L 167a - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 21: Spm. om kommentar til Børnerådets høringssvar i forhold til den del, der vedrører forventningerne til den patientansvarlige læge ved afskaffelse af kontaktpersonordningen, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17, Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17, Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
L 167 , L 167 A , L 167 B
Offentligt

BEDRE SAMMENHÆNG

ØGET TRYGHED

ØGET KVALITET

HVIDBOG

FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Marts 2017

L 167a - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 21: Spm. om kommentar til Børnerådets høringssvar i forhold til den del, der vedrører forventningerne til den patientansvarlige læge ved afskaffelse af kontaktpersonordningen, til sundhedsministeren

Indhold

Forord

Baggrund

Definition af den patientansvarlige læge

Formål med at indføre den patientansvarlige læge

Kriterier for tildeling af en patientansvarlig læge

Generisk model for den patientansvarlige læge

1. Ansvar og opgaver for den patientansvarlige læge

Udpegning af den patientansvarlige læge

Ansvarsområde for den patientansvarlige læge

Overdragelse af ansvar til anden læge

Opgaver for den patientansvarlige læge

2. Organisatoriske forudsætninger for den patientansvarlige læge

Ledelsesmæssig opbakning

Behandlingsansvarlige teams

Koordinering på tværs af faggrupper

Styringsværktøjer

Dataadgang

Udrulning og opfølgning

Erfaringer fra regionernes pilotprojekter

Ressourcer

Lovgivning

Dataadgang

IT-systemer

Relation mellem team/koordinator og den patientansvarlige læge

Relationen mellem egen læge og den patientansvarlige læge

Den patientansvarlige læge fra patientens perspektiv

Den patientansvarlige læge fra lægens perspektiv

Bilag

Baggrund

Det danske sundhedsvæsen er karakteriseret ved et højt specialiseringsniveau.

Det sikrer den faglige kvalitet i patientens udrednings- og behandlingsforløb,

men kan samtidig være forbundet med en række udfordringer. Når et patientfor-

løb kræver specialisering, sker udredning og behandling ofte på flere forskellige

enheder. Hermed øges risikoen for, at ansvaret for det samlede patientforløb

(”den røde tråd”) fortoner sig – ikke blot for patienten, men også for det sund-

hedsfaglige personale. Samtidig øges risikoen for utilsigtede hændelser, når an-

tallet af sektorovergange øges.

En oplevelse af utilstrækkelig koordinering, sammenhæng og overblik over ud-

rednings- og behandlingsforløbet er ofte forbundet med frustrationer hos pa-

tienten. Samtidig er det demotiverende for læger og andet personale ikke at

have bedre mulighed for at følge den enkelte patients forløb.

Der er derfor behov for en øget inddragelse på tværs af specialer, afdelinger og

sektorer, så patienten oplever, at der bliver taget hånd om ham/hende gennem

hele udrednings- og behandlingsforløbet. Patientens tryghed og oplevelse af

sammenhæng skal øges gennem lægelig kontinuitet, koordinering og sammen-

hæng ved behov for forskellige behandlinger i patientforløbet.

Det skal være tydeligt for både patient, pårørende og sundhedspersonale, hvem

der har ansvaret for den enkelte patient og dennes forløb. Det skal ske ved, at

alle patienter, hvor det er fagligt relevant, får tildelt en patientansvarlig læge.

Med den patientansvarlige læge er der tale om en grundlæggende kultur- og or-

ganisationsændring på sygehusene. Der er behov for en anden måde at arbejde

på.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Definition af

den patientansvarlige læge

Den patientansvarlige læge er en navngiven læge, som er udpeget til at bære

det overordnede ansvar og overblik for en given patients forløb på sygehuset.

Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller

behandling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for

det samlede udrednings- og behandlingsforløb. Endvidere skal patienten kunne

søge til sin patientansvarlige læge, hvis han eller hun er i tvivl om noget i forhold

til sit udrednings- og/eller behandlingsforløb på sygehuset.

Formål med at indføre

den patientansvarlige læge

Det overordnede formål med den patientansvarlige læge er at understøtte pa-

tientens oplevelse af sammenhæng, koordinering og tryghed i deres forløb. Pa-

tienten skal opleve, at en navngiven læge tager det overordnede ansvar for pa-

tientens udrednings- og/eller behandlingsforløb.

Den patientansvarlige læge skal desuden medvirke til at skabe bedre forløb for

patienten ved i højere grad at sikre, at de forskellige behandlinger fungerer sam-

men. Overordnet set skal indførelse af den patientansvarlige læge være med til

at understøtte følgende:

• En styrket inddragelse af patienten (og eventuelt pårørende) i patientens be-

handlingsforløb.

• Større patienttilfredshed og en reduktion i antallet af negative patientrappor-

teringer i overgange både mellem sundhedspersoner inden for egen afde-

ling/speciale og på tværs af afdelinger og matrikler.

• Bedre sammenhæng og fremdrift i patientforløbet, så unødvendig ventetid/

spildtid undgås.

• En øget arbejdsglæde hos lægerne ved at øge muligheden for at følge den

enkelte patients udrednings- og behandlingsforløb på sygehuset og ved at

øge lægens mulighed for bedre at udnytte sin viden og ekspertise.

• En kulturændring, der indebærer, at patientforløb tilrettelægges i samarbejde

mellem læge, patient og eventuelle pårørende samt øvrige relevante sund-

hedsfaglige personer og med hensyn til patientens ønsker og samlede livssi-

tuation.

• Bedre koordinering af den sundhedsfaglige indsats med henblik på at øge

den patientoplevede kvalitet.

Det fordrer, at der er klarhed om den patientansvarlige læges rolle og ansvar,

samt om forudsætningerne for at den patientansvarlige læge kan realiseres efter

hensigten. I det følgende er beskrevet kriterierne for tildeling af den patientan-

svarlig læge. Desuden er beskrevet en generisk model for ansvar, rolle og forud-

sætninger knyttet til den patientansvarlige læge.

Kriterier for tildeling af

en patientansvarlig læge

Patienter skal, i tilfælde hvor det er fagligt relevant, have tilknyttet en patientan-

svarlig læge. Ved fagligt relevant forstås, når et diagnostisk- og/eller behandlings-

forløb med rimelighed forventes at omfatte noget mere end det simple og helt

ukomplicerede forløb (fx en forstuvet fod i skadestuen) og involverer såvel et

tidsaspekt som flere autoriserede sundhedsprofessionelle med selvstændigt be-

handlingsansvar. Dette vil gælde for langt de fleste patienter, som indlægges på

sygehus, og i hovedreglen vil patienten således få tildelt en patientansvarlig læge

ved første møde.

