SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17
SUU Alm.del Bilag 132
Offentligt

23. DECEMBER 2016

9500045 HS/PIN/CBK

Undersøgelse af

Sundhedsstyrelsens

tilsynssager vedr. læger

København

Vester Farimagsgade 23

DK-1606 København V

Aarhus

Åboulevarden 49, 1.

DK-8000 Aarhus

Telefon +45 33 15 20 10

Fax +45 33 15 61 15

www.kammeradvokaten.dk

11722367_11

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

10.

11.

12.

13.

14.

15.

INDLEDNING .................................................................................................................................................4

OPGAVETILDELINGEN ...............................................................................................................................4

KOMMISSORIET FOR ADVOKATUNDERSØGELSEN ............................................................................4

SAMMENFATNING OG KONKLUSION .....................................................................................................8

”SUNDHEDSSTYRELSEN” OG ”TILSYNET” ..........................................................................................11

ANTAL SAGER OG SKÆRINGSDATO FOR UNDERSØGELSEN .........................................................12

ADGANG TIL SAGERNES AKTER............................................................................................................13

DE NI SPØRGSMÅL, DER DANNER GRUNDLAG FOR UNDERSØGELSEN ......................................14

DET RETLIGE GRUNDLAG .......................................................................................................................19

EGNETHEDS- OG FAGLIGHEDSSAGER .................................................................................................20

DELE AF OPDRAGET BEHANDLET FÆLLES FOR EGNETHEDS- OG

FAGLIGHEDSSAGERNE ............................................................................................................................21

HENVENDELSE TIL REGIONER OG KOMMUNER ...............................................................................21

FRIVILLIGE AFTALER ...............................................................................................................................22

AFSLUTNING OG NEDLUKNING .............................................................................................................24

FORELØBIGE OG ENDELIGE ANBEFALINGER ....................................................................................25

EGNETHEDSSAGER ...................................................................................................................................29

INDLEDNING ...............................................................................................................................................29

FORNØDNE SKRIDT...................................................................................................................................30

15.1

15.2

15.3

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................30

Retsgrundlag....................................................................................................................................30

Gennemgang....................................................................................................................................30

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................34

Retsgrundlag....................................................................................................................................34

Gennemgang....................................................................................................................................36

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................39

Retsgrundlag....................................................................................................................................40

Gennemgang....................................................................................................................................42

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................49

Retsgrundlag....................................................................................................................................49

Gennemgang....................................................................................................................................50

Særligt om sager vedrørende ordinationsadfærd .............................................................................54

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................55

Retsgrundlag....................................................................................................................................55

Gennemgang....................................................................................................................................56

16.

TIDSFRISTER ...............................................................................................................................................34

16.1

16.2

16.3

17.

OPFØLGNING ..............................................................................................................................................39

17.1

17.2

17.3

18.

RETTE FORANSTALTNINGER .................................................................................................................49

18.1

18.2

18.3

18.4

19.

ANVENDELSE AF SPECIALLÆGEERKLÆRINGER ..............................................................................55

19.1

19.2

19.3

Side 2/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

20.

21.

FAGLIGHEDSSAGER..................................................................................................................................59

INDLEDNING ...............................................................................................................................................59

TYPETILFÆLDE ..........................................................................................................................................59

21.1

Sager oprettet på baggrund af en POB-afgørelse .............................................................................59

21.1.1

21.1.2

POB-afgørelser, hvor Tilsynet har vurderet, at der ikke var grundlag for

yderligere .......................................................................................................................61

POB-afgørelser, hvor det ikke har været muligt at afgøre, om Tilsynet har

foretaget en vurdering ....................................................................................................66

22.

FORNØDNE SKRIDT...................................................................................................................................67

22.1

22.2

22.3

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................67

Retsgrundlag....................................................................................................................................68

Gennemgang....................................................................................................................................68

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................70

Retsgrundlag....................................................................................................................................71

Gennemgang....................................................................................................................................71

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................74

Retsgrundlag....................................................................................................................................75

Gennemgang....................................................................................................................................76

Sammenfatning og konklusion ........................................................................................................78

Retsgrundlag....................................................................................................................................78

Gennemgang....................................................................................................................................78

Særligt om sager vedrørende ordinationsadfærd .............................................................................80

23.

TIDSFRISTER ...............................................................................................................................................70

23.1

23.2

23.3

24.

OPFØLGNING ..............................................................................................................................................74

24.1

24.2

24.3

25.

RETTE FORANSTALTNINGER .................................................................................................................78

25.1

25.2

25.3

25.4

26.

27.

28.

29.

30.

ANVENDELSE AF SPECIALLÆGEERKLÆRINGER ..............................................................................81

ØVRIGE OBERSERVATIONER .................................................................................................................83

FORHOLD OMTALT I DETTE AFSNIT.....................................................................................................83

FORSLAG TIL YDERLIGERE OPLYSNINGER PÅ SAGSKORTET I CAPTIA......................................83

PERSONDATALOVSBREVE ......................................................................................................................84

POLITIANMELDELSE.................................................................................................................................85

BILAGSOVERSIGT .................................................................................................................................................87

Side 3/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

INDLEDNING

OPGAVETILDELINGEN

Regeringen og Folketingets partier vedtog den 7. maj 2015 et kommissorium for undersø-

gelse af Sundhedsstyrelsens tilsynssager

(bilag 1).

Som det fremgår af kommissoriet, blev

det besluttet at iværksætte en advokatundersøgelse af alle Sundhedsstyrelsens åbne tilsyns-

sager vedrørende læger (advokatundersøgelsens 1. del).

Opgaven med at gennemføre advokatundersøgelsen blev udbudt sammen med en undersø-

gelse af Sundhedsstyrelsens redegørelse af 16. februar 2015 om psykiateren fra Midtjylland

(advokatundersøgelsens 2. del).

På baggrund af de indkomne tilbud indgik Sundheds- og Ældreministeriet kontrakt med

Kammeradvokaten, Advokatfirmaet Poul Schmith den 18. december 2015. I henhold til

kontrakten skal Kammeradvokaten ét år fra kontraktens underskrift aflevere sin skriftlige

redegørelse. Sundheds- og Ældreministeriet har efterfølgende præciseret afleveringsdatoen

til den 23. december 2016.

KOMMISSORIET FOR ADVOKATUNDERSØGELSEN

Sundhedsstyrelsen foretog på baggrund af spørgsmål 645 af 16. maj 2013 fra Sundheds- og

Forebyggelsesudvalget selv en gennemgang af faglige sager, der havde været åbne i perio-

den fra 1. januar 2011 til 31. december 2012 samt egnethedssager, der havde været åbne i

perioden fra 1. januar 2011 til 31. december 2012. Gennemgangen udmøntede sig i redegø-

relse af 8. oktober 2013.

Redegørelsen havde for faglighedssager kun fokus på, om sagerne var blevet behandlet med

den fornødne hurtighed. Der blev ikke foretaget en faglig revurdering af sagerne. For eg-

nethedssager var fokus i henhold til gennemgangen både ”… på det tidsmæssige såvel som

det indholdsmæssige …”. Kvalitetskriterierne for den indholdsmæssige gennemgang var

imidlertid ikke nærmere beskrevet.

Kommissoriet af 7. maj 2015 for denne advokatundersøgelses 1. del er anderledes og mere

omfattende. Det lyder:

”(…)

Undersøgelsen skal omfatte alle Sundhedsstyrelsens åbne sager vedr. læger - både

egnethedssager og faglige sager. Der er tale om ca. 1.000 sager.

Side 4/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

For så vidt angår hhv. åbne og lukkede sager opretter Sundhedsstyrelsen en faglig

sag eller en egnethedssag, når styrelsen finder grundlag for at undersøge personens

faglige virke eller egnethed. Sundhedsstyrelsens generelle praksis er, at en eg-

nethedssag lukkes, når sundhedspersonen dør. Faglige sager lukkes generelt, når sty-

relsen ikke længere har mistanke om, at en sundhedsperson er til fare for patienterne.

Såvel åbne som lukkede sager kan indeholde frivillige aftaler. Praksis for at lukke sa-

ger kan dog have varieret mellem de forskellige embedslægeinstitutioner og den cen-

trale tilsynsenhed.

Der skal i hver enkelt sag i relevant omfang tages stilling til følgende:



Har Sundhedsstyrelsen taget de fornødne skridt i sagen/sagerne, som ved-

rører den enkelte sundhedsperson, herunder om evt. virksomhedsind-

skrænkninger er tilstrækkelige?



Har Sundhedsstyrelsen overholdt relevante tidsfrister?



Har Sundhedsstyrelsen fulgt op på sagerne, herunder frivillige aftaler og

ordinationsindskrænkninger?



Har Sundhedsstyrelsen reageret tilstrækkeligt, hvis indberetninger eller

andre oplysninger på sagen giver anledning til mistanke om over- eller

fejlmedicinering eller anden kritisabel ordinationsadfærd?



Kan Sundhedsstyrelsen træffe afgørelse i stedet for den/de frivillige afta-

le(r)?



Kan sagen afsluttes og lukkes i journalsystemet?



Om det, hvis sagen indeholder en speciallægeerklæring, er relevant at ind-

drage evt. sundhedsfaglig ekspertise med henblik på vurdering af kvaliteten

af denne erklæring.

Hvis der ved gennemgang af den enkelte sag tegner sig et billede af, at der kan være

sket alvorlige fejlbehandlinger, som eksempelvis i den konkrete sag med psykiateren

fra Midtjylland, skal det i umiddelbar forlængelse heraf vurderes, om der er behov

for at tage yderligere skridt i sagen. Det skal bl.a. vurderes, hvorvidt der er anledning

til at kontakte regioner og kommuner med henblik på evt. kontakt til relevante patien-

ter. Det skal understreges, at det i givet fald er regionerne og evt. kommunerne, der

har ansvaret for opfølgning på de konkrete sager, herunder om der skal rettes hen-

vendelse til patienter m.v.

Derudover skal der på baggrund af sagsgennemgangen ske en læringsopsamling, så-

ledes at erfaringerne kan inddrages i Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbehandling.

Det kunne eksempelvis være relevant at samle op på erfaringer og komme med evt.

anbefalinger om, hvornår Sundhedsstyrelsen bør træffe en afgørelse, eller hvilke ty-

per af sagsbehandlingsskridt, der er relevante i forskellige typer af sager.

Side 5/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

(…)”

Af kommissoriet fremgår videre:

”(…)

Undersøgelsen afsluttes med en samlet rapport. Afrapporteringerne afleveres til

sundhedsministeren. Det skal fremgå af afrapporteringen vedr. undersøgelsens del 1,

om der i undersøgelsesfasen er sendt sager til Sundhedsstyrelsen med en konkret an-

befaling, f.eks. om at genoverveje eller ændre en frivillig aftale til en konkret afgørel-

se. Hvis dette er tilfældet, skal det endvidere fremgå, hvor mange sager Sundhedssty-

relsen har modtaget, og i hvor mange af disse sager styrelsen har fulgt anbefalingen.

(…)”

Som supplement til kommissoriet udsendte Sundheds- og Ældreministeriet den 4. august

2015 en opgavebeskrivelse. I opgavebeskrivelsen er kommissoriet gentaget, ligesom det er

præciseret, at gennemgangen skal være af alle åbne tilsynssager vedrørende læger pr. 7. maj

2015 samt tilsynssager oprettet efter den 7. maj 2015 og indtil den 4. august 2015.

I opgavebeskrivelsens fodnote 2 er skæringstidspunktet for akter omfattet af undersøgelsen

defineret som akter pr. 4. august 2015, ligesom det er anført:

”(…)

Det betyder, at gennemgangen som udgangspunkt ikke skal omfatte akter, som

er dateret efter skæringstidspunktet.”

Som nærmere redegjort nedenfor i afsnit 5 har vi opfattet dette som et praktisk udgangs-

punkt, vi har kunnet fravige, hvis vi har anset det mest hensigtsmæssigt at inddrage yderli-

gere akter med henblik på at besvare opdraget fyldestgørende i relation til de sager, der er

omfattet af undersøgelsen.

Opgavebeskrivelsen supplerer derudover opdragets omfang i forhold til opsamling af gene-

relle erfaringer, idet det er anført:

”(…)

Opsamling af generelle erfaringer

Kammeradvokaten udarbejdede i 2014 en forvaltningsretlig gennemgang af nogle af

Sundhedsstyrelsens sager og kom i den forbindelse med en række anbefalinger til

Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbehandling. (…)

Side 6/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Når gennemgangen af sagerne i undersøgelsen er afsluttet, skal advokatfirmaet samle

op på generel læring og om muligt formulere konkrete anbefalinger til Sundhedssty-

relsens fremtidige sagsbehandling i det omfang, dette ikke allerede er indeholdt i

Kammeradvokatens forvaltningsretlige gennemgang fra 2014.

(…)”

Endvidere er det i opgavebeskrivelsen præciseret, at undersøgelsen ikke omfatter en for-

valtningsretlig gennemgang af de enkelte afgørelser. Der er imidlertid nogle forvaltningsret-

lige regler og principper, der har en sådan forbindelse med tilsynsvirksomheden, at vi efter

aftale med Sundheds- og Ældreministeriet har undersøgt overholdelsen af disse med henblik

på at kunne besvare de spørgsmål, som opdraget giver.

Det drejer sig bl.a. om overholdelsen af proportionalitetsprincippet, hvorefter en afgørelse

skal være egnet til at opfylde sit formål, men ikke må række videre end det, som er nødven-

digt. Proportionalitetsprincippet er indgået i vores vurdering af, om der har været foretaget

de fornødne skridt og rette foranstaltninger, ligesom vi har taget det i betragtning i forbin-

delse med vores konkrete anbefalinger.

Det drejer sig endvidere om notatpligten, jf. aktuelt lov nr. 606 af 12. juni 2013 om offent-

lighed i forvaltningen, § 13. I det omfang notatpligten ikke har været overholdt, har det

gjort det mere vanskeligt for os at foretage en vurdering af sagerne, hvorfor vi har fundet

det naturligt at påpege tilfælde, hvor notatpligten ikke er overholdt.

Endvidere har det været forudsat, at vi på et overordnet plan har haft opmærksomhed på,

om tilsynsmyndighederne har overholdt persondatalovens krav om, at de patienter, hvis

journaler er blevet indhentet til brug for en tilsynssag, skal orienteres om databehandlingen.

For en forvaltningsretlig gennemgang af Sundhedsstyrelsens tidligere sagsbehandling hen-

viser vi til vores redegørelser af 22. december 2014 om en forvaltningsretlig gennemgang af

Sundhedsstyrelsens sagsbehandling og af 2. juni 2015 om Sundhedsstyrelsens brug af afta-

ler i egnethedssager.

Medmindre det følger af undersøgelsen, har vi ikke derudover efterset overholdelsen af de

formelle regler for myndighedsudøvelse, som regulerer forholdet mellem tilsynsmyndighe-

derne og lægerne eller offentligheden i øvrigt. Det vil eksempelvis sige de regler, som

fremgår af forvaltningsloven om, at en læge skal høres, inden der træffes afgørelse, og som

bestemmer, at en afgørelse skal være behørigt begrundet m.fl.

Som forudsat i kommissoriet har der været nedsat en styregruppe, en koordineringsgruppe

og en følgegruppe. Sidstnævnte med repræsentation af bl.a. patienterne og lægernes interes-

Side 7/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

ser. Følgegruppen har været involveret derved, at der undervejs har været afholdt i alt fire

møder med henblik på drøftelse af bl.a. metode, foreløbige fund og perspektivering til inte-

ressenternes oplevelse af tilsynet med lægerne. Følgegruppen har endvidere haft mulighed

for at kommentere et udkast til denne redegørelse.

SAMMENFATNING OG KONKLUSION

Baggrunden for beslutningen om at iværksætte en advokatundersøgelse var bl.a. to enkelt-

sager om en psykiater fra Nordjylland og en psykiater fra Midtjylland. Sagen om psykiate-

ren fra Midtjylland er genstand for undersøgelsens 2. del.

Et væsentligt spørgsmål for undersøgelsen har derfor været, om der blandt sagerne omfattet

af opdraget findes flere sager af samme karakter som de to psykiatersager. Det vil sige sa-

ger, hvor Sundhedsstyrelsen havde modtaget informationer, men hvor styrelsen ikke har

foretaget det fornødne på baggrund af informationen. Til besvarelse af dette overordnede

spørgsmål kan vi oplyse, at:



Der ikke blandt de sager, vi har gennemgået, er sager, hvor vi har anbefalet

midlertidig autorisationsfratagelse eller andre virksomhedsbegrænsende tiltag

nu og her som følge af information, der peger på en umiddelbar, aktuel fare for

patientsikkerheden, som tilsynsmyndighederne ikke har reageret på.

Der ikke blandt de sager, vi har gennemgået, er tilsynsforløb, hvor vi har kon-

stateret, at der tegner sig et billede af alvorlige fejl, som på nuværende tids-

punkt giver grundlag for at orientere regioner og kommuner.

Der er blandt de sager, vi har gennemgået, 155 sager, hvor vi konkret har anbe-

falet Styrelsen for Patientsikkerhed at foretage opfølgning eller anden sagsbe-

handling.

