SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 818: Spm. om der er taget skridt til at sikre, at sovemedicin ikke skal være førstevalg i behandling af børn og unge med søvnbesvær, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del
Offentligt

Ef fekt

pris

ninger ×

ivirk

Rationekoterapi

= Farma

Rationel

Farmakoterapi

April 2017

Den gamle medicinbruger

Af Jens-Ulrik Rosholm*og Lene Ørskov Reuther**

Som belyst på Institut for Rationel

Farmakoterapis stormøde, februar

2017, er medicineringen af den ældre

patient, vanskelig lige fra overvejelse

om behandlingsindikation til synlig ef-

fekt og evt. seponering (Tabel 1). I

denne artikel vil udvalgte områder

blive gennemgået.

Viden om lægemidlers effekt

hos ældre

Det er vist, at ældre sjældent medta-

ges i de randomiserede undersøgelser,

der er grundstenen i vurderingen af

medicin. Det er primært yngre patien-

ter, som inkluderes. Der synes ikke at

være udsigt til, at ældre vil blive in-

kluderet i disse studier i større stil.

Andre studiedesign må overvejes. Her

tænkes bl.a. på observationelle stu-

dier, som bedre kan se på effekten

hos multimedicinerede og multisyge

patienter, eller ”pragmatic

trials”,

hvor studierne udføres som led i den

daglige klinik. Disse studier kritiseres

dog ofte for

confounding.

Et andet problem er, at numerisk

alder ofte i sig selv er et inklusions-

kriterie, mens fysiologisk alder/funk-

tionsniveau er langt mere relevant.

Tabel 1.

Problematik ved medicinering af den ældre patient. Efter Andreotti.

Trin i medicineringsprocessen

Indikation

Skal der overhovedet behandles?

Symptombehandling eller forebyg-

gelse?

Pågående behandling

Effekt af behandlingen ukendt

Specielt problematiske lægemidler

hos ældre

Alternativer til behandling

Komplians

Farmakokinetik

Farmakodynamik

Varighed af behandlingen

Seponering

Problemstilling hos ældre

Ændret sygdomspræsentation hos

ældre

Hvad er den forventede restlevetid?

Hvad ønsker og kan patienten?

Polyfarmaci, interaktioner – mang-

lende overblik

Ældre er fx ikke med i randomise-

rede kliniske undersøgelser

Bivirkninger, ”prescribing

cascade”

Non-farmakologisk behandling,

sociale foranstaltninger

Kan (eller vil) patienten tage sin

medicin?

Nyrefunktion, leverfunktion,

interaktioner

Ønsket effekt?

Bivirkninger?

Behandlingsmål nået?

Fortsat indikation?

Mange aktører

Juridiske problemer?

Tidskrævende

Svært/vanskeligt: hvornår og hvor-

dan, utryghed hos patient, recidiv af

sygdom, seponeringsproblemer –

abstinens-/rebound-fænomen

*) Geriatrisk/Ældremedicinsk afd. G, OUH

**) Klinisk farmakologisk afdeling,

Bispebjerg Hospital

Udgivet af:

Institut for Rationel Farmakoterapi

Sundhedsstyrelsen

Islands Brygge 67

DK-2300 København S

Tlf.: 72 22 74 00

Mandag - fredag

9.30-15.00

E-mail: [email protected]

www.irf.dk

Redaktør:

Jørgen Jensen

Redaktionskomité:

Marlene Øhrberg Krag

(ansvarshavende)

Jakob Dahl

Bjarne Ørskov Lindhardt

Gitte Krogh Madsen

Birgitte Klindt Poulsen

Jens Søndergaard

Sats og layout:

Datagraf Communications

Tryk: Scanprint

Design: Alice Graybill

ISSN 1600-2555

SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 818: Spm. om der er taget skridt til at sikre, at sovemedicin ikke skal være førstevalg i behandling af børn og unge med søvnbesvær, til sundhedsministeren

RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 4 • APRIL 2017

Helt centralt er skrøbelighed (frailty),

som beskrives ved bl.a. nedsat udhol-

denhed, styrke og reduceret fysiolo-

gisk funktion.

Frailty

siger mere om

en ældres tilstand end alder og burde

ideelt set indgå i udvælgelseskriteri-

erne.

