§71, Alm.del - 2017-18 - Bilag 72: Kopi af SOU alm. del - svar på spm. 186 om ministeren vil oversende en redegørelse for sagen vedr. bostedet Sølund, som ifølge Socialtilsyn Midt ikke længere må låse havedøre og sætte hasp på havelågerne for at beskytte svært udviklingshæmmede beboere, fra børne- og socialministeren

Tilsynet i henhold til grundlovens § 71 2017-18
§71 Alm.del Bilag 72
Offentligt

Til:

Cc:

Laura Brogaard Poulsen ([email protected]), Fælles funktioner ([email protected])

Lone Rasmussen ([email protected]), Lone Bahnsen Rodt ([email protected]),

Susanne Nygaard Mortensen ([email protected]), Lis Kaastrup ([email protected])

Fra:

[email protected] ([email protected])

Titel:

Kommentering på redegørelse fra Skanderborg kommune

Sendt:

23-02-2018 17:41:12

Til Børne- og Socialministeriet

Skanderborg kommune ønsker med vedhæftede brev og bilag at kommentere indsendt redegørelse fra SocialtilsynMidt vedr.

Landsbyen Sølund i Skanderborg kommune

Venlig hilsen

LONE RASMUSSEN

Direktør

Tlf. 2174 6711

[email protected]

Skanderborg Kommune

Skanderborg Fælled 1

8660 Skanderborg

Skanderborg.dk

§71, Alm.del - 2017-18 - Bilag 72: Kopi af SOU alm. del - svar på spm. 186 om ministeren vil oversende en redegørelse for sagen vedr. bostedet Sølund, som ifølge Socialtilsyn Midt ikke længere må låse havedøre og sætte hasp på havelågerne for at beskytte svært udviklingshæmmede beboere, fra børne- og socialministeren

Bilag 1

Landsbyen Sølunds redegørelse over handlingsforløb i forbindelse med anmeldt

socialtilsyn i august – oktober 2017.

Sølund, 22.2.18

2017:

17. aug. – 21. sept.

– erlægges 6 varslede tilsynsbesøg, som omfattede samtlige boenheder.

Inden da indsendes et omfattende materiale/oplysninger om div. efterspurgt af tilsynet.

Tilsynsbesøgene afsluttes med et møde med de to tilsynskonsulenter, som har ført tilsynene.

Den mundtlige umiddelbare og overordnede tilbagemelding var yderst positiv.

9. oktober

fremsender Landsbyen Sølund (LS) 4 redegørelser fra boenhed (BE) 4, 16, 20 + 44

til socialtilsynet på baggrund af tilsynets efterspørgsel herpå. Redegørelserne kan eftersendes

ved behov.

12. oktober

erlægges et opfølgningsbesøg på baggrund af usikkerhed omkring hvad man

tidligere har set (3-4 steder/boenheder)

27. november

modtager Landsbyen Sølund en tilsynsrapport og høringsskrivelse fra

socialtilsynet, hvor der angives høringsfrist d. 11. december. Rapporten indeholder 4

opmærksomhedspunkter,

som LS anmodes om, at komme med en handlingsplan for:

•

Socialtilsynet henstiller til, at borgerne sikres fri adgang til og fra Boenhederne

gennem oplåste yderdøre i dag og nattetimer

Socialtilsynet henstiller til, at sensor ved borger i BE 16 fjernes

Socialtilsynet henstiller til, at borgere sikres fri adgang til egne badeværelser/toiletter

gennem oplåste døre

Socialtilsynet henstiller til, at tilbuddet sikrer, at tiltag for enkelte borgere eller

enkelte borgeres adfærd, ikke bliver rammesættende for øvrige borgere.

Derudover indeholder rapporten i den indledende sammenfatning og vurdering af den

samlede kvalitet i LS, følgende kritisable forhold (forhold der ikke skal laves handlingsplan

for, men mulighed for høringssvar på):

•

Socialtilsynet mener, at LS definerer en målgruppe, der til dels ligger ud over

tilbuddets godkendelse (en godkendelse som tilsynet i øvrigt har givet i de to

forgangne år)

Socialtilsynet mener, at vi driver et antal pladser, som ikke stemmer overens med det

godkendte antal pladser

•

Sammen med ovenstående inviteres LS til et dialogmøde med socialtilsynet inden

høringsfristen.

5. december

deltager 2 områdeledere, vicelandsbyleder og landsbyleder i dialogmøde med

Socialtilsynet. Fokus for dialogmødet er dels 2 ovenstående kritisable forhold, dels

ovennævnte 4 opmærksomhedspunkter, som der skal laves handlingsplan for.

