger med behov for særlig understøttelse for at genetablere et økonomisk råderum følges

løbende i forhold til langsigtede handleplaner.

Driftsmål og daglig styring

Sygehusledelsens opfølgning på driftsmål sker primært på ugentlige tavlemøder, hvor sygehusledelse

og afdelingsledelser deltager. På tavlemøderne følges op på fælles indikatorer, hvor der ønskes en

forbedring, fx personaleforbrug, aktivitetsniveau, FMK-afstemning eller udredningsret. De enkelte

indikatorer følges på tavlemøderne et stykke tid, indtil den ønskede forbedring er opnået, hvorefter

opfølgningen overgår til den almindelige ledelsesrapportering.

Sygehusledelsen lægger særligt vægt på opfølgningen på mål og indikatorer for patienttilfredshed,

patientsikkerhed og medarbejdertilfredshed. Ledelsen bruger fx data fra de årlige landsdækkende

patienttilfredshedsundersøgelser, og der arbejdes på at få månedlige data for dette. Et andet eksempel

er, at sygehusledelsen 3-4

gange om året går ”i patientens fodspor” og fysisk følger en patient gennem

et forløb på sygehuset.

Bl.a. på grund af mangel på velegnede og tidstro data for disse mål, er der på sygehuset kommet

betydeligt fokus på data. Det gælder særligt data over en række helt centrale og vitale parametre for

sygehuset

–

utilsigtede hændelser, uventede hjertestop, tryksår, osv. Særligt lægges der vægt på brugen

af lokal ”håndindsamlet” data (fx optælling af aktuelle antal tryksår ved stuegang på en afdeling), der i

den daglige drift vurderes mere styringsrelevant end makrodata, fordi der kan reageres med det

samme og bringes i spil i forhold til konkrete forbedringsspor. Samtidig betragtes den direkte

dataindsamling som en læringsproces for den, der indsamler data.

Det konstateres i den forbindelse, at disse vitale parametre og helt centrale økonomiske tal ikke lader

sig afspejle i de regionale data (SydLis).

Effektiviseringer og forbedringer

Det er sygehusledelsens tilgang, at de bedste betingelser og forudsætninger for effektiviseringer skabes

ved at placere ansvaret herfor så tæt på det udførende led som muligt. Sygehusets økonomimodel

PwC & McKinsey

110

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

indeholder derfor incitamenter for at tilrettelægge driften så rationelt som muligt. En effektiv

ressourceudnyttelse og minimering af spild giver sig således direkte udslag i afdelingskontoen, hvor

driftsoverskud og besparelser på normeringen det ene år overføres til afdelingen næste år.

Effektiviseringsarbejdet understøttes fra centralt hold af, at alle afdelingsledere har gennemført kursus

i den syddanske forbedringsmodel, som uddybet i afsnit om Region Syddanmark ovenfor. Samtidig

bygger effektiviseringsarbejdet på erfaringerne fra Sikkert Flow (fx tavlemøder og andre metodiske

værktøjer), som sygehuset har arbejdet med i flere år. Endelig har sygehuset uddannet

forbedringsagenter, der sidder centralt i staben, og som på efterspørgsel kan understøtte afdelingerne.

Afdelingsledelserne oplever, at det ofte er medarbejderne, der identificerer en mulig

effektiviseringsmulighed i den daglige drift på afdelingen ud fra et fokus på, hvad der giver mening for

patienterne.

Endelig foretager Sygehus Lillebælt fra central hold effektiviseringer i forbindelse med større

strukturelle forandringer eller ved indførelse af ny teknologi, behandlingsparadigmer og ændrede

rammeforudsætninger.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på sygehuset

En stor del af den tværgående prioritering er forankret i ugentlige tavlemøder, hvor sygehusledelse og

afdelingsledelser deltager. Tavlemøderne fungerer som et mødested, hvor konkrete udfordringer og

bekymringer drøftes og løses. Det kan fx være manglende kapacitet til kræftpakker på en afdeling, som

andre afdelinger kan bidrage med at løfte.

Sygehusledelsen fremhæver, at tavlemøderne giver en flad struktur, hvor ledelsen er tæt på og får en

god fornemmelse for, hvad der rører sig på afdelingsniveau. Afdelingsledelserne giver udtryk for, at

samarbejdet på tværs af afdelingerne opleves som velfungerende.

Med kommuner og almen praksis

Det tværgående samarbejde med kommuner og praksis er forankret i flere formelle fora, som senest er

suppleret med faste møder med kommunale topledere i området, hvilket har fremmet det gode

samarbejde yderligere. Herudover er der nedsat en række mere operationelle fora, som skal håndtere

samarbejde mellem sygehus, kommunerne og almen praksis.

Fx er der igangsat et samarbejde med Vejle, Kolding, Middelfart og Fredericia Kommuner om forsøg

med at identificere sårbare familier. Formålet med projektet er at identificere og tage hånd om

udvalgte patientgrupper og borgere, som trækker mange ressourcer i begge sektorer. Et andet

eksempel er åbne telefonlinjer for almen praksis, som fx kan forhindre en indlæggelse og dermed

frigøre en sengeplads.

Som et grundlag for det fremtidige arbejde med populationsansvar er der på sygehuset nedsat en

enhed til koordinering af tværsektorielt samarbejde. Formålet er i første omgang at afdække og

kortlægge eksisterende initiativer og projekter og derudfra koordinere de tværsektorielle

aktiviteter, som Sygehus Lillebælt er involveret i (jf.

Boks 30).

PwC & McKinsey

111

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 30

Skift i styringsmodel på de to medicinske afdelinger

De to medicinske afdelinger på Sygehus Lillebælt er en del af et nyt regionalt forsøg med

populationsansvar. Det indebærer, at afdelingerne er underlagt rammestyring og med en

forpligtelse til at behandle alle patienter der henvises til afdelingerne inden for den økonomiske

ramme.

Afdelingerne er kendetegnet ved en bred patientgruppe med bl.a. kræftpatienter, planlagt og

akutte patienter. Tidligere kunne afdelingen finansiere kapacitetsudvidelse

–

midlertidigt eller

permanent

–

via meraktivitetsafregning i Region Syddanmarks takststyringsmodel og på denne

måde håndtere udfordringer med ventelister. Det er ikke længere muligt i den nye styringsmodel.

Det er således en ny udfordring, i det omfang der henvises flere patienter til afdelingerne.

Hovedopgaven for afdelingerne

–

ud over en optimal udnyttelse af kapaciteten

–

er derfor også et

tættere samarbejde med almen praksis og kommunerne omkring sikring af at kapaciteten bruges

optimalt til de rigtige patienter efter LEON-princippet.

Afdelingerne arbejder løbende på at udrede patienter hurtigere, fx opgaveglidning fra læger til

sygeplejersker. Men på længere sigt er det afgørende, at afdelingerne får udviklet samarbejdet

omkring et fælles populationsansvar med almen praksis og kommunerne omkring forebyggelse,

hensigtsmæssig opgavedeling og udnyttelse af specialkompetencerne på sygehuset.

Et eksempel er igangværende forsøgsordning med Vejle Kommune om behandling af ældre

borgere på plejehjemmet, hvis der ikke er en faglig grund til at patienterne kommer ind på

sygehuset og ”hotline” funktion for de henvisende læger med henblik på at undgå unødvendige

sygehushenvisninger.

Oplevede fordele og ulemper

Det er sygehusledelsens opfattelse, at den takstfinansierede afregningsmodel har tjent

sygehussystemet godt. Modellen har fleksibelt og dynamisk muliggjort finansiering af

kapacitetsudvidelser, som har fjernet ventetiden på flere områder og øget produktiviteten. Samtidig

har modellen støttet op om omlægning af mere hensigtsmæssige patientforløb eksempelvis fra

stationær til ambulant behandling og indførelse af pakkeforløb på kræftområdet.

Sygehusledelsen fremhæver dog, at afregningsmodellen ikke skal sidestilles med den fungerende

styrings- og ledelsesmodel på sygehuset, hvor det er princippet om patienten først der er i fokus og

retningsgivende. Derfor opleves det som positivt, at regionen og sygehuset har indført en

styringsmodel med mindre fokus på aktivitet, og større fokus rettet mod at se patienterne til tiden og

styre efter den patientoplevede kvalitet.

Styring på afdelingsniveau

Afdelingsledelserne lægger i styringen generelt vægt på den ”brede bundlinje” at kvaliteten er i orden,

at patienttilfredsheden er høj, et godt arbejdsmiljø, osv. Samtidig er det et vigtigt styringsparameter, at

budgettet overholdes og at afdelingen drives effektivt. Der efterstræbes generelt en flad

ledelsesstruktur, hvor de enkelte afdelinger får et selvstændigt ansvar.

PwC & McKinsey

112

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgettet til afdelingerne udmøntes af sygehusledelsen som henholdsvis en økonomisk ramme og et

aktivitetsbudget (fra 2017 udmøntes dog ikke et aktivitetsbudget for medicinske afdelinger, der indgår

i det regionale forsøg med populationsansvar). Aktivitetsbudgettet er som udgangspunkt sidste års

baseline plus 2 pct. produktivitetskrav, der

–

indtil suspensionen for 2018

–

fordeles jævnt på alle

takstfinansierede afdelinger

Forbrug på de kliniske serviceafdelinger afregnes som en drypafregning.

De takstfinansierede afdelinger oplever, at de har et stort ledelsesrum og løbende opfordres af

hospitalsledelsen til at gøre tingene smartere og bedre for patienterne. I tilfælde heraf garanterer

sygehusledelsen, at afdelingen ikke rammes økonomisk af en forbedring for patienten.

Boks 31

Forsøg med pay-for-performance på Rygcenter Middelfart

På Rygcentret i Middelfart er der gennemført et forsøg med en justeret styringsmodel. Den

tidligere aktivitetsstyring er erstattet af rammestyring suppleret med 8 kvalitetsmål

(resultatmål), der ved målopfyldelse hver især udløser en bonus på 250.000 kr.

Erfaringen har imidlertid været, at det er svært at styre efter, da det er svært at opstille få,

relevante mål, som både er tidstro, giver fagligt mening og ikke giver en skæv

incitamentsstruktur. Erfaringerne med værdibaseret afregning på Rygcenter Middelfart er

samtidig, at afregning på enkelte kvalitetsmål ikke er den rette motivation for

sundhedspersonalet.

Driftsmål og daglig styring

Den daglige styring på afdelingsniveau er produktionsorienteret med fokus på medarbejderfremmøde,

kapacitet, ventelister, overholdelse af udredningsret og kræftpakker, belægning, epikriser, FMK-

afstemning, visitering inden for 30 dage, patienttilfredshed og patientsikkerhed. På tværs af afdelinger

holdes daglige kapacitetskonferencer.

Systemunderstøttelsen Systemintegration mellem det administrative system og journalsystemet

fungerer godt. Tidligere har afdelingen selv ført et parallelt regnskab, da der ikke var tillid til systemet.

Men nu er der indført et nyt system, hvor der er en række mere brugervenlige redskaber til

afdelingerne.

Afdelingsledelserne oplever, at data i det regionale ledelsesinformationssystem SydLis er for forsinket

til at kunne anvendes styringsmæssigt. Fx har systemet medio november kun aktivitetstal for 1. og 2.

kvartal. Samtidig opleves det som komplekst at trække de relevante data i systemet, og der kræves

”oversættelse” af økonomiafdelingen. Det betyder, at nogle afdelinger selv forsøger at simulere tallene

decentralt.

På de takstfinansierede afdelinger følges op på, at DRG-taksten registreres rigtigt, så kodningen

foregår klinisk korrekt. Kvalitetssikres den højest mulige afregning for proceduren. Der foretages

kvalitetssikringer med jævne mellemrum, hvor man følger op på, at registreringspraksis er korrekt.

PwC & McKinsey

113

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Oplevede fordele og ulemper

Flere afdelingsledelser har oplevet, at den teknologiske og faglige udvikling har betydet, at

afdelingerne ikke har haft store udfordringer med at nå aktivitets- og produktivitetskravet før nu. I

mange år har flere afdelinger således leveret markant højere produktivitetsstigninger end 2 pct. årligt.

Flere oplever dog også, at det bliver sværere at øge produktiviteten inden for samme ramme og med

den eksisterende kapacitet

–

fx er der et maksimum for, hvor mange operationer en læge kan lave om

året. I en fremadrettet styringsmodel er det ønsket, at fagligheden og hensynet til patienten i højere

grad skal være styrende frem for yderligere produktivitet.

Afdelingsledelserne oplever muligheden for at overføre og opspare mindre forbrug som en stor

motivation for at arbejde med nye tiltag, effektiviseringer og forbedringer. Opfattelsen er, at hvis der

ikke er plads til at gøre nye ting, vil medarbejdermotivationen falde. Derfor skal der også være

incitamenter til at gøre en ekstra indsats i en styringsmodel.

Sammenfatning Region Syddanmark

Nedenstående Tabel 4 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af

styringen i Region Syddanmark. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af

opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved

den nuværende styring i kapitel 5.

Tabel 4: Opsummerende kortlægningstabel

–

Region Syddanmark

Parameter

Styringsgrundlag

Indeholder styringsgrundlaget:

Nationale mål

Regionale mål (fx kvalitet)

Økonomi og aktivitet

Daglig drift (dag-til-dag styring)

De nationale mål er indarbejdet i regionens styringsgrundlag og suppleret

med egne regionale mål, fx responstider og indikatorer fra kliniske

kvalitetsdatabaser. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem region og

sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale

driftsmål i kvartalsvise rapporteringer.

Styringsgrundlaget nødvendiggør supplerende databehandling for at indfri

lokale behov for ledelsesinformation.

Budgetoverholdelse er det centrale element i styringen, og der følges op

her på ift. indgåede budgetaftaler mellem regionsledelse og hospitaler

samt mellem hospitalsledelser og afdelinger.

Styringsgrundlaget for den daglige drift er midlertidig udfordret af

forsinket aktivitetsdata.

Er der en klar og entydig sammenhæng i

mål gennem styringskæden:

Region til sygehus

Sygehus til afdeling

Er der etableret et klart

rapporteringshierarki for data på:

Økonomi/budget

Effektivitet

Kvalitet

De nationale og regionale mål med tilhørende indikatorer er

gennemgående i styringskæden fra region til sygehus og afdeling. I tillæg

hertil har sygehusene udviklet egne supplerende strategier og mål, der

ligger i forlængelse af de regionale mål.

Regionen har defineret en række driftsmål, som dækker både økonomi,

effektivitet og kvalitet. Der følges op månedligt fra afdeling til

sygehusledelse samt samlet fra sygehusene op mod regionsledelsen i

kvartalsvise statusrapporteringer.

De enkelte sygehuse supplerer i varierende omfang disse driftsmål med

lokale mål på sygehus- og afdelingsniveau.

Beskrivelse

PwC & McKinsey

114

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Stilles et fælles datagrundlag til rådighed

på alle niveauer, som understøtter en

sammenhængende styring i regionen?

Som dataunderstøttelse anvendes en regional database (SydLis). Systemet

rummer en stor portefølje af data, men der kræves særskilt databehandling

for at dække det lokale behov for ledelsesinformation, ligesom der er

manglende rettighed i aktivitetsdata14. På sygehus- og afdelingsniveau er

udviklet egne excel-baserede værktøjer og rapporteringer, fx interne

optællinger af operationer og ambulatoriebesøg.

Økonomi og aktivitet

Er der et beslutningsgrundlag til at kunne

omfordele ressourcer på tværs:

på regionsniveau

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Der er detaljeret indsigt i historisk udvikling i økonomi, aktivitet og

kvalitet på alle niveauer, men håndteres primært som særskilte størrelser.

På regionsniveau baseres evt. omprioriteringer på overordnede størrelser

som budgetoverholdelse, målopfyldelse og nøgletal for produktivitet.

På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære nøgletal, fx for

normering pr. sengeplads, forbrug af diagnostiske ydelser eller

kapacitetsudnyttelse.

Revurderes tidligere års budgetter som

grundlag for prioritering og omfordeling

på tværs af sygehusene i budgetprocessen?

Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for

marginale ændringer som følge af fx rammerne i økonomiaftalen,

aktivitetsafregning, forventet udgiftspres i regionen og politiske

prioriteringer. Omprioriteringer på sygehuse anses fra regionen som et

decentralt ansvar.

Sygehusenes budgetter indeholder principielt aktivitetsbudgetter (dvs.

også aktivitetskrav og (indtil 2018) produktivitetskrav), men der er

(bortset fra enkelte områder) et loft over muligheden for finansiering af

meraktivitet. Der udmøntes dog ikke et aktivitetsbudget og -krav til de

medicinske afdelinger, som indgår i regionens forsøg med

”populationsansvar” (rammebudget uden aktivitetskrav, kombineret med

ansvar for overholdelse af patientrettigheder).

Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået

aktivitetspuljefinansiering.

Effektiviseringer

Udmøntes produktivitetskravet (indtil

2018) til sygehusene, og udmøntes kravet i

så fald differentieret eller generelt:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Initieres tiltag til effektiviseringer fra:

Regionsniveau (”oppefra”)

Sygehusniveau

Afdelingsniveau (”nedefra”)

Regionen har tidligere differentieret kravet på baggrund af sygehusenes

produktivitetsniveau. De seneste år har kravet været ligeligt fordelt til

sygehusene, da produktivitetsniveauet ifølge regionen har nærmet sig

hinanden.

Sygehusene udmønter kravet på 2 pct. generelt til alle afdelinger.

Det er er regionens tilgang, at effektiviseringer så vidt muligt bør initieres

på operationelt plan og så langt nede i styringskæden som muligt (et

decentralt ansvar inden for rammestyringen).

Effektiviseringer initieres derfor typisk på sygehus- og afdelingsniveau.

Effektiviseringer initieres dog også oppefra f.eks. ved spareøvelser i

forbindelse med budgetlægning.

Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at

effektiviseringer løbende identificeres og

drives?

På regionsniveau

På sygehusniveau

Regionen anvender en decentral tilgang, hvor det som udgangspunkt er

sygehusenes ansvar at sikre løbende effektiviseringer inden for

rammestyringen.

På regionsniveau anvendes en (ad hoc) temabaseret tilgang, fx

benchmarking af sygehuse på centrale nøgletal. Analyserne anvendes

primært til at påbegynde en dialog med sygehusene om, hvad der kan

Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline

(forudsætninger om aktivitetsvækst)

sammen med økonomisk budget:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Regionen forventer, at udfordringerne med rettidig aktivitetsdata er et midlertidigt problem

PwC & McKinsey

115

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

forbedres af sygehuset selv, og ikke som konkrete effektiviseringskrav.

På sygehus- og afdelingsniveau afholdes løbende Lean-tavlemøder, som

skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af

effektiviseringstiltag. Hertil kommer krav til effektivisering ved

ibrugtagning af sygehusbyggeri.

Der anvendes en fælles forbedringsmodel på tværs af region og sygehuse.

