Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17, Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17, Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
L 167 Bilag 8, L 167 A Bilag 8, L 167 B Bilag 8
Offentligt
1753413_0001.png
En vurdering af
behovet for
odontologiske
specialer og
fagområder
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0002.png
Titel
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
© Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
2300 København S
URL:
http://www.sst.dk
Emneord: Uddannelse, tandlæger, specialtandlæger, specialer, fagområder
Sprog: Dansk
Kategori: Rapport
Version: 1.0
Versionsdato: 16. oktober 2012
Format: pdf
Indhold
1 Indledning
1.1 Arbejdsgruppens kommissorium
1.1.1 Afrapportering:
1.2 Rapportens tilblivelse
2 Resumé og anbefalinger
2.1 Oprettelse af specialer
2.2 Odontologiske områder
2.2.1 Endodonti
2.2.2 Klinisk oral fysiologi
2.2.3 Protetik
2.2.4 Parodontologi
4
5
6
6
7
7
8
8
8
8
8
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
2 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
2.2.5 Pædodonti
2.2.6 Oral radiologi
2.2.7 Samfundsodontologi
2.2.8 Special- og omsorgstandpleje
2.2.9 Oral patologi
2.2.10 Oral medicin
2.3 Specialuddannelsernes organisation og økonomi
3 Økonomi
3.1 Finansiering af evt. nye tandlægelige specialer
3.1.1 Problemstillinger med anden type finansiering
3.2 Årlige omkostninger ved etablering af de anbefalede specialer
4 Internationale forhold
4.1 Specialisering i andre lande
4.2 Klinisk odontologi i Finland
5 Kriterier for oprettelsen af specialer og fagområder
5.1 Odontologiske specialer
6 Odontologiske områder
6.1 Endodonti
6.1.1 Områdets organisering
6.1.2 Områdets størrelse og omfang
6.1.3 Områdets specificitet
6.1.4 Specialestrukturen i andre lande
6.1.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.2 Klinisk oral fysiologi
6.2.1 Områdets organisering
6.2.2 Områdets størrelse og omfang
6.2.3 Områdets specificitet
6.2.4 Specialestrukturen i andre lande
6.2.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.3 Oral radiologi
6.3.1 Områdets organisering
6.3.2 Områdets størrelse og omfang
6.3.3 Områdets specificitet
6.3.4 Specialestrukturen i andre lande
6.3.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.4 Protetik
6.4.1 Områdets organisering
6.4.2 Områdets størrelse og omfang
6.4.3 Områdets specificitet
6.4.4 Specialestrukturen i andre lande
6.4.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.5 Oral patologi
6.5.1 Områdets organisering
6.5.2 Områdets størrelse og omfang
6.5.3 Områdets specificitet
6.5.4 Specialestrukturen i andre lande
6.5.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.6 Oral medicin
6.6.1 Områdets organisering
6.6.2 Områdets størrelse og omfang
6.6.3 Områdets specificitet
6.6.4 Specialestrukturen i andre lande
6.6.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.7 Parodontologi
6.7.1 Områdets organisering
6.7.2 Områdets størrelse og omfang
6.7.3 Områdets specificitet
6.7.4 Specialestrukturen i andre lande
6.7.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.8 Pædodonti
6.8.1 Områdets organisering
6.8.2 Områdets størrelse og omfang
6.8.3 Områdets specificitet
6.8.4 Specialestrukturen i andre lande
6.8.5 Arbejdsgruppens vurdering
8
9
9
9
9
9
10
11
12
14
14
15
16
19
21
21
24
24
25
25
27
29
29
30
30
30
31
32
33
33
34
34
36
38
38
39
39
40
42
43
44
44
44
45
45
45
46
46
47
47
47
48
48
48
49
49
50
51
51
52
52
53
53
55
55
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
3 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.9 Samfundsodontologi
6.9.1 Områdets organisering
6.9.2 Områdets størrelse og omfang
6.9.3 Områdets specificitet
6.9.4 Specialestrukturen i andre lande
6.9.5 Arbejdsgruppens vurdering
6.10 Special og omsorgstandpleje
6.10.1 Områdets organisering
6.10.2 Områdets størrelse og omfang
6.10.3 Områdets specificitet
6.10.4 Specialestrukturen i andre lande
6.10.5 Arbejdsgruppens vurdering
7 Bilag
8 Referenceliste
56
56
58
59
59
59
60
61
62
63
64
64
65
69
1 Indledning
Sundhedsstyrelsen har det overordnede faglige ansvar for uddannelsen af
specialtandlæger i Danmark, og styrelsen har derfor også til opgave at sikre, at der
er de nødvendige odontologiske specialer.
Dansk Pædodontisk Selskab har i den forbindelse ansøgt om oprettelse af et
speciale i pædodonti. Ansøgningen
1
blev i 2008 drøftet i Specialtandlægenævnet
(det nuværende Nationale Råd for Tandlægers Videreuddannelse), som
umiddelbart vurderede, at et pædodontisk speciale er relevant, men at der var
behov for en præcisering af området.
På baggrund af ansøgningen og de seneste års udvikling inden for de odontologiske
behandlingsmuligheder, ændringerne i befolkningens sygdomsprofil/
behandlingsbehov og i prioriteringen inden for tandplejen fandt Sundhedsstyrelsen,
at der var behov for at få gennemført et analysearbejde, der skal beskrive det
fremtidige behov for odontologiske fagområder og specialer.
Sundhedsstyrelsen valgte derfor i efteråret efter anbefaling fra Det Nationale Råd
for Tandlægers videreuddannelse i 2010 at nedsætte en arbejdsgruppe til at foretage
analysearbejdet. Arbejdsgruppen var sammensat af:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Birte Obel, Sundhedsstyrelsen (formand)
Elizabeth Borchorst, Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti
Troels Bille Folkmar, Foreningen af Specialtandlæger i Tand-, Mund- og
Kæbekirurgi
Emil Niragira Rasmussen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse
Poul Pedersen, Kommunernes Landsforening
Henning Tønning, Danske Regioner
Erik Dabelsteen, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet
(Udtrådt af gruppen december 2011)
Lars Bjørndal, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet (indtrådt
i stedet for Erik Dabelsteen december 2011)
Lone Schou, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet
4 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
•
•
•
•
•
•
•
•
Palle Holmstrup, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet
Svante Twetman, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet
Flemming Isidor, Odontologisk Institut ved Århus Universitet
Peter Svensson, Odontologisk Institut ved Århus Universitet
Sven Poulsen, Odontologisk Institut ved Århus Universitet
Ann Wenzel, Odontologisk Institut ved Århus Universitet
Gerd Bangsbo, De Offentlige Tandlæger
Lisbeth Dietz, Tandlægeforeningen
Sekretariatet
•
•
•
Thomas Clement, Sundhedsstyrelsen
Anders Haahr, Sundhedsstyrelsen
Karen Geismar, Sundhedsstyrelsen (indtrådt i gruppen marts 2012)
1.1 Arbejdsgruppens kommissorium
Formålet med arbejdsgruppen er at belyse, inden for hvilke områder faglige og
samfundsmæssige forhold taler for, at der bør etableres formelle fagområder.
Endvidere skal det ud fra faglige og samfundsmæssige forhold belyses, om der er
behov for oprettelsen af yderligere tandlægelige specialer.
Arbejdsgruppen har til opgave at rådgive Sundhedsstyrelsen vedrørende behovet
for oprettelsen af formelle fagområder og specialer.
Arbejdsgruppen skal i sin rådgivning tage udgangspunkt i faglige og
samfundsmæssige forhold.
Arbejdsgruppen skal i den forbindelse vurdere:
•
Om der er behov for at oprette nye specialer eller fagområder. I
vurderingen skal der indgå forhold som:
1. Områdets størrelse, herunder patientunderlag og eventuelle
driftsenheder
2. Områdets specificitet, herunder berøringsflader med andre fagområder
og forskningstradition
3. Specialestruktur/uddannelse i sammenlignelige lande
Såfremt etablering af nye odontologiske specialer anbefales, skal arbejdsgruppen
drøfte:
•
•
•
Dimensionering af specialet/specialerne
Placering af specialtandlægeuddannelsen/-uddannelserne
Strukturering af specialtandlægeuddannelsen/-uddannelserne
5 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1.1.1 Afrapportering:
Arbejdsgruppen rapporterer til det Nationale Råd for Tandlæges Videreuddannelse
ved udarbejdelse af en skriftlig analyse i nærværende rapport. Arbejdsgruppens
arbejde er herefter afsluttet.
Arbejdsgruppens analyse indgår herefter i Sundhedsstyrelsens og rådets videre
arbejde med tilrettelæggelsen af den tandlægelige videreuddannelse.
Sundhedsstyrelsen træffer på baggrund af arbejdet i det Nationale Råd for
Tandlægers Videreuddannelse beslutning om, hvorvidt det skal indstilles til
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at der oprettes nye tandlægespecialer.
1.2 Rapportens tilblivelse
I løbet af arbejdet med udfærdigelsen af rapporten er der blevet afholdt 7 møder i
arbejdsgruppen. I løbet af de to første møder besluttede arbejdsgruppen, at der
skulle foretages en vurdering af følgende odontologiske områder:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endodonti (Lars Bjørndal, Svante Twetman)
Klinisk oral fysiologi (Peter Svensson)
Oral radiologi (Ann Wenzel)
Protetik (Flemming Isidor)
Oral patologi (Lone Schou)
Oral medicin (Lone Schou)
Parodontologi (Palle Holmstrup)
Pædodonti (Sven Poulsen)
Samfundsodontologi (Lone Schou)
Special- og omsorgstandpleje (Troels Bille Folkmar, Gerd Bangsbo)
I parentes fremgår hvilke af arbejdsgruppens medlemmer, der fik ansvaret for at
indsamle og udfærdige bidragene på de enkelte områder. I det omfang, det er
fundet nødvendigt, har arbejdsgruppens medlemmer inddraget eksterne
bidragsydere til at udfærdige beskrivelserne eller bidrage hertil. Dette gør sig
særligt gældende for samfundsodontologi, special- og omsorgstandpleje oral
medicin og oral patologi.
Beskrivelser af de centrale odontologiske fagområder i rapportens kapitel 6 er
udarbejdet af arbejdsgruppens medlemmer eller af eksterne bidragsydere.
Afsnittene bygger således på den viden som arbejdsgruppens medlemmer og de
eksternt inddragede besidder inden for hvert odontologisk område.
Sundhedsstyrelsen har efterfølgende foretaget en redigering af de indkomne
beskrivelser. I afsnittet indgår desuden arbejdsgruppens vurdering af, om det
enkelte område bør anbefales som et speciale. Den resterende del af rapporten er
udarbejdet af et sekretariat i Sundhedsstyrelsen. Den samlede rapport har været
drøftet og kommenteret ved en række møder i arbejdsgruppen, og er efterfølgende
blevet godkendt af gruppens medlemmer.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
6 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
2 Resumé og anbefalinger
Nærværende rapport er en del af et analysearbejde igangsat af Det Nationale Råd
for Tandlægers Videreuddannelse. Rapporten danner baggrund for rådets videre
arbejde i forhold til at rådgive Sundhedsstyrelsen vedrørende en eventuel oprettelse
af nye odontologiske specialer.
På baggrund af rapporten og den efterfølgende rådgivning i Det Nationale Råd for
Tandlægers Videreuddannelse vil Sundhedsstyrelsen udarbejde en indstilling til
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, der herefter kan træffe den endelig
afgørelse om, hvorvidt der skal oprettes nye odontologiske specialer.
Rapportens anbefalinger er alene en vurdering fra de faglige miljøer om oprettelsen
af odontologiske specialer. Styrelsens endelige anbefalinger til Ministeriet for
Sundhed og Forebyggelse, kan dermed komme til at fravige fra rapportens
anbefalinger.
2.1 Oprettelse af specialer
Udover de områder, som de to eksisterende odontologiske specialer dækker, er
odontologien opdelt i en række faglige områder. For en stor del af områderne, er
der i de senere år opstået en tiltagende kompleksitet i behandlingerne og en kraftig
stigning i den tilgængelige viden. Dette har medført, at der findes diagnostiske og
behandlingsmæssige metoder, der vanskeligt kan dækkes på tilfredsstillende vis
indenfor rammerne af den odontologiske kandidatuddannelse.
Tandlægen har ved afslutning af tandlægeuddannelsen en solid teoretisk viden og
forventes at kunne udføre langt de fleste behandlinger, men mangler ofte rutine i
avancerede kliniske færdigheder. Som anført i Sundhedsstyrelsen
Tandplejeprognose (2010) forventes det, at tandlægelige opgaver med avanceret
diagnostik, behandling og specialbehandlinger fremover vil øges i forhold til
mindre avancerede behandlinger. Derfor vil der i stigende grad være behov for
tandlæger med kompetencer til at løse avancerede og specialiserede opgaver. Dette
forventes, sammenholdt med det stigende fokus på kvalitetssikring i tandplejen at
medføre ændrede krav til kompetencerne hos fremtidens tandlæge.
For øjeblikket varetages en del af de specialiserede opgaver af tandlæger, der via
efteruddannelse og praktisk-klinisk erfaring har tilegnet sig ikke-formaliseret
særlige kompetencer ofte ved ansættelse på de relevante afdelinger på de
odontologiske institutter. Ud fra aldersprofiler i tandplejeprognosen 2010 ses det, at
der de kommende år vil ske et generationsskifte blandt tandlæger. Det må i den
sammenhæng forventes, at en del af de tandlæger, der forlader arbejdsmarkedet, vil
være de tandlæger, der har tilegnet sig særlige kompetencer. Samtidig forventes der
en flytning af opgaver, således at de mindre komplicerede opgaver varetages af
tandplejere, hvilket indebærer større krav til tandlægernes kompetencer, såvel
diagnostisk som behandlingsmæssigt.
Ved at specialuddanne en mindre del af tandlægerne forventes ikke kun en øget
kvalitet blandt de behandlinger, der udføres af specialtandlæger, men også at
specialtandlægerne vil kunne medvirke til et kvalitetsløft af den samlede tandpleje
gennem deres større kendskab til forskningsresultater og den videnskabelige
litteratur ved rådgivning af og dialog med tandlæger uden specialuddannelse.
I de andre nordiske lande samt Storbritannien er specialiseringsgraden højere end i
Danmark. Danmark er da også blandt de lande i Europa, som anerkender færrest
specialer. Således er der 7 odontologiske specialer i Norge, 8 i Sverige, 4 i
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
7 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Finland samt 13 i Storbritannien, mens der i Danmark kun er 2. Ydermere dækker
det ene speciale i Finland over 5 subspecialer
2.2 Odontologiske områder
Arbejdsgruppen valgte at beskrive 10 odontologiske områder, hvor oprettelse af et
speciale kunne være relevant. Alle områder er beskrevet i forhold til områdets
organisering, størrelse og omfang, specificitet, specialiseringen i andre europæiske
lande. Afslutningsvis har arbejdsgruppen lavet en samlet vurdering af specialets
relevans.
2.2.1 Endodonti
Det anbefales, at der oprettes et speciale i endodonti. Baggrunden herfor er en
tiltagende kompleksitet af behandlingerne samt en forventning om, at
specialuddannede tandlæger generelt kan øge kvaliteten af de komplicerede
behandlinger. Der er usikkerhed om behovet for antallet af specialtandlæger i
endodonti, men det vurderes at behovet vil være25, hvilket indikerer, at endodonti
er et mindre speciale. Specialet er blandt et af de mest udbredte i EU/EØS landene.
2.2.2 Klinisk oral fysiologi
Det anbefales, at der oprettes et speciale i klinisk oral fysiologi. Det forventes
såfremt specialet oprettes, at patientgruppen med komplekse smertetilstande i
ansigtsregionen omkring munden og funktionsforstyrrelser i kæbeled og
tyggemuskler vil sikres øget behandlingskvalitet. Det er estimeret, at 20
specialtandlæger i klinisk oral fysiologi vil dække behovet, og der er dermed tale
om et mindre speciale. Specialet er blandt et af de mindst udbredte i EU/EØS
landene.
2.2.3 Protetik
Det anbefales, at der oprettes et speciale i protetik. Området protetik har undergået
en kraftig forandring i de seneste årtier, blandt andet med introduktion af nye
behandlingsmuligheder. Det vurderes, at de mest komplekse protetiske
behandlinger bør udføres af specialuddannede tandlæger. Det er estimeret, at 85
specialtandlæger i protetik vil dække behovet, og der er dermed tale om et stort
speciale. Specialet er udbredt i EU/EØS landende, og findes i alle de andre
nordiske lande.
2.2.4 Parodontologi
Det anbefales, at der oprettes et speciale i parodontologi. Baggrunden herfor er, at
etableringen af et speciale i parodontologi vil bidrage til generel sikring af kvalitet
og ensartethed i behandlingen af komplekse former for parodontose. Det er
estimeret, at 100 specialtandlæger i parodontologi vil dække behovet, og der er
dermed tale om et stort speciale. Specialet er meget udbredt i EU/EØS landene, og
findes i alle de andre nordiske lande.
2.2.5 Pædodonti
Det anbefales, at der oprettes et speciale i pædodonti. Tandbehandling af børn har
skiftet fokus fra generel cariesbehandling til behandling af sjældnere
tandsundhedsproblemer og tandbehandlingsbehov. Det vurderes, at behandling af
børn med særlige behov bør varetages af tandlæger med særlig uddannelse. Det
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
8 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
estimeres, at der er behov for 40 specialtandlæger i pædodonti. Specialet er udbredt
i EU/EØS landene, og findes i alle de andre nordiske lande.
2.2.6 Oral radiologi
Det anbefales, at der oprettes et speciale i oral radiologi, da der er behov for at
styrke den postgraduate undervisning. Det vurderes, at det nuværende 3-dages
CTkursus ikke er tilstrækkelig uddannelse til at sikre en kvalificeret diagnostik
eller anvendelse af CT-udstyr. Det anbefales derfor, at den postgraduate
uddannelse af tandlæger i anvendelse af CT-scannere bør styrkes væsentligt. Det
bør endvidere overvejes, om det vil være hensigtsmæssigt at udarbejde kliniske
retningslinjer for indikation for CT-scanning ved oral diagnostik, og det bør
overvejes, om den lovgivningsmæssige regulering af området kan styrkes.
Specialet findes i de andre nordiske lande, dog uden at være særlig udbredt i resten
af Europa.
2.2.7 Samfundsodontologi
Det anbefales ikke, at der oprettes et speciale i samfundsodontologi. Der er tale om
et stort område, med et estimeret behov på 80 specialtandlæger. Det er dog
arbejdsgruppens vurdering, at det samfundsodontologiske område bedst styrkes
ved, at de samfundsodontologiske aspekter inddrages i uddannelsen indenfor de
øvrige odontologiske områder. Endvidere kan en stor del af kompetencerne i
området allerede opnås ved at gennemføre den eksisterende masteruddannelse,
Master of Public Health (MPH uddannelse). Specialet findes i 6 EU/EØS lande.
2.2.8 Special- og omsorgstandpleje
Det anbefales ikke, at der oprettes et speciale i special- og omsorgstandpleje, da der
er tale om et lille område, med et estimeret behov på 15 specialtandlæger. Specialet
har ikke nogen nævneværdig udbredelse i EU/EØS landene. Det findes
hensigtsmæssigt, at regioner og kommunerne sikrer et tilstrækkeligt
efteruddannelsesforløb til en del af de tandlæger, der skal ansættes i special- og
omsorgstandplejen. Dette forventes at bidrage til, at der opnås den nødvendige
kvalitet i behandlingen.
2.2.9 Oral patologi
Det anbefales ikke, at der oprettes et speciale i oral patologi, da der er tale om et
meget lille område, med et estimeret behov på 2-4 specialtandlæger. Specialet har
ikke nogen nævneværdig udbredelse i EU/EØS landene. Det er dog vigtigt at sikre,
at der indenfor det oral patologiske område - også på længere sigt - findes de
nødvendige kompetencer til at udøve den orale histopatologiske virksomhed. I den
sammenhæng kan der være behov for at se nærmere på den nuværende ordning,
som er fastlagt i henhold til bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om
begrænsning i tandlægernes virksomhedsområde og Sundhedsstyrelsens
"Retningslinier for uddannelse af tandlæger med henblik på oral histopatologisk
diagnostisk virksomhed" fra 1981.
2.2.10 Oral medicin.
Det anbefales ikke, at der oprettes et speciale i oral medicin, da der er tale om et
meget lille område, med et estimeret behov på 2-4 specialtandlæger. Endvidere er
en del af området i forvejen dækket af specialtandlægeuddannelsen til tand-, mund-
og kæbekirurg. Specialet har ikke nogen nævneværdig udbredelse i EU/EØS
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
9 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0010.png
landene, men indgår i specialet tand-, mund- og kæbekirurgi i en række andre
europæiske lande.
2.3 Specialuddannelsernes organisation og økonomi
I arbejdsgruppen har forskellige former for organisation af
specialtandlægeuddannelser været drøftet, herunder om uddannelserne kunne finde
sted i regi af kommuner, regioner og privat tandlægepraksis. Det er i den
sammenhæng arbejdsgruppens vurdering, at uddannelsen i de anbefalede specialer
mest hensigtsmæssigt forankres på universiteterne. Baggrunden herfor er, at den
faglige ekspertise, herunder de videnskabelige miljøer, udelukkende findes ved de
to odontologiske institutter. En sådan organisation anvendes for specialet ortodonti,
der udbydes af de to odontologiske institutter. Som gældende for ortodonti må det
dog forventes, at de videnskabelige selskaber vil blive en aktør i planlægningen af
uddannelsen, bl.a. ved udarbejdelse af specialets målbeskrivelser.
Arbejdsgruppen har i forhold til organiseringen af specialtandlægeuddannelserne
overvejet, hvorvidt der i Danmark med fordel kunne indføres samme model som
for uddannelsen i klinisk odontologi i Finland, der består af en fælles
grunduddannelse med efterfølgende specialisering i 5 subspecialer.
Arbejdsgruppen fandt i den sammenhæng, at det vil være uhensigtsmæssigt at
implementere den finske model, da det blandt andet vil skabe vanskeligheder i
forhold til, at specialtandlægerne kan opnå anerkendelse i udlandet.
Vedrørende de mindre specialer har det i arbejdsgruppen været overvejet, om
uddannelsesbyrden kan vise sig uhensigtsmæssig stor. Årsagen til denne
overvejelse er, at for mindre specialer vil en stor del af specialtandlægernes tid
skulle bruges på videreuddannelse, hvilket kan betyde mindre til behandling af
patienter. Ydermere viser Sundhedsstyrelsens erfaring fra ortodonti, som i denne
sammenhæng må betragtes som et stort speciale, at det i perioder er vanskeligt at
skaffe undervisere til videreuddannelsen. Videreuddannelse i de mindre specialer
bør derfor tilrettelægges, så den involverer færrest mulige specialtandlæger. Det
bør i den sammenhæng overvejes, om der kan etableres et uddannelsesmæssigt
samarbejde med de øvrige nordiske lande.
Arbejdsgruppen har vurderet, at uddannelse i de anbefalede specialer mest
hensigtsmæssigt gennemføres på universiteterne. Da uddannelsesvarigheden som
udgangspunkt er tre år, anslås det, at den samlede udgift for at uddanne én
specialtandlæge er lig prisen for én specialtandlæge i ortodonti. Samlet udgift pr.
specialtandlæge i ortodonti er estimeret til ca. 3.5 mio. kr., med en årlig udgift på
omkring 1.2 mio. kr. pr. specialtandlæge under uddannelse. Etableringen af de
mindre specialer vilsåledes være forbundet med forholdsvis store udgifter (jf. Tabel
1), hvilket skal legitimeres af forventningen om den øgede behandlingskvalitet. En
costbenefit analyse vil kunne bidrage til en efterfølgende prioritering af de
anbefalede specialer, men har ikke indgået i arbejdsgruppens arbejde.
Tabel 1Uddannelsesbehov i de anbefalede specialer
Antal
Årlig udgift til
Antal
specialister i uddannelsespladser universiteterne
specialet
(mio)
Speciale
pr. år
Endodonti
25
0,5-1
1,8 - 3,6
Klinisk oral fysiologi
Protetik
Parodontologi
Pædodonti
20
85
100
40
0,5-1
2-3
3-4
1-2
1,8 - 3,6
7,2 - 10,8
10,8 - 14,4
3,6 - 7,2
10 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0011.png
Oral radiologi
I alt
15
285
0,5
7,5-11,5
1,8
27 - 41,4
Af Tabel 1 fremgår uddannelsesbehovet i de anbefalede specialer.
Uddannelsesbehovet er baseret på en antagelse om, at en specialtandlæge vil have
en virketid på 30 år efter opnåelsen af specialtandlægeanerkendelse. Dermed vil
der efter en 30 årig periode, såfremt der uddannes én specialtandlæge årligt, opnås
en steady state på 30 specialtandlæger, 60 hvis der uddannes to om året og på 90
specialtandlæger, såfremt der uddannes tre om året. Som baggrund for skønnet er,
at gennemsnitsalderen ved opnåelse af specialtandlægeanerkendelsen for en
specialtandlæge i ortodonti uddannet i perioden 2007-2012 var ca. 36 år. Tidlig
død, udvandring, tidligere pensionering end forventet samt andre forhold kan have
betydning for det samlede antal specialtandlæger ved steady state. Det kan derfor
forventes, at antallet af specialtandlæger ved steady state vil være lidt lavere end
angivet ovenfor. Ved etableringen af nye specialer bør det overvejes, om der i en
overgangsperiode skal uddannes flere årligt, end det fastsatte uddannelsesbehov,
for herigennem hurtigt at få opbygget en specialtandlægestand, der kan dække
behovet. I den forbindelse kan det overvejes at give specialtandlægeanerkendelse
til tandlæger, som på uformel vis allerede har opnået de til specialet relevante
kompetencer. Benyttes denne løsningsmodel vil der være en risiko for, at der
opbygges en pukkel af specialtandlæger, der formodentlig vil gå på pension
nogenlunde samtidig.
National systematisk registrering af diagnoser og behandling har et begrænset
omfang i tandplejen. Arbejdsgruppen har derfor haft vanskeligt ved at vurdere
størrelse og omfanget af områderne og behovet for specialtandlæger. Det kan
således vise sig nødvendigt at tilpasse uddannelsesbehovet løbende, hvilket sker i
forbindelse med udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens dimensioneringsplaner for
specialtandlægeområdet.
Sundhedsstyrelsen har overordnet ansvaret for tandlægers videreuddannelserne,
men såfremt der ikke etableres specialer indenfor de anbefalede områder (tabel 1),
vurderer Sundhedsstyrelsen, at der kan være behov for at se nærmere på om
områderne og dermed på sigt kvaliteten i patientbehandlingen inden for de enkelte
områder kan løftes på anden vis ved eksempelvis uddannelse etableret af de
videnskabelige selskaber og universiteterne, ændret lovgivning eller ændret
incitamentsstruktur, der øger kvaliteten af ydelserne i tandplejen. I den forbindelse
bør det belyses om det inden for lovens rammer er muligt for tandlæger i
forbindelse med annoncering at gøre opmærksom på særlige uddannelser og
kompetencer.
3 Økonomi
Omkostningerne ved oprettelsen af nye odontologiske specialer afhænger blandt
andet af, hvor mange specialtandlæger, der ønskes uddannet inden for specialet
samt hvor uddannelsen forankres.