Der er blandt de sager, vi har gennemgået, et antal sager, hvor tilsynsmyndig-

hederne efter vores opfattelse burde have ageret anderledes; men hvor der ikke i

dag er grundlag for at gøre mere.



Styrelsen for Patientsikkerhed har besvaret vores 155 konkrete anbefalinger relevant og

adækvat. Det er dog ikke i alle sager, at styrelsen endnu har foretaget det sagsbehandlings-

skridt, som anbefalingen har givet styrelsen lejlighed til. I 97 sager har styrelsen således

meddelt, at det ville ske/er i gang med at ske

. Forudsat, at styrelsens reaktionstid i disse 97

sager er hurtig, giver det os ikke anledning til bemærkninger.

Vi sendte vores anbefalinger den 6. juni, 21. juli, 4. september, 16. oktober, 14. november, 22. november og den 14. de-

cember 2016 og modtog Styrelsen for Patientsikkerheds tilbagemeldinger den 16. november, 12. december og den 20. de-

cember 2016

Side 8/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

I de pågældende sager, hvor vores foreløbige anbefalinger er blevet fulgt (eller forventeligt

vil blive fulgt), er der ikke afgivet en endelig anbefaling.

I en enkelt af de 155 sager har vi givet en endelig anbefaling, hvilket imidlertid kun beror

på, at Styrelsen for Patientsikkerhed havde forstået vores foreløbige anbefaling anderledes

end den var tiltænkt.

I de tilfælde, hvor tilsynsmyndigheden efter vores opfattelse burde have ageret anderledes,

er der i vidt omfang tale om forhold, som Styrelsen for Patientsikkerhed, på baggrund af

Sundhedsstyrelsens redegørelse af 8. oktober 2013

, EPSO’s

rapport fra 2014

og vores

redegørelser af 22. december 2014 om en forvaltningsretlig gennemgang af Sundhedsstyrel-

sens sagsbehandling og af 2. juni 2015 om Sundhedsstyrelsens brug af aftaler i egnetheds-

sager, allerede er opmærksom på.

Det er efter vores opfattelse for tidligt at konkludere, om de tiltag Styrelsen for Patientsik-

kerhed efterfølgende har gennemført, allerede har virket, og det er heller ikke hensigten

med opdraget. Vi har i stedet på baggrund af vores fund ved gennemgangen af sagerne for-

søgt at give et overblik over de punkter af særlig interesse, hvor der (fortsat) kan være årsag

til ekstra opmærksomhed. Vi vil navnlig fremhæve følgende tre forhold i denne sammenfat-

ning og konklusion:



Opfølgning af egen drift.

Overholdelse af tidsfrister og sagsbehandlingsskridt bestemt af Task Force.

En mere konsekvent linje over for læger, der giver udtryk for at samarbejde,

men i realiteten ikke gør det.

Det er vores opfattelse, at Tilsynet før etableringen af Styrelsen for Patientsikkerhed i for

høj grad forsømte opfølgning af egen drift i de tilfælde, hvor lægen, hvis han blot efterleve-

de Tilsynets forventninger, ikke ville udgøre nogen fare for patientsikkerheden. Tilsynet

forlod sig i stedet eksempelvis på, at en læge med en misbrugsproblematik eller en læge,

Supplerende svar på spørgsmål 645 af 16. maj 2013 fra Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

European Partnership for Supervisory Organizations in Health Services and Social Care

Report of a peer evaluation of the Danish Health and Medicines Authority, Sundhedsstyrelsen

Side 9/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

som var grundlæggende fagligt uenig med tilsynsmyndighederne selv ville holde tilsyns-

myndighederne orienteret.

Styrelsen for Patientsikkerhed har efterfølgende taget hånd om opfølgning af egen drift ved

indførelsen af de interne sagsbehandlingsvejledninger SET 082-01, SET 083-01 og SET

084-01 om journalføring af faglighedsager henholdsvis egnethedssager, hvor der er formu-

leret klare principper for opfølgningsfasen.

Derudover er der med lov nr. 656 af 8. juni 2016 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn

fremadrettet givet Tilsynet yderligere reaktionsmuligheder, eksempelvis muligheden for at

suspendere autorisationen under sygemelding, som Tilsynet hidtil har manglet.

Hvis de nye tiltag og reaktionsmuligheder skal have fuld gennemslagskraft, er det vigtigt, at

Styrelsen for Patientsikkerhed er konsekvente med opfølgningen. Idet den koordinerende

indsats i de vanskelige tilsynsager sker på møder på Task Force, er der derfor grund til at

have fortsat opmærksomhed på, at de beslutninger, som bliver taget der, også bliver ført ud

i livet, og at det sker til tiden.

En konsekvent opfølgning indebærer efter vores opfattelse også, at der lægges en klar linje

over for læger, som unddrager sig tilsynet, eller som ikke har forstået alvoren. Der synes i

fortiden at have været en tilbøjelighed til at udvise for stor tålmodighed og tolerance i for-

bindelse med den opfølgning, som har været forankret regionalt hos embedslægerne.

Vores generelle anbefalinger, herunder til de tre ovennævnte særlige interessepunkter,

fremgår af undersøgelsens enkelte punkter og er vedlagt i oversigtsform

(bilag 2).

Undersøgelsen er retrospektiv og tager ikke sigte på forholdene i dag, jf. bl.a. de ovenfor

anførte ændringstiltag, hvorfor den kun med forsigtighed bør anvendes til at drage konklu-

sioner om forholdene i dag.

Vi har på baggrund af vores foreløbige anbefalinger konstateret, at tilsynsmyndighederne i

nogle af de sager, hvor vi har skønnet, at sagsbehandlingen burde have været anderledes,

faktisk har gjort det, der manglede, men uden, at det er blevet dokumenteret på sagen.

Vi kan altså have rubriceret forhold som kritisable, fordi vi ikke har kunnet konstatere, hvad

der er sket, jf. i øvrigt ovenfor, afsnit 3, om notatpligten og nedenfor, afsnit 21.1.2, om sa-

ger, hvor det ikke har været muligt at afgøre, om Sundhedsstyrelsen havde forholdt sig til en

afgørelse fra Patientombuddet eller Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn.

Da vi kun har givet anbefalinger om konkrete sagsbehandlingsskridt på sager, hvor der var

et aktuelt behov herfor, har vi ikke ført statistik over antallet af tilfælde, hvor vi har rubrice-

Side 10/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

ret noget som en kritik af sagsbehandlingen, selv om det måske i stedet skulle have været en

kritik af journalføringen. Journaliseringen af oplysningerne er et af de forvaltningsretlige

spørgsmål, der ikke er omfattet af undersøgelsen, idet vi endvidere bemærker, at der i dag er

andre vejledninger om journalisering end på tidspunktet for behandlingen af langt de fleste

af sagerne omfattet af opdraget.

Vi har i undersøgelsen eksemplificeret vores fund. Eksemplerne er tænkt som en illustration

af det, der på de respektive områder har været uhensigtsmæssigt, eller som er gået godt eller

skidt. Eksemplerne er taget ud af en kontekst, idet et eksempel på et uhensigtsmæssigt sags-

skridt godt kan være taget fra en sag, der i øvrigt blev behandlet korrekt og omvendt. Ek-

semplerne er medtaget af hensyn til læserens forståelse, men også så Sundheds- og Ældre-

ministeriet samt Styrelsen for Patientsikkerhed med deres indsigt i de praktiske forretnings-

gange, om der kan peges på forbedringstiltag. Derfor illustrerer eksemplerne også i overve-

jende grad sagsbehandling, der efter vores opfattelse burde have været anderledes. En kon-

klusion baseret kun på eksemplerne i denne undersøgelse vil imidlertid være unuanceret.

Angående vores anbefalinger til forbedringstiltag er der ikke tale om nogen udtømmende

oplistning. Vi har således ikke foretaget en arbejdsflowanalyse eller i øvrigt haft indsigt i

eller evalueret de praktiske forretningsgange på en måde, som ville gøre os i stand til ud-

tømmende at opliste forslag til forbedringer. Endvidere har vi ikke foreslået tiltag på områ-

der, hvor der allerede er igangsat tiltag, som er blevet implementeret, men uden at de fulde

effekter endnu afspejles, eller tiltag som venter på at blive implementeret.

Vores generelle anbefalinger er kun som forudsat i opdraget et bidrag til en læringsopsam-

ling på baggrund af gennemgangen af sagerne.

”SUNDHEDSSTYRELSEN” OG ”TILSYNET”

På tidspunktet for kommissoriet af 7. maj 2015 og opgavebeskrivelsen af 4. august 2015,

var Sundhedsstyrelsen ansvarlig for individtilsynet med læger, jf. dagældende lovbekendt-

gørelse nr. 1202 af 14. november 2014.

Den 8. oktober 2015 blev Styrelsen for Patientsikkerhed imidlertid etableret ved en sam-

menlægning af Patientombuddet og Sundhedsstyrelsens tilsynsenheder. Sundhedsstyrelsens

tilsynsenheder omfattede i relation til individtilsynet med læger de lokale embedslægeinsti-

tutioner og den centrale Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed. De opgaver som Sundheds-

styrelsens tilsynsenheder foretog, herunder individtilsynet med læger, overgik således til

Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det er ganske få sager, hvor vi har givet en konkret anbefaling, at Styrelsen for Patientsikkerhed har besvaret, at sagsbe-

handlingen havde fundet sted, men ikke kunne ses på sagen. Antallet af sager, hvor det er tilfældet, er efter vores opfattelse

uden signifikans for resultaterne af vores undersøgelse i øvrigt. Vi har derfor ikke korrigeret vores oprindelige besvarelse

af de ni spørgsmål på en sag, i de ganske få tilfælde, hvor svaret på en konkret anbefaling ellers kunne give anledning til

dette.

Side 11/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Styrelsen for Patientsikkerhed har funderet opgaverne i Tilsynscentret, som omfatter de tre

regionale enheder for Tilsyn og Rådgivning Nord, Syd og Øst. Enhed for Tilsyn og Patient-

sikkerhed findes ikke længere som en selvstændig enhed, idet den allerede i 2014 blev lagt

sammen med Embedslægeinstitutionen Øst til Embedslægeinstitutionen Øst og Tilsyn.

Embedslægerne spiller stadig en væsentlig tilsynsrolle, men bl.a. af hensyn til muligheden

for, at Styrelsen for Patientsikkerhed kan tilrettelægge udførelsen af sin rolle bedst muligt,

henvises der ikke længere til embedslægerne i lovgivningen, men til Styrelsen for Patient-

sikkerhed generelt. I dagligt tale og i eksempelvis Task Forces forretningsorden omtales

enhederne SENORD SESYD og SEOEST & Tilsyn.

Task Force blev etableret i henhold til Sundhedsstyrelsens redegørelse af 8. oktober 2013

med virkning fra 1. august i 2013 med det formål for øje at koordinere de sager, der går på

tværs mellem tilsynsmyndighederne. Task Force findes stadig og har i henhold til sin for-

retningsorden som erklæret mål at sikre fremdrift og ensartethed i sagsbehandlingen af til-

synssager, særligt sager hvor sundhedspersoner potentielt udgør en risiko for patientsikker-

heden. Task Force udgør således kernen af tilsynet i de sager, som ikke kan afsluttes af

sagsbehandlerne selv.

I denne undersøgelse benyttes begrebet ”Tilsynet” som samlebetegnelse for Sundhedssty-

relsen (herunder Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed), embedslægeinstitutionerne, Styrel-

sen for Patientsikkerhed (herunder Tilsynscentret) og Task Force. Hvor det er relevant,

henviser vi i undersøgelsen til den enhed, hvis forhold vi konkret kommenterer.

ANTAL SAGER OG SKÆRINGSDATO FOR UNDERSØGELSEN

Undersøgelsen er baseret på 512 egnethedssager og 657 faglighedssager eller i alt 1169

sager. For at opfylde opdraget har vi derudover også orienteret os i akter og sager, der ikke

er omfattet af de i opdraget oplistede sager. Dette skyldes, at mange af sagerne omfattet af

opdraget er udløbere af sager, der ikke er omfattet af opdraget. Det har været nødvendigt

med henblik på en forsvarlig gennemgang at kende sagernes forudgående forløb. Dertil

kommer, at mange af sagerne omfattet af opdraget efter skæringsdatoen for undersøgelsen

er blevet fortsat enten på samme sag eller en ny sag, der ikke er omfattet af opdraget. Det

ville udgøre en betydelig fejlkilde, som kunne føre til uhensigtsmæssige konkrete anbefa-

linger til Styrelsen for Patientsikkerhed, ikke at kende disse efterfølgende forløb.

Skæringsdatoen for vores gennemgang af sagerne omfattet af opdraget har af samme årsag

ikke været akter pr. tidspunktet for opgavebeskrivelsen af 4. august 2015, men akter pr. den

senere dato for vores faktiske gennemgang af de enkelte sager.

Side 12/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser selv om Captia 11, Captia 07 og Captia 02, at de fra

2005 dækker fuld elektronisk arkivering. Endvidere har vi haft mulighed for at anmode om

fysiske akter. Eksempelvis hvis der på en sag var akter, som ikke kunne åbnes, eller fordi

sagen umiddelbart burde indeholde flere akter, end vi kunne finde elektronisk.

Den 28. september 2016 benyttede vi muligheden og anmodede om fysiske akter på 52 sa-

ger. Vi modtog svar allerede den 30. september 2016; men kunne i alle tilfælde konstatere,

at der ikke herved fremkom andet end det, vi selv kunne åbne elektronisk.

Vi har derfor ikke efter den 28. september 2016 anmodet om fysiske akter i yderligere sa-

ger. Vi har så vidt muligt forsøgt at forholde os til alle spørgsmål i opdraget, også på de

sager, hvor vi ikke har haft adgang til alle akter. Hvis det har været muligt at udlede indhol-

det af et akt/bilag ud fra dets titel og sagens sammenhæng, har vi benyttet den metode frem-

for ikke at forholde os til sagen, men som anført ovenfor, afsnit 5, er der 66 sager, som vi

ikke meningsfuldt har kunnet gennemgå grundet et for sparsomt materiale.

Vi har ikke undersøgt, hvad det beror på, at der ikke fremkom andet end det, vi selv kunne

åbne, da det falder uden for opdraget. En forklaring kan for mange af sagerne være fjernar-

kivering af gamle akter, da mange af sagerne er ældre end 2005 og dermed ikke omfattet af

Captias fulde elektroniske arkivering. I andre sager kan en forklaring være, at akterne har

været journaliseret på en anden sag, og at der har manglet fjernhenvisninger. I de nyere sa-

ger, hvor forklaringen ikke kan være manglede fuld elektronisk journalisering, har der for

en umiddelbar betragtning været tale om afsluttede sager eller sager uden aktuel aktivitet,

men vi har som anført ikke haft nogen mulighed for at foretage en egentlig vurdering af

disse.

DE NI SPØRGSMÅL, DER DANNER GRUNDLAG FOR UNDERSØGELSEN

Med henblik på en systematiseret og brugbar tilbagemelding på de rapporteringsønsker,

som er beskrevet i kommissoriet og opgavebeskrivelsen, jf. ovenfor i afsnit 2, er rapporte-

ringsønskerne blevet nedbrudt i ni spørgsmål. Det er disse ni spørgsmål, som vi for alle

sager har forholdt os til og som sammen med opdelingen i egnetheds- og faglighedssager

danner grundlag for denne redegørelses systematik:

Side 14/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

spørgsmål på samme sag, jf. bl.a. nedenfor, afsnit 18.3 om fornødne skridt, opfølgning og

rette foranstaltninger.

Hvordan vi i øvrigt har foretaget gennemgangen af sagerne omfattet af opdraget er ved pro-

jektets start præsenteret for styre- og følgegruppen. Metoden vil ikke blive beskrevet yderli-

gere i denne redegørelse.

DET RETLIGE GRUNDLAG

Den ældste sag omfattet af opdraget blev oprettet den 11. februar 2002 og de nyeste den 31.

juli 2015. Den retlige regulering af tilsynet med læger for denne periode, og lovgivers tilhø-

rende motiver, er omfattende. Det drejer sig bl.a. om:



Lægeloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 272 af 19. april 2001

Autorisationsloven, jf. lov nr. 451 af 22. maj 2006, med senere ændringer, jf.

senest lovbekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 (det vil sige uden ændrin-

gerne ved lov nr. 656 af 8. juni 2016 om Styrelsen for Patientsikkerheds fremti-

dige tilsyn med videre)

Centralstyrelsesloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 790 af 10. september 2002

Sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, med senere ændringer, jf. se-

nest lovbekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016



Hertil kommer ikke mindst vejledning om afhængighedsskabende lægemidler, jf. senest

vejledning nr. 9009 af 27. december 2013, samt bekendtgørelse nr. 81 af 8. september 1994

af overenskomsten af 14. juni 1993 med Finland, Island, Norge og Sverige om fælles nor-

disk arbejdsmarked for visse personalegrupper inden for sundhedsvæsenet og veterinærvæ-

senet (med senere tillægsaftale om ændringer).

