SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 147: Spm. om oversendelse af det reviderede notat om medicinsk brug af cannabis, som nævnes i ministerens svar på SUU alm. del – spørgsmål 171 (2014-15, 2. samling), til sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del
Offentligt

NOTAT

Medicinsk brug af

Cannabis

3. udgave

04-12-2015

j.nr.2013113424/

Frank Bøgh Madsen

[email protected]

Overvågning af virksomheder og kvalitet

Axel Heides Gade 1

2300 København S

E-post

[email protected]

SUU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 147: Spm. om oversendelse af det reviderede notat om medicinsk brug af cannabis, som nævnes i ministerens svar på SUU alm. del – spørgsmål 171 (2014-15, 2. samling), til sundheds- og ældreministeren

Side 2

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Indhold

1. Indledning................................................................................................... 3

2. Kroppens egne cannabinoider og receptorer .............................................. 3

3. Viden om rusvirkninger, skadevirkninger og udbredelse af

Cannabis

...... 4

3.1. Hollands sundhedsministeriums oplysninger om bivirkninger ved

medicinsk brug af Cannabis ....................................................................... 5

4. Reglerne om

Cannabis

som euforiserende stof .......................................... 6

4.1. Liste A – Cannabis .............................................................................. 6

4.2. Liste B – THC i ren form og andre cannabinoider .............................. 7

4.3. CBD – i ren form eller i hampeprodukter ........................................... 8

5. Positive virkninger ved brug af medicin med aktive stoffer fra

Cannabis

og kliniske forsøg ........................................................................................... 8

5.1. Anden lægevidenskabelig evidens om Cannabis og cannabinoider .. 10

6. Reglerne om medicin, der kræver tilladelse til markedsføring (Sativex®)

...................................................................................................................... 12

6.1. Tilskud til køb af Sativex® ............................................................... 14

7. Regler om udleveringstilladelse (Marinol® og Nabilone) ....................... 14

7.1. Omfanget af udleveringstilladelser ................................................... 15

8. Magistrel fremstilling af lægemidler med aktive stoffer fra

Cannabis

.... 17

9. Indførsel af

Cannabis

til medicinsk brug fra Holland og andre Schengen-

lande ............................................................................................................. 18

10. Selvmedicinering med

Cannabis

til medicinsk brug.............................. 19

11. Regler i andre lande om medicinsk brug af

Cannabis

........................... 20

11.1. Sverige............................................................................................. 20

11.2. Norge ............................................................................................... 20

11.3. Finland............................................................................................. 21

11.4. Holland ............................................................................................ 22

11.5. Tyskland .......................................................................................... 24

11.6. England............................................................................................ 24

11.7. Frankrig ........................................................................................... 25

11.8. USA ................................................................................................. 25

11.8.1. Amerikanske stater med medicinsk brug af Cannabis.............. 25

11.9. Uruguay ........................................................................................... 28

11.10. Israel .............................................................................................. 28

11.11. Canada ........................................................................................... 30

11.12. Slovakiet ........................................................................................ 31

Side 3

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

11.13. Italien............................................................................................. 31

11.14. Schweiz ......................................................................................... 31

12. Lægemiddelstyrelsens bemærkninger til de udenlandske erfaringer ..... 31

13. Folketingsspørgsmål m.v. om medicinsk brug af

Cannabis

.................. 33

1. Indledning

Hash, pot, marihuana, skunk og hasholie er nogle af de mange navne,

som en række illegale produkter, der er udvundet fra planten

Cannabis

sativa,

bærer.

Cannabis sativa,

også kaldet almindelig hamp, er en plante af

Cannabis-

slægten i hampefamilien. Af andre typer

Cannabis

kendes også

Cannabis

indica

Cannabis ruderalis.

Cannabis

har siden 1960’erne været det mest udbredte af de illegale stof-

fer, men der er også en lovlig medicinsk side ved brugen af medicin, der

indeholder nogle af de aktive stoffer, som findes i

Cannabis.