Er der økonomiske incitamenter til

løbende at identificere og gennemføre

effektiviseringer på afdelingsniveau?

Sygehusene har en decentral økonomistyring, hvor afdelingerne har ansvar

og frihed til at prioritere inden for egne rammer. Incitamenterne ligger

derfor primært i budgetoverholdelse og mulighederne for, at afdelinger og

sygehuse kan beholde provenuet ved effektiviseringer. Merforbrug på

afdelinger overføres til næste år, mens mindreforbrug delvist kan

overføres, med variation i de lokale modeller.

Den decentrale styringsmodel indebærer, at effektiviseringer primært er

båret af afdelingsledelserne, som dog understøttes centralt fra sygehusets

administrative funktioner i forhold til økonomi og effektiviseringstiltag.

Alle afdelingsledere i regionen uddannes i værktøjer og metoder i den

syddanske forbedringsmodel, og der afholdes ugentlige tavlemøder som et

værktøj til at identificere effektiviseringsmuligheder.

Graden af analysekapacitet varierer på tværs af afdelinger, hvor fx de

større afdelinger har ansat egen økonomikonsulent.

Har en eventuel ”frisættelse” fra

produktivitetskrav via meraktivitet betydet

introduktion af nye redskaber til at

realisere effektiviseringsgevinster?

Der er ikke påvist nogen målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra

aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster.

Regionens forsøg med populationsansvar (frisættelse for aktivitetsstyring)

på en række medicinske afdelinger evalueres dog først i 2018/2019. Nogle

afdelinger oplever et større frirum til at igangsætte tiltag, som tidligere

ville være besværligt at ”få lov til” at implementere. Andre afdelinger giver

udtryk for at foretrække aktivitetsstyringens mulighed for at skabe ekstra

indtjening ved en effektiv drift.

Understøttes effektiviseringer på

afdelingsniveau med analysekapacitet,

kompetencer, uddannelse, værktøjer mv.

fra sygehus og/eller region?

Tværgående samarbejde

Er der mekanismer til at kunne foretage

prioriteringer mellem sektorer?

Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i

sundhedsaftalen.

Samarbejdet mellem sektorer er præget af forskellige

incitamentsstrukturer som besværliggøre at kunne foretage prioriteringer

mellem sektorer. Konkrete tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og

patienthensyn på et givent område, men også økonomiske betragtninger i

konkrete tilfælde. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer

eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer.

Er der anvendelse af data i styring og

opfølgning, fx overblik over samlede

patientomkostninger på tværs og

visitationsmønstre i almen praksis?

Ad hoc analyser foretages på forskellige områder, herunder

henvisningsmønstre, men sådanne data anvendes ikke systematisk.

Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer.

På regionalt niveau er der udpeget afdelinger (garantiklinikker), der har

økonomisk ansvar for behandling af patienter på private sygehuse og i

andre regioner. Afdelingerne har meraktivitetsafregning uden loft for

ambulant aktivitet og stationær planlagt aktivitet.

På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på daglige

kapacitetskonferencer med koordinerende medarbejdere og på ugentlige

tavlemøder med deltagelse af afdelingsledelserne.

Er der tværgående styring af kapacitet og

aktivitet mellem:

sygehuse i regionen?

afdelinger på sygehuse?

PwC & McKinsey

116

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Er der regionale initiativer til samarbejde

på tværs af sektorer, og drives disse

projektbaseret eller systematisk?

Tværsektorielle initiativer drives primært projektbaseret. Regionens

strategi for tværsektorielt samarbejde bygger på et større decentralt

samarbejde mellem sygehuse og den primære sektor i sygehusets

optageområde som drivende for forandringer. Regionens forsøg med

populationsansvar skal tilskynde sygehuse og afdelinger til at indgå i

tættere lokale samarbejder med kommuner og praktiserende læger.

Konkrete tiltag initieres på regions, sygehus- og afdelingsniveau, fx

udgående teams, telemedicin og telefonrådgivning.

Styringsopfattelse

Opleves økonomi, aktivitet og

produktivitet som overstyrende ift. andre

styringsværktøjer/-dimensioner på de

forskellige niveauer?

Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer,

men økonomi opleves generelt ikke som overstyrende. Det opleves på

regions- og sygehusniveau som en udfordring, at der i den nuværende

statslige styringsmodel principielt mistes finansiering, når der mistes

aktivitet. Nogle afdelinger foretrækker dog at være aktivitetsafregnet, da

det giver mulighed for ekstra indtægter.

Der opleves på sygehus- og afdelingsniveau en stor motivation blandt

personalet ved at have et styringsmæssigt fokus på ”Patienten først” og en

forbedringskultur. Der gives udtryk for en fælles forståelse for, hvad der er

styringsrelevant, om end der på afdelingsniveau opleves, at der registreres

procesmål, som reelt er uinteressante for den faglige ledelse af afdelingen.

På afdelingsniveau opleves til tider, at patientrettighederne bliver

overstyrende, fordi der er stort politisk fokus på overholdelse heraf, uagtet

at det ikke altid giver en optimal udnyttelse af ressourcerne på sygehusene.

Hvordan opleves styringsrelevansen af

nationale og regionale mål?

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

PwC & McKinsey

117

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.4 Region Midtjylland

Region Midtjylland har pr. 1. oktober 2017 i

alt 1,3 mio. indbyggere og omfatter

geografisk 19 kommuner fra vestkysten til

østkysten i det midtjyske område. Regionen

har administrativt hovedsæde i Viborg og

beskæftiger ca. 26.000 ansatte.

Regionen driver hospitaler, forskning,

handicap- og sociale tilbud og løser opgaver

inden for miljø. Regionen bruger knap 24

mia. kr.

på sundhedsområdet, hvilket

svarer til ca. 94% af det samlede

driftsbudget. Heraf går ca. 18 mia. kr. til sygehusvæsenet.

Region Midtjylland har med afsæt i regionens Sundhedsplan (2013) formuleret en vision om at skabe

'Et sundhedsvæsen på patientens præmisser'. Visionen er sidenhen koblet med de nationale politiske

mål for sundhedsområdet som regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner indgik

aftale om i foråret 2016. Visionen er illustreret i nedenstående målbillede (Figur 18), som består af en

vision, tre spor og otte mål. Formålet med målbilledet er således at tydeliggøre de politiske

målsætninger og prioriteringer.

Målbilledet er et element i udviklingen af en ny styringsmodel i Region Midtjylland de seneste år, hvor

fokus er på at koble aktivitet, økonomi og kvalitet i styringen af sundhedsvæsenet. Arbejdet bygger

bl.a. på et projekt om ”Ny styring i et patientperspektiv”, hvor ni

afdelinger ikke skulle styre efter

produktionsværdi i perioden 2014-2016. I stedet skulle afdelingerne styre efter regionens andre mål

samt nogle selvvalgte patientnære mål, der skulle bidrage til mere sundhed for pengene. I forlængelse

heraf besluttede regionen at overgå til fuld rammestyring for det somatiske område fra 2017.

Figur 18: Region Midtjyllands målbillede

•

Øverst i målbilledet ses regionens vision, som er et

sundhedsvæsen på patientens præmisser.

• Midten af målbilledet viser tre spor, som er

pejlemærker for, at regionen opnår et

sundhedsvæsen på patientens præmisser.

• Bunden af målbilledet viser otte mål, som hele

sundhedsvæsenet i Region Midtjylland skal styre

efter for at sikre de tre spor og forbedringer i

sundhedsvæsenet på patientens præmisser.

Regionens budgetaftale for 2018 angiver en række

Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser (http://www.regioner.dk/aftaler-og-oekonomi/udgifter-og-

finansiering/budget)

PwC & McKinsey

118

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

strategiske indsatser, som skal bidrage til den fortsatte udvikling. Det gælder især videreudvikling af

værdibaseret styring og fokus på de otte nationale mål samt bedre kapacitetsudnyttelse og håndtering

af stigende udgifter til bl.a. hospitalsmedicin, nye behandlingsformer og respiratorbehandling.

Hospitalerne, som Region Midtjylland administrerer, omfatter Aarhus Universitetshospital,

Hospitalsenheden Midt, Hospitalsenheden Vest, Regionshospitalet Horsens og Regionshospitalet

Randers. Ud af disse, beskæftiger denne analyse sig med Hospitalsenheden Vest og Regionshospitalet

Horsens.

Overordnet styring

Regionens styring af sygehusene tager afsæt i målbilledet, som beskrevet ovenfor. Det betyder, at der i

styringen af sygehusene følges op på indikatorerne for de otte mål. Fra politisk side er der særligt stort

fokus på overholdelse af budgetter og patientrettigheder.

Det er regionens ambition, at prioriteringen af de nationale mål skal skabe sammenhæng i

styringskæden stat-region-sygehusledelse-afdelingsledelser. Regionen har besluttet, at

sygehusledelserne også skal anvende målbilledet i styringen på sygehusniveau. Sygehusene har dog lov

til at arbejde med nedbrydning af målene og supplere målbilledet med egne mål.

Som et centralt element i arbejdet med målbilledet har regionen fra budget 2017 ændret

aktivitetsstyringen, så den i højere grad understøtter en målsætning om at levere den relevante

aktivitet ud fra et patientperspektiv. I forlængelse heraf har regionen fjernet den traditionelle

aktivitetsstyring, hvor sygehusene styres efter en basislinje udtrykt ved en produktionsværdi. I stedet

skal der være fokus på den aktivitet, der er en følge af at opfylde målene i målbilledet. Det indebærer,

at hospitalerne ikke er blevet ”straffet”, hvis de ikke har leveret 2 pct. ekstra aktivitet som følge af

produktivitetskravet. Regionen har på den måde påtaget sig den finansielle risiko for en eventuel

manglende indfrielse af den statslige aktivitetspulje.

De fortsatte krav til overholdelse af udredningsret, behandlingsgaranti og kræftpakker medfører dog,

at regionen fortsat forventer at kunne overholde aktivitets- og produktivitetskravet i økonomiaftalen

mellem regeringen og Danske Regioner. Samtidig har statens reduktion af aktivitetspuljen (2013-

2016) og justeringen af den kommunale medfinansiering (2016) betydet, at barriererne for indførelse

af den nye styringsmodel er mindre nu, end hvis modellen skulle have være indført i tidligere år.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Regionen overgik i 2017 til fuld rammestyring for det somatiske område, så vidt forstås, at de enkelte

sygehuse ikke længere pålægges et aktivitets- og produktivitetskrav. Sygehusene har fuld metodefrihed

til at udmønte og prioritere de respektive overordnede budgetter på afdelingsniveau inden for

rammerne af målbilledet. Regionen ønsker på den måde at give hospitalerne relativt frie rammer til at

prioritere og skabe prioriteringsrum inden for egne rammer. Regionen forventer dog også en fælles

forståelse af, at der er behov for et centralt prioriteringsrum, som sygehusene skal være med til at

identificere.

Budgetprocessen tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen og

det forventede udgiftspres i regionen. Dette begrundes bl.a. ud fra et hensyn om at sikre stabilitet i

sygehusenes budgetter. Budgetlægningen starter i løbet af foråret, hvor budgetbalancen for det

kommende år fx vurderes på baggrund af regnskab fra forrige år. Dertil kan årets to første

budgetopfølgninger have en række bevillingsmæssige konsekvenser, hvilket indarbejdes i

budgetforslaget for det kommende år.

PwC & McKinsey

119

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På baggrund af økonomiaftalen i juni fastlægges de overordnede budgetmæssige rammer. Generelt

foretages en PL-fremskrivning hvori der tages hensyn til en variabel udgiftsudvikling for de enkelte

udgiftsarter. Efter sommerferien behandles budgettet i regionsrådet i august og september.

Sygehusenes endelige budgetter for det kommende år bliver udmeldt ultimo oktober/primo november.

Figur 19: Årshjul for budgetproces og

–

opfølgning

Budgetproces

Aktivitetsbaseline

for indeværende år

udmeldes

Jan

Feb

Mar

Apr

Virkninger af økonomiaftalen

vurderes i direktionen

Udkast til budgetforslag for

næste år revideres

Evt. sparekrav udmeldes til

sygehuse

Sygehuse tilbagemelder

konkrete initiativer til,

hvordan evt. sparekrav

kan realiseres

1. og 2. behandling af

budgetforslag i FU og

regionsråd

Aug

Sep

Okt

Regionsaktivitet

Sygehusaktivitet

Sygehusenes endelige

budgetter udmeldes

ultimo oktober/primo

november

Nov

Dec

Maj

Jun

Jul

Opfølgning på

budgetforlig

Kvartalsrapport I

behandles

Regnskab for forrige år

foreligger

Kvartalsrapport

II behandles

Kvartalsrapport

III og

budgetregulering

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 3

måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 6

måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for

årets første 9

måneder

Budgetopfølgning*

*Budgetopfølgningen

er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende

Der er i budgetåret en løbende dialog mellem regionen og sygehusene om budgetflytninger på tværs af

sygehuse. Fx i forbindelse med nye opgaver eller ved konstateret meraktivitet fra andre sygehuses

optageområder. Det er typisk sygehusene, der rejser problemstillingerne over for regionen. Evt.

budgettilpasninger behandles løbende i regionen, og udmøntes som regel i forbindelse med

kvartalsrapporteringer til regionsrådet eller den årlige budgetproces. Der er typisk tale om marginale

budgetændringer, som ikke i væsentlig grad påvirker de enkelte sygehuses frihed til planlægning og

disponering af egne råderum.

Regionen vil i 2018 igangsætte forsøg med populationsansvar for sygehusene. Til brug herfor vil

regionen udvikle et populationsoverblik, der kan anvendes som et styringsredskab, eksempelvis til

fordeling af besparelser på tværs af sygehusene ud fra tyngde (demografi, uddannelse,

beskæftigelsesgrad mv.) i optageområder. Der arbejdes pt. på at udvikle en konkret model og et

tilstrækkeligt solidt datagrundlag, Forsøget er på nuværende tidspunkt alene et administrativt

pilotprojekt som er undervejs.

Opfølgning

–

økonomi og drift

økonomi, aktivitet og kvalitets- og servicemål. Se Boks 32 nedenfor. På samme tid forelægges

budgetopfølgninger for regionsrådet. Indikatorerne giver regionsrådet mulighed for at følge målene og

iværksætte initiativer, der skal skabe den ønskede udvikling. Enkelte indikatorer afrapporteres ikke til

regionsrådet, da de udelukkende vedrører kommunerne eller endnu er under udarbejdelse. Det drejer

sig fx om ventetider i psykiatrien og til sygehusoperation og belægning.

PwC & McKinsey

120

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sideløbende med den politiske behandling af målbilledet sker der en løbende administrativ

opfølgning. Fx følges udviklingen på de enkelte indikatorer i ledelsesfora, hvor sygehusledelserne, og i

nogle tilfælde kommunerne, er repræsenteret.

Boks 32

Indikatorer i regionens kvartalsvise opfølgning på målbilledet



Andel akutte somatiske genindlæggelser indenfor 30 dage

Antal somatiske færdigbehandlingsdage på sygehusene

Antal akutte indlæggelser blandt KOL-patienter

Antal akutte indlæggelser blandt diabetes 2 patienter

Antal forebyggelige indlæggelser blandt ældre (65+)

Hjertedødelighed, antal dødsfald som følge af hjertesygdom

30 dages overlevelse efter hjertestop

Antal sygehuserhvervede infektioner

Andel patienter med hoftenære lårbrud, der efter operationen mobiliseres inden for 24 timer

Bæltefikseringer i psykiatrien

Korrigeret andel patienter udredt inden for 30 dage

Andel patienter udredt inden for 30 kalender-dage

Andel kræftpakkeforløb gennemført inden de samlede forløbstider

Ventetid i psykiatrien og til sygehusoperation

Gennemsnitslig liggetid pr. indlæggelse, dage

Afvigelse fra budget

Aktivitetsafhængig finansiering

Produktivitet på sygehuse

Patienttilfredshed

Patientinddragelse

Som et særskilt fokus i det strategiske målbillede har regionen udpeget fem konkrete mål, der følges

særligt tæt. Målene er udvalgt ud fra hensyn til tværsektorielt fokus, klinisk meningsfuldhed, og

udgangspunkt i eksisterende data uden nye registreringer. Formålet er at løfte indsatsen på områder,

hvor der er udfordringer med opfyldelse af de politisk fastsatte mål. Målene påtænkes på sigt udskiftet

i takt med målopfyldelse. Målene er:



Udredningsret

Forebyggelige indlæggelser af ældre

To mål i akutdatabasen (speciallæge inden for 1 time og 4 timer)

Hoftenær fraktur

Til at understøtte den løbende opfølgning anvendes en central Business Intelligence-portal. Portalen er

udviklet med fokus på, at man på de administrative ledelsesniveauer i regionen og på sygehusene kan

anvende de samme datakilder i den daglige styring. Portalen indeholder data om økonomi, aktivitet,

patientrettigheder, HR-data mv.

Regionalt arbejde med effektiviseringer

Regionen er bevidst om, at sygehusledelserne løbende frigør råderum gennem effektiviseringer, som

regionen ikke nødvendigvis informeres om eller involveres i. Dette accepteres dog som et internt

anliggende, hvis det ikke skubber udgifterne over på andre sygehuse eller udgiftsområder.

PwC & McKinsey

121

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På regionalt niveau arbejdes med at frigøre råderum til at imødekomme udgiftspres fra bl.a. krav til

kvalitetsfondsprojekterne, anlægsinvesteringer, nye behandlinger, medicin og regionale udgifter til

respirationsbehandling.

Det regionale råderum kan identificeres ud fra forskellige tilgange, fx flytning af opgaver mellem

sygehuse (reduktion af vagtlag mv.), indkøb, logistik,

støtte til forbedringsprojekter som fx ”Sikkert

flow” og optimering

af kapacitetsudnyttelse. Eksempelvis vil regionen i 2017/2018 gennemføre en

analyse af kapacitetsudnyttelse til prioritering af anlægsinvesteringer. Et andet eksempel er, at der

først kan indkøbes en ny MR-scanner, når den eksisterende har en åbningstid til kl. 20 eller 22.

Det er et pejlemærke for regionens effektiviseringsarbejde, at man skal være bedre til at reducere spild

ved at koble økonomi og aktivitet ud fra devisen om, at ”der er

god økonomi i at gøre tingene rigtigt

første gang”. Det kan fx være gennem et kritisk fokus på værdien af ambulante besøg og mulighederne

for reduktion eller omlægning heraf, fx til telemedicinske løsninger. Til at understøtte denne

dagsorden har regionen udgående proceskonsulenter, som både igangsætter egne tiltag og støtter

konkrete tiltag på sygehusene efter behov.

Ved gennemførelse af regionale effektiviseringer (adskilt fra sygehusenes egen identifikation af

råderum) søges en tæt inddragelse af sygehusene. Som eksempler på effektiviseringstiltag kan bl.a.

nævnes følgende:

■

Regionen har flyttet budgetansvaret for udgifter til privathospitaler og behandling i andre

regioner ud på sygehusene, som dermed får et incitament til at planlægge udredningsforløb og

øge udnyttelsen af egen kapacitet

■

Princippet om et tilknyttet effektiviseringskrav på 6-8 pct. til de nye sygehusbyggerier, som er

støttet af kvalitetsfonden, er overført til øvrige anlægsprojekter i regionen.

