SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 785: Spm. om redegørelse for forløbet i forbindelse med opdagelsen af, at D-vitaminproduktet var giftigt samt en redegørelse for processen i Sundhedsstyrelsen, da man her bliver bekendt med D-vitaminets giftighed, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del
Offentligt

Dato 18-08-2016

Sagsnr. 1-1810-91/1

Redegørelse for Sundhedsstyrelsens indsats i sagen om forgiftning med D-

vitamindråber fra Inno Pharma

Baggrund

På baggrund af at et spædbarn blev indlagt med tegn på D-vitaminforgiftning sender en bør-

neafdeling en flaske D-dråber fra Inno Pharma til analyse medio juli 2016. Fødevarestyrelsen

modtager analyseresultatet 21. juli, udsender en webalert og samme dag trækker Inno Pharma

D-dråberne tilbage.

I en sådan sag er Fødevarestyrelsens ansvar at håndtere indsatser ift. virksomheden, butikker,

handel, fødevareberedskab (nationalt og internationalt) samt at advare befolkningen.

Styrelsen for Patientsikkerhed indgår i beredskabet og i fødevarenetværket i region H.

Sundhedsstyrelsens ansvar er at advare befolkningen og sundhedsvæsenet samt at udarbejde

retningslinjer til sundhedspersonalet om, hvordan forgiftede patienter skal håndte-

res/henvises/behandles.

Nedenstående er en redegørelse for Sundhedsstyrelsens indsatser og berører kun de øvrige

styrelser, for så vidt at deres indsats er sket i samarbejde med Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen har under hele sagen været i daglig eller næsten daglig kontakt med Gift-

linjen og Fødevarestyrelsen (og i starten Styrelsen for Patientsikkerhed) for at følge sagens

udvikling og koordinere indsatserne.

Der er informeret løbende på Twitter undervejs i forløbet fra den 22. juli og frem.

Tidsforløb

Fredag 22. juli 2016 – Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen udsender

første advarsel



Fødevarestyrelsen kontakter Styrelsen for Patientsikkerheds beredskabsvagt om sagen.

Sundhedsstyrelsen orienteres mundtligt af Styrelsen for Patientsikkerhed kl. 12.



Fødevarestyrelsen udsender pressemeddelelse, der advarer befolkningen om farlige D

dråber med angivelse af firmanavn og billede af produktet. Fælles nyhed med advarsel

mod D-dråberne lægges på Styrelsen for Patientsikkerheds og Sundhedsstyrelsens

hjemmeside cirka kl. 15 og udsendes til pressen.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 785: Spm. om redegørelse for forløbet i forbindelse med opdagelsen af, at D-vitaminproduktet var giftigt samt en redegørelse for processen i Sundhedsstyrelsen, da man her bliver bekendt med D-vitaminets giftighed, til sundheds- og ældreministeren



Sundhedsstyrelsen sender advarslen til alle kommunernes ledende sundhedsplejersker

(mærket højt prioritet) mellem kl. 15 og 16 og ved opslag på sundhedsplejerskernes

Facebook side. Opslaget deles flittigt.

Advarslen bliver omtalt i Radioavisen og radio 24syv kl. 16 og 17 samt i en lang ræk-

ke medier.

Styrelsen for Patientsikkerhed kontakter Giftlinjen og sender advarsel til praktiserende

læger og til deres beredskabsvagthold (tidligere kaldet embedslæge vagthold).

Mandag 25. juli – Sundhedsstyrelsen skærper advarslen og udsender en første instruks

til læger



Sundhedsstyrelsen udsender ny pressemeddelelse til Ritzau samt en skærpet advarsel

til praktiserende læger via PLO og AMK til vagtlæger og børneafdelinger om, at alle

børn, der har fået dråberne i mere end en uge skal have taget blodprøver, uanset om

barnet har symptomer eller ej. Børn med symptomer skal uændret indlægges akut på

børneafdeling.



Sundhedsstyrelsen aftaler med Giftlinjen, at alle borger- og lægehenvendelser kanali-

seres til dem. Herefter holdes løbende daglig kontakt med Giftlinjen om sagens udvik-

ling.



Sundhedsstyrelsen poster en update på sundhedsplejerskernes Facebook side om de

skærpede retningslinjer.

