SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 755: Spm. om kommentar til DR’s undersøgelse af utilsigtede fejl i Region Hovedstaden, som er beskrevet i artiklen Eksperter: Nye tal for alvorlige fejl hos 1813 kalder på dybdegående undersøgelse bragt på www.dr.dk den 4. april 2017, til sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del
Offentligt

Holbergsgade 6

DK-1057 København K

T +45 7226 9000

F +45 7226 9001

M [email protected]

W sum.dk

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg

Dato: 08-05-2017

Enhed: SPOLD

Sagsbeh.: DEPZIQ

Sagsnr.: 1702769

Dok. nr.: 356281

Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg har den 4. april 2017 stillet følgende spørgs-

mål nr. 755 (Alm. del) til sundhedsministeren, som hermed besvares. Spørgsmålet er

stillet efter ønske fra Kirsten Normann Andersen (SF).

Spørgsmål nr. 755:

”Mi istere bedes ko

e tere DR’s u dersøgelse af ”utilsigtede fejl” i Regio

Ho-

edstade , so er beskre et i artikle ”Eksperter:

Nye tal for alvorlige fejl hos 1813

kalder på dybdegåe de u dersøgelse” bragt på

.dr.dk de 4.

april 2017. Ministe-

ren bedes samtidig oplyse, om ministeren mener, at det store antal fejl i forhold til de

andre regioner kan henføres til Region Hovedstadens 1813-systemet og dets brug af

andet sundhedspersonale end praktiserende læger? Der henvises til:

http://www.dr.dk/nyheder/indland/eksperternye-tal-alvorlige-fejl-hos-1813-kalder-

paa-dybdegaaende-undersoegelse.”

Svar:

Til brug for min besvarelse af spørgsmålet har ministeriet anmodet om bidrag fra Sty-

relsen for Patientsikkerhed, som oplyser følgende:

”Styrelse for Patie tsikkerhed ka oplyse, at Da sk Patie tsikkerhedsdatabase

(DPSD) og rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er designet til at under-

støtte lokal og national læring. DPSD er designet til at identificere risikoområder, som

sundhedspersonale og ledelser bør være særligt opmærksomme på og lære af. DPSD

er generelt ikke et statistisk anvendeligt system. Antal hændelser i DPSD afspejler så-

ledes ikke det sande antal utilsigtede hændelser. Databasen skal understøtte patient-

sikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om årsager til utilsigtede

hændelser og dermed skabe en systematisk læring.

Data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan således ikke anvendes til at sammen-

ligne regioner og hospitaler. Det skyldes bl.a., at der kan være forskelle i rapporte-

ringskultur, dvs. niveauet af sundhedspersonalets bevidsthed om værdien af rappor-

tering og læring, og at særlige lokale forhold kan være gældende.

Antallet af rapporter afspejler dermed ikke nødvendigvis dårlig kvalitet eller lav pati-

entsikkerhed, men indikerer derimod, om der er etableret en god rapporteringskul-

tur. Antallet af utilsigtede hændelser kan fx være højt på grund af et særligt fokus på

et område og vil således kunne stige samtidig med, at der foregår kvalitetsforbed-

ringstiltag.

Data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase er ikke velegnede til kvantitative opgørel-

ser og kan ikke anvendes til at sammenligne kvaliteten mellem forskellige funktioner,

afdelinger, hospitaler, kommuner og regioner. Dette kan

–

ud over de ovenfor

nævnte grunde

–

skyldes, at der er stor forskel på organiseringen lokalt. På det

SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 755: Spm. om kommentar til DR’s undersøgelse af utilsigtede fejl i Region Hovedstaden, som er beskrevet i artiklen Eksperter: Nye tal for alvorlige fejl hos 1813 kalder på dybdegående undersøgelse bragt på www.dr.dk den 4. april 2017, til sundhedsministeren

præhospitale område har Region Hovedstaden fx organiseret sin vagtordning med en

anden opgaveportefølje end de vagtlægeordninger, der benyttes i andre regioner.

På baggrund af ovenstående giver antallet af rapporter om utilsigtede hændelser iso-

leret set ikke anledning til en nærmere analyse.

Det er vigtigt, at sundhedspersoner og ledere i sundhedsvæsenet ved, hvordan pati-

entsikkerhedsmæssige problemer rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

kan anvendes, og hvilke begrænsninger der er for anvendelsen.

Lovgivningen om utilsigtede hændelser indeholder ikke sanktionsmuligheder ved

manglende rapportering eller underrapportering. Det er de lokale ledelser i sund-

hedsvæsenets ansvar at sikre, at der rapporteres og arbejdes lokalt med læring.

Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser kan heller ikke anvendes til at kon-

kludere, o fejl skyldes su dhedsperso alets udda elsesbaggru d.”

Jeg kan henholde mig til Styrelsen for Patientsikkerheds oplysninger.

Jeg kan samtidig oplyse, at jeg vil igangsætte et serviceeftersyn af vagtordningerne.

Den seneste tids debat viser, at tiden er moden til at se nærmere på Region Hoved-

stadens akuttelefon 1813 og vagtordningerne i resten af landet. Serviceeftersynet vil

belyse forholdene på tværs af landet og skal være med til at understøtte, at alle dan-

skere har adgang til akut udredning og behandling af høj kvalitet.

Med venlig hilsen

Karen Ellemann

Zoheeb Iqbal

Side 2