Tværgående prioritering og samarbejde

På tværs af sygehuse

Den tværgående prioritering på tværs af sygehuse sker typisk i budgetprocessen eller i løbende

(primært marginale) budgetjusteringer i løbet af året, som beskrevet ovenfor. Ved fremskrivninger,

fordeling af besparelser eller lign. anvendes kendte fordelingsnøgler som fx budget eller antal borgere i

optageområdet.

For at tage hensyn til socioøkonomiske forhold i optageområderne arbejder regionen med at skabe et

populationsoverblik med et risikobillede på tværs af kommunerne i regionen. Det kan fx være

demografi, uddannelse, beskæftigelsesgrad mv. Overblikket påtænkes anvendt som et styringsredskab,

eksempelvis til fordeling af besparelser på tværs af sygehusene ud fra tyngde i optageområder.

Regionen forankrer tværgående dagsordener i centrale ledelsesfora fx specialeråd eller økonomiske

ledelsesfora, hvor sygehusledelserne er repræsenteret. Det kan fx være håndteringen af psykiatriske og

somatiske patienter i akutmodtagelsen. Herudover er det løbende arbejde med specialeplanlægning et

grundlag for drøftelser af, hvor behandlinger skal foregå.

PwC & McKinsey

122

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På tværs af sektorer

Sundhedsaftalen er en aftale mellem Region Midtjylland, kommunerne i regionen og praksissektoren

om gensidige forpligtelser og samarbejde på sundhedsområdet. Sundhedssamarbejdet foregår på flere

niveauer:



Det politiske niveau (Sundhedskoordinationsudvalget)

Det overordnede administrative niveau på tværs af klynger (Sundhedsstyregruppe, -

formandskab og -sekretariat)

Det udviklende og udmøntende niveau (klyngerne)

Det bilaterale samarbejde mellem den enkelte kommune og det stedlige hospital

Samarbejdet om sundhedsaftalen er forankret i fem klynger omkring de fem akuthospitaler i regionen

(Vest, Midt, Horsens, Randers og Aarhus). Samarbejdet kan fx bestå i lokale samarbejdsaftaler om

kræftrehabilitering, telemedicinsk sårvurdering, ledsageraftaler og palliation. Fx er der et

igangværende projekt i Randers-klyngen med forløb for ældre medicinske patienter, som handler om

–

i samarbejde med kommuner og almen praksis

–at

nedbringe antallet indlæggelser og

genindlæggelser.

Det er regionens opfattelse, at der fortsat er stor variation i kompetencer og tilbud på tværs af

kommunerne. Der er dog også gode eksempler på et velfungerende samarbejde, fx med Viborg og

Skive kommuner, der har ansat udskrivningssygeplejersker på sygehusets akutafdeling, og dermed

sikrer en bedre overgang mellem sektorerne ved indlæggelse og udskrivning.

Generelt oplever regionen et godt samarbejde med almen praksis. Fx er det regionens opfattelse, at

man sammenlignet med andre regioner er langt i forhold til at flytte KOL- og diabetespatienter ud i

almen praksis. Der opleves dog barrierer i samarbejdet, når det gælder elementer forankret i

overenskomsten. I forhold til arbejdet med populationsansvar er det fx en udfordring at skabe

incitamenter til, hvordan praksis kan tage imod flere patienter, så længe almen praksis har en

aktivitetsfinansieret styringsmodel.

Regionen har herudover nedsat et akutudvalg, der sætter rammerne for regionens og sygehusenes

tilbud til kommunerne, fx hvilken rådgivning sygehusene kan tilbyde. Tilbuddene fokuserer særligt på

interventioner inden indlæggelse og alternativer til indlæggelse.

Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring

Fremadrettet er det regionens opfattelse, at de centrale styringsmekanismer fra statslig side bør

fokusere på budgetoverholdelse og målopfyldelse på de nationale mål, herunder særligt

patientrettigheder.

Regionen har ved indførelse af den nye styringsmodel uden DRG-baseline påtaget sig den finansielle

risiko for manglende indtægter ved fald i aktiviteten. Det begrundes med, at regionen oplever et pres

på aktiviteten som følge af demografi og patientrettigheder, der overstiger de 2 pct. i

produktivitetskravet. Regionen har således ikke oplevet en finansiel konsekvens ved at afskaffe

aktivitetskravet. Samtidig har statens reduktion af aktivitetspuljen og justeringen af den kommunale

medfinansiering været opfattet som et signal fra statens side om et skift i fokus i styringen.

Det er regionens erfaringer fra pilotprojekter på ni sygehusafdelinger (2014-2016), at arbejdet med

effekt- og resultatmål i høj grad har været en motivationsfaktor for personalet og ledelsen på de

pågældende afdelinger, der har oplevet et større ledelsesmæssigt prioriteringsrum på afdelingsniveau.

PwC & McKinsey

123

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

De foreløbige evalueringer af pilotprojekterne viser, at aktivitetsniveauet er fastholdt, om end med

svag stigning i antallet af cpr-numre, ligesom der er tegn på en svag stigning i den patientoplevede

kvalitet. Det kan dog være en udfordring at finde de rigtige resultatmål, som både er klinisk

meningsfulde og mulige at monitorere. Regionen er i forlængelse heraf betænkelig ved nye

afregningsmodeller, som indbefatter betaling efter kvalitet. Regionen mener, at det i højere grad bør

være de klinisk meningsfulde mål, som er drivende for arbejdet.

Case

–

Hospitalsenheden Vest

Introduktion til sygehuset

Midtjylland. Hospitalsenheden Vest består af fem huse med adresser i Herning, Holstebro, Lemvig,

Ringkøbing og Tarm. Hospitalet råder over ca. 400 sengepladser og har et samlet driftsbudget på 2,3

mia. kroner (2017). Hospitalerne har ca. 3.400 medarbejdere. Organisatorisk består Hospitalsenheden

Vest af 14 kliniske afdelinger, fem kliniske serviceafdelinger og to serviceafdelinger. Hospitalet har en

fælles hospitalsledelse og fælles afdelingsledelser på tværs af matriklerne.

Som en del af kvalitetsfondsprojekterne samles Hospitalsenheden Vest i 2020 på én matrikel i et

nybygget hospital i Gødstrup vest for Herning. Hospitalet bliver ca. 127.000 m

og er finansieret af

kvalitetsfondsmidler. Herudover bygges der endvidere et psykiatrisk hospital på ca. 13.000 m2, der

finansieres af regionens egne midler. Budgettet for det somatiske hospital udgør 3,15 mia. kr. (2009-

tal) og for det psykiatriske hospital udgør budgettet ca. 380 mio. kr. (2012-tal). Selve byggeriet blev

igangsat i september 2012 og påbegyndt ibrugtagning forventes primo 2020, hvor også psykiatrien

tages i brug.

Styring på sygehusledelsesniveau

Region Midtjyllands målbillede ”På Patientens Præmisser” anvendes som udgangspunkt for

hospitalsledelsens styring. Målbilledet består af en overordnet vision, tre pejlemærker (kvalitet,

sammenhæng, omkostningseffektivitet) og otte overordnede mål, som beskrevet i afsnittet om Region

Midtjylland ovenfor. På sygehusniveau følges de samme indikatorer på afdelingsniveau, som der

rapporteres til regionen, som vist i eksemplerne (Figur 20) nedenfor.

Hospitalsledelsens styring af afdelingerne er forankret i årlige Budget- og Udviklingsaftaler. Aftalerne

sætter retningen og målene for afdelingens udvikling, og betragtes af hospitalsledelsen som

bindeleddet i styringskæden mellem de regionale mål, hospitalsledelsen og afdelingsledelserne.

Aftalerne består af centrale mål fra ledelsen og lokale mål fra afdelingen. Det kan bl.a. være mål om

økonomi, ventetid, kræftpakker, epikriser, FMK og personalerelaterede mål som fx sygefravær (se

eksempel i afsnit om driftsmål og daglig styring nedenfor). Aftalerne drøftes på halvårlige møder

mellem hospitalsledelsen og afdelingsledelserne.

PwC & McKinsey

124

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 20: Eksempler på indikatorer som monitoreres på sygehus- (og afdelings-) niveau

Styringen er i perioden frem mod 2020 præget af den kommende udflytning til Gødstrup. Det skyldes

bl.a., at hospitalet selv skal finansiere en række engangsudgifter i forbindelse med udflytningen,

ligesom der pågår en række kapacitetsmæssige tilpasninger til rammerne i det nye hospital. Derfor er

der stort fokus på budgetoverholdelse på alle niveauer, samtidig med, at der opbygges en økonomisk

reserve til udflytningen. På trods af det økonomiske pres er det dog hospitalsledelsens opfattelse, at

udsigten til at ibrugtagning af de nye fysiske rammer er en drivende faktor for medarbejdernes

motivation til at gennemføre effektiviseringer og omlægning af patientforløb.

Hospitalsledelsen oplever, at der er en høj grad af tillid og social kapital i samarbejdet både opad til

regionen og internt mellem ledelsen, de centrale stabsfunktioner og afdelingerne. Dette forklares bl.a.

ud fra en historisk og geografisk betinget kultur om at ”kunne klare sig selv” og kontinuitet i ledelsen

internt på hospitalet og i regionen. Det betyder, at der lægges vægt på åbenhed om styringsmæssige

udfordringer

og tiltag. Fx arbejdes der i forhold til effektiviseringer ud fra et ”rørt brik-princip”. Det

betyder, at en afdeling får lov til at beholde gevinsten af et effektiviseringstiltag, hvis tiltaget er drevet

nedefra på afdelingsniveau.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Budgetrammerne udmeldes fra regionen i september-oktober. Budgettet til sygehusene udmøntes i

budget 2018 som en økonomisk ramme samt en forventning om at sygehusene lever op til

patientrettigheder. Der stilles ikke et aktivitetskrav til hospitalet i form af en baseline, ligesom der ikke

er indbygget sanktioner, hvis hospitalets produktion ikke når et bestemt aktivitetsniveau.

Hospitalets budgetlægning tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for marginale

ændringer som følge af eksempelvis regionale spareplaner, politisk bestemte prioriteringer og interne

spareplaner. Budgettet udmøntes til afdelingerne på tilsvarende vis, dvs. som et økonomisk

rammebudget og en række mål i budgetudviklingsaftalerne. Der stilles ikke produktivitetskrav til

PwC & McKinsey

125

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

afdelingerne, men fra hospitalsledelsen følges med i udviklingen i aktiviteten på de enkelte afdelinger

for at undgå utilsigtet ændret adfærd fx fald i aktivitet og stigende ventelister.

En række fælles budgetposter er centraliseret, fx på medicoteknik, løst inventar og indkøb.

Centraliseringen er bl.a. begrundet i styring af indkøb inden udflytning til Gødstrup. Som et

styringsværktøj udarbejder administrationen detaljerede normeringsplaner som grundlag for

afdelingernes vagtplanlægning

–

og dermed også for afdelingernes lønbudget for året.

Budgetansvaret for udgifter til privathospitaler er flyttet fra regionen til sygehusene som et incitament

til at øge udnyttelsen af egen kapacitet. På hospitalsenheden Vest er budgetansvaret tildelt på de

relevante afdelinger.

Hospitalsledelsen har en prioriteringspulje på ca. 10 mio. kr. til håndtering af uforudsete udgifter.

Puljen har tidligere været på 25 mio. kr., men er reduceret for at kunne forberede udflytning til

Gødstrup. Dette vurderes som økonomisk stramt, men er valgt for at frigøre ressourcer til

udflytningen.

Ved gennemførelse af interne spare- eller prioriteringsrunder søges anvendt en differentieret tilgang i

dialog med afdelingsledelserne og ud fra administrationens kendskab til økonomi og aktivitet på de

enkelte afdelinger. Dette begrundes med, at man søger at undgå en grønthøstertilgang, om end

generelle sparekrav fra regionens og hospitalets seneste spareplaner er relativt ligeligt fordelt på

afdelinger. Hospitalsledelsen har en opdrifts- og prioriteringsliste, som fx kan være afledte udgifter til

udflytningen til Gødstrup i 2020 eller stigende udgifter til medicin, nye behandlingsformer eller afledt

behov til overholdelse af patientrettigheder.

Økonomiopfølgning

Der afholdes to årlige møder mellem hospitalsledelsen og de enkelte afdelingsledelser med opfølgning

på Budget- og Udviklingsaftalerne. Herudover er en fast mødestruktur i form af månedlige møder

mellem hospitalsledelsen og afdelingsledelseskredsen samt ugentlige hospitalsledelsesmøder. Ved

behov for særskilt opfølgning/dialog med afdelinger planlægges dette ad hoc.

Afdelingerne modtager månedlige rapporter om driftsøkonomiske nøgletal fra økonomiafdelingen,

som gennemgås på møde med den centrale økonomistab. Fokus i rapporteringen er at forklare

afvigelser fra det forventede.

Hospitalsledelsen vægter budgetoverholdelse højt, og styringen er derefter. I tilfælde af merforbrug i

en afdeling bliver denne bedt om at udarbejde en handleplan for at sikre budgetbalance. Handleplanen

drøftes med hospitalsledelsen, og afdelingsledelsen har ansvar for at effektuere de aftalte tiltag. De

interne retningslinjer for overførsler mellem budgetårene er, at underskud overføres 1:1 til kommende

budgetår (evt. fordelt over flere år). Der kan maksimalt overføres 0,5 mio. kr. af eventuelt

mindreforbrug.

PwC & McKinsey

126

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Driftsmål og daglig styring

Målstyringen i Budget- og Udviklingsaftalerne er opbygget efter en 6+2+2 model, som består af 6

regionale mål, 2 mål udvalgt af hospitalsledelsen og 2 mål udvalgt af afdelingsledelsen. Målene er

inden for nedenstående temaer, og er nedbrudt i 2-3 mål og indikatorer for hvert tema.



Faglige standarder og faglig kvalitet

Tilfredse brugere

Servicemål

Økonomistyring (budgetoverholdelse og aktivitetsudvikling)

Tilfredse medarbejdere

Uddannelse og forskning

Kultur og partnerskaber

Afdelingens selvvalgte fokusområde nr. 1

Afdelingens selvvalgte fokusområde nr. 2.

Til monitorering af målene anvendes en overbygning på regionens dataplatform med daglig

opdatering af data om aktivitet, kvalitet, overholdelse af patientrettigheder mv. Økonomidata

opdateres månedligt. Data kan vises på sygehusniveau, afdelingsniveau og afsnitsniveau, og er

tilgængelige for alt personale. På dataplatformens startsiden anvendes en trafiklysrapportering på otte

udvalgte indikatorer, som kan tilpasses den enkelte afdelingsledelse.

Et eksempel på indikatorerne på sygehusniveau er vist nedenfor (Figur 21). De fremhævede

indikatorer prioriteres i samarbejde mellem hospitalsledelsen og afdelingerne og med afsæt i Budget-

og Udviklingsaftalerne.

Figur 21: Trafiklysrapportering 8 udvalgte indikatorer, sygehusniveau

Effektiviseringer og forbedringer

Effektiviseringsarbejdet er både drevet af krav fra regionen og øget aktivitetspres nedefra, fx i form af

øget aktivitet eller ventelister. Generelt oplever hospitalsledelsen, at knaphed på ressourcer på den ene

side kan være en drivkraft til at skabe effektiviseringer, men på den anden side også kan være en

barriere, hvis der fx opleves en kamp mellem afdelinger om besparelser i nulsums-spil.

PwC & McKinsey

127

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 33

Eksempel på effektivisering: For lang ventetid for patienter i røntgenafdelingen

Formålet med projektet var at forbedre de eksisterende patientforløb for patienter i

Ortopædkirurgisk Afdeling og Røntgenafdelingen, så 90% af de bookede røntgentider ikke

overskrides med mere end 10 minutters ventetid. Ved projektstart ventede 56% af patienterne

mere end 10 minutter, og den gennemsnitlige ventetid var på 19 minutter. Efter gennemført

projektforløb (6-7 måneder) ventede nul procent af patienterne mere end 10 minutter, og den

gennemsnitlig ventetid var faldet til 1,6 minutter.

Effektiviseringerne fra regionen har primært handlet om at høste stordriftsfordele ved fx

sammenlægninger af funktioner. Hertil kommer centrale tiltag som eksempelvis benchmark-analyser

og besparelser på indkøb. Effektiviseringer udmøntes typisk i forbindelse med budgetprocessen. Dog

udmøntes effektiviseringer på indkøb løbende, i takt med at regionen indgår nye indkøbsaftaler.

Effektiviseringerne nedefra omhandler typisk tiltag inden for omlægning fra stationær til ambulant

aktivitet, reduktion af spild, optimering af patientforløb, omlægning til sammedagskirurgi, øget

kapacitet i form af udvidet åbningstid mv.

For at understøtte effektiviseringsarbejdet arbejder hospitalsledelsen på at udvikle en

forbedringskultur, hvor forbedringer drives nedefra med udgangspunkt i en medarbejderdreven

innovation. Der er bl.a. nedsat et ”Lean-light” forbedrings-

og optimeringskorps i staben, der

understøtter afdelingerne med effektiviseringsprojekter. Fx har en afdeling indført åben telefontid for

almen praksis med direkte kontakt til speciallæge, hvilket sikrer hurtigere afklaring og færre besøg.

Tilbuddet opleves velfungerende. Det har ikke været en overvejelse, at det potentielt giver lavere DRG-

indtjening til afdelingen, da det primære sigte har været at reducere ventelister.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på sygehuset

For at understøtte et tværgående samarbejde har hospitalsledelsen nedsat såkaldte driftsråd for hhv.

operationskapaciteten og for det akutte område. Hospitalsledelsen er repræsenteret i rådene, som

herudover har deltagelse af afdelingsledelserne fra de relevante afdelinger. Driftsrådene mødes på

månedlig basis og har derved mere karakter af planlægning end daglig driftsstyring.

På daglig basis holdes kapacitetskonferencer på afdelingsniveau med henblik at udnytte

(senge)kapaciteten på tværs af afdelinger. Formålet med driftsrådene og kapacitetskonferencerne er at

sikre bedre styring, koordinering og prioritering på tværs af afdelinger.

Herudover anvendes hospitalsledelsens månedlige møder med afdelingsledelseskredsen til at evaluere

samarbejdet på tværs af afdelinger og identificere muligheder for at forbedre patientforløb.

