TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Transport-, Bygnings- og Boligudvalget 2016-17
TRU Alm.del Bilag 478
Offentligt

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

September 2017

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Forord

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sik-

kerhedsrapport for jernbanen giver

hvert år en samlet analyse af udviklin-

gen i antallet af ulykker og hændelser

samt gennemgang af styrelsens sikker-

hedsrelaterede aktiviteter. Rapporten

giver dermed en status for jernbanesik-

kerheden i Danmark.

2016 viser et fortsat højt sikkerhedsni-

veau på jernbanen i Danmark. Antallet

af væsentlige ulykker er på niveau med

de foregående år, og det danske sik-

kerhedsmål er overholdt.

Væsentlige personulykker var i 2016

på det laveste niveau i 5 år, og antal

selvmord er det laveste i 10 år.

Sammenlignet med 2015 er antallet af

dræbte i 2016 faldet fra 10 til 8, imens

alvorligt tilskadekomne er steget fra 6

til 10.

Der ses en stigning i indberetninger af

mindre ulykker og forløbere til ulykker,

hvilket sandsynligvis skyldes en forbed-

ret indberetningskultur, og at den nye

indberetningsbekendtgørelse

har ind-

ført nye hændelseskategorier.

Temaet for dette års sikkerhedsrapport

er passageradfærd. Uhensigtsmæssig

passageradfærd er et stigende pro-

blem. Derfor har styrelsen igennem en

række indsatser sat ekstra fokus på

området i 2016.

Det er Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sens håb, at rapporten kan bidrage til

erfaringsudveksling og inspiration i den

danske jernbanesektor.

Rapporten anvendes desuden til erfa-

ringsudveksling i EU-landene og fore-

lægges det Europæiske Jernbaneagen-

tur (ERA).

God læselyst!

Kåre Clemmesen

Vicedirektør

OM DATA I RAPPORTEN:

Data i sikkerhedsrapporten er for 2016. Årsagen til det relativt sene udgivelsestids-

punkt er, at styrelsen først modtager de sidste data for 2016 fra virksomhederne i

juni 2017, og at det er en omfattende proces at validere de oplysninger om hæn-

delser og ulykker på jernbanen, som indrapporteres af virksomhederne.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og

indsende den til Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA), men styrelsen har valgt

at udforme rapporten, så den også er interessant for danske aktører som infra-

strukturforvaltere, jernbanevirksomheder, Havarikommissionen, politikere og pres-

sen.

Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgræn-

sede bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske

indberetningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne rap-

port vil være forskellig fra data, som indberettes til brug for europæisk statistik.

Bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november 2015

om indberetning af data på jernbaneområdet ved-

rørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til

Trafik- og Byggestyrelsen trådte i kraft den 1. ja-

nuar 2016.

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Indhold

Resumé

Summary

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Indberetning til sikkerhedsrapporten

Ny indberetnings-bekendtgørelse

Hændelseskategorier

Hændelser på jernbanen

Væsentlige ulykker

Væsentlige personulykker

Mindre ulykker

Forløbere til ulykker

Selvmord på jernbanen

–

det laveste antal i 10 år

Kapitel 2: Opfølgning på anbefalinger fra Havarikommissionen og

øvrige hændelser

Havarikommissionens rolle og ansvar

Persontog kollideret med gravemaskine ved Herfølge

Middelfart station, passager fik sin fod fastklemt i togets klaptrin

Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser

Sikkerhedscertifikat

Sikkerhedsgodkendelse

Forespørgsler til/fra andre lande vedr. sikkerhedscertifikater

Ændringer i sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser i 2016

Styrelsens vejledning af virksomhederne

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen som tilsynsmyndighed

Tilsynsplanlægning og prioritering

Generelle tilsynsresultater i 2016

Tilsynsresultat, fokusområder i 2016

Modenhedsvurdering af virksomhederne

Korrigerende handlinger gennemført af virksomhederne

Styrelsens anvendelse af ressourcer på tilsyn

Samarbejde med andre landes myndigheder vedrørende tilsynsaktiviteter

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

Generelt om styrelsens arbejde med CSM-RA i 2016

Erfaringer på infrastrukturområdet

Erfaringer på køretøjsområdet

Erfaringer fra virksomhederne

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Harmonisering af regler

Bekendtgørelse om sikkerhedsgodkendelse og sikkerhedscertifikat på

jernbaneområdet

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om certificering af

lokomotivførere

Ny bekendtgørelse om certificering af lokomotivførere

Bekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse

sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet

Bekendtgørelse om køretøjers tekniske kompatibilitet med jernbanenettet

Bekendtgørelse om Trafik- og Byggestyrelsens og Jernbanenævnets gebyrer

og afgifter på jernbaneområdet

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 7: Tema - passageradfærd

Styrelsens arbejde med passageradfærd

Dialog med jernbanebranchen

Inspektion af passageradfærd

Analyse af hændelser ved ind- og udstigning

Regulering af Passageradfærd

Forskning om passageradfærd

Bilag A: Jernbanen i tal 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Resumé

Danmark har forsat et højt jernba-

nesikkerhedsniveau

Danmark har som mål, at der maksi-

malt må være 0,3 dræbte eller alvorligt

tilskadekomne personer pr. mio. tog-

km. Danmark har i alle årene siden

2004 opfyldt målsætningen, og også i

2016 ligger sikkerhedsniveauet væ-

sentligt under de 0,3 pr. mio. tog-km. I

perioden 2012-2016 er væsentlige per-

sonulykker 0,14 pr. mio. tog-km. Dette

placerer Danmark blandt de bedste

lande i Europa.

Antal væsentlige ulykker er på et

stabilt niveau

Antallet af væsentlige ulykker er i 2016

på niveau med de seneste år. Det er

fortsat personpåkørsler, der er den pri-

mære type af væsentlige ulykker på

jernbanen.

Væsentlige

personulykker

er på det la-

veste niveau siden 2011. I 2016 var

der 8 dræbte og 10 alvorligt tilskade-

komne.

Det laveste antal selvmord på jern-

banen i 10 år

I 2016 var der 25 selvmord på jernba-

nen i Danmark. Det er det laveste antal

i 10 år. Selvmord behandles særskilt

og indgår ikke i antallet af jernbane-

ulykker.

Forbedret indberetningskultur

Antallet af indberetninger om mindre

ulykker og forløbere til ulykker er ste-

get. Det skyldes sandsynligvis en for-

bedret indberetningskultur, og at en ny

indberetningsbekendtgørelse

har ind-

ført nye hændelseskategorier.

Styrelsen har efterlevet Havari-

kommissionens anbefalinger

I 2016 har Havarikommissionen offent-

liggjort to redegørelser med anbefalin-

ger til Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen. Styrelsen anser alle anbefalinger i

de to redegørelser for efterlevet. En

tredje rapport er offentliggjort ved års-

skiftet, og opfølgning på denne sker i

2017.

Virksomhederne har forsat udfor-

dringer i forbindelse med sikker-

hedsledelse

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen ser

stadig, at nogle jernbanevirksomheder

mangler fuldt ud at implementere risi-

kobaseret sikkerhedsledelse med ud-

gangspunkt i virksomhedens risikopro-

fil. Styrelsen følger løbende op på pro-

blemerne.

CSM-RA

Styrelsen og jernbanebranchen har i

fællesskab haft stort fokus på CSM-RA i

2016. Styrelsen har bl.a. fulgt op på

arbejdet med CSM-RA fra 2015 gen-

nem en række tiltag, herunder tiltag

baseret på styrelsens assessorundersø-

gelse fra 2015.

Arbejdet med implementering af

Jernbanesikkerhedsdirektivet fort-

sætter

Jernbanesikkerhedsdirektivet er den

europæiske lovgivning, der udgør ram-

men for harmoniseringen af sikker-

hedsreguleringen i Europa. Styrelsen

har i 2016 forsat arbejdet med at im-

plementere direktivet, bl.a. er der ble-

vet udarbejdet seks nye bekendtgørel-

ser.

Passageradfærd

Temakapitlet i dette års sikkerhedsrap-

port omhandler passageradfærd. Uhen-

sigtsmæssig passageradfærd er et sti-

gende problem. Styrelsen har derfor

haft stor fokus på området i 2016.

Bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november 2015

om indberetning af data på jernbaneområdet ved-

rørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til

Trafik- og Byggestyrelsen trådte i kraft den 1. ja-

nuar 2016.

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Summary

Denmark has a high level of rail-

way safety

Denmark’s safety target

is that the to-

tal number of fatalities or severely in-

jured people per million train-km

should not rise above 0.3. Since 2004,

Denmark has met this target and in

2016 the safety level is once again

considerably below the target. In the

period 2012-2016, the number of fatal-

ities and severely injured people is

0.14 per million train-km. This places

Denmark among the best performing

countries in Europe.

The number of significant accidents

is at a stable level

In 2016, the number of significant acci-

dents is at the same level as the previ-

ous years. Accidents to persons involv-

ing rolling stock in motion continues to

be the primary type of significant acci-

dents.

Significant accidents causing killed and

seriously injured are at the lowest level

since 2011. I 2016, 8 people were

killed and 10 people were seriously in-

jured.

The lowest number of suicides on

the railway in 10 years

In 2016, 25 committed suicides on the

railway in Denmark. It is the lowest

number in 10 years. Suicides are not

considered as railway accidents.

Improved safety reporting culture

The number of reported minor acci-

dents and precursors to accidents have

increased. This is most likely due to an

improved safety reporting culture and a

new executive order

on safety report-

ing introducing new safety indicators.

The Authority complies with all

recommendations of the Danish

Accident Investigation Board

In 2016, the Danish Accident Investi-

gation Board published two accounts

and one report for follow-up for the Au-

thority. All recommendations in the two

accounts are considered to be complied

by. The report is published at the end

of the year and the follow-up will take

place in 2017.

Safety management is still a chal-

lenge for the railway companies

Some railway companies still need to

fully implement risk-based safety man-

agement starting with their own risk

profile. The Authority will continuously

follow up on these challenges.

CSM-RA

CSM-RA was a major joint focus point

for the Authority and the railway indus-

try in 2016. For example, the Authority

has followed up on its work with CSM-

RA in 2015 by introducing a number of

initiatives, including initiatives based

on the investigation of the assessor

market made by the Authority in 2015.

The work on the implementation

on the Railway Safety Directive

continues

The Railway Safety Directive is the Eu-

ropean legislation, which constitutes

the framework within which the harmo-

nization of the safety regulation in Eu-

rope takes place. In 2016, the Author-

ity has continued the work of imple-

menting the Directive. This includes is-

suing six executive orders.

Passenger behaviour

The theme chapter of this

year’s safety

performance report is about passenger

behaviour. Undesirable behaviour is an

increasing problem. Consequently, the

Authority has made the topic a major

focus point in 2016.

Bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november 2015

om indberetning af data på jernbaneområdet ved-

rørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til

Trafik- og Byggestyrelsen.

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i

2016

Danmark har fortsat et højt sikkerhedsniveau på jernbanen. An-

tallet af væsentlige ulykker er i 2016 på niveau med de senere

år, imens antallet af selvmord er på det laveste i 10 år. Der ses

en stigning i indberetninger af mindre ulykker og forløbere til

ulykker, hvilket sandsynligvis skyldes, at der er kommet nye

hændelseskategorier og en forbedret indberetningskultur. Det

danske sikkerhedsmål for antallet af væsentlige personulykker er

nået i 2016.

Indberetning til sikkerheds-

rapporten

I Danmark er jernbanen ca. 2.700 km

lang. Store dele af den er udstyret med

effektive togkontrolsystemer, der sam-

men med driftspersonalet skal reducere

risikoen for ulykker på jernbanen.

Der sker ca. 300 jernbaneulykker i

Danmark årligt. Størstedelen af disse

ulykker har få eller ingen skadelige føl-

ger. F.eks. vil kollision mellem et tog

og et rådyr eller en indkøbsvogn efter-

ladt på skinnerne have mindre konse-

kvenser for materiellet og kun sjældent

for passagerer.

Det er jernbanevirksomhedernes og in-

frastrukturforvalternes pligt at følge op

på de hændelser, der er forekommet

på deres område. I de mest alvorlige

tilfælde bidrager Havarikommissionen

for Civil Luftfart og Jernbane med at

klarlægge hændelsesforløbet og mulige

årsager til hændelserne (se kapitel 2).

Infrastrukturforvalterne og jernbane-

virksomhederne indberetter årligt alle

sikkerhedsrelaterede hændelser til Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen.

Styrelsen analyserer udviklingen i jern-

banesikkerheden på baggrund af ind-

beretningerne og fremlægger resultatet

i dette kapitel i den årlige sikkerheds-

rapport

Ny indberetningsbekendtgø-

relse

Den 1. januar 2016 trådte bekendtgø-

relse nr. 1340 af 26. november 2015

om indberetning af data på jernbane-

området vedrørende ulykker og forlø-

bere til ulykker m.v. til Trafik- og Byg-

gestyrelsen i kraft.

Bekendtgørelsen gennemfører de nye

og ændrede krav i jernbanesikkerheds-

direktivets bilag 1, hvilket primært dre-

jer sig om, at der er kommet nye kate-

gorier til og at andre kategorier er ble-

vet delt yderligere op.

Derudover har styrelsen i samarbejde

med branchen valgt at ændre og tilføre

to nye nationale kategorier for derved

at sikre, at der bliver indberettet mere

valide data.

De to nye nationale kategorier:

Ind- og Udstigningsulykker,

som

deles op afhængig af, om der er

tog i bevægelse, eller om tog hol-

der stille

Ulykker med kørestrøm,

som deles

op afhængig af, om der er tog i

bevægelse, eller om tog holder

stiller/intet tog.

Endeligt har styrelsen for overskue-

lighedens skyld valgt at samle katego-

Jf. bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november

2015 om indberetning af data på jernbaneområdet

vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til

Trafik- og Byggestyrelsen

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

rierne

forløbere til ulykker

sikker-

hedsmæssige uregelmæssigheder

un-

der begrebet

forløbere til ulykker.

Dette skyldes, at en forløber til en

ulykke og en sikkerhedsmæssig uregel-

mæssighed begge betragtes som indi-

katorer for sikkerheden og rapporteres

med det formål at kunne iværksætte

forebyggende tiltag for at undgå egent-

lige ulykker.

Hændelser på jernbanen

Figur 1.2 viser, at kun en lille del af de

indberettede hændelser i 2016 var de-

ciderede ulykker og meget få af disse

var væsentlige ulykker. Overvægten af

de indberettede hændelser er forløbere

til ulykker.

Figur 1.2: Indberettede antal hændelser i

2016 efter hændelsestype

Hændelseskategorier

Hændelser på jernbanen opdeles i

ulykker og forløbere til ulykker, som

nævnt ovenfor. Ulykker opdeles i væ-

sentlige ulykker og mindre ulykker. For

væsentlige ulykker indsamles og vur-

deres der også på data vedrørende væ-

sentlige

personulykker

(se figur 1.1

nedenfor).

Figur 1.1: Hændelser og definitioner

357

Væsentlige

ulykker

Mindre ulykker

Forløbere til

ulykker

3625

Note: Selvmord er ikke regnet med.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens

hændelsesdatabase

Da der forekommer få hændelser pr.

år, forekommer der en vis grad af sta-

tistisk usikkerhed ved opgørelserne.

Derfor sammenlignes de reelle tal for

2016 med det femårige gennemsnit for

perioden 2012-2016, der beror på en

større mængde data.

For at kunne lave femårige gennem-

snit, har det været nødvendigt at

samle hændelsesdata fra 2016 i de

bredere kategorier, som blev brugt før

den nye indberetningsbekendtgørelse.

Kapitlet indeholder derudover også op-

gørelser lavet på baggrund af de nye

og smallere kategorier, hvor der kun er

data fra 2016.

Hændelsesdatabasen viser en stigning

af indberettede hændelser fra omkring

3.500 de seneste år til 4.002

i 2016.

Det er især hændelser indenfor katego-

rierne

mindre ulykker

forløbere til

ulykker,

der har set en stigning sam-

menlignet med de tidligere år.

Det øgede antal hændelseskategorier,

der er kommet til med den nye indbe-

retningsbekendtgørelse, kan være en

medvirkende årsag til stigningen. Det

mest sandsynlige er imidlertid, at stig-

ningen skyldes en bedre indberetnings-

kultur i virksomheden fremfor en nega-

tiv udvikling.

Se bilag C for definitioner af begreber anvendt i

denne rapport.

Bemærk, selvmord er ikke regnet med i dette

tal. Læs mere om selvmord på jernbanen sidst i

dette kapitel.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Væsentlige ulykker

For at adskille ulykker med og uden

større konsekvenser opdeles ulykker i

to grupper;

væsentlige

ulykker og

min-

dre

ulykker.

Væsentlige ulykker

betegner de ulyk-

ker, som har forårsaget alvorlig per-

sonskade, dræbte, skader for mere end

1,2 millioner kroner eller mere end

seks timers forsinkelse af togdriften.

Med den nye indberetningsbekendtgø-

relse er

ulykker

(både væsentlige og

mindre ulykker) nu opdelt i 14 hændel-

sestyper. Se bilag C for en beskrivelse

af hændelsestyperne.

Selvmord på jernbanen tælles ikke

med i disse kategorier, da det ikke be-

tragtes som en jernbaneulykke (læs

mere om selvmord på jernbanen sidst i

dette kapitel).

I 2016 er der indberettet 20 væsentlige

ulykker. Det svarer til 0,24 pr. mio.

tog-km. I 2015 var der til sammenlig-

ning 17 væsentlige ulykker. Det fem-

årige gennemsnit for perioden 2012-

2016 ligger på niveau med årets ni-

veau (se figur 1.3).

De fleste væsentlige ulykker på jernba-

nen er personpåkørsler eller ulykker i

overkørsler.

Figur 1.3: Væsentlige ulykker 1999

–

2016 (antal pr. mio. tog-km)

0,60

Årligt

0,50

5-årigt gennemsnit

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

Note: Selvmord er ikke regnet med.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere end 1,2

mio. kr., personer er kommet alvorligt til skade eller blevet dræbt, eller der har

været mere end seks timers forsinkelse af togdriften.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Som det fremgår af figur 1.4 er per-

sonskade med rullende materiel i be-

vægelse fortsat det, der udgør flest

væsentlige ulykker på jernbanen i Dan-

mark. I 2016 var der 11 hændelser af

denne type, hvilket er på niveau med

det femårige gennemsnit for perioden

2012-2016.

Tallet dækker over 10 personpåkørsler

og en personskade ombord på tog i be-

vægelse (se figur 1.5). Det er oftest

personer, der befinder sig uautoriseret

på jernbanen, der rammes af tog.

Der har i 2016 været en væsentlig

ulykke i en jernbaneoverkørsel, hvilket

er betydeligt under det femårige gen-

nemsnit. Ulykken er beskrevet neden-

for under væsentlige personulykker.

Der sker sjældent væsentlige kollisi-

onsulykker, brande eller afsporings-

ulykker, som er de ulykker, der har

størst potentiale for at forårsage

mange personskader. Der har da heller

ikke været væsentlige kollisions- eller

afsporingsulykker

i 2016.

Figur 1.4: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper i år 2016 (antal pr. mio. tog-km).

Personskade med rullende materiel i bevægelse

Anden væsentlig ulykke

Brand

Væsentlig ulykke i overkørsel

Farligt gods

Afsporing

Kollision

0,00

0,02

0,04

2016

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

5-årigt gennemsnit

Note: Selvmord er ikke regnet med.

Kategorien ’personskade med rullende materiel i bevægelse’

har i de foregående års sikkerhedsrapporter været betegnet som ’personpåkørsel’.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Figur 1.5: Væsentlige ulykker i 2016 under den nye indberetningsbekendtgørelse.