Enkelte af de aktive stoffer, der findes i

Cannabis

(cannabinoider), kan

fremstilles syntetisk, ligesom der kunstigt kan fremstilles cannabinoider,

der ikke findes naturligt. Sådanne aktive stoffer kan anvendes i medicin.

I det følgende vil Lægemiddelstyrelsen

informere om de danske regler

og erfaringer på området og i et vist omfang oplyse om regler og erfarin-

ger fra andre lande.

2. Kroppens egne cannabinoider og receptorer

Inden for de seneste 20 år har man

forsket i de neurobiologiske virknin-

ger af

Cannabis

i menneskekroppen.

Den første cannabinoid-receptor,

CB1, blev identificeret i hjernen i 1990.

En anden cannabinoid-receptor, CB2, blev identificeret i 1993. De fleste

CB2-receptorer findes i celler, der indgår i immunforsvaret, hvilket tyder

på, at det har en funktion i dette.

Man har desuden identificeret cannabinoider i kroppen, der kaldes for

endocannabinoider. Det tyder på, at disse kan spille en rolle i forhold til

oplevelse af smerter, bevægelseskontrol, sult og hukommelse.

Botanisk bliver planterne også betegnet med ”Cannabis

sativa

L.”,

”Cannabis in-

dica

Lam.” og ”Cannabis

ruderalis

Janisch.” De sidste bogstaver efter navnet er

forkortelser, der henviser til den botaniker, der klassificerede planten. ”L.” står for

den svenske botaniker, Carl von Linné. ”Lam.” står for den franske botaniker, Jean-

Baptiste Lamarck. Janish henviser til den russiske botaniker Dmitrij E. Jani-

schewsky. Inden for botanikken skrives plantens navn ved videnskabelig klassifika-

tion i kursiv, og slægtsnavnet (Cannabis) med stort forbogstav, mens arten (sativa)

skrives med lille forbogstav.

Lægemiddelstyrelsen blev 1. marts 2012 lagt sammen med Sundhedsstyrelsen,

men blev udskilt igen 8. oktober 2015.

Side 4

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

3. Viden om rusvirkninger, skadevirkninger og udbredelse af

Can-

nabis

Når vi i notatet kommer ind på forskellige sider af

Cannabis

til medi-

cinsk brug, er det også relevant at komme ind på de generelle erfaringer,

der findes med skadelige virkninger på mennesker ved dets brug. Det

skal dog nævnes, at selvom der er en del studier i skadelige virkninger på

mennesker, så er der et begrænset antal studier, hvor der tages udgangs-

punkt i personer, der kun har modtaget

Cannabis

til medicinsk brug.

Det vigtigste berusende stof i

Cannabis

er THC (delta-9-

tetrahydrocannabinol), men der er omkring 70 forskellige cannabinoider i

Cannabis,

herunder eksempelvis cannabidiol (CBD).

For så vidt angår mulige skadevirkninger af

Cannabis-rusen,

er der tale

om fx risiko for angst- og panikreaktioner samt psykotiske reaktioner,

forringelse af indlæringsevnen og forøgelse af risikoen for trafikulykker

med videre.

For så vidt angår skadevirkningerne af den længerevarende brug, er der

fx tale om risiko for afhængighed. Der er også øget risiko for såkaldte

”rygerlunger” og formentlig også for kræft i luftvejene (ved rygning af

Cannabis).

Hertil kommer en øget risiko for psykisk sygdom. Desuden

vil den intellektuelle og praktiske funktionsevne være konstant nedsat

ved dagligt eller næsten daglig brug, og blandt andet hukommelsen og

opmærksomheden vil blive forringet ved intensivt brug, der strækker sig

over flere år.

Forringelse af opmærksomhed, hukommelse og motorisk koordinering

kan have en negativ indvirkning på fx uddannelse, komplekse arbejdsop-

gaver og trafiksikkerhed.

