Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18
SUU Alm.del Bilag 197
Offentligt
1850897_0001.png
Sundheds- og Ældreministeriet
Enhed: JURPSYK
Sagsbeh.: DEPSPO
Koordineret med:
Sagsnr.: 1709118
Dok. nr.: 526815
Dato: 23-01-2018
NOTAT
Kommissorium for arbejdsgruppen om instrukser (herunder om
ansvarsforhold i patientbehandlingen)
Baggrund
Sundhedspersonale oplever dagligt at skulle træffe hurtige beslutninger i konkrete
behandlingssituationer og gennemføre behandling af stor betydning for patientens
prognose. Dette indebærer et betydeligt ansvar.
Samtidig involverer den nødvendige behandling ofte personale på tværs af faggrupper og
specialer, ligesom erfarings- og kompetenceniveauet hos de enkelte sundhedspersoner vil
variere. En forsvarlig og klar organisering af opgaverne er således også nødvendigt for, at
den enkelte sundhedsperson kan leve op til sine pligter og have tryghed i arbejdet –
ligesom det er en forudsætning for en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig behandling.
Der er fra flere sider, herunder flere faglige organisationer, rejst kritik af, at der ikke altid i
tilstrækkelig grad er klarhed om ansvarsforholdene for den enkelte sundhedsperson. Det
er også anført, at hvis og når de organisatoriske rammer ikke er tilstrækkelige, kan en
konsekvens være, at den enkelte sundhedsperson risikerer at stå tilbage med et urimeligt
stort ansvar for den enkelte behandling i tilfælde, hvor de reelle årsager til en mangelfuld
patientbehandling skal findes i organisatoriske forhold.
Sundhedslovgivningen opererer – ud over den autoriserede sundhedspersons ansvar efter
autorisationsloven – også med et organisatorisk ansvar for ledelsen af eller ejeren af et
behandlingssted. Det indebærer, at ledelsen af eller ejeren af et behandlingssted blandt
andet har pligt til at sikre, at personalet er tilstrækkeligt kvalificeret samt sikre en
overordnet forsvarlig organisering, herunder eksempelvis nødvendig bemanding, rettidig
kompetenceudvikling og fornødne instrukser.
Instrukser er et væsentligt arbejdsredskab for dels at understøtte patientsikkerheden ved
behandlingen i form af beskrivelser af veletablerede rutiner i behandlingen, dels for at
sikre fastlæggelse af klare ansvarsforhold og procedurer for personalet kompetence- og
ansvarsforhold.
Sundhedslovgivningen indeholder en række regler, hvori der stilles krav om udarbejdelse
af instrukser. Det gælder blandt andet ved delegation af forbeholdt virksomhed, ved
ordination og håndtering af lægemidler, ved håndtering af parakliniske undersøgelser og
ved identifikation af patienter.
I vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser (til landets
sygehuse m.v.) beskrives krav til udformningen og indholdet af instrukser, samt
retningslinjer for i hvilket omfang der bør udarbejdes instrukser på den enkelte afdeling ud
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 197: Orientering om kommissorier for arbejdsgrupper om journalføring og instrukser, fra sundhedsministeren
fra lokale forudsætninger. Det følger heraf, at behovet for instrukser – ud over de
gældende regler på det enkelte område – blandt vil være betinget af den enkelte afdelings
speciale, specialiseringsgrad, størrelse, personalemæssige sammensætning og samarbejde
med andre afdelinger.
Det følger desuden af vejledningen, at instrukser bør indeholde retningslinjer for ansvars-
og kompetenceforhold mellem sundhedspersoner, og at behovet for en instruks navnlig
bør overvejes ved procedurer, hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt
afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner.
Formål
Arbejdsgruppen skal vurdere, om kravene til de lokale ledelsers udarbejdelse af instrukser,
herunder om ansvarsfordeling og ansvarsforhold i patientbehandlingen, er tilstrækkeligt
klare og tidssvarende.
Formålet med arbejdsgruppens arbejde er at komme med forslag til nye regler, der
tydeliggør kravene til ledelsen af eller ejeren af et behandlingssteds udarbejdelse af
instrukser, som blandt andet sikrer en tydelig ansvars- og kompetencefordeling mellem
sundhedspersonale fra forskellige faggrupper og på forskelligt kompetenceniveau,
herunder eksempelvis i forholdet mellem forvagt og bagvagt.
De nye regler skal tilstrækkeligt klart angive det ansvar for forsvarlige organisatoriske
rammer, som ligger hos ledelsen eller ejeren af et behandlingssted, således at reglerne
understøtter balancen mellem det organisatoriske ansvar og den enkelte
sundhedspersons ansvar.
Arbejdsgruppen skal i den forbindelse:
- Beskrive de krav der efter gældende regler stilles til ledelsen eller ejeren af et
behandlingssted med hensyn til en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig
organisering og for udarbejdelse af instrukser
-
Kortlægge forhold vedrørende udarbejdelsen af instrukser, som eventuelt giver
anledning til tvivl i praksis eller hvor kravene til instrukser er uklare eller
utilstrækkelige under hensyn til patientsikkerheden og sikring af tydelige ansvars-
og kompetenceforhold i patientbehandlingen
Vurdere om og hvordan de lokale ledelsers arbejde med udarbejdelse af
instrukser kan understøttes fra centralt hold, herunder eventuelt af centrale
organisationer på området
Komme med forslag/modeller til nye regler om krav til de lokale ledelsers
udarbejdelse af instrukser
Komme med anbefalinger til eventuelle initiativer, der dels kan udbrede
kendskabet til regelsættet, dels understøtte de lokale ledelser i at leve op til
deres ansvar
-
-
-
Side 2
 SUU, Alm.del - 2017-18 - Bilag 197: Orientering om kommissorier for arbejdsgrupper om journalføring og instrukser, fra sundhedsministeren
Arbejdsgruppens og sammensætning
Arbejdsgruppens arbejde ledes af direktør for Styrelsen for Patientsikkerhed Anne-Marie
Vangsted.
Arbejdsgruppen består herudover af:
3 repræsentanter udpeget af Danske Regioner
3 repræsentanter udpeget af KL
2 repræsentanter udpeget af Lægeforeningen
2 repræsentanter udpeget af Dansk Sygeplejeråd
2 repræsentanter udpeget af FOA
2 repræsentanter udpeget af Tandlægeforeningen
2 repræsentanter udpeget af Danske Patienter
2 repræsentanter fra Sundheds- og Ældreministeriet
2 repræsentanter fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Styrelsen for Patientsikkerhed sekretariatsbetjener arbejdsgruppen.
Arbejdsgruppen vil invitere øvrige sundhedsfaglige organisationer og patientforeninger
m.v. til at komme med input til arbejdet eventuelt i form af en høring over
arbejdsgruppens forslag/modeller for nye regler.
Mødekadence og tidsplan
Arbejdsgruppen nedsættes medio februar 2018.
Det forventes, at arbejdsgruppen vil holde møder 3-4 gange.
Arbejdsgruppens skal afslutte sit arbejde inden udgangen af juni 2018.
Side 3