Med kommuner og almen praksis

Samarbejdet med kommunerne er forankret i et klyngesamarbejde. Samarbejdet vurderes generelt

som velfungerende, men kan dog være præget af økonomiske barrierer, fx ved opgaveflytning. Der har

bl.a. været forsøg på at styrke samarbejdet i form af en styregruppe mellem kommuner og

hospitalsenheden Vest. Kommunernes overtagelse af den specialiserede hjerterehabilitering

fremhæves som et eksempel på en vellykket udflytning efter LEON-princippet. Aftale om udflytning af

PwC & McKinsey

128

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

IV-behandling har derimod været mindre vellykket, bl.a. fordi kommunerne umiddelbart ikke kan løse

opgaven til lavere omkostninger end sygehuset.

Samarbejdet med almen praksis baseres formelt på de regionale og nationale overenskomster på

området. Samarbejdet med almen praksis er herudover primært drevet at konkrete initiativer på de

enkelte afdelinger. Hospitalet har en løbende dialog med almen praksis i optageområdet, bl.a. om

udviklingen i antallet af henvisninger. Alle afdelinger har tilknyttet en praksiskonsulent. Hospitalet

har i 2016/2017 indført sygehus-baserede orienteringsmøder med oplæg fra 5-6 afdelinger, som er

modtaget positivt.

Oplevede fordele og ulemper

Hospitalsledelsen oplever, at der blandt medarbejderne til tider kan opleves en manglende

overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af krav til overholdelse af

patientrettigheder. Sammenholdt med krav til udflytning til Gødstrup ”trækkes veksler” på et

motiveret personale. For at imødekomme dette fokuseres fra hospitalsledelsens side på at være tydelig

i prioritering af kerneopgaven.

Patientrettigheder opleves af hospitalsledelsen som den reelle drivkraft bag aktivitetsvæksten, snarere

end produktivitetskravet. Der opleves derfor en risiko for overstyring, hvis der fra politisk side er ikke

længere er tålmodighed ved manglende overholdelse heraf i enkeltsager. Hospitalsledelsen vil opleve

det som en ulempe, hvis der indføres en styringsmodel med kobling af økonomiske incitamenter og

kvalitetsmål.

Det opleves som en ulempe, hvis de rigtige incitamenter til at gennemføre effektiviseringer ikke er til

stede. Fx ses det som en udfordring, at alle gevinster på indkøb tilfalder regionen, og ”afdelingerne står

tilbage med bøvlet” med at skifte leverandør, udfase/indfase produkter mv. Dermed mindskes

motivationen til at foreslå nye udbudsområder.

Styring på afdelingsniveau

Styringsopgaven beskrives på afdelingsniveau som ”at løse kerneopgaven med det bedst mulige

ressourceforbrug”.

Flere afdelinger har oplevet en stor aktivitetsvækst de sidste år, hvilket har betydet,

at det ikke har været et problem at opnå produktivitetskravet. Afdelingerne har derfor også omlagt

patientforløb til ambulant, også selv om det inden regionens afskaffelse af aktivitetsfinansiering

”kostede” på aktiviteten.

Afdelingsledelserne oplever generelt en god dialog med hospitalsledelsen om retning og prioriteringer

og oplever sammenhæng i tonen fra region til sygehusledelse til afdelingsledelse. Fx opleves visionen

om et sundhedsvæsen på patientens præmisser som et eksempel på en rød tråd hele vejen ned

igennem systemet.

Afdelingsledelserne oplever budgetoverholdelse som den primære udfordring inden for en

rammestyret økonomi. Der er dog også en oplevelse af, at afdelingerne stadig bliver vurderet på

aktiviteten, selvom produktivitetskravet er suspenderet og ikke anvendes i regionen.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Afdelingernes budgetter udmeldes typisk i oktober-november. På afdelingsniveau nedbrydes budgettet

i fremmødeplaner for både læger og sygeplejersker. Budgettet er generelt baseret på sidste års budget

korrigeret for marginale ændringer som fx regionale spareplaner, politiske prioriteringer mv.

PwC & McKinsey

129

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Afdelingsledelserne oplever derfor, at der er et begrænset råderum til omprioritere mellem fx udstyr og

personale. Der kan også ske løbende budgettilpasninger i løbet af året, hvilket typisk håndteres i

budgetsager til hospitalsledelsen. De begrænsede muligheder for overførsel af mindreforbrug mellem

budgetårene betyder, at afdelingerne har stort fokus på at ”ramme i nul”.

Driftsmål og daglig styring

Afdelingernes mål fastsættes i de årlige Budget- og Udviklingsaftaler i dialog med hospitalsledelsen,

som beskrevet i afsnit om styring på sygehusniveau. Afdelingsledelserne monitorerer løbende centrale

indikatorer for udrednings- og behandlingsrettigheder, HR-data og økonomi/aktivitet via regionens

BI-portal. Datakvaliteten i BI-portalen opleves overvejende som god, men der er dog eksempler på, at

data ikke altid stemmer overens med virkeligheden. På daglig basis bruges Klinisk Logistik-tavler som

værktøj til planlægning af kapacitet. Afdelingsledelserne modtager månedlige udtræk om kvalitets-

parametre fra en tilknyttet kvalitetskonsulent i staben.

Oplevede fordele og ulemper

Afdelingsledelserne oplever generelt, at det nye målbillede med styring efter patientens præmisser

giver større mening for personalet end tidligere krav som fx i Den Danske Kvalitetsmodel og

produktivitetskravet. Introduktionen af en mere datadreven forbedringskultur opleves som en fordel,

idet styringen er gået fra at være følelsesbetonet (oplevelsen af travlhed) til datadreven styring (fakta fx

hvor mange patienter, der er i ambulatoriet).

Det opleves, at skiftet i incitamentsstruktur fra takststyring til rammestyring tvinger afdelingerne til at

styre mere efter klinisk prioritering, hvilket er godt for både økonomi og patienter. Tidligere oplevede

de kliniske serviceafdelinger høj grad af takststyring, hvilket fx skabte incitament til at lave flere

analyser. Efter overgang til rammestyring er der kommet større fokus på at vejlede afdelingerne i,

hvilke analyser der er behov for.

Afdelingsledelserne oplever, at effektiviseringer oppefra-og-ned ofte er drevet af en økonomisk

rammebesparelse, men der følger ikke en ”løsningsbeskrivelse” med. Det er op til afdelingerne selv at

finde pengene, hvilket opleves som mindre motiverende end tiltag drevet nedefra og af hensyn til

patienten.

PwC & McKinsey

130

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Hospitalsenheden Horsens

Introduktion til sygehuset

Regionshospitalet Horsens er akuthospital for ca. 218.000 borgere i den sydøstlige del af Region

Midtjylland. Under hospitalsenheden hører også Livsstilscenter Brædstrup samt Skanderborg

Sundhedshus. Hospitalet råder over ca. 240 sengepladser og har et samlet driftsbudget på 975 mi0.

kroner (2016). Hospitalet har ca. 1.450 årsværk fordelt på 1.900 medarbejdere. Organisatorisk består

hospitalet af otte kliniske afdelinger, seks kliniske serviceafdelinger samt fire serviceafdelinger.

Hospitalet driver ambulatoriefunktioner i samarbejde med Aarhus Universitetshospital inden for bl.a.

hæmatologi og dialyse. Hospitalet behandler årligt flere end 160.000 ambulante patienter, 2.150

fødsler og varetager 24.000 stationære forløb.

Regionshospitalet Horsens gennemfører frem til 2024 en omfattende, etapevis ud- og ombygning.

Formålet er at skabe bedre fysiske rammer for patienter og medarbejdere, og at gøre hospitalet mere

attraktivt som uddannelses- og forskningssted. Som et mindre hospital i regionen er hospitalet

kendetegnet ved en flad struktur og et tæt samarbejde i afdelingsledelseskredsen. Samtidig fremhæves

innovations- og samarbejdskulturen som et kendetegn ved hospitalet.

Styring på sygehusledelsesniveau

Region Midtjyllands målbillede

”På Patientens Præmisser” anvendes som udgangspunkt for

hospitalsledelsens styring. Målbilledet består af en overordnet vision, tre pejlemærker (kvalitet,

sammenhæng, omkostningseffektivitet) og otte overordnede mål, som beskrevet i afsnittet om Region

Midtjylland ovenfor. Dette er indarbejdet i hospitalets styring, og hospitalsledelsen følger løbende op

på indikatorerne.

Hospitalsledelsen har i den strategiske ledelse fokus på løbende at håndtere det underliggende

aktivitetspres inden for eksisterende økonomi. På den lange bane er det derfor vigtigt for

hospitalsledelsen, at sygehuset drives produktivt og effektivt. Økonomi og budgetoverholdelse er

således et grundlæggende element i styringen, og en central forudsætning for alle afdelinger.

Når det økonomiske fundament er på plads er det største fokus for ledelsen, hvordan hospitalet sikrer

optimale patientforløb og overholdelse af patientrettigheder. Heraf er det vigtigt for ledelsen, at

hospitaler leverer ”den rigtige aktivitet”, dvs. den aktivitet,

som giver værdi og mening for patienten, jf.

regionens målbillede om styring på patientens præmisser. Derfor anvendes også data fra de

landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser i styringen. De overordnede rammer for styringen på

hospitalet er beskrevet

i ”Budgethåndbogen”.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Budgetrammerne udmeldes fra regionen i september-oktober. Budgettet til sygehusene udmøntes i

budget 2018 som en økonomisk ramme, samt en forventning om at leve op til patientrettigheder. Der

stilles ikke et aktivitetskrav til hospitalet i form af en baseline, ligesom der ikke er indbygget

sanktioner, hvis hospitalets produktion ikke når et bestemt aktivitetsniveau.

Hospitalets budgetlægning tager typisk udgangspunkt i forrige års budget, justeret for inkrementelle

ændringer som følge af eksempelvis regionale spareplaner, politisk bestemte prioriteringer og interne

spareplaner. Budgettet udmøntes til afdelingerne på tilsvarende vis, dvs. som et økonomisk

rammebudget med udgangspunkt i sidste års budget. Der sker en i løbet af året en kontinuerlig,

PwC & McKinsey

131

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

løbende tilpasning af afdelingsbudgetterne via interne budgetsager til sygehusledelsen, også

uafhængigt af regionens budgetproces. Sygehuset udmønter ikke aktivitetsbudget på afdelingsniveau,

men følger løbende udviklingen i aktivitet på afdelingerne.

Hospitalet har en række centrale puljer til fx medicoteknisk udstyr og møbler, som sikrer et ensartet

pris-, kvalitets-, og serviceniveau på tværs af hospitalet. Herudover har hospitalsledelsen en central

pulje til prioritering og uforudsete udgifter. Hospitalsledelsen har de seneste år valgt at skrue ned for

størrelse af puljen, så puljen til prioritering er i størrelsesorden 8-10 mio. kr. Årsagen er, at hospitalet

presses af de underliggende økonomiske vilkår, hvilket gør at råderummet mindskes.

Budgetansvaret er udlagt til afdelingsledelserne og udpegede nøglepersoner i den centrale

administration, som skal sikre budgetoverholdelse. Generelt er det hospitalsledelsens princip at

decentralisere budgetansvar til det niveau, hvor budgettet kan påvirkes. Det er således en

ledelsesmæssig opgave for afdelingsledelserne være involveret nok i styringen og tage handling, hvis

der fx er for mange sygeplejersker på vagt og budgettet begynder at skride. Budgetansvaret for udgifter

til billeddiagnostisk til privathospitaler er lagt ud til den billeddiagnostiske afdeling, hvilket har

reduceret forbruget markant gennem bl.a. udvidet åbningstid til kl. 22.

Økonomiopfølgning

Økonomiopfølgningen er forankret i hospitalets centrale økonomifunktion, der løbende følger

udviklingen i afdelingernes økonomi og aktivitet. Det opfattes som en succes, hvis der fra klinisk side

bruges minimum energi på opfølgningen. Afdelingsledelserne supporteres i opfølgningen af

økonomikonsulenter fra den centrale administration.

Hospitalet har fastlagt en proces, hvor hospitalsledelsen tidligt foretager korrigerende handlinger, fx

allerede 3-6 måneder inde i året, hvis der tegner sig ubalance i budgettet på en afdeling. Herudover har

hospitalsledelsen sammen med afdelingsledelseskredsen månedlige målstyringsmøder/tavlemøder,

hvor der følges op på driftsmål med afdelingsledelserne. Tilgangen er baseret på erfaringer fra

Patientsikkert Sygehus.

Driftsmål og daglig styring

Sygehuset har i den daglige styring overtaget indikatorerne fra de nationale mål og kombineret med

fokusområder og mål på afdelingsniveau. Målene afspejler de overliggende, regionale mål (som vist i

Boks 32 i afsnit om Region Midtjylland). Hospitalet har udviklet et datadrevent samlet målbillede på

hospitalets intranet, hvor ledelsessystemet såvel som den menige medarbejder kan følge med i,

hvordan målopfyldelsen er på en opdateret og let tilgængelig måde.

Hospitalsledelsen har en årlig dialog med afdelingsledelser om udvælgelse og opfølgning af mål. Der

lægges i målfastsættelsen vægt på, at målene er både ambitiøse, men samtidig realistiske for at sikre

opbakning hos det kliniske personale.

PwC & McKinsey

132

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Boks 34

Eksempel på værktøj til kapacitetsudnyttelse - Subitizer

Subitizer er en funktion i Klinisk Logistik, der giver et aktuelt, elektronisk overblik over belægningen

og flowet af patienter på sygehuset. Funktionen anvendes i kapacitetskonferencer og bliver løbende

justeret. Klinisk Logistik er trykfølsomme skærme til overvågning af processer, fx flow af patienter

akutmodtagelsen.

Programmet viser den aktuelle kapacitet på sengeafsnit og i akutafdelingen, ligesom det også viser

patienter på vej mod akutafdelingen. Programmet anvendes dagligt til en række funktioner på

sygehuset (kapacitetsplanlægning og

–koordinering

imellem afdelinger, køkken, serviceafdelinger,

kliniske afdelinger, administrationen). Subitizer giver desuden høj grad af gennemsigtighed på

tværs af sygehuset. Det ville være relevant at kapacitetsplanlægge på tværs af sygehuse via dette

værktøj, men dette er man endnu ikke i stand til.

Hospitalet anvender regionens BI-portal til driftsstyring, og har tilpasset visningen til hospitalets

behov. Portalen giver både et hospitalsoverblik på aggregeret niveau og et afdelingsoverblik målrettet

den enkelte afdeling. Samtidig er der særlige emneområder på tværs. Overblikket viser bl.a. data for

økonomi, kvalitetsdatabaser, patientrettigheder, HR, medicin, pakkeforløb og sikkert patientflow, og

kan tilgås af alle brugere via portalen.

Kapacitetsudnyttelse er et centralt element i den daglige styring. Hospitalet har sammen med en privat

leverandør udviklet et værktøj (Subitizer

–

se beskrivelse i boks 31), som dagligt anvendes på kliniske

afdelinger, serviceafdelinger og administration. Herudover holder afdelingerne tre daglige

kapacitetskonferencer. Et centralt værktøj i kapacitetskonferencerne er Sikkert Patientflow, som har til

formål at sikre ”den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt”. Fx måles på udskrivning

af patienter inden kl. 12, for at kunne håndtere nye henvisninger fra almen praksis.

Hospitalsledelsen lægger vægt på, at styringen skal være mere datadreven og med fokus på at

dokumentere og vurdere effekten af tiltag. Tidligere var det fx gammelt data, som afdelingerne styrede

efter, men i dag er styringsgrundlaget mere tidstro. Det er i den forbindelse et opmærksomhedspunkt,

at det kliniske personale ikke overbebyrdes i data, men at man fra den centrale administration giver

dem det rigtige data.

Effektiviseringer og forbedringer

Hospitalsledelsen arbejder med at understøtte en innovationskultur gennem månedlig rundture

(optimeringsrunder) på afdelingerne, hvor formålet er at sætte ledelsesmæssigt fokus på

patientsikkerhed og optimeringsmuligheder. Der lægges vægt på, at runderne skal opleves som dialog

og sparring, og ikke som kontrol. Runderne giver hospitalsledelsen et indblik i udfordringer og

effektiviseringsmuligheder på tværs af afdelinger. Fx har man i byggeriet af en ny operationsgang søgt

at forenkle patientens vej igennem systemet. Det giver ikke nødvendigvis en økonomisk besparelse

men synes at være bedre for patienten.

Det er vigtigt for hospitalsledelsen, at forbedringsarbejdet ikke kædes sammen med (direkte

økonomiske) effektiviseringer, hvis motivationen skal fastholdes lokalt. Som et princip er

udgangspunktet derfor, at afdelingerne får lov til at beholde gevinsterne, for at fastholde motivationen

til at arbejde med effektiviseringer. Rationalet er, at de frigjorte ressourcer skal bruges til at håndtere

opdrift lokalt på afdelingerne og dermed på sigt reducere behovet for nye bevillinger. Fx er en afdeling

PwC & McKinsey

133

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

overgået til engangsbukser til skopi-patienter, som har medført en besparelse. Ved denne type tiltag

får afdelingerne lov til at beholde nettogevinsten.

Generelt er det sygehusledelsens opfattelse, at jo højere oppe fra kravet kommer, jo mindre er

incitamentet på klinisk niveau. Dette skyldes bl.a., at der ofte er transaktionsomkostninger forbundet

med en effektivisering på klinikerniveau. Et eksempel er indkøbsområdet, hvor alle gevinster tilfalder

regionen, og afdelingerne har besværet med at implementere nye produkter. Som følge heraf er der fra

regional side ved at blive besluttet en ny incitamentsstruktur for fordeling af indkøbsbesparelser.

Effektiviseringer oppefra er typisk i form af rammebesparelser fra regionen. Fx medførte en

benchmarking med sammenlignelige hospitaler som Randers og Lillebælt en større besparelse på

ortopædkirurgisk afdeling i 2013/2014.

På afdelingsniveau arbejdes efter en Lean-inspireret tilgang med tavlemøder. Tilgangen opfattes af

afdelingsledelserne som velegnet til de mindre tiltag, men ikke til større strukturelle ændringer

–

her

forudsættes hospitalsledelsens involvering. Nogle afdelinger har udviklet egne metoder og tilgange til

styring af effektiviseringsprojekter. Fx har en afdeling i samarbejde med administrationen udviklet et

simuleringsværktøj, som bruges til at forecaste udviklingen i økonomi (fokus på udgifter for løn og

øvrig drift). Skemaet opdateres på månedlig basis og er efterfølgende blevet udbredt til andre

afdelinger. En anden afdeling bruger egne patienttilfredshedsundersøgelser til at fastsætte mål og

indsatsområder.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på sygehuset

Det er sygehusledelsens opfattelse, at der er et godt samarbejde på tværs af sygehuse i regionen. Det er

dog altid en ledelsesmæssig opgave at sætte rammerne for samarbejdet for økonomi, roller og ansvar.

Regionshospitalet Horsens har et tæt samarbejde med Aarhus Universitetshospital om

behandlingsforløb med specialiseret behandling. Det kan fx være kræftpatienter, hvor den hvor

kirurgiske behandling udføres i Aarhus og det videre forløb i Horsens. Herudover er der etableret

områder med fælles visitation mellem de østjyske hospitaler (Horsens, Randers, Aarhus), som har til

formål at udnytte hinandens kapacitet og tilbyde kortere ventetid til patienterne.

