SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 221: Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v., fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 221
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Enhed: JURPSYK

Sagsbeh.: DEPFRE

Koordineret med:

Sagsnr.: 1701586

Dok. nr.: 319873

Dato: 06. marts 2017

NOTAT

Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v.

Problemstilling/resumé

I dette gennemgås gældende ret på følgende områder:

1) Palliativ sedering og forholdet til aktiv dødshjælp.

2) Forholdet mellem fravalg og ophør af behandling og aktiv dødshjælp.

Ad 1) Palliativ sedering og forholdet til aktiv dødshjælp

Efter sundhedslovens § 25, stk. 3, kan en

uafvendeligt døende

patient modtage de smerte-

stillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens

tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet (den såkaldte dob-

belteffekt).

Uafvendeligt døende patienter er patienter, hvor døden med stor sandsynlighed forventes

at indtræde inden for timer til uger trods anvendelse af de tilgængelige behandlingsmulig-

heder. Det kan f.eks. være følgende patienter:

1) Patienter, der er i slutfasen af cancersygdom, og som ikke viser tegn på bedring eller

lindring som følge af behandling.

2) Patienter med uopretteligt svigt af flere organsystemer (f.eks. hjerne, hjerte, lunger,

nyrer, lever), hvor der trods maksimal understøttende behandling er fortsat forværring af

de fysiologiske funktioner.

Palliativ sedering kan anvendes, når patientens sygdom er så fremskreden, at døden med

stor sikkerhed forventes inden for kort tid, dvs.

timer til få døgn.

Aktiv dødshjælp er strafbart efter straffelovens § 239 om drab på begæring. Ved aktiv

dødshjælp er det overordne formål at tage livet af et menneske efter dennes ønske.

Forskellen på aktiv dødshjælp og palliativ sedering er således intentionen bag handlingen.

Hvor palliativ sedering sker med henblik på smertelindring og således ikke for at afslutte

patientens liv, er intention med aktiv dødshjælp netop at afslutte livet for patienten.

Bestemmelsen omfatter ikke såkaldte medlidenhedsdrab – eutanasi – der bedømmes

efter straffelovens § 237, dvs. almindeligt manddrab. Motivet for manddrabet kan dog få

betydning for strafudmålingen.

Det bemærkes, at lovligheden af den konkrete situation er en strafferetlig vurdering, som

foretages af domstolene.

Ad 2) Forholdet mellem fravalg og ophør af behandling og aktiv dødshjælp

Herunder beskrives reglerne for fravalg og ophør af behandling, herunder forholdet til

reglerne om aktiv dødshjælp.

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 221: Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v., fra sundhedsministeren

Reglerne afhænger generelt af, om der er tale om fravalg eller ophør af behandling. Der-

næst er det afgørende, om det er patienten eller lægen, der træffer beslutningen, og om

patienten er habil eller inhabil.

Forholdet til reglerne om aktiv dødshjælp opstår særligt i situationer med ophør af igang-

værende behandlinger, idet f.eks. afbrydelse af en kontinuerlig væskebehandling eller

udtagelse af respirator indebærer en egentlig aktiv handling fra den behandlende læges

eller plejerpersonalets side, hvorimod undladelsen af at påbegynde behandling har karak-

ter af passivitet.

Fravalg af behandling, herunder livsforlængende behandling

Patienters fravalg af livsforlængende behandling

Efter sundhedslovens § 15 må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens

informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i hen-

hold til lov eller af §§ 17-19. Dette er udtryk for det bærende princip i sundhedsvæsenet

om patienters selvbestemmelsesret (autonomi).

Habile patienter med samtykkekompetence

Behandling af habile patienter må kun iværksættes, hvis vedkommende samtykker til

behandlingen efter fyldestgørende information om helbredstilstand, de foreliggende be-

handlingsmuligheder og risikoen for eventuelle komplikationer og bivirkninger herved.

Habile patienter kan således afvise behandling, herunder livsforlængende behandling, ved

ikke at give samtykke dertil eller ved at afvise behandlingen.