Personpåkørsel

Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)

Afsporing med rangerende materiel

Overkørselsulykker

Personskade ombord på tog i bevægelse

Brand og eksplosioner i tog i bevægelse

Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog)

Note: Selvmord er ikke regnet med. Hændelseskategorier, hvor der ikke er indberettet nogen

hændelser i 2016, er ikke medtaget.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Bemærk at dette tal ikke medtager hændelser

med rangerende materiel. Disse et opgjort i kate-

gorien andre væsentlige ulykker.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Der har dog været en væsentlig ulykke

forårsaget af brand i 2016. Branden

fandt sted den 10. oktober i Odense.

Alle passagerer blev evakueret fra to-

get. Der var ingen tilskadekomne, men

de materielle skader oversteg kr. 1,2

millioner.

Der har desuden været en større stig-

ning i kategorien

anden væsentlig

ulykke

(se figur 1.4). Disse hændelser

dækker over tre ulykker med afsporing

af rangerende materiel, tre ind- og ud-

stigningsulykker, hvor toget holder

stille, og en ulykke med kørestrøm (tog

holder stille eller intet tog) (se figur

1.5).

Hændelser med farligt gods

I 2016 har der ikke været indberetnin-

ger om ulykker, der involverede farligt

gods.

Væsentlige personulykker

Mens

væsentlige ulykker

er betegnel-

sen for ulykker med større konsekven-

ser, betegner

væsentlige personulykker

de ulykker, der har stor personskade.

Oplysninger om de økonomiske konse-

kvenser af ulykker er ofte mangelfulde,

og derfor er oplysninger om væsentlige

personulykker anslået til at være den

bedste indikator for sikkerheden.

Væsentlige personulykker er summen

af antal dræbte og det vægtede antal

alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10)

pr. mio. tog-km over året på jernba-

nen.

Figur 1.6: Væsentlige personulykker 1999-2015 (dræbte/skadede pr. mio. tog-km). Den røde

linje indikerer det danske sikkerhedsmål. Selvmord er ikke regnet med.

0,50

0,45

0,40

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0,00

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

2018

I alt

5-årigt gennemsnit

Note: Selvmord er ikke regnet med. Væsentlige personulykker er summen af antal dræbte og an-

tal alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) pr. mio. tog-km på jernbanen.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Det danske sikkerhedsmål

Danmark har som mål, at det høje sik-

kerhedsniveau (målt med udgangs-

punkt i 2004) skal opretholdes

Det danske sikkerhedsmål er, at antal-

let af væsentlige personulykker på

jernbanen beregnet ved det femårige

gennemsnit skal ligge under 0,3 pr.

mio. tog-km

. Sikkerhedsmålet er vist

på figur 1.6 med en røde linje.

Vurderingen af om sikkerhedsmålet

overholdes, foretages ud fra antallet af

væsentlige personulykker samlet for

alle jernbanestrækninger i Danmark.

Figur 1.6 viser, at væsentlige person-

ulykker for perioden 2012-2016 er 0,14

pr. mio. tog-km. Det er lidt under ni-

veauet de foregående år og et godt

stykke under det danske sikkerheds-

mål.

Det danske sikkerhedsmål er dermed

nået i 2016.

EU’s sikkerhedsmål

Formålet med de europæiske sikker-

hedsmål er at sikre et højt sikkerheds-

niveau for jernbanen i hele EU. Det eu-

ropæiske jernbaneagentur offentliggør

sikkerhedsindikatorer og sikkerhedsni-

veauer for EU’s medlemslande

. Sam-

menligningen mellem landene viser, at

Danmark er blandt de europæiske

lande med den højeste jernbanesikker-

hed.

Figur 1.7 på næste side viser væsent-

lige personulykker i EU i perioden

2011-2015. Figuren indeholder kun

data til og med 2015, eftersom de eu-

ropæiske tal først bliver opdateret med

indleveringen af de europæiske landes

sikkerhedsrapporter (nærværende rap-

port) i september måned for det fore-

gående år.

Som det fremgår af figur 1.7 er sikker-

hedsniveauet for det danske jernbane-

net for væsentlige personulykker (eks-

klusiv metro og S-tog) 0,13 dræbte og

vægtede alvorligt tilskadekomne pr.

mio. tog-km i perioden 2011-2015

Det europæiske gennemsnit ligger på

0,29 væsentlige personulykker pr. mio.

tog-km i opgørelsesperioden. Dette er

mere end dobbelt så højt som det dan-

ske gennemsnit. Danmark ligger der-

med meget pænt sammenlignet med

de andre europæiske lande. Fælles sik-

kerhedsmål for hele EU er vedtaget i

2010 og revideret i 2012

. Sikkerheds-

målene bygger på de første fire års

indsamling af data på fællesskabsplan

(2004-2009).

Det danske sikkerhedsmål er, at

antallet af væsentlige person-

ulykker på jernbanen beregnet

ved det femårige gennemsnit

skal ligge under 0,3 pr. mio. tog-

km.

Danmark har overholdt sikker-

hedsmålet i 2016 og ligger godt i

forhold til de andre europæiske

lande.

Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilska-

dekomne forkortes på engelsk FWSI og står for:

fatalities and weighted serious injuries.

Det danske sikkerhedsmål og definition af væ-

sentlige personulykker er fastsat i

Den fælleseuro-

pæiske jernbane En strategi for høj sikkerhed og

smidig gennemførelse i Danmark. Februar 2009.

Railway Safety Performance in the European Un-

ion 2016

ERAIL

(European Railway Infor-

mation).

Vær opmærksom på, at hvor tallene i resten af

dette kapitel omhandler hele det danske jernbane-

net, så indeholder tallene i opgørelsen i figur 1.7

det danske jernbanenet undtagen metroen og S-

banen. Det skyldes, at metroer samt baner, der i

funktionsmæssig henseende er adskilt fra resten

af jernbanenettet, og som kun anvendes til per-

sontrafik i lokalområder, byområder og forstads-

områder, ikke indgår i den officielle europæiske

statistik. Den samlede danske jernbanes sikker-

hedsniveau (inkl. metro og S-tog) i forhold til antal

væsentlige personulykker i perioden 2012-2016 lå

på 0,14 dræbte og vægtede alvorligt tilskade-

komne pr. mio. tog-km, som det fremgår af figur

1.5.

De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI) rapporte-

res jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I. Bekendtgjort i

Danmark i Bekendtgørelse nr. 1293 af 23. novem-

ber 2010 samt Bekendtgørelse nr. 893 af 8. juli

2015.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Figur 1.7: Væsentlige personulykker i EU fra 2011-2015

Irland

Storbritannien

Holland

Danmark

Finland

Sverige

Tyskland

Frankrig

Tjekkiet

Italien

Belgien

Spanien

Slovenien

Østrig

EU gennemsnit

Portugal

Letland

Bulgarien

Kroatien

Ungarn

Estland

Rumænien

Litauen

Polen

Grækenland

Slovakiet

0,00

0,05

0,07

0,11

0,13

0,14

0,15

0,16

0,17

0,19

0,21

0,22

0,23

0,29

0,58

0,82

0,88

0,90

0,94

0,95

1,17

1,18

1,19

1,23

1,36

0,50

Antal pr. mio. tog-km

1,00

1,50

Note: Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne for en

femårig periode.

Kilde: Figuren er baseret på beregninger lavet på baggrund af data fra ERAIL (European Railway

Accident Information Links) erail.era.europa.eu.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Dræbte og alvorligt tilskadekomne

I 2016 er 8 mennesker blevet dræbt og

10 er kommet alvorligt til skade på

jernbanen i Danmark.

Tabel 1.1 sammenligner antallet af

dræbte og alvorligt tilskadekomne i

2015 og 2016 og viser både fald og

stigning for de forskellige kategorier

det sidste år.

De personer, der er mest udsatte for

jernbaneulykker, er dem, der befinder

sig uautoriseret på jernbanens arealer.

Tabel 1.1 viser, at 5 af de 8 dræbte og

3 af de 10 alvorligt tilskadekomne be-

fandt sig uautoriseret på jernbanen.

Tabel 1.1: Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne 2015 og 2016 fordelt på personkategorier

Dræbte

2015

2016

Alvorligt tilskade-

komne

Passagerer

Personale

Brugere af jernbane-

overkørsler

Uautoriserede

Andre alvorligt tilskade-

komne

Alvorligt tilskadekomne

i alt

2015

2016

Passagerer

Personale

Brugere af jernbane-

overkørsler

Uautoriserede

Andre dræbte

Dræbte i alt

Note: Selvmord er ikke regnet med.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Det er meget sjældent, at personale og

passagerer kommer alvorligt til skade i

forbindelse med jernbaneulykker i Dan-

mark.

I 2016 blev en medarbejder i en jern-

banevirksomhed dræbt. Den pågæl-

dende omkom i en ulykke i Høje Taa-

strup under rangering.

Fra 2010 til og med 2016 er i alt 2

medarbejder blevet dræbt ved jernba-

nen. Ingen medarbejdere er kommet

alvorligt til skade i 2016.

I 2016 er 4 passagerer kommet alvor-

ligt til skade ved 4 forskellige lejlighe-

der. En er faldet i toget. De 3 øvrige er

kommet til skade ved ind- og udstig-

ningsulykker.

En bruger af en jernbaneoverkørsel er

blevet dræbt i 2016. Ulykken skete, da

en cyklist passerede overkørslen på

trods af, at halvbomanlægget var nede.

Cyklisten blev ramt af toget og omkom.

Statistikken fra de foregående år viser,

at mange væsentlige personulykker

sker på jernbaneoverkørsler.

I 2016 omkom en udenlandsk turist

ved krydsning af en perronovergang

uden varslingsanlæg. Hændelsen skete

ved Kværndrup station den 23. maj. I

tabellen ovenfor er denne hændelse

kategoriseret under

andre dræbte.

Figur 1.8 på næste side viser antal

dræbte i jernbaneulykker i EU i 2014

og 2015. Heraf fremgår det, at der er

et relativt lavt antal dødsfald på den

danske jernbane sammenlignet med

andre europæiske lande. Bemærk at

tallene i tabellen ikke tager højde for

antal tog-km i de enkelte lande.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Figur 1.8: Antal dræbte i jernbaneulykker i Europa i 2014 og 2015

Kilde:

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Railway_safety_statistics

Vær opmærksom på, at figur 1.8 indeholder tallene for 2014-2015, hvorimod tallene i denne rapport er for

2015-2016. Dette skyldes, at de europæiske tal først bliver opdateret med indleveringen af de europæiske rap-

porter (nærværende rapport inklusiv). Desuden skal der gøres opmærksom på, at det indberettede danske tal

til den europæiske statistik ikke indeholder tal fra metroen og S-banen, da de ikke hører under det europæiske

jernbanenet og dermed ikke skal indberettes til ERA. Figur 1.7 er taget med her for at vise, hvor Danmark lig-

ger sammenlignet med de andre europæiske lande i forhold til antal dræbte på jernbanen.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Mindre ulykker

En ulykke betragtes som værende

”mindre”, når

ulykken ikke har medført

dræbte, alvorligt tilskadekomne, væ-

sentlige materielle skader eller større

forsinkelser.

I 2016 blev der registeret 357

mindre

ulykker.

Det er en stigning på 35 pct.

sammenlignet med 2015, hvor der blev

registeret 265

mindre ulykker.

Tallet

ligger desuden lidt over de seneste års

niveau, som er omkring 300

mindre

ulykker.

Som nævnt ovenfor, skyldes stigningen

sandsynligvis, at der er indført nye

Figur 1.9: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper for 2016 og femårigt gennemsnit for perioden

2012-2016 (antal pr. mio. tog-km).

hændelseskategorier samt at virksom-

hederne sandsynligvis er blevet bedre

til at indberette ulykker.

Figur 1.9 sammenligner antal mindre

ulykker pr. mio. tog-km fordelt på

ulykkestyper for 2016 med gennem-

snittet for perioden 2012-2016.

Af figuren fremgår det, at der har væ-

ret en stor stigning i antallet af andre

mindre ulykker, en lille stigning i antal

brande og et lille fald i de øvrige ulyk-

kestyper, herunder kollisioner.

Anden mindre ulykke

Kollision

Brand

Personskade med rullende materiel i bevægelse

Mindre ulykke i overkørsel

Afsporing

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80

5-årigt gennemsnit for perioden 2012-2016

2016

Note: Selvmord er ikke regnet med.

Kategorien ’personskade med rullende materiel i bevægelse’

har i de foregående års sikkerhedsrapporter været betegnet som

’personpåkørsel’.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Figur 1.10: Mindre ulykker i 2016 fordelt på hændelseskategorier under den nye indberetningsbe-

kendtgørelse.

Kollision, tog mod objekt

Brand og eksplosioner i tog i bevægelse

Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)

Afsporing med rangerende materiel

Kollision, rangerende materiel mod objekt

Personskade ombord på tog i bevægelse

Kollision, rangerende materiel mod andet

rangerende materiel

Personpåkørsel

Overkørselsulykker

Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj

Andre ulykker

Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)

Afsporing med tog

100

103

120

Note: Selvmord er ikke regnet med. Hændelseskategorier, hvor der ikke er indberettet hændelser

i 2016, er ikke medtaget.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

De 138 hændelser af

anden mindre

ulykke

i figur 1.9 dækker over følgende

hændelsestyper i figur 1.10:

Ind- og udstigningsulykker (tog

holder stille)

Afsporing med rangerende mate-

riel

Kollision (rangerende materiel

mod objekt)

Kollision (rangerende materiel

mod andet rangerende materiel)

Andre mindre ulykker

Bemærk desuden at de 30 hændelser

personskade med rullende materiel i

bevægelse

i figur 1.9 dækker over føl-

gende hændelsestyper i figur 1.10:

Personskade ombord på tog i be-

vægelse

Personpåkørsel

Ind- og udstigningsulykker (tog i

bevægelse)

Mindre ulykker er togulykker, hvor der kan være sket mindre skade i form af lettere

tilskadekomne personer og materielle skader under 1,2 mio. kr.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Forløbere til ulykker

er begivenheder på

jernbaneområdet, der ikke har medført

en ulykke, men som kunne have fået

betydning for jernbanesikkerheden.

Som nævnt ovenfor har den nye indbe-

retningsbekendtgørelse for overskue-

lighedens skyld samlet kategorierne

forløbere til ulykker

sikkerhedsmæs-

sige uregelmæssigheder

under begre-

bet

forløbere til ulykker.

Med den nye indberetningsbekendtgø-

relse er flere hændelseskategorier des-

uden blevet delt yderligere op og/eller

har fået en ny betegnelse. I alt er for-

løbere til ulykker nu opdelt under 19

hændelsestyper. Se bilag C for en liste

og beskrivelse af anvendte definitioner.

I 2016 er der blevet indberettet 3625

forløbere til ulykker. Dette er en stig-

ning på 336 i forhold til 2015, svarende

til ca. 10 pct.

I 2016 har der været et øget antal

hændelser af typen

risiko for personpå-

kørsel

sammenlignet med det femårige

gennemsnit. Stigningen kan blandt an-

det forklares med mindst 50 hændel-

ser, hvor personer har gået i Øresunds-

tunnelen.

Der ses også en stigning i antallet af

fejl fra stationsbestyrer/trafikleder og

tekniske signalfejl i 2016 sammenlignet

med perioden 2012-2016.

I 2016 var der 280 signalforbikørsler.

Det er lavere end det femårige gen-

nemsnit.

For at kunne arbejde mere målrettet

med at begrænse de kritiske signalfor-

bikørsler, er kategorien

signalforbikørs-

ler

i den nye indberetningsbekendtgø-

relse blevet delt op i fire kategorier (se

figur 1.12).

Figur 1.11: Forløbere til ulykker fordelt på hændelsestyper for 2016 og femårigt gennemsnit for

perioden 2012-2016 (antal pr. mio. tog-km).

Anden forløbere til ulykker

Risiko for personpåkørsel

Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder

Signalforbikørsler

Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel

Profilforhold

Teknisk signalfejl

Bremseteknisk fejl

Skinnebrud

Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl

Defekte aksler på jernbanekørertøjer - Anden

årsag end brud

0,00

5,00

10,00

15,00

2016

20,00

25,00

5-årigt gennemsnit for perioden 2012-2016

Note: Selvmord er ikke regnet med. Figuren indeholder data tilsvarende figurerne for forløbere til

ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder i tidligere års sikkerhedsrapporter. Kategorier-

nes betegnelser er, i det omfang det har været muligt, ændret, så de er sammenlignelige med

kategorierne fra den nye indberetningsbekendtgørelse (se figur 1.12).

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Der har været en svag stigning af antal

hændelser af typen

risiko for kolli-

sion/påkørsel i overkørsel

i 2016 sam-

menlignet med det femårige gennem-

snit.

Figur 1.11 viser endvidere en stigning i

antallet af

andre forløbere til ulykker,

svarende til ca. 20 pct. Dette reflekte-

rer muligvis den samlede stigning i an-

tallet af indberettet forløbere i 2016

sammenlignet med de foregående år.

Derudover er der i 2016 sammenlignet

med de tidligere år en svag stigning i

antallet af bremsetekniske fejl, sikker-

hedsfarlige sporbeliggenhedsfejl og de-

fekte aksler på jernbanekørertøjer (an-

den årsag end brud). Derimod er der et

lille fald i antallet af profilforhold og

skinnebrud.

Figur 1.12: Forløbere til ulykker i 2016 under den nye indberetningsbekendtgørelse

Andre forløbere

Risiko for personpåkørsel

Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder

Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel

Profilforhold

Signalforbikørsel (tog)

–

ikke forbi farepunkt

Signalforbikørsel (tog)

–

forbi farepunkt

Teknisk signalfejl

Bremsetekniske fejl

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

forbi farepunkt

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

ikke forbi farepunkt

Skinnebrud

–

større

Skinnebrud

–

mindre

Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl

Defekt aksel på jernbanekøretøjer

–

Anden årsag

end brud

145

110

373

910

1605

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Note: Selvmord er ikke regnet med. Hændelseskategorier, hvor der ikke er indberettet nogen

hændelser i 2016, er ikke medtaget. For

kategorierne om signalforbikørsel forstås der med ’tog’

togkørsel med tognummer (dvs. i køreplan) i togvejsspor og på fri bane.

Med ’ikke tog’ forstås

rangering i eller ind i et togvejsspor med tomt materiel uden tognummer samt rangering på sikret

rangerområde (signaler styres af kommandopost).

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2016

Selvmord på jernbanen

–

det

laveste antal i 10 år

Selvmord betragtes ikke som en jern-

baneulykke i traditionel forstand, fordi

årsagerne til selvmord ikke er relate-

rede til jernbanen. Derfor indgår antal-

let af selvmord og selvmordsforsøg

ikke i den statistik, der ligger til grund

for ovenstående afsnit. Selvmord på

jernbanen bør anskues og forebygges

på lige fod med selvmord generelt.

Det er dog vigtigt at overvåge og for-

søge at forebygge antallet af selvmord

på jernbanen, eftersom selvmord og

selvmordsforsøg har alvorlige konse-

kvenser for den pågældende og dennes

pårørende, for lokomotivførerne og

eventuelle vidner til selvmordet samt

en negativ effekt på rettidighed.

I 2016 var der 25 selvmord på jernba-

nen i Danmark. Det er det laveste antal

i 10 år.

Til sammenligning var der i 2015

selvmord i Norge, 48 i Finland og 86 i

Sverige.

I EU har antallet af selvmord ligget om-

kring 3.000 selvmord om året siden

2010. Dette er også tilfældet i 2015,

hvor antallet var 2762. Af EU-lande

med en jernbane, var der i 2015 fær-

rest i Irland, hvor der var 2 selvmord,

og flest i Tyskland, hvor der var 806.