Der skal altid tildeles en patientansvarlig læge ved det mere komplekse og læn-

gerevarende og/eller tværgående behandlingsforløb, og den patientansvarlige

læge skal være en aktiv deltager i patientens forløb. Tildeling af en patientansvar-

lig læge er hermed

ikke

tiltænkt i det helt enkle forløb, og den patientansvarlige

læge er således også noget andet og mere end en simpel kontaktpersonordning.

Grundet dette er tildeling af en patientansvarlig læge også forbundet med en

grad af skøn, hvor man skal være opmærksom på, at komplicerede patientforløb

kan starte simpelt, og at der skal være fokus på rettidigt at tildele en patientan-

svarlig læge. Hertil at der kun kan være én patientansvarlig læge for en patient ad

gangen, men at der godt kan være flere læger, der hver især har et behandlings-

ansvar. For at sikre ensartet implementering på tværs af regioner og sygehuse vil

Danske Regioner sammen med regionerne løbende koordinere og følge op på

implementering af den patientansvarlige læge.

Det længerevarende og mere komplekse behandlingsforløb stiller samtidig særli-

ge krav til den patientansvarlige læge som koordinator og kommunikator. Dette

kan fx være hos den multisyge patient med flere konkurrerende lidelser og pa-

rallelle behandlingsforløb og behandlingsansvarlige, der strækker sig over flere

specialer, aktører og måske flere matrikler. Herunder også den praktiserende

læge. I forløb som disse er det særlig vigtigt, at den patientansvarlige læge påta-

ger sig ansvaret som den, der bevarer det store overblik over patientforløbet på

sygehuset.

Ligeledes er det en betingelse for, at opgaven som den patientansvarlige læge

overhovedet kan varetages i den situation, at alle aktører i patientforløbet holder

den patientansvarlige læge informeret, og at den patientansvarlige læge har ad-

gang til alle relevante sundhedsdata om patienten på tværs af specialer, afdelin-

ger og matrikler. Kun derved kan den patientansvarlige læge medvirke til at sikre,

at der sker den ønskede fremdrift i patientens udrednings- og behandlingsforløb.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Generisk model for

den patientansvarlige læge

Formålet med at beskrive en generisk model for den patientansvarlige læge

er at give en overordnet ramme for ansvar, opgaver og forudsætninger for, at

indførelse af den patientansvarlige læge kan lykkes. Modellen henvender sig

til sundhedspersonale og ledelse på sygehusene samt faglige organisationer,

patientforeninger og andre involveret i udvikling og implementering af den

patientansvarlige læge på de offentlige sygehuse i Danmark.

Der tages med den generiske model højde for, at indførelse af den patientan-

svarlige læge kan tilgås på forskellige måder afhængig af specialer, geografi og

organisering. Modellen skal derfor ses som en række generelle kriterier for den

patientansvarlige læge, der skal være opfyldt, men som samtidig giver det enkel-

te sygehus frihed til at foretage lokale tilpasninger, fx ved konsekvent at tildele

alle patienter en patientansvarlig læge. Hermed er der mulighed for, at det en-

kelte sygehus selv kan tilrettelægge organiseringen, som er mest hensigtsmæssig

i den pågældende kontekst.

For den generiske model beskrives herunder to forhold: 1) Ansvar og opgaver

for den patientansvarlige læge og 2) Organisatoriske forudsætninger for den

patientansvarlige læge.

1. Ansvar og opgaver for den patientansvarlige læge

Den enkelte læge skal som den patientansvarlige læge have mulighed for at yde

en helhedsorienteret behandling i samarbejde med de øvrige faggrupper. Det

opnås ved, at der er tydelighed om, hvem der kan udpeges som den patientan-

svarlige læge og den patientansvarlige læges ansvarsområde og arbejdsopgaver.

Udpegning af den patientansvarlige læge

Den patientansvarlige læge udpeges som udgangspunkt på baggrund af den ak-

tuelle tentative aktionsdiagnose. Nogle steder har den patientansvarlige læge

allerede eksisteret som en naturlig del af varetagelsen af det lægefaglige ansvar.

Disse steder vil det derfor ikke være nyt at skulle udpege og indføre den pa-

tientansvarlige læge, mens der andre steder vil være behov for at tilpasse eksi-

sterende praksis.

Den patientansvarlige læge skal besidde bred klinisk erfaring og skal i udgangs-

punktet være speciallæge. Læger i videreuddannelsesforløb skal oplæres i funk-

tionen og kan i mindre komplicerede patientforløb få tildelt opgaven som den

patientansvarlige læge via konkret delegation. Dette skal ske ud fra en individuel

vurdering af lægens erfaring og kompetenceniveau i forhold til det konkrete be-

handlingsforløb. Det er centralt, at der tages højde for kontinuitet, og at udpeg-

ningen tager hensyn til patientens behov og inddragelse.

En given læge kan varetage rollen som den patientansvarlige læge for flere patienter

afhængigt af bl.a. behandlingsforløbenes kompleksitet. I forbindelse med udpeg-

ning af den patientansvarlige læge skal patienten og eventuelle pårørende oriente-

res om og acceptere, hvem den ansvarlige læge er, og hvilken rolle denne har.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Ansvarsområde for den patientansvarlige læge

Den patientansvarlige læge er ansvarlig for, at der skabes tryghed, sammenhæng

og overblik for patienten. Patienten skal opleve, at der er en læge, der kender

dem, og som de kan gå til med bekymringer.

Den patientansvarlige læge er den gennemgående lægelige figur, der har det

overordnede ansvar for patienten og dennes udrednings- og/eller behandlings-

forløb. Det indebærer, at den patientansvarlige læge har det lægefaglige overblik

på tværs af afdelinger/sygehuse samt sikrer, at de nødvendige fagkompetencer

er inddraget og koordineret på tværs af specialer, faggrupper, afdelinger og ho-

spitaler.

Den patientansvarlige læge er ansvarlig for, at der foreligger en behandlingsplan,

et overblik og en sammenhæng i indsatsen for patienten. Samtidig skal den pa-

tientansvarlige læge tilse, at der er fremdrift i udrednings- og/eller behandlings-

forløbet. Det kan derfor også være en naturlig opgave for den patientansvarlige

læge at sikre, at der ved patientens udskrivelse er udfærdiget relevant epikrise,

en plan for genoptræning, og at den nødvendige inddragelse af andre sundheds-

aktører har fundet sted.

