Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 422
Offentligt
1778425_0001.png
H ospit a lse nhe d M idt
Hospit alsledelsen
Heibergs Allé 6
Post boks 130
DK- 8800 Viborg
Tel. + 45 7844 1102
St yrelsen for Pat ient sikkerhed
Falst ersv ej 10
8940 Rander s SV
hospit alsledelsen@m idt .rm .dk
www .hospit alsenhedm idt .dk
Su pp le r e nde r e de gør e lse t il St yr e lse n for Pa t ie n t sik k e r he d
St yrelsen for Pat ient sikkerhed har den 11. j uli 2017 anm odet
Hospit alsenhed Midt om supplerende r edegør else inden for fire
om råder ifm . m ist anke om fej l i kliniske m am m ografier:
1. Hvilk e procedur er vil ledelsen iv ærk sæt t e i forhold t il sik ring af, at
der ikk e opst år pat ient sikkerhedsm æssige brist er i den løbende
daglige lægefaglige håndt ering af m am m ografiske under søgelser ,
herunder hvorledes det sikres, at r et ningslinj er vedr ørende klinisk
m am m ografisk e under søgelser overholdes.
•
Afdelingsledelserne i Rønt gen og Skanning og i Mave- , Tarm -
og Bryst kirurgi har aft alt at udbygge sam arbej det m ellem
m am m akirurger og radiologer yderligere. Det bet yder konk ret
øget m ulighed for spar ring og et fælles læringsm ilj ø på t værs
af specialer, som sikr er , at faglige st andarder og DBCG-
ret ningslinj er følges. Det sk er blandt andet v ed, at der i det t e
fælles læringsm ilj ø afholdes kvart alsvise int erne audit s.
Ved de daglige og de m ult idisciplinære konfer encer er der
fokus på at få skabt den fornødne t id t il faglig sparring.
Frem ov er vil Rønt gen og Skanning i endnu høj ere grad
underst øt t e, at lægerne i det m am m aradiologiske speciale får
m ulighed for at aj ourfør e sig m ed ny est e viden ved fx at
delt age i relevant / nødvendig eft eruddannelse, t em adage og
konfer encer både i ind- og udland. Det t e skal sikr e, at de
faglige kom pet encer holdes aj our.
Det skal sam t idig bem ærk es, at der også t værgående i Region
Midt j ylland vil blive lavet fælles init iat iver om kring
opm ærksom hed på speciallægernes k om pet encer . Det t e vil
blive drøft et i regionale fora eft er som m er ferien.
Den 17. j uli 2017
J.nr. 1- 49- 100- 6- 17
Side 1
•
•
•
2. Hv ordan vil ledelsen sikre sig, at niveauet i de m am m ografiske
undersøgelser t il hver en t id som m inim um er svar ende t il norm en for
alm indelig anerk endt lægefaglig st andard.
•
Der vil fort sat v ær e fok us på at skabe t id og rum t il daglige
int erne m am m aradiologiske konferen cer. Her er der m ulighed
for at dr øft e de enkelt e pat ient cases, og alle har m ulighed for
at gransk e og lær e af disse og m edvirke t il at sikr e, at
niveauet i de m am m ogr afiske undersøgelser lev er op t il
anerk endt faglig st andard, og at den enk elt e pat ient får
behandling som besk r ev et i DBCG- ret ningslinj erne.
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 422: Orientering af udvalget om udviklingen i sag om mistanke om fejl i forbindelse med mammografier på Hospitalsenhed Midt
1778425_0002.png
•
Kom pet encerne hos radiografer og r ønt gensygeplej ersk er udvikles via øget
t ilst edeværelse i Br yst klinikken og via relevant / nødvendig eft eruddannelse – det t e igen
for yderligere at st yr ke det int erne faglige m ilj ø og sikre det faglige niveau i
undersøgelserne.
3. Hv ordan vil ledelsen sikre, at ev ent uelle læringsaspekt er i klagesager im plem ent eres i
afdelingen.
•
Rønt gen og Skanning vil som hidt il drøft e aspek t erne i klagesager og ut ilsigt ede
hændelser ( UTH) på lokale kvalit et sudvalgsm øder i afdelingen.
Relevant e klagesager og UTH'er vil også blive drøft et int ernt i Bryst klinikken på
klinikkens lokale m øder.
•
4. Hv orledes den for m odede pat ient sikkerhedsm æssige brist v edr ørende kliniske
m am m ografier kunne opst å upåagt et gennem fler e år, og hv ordan den daglige lægefaglige
spar ring inkl. lægefaglige konferencer fr em ov er for vent es at bliv e t ilr et t elagt .
•
Der er selvfølgelig sket en opfølgning i Rønt gen og Skanning i forbindelse m ed de
t idligere klage- og er st at ningssager, m en r ækk evidden af denne opfølgning er ikke
t ydeligt dokum ent eret . Hovedpart en af sagerne vedrørt e pat ient forløb og var generelt
ikke r et t et m od k onk ret e sundhedspersoner. Sagerne og de følgende afgør elser er
indkom m et ov er en længer e årr æk ke. Det lave ant al sager årligt gav ikke um iddelbart
anledning t il at t ro, at der sy st em at isk var noget galt , og det gj orde det vansk eligt at
udlede m ønst r e og t endenser.
I det daglige vil lægerne i t ilknyt ning t il Bryst klinikken bruge hinanden t il fagligt at
spar re ift . pat ient cases m .v. Det sk er allerede i dag, og de læger, som lige nu virker i
klinikken, har i høj grad den t ilgang og kult ur, og den fast holder og udbygger vi
yderligere j f. svar på om råde 1 og 2.
•
På v egne af hospit alsledelsen på Hospit alsenhed Midt .
Med v enlig hilsen
Lars Dahl Pedersen
Hospit alsdirekt ør
Side 2