Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 378
Offentligt
1770263_0001.png
Kvantitative Effektmålinger af
Åben og Rolig
til Stressramte Borgere i Københavns Kommunes
Stressklinikker og Sammenligninger med Tidligere Evalueringer
Effektevaluering
Side 1
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
Evalueringsrapport 2016 – Kvantitative effektmålinger af
Åben og Rolig
til stressramte borgere
i Københavns Kommunes Stressklinikker og Sammenligninger med Tidligere Evalueringer
Rapporten er udarbejdet af:
Christian Gaden Jensen
Cand.Psych., Ph.D., Postdoc i Sundhedspsykologi
Centerleder for Center for Psykisk Sundhedsfremme
Institut for Psykologi
Københavns Universitet
www.cfps.dk
www.åbenogrolig.dk
Analyser er udført i tæt samarbejde med
Anne Svanholm
Chefkonsulent ved Data og Analyseenheden
Københavns Kommune
Indsamling af data udført af:
Københavns Kommune
Kodning og scoring af data udført af:
Københavns Kommune
Rapporten planlagt i samarbejde med
Jane Sørensen og Lotte Larsen, Københavns Kommune
Der skal fra CFPS lyde en stor anerkendelse af medarbejderne i Stressklinikkerne for deres
stærke engagement og for det gode samarbejde, som er udviklende på mange planer.
Dataejer er Københavns Kommune. Interesserede er velkomne til at henvende sig til Jane
Sørensen, projektkoordinator for Stressklinikkerne, for anmodning om indblik i data.
Rapportens primære udarbejder (CGJ) står inde for kvaliteten og objektiviteten af rapporten. Det
er dog væsentligt, at rapporten er udarbejdet med henblik på uddybning i den udgivne
evalueringsrapport om år 2016 fra Københavns Kommune. Nærværende rapport skal ses i lyset
af kommunens bredere rapport.
Version 1.1. (erstatter version 1.0 á d. 20. Maj 2017). Publiceret d. 3. juni, 2017 efter korrektur og
endelig godkendelse fra Københavns Kommunes Data og Analyseafdeling.
© Center for Psykisk Sundhedsfremme 2017
www.cfps.dk
www.åbenogrolig.dk
Effektevaluering
Side 2
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0003.png
Indhold
Resume ....................................................................................................................................... 4
Indledning ................................................................................................................................... 5
Hovedaktiviteter i 2016 ....................................................................................................................... 5
Åben og Rolig .............................................................................................................................. 5
Rapportens formål ...................................................................................................................... 6
Effektundersøgelsen ................................................................................................................... 6
.
Procedurer for inklusion ...................................................................................................................... 6
Inklusionskriterier ................................................................................................................................... 6
Informeret samtykke ............................................................................................................................... 6
Økonomi og vederlag .............................................................................................................................. 6
Anvendte spørgeskemaer .................................................................................................................... 6
Analytiske procedurer ................................................................................................................. 8
Programmets anvendelighed i brede borgergrupper ............................................................................. 8
Beskrivelse af deltagerne ..................................................................................................................... 9
Årsager til Stress ..................................................................................................................................... 9
.
Primære analyser: Forandringer fra før til efter i stress og stress-symptomer .................................... 10
Programmets anvendelighed i brede borgergrupper ........................................................................... 12
Diskussion ................................................................................................................................. 13
Begrænsninger ved evalueringen ....................................................................................................... 14
Konklusion ................................................................................................................................ 15
Referencer ................................................................................................................................ 16
Effektevaluering
Side 3
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0004.png
Resume
Evalueringsrapportens formål var at evaluere effekterne af stressforløbet
Åben og Rolig
som det udrulledes i år 2016 i Københavns Kommunes
Stressklinikker. Effekterne evalueres via skemaer som måler hhv. stress,
depressionssymptomer, søvnforstyrrelser, samt mental sundhed.
En mere projektmæssigt uddybende evaluering af udrulningen af Åben
og Rolig i året 2016 i Københavns Kommune ses i evalueringsrapporten
fra Købehavns Kommune. Heri beskrives eksempelvis procedurer for
henvisning, målgruppens baggrundskarakteristika og tilfredsheden med
kurset. Københavns Kommunes Data og Analyseafdeling har dog
medvirket centralt i analyserne fremlagt i nærværende rapport, som
angivet i kolofonen, og har også godkendt indholdet i nærværende
rapport.
Resultaterne er konsistent positive, med signifikant og stor effekt på det
primære effektmål, selvopfattet stress, samt på symptomer på depression,
samt medium-store effekter på søvnforstyrrelser og mental sundhed.
Resultaterne replicerer effekterne som observeredes i pilotåret 2015 i
Aalborg Kommune (Center for Psykisk Sundhedsfremme og Aalborg
Kommune, 2016), i evalueringsrapporten for Aalborg Kommunes
udrulning i 2016 (Aalborg Kommune, 2017; Center for Psykisk
Sundhedsfremme, 2017), i evalueringsrapporten fra Københavns
Kommune for år 2015 (Københavns Kommune, 2016) samt i
Rigshospitalets randomiserede undersøgelse (Jensen m.fl., 2015).
Endelig viser resultaterne, at alder, køn, uddannelse, indtægt, nationalitet
samt andre baggrundsvariable ikke var relateret til eller kunne forudsige
effekterne for borgerne. Derimod var indledende grader af stress en
væsentlig faktor for effekterne, således at de borgere, som viste størst
stressgrad initialt, også viste de største forbedringer.