Polyfarmaci

Pga. multisygdom vil den ældre ofte

blive udsat for polyfarmaci. Således fik

60% af 75-årige på plejehjem i Dan-

mark tre eller flere lægemidler, og

mange mindst ti. Dette giver mang-

lende overblik og viden om, hvad pa-

tienten får af medicin, om end Det

Fælles Medicinkort, FMK, kan mini-

mere dette problem. De mange læge-

midler giver også et helt uoverskueligt

net af interaktioner, hvor opslag i fx

Interaktionsdatabasen vil resultere i

en lang liste af mulige interaktioner –

med varierende klinisk relevans.

De mange sygdomme fører til

svær polyfarmaci, når guidelines for

de enkelte tilstande følges slavisk. Her

savnes der vejledning i, hvilke læge-

midler der er de vigtigste, og hvilke

der bedst kan undværes/seponeres.

Det kunne overvejes, om man ved

udarbejdelse af guidelines og lignende

bør forlange lister med fx »guld-,

sølv- hhv. bronzepræparater« inden

for de største sygdomsområder hos

ældre som prioriteringsværktøjer til

lægen, når der vælges mellem lere

for sygdommene indicerede lægemid-

ler. Dette kunne hensigtsmæssigt ske

i et samarbejde mellem de lægeviden-

skabelige selskaber og kliniske farma-

kologer ved udarbejdelse af behand-

lingsvejledninger og -guidelines.

Farmakokinetik

Den vigtigste faktor for ændret kinetik

er aldersbetinget reduceret nyrefunk-

tion, der ses med stor interindividuel

variation, mens ændringer i absorp-

tion, proteinbinding, fedt-/vandfaser i

kroppen ikke giver betydningsfulde

ændringer i kinetikken hos ældre.

Dette har naturligvis størst betydning

for primært renalt eliminerede læge-

midler, fx digoxin, NOAK og visse anti-

diabetika etc. Ved tvivl tilrådes det at

slå op i stoffets produktresumé, hvor-

vidt nedsat nyrefunktion har betyd-

ning for dosering. Den langsomme re-

duktion af nyrefunktion over tid bety-

der, at man ikke altid opdager, at

nyrefunktionen er blevet reduceret

med risiko for overdosering og evt.

forgiftning. Derfor bør nyrefunktion

måles ved årskontrollerne ved kroni-

ske lidelser, både i primær og sekun-

dær sektor.

Leverfunktionen aftager i mindre

grad med alderen, og den hepatiske

elimination forbliver ifølge nogle for-

fattere uændret med alderen. Andre

anfører, at aktiviteten af de forskellige

cytochrom P450-enzymer reduceres

med alderen med langsommere elimi-

nation til følge. Ved tvivl om dosering

af et hepatisk elimineret lægemiddel

anbefales dette undersøgt ved hjælp

af produktresuméet, som nemt kan

tilgås via fx promedicin.dk.

Farmakodynamik

Lægemidler kan virke kraftigere på

den ældre patient. Det kan være resul-

tatet af den ændrede kinetik og der-

med højere medicinkoncentration i blo-

det eller et resultat af en kraftigere in-

teraktion mellem medicin og receptor

– forhold som ikke kan måles i den

daglige klinik. Der anføres ofte større

effekt af CNS-aktive lægemidler hos

den ældre, således at der kræves tæt-

tere klinisk kontrol og måske dosisre-

duktion, fx af morfin.

Non-farmakologisk behandling

Non-farmakologisk behandling bør al-

tid indtænkes: Kan fysioterapi bruges

i stedet for analgetika ved bevægeap-

paratsmerter? Kan sociale foranstalt-

ninger hjælpe den ensomme skrøbe-

lige triste ældre som alternativ til

antidepressiv behandling? Kan delir

behandles med skærmning, fast vagt,

ro m.m. i stedet for fx haloperidol?

Komplians

Komplians hos ældre, som selv tager

deres medicin, er varierende: Nogle

ældre vil være mere autoritetstro og

dermed have bedre komplians end

gennemsnittet. Omvendt ved kognitiv

svækkelse, hvor mistro eller tvivl om

behandlingens nødvendighed samt

vanskelighed ved at huske at tage

medicinen giver dårlig komplians.

