Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 322
Offentligt
1758066_0001.png
Kommentarer til Sundhedsstyrelsen behandlingsvejledning for transkønnede
Fra Transpolitisk forum og Amnesty International.
Introduktion
Fjernelsen af transkønnethed fra listen over psykiatriske lidelser i januar 2017 må nødvendigvis medføre et
paradigmeskift i transkønnedes adgang til behandling i det danske sundhedssystem.
I 2014 udgav Amnesty den internationale rapport
The State Decides Who I Am,
der fokuserede på juridisk
kønsskifte i syv Europæiske lande, inklusiv Danmark, og i 2016 udgav Amnesty Danmark rapporten
Transkønnedes Adgang Til Sundhed i Danmark,
samt en opfølgning i februar 2017. Her påvises det, at
danske transkønnede stadig er i et system hvor de sygeliggøres, og trækkes igennem unødigt lange og
nedværdigende udredningsforløb af psykiatrisk karakter. Dette krænker deres menneskerettigheder.
Sundhedsstyrelsen bør sikre, at den nye vejledning på en række punkter adskiller sig væsentligt fra den
nuværende vejledning og som minimum, at den ikke længere krænker transkønnedes
menneskerettigheder.
Diskrimination
I alle sfærer i livet møder transkønnede fordomme baseret på stereotype forventninger og forestillinger til
h ad der er ” a dligt” og ”k i deligt”.
Disse fordomme medfører ofte diskrimination for transkønnede.
Derfor er transkønnede en særligt sårbar minoritetsgruppe som stater og myndigheder har et særligt
ansvar for at beskytte således har også Sundhedsstyrelsen et særligt ansvar for at sikre, at transkønnede
ikke diskrimineres i det danske sundhedssystem. Konventionen om afskaffelse af alle former for
diskrimination af kvinder (CEDAW) fastslår i artikel 5a, at alle deltagende stater skal tage passende
forholdsregler ”for at æ dre
er
ere eller
æ ds og k i ders so iale og kulturelle adfærds-
mønster med henblik på at
opnå afskaffelse af fordomme, sædvaner og al anden adfærd, som hviler på den opfattelse, at det ene køn
i dre ærd e d det a det, eller på fastlåste kø sroller”
1
. De internationalt beskyttede
menneskerettigheder gælder også i henhold til kønsidentitet, som det kan læses i Yogyakarta-
principperne
2
, der fastslår den nuværende status for menneskerettighedslovgivning i forhold til
kønsidentitet og seksuel orientering. Det første princip lyder:
”Alle
mennesker er født frie og lige, med
værdighed og rettigheder. Individer af alle seksuelle orienteringer og kønsidentiteter er berettigede til
fuldbyrdet at nyde samtlige menneskerettigheder”
3
. Det pålægges stater at sikre en integreret tilgang til
1
2
http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/text/econvention.htm#article5
Principperne blev udviklet i 2006 i Yogyakarta, Indonesien, af NGO-aktivister og andre eksperter. De henvises til af
flere internationale og regionale organisationer, regeringer og andre autoriteter i forbindelse med ratificering af
menneskerettighedstraktater, eller når der udvikles policy omkring ligestilling og nondiskrimination.
3
http://www.yogyakartaprinciples.org/principle-1/
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 322: Henvendelse af 16/5-17 fra transorganisationerne vedr. processen for udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens nye vejledning for behandling af transkønnede
1758066_0002.png
beslutningstagen der anerkender og bekræfter alle aspekter af menneskelig identitet, inklusiv seksuel
orientering og kønsidentitet
4
. Det er centralt for respekten for transkønnedes menneskerettigheder at
kønsidentitet anses som anerkendt grundlag for diskrimination.
I 2010 opfordrede WPATH (Verdensorganisationen for Transkønnet Sundhed) alle lande til at sikre at
transkønnede ikke længere sygeliggøres blandt andet ved at fjerne den psykiatriske diagnose:
”Udtryk
af
kønskarakteristika, inklusiv kønsidentitet, der ikke typisk forbindes med et individs tildelte køn ved fødslen
er et almindeligt og kulturelt alsidigt fænomen, som ikke bør dømmes som
patologisk eller egati t”
5
.
At fastholdelse transkønnede i psykiatrien er diskrimination
At tvinge transkønnede igennem psykiatriske screeninger for at få adgang til operationer og hormoner, blot
på baggrund af deres kønsidentitet, er diskrimination. Det betyder, at det danske sundhedssystem mener
det er nødvendigt at udrede en hel gruppe af mennesker for psykiatriske lidelser på grund af deres
kønsidentitet. Det betyder, at medicinsk personale tager beslutninger omkring identitetstræk der er
personlige for en hel gruppe af mennesker, da disse træk netop er personlige og ikke viser sig ensartede og
fastlåste. De vi så i vores tre publikationer, var, at transkønnede i Danmark tvinges igennem lange og
ydmygende psykiatriske screeninger for at få adgang til den behandling de har behov for. Sammenlagt har
vi interviewet over 40 transpersoner, og de fortalte Amnesty, at screeningerne blev baseret på
kønsstereotyper.