Dialogmødet indledes med, at tilsynschefen bekendtgør, at socialtilsynet allerede nu påtænker

at give os et skærpet tilsyn og en række påbud på baggrund af de 6 tilsynsbesøg og de 4

indsendte redegørelser. Primær årsag hertil, er tilsynets oplevelse af, at vi ikke har styr på

regler om magtanvendelse.

Det er LS´s opfattelse, at dialogmødet trods en del diskussion herom, efterlader uklarhed

omkring

hvilke yderdøre

der reelt er tale om jfr. Opmærksomhedspunkter. Det er LS´s

opfattelse at man har fået at vide omkring terrassedøre i BE 16 under tilsynsbesøget; at

alle

dørhåndtag med låse skulle skiftes til dørhåndtag med vridere, fordi beboerne ikke selv kan

håndtere at skulle anvende nøgler, og man får til dialogmødet at vide, at uanset om beboerne

kan betjene sig af nøgler/vriderhåndtag, så skal disse etableres med argumentet:

så må I lære

dem det.

Samtidig udtrykkes der åbning for, at blot hoveddøre/hovedindgangspartier er åbne,

så må terrassedøre/visse terrassedøre og andre udgangsdøre godt være låste.

Det er ligeledes LS´s opfattelse, at trods forklaring omkring tidligere godkendelser af akkurat

samme målgruppe som nu (i godkendelsen står der at LS´s målgruppe er udviklingshæmmede

med en

typisk udviklingsalder på 0-6 år

– dette mener socialtilsynet nu er kritisabelt idet de er

blevet præsenteret for beboersager, hvor beboeren står beskrevet med en udviklingsalder på

visse områder på 11-12 år), udtrykker socialtilsynet fortsat kritik af dette og udtaler at man

påtænker, at ”udfordre os” på denne del.

Landsbyen Sølund består af en række forskellige boenheder, som rummer forskellige

målgrupper, herunder også forskellige udviklingsaldre.

Ligeledes problematiserer socialtilsynet igen divergensen i antal pladser i drift og godkendte

antal pladser. Der er en forskel på 4, idet socialtilsynet i deres oprindelige re-godkendelse fra

dec. 2014 har godkendt 5 og ikke 9 pladser i vores enkeltmandsprojekter i BE 20 på trods af,

at de er blevet informeret om, via indsendte beboerlister, at der bor 9 beboere i BE 20. Dette

er tidligere i forløbet, i tidsrummet mellem d. 12 oktober, hvor det sidste opfølgningsbesøg

erlægges og den 27. november, hvor rapport og opmærksomhedspunkter fremsendes,

redegjort for i mail til tilsynskonsulent, og hvor dokumentation for antal beboere oprindeligt

fremsendt i 2014, genfremsendes på anmodning herom. På trods af, at LS på dialogmødet

afgiver samme forklaring som tidligere fremsendt, og dermed søger at påvise, at vi siden før

kommunalreformen har drevet 9 pladser i BE 20, og at tilsynet i øvrigt har godkendt

indberetning af 9 pladser i Tilbudsportalen under sammen boenhed, udtrykker tilsynschefen

den holdning, at bevisbyrden fortsat er vores og at tilsynets godkendelse af det indberettede i

Tilbudsportalen ikke er ensbetydende med, at der er accept/godkendelse af samme (antal)

pladser.

Høringsfrist aftales til at blive forlænget med én uge, den omfattende rapport og de mange

punkter taget i betragtning.

Socialtilsynet laver et internt referat af dialogmødet, som LS kan få udleveret, hvis vi

efterspørger det. Dette referat er ikke blevet efterspurgt af LS.

18. december

fremsender LS handlingsplan for ovennævnte 4 opmærksomhedspunkter samt

høringssvar på kritikpunkter, opmærksomhedspunkter og rapporten/dialogerne med tilsynet

i sin helhed. Handlingsplanen og høringssvaret kan eftersendes ved behov.

Ligeledes tilbagesendes rapporten, med angivelser af rettelser til en række faktuelle fejl.

