Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 460
Offentligt
1788028_0001.png
MRSA
Risiko og håndtering
Rapport ved
MRSA-ekspertgruppen
August 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Indhold
Formål med ekspertgruppens
arbejde ................................................................................................................................... 5
Sammenfatning og anbefalinger ............................................................................................................................................... 7
Antibiotikaresistens ..................................................................................................................................................................... 12
Antibiotikaresistens er, når bakterier kan modstå antibiotika. ................................................................................. 12
Husdyr-MRSA
–
humane data.............................................................................................................................................. 16
Faktuelt om MRSA, herunder husdyr-MRSA ................................................................................................................. 12
Husdyr-MRSA
–
veterinære data........................................................................................................................................ 19
Hvorledes forebygges resistensudvikling ...................................................................................................................... 21
Andre problematiske typer antibiotikaresistens ........................................................................................................ 22
Andre problematiske resistente bakterier– humane data ...................................................................................... 23
MRSA, herunder husdyr-MRSA, i forhold til andre resistensproblemer ........................................................... 24
Betydningen af antibiotikaforbruget for spredning af husdyr-MRSA ................................................................ 25
Faktuelt om dyrs behov for kobber og zink samt lovgivning ................................................................................. 26
MRSA’s betydning for human sundhed og sundhedsvæsenet i dag
.................................................................... 27
Betydningen af kobber og zink for husdyr-MRSA ....................................................................................................... 27
Faser af smitstoffers spredning .......................................................................................................................................... 28
Risikovurderinger og dilemmaer............................................................................................................................................ 29
Risikovurdering for husdyr-MRSA 2017 ........................................................................................................................ 29
Dilemmaet: Manglende motivation ................................................................................................................................... 30
Dilemmaet: Syge dyr skal behandles ................................................................................................................................ 30
Økonomiske betragtninger........................................................................................................................................................ 31
IFRO’s økonomiske udregninger
........................................................................................................................................ 32
Opdatering af KORA’s sundhedsøkonomiske vurdering af husdyr-MRSA
....................................................... 31
Hvornår kan kontakt til svin fjernes som risikogruppe på hospitalerne? ........................................................ 33
Husdyr-MRSA initiativer gennem tiden ............................................................................................................................... 34
Håndtering af husdyr-MRSA i sundhedsvæsenet........................................................................................................ 34
Håndtering af husdyr-MRSA i fødevareministerielt regi ......................................................................................... 34
Husdyr-MRSA forskning ............................................................................................................................................................. 35
Overvågning af husdyr-MRSA hos produktions- og kæledyr ...................................................................................... 37
2
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Husdyr-MRSA hos svin ................................................................................................................................................................ 37
Status på husdyr-MRSA i Norge.......................................................................................................................................... 37
Dansk svineproduktion .......................................................................................................................................................... 39
Produktionsforholdenes betydning for vedligeholdelse af husdyr-MRSA ....................................................... 39
Avlstoppens betydning for smittespredning og smitteveje .................................................................................... 39
Fravænningsalderens indflydelse på forbruget af antibiotika og zink............................................................... 40
Initiativer til at udrydde/reducere husdyr-MRSA i den konventionelle svineproduktion i Danmark ...... 41
Scenarie 1: Udrydde husdyr-MRSA hos svin ................................................................................................................. 41
Udrydde husdyr-MRSA ved samtidig sanering i hele Danmark ....................................................................... 42
Udrydde husdyr-MRSA ved at starte i en landsdel og udvide gradvist ......................................................... 42
Scenarie 2: Reducere forekomsten af husdyr-MRSA i besætningerne ............................................................... 43
Scenarie 3: Holde husdyr-MRSA inde i besætningerne ............................................................................................ 43
Husdyr-MRSA fri produktionslinje.................................................................................................................................... 44
Husdyr-MRSA hos andre produktionsdyr end konventionelle svin ........................................................................ 45
Initiativer til at udrydde/reducere husdyr-MRSA hos andre produktionsdyr end konventionelle svin . 45
Husdyr-MRSA handlingsplanen .............................................................................................................................................. 47
Anbefalinger set i lyset af sundhedsrisiko, samfundsøkonomi og statsfinanser ................................................ 48
Faglige indsatsområder i prioriteret rækkefølge ........................................................................................................ 48
Yderligere relevant forskning i prioriteret rækkefølge ............................................................................................ 52
Samfundsøkonomi ved mulige indsatsområder samt forskning .......................................................................... 54
Bilag..................................................................................................................................................................................................... 61
Bilag 1: Kommissorium for MRSA ekspertgruppen 2017........................................................................................ 61
Bilag 2: Handlingsplan for husdyr-MRSA, 2015 .......................................................................................................... 62
Bilag 3: Oversigt over status på initiativer i handlingsplan for husdyr-MRSA ............................................... 63
Bilag 4: MRSA screeningsresultater fra 2015 og 2016 ............................................................................................. 76
Bilag 6: Hvorledes forebygges resistensudvikling
–
de fem grundpiller ........................................................... 78
Bilag 5: Hvad er antibiotikaresistens? ............................................................................................................................. 77
Bilag 7: Hvad er konsekvenserne af antibiotikaresistens ........................................................................................ 80
Bilag 8: En vurdering af betydningen af MRSA i forhold til andre resistente bakterier ............................. 81
Bilag 9: En beskrivelse af betydningen af kobber og zink for udviklingen af resistens .............................. 89
Bilag 10: Vurdering af risiko for smitte ........................................................................................................................... 91
Bilag 11: Oversigt over risikosituationer for MRSA i sundhedsvæsenet........................................................... 95
Bilag 12: Sundhedsstyrelsens seneste vejledning fra 2016 .................................................................................... 97
3
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 13: Kontakt til levende svin som risikofaktor for MRSA - hvor langt ned skal forekomsten før
risikoen kan fjernes som almen risikofaktor i sundhedsvæsenet ........................................................................ 98
Bilag 14: Kobber og zink - igangværende og eksisterende initiativer ............................................................. 100
Bilag 15: Norske erfaringer med husdyr-MRSA i svinebesætninger ............................................................... 104
Bilag 17: Husdyr-
MRSA fri produktionslinjer i Danmark fra avl til køledisk” anvendt
til orientering af
forligsparterne til delafrapporteringen den 20. april 2017 ................................................................................. 107
Bilag 16 Fravænningsalderens indflydelse på forbruget af antibiotika og zink .......................................... 105
Bilag 18: MRSA-ekspertgruppens bemærkninger til oplæg om husdyr-MRSA fri produktionslinjer 108
Bilag 19: Bemærkninger til indsatsområder for husdyr-MRSA fra Veterinærsiden ................................. 109
Bilag 20: Beskrivelse af avlssystemet ........................................................................................................................... 112
Bilag 21: IFRO rapport med bilagsrapporter ............................................................................................................. 114
Bilag 22: Forskningsprojekter.......................................................................................................................................... 115
Bilag 23: Strategi for overvågning af husdyr-MRSA af forskellige dyrearter og kæledyr ....................... 127
Bilag 24: Reduktion af antibiotikaforbruget - igangværende initiativer ........................................................ 129
Bilag 25: Smittebeskyttelse på besætningsniveau
–
nuværende regler ......................................................... 133
4
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Formål med ekspertgruppens arbejde
Den daværende miljø- og fødevareminister Eva Kjer Hansen og daværende sundheds- og ældreminister
Sophie Løhde blev i foråret 2016 enige om, at MRSA-ekspertgruppen skulle genindkaldes til efteråret 2016
med henblik på at gøre status over initiativerne i ”Handlingsplan for husdyr-MRSA” fra april 2015,
herunder
resultaterne af de foreløbige screeninger og indikatorer fra den igangværende forskning for at se på, om der er
grundlag for at justere indsatsen.
Den 3. november 2016 holdt miljø- og fødevareminister Esben Lunde Larsen møde med kredsen bag
handlingsplanen for husdyr-MRSA for at drøfte sammensætningen af ekspertgruppen og emner, som gruppen
kan behandle.
MRSA-ekspertgruppen er sammensat af repræsentanter fra Den Danske Dyrlægeforening, Danmarks
Tekniske Universitet, Københavns Universitet, Lægeforeningen, De Lægevidenskabelige Selskaber, Danske
Regioner, Sundheds- og Ældreministeriet, Veterinærinstituttet i Norge og Fødevarestyrelsen.
Formandsposten varetages af Erik Jacobsen, tidligere departementschef i Miljøministeriet.
Ekspertgruppen skal med udgangspunkt i risikovurderingen fra 2014 og under inddragelse af den nyeste
viden, herunder screeningsresultater og indikationer fra igangværende forskning, vurdere initiativerne i
”Handlingsplan for husdyr-MRSA” og tage stilling til, om der er grundlag for at justere indsatsen for
bekæmpelse af husdyr-MRSA.
Miljø- og fødevareministeren har besluttet, at ekspertgruppen skal:
-
Gøre status over initiativerne i ”Handlingsplan for husdyr-MRSA”.
-
Behandle avlstoppens betydning for smittespredning og smitteveje.
-
Undersøge hvorledes MRSA holdes væk fra besætninger med kalve og fjerkræ.
-
Vurdere hvorledes forekomsten hos de økologiske svinebesætninger holdes på et lavt
niveau og om muligt helt fjernes fra de besætninger.
Ekspertgruppen har endvidere fået til opgave at inddrage andre emner af relevans, ligesom eksperterne i
gruppen er forpligtede til at inddrage input fra eksperter fra eget bagland, der ikke er en del af ekspertgruppen
i relevant omfang. Herudover skal MRSA ekspertgruppen afholde en offentlig MRSA høring for at sikre, at alle
interesserede får mulighed for at komme med input til ekspertgruppen.
Ekspertgruppens rapport skal indeholde anbefalinger i prioriteret rækkefølge efter forventet virkning.
Ekspertgruppen skal i den forbindelse i sit arbejde så vidt muligt anvende en helhedsorienteret tilgang til
fremtidige indsatser, hvorved der tages hensyn til de samfundsøkonomiske konsekvenser, herunder både de
erhvervsøkonomiske, statsfinansielle og sundhedsøkonomiske omkostninger i overensstemmelse med
Rigsrevisionens beretning om Fødevareministeriets indsats mod husdyr-MRSA, oktober 2015.
Det endelige kommissorium for arbejdsgruppen er altså udfærdiget ud fra både emner ministeren finder
relevante og emner fra kredsen bag handlingsplanen samt emner, som eksperterne fandt relevante (bilag 1).
Ekspertgruppen har efterfølgende fået tilføjet en specificeret opgave fra Ministeren og kredsen bag
handlingsplanen, som følge af stigningen i forekomst af husdyr-MRSA fra 2014 til 2016. Fødevarestyrelsens
husdyr-MRSA screening i 2016 viser, at forekomsten i slagtesvinebesætninger er steget fra 68 % i 2014 til 88
% i 2016 (bilag 4). På et møde med ordførerne den 22. februar 2017 aftalte ministeren bl.a., at der skulle
iværksættes et initiativ omkring MRSA fri produktionslinjer. Initiativet omfatter en præcis beskrivelse af
forudsætningerne for at etablere og opretholde husdyr-MRSA fri produktionslinjer fra avl til køledisk.
Initiativet indgår allerede delvist i kommissoriet for MRSA-ekspertgruppen, og der skal ikke iværksættes
5
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
yderligere. Afrapporteringen af denne del af ekspertgruppens arbejde skete til delafrapporteringen til kredsen
i april 2017.
Den offentlige høring, der er en del af kommissoriet blev afholdt af ekspertgruppen den 2. marts 2017 i
Landstingssalen med ca. 100 deltagere. Til stede var politikere,
myndigheder, universiteter, erhvervet, NGO’er
og medier. Miljø- og fødevareministeren åbnede høringen, hvorefter der var oplæg om de danske veterinære
tiltag, de norske erfaringer samt status på MRSA-udviklingen i Danmark, og de foreløbige
forskningsresultater i forhold til humansiden. Derefter var der debat i salen, som resulterede i mange gode
input og synspunkter. Debatten gav en indikation af, hvor de forskellige interessenter finder det særligt
vigtigst at sætte ind. Generelt var der bred enighed om, at der skal fokuseres på at nedbringes
antibiotikaforbruget og særligt forbruget af de kritisk vigtige typer af antibiotika.
Læsevejledning
Denne rapport er skrevet på baggrund af bidrag modtaget fra MRSA-ekspertgruppens medlemmer.
Sekretariatet har efterfølgende justeret bidragene med henblik på at ensarte sproget, samt gøre rapporten kort
og forståelig for ikke-fagfolk. De justerede bidrag i hovedrapporten er alle godkendt af den oprindelige
forfatter samt resten af gruppen. Uddybende input fra eksperterne, som er vurderet vigtigt i forhold til den
dybdegående faglige forståelse kan læses i rapportens bilag. Udover disse input findes i bilagene andre
relevante dokumenter, såsom kommissorium og handlingsplan for husdyr-MRSA fra 2015.
6
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0007.png
Sammenfatning og anbefalinger
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at husdyr-MRSA udgør et lille sundhedsproblem for befolkningen som
helhed. Husdyr-MRSA udgør dog et voksende sundhedsproblem især for syge og svagelige patienter.
Resistensproblemet
Udfordringerne med stafylokokker, herunder MRSA og husdyr-MRSA, er illustreret i figuren herunder, hvor
den store cirkel illustrer alle stafylokokker, hvoraf MRSA og husdyr-MRSA udgør en mindre mængde.
MRSA består af mange forskellige undertyper, som alle er
resistente over for antibiotika, der normalt anvendes mod
stafylokokinfektioner. Husdyr-MRSA er én af disse
undertyper. Arealet af de viste grupper afspejler ikke den
nøjagtigt indbyrdes fordeling. Figur 1 på side 15 viser den
nøjagtige fordeling for blodforgiftninger.
Der er i MRSA-ekspertgruppen enighed om, at MRSA, herunder husdyr-MRSA, er en trussel for syge og
svagelige patienter i det danske sundhedsvæsen.
Husdyr-MRSA er herudover en del af det samlede resistensproblem i verden. I Danmark er husdyr-MRSA dog
ikke den mest alvorlige resistenstrussel. En større trussel er en række svært multiresistente bakterier
(Vancomycin-resistente-enterokokker, Carbapenem-resistente bakterier (CPE-bakterier), Extended spectrum
beta-lactamase-producerende bakterier (ESBL) og
Clostridium difficile).
Infektioner med disse bakterier kan
nemlig kun vanskeligt behandles, og nogle af disse bakterietyper er på vej til at blive pan-resistente (resistente
mod alle typer kendte antibiotika).
Udbredelsen af husdyr-MRSA-infektioner i Danmark bør søges begrænset. Både af hensyn til den enkelte
borger/patient, men også for at fastholde muligheden for at behandle med smalspektret antibiotika i
sundhedsvæsenet. Jo flere i befolkningen, der er bærere af husdyr-MRSA, jo flere syge og svækkede personer
risikerer at få husdyr-MRSA, som kan forårsage alvorlig sygdom. Det er derfor vigtigt at begrænse
udbredelsen af husdyr-MRSA i befolkningen, men man skal samtidig tage hensyn til, at husdyr-MRSA kun
sjældent er årsag til alvorlig sygdom hos sunde og raske personer.
Antibiotika i husdyrproduktionen
MRSA-ekspertgruppen finder det helt centralt for kampen mod antibiotikaresistens i husdyrproduktionen, at
der fortsat sker en reduktion i antibiotikaforbruget i landbruget og særligt i svineproduktionen, også selvom
der ikke er tydelig evidens for en sammenhæng mellem antibiotikaforbrug og forekomsten af husdyr-MRSA.
I den forbindelse noterer MRSA-ekspertgruppen sig, at Det Europæiske Lægemiddelagentur i december 2016
har indstillet, at lægemidler med zinkoxid til forebyggelse af diarre hos smågrise trækkes af markedet af
miljøhensyn. Europa-Kommissionen har den 26. juni 2017 vedtaget en afgørelse, der indebærer, at
medlemsstaterne skal tilbagekalde alle markedsføringstilladelser for veterinære lægemidler, der indeholder
zinkoxid, som indgives oralt til svin. MRSA-ekspertgruppen betragter det som vigtigt, at udfasning af zinkoxid
som lægemiddel til grise ikke fører til øget brug af antibiotika og opfordrer til at omstille produktionen, så
fravænning af smågrise sker på en måde, der ikke i så høj grad fører til tarmbetændelse hos grisene.
7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Udgifter i sundhedsvæsenet
Sundhedsvæsenet bruger betragtelige ressourcer på at forebygge spredning af husdyr-MRSA på de danske
sygehuse. Husdyr-MRSA skal imidlertid stort set udryddes i Danmark (forekomst under 5 % hos mennesker
med direkte kontakt til svin), før forebyggelsen af husdyr-MRSA ikke længere er nødvendig på sygehusene.
Derfor er det vigtigste fokuspunkt på nuværende tidspunkt at begrænse risikoen for at bære husdyr-MRSA fra
svinestaldene ud i samfundet. Man skal med andre ord tilstræbe, at færre mennesker bliver bærere af husdyr-
MRSA, og at færre dermed kan bære det ind på sygehuset til syge og svagelige personer.
Smitter husdyr-MRSA via kød?
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at risikoen for smitte til mennesker via kød er begrænset. Selvom kød kan
være overfladekontamineret med husdyr-MRSA, vurderes risikoen for smitte via kød uændret i forhold til
risikovurderingen i 2014. Der er således ikke fundet yderligere evidens for, at kødet kan udgøre en risiko for
smitte.
Kan vi gøre som i Norge?
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at forekomsten af husdyr-MRSA sandsynligvis vil kunne elimineres over en
længere årrække ved saneringsinitiativer efter lignende principper, som er blevet anvendt i Norge. En væsent-
lig forskel er imidlertid, at næsten alle besætninger i Danmark er smittede modsat den daværende situation i
Norge, hvor kun få besætninger var husdyr-MRSA positive ved programmets start (se figur 2 herunder).
Norge befandt sig altså tæt på første introduktion, jf. figur 2, da de startede på udryddelse. Danmark har på
nuværende tidspunkt en langt højere forekomst af husdyr-MRSA. På baggrund af den nuværende
epidemiologiske viden anbefaler MRSA-ekspertgruppen, at man på dette niveau håndterer og kontrollerer
situationen, men ikke søger at udrydde, som man gjorde i Norge.
Ifølge konservativt skønnede beregninger fra Københavns Universitet, Institut for Fødevare- og
Ressourceøkonomi, vil det koste ca. 14 mia. kr. at udrydde husdyr-MRSA i Danmark.
En sådan løsning må opvejes mod den samlede risiko, husdyr-MRSA udgør for folkesundheden.
8
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0009.png
Figuren: De forskellige faser af smitstoffers spredning over tid. Figuren illustrerer, hvilke handlinger, der kan være det
optimale valg alt efter, hvor udbredt smitstoffet er.
På den baggrund anbefaler MRSA-ekspertgruppen at fastholde fokus på initiativer, det styrker
smittebarriererne mellem svinestald og samfund på den ene side og mellem samfund og sygehus på den
anden side. Målet er at begrænse spredningen i befolkningen og risikoen for introduktion og spredning på
sygehusene. Dette kan ske ved:
at styrke de eksisterende smittebarrierer mellem svinestald og samfund, så husdyr-MRSA i videst
muligt omfang bliver i stalden uden at kontaminere det omgivende miljø. Konkret peger MRSA-
ekspertgruppen bl.a. på at pålægge besætningsejerne at etablere badefaciliteter i tilknytning til
staldene og at pålægge personer, der arbejder i svinestalde at tage bad ved arbejdstids ophør mv.
Sådanne initiativer bør håndhæves med kontrol og fremmes gennem en udbygget oplysningsindsats.
Herudover anbefaler MRSA-ekspertgruppen konkrete hygiejnetiltag i forhold til hyppige gæster, der
kun er kortvarigt i svinestalde, herunder dyrlæger, landbrugskonsulenter og håndværkere.
at styrke tiltag i sundhedsvæsenet med henblik på mere systematisk tilskyndelse til, at personalet
overholder de generelle infektionshygiejniske retningslinjer og Sundhedsstyrelsens vejledning om
MRSA, bl.a. hvad angår at spørge om patienten har kontakt med levende svin.
9
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Overvågning af MRSA-spredning til andre dyr
MRSA-ekspertgruppen peger endvidere på at øge overvågning af husdyr med indførelse af faste
screeningsundersøgelser for husdyr-MRSA. Der bør fastsættes et aktionsniveau på 10 %. Det betyder, at hvis
forekomsten af husdyr-MRSA kommer over 10 % i en husdyrart, skal MRSA-ekspertgruppen indkaldes med
henblik på at vurdere situationen og komme med anbefalinger til initiativer i relation til den pågældende
dyreart.
Forskningsinitiativer
MRSA-ekspertgruppen anbefaler endvidere, at der igangsættes forskning indenfor flere forskellige områder
med sigte på at sænke antibiotikaforbruget for at hæmme resistensudviklingen, herunder udviklingen af
husdyr-MRSA, så vi fortsat har virksomme antibiotika.
Ekspertgruppen foreslår:
Forskning i eventuelle fordele ved alternativer til antibiotika
Forskning i opdræt af svin med reduceret anvendelse af antibiotika med henblik på at udbrede denne
produktionsform til store dele af produktionen
Forskning i fravænningsvægtens og -alderens betydning for forbruget af antibiotika og zink/kobber
bl.a.:
o
Øget forskning i om højere fravænningsvægt eller -alder eller forhold vedrørende fravænning
vil reducere antibiotikaanvendelse og -resistens generelt, herunder husdyr-MRSA.
Øget forskning i betydning af øvrige forhold vedrørende fravænning for udvikling af
mavetarmlidelser hos smågrise.
o
Herudover anbefaler MRSA-ekspertgruppen, at der iværksættes forskningsinitiativer, der kan styrke viden om
smittebarrieren og dermed på sigt medvirke til at reducere spredning af husdyr-MRSA fra stald til samfund
yderligere.
Det drejer det sig om forskning, der konkret vil kunne gøre smittebarriererne mellem stald og samfund endnu
mere effektiv. Ekspertgruppen forslår:
Forskning i, om anvendelse af støvmaske for personer, der hyppigt har kortvarige arbejdsbesøg i
svinestalde, yder beskyttelse mod spredning af husdyr-MRSA i en hverdagssituation.
o
Der er tale om forskning, der skal kunne dokumentere, hvor stor effekten af brug af masker
er. Den allerede gennemførte forskning i brug af støvmasker har vist nogen forebyggende
effekt. Den anbefalede forskning skal udføres som et
”real
life” forsøg (forsøg der ligner
hverdagen helt). Det skal kunne vises under almindeligt arbejde i en hverdagssituation, at der
er effekt af at anvende maske. Hvis anvendelse af maske for personer, der hyppigt kommer
kortvarigt i staldene (fx dyrlæger, landbrugskonsulenter og håndværkere), beskytter mod
spredning af husdyr-MRSA fra staldene, bør det overvejes at gøre anvendelse af maske
obligatorisk.
Eksperterne vurderer, at det teoretisk er muligt at reducere forekomsten af husdyr-MRSA hos svin i staldene.
Der er endnu ikke videnskabelig dokumentation for metoder hertil. Reduktion af mængden af husdyr-MRSA i
staldene vil nedsætte den eksponering, som de arbejdende i staldene vil blive udsat for, hvorfor det vil
medvirke til at reducere den samlede mængde husdyr-MRSA, der bringes fra stalden videre ud i samfundet.
10
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Økologisk og frilandsproduktion
Når de igangværende forskningsinitiativer om reduktion af husdyr-MRSA niveauet i staldene (bl.a. om
rengøring, desinfektion og støv) er tilendebragt i 2018, bør det overvejes, om forskningen peger på initiativer,
der kan igangsættes straks til at reducere eller helt fjerne husdyr-MRSA fra svinestalde, samt om der er behov
for at igangsætte yderligere forskning i rengøring og desinfektion eller andre MRSA-reducerende metoder,
herunder afdække årsagsforholdene bag økologisk/frilandsproduktions lave husdyr-MRSA niveau.
Forskning i eventuelle faktorer i svineproduktionen, der i økologiske eller frilandsbesætninger er
medvirkende til et lavt smitteniveau, selvom disse svin også kommer på stald, dog tidligst lige efter
fravænning.
Forskning i eventuelle fordele ved alternative staldsystemer.
Etablering af få husdyr-MRSA-fri produktionslinjer
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at et begrænset antal husdyr-MRSA fri-produktionslinjer ikke vil have
nævneværdig betydning for forekomsten af personer i befolkningen, der bærer husdyr-MRSA. Dermed vil et
sådant initiativ ikke have betydning for folkesundheden. Eventuelle MRSA-fri produktionslinjer vil kun
berøre en lille del af besætningerne. Derved vil initiativet ikke fjerne behovet og omkostningerne i
hospitalsvæsenet til at screene personer med kontakt til svinebesætninger.
For så vidt angår den sidste del af produktionslinjen fra slagteriet og ud i køledisken anbefaler
ekspertgruppen, at denne del ikke medinddrages i et eventuelt forsøg, idet smitterisikoen ved kød er vurderet
til at være begrænset. Der bør dog opretholdes en overvågning af kød.
Hvis der er et politisk ønske om husdyr-MRSA fri produktionslinjer, anbefaler MRSA ekspertgruppen det
gennemført som et forskningsprojekt med sigte på initiativer til at styrke smittebarrieren imellem stald og
omverdenen.
11
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Antibiotikaresistens
Antibiotikaresistens er, når bakterier kan modstå antibiotika.
Ligesom der findes mange forskellige arter af bakterier, findes der flere forskellige typer antibiotika. Der er
ingen antibiotika, der virker mod alle bakteriearter. Bakterier bliver kun meget sjældent resistente overfor alle
typer antibiotika. I langt de fleste tilfælde er det således stadig muligt at finde et antibiotikum, der kan
behandle infektionen. Denne situation er imidlertid truet, idet der er beskrevet enkelte bakterier, der har
udviklet resistens over for alle de antibiotika, som sædvanligvis kan anvendes i behandling. Dette gælder fx
nogle tuberkulosebakterier, ligesom der med de mest resistente
E. coli
bakterier i dag ikke er gode
behandlingsmuligheder. For flere detaljer henvises til bilag 5 og bilag 7.
Der findes naturlig resistens, hvilket er et udtryk for, at der for alle bakterier findes antibiotika, som de
naturligt er resistente overfor. Derudover findes erhvervet resistens, hvor bakterier bliver i stand til at modstå
antibiotika, som tidligere kunne dræbe eller hæmme væksten af dem. Erhvervet resistens induceres bl.a. af for
stort og uhensigtsmæssigt brug af antibiotika, som kan være:
-
-
Når antibiotika anvendes mod infektioner, som de ikke virker på. Antibiotika virker kun mod bakterier og
ikke mod virussygdomme som fx forkølelse og influenza.
Når antibiotika ikke udskrives i rette mængde eller styrke, samt når varigheden af behandlingen ikke er
korrekt. For lav dosis, for kort eller for lang varighed af behandling og forkert behandlingsinterval
fastholder infektionen og fremmer udviklingen af resistens.
Når antibiotika tages forkert, fx hvis patienten ikke tager medicinen sådan som lægen har ordineret den (fx
færre gange dagligt eller i for få dage). Patienten vil ikke have nok antibiotika i kroppen til at bekæmpe
infektionen, så bakterierne vil overleve og kan udvikle resistens.
Når antibiotikabehandlingen ikke justeres i takt med, at der opnås viden om hvilken bakterie, der er skyld i
sygdommen via undersøgelser. Ved alvorlige infektioner anvendes der indledningsvist bredspektrede
antibiotika for at give effektiv behandling mod flest mulige bakteriearter. Når bakteriearten kendes skal
behandlingen justeres til en mere målrettet type antibiotika ellers er der risiko for udvikling af resistens.
Der er stor forskel på omfanget af uhensigtsmæssig brug af antibiotika i forskellige dele af verden. I Danmark
er antibiotika receptpligtig, og der har været tradition for at bruge smalspektret antibiotika, der kun virker
mod få bestemte bakterier. Både det samlede forbrug og forbruget af bredspektret antibiotika er dog også i
Danmark steget betydeligt gennem de senere år.
I mange lande, både indenfor og udenfor Europa, kan man købe antibiotika uden recept, og dette medfører et
meget stort og ukontrollabelt forbrug af antibiotika. I nogle lande er der ikke adskillelse mellem udskrivning
af recepter og apoteksfunktion. Det betyder at receptudskriver via apoteksfunktionen kan have en ekstra
indkomst på salg af antibiotika, hvilket øger forbruget. I sådanne lande er det almindeligt med bakterier, der
er resistente over for både én og flere typer antibiotika (multiresistens). Efter udlandsrejser er der således
risiko for, at man bringer resistente bakterier med tilbage til Danmark, hvor de måske kan sprede sig.
Det viser også vigtigheden af at indsatsen mod antibiotikaresistens generelt bør være en global indsats.
-
-
Faktuelt om MRSA, herunder husdyr-MRSA
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
(S.
aureus)
er en bakterie, der findes udbredt hos mennesker og mange dyr. Bakterien
er i stand til at overleve i miljøet igennem længere tid.
12
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0013.png
Der findes mange forskellige stafylokok-bakteriearter, men når man snakker om stafylokokinfektion hos
mennesker, menes der oftest infektion med
S. aureus.
Denne bakterie er naturligt forekommende, som en del
af den normale flora hovedsageligt på huden samt i næsehule og svælg hos ca. 50-70 % af befolkningen, dog
uden at give symptomer (det vil sige, man er rask bærer af bakterien). Ca. 20 % har altid
S. aureus
som en del
af deres normalflora uden at være syge, mens 30-50 % kun bærer
S. aureus
i perioder uden at være syge,
hvorefter de mister bakterien igen.
Bakterien kan give infektion i alle væv, når lejligheden byder sig og kan dermed forårsage flere forskellige
infektioner. Mest hyppigt er infektioner som fx betændelser i rifter, sår og andre læsioner i huden, børnesår
samt bylder.
S. aureus
kan også forårsage alvorlige infektioner som blodforgiftning, knoglebetændelse,
ledbetændelse, hjerteklapbetændelse, og lungebetændelse. Mange indgreb og procedurer, der foretages på
sygehuse, som for eksempel anlæggelse af katetre i blodårene, dræn samt operationer øger risikoen for
stafylokokinfektioner.
S. aureus
er meget hårdføre bakterier og kan overleve i omgivelserne i flere måneder (fx på dørhåndtag,
mobiltelefoner, tastaturer og i støv).
Smitteforhold for
Staphylococcus aureus
Smitte med
S. aureus
foregår først og fremmest ved tæt direkte kontakt med mennesker (fx
husstandslignende kontakt) eller husdyr, der er positive for
S. aureus.
Der er også en risiko for indirekte smitte via kontakt med omgivelser, hvor der er
S. aureus
(fx i sengetøj, på
møbler, gulve, gelændere, tastaturer, pengesedler og mobiltelefoner). Støv er ligeledes en smittekilde, da
S.
aureus
bindes til hudceller, og afstødte hudceller er en bestanddel af støv.
Som det fremgår ovenfor er det langt fra hver gang, at en person, der udsættes for kontakt med
S. aureus,
bliver egentlig bærer af bakterien. Hvad der afgør, om man bliver bærer af
S. aureus
er ikke fuldstændigt
klarlagt, men det afhænger af en række faktorer, herunder mængden af bakterier man udsættes for, varighed
og hyppighed af eksponering samt ens egen modtagelighed. Den individuelle modtagelighed er desuden
afhængig af en række risikofaktorer som tilstedeværelsen af skægvækst, tobaksrygning, blodsukkerniveau,
immunologiske forhold samt sammensætningen af den eksisterende bakterielle flora (mikrobiomet) i næse-
svælget.
På hospitalerne er overførsel via hænderne den hyppigste smittevej, og vask af hænder/brug af hånd-
desinfektion er på hospitalerne den væsentligste metode til at afbryde smittevejen på.
Methicillin Resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
MRSA er
S. aureus,
der er resistente over for antibiotika tilhørende penicillin-gruppen bl.a. methicillin samt
lignende antibiotika
1
. Methicillin-resistens kodes af to gener
(mecA og
mecC)
, der ikke oprindeligt forekom hos
S. aureus,
men som er blevet overført fra en anden stafylokok-bakterieart. Som følge af dette kræver udvikling
af methicillin-resistens at bakterien optager et af disse gener. Antibiotikas påvirkning af en
S. aureus
kan
således ikke i sig selv gøre den til en MRSA, men kan fremme overlevelse af allerede eksisterende MRSA-
stammer eller andre methicillin-resistente stafylokok-bakteriearter (selektion) og formentlig også fremme
udveksling af genet mellem forskellige stafylokok-bakteriearter.
MRSA blev første gang påvist i 1961 i England, og har siden bredt sig til hele verden. MRSA forekom tidligere
næsten kun i hospitalsmiljøet (hospitalserhvervet MRSA), men i slutningen af 1990’erne ændredes
sygdomsmønstret sig væsentligt, og MRSA begyndte i stigende grad at trives uden for hospitalsmiljøet. Disse
bakterier kaldes samfundserhvervede MRSA. Samfundserhvervet MRSA udgør på nuværende tidspunkt den
hyppigste form for MRSA i Danmark. MRSA fandtes stort set kun hos mennesker indtil midten af 2000, hvor
MRSA lavede et værtsspring til husdyr.
1
β-laktamantibiotika
som udgøres af penicilliner, cefalosporiner og carbapenemer
13
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0014.png
MRSA spredes på samme måde som ikke-resistente
S. aureus
og har samme reservoirs og smittemåder. Den
hyppigste smittevej er tæt fysisk kontakt til personer med MRSA, og håndhygiejne er ligeledes den vigtigste
metode til at afbryde person-til-person smitte med MRSA. MRSA giver samme typer af infektioner som ikke-
resistente
S. aureus,
men kan ikke behandles med de antibiotika, som normalt er første valg til behandling af
stafylokokinfektioner. Dette vil ofte betyde, at korrekt behandling først iværksættes efter mikrobiologisk
dyrkning og resistensbestemmelse. Udbredelsen af husdyr-MRSA-infektioner i Danmark skal derfor søges
begrænset, både af hensyn til den enkelte borger/patient og sundhedsvæsenet samt for at fastholde
muligheden for at behandle med smalspektret antibiotika.
Husdyr-MRSA
Hos husdyr findes MRSA CC398, som også betegnes husdyr-MRSA. MRSA CC398 typen(husdyr-MRSA)
findes, ligesom flere andre MRSA typer, både i en methicillin-resistent (MRSA) og en methicillin-sensitiv
(MSSA) form. Begge er tetracyklin-resistente, men de fleste husdyr-MRSA har et ekstra tetracyklin resistens
gen som gør dem mere resistente end husdyr-MSSA.
Husdyr-MRSA blev først beskrevet i 1972. Gennemgang af både veterinære og humane laboratoriedatabaser
har ikke kunnet påvise husdyr-MRSA før år 2002-2003, hverken i Danmark eller i udlandet. Derimod er der
fundet MSSA af CC398-typen af ældre dato. Indtil for ca. 10 år siden var fund af MRSA i husdyr dog sjældent
forekommende og sporadisk rapporteret.
Undersøgelser viser, at husdyr-MRSA i svin oprindeligt stammer fra humane MSSA CC398. Efter overførsel
fra menneske til svin blev bakterierne resistente overfor først tetracykliner og dernæst methicillin, hvorfor den
nu betegnes MRSA CC398. Husdyr-MRSA har herefter spredt sig i svinebesætninger i mange lande og derfra
til mennesker med svinekontakt. Der findes andre humane varianter af MRSA CC398, der ikke er relateret til
husdyr. Disse udgør en meget lille del af MRSA CC398 i Danmark
2
. Husdyr-MRSA er desuden ofte resistente
overfor flere andre antibiotikagrupper, hvilket også er gældende for de andre MRSA typer.
De første fund af husdyr-MRSA var altså
af ”den humane” typer,
som tidligere nævnt, og det menes, at disse
fund primært skyldtes smitte fra menneske til dyr. I 2005 blev der både i Holland og Frankrig beskrevet,
MRSA CC398 (husdyr-MRSA)
3
, både hos svin og hos mennesker, der arbejdede med svin.
Husdyr-MRSA er siden påvist hos husdyr i store dele af verden. I Asien domineres MRSA-epidemiologien i
husdyr dog af en anden subtype (CC9). Udover CC398 og CC9 er der beskrevet andre CC typer i svin både i
Europa (fx Italien) og i USA og Canada (CC5). Sådanne CC typer kendes fra humane tilfælde i Danmark, men
kendes på nuværende tidspunkt ikke eller kun i ubetydelig grad fra husdyr.
Husdyr-MRSA menes at have tilpasset sig svin og dermed have en ringere evne til at kolonisere (etablere sig i
næsehulen og svælget hos mennesker) og spredes imellem mennesker end MRSA typer, der er tilpasset
mennesker.
Andre typer husdyr-MRSA end CC398 af relevans i Danmark
I 2011 er der yderligere fundet en type MRSA både i England og Danmark, der synes associeret til kontakt
med dyr, herunder køer og får (CC130). Denne type indeholder en anden variant af resistensgenet
(mecC). Disse bakterier har vist sig at forekomme hos mennesker helt tilbage i 1975, men udgør fortsat kun en
mindre del (1-2 %) af nye MRSA tilfælde i Danmark. Disse bakterier synes ikke at være i stigning og behandles
ikke yderligere i denne rapport.
2
And re hum ane varianter end husd yr -MRSA
er fratrukket i opgørelserne af husdyr-MRSA i
afsnittet ”Husdyr-MRSA
-
humane data”.
3
MRSA CC398
af husdyrtype. Bemærk, at der findes en PVL+ CC398, der ikke er af husdyrtype.
14
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0015.png
Overvågning i Danmark af MRSA, herunder husdyr-MRSA
I Danmark er MRSA blevet overvåget på Statens Serum Institut, siden MRSA blev fundet 1. gang i 1961. Fra
1988 er der systematisk indsamlet en MRSA stamme fra hver person, der er fundet positiv med MRSA.
Epidemiologiske data er indhentet på alle personer med påvist MRSA siden 1999. Første humane tilfælde med
husdyr-MRSA i Danmark blev fundet i 2004.
Siden 2006,
hvor ”Vejledning
om forebyggelse af MRSA, Sundhedsstyrelsen” kom i 1. udgave, har MRSA
været anmeldepligtig både for laboratorier, praktiserende læger og sygehuse. Anmeldepligten omfatter ikke
alene personer med sygdom (infektion), men også raske personer, der gennem screening har fået påvist
MRSA-bærertilstand, fx husstandsmedlemmer til MRSA-patienter. Anmeldepligten gælder for hvert tilfælde
af en ny type MRSA hos en given person. Herudover overvåges MRSA blodforgiftninger.
Husstandsmedlemmer til MRSA-patienter tilbydes behandling for at fjerne- bærertilstand og dermed som
minimum at mindske eller helt stoppe risikoen for videresmitte. For husdyr-MRSA anbefales det dog ikke at
behandle bærertilstanden hos personer med dagligt/regelmæssigt arbejde i en svinebesætning, da de hurtigt
vil gensmittes. Gentagne antibiotikabehandlinger har stor risiko for at føre til resistensudvikling mod det
antibiotikum, der anvendes til fjernelse af bærertilstand. Personer med husdyr-MRSA, der ikke kommer
regelmæssigt i svinestalde herunder husstandsmedlemmer til positive svinepassere, sættes derimod i
behandling som andre med MRSA, idet kun ca. 10 % af husstandsmedlemmer smittes.
Alvorlige risici ved stafylokokker, herunder MRSA og husdyr-MRSA
Almindelige stafylokokker, som ikke er antibiotikaresistente, er lige så sygdomsfremkaldende som husdyr-
MRSA og andre MRSA. Det er kun, hvis man får en stafylokokinfektion, som skal behandles, at der er en
forskel, idet MRSA-resistens uanset typen af MRSA medfører færre behandlingsmuligheder, hvorved den
behandling, der virker, i nogen tilfælde først påbegyndes senere.
Der gælder det samme for både husdyr-MRSA som for andre typer MRSA: man kan godt være smittet uden at
blive syg. De nyeste undersøgelser, udført i forbindelse med det store husdyr-MRSA forskningsprojekt
iværksat i regi af handlingsplan for husdyr-MRSA fra april 2015, tyder ikke på, at husdyr-MRSA er værre eller
farligere end andre typer MRSA. Tværtimod tyder nyeste forskning på, at for de ikke alvorlige infektioner,
giver husdyr-MRSA færre indlæggelser end MRSA. For de alvorlige infektioner ses der ingen forskel.
Hos ældre og personer med svækket immunforsvar kan infektioner med stafylokokker generelt være alvorlige
og i værste fald dødelige. Dødsfald vil oftest skyldes blodforgiftning.
Figur 1 illustrerer, i hvilket omfang stafylokokker i 2015 var årsag til dødsfald, sammenholdt med de resistente
stafylokokker (MRSA) og husdyr-MRSA. Af figuren fremgår det, at i de tilfælde, hvor der opstår dødbringende
blodforgiftning, fylder husdyr-MRSA en meget lille del af statistikken.
Figur 1.
Antal døde af blodforgiftning forårsaget af MRSA i 2015 (Kilde; SSI).
http://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Viden%20og%20raad%20om%20MRSA/Husdyr%20MRSA.aspx)
15
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0016.png
Husdyr-MRSA
–
humane data
Forekomst af husdyr-MRSA hos mennesker
Der er i perioden 2007–2016 registreret 18.067 tilfælde af MRSA, heraf 4.953 tilfælde med husdyr-MRSA
hvoraf ca. 85 % har oplysninger om direkte eller indirekte dyrekontakt. De resterende 15 % har ikke
registreret kendt kontakt til husdyr. Størrelsen af denne kategori er indikator for problemerne for
befolkningen som helhed. Andelen kan være overvurderet, idet igangværende forskning viser, at der faktisk er
kontakt til husdyr blandt patienter, hvor en sådan kontakt ikke er registreret. I 2014 var antallet 137 personer,
mens det var 140 i 2015 og i 2016 er steget til 209.
Antallet af nye tilfælde af husdyr-MRSA (figur 2) er steget siden det første tilfælde i 2004. Stigningen har
været særlig stor fra 2013 og frem. Dette er dels en konsekvens af en ændring af MRSA-vejledningen i
november 2012 (senest ændret i 2016
–
bilag 12). Ændringen af MRSA-vejledningen medførte, at der for
første gang blev indført krav om screening for MRSA ved hospitalsindlæggelser, hvis den undersøgte person
selv eller et husstandsmedlem til dagligt arbejder i en svinebesætning. En stor andel af fundene siden 2013 er
netop diagnosticeret ved screening. I 2014, blev det hidtil højeste antal husdyr-MRSA tilfælde registreret med
1.277 nye tilfælde. Antallet af nye tilfælde er mindre i 2015 og 2016, hhv. 1.173 og 1.249 nye tilfælde. Det ser
således ud til, at niveauet af ny-smittede er stagneret.
Stagneringen var forventet, idet et stort antal personer med kontakt til svin samt deres familier er blevet
screenet netop som konsekvens af den reviderede MRSA-vejledning fra 2012. Fokus på et område øger
screeningsintensiteten for en periode, hvorfor screeningsintensiteten vil variere fra sted til sted og over tid. Da
MRSA-registreringen kun vedrører første gang personer findes positive med en given MRSA type, vil disse
tilfælde ikke kunne optræde igen senere, hvorved et fald over tid er forventeligt i denne mindre
befolkningsgruppe, efterhånden som flere og flere er undersøgt.
Alle tilfælde af blodforgiftning registreres i systemet. Det bedste mål for den epidemiologiske udvikling er
formentlig at se på alle nyregistrerede tilfælde med infektion, som følge af MRSA jf. tabel 1. Det giver et mere
retvisende billede af forekomsten og udbredelsen af husdyr-MRSA end antallet af positive nye bærer tilfælde.
Antallet af nye positive MRSA bærere indeholder også data for raske bærere. Antallet af raske bærere, der
findes positive, vil i højere grad afhænge af screeningsintensiteten, som varierer alt efter ændringer i
Sundhedsstyrelsens vejledning og øvrigt fokus på området.
Som konsekvens af overvågningens afgrænsning til registrering af personer første gang de findes MRSA
positive, kendes den samlede sygdomsbyrde ikke for husdyr-MRSA eller andre typer MRSA. Sygdomsbyrden
undersøges imidlertid i det igangværende store forskningsprojekt
4
igangsat i relation til handlingsplan for
husdyr-MRSA fra april 2015.
Figurer og tabeller i dette afsnit undtagen tabel 2 dækker perioden 2007-16, hvor data er indsamlet og opgjort
ensartet. Data er opgjort på Statens Serum Institut ud fra data i den nationale MRSA overvågning.
4
Project description of the proposed studies to underpin decisions towards a strategy to control livestock associated LA-
MRSA and limit its spread to humans
16
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0017.png
1200
1000
800
Infektion
600
400
200
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Figur 2.
Antal nye husdyr-MRSA påvisninger, 2007-2016
Screening
Ukendt
180
160
140
120
100
Dyrekontakt
80
60
40
20
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Figur 3.
Antal nye husdyr-MRSA infektioner hos personer med og uden dyrekontakt, 2007-2016
Ingen kontakt
17
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0018.png
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dyrekontakt
Ingen kontakt
Figur 4.
Aldersfordeling af nye patienter med husdyr-MRSA infektion, 2007-2016
Jf. tabel 1 nedenfor er Husdyr-MRSA primært forbundet med sår i hud og bindevæv. Husdyr-MRSA kan
forårsage mere alvorlige og decideret livstruende infektioner, såsom blodforgiftning. I Danmark blev første
tilfælde af blodforgiftning med husdyr-MRSA fundet i 2010. I perioden 2010-2016 har i alt 24 personer haft
blodforgiftning med husdyr-MRSA. Der er i alt registeret 7 dødsfald i relation til blodforgiftning med husdyr-
MRSA i perioden 2010-2016. Ingen af de 7 afdøde patienter havde kontakt til husdyr, og led alle i forvejen af
en række alvorlige underliggende sygdomme, bl.a. kræft. Til sammenligning fik 145 personer blodforgiftning
med andre typer af MRSA i den samme periode, hvoraf 31 døde i forbindelse med infektionen.
Blodforgiftninger udgør en større andel af det totale antal husdyr-MRSA infektioner hos personer uden
husdyrkontakt end hos personer med husdyrkontakt. Dette afspejler, at de personer, der arbejder i
svinebesætninger, generelt er raske og yngre end de personer, der er mest udsatte for at få blodforgiftninger.
Tabel 1.
Oversigt over de forskellige typer af husdyr-MRSA infektioner, 2007-2016
Type af infektion
Ja
Hud og bløddele/bindevæv
Øjne og ører
Luftveje
Urin
Andre invasive prøver og væsker
Blodforgiftning
- relaterede dødsfald*
Ukendt
dødsårsag.
