EUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 730: Notat om komitésag om tilbagekaldelse af markedsføringstilladelser for veterinærlægemidler til orale formuleringer af zinkoxid til grise bestemt til levnedsmiddelproduktion

Europaudvalget 2016-17
EUU Alm.del Bilag 730
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Notat til Folketingets Europaudvalg om forslag til

kommissionsbeslutning

tilbagekaldelse

markedsføringstilladelser for veterinærlægemidler til orale

formuleringer af zinkoxid til grise bestemt til

levnedsmiddelproduktion, jf. artikel 35 i Europa-

Parlamentets og Rådets direktiv 2001/82/EF

Udkast til KOMMISSIONENS GENNEMFØRELSESAFGØRELSE om

markedsføringstilladelserne for veterinærlægemidler, der indeholder

zinkoxid, som indgives oralt til arter bestemt til fødevareproduktion, jf. artikel

35 i Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2001/82/EF [KOM dok nr.

fremgår ikke af udkastet]

1. Resumé

Kommissionen har fremsat forslag til gennemførelsesafgørelse om

markedsføringstilladelserne for veterinærlægemidler, der indeholder

zinkoxid, som indgives oralt til arter bestemt til fødevareproduktion

(komitésag).

Forslaget regulerer, at medlemsstaterne tilbagekalder eksisterende nationale

markedsføringstilladelser for orale zinkoxid formuleringer til grise beregnet

til forebyggelse og kontrol af fravænningsdiarré. Zinkoxid i lægemiddelform

administreres til smågrise i foderet gennem de første 14 dage efter

fravænning til forebyggelse og kontrol af E. coli fravænningsdiarré.

Tilbagekaldelsen kan ifølge forslaget udskydes i op til 5 år, hvis det vurderes,

at en øjeblikkelig tilbagekaldelse kan medføre skadevirkninger på

medlemsstatens område set i lyset af mulige alternativer og den påkrævede

ændring i metoderne inden for svineproduktion.

Forslaget er sat til afstemning på et møde i Den Stående Komité for

Veterinærlægemidler den 19. juni 2017.

Forslaget vurderes generelt at indebære en fordel for miljøet samtidig med,

at forslaget giver mulighed for en passende afvejning af sundhedsfaglige

hensyn og hensynet til produktionen, samt en reduktion af risikoen for co-

selektion af husdyr MRSA i DK.

Regeringen agter at stemme for forslaget.

2. Baggrund

Kommissionens forslag til den ovenfor nævnte gennemførelsesafgørelse er

fremsendt til medlemsstaterne den 24. maj 2017.

EUU, Alm.del - 2016-17 - Bilag 730: Notat om komitésag om tilbagekaldelse af markedsføringstilladelser for veterinærlægemidler til orale formuleringer af zinkoxid til grise bestemt til levnedsmiddelproduktion

Forslaget har som retsgrundlag artikel 35, stk.1, og artikel 38, stk. 1, i Europa-

Parlamentets og Rådets direktiv 2001/82/EF om opretholdelse af en

fællesskabskodeks for veterinærlægemidler.

Forslaget behandles på et møde i det Stående Udvalg for Veterinære

Lægemidler den 19. juni 2017.

Den 1. februar 2016 indbragte Holland og Frankrig et spørgsmål til udvalget

for Veterinærlægemidler (CVMP) i henhold til artikel 35, stk. 1, i direktiv

2001/82/EF, hvorefter der i særlige tilfælde, hvor Unionens interesser er

berørt, kan indbringes et spørgsmål for dette udvalg, inden der træffes

afgørelse om en ansøgning, en suspension eller en tilbagekaldelse af en

markedsføringstilladelse, eller om en hvilken som helst anden ændring i en

markedsføringstilladelse, der forekommer påkrævet.

Indbringelser anmeldes til Det Europæiske Lægemiddelagentur.