Helt grundlæggende for specialtandlægeuddannelser er det, at uddannelsen skal
være opnået ved ansættelse eller ansættelseslignende forhold efter forudgående
opslag og ansøgning i stillinger på afdelinger, institutioner eller tandklinikker, der
er godkendt af Sundhedsstyrelsen hertil.
For de nuværende to specialer er der to forskellige finansieringsmodeller, hvilket
skyldes at uddannelserne ikke er forankret det samme sted. Tabel 2 viser forskelle
og ligheder i organiseringen og finansieringen af de to uddannelser.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
11 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0012.png
Tabel 2 Finansiering og organisering af specialtandlægeuddannelserne
Ortodonti
TMK
Uddannelsens forankring
Privat/Offentlig finansiering
Finansiering af klinisk uddannelse
Finansiering af teoretisk
uddannelse
Udbetales løn til den
uddannelsessøgende tandlæge
Andel af egenbetaling for den
uddannelsessøgende tandlæge
Universiteterne
Offentlig
Via finanslovsbevilling
16.31.03.20
Via finanslovsbevilling
16.31.03.10
Ja
0%
Hospitalerne
Offentlig
Regionerne
Via finanslovsbevilling
16.31.03.10
Ja
0%
3.1 Finansiering af evt. nye tandlægelige specialer
Tabel 3viser den beregnede udgift ved uddannelsen af én specialtandlæge indenfor
de to anerkendte specialer. Det ses af tabellen, at det umiddelbart er billigst at
uddanne specialtandlæger i tand-, mund- og kæbekirurgi. Dette på trods af, at
uddannelsen er to år længere end uddannelsen i ortodonti. Uddannelsen i ortodonti
varer 3 år, hvorimod uddannelsen i tand-, mund og kæbekirurgi varer 5 år.
Tabel 3 Udgifter forbundet med specialtandlægeuddannelsen
Ortodonti
Lønudgifter til den uddannelsessøgende
Udgiter til specialespecifikke kurser
Udgifter til generelle kurser
Øvrige udgifter
I alt pr. uddannelsessøgende
Årlig udgift pr. uddannelsessøgende (mio
1.200.000
46.667-78.750
TMK
2.000.000
46.667-78.750
18.000
2.300.000
3.546.667-3.578.750
ca. 1,2
2.064.667-2.096.750
ca 0,42
Det er i den sammenhæng vigtigt at gøre opmærksom på, at de beregnede udgifter
vedrørende uddannelsen i ortodonti, udover løn til tandlægen og kursusudgifter,
også indeholder udgifter vedrørende aflønning af administrativt personale på
universiteterne, overhead mv. Udgifterne er opgjort i posten øvrige udgifter. Denne
type udgifter er ikke opgjort for uddannelsen i tand-, mund- og kæbekirurgi, da et
overslag over udgifterne ikke er tilgængelig.
Udgifterne til de specialespecifikke kurser er beregnet ud fra en gennemsnitlig pris
pr. kursustime på ca. 4.500 kr. svarende til 1.260.000 kr. for en kursusrække på 280
timer. Det antages endvidere, at der på hvert kursus deltager 16-25 tandlæger,
hvilket for en kursusrække á 1.260.000 kr. svarer til en udgift på 46.667-78.750 kr.
pr tandlæge.
En specialtandlægeuddannelse har en varighed på tre eller fem år afhængig af
speciale. Med gennemsnitslønudgifter inkl. pension, feriepenge mv. og afledte
udgifter til barsel regnes der i ovenstående tabel med 0,4 mio. kr. per årsværk. Dvs.
bruttoudgiften udgør 1,2
–
2 mio. kr. per uddannet specialtandlæge i lønudgifter.
I forbindelse med beregningen af lønomkostninger bør der også tages højde for, at
tandlægen undervejs i sit uddannelsesforløb genererer en merværdi for
ansættelsesstedet. Det har ikke været muligt for arbejdsgruppen at beregne denne
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
12 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0013.png
merværdi, herunder i hvilket omfang det kan modregnes
uddannelsesomkostningerne.
I det hele taget er det vanskelligt at skelne mellem aktiviteter, der må betegnes som
ren klinisk produktion og aktiviteter som tillige har uddannelsesmæssigt indhold.
En given klinisk aktivitet vil ofte have begge dele.
De to nuværende specialer finansieres af det offentlige. I forbindelse med en evt.
oprettelse af nye specialer er det dog relevant at se nærmere på, om andre
finansieringsformer er brugbare. Arbejdsgruppen har i afdækningen af mulige
finansieringsformer set nærmere på finansieringen af tandlægeuddannelsen i
Norge, Sverige, Storbritannien, Finland og Holland.
Som hovedregel dækkes alle, eller en del af udgifterne forbundet med
specialtandlægeuddannelsen i de pågældende lande af offentlige midler. I Norge
ydes der dog som udgangspunkt ikke løn til de uddannelsessøgende tandlæger. I
Storbritannien modtager de uddannelsessøgende tandlæger løn fra det offentlige i
10 ud af de 13 specialer. I de resterende tre specialer skal de uddannelsessøgende
tandlæger selv finansiere uddannelsen, hvilket medfører, at tandlægerne ser sig
nødsaget til at optage store lån for at kunne betale for deres uddannelse.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at uddannelsen i de foreslåede specialer mest
hensigtsmæssigt gennemføres på universiteterne. Nedenstående alternative
finansieringsformer (Tabel 4) tager derfor udgangspunkt i denne forudsætning. I
prisoverslaget tages der endvidere udgangspunkt i, at uddannelsen er af tre års
varighed. Det anslås dermed, at den samlede udgift for at uddanne én
specialtandlæge er lig prisen for én specialtandlæge i ortodonti.
Tabel 4 Mulige finansieringsformer
Finansiering
Fuld finansiering
Offentlig udgift
Det offentlige betaler hele uddannelsen. Vælges denne
model vil det koste det offentlige ca. 3.550.000 kr. at
uddanne en specialtandlæge
Den uddannelsessøgende specialtandlæge køber sig til et
uddannelsesforløb på universitetet. Der ydes ikke løn
under uddannelsen. Vælges denne model vil det koste
det offentlige 0 kr. at uddanne en specialtandlæge
50 % procent af udgifterne forbundet med uddannelsen
finansieres af den uddannelsessøgende selv. Der ydes
ikke løn under uddannelsen. Vælges denne model vil det
koste det offentlige ca. 1.150.000 kr. at uddanne én
specialtandlæge.
Selvfinansieret
uddannelse
Delvis
brugerbetaling
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
13 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0014.png
Ulønnet uddannelse
Anerkendelse af
uddannelser
gennemført i
udlandet
Den uddannelsessøgende tandlæge får ikke løn under
uddannelsen, men får uddannelsen finansieret af det
offentlige. Vælges denne model vil det koste det
offentlige ca. 2.300.000 kr. at uddanne én
specialtandlæge.
Uddannelsen gennemføres på uddannelsessteder i
udlandet uden finansiering af det offentlige i Danmark.
Det er en forudsætning, at uddannelsesindholdet og
uddannelsen på forhånd er godkendt af
Sundhedsstyrelsen. Efterfølgende kan tandlægen få
anerkendt uddannelsen i Danmark og dermed opnå en
dansk specialtandlægeanerkendelse.
Tandlægens udgift i forbindelse med uddannelse vil
afhænge af systemet i det pågældende land, hvor
uddannelsen gennemføres. Vælges denne model vil det
koste det offentlige 0 kr. at uddanne en specialtandlæge.
3.1.1 Problemstillinger med anden type finansiering
Arbejdsgruppen har ved gennemgangen af de forskellige finansieringsmodeller
vurderet, at en ikke offentlig finansieret uddannelse kan skabe følgende
problemstillinger.
•
•
•
•
Forskelsbehandling i forhold til eksisterende specialer
Vanskelligt at rekruttere tandlæger til uddannelserne
Gældsætning af den uddannelsessøgende tandlæge
Staten fralægger sig uddannelsesansvaret
Det er arbejdsgruppens vurdering, at for at sikre rekruttering og ligebehandling af
tandlæger under videreuddannelse, så bør evt. nye specialer finansieres under
samme vilkår som de eksisterende.
3.2 Årlige omkostninger ved etablering af de anbefalede
specialer
Arbejdsgruppen anbefaler, som ovenfor anført, at uddannelsen i de anbefalede nye
specialer gennemføres på universiteterne med fuld offentlig finansiering. Det
forventes, at uddannelserne vil have en varighed af tre år, hvilket medfører, at
omkostningerne forbundet med uddannelsen af en specialtandlæge i de enkelte
specialer, kan forventes at være lig udgiften til uddannelsen i ortodonti.
For at vurdere, hvor stor den samlede udgift ved etableringen af de anbefalede
specialer vil være, er det relevant at se nærmere på antallet af specialtandlæger i de
enkelte specialer gennemgået i kapitel 5. Arbejdsgruppens vurderinger af antallet af
specialtandlæger er samlet i Tabel 5. Tabellen indeholder endvidere et skøn over
det årlige uddannelsesbehov indenfor de enkelte specialer. Skønnet er baseret på
en antagelse om, at en specialtandlæge vil have en virketid på 30 år efter opnåelsen
af specialtandlægeanerkendelse. Dermed vil der efter en 30 årig periode, såfremt
der uddannes en tandlæge årligt, opnås et steady state på 30 specialtandlæger, 60
hvis der uddannes to om året og 90 specialtandlæger såfremt, der uddannes tre om
året. Som baggrund for skønnet er, at gennemsnitsalderen ved opnåelse af
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
14 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0015.png
specialtandlægeanerkendelsen for en specialtandlæge i ortodonti uddannet i
perioden 2007-2012 var ca. 36 år
2
. Tidlig død, udvandring, tidligere pensionering
end forventet samt andre forhold kan have betydning for det samlede antal
specialtandlæger, der vil være i steady state. Det kan derfor forventes, at antallet af
specialtandlæger ved steady state vil være lidt lavere end angivet ovenfor.
Tabel 5 indeholder endvidere en beregning, der viser, hvad udgiften årligt vil være,
når der uddannes det antal specialtandlæger, der er anbefalet i kapitel 5.
Ved etableringen af nye specialer bør det overvejes, om der i en overgangsperiode
skal uddannes flere årligt, end det fastsatte uddannelsesbehov, for herigennem
hurtigt at få opbygget en specialtandlægestand, der kan dække behovet. I den
forbindelse kan det overvejes at give specialtandlægeanerkendelse til tandlæger,
som på uformel vis allerede har opnået de relevante kompetencer. Benyttes denne
løsning vil der være risiko for at der opbygges en pukkel af specialtandlæger, som
formentlig vil gå på pension nogenlunde samtidig.
Tabel 5 Årligt uddannelsesbehov og udgift
Antal
Samlet antal
Årlig udgift til
Antal
specialister i uddannelsespladser uddannelsespladser universiteterne
specialet
(mio)
Speciale
pr. år
Endodonti
25
0,5-1
1,5 - 3
1,8 - 3,6
Klinisk oral
fysiologi
Protetik
Parodontologi
Pædodonti
Oral radiologi
I alt
20
85
100
40
15
285
0,5-1
2-3
3-4
1-2
0,5
7,5-11,5
1,5 - 3
6-9
9 - 12
3-6
1,5
22,5 - 34,5
1,8 - 3,6
7,2 - 10,8
10,8 - 14,4
3,6 - 7,2
1,8
27 - 41,4
4 Internationale forhold
I henhold til arbejdsgruppens kommissorium skal der i forbindelse med
vurderingen af, hvorvidt der er behov for at oprette nye odontologiske specialer
eller fagområder, ses nærmere på specialestrukturen i sammenlignelige lande. Det
er i den henseende vigtigt at vurdere tilrettelæggelsen af specialtandlægeområdet i
Danmark i relation til forholdene og udviklingstendenserne internationalt. De
internationale hensyn kommer tydeligst til udtryk i forholdet til de europæiske
lande, hvor der findes en europæisk regulering af det tandlægelige arbejdsmarked.
Danmark er på tandlægeområdet bl.a. omfattet af ”Overenskomst om fælles nordisk
arbejdsmarked for visse personalegrupper inden for sundhedsvæsenet og
veterinærvæsenet” og EU direktiv 2005/36/EF om anerkendelse af
erhvervsmæssige kvalifikationer, som er med til at sikre fri bevægelighed af den
tandlægelige arbejdskraft. Danmark har forpligtet sig til at leve op til de to aftaler,
som forudsætter ligeværdige uddannelser i de involverede stater, såvel hvad angår
grunduddannelsen som videreuddannelsen.
Den nordiske overenskomst er gældende for Danmark, Finland, Island, Norge og
Sverige. Ifølge den nordiske overenskomst har en tandlæge, som er statsborger i et
af de nordiske lande, og som har fået specialistanerkendelse i et af de nordiske
lande ret til en tilsvarende anerkendelse i et andet nordisk land under forudsætning
af, at tandlægen har ret til selvstændigt virke som tandlæge, og at det pågældende
område i modtagerlandet er anerkendt som speciale. Der stilles i den nordiske
overenskomst ikke specifikke krav til uddannelsens indhold eller varighed.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
15 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Ifølge EU-direktivet skal medlemsstater anerkende de eksamensbeviser, certifikater
og andre kvalifikationsbeviser for specialtandlæger, der udstedes til de øvrige
medlemsstaters statsborgere, forudsat at specialet ifølge direktivets bilag findes i
modtagerstaten.
Det er et krav for den gensidige anerkendelse, at minimumskravene til uddannelsen
er harmoniseret. Der stilles følgende krav til medlemsstaterne vedrørende
specialtandlægeuddannelsen (EU direktiv 2005/36/EF, artikel 35):
•
Den skal basere sig på gennemførelse og anerkendelse af fem års teoretisk
og praktisk grunduddannelse ved et universitet eller anden højere
læreranstalt på tilsvarende niveau. Eller den pågældende tandlæge skal
være i besiddelse af de dokumenter, der er nævnt i artikel 23 og 37.
Den skal omfatte teoretisk og praktisk undervisning
Den skal have minimum tre års varighed
•
Den skal gennemføres
på heltidsbasis (dispensation til deltidsuddannelse på grund af
dokumenterede personlige forhold er mulig) under tilsyn af de kompetente
myndigheder eller organer
Den skal finde sted på et universitet, på et behandlings-, undervisnings- og
forskningsinstitut, eller i givet fald, i en anden institution inden for
sundhedsområdet, der er godkendt til formålet
Den skal indebære den uddannelsessøgendes personlige deltagelse i
institutionernes aktivitet og ansvar
•
•
•
•
Den automatiske anerkendelse er begrænset til de specialer, der fremgår af
EUdirektivets bilag V, punkt 5.3.2 Ortodonti og Tand-, mund- og kæbekirurgi.
For lægeområdet blev der med EU Direktiv 2005/36/EF indført en regel om, at
lægelige specialer, der er godkendt som speciale i 2/5 af landene, skal omfattes af
reglen om automatisk anerkendelse. Dette forpligter de lande, som har et givent
speciale, der findes i mere end 2/5 af EU-landene, til gensidige anerkendelse af
specialet og en indmeldelse i direktivet. En tilsvarende regel er ikke gældende for
specialtandlægeområdet, hvilket betyder, at der ikke er nogen automatisk proces,
som sikrer, at flere specialer omfattes af direktivet, såfremt specialet indføres i 2/5
af EU-landene. I stedet skal medlemsstaterne selv træffe indbyrdes aftaler om
automatisk anerkendelse, hvis de ønsker, at dette skal være gældende for specialer,
der ikke omfattes af direktivet. Hvis flere specialer skal omfattes af direktivet
kræver det, at der træffes en aftale mellem EU-landene. Dermed er det ikke en let
proces at få føjet flere specialer til listen over automatisk anerkendte specialer.
4.1 Specialisering i andre lande
På EU-niveau findes som nævnt ovenfor to anerkendte odontologiske specialer,
ortodonti og tand-, mund og kæbekirurgi, som er omfattet af den automatiske
anerkendelse medlemsstaterne imellem. I praksis eksisterer der dog en række andre
odontologiske specialer i de forskellige EU/EØS-lande. Disse specialer er blot ikke
omfattet af reglerne for gensidig anerkendelse, men kun af de nationale regler. Det
reelle antal af anerkendte odontologiske specialer varierer meget fra medlemsland
til medlemsland. Nogle lande anerkender slet ikke odontologiske specialer, mens
andre lande anerkender forholdsvis mange specialer.
I Tabel 6 ses de hyppigst forekommende specialer i EU/EØS-landene. Det ses af
tabellen, at specialerne ortodonti og tand-, mund og kæbekirurgi er de specialer,
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
16 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0017.png
som findes i flest EU/EØS-lande. Som det ses af tabellen, findes en række andre
specialer i mange af EU/EØS-landende. Eksempelvis anerkendes parodontologi og
pædodonti som speciale i mere end halvdelen af EU/EØS-landene.
Tabel 6 Hvilke specialer anerkendes i de enkelte EU/EØS lande
Speciale
Ortodonti
Tand-, mund- og
kæbekirurgi
Antal
lande
Lande
25 Alle lande på nær Liechtenstein, Luxembourg, Spanien og Østrig
Cypern, Danmark, Estland, Finland, Grækenland, Holland, Irland, Letland,
Litauen, Malta, Norge, Polen, Portugal, Slovakiet, Slovenien,
20 Storbritannien, Sverige, Tjekkiet, Tyskland, Ungarn
Belgien, Estland, Holland, Island, Liechtenstein, Litauen, Malta, Norge,
Polen, Portugal, Slovakiet, Slovenien, Storbritannien Sverige, Tjekkiet,
16 Ungarn
Estland, Island, Letland, Litauen, Malta, Norge, Polen, Portugal, Slovakiet,
14 Slovenien, Storbritannien, Sverige, Tjekkiet, Ungern
Estland, Island, Letland, Litauen, Malta, Norge, Sverige, Polen, Portugal,
12 Slovakiet, Slovenien, Storbritannien
Holland, Island, Malta, Norge, Litauen, Storbritannien, Polen, Portugal,
10 Slovenien, Sverige
6 Finland, Island, Malta, Portugal, Storbritannien, Tyskland
8 Estland, Finland, Holland, Island, Malta, Norge, Sverige, Storbritannien
Parodontologi
Pædodonti
Protetik
Endodonti
Samfundsodontologi
Andre specialer
Kilde: (Widström & Eaton 2006), (Sanz et al. 2008), EU Direktiv 2005/36/EF. Indeholder data fra de lande
der var en del af EU 1. maj 2004 samt EØS lande
Det, at et speciale anerkendes i det enkelte land, er ikke nødvendigvis ensbetydende
med, at det pågældende land selv uddanner specialtandlæger i det pågældende
speciale. Som det ses af Tabel 7, så uddanner Island ikke selv de tandlæger, som
modtager specialtandlægeanerkendelse i Island. Island har i stedet indført en
ordning, hvor man anerkender specialtandlæger på baggrund af uddannelse, der er
gennemført i udlandet på en af Island godkendt institution. Det ses endvidere af
Tabel 7, at en række lande på lignende vis som Danmark gennemfører uddannelse
indenfor to eller færre specialer. Samtidig ses det dog, at mere end halvdelen af
EU/EØS-landene gennemfører uddannelse indenfor mere end to specialer.
Tabel 7 Hvor mange specialer gennemføres der uddannelse i, i de enkelte lande
Antal specialer, hvori
der gennemføres
uddannelse
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10
13
Lande
Østrig, Malta, Cypern, Liechtenstein, Luxembourg, Spanien og Island
Frankrig
Danmark, Tjekkiet, Grækenland, Irland, Italien, Holland og Portugal
Belgien, Estland, Rumænien og Slovakiet
Finland, Tyskland og Schweiz
Ungarn
Letland og Litauen
Norge, Polen og Slovenien
Kroatien, Sverige
Bulgarien
Storbritannien
Antal lande
7
1
7
4
3
1
2
3
2
1
1
Kilde: Kravitz & Treasure 2009
Af
Tabel 8 ses, at i forhold til en række udvalgte lande, så er Danmark et af de lande,
der har færrest indbyggere pr. erhvervsaktiv tandlæge. Hvis der ses bort fra
Frankrig, så er Danmark set i forhold til normalt sammenlignelige lande, det land,
der anerkender færrest specialer. Det skal i den sammenhæng nævnes, at
kæbeansigtskirurgi og stomatologi i Frankrig betragtes som lægelige specialer.
Samtidig er Danmark det land, hvor der er den laveste andel af specialtandlæger
målt i forhold til antallet af erhvervsaktive tandlæger (4
–
20 %).
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
17 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0018.png
Tabel 8 Antal tandlæger og specialtandlæger
Danmark
Antal indbyggere pr. 1.
janaur 2008
Antal
autoriserede
tandlæger i 2007
Antal
erhvervsaktive
tandlæger i 2007
Antal
indbyggere
erhversaktiv tandlæge
pr.
1.116
1.093
1.217
1.178
1.974
1.515
1.248
1.125
Norge
Sverige
Finland
Storbritannien
Frankrig
Tyskland
Island
5.447.000 4.700.000 9.174.464 5.300.500
5.628
4.883
6.236
4.300
14.655
7.541
5.866
4.500
61.185.981 61.875.800 82.258.269 319.368
35.418
31.000
44.536
40.847
83.339
65.929
369
284
Kilde: http://www.cecdo.org/pages/EUEEA_10.xls
Specialtandlæger
Danmark
2007
Klinisk odontologi
Endodonti
Klinisk oral fysiologi
Odontologisk radiologi
Oral medicin
Oral mikrobiologi
Oral patologi
Ortodonti
Parodontologi
Protetik
Pædodonti
Restorative dentistry
Samfundsodontologi
Specialtandpleje
0
Norge
2009
0
Sverige
2008
0
Finland Storbritannien
2007
2010
394
0
Frankrig
2007
0
Tyskland
2007
Island
2007
0
0
43
42
0
221
0
3
0
0
35
0
2
0
6
42
0
27
0
0
0
0
0
0
80
0
1
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
32
0
0
142
0
186
71
262
101
216
0
1.274
309
2.016
0
4.060
13
8
0
48
126
0
416
0
4
0
24
76
0
235
0
3
0
0
0
0
305
0
0
0
0
0
0
0
0
204
0
121
225
0
0
480
4
0
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
18 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0019.png
Tand-, mund-, og
kæbekirurgi
i alt
Andel specialtandlæger
59
201
4%
50
428
10%
147
831
11%
95
909
20%
772
4.024
13%
0
2.016
5%
2.267
6.807
10%
3
41
14%
Kilde: http://www.cecdo.org/pages/EUEEA_10.xls d. 11. februar 2011 samt autorisationsmyndighederne i Norge, Sverige og
Storbritanien
Uddannelse
Danmark
Norge
Sverige
Finland
Storbritanien
Frankrig
Tyskland
Island
Antal tandlægeskoler i 2007
Optag i 2007
2
164
3
175
4
240
3
145
15
1.171
16
970
31
2.547
1
7
Kilde: http://www.cecdo.org/pages/EUEEA_10.xls
I Storbritannien anerkendes oral patologi som et egentligt speciale. Det er ikke
tilfældet i Danmark, hvor Sundhedsstyrelsen dog i stedet udsteder en tilladelse til
udøvelse af oral histopatologisk virksomhed. Tilladelsen udstedes på baggrund af
en 6-årig uddannelse
3
,
4
.
Det ses af
Tabel 8, at Finland er det eneste land med specialet klinisk odontologi. Grundet
klinisk odontologis særlige opbygning bliver der i næste afsnit set nærmere på
specialets opbygning for at se, om der kan hentes inspiration fra Finland med
henblik på organisering af specialtandlægeuddannelsen i Danmark.
4.2 Klinisk odontologi
5
i Finland
For at kunne påbegynde en specialtandlægeuddannelse i Finland er det påkrævet, at
man har to års erfaring som tandlæge. I Danmark har vi et tilsvarende krav om to
års erfaring for at kunne påbegynde en specialtandlægeuddannelse i tand-, mund-
og kæbekirurgi eller ortodonti.
Det særlige ved specialet i klinisk odontologi i Finland i forhold til andre
tandlægespecialer, både i Danmark og i udlandet er, at det består af en række
subspecialer, som i visse andre lande anerkendes som selvstændige specialer.
Klinisk odontologi består af følgende underområder
•
•
•
•
•
Cariologi og Endodonti
Protetik og stomatologisk fysiologi
Parodontologi
Pædodonti
Oral diagnostik (inkluderer oral patologi og oral radiologi)
Uddannelsen består af 30 % teori og 70 % klinisk uddannelse. Uddannelsen
afsluttes med en skriftlig eksamen.
I løbet af de første to år gennemgår alle tandlæger under uddannelse i klinisk
odontologi det samme uddannelsesprogram. Undtaget er dog dem, der vælger
subspecialet i oral diagnostik. Det tredje år derimod målrettes uddannelsen et af
underområderne, for herigennem at sikre, at den enkelte tandlæge opnår en større
ekspertise indenfor det af underområderne, som den enkelte tandlæge har valgt
fokusere på.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
19 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
En specialtandlæge i klinisk odontologi skal selvstændigt og dygtigt kunne:
•
•
•
•
•
Mestre diagnose, forebyggelse, behandlingsplanlægningen samt
behandlingen af komplicerede patienter i klinisk odontologi
Fungere som konsulent for og yde behandlingsinstruktion og anbefalinger
til alment praktiserende tandlæger
Uddanne sundhedspersonale inden for eget særlige subspeciale
Samarbejde med andre sundhedsprofessionelle
Vedligeholde færdigheder og viden inden for specialets forskellige
områder (sikre Continous Medical Education, CME)
(http://www.med.utu.fi/dent/en/studying/specialist/specialist.html)
Opbygningen af klinisk odontologi med to års fællesuddannelse og efterfølgende
specialisering adskiller sig væsentligt fra organiseringen af
specialtandlægeuddannelserne i Danmark, hvor de to anerkendte specialer ikke
indeholder fælles uddannelseselementer.
Umiddelbart kan klinisk odontologi - i uddannelsesopbygning - bedst sammenliges
med de lægelige interne medicinske specialer, som består af en fælles
introduktionsuddannelse med efterfølgende specialisering indenfor et konkret
område. De intern medicinske specialer betragtes dog alle som selvstændige
specialer og giver derfor ret til hver sin titel.
Hvis vi i Danmark vælger at benytte den finske model for klinisk odontologi til at
opbygge nye specialtandlægeuddannelser, kan det skabe den udfordring, at
tandlægerne ikke nødvendigvis kan få anerkendt deres speciale, såfremt de skulle
ønske at flytte til udlandet.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
20 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
5 Kriterier for oprettelsen af specialer og
fagområder
I speciallægekommissionens betænkning nr. 1384 fra maj 2000 er der opstillet tre
kriterier, som efter speciallægekommissionens opfattelse bør indgå i overvejelserne
vedrørende anerkendelse af lægelige specialer:
•
Det lægevidenskabelige områdes størrelse og omfang
o
Patientunderlag
o
Antal driftsenheder
o
Speciallægeantal, vedligeholdelse og uddannelse
•
Det lægevidenskabelige områdes specificitet
o
Få
berøringsflader med andre specialer i funktion og
uddannelse
o
Selvstændig forskningstradition
•
Specialestrukturen i sammenlignelige lande
o
Indmeldelse i Direktiv 2005/36/EF anneks 5.1.3
For at blive oprettet som et lægespeciale kræves således et vist volumen, en særlig
lægefaglig integritet, eget veldefineret arbejdsområde og faglig metode
(specificitet), egen videnskabelig tradition og tyngde, samt national og international
organisatorisk forankring.
