SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 132
Offentligt

23. DECEMBER 2016

9500045 PIN/CBK

Undersøgelse af

Sundhedsstyrelsens

tilsynssager vedr. læger

Executive summary

BAGGRUND

Regeringen og Folketingets partier vedtog den 7. maj 2015 et kommissorium

, hvor det bl.a.

blev besluttet, at der skulle foretages en undersøgelse af Sundhedsstyrelsens åbne tilsynssa-

ger vedrørende læger.

Opgaven med at gennemføre advokatundersøgelsen blev udbudt og på baggrund af de ind-

komne tilbud indgik Sundheds- og Ældreministeriet kontrakt med Kammeradvokaten, Ad-

vokatfirmaet Poul Schmith den 18. december 2015. I henhold til kontrakten skal Kammer-

advokaten ét år fra kontraktens underskrift aflevere sin skriftlige redegørelse. Sundheds- og

Ældreministeriet præciserede efterfølgende afleveringsdatoen til den 23. december 2016.

Undersøgelsen er retrospektiv og tager ikke sigte på forholdene i dag, hvorfor den kun med

forsigtighed bør anvendes til at drage konklusioner om forholdene i dag. Der bør derudover

ikke drages konklusioner alene på baggrund af dette executive summary. Undersøgelsen er

gennemført med henblik på offentliggørelse, hvorfor formålet med dette executive summary

alene er at give et overblik over kommissoriet samt undersøgelsens væsentligste fund, som

også danner grundlag for de anbefalinger, der er givet i undersøgelsen.

KOMMISSORIET FOR ADVOKATUNDERSØGELSEN

Sundhedsstyrelsen foretog på baggrund af spørgsmål 645 af 16. maj 2013 fra Sundheds- og

Forebyggelsesudvalget selv en gennemgang af faglige sager, der havde været åbne i perio-

den fra 1. januar 2011 til 31. december 2012 samt egnethedssager, der havde været åbne i

http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Sygehusvaesen/2015/Maj/~/media/Filer%20-%20dokumenter/SST-

07052015/Kommissorium-undersoegelse-af-SST-tilsynssager.ashx

København

Vester Farimagsgade 23

DK-1606 København V

Aarhus

Åboulevarden 49, 1.

DK-8000 Aarhus

Telefon +45 33 15 20 10

Fax +45 33 15 61 15

www.kammeradvokaten.dk

11834806_1

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

perioden fra 1. januar 2011 til 31. december 2012. Gennemgangen havde for faglighedssa-

ger kun fokus på, om sagerne var blevet behandlet med den fornødne hurtighed. For eg-

nethedssager var fokus i henhold til gennemgangen både ”…på det tidsmæssige såvel som

det indholdsmæssige…”. Kvalitetskriterierne for den indholdsmæssige gennemgang var

imidlertid ikke nærmere beskrevet.

Kommissoriet af 7. maj 2017 for denne advokatundersøgelse var anderledes og mere omfat-

tende. Det lød:

”(…)

Undersøgelsen skal omfatte alle Sundhedsstyrelsens åbne sager vedr. læger - både

egnethedssager og faglige sager. Der er tale om ca. 1.000 sager.

(…)

Der skal i hver enkelt sag i relevant omfang tages stilling til følgende:



Har Sundhedsstyrelsen taget de fornødne skridt i sagen/sagerne, som ved-

rører den enkelte sundhedsperson, herunder om evt. virksomhedsind-

skrænkninger er tilstrækkelige?



Har Sundhedsstyrelsen overholdt relevante tidsfrister?



Har Sundhedsstyrelsen fulgt op på sagerne, herunder frivillige aftaler og

ordinationsindskrænkninger?



Har Sundhedsstyrelsen reageret tilstrækkeligt, hvis indberetninger eller

andre oplysninger på sagen giver anledning til mistanke om over- eller

fejlmedicinering eller anden kritisabel ordinationsadfærd?



Kan Sundhedsstyrelsen træffe afgørelse i stedet for den/de frivillige afta-

le(r)?