Hermed er den patientansvarlige læge ansvarlig for, at den overordnede koor-

dinering i udrednings- og/eller behandlingsforløbet lykkes – uden dog nødven-

digvis at være nede i detaljerne og have ansvar for de enkelte behandlinger og

specialer. Således friholder den patientansvarlige læge heller ikke den enkelte

behandler fra sit professionelle ansvar jf. autorisationen.

Den patientansvarlige læge er ansvarlig for at tydeliggøre sin rolle som koordina-

tor og ankerperson over for patient og pårørende, så de ved, hvem de kan hen-

vende sig til i forhold til at have en gennemgående dialog om behandlingsforløb

mv. på tværs af specialer.

Særligt når det drejer sig om komplekse behandlingsforløb, hvor patienten mod-

tager behandling inden for flere specialer samtidig, bliver det afgørende, at der

er klinisk sammenhæng og entydighed over for patienten og eventuelle pårøren-

de. Det kræver inddragelse af patienten, de pårørende og øvrige aktører – også

uden for eget speciale, afdeling eller sygehus.

Der er ikke forventning om, at patienten eller andet personale kan få kontakt til

den patientansvarlige læge døgnet rundt, men den patientansvarlige læge skal

fremstå tydelig og træde i karakter ved behov. Hvis patienten eller andet perso-

nale ytrer ønske om kontakt til den patientansvarlige læge, fx når lægen ikke er

på vagt, kan der lægges en besked til lægen. Den patientansvarlige læge skal, ved

først givne lejlighed, reagere herpå, dog under hensyn til den patientansvarlige

læges andre opgaver. En god organisering forventes at mindske behovet herfor.

Hvis lægen ikke er til stede over en længere periode, fx i forbindelse med feri-

er og andet længerevarende fravær, er det vigtigt, at det er klart for patienten

og eventuelle pårørende, hvem der har fået overdraget ansvaret, indtil den pa-

tientansvarlige læge er tilbage igen.

I mere komplekse behandlingsforløb, der strækker sig over flere afdelinger og

evt. flere matrikler, påhviler der den patientansvarlige læge en særlig forpligtelse

som koordinator og kommunikator og som den, der fastholder overblikket over

patientens behandlingsforløb.

Overdragelse af ansvar til anden læge

Som udgangspunkt forbliver den patientansvarlige læge i rollen, selvom patien-

ten i en afgrænset periode modtager behandling inden for andre specialer/på

andre afdelinger. Når det i et aktuelt behandlingsforløb er mere fagligt relevant,

at en anden læge er tovholderen, kan ansvaret som den patientansvarlige læge

overdrages til en anden læge. Dette kan eksempelvis være aktuelt, når en patient

er diagnostisk afklaret og fortsætter behandlingsforløbet i en anden specialafde-

ling.

Overdragelse af ansvar til anden læge skal ske ”håndholdt” efter stafetmetoden

og ved en overlevering af relevant viden om patienten og udrednings- og/eller

behandlingsforløbet. Overdragelsen har først fundet sted, når denne er accep-

teret af den modtagende læge og patienten samt dokumenteret i patientens

journal.

Det skal samtidig være klart for alle – patient, pårørende og relevant personale

– hvilket ansvar, der er overdraget og til hvem, og dermed også hvem, der kan

kontaktes og hvordan, hvis der opstår problemer eller spørgsmål i udrednings-

og/eller behandlingsforløbet.

I særlige tilfælde hos patienten med langvarig og kompleks sygdom, og ofte i

komplicerede behandlingsforløb, kan det være relevant, at der sker en lignende

overdragelse af opgaven som tovholder til patientens praktiserende læge – even-

tuelt gennem en løbende dialog. Der er tale om tilfælde, der ligger ud over den

almindelige epikriseoverlevering, hvor patienten selv har initiativet.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Opgaver for den patientansvarlige læge

Den patientansvarlige læge har koordineringsansvar for en række opgaver. Den

patientansvarlige læge kan ikke have medicinsk/fagligt ansvar ud over eget spe-

ciale, men har til opgave at stå til rådighed, hvis der er behov for sparring i for-

hold til andre specialer.

En vigtig opgave for den patientansvarlige læge er at tilse, at forskellige be-

handlinger i et patientforløb ikke modarbejder hinanden. Endvidere skal den

patientansvarlige læge varetage følgende opgaver:

Inddragelse af patienten

• Sikre ordentlig inddragelse af patienten i såvel afvikling af og indhold i pa-

tientforløbet, herunder løbende være i dialog med patienten.

• Inddrage patientens og eventuelle pårørendes viden og patientens præferen-

cer i beslutninger om patientforløbet samt foretage forventningsafstemning

for at sikre, at der træffes beslutninger, som passer til den enkelte patient.

Individuel behandlingsplan

• Sikre at der foreligger en behandlingsplan for patienten.

• Tilrettelægge behandlingen sammen med patient, eventuelle pårørende og

det sundhedsfaglige personale på afdelingen og ved behov med inddragelse

af fagkompetencer fra andre specialer/afdelinger.

• I særlige tilfælde indhente supplerende lægefaglig vurdering fra et andet be-

handlingsteam på eget eller andet sygehus, hvis behov og patienten er usik-

ker på den lagte behandlingsplan.

• Sikre at der ved behov ligger en rehabiliteringsplan for patienten

Fremdrift i patientens behandlingsplan

• Have besked om, fra sundhedsfagligt personale, når de afgørende beslutnin-

ger om patientens behandlingsplan bliver truffet.

• Tage ansvar for og agere, når der er væsentlige afvigelser fra behandlingspla-

nen i patientforløbet.

• Stille spørgsmål til lægerne og andet sundhedsfagligt personale.

• Formidle kontakt mellem patienten og relevant(e) behandlende læge(r).

• Tage ansvar for, at de faglige beslutninger træffes.

• Tage initiativ til, at patientforløbet evalueres og viden formidles til relevante

dele af organisationen.

Overdragelse af patientansvar

• Sikre at præmisserne for overdragelse af patientansvar er dokumenteret og

modtaget af den modtagende læge.

• Stå til rådighed for sparring med den praktiserende læge eller kommunerne

ved udskrivelse.