Heroverfor står et fagområde/ekspertområde som et mere afgrænset arbejdsfelt. Et
fagområde afgrænser et særligt interesse- eller kompetenceområde, som enten ikke
er dækket af et godkendt speciale eller udgør en mindre del heraf.
Fagområder kan ikke opnå eller tildeles godkendelse af Sundhedsstyrelsen. Heraf
følger, at et fagområde ikke defineres ved formelle målbeskrivelser eller
uddannelsesbestemmelser, som godkendes af Sundhedsstyrelsen. I stedet defineres
uddannelsesbestemmelserne af de videnskabelige selskaber på området, som også
anerkender, når den enkelte læge har opnået en given kompetence.
Det er i analysen af behovet for at oprette odontologiske fagområder og specialer
blevet vurderet som hensigtsmæssigt, at benytte ovenstående kriterier fra
lægeområdet.
5.1 Odontologiske specialer
Det odontologiske område adskiller sig imidlertid fra det lægevidenskabelige på en
række punkter, som medfører, at det kan være vanskeligt umiddelbart at anvende
de ovenfor beskrevne kriterier som eneste grundlag for en analyse af behovet for
oprettelse af odontologiske specialer.
Målsætningen på lægeområdet er, at alle skal uddannes til speciallæger (90
–
95 %
bliver speciallæger) og at en del herefter skal gennemføre en fagområdeuddannelse.
Tandlæger forventes i kraft af deres odontologiske kandidatuddannelse - samt af
den klinisk-praktisk oplæring i forbindelse med opnåelse af tilladelse til
selvstændigt virke som tandlæge at være i stand til at varetage størstedelen af de
behandlingsbehov, de møder i såvel offentligt som privat tandpleje. Undtaget
herfra er behandlinger indenfor ortodonti og tand-, mund- og kæbekirurgi. Der er
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
21 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
således ikke på det odontologiske område en tilsvarende målsætning om, at alle
tandlæger skal uddannes til specialtandlæger.
Organiseringen af tandplejen i Danmark medfører, at patienter med odontologiske
sygdomme behandles indtil det fyldte 18. år i den kommunale børne- og
ungdomstandpleje. Endvidere tilbyder regionerne børn og unge under 18 år med
odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, et
specialiseret tandplejetilbud kaldet Regionstandplejen. For børn og unge med
odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, og
for hvem tilbuddet i Regionstandplejen ikke er tilstrækkeligt specialiseret, skal
Regionsrådet tilbyde højt specialiseret rådgivning og / eller behandling ved de
Odontologiske Landsdels- og Videncentre. Fra det fyldte 18. år varetages
behandlingen for langt de flestes vedkommende hos praktiserende tandlæger i
privat regi. Undtagelser herfra er patienter omfattet af kommunal omsorgs- eller
specialtandpleje. Ud over disse tandplejetilbud kan særlige patienttilfælde mhp.
diagnostik og behandling henvises til afdelingerne ved tandlægeskolerne i Aarhus
og København. Herudover kan patienter henvises til de tand-, mund- og
kæbekirurgiske afdelinger på hospitalerne. Den største del af behandlingen af de
odontologiske sygdomme ligger således hos de praktiserende tandlæger.
Udover det område, som de eksisterende to tandlægelige specialer dækker, er
odontologi opdelt i en række faglige områder. For størstedelen af disse områder
gælder det, at der i de senere år ses en tiltagende kompleksitet i behandlingerne og
en kraftig stigning i den tilgængelige viden. Det har medført, at der findes
diagnostiske og behandlingsmæssige metoder, det ikke er muligt at dække på
tilfredsstillende vis indenfor rammerne af den odontologiske kandidatuddannelse.
Tandlægen har ved afslutning af tandlægeuddannelsen en solid teoretisk viden og
forventes at kunne udføre almindelige behandlinger, men mangler ofte rutine i
avancerede kliniske færdigheder. Efter endt tandlægeuddannelse synes der således
at være et stigende behov for at videreudvikle tandlægens kliniske og praktiske
kompetencer. I den forbindelse har det tidligere været drøftet, om der er behov for
en mere formaliseret tandlægelig turnusuddannelse på linje med lægernes kliniske
basisuddannelse (KBU), med henblik på at øge tandlægers kompetencer. Det blev i
den sammenhæng vurderet, at der var et fagligt behov for at etablere en
formaliseret turnusuddannelse. Efterfølgende viste det sig, at der ikke var økonomi
til at etablere en sådan.
Som anført i Sundhedsstyrelsen Tandplejeprognose
6
samt Tandplejens struktur og
organisation
7
forventes det, at tandlægelige opgaver med avanceret diagnostik,
behandling og specialbehandlinger fremover vil øges i forhold til mindre
avancerede behandlinger. Dermed vil der i stigende grad være behov for tandlæger
med kompetencer til at løse avancerede og specialiserede opgaver. Dette forventes,
sammenholdt med det stigende fokus på kvalitetssikring i tandplejen, at medføre
væsentligt ændrede krav til kompetencerne hos fremtidens tandlæge.
Aktuelt varetages en del af de specialiserede opgaver af tandlæger, der via
efteruddannelse og praktisk-klinisk erfaring har tilegnet sig ikke-formaliserede
kompetencer ofte ved ansættelse på de relevante afdelinger på de odontologiske
institutter. En stor del af disse tandlæger vil imidlertid forlade erhvervet i de
kommende år i forbindelse med det generationsskifte, der er i gang blandt
tandlæger
6
. Samtidig forventes der en flytning af opgaver, således at de mindre
komplicerede funktioner varetages af tandplejere
7,
, hvilket indebærer større krav til
tandlægernes kompetencer, såvel diagnostisk som behandlingsmæssigt.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
22 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
På baggrund af annoncer i tandlægetidsskrifter vil tandlæger med specialviden i
dag modtage henvisninger fra kollegaer vedrørende patienter med komplicerede
behandlingsbehov. En uhensigtsmæssig begrænsning af denne uformelle ordning er
geografien, da der ikke altid findes tandlæger med særlige kompetencer i landets
yderdistrikter. Ydereligere er der lovgivningsmæssige begrænsninger, der gør, at
tandlægerne ikke må kalde sig ekspert eller specialist indenfor et område uden at
være specialtandlæge. Det kan derfor være vanskelligt for den enkelte tandlæge -
inden for lovens rammer at gøre opmærksom på, at vedkommende har særlige
kompetencer. Det betyder, at det kan være vanskeligt for både den henvisende
tandlæge samt for patienterne at gennemskue hvilken tandlæge, det er relevant at
søge ved et specialiseret behov, da grundlaget for tandlægens særlige kompetencer
ikke kendes af brugerne.
Bortset fra ortodonti og tand-, mund- og kæbekirurgi, findes der ikke en
videnskabeligt baseret, formaliseret videreuddannelse af tandlæger. Set i lyset af, at
nye diagnostiske og behandlingsmæssige metoder kan markedsføres, uden at der
stilles væsentlige krav om evidens, er det nødvendigt, at der fremover findes
tandlæger, der med kompetent baggrund er i stand til kritisk at tage stilling til
implementering af nye metoder.
Udover den faglige udvikling i de odontologiske områder og ændringen i
sammensætningen af det odontologiske personale i de kommende år har indførslen
af Specialtandplejen og Regionstandplejen i 2001 samt oprettelse af de
Odontologiske Landsdels- og Videncentre i 2001 tydeliggjort behovet for
specialiseret og højt specialiseret behandling med heraf følgende behov for, at
regionerne kan rekruttere tandlæger med tilsvarende specialiserede kompetencer.
De behandlingsbehov, som præsenteres i Specialtandplejen og i Regionstandplejen,
samt i de Odontologiske Landsdels- og Videncentre er således meget komplekse,
og kræver betydelig teoretisk og praktisk-klinisk efteruddannelse, samt indsigt i
den videnskabelige litteratur.
Inden for odontologi foregår langt den overvejende del af forskningen ved de to
odontologiske institutter. Endvidere varetager de odontologiske institutter
behandlingen af patienter, herunder patienter med kompliceret udredning og
behandlingsbehov. Desuden deltager begge odontologiske institutter i samarbejdet
om det regionale tandplejetilbud, samt med de Odontologiske Landsdels- og
Videncentre. I modsætning til det lægevidenskabelige område, findes den højeste
odontologiske ekspertise primært på de odontologiske institutter på universiteterne
i København og Aarhus, mens ikke alle de faglige videnskabelige selskaber
indenfor odontologi har nogen særlig tyngde hverken videnskabeligt eller klinisk.
I privat praksis samt ved de odontologiske institutter opfattes den odontologiske
ph.d. grad ofte som værende en tandlægelig specialuddannelse. Det kan i nogle
tilfælde være uhensigtsmæssigt, da ph.d. uddannelsen er en akademisk
forskeruddannelse og ikke nødvendigvis giver tandlægen særlige kliniske
kompetencer. I mangel af tandlægelige specialer er det dog udbredt, at tandlæger
med erhvervet ph.d. grad anvendes som specialister.
I kriterierne vedrørende oprettelse af lægelige specialer indgår overvejelser om
specialets størrelse. Med hensyn til størrelsen af eventuelle fremtidige
odontologiske specialer skal man erindre, at det samlede tandlægelige område
(antal tandlæger) er ca. 25 % af det lægelige (antal læger), hvorfor det også må
forventes, at optaget til specialtandlægeuddannelserne ikke nødvendigvis skal være
lige så stort som inden for lægeområdet. Optaget på de to eksisterende
odontologiske specialer er ligeledes begrænset (for øjeblikket 9 årlige
uddannelsesforløb på ortodonti og 4 på tand-, mund- og kæbekirurgi) i forhold til
optaget på speciallægeuddannelserne, som spænder fra 2 i retsmedicin til 250 pr. år
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
23 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
i almen medicin. I forhold til vurdering af områdernes størrelse og nødvendigheden
for etablering af specialer er det nødvendigt at holde sig for øje, at der også på
forholdsvis små områder kan være behov for specialiseret viden og kompetencer.
Det samlede optag på specialtandlægeuddannelserne i de øvrige nordiske lande
ligger mellem 2 og 10 uddannelsesforløb årligt i de enkelte specialer. Der er
således i de andre nordiske lande - som i Danmark - en praksis med relativt få
tandlæger under uddannelse ad gangen, og ingen af landene har en
specialiseringsgrad over 20 %.
Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med det arbejde, som sundhedsfaglige personer,
herunder tandlæger udfører, indenfor rammerne af Sundhedsloven.
Sundhedsstyrelsen modtager i den sammenhæng indrapportering af alle afgørelser
truffet i de regionale tandlægenævn, Landstandlægenævnet og Sundhedsvæsenets
Disciplinærnævn, og sagsbehandler bl.a. på denne baggrund. Sundhedsstyrelsen
har erfaret, at det især er behandlinger med implantater, fast protetik og
rodbehandlinger, generel neglect i diagnosticering og behandling samt mangelfuld
journalføring, der klages over. I forbindelse med overvejelser om øgede
kompetencekrav til fremtidens tandlæge og en generel kvalitetssikring i tandplejen,
vil det relevant at inddrage disse områder.
6 Odontologiske områder
I det følgende vil de udvalgte odontologiske områder blive beskrevet ud fra de
præsenterede kriterier. På baggrund af analysen er arbejdsgruppen derefter kommet
med en anbefaling af, hvorvidt der er behov for at oprette et speciale, et fagområde,
eller om der på anden vis bør efteruddannes.
6.1 Endodonti
Endodontien (rodbehandling af tænder) beskæftiger sig med: form og funktion,
sundhedstilstand og sygdom i tandens nerve og i området omkring tandens
rodspids, hvordan sygdomme kan undgås, og hvordan de kan behandles. Udredning
og diagnose af tandsmerter og tandsygdomme er en integreret del af enhver
endodontisk behandling. Den overordnede sygdom anses for at være en såkaldt
apikal parodontitis (AP), som er betændelse ved rodspidsen forårsaget af infektion i
rodkanalen
8
,
9
.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
24 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Det endodontiske behandlingsbehov er stigende
10
og forskning dokumenterer
endvidere, at det bliver flere og flere komplicerede endodontiske behandlinger
11
,
12
,
13
. Den prægraduate endodontiske uddannelse i Danmark fokuserer på at give de
studerende viden og øvelse, der sætter dem i stand til selvstændigt at udføre de
fleste endodontiske behandlinger, men det er ikke muligt at uddanne dem til
umiddelbart at kunne udføre de mest komplicerede endodontiske behandlinger
under den prægraduate uddannelse.
Inden for endodonti har epidemiologisk forskning afdækket status af
behandlingskvaliteten af de endodontiske behandlinger både nationalt og
internationalt
14
,
15
. Det kan dokumenteres, at både kvaliteten og effekten af den
endodontiske behandling, der udføres i Danmark i dag, ikke er optimal
16
,
17
,
18
. Det
er en problemstilling, der ikke udelukkende kan henføres til omfanget af
grunduddannelse, men også til en stigende behandlingskompleksitet samt et
stigende ønske i befolkningen om at bevare egne tænder. En undersøgelse af klager
over danske tandlæger, , har fundet, at rodbehandlinger er den tredje hyppigste
årsag til at klage
19
.
6.1.1 Områdets organisering
Endodontien som fagområde er i Danmark forankret på de 2 universiteter i
henholdsvis København og Aarhus. Herfra udgår endodontisk forskning, præ- og
postgraduat undervisning, myndighedsbetjening samt kollegial vejledning.
Undervisningen er forskningsbaseret, og der foregår selvstændig endodontisk
forskning på begge universiteter. Der er endvidere solide forskningssamarbejder
mellem danske og udenlandske universiteter. Endodontisk forskning publiceres
efter peer-review i internationale tidsskrifter, f.eks. International Endodontic
Journal, Endodontic Topics, Journal of Endodontics m.f.
Endodontiske behandlinger foretages af tandlæger både i kommunalt og i privat
regi. Derudover er der i Danmark ganske få privatpraktiserende tandlæger, der
driver henvisningspraksis indenfor endodonti. De annoncerer i Tandlægebladet
under kollegiale henvisninger. Disse tandlæger har gennemført forskellige former
for ikkesystematiserede, individuelle efteruddannelsesforløb.
Forskning vedrørende alment praktiserende tandlægers viden, kunnen og adfærd
indenfor endodonti viser
20
, at der er et behov for kvalitetssikring samt
efteruddannelse. Det er indtrykket, at noget af dette problem dækker over den
virkelighed, at tandlæger uden specialviden oftest ikke har reelle
henvisningsmuligheder, hvorfor man tvinges ud i sub-optimale behandlingsforløb,
der ellers skulle have været udført i et specialistmiljø.
I 2002 stiftedes Dansk Endodontiforening (DEF) (www.danskendodontiforening).
DEF er medlem af European Society of Endodontology (ESE), som er et forbund,
der udgøres af 27 nationale endodontiske foreninger fra Europa. Formålet med ESE
er at fremme udviklingen i endodonti og højne kvaliteten af endodontiske
behandlinger i Europa til gavn for både tandlæger og patienter. I den forbindelse
organiserer ESE internationale videnskabelige kongresser og symposier og står for
udgivelsen
af ’International Endodontic Journal’, et fagspecifikt internationalt
tidsskrift, der udgives månedligt.
6.1.2 Områdets størrelse og omfang
På de Odontologiske Institutter har man gennem en årrække modtaget henviste
patienter indenfor endodonti både fra kommunal samt privat tandpleje. Kapaciteten
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
25 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0026.png
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Endodontiske behandlinger udføres altså på en stadig større andel af flerrodede
tænder og på et senere tidspunkt i livet end tidligere. Begge forhold, der medfører
en højere kompleksitet af behandlingerne.
Stigningen i den endodontiske behandlingsaktivitet kan formodentlig forklares ud
fra, at man i samme periode ser en drastisk reduktion i antallet af ekstraktioner
(Figur 1). Mange flere tænder har således i dag potentiel mulighed for at få en
endodontisk behandling.
I faktiske tal udføres der knap 450.000 rodfyldninger årligt (rodkanaler). Det er
vigtigt at pointere, at et speciale i endodonti ikke har til formål at varetage alle de
endodontiske behandlinger, der skal udføres. Ud fra et kvalificeret fagligt skøn
(baseret på nabolandenes andel af specialister) så vil omkring 10 % af
rodbehandlingerne skulle karakteriseres som værende så komplicerede, at de med
fordel varetages af specialister inden for endodonti. Det ville betyde, at omkring 25
specialister indenfor endodonti vil være dækkende. Til sammenligning ses i
Sverige, at man har 35 specialister i Endodonti og en befolkning på omkring 9.3
mill.
6.1.3 Områdets specificitet
Endodonti udgør et specifikt og velafgrænset fagområde inden for odontologien.
Området har berøringsflader til især f.eks. cariologi (huller i tænderne), pædodonti
og kirurgi, men ellers ses der kun få ikke signifikante overlap mellem endodonti og
andre odontologiske og medicinske områder.
Endodontisk behandling omfatter:
•
•
•
Procedurer, som har til formål at opretholde sundhedstilstanden i hele eller
dele af tandens nerve.
Tandens nerve er syg eller beskadiget og behandlingen retter sig mod at
undgå AP (betændelse ved rodspids).
Der er opstået AP og formålet med behandlingen er at opnå heling i vævet
omkring roden. Dette gøres normalt ved en rodbehandling, til tider
kombineret med kirurgisk endodonti.
Differentialdiagnostik og behandling af smerter i ansigtet stammende fra
tandens nerve samt vævet, som omgiver roden.
Forebyggelse af sygdomme i tandens nerve og behandling af tand med
vital nerve.
Fjernelse af tandens nerve samt rodbehandling.
o
kanalbehandling (variation af rodbehandling) i tilfælde af tand med
nekrotisk nerve og AP.
revision af rodbehandlingen i tilfælde af persisterende eller
tilbagevendende AP.
•
•
•
o
•
•
Kirurgisk endodonti.
Blegning af endodontisk behandlede tænder.
•
Behandlingsmetoder
relateret til restaurering af tandens krone ved hjælp af opbygning og/eller
rodstift, der involverer rodkanalens rum og/eller endodontisk relaterede
forholdsregler i forbindelse med krone-forlængelse og forcerede
27 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
frembrudsmetoder og behandling af skader på tænder, herunder behandling
af hhv. eksterne og interne tandresorptioner.
Det overordnede mål er, at patienterne kan opretholde et sundt, naturligt og
funktionelt tandsæt. Det overordnede formål med endodontiske behandlinger er
dermed at behandle tænder, så de kan bevare funktionen og ikke er til fare for
patientens generelle helbred. Enhver tandlæge forventes at kunne genkende og
effektivt behandle almindeligt forekommende sygdomme i tandens nerve og i
vævet omkring roden, hvis disse ligger indenfor de kompetencer, der opnås af
kandidater fra landets tandlægeskoler
21
. I de mest komplicerede tilfælde, med
hensyn til diagnostik og/eller tekniske færdigheder, vil tandlægen ofte finde det
nødvendigt at henvise til en kollega med specialviden og de nødvendige
kompetencer indenfor endodontien. En undersøgelse har vist, at rodbehandlinger
udført blandt specialister giver et bedre resultat end rodbehandlinger udført af
tandlæger uden specialviden
22
. En direkte sammenligning af behandlingsresultater
mellem tandlæger uden specialviden og specialister i endodonti er dog vanskelige
på grund af selektionsproblemer, idet specialister ofte behandler langt vanskeligere
cases end tandlæger uden specialviden.
Nedenfor ses eksempler på diagnostik og behandlinger, der med fordel kunne
foretages af specialuddannede endodontister:
•
•
Endodontisk behandling af umodne blivende tænder.
Tænder med kompliceret rodkanalanatomi, f.eks. meget krumme og eller
trange (obliterede) og meget vide rodkanaler samt misdannede tænder
(dens invaginatus, taurodens m.f.).
Udredning og diagnostik af endodontisk relaterede smertepatienter.
Endodontisk behandling af patienter med visse lidelser (dentinogenesis
imperfecta, heriditær rakitis, m.f.).
Behandling af tænder med eksterne eller interne resorptioner.
Behandling af tænder med persisterende symptomer fra tandens nerve
og/eller vævet omkring rodspidsen.
Revision af rodbehandling, hvor f.eks. kraftig rodafbøjning, step i kanalen,
knækkede instrumenter i kanalen, rodstift, m.m. kan forventes at
komplicere behandlingen.
Kirurgisk endodonti herunder rodfyldning af afskåret rodspids, med og
uden samtidig revision af rodbehandlingen.
Behandling af tænder med perforation af rodkanalen og mellem rødderne.
•
•
•
•
•
•
•
Specifikt for endodonti er de fysisk vanskelige arbejdsforhold. Der arbejdes i
rodkanaler, og behandlingen kompliceres væsentligt af problemerne med at kunne
se selve arbejdsområdet.
Det er af afgørende betydning for at kunne udføre særligt vanskelige endodontiske
behandlinger, at man kan se hvad man laver. Det har man i dag mulighed for ved at
implementere forstørrelsesudstyr i forbindelse med behandlingen. I dag
gennemføres størstedelen af de endodontiske behandlinger, der foretages hos
specialister indenfor endodonti under anvendelse af operationsmikroskop. Det er et
kostbart udstyr, som ikke kan forventes at være standard inventar hos ikke-
specialuddannede praktiserende tandlæger.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
28 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0029.png
Anvendelse af operationsmikroskop er yderste relevant i forhold til fagområdet
Endodonti, idet de særligt komplicerede behandlingerne ikke kan gennemføres
uden mikroskop.
Indførelsen af mikroskoper har endvidere synliggjort og aktualiseret en anden
behandlingsmæssig udfordring. Det er selve rodkanalens udformning. Irregulære
rodkanaler med forgreninger og recesser samt unge umodne permanente tænder
udgør en gruppe, hvor udrensning af pulpavæv kan være meget kompliceret. Her
har man nu, ved samtidig anvendelse af mikroskop, mulighed for at anvende
specifikke endodontiske spidser/instrumenter, der monteres i specielle
ultralydsapparater. Man kan dermed rense og præparere endog meget brede,
irregulære rodkanaler. Dette udstyr kan heller ikke forventes at være standard
inventar hos alment praktiserende tandlæger.
6.1.4 Specialestrukturen i andre lande
Området er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at det findes
som speciale i følgende lande: Holland, Island, Malta, Norge, Litauen,
Storbritannien, Polen, Portugal, Slovenien, Sverige.
I et EU notat vedr. den fremtidige europæiske tandlæge fremgår det, at man som
kommende tandlæge primært skal kunne udføre ukomplicerede endodontiske
behandlinger. Det må antages, at denne internationale standardisering af
tandlægeuddannelsen har et postgraduat endodontisk speciale som forudsætning.
(http://dental.medic.upjs.sk/Profile_and_Competences_for_the_European_Dentist_
english.pdf)
6.1.5 Arbejdsgruppens vurdering
Som tidligere nævnt opleves der i de senere år en øget kompleksitet i
behandlingerne samt teknologisk udvikling i det anvendte udstyr, der gør det
vanskeligt for alle tandlæger at udføre de mest komplicerede rodbehandlinger. Det
er arbejdsgruppen vurdering, at de mest komplicerede rodbehandlinger med fordel
kan udføres af tandlæger, der har gennemført en formaliseret specialuddannelse og
dermed opnået særlige kompetencer. Arbejdsgruppen forventer, at der derved
opnås øget kvalitet af behandlingerne, og at specialuddannede tandlæger i
endodonti yderligere vil kunne fungere som konsulenter for de øvrige tandlæger og
dermed medvirke til at øge det samlede faglige niveau.
Området har høj grad af specificitet i forhold til andre områder indenfor
odontologien, omend der er et lille overlap til pædodontien vedrørende
rodbehandling af umodne og misdannede tænder samt til oral kirurgi med henblik
på kirurgisk endodonti.
Der er en vis usikkerhed i det estimerede omfang af de mest komplicerede
rodbehandlinger. Deraf følger, at arbejdsgruppen har haft vanskeligt ved at vurdere
specialets størrelse. Arbejdsgruppen estimerer dog 25 specialister i endodonti som
et dækkende antal i forhold til behovet. Et speciale af denne størrelse kan
formentlig ligeledes være geografisk dækkende.
Specialet er etableret i en række europæiske lande, herunder Sverige, Norge,
Storbritannien og Finland (under klinisk odontologi). Den internationale udbredelse
taler for, at der etableres et speciale i endodonti.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
29 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Samlet set er det arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i endodonti er relevant.
6.2 Klinisk oral fysiologi
Den kliniske orale fysiologi (svensk: bettfysiologi /stomatognathic physiology)
omfatter diagnostik og behandling af komplekse smertetilstande i mund og ansigt
samt muskulære (muskuloskeletale og neuromuskulære) tilstande, som medfører
funktionsforstyrrelser og involverer kæbeleddene, tyggemusklerne og relaterede
strukturer
23
.
6.2.1 Områdets organisering
Klinisk oral fysiologi indgår i den odontologiske kandidatuddannelse på de
Odontologiske Institutter ved Aarhus Universitet og Københavns Universitet.
Formålet er primært ved teoretisk og praktisk undervisning, at give tandlægen
mulighed for at diagnosticere og behandle de almindeligste former for smerter i
ansigtets region omkring munden og funktionsforstyrrelser samt at erkende de
komplekse patienttilfælde og foranledige henvisning og samarbejde med relevante
instanser. Henvisningsmulighederne omfatter afdelingerne for klinisk oral fysiologi
ved de odontologiske institutter, privatpraktiserende tandlæger under kollegiale
henvisninger (pt. 8 tandlæger), og til tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger,
når det omhandler regionsfunktioner i tand-, mund- og kæbekirurgi. Flere af de
tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger benytter sig af ikke-kirurgiske
konsulenter med specialviden i klinisk oral fysiologi ved sådanne henvisninger.
Ligeledes har den kommunale tandpleje flere steder tilknyttet tilsvarende
konsulenter.
Dansk Selskab for Klinisk Oral Fysiologi http://dskof.dk/ har pt. knap 140
medlemmer og afholder 1 årligt efteruddannelseskursus for tandlæger i kommunal
og privat praksis.
6.2.2 Områdets størrelse og omfang
Der foreligger ikke nogen opgørelser over, hvor mange tandlæger, der i dag er
beskæftiget inden for feltet, eller hvor højt antallet af ydelser er indenfor området i
Danmark. I vurderingen af, hvor mange specialister, der kan være behov for i
Danmark, er det derfor nødvendigt at skele til Sverige, som i flere år har haft en
velfungerende specialistuddannelse i bettfysiologi. Der er aktuelt 35 specialister i
Sverige og relativt set vil det svare til ca. 20 specialister i Danmark. Dette antal
anser arbejdsgruppen for passende i relation det samlede antal patienter med
komplekse smertetilstande og funktionsforstyrrelser i Danmark. Endvidere vil dette
antal forventes at stå i rimelig relation til ansættelsesmuligheder og geografisk
spredning.
Smerter i ansigtets region omkring munden, hvor diagnostik og behandling er for
komplekse for tandlæger uden specialviden, kan være af varierende
(inflammatorisk eller neuropatisk) karakter og indeholde funktionelle træk
24
,
25
,
23
.
Som eksempler kan nævnes:
•
•
•
•
Atypiske tandsmerter (ca. 5 % af alle endodontiske behandlinger).
Ansigtssmerter (anslået prævalens i befolkningen sv.t. 1-2 %).
Brænden i mund (burning mouth syndrome, anslået prævalens 1 %).
Føleforstyrrelser efter traumer (f.eks. efter avanceret ortognat-kirurgisk
behandling eller ansigtsstraumer).