Opsummerende for handlingsplan og høringssvar er,

- at vi tilkendegiver, at vi både allerede

har

efterlevet og rettet dele af vores

praksis ind i forhold til de nævnte opmærksomhedspunkter, og at vi agter at

komme i mål med at rette vores praksis ind så hurtigt som det er lade sig

gørligt (udskiftning af håndtag/låse)

at vi modargumenter for de to kritikpunkter der er nævnt under den

sammenfattende vurdering af tilbuddets kvalitet, som er:

Socialtilsynet mener, at LS definerer en målgruppe, der til dels ligger

ud over tilbuddets godkendelse (en godkendelse som tilsynet i øvrigt

har givet i de to forgangne år)

Socialtilsynet mener, at vi driver et antal pladser, som ikke stemmer

overens med det godkendte antal pladser

at vi indledningsvist og afslutningsvist forholder os kritisk/spørgende til

tilsynets rolle og behandling af ovenstående generelt. LS udtrykker ligeledes

en overordnet og generel holdning til, at det ikke synes klart og nemt,

hvordan vi fremadrettet skal agere i skismaet mellem

magtanvendelsesregler, omsorgspligt og efterlevelse af servicelovens

formålsparagraffer på voksenområdet i forhold til at imødekomme særlige

behov.

I forlængelse af indsendelse af ovennævnte handlingsplan orienteres pårørende primært i BE

4, 16 og 44 om de igangværende og kommende tiltag.

Henover jul og nytår diskuterer en række pårørende ovenstående kritisk på Facebook og en

række medier/nyhedskanaler opfanger dette og henvender sig til de pårørende. Der starter

og pågår løbende her fra en forholdsvis tæt og bred nyhedsdækning af ovenstående både i

lokale og landsdækkende medier (aviser, radio, TV, nyhedshjemmesider).

2018:

15. januar

fremsender lederen af LS i direkte forlængelse af et nyhedsindslag på

landsdækkende TV2 nyheder aftenen før, en mail til socialminister Mai Mercado,

socialordfører Carl Holst, Venstre og socialordfører Kirsten Normann, SF. Mailene er en

reaktion og imødekommelse på ministerens og de to socialordføreres udtalelser i

nyhedsindslaget om, at være indstillet på at se på en eventuel revidering af lovkomplekset

rundt driften af tilbud a la LS – specielt med fokus på nye fortolkningsmuligheder i relation til

magtanvendelsesreglerne når det gælder særlige borgergrupper. Mails kan eftersendes ved

behov.

24. januar

modtager LS en agterskrivelse med følgende påtænkte 4 påbud og skærpet tilsyn

fra socialtilsynet:

tilbuddets ledelse og medarbejdere skal gennemføre kompetenceudvikling i

reglerne om magtanvendelse (frist for efterlevelse 26-4-18)

tilbuddet skal redegøre for, hvordan kompetenceudviklingen vil blive

implementeret i praksis (frist for efterlevelse 26-2-18)

tilbuddet skal redegøre for, hvordan de vil sikre, at borgeres

selvbestemmelsesret bliver overholdt (frist for efterlevelse 26-2-18)

tilbuddet skal dokumentere, at alle borgere bor i boliger, er er godkendt til

beboelse og godkendt af socialtilsynet (frist for efterlevelse 26-2-18)

LS får frist til partshøring i relation til ovenstående frem til d. 7.2.18. LS inviteres i forlængelse

heraf til endnu et dialogmøde.

1. februar

deltager fagchef, landsbyleder og 2 områdeledere i dialogmøde med socialtilsynet.

Referat heraf kan eftersendes ved behov.

februar

fremsender LS nyt høringssvar inkl. handleplan på imødekommelse af

ovennævnte 4 påtænkte påbud. Høringssvar inkl. handleplan kan eftersendes ved behov.

Høringssvar og handleplan beskriver hvilke handlinger der allerede er foretaget og hvilke

handlinger man er i gang med at foretage og justere i relation til seneste dialogmøde d. 1.

februar. Høringssvaret indeholder ligeledes en generel oplevelse af og meningstilkendegivelse

om det hidtidige forløb og de givne betingelser, der af LS generelt set ikke opleves udelt positive.

februar

modtager LS kvittering via mail for modtagelse af høringssvar med

anmodning om en uddybning af nedenstående passus i høringssvaret, idet Socialtilsynet

vurderer, at det skaber uklarhed om, hvorvidt LS reelt har til hensigt, at sikre borgernes

selvbestemmelsesret:

”På dialogmødet udtrykte Landsbyen Sølund også en oplevelse af, at socialtilsynet har et særligt

individ rettighedsfokus i tilsynets problematisering af, at tiltag over for individer og individers

adfærd ikke må få rammesættende indvirkning på medbeboere. Dette individ fokus synes ikke

foreneligt med de pragmatiske løsninger, der indimellem skal til, for at flere individer kan bo

sammen – ofte på begrænset plads. En meget dogmatisk efterlevelse af individrettigheder, kan i

sidste ende blive underminerende for drift af botilbud til borgere med særlige udfordringer, som

samtidig bygger på fælleskaber med ligesindede og imødekommelse af sociale behov og

imødegåelse af ensomhedsproblematikker”.

