Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 249
Offentligt
1736960_0001.png
Status for det
risikobaserede tilsyn
22. marts 2017
Direktør Anne-Marie Vangsted
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0002.png
2
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0003.png
Status i Autorisationsregistret pr. 21. marts 2017
Skærpet tilsyn
Klinisk diætist
Læge
Radiograf
Social- og sundhedsassistent
Sygeplejerske
Tandlæge
I alt
Indskrænkninger*
Læge
Sygeplejerske
Tandlæge
I alt
Antal
1
19
1
6
8
6
41
Antal
33
3
9
45
Suspension
Læge
I alt
Arbejdsforbud
Læge
I alt
Antal
2
2
Antal
1
1
*Omfatter både virksomhedsindskrænkninger og
ordinationsindskrænkninger, som er truffet ved afgørelse, eller hvor
sundhedspersonen frivilligt har indskrænket sit virke.
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0004.png
Den politiske aftale om det
risikobaseret tilsyn
• Risikobaseret tilsyn med alle behandlingssteder på
sundhedsområdet, hvor der udføres sundhedsfaglig
behandling af en autoriseret sundhedsperson
• Ressourcerne anvendes der, hvor risikoen for
patientsikkerheden ud fra en løbende
helhedsbetragtning er størst
• Fokus på områder, hvor der er høj risiko for
patientsikkerheden, og hvor konsekvenserne af fejl
og mangler kan være alvorlige
• Hensyn til behandling af særlige svage eller sårbare
grupper
Kilde: Sundheds- og Ældreministeriet
11. februar 2016
4
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0005.png
Overordnede præmisser for tilsynet
med sundhedsvæsenet
• Det er Styrelsen for Patientsikkerheds kerneopgave at arbejde for, at det er trygt at
være patient i det danske sundhedsvæsen.
• Dette sikres blandt andet ved at føre tilsyn med sundhedsvæsenet og gribe ind,
når en sundhedsydelse ikke bare er af ringe kvalitet, men hvor der er fare for
patientsikkerheden.
• Tilsynsopgaven inddeles typisk i følgende kategorier:
• Individtilsynet
• Det organisatoriske tilsyn
• Tilsyn med risikoområder
270.000 autoriserede sundhedspersoner - ca. 200.000 aktive
Omkring 11.000 behandlingssteder
• Alle driftsherrer (såvel private som offentlige) har ansvaret for kvalitetsudvikling på
deres behandlingssteder
5
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0006.png
Hvad er et risikobaseret tilsyn?
• Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor
den største risiko for patientsikkerheden
findes
• Hvordan ved vi det?
• Risikovurderinger
• Analyser af det generelle fejlniveau
• Hvordan gør vi det?
• Tematiserede tilsyn
• Aktiv håndtering af konkrete risici
• Hvad får vi?
• Forbedret træfsikkerhed
6
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0007.png
Det risikobaserede tilsyn
Planlagte tilsyn
Reaktive tilsyn
• Tilsyn som foretages ud fra en
risikovurdering af, hvor der
generelt kan være fare for
patientsikkerheden
• Der vælges årligt temaer for det
planlagte risikobaserede tilsyn
• Behandlingssteder udvælges til
tilsyn ud fra en risikovurdering eller
ved stikprøve
7
• Tilsyn, som foretages ud fra et
specifikt kendskab til en eventuel fare
for patientsikkerheden, der er kommet
til styrelsens kendskab på baggrund af
en indberetning eller lignende
• Reaktive tilsyn kan omfatte personer,
der udfører sundhedsfaglig behandling
og alle typer af offentlige og private
behandlingssteder
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0008.png
Risikoorganisationer
Risikoområder
Risikopersoner
Prioritering
Strategisk følgegruppe
Analyse
DATA
Presse
Bekymrings-
henvendelser
Andre
risikokilder
Arbejdstilsynet
Patientklager
Resultater
socialtilsyn
IKAS -
akkreditering
STPS egne
data (ESDH
m.m.)