Lægemiddelagenturets udtalelse afgives af et af agenturets videnskabelige

ekspertudvalg. I sager vedrørende lægemidler til dyr afgives udtalelse af

Udvalget for Veterinærlægemidler. Hver medlemsstat har udpeget 1 medlem

til dette udvalg.

Forslaget behandles i Forslaget behandles i en undersøgelsesprocedure i Det

Stående Udvalg for Veterinærlægemidler. Afgiver Komitéen en positiv

udtalelse med kvalificeret flertal, vedtager Kommissionen forslaget. Afgiver

Komitéen en negativ udtalelse med kvalificeret flertal, vedtager

Kommissionen ikke forslaget, idet Kommissionen inden for to måneder kan

forelægge Komitéen et ændret forslag eller inden for en måned kan forelægge

forslaget for appeludvalget. Afgives der ikke nogen udtalelse med kvalificeret

flertal, kan Kommissionen vedtage forslaget.

3. Formål og indhold

Vedtagelse af Kommissionens forslag til gennemførelsesafgørelse indebærer,

at markedsføringstilladelserne i EU for orale zinkoxid lægemidler, senest 5 år

efter Kommissionens beslutning, skal tilbagekaldes i samtlige 28

medlemsstater.

Kort beskrivelse af lægemidlet:

Veterinærmedicinsk zinkoxid (ZnO) anvendes til forebyggelse og kontrol af

fravænningsdiarré hos smågrise. Zinkoxid bliver i EU hovedsagelig brugt

som fodertilsætningsstof i en dosis på 100 mg per kg kropsvægt svarende til

2500 ppm zink i foderet over en 14 dages periode efter fravænning.

Zinkoxid har været anvendt som lægemiddel i flere EU lande (herunder også

i Danmark) siden slutningen af 1990'erne som alternativ til brug af antibiotika

(Colistin) mod

E. coli

fravænningsdiarré.

Effekter af zinkoxid

Den typiske fravænningsprocedure for smågrise sker ved 3-4 ugers alderen

(6-8 kg levende vægt) samtidig med flytning til nye stier, sammenblanding

med grise fra andre kuld og skift i foder fra somælk til vegetabilske

foderemner. Resultatet af alle disse samtidige belastninger kan resultere i

drastiske ændringer i tarmens morfologi, grisens immunitet og risiko for

udvikling af fravænningsdiarré inden for de første 14 dage efter fravænning.

De eksakte virkningsmekanismer for medicinsk zinkoxids forebyggende

effekt på fravænningsdiarré er ikke fuldt afklarede. Foreslåede mekanismer

er: 1) positive effekter af ZnO på vækst, tarm morfologi og appetit; 2) en

bakteriocidal effekt på det totale antal

E. coli

eller patogene

E. coli

bakterier;

3) medicinsk ZnO forebygger udviklingen af dysbakteriosis enten ved

stabilisering

tarmens

mikrobiom

under

stressfulde

fravænningsbetingelser eller via andre mekanismer (f.eks. stimulering af

tarmens morfologi, immunitet, anti-inflammatoriske effekter).

Lægemiddelstyrelsen har udført en systematisk gennemgang af den

videnskabelige litteratur og af firmadata. Fokus var på beskrivelse af kliniske

forsøg inkluderende ZnO behandling sammenholdt med kontrol og

rapportering af incidencen af klinisk diarré. Majoriteten af forsøg omhandlede

ZnO anvendt til forebyggelse af fravænningsdiarré (≥2400 ppm ZnO i

foderet) var små studier med undtagelse af et enkelt. Det overordnede risiko

estimat for udvikling af klinisk diarré viste, at medicinsk ZnO kunne reducere

den relative risiko med ca. 50%. Der kunne ikke identificeres kliniske forsøg

med behandlingseffekt, hvorfor behandling af diarré ikke kan indgå som

indikation for brug af produkterne.