Prioritering mellem afdelinger internt på hospitalet håndteres i praksis enten i den årlige budgetproces

eller i konkrete budgetsager, som løbende behandles i administrationen og godkendes i

hospitalsledelsen, hvis der skal omfordeles økonomi mellem afdelinger. Herudover mødes

hospitalsledelsen og afdelingsledelser i faste fora, fx halvårlige dialogmøder og månedlige møder med

afdelingsledelseskredsen. Hertil kommer bilaterale samarbejder mellem afdelinger, hvor tværgående

problemstillinger drøftes.

Hospitalsledelsen søger at bruge forskellige tilgange til prioritering på tværs, fx generelle

rammebesparelser versus strukturelle

tiltag. Fx er der tidligere anvendt en ”prioriteret grønthøster”,

hvor nogle afdelinger blev friholdt på baggrund af ledelsens viden om afdelingernes belastning i

forhold til økonomi, ventelister mv.

Med kommuner og almen praksis

Samarbejdet med almen praksis og kommuner forankret i klyngesamarbejde. Der er fire kommuner i

Horsens-klyngen med relativt forskellig populationssammensætning. Generelt opleves et godt

samarbejde med kommunerne, særligt i forhold til udskrivninger, hvor der er etableret en ”brobygger-

PwC & McKinsey

134

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

funktion” (udskrivningssygeplejerske). Der er dog forskelle i kommunernes organisatoriske setup. Fx

har Horsens kommune et større antal akutpladser, mens de øvrige tre kommuner ikke har nogen.

Hospitalsledelsen oplever tilsvarende, at der er forskel mellem kommunernes fortolkning af

serviceloven, og dermed også samarbejdet med hospitalet, fx hvorvidt udgifter og opgaver påtages af

kommunen eller hospitalet.

Regionshospitalet Horsens deltager i forskningsprojektet ”Tværspor”

, hvor tværsektorielle data

samkøres for blandt andet at identificere relevante indsatser til forebyggelse af uhensigtsmæssige

indlæggelser og til at skabe mere sammenhæng i patientforløb på tværs. Projektet skal bl.a. danne

grundlag for større viden om populationen og tilknytning til sygehuse, kommuner,

beskæftigelsessystem osv. Fx er det kortlagt, at ca. 70 af borgerne fra Horsens-klyngen har 5% af alle

akutte indlæggelser i kommunen.

Det daglige samarbejde er forankret via praksiskonsulenten. Herudover inviteres de praktiserende

læger en gang i kvartalet for at orienteres om nye behandlingsformer, henvisninger, opdatering af

FMK mv. Hospitalet har allerede flyttet en stor del af aktiviteterne for KOL og diabetes ud i

kommunerne. Der gives dog udtryk for, at der stadig er potentiale for forbedring af samarbejdet, fx i

forhold til økonomi og opgaveflytning. Eksempelvis opleves det, at koordineringen med 52

praktiserende læger i optageområdet gør det svært at indgå bindende aftaler, uden at det skal

forankres i overenskomsten, ligesom der opleves en barriere i forhold til deling af data på tværs af

sektorer.

Oplevede fordele og ulemper

Sygehusledelsen oplever, at der på sygehuset er en fælles forståelse for, hvad der er styringsrelevant.

Fx er budgetoverholdelse et accepteret vilkår, ligesom kvalitetsindikatorerne i det fælles målbillede.

Det er også indtrykket, at afdelingsledelserne kender indikatorerne, fx ift. patientrettighederne.

Internt på sygehuset opleves det, at skiftet i fokus fra aktivitetsstyring til større fokus på kvalitet har

været fremmende for samarbejdet mellem afdelingerne. Det begrundes bl.a. med, at en italesættelse af

forbedringer for patienten virker som en stærkere motivation for personalet frem for økonomiske

incitamenter. Det kan dog i den forbindelse være en udfordring at indføre og finde de rigtige

indikatorer, fx fra de kliniske databaser.

Regionshospitalet Horsens har de seneste år ikke haft problemer med at nå produktivitetskravet på 2

pct. og har traditionelt ligget over baseline på regionsniveau. Det er dog hospitalsledelsens opfattelse,

at produktivitetskravet i sig selv kan medføre et forkert fokus på ”blind aktivitet”, ligesom kravet kan

være en mental barriere for igangsætning af projekter på tværs af sektorer, hvis man i princippet

”straffes” for at

flytte aktivitet væk fra sygehuset. Samtidig betyder hospitalets høje

produktivitetsniveau, at det er sværere løbende at finde nye tiltag eller besparelser, som løfter

produktiviteten yderligere.

Styring på afdelingsniveau

Afdelingsledelserne anvender det

regionale målbillede ”På patientens præmisser” som det

grundlæggende paradigme for styringen på afdelingsniveau. Heri ligger bl.a., at budgetoverholdelse er

en nødvendighed, men energien på afdelingsniveau ligger i fagligheden, patientfokus og

http://www.hospitalsenheden-horsens.dk/om-os/virksomhedsgrundlag/strategiske-indsatser/tvarspor/

PwC & McKinsey

135

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

udviklingsprojekter. Det opleves generelt som en fordel med et fladt hierarki på et relativt lille

hospital, om end hospitalsledelsens tætte involvering også til tider kan opfattes som udtryk for øget

kontrol, særligt i forhold til økonomi.

Ud over budgetoverholdelse er servicemål og faglige kvalitetsmål højt prioriteret hos

afdelingsledelserne. Det kan fx være epikriser, ventetider, overholdelse af kræftpakker, eller mål om

udskrivning af patienter før kl. 12. På ressourcesiden er der særligt fokus på vagplanlægning og

bemanding, fx i forhold til at sikre speciallægen i front og koordinere vagtplanlægningen med de

daglige udsving i patientstrømme.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Afdelingsledelserne har faste møder med direktionen med dialog om budgetrammer, og har mulighed

for at indmelde ønsker via den tilknyttede økonomikonsulent fra administrationen.

Afdelingsledelserne oplever, at hospitalsledelsen løbende orienterer om udvikling i sygehusets

økonomi og de regionale prioriteringer og indsatsområder som fx meraktivitetsprojekter.

Afdelingernes budget udmeldes typisk i november i form af en økonomisk ramme. På indtægtssiden

følges udviklingen i DRG-aktivitet på månedlig basis, men afdelingerne er ikke underlagt et aktivitets-

eller produktivitetskrav. Afdelingerne har inden for budgetrammerne mulighed for at disponere frit og

omprioritere mellem afsnit. Ved problemer med budgetoverholdelse sættes afdelingen under et

skærpet fokus fra hospitalsledelsen.

Ønsker om tillægsbevillinger eller større ændringer i budgetforudsætninger håndteres i budgetsager til

hospitalsledelsen, hvis ændringerne ikke kan holdes inden for afdelingens økonomi. I forhold til

overførsel mellem årene har afdelingerne en årlig overførselssag, hvor der

–

efter dialog med

hospitalsledelsen

–

er præcedens for at overføre overskud/underskud til næste år.

Driftsmål og daglig styring

De centrale styringsparametre monitoreres i regionens BI-portal med fast definerede rapporter for

afdelingen med overblik over økonomi, HR, aktivitet, nationale mål, patientrettigheder mv.

Rapporterne kan tilgås på daglig basis af ledelsen. Enkelte større afdelinger har ansat en

ledelsessupporter på afdelingen, som supporterer ledelsen med rapportering og opfølgning. Ellers

trækkes på økonomi- og kvalitetskonsulenter i administrationen.

Oplevede fordele og ulemper

Afdelingsledelserne giver udtryk for tilfredshed med de nationale og regionale mål om at sætte

patienten i centrum. Til tider opleves dog, at opfølgningen fra såvel regionalt som nationalt hold mere

har karakter af kontrol end tillid og kvalitetsudvikling. Fx nævnes meget detaljerede proceskrav fra

Sundhedsstyrelsen om speciallægen i front, hvilket opleves som manglende tillid til den kliniske

prioritering inden for de udstukne rammer. Tilsvarende opleves det, at administrationen internt på

sygehuset til tider er meget fokuseret på den økonomiske opfølgning.

I forhold til produktivitetskravet oplever afdelingerne det som fremmende for motivationen, at kravet

er suspenderet. Dette er ud fra en tilgang om, at effektiviseringer ikke skal være for økonomiens skyld,

men skal give mening for personalet.

PwC & McKinsey

136

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sammenfatning Region Midtjylland

Nedenstående Tabel 5 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af

styringen i Region Midtjylland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af

opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved

den nuværende styring i kapitel 5.

Tabel 5: Opsummerende kortlægningstabel

–

Region Midtjylland

Parameter

Styringsgrundlag

Indeholder styringsgrundlaget:

Nationale mål

Regionale mål (fx kvalitet)

Økonomi og aktivitet

Daglig drift (dag-til-dag styring)

De nationale mål er indarbejdet i regionens målbillede. Målbilledet

anvendes på sygehusene, hvor målene nedbrydes og suppleres med

lokale kvalitets- og servicemål i den daglige styring. Desuden

indeholder styringsgrundlaget mål og informationer vedrørende

økonomi og aktivitet. Der anvendes ikke driftsaftaler mellem region og

sygehuse, men alle sygehuse har dog pligt til at følge op på de regionale

driftsmål i kvartalsvise rapporteringer.

Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen, og målet for

økonomi er budgetoverholdelse på alle niveauer.

Er der en klar og entydig sammenhæng i mål

gennem styringskæden:

Region til sygehus

Sygehus til afdeling

Er der etableret et klart rapporteringshierarki

for data på:

Økonomi/budget

Effektivitet

Kvalitet

Regionens målbillede og tilhørende indikatorer for patientrettigheder,

økonomi og aktivitet mv. er gennemgående i styringskæden fra region

til sygehus og afdeling, og suppleres lokalt med egne mål på

afdelingsniveau.

Regionen har defineret en række driftsmål, som dækker både

økonomi, effektivitet og kvalitet.

Der er etableret en kvartalsvis rapportering til regionsrådet med status

fra sygehusene på indikatorer i målbilledet inden for økonomi,

aktivitet og kvalitets- og servicemål. Sideløbende med den politiske

behandling af målbilledet er der etableret en løbende administrativ

opfølgning på målbilleder.

De enkelte sygehuse supplerer i varierende omfang disse driftsmål

med lokale mål på sygehus- og afdelingsniveau.

Stilles et fælles datagrundlag til rådighed på

alle niveauer, som understøtter en

sammenhængende styring og rapportering i

regionen?

Økonomi og aktivitet

Er der beslutningsgrundlag til at kunne

omfordele ressourcer på tværs:

på regionsniveau

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Fordeling af budgetgrundlag tager på alle niveauer primært afsæt i

viden om den historiske udvikling i økonomi og aktivitet.

På regionsniveau sker omfordeling af ressourcer primært i forbindelse

med udvidelser, hjemtagning eller flytninger af opgaver mellem

sygehuse., suppleret med marginale ændringer som følge af fx

benchmarkanalyser på udvalgte områder (både på regions- og

sygehusniveau).

På sygehus- og afdelingsniveau omfordeles sjældent signifikante

ressourcer internt mellem afdelinger/afsnit, ud fra et ønske om stabile

budgetter på afdelingsniveau. Ændringer håndteres i konkrete

budgetsager til sygehusledelsen eller til regionen (fx ved udvidelse af

aktivitet).

Region og sygehuse anvender fælles BI-portal med data for økonomi,

aktivitet, kvalitet og servicemål. Rapporteringen tilpasses på

sygehusene til det lokale behov for detaljering og visninger. Opleves af

sygehuse og afdelinger som validt og brugervenligt.

Beskrivelse

PwC & McKinsey

137

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Revurderes tidligere års budgetter som

grundlag for prioritering og omfordeling på

tværs af sygehusene i budgetprocessen?

Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline

(forudsætninger om aktivitetsvækst) sammen

med økonomisk budget:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Effektiviseringer

Udmøntes produktivitetskravet (indtil 2018)

til sygehusene, og udmøntes kravet i så fald

differentieret eller generelt:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Initieres tiltag til effektiviseringer fra:

Regionsniveau (”oppefra”)

Sygehusniveau

Afdelingsniveau (”nedefra”)

Budgetlægningen tager på alle niveauer udgangspunkt i sidste års

budget, justeret for rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i

regionen og politiske prioriteringer.

Der udmøntes ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og

afdelingsniveau. Udviklingen i aktivitet følges tæt (fx lokale vejledende

baselines), men der er ikke sanktioner ved manglende opfyldelse.

Regionen påtager sig den finansielle risiko ved manglende

overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten.

Der udmøntes ikke et aktivitets- og produktivitetskrav på sygehus- og

afdelingsniveau. Regionen påtager sig den finansielle risiko ved

manglende overholdelse af aktivitets-og produktivitetskrav fra staten.

Effektiviseringstiltag initieres både på regionalt niveau og på

sygehusniveau.

Regionale effektiviseringstiltag initieres typisk ved behov for råderum

til politisk prioritering og håndtering af (større) strukturelle ubalancer

i økonomien, fx i form af større spareplaner eller stigende

medicinudgifter.

På sygehus- og afdelingsniveau initieres effektiviseringstiltag løbende,

fx gennem omlægning til ambulant aktivitet, reduktion af spild,

opgaveglidning og optimering af patientforløb.

Er der tiltag/mekanismer, der sikrer, at

effektiviseringer løbende identificeres og

drives?

På regionsniveau

På sygehusniveau

Regionale tiltag drives på regionalt niveau typisk som reaktion på

udgiftspres og eksterne krav, fx i form af krav til effektivisering ved

sygehusbyggerier (6-8 pct.), krav til kapacitetsudnyttelse inden indkøb

af nyt dyrt udstyr og besparelser på indkøbsaftaler. Herudover

udarbejdes løbende benchmarkanalyser og lign. med henblik på at

identificere muligt politisk prioriteringsrum.

På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringer af øget

efterspørgsel (udvikling i demografi, patientrettigheder mv.) og ønsket

om faglig udvikling (patienten i centrum) inden for den økonomiske

ramme. Dette sker eksempelvis med afsæt i løbende Lean-tavlemøder,

som skal bidrage til bedre driftsmålsopfyldelse samt identifikation af

effektiviseringstiltag.

Er der økonomiske incitamenter til løbende at

identificere og gennemføre effektiviseringer på

afdelingsniveau?

Krav til budgetoverholdelse er et væsentligt incitament til

effektivisering. Der er varierende muligheder for at overføre overskud

mellem år på afdelingsniveau. Begrænsede muligheder kan opleves

som et negativt incitament.

Budgetansvaret for behandling på privathospitaler og specialiseret

behandling i andre regioner er decentraliseret til afdelingsniveau.

Understøttes effektiviseringer på

afdelingsniveau med analysekapacitet,

kompetencer, uddannelse, værktøjer mv. fra

sygehus og/eller region?

Regionen har en udgående forbedringsenhed, der kan understøtte

afdelingerne med effektiviseringsprojekter, fx Lean eller ”Sikkert flow”.

Der er ikke et fælles-regionalt uddannelsesprogram eller værktøjskasse

til gevinstrealisering.

Graden af lokal understøttelse varierer på tværs af sygehuse, fx brug af

lokalt udviklede værktøjer. På sygehus- og afdelingsniveau er

identifikation og gennemførelse af tiltag primært personbåret af

afdelingsledelserne (med støtte fra sygehusets stabsfunktioner).

Har en eventuel ”frisættelse” fra

Foreløbige evalueringer af pilotprojekt med værdibaseret styring

PwC & McKinsey

138

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

produktivitetskrav via meraktivitet betydet

introduktion af nye redskaber til at realisere

effektiviseringsgevinster?

(frisat for aktivitetsstyring) på 9 afdelinger viser, at aktivitetsniveauet

er fastholdt, med en svag stigning i antallet af cpr-numre og tegn på en

svag stigning i den patientoplevede kvalitet. Der er således ikke påvist

en klar målbar sammenhæng mellem frisættelsen fra

aktivitetsfinansiering og øget realisering af effektiviseringsgevinster.

Det er dog opfattelsen på sygehus- og afdelingsniveau, at krav til

overholdelse af budget og patientrettigheder kombineret med et lokalt

ledelsesrum til behandling på patientens præmisser har en positiv

effekt på motivationen for at identificere og realisere effektiviseringer.

Tværgående samarbejde

Er der mekanismer til at kunne foretage

prioriteringer mellem sektorer?

Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i

sundhedsaftalen.

Samarbejdet mellem sektorer er præget af barrierer med forskellige

opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Konkrete

tiltag er typisk drevet af faglig udvikling og patienthensyn på et givent

område, snarere end forudgående økonomiske eller strategiske aftaler

om opgaveflytning. Kortlægningen har ikke identificeret reelle

værktøjer eller mekanismer til at foretage prioritering mellem

sektorer.

Konkrete initiativer er typisk projektbaserede.

Er der anvendelse af data i styring og

opfølgning, fx overblik over samlede

patientomkostninger på tværs og

visitationsmønstre i almen praksis?

På regions- og sygehusniveau er der detaljeret viden om

henvisningsmønstre fra almen praksis, som anvendes i den løbende

dialog med de praktiserende læger (men uden mulighed for at ”styre”

den enkelte læges visitationspraksis).

Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer. Dog eksempler på tiltag, fx

forskningsprojekt i Horsens med samkøring af tværsektorielle data for

at opgøre samlede patientomkostninger og identificere fælles

indsatser.

Er der tværgående styring af kapacitet og

aktivitet mellem:

sygehuse i regionen?

afdelinger på sygehuse?

Som udgangspunkt ikke på regionalt niveau. Dog fælles visitation på

udvalgte områder, fx mellem de østjyske hospitaler (Horsens, Randers,

Aarhus). Omvisitering af patienter til frit valg og udvidet frit valg

håndteres af central regional enhed.

På afdelingsniveau koordineres den daglige, tværgående styring på 2-3

daglige kapacitetskonferencer. Hertil ugentlige tavlemøder på flere

niveauer.

Er der regionale initiativer til samarbejde på

tværs af sektorer, og drives disse

projektbaseret eller systematisk?

Det tværsektorielle samarbejde er organisatorisk forankret i lokale

klynger med akutsygehus, kommuner og almen praksis. Konkrete

tiltag initieres hovedsageligt projektbaseret på sygehus- og

afdelingsniveau, fx udgående teams og projekter med telemedicin. Dog

også eksempler på regionale projekter i større skala. Tiltag er typisk

drevet af patienthensyn, og i mindre grad af økonomiske kalkuler, fx

placering af opgaver efter LEON-princippet.

Styringsopfattelse

Opleves økonomi, aktivitet og produktivitet

som overstyrende ift. andre

styringsværktøjer/-dimensioner på de

forskellige niveauer?

Budgetoverholdelse er grundlaget for, at sygehuse kan fokusere

yderligere på nationale mål, patientrettigheder og faglig kvalitet.