Daglig eller næsten daglig brug kan også få langtrækkende konsekvenser

– også efter brugets ophør. Blandt andet unge, herunder især socialt ud-

satte unge, og psykisk sårbare personer, er særligt udsatte i forhold til

skadevirkningerne.

Cannabis

kan indtages på flere måder, herunder eksempelvis ved at spise

det, gennem udtræk som te, ved inhalation via forstøver eller ved ryg-

ning. Det er mest almindeligt at ryge

Cannabis,

da rygning giver den hur-

tigste og bedst styrede rusvirkning. For så vidt angår den godkendte me-

dicin på markedet med aktive stoffer fra

Cannabis,

så findes det i to for-

mer: Kapsler og mundhulespray.

Du kan læse mere om emnet og se referencer til publiceret videnskab bag

det oplyste om skadevirkninger i Sundhedsstyrelsens notat:

CANNABIS

– den aktuelle viden om rusvirkninger, skadevirkninger og udbredelse.

Her er

den generelle viden på området samlet.

Side 5

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Du kan også generelt læse om det danske arbejde på narkotikaområdet:

Narkotikasituationen i Danmark 2014 – Årsrapport til det europæiske

overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug, EMCDDA.

3.1. Hollands sundhedsministeriums oplysninger om bivirkninger ved

medicinsk brug af Cannabis

I den

information,

som det hollandske sundhedsministerium (CIBG) har

udarbejdet om medicinsk anvendelse af cannabis til patienten, fremgår

følgende om bivirkninger på engelsk:

”Side effects

Patients generally tolerate medicinal cannabis well. A low dosage of-

ten provides sufficient relief, so that side effects rarely occur. When

they do, it is usually the result of a high dosage or combined use with

a substance such as alcohol that intensifies the side effects.

Known side effects of medicinal cannabis are mood-altering effects,

insomnia and heart palpitations. Other effects are: relaxation, fits of

laughter, feeling hungry, heightened sensitivity to the perception of

e.g. colour and music, lethargy and distorted temporal and spatial

awareness. Your reaction time may also be slower, especially during

the first hours after use.

If you take a large dose, you can get ‘high’. This is a feeling of eupho-

ria which slowly subsides into feeling satisfied, peaceful and calm.

The altered perception may cause you to feel confused. These effects

usually disappear after a few hours.

If you have a genetic predisposition to psychosis (like schizophrenia)

or other mental health problems, please consult your specialist before

using medicinal cannabis. You should also consult your doctor if you

are a cardiac patient.

Continuous use of cannabis during pregnancy can affect the foetus.

Also, certain components of cannabis - like THC - end up in breast

milk. That is why the use of medicinal cannabis is not advisable dur-

ing pregnancy and while breastfeeding. For more information, consult

your doctor or pharmacist.

Smoking

Smoking cannabis regularly is bad for your health. Smoke damages

the lungs and could lead to infections of the nose, throat and lungs.

For this reason, smoking medicinal cannabis is not recommended. In-

stead, inhaling cannabis using a reliable vaporiser is a more suitable

method.

Addiction

Addiction is unlikely with cannabis used as a medicine. The recom-

mended dose is usually lower than that for recreational use. You

should take particular care, however, if you have been addicted in the

past. High dosages of medicinal cannabis taken over a longer period

Side 6

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

may lead to addiction. Quitting may then cause withdrawal symptoms,

such as mild forms of restlessness, irritability, insomnia and nausea.”

4. Reglerne om

Cannabis

som euforiserende stof

Euforiserende stoffer er i Danmark reguleret gennem

lov om euforiseren-

de stoffer

bekendtgørelse om euforiserende stoffer.

Efter bekendtgø-

relsen er euforiserende stoffer delt op i listerne A-E, der er reguleret for-

skelligt. Der kommer jævnligt nye stoffer på denne liste.

