SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del
Offentligt

God vård av vuxna

med könsdysfori

Nationellt kunskapsstöd

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att

återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.

Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också

tas fram i alternativt format på begäran.

Frågor om alternativa format skickas till [email protected].

ISBN

Artikelnummer

Foto

Publicerad

978-91-7555-306-1

2015-4-7

Anders Andersson, Scandinav Bildbyrå

www.socialstyrelsen.se, april 2015

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

Förord

Socialstyrelsen överlämnade 2010 rapporten

Transsexuella och övriga per-

soner med könsidentitetsstörningar

till regeringen. Av rapporten framgår att

det finns brister inom hälso- och sjukvården när det gäller bland annat vård

och behandling av personer med könsdysfori. Socialstyrelsen konstaterar

också att det finns stora regionala skillnader i landet när det gäller utredning

och behandling och att det saknas nationella kunskapsöversikter liksom mer

omfattande vårdprogram.

Mot denna bakgrund fick Socialstyrelsen 2012 i uppdrag att ta fram ett

kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdens profession med rekommendationer

om innehållet i utredning, vård och behandling vid könsdysfori. Kunskaps-

stödet skulle uppmärksamma situationen för både vuxna och barn. Den här

publikationen avser vård och behandling av vuxna personer. Den komplette-

ras av

God vård av barn och ungdomar med könsdysfori – Nationellt kun-

skapsstöd.

Målgrupperna för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdens professioner

och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården. Syftet är att stödja vårdgivar-

na i att utveckla vård och behandling vid könsdysfori och att minska de re-

gionala skillnaderna.

Arbetet med att ta fram kunskapsstödet har, i den mån det har varit möj-

ligt, följt arbetsprocessen för att ta fram nationella riktlinjer. Socialstyrelsen

vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande har deltagit i

arbetet med detta kunskapsstöd.

Lars-Erik Holm

Generaldirektör

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

Innehåll

Förord ........................................................................................................................ 3

Sammanfattning ..................................................................................................... 7

English summary ...................................................................................................... 9

Inledning ................................................................................................................. 11

Definitioner och områdesbeskrivning ........................................................... 11

Om kunskapsstödet .......................................................................................... 16

Förutsättningar för god vård vid könsdysfori ................................................... 21

Samverkan – ansvar och roller ........................................................................... 25

Utredning av könsdysfori ...................................................................................... 30

Samtalsbehandling och psykosocialt stöd ...................................................... 39

Hormonbehandling .............................................................................................. 43

Kirurgisk behandling.............................................................................................. 49

Feminiserande bröst- och underlivskirurgi .................................................... 54

Maskuliniserande bröst- och underlivskirurgi................................................ 57

Annan könskorrigerande kirurgi ..................................................................... 59

Sexuell och reproduktiv hälsa ............................................................................. 64

Sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning ................................................ 64

Fertilitet ................................................................................................................ 65

Röst- och kommunikationsbehandling ............................................................. 69

Hårborttagning ...................................................................................................... 73

Livslång tillgång till primär- och specialistvård ................................................ 76

Vård och behandling över landsgränser ......................................................... 88

Ekonomiska konsekvenser ................................................................................... 90

Konsekvenser på en övergripande nivå ...................................................... 90

Konsekvenser av rekommendationer om specifika åtgärder ................. 91

Etik för utredning och vård av personer med könsdysfori .......................... 100

Grundläggande etiska principer ................................................................. 100

Hur kan dessa principer relateras till varandra? ....................................... 104

Projektorganisation ............................................................................................. 107

Referenser ............................................................................................................. 111

Bilaga 1. Termlista ................................................................................................ 114

Bilaga 2. Förtydliganden av juridiska förutsättningar ................................... 116

____________________________________________________________________________________ Sammanfattning

Sammanfattning

I det här kunskapsstödet redogör Socialstyrelsen för rekommendationer när

det gäller specialiserad vård och behandling för vuxna med könsdysfori.

Sammanlagt rör det sig om ett fyrtiotal rekommendationer.

Könsdysfori är ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera

i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det

registrerade könet. Enligt Socialstyrelsens patientregister har antalet personer

med diagnoskoder som relaterar till könsidentitet ökat under de senaste åren.

År 2013 hade 1 365 personer kontakt med vården med anledning av könsdys-

fori, varav 78 var yngre än 18 år.

Rekommendationerna bör ses som strävansmål som anger inriktningen på

den utveckling som verksamheten bör ha. I slutändan är de tänkta att bidra

till att alla som söker vård ska få likvärdig vård, oavsett var i landet de bor.

Vården ska baseras på en individuell bedömning och utgå från bästa tillgäng-

liga kunskap.

Utöver rekommendationerna innehåller kunskapsstödet också ett kapitel

om ekonomiska konsekvenser och ett kapitel om etik. Dessutom finns juri-

diska hänvisningar till olika lagrum. Metodbeskrivning och kunskapsun-

derlag för rekommendationerna samt hälsoekonomiska underlag redovisas i

rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.

Tillsammans med det motsvarande kunskapsstödet för barn och ungdomar

utgör publikationen ett nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av

personer med könsdysfori.

Två rekommendationer med särskilda konsekvenser

Här beskrivs två av de rekommendationer som ingår i båda kunskapsstöden

och som bedöms som grundläggande förutsättningar för god vård och be-

handling vid könsdysfori i alla åldersgrupper.

Samarbete i multidisciplinära team utgör en central del i samverkan mellan

olika vårdgivare och är en nödvändig grund för en god vård vid könsdysfori.

Socialstyrelsen bedömer att utredning och behandling av könsdysfori bedrivs

optimalt inom ett specialistteam bestående av psykiater, psykolog, socionom

och endokrinolog. Teamet bör utvidgas utifrån individens behov till att in-

kludera även logoped, foniater, hudterapeut, gynekolog eller androlog, sexo-

log och plastikkirurg. Samarbete mellan de olika professionerna behövs i

varierande grad under såväl utredning och behandling som i eftervården vid

könskorrigerande behandlingsåtgärder.

Möjligheten för patienten att få samtalsbehandling och psykosocialt stöd

under utredning och behandling är en förutsättning för god och säker vård

vid könsdysfori. Under utredning är denna möjlighet avgörande för att både

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

Multidisciplinära team

Samtalsbehandling och psykosocialt stöd

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________________

Sammanfattning

personen själv och det utredande teamet ska känna trygghet med utredning-

ens resultat och med att man fattar välgrundade beslut i fråga om behand-

lingsåtgärder.

Ett annat skäl är att könskorrigerande åtgärder ofta medför såväl medi-

cinska som sociala påfrestningar, trots att åtgärderna är önskade av individen.

Personen själv och dennes närstående kan behöva psykosocialt stöd för att

förbereda sig inför och hantera sådana påfrestningar. Samtalsbehandling och

psykosocialt stöd kan även behövas efter att personer genomgått könskorri-

gerande åtgärder.

Rekommendationernas konsekvenser

Socialstyrelsen bedömer att rekommendationerna kommer att kräva föränd-

ringar i fråga om organisation, samverkan och fortbildning. Att genomgå

utredning och behandling i multidisciplinära team med samtidig tillgång till

samtalsbehandling och psykosocialt stöd kan för individen innebära att vård-

åtgärderna sträcker sig över flera år. Förutsättningarna för att ge vård i enlig-

het med rekommendationerna varierar idag mellan sjukvårdsregioner och

landsting.

Det finns även ett behov av information och fortbildning för den hälso-

och sjukvårdspersonal som möter personer med könsdysfori i sitt arbete utan-

för den specialiserade vården. Här ingår bland annat primärvårdsmottagning-

ar, vuxen- och barnpsykiatriska mottagningar, ungdomsmottagningar och

elevhälsa.

Rekommendationerna innebär sannolikt ökade kostnader inledningsvis.

Samtidigt gör Socialstyrelsen bedömningen att rekommendationerna när de

realiseras kan komma att minska det psykiska lidandet hos personer med

könsdysfori och den begränsning könsdysforin kan innebära socialt och i

arbetslivet eller inom andra viktiga funktionsområden. Detta kan på längre

sikt medföra en kostnadsbesparing i termer av färre vårdbesök för psykisk

ohälsa och en bättre funktionsförmåga i arbetslivet.

Hälso- och sjukvården behöver därför ta ställning till hur vården bör orga-

niseras för att kunna möta vårdbehovet hos personer med könsdysfori. En

återkommande synpunkt från områdesexperter, och som Socialstyrelsen de-

lar, är att specialistteam med samlad kompetens att utreda och behandla

vuxna, barn och ungdomar kan medföra samordningsvinster som underlättar

kunskapsöverföring inom behandlingsområdet och ge kontinuitet i vården.

Utredning av vuxna bedrivs för närvarande vid mottagningar i Alingsås, Lund, Linköping, Stockholm (Huddinge),

Uppsala och Umeå. För barn och ungdomar finns en mottagning i Stockholm (Solna) som tar emot remisser från hela

landet, samt möjligheter till utredning från 16 års ålder i Alingsås, Lund och Uppsala.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________________

English summary

This report presents recommendations for specialized care of adults with

gender dysphoria in Sweden. Gender dysphoria is a condition of suffering or

decreased functional ability in everyday life, which is due to incongruence

between a person’s gender identity and birth sex. According to the National

Patient Register, the number of diagnoses related to gender identity has in-

creased. In 2013, 1 365 persons were in contact with Swedish health care due

to gender dysphoria. Of these, 78 were younger than 18 years.

The recommendations aim to contribute to an equal care that is individual-

ly tailored and based on the best knowledge currently available. The report

also includes chapters on costs and ethics, as well as legal references. The

methods used, the scientific and consensus based rationales for the recom-

mendations, and financial reports underlying cost estimations are given in a

supplementary report.

A corresponding report presents recommendations for good care of chil-

dren and adolescents with gender dysphoria.

Two core recommendations

Two of the recommendations that apply to the care of both adults and minors

are described below.

Multidisciplinary teams

Co-operation in multidisciplinary teams is essential when several care pro-

viders are involved, and a necessary prerequisite when providing quality

care. Assessment and treatment of gender dysphoria are preferably per-

formed by a team involving a psychiatrist, psychologist, social worker and

endocrinologist. Depending on the needs of individual patients, the team

should be extended to include also a speech therapist, phoniatrician, skin

therapist, gynecologist or andrologist, sexologist and plastic surgeon.

Counselling

Counselling, including psychotherapy and psychosocial support, is a prereq-

uisite for quality care of gender dysphoria. During the assessment phase,

access to counselling is crucial in order to promote well-founded decisions

about gender reassignment treatments. Another reason is that treatment of

gender dysphoria, though well-desired by the individual, often brings about

medical and social strains. The patients as well as their relatives may need

psychological and social support to deal with such strains. Patients may need

such counselling during but also after gender reassignment treatments.

Consequences of the recommendations

The assessment and treatment of a patient may extend over a period of sever-

al years. The National Board of Health and Welfare deems that the recom-

mendations will require changes in the organization, as well as co-operation

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________________ English summary

and further education of care providers There will also arise the need for fur-

ther educating medical staff outside the specialized care, for instance medical

staff in primary care or schools, who may meet persons with gender dyspho-

ria in their daily work.

The capacity to implement the recommendations currently varies between

county councils. Implementation will probably result in an initial increase in

costs for care providers. It will also likely entail a decreased suffering for

those afflicted. Over the longer term, this may result in decreased costs for

psychiatric care and in improved working life. A recurrent opinion among

experts, which is shared by the National Board of Health and Welfare, is that

specialized teams for the care of children, adolescents and adults with gender

dysphoria are essential tools in promoting the transfer of knowledge and

providing continuity in the care of individuals.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

Kunskapsstödet fokuserar på specialiserad vård och behandling för personer

med könsdysfori. Könsdysfori är ett psykiskt lidande eller en försämrad för-

måga att fungera i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer

överens med det registrerade könet. Enligt Socialstyrelsens patientregister

hade 1 365 personer kontakt med vården med anledning av könsdysfori un-

der 2013, varav 78 personer var yngre än 18 år.

Utöver kunskapsstödet har även ingått i Socialstyrelsens uppdrag att ta

fram en patientvägledning till vårdsökande, samt ett informationsmaterial för

hälso- och sjukvårdspersonal som möter personer med könsdysfori i sitt ar-

bete utanför den specialiserade vården.

Därtill har ingått att initiera ett myn-

dighetsövergripande samarbete i syfte att minska den administrativa bördan

för en person i samband med fastställelse av ändrad juridisk könstillhörighet.

Definitioner och områdesbeskrivning

Viktiga termer i kunskapsstödet

•

Könsidentitet

är en persons självidentifierade kön, den inre upplevelsen

av att vara man/pojke, kvinna/flicka eller att tillhöra inget eller något an-

nat kön.

•

Födelsekön

avser det kön som en person tillskrivits vid födseln.

•

Juridisk könstillhörighet

avser det kön en person är registrerad i enligt

folkbokföringen.

•

Könskorrigering

har två innebörder. Det avser dels medicinsk behandling

som personer med könsdysfori kan gå igenom för att ändra kroppen så att

den överensstämmer med könsidentiteten, dels ändring av personens juri-

diska könstillhörighet genom prövning enligt lagen om fastställande av

könstillhörighet i vissa fall (1972:119).

•

cisperson

(cisman, ciskvinna) är en person vars könsidentitet, köns-

uttryck och födelsekön är och alltid har varit kongruenta.

•

närstående

är en person som den enskilde anser sig ha en nära relation

till [1].

Juridiska förutsättningar för ändrad könstillhörighet

samt ingrepp i könsorganen

Av 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall,

förkortad könstillhörighetslagen, framgår att en person kan få fastställt att

personen har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokfö-

ringen.

Informationsmaterialen finns att ladda ned från Socialstyrelsens webbplats från den 1 juli 2015.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

Detta kan ske under förutsättning att personen

sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet

sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet

måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden

har fyllt arton år.

Ansökningar om fastställelse av ändrad könstillhörighet prövas enligt 5 §

könstillhörighetslagen av Socialstyrelsen. Det är Socialstyrelsens råd för

vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (rättsliga rådet) som prövar

ansökningar om fastställelse av ändrad könstillhörighet. I samband med att

någon ansöker om att få sitt kön fastställt kan rådet även ge personen tillstånd

till könskorrigerande underlivskirurgi och att ta bort könskörtlarna (ägg-

stockar respektive testiklar). Tillstånd får ges endast om förutsättningarna för

fastställelse är uppfyllda (1972:119 § 4). Beslut från rättsliga rådet kan över-

klagas till Förvaltningsrätten i Stockholm.

Det finns inget explicit krav på att en sökande ska vilja genomgå ett in-

grepp i könsorganen. Detta betyder att ingen ska behöva tvingas genomgå

kirurgiska ingrepp för att få sin juridiska könstillhörighet ändrad (prop.

2011/12:142). Om den sökande inte har fyllt 23 år får tillstånd till att av-

lägsna könskörtlarna endast ges om det finns synnerliga skäl (4 a § könstill-

hörighetslagen).

Könstillhörighetslagen reglerar en administrativ process vars syfte är att

korrigera uppgifter om sökandes kön i folkbokföringen. Den medicinska

delen av könstillhörighetsändringen regleras inte – förutom tillståndet till den

könskorrigerande operationen – i könstillhörighetslagen (se

SOU

2007:16,

Ändrad könstillhörighet- förslag till ny lag, sid. 200).

Rättsliga rådet kan endast bifalla ansökningar om ändrad könstillhörighet

från personer som är folkbokförda i Sverige (3 § könstillhörighetslagen).

Enligt tidigare gällande lagstiftning kunde endast ansökningar från svenska

medborgare bifallas. Men genom den lagändring som trädde i kraft den

1 januari 2013 kan även utländska medborgare som är folkbokförda i Sverige

få ett beslut om fastställelse av ändrad könstillhörighet i Sverige.

I könstillhörighetslagens 2 § beskrivs förutsättningarna för ansökan om

ändrad juridisk könstillhörighet för personer med medfödd avvikelse i köns-

utvecklingen (disorders of sex development; DSD).

Individens ansvar att ansöka och styrka sin

könstillhörighet

Det är personen själv som ansöker om fastställelse av könstillhörighet och

tillstånd för ingrepp. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan i dessa situationer

vara rådgivande. En person kan ansöka flera gånger om ändrad könstillhörig-

het.

Den som ansöker om att få ändrad könstillhörighet måste själv styrka att

hon eller han når upp till de i lagen angivna kriterierna. Det framgår inte i

lagen hur detta ska kunna styrkas. Den enskilda är fri att åberopa den hon

eller han vill för att styrka att kriterierna är uppfyllda. Det är sedan en fråga

för rättsliga rådet att ta ställning till om ansökan ska beviljas eller avslås.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

De som ansöker kommer bland annat behöva styrka att de sedan en lång

tid upplever sig tillhöra det andra könet och att de ”sedan en tid” uppträder i

enlighet med sin könsidentitet. Innebörden av det senare kravet är beroende

av individuella förhållanden hos den enskilda personen. Det innebär dock

ofta att den sökande under en tid konsekvent ska ha uppträtt i enlighet med

könsidentiteten, bland annat i familjen, i skolan, på arbetsplatsen och i andra

offentliga sammanhang.

Könstillhörighetslagen säger ingenting om hur personen ska styrka detta

krav. Det är vanligt att en utredare formellt intygar perioden när personen

levt i enlighet med könsidentiteten, som dokumenterats i samband med ut-

redningen (se vidare kapitlet

Utredning av könsdysfori,

avsnittet

Att leva i

enlighet med sin könsidentitet).

Den som lever i enlighet med sin könsidenti-

tet under pågående utredning och som avser att ansöka om ändrad juridisk

könstillhörighet kan därför be om ett intyg för den aktuella perioden från det

utredande teamet.

Lagen föreskriver inte heller någon tidsgräns för hur länge personen ska ha

uppträtt i enlighet med sin könsidentitet, men ett år är vanligt i samman-

hanget. I enskilda fall kan en kortare eller längre tid vara motiverad.

Få ångrar könskorrigeringen

Kunskapen om hur många som ångrar sin könskorrigering är än så länge

begränsad till transsexuella personer (se avsnittet

Medicinska definitioner av

könsdysfori och transsexualism).

Mellan åren 1960 och 2010 beviljades 681

personer ändring av sin juridiska könstillhörighet efter ansökan till rättsliga

rådet. Av dem har 15 personer (2.2.%) senare ansökt om att få byta tillbaka

sin tidigare könstillhörighet.

Antalet ångerfall visar en tydligt sjukande trend under femtioårsperioden.

Under perioden 1960-1971 ångrade sig fyra av de 15 personer som då bevil-

jades ändrad juridisk könstillhörighet (27 %). Motsvarande andel för peri-

oden 2001-2010 är en av 360 personer, vilket motsvarar 0.3 procent [2].

Även kliniska studier av transsexuella personer tyder på att få ångrar sin

medicinska könskorrigering [3-6].

Område i förändring

Kunskapsstödet berör ett område vars rättsliga och medicinska förutsättning-

ar är i förändring. I januari 2015 publicerades ett betänkande från den statliga

utredningen

Åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet

(dir.

2014:20). Där föreslås att man ska ersätta den nuvarande könstillhörighetsla-

gen med två nya lagar för att skilja de juridiska och medicinska delarna av

den könskorrigerande processen från varandra. Utredningen föreslår även att

åldersgränsen för tillståndsprövning gällande ändrad juridisk könstillhörighet

och ingrepp i könsorganen och könskörtlarna ska sänkas.

Inom kunskapsområdet debatteras sedan länge även olika aspekter av de

medicinska diagnoser som rör könsidentitet. En förändring i den femte vers-

ionen av

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM) är

Betänkandet

Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering

finns publicerat på www.regeringen.se

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

att man i diagnosen för könsdysfori har frångått binära formuleringar base-

rade på tvåkönsnormen och ger utrymme för alternativa könstillhörigheter.

Manualen ges ut av American Psychiatric Association (APA).

Den klassifikation som Världshälsoorganisationen (WHO) ger ut,

Interna-

tional Classification of Diseases and Related Health Problems

(ICD), är

under revidering och beräknas blir klar 2017. Revisionen kommer sannolikt

att påverka kriterierna för och synen på de tillstånd som i dag sorterar under

könsidentitetsstörningar.

Medicinska definitioner av könsdysfori och

transsexualism

Socialstyrelsen använder termen

könsdysfori

för att beskriva de tillstånd som

avses i detta kunskapsstöd. Termen relaterar till

•

den nuvarande versionen av ICD (ICD-10) och den svenska översättning-

en ICD-10-SE som publicerades 1997 och uppdaterades 2011

•

den nuvarande versionen av DSM (DSM-5) som utkom i maj 2013 och i

svensk översättning 2014.

I DSM-5 finns en diagnos för könsdysfori hos ungdomar och vuxna och en

annan för könsdysfori hos barn. För såväl ungdomar och vuxna som för barn

ställs diagnosen i DSM-5 när det finns en uttalad brist på samstämmighet

mellan personens könsidentitet och födelsekönet. Tillståndet ska vara förenat

med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan

eller inom andra viktiga funktionsområden och ha varat i minst 6 månader.

I ICD-10-SE skiljer man mellan tre tillstånd som relaterar till könsdysfori

med hjälp av tre diagnoskategorier och tillhörande diagnoskoder:

•

transsexualism (F64.0)

•

andra specificerade könsidentitetsstörningar (F64.8)

•

könsidentitetsstörning ospecificerad (F64.9).

Den vanligaste diagnosen och diagnoskoden i vård och behandling är enligt

Socialstyrelsens patientregister transsexualism (F64.0). Transsexualism be-

skrivs i ICD-10-SE på följande sätt: ”En önskan om att leva och bli accepte-

rad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag

eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hor-

monell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade

könet så mycket som möjligt”.

Med övriga könsidentitetsstörningar avses sådana som klassificeras under

diagnoskoderna ”andra specificerade könsidentitetsstörningar” och ”köns-

identitetsstörning ospecificerad”. Dessa koder används i de fall då en person

har en könsidentitetsstörning utan att uppfylla kriterierna för transsexualism.

Eftersom dessa koder finns endast av klassifikationstekniska skäl saknar de

beskrivningar av tillstånden.

Diagnosen könsdysfori hos ungdomar och vuxna i DSM-5 (302.85) mot-

svarar i stort diagnoskoden transsexualism i ICD-10 (F64.0). På samma vis

motsvarar könsdysfori hos barn i DSM-5 (302.6) diagnoskoden för könsiden-

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

titetsstörning under barndomen i ICD-10 (F64.2). I ICD-10-SE saknas mot-

svarande diagnoskoder för barn och ungdomar.

Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen (disorders of sex de-

velopment; DSD) har tidigt kontakt med specialiserad vård på grund av sitt

tillstånd. Vård vid DSD och samtidig könsdysfori kan kräva särskilda över-

väganden som inte täcks av innehållet i kunskapsstödet.

En diagnos behöver inte vara en sjukdom

En diagnos är en bestämning och benämning av en sjukdom, skada, störning

eller förändring i kroppsfunktionen [1]. Diagnosen används i patientjournalen

som en beskrivning och sammanfattning av vad sjukvården har kommit fram

till som orsak till vårdkontakten. Problem som är kopplade till könsidentite-

ten och som en person söker vård för betecknas som diagnoser. En diagnos

behöver inte nödvändigtvis vara en sjukdom, men den kan ange ett vårdbe-

hov. Vid könsdysfori beror vårdbehovet på det lidande som följer av en utta-

lad brist på samstämmighet mellan kroppen och könsidentiteten.

Varje diagnos ges även en diagnoskod, som är en kod för statistisk klassi-

ficering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem [1]. Den utgör grunden

för hälso- och sjukvårdens statistik på olika nivåer och görs i Sverige enligt

ICD-10-SE.

Antalet vårdsökande och ansökningar om ändrad

juridisk könstillhörighet ökar

Enligt Socialstyrelsens patientregister har antalet personer med diagnoskoder

som relaterar till könsidentitet ökat under de senaste åren. År 2007 registre-

rades totalt 464 personer med en sådan diagnoskod, varav 14 personer var

under 18 år. År 2013 hade antalet ökat till 1 365 personer, varav 78 var under

18 år. Under 2013 hade majoriteten av de vuxna (85 procent) fått diagnosen

transsexualism. De övriga hade nästan uteslutande fått diagnosen ospecifice-

rad könsidentitetsstörning. Bland barn och ungdomar avsåg hälften av dia-

gnoskoderna enligt ICD-10-SE transsexualism medan hälften avsåg annan

specificerad könsidentitetsstörning eller ospecificerad könsidentitetsstörning.

En möjlig förklaring till det ökade antalet vårdsökande kan vara minskad

rädsla eller tvekan, sedan steriliseringskravet för att ändra den juridiska köns-

tillhörigheten togs bort.

Även internationellt ses en ökning av antalet vård-

sökande barn, ungdomar och vuxna [7]. Bland de möjliga förklaringarna är

att tillgången till specialiserad vård och kunskapen om att det finns vård att

tillgå har ökat i samhället.

Även antalet ansökningar om ändrad juridisk könstillhörighet har ökat (se

avsnittet

Juridiska förutsättningar för ändrad könstillhörighet samt ingrepp i

könsorganen).

Fram till 2012 ansökte cirka 50 till 70 personer per år om änd-

rad könstillhörighet hos Socialstyrelsens rättsliga råd. Under 2013 och 2014

ökade antalet ansökningar markant då 170 respektive 194 personer ansökte

om ändrad könstillhörighet.

Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall ändrades från och med den 1 juli 2013 och det är

numera inte längre ett krav att en person som ska ändra sin könstillhörighet måste ha steriliserats eller av någon annan

orsak sakna fortplantningsförmåga.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

Socialstyrelsen konstaterar i rapporten

Transsexuella och övriga personer

med könsidentitetsstörningar

[8] att det finns brister inom hälso- och sjuk-

vården i vården och behandlingen av transsexualism och övriga könsidenti-

tetsstörningar. Det finns betydande regionala skillnader vad gäller möjlighet-

en att få behandling under utredningstiden, liksom i innehållet i den

behandling som patienterna erbjuds. Även väntetiderna för att inleda en be-

handling och befintliga resurser för utredning och behandling skiljer sig åt

mellan landstingen.