Risiko for miljø

Data indikerer, at tilførslen af gylle fra svinebesætninger, hvor dyrene tildeles

medicinsk zinkoxid, resulterer i en gradvis øgning af zinkindholdet i de

gødede jorde, og at zink ligeledes kan udvaskes til vandmiljøet. Da zink på

linje med andre tungmetaller ikke nedbrydes, vil en fortsat tilførsel og

ophobning på sådanne landbrugsjorde kunne føre til en langsigtet

miljøbelastning, der kan være i uoverensstemmelse med god jordkvalitet samt

evt. få negative konsekvenser for vandmiljøet. Danske overvågningstal fra de

sidste 16 år viser således en markant stigning i zinkindhold på

landbrugsjorder, der har modtaget svinegylle. Problemet er især relevant for

sårbare jordtyper (sure, sandjorde samt jorde beliggende tæt ved vandløb),

hvor der allerede i dag kan måles koncentrationer, der er i uoverensstemmelse

med en god jordkvalitet (Belysning af kobber- og zinkindholdet i jord -

Indhold og udvikling i kvadratnettet og måling på udvalgte brugstyper.

Videnskabelig rapport fra DCE

–

Nationalt Center for Miljø og Energi 2015).

Modellerede fremskrivninger peger derudover på at den nuværende praksis

kan føre til problematiske zinkniveauer på et langt større antal jorde inden for

en periode på relativ få årtier.

Risiko for co-selektion af husdyr methicilin resistente

Staphylococcus

aureus

(LA-MRSA)

Nye publikationer har vist sammenhæng mellem brug af ZnO tilsætning i

foderet og udvikling af antibiotika resistente bakterier, herunder husdyr

methicilin resistente

Staphylococcus aureus

(LA-MRSA/husdyr MRSA).

LA-MRSA ST 398 og relaterede kloner er de mest almindelige i den primære

husdyrproduktion inden for EU. Det gen, som koder for zink resistens (czrC),

er placeret på den samme mobile genkassette, som genet der koder for LA-

MRSA (mecA). Derfor overføres resistensen mod zink og LA-MRSA ofte

samtidigt. For nyligt har FAO publiceret en rapport, som underbygger

risikoen

for

co-selektion,

når

tungmetaller

benyttes

som

fodertilsætningsstoffer til landbrugsdyr. Tungmetaller er også associeret med

opståen og spredning af antibiotika resistens i jordbakterier. Dermed kan

tungmetaller selektere for resistens både i tarmens mikrobiom og i miljøet via

udbringning af gylle på landbrugsjord. På nuværende tidspunkt har LA-

MRSA C398 og andre LA-MRSA kun en meget begrænset indflydelse på

human populationen.

Et dansk studie fra 2011 har sammenlignet incidencen af raske smittebærere

for LA-MRSA hos grise i forskellige EU-lande, hvor man benytter medicinsk

zinkoxid med niveauet i lande som ikke bruger medicinsk zinkoxid. Det viste

sig, at LA-MRSA som bar csrC genet var til stede i alle EU lande, men at

risikoen var højest i de lande som bruger medicinsk zinkoxid.

CVMP’s

konklusion

CVMP fandt, at der var et negativt forhold mellem fordele og ulemper ved

brugen af medicinsk zinkoxid til forebyggelse af fravænningsdiarré hos grise.

CVMP medlemmerne stemte derfor i enighed for at tilbagekalde

markedsføringstilladelser til zinkoxid produkterne. CVMP sendte i den

forbindelse en følgeskrivelse til EU Kommissionen, hvor man anbefalede en

udfasningsperiode for medicinsk zinkoxid, da der ikke for øjeblikket

eksisterer tilstrækkeligt afprøvede alternativer til brugen af zink.

4. Europa-Parlamentets udtalelse

Europa-Parlamentet skal ikke udtale sig om forslaget.

5. Nærhedsprincippet

Der er tale om en gennemførelsesforanstaltning for en allerede vedtagen

retsakt. Overvejelser om nærhedsprincippet er derfor ikke relevant.