Antal (%)
Husdyrkontakt
Nej
315 (82,5 %)
10 (2,6 %)
19 (5,0 %)
7 (1,8 %)
2 (0,5 %)
17 (4,5 %)
7
12 (3,1 %)
614 (90,7 %)
17 (2,5 %)
5 (0,7 %)
4 (0,6 %)
3 (0,4 %)
7 (1,0 %)
0
27 (4,0 %)
*
Dødsfald i relation til
S. aureus
blodforgiftning opgøres ud fra, om patienten er død op til 30 dage efter diagnosetidspunktet uanset
Langt de fleste husdyr-MRSA infektioner forekommer i landområder, mens infektioner hos personer i
storbyerne er relativt sjældne (tabel 2). F. eks. er husdyr-MRSA årsag til 46 % af alle MRSA infektioner i
Vestjylland mod kun 2,5 % i København. Hvis man derimod kigger på den overordnede forekomst af alle ny-
smittede MRSA infektioner i 2015, ligger Vestjylland i midterfeltet, mens København ligger højest.
18
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0019.png
Tabel 2.
Antal og incidens/ 100.000
indbyggere
af nye MRSA infektioner, 2016
Landsdel
København by
Københavns omegn
Nordsjælland
Bornholm
Østsjælland
Vest- og Sydsjælland
Fyn
Sydjylland
Østjylland
Vestjylland
Nordjylland
Husdyr-MRSA
Antal
3
5
4
2
1
16
18
38
39
39
54
Incidens
0,40
0,92
0,87
5,02
0,41
2,74
3,65
5,26
4,49
9,09
9,21
Alle MRSA typer
Antal
276
151
108
9
42
112
111
170
129
84
155
Incidens
36,52
27,93
23,53
22,60
17,09
19,15
22,54
23,54
14,85
19,58
26,45
% husdyr-MRSA
1,09
3,31
3,70
22,22
2,38
14,29
16,22
22,35
30,23
46,43
34,84
Husdyr-MRSA
–
veterinære data
I Danmark findes husdyr-MRSA overvejende hos svin, og der er kun udført enkelte danske screeninger af
andre dyrearter. Det bør bemærkes, at ikke alle de danske undersøgelser er udført med det formål, at give et
udtryk for forekomsten i hele Danmark. Der kan være andre forskningsmæssige formål, som gør at
undersøgelsen ikke er repræsentativ for forekomsten i Danmark. I bilag 4 findes de nyeste resultater af
undersøgelser foretaget af Fødevarestyrelsen i forskellige dyrearter.
I udlandet er husdyr-MRSA også fundet i svin, men også i en række andre husdyr, herunder slagtekalve,
kyllinger, kalkuner samt heste og sjældnere i malkekøer. I Holland fx er slagtekalveproduktionen intensiv, og i
2010 var situationen den, at 88 % af besætningerne havde mindst ét dyr med husdyr-MRSA.
Udvikling blandt danske svinebesætninger
I Danmark blev første tilfælde af husdyr-MRSA hos svin fundet i 2007. En stikprøve i 2010 viste en forekomst
i danske svinebesætninger på 16 % (DANMAP 2010). Undersøgelser af forekomsten af husdyr-MRSA
gennemført i 2014 viste en forekomst hos slagtesvin på 68 %, mens undersøgelserne i 2016 viste en forekomst
på 88 % i slagtesvin.
Udvikling blandt andre husdyr i Danmark
Fjerkræ
I fjerkræ blev der i screeningen fra 2010 ikke fundet husdyr-MRSA. I 2015 foretog Fødevarestyrelsen en
screening af fjerkræ, hvor slagtekyllinge- og kalkunbesætninger blev screenet i samme gruppe (bilag 4). Den
samlede forekomst var 2 % positive besætninger, hvilket en enkelt positiv kalkunbesætning alene stod for. Der
er således ikke noget, der tyder på, at der for øjeblikket er nogen større forekomst i dansk fjerkræ. Til gengæld
vides det fra udenlandske studier, at husdyr-MRSA er udbredt i bl.a. tyske fjerkræbesætninger hos både
slagtekyllinger og -kalkuner.
Kvæg
Fødevarestyrelsens screenede slagtekalve i 2015 og fandt, at 10 % af besætningerne var positive (bilag 4). En
undersøgelse fra 2015 af 93 slagtekalve på slagteri viste ingen positive dyr. I en undersøgelse af slagtekalve fra
2015, gennemført af Danmarks Tekniske Universitet (DTU), Veterinærinstituttet, blev der derimod fundet 2
positive besætninger ud af 17 besætninger. Der blev kun fundet enkelte positive dyr i begge besætninger ud af
19
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
mindst 25 undersøgte dyr per besætning. Ved et nyt besøg 1-2 uger efter, blev ingen af de positive dyr eller
stifæller fundet positive, hvilket tyder på en meget lav forekomst, og at der er tale om en forbigående
kolonisering, hvorefter bakterien forsvinder fra dyret igen.
For malkekvæg er der i Danmark i 2011 undersøgt 200 tankmælksprøver for husdyr-MRSA, og 4 prøver
fandtes positive svarende til 2 %. Ved en tilsvarende undersøgelse i 2015 af 50 tankmælksprøver fandtes 1
positiv svarende til 2 %. I efterfølgende undersøgelser over tid af den positive besætning fandtes både positive
og negative tankmælksprøver. Ved undersøgelser af ejerens 4 andre besætninger fandtes ligeledes over tid
både positive og negative tankmælksprøver i samme besætninger. Der var dog 2 af besætningerne, der var
negative gennem alle prøverne.
Resultaterne tyder på, at husdyr-MRSA kan forekomme hos malkekvæg, men i lavt niveau, som ikke menes at
udgøre nogen risiko for mennesker. Det skal fremhæves, at husdyr-MRSA og andre typer af MRSA ikke kan
overleve varmebehandling, og der er derfor ingen risiko for smitte ved indtagelse af almindelig
lavpasteuriseret konsummælk.
Økologiske svin
Fødevarestyrelsens screening i 2015 af 64 økologiske slagtesvinebesætninger viste, at kun 4 af disse, svarende
til 6 %, var positive for husdyr-MRSA (bilag 4), hvilket ligger væsentligt under tallene for konventionelle
slagtesvinebesætninger, som i Fødevarestyrelsens undersøgelse i 2016 viste en forekomst på 88 % husdyr-
MRSA positive besætninger.
Heste
Fund af husdyr-MRSA hos mennesker med kontakt til heste har givet mistanke om, at også danske heste kan
bære bakterien.
Fødevarestyrelsen undersøgte i 2015 56 heste umiddelbart før slagtning uden at finde husdyr-MRSA. En
anden undersøgelse udført af Københavns Universitet (KU), Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet fra 2015 af
i alt 401 heste fra 74 besætninger viste at 4,3 % af hestene og 9 % af besætningerne var positive for MRSA.
Studiet afdækkede en variant af husdyr-MRSA CC398, t011, der tidligere er blevet relateret til heste i
Centraleuropa og som adskiller sig fra den almindelige husdyr-MRSA CC398 t034. Hestevarianten af husdyr-
MRSA blev fundet i 10 ud af de 17 husdyr-MRSA positive heste. Husdyr-MRSA CC398 t034, som er den
variant der oftest ses hos svin blev fundet i 4 heste, mens de resterende tre havde andre MRSA typer
(CC130:t528).
Mink
I 2013 blev der fundet husdyr-MRSA i 2 mink. Fødevarestyrelsens screening i 2015 fandt husdyr-MRSA i 16 %
af minkfarmene og 8 % af minkenes fodersteder. Af mink-kadavere, indsendt til DTU Veterinærinstituttet til
undersøgelse i anden anledning var der 34 % positive indsendelser både i 2015 og 2016. En undersøgelse fra
2016 udført af DTU Veterinærinstituttet (under publicering) fandt husdyr-MRSA i 40 % af de undersøgte
minkbesætninger ved undersøgelse af raske dyr ved pelsning. Der blev endvidere undersøgt prøver fra
fodercentraler, hvoraf ca. 19 % af prøverne var positive for husdyr-MRSA. Foder til mink består til dels af
slagteaffald fra svin.
Som det fremgår af ovenstående er der således stadig ret sparsom viden om forekomsten af husdyr-MRSA i
andre dyrearter end svin i Danmark.
20
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0021.png
Hvorledes forebygges resistensudvikling
MRSA er et humant sundhedsproblem relateret til antibiotikaresistens. Helt overordnet er det forbruget af
antibiotika, der driver selektionen af resistente bakterier og dermed udviklingen af resistens. Den primære vej
til en reduktion af resistensudviklingen er derfor en reduktion af forbruget. Dette kan faciliteters på forskellig
vis. Der er følgende fem grundpiller i enhver strategi med henblik på at reducere resistensproblemer og
forebygge resistensudvikling
–
se bilag 6 for en uddybet forklaring af grundpillerne:
1.
Højne sundheden ved at reducere forekomst af infektioner blandt dyr og mennesker.
Alle tiltag, der medfører mindre modtagelighed for infektioner og forebygger spredning af infektioner
blandt dyr og mennesker, vil medvirke til at mindske brugen af antibiotika. Dette punkt omfatter
såvel medicinske som mere generelle hygiejneforhold i samfundet og i landbruget.
2. Stimulere en generel reduktion i antibiotikaforbrug.
Både humant og veterinært er der en sikker overordnet sammenhæng mellem resistensforekomst og
antibiotikaforbrug, men sammenhængen er ikke entydig for alle kombinationer af bakterier og
antibiotika. Trods de uafklarede punkter, må reduktion af antibiotikaforbrug anses som det vigtigste i
forebyggelse af resistensudvikling, idet antibiotika slår de modtagelige bakterier ihjel og lader de
resistente leve videre med det resultat, at de kan overføres til andre (selektion). Veterinært er der
indført reduktionsmål
ved hjælp af ”Gult kort ordningen” (bilag
24). Humant er der i regi af
Sundheds- og Ældreministeriet, og med EU kommissionen som drivkraft, i juli 2017 blevet lanceret
en human national handleplan. I handleplanen opstilles tre målbare mål for en reduktion af
antibiotikaforbruget frem mod 2020.
(https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/~/media/031F24D886C84FF3B55FABF7F5AAE54E.ashx)
3. Forbedre diagnostikken, så der kun anvendes antibiotika, hvor det er relevant, og altid det mest
optimale antibiotika både til dyr og mennesker.
Alle internationale planer for reduktion af antibiotikaresistens lægger vægt på udvikling af forbedrede
diagnosemetoder. Optimalt skal disse kunne hjælpe læger og dyrlæger i behandlingssituationen ved at
klarlægge årsagen til sygdommen og også klarlægge, hvilket antibiotikum der vil være virksomt. Det
største unødvendige forbrug af antibiotika vedrører formentlig behandling af infektioner, der skyldes
virus og ikke bakterier. Hurtigmetoder til diagnostik findes i dag kun i et begrænset omfang primært
til diagnostik af luftvejsinfektioner og urinvejsinfektioner hos mennesker. Udvikling af bedre
diagnostiske hurtigmetoder, der kan skelne mellem en virus- eller bakterieinfektion både hos
mennesker og dyr, er derfor højt prioritet internationalt.
4. Undgå anvendelse af de (for human sundhed) mest kritiske vigtige antibiotika i situationer, hvor dette
ikke er nødvendigt.
WHO har udviklet en liste der rangerer antibiotika efter deres relative vigtighed for behandling af
mennesker. De mest kritisk vigtige antibiotika falder indenfor klasserne carbapenemer, 3./4.
generations cefalosporiner, flourquinoloner og colistin. I Danmark er det ikke tilladt at anvende
carbapenemer til dyr og forbruget af 3./4. generations cefalosporiner og colistin er meget begrænset i
husdyrproduktionen. Bestræbelser på at opnå reduktion i brugen af disse retter sig derfor overvejende
mod human-sektoren. Sundhedsstyrelsen har fastsat begrænsning i lægers brug af carbapenemer, og
de nye nationale mål for antibiotikabrug i human-medicin indeholder mål for reduktion af disse
antibiotikatyper i hospitalsvæsnet.
(https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/~/media/031F24D886C84FF3B55FABF7F5AAE54E.ashx)
Antibiotika kan ændre status over tid, og kan lokalt blive anset for mere væsentlige end WHO har
angivet. I Europa bliver colistin, der tidligere blev anset som ubrugeligt til mennesker, nu anset som
kritisk vigtigt for mennesker. Tilsvarende anses brugen af tetracyklin i Danmark for uønsket grundet
husdyr-MRSA, selvom det ikke er på
WHO’s liste over særligt kritiske antibiotika.
21
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0022.png
5.
Udarbejde guidelines der støtter læger og dyrlæger i valg af antibiotika og fastlægger gode kriterier for
antibiotikabehandling.
Hvor der ikke udtrykkeligt er fastsat begrænsninger, har dyrlæger og læger fri ordinationsret for
antibiotika. Det er vigtigt at udarbejde guidelines, der oplyser om, hvilke antibiotika der, ud fra
farmakologiske og resistensmæssige forhold og ønsket om at kunne behandle infektioner i fremtiden,
må anses som det mest optimale ved en given lidelse. Sådanne vejledninger er veterinært udarbejdet
for kvægdyrlæger, svinedyrlæger og dyrlæger, der beskæftiger sig med hobbydyr. På humansiden
udarbejdes guidelines nationalt af Medicinrådet og derudover udarbejdes på regionalt niveau
guidelines til hospitalssektoren.
Forekomsten af resistente bakterier er ujævnt fordelt verden over og afhænger bl.a. i høj grad af det lokale
antibiotikaforbrug. Et højt og ukorrekt antibiotikaforbrug kan udvikle resistente bakterier. Til gengæld kan
reduktion af antibiotikaforbruget sænke forekomsten af antibiotikaresistens. Resistensudvikling hos den
enkelte bakterie sker i de fleste tilfælde delvist på bekostning af evnen til at overleve i et ’normalt’
antibiotikafrit miljø. Således vil resistente bakterier sædvanligvis klare sig dårligere end ikke-resistente
bakterier i et miljø, hvor antibiotikaforbruget aftager. Derfor svinger forekomsten af resistens i enkelte lande
afhængigt af bl.a. antibiotikaforbruget.
Andre problematiske typer antibiotikaresistens
Alle bakteriearter kan principielt udvikle resistens. Der er mange eksempler på at resistensudvikling kan ske
hurtigt. Eksempelvis udviklede
S. aureus,
som oprindeligt var følsomme for penicillin, resistens overfor dette
antibiotikum kun få år efter opdagelsen og anvendelsen af penicillin. I dag er kun knap 30 % af de almindelige
stafylokokker hos mennesker i Danmark følsomme for penicillin.
Visse typer resistens hos bestemte bakterier er særligt kritiske, enten fordi det er overfor vigtige antibiotika de
er resistente, eller fordi det er overfor en bredere gruppe af antibiotika, der udvises resistens.
Husdyr-MRSA er en del af det samlede resistensproblem i verden. I Danmark er husdyr-MRSA dog ikke den
mest alvorlige resistenstrussel. En større trussel er de svært multiresistente bakterier Vancomycin-resistente-
enterokokker, Carbapenem-resistente bakterier (CPE-typen), Extended spectrum beta-lactamase-
producerende bakterier (ESBL) og
Clostridium difficile),
som beskrives nærmere her:
VRE:
Vancomycin-resistente enterokokker er tarmbakterier, der er naturligt resistente mod en lang
række antibiotika, og som hos syge mennesker kan forårsage alvorlige infektioner. VRE er bl.a. resistente
mod vancomycin, som er det primære valgt til behandling af enterokokinfektioner. Mange VRE er
desuden resistente overfor ampicillin og gentamicin, hvilket efterlader få behandlingsmuligheder.
CPE:
Carbapenemase-producerende enterobakterier (CPE-bakterier) er svært multiresistente bakterier.
De er særligt bekymrende, fordi disse bakterier er i stand til at nedbryde carbapenemer, som er den mest
bredspektrede antibiotikagruppe, der haves. Carbapenemer er det foretrukne middel til behandling af
ESBL-producerende bakterier. Dette betyder, at der i praksis er få og oftest ikke optimale antibiotika til
rådighed til behandling af infektioner med CPE-bakterier. Man har derfor måtte anvende ældre typer
antibiotika som fx colistin, som man ellers overvejende havde forladt pga. bivirkningsprofilen. Imidlertid
er der indenfor de senere år fundet bakterier, der også har udviklet resistens mod colistin. Herved har
man nu bakterier, der er resistente mod det sidste antibiotikum, der anvendes mod disse svært
multiresistente bakterier.
ESBL:
Extended spectrum beta-lactamase producerende bakterier (ESBL-producerende bakterier), der
er resistente overfor en stor gruppe af almindeligt anvendte antibiotika, der rækker fra bredspektrede
penicillin præparater til mere specialiserede antibiotika som 3./4. generations cephalosporiner. Dette gør
22
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
det vanskeligere at behandle og forebygge disse infektioner. ESBL er betegnelsen for et enzym i bakterier,
der kan nedbryde visse typer af beta-laktam antibiotika og på den måde gøre bakterien resistent overfor
antibiotika.
Clostridium difficile:
Bakterien er almindelig årsag til hospitalserhvervet diarré især i Region
Hovedstaden men også i andre dele af landet. Sygdom er associeret til hospitalsindlæggelse og
antibiotikabehandling. Der er et muligt fødevarereservoir specielt for ribotype O78 hvor fordelingen
blandt mennesker med diarré ligner fordelingen i grise. I de senere år har der været særligt fokus på den
multiresistente
C. difficile
027 klon (CD027), som overvejende er associeret til mennesker.
I bilag 8 findes en mere omfattende vurdering af andre resistenstyper end husdyr-MRSA.
Andre problematiske resistente bakterier– humane data
I Danmark er der en meget lang tradition for indsamling af data vedrørende stafylokok-bakteriæmier,
herunder MRSA, og siden 2006 har der været en meget detaljeret national overvågning af MRSA. For de
andre resistente bakterier er der ikke den samme finmaskede overvågning. Det betyder, at det ikke er muligt
direkte at sammenligne data på de forskellige resistente bakterier. Hvis der skal sammenlignes, er det
nødvendigt at med en række antagelser og ud fra dem drage konklusioner om hyppighed og konsekvenser.
Generelt er tal om VRE, CPO/CPE og ESBL-producerende bakterier fra før 2016 taget fra DANMAP-
rapporten for 2015. Statens Serum Institut (SSI) oplyser, at tallene for 2016 er foreløbige.
VRE
Data er opgjort på baggrund af de isolater, der er indsendt til VRE-overvågningen på SSI fra landets klinisk
mikrobiologiske afdelinger.
I 2016 var der 432 patienter med kliniske VRE sammenlignet med 371 patienter med VRE i 2015. VRE fra
fækale screeningsprøver indgik ikke i overvågningen. Der var 51 tilfælde med blodforgiftninger med VRE i
2016 og 26 tilfælde i 2015.
CPO/CPE
Data er opgjort på baggrund af de isolater, der er indsendt til CPO-overvågningen på SSI fra landets klinisk
mikrobiologiske afdelinger. CPE er en delmængde af CPO. CPO står for carbapenemase-producerende
organismer inkl. bakterier. CPE står for carbapennemase producerende enterobakterier og er nærmere
beskrevet i afsnittet ”Andre problematiske typer antibiotikaresistens” lige
ovenfor.
I 2016 blev der isoleret 115 carbapenemase producerende organismer/bakterier (CPO) fra 99 patienter
sammenholdt med 91 CPO fra 85 patienter i 2015. I 2016 var der 9 patienter der havde blodforgiftning med
CPO sammenlignet med 8 i 2015. Af de 115 CPO fra 2016 var 94 isolater fra kliniske prøver og 21 var fra
screeningsprøver.
I 2016 blev der isoleret 82 carbapenemase producerende enterobakterer (CPE) fra 72 patienter sammenligner
med 63 CPE I 2015. Otte patienter havde blodforgiftninger med CPE i 2016.
ESBL-producerende bakterier
Data er opgjort på baggrund af data indsendt til DANMAP-rapporterne fra landets klinisk mikrobiologiske
afdelinger og er baseret på resistens overfor 3. generations cefolasporiner for E. coli og Klebsiella
pneumoniae. ESBL-producerende bakterier fra fækale screeningsprøver indgik ikke i overvågningen.
23
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0024.png
I 2016 var der 6821 patienter, der havde infektioner med ESBL-producerende bakterier, sammenlignet med
5729 patienter i 2015. I 2016 havde 402 af patienterne blodforgiftninger med ESBL-producerende bakterier
(398 i 2015).
Clostridium difficile
Det årlige antal diagnosticerede
C. difficile
infektioner i Danmark er >5000 (heraf ca. 3800 hospital-acquired
iflg. overvågningssystemet HAIBA). I de senere år har der været særligt fokus på den multiresistente
C.
difficile
027 klon (CD027), som indberettes særskilt. De fleste klinisk mikrobiologiske afdelinger på
sygehusene har hurtig-diagnostik, som kan påvise denne klon. Derfor indsendes disse som hovedregel ikke til
videre typning på SSI. Antallet af CD027 har i en periode været aftagende (2013-15) og ligget lidt under 500
per år i 2015 og 2016.
Tabel 3.
Samlet oversigt over antal indsendte tilfælde, 2015-2016
2015
VRE
CPO
ESBL
C. difficile
total*
CD027
371
85
5729
4100*
(ca. 5200)
388
2016
434
99
6821
Ukomplette
data
(ca. 5200)
422
Blodisolater
2016
51
9
402
30-dages
dødelighed
**
**
**
13 %
(beregnet på
stikprøve)
*
Antal laboratorie-anmeldte C. difficile cases, manuelt registreret. Det reelle tal er ca. 5200 per år, men dette kan først
angives korrekt når fuldstændige data er tilgængelige. Derfor ikke muligt at estimere forskellen mellem 2015 og 2016.
** Der er ikke beregnet 30 dages mortalitet for VRE, CPO/CPE eller for ESBL. Det skyldes, at der ikke modtages klinisk
anmeldelser. Anmeldelsen er laboratoriebaseret. Der foreligger derfor ingen oplysninger om underliggende sygdom og
beregningen af 30 dages mortaliteten vil derfor være misvisende.
MRSA, herunder husdyr-MRSA, i forhold til andre resistensproblemer
Udbredelsen af husdyr-MRSA-infektioner i Danmark skal søges begrænset, både af hensyn til den enkelte
borger/patient og sundhedsvæsenet samt for at fastholde muligheden for at behandle med smalspektret
antibiotika. Jo flere i befolkningen, der er bærere af husdyr-MRSA, jo større er risikoen for at syge og
svækkede personer kan få husdyr-MRSA og dermed få en alvorlig infektion forårsaget af husdyr-MRSA. Det er
derfor vigtigt at begrænse udbredelsen af husdyr-MRSA i befolkningen, men forholdsreglerne skal samtidig
tage hensyn til, at husdyr-MRSA kun sjældent er årsag til alvorlig sygdom hos sunde og raske personer.
MRSA-ekspertgruppen finder det helt centralt for kampen mod antibiotikaresistens i husdyrproduktionen, at
der fortsat sker en reduktion i antibiotikaforbruget i landbruget og særligt i svineproduktionen, også selvom
der ikke er tydelig evidens for en sammenhæng mellem antibiotikaforbruget og forekomsten af husdyr-MRSA.
Der er i MRSA-ekspertgruppen enighed om, at MRSA, herunder husdyr-MRSA, er en trussel for syge og
svagelige personer og en del af det samlede resistensproblem i verden. I Danmark og mange andre lande er
husdyr-MRSA dog ikke den mest alvorlige resistenstrussel. En større trussel er de svært multiresistente
bakterier som VRE, CPE, ESBL og
Clostridium difficile.
Infektioner med disse bakterier kan kun vanskeligt
24
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
behandles, og nogle af disse bakterietyper er på vej til at blive pan-resistente (resistente mod alle typer kendte
antibiotika).
En præcis risikovurdering af MRSA, herunder husdyr-MRSA i forhold til andre resistente bakterier er ikke
mulig. Dette skyldes, at de tilgængelige data er begrænsede, og at et fokus alene på fx blodforgiftninger kun vil
beskrive toppen af isbjerget. Der er derfor brug for yderligere undersøgelser på området. En begrænsning ved
en risikovurdering vil desuden være, at disse ofte er udformet som en beskrivelse af situationen i det skrevne
øjeblik. Idet dynamikken inden for resistente bakterier er hastigt skiftende, kan man risikere at binde politiske
initiativer op på gamle problemstillinger og dermed overse nye og mere akutte trusler. Således er vi i Danmark
i dag stærkt udfordret af VRE og CPE, hvilket ikke var tilfældet for blot få år siden. I bilag 8 refereres til
forskellige internationale undersøgelser, hvor de forskellige resistenstyper inkl. MRSA vurderes efter, hvilke
der udgør den største risiko. Der er dog ingen af disse, der fokuserer specifikt på husdyr-MRSA.
Flere af de virkemidler, der kan tænkes at have en effekt på MRSA medvirker også til at forebygge infektioner
med andre resistente bakterier. Mange af de erfaringer, der er udsprunget fra MRSA-indsatsen kan overføres
direkte i håndteringen af andre resistente bakterier, såsom hygiejne-standarder, isolationsforanstaltninger,
screeningsprogrammer, overvågningssystemer, isolat-opbevaring og molekylær epidemiologi. Det er vigtigt at
være opmærksom på, at det væsentlige mål med MRSA indsatsen er at forebygge introduktion af MRSA,
herunder husdyr MRSA i vores sygehuse.
Derfor er det vigtigste fokuspunkt på nuværende tidspunkt for husdyr-MRSA at begrænse risikoen for at bære
husdyr-MRSA fra svinestaldene ud i samfundet. Man skal med andre ord tilstræbe, at færre mennesker bliver
bærere af husdyr-MRSA, og at færre kan bære det ind på sygehusene til syge og svagelige personer.
MRSA-ekspertgruppen bemærker dog, at det er vigtigt, at der foretages en nøje afvejning, når der afsættes
midler til MRSA bl.a. til forskning, således at der også bliver midler til forskning i andre mere alvorlige
resistente bakterier.
Se bilag 8 for det oprindelige bidrag
”en
vurdering af betydningen af husdyr-MRSA i forhold til andre
resistente bakterier.
Betydningen af antibiotikaforbruget for spredning af husdyr-MRSA
Husdyr-MRSA er resistente mod gruppen af penicillin-lignende antibiotika og mod tetracyklin. På grund af
den universelle forekomst af tetracyklin-resistens og det faktum, at tetracyklin har været det mest anvendte
antibiotikum til grise i stort set alle lande med intensiv svineproduktion, mistænkes brugen af dette
antibiotikum for at have bidraget væsentligt til den store udbredelse af husdyr-MRSA blandt svin. Dette er
dog ikke dokumenteret og husdyr-MRSA findes også udbredt i besætninger, der slet ikke anvender
tetracyklin.
Der er to uafklarede forhold i denne problematik. Det ene er, hvorvidt antibiotika, herunder tetracyklin spiller
en rolle for at husdyr-MRSA kommer ind i den enkelte husdyr-MRSA negative besætning (første etablering af
smitte med husdyr-MRSA). Det andet er, om antibiotika spiller en rolle for spredning, hvis bakterien er
kommet ind i besætningen.
Sammenhæng mellem brug af antibiotika og risikoen for smitte med husdyr-MRSA
Smitte af husdyr-MRSA negative besætninger sker overvejende ved indkøb af husdyr-MRSA positive dyr og,
fra mennesker, der er bærere af bakterien. Andre faktorer har imidlertid også betydning. I Holland er der
konstateret positive besætninger, hvor der ikke kan konstateres kontakt til andre positive besætninger. I
områder, hvor besætningerne ligger tæt, hvilket er tilfældet flere steder i Holland, kan der være tale om
luftbåren smitte om end introduktion af smitte via human kontakt også er en vigtig risikofaktor jf. norske
erfaringer.
25
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Flere forhold taler imod, at brugen af tetracyklin og andre antibiotika er en væsentlig risikofaktor i forbindelse
med etablering af MRSA i en MRSA negativ besætning. Under eksperimentelle forhold har dyr, der behandles
med tetracyklin ikke en højere risiko end ubehandlede dyr for at blive smittet med husdyr-MRSA. De dyr, der
behandles, har dog et højere antal bakterier i næsehulen. Tilsvarende bliver husdyr-MRSA-negative grise
positive ved at dele sti med grise, der er bærere af bakterien, uanset om der bruges antibiotika eller ej. Det er
dog ikke overraskende, idet stafylokokbakterier primært smitter ved kontakt. Husdyr-MRSA er altså fuldt ud i
stand til at smitte hovedparten af dyrene, selvom der ikke anvendes antibiotika..
Samlet set har antibiotika, herunder tetracyklin derfor næppe den store betydning for, at husdyr-MRSA
negative besætninger får husdyr-MRSA ind i stalden. Fokus, i bestræbelserne på at undgå etablering af smitte
med husdyr-MRSA i negative besætninger, bør derfor stadig være på at undgå kontakt med inficerede dyr og
mennesker.
Sammenhæng mellem brug af antibiotika og risikoen for spredning af husdyr-MRSA
Systematiske undersøgelser af risikofaktorer, der påvirker sandsynligheden for at teste positiv for husdyr-
MRSA viser en sammenhæng mellem antibiotikaforbruget, især via flokmedicinering og sandsynligheden for
at en gris i besætningen tester positiv. I tråd hermed viser danske undersøgelser, at når bakterien er inde i
stalden, har antibiotika betydning for spredning af husdyr-MRSA via selektion og opretholdelse af resistente
bakterier. Der er dog ingen af de udenlandske videnskabelige undersøgelser, der fremhæver tetracyklin som
særligt farlig i forhold til de andre typer af antibiotika, som husdyr-MRSA er resistente imod.
I andre undersøgelser er brugen af antibiotika dog ikke udpeget som en væsentlig risikofaktor. Det skyldes
sikkert, at der er tæt sammenhæng mellem, hvilken produktionsform besætningen har og hvilken måde
antibiotika anvendes på. Driftsformen kan så i disse tilfælde skjule antibiotikas virkning, netop fordi den i sig
selv er en væsentlig risikofaktor.
Samlet set må det konkluderes at brug af antibiotika, herunder tetracyklin formentlig ikke er en væsentlig
faktor i forbindelse med nysmitte, men at intensivt antibiotikaforbrug sandsynligvis bidrager til, at husdyr-
MRSA nemmere udbredes blandt grise i besætningen, når smitten er kommet ind. Om man kan drage den
omvendte konklusion, at nedsat forbrug vil lede til mindre smittespredning, er uafklaret.
Faktuelt om dyrs behov for kobber og zink samt lovgivning
Alle levende organismer har et ernæringsmæssigt behov for kobber og zink, som skal dækkes af foderet. De to
mikromineraler findes naturligt i alle fodermidler af plante- og dyreoprindelse, men indholdet er ofte for lavt
til at dække behovet. For at undgå mangelsygdomme er det derfor ofte nødvendigt at tilsætte ekstra kobber-
og zinkforbindelser til grisenes foder. I EU er brugen af kobber og zink til dækning af dyrs fysiologiske behov
reguleret som fodertilsætningsstof. Der er fastlagt maksimumgrænser bestemt ud fra viden om dyrenes
fysiologiske behov. Der pågår et arbejde på Aarhus Universitet om at få yderligere viden om dyrs fysiologiske
behov som grundlag for eventuelle tilpasninger af grænseværdierne.
EU har i juli 2016 vedtaget justeringer af maksimumgrænseværdierne for zink i foder. For svin betød det, at
den gældende maksimumgrænse på 150 mg zink/kg fuldfoder blev bibeholdt for smågrise og søer, mens den
blev reduceret fra 150 til 120 mg/kg for slagtesvin. De nye grænser indføres over en 1-2-årig
overgangsperiode.
EFSA kom ligeledes i juli 2016 med en udtalelse om brugen af kobber som tilsætningsstof i foder. EFSA
foreslår en reduceret grænseværdi på 25 mg/kg for smågrise mod den nuværende grænseværdi på 170 mg/kg
fuldfoder. Dette vil formodentlig danne grundlag for nedjustering af de gældende maksimumsgrænser for
kobber i EU. Det norske Veterinærinstitut oplyser, at det fysiologiske behov for kobber hos smågrise ifølge de
fleste reviews blot er på 6 mg/kg foder.
26
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
I den forbindelse noterer MRSA-ekspertgruppen sig, at Det Europæiske Lægemiddelagentur i december 2016
har indstillet, at lægemidler med zinkoxid til forebyggelse af diarre hos smågrise trækkes af markedet af
miljøhensyn. Europa-Kommissionen har den 26. juni 2017 vedtaget en afgørelse, der indebærer, at
medlemsstaterne skal tilbagekalde alle markedsføringstilladelser for veterinære lægemidler, der indeholder
zinkoxid, som indgives oralt til svin. MRSA-ekspertgruppen betragter det som vigtigt, at udfasning af zinkoxid
som lægemiddel til grise ikke fører til øget brug af antibiotika og opfordrer til at omstille produktionen, så
fravænning af smågrise sker på en måde, der ikke i så høj grad fører til tarmbetændelse hos grisene.
Betydningen af kobber og zink for husdyr-MRSA
Zinkoxid ordineres som lægemiddel i vid udstrækning til kontrol af diarré hos smågrise i de første to uger
efter fravænning. Zinkoxid er stort set uopløseligt. Det ordineres i koncentrationer på typisk 2.500 ppm (2,5
g/kilo foder). Forbruget svarer til cirka 16 g zinkoxid per gris. Disse mængder er langt over grisenes
fysiologiske behov, men det angives at have en effekt imod fravænningsdiarré, selvom virkningsmekanismen
er ukendt. Forbruget af lægemiddelzink er steget stærkt i perioden 2005
–
2011, fra omkring 170 tons
zinkoxid til omkring 500 tons, men har ligget nogenlunde stabilt siden. Denne stigning er dog ikke blevet
modsvaret af et tilsvarende fald i forbruget af antibiotika til svin (DANMAP 2015).
Husdyr-MRSA har en høj grad af resistens overfor zink. Dette skyldes, at denne MRSA-type ofte har et
specielt gen (czrC), som koder for zinkresistens. Zinkresistens genet er oftest koblet til MRSA genet (mecA) i
husdyr-MRSA og brugen af zinkoxid kan således tænkes at medvirke til opretholdelse og udbredelse af
husdyr-MRSA.
Resistens overfor kobber er ikke beskrevet specifikt i forhold til husdyr-MRSA, men kendes og er beskrevet
hos
Enterococcus faecium,
hvor genet er koblet til gener, der koder for resistens overfor antibiotikagrupperne
makrolider og vancomycin (bilag 9).
MRSA’s betydning for human sundhed og sundhedsvæsenet i dag
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at husdyr-MRSA udgør et lille sundhedsproblem for befolkningen som
helhed. Husdyr-MRSA udgør dog et voksende sundhedsproblem især for syge og svagelige patienter.
Sundhedsvæsenet skelner generelt ikke imellem husdyr-MRSA og andre typer MRSA, idet alle typer af MRSA
er uønsket i det danske sundhedsvæsen både på sygehusene og plejehjem m.v. Der skelnes ikke, idet alle typer
MRSA, herunder husdyr-MRSA anses for en trussel for syge og svagelige patienter. Overordnet håndteres
husdyr-MRSA altså som andre MRSA-typer. Sundhedsvæsenets indsats har dels til formål at give den enkelte
den bedst mulige behandling, hvis man har MRSA, dels at beskytte andre sårbare mod smitte, især på
hospitaler, plejehjem mv.
Husdyr-MRSA adskiller sig på flere måder fra andre MRSA typer idet;
1) Personer, der arbejder i svinebesætninger bliver ikke behandlet for husdyr-MRSA så længe de
arbejder i en svinebesætning og dermed løbende er udsat for smitte, hvilket indebærer, at en
bærertilstand kan blive langvarig med hvad deraf følger, fx risiko for videresmitte og at personen på et
tidspunkt får en infektion. Dette for ikke at inducere mulighed for yderligere resistens
2) Personer, der får husdyr-MRSA er typisk yngre og mere raske, end hvad gælder for øvrige MRSA-
typer
3) Bærertilstand erhverves typisk gennem arbejdet.
I Sundhedsstyrelsens ”Vejledningen om forebyggelse af spredning af MRSA” fokuseres på sundhedsvæsenets
indsats i forhold til at begrænse sygdom og spredning af MRSA på hospitaler, på plejehjem og andre steder,
hvor syge og svækkede personer opholder sig. Det skyldes, at personer, der i forvejen er syge eller svækkede,
er i størst risiko for at få alvorlig sygdom forårsaget af stafylokokker, herunder MRSA inklusiv husdyr-MRSA.
27
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0028.png
Forebyggelsen i sundhedsvæsenet bygger både på hygiejne og på behandling af MRSA-bærertilstand.
Personalet skal ved overholdelse af de infektionshygiejniske retningslinjer forebygge spredning, hvad enten
det er fra en patient på et hospital, fra en beboer i en plejebolig eller fra en borger, der modtager hjemmepleje.
For at forebygge spredning i sundhedsvæsnet og behandle bærere af MRSA, herunder også husdyr-MRSA
screenes der for MRSA smitte i forbindelse med indlæggelser. Når der screenes, skelnes der, i forhold til
håndtering, heller ikke imellem de forskellige MRSA typer. Situationer, der disponerer for smitte med MRSA,
betegnes som risikosituationer. Risikosituationer deles i almene risikosituationer og specielle
risikosituationer. Der er fire almene risikosituationer, hvor kontakt til svin er en af dem. For almene
risikosituationer skal personalet spørge hver gang. Derudover er der specielle risikosituationer, hvor der ikke
skal spørges rutinemæssigt. Bilag 11 indeholder skema over alle risikosituationerne.
Husdyr-MRSA (CC398) udgør ca. 1/3 af alle nye fund af MRSA i Danmark. Da kun en mindre andel findes i
forbindelse med infektioner udgør husdyr-MRSA ikke et større human klinisk problem end andre MRSA
typer. I 2016, udgjorde husdyr-MRSA således 218/1356 (16 %) infektioner med MRSA. Spredning fra staldene
til det omgivende samfund har været proportionel over tid, således har husdyr-MRSA tilsyneladende ikke
etableret sig med et selvstændigt reservoir i befolkningen uden dyrekontakt. Det kan skyldes at husdyr-MRSA
er dårligere tilpasset mennesker end andre humane MRSA typer. Dette billede kan ændre sig, da der
sporadisk findes mere humant tilpassede varianter af husdyr-MRSA.
Faser af smitstoffers spredning
Figur 5 viser muligheder for bekæmpelse af en infektion ud fra forekomsten angivet ved selve kurven.
Figur 5.
De forskellige faser af smitstoffers spredning over tid. Figuren illustrerer, hvilke bekæmpelsesmuligheder der
kan være det optimale valg i alt efter, hvor udbredt smitstoffet er.
28
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Når der skal tages stilling til tiltag for infektion/smitstoffer, som fx en given sygdom, eller som her en specifik
resistent bakterie, som fx husdyr-MRSA, skal man kende forekomsten af bakterien i den population, hvor man
gerne vil indføre tiltag. Forekomsten skal beregnes ud fra en repræsentativ stikprøve af en størrelse, der giver
95 % sikkerhed for at resultatet er korrekt. Herefter er det muligt ud fra forekomsten, at vurdere, hvor på
kurven over en epidemiologisk udvikling forekomsten er. Det kan bruges som støtte til at vurdere, hvilke tiltag
der vurderes at være de mest hensigtsmæssige.
Tidligt i forløbet vil udryddelse være lettest, mens det senere i forløbet vil blive sværere. Kurven bygger på
tidligere erfaringer, der viser at det senere i forløbet, vil være mest hensigtsmæssigt at håndtere situationen
med andre initiativer end udryddelse.
Risikovurderinger og dilemmaer
Risikovurdering for husdyr-MRSA 2017
MRSA-ekspertgruppen er i 2017 enige om, at den overordnede konklusion i risikovurderingen fra 2014 i
princippet stadig er gældende (bilag 10). Det skal dog nævnes, at udbredelsen af husdyr-MRSA i
slagtesvinebesætninger er steget fra 68 % i 2014 til 88 % i 2016, og i takt med denne stigning er antallet af
personer med husdyr-MRSA, der ikke har kendt kontakt til dyr også steget. I 2014 var antallet 137 personer,
140 i 2015 og i 2016 var antallet steget til 209. På denne baggrund er det relevant at nuancere konklusionerne.
Konklusionerne af den humane sygdomsrisiko mv. ved husdyr-MRSA lyder derfor:
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at husdyr-MRSA udgør et lille sundhedsproblem for befolkningen som
helhed. Husdyr-MRSA udgør dog et voksende sundhedsproblem især for syge og svagelige patienter.
De sundhedsmæssige, økonomiske og sociale problemer ved forekomst af husdyr-MRSA vedrører:
Gruppen af syge og svagelige personer, der generelt har en øget risiko for at få alvorlige
behandlingskrævende stafylokokinfektioner, samt personer i øvrigt i forbindelse med operative
indgreb. For disse vil en infektionen med MRSA, herunder husdyr-MRSA, kunne resultere i, at
sygdomsforløbet bliver mere langvarigt. Danske data tyder dog ikke på, at risikoen for dødsfald er
øget ved infektion med husdyr-MRSA i forhold til andre MRSA typer.
Sammenlignet med andre MRSA typer er der ikke data der tyder på, at infektion med eller bærerskab
af husdyr-MRSA indebærer en større risiko for senere
S. aureus
relateret sygelighed i en 2-årig
opfølgningsperiode, længere tid i sygehus, eller overdødelighed. Disse data er præliminære og
stammer fra SSI/DTU husdyr-MRSA forskningsprojektet initieret under husdyr-MRSA
handlingsplanen.
Personer, der får påvist husdyr-MRSA og deres husstandsmedlemmer, udsættes ofte for
stigmatisering i lokalsamfundet til trods for, at de ikke udgør en sundhedsrisiko for andre mennesker.
Dette gælder i dag i særlig grad personer, der arbejder i svinebesætninger og deres familier. Det har
vist sig at være vanskeligt at kommunikere budskabet om, at personer med direkte eller indirekte
kontakt (husstandsmedlemmer) til svinebesætninger kun udgør en lille smitterisiko for det
omgivende samfund.
Sundhedsvæsenet bruger betragtelige ressourcer på at forebygge spredning af husdyr-MRSA blandt
mennesker, blandt andet ved test, isolation og forebyggende behandling af patienter, der har husdyr-
MRSA inden hospitalsindlæggelser. Det koster sundhedsvæsenet 48 mio. kr., som nærmere beskrevet
i afsnittet ”Opdatering af KORA’s sundhedsøkonomiske vurdering af husdyr-MRSA”.
Hvis husdyr-
MRSA bliver mere udbredt i samfundet, kan man ikke længere afgrænse MRSA testningen på
hospitalerne til personer (og deres husstandsmedlemmer), der arbejder med svin, personer der har
29
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
haft MRSA eller personer, der har været indlagt i udlandet. Som konsekvens heraf kan
smittespredning, ressourcer til behandling m.v. blive forøget. Konkretisering af denne merrisiko, der
afhænger stærkt af, om bakterien kan begrænses til svinebesætninger, og kvantificering af yderligere
ressourceforbrug i sundhedsvæsenet, er vanskeligt pga. en række usikkerhedsmomenter.
En yderligere stigning i forekomsten af MRSA, herunder husdyr-MRSA, i samfundet vil få
konsekvenser for brugen af antibiotika (mere bredspektret behandling som 1. valg), hvilket vil
medføre andre resistensproblematikker og øgede meromkostninger.
Risikoen for smitte fra kød er begrænset
Risikoen for smitte via kød blev i 2014 vurderet til at være begrænset. Selvom kød stadig kan være
overfladekontamineret med husdyr-MRSA, vurderes risikoen for smitte via kød uændret. Siden
risikovurderingen i 2014 er der ikke fundet yderligere evidens for at kødet kan udgøre en risiko, hvorfor
risikoen for smitte fra kød i 2017 stadig vurderes til at være begrænset.
I 2016 fandt Fødevarestyrelsen husdyr-MRSA i 40 % af de undersøgte prøver med svinekød - se bilag 4. Da
kød ikke er en væsentlig smittekilde til husdyr-MRSA, er resultatet ikke problematisk. Eventuel smitte fra kød
sker mest sandsynligt ved håndteringen af fersk kød og næppe ved indtagelse. Ved anvendelse af almindelig
god køkkenhygiejne ved tilberedning af kød undgås smitte fra fødevarer. Det samme gælder og har været
gældende igennem flere år for kød indeholdende andre bakterier så som salmonella, campylobacter mv.
I bilag 10 findes en detaljeret beskrivelse af vurdering af risiko for smitte for flere forskellige smitteveje, fx
smitte via kød eller fra dyr til mennesker.
Dilemmaet: Manglende motivation
Ekspertgruppen bemærker, at det altid vil være en udfordring at få alle til at efterleve regler uanset, hvor
fornuftige reglerne er set fra et infektionshygiejnisk synspunkt. Den enkeltes motivation vil i den forbindelse
være en afgørende del af løsningen. Det er vigtigt at motivere den enkelte til at foretage den rigtige handling.
Derfor er tilskyndelse ved fx kampagner, strukturelle interventioner (fx med henblik på at reducere
smittepresset i staldene) eller anvendelse af nudging samt gentagelser af kampagner med passende intervaller
vigtige redskaber. Det, at gentagelse er vigtigt, er et kendt fænomen fra flere forskellige typer kampagner fx
hastighedskampagner. Foruden tilskyndelse er det også muligt at foretage kontrol af forholdene kombineret
med en vejledning, idet kontrol ikke er motiverende i sig selv.
Dilemmaet: Syge dyr skal behandles
Når antibiotika anvendes til behandling af dyr, er der (ligesom for anvendelse af antibiotika til mennesker) en
risiko for, at der udvikles resistente bakterier. Resistens betyder uanset hvorfra det er opstået, at der kan være
problemer med virksomme antibiotika til behandlingskrævende infektioner og der tabes
behandlingsmuligheder. Brugen af antibiotika i husdyrproduktionen skal ske, så det fortsat er muligt at
behandle syge mennesker. Svineproduktionen står for ca. 75 % af det samlede antibiotika til dyr.
Reduktion af antibiotikaforbruget i husdyrproduktionen bør også ske med opmærksomhed på de etiske
dilemmaer, det indebærer for dyrevelfærden. Det er også et etisk dilemma i, at dyr aflives i stedet for at blive
behandlet. En anden udfordring er, at samtidig med at forbruget reduceres, skal det sikres, at der ikke skabes
incitament til at undlade at behandle syge dyr eller til ulovlig anskaffelse og anvendelse af antibiotika. Ved
brug af ulovligt anskaffet antibiotika kan registrering af forbrug og dermed gult kort undgås. (bilag 24).
MRSA ekspertgruppen bemærker, at det etiske dilemma med behandling af syge dyr er en særskilt diskussion,
som på nuværende tidspunkt ikke berøres yderligere.