Åben og Rolig var derfor effektivt, bredt socioøkonomisk anvendeligt, og
særligt effektivt for de hårdest belastede, som intenderet.
Konklusionen på rapporten er, at Åben og Rolig-forløbet fortsat viser
bemærkelsesværdigt store effekter og derfor fortsat kan anbefales.
Effektevaluering
Side 4
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0005.png
Indledning
Københavns Kommune etablerede i 2015 Stressklinikkerne under Sundheds- og
Omsorgsforvaltningen. Klinikkerne indgik samarbejde med Center for Psykisk Sundhedsfremme
(CFPS) om implementeringen af kursusforløbet
Åben og Rolig
udviklet specifikt med henblik på
implementering i den offentlige sundhedssektor som et evidensbaseret tilbud til stressreduktion,
psykisk sundhedsfremme samt øget stressrobusthed (Jensen et al., 2015). Klinikkerne blev i 2016
omlagt fra fem klinikker til to klinikker, en væsentlig omstrukturering. Pilotfasen blev defineret
som år 2015 i kontrakten mellem CFPS og Københavns Kommune (KK). Projektet indgik dermed i
den egentlige driftsfase i år 2016. Rapporten her er dermed ikke baseret på et tilfældigt nedslag i
data, men er foruddefineret og planlagt evaluering af den første egentlige driftsfase i Københavns
Kommune.
Hovedaktiviteter i 2016
Udrulningsfase 1, året 2016, rummede følgende hovedaktiviteter i samarbejdet:
Uddannelse af ekstra psykologer fra Københavns Kommune i kurset
Åben
og Rolig.
Udrulningen af borgerhold til voksne (se rapporten om år 2016 fra KK).
Effektundersøgelsen af
Åben
og Rolig til voksne (beskrevet i nærværende rapport).
Videre samarbejde om kompetenceudvikling af instruktører, revision af
instruktørmanualer samt forskningsbaseret udvikling af programmet, herunder
kvalitative studier i årsager til frafald fra programmet i samarbejde med Københavns
Universitet (prof. Peter Elsass).
§
§
§
§
Åben
og Rolig
Åben og Rolig Standard (Å&R) er et 9-ugers videnskabeligt udviklet stressforløb baseret på den
biopsykosociale sundhedsmodel og sammensatte metoder (meditation, kognitive øvelser,
psykoedukation, samt kropslige øvelser og sociale samtaleøvelser). Å&R er specifikt udviklet til en
bred offentlig implementering i et samarbejde mellem Christian Gaden Jensen v. Rigshospitalet og
eksperter i meditationsbaseret sundhedsfremme og stressbehandling v. Harvard Universitet. En
randomiseret kontrolleret trial viste positive effekter på stress, depression, livskvalitet, søvnkvalitet,
psykisk sundhed, stress-fysiologi samt opmærksomhed (Jensen et al., 2015).
Å&R adskiller sig fra en række meditationsbaserede kurser på grund af den specifikke hensigt om
at udvikle et kursusparadigme til offentlig implementering for en bred socioøkonomisk gruppe.
Kurset har en enkel, videnskabelig opbygning og indeholder ingen fremmedord eller religiøs-
mytologiske modeller. Gentagelser, enkelthed, ligeværd og metodisk konsistens er didaktiske
principper. Å&R kursusparadigmet udvikles i fire versioner og udrulles af 39 certificerede
psykologer i samarbejde med tre kommuner (Aalborg, København, og Rebild Kommune via et
samarbejde med Aalborg Kommune) til i alt ca. 1300 voksne samt 120 unge med stress hvert år.
Seks danske universitetsbaserede forskningsenheder v. Københavns Universitet, Århus Universitet,
DPU samt Aalborg Universitet undersøger aspekter af implementeringen af Å&R. Se mere om
Åben og Rolig-programmet på
www.cfps.dk
samt
www.åbenogrolig.dk.
Effektevaluering
Side 5
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
Rapportens formål
Nærværende rapport fokuserer på punkt 3 ovenfor, dvs. undersøgelsen af effekterne af forløbene for
borgere fra Københavns Kommune. Beskrivelser af henvisningsprocedurer, kvalitative resultater
mv. kan som nævnt ses i den fulde rapport udgivet af KK.
Effektundersøgelsen
Evalueringen rummer udrulningen af Åben og Rolig-hold udrullet i Stressklinikkerne i året 2016.
Her beskrives kort inklusionskriterier, samtykke, effektmål, analytiske procedurer samt deltagerne,
og naturligvis resultaterne.
Procedurer for inklusion
Inklusionskriterier
Følgende inklusionskriterier visiteredes i et screeningsskema samt til en 1-times personlig
visitationssamtale ifølge en standardiseret manual. Hovedkriterierne for inklusion var:
§
§
§
§
§
§
§
Minimum 18 år gammel.
Evnen til at tale, forstå og læse dansk uden væsentlige problemer
En kvalitativ oplevelse af stressbelastning i minimum én måned
Stressgrad målt som en score på
Perceived Stress Scale
på > 16
Praktisk mulighed og motivation for at deltage
Lyst til at undersøge meditation
Bosiddende i Københavns Kommune
Informeret samtykke
Alle borgere inkluderet i rapporten afgav informeret samtykke til at medvirke i forløbet samt til at
deres data er anvendt i evalueringen.
Økonomi og vederlag
Borgerne aflønnedes ikke økonomisk og kompenseredes heller ikke på anden måde for deres
deltagelse. Deltagelsen var frivillig og motivation for at deltage var et inklusionskrav.