Der vil ikke her blive redegjort nærmere for reguleringen, idet de væsentligste bestemmel-

ser forudsættes kendt. I det omfang der i undersøgelsen redegøres for reguleringen, er der

hovedsageligt tale om detailbestemmelser, som ikke forudsættes kendt, samt de ikke-

bindende, ikke-offentlige sagsbehandlervejledninger (SET’ere) Tilsynet selv har udarbejdet.

Folketinget vedtog den 8. juni 2016 lov nr. 656 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn,

der som følge af sit ikrafttrædelsestidspunkt den 1. juli 2016 og overgangsregler, ikke i ud-

gangspunktet har været relevant for vores gennemgang af sagerne.

I de sager, hvor vi har anbefalet Styrelsen for Patientsikkerhed at overveje videre sagsbe-

handling, eller i sager som fortsat verserer, hvor vi ikke har givet anbefalinger, lægger vi til

Side 19/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

grund, at Styrelsen for Patientsikkerhed selv foretager den nødvendige juridiske og faglige

vurdering og på baggrund af denne forfølger de muligheder, som den nye lov indeholder,

herunder eksempelvis suspension af en autorisation, jf. lovens § 10 c

EGNETHEDS- OG FAGLIGHEDSSAGER

459 af de i alt 657 faglighedssager vi har gennemgået, er faglighedssager oprettet på bag-

grund af en afgørelse fra enten Patientombuddet eller Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn

(en ”POB-afgørelse”, jf. nærmere nedenfor afsnit 21). Disse sager kan med fordel opdeles i

en række typetilfælde. Det samme gælder ikke for de i alt 512 egnethedssager, vi har gen-

nemgået. Hertil kommer, at der også er andre forskelle, som gør det hensigtsmæssigt at

sondre mellem egnetheds- og faglighedssager.

Undersøgelsens hovedafsnit B vedrører dele af opdraget, som er behandlet fælles for eg-

netheds- og faglighedssagerne, hovedafsnit C vedrører egnethedssager, mens undersøgel-

sens hovedafsnit D vedrører faglighedssager. I hovedafsnit E beskriver vi nogle yderligere

observationer, som vi har hæftet os ved, men som ikke specifikt angår de ni spørgsmål. Ob-

servationerne gælder både for egnetheds- og faglighedssager.

Suspension i henhold til § 10 c kan ikke ske i tilfælde, hvor handlinger eller undladelser, der giver anledning til begrundet

mistanke om en for patientsikkerheden ligger før lovens ikrafttræden, jf. overgangsreglen i lovens § 8, stk. 7

Side 20/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

10.

DELE AF OPDRAGET BEHANDLET FÆLLES FOR EGNETHEDS- OG

FAGLIGHEDSSAGERNE

HENVENDELSE TIL REGIONER OG KOMMUNER

Som beskrevet ovenfor, afsnit 2, har en af opgaverne bl.a. været at vurdere, om der er an-

ledning til at kontakte regioner og kommuner, hvis der tegner sig et billede af, at der kan

være sket alvorlige fejlbehandlinger.

Der findes ingen klar praksis for, hvornår eller i hvilke tilfælde Styrelsen for Patientsikker-

hed på baggrund af en tilsynssag skal rette henvendelse til regioner og kommuner. Sund-

hedslovens § 213, stk. 4, jf. § 1, nr. 14, i lov nr. 656 af 8. juni 2016 om Styrelsen for Pati-

entsikkerheds fremtidige tilsyn med videre anfører blot:

”§

213. (…)

(…)

stk. 4. Bliver Styrelsen for Patientsikkerhed bekendt med overtrædelser eller mangler

på sundhedsområdet orienterer styrelsen vedkommende behandlingssted eller myn-

dighed. Styrelsen for Patientsikkerhed orienterer desuden offentligheden, når særlige

sundhedsmæssige forhold gør det nødvendigt.”

Af forarbejderne til bestemmelsen, jf. lovforslag nr. 184 af 28. april 2016, fremgår, at for-

pligtelsen allerede følger af det, som gælder efter det reaktionære tilsyn, der nu erstattes af

det risikobaserede tilsyn. Forpligtelsen er derfor ikke nu. Endvidere fremgår det af forarbej-

derne:

”(…)

Ud over den tilsynsmæssige opfølgning over for de enkelte behandlingssteder kan der

være behov for at informere offentligheden aktivt i helt særlige situationer – eksem-

pelvis ved fund af alvorlig karakter, hvor det er nødvendigt hurtigst muligt at oriente-

re offentligheden for at sikre patientsikkerheden.

(…)”

Det er ikke formålet med denne undersøgelse at fastlægge praksis for, hvilke situationer der

er omfattet af forpligtelsen at informere offentligheden. Vi har derfor henholdt os til lovfor-

arbejderne, der efter vores opfattelse opstiller to skønsmæssige betingelser: 1) fund af alvor-

lig karakter og 2) et hensyn til sikring af patientsikkerheden.

Der er umiddelbart ikke noget tvingende hensyn til patientsikkerheden, hvis de fund af al-

vorlig karakter, som er gjort, ligger mange år tilbage i tid og intet i øvrigt tyder på en aktuel

Bestemmelsen træder først i kraft den 1. januar 2017, jf. overgangsreglen i lovens § 8, stk. 2.

Side 21/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

fare; eller hvis patienterne, regionen eller kommunen allerede må antages at være blevet

gjort bekendt med disse på anden vis.

Der er efter vores opfattelse ikke blandt de sager, som vi har gennemgået, tilfælde, hvor der

både er fund af alvorlig karakter og en aktuel fare for patientsikkerheden. Dette er ikke ud-

tryk for, at det i ingen sager måske på et tidspunkt kunne have været relevant at kontakte

regioner og kommuner – og i enkelte sager er det så vidt ses også sket. Det er i stedet et

udtryk for, at de sager, hvor det måske på et tidspunkt kunne have været relevant, men ikke

skete, i dag savner aktualitet.

11.

FRIVILLIGE AFTALER

I vores redegørelse af 2. juni 2015 om en forvaltningsretlig redegørelse for Sundhedsstyrel-

sens brug af aftaler i egnethedssager beskrev vi, at Tilsynets daværende praksis med at ind-

gå ”frivillige aftaler” i nogle tilfælde var uden hjemmel og i andre tilfælde betænkelig. Vi

anførte den gang:

”(…)

Mine konklusioner er følgende:



Der er efter min opfattelse ikke hjemmel i autorisationsloven til i egnetheds-

sager at indgå aftaler med vilkår om, at en sundhedsperson ikke må gå på ar-

bejde, så længe sygdommen/misbruget består. Tilsvarende gælder aftaler om,

at autorisationsfratagelse eller virksomhedsindskrænkning undlades på vilkår

af overholdelse af kontrolforanstaltninger eller behandlingsforløb. Jeg anbe-

faler, at Sundhedsstyrelsen fremover ikke indgår aftaler med vilkår herom.

Der kan efter min opfattelse indgås aftaler med sundhedspersoner i eg-

nethedssager, såfremt aftalen alene sigter på undersøgelse af, om den pågæl-

dende sundhedsperson må antages at være til fare for andre mennesker, og

alene indeholder vilkår, som ville kunne gøres til genstand for påbud om efter

autorisationslovens § 6, stk. 2. Til indgåelse af sådanne aftaler knytter sig

imidlertid nærmere angivne generelle betænkeligheder, som jeg anbefaler, at

Sundhedsstyrelsen inddrager i sin sagsbehandling.



(…)”

Styrelsen for Patientsikkerhed har allerede taget dette til sig. Derudover har Styrelsen for

Patientsikkerhed med lov nr. 656 af 8. juni 2016 fået nye sanktionsmuligheder, der stemmer

bedre overens med den praktiske virkelighed, som findes, når en læge eksempelvis på grund

Side 22/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

af sygdom ikke bør arbejde; men hvor evnen til at arbejde må forventes intakt, når lægen er

blevet rask.

Som følge af den udstrakte brug af frivillige aftaler i tidligere praksis er det forventeligt, at

vi også blandt sagerne omfattet af opdraget har fundet mange eksempler på disse. Vi har

således noteret, at Tilsynet indgik frivillige aftaler i mindst 338 ud af 512 egnethedssager

(~66 procent) og mindst 17 ud af de 198 faglighedsager (~8.6 procent), som ikke kunne

afsluttes med en redegørelse fra lægen eller blot en orienteringsskrivelse.

Tallene er forbundet med en vis usikkerhed, idet det ikke altid fremstår klart, om der faktisk

er blevet indgået en aftale. Hertil kommer, at nogle ”aftaler” nærmere har været udtryk for,

at Tilsynet har indskærpet de gældende regler over for lægerne.

Det drejer sig eksempelvis om de sager, hvor Tilsynet og lægen har indgået aftale om, at

lægen ikke må ordinere medicin til sig selv eller sine nærmeste. Det fremgår allerede af

vejledning nr. 9009 af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende medicin

og tidligere udgaver af samme, at en læge som hovedregel ikke bør ordinere til sig selv eller

sine nærmeste. En dialog herom kan derfor næppe betegnes som en aftale, der har en selv-

stændig retsvirkning ud over det, som allerede følger af vejledningen.

Da det problematiske ved anvendelsen af frivillige aftaler allerede før vores undersøgelse

var erkendt og praksis ændret, har vores fokus i denne undersøgelse ikke været på antallet

af sager med frivillige aftaler. Det har i stedet været, om der var frivillige aftaler, som Sty-

relsen for Patientsikkerhed i dag burde ændre til en afgørelse. Afgørende for vores besvarel-

se af dette spørgsmål har ikke kun været, om Tilsynet oprindeligt lovligt kunne indgå afta-

len, eller om der burde have været truffet en afgørelse; men også om det efter en afvejning

af hensynet til patientsikkerheden og lægen i dag ville være proportionalt og rimeligt at

træffe afgørelse.

Det ville efter vores opfattelse ikke være proportionalt eller rimeligt at træffe afgørelse i

tilfælde af ældre frivillige aftaler, hvor der i en længere periode – oftest årevis – ikke har

været konstateret eller rapporteret om problemer med overholdelsen af den aftale, som blev

indgået. Vurderingen heraf indeholder selvsagt et betydeligt skønselement.

På den baggrund har vi har i syv egnethedssager (~2,1 procent af de egnethedssager, hvor

der var indgået en aftale) og én faglighedssag (~5.9 procent af de faglighedssager, hvor der

var indgået en aftale) anbefalet, at Styrelsen for Patientsikkerhed som minimum overvejer,

om det i dag giver mening at erstatte de oprindelige aftaler med afgørelser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst, at der i den ene sag i mellemtiden var sket autori-

sationsfratagelse. I de øvrige sager har Styrelsen for Patientsikkerhed besluttet ikke at er-

Side 23/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

statte nogen af aftalerne med afgørelser. Styrelsen for Patientsikkerhed vil i stedet løbende

følge op på, om de oprindelige aftaler overholdes. For en af lægerne sker det helt automa-

tisk, idet lægen af andre årsager er kommet under skærpet tilsyn.

For flertallet af de øvrige læger gælder videre, at de enten er blevet pensioneret eller som

følge af det fyldte 75. år ikke længere har ret til selvstændigt virke. For disse læger består

den løbende opfølgning i at kontrollere, at arbejdet ikke genoptages/ikke genoptages som

selvstændigt virke.

Da der er et væsentligt hensyn til lægerne, som har indgået en aftale i den tro, at aftalen var

hjemlet, finder vi det i de konkrete sager acceptabelt, at styrelsen – forudsat der sker løben-

de opfølgning – har valgt denne fremgangsmåde.

12.

AFSLUTNING OG NEDLUKNING

I vores redegørelse af 22. december 2014 om forvaltningsretlig gennemgang af Sundheds-

styrelsens sagsbehandling beskrev vi, at Tilsynets daværende praksis med at holde eg-

nethedssagerne åbne i princippet ind til lægens død, og dermed også fortsætte med at opbe-

vare sagernes oplysninger elektronisk, ikke var forenelig med persondataloven. For en

nærmere gennemgang henviser vi til redegørelsen. Vi er bekendt med, at Styrelsen for Pati-

entsikkerhed i dag ikke holder egnethedssagerne åbne længere, end det skønnes nødvendigt,

og at der allerede før udarbejdelsen af denne undersøgelse var et oprydningsarbejde i gang

med at få lukket og arkiveret gamle sager.

Vi er ikke bekendt med, at der for faglighedssager har været fulgt en praksis om at holde

disse åbne til lægernes død eller i øvrigt længere end nødvendigt.

Formålet med spørgsmålet om afslutning og nedlukning har i denne omgang alene været at

konstatere, om der er sager, som ud fra en tilsynsfaglig betragtning kan afsluttes, eller om

der omvendt er sager, som ikke burde have været afsluttet.

I forbindelse med vores gennemgang har vi konstateret, at Styrelsen for Patientsikkerhed

allerede var i gang med at afslutte sager, der ikke længere behøvede at være åbne. Vores

undersøgelse og anbefalinger om afslutning har derfor på dette punkt overlappet styrelsens

eget arbejde. Af samme årsag har vi ikke fokuseret på antallet af anbefalinger, vi har givet

om sager, der kunne afsluttes. Vi har i stedet fokuseret på det samlede antal af sager, som på

tidspunktet for vores gennemgang kunne afsluttes eller var blevet afsluttet fejlagtigt.

Vi har i svaret ja til afslutning og nedlukning i 427 egnethedssager (~73 procent af alle 585

modtaget sager), nej i 95 egnethedssager sager (16,2 procent af alle 585 modtaget sager),

mens vi ikke har besvaret spørgsmålet i de resterende sager. De sager, vi har svaret nej til

omfatter både sager, der ikke skal afsluttes, fordi der fortsat sker sagsbehandling, og sager

Side 24/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

som er afsluttet, men muligvis ikke burde have været det. I sidstnævnte tilfælde har vi givet

anbefalet Styrelsen for Patientsikkerhed at overveje, om sagerne skulle genåbnes.

Når vi besvaret spørgsmålet i 522 egnethedssager, men undersøgelsen kun er baseret på 512

sager, skyldes det, at vi på det foreliggende grundlag har tiltrådt eller anbefalet afslutning af

en række sager, hvor der ikke har været aktivitet i en lang periode, selv om vi helt eller del-

vist ikke har haft mulighed for at læse akterne på sagen.

For så vidt angår faglighedssagerne har vi svaret ja til afslutning og nedlukning i 586 sager

(~86,2 procent af alle 680 modtaget sager), nej i 59 (~8,7 procent af alle 680 modtaget sa-

ger), mens vi ikke har besvaret spørgsmålet i de resterende sager.

Når vi kun har besvaret spørgsmålet i 645 faglighedssager, selv om undersøgelsen er base-

ret på 657 sager, skyldes det, at det på tidspunktet for gennemgangen af nogle sager var

usikkert at svare enten ja eller nej. I de sager har vi givet Styrelsen for Patientsikkerhed en

konkret anbefaling, der skal være med til at belyse, om sagen kan afsluttes.

Samlet viser Styrelsen for Patientsikkerheds eget igangværende arbejde og vores gennem-

gang, at sagsporteføljen har været belastet med op imod minimum 1013 sager, der har stået

åbne, uden at der var behov for det.

En afslutning af alle 1013 er ikke forbundet med nogen en-til-en ressourcebesparelse. Dels

fordi sagsbehandlingen på en lang række af sagerne reelt har været afsluttet længe, dels

fordi der på andre sager er behov for, at der fortsat sker opfølgning, bare på et andet jour-

nalnummer.

13.

FORELØBIGE OG ENDELIGE ANBEFALINGER

Af kommissoriet fremgår, at

”… det skal fremgå af afrapporteringen vedr. undersøgelsens del 1, om der i under-

søgelsesfasen er sendt sager til Sundhedsstyrelsen med en konkret anbefaling, f.eks.

om at genoverveje eller ændre en frivillig aftale til en konkret afgørelse. Hvis dette er

tilfældet, skal det endvidere fremgå, hvor mange sager Sundhedsstyrelsen har modta-

get, og i hvor mange af disse sager styrelsen har fulgt anbefalingen ...”.

Vi har sendt konkrete anbefalinger, der vedrører andet og mere end afslutning, i 155 sager

fordelt mellem 83 egnethedssager og 72 faglighedssager. Anbefalingerne blev sendt af flere

omgange den 6. juni, 21. juli, 4. september, 16. oktober, 14. november, 22. november og

den 14. december 2016, og blev besvaret ad tre omgange den 16. november, 12. december

og den 20. december 2016.

Side 25/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

I afsnit 11 har vi forholdt os til ændringer af frivillige aftaler, som vi anbefalede Styrelsen

for Patientsikkerhed at overveje i syv egnethedssager (~2,1 procent af de egnethedssager,

hvor der var indgået en aftale) og én faglighedssag (~5.9 procent af de faglighedssager, hvor

der var indgået en aftale).