Figur 1.10: Antal selvmord på jernbanen i perioden 1999-2016

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Årligt

2010

2012

2014

5-årigt gennemsnit

2016

2018

Note: Figuren viser antal selvmord, som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres

på baggrund af vidneforklaringer og politiets afgørelser.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Antallet for 2016 bliver offentliggjort efter denne

nærværende rapport. Se mere på

ERAIL (Euro-

pean Railway Accident Information Links)

erail.era.europa.eu.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 2: Opfølgning på anbefalinger fra Havarikommissionen og øvrige

hændelser

Kapitel 2: Opfølgning på anbefalinger fra

Havarikommissionen og øvrige hændelser

I 2016 har Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane of-

fentliggjort to redegørelser og en rapport med anbefalinger til

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen. Rapporten er offentliggjort ved

årsskiftet, og opfølgning på denne sker i 2017. Styrelsen anser

alle rekommandationer i de to redegørelser for efterlevet.

Havarikommissionens rolle

og ansvar

Havarikommissionen (HCLJ) skal gen-

nem uvildige undersøgelser fremsætte

anbefalinger med henblik på at fore-

bygge havarier, ulykker og hændelser

og forbedre jernbanesikkerheden.

HCLJ leverer med deres ulykkes-under-

søgelser en uafhængig vurdering af de

bagvedliggende årsager til en ulykke

og giver dermed myndighederne og

virksomhederne mulighed for at rette

op på eventuelle fejl og uhensigtsmæs-

sigheder via sine anbefalinger (rekom-

mandationer) til forbedringer.

Styrelsen skal som modtager af en an-

befaling sikre, at der følges op på

denne. En eventuel indsats foregår i

samarbejde med de relevante ansvar-

lige aktører.

HCLJ og Trafik-, Bygge- og Boligstyrel-

sen er i løbende dialog om ulykker og

hændelser, der påkalder sig særlig op-

mærksomhed og behov for opfølgning,

som kan have umiddelbar betydning

for jernbanesikkerheden.

I 2016 offentliggjorde HCLJ to redegø-

relser og en rapport med anbefalinger

til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen (se

tabel 2.1 og 2.2), hvoraf der er fulgt op

på de to første i 2016.

Tabel 2.1: Redegørelser fra Havarikommissionen som styrelsen har lavet opfølgning på i 2016

Dato for redegø-

relse

27-04-2016

Hændelse

Hændelsesdato

Persontog kollideret med gravemaskine

ved Herfølge

Middelfart station, passager fik sin fod

fastklemt i togets klaptrin

28-04-2015

05-10-2016

22-10-2015

Tabel 2.2: Rapport fra Havarikommissionen som styrelsen følger op i 2017

Dato for rapport

29-12-2016

Hændelse

Passager fik håndled i klemme i dørene

og blev slæbt med toget på Vejle station

Hændelsesdato

23-02-2013

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 2: Opfølgning på anbefalinger fra Havarikommissionen og øvrige

hændelser

I det følgende gennemgås anbefalin-

gerne fra HCLJ samt styrelsens dertil-

hørende opfølgninger på disse to rede-

gørelser.

Der har i 2016 ikke været andre hæn-

delser af en karakter, som styrelsen

har valgt at følge op på og redegøre for

i sikkerhedsrapporten.

(signalblok) ikke kan skabes stedlig

dækning med kortslutningsstrop,

bør tillades uden, at disse er aftalt

forud.

HCLJ’s

redegørelse kan findes

her.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens

opfølgning

Styrelsen havde på baggrund af en

række hændelser, der indikerede, at

der var begået fejl hos stationsbestyre-

ren, selv fulgt op på Banedanmarks

håndtering af hændelser og afdækning

af årsager til disse hændelser. Opfølg-

ning på anbefalingerne fra Havarikom-

missionen var derfor delvis dækket af

den allerede gennemført sagsbehand-

ling. Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

konstaterede, at Banedanmarks pro-

cesser, metoder og værktøjer ikke i til-

strækkelig høj grad sikrer, at der dra-

ges læring af hændelser. Dette følges

der fortsat op på ved tilsyn med Ba-

nedanmarks sikkerhedsledelsessystem.

På baggrund af de to anbefalinger har

Banedanmark afklaret, at regelværket

er dækkende, men i enkelte tilfælde

ikke har været fulgt.

Banedanmark konkluderer desuden, at

kortvarige sporspærringer ikke må bru-

ges uden forudgående aftale, og at

kortvarige sporspærringer er sikre så-

fremt reglerne følges.

Styrelsen anser anbefalingerne for ef-

terlevet.

Persontog kollideret med

gravemaskine ved Herfølge

Ulykken skete den 28. april 2015 ved

Herfølge. Toget kolliderede med en

gravemaskine, som var i færd med at

krydse sporet. Kollisionen mellem tog

og gravemaskine skete, fordi toget fik

signal til at køre ud på strækningen

Køge - Herfølge, samtidig med at et ar-

bejdshold på samme strækning havde

tilladelse til at krydse sporet. Føreren

af den ene af arbejdsholdets to ar-

bejdsmaskiner kom lettere til skade.

Derudover skete materiel skade på

både gravemaskine, tog og infrastruk-

tur.

Anbefalinger fra HCLJ

Kollisionen mellem tog og gravema-

skine skete, fordi tog 2475 fik tilladelse

(signal) til at køre ud på strækningen

Køge - Herfølge, samtidig med at et ar-

bejdshold på samme strækning havde

tilladelse (kort sporspærring) til at

krydse sporet.

Det er tilsyneladende muligt, at der på

strækninger uden sporisolationer til

togdetektering kan etableres kortvarige

sporspærringer - uden at der er mulig-

hed for stedlig dækning, uden forudgå-

ende aftale og uden entydigt at fastslå

krav til stationsbestyrerens dæknings-

foranstaltninger.

Havarikommissionen anbefaler, at:

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

sikrer, at Banedanmark tydeliggør,

hvorvidt krav til stationsbestyre-

rens dækning af spærret spor (SR

§ 73 pkt. 1.4.) også gælder ved

kortvarige sporspærringer (SR § 73

pkt. 1.8), og

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

sikrer, at Banedanmark gennemfø-

rer risikovurdering af, hvorvidt

kortvarige sporspærringer efter §

73, for hvilke der på f.eks. stræk-

ninger med linjeblok type 1986

Middelfart station, passager

fik sin fod fastklemt i togets

klaptrin

Ulykken skete den 22. oktober 2015,

hvor en passager ved togets afgang fra

Middelfart station fik sin fod i klemme i

yderdørenes klaptrin. Passageren for-

søgte at skaffe sig adgang til toget, ef-

ter at dørene var lukket, og efter at

den visuelle kontrol af, at der ikke var

passagerer eller bagage i klemme i de

udvendige døre, var gennemført.

Personen blev trukket efter toget, da

det begyndte at køre og faldt efter 8-

10 meters kørsel. Foden kom fri af

klaptrinnet, men passageren faldt ned

mellem tog og perron og fik sin fod

kørt af. Personen var påvirket af alko-

hol.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 2: Opfølgning på anbefalinger fra Havarikommissionen og øvrige

hændelser

Anbefalinger fra HCLJ

Idet de tekniske systemer og de gæl-

dende sikkerhedsinstrukser på litra ER

ikke dækker situationer, hvor objekter

(mindre end 45 mm) i forbindelse med

igangsætning kommer i klemme i

klaptrin efter yderdørene er lukket, bør

det vurderes, hvorvidt de nuværende

sikkerhedsforanstaltninger kan anses

for tilstrækkelige.

Havarikommissionen anbefaler, at Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at

det vurderes, hvorvidt de nuværende

sikkerhedsforanstaltninger i forhold til

kørsel med emner i klemme i klaptrin

på litra ER og andre lignende klaptrin

er tilstrækkelige.

HCLJ’s redegørelse kan findes

her.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens

opfølgning

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har

overfor DSB fulgt op på såvel Havari-

kommissionens anbefalinger som øv-

rige tiltag DSB selv har iværksat.

1. DSB har vurderet og revideret sik-

kerhedsinstrukser og afgangspro-

cedurer for litra ER og indført æn-

dringer i efterkontrollen for en-

mandsbetjente tog, således at lo-

komotivføreren efter dørlukning

visuelt skal sikre sig, at der ikke er

nogen hindringer ved dørene inden

toget igangsættes.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

anser anbefalingen for efterkom-

met.

2. DSB har gennemført en undersø-

gelse af muligheden for konstruk-

tionsmæssigt yderligere at sikre

traktionsspærring for døres og

klaptrins lukning. Da der ikke tidli-

gere er registreret tilfælde, hvor et

klaptrin har været årsag til at en

person er blevet fastklemt, har

DSB besluttet ikke at foretage en

konstruktionsmæssig ændring af

materiellet.

Styrelsen vurderer på baggrund af un-

dersøgelsen, at de nuværende foran-

staltninger er tilstrækkelige.

DSB har i løbet af 2016 gennemført

kampagner med henblik at gøre kun-

derne opmærksom på de farer, der er

forbundet med fx at forhindre dørene i

at lukke, eller på anden måde hindre

afgang. Herudover har DSB sammen

med Banedanmark iværksat en under-

søgelse af muligheden for yderligere

præventiv skiltning og bemaling af per-

roner.

Havarikommissionen for Civil

Luftfart og Jernbane

Havarikommissionen er en uaf-

hængig sikkerheds-undersøgelses-

myndighed, som undersøger hava-

rier, ulykker og hændelser indenfor

luftfart og jernbane.

Formålet er at forebygge havarier

og ulykker ved indsamling og ana-

lyse af oplysninger, udarbejdelse af

konklusioner herunder fastlæggelse

af årsag(er) og/eller medvirkende

faktorer samt udarbejdelse af sik-

kerhedsanbefalinger til forbedring

af sikkerheden.

Havarikommissionen placerer ikke

skyld eller ansvar.

Kilde: www.havarikommissionen.dk

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sik-

kerhedsgodkendelser

I 2016 havde 13 virksomheder i Danmark gyldigt sikkerheds-

certifikat og/eller gyldig sikkerhedsgodkendelse. I løbet af året

har to virksomheder fået fornyet deres sikkerhedscertifikat, og

tre virksomheder har fået ændret deres sikkerhedscertifikat

som følge af mindre ændringer. Der er ikke sket ændringer i

sikkerhedsgodkendelser i 2016.

Sikkerhedscertifikat

Alle jernbanevirksomheder skal have

et sikkerhedscertifikat del A og B. Det

vil sige alle virksomheder, som er

omfattet af jernbanelovens

kapitel

11 og på eget ansvar udfører kørsel

på jernbaneinfrastruktur

Denne type virksomheder kan indde-

les i 3 hovedgrupper:

1. Jernbanevirksomheder, som

befordrer gods, passagerer

og/eller stiller trækkraft til rå-

dighed på jernbanen

2. Virksomheder, som udfører

kørsel på jernbanen i forbin-

delse med opgaver for jern-

banevirksomheder eller infra-

strukturforvaltere

3. Virksomheder, som udfører

kørsel på jernbanen i forbin-

delse med anlægs- og vedli-

geholdelsesarbejde for en in-

frastrukturforvalter.

Sikkerhedscertifikatet del A stiller

overordnede krav til virksomheden,

herunder om opbygningen og imple-

mentering af et sikkerhedsledelsessy-

stem. Virksomheden skal have et sik-

kerhedscertifikat del A i det land,

hvor virksomheden har sine hovedak-

tiviteter. Det er gyldigt i hele EU i

maksimalt 5 år.

Del B er målrettet den specifikke in-

frastruktur, som virksomheden benyt-

ter i et givent land. Virksomheden

skal have udstedt et sikkerhedscertifi-

kat del B for hvert land, hvor det øn-

skes at udføre jernbanetransport.

Sikkerhedscertifikat og sikker-

hedsgodkendelser

Et sikkerhedscertifikat udstedes til

jernbanevirksomheder og sikker-

hedsgodkendelser udstedes til in-

frastrukturforvaltere.

Et sikkerhedscertifikat er opdelt i

en del A og en del B, som tilsam-

men dækker en jernbanevirksom-

heds sikkerhedsmæssige aktivite-

ter.

For at kunne få udstedt del B, skal

det sikres, at virksomhedens sikker-

hedsledelsessystem dækker nationale

krav og forhold i relation til den infra-

struktur, der ønskes anvendt.

Alle virksomheder med sikkerheds-

certifikat del A i Danmark modtager

samtidigt et sikkerhedscertifikat del B

til kørsel i Danmark. Ansøgning om A

og B certifikat behandles i samme

sagsforløb.

Lov nr. 686 af 27/05/2015

Jernbaneinfrastruktur, jf. jernbanelovens § 3

punkt 5

liste over alle virksomheder med udstedte

sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendel-

ser

forefindes på Trafik-, Bygge- og Boligstyre-

lens hjemmeside.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser

For virksomheder med sikkerhedscer-

tifikat del A i et andet EU-land be-

handles ansøgning om sikkerhedscer-

tifikat del B som et selvstændigt for-

løb.

I Danmark er der kun udstedt sikker-

hedscertifikater til jernbanevirksom-

heder, jf. gruppe 1 ovenfor. Der er

ikke udstedt certifikater til øvrige

virksomheder, jf. gruppe 2 og 3

ovenfor.

Tabel 3.1: Gyldige sikkerhedscertifi-

kater pr. 31. december 2016

Kategori

Jernbanevirksomheder

med sikkerhedscertifi-

kat A og B

Jernbanevirksomheder

alene med sikkerheds-

certifikat B i Danmark

Antal

ger og implementerer et sikkerheds-

ledelsessystem og demonstrerer, at

virksomheden er i stand til at kontrol-

lere risici på jernbanenettet.

Infrastrukturforvalteren skal påtage

sig et koordinerende ansvar overfor

de jernbanevirksomheder, der opere-

rer på deres strækninger.

Tabel 3.2: Gyldige sikkerhedsgodken-

delser pr. 31. december 2016

Kategori

Virksomheder med

sikkerhedsgodken-

delse

Antal

Der er 5 virksomheder, der både har

sikkerhedscertifikat A samt B

sik-

kerhedsgodkendelse, dvs. de opere-

rer som både infrastrukturforvaltere

og jernbanevirksomheder.

Sikkerhedsgodkendelse

En jernbaneinfrastrukturforvalter skal

altid have en sikkerhedsgodkendelse.

En virksomhed kan godt anlægge

jernbaneinfrastruktur uden at være

infrastrukturforvalter. Der skal dog

være en godkendt infrastrukturforval-

ter fra det tidspunkt, hvor infrastruk-

turen bliver stillet til rådighed for ak-

tiviteter, hvor tredjepart er impliceret

i kørslen på infrastrukturen eller kan

blive påvirket af denne. Dette omfat-

ter eksempelvis, hvis infrastrukturen

benyttes med overkørsler til veje og

stier mv., eller hvis der køres med

passagerer, uanset omfanget.

En jernbaneinfrastrukturforvalter kan

som en del af sin sikkerhedsgodken-

delse foretage kørsel i forbindelse

med anlægs- og vedligeholdelsesar-

bejde på sin egen infrastruktur.

Denne kørsel må kun foretages på

forvalterens egen infrastruktur og kun

i forbindelse med opgaver, der vedrø-

rer anlæg eller vedligeholdelse af

denne infrastruktur. Hvis ikke disse

betingelser er opfyldt, skal kørslen fo-

retages af en virksomhed med sikker-

hedscertifikat.

Kravet til en sikkerhedsgodkendelse

er, at infrastrukturforvalteren opbyg-

Forespørgsler til/fra andre

lande vedr. sikkerhedscerti-

fikater

Danmark har i 2016 ikke modtaget

forespørgsler eller selv efterspurgt in-

formation fra andre lande vedrørende

A-certifikater.

Danmark har dog etableret samar-

bejde med Sverige og Norge vedrø-

rende tilsynsarbejdet med jernbane-

virksomheder, der også har sikker-

hedscertifikat i disse lande. Dette

samarbejde er nærmere beskrevet i

kapitel 4.

Ændringer i sikkerhedscer-

tifikater og sikkerhedsgod-

kendelser i 2016

Tabel 3.3 giver et overblik over de

ændringer, der er gennemført i 2016.

Konkret er der tale om, at to jernba-

nevirksomheder fik fornyet sikker-

hedscertifikat i forbindelse med udløb

af gyldighedsperioden for de eksiste-

rende sikkerhedscertifikater.

Styrelsen har desuden udstedt tre

ændrede sikkerhedscertifikater i

2016. Ændringerne vedrørte kørsel på

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser

ny infrastruktur, uddannelse af egne

lokomotivførere samt en ændring af

jernbanevirksomhedens navn.

ler en sikkerhedsgodkendelse, tilby-

der styrelsen at afholde et indledende

møde med virksomheden.

På mødet informeres overordnet om

krav til dokumentation for sikker-

hedsledelsessystemet og krav til do-

kumentation for opfyldelse af de øv-

rige sikkerhedskrav.

Endvidere informeres om det forestå-

ende certificeringsforløb, herunder

omfang af tilsyn.

Når virksomheden har besluttet at

ansøge om et sikkerhedscertifikat, vil

virksomheden endvidere blive tilbudt

et virksomhedstilpasset møde.

Virksomhedstilpasset møde om

sikkerhedsledelse

Tabel 3.3: Ændringer i sikkerhedscer-

tifikater og -godkendelser i 2016

Antal

Nyudstedelse af sikker-

hedscertifikater/

-godkendelser

Fornyelser af sikkerheds-

certifikater/

-godkendelser

Ændringer i sikkerheds-

certifikater/

-godkendelser

Udløbne sikkerhedscerti-

fikater/

-godkendelser

Tilbagekaldte sikkerheds-

certifikater/

-godkendelser

Styrelsen har siden 2013 tilbudt virk-

somhederne individuelle møder, hvor

formålet med og potentialet i sikker-

hedsledelsessystemet gennemgås.

Formålet med disse møder er at af-

stemme forventningerne til virksom-

hedernes sikkerhedsledelsessystemer

og samtidig synliggøre, hvordan man

opbygger et sikkerhedsledelsessy-

stem med udgangspunkt i virksomhe-

dens aktiviteter og risikoprofil.

Der bliver særligt fokuseret på em-

nerne:

Opbygning / indhold af sikker-

hedsledelsessystem

Krav til sikkerhedsledelsessyste-

mets dokumentation

Virksomhedens aktiviteter og risi-

koprofil

Sikkerhedsmål

Overvågning og korrigerende

handlinger, herunder intern revi-

sion og ledelsens evaluering.

Styrelsens vejledning af

virksomhederne

Styrelsen lægger vægt på vejledning

og dialog med virksomhederne.

På styrelsens hjemmeside findes der

vejledning i opnåelse af sikkerheds-

certifikat og sikkerhedsgodkendelse.

Her kan virksomhederne finde ske-

maer med tilhørende vejledninger til

ansøgning om henholdsvis sikker-

hedscertifikat og sikkerhedsgodken-

delse. Det samme skema anvendes

ved nyudstedelse, fornyelse og æn-

dring af henholdsvis sikkerhedscertifi-

kat og -godkendelse.

Styrelsen har endvidere udarbejdet

en ”Vejledning

i Sikkerhedsledelse”,

som også kan findes på styrelsens

hjemmeside.

Indledende møde

Når en ny virksomhed overvejer at

ansøge om et sikkerhedscertifikat el-

Møder med virksomheder i 2016

Der har i 2016 været afholdt en

række vejledningsmøder med de virk-

somheder i forbindelse med nye an-

søgninger.

Endvidere har der været afholdt mø-

der med virksomheder, der er i gang

med større revisioner af deres sikker-

hedsledelsessystem.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser

Klager og klageadgang

Virksomhederne kan ikke indbringe

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens af-

gørelser for transport-, bygnings- og

boligministeren eller anden admini-

strativ myndighed, men kan senest 8

uger efter modtagelsen af en afgø-

relse indbringe sagen for domstolene.

Virksomhederne kan altid anmode

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen om

at foretage en fornyet vurdering af

sagen.

I 2016 har styrelsen ikke modtaget

klager fra virksomheder vedrørende

sikkerhedscertifikater og sikkerheds-

godkendelser.