Anvendte spørgeskemaer
Spørgeskemaer udfyldtes som hovedregel online i en sikkerhedskrypteret portal (systemet
Enalyzer
anvendtes) eller i papirformat. De fem spørgeskemaer er beskrevet herunder og målte følgende:
§
§
§
§
§
Selvopfattet stress (Cohen’s Perceived Stress Scale, PSS)
Symptomer på depression (Major Depression Inventory, MDI)
Søvnforstyrrelser (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)
Mental Sundhed (SF-12 – Mental Component Summary, SF-12-MCS)
Fysisk Sundhed (SF-12 – Physical Component Summary, SF-12-PCS)
Effektevaluering
Side 6
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0007.png
Screeningsskemaet
Et screeningsskema udfyldtes inden en 1-times visitationssamtale ved KKs Stressklinikker. Dette
skema rummede spørgsmål til demografi, socioøkonomi, livsstil, sygdomshistorie (psykisk og
fysisk), motivation for at deltage, stressoplevelse, symptomer på depression mv. Ligeledes
anvendtes f.eks. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) til at identificere problematisk
forbrug af alkohol. En AUDIT-score >20 var eksklusionskriterium i screeningen.
Cohen’s Perceived Stress Scale
Perceived Stress Scale (PSS; Cohen & Williamson, 1988) måler selvopfattet stress med 10 items
der rates på en 0-4 Likert skala. PSS er velvalideret og befolkningsnormer haves (Nielsen et al.,
2008; Olsen et al., 2004; Stigsdotter et al., 2010). Selvrapporteret stress er relateret til en række
sundhedsproblemer og var hovedmål ligesom i Rigshospitalets randomiserede trial om Å&R
(Jensen et al., 2015). PSS anvendtes i en konsensus-version (Eskildsen et al., 2015). Målet for PSS-
evalueringen var derfor at vurdere, om borgerne faldt i stressgrad samt om de faldt til en PSS-score
på under 17, hvilket svarede til en score lavere end den 5. kvintil i Danmark (Stigsdotter et al.,
2010).
Major Depression Inventory
Major Depression Inventory (MDI; Bech et al., 2001; Olsen et al., 2003) er udviklet i samarbejde
med WHO som mål for depressionsgrad og ICD-10-diagnosesystemets depressionsdiagnose. Den
danske udgave er valideret (Olsen et al., 2003). MDI anvendtes til screening for alvorlig depression
og som baseline depressions-mål. Depressionssymptomer er stærkt relateret til stress og langvarig
stress betragtes som en væsentlig risikofaktor for depression. MDI-scores ansås for vigtige
indikatorer for, om borgerne var i risiko for depression. MDI-scores >20 indikerer let depression,
scores >24 moderat depression og MDI-scores >29 anses for indikation for svær depression.
Pittsburgh Sleep Quality Index
Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI, Byusse et al., 1989) måler via 19 spørgsmål aspekter af
søvnforstyrrelser i den sidste måned. PSQI-Global anvendes til at vurdere den overordnede grad af
søvnforstyrrelser og var effektmålet her. PSQI-Global scores > 5 anvendes traditionelt som markør
for nedsat søvnkvalitet. Nye studier viser samtidigt, at normalscores (gennemsnitscores +/- én
standardafvigelse) i forskellige befolkningsgrupper på PSQI Global er ca. 6-7 (N=3144; Tomfohr et
al., 2013).
Short Form Health Survey-12
Short-Form Health Survey (SF) findes i flere versioner (Ware et al., 1993). SF-12 er et bredt
anvendt spørgeskema med 12 spørgsmål om fysisk og psykisk sundhed. Åben og Rolig har vist
positive effekter på SF-36 (Jensen et al., 2015). SF-36 og SF-12 er velvaliderede (Bjørner et al.,
1997).
Effektevaluering
Side 7
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
Analytiske procedurer
Dataanalysen undersøgte initialt distributioner og potentielle outliers (se Center for Psykisk
Sundhedsfremme og Aalborg Kommune, 2016). Eksklusion af potentielle outliers (>3 SD fra group
mean) påvirkede ikke resultaterne væsentligt. Ingen data points er således ekskluderet fra
nærværende analyser. Borgere, som ikke havde udfyldt alle items på outcomes, ekskluderedes.
Forandringer på effektmål undersøgtes i parrede
t-tests.
Der anvendtes Bonferroni-Holm korrektion
til at justere for mulitple tests. Effektstørrelser fra før til efter udtrykkes med Cohen’s
d,
hvor den
almene konsensus for hhv. små (d=0.30), mellem (d=0.50), og store (d=.80) effekter følges. Det var
initialt målet med programmet i kommunens udrulningsfase, at effekterne var af minimum mellem
størrelse (dvs. omkring d=0.50), da dette er den almene effekt af lignende tilbud, som vist i en
meta-analyse af meditationsinkluderende stressreduktionsprogrammer (Sedlmejer et al., 2012).