Tirsdag 26. juli – Fødevarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen udsender en beredskabsmed-

delelse til hele landet



Fødevarestyrelsen udsender sammen med Sundhedsstyrelsen en beredskabsmeddelelse

for at sikre at advarslen til befolkningen kommer så bredt ud som muligt.



Fødevarestyrelsen oplyser Sundhedsstyrelsen om, at dråberne også er markedsført til

gravide til at komme i smoothies.



Sundhedsstyrelsen opdaterer nyheden på vores hjemmeside med de nye retningslinjer

(ændringerne fremgår allerede den 25. juli).



Sundhedsstyrelsen udsender en mail til de ledende sundhedsplejersker med de skær-

pede retningslinjer.



Sundhedsstyrelsen påbegynder udarbejdelsen af en mere udførlig vejledning til almen

praksis, vagtlæger og relevante sygehusafdelinger mhp udsendelse næste dag. Det

lykkes med noget besvær at få fat i professorer og overlæger med ekspertise i D-

vitamin på deres ferie.



Presse tweeter informationen. Søren Brostrøm retweeter samme dag.

Onsdag 27. juli – Sundhedsstyrelsen udsender uddybende retningslinjer til lægerne og

ny pressemeddelelse



Sundhedsstyrelsen udsender uddybende retningslinjer for håndtering i almen praksis

og hos vagtlæger af børn og voksne, herunder gravide, som har indtaget D-dråber fra

Inno Pharma. Udsendes via AMK til alle vagtlæger og andet personale ved lægevagt-

telefonerne, alle pædiatriske, obstetriske, endokrinologiske og klinisk biokemiske af-

delinger.



Styrelsen for Patientsikkerhed holdes løbende orienteret og retter teksten på deres

hjemmeside.

Torsdag 28. juli – Sundhedsstyrelsen anmoder Dansk Pædiatrisk Selskab om at udfær-

dige en hastevejledning om behandling af D-vitaminforgiftede spædbørn



Sundhedsstyrelsen vurderer, at børneafdelingerne har behov for uddybende retnings-

linjer vedr. behandlingen af de indlagte børn, og tager kontakt til overlæge Anders

Schou, Odense børneafdeling og opfordrer ham til at udarbejde en behandlingsinstruks

til børneafdelingerne i Dansk Pædiatrisk Selskabs regi, hvilket han indvilger i.



Sundhedsstyrelsen informerer Røde Kors via mail mhp at orientere alle flygtningecen-

tre. De havde allerede sendt besked ud fredag 22/7.



Sundhedsstyrelsen anmoder Netsundhedsplejersken.dk og Sundhedsplejersken.dk om

at lægge advarslen på deres hjemmeside. Sundhedsplejersken.dk gør det lørdag 30/7,

webansvarlig på netsundhedsplejserske.dk svarer tilbage, at hun vil gøre det, så snart

hun er tilbage fra ferie.

Fredag 29. juli – Sundhedsstyrelsen udsender mail til alle landets laboratorier og Gift-

linjen ringer rundt til alle vagthavende på børneafdelingerne



Efter aftale med Sundhedsstyrelsen påtager Giftlinjen sig at ringe rundt i løbet af da-

gen til alle landets pædiatriske bagvagter for at gøre opmærksom på Sundhedsstyrel-

sens retningslinje samt at der kommer en ny behandlingsvejledning fra Dansk Pædiat-

risk Selskab. Næsten alle henvendelser til Giftlinjen har drejet sig om spædbørn. Der

har ikke været henvendelser fra gravide.



Sundhedsstyrelsen udsender en mail til læger på klinisk biokemiske afdelinger via

Dansk Selskab for Klinisk Biokemi om at reagere på forhøjede værdier af D-vitamin-

og calciumniveau i blodet hos børn 0-2 år og sikre, at barnet i givet fald bliver henvist

til børneafdeling, hvis det ikke allerede er sket.



Kort advarsel på engelsk bliver lagt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside om eftermid-

dagen. Sundhedsplejersker orienteres via Facebook herom. Presse tweeter på engelsk

om det.



Dansk Pædiatrisk Selskab (DPS) udsender en ny behandlingsvejledning til alle med-

lemmer, ledende overlæger samt børneafdelinger kl. 21.



