SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren

Social-, Indenrigs- og Børneudvalget 2016-17
SOU Alm.del Bilag 218
Offentligt

Ansøgning om konkrete forsøg i Frikommuneforsøg II

Frikommunenetværk

Titel på forsøg

Deltagerkommuner

Bedre styring af udgifterne på det specialiserede socialområde

Mere sammenhængende forløb i psykiatrien

Aabenraa Kommune

Favrskov Kommune

Herning Kommune

Holstebro Kommune

Randers Kommune

Silkeborg Kommune

Skive Kommune

Faglig kontaktperson

Dorte Ougaard, Silkeborg Kommune

Telefon

2345 5414

E-

mail

[email protected]

Netværkskoordinator

Sanne Ramsdal, Favrskov Kommune

Telefon

8964 2116

25. april 2017

E-

mail

[email protected]

Dato for ansøgning

1. Beskrivelse af forsøget

Indledning

Kvaliteten og effektiviteten i indsatsen overfor mennesker med psykisk sygdom, hænger tæt sammen

med sammenhæng i forløb

–

såvel inden for de enkelte sektorer som på tværs af sektorer.

Det er et udbredt ønske mellem kommunerne i Region Midtjylland og regionen, at styrke det tværsekto-

rielle samarbejde. Der arbejdes mellem de enkelte kommuner og regionen løbende på forskellige mu-

ligheder for nye samarbejdsformer, der skal styrke sammenhængskraften og den helhedsorienterede

indsats omkring borgere/patienter.

De hidtidige erfaringer tyder på at sikring af sammenhæng og rette tilbud til rette tid, støder mod struk-

turelle barrierer, som ikke kan overvindes udelukkende gennem stor samarbejdsvilje og metoder, der

inddrager medarbejdere på tværs af sektorer ud fra borgerens behov, snarere end ud fra organisatori-

ske logikker.

Rette tilbud på rette tid og sted er

–

sammen med sammenhæng i indsatser

–

helt afgørende for men-

nesker med psykiske lidelser. Forskellige psykiske lidelser, og den samme psykiske lidelse, kan have

varierende sværhedsgrad. Derfor kan der være varierende behov for behandling og støtte. Psykiatriens

Hus i Silkeborg tilstræber som samarbejdsmodel netop at understøtte sammenhængende og rettidige

indsatser. Psykiatriens Hus er

et eksempel

på en samarbejdsform, hvis grundidé ønskes videreudvik-

let og videreført i andre kommuner

–

tilpasset lokale forhold og muligheder (jf. bl.a. Region Midts stra-

tegiplan på området).

Samarbejdet i Psykiatriens Hus er aktuelt så tæt som rammevilkår som lovgivningsmæssige og finan-

sieringsmæssige forhold tillader. Der er imidlertid blandt ledelse, medarbejdere og politikere en erken-

delse af, at der er væsentlige strukturelle barrierer for et endnu tættere og mere hensigtsmæssigt sam-

SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren

arbejde. Der ønskes derfor

–

i regi af det regionalt/kommunale samarbejde omkring Psykiatriens Hus,

nærmere bestemt en afgrænset del af dette tilbud (Akut Døgntilbud) - gennemført et forsøg med sam-

ling eller samdrift (økonomisk og ledelsesmæssigt) af tilbuddet.

Der er et udtalt politisk ønske i såvel region som kommune om at forsøge at drive tilbuddet mere inte-

greret

–

uden at miste hverken regionale eller kommunale kompetencer og samarbejdsrelationer om-

kring borgerne.

Et forsøg omkring Akut Døgntilbud

skal således ses som et ”pilotprojekt”,

mht. afprøvning af

om de eksisterende snitflader mellem regional og kommunal psykiatri kan optimeres.

Målgruppen

ønskes i forsøgsperioden afgrænset til borgere fra netværkskommunerne.

Formålet

med forsøget vil være at øge kvaliteten i indsatsen omkring den enkelte borger/patient. End-

videre forventes der en driftsøkonomisk effektivisering.

