Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 144
Offentligt
1712817_0001.png
Sundheds- og Ældreministeriet
Enhed: JURPSYK
Sagsbeh.: DEPMHE
Koordineret med:
Sagsnr.: 1611500
Dok. nr.: 280333
Dato: 17. januar 2017
NOTAT
Orientering om Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser i sagen
om øget sedering på Sjællands Universitetshospital, Køge
Styrelsen for Patientsikkerhed traf den 21. december 2016 afgørelse i tilsynssagen om
øget sedering på Sjællands Universitetshospital, Køge.
Styrelsen for Patientsikkerhed har den 5. januar 2017 oversendt nedenstående sammen-
drag af sagen og styrelsens konklusioner til ministeriet.
”1.
Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser i sagen
1.1. Kort sammendrag af afgørelsen til afdelingsledelsen
Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt til grund, at kortvarig øget sedering af nogle patien-
ter uden en behandlingsmæssig indikation har fundet sted i perioden fra foråret 2015 til
august 2016 i forbindelse med spidsbelastning på afdelingen.
Styrelsen har desuden konkluderet, at årsagen til den pågældende praksis har været dels
utilstrækkeligt tilsyn fra afdelingsledelsens side med overholdelse af de gældende instruk-
ser, samt utilstrækkelig rettidig opfølgning på ændring af procedurer til arbejdsaflastning i
kombination med, at de givne overordnede ressourcemæssige rammer som udgangspunkt
vanskeliggjorde, at personalet ved spidsbelastninger i realiteten kunne undgå ekstra sede-
ringer.
Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at afdelingsledelsen på anæstesiologisk afde-
ling, Sjællands Universitetshospital, Køge, således i flere sammenhænge har handlet kriti-
sabelt i forbindelse med den ekstra sedering af patienter på intensivafsnittet, og at det må
anses som en skærpende omstændighed, at der ikke var tale om en medicinsk begrundet
praksis.
Styrelsen for Patientsikkerhed fandt det kritisabelt, at afdelingsledelsen ikke formåede på
tilstrækkelig vis at implementere de tiltag, som blev iværksat i foråret 2015 og fremefter
med henblik på at sikre, at episoderne med øget medicinering ikke forekom. Sederingen
blev således først bragt til ophør i august 2016. Styrelsen for Patientsikkerhed må dermed
konstatere, at de umiddelbart iværksatte tiltag hverken var rettidige eller effektive, og at
opfølgningen også var utilstrækkelig, selv om dette var påkrævet i lyset af, at der var tale
om en ikke medicinsk begrundet praksis.
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 144: Orientering vedr. Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser i sagen om øget sedering på Sjællands Universitetshospital, Køge, fra sundhedsministeren
Styrelsen for Patientsikkerhed fandt det desuden kritisabelt, at afdelingsledelsen ikke
orienterede sygehusledelsen om den øgede medicinering. Sygehusleden burde have været
orienteret om problematikken omkring øget sedering på afdelingen allerede i foråret
2015, da afdelingsledelsen blev bekendt med problemet, fordi sygehusledelsen som øver-
ste ansvarlige ledelse dermed ikke blev informeret om den uacceptable praksis og sikret
mulighed for at følge op på, om problemet blev afhjulpet på relevant og rettidig vis. Afde-
lingsledelsen burde ligeledes med det samme have orienteret sygehusledelsen om Ar-
bejdstilsynets endelige rapport af 8. juni 2016, hvor sederingen var direkte omtalt.
Styrelsen for Patientsikkerhed fandt grundet sagens karakter grundlag for at indskærpe
overfor afdelingsledelsen, at denne fremover løbende sikrer, at de efterfølgende tiltag
efterleves fuldt ud, så lignende situationer ikke vil forekomme igen.
Styrelsen for Patientsikkerhed har lagt vægt på, at ingen patienter efter det oplyste har
lidt skade i forbindelse med behandlingen.
Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden lagt vægt på, at afdelingsledelsen efter den
øgede sederings opståen i foråret 2015 ikke var passive, men løbende iværksatte en række
relevante tiltag med en ikke ubegrundet forventning om, at dette ville kunne eliminere
situationerne med ekstra sedering af patienterne.
Styrelsen har derudover lagt vægt på, at sygehusledelsen ikke havde sikret tydelige anvis-
ninger over for sygehusafdelingerne om, hvornår og hvordan den skal inddrages og orien-
teres, hvis de givne rammer vanskeliggør eller umuliggør at yde en forsvarlig behandling.
Sygehusledelsen har som den øverste ledelse det overordnede ansvar for at organisere og
tilrettelægge de ressourcemæssige rammer for, at de ansatte sundhedspersoner på de
enkelte sygehusafdelinger kan overholde deres pligt til at udvise omhu og samvittigheds-
fuldhed efter autorisationsloven § 17. Sygehusledelsen har som led heri blandt andet pligt
til at indskærpe og monitorere, at mangel på ressourcer eller personale eller andre gene-
relle organisatoriske forhold på de enkelte afdelinger ikke kompromitterer patientsikker-
heden.
Styrelsen har lagt til grund, at den pågældende praksis er ophørt, og at der er tilført ekstra
personaleressourcer til afdelingen. Ligeledes har afdelingen efter styrelsens opfattelse
redegjort tilfredsstillende for, at der fremadrettet er fastlagt og indskærpet nye og revide-
rede instrukser til det ansatte personale og afdelingsledelsen til sikring af, at en lignende
uacceptabel praksis ikke opstår igen, ligesom det er sikret, at sygehusledelsen rettidigt og i
relevant omfang bliver orienteret om påbud fra Arbejdstilsynet, som måtte have patient-
sikkerhedsmæssig betydning.