Programmets anvendelighed i brede borgergrupper
Et yderligere vigtigt formål for evalueringen var at genundersøge, om programmet syntes
anvendeligt i brede borgergrupper, som programmet er designet til. Vi undersøgte de følgende
faktorer som potentielle prædiktorer for forandringsgrader på alle outcomes (PSS, MDI, PSQI, SF-
12-MCS, SF-12-PCS):
•
•
•
•
•
•
•
Alder
(via CPR-registeret og dermed præcist angivet)
Køn
(via CPR-registreret og dermed uden fejl)
Uddannelse
(såvel en model med 5 uddannelsesniveauer samt en model med 2
niveauer (lang videregående versus andre) blev undersøgt i separate analyser, hvilket
ikke gav sig. forskellige resultater. Her præsenteres resultater for modeller med 2
uddannelsesniveauer)
Indtægt
(udtræk af disponibel indkomst efter skat og renter og tillagt beregnet
lejeværdi af egen bolig via Danmarks Statistiks Forskerdatabase (DSF)
Indvandringsstatus
(via DSF, opdelt i ikke-indvandrer, vestlig indvandrer, ikke-vestlig
indvandrer)
Indledende stressgrad
(PSS baseline scores; undersøgtes i alle analyser)
Indledende scores på det undersøgte outcome
(alle analyser undersøgte
betydningen af baseline-score for forandringsgraden på samme score, fx betydningen
af initial MDI score for MDI-effekterne)
Analysestrategien var først at udføre ujusterede regressionstests med hver enkelt prædiktor for at
identificere potentielt relevante variable for de endelige multiple lineære regressionstests, hvilket
defineredes som variable, der viste signifikant (p<.05) evne til at forudsige varians i de for analysen
pågældende forandringsscores (post-treatment – baseline-scores). Dernæst udførtes multiple lineære
regressionsmodeller med alle relevante variable. Disse blev inkluderet samtidigt for at undersøge,
om nogle potentielle prædiktorer forudsagde signifikant varians efter statistisk kontrol for de andre
faktorer. Analyserne betragtedes også i lyset af deres pragmatiske relevans for visitationsprocedurer
i arbejdet med Åben og Rolig, hvor det er væsentligt at udvikle evidensbaserede forståelser for,
hvilke faktorer der henholdsvis støtter samt er kontraindikerende for den typiske nytteværdi af
kursusdeltagelsen. Der mangler viden om kontraindikerende faktorer for deltagelse i
meditationsbaserede programmer (Dobkin et al., 2012).
Effektevaluering
Side 8
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0009.png
Beskrivelse af deltagerne
Københavns Kommunes rapport beskriver deltagernes demografiske og
socioøkonomiske karakteristika. Kort opsummeret var der tale om et sample af
660 lægehenviste borgere, som led af stresssymptomer, og herunder også fx
symptomer på depression eller søvnforstyrrelser, men som ikke vurderedes at
have behandlingskrævende psykisk sygdom i visitationsprocessen. Blandt de
gennemførte forløb (464 borgere) var 77% af borgerne kvinder og 23% mænd.
Gennemsnitsalderen var 42.6 år (SD=11.0 år, range 22-79 år).
Gennemsnitsindkomsten var 258.642 kr. (SD=98.001 kr.) efter skat og renter og
tillagt beregnet lejeværdi af egen bolig. Af samplet var 81% i arbejde, mens 19%
ikke var i arbejde. Blandt de 660 henviste borgere havde 235 borgere
grundskole, gymnasial eller erhvervsfaglig uddannelse mens 420 havde kortere
eller længere videregående uddannelser (5 missing). Indvandringsmæssigt var
614 borgere født danske, mens 38 var ikke-vestlige indvandrere og 40 var
vestlige indvandrere.
Årsager
til Stress
Borgernes baggrunde og årsager til stress var meget forskellige. Gruppen
rummede skolelærere og pædagoger, forskere og ingeniører, direktører og
konsulenter, landmænd, kunstnere og pensionister. Årsagerne til stress var
arbejdsrelaterede, sygdomsrelaterede, familiært forårsaget stress og andre
årsager. Det er netop den gruppesammensætning med forskelligartede
stressproblematikker, Åben og Rolig er udviklet til. Blandt 586 besvarelser
angav 54% at årsagen var både arbejde og privatliv, mens 38% angav, at
stressårsagen kun var arbejdet, og 8% angav at kun privatlivet var årsagen.
Figur 1.
Årsager til stress (fra Københavns Kommunes evalueringsrapport).
Effektevaluering
Side 9
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0010.png
Primære analyser: Forandringer fra før til efter i stress og stress-symptomer
Deltagerne viste signifikante forbedringer på alle effektmål (Tabel 1). Effektstørrelser var store for
stress og depressionssymptomer,
d=0.97—1.15.
Det støtter, at deltagerne i kurset oplevede
væsentlige sænkninger af deres daglige stressniveau (PSS-scoren) samt symptomer på depression
(MDI-scoren). Borgerne rapporterede også højsignifikante og medium-store reduktioner af
søvnforstyrrelser (PSQI;
d=-0.55)
og mental sundhed (SF-12-MCS;
d=0.68).
Deltagerne oplevede
endelig en signifikant, men statistisk set mindre forbedring af fysiske sundhed (SF-12-PCS-scoren),
d=.031.
Samlet set støtter disse resultater altså, at deltagerne oplevede væsentlige og konsistente
forbedringer på de områder, som kurset fokuserer på (kurset fokuserer ikke på fysisk sundhed).
På det primære effektmål, stressskalaen PSS, startede deltagerne på en score på 23.45, langt over
landsgennemsnittet på PSS, som er en score på 11.0 (Stigsdotter et al., 2010). Dette er konsistent
med de tre tidligere evalueringsrapporter om Åben og Rolig og viser igen, at borgerne i de
kommunale stressklinikker oplever højere grader af stress end 90% af befolkningen inden kurset gik
i gang. Efter kurset viste borgerne en score på 16.46, dvs. 5.46 point over landsgennemsnittet.