30 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
•
•
Føleforstyrrelser (dysæstesier / paræstesier efter oral kirurgi /
implantantbehandling)
26
,
27
.
Kronisk funktionsforstyrrelse i kæbeled og kæbemuskulatur (anslået
prævalens 8-10%. 1 % har kronisk karakter og kræver
specialistkompetencer).
Der er et betydeligt overlap mellem de komplekse kæbeledsdysfunktionstilstande
(TMD) og spændingslignende hovedpineformer
28
,
29
. Andre former for
funktionsforstyrrelser omfatter:
•
Bruxisme (skære tænder, søvn-
bruxisme ca. 5-8 % og vågen-bruxisme ca. 20 %), hvoraf en del medfører skader
på tandsæt (slid, fraktur) eller problemer i muskler og kæbeled
30
,
31
.
•
•
Diagnostik af problemer med biddet og vurdering af betydning for
kæbeleddet og funktionsforstyrrelser.
Søvnapnø omfatter 2-4 % af befolkningen, hvoraf en stor del effektivt kan
afhjælpes med specielle snorke-bidskinner som en klinisk oral fysiologisk
interventionsform.
Ufrivillige spændinger af muskler (dystonier og dyskinesier) kan også
medføre komplicerede funktionsproblemer.
Parkinson´s syge
32
,
33
.
Ledsygdomme
34
.
Behandling og rehabilitering ved kæbeledsfunktionsforstyrrelser inkl.
savlen ved neurologiske og muskulære lidelser og genoptræning efter
f.eks. traumer og slagtilfælde
35
.
•
•
•
•
Det er primært dette arbejdsfelt en specialist i klinisk oral fysiologi vil beskæftige
sig med ofte i samarbejde med andre specialer så som neurologi, herunder
smertespecialister, neurofysiologi, reumatologi, psykologi, psykiatri, fysioterapi
samt relevante odontologiske discipliner.
Den prægraduate uddannelse sætter tandlægen i stand til at diagnosticere de
almindelige og ukomplicerede former for smerter i ansigtets region omkring
munden
f.eks. post-operative smerter, endodontiske smerter og smerter ved akutte
slimhindelæsioner. Derudover vil ukomplicerede funktionsproblemer så som knæk
og knagen i kæbeled og ømhed af kæbemuskulatur fortsat kunne varetages af
tandlæger uden særlig specialviden.
6.2.3 Områdets specificitet
Diagnostik og behandling af komplekse smertetilstande i ansigtets region omkring
munden og funktionsforstyrrelser er et velafgrænset område indenfor odontologien
uden større overlap med andre odontologiske discipliner eller lægefaglige
specialer.
Det klinisk oral fysiologiske område er dog karakteriseret ved behov for et
væsentligt tværfagligt samarbejde, hvilket blandt andet skyldes, at symptomer i
kæbeleddet ofte opleves som øreproblemer, hvorfor patienterne i første omgang
henvises til speciallæger i øre-næse-halssygdomme i stedet for til tandlæger.
Endvidere skal nogle af behandlingerne udføres i et tværfagligt samarbejde med
f.eks. neurologer eller hovedpinespecialister, ligesom det er nødvendigt at
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
31 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
koordinere den kirurgiske behandling af kæbeledsproblemerne med den ikke-
kirurgiske og oral fysiologiske behandling.
De akutte smerter indenfor området diagnosticeres og håndteres naturligt af f.eks.
tandlæger uden specialviden, men de kroniske og komplicerede smertetyper og
funktionsforstyrrelser kræver specielle diagnostiske og behandlingsmæssige
kompetencer, der ligger ud over den almindelige tandlæges.
Overordnet kræver behandlingen af disse patienter en bio-psyko-social tilgang,
hvorfor kommunikation og systematisk interview med biomedicinsk indsigt i
differentialdiagnostiske forhold vil være afgørende
23
,
36
. Undersøgelsesmæssigt vil
det ligeledes kræve en udvidet og systematisk tilgang til vurdering af strukturer i
mund og ansigt, funktionelle analyser (fx tygge-effektivitet og bidkraft) samt
sansefunktion (kvantitativ sensorisk test) og supplerende tests (neurofysiologiske,
psykologiske, neurologiske, billeddannende teknikker, hæmatologiske). Det kræver
specialuddannelse med vægt på f.eks. viden om anatomi og udvikling af
tyggeapparatet, neuroanatomi, neurofysiologi og neurologi, klinisk diagnostik,
smerte- og søvn fysiologi, psykologi, reumatologi og farmakologi
36
.
Behandlingsmæssigt er der en række specifikke odontologiske metoder til
håndtering af komplekse smerter i ansigtets region omkring munden og
funktionsforstyrrelser. Alle tandlæger er uddannede til at fremstille en almindelig
bidskinne, men der findes flere specialiserede typer med forskelligt formål f.eks.
snorkeskinner mv. Fremstilling af snorkeskinner er således et område i vækst p.g.a.
den gode behandlingseffekt og hyppige forekomst. Farmakologisk behandling af
kroniske smerter i mund og ansigt (f.eks. antidepressiv medicin, epilepsi-medicin)
adskiller sig ligeledes væsentligt fra de akutte og hyppigste former for
smertebehandling (håndkøbsmedicin) og kræver speciel viden og indsigt. Selvom
principperne for farmakologisk behandling af de komplekse mund- og
ansigtssmertetilstande følger retningslinjerne for andre komplekse smertetilstande
vil den forudgående differentialdiagnostik og praktiske anvendelsesform f.eks. i
forbindelse med overfladeadministration i munden (creme eller gel) være væsentlig
forskellig fra neurologisk eller anæstesiologisk praksis og kræve en odontologisk
baggrund for at kunne tilpasse en specielfremstillet skinne eller plaster. En sådan
behandling kan således kun foretages af tandlæger med speciel viden. Ligeledes vil
der i differentialdiagnostisk øjemed ofte være behov for diagnostiske bedøvelser af
nervegrene fra ansigtets følenerver (f.eks. n. maxillaris eller n. mandibularis),
hvortil der kræves specifik indsigt i neuroanatomien. Fysioterapi af
funktionsforstyrrelser vil ud over specielle træningsformer for gabning og tygning
også følge de generelle retningslinjer for fysiurgisk behandling af muskuloskeletale
lidelser, men den konkrete metode adskiller sig pga. de specielle anatomiske og
funktionelle forhold i kæberegionen. Injektionsbehandlinger f.eks. med binyrebark
i kæbeleddet bør ligeledes varetages af specialister indenfor klinisk oral fysiologi
36
,
37
.
Visse behandlinger i oral fysiologi vil udføres i et tværfagligt samarbejde med
f.eks. neurologer eller hovedpinespecialister, ligesom det er nødvendigt at
koordinere den kirurgiske behandling af kæbeledsproblemerne med den ikke-
kirurgiske og oral fysiologiske behandling.
6.2.4 Specialestrukturen i andre lande
Området er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene. I forbindelse med gennemgangen af området er
det blevet afdækket, at det findes som speciale i følgende lande: Island og Sverige.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
32 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Som tidligere nævnt vil specialistuddannelsen i Sverige tjene som inspirationskilde
til en detaljeret beskrivelse af en eventuel dansk uddannelse.
6.2.5 Arbejdsgruppens vurdering
Den kliniske orale fysiologi er et område, der beskæftiger sig med diagnostik og
behandling af en patientgruppe, der på nuværende tidspunkt falder imellem andre
odontologiske discipliner og lægefaglige specialer og som derfor ikke får den store
opmærksomhed. Henvisningsmønstre, konsulentordninger samt privatpraktiserende
tandlæger med henvisningspraksis er efter arbejdsgruppens vurdering med til at
synliggøre, at der er behov for at få styrket den postgraduate uddannelse inden for
den kliniske orale fysiologi. Det er i den sammenhæng arbejdsgruppens vurdering,
at etablering af en formaliseret uddannelse i klinisk oral fysiologi vil give forbedret
kvalitet i diagnostik og behandling og sikre denne patientgruppe hurtigere, bedre
og mere rationelle behandlingsforløb
23
.
En del af patienterne med komplekse smerter i ansigtets region omkring munden og
funktionsforstyrrelser henvises fra sygehuse. Ved eventuel indførelse af et speciale,
kan det kan overvejes, om en del af de specialuddannede tandlæger i oral fysiologi
bør fungere på landets sygehuse i tæt kontakt med afdelinger for både tand-, mund-
og kæbekirurgi samt det lægelige øre-, næse- halsspeciale.
Området er forholdsvist specifikt på trods af mindre overlap til tand-, mund- og
kæbekirurgi og endodonti mht. henholdsvis kæbeledslidelser og atypiske smerter i
mund og ansigt. Specialet har et begrænset omfang og arbejdsgruppen vurderer, at
20 specialtandlæger vil være passende i relation til det samlede antal patienter med
komplekse smerter og funktionsforstyrrelser.
Specialets udbredelse i EU/EØS landene er meget begrænset, og det findes kun i
Sverige og Island. Da man i Island ikke gennemfører nogen
specialtandlægeuddannelser betyder det i praksis, at Sverige er det eneste land,
hvori der uddannes specialtandlæger indenfor området. Den begrænsede
internationale udbredelse af specialet kan i henhold til de opstillede kriterier tale
imod oprettelsen af et speciale i klinisk oral fysiologi.
Samlet set er det dog arbejdsgruppen vurdering, at et speciale i klinisk oral
fysiologi er relevant.
6.3 Oral radiologi
Røntgenundersøgelse anvendes i forbindelse med at tilvejebringe en diagnose,
fastlægge en behandlingsplan samt følge op på en behandling.
Faget Oral Radiologi har således arbejdsopgaver inden for tre hovedområder:
•
•
Fastsætte overordnede indikationer for røntgenundersøgelse i forbindelse
med kliniske problemstillinger for tænderne og kæbeknoglerne.
Foretage radiologiske undersøgelser og udnytte røntgenudstyret optimalt
under hensyntagen til de skadelige virkninger af røntgenstråling, herunder
foretage dosisberegninger.
Tolke røntgenoptagelser og ved at sammenholde disse med kliniske fund
nå frem til en diagnose under hensyntagen til differentialdiagnostiske
overvejelser.
•
Røntgenstråling er ioniserende stråling, som er potentielt skadelig for levende
organismer. På enhver tandklinik, hvor der anvendes røntgenudstyr, skal der derfor
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
33 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
registreres en tandlæge, som har ansvaret for udstyret. Tandlægen og
røntgenanlægget registreres hos Sundhedsstyrelsen (Statens Institut for
Strålebeskyttelse).
Anvendelsen af røntgenanlæg er lovreguleret af Sundhedsstyrelsen (Statens Institut
for Strålebeskyttelse). De eksisterende regelsæt (se Bilag A) afspejler en relevant
opdeling af radiologiske undersøgelsesmetoder i odontologisk praksis i tre
kategorier:
1. Tandoptagelser (intraorale metoder).
2. Større konventionelle optagelser af tænder og kæbekogle (ekstraorale
metoder: panoramaoptagelse, cephalometrisk optagelse, o.lign.).
3. Avancerede 3D volumetriske undersøgelser af tænder og kæbekogle,
CTscanning.
6.3.1 Områdets organisering
Det vurderes, at ganske få danske tandlæger (uddannet og arbejdende i Danmark)
kan kalde sig ”specialister” i odontologisk radiologi/oral radiologi, her kaldet oral
radiologer. Disse tandlæger har alle stor praktisk erfaring med radiologisk
undersøgelse og diagnostik og stor forskningserfaring.
Der undervises på tandlægeskolerne i de konventionelle røntgenmetoder, der er
angivet i punkt 1 og 2 ovenfor, og de tandlægestuderende uddannes til selvstændigt
at kunne varetage optagelse og tolkning af tandbilleder og panorama-billeder.
Vedrørende punkt 3, får de tandlægestuderende i øjeblikket 2x45 minutters
forelæsning i de overordnede principper for CT-teknik. Hvis en egentlig
uddannelse i CT-teknik skulle indeholdes i tandlægeuddannelsens curriculum, er
det vurderingen, at der skulle tildeles langt flere timer til faget, end der er til
rådighed i dag. De orale radiologer, der er ansat på tandlægeskolerne, varetager
undervisning og afholdelse af eksaminer for tandlægestuderende. De
videnskabeligt ansatte orale radiologer på Tandlægeskolen i Aarhus varetager
endvidere efteruddannelse af tandlæger i fagområdet oral radiologi i Danmark lige
som en del internationale tandlægestuderende undervises i oral radiologi i Aarhus.
I erkendelse af, at tandlæger ikke er uddannede til at arbejde med avanceret
CTteknik, udarbejdede Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) i 2009 et
regulativ
(ovenstående punkt 3.
Krav til 3D dental),
der fastsætter krav til tandlæger, der vil
arbejde med CBCT (Cone Beam CT scanning). Kravene indeholder en mindre
efteruddannelse inden tandlægen må udføre CT-scanning, nemlig et obligatorisk
3dages kursus.
På de orale radiologiafdelinger er der de seneste år uddannet/under uddannelse 13
ph.d.-studerende i oral radiologi, og der er stadig søgning til området. I mangel på
en specialtandlægeuddannelse har man anvendt ph.d.-uddannelsen til at uddanne
orale radiologer i fagområdet, dels ved, at selve ph.d.-projektet har en
videnskabelig radiologisk problemstilling, dels ved at inddrage de ph.d.-studerende
i undervisningen og patientundersøgelserne på røntgenafdelingen. Der er et stærkt
forsknings- og undervisningsmiljø inden for den orale radiologi, med en stor
videnskabelig produktion af internationalt anerkendte artikler.
6.3.2 Områdets størrelse og omfang
Alle danske tandlæger beskæftiger sig på en eller anden måde med faget oral
radiologi. Der findes formodentlig ikke en tandklinik i Danmark uden
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
34 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
røntgenudstyr; traditionelt et almindeligt dentalapparat til tandoptagelser. Der
findes et par hundrede private klinikker samt kommunale og regionale tandplejer,
der arbejder med konventionelt ekstraoralt røntgenudstyr, fortrinsvis panorama-
apparater. Specialtandlæger i kirurgi og i ortodonti arbejder vanligvis med både
panorama- og cefalostat-udstyr til undersøgelse af kæbeknoglerne og kraniet.
Det anslås, at der i øjeblikket er installeret 50 CT-scannere i almen
tandlægepraksis, dels i privat og dels i kommunalt regi. På alle de kæbekirurgiske
afdelinger ved hospitalerne er der ligeledes installeret CT-udstyr. Omkring 100
tandlæger har været på det 3-dages obligatoriske CT-kursus. Kurset afholdes to
gange om året, og der er venteliste.
6.3.2.1 Patientunderlag
Der er et voksende behov blandt praktiserende tandlæger for radiologisk
konsulentbistand. Konsultationerne gælder ikke kun for de tandlæger, der udfører
CTscanning, men omfatter også andre typer røntgenbilleder, da tandlæger ved tvivl
om tolkning og andre problemer henvender sig til orale radiologer på
tandlægeskolerne. Således er der mange henvendelser om indkøb af apparatur,
specielt til nye digitale undersøgelsesmetoder.
Som eksempel kan opgøres typen af konsulentbistand og antallet af ydelser fra
røntgenafdelingen, Aarhus Tandlægeskole. Disse kan kategoriseres som følger:
•
Telefonisk eller via mail om konkrete spørgsmål:
o
•
25-30 henvendelser om ugen. Henvendelserne vedrører
diagnostiske problemstillinger og spørgsmål vedrørende udstyr.
Henvisninger af patienter til tandlægeskolen, der skal have foretaget en
røntgenundersøgelse og medfølgende røntgenbeskrivelse, da tandlægen
altid skal have tolket billederne:
o
Panorama- og andre konventionelle ekstraorale undersøgelser (ca.
100 om året), fortrinsvis til privatpraktiserende
tandlæger.
CT-scanning (100-150 om året) både til kommunalt ansatte og
privatansatte tandlæger.
o
•
•
Røntgenbeskrivelse af en CT-scanning, der er udført af speciallæge
(nystartet ordning
–
antallet kan endnu ikke opgøres).
Kursusvirksomhed:
o
Ca. 30 kurser afholdes for tandlæger og andet klinikpersonale om
året.
Københavns Tandlægeskole rapporterer gennem en opgørelse inden for det seneste
år et tilsvarende antal henvisninger for både panorama- og CBCT-undersøgelser.
Desuden betjener man på Københavns Tandlægeskole Politiet og Retsmedicinsk
Institut med panorama-optagelser, der anvendes i forbindelse med bestemmelse af
den kronologiske alder hos asylansøgere. Dette beløber sig til godt 500 ydelser om
året.
Henvisningen af patienter til røntgenafdelingen sker i sagens natur fortrinsvis fra
tandklinikker, som ligger i nærheden af universitetet. De senere år er antallet af
henvendelser øget, ikke kun på grund af det øgede behov for CT-scanning, men
også fordi der opleves et stort behov for efteruddannelse og bistand til at vælge
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
35 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
udstyr. Det er blevet tiltagende vanskelligt at honorere disse behov fra tandlægerne,
da kun få orale radiologer kan varetage bistanden. Selv om henvisningerne for
røntgenundersøgelse af en patient er indtægtsdækkede for tandlægeskolerne, er der
så få, der kan udføre arbejdet, at tandlæger med radiologiske specialkompetencer
bliver flaskehals.
6.3.2.2 Behovet for specialister
Behovet for uddannelse af ”specialister” i oral radiologi vurderes at være en person
om året, evt. hvert andet år. Beskæftigelsen af specialtandlæger i oral radiologi vil
være relevant i alle tandplejens organisationer:
•
•
I større almene private tandlægepraksis, der ønsker at arbejde med
ekstraorale apparaturer, særligt CT-scanning.
I den kommunale tandpleje, hvor det især i behandlingen af ortodontiske
patienter kan være gavnligt, at der foretages CT-scanning (se diagnostiske
områder nedenfor).
I den regionale tandpleje, hvor der oftest er adgang til CT-undersøgelse
ved det tilknyttede hospital.
Ved tandlægeskolen i Aarhus udføres ca. 180 CT-scanninger om året
internt på patienter, der skal i behandling på kirurgisk afdeling på
tandlægeskolen. Både disse billeder og andre ekstraorale optagelser tolkes
og beskrives af en oral radiolog på tandlægeskolen.
•
•
Det er arbejdsgruppens forventning, at der både i privat praksis og den kommunale
tandpleje de kommende år vil ske en vækst i udbredelsen af CT-udstyr. Det er
endvidere arbejdsgruppens opfattelse, at man inden for samtlige områder i
tandplejen har et ønske om og behov for, at der i stigende grad tilknyttes orale
radiologer, som kan udføre billedsnit og tolke billederne, da tandlægerne vurderer,
at de ikke selv er i besiddelse af den nødvendige ekspertise. Det er ligeledes
forventningen, at specialtandlæger i ortodonti og tand-, mund- og kæbekirurgi
ønsker et tættere samarbejde med orale radiologer, og at specialtandlægerne vil
opfatte det som et kvalitetsløft, hvis de på samme måde som på tandlægeskolerne
kunne sparre med en oral radiolog. Endvidere vurderer gruppen, at den nuværende
undervisning i oral radiologi ved specialtandlægeuddannelserne ikke har et
tilstrækkeligt omfang.
6.3.3 Områdets specificitet
Som beskrevet i de første afsnit kan røntgenundersøgelser for tandlægepatienter
groft deles i tre kategorier: 1) tandoptagelser, 2) konventionelle ekstraorale
optageler med fx panoramaudstyr og 3) CT-scanning.
Over 80 % af alle røntgenundersøgelser, der foretages i dansk tandpleje er i
øjeblikket i første kategori, mens over 95 % vil være i første eller anden kategori.
Tandlæger uden specialuddannelse skal kunne udføre og beskrive alle former for
tandoptagelser.
På grundlag af tal fra en større klinisk praksis vurderes det, at 5 % af alle
røntgenundersøgelser (CT og større ekstraorale undersøgelser) foretaget i
tandlægepraksis burde tolkes og rapporteres af en tandlæge med specielle
kompetencer. I Norge og Sverige skal man være specialist i oral radiologi for at
være ansvarlig for et CTudstyr og tolkning af billederne.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
36 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Der er berøringsflader mellem oral radiologi og diagnostisk radiologi
(lægespeciale). Hos private radiologiske speciallægeklinikker kan der udføres CT-
undersøgelse af kæberne og tilgrænsende områder, men speciallægerne har ikke
nødvendigvis ekspertise til detaljeret tolkning af billederne. Dette gælder ligeledes i
Regionstandplejen, hvor der oftest er adgang til CT-undersøgelse ved det
tilknyttede hospital. Specialtandlægerne i tand-, mund- og kæbekirurgi får kun i
mindre udstrækning diagnostisk hjælp af speciallægerne i diagnostisk radiologi, og
de fleste steder udfører specialtandlægerne i kirurgi selv snitning af billederne og
billedtolkningen efter en CT-scanning.
6.3.3.1 Særlig diagnostik
CT-scanning består af data af et valgt vævsvolumen, der skal omsættes til
2dimensionelle billedsnit, der kan lægges i alle planer, således at fx tænder og
knogle kan ses fra alle sider. Undersøgelsen er således væsensforskellig fra de
konventionelle 2-dimensionelle røntgenbilleder, man hidtil har arbejdet med i
tandlægepraksis. Med en CT-scanning kan man derfor få langt mere detaljerede
diagnostiske oplysninger om tændernes beliggenhed i forhold til andre anatomiske
strukturer i knoglen. Disse oplysninger kan i nogle tilfælde være af største
vigtighed for patienten, for at tandlægen kan angive en diagnose og tilrettelægge en
behandling. Da der imidlertid er ganske store stråledoser involveret i en CT-
scanning (Bilag B), og sundhedsøkonomiske overvejelser i forbindelse med
anskaffelse og brug af udstyret, publiceres der kontinuerligt indikationer for,
hvornår en CT-scanning er indiceret.
Nyligt publicerede europæiske ”guidelines” for CT-scanning
(www.sedentexct.eu).
Radiation protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology.
Evidence based guidelines, 2011) beskriver uddannelse i, udførelse af,
kvalitetskontrol og retningslinjer for CT-scanning. Overordnede indikationer for
CT-scanning er for nuværende følgende sygdomme/tilstande:
•
•
•
•
•
Ifb. ortodontisk behandling af udviklingsanomalier i hovedet/kæberne,
ansigtsasymmetri.
For at bestemme lejring i knoglen af overtallige/ektopisk (usædvanlig)
lejrede tænder.
Til diagnostik af tand-/rodresorptioner, hvor dette er af betydning for
behandlingsvalget.
Til diagnostik af forandringer i kæbeleddet, hvor dette er af betydning for
behandlingsvalget.
Til diagnostik af følger efter traumer på tænder/kæber.
•
Før
fjernelse af en semi-/retineret 3. molar, (visdomdstand) hvor konventionel
røntgenundersøgelse tyder på meget tæt relation mellem tand og nerven (n.
alv. inf.).
Før implantatbehandling, hvor bredden af kæbeknoglen ikke kan
bedømmes sufficient klinisk.
•
Desuden er der indikation for CT-scanning, når konventionelle teknikker ikke har
givet en løsning på en patients symptomer fra tænder eller knogle. Der er i
øjeblikket heftig forskningsaktivitet i værdien af CT-teknik til odontologiske
diagnostiske opgaver, og indikationer og ”guidelines” justeres løbende,
når der
tilkommer yderligere evidens i form af videnskabelige resultater.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
37 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Som det ses af ovennævnte sygdomme/tilstande, hvor der er evidens for, at der
opnås rigtigere diagnostik med CT-scanning end med konventionelle metoder, vil
det fortrinsvis være specialtandlæger i ortodonti samt tand-, mund- og kæbekirurgi,
og andre tandlæger, der udfører disse specielle behandlinger, der har gavn af
CTdiagnostik. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at specialtandlægerne ønsker
samarbejde med en oral radiolog i forbindelse med disse opgaver, og at de
praktiserende tandlæger hellere så, at der var oral radiologer til at varetage
undersøgelsen og beskrive fundene, end at de selv skal tilegne sig denne
kompetence.
6.3.4 Specialestrukturen i andre lande
Området er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at der findes
speciale i oral radiologi/oral radiologi i følgende lande: Sverige, Norge og England.
6.3.5 Arbejdsgruppens vurdering
Oral radiologi er et område, der er præget af høj grad af specificitet, og på
nuværende tidspunkt er der kun ganske få tandlæger, som besidder radiologisk
specialviden.
I de senere år er der observeret en voldsom vækst i anvendelsen af CT-scannere -
en forholdsvis ny teknik indenfor odontologien. Da anvendelse af CT-scannere kan
medføre øget risiko for udvikling af cancer, og dermed svække patientsikkerheden,
er det særdeles vigtigt, at denne teknik anvendes ud fra velovervejede relevante
kriterier. Yderligere skal det bemærkes, at CT-undersøgelse af patienter hos
tandlægen oftest er af symptomfrie og ”raske” personer, og at en del af disse er
børn og unge, som er langt mere strålefølsomme end voksne. Når det gælder CT-
scanning og enkelte panorama- og ekstraorale undersøgelser vurderer
arbejdsgruppen, at det bør være en opgave for tandlæger med særlig uddannelse.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at der indenfor alle tandplejens organisationer
efterspørges tandlæger med særlig viden og kompetencer indenfor den orale
radiologi, herunder særligt i forbindelse med håndtering af CT-scannere. I forhold
til antallet af specialister i oral radiologi er behovet dog begrænset og ved eventuel
etablering af et speciale anbefaler arbejdsgruppen, at der kun uddannes en
specialtandlæge årligt eller én hvert andet år. Med et speciale af denne størrelse vil
den geografiske dækning være begrænset.
Specialet findes i nogle af de omkringliggende lande, dog uden at være særlig
udbredt i resten af EU/EØS landene.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at det nuværende 3-dages CT-kursus ikke er
tilstrækkelig uddannelse til at sikre en kvalificeret diagnostik eller anvendelse af
CTudstyr. Arbejdsgruppen finder derfor, at den postgraduate uddannelse af
tandlæger i anvendelse af CT-scannere bør styrkes væsentligt, og at det bør
overvejes, om det vil være hensigtsmæssigt, at der udarbejdes kliniske
retningslinjer for området. Det bør herudover overvejes, om den
lovgivningsmæssige regulering af området kan styrkes. Endvidere anbefales det, at
styrke den radiologiske uddannelse ved de eksisterende
specialtandlægeuddannelser (ortodonti og tand-, mund- og kæbekirurgi).
Samlet set er det arbejdsgruppen vurdering, at et speciale i oral radiologi er
relevant.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
38 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.4 Protetik
Protetik, er det odontologiske fagområde, der vedrører diagnostik,
behandlingsplanlægning og rehabilitering samt vedligeholdelse af den orale
funktion. Herunder hører genskabelse af de naturlige tænder og udskiftning af
manglende tænder og væv med kunstige erstatninger
38
.
Protetisk behandling er således ikke primært rettet mod sygdom i mundhulen, men
følger af sygdomme (eks. caries, paradentose, tandslid og erosion - syreætsning)
eller medfødte defekter og traumer.
Indikationer for behandling og vurdering af behandlingens effekt er derfor normalt
heller ikke tilstedeværelse eller fravær af sygdom. I stedet for anvendes kriterier
som forbedringer i tyggeapparatets funktion (tyggeevne, bidekraft, tale, følesans og
lignende) samt forbedret velbefindende (livskvalitet) eller æstetik.