2. Organisatoriske forudsætninger for den patient-

ansvarlige læge

Der er med indførelse af den patientansvarlige læge tale om en grundlæggende

kultur- og organisationsændring på sygehusene, der kræver ekstraordinær ledel-

sesopmærksomhed.

Det er et ledelsesansvar at skabe rammerne for, at intentionerne bag den pa-

tientansvarlige læge kan indfries. Der skal etableres en arbejdstilrettelæggelse i

afdelingen og på tværs af afdelingerne, der understøtter opgaven. Det gøres fx

ved:

• at inddrage alle relevante fagkompetencer i løsning af opgaven,

• at etablere relevante samarbejdsaftaler med andre specialer og afdelinger

• at fastlægge rutiner, der gør, at variation og afvigelser sker af hensyn til pa-

tienten og ikke systemet.

• at etablere pleje- og behandlingsteams.

• at sikre koordination

• at sikre systematiske og rutinemæssige procedurer for hhv. udskrivningssam-

tale med patienten (og eventuelle pårørende), epikrise, rehabiliteringsplan

og den nødvendige kommunikation med og inddragelse af samarbejdspart-

nere i praksis og kommune.

Ledelsesmæssig opbakning

Indførelse af den patientansvarlige læge forudsætter en kultur, hvor patientfor-

løb tilrettelægges i samarbejde mellem læge, patient (eventuelt pårørende) og

andre aktører og med hensyn til patientens ønsker og samlede livssituation. Det

bryder ofte med gældende traditioner og kan som følge heraf kræve ændring i

arbejdsgange på den enkelte sygehusafdeling. Derfor er det helt centralt, at der

ledelsesmæssigt og organisatorisk fokuseres på at skabe en kultur og en organi-

sering, der understøtter, at opgaven som den patientansvarlige læge kan vareta-

ges.

Behandlingsansvarlige teams

Organisatorisk kan etablering af behandlingsansvarlige teams understøtte den

patientansvarlige læges mulighed for at varetage rollen, så patienten oplever

sammenhæng, koordinering og tryghed i sit patientforløb på sygehuset. Teamet

består af en kendt tværfaglig personkreds, der både forestår pleje og behandling.

Den patientsansvarlige læge skal have det overordnede og tværgående lægelige

ansvar for patientforløbet. Det er dog vigtigt, at alle involverede faggrupper på-

tager sig et medansvar for at sikre, at teamet er velfungerende. For at sikre større

sammenhæng og kontinuitet i patientforløbet kan en koordinator fx håndtere

koordinering af forløb og en række problemstillinger for efterfølgende at orien-

tere den patientansvarlige læge.

Organisering i teams kan give patienten bedre mulighed for at få den relevante

information, og der sikres gensidig dialog og større kendskab patient og behand-

ler imellem, hvilket understøtter patienternes oplevelse af kontinuitet.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Koordinering på tværs af faggrupper

Koordinering og inddragelse af øvrige faggrupper kan være centralt i både for-

ankring og indførelse af den patientansvarlige læge på de enkelte sygehuse og

afdelinger. Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, terapeuter og sekre-

tærer m.fl. spiller en afgørende rolle i et trygt og sammenhængende patient-

forløb og løfter på hver deres område en vigtig del af ansvaret for den enkelte

patient og forløbet. Der bør derfor sikres et tæt samarbejde mellem de personer,

der er involveret i at sikre flow i patientforløbet samt sikres, at de involverede

faggrupper alle føler ejerskab til organiseringen.

Styringsværktøjer

Der kan være logistiske og koordinerende udfordringer ved at indføre den pa-

tientansvarlige læge. Især i afdelinger, hvor speciallægerne er vagtbærende, kan

der være udfordringer forbundet med at sikre, at patienten ser den samme spe-

ciallæge i sit behandlingsforløb. Der bør i tilrettelæggelsen af patientens kontakt

til sygehuset så vidt muligt tages højde for, hvornår den patientansvarlige læge

er på vagt.

Koordinering og gensidig forpligtelse kan fx sikres gennem afholdelse af team-

møder, hvor den patientansvarlige læge, patient, pårørende og teamets øvrige

faggrupper er til stede for at planlægge og aftale behandlings- og patientforløb.

Endvidere kan anvendelse af multidisciplinære fora understøtte flere af den pa-

tientansvarlige læges opgaver såvel som et samlet patientforløb.

De logistiske og koordinerende opgaver er med til at sikre, at den patientansvar-

lige læge altid har overblik over, hvilke patienter vedkommende er patientansvar-

lig for, hvor i forløbet den enkelte patient er, og om der er fremdrift i patientens

behandlingsforløb. En måde at sikre dette på er at indføre styringsværktøjer, der

understøtter indførelsen af den patientansvarlige læge. Eksempler på værktø-

jer er arbejdstidsplaner, patientoversigter, ugeprogrammer, elektroniske for-

løbsoversigter og bookingsystemer samt planlægningsmøder.

Dataadgang

Den patientansvarlige læge skal have adgang til den nødvendige data om pa-

tientens forløb, hvis det skal lykkes at sikre bedre sammenhæng og kvalitet i be-

handlingen gennem øget lægelig kontinuitet. Det gælder data på forskellige af-

delinger og matrikler i de enkelte patientforløb, men også data til efterfølgende

kvalitetsløft.

Det skal være muligt for den patientansvarlige læge at journalføre kontakt med

patienten, ligesom det er vigtigt i det enkelte patientforløb at afklare, hvilke ty-

per af data, der skal og kan være tilgængelige på tværs og både bagud- og frem-

adrettet.

Udrulning og opfølgning

Regeringen og Danske Regioner er sammen med Danske Patienter, Kræftens Be-

kæmpelse, Overlægeforeningen, Yngre Læger og Dansk Sygeplejeråd enige om,

at indførelsen af patientansvarlige læger påbegyndes i 2017. Parterne har endvi-

dere aftalt at mødes løbende og følge implementeringen af den patientansvarli-

ge læge nationalt.

Udrulning af den patientansvarlige læge til alle patienter med kræft skal senest

være igangsat inden udgangen af 2017 og til alle øvrige patientgrupper senest

inden udgangen af 2018. Det er et ønske at påbegynde udrulning til de mest

komplekse forløb først. Den konkrete udrulning til den patientansvarlige læge

varetages af regionerne og aftales i regi af regionernes sundhedsdirektørkreds.