Denne score betragtes som en uproblematisk grad af stress og ligger også under inklusionskriteriet
(PSS-score på minimum 17). Scoren ligger også statistisk inden for 1 standardafvigelse (SD; 1 SD =
5.93 point) fra gennemsnittet i Danmark. Det procentuelle fald fra målingen før kurset til målingen
efter kurset var på 29.8% ([23.45-16.46] /23.45*100=29.8%)
1
. Et fald på mere end 28% blev for
nyligt foreslået som et kriterium for en klinisk væsentlig forandring i stresspatienter (Eskildsen et
al., 2015). Normalt forventes
mindre
fald i sundhedsfremme end i klinisk behandling (på grund af
det højere baseline-stressniveau i kliniske behandlinger). Resultatet her må derfor betragtes som en
væsentlig stressreduktion. Dette fald er enslydende med de tidligere evalueringsrapporter om Åben
og Rolig. På målet for depressionssymptomer, MDI, sås et fald på 37% (fra 23.76 til 14.97), på
PSQI et fald på 23% (fra 8.43 til 6.50) og på SF-12-MCS en stigning på 18.6% (fra 36.08 til 42.78).
Tabel 1.
Forandringer på effektmål
Screening (T0) Baseline (T1)
Post-treatment (T2)
M
SD
M
SD
M
SD
t
T1-T2
df
p
two-tailed
d
a
a
PSS
24.92
5.00
23.45
5.25
16.46
6.17
15.73
189
0.000
-1.22
a
a
MDI
26.35
8.89
23.76
8.71
14.97
8.13
13.04
204
0.000
-1.05
PSQI
-
-
8.43
4.01
6.50
3.37
5.06
127
0.000
-0.52
SF12 MCS
-
-
36.08
8.90
42.78
8.93
-5.61
68
0.000
0.75
SF12-PCS
-
-
51.73
9.39
53.43
8.20
-2.48
68
0.016
0.19
a
Noter.
Antal borgere i analyserne var: PSS: N=190; MDI: N=205); PSQI: N=128; SF-12: N=69. Screeningsdata er
medtaget, når T1 ikke er indsamlet (PSS:n=54; MDI:n=56); screeningsdata for PSS for den fulde henviste gruppe var:
N=664, M=24.84, SD=5.37; og for MDI: N=669; M=26.69; SD=9.21. De opnåede pre-post datasæt afveg således
næsten ikke fra det fulde screeningsdatasæt mht. stressgrad eller symptomer på depression.
b
p-værdier
er two-tailed
og Bonferroni-Holm-korrigerede for multiple tests (N
tests
=5).
Effektmål
Den procentuelle forskel på PSS før og PSS efter var 28%, når alle borgeres PSS data medtages. Faldet
er 29.8%, når kun de borgere, som
både
har før og efterdata medtages. Sidstnævnte metode er valgt her,
da en
forandringsanalyse
var målet (fra før til efter) fremfor en forskelsanalyse (før versus efter).
1
Effektevaluering
Side 10
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0011.png
Sammenligning med tidligere effekter
Panel 1 illustrerer, at effekterne af Åben og Rolig i KK 2016 replikerer tidligere studier.
(a)
Cohen's Perceived Stress Scale
30
25
20
15
10
Baseline
Post-test
Selvopfattet Stress
(b)
Major Depression Inventory
40
Symptomer på Depression
30
20
10
Baseline
Post-test
Testtidspunkt
Aalborg Kommune 2015
Rigshospitalet RCT
Københavns Kommune 2015
Aalborg Kommune 2016
Københavns Kommune 2016
Testtidspunkt
Københavns Kommune 2015
Aalborg Kommune 2015
Rigshospitalet RCT
Aalborg Kommune 2016
(c)
Pittsburg Sleep Quality Index
14
12
10
8
6
4
2
0
(d)
Short-Form Health Survey Score
80
60
40
20
0
Københavns Kommune 2016
Søvnforstyrrelser
Mental og Fysisk Sundhed
Baseline
Post-test
Baseline
Post-test
Testtidspunkt
Københavns Kommune 2015
Aalborg Kommune 2015
Rigshospitalet RCT
Aalborg Kommune 2016
Københavns Kommune 2016
Testtidspunkt
Aalborg Kommune Mental Sundhed 2015
Aalborg Kommune Fysisk Sundhed 2015
Rigshospitalet RCT Mental Sundhed 2015
Aalborg Kommune Mental Sundhed 2016
Aalborg Kommune Fysisk Sundhed 2016
Københavns Kommune Mental Sundhed 2016
Københavns Kommune Fysisk Sundhed 2016
Panel 1.
Effekter i Københavns Kommune, Aalborg Kommune samt v. Rigshospitalets randomiserede kontrollerede trial
(RCT; Jensen et al., 2015). De kommunale borgergrupper viser højere grader af
(a)
stress,
(b)
depressionssymptomer og
(c)
søvnforstyrrelser end i RCT’en. Effekterne er for alle effektmål ligeså store som på Rigshospitalet, hvor der heller ikke sås en
initialt stor effekt på mental sundhed. De ensartede fund på alle effektmål støtter, at den standardiserede metode virker ens i en
række forskellige undersøgte udrulningskontekster. Error bars markerer 95% konfidensintervallet af gennemsnittet. SF-12 data
er ikke afbilledet for KK i år 2015, da SF-12-data ikke kunne opgøres af rent tekniske årsager i KKs pilotår.