For at understrege, at princippet om patientens ret til selvbestemmelse også gælder for

terminalt syge (uafvendeligt døende), er detteudtrykkeligt fastsat i sundhedsloven § 25,

hvoraf det fremgår, at uafvendeligt døende patient kan afvise behandling, der kun kan

udskyde dødens indtræden.

Det bemærkes, at det er den behandlingsansvarlige læge, der vurderer, om borgeren kan

anses for habil og kan overskue konsekvenserne af sin beslutning.

Patienter kan også i forbindelse med et aktuelt behandlingsforløb (aktuel indlæggel-

se/samme sygdomsforløb) tilkendegive, at patienten ikke ønskes genoplivet, hvis patien-

ten f.eks. bliver bevidstløs eller lign.

Inhabile patienter uden samtykkekompetence

De følgende regler gælder – med mindre andet er angivet – både varigt inhabile og midler-

tidig inhabile, dvs. patienter, som normalt er habile, men i øjeblikket er ude af stand til at

udøve sin selvbestemmelsesret, f.eks. pga. bevidstløshed.

Inhabile kan – ligesom habile – efter gældende ret afvise behandling.

I et livstestamente kan patienten tilkendegive, at der ikke ønskes livsforlængende behand-

ling i en situation, hvor vedkommende er uafvendeligt døende, og der ikke ønskes livsfor-

længende behandling i tilfælde af, at sygdom, fremskreden alderdomssvækkelse, ulykke,

hjertestop el.lign. har medført så svær invaliditet, at man varigt vil være ude af stand til at

tage vare på sig selv fysisk og mentalt. Ønsket er bindende for sundhedspersonen i en

situation, hvor patienten er uafvendeligt døende, mens det i de øvrige tilfælde er af vejle-

dende karakter og skal indgå i sundhedspersonens overvejelser om behandling. Et livste-

Side 2

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 221: Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v., fra sundhedsministeren

stamente får først virkning, når læger og pårørende ikke kan komme i kontakt med patien-

ten og aldrig vil kunne komme det igen.

Sundhedspersoners fravalg af livsforlængende behandling

Genoplivningsforsøg og anden livsforlængende behandling skal som udgangspunkt iværk-

sættes. Dette følger både af straffelovens §§ 250 og 253 og af autorisationslovens § 42,

hvoraf fremgår, at enhver læge er forpligtet til på begæring at yde den første fornødne

lægehjælp, når hurtig lægehjælp efter de foreliggende oplysninger må anses for påtræn-

gende nødvendig […].

Habile patienter med samtykkekompetence

Samtykke fra patienten er en forudsætning for behandling. Sundhedspersonalet er forplig-

tet til at følge patientens beslutning og derved afstå fra at påbegynde behandling, genop-

livningsforsøg m.v., hvis patienten ikke ønsker det. Tilsvarende gælder, hvis en habil bor-

ger i det aktuelle behandlingsforløb har afvist forsøg på genoplivning.

Er der tale om alvorligt syge eller døende borgere, kan den behandlingsansvarlige læge

undlade at påbegynde eller fortsætte behandling enten helt (behandlingsophør) eller

delvist (behandlingsgrænse), hvis videre tiltag efter en samlet vurdering bliver anset som

udsigtsløs livsforlængende behandling. Det gælder:

1) Uafvendeligt døende patienter.

2) Svært invalideret/permanent vegetative patienter

3) Ikke-uafvendeligt døende patient, hvor behandlingen måske kan føre til overlevelse,

men hvor de fysiske konsekvenser af sygdommen eller af behandlingen vurderes at

være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Af disse grunde kan lægen undlade at indlede genoplivning.

Eksempelvis har en læge ikke pligt til at yde videre behandling, herunder fortage genopliv-

ning, hvis det alene vil forlænge en igangværende dødsproces, eller hvis der er tale om

borgere med store og uoprettelige hjerneskader, hvor borgeren efter udførlige lægelige

undersøgelser ikke længere vurderes at have nogen bevidsthed.