Vedlagt:

Tilkendegivelse fra Region Midtjylland.

Detailbeskrivelse af den eksisterende samarbejdsmodel for driften af Akut Døgntilbud.

Akut Døgntilbud

Akut Døgntilbud omfatter 6 regionale (registreret som ambulant aktivitet) og 6 kommunale pladser

(SEL § 107) til midlertidig overnatning. Endvidere omfatter tilbuddet ambulante og udgående funktioner

i form af regionalt hjemmebehandlingsteam og en kommunal udgående støttefunktion. Dette medvirker

til at understøtte den sammenhængende indsats omkring den enkelte borger. De 2x6 pladser er på

samme matrikel (samme gang i bygningen), men drives opdelt kommunalt og regionalt: to politiske

systemer, to ledelsessystemer, to finansieringsmodeller etc.

Visitationen til tilbuddet sker enten via kommunal sagsbehandler eller via regional hjemmevejlednings-

koordinator. Såvel de kommunale sagsbehandlere på socialpsykiatriområdet som de regionale hjem-

mevejledere og koordinatoren har base på samme matrikel som Akut Døgntilbud. Dette muliggør et tæt

kommunalt/regionalt samarbejde omkring de enkelte borgere allerede i visitationsfasen. Sagsbehand-

lernes placering på samme matrikel som ”udførerne” understøtter også et hensigtsmæssigt samarbej-

de mellem myndighed og udfører. De kommunale sagsbehandlere fra Psykiatriens Hus sikrer endvide-

re tætte samarbejdsrelationer til øvrige kommunale aktører som f.eks. jobcenter og misbrugsbehand-

ling.

Når en borger/patient én gang er visiteret til at indgå i målgruppen for Akut Døgntilbud, kan vedkom-

mende henvende sig umiddelbart og få samtale og evt. tilbud om ophold i typisk nogle få døgn. Dette

har vist sig at have en stor positiv effekt

–

bl.a. i form af fald i indlæggelser og genindlæggelser.

Udfordringer ved den eksisterende model

Der er juridiske barrierer for hvor tæt et samarbejde omkring den enkelte borger/patient i Akut Døgntil-

bud må være.

Jf. Kommunalfuldmagten må kommunen ikke varetage regionale sundhedsopgaver. Kommunale skat-

tekroner må ikke anvendes til regionale opgaver, hvilket udgør en hindring i forhold til en samlet drift af

Akut Døgntilbud.

Udveksling af informationer om borgere i Akut Døgntilbud mellem tilbuddets to dele forudsætter, at der

foreligger en specifik og aktuel samtykkeerklæring fra borgeren. Dette bør i teorien kunne lade sig gø-

re, men kræver i praksis et uoverkommeligt stort (og ressourcekrævende) fokus på løbende at ajourfø-

re samtykkeerklæringer.

Borgerne / patienterne i Akut Døgntilbud må som udgangspunkt kun ydes hjælp fra det tilbud / den del

af Akut Døgntilbud, de er indskrevet i

–

altså enten regional behandling eller kommunal socialpsykiatri.

Når reglerne følges fuldstændigt kan det indebære absurde forhold i en grad så ”bofællesskabet:

kommunal/regional psykiatri” nærmest er meningsløst.

Her er et par illustrerende eksempler:

SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren



Regionale og kommunale medarbejdere må ikke hjælpe hinanden med indsatsen omkring en

borger, som er indskrevet i enten det ene eller det andet regi

En regional og en kommunal medarbejder må ikke bistå hinanden i en akut opstået situation

omkring en borger

–

medmindre der tilfældigvis foreligger et visitationsgrundlag og en detalje-

ret samtykkeerklæring, der tillader dette ift. den konkrete borger.