4.1. Liste A – Cannabis

Cannabis

er omfattet af liste A, nr. 1:

1. Cannabis (hvorved forstås alle overjordiske dele af planter tilhørende

slægten Cannabis, hvorfra harpiksen ikke er fjernet. Undtaget er dog

frugter af hampeplanten (hampefrø) og hampetaver i isoleret tilstand).

Det vil sige, at hampefrø og hampetaver (taver anvendes fx til hampereb)

ikke er omfattet af bestemmelsen.

Efter bekendtgørelsens § 2 må euforiserende stoffer på liste A, herunder

Cannabis,

ikke findes i Danmark, medmindre Lægemiddelstyrelsen har

givet særlige tilladelse hertil:

§ 2.

De på liste A opførte euforiserende midler må ikke forefindes her i

landet, medmindre Lægemiddelstyrelsen under ganske særlige omstæn-

digheder og på nærmere fastsatte vilkår meddeler tilladelse dertil.

I § 2, stk. 3, er der en særlig regel om tilberedninger af

Cannabis,

der gør

det muligt for Lægemiddelstyrelsen at give medicin en markedsføringstil-

ladelse, der indeholder tilberedninger af

Cannabis:

Stk. 3. Tilberedninger af det euforiserende middel, der er opført på liste

A som nr. 1, kan dog uanset stk. 1 ind- og udføres, sælges, købes, udleve-

res, modtages, fremstilles, forarbejdes, besiddes og anvendes i medicinsk

øjemed.

Denne bestemmelse blev i 2011 indført for at gøre det muligt at give

markedsføringstilladelse til Sativex® og lignende medicin.

Bestemmelsen giver ikke fri mulighed for at fremstille, besidde, indføre

eller anvende

Cannabis

generelt, da en række andre regler gælder ved si-

den af, herunder kravene i bekendtgørelse om euforiserende stoffer og

om at medicin i Danmark skal have en markedsføringstilladelse eller en

udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen efter lægemiddelloven.

Bestemmelsen kræver desuden, at en læge har ordineret et lægemiddel,

der indeholder tilberedninger af

Cannabis

(medicinsk øjemed).

Efter bekendtgørelsens § 5, stk. 1, nr. 1, skal lægens recept overholde de

gældende regler, det vil særligt sige reglerne i receptbekendtgørelsen. Ef-

ter denne og lægemiddellovens § 60 (apoteksforbeholdet) kan receptplig-

tige lægemidler kun udleveres fra et apotek. Efter apotekerloven vil der

Side 7

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

også kunne udleveres magistrelt fremstillede lægemidler, altså lægemid-

ler fremstillet på danske apoteker til den enkelte patient, efter recept fra

en læge.

Det er altså strafbart, hvis man eksempelvis besidder, køber, sælger, ind-

og udfører, forarbejder, anvender, udleverer produkter, der indeholder

tilberedninger af

Cannabis,

med mindre en læge har ordineret det og det

er lovligt udleveret. En virksomhed kan dog med passende tilladelser og

import- og eksportcertifikater lovligt importere, lagerføre og engrosfor-

handle medicin med

Cannabis,

herunder fx Sativex®.

Hvis der er tale om

Cannabis,

der ikke er blevet tilberedt, så er det ikke

omfattet af undtagelsen i § 2, stk. 3. Det betyder, at såfremt Lægemiddel-

styrelsen skulle kunne give markedsføringstilladelse til salg af utilberedt

Cannabis

i Danmark, vil dette kræve en ændring af bekendtgørelsen. Det

betyder derfor, at det er ulovligt at besidde, købe, sælge, ind- og udføre,

forarbejde, anvende og udlevere

Cannabis

uden tilberedning – uanset om

det måtte være ordineret af en læge. Efter § 2, stk. 1, har Lægemiddelsty-

relsen mulighed for at give en tilladelse, men dette kræver, at det sker

under ganske særlige omstændigheder og på nærmere fastsatte vilkår.