De oral protetiske erstatninger udføres ved hjælp af biokompatible materialer, der
kan sidde fast på tænder eller implantater eller kan støttes af tænder, implantater og
slimhinde. Til restaurering af mangelfulde tænder anvendes indlæg og kroner
typisk fremstillet af metal og/eller porcelæn. Til erstatning af tænder anvendes
broer (der sidder fast på tænder eller implantater), eller aftagelige proteser (der
også kan støttes af tænder eller implantater, men ellers hviler på slimhinden). Ved
erstatninger fastholdt af implantater er behandlingerne tværfaglige typisk i
samarbejde med specialtandlæger i TMK-kirurgi.
Fagområdet protetik har undergået en kraftig forandring i de seneste årtier. De
behandlingsmæssige muligheder er kraftigt påvirkede dels af fremkomst af nye
materialer (eks. nye porcelæner og plastmaterialer), dels af nye biologiske
muligheder (eks. genopbygning af tabt knogle og bindevæv samt rodformede
tandimplantater). Desuden vil en større del af fremtidens odontologiske patienter
være medicinsk kompromitterede, hvilket kræver yderligere indsigt, for at udføre
avancerede protetiske behandlinger på disse patienter.
6.4.1 Områdets organisering
I det nuværende tandplejesystem bliver de protetiske behandlinger langt
overvejende udført af tandlæger uden formaliseret specialuddannelse eller indsigt i
avancerede protetiske behandlinger. Nogle få protetiske behandlinger bliver
varetaget af offentligt ansatte tandlæger. Dette kan eks. være opgaver som er
finansieret i henhold til regler om Specialtandtandpleje og Regionstandpleje. Ved
medfødte defekter (eks. agenesi, læbe-kæbe-ganespalte, amelogenesis og
dentinogenesis imperfecta samt syndromer som ektodermal dysplasi) kan der være
indikation for protetisk behandling for at forhindre mangelfuld udvikling af et
normalt funktionelt ansigtsparti eller for at forhindre potentielt ugunstig
tandstilling. Mange af disse behandlinger er komplekse og kræver speciel indsigt.
Protetik er da også et af 4 specialer (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi) der er
specifikt nævnt i Bekendtgørelse om tandpleje
39
vedr. behandling af aplasi-
patienter.
I det nuværende system varetages specialistopgaver i protetik typisk af tandlæge,
der via efteruddannelse og praktisk-klinisk erfaring har tilegnet sig ikkeformaliseret
kompetence med hensyn til at løse disse opgaver, ofte ved ansættelse på en af de 2
tandlægeskoler.
Da der ikke findes en formaliseret videreuddannelse med fokus på protetisk
behandling, dvs. et speciale i protetik, er det således vanskeligt at rekruttere
tandlæger, der kan dokumentere en speciel stor indsigt, til området.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
39 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0040.png
6.4.2 Områdets størrelse og omfang
Hovedparten af behandlinger med protetiske restaureringer udføres i almen praksis.
Endvidere må det formodes, at stort set alle tandlæger med beskæftigelse i denne
sektor
6
i større eller mindre omfang udfører protetisk behandling.
Hyppigt er tanderstatninger aftagelige, dvs. beregnet til at kunne fjernes fra
mundhulen af patienten; men da de fleste individer oplever større livskvalitet med
fastsiddende erstatninger, er fokus de senere år gået mere i retning af, at
erstatninger skal fastholdes enten af tænder eller implantater.
Da den langt overvejende del af de protetiske restaureringer finansieres uden
offentligt tilskud, findes der ikke sikre data vedrørende behov for og omfang af
udførte protetiske behandlinger i Danmark. Den seneste opgørelse, der kan give et
indblik i udbredelsen af protetisk behandling i Danmark, er en
stikprøveundersøgelse med 25.652 patienter udført af Tandlægeforeningen i
2004/2005
40
. Herudfra kan det estimeres, hvor mange protetiske behandlinger, der
bliver udført af tandlæger pr. år i Danmark.
Tabel 9Antal protetiske (estimeret) behandlinger pr. år - 2004/2005
Behandling
Kroner og indlæg
Broer forankret af tænder enheder
Delproteser
Helproteser
Implantater - som retention for fast eller aftagelig protetik
Antal pr. år
210.000
27.000
40.000
19.000
19.000
Kilde: Dansk Tandlægeforening. Undersøgelse af frie ydelser for år 2004 og 2005
Det kan endvidere ses, at andelen af patienter, der bliver behandlet med kroner
stiger i 30-40 års alderen og derefter er relativt stabilt. Protetisk behandling, der
erstatter tænder (dvs. broer og proteser) er langt hyppigst i de ældre aldersgrupper
(60+).
Tabel 10 Antal protetiske behandlinger pr. 1.000 patient-kontakter. Aldersfordeling
Alder,
år
Krone
m.m.
Bro
Implantat
Delprotese
Helprotese
Antal
patientkontakter
20-29
30-39
10,7
27,0
0,8
3,3
2,1
2,0
0
2,5
0
0,8
2.442
3.929
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
40 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0041.png
40-49
50-59
60-69
70-
Alle
40,5
51,0
51,4
38,6
39,8
3,3
6,6
8,1
6,3
5,1
2,4
2,4
7,3
4,9
3,6
2,8
6,4
12,9
18,7
7,5
1,4
3,1
6,5
10,1
3,7
5.116
5.901
4.790
3.474
25.652
Kilde: Dansk Tandlægeforening. Undersøgelse af frie ydelser for år 2004 og 2005
Når man sammenholder data fra 2004/2005
40
med data fra en undersøgelse
foretaget i 1974
41
ses det, at andelen af patienter, der er blevet behandlet med fast
protetik (kroner og broer) stort set er uændret i den 30-årige periode, mens andelen
behandlet med aftagelige delproteser er faldet markant
Tabel 11 Andel (%) af patienter, der blev behandlet med krone/bro eller del-protese i
1974 og 2004/2005
Pt.-alder
30 - 44 år
1974
2004 / 05
3,3
0,2
45+ år
1974
5,0
11,1
2004 / 05
5,4
1,0
Krone/bro*
Del-protese
3,6
2,4
Kilde: Tandplejen i Danmark 1974, III Behandlingerne. Tandlægebladet 1976: 80:
67-72. Dansk Tandlægeforening. Undersøgelse af frie ydelser for år 2004 og 2005
Langt hovedparten af de behandlinger, der er inkluderet i disse opgørelser, vil også
efter en eventuel indførsel af et speciale i protetik blive udført af tandlæger uden
speciale. En specialist skal kun udføre sjældnere og/eller specielt komplicerede
udrednings- og behandlingsopgaver og skal samtidig kunne fungere som konsulent
og rådgiver for tandlægen uden specialviden. Arbejdsgruppen forventer derfor, at
et løft i den samlede behandlingskompetence vil medføre, at nogle patienter, som i
det nuværende system bliver behandlet med ikke-avancerede erstatninger (eks.
aftagelige proteser), med en specialuddannelse i protetik vil blive behandlet med
mere avancerede behandlinger
38
. Denne forventning støttes af en sammenligning
mellem Danmark med Sverige
42
,
43
, hvor det ses, at langt flere danskere får erstattet
tænder med aftagelige proteser, hvorimod fast protetik er mere udbredt i Sverige.
Et forhold der til dels kan forklarer denne forskel kan være, at protetik i mange år
har været et speciale i Sverige. Det skal dog også anføres, at finansieringen af
behandlingerne (graden af egenbetaling er større i Danmark) har været forskellig i
de to lande, hvilket ligeledes kan forklare den observerede forskel.
Behandling af medfødte defekter som agenesi (manglende anlæg af tænder) er
finansieret i henhold til regler om Regionstandpleje
39
. I den danske befolkning er
der en prævalens på 7-8 % af agenesi af permanente tænder. Den del af denne
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
41 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
patientkategori, der forventes at have behov for et højspecialiseret
behandlingstilbud, dvs. agenesi af 6 eller flere permanente tænder, optræder med
en prævalens på 0,14 %
44
. Dette svarer til en tilgang på ca. 100 patienter om året.
Patienter, der må forvente at have et livslangt behov for vedligeholdelse og/eller ny
behandling.
På landsplan skønnes det, at der er 75 patienter, der bliver behandlet med
kæbeprotetik overvejende som følge af kirurgisk behandling for cancer i kæber og
ansigt.
Det faldende antal tandløse, der ses i Danmark, og den stigende levealder betyder,
at andelen af ældre individer med tænder vil stige
6
. Langt flere tænder vil være
længere tid i funktion end tidligere. Derfor vil nogle af disse tænder
–
ikke mindst
tænder, der er forsynet med fyldninger
–
frakturere på grund af mekanisk træthed
af tandsubstansen. Ligeledes vil en del individer få behandlingskrævende slid- eller
erosionsskader af tænderne. Man kan således forudse, at en væsentlig, måske den
væsentligste del af de odontologiske behandlinger vil ligge i ældrepopulationen. En
population, der selvom den bliver ældre, formentlig alligevel vil lide af en række
almene sygdomme, der kan have stor betydning for både behandlingsvalg og den
praktiske udførsel af behandlingerne. Samtidig vil mange af behandlingernes
sværhedsgrad stige, hvorfor der kræves en betydelig indsigt såvel odontologisk
som almen medicinsk.
6.4.2.1 Dimensionering
En lang række europæiske lande har en specialistuddannelse i protetik. Ratio
mellem specialister i protetik og almene tandlæger varierer meget mellem
landende. For eksempel var ratio i januar 2005 for henholdsvis Finland, Sverige,
Island, og England 1:33, 1:39, 1:43, og 1:52
45
,
46
. Overført til danske forhold vil
det betyde, at der med en ratio på 1:40 og et fremtidigt antal tandlæger på ca.
3.500
6
bør være ca. 85 specialister i protetik i Danmark. Da finansiering af de
protetiske behandlinger samt en lang række andre forhold varierer mellem landene,
skal dette skøn tages med forbehold.
6.4.3 Områdets specificitet
Gennem de senere år er der inden for odontologien sket en kraftig stigning i viden
og nye behandlingsmetoder, og patienterne stiller stadigt større krav til, at
tandbehandlingen vil resultere i en normal eller næsten normal livskvalitet.
I komplekse situationer kræves avancerede behandlingsløsninger, som regel i
samråd eller samarbejde med andre odontologiske eller ikke-odontologiske
specialister. I sådanne situationer er der særlige krav til tandlægens
kompetenceniveau.
6.4.3.1 Avanceret protetisk behandling
Eksempler på patienter, hvor der er et protetisk behandlingsbehov, er angivet
nedenfor:
•
Voksne med et stærkt reduceret tandsæt og med en kombination af
tandløse områder samt andre (endodontiske, kariologiske, parodontale,
overeruption af antagonister, tandmobilitet, kippede tænder) problemer,
hvor fordele og ulemper ved forskellige løsninger som faste, aftagelige og
implantatforankrede proteser skal afvejes
Voksne med stort tandslid med et behov for reetablering af ny bidhøjde
(vertikal ansigtsdimension).
42 / 75
•
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
•
•
•
•
•
•
•
Voksne tandløse med kraftigt resorberede kæber, hvor knoglekvaliteten
gør det umuligt eller svært at fremstille implantat-forankrede proteser.
Voksne med stærkt reduceret tandfæste p.g.a. parodontose
–
hvor
resttandsættet skal forsøges bevaret.
Patienter i alle aldersgrupper med kombineret ortodontisk (tandregulering)
og protetiske behov.
Børn og unge med tanddannelsesforstyrrelser, hvor alternative løsninger
skal overvejes.
Patienter i alle aldersgrupper med traumer, hvor alternative løsninger skal
overvejes.
Patienter i alle aldersgrupper kirurgisk behandlet for cancer i kæber og
ansigt.
Patienter i alle aldersgrupper med behov for implantat-forankret
tandproteser, men hvor der er almen medicinske eller andre
kontraindikationer.
Børn og unge med medfødte udviklingsdefekter eller behov for kirurgisk
korrektion af sammenbids- eller kæbe-relaterede anomalier.
•
6.4.3.2 Kæbeprotetik
Kæbeprotetik (maxillofacial protetik) er en sub-specialitet, som vedrører
behandling af patienter, der har erhvervede eller medfødte misdannelser i hoved og
hals (maxillofacial) regionen på grund af kræft, kirurgi, traume, og/eller
fosterskader. Såkaldte kæbe-obturatorer, tale-støtte-proteser og mandibel-
resektions-proteser er de mest almindelige proteser. Andre typer af proteser
omfatter kunstige øjne, næse og andre faciale proteser. Behandlingen er tværfaglig
med oral og maxillofacial kirurger, plastikkirurger, øre-næse-halslæger, onkologer,
talepædagoger, ergoterapeuter, fysioterapeuter samt andet sundhedspersonale.
6.4.3.3 Videnskabelig aktivitet
Der findes en lang forskningstradition indenfor fagområdet protetik, og de fleste af
fagområdets aspekter har været genstand for videnskabelige undersøgelser. Der er
således en del viden om prognose og komplikationer, samt hvilken ændring i
livskvalitet en given behandling kan resultere i. I de senere år er det ikke mindst de
implantologiske aspekter af protetik, der er blevet undersøgt med henblik på
holdbarhed, komplikationer og patienttilfredshed. Ligeledes foregår der en del
materialerelateret forskning inden for fagområdet. Der findes en lang række
internationale, peer-reviewed, videnskabelige tidskrifter, der har fokus på oral
protetik (eks. The International Journal of Prosthodontics og Journal of Prosthetic
Dentistry) og implantologiske aspekter af den orale protetik (eks. Clinical Oral
Implants Research).
6.4.4 Specialestrukturen i andre lande
Området er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at det findes
som speciale i følgende lande: Norge, Sverige, Storbritannien, Island, Portugal,
Polen, Letland, Litauen, Malta og Slovenien.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
43 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.4.5 Arbejdsgruppens vurdering
Protetik er et odontologisk fagområde præget af teknisk komplicerede
behandlinger, og det er arbejdsgruppens vurdering, at der er behov for at få styrket
den postgraduate uddannelse af tandlæger inden for det protetiske område.
Området har en høj grad af specificitet med et lille overlap til pædodonti med
hensyn til protetisk behandling af patienter med misdannede tænder og
udviklingsdefekter.
Arbejdsgruppen vurderer, at hovedparten af de protetiske behandlinger fortsat skal
udføres af tandlæger uden specialuddannelse. Arbejdsgruppen forventer et løft i den
samlede behandlingskompetence, som vil medføre, at patienter, som i det nuværende
system bliver behandlet med ikke-avancerede erstatninger (eks. aftagelige proteser),
med en specialuddannelse i protetik vil blive behandlet med mere avancerede
behandlinger. Endvidere vurderer arbejdsgruppen, at specialuddannede tandlæger
bedre vil kunne gå i dialog med den odontologiske industri om nye metoder og
teknikker end tandlæger uden speciale.
Det forventes, at der vil være et forholdsvist stort volumen af komplicerede
behandlinger, og det er umiddelbart arbejdsgruppens vurdering, at der bør være
omkring 85 specialtandlæger for, at behandlingsbehovet kan varetages. Det er dog
usikkert, hvordan antallet af tilstedeværende tænder vil øges, nedgangen i antallet
af tandløse samt de kommende ældres tandstatus vil påvirke behovet for
specialister i protetik på længere sigt.
Specialet er relativt udbredt i EU/EØS-landende og findes blandt andet i alle de
andre nordiske lande, hvilket kan tale for, at Danmark bør etablere et speciale i
protetik.
Samlet set er det arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i protetik er relevant.
6.5 Oral patologi
Oral patologisk virksomhed omfatter histologisk og cytologisk undersøgelse og
diagnostik, herunder immunpatologisk diagnostik, af sygdomme i de orale væv,
dvs. tænder, mundslimhinde, kæber og spytkirtler.
6.5.1 Områdets organisering
Der findes ikke i
Danmark et speciale i oral patologi, men en ”tilladelse til udøvelse
af oral histopatologisk diagnostisk virksomhed”, der kan gives af
Sundhedsstyrelsen på baggrund af en uddannelsesplan, som i omfang svarer til
specialistuddannelsen i tand-, mund- og kæbekirurgi. Sundhedsstyrelsen
anerkendte således i 1981 oral histopatologisk diagnostik som odontologisk
funktion, idet der fastsattes "Retningslinier for uddannelse af tandlæger med
henblik på oral histopatologisk diagnostisk virksomhed". Der kræves tilladelse af
Sundhedsstyrelsen for at udføre denne funktion med tandlægelig baggrund. Der
henvises i øvrigt til Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978
om begrænsning i tandlægernes virksomhedsområde. Tre tandlæger har gennem
tiden opnået denne tilladelse, hvoraf en tandlæge aktuelt er aktiv i faget.
Der eksisterer ikke egentlige uddannelsesstillinger inden for området.
Mulighederne for uddannelse med henblik på at opnå ”tilladelse til udøvelse af oral
histopatologisk virksomhed” fra Sundhedsstyrelsen
er således vanskelige.
Uddannelsesforløbet er 6 år (efter opnåelse af autorisation som tandlæge), og som
følge af manglende uddannelsesstillinger må kravene opfyldes i andre ansættelser
(adjunktur, lektorat mv), hvilket betyder et betydeligt længere samlet
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
44 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
uddannelsesforløb
–
formentlig mindst 10 år. Afdelingen for Oral Medicin og
Patologi ved Københavns Universitet har i øjeblikket ansat flere personer, som er
interesseret i at erhverve tilladelsen. Det drejer sig om yngre tandlæger, der har
været igennem ph.d.-forløb og nu er adjunkter på afdelingen.
6.5.2 Områdets størrelse og omfang
Funktionen udføres for Tandlægeskolens afdelinger, primært Afdeling for Tand-,
Mund- og Kæbekirurgi samt for Rigshospitalets Klinik for Tand-, Mund- og
Kæbekirurgi. I mindre omfang udføres endvidere diagnostisk service for Aarhus
Tandlægeskoles Afdeling for Kæbekirurgi og Oral Patologi samt Hospital for
Mindre Husdyr, LIFE, ligesom der modtages materiale/tilfælde til konsultation fra
inden- og udenlandske hospitaler og universiteter. Funktionen udføres dagligt på
afdelingen
–
også i de perioder, hvor Tandlægeskolens kliniske funktioner er
lukket, dvs. i alt ca. 50 uger om året. Aktiviteten på området er stort set fordoblet
siden 2008 som følge af sammenlægningen af de hospitalsodontologiske funktioner
i Region Hovedstaden på Rigshospitalet. Det drejer sig i alt om ca. 1300 enheder i
form af biopsier/operationspræparater og ca. 500 cytologier. Omfanget for 2010 og
2011 er på samme niveau som for 2009, og der må forventes uændret omfang
fremover. I privat regi diagnosticeres herudover ca. 1100 enheder i form af
biopsier/operationsprærater. Samlet drejer det sig således om ca. 3000 enheder, der
diagnosticeres i tandlægeligt regi.
Behovet for specialister inden for området vil være i størrelsesordenen 2-4
personer.
6.5.3 Områdets specificitet
Baggrunden for funktionen som odontologisk fagområde er, at den for en stor dels
vedkommende kræver odontologisk indsigt. Mange af de lidelser, der indgår i
fagområdet, optræder med en lille prævalens i befolkningen. Da sygdomsspektret
samtidigt er stort, er det hensigtsmæssigt og nødvendigt, at disse funktioner i et vist
omfang centraliseres, således at odontologisk ekspertise på området opretholdes.
Diagnostik af væv fra mundhulen varetages på tilfredsstillende vis på hospitalernes
patologiafdelinger i lægeligt regi i de øvrige regioner. Det skal anføres, at det er
væsentligt, at Afdelingen for Oral Medicin og Patologi har et tæt og nødvendigt
samarbejde med Rigshospitalets Patologiafdeling i forbindelse med vanskelige
tilfælde og for at opretholde odontologisk ekspertise på området.
Dansk oral patologi har siden 1960’erne haft og har til stadighed stor international
gennemslagskraft, hvad angår forskning, kursusvirksomhed og international
klassifikation og konsensus inden for området. Således har danske orale patologer
været involveret i flere af WHO’s internationale tumorklassifikationer, herunder
”Histological typing of Odontogenic tumours”, ”Histological typing of oral and
oropharyngeal
tumours”, ”Histological typing of Cancer and precancer of the oral
mucosa” og ”Pathology and genetics of head and neck tumours”, og den
forskningsmæssige udvikling af fagområdet er i Danmark sket i odontologisk regi.
Danske orale patologer deltager i det internationale samarbejde i regi af Dansk
Selskab for Patologi, den skandinaviske forening for oral patologi og oral medicin
(SFOPOM) og i den internationale forening for oral patologi (IAOP).
6.5.4 Specialestrukturen i andre lande
Området er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
45 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
I forbindelse med gennemgang af specialet er det blevet afdækket, at specialet oral
patologi findes i følgende lande: England og Finland (i oral diagnostik under klinisk
odontologi).
6.5.5 Arbejdsgruppens vurdering
Det oral patologiske og særligt det histopatologiske område er kendetegnet ved en
høj grad af specificitet i forhold til de øvrige odontologiske områder. Der findes
dog væsentlige overlap til det lægelige speciale i patologisk anatomi og cytologi.
Endvidere er den oral histopatologisk diagnostiske virksomhed ikke en del af
tandlægers virksomhedsområde, og der er derfor på nuværende tidspunkt etableret
en uddannelsesordning, der har givet enkelte tandlæger ret til at udøve diagnostisk
virksomhed på området.
Såfremt den orale histopatologiske diagnostiske specialfunktion samt undervisning
og forskning indenfor oral patologi skal bibeholdes indenfor odontologien, finder
arbejdsgruppen det væsentligt, at der er mulighed for, at tandlæger kan uddannes til
at udøve oral histopatologisk diagnostisk virksomhed. Det er arbejdsgruppens
vurdering, at området kan varetages af 2-4 personer med særlig uddannelse
indenfor området. Områdets begrænsede størrelse og den beskedne udbredelse af
området som speciale i EU/EØS landene er begge forhold, der taler imod at
etablere området som et speciale.
Samlet set er det derfor også arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i oral
patologi ikke er relevant.
Arbejdsgruppen finder dog, at det er vigtigt at sikre, at der indenfor det oral
patologiske område - også på sigt - er personer med de nødvendige kompetencer til
at udøve den orale histopatologiske virksomhed. Arbejdsgruppen vurderer, at der i
den sammenhæng kan være behov for at se nærmere på den nuværende ordning,
som er fastlagt i henhold til bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om
begrænsning i tandlægernes virksomhedsområde og Sundhedsstyrelsens
"Retningslinier for uddannelse af tandlæger med henblik på oral histopatologisk
diagnostisk virksomhed" fra 1981.
6.6 Oral medicin
Oral medicin er et fagområde i tandlægeuddannelsen og omfatter udredning,
differentialdiagnostiske og ikke-kirurgiske behandlingsmæssige aspekter inden for
mundslimhindens og spytkirtlernes sygdomme. Således:
•
•
•
•
•
•
•
Lokale og lokalt betingede sygdomme, herunder infektioner.
Manifestationer af systemiske sygdomme.
Medikamentelt inducerede lidelser og bivirkninger.
Stråle- og kemoterapi-inducerede følgevirkninger i mundhulen.
Kemosensoriske forstyrrelser.
Slimhindesmerter.
Føleforstyrrelser i mundhulen.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
46 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.6.1 Områdets organisering
Området indgår i specialtandlægeuddannelsen i Tand-, mund- og kæbekirurgi, og
kompetencekravene fremgår primært af afsnit 5.2.4 i ”Målbeskrivelse for
specialtandlægeuddannelsen i Tand-, mund-
og kæbekirurgi”, Sundhedsstyrelsen
og FSTMK november 2009. Varetagelse af patienter med oral medicinske
sygdomme indgår således i tand-, mund- og kæbekirurgernes arbejde, om end dette
ikke signaleres i specialets navn. Imidlertid har Tandlægeskolerne i København og
Aarhus omfattende kliniske aktiviteter hvad angår oral medicinske sygdomme (se
6.6.2). Disse aktiviteter indgår til en vis grad i undervisningen af
tandlægestuderende, og er en uundværlig del heraf, men patienttilgangen har et
omfang, der nødvendiggør kliniske aktiviteter inden for området, der går ud over
undervisningsdelen. Patienterne henvises fra tandlæger (privat praksis, regional og
kommunal tandpleje), læger, speciallæger samt hospitalsafdelinger.
6.6.2 Områdets størrelse og omfang
På Afdelingen for Oral Medicin ved Tandlægeskolen i København modtages ca.
400 henvisninger årligt
–
overvejende patienter med stærkt symptomgivende
tilstande. Endvidere udføres for 500-600 patienter årlige kontrolbesøg. Fire
personer (adjunkt, lektorer, professor) har ekspertise på området på Københavns
Tandlægeskole. På Aarhus Tandlægeskole (Afdelingen for Kirurgi og Oral
Patologi) modtages ca. 250 henvisninger og 300-350 kontrolbesøg årligt. En person
(lektor) har ekspertise på området på Århus Tandlægeskole.
6.6.3 Områdets specificitet
Sygdomsspektret er bredt og kompliceret. Nogle sygdomme er almindeligt
forekommende og kan varetages af tandlæger uden speciale, hvilket da også er
tilfældet i dele af primærsektoren. Andre sygdomme er sjældne eller kræver
kompliceret udredning og hensynet til erfaringsopsamling samt tilstedeværelsen af
tværgående funktioner og samarbejdspartnere tilsiger en vis samling af ydelserne.
Diagnostik og behandling af en stor del af ovennævnte patienter kræver
odontologisk baggrund, og i nogle tilfælde kræves ekspertise fra andre
odontologiske fagområder. Bedømt på forskningsaktiviteten er interessen for den
orale medicin ikke stor uden for Tandlægeskolen i København, hvor langt den
største del af forskningsaktiviteten inden for oral medicin i Danmark foregår.
Tandlægeskolen er derfor blevet et naturligt center for oral medicin. Opgaverne
varetages også i hospitalsodontologisk tand-, mund- og kæbekirurgisk regi, men
bedømt på henvisningsmønsteret gennem de senere år er kapaciteten begrænset,
hvorfor behandlings- og kontroltilbud ikke synes optimale. Inden for Tand-, mund-
og kæbekirurgi findes en del privatpraktiserende specialister, men arbejdsgruppen
vurderer, baseret på kendskab til en stor del af disse klinikker, at den orale medicin
ikke er et væsentligt arbejdsområde.
Funktionen, også den del der foregår på Aarhus Tandlægeskole, betjener sig
endvidere af den histopatologiske diagnostiske funktion ved Københavns
Tandlægeskole som et væsentligt led i den diagnostiske udredning.
Dansk
oral medicin har siden 1960’erne haft og har til stadighed stor international
gennemslagskraft hvad angår forskning, kursusvirksomhed og international
klassifikation og konsensus inden for orale sygdomme. Således har danske
tandlæger siden 1988 været involveret
i ”World Workshop on Oral Medicine” og i
talrige WHO- og DANIDA-baserede aktiviteter. Den forskningsmæssige udvikling
af fagområdet i Danmark er ligeledes sket i odontologisk regi. Internationalt
deltager danske tandlæger, der arbejder inden for oral medicin, bl.a. i arbejdet i den
skandinaviske forening for oral patologi og oral medicin (SFOPOM), i den
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
47 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
europæiske forening for oral medicin (EAOM), i den tilsvarende amerikanske
forening (AAOM) og i Association of Supportive Care in Cancer.