Foruden disse 8 anbefalinger om overvejelser angående ændring af en frivillig aftale til en

afgørelse har vores anbefalinger været af meget forskelligartet karakter. I ikke-prioriteret

rækkefølge kan eksempelvis nævnes:



tage stilling til sager oprettet på baggrund af POB-afgørelser, som ikke er ble-

vet vurderet,

opfølgning på, om lægen, som sagen vedrører, har arbejdet/overholdt præmis-

sen for sagens afslutning,

tage skridt til at starte retssager om permanent autorisationsfratagelse,

foretage yderligere sagsoplysning,

journalisering af oplysninger på de rigtige journalnumre,

begrunde sagsbehandlingsskridt med notater på sagerne,

underrette lægen eller relevante interessenter om sagen/et sagsbehandlings-

skridt,

følge op på oplysninger om afgørelser fra andre nordiske lande, herunder ved at

skrive til lægen, og

tage stilling til konkrete oplysninger på sagerne, der så vidt ses ikke var blevet

taget stilling til.

Anbefalingerne er af forskelligartet karakter og meget konkrete, og der er på nogle sager

givet mere end en anbefaling og alternative anbefalinger.

Sundheds- og Ældreministeriet har modtaget kopi både af anbefalingerne og af Styrelsen

for Patientsikkerheds besvarelser. Det vil føre for vidt og er ikke omfattet af opdraget at

redegøre for anbefalingerne på enkeltsagsniveau.

Som forudsat i opdraget kan vi imidlertid oplyse, at Styrelsen for Patientsikkerhed efter

vores opfattelse har besvaret anbefalingerne i alle 155 sager relevant og adækvat.

Side 26/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

hensigten. Der er derfor nærmere tale om en præcisering af den foreløbige anbefaling end

en endelig anbefaling.

Side 28/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

14.

EGNETHEDSSAGER

INDLEDNING

Målet med egnethedstilsynet er at sikre, at sundhedspersonen ikke som følge af en fysisk

tilstand, sygdom eller misbrug af rusmidler eller lignende, der gør den pågældende uegnet

til udøvelse af erhvervet, er til fare for patientsikkerheden.

En egnethedssag kan opstå på mange måder, herunder ved indberetning fra apoteker, kolle-

gaer, patienter, egen læge, politiet eller andre samt som følge af en mistanke opstået på

baggrund af det almindelige tilsyn. En egnethedssag kan også opstå i forbindelse med en

faglighedssag og vice versa.

Selv om der naturligvis godt kan sondres mellem visse typer af egnethedssager, er det ikke

som med faglighedssager muligt at udskille størstedelen som sager, hvor der ikke er behov

for at foretage sagsbehandling udover en indledende vurdering, jf. afsnit 21 nedenfor.

De sondringer, som kan foretages, vedrører i stedet årsagen til, at lægen potentielt er uegnet

til udøvelse af erhvervet. Baseret på vores gennemgang er det vores indtryk, at egnetheds-

sagerne fordeler sig sådan, at de fleste angår misbrugsproblematikker. Dernæst vedrører

relativt mange enten demens eller hjerneskader, mens kun et absolut mindretal – kun en

enkelt af de gennemgåede sager – vedrører fysisk sygdom. Det hænger selvsagt sammen

med, at netop misbrug, demens og hjerneskader ofte er ledsaget af fornægtelse eller egentlig

anosognosi, det vil sige et symptom i forbindelse med eksempelvis en hjerneskade, der be-

står i en egentlig manglende evne til at erkende hjerneskaden og dens konsekvenser. Hertil

kommer naturligvis en betydelig recidivrisiko, som misbrug erfaringsmæssigt medfører.

Det er vores opfattelse, at netop den udprægede tendens til fornægtelse og risikoen for reci-

div bør føre til relativ kort snor og konsekvent opfølgning i et egnethedstilsyn. Det er også

vores opfattelse, at begge dele i et vist omfang har manglet, idet tålmodigheden særligt fra

embedslægernes side synes at have været for stor, og idet opfølgning af egen drift har været

undtagelsen i stedet for reglen. Helt overordnet er det således vores opfattelse, at når lægen

har fået lov til at arbejde, mens der pågår et kontrolforløb eller en møderække, der skal klar-

lægge egnetheden, så bør embedslægerne være meget tilbageholdene med at acceptere und-

skyldninger, hvis der eksempelvis er en positiv test eller lægen uden forudgående meddelel-

se udebliver fra et eller flere møder.

Vi har ikke fornødent grundlag for at udtale os om, hvorvidt praksis er strammet op i dag,

idet undersøgelsen i hovedsagen omfatter sager oprettet og behandlet før etableringen af

Styrelsen for Patientsikkerhed.

Side 29/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

De følgende afsnit indeholder vores bemærkninger til de enkelte spørgsmål omfattet af op-

draget på baggrund af vores gennemgang af de 512 egnethedssager, som vi har baseret os

på ud af de i alt 585, som vi modtog.

15.

FORNØDNE SKRIDT

15.1 Sammenfatning og konklusion

I flertallet af de sager, som vi har gennemgået, har vi vurderet, at der afslutningsvis og un-

dervejs er blevet foretaget de fornødne skridt til at sikre patientsikkerheden. Som det vil

fremgå af afsnittene om tidsfrister (afsnit 16), opfølgning (afsnit 17) og rette foranstaltnin-

ger (afsnit 18) er dette dog ikke ensbetydende med, at det nødvendigvis er sket til tiden eller

uden, at der har været døde perioder på sagerne. Vi har i 71 tilfælde fundet, at Tilsynet ikke

foretog de fornødne skridt afslutningsvis eller undervejs.

15.2 Retsgrundlag

Autorisationsloven foreskriver, hvilke betingelser der skal være opfyldt for at anvende de

indgreb, som loven hjemler. Autorisationsloven kan på den måde siges at sætte rammerne

for, hvad der er de fornødne skridt. Derudover har Styrelsen for Patientsikkerhed selv i

SET-058 redegjort for overvejelser om sanktioner, når en sag behandles på Task Force. Det

fremgår af vejledningen, at formålet er en kvalitetssikring af sanktionen. Før SET-058 fand-

tes også en vejledning for sager om risikopersoner med en relativt detaljeret gennemgang af

beslutningsrækken fra anmodning om redegørelse til afgørelse om midlertidig autorisations-

fratagelse.

I supplement til ovenstående findes derudover Task Forces forretningsorden, der bl.a. inde-

holder retningslinjer om, hvornår en sag skal på Task Force.

I SET-055 og SET-109 findes endvidere vejledning til, hvordan oplysninger om sanktioner

fra de nordiske lande henholdsvis henvendelser fra andre lande skal håndteres. Hvis der på

baggrund af en henvendelse fra udlandet skal startes en egentlig egnethedssag, kan SET-055

og SET-109 sammenfattes til, at SET-058 også gælder for disse sager.

Både autorisationsloven og SET-058 er møntet på sager, hvor der træffes en afgørelse. Til-

synet skal imidlertid også foretage de fornødne skridt, hvis der ikke træffes afgørelse, her-

under eksempelvis orientere lægen om sagen og forholde sig til indkomne indberetninger.

15.3 Gennemgang

Som anført ovenfor har vi i 71 sager vurderet, at Tilsynet afslutningsvis eller undervejs ikke

foretog de fornødne skridt. Vi har imidlertid defineret fornødne skridt meget bredt, idet det

bl.a. omfatter 11 sager, hvor det utilstrækkelige bestod i, at lægen ikke blev orienteret om

oprettelsen af en egnethedssag, og to sager, der ikke indeholdt en orientering til landets apo-

Side 30/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Sagerne er så forskellige, at det ikke giver mening at forsøge at beskrive dem i denne under-

søgelse hver især, og en del af ”fejlene” har tilknytning til det, som også vil blive beskrevet

i de følgende afsnit. Meget overordnet drejer det sig om sager, som Tilsynet valgte at afslut-

te uden en formaliseret afgørelse eller en formaliseret frivillig fraskrivelse; sager, hvor der

manglede undersøgelser, og tilfælde, hvor Tilsynet generelt har haft for stor tålmodighed

med lægernes unddragelse af aktiv medvirken til tilsyn. Der er for flere sagers vedkommen-

de tale om forløb, som vi på grund af manglende akter har haft svært ved at bedømme fuld-

stændigt.

Hvis Tilsynet indgår en aftale som led i et kontrolforløb, eller hvis lægen frivilligt fraskriver

sig nogle af sine rettigheder, så bør Tilsynet naturligvis kvittere for dette. Tilsynet bør imid-

lertid også indhente en underskrift på de formularer, som er oprettet til formålet, så der ikke

senere opstår tvivl om rækkeviden af tilsagnet fra lægen. Vi har set flere eksempler på, at

både Tilsynet og lægen har været i tvivl om, hvad der blev aftalt år tilbage, og om det sta-

digt var gældende.

En ”afgørelse” eller frivillig rettighedsindskrænkning, der alene findes i eksempelvis en e-

mailkorrespondance mellem lægen og sagsbehandleren, er ikke anbefalelsesværdig eller

hensigtsmæssig. En korrespondance eksempelvis pr. e-mail kan naturligvis være velegnet til

at opnå en fælles forståelse, men den fælles forståelse bør hurtigst muligt formaliseres, så

der ikke senere optræder misforståelser. Vi henviser til vores redegørelse af 2. juni 2015 om

brugen af ”frivillige aftaler”, og anbefalingerne deri, som Styrelsen for Patientsikkerhed os

bekendt allerede har taget til sig.

Vi har konstateret en tilsvarende gråzone i forhold til faglighedssagerne, jf. afsnit 22.3 ne-

denfor. Vi anbefaler, at

Styrelsen for Patientsikkerhed altid formaliserer frivillige rettighedsfraskrivel-

ser på dertil indrettede standardformularer.

Vi finder det ikke derudover hensigtsmæssigt at forsøge at formulere generelle anbefalinger

hen over de meget forskellige sager. Styrelsen for Patientsikkerhed har oplyst os om, at

styrelsen arbejder med et arbejdsflowdiagram, som formentlig også kan være med til at

afhjælpe de tilfælde, der skyldes uklare arbejdsgange.

På dette sted vil vi imidlertid gerne fremhæve en opfattelse, som vi sidder tilbage med efter

at have gennemgået sagerne. Efter vores opfattelse virker det således som om, at særligt

embedslægerne har været for tilbøjelige til at acceptere, når lægerne ikke har medvirket til

tilsynet på den måde, som var aftalt eller forudsat.

Side 32/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Det er vores anbefaling, at

det overvejes at fastlægge retningslinjer for, hvornår en begrundelse kan accep-

teres, og hvordan de sager løses, hvor lægerne gentagne gange kommer med

ufyldestgørende begrundelser.

En mulighed kunne eksempelvis være, at en sag altid skal med på næste Task Force-møde,

hvis lægen udebliver fra kontrol eller ikke på en overbevisende måde kan besvare spørgs-

mål om bekymringshenvendelser fra arbejdsgiveren eller andre.

16.

TIDSFRISTER

16.1 Sammenfatning og konklusion

Vores undersøgelse har bekræftet konklusionen i vores redegørelse af 22. december 2014

om en forvaltningsretlig gennemgang af Sundhedsstyrelsens sagsbehandling. Vi har således

fundet, at der i mange sager har været grundlag for at træffe afgørelse eller foretage andre

sagsbehandlingsskridt tidligere end sket. Det ved Styrelsen for Patientsikkerhed imidlertid

allerede, og det har ikke givet os anledning til yderligere generelle anbefalinger, da der alle-

rede er iværksat forskellige tiltag, og da styrelsen arbejder med yderligere.

Et af tiltagene til forbedring er Task Force. Vi har imidlertid fundet, at relativt mange – op

mod en fjerdedel – af de tidsfrister, som bliver sat af Task Force, ikke ser ud til at blive

overholdt. Det anbefaler vi, at der kommer fokus på. Vi kan ikke på det foreliggende grund-

lag afgøre, om vores fund blot er udtryk for en overgangsperiode, som er overstået i dag,

eller om der stadig er plads til forbedring.

16.2 Retsgrundlag

Der er hverken i autorisations- eller sundhedsloven opstillet bestemte tidsfrister for behand-

lingen af en faglig tilsynssag. Tilsynet har imidlertid både før og efter etableringen af Sty-

relsen for Patientsikkerhed selv vedtaget retningsgivende vejledninger. Således blev der

med oprettelse af Task Force, og senere i Sundhedsstyrelsens resultatkontrakt med ministe-

riet for 2014 opstillet kvalitetsmål for sagsbehandlingstiden. Målene blev fastsat for tre ka-

tegorier af tilsynssager afhængig af kompleksitet.

Normerne for sagsbehandlingstiden har i perioden siden oprettelsen af Task Force ændret

sig over tid, ligesom definitionen af de tre sagskategorier har ændret sig. I den nugældende

forretningsorden for Task Force er følgende oplyst:

”TF arbejder med følgende målsætning for tre kategorier af tilsynssager:

Kategori 1

Side 34/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Kategori 1 er relativt enkle sager, hvor der på baggrund af en henvendelse fra Disci-

plinærnævnet rejses mistanke om, at en læge er en risikoperson. Hovedparten (80

pct.) af kategori 1-sager skal være afsluttet inden for 30 dage, og 95% kategori 1 sa-

ger skal være afsluttet senest efter 60 dage.

Det er både sager med læger, der ikke tidligere har fået kritik for deres faglige virke,

og læger, der tidligere har modtaget kritik fra Patientombuddet – og hvor Styrelsen

for Patientsikkerhed har vurderet, at der ikke var anledning til at foretage sig yderlige-

re i sagen. (…).

Sagsbehandleren har foretaget en sundhedsfaglig og juridisk vurdering af, om det kri-

tiserede forhold vil kunne udgøre en risiko for patientsikkerheden fremadrettet.

(…).

Kategori 2

Kategori 2 er mere komplekse sager, hvor en læge gentagne gange af Disciplinær-

nævnet har fået kritik for sit faglige virke eller har fået kritik med en indskærpelse, og

hvor styrelsen beder lægen om at redegøre for sit fremtidige faglige virke. Sager i ka-

tegori 2 drøftes på de faste møder i Styrelsen for Patientsikkerheds interne Task For-

ce.

Hovedparten (80 pct.) af kategori 2-sager skal være afsluttet inden for 90 dage, og

samtlige kategori 2 sager skal -være afsluttet inden for 135 dage.

Kategori 2 omfatter også sager, hvor Patientombuddet giver kritik af en læge, som

Styrelsen for Patientsikkerhed har underretning om lægens virke fra andre kilder,

f.eks. ordinationsovervågningen eller en bekymringshenvendelse.

Såfremt Styrelsen for Patientsikkerhed modtager en tilfredsstillende redegørelse fra

lægen, vil der ikke blive tale om yderligere tiltag, sagen lukkes, og lægen modtager et

kvitteringsbrev.

(…).

Kategori 3

Kategori 3 er sager af meget kompleks og alvorlig karakter, og hvor udredningen af

sagen kræver et virksomhedsbesøg, en samtale eller en nærmere indhentelse af oplys-

ninger i form af f.eks. journaler, og hvor det overvejes at iværksætte en faglig sankti-

Side 35/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

on. I hovedparten af kategori 3-sagerne skal der være truffet beslutning om, hvorvidt

der skal iværksættes en faglig sanktion inden for 150 dage.

Kategori 3 omfatter sager af mere kompleks og meget alvorlig karakter, både de klas-

siske egnethedssager og øvrige individsager. Kategori 3-sager defineres ved, at Sty-

relsen for Patientsikkerhed overvejer at iværksætte en faglig sanktion over for den

pågældende læge og/eller, at sagens udredning kræver et virksomhedsbesøg, en sam-

tale eller en nærmere indhentelse af oplysninger i form af f.eks. journaler. En stor del

af kategori 3-sagerne er startet som kategori 2- sager, men er efterfølgende eskaleret

til kategori 3 grundet nye oplysninger i sagen. Sagerne er meget forskelligartede og

komplekse. Det besluttes i Task Force, om en sag vurderes til at være i kategori 3. Så-

fremt en TF-plan efterfølgende fraviges, skal dette forelægges enhedschefen for SE-

OST & Tilsyn.

Tidsmålingen for kategori 3-sager påbegyndes samme dag, der træffes beslutning i

Task Force om, at sagen overgår til kategori 3. Dette fremgår af de journaliserede re-

ferater fra de ugentlige møder i Task Force. Slutdatoen defineres som dato for doku-

mentationen i sagen af, om der iværksættes en faglig sanktion. Det vil være dokumen-

teret ved notater i sagen og ved brev afsendt til lægen. Målet er, at der for mindst 80

% af kategori 3-sagerne skal være truffet beslutning om, hvorvidt der skal iværksæt-

tes en faglig sanktion inden for 5 måneder (=150 dage). STPS-enhederne opgør sags-

behandlingstiden.”

I SET-084-01 om journalføring i egnethedssager er normen for sagsbehandlingstiderne gen-

taget, ligesom det er anført, at egnethedssager i reglen er kategori 3-sager, medmindre andet

bliver bestemt.

Os bekendt var der ikke før oprettelsen af Task Force normer for sagsbehandlingstiden for

sager i kategori 2 og 3 for hverken egnethedssager eller faglighedssager.

Foruden normerne for sagsbehandlingstid indtil afslutning eller afgørelse om, hvorvidt der

skal iværksættes en faglig sanktion, findes også i Task Force-forretningsordenen en frist for,

hvor hurtigt en sag skal indstilles til Task Force, hvis den ændres fra kategori 1 eller 2 til

kategori 3.

