SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 287: Henvendelse af 21/4-17 fra Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital vedr. ny forskningsrapport om fejl og diagnoseforsinkelser blandt etniske minoritetspatienter

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 287
Offentligt

Misforståede symptomer, alvorlige fejlopfattelser og

utilsigtede hændelser involverende etniske

minoritetspatienter med sprogbarrierer

Hyppige udfordringer for patientsikkerheden ved sprogbarrierer

Morten Sodemann

Indvandrermedicinsk klinik

Infektionsmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital

2015-2016

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 287: Henvendelse af 21/4-17 fra Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital vedr. ny forskningsrapport om fejl og diagnoseforsinkelser blandt etniske minoritetspatienter

Før du læser rapporten

Patienter der indgår i denne undersøgelse kommer, på nær få undtagelser, alle fra Region Syddanmark. Det

betyder

ikke

at Region Syddanmark har særlige udfordringer på det beskrevne område, men skyldes alene at

Indvandrermedicinsk klinik (IMK) er beliggende i denne region.

Ligeledes betyder det

ikke

at Odense

Universitetshospital (OUH) har særlige udfordringer, tværtimod, - det skyldes alene det faktum at henviste

patienter i sagens natur primært søges udredt på OUH hvor IMK er beliggende og sekundært udredes på

hjemsygehus i regionen. Undersøgelsen skal alene tjene til at belyse de meget varierende typer af fejl og

misforståelser, der let opstår, hvis sprogbarrierer ikke mødes med den fornødne faglige respekt og rutine og

hvis de ansatte mangler basale kulturelle kompetencer. Rapporten er således

ikke

en kritik af OUH eller

regionens andre sygehuse. Rapporten påpeger en række generalisér bare problemfelter som hele

sundhedsvæsenet, dvs. Sundhedsstyrelsen, alle sygehuse, almen praksis, praktiserende speciallæger,

kommunale sundhedsforvaltninger og de tilhørende uddannelsesinstitutioner i landet, bør have betydeligt

mere fokus på. Der er tale om en udbredt, men skjult, forskels behandling, hvis strukturelle og

uddannelsesmæssige baggrunde udspiller sig i alle regioner og på alle sygehuse uden undtagelse.

De omtalte patient cases i rapporten er, på sundhedsfagligt ubetydelige områder, anonymiseret eller

ændret.

Publikationsdato:

Odense 11. april 2017

Ansvarshavende:

Professor, overlæge

Morten Sodemann

Indvandrermedicinsk klinik

Infektionsmedicinsk Afdeling Q

Odense Universitetshospital

Resumé

Flygtninge/indvandrere oplever forskelsbehandling i sundhedsvæsenet og har et dårligere selvoplevet

helbred end den etnisk danske baggrundsbefolkning. Etniske minoritetspatienter er en stor udfordring for

sundhedsvæsenet, der hyppigt fejl pga. misforståelser og manglende anvendelse af tolke. Bivirkninger og

komplikationer sker oftere hos patienter med sprogproblemer. Tolke anvendes som hovedregel ikke selvom

der er oplagt behov for det. I denne undersøgelse har vi set på hvilke typer af fejl der sker, hvornår de sker,

hvordan de udspiller sig og hvilke konsekvenser de har for patienterne.

Vi analyserede 147 patienter henvist til Indvandrermedicinsk klinik 2015-2016 og fandt at 95 af patienterne

havde oplevet et problem i diagnose eller behandling som kunne tilskrives en sprogbarriere. I gennemsnit

var der 2 hændelser per patient, men hver 4. patient havde været udsat for 3 eller flere problematiske

hændelser. Hver 3. hændelse måtte betegnes som alvorlig eller betydelig. Mere end hver 4. problematiske

hændelse skyldtes, at patienten havde overset Post Traumatisk Stress Syndrom (PTSD) og at PTSD var den

direkte årsag til symptomer eller problemer med sin sygdom. Arbejdsskader udgør en relativt stor andel af

de problematiske hændelser. Der blev fundet fejlårsager der handlede om komplekse patientforhold, lægers

manglende omhu i forhold til sygehistorien, lægers manglende kliniske kompetencer omkring

flygtninge/indvandreres sygdomme og baggrund, samt en ikke uvæsentlig andel af problemer der skyldes

manglende koordination eller samarbejde mellem afdelinger eller mellem kommune og sygehus og endeligt

blev en del patienters symptomer vedligeholdt af uhensigtsmæssige opfattelser i den kommunale sektor.

Det er et grundlæggende problem, at der som hovedregel stadig ikke anvendes tolk i sundhedsvæsenet og i

den kommunale sektor, til vigtige samtaler.

Anbefalinger:

•

Fejl og hændelser, der skyldes sprogbarrierer, bør registreres systematisk ligesom andre aktiviteter

indenfor sundhedsvæsenet selvom der er tale om eksterne udbydere/aktører.

Læger og andre ansatte i sundhedsvæsenet mangler kliniske og tværkulturelle kompetencer på området

og der bør etableres efteruddannelser. Manglende forståelse af sprogets og sygdomsopfattelsers

betydning giver vedvarende anledning til alvorlige patientfejl, diagnoseforsinkelser og

sygdomsvedligeholdelse på et niveau der bør vække bekymring på sygehuse og regionshusene.

Uddannelsesinstitutioner for læger, sygeplejersker, fysio-ergoterapi, jordemødre og socialrådgivere, der

stadig ikke tilbyder tilstrækkelige kurser for deres studerende om etniske minoriteters sundhed, bør tage

aktuelle rapport som en anledning til en revision af uddannelserne.

Sygehusene bør udarbejde retningslinjer der utvetydigt beskriver kravene til læge-patient samtaler og

patientinformation ved sprogbarrierer, herunder at facilitere en organisation hvor alle patienter får det

samme tilbud og udbytte uanset sprog og sundhedsviden.

Sygehusejerne bør etablere tolkekorps, der har de fornødne sproglige og sundhedsfaglige kompetencer.

Kommunernes nylige afvisning af systematisk helbredsvurdering af flygtninge er kortsigtet og savner

videnskabeligt eller praktisk belæg, mens den på længere sigt er en dyr beslutning med alvorlige

langtidskonsekvenser for flygtningefamilier.

•

Baggrund for undersøgelsen

Indvandrermedicinsk klinik (IMK) blev startet i maj 2008 med henblik på en bedre klinisk forståelse og

håndtering af en gruppe af patienter, der med en blanding af komplekse symptomer, krigsoplevelser,

mistillid og sprogbarrierer ofte udgør en udfordring for sundhedsvæsenet og dets ansatte. Klinikken har ikke

som mål at erstatte specialafdelinger men at sikre en øget grad af lighed i adgang til og udbytte af højt

specialiseret sygehustilbud for etniske minoritetspatienter.

Hver patient henvist til IMK er blevet vurderet på 2 forskellige kriterier: 1) hvordan kan den enkelte patients

forløb bedres og/eller hvordan kan den enkelte patients compliance/behandling forbedres samt 2) hvad kan

sundhedsvæsenet lære af de identificerede problemer ved det konkrete patient forløb (specialespecifikt og

overordnet). Det har medført at IMK, udover de opbyggede tværkulturelle kliniske kompetencer samtidigt

har opbygget en omfattende viden om 1) speciale specifikke årsager til ulighed i sundhed, 2)

hospitalsspecifikke årsager til ulighed i sundhed samt 3) tværsektorielle årsager til ulighed i sundhed.

Erfaringsindsamlingen sker løbende og IMK har derfor meget bredere kompetencer end for bare få år siden.

Der er nu ingen tvivl om at etniske minoritetspatienter, udover de mere oplagte sproglige og kulturelle

barrierer, også kan bidrage til at blotlægge mere grundlæggende og tværgående mekanismer i ulighed i

sundhed, som er generalisér bare og almengyldige: dvs. mekanismer der også udspiller sig blandt visse

grupper af etnisk danske patienter.

Herværende undersøgelse er en ny undersøgelse af hyppige fejl og utilsigtede hændelser som etniske

minoritetspatienter møder i det det danske sundhedsvæsen. Der blev lavet en tilsvarende undersøgelse i

2013 (se opgørelsen her:

http://ouh.dk/dwn337945).