Sikkerhedsforanstaltninger: Hvis en borger tilkalder medarbejder om natten, skal der være

mindst 2 medarbejdere tilstede (jfr. påbud fra arbejdstilsynet). Jf. den kommunale / regionale

opgavefordeling skal to medarbejdere fra samme regi tilse borgeren. Dette tilsiger en ufor-

holdsmæssig stor bemanding om natten (4 medarbejdere).

Medarbejderne må ikke søge faglig sparring ift. indsatsen overfor konkrete borgere

Vidensdeling på tværs af region og kommune omkring konkrete risikovurderinger, må ikke fin-

de sted

Etc.

Dersom en ophævelse af den organisatoriske opdelingen blev mulig, ville det indebære større fleksibili-

tet i støtten og bedre mulighed for tidlig/rettidig indsats med den rette type af støtte. Den aktuelle situa-

tion indebærer eksempelvist, at en borger indskrevet i den kommunale del af tilbuddet, som får et plud-

seligt behov for en behandlingsmæssig indsats, skal afvente en visitation (via egen læge) til denne

indsats, idet der er særskilt visitation til hhv. kommunal og regional psykiatri. Dette gør indsatsen om-

kring den konkrete borger usammenhængende og omstændelig. Et par konkrete eksempler:

En ung pige, der er skizofren får bostøtte fra udgående funktion(aften bostøtte fra Akut døgntil-

bud). Pigen er ikke længere tilknyttet regionen. Pigen får indimellem tilbagefald og har behov

for regulering i medicinen. Egen læge vil ikke regulere medicinen. Pigen bliver af egen læge

henvist til regionspsykiatrien mhp. medicinregulering.

Når medicinreguleringen er ” på plads”

så afsluttes hun igen. Efter noget tid får pigen igen tilbagefald, og det er nødvendigt, med en

genhenvisning.

En ung kvinde, har ophold på en kommunal plads i Akut Døgntilbud. Hun er afsluttet fra Regi-

onen. Den unge kvinde er diagnosticeret med en personlighedsforstyrrelse, men der er usik-

kerhed omkring hendes diagnose og prognose. Det er derfor vanskeligt i socialt regi, at tilrette-

lægge den rette socialpsykiatriske indsats. Den unge kvinde bliver genhenvist til regionen mhp.

en ny vurdering og udredning.

Dokumentationskrav som bl.a. krav om forskellige planer for hver borger/patient (individuel handleplan,

behandlingsplan m.v.) betyder, at borgeren/patienten skal forholde sig til flere forskellige planer og

skærper derved indtrykket af en opdelt indsats. Koordinering af indhold af planer er desuden i sig selv

ressourcekrævende.

Opdelingen nødvendiggør i sagens natur også et større ressourceforbrug til administration og ledelse

(dobbelt administration og ledelse), end det ville være tilfældet i et samlet tilbud.

For at imødegå de ovenfor skitserede udfordringer, ønskes det at samle Akut Døgntilbuddet i ét tilbud,

hvor de forskellige regionale og kommunale faglige kompetencer bibeholdes og yderligere supplerer

hinanden i indsatserne omkring den enkelte borger/patient.

Forsøgsforslag vedr. Akut Døgntilbud

Akut Døgntilbud foreslås drevet

samlet / ”integreret” –

én ledelse, én samlet økonomi etc. Der skal

tages stilling til den organisatoriske forankring af Akut Døgntilbud i forsøgsperioden.

Konse-

kvenser af valg af forankring for samarbejdsrelationer til øvrige samarbejdsparter skal beskrives nær-

mere i forbindelse med den nærmere beskrivelse og konkretisering af den valgte model.

På baggrund af nuværende budgetoplysninger, vil der kunne laves en omtrentlig opgørelse af en

sam-

let driftsøkonomi

(baseline for hidtidige omkostninger). Det ønskes afklaret, om der kan gives hjem-

mel til en samlet økonomi i en forsøgsperiode. En samlet drift forventes at rumme et effektiviseringspo-

SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren

tentiale, idet der bl.a. ikke længere vil være tale om to parallelle administrative systemer.