16.3 Gennemgang

Særligt for så vidt angår tidsfrister, kan der ikke drages entydige konklusioner om tilstanden

i dag på baggrund af sagerne omfattet af opdraget. Årsagen er, at de sager, som er blevet

behandlet i overensstemmelse med normerne og afsluttet inden skæringsdatoen, netop ikke

vil være omfattet af opdraget. Omvendt kan der ikke sluttes modsætningsvis, sådan at alle

Side 36/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

sager, der er omfattet af opdraget, og som er mere end fem måneder gamle, ikke er blevet

behandlet korrekt.

Dette hænger også sammen med, at kvalitetsmålet kun omfatter mindst 80 procent af sager-

ne, og der kan være god grund til, at der i de resterende op imod 20 procent sager ikke inden

fem måneder er truffet afgørelse om, hvorvidt en sanktion skal iværksættes.

Af disse årsager, og fordi sagsbehandlingsnormerne for kategori 3-sager, i modsætning til

normerne for i hvert fald kategori 1-sager, ikke eksisterede før oprettelsen af Task Force,

har vi ikke fokuseret på, om sagerne omfattet af opdraget har levet op til den norm for sags-

behandlingstid, som er gældende i dag

I stedet har vi koncentreret os om, hvorvidt der har været døde perioder, hvor der ikke har

været foretaget relevante sagsbehandlingsskridt, ligesom vi har fokuseret på, om de frister

for sagsbehandling, som er blevet fastsat af Task Force generelt er blevet overholdt. Det

betyder i udgangspunktet, at hvis Tilsynet selv har sat en frist for sagsbehandlingen, og

denne er blevet overskredet udover det helt bagatelagtige, så er tidsfristerne efter vores op-

fattelse ikke blevet overholdt.

Det er vores opfattelse, at der i mindst 222 (~43,4 procent) af de 512 egnethedssager, vi har

baseret os på, er grundlag for at udtale, at tidsfristerne ikke er blevet overholdt, eller at

sagsbehandlingstiden har været for langtrukken. Vores gennemgang af sagerne bekræfter

det, vi anførte allerede i vores redegørelse af 22. december 2014 om en forvaltningsretlig

gennemgang af Sundhedsstyrelsens sagsbehandling. Nemlig, at der i mange sager har været

grundlag for at træffe afgørelse eller foretage andre sagsbehandlingsskridt tidligere end

sket.

Dette er ikke ensbetydende med, at Tilsynet før etableringen af Task Force og senere Sty-

relsen for Patientsikkerhed har haft 222 sager, som svarer til de to sager om psykiateren fra

Nordjylland og psykiateren fra Midtjylland. Det er kun et udtryk for, at sagsbehandlingen i

rigtigt mange sager enten ikke har levet op til internt fastsatte frister eller i øvrigt ikke har

været så hurtig, som den – uden direkte hensyntagen til Tilsynets ressourcer – burde have

været.

Der blev allerede med etableringen af Task Force taget skridt til at rette op på sagsbehand-

lingstiden og udfordringerne med døde perioder, hvilket Task Forces forretningsorden og

SET-084-01 er udtryk for. Derfor har vi også koncentreret os om, hvorvidt de frister, Task

Force sætter, er blevet overholdt. Vi har fundet 74 sager, som Task Force har været inde

over. Heraf har vi konstateret, at der i 64 blev fastsat tidsfrister. Disse tidsfrister blev over-

holdt i 46 tilfælde (~71,8 procent), mens de ikke blev overholdt i de resterende 18 tilfælde

(~28,2 procent).

Side 37/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Efter vores opfattelse kan en praksis herfor også være med til at sikre, at der foretages de

rette foranstaltninger og konsekvent opfølgning, da overholdelse af tidsfrister samt rette

foranstaltninger og opfølgning på visse punkter er to sider af samme sag.

Der kan, foruden effektuering af beslutninger på Task Force, godt opstilles andre kategorier

af sager, hvor Tilsynet ikke har overholdt tidsfrister, eksempelvis sager, hvor lægen efter

egne oplysninger er gået på pension eller sager, hvor indberetningen er kommet fra et andet

nordisk land. Vores undersøgelse tegner imidlertid ikke noget tydeligt billede heraf. Tilsy-

net har umiddelbart været lige gode/dårlige til at undgå døde perioder og behandle sagerne

med den hurtighed, som det i dag er intentionen, at de skal behandles med, uanset hvad

temaet for sagerne overordnet har været.

På et punkt er fundene i vores undersøgelse et direkte udtryk for en forbedring, som allerede

er sket. Vi har nemlig i mange sager fundet, at tidsfristerne ikke er blevet overholdt, fordi

der er sket opfølgning på en afsluttet sag meget sent. I nogle tilfælde flere år efter en sankti-

on eller efter afslutningen af en sag uden en sanktion. Typisk er opfølgningen sket i 2015,

og det er vores antagelse, at det er sket som led i Styrelsen for Patientsikkerheds opryd-

ningsarbejde og for at efterleve det nye tankesæt om opfølgning af egen drift. Disse sager

bidrager i stort antal negativt til statistikken, når det gælder overholdelse af tidsfrister, men

er samtidig udtryk for et positivt tiltag. Opfølgning bliver behandlet straks, jf. nedenfor,

hvor der også er et eksempel, der illustrerer den nye tilsynsudøvelse.

17.

OPFØLGNING

17.1 Sammenfatning og konklusion

Vi har svaret nej til spørgsmålet om opfølgning i 223 sager, og det er vores konklusion, at

Tilsynet i hvert fald før oprettelsen af Task Force (og senere Styrelsen for Patientsikkerhed)

har haft en udfordring med opfølgning af egen drift.

Det angår navnlig de tilfælde, hvor en læge ikke længere arbejder eller ikke arbejder i

Danmark og derfor – i hvert fald hvis vedkommende lever op til Tilsynets forventninger –

ikke er til fare for patientsikkerheden i Danmark.

Tilsynet har ofte afsluttet disse sager, når der var truffet afgørelse om en relevant rettigheds-

indskrænkning, hvis lægen af sig selv stoppede med at arbejde i Danmark, eller ikke på

noget tidspunkt havde gjort det.

I mere end halvdelen af disse sager, som udgør et betydeligt antal, har Tilsynet imidlertid

ikke af egen drift fulgt op på, om præmissen for sagens afslutning blev efterlevet, eller om

lægen alligevel arbejdede i Danmark på trods af oplysninger om det modsatte.

Side 39/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Det er vores indtryk, at Styrelsen for Patientsikkerhed har erkendt denne problematik, og at

praksis i dag er en anden, jf. for eksempel SET-084-01 (samt SET-082-01 og SET 083-01

for faglighedssager).

17.2 Retsgrundlag

Det gælder både før og efter lov nr. 656 af 8. juni 2016 om Styrelsen for Patientsikkerheds

fremtidige tilsyn mv., at en række afgørelser har midlertidig karakter. Disse bestemmelser

om midlertidige foranstaltninger giver helt naturligt anledning til opfølgning, idet Tilsynet

nødvendigvis bør forholde sig til, om det midlertidige tiltag skal bortfalde, eller om det skal

gøres permanent. Et andet helt naturligt opfølgningspunkt er, når og hvis en læge anmoder

om at få en sanktion ophævet. Det er bestemmelser, der implicit indebærer en forpligtelse til

opfølgning.

Der findes imidlertid ikke i autorisationsloven eller andre bindende retsforskrifter detailre-

gulering af den opfølgning, som Tilsynet skal foretage, hvilket næppe heller ville være hen-

sigtsmæssigt.

Vi er heller ikke bekendt med, at Tilsynet før etableringen af Styrelsen for Patientsikkerhed

havde nogen sagsbehandlervejledning, som i detaljer beskrev, hvorledes Tilsynet skulle

følge op på sagerne. I den tidligere sagsbehandlervejledning i sager om risikopersoner er

eksempelvis blot anført, at Task Force beslutter, hvordan der skal ske opfølgning, hvis læ-

gen har fået et påbud, ligesom der er givet et eksempel på, hvad opfølgning kunne være:

”(…)

Opfølgning på et påbud kan fx være at embedslægen/Tilsyn aflægger et tilsynsbesøg i

sundhedspersonens klinik for at indhente journaler/informationsmateriale. Opfølg-

ningen kan være at sundhedspersonen anmodes om at fremsende en række patient-

journaler/skriftligt patientinformation.

(…)”

Dette er blevet ændret med SET-084-01 om journalisering af egnethedssager. Heraf fremgår

for det første, at der altid skal sættes erindring på sagen for at sikre flow, ligesom der for det

andet er en beskrivelse af, hvad der skal ske i opfølgningsfasen:

”(…)

Opfølgning på plan

Der udfyldes felter:

1. Når aktiv sagsbehandling er afsluttet (fx kontrolforløb med urin- eller alkome-

terkontroller, samtaleforløb etc.), beslutter sagsbehandler evt. efter drøftelse på

Side 40/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

møde i Task Force, om der er behov for fortsat opfølgning. Datofeltet

’ ’ T-Frist

evaluer. Af plan’

registreres for fristen på SST’s opfølgning på den plan.

Når sagen overgår til en opfølgningsfase, sættes en erindring på sagen svarende til

tidspunkt for planlagt opfølgning.

Her registreres passende kontroltype (oplysningsfelt), der beskriver, hvilken type kon-

trol, der gennemføres i opfølgningsfase:

SKAT

SOOP

Indhentelse af journaler

Tilsyn

Arbejdsgiverudtalelse

Lægelig oplysninger

Andet

Viser kontrollen, at sundhedspersonen ikke følger planen, skal kontrolmateriale

journaliseres, hvorefter sagbehandlingen genoptages. I disse tilfælde oprettes ny

egnethedssag til fortsat sagsbehandling, og nuværende sag afsluttes.

(…)”

Det er ikke på det foreliggende grundlag fuldstændigt klart for os, om SET-084-01 er udtryk

for kodificering af tidligere praksis, som bare ikke er blevet efterlevet effektivt, eller om

opfølgning af egen drift først med Task Force og senere SET-084-01 er blevet formuleret

som et egentligt princip for sagsbehandlingen. På det foreliggende grundlag er vi mest tilbø-

jelige til at mene, at opfølgning af egen drift først med Task Force og SET-084-01 er blevet

et princip, idet det fremgik af den tidligere sagsbehandlervejledning om risikopersoner, at

embedslægerne efter et møde med sundhedspersonen kunne afslutte sagen, hvis lægen på

mødet meddelte, at han ville stoppe med at arbejde:

”(…)

a. Mulige udfald efter samtalen

Hvis sundhedspersonen oplyser, at denne ikke længere vil arbejde (eller evt. ikke

længere vil arbejde i Danmark) som autoriseret sundhedsperson med patientkontakt

eller vil gå på pension, kan sagsbehandleren afslutte sagen. Embedslægen kan aftale

med sundhedspersonen, at hvis denne på et senere tidspunkt ønsker at genoptage sit

arbejde som autoriseret sundhedsperson, skal den pågældende kontakte embedslæ-

gen. Embedslægen vil da genoptage sagen om vedkommendes faglige virke.

(…)

Side 41/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Der var ikke i sagsbehandlervejledningen noget afsnit angående opfølgning på, om lægen

faktisk ophørte med patientkontakt.

Det er videre vores opfattelse, at Tilsynet også har og havde en naturlig forpligtelse til at

følge op, inden der træffes afgørelse, eller hvis der slet ikke træffes afgørelse. Eksempelvis

når Tilsynet beslutter at følge en sundhedspersons faglighed nærmere inden en eventuel

afgørelse. Et eksempel på sager, hvor der ikke træffes afgørelse, er sager, hvor lægen ikke

arbejder eller ikke arbejder i Danmark.

Mange af de sager, der vedrører læger, som ikke arbejder i Danmark starter på baggrund af

oplysninger om sanktioner fra de andre nordiske lande. Der findes i SET-055 af 3. juli 2015

vejledning om behandling af disse sager, men vejledningen indeholder ingen afsnit om op-

følgning.

17.3 Gennemgang

Vi har i overensstemmelse med den brede formulering af opdraget forholdt os til, om Tilsy-

net har fulgt tilstrækkeligt op på beslutninger i det hele taget og ikke kun i tilfælde af indgå-

else af frivillige aftaler og ordinationsindskrænkninger.

Vi har svaret nej til spørgsmålet om opfølgning i 223 sager. Heriblandt et højt antal sager,

hvor der ikke er sket opfølgning, når en sag er afsluttet, fordi lægen, i hvert fald i teorien,

ikke længere er til fare for patientsikkerheden. Det er de sager, der er fokuseret på i det føl-

gende.

I afsnit 24 om opfølgning i faglighedssager har vi også behandlet Tilsynets opfølgning på

interne beslutninger. Vi har i det afsnit redegjort for, at der kan være grund til at have fortsat

fokus på eksekveringen af interne beslutninger truffet på Task Force. Vi har ikke for eg-

nethedssagerne lavet en statistik. Dels skyldes det, at afsnittet om faglighedssagerne også er

illustrativt for egnethedssagerne, og at vores anbefalinger nr. 17) i afsnit 24.3 også gælder

for egnethedssagerne. Dels skyldes det, at vi for egnethedssagerne har valgt at koncentrere

os om opfølgning af egen drift, når lægen ikke udgør en fare for patientsikkerheden, hvis

lægen blot gør, som Tilsynet forventer.

Bortset fra, at der fortsat er grund til at have fokus på eksekveringen af interne beslutninger

truffet på Task Force, har vi hverken for egnethedssagerne eller faglighedssagerne konstate-

ret et egentligt problem med opfølgning på egne beslutninger.

En egnethedssag kan afsluttes med, at lægen bliver pålagt særlige vilkår eller ved, at lægens

rettigheder bliver indskrænket frivilligt eller ved afgørelse. Hvis lægen lader sig pensionere

eller af andre årsager opgiver lægegerningen, fører det også tit til, at sagen stopper. Særligt

Side 42/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Vi har ligeledes konstateret 109 egnethedssager, hvor lægen på et tidspunkt enten midlerti-

digt eller permanent tilkendegav ikke at arbejde, hvortil vi har fundet, at der i 69 (~ 63,3

procent) ikke skete opfølgning. Det vil sige, det blev ikke efterprøvet, om lægen arbejdede

eller ikke arbejdede.

Fundene skal ikke akkumuleres. Der er sager, hvor vi har svaret nej til opfølgning, både

fordi der indledningsvist ikke blev fulgt op på, om lægen overholdt en frivillig aftale og

fordi, der senere ikke blev fulgt op på et meddelt arbejdsophør.

Vores fund er ikke ensbetydende med, at der er flere end 100 læger, som har ”snydt” tilsy-

net. I de tilfælde, hvor en læge ikke har overholdt præmissen for afslutningen af sin sag, har

det således, så vidt ses, ofte beroet på misforståelser om, hvad der egentlig var gældende.

Der kan også være tale om enkelte tilfælde, hvor lægen er uden for pædagogisk rækkevidde,

hvilket kan være vanskeligt for et tilsyn at gardere sig imod. Det væsentlige er, at Tilsynet

skal give sig selv en mulighed for at opdage dette, inden sagsbehandlingen slutter, og sagen

arkiveres.

Videre har vi noteret 72 egnethedssager, der involverede indberetninger fra de andre nordi-

ske lande. Efter vores vurdering ville det i 61 af disse enten umiddelbart og/eller i en perio-

de have været relevant at følge op på forløbet. Det skete kun i 15.

I de resterende 46 (~75,4 procent) skete der ikke fornøden opfølgning. Manglende opfølg-

ning vil i disse sager sige, at Tilsynet ikke indhentede oplysninger om årsagen til afgørel-

sen; og/eller ikke skrev til lægerne; og/eller ikke indhentede oplysninger om, hvorvidt læ-

gen havde udskrevet medicin i Danmark og/eller ikke indhentede oplysninger fra SKAT

om, hvorvidt lægen havde haft indkomst fra arbejde i Danmark.

Vi har i øvrigt konstateret, at Tilsynet ofte har været lang tid om at rette henvendelse til

læger bosat i de andre nordiske lande.

Der er ikke tale om, at 46 læger har udgjort en umiddelbart eller overhængende fare for

patientsikkerheden, men om, at Tilsynet ikke har været egnet til af sig selv at opdage et

tilfælde som det, der er illustreret i eksempel 17.2.

Der er ingen tvivl om, at i flertallet af de 223 sager, hvor vi har svaret nej til opfølgning,

skyldes det, at der ikke er sket opfølgning efter det tidspunkt, hvor lægen ikke udgjorde en

fare for patientsikkerheden, hvis blot lægen efterlevede præmissen for sagens afslutning og

Tilsynets forventning.

Det er vores opfattelse, at årsagen til de manglende opfølgninger skal findes i, at opfølgning

af egen drift ikke før Task Force og efterfølgende Styrelsen for Patientsikkerhed var den

Side 45/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

definerede praksis eller standard. Det vil derfor også være forkert at formulere det sådan, at

Tilsynet systematisk og bevidst tilsidesatte sine forpligtelser. Det er mere korrekt at formu-

lere det sådan, at principperne for tilsynet øgede risikoen for, at tilsynet ikke var effektivt,

jf. om samme problematik i faglighedssager, afsnit 24.