Begrebet tilberedning er defineret i bekendtgørelsens § 1, stk. 2:

Stk. 2. Ved tilberedninger forstås: Opløsninger, fortyndinger, ekstrakter,

koncentrater, tinkturer, farmaceutiske præparater af enhver art, samt i

det hele taget forarbejdninger af de pågældende stoffer og droger, hvor-

ved der ikke er tilvejebragt kemiske ændringer af stofferne.

4.2. Liste B – THC i ren form og andre cannabinoider

Liste B indeholder en række stoffer, der kun må benyttes til medicinsk og

videnskabelig brug.

Det aktive stof THC i sin rene form (eksempelvis dronabinol, som findes

i Marinol®) er omfattet af liste B, pkt. 223:

223. Tetrahydrocannabinol (alle isomere af tetrahydro-6, 6,9-trimethyl-

3-pentyl-6H-dibenzo(b,d)-pyran-l-ol).

En række kemiske grupper af syntetiske cannabinoider er blevet sat på

liste B i 2012. Det drejer sig om følgende grupper:

•

Benzoylindol (pkt. 236)

•

Cyclohexylphenol (pkt. 238)

•

Naphthoylindol (pkt. 239)

•

Naphthoylpyrrol (pkt. 240)

•

Naphthylmethylinden (pkt. 241)

•

Naphthylmethylindol (pkt. 242)

•

Phenylacetylindol (pkt. 244)

Se mere herom i

ændringsbekendtgørelse nr. 778 fra 2012,

hvor punkter-

ne indføres.

Side 8

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

4.3. CBD – i ren form eller i hampeprodukter

Stoffet CBD i sin rene form er ikke omfattet af bekendtgørelsen om eufo-

riserende stoffer.

Lovgivningen om euforiserende stoffer anses ikke at være til hinder for

salg af produkter, der er helt eller delvist baseret på hamp, under forud-

sætning af, at der ikke er et målbart indhold af THC i produktet, og at

forhandleren efter anmodning fra Lægemiddelstyrelsen kan dokumentere,

at produktet lever op til dette krav.

For at bestemme om et produkt indeholder et målbart indhold af THC,

bør der anvendes en tilgængelig analysemetode med størst mulig følsom-

hed overfor THC.

Det forhold, at lovgivningen om euforiserende stoffer under visse forud-

sætninger ikke er til hinder for forhandling af produkter, der er helt eller

delvist baseret på hamp, er ikke nødvendigvis ensbetydende med, at det

er lovligt at forhandle sådanne produkter. Således kan anden lovgivning,

fx lægemiddel-, fødevare- eller miljølovgivningen, muligvis være til hin-

der for eller fastsætte yderligere krav til forhandling af hampebaserede

produkter.

5. Positive virkninger ved brug af medicin med aktive stoffer fra

Cannabis

og kliniske forsøg

Der er en del offentliggjort medicinsk forskning, der viser de mange

negative effekter ved brug af

Cannabis

– særligt over længere perioder.

Derimod er der en begrænset mængde medicinsk forskning om de

gavnlige effekter i mennesker, herunder om effekt, kvalitet og sikkerhed.

Ved godkendelsen i USA af den udvidede indikation for Marinol® blev

der gennemført

et dobbeltblindet placebokontrolleret studie

med 139 pa-

tienter med AIDS-relateret anorexi efter vægttab. Man behandlede pati-

enterne med 5 mg pr. dag. 13 af 72 patienter oplevede bivirkninger og fik

den halve dosis dagligt. Sammenlignet med placebo var der en målbar

forbedring i patienternes oplevelse af appetit, og der var tendens til højere

vægt, bedre humør og nedsat kvalme.

