Udlændinge- og Integrationsudvalget 2016-17
UUI Alm.del
Offentligt
1697285_0001.png
§ 26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark
Oplysninger om ansøger
Fornavn(e)
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Efternavn
Person ID
Nationalitet
1. Oplysninger om dit ophold i Danmark
Danskkundskaber og sprogskole
Har du bestået en prøve i dansk?
Ja
Nej
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Hvis ja, skal du oplyse hvilken.
Prøve i Dansk 1
Prøve i Dansk 2
Prøve i Dansk 3
Anden prøve
Husk at vedlægge dokumentation i form af en kopi af danskprøvebevis eller lign.
Hvis nej, skal du oplyse følgende:
Kan du tale dansk?
Ja
Nej
Kan du læse dansk?
Ja
Nej
Kan du skrive dansk?
Ja
Nej
Uddannelse i Danmark
Er du i gang med en erhvervsrettet eller videregående uddannelse i Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du udfylde de følgende oplysninger om uddannelsen.
Husk at vedlægge dokumentation i form af fx eksamensbevis eller kopi af beståede prøver.
Uddannelsesstedets navn
Uddannelsesretning
Uddannelsesstedets adresse
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0002.png
Hvornår påbegyndte du uddannelsen?
Hvornår forventer du at afslutte uddannelsen?
Evt. afsluttede uddannelser
Uddannelsessted
Uddannelsesretning
Påbegyndt
Afsluttet
Arbejde i Danmark
Har du arbejde i Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du udfylde de følgende oplysninger om arbejdet i Danmark.
Husk at vedlægge dokumentation i form af fx en kopi af din ansættelseskontrakt og dine
tre seneste lønsedler.
Arbejdspladsens navn
Ansættelsesdato
Arbejdspladsens adresse
Stillingsbetegnelse
Hvor mange timer arbejder du om ugen?
Evt. tidligere beskæftigelse
Stilling
Ansættelsesperiode
Fra
Til
Arbejdsgiver
Timer pr. uge
Fritidsinteresser mv.
Har du fritidsinteresser i Danmark?
Ja
Nej
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0003.png
Hvis ja, skal du oplyse hvilke:
Er du medlem af foreninger/bestyrelser eller lign.?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse hvilke og vedlægge dokumentation i form af fx en udtalelse fra
foreningens/bestyrelsens formand:
2. Familiemæssig tilknytning til Danmark og andre lande
Ægteskab eller samliv
Er du gift?
Ja
Nej
Har du en samlever?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse følgende
Ægtefælles/samlevers navn:
Ægtefælles/samlevers fødested (by og land):
Ægtefælles/samlevers statsborgerskab:
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Hvad laver din ægtefælle/samlever i Danmark (arbejde, uddannelse mm.)?
Ved samlivsophør, skal du oplyse følgende
Hvornår flyttede du (eller din ægtefælle/samlever) fra jeres fælles bopæl?
Hvad skyldes samlivsophøret?
Hvis samlivsophøret skyldes, at du eller dit barn har været udsat for overgreb, misbrug eller
anden overlast mv., skal du vedlægge dokumentation i form af f.eks. politirapport,
lægeerklæring, udtalelse fra de sociale myndigheder eller krisecentre.
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0004.png
Har du yderligere bemærkninger til samlivsophøret?
Børn
Har du børn under 18 år?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du besvare nedenstående spørgsmål.
Barn 1
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Barnets fødedato/alder
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0005.png
Barn 2
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 3
Barnets navn
Barnets fødedato/alder
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0006.png
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 4
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0007.png
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 5
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0008.png
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 6
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0009.png
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
Barn 7
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 8
Barnets navn
Barnets fødedato/alder
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0010.png
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 9
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0011.png
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Barn 10
Barnets navn
Barnets adresse
Barnets fødested (by og land):
Barnets fødedato/alder
Hvis barnet bor i Danmark, skal du oplyse følgende:
Går eller har barnet gået i vuggestue/dagpleje?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse vuggestuens/dagplejens navn og adresse:
Går eller har barnet gået i børnehave?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse børnehavens navn og adresse:
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0012.png
Går eller har barnet gået i skole?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse på hvilket klassetrin:
0. kl. 1. kl. 2. kl. 3. kl. 4. kl. 5. kl.
Færdiggjort skolen
Du skal også oplyse skolens navn og adresse:
6. kl.
7. kl.
8. kl.
9. kl.
10. kl.
Øvrig familie
Har du øvrig familie i Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse navn, adresse og relation (fx far/mor/bror/søster/onkel/tante osv.)
Navn
Adresse
Relation
Tilknytning til dit hjemland og andre lande
Har du familie i dit hjemland?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse navn, adresse og relation (fx far/mor/bror/søster/onkel/tante osv.)
Navn
Adresse
Relation
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0013.png
Har du kontakt til din familie i dit hjemland?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse omfanget af kontakten:
Har du besøgt dit hjemland, mens du har haft opholdstilladelse i Danmark?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse i hvilken anledning og i hvilke perioder:
Har du familie i andre lande end Danmark og dit hjemland?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse deres navn, land og din relation til de pågældende:
3. Helbredsmæssige forhold
Har du helbredsmæssige problemer?
Ja
Nej
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Hvis ja, skal du oplyse hvilke og vedlægge dokumentation, fx i form af et brev eller en udtalelse
fra din læge:
Får du lægebehandling?
Ja
Nej
Hvis ja, skal du oplyse hvilken behandling du får:
 UUI, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 115: Spm. om ministeren vil oversende skema bilagt svaret på UUI alm. del - bilag 10, til udlændinge-, integrations- og boligministeren
1697285_0014.png
4. Øvrige bemærkninger
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Hvis du har øvrige bemærkninger, som vi skal have kendskab til, kan du skrive dem her:
5. Underskrift
Jeg erklærer hermed under strafansvar efter den danske straffelovs § 163 og den danske
udlændingelovs §§ 59 og 60, at de oplysninger, som jeg har anført i dette bilag, er sande og
fuldstændige.
Dato
Underskrift
Tlf. nr.
6. Hjælp til udfyldelse
UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER
Hvis du har fået hjælp til at udfylde bilaget, skal din hjælper udfylde dette punkt og skrive
under.
Hjælpers navn
Hjælpers adresse
Hjælpers tlf. nr.
Dato
Underskrift
7. Samtykkeerklæring
Jeg giver hermed mit samtykke til, at Udlændingestyrelsen til brug for min sag om evt.
inddragelse af min opholdstilladelse, kan indhente oplysninger hos min tidligere
ægtefælle/samlever vedrørende mit barns/mine børns samvær med begge forældre.
Dato
Underskrift