Etnicitet og patientsikkerhed

Sproget er og bliver det primære redskab for både læger og patienter. Sprogbarrierer påvirker redskabets

præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke

søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og

overlevelse.

Et omfattende review af 106 studier af læge-patient kommunikation fra 2009 påviste DiMatteo, at når

patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser.

Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde

Flere undersøgelser tyder på at læger hyppigt anvender generaliseringer og stereotypier når der er tale om

sprogbarrierer og det fører igen til kortere læge-patient samtaler med mindre patientinvolvering

2, 3

. En

hollandsk undersøgelse af diagnostiske læge fejl påviste hvordan læger der begår fejl ofte er 1) for selektive i

deres udvalg af information, 2) for selektive i den kognitive bearbejdningen af den udvalgte kliniske

information 3) for upræcise og overfladiske i deres udelukkelse af andre diagnoser og 4) ignorerer

betydningen af co-morbiditet

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner,

men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans

mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse,

behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen)

5-8

. Selvom læger ikke

mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som

en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte

patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der

registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprogbrug

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens

information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information,

at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger

tavshed

. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger

om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance

og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter

11-16

Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl der involverer patienter med

sprogbarrierer. Den eneste tidligere opgørelse, der foreligger, er en ældre opgørelse fra Sundhedsstyrelsen,

der alene baserer sig på ganske få enkeltstående, vilkårligt udvalgte og u-fokuserede patientfejl der alene

skyldes tolkefejl – ingen af casene handler om fejl fra sundhedspersonalets side. Det er meget betegnende

for området at de eneste utilsigtede hændelser Indvandrermedicinsk klinik er bekendt med handler om

tolkefejl, som ovenikøbet ikke registreres i databasen for utilsigtede hændelser (fordi der normalt er tale om

en ”ekstern” udbyder) og derfor afvises. Der er os bekendt ikke endnu anmeldt utilsigtede hændelser til den

danske for utilsigtede hændelser, hvor der er begået fejl af sundhedspersonale hos en patient med

sprogbarriere.

Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår

som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave

sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må

adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte den enkelte afdelings kultur der

afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser der

alligevel ikke kan ændres af sygehuset. F.eks. blev en patient med tolkebehov henvist fra

Indvandrermedicinsk klinik til en afdeling på Rigshospitalet men blev sendt tilbage til Odense

Universitetshospital med følgende besked fra lægen: ”Kan I ikke lære patienterne dansk før de henvises her

til?”, underforstået at udligning af patienters sprogbarrierer skulle ligge udenfor Rigshospitalets

kerneopgave. En ikke ualmindelig holdning på danske sygehus afdelinger.

Formålet med den aktuelle undersøgelse er en mere detaljeret analyse af de konkrete mekanismer

hvorigennem sprog og kulturbarrierer påvirker den kliniske beslutningsproces og patientsikkerheden blandt

de patienter der er blevet henvist til Indvandrermedicinsk klinik i perioden 2015-2016. Endvidere er formålet

at se på hvordan faktorer i andre sektorer kan påvirke patientsikkerhed og helbred i negativ retning.

Materialet bag undersøgelsen

Alle patienter henvist til Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital fra 6. november 2015 til

13.december 2016 og som har været set (til samtale/undersøgelse) i klinikken minimum 2 gange.

Ved gennemgang af patienterne registreres hændelser som en del af klinikkens kliniske rutiner. En hændelse

i denne rapport er et klinisk uløst, fejlopfattet eller overset problem, der falder indenfor én eller flere af

følgende muligheder: Oversete eller misfortolkede lidelser, alvorlige misforståelser (patient eller læge),

manglende kritisk information og utilsigtede hændelser og hvor tværkulturelle og/eller sproglige, men klinisk

ubegrundede, faktorer antages at have spillet en fremtrædende/afgørende rolle for problemets opståen

eller manglende løsning. Kun hændelser der direkte er fremkommet i samtaler med klinikkens personale

eller som er fremkommet under de kliniske forløb der samtidigt måtte være andre steder i

sundhedsvæsenet er inddraget.

Resultater

Der blev inkluderet 147 patienter i undersøgelsen med mindst 2 besøg i klinikken i perioden. Blandt disse

blev der identificeret i alt 95 patienter (64,6 %) med én eller flere hændelser og 35 (23,8 %) ikke havde

dokumenterede hændelser. Det var ikke muligt med sikkerhed at afgøre om der var tale om en hændelse for

17 (11,5 %) patienter. Der blev registreret i alt 198 hændelser med en median af 2 hændelser i gennemsnit

per patient, hvor 32 % af patienterne havde 1 hændelse mens 43 % havde 2 hændelser, 14,7 % havde 3

hændelser og 10,5 % havde 4 eller flere hændelser.

26 patienter (27,3 %) af patienter med hændelser havde en overset PTSD tilstand mens 19 patienter havde

kendt PTSD på henvisnings tidspunktet. I alt havde således 43,5 % af de henviste patienter PTSD.

Det vurderes at 31 patienter havde en eller flere hændelser, der samlet set må kategoriseres som alvorlige

eller betydelige og med et tydeligt klinisk læringspotentiale. Patienter med de pågældende alvorlige

hændelser ses i følgende tabel:

Patient Hændelse A

Afvises af

psykiaterne pga

kompleks uafklaret

psykisk tilstand der

ikke kan varetages i

psykiatrien

Hændelse B

Afvises af traume

torturbehandlings

center fordi

patienten ikke

anses for

modtagelig for

behandling

Faktiske problem

Patienten viser sig at være bange for

fremmede og har ikke fortalt om sine tanker

og oplevelser

Konsekvens

Ingen behandling for

angst og krigstraumer

Kun haft kvindelige

tolke

Med mandlig tolk: patienten er bange for at

lide af en kønssygdom, er impotent af samme

årsag

Henvist med u-

forklarede smerter

og særligt

brystsmerter samt

angst

To øreproteser

med langvarige

infektionsprobleme

r (sivning og

blødning) .

Behandles med

hyppige

antibiotikakure

uden held

Patienten har svær

spinal stenose

(forsnævring i

Opfattes som

kronisk

smertepatient

Ved undersøgelse viste der sig at være flere

discus prolapser i nakken med rodtryk -

tilbydes operation

Manglende mulighed for

fortrolig samtale om

intime forhold har påført

patienten en tilstand

med socialt

invaliderende

sygdomsangst

Forsinket behandling

med risiko for varig

skade

Isolerer sig mere og

mere pga sekreter.

Samvær med

ægtefællen påvirket

da patienten føler

sig uren. Patienten

re-traumatiseres af

isolationen

Patienten kan muligvis opereres af eksperter

på andet sygehus eller i Sverige, men er ikke

tilbudt denne mulighed og kan ikke selv

undersøge det pga sprogproblemer

Afviser operation

Patienten afviser operation pga svær

ubehandlet angst og en voldelig ægtefælle

har frataget patienten beslutningsoverskud.

Med fokus på antibiotika

behandling i stedet for

de psykosociale

konsekvenser har

patienten mistet

motivation og tillid til

hjælp. Manglende

henvisning til second

opinion har forsinket

revurdering i mindst 3 år.

Nødvendig operation

ikke udført pga.

manglende fokus på

ryggen), med

påvirkning af

nerver og kroniske

smerter

Medicinsk

behandling for

angst og mareridt

stoppes af

sygehuslæge ved

medicin

gennemgang på

anden afdeling

Uanmeldt

arbejdsskade med

rygskade.

Patienten sendes på krise center.

psykosociale forhold.

Patienten er hukommelsessvækket pga PTSD

og kan ikke huske hvilken medicin han får –

ægtefællen styrer det men er ikke med på

sygehus

Nødvendig velindiceret

behandling stoppes uden

at lægen sikrer sig om

patienten har særlige

udfordringer eller får

hjælp til sin medicin

Tidligere fundet

discus prolaps men

afviste operation.