Enligt samma rapport var diagnosen transsexualism (F64.0) avgörande för

att en person skulle erhålla någon vård och behandling. Det innebar att vård-

förloppet kunde komma att avslutas för personer som inte uppfyllde diagno-

sens kriterier trots att även dessa personer upplevde behov av vård och be-

handling.

I rapporten konstaterades även att det saknas nationella kunskapsöversikter

liksom mer omfattande vårdprogram. Den nationella professionsföreningen

Svensk förening för transsexuell hälsa (SFTH) publicerade 2007 för första

gången ett vårdprogram som ska fungera som stöd och vägledning för dem

som arbetar med utredning av könsdysfori i Sverige. Vårdprogrammet upp-

daterades senast 2012. Det är mycket kortfattat, men innehåller en del re-

kommendationer om hur föreningen anser att vården bör utformas [9].

Ojämlik tillgång till vård och behandling

Om kunskapsstödet

Kunskapsstödets syfte och målgrupp

Detta kunskapsstöd ska stödja vårdgivarna i att

•

utveckla vård och behandling för vuxna med könsdysfori

•

tillgodose en likvärdig vård för patienterna.

De primära målgrupperna för kunskapsstödet är professioner som arbetar

inom området samt beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, såsom politi-

ker, chefstjänstemän och verksamhetschefer.

Innehållet i kunskapsstödet

Kunskapsstödet omfattar frågor som berör hela vårdkedjan, det vill säga från

utredning och behandling till eftervård och uppföljning.

Det omfattar följande delar:

•

rekommendationer baserade på en bedömning av grundläggande förutsätt-

ningar för utvecklingen av god vård vid könsdysfori med fokus på perso-

nens individuella behov, juridiska ramar och samverkan

•

rekommendationer om specifika åtgärder, men även vägledning kring me-

toder och förhållningssätt

•

en analys av de ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens rekom-

mendationer och vägledningar

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

•

en beskrivning av hälso- och sjukvårdens värdegrund och de etiska över-

väganden som är aktuella vid vård vid könsdysfori.

Det vetenskapliga underlaget för kunskapsområdet

På uppdrag av American Psychiatric Association (APA) publicerades 2012

en kunskapsöversikt om behandlingsinsatser vid könsdysfori [10]. Kun-

skapsöversikten visade att randomiserat kontrollerade studier av behand-

lingsinsatser generellt saknas för såväl barn, ungdomar som vuxna med

könsdysfori. Författarna bedömde även att det finns en risk för att randomise-

rade studier inte heller i framtiden kommer vara möjliga att genomföra för

patientgruppen.

Även om den empiriska kunskapsbasen därför bedömdes som otillräcklig

framhöll forskargruppen det som möjligt och önskvärt för APA att gå vidare

och utarbeta behandlingsriktlinjer för samtliga åldersgrupper. Den interna-

tionella litteratur som baseras på bred konsensus, framförallt

Standards of

Care

som är utgivna av professionsföreningen

The World Professional Asso-

ciation for Transgender Health

[7] samt tillgängliga empiriska studier med

lägre evidensvärde bedömdes utgöra ett tillräckligt stöd för sådana riktlinjer.

Kunskapsstödet utgår från bästa tillgängliga kunskap

Det vetenskapliga underlaget för de flesta av rekommendationerna i kun-

skapsstödet är av låg eller mycket låg kvalitet. Samtidigt finns ett uppenbart

vårdbehov hos personer med könsdysfori. Det är Socialstyrelsens uppfattning

att det som utgör bästa tillgängliga kunskap bör användas för att beskriva vad

vården bör innehålla för att vårdbehovet ska kunna mötas.

Omfattande kliniskt kunnande och erfarenhet finns att tillgå i internatio-

nella behandlingsriktlinjer och vid mottagningarna i Sverige. De allra flesta

av kunskapsstödets rekommendationer grundas i både svensk klinisk erfa-

renhet och internationella riktlinjer som bedömts relevanta för svenska för-

hållanden.

Även om randomiserade studier av flera skäl är svåra att genomföra inom

kunskapsområdet är det angeläget att de åtgärder som erbjuds inom ramen

för det kliniska arbetet följs upp och utvärderas på bästa möjliga sätt. Detta

kan ske genom att landstingen tillsammans med universiteten stimulerar till

klinisk utvärderingsforskning för att öka kunskapen om åtgärdernas effekter

och betydelse för patienternas livskvalitet.

Så har kunskapsstödet tagits fram

Kunskapsstödet har tagits fram i tre steg som, i den mån det har varit möjligt,

följt Socialstyrelsens arbetsprocess för att ta fram nationella riktlinjer:

1. förstudie

2. ett faktaarbete som resulterade i förslag på rekommendationer

3. ett prioriteringsarbete som resulterade i att rekommendationer fastslogs

och kompletterades.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

Kunskapsstödet grundar sig på vetenskaplig litteratur, internationella riktlin-

jer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska ex-

perters kliniska erfarenhet.

Förstudiens syfte var att identifiera och specificera de mest centrala fråge-

ställningar som vårdföreträdare och patienter efterfrågade rekommendationer

och vägledning kring. Förstudien baserades huvudsakligen på en analys av

intervjuer med hälso- och sjukvårdspersonal som ger vård och behandling till

personer med könsdysfori i Sverige, intervjuer med företrädare för intresse-

organisationer samt litteraturöversikter och internationella riktlinjer på områ-

det.

Socialstyrelsen har arbetat med två expertgrupper: en faktagrupp och en

prioriteringsgrupp. Faktagruppen ansvarade för faktainsamlingen, utvärde-

ringen av forskning och formuleringen av rekommendationerna medan pri-

oriteringsgruppen ansvarade för att prioritera, justera och komplettera de

framtagna rekommendationerna.

Både fakta- och prioriteringsgruppen bestod av en ordförande samt repre-

sentanter för alla professionsområden som är involverade i vården av perso-

ner med könsdysfori. Det vetenskapliga faktaarbetet har följt samma princi-

per som internationellt erkända aktörer arbetar efter (till exempel Cochrane

Collaboration). Prioriteringsarbetet innebar att ta del av de slutsatser och de

förslag till rekommendation i varje delområde som faktagruppen kommit

fram till. Prioriteringsgruppen föreslog sedan att en rekommendation ska

ingå i det ordinarie utbudet av vårdåtgärder. Ibland specificerades också un-

der vilka förutsättningar en person med pågående eller tidigare könsdysfori

skulle komma i fråga för en specifik åtgärd.

Dessutom utarbetade hälsoekonomer, med utgångspunkt i rekommenda-

tionerna, hälsoekonomiska bedömningar på uppdrag av Socialstyrelsen.

En utförligare beskrivning av arbetsprocessen finns i rapporten

Metodbe-

skrivning och kunskapsunderlag.

Läsanvisning - rekommendationer

Två typer av rekommendationer förekommer i kunskapsstödet.

•

Rekommendationer som fokuserar användning av åtgärder som bedömts

effektiva i vården av könsdysfori.

•

Rekommendationer som listar viktiga förutsättningar för utvecklingen av

en god vård av könsdysfori men som inte nödvändigtvis relaterar till

namngivna åtgärder.

Rekommendationer om åtgärder

När Socialstyrelsen ger rekommendationer om specifika åtgärder är avsikten

med dessa att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effek-

tiva åtgärder, och att vara ett underlag för öppna och systematiska priorite-

ringar inom hälso- och sjukvården. I kunskapsstödet har dock det vetenskap-

liga stödet generellt varit mycket svagt och åtgärderna sällan tydligt

definierade. Därför hänvisar istället rekommendationerna om åtgärder till

sådana som ofta inte är skarpt specificerade.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

I anslutning till varje rekommendation om åtgärder finns ett förtydligande

av rekommendationens innehåll och en kort redogörelse av de överväganden

som ligger till grund för att rekommendera åtgärden (motivering till rekom-

mendationen).

Rekommendationer om förutsättningar för god vård

Avsikten med dessa rekommendationer är att ge hälso- och sjukvården en

gemensam plattform och en vägledning i frågor som inte handlar om en

namngiven åtgärd. Här baseras rekommendationerna på bedömningar som

Socialstyrelsen gör i frågor med organisatoriska, juridiska, eller medicinska

förtecken och som bidrar till en bättre vård eller ökad jämlikhet i vården.

Motiveringen till en rekommendation om förutsättningar för god vård finns

oftast i en kontextbeskrivning som föregår rekommendationen.

Vägledning i juridiska frågor

När hälso- och sjukvårdspersonal har efterfrågat större tydlighet kring vad

som gäller juridiskt i samband med vård vid könsdysfori ger kunskapsstödet

vägledning genom information om det juridiska sakläget.

Internationella riktlinjer och rekommendationer samt

beprövad erfarenhet

Generellt innehåller kunskapsstödet inte några referenser i anslutning till

rekommendationerna. Däremot finns sådana referenser i de vetenskapliga

underlag som är publicerade i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsun-

derlag.

I vissa fall saknas ett vetenskapligt underlag med anledning av att

rekommendationerna tagits fram enbart i samråd med representanter för de

olika yrkesgrupper som ingått i fakta- respektive prioriteringsgruppen.

De flesta rekommendationer som tagits fram som ett konsensusbeslut ba-

serar sig utöver de redovisade vetenskapliga underlagen på internationella

riktlinjer eller rekommendationer, som är framtagna för personer med köns-

dysfori, till exempel

Standards of Care

[7]. I nästan samtliga fall har expert-

grupperna betraktat dessa internationella riktlinjer och rekommendationer

som önskvärda i den svenska vården och överförbara till svenska förhållan-

den.

Därför väljer Socialstyrelsens att i detta kunskapsstöd skriva att rekom-

mendationer ”är baserade på internationella riktlinjer och rekommendationer

samt beprövad erfarenhet”. Tillägget beprövad erfarenhet refererar då till

klinisk praxis som professionen uppfattar som effektiv och gynnsam för pati-

entens välbefinnande. Tillägget kan också referera till att professionen be-

dömer om att rekommendationen kommer att leda till en effektiv och välan-

passad vård.

Vårdens utformning skiljer sig mellan olika landsting i Sverige. Texterna i

varje kapitel är därför en beskrivning av hur vårdprocessen ser ut i idealfall

som de medverkande experterna har faktagranskat och ställt sig bakom.

Arbete med att ta fram indikatorer pågår

För närvarande finns det inte några indikatorer utvecklade och kopplade till

de rekommendationer som tagits fram av Socialstyrelsen. Däremot pågår ett

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________________________

Inledning

arbete med att inrätta ett kvalitetsregister som kan utgöra en grund för fram-

tida uppföljning (könsdysforiregistret).

För att öka tillgången till information om hälso- och sjukvårdens proces-

ser, resultat och kostnader tar man hjälp av indikatorer. Önskvärda egenskap-

er hos indikatorer är att de är relevanta, tolkningsbara och mätbara. Genom

öppna jämförelser och nationella utvärderingar ska indikatorerna stimulera

till förbättringar inom hälso- och sjukvården. På grund av att den vetenskap-

liga evidensen för de framtagna rekommendationerna i kunskapsstödet är

svag är det särskilt viktigt att valida indikatorer används i uppföljningssyfte,

inte minst för att åstadkomma den jämlika vård som kunskapsstödet syftar

till.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________

Förutsättningar för god vård vid könsdysfori

Förutsättningar för god vård vid

könsdysfori

Tillgång till kvalificerad utredning och vård

Det är vanligt att personer som har funderingar kring sin könsidentitet först

vänder sig till primärvården eller allmänpsykiatrin. När det saknas rutiner för

remittering i dessa verksamheter uppstår det oklarheter om vad man bör göra

innan det går att remittera personen till ett specialiserat utredningsteam. Detta

leder ibland till att man påbörjar en utredning av könsdysfori utan att ha ade-

kvat kunskap om området [11].

Det är viktigt att personal inom dessa verksamheter remitterar patienter till

de specialiserade utredningsteamen om det finns misstanke om könsdysfori.

Såväl stöd och rådgivning om som utredning av könsdysfori kräver specifika

kunskaper. Remittering till specialister inom området kan underlättas om det

i verksamheternas dokumenterade rutiner framgår vart patienter ska remitte-

ras. Se även kapitlet

Samverkan – ansvar och roller,

avsnittet

Val av behand-

lingsalternativ och utförare,

för information om gällande reglering då patien-

ten är i behov av specialiserad öppenvård i annat landsting än

hemlandstinget.

I Socialstyrelsens föreskrift om remisser (SOSFS 2004:11) framgår det att

vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och se till att det finns rutiner för hur

remisser ska utformas och hanteras (3 §). Verksamhetschefen i den remitte-

rande verksamheten ska fastställa rutiner för vem eller vilka inom verksam-

heten som får utfärda remisser och för hur remisserna ska registreras och

sändas (4 §). Det är således verksamhetschefen som har att avgöra vem inom

vårdinrättningen som har kompetens att remittera patienter.

Både den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med personer med

könsdysfori och intresseorganisationer uppger att det troligtvis är så att en del

av dem som har någon form av könsidentitetsproblematik inte vågar eller vill

söka sig till hälso- och sjukvården i Sverige. Särskilt på mindre orter kan det

upplevas som besvärligt att vända sig till den lokala vårdmottagningen för att

få remiss. I vissa sjukvårdsregioner kan patienter skicka in en egen vårdbegä-

ran (”egenremiss”) till olika typer av specialistmottagningar. Syftet är att

stärka patientens ställning och öka tillgängligheten till vården.

Det är önskvärt att personer med könsdysfori får möjligheten att själva

kontakta den specialiserade vården, eftersom remisskrav kan leda till att de

avstår från kontakt trots att de behöver vård.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________ Förutsättningar för god vård vid könsdysfori

Flera åtgärder är möjliga

Vårdprocessen vid könsdysfori kan delas in i faserna utredning, behandling,

eftervård och uppföljning.

En rad olika behandlingsåtgärder kan erbjudas till personer som söker vård

med anledning av könsdysfori. Behoven av och önskemålen om de olika

insatserna varierar mellan individer. Följande interventioner kan erbjudas:

•

psykoterapeutiska och psykosociala interventioner

för att exempelvis

utforska den egna könsidentiteten och könsuttrycket, att hantera könsdys-

forins negativa inverkan på den psykiska hälsan, att komma tillrätta med

ett internaliserat förakt för normöverskridande könsidentiteter, att få hjälp

av det sociala nätverket och andra personer i liknande situationer, att för-

bättra kroppsbilden eller att kunna hantera psykiska påfrestningar

•

hormonbehandling

för att utveckla kroppen i feminiserande eller mas-

kuliniserande riktning

•

plastik- och gynekologisk kirurgi

för att förändra primära eller sekun-

dära könskarakteristika

•

röst och kommunikationsbehandling

för att förbättra möjligheterna att

uppfattas av andra i enlighet med sin könsidentitet

•

hårborttagning

hos personer med manligt födelsekön för att förbättra

möjligheterna att uppfattas som mer feminin.

De flesta som får behandling får bättre livskvalitet

Det övergripande målet med könskorrigerande vård och behandling är att

individer ska kunna leva som de personer de upplever sig vara och därmed

uppnå en god livskvalitet. Därför syftar vården för personer med könsdysfori

till att minska könsdysforin och det lidande som den innebär.

Av dem som fått diagnosen transsexualism och genomgått behandling

upplever de allra flesta att könsdysforin minskar samt att deras psykologiska

funktion, psykiska och sexuella hälsa, livskvalitet och arbetsförmåga förbätt-

ras [7].

Det är få personer som ångrar behandlingen. Det visar både svenska [3, 4]

och internationella erfarenheter (se till exempel [5, 6]). De personer som ång-

rar sig är ofta de där operationsresultaten varit mindre lyckade när det gäller

funktion och utseende [12] eller där personen saknat stöd från sitt sociala

nätverk [13].

Patientens behov avgör valet av åtgärder

Individuell anpassning av behandlingen innebär att det är personens behov

som är avgörande inför beslutet om varje enskild åtgärd. De åtgärder som

beskrivs i kunskapsstödet kan vara aktuella för alla personer med könsdysfori

oavsett klassificering enligt ICD-10, undantaget de som regleras på annat sätt

av lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet. Ingen ska gå miste

om den vård de behöver eller få vård som inte är lämplig. Det innebär att två

individer med samma diagnos inte nödvändigtvis erhåller samma vårdåtgär-

der.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________

Förutsättningar för god vård vid könsdysfori

Förbud mot att diskriminera och särbehandla

Diskrimineringslagen (2008:567) innehåller bestämmelser som syftar till att

motverka diskriminering och repressalier, som en enskild riskerar att utsättas

för inom en rad samhällsfunktioner, till exempel hälso- och sjukvården och

socialtjänsten. Av 1 kap. 1 § i diskrimineringslagen framgår att lagen ska

motverka diskriminering på grund av kön, könsöverskridande identitet eller

uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktions-

hinder, sexuell läggning eller ålder.

Det är vanligt att hälso- och sjukvården särbehandlar personer med köns-

dysfori [3]. Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:263), HSL gäller för alla patienter. Därför ska personer som

behandlas för könsidentitetsfrågor inte särbehandlas när de söker vård för

andra problem än sådana som är relaterade till könsdysforin. De ska inte hel-

ler särbehandlas när det gäller möjligheten att delta i förebyggande åtgärds-

program som cancerscreening.

Särskilt utsatta grupper

Personer med könsdysfori som vistas i Sverige utan tillstånd kan vara en

särskilt utsatt grupp. Det kan röra sig om personer som exempelvis har på-

börjat en hormonbehandling utomlands och som vid vistelsen i Sverige är

beroende av att behandlingen fortgår.

Landstingen ska erbjuda både asylsökande och utländska medborgare som

vistas i Sverige utan nödvändigt tillstånd hälso- och sjukvård. För den som

har fyllt 18 år är hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge vård dock begrän-

sad till vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preven-

tivmedelsrådgivning (se lag [2008:344] om hälso- och sjukvård åt asylsö-

kande m.fl. och lag [2013:407] om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar

som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd). Vad som är vård som inte

kan anstå avgörs i det enskilda fallet av den behandlande läkaren. Det är där-

för viktigt att läkare som först möter dessa grupper har tillräckliga kunskaper

att bedöma vad som är vård som inte kan anstå när det gäller utredning och

behandling av könsdysfori. Behandling med könskonträra hormoner är van-

ligtvis livslång, och en person som påbörjat hormonbehandling i hemlandet

bör därför snarast remitteras till specialistteam för möjlighet till fortsatt be-

handling (se kapitlet

Hormonbehandling).

Andra grupper av personer med könsdysfori som kan vara särskilt utsatta

är till exempel äldre personer som relativt sent i livet tagit kontakt med hälso-

och sjukvården avseende sin könsdysfori, och minderåriga personer (se

God

vård av barn och ungdomar med könsdysfori – Nationellt kunskapsstöd).

Ytterligare exempel på utsatta grupper är personer med intellektuell funkt-

ionsnedsättning, hemlösa, personer med missbruksproblem och personer som

bor eller är intagna på institutioner och inom kriminalvården. Dessa omstän-

digheter som innebär särskild utsatthet är dock inget hinder för att tillgodose

människors vårdbehov. I stället bör hälso- och sjukvården hitta individuella

lösningar för att ändå kunna ge god vård vid könsdysfori.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________ Förutsättningar för god vård vid könsdysfori

Bemötande

All hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde

och för den enskilda människans värdighet (2 § HSL). Vid vård av personer

med könsdysfori är det viktigt att man bekräftar personens könsidentitet. En

åtgärd som har stor betydelse för individen är att hälso- och sjukvårdsperso-

nalen frågar om vilket tilltalsnamn och tilltal i tredje person (pronomen) som

personen valt och sedan använder dem, även om de inte överensstämmer

med uppgifterna från folkbokföringen. Detta gäller både i den direkta kontak-

ten med personen och i samband med dokumentationen av vårdkontakten (se

även bilaga 2 för juridiska förtydliganden om dokumentation).

Många personer med könsdysfori har ett mer komplicerat förhållande till

sin kropp än andra, och kan behöva mer tid och hänsyn än vad som är vanligt

vid en kroppsundersökning. I dessa situationer bör personalen använda ett

respektfullt och inkluderande språk som utgår från de termer för att benämna

kroppsdelar som individen föredrar, om personen har sådana preferenser.

Det också viktigt att informera om kommande kroppsundersökningar i

förväg så att personen får möjlighet att förbereda sig mentalt.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_______________________________________________________________________

Samverkan – ansvar och roller

God vård av personer med könsdysfori förutsätter ett helhetstänkande. Därför

är samverkan mellan de olika kompetenser som bidrar till denna vård mycket

viktig. Det är exempelvis vanligt att personen inledningsvis möter ett utred-

ningsteam som består av psykiater, psykolog och kurator. De utreder perso-

nens tillstånd och förutsättningar från psykiatriska, psykologiska och sociala

perspektiv och gör en gemensam bedömning. Under utredningstiden etable-

ras ofta kontakt med en endokrinolog för att inleda hormonbehandling och

med en plastikkirurg (för mastektomi hos personer med kvinnligt födel-

sekön). I ett senare skede kan personen få kirurgisk vård vid ett av de sjukhus

som har specialiserat sig på könskorrigerande genitalkirurgi där vanligtvis

endokrinologer, plastikkirurger och gynekologer samarbetar för bästa möj-

liga plastikkirurgiska resultat.

Fast vårdkontakt

Ett system för samordning av vården är viktigt för att samverkan ska fungera.

Verksamhetschefen inom vårdinrättningen ska enligt 29 a § HSL säkerställa

att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vår-

den tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om

patienten begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för pati-

enten. Även i 6 kap. 1 och 2 §§ patientlagen (2014:821) regleras att patien-

tens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses och

att en fast vårdkontakt ska utses under de förutsättningar som beskrivs ovan.

Patienten ska enligt 3 kap. 2 § patientlagen ges information om möjlighet-

en att få en fast vårdkontakt. Patientens önskemål om vem som ska vara den

fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt (prop. 2009/10:67

s. 61).

Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om

ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår det att vårdgivaren

ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som be-

hövs för att säkra verksamhetens kvalitet (4 kap. 2 §). Vårdgivaren ska iden-

tifiera de processer enligt 2 § där det behövs samverkan för att förebygga att

patienter drabbas av vårdskada (4 kap 6 §). En sådan process kan till exempel

vara en fast vårdkontakt för att förhindra att patienten inte får adekvat vård

eller faller mellan stolarna mellan olika vårdgivare.

Juridiska förtydliganden kring sekretess och utlämnande av uppgifter mel-

lan vårdgivare ges i bilaga 2.

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_______________________________________________________________________

Samverkan – ansvar och roller

Individuell plan från utredning till eftervård

När den enskilda har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och

från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en

individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen be-

dömer att den behövs för att den enskilda ska få sina behov tillgodosedda,

och om den enskilda samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska

påbörjas utan dröjsmål. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs

och som respektive huvudman ska ansvara för, vilka åtgärder som vidtas av

någon annan än landstinget eller kommunen och vem av huvudmännen som

ska ha det övergripande ansvaret för planen (3 f § HSL). I 3 § Socialstyrel-

sens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av in-

satser för habilitering och rehabilitering föreskrivs att landstinget och kom-

munen gemensamt ska utarbeta rutiner för samordning av habiliterings- och

rehabiliteringsinsatser för enskilda.

Hjälpmedel

Landstingen respektive kommunerna har en skyldighet att erbjuda rehabilite-

ring och hjälpmedel till personer med funktionshinder.

Rehabilitering samt

tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilda

(HSL 3b § och 18 b §). Av HSL 3b § framgår även att landstinget ska ge den

enskilde möjlighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § pa-

tientlagen. Där anges att när det finns olika hjälpmedel för personer med

funktionsnedsättning tillgängliga ska patienten ges möjlighet att välja det

alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få det valda hjälpmedlet,

om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för

hjälpmedlet framstår som befogat.

Om hjälpmedlen är registrerade som medicintekniska produkter så gäller

Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:1) om användning av medicintek-

niska produkter i hälso- och sjukvården. Där framgår att verksamhetschefen

efter uppdrag ska ansvara för att göra en bedömning av om hälso- och sjuk-

vårdspersonalens och annan berörd personals utbildningar är adekvata mot

bakgrund av den kompetens som krävs för att förskriva och utlämna medicin-

tekniska produkter till patienter (3 kap. 7 §).

Samverkan – en förutsättning för god vård

Samverkan inom vården vid könsdysfori kan handla om aktiviteter och in-

formation som överskrider gränser inom eller mellan organisationer. Det kan

röra sig om allt från att ha regelbundna möten för gemensam information via

formella överenskommelser om gemensamma vårdprogram eller att inrätta

gränsöverskridande multidisciplinära team, till administrativa åtgärder som

samlokalisering, gemensamma kunskapsdatabaser och så vidare. Sådan sam-

verkan kan ske på både regional och nationell nivå.

Socialstyrelsen har uppfattningen att könsdysfori kan medföra en begränsning i relation till omgivningen som kan

vara att likställa med funktionshinder hos personer med funktionsnedsättning. Se kapitlet

Utredning av könsdysfori,

avsnittet

Viktigt med tillgång till hjälpmedel.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_______________________________________________________________________

Samverkan – ansvar och roller

Att ge vård vid könsdysfori bör också bygga på en gemensam diskussion

om värdegrund och etik. Behovet av samverkan mellan olika professioner

måste bedömas för varje enskild patient i relation till personens unika behov,

önskemål och övriga förutsättningar.

Samarbete i multidisciplinära team

I ett multidisciplinärt team samarbetar representanter för olika yrkesgrupper

kring en patient. En central uppgift för teamet är bland annat att samordna de

insatser som ges till patienten och i vissa fall även till närstående. Det finns

många olika sätt att organisera arbetet. I dag är det vanligt att psykiater, psy-

kologer och kuratorer i samband med könsidentitetsutredningen träffar pati-

enten vid olika tillfällen och rådgör med varandra för att kunna göra en allsi-

dig bedömning inför en eventuell diagnos.

Samarbete i multidisciplinära team utgör en central del i samverkan mellan

olika vårdgivare och är en nödvändig grund för en god vård vid könsdysfori.