6.6.4 Specialestrukturen i andre lande
Oral medicin er ikke blandt de specialer, der i EU-direktivet 2005/36/EF
anerkendes automatisk i EU medlemslandene. I forbindelse med gennemgang af
området er det blevet afdækket, at specialet findes i Storbritannien.
I mange andre lande indgår oral medicin i forskellige sammenhænge, primært
sammen med området tand-, mund- og kæbekirurgi i Norge, Island og Finland.
6.6.5 Arbejdsgruppens vurdering
Det orale medicinske område har en moderat grad af specificitet, og har væsentlige
overlap til tand-, mund- og kæbekirurgien, oral diagnostisk histopatologi samt flere
lægefaglige specialer. De mest almindelige forekommende sygdomme i området
varetages af tandlæger uden speciale, hvorimod de sjældnere sygdomme kræver
særlige kompetencer og rutine. En del af de sjældnere sygdomme varetages af de
tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger. Herudover varetager tandlægeskolerne
og særligt tandlægeskolen i København en del af de sjældnere sygdomme i oral
medicin.
Området er kun etableret som selvstændigt speciale i Storbritannien, men indgår i
tand-, mund- og kæbekirurgi i en række andre europæiske lande. Den begrænsede
udbredelse af specialet taler imod, at der etableres et egentligt speciale i Danmark.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at da det oral medicinske område har en
begrænset størrelse, og samtidig delvist indgår i uddannelsen til specialtandlæge i
tand-, mund og kæbekirurgi, bør der ikke oprettes et odontologisk speciale i oral
medicin. Arbejdsgruppen vurderer, at det er vigtigt fortsat at samle
specialkompetencerne i oral medicin ved universiteterne, ikke kun for at sikre
erfaringsopsamlingen inden for området, men også af hensyn til grunduddannelsen
af tandlæger.
6.7 Parodontologi
Parodontologi omfatter ætiologi, patogenese, diagnostik, forebyggelse og
behandling af sygdomme i tænders og tandimplantaters støttevæv. De
almindeligste af disse sygdomme, gingivitis (tandkødsbetændelse) og marginal
parodontitis (paradentose), er blandt de hyppigst forekommende kroniske
inflammatoriske lidelser i befolkningen
47
.
En stor del af patienterne, der lider af parodontal sygdom, kan behandles af
almindelige tandlæger med tandlægelig grunduddannelse - i nogle tilfælde i
samarbejde med tandplejere - men i avancerede tilfælde, og i forbindelse med
behandling af periimplantitis (paradentose omkring tandimplantater), kræves
speciel indsigt. Marginal parodontitis forekommer således i to hovedformer i
befolkningen; en kronisk og en aggressiv form
47
,
48
,
49
,
50
. Baggrunden for
sygdommens forskellige manifestationer er formentlig knyttet til individuelle
forskelle i immunsystemets reaktionsmønster og i nogen grad til mikrobiologiske
forskelle i bakteriefloraen i patienternes tandbelægninger, der er årsag til
sygdomsudviklingen
51
.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
48 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.7.1 Områdets organisering
I den nuværende organisering af tandplejen bliver hovedparten af de parodontale
lidelser behandlet af tandlæger uden særlige kompetencer indenfor
parodontologien. De mere komplicerede tilfælde varetages blandt andet af enkelte
tandlæger, som har specialiseret sig i og driver henvisningsklinikker for diagnostik
og behandling af parodontal sygdom. De figurerer typisk i tandlægetidsskrifters
annoncer med angivelse af henvisningsklinikkernes eller tandlægernes
arbejdsområde. Desuden er der i det faglige miljø udbredt kendskab til de kolleger,
der modtager patienter med parodontal sygdom (paradentose). Aktuelt rummer
Tandlægebladet 13 annoncer for henvisningsklinikker på landsplan indenfor
parodontologi. Der er således i dag en række tandlæger i privat praksis, som typisk
arbejder eller har arbejdet på tandlægeskolernes afdelinger for parodontologi, og
derved har erhvervet specialkompetencer.
Der er stigende bevågenhed om parodontale sygdomme, hvilket bl.a. giver sig
udtryk i øget interesse i efteruddannelse i behandling af paradentose. Der har
således i de senere år været afholdt flere symposier om paradentose i Danmark, to
med omkring 1.500 deltagere, og et andet symposium havde ca. 400 deltagere.
Det er uvist, om der med den nuværende organisering kan rekrutteres et passende
antal tandlæger med de fornødne særlige kompetencer til imødekommelse af de
avancerede behandlingsbehov. Det er arbejdsgruppens vurdering, at enkelte af de
tandlæger, der i dag betegner sig som specialister, gør det på baggrund af
markedsføring med særlige ”nye” behandlingsformer, der savner evidens
52
. Som
eksempler på enkelte af disse behandlingsformer kan nævnes laserbehandling,
regenerative behandlinger med overdreven brug af dyre behandlingsprocedurer,
samt kostbar gentest af patienter og af bakterier.
6.7.2 Områdets størrelse og omfang
Der er de seneste år sket en stigning i antallet af ydelser på paradentoseområdet.
Det skyldes formentlig sygdommenes mulige betydning for en række medicinske
sygdommes udvikling og forløb
53
,
54
, den hidtidige bl.a. geografisk fordelte
underdiagnostik
55
og -behandling og muligvis også et stigende behov for oral
æstetik og faldende social accept af tandtab i befolkningen
56
.
Derudover falder antallet af tandløse ældre pga. faldet i cariesforekomsten, hvilket
betyder, at flere tænder end tidligere er udsat for parodontal sygdom. Samtidig vil
øget levealder og deraf følgende ændring i befolkningssammensætningen resultere
i, at antallet af ældre vokser, og især andelen af de ældste ældre stiger
6
. Behovet for
tandlæger med særlig indsigt i parodontologi og systemsygdomme må på denne
baggrund forventes at stige i fremtiden.
Det er arbejdsgruppens vurdering at svær marginal parodontitis forekommer hos ca.
10 % af befolkningen, men op til 80% af befolkningen har sygdommen i en eller
anden grad. Den præcise forekomst af periimplantitis, dvs. marginal parodontitis
omkring tandimplantater, er ukendt, men tilstanden skønnes at forekomme ved 5-
10 % af implantaterne. I betragtning af den betydelige anvendelse af implantater til
erstatning af mistede tænder, må antallet af patienter med periimplantitis dog
forventes at stige i de kommende år. Behandling af periimplantitis er kompliceret
og tidskrævende, og kun en del af de tandlæger, der kan betragtes som specialister i
parodontologi, beskæftiger sig med behandling af svær periimplantitis.
De fleste praktiserende tandlæger beskæftiger sig med forebyggelse og behandling
af parodontal sygdom. De simple, rutineprægede behandlinger varetages i et vist
omfang af tandplejere. Der er i de seneste år sket en kraftig stigning i
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
49 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0050.png
behandlingsydelser knyttet til parodontale sygdomme. Ifølge oplysninger fra
Tandlægeforeningen gennemførtes i 2010 2,3 mio. behandlinger med relation til
disse sygdomme. Ydelserne fordeler sig som vist i Tabel 12, idet fordelingen efter
professionsgruppe er skønsmæssigt ansat. Omfanget af ydelser, der varetages af
tandlæger med særlige kompetencer er skønnet af arbejdsgruppen på baggrund af
viden om ydelsernes art i Tandlægeforeningens ydelsesstatistikker.
Tabel 12 Parodontale ydelser. Arbejdsgruppen har estimeret andelen af ydelser udført
hos tandlæger med særlige kompetencer
Ydelser udført af
tandlæge/tandplejer
Estimeret antal ydelser
udført af tandlæger
med særlige
kompetencer
26.000
20.000
40.000
400.000
8.000
80.000
574.000
Almindelig
parodontalbehandling
Udvidet
parodontalbehandling
Udvidet tandrensning
Tandrodsrensning
Kirurgisk
parodontalbehandling
Kontrol
parodontalbehandling
I alt
Kilde: Tandlægeforeningen
217.224
26.129
511.849
1.349.925
11.774
146.872
2.263.773
Det skal bemærkes, at der må antages at være et større udækket behov for de
avancerede behandlinger, end det fremgår af ovennævnte estimat, bl.a. fordi
adgangen til tandlæger med særlige kompetencer i store dele af landet er begrænset
pga. store geografiske afstande og stedvist manglende tandlæger med specialviden.
Behandlingerne gennemføres således i dag i varierende grader af praktiserende
tandlæger, dog henvises de avancerede tilfælde, såfremt det er muligt, ofte til
kolleger med særlige kompetencer eller til tandlægeskolernes afdelinger for
parodontologi. Gruppen af tandlæger, der modtager henvisning til
parodontalbehandling, udgør på landsplan i dag 10-20 stykker. På afdelingerne for
parodontologi kan kun behandles et begrænset antal patienter med let til moderat
sværhedsgrad i studenterundervisningsregi, og afdelingerne har ikke, som tidligere,
ressourcer til at varetage patienter med behov for avancerede behandlinger.
I Sverige er der 262 specialtandlæger i parodontologi. Arbejdsgruppen vurderer, at
det samlede behov i Danmark for tandlæger med særlige kompetencer i
parodontologi kan estimeres til ca. 100, såfremt ekspertisen skal være
landsdækkende.
6.7.3 Områdets specificitet
De sygdomme og symptomkomplekser, der kræver tandlæger med særlige
kompetencer inden for parodontologi, fordi diagnostik og behandling er vanskelig
og kompleks er:
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
50 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
•
Aggressiv marginal parodontitis.
•
Svær kronisk marginal parodontitis
med behov for opbygning/regeneration af tabt væv.
Periimplantitis.
Marginal parodontitis med medicinske sygdomme som baggrund.
•
•
Disse sygdommes behandling kræver betydelig viden og klinisk erfaring. Det drejer
sig især om indsigt i immunologi, mikrobiologi, intern medicin, farmakologi og
biomaterialer samt indsigt i og rutine inden for avancerede kirurgiske metoder
50
,
57
.
Der er en selvstændig forskningstradition inden for området med en række
internationale parodontologiske tidsskrifter, fx Journal of Periodontology, Journal
of Clinical Periodontology (et af de mest citerede videnskabelige odontologiske
tidsskrifter), Journal of Periodontal Research, Periodontology 2000, Clinical Oral
Implants Research.
6.7.4 Specialestrukturen i andre lande
Parodontologi er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at det findes
som speciale i følgende lande: Belgien, Estland, Holland, Island, Liechtenstein,
Litauen, Malta, Norge, Polen, Portugal, Slovakiet, Slovenien, Sverige, Tjekkiet,
Ungarn.
6.7.5 Arbejdsgruppens vurdering
Der er i de senere år observeret en stigning i omfanget af alle parodontale ydelser
under overenskomsten mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen og denne
udvikling forventes at foresætte. Arbejdsgruppen vurderer, at årsagen til denne
stigning dels skyldes en øgning i antallet af ældre med egne tænder og dels en øget
opmærksomhed omkring behandling af paradentose.
De simple og rutineprægede behandlinger af almindelige former for paradentose vil
kunne varetages af tandlæger uden særlige kompetencer og i en vis udtrækning af
tandplejere. Det må dog forventes, at efterspørgslen efter tandlæger med
kompetence til at behandle særligt vanskelige og komplekse former for paradentose
vil stige.
Parodontologi har høj specificitet og der er ingen væsentlige overlap til andre
odontologiske områder. Der er en vis usikkerhed om omfanget af de komplekse
former for paradentose, men arbejdsgruppen vurderer, at 100 specialtandlæger i
parodontologi vil være dækkende.
I Sundhedsstyrelsen pågår for tiden et arbejde med at udarbejde kliniske
retningslinjer med henblik på at sikre kvalitet af parodontosebehandlinger samt
sikre geografisk ensartethed i den behandling, som paradentosepatienterne tilbydes.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at udarbejdelsen af kliniske retningslinjer vil
være med til at styrke behandlingskvaliteten indenfor parodontologien, men at der
samtidig er behov for at få styrket den postgraduate uddannelse i parodontologien,
og at etableringen af et speciale i parodontologi vil bidrage yderligere til sikring af
kvalitet og ensartethed samt anvendelse af behandlinger baseret på videnskabelig
evidens.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
51 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Specialet er et af de mest udbredte specialer i Europa, hvilket taler for, at etablere
området som speciale i Danmark.
Samlet set er det arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i parodontologi er
relevant.
6.8 Pædodonti
Pædodonti er et klinisk fag, der søger at fremme bedre oral helse og løsning af
odontologiske problemer hos børn og unge på såvel individuelt som kollektivt
niveau. Faget er tværfagligt og applicerer principper fra andre odontologiske fag,
medicin og samfunds- og adfærdsvidenskaber.
6.8.1 Områdets organisering
Analyser baseret på data i Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register
(SCOR) viser, at der er sket et kraftigt fald i forekomsten af caries hos danske børn
og unge. Der ses samtidig en tydelig polarisering, således at den største andel af
børn og unge har en lav cariesforekomst, mens en lille andel har en høj
cariesforekomst
58
. Man skal imidlertid være opmærksom på, at disse analyser
udelukkende er baseret på forekomsten af caries, og derfor ikke beskriver
forekomsten af andre, sjældnere odontologiske sygdomstilstande og anomalier og
deres behandlingsbehov. I en situation, hvor en stor del af børn og unge enten har
ingen eller en meget lav cariesforekomst, tiltrækker børn og unge med sjældnere
tandsundhedsproblemer og tandbehandlingsbehov sig særlig opmærksomhed.
Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens Retningslinjer for Regional og Kommunal
Tandpleje
59
, modtager børn og unge tandpleje i kommunal børne- og
ungdomstandpleje, kommunal specialtandpleje, i regionstandplejen og i regi af de
Odontologiske Landsdels- og Videncentre. De autoriserede personalegrupper, der
varetager tandplejen for børn og unge er: tandlæger, specialtandlæger i ortodonti og
tandplejere. De efterfølgende overvejelser vedrører udelukkende tandlæger (dvs.
ikke specialtandlæger i ortodonti og tandplejere)
De tandlæger, der varetager den kommunale børne- og ungdomstandpleje har
udover deres odontologiske grunduddannelse deltaget i efteruddannelse i
varierende omfang og af forskellig art. Denne efteruddannelse foregår overvejende
i tandlægeforeningernes regi, og har karakter af en faglig opdatering. Den sker på
frivillig basis, indeholder ikke nogen klinisk træning og arbejdsgruppen vurderer
ikke, at det styrker det videnskabelige grundlag for en kritisk stillingtagen til
kliniske problemstillinger og procedurer indenfor Pædodonti.
Især i de større kommunale børne- og ungdomstandplejer har enkelte tandlæger via
efteruddannelse og klinisk-praktisk erfaring oparbejdet særlig kompetence i
varetagelse af vanskeligere og mere sjældent forekommende behandlingsopgaver.
En stor del af disse tandlæger vil imidlertid forlade erhvervet i de kommende år i
forbindelse med det generationsskifte, der vil ske blandt tandlæger
60
Fejl! Bogmærke er
ikke defi
neret.
.
Der er i de senere år sket flere ændringer i tandplejestrukturen, som påvirker
kravene til tandplejepersonalets kompetencer:
•
•
Oprettelse af de to Odontologiske Landsdels- og Videncentre, hvor den
største del af klientellet er børn og unge
61
.
Indførelse af Regionstandplejen og den kommunale Specialtandpleje.
52 / 75
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Det fremgår således af Sundhedsstyrelsens Retningslinjer for Regional og
Kommunal Tandpleje
59
, at det påhviler regionerne at sikre, at der er tilstrækkeligt
kvalificeret personale til stede til at varetage behandlingen af disse patienter.
Derudover har Kommunalreformen resulteret i dannelse af større kommuner, der på
grund af et større volumen af børn og unge, nu har mulighed for at oparbejde
kompetencer i behandling af børn og unge med sjældnere odontologisk tilstande og
særligt krævende behandlingsbehov, således at disse kan behandles i kommunalt
regi og ikke skal henvises til et højere niveau.
6.8.2 Områdets størrelse og omfang
Tal fra Danmarks Statistik
62
viser, at op mod 100 % af børn og unge mellem 0-17
år (ca. 1,2 mio.) deltager i det kommunale tilbud om børne- og ungdomstandpleje. I
2009 modtog 89 % af de indskrevne 0-17-årige det kommunale børne- og
ungdomstandplejetilbud ved kommunale klinikker, mens 11 % modtog
tandplejetilbuddet ved praktiserende tandlæger. Udover generel og individuel
forebyggelse omfatter den kommunale børne- og ungdomstandpleje regelmæssige
undersøgelser og behandling. For øjeblikket varetages den kommunale børne- og
ungdomstandpleje af tandlæger, specialtandlæger i ortodonti, tandplejere og
klinikassistenter.
Som nævnt ovenfor har en del tandlæger på uformel vis erhvervet sig særlig
kompetence med hensyn til diagnostik og behandling af børn med særlige
behandlingsvanskeligheder og sjældnere odontologiske tilstande og særligt
krævende behandlingsbehov. Der findes imidlertid ingen opgørelser over, hvor
mange tandlæger det drejer sig om.
Sammenligner man med Norge og Sverige, der begge har offentligt finansierede
tandplejesystemer for børn og unge, der ligner det danske, vurderede de norske
sundhedsmyndigheder
63
, at behovet for specialtandlæger i Pædodonti er 1:15.000
3-16-årige børn. De svenske erfaringer viser, at ca. 1 % af alle børn og unge har
behov for pædodontisk specialkompetence
64
. På de svenske pædodontiklinikker,
hvor man mente bemandingen var tilstrækkelig til at imødekomme behovet, havde
man 1 specialist per 20.000 børn
65
. Arbejdsgruppen vurderer, at i Danmark vil 40
specialtandlæger i pædodonti vil være dækkende.
I det efterfølgende afsnit redegøres for de patientgrupper, der efter arbejdsgruppens
vurdering med fordel kan varetages af tandlæger med særlig viden og kompetence,
herunder deres størrelse i det omfang, der findes data, der belyser dette.
6.8.3 Områdets specificitet
Pædodonti er på samme måde som Pædiatri et tværgående klinisk fag. Det
anvender viden, metoder og kundskaber fra andre odontologiske fag, fra medicin
og fra samfunds- og adfærdsfag til fremme af oral helse og løsning af
odontologiske problemer hos børn og unge. Faget er specifikt, fordi det
forudsætter, at dets udøvere besidder såkaldt børnekompetence, der defineres som
omfattende:
•
•
De nødvendige specifikke odontologiske kompetencer der erhverves
ved præ- og postgraduat uddannelse.
Indsigt i arbejdet med børn og unge.
•
Evne til at
kommunikere effektivt med børn og unge, deres forældre og eventuelle
værge.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
53 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
I det følgende beskrives nogle af de patientgrupper, der repræsenterer
behandlingsbehov, der kræver særlig kompetence, både teoretisk og klinisk.
Epidemiologiske undersøgelser (af 6-8 årige) viser, at selvom langt den største del
af danske børn er trygge ved tandbehandling, lider en lille gruppe (af 6-8-årige: 6-8
%) af tandlægeangst
66
. Dette kan være resultatet af en dårlig tandsundhed og et
stort behandlingsbehov med mange invasive indgreb, men kan også skyldes
forskellige somatiske tilstande
67
,
68
.
En gruppe børn, der har brug for særlig høj kompetence indenfor avancerede
tilvænningsmetoder, er børn med neuropsykiatriske diagnoser som ADHD
69
, hvor
det er vist, at der er behov for særlige kommunikative kompetencer hos
tandlægerne for at kunne håndtere tandbehandling af disse børn
70
,
71
,
72
,
73
.
En lille, men over tid forholdsvis konstant andel af børn og unge (skønsmæssigt ca.
2.500 børn og unge årligt på landsplan), har af forskellige årsager behov for
tandbehandling i generel anæstesi
74
. I en undersøgelse fremhæves det, at
behandlingerne bør udføres af et godt samarbejdet team, at behandlingerne er
omfattende
75
, og at tandlægerne i teamet skal have særlig kompetence indenfor
tandbehandling af børn og unge.
Børn med en række medicinske sygdomme har også et behov for et specialiseret
tandplejetilbud. Eksempler på denne gruppe er børn med langtidsfølger efter
cancerbehandling, børn med hjertesygdomme, børn med sygdomme i blodet, børn
med arveligt betingede mineraliseringsforstyrrelser (hypofosfatasi), børn med
svækket immunforsvar og børn med arvelige former for D-vitamin resistent
rakitis
76
. Børn med disse tilstande har brug for kompliceret diagnostisk udredning
og behandlingsplanlægning, samt behandling, som ikke sædvanligvis udføres i
kommunal tandpleje. Et af ovennævnte eksempler er børn med arvelige former for
rakitis, der på grund af deres generelle lidelse har en defekt mineralisering af
tandbenet (dentinen) og derfor oplever adskillige smertefulde episoder med
rodspidsbetændelse
76
. På grund af de mange smertefulde episoder disse børn
oplever, udvikler de ofte stor angst for tandbehandling og kræver derfor, ikke blot
et teknisk avanceret behandlingstilbud, men også stor kompetence indenfor
smertekontrol og sedering.
Diagnostik og initial behandling af børn med mineraliseringsforstyrrelser bør ske i
den kommunale tandpleje. Det drejer sig om midlertidige kroner i plast, tilpasning
af præformerede stålkroner, fremstilling af guldkapper, kosmetisk udbedring af
særligt skæmmende misfarvninger af tænderne eller fremstilling af facader til
tænderne og anden initial (temporær) behandling
77
.
Tanddannelsesforstyrrelser er ofte kompliceret med stor følsomhed af tænderne,
som kan have medført tandlægeangst og deraf følgende behandlingsproblemer.
Disse patienter har derfor også ofte behov for sedering og omhyggelig
smertekontrol.
Tidlig protetisk behandling af børn med agenesi, herunder børn med syndromer,
bør ligeledes kunne ske i kommunal tandpleje. Disse patienter vil ofte være henvist
til Regionstandplejen eller de Odontologiske Landsdels- og Videncentre, hvor der
vil være lagt en langsigtet behandlingsplan, der sigter mod en endelige protetisk
behandling, når patienten er udvokset. Indtil det tidspunkt, hvor denne behandling
kan iværksættes, bør behandlingen varetages i den kommunale børne- og
ungdomstandpleje.
Selvom akutte traumatiske beskadigelser forekommer forholdsvis hyppigt hos børn
og unge, er det sjældent, at den alment praktiserende børnetandlæge møder de mere
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
54 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
komplicerede tilfælde med f.eks. omfattende parodontale og pulpale læsioner af
flere tænder. I nogle tilfælde foretages den initiale behandling på hospitalernes
skadestuer, men den videre behandling og opfølgning bør varetages i den
kommunale tandpleje.
En række andre områder, der bør kunne varetages i den kommunale børne- og
ungdomstandpleje, er:
•
Mindre kirurgiske indgreb i kæberne, f.eks.
o
Dekoronering.
o
Denudering af ikke-frembrudte tænder.
•
•
Frembrudsforstyrrelser.
Slimhindelidelser.
•
Medvirken ved diagnostik af genetiske sygdomme.
Her tænkes dels på medvirken ved identifikation af børn med genetiske
sygdomme, der skal henvises til de Odontologiske Landsdels- og
Videncentre, dels på medvirken ved diagnostik af patienterne, når de er
henvist til Landsdels- og Videncentrene.
Pædodonti har været et selvstændigt fagområde med egne professorater på begge
de odontologiske institutter i mere end 50 år. Det samme er tilfældet på de øvrige
nordiske odontologiske uddannelsesinstitutioner. Faget har også en selvstændig
forskningstradition, som i de senere år på flere af afdelingerne har koncentreret sig
netop om de pædodontiske problemstillinger, som er beskrevet ovenfor.
I Danmark blev der for godt 10 år siden etableret Dansk Pædodontisk Selskab
(www.pedodonti.dk). På Europæisk plan findes European Academy of Paediaric
Dentistry (http://www.eapd.gr), der udgiver tidsskriftet European Archives of
Paediatri Dentistry. På det øvrige internationale plan findes International
Association of Pediatric Dentistry (http://www.iapdworld.org.), der udgiver
tidsskriftet International Journal of Pediatric Dentistry.
6.8.4 Specialestrukturen i andre lande
Pædodonti er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der anerkendes
automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at pædodonti
findes som speciale i følgende lande: Island, Norge, Sverige, Storbritannien,
Portugal, Estland, Letland, Litauen, Polen, Slovakiet, Slovenien, Tjekkiet og
Ungarn.
6.8.5 Arbejdsgruppens vurdering
Tandbehandling af børn har skiftet fokus fra generel cariesbehandling til udredning,
diagnostik og behandling af sjældnere tandsundhedsproblemer og
tandbehandlingsbehov, og arbejdsgruppen vurderer, at behandling af børn med
særlige behov bør varetages af tandlæger med speciel uddannelse.
Siden oprettelsen af Regionstandplejen, den kommunale Specialtandpleje og de to
Odontologiske landsdels- og Videnscentre i 2001, har der eksisteret specialiseret
tandplejetilbud til børn. Disse tandplejetilbud er beskrevet i Sundhedsloven.
Det er arbejdsgruppens erfaring, at de specialiserede tandplejetilbud til børn på
nuværende tidspunkt varetages af tandlæger, der på uformel vis har erhvervet sig
relevante kompetencer, og det forventes, at en stor del af disse tandlæger vil lade
sig pensionere i de kommende år. Da der ikke i tiltrækkelig grad er efteruddannet
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
55 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
tandlæger inden for pædodonti, forventes en mangel på tandlæger med
specialkompetencer i pædodonti, der kan sikre de specialiserede tandplejetilbud til
børn.
Pædodonti har høj grad af specificitet relateret til patientgruppen, som udelukkende
udgøres af børn og unge, men ved eventuel etablering af et speciale vil det være
nødvendigt at præcisere berøringsfladerne til tilgrænsende odontologiske områder
som endodonti, protetik og ortodonti, hvor der er fagligt overlap.
Specialet er udbredt i andre EU/EØS lande, hvilket taler for også at oprette området
som speciale i Danmark. Arbejdsgruppen vurderer at 40 specialtandlæger vil være
dækkende.
Samlet set er det arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i pædodonti er relevant.
6.9 Samfundsodontologi
Det er et mål for tandplejen som system, at der er sammenhæng mellem oral
sundheds- og sygdomsprofil, organisation og tandplejeindsats. En kritisk analyse
og overvågning af tandplejen på kommunalt, regionalt og nationalt niveau er
således afgørende for fortsat hensigtsmæssig udvikling af tandplejen, herunder
sikring af, at tandplejeindsatsen tilpasses befolkningens aktuelle behov. Disse
opgaver varetages af samfundsodontologer med særlig indsigt i kommunale og
regionale problemstillinger med relation til tandplejen. Samfundsodontologer har
organisatorisk og videnskabelig erfaring, og i kraft af deres faglige ekspertise yder
de praktisk assistance til kommunale og regionale tandplejeenheder samt
centraladministrationen i planlægning, monitorering og evaluering af tandpleje. De
har samtidig nødvendige politisk-administrative forudsætninger for løbende
programjusteringer.
Tandlæger med samfundsodontologisk ekspertise finder oftest ansættelse i
offentlige ledende og administrative stillinger i den kommunale tandpleje, den
regionale tandpleje på konsulentbasis eller centralt i Sundhedsstyrelsen. Men
regionerne og de fagpolitiske selskaber anvender også samfundsodontologer på
konsulentbasis i forbindelse med aktuelle udviklingsopgaver.