Ligeledes anmodes vi om nedenstående oplysninger på de oplyste 4 borgere i høringssvaret,

som LS har vurderet, at der er behov for at regulere adgangen til vand hos:

Borgers navn/bo-enhed

Hvilken foranstaltning er der tale om?

I hvilken tidsrum anvendes foranstaltningen?

Hvad er formålet?

Har der været forsøgt med andre mindre indgribende metoder?

Hvordan (hvis muligt) arbejdes der pædagogisk for at undgå foranstaltningen? 7)

Hvordan sikres det, at borger altid har adgang til vand og drikke?

8) Foreligger der tilladelse eller andet fra kommunen (medsend kopi)

9) Foreligger der lægefaglig vurdering i forhold til nødvendigheden af foranstaltningen

(medsend kopi)

10)Andet relevant (fx at borger er blebruger og aldrig bruger toilettet)

Der sættes en svarfrist til d. 12.2.18.

februar

modtager LS svarmail fra socialminister Mai Mercado med tak for

tidligere fremsendt mail og en tilkendegivelse på, at ville tage de beskrevne forhold med i de

videre betragtninger og i det videre arbejde med at revurdere magtanvendelsesreglerne.

12. februar

fremsender LS ovennævnte 4 redegørelser samt en klar tilbagemelding om, at vi

ikke har til hensigt at tilsidesætte den enkeltes selvbestemmelsesret,

at vi derfor ser en

række fremtidige udfordringer med drift af botilbud, der i høj grad hviler på

fællesskab/deling af arealer idet enkelt individers færden og handlemønstre – og deraf

følgende restriktioner/interventioner – uundværligt til tider påvirker det fællesskab man er

en del af (positivt såvel som negativt).

Samme dato

(1 time og 15 min. senere) modtager LS afgørelse om følgende 2 påbud og

skærpet tilsyn:

1. Tilbuddets ledelse og medarbejdere skal gennemføre kompetenceudvikling i

reglerne om magtanvendelse

2. Tilbuddet skal dokumentere, at alle borgere bor i boliger, der er godkendt til

beboelse og godkendt af socialtilsynet

Begrundelse for påbud 1 er med baggrund i de forhold som

var

og som det er socialtilsynets

oplevelse/vurdering fortsat i en vis udstrækning fortsat

er (uden dog at præcisere dette

nærmere),

samt en oplevelse fra socialtilsynets side af, at LS i forløbet ikke har udvist

tilstrækkelig kendskab til magtanvendelsesreglerne og at LS´s ledelse har udtrykt

ovennævnte betragtninger om den enkeltes frihedsrettigheder contra fællesskabets

muligheder/begrænsninger.

Begrundelse for påbud 2 er, at kælderlejlighed i BE 20 ikke er lovliggjort og ikke vurderes

mulig at lovliggøre inden for den fastsatte tidsfrist.

Det skærpede tilsyn begrundes med en grundlæggende betragtning om, at alvorsgraden af

ovenstående 2 påbud alene retfærdiggør et skærpet tilsyn.

Efterfølgende har der været mailudvekslinger mellem tilsynschef og LS (ved landsbyleder) i

forbindelse med 2 pårørendehenvendelser (bekymrings-/klagehenvendelser) til

tilsynschefen. Ved begge henvendelser har socialtilsynet problematiseret, at LS angiveligt

skulle have henvist pårørende til at ringe til tilsynschefen og klage – hvilket på ingen måde er

tilfældet.

Den ene pårørendehenvendelse drejer sig om fjernelse af indvendig låge i BE 10 (hus 9), opsat

i et hus hvor der bor multihandicappede beboere, som ikke selv kan bevæge sig rundt på nær

én beboer, som til gengæld kravler meget aktivt rundt. Lågen har været en

sikkerhedsforanstaltning i fællesrummet mod at denne beboer ikke faldt ned ad

kældertrappe. Lågen viste sig ved LS´s gennemgang af samtlige boenheder én gang til efter

modtagelsen af de to påbud, samtidig at hindre selvsamme borger i at kravle frit til og ud

gennem hoveddøren (som i øvrigt ikke har været låst) – og dette er jfr. ovenstående ikke

tilladt og betragtes som en frihedsberøvning. (her vil LS skulle sætte ind med en

fysisk

magtanvendelse

jfr. SL § 126 i stedet, såfremt beboeren ikke kan fratales eller afledes at kravle

ud gennem døren) Lågen er derfor flyttet så den mere målrettet beskytter mod fald ned ad

trappe – moder er bekymret for datterens nu frie adgang til at kravle gennem dør, såfremt de

altid 3 tilstedeværende personaler i huset i dagtimer er optaget af øvrige beboere (skift,

madning, badning m.v.) og derfor ikke har et øje på hende.