Hälso- och sjukvården behöver därför ta ställning till hur ett sådant arbete

bör utformas för att kunna möta patienters fysiska, psykiska och sociala be-

hov. Samarbete kan behövas såväl under pågående utredning som i samband

med hormonbehandling och kirurgiska ingrepp (se även kapitlet

Livslång

tillgång till primär- och specialistvård).

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsens rekommendation

Utredning och behandling av könsdysfori bedrivs optimalt inom ett

specialistteam bestående av psykiater, psykolog, socionom och endo-

krinolog. Teamet utvidgas utifrån individens behov till att inkludera

även logoped, foniater, hudterapeut, gynekolog eller androlog, sexolog

och plastikkirurg.

Rätt kompetens

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och

omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav (6 kap 1 § PSL och

1 kap. 7 § patientlagen). De som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär

själva ansvaret för hur de fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § PSL).

Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler

och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (2 e § HSL).

Samråd med patient

All vård och behandling av personer med könsdysfori ska på samma sätt som

all hälso- och sjukvård, så långt det är möjligt genomföras i samråd med pa-

tienten (5 kap. 1 § patientlagen). Av 4 kap. 1 § patientlagen samt av 2 a §

HSL framgår vidare att vården ska bygga på respekt för patientens självbe-

stämmande och integritet. Rätten till information och inflytande är avgörande

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_______________________________________________________________________

Samverkan – ansvar och roller

för patientens möjlighet att utöva sitt självbestämmande och vara delaktig i

vården [14].

Information – en förutsättning för samråd

Enligt 2 b HSL samt 6 kap. 6 § PSL ska patienten och dennes närstående ges

information enligt vad som anges i 3 kap. patientlagen. Här anges bland an-

nat att varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälso-

tillstånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behand-

ling (3 kap. 1 §). Informationen får inte ges slentrianmässigt. Den ska alltid

vara anpassad till patientens individuella behov och måste därför med nöd-

vändighet ges varierande innehåll och utformning (prop. 1998/99:4 Stärkt

patientinflytande s. 25).

Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet,

språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (3 kap. 6 § patient-

lagen). Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om

att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade in-

formationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hän-

syn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber

om det (3 kap. 7 § patientlagen).

Detta kan medföra att man behöver anpassa språk, medium och andra

kommunikationsmedel till varje patients hälsotillstånd, mognad och erfaren-

het, kognitiva förmåga, funktionsförmåga samt kulturella och språkliga bak-

grund. Nära kopplat till detta är olika former av återkoppling och uppföljning

av om och hur patienten har uppfattat den information som ges, för att till

exempel kunna förtydliga och komplettera informationen. Det är därför ange-

läget att försöka få en uppfattning om vilka föreställningar, farhågor och för-

väntningar enskilda patienter har på sin kontakt med vården [14].

I patientjournalen ska dokumenteras bland annat den information som del-

ges patienten och de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behand-

lingsalternativ (se bilaga 2

Förtydliganden av juridiska förutsättningar).

Val av behandlingsalternativ och utförare

Patienten ska även få information om möjligheten att välja behandlingsalter-

nativ och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård (3 kap. 2 §

patientlagen).

Patientens val ska vara avgörande när det finns flera medicinskt motive-

rade behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för patienten med hän-

syn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan dock inte göra

anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stå i överensstäm-

melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kost-

nader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ.

Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så

fall vilka av patientens formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas

(prop. 1998/99:4 Stärkt patientinflytande s. 25).

Patienten har inte rätt att välja en sådan behandling som kommunen ansva-

rar för enligt 18 § första–tredje styckena HSL utanför den kommun inom

vilken han eller hon är bosatt, om denna kommun kan erbjuda en behandling

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_______________________________________________________________________

Samverkan – ansvar och roller

som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (3 a §

första stycket HSL och 7 kap. 1 § patientlagen).

En patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård

ska enligt patientlagen få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad

öppen vård, inom eller utom detta landsting (9 kap. 1 § patientlagen). Det

betyder att en patient har möjlighet att välja mellan utförare av offentligt

finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet.

Landstingen ska erbjuda öppen vård åt dem som omfattas av ett annat

landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Dessa patienter omfattas inte av

landstingets vårdgaranti. I övrigt ska vården ges på samma villkor som dem

som gäller för de egna invånarna (4 § andra stycket HSL). Detta innebär att

landstingen inte kan prioritera sina egna invånare framför patienter från

andra landsting utan enbart ska ta hänsyn till de medicinska behov som pati-

enterna har.

Att vården ska ges på samma villkor för patienter från ett annat landsting

innebär vidare att de ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt och få

tillgång till en fast vårdkontakt, få del av vårdlandstingets öppenvårdsutbud

även om detta är ett annat än i hemlandstinget samt att det är vårdlandstingets

patientavgifter och andra lokalt beslutade taxor som ska tillämpas vid den

länsöverskridande vården.

Bestämmelsen innebär också att om vårdlandstinget ställer upp krav på

remiss för viss vård ska dessa regler gälla även för patienter från andra lands-

ting (prop. 2014/15:106 s. 130).

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________ Utredning av könsdysfori

Utredning av könsdysfori

All behandling av könsdysfori inleds med en utredning, på begäran av pati-

enten själv.

En utredning av könsdysfori innehåller psykiatriska, psykologiska och so-

ciala delar. Syftet med utredningen är att bedöma

•

om och i vilken utsträckning patienten lider av könsdysfori

•

om det finns psykisk ohälsa som måste behandlas

•

patientens psykosociala förutsättningar att genomgå behandling.

I utredningsteamets uppgifter ingår också att ge information om olika köns-

identiteter, könsuttryck och möjliga medicinska interventioner.

Personer med könsdysfori kontaktar vården av olika anledningar. Oavsett

skälet är det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen är förtrogen med vad

problem kopplade till könsidentitet kan innebära, är uppmärksam på cis- och

heteronormativa antaganden och språkbruk samt är lyhörd och respektfull i

kontakten med patienten.

Utredningens olika steg och resultat

I inledningsskedet träffar patienten vanligtvis psykiater, psykolog och kurator

vid ett flertal tillfällen. Psykologen eller psykiatern försöker också med diffe-

rentialdiagnostiska metoder utesluta att personen huvudsakligen lider av nå-

got annat än könsdysfori.

Utredningen behöver inte resultera i någon diagnos alls, men kan också re-

sultera i en formell diagnos som är relaterad till könsdysfori, i andra diagno-

ser som beskriver patientens hälsa och psykosociala anpassning eller både

och (se även kapitlet

Inledning).

Om utredningsteamet konstaterar könsdysfori kan teamet därefter ta ställ-

ning till om patienten behöver könskorrigerande behandling och remittera

patienten till den del av vården som är specialiserad på den somatiska delen

av behandlingen.

När könsdysfori konstaterats kan alltså hormonbehandling med könskon-

trära hormoner inledas. Även ingrepp som hårborttagning, röstträning, bröst-

förstoring, bröstreduktion och reduktion av struphuvud kan ske då, och obe-

roende av patientens avsikt att senare ansöka om tillstånd till ingrepp i

könsorganen.

De personer som önskar juridisk fastställelse av ändrad könstillhörighet

och eventuellt vill få tillstånd att göra ingrepp i underlivet inleder vanligtvis

efter att diagnosen ställts en period då de socialt lever i enlighet med sin kön-

sidentitet. Och de som redan lever på detta sätt fortsätter med det.

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________

Utredning av könsdysfori

Möjlighet att utforska sin könsidentitet

Människor ska inte behöva avstå från att söka vård för att de är rädda för att

bli avvisade på grund av den osäkerhet de upplever kring sin könsidentitet.

Osäkerhet är inget hinder, tvärtom en möjlighet, till att utforska könsidentite-

ten och ett viktigt inslag i utredningen. Därför är det viktigt att potentiella

patienter på ett lättillgängligt sätt får information om att vården erbjuder

denna möjlighet.

Syftet med de explorativa inslagen, för den som önskar, är att hjälpa per-

sonen att nå större självacceptans och att visa hur personen aktivt kan närma

sig nya könsuttryck. Det kan handla om att finna uttryck för det kön personen

önskar leva som på ett övergripande plan, men även mer konkret genom att

fundera på eventuella medicinska åtgärder.

Det är viktigt att hälso- och sjukvården tillhandahåller hjälp med att ut-

forska sin könsidentitet redan innan en formell könsidentitetsutredning star-

tas. Denna åtgärd kan vidare vara aktuell under själva utredningsperioden (se

även rekommendationen i kapitlet

Psykoterapi och psykosocialt stöd).

Det är viktigt att varje person erbjuds den tid som krävs för att hitta en sä-

kerhet och förankring i sin könsidentitet. Detta är grundläggande för att både

personen själv och det utredande teamet ska känna trygghet med utredning-

ens resultat och med att man fattar välgrundade beslut i fråga om behand-

lingsåtgärder.

Psykiatrisk och psykologisk utredning

Den psykiatriska och psykologiska utredningens syfte är att diagnostiskt ut-

reda personens könsdysfori. Syftet är även att tillsammans med patienten

undersöka kognitiva, emotionella och personlighetsmässiga aspekter som kan

underlätta eller försvåra för individen att genomföra den könskorrigerande

behandlingen eller att finna tillfredsställelse i det framtida könsuttrycket. De

områden som svarar mot det övergripande syftet och som bedöms motive-

rade i det enskilda fallet bör ingå i utredningen och motiveras för patienten

(se även avsnittet

Information under pågående utredning).

Inom ramen för den psykiatriska och psykologiska delen av utredningen

fokuserar man på personens könsidentitet, könsdysforins bakgrund och ut-

veckling och hur problematiken påverkar det psykiska välbefinnandet. Man

bedömer könsdysforin i relation till diagnostiska kriterier för de tillstånd som

avser könsidentitet i DSM- och ICD-systemen. Utredningsteamet måste alltså

ha kompetens att använda dessa system (se även avsnittet

Medicinska definit-

ioner av könsdysfori och transsexualism).

Den som ställer diagnosen behöver vara utbildad i att utreda och diag-

nosticera även psykisk ohälsa som kan förekomma vid sidan av könsidenti-

tetsproblematiken. Genom detta sätt att kartlägga personens psykiska hälsa

kan psykiatern eller psykologen i möjligaste mån utesluta att könsdysforin är

sekundär till något annat tillstånd eller fångas bättre av andra diagnoser.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________ Utredning av könsdysfori

Socialstyrelsens rekommendation

All diagnostik vid utredning av könsdysfori bör utföras av vårdperso-

nal som har kompetens att använda DSM- och ICD systemen, samt en

dokumenterad förmåga att känna igen och diagnostisera samexiste-

rande psykiska problem och differentialdiagnoser. Utöver detta bör den

som ställer diagnos ha god kännedom om och erfarenhet av könsdys-

fori, alternativt handledas av en person som har det.

Som all hälso- och sjukvård ska de psykologiska och psykiatriska delarna av

utredningen vara individanpassade. Detta innebär bland annat att endast de

utredningsmetoder som är motiverade för att ringa in det aktuella tillståndet

eller de aktuella tillstånden bör användas för att ställa diagnos och i förläng-

ningen kunna erbjuda lämpliga åtgärder. Standardiserade och normerade

tester kan ingå när de bedöms motiverade i det enskilda fallet.

Det är lämpligt att den psykologiska delen av utredningen utförs av en

psykolog med god kännedom om psykologisk testmetodik och om patienter

med könsdysfori. Om detta inte är möjligt kan psykologen handledas av en

person med dessa kompetenser.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsens rekommendation

De psykologiska, psykosociala och psykiatriska delarna av utredningen

av könsdysfori genomförs lämpligast med hjälp av utredande samtal

och valida utredningsmetoder. Standardiserade och normerade test kan

ingå när de bedöms motiverade i det enskilda fallet.

Psykisk ohälsa behöver beaktas

Om en person med könsdysfori även har psykisk ohälsa utgör detta en ytter-

ligare källa till lidande. Problem som exempelvis depression och ångesttill-

stånd kan ibland ha sin grund i den utsatthet och diskriminering som personer

som avviker från cis- och heteronormen kan uppleva. Det kan även handla

om psykisk ohälsa som saknar uppenbar koppling till könsdysforin. I båda

fallen kan problemen om de förblir obehandlade försvåra den diagnostiska

utredningen och behandlingen av könsdysforin. Därför är det viktigt att upp-

märksamma psykisk ohälsa inom ramen för den övergripande behandlings-

planen och erbjuda patienten psykologisk eller psykiatrisk behandling.

Det är samtidigt viktigt att den diagnostiska utredningen inte fördröjs i

onödan av en eventuell psykiatrisk samsjuklighet och att en behandling i

görligaste mån sker parallellt med den diagnostiska utredningen.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________

Utredning av könsdysfori

Behandling av psykisk ohälsa

Om en person med könsdysfori har psykisk ohälsa behöver det utredande

teamet ta ställning till om det är utredningsteamet eller en annan psykiatrisk

behandlingsenhet som lämpligast utför behandlingen. Teamet behöver be-

döma detta individuellt för varje patient och ta hänsyn till flera faktorer.

Om kompetens och resurser finns inom teamet att behandla den psykia-

triska åkomman är det en fördel att personen får ett samlat omhändertagande

hos professionella med specialistkunskaper om könsdysfori som även kan

väga in somatiska aspekter på vården. De är ofta även en fördel för patienten

att inte splittras upp på flera vårdgivare.

Utredningsteamet behöver även ta hänsyn till om personen upplever att det

är svårt att öppna sig i samtalsbehandlingen på grund av utredarnas dubbla

roller. När den terapeutiska alliansen störs på grund av detta kan det vara

lämpligt att ställa en remiss till annan vårdgivare (se vidare avsnittet

Utre-

darnas dubbla roller).

I de fall personen behöver remitteras till en annan vårdgivare bör behand-

laren ha både kompetens att behandla det aktuella tillståndet samt kunskaper

om könsdysfori [7]. Det är därför viktigt att den mottagande behandlaren ges

möjlighet till handledning när kunskaper om könsdysfori saknas.

Säkra samordning mellan vårdenheter

Verksamhetschefen inom vårdinrättningen ska enligt 29 a § HSL säkerställa

att man tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och

säkerhet i vården. Hit räknas att förhindra att personer ”faller mellan stolar-

na” och inte får tillgång till den vård de behöver när flera vårdenheter invol-

veras, exempelvis om psykisk ohälsa behandlas vid en annan enhet. En ut-

sedd kontaktperson som koordinerar insatserna för personer i utredning och

behandling är ett sätt att minska risken för att de drabbas av vårdskada i kon-

takten med hälso- och sjukvården (se vidare kapitlet

Samverkan – ansvar och

roller,

avsnittet

Fast vårdkontakt).

Psykosocial utredning

Utredningsprocessen innehåller också element där fokus ligger på psykosoci-

ala faktorer, som tillgången till stöd från familj, vänner och övrigt socialt

nätverk. Man tittar även efter eventuella sociala problem som skulle kunna

utgöra hinder för könskorrigeringen. Den psykosociala delen av utredningen

utförs vanligtvis av en kurator i specialistteamet.

Syftet är att tillsammans med individen undersöka personens psykosociala

resurser som kan underlätta eller försvåra en könskorrigerande behandling

och ett framtida liv i det upplevda könet. Utredningen syftar även till att ut-

röna vilka icke-mediciniska behov personen har för att behandlingen ska

lyckas samt hur dessa behov kan mötas med stödinsatser från hälso- och

sjukvården eller socialtjänsten. De områden som svarar mot det övergripande

syftet och som bedöms motiverade i det enskilda fallet bör ingå i utredningen

och motiveras för patienten (se även avsnittet

Information under pågående

utredning).

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________ Utredning av könsdysfori

Som all hälso- och sjukvård ska den psykosociala delen av utredningen

vara individanpassad. Detta innebär bland annat att den med fördel kan, men

inte nödvändigtvis behöver, involvera kontakt med patientens närstående.

Innan hälso- och sjukvårdspersonal tar kontakt med närstående är det viktigt

att inhämta samtycke från patienten. Bestämmelser om sekretess och tyst-

nadsplikt inom hälso- och sjukvården finns i offentlighets- och sekretessla-

gen (2009:400), OSL, och PSL (2010:659); se bilaga 2

Förtydliganden av

juridiska förutsättningar.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsens rekommendation

Psykosociala dimensioner som är relevanta att undersöka i samband

med utredning av könsdysfori inkluderar personens tillgång till stöd

från närstående. Därtill kan områden som exempelvis ekonomi, bo-

ende, sysselsättning, relationer, barn och framtidsplanering tillkomma.

Utredningen bör i möjligaste mån inkludera möten med närstående,

men endast under förutsättning att patienten samtycker till detta och att

både utredaren och patienten bedömer att det gagnar vård- och behand-

lingsprocessen.

Utredningstiden är individuell

Den tid som utredningen tar är individuell. Hos vissa individer står det tidigt

klart att personen lider av könsdysfori, inte verkar ha några andra problem

som riskerar att hindra en könskorrigerande behandling och har de övriga

förutsättningar som krävs för att genomgå den. Sådana personer kan ofta

inleda kroppsmodifierande behandlingar relativt snart. I andra fall kan det

vara motiverat med en mer omfattande utredning för att utesluta att perso-

nens problem huvudsakligen ska förstås på ett annat sätt. Det är generellt sett

svårare att bedöma en könsdysfori som är relativt nyupptäckt, och detta gör

ofta att utredningstiden blir längre. Det är också viktigt att eventuella andra

svårigheter som psykisk ohälsa eller bristande socialt stöd hanteras tillräck-

ligt väl för att personen ska kunna remitteras till somatisk behandling. Utred-

ningen behöver pågå så länge som krävs för att minimera risken för felbe-

handling. En relativt lång utredningsperiod måste dock alltid vägas mot de

psykiska påfrestningar som väntan och ovissheten ofta innebär.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________

Utredning av könsdysfori

Socialstyrelsens rekommendation

Utredningstiden bör vara individanpassad till personens sociala och

medicinska omständigheter. Man bör vara särskilt aktsam innan man

inleder behandling som innebär fysisk förändring hos patienter som

just börjat utforska sin identitet eller sitt alternativa könsuttryck. Det är

inte nödvändigt för personen att ha haft en livslång kännedom om sin

könsdysfori, men försiktighet krävs om dysforin är episodisk eller

nyupptäckt.

Information under pågående utredning

Varje patient ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd

och om de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Patien-

ten ska även informeras om vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig

att få vård och om det förväntade vård- och behandlingsförloppet (3 kap. 1 §

patientlagen).

Även om det inte går att säga på förhand exakt hur länge utredningen

kommer att pågå är det viktigt att patienten känner trygghet och kontroll över

sin vårdprocess genom att kontinuerligt få relevant information och möjlighet

till inflytande.

Att kontinuerligt under utredningsprocessen förklara för personen med

könsdysfori vilka utredningsmetoder som kommer att vara aktuella, varför

och när de används och vad de kan förväntas leda till, kan bidra till en bättre

utredning. Det skapar en bättre allians, ökad livskvalitet och förbättrad psy-

kisk hälsa. Denna tydlighet från vårdens sida gäller såväl vårdplanering och

diagnostiska bedömningar som tidsplanering för när eventuella könskorrige-

rande åtgärder kan starta.

Att leva i enlighet med sin könsidentitet

Utredningen kan innefatta en social övergång då personen börjar leva i enlig-

het med sin könsidentitet. Det är vanligt att en sådan övergång till den nya

rollen sker stegvis genom att personen kommer ut inför en allt större krets,

och till slut konsekvent uppträder i enlighet med könsidentiteten i familjen,

på arbetsplatsen och i andra sociala sammanhang. En period när personer

lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som de

vill bli bekräftade i, kallas ibland också för

real life experience (RLE)

eller

real life test.

En del personer lever redan socialt i enlighet med sin könsiden-

titet när utredningen startar.

Att inom ramen för utredningen testa att i leva i enlighet med sin köns-

identitet fyller två huvudsakliga funktioner:

•

Det ger personen möjlighet att undersöka hur det är att leva i enlighet med

sin könsidentitet och därmed så bra förutsättningar som möjligt att fatta

genomtänkta beslut inför irreversibla ingrepp i genitalierna och könskört-

larna.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________ Utredning av könsdysfori

•

Det gör det lättare för vårdpersonalen att utifrån personens förutsättningar,

behov och önskemål stötta personen optimalt i en könskorrigerande be-

handlingsprocess.

Fördelen med att en person under en längre sammanhängande period lever i

en social roll som stämmer överens med könsidentiteten är att personen får

många olika tillfällen att uppleva och anpassa sig socialt till förändringen. De

sociala och psykologiska aspekterna av en könskorrigerande behandling kan

innebära en större utmaning än de fysiska aspekterna.

För att det ska vara realistiskt att genomföra denna testperiod kan det krä-

vas att man inleder exempelvis hormonbehandling för att åstadkomma fy-

siska förändringar som gör det lättare att bli uppfattad av andra i enlighet

med den egna könsidentiteten. Det kan även bli aktuellt med andra åtgärder

såsom mastektomi och hårborttagning. Personer förväntas inte påbörja denna

period, om de själva inte önskar det, innan hälso- och sjukvården har planerat

för stöd av kroppsmodifierande behandling, logopediska insatser eller hjälp-

medel.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården i samråd

med patienterna erbjuda dem hjälp att planera och anpassa genomförandet av

en period då de lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsi-

dentitet som de vill bli bekräftade i. Syftet är att underlätta för individen att

avgöra om livet i denna roll motsvarar förväntningarna och att underlätta för

vårdpersonal att stötta personen optimalt i en könskorrigerande behandlings-

process.

Det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt, men en-

ligt internationella riktlinjer och beprövad erfarenhet antas risken för ånger

efter irreversibla behandlingar minska. Denna patientnytta överväger risken

för att personen kan behöva utsätta sig för obekväma och ångestfyllda situa-

tioner i vardagen och känna sig granskad. I Socialstyrelsens rekommendation

har dessutom en kartläggning av studier om

real life experience

som åter-

finns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer som är under utredning

för könsdysfori hjälp med att planera och anpassa en period där de

lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet

som de vill bli bekräftade i.

Motivering till rekommendationen

Viktigt med tillgång till hjälpmedel

Att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet man

vill bli bekräftad i, kan vara svårt innan man har påbörjat någon fysisk be-

handling, i början av sådan behandling när förändringarna inte har hunnit

inträda eller när man står på väntelistan för en kirurgisk åtgärd. Det finns

också fall där personen inte kan eller vill genomgå kroppsmodifierande be-

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________________________

Utredning av könsdysfori

handling. I dessa situationer kan hjälpmedel göra det lättare att bli uppfattad

av andra i enlighet med den egna könsidentiteten.

Sådana hjälpmedel har särskilt stor betydelse under utredningstiden, men

kan även betraktas som en form av behandling i sig i de fall där personen inte

har behov av några kroppsmodifierande åtgärder eller anser att nackdelarna

med sådana överväger fördelarna. För personer med kvinnligt födelsekön

finns idag penisproteser med flera funktioner som gör det möjligt att ha sam-

lag och att stå och kissa. Personer med manligt födelsekön kan även ha ett

livslångt behov av peruker eller hårersättningar i de fall då hormonbehand-

lingen inte är tillräckligt effektiv.

Landstingen och kommunerna ska erbjuda hjälpmedel till personer med

funktionshinder (se avsnittet

Hjälpmedel,

kapitlet

Samverkan – ansvar och

roller).

Att uppträda socialt i enlighet med könsidentiteten utan tillgång till

hjälpmedel kan medföra personligt lidande och svårigheter att utföra vardag-

liga aktiviteter på viktiga livsområden. Socialstyrelsen har uppfattningen att

denna begränsning i relation till omgivningen kan vara att likställa med

funktionshinder hos personer med funktionsnedsättning.

Det är viktigt att vårdgivarna utreder behovet av hjälpmedel och därefter

erbjuder de hjälpmedel som personen är i behov av.

Förskrivningen kan ske genom att utredande psykiater skriver ut hjälpmed-

let eller remitterar till den lokala enhet i respektive landsting som har ansvar

för detta. Det är önskvärt att sådana hjälpmedel kan förskrivas även av andra

vårdmottagningar än utredningsteamet då livslångt behov kan föreligga (se

avsnittet

Hjälpmedel,

kapitlet

Samverkan – ansvar och roller

gällande för-

skrivningsrätt för medicintekniska produkter).

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

hjälpmedel som peruker, bröstproteser, penisproteser och binder (bröstlinda)

i syfte att underlätta för personer att kunna leva i den sociala roll som stäm-

mer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i. Det rör sig om

individuellt anpassade hjälpmedel som kan behöva förnyas med jämna mel-

lanrum till exempel på grund av slitage. Hjälpmedlen kan komma att behövas

från det att personen börjar uppträda socialt i enlighet med könsidentiteten

och livet ut.

Det finns inget vetenskapligt underlag om effekten av denna åtgärd, men

enligt beprövad erfarenhet gör hjälpmedel det lättare att leva i den sociala

roll som stämmer överens med den könsidentitet man vill bli bekräftad i, och

kan därmed leda till ökad livskvalitet.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda hjälpmedel som peruker, bröstpro-

teser, penisproteser och binder (bröstlinda) i syfte att underlätta för

patienter att leva i den sociala roll som stämmer överens med den kön-

sidentitet de vill bli bekräftade i.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________ Utredning av könsdysfori

Ibland händer det att individen anser att utredningsteamets bedömning av

vårdbehovet inte har gått rätt till eller att teamet dragit felaktiga slutsatser,

och därför önskar ytterligare en bedömning.

Enligt 3 a andra stycket HSL ska landstinget ge patienten möjlighet att få

en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i 8 kap. 1 § patientlagen.

Där framgår att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom

eller skada ska få möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en ny

medicinsk bedömning.

Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge

anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och

beprövad erfarenhet, och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller

skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Patienten

ska enligt 3 kap. 2 § patientlagen även ges information om möjligheten att få

en ny medicinsk bedömning.

Mot bakgrund av den höga risken för förtidig död bland personer med

könsdysfori [15, 16] kan en utebliven behandling medföra mycket allvarliga

konsekvenser. Socialstyrelsen har uppfattningen att konsekvenserna är jäm-

förbara med dem som avses i 8 kap. 1 § patientlagen. Landstinget ska enligt

samma bestämmelse erbjuda patienten den behandling som den förnyade

bedömningen kan ge anledning till.