I 2016 har der ikke været større æn-

dringer i Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsens praksis i forbindelse med ud-

stedelse af og tilsyn med sikkerheds-

certifikater og sikkerhedsgodkendel-

ser.

Politianmeldelse

En række bestemmelser i jernbanelo-

ven og i bekendtgørelser udstedt af

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen in-

deholder bestemmelser, der muliggør

politianmeldelse, hvis nærmere defi-

nerede bestemmelser ikke overhol-

des.

Det er ikke ofte, at Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen ser sig nødsaget til at

anvende disse bestemmelser, men

det skete i et enkelt tilfælde i 2016,

hvor en virksomhed havde anvendt

en række køretøjer uden gyldig ibrug-

tagningstilladelse.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

Det lave antal væsentlige ulykker i 2016 signalerer, at det går

godt med den danske jernbanesikkerhed. Det er dog Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen vurdering, at flere virksomheder fort-

sat har udfordringer med at sikre, at de har tilstrækkelige

kompetencer inden for ledelsessystemer.

dende type virksomhed, samt den er-

faring styrelsen har gjort med virk-

somhederne i løbet af det foregående

år.

På baggrund af den samlede vurde-

ring af den enkelte virksomhed fast-

lægges antallet af auditdage for det

kommende år. Antallet af dage kan

forøges i forbindelse med fornyelser

af sikkerhedscertifikater og sikker-

hedsgodkendelser.

Styrelsens tilsynsplan for jernbanen

2016 blev offentliggjort den 29. ja-

nuar 2016.

Tilsynsplanen giver både en oversigt

over styrelsens planlagte opfølgnings-

tilsyn i henholdsvis sikkerhedscertifi-

katets og sikkerhedsgodkendelsens

løbetid og tilsyn, der skal afholdes i

forbindelse med fornyelse af hen-

holdsvis sikkerhedscertifikater og sik-

kerhedsgodkendelser.

Ændringer i tilsynsplanen

I 2016 har der været foretaget en

række større ændringer i tilsynspla-

nen.

Ændret forhold hos virksomhederne

er den primært årsag til ændringerne

i tilsynsplanen. Bland andet er nyud-

stedelse af et sikkerhedscertifikat

samt en sikkerhedsgodkendelse ble-

vet udskudt til 2017.

Endvidere er to virksomheder i gang

med fornyelsestilsyn på grund af

større omlægninger af deres sikker-

hedsledelsessystemer. Disse virksom-

heder har ønsket at få udskudt forny-

elsestilsynet til 2017, hvilket styrel-

sen har accepteret.

En række planlagte opfølgningstilsyn

blev udskudt til senere på året eller til

2017 grundet enten interne forhold i

Trafik-, Bygge- og Boligsty-

relsen som tilsynsmyndig-

hed

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er

tilsynsmyndighed på jernbaneområ-

det og fører dermed tilsyn med alle

jernbanevirksomheder og jernbanein-

frastrukturforvaltere. En række be-

kendtgørelser sætter krav til virksom-

hederne indenfor blandt andet områ-

der som jernbanesikkerhed, bered-

skab, uddannelse og ibrugtagningstil-

ladelser.

Styrelsen skal gennem tilsyn med

virksomhederne sikre, at de imple-

menterer effektive sikkerhedsledel-

sessystemer og at relevante sikker-

hedskrav efterleves.

Styrelsen benytter sig typisk af dia-

logbaserede tilsyn, hvor der er mulig-

hed for at indhente erfaringer og op-

levelser fra virksomhederne, men

hvor der også er mulighed for at vej-

lede virksomhederne.

Tilsyn planlægges på baggrund af en

årlig vurdering af virksomhedernes

forhold og påvirkning af jernbanesik-

kerheden, således at indsatsen kon-

centreres der, hvor risici vurderes at

være flest og størst.

Tilsynsplanlægning og prio-

ritering

Styrelsens årlige planlægning af au-

dits har siden 2010 været baseret på

en samlet og systematisk vurdering

af virksomhedernes forhold. Metoden

er beskrevet i styrelsens tilsynsstra-

tegi.

Vurderingerne baseres på en grund-

læggende vurdering af den pågæl-

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

virksomhederne eller en ompriorite-

ring af ressourcerne hos Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen.

Enkelte tilsyn er endvidere blevet til-

delt flere tilsynsdage, idet styrelsen

har vurderet, at der var flere forhold

at følge op på end oprindeligt plan-

lagt.

krav stilles i forhold til, hvad medar-

bejderen kan i forvejen og ikke til,

hvad funktionen reelt kræver. Ligele-

des er der set flere eksempler på, at

kompetencevurderinger ikke bliver fo-

retaget. Nogle virksomhederne har

ikke kunnet dokumentere medarbej-

dernes opnåede kompetence, eller at

de har været fyldestgørende vurde-

ret.

I forhold til intern revision (intern au-

dit) stiller nogle virksomheder fortsat

ikke krav om kompetencekrav til de

medarbejdere, der har ansvaret for

virksomhedens interne audit. Dette

giver sig udslag i, at nogle virksom-

heder ikke får gennemført intern au-

dit af hele sikkerhedsledelsessyste-

met eller ikke får håndteret og fulgt

op på, om korrigerende handlinger er

gennemført effektivt.

I 2016 har der i ca. 35 % af virksom-

hederne været registreret afvigelser

og bemærkninger vedrørende:

Manglende opstilling af sikker-

hedsmål, som reelt sætter krav

om sikkerhedsmæssig forbedring.

Ligeledes mangler virksomhe-

derne i mange tilfælde at opstille

konkrete handlingsplaner for,

hvorledes virksomheden når må-

let, samt kriterier for, hvornår

målet er opfyldt.

Manglende implementering af lov-

krav. Virksomhederne er blevet

bedre til at identificere ny lovgiv-

ning, men i flere tilfælde observe-

res det, at lovgivningen ikke er

blevet implementeret korrekt i

virksomheden. Dette gælder især

lovgivningen vedr. styring af lo-

komotivførerkompetencer, loko-

motivcertifikater og certifikatregi-

ster.

Dokumentation af ledelsens eva-

luering er i flere tilfælde fundet

mangelfuld. Eksempelvis kan det

oprindelige input ikke genfindes

eller beslutninger, som er taget

ved ledelsens evaluering, kan

ikke dokumenteres. Ligeledes fo-

kuserer nogle virksomheder fort-

sat på behandling af enkeltsager i

stedet for at vurdere sikkerheden

og sikkerhedsledelsessystemets

effektivitet overordnet.

Sikkerhedsregler er i flere tilfælde

indsendt til godkendelse meget

Generelle tilsynsresultater i

2016

Styrelsen oplever fortsat, at virksom-

hederne som helhed har udfordringer

med fuldt ud at udnytte potentialet i

deres ledelsessystemer. Generelle

problemer er, at sikkerhedsledelses-

systemet ofte ikke er fuldt dækkende

for virksomhedens aktiviteter, ikke

bliver løbende opdateret eller ikke er

tilstrækkeligt implementeret. Endvi-

dere ses ofte mangelfulde rutiner for

dokumentstyring, anvendte blanket-

ter, skemaer og lignende.

I forbindelse med tilsynene ses også

ofte, at virksomhederne har vanske-

ligheder med at foretage en reel år-

sagsanalyse, hvor det bagvedliggende

problem afdækkes. Det opleves for

eksempel i forbindelse med håndte-

ring af hændelser, at analysen kon-

kluderer, at eksempelvis lokomotivfø-

reren har handlet forkert eller været

uopmærksom. Undersøgelsen redegør

derimod ikke for,

hvorfor

han eller

hun har handlet forkert eller været

uopmærksom i situationen. En del

virksomheder har dog i 2016 arbejdet

med at implementere konkrete meto-

der for årsagsanalyse.

Ligeledes ses det fortsat, at mange

virksomheder ikke får fulgt op på kor-

rigerende handlinger og sikrer, at de

gennemføres helt, inden sagen luk-

kes. Ligeledes følger nogle virksom-

heder heller ikke (i tilstrækkeligt om-

fang) op på, om de korrigerende

handlinger har den tilsigtede effekt.

I 2016 har der i mere end 50 % af

virksomhederne været observeret

problemer med at overholde kravene

til kompetencestyring. Nogle af virk-

somhederne har vanskeligheder ved

at opstille kompetencekrav, der reelt

relaterer sig til det sikkerhedsmæs-

sige arbejde, der udføres. Blandt an-

det ses tilfælde af, at kompetence-

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

sent og/eller i dårlig kvalitet. En-

kelte virksomheder har endvidere

ikke været opmærksomme på, at

visse typer sikkerhedsregler skal

godkendes af styrelsen.

Styrelsen har oplevet en styrkelse i

forhold til arbejdet med virksomhe-

dernes risikoprofiler.

De fleste virksomheder er ved at fær-

diggøre opbygningen af deres risiko-

profil og arbejder med at gøre den til

udgangs- og omdrejningspunkt for

sikkerhedsledelsessystemet.

Styrelsen oplever, at der ikke stilles

tilstrækkelige og relevante krav til

kompetencer inden for ledelsessyste-

mer for den sikkerhedsansvarlige,

men at denne alene vælges ud fra er-

faring med jernbane og jernbanesik-

kerhed. Styrelsen gør i den forbin-

delse opmærksom på, at kompeten-

cer inden for ledelsessystemer og

kompetencer inden for jernbanesik-

kerhed ikke er identiske, og at der

stilles direkte krav til den sikkerheds-

ansvarlige om kendskab til ledelses-

systemer.

af ændringer finder sted i forskellige

sammenhænge og har forskellig

form; tilsyn i virksomheden, skrive-

bordstilsyn og tilsyn som følge af be-

handling af ansøgninger.

På tilsyn ude hos virksomhederne au-

diteres virksomhedernes processer

for styring af ændringer. Med undta-

gelse af tre mindre virksomheder har

processer for styring af ændringer

været auditeret hos alle virksomheder

i 2016.

På tilsyn i virksomhederne ser Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen en del ek-

sempler på, at virksomhederne ikke

er helt præcise og ikke helt dæk-

kende i deres definition af, hvilke for-

hold der skal ses og håndteres som

ændringer. Dette afstedkommer ofte

en dialog om emnet ”ændringer”,

hvilket bliver taget godt imod af virk-

somhederne

Overordnet er konklusionerne fra til-

syn i virksomhederne helt i tråd med

det, som virksomhederne beretter i

deres sikkerhedsrapporter om deres

erfaringer med CSM-RA (se kapitel 5,

afsnittet om ”virksomhedernes erfa-

ringer”).

Konklusionerne er, at erfa-

ringerne med ændringsstyring grad-

vist styrkes, og at der foretages en

del opkvalificering af medarbejdere

med ansvar for gennemførelse af æn-

dringer.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen fø-

rer skærpet tilsyn med tre virksomhe-

ders ændringshåndtering. Det sker i

form af skrivebordtilsyn med virk-

somhedernes planlægning af ændrin-

ger og signifikansvurderinger, jf.

CSM-RA.

En stor del af de erfaringer, som Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen gør sig

vedrørende virksomhedernes håndte-

ring af ændringer, udspringer af ar-

bejdet med at godkende virksomhe-

dernes ansøgninger om ændringer af

infrastruktur og køretøjer. Disse erfa-

ringer er beskrevet i afsnittene om

erfaringer med CSM-RA på infrastruk-

turområdet og køretøjsområdet (se

kapitel 5).

Tilsynsresultat, fokusområ-

der i 2016

Fokusområder er emner, der bliver

ført tilsyn med hos alle virksomhe-

derne i løbet af året. Fokusområder er

valgt på baggrund af tidligere års til-

syn. Det er områder, hvor styrelsen

har observeret, at flere virksomheder

har vanskeligheder med at håndtere

og implementere de gældende krav.

På baggrund af evalueringen af det

foregående års tilsyn blev følgende

emner valgt som fokusområder. Disse

er også meldt ud i styrelsens tilsyns-

plan for 2016:

Virksomhedernes håndtering af

ændringer

Virksomhedernes overordnede le-

delsesprocesser.

Virksomhedernes håndtering af

ændringer

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens til-

syn med virksomhedernes håndtering

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

Virksomhedernes håndtering af

transporter med farligt gods

Styrelsen har igennem en årrække

ført tilsyn med godsoperatører-

nes transporter med farligt gods. Så-

ledes blev der igen i 2016 gennemført

tilsyn i forhold til farligt gods. Der

blev gennemført en fysisk kontrol af,

hvorvidt vognsammensætning og

mærkning var i overensstemmelse

med transportpapirerne. Herudover

blev der gennemført interviews med

lokomotivførere fra de respektive

godsoperatører, hvor blandt andet lo-

komotivførercertifikater og -licenser

blev kontrolleret.

På baggrund af tilsynet vurderer sty-

relsen, at de vanskeligheder, som

operatørerne tidligere år har haft om-

kring fejlbehæftede lokomotivcertifi-

kater, generelt er overvundet. Der

blev i 2016 ikke identificeret nye pro-

blemområder.

Modenhedsvurdering af

virksomhederne

Siden 2013 har styrelsen i forbindelse

med tilsynsbesøgene gennemført mo-

denhedsvurdering af jernbanevirk-

somheder og infrastrukturforvaltere.

Modenhedsvurderingen evaluerer

virksomhedernes evne til at håndtere

de risici, der er forbundet med virk-

somhedens aktiviteter, gennem deres

sikkerhedsledelsessystem.

I 2016 indeholder modenhedsvurde-

ringen en vurdering af alle virksomhe-

der, der har A-certifikat som jernbane-

virksomhed og/eller sikkerhedsgodken-

delse som infrastrukturforvalter. Virk-

somheder, der udelukkende har B-cer-

tifikat i Danmark, er ikke medtaget i

opgørelsen (se kapitel 3 for mere in-

formation om sikkerhedscertifikater og

-godkendelser).

Modenhedsvurderingsmodellen

I 2012 og 2013 opstillede og udviklede styrelsen en metode med det formål at

måle effekten af styrelsens tilsyn. Metoden tager udgangspunkt i, at en virk-

somheds evne til at styre egne risici kan vurderes ved at føre tilsyn med regel-

efterlevelse samt med læring i virksomheden.

På baggrund heraf har styrelsen identificeret seks centrale områder (indikato-

rer) i virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer:

Mål og handlingsplaner

Implementering af lovkrav

Hændelsesregistrering

Håndtering af korrigerende og forebyggende handlinger

Intern revision

Ledelsens evaluering

For hvert område har styrelsen formuleret fem modenhedsniveauer (niveau 1

til 5), som virksomhederne vurderes ud fra. Det laveste niveau (1) betyder, at

virksomheden ikke har implementeret sikkerhedsledelse. For punkt 2. Imple-

mentering af lovkrav er skalaen dog 1-4.

Det mellemste niveau (3) betyder, at virksomheden har implementeret sikker-

hedsledelse, der netop modsvarer styrelsens krav. En score på minimum 3 er

derfor det ønskede niveau.

Det højeste niveau (5) betyder, at virksomheden via sit sikkerhedsledelsessy-

stem proaktivt forbedrer sikkerheden i hele organisationen.

Gennem årlige tilsyn har styrelsen siden 2013, hvor metoden blev anvendt for

første gang, således vurderet udviklingen i virksomhedernes evne til at styre

egne risici. Vurderingen indikerer også, hvorvidt styrelsens tilsynsaktiviteter har

effekt og giver virksomhederne oplysninger om deres egen udvikling set i for-

hold til branchen.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

Figur 4.1: Modenhedsvurdering 2016 (alle virksomheder samlet)

Figur 4.1 viser en samlet opgørelse

over de medregnede virksomheder,

hvor hver virksomhed er medtaget én

gang, også selvom den både er jern-

banevirksomhed og infrastrukturfor-

valter. Opgørelsen indeholder data for

9 virksomheder

Som nævnt ovenfor betyder en mo-

denhed på niveau 3, at virksomheden

har implementeret sikkerhedsledelse,

der netop modsvarer styrelsens krav.

En score på minimum 3 er derfor det

ønskede.

Som det fremgår af figur 4.1. er virk-

somhedernes samlede modenhedsni-

veau vurderet til ikke at være på det

ønskede niveau, med undtagelse af et

enkelt område, hvor niveau 3 lige ak-

kurat nås.

Dette stemmer overens med de gene-

relle tilsynsresultater, som er beskre-

vet tidligere i dette afsnit.

Områder til opfølgning

Resultaterne af den seneste moden-

hedsvurdering vil fortsat blive benyt-

tet til at følge op på de områder, som

generelt udgør en udfordring, samt

de virksomheder, som ligger under

gennemsnittet.

Modenhedsvurderingen for 2016 vi-

ser, at 4 områder ligger 0,2 point el-

ler mere under 3. Dette drejer sig

om:



Mål og handlingsplaner

Implementering af lovkrav

Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger

Intern revision

Området

”intern revision”

er forbedret.

Der har været et stort fokus på imple-

mentering af lovkrav, og her er aktivi-

teter i gang hos flere af virksomhe-

derne med henblik på at forbedre

denne indsats.

Styrelsens vurdering er,

at ”mål og

handlingsplaner” samt ”håndtering af

korrigerende og forebyggende hand-

linger”

de områder, hvor virksom-

Opgørelsen vist i sikkerhedsrapporten for 2015

indeholdt 10 virksomheder. Forskellen skyldes, at

Lokalbanen og Regionstog er fusioneret og derfor

tæller som én virksomhed mod to året før. I de

foregående år har nogle virksomheder desuden

været udeladt, fordi de af forskellige årsager ikke

var klar til at blive vurderet. Derfor kan opgørel-

sen af modenhedsniveauet for alle virksomheder i

2016 ikke direkte sammenlignes med tidligere års

modenhedsniveau.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

hederne aktuelt har de største udfor-

dringer. Disse emner er derfor ud-

valgt som fokusområder ved tilsyn i

2017.

petencestyringssystem, der kan med-

virke til overholde kravene i bekendt-

gørelsen.

Korrigerende handlinger

gennemført af virksomhe-

derne

De væsentligste korrigerende hand-

linger i 2016 er:



Mange af virksomhederne er ved

at færdiggøre deres risikoprofil

og søger at kombinere denne

med sikkerhedsledelsessystemet.

En række virksomheder har ud-

viklet, dokumenteret og imple-

menteret konkrete metoder til

årsagsanalyse.

En række virksomheder arbejder

fortsat på en gennemgribende

revision af deres sikkerhedsledel-

sessystem. Flere virksomheder

er startet næsten forfra med ny

IT-platform og en ny måde at

beskrive systemet på.

Endelig har flere af virksomhe-

derne sikret et kompetenceløft

ved at den sikkerhedsansvarlige

har gennemført kurser som certi-

ficeret leadauditor.

Styrelsens anvendelse af

ressourcer på tilsyn

Tidsforbrug på tilsyn i 2016

Styrelsen har i 2016 gennemført 158

auditdage

, der relaterer sig til virk-

somhedernes sikkerhedsledelsessy-

stem i forbindelse med sikkerhedscer-

tificering og sikkerhedsgodkendelser

samt opfølgning på disse. Til sam-

menligning blev der i 2015 gennem-

ført 127 auditdage og i 2014 gen-

nemført 191 auditdage.

Tabel 4.1 viser timer anvendt på til-

syn i styrelsen. Timeantallet viser ud-

viklingen fra 2013 til 2016 og dækker

både tid forbrugt på audit samt tid

forbrugt på inspektioner. Af tabellen

fremgår det, at tilsynsomfanget gene-

relt er stigende, dog er 2014 lidt aty-

pisk.

I 2014 blev der gennemført et ekstra-

ordinært stort tilsyn i forbindelse med

fornyelse af en infrastrukturforvalters

sikkerhedsgodkendelse. I 2016 er der

ligeledes blevet gennemført et stort

tilsyn i forbindelse med fornyelse af

en stor jernbanevirksomheds sikker-

hedscertifikat.