Forværring i

rygsmerter

fortolkes som

kroniske smerter

pga tidligere discus

prolaps

Patienten afviste operation fordi han forstod

at han ville være handicappet i kørestol hvis

han blev opereret.

Forværring i smerter viste sig at være

nyopstået discus prolaps

Mindreårig (17

årig) flygtning der

henvises fordi han

ikke kan passe

skole og virker u-

integrerbar

Ung flygtning

henvises pga

påfaldende adfærd,

kan ikke finde ud af

sprogskolen og

kommunen finder

ham ”fjollet” og

doven

Flygtning på 31 år

med talrige

henvendelser til

vagtlæge og akutte

indlæggelser pga

besvimelser og

smerter i bryst,

hals og hoved

Patienten har PTSD og dissocierer i klassen.

Svært ved at være sammen med unge på

egen alder fordi han set mange af sine

kammerater dø

De kroniske tilstand

overskygger en akut

tilstand som overses og

fører til yderligere

forværring i

smertetilstand og stærkt

nedsat gangfunktion.

Manglende sikring af om

information er forstået

korrekt får patienten til

at tage beslutning på

forkert grundlag

Sprogtilegnelse og

integrationsprocessen

afspores pga manglende

erkendelse af PTSD

symptomer

Patientens diagnose

forsinkes af en fejlagtig

opfattelse af patientens

symptomer og pga

manglende brug af tolk.

Patienten flyttes meget

sent til ældre-handicap

afdelingen i

hjemkommunen

Manglende tolk og

manglende/ufuldstændig

sygehistorie forsinker

diagnosen med over 1

år. Der er flere samtaler

uden tolk efter

diagnosen og patienten

er stadig ikke informeret

via tolk om sin sygdom

og dens konsekvenser

Patientens symptomer

er blevet misforstået og

fortolket som ”kulturelt”

betingede symptomer.

Senere, pga.

tolkeproblemer

misforstås patientens

symptomer og fører til

fejldiagnose, der

forsinker korrekt

diagnose med 6

måneder.

Inkomplet sygehistorie

og manglende erhvervs

klager over

hovedpine og

hukommelsesbesv

ær. Skal have tolk,

men anvendes

sjældent

Patienten har en sjælden gigtsygdom i sine

hjerne blodkar med flere blodpropper i

hjernen som årsag til hukommelses og

indlærings vanskeligheder

Forlader hurtigt

skadestuen eller

modtagelsen pga.

manglende tolk og

manglende

”forståelse”.

Anvender ofte ven

som tolk over

telefon.

Opfattes i første

omgang som en

blodprop i hjernen

og sendes hjem.

Tolkene oplyser at

de ikke forstår hvad

patienten siger.

Sønnen overtager

tolkningen.

Patienten har ved nærmere undersøgelse

store lymfeknuder i brystkassen der viser sig

at være sarkoidose sygdom og desuden PTSD

med højt stress niveau og manglende impuls

kontrol

Ældre flygtning

med tale og

synkebesvær samt

varierende

føleforstyrrelser i

arme, ben, ansigt

og hals.

Patienten viser sig at have haft

fremadskridende symptomer i mere end 10

år og ved nærmere undersøgelse har

patienten nervesygdommen Amyotrop

Lateral Sklerose (ALS). Dør 3 måneder senere.

p.g.a. manglende tolkning troede patienten

at hendes rygsmerter skyldtes en

rygmarvsprøve hu havde fået lavet.

52 årig flygtning

med depressions

Patienten viser sig at have PTSD og har

desuden været udsat for giftgas som

symptomer,

koncentrationsbesv

ær og hovedpine

Patient med kræft

sygdom som har

svært ved at følge

behandling og

kontroller

68 årig patient med

mavesmerter og

mange akutte

indlæggelser

jægersoldat i hjemlandet

anamnese forsinker

diagnose med 5 år

Patienten ved ikke at han

har kræft og har ikke

forstået baggrunden for

behandlingen

Manglende kliniske

kompetencer har

forsinket diagnose af

sygdomme der kan

behandles og medført

flere unødvendige akutte

indlæggelser

Fortæller først om

baggrunden for sine

problemer med en

dygtig tolk og god tid –

mange unødvendige

lægebesøg

Angst behandling

forsinkes pga. manglede

kliniske kulturelle

kompetencer.

Diagnoseforsinkelse ved

angst kan medføre

kronisk angst

En (forkert) kulturel

analyse forsinker korrekt

diagnose

Manglefuld anamnese

fører til fejlfortolkning af

synsnedsættelse. En

forværring i synet

misfortolkes men er en

akut skade der kunne

have ført til ar-dannelse

og permanent

synsforringelse

Sorg er en vanskelig

proces i eksil.

Familiesammenførte har

ofte intet eller meget

lille socialt netværk. En

mentor i en kortere

periode kunne have

været den nødvendige

sorg støtte. Tilstanden

udvikler sig i stedet til

kronisk sørgen der

misforstås som tab af

færdigheder

Betydelig

diagnoseforsinkelse pga.

manglende tolkning og

mangelfuld familie

anamnese.

Børnenes social liv,

uddannelse og

integration er alvorligt

Der anvendes to-

sproget sygehus

personale som tolke

og samme i

kommunen

Patienten viser sig at have kognitive

handicaps og det anvendte

sygehuspersonale/hjemmehjælper personale

har ikke tolket korrekt

Patienten har arvelig laktose intolerans og 2

ormeinfektioner

Patient med mange

komplekse

helbredsklager,

henvises fra

hudlæge: ’huden er

patientens mindste

problem’

21 årig kvindelig

flygtning med

mange fysiske

smerteklager

Patienten har PTSD, svær usikker

familiesituation (familiesammenført og skilt).

Har ikke haft tillid til tidligere anvendte tolke

eller egen læge

Undersøgt hos

psykiater der finder

patienten

’somatiserende’

Patienten har klassiske angst symptomer,

men har ikke villet tale med psykiateren om

det af frygt for at blive opfattet som sindssyg

(hyppig opfattelse af kontakt til psykiatere)

Burmesisk flygtning

der henvises med

ondt i hovedet og

”flad” psyke

Patient klager i

flere år over nedsat

syn – tolkes som

aldersbetinget

Tolkes som

”asiatisk”

tilbageholdenhed

og reservation

Patienten klager

over tiltagende

nedsat syn og

hovedpine

Patienten er torturoverlever med PTSD

Patienten er torturoverlever der bla. har

været udsat for stump vold mod hoved og

øjne. Viser sig at have en nyligt pådraget rift

på hornhinden der slører synet

Kvinde henvises

med depression,

hovedpine, taber

færdigheder og

demotivation

Mistet sit barn pga

kræft.

Sørger og søger om

hjælp i hverdagen

(mentor) i

kommunen men

afvises

Viser sig at kommunen afviser en mentor

fordi ”der ikke er et

beskæftigelsespotentiale”

53 årig kvinde

henvises med

migræne, apati,

hukommelsesbesv

ær og

skuldersmerter

Viser sig at patienten gennem et par år er

blevet passet døgnet rundt af de 5 børn.

Patienten fremtræder ved dybere samtale

svært dement og skal have hjælp til at spise,

bade og påklædning. Har en rapid form for

demens. Patientens søster har Alzheimers

sygdom.

Ung mand henvises

med smerter og

inaktivitet

Klager over

tiltagende træthed

og stress men

afvises af sin

vejleder

Viser sig at have betydelig krigstraumer.

Kommunen har udliciteret aktiveringen til et

privat firma hvis ansatte ikke kender PTSD

symptomer.

61 årig mand med

kroniske

lændesmerter

45 årig kvinde

falder om på

arbejde. Opereres

for aneurisme

(udposning) på et

hjerneblodkar

Rygundersøgelse

viser slidgigt med

prolaps men ikke

operationskrævend

e og sender pt. Til

genoptræning

Efterfølgende

klager patienten

over kognitive tab,

svimmelhed,

faldtendens og kraft

tab i

overekstremiteter.