Även om den förnyade bedömningen inte resulterar i någon diagnos som

har koppling till köndysfori eller psykisk ohälsa som har givna behandlings-

rutiner är det likväl viktigt att se till att personen får hjälp, till exempel i form

av samtalsstöd.

Förnyad medicinsk bedömning

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________ Samtalsbehandling och psykosocialt stöd

Samtalsbehandling och

psykosocialt stöd

Även om en påbörjad utredning och behandling för många är en lättnad kan

processen samtidigt upplevas som påfrestande både psykiskt och socialt.

Samtidigt är det inte alltid lätt att kunna prata om dessa svårigheter med per-

soner i ens sociala nätverk, varför det kan behövas professionellt stöd.

De psykologer och kuratorer som är kopplade till utredningsteamen ger

ofta samtalsbehandling och psykosocialt stöd. Denna form av stöd ges hu-

vudsakligen under utredningsperioden, men det är viktigt att personen kan få

psykoterapeutiska och psykosociala insatser även efter den konsoliderade

diagnosen, under pågående somatisk behandling och som en del av eftervår-

den.

De övergripande behandlingsmålen med psykoterapeutiska och psyko-

sociala interventioner är att

•

hjälpa personer att på lång sikt känna sig bekväma med hur de uttrycker

sin könsidentitet,

•

ge personerna förutsättningar att upprätthålla sina tidigare relationer och

skapa nya

•

hjälpa personerna att fungera väl i samhället.

Utredarnas dubbla roller

Det är vanligt att personal i utredningsteamet har dubbla roller; de förväntas

dels utreda personens eventuella könsdysfori, dels ge psykoterapeutisk eller

psykosocialt stöd. Fördelen med en sådan rollfördelning är att den som ger

samtalsbehandling också känner till personens problembild i samband med

könsdysforin och har specialkompetens på detta område. Nackdelen är att

individer kan uppleva att de blir granskade, även i situationer där de i första

hand öppnar sig för att få stöd.

I samband med samtalsbehandling, psykosocialt stöd och rådgivning är det

viktigt att personalen är uppmärksam på dilemmat som de dubbla rollerna

kan innebära. Personen behöver ges utrymme att utforska sin könsidentitet

och relaterade aspekter utan att känna sig värderad. Om det inte går att uppnå

någon fungerande terapeutisk allians bör man medverka till att personen får

en stöd- eller behandlingskontakt utanför teamet.

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________

Samtalsbehandling och psykosocialt stöd

Samtalsbehandling och rådgivning

Samtalsbehandling kan innebära behandling av psykiska problem med en

psykologisk metod (psykoterapi) eller en kortare serie stödjande samtal. Med

hjälp av stöd som har psykoterapeutiska inslag kan hälso- och sjukvården

hitta lösningar för att öka en persons psykiska välbefinnande och livskvalitet.

Avsikten är här inte att ändra en persons könsidentitet; snarare kan psykote-

rapi hjälpa en person att reda ut sina funderingar kring kön och genus, hitta

vägar att minska eventuell könsdysfori och skapa realistiska strategier för att

nå framgång i sina relationer, i utbildning och arbete.

Samtalsbehandling kan också behövas av andra skäl, exempelvis för att

behandla psykisk ohälsa som identifieras i samband med utredningen. Det

kan även behövas i samband med somatisk behandling för att hantera över-

gående eller ihållande komplikationer såsom fysisk smärta, förändrad fysisk

känsla eller sexuell funktion (se även kapitlet

Sexuell och reproduktiv hälsa,

avsnittet

Sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning).

Rådgivning kan exempelvis handla om att personen får hjälp med att han-

tera övervikt som kan uppstå som en biverkning till hormonbehandling eller

vara relaterad till livsstilen, och olika typer av riskbeteenden.

Motivering till rekommendationerna

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården erbjuda

personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori samtalsbehandling och

rådgivning. Detta kan vara aktuellt innan och under utredningsperioden samt

i samband med somatisk behandling.

Hälso- och sjukvården bör erbjuda samtalsbehandling och rådgivning

bland annat för att hjälpa personen att utforska sin könsidentitet, minska

eventuell psykisk ohälsa och hantera övergående eller ihållande komplika-

tioner i samband med somatisk behandling.

Psykoterapi bör utföras av en legitimerad psykoterapeut eller av en person

med grundläggande psykoterapiutbildning under handledning av legitimerad

psykoterapeut. Samtalsbehandling i form av stödjande samtal och rådgivning

bör utföras av en person med relevant grundutbildning och övrig nödvändig

kompetens för uppgiften. Behandlaren eller rådgivaren bör ha erfarenhet och

kunskap om könsdysfori, eller om det saknas, ha handledning av en person

med sådan erfarenhet och kunskap.

Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av samtalsbehand-

ling och rådgivning är otillräckligt, men enligt beprövad erfarenhet leder

åtgärderna till ökad livskvalitet och bidrar till personens förmåga till psyko-

social anpassning och hälsa. I Socialstyrelsens rekommendation har dess-

utom en kartläggning av studier om psykosociala insatser som återfinns i

rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________ Samtalsbehandling och psykosocialt stöd

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

•

Erbjuda personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori

samtalsbehandling och rådgivning för att utforska könsidenti-

teten och minska psykisk ohälsa.

•

Erbjuda samtalsbehandling och rådgivning till personer med

könsdysfori som genomgår somatisk behandling. Här ingår

stöd från gynekolog eller androlog samt sexolog för att hantera

till exempel fysisk smärta, förändrad fysisk känsla eller pro-

blem som rör sexuellt samliv.

Psykosocialt stöd

Adekvat stöd från närstående kan bidra till att patienterna blir nöjda med ut-

fallet av den fysiska behandlingen och kan möjligen minska risken för att

man ångrar könskorrigerande behandling.

Det kan vara svårt att veta hur omgivningen reagerar när någon kommer ut

som en person av ett kön som avviker från personens födelsekön. En kurator

eller person med annan relevant utbildning kan hjälpa till att identifiera mer

eller mindre riskfyllda situationer och att lägga upp en plan för hur man kan

bemästra dem.

Personal med psykosocial kompetens kan ge stöd och främja sociala fär-

digheter och motståndskraft hos individer och deras närstående när de ska

finna sig till rätta i sociala sammanhang som inte alltid inkluderar och re-

spekterar personer som överskrider könsnormer.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

psykosocialt stöd till personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori.

Med psykosocialt stöd avses interventioner som syftar till att stärka perso-

nens möjlighet att skapa nya sociala nätverk och resurser samt upprätthålla

de befintliga. Sådant stöd kan vara aktuellt både under utrednings- och be-

handlingsperioden, men även efter genomgången könskorrigering.

Psykosocialt stöd ges lämpligtvis av en kurator med kunskap och erfaren-

het av könsdysfori, eller som ges möjlighet till handledning när sådan kun-

skap och erfarenhet saknas.

Det vetenskapliga underlaget om effekten av psykosocialt stöd är otillräck-

ligt, men enligt beprövad erfarenhet leder åtgärden till ökad livskvalitet och

bidrar till personens förmåga till psykosocial anpassning och hälsa. I Social-

styrelsens rekommendation har dessutom en kartläggning av studier om psy-

kosociala insatser som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskaps-

underlag

vägts in.

Motivering till rekommendationen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

____________________________________________________________

Samtalsbehandling och psykosocialt stöd

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykosocialt stöd till personer med

könsdysfori eller misstänkt könsdysfori. Sådant stöd kan vara aktuellt

under utrednings- och behandlingsperioden samt efter en könskorrige-

rande behandling.

Stöd till närstående

Att börja leva i enlighet med sin könsidentitet och att genomgå medicinska

ingrepp för att minska könsdysforin har inte enbart betydelse för individen,

utan också för de närstående. När en person berättar att personens könsidenti-

tet inte stämmer överens med födelsekönet kan det skapa stor känslomässig

stress hos de närmaste. Även när könsdysforin varit känd en tid kan det fin-

nas oklarhet och osäkerhet kring hur man bäst kan stötta sin partner, förälder

eller vän. Om personen har minderåriga barn är det viktigt att särskilt beakta

deras behov av stöd.

Genom att involvera närstående i det terapeutiska samtalet kan man även

förvänta sig en positiv effekt på patientens livskvalitet. Detta kan ske genom

rent pedagogiska insatser och genom att ge närstående konkreta strategier för

hur de kan anpassa sig till den nya situationen.

Psykosociala stödinsatser kan ske tillsammans med patienten, enskilt eller

i grupp med andra närstående. Sådant stöd kan vara aktuellt både under ut-

rednings- och behandlingsperioden, men även efter genomgången köns-

korrigering.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

psykosocialt stöd till närstående till personer med könsdysfori eller misstänkt

könsdysfori. Det vetenskapliga underlaget för psykosocialt stöd till närstå-

ende är otillräckligt, men enligt beprövad erfarenhet leder åtgärden till ökad

livskvalitet hos patienten och den närstående och bidrar till patientens för-

måga till psykosocial anpassning och hälsa. I Socialstyrelsens rekommenda-

tion har dessutom en kartläggning av studier om psykosociala insatser som

återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykosocialt stöd till närstående till

personer med könsdysfori eller misstänkt könsdysfori.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

Behandling med könskonträra hormoner kan inledas innan eller parallellt

med den period under utredningen där personen planerar att leva i enlighet

med sin könsidentitet (RLE). Behandlingen kan även inledas för patienter

som inte avser att genomgå RLE. Start av hormonbehandling sker vanligtvis

efter remittering till endokrinolog på initiativ av utredande psykiater i samråd

med patienten.

Som tidigare beskrivet behöver psykisk ohälsa inte automatiskt utesluta att

hormonbehandling inleds. Däremot är det viktigt att de psykiska problemen

behandlas och att hormonell behandling under denna tid sker i samverkan

med behandlingsansvarig psykiater.

Könskonträr hormonbehandling för förbättrad

livskvalitet

Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför exogent könshormon

för att utveckla kroppen (sekundära könskarakteristika) i feminiserande rikt-

ning för personer med manligt födelsekön, eller i maskuliniserande riktning

för personer med kvinnligt födelsekön. Detta är en avgörande del av behand-

lingen för de flesta personer med könsdysfori [17, 18]. Vissa personer vill

utveckla den sekundära könskaraktären i feminin eller maskulin riktning så

långt som är möjligt, medan målet för andra är ett mer androgynt utseende

efter att existerande sekundära könskarakteristika har minimerats [19].

Kliniska situationer

Hormonbehandling måste vara individanpassad baserat på personens mål,

förhållandet mellan patientnytta och risker, andra medicinska tillstånd och

sociala omständigheter. Därför är det viktigt att utredningen innefattar en

diskussion om vilka fysiska förändringar som personen vill ska inträffa, in-

hämtning av sjukdomshistoria, kroppslig undersökning och provtagning.

Insättning av feminiserande eller maskuliniserande

hormonbehandling

Även om det finns olika modeller för hormonbehandlingar [6, 20, 21] saknas

det randomiserade effektstudier som jämför effekt och säkerhet. Trots detta

kan man göra en första riskbedömning och upprätta en vårdplan för fortsatt

behandling med hormoner baserad på det kunskapsunderlag som finns.

Hormonbehandling utan att könskörtlarna tagits bort

När patienten väl har uppnått maximalt resultat rörande feminisering eller

maskulinisering (oftast efter två eller fler år) krävs en fortsatt underhållsbe-

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

handling. Behandlingen justeras i relation till förändringar i hälsotillstånd,

ålder och andra avseenden som livsstilsförändringar. Patienten bör även fort-

sättningsvis genomgå regelbundna hälsoundersökningar och provtagningar.

Behandlingen bör ses över regelbundet utifrån förändringar i personens häl-

sotillstånd och den aktuella tillgängliga vetenskapliga kunskapen om risker

vid långvarig hormonbehandling.

Hormonbehandling efter att könskörtlarna tagits bort

Hormonersättning med östrogen eller testosteron behöver vanligtvis fortsätta

livet ut efter att könskörtlarna tagits bort, om det inte finns några medicinska

hinder. Behandlingen justeras ofta efter operationen och anpassas efter ålder

och hälsotillstånd. Hormonbehandling efter att könskörtlarna tagits bort mot-

svarar ofta den vid en underfunktion av könskörtlarna hos cispersoner.

Viktigt att informera patienten

Enligt 2 b § HSL ska information ges till patienten enligt vad som anges i 3

kap. patientlagen. Där framgår att patienten ska informeras om det förvän-

tade vård- och behandlingsförloppet och om väsentliga risker för komplikat-

ioner och biverkningar (3 kap. § 1), se även kapitlet

Samverkan – ansvar och

roller,

avsnittet

Information – en förutsättning för samråd.

Eftersom behandling med könskonträra hormoner kan leda till irreversibla

fysiska förändringar samt påverka reproduktionsförmågan är det mycket vik-

tigt att ge patienten individuellt anpassad information om sådan behandling

och dess möjliga konsekvenser. Patienten måste även vara införstådd med att

behandling med könshormon vanligtvis är livslång och att upphörd medicine-

ring, särskilt efter att könskörtlarna tagits bort, ger bortfallssymtom och kan

medföra medicinska risker.

Kroppsliga effekter av hormonbehandling

Målet med behandling med könskonträrt hormon är att förändra kroppen

fysiskt så att den bättre motsvarar personens könsidentitet.

Effekter av testosteronbehandling

Hos personer med kvinnligt födelsekön som behandlas med androgent hor-

mon (testosteron) förväntas följande fysiska förändringar inträffa:

•

mörkare röst

ökad behåring i ansiktet och på kroppen

utebliven menstruation

förstorad klitoris (i varierande grad)

minskad bröstkörtelvävnad

omfördelning av kroppsfett och minskad andel kroppsfett i förhållande till

muskelmassa.

Förändringar som kan vara oönskade är fet hy och akne, ökad svettning,

manligt håravfall, långa erektioner, och vaginal torrhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

Effekter av östrogenbehandling

Hos personer med manligt födelsekön som behandlas med östrogent hormon

förväntas följande fysiska förändringar inträffa:

•

brösttillväxt (i varierande grad)

minskad erektionsförmåga

minskad testikelstorlek och spermieproduktion

mjukare hud

minskad behåring i ansiktet och på kroppen

omfördelning av kroppsfett och ökad andel kroppsfett i förhållande till

muskelmassa.

En förändring som kan förekomma och vara oönskad är minskad sexlust.

De flesta fysiska förändringarna, både feminiserande och maskulinise-

rande, sker under de första två åren. Graden av fysisk förändring och exakt

hur lång tid förändringen tar kan variera mycket. I vilken grad och hur snabbt

de fysiska förändringarna sker beror på hormondoserna, distributionssättet,

vilka preparat som används liksom individuell känslighet (arv och genetik

spelar stor roll). Viktiga faktorer är också personens specifika mål, planer för

kirurgisk könskorrigering och medicinska riskprofil.

Riskbedömning och anpassning inför och under

hormonbehandling

Vid hormonbehandlingen är det viktigt att vara uppmärksam på och om möj-

ligt reducera eventuella medicinska risker, både innan man introducerar be-

handlingen och medan den pågår.

Syftet med den kliniska monitoreringen av hormonbehandlingen är att stu-

dera graden av feminisering eller maskulinisering och de tänkbara komplika-

tionerna med medicineringen. För att kunna anpassa hormondosen behöver

behandlande läkare även ta blodprover med mätning av de hormonnivåer

som insatt behandling åstadkommer. Som vid all långvarig medicinering är

det nödvändigt att behandlingen följs upp som en helhet [6, 22]. Patienter

med samsjuklighet kan behöva följas upp med tätare mellanrum.

Medicinska tillstånd som kan fördröja initiering av

hormonbehandling

Vissa medicinska tillstånd kan förvärras av behandling med könskonträra

hormoner. Följaktligen behöver den behandlande läkaren ta hänsyn till dessa

innan hormonbehandling påbörjas för att reducera eventuella risker och upp-

täcka risker under pågående hormonbehandling.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationerna är baserade på bästa tillgängliga kunskap

redovisade i tidigare publikationer, internationella behandlingsriktlinjer samt

beprövad erfarenhet. I Socialstyrelsens bedömning har dessutom en kartlägg-

ning av studier om medicinska tillstånd som kan förvärras av hormonbehand-

ling som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts

in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

Socialstyrelsens rekommendationer

Det finns ett antal medicinska tillstånd som kan förvärras av hormon-

behandling av könsdysfori och som man behöver ta hänsyn till innan

behandlingen kan påbörjas.

Före behandling av personer med manligt födelsekön gäller det i syn-

nerhet följande medicinska tillstånd:

•

Tromboembolisk risk

Svår migrän

Cerebrovaskulär sjukdom

Prolaktinom

Leverpåverkan

Bröstcancer eller känd genetisk risk för bröstcancer

Kardiovaskulär sjukdom

Före behandling av personer med kvinnligt födelsekön är det följande

medicinska tillstånd:

•

Bröst-, ovarie- eller livmodercancer

Erytrocytos (hematokrit > 50 %)

Leverpåverkan

Svår akneproblematik

Kontraindikationer och risker med

hormonbehandling

I vissa fall är hormonterapi mindre lämplig på grund av andra sjukdomar. Då

är det viktigt att hälso- och sjukvården hjälper personen att få tillgång till

alternativa behandlingar som inte är hormonbaserade eller som enbart verkar

lokalt. I många fall kan hormonbehandlingen modifieras för att minska ris-

kerna.

Trombos och hjärtkärlsjukdom

Personer med manligt födelsekön som behandlas med östrogen löper en ökad

risk för venös trombos. Hos patienter som har särskilt stor tromboembolisk

risk (tidigare trombos, ärftlighet, rökning, övervikt och ålder > 40 år) kan

hälso- och sjukvården vidta en rad åtgärder för att minska denna risk.

För personer med kvinnligt födelsekön som får testosteronbehandling ver-

kar det inte finnas någon förhöjd risk för trombos och inte heller för cerebro-

eller kardiovaskulär sjuklighet eller död.

För personer med manligt födelsekön som är under östrogenbehandling

finns möjligen en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom som är viktig att vara upp-

märksam på och, om aktuellt, behandla.

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationerna är baserade på bästa tillgängliga kunskap

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

redovisade i tidigare publikationer, internationella behandlingsriktlinjer samt

beprövad erfarenhet. I Socialstyrelsens bedömning har dessutom en kartlägg-

ning av studier om hormonbehandling vid ökad tromboembolisk risk som

återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Socialstyrelsens rekommendationer

Vid hormonbehandling av könsdysfori hos personer med manligt fö-

delsekön som har ökad tromboembolisk risk, kan denna risk möjligen

reduceras om

•

behandling med gestagener i kombination med östrogen i tablett-

form undviks

•

användning av syntetiska östrogener, särskilt etinylestradiol undviks

helt

•

behandling sker i första hand med östradiol som tillförs parenteralt

(transdermalt eller med injektioner). Dosering bör anpassas efter ef-

fekt och till patienternas ålder. Yngre personer tolererar högre ni-

våer än äldre.

I förekommande fall bör patienten även informeras om metoder som

eliminerar eller reducerar andra riskfaktorer för tromboembolisk sjuk-

dom. Exempel på dessa är rökavvänjning och viktreduktion.

För administrering gäller följande:

•

Peroral östrogenbehandling är kontraindicerad som behandling av

könsdysfori hos personer med manligt födelsekön som tidigare haft

venös tromboembolism (VTE) eller underliggande trombofili, till

exempel antikardiolipinsyndrom, faktor V Leiden (ärftlig trombo-

fili).

•

Parenteral östrogenbehandling bedöms inte vara kontraindicerad

som behandling av könsdysfori hos personer med manligt födel-

sekön som tidigare har haft venös tromboembolism (VTE) eller un-

derliggande trombofili. Dessa patienter, liksom rökare och patienter

som är 40 år eller äldre, kan med fördel behandlas med parenteralt

tillfört 17β-estradiol.

Cancer

För personer med manligt födelsekön som är under östrogenbehandling finns

troligen inte någon förhöjd risk för annan cancer än bröstcancer jämfört med

andra personer med manligt födelsekön. För prostatacancer kan risknivån

möjligen till och med reduceras vid behandling med könskonträra hormoner.

En relativ kontraindikation för östrogenbehandling avseende bröstcancer är

möjligen förekomst av BRCA-mutation (bröst-/ovariecancergen) och stark

ärftlig belastning för bröstcancer. För personer med sådana riskfaktorer kan

möjligen denna risk reduceras genom att undvika gestagener i behandlingen.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Hormonbehandling

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på bästa tillgängliga kunskap

redovisade i tidigare publikationer, internationella behandlingsriktlinjer samt

beprövad erfarenhet. I Socialstyrelsens bedömning har dessutom en kartlägg-

ning av studier om hormonbehandling vid ökad risk för bröstcancer och

prostatacancer som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsun-

derlag

vägts in.

Socialstyrelsens rekommendation

Genom att undvika gestagener i behandlingen kan risken för bröstcan-

cer möjligen reduceras för personer med manligt födelsekön som har

ökad risk för bröstcancer och som behandlas med könskonträra hor-

moner.

Överväganden i samband med självmedicinering

Det händer att personer självmedicinerar innan de har blivit utredda för

könsdysfori eller genomgått hormonell utredning av endokrinolog. När dessa

personer söker vård och önskar ett övertagande av medicineringen bör vård-

personalen göra en bedömning av om detta är möjligt. Man bör överväga

faran med självmedicinering utan monitorering och vad det kan ge för even-

tuella risker om man som hälso- och sjukvårdspersonal väljer att inte överta

hormonbehandlingen. All hormonell behandling bör i dessa fall ske i nära

samverkan med psykiater.

Hälso- och sjukvårdspersonalen kan i vissa situationer behöva neka en pa-

tient en behandling om det saknas en indikation för behandlingen eller om de

inte anser sig ha kompetens för att utföra den.Den som skriver ut hormoner

behöver ta blodprover för att kunna ta ställning till dosering av läkemedel

och tar sedan ställning till om det finns risk för interaktioner med andra lä-

kemedel och preparat. Om det är motiverat kan man behöva ersätta de själv-

valda preparaten med andra säkrare alternativ [20, 22].

Den läkare som skriver ut hormoner behöver kontinuerligt kommunicera

med de utredare som är aktuella i patientens vård. Om en person inte har

genomgått någon utredning på det sätt som rekommenderas i kunskapsstödet,

bör behandlande läkare se till att personen får kontakt med ett utrednings-

team.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling

Efter att könsidentitetsutredningen har visat att en person lider av könsdys-

fori kan eventuell kirurgisk behandling planeras.

Plastikkirurgens roll i behandlingen av könsdysfori är inte enbart teknisk.

De som utför de olika ingreppen känner vanligtvis till patientens bakgrund

och vad som ledde till beslutet om operation. Det är viktigt att plastikkirurger

strävar efter att ha tydliga samtal med sina patienter och samarbetar med

andra professioner inom vård och omsorg som också har varit aktivt involve-

rade i patientens vård. Samverkan mellan gynekolog, urolog och plastikki-

rurg är önskvärd. Patienten kan även behöva remiss till en kliniker med sexo-

logisk och sexualmedicinsk kompetens i samband med ingreppen (se kapitlet

Sexuell och reproduktiv hälsa).

Könskorrigering är inte skönhetsbehandling

Frågan om huruvida könskorrigerande kirurgisk behandling bör betraktas

som kosmetisk eller rekonstruktiv kirurgi är relevant, inte minst utifrån ett

ekonomiskt perspektiv. Estetiska kirurgiska ingrepp betraktas generellt inte

som medicinskt nödvändiga, varför de inte omfattas av den offentligt finansi-

erade vården. Omvänt betraktas rekonstruktiva ingrepp som medicinskt nöd-

vändiga och betalas därmed delvis eller helt av offentliga medel.

Inom området rekonstruktiv plastikkirurgi (överlag men även vid könskor-

rigerande operationer) finns det dock ingen tydlig distinktion mellan vad som

är rekonstruktivt och vad som är rent kosmetiskt. De flesta plastikoperationer

innehåller både rekonstruktiva och kosmetiska element [7].

Att man kan tala om rekonstruktiva ingrepp vid könskorrigering bygger på

en förståelse om ett tänkt normaltillstånd där könsidentiteten samt kroppens

utseende och funktion stämmer överens. Även om kroppen alltså inte är sjuk

i fysisk bemärkelse, syftar behandlingen till att anpassa kroppen så att perso-

nen uppnår ett normaltillstånd fritt från det psykiska lidande som könsdysfo-

rin innebär [23, 24]. Kirurgiska ingrepp bör alltså, enskilt eller tillsammans

med andra behandlingar, betraktas som medicinska åtgärder som hjälper in-

dividen att uppnå en funktionsnivå som är så likvärdig som möjligt med cis-

personers.

Medan det finns en utbredd uppfattning om att könskorrigerande ingrepp i

underlivet inte kan betraktas som rent kosmetiska åtgärder, kan åsikterna gå

mer isär vad gäller i vilken utsträckning andra kirurgiska åtgärder (till exem-

pel bröstförstoring eller feminiserande ansiktskirurgi hos personer med man-

ligt födelsekön) bör betraktas som rent rekonstruktiva. Även om det kan vara

mycket lättare att förstå en falloplastik eller vaginoplastik som en intervent-

ion som motverkar livslångt lidande, är det viktigt att komma ihåg att också

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

ingrepp som att exempelvis sänka ett högt hårfäste kan ha stora och perma-

nenta effekter på en del personers livskvalitet. Därför kan även sådana in-

grepp betraktas som medicinskt nödvändiga under särskilda omständigheter

[7].

Som i alla vårdsituationer förutsätter könskorrigerande kirurgiska ingrepp

en nyanserad bedömning av varje individs vårdbehov i förhållande till vår-

dens uppdrag. Detta innebär att samma ingrepp kan vara medicinskt nödvän-

digt för en specifik person med svår könsdysfori medan det inte är det hos en

annan person som inte uppvisar sådant lidande eller inte bedöms ha förutsätt-

ningar att bli hjälpt av ett sådant ingrepp. Då skalor och andra instrument

saknas för att objektivt differentiera mellan dessa patienter är bedömningar

om behov av rekonstruktiva operationer med nödvändighet till viss del sub-

jektiva och vilar på beprövad erfarenhet. Däremot kan bedömningarna i rela-

tivt stor utsträckning vara konsekventa i förhållande till den erfarenhetsbas

som den plastikkirurgiska kompetensgruppen byggt upp.