Generelt er virksomhederne begyndt

mere målrettet at arbejde med kom-

Tabel 4.1: Tidsforbrug på tilsyn 2013-2016 (i timer)

2013

Systemtilsyn (opfølgning)*

Inspektion

Certificering / godkendelse*

Timer i alt anvendt

968

1387

1846

4201

2014

1683

1381

3982

7046

2015

3818

743

1006

5567

2016

5435

1128

6563

Note: *I 2013-14

indeholder ”Certificering/godkendelse” både fornyelser og æn-

dringer. I 2015 er opgørelsesmetoden ændret, således at fornyelser medregnes un-

der ”Systemtilsyn”. Årsagen er, at virksomhederne ikke længere skal betale gebyr

ved fornyelse

**I 2016 er dette tal ikke opgjort separat, men er en del af ”Systemtilsyn”

Auditdage er antallet af dage, hvor Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen har gennemført audits.

Dage, hvor der er gennemført inspektioner, er

ikke medtaget i dette tal.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

I 2016 har der været anvendt fagspe-

cialister ved 25 % af systemtilsynene.

Dette svarer til niveauet fra 2015. Til

sammenligning blev der i 2014 an-

vendt fagspecialister ved ca. 30 % af

systemtilsynene. Dette skyldes, at

der i forbindelse med det gennem-

førte fornyelsestilsyn hos en større in-

frastrukturforvalter blev anvendt fag-

specialister i særlig høj grad.

I forbindelse med inspektioner er der

anvendt fagspecialister i 37 % af til-

fældene. Dette er et fald i forhold til

de foregående år, hvor der anvendtes

fagspecialister ved ca. 50 % af de

gennemførte inspektioner. Andelen af

fagspecialister er fortsat højere ved

inspektioner end ved systemtilsyn.

Årsagen er, at inspektioner ofte er en

mere dybdegående evaluering af et

bestemt emne og ofte er af mere tek-

nisk eller jernbanefaglig karakter.

Det er styrelsens forventning, at til-

synsomfanget vil stige i de kom-

mende år, i takt med at der kommer

stadig flere aktører til. Herunder for-

ventes omfanget i høj grad øget af

Banedanmarks krav om, at entrepre-

nører skal have eget sikkerhedscerti-

fikat for at kunne køre for egen kraft i

forbindelse med arbejde for Banedan-

mark.

Kompetencestyring

Der er ikke foretaget ændringer i sty-

relsens kompetencestyringsmetoder i

2016.

Personalesammensætning

Styrelsens tilsyn hos virksomhederne

udføres som hovedregel af to perso-

ner med auditorbaggrund. Den ene

varetager rollen som lead auditor og

den anden varetager rollen som

medauditor.

Hvor det er relevant, deltager jernba-

nefaglige specialister i forbindelse

med gennemførelse af tilsyn.

Tilsyn gennemføres således altid af

mindst to personer fra styrelsen.

Lead auditor og medauditor

Lead auditor:

Den ledende auditor

er ansvarlig for forberedelse, gen-

nemførelse og opfølgning på tilsy-

net og er styrelsens kontaktper-

son til virksomheden. Den le-

dende auditor leder det enkelte

tilsyn og beslutter sammensæt-

ningen af tilsynsteamet for at

sikre de nødvendige kompetencer

i tilsynsteamet. Den ledende au-

ditor sagsbehandler og gransker

den nødvendige dokumentation

samt sikrer, at tilsynets formål

opfyldes.

Medauditor:

Medauditorens rolle

er at bistå den ledende auditor i

alle tilsynets aspekter. Medaudi-

tor deltager i sagsbehandlingen

og granskningen af dokumentati-

onen og er behjælpelig med nota-

ter og supplerende spørgsmål.

Kompetencekrav

Styrelsen stiller krav om, at medar-

bejdere, der beskæftiger sig med til-

synsaktiviteter, er uddannet til at va-

retage opgaven. Medarbejdernes

kompetencer vurderes årligt.

Medarbejdere, der varetager rollen

som lead auditor, skal have indgå-

ende viden om og erfaring med ledel-

sessystemer samt have bestået eksa-

men fra en godkendt uddannelse som

Certificeret Lead Auditor.

Endvidere har styrelsen fastlagt en

kompetenceprofil, der skal sikre, at

lead auditorerne har tilstrækkelig

jernbaneviden samt juridisk kendskab

indenfor følgende områder:



Færden på og ved jernbanen

Normer og sikkerhedsregler

Grundlæggende infrastruktur-

kendskab

Risikovurdering

Forvaltningsret og lovgivning

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden

Samarbejde med andre lan-

des myndigheder vedrø-

rende tilsynsaktiviteter

Danmark har i 2016 ikke indgået for-

melle skriftlige aftaler med nationale

sikkerhedsmyndigheder i andre lande

vedrørende tilsynsaktiviteter på jern-

baneområdet.

Styrelsen udveksler løbende erfarin-

ger med myndighederne i Sverige og

Norge, og der gives gensidig oriente-

ring i forbindelse med eventuelle pro-

blemer med fælles jernbanevirksom-

heder.

I 2016 har der ikke været tilsynsakti-

viteter med de øvrige nordiske lande.

Årligt nordisk tilsynsmøde

Danmark deltager i et årligt møde

med tilsynsmyndighederne i Sverige

og Norge. Her udveksles der informa-

tion og viden om aktuelle emner ved-

rørende for eksempel jernbanevirk-

somheder og ny lovgivning

På det nordiske møde i 2016 blev det

drøftet, hvilke virksomheder det var

relevant at samarbejde om.

Derudover blev der udvekslet gene-

relle problemstillinger og spørgsmål,

bland andet:



Nye certificeringer og kompeten-

cekrav til sikkerhedsansvarlige



Erfaringer med Cross Audit, som

både Danmark og Norge havde

haft i 2015.

Certificerings- og tilsynsmetoder

og hvordan landene bedst kan

samarbejde ved tilsyn under hen-

syntagen til de grænseflader, der

er mellem A-certifikatet og B-cer-

tifikaterne, der er udstedt i de øv-

rige lande.

På baggrund af drøftelserne om A- og

B-certifikater, blev det slået fast, at

når en virksomhed søger B-certifikat i

et land, skal myndigheden tage kon-

takt til det land, hvor A-certifikatet er

udstedt, for at påbegynde et samar-

bejde.

Ligeledes skal myndigheden i landet,

hvor B-certifikatet er udstedt, med-

dele afvigelser til landet, hvor A-certi-

fikatet er udstedt, idet afvigelser i B-

delen er symptomer på brister i sik-

kerhedsledelsessystemet, og dermed

A-delen.

Cross Audit

Cross Audit er det (frivillige) tilsyn,

ERA udfører for at sikre, at de nati-

onale sikkerhedsmyndigheder ud-

fører deres rolle korrekt i forhold til

tilsyn med virksomhederne i hen-

hold til CSM-Supervision (forord-

ning nr. 1077/2012).

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalue-

ringsforordningen (CSM-RA)

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen og resten af jernbanebranchen

har i fællesskab haft stort fokus på CSM-RA

i 2016.

Generelt om styrelsens

arbejde med CSM-RA i

2016

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

har i 2016 fulgt op på arbejdet

med CSM-RA i 2015 gennem en

række tiltag. Tiltagene har bl.a.

været baseret på styrelsens as-

sessorundersøgelse fra 2015.

Som en del af dette arbejde, blev

der i 2016 afholdt en workshop

for hele branchen om, hvilke ud-

fordringer branchen oplever i bru-

gen af CSM-RA. Workshoppen

samt øvrige indsamlede erfarin-

ger har resulteret i en handlings-

plan for det videre arbejde med

CSM-RA.

Styrelsen har oplevet en stor inte-

resse fra branchen for tiltagene på

CSM-RA området i 2016.

CSM-RA-caféer

Styrelsen har i 2016 i overensstem-

melse med mål og resultatplanen af-

holdt CSM-RA-caféer, hvor jernbane-

branchen har haft mulighed for at

deltage.

Tiltaget med caféerne blev sat i gang

både som følge af et ønske om at

styrke den generelle CSM-RA-forstå-

else samt skabe et forum, hvor bran-

chens parter uafhængigt af konkrete

sager, kan diskutere udfordringer og

muligheder for best practise på om-

rådet.

Der blev i 2016 afholdt fire caféer,

som omhandlede temaerne fareidenti-

fikation og CSM-assessors scope of

work i forhold til virksomhedernes sik-

kerhedsledelsessystemer. På caféerne

var der en høj deltagelse og en bred

repræsentation fra jernbanebranchen.

Deltagerne udtrykte generelt tilfreds-

hed med udbyttet fra caféerne.

Risikostyring

Formålet med en risikostyring er at undgå, at der i fremtiden indtræffer ulykker

og mindre sikkerhedsmæssige hændelser. Når virksomheder gennemfører æn-

dringer, der kan påvirke sikkerheden, skal de indledningsvis afgøre om ændrin-

gen er signifikant. Find mere information på styrelsens hjemmeside om

signifi-

kansvurdering

risikovurdering

Hvis ændringen viser sig at være signifikant, skal virksomhederne følge den ri-

sikostyringsproces, der er beskrevet i den fælleseuropæiske metode for risiko-

vurdering CSM-RA. Find mere information om CSM-RA i

ERA’s vejledninger.

Kommissionens gennemførelsesforordning (EU) Nr. 402/2013 af 30. april 2013 om den fælles sikkerheds-

metode til risikoevaluering og

–vurdering

med senere ændringer.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har i 2016 udgivet

”Introduktion til risikovurdering”.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

CSM-RA og test

Hidtil har det ikke været bestemmel-

ser om test på infrastruktur. Styrel-

sen har derfor i 2016 udstedt en æn-

dringsbekendtgørelse

til infrastruk-

turbekendtgørelsen vedrørende test

af eksisterende infrastruktur.

Bekendtgørelsen fastslår, at hvis en

virksomhed ønsker at udføre test af

delsystemer, der medfører, at delsy-

stemerne anvendes uden for ram-

merne af deres gældende ibrugtag-

ningstilladelser, skal det før testens

iværksættelse vurderes, om testen

medfører en signifikant ændring af

jernbanesystemet efter CSM-RA eller

bilag i infrastrukturbekendtgørelsen.

Hvis en test medfører en signifikant

ændring af jernbanesystemet, skal

jernbaneinfrastrukturforvalteren an-

vende en assessor og skal ansøge i

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen om

tilladelse til test.

Ny vejledning om godkendelse af

software

På baggrund af den øgede brug af

softwarebaserede systemer på jern-

banen, særligt de nye signalsystemer

på fjernbanen og S-banen, udgav

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen i

foråret 2016 en vejledning om god-

kendelse af systemer med software

på jernbanen

Vejledningen beskriver blandt andet,

hvordan systemdefinitionen skal ud-

formes i tilfælde af ændringer af soft-

ware, og hvordan signifikansvurderin-

gen kan gennemføres. Det er styrel-

sens opfattelse, at vejledningen er

blevet godt modtaget i branchen, og

styrelsen kan konstatere, at der i sti-

gende grad refereres til vejledningen i

ansøgninger.

RA knyttet til ansøgningsproceduren

for udstedelse ibrugtagningstilladel-

ser. Der er løbende drøftelser af ud-

fordringerne med at bruge CSM-RA i

ansøgningsprocessen, og det bliver

nogle gange omtalt som særdeles

omkostningsdrivende.

I store træk er det ansøgningsmateri-

ale styrelsen modtager tilfredsstil-

lende, dog med relativt store udsving

fra sag til sag bl.a alt efter projektets

kompleksitet.

Det er styrelsens vurdering, at der er

mangel på CSM-RA kompetencer i

branchen, både når det gælder at

have en kerne af personer med ind-

gående kendskab til brugen af CSM-

RA, og når det gælder det generelle

basale kendskab til og accept af prin-

cipperne i CSM-RA metoden.

Det kommer til udtryk både i tilrette-

læggelse, udførelse og dokumenta-

tion af projekter, i samarbejdet mel-

lem ansøger og assessor samt i god-

kendelsesprocessen.

Det er dog også styrelsens oplevelse,

at udfordringer der italesættes som

CSM-RA udfordringer, ofte også kan

skyldes andre forhold såsom tidspres,

ressourcepres, kommunikationsudfor-

dringer og kompleksitet i anlægspro-

jekterne.

Styrelsen har i 2016 haft fokus på

indsamling af viden, afklaring af

uenigheder og vejledning, med hen-

blik på en fakta-baseret og fremad-

skuende dialog om, hvordan kompe-

tencerne på CSM-RA området kan

øges, med henblik på at mindske ud-

fordringerne med brugen af metoden.

Styrelsen har i arbejdet identificeret

en række konkrete centrale problem-

stillinger, som med fordel kan afkla-

res bedre. Dette arbejder styrelsen

videre med.

Signifikansvurderinger

Siden 2014 har infrastrukturforval-

terne ikke skulle sende deres signifi-

kansvurderinger til styrelsen, med

Erfaringer på infrastruktur-

området

CSM-RA har været i brug i en år-

række. I Danmark er brugen af CSM-

Bekendtgørelse nr. 523 af 30. maj 2016 om ændring af

bekendtgørelse om ibrugtagningstilladelse for delsystemer i

jernbaneinfrastrukturen.

Vejledningen kan tilgås via styrelsens hjem-

meside.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

mindre det udtrykkeligt fremgår af

vilkårene i deres sikkerhedsgodken-

delse.

Styrelsen fører tilsyn med signifikans-

vurderinger. Tilsynene dækker et re-

præsentativt udsnit af sagerne og kan

fra gang til gang have et specifikt

emnemæssigt fokus.

Formålet med tilsynet er både at føre

tilsyn med, at vurderingerne udføres

korrekt, og at opretholde en dialog

om hvordan signifikansvurderinger

skal udarbejdes.

Hos de mindre infrastrukturforvaltere

er der gennemført besøg bl.a. med

mulighed for vejledning om signifi-

kansvurderinger.

Besøg hos infrastrukturforvaltere

Styrelsen gennemførte i 2016 besøg

hos de mindre infrastrukturforvaltere

i Danmark. Formålet var at føre dia-

log med infrastrukturforvalterne om

deres brug af CSM-RA

og TSI’er

forbindelse med ændringer i jernba-

neinfrastrukturen. Besøgene tog ud-

gangspunkt i den enkelte infrastruk-

turforvalters situation og konkrete

udfordringer.

Det er styrelsens opfattelse, at besø-

gene har været positive for alle par-

ter. Der er blevet drøftet både kon-

krete og overordnede problematikker.

virksomhederne har udarbejdet ska-

beloner og procedurer for at sikre en

både ensartet tilgang og bedre kvali-

tet.

Det primære problem for virksomhe-

derne er at udforme systemdefinitio-

nerne, så de reelt kan anvendes til

rette formål i forhold til CSM-RA, dvs.

at identificere farer og risikoaspekter.

Tilsvarende har virksomhedernes sig-

nifikansvurderinger varieret meget i

kvalitet. Igen er kvaliteten afhængig

af, hvilken person der har udformet

dem. Især ekspertvurderingerne bæ-

rer fortsat tydeligt præg af at være

udarbejdet af enkeltpersoner i virk-

somhederne og ikke et ekspertvurde-

ringsteam. Flere virksomheder har

desuden fortsat problemer med udar-

bejdelsen af signifikansvurderingerne

på grund af manglende forståelse for

anvendelsen af de seks vurderingskri-

terier. Her er den primære udfor-

dring, at kun allerede eksisterende

barrierer må tages i betragtning.

Nogle Virksomheder vurderer også

signifikanskriterierne ”for sent” i pro-

cessen, det vil sige typisk

efter

æn-

dringen er klar til implementering.

Det er i modstrid med processen for

ændringshåndtering, som kræver, at

vurderingen af, om ændringen er sig-

nifikant eller ej, skal foretages

inden

ændringen igangsættes. Virksomhe-

derne anvender dermed ikke altid sig-

nifikanskriterierne efter hensigten.

På baggrund af ovenstående har Tra-

fik-, Bygge- og Boligstyrelsen fast-

holdt kravet om, at styrelsen skal fo-

relægges alle ændringer for de virk-

somheder, der i forvejen var omfattet

af kravet.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har i

løbet af 2016 forsøgt at give en mere

detaljeret tilbagemelding på virksom-

hedernes signifikansvurdering. En til-

bagemelding som består af generelle

bemærkninger til det fremsendte ma-

teriale og deciderede afvigelser fra

CSM-RA-forordningens principper.

Erfaringer på køretøjsområ-

det

Flere jernbanevirksomheder har et

vilkår i deres sikkerhedscertifikat om

at skulle forelægge

alle

ændringer for

styrelsen og ikke kun de signifikante

ændringer.

De foreløbige systemdefinitioner, som

styrelsen har stiftet bekendtskab

med, har fortsat varieret meget i kva-

litet. Det er styrelsens vurdering, at

kvaliteten afhænger meget af, hvilken

person der har udformet den forelø-

bige systemdefinition, til trods for at

TSI’er (Tekniske Specifikationer for Interope-

rabilitet) er EU harmoniserede tekniske krav, der

skal understøtte en åben og grænseoverskri-

dende jernbane.

Læs mere om TSI’er på styrel-

sens hjemmeside.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 5: Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

Denne detaljerede tilbagemelding vil

styrelsen fortsætte med i 2017.

Erfaringer fra virksomhe-

derne

Der var i 2016 i alt 13 jernbanevirk-

somheder og infrastrukturforvaltere

med aktiviteter i Danmark, og samt-

lige disse har indsendt en sikkerheds-

rapport til Trafik-, Bygge- og Bolig-

styrelsen. Alle 13 virksomheder har i

løbet af året gennemført ændringer

med betydning for jernbanesikkerhe-

den og har skrevet om deres erfarin-

ger fra 2016 med metoderne fra

CSM-RA i deres sikkerhedsrapport.

Langt de fleste virksomheder beret-

ter, at de befinder sig i en positiv læ-

ringsproces, hvor anvendelse af me-

toderne fra CSM-RA er under imple-

mentering i deres organisation, og

hvor de høster gode erfaringer med

brug af disse. Virksomhederne giver

ligeledes udtryk for, at de har stor fo-

kus på implementering af solide CSM-

RA processer for håndtering af æn-

dringer samt korrekt anvendelse af

disse.

Fire virksomheder beretter, at de i

2016 har arbejdet med at styrke pro-

cesser i deres sikkerhedsledelsessy-

stemer relateret til ændringer og

CSM-RA. En enkelt virksomhed har

udarbejdet en strategi for arbejdet

med CSM risikoledelse og vil i 2017

udmønte denne ved bl.a. at opdatere

processer og værktøjer.

Fire virksomheder beretter, at arbej-

det med CSM-RA medfører et øget

samarbejde mellem afdelinger på

tværs i virksomhederne, primært sik-

kerhedsafdelingen og forskellige afde-

linger med udførende funktioner. En

virksomhed beretter om, at man af-

holder ’lektiecafeer’, hvor interne ’sik-

kerhedseksperter’

er til rådighed til

vejledning i forbindelse med risiko-

vurderinger.

Beretningerne i sikkerhedsrappor-

terne bærer præg af, at virksomhe-

derne generelt arbejder med at

styrke kompetencerne inden for CSM-

RA. Fem virksomheder, og blandt

dem de større virksomheder i bran-

chen, har gennemført uddannelsesak-

tiviteter, bl.a. i form af kurser afholdt

af eksterne parter. Virksomhederne

vil i 2017 fortsætte arbejdet med

kompetenceudvikling.

Fem virksomheder har ifølge deres

sikkerhedsrapporter haft mindre end

fem ændringer i løbet af 2016. En en-

kelt har angivet, at man slet ikke har

anvendt CSM-RA processen i 2016.

Hos de små virksomheder i branchen

ses naturligt nok kun et begrænset

antal ændringer. Dette betyder, at de

små virksomheder ikke har særligt

store muligheder for at styrke deres

kompetencer igennem praktiske erfa-

ringer med brug af CSM-RA metoder.