Også specielle medicineringsprocedu-

rer (fx fastende indtag af osteoporo-

semedicin eller diverse inhalations-

devices)

kan nedsætte komplians. En-

delig kan misforståelser, manglende

overblik og usikkerhed om medicinens

navn/indhold spille ind. Disse forhold

kan synes trivielle, men de kompro-

mitterer ofte effekten af behandlingen

og øger risikoen for utilsigtede hæn-

delser, herunder bivirkninger. Derfor

er der ofte behov for hjælp fra hjem-

mepleje, evt. brug af dosisdispense-

ring hos den stabilt medicinerede pa-

tient etc.

Specielt problematiske

lægemidler hos ældre

Der findes talrige lister over proble-

matiske lægemidler hos ældre, hvor

seponering bør overvejes, behandling

ikke påbegyndes eller forsigtighed ud-

vises. Men mange af de anførte læge-

midler er nogle af de mest anvendte

og ofte uundværlige ved behandling af

ældre. Fx advares ofte mod digoxin,

som på den anden side ofte vil være

at foretrække til frekvensregulering

ved AFLI hos ældre som alternativ til

β-blokker, der kan give ortostatisk hy-

potention og mulige psykiske bivirk-

ninger. Tilsvarende gælder opioider og

andre stærkt virkende analgetika,

hvor svært livskvalitetsnedsættende

smerter må opvejes mod de kendte

opioidbivirkninger. Det generelle råd

vil være: »start forsigtigt og følg op«.

Specielt skal her tre lægemiddelgrup-

per fremhæves:

NSAID

Aldersrelateret øget risiko for gastro-

intestinal blødning samt kardielle bi-

virkninger, begge evt. med dødelig

udgang. Af særlig betydning for den

ældre patient ses væskeretention og

påvirket nyrefunktion. Som udgangs-

RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 4 • APRIL 2017

punkt bør den ældre patient ikke be-

handles med NSAID.

Antikolinergika (antispasmolytika,

bronkodilaterende antikolinergika,

visse antiarytmika, antihistaminer,

tricykliske antidepressiva, antiparkin-

sonmidler, muskelrelaksantia, anti-

psykotika m.m.)

Der advares ofte mod bivirkninger ved

disse lægemidler i form af CNS-på-

virkning, fald, obstipation, urinreten-

tion og øget dødelighed. Studierne er

inkonklusive, hvad angår mortalitet og

hospitalsindlæggelse. For mange af

disse lægemidler er der god indikation

hos ældre patienter. Der må så foku-

seres på at bruge dem under observa-

tion for effekt og bivirkninger samt in-

struktion af lægemiddelhåndterende

personale.

Psykofarmaka

Indtænk altid, at behandling med psy-

kofarmaka er en af de vigtigste risiko-

faktorer for fald hos ældre, og sepo-

nering er en af de mest effektive in-

terventioner mod fald. Benzodiazepi-

ner giver eller forværrer kognitiv

svækkelse hos mange ældre. Det er

velkendt, at afhængigheden er stor,

udtrapning vanskelig, og mange ældre

mener, at de ikke kan undvære deres

»sove-/beroligende pille«. Imidlertid

må man også være opmærksom på,

at benzodiazepiner kan være indice-

rede til kortvarig behandling af angst,

men at nyere antidepressiva, fx mir-

tazepin, ofte har en »bedre« bivirk-

ningsprofil, og non-farmakologiske til-

tag bør være førstevalg.

Behandlingsvarighed

Når en behandling påbegyndes, skal

der altid tages stilling til behandlings-

mål og -varighed. Dette gælder spe-

cielt for ældre i behandling med flere

lægemidler.

Medicingennemgang

Som sundhedsprofessionel involveret i

den medicinske behandling af ældre

vil man ofte have behov for at skabe

overblik over alle forhold omkring me-

dicineringen fx compliance, ajourført

medicinliste, korrekt dosering etc.

Mange studier har vist den poten-

tielt skadelige effekt af medicin hos

ældre. Således tilskrives ca. 10% af

akutte medicinske indlæggelser medi-

cin. Patienter falder pga. psykofar-

maka, og ældre patienter med megen

medicin har større risiko for død, for

blot at nævne nogle effekter.