Kan sagen afsluttes og lukkes i journalsystemet?



Om det, hvis sagen indeholder en speciallægeerklæring, er relevant at ind-

drage evt. sundhedsfaglig ekspertise med henblik på vurdering af kvaliteten

af denne erklæring.

Hvis der ved gennemgang af den enkelte sag tegner sig et billede af, at der kan være

sket alvorlige fejlbehandlinger, som eksempelvis i den konkrete sag med psykiateren

fra Midtjylland, skal det i umiddelbar forlængelse heraf vurderes, om der er behov

for at tage yderligere skridt i sagen. Det skal bl.a. vurderes, hvorvidt der er anledning

til at kontakte regioner og kommuner med henblik på evt. kontakt til relevante patien-

ter. Det skal understreges, at det i givet fald er regionerne og evt. kommunerne, der

har ansvaret for opfølgning på de konkrete sager, herunder om der skal rettes hen-

vendelse til patienter m.v.

Side 2/6

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Derudover skal der på baggrund af sagsgennemgangen ske en læringsopsamling, så-

ledes at erfaringerne kan inddrages i Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbehandling.

Det kunne eksempelvis være relevant at samle op på erfaringer og komme med evt.

anbefalinger om, hvornår Sundhedsstyrelsen bør træffe en afgørelse, eller hvilke ty-

per af sagsbehandlingsskridt, der er relevante i forskellige typer af sager.

(…)”

Undersøgelsen afsluttes med en samlet rapport. Afrapporteringerne afleveres til

sundhedsministeren. Det skal fremgå af afrapporteringen vedr. undersøgelsens del 1,

om der i undersøgelsesfasen er sendt sager til Sundhedsstyrelsen med en konkret an-

befaling, f.eks. om at genoverveje eller ændre en frivillig aftale til en konkret afgørel-

se. Hvis dette er tilfældet, skal det endvidere fremgå, hvor mange sager Sundhedssty-

relsen har modtaget, og i hvor mange af disse sager styrelsen har fulgt anbefalingen.

(…)”

Som supplement til kommissoriet udsendte Sundheds- og Ældreministeriet den 4. august

2015 en opgavebeskrivelse. I opgavebeskrivelsen blev det er præciseret, at gennemgangen

skulle være af alle åbne tilsynssager vedrørende læger pr. 7. maj 2015 samt tilsynssager

oprettet efter den 7. maj 2015 og ind til den 4. august 2015.

Opgavebeskrivelsen supplerer derudover opdragets omfang i forhold til opsamling af gene-

relle erfaringer, idet det var anført:

”(…)

Opsamling af generelle erfaringer

Kammeradvokaten udarbejdede i 2014 en forvaltningsretlig gennemgang af nogle af

Sundhedsstyrelsens sager og kom i den forbindelse med en række anbefalinger til

Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbehandling. (…)

Når gennemgangen af sagerne i undersøgelsen er afsluttet, skal advokatfirmaet samle

op på generel læring og om muligt formulere konkrete anbefalinger til Sundhedssty-

relsens fremtidige sagsbehandling i det omfang, dette ikke allerede er indeholdt i

Kammeradvokatens forvaltningsretlige gennemgang fra 2014.

(…)”

Side 3/6

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

TILSYNSSAGERNE TIL BRUG FOR UNDERSØGELSEN

Undersøgelsen er baseret på en gennemgang af 512 egnethedssager og 657 faglighedssager.

UNDERSØGELSENS VÆSENTLIGSTE FUND OG ANBEFALINGER

Baggrunden for beslutningen om at iværksætte en advokatundersøgelse var blandt andet to

enkeltsager om en psykiater fra Nordjylland og en psykiater fra Midtjylland. Et væsentligt

spørgsmål for undersøgelsen har derfor været, om der blandt sagerne omfattet af opdraget

findes flere sager af samme karakter som de to psykiatersager. Det vil sige sager, hvor

Sundhedsstyrelsen havde modtaget informationer, men hvor styrelsen ikke har foretaget det

fornødne på baggrund af informationen. I undersøgelsen besvares dette overordnede

spørgsmål som følger:



Der er ikke blandt de gennemgåede sager konstateret tilfælde, hvor Styrelsen for Pa-

tientsikkerhed er blevet anbefalet midlertidig autorisationsfratagelse eller andre

virksomhedsbegrænsende tiltag nu og her som følge af information, der peger på en

umiddelbar, aktuel fare for patientsikkerheden, som tilsynsmyndighederne ikke har

reageret på.