30
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Økonomiske betragtninger
Opdatering af KORA’s sundhedsøkonomiske vurdering af husdyr-MRSA
I 2015 gennemførte Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) på
opdrag af Sundheds og Ældreministeriet en analyse af omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet
i Danmark.
Det primære formål med undersøgelsen var at opgøre de økonomiske omkostninger ved husdyr-MRSA i
Danmark i 2015 set fra sundhedsvæsenets perspektiv fordelt på regioner, kommuner og stat. Opgørelsen var
afgrænset til de direkte omkostninger for den offentlige del af sundheds- og plejesektoren.
Et sekundært formål var at fremskrive de årlige omkostninger forbundet med husdyr-MRSA til 2025 ved
forskellige scenarier for udviklingen i smittetrykket.
De samlede årlige omkostninger og gennemsnitlige omkostninger pr. smittet blev opgjort ud fra antallet af
smittede med husdyr-MRSA i 2014 og gældende retningslinjer i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra
2012.
Undersøgelsen viste, at de samlede årlige omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet i Danmark i
2014 var ca. 43 mio. kr., svarende til 19.266 kr. pr. person smittet med husdyr-MRSA. Rapporten fra 2015
indikerede, at omkostningerne ved husdyr-MRSA vil stige fremover, selvom antallet af nye tilfælde måtte
stagnere eller falde. Det er de vedvarende positive, personer smittet med husdyr-MRSA, som ikke behandles
for bærertilstand på grund af daglig kontakt med levende svin eller af andre årsager, der er årsag til denne
forventede stigning.
Størstedelen af omkostningerne vedrører forebyggelse af smittespredning (75 %). De største poster herunder
er screening på sygehuse (13,0 mio. kr.), laboratorieanalyser (7,1 mio. kr.) og isolation af patienter på
sygehuse (6,8 mio. kr.).
De samlede årlige omkostninger ved husdyr-MRSA fordelte sig med 86 % i regionerne, 6 % i kommunerne og
8 % i staten. Omkostningerne i regionerne fordelte sig med 95 % på sygehuse inkl. MRSA-enheder og 5 % på
sygesikringen (honorarer til alment praktiserende læger, tilskud til medicin mv.).
Der findes ikke tidligere undersøgelser af omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet i Danmark,
som man kan sammenligne resultatet med. Resultaterne af undersøgelsen stemte godt overens med resultater
af en undersøgelse af omkostninger ved husdyr-MRSA i Norge.
Sundhedsstyrelsen finder, at de beregnede udgifter for sundhedsvæsnet fortsat er gældende i 2017. Dog må
der tillægges en merudgift til implementering af Sundhedsstyrelsens reviderede vejledning fra 2016 (bilag 12
giver detaljer omkring udvidelsen), hvor følgende punkter blev tilføjet:
Udvidelse af risikogrupper: Som en del af de specielle risikosituationer er indføjet tilfælde, hvor
personer har haft arbejde på minkfarme eller er husstandsmedlem til person, der har.
2. Isolationsregler ved mistanke om smitte med husdyr-MRSA smitte: Fremover skal personer, der
jævnligt har direkte kontakt til levende svin, isoleres allerede ved indlæggelse og ikke først ved
positivt prøvesvar, som praksis har været hidtil.
1.
Ad 1. Der er tale om en udvidelse af antallet af personer, der i forbindelse med indlæggelse skal undersøges,
behandles og følges op. I Danmark arbejder 6.000 personer med mink, heraf har ikke alle dog arbejde på
minkfarme. Dertil skal lægges 2,1 husstandsmedlemmer pr. husstand. Dermed er et kvalificeret bud, at
risikogruppen udvides med maksimalt 12.600 personer, jf. forbeholdet ovenfor.
En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen dokumenterede i 2006 priserne for bl.a. laboratorieundersøgelser
i relation til prøvetagning for MRSA. Dengang kostede en såkaldt basisanalyse for MRSA 1.065 kr. pr. negativ
31
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
prøve. Såfremt en prøve er positiv, tillægges yderligere undersøgelsesomkostninger i forbindelse med
konfirmation af diagnose og subtypebestemmelse.
Ad 2. Der er tale om en udvidelse af foranstaltningerne i forbindelse med prøvetagning af personer med
direkte kontakt til svin. Dette skyldes, at mindst 88 % af gårde med svin i dag er positive (FVST 2016), og at
der derfor er meget stor risiko for, at man er positiv for MRSA, hvis man arbejder med svin. De nye
isolationsregler skønnes at kunne medføre en meromkostning, idet flere personer vil skulle isoleres straks ved
indlæggelse og ikke først efter fremkomst af positivt prøvesvar (1-2 døgns ekstra isolering). I den vejledning,
som KORA udregningen fra 2015 bygger på anbefales det først at isolere den pågældende risikogruppe ved
positivt prøvesvar. Til gengæld skønnes den tidlige isolering at kunne forhindre smittespredning til
medpatienter på samme stue, som derved undgår at skulle podes og eventuelt isoleres.
I Danmark arbejder ca. 10.300 personer i svinesektoren. En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen
dokumenterede i 2006 priserne for bl.a. at isolere patienter på baggrund af smitte med MRSA. Dengang var
omkostningerne pr. dag på enestue 3.000 kr.
Konklusion
Den af KORA i 2015 gennemførte analyse af omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet i Danmark
viste, at de samlede årlige omkostninger ved husdyr-MRSA for sundhedsvæsenet i Danmark i 2014 var ca. 43
mio. kr. Sundhedsstyrelsen finder at de beregnede udgifter for sundhedsvæsenet fortsat er gældende i 2017.
Dog må der tillægges en merudgift til implementering af Sundhedsstyrelsens reviderede vejledning fra 2016.
Sundhedsstyrelsen vurderer, at udgivelsen af Sundhedsstyrelses reviderede vejledning til forebyggelse af
spredning af MRSA i 2016 er forbundet med en årlig meromkostning på omkring fem millioner kroner.
IFRO’s økonomiske udregninger
MRSA-ekspertgruppens rapport skal ifølge kommissoriet for dens arbejde bl.a. indeholde en beskrivelse af,
hvilke initiativer der skal til for at udrydde/reducere husdyr-MRSA i svineproduktionen og andre husdyrarter.
Det er i den forbindelse forudsat, at der så vidt muligt skal anvendes en helhedsorienteret tilgang til
fremtidige indsatser, hvorved der tages hensyn til de samfundsøkonomiske konsekvenser, herunder både de
erhvervsøkonomiske, statsfinansielle og sundhedsøkonomiske omkostninger i overensstemmelse med
Rigsrevisionens beretning om det tidligere Fødevareministeries indsats mod husdyr-MRSA, oktober 2015.
Med henblik på at udrede de samfundsøkonomiske omkostninger ved at håndtere og bekæmpe husdyr-MRSA
som beskrevet i MRSA-ekspertgruppens rapport har Miljø- og Fødevareministeriet indgået aftale med
Københavns Universitet, Institut for Fødevare- og Ressourceøkonomi (IFRO), om at levere en beskrivelse af
de samfundsøkonomiske konsekvenser ved de nævnte scenarier opdelt på erhvervsøkonomiske,
sundhedsøkonomiske og øvrige samfundsøkonomiske konsekvenser. IFRO’s sundhedsøkonomiske vurdering
af husdyr-MRSA bygger videre på rapporten udarbejdet af KORA i 2015.
Konklusionen af
IFRO’s rapport:
Sammenfattende analyse af omkostningerne ved sanering eller forsøge at holde husdyr-MRSA i
besætningerne
Omkostningerne er af IFRO vurderet ved henholdsvis en sanering af svineproduktionen med henblik på
udryddelse af husdyr-MRSA i produktionsleddet (scenarie 1) og ved en inddæmningsstrategi, hvor man
forsøger at holde husdyr-MRSA på bedriften (scenarie 3).
32
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Det skønnes, at det over en 15 års tidshorisont samlet vil koste det danske samfund i størrelsesorden 14-15
mia. kr. (nutidsværdi) at sanere den danske svineproduktion for husdyr-MRSA, med den største del af
omkostningerne i den 5-årige saneringsperiode, men også med omkostninger i de efterfølgende år som følge
af reinfektioner og langsigtede følger af tabt avlsfremgang.
Langt hovedparten af omkostningerne ligger i selve svinesektoren i form af rengøringsomkostninger,
produktionstab og tabt værdi af avlsarbejdet, mens andre erhverv i tilknytning til svinesektoren kan imødese
samlet tab på cirka 5 mia. kr.
Analyserne viser endvidere, at en landsdækkende saneringsstrategi vil kunne medføre tab af op mod 4.500
fuldtidsstillinger i de år, hvor beskæftigelseseffekterne er størst (2022-2024), navnlig i slagterisektoren. Også
efter saneringsperiodens ophør vil der være et tab af arbejdspladser
–
samlet i størrelsesorden 300
fuldtidsstillinger per år.
De sundhedsøkonomiske gevinster, som over en 15 års tidshorisont kan opnås gennem sanering, skønnes at
have en samlet værdi på 0,5-1 mia. kr.
Det skønnes af IFRO, at de foreslåede tiltag for at holde husdyr-MRSA inde i besætningerne og herved undgå
spredning til det omgivende samfund (scenarie 3) vil koste det danske samfund under 1 mia. kr.
I scenarie 3 skønnes, at omkostningerne i Sundhedsvæsenet til forebyggelse samt generel overvågning og
rådgivning, som udgør 93 procent af omkostningerne, ikke vil blive reduceret. De sundhedsøkonomiske
besparelser vil dermed bestå af færre omkostninger til behandling af husdyr-MRSA-betinget sygdom, og de
skønnes at udgøre højst 70 mio. kr. over den 15 årige periode (nutidsværdi).
IFRO har ikke taget stilling til skattemæssige forhold, finansiering eller omkostningsfordeling mellem stat og
erhverv i scenarierne, ligesom der ikke er inddraget vurderinger af, hvilke tiltag der vil være nødvendige for at
sikre efterlevelse af de påtænkte krav.
Flere detaljer om de samfundsøkonomiske konsekvenser
kan findes i selve IFRO’s rapport ”Analyser
af
omkostninger for håndtering og bekæmpelse af husdyr-MRSA i svin”, som findes i bilag 21. Bilaget indeholder
endvidere følgende bagvedliggende rapporter:
”Bilagsrapport om erhvervsøkonomiske analyser af
omkostninger for håndtering og bekæmpelse af husdyr-MRSA
i svin”, ”Bilagsrapport om
sundhedsøkonomiske analyser af forekomst af husdyr-MRSA
i svin” og ”Bilagsrapport om analyser af
økonomiske konsekvenser for forsynings- og forarbejdningserhvervene ved sanering for husdyr-MRSA”.
Hvornår kan kontakt til svin fjernes som risikogruppe på hospitalerne?
Ud fra et sundhedsfagligt og sundhedsøkonomisk perspektiv er det interessant, hvornår det vil være muligt at
udelade kontakt til svin som en almen risikosituation. I den situation vil der være penge at spare i
sundhedsvæsenet. I den nuværende vejledning om MRSA-screening for sundhedspersonale (bilag 11) er
hyppig kontakt til svin en almen risikofaktor for husdyr-MRSA.
Udregninger viser, at forekomsten hos de mennesker, der har kontakt til svin skal sænkes til et niveau under
5 %, før det kan være relevant helt
at fjerne ”kontakt til svin” som en risikofaktor i
MRSA-vejledningen for
sundhedspersonale (bilag 13). Dette er under forudsætning af, at der ikke sker en udvikling, så forekomsten i
befolkningen stiger, idet udregningerne er baseret på, at forekomsten af husdyr-MRSA generelt er konstant.
Når forekomsten hos mennesker med kontakt til svin kommer under 20 % kan man overveje at flytte risikoen
fra almen risikosituation til speciel risikosituation, hvilket indebærer, at ikke alle skal spørges ved
indlæggelse, men at patienten selv kan oplyse om kontakten med svin og at den praktiserende læge, der bedre
kender patienten kan være opmærksom herpå ved planlagt indlæggelse (som var strategien i starten, jf.
nedenstående afsnit) og som i dag gælder ved kontakt med mink. Det bør bemærkes, at ud af de 88 % procent
33
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0034.png
positive svinebesætninger er 70 % af de personer, der arbejder i staldene positive. Forekomsten hos
mennesker uden hyppig kontakt til levende svin er mindre end 1 %.
Husdyr-MRSA initiativer gennem tiden
Håndtering af husdyr-MRSA i sundhedsvæsenet
I den første udgave af Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning, der udkom i november 2006 indgik husdyr-
MRSA ikke. Kort tid efter udgivelsen blev husdyr-MRSA dog erkendt som et muligt problem.
Sundhedsstyrelsen nedsatte en tværsektoriel arbejdsgruppe herom i december 2006. En projektgruppe
gennemførte flere forskningsprojekter.
I 2008 blev Fødevare-, Sundheds- og Beskæftigelsesministeriet informeret om, at der var risiko forbundet
med at arbejde i svinebesætninger. De første informationsbreve blev udsendt i 2008 til husstande med
kontakt til en svinebesætning, hvor husdyr-MRSA enten direkte var påvist hos dyrene i besætningen eller hos
en person med tæt kontakt til besætningen. Af brevet fremgik det bl.a., at pågældende selv skulle informere
ved kontakt med sundhedsvæsenet.
Brevet blev revideret flere gange og i 2011 blev målgruppen ændret til ”Til
dig og din husstand, hvis du dagligt arbejder i en svinestald (eller på anden måde arbejder med levende svin) -
eller har fået påvist MRSA af svinetype (kaldet MRSA 398)”.
Den nye ”brede” risikogruppe,
hvor også hyppig kontakt til levende svin blev en almen risikosituation, kom
med i 2. udgave af Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2012, som en af fire almene risikosituationer, hvor
sundhedspersonale aktivt skal spørge patienten ved indlæggelse mv. Seneste udgave er 3. udgaven fra 2016,
hvor bl.a. kontakt til mink kom med som speciel risikosituation (bilag 11).
Håndtering af husdyr-MRSA i fødevareministerielt regi
Fødevarestyrelsen blev gjort bekendt med husdyr-MRSA første gang i 2006 af Danmarks Tekniske Universitet
(DTU), som på baggrund af udenlandske studier beskrev husdyr-MRSA
som en ”nyopdaget zoonose”.
Siden
da er der foretaget adskillige screeninger af forekomsten primært i svin og flere tiltag er iværksat.
Hidtidige indsatser som etablering af
”forum for husdyr-MRSA”, ”ministerens 5- punkts plan”, generelle
antibiotikareducerende tiltag som ”gult kort ordningen”, ”skærpede regler for flokmedicinering” og
”differentierede afgifter på antibiotika” er alle tiltag,
der er iværksat forud for MRSA risikovurderingen fra
december 2014. Læs mere på Fødevarestyrelsens hjemmeside:
https://www.foedevarestyrelsen.dk/SiteCollectionDocuments/25_PDF_word_filer%20til%20download/08k
ontor/Pressesager/Pressemeddelelser%202014/Rapport_fra_MRSA-ekspertgruppe.pdf
I april 2015 indgik miljø- og fødevareministeren på baggrund af MRSA risikovurderingen fra 2014 et bredt
forlig om en 4- årig handlingsplan for husdyr-MRSA.
Handlingsplanen (bilag 1) indeholder en lang række områder, hvor der sættes ind med tiltag og forskning for
at begrænse spredningen af husdyr-MRSA. De overordnede områder i handlingsplanen er:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reduktion i antibiotikaforbruget til svin med 15 % fra 2015
–
2018 (bilag 14
–
Kobber og Zink -
Igangværende initiativer og bilag 24
–
Reduktion i antibiotikaforbruget - igangværende initiativer)
Hygiejnetiltag der har fokus på at hindre spredning af husdyr-MRSA til det omgivende samfund samt
hensynet til arbejdsmiljøet (bilag 25
– ”Smittebeskyttelse – nuværende regler”)
Reduktion af smitte i de enkelte besætninger
–
indgår i forskningsprojektet igangsat i regi af
handlingsplanen (bilag 22
– ”Forskningsprojekter”)
Overvågning af udviklingen af husdyr-MRSA forekomsten over tid (bilag 4
– ”Screeningsresultater”)
Forskning i husdyr-MRSA (bilag 22
– ”Forskningsresultater”)
International indsats.
34
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Husdyr-MRSA forskning
I regi af handlingsplan for husdyr-MRSA fra april 2015 blev der igangsat et stort husdyr-MRSA
forskningsprojekt
med titlen ”
Studies to underpin decisions towards a strategy to control livestock
associated LA-MRSA and limit its spread to humans”
som løber 2015-2018.
Herudover er der yderligere end
del forskning i gang på området. Når alt forskningen er afsluttet, vil det bidrage til at give et endnu mere
fuldstændigt billede af, hvordan husdyr-MRSA bedst håndteres. I bilag 22 findes en liste over de af MRSA-
ekspertgruppen vurderede relevante forskningsprojekter.
Herunder findes et resumé af de mest aktuelle forskningsresultater. Der er både resultater fra det store
husdyr-MRSA forskningsprojekt igangsat i regi af handlingsplan for husdyr-MRSA (Studies
to underpin
decisions towards a strategy to control livestock associated LA-MRSA and limit its spread to humans)
samt
øvrig relevant forskning.
Human kolonisering ved korttids ophold i svinestald
Undersøgelser af, hvorvidt frivillige deltagere, der opholder sig i en husdyr-MRSA positiv svinebesætninger
bliver positive. Over fire uger blev der gennemført forsøg med i alt 96 frivillige personer for at bestemme,
hvad arbejdet i stalden betyder for etablering af husdyr-MRSA bærerstatus hos staldarbejdere (kolonisering),
i forhold til en kontrolgruppe, der kun opholdt sig i stalden som passive tilskuere uden at gå ind til dyrene.
Forsøget viste en sammenhæng imellem mængden af den i luften målte MRSA, mængden af MRSA i staldstøv
og graden af MRSA kolonisering hos forsøgsdeltagerne. Kontrolgruppen blev også koloniseret under opholdet.
Den høje frekvens af kolonisering under besøget afløstes af et meget hurtigt tab af MRSA hos
forsøgsdeltagerne, typisk indenfor timer til dage. Af deltagerne var 94 % negative efter 48 timer mens én
deltager var positiv efter 1 uge for derefter at være negativ ved prøvetagningen 2 uger efter.
Maskebrug som intervention imod kolonisering under staldbesøg
Som en intervention imod den etablering af husdyr-MRSA bærerstatus, som sker ved arbejde og passivt
ophold i en svinestald er brugen af masker blevet undersøgt. Der er gennemført et staldforsøg i en husdyr-
MRSA positiv besætning. Her bar 20 frivillige deltagere hhv. en P2 eller en P3 ansigtsmaske. Maskerne gav
god beskyttelse af forsøgsdeltagerne og uden forskel på de to masketyper. I forlængelse af ovenstående har SSI
og SEGES gennemført forsøg med elever fra 4 danske landbrugsskoler. Indtil videre har 120 elever deltaget.
50 % af deltagerne bar P2 masker og de øvrige bar ingen maske under et ophold på 1 time i en MRSA positiv
svinestald. De foreløbige resultater viser at maskerne yder en statistisk signifikant beskyttelse af
forsøgsdeltagerne.
Undersøgelse af næse mikrobiomet hos landmænd
Undersøgelse af næsefloraen (næsemikrobiomet) hos landmænd ved prøvetagninger morgen og aften i
hverdage og efter weekend med arbejdsophør har vist at landmændene opretholdt for størstedelens
vedkommende husdyr-MRSA som en del af mikrobiomet igennem alle dagene og også efter weekend uden
staldkontakt. Dette resultat er i modsætning til observationerne af et hurtigt tab af husdyr-MRSA hos
korttidsbesøgende, som beskrevet tidligere.
Afstand til svinefarm som risikofaktor for smitte med husdyr-MRSA
I en anden dansk undersøgelse (landsdækkende GIS-studie) blev afstand til svinefarm som risikofaktor for
smitte med husdyr-MRSA af typen CC398 bestemt. Generelt boede personer smittet med MRSA CC398, som
ikke havde kendt kontakt til svin, i højere grad end baggrundsbefolkningen i områder med svinebesætninger.
35
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
I sådanne områder boede bærere af husdyr-MRSA ikke tættere på svinebesætninger end
baggrundsbefolkningen. Dette tyder på, at der ikke sker direkte smitte fra gårdene gennem miljøet til
personer, der ikke har kendt svinekontakt.
Spredning af husdyr-MRSA til husstandsmedlemmer
En undersøgelse har fulgt spredningen af husdyr-MRSA fra staldmedarbejdere i svinebesætninger til deres
husstandsmedlemmer. Undersøgelsen har vist, at 10-14 % af husstandsmedlemmerne er positive for husdyr-
MRSA.
Sygdomsbyrde ved husdyr-MRSA
Sygdomsbyrde ved husdyr-MRSA bliver undersøgt i to studier. I studierne adresseres sygdomsbyrde målt dels
i form af infektioner generelt inkl. de, som ikke resulterer i sygehushenvendelse, dels i form af sværere
infektioner som kræver hospitalsindlæggelse. Disse studier er igangværende, men helt indledende analyser
tyder ikke på, at smitte med husdyr-MRSA af typen CC398 i højere grad medfører infektioner end andre
MRSA-typer.
Risikofaktorer for husdyr-MRSA
Risikofaktorer for at få husdyr-MRSA undersøges i et 2-årigt interviewstudie 2016-17 blandt personer, der
ikke har kendt kontakt til svin. Foreløbige analyser udført i efteråret 2016 tyder på, at disse personer alligevel i
højere grad end personer med andre MRSA-typer og den generelle befolkning har direkte eller indirekte
kontakt til svin. Disse foreløbige resultater bekræfter således den primære rolle svin spiller som risikofaktor
for husdyr-MRSA, og at den løbende humane overvågning, hvor ikke alt registreres, kan undervurdere
betydningen af direkte kontakt til husdyr som risikofaktor.
Husdyr-MRSA undergrupper i de danske svinebesætninger
Der er foretaget undersøgelser af, hvilke undergrupper (kloner) som husdyr-MRSA (CC398) i de danske
svinebesætninger tilhører. Dette har vist 3 dominerende kloner, som også har kunnet genfindes i de humane
prøver. Undersøgelse af klonernes udvikling over tid viser en større udbredelse, der bl.a. skyldes disse kloners
introduktion i avlstoppen, og spredning via handel med dyr ned igennem produktionspyramiden. Dette studie
dokumenterer, både ud fra mikrobiologiske data og data om handelsrelationer, at handel med grise er en
vigtig faktor for spredningen af husdyr-MRSA i Danmark.
MRSA blodforgiftninger i Danmark.
En undersøgelse offentliggjort i maj 2017 har set på alle tilfælde af blodforgiftninger, der skyldes husdyr-
MRSA i perioden 2010
–
2015. Tilfældene er sammenlignet med tilfælde af blodforgiftninger der skyldes
andre typer MRSA og tilfælde af hud- og bløddelsinfektioner, der skyldes husdyr-MRSA. Antallet af
blodforgiftninger samt hud og bløddelsinfektioner, der skyldes husdyr-MRSA, er steget i perioden 2010-2015.
Antallet er steget i perioden med flest tilfælde i 2014, hvor husdyr-MRSA stod for henholdsvis 16 % af alle
MRSA blodforgiftninger og 21 % af alle hud og bløddelsinfektioner. De fleste af patienterne med
blodforgiftninger havde ikke haft kontakt til svin, selvom der var en tendens til, at patienterne levede uden for
storbyerne.
Forholdet mellem blodforgiftninger og hud og bløddelsinfektioner for husdyr-MRSA var det samme som for
andre typer af MRSA. Det tyder på, at husdyr-MRSA ikke er mere sygdomsfremkaldende end MRSA generelt.
Der blev endvidere anvendt helgenomsekventering for at undersøge, om husdyr-MRSA undertyperne fundet
36
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0037.png
ved blodforgiftningerne samt hud og bløddelsinfektionerne i Danmark var de samme undertyper, som ses i de
danske svinebesætninger. Resultaterne viste, at det var tilfældet. Husdyr-MRSA fra blodforgiftningerne og fra
hud og bløddelsinfektionerne var tæt koblet til husdyr-MRSA fra den danske svinepopulation.
Studiet konkluderer, at det stigende antal tilfælde af husdyr-MRSA fra blodforgiftninger, hud og
bløddelsinfektioner er diagnosticeret parallelt med et stigende svinereservoir.
Overvågning af husdyr-MRSA hos produktions- og kæledyr
Der er forskellige strategiske muligheder for overvågning alt efter, hvilken model der ønskes. For at bestemme
den optimale model er det nødvendigt at gøre sig klart, hvad formålet med overvågningen er. For eksempel er
det muligt at overvåge om forekomsten i en dyreart ændres eller om forekomsten i en given dyreart kommer
over en bestemt fastsat grænse for forekomst. Antallet af undersøgelser afhænger af, hvilken model der vælges
samt, hvor lille en forekomst, det skal være muligt at finde, og hvor stor sikkerhed, der ønskes, for at
resultatets afspejler den sande forekomst (bilag 23).
For at fastslå en forekomst på 10 % med 95 % sikkerhed (det vil sige, at resultatet rammer indenfor +/- 5 % af
den sande forekomst), skal der undersøges 140 besætninger med produktionsdyr pr. dyreart (www.itve.dk)
For at fastslå en forekomst på 90 %, vil stikprøvestørrelsen være den samme, hvis en præcision på +/- 5 %
ønskes. Hvis den sande prævalens forekomst i en population er tættere på 50 %, så skal stikprøven være
større, hvis den samme præcision skal opretholdes. Omvendt må det anses for mindre relevant med et meget
præcist resultat, hvis forekomsten ligger i intervallet 30 % - 70 % af sådanne estimater.
Det foreslås derfor at undersøge 140 besætninger per dyreart, idet det anses som passende for samtlige
produktionsdyrearter.
For kæledyr (fx hunde og katte) giver det umiddelbart mest mening at se på forekomsten i individer. Det kan
også være en mulighed for heste, men disse er retteligt kategoriseret som produktionsdyr, idet de kan
anvendes til konsum. Såfremt der undersøges 140-150 individer og såfremt husdyr-MRSA findes i betydelig
mængde i kæledyr, vil forekomsten blive bestemt med samme præcision som for de øvrige dyrearter. Samtidig
vil 140 negative prøver give 95 % sikkerhed for, at prævalensen er maximalt 2 %, hvilket må betragtes som
meget lavt.
Det foreslås derfor at undersøge 140-150 individer per år af hver af de relevante dyrearter.
Det er vigtigt, at undersøgelserne gennemføres efter en standardiseret protokol, således at resultaterne er
sammenlignelige på tværs af undersøgelserne.
Husdyr-MRSA hos svin
Status på husdyr-MRSA i Norge
Fakta om svineproduktion i Norge
Norge har en årlig svineproduktion på 1.6 mio. slagtesvin
5
. Der findes i alt 1.100 sobesætninger (heraf 90
avlsbesætninger) og 800 slagtesvinebesætninger i Norge. Den gennemsnitlige besætningsstørrelse var i 2015
på 116 årssøer, når
”Purkering”
6
regnes med og 84 årssøer, når
”Purkering”
holdes udenfor. Den norske
5
6
Baseret p å d ata fra 2016
”Purkering”
henviser til p rod u ktionsform en i N orge, hvor d en sam m e so kan op hold es sig i to forskellige
besætninger alt efter hvor i cyklu s d en er.
37
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
svinepopulation er organiseret i en avlspyramide, hvor toppen af pyramiden udgøres af 40 topavlsbesætninger
(forædlingsbesætninger) med renracede dyr. Som næste led i pyramiden er der 50 opformeringsbesætninger,
der producerer krydsningssøer til sobesætningerne. Nederst i pyramiden findes brugsbesætningerne, der
producerer med henblik på, at dyrene ender til konsum på slagteriet. Norge’s import af levende svin er så lille,
at der kan ses bort fra denne faktor.
Det norske valg baseret på den lave forekomst i Norge
I Norge blev husdyr-MRSA CC398 påvist i prøver fra svin første gang i 2011. Overvågningsprogrammene i
2008, 2011 og 2012 indikerede en meget lav forekomst af husdyr-MRSA positive svinebesætninger i Norge.
Norge stod på daværende tidspunkt overfor valget mellem at stoppe husdyr-MRSA på vej ind i
svinebesætningerne, eller på trappen til sygehuset. Norge valgte at stoppe husdyr-MRSA på vej ind i
besætningerne for at forhindre husdyr-MRSA i at etablere sig i de norske besætninger. Beslutningen blev taget
i Norge, da undersøgelser havde vist at forekomsten i sobesætninger var meget lav (<1 %) og på et tidspunkt,
hvor flere andre lande i Europa allerede have meget højere forekomster. Der var altså kendskab til, hvorledes
det kunne gå, hvis Norge ikke agerede, mens forekomsten var lav.
Kurven i figur 5-”Bekæmpelsesmuligheder i forskellige faser af en infektion” på side 27 giver et indblik i det
norske valg og hvorfor det gav mening for Norge af gå efter at holde husdyr-MRSA ude af de norske
svinebesætninger.
Fra 2013 har Norge gennemført bekæmpelse af husdyr-MRSA ved sanering af husdyr-MRSA positive
svinebesætninger. Saneringen bliver pålagt af Mattilsynet ved påvisning af husdyr-MRSA, og består af
fuldstændig tømning af svinebesætningen ved slagtning af de dyr, det er muligt at slagte og aflivning af resten,
efterfulgt af omfattende vask og desinfektion.
Ved overvågning og kontaktsporing er der påvist husdyr-MRSA i totalt 68 norske svinebesætninger i perioden
2013 til og med 2016. Alle besætninger er sanerede.
Opfølgning efter sanering har vist lovende resultater med en saneringseffekt på >90 %, og de fleste sanerede
besætninger er testet negative flere gange efter indsætning af nye dyr. Af de besætninger som på nuværende
tidspunkt er nået til at være testet efter indsætning af nye svin, er der fundet 3 besætninger med mislykket
sanering (heraf én besætning med mislykket sanering flere gange).
Epidemiologiske undersøgelser har vist, at mennesker med arbejdsmæssig kontakt til svinebesætninger har
været den mest sandsynlige kilde til introduktion i den norske svinepopulation. Derudover er handel med
levende svin identificeret som den mest almindelige smittevej for spredning af husdyr-MRSA mellem
besætningerne, men også personer med kontakt til flere svinebesætninger og biler til transport af levende svin
har betydning for spredning.
Norge anser det for afgørende at teste personer for husdyr-MRSA forud for arbejde i svinebesætningerne, for
at forhindre bakterien i at etablere sig i den norske svineproduktion.
Målet med den norske bekæmpelsesstrategi er at forebygge, at norske svinebesætninger bliver et vedvarende
reservoir for indenlandsk smitte af husdyr-MRSA til mennesker med deraf følgende implikationer for
sundhedsvæsenet.
Se bilag 15 for en nærmere beskrivelse af de norske erfaringer med husdyr-MRSA.
38
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0039.png
Dansk svineproduktion
Fakta om svineproduktion i Danmark
Danmark har en årlig svineproduktion på ca. 19 mio. slagtesvin
7
. Hertil kommer eksport af ca. 12 millioner
grise. Den danske svinepopulation er organiseret i en avlspyramide, hvor toppen af pyramiden udgøres af 25
avlere (forædlingsbesætninger) med renracede dyr. Herunder er der ca. 110 opformeringsbesætninger, der
producerer krydsningssøer til sobesætningerne. Ofte er avls- og opformeringsbesætninger ejet af den samme
person og kan derfor i flere tilfælde ses som en samlet epidemiologisk enhed. Resten af besætningerne er
produktionsbesætninger, hvoraf nogle er integrerede med eget sohold, hvor smågrise produceres til egen
slagtesvineproduktion eller til eksport eller besætninger, der indkøber smågrise til opfedning til slagtning.
Danmarks import af levende svin er så lille, at det ikke er en væsentlig faktor.
I Danmark er der ifølge Det Centrale Husdyrregister 13.498.749 svin fordelt i 8713 besætninger pr. 15. august
2017.
Produktionsforholdenes betydning for vedligeholdelse af husdyr-MRSA
Undersøgelser foretaget ved DTU Veterinærinstituttet har vist, at der er relativt store forskelle på niveauerne
af husdyr-MRSA i smittede besætninger: Det er dårligt belyst, hvad årsagen er til disse forskelle.
Undersøgelserne har vist, at niveauerne af husdyr-MRSA indenfor besætningerne er højest i
fravænningsstalde/klimastalde og dernæst i farestalde nogen tid efter faringerne. De laveste niveauer findes
generelt i drægtighedsstalde, mens slagtesvinene ligger derimellem. Det formodes at have sammenhæng med
dyretæthed, luftvolumen og luftudskiftning.
At dyretætheden kan have en betydning, synes undersøgelser af økologiske og frilandsbesætninger at
underbygge. Se mere i underafsnittet
ӯkologisk
svineproduktion” i
afsnittet ”Husdyr-MRSA
hos andre
produktionsdyr end konventionelle svin”.
Avlstoppens betydning for smittespredning og smitteveje
Toppen af dansk svineavl udgøres af ca. 2000 søer af hver af de tre racer: Landrace(L), Yorkshire(Y) og
Duroc(D). Disse dyr er fordelt på ca. 25 avlere, der kan have en eller flere racer. Alle avlsbesætninger er reelt
lukkede besætninger, der kun indkøber enkelte avlsdyr (bilag 20).
Laget under denne absolutte avlstop udgøres af ca. 110 opformeringsbesætninger. Enkelte af
opformeringsbesætningerne indkøber renracede polte fra avlsbesætninger, men flertallet af disse producerer
selv renracede polte og er dermed reelt lukkede besætninger med meget begrænset indkøb af dyr. Typisk har
ejerne af avlsbesætningerne også en opformeringsbesætning, så de kan levere polte til
produktionsbesætningerne. Undersøgelsen af avlstoppen i 2014 bestod af avlsbesætningerne plus deres
tilknyttede opformerings- og slagtesvinebesætninger. Status for de opformeringsbesætninger, der ikke er ejet
af en avlsbesætning kendes derfor ikke.
I de offentlige registre kan der ikke skelnes mellem avlsbesætninger og opformeringsbesætninger. Dette
vanskeliggør egentlige analyser af reelle flyttemønstre mellem disse besætninger. I en analyse af generelle
flyttemønstre er det dog vist, at avls- og opformeringsbesætninger samlet set har flere udgående kontakter
end andre typer af besætninger og derfor potentielt set bidrager mere til spredning af smitte, herunder
husdyr-MRSA, gennem flytninger af LY-polte ud til produktionsbesætninger.
7
Baseret p å 2016-d ata fra Land bru g & Fød evarer
39
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
En anden potentiel smittevej fra avls- og opformeringsbesætninger er sæd fra Duroc orner, men det er ikke
undersøgt, om sæd udgør en reel smitterisiko.
Avlstoppens betydning for husdyr-MRSA smittespredning er altså primært ved handel med dyr og er derfor
ikke anderledes end al anden handel med grise, der foregår udenfor avlstoppen. I og med at
opformeringsbesætningerne sælger dyr til et stort antal produktionsbesætninger, får netop disse besætninger
en stor betydning for, hvordan og hvor hurtigt infektioner som fx husdyr-MRSA spredes i den danske
svinepopulation.
Undersøgelser udført i forbindelse med det igangværende store forskningsprojekt under handlingsplan for
husdyr-MRSA fra april 2015 understøtter, at handel med svin er en dominerende risikofaktor for spredning af
husdyr-MRSA. Ud fra analyse af handel kan det vises, at der er en 4 gange højere risiko for, at en besætning er
positiv, såfremt besætningen har handlet med en husdyr-MRSA positiv besætning end, hvis den handler med
en husdyr-MRSA negativ besætning. Samtidigt viser undersøgelse af klonernes (husdyr-MRSA undergruppe)
udvikling over tid en større udbredelse, der bl.a. skyldes disse kloners introduktion i avlstoppen, og spredning
via handel med dyr ned igennem produktionspyramiden.
Den epidemiologiske analyse understøttes af molekylærepidemiologiske analyser, der viser, at der primært er
spredning af kun tre hovedkloner af husdyr-MRSA i Danmark. Disse fund sandsynliggør, at smitten i høj grad
er sket via handel med dyr (vertikalt), om end introduktioner gennem medarbejdere, redskaber mv kan have
bidraget til smitte, som også de norske erfaringer viser.
Fravænningsalderens indflydelse på forbruget af antibiotika og zink
Der er kun sparsomme referencer i litteraturen, som beskriver fravænningsalder og forbruget af antibiotika,
og resultaterne er ikke entydige.
Det er endnu ikke belyst, om senere fravænning har effekt i forhold til husdyr-MRSA. En senere fravænning
og en reduktion af antibiotikaforbruget til fravænningsdiarre kan ikke forventes at fjerne problemet med
husdyr-MRSA.
Grise bliver i Danmark i reglen fravænnet ved 4-ugersalderen. Økologiske grise skal dog være mindst 7 uger
før, de fravænnes. Fravænningsdiarre forekommer i de første to uger efter fravænning og skyldes opformering
af enterotoxigene
E. coli
i tarmen, der kan føre til akutte dødsfald især blandt de største fravænnede grise.
Høje niveauer af zink (2000
–
4000 ppm) i fravænningsfoderet er beskrevet at give en vis beskyttelse imod
tarmsygdomme og hæmme patogene
E. coli,
om end virkningsmekanismen er ukendt.
Fravænningsdiarré påvirkes også af en lang række faktorer såsom fodertype og fodringsstrategi, hygiejne,
staldklima, management, fravænningsvægt- og alder, dyretæthed og immunologiske forhold. På grund af den
omfattende brug af lægemiddelzink (medicinsk zinkoxid) er anvendelsen af antibiotika til klassisk
fravænningsdiarre forholdsvis beskeden. Når forbuddet mod lægemiddelzink er fuldt implementeret vil
antibiotikaforbruget til denne sygdom sandsynligvis stige.
Restriktiv fodring i den første uge efter fravænning kan reducere forekomsten af fravænningsdiarre, men det
er ikke uden problemer, idet restriktiv fodring kan beskadige tarmsystemet, og dermed gøre grise endnu mere
udsatte for at udvikle
E. coli
diarre samtidig med at tilvæksten reduceres. Flere forskere har peget på, at et lavt
proteinindhold i foderet lige efter fravænning både kan reducere antallet af behandlinger markant, samtidig
med at incidensen og graden af diarre reduceres, men dette medfører også nedsat tilvækst.
Tilsætning af organiske syrer til fravænningsfoderet, propionsyre, mælkesyre, myresyre, benzoesyre, æblesyre
eller andre, har også en sikker forebyggende effekt på udvikling af diarre. Ved anvendelse af flydende,
fermenteret foder umiddelbart efter fravænning kan en lignende effekt på øget tilvækst og tarmsundhed
måske opnås. Der er for nyligt markedsført vacciner til beskyttelse mod
E. coli
fravænningsdiarre, men
virkningen af disse er endnu ikke veldokumenteret.
40
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Sammenfattende kan man sige, at en senere fravænning end de nuværende ca. fire uger sandsynligvis vil
reducere forekomsten af fravænningsdiarre forårsaget af
E. coli
og dermed behovet for behandling og deraf
følgende risiko for selektion af antibiotikaresistente bakterier generelt, mens der ikke er data, der viser en
effekt specifikt på husdyr-MRSA. En senere fravænning har imidlertid konsekvenser, idet søernes
produktivitet tilsvarende reduceres. Alt efter hvor meget fravænningsalderen øges, kan der ydermere opstå
øget behov for sti-areal i fare-staldene, ligesom der kan være en risiko for øget so-dødelighed m.m.. Mange
andre forhold end fravænningsalder er af betydning for udvikling af fravænningsdiarre. Der er således et
behov for udvikling af generelt forbedrede fodrings- og managementstrategier omkring fravænning (bilag 16).
Initiativer til at udrydde/reducere husdyr-MRSA i den
konventionelle svineproduktion i Danmark
Scenarie 1: Udrydde husdyr-MRSA hos svin
Udryddelse af infektioner fra hele svineproduktionen i Danmark er i nogle tilfælde en praktisk mulig og
ønskelig bekæmpelsesmetode. I Danmark blev det senest gennemførte nationale udryddelsesprogram
påbegyndt i 1980 og afsluttet i 1991, hvor landet blev erklæret fri for virussygdommen Aujeszky´s disease.
Derimod blev et forsøg på at udrydde den resistente
Salmonella Typhimurium
DT104 i et mindre antal
besætninger opgivet i år 2000 efter få års forsøg.
Nationale udryddelsesprogrammer udføres som oftest i et samarbejde mellem myndigheder og
husdyrbranchen på baggrund af overvejelser om økonomi og folkesundhed, herunder sikring af
landbrugseksporten. I Danmark findes et meget veletableret Specifik Patogen Fri (SPF) produktionssystem,
der garanterer frihed for en række almindeligt forekommende og økonomisk betydningsfulde infektioner i
størstedelen af den danske svineproduktion. SPF-infektioner er karakteriseret ved at være meget
værtspecifikke, have kendte smitteveje, giver kliniske symptomer og skal kunne diagnosticeres sikkert. SPF-
systemet er udelukkende baseret på frivillig deltagelse af besætninger, der ønsker infektionsfrihed. Etablering
af SPF-besætninger sker ved indsættelse af dyr fra infektionsfrie besætninger i tomme rengjorte stalde eller
ved at anvende særlige teknikker til at udrydde infektioner fra besætninger, hvor avlsdyrene bevares.
For at kunne udrydde husdyr-MRSA i svineproduktionen er der visse forudsætninger, der skal være opfyldt.
For det første skal der være sikre diagnostiske tests til at påvise smittede besætninger og til at verificere frihed
for infektion. På nuværende tidspunkt undersøges besætninger for husdyr-MRSA ved en mikrobiologisk,
dyrkningsbaseret metode. Denne metode er forholdsvis dyr og må forventes at have lav følsomhed i
besætninger med lav infektionsgrad. I praksis betyder det at besætninger med kun få inficerede dyr ikke vil
blive opdaget. For det andet skal det være muligt at forhindre smitteintroduktion i besætninger, som er frie
for husdyr-MRSA. Smitteintroduktion kan ske gennem indkøb af smittede dyr, fx indkøbte polte i en
sobesætning.
Endvidere vides det fra Norge, at mennesker kan introducere husdyr-MRSA til besætninger. Dette er også en
sandsynlig smittekilde i de danske avls- og opformeringsbesætninger, som på trods af en meget strikt
smittebeskyttelse er blevet husdyr-MRSA positive. Hvorvidt smittespredning af husdyr-MRSA mellem
besætninger kan ske luftbåret er ikke tilstrækkelig belyst. Dog tyder undersøgelser på, at det kan lade sig gøre
over korte afstande med støv.
Ligeledes er det påvist, at der i staldluft kan findes husdyr-MRSA, som bliver suget ud med ventilationsluften
og frigives i miljøet. I tyske undersøgelser er der både påvist husdyr-MRSA i vindretningen fra inficerede
svinestalde, og i jordprøver. Positive prøver kunne påvises 300 hundrede meter fra staldene i vindretningen.
41
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Undersøgelser foretaget på Veterinærinstituttet har dokumenteret (publikation under udarbejdelse), at
husdyr-MRSA også kan påvises i gylle, især i gyllekanaler under stierne, men også i gylletanke, og bakterien
kan overleve i lang tid i gylle, afhængig af temperaturen
–
jo lavere temperatur, jo bedre overlevelse.
Ligeledes kan husdyr-MRSA påvises i/på fluer i inficerede besætninger. Disse fluer vil også blive suget ud med
ventilationsluft i et vist omfang og fluer kan flyve over længere afstande. Der er ikke grund til at formode, at
hverken gylle eller fluer udgør nogen risiko for smitte af mennesker, men kan have betydning i relation til et
scenarie om total udryddelse af husdyr-MRSA i Danmark.
Man har ikke nogen viden om, hvor længe husdyr-MRSA bakterierne kan overleve i miljøet; det formodes at
afhænge af vejrmæssige faktorer, såsom temperatur, nedbør, udtørring og UV-indstråling fra solen.
Mere end 95 % af de danske søer løbes med sæd indkøbt fra ornestationer. Disse stationer modtager orner fra
flere avlsbesætninger og må derfor anses for at være smittede. Det er ukendt, hvorvidt husdyr-MRSA kan
overføres passivt til sæden ved tapningen, via overfladeinfektion i forhuden eller evt. via støvpartikler udenpå
ornen, hvis besætningen er husdyr-MRSA positiv. Det vides endnu ikke om smitten kan overføres til soen via
kontamineret sæd.
Udrydde husdyr-MRSA ved samtidig sanering i hele Danmark
For at kunne udrydde husdyr-MRSA, skal man kunne holde bakterierne ude af de negative besætninger. Det
kræver i første omgang, at man ikke flytter dyr med husdyr-MRSA ind i negative besætninger. Der er altså
brug for en SPF-lignende deklaration af besætningers status med hensyn til husdyr-MRSA. Om denne
deklaration skal omfatte månedlig test af status som i de såkaldte røde SPF-besætninger, årlig som i de blå
SPF-besætninger, eller noget midt i mellem afhænger af en række øvrige faktorer og kræver yderligere
analyser. Jo hyppigere test, jo mindre risiko for spredning gennem re-introduktion ved flytning af smittede
dyr.
Den simpleste, men langsomste løsning, er først at etablere en husdyr-MRSA-fri avlstop, dernæst husdyr-
MRSA-fri opformering fulgt af sobesætninger og til sidst slagtesvinebesætninger. Dette kan fx ske ved
sanering som i de norske besætninger. Der findes ikke viden om risikoen for re-introduktion af husdyr-MRSA
i danske besætninger under en udryddelseskampagne. Dette vil skulle evalueres løbende gennem etablering af
et overvågningsprogram samt epidemiologiske udredninger af besætninger, hvor husdyr-MRSA
reintroduceres.
Udrydde husdyr-MRSA ved at starte i en landsdel og udvide gradvist
For at kunne sanere en landsdel med henblik på evt. regionalisering vil en ekstra udfordring være transport af
MRSA frie grise ind i regionen fra andre ikke husdyr-MRSA fri dele af landet. Specielt avlsdyr omsættes over
hele landet, og det vil være forbundet med et større tab i avlsfremgang at lave restriktioner på dette.
For at sanere en landsdel/region kræves i princippet de samme tiltag som nævnt under afsnittet
”Udrydde
husdyr-MRSA ved samtidig sanering
i hele Danmark”.
Dertil kommer yderligere restriktioner i form af handel
ind i regionen, hvor det bør overvejes at forbyde MRSA-positive besætninger at handle, uanset status på
modtager. Igen vil dette kræve etablering af nøje overvågning.