Patientens arbejdsanamnese begynder som

6-årig hvor han starter som bager elev med

at slæbe melsække. Patienten har haft

stående og fysisk belastende arbejde siden

da som bager indtil han kom til Danmark

Viser sig at patienten er blevet smidt ud af sin

lejlighed pga manglende husleje betaling

fordi hun ikke kan huske. Bor hos datteren i

kollegieværelse. Kommunen vil ikke hjælpe

fordi patienten ikke har en fast adresse.

Hjerneskaderådgivningen involveres og

finder at patienten er betydeligt mere skadet

efter operationen end først antaget.

Patienten har mistet det danske sprog, men

der anvendes ikke tolk i kommunen eller til

lægeundersøgelser.

Patienten forstod ikke at den

blodfortyndende behandling skulle stoppes

efter en vis periode og lægen glemte det.

påvirket.

Patientens symptomer

forværres af

diagnoseforsinkelsen.

Forværres yderligere af

at patienten oplever

afvisningen af sine

symptomer

demoraliserende.

Mangelfuld

arbejdsanamnese

overser 53 års massive

fysiske overbelastning

18 årig mand

indlagt akut talrige

gange tolket som

perikardit (irriteret

sæk omkring

hjertet)

Klager over

åndenød men

forklares med

psykisk overbygning

– ”det går over”

Viser sig at have astma med hyppige anfald.

37 årig kvinde

henvist med

migræne og

træthed

Viser sig at have svær synsnedsættelse og

misdannelse af hornhinden. Ved scanning

findes manglende hypofyse og lave stofskifte

hormoner

31 årig kvindelig

patient henvist

med angst og

depression hvor

medicin ikke har

haft effekt

Viste sig at patienten var bange for at hendes

2-årige barn skulle dø. De havde været hos

vagtlæge og skadestue flere gange med

mellemørebetændelse og barnet blev

slutteligt indlagt akut. Her fik moderen at

vide at barnet havde en alvorlig infektion i

øret med en bakterie der var meget smitsom

og som man ikke kunne behandle. Moderen

To-sprogede mister let

det danske sprog ved

sociale/helbredsmæssige

ændringer.

Kognitive ændringer

opdages ikke eller for

sent.

Kommunen har ikke

overblik over situationen

og forværrer patientens

sårbarhed.

Det samlede handicap

har ikke været vurderet

med tolk

Patienten modtager

blodfortyndede

behandling over et år

længere end nødvendigt

med øget risiko for

hjerneblødning

For tidlig fastlæggelse på

én diagnose fører ofte til

at andre diagnoser

overses (coherence

based decision making).

Hyppig fejl fordi

patienterne ikke kan gå i

dialog med lægen

Almene symptomer

fortolkes i en kulturel /

alders sammenhæng og

andre diagnoser

ignoreres hvormed

patientens

behandlingskrævende

tilstande overses og har

bidraget til manglende

sprogindlæring og

kuldsejlede

aktiveringsforsøg

Dårlig (og forkert)

information fører til

social isolering og

moderens angst for

barnets død og

smitterisikoen for de

andre børn havde

medført at mor og barn

blev skræmt af at personalet havde masker

og briller på og forklæder hos dem men ikke

de andre patienter. De måtte ikke forlade

stuen. Ved udskrivelsen fik de besked på at

de ikke måtte have kontakt med andre børn

og ikke måtte gå uden for. Moderen havde

holdt barnet hjemme i måneder og var bange

for at barnet skulle dø eller smitte de andre

søskende.

37-årig kvinde

henvist pga.

uforklarede

kropssmerter,

pensionsønske og

depression.

Oplyses også at

patienten havde

været på rejse til

hjemlandet hvor

symptomerne var

forsvundet.

Set af 2 psykiatere,

en rheumatolog og

en neurolog

Viste sig at patienten var blevet

familiesammenført til sin mand der i

melletiden var blevet svært syg og døde kort

efter. Patienten nåede dog at blive gravid og

under graviditeten havde en jordemoder sagt

til hende ”om hun da ikke vidste at hendes

mand havde HIV?”, hvilket patienten ikke var

bekendt med. Jordemoderen havde oplyst

moderen om at hun selv kunne være smittet

og at hun kunne smitte barnet samt at det

var en sygdom der kom snigende langsomt.

Patienten erindrer ikke at der blev sagt eller

gjort mere og har siden da ventet på enten

selv at dø eller at barnet skulle dø. Hun var

endvidere meget bitter på sin mand over at

have givet hende og barnet dette problem

efter hans død. Hendes største ønske var at

dø før sit barn så hun ikke skulle se barnet

lide. Hun havde ikke fortalt det til lægerne

fordi hun skammede sig over at være HIV

smittet og over sine tanker om at ville dø.

Hun havde haft svært ved at forklare de

komplekse tanker uden tolk. Mor og barn var

ikke HIV smittede ved ny test.

Patienten havde aldrig været på rejse til

hjemlandet men har et brændende ønske om

det da hun måtte efterlade en søn (nu 17 år) i

hjemlandet. Han ringer ugentligt til patienten

og bebrejder hende at han ikke kom med til

Danmark og hun har fået afslag på at få ham

familiesammenført. Hun sender 500 kr til

ham hver måned hvilket belaster hendes

økonomi hårdt.

spiste egen mad for sig i

separat rum. Moderen

havde prøvet 3

forskellige anti-

depressive midler uden

effekt.

Årsagen til fejldiagnosen

var mangelfuld

sygehistorie og

manglende anvendelse

af tolk

Manglende sikring af den

givne information er

korrekt forstået er en

alvorlig fejl. Uagtet at

der sandsynligvis er

foretaget en HIV test

under graviditeten er

dette (negative) svar ikke

givet til eller forstået af

patienten.

Manglende anvendelse

af tolk hos de privat

praktiserende læger

forhindrer at patienten

kan bidrage til en normal

sygehistorie.

Misforståelser kan bestå

og blive en del af en

(fejlagtig) u-konstruktiv

patientopfattelse: i dette

tilfælde at hun skulle

være vrangvillig og hun

skulle have været i

hjemlandet hvor

symptomer forsvandt,

samt at hun ønskede

pension. Hendes

opfattelse af pension var

at så var en gammel og

død. Hendes sygehistorie

var framet af ukorrekte

oplysninger indhentet

uden tolk og har i flere år

bragt hende i en negativ

psyko-social spiral uden

mulighed for korrekt

behandling.

48 årig mandlig

flygtning.

Fuldtidsbeskæftige

t 20 år. Henvises

med flere års

uforklaret

svimmelhed,

koncentrations

besvær og

hovedpine

Patienten har brug for tolk – har mistet det

danske sprog.

Viser sig at have arbejdet på en mindre

metalrensnings fabrik med flere forskellige

opvarmede organiske opløsningsmidler uden

beskyttelsesmidler. Har tydelige

hukommelsesproblemer og føleforstyrrelser.

Henvises til arbejdsmedicinsk vurdering og

anmeldes som arbejdsskade

En ufuldstændig

erhvervs anamnese pga

at patienten har et ikke

erkendt behov for tolk

forsinker diagnosen.

Patienten havde forsøgt

at overbevise sin

virksomhed om at han

blev syg af arbejdet men

blev i stedet fyret pga

sygdom. Fagforeningen

var ikke interesseret i

sagen men kunne have

56 årig mand

henvist med

medicin

compliance

problemer

(sukkersyge og højt

blodtryk)

Patienten viste sig at have PTSD med

svigtende hukommelse pga afbrudt søvn der

skyldtes hyppig vandladning efter skift i

blodtryks medicin til vandladende medicin

42 årig patient

henvist pga

søvnmangel der

ikke ændres på

sovemedicin

Patienten har PTSD med svære mareridt. Tør

ikke falde i søvn og trøstespiser om natten

37 årig patient

henvist med

mangeårige

kroniske smerter.

Tidligere fået

diagnosen kronisk

træthedssyndrom.

Smertebehandlet.

54 årig kvinde med

kroniske

hovedpine,

rygsmerter, astma,

lavt stofskifte og

binyrebarkinsuffici

ens

Mistænkt af privat

praktiserende

gigtlæge for

leddegigt og sat i

behandling med

kemoterapi og

ledinjektioner

Patienten havde neurogent smertesyndrom

som led i PTSD sygdom. Begge tidligere

diagnoser blev frafaldet og patienten fik

behandling for PTSD

stoppet eksponeringen

tidligere.