Det er overordnet vores opfattelse, at Styrelsen for Patientsikkerhed med SET 084-01 (samt

SET-082-01 og 083-01 for faglighedssager) i dag har en helt anden tilgang til opfølgning

end det, de samlede resultater af vores undersøgelse viser. Derudover er der, efter hvad vi

kan konstatere, i 2015 sket opfølgning på en lang række sager. Tilsyneladende har det været

et led i en generel oprydning, hvilket sagen nævnt i eksempel 17.1 muligvis er et eksempel

på. Vores anbefalinger er derfor hovedsageligt udtryk for, at Styrelsen for Patientsikkerhed

skal fortsætte ned af samme sti.

Opfølgning på, om en læge faktisk er pensioneret eller stoppet med at udskrive eksempelvis

afhængighedsskabende medicin, kan ske ved rekvirering af SOOP-udtræk og oplysninger

fra SKAT om indkomst i Danmark, sådan som SET’erne også vejleder om.

Sagsbehandlingsvejledningerne har imidlertid kun effekt, hvis de bliver anvendt aktivt. Vi

anbefaler derfor generelt, at

Styrelsen for Patientsikkerhed påser, at de værktøjer, som vejledningerne be-

skriver, bliver benyttet.

Det gælder både i forhold til valget af den relevante opfølgningshandling og i forhold til at

fastsætte og overholde erindringer på sagerne.

Tilstrækkelig opfølgning på, om en læge overholder en virksomhedsindskrænkning eller er

stoppet med at arbejde som eksempelvis vagtlæge, kan derimod være mere vanskeligt. I de

tilfælde giver et SOOP-udtræk eller oplysninger fra SKAT ikke altid Tilsynet et entydigt

svar på, om sundhedspersonen fortsat virker inden for det område, som virksomhedsind-

skrænkningen vedrører. I de tilfælde kan det være nødvendigt at supplere forslagene i

SET’erne.

To muligheder med varierende grad af ressourcebehov og intensitet kunne eksempelvis

være:

kontrol af, hvilke ydelser lægen reklamerer med på en eventuel hjemmeside, el-

ler

gennemgang af et antal patientjournaler udvalgt tilfældigt af Tilsynet, i det om-

fang der er hjemmel til at anmode lægen om dette.

ii.

Side 46/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Videre er det vores anbefaling, at

SET 082-01 og SET 084-01 suppleres med ét afsnit, der vedrører opfølgning på

interne beslutninger, og ét afsnit, der vedrører opfølgning på meddelelse fra læ-

ger – dvs. sundhedspersoner i det hele taget – om, at de ikke arbejder eller ikke

arbejder i Danmark.

Aktuelt angår SET’erne efter deres ordlyd kun opfølgning på sager, der er sluttet med en

afgørelse.

Vi anbefaler også, at

Styrelsen for Patientsikkerhed supplerer SET 082-01 og SET 084-04 med vej-

ledning om, at hvis en intern beslutning eller afgørelse, der kræver opfølgning,

revideres, så der alligevel ikke kræves opfølgning, skal dette begrundes og do-

kumenteres på sagen.

Der behøver ikke at være tale om et omfattende notat, men blot om en kort oplysning om,

hvorfor der alligevel ikke skal ske opfølgning, hvem der har besluttet dette og hvorfor.

Om baggrunden for anbefalingerne angående opfølgning på interne beslutninger henviser vi

til gennemgangen af opfølgning ad faglighedssagerne nedenfor, afsnit 24.3.

Endelig anbefaler vi, at

SET-055 af 3. juli 2015 om oplysninger om sanktioner fra de øvrige nordiske

lande suppleres med retningslinjer for opfølgning.

Anbefalingerne gælder også for faglighedssager, jf. henvisningen til SET082-01.

Vi vil gerne understrege, at vores anbefalinger ikke er udtryk for, at lægerne skal følges

unødigt længe, men blot, at der bør ske i hvert fald et minimum af opfølgning, inden sager-

ne afsluttes og arkiveres. Sagerne bør efter vores opfattelse ikke afsluttes, før der er gået så

lang tid, at opfølgningen viser et reelt billede af, om lægen lever op til – og forventeligt

også fremover vil leve op til – det, som Tilsynet har lagt til grund for sagens afslutning. Det

er ikke en del af opdraget at komme med forslag til, hvor længe denne periode skal være,

ligesom det også beror på den konkrete sag og de ressourcer, som Tilsynet har til sin rådig-

hed.

Side 47/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved besvarelsen af vores konkrete foreløbige anbefalin-

ger bl.a. oplyst, at der arbejdes på et nyt arbejdsflow, om hvilket styrelsen har meddelt:

”(…)

Sikring af flow og opfølgning

I styrelsens tilbagemelding af 16. november 2016 oplyste styrelsen om, at der var

iværksat en større og omfattende arbejdsgangsanalyse for fremover at sikre et konti-

nuerligt flow i sagerne. Arbejdsgangsanalysen er igangsat med hjælp fra eksternt

konsulentfirma mhp. optimeret styring af sagsforløb og større transparens i forhold

til både den samlede mængde sager og det enkelte sagsforløb. Projektet fokuserer på

at sikre en styringsmodel for ledelsen og medarbejderne i Styrelsen for Patientsikker-

hed, herunder at identificere de kritiske faktorer, der er indeholdt i individtilsynspro-

cessen.

I forhold til tilsynssagerne er det på baggrund af analysen besluttet, at sagerne frem-

over opdeles i to forskellige faser afhængig af, om der er tale om oplysning af en sag

med henblik på iværksættelse af sanktioner (udredningssag) eller om der er tale om

opfølgning på indsatsen, hvorved styrelsen med opfølgning påser, at sundhedsperso-

nen overholder en afgørelse om sanktion, en frivillig virksomhedsindskrænk-

ning/ordinationsindskrænkning eller en aftale indgået efter tidligere praksis (opfølg-

ningssag). Hvis styrelsen konstaterer, at sanktioner, frivillig indskrænk-

ning/ordinationsfraskrivelse eller en aftale ikke overholdes, oprettes en ny udred-

ningssag med henblik på oplysning og afgørelse.

Faseopdelingen skal blandt andet sikre, at enkeltsagsprincippet overholdes, at der

bevares et overblik over antal problemstillinger (udredningssager) og antal opfølg-

ningsforløb (opfølgningssager) og at opfølgning på indsatserne har tilstrækkelig fo-

kus.

Desuden vil det fremadrettet ved ugentlige tavlemøder sikres, at der er flow og frem-

drift i sagerne.

(…)”

Det er ikke afgørende for os, om vores anbefalinger indarbejdes i de aktuelt relevante vej-

ledninger eller i et arbejdsflow. Uanset hvilken løsning Styrelsen for Patientsikkerhed væl-

ger, er der dog efter vores opfattelse behov for, at der kontinuerligt følges op på, om de nye

principper for mere hensigtsmæssige arbejdsgange efterleves og virker.

Side 48/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

18.

RETTE FORANSTALTNINGER

18.1 Sammenfatning og konklusion

Det er vores konklusion, at spørgsmålet om rette foranstaltninger viser de samme forhold,

som vi allerede har beskrevet i relation til fornødne skridt og opfølgning. Det drejer sig om

79 sager, hvor Tilsynet ikke på tidspunktet for modtagelsen af en oplysning reagerede til-

strækkeligt på denne, eller hvor sagen ikke blev oplyst, som den burde være blevet. Det

drejer sig derudover om fem sager, hvor Tilsynet ikke gav korrekt underretning til enten

lægerne eller sagens øvrige interessenter.

Da fundene i al væsentlighed er de samme som ad fornødne skridt og opfølgning, har dette

ikke givet anledning til yderligere generelle anbefalinger.

Vi har derudover noteret to sager, hvor tilsynet de facto blev udlagt til arbejdsgiveren, og tre

sager, hvor tilsynet efter vores opfattelse anvendte en uproportional sanktion eller frem-

gangsmåde. Vi har dog ikke opfattet dette som generelle udfordringer, som giver anledning

til generelle anbefalinger.

Vi har overvejet, om Tilsynet i nogle sager måske undlod at skride til en sanktion, fordi

sanktionen manglede sikker hjemmel. Der er med lov nr. 656 af 8. juni 2016 indført nye

sanktionsmuligheder. Før virkningerne af denne lov har fået mulighed for at slå igennem, er

vi tilbageholdende med at foreslå yderligere sanktioner, da yderligere sanktioner også vil

indebære yderligere indgreb i lægernes næringsret, der ikke nødvendigvis er behov for.

18.2 Retsgrundlag

Spørgsmålet om rette foranstaltninger har vi – som beskrevet ovenfor, afsnit 7 – behandlet

som en vurdering af, om Tilsynet på det tidspunkt, hvor man modtog en oplysning om en

kritisabel adfærd, reagerede tilstrækkeligt på oplysningen. Det er som sådan ikke et

spørgsmål, der er lovreguleret; men en reaktion skal naturligvis være fornøden, proportional

(den mindst indgribende, som er egnet til formålet) og inden for de muligheder, som lov-

givningen opstiller. Som ligeledes anført i afsnit 7 lød opdraget:

”Har

Sundhedsstyrelsen reageret tilstrækkeligt, hvis indberetninger eller andre oplys-

ninger på sagen giver anledning til mistanke om over- eller fejlmedicinering eller an-

den kritisabel ordinationsadfærd?”

Vi har vurderet spørgsmålet i forhold til alle typer af kritisabel adfærd og har ikke kun kig-

get på de sager, der angik ordinationsadfærd. Om ordinationsadfærd findes imidlertid en

række vejledninger, som beskriver, hvad der i henhold til autorisationsloven må betegnes

som almindelig omhu og samvittighedsfuldhed, og som Tilsynet derfor også har henholdt

sig til. Det er regler, som skal sikre, at medicineringen sker på den fornødne indikation og

Side 49/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

med de rette doser. Sigtet er selvsagt bl.a. at undgå overmedicinering, der kan være livsfar-

lig, og at undgå afhængighed.

Endvidere er det helt generelt foreskrevet, at læger ikke bør udskrive afhængighedsskaben-

de medicin til sig selv eller sine nærmeste, jf. aktuelt vejledning nr. 9009 af 27. december

2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Der vil ikke blive redegjort

nærmere for reglerne i denne redegørelse.

Derudover findes i autorisationsloven bestemmelser, som er særligt møntet på de tilfælde,

hvor en læge udskriver medicin på en uhensigtsmæssig måde, men derudover ikke nødven-

digvis fremstår uegnet eller inkompetent. Det er regler om listepligt og om fratagelsen af

retten til at ordinere visse lægemidler.

Styrelsen for Patientsikkerhed har som anført i SET-058 redegjort for overvejelser om sank-

tioner, når en sag behandles på Task Force, ligesom der også forinden SET-058 fandtes en

ganske detaljeret gennemgang af beslutningsrækken fra anmodning om redegørelse til afgø-

relse om midlertidig autorisationsfratagelse. SET-058 indeholder dog intet om ordinations-

indskrænkning.

18.3 Gennemgang

Vi har iblandt de 512 egnethedssager, undersøgelsen er baseret på, noteret 89 sager (~17,4

procent), hvor Tilsynet efter vores opfattelse ikke foretog de rette foranstaltninger. Som

med vurderingen af fornødne skridt spænder ”rette foranstaltninger” bredt, hvorfor resulta-

tet ikke er ensbetydende med, at tilsynet har haft 88 sager tilsvarende de to psykiatersager.

Vores gennemgang indikerer, at der kan være en sammenhæng mellem at foretage de rette

foranstaltninger indledningsvis, og hvordan sagen derefter forløber.

Det er således kun i 20 ud af de 89 faglighedssager, hvor vi har svaret nej til rette foran-

staltninger, at vi ikke også har svaret nej til fornødne skridt og/eller nej til opfølgning. I 29

faglighedssager har vi svaret nej til både fornødne skridt, opfølgning og rette foranstaltnin-

ger. I 18 sager har vi svaret nej til både fornødne skridt og rette foranstaltninger, og i 22

sager har vi svaret nej til både opfølgning og rette foranstaltninger.

Det peger i retning af, at en sag, der går skævt tidligt i forløbet, også er i risiko for at ende

uden de fornødne skridt og opfølgning, uden at vi dog kan konkludere, at der er en direkte

sammenhæng.

Side 50/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

På samme måde er der flere andre af sagerne, der efter vores opfattelse er udtryk for det, vi

allerede har beskrevet i de forudgående afsnit om, at der særligt hos embedslægerne, men

ikke kun der, har været for stor tolerance eller en ikke tilstrækkelig håndfast linje over for

de læger, som ikke formår at medvirke eller rette op på deres problemer.

I to af de 89 sager har vi svaret nej til rette foranstaltninger, fordi Tilsynet de facto overlod

opgaven med at føre til syn til arbejdsgiveren. Det er efter vores opfattelse ofte hensigts-

mæssigt, at arbejdsgiveren inddrages, og vi har ikke foruden ovenstående to tilfælde, hvor

arbejdsgiverinvolveringen var for omfattende, ikke konstateret, at det giver anledning til

problemer. Vi finder ikke på baggrund af de to enkelttilfælde grundlag for at give nogle

generelle anbefalinger.

Når det gælder arbejdsgiverinvolvering synes udfordringen ikke at være Tilsynets håndte-

ring heraf, men snarere, at lægerne ikke ønsker, at arbejdsgiverne bliver involveret i det

omfang, som ellers ville være hensigtsmæssigt.

Af de resterende syv sager af de 89 angik tre tilfælde, hvor Tilsynet ikke foretog korrekt

underretning til lægen eller andre interessenter. I den ene af de sager, der angik manglende

underretning, har vi, som svar på en konkret anbefaling, fået oplyst, at der var sket under-

retning til landets apoteker; men at det blot ikke var journaliseret på sagen

. Vi har imidler-

tid også i andre tilfælde undret os over visse forhold, der finder sted, selv om en læge ikke

længere har fuld ordinationsret eller er blevet frataget autorisationen.

Vi har således set eksempler på, at lægerne fortsat kan udskrive recepter; at gamle recepter

fortsat er blevet indløst; og at recepter, der angiveligt kommer fra en læge, som ikke må

udskrive recepten, alligevel ikke kommer fra vedkommende. Sidstnævnte har ført til i hvert

fald en uberettiget politianmeldelse. Vi har i forbindelse med de møder, der løbende har

været afholdt med styregruppen i et vist omfang fået en forklaring på, hvordan noget af

dette kan forekomme, men det er ikke en forklaring, der kan udledes af sagerne.

Idet vi ved vores anbefalinger ikke er blevet bedt om at tage hensyn til, hvad der i dag er

teknisk eller lovgivningsmæssigt muligt anbefaler vi, at

10)

det overvejes at iværksætte en udredning af, om orientering til og fra apoteker-

ne om lægernes ordinationsret og udskrivningsmønster kan digitaliseres og au-

tomatiseres på en mere sikker og effektiv måde, end i dag.

Det bør herved overvejes, om det er hensigtsmæssigt og muligt – hvis det ikke allerede fin-

des – at indrette et landsdækkende system, der overflødiggør, at en sagsbehandler aktivt

skal orientere landets apotekere – og for den sags skyld de øvrige nordiske landes tilsyns-

Sagen er ikke taget ud af statistikken, jf. forklaringen i fodnote 5

Side 53/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Vi har ikke foretaget nogen optælling af, hvor mange af alle 512 egnethedssager, der danner

basis for undersøgelsen, som vedrørte en ordinationsproblematik, men det er vores umid-

delbare opfattelse, at 31 sager ud af 88 er statistisk upåfaldende og ingen overrepræsentati-

on. Vi har heller ikke observeret, at det er en anden type ”fejl”, der er blevet begået under

behandlingen af de sager, der vedrører en ordinationsproblematik.

Fem ud af de 39 sager, der indebar en ordinationsproblematik, var tilfælde, hvor lægen kon-

staterbart havde udskrevet store mængder afhængighedsskabende medicin til andre end sig

selv eller sine nærmeste. Langt de fleste sager angik lægens eget mulige misbrug. Lægens

eget misbrug er naturligvis alvorligt og kan være til fare for patientsikkerheden, men det er

samtidig mere tydeligt for omverdenen – herunder for kollegaer, der kan reagere – end

overmedicinering af patienterne, som kan ske mere ”usynligt”.

Hvis Sundheds- og Ældreministeriet eller Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker at følge

sager med en mulig ordinationsproblematik nærmere anbefaler vi, at

11)

der oprettes en sagstype som underkategori til egnethedssagerne henholdsvis en

sagstype som underkategori til faglighedssagerne, som foruden at oplyse, at sa-

gen angår en egnetheds- eller faglighedsproblematik, også oplyser, at sagen

vedrører lægens ordinationsadfærd.

19.

ANVENDELSE AF SPECIALLÆGEERKLÆRINGER

19.1 Sammenfatning og konklusion

Vi har ikke i nogen egnethedssager, hvor Tilsynet har baseret sig på en speciallægeerklæ-

ring, fundet det relevant at inddrage sundhedsfaglig ekspertise med henblik på en vurdering

af kvaliteten af speciallægeerklæringen.