Lågen var også opsat da tilsynet var på tilsynsbesøg i efteråret – og alene opsat på moders

foranledning i forbindelse med datterens indflytning i huset. Denne specifikke låge blev

imidlertid dengang ikke påtalt af socialtilsynet – ej heller siden. Flytningen af lågen er derfor

et resultat af en efterrationalisering hos LS på baggrund af ovenstående forløb og et forsøg på

en velvillig efterlevelse af regelsættet, som det er os blevet forelagt.

Den anden henvendelse drejer sig om en misforståelse omkring fjernelse af en vandafbryder

hos borger i BE 42, som tidligere (3 gange) har været akut indlagt pga. livstruende

væskeindtag (store mængder væskeindtag der skyller salte ud af kroppen).

Vandafbryderen var også opsat da tilsynet var på tilsynsbesøg i efteråret, men blev dengang

ikke påtalt/problematiseret. LS har derfor selv, ud fra samme efterrationalisering jfr.

ovenstående, i første omgang søgt at fjerne denne vandafbryder, og sidenhed – efter

dialogmøde, hvor der kom afklaring af mulighed for bibeholdelse af vandafbrydere ved visse

omstændigheder, reetableret denne.

Tilsynet har begge gange problematiseret, at de ikke har haft kendskab til hverken låge eller

vandafbryder – dette til trods for, at ingen af delene har været holdt skjult for tilsynet ved

tilsynsbesøgene i efteråret.

Landsbyen Sølund er i skrivende stund i gang med at færdiggøre udskiftning af

dørhåndtag/låse i alle relevante terrassedøre i alle boenheder

Alle påkrævede tiltag i forhold til aflåste køkkener er iværksat.

Alle badeværelser (trods de ikke anvendes af alle beboere og for nogle udgør en

sikkerhedsrisiko) er åbne.

Alle hovedindgangspartier/hoveddøre er udstyret med indvendige vridere, så de beboere der

kan betjene en sådan, ved egen kraft frit kan skaffe sig adgang ud i det frie offentlige rum.

23. februar 2018 / Lone Bahnsen Rodt

Bilag 2

19. februar 2018

Tekststykker med rødt angiver kommentarer fra Lone Bahnsen Rodt

(leder af Landsbyen Sølund)

Redegørelse om sagen Landsbyen Sølund

Landsbyen Sølund ved Skanderborg er et dag- og døgntilbud med godt 200 voksne

udviklingshæmmede beboere.

I 2017 er der aflagt 7 tilsynsbesøg på Sølund. Tilsynsdatoerne ses nedenfor.

17. august 2017

23. august 2017

6. september 2017

8. september 2017

18. september 2017

21. september 2017

12. oktober 2017

Omfanget af tilsynsbesøg er normalt for et tilbud af Sølunds størrelse. Dog er det sidste

besøg 12. oktober 2017 et opfølgningsbesøg i forbindelse med, at Sølund, i efteråret 2017

(d. 9.10.17),

indsender flere

(4)

redegørelser til Socialtilsyn Midt omkring aflåsning af

boligrum, badeværelser, køkkener, yderdøre m.m., samt anvendelse af plader foran døre.

Der er tale om trælåger, som har været fastgjort i forskellige slags hængsler og som

højdemæssigt er ca. 1 m. høje. Man har derfor kunnet se og føre samtale/kommunikere

med beboeren henover lågen.

Oplysningerne om aflåsning af døre fremgår dels af interview med ledelse og medarbejdere

på Sølund og dels af pårørende, som er frustrerede over de låste døre og andre restriktioner.

Landsbyen Sølund er bekendt med 2 forældrepar fra samme boenhed – BE 4, som har ytret

utilfredshed omkring én medbeboer og de restriktioner (aflåsning af døre) der har været

grundet dennes tvangsprægede og til tider voldsomme adfærd.

Landsbyen Sølund er ikke bekendt med hvilke andre restriktioner tilsynet refererer til.

Desuden er der opsat låger foran flere beboeres boliger, således at beboerne kun kan

opholde sig i - men ikke komme ud boligen.