Mangelfuld information

om patientens baggrund

og reelle problemer med

medicinen skaber en

unødigt kompliceret

hverdag for patienten.

PTSD diagnosen og

dermed behandlingen

ligeledes forsinket

Søvnbesvær og mareridt

bør give mistanke om

PTSD hos flygtninge.

Manglende viden og

sparsom viden om

patientens baggrund

forsinker diagnose og

behandling og udsætter

patienten for

unødvendig (forkert)

medicinsk behandling

Patienten påført

unødvendig medicinsk

behandling med

bivirkninger

Viser sig at have forhøjet tryk i hjernen og en

blodprop samt forsnævret nervekanal i

ryggen (spinalstenose)

Kompleksitet med

multisygdom leder ofte

til at lidelser ikke

revurderes eller måske

nedprioriteres – det

fører til forsinket

diagnostik – i dette

tilfælde mere end 8 år

De 198 hændelser kunne kategoriseres i 4 problemfelter som læger typisk har overset, bagatelliseret eller

fejlopfattet : 1) Primært patientbaseret, 2) Primært lægebaseret, 3) Primært betinget af sprogbarrierer og 4)

primært kommunalt betinget.

I følgende tabel ses de hændelses temaer, der blev identificeret under hver af de 4 problemfelter:

Problemfelt/sektor

•

Patient

•

Tema

Uhensigtsmæssigt informations niveau om sygdommen og/eller behandlingen.

Manglende viden om sygdommen og/eller behandlingen.

Multimorbiditet hvor patienten dagligt er i tvivl om fokus, alvorlighed eller prioritering mellem

sygdommene.

Komplekse sammensatte symptomer som patienten har svært ved at adskille.

Afviser undersøgelse eller behandling pga. manglende eller fejlagtig forståelse eller information

(f.eks. scanning, operation eller psykiater).

Patienten kan ikke udfylde skemaer eller udfylder dem mangelfuldt: patienten udebliver fra

opfølgning af denne årsag eller pakkeforløb afbrydes pga. manglende samarbejde fra patientens side.

Patienten udebliver for at undgå skæld ud af personalet (glemt medicin, blodprøver eller tidligere

aftale).

Fejlagtig eller manglende forståelse af sygehusforløb fører til rutinebrud, diagnoseforsinkelse eller

afslutning

•

Læge

•

Manglede forståelse af baggrund for- eller mening med undersøgelse fører til patientudeblivelse

Mangelfuld viden om tidligere sygdomme, skader og behandlinger i hjemlandet

Alvorlige økonomiske problemer (forbrugslån til boligindskud, private lån til begravelser etc).

Psyko-sociale faktorer i compliance

Oversete familiemæssige/ægteskabelige årsager til compliancesvigt eller symptomer (skilsmisse,

barns handicap, ægtefælles sygdom, partner vold, tab af nært familiemedlem, usikkerhed om

familiemedlems skæbne)

Overset psykisk belastende hændelse (ulykke, racistisk overfald, ekstrem handlingslammelse,

arbejdsulykke, mistet familiemedlem i hjemland)

U-erkendte selvmordstanker

Usikkerhed om fortsat opholdstilladelse (ofte vilkårligt forskellige forhold for medlemmer af samme

familie, f.eks. mellem mor og far eller søskende)

Fraskilte familiesammenførte uden socialt netværk (usikkerhed, afhængighed af personer de ikke

ønsker at være afhængige af etc)

Mangelfuld sygehistorie, coherence-based klinisk bias, tværkulturel bias

Undladelse af undersøgelse/behandling på ikke-sundhedsfagligt/ikke-klinisk grundlag (ideer om at

patienten ikke er så syg som tilfældet er, at patienten ikke kan klare behandlingen, at patienten ikke

tilhører risikogruppen, at patienten overdriver symptomer, etniske smerter, symptomer opfattes som

”kulturelt” udtryk etc)

Manglende registrering eller beskrivelse af arbejdsulykker eller skader i Danmark eller hjemlandet

(herunder manglende anmeldelse)

Oversete skader efter medicinsk/kirurgisk behandling i Danmark eller hjemland (herunder manglende

anmeldelse)

Lavere/suboptimal behandlingskvalitet i forhold til gældende best practices/normale standarder fordi

lægen ikke ønsker at anvende den fornødne tid på nødvendige foranstaltninger

Patienten antages at have en ægtefælle som støtte men er enten fraskilt eller enke(mand)

Patienten antages at have et socialt netværk som enten ikke eksisterer eller er dysfunktionelt som

patientstøtte

Smerter tolkes som etniske smerter (myelomatose, spinalstenose, tandbyld, slidgigt i kæbeled,

rheumatoid arthrit), nedtrykthed tolkes som depression (PTSD, tab), hovedpine kaldes migræne

(tankemylder ved PTSD eller angst)

Mangelfuld klinisk viden om sygdomme blandt etniske minoriteter

Undladelse af undersøgelse/behandling på sparsomt eller forkert klinisk grundlag (manglende

relevant klinisk viden, sygdomme der er i hyppige i særlige etniske grupper, særlige arvelige

sygdomme etc)

Utilstrækkeligt fokus på skader efter: hyppige fødsler (fysiske, blødninger, hypofyseskader), skader

efter tidligere tuberkulose (lunger, hjerne), granatskader, operationer i hjemlandet, hyppige

genetiske sygdomme (familiær middelhavsfeber, laktose intolerans)

Oversete eller fejlfortolkede fysiske og psykiske torturskader (strøm, falanga, water boarding, slag,

muskel/knogleskader, blødddelsskader, nerveskader, re-traumatisering, udløsende

lyde/lugte/situationer)

Post traumatisk stress symptomer (alarm, stress, impuls kontrol, isolation, undvigeadfærd,

dissociation etc.)

Følger af særligt voldelige seksuelle overgreb, massevoldtægt

Inkontinens som følge af multiple fødsler, voldtægt, tortur

Somatisering ved PTSD vildleder lægen i den kliniske beslutningsproces

Manglende terapeutisk omhu kan føre til utilstrækkelig, ufuldstændig eller uhensigtsmæssig

sørgeproces der leder til kronisk uhelbredelig sorg som ofte leder til serielle psykolog og psykiater

forløb på et for sent tidspunkt.

Sygdomme der kræver flerårig observation og ”opsamling” af symptomer med element af

forhandling, patientobservationstungt og stor patient involvering (særlige gigtsygdomme, visse

neurologiske sygdomme, astma, allergi, muskellidelser, bivirkninger, erhvervssygdomme)

Hændelser som følge af sprogbarriere

Substitutionsfejl pga. manglende tolk på apotek

Substitutionsfejl pga manglende information hos lægen

Undersøgelse ikke udført fordi lægen havde glemt at bestille undersøgelse og a)patienten vidste ikke

hvilken undersøgelse der var tale om og/eller b) patienten taler ikke dansk og kan ikke selv ringe og

undersøge omstændighederne eller c) patienten venter på indkaldelsesbrev der aldrig kommer

Rehabilitering startes ikke da patienten ikke har fået tolket information hvad det er, hvor det foregår

•

•

eller formålet med det

Patientens fortrolige pårørende afvises som tolk på trods af patientens tydelige ønske (særligt

følsomme afgørende forhold/traumer/overgreb som patienten ikke ønsker tolken skal kende til,

særlige kognitive mangler/handicaps hvor kun familien kan tolke, små sprog/særlige dialekter hvor

der ikke findes tolke).

Børn der anvendes som tolke omkring intime detaljer, kræftdiagnoser eller psykiske problemer

To-sprogede ansatte i sundhedsvæsenet anvendes som ad hoc tolke men har ikke tilstrækkeligt

sprogkundskab på ”modersmålet” og fejloversætter. Patienten tør ikke irettesætte eller påtale det

pga. den pågældendes dobbeltrolle og patientens afhængighed af personalets velvilje.