Der er ikke blandt de gennemgåede sager konstateret tilfælde, hvor der har tegner

sig et billede af alvorlige fejl, som på nuværende tidspunkt giver grundlag for at ori-

entere regioner og kommuner.

Der er blandt de gennemgåede sager 155, hvor Styrelsen for Patientsikkerhed på

sagsniveau har fået en konkret anbefaling om opfølgning eller anden sagsbehand-

ling.

Der er blandt de gennemgåede sager, et antal sager, hvor tilsynsmyndighederne efter

vores opfattelse burde have ageret anderledes; men hvor der ikke i dag er grundlag

for at gøre mere.



I forhold til Styrelsen for Patientsikkerheds svar på de 155 konkrete anbefalinger på sagsni-

veau konkluderes det, at de alle er blevet besvaret relevant og adækvat af styrelsen. Der er

således kun blevet givet én endelig anbefaling på enkeltsagsniveau, hvilket alene beror på,

at den oprindelige foreløbige anbefaling muligvis ikke var blevet forstået, som den var

ment.

Det konkluderes videre, at i de tilfælde, hvor tilsynsmyndigheden burde have ageret ander-

ledes, er der i vidt omfang tale om forhold, som Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund

af Sundhedsstyrelsens redegørelse af 8. oktober 2013

, EPSO’s

rapport fra 2014

og Kam-

Supplerende svar på spørgsmål 645 af 16. maj 2013 fra Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

European Partnership for Supervisory Organizations in Health Services and Social Care

Side 4/6

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

meradvokatens redegørelser af 22. december 2014 om en forvaltningsretlig gennemgang af

Sundhedsstyrelsens sagsbehandling og af 2. juni 2015 om Sundhedsstyrelsens brug af afta-

ler i egnethedssager, allerede er opmærksom på. Undersøgelsen bekræfter således konklusi-

onerne i de tidligere undersøgelser.

Undersøgelsen peger derudover på særlige interessepunkter, hvor der (fortsat) kan være

grund til ekstra opmærksomhed. Det drejer sig særligt om tre forhold:



Opfølgning af egen drift.

Overholdelse af tidsfrister og sagsbehandlingsskridt bestemt af Task Force.

En mere konsekvent linje over for læger, der giver udtryk for at samarbejde, men i

realiteten ikke gør det.

Det første interessepunkt om opfølgning skyldes, at undersøgelsen visser, at tilsynet før

etableringen af Styrelsen for Patientsikkerhed i høj grad forsømte opfølgning af egen drift i

de tilfælde, hvor lægen, hvis han blot efterlevede Tilsynets forventninger, ikke ville udgøre

nogen fare for patientsikkerheden. Tilsynet forlod sig i stedet eksempelvis på, at en læge

med en misbrugsproblematik eller en læge, som var grundlæggende fagligt uenig med til-

synsmyndighederne selv ville holde tilsynsmyndighederne orienteret.

Styrelsen for Patientsikkerhed har allerede i et vist omfang taget hånd om opfølgning af

egen drift ved indførelsen af de interne sagsbehandlingsvejledninger, og der er med lov nr.

656 af 8. juni 2016 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn fremadrettet giver Tilsynet

yderligere reaktionsmuligheder, eksempelvis muligheden for at suspendere autorisationen

under sygemelding, som Tilsynet hidtil har manglet.