6. Gældende dansk ret

Efter dansk ret følger det af § 7 i lægemiddelloven (LBK nr. 506 af 20. april

2013), at et lægemiddel kun må udleveres eller forhandles her i landet, når

der er udstedt en markedsføringstilladelse enten af Lægemiddelstyrelsen i

medfør af lov om lægemidler eller af Europa-Kommissionen i medfør af EU-

retlige regler om fastlæggelse af fællesskabsprocedurer for godkendelse og

overvågning af human og veterinærmedicinske lægemidler m.v.

(fællesskabsmarkedsføringstilladelse).

7. Konsekvenser

En vedtagelse af forslaget, vil indebære, at Lægemiddelstyrelsen inden for en

5-årig periode, skal tilbagekalde alle danske markedsføringstilladelser til

veterinære lægemidler med zinkoxid. Kommissionens forslag er som

udgangspunkt et omgående forbud, hvor der efter en konkret vurdering i det

enkelte medlemsland er mulighed for at udfase produkterne over en periode

på op til 5 år. Tilbagekaldelsen i Danmark vil ske samtidigt for alle

produkterne.

Et forbud inden for en 5-årig tidshorisont vil mindske tungmetalforureningen

af zink i Danmark, da anvendelsen af medicinsk zink bidrager til høje

koncentrationer af zink i svinegyllen, som senere bliver udbragt på

landbrugsjorde med ophobning til følge og udledning til vandmiljøet. Den

største tilførsel af zink til landbrugsjordene fra husdyrbrug kommer fra den

almindelige tilsætning af zink til foderet for at dække det fysiologiske behov,

og der er derfor også sat udviklingsprojekter i gang mhp. at minimere det

forbrug.

I Danmark produceres ca. 31 mio. smågrise årligt. Der eksisterer 1.873

svinebedrifter med fravænningsgrise. På kort sigt vurderer Miljø- og

Fødevareministeriet, at antibiotikabehandling er det alternativ, langt de fleste

bedrifter vil vælge som alternativ til zinkbehandling af fravænningsdiarré.

Miljø-og Fødevareministeriet vurderer, at et forbud mod lægemiddelzink

forventes at kunne få væsentlige erhvervsøkonomiske konsekvenser for

danske svineproducenter.

For at belyse konsekvenserne af et omgående forbud mod markedsføring af

lægemiddelzink er der foretaget en beregning af de erhvervsøkonomiske

konsekvenser. I beregningerne er medtaget konsekvenserne ved at skifte fra

lægemiddelzink til antibiotika, fald i produktivitet som følge af dette skift,

samt besparelser som følge af annullering af nye miljømæssige

forsigtighedsregler ved udbringning af gylle fra smågrisebedrifter. De

erhvervsmæssige konsekvenser ved et omgående forbud vurderes at ville

være 66 mio. kr. årligt baseret på et produktivitetstab pr. gris på 3,12 kr.

Landbrug og Fødevarer skønner, at der skal tillægges en ekstra arbejdsindsats

i form af øget tilsyn og behandling med medicin, og at den udgift vil øge det

samlede produktivitetstab ved en umiddelbar udfasning til 4 kr. pr. gris.

Lægges dette til grund medfører det erhvervsmæssige konsekvenser ved et

omgående forbud på 89 mio. kr. årligt.

Det vurderes, at der aktuelt findes et vaccinealternativ, der delvist kan erstatte

lægemiddelzink som forebyggende behandling mod

E. coli

fravænningsdiarré. Denne vaccine er markedsført i Danmark fra maj 2017,

men effekten af den under danske forhold kan endnu ikke vurderes.

Fødevarestyrelsen vurderer, at det over tid vil være muligt at reducere

omkostningen ved forbud mod lægemiddelzink gennem erfaring med

alternativer og udvikling af både managementtiltag og nye

behandlingsmuligheder. Det har ikke været muligt at vurdere i hvor høj grad

dette vil reducere omkostningerne.