Kun en enkelt virksomhed anvendte i

2016 eksterne kompetencer til at

gennemføre signifikansvurderinger.

Dette ser styrelsen som et udtryk for,

at mange virksomheder selv vurde-

rer, at deres interne kompetencer til

at foretage signifikansvurderinger nu

er tilstrækkelige til at sikre en accep-

tabel håndtering af risici ved ændrin-

ger.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har i

forbindelse med tilsyn vurderet, at

der for tre virksomheder fortsat

mangler interne kompetencer i en så-

dan grad, at virksomhederne skal ori-

entere styrelsen om forskellige dele

af deres ændringshåndtering. Dette

udvidede tilsyn med virksomhedernes

ændringshåndtering kan ophæves,

når virksomhederne har gennemført

en række ændringer i overensstem-

melse med egne processer og dermed

har demonstreret, at de har kompe-

tencer til at sikre tilstrækkelig risiko-

håndtering.

Overordnet giver beretningerne fra

virksomhedernes sikkerhedsrapporter

fra 2016 et billede af, at virksomhe-

dernes anvendelse af CSM-RA er

øget. De opnåede erfaringer og om-

fattende undervisningsaktiviteter un-

derstøtter virksomhedernes arbejde

med at styrke deres kompetencer i

brugen af metoderne fra CSM-RA.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikker-

hedsdirektivet

Jernbanesikkerhedsdirektivet er den europæiske lovgivning, der ud-

gør rammen for harmoniseringen af sikkerhedsreguleringen i Europa.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har i 2016 forsat arbejdet med at

implementere jernbanesikkerhedsdirektivet. Dette kapitel gennemgår

de regler, som styrelsen har udstedt i 2016 som led i implementerin-

gen af jernbanesikkerhedsdirektivet.

Harmonisering af regler

Jernbanesikkerhedsdirektivet skal

sikre, at jernbanesikkerheden i EU op-

retholdes, og at adgangen til markedet

forbedres. Direktivet udgør en ramme

for harmoniseringen af nationale sik-

kerhedsregler, sikkerhedscertifikater til

jernbanevirksomheder, opgaver og rol-

ler for den nationale sikkerhedsmyn-

dighed og den nationale undersøgel-

sesmyndighed. Formålet med at har-

monisere disse regler er, at den admi-

nistrative byrde for virksomhederne

lettes og, at det bliver lettere og billi-

gere at køre i tog på tværs af Europa.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen har i 2016 udstedt følgende regler som led i

implementeringen af jernbanesikkerhedsdirektivet:

Retsakt som supplerer implementeringen af jernbanesikkerhedsdirektivet:



Bekendtgørelse nr. 147 af 30. januar 2017 om sikkerhedsgodkendelse og sikker-

hedscertifikat på jernbaneområdet.

Nationale sikkerhedsregler



Bekendtgørelse nr. 771 af 22. juni 2016 om ændring af bekendtgørelse om certifi-

cering af lokomotivførere



Bekendtgørelse nr. 1378 af 22. november 2016 om certificering af lokomotivførere



Bekendtgørelse nr. 1359 af 22. november 2016 om helbreds- og kompetencekrav til

visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet.

Nye regler, som retter sig mod jernbanevirksomhederne:



Bekendtgørelse nr. 1465 af 5. december 2016 om køretøjers tekniske kompatibilitet

med jernbanenettet.



Bekendtgørelse nr. 1498 af 2. december 2016 om Trafik- og Byggestyrelsens og

Jernbanenævnets gebyrer og afgifter på jernbaneområdet.

I henhold til artikel 8, artikel 16, stk. 2, litra f, og artikel 18, litra b i jernbanesikkerhedsdirektivet. Dog hver-

ken implementerer eller supplerer det jernbanesikkerhedsdirektivet.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Bekendtgørelse om sikker-

hedsgodkendelse og sikker-

hedscertifikat på jernbane-

området

Bekendtgørelsen er udstedt i 2017, men

fordi størstedelen af arbejdet med be-

kendtgørelsen var i 2016, nævnes reg-

len allerede i denne sikkerhedsrapport.

Bekendtgørelsen opdaterer og forenkler

regelstrukturen for sikkerhedsgodken-

delser og sikkerhedscertifikater på jern-

baneområdet, så reglerne bliver nem-

mere at forstå og dermed nemmere at

efterleve. Samtidig er den nuværende

praksis om sikkerhedsledelsessystemer,

der i vidt omfang følges af virksomhe-

derne, skrevet ind i reglerne.

Den nye bekendtgørelse tydelig-

gør blandt andet kravene til:



Risikobaseret sikkerhedsledelse



Dokumentstyring

Der er ikke væsentlige indholdsmæssige

ændringer i forhold til de hidtil gæl-

dende krav.

Den nye bekendtgørelse indehol-

der følgende ændringer:



Reglerne om udstedelse af og be-

tingelser for at opnå sikkerhedsgod-

kendelser og

–certifikater

er opda-

teret.



Kravene til sikkerhedsledelsessyste-

mer er opdateret og tilpasset udvik-

lingen i ledelsesstandarder, herun-

der den udvikling der har været på

det EU-retslige område. Se kravene

i bekendtgørelsens bilag 1.



Modernisering af reglerne vedrø-

rende ansøgning om sikkerheds-

godkendelser og

–certifikater,

her-

under indsættes nye bilag omkring

ansøgningsskemaer.



Håndtering af alle typer af uregel-

mæssigheder, herunder analyse og

korrigerende handlinger



Kontraktstyring



Overvågning, evaluering og forbed-

ring

Den nye bekendtgørelse er i højere grad

i overensstemmelse med den praksis,

der gennem de sidste år har udviklet sig

- ikke alene i jernbanesektoren, men in-

denfor alle sikkerhedsledelsessystemer.

De nye regler afspejler således i høj

grad den forståelse af sikkerhedsle-

delse, som de certificerede virksomhe-

der har i dag. De nye regler er desuden

mere gennemskuelige for nye virksom-

heder, der skal etablere et sikkerhedsle-

delsessystem.

Hidtil har reglerne om sikkerhedscertifi-

kat og sikkerhedsgodkendelse været re-

guleret i fire forskellige bekendtgørel-

ser. Reglerne er nu blevet samlet i en

bekendtgørelse, så de er mere oversku-

elige for branchen, og så det er tydeligt,

at kravene til sikkerhedsledelsessyste-

merne er de samme for alle typer virk-

somheder.



Tydeliggørelse af bestemmelserne

om ændringer i sikkerhedsgodken-

delse og

–certifikat.



Fristen for indsendelse af virksom-

hedens sikkerhedsrapport ændres

fra 30. juni til 31. maj.

Bekendtgørelsen kan findes

her.

Bekendtgørelse om ændring

af bekendtgørelse om certifi-

cering af lokomotivførere

Med ændringen af bekendtgørelsen kan

lokomotivførere fritages fra at opfylde

de ellers gældende sprogkrav. Fritagel-

sen gælder alene i de særlige tilfælde,

hvor en lokomotivfører kører på græn-

seovergangssektioner og således alene

når til grænsestationen i en nabomed-

lemsstat. Helt præcist er det pkt. 8 i be-

kendtgørelsens bilag 2 vedrørende

sprogkrav, som er ændret.

Fritagelsen fra sprogkravene forudsæt-

ter, at en nærmere beskrevet procedure

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

følges. Proceduren skal sikre, at nega-

tive konsekvenser for jernbanesikkerhe-

den undgås. Ifølge proceduren skal

jernbanevirksomhederne dokumentere,

at den har truffet tilstrækkelige foran-

staltninger til at sikre kommunikationen

mellem lokomotivfører og infrastruktur-

forvalter i rutinemæssige og uregel-

mæssige situationer og i nødsituationer.

Jernbanevirksomhederne og infrastruk-

turforvalterne skal sikre, at det berørte

personale er bekendt med disse regler

og foranstaltninger og får den nødven-

dige uddannelse inden for rammerne af

deres sikkerhedsledelsessystemer.

Med ændringsbekendtgørelsen gennem-

føres den seneste ændring af lokomotiv-

førerdirektivet

. Direktivet er ændret,

da det er fundet unødigt byrdefuldt, at

lokomotivførere, der alene kører til en

grænsestation i en nabomedlemsstat,

skal leve op til de gældende sprogkrav.

De ændrede regler forventes ikke at få

praktisk betydning for danske jernbane-

virksomheder, da det hidtil har været

uproblematisk for de pågældende loko-

motivførere at leve op til de sprogkrav

der er blevet stillet i Danmark. For så

vidt angår den vigtigste grænsestation i

Padborg kan både dansk og tysk anven-

des. Derfor forventes det ikke, at jern-

banevirksomhederne har behov for at

benytte sig af de lempede sprogkrav.

Bekendtgørelsen kan findes

her.

986 af 11. oktober 2011 om helbreds-

krav på jernbaneområdet.

Den nye bekendtgørelse indehol-

der følgende ændringer:



Helbredskravene til lokomotivførere

og krav til faglige kvalifikationer for

lokomotivførere er samlet i be-

kendtgørelsen.



Tydeliggørelse af at helbredsgod-

kendelsen skal forblive gyldig for at

opretholde lokomotivførerlicens, og

at licensen kan tilbagekaldelses,

hvis helbredsgodkendelsen tilbage-

kaldes.



Hjemmel til suspension af helbreds-

godkendelse.



Reglerne vedrørende tilbagekal-

delse af lokomotivførerlicenser er

præciseret i forhold til gældende

bekendtgørelse.



Der er indsat en bestemmelse om,

at styrelsen kan anmode den udste-

dende virksomhed om at suspen-

dere lokomotivførercertifikater.



Derudover er der sket sproglige til-

pasninger og ændring i strukturen.

Bekendtgørelsen kan findes

her.

Ny bekendtgørelse om certi-

ficering af lokomotivførere

Formålet med den nye bekendtgørelse

er at skabe et mere brugervenligt, sam-

let og overskueligt regelværk over de

krav, der gælder for certificering af lo-

komotivførere.

Før den nye bekendtgørelse fandtes

reglerne om certificering af lokomotivfø-

rere i bekendtgørelse nr. 985 af 11. ok-

tober 2011 om certificering af lokomo-

tivførere, og reglerne vedrørende hel-

bredsgodkendelser i bekendtgørelse nr.

Bekendtgørelse om helbreds-

og kompetencekrav til visse

sikkerhedsklassificerede

funktioner på jernbaneområ-

det

Bekendtgørelsens formål er at skabe et

ensartet regelsæt for sikkerhedsklassifi-

cerede funktioner. Bekendtgørelsen er

udarbejdet således, at kravene til hel-

bred og uddannelse for andre sikker-

hedsklassificerede funktioner er i over-

ensstemmelse med dem, der er i TSI-

OPE.

EU-Kommissionens direktiv 2016/882 om æn-

dring af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv

2007/59/EF for så vidt angår de sproglige krav.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Kompetencekravene, der er indarbejdet

i bekendtgørelsen, er i overensstem-

melse med den gældende praksis på

området. Ved at lade dem fremgå af be-

kendtgørelsen, sikres det, at kravene er

tydeligere og mere gennemsigtige for

brugeren.

reguleringen siden den hidtidige be-

kendtgørelse trådte i kraft, hvilket har

nødvendiggjort en opdatering af reglen,

således at TSI-kravene erstatter tidli-

gere nationale særregler.

Bekendtgørelsen afskaffer O-kravene,

da nutidige elektriske køretøjer er kon-

strueret på en måde, som gør dem min-

dre påvirkelige af interferensstrømme.

De opstillede testkrav forudsætter, at

en ansøger skal leje andre operatørers

elektriske materiel for at kunne gen-

nemføre de hidtidige foreskrevne test.

Dette er en betydelig barriere ved både

ændringer af eksisterende køretøjer

som ved godkendelse af nye elektriske

køretøjer. Det har desuden vist sig, at

det i praksis er vanskeligt at gennem-

føre de dermed forbundne tests uden

alvorlige konsekvenser for den daglige

trafik.

Den nye bekendtgørelse indehol-

der følgende ændringer:



Helbredskrav til lokomotivførere er

taget ud af bekendtgørelsen og er

flyttet over i bekendtgørelse om

certificering af lokomotivførere

(som nævnt ovenfor).



Metrostewarder er ikke omfattet af

kravet om helbredsgodkendelse,

medmindre de udfører funktioner,

som er defineret i bekendtgørelsen.



Helbreds– og kompetencekravene

svarer til de krav, der fremgår af

TSI-OPE.



Der er indsat hjemmel til suspen-

sion af helbredsgodkendelser.



Sproglige tilpasninger.

Den nye bekendtgørelse indehol-

der følgende ændringer:



Tidligere Banedanmark QN normer

samt BN2-74-1 er indarbejdet.

Samtidig er en række nationale

krav blevet afskaffet, herunder

særligt nogle af kravene i QN 903 Q

nr. 0779 (L-kravet, N2 og N4 kra-

vene og O1 og O2 kravene)



Dieseldrevne køretøjer, der kan

køre både på jernbanenettet og S-

banen, er omfattet



Kompatibilitetskravene i forhold til

ERTMS, bliver en del af bilag 1 un-

der kapitel 12



Opdatering af henvisninger til nye

gældende TSI’er



Kompatibilitetsattesterne vil frem-

over blive udarbejdet på baggrund

af en typeafprøvningsattest



Krav til arbejdskøretøjer på jernba-

nenettet tager udgangspunkt i stan-

darden EN 14033-1:2011 i stedet

for bekendtgørelse nr. 542 af 12.

juni 2012 om tekniske krav til ar-

bejdskøretøjer på jernbanenettet.

Bekendtgørelsen kan findes

her.

Bekendtgørelsen kan findes

her.

Bekendtgørelse om køretø-

jers tekniske kompatibilitet

med jernbanenettet

Bekendtgørelsen formål er, at skabe en

national referenceliste for de overord-

nede krav, der gælder for jernbanekøre-

tøjers kompatibilitet med jernbanenet-

tet.

For at gøre det mere overskueligt for

branchen, har Trafik-, Bygge- og Bolig-

styrelsen valgt at samle alle kravene til

jernbanekøretøjers kompatibilitet i en

bekendtgørelse. Tidligere har det også

været reguleret i forskellige banenor-

mer.

Generelt er der med bekendtgørelsen

gennemført en regelforenkling, hvor en

række nationale krav er afskaffet. Der

er desuden sket en del ændringer i EU-

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Bekendtgørelse om Trafik- og

Byggestyrelsens og Jernba-

nenævnets gebyrer og afgif-

ter på jernbaneområdet

Bekendtgørelsen regulerer styrelsens og

Jernbanenævnets gebyrer og afgifter på

jernbaneområdet. Konkret er følgende

gebyrer og afgifter blevet reguleret:

Afgifterne på jernbaneområdet, jf. §

109 i jernbaneloven

Afgiften for Jernbanenævnet, jf. §

111 i jernbaneloven.

Gebyr efter regning og faste geby-

rer, jf. § 110 i jernbaneloven

Gebyr for opretholdelse og ændring af

registreringer i NVR

Gebyret sættes ned til kr. 30 i 2017.

Den akkumulerede opsparing for geby-

ret er i 2016 blevet udbetalt til virksom-

heder, der har indbetalt siden gebyrets

oprettelse.

Gebyr for oprettelse af adgang til VVR

Gebyret er fastsat til kr. 850. Gebyret

har ikke været opkrævet de seneste år,

da der ikke har været oprettelser af ad-

gang til VVR. Gebyret fastsættes, så det

svarer til et tidsforbrug til sagsbehand-

ling på en time. Ændringen vurderes

ikke at have væsentlig betydning for

branchen.

Gebyr for udstedelse af helbredsgod-

kendelse

Gebyret er sat ned til kr. 500 i 2017 fra

kr. 560 i 2016. Ved at sætte satsen ned

forventes ordningens opsparing at være

i balance ultimo 2018.

Gebyr for udstedelse af lokomotivførerli-

cens

Gebyret er fastholdt på kr. 800 i 2017.

Der er på finansloven givet hjemmel til

10-årig balance for dette gebyr, da der

hvert 10. år foretages masseudstedelse

af disse licenser. Næste masseudste-

delse forventes i 2023. Da gebyrsatsen i

de mellemliggende år risikerer at svinge

fra år til år, da der foretages få årlige

udstedelser, tilstræbes det at fastholde

gebyret på kr. 800 for at skabe stabili-

tet for brugerne.

Gebyr for udstedelse af erstatningsdo-

kument for lokomotivførerlicens

Gebyret er sat ned til kr. 400 i 2017 fra

kr. 600 i 2016, da styrelsens omkost-

ninger til sagsbehandling er lavere end

ved den seneste fastsættelse. Ved at

sætte satsen ned forventes ordningens

opsparing at være i balance ultimo

2018.

Klagegebyr Jernbanenævnet

Gebyret er fastholdt på kr. 4.000 i

2017, jf. § 111, stk. 8, i jernbaneloven.

Gebyret reguleres kun ved lovændring.

Satserne er samlet i tabel 6.1 (se ne-

denfor). De fleste gebyrsatser falder i

2017 sammenlignet med 2016. Styrel-

sens omkostning pr. time til overhead

er faldet sammenlignet med tidligere år

pga. en række stordriftsfordele i styrel-

sen som følge af ressortomlægninger.

Her følger en kort gennemgang af bag-

grunden for reguleringen af de forskel-

lige gebyrer og afgift.

Gebyrer

Gebyr efter regning

Gebyr efter regning dækker omkostnin-

ger til styrelsens tidsforbrug i forbin-

delse med opgaven beskrevet i be-

kendtgørelsens § 2, stk. 1. Gebyret ef-

ter regning er blevet nedsat i 2017 til

kr. 850 pr. time, da styrelsen forventer

balance på det efter regning-finansie-

rede område ultimo 2018 ved en sats

på dette niveau.

Gebyr for registrering af udenlandske

tilladelser i NVR

Gebyret er fastsat til 850 kr. Gebyret

har ikke været opkrævet de seneste år,

da der ikke har været registreringer af

udenlandske tilladelser i NVR. Gebyret

er fastsat, så det svarer til et tidsfor-

brug til sagsbehandling på en time. Æn-

dringen vurderes ikke at have væsentlig

betydning for branchen.

Lov nr. 686 af 27/05/2015

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 6: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet

Afgifter

Grundbeløb og aktivitetsafgift

I 2016 er grundbeløbet kr. 50.951 pr.

sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgod-

kendelse, og aktivitetsafgiften er kr.

0,0445 pr. kørt togkilometer. Beløbene

er reguleret med satsen for det gene-

relle pris- og lønindeks, som i forslag til

finanslov 2017 udgør 1,1 pct. På den

baggrund er grundbeløbet for 2017 ble-

vet ændret til kr. 51.511 og aktivitetsaf-

giften til kr. 0,0450.

Jernbanenævnet

I 2016 er afgiften kr. 0,0887 pr. kørt

togkilometer. Beløbet er for 2017 regu-

leret med satsen for det generelle pris-

og lønindeks, som i forslaget til finans-

lov 2017 udgjorde 1,1 pct. På den bag-

grund er afgiften ændret til kr. 0,0897.

Bekendtgørelsen om Trafik- og Bygge-

styrelsens og Jernbanenævnets gebyrer

og afgifter på jernbaneområdet kan fin-

des

her.

Tabel 6.1: Gebyrer og afgifter på jernbaneområdet i 2016 og 2017 i kroner

Sats 2016

Gebyr efter regning (timesats)

Registreringer af udenlandske tilladelser (op-

rettelse/ændring) i det nationale køretøjsregi-

ster (NVR)

Opretholdelse og ændring af registreringer i

NVR

Oprettelse af adgang til det virtuelle central-

Helbredsgodkendelse

Lokomotivførerlicens

Udstedelse af erstatningsdok. for lokoførerli-

cens

Grundbeløb (afgift)

Aktivitetsafgift, sats pr. km.