Finansieringsmodellen

i forsøgsperioden kunne være en

takstfinansiering

(med afregning ud fra en

døgntakst).

Personalet, herunder Hjemmebehandlerteam og den udgående bostøtte funktion, samles under

ledelse.

En sådan model tilgodeser sammenhæng i borgerperspektivet ligesom den tilgodeser en flek-

sibel og smidig opgaveløsning. Den rummer endvidere det potentiale, at Hjemmebehandlerteam og

udgående bostøtte funktion kan samarbejde tæt omkring en opsøgende indsats, og opfølgning på bor-

gere, der skal tilbage i egen bolig efter ophold i tilbuddet (som det er nu, kan hjemmebehandlerteamet

yde denne støtte til de regionale patienter, men der eksisterer ikke en tilsvarende mulighed for de bor-

gere, der er indskrevet kommunalt).

Der ønskes i forsøgsperioden oprettet et

kommunalt/regionalt visitationsudvalg.

Dette vil sikre såvel

en sundhedsfaglig som en socialfaglig ekspertise ved placeringen, samt skabe et fælles blik på borge-

ren fra start. Endvidere vil det understøtte dialogen om formål med opholdet og indsats omkring borge-

ren. Den endelig visitationskompetence (i tilfælde af uenighed) vil være kommunal.

Mht.

klageadgangen

er det en udfordring, at der ikke eksisterer én klageinstans, der kan håndtere

klager over både den sociale og den sundhedsfaglige indsats. De eksisterende klageinstanser (Anke-

styrelse og Styrelsen for patientsikkerhed) vil derfor skulle anvendes i forhold til hvilke elementer af

tilbuddet, der påklages.

Der skal gives de samme

ydelser

i tilbuddet som pt., men de vil umiddelbart være tilgængelige for alle

borgere i tilbuddet, når/hvis behovet opstår. Dette vil give større fleksibilitet og mulighed for tidlig ind-

sats og rette indsats til rette tid. Hvis en borger indskrives i den kommunale del, vil vedkommende ek-

sempelvis kunne få adgang til den psykolog, der er tilknyttet den regionale del af tilbuddet, og ikke først

skulle afvente en visitation. Borgernes behov kan ændre sig over tid, og uden hindringer i form af struk-

turelle barrierer som f.eks. visitation til andet tilbud internt i Akut Døgntilbud, vil rette støtte til rette tid

lettere kunne ydes.

Det skal undersøges, hvordan

enkel og smidig dokumentation

kan understøttes. Som det er nu,

dokumenteres der i to forskellige fagsystemer, og ved de borgere/patienter, der giver samtykke, deles

relevant information mundtligt. Dette er en sårbar metode, da den er afhængig af medarbejdernes mu-

lighed for at tale sammen, samt at de husker på at dele informationen, når de mødes. Holdes der et

møde med en kommunal og regional medarbejder, skal begge tilbage og registrere den samme doku-

mentation i hvert deres system. Med henblik på at optimere sagsgange indenfor eksisterende lovgiv-

ningsrammer, indhentes samtykke fra borger om udveksling af oplysninger, fra dag 1. Det afprøves at

lave en fælles handleplan, der skrives ind i hvert dokumentationssystem.

Det vil på sigt være hensigtsmæssigt med en fælles elektronisk platform, for at undgå dobbeltdoku-

mentation. Kommunerne i netværket er

–

som mange andre kommuner - opmærksomme på den af-

dækning af juridiske barrierer på dette område, der pt. pågår i Digitaliseringsstyrelsen og Kl regi. Den-

ne løsning er der derfor ikke fokus i denne ansøgning.

Den samlede

faglighed

i tilbuddet forventes øget gennem bedre vilkår for læring i samarbejdet og

udnyttelse af faglige synergier. Mødeaktivitet vil mindskes til fordel for mere tid til borger-/patientrettet

indsats. Et samlet tilbud vil indebære bedre rammer til dialog blandt fagpersonale, f.eks. om borgere,

der kræver ekstra opmærksomhed.