Charlie, e tra skø
et
a d osat i Da
ark fortalte at ”du li er ødt til at o er e ise
dem om, at din kønsidentitet ikke bare er et indfald. De blev ved med at spørge mig, om jeg var sikker på at
jeg ikke var lesbisk, og om jeg havde prøvet det ene eller det andet for at leve som kvinde. De var
interesserede i, hvad jeg godt kunne lide i sengen. De spurgte mig, hvor ofte jeg onanerede, og om jeg var
den dominante partner. Du føler konstant, at du skal give det korrekte svar
–
at du er til eksamen. Da jeg
sagde, at jeg var dominerende seksuelt, sagde han, at så kunne jeg være en mand, for det var typisk
maskulin
opførsel. Ha s tilga g ar
eget sort/h id”.
Udkastet lægger fortsat stor vægt på behandling i multidisciplinære teams, der inkluderer en psykiater.
Selvom det ikke er specificeret, læser vi den som om, at psykiateren forstås som den behandlingsansvarlige,
og det vil i praksis betyde, at der er tale om en stadig behandling af psykiatrisk karakter, hvilket er med til at
stigmatisere transkønnede. Den behandling som transpersoner skal have er af somatisk/kropslig karakter
og ikke af psykiatrisk karakter. Psykiater bør kun inddrages i særlige tilfælde, hvor der er indikation på
Pri ip 1d: ”States shall I tegrate ithi State poli a d de isio
-making a pluralistic approach that recognises and
affirms the interrelatedness and indivisibility of all aspects of human identity including sexual orientation and gender
identity”
5
26. maj 2010, WPATH De-Psychopathologisation Statement
4
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 322: Henvendelse af 16/5-17 fra transorganisationerne vedr. processen for udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens nye vejledning for behandling af transkønnede
psykiske lidelser der er særlig relevant i forhold til kønsmodificerende behandling (f.eks. hvis der er
mistanke om psykose med ustabil kønsidentitet). Udkastet giver stærkt indtryk af, at forløbet er forankret i
psykiatrien, hvor psykiater og psykologer er de hovedansvarlige og speciallæger i gynækologi og obstetrik
eller endokrinologi har en sekundær rolle. Der bør slet ikke være krav om, at en psykiater eller psykolog
skal inddrages. Det er ikke i psykiatrien, at transpersoner kan få den relevante behandling.
Til gengæld skal man som transkønnet have adgang til hjælp og rådgivning hvis man selv vurderer, at man
har behov for det. Det er meget vigtigt, at det foregår udenfor det multidisciplinære team, så vi undgår den
gatekeeper-funktion er indtil videre har været. Hvis en person presses ud i psykiatrisk behandling, vil det
ikke være effektivt. Hvis behandleren på nogen måde er involveret i beslutningstagen omkring
hormonbehandling eller kirurgi, placerer det den transkønnede person i en situation hvor der ikke er plads
til at tale ærligt og åbent, da vedkommende kan frygte, om det vil have konsekvenser for behandlingen. Vi
understreger også, at personens selvbestemmelse skal indgå i langt højere grad end tidligere, og at et
multidisciplinært team som udgangspunkt ikke er relevant i situationer hvor personen er myndig. Det skal
specificeres i vejledningen, hvornår det kan være relevant at henvise til en psykolog eller psykiater.
Yderligere antager udkastet at alle der søger behandling er i tvivl i forhold til deres kønsidentitet, hvor
vores erfaring viser det omvendte.
Det er også vigtigt at understrege, at udredningen ikke bør foregå på en afdeling der ligger under
psykiatrien, hvilket er tilfælde med Sexologisk Klinik. Det vedligeholder en forståelse af transpersoner, som
personer med psykiske lidelser og tankeforstyrrelser, der ikke er i stand til at tage selvstændige
beslutninger. Transkønnede skal ikke som udgangspunkt antages som psykisk syge, og bør ikke
underlægges screeninger for psykiske lidelser uden begrundet mistanke herom, ganske som det er tilfældet
med ciskønnede personer i det danske sundhedssystem. At screene alle transkønnede personer for
psykiske lidelser er direkte diskrimination. Et af de tilbagevendende argumenter for, at transkønnede skal
gennemgå psykiatriske screeninger er, at der er tale om irreversible indgreb. De fleste andre kirurgiske
indgreb, der foretages i sundhedsvæsenet, er også irreversible. Alligevel bliver ciskønnede patienter som
regel ikke tvunget igennem en psykiatrisk udredning på samme måde. Screeninger for psykiatriske lidelser
bør kun foretages, hvis der viser sig specifikke symptomer, der indikerer, at der kan være hindringer for, at
person kan træffe beslutninger selv. Dette bør ikke udføres systematisk, og man bør, ligesom alle andre
steder i sundhedssystemet, møde patienter med det udgangspunkt, at de er i stand til at træffe
beslutninger om deres egen krop og eget liv.