Afgift Jernbanenævnet, sats pr. km

Jernbanenævnet, klagegebyr

900

Sats 2017

850

900

560

800

600

50.951

0,0445

0,0887

4.000

850

500

800

400

51.511

0,0450

0,0897

4.000

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 7: Tema - passageradfærd

Uhensigtsmæssig passageradfærd er et stigende problem, som på-

virker både sikkerheden og effektiviteten af persontransport på

jernbaneområdet. Særligt passagerer, som forsøger at stige ind el-

ler ud efter afgangssignal, kan føre til farlige situationer med risiko

for alvorlig personskade.

Styrelsens arbejde med pas-

sageradfærd

For at få en bedre forståelse af uhen-

sigtsmæssig passageradfærd har Trafik-,

Bygge- og Boligstyrelsen taget en række

initiativer på området i 2016.

Initiativerne har fokus på at analysere

omfanget af uhensigtsmæssig passager-

adfærd, og at lære mere om de faktorer,

som kan forklare passageradfærd, og de

virkemidler, som bedst påvirker adfær-

den i en positiv retning. Initiativerne om-

fatter:

Dialog med branchen

Kvalitativ analyse baseret på in-

spektioner

Kvantitativ analyse af data om

ind- og udstigning

Regulering på området

Undersøgelse af forskning om

passageradfærd

Nogle virksomheder har påpeget, at der

er en balancegang imellem nudging og

håndhævelse af sanktioner, så som bø-

der. Flere virksomheder har igangsat ini-

tiativer på området, eksempelvis ved at

stramme ordensreglementet og indfører

kampagner, som DSB’s

Hovedløselille

Lokaltogs

SporRespekt.

Inspektion af passageradfærd

For at undersøge problemet med uhen-

sigtsmæssig passageradfærd nærmere,

valgte Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen i

foråret 2016 at udføre tre inspektioner

med fokus på passageradfærd.

Inspektionerne fandt sted på Nørreport

St., Københavns Lufthavn St. og Køben-

havns Hovedbanegård i myldretid om ef-

termiddagen. Observationerne omfattede

fjern- og regionaltog (inkl. kystbane)

samt S-tog.

Observationerne viste, at der er en ge-

nerel mangel på respekt omkring af-

gangssignalet ved togafgang. I de vær-

ste tilfælde var helt op til 50 pct. af af-

gangene berørt af passagerers mang-

lende respekt for afgangssignalet. Dette

illustrerer, at der tilsyneladende er en

manglende bevidsthed om den person-

lige sikkerhedsrisiko man udsætter sig

for ved ikke at holde behørig afstand til

afgående tog.

Dialog med jernbanebranchen

Branchen har overfor styrelsen bekræf-

tet, at de oplever et stigende problem

med uhensigtsmæssig passageradfærd

og heraf følgende alvorlige ulykker. På

grund af det stigende problem, har sty-

relsen ved en række lejligheder sat pas-

sageradfærd på dagsordenen i 2016.

Passageradfærd var er af hovedemner

på styrelsens sikkerhedskonference i

2016 og har været på dagsorden i Forum

for sikkerhedsansvarlige og Branchepa-

nelet i 2016. Styrelsen har taget emnet

op i disse fora igen i 2017.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 7: Tema - passageradfærd

Analyse af hændelser ved ind-

og udstigning

I 2016 blev der indberettet tre væsent-

lige ulykker og 50 mindre ulykker i for-

bindelse med ind- og udstigning, som

nævnt i kapitel 1.

Figur 7.1. giver et overblik over hændel-

ser i forbindelse med ind- og udstigning i

2016 fordelt på årsagstype.

Figuren bygger på 123 indberetning af

hændelser, som er blevet efteranalyseret

på baggrund af årsagsanalysen for hver

enkelt hændelse

Figuren viser, at de fleste alvorlige ska-

der sker ved fald, især mellem tog og

perron. De fleste hændelser sker dog

ved, at en person eller genstand (cykel,

rollator eller barnevogn) kommer i

klemme, især på grund af sen ind- eller

udstigning.

Figur 7.1: Hændelser i forbindelse med ind- og udstigning i 2016 fordelt på årsagstype

Fald mellem tog og perron

Fald på perron

Cykel, rollator eller barnevogn i klemme

I klemme ved sen ind- eller udstigning

I klemme grundet fejl i afgangsprocedure

Andre hændelser ifm. ind-og udstigning

Alvorligt tilskadekomne

Knubs

Intet

Ved ikke

Lettere tilskadekomne

Note: Definitionen for ’alvorligt tilskadekomne’ er en

eller flere personer, som har været indlagt på

sygehus i 24 timer eller mere som følge af ulykke.

Definitionen for ’lettere tilskadekomne’ er

perso-

ner, der er påført skade som kræver behandling (dræbte, alvorligt tilskadekomne og knubs medreg-

nes ikke).

’Knubs’

dækker over mindre slag eller klem, som ikke kræver behandling på sygehuset.

’Intet’

dækker over, at ingen skade er indberettet.

Kilde: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens hændelsesdatabase

Figur 7.1 medtager 123 hændelser i forbindelse

med ind- og udstigning, som er blevet indberettet

under hændelseskategorierne: ind- og udstigning

(tog holder stille), ind- og udstigning (tog i bevæ-

gelse), risiko for personpåkørsel, personskade om-

bord på tog i bevægelse, andre ulykker og andre

forløbere. Det er grunden til, at figuren medtager

flere hændelser end de 53 ind- og udstigningsulyk-

ker, som er nævnt i kapitel 1 (figur 1.5 og 1.10).

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 7: Tema - passageradfærd

Regulering af Passageradfærd

Passageradfærd er reguleret i jernbane-

loven

. Overordnet siger loven, at pas-

sager og andre, som opholder sig på in-

frastrukturforvalterens og jernbanevirk-

somhedens åbne områder, skal rette sig

efter virksomhedens ordens- og sikker-

hedsbestemmelser.

Virksomheden skal gør brugerne bekendt

med disse bestemmelser, og politiet skal

på anmodning bidrage til håndhævelsen

(jf. § 42).

Derudover fastsætter loven:

1) forskellige typer af ulovlig passager-

adfærd (jf. §§ 45 og 120),

2) at grov uagtsomhed eller forsætlig-

hed, som medvirker til en skade, kan

påvirke et eventuelt erstatningskrav

(jf. § 50), samt

3) straf for ulovlig adfærd (jf. § 116

stk. 4 og § 120).

Se de væsentligste paragraffer vedrø-

rende passageradfærd i den grønne boks

nedenfor.

De væsentligste paragraffer i jernbaneloven vedrørende Passageradfærd

§ 42.

Enhver, der søger adgang til eller opholder sig på de områder, der er nævnt i

§ 41

, og som er åbne for offentligheden, skal rette sig efter de forskrifter til oprethol-

delse af orden og sikkerhed, der meddeles af virksomhedens personale, eller som ved

opslag eller på anden hensigtsmæssig måde er bekendtgjort af virksomheden.

Stk. 2.

Politiet skal efter anmodning bistå jernbanevirksomheden eller infrastruktur-

forvalteren med håndhævelsen af de ordens- og sikkerhedsbestemmelser, der gælder

på områder nævnt i § 41.

§ 45.

Det er forbudt at stige på tog, når dørene er under lukning, og at hindre den

automatiske dørlukning i tog.

Stk. 2.

Der må ikke kastes affald eller andre genstande ud fra tog.

Stk. 3.

Nødbremsen i tog og nødstop på perron må kun benyttes i nødstilfælde.

50.

Erstatning for personskade eller tab af forsørger, jf. § 49, stk. 1, kan nedsæt-

tes eller bortfalde, hvis skadelidte eller afdøde forsætligt har medvirket til skaden. Er-

statning kan endvidere nedsættes og i særlige tilfælde bortfalde, hvis skadelidte eller

afdøde ved grov uagtsomhed har medvirket til skaden.

Stk. 2.

Erstatning for tingskade, jf. § 49, stk. 2, kan nedsættes eller bortfalde, hvis

skadelidte forsætligt eller uagtsomt har medvirket til skaden.

§ 116.

Med bøde eller fængsel indtil 4 måneder straffes den, der

(…)

4) overtræder

(…) § 42, stk. 1, §§ 43-46 (…)

§ 120.

Med bøde straffes den, der skaffer sig eller forsøger at skaffe sig befordring

med ugyldig billet eller ugyldigt kort.

Lov nr. 686 af 27. maj 2015

Af jernbaneloven § 41 fremgår det: ”Infrastruktur-

forvalterens og jernbanevirksomhedens område om-

fatter stationsområder, banelinjer med tilhørende

skråninger, banketter og grøfter, broer, tunneler,

højbaner, arbejdspladser og andre anlæg, tog og an-

dre køretøjer og forpladser og adgangsveje til statio-

ner og jernbanefærgesteder, hvor disse ejes af jern-

banevirksomheden eller ejes eller forvaltes af infra-

strukturforvalteren.”

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Kapitel 7: Tema - passageradfærd

I forbindelse med ændringen af indberet-

ningsbekendtgørelsen, som trådte i kraft

den 1. januar 2016, er der indført to nye

kategorier for at sætte fokus på og sikre

kvaliteten af indberetninger om ind- og

udstigningsulykker.

Ny indberetningsbekendtgørelse

sætter fokus på ind- og udstigningsulykker

Bekendtgørelsen indfører to nye hændelseskategorier:

Ind- og udstigningsulykker - tog holder stille

Ind- og udstigningsulykker - tog i bevægelse

Kvaliteten af data er afhængig af, at definitionerne på ulykkerne og sikkerhedsrelaterede

hændelser er klare og nemme at anvende. Dermed bidrager de nye hændelseskategorier

til at sikre kvaliteten af de data der indberettes.

Forskning om passageradfærd

Viden om hvilke faktorer, som henholds-

vis fremmer og forhindrer uhensigts-

mæssig passageradfærd, er central i for-

hold til forebyggelse af risikoadfærd og

forbedring af faktisk og oplevet sikker-

hed for togpassagerer.

Notat om uhensigtsmæssig passa-

geradfærd indenfor jernbaneområ-

det

I 2016 udarbejdede DTU et notat om

uhensigtsmæssig passageradfærd. Nota-

tet

undersøger den psykologiske bag-

grund for risikoadfærd hos togpassager,

særlig i forbindelse med ind- og udstig-

ning.

Notatet er en gennemgang af udvalgt lit-

teratur på området. Litteraturgennem-

gangen viser en påfaldende mangel på

videnskabeligt baseret litteratur med fo-

kus på bagvedliggende psykologiske fak-

torer, der kan bidrage til at forstå, for-

klare samt regulere passagerers ind- og

udstigningsadfærd med henblik på fore-

byggelse af kritiske situationer samt de-

ciderede uheld.

Notatet identificerer fire emner, der indi-

rekte er relateret til problemstillingen.

Nedenfor opsummeres bl.a. de væsent-

ligste pointer for hvert af de fire emne

nævnt i notatet.

Anden forskning relateret til passa-

geradfærd

Med udgangspunkt i notatet fra DTU har

styrelsen efterfølgende set på andet

forskning om passageradfærd, særligt i

forbindelse med ind- og udstigning

Uhensigtsmæssig passageradfærd gene-

relt

En britisk rapport

viser, at den væsent-

ligste ulykkesårsag

er uhensigtsmæs-

sig passageradfærd, herunder at passa-

geren er påvirket, distraheret af tekno-

logi eller ikke klar over risikofaktorer på

platformen og ved ind- og udstigning.

Andre årsager er at passageren befinder

sig for tæt på perronkanten eller taber

genstand på perronen eller sporet.

Ligeledes viser en kinesisk undersøgelse,

at de hyppigste former for uhensigts-

mæssig passageradfærd er: 1) ligge

Den 1. januar 2016 trådte bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november 2015 om indberetning af data på jernbane-

området vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafik- og Byggestyrelsen i kraft.

Notatet er udarbejdet til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen af Mette Møller og Sonja Haustein fra Transport

DTU/DTU MAN Human Factors group.

Det skal generelt bemærkes, at en del af den identificerede litteratur stammer fra fjerntliggende lande, og læse-

ren derfor skal være opmærksom på, at eventuelle forskelle i trafikkultur mv. kan have betydning for, i hvilken ud-

strækning resultaterne kan overføres til danske forhold. Det bør også bemærkes, at dette ikke er en udtømmende

gennemgang af videnskabelig litteratur om passageradfærd.

RSSB (2015). Platform train interface strategy.

Link til rapporten.

Opgjort i forhold til uheld per hændelse.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

på/hoppe ned på skinnerne, 2) falde ned

på sporene, og 3) tvinge døren til at

åbne for at stige ind eller ud. En anden

kinesisk undersøgelse viser, at hvor bili-

ster godt ved, hvad der er tilladt adfærd,

er det mere uklart for metropassage-

rer

Uheld i forbindelse med ind- og udstig-

ning

En udfordring i forhold til analyser af

ulykker og forløbere til ulykker relateret

til passageradfærd er, at de ofte kun

indrapporteres i begrænset omfang

En engelsk undersøgelse viser dog, at

passageradfærd er den vigtigste årsag til

jernbaneulykker, som resulterer i dræbte

og personskader. I England sker 20 pct.

af alle ulykker, som resulterer i dræbte

og personskader, i grænsefladen mellem

tog og perron. Ulykker i forbindelse med

ind- og udstigning udgør 12 pct. af alle

ulykker. Omfanget af tilskadekomne er

langt større i forbindelse med indstig-

ningsuheld end udstigningsuheld

Trafikantgrupperne kvindelige passager

og passager under 16 år og over 50 år

er overrepræsenteret i statistiker over

ud- og indstigningsulykker, også når der

tages højde for, hvor stor en andel af

passagerne de udgør.

Smartphones

Ulykker relateret til passageradfærd kan

ofte knyttes til uopmærksomme passa-

ger, som bruger deres smartphone eller

lignende. Et nyt studie

af Patrick Crow-

ley fra Aalborg Universitet bekræfter, at

kombinationen af smartphones og gang

udfordrer både vores kognitive og moto-

riske evner.

Konkret bliver gangmønstret så ustabilt

for personer, som går og samtidig skri-

ver beskeder på deres mobiltelefon, at

de eksempelvis tager kortere skridt, risi-

kerer at falde eller glemmer at se sig for.

Unge og raske mennesker, som er op-

slugte af deres smartphone, kommer til

at gå lige så usikkert som meget gamle

mennesker.

Passagerers oplevelse af risiko og tryg-

hed

Passagerers individuelle oplevelse af sik-

kerhed har betydning for valg af tog

og/eller metro som transportmiddel.

Nogle af de faktorer, som kan lede til

utryghed er: trængsel, forsinkelser, til-

gængelighed, lethed ved at finde det rig-

tige tog og foretage skift mellem tog.

Undersøgelsen så ikke på en eventuelle

sammenhæng imellem disse faktorer og

ind- og udstigningsadfærd

Togets design

Undersøgelser til optimering sikkerheden

ved ind- og udstigning har typisk ikke di-

rekte set på psykologiske faktorer, men

viser ikke overraskende, at togets design

spiller en rolle, herunder bredden på tog-

dørene og højden på eventuelle dørtrin.

Konklusion

Generelt støtter andre undersøgelser ho-

vedkonklusionen i notatet udarbejdet af

DTU, nemlig at der er en mangel på vi-

denskabeligt baseret litteratur med fokus

på bagvedliggende psykologiske fakto-

rer, der kan bidrage til at forstå, forklare

og regulere uhensigtsmæssig passager-

adfærd.

I meget af den eksisterende litteratur er

der en generel anerkendelse af, at der er

mange underbelyste underemner vedrø-

rende passageradfærd.

Meget research om passageradfærd byg-

ger på observationer af passagerer for

dermed at komme med tekniske løsnin-

ger og andre former for procedure til at

styrke passagersikkerheden. Med andre

ord, der er mere forskning, som under-

søger, hvad der beskriver passagerad-

færd, og hvad der kan påvirke den, end

hvad der kan forklare den.

Wan, X., Li, Q., Yuan, J., & Schonfeld, P. M.

(2015). Metro passenger behaviors and their rela-

tions to metro incident involvement. Accident Analy-

sis & Prevention, 82, 90-100.

Wan, X., Yuan, J., and Li, Q. (2015) An integrated

framework for exploring the vulnerability due to pas-

sengers’ aberrant behaviors in an urban metro sys-

tem. ICCREM 2015: 1124-1135

O’Neill, D. (2013).

Accident patterns in the ageing

population: non-collision injuries on public transport

and injuries of single pedestrians. CONSOL Report

WP 3.2.

Kyriakidis, M., Hursch, R., Majumdar, A. (2012).

Matro railway safety: An analysis of accident precur-

sors. Safety science, 50, 1535-1548.

Carpenter, S. (2011). Passenger risk at the plat-

form-train interface. Rail Safety and Standards

Board 2011, England.

Læs mere om studiet Patrick Crowley fra Aalborg

Universitet

her.

Cheng, Y.H. (2010). Exploring passenger anxiety

associated with train travel. Transportation, 37,

875-896.

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag A: Jernbanen i tal 2016

Tabel A.1. Oplysninger om jernbaneinfrastrukturen

Jernbaneinfrastruktur

Antal infrastrukturforvaltere

Total banelængde (km)*

Total sporlængde (km)

Elektrificeret banelængde (km)*

Bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyr (km)

Samlede antal overkørsler



Automatisk overkørsel med advarselsanlæg

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg og halv- eller helbo-

mme

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg, halv- eller helbo-

mme og beskyttelse på banesiden i form af detektering i vejen

eller lignende

Manuelt betjent overkørsel med advarselsanlæg

Manuelt betjent overkørsel med bomanlæg

Overkørsel uden beskyttelse**

2016

2573

3907

642

1434

1289

159

659

130

338

Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for 2016.Data markeret med * er dog fra tabellen

BANE41 fra Danmarks Statistik.

Note: ** alle overkørsel uden beskyttelse i 2016 er her medtaget. I sikkerhedsrapporten for 2015 var det

kun Banedanmarks tal. Alle overkørsel uden beskyttelse i 2015 var 380.

Tabel A.2. Oplysninger om jernbanevirksomhederne

Jernbanevirksomhed

Antal jernbanevirksomheder

Antal lokomotiver*

Antal togsæt (Persontransport)*

Antal lokomotivførere

Omfang passagertransport (mio. passager-km.)*

Omfang af godstransport (mio. ton-km.)*

Omfang af passagertransport (mio. tog-km.)*

Omfang af godstransport (mio. tog-km.)*

Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*

2016

125

756

2346

6653

2575

79,100

3,638

82,738

Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2016.Data markeret med * er dog fra Danmarks

Statistik tabellerne BANE1, BANE21, BANE31 og BANE51.

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Datamateriale

De statistiske data i bilaget er registreret af

jernbanevirksomheder og jernbaneinfra-

strukturforvaltere i perioden 2012-2016.

Nogle af rapportens figurer bygger på data,

der går tilbage til 1999, mens data for pri-

vat- og lokalbanerne kun findes i begrænset

omfang før 2003.

Data er rapporteret i overensstemmelse

med indberetningsbekendtgørelsen

. Den

1. januar 2016 trådte bekendtgørelse nr.

1340 af 26. november 2015 om indberet-

ning af data på jernbaneområdet vedrø-

rende ulykker og forløbere til ulykker m.v.

til Trafik- og Byggestyrelsen i kraft.

Den nye indberetningsbekendtgørelsen har

indført en række ændringer af hændelses-

kategorierne. Anvendte definitioner fremgår

af bilag C og er nærmere beskrevet i vejled-

ning til indberetningsbekendtgørelsen BEK

Oversigt over nationale sikkerhedsindikatorer

Tabel B.1. Sikkerhedsindikatorer for 2016

nr. 1340 af 26. november 2015, som kan

findes på Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens

hjemmeside.

Nogle kategorier af data indeholder for-

holdsvis små datamængder, og kan give

anledning til store udsving i statistikken fra

år til år. Derfor anvendes beregninger af

femårige løbende gennemsnit til sammen-

ligning med de årlige opgørelser.