Økonomi, aktivitet og produktivitet fylder i den daglige styring, men

opfattes ikke som overstyrende. Der opleves dog en risiko for

overstyring ved manglende tålmodighed for opfyldelse af mål for

patientrettigheder.

PwC & McKinsey

139

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Hvordan opleves styringsrelevansen af

nationale og regionale mål?

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

På både sygehus- og afdelingsniveau opleves, at styring efter

patientens præmisser giver større mening for personalet end tidligere

krav og procesmål, og bl.a. giver bedre rum for styring efter klinisk

prioritering. Der gives udtryk for en fælles forståelse for, hvad der er

styringsrelevant.

På afdelingsniveau opleves styringen fra såvel regionalt som nationalt

hold til tider mere som kontrol end tillid. Der opleves manglende

overensstemmelse mellem forventninger og ressourcer, fx afledt af

krav til overholdelse af patientrettigheder.

PwC & McKinsey

140

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.5 Region Nordjylland

Region Nordjylland har pr. 1. oktober 2017 i alt

590.000 indbyggere og omfatter geografisk 11

kommuner i Nordjylland. Regionen har

administrativt hovedsæde i Aalborg og beskæftiger

ca. 12.300 ansatte.

Regionen driver hospitaler, forskning, handicap- og

sociale tilbud og løser opgaver inden for miljø.

Regionen bruger knap 11,3 mia. kr. i 2017

på

sundhedsområdet, hvilket svarer til ca. 92% af

regionens samlede driftsbudget. Heraf går ca. 8,8

mia. kr. til sygehusvæsenet.

Region Nordjylland har formuleret tre overordnede strategiske mål for det nordjyske sundhedsvæsen:

1. Sikre patientforløb

2. Effektive patientforløb

3. Patientforløb med mennesket i centrum

For hospitalerne og psykiatrien betyder det, at der styres efter fire politiske målsætninger i form af

hurtig udredning, hurtig behandling, kort ventetid til operation samt hurtig kræftbehandling. Målene

er uddybet i de følgende afsnit.

Regionen har med budgettet for 2018 indført en ny styringsmodel for de nordjyske hospitaler, hvor

hospitalerne frisættes for krav om meraktivitet. Som et led i den nye styringsmodel på

sundhedsområdet vil regionen i 2018 sætte fokus på initiativer, der er tilpasset den enkelte patients

behov og muligheder. Samtidig er det regionens ambition, at initiativerne vil lempe aktivitetspresset

på hospitalerne. Fx er det en politisk ambition, at antallet af ambulante besøg pr. patient kan

reduceres med 10% baseret på, at fx ressourcestærke patienter kan klare sig med mindre.

Regionen har to somatiske hospitaler. Aalborg Universitetshospital varetager højtspecialiserede

funktioner og er det største af akutsygehusene for borgerne i regionen, mens Regionshospital

Nordjylland er et regionsdækkende hospital, der varetager hovedfunktioner og visse specialfunktioner.

Hospitalet består af det tidligere Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors. Denne analyse beskæftiger

sig med Aalborg Universitetshospital.

Overordnet styring

Den overordnede styring i Region Nordjylland er bygget op omkring et målhierarki med tre typer af

mål: Politiske mål, regionale mål og driftsmål. Regionens målhierarki er beskrevet og vist i Figur 22.

Datagrundlaget for målstyringen er samlet i et regional datavarehus (KoncernInfo), som kan tilgås på

alle niveauer i regionen. Visningen i KoncernInfo er opbygget som standardrapporter med en

Nettodriftsudgifter, udgiftsbaseret, budget 2017 årets priser (http://www.regioner.dk/aftaler-og-oekonomi/udgifter-og-

finansiering/budget)

PwC & McKinsey

141

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

dashboard-visning, som gør det muligt at klikke sig ned i detaljeringsniveau og datagrundlag afhængig

af behov ud fra en selvbetjenings-tankegang.

Politiske mål:

Regionsrådet har udvalgt strategiske målsætninger, som er retningsgivende for

udviklingen af sundhedsområdet i Region Nordjylland. De politiske målsætninger er, at minimum 75

pct. af alle patienter ved udgangen af 2018 udredes inden for 30 dage, at minimum 75 pct. af

patienterne behandles inden for 30 dage, at 90 pct. behandles inden for standardforløbstiderne i

kræftpakkerne samt, at ventetiden til operation i gennemsnit ikke overstiger 50 dage. Hertil kommer

et økonomisk mål om budgetoverholdelse.

Regionale mål:

De regionale mål udgøres af forskellige dataområder, som ikke indgår i de

definerede politiske målsætninger, men som alligevel har særlig fokus fra enten politisk eller

administrativ topledelse. Målene er enten defineret via de otte nationale mål (heri de overordnede,

faglige kvalitetsmål), gældende politiske aftaler om serviceniveau, eller mål defineret i regionens

forum for Strategisk Sundhedsledelse.

Driftsmål:

Endelig eksisterer en lang række rapporteringer, der er kritiske for driftsorganisationen.

Dette vedrører de specifikke faglige mål og tilhørende rapportering, der skal sikre, at den faglige

kvalitet er i orden. Men samtidig dækker området også over dataområder, der kan medvirke til at

understøtte viden om omkostningseffektivitet, styring af lokal og regional kapacitet,

henvisningsmønstre, tilrettelæggelse af hensigtsmæssige patientforløb mv. Rapporteringen herpå er i

udgangspunktet alene målrettet driftsenhederne og den direkte driftsplanlægning.

Figur 22: Niveauer i målsætninger i Region Nordjylland

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetprocessen starter op i foråret med de første opfølgninger på udviklingen i regionens økonomi.

På baggrund af de første økonomiopfølgninger og økonomiaftalen mellem regeringen og Danske

Regioner gennemføres en politiske proces i regionsrådet henover i august-september.

Som udgangspunkt fastlægges budgettet med afsæt i sidste års budgetter, justeret for politiske

prioriteringer, økonomiaftalen og udgiftspres. På regionsniveau sker typisk en omprioritering på 1-3

pct. af det samlede budget (”fordeling af udgiftsvæksten”).

Fx skal regionen i 2018 omprioritere ca. 150

mio. kr., hvilket bl.a. skyldes en forventet stigning i regionens medicinudgifter på 80 mio. kroner.

Derudover er der 20 mio. kr. på diverse andre stigninger i 2018. De sidste knap 50 millioner skyldes

sygehusenes budgetoverskridelser i 2017.

PwC & McKinsey

142

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 23: Årshjul for budgetproces og

–

opfølgning

Budgetproces

Aktivitetsbaseline

for indeværende år

udmeldes

Virkninger af økonomiaftalen

vurderes i direktionen

Udkast til budgetforslag for

næste år revideres

Evt. sparekrav udmeldes til

sygehuse

Mar

Apr

Maj

Jun

Jul

Sygehuse tilbagemelder

konkrete initiativer til,

hvordan evt. sparekrav

kan realiseres

Regionsaktivitet

Sygehusaktivitet

1. og 2. behandling af

budgetforslag i FU og

regionsråd

Sygehusenes endelige

budgetter udmeldes

ultimo oktober/primo

november

Jan

Feb

Aug

Sep

Okt

Nov

Dec

Økonomirapport 0

Kvartalsrapport 1

behandles

Regnskab for

forrige år foreligger

Kvartalsrapport 2

behandles

Kvartalsrapport 3

behandles

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 3 måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 6 måneder

Sygehuse indmelder

regnskabsstatus for årets

første 9 måneder

Budgetopfølgning*

*Budgetopfølgningen

er et element af driftsopfølgningen. Behandles i direktionen og forelægges politisk i Regionsrådet efterfølgende

Budgettet udmøntes til sygehusene som et rammebudget, som herefter har ansvaret for at

videreudmønte budgettet til klinikker og afdelinger. Budgetansvaret for medicin er decentraliseret til

sygehusene (primært Aalborg Universitetshospital).

Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af DRG-baseline og aktivitetsfinansiering. Det betyder også, at

produktivitetskravet ikke videreføres til regionens sygehuse, ligesom Region Nordjylland ophæver

kravet om 2 pct. aktivitetsstigning i budgettet for 2018 (beslutningen blev truffet før suspensionen af

produktivitetskravet for 2018). Regionen har dog fortsat aktivitet og DRG som et opfølgningspunkt på

regionalt niveau, bl.a. fordi udsving i produktionsværdi giver viden om udviklingen og

omkostningsstrukturerne på tværs af sygehusene og på de enkelte afdelinger.

Opfølgning

–

økonomi og drift

Regionen udarbejder kvartalsvise rapporteringer til regionsrådet. Rapporteringen er en

sammenfattende vurdering af det forventede driftsregnskab på sundhedsområdet i Region

Nordjylland. Vurderingen foretages på baggrund af økonomiske bevægelser i årets forgangne

måneder. Ud over de økonomiske vurderinger indeholder kvartalsrapporten også en status for

regionens politiske målsætninger for hurtigere udredning, behandling og kræftbehandling.

Regionen monitorerer løbende på de nationale mål, men med afsæt i en regional kontekst. Fx er der

fastsat regionale delmål på områder, hvor man er langt fra målopfyldelsen i de nationale mål, for på

den måde at øge motivationen for at arbejde trinvist i retning mod målopfyldelse.

På administrativt niveau er løbende opfølgning på økonomi og drift i fora på forskellige niveauer,

eksempelvis ugentlige møder mellem regionsdirektøren og sygehusdirektørerne.

PwC & McKinsey

143

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 24: Eksempler på grafisk visning af opfølgning på politiske målsætninger

Regionalt arbejde med effektiviseringer

Regionen har de seneste år gennemført en række strukturelle tiltag i form af bl.a. sygehuslukninger og

opgaveflytninger. Fremadrettet vurderer regionen dog mulighederne for effektiviseringer via

strukturelle ændringer som relativt begrænsede.

Som led i regionens budgetaftale for 2018 har regionen peget på en række indsatsområder, som både

skal bidrage til at skabe værdi for patienterne og frigøre ressourcer på sygehusene. Det handler bl.a.

om bedre arbejdstidstilrettelæggelse, reduktion af unødige besøg og kontakter. Fx er det regionens

ambition, at der på baggrund af en målrettet indsats kan ske en reduktion i antallet af ambulante

besøg pr. patient på 10 pct. baseret på, at især ressourcestærke patienter kan klare sig med mindre.

Som et andet element har regionen arbejdet med at reducere lønomkostninger ved at begrænse brugen

af merarbejdsaftaler. Fx har Aalborg Universitetshospital de seneste år reduceret personalet med 2-3

pct., men øget aktiviteten med 8 pct. i samme periode.

Regionen har etableret en Business Intelligence-enhed og en udgående forbedringsenhed, som skal

understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Formålet med forbedringsenheden er at understøtte

en systematisk tilgang og fælles forståelse af forbedringsarbejdet på tværs af regionen (Den Nordjyske

Forbedringsmodel). Prioritering af enhedens arbejde er motiveret ud fra de politiske målsætninger om

at sikre hurtig udredning og hurtig behandling.

Tværgående prioritering og samarbejde

På tværs af sygehuse

Region Nordjylland består af to somatiske sygehusenheder, hvoraf Aalborg Universitetshospital er

markant større end Regionshospital Nordjylland. Flere afdelinger har derfor et tæt samarbejde på

tværs, fx med henblik på at sikre lægerekruttering og fordeling af arbejdsopgaver. Tilsvarende er der

eksempler på, at afdelinger har en fælles og ensrettet visitation og kontrol af patienterne.

Regionen har i 2016 igangsat analyser, der skal understøtte, at der er den rette udvikling og

planlægning inden for de enkelte specialer på regionens sygehuse, herunder den rette arbejdsdeling

mellem regionens sygehusenheder og speciallægepraksis. Udgangspunkt er, at der analyseres to

specialer årligt. Analyserne baseres på en række nøgletal om økonomi, aktivitet, ventetider,

overholdelse af patientrettigheder mv. og vil resultere i anbefalinger til fremtidige forbedringstiltag.

På tværs af sektorer

Regionens samarbejde med kommuner og almen praksis er forankret i Sundhedsaftalen og

overenskomsten med de praktiserende læger.

PwC & McKinsey

144

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Regionen oplever en stor variation i tilbud og indsatser på tværs af de 11 kommuner, bl.a. pga.

størrelse, geografi og politisk vilje til at prioritere indsatser på sundhedsområdet. Det er derfor

regionens opfattelse, at én fælles sundhedsaftale for alle kommuner ikke er tilstrækkelig præcis som

styringsværktøj. Hertil kommer udfordringer i regionen med lægemangel i almen praksis.

Som en strategisk satsning har regionen igangsat initiativer med fokus på at synliggøre de fælles

økonomiske udfordringer for de ”tunge” patientgrupper på tværs af sektorer. Som eksempel herpå har

regionen

igangsat projekt ”Nye Veje” i Hjørring og Morsø kommune. Ambitionen er at vise nye veje i

udfordringen med lægemangel i almen praksis og samarbejdet mellem kommuner og regioner.

Projektet ses som et laboratorium med mulighed for at lave forsøg og afprøve nye løsninger, forsøg

med udbudsklinikker, datadrevene indsatser mv. Fx viser data, at alene de 10 dyreste patienter i Morsø

kommune koster 1,5 mio. kr. i produktionsværdi på sygehusene. Her forsøger regionen ud fra en

tilgang om aktiv patientstøtte at tage hånd om patienterne i samarbejde med kommunen.

Et andet eksempel på tværgående samarbejde er projekt ”Tidlig indsats på tværs”, som er beskrevet i

Boks 35.

Boks 35

Eksempel på tværgående samarbejde: Tidlig indsats på tværs

Region Nordjylland har i samarbejde med regionens kommuner arbejdet på projekt Tidlig indsats på

tværs. Projektets overordnede mål er i tæt samarbejde med borgeren at skabe bedre og individuelt

tilrettelagte forløb for gruppen af sårbare og svækkede ældre. Dette skal ske ved udvikling af nye

samarbejdsformer omkring tidlig opsporing, tidlig indsats samt at finde alternativer til indlæggelse

for derved at forebygge indlæggelser. Med en målrettet rettidig indsats i snittet mellem

kommunernes akuttilbud, hjemmepleje, hjemmesygepleje, praktiserende læge, plejecentre samt

sygehusets specialistkompetencer vil det være muligt at reducere antallet af korttidsindlæggelser

(indlæggelse, der varer én dag) og forebyggelige indlæggelser, og dermed forebygge en egentlig

indlæggelse på sygehuset. Dette vil skabe bedre og mere sammenhængende forløb.

Det er regionens ambition med strategien, at kommuner og almen praksis i højere og mere

forpligtende grad kan trække på de specialiserede sundhedsfaglige kompetencer i regionerne.

Omvendt skal regionerne med det overordnede ansvar for patienterne i højere grad kunne stille krav

til fx kommunernes sundhedstilbud.

Oplevede fordele og ulemper ved nuværende styring

Regionen oplever, at væksten i efterspørgsel efter sundhedsydelser overstiger de ressourcer, som

regionen tilføres. Derfor vil der også fremadrettet være behov for stram styring og kravsætning i den

regionale styring.

Det er regionens oplevelse, at afskaffelsen af aktivitetsstyring- og finansiering opleves positivt på

sygehusene og som et politisk signal om opbakning til at gennemføre lokale tiltag og prioriteringer. Fx

er reduktion af spild i højere grad drevet af den kliniske ledelse nedefra end af incitamenter i

takststyringsmodeller. Derfor er det også regionens opfattelse, at finansieringsmodeller med kobling af

økonomi og kvalitet ikke er ønskeligt.

Det er regionens ønske til en ny styringsmodel, at der fra nationalt niveau sætter rammerne og de

nationale politiske mål for sundhedsvæsenet, og følger op på disse. Regionen anerkender, at regioner

PwC & McKinsey

145

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

og kommuner skal holdes op på deres præstationer, men at der opnås størst effekt, hvis der gives rum

til regionale og lokale forskelle

–

og plads til decentral ledelse og ejerskab til implementering af

beslutningerne.

PwC & McKinsey

146

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Case

–

Aalborg Universitetshospital

Introduktion til sygehuset

Aalborg Universitetshospital er Region Nordjyllands største hospital. Hospitalet varetager

højtspecialiserede funktioner for ca. 640.000 indbyggere, inklusiv dele af Region Midtjylland,

regionsfunktioner for ca. 490.000 indbyggere samt basissygehusfunktioner for ca. 250.000

indbyggere.

Aalborg Universitetshospital omfatter matriklerne Syd og Nord i Aalborg og matriklerne Farsø og

Hobro. Region Nordjylland bygger i perioden 2013-2020 et nyt universitetshospital på i alt 170.000

m2 i Aalborg Øst. Byggeriet af det nye universitetshospital gør det mulig at samle de fleste af de

funktioner, som i dag ligger på Aalborg Universitetshospital. De nyeste bygninger, Medicinerhuset og

Onkologibygningen, skal dog fortsat bruges en årrække til ambulante funktioner. Projektet har en

samlet økonomi på 4,77 mia. kr. (2016).

Boks 36

Hospitalsledelse i Nordjylland

Fra 2013 blev centre og afdelinger nedlagt på de nordjyske hospitaler, og specialerne blev samlet i

klinikker. Den ledende overlæge gik fra at være leder af en afdeling til at være leder af et speciale.

Fra den 1. januar 2018 genopstår afdelingsledelserne på de nordjyske hospitaler. En afdeling vil

bestå af ét, flere eller dele af et speciale. Afdelingsledelsen vil bestå af den ledende overlæge samt

afsnitslederne i specialet/specialerne. Afdelingsledelserne vil formelt referere til de nuværende

klinikledelser, der ledes af en klinikchef, en vicekontorchef med ansvar for patientforløb og en

vicekontorchef for HR.

Aalborg Universitetshospital består ledelsesmæssigt af tre niveauer: Hospitalsledelse, klinikledelse og

specialeledelse, som beskrevet i Boks 36. Som et led i kortlægningen er der gennemført interviews på

alle tre niveauer. Styringen på klinik- og specialeniveau (i det følgende omtalt som afdelingsniveau) er

beskrevet samlet nedenfor.

Styring på sygehusledelsesniveau

Den strategiske styring på sygehuset tager afsæt i en vision om at være ”Patientens hospital med

mennesket i centrum” og skabe sammenhængende, sikre og effektive forløb med patienten og de

pårørende som partnere.

I forlængelse af regionens strategiske og politiske mål er overholdelse af patientrettigheder et centralt

element i det styringsmæssige fokus, herunder særligt kræftpakker. Det skyldes dels det politiske fokus

–

både nationalt og regionalt

–

men også en oplevelse af, at visionen om patienten i centrum er i tråd

med den kliniske prioritering hos personalet.

Hertil kommer økonomi og aktivitet som et særskilt styringsmæssigt fokus. Budgetoverholdelse er en

centralt parameter, og en forudsætning for den styringsmæssige frihed på alle niveauer.