Könskorrigerande kirurgi för förbättrad livskvalitet

För personer med manligt födelsekön kan kirurgiska ingrepp innebära or-

chidektomi, penektomi, vaginoplastik, klitorisplastik, labiaplastik och bröst-

förstoring.

För personer med kvinnligt födelsekön kan kirurgiska ingrepp innebära

mastektomi, hysterektomi, penisplastik (eventuellt med erektionsprotes),

salpingo-ooforektomi, skrotalplastik (ofta med testikelimplantat), uretro-

plastik, vaginektomi och stängning av vaginalöppningen.

Dessa ingrepp föregås ofta av hormonbehandling, men behöver inte nöd-

vändigtvis göra det. Vissa kirurgiska tekniker kräver däremot tidigare ge-

nomgången hormonbehandling för bästa möjliga resultat.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

könskorrigerande kirurgi som innefattar ingrepp i bröst och underliv. Det

vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdernas effekt,

men enligt beprövad erfarenhet leder könskorrigerande kirurgi i bröst och

underliv, oftast tillsammans med föregående hormonbehandling, till minskad

könsdysfori, ökad möjlighet att bli uppfattad av andra i enlighet med den

egna könsidentiteten och därmed förbättrad livskvalitet.

Denna patientnytta överväger riskerna såsom nekroser, fistlar, stenos,

kapsulär fibros, känselbortfall, estetiskt och funktionellt otillfredsställande

resultat samt de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrel-

sens rekommendation har dessutom en kartläggning av studier om könskorri-

gerande kirurgi (specificerade och ospecificerade ingrepp) som återfinns i

rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med könsdysfori könskor-

rigerande kirurgi i bröst och underliv (som kan innefatta ett antal olika

ingrepp), med eller utan föregående hormonbehandling.

Vilka ingrepp som görs och vilken ordning de sker i

är individuellt

Alla patienter har inte behov av alla ingrepp. Vissa ingrepp genomförs nästan

alltid vid ett och samma tillfälle, medan andra med fördel genomförs i flera

steg. Det är inte givet i vilken ordning personen väljer att genomgå olika

kirurgiska ingrepp. Det är till exempel vanligt att personer med kvinnligt

födelsekön väljer att ta bort brösten långt före ingrepp i underlivet. Bröstre-

duktion (mastektomi) upplevs ofta som nödvändigt för att kunna uppfattas

som mer maskulin när personen börjar leva socialt i enlighet med sin könsi-

dentitet (se kapitlet

Utredning av könsdysfori,

avsnittet

Att leva i enlighet

med sin könsidentitet).

Av motsvarande skäl låter en del personer med man-

ligt födelsekön också reducera sitt struphuvud i ett tidigt skede av könskorri-

geringen.

Operatören bör se till att patienten får omedelbar eftervård och kontakta de

läkare som patienten i framtiden kommer att få vård av. Planeringen av efter-

vården kan exempelvis också omfatta att personer med manligt födelsekön

introduceras till den stavträning som krävs för att upprätthålla neovaginans

form. Uppföljning kan exempelvis handla om en revisionsoperation som kan

vara nödvändig vid brister i utseende eller funktion.

Generella kriterier för könskorrigerande ingrepp

De kriterier som rekommenderas av Socialstyrelsen är avsedda som ett kom-

plement till de bestämmelser för korrigerande ingrepp i könsorganen (genita-

lier och könskörtlar) som anges i lagen (1972:119) om fastställande av köns-

tillhörighet i vissa fall (se avsnittet

Juridiska förutsättningar för ändrad

könstillhörighet samt ingrepp i könsorganen).

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

Socialstyrelsens rekommendation

För samtliga de kirurgiska ingrepp som nämns i kunskapsstödets text

och rekommendationer gäller följande generella kriterier:

•

Ihållande väldokumenterad könsidentitetsproblematik (F.64.0,

F64.8, F64.9).

•

Om det finns betydande medicinska eller psykiska problem behöver

de ha utretts och behandlats i möjligaste mån

Omfattande och begriplig information

Könskorrigerande kirurgiska interventioner förutsätter att personen är till-

räckligt frisk, både fysiskt och psykiskt, enligt samma förhållningssätt och

regler som vid andra operationer. Men det är också viktigt att personen har

förberett sig psykiskt på det kommande ingreppet.

När patienten uppfyller eller inom en snar framtid kommer att uppfylla kri-

terierna för specifika ingrepp får patienten remiss till en plastikkirurg för

konsultation. Vid denna konsultation är det viktigt att ta upp hur själva ope-

rationen går till, ge patienten möjlighet att ställa frågor samt utförligt disku-

tera eftervården. En av plastikkirurgerna i operationsteamet bör ansvara för

att diskutera

•

olika kirurgiska tekniker som finns i förhållande till patientens individu-

ella förutsättningar

•

för- och nackdelar med respektive teknik

•

typiska risker och möjliga komplikationer med de olika teknikerna.

Plastikkirurgen behöver förvissa sig om att patienten har förstått vad ingrep-

pet innebär samt har realistiska förväntningar. Därför är det viktigt att det

finns tillräckligt med tid för detta samtal. Det kan också innebära att infor-

mationen ibland behöver ges vid upprepade tillfällen.

Det är viktigt att patienten får all relevant information på ett språk som

personen behärskar, helst i kombination med grafiska illustrationer eller fo-

ton. I första hand bör plastikkirurgen visa representativa bilder på klinikens

egna resultat av den aktuella tekniken, där både lyckade resultat och sådana

som blivit mindre bra ingår. Om kliniken saknar eget bildmaterial för att de

har haft svårt att få tillstånd från tidigare patienter kan de använda andra ope-

ratörers bilder. Patienten behöver få denna information i god tid för att nog-

grant kunna gå igenom och reflektera över den.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården i den mån

det är möjligt

erbjuda personer som ska genomgå könskorrigerande kirurgi

att se representativa bilder på klinikens egna resultat av den aktuella tekni-

ken. Om kliniken saknar eget bildmaterial kan de med fördel använda rele-

”I den mån det är möjligt” syftar på att det inte alltid finns praktiska förutsättningar för att kunna erbjuda sådant

visuellt material, när för få tidigare patienter har gett sitt samtycke till att deras bilder används.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

vant bildmaterial från annan vårdgivare. Genomgången bör ske på kliniken,

och plastikkirurgen bör visa ett varierat bildmaterial och upplysa om bak-

grunden till olika utfall. Det är viktigt att vårdgivaren säkerställer att be-

stämmelserna om sekretess och tystnadsplikt upprätthålls vid användandet av

de bilder som visas.

Det saknas vetenskapligt underlag om denna åtgärd, men enligt internat-

ionella riktlinjer och rekommendationer kan den bidra till att ge patienten

realistiska förväntningar.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer som ska genomgå köns-

korrigerande kirurgi möjligheten att tillsammans med expertis ta del

av visuella material. Syftet är att patienten ska kunna bilda sig en upp-

fattning om resultaten av det aktuella ingreppet.

Inga rekommendationer om särskilda tekniker för

könskorrigerande kirurgi

Socialstyrelsen bedömer att det inte går att lyfta fram någon särskild teknik

framför någon annan, eftersom det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

I stället bör teknik väljas utifrån patientens förutsättningar och önskemål

samt operatörens kompetens och erfarenhet. Det ingår i god vård att remittera

till annan vårdgivare om kompetens och erfarenhet saknas för att tillgodose

patientens önskemål.

Eftersom det i dagsläget inte finns några nationella kvalitetsregister om ut-

fallen av könskorrigerande ingrepp bygger de beskrivningar av hur vanlig

eller ovanlig en viss komplikation är på den samlade kliniska erfarenheten

hos de medverkande sakkunniga i såväl faktagruppen som prioriteringsgrup-

pen.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

Feminiserande bröst- och underlivskirurgi

Bröst

Bröstförstoring

Hos personer med manligt födelsekön som genomgår könskonträr hormon-

behandling sker i regel en viss bröstutveckling. Vid liten eller obefintlig

bröstutveckling kan patienten dock behöva bröstimplantat för att uppnå ett

mer feminint utseende. Implantat kan även behövas då personen av medi-

cinska eller andra skäl inte kunnat genomgå hormonbehandling.

En bröstförstoring (augmentation) hos personer med manligt födelsekön

skiljer sig inte så mycket från ingreppet hos en ciskvinna. Vanligtvis utförs

augmentationen genom att implantera bröstproteser, ibland genom fett-

implantat.

För att uppnå bästa estetiska resultat bör patienten ha genomgått feminise-

rande hormonbehandling under minst ett år om det inte föreligger medicinska

eller andra hinder. I det senare fallet kan bröstförstoringen involvera isättning

av expanderprotes.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

insättning av bröstimplantat i proportionerlig storlek till personer med man-

ligt födelsekön som behandlas för könsdysfori och vars bröst inte har utveck-

lats alls eller enbart mycket litet.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens ef-

fekt. Enligt beprövad erfarenhet ökar dock bröstförstoring möjligheten att

uppfattas av andra som mer feminin, vilket bör leda till ökad livskvalitet.

Denna patientnytta överväger riskerna, som är kapselkontraturer, förlust av

känsligheten i bröstvårtorna eller brösten, läckage eller bristning i

bröstimplantaten, veckningar, kosmetiskt störande ärr, utöver de risker för

blödning och infektion som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrel-

sens rekommendation har dessutom en kartläggning av studier om bröstför-

storing med implantat som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kun-

skapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda insättning av bröstimplantat i pro-

portionerlig storlek till personer med manligt födelsekön. Detta under

förutsättning att de generella kriterier för könskorrigerande kirurgi

som beskrivs i kunskapsstödet är uppfyllda.

Motivering till rekommendationen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

Underliv

Orchidektomi

Vid orchidektomi avlägsnas testiklarna. Operationen genomförs ofta i sam-

band med penektomi och vaginoplastik. Vid orchidektomi utan vaginoplastik

sker enbart en reducerad plastik av vulva. Risken för komplikationer vid or-

chidektomi såsom blödning och infektion är låg.

Penektomi

Vid penektomi avlägsnas penis och denna operation görs alltid samtidigt som

orchidektomi och vaginoplastik alternativt en reducerad plastik av vulva.

Delar av de stora svällkropparna kan, men behöver inte, sparas för att stödja

uppbyggnaden av neoklitoris. Det är ovanligt med komplikationer vid

penektomi som utförs utan vaginoplastik.

Med vaginoplastik avses ofta flera kirurgiska ingrepp som kan genomföras i

ett eller två steg och sker i regel i samband med orchidektomi och penektomi.

Det skapas en känslig och estetiskt acceptabel vulva som består av själva

slidan, slidöppningen, klitoris, inre och yttre blygdläppar. Detta innebär

också att operatören förkortar urinröret och skapar en ny urinrörsöppning.

Den vanligaste grundläggande tekniken för konstruktionen av neovagina är

invaginering. I denna konstruktion kan även delar av skrotum användas eller

hudtransplantat från andra ställen såsom ljumske eller buk.

En annan teknik vid konstruktionen av neovaginan innebär att slidväggen

görs av tarmvävnad, antingen därför att huden från penis och skrotum inte är

tillräcklig eller att det har uppstått komplikationer av en föregående teknik.

I Sverige är invaginering med hud endast från penis förstahandsvalet.

Andra hudtransplantat används enbart om penishuden är otillgänglig av orsa-

ker som tidigare skada eller cancer. Tekniker som involverar tarmvävnad

utgör tredjehandsval.

Det finns flera grundtekniker även för klitorisplastik. Klitoris konstrueras

av en del av ollonet med bevarande av de ursprungliga nervtrådarna. Van-

ligtvis sys klitoris till huden för att få sin nya position men man kan också

placera klitoris på resterna av penis svällkroppar.

Hud från skrotum och omgivande genitalt hudområde används för att kon-

struera inre och yttre blygdläppar.

Allvarliga komplikationer är nekros av vagina eller labia, fistlar mellan

urinblåsan eller tarmen och vaginan samt förträngning eller stenos av vagina

eller uretra (utöver de risker för blödning och infektion som kirurgiska in-

grepp alltid innebär). Det kan också uppstå svullnader eller ojämnheter i

urinröret som kan leda till problem vid urinering. Om hud från skrotum an-

vänds och inte har epilerats permanent kan hår växa inuti neovaginan. I säll-

synta fall uppstår framfall av neovaginan. Om tarmvävnad används kan det

resultera i excessiv lubrikation, dålig lukt samt prolaps. Eventuella kompli-

kationer på sikt är ännu okända. Vidare kan det uppstå skador på nerverna

från ollonet (nu: neoklitoris), vilket resulterar i förlorad orgasmförmåga. Ne-

Vaginoplastik, klitorisplastik och labiaplastik

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

ovaginan kan också bli för kort eller trång för att tillåta penetrativt samlag.

Ibland uppstår synliga ärr.

Vid invaginering är det viktigt att beakta följande: Om det växer hår i hu-

den som använts till neovagina behöver håret avlägsnas permanent i den mån

det är möjligt. Detta kan utföras innan eller efter kirurgin (varierar mellan

tekniker).

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

permanent hårborttagning på pung och penisskaft eller annat genitalt hudom-

råde hos personer med manligt födelsekön, före eller efter könskorrigerande

ingrepp i underlivet (vaginoplastik, klitorisplastik). Det vetenskapliga un-

derlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men enligt beprövad

erfarenhet minskar permanent hårborttagning risken för blödningar till följd

av hårfollikelinflammation, flytningar och smärta i områden genitalt dit hår-

bärande hud har förflyttats i anslutning till de operativa ingreppen.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda permanent hårborttagning på pung

och penisskaft eller annat genitalt hudområde till personer med man-

ligt födelsekön, före eller efter könskorrigerande ingrepp i underlivet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

Maskuliniserande bröst- och underlivskirurgi

Bröst

Bröstreduktion eller mastektomi är ofta det första och ibland även det enda

kirurgiska ingrepp som personer med kvinnligt födelsekön väljer att ge-

nomgå. Avlägsnandet av bröstvävnaden och skapandet av en bröstkorg med

maskulint utseende sker vid samma tillfälle. Ofta behöver även bröstvårtorna

justeras när det gäller storlek och placering. Valet av teknik bestäms för det

mesta av faktorer som bröststorlek, hudkvalitet samt bröstvårtornas och vårt-

gårdarnas utseende.

Allvarliga komplikationer som kan uppstå är nekroser av bröst eller bröst-

vårtor. Det kan också uppstå estetiska problem som asymmetrier av själva

bröstkorgen eller bröstvårtorna och synliga ärr. Vid bröstvårtstransplantation

påverkas vanligtvis känseln i bröstvårtan negativt. Även generella kirurgiska

komplikationer som blödning och infektion kan uppstå.

Mastektomi innebär att det mesta av bröstkörtelvävnaden avlägsnas och att

mjölkgångarna till bröstvårtan delas. Det medför att det inte är möjligt att

amma efter ingreppet.

Vanligtvis lämnar man kvar en liten mängd bröstvävnad av estetiska skäl.

Personer med kvinnligt födelsekön och med hereditet för bröstcancer bör

informeras om att risken inte helt elimineras efter ingreppet. De bör även

informeras om att ingreppet medför att det blir svårt eller omöjligt att i fram-

tiden använda sedvanliga metoder för att upptäcka bröstcancer, såsom själv-

undersökning och screening med mammografi.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

bröstreduktion (mastektomi) och skapande av maskulin bröstkorg till perso-

ner med kvinnligt födelsekön som behandlas för könsdysfori.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens ef-

fekt. Enligt beprövad erfarenhet ökar bröstreduktion dock möjligheten att

uppfattas av andra som mer maskulin, vilket bör leda till ökad livskvalitet.

Denna patientnytta överväger riskerna. Bland riskerna finns förlust av käns-

ligheten i bröstvårtorna eller brösten samt kosmetiskt störande ärr, utöver de

risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär. I Socialstyrelsens rekommendat-

ion har dessutom vägts in en kartläggning av studier om mastektomi, som

återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda mastektomi och skapande av mas-

kulin bröstkorg till personer av kvinnligt födelsekön. Detta under för-

utsättning att de generella kriterier för könskorrigerande kirurgi som

beskrivs i kunskapsstödet är uppfyllda.

Bröstreduktion och skapande av maskulin bröstkorg

Motivering till rekommendationen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

Underliv

Det används tre grundläggande tekniker för att ta bort livmodern. Den abdo-

minala metoden är den vanligaste när det gäller ciskvinnor. I samband med

att man öppnar buken kan man också ta bort äggstockarna och äggledarna.

Vaginal hysterektomi (med eller utan laparoskop) utförs som namnet säger

från vagina och ofta är det även möjligt att avlägsna ovarierna. Denna teknik

kan vara svår att utföra om patienten inte har erfarenhet av penetrativt samlag

samt vid atrofi av vagina till följd av testosteronbehandling. Även att inte ha

fött barn kan försvåra vaginal hysterektomi.

Laparoskopi genom buken är minst invasiv och tillåter också salpingo-

ooforektomi. Om patienten önskar falloplastik är titthålskirurgi att föredra

framför ingrepp som involverar större vävnadsytor. Detta för att spara väv-

nad från buken för eventuella nödvändiga revisioner.

Risken för komplikationer vid hysterektomi, salpingektomi och oofo-

rektomi är relativt låg och skiljer sig inte från den hos kvinnor som genomgår

dessa ingrepp av andra skäl än könskorrigering. Det händer ibland att urin-

blåsa, tarm eller andra organ skadas oavsiktligt. Framfall och urinvägsinfek-

tioner är andra risker.

Vid vaginektomi avlägsnar man slidan. Ingreppet sker ofta i samband med

andra könskorrigerande ingrepp i underlivet om patienten önskar det. Stäng-

ning av vaginalöppningen genomförs enbart på patientens särskilda begäran.

Utöver risken för generella kirurgiska komplikationer som blödning och

infektion, är oavsiktliga skador på andra organ som tarm- och urinblåsa möj-

liga komplikationer. Det finns även risk för funktionsstörningar vid urinering

och tarmskötning. På grund av bristen på vetenskapliga studier och klinisk

erfarenhet inom området kan det för närvarande inte ges fullgod information

till patienter om vilka risker det finns för bäckenbottensdysfunktion efter

vaginektomi.

Eventuella cellförändringar kan vara svåra att upptäcka om slemhinnan

lämnas kvar och vagina försluts.

Hysterektomi, salpingo-ooforektomi

Vaginektomi och stängning av vaginalöppningen

Metoidioplastik och uretroplastik

En variant av penisplastik benämns metoidioplastik (metaidoioplastik) eller

skapande av mikropenis. Denna metod bygger på att klitoris är tillräckligt

förstorad till följd av testosteronbehandling. Klitoris rätas ut och görs synlig i

hela sin längd. Därefter konstrueras urinrör med hjälp av vaginalslemhinna,

varefter neopenisen förtjockas och penisskaftet täcks med hud från inre

blygdläpparna.

Vid metoidioplastik utför man alla steg i peniskonstruktionen vid ett och

samma tillfälle. En del patienter väljer att först genomgå metoidioplastik för

att senare genomföra en annan penisplastik.

Möjliga komplikationer är fistelbildning i urinröret som uppstår hos 15-20

procent av patienterna. Förträngning av urinröret är mer ovanligt. Nekros av

neopenis är också ovanligt, även om partiell lambånekros kan förekomma

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

liksom vid andra typer av lambåkirurgi. Även generella kirurgiska kompli-

kationer som blödning och infektion kan uppstå.

Falloplastik är beteckningen på andra varianter av penisrekonstruktion, där

dimensionerna liknar vuxnas genitalier. Det krävs i vissa tekniker mikroki-

rurgiska metoder för att flytta blodkärl och nerver när man skapar den lambå

som utgör neopenis. Lambån består vanligtvis av hud och fett.

Lambån kan vara stjälkad (och kräver då inte mikrokirurgi) om den tas

från ett närliggande område eller fri (kräver mikrokirurgi) om den tas från

ställen som inte ligger i anslutning till underlivet. I Sverige används huvud-

sakligen stjälkad ljumsklambå, stjälkad eller fri lambå från låret eller fri

underarmslambå. Enbart mjukdelar används.

Ett nytt urinrör kan formas av den inre delen av den hud som rullas ihop

för att skapa penis. Urinrör kan även odlas av patientens egna celler, även om

detta inte alltid lyckas. Klitoris sparas och placeras vid nedre delen av penis-

skaftet.

En tid efter den initiala operationen kan en erektionsprotes sättas in. Både

skapandet av ett urinrör och implantation av erektionsproteser är dock före-

nade med en mycket hög komplikationsfrekvens såsom bortstötning eller

mekaniska fel. Vidare lämnar falloplastiken alltid kvar synliga ärr på tagstäl-

let och kräver hudtransplantation. Det krävs ofta upprepade operationer.

Till komplikationerna hör nekros av neopenis samt fistlar eller förträng-

ningar i urinrör. Andra vanliga komplikationer är morbiditet vid tagstället,

ärr, begränsning av funktion eller känsel i arm, hand eller ben (ofta tillfäl-

ligt). Även generella kirurgiska komplikationer som blödning och infektion

kan uppstå.

Falloplastik och uretroplastik

Skrotalplastik

En pung kan rekonstrueras genom att man sätter in testikelproteser i de yttre

blygdläpparna. Vid behov kan blygdläpparna justeras för att skapa volym

(VY-teknik). Neoskrotum placeras ovanför eller omkring vaginalöppningen.

Möjliga komplikationer är infektion, bortstötning eller annan felfunktion

av implantat.

Annan könskorrigerande kirurgi

Andra kirurgiska ingrepp för att feminisera respektive maskulinisera utseen-

det omfattar reduktion av struphuvudet hos personer med manligt födel-

sekön, olika operationer för att förändra kroppskonturerna samt olika an-

siktskirurgiska ingrepp. Här avses inte sådana ingrepp som är direkt

relaterade till övervikt eller fetma, eller som syftar till att ge personen ett

yngre utseende.

Att personer med kvinnligt födelsekön upplever sina ansiktsdrag som allt-

för feminina är mycket ovanligt, eftersom hormonbehandlingen i regel ger en

kraftigt maskuliniserande effekt. Denna inbegriper tillväxt av ansiktsbehåring

och allmän tillväxt av ansiktsben, fettdisposition i ansiktet med mera. Ett

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

tänkt behov skulle enbart uppstå när personen ifråga inte vill eller av medi-

cinska skäl inte kan genomgå hormonbehandling.

Det saknas vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet i Sverige om

effekten av såväl maskuliniserande ansiktskirurgi som om feminiserande och

maskuliniserande kroppsmodifiering (med undantag för fettsugning på höft).

Internationella riktlinjer rekommenderar inte heller explicit sådana åtgärder.

Därför bedömer Socialstyrelsen att det saknas grund för att rekommendera

maskuliniserande ansiktskirurgi samt feminiserande och maskuliniserande

kroppsmodifiering (med undantag för fettsugning på höft).

Reduktion av struphuvudet

Den främre delen av struphuvudet kan minskas för att göra det lättare för

personer med manligt födelsekön att bli uppfattad av andra som mer feminin.

Detta sker genom ett horisontellt snitt i ett hudveck på halsen. Sedan skärs

eller slipas ett lager av den yttre delen av sköldbrosket just ovanför stämban-

den bort. Operationen kan ske oberoende av andra ingrepp eller i samband

med röstkirurgiska interventioner, men påverkar i sig inte rösten. Eftersom

ingreppet kan genomföras som en enskild åtgärd sker det ofta redan under

den period då personen förväntas leva i enlighet med den könsidentitet per-

sonen vill bli bekräftad i.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

reduktion av struphuvudet till personer med manligt födelsekön och som har

en tydligt framträdande främre del av struphuvudet. Det vetenskapliga un-

derlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt, men enligt beprövad

erfarenhet ökar reduktion av struphuvudet möjligheten att bli uppfattad av

andra som feminin. Denna patientnytta överväger riskerna med operationen,

som (utöver de risker för blödning och infektion som alltid finns i samband

med kirurgiska ingrepp) är skador på stämbanden, tillfällig heshet och ärr-

bildning som ger ett estetiskt oattraktivt resultat. I Socialstyrelsens rekom-

mendation har dessutom en kartläggning av studier om reduktion av struphu-

vudet som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda reduktion av struphuvudet till per-

soner med manligt födelsekön. Detta under förutsättning att de gene-

rella kriterier för könskorrigerande kirurgi som beskrivs i kunskaps-

stödet är uppfyllda.

Feminiserande ansiktskirurgi

Ansiktet är den kroppsdel som tydligast syns när vi rör oss i det offentliga

rummet. För en del personer med manligt födelsekön kan ansiktsdragen göra

det svårt att bli uppfattad av andra som feminin, trots anpassningar av bröst

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

och underliv, behåringsgraden, klädseln, sättet att röra sig på, rösten och

kommunikationen. Detta förstärker personernas psykiska lidande och den

begränsning som könsdysforin kan innebära socialt, i arbetslivet eller inom

andra viktiga funktionsområden.

Det finns en rad kirurgiska ingrepp som syftar till att ge personen ett mer

feminint utseende på ansiktet. Exempel på sådana åtgärder är hårtransplantat-

ion, näsplastik, överkäksosteotomi, käkbensreduktion, hakplastik, okbens-

plastik, pannbensreduktion, läpplyft och läppförstoring. Traditionellt har

sådana ingrepp i Sverige enbart skett på privata kliniker som är speciali-

serade på skönhetskirurgi och då bekostats av patienterna själva. Socialsty-

relsen gör dock bedömningen att behovet av sådana ingrepp och den förvän-

tade patientnyttan kan vara så stor att det kan vara motiverat att ge denna typ

av vård även inom ramen för den offentligt finansierade vården.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undan-

tagsfall

erbjuda feminiserande ansiktskirurgi till personer med manligt fö-

delsekön med könsdysfori. Detta gäller patienter som bedöms ha alltför mas-

kulina ansiktsdrag för att uppfattas som feminina och som har ett påtagligt

lidande till följd av könsdysforin.

