Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del
Offentligt
Sundheds- og Ældreministeriet
Enhed:
Sagsbeh.:
Koordineret med:
Sagsnr.:
Dok. nr.:
Dato:
Sygehuspolitik
DEPAJU/KNI/LSB
1608505
177770
13. oktober 2016
Det talte ord gælder
[den 13. oktober 2016 kl. 15.00-18.00]
TALEPAPIR
Tale M
Samrådsspørgsmål M (stillet af Flemming Møller Mortensen)
”Hvordan vil ministeren sikre, at et forhøjet arbejdspres og
travlhed på landets sygehuse ikke fører til, at personalet
undlader at indberette utilsigtede hændelser, så man kan lære af
sine fejl?”
[Indledning]
Jeg vil nu besvare det sidste samrådsspørgsmål - spørgsmål M
om manglende indberetninger af utilsigtede hændelser.
Og for at gøre det helt klart fra starten:
•
Det er naturligvis helt afgørende, at sundhedspersoner
rapporterer utilsigtede hændelser, når de opstår.
•
For hvis man ikke har viden om, hvad der er gået galt –
eller kunne være gået galt – er det vanskeligt at lære og
forebygge fremtidige fejl og utilsigtede hændelser.
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 13/10-16 om manglende indberetning af utilsigtede hændelser, til sundheds- og ældreministeren
•
Derfor skal sundhedspersoner naturligvis rapportere
utilsigtede hændelser, når de opstår.
o
Og jeg har en klar forventning om, at regioner og
kommuner skaber nogle fornuftige rammer, så
sundhedspersoner kan rapportere utilsigtede
hændelser.
***
Først vil jeg kort redegøre for rapporteringssystemet for
utilsigtede hændelser:
•
Siden 1. januar 2004 har sundhedspersoner på landets
sygehuse haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser.
•
Sidenhen er rapporteringspligten blevet udvidet til hele
sundhedsvæsenet – og i 2011 fik også patienter og
pårørende mulighed for at rapportere.
Formålet med rapporteringssystemet er helt overordnet at
forbedre patientsikkerheden og understøtte en kultur i
sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der begås.
•
Der er mulighed for at rapportere anonymt, og systemet
er ikke-sanktionerende.
Side 2
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 13/10-16 om manglende indberetning af utilsigtede hændelser, til sundheds- og ældreministeren
o
Det vil fx sige, at der ikke kan indledes en tilsynssag
mod en sundhedsperson på grundlag af en
rapportering.
Det er min forventning, at man lokalt, regionalt og kommunalt
omsætter den viden, man har fra rapporteringerne, til
initiativer, der kan sikre en endnu bedre sikkerhed for
patienterne.
•
Fra statslig side er det Styrelsen for Patientsikkerheds
opgave på bedst mulig vis at understøtte det
patientsikkerhedsarbejde, der foregår lokalt.
o
Fx ved at formidle viden om nationale mønstre og
tendenser i forhold til utilsigtede hændelser.
Rapporteringssystemet er et blandt flere kvalitetsredskaber,
som kan anvendes for at løfte kvaliteten og sikkerheden for
patienterne.
•
Systemet kan altså ikke stå alene, men skal ses i
sammenhæng med andre kvalitetstiltag på
sundhedsområdet - eksempelvis initiativer fra det
nationale kvalitetsprogram.
Side 3
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 13/10-16 om manglende indberetning af utilsigtede hændelser, til sundheds- og ældreministeren
1686754_0004.png
***
[Besvarelse af spørgsmål M]
Så bliver jeg spurgt til, hvordan vi kan sikre, at travlhed ikke
fører til manglende indberetning af utilsigtede hændelser.
•
Lad mig gøre det klart igen, at det er regionerne, der har
ansvaret for at tilrettelægge driften, så sundhedspersoner
ude på de enkelte afdelinger har mulighed for at
rapportere utilsigtede hændelser.
o
Også når der opleves travlhed.
o
Det ansvar forventer jeg, at regionerne lever op til.
Samtidig vil jeg gerne fremhæve, at det fremgår af Danske
Regioners bidrag til min besvarelse af udvalgsspørgsmål alm. del
840, at ingen af regionerne har konstateret en generel tendens
til, at sundhedspersoner undlader at rapportere utilsigtede
hændelser på grund af travlhed.
•
Og sådan bør det naturligvis også være.
***
Side 4
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 13/10-16 om manglende indberetning af utilsigtede hændelser, til sundheds- og ældreministeren
Fra statens side vurderer Styrelsen for Patientsikkerhed i øvrigt
løbende, hvordan rapporteringssystemet kan gøres endnu
bedre.
•
Fx om man kan gøre det lettere for sundhedspersoner i
dagligdagen at rapportere utilsigtede hændelser.
Som I tidligere er blevet orienteret om på et møde den 15.
september 2016, så har Styrelsen for Patientsikkerhed
udarbejdet en ny læringsstrategi, som lige er blevet
offentliggjort.
•
Det er en strategi, som også omfatter overvejelser om
rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.
•
Og så vidt jeg er orienteret, vil styrelsen bl.a. overveje,
hvorvidt rapporteringssystemet kan justeres, så det i
endnu større udstrækning kan understøtte det
patientsikkerhedsarbejde, der foregår lokalt ude i
regionerne og kommunerne.
o
Jeg vil selvfølgelig sørge for at orientere udvalget
når Styrelsen for Patientsikkerhed er kommet
længere med arbejdet.
Side 5
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Endeligt svar på spørgsmål 45: Spm. om oversendelse af talepapir fra samrådet den 13/10-16 om manglende indberetning af utilsigtede hændelser, til sundheds- og ældreministeren
1686754_0006.png
***
[Afslutning]
Afslutningsvis, vil jeg gerne gentage mine tre vigtigste pointer:
•
For det første - rapporteringssystemet for utilsigtede
hændelser er et vigtigt redskab, der understøtter høj
kvalitet og sikkerhed for patienterne.
o
Derfor er det selvfølgelig også afgørende, at
sundhedspersoner rapporterer utilsigtede
hændelser.
•
For det andet, at det er regionernes ansvar at sikre, at
sundhedspersoner i hverdagen - også når der er travlt -
indberetter utilsigtede hændelser.
o
Og jeg forventer, at regionerne tilrettelægger
driften på, så sundhedspersoner kan bidrage til at
udvikle kvaliteten og sikkerheden for patienterne.
•
Og for det tredje, så er der fra statslige side løbende fokus
på, hvordan man kan gøre rapporteringssystemet endnu
bedre – fx ved at gøre det lettere for sundhedspersoner at
rapportere utilsigtede hændelser.
Tak for ordet.
Side 6