Effektevaluering
Side 11
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0012.png
En sammenligning med tidligere effektstørrelser viser også, at programmet nu i fire offentlige
evalueringsrunder (to i Aalborg, to i København) samt i Rigshospitalets randomiserede trial inklusiv
et 3-måneders follow-up studium har vist enslydende store effekter på stress (d=0.92-1.37), samt
enslydende store effekter på depressionssymptomer (d=0.91-1.19) samt medium-store effekter på
søvnforstyrrelser (d=0.52-0.83) og medium-store effekter på mental sundhed (d=0.75-2.75).
Rigshospitalets undersøgelse viste også store effekter på livskvalitet (d=1.01) og demonstrerede at
alle effektstørrelser kun var forøget ved 3-måneders follow-up uden kontakt i follow-up-perioden.
Tabel 2 opsummerer effektstørrelserne i hidtidige evalueringer af Åben og Rolig-programmet.
Tabel 2.
Effektstørrelser i evalueringer af Åben og Rolig-programmet
Stress
Rigshospitalet-Harvard RCT
Rigshospitalet (3md. FU)
Københavns Kommune 2015
Aalborg Kommune 2015
Aalborg Kommune 2016
Københavns Kommune 2016
0.92
1.30
1.37
1.13
1.11
1.22
***
Depression
0.91
1.44
1.19
1.16
1.09
1.05
***
Søvn-
forstyrrelser
0.47
0.73
0.77
0.83
0.61
0.52
***
Mental
Sundhed
0.89
0.99
-
2.75
0.87
0.75
***
***
Livskvalitet
1.01
1.06
-
-
-
-
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***.p<.001 (Two-tailed, Bonferroni-Holm-corrected for multiple tests)
Stress: Cohens Perceived Stress Scale (PSS)
Depressionssymptomer: Major Depression Inventory (MDI)
Søvnproblemer: Pittsburgh Sleep Quality Index (Global-scoren; PSQI)
Mental Sundhed: SF-36 (Rigshospitalets studier) eller SF-12 - Mental Component Summary (SF-12-MCS)
Livskvalitet; WHO Quality of Life-5 (WHO-5)
Konsensusfortolkning af Cohen’s
d:
Lille effekt: d=0.30; Mellem effekt: d=0.50; Stor effekt: d=0.80.
Programmets anvendelighed i brede borgergrupper
De multiple regressionsmodeller demonstrerede konsistent, at hverken alder, køn, uddannelse,
indtægt, eller indvandringsstatus (se ovenstående beskrivelse af de undersøgte variable) var relateret
til forandringsgrader på PSS eller nogen af de andre effektmål. Således var ingen demografiske eller
socioøkonomiske prædiktorer signifikant relateret til graden af forandring på nogen outcomes (plots
og regressionsmodeller kan fremlægges for alle modeller), alle ujusterede p-værdier for prædiktorer
såvel i indledende samt i endelige modeller >0.05.
PSS-screeningsscores var derimod var signifikant relateret til forandringsgraden på PSS (marginal
korrelationstest af n=190: r=-.43, p<.001), hvor højere grader af stress før kurset var forbundet med
større grader af stressreduktioner (modellen kontrollerede for køn og uddannelse), p<.001, beta=-
0.41 (SE=0.09). Dette indikerer, at en borger med en 10-points højere stressscore ved screeningen
kan forudsiges at ville vise et 4.1-points større fald i stressscore. Ligeledes var alvorligere
depressionssymptomer i screeningen forbundet med større fald i stress- depressionssymptom-scores
(p<.001, beta=-0.71 [SE=0.07]), hvor en 10-points højere initial MDI-score estimeredes at
forudsige et 7.1-points større fald i MDI, altså en større bedring af symptomer på depression.
På lignende vis forudsagde forandringer i mental sundhed og søvnforstyrrelser ikke af nogen
baggrundsvariable, men altid af de indledende scores på hvert af disse outcomes. Estimaterne viste,
Effektevaluering
Side 12
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
at lavere initial mental sundhed forudsagde større forbedringer af mental sundhed (p<.001,
beta=0.62 [SE=0.12]), ligesom dårligere fysisk sundhed før kurset forudsagde større forbedringer af
fysisk sundhed (p<.001, beta=0.30, SE=0.07). Endelig forudsagde også højere grader af
søvnforstyrrelser forud for kurset større forbedringer af søvnen (p<.001, beta=0.53, SE=0.07).
Diskussion
Københavns Kommunes Stressklinikker har i 2016 udrullet forløbet Åben og Rolig til borgere
med alvorligere grader af langvarig stress, baseret på en succesfuld pilotudrulning i 2015
(Københavns Kommune, 2016; CFPS, 2016) samt forudgående videnskabelig udvikling af
programmet i København i samarbejde med Rigshospitalet (Jensen et al., 2015).
Evalueringsrapporten for året 2016 (dvs. den nærværende) viser, at Å&R-forløbet i Københavns
Kommune fortsat resulterer i de ønskede signifikante effekter på alle effektmål, og hvor de
statistiske effektstørrelser, også på alle effektmål, fortsat tilsvarer den oprindelige randomiserede
undersøgelse v. Rigshospitalet. Dette er væsentligt, da større udrulninger indebærer en lang række
faktorer, som er svære at kontrollere, hvilket kan sænke effekterne i større interventionsprojekter i
sammenligning med mere kontrollerede eksperimenter. Det støtter samlet set, at Københavns
Kommunes Stressklinikker forestår et succesfuldt og efterlevelsesværdigt tilbud.
Effekten på det primære outcome, selvopfattet stressgrad målt v. PSS, er fortsat stor, med en
gennemsnitlig reduktion af PSS-scores på 29.8% og en stor statistisk effektstørrelse,
d
= 1.22. På
samme måde var effekten på depressionssymptomer stor (d=1.05). Effektestimatet for mental
sundhed var medium-stort (d=0.75) og effekten på søvnforstyrrelser var medium,
d=0.52.