Socialstyrelsen bedömer det som sannolikt att ett, eller om nödvändigt

flera, ansiktskirurgiska ingrepp ökar dessa patienters möjlighet att uppfattas

av andra som mer feminina, och därmed också deras livskvalitet. Denna pati-

entnytta överväger riskerna för ärr, nervskador, frakturer av ansiktsskelettet

samt de risker för blödning och infektion som kirurgiska ingrepp alltid inne-

bär. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom en kartläggning av

studier om ansiktskirurgiska ingrepp som återfinns i rapporten

Metodbe-

skrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Det vetenskapliga underlaget om effekten av feminiserande ansiktskirurgi

på livskvaliteten är otillräckligt. Den kliniska erfarenheten i Sverige är dessu-

tom mycket begränsad. När dessa ingrepp genomförs bör de i möjligaste mån

utvärderas för att bygga upp en kunskapsbas som kan tjäna som vägledning

inför framtida bedömningar.

Plastikkirurgen behöver tillsammans med det utredande specialistteamet

pröva varje enskilt fall på basis av en sammanvägd bedömning av flera fak-

torer och sådant som kan tolkas som extraordinära behov. På grund av de

försvårande omständigheterna vid en sådan behovsbedömning bör inte en-

skilda kliniker ta ställning om ansiktskirurgiska ingrepp, utan bedömningen

bör göras i ett multidisciplinärt ställningstagande.

Man bör sträva efter att hålla bedömningarna konsekventa i förhållande till

den kunskapsbas som byggs upp inom den plastikkirurgiska kompetensgrup-

pen och inom de specialiserade utredningsteamen.

Motivering till rekommendationen

”I undantagsfall” syftar på att hälso- och sjukvården bör överväga särskilt noggrant om patientnyttan är tillräckligt

stort i det enskilda fallet för att motivera åtgärden.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________

Kirurgisk behandling

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda ansiktskirurgiska

ingrepp för att ge ett mer feminint utseende till personer med manligt

födelsekön som lider mycket till följd av sin könsdysfori. Detta under

förutsättning att de generella kriterier för könskorrigerande kirurgi

som beskrivs i kunskapsstödet är uppfyllda, och att ingreppet har be-

dömts vara indikerat i ett multidisciplinärt ställningstagande.

Fettsugning på höfter

För en del personer med kvinnligt födelsekön som har mycket breda höfter

kan det vara svårt att uppfattas av andra som maskulin, trots anpassningar av

bröst och underliv, behåringsgraden, klädseln, sättet att röra sig på, rösten

och kommunikationen. Detta förstärker personernas psykiska lidande och

den begränsning som könsdysforin kan innebära socialt, i arbetslivet eller

inom andra viktiga funktionsområden.

Fettsugning på höfter innebär att man på kirurgisk väg tar bort fettceller

som inte skulle försvinna i samband med någon form av bantning eller fysisk

träning.

Traditionellt har sådana ingrepp i Sverige enbart skett på privata kliniker

som är specialiserade på skönhetskirurgi och bekostats av patienterna själva.

Socialstyrelsen gör dock bedömningen att behovet av valda ingrepp och den

förväntade patientnyttan kan vara så stor, att det i undantagsfall kan vara

motiverat med att ge denna typ av vård även inom ramen för den offentligt

finansierade vården. Ibland kan ett sådant ingrepp genomföras i samband

med något könskorrigerande kirurgiskt ingrepp i underlivet.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården i undan-

tagsfall

erbjuda fettsugning på höft till personer med kvinnligt födelsekön

med könsdysfori. Detta gäller personer som bedöms ha alltför feminin

kroppsform för att uppfattas av andra som maskulina och som har ett påtag-

ligt lidande till följd av könsdysforin.

Socialstyrelsen bedömer det som sannolikt att fettsugning på höfter ökar

dessa personers möjlighet att uppfattas som mer maskulina och därmed deras

livskvalitet. Denna patientnytta överväger riskerna för ärr, större blödningar,

vätskebrist som leder till cirkulationschock, skador på hud eller nerver samt

de risker för blödning och infektion som kirurgiska ingrepp alltid innebär.

Det vetenskapliga underlaget om effekten av fettsugning på höfter på livs-

kvaliteten är otillräckligt och den kliniska erfarenheten i Sverige är i dag

mycket begränsad. När dessa ingrepp genomförs bör de i möjligaste mån

”I undantagsfall” syftar på att hälso- och sjukvården bör överväga särskilt noggrant om patientnyttan är tillräckligt

stort i det enskilda fallet för att motivera åtgärden.

Motivering till rekommendationen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_________________________________________________________________________________ Kirurgisk behandling

utvärderas för att bygga upp en kunskapsbas som kan tjäna som vägledning

inför framtida bedömningar.

Plastikkirurgen behöver tillsammans med det utredande specialistteamet

pröva varje enskilt fall på basis av en sammanvägd bedömning av flera fak-

torer och sådant som kan tolkas som extraordinära behov. På grund av de

försvårande omständigheterna vid en sådan behovsbedömning bör inte en-

skilda kliniker ta ställning om fettsugning på höfter, utan bedömningen bör

göras i ett multidisciplinärt ställningstagande.

Man bör sträva efter att hålla bedömningarna konsekventa i förhållande till

den kunskapsbas som byggs upp inom den plastikkirurgiska kompetensgrup-

pen och inom de specialiserade utredningsteamen.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda fettsugning på höf-

ter för att ge ett mer maskulint utseende till personer med kvinnligt

födelsekön som lider mycket till följd av sin könsdysfori. Detta under

förutsättning att de generella kriterier för könskorrigerande kirurgi

som beskrivs i kunskapsstödet är uppfyllda, och att ingreppet har be-

dömts vara indikerat i ett multidisciplinärt ställningstagande.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________________

Sexuell och reproduktiv hälsa

Sexuell och reproduktiv hälsa är oftast en viktig fråga för personer med

könsdysfori, precis som för de flesta andra [25 ]. Sexologisk och sexualmedi-

cinsk rådgivning och rådgivning kring möjligheten att senare bli förälder är

viktiga delar av utredningen och behandlingen vid könsdysfori.

Sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning

Personer med könsdysfori kan behöva professionell hjälp med att hantera sin

sexualitet, till exempel genom samtal med en terapeut. På samma sätt som

bland den övriga befolkningen finns det ett stort spektrum av sexuella identi-

teter, sexuella praktiker och sexuella problem bland personer med könsdys-

fori. Frågor som är specifika för personer med könsdysfori kan vara hante-

ringen av könsdysfori i en sexuell relation, eller ändringar i den sexuella

läggningen eller sexuella preferenser som del av utforskandet av könsdysfo-

rin och själva könskorrigeringen. Det kan också handla om de effekter som

hormonell eller kirurgisk behandling kan ha på den sexuella funktionen och

lusten.

Vissa personer med könsdysfori känner sig bekväma med att diskutera sin

sexualitet med andra. Andra gör inte det, vilket är viktigt att respektera. Te-

rapeuten behöver alltså visa en öppenhet inför sexologiska och sexualmedi-

cinska frågeställningar utan att tvinga personen att prata om dem.

Att diskutera sexualitet och sexualmedicinska frågor med personer med

könsdysfori ställer speciella krav på behandlaren. Grundläggande är att an-

vända ett respektfullt och inkluderande språk som utgår från de termer som

individen föredrar om personen har sådana preferenser, eller föreslå alterna-

tiv om personen känner sig obekväm med traditionella uttryck.

Terapeuten behöver även visa lyhördhet inför och ha kompetens i att be-

möta erfarenheter av sex mot ersättning och annan sexuell utsatthet.

Inom ramen för den sexualmedicinska rådgivningen behöver behandlaren

kunna föra samtal om sexuellt riskbeteende för hiv och andra sexuellt över-

förbara sjukdomar, kopplat till beteende före respektive efter könskorrige-

rande kirurgi [26]. Här ingår att ha aktuell kunskap om smittrisker, riskre-

duktion och risktagande relaterat till olika sexuella praktiker. Detta är av stor

vikt både i behandlingsarbetet och i det preventiva arbetet efter avslutad be-

handling för att undvika sexuell ohälsa.

Om sexologisk och sexualmedicinsk kompetens saknas inom teamet eller

om dessa frågeställningar inte får tillräckligt utrymme under utredningen

eller den könskorrigerande behandlingen bör personen remitteras till alterna-

tiva vårdinstanser som exempelvis sex- och samlevnadsmottagningar med

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________________ Sexuell och reproduktiv hälsa

specifik kompetens kring personer med könsdysfori. Här kan även finnas

möjlighet till gynekologisk eller andrologisk hälsokontroll samt provtagning;

åtgärder som ställer särskilda krav på bemötande och kunskap både före och

efter könskorrigerande behandlingar (se även kapitlet

Förutsättningar för

god vård och behandling vid könsdysfori,

avsnittet

Bemötande).

På större

orter kan det även finnas mottagningar som jobbar speciellt med personer

som haft sex mot ersättning eller som har levt i annan sexuell utsatthet.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

individanpassad sexologisk och sexualmedicinsk rådgivning och behandling

till de personer med könsdysfori som önskar det. Sådan rådgivning eller be-

handling bör vara dynamisk över tid och ta hänsyn till personens unika soci-

ala och medicinska villkor.

Det är viktigt att rådgivaren är professionell med specialkunskaper inom

området. I den mån det är möjligt bör rådgivningen ges inom utrednings-

eller behandlingsteamet. I annat fall bör personen remitteras till mottagningar

och behandlare med erfarenhet och kunskap om de aktuella frågeställningar-

na och om könsdysfori.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens ef-

fekt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock åtgärden till ökad livskvalitet

samtidigt som den inte medför några direkta risker.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda individanpassad sexologisk och

sexualmedicinsk rådgivning och behandling till personer med köns-

dysfori.

Fertilitet

Det är vanligt att personer med könsdysfori vill ha eller kan komma att vilja

bilda familj, likt andra delar av befolkningen. Särskilt för yngre personer som

ännu inte hunnit bli föräldrar kan barnönskan ingå i livsplanen. Samtidigt

innebär könskorrigerande behandling ofta stora risker för fertiliteten, då

långvarig maskuliniserande eller feminiserande hormonbehandling kan för-

sämra reproduktionsförmågan. Eventuella senare kirurgiska ingrepp i under-

livet kan också medföra att personen inte kan skaffa barn genom samlag.

Därför är det viktigt att hälso- och sjukvården erbjuder personer med

könsdysfori information och rådgivning om vårdens möjligheter att hjälpa

dem att kunna bli föräldrar samt om fertilitetsbevarande åtgärder.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________________

Sexuell och reproduktiv hälsa

Tekniska möjligheter att frysa och använda

könsceller

Att frysa och, när graviditet är aktuell, tina spermier är i dag ett förhållande-

vis säkert sätt att åstadkomma en graviditet vid ett senare tillfälle med hjälp

av provrörsbefruktning. Något sämre är möjligheterna för graviditet med

frysta obefruktade och befruktade ägg. Om man enbart har tillgång till fryst

äggstocksvävnad är möjligheterna för framtida graviditet fortfarande mycket

begränsade.

Personer med manligt födelsekön kan spara spermier för att använda dem

senare vid provrörsbefruktning. Detta är även möjligt om spermiekvaliteten

är nedsatt. Om personen lider av azoospermi kan det vara nödvändigt med en

biopsi av testiklarna och provrörsbefruktning med hjälp av intracytoplasma-

tisk spermieinjektion. I Sverige kräver sådan behandling att patienten lever i

en etablerad relation med en person som patienten avser att skaffa barn med

(7 kap. 3 §, lagen [2006:351] om genetisk integritet).

Personer med kvinnligt födelsekön har möjlighet att spara genetiskt

material genom frysning av obefruktade ägg, befruktade ägg (möjligt i olika

mognadsstadier) och äggstocksvävnad.

För att kunna plocka ut mogna ägg krävs att personen genomgår hormon-

stimulering. Både att använda frysta obefruktade ägg och frysta embryon ger

i dag förhållandevis goda graviditetsresultat vid provrörsbefruktning.

Ett annat alternativ som är under utveckling är att frysa äggstocksvävnad

som man sedan försöker återtransplantera för att i spontan menstruationscy-

kel eller efter hormonstimulering utvinna mogna ägg för befruktning utanför

kroppen. Forskning på detta område pågår men antalet födda barn efter be-

handling är fortfarande begränsat.

Behandlingsmöjligheterna för personer med kvinnligt födelsekön är ål-

dersberoende och försämras redan efter 30 års ålder.

Juridiska förutsättningar vid assisterad befruktning

Personer med kvinnligt födelsekön som inte påbörjat eller tillfälligt avbryter

hormonbehandlingen och som avstår från könskorrigerande kirurgi i underli-

vet kan få barn med en partner som har egna spermier genom samlag eller

genom assisterad befruktning med enbart parets könsceller. Även personer

med manligt födelsekön som väljer att frysa sina spermier och som har en

partner med egna ägg kan få fertilitetsbehandling i Sverige.

Eftersom det i Sverige endast är tillåtet med donation av en sorts könscel-

ler till ett par, och eftersom surrogatmoderskap inte är tillåtet

är det inte

möjligt för personer med könsdysfori av antingen manligt eller kvinnligt

födelsekön som lever i andra parkonstellationer att bli genetisk förälder.

Bevarandetider för vävnadsprover såsom obefruktade ägg och spermier

ska bestämmas utifrån provernas hållbarhet och användbarhet (5 kap. 5 §

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2002:11) om bioban-

Det finns i svensk rätt inte något uttryckligt förbud mot surrogatmoderskap. Däremot anses det följa av regleringen

om assisterad befruktning att det inte är tillåtet att utföra assisterad befruktning inom den svenska hälso- och sjukvår-

den i syfte att genomföra ett surrogatarrangemang.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________________ Sexuell och reproduktiv hälsa

ker i hälso- och sjukvården med mera). Flera landsting har som rutin att spara

spermier tills mannen fyller 55 år. Frysta obefruktade ägg anses av landsting-

en lämpligt att spara tills kvinnan fyller 45 år. Befruktade ägg får förvaras i

högst fem år, föreligger det synnerliga skäl får Socialstyrelsen medge att

tiden för förvaring i fryst tillstånd förlängs (5 kap. 4 och 6 § lagen [2006:351]

om genetisk integritet med mera). Befruktade ägg får enbart användas i den

relation som var aktuell vid tidpunkten för befruktningen. Äggstocksvävnad

kan sparas lika länge som obefruktade ägg.

Möjligheten att kunna använda sina sparade könsceller i framtiden är än så

länge oklar. Behandling inom den svenska hälso- och sjukvården får inte

utföras i strid med bestämmelserna i lagen om genetisk integritet. Regeringen

tillsatte i juni 2013 en utredning om utökade möjligheter till behandling av

ofrivillig barnlöshet. I utredningen ska man bland annat undersöka om den

föräldraskapsrättsliga regleringen behöver ändras på grund av slopade sterili-

seringskrav. Man ska även titta på om kravet på genetisk koppling mellan

barnet och föräldern eller föräldrarna vid assisterad befruktning ska vara kvar

samt om surrogatmoderskap ska tillåtas i Sverige. Utredningen ska vara klar i

december 2015.

Rådgivning kring möjligheten att bli förälder

En del personer med könsdysfori föredrar en snabb behandling framför den

framtida möjligheten att kunna få genetiska barn. Men man måste också

komma ihåg att många unga patienter kanske ännu inte har reflekterat så

mycket över sina framtida möjligheter att bli förälder. Man kan inte heller

förutsätta att alla vid denna tidpunkt lever i stabila relationer. Följaktligen

behöver rådgivning kring reproduktiva möjligheter inte uteslutande handla

om genetiskt föräldraskap, utan även ta upp andra sätt att bli förälder, såsom

insemination med donerade spermier tillsammans med en framtida partner

eller genom adoption.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

rådgivning om könskorrigerande behandlingars potentiellt negativa inverkan

på fertiliteten. Hälso- och sjukvården bör också informera om vårdens möj-

ligheter och begränsningar att hjälpa personer att bli genetiska föräldrar i

framtiden om de avser att genomgå könskorrigerande behandling. Här avses

främst möjligheter att spara könsceller för att bli genetisk förälder, men även

att bli social och juridisk förälder när partnern genomgår någon form av assi-

sterad befruktning. Personen bör även få upplysningar om det aktuella rätts-

läget i frågan.

Det saknas vetenskapligt underlag om åtgärdens effekter. Åtgärden bör

dock ses som en del i att erbjuda jämlik vård till alla patienter som ska ge-

nomgå en behandling som kan påverka fertiliteten negativt. I Socialstyrelsens

rekommendation har dessutom en kartläggning av studier om fertilitetsbeva-

rande åtgärder som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsun-

derlag

vägts in.

Motivering till rekommendationen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________________

Sexuell och reproduktiv hälsa

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning om könskorrigerande

behandlingars negativa inverkan på fertiliteten. Det innebär också att

informera om vårdens möjligheter och begränsningar att hjälpa perso-

ner att bli genetiska föräldrar i framtiden om de avser att genomgå

könskorrigerande behandling.

Kunskapen om effekter av könskonträr hormonbehandling och eventuella

risker då den inletts före fertilitetsbevarande åtgärder är fortfarande starkt

begränsad (se även det kunskapsunderlag om fertilitetsbevarande åtgärder

som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag).

Även

om det teoretiskt är möjligt att göra ett uppehåll i behandlingen för att kunna

spara könsceller av god kvalitet hos vuxna personer, är det därför att föredra

att personen tar ställning till sina framtida reproduktiva möjligheter innan

hormonbehandlingen påbörjas. Målet för hälso- och sjukvården är en god

hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt 1 kap. 6 § pati-

entlagen). Detta är viktigt att ha i åtanke när personer med könsdysfori ska

genomgå en behandling som kan påverka deras fertilitet negativt.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________

Röst och kommunikationsbehandling

Röst- och

kommunikationsbehandling

Kommunikation, både verbal och icke-verbal, spelar en central roll i männi-

skors beteende och könsuttryck. Personer med könsdysfori vars röst inte änd-

ras tillräckligt uppfattas ofta som att de tillhör födelsekönet, vilket kan inne-

bära ett stort lidande och minskad livskvalitet [27]. Att inte kunna lita på sin

röst och inte veta hur den uppfattas av andra kan leda till oro och undvikande

inför att tala. Därför kan personer med könsdysfori behöva hjälp med att

anpassa och utveckla röstegenskaper och övrig kommunikation så att dessa

stämmer överens med deras könsidentitet.

Överväganden i samband med utredning och

behandling

Det övergripande målet med röst- och kommunikationsbehandling är att för-

bättra möjligheterna för personen att uppfattas i enlighet med sin könsidenti-

tet i samspelet med andra människor. För att kunna uppnå detta resultat krävs

att logopeden, och i vissa fall foniatern, utreder och bedömer personens indi-

viduella omständigheter och förutsättningar samt personens individuella mål

med behandlingen. Inspelning av rösten görs före, under och efter behandling

för att dokumentera och för att kunna utvärdera behandlingsresultat.

Logopedisk behandling

Det finns ännu ingen standardiserad modell för hur röstbehandlingen ska

vara utformad men flera tekniker och program finns beskrivna (bland annat i

[28]). Behandlingsmålen berör vanligtvis röstläge, intonation, röststyrka,

röstkvalitet, resonans, artikulation, talhastighet och sätt att uttrycka sig. Be-

handlingen kan bestå av enstaka besök med rådgivning samt kortare och

längre behandlingsperiod. Behandlingen ges oftast individuellt. Hur ofta och

hur länge behandlingen ska pågå bestäms utifrån patientens behov och moti-

vation.

Utöver att man vill åstadkomma en förändring i röstens karaktär kan en del

personer uppleva det ansträngande att använda det önskade röstläget och

symtom som rösttrötthet (så kallade fonasteniska besvär) kan uppstå. Rösten

kan låta spänd, hes, svag, instabil och pressad. Därför är det viktigt att hjälpa

personen att inte använda rösten på fel sätt och därmed förorsaka långvariga

röstproblem.

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________

Röst och kommunikationsbehandling

Feminiserande logopedisk behandling

Logopedisk behandling är indikerad när en person med manligt födelsekön

som behandlas för könsdysfori har ett alltför lågt röstläge och mörk röst-

klangför att kunna bli uppfattad i enlighet med sin könsidentitet. I vissa fall

talar personen med det önskade röstläget, men den maskulina rösten märks

tillfälligt till exempel vid hosta, harklingar eller skratt. Personen kan också ha

svårigheter att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation.

För dessa patienter behövs ofta röstbehandling regelbundet under en längre

tid med cirka tio till femton behandlingstillfällen. Det krävs även att perso-

nen övar på egen hand mellan behandlingstillfällena. Behandlingsresultatet

följs upp även efter avslutad behandling.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

logopedisk behandling till personer med manligt födelsekön med könsdysfori

och som har lågt röstläge, mörk röstklang, svårigheter att upprätthålla det

önskade röstläget utan fonasteniska besvär eller som önskar hjälp att anpassa

övrig verbal och icke-verbal kommunikation.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens ef-

fekt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock logopedisk behandling till en

höjning av röstläget, ljusare röstklang, minskad grad av röstansträngning

samt eventuell annan önskad kommunikativ anpassning. Åtgärden anses

därmed förbättra livskvaliteten. Denna patientnytta överväger risken för

fonasteniska besvär vid felaktig röstanvändning eller att önskad röst- och

kommunikationsförändring uteblir. I Socialstyrelsens rekommendation har

dessutom en kartläggning av studier om röst- och kommunikationsbehand-

ling som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts

in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med manligt födelsekön

med könsdysfori logopedisk behandling. Syftet är att underlätta att

personens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer feminin

och att minska fonasteniska besvär.

Motivering till rekommendationen

Maskuliniserande logopedisk behandling

I regel sjunker röstläget hos personer med kvinnligt födelsekön till följd av

hormonbehandlingen. När denna effekt inte är tillräcklig, eller när patienten

inte genomgått testosteronbehandling, kan logopedisk behandling vara ett

sätt att uppnå en något mer maskulin röst. Röstträning kan dock aldrig ersätta

effekten av testosteron.

Behandling är indikerad när en person med kvinnligt födelsekön med

könsdysfori har ett alltför högt röstläge för att kunna uppfattas i enlighet med

sin könsidentitet. Röstklangen kan också upplevas som alltför ljus, personen

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________

Röst och kommunikationsbehandling

kan ha svårigheter att uppnå ett lägre röstläge utan fonasteniska besvär eller

vilja ha hjälp att anpassa övrig verbal och icke-verbal kommunikation.

För personer med kvinnligt födelsekön som behöver röstbehandling räcker

oftast cirka fem behandlingstillfällen. Uppföljning av rösten sker regelbundet

efter påbörjad hormonbehandling om den är aktuell.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

logopedisk behandling till personer med kvinnligt födelsekön med könsdys-

fori och som har högt röstläge, ljus röstklang, svårigheter att uppnå ett lägre

röstläge utan fonasteniska besvär eller som önskar hjälp att anpassa övrig

verbal och icke-verbal kommunikation.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens ef-

fekt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar dock logopedisk behandling till att

personens röst och övriga kommunikation upplevs som mer maskulin samt

att fonasteniska besvär minskar. Behandlingen förbättrar därmed livskvali-

teten. Denna patientnytta överväger risken för fonasteniska besvär vid felakt-

ig användning av rösten eller att önskad röst- och kommunikationsförändring

uteblir. I Socialstyrelsens rekommendation har dessutom en kartläggning av

studier om röst- och kommunikationsbehandling som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med kvinnligt födelsekön

med könsdysfori logopedisk behandling. Detta i syfte att underlätta att

personens röst och övriga kommunikation uppfattas som mer maskulin

att och minska fonasteniska besvär.

Motivering till rekommendationen

Feminiserande stämbandskirurgi

Ibland kan personer med manligt födelsekön uppleva sitt röstläge som alltför

mörkt för att kunna uppfattas av andra som feminin trots genomgången logo-

pedisk behandling. I vissa fall fungerar röstläget i de flesta situationer men

kan sjunka tillfälligt, till exempel vid hosta, harklingar eller skratt, vilket gör

att rösten inte uppfattas som feminin. Då bör kirurgisk behandling övervägas.

I dag används två huvudsakliga metoder för att höja röstens taltonläge och

uppnå ljusare och därmed mer feminin röst, nämligen stämbandssträckning

och stämbandsförkortning.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

röstkirurgisk behandling i form av stämbandssträckning eller stämbandsför-

kortning till personer med manligt födelsekön som behandlas för könsdys-

fori. Detta ska ske efter att personen initialt genomgått logopedisk behand-

ling och först när denna bedöms som otillräcklig. Ingreppet bör genomföras

av en specialiserad foniater.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

________________________________________________________________

Röst och kommunikationsbehandling

Det vetenskapliga underlaget om åtgärdens effekt är otillräckligt, men en-

ligt beprövad erfarenhet har röstkirurgi en viss, begränsad röstlägeshöjande

effekt. I vissa, men inte alla fall, är höjningen tillräckligt stor för att perso-

nens röst ska uppfattas som feminin. Riskerna som röstkirurgi medför (utöver

de risker som kirurgiska ingrepp alltid innebär) är att röstomfånget blir be-

gränsat, att rösten blir svagare och hes, kosmetiskt störande ärr (dock inte vid

förkortning). Patientnyttan överväger dock riskerna. I Socialstyrelsens re-

kommendationer har dessutom en kartläggning av studier om röstkirurgiska

ingrepp som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

För att optimera effekten av röstkirurgisk behandling och för att förebygga

röstproblem bör patienten även få logopedisk behandling i anslutning till

operationen.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör

•

Erbjuda personer som tidigare genomgått feminiserande logopedisk

behandling, men har fortsatta besvär, röstkirurgisk behandling i

form av stämbandsplastik i syfte att uppnå en mer feminin röst.

Detta under förutsättning att generella kriterier för könskorrige-

rande kirurgiska ingrepp är uppfyllda och att ingreppet har bedömts

vara indikerat i ett multidisciplinärt ställningstagande.