Overset psykisk lidelse pga. manglende sproglige nuancer (tidlig skizofreni, stemmehøring ved PTSD,

personlighedsforstyrrelser, paranoid psykose, svær angst)

Syge børn: kun den forælder der taler dansk informeres, mens den anden forælder ikke får samme

information fordi man lader ægtefællen agere tolk uden at denne har tilstrækkelige dansk kundskaber

og uden at personalet sikrer sig at ægtefællen informerer den anden ægtefælle

Syge børn anvendes som tolke for deres forældre – børnene klager efterfølgende over rollen

Dokumenterede notater om at personalet ”ikke kan tale med patienten”, at personalet ”ikke er sikre

på patienten forstod informationen”, at ”patienten formentlig har forstået det meste” eller at

”patienten taler ikke engelsk” uden der er plan for hvordan sprogbarrieren løses.

Informeret samtykke opnås efter at undersøgelsen er udført, behandlingen er påbegyndt eller

operationen er færdig og hvor det er dokumenteret at patienten ikke forstod mål, mening eller

konsekvenser.

Det er ikke noteret i journalen om patienten har forstået en central information – kun at den er givet.

Der er udleveret skriftligt materiale om operation, kemoterapi, biologisk behandling til patient som er

analfabet.

Patienter informeres telefonisk om procedurer eller patientopgaver uden tolk

Patienter informeres om vanskelige eller sensitive patientopgaver (urininkontinens, opsamling af

afføringsprøve, vaginale stikpiller) med familiemedlem som telefon tolk

Undersøgelse eller behandling gennemføres selv patienten har prøvet at modsætte sig (uden tolk)

men det er ikke opfattet af behandlerne.

Patienten har betydeligt dårligere sprogkundskaber end første antaget (godt arbejdssprog, sparsomt

krops/sygdomssprog)

Patienten har mistet sit danske sprog pga. arbejdsulykke, social begivenhed eller sygdom uden at det

er bemærket.

Voksne seksuelt misbrugte kan ikke få behandling fordi behandlings centrene ikke anvender tolke

(ingen midler til tolkning).

Samtale gennemført med forkert tolk uden at behandleren opdager det (!)

Patienter afsluttes ved 1. udeblivelse

Patienten er for kompleks til almen praksis

Patienten er for multisyg til sygehus afdeling

Patienten er kastebold mellem 2 eller flere afdelinger der ikke er enige om hvem der har

primære/aktuelle ansvar for patienten

Patienten cirkler mellem 4-5 afdelinger fordi ingen kan afgøre hvor patienten hører til.

Patienten fanget i en ”alle-venter-på-alle situation” hvor det kræver et indblik, overskud og stærke

pårørende at få én af afdelingerne til at give sig – som patienten mangler pga. sprog og svagt netværk

Patienten anvendes som informations-transportør mellem afdelinger men uden at patienten taler

tilstrækkeligt dansk – mundtlig information tabes

Forkert henvisning med betydelig forsinkelse til følge og patienten ved ikke hvor vedkommende er

henvist eller hvorfor og kan ikke selv afklare

Patienten udebliver fra aftaler: Patienten anvender ikke E-boks, har ikke computer, mistet Nem-ID,

computer gået i stykker, patienten afvises for hjælp til e-boks af sundhedspersonale

Patienter der ikke taler dansk, tysk eller engelsk afvises på patient hotel

Multiple akutte indlæggelser uden sygehistorie

Manglende anvendelse af tolk under indlæggelse fører til konfliktoptrapning, misforståelser, klager og

fejl

Patienten er for dårlig til psykiatrisk behandling, for mange problemer til traume-og tortur behandling

og kommunen vil ikke bevilge støtte-kontaktperson

Nogle sygehus afdelinger anvender konsekvent ikke tolke.

Dys-synergi i behandler kæder skaber forsinkelser der stiller krav om opdaterede scanninger,

Organisation

•

henvisninger eller lægeerklæringer da nogle afdelinger har stramme regler til aktualitet af lægelige

oplysninger på henvisningstidspunktet. Da der ofte er flere sådanne ”stopklodser” i behandlerkæder

kan en enkelt udeblivelse starte en uendelig proces af afvisninger som især rammer patienter der ikke

har et stærkt netværk og gode systemkompetencer (Discus-prolaps, demens, neuropsykolog, traume

og torturbehandling, MR scanning etc.)

Kommuner

•

Anvender kun sjældent tolk

Manglende afklaring i kommunalt regi pga. sygehuskontakt skaber utryghed der forværrer

angstsymptomer og post traumatisk stress

Sygdomsvedligeholdende faktorer: f.eks. Fejlagtig og vedholdende opfattelse af patienten som

”dårligt integreret” eller ”pensionssøgende”

Uløste kommunale opgaver der bliver til sygehusopgaver (underretninger, hjælpemidler ved

handicap, støtte-kontaktperson, lektiehjælp, briller, genoptræning, budget lægning, etc)

Familiemedlemmer anvendes hyppigt som tolke med efterfølgende konflikter, der kan

isolere/stigmatisere enkeltpersoner

Manglende reaktion på underretninger omkring børns trivsel, overgreb etc ender som sygehusopgave

Betydeligt men overset handicap

Afvisning af relevant neuropsykologisk vurdering forsinker eller umuliggør rehabilitering og fastlåser

pt i uklar sygdomsrolle

Kommunen fastholder patienten i en (påstået) uafklaret situation med henvisning til at patienten går

på sygehuset, mens patienten er helbredsmæssigt afklaret og udelukkende går til rutine kontroller for

stabil tilstand. Patienten fastholdes dermed i en uhensigtsmæssig diagnostisk uklar sygerolle, der

udløser pres for yderligere undersøgelser

Fejl i kommunale systemer skaber (ukorrekt) tvivl om patientens opholdsgrundlag og fører til

behandlingskrævende angst og større familieindsats

•

Hvilken betydning kunne helbredsvurdering af ny ankomne flygtninge have?

Udover de 26 ny opdagede PTSD tilfælde, med krigs/tortur traumer fra hjemlandet, ville yderligere 12

oversete lidelser kunne være fundet ved helbredsvurdering af ny ankomne – dvs. at i alt ville 38 (26 %) af de

oversete helbredsproblemer ville være fundet, hvis der havde været helbredsvurdering af ny ankomne

flygtninge. De 12 lidelser omfatter bl.a. handicap, arbejdsskader i hjemlandet, fysiske torturskader, følger af

giftgas, følger efter infektioner, tidligere psykisk sygdom, voldtægt og betydende svigt/overgreb i

barndommen.

Hyppige fejl i øvrigt

En patient kommer til forberedelse til strålebehandling. Patienten har haft lægesamtale på 2 afdelinger uden

tolkeanvendelse, da hustru kan en smule engelsk. Da de ankommer til fremstilling af behandlingsskal til

strålebehandlingen er der ikke bestilt tolk. Hustru tolker igen fra engelsk til hjemsprog. Det viser sig at hustru

ikke taler særlig meget engelsk og ikke forstår alt hvad vi siger. Ægtefællen bruger sin mobiltelefon til at

oversætte med Google

translate

– ægtefællen slår mange ord op undervejs for at prøve at forstå meningen

med det vi gør men oversættelsen er forkert eller mangelfuld. Ægtefællen har mange spørgsmål til

behandling i det hele taget, som er lægespørgsmål -altså spørgsmål hun skulle have stille til

lægekonsultation i Kræftafdelingen.

Figur 1. Journalcitat: Specialiserings tankegange ekskluderer patienter fra specialist vurdering hvis de har sammensatte

symptomer.

”Patienten taler dårligt dansk, men døtrene snakker udmærket dansk” (2 døtre tolker for faderen omkring

rejsningsproblemer og blod i spermen).

Patient ringer til sekretariatet på en sygehusafdeling og beder om at blive afsluttet fordi patienten ikke har

råd til busbilletten til og fra sygehuset (2 x 50 kr). Patienten afsluttes telefonisk uden at alternative

muligheder undersøges.

Figur 2. Journalcitat: Samtale uden tolk

En patient kommer til en sygehusafdeling en fredag. Patienten taler kun sit modersmål og taler ikke engelsk.