De ansatte vil med en organisatorisk samling få de samme rammer for arbejdet, hvilket ligeledes giver

borgerne et ensartet tilbud, hvor de ikke har forskellige muligheder og vilkår afhængigt af om de ind-

skrives regionalt eller kommunalt. Eksempelvis er de kommunale pladser efter SEL § 107 omfattet af

SELs

magtanvendelsesregler.

Denne mulighed foreligger ikke under Sundhedsloven

–

en forsøgs-

hjemmel i Sundhedsloven til magtanvendelse, f.eks. i form af akut fastholdelse ved ambulant behand-

SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren

ling, kunne imødekomme ønsket om ensartede rammevilkår.

Servicemæssige konsekvenser for borgerne

Det forventes, at serviceniveauet for borgerne/patienterne i Akut Døgntilbud vil øges, idet der umiddel-

bart

–

ved behov - bliver adgang til flere ydelser, der pt lovgivningsmæssigt er afgrænset til hhv. regio-

nalt eller kommunalt regi og kræver en særskilt (ofte tidskrævende) visitationsproces i de to regi.

Endvidere forventes den faglige kvalitet i det samlede tilbud at profitere af bedre vilkår for faglige sy-

nergier.

2. Mål og forventede resultater

Mål

Det er først og fremmest et mål at skabe en sammenhængende og helhedsorienteret indsats for bor-

gerne / patienterne, der er kendetegnet som ”rette indsats til rette tid og på rette sted”.

Endvidere er det et mål at øge kvaliteten i de (tvær)faglige indsatser omkring borgerne/patienterne.

Endeligt er det et mål at optimere ressourceanvendelsen - i et samfundsøkonomisk perspektiv.

Forventede resultater

Med en mere samlet indsats forventes det, at der kan ydes en mere intensiv indsats end tidligere, kva-

liteten

i den samlede indsats vil øges og det ”administrative” ressourceforbrug vil mindskes. Dette vil

bl.a. resultere i:



Færre og kortere ophold for den enkelte borger

Fald i antal indlæggelser og genindlæggelser

Øget borger/patienttilfredshed

Øget medarbejdertilfredshed

Driftsoptimering

3. Konkrete behov for forsøgshjemler, undtagelser fra gældende lovgivning mv.

Forsøget sætter spørgsmålstegn ved hvorvidt den opgavefordeling, der med kommunalreformen blev

indført mellem region og kommune, er optimal på psykiatriområdet. Dette i lyset af de behov for sam-

menhængende og rettidige indsatser, der karakteriserer mennesker med psykiske lidelser.

Konkrete behov for hjemler etc., vil bl.a. omfatte:



Forsøgshjemmel for kommunen til i forsøgsperioden at varetage regionale sundhedsopgaver

Forsøgshjemmel til samlet / fælles regional/kommunal driftsøkonomi i tilbuddet i forsøgsperio-

den

Lov om socialtilsyn/sundhedstilsyn

I en samling af driften som den beskrevne, inkl. samling af sociale og sundhedsfaglige indsat-

ser, vil der skulle tages højde for tilsynet. Socialtilsynet har efter gældende lovgivning tilsynet

med tilbud efter servicelovens § 107, mens tilsynet med den behandlingsind-

sats/sundhedsfaglige indsats, varetages i henhold til sundhedsloven. Det kan foreslås, at So-

cialtilsynet i forsøgsperioden fører tilsyn med tilbuddet i sin helhed

–

men således at Styrelsen

for Patientsikkerhed fører tilsyn med sundhedsopgaverne.

Hjemmel i sundhedsloven til anvendelse af magt

Tilbud efter servicelovens § 107 er omfattet af servicelovens kapitel 24 om magtanvendelse.