•

Erbjuda logopedisk behandling i syfte att optimera effekten av röst-

kirurgisk behandling och för att förebygga röstproblem till följd av

belastning.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________________

Hårborttagning

Många personer med manligt födelsekön har ansiktsbehåring och annan syn-

lig kroppsbehåring på exempelvis hals och händer. Detta kan för vissa göra

det svårt att bli uppfattad av andra som feminin. Därför kan det vara viktigt

att få hjälp med att avlägsna sådant kroppshår permanent i den mån det är

möjligt. Målet med permanent eller långvarig hårborttagning är att förstöra

de hårsäckar som producerar oönskat hår.

Ljusbaserade metoder och i särskilda fall

nålbaserade metoder

Det finns två huvudsakliga metoder för att minska oönskad kroppsbehåring

permanent, nämligen ljusbaserade metoder (intensivt pulsat ljus, som förkor-

tas IPL, och laser) och nålbaserade metoder (elektrolys, diatermi och blend).

För att uppnå en märkbar minskning av behåringen behövs ett flertal behand-

lingar med regelbundna mellanrum, även om detta kan variera mycket mellan

olika hudområden.

Ljusbaserad behandling bygger på selektiv fototermolys. Behandlaren väl-

jer IPL eller den laser och de inställningar som är lämpliga utifrån patientens

hudfärg, hårfärg och hårtjocklek. Med ljusbaserade metoder kan relativt stora

hudområden behandlas på kort tid.

Rött, grått eller vitt hår svarar inte på ljusbaserad behandling. I dessa fall

rekommenderas nålbaserade metoder.

Nålepilering innebär att en tunn strömförande nål förs ner i hårsäcken för

att åstadkomma en kemisk reaktion eller värme. Samtliga varianter av nålepi-

lering är relativt långsamma eftersom man behandlar varje hårstrå för sig.

Därför används metoden främst på mindre områden.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

permanent borttagning av hår i ansikte och på överkroppen (hals, bålens

fram- och baksida, armar och händer) till personer med manligt födelsekön

som behandlas för könsdysfori.

En systematisk kartläggning av effekten av permanent hårborttagning visar

att de flesta studierna har genomförts på ciskvinnor som lider av hirsutism.

Likväl finns det anledning att tro att resultaten är överförbara till personer

med könsdysfori med manligt födelsekön. Avgörande för rekommendationen

utifrån denna kartläggning är att både ljus- och nålbaserade metoder har visat

sig vara effektiva på kort sikt. Det finns även evidens för att ljusbaserade

metoder är effektiva på lång sikt. Enligt beprövad erfarenhet leder detta till

större möjligheter för personer med manligt födelsekön och könsdysfori att

bli uppfattade som mer feminina och därmed till ökad livskvalitet. Riskerna

Motivering till rekommendationen

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________________

Hårborttagning

vid hårborttagning är hudrodnad, svullnad och smärta vid båda typerna av

metoder. Därtill kommer risk för pigmentförändringar i hud samt brännska-

dor. Vid nålbaserade metoder förekommer även infektioner och ärr. Patient-

nyttan överväger dock riskerna.

Hälso- och sjukvården bör, i den mån det är lämpligt utifrån individens

förutsättningar, erbjuda ljusbaserade metoder för permanent hårborttagning

framför nålbaserade metoder. Avgörande för rekommendationen är att det

vetenskapliga underlaget om den långsiktiga effekten av nålbaserade metoder

är otillräckligt samt att ljusbaserade metoder vid en direkt jämförelse verkar

vara mer effektiv på kort sikt (även om det vetenskapliga underlaget är be-

gränsat).

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda borttagning av hår i ansikte och på

överkroppen till personer med manligt födelsekön med könsdysfori.

Vården kan erbjuda ljusbaserade eller nålbaserade metoder eller en

kombination av dessa metoder, efter noggrann kartläggning av perso-

nens förutsättningar. I den mån det är lämpligt i det individuella fallet

bör patienten erbjudas ljusbaserade metoder.

Förväntad grad av hårfrihet och

uppföljningsbehandling

Syftet med hårborttagning är att få bort så mycket hår som möjligt. Men även

under optimala förhållanden är det svårt att bli helt hårfri. Det är även viktigt

att tänka på att hårväxten kan variera på olika kroppsdelar under olika peri-

oder i livet. Exempelvis brukar hårväxten på bröst och rygg hos personer

med manligt födelsekön ofta öka upp till medelåldern.

Efter avslutad behandling kan patienten ha behov av mellan två och fyra

behandlingar per år för att bibehålla resultatet av behandlingen. Personer som

producerar mer hår på tidigare behandlade områden kan behöva fler behand-

lingar. För personer som producerar androgener tar det längre tid att minska

behåringen tillräckligt på hormonkänsliga områden. Av samma anledning

kan de behöva uppföljningsbehandling oftare än personer som har genomgått

orchidektomi.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________________________________

Hårborttagning

Följande bedömer Socialstyrelsen som en förutsättning för god vård av

könsdysfori. Rekommendationen är baserad på internationella behandlings-

riktlinjer samt beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsens rekommendation

När behåringen har minskat med minst 75–80 procent i ansiktet och

med minst 70 procent på överkroppen kan personen betraktas medi-

cinskt färdigbehandlad. Efter att dessa nivåer har uppnåtts bör uppfölj-

ningsbehandling ske efter behov för att bibehålla resultatet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Livslång tillgång till primär- och

specialistvård

Personer som någon gång diagnosticerats med könsdysfori behöver ofta vård

livet ut. För att till exempel undvika de negativa sekundära effekterna av att

ha tagit bort könskörtlarna vid relativt låg ålder eller av att få långvarig

högdoserad hormonbehandling, behöver vårdgivarna samverka och se patien-

tens vård som en helhet. Detta gäller både primärvården och vård som är

inriktad på könskorrigerade personers speciella behov. Denna livslånga vård

rör såväl den fysiska som den psykiska hälsan.

Förebyggande åtgärder

Det är viktigt att personer som genomgått könskorrigerande behandling er-

bjuds samma vårdutbud som andra personer i deras ålder. Vårdgivaren an-

svarar för att personerna erhåller information och kallelser till screeningpro-

gram på samma villkor som andra.

När det gäller problem som hjärt-kärlsjukdomar, benskörhet och vissa can-

cerformer (i bröst, livmoderhals, äggstockar, livmoder och prostata) kan det

vara nödvändigt att anpassa rutinerna för att förebygga och upptäcka sjukliga

förändringar hos personer som genomgått könskorrigering.

Psykologisk, psykiatrisk och psykosocial eftervård

Behovet av uppföljning gäller även psykisk hälsa. Den uppföljande vården

får därför gärna omfatta personal med psykoterapeutisk kompetens. Personal

från utredningsteamet kan ha tillbringat en längre tid med patienterna än nå-

gon annan vårdpersonal och därför ha en utmärkt position för att hjälpa till

med psykologiska eller psykiatriska problem efter könskorrigeringen.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

psykologisk och psykiatrisk uppföljning och eftervård samt vid behov psyko-

social uppföljning till personer som har eller har haft könsdysfori. Detta bör

primärt erbjudas av personal i utredningsteamet eftersom dessa tillbringar

längre tid med patienten än någon annan i de andra professionerna som är

inblandade i vården. Personen kan även tillgodogöra sig denna vård på annat

håll där relevant erfarenhet och kompetens finns.

Det vetenskapliga underlaget om åtgärdernas effekt är otillräckligt, men

enligt beprövad erfarenhet bidrar sådan uppföljning och eftervård sannolikt

till bättre livskvalitet och hälsa bland personer som har eller har haft köns-

dysfori.

Om det inte hänvisas till lagbestämmelser och inget annat anges grundar sig innehållet i följande kapitel på en

sammanställning av vetenskaplig litteratur, internationella riktlinjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i

form av svenska experters kliniska erfarenhet.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda psykologisk och psykiatrisk upp-

följning och eftervård och vid behov psykosocial uppföljning till per-

soner med pågående eller tidigare könsdysfori.

Hormonbehandling livet ut

Vid långvarig hormonbehandling är det viktigt att kontinuerligt följa upp

patienten medicinskt, vilket omfattar regelbunden kroppslig undersökning

och provtagning för att utvärdera behandlingens effektivitet och eventuella

biverkningar. Personen kan av andra orsaker eller till följd av sin långvariga

hormonbehandling drabbas av andra sjukdomar som hjärt-kärlproblem eller

cancer. Därför behöver all vårdpersonal vara uppmärksam även på dessa

risker.

Hormonbehandling behöver inte avbrytas vid hög

ålder

Generellt löper äldre personer som behandlats med könskonträrt hormon

större risk för medicinska komplikationer än yngre. Att avbryta hormonbe-

handlingen hos personer som fått sina könskörtlar avlägsnade leder också till

medicinska risker som behöver beaktas. Därför är det viktigt att vara upp-

märksam på dessa risker och anpassa hormonbehandlingen i takt med patien-

tens åldrande. Exempel på komplikationer som kan uppstå är

•

benskörhet om hormonbehandlingen avbryts och den egna hormonpro-

duktionen saknas

•

hjärt-kärlsjukdom

•

ålderdiabetes

•

läkemedelsrelaterade problem orsakade av interaktioner mellan andra lä-

kemedel och hormonbehandlingen.

Motivering till rekommendationerna

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer är det generellt sett inte nödvän-

digt att avbryta hormonbehandlingen hos personer som har eller har haft

könsdysfori på grund av personens ålder om det inte finns kontraindikationer

mot sådan behandling.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt när det gäller hur behandling

med könskonträra hormoner påverkar äldre personer samt hur dessa risker

kan reduceras på bästa sätt. Enligt beprövad erfarenhet är det dock rimligt att

beakta nedanstående punkter för att undvika medicinska komplikationer. I

Socialstyrelsens rekommendationer har dessutom en kartläggning av studier

om hormonbehandling vid hög ålder som återfinns i rapporten

Metodbeskriv-

ning och kunskapsunderlag

vägts in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården behöver inte

•

avbryta hormonbehandlingen av äldre patienter med pågående eller tidi-

gare könsdysfori om det inte finns kontraindikationer mot hormonbehand-

ling.

Äldre som behandlas med könskonträrt hormon kan löpa större risk att råka

ut för medicinska komplikationer än yngre personer. Det finns dock en rad

åtgärder som den behandlande läkaren kan göra för att reducera dessa risker.

Hälso- och sjukvården kan behöva

•

avbryta behandling med östrogen i samband med immobilisering och vid

kirurgiska ingrepp som ökar risken för djup ventrombos

•

reducera dosering av konträrt könshormon, dels beroende på ändrad eli-

mineringstid, dels på grund av ökad risk för negativa effekter av långvarig

östrogenbehandling i högre ålder

•

överväga att reducera dosering av östrogen hos personer med manligt

födelsekön, åtminstone efter 65 år. Dessa patienter ska i första hand be-

handlas med parenteralt östrogen (t.ex. transdermalt eller med injektion-

er). I närvaro av generella riskfaktorer för djup ventrombos (>40 år, över-

vikt, rökning, hereditet eller tidigare djup ven trombos) bör oralt östrogen

undvikas.

Hälso- och sjukvården kan

•

erbjuda PSA-prov till personer som är mellan 50 och 70 år som har

prostatacancer i familjen (se även rekommendationen om undersökningar

för tidig upptäckt av prostatacancer).

Hälso- och sjukvården bör

•

titrera testosteronnivåerna hos personer med kvinnligt födelsekön för att

identifiera lägsta effektiva dos

•

monitorera kardiovaskulära riskfaktorer och behandla dem vid behov

•

monitorera benmineralhalten, särskilt hos personer med könsdysfori och

kvinnligt födelsekön med ökad risk för fraktur på grund av osteoporos,

och hos övriga enligt allmänna riktlinjer

•

erbjuda samma screening för sjukdomar som förekommer i den allmänna

befolkningen till personer med hormonell behandling för könsdysfori. För

personer som inte genomfört juridisk ändring av könstillhörighet måste

könsspecifik screening initieras av behandlande läkare (exempelvis per-

soner med könsdysfori och manligt födelsekön avseende bröstcancerscre-

ening).

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Gynekologisk och urologisk vård

Gynekologisk vård, eller i förekommande fall urologisk vård, kan vara nöd-

vändig för personer av såväl manligt som av kvinnligt födelsekön som har

eller har haft könsdysfori.

Gynekologisk vård är aktuell för personer med kvinnligt födelsekön som

inte har genomgått underlivskirurgi eller som har fått en penisplastik, men

har inre könsorgan kvar. För personer med manligt födelsekön krävs sådan

vård efter underlivskirurgi.

Långvarig eftervård och uppföljning efter könskorrigerande kirurgiska in-

grepp ger ofta goda kirurgiska och psykosociala resultat. Eventuella kompli-

kationer följs i regel upp av den klinik där ingreppet skett, men mindre korri-

geringar kan även komma att tas om hand lokalt.

Vid övergång från slutenvård ska upprättas en vårdplan enligt Socialstyrel-

sens föreskrift om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten

vård (SOSFS 2005:27). Av vårdplaneringen ska tydligt framgå vilka insatser

efter utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso- och

sjukvård och socialtjänst av god kvalitet skall uppnås och patientens vårdbe-

hov tillgodoses. Här har behovet av långtidsuppföljning har en given plats.

Det kan vara av värde för patienten att den fortsatta vården knyts till gyneko-

log i det specialiserade multidisciplinära teamet. Det är också viktigt att

vårdgivaren försöker etablera kontakter med lokala mottagningar.

Det är önskvärt att gynekolog, urolog och plastikkirurg samverkar kring

patientens vård. I dag ger många kirurger redan råd till patienter om postope-

rativ underlivsvård, men det är viktigt att även läkare inom primärvården och

gynekologer är förtrogna med de underlivsproblem som är specifika för per-

soner som har fått vård och behandling vid könsdysfori.

Gynekologisk vård efter feminiserande

underlivskirurgi

Det är viktigt att personer med manligt födelsekön som genomgått underlivs-

kirurgi erbjuds rådgivning kring underlivshygien, sexualitet och prevention

av sexuellt överförbara sjukdomar (se även kapitlet om

Sexuell och repro-

duktiv hälsa).

Utöver det är det också viktigt att de får information om vikten

av dilatation av neovaginan eller omslutande vaginala samlag för att behålla

vaginans djup och vidd.

Personer med manligt födelsekön som genomgått kirurgiska ingrepp i un-

derlivet får ofta urinvägsinfektion på grund av det förkortade urinröret. Dess-

utom kan dessa personer lida av funktionsproblem i urinvägarna. Sådana

problem kan bero på skador på det autonoma nervsystemet i urinblåsans bot-

ten, som uppstod när man lade snittet mellan ändtarm och blåsa. Efter köns-

korrigerande operation kan personen drabbas av dysfunktionell blåsa (till

exempel överaktiv blåsa, stress- eller trängningsinkontinens). Det är viktigt

att vården uppmärksammar dessa problem och behandlar dem.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Gynekologisk vård efter maskuliniserande

hormonbehandling

Det är vanligt att könskorrigerade personer med kvinnligt födelsekön har

slidan kvar oberoende av eventuella andra kirurgiska ingrepp i underlivet.

Hos personer som behandlas med maskuliniserande hormoner kan man ofta

se atrofiska förändringar i vaginans slemhinna som kan förorsaka klåda och

sveda.

Gynekologiska undersökningar kan både upplevas som fysiskt smärt-

samma och vålla stort psykiskt obehag för dessa personer, men utan behand-

ling kan situationen förvärras. Gynekologer som behandlar underlivsproblem

hos personer som har eller har haft könsdysfori bör vara medvetna om att det

för personer med manlig könsidentitet och maskulint könsuttryck kan vara

mycket känsligt att låta de könsorgan som traditionellt förknippas med kvin-

nor undersökas.

Undersökningar för att upptäcka cancer i bröst och

underliv

Undersökningar som syftar till att tidigt upptäcka cancer i bröst och underliv

kan innebära särskilda medicinska och psykosociala utmaningar för personer

med könsdysfori.

Personer som blir kallade inom ramen för den ordinarie cancerscreeningen

kan uppleva det som att de antingen blir bekräftade i sin könsidentitet eller

att det är både fysiskt och emotionellt smärtsamt när de blir kallade i födelse-

könet. Därför är det en viktig pedagogisk uppgift för vården att hjälpa perso-

ner att erkänna och acceptera den kropp och de organ de faktiskt har, för att

tidigt kunna upptäcka eventuella sjukliga förändringar. Vidare behöver per-

soner informeras om vilka organ de har kvar och som därmed kan bli sjuka,

till exempel livmoderhalsen.

Vid alla fysiska undersökningar behöver hälso- och sjukvårdspersonalen

dessutom vara medveten om att patienter kan uppleva det som mycket käns-

ligt att genomgå typer av undersökningar som traditionellt förknippas med

det kön man inte identifierar sig med, liksom undersökningar av könsorgan

som traditionellt förknippas med det kön man inte identifierar sig med. Där-

för är det särskilt viktigt att bemöta patienten med respekt och lyhördhet i

sådana situationer.

Undersökningar för tidig upptäckt av bröstcancer

hos personer med kvinnligt födelsekön

Det vetenskapliga underlaget tyder på att risken för bröstcancer hos personer

som har eller har haft könsdysfori verkar minska i samband med bröstreduk-

tion eller mastektomi, oberoende av deras erfarenhet av hormonbehandling.

Denna slutsats är baserad på studier om bröstreduktion på ciskvinnor. Bröst-

cancerrisken påverkas av när mastektomin genomförs och av hur mycket

bröstvävnad som avlägsnas. Trots detta är risken för bröstcancer högre för

personer som har kvinnligt födelsekön som genomgått bröstreduktion eller

mastektomi, än för personer med manligt födelsekön.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Enligt Socialstyrelsens bedömning är risken så låg för att få bröstcancer att

en undersökning inte väger upp för det obehag som många av dessa personer

upplever i samband med undersökningen. Socialstyrelsen rekommenderar

därför inte sådana undersökningar i enbart förebyggande syfte.

Personer med pågående eller tidigare könsdysfori av kvinnligt födelsekön

som inte genomgår bröstkirurgi antas riskera få bröstcancer på samma sätt

som ciskvinnor och denna risk ökar med åldern. Därför är det viktigt med

förebyggande undersökningar.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

manuella bröstundersökningar och mammografi till personer med pågående

eller tidigare könsdysfori som har kvinnligt födelsekön och intakta bröst,

oavsett tidigare eller pågående hormonbehandling. Detta ska ske med samma

frekvens som för ciskvinnor, vilket i Sverige innebär mammografiundersök-

ning minst vartannat år i åldern 40–74 år [29].

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärden är otillräckligt, men

enligt tidigare publicerade studier redovisade i internationella riktlinjer, samt

beprövad erfarenhet, leder åtgärden till tidigare upptäckt av eventuell bröst-

cancer och därmed minskad risk för förtida död. Denna patientnytta övervä-

ger risken för obehag i samband med undersökningen och känslomässig

stress i samband med falskt positiva resultat. I Socialstyrelsens rekommen-

dation har dessutom en kartläggning av studier om risken för bröstcancer

som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med pågående eller tidi-

gare könsdysfori med kvinnligt födelsekön och intakta bröst manuella

bröstundersökningar och mammografi med samma frekvens som för

ciskvinnor.

Undersökningar för tidig upptäckt av bröstcancer

hos personer med manligt födelsekön

Även personer med manligt födelsekön kan till följd av feminiserande hor-

monbehandling få bröstcancer, men det är okänt om risken är jämförbar med

den för personer med kvinnligt födelsekön. Sannolikt ökar risken vid långa

perioder av exponering för feminiserande hormoner, bröstcancer i släkten,

fetma och användning av gestagen.

Motivering till rekommendationen

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

regelbundna mammografiundersökningar (lämpligen vartannat år) till perso-

ner med pågående eller tidigare könsdysfori och manligt födelsekön, som får

eller tidigare har fått hormonbehandling, och som är över 50. Detta gäller

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

personer där det finns ytterligare riskfaktorer såsom behandling med östrogen

och gestagen under minst fem år, bröstcancer i släkten eller fetma.

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärden är otillräckligt, men

enligt tidigare publicerade studier redovisade i internationella riktlinjer samt

beprövad erfarenhet, leder åtgärden till tidigare upptäckt av eventuell bröst-

cancer och därmed minskad risk för förtida död. Denna patientnytta övervä-

ger risken för obehag i samband med undersökningen och känslomässig

stress i samband med falskt positiva resultat. I Socialstyrelsens rekommen-

dation har dessutom en kartläggning av studier om risken för bröstcancer

som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendation om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendation

Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med pågående eller tidi-

gare könsdysfori med manligt födelsekön, som tidigare fått eller får

hormonbehandling, regelbundna mammografiundersökningar om de

har fyllt 50 år och det föreligger ytterligare riskfaktorer (såsom be-

handling med östrogen och gestagen under minst fem år, bröstcancer i

släkten eller fetma).

Undersökningar för tidig upptäckt av

livmodercancer

Det vetenskapliga underlaget tyder på att testosteronbehandling sannolikt

inte ökar risken för cancer i livmodern. Däremot är det viktigt att följa upp

eventuella gynekologiska besvär som vaginala blödningar hos personer med

kvinnligt födelsekön.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

personer med pågående eller tidigare könsdysfori med kvinnligt födelsekön

som lider av utdragna oförklarade blödningar fullständig utredning, oavsett

tidigare eller pågående hormonbehandling. Vid patologiskt fynd bör även

biopsi från endometrium erbjudas.

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärden är otillräckligt, men

enligt tidigare publicerade studier redovisade i internationella riktlinjer, samt

beprövad erfarenhet, leder åtgärden till tidigare upptäckt av livmodercancer

och därmed minskad risk för förtida död. Denna patientnytta överväger ris-

ken att personen känner obehag i samband med undersökningen.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården er-

bjuda preventiv hysterektomi om personen inte önskar bli gravid och det inte

finns några medicinska hinder. Denna rekommendation baserar sig på inter-

nationella riktlinjer. I Socialstyrelsens rekommendationer har dessutom en

kartläggning av studier om risken för livmodercancer som återfinns i rappor-

ten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Motivering till rekommendationerna

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

•

Hälso- och sjukvården bör erbjuda fullständig utredning och vid

patologiskt fynd biopsi från endometrium, vid utdragna oförklarade

blödningar hos personer med pågående eller tidigare könsdysfori

med kvinnligt födelsekön.

•

Hälso- och sjukvården kan erbjuda preventiv hysterektomi om pati-

enten inte önskar bli gravid och det inte finns medicinska hinder.

Undersökningar för tidig upptäckt av

livmoderhalscancer

Det vetenskapliga underlaget tyder på att testosteronbehandling av personer

med kvinnligt födelsekön sannolikt inte ökar risken för livmoderhalscancer.

Däremot kan risken öka för något avvikande cellprov på grund av atrofiska

förändringar.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

gynekologisk cellprovskontroll och vid konstaterade patologiska cellföränd-

ringar kolposkopi till personer som har eller har haft könsdysfori med kvinn-

ligt födelsekön och intakt livmoderhals. Detta ska ske oavsett tidigare eller

pågående hormonbehandling och med samma frekvens som för ciskvinnor. I

Sverige innebär det för närvarande cellprov vart tredje år i åldern 23–50 och

därefter vart femte år till och med 59 års ålder (se till exempel [30]).

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärden är otillräckligt, men

enligt tidigare publicerade studier redovisade i internationella riktlinjer, samt

beprövad erfarenhet, leder åtgärden till tidigare upptäckt av eventuell cancer i

livmoderhalsen och därmed minskad risk för förtida död. Denna patientnytta

överväger risken att personen känner obehag i samband med undersökning-

en.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården er-

bjuda till personer med pågående eller tidigare könsdysfori och kvinnligt

födelsekön, total hysterektomi vid höggradig dysplasi eller om personen vill

undvika cellprovtagning. I detta fall är det särskilt viktigt att samtidigt er-

bjuda sexualmedicinsk rådgivning eftersom en sådan operation kan påverka

vissa sexuella praktiker. I Socialstyrelsens rekommendationer har dessutom

en kartläggning av studier om risken för livmoderhalscancer som återfinns i

rapporten

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

vägts in.

Motivering till rekommendationerna

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

•

Hälso- och sjukvården bör erbjuda gynekologisk cellprovskontroll

och vid konstaterade patologiska cellförändringar kolposkopi till

personer med pågående eller tidigare könsdysfori med kvinnligt fö-

delsekön och intakt livmoderhals. Detta bör ske oavsett tidigare el-

ler pågående hormonbehandling och med samma frekvens som för

ciskvinnor.

•

Hälso- och sjukvården kan erbjuda preventiv total hysterektomi till

patienter med höggradig dysplasi eller om patienten vill undvika

cellprovtagning.

Undersökningar för tidig upptäckt av

äggstockscancer

Det vetenskapliga underlaget tyder på att det inte är uteslutet att testosteron-

behandling kan påverka risken för äggstockscancer.

Motivering till rekommendationerna

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

gynekologisk undersökning och ultraljudsundersökning med 1–3 års mellan-

rum till personer med kvinnligt födelsekön och intakta äggstockar som har

fyllt 40, har känd ärftlig äggstockscancer i familjen eller tidigare bröstcancer-

sjukdom. Detta gäller oavsett tidigare eller pågående hormonbehandling.

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården er-

bjuda årlig undersökning till personer med polycystiskt ovariesyndrom

(PCOS).

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärderna är otillräckligt,

men rekommendationerna är i enlighet med tidigare publicerade studier, re-

dovisade i internationella riktlinjer, samt beprövad erfarenhet. Syftet med

dessa undersökningar är att tidigare upptäcka eventuell cancer i äggstockarna

och därmed att minska risken för förtidig död. Denna patientnytta överväger

risken att personen känner obehag i samband med undersökningen.

Hälso- och sjukvården kan också erbjuda preventiv salpingo-ooforektomi

om personen inte önskar bli gravid och det inte finns några medicinska hin-

der. Denna rekommendation baserar sig på internationella riktlinjer. I Social-

styrelsens rekommendationer har dessutom en kartläggning av studier om

risken för äggstockscancer som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och

kunskapsunderlag

vägts in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

•

erbjuda gynekologisk undersökning och ultraljudsundersökning

med 1–3 års mellanrum till personer med kvinnligt födelsekön och

könsdysfori som har intakta äggstockar och som har fyllt 40 år, har

känd ärftlig äggstockscancer i familjen eller tidigare bröstcancer-

sjukdom. Detta gäller oavsett tidigare eller pågående hormonbe-

handling.