Et dansk registerstudie viste, at

kun godt en tredjedel af de foretagne

ændringer under indlæggelse på geri-

atrisk afdeling blev fortsat i almen

praksis efter udskrivelse. Efterføl-

gende diskussion med praktiserende

læger af resultatet gav mange forkla-

ringer, men manglende rettidig og god

information til den praktiserende læge

var en vigtig faktor.

Intuitivt har en grundig medicin-

gennemgang (MGG) været set som

løsningen på ovenstående problemer

og er i stor stil blevet introduceret på

danske sygehuse og i primærsektoren.

Men trods talrige forsøg med for-

skellige design har man ikke fundet

overbevisende effekt af MGG på hårde

effektmål, herunder nedsat mortalitet

og morbiditet, færre indlæggelser osv.

Der er dog en vis effekt på parametre

som reduktion i hhv. antal fald, antal

lægemidler og antal skadestuebesøg.

MGG synes at have sin berettigelse

som værktøj til at sikre, at patienten

får netop de lægemidler, der i et sam-

arbejde mellem læge og patient er

fundet indikation og mulighed for, her-

under at diskutere mulighed for aktivt

at fravælge i øvrigt indicerede læge-

midler, hvis patientens tilstand og øn-

sker kræver dette.

Men problemet bør basalt angribes

fra den modsatte ende: inden polyfar-

maci overhovedet opstår som resulta-

tet af (ofte mange) lægers behand-

ling. Tværfaglig og tværsektoriel kom-

munikation om ændringer af patien-

tens medicin er en nødvendighed

(»den gode epikrise«, ajourført FMK

m.m.), ligesom respekt for hinandens

ordinationer (valg og fravalg) tvær-

sektorielt er væsentlig. Endelig er

samtalen med patienten (og evt. på-

rørende og plejepersoner) om den for

patienten rigtige medicinliste vigtig.

Indtil da må der laves medicingen-

nemgange med »sund fornuft« og

med de redskaber og hjælpemidler,

der indes.

Konklusion

Talrige faktorer gør medicineringen af

den ældre patient vanskelig. Indsats-

områder må være:

• at få større viden om medicins virk-

ning på den ældre patient

• at udbrede brugen af klinisk farma-

kologiske principper, når ældrepa-

tienten medicineres

• at øge lægemiddelhåndterende ak-

tørers (læger, plejepersoner m.m.)

kommunikation med både patient

og hinanden om patientens medici-

nering, således at uhensigtsmæssig

medicinering/irrationel polyfarmaci

ikke opstår

• at muligheder for seponering af be-

handling altid adresseres i behand-

lingsvejledninger og -guidelines.

Korrespondance

Korresponderende forfatter: xxx,

[email protected]

Litteraturreferencer

Se artiklen med alle referencer på www.irf.dk

Kurser

Smertebehandling

9. juni i Aalborg

22. september i Glostrup

3. november i Aarhus

Geriatri – Hvordan håndteres

medicinsk behandling af ældre?

3. oktober i København

Gynækologi i almen praksis

27. oktober i Odense

Læs mere om kurserne på

www.irf.dk

RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 4 • APRIL 2017

Kort om melatonin og søvnforstyrrelser hos børn

Af Marlene Øhrberg Krag, IRF

Melatonin dannes hos mennesker i

hjernens corpus pineale og i øjets re-

tina og inducerer søvnighed. Produk-

tionen af melatonin varierer over døg-

net og hæmmes kraftigt af lys.

Melatonin anvendes primært til ud-

redning og behandling af søvnforstyr-

relser, som hos børn fx forekommer

som følgetilstand til børne- og ung-

domspsykiatriske lidelser, hyppigst op-

mærksomhedsforstyrrelse og autisme.

I perioden 2011-2015 er antallet

af børn, der får udskrevet melatonin

på recept i Danmark, steget med 81%

fra 4.631 til 8.392 børn. Der er ikke

umiddelbart nogen enkeltstående for-

klaring på denne stigning. I 2015

havde 86% af disse børn og unge en-

ten, hvad der vurderes at være en re-

levant diagnose i Landspatientregiste-

ret, eller ik anden medicin, der kunne

indikere en relevant diagnose ifølge

Sundhedsstyrelsens vejledning om

medikamentel behandling af børn og

unge med psykiske lidelser. Drenge

indløser hyppigere end piger recept på

melatonin, mens den største stigning i

forbrug i perioden 2011-2015 ses hos

piger og i aldersgruppen 15-17 år.