Det drejer sig konkret om 5 beboere i boenhed 16, som i visse tidsrum og i visse situationer

ud fra helt konkrete og individuelle vurderinger har været skærmet bag en 1 m. høj trælåge

– alene pga. varetagelse af disse beboeres sikkerhed.

Ulla B. Andersen

Socialtilsyn Midt

Søvej 1, 8600 Silkeborg

Søvej 1 · 8600 Silkeborg

Tlf.: 8970 1000

www.silkeborgkommune.dk

Disse låger ses også inde i enkelte boligers opholdsrum og anvendes angiveligt, når

personalet mener, at beboeren kun kan opholde sig i en afgrænset del af sin bolig.

Der er her tale om én beboer og således én bolig, hvor man har praktiseret skærmning bag

en fastgjort 1. m. høj trælåge. Lågen har kunnet flyttes mellem 2 døre – dør fra bolig ud til

gang og dør fra stue i egen lejlighed ind til soveværelse. Der er tale om en såkaldt

”pladelåge”, som er en trælåge som ikke er fastgjort til ét sæt hængsler, men som kan

flyttes ved at løfte lågen op og sætte den ned et andet sted. Den pågældende beboer lider

ofte af svær hyperaktiv delirtilstand - en sidetilstand af hans svære udviklingshæmning.

Derfor anvendes lågen til tider i nattesituationer, hvor beboeren kan have svært ved at finde

ro/sove og derfor vågner tit. Lågen har afhjulpet ham til at finde ro og man har kunnet søge

at kommunikere og berolige ham henover lågen, hvor han ellers ville ”tumle” rundt,

herunder ind til andre beboere. I den forbindelse har man i udstrakt grad skullet foretage

fysiske magtanvendelser. Lågen har været anset som mindst indgribende foranstaltning

indtil symptombehandling sætter ind.

Eksempelvis beskriver Sølunds personale om en beboer med risiko for delir:

”I perioder benyttes lågen både aften og nat og borgeren er ikke under fast opsyn. Det har

jeg ikke personale til. Om natten har jeg slet ikke personale til denne opgave, da jeg også

har X borger, som er bag låge”

Afdelingslederen for boenhed 16 ”citeres” her uden dog at have sagt dette direkte, og det

er ham bekendt ikke blevet optaget under tilsynsbesøget. Han vedkender sig at have fortalt

om borgeren i denne kontekst, men ovenstående er taget ud af en længere sammenhæng.

Afdelingslederen mener dog aldrig at have sagt, at borgeren ikke var under fast opsyn.

Boenhed 16 med 18 antal beboere har 2 vågne og til stadighed runderende nattevagter.

Afdelingslederen har formentligt sagt, at man ikke har ressourcer til at

mandsovervåge

ovenstående beboer 1-1 i alle døgnets timer.

Den anden beboer tilsynet ”citerer” afdelingslederen for at nævne i denne sammenhæng, er

i øvrigt en beboer, hvor der ligger tilladelse til at anvende låge, da der er særlige forhold

omkring ham i forhold til adskillige hovedfrakturer der gør, at han ikke må færdes alene og

uden hjelm udenfor sin lejlighed - som i øvrigt er polstret med gummimåtter- hvorfor lågen

er en beskyttelse mod, at han bevæger sig ud om natten uden hjelm, hvis han vågner.

Pågældende borger opholder sig derved i perioder i sit soveværelse uden adgang til andre

rum, med mindre personalet åbner lågen. Tilsynskonsulenterne konstaterer ved selvsyn, at

lågen er i brug på tilsynsbesøg 12. oktober 2017.

Dette kan Landsbyen Sølund på ingen måde genkende, idet pladetrælågen var blev fjernet

og sat i kælderen efter et tilsynsbesøg i september 2017 og ikke har været benyttet siden.

Pladetrælågen var med andre ord slet ikke tilstede i lejligheden ved tilsynsbesøget den

12.10.17, hvilket bevidnes af både afdelingsleder og områdeleder, som var tilstede under

tilsynsbesøget d. 12.10.17. Afdelingslederen har ved dette besøg forklaret, at han har bestilt

teknisk afdeling til at komme og nedtage de opsatte hængsler, men at dette endnu ikke er

sket.

Det konstateres også i den forbindelse, at døren fra soveværelse til badeværelse er låst.