Som et tredje element er styringen præget af den kommende udflytning til Nyt Aalborg

Universitetshospital, som er drivende for såvel kapacitetsmæssige som kulturelle tiltag. På det

PwC & McKinsey

147

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

strategiske niveau har sygehuset herudover en række langsigtede pejlemærker for

universitetshospitalet, fx vedrørende forskning og udvikling af specialer.

Økonomi

–

budget og aktivitet

Budgetproces

Budgetlægningen på Aalborg Universitetshospital tager udgangspunkt i forrige års budget, justeret for

rammerne fra økonomiaftalen og det identificerede udgiftspres i regionen. På baggrund heraf vurderes

behovet for omfanget af eventuelle interne spareplaner og puljer/råderum til central prioritering, fx

overvejelser om nye fokusområder, flaskehalse mv. Hospitalsledelsen har således flere centrale puljer

til håndtering af uforudsete udgifter eller prioritering af særskilte tiltag.

Konkret skal Aalborg Universitetshospital i 2018 spare 125 mio. kr., hvilket skyldes hhv. stigende

regionale udgifter til medicin samt øvrige identificerede udgiftsstigninger. Det har derfor været

nødvendigt at prioritere i den hospitalsinterne budgetproces. Ved sådanne større omstillingsprocesser

inddrages klinikker og afdelinger i dialog om forslag til udmøntning af besparelser.

Budgettet lægges på klinik-niveau, som har mulighed for at lægge budgettet videre ud til afdelinger.

Det er forskelligt, hvordan klinikledelserne vælger at håndtere dette. Det klinikchefen, der har

budgetansvaret og ansvaret for den faglige kvalitet i klinikken. Ved merforbrug har sygehuset

mulighed for at få overført et aktivitetskrav frem for en økonomisk besparelse. Dette har også været

med til at drive effektiviseringer på sygehuset.

Regionen har decentraliseret budgetansvaret for uden-regional behandling til sygehusene, som så vidt

muligt har flyttet ansvaret videre ud i klinikkerne. Regionen har årligt udgifter til uden-regional

behandling på 400-500 mio. kr.

Økonomiopfølgning

På klinikniveau udformes månedlige prognoser for økonomi, som rapporteres og drøftes med

hospitalsledelsen på månedlige driftsmøder med de enkelte klinikker. Hvis der er problemer med

økonomien, tages dialogen typisk på disse møder og på ugentlige tavlemøder med deltagelse af

sygehus- og klinikledelser.

Driftsmål og daglig styring

Sygehusets driftsmål er primært udvalgt ud fra indikatorer fra de nationale og regionale mål (økonomi,

ventetid, udredningsret og kræftpakker). Det er fra centralt hold prioriteret at bruge de nationale mål

for at sikre en ensartet tilgang og brug af fælles datagrundlag. Fokus mellem de fire mål varierer

afhængig af den aktuelle konkrete målopfyldelse.

Hospitalsledelsen holder ugentlige tavlemøder med klinikcheferne, hvor der følges op på centrale

nøgletal og indikatorer. Et eksempel på indikatorer på et tavlemøde er indsat nedenfor. Internt i

hospitalsledelsen holdes også et ugentlig tavlemøde, hvor der bl.a. følges op på en fællesmængde af

samme mål som med klinikcheferne.

PwC & McKinsey

148

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Figur 25: Eksempel på indikatorer på tavlemøde mellem hospitalsledelse og klinik

Måned

Oktober

2 - Ventetider til behandling/operation

3- Fælles Medicinkort (FMK)

6 - Økonomi, HR og

Løn

7 - Diagnostik

KPI'er & Indsatsområder i Handleplan 2017

4 - Servicemål

1 - Udredningsretten

5 - Kræftpakker

Klinik

Mål

Uge/

Måned

Akut

Kirurgi &

Medicin

Kræft

94%

79%

89%

77%

75%

Hoved

Orto

72%

46%

KBU

Hjerte-

Aalborg UH

Diagnostik

Lunge

Total

80%

98%

70%

62%

Nr.

Klinisk beslutning inden 30 dage (regionsmodel) (andel)

Erfaret ventetid til Operation (dage)

Erfaret ventetid til Behandling inden for 30 dage (andel)

75%

38%

50%

54%

Medicinafstemning - Stationær (andel)

Medicinafstemning - Ambulant (andel)

90%

80%

78%

88%

44%

78%

66%

75%

51%

63%

29%

81%

62%

78%

51%

Udskrivningsbrev inden 3 hverdage - Stationær (andel)

Udskrivningsbrev inden 3 hverdage - ambulant (andel)

Radiologisvar til praksis inden for 5 hverdage (andel)

FAM - Triagering inden for 15 min. (andel)

FAM - gennemsnitlig ventetid til behandlingsstart (min)

Pakker der overholder standardforløbstider (Regionsandel)

85%

95%

90%

82%

69%

86%

11,9

97%

82%

93%

81%

97%

3,1

94%

79%

89%

77%

96%

13,3

90%

78%

72%

84%

91%

78%

84%

88%

Data er opdateret til og med måned 08, 2017 - Regionsandel: 72%

Prognose - Afvigelse (ajourført budget inkl. forv. bev.) (mio.)

Anvendt andel af ajourført budget inkl. forv. bev.

Forbrugsudv. 2017 vs. 2016 eksl. med. & samhandel (indeks)

Personaleudgiftsindeks 2017 vs."2016"

Aug.

Jan -Aug.

Jan-Aug.

14,4

77,4%

102,6

102,9

6,6

75,1%

100,6

103,1

15,3

74,7%

96,1

97,9

48,5

78,2%

103,7

104,3

26,5

79,8%

104,80

105,20

26,6

80,0%

98,9

100,2

1,2 afventer

74,3%

75,6%

101,2

101,6

101,7

102,6

Biokemi: Svar inden stuegang kl. 10

Biokemi: Svar inden stuegang kl. 11

Biokemi: Svar på livsvigtig prøve indenfor en time

Mikrobiologi: Svar på positiv bloddykrning inden kl. 10.00

Nuklear: Svar indenfor 5 dage

Patologi: Pakkeforløb svaret indenfor aftalte svartid

Radiologi: Gn.snits svartid på MR-svar over 5 dage (dage)

RadiologI: Maksimal svartid på MR (dage)

80%

90%

95%

90%

Sept

93%

97%

100%

94%

For at sikre en ensartet tilgang til opfølgningen har sygehusledelsen implementeret en fælles

tavlemetodik i alle styringskæder. Vægtningen og graden af nedbrydning af mål kan dog variere på de

forskellige niveauer. På klinik- og afdelingsniveau er der endvidere mulighed for at supplere med

lokale faglige mål, fx ventetid på prøvesvar og hospitalserhvervede infektioner.

Som datagrundlag for opfølgningen anvender sygehusledelsen det regionale KoncernInfo, der

indeholder data om økonomi, aktivitet, opfyldelse af servicemål mv. På analytikerniveau anvendes en

datakube, hvor alle data kan tilgås og analyseres. Ved opfølgning på den faglige kvalitet anvendes de

nationale kliniske kvalitetsdatabaser. Datakvaliteten vurderes generelt som høj.

Effektiviseringer og forbedringer

Effektiviseringer på sygehuset er både drevet oppefra i form af udefrakommende krav til

budgetoverholdelse og sygehusbyggeri og nedefra i form af reaktion på øget efterspørgsel.

Sygehuset har historisk set ikke anvendt en takststyringsmodel som værktøj til at øge aktiviteten.

Tilgangen har været mulig, fordi sygehuset alligevel er nået i mål med aktivitetspuljen pga. andre

drivere for effektivisering, fx lægemangel, øget efterspørgsel og tilpasning af kapacitet til den

kommende udflytning til Nyt Aalborg Universitetshospital.

Sygehuset har de seneste år nedlagt et større antal sengepladser. Reduktionen er bl.a. sket gennem

indførelse af dagfunktioner og ambulante funktioner. Af andre centrale tiltag har hospitalsledelsen

fokus på arbejdstilrettelæggelse, fx reduktion af vikarforbrug og omstilling fra merarbejdstimer til

almindelig arbejdstid.

PwC & McKinsey

149

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Som en del en regionens politiske agenda om værdibaseret styring (patienten i centrum) vil sygehuset i

2018 fokusere på at begrænse væksten i den ambulante aktivitet. Sygehuset har i 2018 et mål om at

reducere de ambulante aktiviteter med 10%. Dette skal bl.a. ske med kritisk fokus på, om besøg giver

værdi for patienterne og om besøg kan håndteres via telefonisk rådgivning.

Sygehusledelsen tilstræber en dialogbaseret tilgang med afdelingerne, for herigennem at understøtte

medarbejderdrevne forbedringer. Fra regionalt niveau kan afdelingerne få hjælp fra en udgående

forbedringsenhed, ligesom der er etableret en idé-klinik på hospitalet.

Boks 37

Effektiviseringstiltag i Klinik Diagnostik

De diagnostiske afdelinger afregnes ikke internt fra andre afdelinger, der bestiller undersøgelserne.

Afdelingerne i Klinik Diagnostik arbejder derfor på at begrænse væksten i efterspørgslen efter

ydelser i en faglig dialog med almen praksis og de rekvirerende afdelinger.

Klinikken har derfor introduceret den ”Den diagnostiske samarbejdspartner”, hvor afdelingerne

har uddannet personale, der går ud i afdelingerne og retter op på uhensigtsmæssige processer,

bestillinger af prøver osv. Afdelingerne tager også ud og besøger de øvrige sygehuse og almen

praksis for at undervise og sparre, ligesom der er indført udgående teams, der håndterer

prøvetagning på kommunale plejecentre. Herudover er der bl.a. indført it-systemer, der opdager,

hvis den samme undersøgelse bestilles til den samme patient inden for et givent tidsinterval

(dobbeltundersøgelser).

Supplerende hertil har klinikken lavet egen årlig cyklus for effektiviseringstiltag for at

imødekomme vækst i efterspørgsel nedefra. Klinikken har et mål om at finde 2-2,5 pct. om året.

For at understøtte arbejdet har alle afdelingsledelserne gennemført et obligatorisk tre dages

økonomikursus og fem dages interne managementkurser.

Medarbejderdrevne effektiviseringstiltag drives bl.a. af den faglige udvikling i form af ny teknologi,

opgaveglidning mv. Metodisk arbejdes fx med kortlægning, beskrivelse og standardisering af

patientforløb som en måde til at identificere forbedringspotentialer og flaskehalse, også på tværs af

afdelinger. På afdelingsniveau er der fx

arbejdet med ”Speciallægen i front” som et værktøj til klinisk

prioritering tidligt i patientforløbet. Et andet eksempel er interventionsrunder på sengeafdelinger med

identifikation af potentialer for at omlægge indlæggelser til ambulante besøg eller tilsvarende

interventionsrunder på ambulatorierne.

Tværgående samarbejde og prioriteringer

Internt på sygehuset

Formålet med indførelse af klinik-strukturen (jf. Boks 36) har været at sikre et stærkere

ledelsesmæssigt fokus på patientforløb på tværs af specialer. Hver af de syv til otte klinikker består af

fem til ti afdelinger, og hver klinik har en vicekontorchef med ansvar for patientforløb. Afdelingerne er

placeret i klinikkerne afhængig af, hvilke afdelinger der særligt arbejder sammen om patientforløb.

Herudover arbejdes der på sygehusniveau også med patientansvarlig læge og patientens team som

værktøjer til tværgående koordinering af patientforløb. Det er sygehusledelsens opfattelse, at

strukturen har bidraget til at styrke, at personalet nu tænker mere i samlede patientforløb.

PwC & McKinsey

150

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

På afdelingsniveau gives udtryk for, at afstanden fra afdelingsniveau til hospitalsledelse kan blive stor,

med klinikken som et mellemliggende organisatorisk led. En anden oplevet udfordring er, at der på

klinikniveau kan være økonomiske barrierer for samarbejdet på tværs af klinikker. Det opleves fx

besværligt afregne mellem afdelinger ved patientforløb på tværs, da sygehuset ikke har en

takstfinansieret intern afregning, men aftaler budgetflytninger ved større ændringer i patientforløb.

Det opleves derfor på klinikniveau, at samarbejdet primært er drevet af tillid og personlige

kvalifikationer, og ikke nødvendigvis af den organisatoriske struktur.

Boks 38

Eksempel på tværgående samarbejde og effektivisering: Forbedringsarbejdet i

Rengøringen gavner alle

Flere års intensivt fokus på forbedringer gennem brug af tavler bærer frugt i Rengørings- og

Serviceafdelingen på Aalborg Universitetshospital. Struktureret samarbejde (faste strukturer og

skabeloner) mellem Rengørings- og Serviceafdelingen og Operationsafsnittet ved brug af

tavlemøder har gjort at det er lykkedes at realisere følgende gevinster: Flere operationer, mindre

madspild, kortere møder og gladere medarbejdere.

Med kommuner og almen praksis

For Aalborg Universitetshospital er Aalborg Kommune naturligt den største aktør og

samarbejdspartner, men sygehusledelsen oplever på operationelt niveau generelt et godt samarbejde

med alle kommuner i regionen. Fx er der etableret delestillinger med fælles finansiering af udgående

personale, ligesom hjerterehabilitering er et eksempel på en opgave, der er flyttet ud til kommunerne.

På et mere strategisk niveau opleves det dog som en udfordring at sikre sammenhæng på tværs af

sektorer, fx i forhold til økonomiske diskussioner om ansvar, når der opleves stramme budgetrammer i

begge sektorer.

Der er ca. 300 praktiserende læger i sygehusets området. Sygehuset har tilknyttet en praksiskonsulent,

som er et bindeled mellem sygehus og de praktiserende læger. Praksiskonsulenten bruges bl.a. til

dialog om henvisninger og visitationspraksis inden for de enkelte specialer. Herudover er der etableret

formelle systemer og fora, som dialogen med almen praksis baseres på.

Sygehusledelsen peger på en styringsmæssig udfordring, at regionen ikke har direkte

instruktionsbeføjelser i forhold til almen praksis. For eksempel har regionen ikke en afregningsmodel,

der giver de praktiserende læger et incitament til begrænse rekvirering af diagnostiske undersøgelser.

Det bidrager bl.a. til, at efterspørgslen efter diagnostiske ydelser ifølge sygehuset stiger 10-12% om året

(samlet vækst fra sygehusafdelinger og praksis).

Oplevede fordele og ulemper

Det er sygehusledelsens opfattelse, at produktivitetskravet har været en god ting for sundhedsvæsenet,

forstået på den måde, at der er kommet et øget fokus på aktivitet og ventelister. Det har dog vist sig, at

en generel øget efterspørgsel som følge af bl.a. patientrettigheder og demografi, kombineret med en

økonomisk ramme, i sig selv har presset produktiviteten i vejret på sygehuset de seneste ca. 5 år.

Suspensionen af produktivitetskravet har derfor ikke mindsket behovet for at effektivisere og drive et

forbedringsarbejde, men suspensionen giver mulighed for et nyt fokus.

PwC & McKinsey

151

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Sygehusledelsen opfatter alligevel suspensionen som en fornuftig beslutning, da kravet har sendt et

signal, som har fyldt mere i klinikernes bevidsthed end i det reelt styringsmæssige. Det politiske skift i

styringen (fra fokus på aktivitet til fokus på patientrettigheder) opleves samtidig som mere

motiverende for personalet. Det har også betydet, at det politiske signal fra regionen på sygehusene

opleves tydeligere i form af klare målsætninger for udredningsret, kræftpakker, reduktion af

ambulante besøg mv.

Styring på klinik- og afdelingsniveau

På klinik- og afdelingsniveau skelnes mellem en økonomisk og faglig styring. Som udgangspunkt

vægtes de faglige mål og hensynet til patienterne højest i den daglige styring. Samtidig er økonomi en

vigtig styringsparameter, hvor budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning for at kunne

fokusere på de øvrige hensyn. De tre elementer er derfor i fokus både opad og nedad i styringen.

Økonomi

–

budget og aktivitet

På baggrund af budgetudmelding fra regionen udarbejder sygehusledelsen det første forslag til

klinikkernes budgetter. Budgetansvaret er på klinikniveau. Det er derfor op til klinikledelsen, om

budgettet skal lægges videre ud på afdelingsniveau.

Budgettet på klinik- og afdelingsniveau tager typisk udgangspunkt i sidste års budget, og korrigeret for

politiske prioritereringer, sparekrav mv. Klinikledelsen har dog mulighed for at omprioritere på tværs

af afdelinger efter behov. Omprioriteringer baseres typisk på viden om afdelingernes rammevilkår, fx

indikatorer om udvikling i aktivitet og kapacitetspres, og med inddragelse af de enkelte

afdelingsledelser. Klinikledelsen har også mulighed for at fastholde en økonomisk buffer til håndtering

af uforudsete udgifter.

Nogle afdelinger og klinikker oplever at de ikke har mulighed for at overføre mindreforbrug mellem

årene. Det begrundes bl.a. med en presset økonomi for sygehuset, hvor et eventuelt mindreforbrug

overføres til den fælles kasse. Derfor oplever klinik-

og afdelingsledelser et incitament til at ”gå i nul”,

og ikke et incitament til at spare op til nye tiltag. En klinik har tidligere forsøgt at lade specialerne

fastholde 50% af gevinsten ved mindreforbrug, men var nødsaget til at stoppe igen pga. merforbrug i

klinikken samlet set. Det er dog ikke regionens generelle princip at der ikke er mulighed for overførsel

af mer/mindreforbrug.

Afdelingernes rolle i budgetprocessen er dels at indmelde budgetpres nedefra, og dels bidrage med

forslag til evt. udmeldte besparelser. Hvis en klinik eller afdeling har problemer med at overholde

budgettet, følges der tæt op fra den centrale økonomifunktion og sygehusledelsen med krav om

handleplaner mv. Ved nye opgaver eller opgaveflytninger mellem klinikker og afdelinger i løbet af året

(”opdriftspunkter”) er der mulighed for at lægge budgetsager til sygehusledelsen og til regionen.

Afdelingsledelserne opleves generel lydhørhed herfor, hvis beslutningsgrundlaget er tilstrækkeligt

belyst.

Driftsmål og daglig styring

På klinik- og afdelingsniveau monitoreres og styres efter de regionale mål og fokusområder, suppleret

med egne specifikke faglige mål for klinikken eller afdelingen. Herudover følges en række lokale

driftsmål og udgiftsposter på poster som løn, vikarforbrug, it og indkøb. Klinik- og afdelingsledelserne

giver udtryk for en bevidsthed om, at der skal være sammenhæng i målene, og at de lokale mål ikke er i

modstrid med eller overskygger de politiske mål.