Erstatningssager
Patienterstatningen
(risikoområder)
DPSD – Dansk
Patientsikkerheds-
database
(risikoområder)
Sundhedsdata-
programmet
8
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0009.png
Analyse af data
Følgegruppe
Strategisk rådgivning
Risikoområder
Kvalitetsprogrammet
Interessent
involvering
Tilsynsaktiviteter
Læringsaktiviteter
Interessent
involvering
9
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0010.png
Model for valg af områder til
det risikobaserede tilsyn
Tidligere identificerede risici (inkl. vurderinger, mål og resultater af indsats)
Risiko-
identifikation
Risiko-
analysering,
vurdering og
prioritering
Output:
Prioriterede
risikoområder
Følgegruppe
validerer
områder
Output:
Præsentation
af udkast til
områder
Udvælgelse
af områder
Konkrete
tilsyns-
planer
Output:
Faglige mål og pct.
mål for produktivitet
Kommunikation med
regelefterlevelse som
sigte
Implemen-
tering af
tilsynsplaner
Output:
Implemen-
tering af
tilsynsplaner
Rapportering
og effekt-
måling
Output:
Løbende
opfølgning og
justering af
tilsynsplan
Output:
risikobruttoliste
Output:
Valgte
områder
Trin 1
Trin 2
Trin 3
Trin 4
Trin 5
10
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0011.png
Trin 4 i risikomodellen/årshjulet
Gennemførsel af tilsynsplan
Tilsynsplan
Valg af
tilsyns-
aktiviteter
Etablering af
målepunkter
Valg af
tilsyns-
objekter
Udførelse af
tilsyns-
aktiviteter
Kommuni-
kation om
resultater
Evaluering
Effekt-
måling
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Fase 6
Fase 7
11
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0012.png
Baggrund for udvælgelse af temaer
og områder i 2017
Erfaringsgrundlag i Styrelsen for Patientsikkerhed
• Klager
• Bekymringshenvendelser
• Overordnede konklusioner fra Dansk
Patientsikkerhedsdatabase
• Ordinationsovervågningsprogrammet
• Tilsynsførendes erfaringer
12
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0013.png
Temaer: Medicinhåndtering og
prøvesvar i patientforløb
Eksemplificeret ved patientforløb for KOL og depression:
• Mange kontakter til forskellige dele af sundhedsvæsenet
• Megen medicinhåndtering
• Mange prøvesvar
Desuden er det patientgrupper, som er særligt sårbare
13
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0014.png
Områder i 2017
• Sygehuse
• Almen praksis, herunder regionale klinikker/udbudsklinikker
• Sundhedsforhold i hjemmeplejen og på plejehjem
• Akuttilbud i kommunerne
• Bosteder
• Tandlæger
• Fysioterapeuter
• Fodterapeuter
14
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0015.png
Målepunkter
15
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0016.png
Infomøder i forbindelse med det
risikobaserede tilsyn
To typer informationsmøder:
•
Møder med faglige organisationer
eller direktioner, hvor RBT
præsenteres og yderligere behov
for informationsindsats drøftes
(f.eks. KL, DR, PLO osv.)
Møder med interessenter, der
handler om det praktiske og om
hvordan man kan forberede sig
(f.eks. kommunemøder,
regionsmøder, møder for
bostedsledere, ældreråd m.v.)
• Møder med faglige
organisationer eller direktioner,
hvor RBT præsenteres og
yderligere behov for
informationsindsats drøftes
(f.eks. KL, DR, PLO osv.)
• Møder med interessenter, der
handler om det praktiske og om
hvordan man kan forberede sig
(f.eks. kommunemøder, møder
for bostedsledere, ældreråd m.v.)
•
16
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0017.png
Interessentmøde 1. marts med
patientforeninger
Formål:
At fortælle om det risikobaserede
tilsyn og lægge kimen til et samarbejde om
at få patientforeningernes viden ind i
tilsynsarbejdet.
Patientforeningerne var meget positive om et
samarbejde og foreslog konkret:
•
Mere offensiv kommunikation til patienter om
muligheden for at melde fejl ind
– også gennem
patientforeningernes medier.
•
Vidensdeling:
Foreningerne ville meget gerne dele
deres systematiserede viden med styrelsen.
17
22. marts 2017
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 249: Oversendelse af Styrelsen for Patientsikkerheds præsentation vedrørende status for det risikobaserede tilsyn, fra sundhedsministeren
1736960_0018.png
Erfaringer fra de første risikobaserede tilsyn
• Temabaserede tilsyn 2017
• De første tilsyn er varslet til at blive gået den 13. marts
• Øvrige tilsyn
• Eksempler fra
• Sygehuse
• Plejehjem/hjemmesygeplejen
• Kosmetiske behandlingssteder
18
22. marts 2017