Styrelsen har ud fra det ovenforstående vurderet, at der ikke aktuelt kan antages at være
sundhedsmæssige forhold med hensyn til sedering, som i fremtiden kan bringe patientsik-
kerheden i fare.
Styrelsen for Patientsikkerhed finder derfor på nuværende tidspunkt ikke grundlag for at
meddele påbud til anæstesiologisk afdeling i henhold til sundhedsloven § 215b.
Side 2
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 144: Orientering vedr. Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser i sagen om øget sedering på Sjællands Universitetshospital, Køge, fra sundhedsministeren
1.2 Kort sammendrag af afgørelsen til sygehusledelsen
Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at sygehusledelsen på Sjællands Universitets-
hospital, Køge, i flere sammenhænge har handlet kritisabelt i forbindelse med selve den
ledelsesmæssige strukturering samt udarbejdelse og implementering af retningslinjer,
som skulle sikre relevant og rettidig inddragelse af sygehusledelsen.
Grundet sagens karakter blev det indskærpet overfor sygehusledelsen, at det løbende
sikres, at de efterfølgende ændringer i fremtiden efterleves fuldt ud, så lignende situatio-
ner ikke vil forekomme igen.
Styrelsen for Patientsikkerhed har således vurderet, at sygehusledelsen havde et medan-
svar for, at det ikke blev sikret, at der rettidigt blev fulgt op på at ændre de overordnede
rammer, der i spidsbelastninger generelt vanskeliggjorde, at de behandlende sygeplejer-
sker i praksis kunne udøve sederingen med den krævede omhu og samvittighedsfuldhed.
Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at sygehusledelsen som den øverste
ledelse har det overordnede ansvar for at organisere og tilrettelægge de ressourcemæssi-
ge rammer for, at de ansatte sundhedspersoner på de enkelte sygehusafdelinger kan
overholde deres pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuld efter autorisationsloven §
17. Sygehusledelsen har som led heri blandt andet pligt til at indskærpe og monitorere, at
mangel på ressourcer eller personale eller andre generelle organisatoriske forhold på de
enkelte afdelinger ikke kompromitterer patientsikkerheden. Det forudsætter, at sygehus-
ledelsen skal sørge for at sikre tydelige anvisninger over for sygehusafdelinger, om hvor-
når den skal inddrages og orienteres. Samtidig har de enkelte afdelingsledelser et selv-
stændigt ansvar for at orientere sygehusledelsen, hvis de givne rammer vanskeliggør eller
umuliggør at yde en forsvarlig behandling.
Styrelsen har lagt vægt på, at sygehusledelsen ikke havde sikret tydelige anvisninger over
for sygehusafdelingerne om, hvornår og hvordan den skal inddrages og orienteres, hvis de
givne rammer vanskeliggør eller umuliggør at yde en forsvarlig behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed har således vurderet, at sygehusledelsen i årsaftalerne
burde have angivet konkret, hvornår og hvordan afdelingsledelsen skulle inddrage syge-
husledelsen i tilfælde, hvor ressource- og arbejdsmiljømæssige forhold gav sig udslag væ-
sentlig fare for patientsikkerheden eller i øvrigt uacceptabel faglig praksis.
Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden lagt til grund, at de dagældende relevante
instrukser, herunder ”stop the line” og årsaftaler, heller ikke var sikret fuldt implemente-
ret af sygehusledelsen.
Styrelsen for Patientsikkerhed har derudover vurderet, at sygehusledelsens daværende
procedurer for håndtering af myndighedsreaktioner fra Arbejdstilsynet ikke har været
tilstrækkelige. Det er således styrelsens opfattelse, at en sygehusledelse bør sikre sig at
blive inddraget direkte i tilsynsprocesserne og i forbindelse med, at der træffes endelig
afgørelse fra Arbejdstilsynet. Dette er efter Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse en
forudsætning for at kunne udøve det nødvendige overordnede tilsyn med, at afdelinger-
nes opfølgning på ressource- og arbejdsmiljømæssige forhold er tilstrækkelig effektiv og
rettidig, hvis de pågældende forhold måtte influere på patientsikkerheden.
Side 3
 SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 144: Orientering vedr. Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelser i sagen om øget sedering på Sjællands Universitetshospital, Køge, fra sundhedsministeren
Styrelsen har aktuelt lagt til grund, at den pågældende praksis med ekstra sedering på
grund af travlhed i spidsbelastninger er ophørt, da der er tilført ekstra personaleressour-
cer til afdelingen. Ligeledes har sygehusledelsen overfor styrelsen redegjort tilfredsstillen-
de for, at der fremadrettet er fastlagt og indskærpet nye og reviderede instrukser til det
ansatte personale og afdelingsledelsen til sikring af, at en lignende uacceptabel praksis
ikke opstår igen, ligesom det er sikret, at sygehusledelsen rettidigt og i relevant omfang
bliver orienteret om påbud fra Arbejdstilsynet, som måtte have patientsikkerhedsmæssig
betydning.
Styrelsen har på baggrund af det ovenstående vurderet, at der ikke aktuelt kan antages at
være sundhedsmæssige forhold, som kan bringe patientsikkerheden i fare.
Det er derfor styrelsens vurdering, at der på det foreliggende ikke er grundlag for at med-
dele påbud til Sjællands Universitetshospital, Køge, i henhold til sundhedsloven § 215b.”
Side 4