42
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Scenarie 2: Reducere forekomsten af husdyr-MRSA i besætningerne
Der er forskning i gang for at identificere tiltag, der kan reducere forekomsten af husdyr-MRSA i besætninger,
men der er ingen konkrete resultater endnu. Der er således ikke videnskabelig dokumentation for metoder,
der kan reducere eller helt fjerne husdyr-MRSA fra svin og dermed fra besætninger.
Tiltag, der kan sænke støv- og mængden af MRSA-bakterier i staldene forventes at kunne sænke antallet af
dage, hvor personalet forlader stalden som husdyr-MRSA positive, hvilket overordnet reducerer mængden af
husdyr-MRSA, der frigives til det omgivende samfund.
De foreløbige undersøgelser i økologiske besætninger tyder på, at forekomsten af husdyr-MRSA er betydelig
mindre end i de konventionelle (både mellem og inden for besætningerne). Der er behov for yderligere
undersøgelser for at identificere, hvilke elementer, der skaber denne situation, således at denne viden kan
anvendes i de konventionelle besætninger, hvis det er muligt.
Scenarie 3: Holde husdyr-MRSA inde i besætningerne
I scenarie 3 er ideen at håndtere problemet ved at holde husdyr-MRSA inde i besætningerne og derved undgå
spredning til det omgivende samfund.
Der er flere smitteveje ud af en besætning, men den primære må antages at være personer, der arbejder i
svinebesætninger og dagligt håndterer svin. Andre mulige smitteveje er fx luft, gylle, insekter og gnavere.
Disse antages dog at være af mindre betydning.
Hygiejnetiltag ved udgang fra stalden er vigtigt, hvis de personer, der hyppigt kommer kortvarigt i staldene
skal undgå at bringe smitten med ud. Det bedste tiltag er sandsynligvis bad og tøjskifte, samt evt. brug af
værnemidler (maske eller lign) ved ophold i stalden. Alternativt skal der forskes i løsninger, der forhindrer
arbejdere i at blive bærere af husdyr-MRSA (fx probiotisk næsespray eller bakteriofag lysiner).
Andre tiltag kunne være ansigtsvask og tøjskift samt tiltag til at tilskynde til overholdelse af
hygiejneforskrifterne ved udgang fra stalden. Det kan overvejes at arbejde mere systematisk med tilskyndelser
med henblik på at sikre overholdelse af hygiejne (nudging, teknologiske løsninger samt vejledning og
undervisning).
Vedrørende anvendelse af maskebrug viser foreløbige resultater fra studier i husdyr-MRSA
forskningsprojektet under husdyr-MRSA fra april 2015 at denne giver en god beskyttelse mod kontaminering
ved korttidsbesøg i svinestalde. Maskebrug blandt staldarbejdere vurderes ikke praktisk muligt blandt andet
af arbejdsmiljømæssige grunde, men kunne være relevant for gruppen af montører, veterinærer, konsulenter
m.m., da de kun opholder sig i stalden i kortere tid ad gangen. Derudover vil de ved maskebrug også kunne
mindske overførslen af MRSA imellem besætninger, hvis de besøger flere på samme dag.
Det vil være relevant forud for en eventuel endelig anbefaling, at lave et estimat af antal risikodøgn, hvor
personer efter korttidsbesøg i stalden potentielt kan udsætte andre for smitte på baggrund af fundene fra de
igangværende studier om brug af P2 masker under besøg i stalde. Det vil kræve undersøgelser at
dokumentere, hvor hensigtsmæssig denne tilgang er i praksis.
43
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Husdyr-MRSA fri produktionslinje
Fødevarestyrelsens husdyr-MRSA screening i 2016 viser, at forekomsten i slagtesvinebesætninger er steget fra
68 % i 2014 til 88 % i 2016 (bilag 4). På den baggrund tilføjedes i februar 2017 en præcis beskrivelse af
forudsætningerne for at kunne etablere og opretholde husdyr-MRSA fri produktionslinjer fra avl til køledisk
til MRSA-ekspertgruppens arbejde. Initiativet indgik allerede delvist i kommissoriet for MRSA-
ekspertgruppen, og der blev ikke iværksat yderligere, udover at afrapporteringen af denne del af
ekspertgruppens arbejde indgik i delafrapporteringen i april 2017. Etablering af relativ få husdyr-MRSA
produktionslinjer (10 sobesætninger med produktion af 150.000 slagtesvin) vil ikke have betydning for
folkesundheden.
Da kød ikke er en væsentlige smittevej for husdyr-MRSA, bør der kun være fokus på levende dyr, hvorfor
sidste del af kæden fra besætning til slagteri og videre ud til detailled ikke er relevant at håndtere ud fra en
fødevaresikkerhedsvinkel og derfor ikke bør indgå i husdyr-MRSA fri produktionslinjer.
MRSA-ekspertgruppens bemærkninger til notatet om husdyr-MRSA fri produktionslinje udfærdiget til
delafrapporteringen til forligskredsen i april 2017 er gengivet i korte træk herunder. Se bilag 18 for en
uddybning af MRSA-ekspertgruppens bemærkninger.
MRSA-ekspertgruppens bemærker til MRSA fri produktionslinjer, at det rent fagligt er meget vanskeligt på
nuværende tidspunkt at vurdere, om risikoen for reinfektion af husdyr-MRSA fri besætninger kan bringes ned
på et acceptabelt niveau. Derfor stiller ekspertgruppen sig tvivlende overfor etablering og især fastholdelse af
husdyr-MRSA fri produktionslinjer i Danmark, fordi reinfektionsrisikoen i en årrække vil være stor. Der skal i
givet fald være meget stærkt fokus på smittebeskyttelse, herunder specielt reinfektion af besætningerne med
humane smittebærere, potentielt kontaminerede redskaber m.v. Det bemærkes, at omkostningen ved en evt.
reinfektion vil være høj, da sanering i givet fald vil skulle gentages helt forfra. Bortset fra handel med
inficerede dyr, findes der endnu ringe viden om, hvordan infektionen præcist kommer ind i besætningerne, og
det er derfor vanskeligt med den nuværende viden at give konkrete forslag til foranstaltninger til at hindre
reinfektion, udover de almindelige hygiejne- og biosecurity regler.
De norske medlemmer af MRSA-ekspertgruppen, som har erfaring med husdyr-MRSA sanering, bemærkede,
at selv med Norges lave forekomst er det svært at holde husdyr-MRSA helt ude af besætningerne.
Såfremt der er et politisk ønske om at etablere rene produktionslinjer, bør det som følge af den umiddelbare
minimale betydning for folkesundheden udelukkende ske i forskningsmæssigt regi med vægt på at opnå
smitteforskningsmæssig viden om spredning af husdyr-MRSA via medarbejdere til samfundet alt efter
niveauet af husdyr-MRSA i besætningen. Det må forventes, at tiltag med henblik på reduktion af
smitteniveauerne med husdyr-MRSA i de enkelte besætninger vil have større effekt og vil, hvis nogle metoder
findes effektive, kunne implementeres i et større antal besætninger.
Husdyr-MRSA fri slagtedyr vil kunne kontamineres under transport eller ved kontakt med andre dyr på
slagteriet, med mindre sådanne dyr holdes helt adskilt. Ligeledes vil kød fra husdyr-MRSA fri dyr kunne
kontamineres under slagtning og opskæring, med mindre husdyr-MRSA fri dyr slagtes helt separat fra andre
dyr, fx som de første om morgenen. Slagteprocessen og håndtering af detailledet vil således udgøre en stor
logistisk udfordring.
Bilag 17 indeholder beskrivelsen af husdyr-MRSA fri produktionslinjer anvendt til delafrapporteringen.
44
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Husdyr-MRSA hos andre produktionsdyr end konventionelle svin
Initiativer til at udrydde/reducere husdyr-MRSA hos andre
produktionsdyr end konventionelle svin
Der henvises til afsnittet
”Faser
af smitstoffers spredning”,
hvor
figur 5 viser en kurve over en epidemiologisk
udvikling samt mulige initiativer alt efter, hvor langt epidemien er nået. For at vurdere situationen er det
nødvendigt at kende forekomsten i dyrearterne ud fra en repræsentativ stikprøve. Først når der er sikkerhed
for at stikprøven er repræsentativ for hele populationen er det muligt, at tage stilling til, hvor på
epidemikurven de danske husdyr besætninger befinder sig i.
Som tidligere nævnt er der ikke et særligt godt kendskab til husdyr-MRSA i andre dyrearter end
konventionelle svin. Det anbefales altså at skaffe mere viden via overvågning ved repræsentative stikprøver
forud for stillingtagen til beskyttelsesmæssige initiativer.
Ovenstående er baggrunden for, at de specifikke scenarier, som er beskrevet for svin ikke tilsvarende er
beskrevet for kvæg og fjerkræ.
Ligeledes er det baggrunden for at MRSA-ekspertgruppen ikke på nuværende tidspunkt har specifikke forslag
til indsatsområder for kvæg, fjerkræ, mink og økologisk svineproduktion.
Herunder angives, hvad der på nuværende tidspunkt vides om de forskellige produktionsdyrearter.
Fjerkræ
Screeningen, foretaget af Fødevarestyrelsen i 2015 viste, at der ikke fandtes smittede slagtekyllingeflokke. Det
tyder på, at husdyr-MRSA ikke på nuværende tidspunkt udgør et væsentligt problem i fjerkræ i Danmark.
Produktionen i slagtekyllingebranchen er opbygget således, at daggamle kyllinger indkøbes fra et rugeri og
indsættes i kyllingehuse. Herfra leveres kyllingerne til slagtning ca. 36 dage senere. Kyllingehusene rengøres
og desinficeres inden nye daggamle kyllinger indsættes. Slagtekyllingebranchen har således en meget høj
biosecurity, hvorfor det vurderes mindre sandsynligt, at husdyr-MRSA skulle blive udbredt i
slagtekyllingeproduktionen. Imidlertid er der undersøgelser fra Tyskland, der har vist, at husdyr-MRSA kan
forekomme i slagtekyllinger. Det må derfor anbefales, at der foretages screening af et antal besætninger med
passende mellemrum.
For æglæggere er situationen anderledes, idet disse dyr lever længere. Der er ikke undersøgelser af æglæggere
i Danmark. Det må derfor anbefales, at der foretages screening af et antal besætninger med passende
mellemrum.
Slagtealderen for kalkuner er noget højere end for slagtekyllinger, hvorved risikoen for, at der i
produktionsperioden indføres husdyr-MRSA er større. Bortset fra den ene flok, der blev fundet positiv i 2015,
findes der ikke danske undersøgelser af fjerkræ. I Tyskland er husdyr-MRSA velkendt i kalkunproduktionen.
En stor del af den danske kalkunproduktion er baseret på import af daggamle kalkunkyllinger fra Tyskland.
Det må derfor anbefales, at der ligeledes foretages screening af kalkunbesætninger for forekomst af husdyr-
MRSA med passende mellemrum.
Kvæg
For slagtekalve tyder forskningsresultater på, at kalvene mister husdyr-MRSA i løbet af et par uger. Derfor
mener MRSA-ekspertgruppen ikke, at husdyr-MRSA udgør noget væsentligt problem i
slagtekalveproduktionen i Danmark på nuværende tidspunkt. Det må dog anbefales, at der foretages
screening af et antal besætninger med passende mellemrum.
45
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
For malkekvæg viser forskningsresultater af tankmælksundersøgelserne i 2011 og 2015, at der ikke er sket en
stigning i perioden ligesom det er forskelligt om husdyr-MRSA kan genfindes i besætningerne ved
efterfølgende prøver. Resultaterne tyder på, at husdyr-MRSA kan forekomme hos malkekvæg, men i lavt
niveau, som ikke menes at udgøre nogen risiko for mennesker. Det må dog anbefales, at der foretages
screening af et passende antal besætninger med passende interval for at følge en eventuel udvikling.
Mink
Hos mink er der påvist husdyr-MRSA både på minkfarmene og på minkfodercentralerne. Fund af husdyr-
MRSA i minkfoder koblet med det faktum, at minkene hyppigst var positive på poterne tyder på, at smitten
hos mink er foderbåren, hvorfor en indsats overfor husdyr-MRSA hos mink formentlig med fordel kan rettes
imod nedbringelse af smitten i foderet. Det skal dog stadig først vurderes om screeningsresultaterne er
repræsentative for forekomsten i danske minkfarme. Det anbefales, at der foretages screening af et antal
besætninger med passende mellemrum.
Økologisk svineproduktion
Ved en samlet vurdering af resultater i tilgængeligt litteratur var økologisk produktion ikke en beskyttende
faktor mod husdyr-MRSA. Dette svarer dog ikke til de danske erfaringer, hvor økologiske og andre grise i
udendørs produktion i Danmark har en lavere forekomst af husdyr-MRSA, formentlig fordi grise renser sig,
hvis der ikke er et vedvarende højt smittetryk.
I efteråret 2016 blev der foretaget et opklarende studium på baggrund af resultaterne fra Fødevarestyrelsens
screening i 2015 af økologiske slagtesvin (bilag 4). I den opklarende undersøgelse indgik 5 økologiske og 1
frilandsbesætning, der blev screenet flere gange.
Økologiske besætninger har lov til at indkøbe op til 20 % avlsdyr fra konventionelle avlsbesætninger, en
praksis som mange besætninger anvender. Derved er der stor risiko for, at de økologiske besætninger indfører
husdyr-MRSA smittede dyr. Undersøgelserne viste da også, at de allerfleste indkøbte avlsdyr var smittede,
men efter nogen tid på friland, kunne der fra de samme dyr i de fleste tilfælde ikke længere påvises husdyr-
MRSA, ligesom de medarbejdere, som passede dyrene i reglen heller ikke var smittede med MRSA.
Der er således meget, der tyder på, at adgang til udearealer stærkt nedsætter mængden af husdyr-MRSA. Det
er endnu uvist præcist, hvad dette skyldes, men en arbejdshypotese er, at grisene på friland ikke hele tiden
udsættes for smitte fra støv og tæt berøring med andre dyr, eftersom dyretætheden er lavere, ligesom det at
kunne rode og rulle sig i græs, jord eller mudder kan tænkes at fjerne bakterierne fra hud og næse. Det kræver
dog flere undersøgelser at afklare disse årsagsforhold.
Såfremt yderligere forskning afklarer årsagsforholdene bag at dyrene renser sig selv ved livet på friland, som
hidtidige undersøgelser peger på, er det formentligt ikke nødvendigt, at der bliver taget initiativer i den
økologiske svineproduktion for at holde niveauet lavt eller reducere det yderligere.
Det anbefales, at der foretages screening af et antal økologiske svinebesætninger med passende mellemrum.
Heste
Hos heste er det, som tidligere nævnt primært en hesteassocieret husdyr-MRSA type CC398 t011, der findes i
Centraleuropa. I Danmark er der kun få undersøgelser af heste. I en undersøgelse er der primært fundet den
hesteassocierede type, mens der i Fødevarestyrelsens undersøgelse ikke blev fundet positive heste.
46
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0047.png
Det er behov for flere undersøgelser for at få kendskab til om husdyr-MRSA i heste udgør et problem.
Det anbefales, at der foretages screening af et antal besætninger med passende mellemrum.
Husdyr-MRSA handlingsplanen
MRSA-Ekspertgruppen har vurderet de enkelte initiativer i handlingsplan for husdyr-MRSA fra april 2015
(bilag 2) og taget stilling til om der skal justeres på initiativerne, samt hvorvidt initiativerne skal fortsætte
efter handlingsplanens udløb i 2018. De forslag, der skal videreføres er medtaget i anbefalingerne i afsnittene
”Faglige indsatsområder i prioriteret rækkefølge” og ”Yderligere relevant
forskning i prioriteret
rækkefølge”.
I
bilag 3 findes bemærkningerne til de enkelte punkter i handlingsplanen. MRSA-ekspertgruppens generelle
betragtninger til de 6 hovedområder er følgende:
1) Reduktion af antibiotikaforbrug til svin med 15 pct. fra 2015 til 2018
MRSA-ekspertgruppen er enig om, at nedsættes forbruget af antibiotika modvirkes resistens generelt.
Hvorvidt reduktionen samtidigt reducerer forekomsten af husdyr-MRSA i besætningerne er dog mere
uklart i litteraturen, der peger i forskellige retninger.
2) Hygiejnetiltag, der har fokus på at hindre spredning af husdyr-MRSA til det omgivende samfund samt
hensynet til arbejdsmiljøet
MRSA-ekspertgruppen finder, at det er vigtigt fortsat at have fokus på hygiejnetiltagene og hvor det er
muligt styrke disse, for at forhindre, at husdyr-MRSA kommer ud af stalden til det omgivende samfund.
MRSA-ekspertgruppen foreslår derfor, at alle tiltag der vedrører hygiejnen fortsættes og styrkes, hvor det
er muligt bl.a. ved skærpelse af reglerne, kontrol, vejledning og brug af nudging.
3) Reduktion af husdyr-MRSA i de enkelte besætninger
MRSA-ekspertgruppen anbefaler reduktion af niveauet af husdyr-MRSA i de enkelte besætninger. Det er
der flere fordele ved. Tiltag der reducerer niveauet af husdyr-MRSA i besætningerne forventes også at
have virkning på andre sygdomsfremkaldende agens, hvorfor det forventes, at antibiotikaforbruget vil
blive reduceret. Såfremt metoden til reduktion af husdyr-MRSA i stalden sker ved at reducere
støvmængden i stalden vil det sandsynligvis også betyde, at mennesker, der arbejder i staldene og
personer, der lejlighedsvis kommer i staldene bringer mindre husdyr-MRSA ud til det omgivende
samfund.
4) Overvågning af udviklingen i husdyr-MRSA forekomsten over tid
MRSA-ekspertgruppen har som en af opgaverne i Kommissoriet (bilag 1) set på strategier for overvågning,
hvilket findes beskrevet i afsnittet
”Overvågning
af husdyr-MRSA hos produktions- og kæledyr”
Generelt er MRSA-ekspertgruppen enige om, at det er nødvendigt at følge udviklingen ved screeninger for
at kunne gribe ind med håndtering af situationen på det rette tidspunkt. Det er ligeledes nødvendigt, at
screeningen og de efterfølgende laboratorietests er udført ensartet med bl.a. repræsentative stikprøver og
samme test, således at resultatet giver et faktisk billede af den sande forekomst i Danmark. Ensartetheden
er også vigtig af hensyn til at sammenligne resultaterne med senere screeninger således at ændringen over
tid kan følges.
5) Forskning i husdyr-MRSA
MRSA-ekspertgruppen har peget på områder, der endnu ikke er godt belyst, og hvor forskning vil kunne
tilvejebringe den manglende viden.
6) International indsats
47
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
MRSA-ekspertgruppen mener, at det er vigtigt fortsat at presse på i internationale fora for at bekæmpe
antibiotikaresistens generelt. Indsatsen mod antibiotikaresistens generelt bør være en global indsats.
Anbefalinger set i lyset af sundhedsrisiko, samfundsøkonomi og
statsfinanser
MRSA-ekspertgruppen peger på en række konkrete, faglige anbefalinger og prioriteringer i form af såvel
konkrete tiltag som forskningsinitiativer. Som ønsket i kommissoriet har MRSA-ekspertgruppen sat
samfundsøkonomiske omkostninger på tiltag og forskningsinitiativer. MRSA-ekspertgruppen mener dog, at
det bør være en politisk beslutning at fastsætte, hvilke initiativer der konkret skal iværksættes på grundlag af
rapporten, og overlader på den baggrund den endelige prioritering til ministre og Folketing.
Faglige indsatsområder i prioriteret rækkefølge
1. Antibiotika og lægemiddelzink:
MRSA-ekspertgruppen finder det helt afgørende for kampen mod antibiotikaresistens, at der fortsat sker en
reduktion i antibiotikaforbruget i landbruget og særligt i svineproduktionen, som står for ca. 75 % af det
samlede antibiotikaforbrug til dyr. Der er dog ikke tydelig evidens for sammenhæng mellem
antibiotikaforbruget og forekomsten af husdyr-MRSA. Alligevel er der bred enighed om, at der bør arbejdes
videre med generelt at reducere antibiotikaforbruget for at modvirke udvikling, selektion og spredning af
resistente bakterier generelt, også selvom det er uvist, hvilken effekt det vil få på husdyr-MRSA. Særligt vigtigt
er det at fortsætte reduktionen af brugen af de typer af antibiotika, som i særlig grad er vigtige for at behandle
infektioner hos mennesker, eller som udgør en risiko for udvikling af resistens.
Det Europæiske Lægemiddelagentur har i december 2016 indstillet, at lægemidler med zinkoxid til
forebyggelse af diarre hos smågrise trækkes af markedet af miljømæssige hensyn. Europa-Kommissionen har
den 26. juni 2017 vedtaget en afgørelse, der indebærer, at medlemsstaterne skal tilbagekalde alle
markedsføringstilladelser for veterinærlægemidler, der indeholder zinkoxid, som indgives oralt til svin.
MRSA-ekspertgrupperne noterer sig, at lægemiddelzink trækkes af markedet, og finder det hensigtsmæssigt,
at lægemiddelzink således er håndteret på europæisk niveau. Gruppen finder det essentielt, at zink ikke
erstattes med antibiotika. Derfor ser gruppen med tilfredshed, at branchen til stadighed arbejder for at finde
nye løsninger til sikring af dyresundheden, så forbruget af lægemiddelzink løbende kan skaleres ned indenfor
udfasningsperioden på de 5 år.
Et andet område af betydning for antibiotikaforbruget er flokmedicinering samt sektionering. MRSA-
ekspertgruppen finder, at det er vigtigt at fokusere overordnet på reduktion af flokmedicinering og øget
sektionering i forhold til at nedsætte antibiotikaforbruget. Flokmedicinering er i visse tilfælde den
veterinærfaglige korrekte behandlingsform, men den skal reserveres til situationer, hvor andre
behandlingsformer eller forebyggende tiltag er utilstrækkelige.
MRSA ekspertgruppen har følgende anbefalinger:
o
Der arbejdes videre efter målsætningen i handlingsplanen for husdyr-MRSA, hvor et af
målene er at reducere antibiotikaforbruget til svin med 15 pct. fra 2015 til 2018 (målt i forhold
til forbruget i 2014). Ved handlingsplanens udløb i 2018 bør der ud fra en evaluering af de
seneste data omkring antibiotikaforbruget og nyeste viden om forbrug og resistens sættes nye
mål for reduktion af antibiotika.
Tiltaget er allerede i gang og bør evalueres ved handlingsplanens udløb, hvorefter det
bør fortsætte med nye mål
48
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0049.png
o
Der iværksættes initiativer i dialog med Landbrug & Fødevarer, der skal sikre, at landbruget
gøres klar til hurtig udfasning af lægemiddelzink
8
.
Tiltaget er ikke i gang.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
fokus på
intern
smittebeskyttelse
9
, som bør fortsætte efter handlingsplanens udløb 2018. Der bør som led i
den interne smittebeskyttelse i staldene arbejdes med sektionering i dialog mellem erhvervets
parter. Erhvervets svinerådgivning, herunder dyrlægernes rådgivning i forbindelse med
sundhedsrådgivning, fortsætter med øget fokus på intern smittebeskyttelse herunder
anvendelse af sektionering.
Tiltaget ”dialog
mellem erhvervets parter” er ikke i gang.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
fokus på flokmedicinering
10
, som
bør fortsætte efter handlingsplanens udløb 2018. Der bør arbejdes med at øge kravene til
”good clinical practice”, som sikrer,
at en række veldefinerede kriterier er opfyldt før
iværksættelse af flokmedicinering. Det er i denne forbindelse relevant at indføre såkaldte
”kvalitetsindikatorer”, så behandlingskvalitet på såvel besætnings-
som dyrlægepraksisniveau
kan vurderes objektivt.
Tiltaget
med at øge kravene til ”good clinical practice”
er ikke i gang.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s ordning med differentieret gult
kort for nedbringelse af brugen af kritisk vigtige antibiotika
11
. Ordningen bør fortsætte efter
handlingsplanens udløb 2018.
Tiltaget er allerede i gang.
o
o
o
2. Smittebarriere:
For at holde forekomsten af personer i befolkningen, der bærer husdyr-MRSA, nede, anbefaler MRSA-
ekspertgruppen at fastholde fokus på smittebarrierer mellem svinestald og samfund på den ene side og
samfund og sygehus på den anden side.
Sundhedsvæsenet bruger betragtelige ressourcer på at forebygge spredning af husdyr-MRSA på de danske
sygehuse. Husdyr-MRSA skal stort set udryddes i Danmark (til en forekomst under 5 % hos mennesker med
direkte kontakt til svin), før denne forebyggelse af husdyr-MRSA ikke længere er nødvendig.
Derfor er det vigtigste fokuspunkt på nuværende tidspunkt at begrænse risikoen for at bære husdyr-MRSA fra
svinestaldene ud i samfundet, så færre i befolkningen bliver bærere af husdyr-MRSA, og færre dermed kan
bære det ind på sygehusene til syge og svagelige personer. Konkret gøres det ved at styrke de eksisterende
smittebarrierer mellem svinestald og samfund, så husdyr-MRSA i videst muligt omfang bliver i stalden uden
at kontaminere det omgivende miljø.
Initiativerne vil formentlig også kunne reducere overførsel af andre bakterier og virus, herunder fx
salmonella, influenza mv.
MRSA- ekspertgruppen har følgende anbefalinger:
8
9
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 1.6.
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 3.2.
10
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 1.2
11
Jf. hand lingsp lanens p u n kt 1.1.
49
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0050.png
Tiltag i staldene:
o
Hygiejnereglerne skal generelt skærpes, og håndhævelsen intensiveres, fx ved øget kontrol.
Herudover skal mere vejledning og anvendelse af fx nudging bidrage til at øge overholdelsen
af hygiejnereglerne. Der skal være rent i forrum. Reglerne om, at der skal være effektiv
adskillelse mellem rent tøj og staldtøj, så risiko for at slæbe husdyr-MRSA bakterier med ud i
det omgivende samfund begrænses, skal ligeledes overholdes, ligesom der skal være sæbe i
dispenserne og sprit til hånddesinfektion.
Der skal være krav om obligatorisk bad for staldarbejdere, inden de forlader staldbygningen
efter endt arbejdsdag.
Der skal være specifikke krav til at sikre smittebarrieren for personer, der hyppigt kommer
kortvarigt i staldene (dyrlæge, håndværkere, landbrugskonsulenter mv.):
Krav om anvendelse af engangsovertræksdragt med hætte eller
staldkedeldragt (der kun bruges i den specifikke stald) med brug af
hovedbeklædning (hue der dækker håret) indføres i stalden sammen med
tilbud om brug af maske.
Krav om at tøjet personerne har på udenfor stalden, med undtagelse af
undertøj, ikke bæres i besætningerne.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
krav om obligatorisk
hygiejnekursus
12
, herunder evaluering i 2018, når det har været muligt at gennemføre kurset i
en periode. Kurset bør stadig være obligatorisk og fortsat udbydes efter 2018.
Fødevarestyrelsen bør gennemføre kontrol med, at kurset gennemføres.
Tiltaget er i gang og 1. januar 2018 forventes kurset at blive obligatorisk.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
initiativ vedr.
sundhedsrådgivning
13
. Smittebeskyttelse som årligt fokuspunkt i sundhedsrådgivningen bør
videreføres efter handlingsplanens udløb i 2018.
Tiltaget er allerede i gang.
o
o
o
o
Tiltag i sundhedsvæsenet:
o
Der skal arbejdes på at styrke tiltag i sundhedsvæsenet med henblik på mere systematisk
tilskyndelse til, at personalet og patienterne på hospitalerne overholder de generelle
infektionshygiejniske forholdsregler. Formålet er at sikre smittebarrieren, så husdyr-MRSA
ikke spredes på hospitalet. Herved reduceres risikoen for at smitte i forvejen svækkede
patienter.
Ved screening for husdyr-MRSA på hospitalerne kan der gøres en indsats for at informere om,
at formålet med at spørge om ”ugentlig eller hyppigere kontakt til levende svin” (jf.
Sundhedsstyrelsens vejledning) også er at få undersøgt personer, der hyppigt har kortvarige
besøg i forskellige stalde som fx dyrlæger og landbrugskonsulenter. På den måde sikres det at
sundhedsstyrelsens vejledning i højere grad efterleves.
o
12
13
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 2.3.
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 3.1.
50
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0051.png
o
Den eksisterende husdyr-MRSA rådgivningstjeneste
14
videreføres efter handlingsplanens
udløb i 2018.
Tiltaget er i gang
3. Overvågning af husdyr-MRSA i produktionsdyr
Overvågning for forekomst af husdyr-MRSA i en husdyrart har to formål. Det ene er at give sundhedsvæsenet
mulighed for at tilføje personer med hyppig kontakt til en specifik husdyrart til deres vejledning om MRSA,
når forekomsten indikerer, at det vil være relevant. Det andet formål er, at kortlægge spredningen indenfor
dyrearten således, at der kan gribes ind med forebyggende tiltag, hvis det bliver nødvendigt.
På den baggrund anbefaler MRSA-ekspertgruppen øget overvågning af husdyr med indførelse af faste
screeningsintervaller. For at kunne agere tids nok foreslås det, at der fastsættes et aktionsniveau på 10 %. Hvis
forekomsten af husdyr-MRSA kommer over aktionsniveauet i pågældende dyreart, skal MRSA-
ekspertgruppen genindkaldes med henblik på at vurdere situationen og komme med anbefalinger til
initiativer i relation til den pågældende dyreart.
MRSA-ekspertgruppen har følgende anbefalinger til systematisk overvågning for husdyr-MRSA:
o
Dyrearter med høj prævalens
Svin
–
Konventionelle avls-, opformerings- og produktionsbesætninger
undersøges hvert 3. år svarende til EFSAs anbefaling fra 2012
Produktionsdyrearter med lav forekomst undersøges hvert eller hvert andet år afhængig af
forekomsten ved foregående screening. Så længe forekomsten er under
5 % på besætningsniveau skal dyrearten undersøges hvert andet år. Når forekomsten
er over 5 % på besætningsniveau skal dyrearten undersøges hvert år.
Kvæg: Malkekvæg og slagtekalve (FVST 2015: slagtekalve 10 %)
Fjerkræ: Kalkuner, æglæggende høner og slagtekyllinger (FVST 2015:
Fjerkræ samlet 2 % )
Mink (FVST 2015: 16 %)
Slagtesvin i økologi- og frilandsbesætninger (FVST 2015: 6 %)
Heste (FVST 2015: 0 % i en enkeltdyrsundersøgelse)
o
Såfremt kredsen bag ”Handlingsplan for husdyr-MRSA” beslutter at øge overvågningen som beskrevet
ovenfor, skal det vurderes, hvorvidt de forelæggende prævalensundersøgelser for produktionsdyr, undtaget
konventionelle svin, er repræsentative stikprøver, dvs. om de giver et retvisende billede af forekomsten af
husdyr-MRSA for den givne dyreart i Danmark.
Ovenstående er baggrunden for, at MRSA-ekspertgruppen ikke på nuværende tidspunkt har specifikke forslag
for kvæg, fjerkræ og økologisk svineproduktion.
14
Jf. hand lingsp lanens p kt. 2.4.
51
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
4. Udryddelse af husdyr-MRSA i de danske svinebesætninger enten i hele Danmark på en
gang eller ved at starte i en landsdel og udvide gradvist
Udryddelse af husdyr-MRSA i hele Danmark
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at forekomsten af husdyr-MRSA sandsynligvis vil kunne elimineres over en
længere årrække ved saneringsinitiativer efter lignende principper, som er blevet anvendt i Norge. En væsent-
lig forskel er imidlertid, at næsten alle besætninger i Danmark er smittede modsat den daværende situation i
Norge, hvor kun få besætninger var husdyr-MRSA positive ved programmets start. Norge befandt sig altså tæt
på første introduktion, da de startede på udryddelse. Danmark har på nuværende tidspunkt en langt højere
forekomst af husdyr-MRSA.
Der er ikke fuldt kendskab til, hvorledes re-infektion i sanerede besætninger undgås. Der mangler endvidere
viden om smittespredning. Epidemiologiske undersøgelser har vist, at mennesker med arbejdsmæssig kontakt
til svinebesætninger har været den mest sandsynlige kilde til introduktion i den norske svinepopulation.
Derudover er handel med levende svin identificeret som almindelig smittevej for spredning af husdyr-MRSA
mellem besætninger, men også personer med kontakt til flere svinebesætninger og biler til transport af
levende svin har betydning for spredning, om end mekanismen bag dette ikke er klarlagt i detaljer.
Re-infektion har været en udfordring i Norge, hvor flere besætninger er saneret mere end en gang og en enkelt
hele 2 gange. Det må derfor forventes, at mange af besætningerne i Danmark skal saneres flere gange.
Som følge af re-infektionsrisikoen, og den høje forekomst af husdyr-MRSA i Danmark på nuværende
tidspunkt, hvor 88 % af slagtesvinebesætningerne er husdyr-MRSA positive, vurderes saneringen at ville tage
15- 20 år.
På baggrund af den nuværende epidemiologiske viden anbefaler MRSA-ekspertgruppen, at man på dette
niveau håndterer og kontrollerer situationen, men ikke forsøger at udrydde, som man gør i Norge.
Udryddelse af husdyr-MRSA ved at ved at starte i en landsdel og udvide gradvist
Forskellen mellem udryddelse i hele Danmark og scenariet, hvor udryddelsen starter i en landsdel og udvides
gradvist er, at tidsperspektivet må forventes at blive øget, når den gradvise model anvendes. Ekspertgruppen
stiller sig tvivlende overfor, om det overhovedet kan lade sig gøre at starte i en landsdel og udvide gradvist.
Det vil være overordentlig vanskeligt grundet det forhold, at dyr og personer transporteres mellem landsdele,
hvorved der er en stor risiko for, at husdyr-MRSA bringes ind i de husdyr-MRSA fri landsdele og reinficerer
husdyr-MRSA frie besætninger.
Det anbefales ligeledes at håndtere og kontrollere situationen på nuværende niveau, men ikke forsøger at
udrydde landsdelsvis.
Yderligere relevant forskning i prioriteret rækkefølge
1. Forskning med sigte på initiativer til at sænke antibiotikaforbruget
For at modvirke antibiotikaresistens generelt, herunder husdyr-MRSA, bør der igangsættes forskning med
sigte på at sænke antibiotikaforbruget og vedblive at have virksomme antibiotika.
For at kunne fortsætte med at reducere antibiotikaforbruget er det vigtigt at fremme tiltag, som vil kunne
medvirke til at reducere behovet for antibiotika ved, at dyrene bliver sundere, hvorved forbruget af antibiotika
automatisk falder. Herunder hører tiltag til håndtering af hele det multifaktorielle kompleks med diarre i
smågriseperioden og foderkvalitetens betydning. MRSA-ekspertgruppen bemærker, at der er områder, der
endnu ikke er fuldt belyst omkring komplekset, hvor forskning, der bidrager til at øge viden på området bl.a.
52
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
om øget fravænningsvægt og -alder, kan medvirke til reduceret antibiotikaforbrug og resistensudvikling
generelt. Effekten kendes ikke, og tidshorisonten er forholdsvis lang.
Ekspertgruppen foreslår forskning i:
Forskning i eventuelle fordele ved alternativer til antibiotika
Forskning i opdræt af svin ved reduceret anvendelse af antibiotika med henblik på at udbrede denne
produktionsform til store dele af produktionen
Forskning i fravænningsvægtens og -alderens betydning for forbruget af antibiotika og zink/kobber
bl.a.:
o
Øget forskning i om højere fravænningsvægt eller -alder eller forhold vedrørende fravænning
vil reducere antibiotikaanvendelse og -resistens generelt, herunder husdyr-MRSA.
o
Øget forskning i betydning af øvrige forhold vedrørende fravænning for udvikling af
mavetarmlidelser hos smågrise.
2. Forskning med sigte på initiativer til at styrke smittebarrieren imellem stald og
samfund:
MRSA-ekspertgruppen anbefaler, at der iværksættes forskningsinitiativer, der kan øge viden om tiltag, der
kan styrke smittebarrieren og dermed på sigt medvirke til at reducere spredning af husdyr-MRSA fra stald til
samfund yderligere.
Det drejer sig om forskning, der konkret vil kunne gøre smittebarriererne mellem stald og samfund endnu
mere effektiv.
MRSA-ekspertgruppen anbefaler indenfor styrkelse af smittebarrieren:
Forskning i om anvendelse af støvmaske for personer, der hyppigt har kortvarige arbejdsbesøg i
svinestalde (dyrlæger, landbrugskonsulenter, håndværkere m.m.) yder beskyttelse mod spredning af
husdyr-MRSA også i en hverdagssituation.
o
Der er tale om forskning, der skal kunne dokumentere, hvor stor effekten af brug af masker
er. Den allerede gennemførte forskning i brug af støvmasker har vist nogen forebyggende
effekt. Den anbefalede forskning skal udføres som et ”real life” forsøg (forsøg der ligner
hverdagen helt). Det skal kunne vises under almindeligt arbejde i en hverdagssituation, at der
er effekt af at anvende maske. Hvis anvendelse af maske for personer, der hyppigt kommer
kortvarigt i staldene (fx dyrlæger, landbrugskonsulenter og håndværkere), beskytter mod
spredning af husdyr-MRSA fra staldene, bør det overvejes at gøre anvendelse af maske
obligatorisk.
3. Forskning med sigte på initiativer til at reducere husdyr-MRSA i besætningerne:
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at det teoretisk er muligt, at reducere husdyr-MRSA fra svin i staldene. Der
er dog endnu ikke videnskabelig dokumentation for metoder hertil.
Det antages, at husdyr-MRSA i høj grad er bundet til støv i stalden. Der kan sættes ind over for det støv, som
husdyr-MRSA bakterierne er bundet til, eller man kan gå målrettet efter at dræbe husdyr-MRSA bakterier.
Reduktion af mængden af husdyr-MRSA i staldene vil nedsætte den eksponering, som de arbejdende i stalden
vil blive udsat for, hvorfor det vil medvirke til at reducere den samlede mængde husdyr-MRSA, der bringes fra
stalden videre ud i samfundet.
Når de igangværende forskningsinitiativer om reduktion af husdyr-MRSA niveauet hos grise i staldene (bl.a.
om rengøring, desinfektion og støv) er tilendebragt i 2018, bør det overvejes, om forskningen peger på
53
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0054.png
initiativer, der kan igangsættes straks til at reducere eller helt fjerne husdyr-MRSA fra svinestalde, samt om
der er behov for at igangsætte yderligere forskning i rengøring og desinfektion eller andre MRSA-reducerende
metoder, herunder afdække årsagsforholdene bag økologisk/frilandsproduktions lave husdyr-MRSA niveau.
Forskning i eventuelle faktorer i svineproduktionen der i økologiske eller frilandsbesætninger er
medvirkende til et lavt smitteniveau, selvom disse svin også kommer på stald dog tidligst lige efter
fravænning.
Forskning i eventuelle fordele ved alternative staldsystemer.
4. Forskning med sigte på det ønskede initiativ vedrørende husdyr-MRSA fri
produktionslinje
Det er muligt at etablere fx 10 husdyr-MRSA-frie produktionslinjer uden inddragelse af avlstoppen på
forholdsvis kort tid, hvilket fremgår af bilag 4. Hvis der startes op med besætninger, der er negative under
forudsætning af, at der stadig findes negative besætninger her i 2017, vil en husdyr-MRSA fri produktionslinje
kunne starte op i løbet af få uger efter, at screeningsprogrammet har fundet besætningerne, mens det vil være
nødvendigt med driftsstop i 8-12 måneder, hvis der anvendes husdyr-MRSA positive besætninger, som skal
saneres først.
MRSA-ekspertgruppen vurderer, at et begrænset antal husdyr-MRSA fri-produktionslinjer ikke vil have
nævneværdig betydning for forekomsten af personer i befolkningen, der bærer husdyr-MRSA
–
og dermed
ikke for folkesundheden. De MRSA-fri produktionslinjer vil kun berøre en lille del af besætningerne. Derved
vil initiativet ikke fjerne behovet i hospitalsvæsenet for at screene personer med kontakt til svinebesætninger.
Hvis der er et politisk ønske om en husdyr-MRSA fri produktionslinje, anbefaler MRSA-ekspertgruppen det
kun som forskningsprojekt med sigte på initiativer til at mindske husdyr-MRSA reservoiret samt styrke
smittebarrieren imellem stald og samfund.
Et forskningsprojekt til etablering af husdyr-MRSA fri produktionslinjer (fx 10 konventionelle sobesætninger
med opdræt) forventes at have en vis smitteforskningsmæssig værdi. Der er behov for mere viden om,
hvordan frie besætninger/linjer kan bevares MRSA frie i et inficeret område, herunder til afklaring af, om der
kan ske kontaminering af sæden i forbindelse med tapningen fra orner med husdyr-MRSA. Initiativet
forudsætter dog, at et tilstrækkeligt antal landmænd vil deltage frivilligt med den nødvendige økonomiske
kompensation for ekstraomkostninger.
Samfundsøkonomi ved mulige indsatsområder samt forskning
I.
Udgifter til faglige indsatsområder
Som ønsket i kommissoriet har MRSA-ekspertgruppen sat samfundsøkonomiske omkostninger på de omtalte
indsatsområder og forskningsinitiativer. Der er sat udgifter på alle de faglige indsatsmuligheder og
forskningsinitiativer, både dem MRSA-ekspertgruppen anbefaler og dem som ikke anbefales.
1. Antibiotika og lægemiddelzink
MRSA-ekspertgruppen har følgende anbefalinger til initiativer på området antibiotika og lægemiddelzink i en
ikke prioriteret rækkefølge:
Der arbejdes videre efter målsætningen i handlingsplanen for husdyr-MRSA, hvor et af målene er at reducere
antibiotikaforbruget til svin med 15 pct. fra 2015 til 2018 (målt i forhold til forbruget i 2014). Ved
54
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0055.png
handlingsplanens udløb i 2018 bør der ud fra en evaluering af de seneste data omkring antibiotikaforbruget
og nyeste viden om forbrug og resistens sættes nye mål for reduktion af antibiotika.
Tiltaget er allerede i gang og bør evalueres ved handlingsplanens udløb, hvorefter det
bør fortsætte med nye mål
Pris:
Fødevarestyrelsens udgifter til indsatsen afholdes inden for styrelsens eksisterende bevillingsramme på
finansloven. Det vurderes ikke, at Fødevarestyrelsens udgifter i forbindelse med indsatsen ændres væsentligt
efter 2018.
Der iværksættes initiativer i dialog med Landbrug & Fødevarer, der skal sikre, at landbruget er klar til hurtig
udfasning af lægemiddelzink
15
.
Tiltaget er ikke i gang.
Pris:
Da det er uvist, hvilke initiativer der skal sættes i gang, kan udgifterne ikke vurderes på det foreliggende
grundlag, men Fødevarestyrelsens udgifter til indsatsen forudsættes at kunne afholdes inden for styrelsens
bevillingsramme på finansloven.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
fokus på intern
smittebeskyttelse
16
, som bør
fortsætte efter handlingsplanens udløb 2018. Der bør som led i den interne smittebeskyttelse i staldene
arbejdes med sektionering i dialog mellem erhvervets parter. Erhvervets svinerådgivning, herunder
dyrlægernes rådgivning i forbindelse med sundhedsrådgivning, fortsætter med øget fokus på intern
smittebeskyttelse herunder anvendelse af sektionering..
Tiltaget ”dialog mellem erhvervets parter” er ikke i gang.
Pris:
Fødevarestyrelsens udgifter til indsatsen forudsættes at kunne afholdes inden for styrelsens
eksisterende bevillingsramme på finansloven.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
fokus på flokmedicinering
17
. Der bør arbejdes med
at
øge kravene til ”good clinical practice”, som sikrer,
at en række veldefinerede kriterier er opfyldt før
iværksættelse af flokmedicinering. Det er i denne forbindelse relevant at indføre såkaldte
”kvalitetsindikatorer”, således at behandlingskvaliteten på såvel besætnings-
som dyrlægepraksisniveau kan
vurderes objektivt.
Tiltaget med at øge kravene til ”good clinical practice” er ikke i gang.
Pris:
Udgiften vil afhænge af, hvilke kvalitetsindikatorer der bør indføres, men Fødevarestyrelsens udgifter til
indsatsen forudsættes at kunne afholdes inden for styrelsens eksisterende bevillingsramme på finansloven.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
ordning med differentieret gult kort for
nedbringelse af brugen af kritisk vigtige antibiotika
18
. Ordningen bør fortsætte efter handlingsplanens udløb i
2018.
Tiltaget er i gang.
15
16
Jf. hand lingsp lanens p u nkt
Jf. hand lingsp lanens p u nkt
17
Jf. hand lingsp lanens p u nkt
18
Jf. hand lingsp lanens p u nkt
1.6
3.2.
1.2.
1.1.
55
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0056.png
Pris:
Ordningen er gebyrfinansieret.
De erhvervsøkonomiske omkostninger kan ikke opgøres på det foreliggende grundlag, da omkostningerne vil
afhænge af, hvilke mål for antibiotikaanvendelsen der fastsættes politisk.
2. Smittebarrierer
MRSA-ekspertgruppen har følgende anbefalinger til initiativer vedrørende smittebarrierer i en ikke prioriteret
rækkefølge:
Hygiejnereglerne skal generelt skærpes og håndhævelsen intensiveres, fx ved øget kontrol. Herudover skal
mere vejledning og anvendelse af fx nudging bidrage til at øge overholdelsen af hygiejnereglerne. Der skal
være rent i forrum. Reglerne om, at der skal være effektiv adskillelse mellem rent tøj og staldtøj, så risiko for
at slæbe husdyr-MRSA bakterier med ud i det omgivende samfund begrænses, skal ligeledes overholdes,
ligesom der skal være sæbe i dispenserne og sprit til hånddesinfektion.
Pris:
Fødevarestyrelsen estimerer, at en kontrolkampagne til håndhævelse af hygiejnereglerne vil beløbe sig
til ca. 0,8 mio. kr. i 2018 samt ca. 0,1 mio. kr. til øget vejledning årligt fra 2018.
Indsatsen er ikke finansieret.
De erhvervsøkonomiske udgifter er ikke opgjort, men begrænser sig til landmandens tidsforbrug i forbindelse
med kontrolbesøget.
Der skal være krav om obligatorisk bad for staldarbejdere, inden de forlader staldbygningen efter endt
arbejdsdag.
Pris:
Fødevarestyrelsen estimerer, at udgifter til kontrol at regler om smittebarrierer i stalde vil beløbe sig til
mellem 0,6 og 1,0 mio. kr. om året afhængigt af kontrolfrekvensen.
Københavns Universitet, Institut for Fødevare- og Ressourceøkonomi (IFRO) har i IFRO’s
udredning
”Analyser af omkostninger for håndtering og bekæmpelse af husdyr-MRSA i svin” beregnet, at de
samfundsøkonomiske konsekvenser af at styrke smittebarrieren med indførsel af obligatorisk bad for alle, der
arbejder i staldene, når de forlader stalden, samt hygiejnetiltag for hyppige gæster, der kun opholder sig kort
tid i stalden, beløber sig til mellem 0,43 mia. kr. og 0,73 mia. kr. over en 15 årig periode afhængigt af, om det
kun er svinebesætninger med sundhedsrådgivningsaftale eller alle svinebesætninger, der skal være omfattet af
indsatsen.