Sundhedsstyrelsen opdaterer hele nyheden på hjemmesiden om endnu en skærpelse af

håndteringen af forgiftede børn og voksne.

Lørdag 30. juli – Sundhedsstyrelsen gentager advarsel til vagtlæger og praktiserende

læger



DPS’s nye behandlingsvejledning bliver lagt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.



Sundhedsstyrelsen udsender igen en advarsel via AMK til alle vagtlæger og praktise-

rende læger om at følge styrelsens udmeldinger, og at alle børn, som har fået D-

dråberne skal ses på børneafdeling (akut indlæggelse eller subakut ambulant afhængig

af omstændighederne).

Mandag 1. august – Sundhedsstyrelsen kontakter landets biokemiske afdelinger



Sundhedsstyrelsen udsender rundspørge til landets biokemiske afd. med opgørelse

over antal tilfælde, samt at sikre at der er taget relevant action (henvisning til pædiat-

risk afd.) på tidligere taget blodprøver med forhøjet værdi, som var taget i almen prak-

sis.



Fuld oversættelse på engelsk af nyhedsteksten/advarslen lægges på vores hjemmeside

cirka kl. 11. Sundhedsplejerskerne orienteres herom via Facebook.

Tirsdag 2. August – Fødevarestyrelsen udvider kontrollen til alle butikker, der har solgt

produktet



Fødevarestyrelsen har udført mange stikprøvekontroller af, at butikkerne har trukket

produktet tilbage men på baggrund af de alvorlige forgiftningstilfælde, der har været,

anmoder Sundhedsstyrelsen Fødevarestyrelsen om at foretage kontrol af tilbagetræk-

ningen i alle butikker, der har solgt produktet.

Onsdag 3. august – Sundhedsstyrelsen udsender nyhed med opgørelse over antal tilfælde



Sundhedsstyrelsen udsender en nyhed med opgørelse over antal tilfælde og svær-

hedsgrad baseret på tilbagemeldingerne fra de kliniske biokemiske afdelinger, som

viser sagens omfang og alvor. Nyheden bliver sendt til DR, TV2 og Ritzau og bliver

taget bredt op med bl.a. lange indslag i nyhederne på TV2 og DR.



Sundhedsstyrelsen henviser til Lægemiddelstyrelsen mhp hvordan de alvorligst for-

giftede spædbørn skal få udleveret den specielle modermælkserstatning uden D-

vitamin og med lav calciumindhold, der er behov for.



Fra 1/8 til 3/8 kommer der 18 henvendelser til Giftlinjen men ingen nye tilfælde.



Region Midtjyllands koncern Kommunikation henvender sig for at høre, om de skal

informere om sagen på deres kommunikationsplatforme for at bidrage til at gøre bor-

gerne i regionen opmærksomme på situationen. Regionen får besked på, at det er en

god idé.

Torsdag 4. august – Sundhedsstyrelsen gentager advarsel til læger



Giftlinjen får 2 henvendelser om nye tilfælde.



Sundhedsstyrelsen gentager advarsel til læger via IRF nyhedsbrev.



Sundhedsstyrelsen sender en henvendelse til andre regioner for at høre, om de også

kan infomere om sagen på de medier, de har til rådighed.

Mandag 8. august - Fødevarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen udsender endnu en bered-

skabsmeddelelse til hele landet



Giftlinjen oplyser, at de har fået 4 henvendelser i weekenden, heraf et nyt tilfælde,

hvor forældrene er kommet hjem fra ferie og først da hører om sagen. I alt har Giftlin-

jen modtaget ca. 200 henvendelser om sagen siden den startede.



Fødevarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen udsender ny beredskabsmeddelelse om, at

der stadig kan være farlige D-dråber fra Inno Pharma i omløb. Formålet er at nå dem,

der evt. har været på ferie og endnu ikke hørt om sagen. Samtidig understreges, at

forældre, der har givet deres børn D-dråber af andre mærker, skal fortsætte med det.

Fra tirsdag 9. august til tirsdag 16. august



Giftlinjen har fået 5 henvendelser vedr. D-dråber fra Inno Pharma fra forældre til børn,

som er undersøgt eller i behandling, men ingen nye tilfælde.