Fysisk
sundhed er ikke i fokus på kurset, og der sås forventeligt kun en lille, men dog signifikant effekt
herpå,
d=0.19, p=.016.
Endelig var der en høj tilfredshed med kurset (94% tilfredse), som fremlagt
i rapporten herom fra KK. De kvantitative resultater fremlagt her støtter dermed enslydende, at
Åben og Rolig fortsat giver særdeles gode resultater i Københavns Kommune.
Rapporten støtter også fortsat (se Københavns Kommune, 2016), at Åben og Rolig har en bred
socioøkonomisk effektivitet set i forhold til forskellige stressproblematikker og forudgående
strategier til at mestre ens livssituation. Der var ingen statistisk signifikant forskel i nyttevirkning
af forløbet alt efter køn, alder eller grad af forudgående akademisk eller erhvervsmæssig
uddannelse, indtægt eller indvandringsstatus. Dette støtter et bredt potentiale for metoden, som
netop nu udvikles i flere formater, såsom et Åben og Rolig-program tilrettet unge med
uddannelsesstress udviklet i samarbejde med Aalborg Kommunes Center for Mental Sundhed
(rapport herom udgives i foråret 2017).
En vigtig observation er, som i de tidligere rapporter om programmet, at baseline-PSS og MDI-
scores er gode prædiktorer for effekterne, hvor borgere med højere stress- og depressionsscores
kan forudsiges at få større udbytte af forløbet. PSS og MDI målt umiddelbart forud for kurset var
her i højere grad en signifikant forudsigelsesfaktor for effekterne af kurset end tidligere målte
PSS-scores (screeningen). I praksis betyder dette måske, at psykologerne i højere grad kan
anvende PSS til at danne hypoteser om nytteværdien af kurset, når screeningen ligger tæt på
holdstart. Det leder naturligt videre til den anbefaling, at der ikke bør gå for lang tid fra, at en
borger screenes, til vedkommende tilbydes holdstart.
Det støtter også, at der ikke bør sættes en øvre grænse for PSS-scores i inklusionen. Analyser viser
på samme måde, at de borgere, som har det sværest oplever størst effekter på symptomer på
depression, søvnforstyrrelser, mental sundhed og fysisk sundhed. Det er altså konsistent, at
borgere med værre symptomer oplever større forbedringer, hvilket naturligvis er ønskeligt. Dette
er en almindelig observation i klinisk forskning, men naturligvis vigtigt at undersøge.
Effektevaluering
Side 13
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
Begrænsninger ved evalueringen
De væsentligste begrænsninger ved nærværende rapport vedrører:
1.
En stor mængde borgere fik ikke udfyldt effektmål før og/eller efter forløbene. Dette er
ikke unormalt i undersøgelser i den offentlige sundhedssektor, hvor der arbejdes med meget
brede borgergrupper og mange niveauer i implementeringen, men det svækker sikkerheden
af fortolkningerne. Datatabet her har været omkring 80%, hvilket må betragtes som et
særdeles stort datatab. Dette kan forklares med store omstruktureringer i KKs
Stressklinikker i perioden. Analyser af repræsentativiteten udført af KKs Data og
Analyseafdeling samt af CFPS tyder dog ikke på systematisk frafald i de opnåede data.
§
§
§
§
§
§
Der var 77% kvinder (n=534) og 23% mænd (n=158) i den samlede henviste gruppe, hvilket
også var den præcise kønfordeling i den her undersøgte gruppe.
Den samlede henviste gruppes gennemsnitsalder var 42.54 (SD=10.52), hvor den her
undersøgte gruppes gennemsnitsalder var 42.60 (SD=11.0). Alderen er således næsten
identisk i de to grupper.
Den samlede henviste gruppes gennemsnitslige disponible indkomst efter skat var 230.254
kr. (SD=97.328), mens den her undersøgte gruppes var 258.642 (SD=98.001). Der er således
en anelse højere indtægt blandt responders end blandt non-responders.
Den samlede henviste gruppes gennemsnitsscores på perceived stress (PSS) ved screeningen
(N=664) var 24.84 (SD=5.37). Den her undersøgte gruppes screenings-score på PSS viste et
næsten enslydende gennemsnit på 24.92 (SD=5.0).
Den samlede henviste gruppes gennemsnitsscores på depressionssymptomer (MDI) ved
screeningen (N=669) var 26.69 (SD=9.21). Den her undersøgte gruppes screenings-score på
MDI viste et næsten enslydende gennemsnit på 26.35 (SD=8.89).
Samlet set tyder det altså ikke på, at der er systematiske forskelle (bias) på de borgere, som
indgår i denne rapport, og de borgere, der ikke er opnået data for.
2.
En anden begrænsning er naturligvis, at der ikke indgik en kontrolgruppe. Således er det
principielt muligt, at de positive forandringer er opstået af andre faktorer (tilfældigheder,
andre hændelser, spontan bedring) end Åben og Rolig forløbet. Imidlertid var det kliniske
indtryk, som også støttedes af nye interviewundersøgelser, at borgerne klart oplevede, at
forløbet var årsagen til deres bedring (se tilfredshedsundersøgelser i de fulde rapporter fra
KK 2016 samt KK 2017 samt fra Aalborg Kommune 2017).
3.