Der henvises i øvrigt til KU IFRO’s udredning i bilag 21.
Der skal være specifikke krav til at sikre smittebarrieren for personer, der hyppigt kommer kortvarigt i
staldene (dyrlæge, håndværkere, landbrugskonsulenter mv.):
o
Krav om anvendelse af engangsovertræksdragt med hætte eller staldkedeldragt (der kun
bruges i den specifikke stald) med brug af hovedbeklædning (hue der dækker håret) indføres i
stalden sammen med tilbud om brug af maske.
Krav om at tøjet, som personerne har på udenfor stalden, med undtagelse af undertøj, ikke
bæres i besætningen
Pris:
Se prisen under initiativet ”Der
skal være krav om obligatorisk bad for staldarbejdere, inden de forlader
staldbygningen efter endt arbejdsdag.”
56
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0057.png
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s
krav om obligatorisk hygiejnekursus
19
, herunder
evaluering i 2018, når det har været muligt at gennemføre kurset i en periode. Kurset bør stadig være
obligatorisk og fortsat udbydes efter 2018. Fødevarestyrelsen bør gennemføre kontrol med, at kurset
gennemføres..
Pris:
Fødevarestyrelsen estimerer, at det vil koste ca. 0,1 mio. kr. om året at gennemføre kontrollen. Statens
Serum Institut estimerer den årlige driftsudgift til 1,6 mio. kr. De estimerede årlige omkostninger til at
videreføre det obligatoriske hygiejnekursus udgør således i alt ca. 1,7 mio. kr. årligt fra 2018.
Udgiften dækker ikke eventuel videreudvikling af kurset, herunder oversættelse til flere sprog.
Aktiviteten er allerede finansieret af Fødevare- og Landbrugspakken frem til og med 2021. I 2022 er det
forudsat, at midler til aktiviteten finansieres i Miljø- og Fødevareministeriet.
Aktiviteten er ikke finansieret fra 2023.
Der arbejdes videre med handlingsplan for husdyr-MRSA’s initiativ vedr. sundhedsrådgivning
20
.
Smittebeskyttelse som årligt fokuspunkt i sundhedsrådgivningen bør videreføres efter handlingsplanens
udløb i 2018.
Tiltaget er i gang.
Pris:
Fødevarestyrelsens udgifter til indsatsen afholdes inden for styrelsens eksisterende bevillingsramme på
finansloven. Det vurderes ikke, at Fødevarestyrelsens udgifter i forbindelse med indsatsen ændrer sig
væsentligt efter 2018.
3. Tiltag i sundhedsvæsenet
MRSA-ekspertgruppen har følgende anbefalinger til initiativer vedrørende smittebarrierer i en prioriteret
rækkefølge:
Der skal arbejdes mere systematisk på at styrke tiltag i sundhedsvæsenet med henblik på mere systematisk
tilskyndelse til, at personalet på hospitaler overholder de generelle infektionshygiejniske forholdsregler.
Formålet er at sikre smittebarrieren, så husdyr-MRSA ikke spredes på hospitalet. Herved reduceres risikoen
for at smitte i forvejen svækkede patienter.
Pris:
Initiativet er en justering af tiltag, der allerede er i gang, og udgifterne, der afholdes af
sundhedsvæsenet, vurderes ikke på det foreliggende at medføre yderligere udgifter for stat og regioner.
Ved screening for husdyr-MRSA på hospitalerne kan der gøres en indsats for at informere om, at formålet
med at spørge om ”ugentlig eller hyppigere kontakt til levende svin”, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning, også
er at få undersøgt personer, der hyppigt har kortvarige besøg i forskellige stalde som fx dyrlæger og
landbrugskonsulenter. På den måde sikres det, at Sundhedsstyrelsens vejledning i højere grad efterleves.
19
20
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 2.3.
Jf. hand lingsp lanens p u nkt 3.1.
57
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0058.png
Pris:
Initiativet er en justering af tiltag, der allerede er i gang, og udgifterne, der afholdes af
sundhedsvæsenet, vurderes ikke på det foreliggende at medføre yderligere udgifter for stat og regioner.
Den eksisterende husdyr-MRSA rådgivningstjeneste
21
videreføres efter handlingsplanens udløb i 2018.
Tiltaget er i gang.
Pris:
En videreførelse af rådgivningstjenesten vil koste ca. 1,4 mio. kr. om året fra 2019. Udgiften har hidtil
været delt med 0,7 mio. kr. fra Fødevarestyrelsen og 0,7 mio. kr. fra Sundhedsministeriet.
Fra 2019 er ikke afsat midler i Miljø- og Fødevareministeriet eller i Sundheds- og Ældreministeriet. Indsatsen
efter 2019 er således ikke finansieret.
4. Overvågning af husdyr-MRSA i husdyr
MRSA-ekspertgruppen har følgende anbefaling:
Dyrarter med høj prævalens
Svin
–
Konventionelle avls-, opformerings- og produktionsbesætninger undersøges hvert 3. år
svarende til EFSA’s anbefaling fra 2012
Produktionsdyrearter undersøges i øvrigt hvert eller hvert andet år afhængig af forekomsten ved foregående
screening. Så længe forekomsten er under 5 % skal dyrearten undersøges hvert andet år. Når forekomsten er
over 5 % skal dyrearten undersøges hvert år.
Kvæg: Malkekvæg og slagtekalve (FVST 2015: slagtekalve 10 %)
Fjerkræ: Kalkuner, æglæggende høner og slagtekyllinger (FVST 2015: Fjerkræ samlet 2 %)
Mink (FVST 2015: 16 %)
Slagtesvin i økologi- og frilandsbesætninger (FVST 2015: 6 %)
Heste (FVST screening: 2015 0 % i en enkeltdyrsundersøgelse)
Pris:
Fødevarestyrelsen estimerer, at overvågningen vil koste ca. 5 mio. kr. om året fra 2018, inkl. overhead i
Fødevarestyrelsen til at planlægge og administrere overvågningen.
Udgiften er ikke finansieret.
5. Udryddelse af husdyr-MRSA i de danske svinebesætninger enten i hele Danmark på en
gang eller ved at starte i en landsdel og udvide gradvist
MRSA-ekspertgruppen anbefaler, på baggrund af den nuværende epidemiologiske viden, at man på dette
niveau håndterer og kontrollerer situationen, men ikke forsøger at udrydde, som man gjorde i Norge.
Med hensyn til udryddelse ved at starte i en landsdel og udvide gradvist stiller ekspertgruppen sig tvivlende
overfor, om det overhovedet kan lade sig gøre at starte i en landsdel og udvide gradvist. Det anbefales
ligeledes at håndtere og kontrollere situationen på nuværende niveau, men ikke forsøger at udrydde
landsdelsvis.
21
JF. hand lingsp lanens p kt. 2.4.
58
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0059.png
Københavns Universitet, Institut for Fødevare-
og Ressourceøkonomi (IFRO) har i IFRO Udredning ”Analyser
af omkostninger for håndtering og bekæmpelse af husdyr-MRSA
i svin” udredt de samfundsøkonomisk
omkostninger ved at sanere for husdyr-MRSA i hele Danmark. IFRO har vurderet, at det ikke var muligt at
skelne imellem scenarierne ”sanering i hele Danmark” og ”sanering ved at starte i en landsdel-landsdelsvis”,
hvorfor IFRO har beregnet på omkostningerne ved sanering i hele Danmark.
Pris:
København Universitets Institut for Fødevare- og Ressourceøkonomi (IFRO) estimerer, at det vil koste
ca. 14,4 mia. kr. over 15 år at udrydde husdyr-MRSA i de danske svinebesætninger. IFRO understreger, at
dette er et konservativt bud.
Der henvises i øvrigt til KU IFRO’s udredning i bilag 21.
II.
Udgifter til yderligere relevant forskning
MRSA-ekspertgruppen anbefaler i prioriteret rækkefølge følgende forskningsinitiativer på MRSA området:
1. Forskning med sigte på initiativer til at sænke antibiotikaforbruget
Forskning i eventuelle fordele ved alternativer til antibiotika
Pris:
Udgiften vil først kunne estimeres endeligt, når konkrete projektbeskrivelser foreligger.
Fødevarestyrelsen vurderer på det foreliggende grundlag, at forskning på dette felt vil kunne iværksættes
inden for en ramme på 18 mio. kr. over en 4-årig periode fra 2018.
Forskning i opdræt af svin ved reduceret anvendelse af antibiotika med henblik på at udbrede denne
produktionsform til størstedelen af produktionen
Forskning i fravænningsvægtens og -alderens betydning for forbruget af antibiotika og zink/kobber
bl.a.:
o
Øget forskning i om højere fravænningsvægt eller -alder eller forhold vedrørende fravænning
vil reducere antibiotikaanvendelse og -resistens generelt, herunder husdyr-MRSA.
o
Øget forskning i betydning af øvrige forhold vedrørende fravænning for udvikling af
mavetarmlidelser hos smågrise.
Pris:
Udgifterne vil først kunne estimeres endeligt, når konkrete projektbeskrivelser foreligger.
Fødevarestyrelsen vurderer på det foreliggende grundlag, at forskning på disse felter vil kunne iværksættes
inden for en ramme på 18 mio. kr. over en 4-årig periode fra 2018.
2. Forskning med sigte på initiativer til at styrke smittebarrieren imellem stald og
samfund:
Forskning i om anvendelse af støvmaske for personer, der hyppigt har kortvarige arbejdsbesøg i
svinestalde (fx dyrlæger, landbrugskonsulenter og håndværkere), yder beskyttelse mod spredning af
husdyr-MRSA til kontaktpersoner, også i en hverdagssituation.
o
Der er tale om forskning, der skal kunne dokumentere, hvor stor effekten af brug af masker
er. Den allerede gennemførte forskning i brug af støvmasker har vist nogen forebyggende
effekt. Den anbefalede forskning skal udføres som et ”real life” forsøg (forsøg der ligner
hverdagen helt). Det skal kunne vises under almindeliget arbejde i en hverdagssituation, at
der er effekt af at anvende maske. Hvis anvendelse af maske for personer, der hyppigt
kommer kortvarigt i staldene (fx dyrlæger, landbrugskonsulenter og håndværkere), beskytter
59
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
mod spredning af husdyr-MRSA fra staldene, bør det overvejes at gøre anvendelse af maske
obligatorisk.
Pris:
Udgiften vil først kunne estimeres endeligt, når konkrete projektbeskrivelser foreligger.
Fødevarestyrelsen vurderer på det foreliggende grundlag, at forskning på dette felt vil kunne iværksættes
inden for en ramme på 3 mio. kr. i 2018.
3. Forskning med sigte på initiativer til at reducere husdyr-MRSA i besætningerne:
Forskning i eventuelle faktorer i svineproduktionen der i økologiske eller frilandsbesætninger er
medvirkende til et lavt smitteniveau, selvom disse svin også kommer på stald dog tidligst lige efter
fravænning.
Forskning i eventuelle fordele ved alternative staldsystemer
Pris:
Udgiften vil først kunne estimeres endeligt, når konkrete projektbeskrivelser foreligger.
Fødevarestyrelsen vurderer på det foreliggende grundlag, at forskning på disse felter vil kunne iværksættes
inden for en ramme på 20 mio. kr. over en 4-årig periode fra 2018.
4. Forskning med sigte på det ønskede initiativ vedrørende husdyr-MRSA fri
produktionslinjer
Forskning i husdyr-MRSA fri produktionslinjer kan bl.a. give en viden om yderligere initiativer, som
fx kan medvirke til at forstærke den vigtigste barriere, nemlig fra stald til samfund.
Pris:
Fødevarestyrelsen bemærker, at denne forskning kræver, at der først etableres husdyr-MRSA fri
produktionslinjer, inden forskningen kan påbegynde.
Fødevarestyrelsen estimerer, at etableringen af husdyr-MRSA fri produktionslinjer vil koste ca. 10-12 mio. kr.
i 2018 og ca. 8 mio. kr. i følgende år fra 2019.
MRSA-ekspertgruppen bemærker, at flere af de virkemidler, der kan tænkes at have en effekt på MRSA, også
medvirker til at forebygge infektioner med andre resistente bakterier. Mange af de erfaringer, der er
udsprunget fra den hidtidige MRSA-indsats kan overføres direkte i håndteringen af andre resistente bakterier.
Forskning udelukkende med henblik på husdyr-MRSA kan derfor også give resultater, der kan reducere andre
resistente baktier.
MRSA-ekspertgruppen bemærker dog, at det er vigtigt at der foretages en nøje afvejning, når der afsættes
midler til MRSA forskning, således at der også bliver midler til forskning i andre mere alvorlige resistente
bakterier.
60
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0061.png
Bilag
Bilag 1: Kommissorium for MRSA ekspertgruppen 2017
Kommissorium
MRSA-ekspertgruppen (2
61
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0062.png
Bilag 2: Handlingsplan for husdyr-MRSA, 2015
Handlingsplan for
husdyr MRSA 2015
62
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0063.png
Bilag 3: Oversigt over status på initiativer i handlingsplan for husdyr-MRSA
Af handlingsplanen for husdyr-MRSA fremgår det, at der som opfølgning på ekspertgruppens anbefalinger, skal iværksættes en række
initiativer under 6 hovedområder. Skemaet i dette bilag giver i de fire første kolonner en status på initiativerne og er udarbejdet af
Fødevarestyrelsen.
En af opgaverne for MRSA ekspertgruppen anno 2017 er at vurdere husdyr-MRSA handlingsplanen for husdyr-MRSA fra april 2015
udfærdiget på baggrund af MRSA risikovurderingen fra december 2014. Ekspertgruppens bemærkninger til de enkelte initiativer
findes i skemaets sidste kolonne og har særligt fokus på, hvorvidt de enkelte initiativer skal forsætte, som fastsat i handlingsplanen
eller om der kunne være et behov for at justere nogle af initiativerne.
1)
Reduktion af antibiotikaforbrug til svin med 15 pct. fra 2015 til 2018
MRSA-ekspertgruppen er enig om, at nedsættes forbruget af antibiotika modvirkes resistens generelt. Hvorvidt reduktionen samtidigt
reducerer forekomsten af husdyr-MRSA i besætningerne er dog mere uklart i litteraturen (bilag 19).
Initiativ
1.1. Udvikling og
implementering af
”Differentieret Gult Kort”
Udmøntning
Indsatsen er udmøntet med
ikrafttrædelse 30. juni 2016.
Tidsplan
Bekendtgørelsen er fuldt
implementeret 31. marts
2017, hvor der kan
udpeges til gult kort-
ordningen første gang på
baggrund af den nye
model for gult kort og nye
grænseværdier.
Pr. 31. december 2016 er
faktoren for tetracyklin
ændret til 1,5. Pr. 31. marts
2017 er faktoren for
colistin ændret til 10, da
colistin anses for at være
kritisk vigtig for
mennesker. Faktor 0,95
ændres endvidere til 1.
Status august 2017
Implementeret.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Initiativet forsætter også efter 2018,
idet eksperterne forventer at gult kort-
ordningen kører videre med løbende
justeringer med henblik på at sikre at
forbruget af de antibiotikatyper, som i
særlig grad er nødvendige for at kunne
behandle infektioner hos mennesker,
eller som udgør en særlig
resistensrisiko, fortsat reduceres.
63
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0064.png
Initiativ
Udmøntning
Tidsplan
Samtidigt er
grænseværdierne sænket.
Dette er fuldt
implementeret per 31.
december 2017.
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
1.2. Stramning i forhold til
anvendelse af
flokmedicinering
Flokmedicineringsregler er
evalueret og en
kontrolkampagne vedr.
samme er gennemført.
Resultater fra kampagnen
er inddraget i
evalueringen.
Slutrapporten fra
kampagnen er lagt på
Fødevarestyrelsens
hjemmeside i september
2016.
Både kontrolkampagne og evaluering
er afsluttet.
Initiativet er afsluttet. Det er vigtigt
forsat at fokusere på flokmedicinering
mere overordnet i forhold til at
nedsætte antibiotikaforbruget. Der kan
fx yderligere fokuseres på, hvor hyppigt
besætninger skal sende materiale til
laboratoriet for at sikre en diagnose
forud for flokmedicinering. Det er dog
uvist, om det vil have en effekt på
husdyr-MRSA niveauet. Korrekt
anvendelse af antibiotika vil alt andet
lige have positiv effekt på det generelle
resistensniveau.
1.3. Reduktion af tetracykliner
1.4. Øget anvendelse af
vacciner i husdyrproduktionen
Initiativet udmøntes sammen
med initiativ 1.1.
Identifikation og formidling
af best practice med hensyn
til anvendelse af vacciner til
svin med henblik på at
reducere antibiotika-
forbruget.
Med jævne mellemrum
kontrollerer
Fødevarestyrelsen forbruget
Se initiativ 1.1.
Arbejdsgruppe nedsat juni
2016. Første møde afholdt
den 19. september 2016.
Arbejdet forventes
afsluttet i 2018.
Forløber 2016, 2017 og
2018.
Se initiativ 1.1.
Der er nedsat en arbejdsgruppe i 2.
kvartal 2016 med FVST, erhvervet,
dyrlægeforeningen og universiteterne.
Se initiativ 1.1.
Hvorvidt initiativet forsætter efter
2018, afventer anbefalingerne fra den
arbejdsgruppe, der er nedsat til at se på
”best
practice med hensyn til
anvendelse af vacciner til svin”.
Initiativet skal fortsætte også efter
2018.
1.5. Kritisk vigtige antibiotika
bør fortsat ikke anvendes i
husdyrproduktionen
Ingen afvigelser.
64
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0065.png
Initiativ
Udmøntning
af kritisk vigtige antibiotika
administrativt, og følger op
på om den krævede
dokumentation for
anvendelse foreligger.
Tidsplan
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
1.6. Fokus på reduktion af
anvendelsen af zink
Information til landmænd og
dyrlæger om regler for
anvendelse af zink som
lægemiddel.
Kontrolkampagne af
regelefterlevelsen september
til december 2016. Efter
kontrolkampagnens
resultater foreligger, tages
der stilling til konkrete
initiativer i 2017 og 2018.
Der sættes informations-
og kontrolkampagner i
gang i samarbejde med
L&F med fokus på
anvendelsen af medicinsk
zink i 2016, 2017 og 2018.
Der er udsendt nyhedsbrev til
dyrlæger vedrørende regler for
anvendelse af zink som lægemiddel,
FVST’s hjemmeside er opdateret med
en ny side om zink som lægemiddel og
zink som fokuspunkt er indarbejdet i
en kontrolkampagne, som foregik
september til december 2016.
Kommunikation af
kampagneresultater forventes i juni
2017.
Det Europæiske Lægemiddelagentur
har i december 2016 indstillet, at
lægemidler med zinkoxid til
forebyggelse af diarre hos smågrise
trækkes af markedet, af miljømæssige
hensyn.
Europa-Kommissionen har den 26. juni
2017 vedtaget en afgørelse, der
indebærer, at medlemsstaterne skal
tilbagekalde alle
markedsføringstilladelser for
veterinærlægemidler, der indeholder
zinkoxid, som indgives oralt til svin
Det vurderes således ikke, at der er
behov for at initiativet skal forsætte
længere end 2018.
MRSA-ekspertgruppens anbefalinger
går fremadrettet på at sikre, at
udfasning af zinkoxid som lægemiddel
til grise ikke fører til øget brug af
antibiotika.
1.7. Fokus på foderkvalitetens
betydning for bedre
dyresundhed
Der er udarbejdet en
vidensyntese om alternative
muligheder for håndtering af
fravænningsdiarré som en
Opgaven blev igangsat på
Aarhus universitet i
starten af 2016.
Vidensyntesen er afleveret
Vidensyntesen er afleveret til
Fødevarestyrelsen ved udgangen af
april 2017.
Ingen bemærkninger fra
ekspertgruppen.
65
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0066.png
Initiativ
Udmøntning
konkret opgave i aftalen
mellem ministeriet og Aarhus
Universitet, DCA, om
udførelse af
forskningsbaseret
myndighedsbetjening, 2016-
2019. Vidensyntesen er
udarbejder af AAU.
Tidsplan
til Fødevarestyrelsen ved
udgangen af april 2017.
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
2) Hygiejnetiltag der har fokus på at hindre spredning af husdyr-MRSA til det omgivende samfund samt
hensynet til arbejdsmiljøet:
MRSA-ekspertgruppen finder, at det er vigtigt fortsat at have fokus på hygiejnetiltagene og hvor det er muligt styrke disse, for at
forhindre, at husdyr-MRSA kommer ud af stalden til det omgivende samfund. MRSA-ekspertgruppen foreslår derfor, at alle tiltag der
vedrører hygiejnen fortsættes og styrkes, hvor det er muligt bl.a. ved skærpelse af reglerne, kontrol, vejledning og brug af nudging.
Initiativ
2.1. Fokus på bad som
hygiejneforanstaltning
Udmøntning
Fødevarestyrelsen har, i
samarbejde med en lang
række interessenter (Statens
Serum Institut,
Arbejdstilsynet, Landbrug &
Fødevarer, SEGES, Den
Danske Dyrlægeforening,
Dansk Industri, GLS-A, BAR
–
transport og engros samt
3F) udarbejdet en
oplysningskampagne, der
skal formidle vigtigheden af,
at medarbejdere i landets
Tidsplan
Oplysningskampagnen blev
lanceret i de første uger af
2017.
Status august 2017
Nyhedsbreve fra SEGES og
Fødevarestyrelsen blev udsendt 5.
januar 2017. Der er udsendt mail til
svineproducenter januar 2017.
Informationsmaterialet består af to
plancher og en informationsfolder,
som sætter fokus på emnet. De to
plancher er delt ud i besætningerne
fra januar 2017. Materialet er oversat
til engelsk og russisk og er i marts
2017 blevet lagt på Fødevarestyrelsens
hjemmeside.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Initiativet bør som et hygiejnetiltag
fortsætte og skærpes.
66
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0067.png
Initiativ
Udmøntning
svinestalde husker at tage et
bad, når arbejdspladsen
forlades for at forhindre
husdyr-MRSA i at sprede sig.
Tidsplan
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
2.2. Krav vedr. vask af
arbejdstøj
Er implementeret pr. 1.
september 2014 i
bekendtgørelse om
sundhedsrådgivningsaftaler
for svinebesætninger. Bilag
3C i bekendtgørelsen
beskriver, at den zoonotiske
smittebeskyttelsesplan bl.a.
skal omhandle håndtering og
vask af tøj, der har været
anvendt i besætningen,
således at støv fra tøjet ikke
spredes til omgivelserne.
Til udmøntning af punktet
skal lov om hold af dyr
ændres. Ændringen skal give
ministeren mulighed for at
fastsætte regler om at
indføre et obligatorisk
hygiejnekursus som e-
læring. Efter loven er trådt i
kraft vil reglen blive
udmøntet i en
bekendtgørelse.
Kravet har været gældende
siden 1. september 2014.
Krav til håndtering og vask af
arbejdstøj blev indført med den
zoonotiske smittebeskyttelsesplan i
forbindelse med den tidligere
ministers fempunktsplan mod
husdyr-MRSA i sommeren 2014.
Vejledning til gældende regler i ny
version af vejledningen den 1.
december 2015.
Initiativet bør som et hygiejnetiltag
forsætte og skærpes.
2.3. Indførelse af obligatorisk
hygiejnekursus
Forventes udmøntet
indenfor aftaleperioden.
Loven er vedtaget og er
trådt i kraft den 1. juli
2017. Reglen vil blive
udmøntet i en
bekendtgørelse med krav
om obligatorisk
hygiejnekursus som e-
læring. Bekendtgørelsen
forventes at træde i kraft 1.
Udarbejdelse af kurset:
Fødevarestyrelsen orienteres løbende
af Statens Serum Institut, som skal
udarbejde hygiejnekurset til
målgruppen baseret på e-læring.
Kurset udvikles i to faser. Første del
er udviklet og findes på SSI.dk.
Fødevarestyrelsen indgår i
styregruppen og der har været afholdt
styregruppemøder.
Initiativet bør som et hygiejnetiltag
forsætte og effekten skal evalueres efter
2018.
67
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0068.png
Initiativ
Udmøntning
Tidsplan
januar 2018.
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Det er Statens Serum Institut
(SSI) der har ekspertisen til
at udvikle kurset, hvorfor
opgaven med kurset er
overdraget til SSI.
Kurset forventes
færdigudviklet ved
udgangen af 2017 eller
første halvår 2018.
Det er planlagt at kurset vil
blive evalueret, når det har
været gennemført i en
periode. Det forventes at
ske samtidigt med
evaluering af de øvrige
initiativer i
handlingsplanen i 2018.
2.4. Styrkelse af MRSA-
rådgivningstjenesten
Igangsat i regi af Statens
Serum Institut..
MRSA
–
rådgivningstjenesten
startede op forud for
handlingsplan for husdyr-
MRSA i regi af Statens
Serum Institut. Der blev
oprindeligt finansieret ud fra
at MRSA
rådgivningstjenesten skulle
bestå af en person fra 1. juli
2014 til 1. juli 2017.
Styrkelsen af MRSA-
rådgivningstjenesten er
iværksat.
SSI har afsluttet processen med
styrkelsen af MRSA
rådgivningstjenesten. Det er aftalt
imellem SUM og MFVM at
Rådgivningstjenesten fortsætter på
samme niveau som i 2016 frem til og
med 2018.
Initiativet skal fortsætte også efter
2018.
68
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0069.png
Initiativ
Udmøntning
Styrkelsen af MRSA-
rådgivningstjeneste med
handlingsplan for husdyr-
MRSA fra april 2015 blev
udmøntet ved yderligere
midler svarende til ca. et
årsværk i 2016. Det er
planlagt at tjenesten skal
fortsætte på samme niveau
som i 2016 frem til og med
2018.
Tidsplan
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
2.5. Styrket
myndighedssamarbejde,
information om MRSA og
arbejdsmiljø
Det blev aftalt, at der skulle
etableres et samarbejde,
således at Arbejdstilsynet
(AT) kan indberette til
Fødevarestyrelsen (FVST),
hvis de i forbindelse med
deres kontrol konstaterer
forhold, som ikke er i
overensstemmelse med
Fødevarestyrelsens regler.
Udmøntningen blev, at der
skulle oprettes en postkasse,
så det var let for AT at
indberette til FVST via denne
postkasse.
Evaluering af
kontrolkampagnen i 2014
skal danne baggrund for
Afsluttet. Samarbejdet
fortsætter ved behov.
Samarbejde mellem Arbejdstilsynet
(AT) og Fødevarestyrelsen (FVST) er
etableret. Der er etableret en
postkasse til indberetninger fra AT.
Initiativet skal fortsætte også efter
2018.
2.6. Korrekt opbevaring af
døde dyr
For fortsat at sikre korrekt
opbevaring af døde dyr, vil
der i begyndelsen af 2017
Evaluering af kontrolkampagne fra
2014 er afsluttet. Det blev vurderet, at
der ikke var basis for at gennemføre
Initiativet forsætter og afsluttes som
planlagt indenfor handlingsplanens
69
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0070.png
Initiativ
Udmøntning
beslutning om at afvente
informationskampagnen til
2017, idet der ikke er basis
for en kampagne allerede i
2016. Der skal udarbejdes
materiale til kampagnen.
Tidsplan
blive udarbejdet
informationsmateriale i
samarbejde med erhvervet,
der kan anvendes i en
informationskampagne i
2017.
Informationskampagnen
løber fra maj til august
2017.
Status august 2017
en informationskampagne.
Kampagnes kontroller er afsluttet 1.
august. Den endelig afrapportering
afventer.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
periode.
3) Reduktion af smitte i de enkelte besætninger
MRSA-ekspertgruppen anbefaler reduktion af niveauet af husdyr-MRSA i de enkelte besætninger. Det er der flere fordele ved. Tiltag
der reducerer niveauet af husdyr-MRSA i besætningerne forventes også at have virkning på andre sygdomsfremkaldende agens,
hvorfor det forventes, at antibiotikaforbruget vil blive reduceret. Såfremt metoden til reduktion af husdyr-MRSA i stalden sker ved at
reducere støvmængden i stalden vil det sandsynligvis også betyde, at mennesker, der arbejder i staldene og personer, der lejlighedsvis
kommer i staldene bringer mindre husdyr-MRSA ud til det omgivende samfund.
Initiativ
3.1. Ændring af
sundhedsrådgivningen
Udmøntning
Er implementeret i
bekendtgørelse om
sundhedsrådgivningsaftale
for svinebesætninger i form
af krav om, at der mindst ved
et årligt rådgivningsbesøg
skal drøftes
smittebeskyttelse med
henblik på identifikation af
forbedringsmuligheder på
Tidsplan
Kravet blev implementeret
d. 14. december 2016 i
bekendtgørelser om
sundhedsrådgivningsaftale
r for svine- og
kvægbesætninger.
Anbefalingen vedrørende
fokus i
sundhedsrådgivningen på
fravænningsalder er indsat
Status august 2017
Implementeret sammen med dele af
Veterinærforlig 2 i december 2016.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Initiativet forsætter også efter 2018.
70
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0071.png
Initiativ
Udmøntning
den enkelte bedrift.
Tidsplan
i vejledning om
sundhedsrådgivningsaftale
r for svinebesætninger.
Emnet er omfattet af krav
om rådgivning om
smittebeskyttelse, som blev
implementeret d. 14.
december 2016 i
bekendtgørelser om
sundhedsrådgivningsaftale
r for svine- og
kvægbesætninger.
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
3.2. Fokus på øget anvendelse
af sektionering
Sektionering som emne i
sundhedsrådgivningen.
Sektionering indgår som emne i
sundhedsrådgivningen, hvor dette er
relevant for smittebeskyttelsen i den
enkelte besætning, jf. de nye
bekendtgørelser om
sundhedsrådgivning med tilhørende
vejledninger.
Yderligere tiltag til, hvorledes fokus
på sektionering kan øges, bør foregå i
samarbejde mellem erhvervets parter.
Yderligere tiltag afventer
forskningsresultater fra DTU samt
eventuel ændring af handlingsplanen
på baggrund af MRSA
ekspertgruppens rapport i juni 2017.
Initiativet forsætter også efter 2018.
Erhvervets svinerådgivning, herunder
dyrlægernes rådgivning i forbindelse
med sundhedsrådgivning, fortsætter
det øgede fokus på anvendelse af
sektionering. Der bør som led i den
interne smittebeskyttelse i staldene
arbejdes med sektionering i dialog med
Landbrug & Fødevarer.
3.3. Reduktion af
støvmængden i stalden
Afventer
forskningsresultater.
Forskningsprojektperioden
løber indtil 30. juni 2018.
Initiativet skal forsætte og evt. styrkes,
alt efter resultaterne af forskningen,
idet støv er en vigtig faktor i forhold til
at holde MRSA inde i stalden.
4) Overvågning af udviklingen i husdyr-MRSA- forekomsten over tid
MRSA-ekspertgruppen har som en af opgaverne i Kommissoriet (bilag 1) set på strategier for overvågning, hvilket findes beskrevet i
afsnittet ”Overvågning af husdyr-MRSA
hos produktions-
og kæledyr”
Generelt er MRSA-ekspertgruppen enige om, at det er nødvendigt at følge udviklingen ved screeninger for at kunne gribe ind med
håndtering af situationen på det rette tidspunkt. Det er ligeledes nødvendigt, at screeningen og de efterfølgende laboratorietests er
udført ensartet med bl.a. repræsentative stikprøver og samme test, således at resultatet giver et faktisk billede af den sande forekomst i
71
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0072.png
Danmark. Ensartetheden er også vigtig af hensyn til at sammenligne resultaterne med senere screeninger således at ændringen over
tid kan følges.
Initiativ
4.1. Løbende
overvågningsprogram for
husdyr-MRSA i
svinebesætninger
Udmøntning
Det er planen at foretage
screening for husdyr-MRSA
af 200
slagtesvinebesætninger i
2016. Ifølge handlingsplanen
foretages løbende målinger
hvert andet år, hvorfor
målingen gentages i 2018.
Screening skal foretages i
2015.
Tidsplan
Screening i 2016 og igen i
2018.
Status august 2017
Screeningen i 2016 er gennemført
som planlagt. Resultaterne er gjort op
og offentliggjort på FVST.dk. Der skal
screenes for husdyr-MRSA i
svinebesætninger i 2018. Det er
uafklaret hvorledes screeningen i
2018 skal finansieres, idet der ikke er
bevilling hertil.
Screeningen er gennemført som
planlagt. Rapport med
screeningsresultaterne er lagt på
FVST’s hjemmeside.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Initiativet fortsætter efter
anbefalingerne til overvågning
4.2. Screeningsprogram for
forekomst af husdyr- MRSA i
andre dyrearter fx kvæg,
mink, heste, fjerkræ, hunde,
katte, gnavere såsom mus og
rotter samt vilde fugle og
insekter.
4.3. Screening af økologiske
svinebesætninger
Screening i 2015.
Initiativet fortsætter efter
anbefalingerne til overvågning
Screeningen skal foretages i
2015
Screening i 4. kvartal af
2015
Screeningen er gennemført som
planlagt. Rapport med
screeningsresultaterne er lagt på
FVST’s hjemmeside.
Initiativet fortsætter efter
anbefalingerne til overvågning
5) Forskning i husdyr-MRSA
MRSA-ekspertgruppen har peget på områder, der endnu ikke er godt belyst, og hvor forskning vil kunne tilvejebringe den manglende
viden.
72
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0073.png
Initiativ
Udmøntning
Status august 2017
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Ingen bemærkninger
5.1. Styrket forskning i
smitteveje for husdyr-MRSA
Afvente endelige
forskningsresultater.
Herefter evalueres, hvorvidt
der er behov for yderligere
tiltag.
Forskningsprojektperioden
løber indtil 30. juni 2018.
Projekterne er sat i værk.
Laboratorieundersøgelser har kørt
siden årsskiftet 2014/2015, mens
besætningsbesøg har først kunne
starte fra omkring juni 2015.
Der har været afholdt
følgegruppemøder/workshop som
planlagt for hele forskningsprojektet
5.2. GUDP-projekter til
forskning i alternativer til
antibiotika
Fødevarestyrelsen skal
samarbejde med Landbrug-
og Fiskeristyrelsen og pege
på kriterier for udpegning af
relevante projekter for
husdyr-MRSA.
Ingen
Samarbejde mellem
Fødevarestyrelsen og Landbrugs- og
Fiskeristyrelsen er etableret.
Fødevarestyren har oplyst Landbrugs-
og Fiskeristyrelsen om, hvilke
kriterier, der vurderes vigtigt for
projekter med relevans for husdyr-
MRSA.
Ingen bemærkninger
6) International indsats
MRSA-ekspertgruppen mener, at det er vigtigt fortsat at presse på i internationale fora for at bekæmpe antibiotikaresistens generelt.
Indsatsen bør være en global indsats.
Initiativ
6.1 Fortsat pres på EU-
Kommissionen for at fremme
fælles EU-strategi for at
Udmøntning
Tidsplan
Status august 2017
Samarbejdet med andre lande om
bekæmpelse af antibiotikaresistens
fremmes i internationale fora som
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
Ingen yderligere bemærkninger.
Eksperterne finder at indsatssen bør
73
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0074.png
Initiativ
begrænse antibiotikaresistens
Udmøntning
Tidsplan
Status august 2017
Nordisk Ministerråd, EU,
Verdenssundhedsorganisationen
(WHO), Verdensorganisationen for
dyresundhed (OIE) og
Verdensorganisationen for fødevarer
og landbrug (FAO). Danmarks One
Health strategi for bekæmpelse af
antibiotikaresistens er blevet
offentliggjort den 5. juli 2017,
samtidig har Fødevarestyrelsen
offentliggjort en handlingsplan for
antibiotikaresistens på
veterinærområdet i juli 2017. Disse
initiativer følger op på
rådskonklusionerne fra sommeren
2016. Desuden deltager ministeren og
Fødevarestyrelsen i en lang række
internationale aktiviteter på AMR-
området bl.a.:
1) EU-Kommissionen har besøgt
Danmark i februar 2016 på en fact-
finding mission vedrørende ”Prudent
use of antimicrobials”, og
Fødevarestyrelsen har efterfølgende
bidraget med en national ekspert i
tilsvarende missioner i hhv. Tyskland
og Spanien.
2) Ministeren har støttet
Nederlandene i udarbejdelse af
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
fortsætte.
74
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0075.png
Initiativ
Udmøntning
Tidsplan
Status august 2017
rådskonklusioner om AMR.
3) Ministeren har direkte
EU’s
sundhedskommissær til at øge
overvågning af antibiotikaforbrug til
dyr under kommissærens besøg i
Danmark i maj 2016, og Ministeriet
og FVST har på embedsmandsniveau
fulgt op på dette ved at mødes med
EU-Kommissionen for at opfordre til,
at en mere detaljeret overvågning af
antibiotikaforbrug til dyr i hele EU.
4) Fødevarestyrelsen deltager i
nyetableret Codex Alimentarius
arbejde med at revidere og
operationalisere guides for
antibiotikaforbrug og
resistensovervågning.
5) Fødevarestyrelsen deltager i nyt
One Health Network AMR under EU-
Kommissionen DG Sante F, første
møde i februar 2017.
7) Fødevarestyrelsen deltager som
national ekspert i ECDC/DG Sante F
One Health vet-human AMR besøg i
Luxemborg i juni 2017.
Bemærkninger fra MRSA-
ekspertgruppen
75
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0076.png
Bilag 4: MRSA screeningsresultater fra 2015 og 2016
MRSA
MRSA Screening
screeningresultater for 2
2015
MRSA i kød
76
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 5: Hvad er antibiotikaresistens?
Af Kåre Mølbak, Statens Serum Institut
Ligesom der findes mange forskellige arter af bakterier, findes der flere forskellige antibiotika. Der er
ingen antibiotika, der virker mod alle bakteriearter. Alle antibiotika har et spektrum af bakterier, de
som udgangspunkt er virksomme overfor. Nogle bakterier er dermed naturligt resistente over for visse
antibiotika (naturlig resistens).
Når bakterier bliver i stand til at modstå antibiotika, som tidligere kunne dræbe eller hæmme væksten
af disse bakterier, erhverver bakterierne resistens. Resistente bakterier er i stand til at vokse, dele sig
og sprede sig, selvom de angribes af antibiotika.
Bakterier bliver kun meget sjældent resistente overfor alle typer antibiotika. I langt de fleste tilfælde er
det således stadig muligt at finde et antibiotikum, der kan behandle infektionen. Denne situation er
imidlertid truet nu, idet der er beskrevet enkelte bakterier, der har udviklet resistens over for alle de
antibiotika, som sædvanligvis kan anvendes i behandling. Dette gælder fx nogle tuberkulosebakterier,
ligesom der med de mest resistente
E. coli
bakterier i dag ikke er gode behandlingsmuligheder.
Bakterier erhverver typisk resistens på grund af ændringer i deres gener. Såfremt en bakterie spontant
har muteret og dermed udviklet resistens, vil denne resistente bakterie vokse såfremt den udsættes for
antibiotika, mens ikke-muterede bakterier vil hæmmes i væksten (selektion). I nogle tilfælde kan
bakterier overtage resistensgener fra andre bakterier, og denne overførsel af resistens kan ligeledes
stimuleres af udsætning for antibiotika. Problemerne med resistens hænger dermed sammen med
vores forbrug af antibiotika. Jo mere antibiotika vi anvender, jo flere bakterier udvikler resistens.
Dermed kan man ikke ”behandle” sig ud af resistensproblemet med øget brug af
antibiotika.
Resistente bakterier kan spredes fra person til person og forårsage infektioner. Nogle typer af
resistente bakterier kan også videregive deres resistensgener til andre bakteriearter, herunder de
nyttige bakterier, som vi alle har i og på kroppen, og som under ét kaldes menneskets normalflora eller
menneskets mikrobiom.
Antibiotikaresistens kan forekomme ved mutationer (dvs. ændringer) i bakteriernes gener eller ved, at
følsomme bakterier modtager gener fra resistente bakterier. Antibiotikaforbrug, både til dyr og
mennesker, øger mutationshyppigheden i bakteriernes gener og fremmer derved udvikling af resistens
(erhvervet resistens).
Overdreven og uhensigtsmæssig brug af antibiotika accelererer fremkomsten af antibiotikaresistente
bakterier. Når bakterier udsættes for antibiotika vil de bakterier, der er følsomme over for den
pågældende type antibiotika, blive dræbt, mens resistente bakterier kan fortsætte med at formere sig.
En af ulemperne ved brugen af bredspektrede antibiotika (antibiotika, der rammer flere forskellige
bakteriearter samtidigt) er, at risikoen for resistensudvikling stiger. Det er derfor vigtigt, at disse typer
af antibiotika kun anvendes til alvorlige infektioner og særligt hvor man ikke præcist kender den eller
de bakterier, patienten er syg af.
77
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 6: Hvorledes forebygges resistensudvikling
–
de fem grundpiller
Af Bolette Søborg, Sundhedsstyrelsen og John Elmerdahl Olsen, København Universitet
MRSA er et humant sundhedsproblem relateret til antibiotikaresistens. Denne rapport indeholder en
vurdering af andre resistensproblemer i forhold til problemet husdyr MRSA CC398, og det er relevant
at se på, hvilke tiltag der generelt kan gøres for at reducere antibiotikaresistens. Der er fem grundpiller
i enhver strategi med henblik på at reducere resistensproblemer og forebygge resistensudvikling.
1. Højne sundheden ved at reducere forekomst af infektioner blandt dyr og mennesker.
2. Stimulere en generel reduktion i antibiotikaforbrug.
3. Forbedre diagnostikken, så der kun anvendes antibiotika, hvor det er relevant, og altid det
mest optimale antibiotika både til dyr og mennesker.
4. Undgå anvendelse af de (for human sundhed) mest kritiske antibiotika i situationer, hvor dette
ikke er nødvendigt.
5. Udarbejde guidelines, der støtter læger og dyrlæger i valg af antibiotika og fastlægger gode
kriterier for antibiotikabehandling.
1. Sunde dyr og mennesker
Alle tiltag, der medfører mindre modtagelighed for infektioner og forebygger spredning af infektioner
blandt dyr og mennesker vil medvirke til at mindske brug af antibiotika. Dette punkt omfatter såvel
medicinske som mere generelle forhold i samfundet og i landbruget. Det er uden for denne rapports
formål at beskrive dette i detaljer, og der skal blot give få eksempler til sikring af forståelsen:
På det medicinske område kan en sikring af høj dækning i befolkningen og i husdyrbesætninger med
tilgængelige vacciner medvirke til at reducere forekomst af infektionssygdomme. I tråd hermed er en
stimulering af udvikling af nye og forbedrede vacciner vigtig. Høj hygiejne, både generelt, i
institutioner, i sundhedsvæsnet og i husdyrbesætninger er ligeledes en væsentlig faktor.
Af mere generelle forhold kan nævnes at sundhed og ydre rammer ikke kan adskilles. At samle mange
højt modtagelige individer på et sted, hvad enten det er børn i vuggestuer eller fravænnede grise i
besætninger øger risikoen for smittespredning, og ændringer på dette område vil kunne medvirke til at
reducere forekomsten af infektionssygdomme.
I landbruget arbejdes allerede med at optimere produktionsmetoder, så man undgår
infektionssygdomme, og området er højt prioriteret i branchen. Udviklingen styres især af
markedskræfter med en øget efterspørgsel af produkter, der stammer fra dyr opdrættet uden eller med
minimal brug af antibiotika. Hvis efterspørgslen stiger, kan det forventes at denne udvikling tager
endnu mere fart i Danmark, og ligeledes at der er et stort erhvervspotentiale for denne type
produktion.
2. Reduktion af antibiotikaforbrug.
Både humant og veterinært er der en sikker overordnet sammenhæng mellem resistensforekomst og
antibiotikaforbrug, men sammenhængen er ikke entydig for alle kombinationer af bakterier og
antibiotika. Trods de uafklarede punkter, må reduktion af antibiotikaforbrug anses som det vigtigste i
forebyggelse af resistensudvikling, idet antibiotika slår de modtagelige bakterier ihjel og lader de
resistente leve videre med det resultat at de kan overføres til andre (selektion).
I Danmark sker reduktion veterinært via aftaler mellem de relevante parter (myndigheder, landbrug,
dyrlæger) med reduktionsmål og ved hjælp af Gult-kort ordningen (bilag 24).
Humant er der i regi af Sundheds- og Ældreministeriet, og med EU kommissionen som drivkraft, i juli
2017 blevet lanceret en human national handleplan. I handleplanen opstilles tre målbare mål for en
78
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
reduktion af antibiotikaforbruget frem mod 2020.
(https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/~/media/031F24D886C84FF3B55FABF7F5AAE54E.ashx)
3. Forbedret diagnostik før brug af antibiotika
Alle internationale planer for reduktion af antibiotikaresistens lægger vægt på, at der er et behov for at
udvikle forbedrede diagnosemetoder. Optimalt skal disse kunne hjælpe læger og dyrlæger i
behandlingssituationen (bed-site, pen-site metoder) ved at klarlægge årsagen til sygdommen og også
klarlægge hvilket antibiotikum, der vil være virksomt. Sådanne metoder findes kun i meget begrænset
omfang. Indtil denne mangel overkommes, er det imidlertid stadig vigtigt at stimulere til øget brug af
mikrobiologisk diagnostik, med henblik på at kunne stoppe unødvendige behandlinger og korrigere et
forkert valg af antibiotika. Det største unødvendige forbrug vedrører formentlig behandling af
infektioner, der skyldes virus og ikke bakterier. Udvikling af en metode, der klart kan afklare om der er
tale om en virus- eller bakterieinfektion er derfor højt prioriteret internationalt.
I Danmark er der krav om mikrobiologisk diagnostik inden dyrlæger iværksætter flokmedicinering af
grise. Besætningen skal mindst en gang årligt, og forud for nye besætningsdiagnoser (luftvejssygdom
eller tarmbetændelse), der kræver flokmedicinering, dokumentere at der er tale om sygdom, der kan
behandles med antibiotika.
4. Undgå brug af kritisk vigtige antibiotika.
WHO udarbejder jævnligt lister over, hvilke antibiotika, der især er kritisk vigtige for human sundhed.
Det er vigtigt at brug af disse reduceres til et minimum, fordi de er kritiske til behandling af
sygdomme, hvor andre antibiotika ikke virker, og fordi de i særlig grad selekterer for de resistente
bakterier, som vi har størst problemer med. Begrænsning i brugen kan opnås via forbedret uddannelse
af læger og dyrlæger, vedholdende oplysningskampagner, regler og guidelines.
