SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 155: Orientering om Region Hovedstadens redegørelse om lydfilen i sagen om den tre-årige dreng på Bornholm, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 155
Offentligt

Koncerndirektionen

Kongens Vænge 2

3400 Hillerød

Sundheds- og Ældreministeriet

[email protected]

cc. [email protected]

Journal nr.: 16049976

Ref.: nierjo

Dato: 24. januar 2017

Redegørelse om bortkommet lydfil i sagen om den tre-årige dreng på Bornholm

Sundheds- og Ældreministeriet har efterspurgt en redegørelse for, hvordan det kan

ske, at lydfilen i sagen om den treårige dreng på Bornholm er gået tabt, og hvor ofte

dette sker, samt om hvordan det påvirker muligheden for at vurdere, om der er givet

korrekt behandling.

Logning af lydfil

Det omtalte opkald den 8. oktober blev ikke optaget (logget) grundet én fejl i den fysi-

ske opkobling af det system, som sikrer lydoptagelser af opkald på SINE-netværket i

Region Hovedstaden. Der er samme dag foretaget optagelser af opkald på netværket.

Grunden, til at netop det efterspurgte opkald ikke er optaget, skyldes en fejlagtig op-

kobling på én af arbejdsstationerne. Den fejlagtige opkobling skyldtes en menneskelig

fejl og ikke en generel teknisk fejl. Opkoblingen er efterfølgende blevet rettet, så at al-

le opkald igen optages.

Den fejlagtige opkobling i systemet er først blevet opdaget i forbindelse med nærvæ-

rende undersøgelse, men er sandsynligvis opstået i forbindelse med en justering af den

fysiske opsætning af systemet tidligere på året. Konsekvenser heraf er, at der forment-

lig er andre opkald, der heller ikke er blevet optaget. Det skal dog understreges, at

langt hovedparten af opkald er blevet optaget i perioden. Opkoblingen er blevet rettet,

så alle opkald bliver optaget. Derudover arbejder Region Hovedstaden på at identifice-

re de rette foranstaltninger til at sikre, at eventuelle fejl i opkobling af systemet for

fremtiden opdages og rettes med det samme.

Det kan supplerende oplyses, at al mundtlig kommunikation (SINE-radio og ip-

telefoni til mobil i ambulancer) logges. Desuden logges tekstbeskeder, som sendes fra

vagtcentralen til bilerne, såfremt der er supplerende oplysninger (vises som tekst på

deres skærm i ambulancen), og statustryk, som er ambulancernes elektroniske marke-

ring af, hvor langt de er nået i opgaven (opgave modtaget, ankomst skadested, afgang

skadested mv.).

Vurdering af behandling

Det er Region Hovedstadens vurdering, at forløbet fra opkaldet til 112 AMK-

Vagtcentralen og til ambulancen er fremme på kort tid, og den behandling, der er

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 155: Orientering om Region Hovedstadens redegørelse om lydfilen i sagen om den tre-årige dreng på Bornholm, fra sundhedsministeren

iværksat, er god faglig standard. Samlet set vurderer Region Hovedstaden, at forløbet

er håndteret efter gældende retningslinjer inden for det præhospitale system.

Lydfilen, der ikke blev logget, var en meldingen om hjertestop fra den første ambu-

lance til 112 AMK-Vagtcentralen. En melding, som regionen ikke er forpligtet til at

optage.

Det har ingen betydning for behandlingen af patienten, at det konkrete opkald med

melding om hjertestop ikke blev logget. Region Hovedstadens øvrige dokumentation

viser, at meldingen har resulteret i afsendelse af ambulance 2, og på stedet er der øje-

blikkeligt iværksat basal hjertelungeredning.

Det kan oplyses, at sagen bliver behandlet af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Med venlig hilsen

Svend Hartling

Side 2