Dette kan Landsbyen Sølund heller ikke genkende. Det er korrekt, at dette var tilfældet i

forbindelse med det første tilsynsbesøg i september 2017, men døren blev med det samme

låst op efter tilsynsbesøget i september 2017. Samtidig er det Landsbyen Sølunds oplevelse,

at den tilsynsførende ved det opfølgende besøg slet ikke var så langt inde i lejligheden, at

Side 2

hun kunne se badeværelsesdøren – dette primært fordi beboeren lå og sov i sin seng da

den tilsynsførende ville have adgang til hans bolig, hvorfor der kun blev kigget ind fra døren

i gangen.

Afdelingslederen kan ikke redegøre for, hvorfor beboeren ikke må bruge sit badeværelse,

når han er lukket inde i soveværelset.

Beboeren er på et udviklingsstadie der gør, at han ikke benytter sig/kan benytte sig af sit

badeværelse. Han er blebruger og forstår ikke at anvende et toilet. Han har således aldrig

ved egen kraft søgt ind på badeværelset for at gå på toilet eller tage vand eller gå i bad –

dette er han ikke fysisk og mentalt i stand til, og praksis har været at aflåse badeværelset

af sikkerhedsmæssige årsager, da beboer kan have tendens til at ødelægge ting/rive ting

ned ad væggen mv. Beboer har været sikret vand via fælles køkken og via løbende tilbud

om drikke, i de tidsrum hvor han har været skærmet bag låge.

Desuden omhandler redegørelserne en række forhold omkring ”gruppeløsninger” af

pædagogiske udfordringer, således at enkelte beboeres problemer bliver normen for alle på

en afdeling. Eksempelvis lukker personalet for vandet til boligerne i en hel boenhed, selv

om det kun er en enkelt beboer i enheden, som har et uhensigtsmæssigt forhold til vand.

Dette er faktuelt forkert, at der har været lukket for vandet til boligerne i en hel boenhed.

Der er tale om, at vandet har været

midlertidigt

lukket på

badeværelserne

via en

vandafbryder for hver lejlighed i en levegruppe på 4 personer. De 3 af beboerne er

blebrugere og benytter sig ikke/evner ikke at benytte sig af toiletterne/badeværelserne –

men har til tider alle uhensigtsmæssig/ødelæggende omgang med vand. Den ene beboer

ledsages på toilet i egen lejlighed ved behov, hvor der i så fald har været tændt for

vandtilførslen således, at hun kan benytte både toiletskyl og vandhane.

Et andet eksempel er aflåsning af køkken for alle beboere, fordi en enkelt beboer tager

termokanderne.

Også her er der tale om en mindre levegruppe og problemet er ikke kun termokander, men

at en beboer til tider grundet sin svære autisme og tvangsprægede handlinger fratager

medbeboere deres mad og drikke.

I en af redegørelserne, som er svar på en række spørgsmål til Sølunds kendskab til

magtanvendelsesbestemmelserne, orienterer Sølund om, at de har besluttet at udskifte

Rukolåse med et vridersystem i en boenheds terrassedøre.

Dette oplyses, fordi tilsynet specifikt i en redegørelsesformular med fokus på praksis og

formål med låste terrassedøre, spørger til, hvad vores fremadrettede praksis bliver. Dette

svarer Landsbyen Sølund på i en redegørelse allerede d. 12.10.17 – at vi altså udskifter de

daværende Rukolåse med indvendige vridere, idet beboerne i den respektive enhed ikke

kan benytte sig af nøgler og ikke vurderes at kunne lære det.

Tilsynsbesøgene afdækker desuden en lang række andre forhold omkring

magtanvendelsespædagogik m.m.

Landsbyen Sølund kan ikke genkende, at der er tale om en ”lang række andre forhold

omkring magtanvendelse”. Ud over de beskrevne låste døre visse steder og på visse

tidspunkter samt de omtalte vandafbrydere består dette af visse køkkener, som er aflåst

pga. hygiejnehensyn.

Landsbyen Sølund er i den forbindelse ikke bekendt med, at tilsynet har kritisk fokus på den

pædagogiske indsats – tværtom står der i tilsynsrapporten at Landsbyen Sølund yder god

og kompetencemæssig relevant pædagogik.

Desuden opholder en enkelt beboer sig i en bolig, som ikke er godkendt til beboelse og heller

ikke godkendt som bolig af socialtilsynet. Boligen ligger i en kælder og består blandt andet

af et gennemgangsrum til bygningens depot- og teknikrum.

Boligen er beliggende i

kælderniveau, og er i øvrigt ny istandsat.

Side 3

Tilsynsrapporten sendes i høring 27. november 2017 og samtidig indkaldes Sølund til

dialogmøde 5. december 2017. Udkast til tilsynsrapport giver et billede af et ganske

betydeligt omfang af problemstillinger. Høringsfristen fastsættes til 11. december 2017.