Udrulningen skydes i gang med et temaseminar den 13. juni 2017. Temadagen

er målrettet repræsentanter fra sygehusafdelingerne og har til hensigt at øge af-

delingernes parathed til at udrulle den patientansvarlige læge gennem relevante

drøftelser, erfaringsudveksling mv. Danske Regioner vil sammen med regionerne

løbende koordinere og følge op på at sikre ensartet implementering.

Regeringen har i sit politiske udspil til kræftplan IV fastsat en national målsætning

om, at mindst 90 pct. af alle kræftpatienter i 2020 oplever, at de har en patientan-

svarlig læge.

For at sikre at ordningen gør en reel forskel for patienternes oplevelse af sam-

menhæng, koordination og tryghed i sygehusvæsenet arbejdes der hen mod,

at der, som led i den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP),

spørges ind hertil.

Erfaringer fra regionernes

pilotprojekter

De fem regioner igangsatte i løbet af 2015-2016 44 pilotprojekter vedrørende

den patientansvarlige læge. Projekterne har afprøvet forskellige modeller og

indhentet vigtige erfaringer, som har bidraget til den generiske beskrivelse af

den patientansvarlige læges rolle og ansvar samt forudsætninger for, at den pa-

tientansvarlige læge kan realiseres.

Pilotprojekterne har desuden resulteret i en række generelle erfaringer vedr. den

patientansvarlige læge. Disse relaterer sig til følgende temaer, som regionerne er

blevet bedt om at forholde sig til i evalueringen af deres pilotprojekter:

•

Ressourcer

Lovgivning

Dataadgang

IT-systemer

Relationen mellem team/koordinator og PAL

Relationen mellem egen læge og PAL

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Evalueringerne af pilotprojekterne vedrører desuden patienternes og det sund-

hedsfaglige personales oplevelse af at have indført den patientansvarlige læge.

Ressourcer

Pilotprojekterne har været af meget forskellig karakter for så vidt angår komplek-

sitet og omfang. Der kan derfor ikke konkluderes noget entydigt om effekt og

ressourceforbrug.

Ressourceforbruget er i en betydelig del af pilotprojekterne forblevet uændret

efter indførelse af den patientansvarlige læge. Endvidere har den patientansvar-

lige læge i flere pilotprojekter ført til frigivelse af ressourcer, mens det i andre har

medført et øget ressourcebehov som følge af en ny arbejdsform.

Bedre koordinering og kommunikation i opgavevaretagelsen har i pilotprojekter-

ne vist at kunne medføre sparede ressourcer hos både lægegruppen, i de øvrige

faggrupper involveret i den patientansvarlige læge samt hos patienter og pårø-

rende. Samtidig er der blandt pilotprojekterne gode erfaringer med at frigive

ressourcer gennem omorganisering af arbejdsgange – eksempelvis at afholde

flere fællesmøder med de involverede parter i patientens team frem for separate

møder, samt kun at gå stuegang ved behov.

Tidsforbrug afsat til den patientansvarlige læge, konkurrerende dagsordener og

prioriteringskrav nævnes i andre pilotprojekter at føre til et øget ressourcebehov.

Endvidere har mangel på speciallæger i enkelte pilotprojekter været en barriere

for fuld implementering af den patientansvarlige læge. I disse tilfælde har yngre

læger ligeledes varetaget rollen som den patientansvarlige læge, ligesom der har

været gode erfaringer med uddelegering af logistiske og koordinerende opgaver

til andre faggrupper, såsom sekretærer og forløbskoordinatorer.

Pilotprojekterne har således vist, at indførelse af den patientansvarlige læge

både kan være forbundet med et uændret ressourcebehov og et øget behov

herfor, som følge af indførelse af en ny arbejdsform. Desuden at den patientan-

svarlige læge kan føre til frigivelse af ressourcer gennem bedre koordinering og

inddragelse i opgavevaretagelsen.

Lovgivning

Generelt er der ikke oplevet lovgivningsmæssige barrierer i forhold til at indføre

den patientansvarlige læge. Det forudsætter dog, at patienten giver samtykke

til udveksling af data. Pilotprojekterne har vist, at personalet har behov for en

afklaring af det juridiske ansvar, når der tales om, at den patientansvarlige læge

skal have det koordinerende ansvar og det lægefaglige overblik ved eksempelvis

en klagesag.

Emnet vil blive taget op i forbindelse med temadagen, ligesom det vil blive vur-

deret, om der er behov for at udarbejde skriftligt materiale til personalet, der

beskriver reglerne.

Dataadgang

Der har i pilotprojekterne været forskel på, hvorvidt den patientansvarlige læge

har haft nem adgang til relevante data. I hovedparten af pilotprojekterne har den

patientansvarlige læge haft nem adgang til data, men adgang til data på tværs af

sektorer, regioner eller hospitaler nævnes at have været svær.

Desuden er ytret et ønske om, at den patientansvarlige læge har adgang til pa-

tientens journal, selvom vedkommende ikke er behandlende læge. Det er i visse

tilfælde forbundet med udfordringer, hvorfor det påpeges, at der blandt per-

sonalet er ønske om klarhed i forhold til, hvad den patientansvarlige læge rent

juridisk har mulighed for at få adgang til.

Emnet vil blive taget op på temadagen, ligesom det vurderes, om der er behov

for skriftligt materiale til personalet, der beskriver reglerne på området.

IT-systemer

Det er nødvendigt, at regionernes it-systemer understøtter rollen som den pa-

tientansvarlige læge. Pilotprojekterne har vist, at der er behov for, at lægerne kan

få et overblik over, hvem de er patientansvarlig læge for, medlemmer af patien-

tens team, kommunikation og aftaler mellem teamet samt, at der er mulighed for

kommunikation med patienten.

I hvilken grad de nuværende IT-systemer understøtter indførelse af den pa-

tientansvarlige læge, varierer mellem regionerne og efter behovet på den enkel-

te afdeling. Der arbejdes i regionerne på at udvikle løsninger, således at IT-syste-

merne kan understøtte rollen som den patientansvarlige læge til fulde.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Relation mellem team/koordinator og den patientansvarlige

læge

Det er vigtigt, at der etableres et team af tværfaglige sundhedspersoner om

patienten, som kan understøtte opgaven for den patientansvarlige læge. Over-

ordnet har etablering af teams omkring patienten medvirket til et smidigere og

mere sammenhængende patientforløb, hvor patienten har fået den relevante

information, og hvor der sikres gensidig dialog og større kendskab patient og

behandler imellem. Teamstrukturen har hermed bidraget til, at kontinuiteten i

patientforløbet styrkes, hvilket ligeledes er med til at øge patientens tryghed.