PwC & McKinsey

152

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

Opfølgning på driftsmål er forankret i en række forskellige udvalg og mødefora. Eksempelvis har en

afdeling følgende mødefora:



Tavlemøder i afdelingen (ugentligt)

Kvalitetsudvalg internt i afdelingen (månedligt)

Specialemøde med Klinikledelsen (månedligt)

Prognosemøde med økonom fra klinik-staben (månedligt)

På klinikniveau er der ansat en økonom og en kvalitetsmedarbejder, som bistår med økonomistyring,

dataudtræk, prognosticering mv. for økonomi og kvalitet og udarbejder ledelsesinformation til klinik-

og afdelingsledelser. Klinik- og afdelingsledelser kan efter behov også trække på regionens data-enhed

og forbedringsenhed, samt på kompetencer i sygehusets centrale administration. Generelt opleves det,

at der er rigtigt mange data tilgængelige via den regionale databank, men at det på nogle områder kan

være en udfordring at sikre tilstrækkeligt valide og tidstro data, fx i forhold til den faglige kvalitet.

Oplevede fordele og ulemper

Flere afdelingsledelser har i flere år oplevet en vækst i efterspørgslen, som er markant større end 2%.

De giver derfor udtryk for, at produktivitetskravet de seneste år ikke i sig selv har haft nogen reel

styringsmæssig betydning. Heri ligger også, at afdelingerne giver udtryk for, at de behandler ud fra

faglighed og patientens hensyn, og ikke ud fra overvejelser om DRG-indtjening. Det er derfor klinik-

og afdelingers opfattelse, at suspensionen af produktivitetskravet principielt er et fornuftigt politisk

signal om, hvad der er vigtigt at styre efter.

Afdelingsledelserne oplever, at der

–

på trods af gode intentioner i patientrettigheder

–

kunne være et

større fokus på den reelle faglige kvalitet for patienten. Det er fx et problem, at de kliniske

kvalitetsdatabaser ikke er tilstrækkeligt tidstro, ligesom det til tider opleves, at der bruges unødig tid

på registrering af data i mange systemer. Særligt hvis det opleves, at data ikke anvendes i den daglige

styring. Der opleves også eksempler på journalgennemgange (audits), der koster tid, og giver sparsom

faglig mening.

Klinik- og afdelingsledelserne oplever incitamentsstrukturen i regionens og sygehusets princip om 1-

årige budgetter som en barriere for styringen. Fremadrettes efterspørges derfor bedre mulighed herfor

i sygehusets og regionens styringsmodeller.

Sammenfatning Region Nordjylland

Nedenstående Tabel 6 viser en sammenfatning af udvalgte, centrale elementer i kortlægningen af

styringen i Region Nordjylland. Udvælgelsen af parametre er sket på baggrund af beskrivelsen af

opgavens genstandsfelt i udbudsmaterialet, og vil danne afsæt for analysen af styrker og svagheder ved

den nuværende styring i kapitel 5.

Tabel 6: Opsummerende kortlægningstabel

–

Region Nordjylland

Parameter

Styringsgrundlag

Indeholder styringsgrundlaget:

Nationale mål

Regionale mål (fx kvalitet)

Økonomi og aktivitet

Daglig drift (dag-til-dag

styring)

Styringsgrundlaget rummer et målhierarki med tre typer af mål:

politiske mål, regionale mål og driftsmål. De politiske mål rummer

centrale elementer af det nationale mål (udredning, kræftpakker,

behandling, økonomi) og er gældende for hele regionen. Der anvendes

ikke driftsaftaler mellem region og sygehuse, men alle sygehuse har dog

pligt til at følge op på de regionale driftsmål i kvartalsvise

Beskrivelse

PwC & McKinsey

153

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

rapporteringer.

Styringsgrundlaget er blandt andet data fra en regional fælles database.

Det opleves vanskeligt at finde og afgrænse styringsrelevante data på

afdelingsniveau.

Budgetoverholdelse er et centralt element i styringen, og målet for

økonomi er budgetoverholdelse.

Er der en klar og entydig

sammenhæng i mål gennem

styringskæden:

Region til sygehus

Sygehus til afdeling

Er der etableret et klart

rapporteringshierarki for data på:

Økonomi/budget

Effektivitet

Kvalitet

Regionens målhierarki og tilhørende indikatorer for patientrettigheder,

økonomi og aktivitet mv. er gennemgående i styringskæden fra region til

sygehus og afdeling. Målene suppleres lokalt med egne driftsmål på

sygehus- og afdelingsniveau.

Regionen har etableret et målhierarki med tre typer af mål (politiske

mål, regionale mål og driftsmål) med særskilte rapporteringshierarkier.

De politiske og regionale mål rapporteres til den politiske eller

administrative, mens driftsmål i udgangspunktet alene er målrettet

driftsenhederne og den direkte driftsplanlægning.

Regionen udarbejder kvartalsvise rapporteringer til regionsrådet med

opfølgning på de politiske målsætninger for budgetoverholdelse,

hurtigere udredning, behandling og kræftbehandling.

Stilles et fælles datagrundlag til

rådighed på alle niveauer, som

understøtter en sammenhængende

styring og rapportering i regionen?

Datagrundlaget for målstyringen er samlet i en regional databank

(KoncernInfo), som kan tilgås på alle niveauer i regionen. Data opleves

generelt som valide, om end det kan opleves som en udfordring at

afgrænse det styringsrelevante. Desuden en udfordring at sikre valide og

tidstro data om kvalitet.

Økonomi og aktivitet

Er der beslutningsgrundlag til at

kunne omfordele ressourcer på tværs:

på regionsniveau

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Fordeling af budgetgrundlag tager på alle niveauer afsæt i viden om den

historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet.

På regionsniveau baseres omprioriteringer på overordnede størrelser

som budgetoverholdelse og målopfyldelse.

På sygehus- og afdelingsniveau anvendes mere driftsnære nøgletal.

Regionen har igangsat en analyse af alle specialer med afsæt i nøgletal

om økonomi, aktivitet, ventetider mv., der skal understøtte planlægning

og arbejdsdeling mellem sygehuse og speciallægepraksis. Der planlægges

gennemført analyse af to specialer årligt.

Revurderes tidligere års budgetter

som grundlag for prioritering og

omfordeling på tværs af sygehusene i

budgetprocessen?

Udmøntes et aktivitetsbudget/baseline

(forudsætninger om aktivitetsvækst)

sammen med økonomisk budget:

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Effektiviseringer

Udmøntes produktivitetskravet (indtil

2018) til sygehusene, og udmøntes

kravet i så fald differentieret eller

generelt:

Produktivitetskravet er indtil 2017 udmøntet som et generelt krav på

sygehus- og afdelingsniveau.

Det har været muligt for hospitalerne at differentiere internt på det

Budgetlægningen tager udgangspunkt i sidste års budget, justeret for

rammerne i økonomiaftalen, forventet udgiftspres i regionen og politiske

prioriteringer.

Der er indtil 2017 udmøntet et aktivitetsbudget på sygehus- og

afdelingsniveau. Regionen har fra 2018 afskaffet brugen af

aktivitetsbudget og aktivitetsfinansiering.

Regionen påtager sig den økonomiske risiko ved ikke opnået

aktivitetspuljefinansiering.

PwC & McKinsey

154

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

enkelte hospital (mod at det samlet set er gået op), men muligheden har

ikke været benyttet.

Regionen har fra 2018 afskaffet udmøntning af aktivitetskravet til

sygehusene.

Initieres tiltag til effektiviseringer fra:

Regionsniveau (”oppefra”)

Sygehusniveau

Afdelingsniveau (”nedefra”)

På regionalt niveau vedrører effektiviseringstiltag typisk strukturelle

eller strategiske tiltag, eksempelvis reduktion af merarbejdsaftaler eller

mål om reduktion i antallet af ambulante besøg med 10 pct.

På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringstiltag primært på

klinik- og afdelingsniveau gennem omlægning til ambulant aktivitet,

reduktion af spild, opgaveglidning og optimering af patientforløb.

Er der tiltag/mekanismer, der sikrer,

at effektiviseringer løbende

identificeres og drives?

På regionsniveau

På sygehusniveau

På regionsniveau initieres tiltag primært ved problemer med

overholdelse af budget eller politiske mål. Derudover er der etableret en

forbedringsorganisation, som sygehusene kan rekvirere til at understøtte

effektiviseringstiltag.

På sygehus- og afdelingsniveau drives effektiviseringer primært af en

generelt oplevet øget efterspørgsel og ønsket om faglig udvikling

(patienten i centrum) inden for den økonomiske ramme.

Der anvendes en fælles tilgang til Lean-tavlemøder på tværs af region og

sygehuse.

Er der økonomiske incitamenter til

løbende at identificere og gennemføre

effektiviseringer på afdelingsniveau?

Krav til budgetoverholdelse er et væsentligt incitament til effektivisering.

Der er ikke mulighed for at overføre overskud mellem år på alle

klinikker, hvilket opleves som et negativt incitament til at gå under

budget eller igangsætte mere langsigtede tiltag.

Et eksempel på et konkret incitament er decentralisering af

budgetansvaret for behandling for udenregionale patienter til klinik- og

afdelingsniveau.

Understøttes effektiviseringer på

afdelingsniveau med

analysekapacitet, kompetencer,

uddannelse, værktøjer mv. fra sygehus

og/eller region?

Regionen har etableret en BI-enhed og en udgående forbedringsenhed,

som skal understøtte sygehusenes effektiviseringsarbejde. Prioritering af

enhedens arbejde sker ud fra de politiske målsætninger om at sikre

hurtig udredning og hurtig behandling.

På klinik- og afdelingsniveau er identifikation og gennemførelse af tiltag

primært personbåret, og der er varierende grad af systematik og

uddannelse. Lokalt arbejdes med forskellige metodiske tilgange, klinisk

prioritering gennem standardisering af patientforløb,

interventionsrunder.

Har en eventuel

”frisættelse” fra

produktivitetskrav via meraktivitet

betydet introduktion af nye redskaber

til at realisere

effektiviseringsgevinster?

Regionen har historisk set benyttet en takststyringsmodel indeholdende

merafregning (og loft) på udvalgte områder. Aktivitetsstyring og

produktivitetskrav er ophørt fra 2018, hvor sygehusene vil blive målt på

budgetoverholdelse og overholdelse af politiske og regionale mål om

eksempelvis ventetider.

Der findes derfor endnu ikke erfaringer med frisættelse for

produktivitetskravet.

Tværgående samarbejde

Er der mekanismer til at kunne

foretage prioriteringer mellem

sektorer?

Tværgående styring og prioritering håndteres med afsæt i

sundhedsaftalen.

Samarbejdet mellem sektorer er præget af barrierer med forskellige

opfattelser af opgaveplacering og finansiering af initiativer. Konkrete

tiltag er typisk drevet af faglig udvikling, patienthensyn og lægemangel

på et givent område, snarere end økonomiske overvejelser om

PwC & McKinsey

155

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

opgaveflytning. Kortlægningen har ikke identificeret reelle værktøjer

eller mekanismer til at foretage prioritering mellem sektorer.

Konkrete initiativer er typisk projektbaserede.

Er der anvendelse af data i styring og

opfølgning, fx overblik over samlede

patientomkostninger på tværs og

visitationsmønstre i almen praksis?

På regions- og sygehusniveau er der detaljeret viden om

henvisningsmønstre fra almen praksis, som anvendes i den løbende

dialog med de praktiserende læger (men uden mulighed for at ”styre”

den enkelte læges visitationspraksis).

Regionen har i 2017 igangsat analysearbejde med fokus på at opgøre og

synliggøre patientomkostninger og de fælles økonomiske udfordringer

for de ”tunge” patientgrupper på tværs af sektorer.

Brugen af data på tværs af sektorer er præget af organisatoriske og

lovgivningsmæssige barrierer.

Er der tværgående styring af kapacitet

og aktivitet mellem:

sygehuse i regionen?

afdelinger på sygehuse?

Som udgangspunkt ikke på regionalt niveau. Sygehusene i regionen har

dog (inden for regionalt fastsatte rammer) et tæt samarbejde på tværs

om lægerekruttering og opgavedeling i forhold til overholdelse af

patientrettigheder og prioritering af højt specialiseret behandling på

Aalborg Universitetshospital.

I tillæg hertil er der på afdelingsniveau eksempler på fælles visitation, fx

i forhold til kontrol af patienter.

Er der regionale initiativer til

samarbejde på tværs af sektorer, og

drives disse projektbaseret eller

systematisk?

Der er igangsat forskellige regionale projekter, der primært er drevet af

lokale udfordringer med lægemangel i praksis eller op sygehuse. Der

opleves en generel udfordring med kassetænkning som barriere for

samarbejde. Herudover en række eksempler på lokale

–

primært

projektbaserede

–

tiltag på sygehus- og afdelingsniveau, fx udgående

teams og projekter med telemedicin.

Styringsopfattelse

Opleves økonomi, aktivitet og

produktivitet som overstyrende ift.

andre styringsværktøjer/-dimensioner

på de forskellige niveauer?

Hvordan opleves styringsrelevansen af

nationale og regionale mål?

på sygehusniveau

på afdelingsniveau

Budgetoverholdelse er en grundlæggende forudsætning på alle niveauer,

men økonomi og aktivitet opleves generelt ikke som overstyrende. Det

opleves dog på sygehus- og afdelingsniveau, at der kan være en

manglende sammenhæng mellem ressourcer og politiske forventninger.

På sygehus- og afdelingsniveau gives udtryk for en fælles forståelse for

styringsrelevansen af de politiske mål. Særligt opleves det

styringsmæssige fokus på patienten i centrum som motiverende.

På afdelingsniveau opleves, at der

–

på trods af gode intentioner i

patientrettigheder

–

kunne være et større fokus på den reelle faglige

kvalitet for patienten frem for procesmål om fx ventetid. Fx bruges

unødig tid på registrering af data i systemer, som ikke anvendes i den

daglige styring på afdelingen.

PwC & McKinsey

156

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

4.6 Sammenligning af kortlægning på tværs af regioner

Der er i indeværende afsnit for hver region og tilhørende sygehuse gennemført en kortlægning af de

fem opstillede kortlægningstemaer. Der er i appendiks opstillet en tabel, som sammenstiller

kortlægningsresultaterne på tværs af de fem regioner. Væsentlige uddrag herfra omfatter:

■

Klart styringsgrundlag og sammenhængende vertikal styringskæde.

I alle regioner er

der konstateret et sammenhængende styringsgrundlag på tværs af styringskæden, som kobler

nationale mål med lokale prioriteringer og indsatsområder på sygehus- og afdelingsniveau.

Transparens i styringskæden varierer dog, særligt fra sygehus til afdelingsniveau i flere regioner.

■

Rapporteringshierarkier.

Alle regioner har klare rapporteringshierarkier ift. økonomi -og

aktivitet. Det gælder også i regioner, hvor sygehusene er fritaget for aktivitetsstyring. Dette

gælder endvidere generelt for driftsmål, herunder kvalitet og delvist effektivitet. Det er

observeret, at sygehusene i forskellig grad tilpasser og supplerer rapportering til eksempelvis

forskellige målgrupper.

■

Fælles datagrundlag.

Alle regioner har etableret fælles datagrundlag til brug for styring ved

hjælp af BI-værktøjer til analyse og opfølgning. Datagrundlaget anvendes også på sygehus- og

afdelingsniveau og kan tilpasses lokale behov. Nogle steder kan data dog ikke anvendes uden

yderligere bearbejdning og supplement fra andre datakilder. En enkelt region har udfordringer

med datakvalitet, hvilket tilskrives den ikke-afsluttede introduktion af Sundhedsplatformen.

■

Beslutningsgrundlag for omprioritering:

Der er i alle regioner en detaljeret indsigt i den

historiske udvikling i økonomi, aktivitet og kvalitet. Der er imidlertid kun mindre indsigt i

direkte sammenhæng mellem ressourcer og aktivitet, herunder det faktiske ressourcetræk

forbundet med en given efterspørgsel eller aktivitetsniveau. Det kan vanskeliggøre større

omprioriteringer, da der ikke er et fuldstændig transparent beslutningsgrundlag. Omfordelinger

mellem sygehuse baseres ofte på overordnede budgetmæssige størrelser (relativ omfordeling

med budget som fordelingsnøgle), eller på baggrund af selvstændige analyser, mens omfordeling

mellem afdelinger fx baseres på mere driftsnære nøgletal.

■

Budgettering:

Udgangspunktet for de årlige budgetter er i alle regioner sidste års budget

eventuelt korrigeret for justerede politiske prioriteringer. Omfordelinger på regions- og

sygehusniveau sker primært i forbindelse med opgaveflytninger, udvidelser, hjemtagning eller

som reaktion på konkrete budgetudfordringer. Dette begrundes primært med et ønske om mest

mulig stabilitet i budgetterne på både sygehus- og afdelingsniveau. Der tages således ikke stilling

til sammenhæng mellem ressourcer (input) og forventninger til aktivitet (output) på et detaljeret

niveau, som en del af den ”almindelige” budgetproces,

jf. ovenfor.

■

Udmøntning af aktivitetsbudget.

Tre regioner har fra 2017 eller 2018 helt fritaget

sygehusene for aktivitets- og produktivitetskrav, mens de to resterende regioner (Hovedstaden

og Syddanmark) har fritaget udvalgte afdelinger/områder. Ved frisættelse fra aktivitetskrav

påtager regionerne sig den økonomiske risiko ved ikke opnået aktivitetspuljefinansiering. Det

betragtes dog reelt ikke som en risiko, givet generel vækst i efterspørgsel og aktivitet.

■

Udmøntning af produktivitetskravet.

Til og med 2017 har regionerne været underlagt

produktivitetskravet på 2 pct. Dette er blevet udmøntet på forskellig vis. I tre regioner er kravet

overvejende udmøntet ligeligt på alle sygehuse, fx i Region Nordjylland, mens to regioner har

differentieret kravet (nogle år) baseret på sygehusenes generelle produktivitetsniveau, fx Region

Hovedstaden. Det betyder, at der ikke sker en direkte vurdering af forskelle i potentielle

gevinster på tværs af afdelinger. I nogle regioner har man fra 2017 valgt ikke at udmønte

produktivitetskrav på sygehusniveau, og har samtidig fravalgt et direkte aktivitetskrav, hvilket

PwC & McKinsey

157

SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 318: Orientering om offentliggørelse af rapporter om styring på sundhedsområdet, fra sundhedsministeren

isoleret set har givet (likviditets-) risiko for evt. manglende overholdelse af økonomiaftalens

aktivitetsforudsætning. Risikoen anses generelt for lille, da efterspørgslen er konstant stigende,

og uden behov for aktiv styring af udviklingen i produktivitet.

■

Tilgang og værktøjer til effektivisering.

Der er observeret forskellige tilgange til

effektivisering, herunder i hvilket omfang og på hvilken måde effektiviseringsarbejdet

understøttes fra centralt hold på regionalt og lokalt niveau. På operationelt plan drives

effektiviseringer i alle regioner primært decentralt på afdelingsniveau som reaktion på krav om

budgetoverholdelse kombineret med øget efterspørgsel. Nogle regioner søger at supplere

decentrale effektiviseringsinitiativer på afdelings- og sygehusniveau med regionale

effektiviseringsenheder, strategiske målsætninger,

”budgetanalyser”