6.9.1 Områdets organisering
Den samfundsodontologiske forskning har vist, at det orale sygdomspanorama har
ændret sig markant igennem de seneste 20-30 år. En betydelig forbedring af den
orale sundhed blev først konstateret ved reduktion af caries hos børn og unge, og
det tilsvarende billede tegner sig nu for yngre voksne. Cariesniveauet hos voksne er
under kontrol, men sygdomsforekomsten er fortsat høj i Danmark set i forhold til
WHO’s standard for europæiske lande. I et internationalt perspektiv er udbredelsen
af parodontale sygdomme for voksne i Danmark særlig alvorlig, især midaldrende
og ældre mennesker er hyppigt ramt af kritisk eller aggressiv parodontose. Den helt
store positive udvikling for voksenbefolkningen ligger i forbedringen af tandstatus
med bevarelsen af et funktionelt tandsæt og livskvalitet og en støt faldende
forekomst af tandløshed.
Det orale sygdomsbillede er imidlertid under forandring. F.eks. viser nye
epidemiologiske undersøgelser
78
,
79
, at ændrede kostvaner- især blandt børn og
unge- giver øget risiko for tanderosioner som følge af hyppig indtagelse af
sodavand og kulsyreholdige drikke. Endvidere ses en voksende erkendelse af, at
oral sundhed og alment helbred hænger sammen, og denne viden har stor betydning
for tilrettelæggelsen af sundhedsarbejdet i den primære sundhedstjeneste.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
56 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Behovet for løbende overvågning af sundhedsudviklingen og sundhedsrisici er
voksende. Samfundsodontologer udarbejder lokale eller regionale sundhedsprofiler
for analyser af oral sygdom/sundhed blandt borgerne. Sundhedsprofiler bliver
udført som enkeltstående aktiviteter eller de indgår i tværfaglige/tværkommunale
udredninger. I kraft af en særlig uddannelse og projekterfaring har
samfundsodontologer en god teoretisk, metodisk/statistisk og praktisk baggrund for
analysearbejde.
Til trods for den generelle forbedring i orale sundhedsforhold for befolkningen har
samfundsodontologisk forskning påvist, at der er visse grupper med særligt store
sundhedsproblemer
80
,
81
,
82
. Både hos børn og unge, voksne og ældre mennesker er
den sociale ulighed i forekomsten af oral sygdom markant stor, og dette hænger
sammen med strukturelt betingede forskelle i levevilkår og livsstil. De
grundlæggende sociale faktorer er tillige determinanter for forskellige
sundhedskulturer og relateret sygdoms- og sundhedsadfærd. Såvel dårlig
sundhedstilstand som de sociale og adfærdsmæssige risikofaktorer tenderer til at
hobe sig op hos socialt og økonomisk dårligt stillede persongrupper - det gælder
uanset alder. Disse ressourcesvage personer har vanskeligheder ved at komme ud
af en uheldig helbredssituation.
Ligesom for sygdomme generelt repræsenterer den sociale ulighed i oral sundhed
således et alvorligt og persisterende folkesundhedsproblem. Marginaliserede
befolkningsgrupper såsom folk med psykiatriske lidelser eller hjemløse mennesker
har udtalt dårlig oral sundhed. Desuden har flere indvandrergrupper og flygtninge
alvorlige problemer i tænder og mund, der knytter sig til deres sociale situation,
kostfaktorer og manglende tradition for personlig mundhygiejne.
Samfundsodontologer arbejder i praksis med at identificere risikogrupper og
iværksætte målrettede sundhedstiltag og opfølgning herpå. Især i den kommunale
tandpleje er der initiativer for at opspore børn og unge med stor sygdomsrisiko som
følge af dårlige sociale og familiemæssige forhold.
6.9.1.1 Organisation og ledelse
Sundhedsloven med tilhørende bekendtgørelser og vejledninger er grundlaget for
tandplejeindsatsen vedrørende undersøgelse, forebyggelse og behandling såvel i
børne- og ungdomstandplejen, omsorgstandplejen, specialtandplejen,
regionstandplejen, den odontologiske landsdels-og videncenterfunktion samt
praksistandplejen. Det er en samfundsodontologisk kernefunktion at stå for
udvikling af effektive tandplejeprogrammer. Et sådant arbejde foregår i særlig grad
i den kommunale tandpleje, hvor samfundsodontologer aktivt bidrager til sådan
organisering for identifikation af målgrupper, formulering af sundhedsmål,
ressourcestyring og praktisk implementering af tandplejeindsatsen.
Programopbygning og justeringer foregår på basis af videnskabelig evidens og ofte
ud fra tværkommunale praktiske erfaringer. Samfundsodontologer medvirker her
ved udformning af strategier og kriterier for sygdomsbehandling, forebyggelse, og
sundhedsfremme for alle. Organiseringen af opsøgende virksomhed er en særlig
udfordring. Det gælder også udformningen af relevante programmer for
risikogrupper, herunder screening, tidlig sygdomsopsporing, tidlig
behandlingsintervention, og forebyggelse af orale sygdomme.
Prioriteringen af den kliniske forebyggelse i børne- og ungdomstandpleje og
voksentandplejen har bidraget til at understøtte den positive sundhedsudvikling i
befolkningen som helhed. Samfundsodontologer er involveret i almen forebyggelse
og virker her for en styrkelse af populationsorienteret forebyggende og
sundhedsfremmende arbejde, der også omfatter tandpleje. Almen forebyggelse og
sundhedsoplysning for oral sygdom/sundhed har især fokus på sund kost og
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
57 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
ernæring/fedme, tobak, og alkohol, og lokalsamfundsaktiviteter er ofte organiseret
tværfagligt. Tandlæger med baggrund i samfundsodontologi, - f.eks. i kommunal
tandpleje - fungerer gerne som koordinatorer for disse lokalsamfundsaktiviteter.
Der ydes derudover samfundsodontologisk konsulentbistand til specifikke
regionale eller nationale oplysningskampagner om oral sundhed/sygdom, oral
hygiejne, kost og initiativer for sikring af befolkningens deltagelse i regelmæssig
tandpleje.
En fortsat udvikling af tandplejen som organisation kræver moderne ledelse, klar
opgavefordeling, delegering af funktioner til tandplejere eller erfarne
klinikassistenter, hensigtsmæssig organisationsstruktur, og ressourcestyring. En
tandlæge med ekspertise i samfundsodontologi bidrager til en optimal
organisationsudvikling. Overtandlæger og ledende tandlæger i børne- og
ungdomstandplejen besidder allerede omfattende samfundsodontologiske
færdigheder i relation til organisation af tandpleje samt iværksættelse og
gennemførelse af lokalsamfundsarbejde. De har generelt konstruktive
samarbejdsrelationer til den primære sundhedstjeneste i øvrigt.
Monitorering, omkostnings-effektmåling og sundhedsovervågning (surveillance) er
vigtige funktioner ikke alene for effektiv administration af tandplejen som
organisation, men også for vurdering af evidens i sundhedsarbejdet og praktisk
relevans af tandplejeprogrammer. Eksisterende informationssystemer
–
f.eks.
SCOR eller Sygesikringens database - giver visse muligheder for evaluering og
planlægning, men for en tandplejeorganisation på kommunalt og regionalt niveau
er der behov for yderligere oplysninger.
Dette informationsarbejde sker med anvendelse af avancerede værktøjer hentet fra
epidemiologi, sociologi, sundhedsøkonomi, organisationsteori og
forskningsmetoder i folkesundhed. Samfundsodontologer med ledelsesfunktioner
er ansvarlige for disse opgaver, og de besidder samtidig solid erfaring i at omsætte
viden til praksis. Deres organisatoriske know-how gør det således muligt at styre
ressourceanvendelsen, målrette tandplejeindsatsen, og mobilisere ressourcer og
engagement i personalegrupper med henblik på innovationer i tandplejen.
6.9.2 Områdets størrelse og omfang
Etablering af et speciale i samfundsodontologi kan give et værdifuldt løft til
organisering og udviklingen af tandplejen på kommunalt, regionalt og centralt
niveau. Samfundsodontologer vil med den nødvendige ekspertise kunne bidrage til
en hensigtsmæssig udvikling af tandplejen, der er tilpasset befolkningens behov.
Samfundsodontologer indgår med ekspertise i udviklingen af effektive
tandplejeprogrammer, populationsorienteret forebyggelse og sundhedsfremme og
den fremtidige nødvendige tilpasning af tandplejen, der vil være følge af
forbedringen i tand- og mundsundhed for befolkningen som helhed.
Der er brug for samfundsodontologisk ekspertise på ledelsesniveau i samtlige af
landets kommunale tandplejer samt i de regionale administrative enheder samt
centralt i Sundhedsstyrelsen.
Arbejdsgruppen har haft vanskeligt ved at vurdere hvor mange specialtandlæger i
samfundsodontologi, der vil være behov for, såfremt der etableres en
specialtandlægeuddannelse. Det afhænger i høj grad af aftagemulighederne i den
fremtidige tandpleje og dermed også af, hvilke andre odontologiske specialer, der
er i Danmark, og hvad snitfladerne mellem specialerne er. Set i lyset af den
fremtidige nødvendige tilpasning af tandplejen, som beskrevet ovenfor, har
arbejdsgruppen dog vurderet 80 specialtandlæger i samfundsodontologi som et
passende antal.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
58 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6.9.3 Områdets specificitet
Samfundsodontologi har relation til og overlap med de lægelige specialer i
Samfundsmedicin og Almen Medicin. De tre områder har et fagligt fælleskab og
nyder godt af fælles efter/videreuddannelse på universitetet eller afholdelse af
kurser.
Tandlægeskolerne forestår grunduddannelsen i samfundsodontologi. Uddannelsen
til tandlæge har dog primært fokus på kliniske og parakliniske problemstillinger.
Den eksisterende undervisning bringer derfor heller ikke de studerende til et
færdighedsniveau, således at tandlægen kan fungere med myndighedsansvar for
oral sundhed og sygdom for befolkningsgrupper. Opøvelsen af
samfundsodontologiske færdigheder sker derimod gennem kursusdeltagelse af
kortere eller længere varighed, hvorved tandlæger gennemgår en dybdegående
undervisning i emner såsom sundhedsvæsenets opbygning og funktion,
epidemiologi, sociologi, sundhedsøkonomi, etik, organisation, international
sundhed, og forskningsmetodologi. Således har en række tandlæger gennemført
uddannelsen til Master of Public Health (MPH). De længerevarende kurser
indeholder konkret samfundsodontologisk projektarbejde for opøvelsen af
praktiske færdigheder. Samfundsodontologisk uddannelse og kursusdeltagelse kan
på nuværende tidspunkt tilrettelægges som efter/videreuddannelse forestået af
universiteterne, faglige selskaber, kommunal tandpleje, og tandlægeforeningerne.
Den engelske betegnelse
for fagområdet er ”Dental Public Health”, ”Public Health
Dentistry” eller ”Community Oral Health”. De to vigtigste faglige selskaber er
European Association for Dental Public Health (EADPH) og American Association
for Public Health Dentistry (AAPHD). De to selskaber udgiver hvert et
videnskabeligt tidsskrift, Community Dental Health (EAPDH) og Journal of Public
Health Dentistry (AAPHD). International Association for Dental Research har en
permanent forskningssektion med relation til samfundsodontologi
”Behavioral
Science Group”, og udgiver Journal of Dental Research.
Samfundsodontologisk
forskning publiceres endvidere i internationale tidsskrifter som: Community
Dentistry and Oral Epidemiology, BMC Public Health, BMC Health Services
Research, International Dental Journal, Journal of Primary Health Care, og Acta
Odontologica Scandinavica.
6.9.4 Specialestrukturen i andre lande
Samfundsodontologi er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF, der
anerkendes automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at
samfundsodontologi findes som speciale i Finland, Island, Malta, Portugal,
Storbritannien og Tyskland.
6.9.5 Arbejdsgruppens vurdering
Tandlæger med særlig kompetencer indenfor samfundsodontologi kan give et
værdifuldt løft til organisering og udviklingen af tandplejen på kommunalt,
regionalt og centralt niveau. Tandlæger med samfundsodontologiske kompetencer
kan biddrage til udviklingen af effektive tandplejeprogrammer,
populationsorienteret forebyggelse og sundhedsfremme og den nødvendige
fremtidige tilpasning af tandplejen. Det er arbejdsgruppens vurdering, at området
kan varetages af omkring 80 tandlæger med særlige kompetencer indenfor
samfundsodontologien.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
59 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Samfundsodontologien har lav grad af specificitet og indgår som en naturlig
komponent i mange af de andre odontologiske fagområder. Det er da også
arbejdsgruppens vurdering, at der inden for mange af tandplejens organisationer på
nuværende tidspunkt efteruddannes tandlæger med særlige samfundsodontologiske
kompetencer. Den begrænsede specificitet taler, i henhold til de opstillede kriterier,
imod oprettelsen af et speciale.
Specialet findes i visse af de omkringliggende lande, dog uden at være særlig
udbredt i resten af EU/EØS landene. Den begrænsede internationale udbredelse af
specialet taler ligeledes imod oprettelsen af et speciale.
Da der allerede på nuværende tidspunkt findes tilstrækkelige
efteruddannelsestilbud, herunder Master of Public Health (MPH), der giver de
nødvendige samfundsodontologiske kompetencer, vurderer arbejdsgruppen ikke, at
en specialtandlægeuddannelse i samfundsodontologi er relevant.
6.10 Special og omsorgstandpleje
Af Sundhedslovens §§ 131 og 133 fremgår:
”Kommunalbestyrelsen tilbyder forebyggende og behandlende tandpleje til personer,
der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun
vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud”
Og
”Kommunalbestyrelsen tilb
yder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende,
psykisk udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige
tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller
omsorgstandplejen.”
Disse to tandplejetilbud - omsorgstandpleje og specialtandpleje
–
blev etableret ved
lov i 1994 og 2001. Det skete på baggrund af videnskabelig dokumentation af, at
en voksende gruppe ældre med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser havde
behov for et særligt tilbud om tandpleje
83
, samt det forhold, at visse
befolkningsgrupper - primært udviklingshæmmede og sindslidende borgere - viste
så komplicerede tandlægefaglige problemstillinger, at dette stillede krav om et
særligt specialiseret tandplejetilbud
84
,
85
. Desuden spillede et ændret
sygdomspanorama ind, hvor ældre i stigende grad bevarer naturlige tænder
samtidigt med, at fordelingen af tandsygdomme optræder skævt med størst
belastning hos marginaliserede befolkningsgrupper
86
.
Special- og omsorgstandpleje er rettet mod borgere, der på grund af vidtgående
fysisk, intellektuel, medicinsk betinget, emotionel, sensorisk, psykisk eller social
funktionsnedsættelse ikke kan modtage et sufficient tandplejetilbud i det almene
tandplejesystem.
Special- og omsorgstandplejens hovedopgaver omhandler diagnostik og behandling
af medfødte og erhvervede afvigelser, sygdomme og tilstande i tænder, kæber og
slimhinder i mundhulen og omfatter bl.a. planlagt behandling under anvendelse af
generel anæstesi (helbedøvelse). Special- og omsorgstandpleje har fokus på såvel
forebyggelse af sygdomme i munden som bevarende og rehabiliterende behandling
med det sigte, at det enkelte individ i videst mulige omfang bevarer sin fysiske,
psykiske og sociale trivsel livet igennem, på trods af funktionsnedsættelse.
Fagområdet retter sig mod såvel enkeltindivider, som organisering af tandpleje til
grupper af patienter med funktionsnedsættelser.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
60 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Special- og omsorgstandpleje er kendetegnet ved, at forebyggende og behandlende
tandpleje sker i et multidisciplinært samarbejde med faggrupper indenfor bl.a.
socialpsykiatrien og specialer indenfor det somatiske og psykiatriske
behandlersystem. Udstrakt tværfagligt samarbejde er nødvendigt mhp. den støtte og
bistand, som er nødvendig for, at personer med vidtgående funktionstab kan
modtage tandbehandling. Samarbejdet er desuden nødvendigt for at opnå
tilstrækkelig høj patientsikkerhed i behandlingsforløbene hos borgere med
begrænsede kommunikative kompetencer. Hensynet til patientsikkerheden gælder
ikke mindst ved behandling under sedation (medicinsk beroligelse) eller generel
anæstesi (fuldbedøvelse). Patientgruppen er således karakteriseret ved at have
mange samtidige handicaps og somatiske sygdomme med deraf følgende stort og
komplekst medicinforbrug. Hertil kommer, at patienterne ofte har vanskeligt ved at
gennemføre medicinsk udredning bl.a. vedr. lunge, hjerte- og kredsløbslidelser,
hvilket resulterer i høj frekvens af udiagnosticerede og ubehandlede
almensygdomme.
Fagområdet er tillige kendetegnet ved, at behandlingsløsninger i udstrakt grad må
tilpasses den enkelte patients ressourcer og begrænsninger, både for så vidt angår
mulighederne for at gennemføre behandlingen som mulighederne for at
vedligeholde behandlingsresultatet. Dette fordrer særlige kompetencer hos
behandlerne. Kompetencer, som vedrører teknikker mht. gennemførsel af
behandling
–
herunder både adfærdsterapeutiske teknikker som medicinske
teknikker– og kompetence mht. viden om de særlige tand- og mundproblemer, som
er knyttet til en given almenlidelse/funktionsnedsættelse. Endvidere er særlig viden
om tilpasning af behandlingsløsninger til den enkelte patients funktionstab og
almenlidelse nødvendig. Endelig varetages forskning, udvikling og postgraduat
uddannelse indenfor special- og omsorgstandpleje.
6.10.1 Områdets organisering
Det overordnede ansvar for etablering og finansiering af special- og
omsorgstandpleje er tillagt kommunalbestyrelserne, men regionerne er tillige
gennem Sundhedslovens § 133 stk. 3 pålagt en forsyningsforpligtigelse overfor
kommunerne, hvilket vil sige, at regionen er forpligtet til at stille et tilbud om
specialtandpleje til rådighed for kommuner som ønsker, at regionen løser opgaven
jf. Bekendtgørelse om tandpleje § 14, stk. 2.
6.10.1.1 Omsorgstandpleje
I et flertal af kommunerne varetages omsorgstandpleje af kommunalt ansatte
tandlæger, som har børne-ungdomstandpleje som hovedarbejdsområde. Kun
enkelte større kommuner beskæftiger tandlæger med omsorgstandpleje som
hovedarbejdsområde. I mange kommuner er tillige etableret en fritvalgsordning, så
borgerne alternativt kan vælge en praktiserende tandlæge med hvem kommunen
har aftale. I et mindretal af kommuner varetages omsorgstandpleje udelukkende af
praktiserende tandlæger, eller opgaven løses af regionen på kommunens vegne.
Visitation til omsorgstandplejen sker ved kommunal visitator - oftest en
sygeplejerske, og på baggrund af en individuel funktionsevnevurdering af
borgeren.
6.10.1.2 Specialtandpleje
I specialtandplejen bliver opgaven, for hovedparten af kommunerne, løftet af
myndigheder udenfor den enkelte kommune. I Region Midtjylland har regionen
valgt at organisere den regionale specialtandpleje som en regulær hospitalsafdeling,
og alle kommuner har indgået henvisningsaftale med regionen. De største
kommuner, som har udbygget egen specialtandpleje, henviser udelukkende til
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
61 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
højtspecialiserede enkeltbehandlinger, bl.a. i generel anæstesi (fuldbedøvelse),
mens mindre kommuner henviser til alle former for specialtandplejebehandling.
Region Syddanmark og Region Sjælland har også organiseret en
specialtandplejefunktion i et sygehuslignende miljø og leverer specialtandpleje til
et flertal af kommuner, medens de tidligere amtskommunale
tandplejeorganisationer i Hovedstadsregionen og Region Nordjylland er overtaget
af de største kommuner i området. I disse to regioner er der ikke etableret nogen
regional specialtandplejefunktion. De største kommuner København, Århus,
Ålborg og Odense har alle etableret egen specialtandpleje, som tillige leverer
specialtandpleje til de omgivne kommuner - Odense til kommunerne på hele Fyn
og Ålborg til hele Nordjylland. I Region Hovedstaden leveres specialtandpleje af
Københavns Kommune, Gentofte Kommune og Rudersdal Kommune inden for de
tidligere amters område. Enkelte mindre kommuner har dog valgt at etablere
specialtandpleje. Visitation til tilbuddet sker af kommunal visitator eller
fra regionale psykiatriske behandlingsinstitutioner. Såvel regioner som kommuner
beskæftiger tandlæger, som har specialtandpleje som eneste arbejdsområde eller
hovedarbejdsområde.
Videreuddannelse indenfor området sker usystematisk og på individuel basis. Der
udbydes korte kurser for hele det odontologiske team af de faglige selskaber, mens
der fra de odontologiske institutters side kun er forekommet meget sporadiske
udbud af postgraduat uddannelse. Det prægraduate curriculum på
tandlægeuddannelser indeholder ikke fagområdet, fordi uddannelse indenfor
fagområdet forudsætter, at grunduddannelsens tandlægefaglige kompetencer og
bred klinisk erfaring allerede er til stede. En videreuddannelse vil derfor indeholde
såvel specialiserede elementer fra centrale odontologiske discipliner, som
elementer fra andre discipliner.
For de ansatte tandlæger i special- og omsorgstandplejen består det nuværende
efteruddannelsestilbud udelukkende af korte kurser med relevans indenfor
tilgrænsende medicinske og pædagogiske områder
–
geriatri, psykiatri,
specialprotetik etc. Endvidere udbydes enkelte kurser på postgraduat niveau ved
det svenske nationale oro-faciale kundskabs- og uddannelsescenter Mund-H-
centret, som er tilknyttet Gøteborg Universitet.
6.10.1.3 Rekruttering
Manglende efter- og videreuddannelsesmulighed giver i dag fagområdet lav status,
hvilket afholder mange fra at gå ind i området efter endt kandidatuddannelse. Det
er således vanskeligt at rekruttere tandlæger til området.
Etablering af en specialistuddannelse og dermed videreudvikling af
behandlingsmetoder på videnskabelig basis på området vil styrke kommunernes
mulighed for at kvalificere special- og omsorgstandplejen betydeligt bl.a. fordi en
specialtandlæge udover at varetage egne behandlinger, ligeledes skal kunne virke
som konsulenter for øvrige tandlæger i special- og omsorgstandplejen, og bidrage
til organisering og evaluering af tandplejen.
6.10.2 Områdets størrelse og omfang
Der foreligger ikke nogen opgørelse over antallet af tandlægestillinger, der
anvendes til special- og omsorgstandpleje i Danmark. Sundhedsstyrelsen har
tidligere estimeret, at den samlede målgruppe for omsorgstandpleje er 100.000
borgere (1994), mens der forventes at være 23.000 borgere med behov for
specialtandpleje (2000). Der forventes en tilslutningsgrad på henholdsvis 60 % og
80 % til de to tandplejetilbud, hvilket betyder, at der forventes 60.000 patienter
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
62 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
tilknyttet omsorgstandplejen i kommunerne og 18.400 patienter tilknyttet
specialtandplejen i kommuner eller regioner.
Befolkningens aldersmæssige sammensætning vil ændres i de kommende årtier,
således at gruppen af ældre vil udgøre en stadig større andel af befolkningen.
Samtidigt vil antallet af ældre med naturlige tænder øges betydeligt. Antallet af
ældre med behov for omsorgstandpleje vil derfor øges i de kommende årtier, og
deres behandlingsbehov vil blive tiltagende mere komplekst. Sundhedsstyrelsen har
tidligere estimeret behovet for tandlæger beskæftiget med special- og
omsorgstandpleje til ca. 120 årsværk
87
(5), og i en opfølgning er dette estimat ikke
ændret. Derimod hedder det, at
” Opgaver med forebyggelse og sundhedsfremme,
særligt for svagelige ældre med almen medicinske sygdomme samt nedsat fysisk og
psykisk funktionsevne, forventes øget betragteligt”.
Og
”Stigningen i antallet af
ældre forventes at øge omfanget af komplekse sygdomsbilleder på grund af
sammenhængen mellem orale sygdomme og almen medicinske sygdomme og deres
behand
ling (medicin)”
6
Hvis man etablerer en specialistuddannelse, er det arbejdsgruppens vurdering, at
der samlet set vil være behov for 1 specialtandlæge i special- og omsorgstandpleje
pr. 430.000 borgere i Danmark, hvilket giver et samlet behov for ca. 15
specialtandlæger. Hermed vil der kunne være en specialtandlæge:tandlæge ratio på
ca. 1:10 indenfor special- og omsorgstandplejen.
6.10.3 Områdets specificitet
Fagområdet Special- og omsorgstandpleje beskæftiger sig med forebyggelse og
behandlende tandpleje til borgere, der på grund af betydelig funktionstab ikke kan
benytte det almindelige tandplejetilbud, og for hvem der tillige kan være tale om
individuelt tilpassede behandlingsløsninger.
Patientgruppen er karakteriseret ved:
•
•
•
Mange samtidige funktionsnedsættelser og somatiske sygdomme.
Større forekomst af tand- og mundsygdomme og -lidelser end
sammenlignelige dele af befolkningen uden funktionshæmning.
Tandlægefaglige lidelser relateret til almenlidelsen.
•
almensygdomme.
•
•
Stort og komplekst medicinforbrug.
Mange komplekse former for psykiatriske lidelser.
•
psykiske eller somatiske lidelser.
•
Den tandlægefaglige behandlingsplan skal fastlægges under nøje
hensyntagen til patientens generelle tilstand herunder mulighed for at
vedligeholde opnåede behandlingsresultater og medvirke til nødvendig
genbehandling.
Det tandlægefaglige behandlingsbehov ligger ofte indenfor det
højteknologiske område.
Høj
frekvens af udiagnosticerede og dermed også ubehandlede/uregulerede
Vanskeligheder ved at kooperere i behandlingssituationen pga.
•
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
63 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Der er tale om et fagområde, hvor tandlæger med almindelig grunduddannelse ikke
kan forventes at have viden og kompetence til at udføre diagnostik,
behandlingsplanlægning eller gennemføre behandling. En lang række væsentlige
aspekter er således ikke eller kun i begrænset omfang indeholdt i den nuværende
studieordning for kandidatuddannelsen til tandlæge. Der er tillige tale om en
velafgrænset patientgruppe, idet der er tale om patienter, der alle er visiteret til de
lovpligtige behandlingstilbud. Det er ikke hensigtsmæssigt, at alle patienter i
special- og omsorgstandplejen behandles af specialister, men at behandlingen sker
efter LEONprincippet (= lavest effektive organisatoriske niveau). Specialistens
opgaver vil således være at behandle de vanskeligste patienttilfælde, at planlægge
og organisere special- og omsorgstandplejen i lokalområdet, og fungere som
underviser og supervisor for almentandlægen og det øvrige odontologiske team.
I modsætning til andre fagområder, som kan være genstand for tandlægefaglig
specialisering, rummes special- og omsorgstandpleje ikke i de traditionelle
odontologiske basisfag, som udbydes på de odontologiske uddannelsesinstitutioner.
I stedet er fagområdet tværdisciplinært, hvilket afspejles i, at det er en disciplin,
som kun er indeholdt sporadisk i de danske tandlægeskolers curriculum,
fragmentarisk placeret. indenfor f.eks. pædodonti (børnetandpleje), protetik
(tandproteselære), patologi (sygdomslære) og samfundsodontologi.
Internationalt er fagområdets angelsaksiske betegnelse ”Special Care Dentistry”,
hvorfor den danske betegnelse ligger tæt op af den alment internationalt
anerkendte. I Sverige benævnes fagområdet ”Sjukhustandvård”.