Sølunds ledelse giver en uddybende redegørelse til tilsynet på dialogmødet 5. december

2017, og ledelsen forholder sig her generelt meget skeptisk til beboernes ret til

selvbestemmelse og socialtilsynets krav til overholdelse af regler for magtanvendelse og

frihedsberøvelse.

Dette er alene tilsynets oplevelse. Hvis man ser Landsbyens Sølunds høringssvar og

handlingsplan har man på intet tidspunkt IKKE efterlevet eller udtrykt at vi IKKE vil efterleve

tilsynets henstillinger og krav. Man har udtrykt en holdningstilkendegivelse i høringssvaret

og til de indbudte dialogmøder omkring det forringede fremadrettede perspektiv for drift af

botilbud a la Landsbyen Sølund når reglerne om magtanvendelse og den personlige frihed

skal udleves og efterleves i den forstand tilsynet skitserer. I den forbindelse kunne

Landsbyen Sølund ønske, at tilsynet udover at bedrive (kvalitets-)kontrol også i højere grad

ville indgå i en dialog om udviklingen af Landsbyen Sølund, jf. ministeriets udmelding om

det generelle formål og den generelle politik for tilsynets virke.

På dialogmødet oplyser Sølund også, at de nu er i gang med at udskifte Rukolåse med

vridersystem i en bestemt boenhed. Dette er foranlediget af, at socialtilsynet, på et af

tilsynsbesøgene, har opfordret personalet til at udlevere nøgler til de beboere, som ville

kunne håndtere udgang gennem terrassedør på hensigtsmæssig facon.

På anmodning fra Sølund forlænges fristen for at indsende høringssvar til 18. december

2017.

Landsbyen Sølund indsender et omfangsrigt høringssvar 18. december 2017, inklusiv forslag

til konkrete handlinger.

24. januar 2018 sender Socialtilsyn Midt agterskrivelse til Landsbyen Sølund, hvor

Socialtilsyn Midt varsler følgende fire påbud:

1) Tilbuddets ledelse og medarbejdere skal gennemføre kompetenceudvikling

i reglerne for magtanvendelse

2) Tilbuddet skal redegøre for, hvordan kompetenceudviklingen vil blive

implementeret i praksis

3) Tilbuddet skal redegøre for, hvordan de vil sikre, at borgeres

selvbestemmelsesret bliver overholdt

4) Tilbuddet skal dokumentere, at alle borgere bor i boliger, der er godkendt

til beboelse og godkendt af socialtilsynet

Socialtilsyn Midt inviterer samtidig Sølunds ledelse til et dialogmøde 1. februar 2018, hvor

agterskrivelse og rapport kan drøftes yderligere.

Socialtilsyn Midt tilretter rapport efter gennemgang af indsendte bilag og kommentarer og

afslutter rapporten den 25. januar 2018. Herefter kan rapportens temaer læses på

Tilbudsportalen.

Side 4

1. februar 2018 holdes dialogmøde med Landsbyen Sølund og ledelsesrepræsentant fra

Skanderborg Kommune. Rapport og agterskrivelse uddybes og drøftes.

7. februar 2018 sender Landsbyen Sølund et høringssvar til agterskrivelsen.

8. februar 2018 beder Socialtilsyn Midt om landsbylederens uddybende kommentar til et

afsnit i Sølunds høringssvar til agterskrivelse, se bilag 1.

12. februar 2018 svarer landsbylederen, se bilag 2.

12. februar 2018 fremsendes endelig afgørelse om skærpet tilsyn på Sølund. På baggrund

af indsendt høringssvar og redegørelser + dialogmøde, kan socialtilsynet frafalde to påbud.

Herefter fremgår følgende to påbud af endelig afgørelse:

1. Tilbuddets ledelse og medarbejdere skal gennemføre kompetenceudvikling

i reglerne for magtanvendelse

2. Tilbuddet skal dokumentere, at alle borgere bor i boliger, der er godkendt

til beboelse og godkendt af socialtilsynet

Frist for opfyldelse af påbud 1 og 2 er henholdsvis 12. maj 2018 og 1. april 2018.

Socialtilsyn Midt indleder opfølgning på påbuddene umiddelbart efter udstedelse og har i

øvrigt fortsat dialog med Landsbyen Sølund om en række forhold, herunder nye oplysninger

om opsatte låger m.m.

Redegørelse udarbejdet den 21. februar 2018

Side 5