Det er også en begrænsning, at rapporten ikke er udført af uafhængige forskere og ikke
har været igennem peer-review. Den er dog udført i åbent og tæt samarbejde med KK’s Data
og Analyseafdeling, og den primære afsender af rapporten (CGJ) står fuldt ud inde for
analyserne, og KK er dataejer og har således fri mulighed for uafhængig efterprøvning.
Derudover er der nu, efter de første års udrulning af Åben og Rolig, tilstrækkeligt data til, at
der er blevet sammensat en bred forskergruppe, som vil publicere i peer-reviewede
tidsskrifter på baggrund af de foreliggende rapporter. Derved vil data og analyser mv. igen
blive underkastet uvildige forskeres perspektiver.
4.
Endelig er en begrænsning at finde i manglen på langtids-follow-up. Her udføres nu flere
projekter; dels udfører Aalborg Kommune samt KK langtids-follow-up (3-6 mdr.) med
skemadata; dels udfører Aalborg Universitet (Lektor Hanne Dauer Keller) et 1-årigt
kvalitativt studium af langtidsvirkninger af deltagelse i Åben og Rolig i Aalborg. Rapporter
herom offentliggøres så snart data er analyseret. Rigshospitalets undersøgelse støttede
imidlertid, at alle effekter af kurset blev vedligehold ved 3-måneders follow-up (se Tabel 2).
Effektevaluering
Side 14
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0015.png
Konklusion
Åben og Rolig forløbet i Københavns Kommune resulterer i
signifikante og væsentlige forbedringer af stress, depressionsgrad,
søvnkvalitet, samt mental sundhed. Forløbet resulterer også i mindre
forbedringer af borgernes oplevelse af deres fysiske sundhed.
Effekterne tilsvarer eller overgår fortsat effekterne i Rigshospitalets
randomiserede undersøgelse og replicerer effekterne i Københavns
samt Aalborg Kommunes Stressklinikker i de sidste to år.
Programmet kan fortsat anbefales ud fra enslydende positive og store
effekter og den brede socioøkonomiske anvendelighed.
Effektevaluering
Side 15
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
1770263_0016.png
Referencer
Bech P, Rasmussen NA, Olsen LR, Noerholm V, Abildgaard W. The sensitivity and specificity of the Major
Depression Inventory using the present state examination as the index of diagnostic validity. J Affect
Disord. 2001;66:159–64.
Bjørner JB, Damsgaard MT, Watt T, Bech P, Rasmussen, Thunedborg K. Dansk manual til SF-36.
København: Lif; 1997.
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh sleep quality index: a new
instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28:193–213.

Center for Psykisk Sundhedsfremme (2016).
Evalueringsrapport 2015 – Pilotåret 2015 Etablering af
Stressforløbet Åben og Rolig i København Kommunes Forebyggelsescentre..
Center for Psykisk Sundhedsfremme og Aalborg Kommune (2016).
Evalueringsrapport 2015 – Pilotåret
2015 Etablering af Stressforløbet Åben og Rolig i Aalborg Kommunes Center for stressforebyggelse.
Sedlmeier, P., Eberth, J., Schwarz, M., Zimmermann, D., Haarig, F., Jaeger, S., & Kunze, S. (2012). The
psychological effects of meditation: A meta-analysis.
Psychological Bulletin, 138(6),
1139-1171.
http://doi.org/10.1037/a0028168.
Cohen S, Williamson G. In: Spacapam S, Oskamp S, editors. Perceived stress in a probability sample of
the United States. CA: Sage. Newbury Park; 1988.


Dobkin, P. L., Irving, J. A., & Amar, S. (2012). For whom may participation in a mindfulness-based stress
reduction program be contraindicated?.
Mindfulness, 3(1),
44-50.
Jensen, CG. Åben og Rolig - Standardiseret Instruktørmanual [Open and Calm - Standardized Instructor's
Manual]. Copenhagen: Centre for Mental Health Promotion. 2015. (www.cfps.dk).


Jensen, C. G., Lansner, J., Petersen, A., Vangkilde S., Ringkøbing, S. P., Frokjaer, V., Adamsen, D.,
Knudsen, G. M., Denninger, J. W., Hasselbalch, S. G. Open and Calm – A randomized controlled trial
evaluating a novel meditation-based program for stress reduction and mental health promotion in
Denmark.
BMC Public Health, 15(1).
http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-
015-2588-2
Københavns Kommune (2016).
Evalueringsrapport 2015 – Pilotåret 2015 Etablering af Stressforløbet
Åben og Rolig i Københavns Kommunes Forebyggelsescentre.
http://cfps.dk/wp- content/uploads/2016/04/Evalueringsrapport-KK-CFPS-1.april-2016.pdf
Stigsdotter UK, Ekholm O, Schipperijn J, Toftager M, Kamper-Jørgensen F,


Randrup TB. Health promoting
outdoor environments–associations between green space, and health, health-related quality of life and stress
based on a Danish national representative survey. Scand J Public Health. 2010;38:411–7.
Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and
Interpretation Guide.
Boston, MA: The Health Institute, New England


Medical Center; 1993.
World Health Organization. Mental health: facing the challenges, building solutions: report from the WHO
European Ministerial Conference. Copenhagen: WHO; 2005. ISBN 92-890-1377-X.


Effektevaluering
Side 16
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 378: Opfølgning på Center for Mental Sundheds foretræde den 18. april 2017 om forebyggelse af mentale helbredsproblemer
Center for
PSYKISK
SUNDHEDSFREMME
Forskningsbaserede Strategier
Samfundsmæssigt Perspektiv
www.cfps.dk
Effektevaluering
Side 17