Den hyppigst anvendte lægemid-

delform er magistrelt fremstillet mela-

tonin. Melatonin indes også i læge-

midlet Circadin, men dette er kun

godkendt til anvendelse hos personer

over 55 år, og anvendelsen til børn er

derfor

off-label.

Der mangler under-

søgelser, hvor man belyser, hvilken

dosis af melatonin der bør anvendes i

behandlingen af børn.

Lægemiddelstyrelsen lavede i

2016 en litteraturgennemgang om bi-

virkninger hos børn og unge ved an-

vendelse af melatonin. Heri beskrives

det, at den eksisterende litteratur in-

dikerer, at behandling med melatonin

har milde og typisk forbigående bi-

virkninger hos børn og unge i form af

hovedpine, svimmelhed, søvnighed og

kvalme. Dog er studierne på området

af kort varighed, og der indgår kun få

børn i dem. Langtidseffekten ved be-

handling af børn med melatonin er

derfor fortsat sparsomt belyst.

Behandling af børn og unge

med melatonin

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning

om behandling af børn og unge med

psykiske lidelser er det en børne- og

ungdomspsykiatrisk opgave at vur-

dere, om et barn eller en ung under 18

år har behov for medikamentel be-

handling i forbindelse med psykiatrisk

lidelse. Den fortsatte medicinske be-

handling kan varetages af den prakti-

serende læge efter konkret aftale og i

samarbejde med speciallægen. Det er

oftest en hospitalslæge, der ordinerer

et barns første recept på melatonin,

men i ca. 30% af tilfældene er det en

praktiserende læge. På baggrund af de

tilgængelige data er det ikke muligt at

se, om disse praktiserende læger forud

for ordinationen har været i kontakt

med en børne- og ungdomspsykiater.

Generelt bør man være tilbagehol-

dende med at anvende lægemidler til

behandling af børn, og sovemedicin

bør ikke være førstevalg i behandlin-

gen af børn og unge med søvnproble-

mer. Hvis der vurderes at være behov

for at ordinere sovemedicin som me-

latonin, skal der forud herfor være

foretaget søvnregistrering over en pe-

riode på minimum 14 dage.

Før behandling med melatonin for

søvnforstyrrelser overvejes, skal

søvnhygiejniske tiltag være grundigt

afprøvet. Som del af dette er det vig-

tigt, at børnene ikke udsættes for blåt

lys fra elektroniske medier, som tab-

lets, lige før sengetid, da dette er på-

vist at påvirke kroppens endogene

produktion af melatonin og kan bi-

drage til søvnløshed. Andre tiltag som

anvendelse af en kugle- eller kæde-

dyne kan i nogle tilfælde have god ef-

fekt på søvnbesvær hos børn og unge.

Kugle- og kædedyner kan anses

både som behandlingsredskab og som

hjælpemiddel, og dette er afgørende

for, om det er regionen (behandlings-

redskab) eller kommunen (hjælpemid-

del), der har leverings- og betalingsan-

svar. Behandlingsredskaber er redska-

ber mv., som patienten forsynes med

som en naturlig del af behandlingen på

et sygehus eller i en speciallægeprak-

sis. Regionerne har leverings- og beta-

lingsansvaret i forbindelse med anven-

delse af behandlingsredskaber. Hvis

man som praktiserende læge vurderer,

at et barn med særligt søvnbesvær vil

kunne have behov for en kugle- eller

kædedyne som behandlingsredskab,

bør man således henvise til en relevant

speciallæge på et sygehus.

Nye præparat-

anmeldelser

Brilique

Lavere styrke: nu op til

4 års behandling efter myokardie-

infarkt for udvalgte patienter.

Nocdurna

Lavere styrke af des-

mopression måltrettet ældre med

nykturi med beskeden effekt.

Enstilar

Topikal glukokortikoid +

D-vitamin – nu også som skum til

psoriasis.

Coldamin

NSAID mundhules-

pray: nyt håndkøbsalternativ ved

ondt i halsen uden dokumenteret

effekt.

Triolif

Middel mod ømhed i hal-

sen: en lille og kortvarig smer-

telindring kan ikke udelukkes.

Læs anmeldelser på www.irf.dk