Patienter kan ikke stille krav om, at lægen skal påbegynde en bestemt behandling. Lægen

vil derfor af lægelige grunde kunne modsætte sig en patients ønsker om en bestemt be-

handling, f.eks. fordi behandlingen vurderes at være udsigtsløs.

Lægen skal respektere ønsker fra habile patienter, som i forbindelse med et aktuelt be-

handlingsforløb (aktuel indlæggelse/samme sygdomsforløb) har tilkendegivet, at patien-

ten ikke ønskes genoplivet, hvis patienten f.eks. bliver bevidstløs eller lign.

Uden for sygehusene, hvor der ikke altid er læge til stede, kan det sygeplejefaglige eller

præhospitale personale undlade genoplivning, hvis de kan konstatere, at borgeren er

afgået ved døden (ved hjerne- eller hjertedød).

Derudover skal personalet udlade genoplivning, hvis en læge forudgående har ordineret

fravalg af forsøg på genoplivning i de ovennævnte tilfælde.

Inhabile patienter uden samtykkekompetence

I situationer, hvor patienten ikke er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret og således

ikke kan fravælge behandling, er beslutninger om behandling op til lægen.

Side 3

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 221: Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v., fra sundhedsministeren

Efter sundhedslovens § 25, stk. 2, kan en sundhedsperson, såfremt en uafvendeligt døen-

de patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, undlade at påbe-

gynde eller fortsætte en livsforlængende behandling. Ved livsforlængende behandling

forstås behandling, hvor der ikke er udsigt til helbredelse, bedring eller lindring, men alene

til en vis livsforlængelse.

Af samme grunde som for habile patienter, jf. 1-3 ovenfor, kan lægen undlade behandling,

herunder genoplivning. Tilsvarende gælder for sundhedspersonalet uden for sygehusene.

Endelig kan patienten have givet udtryk for sit ønske i et livstestamente, jf. ovenstående.

Ophør af en igangværende livsforlængende behandling

Adgangen til at

afbryde

en allerede påbegyndt behandling er generelt snævrere end ad-

gangen til at undlade at

påbegynde

samme behandling. Ofte vil afbrydelsen af en livsfor-

længende behandling eller af et livsforlængende behandlingsforløb indebære en egentlig

aktiv adfærd fra den behandlende læges side eller fra andet plejepersonale side efter

lægens anvisning.

Patienters krav om afbrydelse af påbegyndt livsforlængende behandling

Habile patienter med samtykkekompetence

En habil og uafvendeligt døende patient kan som følge af sin selvbestemmelsesret i den

aktuelle behandlingssituation på fyldestgørende informeret grundlag kræve en allerede

påbegyndt behandling afbrudt, også selv om behandlingen er livsnødvendig. Dette følger

af det almindelige princip om patienters selvbestemmelsesret.

En ikke-uafvendeligt døende patient har i princippet samme mulighed. Dette gælder dog

ikke, hvis afbrydelse af behandlingen vil føre til, at patienten umiddelbart efter afbrydel-

sen afgår ved døden. Dette vil efter omstændighederne kunne betragtes som drab på

begæring. En læge, der efterkommer et sådant ønske, vil derfor kunne ifalde strafansvar

for overtrædelse af straffelovens § 239.

En sådan situation kan foreligge, hvis patienten med den rette behandling har år tilbage at

leve i, men vil afgå ved døden umiddelbart efter, at behandlingen afbrydes.

Hertil gælder en særlig undtagelse. Har en patient i forbindelse med en aktuel behandling

på fyldestgørende grundlag tilkendegivet et ønske om, at behandlingen skal ophøre, når

en forudsigelig situation i sygdomsforløbet indtræder, skal dette respekteres. Det gælder

også, selvom patienten efterfølgende i det aktuelle behandlingsforløb bliver bevidstløs.