Det betyder, at personalet under de i lovgivningen særligt fastsatte betingelser, må anvende

magt overfor borgeren, f.eks. i form af akut fastholdelse. Det tilbud, der beskrives i forsøgsan-

søgningen, har fælles drift med en fælles social og sundhedsfaglig indsats. Det betyder, at det

ikke vil være muligt at adskille præcist, hvornår der foregår en henholdsvis socialfaglig indsats

og sundhedsfaglig indsats (behandling). Derfor ønskes der i forsøgsperioden

en hjemmel i

sundhedsloven til at anvende magt, f.eks. i form af akut fastholdelse ved ambulant be-

handling.



SOU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 218: Frikommunernes forsøgsansøgninger i anden ansøgningsrunde af Frikommuneforsøg II, fra økonomi- og indenrigsministeren



Forsøgshjemmel i forhold til fælles visitation

Det er kommunen, der træffer afgørelse om, hvorvidt en borger er berettiget til et tilbud efter

servicelovens § 107. Såvel regionen som kommunen kan varetage driften af tilbud efter § 107.

Der skal oprettes en særlig hjemmel til at visitere til tilbuddet, da det ikke er et rent § 107

tilbud, men et blandet sundhedslovs- og servicelovstilbud.

Tilbuddet vil således ikke være

omfattet af den tilbudsvifte, som kommunen kan visitere til - da sådanne tilbud pt ikke findes i

lovgivningen.

Fritagelse fra lov om frit sygehusvalg

En hver patient kan jf. lov om frit sygehusvalg lade sig omvisitere til Psykiatriens Hus. Der øn-

skes fritagelse fra loven i forsøgsperioden i fht Akut Døgntilbud (akut døgn og hjemmebehand-

ling). Dette i lyset af målgruppeafgrænsningen (borgere fra netværkskommuner).

Undtagelse fra lovgivning vedrørende tilbudsportal

Kommunen må kun visitere til tilbud, der er på tilbudsportalen og som er godkendt af Socialtil-

synet.

Jf. ovenstående vil det ”integrerede” tilbud ikke være omfattet af Socialtilsynet.

Der skal

derfor sikres undtagelse ift. bekendtgørelsen om tilbudsportalen.



4. Hvordan realiseres de forventede resultater

Frikommunenetværket vil anvende de frihedsgrader, der ansøges om, til

–

i tæt samarbejde med Regi-

on Midt - at udvikle og afprøve lokale (fælles regionalt/kommunale) tilbud i de enkelte kommuner, der

styrker sammenhængende og rettidige indsatser for borgerne.

–

Akut Døgntilbud, som beskrevet oven-

for, er således ét konkret eksempel. Der vil kunne fremkomme forskellige

”variationer over temaet” i de

forskellige kommuner under forsøgsperioden. Erfaringerne herfra vil kunne sammenholdes og danne

afsæt for videre udvikling.

5. Evaluering

Den nærmere evaluering af forsøget opbygges i samarbejde med KORA i løbet af foråret 2017. Der vil

blive taget afsæt i en virkningsevaluering, hvor der er opstillet følgende foreløbige programteori:

Ændret lovhjemmel -> mere sammenhængende forløb -> helhedsorienterede indsatser -> tidligere

fælles indsatser -> bedre velvære hos borgeren, større medarbejdertilfredshed, bedre ressourceudnyt-

telse

På den baggrund opstilles følgende foreløbige evalueringsspørgsmål:



Ses der fald i genindskrivninger i tilbuddet?

Ses der fald i varighed af forløb i tilbuddet?

Ses der fald i indlæggelser og genindlæggelser i den stationære psykiatri?

Ses der fald i driftsudgifter til det samlede tilbud?

Skabes der en helhedsorienteret indsats med sammenhængende forløb? Hvad kendetegner

disse?

Oplever borgere og medarbejdere større tilfredshed?

Inden forsøget igangsættes, udarbejdes der en baseline på de udvalgte parametre.

Det vil blive overvejet, om der skal foretages audit af konkrete cases og deres forløb.