For at kunne lave femårige gennemsnit, har

det været nødvendigt at samle hændelses-

data fra 2016 i de bredere hændelseskate-

gorier, som blev brugt før den nye indberet-

ningsbekendtgørelse. Bilaget indeholder dog

også data for de nye og smallere katego-

rier, hvor der kun er data fra 2016.

Indikatorer

Total i 2016

Total i

2016/mio.

tog-km

0,24

4,31

43,81

0,10

0,12

0,30

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,23

3,86

39,22

0,13

0,10

0,38

Væsentlige ulykker

Mindre ulykker

Forløbere til ulykker

Dræbte*

Alvorligt tilskadekomne

Selvmord (dræbte)

357

3625

Note: *Opgørelsen af ”dræbte” er eksklusiv selvmord,

da selvmord opgøres separat.

Bekendtgørelse nr. 1340 af 26. november 2015 om

indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende

ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafik- og Bygge-

styrelsen

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Tabel B.2. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker

Total i

2016/mio.

tog-km.

0,00

0,01

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,01

0,00

0,04

0,00

Væsentlige ulykker

Total i 2016

Kollision

Afsporing

Væsentlig ulykke i overkørsel

Brand

Personskade med rullende materiel i

bevægelse

Anden væsentlig ulykke

Farligt gods

Væsentlige ulykker i alt

0,13

0,08

0,00

0,13

0,04

0,01

Note: Opgørelsen af antallet af væsentlige ulykker indeholder ikke selvmord. Nulværdien er udtryk for, at

det femårige gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).

Tabel B.3. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker fordelt på hændelseskategorier efter den nye indbe-

retningsbekendtgørelse

Væsentlige ulykker

Personpåkørsel

Afsporing med rangerende materiel

Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)

Overkørselsulykker

Personskade ombord på tog i bevægelse

Brand og eksplosioner i tog i bevægelse

Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog)

Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj

Kollision, tog mod objekt

Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende mate-

riel

Kollision, rangerende materiel mod objekt

Afsporing med tog

Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)

Ulykker med kørestrøm (tog i bevægelse)

Væsentlige ulykker i alt

Note: Opgørelsen af antallet af væsentlige ulykker indeholder ikke selvmord.

Total i 2016

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Tabel B.4. Indikatorer vedrørende dræbte

Dræbte

Total i 2016

Total i

2016/mio.

tog-km.

0,00

0,01

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,00

0,04

Passagerer

Personale

Brugere af jernbaneoverkørsler

Personer der uautoriseret befinder sig

på jernbanearealer

Andre

Dræbte i alt

0,06

0,01

0,07

0,01

Note: Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. Nulværdien er udtryk for, at det

femårige gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).

Tabel B.5. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomne

Alvorligt tilskadekomne

Total i 2016

Total i

2016/mio.

tog-km.

0,05

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,02

Passagerer

Personale

Brugere af jernbaneoverkørsler

Personer der uautoriseret befinder sig

på jernbanearealer

Andre

Alvorligt tilskadekomne i alt

0,00

0,01

0,04

0,02

Note: Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Tabel B.6. Indikatorer vedrørende mindre ulykker

Mindre ulykker

Total i 2016

Total i 2016/

mio. tog- km.

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

1,43

0,05

0,07

0,49

0,79

1,04

Kollision

Afsporing

Ulykker i jernbaneoverkørsler

Personpåkørsel

Brand

Andre mindre ulykker

Mindre ulykker i alt

106

137

357

1,28

0,01

0,06

0,36

0,94

1,66

Note: Opgørelsen af mindre ulykker indeholder ikke selvmordsforsøg.

Tabel B.7. Indikatorer vedrørende mindre ulykker fordelt på hændelseskategorier efter den nye indberet-

ningsbekendtgørelse

Mindre ulykker

Kollision, tog mod objekt

Brand og eksplosioner i tog i bevægelse

Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille)

Afsporing med rangerende materiel

Kollision, rangerende materiel mod objekt

Personskade ombord på tog i bevægelse

Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende mate-

riel

Personpåkørsel

Overkørselsulykker

Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj

Andre mindre ulykker

Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse)

Afsporing med tog

Ulykke med kørestrøm (tog i bevægelse)

Ulykke med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog)

Mindre ulykker i alt

Note: Opgørelsen af mindre ulykker indeholder ikke selvmordsforsøg.

Total i 2016

103

357

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Tabel B.8. Ulykker og hændelser med farligt gods

Ulykker og hændelser med farligt

gods

Total i 2016

Total i 2016/

mio. tog- km.

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,01

Ulykker med farligt gods

Hændelser med farligt gods

0,00

0,01

Note: Her opgøres enhver hændelse eller ulykke, der skal opgøres ifølge 1.8.5 i RID/ADR. Den ene

hændelse med farligt gods i 2016 er i kapitel 1 registreret under hændelseskategorien andre forlø-

bere til ulykker.

Tabel B.9. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker

Forløbere til ulykker

Total i 2016

Total i 2016/

mio. tog- km.

Femårigt gen-

nemsnit/mio.

tog-km.

0,48

0,14

0,65

4,88

Skinnebrud

Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl

Teknisk signalfejl

Signalforbikørsler

Defekte aksler på jernbanekørertøjer -

anden årsag end brud

Risiko for personpåkørsel

Bremseteknisk fejl

Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel

Fejl fra stationsbestyr/trafikleder

Profilforhold

Anden forløbere til ulykker

Forløbere til ulykker i alt

280

0,44

0,15

0,93

3,38

910

145

373

110

1605

3625

0,10

11,00

0,83

1,75

4,51

1,33

19,40

0,06

7,78

0,63

1,53

3,59

1,61

16,24

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2016

Tabel B.10. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker fordelt på hændelseskategorier efter den nye

indberetningsbekendtgørelse

Forløbere til ulykker

Andre forløbere

Risiko for personpåkørsel

Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder

Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel

Profilforhold

Signalforbikørsel (tog)

–

ikke forbi farepunkt

Signalforbikørsel (tog)

–

forbi farepunkt

Teknisk signalfejl

Bremsetekniske fejl

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

forbi farepunkt

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

ikke forbi farepunkt

Skinnebrud

–

større

Skinnebrud

–

mindre

Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl

Defekt aksel på jernbanekøretøjer

–

anden årsag end brud

Defekt aksel på jernbanekøretøjer

–brud

Defekt hjul på jernbanekøretøjer

–

anden årsag end brud

Defekt hjul på jernbanekøretøjer

–brud

Forløbere til ulykker i alt

Total i 2016

1605

910

373

145

110

3625

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

Ulykker

Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj:

Frontalt sammenstød mellem to tog el-

ler sammenstød mellem front og bagende af to tog eller et sideværts sammenstød

mellem en del af et tog og en del af et andet tog eller et jernbanekøretøj eller ran-

gerende materiel.

Kollision, tog mod objekt:

Sammenstød mellem en del af et tog og genstande,

som er fast anbragt eller midlertidigt befinder sig på eller nær sporet, undtagen ved

overkørsler, hvis genstandene er tabt af krydsende køretøjer eller brugere. Definiti-

onen omfatter også sammenstød med køreledninger.

Kollision, rangerende materiel mod andet rangerende materiel:

Frontalt sammen-

stød mellem to styk rangerende materiel eller sammenstød mellem front og

bagende af to styk rangerende materiel eller et sideværts sammenstød mellem en

del af et rangerende materiel og en del af et andet rangerende materiel.

- Kollision,

rangerende materiel mod objekt:

Sammenstød mellem en del af et ran-

gerende materiel og genstande, som er fast anbragt eller midlertidigt befinder sig

på eller nær sporet. Definitionen omfatter også sammenstød med køreledningsan-

læg.

Afsporing med tog:

Enhver hændelse, hvor mindst ét af et togs hjul løber af spo-

ret.

Afsporing med rangerende materiel:

Enhver hændelse, hvor mindst ét af et ran-

gerende køretøjs hjul løber af sporet.

Overkørselsulykker:

Involverer mindst ét jernbanekøretøj og et eller flere kryd-

sende køretøjer, andre krydsende brugere som f.eks. fodgængere eller genstande,

der midlertidigt befinder sig på eller nær sporet, hvis de er tabt af krydsende køre-

tøjer eller brugere.

Personpåkørsel:

Skader på en eller flere personer, som enten rammes af et jern-

banekøretøj, en del af et jernbanekøretøj eller af en genstand, der er fastgjort til el-

ler har løsrevet sig fra køretøjet.

Personskade ombord på tog i bevægelse:

Skader på en eller flere personer, som

pga. togets bevægelse falder eller rammes af løse genstande under befordring i to-

get.

Brand og eksplosioner i tog i bevægelse:

Brande og eksplosioner i jernbanekøre-

tøjer, inklusiv deres last, undervejs mellem afgangsstation og bestemmelsessted

–

herunder når de holder på afgangsstationen, ved ophold eller ved bestemmelses-

stedet samt under omrangering.

De anvendte definitioner oplistet her i Bilag C har hjemmel i bilag 1 i bekendtgørelse nr. 1340 af 26. no-

vember 2015 om indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v.

til Trafik- og Byggestyrelsen, som trådte i kraft den 1. januar 2016.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

Ind- og udstigningsulykker (tog i bevægelse):

Ulykker, hvor en person falder på

vej ind eller ud af toget, mens toget er i bevægelse.

Ind- og udstigningsulykker (tog holder stille):

Ulykker, hvor en person falder på

vej ind eller ud af toget, mens toget holder stille.

Ulykker med kørestrøm (tog i bevægelse):

Ulykker, hvor en person kommer i for-

bindelse med kørestrøm, og hvor der er involveret tog i bevægelse.

Ulykker med kørestrøm (tog holder stille eller intet tog):

Ulykker, hvor en person

kommer i forbindelse med kørestrøm, men hvor der ikke er tog i bevægelse invol-

veret i ulykken.

Væsentlige ulykker

Ved

væsentlig ulykke

forstås enhver ulykke, hvori der er involveret mindst ét

jernbanekøretøj i bevægelse, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt til-

skadekommet person, eller omfattende ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af

infrastruktur (anlæg), miljøet eller i omfattende forstyrrelse af trafikken.

- Ved

omfattende ødelæggelse af materiel, spor, øvrig del af infrastruktur (anlæg)

eller miljøet

forstås ødelæggelser/skader for mindst 1,2 mio. kr.

- Ved

omfattende forstyrrelse af trafikken

forstås, at togtrafikken er indstillet i 6 ti-

mer eller mere på en hovedbanestrækning.

Selvmord

- Selvmord:

Handling, hvor en person forsætlig tager livet af sig selv, og som regi-

streres som sådan, såfremt der er kendskab hertil.

- Selvmordsforsøg:

Handling, hvor en person forsætlig forsøger at tage livet af sig

selv, og som registreres som sådan, såfremt der er kendskab hertil eller det regi-

streres som sådan af de kompetente myndigheder.

Farligt gods

Farligt gods:

Stoffer og genstande, som ikke må transporteres i henhold til RID,

eller kun må transporteres i henhold til betingelser, der er fastsat i RID.

Ulykker i forbindelse med transport af farligt gods:

Enhver ulykke eller hændelse,

der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID /ADR.

Ulykker i forbindelse med transport af farligt gods med udslip:

Enhver ulykke eller

hændelse, der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID /ADR og hvor der er

sket udslip af farligt gods.

Forløbere til ulykker

Ved

forløbere til ulykker

forstås en begivenhed på jernbaneområdet, der ikke har

medført en ulykke, men som kunne have fået betydning for jernbanesikkerheden.

Skinnebrud

–

større:

Enhver skinne, som er gået i to eller flere stykker, eller en-

hver skinne, hvorfra der løsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul på mere

end 50 mm længde og mere end 10 mm dybde på kørefladen.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

Skinnebrud

–

mindre:

Enhver skinne, som udgør en fare og det entydigt kan må-

les, hvornår de er farlige, f.eks. ved at sporet lukkes eller hastigheden reduceres.

Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl:

Fejl i sporlegemet og sporgeometrien

knyttet til solkurver, spordeformationer og punktfejl i skinnernes højde og sporbe-

liggenhed, der af sikkerhedshensyn kræver omgående indskrænkninger i driftsfor-

holdene.

Teknisk signalfejl:

Enhver teknisk fejl i signalsystemet, som medfører et mindre

restriktivt signal end krævet.

Defekte hjul på jernbanekøretøjer

–

Brud:

Brud, der påvirker hjulet, og dermed

skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller sammenstød. Bruddet skal med-

føre en øjeblikkelig udtagning af jernbanekøretøjet af togdriften.

Defekt aksel på jernbanekøretøjer

–

Brud:

Brud, der påvirker akslen, og dermed

skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller sammenstød. Bruddet skal med-

føre, at jernbanekøretøjet øjeblikkelig tages ud af togdriften.

Defekte hjul på jernbanekøretøjer

–

Anden årsag end brud:

Andre årsager end

brud, der påvirker hjulet, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing el-

ler sammenstød. Defekten skal medføre, at jernbanekøretøjet øjeblikkelig tages ud

af togdriften.

Defekt aksel på jernbanekøretøjer

–

Anden årsag end brud:

Andre årsager end

brud, der påvirker akslen, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing

eller sammenstød. Defekten skal medføre, at jernbanekøretøjet øjeblikkelig tages

ud af togdriften.

Signalforbikørsel (tog)

–

forbi farepunkt:

At køre længere frem end tilladt/forbi-

kørsel af punkt uden kørtilladelse, så toget vil være i fare for at blive involveret i en

jernbaneulykke. Fare punktet er ofte defineret i togkontrolsystemet.

Signalforbikørsel (tog)

–

ikke forbi farepunkt:

At køre længere frem end til-

ladt/forbikørsel af punkt uden kørtilladelse, men hvor farepunktet ikke passeres.

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

forbi faresignal:

At køre længere frem end til-

ladt/forbikørsel af punkt uden kørtilladelse, så jernbanekøretøjet vil være i fare for

at blive involveret i en jernbaneulykke. Punktet er ofte defineret i togkontrolsyste-

met.

Signalforbikørsel (ikke-tog)

–

ikke forbi farepunkt:

At køre længere frem end til-

ladt/forbikørsel af punkt uden kørtilladelse, men hvor farepunktet ikke passeres.

Risiko for personpåkørsel:

Enhver risiko for, at én eller flere personer rammes af

jernbanekøretøjer i bevægelse eller et objekt, der er forbundet med jernbanekøre-

tøjet.

Bremsetekniske fejl:

Enhver fejl ved bremserne, der medfører nedsat bremseef-

fekt, herunder slæbende bremser.

Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel:

Enhver fare for at brugere af overkørsler

eller genstande, der midlertidigt befinder sig på eller nær sporet, hvis de er tabt af

krydsende køretøjer eller brugere rammes af rullende materiel i bevægelse.

Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder:

Fejl i forbindelse med signalbetjening som

medfører en fejlekspedition af tog, herunder fejl ved afdækning af arbejdssted ved

arbejde i spor.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

Profilforhold:

Løsthængende dele af toget, eller tab af dele af materiel eller gods,

løst eller forskubbet læs.

Andet:

Andre forløbere til ulykker, som ikke er omfattet af de andre kategorier,

som f.eks. alvorlige klargøringsfejl eller fejl på jernbanekøretøjer ud over de oven-

nævnte kategorier.

Personskade

Passagerer:

Enhver, der foretager en rejse med jernbane, eksklusiv togpersonale.

I ulykkesstatistikker, omfatter dette også personer, der prøver at stige på eller af et

tog i bevægelse.

Personale

–

herunder kontrahenters personale:

Enhver person, der er beskæftiget

i tilknytning til en jernbane, og som er på arbejde på ulykkestidspunktet. Definitio-

nen omfatter kontrahenters personale, selvstændige kontrahenter samt togperso-

nalet og personale, der betjener jernbanekøretøjer og infrastrukturanlæg.

Brugere af overkørsler:

Enhver, der bruger en overkørsel til at krydse jernbanen

ved hjælp af et transportmiddel eller til fods.

Personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer (uautoriserede):

Alle,

der opholder sig på en jernbanes område, hvor det er forbudt.

Personer på perron:

Alle, der ikke er omfattet af definitionen på passager, perso-

nale, brugere af overkørsler eller personer, der uretmæssigt befinder sig på jernba-

nearealer og som befinder sig på perronen.

Andre personer:

Alle, der ikke er omfattet af definitionen passager, personale,

brugere af overkørsler, personer der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer

og personer på perron.

Skadestype

Dræbte:

En eller flere personer, der dræbes på stedet eller dør inden for 30 dage

som følge af en ulykke.

Alvorligt tilskadekomne:

En eller flere personer, som har været indlagt på sygehus

i 24 timer eller mere som følge af ulykke.

Lettere tilskadekomne:

Personer, der er påført skade som kræver behandling.

Dræbte og alvorligt tilskadekomne medregnes ikke.

Omkostninger

Materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur:

Omkostningerne ved at an-

skaffe nyt materiel eller anlægge ny infrastruktur med samme funktionalitet og tek-

niske parametre som det uopretteligt beskadigede samt omkostningerne ved at

føre materiel eller infrastruktur, der kan repareres, tilbage til standen før ulykken.

Begge dele skal anslås af jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne på

grundlag af deres erfaringer. Omkostninger til leje af rullende materiel til erstatning

for skadede jernbanekøretøjer, der ikke står til rådighed, er også omfattet af denne

definition.

Miljøskader:

Omkostninger, der skal afholdes af jernbanevirksomhederne og infra-

strukturforvalterne og andre med sikkerhedscertifikat, anslået på grundlag af disses

erfaringer med at føre et skadet område tilbage til tilstanden før jernbaneulykken.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2016

Bilag C: Anvendte definitioner

Overkørselstyper

Usikret overkørsel:

Overkørsel uden sikring, kun krydsmærke og evt. led eller ma-

nuelle bomme betjent af passanten.

Manuelt betjent overkørsel:

Overkørsel med advarselsanlæg og/eller bomanlæg

der aktiveres af banens personale.

Automatisk sikret overkørsel med advarselsanlæg:

Overkørsel med advarselsan-

læg, blinklys og lydgiver, der aktiveres automatisk af toget eller ved togvejsfast-

lægning.

Automatisk sikret overkørsel med halvbomanlæg uden fritrumsdetektering:

Over-

kørsel med halvbomanlæg, blinklys, lydgiver og bomme over højre side af vejen,

evt. suppleret med stibomme der automatisk aktiveres af toget eller ved togvejs-

fastlægning.

Automatisk sikret overkørsel med halvbomanlæg med fritrumsdetektering:

Over-

kørsel med halvbomanlæg med system til sikring af fri bane, blinklys, lydgiver og

bomme over højre side af vejen evt. suppleret med stibomme der automatisk akti-

veres af toget eller ved togvejsfastlægning. Under bomlukning kontrolleres om der

er biler i overkørslen ved f.eks. vejspoler.

Automatisk sikret overkørsel med helbomanlæg uden fritrumsdetektering:

Over-

kørsel med helbomanlæg, blinklys, lydgiver og bomme over hele vejen der automa-

tisk aktiveres af toget eller ved togvejsfastlægning.

Automatisk sikret overkørsel med helbomanlæg med fritrumsdetektering:

Over-

kørsel med helbomanlæg med system til sikring af fri bane, blinklys, lydgiver og

bomme over hele vejen der automatisk aktiveres af toget eller ved togvejsfastlæg-

ning. Under bomlukning kontrolleres om der er biler i overkørslen ved hjælp af

f.eks. vejspoler.

TRU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 478: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens sikkerhedsrapport for jernbanen 2016, fra transport-, bygnings- og boligministeren

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen

Edvard Thomsens Vej 14

DK-2300 København S

[email protected]

www.tbst.dk

Sikkerhedsrapport for jernbanen 2016

ISBN Skriv ISBN her