De kritisk vigtige antibiotika falder især indenfor klasserne carbapenemer, potente cefalosporiner og
flourquinoloner. I Danmark bruges næsten ikke kritisk vigtige antibiotika af disse klasser i
husdyrproduktionen, og bestræbelser på at opnå reduktion i brug retter sig derfor overvejende mod
human-sektoren. Sundhedsstyrelsen har fastsat begrænsning i lægers brug af carbapenemer, og de nye
nationale mål for antibiotikabrug i human-medicin indeholder reduktion af disse antibiotikatyper i
hospitalsvæsnet.
Antibiotika kan ændre status over tid, og kan lokalt blive anset for mere væsentlige end WHO har
angivet. I Europa bliver colistin, der tidligere blev anset som ubrugeligt til mennesker, nu anset som
kritisk vigtigt for mennesker, og brugen af dette stof i landbruget er derfor i Danmark belagt med en
faktor 10 i Gult kort ordningen. Tilsvarende anses brug af tetracyklin for uønsket grundet husdyr-
MRSA og er belagt med en faktor 1,5, selvom
det ikke er på WHO’s liste over særligt kritiske
antibiotika.
5. Guidelines for brug af antibiotika
Hvor der ikke udtrykkeligt er fastsat begrænsninger, har dyrlæger og læger fri ordinationsret for
antibiotika. Dette sikrer at antibiotika anvendes ud fra (det lokale) kendskab til klinisk effekt og
resistensforhold. Ikke desto mindre er det vigtigt at udarbejde guidelines, der oplyser om, hvilke
antibiotika, der ud fra farmakologiske og resistensmæssige forhold, og ønsket om at kunne behandle
infektioner i fremtiden, må anses som det mest optimale ved en given lidelse. Dette styrer valg af
antibiotika i højere grad end det begrænser brug af antibiotika. Sådanne vejledninger er veterinært
udarbejdet for kvægdyrlæger, svinedyrlæger og dyrlæger der beskæftiger sig med hobbydyr. På
humansiden udarbejdes guidelines på regionalt niveau og disse retter sig især mod hospitalssektoren.
79
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 7: Hvad er konsekvenserne af antibiotikaresistens
Af Kåre Mølbak, Statens Serum Institut
Antallet af antibiotikatyper er begrænset, og der er ikke sket de samme fremskridt med hensyn til
udvikling og produktion af nye typer antibiotika som fx udviklingen indenfor kræftmedicin. Populært
sagt udvikler bakterierne resistens hurtigere, end der findes nye antibiotika, og selv de nyeste
antibiotika er der beskrevet resistens over for. Grundlæggende er konsekvenserne af
antibiotikaresistens derfor, at færre eller slet ingen typer antibiotika er virksomme mod de givne
bakterier.
At der er færre virksomme antibiotika kan betyde, at de antibiotika, man kan anvende, er dårligere
fungerende, er dyrere, eller har flere bivirkninger end de antibiotika, man sædvanligvis ville bruge i
behandling. En infektion med resistente bakterier kan således være mere alvorlig, end hvis bakterierne
ikke er resistente
–
og i visse tilfælde dødelig. Nogle mennesker kan måske ikke tåle de antibiotika, der
er virksomme, men er allergiske over for dem. Endeligt kan det være nødvendigt at skulle give
antibiotika i blodårene fremfor som tabletter, hvilket medfører større risiko for komplikationer,
infektioner, hospitalsindlæggelser og langvarigt sygeforløb.
Ved resistens bliver man ofte nødt til at anvende antibiotika, der er mere bredspektrede end de
antibiotika, man ideelt ønsker at bruge. Derved fremmes i sig selv resistens, da man ved bredspektrede
antibiotika også rammer andre bakterier end de, man ønsker at ramme, fx normale bakterier i tarmen.
Derved kan disse bakterier blive resistente.
I tilfælde af resistente bakterier hos en patient indlagt på hospital, skal patienten isoleres for ikke at
sprede de resistente bakterier til andre patienter, der som udgangspunkt er svækkede og dermed i stor
risiko for at få alvorlige og måske i sidste ende dødelige forløb af de resistente bakterier.
Resistente bakterier vil også lettere kunne smitte patienter, der er i antibiotisk behandling for andre
sygdomme. Derfor ser man spredning af resistente bakterier i fx sygehusmiljøet eller andre steder,
hvor der anvendes antibiotika. Derfor ser man ofte resistente bakterier som årsag til
hospitalsinfektioner.
Samlet set medfører resistente bakterier helt generelt mere alvorlige sygdomsforløb, kan forlænge
behandling, og er forbundet med øgede direkte og indirekte omkostninger.
I dag er ethvert klinisk speciale afhængigt af, at antibiotika virker. Uden antibiotika vil det eksempelvis
blive sværere at behandle patienter mod kræft, at indsætte nye hofter, eller behandle for tidligt fødte
børn. Som fremhævet af fx WHO vil vi uden effektive antibiotika se et helt andet sundhedssystem, end
det vi kender i dag. Også store dele af den globale fødevareproduktion er afhængige af antibiotika, i
særdeleshed for at sikre tilstrækkeligt med protein. Dermed truer antibiotikaresistens selve
sundhedssystemets
fundament og den globale vækst og velfærd, som bl.a. fremhævet af O’Neill
rapporten.
80
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0081.png
Bilag 8: En vurdering af betydningen af MRSA i forhold til andre
resistente bakterier
Af Kåre Mølbak, Statens Serum Institut og Henrik Westh, Danske regioner
MRSA er en blandt flere resistente bakterier
22
. Bestræbelserne på at kontrollere MRSA skal naturligvis
ses i sammenhæng med de trusler, der kommer fra andre mikroorganismer og resistensformer, og den
indsats, der kan og bør gøres for at imødegå problemerne.
MRSA kan vurderes i forhold til andre bakterier ud fra flere forskellige perspektiver, og den relative
risikorangering af MRSA i forhold til andre resistente bakterier vil afhænge af, hvilket perspektiv man
tager, Tabel 1.
Tabel 1. Perspektiver og videnskabelige spørgsmål i forhold til vurdering
Det videnskabelige spørgsmål
Klinisk betydning og sygdomsbyrde
Eksempler
Klinisk betydning: Behandlingsproblemer, dødelighed,
ekstra sengedage, risiko for komplikationer
Sygdomsbyrde: Disability adjusted life years, direkte og
indirekte økonomiske omkostninger
Makroøkonomi: Betydning af resistens for den
økonomiske udvikling og de globale strategiske
udviklingsmål
23
Betydning og fremskrivning af incidensen af infektioner
med bestemte resistensegenskaber
Tendensanalyse, fx den relative udvikling af resistente
gram positive bakterier i forhold til gram negative
bakterier
Hvilke nye resistensformer kan forventes som aktuelle
trusler og trusler i den nære fremtid, eksempelvis
colistinresistens, linezolidresistens, pan-resistente
bakterier, vancomycin resistens i enterokokker fra svin
eller resistens i invasive svampe-infektioner (azoler)?
En tilpasning af husdyr-MRSA til mere effektiv smitte
blandt mennesker og som følge deraf spredning til
hospitaler er en del af denne trusselsvurdering. Som det
fremgår tidligere i rapporten er der ikke evidens for, at
dette er ved at ske, men er en faktor, der skal haves in
mente
Hvilke faktorer driver udviklingen, eksempelvis
hygiejne (vand, fødevarer), utilstrækkelig
infektionskontrol, brug af antimikrobielle stoffer til
fødevareproduktion og til mennesker
Smittedynamik og tendenser
Trusselsvurdering
Risikofaktorer
De fleste studier har sammenlignet MRSA med andre resistente bakterier ud fra en klinisk vinkel eller
ud fra en sygdomsbyrde vinkel. Kun få studier har forsøgt at lave prognoser om den fremtidige
Bilaget vurderer betydningen af MRSA generelt, dvs. alle typer, hvoraf husdyr MRSA (CC398) er én type MRSA, som kan
smitte fra dyr. Se afsnittet
”Faktuelt om MRSA
herunder udviklingen af husdyr-MRSA”
23
Se fx
Jim O’Neill ”Review on Antimicrobial Resistance”
https://amr-review.org/
og Jaskovsky et al.
“Antimicrobial resistance:
A threat to the worlds sustainable development”
http://www.daghammarskjold.se/publication/antimicrobial-resistance-threat-
worlds-sustainable-development/
22
81
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0082.png
udvikling med henblik på en mere proaktiv tilgang på området. Analyser af, hvad resistens betyder i
forhold til de mere overordnede mål for samfundet er sjældent brudt ned på bestemte organismer eller
resistensformer.
Uanset hvilket perspektiv man vælger på problemstillingen udgør datagrundlaget en udfordring.
Kvalitet, omfang og detaljeringsgrad varierer meget mellem lande. Der er endvidere store forskelle i,
hvilke organismer eller antibiotika der er omfattet eller belyst i forskellige overvågningssystemer og i
de publicerede studier. I Danmark er der en meget lang tradition for indsamling af data vedrørende
stafylokok-bakteriæmier, og siden 2006 har der været en meget detaljeret national overvågning af
MRSA. Denne overvågning omfatter endda bærertilstand ved kontakt med sygehuse. For de andre
resistente bakterier er der ikke den samme finmaskede overvågning. Det betyder, at det ikke er muligt
direkte at sammenligne data på de forskellige resistente bakterier. Man er nødt til at lave mange
antagelser om følsomhed i overvågningen og ”mørketal”, og ud fra det drage konklusioner om
hyppighed og konsekvenser.
Ud over disse problemstillinger er der andre aspekter at have for øje:
Resistensegenskaber der er lokaliseret på mobile genetiske elementer (horisontal overførsel af
resistens) vil alt andet lige udgøre en større udfordring end bakterier der spredes klonalt. En
stor del af problemstillingen vedr. de ESBL producerende bakterier skyldes i høj grad
horisontal overførsel af gener. Dette giver et langt større spredningspotentiale i forhold til
resistens, der spredes gennem kloner af bakterier.
Det er vanskeligt at beskrive, hvilken andel af resistente bakterier der generelt kan tilskrives
zoonotiske bakterier eller landbrugets brug af antibiotika ift. humant brug, nationalt eller
internationalt. Pointen er, at ethvert brug af antibiotika eller antimikrobielle stoffer fremmer
resistens, og behandling altid skal være en afvejning af fordele i forhold til risici.
o
For nogle patogener er smitteveje godt forstået, eksempelvis husdyr-MRSA der først
og fremmest skyldes direkte kontakt til dyr, eller non-typhoide (zoonotiske)
salmonella der erhverves gennem fødevarer. Men selv i denne simple situation vil også
humant brug af antibiotika betyde noget. I en eksponeringssituation er personer, der
af anden årsag er i behandling med antibiotika, i større risiko for at blive syge med
zoonotiske bakterier, der er resistente, i forhold til personer der ikke modtager
antibiotika.
o
De opgørelser, der findes over sygdomsbyrde som følge af resistente bakterier,
analyserer typisk ikke data i forhold til smittemåde. Opgørelser over sygdomsbyrde
som følge af MRSA omfatter alle MRSA typer og ikke husdyr MRSA ift. andre MRSA
typer. Her vil den igangværende forskning udfylde et videnshul.
I 2009 udgav en arbejdsgruppe under European Centre for Disease prevention and control (ECDC) og
European Medicines Agency (EMA, dengang EMEA),
en rapport ”The bacterial challenge: time to
react” der siden
er blevet meget citeret
24
. I rapporten forsøgte man bl.a. at estimere sygdomsbyrden
som følge af MRSA, vancomycin-resistente enterokokker (VRE), penicillin-resistente pneumokokker,
Escherichia coli
(G3CREC) og
Klebsiella
spp. resistente over for 3. generations cefalosporinger samt
carbapenem-resistente
Pseudomonas aeruginosa.
Det blev i denne rapport vurderet, at alene
blodforgiftninger fra disse bakterier på det tidspunkt stod for ca. 25.000 dødsfald i EU, hvoraf 22 %
blev tilskrevet MRSA, tabel 2.
24
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf
82
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0083.png
Et hollandsk projekt - BURDEN projekt
25
undersøgte sygdomsbyrde i Europa som følge af
bakteriæmier forårsaget af MRSA og G3CREC. Datagrundlaget var European Antimicrobial Resistance
Surveillance System (EARSS), og der blev ekstrapoleret ud fra disse overvågningsdata til at beregne
overdødelighed, ekstra sengedage og omkostninger.
Tabel XX. Overdødelighed, ekstra sengedage og omkostninger som følge af MRSA og E. coli resistent
over for 3. generations cefalosporiner (3GCEC), 2007. Baseret på overvågningsdata fra 31
europæiske lande.
Sygdomsbyrde
bakteriæmier, 2007
MRSA
3GCREC
Antal bakteriæmier
27.711
15.183
Overdødelighed
(excess deaths)
5.503
2.712
Antal ekstra
sengedage
255.683
120.065
Omkostninger i
Euro
44.0 mio
18.1 mio
Ud fra data fra EARSS undersøgte forfatterne tendenser i udviklingen, og konkluderede, at antallet af
bakteriæmier(BSI) forårsaget af 3GCEC i løbet af få år vil blive væsentligt højere end MRSA. Denne
udvikling er blevet bekræftet af de senere overvågningsdata. Således var 13,1 % af
E. coli
i 2015
resistent over for 3GC, sammenlignet med 8,2 % i 2009. En stigning af ESBL er således også set i
Danmark (frem til 2011, nu tilbage til 2009 niveau) mens CPE er i stigning. De fleste eksperter vil
vurdere, at dette i dag udgør en større trussel end MRSA.
25
Kraker et al.,
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001104
83
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0084.png
Begge opgørelser tager udgangspunkt i EARSNet (European Antimicrobial Resistance Surveillance
Network) data fra 2007, men alligevel er estimaterne forskellige. Dette viser, hvor vanskeligt det er at
vurdere sygdomsbyrden. ECDC/EMEA medtager også andre alvorlige infektioner udover
bakteriæmier. Dette gøres ved at anvende nogle multiplikator værdier ud fra en antagelse om, at der er
en relation mellem antallet af bakteriæmier og antallet af andre infektioner. Specifikt for MRSA skal
det nævnes, at ECDC/EMEA baserer overdødeligheden på en metaanalyse der viser en overdødelighed
for MRSA i forhold til MSSA. . Et igangværende dansk studie viser tilsvarende en overdødelighed
blandt patienter med bakteriæmi forårsaget af MRSA sammenlignet med MSSA patienter, om end
antallet af MRSA patienter er beskedent (n=150). Der er derfor brug for yderligere forskning på
området.
Det amerikanske CDC (Centre for Disease Control)
udgav i 2013 rapporten ”Antimicrobial resistance
threats
in the United States, 2013”
26
(senest opdateret i 2016). Her blev det estimeret, at 2 mio.
amerikanere hvert år bliver syge som følge af antibiotikaresistens med mindst 23.000 dødsfald som
konsekvens heraf. CDC prioriterede bakterier/svampe i en af tre kategorier: Haster (urgent), alvorlige
(serious) og bekymrende (concerning):
Tabel 4. CDC’s
risikorangering, 2013
Urgent Threats
Clostridium difficile
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CPE)
Drug-resistant
Neisseria gonorrhoeae
Serious Threats
Multidrug-resistant
Acinetobacter
Drug-resistant
Campylobacter
Fluconazole-resistant
Candida
(a fungus)
Extended spectrum
β-lactamase
producing Enterobacteriaceae (ESBLs)
Vancomycin-resistant
Enterococcus
(VRE)
Multidrug-resistant
Pseudomonas aeruginosa
Drug-resistant Non-typhoidal
Salmonella
Drug-resistant
Salmonella
Typhi
Drug-resistant
Shigella
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA)
Drug-resistant
Streptococcus pneumoniae
Drug-resistant tuberculosis
Concerning Threats
Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus
(VRSA)
Erythromycin-resistant Group A
Streptococcus
Clindamycin-resistant Group B
Streptococcus
26
Se
https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ og https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
84
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0085.png
For MRSA blev der specifikt estimeret 80.000 årlige tilfælde og 11.000 (12,5 %) dødsfald,
sammenlignet med 26.000 tilfælde og 1.700 (6,5 %) dødsfald af ESBL producerende
enterobacteriaceae. Dermed ligger dødeligheden som følge af MRSA relativt højt i CDC’s vurdering.
Herunder beskrives de 15 mikoorganismer ganske kort set fra en dansk vinkel.
De tre mikroorganismer i Urgent threats er:
1.
Clostridium difficile
o
Denne bakterie forårsager alvorlig diare. Sygdom er associeret til hospitalsindlæggelse
og antibiotikabehandling. Der er et muligt fødevarereservoir specielt for ribotype O78
hvor fordelingen blandt mennesker med diare ligner fordelingen i grise. Samme
fobindelse er ikke fundet til den mest almindelige ribotype 078.
o
Derimod er den mere almindelige ribotype O27 overvejende associeret til
menneskerog udbrud på hospitaler.
o
Clostridium difficile
er almindelig årsag til hospitalserhvervet diare især i Region
Hovedstaden men også i andre dele af landet. Sygdommen overvåges gennem
overvågningssystemet HAIBA på SSI. Fra 2010 til 2014 blev der via HAIBA
identificeret i alt 10.397 tilfælde af HOHA CDI og 9.696 tilfælde af COHA CDI.
(http://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2015/Uge%2010%20-
%202015.aspx)
2. Carbapenem-Resistente Enterobacteriaceae (CPE)
o
CPE omfatter bl.a.
E. coli
og
Klebsiella
arter, som er svært multiresistente. Der er nu
beskrevet isolater der er pan-resistente og derfor ikke kan behandles. De er ofte
erhvervet på hospitaler i hele verden. Men i forbindelse med turist rejser til mange
globale destinationer kan disse CPE erhverves gennem lokale fødevarer og miljøet.
SST laver derfor en National handleplan for at forebygge disse CPE.
o
I 2015 blev der fundet 63 tilfælde fra i alt 59 forskellige patienter i
Danmark. (http://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Om%20overvaagning/Antibiotikafor
brug%20og%20resistens/Multiresistente%20bakterier/Carbapenemase-
producerende%20enterobakterier.aspx)
o
Betydelige reservoirer for disse resistensgener i fundet hos husdyr
o
Colistin er ofte sidste valg antibiotikum til mennesker men effekten trues af et
ekstensivt forbrug af colistin i landbruget uden for Danmark.
3. Neisseria gonorrhoeae
o
Gonore er en seksuelt overførbar infektion. Antallet af infektioner er stærkt stigende i
Danmark og i 2015 registreredes 2.735 tilfælde i MiBa.
o
Neisseria gonorrhoeae
har udviklet resistens overfor alle kendte behandlinger og
derfor anbefales behandling med to forskellige antibiotika i Danmark.
De 12 mikroorganismer nævnt i CDCs Serious threats er:
4. Multidrug-Resistant Acinetobacter
o
Overvejende et hospitalsproblem. Ofte årsag til alvorlige infektioner hos sårede
soldater både i verden men også i Danmark.
5.
Drug-Resistant Campylobacter.
85
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
o
Et problem der kommer fra landbruget. Isolater er ofte resistente for makrolider og
kinoloner. 4676 infektion påvist i Danmark i 2016, højeste antal siden registrering
begyndte i 2001. (Kilde SSI)
6. Fluconazole-Resistant Candida.
o
Forbrug af azoler til forebyggelse af svampeinfektioner i afgrøder kan have betydning
for resistens hos patienter inficeret med gær (Candida).
7.
Extended Spectrum Enterobacteriaceae (ESBL).
o
Disse E. coli og Klebsiella lignende bakterier er almindelige i husdyr. Betydelige
reservoirer for disse resistensgener er fundet hos husdyr. De mest udbredte kloner
synes dog at have resistensmekanismer der er skabt af mennesker
8. Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE).
o
De fleste VRE bakterier erhverver mennesker når de kommer på hospitalet. De er ofte
årsag til sygehuserhvervet-infektion hos immunsvækkede og antibiotikabehandlede
patienter. I 2016 blev der påvist432 infektioner i Danmark, hvilket er udtryk for en
stigning (Kilde SSI). Bærerfrekvensen af VRE i tarmen er 10-20 gange højere end
antallet af inficerede. VRE bærere har fået bakterien på hospitalet og er smittekilde til
nye patienter.
o
Avoparcin brugt som vækstfremmer var årsag til VRE hos produktionsdyr (Danmap).
9. Multidrug-Resistant
Pseudomonas aeruginosa
o
En hyppig årsag til hospitalserhvervet infektion. Almindelig hos patienter med cystisk
fibrose
10. Drug-Resistant Non-Typhoidal Salmonella.
o
Dette er en fødevarebåren bakterie. Der blev i 2016 registreret 1069 tilfælde i
Danmark som årsag til diarré, hvoraf en del var resistente, se DANMAP for detaljer.
11. Drug-Resistant Salmonella Serotype Typhi
o
Et globalt problem, men et lille problem I Danmark, med ca 30 tilfælde per år.
12. Drug-Resistant
Shigella.
o
216 infektioner påvist i Danmark i 2016, næsthøjeste antal siden registrering begyndte
i 2001. (Kilde SSI)
13. Methicillin-Resistant
S. aureus
(MRSA).
o
3512 nye påviste tilfælde (patienter med infektion og raske bærere) påvist i Danmark i
2016, det højeste antal siden registrering begyndte i 2007. (Kilde SSI)
14.
Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae
o
Hyppig årsag til pneumoni, bakteriæmi, meningitis og eksacerbation i kronisk
obstruktiv lungesygdom.
15. Drug-Resistant
Tuberculosis.
o
325 infektion påvist i Danmark i 2016, det laveste antal siden registrering begyndte i
2001. (Kilde SSI). Resistent TB er et stort problem i verden, og ses også i Danmark.
86
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Konklusion
Uanset hvilket perspektiv der anlægges på resistens problemet er der enighed om, at MRSA er en
alvorlig trussel og en vigtig del af det samlede resistens problem. I dag er der dog ingen, der fremhæver
MRSA som den mest alvorlige trussel, om end sygdomsbyrden er betydelig. Dette skyldes først og
fremmest, at der er meget alvorlige problemer med resistens i de gram-negative bakterier og på mange
andre fronter, og at dette kræver umiddelbar handling.
Den største trussel er formentlig de carbapenem-resistente organismer (CPO/CPE). Infektioner med
disse bakterier kan kun vanskeligt behandles, og nogle af disse er på vej til at blive pan-resistente
bakterier. Desuden er der andre bekymrende tendenser som nævnt i Tabel 1, herunder resistens i
enterokokker.
En præcis risikovurdering af MRSA i forhold til andre resistente bakterier er ikke mulig. Dette skyldes,
at de tilgængelige data er begrænsede, og et fokus alene på fx bakteriæmier vil beskrive toppen af
isbjerget. Der er derfor brug for yderligere undersøgelser på området. En begrænsning ved en
risikovurdering vil desuden være, at disse ofte er udformet som en situationsbeskrivelse. Idet
dynamikken inden for resistente bakterier er hastigt skiftende, kan man risikere at binde politiske
initiativer op på gamle problemstillinger og dermed overse nye og mere akutte trusler. Således er vi i
dag i Danmark stærkt udfordret af VRE og CPE, hvilket ikke var tilfældet for blot få år siden.
I en prioriteringsdiskussion vil det være problematisk at nedprioritere MRSA, herunder husdyr-MRSA
i forhold til andre resistensformer. Dette er ikke alene et spørgsmål om signalværdi. Flere af de
virkemidler, der kan tænkes at have en effekt på MRSA, herunder husdyr-MRSA helt generelt kan
tænkes også at medvirke til at forebygge infektioner med andre resistente bakterier. Mange af de
erfaringer, der er udsprunget fra MRSA indsatsen kan overføres direkte i håndteringen af andre
resistente bakterier, såsom hygiejne-standarder, isolationsforanstaltninger, screenings programmer,
overvågningssystemer, isolat-opbevaring og molekylær epidemiologi. Desuden vil en større
neddrosling af MRSA indsatsen kunne føre til en yderligere stigning i MRSA problemet i sygehuse,
hvilket vil være en stor fejl.
Referencer
Debast SB, van Leengoed LA, Goorhuis A, Harmanus C, Kuijper EJ, Bergwerff AA. Clostridium difficile PCR
ribotype 078 toxinotype V found in diarrhoeal pigs identical to isolates from affected humans. Environ Microbiol
2009;11(2):505-511
Goorhuis A, Debast SB, van Leengoed LA, et al. Clostridium difficile PCR ribotype 078: an emerging strain in
humans and in pigs? J Clin Microbiol 2008;46(3):1157. author reply,8.
Goorhuis A, Bakker D, Corver J, et al. Emergence of Clostridium difficile infection due to a new hypervirulent
strain, polymerase chain reaction ribotype 078. Clin Infect Dis 2008;47(9):1162-1170.
Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multiinstitutional outbreak of Clostridium difficile-
associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;353(23):2442-2449.
Wang Y, Zhang R, Li J, Wu Z, Yin W, Schwarz S, Tyrrell JM, Zheng Y, Wang S, Shen Z, Liu Z, Liu J, Lei L, Li M,
Zhang Q, Wu C, Zhang Q, Wu Y, Walsh TR, Shen J. Comprehensive resistome analysis reveals the prevalence of
NDM and MCR-1 in Chinese poultry production. Nat Microbiol. 2017 Feb 6;2:16260. doi:
10.1038/nmicrobiol.2016.260. PubMed PMID: 28165472.
Rhouma M, Beaudry F, Thériault W, Letellier A. Colistin in Pig Production: Chemistry, Mechanism of
Antibacterial Action, Microbial Resistance Emergence, and One Health Perspectives. Front Microbiol. 2016 Nov
11;7:1789. Review. PubMed PMID: 27891118; PubMed Central PMCID: PMC5104958.
87
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Unemo M, Jensen JS. Antimicrobial-resistant sexually transmitted infections: gonorrhoea and Mycoplasma
genitalium. Nat Rev Urol. 2017 Jan 10. doi: 10.1038/nrurol.2016.268. [Epub ahead of print] Review. PubMed
PMID: 28072403.
Evans BA, Amyes SG. OXA
β-lactamases.
Clin Microbiol Rev. 2014 Apr;27(2):241-63. doi: 10.1128/CMR.00117-13.
Review. PubMed PMID: 24696435; PubMed Central PMCID: PMC3993105.
Aarestrup FM. The livestock reservoir for antimicrobial resistance: a personal view on changing patterns of risks,
effects of interventions and the way forward. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015 Jun
5;370(1670):20140085. doi: 10.1098/rstb.2014.0085. Review. PubMed PMID: 25918442; PubMed Central
PMCID: PMC4424434.
McCrackin MA, Helke KL, Galloway AM, Poole AZ, Salgado CD, Marriott BP. Effect of Antimicrobial Use in
Agricultural Animals on Drug-resistant Foodborne Campylobacteriosis in Humans: A Systematic Literature
Review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2016 Oct 2;56(13):2115-32. doi: 10.1080/10408398.2015.1119798. Review.
PubMed PMID: 26580432.
Arendrup MC. Update on antifungal resistance in Aspergillus and Candida. Clin Microbiol Infect. 2014 Jun;20
Suppl 6:42-8. doi: 10.1111/1469-0691.12513. Review. PubMed PMID: 24372701.
Madec JY, Haenni M, Nordmann P, Poirel L. ESBL/AmpC- and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in
animals: a threat for humans? Clin Microbiol Infect. 2017 Jan 28. pii: S1198-743X(17)30046-0. doi:
10.1016/j.cmi.2017.01.013. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 28143782.
Hammerum AM, Lester CH, Heuer OE. Antimicrobial-resistant enterococci in animals and meat: a human health
hazard? Foodborne Pathog Dis. 2010 Oct;7(10):1137-46. doi: 10.1089/fpd.2010.0552. Review. PubMed PMID:
20578915.
El Zowalaty ME, Al Thani AA, Webster TJ, El Zowalaty AE, Schweizer HP, Nasrallah GK, Marei HE, Ashour HM.
Pseudomonas aeruginosa: arsenal of resistance mechanisms, decades of changing resistance profiles, and future
antimicrobial therapies. Future Microbiol. 2015;10(10):1683-706. doi: 10.2217/fmb.15.48. Review. PubMed
PMID: 26439366.
Leekitcharoenphon P, Hendriksen RS, Le Hello S, Weill FX, Baggesen DL, Jun SR, Ussery DW, Lund O, Crook
DW, Wilson DJ, Aarestrup FM. Global Genomic Epidemiology of Salmonella enterica Serovar Typhimurium
DT104. Appl Environ Microbiol. 2016 Apr 4;82(8):2516-26. doi: 10.1128/AEM.03821-15. PubMed PMID:
26944846; PubMed Central PMCID: PMC4959494.
Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid Fever. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):241-6.
doi: 10.1086/649541. Review. PubMed PMID: 20014951; PubMed Central PMCID: PMC2798017.
Kosek M, Yori PP, Olortegui MP. Shigellosis update: advancing antibiotic resistance, investment empowered
vaccine development, and green bananas. Curr Opin Infect Dis. 2010 Oct;23(5):475-80. doi:
10.1097/QCO.0b013e32833da204. Review. PubMed PMID: 20689423.
Kim L, McGee L, Tomczyk S, Beall B. Biological and Epidemiological Features of Antibiotic-Resistant
Streptococcus pneumoniae in Pre- and Post-Conjugate Vaccine Eras: a United States Perspective. Clin Microbiol
Rev. 2016 Jul;29(3):525-52. doi: 10.1128/CMR.00058-15. Review. PubMed PMID: 27076637; PubMed Central
PMCID: PMC4861989.
WHO Treatment Guidelines for Drug-Resistant Tuberculosis, 2016 Update. Geneva: World Health Organization;
2016. PubMed PMID: 27748093.
88
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 9: En beskrivelse af betydningen af kobber og zink for udviklingen
af resistens
Af Karl Pedersen, DTU Veterinærinstituttet
Zink findes i kommercielle foderblandinger til svin i koncentrationer, der opfylder dyrenes fysiologiske
behov, i reglen 75
–
150 ppm og typisk i form af et opløseligt zink-salt. Imidlertid anvendes i vid
udstrækning tilsætning af dyrlægeordineret lægemiddelzinkoxid til foderet til fravænningsgrise i de
første to uger efter fravænning. Zinkoxid er stort set uopløseligt, og anvendes i meget høje
koncentrationer på typisk 2.500 ppm (2,5 g/kilo foder). Disse mængder er langt over grisenes
fysiologiske behov, men angives at have en effekt imod fravænningsdiarre, selvom
virkningsmekanismen er ukendt. Forbruget af medicinsk zink er steget stærkt i perioden 2005
–
2011,
fra omkring 170 tons ZnO til omkring 500 tons, men har ligget nogenlunde stabil siden. Denne
stigning er dog ikke blevet modsvaret af noget tilsvarende fald i forbruget af antibiotika til svin
(DANMAP 2015).
Husdyr-MRSA er kendt for at have en høj grad af resistens overfor zink. Dette skyldes, at denne MRSA
type ofte har et gen,
czrC,
som koder for zink-resistens.
Cavaco et al. (2011) undersøgte et stort antal MRSA isolater fra svin i Europa, Canada og Kina, og
nogle MRSA isolater fra kalve. Der var en klar tendens til, at isolater fra svin i Europa havde en høj
andel af
czrC
genet (74 %), mens andelen fra kalve (42 %) og canadiske svin (44 %) var lavere. Ingen af
de kinesiske isolater havde
czrC genet,
men ingen af dem var CC398. Et antal MSSA fra svin i samme
undersøgelse var alle negative for
czrC
genet. Undersøgelsens resultater tyder på, at brugen af zink i
foder til svin, men ikke til kalve kan være med til at selektere for zinkresistente MRSA CC398 og
dermed fremme udbredelsen af denne klon i svinebesætninger.
I en undersøgelse på 390 fravænningsgrise fra 26 besætninger i Canada, opdelt i 22 cohorter efter zink
tildeling (Slifierz et al. 2015) blev der undersøgt en lang række faktorer og deres indflydelse på husdyr-
MRSA. De eneste parametre, der var positivt associeret med husdyr-MRSA, var grise-tætheden i
klimastaldene, brugen af lægemiddelzink, og brug af desinfektionsmidler. Således havde grise, der fik
over 3000 mg Zn/kg foder 12,4 gang højere sandsynlighed for at være husdyr-MRSA positiv end grise,
der fik under 250 mg/kg. Derimod havde brugen af tetracyklin ingen indflydelse.
Moodley et al. (2011) viste i et eksperiment, at grise, der fik foder med 2500 ppm zink eller 25 mg/kg
tetracyklin havde højere antal husdyr-MRSA i næsen end ikke-behandlede. Undersøgelsen var
imidlertid udført i forsøgsopstaldning og med kun 16 dyr, 4 i hver gruppe, og gengiver ikke
nødvendigvis almindelige staldforhold. Undersøgelsen er da også blevet kritiseret en del for både
forsøgsdesign og opgørelse af resultater (Burch 2014).
Også andre forskere har fundet en sammenhæng mellem zink og husdyr-MRSA bærerstatus.
Amachawadi et al. (2015) fandt en dosis-respons sammenhæng mellem mængden af zink i foderet og
antal husdyr-MRSA positive grise. Også dette studium var dog foretaget på et relativt lille antal dyr.
Der er således flere undersøgelser, der peger i retning af, at zink har en vis selekterende effekt i forhold
til husdyr-MRSA, men forholdet er ikke veldokumenteret under produktionsforhold.
Resistens overfor kobber er ikke beskrevet specifikt i forhold til husdyr-MRSA, men kendes og er
beskrevet hos
Enterococcus faecium,
hvor genet er koblet til gener, der koder for resistens overfor
makrolider og vancomycin (Hasman og Aarestrup, 2002, Yasdankhah et al. 2014).
Referencer
Amachawadi, R.G., Scott, H.M., Nitikanchana, S., Vinasco J., Tokach, M.D., Dritz, S.S., Nelssen J.L., Goodband,
R.D., Nagaraja T.G. Nasal carriage of mecA-positive methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
in pigs exhibits
dose–response to zinc supplementation. Foodborne Pathog. Dis. 2015;12(2): 159-163. doi:10.1089/fpd.2014.1851.
89
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0090.png
Burch, D.G.S. Effects of tetracycline and zinc on selection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
sequence type 398 in pigs (Moodley et al., 2011). Vet. Microbiol. 2014;173(3-4):398-400.
Cavaco, L.M., Hasman, H., Aarestrup F.M. Zinc resistance of
Staphylococcus aureus
of animal origin is strongly
associated with methicillin resistance. Vet Microbiol. 2011,150(3-4):344-348. doi: 10.1016/j.vetmic.2011.02.014.
Hasman, H., Aarestrup, F.M.
tcrB,
a gene conferring transferable copper resistance in
Enterococcus faecium:
occurrence, transferability, and linkage to macrolide and glycopeptide resistance. Antimicrob. Agents Chemother.
2002;46:1410–1416
Moodley, A., S. Saxmose Nielsen, L. Guardabassi. Effects of tetracycline and zinc on selection of methicillin-
resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA) sequence type 398 in pigs. Vet. Microbiol. 2011;152(3-4):420-423.
Slifierz, M.J., Friendship, R., Weese, J.S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in commercial swine herds
is associated with disinfectant and zinc usage. Appl Environ. Microbiol. 2015a;81:2690–2695.
Slifierz, M.J., Friendship, R., Weese, J.S. Zinc oxide therapy increases prevalence and persistence of methicillin-
resistant
Staphylococcus aureus in
pigs: a randomized controlled trial. Zoonoses Public Health 2015b;62:301-8.
doi: 10.1111/zph.12150.
Yazdankhah, S., Rudi, K., Bernhoft, A. Zinc and copper in animal feed
–
development of resistance and co-
resistance to antimicrobial agents in bacteria of animal origin. Microb. Ecol. Health Dis. 2014;25:25862 -
http://dx.doi.org/10.3402/mehd.v25.25862
90
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 10: Vurdering af risiko for smitte
Bilaget er udarbejdet med udgangspunkt i MRSA risikovurderingen fra 2014 med input fra bl.a.
Kåre Mølbak, Statens Serum Institut, Anders Rhod Larsen Statens Serum Institut m.fl..
Risiko for smitte til personer med husdyrkontakt
Svin udgør det største reservoir for husdyr-MRSA i Danmark, og hovedparten af de personer, der
findes positive for husdyr-MRSA, har enten direkte kontakt til svin eller deler husstand med en person
med svinekontakt (indirekte kontakt). Langt de fleste personer med direkte kontakt arbejder på
svinebedrifter. En dansk undersøgelse har vist, at husdyr-MRSA er til stede i ca. 70 % af de ansatte i
positive svinebedrifter og i 10 % af deres husstandsmedlemmer.
Husdyr-MRSA er også til stede med en vis prævalens i danske minkfarme, og i 2015 blev det fundet
hos 16 personer med direkte eller indirekte kontakt til mink. I alt er der fundet husdyr-MRSA hos 65
personer med minkkontakt i perioden 2007-2015. Det er endnu uafklaret, om smitte til mennesker,
der arbejder med mink alene skyldes forurening af dyr og omgivelser med foderet, der kan indeholde
slagteaffald med husdyr-MRSA eller om mink kan udgøre et selvstændigt reservoir. Husdyr-MRSA er i
enkelte tilfælde fundet hos personer med kontakt til andre dyr end svin og mink, bl.a. heste, hvor der
dog i de fleste tilfælde ses en hestespecifik husdyr-MRSA type. Udover husdyr-MRSA CC398 er der
også fundet andre typer MRSA på nogle få danske svinebedrifter, ligesom der har været sporadiske
fund af en anden type MRSA i kvæg og får. En svensk undersøgelse har desuden fundet MRSA i
pindsvin og pindsvineplejere. Et lignende tilfælde er også fundet i Danmark. Det er endnu uklart, hvor
stor en rolle disse fund har for den humane sundhed.
Ifølge data fra den danske overvågning forekommer husdyr -MRSA hos både dyrlæger og andre
personer med direkte kontakt til husdyr, herunder besætningsrådgivere, inseminører,
dyretransportører, håndværkere, slagteriarbejdere, mm. Den seneste danske undersøgelse af disse
beskæftigelsesgrupper er fra 2010, og den viste, at 5 % af de deltagende svinedyrlæger (2/38) var
positive for husdyr-MRSA. Det skal understreges, at der var meget færre positive svinebedrifter i 2010
(16 %) end der er i dag (88 %), så forekomsten af husdyr-MRSA blandt svinedyrlæger er sandsynligvis
steget siden undersøgelsen. Der blev ikke fundet husdyr-MRSA hos de deltagende hestedyrlæger
(n=4), kvægdyrlæger (n=44), smådyrspraktiserende dyrlæger (n=44), eller dyrlæger ansat i
kødkontrollen (n=17). En undersøgelse fra 2015 af husdyr-MRSA i heste dokumenterede
tilstedeværelse af en særlig type husdyr-MRSA, der er adapteret til heste. En hollandsk undersøgelse af
3 svineslagterier viste, at personale med kontakt til levende svin var mere eksponeret for husdyr-
MRSA og havde en større risiko for bærerskab end personale, der arbejdede længere henne ad
slagtelinjen. Dette resultat understreger, at direkte kontakt til levende dyr udgør en meget større risiko
for husdyr-MRSA end håndtering af døde dyr, kød og kødprodukter.
Risiko for smitte fra dyr til mennesker med enkeltstående besøg i stalden
Risikoen for at blive bærer efter kortvarigt besøg i besætninger er blevet undersøgt i et af de
igangværende forskningsprojekter. Det er vist, at korttidsophold af en times varighed medførte en høj
risiko for at blive kontamineret (94 %) uanset, om man havde direkte kontakt med svin eller blot
opholdt sig passivt i stalden. Niveauet af kontaminering var dog højest blandt dem, der havde direkte
kontakt til grisene, hvilket korrelerede med MRSA eksponeringen via luft. Undersøgelserne viste
endvidere at husdyr- MRSA blev tabt spontant, således at den kun var at finde i 23 % af deltagerne
efter 2 timer, 11 % efter 24 timer, 94 % negative efter 48 timer mens én deltager var positiv efter 1 uge
for derefter at være negativ ved prøvetagningen 2 uger efter. Projektet er nærmere beskrevet i afsnittet
”Husdyr-MRSA forskning” og
bilag 22.
På denne baggrund vurderes derfor, at der i praksis kun er lille risiko for at blive bærer ved
enkeltstående besøg i en svinebesætning.
91
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Foreløbige resultater fra undersøgelser af næsemikrobiomet hos landmænd indikerer dog at
bærertiden kan være væsentlig længere hos dem sammenlignet med personer der ikke normalt har
kontakt til svin og staldmiljøer. Vurderingen baseres dog på få studier.
For hunde og katte er der ikke noget, hverken i Danmark eller internationalt, der tyder på at hunde og
katte udgør et væsentligt reservoir. Fødevarestyrelsen undersøgte i 2015 114 hunde og fandt én hund
positiv.
Risiko for smitte fra miljøet og til det omgivende samfund
De fleste
S. aureus
typer har mennesket som deres primære vært, og smitte sker hyppigst ved kontakt
mellem mennesker. Dog er der også en risiko for smitte fra miljøet, da bakterierne kan overleve i
længere tid udenfor værten. Det er derfor sandsynligt, at personer med svinekontakt udgør den
primære smittekilde til husdyr-MRSA hos den generelle befolkning. Dog kan man ikke udelukke, at
husdyr -MRSA kan spredes til det omgivende samfund ad andre veje. Bl.a. har en dansk undersøgelse
vist, at husdyr-MRSA findes i højt antal i staldluft (optil 5x10
4
bakterier per m
3
), og udenlandske
undersøgelser har påvist husdyr-MRSA op til 300 m fra fjerkræbesætninger og 150 m fra
svinebesætninger i vindretningen. Et igangværende dansk studie har desuden vist, at husdyr-MRSA
kan overleve i gylle i adskillige uger afhængigt af temperaturen. Det mangler at blive belyst, om de
mængder af bakterien, som findes i luften udenfor staldene samt gylle, udgør en risiko for mennesker
og dermed spredning til det omgivende samfund. En kortlægning af danske infektioner har således vist
at, indenfor landkommuner med høj forekomst af husdyr-MRSA infektioner bor personer med husdyr-
MRSA uden rapporteret dyrekontakt ikke tættere på svinebesætninger, end kontrolpersonerne gør
(nyeste forskning).
Langt de fleste husdyr-MRSA infektioner forekommer i landsdele med megen husdyrproduktion,
hvorimod der er forholdsvis få tilfælde i storbyerne. Selvom det at bo på landet er forbundet med en
øget risiko i forhold til husdyr-MRSA, så er den overordnede risiko for at få en MRSA infektion faktisk
større, hvis man bor i en storby såsom København. Den manglende evne til at sprede sig til storbyerne
stemmer overens med, at husdyr-MRSA har tilpasset sig husdyr på bekostning af mennesker. F. eks.
medførte værtsskiftet fra mennesker til husdyr at bakterierne mistede noget af deres DNA, som menes
at have nedsat deres evne til at modstå det humane immunforsvar. Data fra den danske overvågning
viser, at husdyr-MRSA kan generhverve det pågældende stykke DNA fra andre
S. aureus
bakterier,
men der er ikke noget hidtil, der tyder på, at dette har ført til øget spredning mellem mennesker.
Risiko for smitte på hospitaler og plejehjem
MRSA-vejledningen fokuserer på at begrænse spredning af MRSA på hospitaler, på plejehjem og andre
steder, hvor syge og svækkede personer opholder sig. På trods af den kraftige stigning af husdyr-MRSA
tilfælde, både blandt personer med og uden husdyrkontakt, har der været forholdsvis få udbrud på
danske hospitaler og plejehjem. I alt 32 personer uden dyrekontakt formodes at have erhvervet MRSA
under indlæggelse i perioden 2007-2014, hvoraf de 22 havde en infektion på diagnosetidspunktet,
mens yderligere 2 personer formodes smittet i deres plejehjem (Tabel 3). Disse tal skal tages med et
vist forbehold. Det kan bl.a. ikke udelukkes, at en del af personerne har erhvervet MRSA før
indlæggelse/indflytning, da man kan bære
S. aureus
og hermed MRSA inkl. husdyr-MRSA gennem
længere tid uden symptomer.
92
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0093.png
Tabel 3.
Antal husdyr -MRSA tilfælde som formodes smittet på hospital eller plejehjem, 2007-2015
År
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Hospital
Infektion
0
2
0
1
3
5
1
5
5
Screening
0
0
0
0
0
2
0
4
3
Ukendt
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Plejehjem
Infektion
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Ukendt
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Risiko for smitte fra kødvarer
En række studier har vist forekomst af husdyr-MRSA på svinekød og andre kødtyper både i Danmark
og i udlandet. I et hollandsk studie af over 2000 kødprøver fra detailhandelen blev MRSA fundet i
11 %, hvoraf 84 % var husdyr-MRSA (kalkun 31 %; kylling 27 %; kalvekød 17 % og svinekød 10 %).
I Danmark undersøgte man i perioden 2009 til 2011 årligt ca. 1000 prøver af dansk og importeret
svine-, okse- og kyllingekød for forekomst af MRSA. Den højeste forekomst af MRSA blev fundet i
importeret kyllingekød i 2011 (31 %). Den næsthøjeste forekomst blev fundet i dansk svinekød (10 %).
Enkelte positive prøver blev fundet af oksekød, mens kun en enkelt prøve af dansk kyllingekød var
positiv for MRSA. Det blev dog ikke undersøgt om den var husdyr-MRSA eller en anden type MRSA. I
alle kødtyper var der overvejende tale om husdyr-MRSA. Studierne er kvalitative og siger ikke noget
om mængden af MRSA på og i kødet. I de nyeste undersøgelser af husdyr-MRSA i svinekød blev den
højeste forekomst fundet i konventionelt danske svinekød (48 %), lidt lavere i økologisk danske
svinekød (32 %) og importeret svinekød (28 %).
En nyligt afsluttet dansk undersøgelse har vist, at det ikke kan udelukkes, at fjerkrækød udgør den
mest sandsynlige smittekilde for en særlig undertype af husdyr-MRSA, som har forårsaget infektioner
hos 7 danske byboere uden husdyrkontakt i perioden 2009-2015. Den pågældende undertype er hidtil
aldrig fundet i danske husdyr eller kødprodukter, hvorimod den er fundet i både udenlandsk fjerkræ
og fjerkrækød, herunder importerede produkter solgt i danske supermarkeder. Genetiske
undersøgelser viste, at bakterien havde generhvervet det DNA, som gør den i stand til at modstå det
humane immunforsvar. Der er dog ikke nogen viden om, hvorvidt de 7 personer har været i kontakt
med det undersøgte fjerkrækød.
Selvom kød fra svin og specielt udenlandsk fjerkræ kan være kontamineret med husdyr-MRSA, er der
fortsat meget få tilfælde i storbyerne. Derfor vurderes risikoen for smitte via kød at være meget
begrænset. Når smitte forekommer, sker det formentlig ved håndtering af det rå kød, da
mavetarmkanalen ikke anses for at udgøre et naturligt habitat for
S. aureus.
Risikoen ved kød er ved
håndtering af det rå kød, består i at der kan være en risiko for enten at erhverve sig en infektion (fx ved
at få bakterien i et åbent sår) eller blive bærer af bakterien. Denne vurdering bakkes op af fakta der
viser, at de humane tilfælde af husdyr-MRSA ikke findes i fx København, Nord- og Østsjælland, hvor
der er stor befolkningstæthed uden relation til landbruget. Hvis kødet var en smittekilde ville det
forventes, at der også var tilfælde i områder uden relation til landbruget.