Henover de erfaringer, som blev gjort i sagen angående psykiateren fra Midtjylland, anbefa-

ler vi, at Styrelsen for Patientsikkerhed får formuleret, hvad der til brug for egnethedssager-

ne er en god speciallægeerklæring på samme måde, som forsikringsbranchen for eksempel

også har forsøgt at lave skabeloner til brug for personskadesager af forskellig art.

19.2 Retsgrundlag

Det fremgår af SET-058 om vurdering af grundlag for sanktion/lægge plan på Task Force,

at ved førstegangskontakter til sundhedspersoner, hvor der er mistanke om egnethedspro-

blemer, vil der i udgangspunktet skulle indhentes en erklæring fra en speciallæge.

Indhentelse af speciallægeerklæringer til brug for egnethedssager er imidlertid ikke lovregu-

leret, udover at det følger af autorisationslovens nugældende § 10 a, at Styrelsen for Patient-

sikkerhed kan give påbud om, at en læge skal lade sig undersøge til brug for styrelsens op-

lysning af sagen, når der er begrundet mistanke om, at lægen er uegnet til at udøve sit er-

Side 55/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Speciallægeerklæringer indhentes typisk fra psykiatere og neurologer. Endvidere indhentes

også ofte erklæringer fra neuropsykologer, hvilket til brug for denne undersøgelse også

falder under kategorien speciallægeerklæring, selv om de udføres af neuropsykologer og

ikke af læger. Der kan i samme sag sagtens være behov for at indhente erklæringer med

forskelligt sigte. Neurologen vil for eksempel foretage de diagnostiske undersøgelser, mens

neuropsykologen vil afdække betydningen heraf for de kognitive funktioner. Tilsammen

giver det grundlaget for vurderingen af, om lægen er egnet.

Sagen om psykiateren fra Midtjylland afdækkede imidlertid en hidtidig ikke erkendt pro-

blemstilling om kvaliteten af undersøgelserne/erklæringerne. Retslægerådet udtalte således

om nogle af de undersøgelser/erklæringer, som Tilsynet gennem årene havde baseret sig på,

at disse ikke var tilstrækkeligt grundige og omfattende til at konstatere den skade og de

gener, der gjorde psykiateren uegnet.

Retslægerådet påpegede således mere eller mindre direkte, at psykiaterens problemer kunne

have været konstateret langt tidligere end tilfældet faktisk blev, hvis de foretagne undersø-

gelser havde været tilstrækkeligt tilbundsgående.

Vi har noteret anvendelse af speciallægeerklæringer i 137 af de 512 egnethedssager (~26,8

procent), som vi har baseret undersøgelsen på. I nogle af sagerne kan der godt have været

tale om speciallægeerklæringer udarbejdet i anden anledning. Vi har ikke fundet det nød-

vendigt at sondre herimellem, idet Tilsynet naturligvis godt kan basere sig på en erklæring

indhentet i anden anledning, blot erklæringen er egnet til at belyse de konkrete forhold og

fyldestgørende.

Vi har som anført ikke i nogen af disse sager vurderet, at der aktuelt var brug for at indhente

lægefaglig bistand med henblik på en vurdering af kvaliteten af en speciallægeerklæring.

Det beror i hovedsagen på to forhold.

For det første beror det på, at det ikke noget sted fremgår klart, hvad en speciallægeerklæ-

ring til brug for tilsynet med læger bør indeholde. For det andet og mest afgørende beror det

på, at i de få sager, hvor vi har overvejet at anmode om lægefaglig bistand, har vi samtidig

vurderet, at det ikke på nuværende tidspunkt ville have nogen betydning for tilsynssagen

enten at få eller af- eller bekræftet validiteten af speciallægeerklæringen.

Der har nemlig været tale om speciallægeerklæringer af ældre dato, hvor det ikke i dag ville

kunne tillægges betydning, om den oprindelige erklæring var baseret på en utilstrækkelig

undersøgelse eller havde andre faglige mangler. I stedet er det vores anbefaling, at

Side 57/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

12)

Styrelsen for Patientsikkerhed inden for de forskellige sagstyper (misbrug, de-

mens, hjerneskade m.v.), får formuleret, hvad en god speciallægeerklæring til

brug for tilsynsvirksomheden bør indeholde.

Allerbedst bør der udarbejdes en skabelon til speciallægerne med tilhørende vejledning om

de subjektive og objektive undersøgelser, som Tilsynet har behov for, at speciallægen fore-

tager og beskriver. I det omfang en speciallægeerklæring derudover gøres til genstand for

bedømmelse af andre voterende læger, hvad enten de er tilknyttede sagkyndige eller fastan-

satte i Tilsynet, kan det overvejes altid at gøre det til et opmærksomhedspunkt, om special-

lægeerklæringen er udarbejdet med den fornødne kvalitet.

Idet indhentelse af en speciallægeerklæring erfaringsmæssigt kan være meget tidskrævende

og dermed medføre døde perioder, som Styrelsen for Patientsikkerhed kan være nødt til at

acceptere, anbefaler vi også, at

13)

Styrelsen for Patientsikkerhed tænker indhentelse af speciallægeerklæringer ind

i det arbejde, som pågår med at tilrettelægge det mest hensigtsmæssige arbejds-

flow.

Derudover er vi stødt på et andet tema, som vi finder anledning til at omtale. Det angår,

hvordan Tilsynet kommunikerer med speciallæger og egne sagkyndige voterende. Vi har i

flere tilfælde konstateret, at Tilsynet på forhånd enten eksplicit eller implicit har gjort den

sagkyndige eller speciallægen bekendt med Tilsynets umiddelbare holdning til sagen, her-

under hvilke sanktioner Tilsynet eventuelt overvejer.

Det kan være helt på sin plads, da det kan have betydning for det, den sagkyndige eller spe-

ciallægen særligt skal undersøge, men det bør ikke få karakter af, at Tilsynet advokerer for,

at den sagkyndige eller speciallægen skal nå frem til et bestemt resultat. Spørgsmål om eg-

nethed eller om det ville være relevant med en nærmere bestemt virksomhedsindskrænkning

etc. bør formuleres neutralt.

Side 58/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

20.

FAGLIGHEDSSAGER

INDLEDNING

Vi har som anført ovenfor, afsnit 5, modtaget 680 sager, der var oplyst at være fagligheds-

sager, hvoraf vi har baseret undersøgelsen på 657, idet de resterende enten ikke var omfattet

af opdraget eller som følge af manglende akter ikke kunne tages i betragtning.

Målet med det faglige tilsyn er at sikre, at sundhedspersonen ikke er fagligt inkompetent.

Som med egnethedssager er der mange måder, en faglighedssag kan opstå på. Den mest

almindelige er på baggrund af en i henhold til klage- og erstatningsloven afgjort klagesag

om enten sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed eller om autoriserede sundheds-

personers sundhedsfaglige virksomhed, jf. lovbekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011,

§§ 1 og 2 (herefter en ”POB-afgørelse”).

Den første type klagesager afgøres i dag af Styrelsen for Patientsikkerhed, men henhørte

tidligere under Patientombuddet. Den sidste type klagesager henhørte og henhører fortsat

under Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn.

Den naturlige kobling mellem POB-afgørelser og individtilsynet med lægerne er, at klage-

myndighederne forholder sig til, om sundhedsvæsnet eller den autoriserede sundhedsperson

har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Afgørelserne videresen-

des derfor altid til Tilsynet, jf. bekendtgørelsens § 16, stk. 1, jf. § 12, stk. 3. Er der endvide-

re tale om en POB-afgørelse med kritik, vil det altid føre til, at Tilsynet opretter en sag, hvis

ikke lægen allerede har en sag. Hvis lægen allerede har en sag, fører det til, at Tilsynet ind-

drager afgørelsen i den eksisterende sag.

Fordi langt de fleste sager oprettet på baggrund af en POB-afgørelse enten kan afsluttes

uden yderligere undersøgelse af lægens faglighed, eller efter at lægen har redegjort for for-

bedringstiltag, kan faglighedssagerne mest hensigtsmæssigt opdeles i fire typetilfælde. De

tre typetilfælde har mange lighedspunkter, som gør, at der kan gives ensartede tilbagemel-

dinger. Det fjerde typetilfælde er de sager, hvor der ikke kan gives ensartede tilbagemeldin-

ger, jf. i det hele nedenfor afsnit 21.

Hertil kommer de sager, som ikke er oprettet på baggrund af en POB-afgørelse. I de sager

kan der heller ikke gives ensartede tilbagemeldinger under ét.

21.

TYPETILFÆLDE

21.1 Sager oprettet på baggrund af en POB-afgørelse

Sager oprettet på baggrund af en POB-afgørelse kan inddeles i fire typetilfælde:

Side 59/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Vi har således observeret, at det forhold, at en læge inden for en årrække har haft flere kla-

gesager med eller uden kritik, i sammenhæng med en ny POB-afgørelse med kritik, fører til,

at Tilsynet indleder en egentlig sagsbehandling, mens det i andre sager ikke har ført til en

egentlig sagsbehandling.

Vi har ligeledes observeret, at hvis en POB-afgørelse udtaler kritik med indskærpelse, ind-

henter Tilsynet i nogle tilfælde rutinemæssigt en redegørelse fra lægen, mens det i andre

tilfælde ikke har givet anledning til indhentelse af en redegørelse fra lægen.

Af Sundhedsstyrelsens sagsbehandlervejledning af 10. juni 2014 for sager om risikoperso-

ner fremgår bl.a.:

”(…)

Særligt for kritiske afgørelser fra Patientombuddet gælder:

ELI modtager alle afgørelser fra POB, uanset om der er givet kritik eller ej. (…).

Alle sager med kritik vurderer embedslægen om der er fremadrettede patientsikker-

hedsperspektiver som kræver en reaktion.

Hvis embedslægen vurderer, at sagen ikke giver anledning til yderligere tiltag skrives

et kvitteringsbrev og sagen lukkes.

Patientombuddet offentliggør afgørelser ved navns nævnelse på sundhedspersoner,

hvis der er givet kritik, hvis der er mistanke om alvorlig eller gentagen forsømmelse

(§ 75), hvis der er givet kritik med indskærpelse, hvis en sundhedsperson inden for 5

år har modtaget 3 kritiske afgørelser, eller hvis der er givet kritik i forbindelse med

kosmetiske indgreb.

Det er væsentligt, at Sundhedsstyrelsen hurtigt tager stilling til om der skal iværksæt-

tes faglige sanktioner over for de sundhedspersoner, der er offentliggjort på Patient-

ombuddets hjemmeside. Derfor bør Patientombuddets hjemmeside én gang om ugen

blive gennemgået for at identificere, hvilke nye afgørelser, der er offentliggjort med

navn siden sidste gennemgang.

(…)

Planlægning af det videre sagsforløb og Task Force

Når sagen er oprettet, vurderer sagsbehandleren, om sagen er tilstrækkeligt belyst,

eller om der er behov for at indhente yderligere oplysninger. Der skrives et oprettel-

sesnotat.

Side 62/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

(…)

Vurderingen af sundhedspersonens faglige virke sker uafhængigt af fx Patientombud-

det eller politiets behandling i sagen i øvrigt.

En sag kan afsluttes, hvis der er ringe sandsynlighed for at sundhedspersonens frem-

tidige faglige virke vil kunne udgøre en risiko for patienternes sikkerhed.

Hvornår der er risiko for patienternes sikkerhed beror på en konkret vurdering, hvori

indgår overvejelser om antallet af tidligere kritiske afgørelser, graden og typen af

kritik, risikoen for gentagelse, graden af alvorlighed, samt sundhedspersonens vilje

og evne til at rette op på den faglige risikoadfærd.

Det skal altid overvejes, om der er risiko for patienterne, når der er tale om et mere

grundliggende fagligt svigt eller grundlæggende misopfattelse. Det kan fx være ved

manglende overholdelse af Sundhedsstyrelsens vejledninger eller efterlevelse af aner-

kendte faglige retningslinjer, ved mangelfuld diagnostik, udredning og behandling af

kræftsygdomme, grove journalføringsfejl, uforsvarlig delegering af arbejdsopgaver,

manglende supervision.

Ad 1: Sagen kan lukkes

Hvis sagsbehandleren ikke har mistanke om, at en sundhedspersons fremtidige fagli-

ge virke vil udgøre en fremadrettet risiko for patienternes sikkerhed afsluttes sagen.

(…)”

Sagsbehandlervejledningen af 10. juni 2014 suppleres af Styrelsen for Patientsikkerheds

SET 083-01 af 22. januar 2016 om journalisering af sager oprettet på baggrund af afgørelser

af patentklager, hvoraf det bl.a. fremgår:

”(…)

2.A Sagsbehandling af sagstypen POBK, LTNK, RTNK (ikke grund til yderligere

tiltag)

Sager af typen POBK, LTNK, RTNK, hvor det vurderes, at der ikke er grund til

yderligere tiltag, afsluttes efter gennemlæsning og vurdering på følgende måde:

Feltet

”T-Sagsresume”

udfyldes med kort resume af sagens indhold samt

behandlingssted, tidspunkt for fejl og tidspunkt for POB, LTN, RTN afgørelse.

(…)”

Side 63/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

skrevet i SET 083-01. Ved en efterlevelse af SET 083-01 kan Tilsynet effektivt dokumente-

re, at en sag har været vurderet.

I de fleste tilfælde har vi anbefalet, at Styrelsen for Patientsikkerhed orienterer lægerne om,

at der har været oprettet en sag på baggrund af en POB-afgørelse med kritik, som ikke gav

Tilsynet anledning til yderligere.

Der kan argumenteres for, at den manglende orientering er et forvaltningsretligt spørgsmål,

som ikke henhører under denne undersøgelse. Når vi alligevel har anbefalet orientering,

hører det sammen med, at tidligere POB-afgørelser, som anført ovenfor afsnit 21.1.1, kan

være udslagsgivende for, om en ny POB-afgørelse fører til, at Tilsynet indleder en egentlig

sagsbehandling. Lægen bør derfor løbende holdes orienteret om de POB-afgørelser, Tilsy-

net har forholdt sig til.

I enkelte sager har vi ikke anbefalet noget, idet lægen, som sagerne vedrørte, af andre årsa-

ger var bekendt med, at der verserede et tilsynsforløb. Fremadrettet anbefaler vi, at

16)

22.

Styrelsen for Patientsikkerhed er opmærksom på efterlevelsen af SET 083-01.

FORNØDNE SKRIDT

22.1 Sammenfatning og konklusion

Det er vores opfattelse, at Tilsynet, også før oprettelsen af Styrelsen for Patientsikkerhed,

generelt var gode til at foretage de fornødne skridt i forhold til konstaterede lægefaglige

problemer. Vi har ud af de i alt 657 faglighedssager, vi har baseret os på, fundet 59 sager,

hvor Tilsynet efter vores opfattelse, enten undervejs eller ved sagens afslutning, ikke fore-

tog de fornødne skridt.

19 af sagerne var de ovennævnte sager oprettet på baggrund af en POB-afgørelse, hvor vi

ikke kunne se, om Tilsynet havde forholdt sig til POB-afgørelsen.

25 af sagerne vedrørte så forskellige ting som for eksempel dobbelt sagsoprettelse, mang-

lende orientering til lægen, indberetninger, der ikke blev fulgt til dørs og indhentelse af

supplerende materiale, som Tilsynet ikke efterfølgende tog stilling til betydningen af.

De sidste 15 sager vedrørte spørgsmålet om, hvorvidt den foranstaltning, som Tilsynet fore-

tog, burde have været mere indgribende. I ingen af disse 15 sager var der tale om, at disse

slet ikke blev behandlet eller om, at Tilsynet ikke foretog skridt overhovedet. Der var tale

om, at det efter et forsigtighedsprincip enten undervejs eller afslutningsvis ville have været

at foretrække, at der var blevet gjort noget mere.

Side 67/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Der har for os at se været tale om konkrete vurderinger, hvilket for det første har givet os

anledning til at gentage vores anbefaling nr. 2) og supplere med en anbefaling om formali-

sering af frivillige rettighedsfraskrivelser.

22.2 Retsgrundlag

Vi henviser til afsnit 15.2, hvor der er redegjort for de indgreb, som autorisationsloven og

Tilsynets sagsbehandlervejledninger sætter op for valget af reaktionsmuligheder og sanktio-

ner. Som anført i afsnit 15.2 er loven og vejledningerne særligt møntet på udfaldet af en

afgørelse. Tilsynet skal imidlertid også foretage, hvad der kan betegnes som de fornødne

skridt, hvis der ikke træffes afgørelse, herunder eksempelvis orientere lægen om sagen og

forholde sig til indberetninger.

22.3 Gennemgang

Som redegjort for i afsnit 21.1.1 har vi fundet grundlag for at gå i rette med Tilsynets be-

slutning om enten at afslutte en sag oprettet på baggrund af en POB-afgørelse uden yderli-

gere eller efter indhentelsen af en redegørelse fra lægen. I de 440 sager har vi derfor, med

undtagelse af 12 sager, der beskrives nedenfor, lagt til grund, at Tilsynet foretog de fornød-

ne skridt.

Af de 12 sager drejede fem sager sig om den uklare praksis, vi har beskrevet ovenfor i afsnit

21.1.1.