Patienten tror han skal blive på afdelingen hele weekenden, men kan ikke få ophold på Patienthotellet da de

kun modtager patienter som taler engelsk eller tysk.

37-årig mand henvender sig talrige gange i lægevagt og enkelte gange via 112 pga. besvimelser og

nærbesvimelser. Tolkes som udtryk for psykisk belastning pga. situationen i hjemlandet og afslag på

familiesammenføring. Viser sig ved 3 døgns overvågning af patientens hjerte med båndoptager, at patienten

har en særlig lidelse i hjertets nerveledningssystem, der giver anledning til anfald med så hurtig puls, at

patienten bliver voldsomt utilpas. Patienten er tidligere langdistanceløber og har en meget sikker

fornemmelse af sin krop og dens normale ydeevne og patienten kunne berette om meget tydelige

symptomer på lidelsen. Den sparsomme patient historie og forkerte sundhedsfaglige fortolkning forsinkede

diagnosen med mindst 2 år.

Figur 3. 63 årig patient med beduin baggrund og aldrig gået i skole informeres om udfyldelse af et kompliceret vandladningsskema

med datteren som tolk over en mobil telefon.

Ung pige på 16 år der kom som kvoteflygtning med sin mor. De bliver placeret i landsby og moderen

udstyres af den kommunale medarbejder med et dankort. Der går 14 dage hvor familien ikke får

mad. Naboer opdager at pigen er syg, tynd og bleg. Repræsentanter for den etniske gruppe de tilhører,

indsamler penge til dem så de kan få mad og en tolk sørger for at pige kommer på sygehus. Pigen har

nyresvigt og kommer i dialyse.

Søn var tolk for sin far. Far havde store smerter, men kunne ikke nænne at fortælle sønnen

om sine smerter. – Faderen bliver dårligt smertedækket indtil sprogbarrieren bliver afhjulpet med

professionel tolk.

Figur 4. Patient med dårlig økonomi købte medicin i hjemlandet – flere piller er blandingspiller med irrelevant virkning. Der var

ikke foretaget visuel medicin gennemgang selvom patienten klagede over usædvanligt kraftige bivirkninger.

Patient med granatskade kan ikke høre dybe toner – herunder de fleste mandestemmer. Alligevel anvendes

oftest mandlige tolke så patienten ikke forstår informationer.

Patient med granatskade og efterfølgende tinnitus kan ikke forstå telefonsamtaler – alligevel anvendes der

på pågældende sygehus kun telefontolke.

Figur 5. Journalcitat: Flere tTypiske hændelser: Ikke tolk til centrale samtaler. Da der anvendes tolk er tolken enten fra samme

klan eller af modsatte køn (pt. masse voldtaget).

Figur 6. Journalcitat: Notater fra en lægeerklæring i en arbejdsskadesag, som patienten tabte.

På visse afdelinger er der stadig en forestilling om at patienterne skal betale for tolkning og beder derfor

patienter om selv at medbringe tolke.

En patient indlagt i 6 uger fik ikke tolkebistand fordi personalet mente patienten talte udmærket engelsk.

Det endte i en del konflikter mellem patient og personale. Da der blev anvendt tolk klagede patienten over

at personalet var tvetydige i deres kommunikation. I en konkret situation blev det observeret at

plejepersonalet ikke kendte forskel på ”træk” eller ”skub” på engelsk. Patienten vidste ikke hvad han fejlede,

var meget bange og troede det var kræft. På mange afdelinger er det holdningen at tolkning består i at tale

engelsk eller tysk til patienten – hvis patienten ikke taler et af de to sprog er det patientens problem (oftest

anvendes fingersprog og familiemedlemmer).

Figur 7. Journalcitat: Journalnotat vedrørende samtale uden tolk

På visse afdelinger er der en politik om at man aldrig anvender tolke fordi det anses for tidsrøvende

På visse afdelinger skal en læge skriftligt begrunde et tolkebehov der derefter vurderes af en sekretær

Der er set flere tilfælde af tolkning hvor der anvendes 2-sprogede sundhedsprofessionelle ansat i afdelingen.

Det er en udbredt misforståelse at personer der taler ”godt dansk” automatisk taler ”godt arabisk”. Det er

meget sjældent tilfældet. Der bør altid anvendes erfarne tolke, der er kompetente på begge sprog samtidigt.

Figur 8. Journalcitat: Hyppig misforståelse af patient information

Mandlig patient indlagt på sygehus hvor han bl.a. udstyres med blærekateter. Der anvendes ikke tolk under

indlæggelsen. 6 måneder efter kommer til patienten til kontrol i ambulatoriet. Man har nu fået installeret

videotolkesystemet og spørger patienten om han ikke vil være med til at teste det. Patientens første

spørgsmål er: ”hvorfor har jeg det her rør oppe i maven?”. Kateteret skulle have været fjernet ved

udskrivelsen men skete ikke og patienten troede det var med vilje.

Figur 9. Journalcitat: Hyppig hændelse hvor patienten afsluttes, efter 2 måneders ventetid på undersøgelsen, fordi sygehuset ikke

har bestilt tolk. Patienten må derfor genhenvises, hvilket ofte ikke sker.

Figur 10. Journalcitat: Lægen antager at patienten fordi det er en indvandrer ikke har symptomer når patienten vælger at

udeblive. Patienten modtog først brev med indkaldelse efter aftalen.

Patienter udebliver fra afdelinger de ikke kender, eller hvor de er bange for at komme første gang. Patienter

udebliver fra undersøgelser fordi de enten ikke forstår hvad undersøgelsen går ud på eller hvad resultatet

kan bruges til. Begge udeblivelsesårsager skyldes oftest enten at der ikke anvendes tolk eller at læger

undlader at forklare for mange detaljer fordi man antager at patienten ikke forstår dem eller at det

forklaringen vil vække angst eller få patienten til at afvise undersøgelsen.

Figur 11. Patienten har flere gange haft tolk med det forkerte sprog. Patienten ikke informeret om hvad screening er og hvilken

betydning det har. Patienten ikke informeret om hvad livmoderhalskræft er og hvad undersøgelsen går ud på. Patientens angst og

usikkerhed forværres af hyppige lægeskift.

En russisk patient og torturoverlever blev altid meget oprevet og vred når talen faldt på hans høje stress

niveau. Han mistede tilliden til danske læger og psykologer. Viste sig at ”stress” på russisk alene betyder at

have travlt og det forvirrede patienten at lægerne insisterede på at han havde travlt. Han havde ikke travlt,

sad altid stille derhjemme med sine tanker. Tolken havde fået at vide hos lægerne at hun kun måtte

oversætte det der blev sagt og ikke andet, så stress blev oversat til stress i stedet for den mere præcise

oversættelse til det russiske begreb for ”hårde nerver”.

Figur 12. Journalcitat: Patienten informeres med finegrsprog og der gøres ikke forsøg på at sikre forståelse af indgrebet

Patienter opereres uden tolket samtykke – samtykke med tolk opnås først efter operationen

Syge børn anvendes som tolke for deres forældre. Bemærkning: børn er kede af at være tolke, men kan også

miste forståelsen af det danske sprog netop pga sygdom, smerter eller utryghed.

Hvis én forælder taler lidt dansk anvendes denne person til information, men det er ikke sikkert

vedkommende informerer ægtefællen og det er ikke sikkert at evt. information er opfattet og videregives

korrekt. Bemærkning: Der skal altid anvendes tolk når én af forældrene ikke taler dansk.

Patienter med PTSD trænes i behandlingen til at handle når de føler sig tiltagende vrede/stressede f.eks. ved

at forlade lokalet, gå en tur eller andre handlinger som kan aflede dem. Det giver imidlertid anledning til

konflikter og sanktioner hvis en kommunal sagsbehandler oplever at borgeren pludselig rejser sig og forlader

lokalet – manglende faglig indsigt i hensigtsmæssig PTSD adfærd kan lede til unødvendige konflikter der kan

påvirke videre forløb på en kontraproduktiv måde.