Risiko for smitte fra dyr til dyr
Smitte mellem besætninger vides at kunne foregå ved handel med grise, hvilket er vist fra blandt andet
norske udbrud af MRSA CC398 i svinebesætninger, som i høj grad blev spredt via flytning af grise.
Grise, der bærer MRSA CC398, tager således bakterien med til nye besætninger, og her kan bakterien
sprede sig og etablere sig i den nye besætning. Dette er også dokumenteret i hollandske undersøgelser.
93
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Der er dog også eksempler på, at besætninger kan være fri for MRSA, selvom de har modtaget grise fra
inficerede besætninger. Dynamikken i, hvorledes MRSA smitter mellem grise indenfor samme
besætning, er endnu uklar. Der kan ske en overførsel mellem grise ved direkte kontakt, men det er
uvist i hvilket omfang, der sker overførsel via støvpartikler i luften eller via kontamineret inventar,
redskaber og maskiner.
Den europæiske baseline-undersøgelse i 2007 viste, at der var en sammenhæng mellem besætningens
størrelse og sandsynligheden for, at den var inficeret. Store besætninger var hyppigere inficerede end
små besætninger. Generelt var avlsbesætninger og slagtesvinebesætninger nogenlunde lige hyppigt
inficerede, hvilket blev tolket som et tegn på, smitten oftest foregik via handel med grise.
I princippet kan man forestille sig, at der kan ske introduktion af MRSA CC398 fra andre dyr,
herunder husdyr, kæledyr samt insekter, fugle og gnavere som rotter og mus. Insekter som fx fluer vil
kunne agere som passive vektorer analogt med, at fluer og vilde fugle kan introducere campylobacter i
fjerkræbesætninger, ligesom der er fundet ESBL-bærende bakterier i fugleekskrementer. Der er kun få
data på dette område.
Risiko for smitte fra mennesker til dyr
Den danske avlstop er et eksempel på, at lukkede besætninger, som ikke modtager grise fra andre
besætninger, kan være inficerede med MRSA. Der må således være andre veje, en besætning kan blive
inficeret ad, end via inficerede grise. Norske erfaringer tyder på, at en sådan introduktion kan ske fra
personer, der har adgang til staldene. Sådanne personer kunne være medarbejdere, der tidligere har
arbejdet i andre svinebesætninger eller gæster, såsom dyrlæger og håndværkere.
Da husdyr-MRSA mest sandsynligt er en muteret human MRSA stamme, der har tilpasset sig husdyr,
må menneske til dyr smitte anses for en mulig smittevej. I Norge anses det for en mulig reel
smittekilde med husdyr-MRSA. Norge har også konstateret andre MRSA bakterier end CC398 i deres
besætninger.
De danske avlsbesætninger er lukkede besætninger med meget høj smittebeskyttelsesstandard. Den
danske undersøgelse af avlsbesætninger i 2014 viser, at 63 % har MRSA. Denne observation tyder på,
at andre smitteveje end handel med svin påvirker MRSA forekomsten. Disse smitteveje forebygges
ikke med eksisterende smittebeskyttelsesforanstaltninger. Eksempler på sådanne smitteveje kan være
mennesker eller spredning via støv i luften.
Risiko for smitte fra menneske til menneske
Smitte med MRSA CC398 mellem mennesker antages at have samme smitteveje som andre typer
S.
aureus,
det vil sige først og fremmest ved tæt direkte kontakt mellem mennesker, men indirekte smitte
via kontaminerede genstande må også antages at forekomme i et vist omfang. Flere undersøgelser har
vist, at MRSA CC398 smitter dårligere mellem mennesker end andre humane MRSA-typer.
94
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0095.png
Bilag 11: Oversigt over risikosituationer for MRSA i sundhedsvæsenet
Screening for MRSA i sundhedsvæsenet
For at forebygge spredning af MRSA i sundhedsvæsnet, herunder også husdyr-MRSA screenes der for
MRSA smitte i forbindelse med indlæggelser. Situationer, der disponerer for smitte med MRSA,
betegnes som risikosituationer.
Risikosituationer kan deles i almene risikosituationer, hvilket bl.a. er kontakt til svin samt specielle
risikosituationer, hvor der ikke rutinemæssigt skal spørges, men som sundhedspersonalet skal være
opmærksom på (nedenfor ses skema over alle risikosituationerne). Der spørges til de almene
risikosituationer i forbindelse med alle indlæggelser, samt ved relevante symptomatiske infektioner,
der kan skyldes MRSA.
Da MRSA har vist sig at spredes meget hurtigt på neonatalafdelinger, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at
der er skærpet opmærksomhed på MRSA ved overflytning af børn mellem neonatalafdelinger.
Udbrud af MRSA i plejeboliger har vist sig at være vanskelige at bekæmpe. Der kan være sammenhæng
mellem udbrud i plejeboliger og på hospitaler i samme område, hvilket skyldes, at plejehjemsbeboere
og borgere, der står over for at skulle flytte i plejebolig, ofte indlægges. Det anbefales, at der i områder
med MRSA-udbrud, indgås regionale/kommunale aftaler om i en periode at tilbyde at pode borgere,
der visiteres til permanent plejebolig.
Ved fund af MRSA hos en indlagt patient eller udbrud på en stue undersøges medpatienter, som
patienten under den aktuelle indlæggelse har delt stue med. Medpatienter isoleres først ved eventuelt
positivt prøvesvar.
De 4 almene risikosituationer for MRSA
Ved indlæggelse eller før invasivt indgreb samt
ved relevant klinik stilles følgende 4 spørgsmål:
Hvis der svares ja, skal nedenstående betingelser
også være opfyldt:
1. Har personen tidligere fået påvist MRSA?
2. Har personen inden for de sidste 6 måneder boet
sammen med eller haft husstandslignende kontakt med
MRSA-positiv person?
Og ikke er erklæret MRSA-fri*
3. Har personen inden for de sidste 6 måneder
modtaget behandling på hospital eller klinik i udlandet
(uden for Norden)?
Og
a) Opholdet på hospital eller klinik har varet over 24 timer
eller
b) Der har været udført invasivt indgreb** uanset opholdets
varighed.
4. Har personen selv eller et husstandsmedlem haft
ugentlig eller hyppigere kontakt til levende svin inden
for de sidste 6 måneder?***
95
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0096.png
* MRSA-frihed indebærer, at en tidligere MRSA-positiv person er testet MRSA-negativ mindst 6 måneder efter
behandling.
** Ved invasive indgreb forstås i denne forbindelse også fx dræn eller katetre samt dialyse m.v., men ikke injektioner,
perifert venekateter eller blodprøvetagning.
Specielle risikosituationer for MRSA
Ud over risikosituationerne nævnt ovenfor er der en række kendte risikosituationer, der ikke er så
hyppige, at der rutinemæssigt skal spørges ind til disse, men kun hvis lægen (typisk patientens egen
læge) finder anledning til det.
Specielle risikosituationer
Spørges der kun til, hvis lægen (typisk patientens egen læge) finder anledning til det, fx på baggrund af kendskab
til patienten. Personen kan også selv fx via sit arbejde kende til en risikosituation.
Personen har
inden for de
sidste 6
måneder:
-
boet i eller haft dagligt ophold i plejeboliger eller lignende institutioner (fx for handicappede)
med MRSA-udbrud eller været indlagt på hospitalsafdeling med MRSA-udbrud
- arbejdet (herunder haft studie- og praktikophold med patientkontakt) på:
udenlandsk hospital, plejebolig eller lignende institutioner uden for Norden
afdeling på hospital, plejebolig eller lignende institutioner i Danmark og øvrige Norden,
hvor der har været udbrud af MRSA på den pågældende afdeling.
-
haft ophold eller arbejde under trange eller dårlige hygiejniske forhold (fx asylcenter, herberg
for hjemløse, krigszoner, flygtningelejre eller på udenlandske børnehjem)
-
arbejdet på minkfarme eller er husstandsmedlem til person, der har arbejdet på minkfarme
-
haft husstandslignende kontakt med personer, der bor/har boet uden for Norden inden for de
sidste 6 måneder (fx udenlandske adoptivbørn, au pair eller husstandsmedlemmer, der har
været på længere udlandsrejse uden for Norden)
-
været i udlandet og har tegn/symptomer på stafylokokinfektion, specielt hvis personen har fået
lavet tatovering eller piercing, delt udstyr (fx dykning) eller været i fængsel.
96
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0097.png
Bilag 12: Sundhedsstyrelsens seneste vejledning fra 2016
I den opdaterede vejledning bliver der blandt andet sat fokus på at undgå stigmatisering af patienter
med MRSA.
Siden 2006 har Sundhedsstyrelsen haft en vejledning om, hvordan sundhedspersonale kan begrænse
udbredelsen af infektioner forårsaget af MRSA. Formålet er blandt andet at bevare muligheden for at
kunne behandle alvorlige MRSA-infektioner med antibiotika.
Af Sundhedsstyrelsens hjemmeside fremgår det, at detheldigvis kun er meget sjældent at MRSA er
årsag til alvorlig sygdom hos folk, der ellers er sunde og raske. Folk, der er syge eller svækkede, har dog
større risiko for at få en alvorlig sygdom forårsaget af MRSA. Derfor er det vigtigste formål med
vejledningen, at få begrænset sygdom og spredning af bakterierne på blandt andet hospitaler.
I den nye udgave af vejledningen er det blandt andet blevet præciseret hvem, der må videregives
oplysninger om MRSA-status til. Derudover skal patienter, hvis de indenfor de seneste seks måneder
har haft direkte kontakt med en svinebesætning, isoleres allerede ved indlæggelse, mens man afventer
svar på testen. Og så er der tilføjet et afsnit om at undgå stigmatisering, hvor det er blevet indskærpet,
at personer med MRSA har samme ret til behandling som alle andre.
Vejledningen henvender sig til ledelse og personale inden for hele sundheds- og plejeområdet, det vil
sige hospitaler, herunder privathospitaler, plejesektor, kommunal sundhedstjeneste samt klinikker
uden for hospitaler herunder alment og andre praktiserende speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter,
fodterapeuter etc.
Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, 3. udgave:
https://www.sst.dk/da/nyheder/2016/~/media/430A2A77872E479FA9EBC42A5E053BFC.ashx
I forbindelse med opdateringen af vejledningen har Central Enhed for Infektionshygiejne på Statens
Serum Institut også udgivet opdaterede hygiejnebilag, der er at finde på deres hjemmeside:
http://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Retningslinjer/Supplerende%20infektionshy
giejniske%20retningslinjer/MRSA.aspx
Læs mere om MRSA på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:
https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsomme-sygdomme/mrsa
97
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0098.png
Bilag 13: Kontakt til levende svin som risikofaktor for MRSA - hvor langt
ned skal forekomsten før risikoen kan fjernes som almen risikofaktor i
sundhedsvæsenet
Input fra humansiden ved Sundhedsstyrelsen, Tove Rønne og Bolette Søborg, Danske Regioner
Henrik Torkil Westh, Lægeforeningen og De Lægevidenskabelige Selskaber, Svend Ellermann-
Eriksen og Lars Bjerrum og Statens Serum Institut, Kåre Mølbak og Anders Rhod Larsen.
Ved 3. møde i MRSA ekspertgruppen blev det aftalt, at humansiden og veterinærsiden skulle komme
med input til konkrete anbefalinger, samt hvilke forskningsresultater der bør inddrages i den samlede
rapport.
Herunder findes den del af humansidens input, som ikke er indarbejdet direkte i rapporten. Såfremt
forekomsten og mængden af husdyr MRSA i primærproduktionen falder, kan der forventes et fald i
forekomsten af mennesker koloniserede eller inficerede med husdyr MRSA. Men den største gevinst af
disse tiltag høstes først i den situation, hvor prævalensen er så lav, at kontakt til svin ikke længere
betragtes som en væsentlig risikofaktor for MRSA.
For at belyse dette har vi lavet en simpel model, hvor der er en befolkning på 1000 personer der har
kontakt med sygehus. Der er 5 % af disse, der har tilknytning til svin (eksponeret), og blandt disse
varierer forekomsten af MRSA fra 5 % til 80% . Der er 95 % af populationen, der ikke er eksponeret, og
af disse vil 1 % have MRSA.
Der beregnes efterfølgende hvilken sensitivitet et spørgsmål om ”Kontakt til svin” har som prædiktor
for MRSA.
Definitioner:
Sandt positive er personer, der har kontakt til svin og efterfølgende testes MRSA positive
Sandt negative er personer, der ikke har kontakt til svin og ikke har MRSA
Falsk positive er personer, der har kontakt til svin og efterfølgende testes MRSA negative.
Andelen af disse forventes af stige, jo lavere forekomsten af MRSA er i svin
Falsk negative er de personer, der er MRSA positive, men ikke fanges af spørgsmålet om
”Kontakt til svin”
Metoden er inspireret af undersøgelsen fra Sønderborg publiceret 2015 (Mogensen CB et al. MRSA
screening in emergency department detects a minority of MRSA carriers, DMJ 2015;62/11)
Sensitivitet af spørgsmål om kontakt til svin
Prævalens af MRSA i personer med kontakt til svin
Sandt positive (5 % med kontakt til industri)
Sandt negative
Falskt positive
Falskt negative (pos. blandt 95 % uden risiko)
Sum
Sensitivitet
Specificitet
80 %
40
940,5
10
9,5
1000
0,81
0,99
60 %
30
940,5
20
9,5
1000
0,76
0,99
40 %
20
940,5
30
9,5
1000
0,68
0,99
20 %
10
940,5
40
9,5
1000
0,51
0,99
10 %
5
940,5
45
9,5
1000
0,34
0,99
5%
2,5
940,5
47,5
9,5
1000
0,21
0,99
Beregningerne viser, at selv med en prævalens så lav som 5 % husdyr-MRSA i personer med kontakt til
svin vil 21 % af alle MRSA cases findes ved at spørge om kontakt til svin. Det er derfor vanskeligt at
forestille sig, at man fra sundhedsvæsenets side vil ignorere denne eksposition, før man kommer lavere
98
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
end 5 %, med mindre at der sker en udvikling så forekomsten af MRSA i den generelle befolkning
stiger. En begrænsning ved denne model er, at forekomsten af MRSA generelt holdes konstant.
Man kan overveje en mere fokuseret strategi ved en prævalens i spændvidden 20 % til 5 %, fx spørge
mere ud til type af kontakt eller type af produktion, udføre procedurerelateret screening eller lignende.
99
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0100.png
Bilag 14: Kobber og zink - igangværende og eksisterende initiativer
Af Elisabeth Okholm Nielsen, Mette Kirkeskov Sie og Kristina Rørbo, Fødevarestyrelsen
I de seneste år har forbruget af zink i den danske svineproduktion haft stor politisk og offentlig
bevågenhed grundet zinks rolle i resistensudvikling og miljøskadelige påvirkning. Regeringen har
siden et samråd ultimo 2015 anerkendt, at den nuværende anvendelse af zink ikke er bæredygtig på
længere sigt. Dette skyldes både miljømæssige betragtninger i forhold til ophobning i jord og
udvaskning til vandmiljøet samt risiko for resistensudvikling. Der blev dengang iværksat en række
initiativer og undersøgelser med henblik på at finde løsninger og evt. alternativer. Resultaterne fra
dette foreligger i løbet af de kommende få år.
Lægemiddelzink
En række forsigtighedsregler angivet i produktresuméerne for lægemiddelzink er siden foråret 2016
håndteret ved, at kommunerne i forbindelse med miljøgodkendelsen af husdyrbrug med smågrise har
skullet håndtere disse krav og fastsætte de nødvendige vilkår. Med lovforslag om ny lov husdyrbruglov,
hvor arealdelen erstattes med generelle regler, bliver reglerne vedrørende zink også gennemført som
generelle regler. Kravene er i overskriftsform:
•
•
•
•
Der må højst udbringes 14 kg P/ha i husdyrgødning fra smågrise på bedrifter, hvor der
anvendes receptpligtigt medicinsk zink.
Husdyrgødning fra beholdere, hvor over 40 % kommer fra behandlede smågrise, må kun
udbringes på samme arealer hvert 3. år.
Et krav om kalkning ved lavt reaktionstal på sandjord (Rt under 6,0)
Afstandskrav på 3/6 meter til vandløb (afhængig af andel fra behandlede smågrise)
I december 2016 besluttede CVMP
27
at indstille til Kommissionens Stående Udvalg for Veterinære
Lægemidler, at zinkholdige lægemidlers markedsføringstilladelse bør trækkes tilbage af miljømæssige
hensyn. Beslutningen om, at sådanne lægemidler skal være tilbagetrukket efter senest 5 år, er taget af
EU-kommissionen den 19. juni 2017.
Igangsatte initiativer vedrørende zink og kobber som fodertilsætningsstoffer
Fødevarestyrelsen har i maj 2017 modtaget svar fra Aarhus Universitet på en bestilling om den
eksisterende viden om grundlaget for anvendelsen af kobber og zink som fodertilsætningsstof i
svineproduktionen. Universitets vurderinger skal bl.a. understøtte forhandlinger i EU om justering af
maksimalgrænseværdierne for kobber og zink i foder til dækning af dyrenes fysiologiske behov.
Maksimalgrænseværdierne for kobber forhandles i øjeblikket i EU.
Besvarelsen omfatter et notat om svins fysiologiske behov for zink og kobber og konsekvenserne for
dyrene ved at reducere indholdet af kobber og zink i foderet, herunder også en
vurdering af EFSA’s
anbefalinger til maksimalgrænseværdier. Desuden omfatter leveringen et notat om risikoen for
udvikling og udbredelse af antibiotikaresistens i miljøet og landbrugsjordens økosystem samt en
vurdering af beregninger af udskillelsen af zink og kobber med gødningen. Opsamlingen er nu ved at
blive gennemgået i Fødevarestyrelsen.
I forlængelse af ovenstående er Fødevarestyrelsen i øjeblikket (juni 2017) i dialog med Aarhus
Universitet om at iværksætte dyreforsøg til fastlæggelse af grises (smågrise og slagtesvin) fysiologiske
Committee for Veterinary
Medicinal Products (”Komiteen for veterinærlægemidler”) under EMA (European
Medicines Agency
–
Det Europæiske Lægemiddelagentur)
27
100
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
behov for zink under danske produktionsforhold for nærmere at udbygge den eksisterende viden om
svins fysiologiske behov for zink. Eventuelt skal universitetet også undersøge effekten af at tilsætte
enzymet fytase til foderet på grisenes mulighed for at udnytte foderets indhold af zink. Hvis opgaven
iværksættes, forventes den påbegyndt ultimo 2017/primo 2018 med færdiggørelse om ca. 3 år.
Projekt vedrørende håndtering af husdyrgødning.
Miljøstyrelsen har med Aarhus Universitet som hovedleverandør og i samarbejde med SEGES igangsat
et case-studie på tre landbrug med smågriseproduktion. Undersøgelserne omfatter både foder- input
samt optagelse, ophobning og udledning af zink til vandmiljøet ved forskellige afgrøder og jordtyper.
Der er også et lille supplerende projekt i forhold til beregningen af zinktilførslen ved forskellige
fosfornormer. Der foretages analyser i løbet af 2016 og vinteren 2016/2017 i forhold til
drænmålingerne, hvorefter resultaterne skal bearbejdes.
Projekt vedrørende kildeopsporing i vandmiljøet.
Naturstyrelsen har ansøgt om midler til et projekt vedrørende kildeopsporing. Projektets formål er at
afdække betydningen af udbringning af husdyrgødning på landbrugsarealer for tilførsel af zink til
vandmiljøet i Danmark. Projektet skal belyse den konkrete påvirkning af vandmiljøet herunder hvor
store mængder zink, der tilføres fra forskellige landbrugsarealer afhængigt af bl.a. jordtype og type af
husdyrgødning (smågrise, svin og kvæg, økologiske og konventionelle bedrifter) samt opgøre den
samlede mængde zink fra husdyrgødning, der tilføres overfladevandmiljøet. Kildeopsporingsprojektet
fokuserer på målinger i overfladevand/vandløb. Projektet indeholder en beskrivelse af eksisterende
viden om kilder til zink i vandmiljøet herunder en tidligere rapport fra COWI (Forurenende stoffer fra
overløbsbygværker fra fælleskloakerede områder, By- og landskabsstyrelsen, 2010), undersøgelser fra
andre lande fx Nederlandene (litteraturstudium) samt beskrivelse af forekomsten af zink i det danske
vandmiljø (NOVANA).
Projekter i forhold til at reducere anvendelse af zink i foderet.
Fødevarestyrelsen har endvidere igangsat to undersøgelser om alternativer til antibiotika og
lægemiddelzink ved håndtering af fravænningsdiarré hos smågrise, det er:
Vidensyntese om alternative muligheder for håndtering af fravænningsdiarré hos grise,
Aarhus Universitet
Cost-effectiveness vurdering af alternativer til håndtering af diarré hos smågrise efter
fravænning. Københavns Universitet
Resultatet af vidensyntesen om alternative muligheder for håndtering af fravænningsdiarré hos grise
viser, at de mest praktisk relevante tiltag er optimering af staldhygiejne, reduktion af foderets
proteinindhold og øgning af fravænningsalderen. Herudover anfører Aarhus Universitet at organiske
syrer, fermenteret vådfoder, samt anvendelse af antistoffer i foderet bør undersøges nærmere.
Resultaterne af Cost-effectiveness vurdering af alternativer til håndtering af diarré hos smågrise efter
fravænning fra Institut for fødevare- og Ressourceøkonomi (IFRO) på Københavns Universitet viser
følgende:
Optimering af staldhygiejne: 1,25 kr. per gris
Reduktion af foderets proteinindhold: 4-6 kr. per gris
Øgning i fravænningsalderen fra 4 til 5 uger: 13-15 kr. per gris
Øgning i fravænningsalderen fra 4 til 6 uger: ca. 30 kr. per gris
Aarhus Universitet og IFRO på Københavns Universitet oplyser, at det ikke har været muligt at finde
dokumentation for, hvor meget de fire tiltag vil reducere forekomsten af fravænningsdiarré. IFRO har
101
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
antaget, at hvert af de fire tiltag vil kunne fjerne alle omkostninger til antibiotika og lægemiddelzink i
forbindelse med diarré hos smågrise 7-30 kg, det er i størrelsesordenen 1-2 kr. per gris.
Fremstillingsprisen per produceret smågris er mellem 367 og 387 kr.
IFRO anfører, at de fleste staldsystemer til farestier er dimensionerede til smågrise med en
fravænningsalder på 4-5 uger, derfor vil der, hvis fravænningsalderen sættes op til 6 uger, opstå et
øget behov for stiareal i farestaldene, ligesom der vil være en risiko for øget sodødelighed og længere
goldperioder. Det øgede behov for stiareal i farestaldene, den øgede sodødelighed og de længere
goldperioder indgår ikke i IFRO’s estimat.
Sammenligningsgrundlaget i IFRO’s beregninger er gennemsnit
i SEGES Business Check 2015. IFRO
antager at tiltagene allerede gennemføres i en vis andel af besætningerne, og at dette hæves til 100
procent. Beregningerne viser, at omkostningerne ved de undersøgte strategier vil være højere i mindre
besætninger med færre end 500 årssøer
–
sammenlignet med besætninger med flere end 500 årssøer.
IFRO har ikke beregnet cost-effectiveness for implementering af de forebyggende strategier i
økologisk produktion.
Fødevarestyrelsen har i 2016 haft særligt fokus på anvendelsen af lægemiddelzink. Der er informeret
om reglerne for anvendelse til landmænd og dyrlæger, og i efteråret 2016 gennemførte
Fødevarestyrelsen en kontrolkampagne, hvor reglerne vedrørende anvendelse af lægemiddelzink blev
kontrolleret. Der blev konstateret overtrædelser hos 38 pct. af de svinebedrifter, der anvendte
lægemiddelzink. Overtrædelserne vedrørte i næsten alle tilfælde manglende optegnelser af
anvendelsen. Ved opfølgende kontrol blev der konstateret en regelefterlevelse på 100 pct., hvilket
Fødevarestyrelsen vurderer som tilfredsstillende.
Aarhus Universitet gennemfører selvstændigt et 3-årigt projekt om zinkbehov hos smågrise ved
fravænning. Projektet er planlagt afsluttet i 2017.
Erhvervets initiativer.
SEGES - Svineproduktion har gennemført et forsøg med det formål at reducere indholdet af zink i
slagtesvinenes foder. Undersøgelser, hvor antistoffer fra svineblodplasma kan erstatte brugen af zink,
forventes afsluttet i 2017. Undersøgelse af effekten af natriumsalicylat på fravænningsdiarre forventes
afsluttet oktober 2017. Herudover har SEGES i samarbejde med DTU undersøgt om rotavirus er årsag
til diarré efter fravænning. Resultaterne viser, at rotavirus ikke kan påvises som årsag til diarre hos
smågrise indtil 3 uger efter fravænning.
SEGES samarbejder med Københavns Universitet om at udvikle en metode til at vælge det rigtige
tidspunkt for behandling af diarré hos smågrise og slagtesvin. Endvidere deltager SEGES, sammen
med AU og KU, i et 4-årigt (2015
–
18) EU-netværk (PiGutNet) om faktorer, der påvirker den
mikrobiologiske balance i mave- tarmkanalen og indvirkningen på sundhedsstatus hos svin.
SEGES har i et forsøg testet, om EFSA’s anbefalinger og EU-Kommissionens
forslag til nye
grænseværdier for zink i foder til svin vil påvirke grisen fysiologisk. SEGES afprøvning med slagtesvin
med to zink doseringer viser, at tilsætning kan nedsættes 70 mg zink/kg fuldfoder til slagtesvin, hvis
foderet også tilsættes 200 % fytase kan zink tilsætning sænkes til 40 mg/kg foder (SEGES Med. 1082).
Erhvervet’s resultater viser, at man uden fysiologisk påvirkning af dyret kan halvere zinktildelingen i
foder til slagtesvin, dermed vil udskillelsen af zink i slagtesvinegylle kunne halveres.
Miljøteknologi.
SEGES har kontaktet Aalborg Universitet (AAU) for at undersøge om det enkelt og billigt er muligt at
bortfjerne metallerne fra gyllen ved hjælp af separationsteknik, kemiske reaktioner eller miljøteknologi
102
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
inden gyllen bringes ud på marken. AAU har specialistviden inden for slamseparation, fosforudvinding
fra gylle, kemisk udfældning, affaldshåndtering samt bioforgasning.
103
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0104.png
Bilag 15: Norske erfaringer med husdyr-MRSA i svinebesætninger
Af Carl Andreas Grøntvedt og Anne Margrete Urdahl, Veterinærinstituttet, Oslo, Norge
Norske erfaringer
104
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 16 Fravænningsalderens indflydelse på forbruget af antibiotika og
zink
Af Karl Pedersen,
DTU Veterinærinstituttet
Der er kun sparsomme referencer i litteraturen, som beskriver fravænningsalder og forbruget af
antibiotika, og resultaterne er ikke entydige.
Det er endnu ikke fuldt belyst, om senere fravænning har effekt i forhold til husdyr-MRSA. En senere
fravænning og en reduktion af antibiotikaforbruget til fravænningsdiarre kan således ikke forventes at
fjerne problemet med husdyr-MRSA.
Grise bliver i Danmark i reglen fravænnet ved 4-ugersalderen. Økologiske grise skal dog være mindst 7
uger før, de fravænnes. Fravænningsdiarre forekommer i de første to uger efter fravænning og skyldes
opformering af enterotoxigene
E. coli
i tarmen, der kan føre til akutte dødsfald især blandt de største
fravænnede grise. Høje niveauer af zink (2000
–
4000 ppm) i fravænningsfoderet er beskrevet at give
en vis beskyttelse imod tarmsygdomme og hæmme patogene
E. coli
(Pettigrew
et al.
2006, Namkung
et al. 2006), om end virkningsmekanismen som tidligere nævnt er ukendt.
Sygdommen påvirkes også af en lang række faktorer såsom fodertype og fodringsstrategi, hygiejne,
staldklima, management, fravænningsvægt- og alder, dyretæthed og immunologiske forhold (Sørensen
et al.
2009, Madec
et al.
1998). Hvis der indføres et forbud mod medicinsk Zinkoxid vil
antibiotikaforbruget til denne sygdom med høj sandsynlighed stige.
Det er beskrevet, at senere fravænning, over 4 uger, kan reducere forekomsten af fravænningsdiarre,
fordi grisene så vil være stærkere og have et bedre udviklet immunsystem og modnet tarmsystem, som
er bedre vænnet til fast foder (Madec et al. 1998, Main et al. 2004, Niekamp et al. 2007), men der er
ikke nogen studier, der viser, om det har nogen indflydelse på niveauet af husdyr-MRSA.
Restriktiv fodring i den første uge efter fravænning kan reducere forekomsten af fravænningsdiarre,
men det er ikke uden problemer, idet restriktiv fodring kan beskadige tarmsystemet og dermed gøre
grise endnu mere udsatte for at udvikle
E. coli
diarre (Carstensen et al. 2005) samtidig med at
tilvæksten reduceres (Sørensen et al. 2009, McCracken et al. 1999), ligesom sådanne. Flere forskere
har peget på, at et lavt proteinindhold i foderet lige efter fravænning både kan reducerede antallet af
behandlinger markant, samtidig med at incidensen og graden af diarre reduceres, men medfører også
nedsat tilvækst (Callesen og Johansen 2006, Eggum et al. 1987 og Heo et al. 2009). Tilsætning af
organiske syrer til fravænningsfoderet, propionsyre, mælkesyre, myresyre, benzoesyre, æblesyre eller
andre, har også en sikker forebyggende effekt på udvikling af diarre (Tsiloyiannis et al. 2001). Ved
anvendelse af flydende, fermenteret foder umiddelbart efter fravænning kan en lignende effekt på øget
tilvækst og tarmsundhed måske opnås (Højberg et al. 2003). Der er for nyligt markedsført vacciner til
beskyttelse mod
E. coli
fravænningsdiarre, men virkningen af disse er endnu ikke veldokumenteret.
Sammenfattende kan man sige, at en senere fravænning end de nuværende ca. fire uger sandsynligvis
vil reducere forekomsten af fravænningsdiarre forårsaget af
E. coli
og dermed behovet for behandling
og deraf følgende risiko for selektion af antibiotikaresistente bakterier generelt. En senere fravænning
har imidlertid konsekvenser, idet søernes produktivitet tilsvarende reduceres. Alt efter hvor meget
fravænningsalderen øges, kan der ydermere opstå øget behov for sti-areal i fare-staldene, ligesom der
kan være en risiko for øget so-dødelighed og længere gold-perioder. Mange andre forhold end
fravænningsalder er af betydning for udvikling af fravænningsdiarre. Der er således et behov for
udvikling af generelt forbedrede fodrings og managementstrategier omkring fravænning.
105
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0106.png
Referencer
Callesen, J., D. Halas, F. Thorup, K.E. Bach Knudsen, J.C. Kim, B.P. Mullan, D.J. Hampson, R.H. Wilson, J.R.
Pluske. The effects of weaning age, diet composition, and categorisation of creep feed intake by piglets on
diarrhoea and performance after weaning. Livestock Science 2007; 108, (1-3): 120–123. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.livsci.2007.01.014.
Callesen, J., M. Johansen. Betydningen af foderets proteinindhold og sammensætning for tilvækst og
fravænningsdiarre. Landsudvalget for Svin, VSP, Den Rullende Afprøvning, publ. nr. 740, 2006.
http://svineproduktion.dk/Publikationer/Kilder/lu_medd/2006/740.aspx
Carstensen, L., A.K. Ersbøll, K.H. Jensen, J.P. Nielsen.
Escherichia coli
post-weaning diarrhoea occurrence in
piglets with monitored exposure to creep feed. Vet. Microbiol. 2005; 110,(1-2):113-23.
Eggum, B.O., A. Chwalibog, H. E. Nielsen, V. Danielsen. The influence of dietary concentration of amino acids on
protein and energy utilization in growing rats and piglets. 3. Diets of high biological value but different protein
concentrations. J. Anim. Physiol. Anim. Nutr. 1985; 57:52-64. DOI: 10.1111/j.1439-0396.1985.tb00016.
Heo, J.M., J.C. Kim, C.F. Hansen, B.P. Mullan, D.J. Hampson, J.R. Pluske. Feeding a diet with decreased protein
content reduces indices of protein fermentation and the incidence of postweaning diarrhea in weaned pigs
challenged with an enterotoxigenic strain of
Escherichia coli.
J. Anim. Sci. 2009; 87: 2833-2843. DOI:
10.2527/jas.2008-1274.
Højberg, O., N. Canibe, B. Knudsen, B.B. Jensen. Potential rates of fermentation in digesta from the
gastrointestinal tract of pigs: Effect of feeding fermented liquid feed. Appl. Environ. Microbiol. 2003; 69:408-418.
McCracken, B.A., M.E. Spurlock, M.A. Roos, F.A. Zuckermann, H.R. Gaskins. Weaning anorexia may contribute
to local inflammation in the piglet small intestine. J. Nutr. 1999; 129(3):613-9.
Madec, F., N. Bridoux, S. Bounaix, A. Jestin. Measurement of digestive disorders in the piglet at weaning and
related risk factors. Prev. Vet. Microbiol. 1998; 35:53-72.
Main, R.G., S.S. Dritz, M.D. Tokach, R.D. Goodband, J.L. Nelssen. Increasing weaning age improves pig
performance in a multisite production system. J. Anim. Sci. 2004; 82(5):1499-507.
Namkung, H., J. Gong, H. Yu, C.F.M. de Lange. Effect of pharmacological intakes of zinc and copper on growth
performance, circulating cytokines and gut microbiota of newly weaned piglets challenged with coliform
lipopolysaccharides. Can. J. Anim. Sci. 2006; 86:511-522.
Niekamp, S.R., M.A. Sutherland, G.E. Dahl, J.L. Salak-Johnson. Immune responses of piglets to weaning stress:
impacts of photoperiod. J. Anim. Sci. 2007; 85(1):93-100.
Pettigrew, J.E. Reduced use of antibiotics in diets fed to weanling pigs: dietary tools, part I. Anim. Biotechnol.
2006; 17:207-205.
Sørensen, M.T., E.M. Vestergaard, S.K. Jensen, C. Lauridsen, S. Højsgaard. Performane and diarrhoea in piglets
following weaning at seven weeks of age: challenge with
E. coli
O149 and effect of dietary factors. Livestock
Science 2009,123314-321.
Tsiloyiannis, V.K., S.C. Kyriakis, J. Vlemmas, K. Sarris. The effect of organic acids on the control of porcine post-
weaning diarrhea. Res. Vet. Sci. 2001; 70:287-293.
106
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0107.png
Bilag 17: Husdyr- MRSA fri produktionslinjer i Danmark fra avl til
køledisk” anvendt til orientering af forligsparterne til
delafrapporteringen den 20. april 2017
Husdyr MRSA fri
produktionslinje
107
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0108.png
Bilag 18: MRSA-ekspertgruppens bemærkninger til oplæg om husdyr-
MRSA fri produktionslinjer
MRSA
ekspertgruppens bemærk
108
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0109.png
Bilag 19: Bemærkninger til indsatsområder for husdyr-MRSA fra
Veterinærsiden
INPUT fra veterinærsiden ved DTU Veterinærinstituttet, Karl Pedersen, Nils Toft, København
universitet, Jens Peter Nielsen, John Elmerdahl Olsen og Den Danske Dyrlægeforening Ken Steen
Petersen
Ved 3. møde i MRSA ekspertgruppen blev det aftalt, at humansiden og veterinærsiden skulle komme
med input til konkrete anbefalinger, samt hvilke forskningsresultater der bør inddrages i den samlede
rapport.
Herunder findes den del af veterinærsidens input, som ikke er indarbejdet direkte i rapporten.
Det må vurderes at blive både meget dyrt, meget besværligt og forbundet med meget lille chance for
succes at foretage totalsanering af danske svinebesætninger for husdyr-MRSA. Norske erfaringer viser,
at denne metode kan fungere, når der er et meget lavt niveau af smittede besætninger, og når
saneringen støttes af et tæt overvågningssystem
28
. Ingen af disse betingelser er imidlertid til stede i
Danmark i dag. Som alternativ til fuldstændig sanering af svinebesætninger er det derfor vores
opfattelse, at man i stedet bør sigte mod at reducere mængden af MRSA bakterier i inficerede
besætninger. Der udføres i regi af DTU og SSI præliminære undersøgelser med forskellige teknologier
til at opnå dette, men generelt er der ikke mange erfaringer med disse teknologier under feltforhold.
Flere undersøgelser i Holland har vist, at reduktion i brugen af antibiotika i svine- og kvægbesætninger
har en mindre men dog positiv effekt på at reducere forekomsten af husdyr-MRSA
29
, selvom en nylig
hollandsk undersøgelse konkluderede, at der ikke overordnet set kunne påvises en reduktion i antallet
af positive svin ved slagtning
30
. En mindre dansk undersøgelse viste en virkning af at undlade
tetracyklin og zinkbehandling under eksperimentelle betingelser
31
. Hidtidige forsøg med rengøring og
desinfektion har heller ikke vist lovende resultater. Kombination af grundig desinfektion af miljøet
med vask og desinfektion af søerne var ikke nok til at vise en virkning på antallet af positive dyr i
hollandsk svinefarme
32
. I en dansk undersøgelse sås positiv effekt af anvendelse af et pulver
desinfektionsmiddel på bakterieniveauet i miljøet under eksperimentelle forhold
33
, men det samme
produkt viste ikke nogen effekt, da det blev testet i stor målestok i en besætning (ikke publiceret).
28
Grøntvedt, C.A. MRSA
–
Surveillance and control in Norway. NKVet Symposium, Control and surveillance programs for
Dorado-García, A. et al. Effects of reducing antimicrobial use and applying a cleaning and disinfection program in veal
health and welfare in production animals, Oslo, 11-12. January 2017
29
calf farming: Experiences from an intervention study to control livestock-associated MRSA. PLoS One 10, (2015a).
Dorado-García, A. et al. Dose-response relationship between antimicrobial drugs and livestock-associated MRSA in pig
farming. Emerg. Infect. Dis. 21, 950 (2015b)
30 Dierikx C.M., Hengeveld, P.D., Veldman, K.T., de Haan, A., van der Voorde, S., Dop, P.Y., Bosch, T., van Duijkeren, E. Ten years later:
still a high prevalence of MRSA in slaughter pigs despite a significant reduction in antimicrobial usage in pigs the Netherlands. J.
Antimicrob. Chemother. 71(9), 2414-2418 (2016). doi: 10.1093/jac/dkw190. Epub 2016 Jun 3.
31 Moodley, A., Nielsen, S. S. & Guardabassi, L. Effects of tetracycline and zinc on selection of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA)
sequence type 398 in pigs. Vet. Microbiol. 152, 420–423 (2011).
32 Pletinckx, L. J. et al. Effect of a disinfection strategy on the methicillin-resistant Staphylococcus aureus CC398 prevalence of sows,
their piglets and the barn environment. J. Appl. Microbiol. 114, 1634–1641 (2013).
33 Espinosa-Gongora, C., Damborg, P., Nielsen, S. S., Gibbs, S. & Guardabassi, L. Effect of a disinfectant powder on methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in pigs, bedding and air samples under simulated farm conditions. Pig J. 68, 19–18 (2013).
109
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Foreløbige resultater af en igangværende test (DTU-VET og SEGES) af effektiviteten af en biocid-
baseret desinfektions protokol i en besætning viser ingen signifikante effekter efter seks måneder. I
skrivende stund pågår testning af andre biocider i kombination med meget høj hygiejne.
Det er for indeværende således ikke muligt at pege på desinfektionsteknologier, som kan anvendes i
besætninger til at reducere forekomsten af MRSA. Andre teknologier har potentiale til at kunne
anvendes, mens dyrene stadig er til stede, og/eller imellem hold, og selv om der ikke er mange
erfaringer at bygge på, vil afprøvning af disse være et omkostningsmæssigt billigt alternativ til
totalsanering. Hvis en eller flere af disse teknologier skulle vise sig at have effekt på MRSA, kan de
forventes tillige at have effekt overfor andre, svinepatogene mikroorganismer, således at der kan
tænkes at være en produktionsgevinst.
Mulige teknologier indbefatter:
1.
Reduktion af støv. Det er kendt, at MRSA bakterierne er knyttet til støvpartikler i luften, og at
både grise og mennesker kan blive inficeret ved indånding af disse støvpartikler.
Støvpartiklerne består af støv fra bl.a. foder, strøelse, afstødte hudceller fra grisene, og
indtørrede dråbekerner fra host, nys, m.v.
Der findes mindst to forskellige teknikker til reduktion af støvmængden i luften:
(1) brug af en støv-bindende emulsion, hvor foder, strøelse og overflader behandles med
en emulsion, som reducerer støvmængden. Virkningen på støv er dokumenteret, men
der er aldrig foretaget forsøg med reduktion af MRSA.
(2) Flokkulering af støvpartikler, således at de lettere kan filtreres ud af luften. Denne
teknologi er endnu uprøvet i svinestalde.
2. Selv-dekontaminerende fotokatalytiske overflader. Overflader af staldinventar kan påføres en
behandling med maling tilsat fotokatalytiske stoffer, som ved belysning med primært UV lys
danner reaktive radikaler, som angives at kunne nedbryde skadelige stoffer og bakterier. Der
findes allerede produkter på markedet, og et af dem har vist effekt på reduktion af MRSA
under eksperimentelle forhold, men de er ikke afprøvet under kontrollerede betingelser i
besætninger.
3. UV belysning. UV lys har en kendt effekt overfor mikroorganismer. Et problem ved brug af UV
lys i staldanlæg er, at strålerne også er skadelige overfor dyr og mennesker. Der findes mindst
to måder at imødekomme dette problem:
(1) luft suges gennem en kolonne, hvor UV belysningen sker, uden at dyr eller
mennesker rammes. Under eksperimentelle forhold har metoden vist effekt overfor
MRSA
(2) de skadelige bølgelængder kan filtreres fra. Denne metode er ikke afprøvet.
4. Gavnlige mikroorganismer. På samme måde som fx. mælkesyrebakterier kan have en gavnlig
og regulerende effekt på tarmfloraen, findes der produkter indeholdende forskellige gavnlige
mikroorganismer (hovedsagelig
Bacillus
og beslægtede arter), som angives at kolonisere
miljøet og hæmme skadelige bakterier (competetive exclusion). Et produkt, markedsført af et
belgisk firma er afprøvet i udenlandske besætninger, men der findes ikke meget
dokumentation. Andre produkter er primært fremstillet til brug i sundhedssektoren, og er
ikke afprøvet i svinebesætninger.
5. Rengøring og desinfektion mellem hold. Som nævnt har hidtidige forsøg med rengøring og
desinfektion ikke har været så lovende. Der foregår stadig præliminære testninger af andre
rengørings og desinfektionsmetoder, og såfremt disse viser lovende resultater, bør der
110
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
foretages undersøgelser, hvor disse stringente protokoller for rengøring og desinfektion
anvendes i staldsektioner imellem hold.
Undersøgelser af ovennævnte bør koordineres med allerede planlagte eller igangværende
undersøgelser og afprøvninger.
Ud over disse reduktionsstrategier kan det være hensigtsmæssigt at undersøge, om visse
produktionsforhold har en uhensigtsmæssig indflydelse på niveauer af MRSA i svinebesætninger:
1.
Tidlig fravænning, resulterende i grise med svag koloniseringsresistens. Senere fravænning
giver mere robuste grise ved fravænning, som lettere vil klare sig uden behov for
antibiotikabehandling, hvorved selektionspresset for resistente bakterier mindskes.
2. Høj belægningsgrad i svinestalde. Det vides ud fra kvantitative studier, at MRSA niveauerne er
højest i de staldafsnit, hvor også dyretætheden er højest, dvs farestald og klimastald. Det må
derfor forventes, at en reduktion i dyretætheden vil medføre en reduktion i MRSA niveauerne.
Det er erfaringen at grise fra konventionelle besætninger renser sig for husdyr-MRSA, når de flyttes til
friluftsbesætninger. Dette er formentlig et tegn på, at hovedparten af grisene ville have et meget lavt
niveau af MRSA hvis niveauet i luft og støv kunne reduceres. Der bør foretages opfølgende
undersøgelser i forbindelse med flytning af MRSA positive grise fra kontaminerede til ikke
kontaminerede (frilands) besætninger, så det bliver klart, hvor hurtigt dette sker, og om der er tale om
et fuldstændigt tab af MRSA bakterier, eller blot en reduktion til under påvisningsgrænsen for de
normale påvisningsmetoder. Man kan ligeledes overveje at etablere forsøgsbesætninger, hvor grise
holdes i stalde, der som udgangspunkt ligner moderne kvægstalde med stor grad af naturlig
ventilation.
111
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 20: Beskrivelse af avlssystemet
Af Jakob Vesterlund Olsen, IFRO og Fødevarestyrelsen
Bilag omkring avlssystemet i Danmark er udfærdiget i forbindelse med notatet om MRSA rene
produktionslinjer og er efterfølgende tilrettet.
Svineproduktion i Danmark
For at vurdere, hvad der kræves for at etablere MRSA frie produktionslinjer, er det nødvendigt at
beskrive generelt, hvordan svineproduktionen hænger sammen i Danmark.
Avlstoppen:
I avlsbesætningerne producerer besætningerne renracede dyr af racerne Duroc (D),
Landrace (L) og Yorkshire (Y). Landrace og Yorkshire er solinjer, og disse racer anvendes som søer.
Avlsbesætningerne leverer polte til nogle opformeringsbesætninger, men leverer primært orner til
ornestationerne. For Duroc er det kun produktion af orner til indsætning på ornestationerne og til
levering af besætningsorner i produktionsbesætningerne.
Ornestationerne:
Ornestationerne sender sæd ud til avls-, opformerings- og
produktionsbesætningerne. Det er kun Yorkshire- og Landracesæd til opformeringsbesætningerne,
idet L søer krydset med Y orne og Y søer krydser med L Orne avlsmæssigt giver gode LY/YL sopolte.
Til produktionsbesætningerne er det primært Durocsæd, idet det avlsmæssigt giver gode grise.
Opformeringsbesætningerne:
Opformeringsbesætningerne krydser L søerne med indkøbt
Yorkshiresæd og Y søerne med indkøbt Landracesæd og sender LY/YL sopolte videre til
sobesætningerne. Nogle få opformeringsbesætninger køber renracede polte fra avlsbesætningerne,
mens de fleste selv laver deres egne polte med brug af L og Y ornesæd fra ornestationerne på baggrund
af de bedste søer i deres egen besætning.