Pilotprojekterne har endvidere vist, at det i etablering af teamet er væsentligt,

at det ikke bliver for stort, da videndeling og gensidig kontakt er nemmere, hvis

ikke der er for mange i teamet. Samtidig har der været gode erfaringer med at

tilpasse teamet til det enkelte patientforløb i det omfang, det er muligt.

Den patientansvarlige læge har i pilotprojekterne fungeret som teamleder for

teamet og haft det overordnede ansvar for patientforløb og koordinering. Koor-

dinering af den lægefaglige behandling og koordinering af patientforløbet har

primært været tilrettelagt ud fra, at teamet er en samarbejdsform.

Det har samtidig vist sig vigtigt, at de rette fagpersoner tager sig af de opgaver,

der ligger inden for deres fagområde, fx ved uddelegering af delansvar og opga-

ver til andre læger og faggrupper for hermed at frigive lægelige ressourcer til, at

den patientansvarlige læge kan koncentrere sig om den lægefaglige behandling

af patienten. I flere pilotprojekter var det fx en forløbskoordinator, der varetog

de koordinerende opgaver som bl.a. tilrettelæggelse af patientforløbet.

Relationen mellem egen læge og den patientansvarlige læge

Der er gode erfaringer med, at den patientansvarlige læge tog ansvar for de diag-

nosespecifikke problemstillinger, der måtte opstå under patientforløbet og den

eventuelle opfølgning, mens andre problemstillinger i den periode, hvor patien-

ten blev fulgt efter behandlingen af den patientansvarlige læge, blev varetaget

af egen læge.

Ved overgange mellem primær- og sekundærsektoren er der blevet koordineret

med egen læge, og det gælder desuden generelt for pilotprojekterne, at ansva-

ret for patienten har været overdraget til den praktiserende læge ved udskri-

velse. Den praktiserende læge har således fungeret som tovholder, når der har

skullet følges op efter en udskrivelse, og har overdraget et ansvar igennem en

henvisning. I tilfælde, hvor patienterne har meget lange eller livslange forløb, har

det vist sig fordelagtigt at have klarlagt, hvor ansvaret ligger.

Den patientansvarlige læge har desuden haft ansvar for, at epikrisen er opdateret

og fyldestgørende, så egen læge hurtigt har kunnet få et overblik over patient-

forløbet. Samtidig har det har vist sig hensigtsmæssigt, at den patientansvarli-

ge læges navn og telefonnummer fremgår af epikrisen, da det giver egen læge

mulighed for at kontakte den patientansvarlige læge, hvis der skulle være nogle

spørgsmål.

Den patientansvarlige læge fra patientens perspektiv

Hovedparten af de adspurgte patienter involveret i pilotprojekterne oplevede

i høj grad eller meget høj grad at have en patientansvarlig læge. Tildeling af en

patientansvarlig læge skaber tryghed for patienterne og en følelse af et mere

sammenhængende patientforløb. Endvidere har orientering om, hvilke personer,

der indgår i patientens team, bidraget til en øget tryghed og følelse af kontinui-

tet hos patienterne.

Den generelle oplevelse blandt de adspurgte patienter har været, at der er styr

på forløbet, da de fagpersoner patienten møder har vidst, hvad der skulle ske.

Det har skabt tryghed, ligesom genkendelsen af at have den samme patientan-

svarlige læge skaber en oplevelse af et sammenhængende patientforløb. Den

store fordel og kontinuitet har været i de patientforløb, der har strakt sig over

mere end et par dage.

Pilotprojekterne har endvidere vist, at muligheden for at deltage i beslutninger

vedrørende egen undersøgelse og behandling skaber stor tilfredshed blandt pa-

tienterne. Det værdsættes at gense den samme læge og opleve, at vedkommen-

de havde tid og var nærværende. Herudover at vide, at én læge var særlig ansvar-

lig for patientforløbet, at lægen kendte patientens forløb og kunne fungere som

en støtte til at forstå hele forløbet på sygehuset.

Den patientansvarlige læge fra lægens perspektiv

Indførelse af den patientansvarlige læge har i flere pilotprojekter medført et

mere forpligtende og tilfredsstillende arbejde for speciallægerne med en større

grad af ansvarsfølelse og villighed til at yde lidt ekstra. Samtidig er patientkon-

tinuiteten forbedret i forhold til både speciallægerne og de yngre læger. Der

udtrykkes en øget betydelig tilfredshed med den koordinerende indsats i tvær-

faglige patientforløb og ved at følge patienterne til dørs.

I andre pilotprojekter har indførelse af den patientansvarlige læge betydet en

ekstra arbejdsopgave, der har skullet integreres i et travlt dagsprogram, mens

det i yderligere andre pilotprojekter ikke har haft indflydelse på arbejdsglæden

at indføre patientansvarlige læger. Det opleves bl.a., at intentionerne bag den

patientansvarlige læge er gode, men at den patientansvarlige læge af forskellige

årsager kan være vanskelig at gennemføre i praksis. Der er mange konkurrerende

dagsordener og prioriteringskrav i hverdagen, således at det er oplevelsen, at

den speciallægelige opmærksomhed, som rettes mod udvalgte patientgrupper,

tages fra andre. Ledelsesmæssig opbakning og prioritering påpeges derfor som

vigtig.

Pilotprojekterne har således vist, at indførelse af den patientansvarlige læge kan

bidrage til bedre kontakt, tillid og samarbejde med patienten og dennes pårø-

rende gennem den øgede kontinuitet – og som følge heraf til oplevet forbedring

af kvaliteten i alle tre dimensioner: Fagligt, patientoplevet og organisatorisk. Hos

de involverede patienter tages der beslutninger hurtigere, og både læger, pa-

tienter og pårørende oplever en øget grad af tillidsfuld kontakt og dialog om

patientforløb mellem patienten, de pårørende og den patientansvarlige læge.