Hvis de nye tiltag og reaktionsmuligheder skal have fuld gennemslagskraft, er det imidlertid

vigtigt, at Styrelsen for Patientsikkerhed er konsekvente med opfølgningen. Idet den koor-

dinerende indsats i de vanskelige tilsynsager sker på møder i Task Force, er der derfor

grund til at have fortsat opmærksomhed på, at de beslutninger, som bliver taget der, også

bliver ført ud i livet, og at det sker til tiden. Dette er baggrunden for interessepunktet om

overholdelse af tidsfrister og sagsbehandlingsskridt bestemt af Task Force.

Det sidste interessepunkt om en konsekvent linje over for læger, der giver udtryk for at

samarbejde, men i realiteten ikke gør det, beror på, at der ved gennemgangen af de 1169

sager, som danner grundlag for undersøgelsen, har tegnet sig et billede af, at der i hvert fald

tidligere har været en tilbøjelighed til at udvise for stor tålmodighed og tolerance i forbin-

Report of a peer evaluation of the Danish Health and Medicines Authority, Sundhedsstyrelsen

Side 5/6

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

delse med den opfølgning og det kontrolarbejde, som har været forankret regionalt hos em-

bedslægerne.

Det er ikke en generel kritik af embedslægernes arbejde, men et udtryk for, at der i det min-

dretal af sager, hvor tilsynet har stået over for læger, der gentagne gange er udeblevet fra

kontroller og/eller møder samt læger, som har aflagt positive prøver, tilsyneladende har

manglet en fælles og mere håndfast linje end den, der er blevet praktiseret. Der har i for høj

grad været en tilbøjelighed til at acceptere gentagelsestilfælde og/eller mindre plausible

”undskyldninger” fra lægerne under tilsyn.

Derudover bekræfter undersøgelsen i forhold til spørgsmålet om overholdelse af tidsfrister,

det som tidligere redegørelser allerede har beskrevet, nemlig at der i mange sager har været

grundlag for at træffe afgørelse eller foretage andre sagsbehandlingsskridt tidligere end sket

Undersøgelsen konkluderer imidlertid også, at der i hvert fald for faglighedssagerne i kate-

gori 1 og 2 – de henholdsvis enkle og mindre komplekse sager – er sket en stor forbedring i

sagsbehandlingstiden, og at der både for faglighedssagerne og egnethedssagerne i langt de

fleste sager er blevet foretaget de fornødne skridt og de rette foranstaltninger.

Der har ikke blandt de gennemgåede sager været nogen, hvor det har været aktuelt at anbe-

fale Styrelsen for Patientsikkerhed at indhente en lægefaglig vurdering af en tidligere ind-

hentet speciallægeerklæring, og undersøgelsen har heller ikke fundet, at tilsynsmyndighe-

dernes tidligere anvendelse af ”frivillige aftaler” udgør et væsentligt problem i dag. Konkret

er Styrelsen for Patientsikkerhed i otte sager blevet anbefalet at overveje, om en firvillig

aftale bør erstattes med en afgørelse. Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af sa-

gernes konkrete omstændigheder ikke i fundet det aktuelt i de konkrete sager, hvilket vi

ikke finder grundlag for at kritisere.

Endelig konkluderer undersøgelsen, at der som følge af styrelsens praksis om ikke at holde

egnethedssagerne åbne i princippet ind til lægens død, var mange sager omfattet af opdra-

get, der kunne og burde afsluttes. Styrelsen har allerede forladt denne praksis, hvorfor pro-

blemet ikke er fremadrettet. Det var imidlertid ikke kun mange egnethedssager, der kunne

afsluttes, men også mange faglighedssager. Afslutningen af sagerne medfører dog ingen en-

til-en ressourcebesparelse, idet flertallet af de sager, der kunne afsluttes, ikke havde været

genstand for sagsbehandling længe, ligesom der for andre sager er behov for opfølgning på

et nyt sagsnummer.

Vedrørende læringsopsamling gives der i undersøgelsen 24 anbefalinger med forslag til

generelle forbedringstiltag, herunder til de tre ovennævnte særlige interessepunkter. Anbe-

falingerne fremgår i deres helhed af undersøgelsen og er opsummeret i undersøgelsens bilag

Side 6/6