Produktionsbesætningerne:
Produktionsbesætningerne indkøber primært LY/YL sopolte, men
kan også selv producere sopolte til eget brug. Til brug for inseminering, indkøbes sæd fra
ornestationer, primært Duroc sæd, idet krydsning med Durocsæd avlsmæssigt giver gode grise, der fx
vokser godt. Produktionsbesætningerne kan også indkøbe orner fra avlsbesætninger til at gøre en del
af arbejdet. Produktionsbesætningerne producerer smågrise og evt. slagtesvin til eget brug eller til
videresalg.
112
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0113.png
Figuren illustrerer flowet i den danske svineproduktion.
113
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0114.png
Bilag 21: IFRO rapport med bilagsrapporter
IFRO rapporten: Analyser af omkostninger for håndtering og bekæmpelse af husdyr-MRSA i
svin.
IFRO udredning
Bilagsrapport A
Bilagsrapport B
Bilagsrapport C
114
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 22: Forskningsprojekter
Af Karl Pedersen, DTU Veterinærinstituttet og Anders Rhod Larsen. Statens Serum Institut m.fl.
Denne liste beskriver relevant igangværende og nyligt afsluttet forskning. Forskningen er inddelt i Det
store husdyr-MRSA forskningsprojekt igangsat i regi af handlingsplan for husdyr-MRSA og øvrig
relevant afsluttet eller igangværende forskning. Af listen fremgår det, at der er en del forskning i gang
på området. Denne forskning vil når det afsluttes bidrage til at give et endnu mere fuldstændigt billede
af, hvordan husdyr-MRSA bedst håndteres.
Det store husdyr-MRSA forskningsprojekt igangsat i regi af handlingsplan for husdyr-MRSA, som
samarbejdsprojekt mellem DTU og SSI: ”Studies to underpin decisions towards a strategy to control
livestock associated LA-MRSA and limit its spread to
humans” (2015 –
2018) (OHLAM):
1. Resumé af Epidemiologisk modellering af husdyr MRSA spredning:
a. Udvikling af en matematisk model, som kan bruges til at modellere spredning af
husdyr-MRSA imellem og indenfor besætninger og studere effekten af mulige
indsatser i den danske svineproduktion.
b. Epidemiologiske undersøgelser af husdyr-MRSA i danske svinebesætninger ved brug
af helgenomsekventering, og hvordan smitten er introduceret og spredt med handel og
mennesker. I dette delprojekt ses der også på risikofaktorer for introduktion af
husdyr-MRSA.
c. En erhvervsøkonomisk analyse, hvor omkostningerne ved forskellige indsatser sættes i
relation til de gevinster, der kan opnås. Fx beregnes, hvad omkostningerne ved en total
sanering af den danske svinepopulation vil være.
2
Resumé af kvantitative studier af forekomst af husdyr-MRSA samt mulige
interventionstiltag
a. Kvantitative studier af husdyr-MRSA med henblik på at undersøge forekomsten og
mængden af MRSA forskellige steder i besætningerne. Denne viden er vigtig for at
forstå smittedynamikken og for at kunne foreslå samt afprøve interventioner i
primærproduktionen. Ydermere er det nødvendigt med robuste metoder til
kvantificering af LA-MRSA for at kunne dokumentere en reduktion i forekomsten i
forbindelse med en intervention. En kvantificering kan også være med til at udpege
risikofaktorer og rangere interventionsmuligheder i primærproduktionen og i miljøet.
b. Udvalgte interventionsstudier der har til hensigt at reducere smittetrykket i
besætningerne og at reducere smittetrykket til mennesker fra dyr, støv, luft, overflader
osv.
Resumé af humanepidemiologiske studier:
a.
Afstand til svinefarme som risikofaktor for smitte med husdyr-MRSA.
I et
landsdækkende GIS-studie (Geographical information system) blev afstand til
svinefarm som risikofaktor for smitte med husdyr-MRSA af typen CC398 bestemt.
Generelt boede personer smittet med MRSA CC398, som ikke havde kendt kontakt til
svin, i højere grad end baggrundsbefolkningen i områder med svinefarme, men i
sådanne områder boede MRSA CC398-smittede ikke tættere på svinefarme end
baggrundsbefolkningen. Dette tyder på, at der formentligt sker generel smitte i
områder med svinefarme, fx ved kontakt til MRSA CC398-smittede personer, men at
der ikke sker direkte smitte fra gårdene gennem miljøet til personer der ikke har kendt
svinekontakt.
3
115
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
b.
Risikofaktorer for husdyr-MRSA.
I et 2-årigt interviewstudie 2016-17 bestemmes
mulige risikofaktorer for smitte med husdyr-MRSA af typen CC398 blandt personer,
der ikke har kendt kontakt til svin. Foreløbige analyser udført i efteråret 2016 tyder
på, at disse personer alligevel i højere grad end personer smittet med andre MRSA-
typer og den generelle befolkning har direkte eller indirekte kontakt til svin. Disse
foreløbige resultater bekræfter således den primære rolle svin spiller som risikofaktor
for MRSA CC398.
c.
Sygdomsbyrde ved husdyr-MRSA:.
I to studier, ét interviewstudie og et
registerbaseret studie, adresseres sygdomsbyrde målt dels i form af infektioner
generelt inkl. de, som ikke resulterer i sygehushenvendelse, dels i form af sværere
infektioner som kræver hospitalsindlæggelse. Disse studier er igangværende, men helt
indledende analyser tyder ikke på, at smitte med husdyr-MRSA af typen CC398 i
højere grad medfører infektioner end andre MRSA-typer.
4
Resumé af human mikrobiologiske studier
a.
Husdyr-MRSA kloner i de danske svinebesætninger:
Baseret på
indsamlingerne af prøver fra svin har SSI bestemt hvilke undergrupper (kloner) som
husdyr-MRSA (CC398) i svinebesætningerne tilhører. Dette har vist 3 dominerende
kloner, som også har kunnet genfindes i de humane prøver. Undersøgelse af klonernes
udvikling over tid viser en større udbredelse, der bl.a. skyldes disse kloners
introduktion i avlstoppen, og spredning via handel med dyr ned igennem
produktionspyramiden.
b.
Analyse af flytninger af dyr:
Baseret på en analyse af flytninger af dyr vurderes
det, hvilken effekt flytninger har på besætningernes MRSA status.
c.
Human kolonisering ved korttids ophold i en svinestald.
i. Koloniseringsstudier af frivillige deltagere med ophold i CC398 MRSA
positive svinebesætninger. Over fire uger blev der gennemført forsøg med i alt
96 frivillige personer for at bestemme betydningen af arbejdsrelaterede
aktivitet for kolonisering med husdyr MRSA CC398. Forsøget viste en
sammenhæng imellem mængden af den i luften målte MRSA, mængden af
MRSA i staldstøv og graden af MRSA kolonisering hos forsøgsdeltagerne.
Kontrolgruppen opholdt sig i stalden som passive observatører, men blev også
koloniseret under opholdet. Den høje frekvens af kolonisering under besøget
afløstes af et meget hurtigt tab af MRSA hos forsøgsdeltagerne, typisk
indenfor timer til dage. Efter to dage var 94 % af deltagere negative og ved
kontrolpodningen 2 uger efter, var alle negative.
ii. Maskebrug som intervention imod kolonisering under staldbesøg
1. Der er gennemført et staldforsøg i en MRSA positiv besætning med 20
frivillige deltagere som bar hhv. en P2 (støvmaske, ikke bakterietæt)
eller en P3 ansigtsmaske. Maskerne gav god beskyttelse af
forsøgsdeltagerne og uden forskel på de to masketyper.
2. I forlængelse af ovenstående har SSI og SEGES gennemført forsøg
med elever fra 4 danske landbrugsskoler. Indtil videre har 120 elever
deltaget. 50 % af deltagerne bar P2 masker og de øvrige bar ingen
maske under et ophold på 1 time i en MRSA positiv
svinestald. Forsøgene støtter hypotesen om, at MRSA i svinestalde i
stor grad findes associeret til støvpartikler, og at en støvmaske synes
at give adækvat beskyttelse mod kontamination af MRSA under et
staldbesøg.
116
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
d.
Undersøgelse af næse mikrobiomet hos landmænd:
Hos landmænd er
næsemikrobiomet blevet undersøgt ved prøvetagninger morgen og aften i hverdage og
efter weekend med arbejdsophør. Landmændene opretholdt for størstedelens
vedkommende LA-MRSA som en del af mikrobiomet igennem alle dagene og også
efter weekend uden staldkontakt, hvilket er i modsætning til observationerne af et
hurtigt tab af Husdyr-MRSA blandt korttidsbesøgende.
Øvrig relevant afsluttet og igangværende forskning:
1. Husdyr-MRSA hos mink (2014 -2017 )
a. Med støtte fra Pelsdyrafgiftsfonden har DTU Veterinærinstituttet foretaget en
systematisk screening af materiale fra mink, indsendt til laboratoriet til diagnostisk
undersøgelse. Undersøgelserne har vist, at der kan findes husdyr-MRSA i ca. hver
tredje indsendelse, og at bakterien især sidder på poter og i svælget hos mink.
Hansen
et al.: Livestock-associated methicillin-resistant Staphylcoccus aureus is widespread
in farmed mink (Neovison vison). Vet. Microbiol. 2017, 2077:44-49.
2. Husdyr-MRSA hos kvæg (2015)
a. Hos slagtekvæg er der undersøgt et stort antal dyr fra 17 besætninger og på slagteri. I
alt er der fundet 4 dyr positive fra i alt 2 besætninger, hvilket antyder, at husdyr-
MRSA på nuværende tidspunkt er et meget lille problem i slagtekalve.
b. Tilsvarende er der undersøgt 50 tankmælksprøver fra malkekvægsbesætninger, hvor
en enkelt besætning blev fundet positiv.
Hansen JE at al. ISSSI2016, poster S12-14.
3. Husdyr-MRSA hos økologiske og frilands-besætninger (2016):
Fem økologiske
besætninger og en frilandsbesætning blev fulgt med gentagne prøvetagninger, bl.a.
umiddelbart efter modtagelse af avlsdyr fra konventionelle besætninger. Undersøgelserne
viste, at indkøbte avlsdyr i reglen var positive for MRSA, men at dyrene blev negative efter en
periode på friland. Ligeledes var de fleste prøver fra personer, som arbejdede i besætningerne
negative for MRSA.
4. Spredning af Husdyr-MRSA til husstandsmedlemmer
(Gate 1: Transmission of LA-
MRSA from pig farms to household members.): Et tidligere igangsat projekt (GATE-1) har
fulgt spredningen af Husdyr-MRSA fra svinebønder til deres husstandsmedlemmer. Det viser
at blot 10-14 % af husstandsmedlemmer er positive for Husdyr MRSA.
5. Husdyr MRSA i Norge:
I samarbejde med de norske myndigheder har SSI afdækket
spredningen af husdyr-MRSA i Norge. Ved at hel-genom sekvensere Husdyr-MRSA CCC398
isolaterne kunne spredningsmønstrene afdækkes og det kunne også fastslås at der havde været
gentagne introduktioner af Husdyr-MRSA til Norge. Med Norges strategi for bekæmpelse af
Husdyr MRSA forventes der at megen værdifuld viden om Husdyr-MRSA spredning vil kunne
udledes af det forsatte samarbejde.
LA- MRSA CC398 i Norge. - Grøndtved CA et al. Clinical
Infectious Disease December 2016.
6. Tetracyklins betydning for fitness af husdyr MRSA-CC398 blev undersøgt i vækst
forsøg.
Et samarbejde imellem SSI og KU har vist at Husdyr-MRSA CC398 vokser bedre end
Husdyr- MSSA CC398 i tilstedeværelse af lave tetracyklin koncentrationer (sub-MIC). Dette
kan skyldes at Husdyr-MRSA CC398 har et ekstra tetracyklin resistens gen (tetK)
sammenlignet med Husdyr-MSSA CC398. Tilstedeværelsen af tetracyklin giver således
117
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0118.png
Husdyr-MRSA CC398 en fitness fordel som kan have betydning for udviklingen og
spredningen af Husdyr-MRSA.
Larsen J et al. Antimicrob Agents Chemother. June 2016
7. Husdyr-MRSA hos heste (2015):
En undersøgelse af i alt 401 heste fra 74 besætninger
viste at 4,3 % af hestene og 9 % af besætningerne var positive for MRSA. Studiet afdækkede en
dominerende variant af husdyr-MRSA CC398, der er tilpasset heste. Denne blev fundet i 10/17
heste, mens fire hest bar den almindelige Husdyr-MRSA CC398 t034 og de resterende tre
havde andre MRSA typer (CC130:t528).
Islam MZ et al. Front Microbiol. April 2017
8.
Fund af MRSA i kødprodukter:
En undersøgelse af i alt 104 kødprodukter viste
tilstedeværelse af MRSA i hhv, 4 %, 52 % og 15 % af kyllinge-, kalkun- og svine-kød. Kalkun
kødet var af udenlandsk oprindelse, mens kyllinge- og svinekødet var dansk. 68 % af MRSA
fundene tilhørte CC398, mens CC9 dominerede i kalkun kød.
Tan Y et al,
Int J Food Microbiol.
Maj 2017
9. Spredning af fugleadapteret variant af CC398 til mennesker via kød:
Transmission
fra kød til mennesker- humane isolater fra Danmark af den særlige type CC398: t899 fra 1999-
15 blev sammenlignet med en international samling t899 fra fugle og kødprodukter. CC398:
t899 viste sig at have tilpasset sig fjerkræ ved optagelse af mobile genetiske elementer, der
formentlig gør dem bedre i stand til at spredes hos fjerkræ. De 12 humane isolater kunne med
hel-genom sekventering vises at være tæt relateret til fundene i fugle og kødprodukter og da
ingen af personerne havde kontakt til levende dyr-/fugle må overførsel via fødevarer
mistænkes som kilde til infektionerne. Larsen J et al. Clinical Infectious Disease November
2016.
10. Interventionsstudier igangsat af ministeren i forbindelse med offentliggørelse af
stigningen af husdyr- MRSA forekomsten til 88%:
Det er intentionen at undersøge
metoder, som kan anvendes, mens dyrene stadig er i staldene (2017-2018).
a. I denne undersøgelse, som netop er ved at starte (maj 2017), vil der i samarbejde med
en række virksomheder blive afprøvet teknologier, som kan have en effekt overfor
husdyr-MRSA. Dette vil blandt andet dreje sig om forskellige metode til at reducere
mængden af støv i staldene, enten ved filtrering, binding af støv til overflader ved
særlig overfladebehandling, eller på anden vis.
b. Andre teknologier vil blive overvejet bl.a. særlige overfladebehandlinger af inventar,
UV eller ozon-behandling af luften samt evt. andre teknologier
11. Emergence of
livestock-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
bloodstream infections in Denmark
J. Larsen et al. Clinical Infectious Disease Maj
2017
Undersøgelse af humane MRSA tilfælde fra den nationale MRSA overvågning viste at husdyr-
MRSA i perioden 2010-2015 forårsagede et stigende antal blodforgiftninger . Patienterne
levede overvejende udenfor de større byer og havde ikke kontakt til svin Hel- genom analyser
viste at danske grise er den oprindelige smittekilde til disse tilfælde af sygdom hos mennesker.
Link til artiklen:
https://academic.oup.com/cid/article/doi/10.1093/cid/cix504/3858784/Emergence-of-
livestock-associated-methicillin
Resumé af artiklen indgår i afsnittet ”Husdyr-MRSA
forskning”
Yderligere til uddybning af ovenstående for de punkter, hvor der er udfærdiget yderligere. Nogle af
projekterne er endnu ikke afsluttede, hvorfor der endnu ikke er udfærdiget yderligere.
118
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0119.png
Yderligere vedrørende punkterne i
” Det store husdyr-MRSA
forskningsprojekt
igangsat i regi af handlingsplan for husdyr-MRSA”(nr. refererer til nr. på listen):
Yderligere vedrørende pkt 4a.:
Population structure of LA-MRSA CC398 in Denmark 2004
–
2014
Isolates from farms tested positive for LA-MRSA CC398 in the 2014-survey by FVST formed several
clusters in the maximum-likelihood phylogeny. Three major clusters (hereafter referred to as lineage
C1 to lineage C3) contained all 46 (100%) isolates from breeding farms and 118 (86.1%) of the isolates
from production farms (Table 1). The number of isolates clustering in the three lineages varied
between 30 (16.4% of all isolates) in C1 to 96 (52.5%) in C3, but the proportion of isolates originating
from breeding farms was similar in all three lineages (0.29, 0.20 and 0.30 in C1 to C3, respectively,
Table 1). Clustering of older isolates indicates that all four lineages (C1 to C3) have been present before
2008 with the oldest isolates found in 2007, 2008 and 2006 for lineages C1 to C3, respectively.
Comparison of the lineages over time shows a rapid increase in prevalence for lineage C1 to C3, while
other sub-lineages (e.g. C4) remained at constant prevalence (Figure 1). Hence, the spread of LA-
MRSA through the Danish pig production system between 2010 and 2014 was caused by radiation of
the three lineages C1 to C3.
The fact that all isolates from nucleus and multiplier farms from 2014 cluster in these sub-lineages
suggests that the introduction of MRSA into the top of the production pyramid accelerates the spread
of the bacteria drastically.
Table 1: Distribution of isolates from pig farms in 2014 among the dominant sub-lineages (C1, C2, C3)
by farm type of origin.
Yderligere vedrørende punkt 4b:
Estimation of the effect of animal movements on the MRSA status of a pig farm
We investigated the effect of the animal donor farm (deliverer) status on the status of the recipient
farm, and controlled for the number of animals moved and for the time bias between the registered
animal movements and the actual farm sampling time point. We included all animal movements into
farms tested in the 2014 survey by FVST, which came from breeding, multiplier, weaner and
production farms between 1.1.2011 and 31.12.2014.
We found a significant effect of the donor farm status on the recipient status and could conclude that
119
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0120.png
farms receiving animals from a MRSA positive farm has a 4.22 (3.31 - 5.39) times higher risk of being
MRSA positive than farms receiving animals from a donor farm tested negative (Table 4). This effect is
also found when distinguishing the MRSA positive farms by the phylogenetic clustering of the isolates
found, at least for two out of the three clones responsible for the recent spread of LA-MRSA in the
Danish pig production (clones C1 and C3, Table 4). Even though we have not statistically tested for this
effect yet, farms tested negative in the 2014 survey have also registered markedly more movements
between each other than with farms tested positive (Table 3).
Together, these results underline the important role of animal movements and vertical dissemination
in the recent spread of LA-MRSA through the Danish pig production system. Measures targeting this
fi
transmission route will be essential when aiming for limiting introduction and re-introduction of LA-
MRSA into Danish pig farms.
Effect
(Int ercept )
Test ed posit ive*
Posit ive ot her clone*
Not t est ed
Tot al
0.226
(0.178 - 0.288)
4.22
(3.31 - 5.39)
-
3.5
(2.75 - 4.45)
C1
0.134
(0.0907 - 0.199)
7.38
(4.39 - 12.4)
0.0169
(0.00227 - 0.125)
0.793
(0.519 - 1.21)
C2
0.102
(0 - Inf)
14.1
(0 - Inf)
4.85
(0 - Inf)
2.12
(0 - Inf)
C3
0.463
(0.276 - 0.776)
1.84
(1.09 - 3.11)
0.209
(0.115 - 0.38)
0.734
(0.436 - 1.24)
Table 4: Summary of est imat es and confidence int ervals for t he effect of t he donor farm st at us on t he st at us of t he
recipient farm: Shown are incidence rat e rat ios compared t o farms t est ed negat ive in t he 2014 surveil. Numbers
in bracket s are 95%-confidence int ervals. * : t est ed posit ive is MRSA posit ive for Tot al, and posit ive for clone for
clones C1 t o C3. Posit ive ot her clone collect s all ot her posit ive farms (including posit ive for C4 and not defined) for
clones C1 t o C3.
Yderligere vedrørende punkt 4c.:
Spredning fra staldmiljø ved korttids ophold i en svinestald
OBJECTIVES: The objectives were to investigate the frequency and duration of MRSA carriage in
human volunteers after a short time exposure in a swine farm.
METHODS: The experimental study included 34 human volunteers staying one hour in an MRSA-
positive swine farm in four trials. In two of the trials, the influence of farm work involving pig contact
was studied using a cross-over design. The quantity of MRSA in nasal swabs, throat swabs, and air
samples were measured at different time points and analyzed in relation to relevant covariates.
RESULTS: This investigation showed that overall 94% of the volunteers acquired MRSA during the
farm visit. Two hours after leaving the stable, the nasal MRSA count had declined to unquantifiable
levels in 95% of the samples. After 48 hours, 94% of the volunteers were MRSA-negative. Nasal MRSA
carriage was positively correlated to personal exposure to airborne MRSA and farm work involving pig
contact and negatively correlated to smoking. No association was observed between MRSA carriage
and face touching behavior, nasal MSSA carriage, age, and gender. The increase in human MRSA
carriage among the volunteers with pig contact seems to be dependent on the increased MRSA and
dust load of the surrounding air and not directly on the physical contact. An increased level of airborne
MRSA had the highest impact on the nasal MRSA carriage among the volunteers performing farm
work, probably reflecting a higher respiratory activity. MRSA was not detected in any of the throat
samples.
120
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0121.png
CONCLUSIONS:
Short-time exposure to airborne MRSA poses a substantial risk for farm visitors to become nasal
carriers but the carriage is typically cleared within hours to a few days. The experimental approach
made it possible to elucidate the contributions of airborne MRSA levels and farm work on nasal MRSA
carriage in a swine farm.
Yderligere vedrørende punkt 4d.:
Microbiome study: Carriage dynamics of methicillin resistant
Staphylococcus aureus
and changes in the nasal microbiome after long- and short-term exposure to the pig
farm environment.
Study:
We conducted two prospective cohort studies with pig farm workers and human volunteers,
respectively. In study 1, nasal swabs were collected twice daily before and after work for an entire work
week from 31 pig farm workers on eight farms. In study 2, nasal swabs were collected from eight
volunteers before, immediately after, and 48 h after a 1-hour farm visit. MRSA and
S. aureus
was
quantified in all samples, and the microbiome diversity was determined in selected samples from pig
farm workers and in all samples from volunteers based on 16s
rRNA
gene sequencing.
Results:
Twenty-nine out of 31 pig farm workers carried high level of LA-MRSA (1-7 log
10
CFU/swab)
during the entire week, including the weekend. Only two were almost always negative for LA-MRSA
but carried high levels of
S. aureus.
There was no correlation between the number of working hours
and the level of LA-MRSA carriage. On the other hand, all volunteers carried low levels of LA-MRSA (2
log
10
CFU/swab) immediately after the farm visit, but were negative before and 48 h after the farm
visit. The pig farm workers’ nasal microbiome did not change over the 1-week
study period and
contained a
variety of bacteria usually found in the pig farm environment. In contrast, the volunteers’
nasal microbiome changed significantly during the farm visit but reverted to its original composition
within 48 h.
Conclusion:
Pig farm workers harbor a stable “farm microbiome” in their nose, including LA-MRSA,
during the length of a working week and even over the weekend, whereas the microbiome in short-
term visitors changes only transiently. The observed difference in nasal microbiomes between farm
workers and visitors may have implications for the overall risk for transmission to household members
and the public. The transmission of the microbiome, e.g., LA-MRSA, is probably limited to the first few
hours after the farm visit and is absent after 48 hours.
Yderligere
vedrørende punkterne under ”Øvrig relevant afsluttet og igangværende forskning”
(nr.
refererer til nr. på listen):
Yderligere vedrørende punkt 4:
Gate 1: Transmission of LA-MRSA from pig farms to household members
Table- Summary results : Prevalence of LA-MRSA in pig farms, farmers and household members
Farm
Total sample
Total positiv
Percent positive
25
25
100
Farrowing pig
220
145
66
Weaner pig
249
149
60
Slaughter pig
198
138
70
Farmers
156
116
74
Family
members
171
24
14
Some of the household members have contact with pigs, so the real prevalence will be <10%.
Initials analysis shows that persons positive at farm are three times more likely to be positive at home
Risk of being positive for family members depends on number of farmers positive at farm.
121
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0122.png
Yderligere vedrørende punkt 5: LA- MRSA CC398 i Norge. Grøndtved CA et al. Clinical
Infectious Disease December 2016
122
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0123.png
Yderligere vedrørende punkt
6:Copresence of
tet(K)
and
tet(M)
in Livestock-Associated
Methicillin- Resistant
Staphylococcus aureus
Clonal Complex 398 Is Associated with Increased
Fitness during Exposure to Sublethal Concentrations of Tetracycline. Larsen J et al. Antimicrob
Agents Chemother. 2016 Jun 20;60(7):4401-3
123
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0124.png
Yderligere vedrørende punkt 7: MRSA i heste, Z. Islam et al. Frontiers in Microbiol.
April 2017
124
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0125.png
Yderligere vedrørende punkt
8:
Fund af MRSA i kød produkter. Tang et al. International J of Food Microbiology, March 2017
125
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0126.png
Yderligere vedrørende punkt
9:
Spredning af fugle adapteret variant af CC398 til mennesker via kød, Larsen J et al. Clinical
Infectious Disease November 2016
126
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0127.png
Bilag 23: Strategi for overvågning af husdyr-MRSA af forskellige
dyrearter og kæledyr
Nils Toft, DTU Veterinærinstituttet uddybende bidrag, der bl.a. forklarer, hvorfor det er nødvendigt at
evaluere de eksisterende overvågningsresultater nøje for at vurdere, hvorvidt de repræsenterer den
faktiske forekomst i den pågældende dyreart.
For at bestemme den optimale strategi er det nødvendigt at gøre sig klart, hvad formålet med
overvågningen er. For eksempel er en mulighed at overvåge om niveauet ændres, en anden mulighed
er at overvåge om prævalensen i en dyreart kommer over en given tærskel. Når man skal overvåge om
niveauet ændres er det nødvendigt at definere, hvor lille en ændring man vil kunne finde og hvad det
nuværende niveau er. I det følgende antages at man udvælger enheder tilfældigt, samt at antallet af
prøver i en enhed er stort nok til, at man er så godt som 100 % sikker på at finde MRSA, såfremt det er
til stede. Dette vil være afhængigt af den valgte dyreart/produktionsform og bør afklares.
Tager man udgangspunkt i DANMAP 2015 (Tabel 1, side 127), hvor prævalensen er undersøgt i en
række dyrearter og vælger man at sige fx en fordobling af prævalensen skal kunne identificeres, så
giver det flg. stikprøver (vha regneark fra
http://www.itve.dk/),
såfremt man ønsker statistisk evidens
for forskellen:
Dyreart
Fjerkræ
Økosvin
Slagtekalve
Mink
Prævalens (DANMAP
2015) [95 % CI]
2 % [0,1;11,2]
6 % [2,0;16,0]
10 % [3,7;22,6]
16 % [7,6;29,7]
Ny prævalens (fordobling)
4%
12 %
20 %
32 %
Stikprøve pr år
899
281
157
88
I tabellen er udregnet 95 % sikkerhedsinterval for estimaterne fra DANMAP rapporten for at illustrere
den betydelige usikkerhed forbundet med disse estimater. Det er værd at bemærke at man reelt kun
kan teste fjerkræ statistisk signifikant forskellige fra mink, mens de andre kombinationer alle er udtryk
for ikke statistiske signifikante forskelle på 5 % signifikansniveau. Stikprøve pr år, er det antal man
skal teste i hver af to perioder (som fx to år) for at teste den ønskede forskel signifikant. Man kan vælge
at gentage undersøgelserne hvert år, men det kan også gennemføres fx hvert tredje, femte eller tiende
år. Det vigtigste er blot, at undersøgelserne gennemføres efter en standardiseret protokol, således at
resultaterne er sammenlignelige på tværs af undersøgelser. Set i forholdet til antallet af fx
slagtekalvebesætninger og økologiske svineproducenter, så er disse stikprøver ganske store og andre
muligheder bør overvejes.
For heste er prævalensen af positive besætninger blevet bestemt til 9,5 % (7/74)
–
det svarer til
slagtekalve oven for og der skal altså undersøges 157 besætninger pr år. Vælger man i stedet for at se
heste som individer, så er der fundet 4,2 % (17/402) positive heste. Det kræver 413 heste pr år at
bestemme en fordobling til 8,2 %.
I praksis vil en statistisk signifikant fordobling ikke nødvendigvis være en relevant parameter i forhold
til overvågning af husdyr-MRSA inden for/mellem dyrearter. I stedet kan man vælge en model, hvor
det samme antal enheder testes i hver runde for hver dyreart.
Givet et ønske om +/- 5 % -point præcision i et prævalensestimat og en antagelse om 10 % prævalens
vil dette kræve 140 enheder pr dyreart (www.itve.dk). For 90 % prævalens vil stikprøvestørrelsen være
den samme, hvis en præcision på +/- 5 %- point ønskes. Hvis den sande prævalens i en population er
tættere på 50 % end 10 % hhv 90 %, så stiger stikprøven, hvis den samme præcision skal opretholdes.
127
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Omvendt må det anses for mindre relevant med høj præcision af sådanne estimater. De 140 enheder
må derfor anses for passende for samtlige produktionsdyr/heste.
For kæledyr (hunde/katte/fugle) giver det umiddelbart mest mening at se på forekomsten i individer.
Det foreslås at teste 140-150 individer pr år af hver af de relevante dyrearter. Dette vil have to formål.
Såfremt MRSA findes i betydelig mængde i kæledyr, vil prævalensen blive bestemt med samme
præcision som for de øvrige dyrearter. Samtidig vil 140 negative prøver give 95 % sikkerhed for at
prævalensen er maximalt 2 %, hvilket må betragtes som meget lavt.
128
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0129.png
Bilag 24: Reduktion af antibiotikaforbruget - igangværende initiativer
De seneste år har Fødevarestyrelsen indført en række nye initiativer på antibiotikaområdet med det
formål at begrænse forbruget af antibiotika til dyr, og styrke en ansvarlig anvendelse af antibiotika til
dyr for på den måde at reducere risikoen for udvikling af antibiotikaresistens. De væsentligste af disse
gennemgås kort nedenfor.
•
2010 Gult kort indføres
•
2012 Reduktion af grænseværdier
•
2014 Krav til diagnostik ved flokbehandling
Reduktion af
antibiotikaforbrug til svin
og reduktion af grænseværdier
•
2016 Reduktion af grænseværdier
•
2017 Reduktion af grænseværdier
•
•
Reduktion af kritisk
•
vigtige antibiotika til svin
•
•
2002 Fluorokinoloner, begrænsning i anv.
2010 3./4. gen. cefalosporiner, frivilligt stop
2014 SEGES 50% reduktion af tetracykliner
2016 Differentieret gult kort indføres
2017 Colistin faktor 10 i differentieret gult
kort
Målsætninger for antibiotikaforbrug
I oktober 2010 aftalte kredsen bag Veterinærforlig 1, at antibiotikaforbruget til besætninger skulle
reduceres med 10 % frem mod 2014 (målt i forhold til 2009). Det blev i den forbindelse aftalt, at Gult
kort ordningens grænseværdier for svinebesætninger skulle sikre, at målet blev nået. Dette mål blev
opfyldt. I Handlingsplan for husdyr-MRSA foråret 2015 satte partierne bag planen en målsætning på
en reduktion af antibiotikaforbrug til svin med 15 pct. fra 2015 til 2018. Samlet er der opnået en 9,1
pct’s reduktion
i antibiotikaforbruget til svin fra 2014 til 2016.
Monitorering af forbrug
Forbruget af antibiotika til dyr og mennesker har været monitoreret siden 1995 i DANMAP. Siden år
2000 er dyreart og årsag til ordination af antibiotika registreret i VetStat. Fra 2011 til 2014 er salg af
antibiotika til dyr i 29 europæiske lande samlet i ESVAC rapporterne. ESVAC rapporterne opdeler ikke
salget af antibiotika på dyrearter. Kun det samlede salg af antibiotika til produktionsdyr rapporteres.
Ingen fortjeneste til dyrlæger ved salg af antibiotika
Danske dyrlæger har ikke siden 1995 måtte have fortjeneste ved ordination og salg af antibiotika.
Gult kort ordning med grænseværdier for antibiotikaforbrug
I perioden op til 2009 steg det samlede antibiotikaforbrug til dyr. Antibiotikaforbruget til svin
udgjorde ca. 80 pct. af det samlede antibiotikaforbrug til dyr. Med henblik på at stoppe denne stigning
indførtes i 2010 Gult kort-ordningen for svineproduktionen. Gult kort-ordningen medfører, at en
landmand, der overskrider fastsatte grænseværdier for antibiotikaforbrug, får en advarsel
–
et gult
kort. Ordningen er således målrettet de svinebesætninger, der har et stort forbrug, fx i forbindelse med
flokmedicinering af svin via foder og vand. Forvaltningsmæssigt er et gult kort et påbud om at
129
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
reducere forbruget af antibiotika til under grænseværdien inden 9 måneder. Samtidig øges antallet af
dyrlægebesøg. Reduceres forbruget ikke, følger flere krav.
Fra slutningen af 2011 blev der igen observeret en stigning i forbruget af antibiotika til svin.
Grænseværdierne blev derfor justeret pr. 1. september 2012 (med virkning fra juni 2013) og igen pr.
28. februar 2014 (med virkning fra november 2014) for at imødegå denne stigning. Samtidig med
ændringen i 2014 blev proceduren for fastsættelsen af Animal Daily Dose (ADD), der ligger til grund
for hele ordningen, ændret til en mere solid model, så blandt andet orale tetracykliner blev opgjort
ensartet.
Gult-kort ordningen har øget motivationen i svineproduktionen til at reducere antibiotikaforbruget.
Under 1 pct. af besætningerne modtager et gult kort, så det vurderes endnu ikke, at ordningens mål er
urealistiske, da langt størstedelen af svinebesætningerne nu producerer med et lavere
antibiotikaforbrug. Der vurderes dog, at de yderligere reduktionsmål for antibiotikaforbruget på 15 %
fra 2015-2018, der er vedtaget jf. Handlingsplan for husdyr-MRSA, vil reducere dette frirum. Dette kan
øge incitamentet til ulovlig anskaffelse og anvendelse af antibiotika, så registrering af forbrug og
dermed gult kort kan undgås. Dette er et område Fødevarestyrelsen er meget opmærksom på, og
derfor følges udviklingen i antibiotikaforbrug og sanktionsniveau på gult kort-ordningen løbende.
Ny model for gult kort (differentieret gult kort)
På baggrund af MRSA-handlingsplanen blev det differentierede gule kort implementeret den 30. juni
2016. Løsningen blev en udbygning af den eksisterende gult kort ordning, hvor visse antibiotikatyper
ved hjælp af faktorer kom til at tælle mere i landmandens medicinregnskab. Målet med den nye model
er at sænke forbruget af de antibiotikatyper, som i særlig grad er nødvendige for fortsat at kunne
behandle infektioner hos mennesker, eller som vurderes at udgøre en særlig resistensrisiko jf. MRSA-
handlingsplanen som fx tetracyklin.
Tetracyklinforbruget
skal reduceres og med tiden udfases under hensyntagen til at
svineproducenterne skal kunne opretholde en dyrevelfærdsmæssig forsvarlig produktion. Tetracyklin
blev derfor tildelt en faktor over 1 for at tilskynde til at opnå dette mål. På grund af det differentierede
gule korts pionerstatus, var det ikke muligt at forudsige reduktionshastigheden sammenholdt med
faktorens størrelse. Alt andet lige må en større reduktionshastighed forventes jo højere faktor.
Tetracyklin blev tildelt en faktor 1,2 i juni 2016 ud fra en forventning om, at den kunne øges, såfremt
en udfasning ikke skete hurtigt nok. Vægtningen er siden den 31. december 2016 øget til 1,5 for at øge
motivationen til at vælge et andet antibiotikum end tetracyklin. Kritisk vigtige antibiotika blev tildelt
faktor 10, se herunder. Endvidere indførtes en gruppe med faktor 0,95. Tanken med gruppen med
faktor 0,95 var at styrke motivationen hos landmænd og dyrlæger til at vælge andre typer antibiotika
end tetracykliner. Fra den 31. marts 2017 blev dette ændret, så alle antibiotika udover tetracyklin og de
kritisk vigtige antibiotika er vægtet med faktor 1. Samtidig blev der indført faktor 10 for colistin.
Kritisk vigtige fluorokinoloner, 3. og 4. generations cefalosporiner samt Colistin
MRSA-handlingsplanen angiver at kritisk vigtige fluorokinoloner og 3. og 4. generations
cefalosporiner fortsat ikke skal anvendes i husdyrproduktionen. Disse blev derfor vægtet med en faktor
10 i den nye model for gult kort. Dette er primært af signalværdi, da stofferne i praksis anvendes meget
lidt i svineproduktionen, og faktoren har derfor ingen reel indflydelse på opgørelsen af
antibiotikaforbruget.
Siden 2002 har anvendelse af fluorokinoloner i den danske animalske produktion været forbudt,
medmindre en laboratorieprøve viser, at det er det eneste virksomme stof. I 2010 indførte
svinesektoren et frivilligt stop for brugen af 3. og 4. generations cefalosporiner, hvilket stort set med
det samme førte til en eliminering af cefalosporinforbruget til svin. I 2014 fulgte kvægsektoren med en
opfordring til at begrænse forbruget af 3. og 4. generations cefalosporiner. Effekten på opfordringen i
kvægsektoren har ikke været lige så markant, som det sås i svinesektoren, idet forbruget kun er
130
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0131.png
reduceret med ca. en tredjedel. Colistin blev fra d. 31. marts 2017 vægtet med faktor 10 i det
differentierede gule kort ud fra et forsigtighedsprincip. En ny mobil colistin resistens har givet
anledning til bekymring, da colistin kan være sidste behandlingsmulighed for mennesker. Derfor har
det europæiske lægemiddelagentur i 2016 kategoriseret colistin som kritisk vigtigt.
Flokmedicineringsregler og diagnostik forud for anvendelse af antibiotika
Fra 1. juni 2014, som en del af Veterinærforlig 2, er der indført regler om, at dyrlægen, når denne
ordinerer antibiotika til flokmedicinering af mave-/tarmlidelser eller luftvejslidelser hos svin, skal
udtage prøver til laboratorieundersøgelse til verifikation af den kliniske diagnose. Herudover er der
fastsat regler om hyppige rådgivningsbesøg eller korte sygebesøg, såfremt der anvendes
flokmedicinering.
Initiativet har til hensigt at modvirke uhensigtsmæssig anvendelse af flokmedicinering og er således en
del af indsatsen for at sikre ansvarlig anvendelse af antibiotika med fastholdelse af det lave niveau for
antibiotikaresistens.
Der er også krav om laboratoriediagnostik i andre situationer, når der anvendes antibiotika.
(goldyverbehandling af køer, anvendelse af andet end simple penicilliner til yverbetændelse og ved
anvendelse af fluorokinoloner). Diagnostik er et vigtigt værktøj for at sikre en ansvarlig anvendelse af
antibiotika og for at mindske risikoen for udvikling af resistente bakterier.
Differentierede afgifter på antibiotika
I 2013 indførtes differentierede afgift på antibiotika og andre veterinære lægemidler til
produktionsdyr. Ændringen er en del af Veterinærforlig 2 og betyder bl.a., at afgiften på kritisk vigtige
antibiotika er steget, mens afgiften på simple smalspektrede penicilliner er uændret. Samtidig er
afgiften på vacciner fjernet helt. En oversigt over afgiftssatserne fremgår af tabel 1..
Tabel 1
Overblik over afgiftssatser og merprovenu på antibiotika
Lægemiddelgruppe
Vacciner
Simple, smalspektrede penicilliner
Øvrige antibiotika til dyr
Kritisk vigtige antibiotika
(3.-4. gen. cefalosporiner samt
fluorokinoloner)
Øvrige lægemidler til dyr (ikke
antibiotiske)
10,84 %
Afgiftssats
0%
0,84 %
5,27 %
0,84 %
Differentierede afgifter skal ifølge veterinærforliget ”…
styrke incitamentet til at vælge alternativer til
antibiotikabehandling som fx forebyggende vaccination eller til
–
når antibiotikabehandling er
påkrævet
–
at vælge de antibiotika, der er mindst kritiske, og som har den mindste risiko for
resistensudvikling. Afgiftsprovenuet vil blive anvendt til at finansiere indsatser i forhold til en
ansvarlig anvendelse af antibiotika.”
131
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
1788028_0132.png
Behandlingsvejledning
Som en del af risikohåndteringen omkring brug af antibiotika til svin, har Fødevarestyrelsens påtaget
sig via en vejledning til dyrlæger, at angive hvilke antibiotika, der bør foretrækkes. Fødevarestyrelsen
har i 2015 taget initiativ til en grundig revision af den evidensbaserede behandlingsvejledning til svin
fra 2010. Den nye antibiotikavejledning forventes klar i 2017.
Frivillige indsatser fra erhvervet
Svineerhvervet har taget en række frivillige initiativer, hvor det frivillige stop for 3. og 4. generations
cefalosporiner i 2010 har haft stor gennemslagskraft. I 2014 blev et mål om 50 pct.’s reduktion af
tetracykliner i løbet af 2015 sat. Dette mål er ikke blevet opfyldt. Samtidig har erhvervet et langsigtet
mål om 10 pct. reduktion af antibiotikaforbruget til svin fra 2015 til 2020.
Fokus på ulovlig import af antibiotika
Som en del af Veterinærforlig 2 er rapport
om ”Styrket indsats mod ulovlig indførsel af antibiotika til
produktionsdyr” udkommet i 2016. Rapporten kan findes her:
http://mfvm.dk/fileadmin/user_upload/MFVM/Publikationer/Rapport_om_styrket_indsats_mod_
ulovlig_indfoersel_af_antibiotika_til_produktionsdyr.pdf
132
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Bilag 25: Smittebeskyttelse på besætningsniveau
–
nuværende regler
Af Helle Kjær Nielsen, Fødevarestyrelsen
Zoonotisk smittebeskyttelse
Som følge af den daværende Fødevareminister Dan Jørgensen lancerede en 5 punkts plan i juni 2013,
blev der i september 2013 indført regler om zoonotisk smittebeskyttelse for alle svinebesætninger med
sundhedsrådgivningsaftale.
Reglerne findes i bekendtgørelse nr. 1536 af 12/12/2016 om sundhedsrådgivningsaftaler for
svinebesætninger - §§17-19 og bilag 3, afsnit B og C.
Reglerne kort:
Personadgang til og fra besætningen skal ske via et forrum. Adgang til udegående dyr kan ske
via et forrum, der ikke er placeret ”foran” besætningen, men som har samme funktion.
I forrummet skal forefindes:
o
Håndvask med koldt og varmt vand
o
Håndsæbe
o
Hånddesinfektionsmiddel
o
Engangshåndklæder
o
Tøj eller overtrækstøj (evt. engangstøj) til anvendelse i besætningen
o
Gummistøvler eller andet fodtøj, der kan rengøres og desinficeres (evt.
engangsstøvleovertræk) til anvendelse i besætningen
o
Faciliteter til vask og desinfektion af fortøj og evt. udstyr
Den besætningsansvarlige skal efter rådgivning fra besætningsdyrlægen udarbejde en
zoonotisk smittebeskyttelsesplan, som skal tage udgangspunkt i de konkrete forhold i
besætningen, og som skal indeholde procedure for:
o
Håndvask med sæbe
o
Hånddesinfektion
o
Tøjskift, herunder en beskrivelse af, hvordan det hindres, at rent tøj forurenes ved
kontakt med tøj, der har været anvendt i besætningen
o
Håndtering og vask af tøj, der har været anvendt i besætningen, således at støv fra
tøjet ikke spredes til omgivelserne
o
Håndtering og bortskaffelse af engangsmaterialer
o
Fodtøjsskift eller vask og desinfektion af fodtøj, herunder en beskrivelse af, hvordan
det hindres, at rent fodtøj forurenes ved kontakt med fodtøj der har været anvendt i
besætningen og/eller ved kontakt med forurenede gulvarealer
o
Vask og desinfektion af udstyr eller værktøj, der har været medbragt i besætningen.
Smittebeskyttelsesplanen skal indeholde en beskrivelse af, hvor og hvordan procedurerne
ovenfor gennemføres, hvis der ikke forefindes et egentligt forrum (udegående dyr).
I smittebeskyttelsesplanen skal det desuden beskrives hvordan procedurerne formidles til
personer, der skal have adgang til besætningen.
Smittebeskyttelsesplanen skal opbevares og kunne forevises/udlevere til kontrolmyndigheden.
Den ansvarlige for besætningen skal efterleve de smitteforebyggende foranstaltninger, der
fremgår af besætningens smittebeskyttelsesplan.
Den ansvarlige for besætningen skal endvidere påse, at de i stk. 1 nævnte foranstaltninger
efterleves af ansatte og alle øvrige personer, som har fast eller lejlighedsvist ærinde i
besætningen.
133
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 460: Orientering vedr. offentliggørelse af MRSA-ekspertgruppens anbefalinger samt notat om antal smittede med multiresistente bakterier, fra sundhedsministeren
Mindst en gang årligt skal der ved et rådgivningsbesøg foretages en gennemgang og om
nødvendigt en revision af besætningens zoonotiske smittebeskyttelsesplan. Konklusioner efter
gennemgangen skal indgå i besætningsdyrlægens skriftlige besøgsrapport.
Rådgivning om smittebeskyttelse
Som en følge af Handlingsplan for husdyr-MRSA, pkt. 3.1. Ændring af sundhedsrådgivningen,
kombineret med dele af VFII, for så vidt angår, at kravet om smittebeskyttelsesplaner skulle gøres
mere dynamisk således, at det kunne udvides til at omfatter flere end kun de allerstørste besætninger
med kvæg og svin, blev der i december 2016 indført regler om obligatorisk rådgivning om
smittebeskyttelse i svine- og kvægbesætninger med sundhedsrådgivningsaftale.
Reglerne findes i bekendtgørelse nr. 1536 af 12/12/2016 om sundhedsrådgivningsaftaler for
svinebesætninger og bekendtgørelse nr. 1537 af 12/12/2016 om sundhedsrådgivningsaftaler for
kvægbesætninger med tilhørende vejledninger.
Reglerne kort:
Besætningsdyrlægens rådgivning skal mindst en gang årligt omfattet besætningens
smittebeskyttelse med henblik på identifikation af forbedringsmuligheder i besætninger
omfattet af sundhedsrådgivningsaftalen.
Der skal fokuseres på både smitte ind og ud af besætningen.
Ved rådgivningen defineres det hvilke emner og arbejdsprocedurer, som udgør en særlig risiko
for smittebeskyttelsen, og hvor der er potentiale for forbedringer.
Besætningsdyrlægen skal sammen med besætningsejeren gennemgå de for besætningen og
rådgivningen relevante produktionsdata.
Konklusioner samt eventuelle aftalte handlingsplaner om smittebeskyttelse skal indgå i
besætningsdyrlægens skriftlige besøgsrapport.
134