HVIDBOG FOR DEN PATIENTANSVARLIGE LÆGE

Yderligere at indførelse af den patientansvarlige læge er ressourcekrævende, og

at det har medført en mindre fleksibel arbejdstilrettelæggelse, et større individu-

elt ansvar for de enkelte patienter samt en bekymring for en øget arbejdsbyrde,

hvis der ikke allokeres de tilstrækkelige ressourcer. Det er derfor vigtigt, at der

på den enkelte sygehusafdeling er ledelsesmæssig opbakning til at arbejde med

den patientansvarlige læge, så der kan skabes en kultur, der fremmer konceptet.

Bilag

Nedenfor følger en oversigt over og kort beskrivelse af regionernes pilotprojek-

ter om den patientansvarlige læge.

Region Hovedstaden

Region Hovedstaden har haft i alt tre pilotprojekter om den patientansvarlige

læge på følgende afdelinger:

Børneafdelingen på Hvidovre Hospital

Afdelingen har afprøvet en særlig model for vagtskemalægning, hvor den pa-

tientansvarlige læge havde mulighed for at være tilknyttet specifikke patienter,

med kontinuerlig daglig kontakt.

Gastroenheden på Amager-Hvidovre hospital

Der har været afprøvet en model, hvor de indlagte patienter blev tildelt to spe-

ciallæger og en sygeplejerske som deres kontaktteam under indlæggelsen. Dette

blev understøttet af en ny struktur i afsnittet, hvor de indlagte patienter blev

opdelt i specialedefinerede undergrupper inden for afsnittet.

Onkologisk klinik på Rigshospitalet

Der har i alle teamt været etableret en ordning med faste læger på faste ambu-

latoriedage, som patienten så vidt muligt blev booket til. Herved blev det sikret,

at patienten så sin patientansvarlige læge ved de udvalgte, planlagte besøg i am-

bulatoriet.

Region Midtjylland

Region Midtjylland har haft i alt 12 pilotprojekter om den patientansvarlige læge

på følgende afdelinger:

Hospitalsenheden Vest, Medicinsk afdeling, hæmatologi

Arbejdet har været tilrettelagt ved at organisere i teams og på den måde sikre,

at hæmatologiske patienter havde en patientansvarlig læge, og at patienten kun

mødte denne samt de læger - og sygeplejersker - der var dedikeret det enkelte

team.

Hospitalsenheden Vest, Onkologisk afdeling

Læger har været opdelt i sygdomsspecifikke teams og fulgt de patienter, som

hørte til deres team, både under ambulant behandling og ved indlæggelse i On-

kologisk sengeafsnit.

Regionshospitalet Randers, Kirurgisk Center – ortopædkirurgi og kirurgi

Ændringer i arbejdstilrettelæggelse for lægerne og tilpasning af afdelingens ar-

bejdsproces, bl.a. vedr. booking og stuegang, har skullet sikre bedre kontinuitet

i patientforløbene.

Regionshospitalet Randers, medicinsk afdeling

Den patientansvarlige læge blev udrullet efter grundig planlægning og en før-må-

ling. Opfølgende måling vil ske til efteråret 2017.

Hospitalsenheden Horsens, kirurgisk afdeling

PAL-rollen har været iværksat for indlæggelser med kirurgi og knyttet til opera-

tøren.

Hospitalsenheden Midt, Diagnostisk Center, Silkeborg

Der har tidligere været indført funktionen ‘forløbsansvarlig overlæge‘. Det har

betydet, at alle indlagte patienter i centret havde tilknyttet en fast navngiven

overlæge eller alternativt en læge i sidste år af hoveduddannelsen.

Aarhus Universitetshospital, ØNH- afdeling H

PAL-funktion har været tildelt med ansvar i alle længerevarende behandlingsfor-

løb og på tværs.

Aarhus Universitetshospital, kræftafdelingen

Ambulante behandlingsforløb i strålingsafsnit og kemoafsnit har været koordine-

ret og fulgt af samme lægeteam.

Aarhus Universitetshospital – Hæmatologisk afd. R

Hæmatologiske patienter med midlertidigt behov for behandling i intensivafsnit

har haft bevaret den daglige behandlerkontakt med sin patientansvarlige læge -

suppleret af sit behandlerteam.

Aarhus Universitetshospital, Infektionsmedicinsk afd. Q

Projektet har bestået i, at akutte patienter fik tildelt en behandlingsansvarlig spe-

ciallæge allerede den næstfølgende morgen efter ankomsten. Ved første besøg i

ambulatoriet fik patienten tildelt en kontaktsygeplejerske og en patientansvarlig

læge.

Aarhus Universitetshospital – Fælles Akutafdeling – Somatik

En akut patient i Fælles Akutafdeling har til enhver til haft en patientansvarlig

læge, hvis navn har fremgået af Klinisk Logistik (elektronisk tavle).

Aarhus Universitetshospital – Psykiatri og Social, Skolebørnsafsnittet

PAL-funktionen vedrørende udredningsforløb med tværfaglig konference.

Region Syddanmark

Region Syddanmark har haft i alt fem pilotprojekter om den patientansvarlige

læge på følgende afdelinger:

Sygehus Lillebælt – Somatik

Målgruppen i projektet har været patienter med hjerteklapsygdom i forløb, som

gik på tværs af sygehuse, hvor udredning foregik lokalt på en hjertemedicinsk af-

deling og operation blev varetaget på Odense Universitetshospital. Der har været

udpeget en patientansvarlig læge både lokalt og ved overdragelsen til behand-

ling på OUH, hvor sidstnævnte har været ankermand i denne fase af forløbet.

Lokalpsykiatrien Tønder

Formålet har været at sikre optimale tværsektorielle behandlingstilbud mellem

somatikken, psykiatrien og kommunale tilbud.

Sydvestjysk Sygehus, arbejdsmedicinsk afdeling – ambulant

Formålet med projektet har været at undersøge og udvikle et bud på den tvær-

gående patientansvarlige læge i ambulant regi, herunder hvordan læger under

uddannelse kan inddrages og uddannes til at varetage rollen.

Sydvestjysk Sygehus, Fælles akutmodtagelse – akut Pakkeforløb for lungekræft –

somatik

Der har været etableret et fælles center for Lungekræft, som har skullet sikre

sammenhæng mellem udredende og behandlende afdelinger. I projektet har det

været afprøvet, hvordan patientansvarlig læge kan sikre overgange fra afdeling til

afdeling med optimering af informationsniveauet.