De resterende syv sager drejede sig bl.a. om tilfælde, hvor Tilsynet havde oprettet en sag for

blot senere at oprette endnu en sag tilsyneladende om det samme. Der var sager, hvor Tilsy-

net allerede behandlede en faglighedssag, og efterfølgende modtog en ny POB-afgørelse om

lægen uden at orientere lægen om dette, og uden at det fremgår, hvorledes disse nye afgø-

relser blev inddraget på de verserende sager. Og der var en sag, der drejede sig om en læge,

der ikke blev bedt om at henvende sig til Tilsynet, hvis han agtede at arbejde i Danmark.

I de 19 sager, der er startet op på baggrund af en POB-afgørelse, men som vi ikke kan se,

om Tilsynet har forholdt sig til, har vi – i mangel af oplysninger om noget andet – lagt til

grund, at Tilsynet ikke foretog de fornødne skridt, jf. ovenfor, afsnit 21.1.2

Vores fund giver ikke anledning til anbefalinger ud over dem, som allerede er givet oven-

for, afsnit 21.1.1.

Blandt de resterende 198 faglighedssager har vi noteret 28 sager (~14,1 procent), hvor Til-

synet, efter vores måde at anskue spørgsmålet om fornødne skridt på, burde have gjort me-

re. Seks af tilfældene drejer sig om, at lægen ikke blev orienteret om den oprettede faglig-

hedssag, mens der i fire tilfælde var tale om, at indberetninger ikke blev fulgt til dørs:

Side 68/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Det har ikke været en del af opdraget at undersøge, om Styrelsen for Patientsikkerhed i dag

efterlever sine egne sagsbehandlingsnormer, men for ovenstående sager var det i runde tal i

2014 og 2015 op mod 90 procent, som blev afsluttet inden for de korte frister, som Task

Force har bestemt i sin forretningsorden.

For så vidt angår de 198 øvrige sager, synes der heller ikke at være noget gennemgående

problem med at behandle sagerne til tiden. Vi anbefaler dog, at Styrelsen for Patientsikker-

hed har fortsat fokus på efterlevelse af de tidsfrister, som Task Force sætter, idet vi har kon-

stateret 18 sager, hvor Task Forces tidsfrister ikke er blevet efterlevet, hvilket er relativt

mange.

De øvrige mere enkeltstående tilfælde, hvor diverse tidsfrister ikke er blevet overholdt, bør

der selvsagt også være fokus på at udrydde, men vi har ikke konstateret nogen rød tråd eller

systemfejl som årsag.

23.2 Retsgrundlag

Vi henviser til afsnit 16.2, hvor der er redegjort for de normer for sagsbehandlingstid, som

er bestemt i Task Forces forretningsorden. Normerne er, at



80 procent af kategori 1-sager skal være afsluttet inden for 30 dage, og 95 pro-

cent kategori 1-sager skal være afsluttet senest efter 60 dage,

80 procent af kategori 2-sager skal være afsluttet inden for 90 dage, og samtlige

kategori 2-sager skal være afsluttet inden for 135 dage, og

der i hovedparten af kategori 3-sagerne skal der være truffet beslutning om,

hvorvidt der skal iværksættes en faglig sanktion inden for 150 dage.

I modsætning til egnethedssager, der i reglen er kategori 3-sager, medmindre andet bliver

bestemt, er faglighedssager i reglen kategori 1-sager med mindre andet bliver bestemt, jf.

eksempelvis SET-083-01 om journalisering af sager oprettet på baggrund af afgørelser om

patientklager.

23.3 Gennemgang

I de 19 sager, der er startet op på baggrund af en POB-afgørelse, men som vi ikke kan se,

om Tilsynet har forholdt sig til, har vi ikke fundet det relevant at besvare spørgsmålet om

tidsfrister.

I de 440 sager, der er startet op på baggrund af en POB-afgørelse, og som er blevet afsluttet

uden yderligere, eller med en redegørelse fra sundhedspersonen som det eneste, har vi for-

holdt os til, hvor mange sager i kategori 1 og 2, der er blevet afsluttet inden for de korte

tidsfrister på 30 og 90 dage.

Side 71/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Oplysningsfelt/opfølgning/typer

Datofelt

/opfølgningsfrist

(…)

Registrer passende oplysningsfelt der beskri-

ver, hvilken type opfølgning der er tale om

efter en afgørelse er truffet:

SKAT

SOOP

Indhentelse af journaler

Tilsyn (ved tilsynsbesøg ifm. opfølgning

registreres ligeledes feltet ’Besøgsdato

tilsyn’)

Arbejdsgiverudtalelse

Lægelig oplysninger

Andet

Registrer dato for hvornår opfølgningsfasen er

afsluttet med datofeltet

’T-opfølgningsfrist’.

Fristen beregnes i kalenderdage fra dato for

”T-afgørelse truffet”.

(…)

(…)”

Dette skal læses i sammenhæng med, at Tilsynet efter vores redegørelse af 2. juni 2015 om

frivillige aftaler i vidt omfang er gået væk fra at indgå frivillige aftaler og i stedet træffe

afgørelser.

24.3 Gennemgang

Vi har ovenfor, afsnit 17, gennemgået, at Tilsynet overordnet har fulgt op på sagerne indtil

det tidspunkt, hvor lægerne ikke længere udgør en fare for patientsikkerheden, hvis de blot

efterlever præmisserne for sagens afslutning, men at der efter dette tidspunkt i hovedparten

af sagerne ikke er sket fornøden opfølgning. Resultatet af undersøgelsen er det samme for

de 198 faglighedssager, der ikke kan kategoriseres som standardsager, omend opfølgning

synes at være sket lidt oftere i faglighedssager end i egnethedssager.

Vi har noteret 76 sager, hvor der efter vores opfattelse burde være sket opfølgning, men

hvor det i 26 af disse sager ikke var sket (~34,2 procent).

I afsnit 17.3 har vi givet fire anbefalinger til opfølgning, der også gælder for faglighedssa-

gerne. Særligt for faglighedssager kan der måske være en udfordring med opfølgning på de

sager, hvor lægen ikke har fraskrevet sig retten til at udøve en bestemt virksomhed, men

blot er stoppet med at udøve denne. Vi har især observeret det, når en læge har fået (genta-

gen) kritik som vagtlæge, men der ikke har været kritik af lægen i øvrigt. Det kan være van-

Side 76/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Vi har nemlig i 433 faglighedssager ud af 440, som blev oprettet på baggrund af en POB-

afgørelse, og hvor Tilsynet aktivt besluttede ikke at foretage egentlig sagsbehandling, lagt

til grund, at det var den rette foranstaltning. I de resterende syv har vi svaret nej til rette

foranstaltninger. Det drejer sig bl.a. om sager, hvor det ikke fremgår, at lægen blev oriente-

ret om sagens afslutning, og om sager, hvor vi har savnet en begrundelse for, at der som

følge af POB-afgørelsen i sammenhæng med tidligere POB-afgørelser ikke var grundlag for

at indhente en redegørelse fra lægen eller starte en egentlig sagsbehandling, jf. nærmere

ovenfor, afsnit 21.1.1.

De resterende 50 sager, hvor vi har svaret nej til rette foranstaltninger, er derfor fordelt mel-

lem de 19 sager, der blev oprettet på baggrund af en POB-afgørelse, men hvor vi ikke kan

se, om Tilsynet tog stilling til, hvad der skulle ske (hvor vi i alle tilfælde har svaret nej til

rette foranstaltninger), og de resterende 198 sager, hvor der skete egentlig sagsbehandling.

Herved fremkommer, at Tilsynet i 50 ud af 217 faglighedssager (~23 procent) ikke foretog

de rette foranstaltninger, hvilket stadig er et højere antal end for egnethedssagerne, men

efter vores opfattelse ikke signifikant anderledes.

Det afgørende til brug for undersøgelsen er for os, at det er de samme omstændigheder, der

er årsag til, at vi har svaret nej, fra punkterne om fornødne skridt og opfølgning. Det drejer

sig bl.a. om:



manglende reaktion på indberetninger,

manglende reaktion på afgørelse fra de andre nordiske lande,

manglende orienteringsskrivelser til lægerne,

for stor tålmodighed og tolerance over for læger, der ikke har medvirket til til-

synet,

manglende opfølgning på besluttede sagsbehandlingsskridt,

manglende opfølgning i øvrigt,

manglende formalisering af frivillige rettighedsindskrænkninger, og

manglende overvejelser om sanktioner på tidspunkter, hvor det efter vores op-

fattelse ville have været relevant.

Også faglighedssagerne indikerer, at der kan være en sammenhæng mellem at foretage de

rette foranstaltninger indledningsvis, og hvordan sagen derefter forløber.

Side 79/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

blive omtalt yderligere, og det er ikke en del af opdraget at undersøge brugen af sagkyndige

voteringer. Vi anbefaler dog i forlængelse af vores anbefaling nr. 12), at

18)

Styrelsen for Patientsikkerhed får formuleret, hvad en god sagkyndig votering

bør indeholde.

Endvidere er det også for så vidt angår anvendelsen af sagkyndige voteringer vores anbefa-

ling, at Tilsynet formulerer anmodningerne herom så neutralt som muligt, jf. afsnit 19 oven-

for.

Side 82/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

27.

ØVRIGE OBERSERVATIONER

FORHOLD OMTALT I DETTE AFSNIT

Formålet med dette afsnit er at gøre opmærksom på visse yderligere observationer, som vi

har gjort, mens vi har gennemgået sagerne omfattet af opdraget med henblik på at kunne

besvare de ni spørgsmål, der danner grundlag for undersøgelsen. Der er tale om observatio-

ner, hvor vi ikke har opgjort egentlige statistikker, men som vi har hæftet os ved, og som

Styrelsen for Patientsikkerhed måske kan drage nytte af med henblik på yderligere optime-

ring af tilsynet.

28.

FORSLAG TIL YDERLIGERE OPLYSNINGER PÅ SAGSKORTET I CAP-

TIA

Som anført indledningsvist, afsnit 2, omfatter opdraget for vores undersøgelse ikke en for-

valtningsretlig gennemgang af sagerne. Dette afsnit er derfor heller ikke udtryk for en for-

valtningsretlig kritik, men blot forslag til yderligere og bedre dokumentation.

I forbindelse med vores gennemgang har vi i meget vidt omfang savnet let tilgængelige

oplysninger på sagerne om; hvad sagen vedrører, hvis den er en fortsættelse af en tidligere

sag; hvorfor sagen slutter blot for at fortsætte på et nyt sagsnummer og begrundelsen for

sagens afslutning.

Oftest findes disse oplysninger på sagerne i eksempelvis mødereferater, eller de kan udledes

af sammenhængen. Det kræver imidlertid, at man har tid til at læse alle akterne. Det er vo-

res umiddelbare opfattelse, at Tilsynet med fordel oftere kan udarbejde korte notater

og/eller bemærkninger om sagernes status, når det er relevant, således at ikke hele sagen

skal læses op, når der igen er aktivitet på den. Det kan eventuelt blot være i feltet ”Sags-

tekst” eller med henvisning til det aktstykke, hvor begrundelsen findes.

Vi anbefaler derfor, at

19)

Styrelsen for Patientsikkerhed tilføjer til de relevante vejledninger, at begrun-

delsen for væsentlige begivenheder som eksempelvis opstart og afslutning altid

skal kunne findes let tilgængeligt på sagen.

De tidspunkter, som efter vores gennemgang af sagerne omfattet af opdraget, springer i

øjnene er, når en sag overgår fra et journalnummer til et andet (og det ikke blot er udtryk

for, at den første sag er en dossiersag) og ved afslutning af sagerne, når det ikke sker i for-

bindelse med en afgørelse.

Vi har også i nogle sager konstateret, at der i det hele mangler oplysninger om, hvad sagen

angår, eller hvorfor den er afsluttet. Hvor det er tilfældet, er notatpligten, jf. senest § 13 i

Side 83/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

lov nr. 606 af 12. juni 2013 om offentlighed i forvaltningen, ikke blevet overholdt. Vi har

dog ikke foretaget en optælling, idet vores opdrag som anført ikke omfatter en forvaltnings-

retlig gennemgang.

Derudover fremgår det både af de nye og gamle sagsbehandlingsvejledninger, at der ved

nye sagers begyndelse skal foretages en undersøgelse af, om lægen har andre verserende

sager. Hvis lægen har andre verserende sager, skal der laves sagshenvisninger.

Det er vores overordnede opfattelse, at Tilsynet i almindelighed har kontrolleret for tidligere

sager. I rigtigt mange tilfælde mangler der imidlertid på det elektroniske sagskort en doku-

mentation for den undersøgelse, som Tilsynet har foretaget. Fra de tilbagemeldinger, vi har

fået på vores foreløbige anbefalinger, ved vi også, at der dog i nogle tilfælde har manglet

sagshenvisninger.

Vi anbefaler, at

20)

Styrelsen for Patientsikkerhed tilføjer til de relevante vejledninger, at det skal

noteres på sagen, om der er kontrolleret for tidligere sager, og hvad udfaldet

blev.

Det vil i realiteten sige, at det skal anføres, hvis der ikke blev fundet tidligere sager, da kon-

staterede sager vil fremgår af funktionen sagshenvisninger.

Endvidere anbefaler vi, at

21)

det inden hver afgørelse – eller på andre relevante sagsbehandlingstidspunkter

efter sagens oprettelse – kontrolleres, om der skulle være blevet oprettet nye

sager, som kan have betydning for afgørelsen/sagsbehandlingen.

29.

PERSONDATALOVSBREVE

I henhold til persondataloven skal Tilsynet orientere de patienter, hvis journaler Tilsynet

indhenter og gennemgår til brug for tilsynet med lægerne. Det er vores overordnede opfat-

telse, at Tilsynet også overholder denne forpligtelse. Vi har imidlertid i mere end ti sager

omfattet af opdraget konstateret, at der ikke er blevet sendt persondatalovsbreve.

Vi anbefaler, at

22)

Styrelsen for Patientsikkerhed er opmærksom på udsendelse af persondatalovs-

breve.

Side 84/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

Udsendelse af persondatalovsbreve bør naturligvis ikke forsinke sagsbehandlingen, men

hvis det i øvrigt er operationelt muligt, kunne en generel vejledning være ikke at begynde

gennemgang af journalerne, før der er udsendt persondatalovsbreve. En anden mulighed til

en huskeregel kunne være altid at undersøge, om der er sendt persondatalovsbreve samtidig

med fremsendelsen af journalerne til en eventuelt sagkyndig voterende.

30.

POLITIANMELDELSE

Det følger af autorisationslovens kapitel 27, at en række overtrædelser af autorisationsloven

er strafbelagt. Sundheds- og Ældreministeren har den 3. maj 2016 besvaret Folketingets

Sundheds- og Ældreudvalg, der den 5. april 2016 har stillet følgende spørgsmål nr. 458

(Alm. del), om der gælder en pligt til at foretage politianmeldelse, såfremt der er en velbe-

grundet mistanke om, at den pågældende sundhedsperson har foretaget sig noget, som er

strafbart.

Ministeriets svar kan sammenfattes til, at den almindelige opfattelse er, at der er en ret, men

ikke en pligt til at foretage politianmeldelse, jf. ligeledes justitsministerens svar af 6. april

1996 på spørgsmål nr. S 1597. Det fremgår dog også af besvarelsen, at Sundheds- og Æl-

dreministeriet har betonet vigtigheden af, at Styrelsen for Patientsikkerhed følger sagerne

helt til dørs, og at dette også omfatter politianmeldelse i de sager, hvor der er fagligt og

sagligt belæg herfor, og hvor styrelsen vurderer, at autorisationsloven eller straffeloven kan

være overtrådt.

Vi har ikke efter gennemgangen af sagerne omfattet af opdraget været i stand til at finde

den røde tråd i forhold til, hvornår Tilsynet foretager politianmeldelse af en læge, og hvor-

når tilsynet ikke gør. Vi er opmærksomme på, at det af eksempelvis SET 040-00 44 om

kvaksalveri og SET 042-00 44 om lægeforbeholdt virksomhed fremgår, at Styrelsen for

Patientsikkerhed i første omgang vurderer disse sager selv og derefter oversender dem til

politiet, hvis der er mistanke om lovbrud. Vi er af den opfattelse, at det er hensigtsmæssigt,

og at det også kan være retningsgivende, når der er tale om forhold, som udelukkende er

strafbare efter straffelovens bestemmelser, jf. også vores tidligere omtale af samme spørgs-

mål i redegørelse af 22. december 2014 om forvaltningsretlig gennemgang af Sundhedssty-

relsens sagsbehandlinger.

Vi har imidlertid konstateret, at der i nogle sager har været tale om konstaterede lovover-

trædelser, uden at Tilsynet har foretaget politianmeldelse, og uden at det er blevet begrundet

på sagen, hvorfor der ikke er blevet foretaget anmeldelse.

Side 85/87

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

SUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 132: Orientering om Kammeradvokatens undersøgelser vedr. Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundhedsministeren

23. DECEMBER 2016

BILAGSOVERSIGT

Bilag 1:

Kommissorium for undersøgelse af Sundhedsstyrelsens tilsynssager af 7. maj

2015

Oversigt over anbefalinger

Bilag 2:

Side 87/87