Psykolog
–
psykiater efter frit valg. Lgbti certidicering af disse
Terminologi og fordomme
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 322: Henvendelse af 16/5-17 fra transorganisationerne vedr. processen for udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens nye vejledning for behandling af transkønnede
1758066_0004.png
Konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination af kvinder (CEDAW) fastslår, at alle
deltagende stater skal tage passe
de forholdsregler ”for
at ændre mænds og kvinders sociale og kulturelle
adfærds- mønster med henblik på at opnå afskaffelse af fordomme, sædvaner og al anden adfærd, som
hviler på den opfattelse, at det ene køn er mere eller mindre værd end det andet, eller på fastlåste
kønsroller”.
Der ka også he ises til Yog akarta-principperne,
som i princip 18 kræver, at ingen person må
tvinges til at gennemgå nogen former for medicinsk eller psykologisk behandling, procedure eller tests
baseret på seksuel orientering eller kønsidentitet
6
. Yderligere understreges det, at en persons seksuelle
orientering og kønsidentitet ikke i sig selv kan ses som sygdomstilstande, og ej heller skal behandles som
sådan.
Udkastet til de
e ejled i g e tter sig af udtr kket ”kø sd sfori”.
Dette udtryk er fortsat en
sygeliggørelse af transkønnedes kønsidentitet, og et argument for fastholdelse i psykiatrisk regi. Udtrykket
er negativt, og dækker ikke over oplevelsen af at være transkønnet. Transgender Europe forslår, at man
bruger udtr
k so
”tra s-related health are” eller ”ge der-ide tit related”, for h ilke i ka ar ejde
od
at finde adækvate danske oversættelser. Det vigtigste er, at vi bevæger os væk fra patologisering
–
vi vil i
øvrigt opfordre til, at Transgender Europe får lejlighed til at give helt konkrete input til den nye vejledning,
da de har stor viden på området, og kan være behjælpelige både med indhold og terminologi i en ny
vejledning.
Det ka
fødsle ”.
Vi a ser det so
pro le atisk, at de
u ære de ejled i g he iser til egre et ”real life e perie e”. At
derligere æ es, at udtr k so
”k i deligt/ a dligt fødselskø ” ikke
er
ed
hensigtsmæssige udtryk,
og at i a
efaler ”perso er der er tildelt det k i delige/ a dlige kø
have dette som krav, tvinger individer til at komme ud til venner, familie og omgangskreds, hvilket de ikke
nødvendigvis er klar til, og dette kan have store konsekvenser for et individ, der skal have muligheden for at
tage den beslutning når de selv ønsker det. Vi anbefaler derfor, at den nye vejledning eksplicit afviser, at
der ka he ises til ”real life e perie e” so
Ret til selvbestemmelse
Transkønnede skal have lov til at definere deres egen kønsidentitet, og tage beslutninger angående deres
egne kroppe, på lige fod med alle andre. Disse rettigheder fratages dem, når de tvinges igennem
psykiatriske udredninger, og derved presses ud i selvmedicinering. Amnesty har dokumenteret, at
transkønnede personers adgang til sundhed er begrænset, og at deres ret til privatliv bliver krænket, blandt
kra for at
odtage eha dling.
6
http://www.yogyakartaprinciples.org/principle-18/
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 322: Henvendelse af 16/5-17 fra transorganisationerne vedr. processen for udarbejdelse af Sundhedsstyrelsens nye vejledning for behandling af transkønnede
andet i kræft af invaderende og irrelevante spørgsmål om sex, seksuelle præferencer og seksuel
orientering.
Før 2012 var det muligt for transkønnede at få hormoner igennem en praktiserende gynækologer med
henvisning fra praktiserende læge, uden at skulle igennem lange og umyndiggørende psykiatriske
udredninger Vi har stadig ikke set valide argumenter for, hvorfor dette ikke længere skulle være tilfældet,
da det var en ordning der fungerede, også ifølge de transkønnede selv. Ifølge den danske sundhedslov, kap.
5 §16, har alle borgere ret til at blive aktivt inddraget i de beslutninger der tages om deres helbred. Dette
har ikke været tilfældet for de transkønnede, som har beskrevet processen som ugennemsigtig, og præget
af uvished. Dette opfordrer Amnesty Sundhedsstyrelsen til at gøre op med, så transkønnede i Danmark
bliver stillet lige for loven.
Angående børn og unge
Samtidig med, at behandlingsvejledningen på voksenområdet ændres, er der to forhold vi samtidig
anbefaler ændret på børne- og ungeområdet. Der er som det første tale om, at man fjerner 12-års grænsen
for supprimerende hormonbehandling. Dernæst bør kriteriet om Tannerstadie 2-4 for supprimerende
hormonbehandling ændres til Tannerstadie 2.
Derudover ønsker vi, at vejledningsdelen på børn- og ungeområdet skal under selvstændig behandling til
efteråret. Vi ønsker at drøfte dette afsnit med vores samarbejdspartnere på området inden øvrige
kommentarer indgives.
Amnestys anbefalinger
- Slut med psykiatriske screeninger
- Adgang til hormoner igennem en gynækolog eller endokrinolog
- Mulighed for terapi hos en psykolog af eget valg