Fagområdet er organiseret i det internationale selskab IADH
–
International
Association for Disability and Oral Health, med nationale sektioner i de enkelte
lande
–
i Danmark repræsenteret ved Nordisk forening for Funktionsnedsættelse og
oral Helse. Både den amerikanske Special Care Dentistry Association og det
britiske
British Society for Disability and oral Health udgiver videnskabelige tidsskrifter
–
Special Care in Dentistry og Disability and Oral Health. Herudover udgives en del
videnskabelige tidsskrifter om ældretandpleje, som er også er optaget på Medline
f.eks. tidsskriftet Gerodontology. Der publiceres endvidere en del videnskabelige
undersøgelser vedrørende specialet i samfundsodontologiske videnskabelige
tidsskrifter f.eks. Community Dental Health og Community Dentistry and Oral
Epidemiology og regionale videnskabelige tidsskrifter f.eks. Acta Odontologica
Scandinavica.
6.10.4 Specialestrukturen i andre lande
Special- og omsorgstandpleje er ikke blandt de specialer i EU-direktiv 2005/36/EF,
der anerkendes automatisk i EU medlemslandene.
I forbindelse med gennemgangen af området er det blevet afdækket, at special- og
omsorgstandpleje kun findes som speciale i Storbritannien.
6.10.5 Arbejdsgruppens vurdering
Special- og omsorgstandpleje behandler patienter kendetegnet ved at have fysiske
og psykiske handicap, høj grad af ko-morbiditet, højt medicinforbrug, begrænsede
ressourcer samt nedsatte kommunikative evner. En stor del af patienterne i special-
og omsorgstandplejen udgør således en særlig patientgruppe, der kræver særlige
kompetencer af tandlægen.
Specificiteten er bestemt af patientgruppen, og der er her tale om en afgrænset
patientgruppe, idet alle er visiteret til de lovpligtige behandlingstilbud. Der vil dog
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
64 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
være berøringsflader til andre odontologiske fagområder, da området netop er
karakteriseret ved at indeholde specialiserede elementer fra en lang række
odontologiske discipliner.
Den ændrede lovgivningen fra 2001 med indførelse af de specialiserede
tandplejetilbud til voksne er ikke fulgt op med en formaliseret videreuddannelse.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at de mest komplicerede behandlinger på
området bør varetages af en tandlæge, der har gennemgået supplerende uddannelse
indenfor special- og omsorgstandplejen. En sådan tandlæge vil herudover kunne
fungere som konsulent for de øvrige tandlæger i special- og omsorgstandplejen.
Det er arbejdsgruppens vurdering, at ca. 15 tandlæger med supplerende uddannelse
bør være dækkende i forhold til det behov, der opleves i regioner og kommuner.
Arbejdsgruppen vurderer, at selvom det ønskede kvalitetsløft i behandlingen kan
nås ved at etablere en egentlig specialtandlægeuddannelse indenfor området, så kan
det mere hensigtsmæssigt opnås på anden vis. Arbejdsgruppen vurderer i
forlængelse af dette, at det vil være hensigtsmæssigt såfremt regioner og
kommunerne tilbyder efteruddannelsesforløb eventuelt i samarbejde med de
relevante faglige selskaber til en del af de tandlæger, der skal ansættes i special- og
omsorgstandplejen. På den måde kan det sikres, at der opnås den nødvendige
kvalitet i behandlingen. Det kan i den sammenhæng overvejes om der kan etableres
et uddannelsesmæssigt samarbejde med de øvrige skandinaviske lande. Området er
relativt lille, og specialet findes kun i ét EU/EØS land. Begge disse forhold, samt
ovenstående betragtning, taler imod at etablere en egentlig
specialtandlægeuddannelse i området.
Samlet set er det arbejdsgruppens vurdering, at et speciale i special- og
omsorgstandpleje ikke er relevant.
7 Bilag
Bilag A: Lovmæssig regulering af det radiologiske område
Røntgenstråling er ioniserende stråling, som er potentielt skadelig for levende
organismer. På enhver tandlægeklinik, hvor der anvendes røntgenudstyr, skal der
derfor være registreret en tandlæge, som har ansvaret for udstyret.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
65 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Røntgenanlægget skal sammen med tandlægens navn registreres hos
Sundhedsstyrelsen (Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS)), der også skal
underrettes ved flytning af/ændringer i udstyret.
Anvendelsen af røntgenanlæg er lovreguleret af Sundhedsstyrelsen. De for
indeværende tre mest relevante regelsæt for tandlæger udgivet af Statens Institut
for Strålebeskyttelse er:
1. Bekendtgørelse nr. 209 af 6. april 1999. Bekendtgørelse om
dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser med spændinger til og med 70
kV.
2. Bekendtgørelse nr. 663 af 16. august 1999. Bekendtgørelse om større
dentalrøntgenanlæg.
3. Notat af 11. februar 2009. Krav til 3D dental.
De tre regelsæt afspejler en relevant opdeling af radiologiske undersøgelsesmetoder
i odontologisk praksis:
1. tandoptagelser (intraorale metoder)
2. større konventionelle optagelser af tænder og kæbekogle (ekstraorale
metoder: panoramaoptagelse, cephalometrisk optagelse, o.lign.)
3. avancerede 3D volumetriske undersøgelser af tænder+kæbekogle,
CTscanning.
Punkt 3 angiver en ny røntgenteknologi, der blev udviklet til odontologisk brug og
anvendt første gang i 2001, såkaldt Cone-Beam computer tomografi (CBCT,
CTscanning). Denne type CT-scannere er udviklet til kranie- og kæbeundersøgelser
og kan sammenlignes med medicinske CT-scannere, som de kendes fra
hospitalerne.
Uddannelsen på tandlægeskolerne har hidtil været af et sådant omfang og kvalitet,
at det kunne sikres, at den uddannede tandlæge havde adækvat kendskab til de
røntgenprocedurer og apparaturer, der traditionelt anvendes i tandlægepraksis.
Dette indebærer alle typer intraorale røntgenundersøgelser med dentalapparat og
ekstraoral panorama-røntgenundersøgelse. Med udviklingen af avancerede
CTscannere er dette ikke muligt inden for det nuværende curriculum for
tandlægeuddannelsen. Selv om patientundersøgelsen i en dental CT-scanner er
hurtig og nem, kræver tolkningen af det undersøgte vævsvolumen betydelige
kvalifikationer. Den 3-dimensionale billeddannelse skal efterfølgende behandles,
og billedsnit kan udføres i alle planer. Dette er væsensforskelligt fra de
konventionelle røntgenoptagelser, som tandlæger er undervist i. Dertil kommer, at
dosisafsættelsen fra CT-scannere er af en helt anden størrelsesorden end de
konventionelle røntgenudstyr (se Bilag B).
I erkendelse af, at tandlæger ikke er uddannede til at arbejde med avanceret
CTteknik, udarbejdede SIS i 2009 et regulativ (ovenstående punkt 3. Krav til 3D
dental), der fastsatte krav til tandlæger, der vil arbejde med CBCT. Kravene
indeholder en mindre videreuddannelse inden tandlægen må udføre CT-scanning,
nemlig et obligatorisk 3-dages kursus. Den ene dags kursus er teknisk og gives af
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
66 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
det firma,
man har købt udstyret af. De to dage gives af en ”oral radiolog”, men
ikke nødvendigvis i regi af tandlægeskolerne, samt en medicinsk radiolog.
Det er naturligvis begrænset, hvilke diagnostiske problemstillinger, der kan nå at
blive behandlet på et 2-dages
kursus, og det er en vurdering fra ”oral radiologerne”,
at kursusdeltagerne kun når en ganske overfladisk indføring i CT-scanning. Til
sammenligning består speciallægeuddannelsen i diagnostisk radiologi af en 1-årig
introduktionsstilling samt en 4-årig hoveduddannelsesstilling. I
hoveduddannelsesstilllingen er lægen på en 210 timers specialespecifik
kursusrække, hvor der bl.a. gennemgås CT-teknik. CT-teknik anvendes derefter i
praksis på sygehusafdelingerne. Hvis man udelukkende regner på den teoretiske del
af speciallægernes kursus, estimeres CT-indholdet (diagnostik og teknik) af de 210
timer til at fylde 140 timer.
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
67 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0068.png
Bilag B: CT-Scanning
Dosis ved en dental CT-scanning er mellem 6 og 120 gange højere end ved dén
konventionelle ekstraorale undersøgelse (panorama-røntgen), der hidtil har været
den mest avancerede undersøgelse udført i tandlægepraksis.
I Tabel 13 ses de effektive doser (i micro-Sievert (µSv); Sievert er måleenheden for
stråledoser afsat i menneskeligt væv) ved dental CT-scanning med en række
CBCT-apparaturer inddelt efter størrelsen af det scannede område. Desuden ses
antallet af panoramaoptagelser og antal dages baggrundsstråling, som den
pågældende bestråling svarer til
88
.
Tabel 13
CBCT-apparatur
effektiv
dosis
ICRP 1990
~ antal
panorama
~ antal
dage
Newtom 3G
CB Mercuray (højeste kvalitet)
CB Mercuray (standard kvalitet)
i-CAT (Next Generation)
Iluma (standard)
Iluma (ultra)
Galileos (højeste eksponering)
CB Mercuray (maksil)
Promax 3D (lille voksen)
Promax 3D (stor voksen)
PreXion 3D (standard eksponering)
PreXion 3D (høj opløsning)
42
806
464
37
50
252
52
156
151
203
66
154
6
124
71
6
8
39
8
24
23
31
10
24
5
98
56
4
6
31
6
19
18
25
8
19
Stråledosis i Tabel 1 er angivet i µSv. Den gennemsnitlige stråledosis til den
danske befolkning er for indeværende 4 milli-Sv pr. år; de 3 mSv kommer fra
naturlig baggrundsstråling og 1 mSv fra diagnostisk anvendt stråling. Det ses af
Tabel 1, at bestrålingen til en patient varierer meget efter, hvilket udstyr der
anvendes. Bestrålingen varierer fra at svare til nogle få dages baggrundsstråling til,
at patienten modtager omtrent den samme stråling (0,8 mSv) som man normalt får
på 100 dages baggrundsstråling i Danmark.
Der arbejdes også forskningsmæssigt blandt odontologer med ikke-ioniserende
billeddannende metoder, såsom MR-scanning (fortrinsvis i forbindelse med
diagnostik af kæbeleddets komponenter), ultralyd (fortrinsvis i forbindelse med
spytkirteldiagnostik) og termografi (billeddannende metode til beskrivelse af
inflammation), men de primære diagnostiske opgaver i odontologien vedrører
hårdtvæv, knogle og tænder, hvor røntgendiagnostiske metoder stadig er andre
billeddannende metoder overlegne.
Der er ikke publiceret nye tal om stråling til den danske befolkning fra
Sundhedsstyrelsen det seneste ti år. Tal fra USA og Tyskland viser imidlertid, at
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
68 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
1753413_0069.png
dosis til befolkningen
fra 1980’erne til 2009 er øget eksponentielt. Strålingen til
den amerikanske befolkning er således øget fra 3,6 mSv pr. år til 6,2 mSv pr. år;
altså en fordobling på godt 20 år (NCRP 2006).
I Tabel 14 ses den gennemsnitlige dosis i mSv per år til indbyggerne i nogle
vestlige lande samt fordelingen af naturlig baggrundsstråling og stråling fra
(fortrinsvis) medicinske/odontologiske røntgenundersøgelser. Hovedparten af
øgningen i USA tilskrives øget brug af CT-scanning (NCRP 2006).
Tabel 14
Ækvivalent dosis mSv
Naturligt stråling %
Menneskeskabt stråling
%
England
Tyskland
Sverige
Danmark
Norge
USA
2,6
4,0
4,0
4,0
4,55
6,2
87
50
65
74
76
50
13
50
35
26
24
50
Røntgenstråling er som bekendt potentielt skadelig, og der opereres med en lineær
sammenhæng mellem strålingens intensitet og mængde og senskader i form af
cancerudvikling. I en nylig publiceret rapport er det anslået, at risikoen for at
udvikle en senskade i form af cancer efter medicinsk CT-scanning af hovedet
ligger mellem 1 og 9 (alt efter alder ved scanningstidspunktet, se nedenfor) for hver
10.000 CT-scanninger
89
. Yderligere skal det noteres, at CT-undersøgelse af
patienter hos tandlægen oftest vil rette sig mod symptomfrie og i princippet ”raske”
patienter. En større del af patienterne
–
dem der skal i ortodontisk behandling
–
er
desuden børn og unge mennesker, der er 2-3 gange mere strålefølsomme end
voksne.
8 Referenceliste
1
Dansk Pædodontisk Selskab (2007) Forslag til specialtandlægeuddannelse i pædodonti
–
baggrund, indhold, organisation og dimensionering
Sundhedsstyrelsens autorisationsregister, juni 2012
Bekendtgørelse nr 368 af 20/07/1978
Retningslinje for uddannelse af tandlæger med henblik på oral histopatologisk diagnostisk
virksomhed (af 01/05/1981)
http://www.med.utu.fi/dent/en/studying/specialist/specialist.html
69 / 75
2
3
4
5
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
6
Tandplejeprognose: - personale i tandplejen i Danmark 2007-2025. 2010. København,
Sundhedsstyrelsen.
Tandplejens struktur og organisation, 2004, København, Sundhedsstyrelsen
Ørstavik D, Pitt Ford T (2008) Essential Endodontology. Prevention and Treatment of Ap-
icalPperiodontitis, 2nd edn . Oxford, Great Britain: Blackwell Munksgaard Ltd., pp.1-9.
Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C (2010) Textbook of Endodontology, 2nd edn.,
Oxford UK: Wiley-Blackwell.
Bjørndal L, Reit C (2004) The annual frequency of root fillings, tooth extractions and pulp-
related procedures in Danish adults during 1977-2003. Int Endod J;37:782-88
Kirkevang L-L, Hörsted-Bindslev P, Ørstavik D, Wenzel A (2001) Frequency and distri-
bution of endodontically treated teeth and apical periodontitis in an urban Danish
population. Int Endod J:34:198-205.
Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C (2006) Root canal treatment in Denmark is most often
carried out in carious vital molar teeth and retreatments are rare. Int Endod J; 39:785-90.
Eckerbom M, Flygare L, Magnusson T (2007) A 20-year follow-up study of endodontic
variables and apical status in a Swedish population. Int Endod J;40:940-8.
Kirkevang L-L. Periapical and endodontic status in Danish populations. Ph. D. Thesis,
Aarhus University 2001
Reit C, Kirkevang L-L (2010) Clinical epidemiology. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev
P, Reit C eds. Textbook of Endodontology. Oxford, UK: Wiley-Blackwell. pp.290-300.
Kirkevang L-L, Ørstavik D, Hörsted-Bindslev P, Wenzel A (2000) Periapical status and
quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J;33:
50915.
Kirkevang L-L, Væth M, Hörsted-Bindslev P, Wenzel A (2006) Longitudinal study of
periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J;39:100-7.
Kirkevang L-L, Væth M, Hörsted-Bindslev P, Bahrami G, Wenzel A. Risk factors for
developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J 2007; 40, 290-9
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
70 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
19
Bjørndal L, Reit C, Endodontic malpractice in Denmark 1995-2004. Int Endod, 2008
Dec;41(12):1059-65
Bjørndal L (2011) Endodontic treatment: reasons prevention and quality-shaping factors.
(Thesis). ISBN 978-87-90233-00-6. Det Samfundsvidenskabelig Fakultets reprotryk.
European Society of Endodontology (2001) Undergraduate curriculum guidelines for
Endodontology. Int Endod J;34:574-580.
Alley BS, Kitchens GG, Alley LW, Eleazer PD (2004) A comparison of survival of
teeth following endodontic treatment performed by general dentists or by specialists. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 98:115-8.
Greene CS. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: emergence of a
new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2010;110:137–139.
Baad-Hansen L, Svensson P. Atypiske ansigtssmerter og neuropatiske smerter. Tandlæ-
gebladet 2010;114:232-238.
Eli E, Svensson P. The multidimensional nature of pain. In: Bergenholtz G, Hørsted-
Bindslev P, Reit C (Eds). Textbook of Endodontology. 2nd edition. Wiley-Blackwell
2009, pp. 277-289.
Forssell H, Svensson P. Facial pain
–
atypical facial pain and burning mouth syndrome.
In: Cervero F, Jensen TS (Eds). Handbook of Clinical Neurology, 3rd series. Elsevier
2006, pp. 573-596.
Sessle BJ, Baad-Hansen L, Svensson P. Orofacial pain. In: Lynch M, Craig K, Peng P
(eds). Clinical Pain Management: A Practical Guide. Wiley Blackwell 2011 (In press).
Bakke M. Temporomandibular dysfunktion giver smerter fra kæbeled og tyggemuskler.
Ugeskrift Læger 2010;172:3037-39.
Svensson, P. Muscle pain in the head: overlap between temporomandibular disorders and
tension-type headaches. Curr Opin in Neurol 2007;20:320-325.
Svensson P, Baad-Hansen L, Arima T. Association of orofacial pain conditions and sleep
disturbance. In: Lavigne G, Cistulli P, Smith M (Eds). Sleep Medicin for Dentists,
Quintessence 2009, pp 167-182.
Svensson P, Jadidi F, Arima T, Baad-Hansen L, Sessle BJ. Relationships between cranio-
facial pain and bruxism. J Oral Rehabil 2008; 35:524-547.
Bakke M, Møller E. Tænder, mund og kæber ved oromandibulær dystoni. I: Dystoni
–
en
bevægelsesforstyrrelse. Hjermind L, Dupont E (Eds). 2008, pp. 29-31.
Bakke M, Larsen SL, Lautrup C, Karlsborg M. Orofacial function and oral health in pa-
tients with Parkinson’s disease.
Eur J Oral Sci 2011; 119: 27-32.
Bakke M, Zak M, Jensen BL, Pedersen FK, Kreiborg S. Orofacial pain, jaw function, and
temporomandibular disorders in women with a history of juvenile chronic arthritis or
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
71 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
persistent juvenile chronic arthritis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2001; 92: 406-14.
35
Møller E, Karlsborg M, Bardow A, Lykkeaa J, Nissen FH, Bakke M. Treatment of drool-
ing with botulinum toxin in
patients with amyotrophic lateral sclerosis and Parkinsons’s
disease
–
efficacy and possible mechanisms. Acta Odontol Scand 2011; 69:151-7.).
Heir GM. Core curriculum in orofacial pain. Postgraduate orofacial pain programs in
United States-based dental schools and university-based programs. J OrofacPain
2010;24:423-449.
36
Schindler H, Svensson P. Myofascial Temporomandibular Disorder Pain. In: Turp JC,
Sommer C, Hugger A (Eds). The Puzzle of Orofacial pain. Pain and Headache. Basel,
Karger 2007 pp. 91-123
38
37
Jokstad A, Gunne J, Isidor F, Ragnarsson E, Rausta A. Oral protetisk i Norden. Rapport
fra Undervisningskommittén 2000-1. Stockholm: Scandinavian Society for Prosthetic
Dentistry, 2000.
Bekendtgørelse om tandpleje. Bekendtgørelse nr. 727 af 15/06/2007. Kapitel 5 Regions-
tandpleje, § 20. 2011. Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Undersøgelse af frie ydelser forår 2004 og 2005. Nyt fra konsulentenheden - August
2005. 2005. København, Dansk Tandlægeforening.
Friis-Hasche E, Holmstrup P, Hoffding J, Johannesen L, Kjeldsen K, Schwarz E. Tand-
plejen i Danmark 1974, III Behandlingerne. Tandlægebladet 1976; 80(3):67-72.
Palmqvist S, Söderfeldt B, Vigild M, Kihl J. Dental conditions in middle-aged and older
people in Denmark and Sweden: a comparative study of the influence of socioeconomic
and attitudinal factors. Acta Odontol Scand 2000; 58(3):113-118.
Palmqvist S, Söderfeldt B, Vigild M. Influence of dental care systems on dental status. A
comparison between two countries with different systems but similar living standards.
Community Dent Health 2001; 18(1):16-19.
Gjørup H, Poulsen S. Forekomst af tandagenesi. Tandlægebladet 2009; 113(14):1073-
1079.
Öwall B, Welfare R, Garefis P, Hedzelek W, Hobkirk J, Isidor F et al. Specialisation and
specialist education in prosthetic dentistry in Europe. Eur J Prosthodont Restor Dent
2006; 14(3):105-110.
Öwall B, Isidor F. Speciale og specialistuddannelse i protetik Europa. Tandlægebladet
2007; 111(11):256-258.
Kongstad J. Parodontitis epidemiologi. Tandlægebladet 2011;115:640-644.
Stavropoulos A, Holmstrup P, Karring E, Havemose-Poulsen A. Parodontale sygdommes
klassifikation: en praksisrelateret indfaldsvinkel. Tandlægebladet 2011; 115:646-651.
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
72 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
49
Kaarup-Christensen M. Behandling af kronisk parodontitis. Tandlægebladet
2011;115:726-732.
Havemose-Poulsen A. Behandling af aggressiv marginal parodontitis. Tandlægebladet
2011;115:734-741.
Holmstrup P, Reinholdt J, Havemose-Poulsen A. Aspekter af marginal parodontitis-
patogenese. Tandlægebladet 2011;115:662-669.
Ramberg P, Stoltze K. Nya Behandlingsmetoder ur ett vetenskapligt och kliniskt per-
spektiv
–
en utvärdering. Tandlægebladet 2004; 108:142-150.
Klinge B & Holmstrup P. Parodontit och allmänsjukdomar. Tandlægebladet 2004:
108:2:116-125.
Holmstrup P, Klinge B, Sigurd B. Sambandet mellan marginal parodontit och hjärt-
kärlsjukdom. Tandläkartidningen 2012;104:74-77.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Udredning om omfordeling af tilskuddene i
voksentandplejen
Pallesen U, Holmstrup P. Æstetisk tandpleje
–
en etisk udfordring? Odontologi 2003.
Munksgaard Danmark, København 2003, p189-207.
Stavropoulos A, Karring E S, Sculean A. Regenerativ parodontal-behandling i dag. Tan-
dlægebladet 2011;115:734-741.
Poulsen S, Malling PM. Dental caries in Danish children: 1988-2001. Eur J Paediatr Dent
2002 Dec;3(4):195-8.
Sundhedsstyrelsen. Vejledning om omfanget af kravene til den kommunale og regionale
tandpleje mv. København 2006
Sundhedsstyrelsen. Tandplejeprognosen 2010
Daugaard-Jensen J, Gjørup H. Statusrapport 2006 fra de odontologiske landsdels- og vi-
dencentre. Tandlægebladet 2007;111:660-3
Danmarks Statistik, Den Sociale Ressourceopgørelse 2009.
Statens Helsetilsyn. Utdanning av specialister og opprettelse av regionale odontologiske
kompetensesentre. Oslo 1999
Klingberg G, Dahllöf G, Erlandsson A-L, Grindefjord M, Hallström U, Koch G et al. A
survey of specialist paediatric dental services in Sweden during 2003 and trends since
1983. Int J Paediatr Dent 2006; 16:89-94.
Dahllöf G, Schelin B. Barntandvård som specialitet. Verksamhet och framtidsvisioner.
Tandlärartidn 1973; 82:1053-1063
Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior man-
agement problems in six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand
2003;61:178-83
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
73 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Asthma, ear problems and dental anxiety in 6- to
8-year-olds in Denmark: a population based cross-sectional study. Eur J Oral Sci
2003;111:472-6
68
67
Wogelius P, Poulsen S. Associations between dental anxiety, dental treatment due to
toothache, and missed dental appointments among six to eight-year-old Danish children:
a cross-sectional study. Acta Odontol Scand 2005;63:179-82
Rasmussen NH. Børn med ADHD, hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP. Tandlægebladet
2003;107:396-401
Arnrup K. Paediatric Dentistry meets clinical child psychology. Studying groups of un-
cooperative child dental patients. Faculty of Odontology, Göteborg University 2003
Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G. A retrospective study of dental behav-
ior management problems in children with attention and learning problems. Eur J Oral
Sci 2004;112:406-11
Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G. Oral health, dental anxiety, and behav-
ior management problems in children with attention deficit hyperactivity disorder. Eur J
Oral Sci 2006;114:385-90
Blomqvist M, Augustsson M, Bertlin C, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G, et al. How
do children with attention deficit hyperactivity disorder interact in a clinical dental
examination? A video analysis. Eur J Oral Sci 2005;113:203-9
Dansk Pædodontisk Selskab. Retningslinier for tandbehandling af børn og unge i generel
anæstesi. 2006
Haubek D, Fuglsang M, Poulsen S, Rølling I. Dental treatment of children referred to
general anaesthesia - association with country of origin and medical status. Int J Paediatr
Dent 2006;16:239-46
Dahllöf G, Martens L. Children with chronic health conditions - implications for oral
health. In: Koch G, Poulsen S, editors. Pediatric Dentistry. A clinical approach.
Copenhagen: Munksgaard; 2009. p. 315-30
69
70
71
72
73
74
75
76
Gaardmand E, Haubek D. Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer. I:
Holmstrup P (red.): Odontologi 2006.København: Munksgaard Danmark; 2005. p. 177-89
78
77
Larsen MJ, Nyvad B. Enamel Erosion by Some Soft Drinks and Orange Juices Relative
to Their pH, Buffering. Effect and Contents of Calcium Phosphate. Caries Res 1999;33:
81–87
Tahmassebi JF, Duggal MS, Malik-Kotru G, Curzon MEJ. Soft drinks and dental health:
A review of the current literature Journal of Dentistry 2006; 34: 2–11
Krustrup U, Petersen PE. Dental caries prevalence among adults in Denmark - the impact
of socio-demographic factors and use of oral health services. Community Dent Health
2007; 24: 225-232.
79
80
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
74 / 75
 L 167a - 2016-17 - Bilag 8: Henvendelse af 8/5-17 fra Ansatte Tandlægers Organisation
81
Krustrup U, Petersen PE. Periodontal conditions in 35-44 and 65-74-year-old adults in
Denmark. Acta Odontol Scand 2006; 64: 65-73.
Petersen PE. Folkesundhed - folkesygdomme. Tandsundhed (pp 185-194). I: Kjøller M,
Juel K, Kamper-Jørgensen F (red.). Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007.
København: Statens Institut for Folkesundhed, 2007.
Vigild M. Odontologiske forhold hos gamle mennesker på institution. Thesis. Tandlæge-
bladet 1990; 94: 169-94.
Hede B. De sindslidendes tænder og tandpleje. ph.d.-thesis. Københavns Uni¬versitet:
København 1994.
Sundhedsstyrelsen. Amtskommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, ud-
viklingshæmning m.fl.. København 1998. Sundhedsstyrelsen
Petersen PE, Kandelman D, Arpin S, Ogawa H. Global oral health of older people
–
Call
for public health action. Commun Dent Health 2010; suppl 2: 257-67.
Sundhedsstyrelsen. Tandplejeprognose Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i
Danmark 2000-2020”.
København 2001.
Ludlow JB, Ivanovic M, Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice
CT for oral and maxillofacial radiology, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, 2008 Jul;106(1):106-14
Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim KP, Bhargaren M, Lewis R, Mettler F, Land
C. Arch Intern Med. Projected cancer risks from computed tomographic scans performed
in the United States in 2007. 2009 Dec 14;169(22):2071-7.
82
83
84
85
86
87
88
89
En vurdering af behovet for odontologiske specialer og fagområder
–
75 / 75