Landbrug og Fødevarer samt Danske Svineproducenter vurderer, at det vil

tage en årrække at opnå erfaringer med ikke at anvende lægemiddelzink.

Erhvervet vurderer på den baggrund, at en overgangsperiode på 5 år vil

reducere omkostningerne med 20-30 procent. Erhvervet vurderer, at

udviklingen af nye alternativer til lægemiddelzink vil tage 8-10 år. 8-10 år er

en sum af den tid, det tager at udvikle, teste, dokumentere og implementere

et eller flere alternativer til zink. På den baggrund vurderer erhvervet, at en

overgangsperiode på 10 år kan reducere omkostningerne med op til 80

procent.

I forhold til effekten på antibiotikaforbruget, vurderes det, at et umiddelbart

forbud vil føre til en stigning i antibiotikaforbruget på ca. 2 tons svarende til

en stigning i antibiotikaforbruget til svin på 2-3 pct.

Ved en 5-årig udfasningsperiode vil dette ikke have indflydelse på MRSA-

handlingsplanens reduktionsmål for antibiotikaforbruget til svin.

Et øget antibiotikaforbrug vil for nogle besætninger medføre, at de kommer

til at overskride de gældende grænseværdier og dermed få et gult kort. Gult-

kort-ordningen blev fornylig omlagt, så der nu er lavere grænseværdier for

Tetracyklin og Colistin, som er de to mest udbredte antibiotikabehandlinger

til smågrise, hvilket betyder, at flere landmænd sandsynligvis vil få et gult

kort sammenlignet med den tidligere ordning. Den nye ordning trådte i kraft

i starten af 2017. Det er ikke muligt at estimere, hvor mange gule kort den

beskrevne stigning i antibiotikaforbruget vil medføre, men problemet med

tildeling af gule kort pga. forbud mod lægemiddelzink vurderes ikke at være

relevant for langt de fleste besætninger. Der er derfor ikke medregnet en

erhvervsøkonomisk omkostning fra gult-kort-ordningen som følge af

forbuddet mod lægemiddelzink. Det er ikke muligt at se isoleret på effekten

af henholdsvis en 5-årig og 10-årig tidshorisont for udfasning af

lægemiddelzink på antibiotikaforbruget.

Ud fra en dyrlægefaglig og lægemiddelmæssig vurdering, er det

Lægemiddelstyrelsens opfattelse, at det med en tilbagekaldelse inden for en

periode på maksimalt 5 år, er muligt at imødegå eventuelle negative

konsekvenser i form af øget sygelighed eller øget antibiotika.

Forslaget vil ikke have statsfinansielle konsekvenser.

En vedtagelse af Kommissionens forslag vil ikke kræve dansk lovgivning.

8. Høring

Sager om tilbagekaldelse af markedsføringstilladelser til lægemidler

forelægger Lægemiddelstyrelsen normalt ikke for andre myndigheder eller

organisationer, da disse sager med ledsagende dokumentationsmateriale

indeholder oplysninger om forretningshemmeligheder af sensitiv karakter.

9. Generelle forventninger til andre landes holdninger

Forslaget har været behandlet i ekspertudvalget CVMP, som med enstem-

mighed vedtog beslutningen om at suspendere de omhandlede produkter.

Forslaget har ikke været drøftet i EU-regi efter behandlingen i CVMP,

hvorfor forhandlingssituationen er uafklaret.

Det forventes, at hovedparten af medlemsstaterne kan støtte forslaget, hvis

sagen afgøres i Kommissionen som i CVMP.

10. Regeringens generelle holdning

Regeringen kan støtte forslaget, idet der arbejdes for, at overgangsordningen

på op til 5 år fastholdes.

11. Tidligere forelæggelse for Folketingets Europaudvalg

Forslaget har ikke tidligere været forelagt Folketingets Europaudvalg.