En sådan forudsigelig situation kan foreligge, hvis der f.eks. er tale om ophør med respira-

torbehandling af en patient med amyotrofisk lateralsklerose (ALS), der selv har ønsket at

blive respiratorbehandlet i en periode og har aftalt forløbet med den behandlingsansvarli-

ge læge, dvs. hvornår respiratorbehandlingen skal ophøre.

Inhabile patienter uden samtykkekompetence

Varigt inhabile kan som følge af deres nedsatte psykiske funktionsevne ikke i den aktuelle

behandlingssituation/indlæggelse kræve en allerede påbegyndt behandling afbrudt. Mid-

lertidigt inhabile kan selvsagt ikke kan give deres holdning til kende.

Patienten kan derimod have udtrykt sine ønsker i et livstestamente, jf. ovenfor.

Sundhedspersoneners afbrydelse af livsforlængende behandling

Habile patienter med samtykkekompetence

Side 4

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 221: Notat om palliativ sedering, fravalg af behandling m.v., fra sundhedsministeren

Ønsker en habil patient fortsat livsforlængende behandling, kan en læge ikke afbryde en

allerede påbegyndt livsforlængende behandling. Dette er således en undtagelse til hoved-

reglen om, at patienter ikke har retskrav på behandling.

Den behandlingsansvarlige læge kan i den aktuelle situation undlade at forsætte en be-

handling, jf. 1-3 ovenfor.

Inhabile patienter uden samtykkekompetence

Den behandlingsansvarlige læge kan i den aktuelle situation undlade at fortsætte en be-

handling, jf. 1-3 ovenfor.

Har patienten udtrykt sine ønsker i et livstestamente, skal lægen efter omstændighederne

afstå fra at gennemføre livsforlængende behandling, jf. ovenfor.

En læge skal, som anført ovenfor, ikke i alle tilfælde imødekomme et ønske fra patienten

om at afbryde igangværende behandling, hvis patienten ikke er uafvendeligt døende.

Styrelsen for Patientsikkerhed har imidlertid oplyst, at der efter styrelsens opfattelse ikke

kan antages at foreligge nogen ubetinget lægelig pligt til at forsætte en udsigtsløs livsfor-

længende behandling, hvor patienten efter iværksættelse af behandling er ude af stand til

at tage vare på sig selv fysisk og mentalt, men ikke uafvendeligt døende, navnlig hvor

patienten vil lide under fortsat behandling, eller der foreligger andre særlige kvalificeren-

de omstændigheder.

Opsamling - hvornår er der tale om aktiv dødshjælp?

Som det fremgår ovenfor, har patienten i vid udstrækning mulighed for at fravælge be-

handling, herunder fravælge at behandlinger indledes og fortsættes. Tilsvarende har læger

på baggrund af deres sundhedsfaglige ekspertise mulighed for – og efter omstændighe-

derne pligt til – at undlade at indlede og fortsætte behandlinger.

Snitfladerne til reglerne om aktiv dødshjælp er relevante i tilfælde af ophør af igangvæ-

rende behandlinger, hvor en aktiv handling fra sundhedspersonen medfører, at patienten

afgør ved døden.

En sundhedsperson kan således ikke i alle tilfælde efterkomme et ønske fra patienten om

ophør af behandling, hvor patienten ikke er uafvendeligt døende, idet efterkommelse af et

sådant ønske i visse tilfælde vil betyde, at lægen begår drab på begæring. Forskellen på

mulighederne er vanligvis begrundet med, at efterkommelse af et ønske fra en uafvende-

ligt døende i forhold til en ikke-uafvendeligt døende er, at den uafvendeligt døende pati-

ent ved ophør af behandlingen, vil dø af selve grundlidelsen, hvorimod ikke-uafvendeligt

døende vil dø af ophøret, dvs. den aktive handling fra sundhedspersonen.

Det er således gældende praksis, at ophør af behandlinger, som medfører, at patienten

umiddelbart efter ophør afgår ved døden, ikke er tilladt. Det gælder dog ikke, hvis ophøret

af behandlingen sker i forudsigelige situationer.

Side 5