En asiatisk patient blev af sagsbehandleren beskrevet som værende ”uden øjenkontakt” – underforstået

uden kognitiv/emotionel kontakt. Patienten forklarede senere at det er uhøfligt, der hvor patienten kommer

fra, at se en ældre myndighedsperson direkte i øjnene og at det er en tidlig indlæring som er svær at fravige.

Manglende tværkulturel indsigt og utilstrækkelig spørgeteknik, lægger grunden til en ukorrekt generalisering

som patienten ikke har mulighed for at tale op imod eller forklare. Fordi sagsbehandleren mangler basale

kompetencer inviteres patienten ikke til at være en del af sagsbehandlerens analyse af situationen.

Mindst 2 kommuner i regionen anerkender for praktiske formål ikke Post Traumatisk Stress syndrom som en

diagnose i det kommunale sagsbehandlingssystem, hvilket har kompliceret integration- og rehabilitering af

patienter med pågældende helbredsproblem i nogle kommuner.

Figur 13. Patients medicin da vedkommende blev bedt om at tage al sin medicin med

til lægesamtale. Patienters medicin ender ofte med at blive uoverskuelig fordi det

kræver tid og tolkebistand at foretage en fyldestgørende medicin gennemgang.

Konklusion

Der er behov for at fejl og hændelser, der skyldes sprogbarrierer, registreres systematisk, da de

tilsyneladende er udbredte og der ikke er tegn på en positiv udvikling siden sidste undersøgelse af

patientsikkerheden i patientgruppen – her har styrelsen for patientsikkerhed en klar opgave. Tolkeområdet

udgør en uklar problemstilling, der bør genovervejes, fordi tolke opfattes som en ekstern ydelse der falder

udenfor patientsikkerheds systemet. Anvendelse af tolke forbedrer behandlingskvalitet og sikkerhed: I en

stor samlet vurdering (review) af alle videnskabelige undersøgelser påvistes positive effekter ved anvendelse

af tolke på kommunikation (fejl og forståelse), brug af sundhedsydelser, kliniske resultater og

patienttilfredshed

. En dansk undersøgelse fandt at 15-20 % af flygtninge/indvandrere havde behov for

tolkebistand selv efter 7 år i Danmark og 30 % havde oplevet lægesamtaler hvor en tolk var nødvendig uden

at der anvendtes tolk

. Institut for Menneskerettigheder fandt i deres undersøgelse af etniske minoriteters

sundhed at adgang til tolkebestand og manglende kulturelle kompetencer var fremtrædende blandt læger

Diagnose forsinkelser er i Danmark vist at være særligt hyppige blandt sårbare patient grupper som f.eks.

flygtninge/indvandrere

. Læger og sygeplejersker mangler generelt både kliniske og tværkulturelle

kompetencer på dette område. Betydningen af sprog og sygdomsopfattelser er stadig for sparsom blandt

sundhedspersonale og ansatte i den sociale sektor og giver vedvarende anledning til alvorlige patientfejl,

diagnoseforsinkelser og sygdomsvedligeholdelse på et niveau der bør vække bekymring på sygehuse, i

regionshusene og på alle uddannelsesinstitutioner for læger, sygeplejersker, fysio-ergoterapi, jordemødre og

socialrådgivere. Universiteter og professionshøjskoler, der har utilstrækkelige kurser for deres studerende

om etniske minoriteters sundhed, bør tage aktuelle rapport som en anledning til en revision af

uddannelserne. Sygehusene skal udarbejde retningslinjer der utvetydigt beskriver kravene til læge-patient

samtaler og patientinformation ved sprogbarrierer, herunder at facilitere en organisation hvor alle patienter

får det samme tilbud og udbytte uanset sprog og sundhedsviden. Samtidig må det være tiden hvor

sygehusejerne sikrer etableringen et tolkekorps, der har de fornødne sproglige og sundhedsfaglige

kompetencer. Den sundheds- og social faglige indsats overfor sårbare patientgrupper skal bidrage til at

forbedre patientsikkerheden og ikke, som nu, direkte true den.

Herværende undersøgelse bygger alene på hændelser, der er fremkommet under patientforløbet i

Indvandrermedicinsk klinik. Hændelser som patienterne ikke selv har kunnet beskrive, hændelser der ikke er

beskrevet i patientnotater og hændelser på andre sygehuse udenfor Region Syddanmark er derfor ikke

omfattet af undersøgelsen. Det betyder at omfanget af utilsigtede hændelser er et lavt (konservativt)

estimat af det faktiske antal hændelser.

Hver 4. af de helbredsproblemer der blev identificeret kunne være fundet ved en tidlig helbredsvurdering af

flygtninge og dermed kunne hver 4. patient have været bedre behandlet med en tidligere rehabilitering.

Kommunernes nylige afvisning af systematisk helbredsvurdering af flygtninge er kortsigtet og savner

videnskabeligt eller praktisk belæg, mens den på længere sigt er en dyr beslutning med alvorlige

langtidskonsekvenser for flygtningefamilier.

Kilder

Zolnierek KBH and DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to

treatment: a meta-analysis.

Medical care.

2009; 47: 826.

Dosani S. Practising medicine in a multicultural society.

BMJ (Clinical research ed).

2003; 326:

S3-S.

Smedley BD, Stith AY and Nelson AR.

Unequal treatment: confronting racial and ethnic

disparities in health care (with CD).

National Academies Press, 2009.

Zwaan L. Diagnostic reasoning and diagnostic error in medicine. Vrie Universitet Amsterdam,

2012.

Boutin-Foster C, Foster JC and Konopasek L. Viewpoint: physician, know thyself: the

professional culture of medicine as a framework for teaching cultural competence.

Academic Medicine.

2008; 83: 106-11.

Sabin JA, Rivara FP and Greenwald AG. Physician implicit attitudes and stereotypes about race

and quality of medical care.

Medical care.

2008; 46: 678-85.

Tigerström L. Når fordomme mellem læge og patient fører til dårligere behandling.

Center for

Global Sundhed, Klinisk Institut.

Syddansk Universitet, 2012.

Stone J and Moskowitz GB. Non-conscious bias in medical decision making: what can be done

to reduce it?

Medical education.

2011; 45: 768-76.

Wiuff MB and Grøn L. Sårbarhed og handlekraft. Borgere og praktiserende lægers forståelse

og italesættelse af sociale forskelle i sygdom og sundhed. Dansk Sundhedsinstitut, 2009.

10.

Kelly PA and Haidet P. Physician overestimation of patient literacy: a potential source of

health care disparities.

Patient education and counseling.

2007; 66: 119-22.

11.

Sodemann M. Medicinsubstitution er farlig og skaber ulighed.

Ugeskrift for Laeger.

2013; 175.

12.

Sodemann M. Ubehandlet inkontinens er en katastrofe i indvandrerfamilier: Men støtte,

information på fremmedsprog og behandling virker.

K-nyt.

2013; 25: 10-2.

13.

Sodemann M, Kristensen TR, Sangren H and Nielsen D. [Barriers to communication between

clinicians and immigrants].

Ugeskr Laeger.

2015; 177.

14.

Sodemann M, Nielsen D, Korsholm KM and Svabo A. Kun en tåbe frygter ikke sproget.

Indvandrermedicinsk klinik, Center for Global Sundhed, SDU/OUH, 2011.

15.

Sodemann M. PTSD påvirker sprogindlæring. Indvandrermedicinsk klinik, Infektionsmedicinsk

Afdeling, Odense Universitetshospital2014.

16.

Sodemann M. Tak fordi du lavede en bedre version af mig. Indvandrermedicinsk Klinik, 2013.

17.

Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH and Mutha S. Do professional interpreters improve clinical

care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature.

Health services

research.

2007; 42: 727-54.

18.

Harpelund L, Nielsen SS and Krasnik A. Self-perceived need for interpreter among immigrants

in Denmark.

Scandinavian Journal of Social Medicine.

2012; 40: 457-65.

19.

Vikkelsøe Slot L. Lige adgang til sundhed - en analyse af praktiserende lægers møde med

patienter med etnisk minoritetsbaggrund. København: Institut for Menneskerettigheder, 2014.

20.

Wentzer H.

Menneskelige faktorer i forsinket diagnostik: Et litteraturstudie.

KORA Det

Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, 2013.