Region Sjælland

Region Sjælland har haft i alt syv pilotprojekter om den patientansvarlige læge på

følgende afdelinger:

Holbæk Sygehus - Medicinsk Afdeling

Pilotprojekterne har været tilrettelagt i nyetableret fællesambulatorium inklusive

diagnostisk enhed med henblik på at indhente erfaringer - såvel intern på afde-

lingen som overgang til andre sektorer, herunder koblingen til den praktiserende

læge.

Nykøbing Falster Sygehus - Medicinsk Afdeling, Gastroenterologisk afsnit

Det har været afprøvet, om det er praktisk gennemførligt at have en patientan-

svarlig speciallæge for alle patienter indlagt på medicinsk afdeling, inklusive et

eventuelt efterfølgende ambulant forløb.

Nykøbing Falster Sygehus - Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling

Det har været afprøvet, om det er praktisk gennemførligt at have en patientan-

svarlig speciallæge for alle patienter indlagt på medicinsk afdeling, inklusive et

eventuelt efterfølgende ambulant forløb.

Sjællands Universitetshospital - Hæmatologisk Afdeling

Projektet har skullet udbygge og præcisere forventningerne til den patientan-

svarlige læges opgaver i forhold til de nye opfølgningsprogrammer. Opgavens

kompleksitet har været en logistisk udfordring med behov for koordinering, hvil-

ket afdelingen har løst via forløbskoordinatorfunktionen. Samtidig har den løben-

de dialog mellem patientansvarlig læge og kontaktsygeplejerske været styrket og

systematiseret.

Sjællands Universitetshospital - Kirurgisk Afdeling

Patienten har allerede ved henvisning til enheden i Roskilde fået tildelt sin be-

handlingsansvarlige læge, der har været den person, som i samarbejde med for-

løbskoordinatoren har fulgt patienten i hele forløbet og mødt patient/pårørende

første gang i ambulatoriet, lagt behandlingsplanen og foretaget selve operatio-

nen samt stået for den følgende ambulante kontrol.

Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse - Mave-tarm Kirurgisk Afdeling og Karki-

rurgisk Afdeling

Projektet har været en implementering af en behandlingsansvarlig læge for de

colorectale cancerpatienter. Denne har modtaget patienten i ambulatoriet til

behandlingsplanlægning, operetet patienten, haft ansvaret for den postoperativ

stuegang og som minimum udskrevet patienten. I projektet har uddelegering

af specifikke opgaver til fx forløbskoordinator, plejepersonale og yngre læger

ligeledes været afprøvet.

Psykiatrien - Psykiatrien Øst

Det har været afprøvet, hvordan funktionen patientansvarlig læge kan optimeres i

den almene voksenpsykiatri, både for ambulante patienter og indlagte patienter,

og hvordan funktionen kan indarbejdes i procedurer og informationssystemer.

Region Nordjylland

Region Nordjylland har haft i alt 17 pilotprojekter om den patientansvarlige læge

på følgende afdelinger:

Aalborg Universitetshospital

afsluttede i første halvår af 2016 Fase 1 i implemen-

teringen af patientens team og patientansvarlig læge. Dette er sket via 10 pa-

tientforløb:

• Patienter med lungekræft

• Patienter med anoreksi (spiseforstyrrelse)

• Patienter med brystkræft

• Patienter med nyresten

• Reumatologiske patienter (bindevævssygdomme, slidgigt, leddegigt og andre

sygdomme) med sygdomme der rækker ud over den reumatologiske lidelse el-

ler som er afledt af denne

• Patienter med sygdomme/brud i knogler som samtidig har en kendt kræftdiag-

nose

• Patienter med akut opstået nervebetændelse (Guillian Barré)

• Operation i bihulerne (FESS patienter)

• Bylder hos patienter i dialysebehandling

• Ortopædkirurgiske patienter i Akutmodtagelsen (patienter med brækkede

knogler eller anden sygdom i bevægeapparatet)

Patientens team har været bygget op omkring følgende elementer:tværfaglighed

og teamsamarbejde, patient- og pårørendeinvolvering, patientansvarlig læge og

forløbskoordinering, som afspejles i hospitalets vision. Hver klinik har haft ud-

valgt tre patientforløb, hvor der blev arbejdet med de elementer i Patientens

team, der var relevante for patientforløbet.

Regionshospitalet Nordjylland – Somatik

Med udgangspunkt i Patientforløbsrådet ved Regionshospitalet Nordjylland, der

i januar 2016 blev etableret som en fusion mellem det tidligere Sygehus Thy-

Mors samt Sygehus Vendsyssel, koordineredes den hidtidige indsats på de to tid-

ligere sygehuse.

Klinik Anæstesi

Med udgangspunkt i Patientforløbsrådet ved Regionshospitalet Nordjylland, der

i januar 2016 blev etableret som en fusion mellem det tidligere Sygehus Thy-

Mors samt Sygehus Vendsyssel, koordineredes den hidtidige indsats på de to tid-

ligere sygehuse.

Klinik Kirurgi-Kvinde-Barn

Alle specialer har haft arbejdet med behandlingsansvarlig læge relateret til spe-

cialernes patientforløb. Klinikken har haft igangsat konkrete projekter med fo-

kus på patientinddragelse for hhv. endometriosepatienter og kvinder med blød-

ningsforstyrrelser.

Klinik Medicin

Alle de medicinske patienter har haft arbejdet med behandlingsansvarlig læge

relateret til specialernes patientforløb- Der har været arbejdet i stor udstrækning

med patient- og pårørendeinddragelse - både som en del af daglig drift samt

mere projektorienteret.

Fællesklinik Thisted

Alle specialer har haft arbejdet med behandlingsansvarlig læge, patientens team

samt patient- og pårørendeinddragelse med udgangspunkt i specialernes pa-

tientforløb.

Neoroenhed Nord

Der har været arbejdet med tværfaglige teams, hvor patient og pårørende har

været en del af teamet. Der har været højt fokus på tværsektoriel koordinering

i overgange og startet projektet ”digital pårørendeinddragelse” i Brønderslev

med forventet udbredelse til hele enheden.

Psykiatrien – Psykiatri

Psykiatrien gik i gang i 2014, hvor Psykiatriledelsen udarbejdede en første ver-

sions rammebeskrivelse for Patientens team. Fokus i projektet har været sam-

arbejde i tværfaglige teams, dels de sundhedsprofessionelle imellem, dels med

patienten og pårørende som partnere samt at etablere en tværsektoriel indsats

med afsæt i sundhedsaftalen.

1. udgave / Marts 2017 / Layout: BW grafisk design / Tryk: PRinfoParitas