Hälso- och sjukvården kan

•

erbjuda årlig gynekologisk undersökning och ultraljudsundersök-

ning till personer med polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)

•

erbjuda preventiv salpingo-ooforektomi om personen inte önskar bli

gravid och det inte finns några medicinska hinder.

Undersökningar för tidig upptäckt av

prostatacancer

Det vetenskapliga underlaget tyder på att feminiserande hormonbehandling

minskar risken för prostatacancer något, men det är oklart i vilken utsträck-

ning. Eftersom mätning av PSA-nivåer (prostataspecifikt antigen) generellt

inte är en särskilt säker indikator på prostatacancer är sådana tester enbart

indikerade för personer som bär på riskfaktorer.

Motivering till rekommendationerna

Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda

till personer med pågående eller tidigare könsdysfori och manligt födelsekön,

rektalundersökningar med samma frekvens och på samma indikationer som

cismän. Detta gäller oavsett tidigare eller pågående hormonbehandling.

Hälso- och sjukvården kan också erbjuda PSA-prov till högriskpatienter

(familjär förekomst) som är mellan 50 och 70 år. Sådana tester ska enbart tas

i samråd med patienten där läkaren informerar om testets för- och nackdelar

[31].

Det vetenskapliga underlaget om effekten av åtgärderna är otillräckligt,

men enligt tidigare publicerade studier redovisade i internationella riktlinjer,

samt beprövad erfarenhet, leder åtgärden till tidigare upptäckt av eventuell

prostatacancer och därmed minskad risk för förtida död. Denna patientnytta

överväger risken för att personen känner obehag i samband med undersök-

ningen och känslomässig stress i samband med falskt positiva resultat. I So-

cialstyrelsens rekommendationer har dessutom en kartläggning av studier om

risken för prostatacancer som återfinns i rapporten

Metodbeskrivning och

kunskapsunderlag

vägts in.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

__________________________________________________________ Livslång tillgång till primär- och specialistvård

Här ger Socialstyrelsen följande rekommendationer om åtgärd.

Socialstyrelsens rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

•

erbjuda personer med pågående eller tidigare könsdysfori med man-

ligt födelsekön rektalundersökningar med samma frekvens och på

samma indikationer som cismän, oavsett tidigare eller pågående

hormonbehandling.

Hälso- och sjukvården kan

•

erbjuda PSA-prov till personer som är mellan 50 och 70 år som har

prostatacancer i familjen.

Risken för testikelcancer är okänd

Majoriteten personer med könsdysfori med manligt födelsekön som väljer att

behandlas med feminiserande hormoner väljer också könskorrigerande ope-

rationer i underlivet där kastration ingår. Det saknas forskning och klinisk

erfarenhet om personer som avstår från underlivskirurgi eller sparar testiklar-

na i buken vid könskorrigerande underlivskirurgi. Därför kan Socialstyrelsen

i dagsläget inte utfärda några rekommendationer om hur dessa personer ska

behandlas för att främja en tidig upptäckt av testikelcancer.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

_____________________________________________________________

Vård och behandling över landsgränser

Vård och behandling över

landsgränser

Patienter från Sverige som söker vård utomlands

Som försäkrad för vårdförmåner i Sverige kan man vara berättigad till att få

ersättning för planerad sjukvård i ett annat EES-land. Försäkrad kan man

vara ifall man bor eller arbetar i Sverige, eller om Sverige är behörig med-

lemsstat för patienten. Det är Försäkringskassan som utreder vilken som är

behörig medlemsstat.

Möjligheten att få ersättning för vård utomland regleras genom förordning

(EG) 883/2004 samt genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till

följd av vård i ett annat land inom EES (ersättningslagen). Ersättningslagen

gäller i Sverige från den 1 oktober 2013 och är den svenska lagstiftningen

som följer av att det så kallade patientrörlighetsdirektivet (2011/24/EU)

trädde i kraft den 25 oktober 2013.

För att kunna få ersättning för sina vårdkostnader i ett annat EES-land ska

man vara försäkrad i Sverige, ha medicinskt behov av vården och vården

skulle ha bekostats av det allmännas försorg om personen hade fått den i

Sverige.

Det är möjligt att ansöka om förhandstillstånd eller förhandsbesked hos

Försäkringskassan och få besked om huruvida ersättning utgår för vården

innan man får vården. Det finns också en möjlighet att ansöka om ersättning i

efterhand. Patienten bekostar då vården själv och får ersättning för sina kost-

nader i efterhand.

I Sverige är det Försäkringskassan som är behörig myndighet för att utreda

vilken som är behörig medlemsstat och ifall man kan få ersättning för vård i

ett annat EES-land.

När det gäller personer som kommer från länder utanför EU/EES finns det

ingen möjlighet att få kostnader ersatta, utan där får personen stå för kostna-

den själv eller täcka dem med hjälp av privata sjukvårdsförsäkringar.

Patienter från andra länder som söker vård i Sverige

På liknande sätt som någon som är försäkrad i Sverige kan få ersättning för

vård utomlands, kan försäkrade från andra EES-länder söka vård i Sverige.

Även de kan få förhandsbesked eller förhandstillstånd från behörig myndig-

het i sin försäkringsmedlemsstat. De kan även välja att betala kostnaden själv

och ansöka om ersättning i efterhand hos sin behöriga myndighet. Huruvida

ersättning utgår avgörs alltså av behörig myndighet där man är försäkrad för

vårdförmåner.

Patientrörlighetsdirektivet innebär inte att man får företräde inom den vård

som landstinget tillhandahåller, och påverkar inte landstingens rätt att planera

och prioritera inom vården. Det är landstinget som bedömer huruvida man

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

______________________________________________________________ Vård och behandling över landsgränser

kan erbjuda vård till någon som är försäkrad i ett annat EES-land och önskar

få vård i Sverige.

Svenska och utländska medborgare som är bosatta i ett annat land kan un-

der vissa förutsättningar få en dom eller ett beslut om ändrad könstillhörighet

från ett annat land, erkänd i Sverige (3 a § könstillhörighetslagen). För i Sve-

rige folkbokförda personer som har genomgått könskorrigerande behandling

utomlands gäller samma regler som för personer med könsdysfori som ge-

nomgått hela utredningen och behandlingen i Sverige. Under särskilda om-

ständighet kan det dock vara aktuellt med en kortare utredningstid för dessa

personer (Regeringens proposition 2011/12:142 Ändrad könstillhörighet sid.

50 f.).

Rätten till medicinsk behandling för en person med könsdysfori som inte

är folkbokförd i Sverige regleras inte i könstillhörighetslagen.

Utländska könsidentitetsutredningar som

utgångspunkt för somatisk vård i Sverige

Givet att det inte föreligger något problem ur en patientsäkerhetsaspekt finns

inga juridiska problem med att acceptera utredningar gjorda i andra länder

eller andra utredningsteam i landet under förutsättning att de är väldokumen-

terade och innehållet inte avviker allt för mycket från den egna praxisen.

Hälso- och sjukvårdspersonalen i Sverige måste likväl göra sin egen bedöm-

ning av den utförda utredningen eftersom de bär det yttersta ansvaret för hur

de fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 § PSL). Man bör också överväga de

eventuella risker, som depression och självmord, som kan finnas om en pati-

ent måste ”börja om”.

Vid vård och behandling av könsdysfori för asylsökanden och personer

som vistas i landet utan tillstånd måste den behandlande läkaren alltid göra

en individuell bedömning (se avsnittet om

Särskilt utsatta grupper).

Ett even-

tuellt avbrott i en redan påbörjad behandling måste vägas mot de medicinska

risker ett avbrott i behandlingen skulle innebära för den enskilda personen.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

Socialstyrelsen gör i detta kapitel bedömningen att ett införande av vissa

rekommendationer i kunskapsstödet kommer att påverka organisation, perso-

nalresurser och kostnader för vård och behandling av patienter med könsdys-

fori. Avsikten med de presenterade kostnadsberäkningarna är att ge huvud-

männen stöd för planering och underlag till ekonomiska beslut i

verksamheten i samband med vård av könsdysfori.

Kapitlet fokuserar på ekonomiska konsekvenser av att införa några cen-

trala rekommendationer i kunskapsstödet. De två underlag som ligger till

grund för kostnadsberäkningarna i kapitlet finns i rapporten

Metodbeskriv-

ning och kunskapsunderlag.

I det första underlaget redovisas detaljerat den

beräknade årliga resurskonsumtionen per patient från det att en utredning

startas och fram till att könskorrigerande kirurgi har avslutats.

Resurskon-

sumtionen redovisas där som kostnadsuppgifter för utredning, läkemedelsbe-

handling inklusive laboratorieprover och undersökningar, logopedisk be-

handling, hudbehandling, rekonstruktiv kirurgisk behandling inklusive

bröstimplantat, reduktion av struphuvudet, gynekolog besök, bröstimplantat,

stämbandskirurgi, samt produktionsbortfall.

I det andra underlaget beräknas de ekonomiska konsekvenserna av att in-

föra några av de rekommendationer som områdesexperter har bedömts vara

centrala för hälso- och sjukvården ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Konsekvenser på en övergripande nivå

Socialstyrelsen bedömer att majoriteten av alla personer med könsdysfori

behöver någon form av specialiserad vård. Socialstyrelsen gör också den

bedömningen att rekommendationerna i kunskapsstödet när de efterföljs

kommer att få organisatoriska och ekonomiska konsekvenser i form av kost-

nadsökningar för hälso- och sjukvården. Det kan ske eftersom efterfrågan på

vård vid könsdysfori i dag förväntas öka när den nu omfattar en bredare ka-

tegori av patienter, och eftersom rekommendationerna i vissa fall kan komma

att innebära att hälso- och sjukvården tillhandahåller funktioner och tjänster i

större omfattning än tidigare.

Den nationella statistiken visar att antalet personer med könsdysfori (i pa-

tientregistret transsexualism eller övriga könsidentitetsstörningar) har ökat

under de senaste åren. År 2012 hade 975 vuxna registrerats med någon av

dessa diagnoskoder. Fram till 2012 ansökte mellan cirka 50 och 70 personer

per år om ändrad könstillhörighet hos Socialstyrelsens rättsliga råd. På senare

tid har antalet ansökningar till rättsliga rådet ökat markant till 170 sökande år

2013; nästan alla ansökningar har godkänts. Orsaken till denna ökning är

Hälsoekonomiskt underlag till kunskapsstöd för vård och behandling av personer med transsexualism och andra

personer med könsidentitetsstörningar.

Ekonomiska konsekvenser för sjukvården utifrån prioriteringsgruppens rekommendationer för vård och behand-

ling av personer med könsdysfori.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

idag inte känd men en förklaring kan vara att steriliseringskravet för att ändra

juridisk könstillhörighet har tagits bort.

En exakt och fullständig konsekvensbeskrivning av kunskapsstödets re-

kommendationer är i dag inte möjlig att genomföra på varken nationell eller

regional nivå. Detta beror dels på svårigheten att uppskatta den förväntade

ökningen av antal patienter som söker vård för sin könsdysfori, dels på det

faktum att behoven varierar från patient till patient. Det finns även skillnader

i hur vården har bedrivits i de olika landstingen men det har inte varit möjligt

att tillförlitligt kunna kvantifiera dessa skillnader. Utöver detta saknas även

tillförlitlig statistik om antal personer med könsdysfori på regional nivå.

Konsekvenser av rekommendationer om

specifika åtgärder

Socialstyrelsen förväntar sig att rekommendationerna kommer att påverka

praxis och resursfördelning vad gäller vården av vuxna med könsdysfori, så

att mer resurser fördelas till de åtgärder som rekommendationerna i kun-

skapsstödet avser. I följande avsnitt presenteras beräkningar avseende fem

rekommendationer som av experter i vården av könsdysfori har bedömts vara

centrala för hälso- och sjukvården ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

Generellt presenteras kostnaden för en åtgärd som kostnad per patient. För

vissa rekommendationer där den avsedda åtgärden gäller alla patienter har

kostnaden per patient använts för att beräkna den totala kostnaden för vård

och behandling av ett antaget antal om 40 patienter med manligt födelsekön

och ett antaget antal om 30 patienter med kvinnligt födelsekön.

Det är viktigt att notera att Socialstyrelsen gör bedömningen att de åtgär-

der som är föremål för konsekvensanalysen i detta kapitel, liksom de åtgärder

i övriga rekommendationer som inte tas upp, sannolikt kommer att minska

personernas psykiska lidande och den begränsning som könsdysforin kan

innebära socialt, i arbetslivet eller inom andra viktiga funktionsområden.

Detta kan innebära en samhällsekonomisk besparing på längre sikt i termer

av färre återkommande besök för psykiska besvär samt bättre funktionsför-

måga och anpassning i arbetslivet. Osäkerheten kring magnituden av denna

besparing är dock stor då relevant statistik saknas (2014), vilket omöjliggör

en hälsoekonomisk konsekvensanalys som justerar för långsiktiga kostnads-

besparingar i samband med att åtgärderna införs. När sådan statistik blir till-

gänglig kan det vara relevant att justera de nedanstående analyserna på ett

sätt som tar hänsyn till dessa besparingar.

Förstärkt samordning

Samverkan inom vården vid könsdysfori kan handla om aktiviteter och in-

formation som kan överskrida gränser inom eller mellan organisationer. För

att samverkan ska fungera krävs att det finns ett system för samordning av

vården. Socialstyrelsen bedömer att om en större andel patienter utnyttjar

möjligheten till fast vårdkontakt, eller om vårdgivaren i större grad utvecklar

andra system för samordning av vården för att garantera patienternas behov

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården, kan detta medföra

ökade kostnader på platser där utrednings- och behandlingsteam saknas och

där det i dag saknas en sådan funktion. Socialstyrelsen bedömer också att

detta arbetssätt kan medföra att utrednings- och behandlingstiden kan förkor-

tas, vilket kan leda till besparingar längre fram. Detta gäller även på platser

där team redan finns.

De sammanvägda ekonomiska konsekvenserna är dock svåra att uttala sig

om då dessa besparingar är svåra att uppskatta i dagsläget och kan därför inte

inkluderas i kalkylerna. Kostnaderna är också beroende av vilken yrkesroll

och anställningsgrad samordnaren har. Att storleken på patientpopulationen

med könsdysfori skiljer sig åt över landet antas också påverka kostnaden för

samordningsfunktionen för respektive sjukvårdsregion. I de regioner där

patientpopulationen är stor kan det röra sig om en heltidstjänst medan olika

nivåer av deltidssysselsättning kan förekomma i andra regioner. Därför pre-

senteras kostnaden för samordningsfunktionen i Tabell 1 indelad dels efter

grad av sysselsättning (100 procent, 50 procent eller 30 procent), dels efter

olika tänkbara befattningar för den som innehar funktionen. Kostnaden för

samordningsfunktionen är en årlig utgift.

Tabell 1. Kostnad för samordningsfunktion uppdelat efter typ av befattning

och grad av sysselsättning (kronor 2013).

Årskostnad

heltidsanställd

495 624

Årskostnad

deltidsanställd,

50 %

247 812

Årskostnad

deltidsanställd,

30 %

173 468

Yrkesroll

Socialsekrete-

rare och kura-

torer

Sjuksköterskor,

psykiatrisk vård

Övriga sjukskö-

terskor

Årslön (2013)

351 506

376 173

530 404

265 202

185 642

357 673

504 319

252 159

176 512

Indelat efter SSYK (Standard för Svensk Yrkesklassificering). Se Tabell 2 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och

kunskapsunderlag

för referenser.

Löneuppgifter inhämtade från Statistiska Centralbyrån, uppräknat med KPI 2012-2013 samt inklusive 12 % se-

mesterlön. Se Tabell 2 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

för referenser.

Avser (andel av) årslön 2013, inklusive sociala avgifter om 41 %. Se Tabell 2 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och

kunskapsunderlag

för referenser.

Feminiserande ansiktskirurgi

Feminiserande ansiktskirurgi kan vara ett nödvändigt inslag i behandlingen

av könsdysforin hos personer med manligt födelsekön med stort psykiskt

lidande och som har små möjligheter att uppfattas som feminina i samspelet

med andra. Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om feminise-

rande ansiktskirurgi kommer att leda till att hälso- och sjukvårdens kostnader

för kirurgiska ingrepp i samband med behandling av könsdysfori kommer att

öka. Socialstyrelsen bedömer också att kostnadsökningen inte kommer att

vara stor om ingreppen genomförs som är avsett i rekommendationen; endast

i undantagsfall och endast för de personer som i ett multidisciplinärt ställ-

ningstagande anses ha extraordinärt stort behov av dem.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

Åtgärden ökar sannolikt möjligheten för dessa individer att uppfattas som

mer feminina. Det bedöms leda till att det psykiska lidandet och den be-

gränsning som könsdysforin kan innebära socialt, i arbetslivet eller inom

andra viktiga funktionsområden minskar. Detta kan innebära en samhällse-

konomisk besparing på längre sikt i termer av färre återkommande besök för

psykiska besvär samt bättre funktionsförmåga och anpassning i arbetslivet.

För dem som kan komma ifråga för ansiktskirurgi kommer behoven sanno-

likt att variera stort från individ till individ men relevant statistik om denna

variation saknas. Därför görs inte en uppskattning av kostnaden per patient.

Eftersom en samlad bedömning inte kan göras, listas istället tänkbara in-

grepp med respektive kostnad i Tabell 2 där prisuppgifterna från privata

plastikkirurger har kompletterats med uppgifter från den offentliga vården.

Noteras bör också att kostnaderna för ansiktskirurgiska ingrepp varierar

mellan olika delar i landet och mellan kliniker samt att svårighetsgraden på

ingreppen påverkar kostnaden. Därför presenteras priserna som intervall.

Tabell 2. Kostnader för ansiktskirurgi, uppdelat efter typ av ingrepp (kronor

2013).

Ingrepp

Konsultation

Kindimplantat

Näsplastik

Hakimplantat

Flytt av käkled

Hakförminskning

Haka + näsa (paket)

Privata plastikkirurger

500 – 750

22 000 – 29 400

17 000 – 50 000

17 000 – 25 200

uppgift saknas

16 000 – 22 000

från 44 000

Södra sjukvårdsregionen

2 246

uppgift saknas

15 000 – 31 000

uppgift saknas

64 045

uppgift saknas

Intervall av prisuppgifter hos ett urval om sex privata kliniker för plastikkirurgi över landet. Se Tabell 3 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

för referenser.

Då kindimplantat utförs med patientens eget fett uppgår priset till 14 000 SEK.

Se Tabell 3 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

för referenser.

Hjälpmedel

När en person med könsdysfori får möjlighet att leva i den sociala roll som

stämmer överens med personens könsidentitet ökar sannolikt personens livs-

kvalitet. Svårigheterna att leva i denna sociala roll kan dock vara stora innan

man har påbörjat någon fysisk behandling eller är i början av en sådan be-

handling innan de fysiska förändringarna har blivit synliga.

Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om att erbjuda relevanta

hjälpmedel såsom peruker, bröstproteser (inte att förväxla med implantat),

penisproteser och binder, leder till en viss kostnadsökning för hälso- och

sjukvårdens i samband med behandling av könsdysfori.

En tillförlitlig uppskattning av kostnadsökningen för hälso- och sjukvården

vid införandet av åtgärden för alla patienter är dock inte möjlig att göra på

nationell nivå eller regional nivå. En anledning är att insatsen tidigare har

getts i varierande grad i de olika regionerna, samt att det inte varit möjligt att

göra en uppskattning av andelen patienter per region som erbjudits hjälpme-

del samt hur många och vilka hjälpmedel det handlat om.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

Istället görs här en uppskattning av kostnaden för insatsen när den ges i sin

helhet dels per patient, dels för en antagen mängd patienter sett över hela

landet.

Tabell 3 visar kostnaderna för de olika hjälpmedlen per patient. Under an-

tagandet om 40 nya patienter med manligt födelsekön som söker vård varje

år och som har behov av och får hjälpmedlen lös bröstprotes och peruk, lig-

ger den totala kostnaden i intervallet 280–320 tusen kronor

. Kostnad per

patient med manligt födelsekön ligger i intervallet 7–8 tusen kronor.

Under antagandet om 30 nytillkomna patienter med kvinnligt födelsekön

per år och som får hjälpmedlen binder och penisprotes ligger den totala kost-

naden per patient i intervallet 518– 613 tusen kronor

. Kostnad per patient

med kvinnligt födelsekön ligger i intervallet 17 255–20 430 kronor.

Antagandet om 70 nya patienter är sannolikt en underskattning av det rik-

tiga antalet årligen nytillkomna patienter och avser här att tjäna som ett ex-

empel (se avsnittet

Konsekvenser för vård och behandling vid könsdysfori på

en övergripande nivå

i detta kapitel). Utöver de patienter som tidigare har

sökt juridisk fastställelse hos rättsliga rådet kommer sannolikt en ny kategori

patienter med könsdysfori att behöva få denna insats, nämligen de som inte

avser söka ändrad juridisk fastställelse eller genomgå könskorrigerande un-

derlivsoperationer. I dagsläget är det inte möjligt att tillförlitligt uppskatta

antalet individer i denna kategori eller veta om den ökning av antal patienter

som reflekteras i antalet ansökningar till rättsliga rådet är bestående. Följakt-

igen beräknas inte den kostnadsökning som kan tillkomma som konsekvens

av en eventuell ökning av antal patienter. Då denna eventuella kostnadsök-

ning är exkluderat i beräkningen bör ovanstående angivna belopp per pati-

entgrupp betraktas som minimikostnader för hälso- och sjukvården i sam-

band med erbjudandet om hjälpmedel.

40 × (5 000 + 2 000) = 280 000.

40 × (5 000 + 3 000) = 320 000.

30 × (17 000 + 255) = 517 650 ≈ 518

000.

30 × (20 000 + 430) = 612 900 ≈ 613

000.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

Tabell 3. Kostnader för hjälpmedel per patient (kronor 2013).

Hjälpmedel

Binder

Bröstprotes

Penisprotes

Peruk

Kostnad per insats

255 – 430

2 000 – 3 000

17 000 – 20 000

5 000

Andel patienter

Uppgift saknas

Andel av berörd patientgrupp (personer med manligt födelsekön, personer med kvinnligt födelsekön eller båda

grupperna tillsammans)

Prisintervall för tillgängliga modeller på marknaden. Val beror på patientens personliga preferenser. För bröstprotes

är kostnaden angiven per kalenderår och avser återförsäljare med avtal med SLL. För binder och penisprotes är

kostnaden angiven per styck. Se Tabell 1 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

för referenser.

Peruker subventioneras med 5000 kr per kalenderår[27]. Återförsäljare med avtal med SLL anger ett styckpris i

intervallet 2 500–8 000 kr, beroende på tillverkningsmaterial (syntetfiber/äkta hår) och passform (stan-

dard/måttbeställd). Se Tabell 1 i bilaga 2 i

Metodbeskrivning och kunskapsunderlag

för referenser.

Logopedisk behandling

Logopedisk behandling förbättrar den kommunikativa anpassningen hos en

person med könsdysfori, eftersom den bidrar till att personens röst och övriga

kommunikation stämmer överens med könsidentiteten.

Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om logopedisk behandling

leder till vissa kostnadsökningar för hälso- och sjukvården i samband med

behandlingen av könsdysfori. En tillförlitlig uppskattning av kostnadsök-

ningen vid införandet av åtgärden för alla patienter är dock inte möjlig att

göra på nationell nivå eller regional nivå. Den primära anledningen är att

antalet patienter som är föremål för insatsen kan komma att öka men storle-

ken på denna ökning är svår att uppskatta. Istället ges här en uppskattning av

kostnaden för insatsen dels per patient, dels för en antagen mängd patienter

sett över hela landet.

Normalt ingår i behandlingen en initial analys av rösten och kommunikat-

ionen samt ett antal besök som utgör så kallad aktiv behandling. Av Tabell 4

framgår att kostnaden för den logopediska behandlingen av en av fem patien-

ter med manligt födelsekön är totalt 5 384 kr och består enbart av en initial

analys. Fyra av fem patienter med manligt födelsekön får utöver den initiala

analysen även aktiv behandling. Den totala kostnaden för den logopediska

behandlingen av varje sådan patient ligger i intervallet 37 698–51 163 kro-

nor

Under antagandet om 40 patienter med manligt födelsekön ligger den to-

tala kostnaden för alla i intervallet 1,25–1,68 miljoner kronor

och den ge-

nomsnittliga kostnaden för logopedisk behandling av en patient med manligt

födelsekön i intervallet 31–42 tusen kronor.

Av Tabell 4 framgår också att kostnaden för den logopediska behandlingen

av fyra av fem patienter med kvinnligt födelsekön är totalt 5 384 kr och be-

står enbart av en initial analys. En av fem patienter med kvinnligt födelsekön

får utöver den initiala analysen även aktiv behandling. Den totala kostnaden

37 698 = 5 384 + 32 314.

51 163 = 5 384 + 45 779.

(40 × 5384) + (40 × 0,8 ×32314) = 1 249

408 ≈ 1,25 miljoner.

(40 × 5384) + (40 × 0,8 ×45 779) = 1 680

288 ≈ 1,68 miljoner.

GOD VÅRD AV VUXNA MED KÖNSDYSFORI - NATIONELLT KUNSKAPSSTÖD

SOCIALSTYRELSEN

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 495: Spm. om oversendelse af vejledninger fra Malta, Sverige og Frankrig om behandling af transkønnede, til sundheds- og ældreministeren

___________________________________________________________________________

Ekonomiska konsekvenser

för den logopediska behandlingen av en sådan patient ligger i intervallet 18

847–24 233 kronor

Under antagandet om 30 patienter med kvinnligt födelsekön ligger den to-

tala kostnaden för behandlingen av alla i intervallet 242–275 tusen kronor

Den genomsnittliga kostnaden för logopedisk behandling av en patient med

kvinnligt födelsekön är i intervallet 8,1–9,2 tusen kronor.

Antagandena om 40 patienter med manligt födelsekön och 30 patienter

med kvinnligt födelsekön är sannolikt underskattningar av de riktiga antalen