Ved godkendelsen af Sativex® blev der gennemført

3 kliniske forsøg,

der

viste en vis effekt på den oplevelse patienter med multipel sklerose havde

af færre kramper. I et af studierne, der var placebokontrolleret (kontrol-

gruppe fik uvirksom mundhulespray) og dobbeltblindet (læge og patient

ved ikke, hvem der får Sativex® eller placebo), oplevede omkring halv-

delen af patienterne en vis reduktion i oplevelsen af spasticitet.

gennemgang af videnskabelige artikler i 2009

viste, at der var seks

studier, der relevant havde undersøgt behandling af spasticitet ved multi-

pel sklerose med

Cannabis-ekstrakt

med en kombination af THC og

CBD. Disse viste en stor variation i effekt, men viste en tendens i forhold

til at reducere spasticitet.

Side 9

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

De hollandske

erfaringer

med

Cannabis

til medicinsk brug kan endnu

ikke anses for at være relevant medicinsk forskning, da der blandt andet

endnu ikke foreligger dobbeltblindede placebokontrollerede studier.

Over en periode på 17 år har Lægemiddelstyrelsen givet tilladelse til i alt

6 kliniske forsøg med produkter, der indeholder cannabinoider, heraf er 2

aldrig startet.

Tre forsøg med Marinol® havde til formål at undersøge effekten på pati-

enter med spiseværing, sklerose, nervesmerter og spasticitet. Konklusio-

nen på disse forsøg var, at der er begrænset, men statistisk signifikant ef-

fekt på vægtøgning ved spiseværing og nervesmerter ved sklerose. Der

kunne ikke konkluderes på spørgsmålet om effekt på spasticitet, da der

var for få deltagere i forsøget.

Et forsøg i Danmark, der havde til formål at undersøge effekten af Sati-

vex® på nervesmerter og spasticitet hos rygmarvsskadede blev stoppet

før tid. Ifølge forskeren kunne der således ikke rekruttereres patienter til

deltagelse. Dette skyldtes, at forsøgspersonerne ikke havde mulighed for

at køre bil under påvirkning af Sativex®, da der er nul-tolerance i forhold

til THC i trafikken.

Forud for standsning af forsøget undersøgte daværende Sundhedsstyrel-

sen

muligheden for i projektsammenhæng at dispensere fra nul-

tolerancen for specifikke forsøgspersoner ved drøftelse med Justitsmini-

steriet

, som havde kompetence til at dispensere. Justitsministeriet hen-

holdt sig dog til et svar på

folketingsspørgsmål nr. 581 (Alm. del),

som

Folketingets Retsudvalg har stillet til justitsministeren den 14. februar

2013. Heraf fremgår det, at der ikke er mulighed for at køre bil under på-

virkning af Sativex, idet der er nul-tolerance i forhold til THC i trafikken.

Ifølge Lægemiddelstyrelsens database over kliniske forsøg finder der i

øjeblikket ingen forskning sted i Danmark med medicinsk brug af canna-

bis.

Kliniske forsøg skal i Danmark godkendes af Lægemiddelstyrelsen og af

en videnskabsetisk komité. Lægemiddelstyrelsen overvåger om forsøget

overholder retningslinjerne for god klinisk praksis (GCP).

Læs mere om

kliniske forsøg generelt.

Den engelske virksomhed, GW Pharmaceuticals, der har udviklet og

fremstiller Sativex® oplyser på deres

hjemmeside,

at de løbende arbejder

på at udvikle nye lægemidler med

Cannabis,

og på at udvide indikationen

for Sativex®. Efter virksomhedens oplysninger er de i gang med et fase 3

klinisk forsøg med Sativex® med henblik på mulig behandling af smerter

hos personer med fremskreden cancer. Afhængig af, hvordan dette studie

Kørekortområdet er fra 8. oktober 2015 flyttet fra Sundhedsstyrelsen til Styrelsen

for Patientsikkerhed.

Området er siden flyttet fra Justitsministeriet til Transport- og Bygningsministeriet.

Side 10

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

ender, kan det potentielt ende med en udvidelse af indikationen for Sati-

vex®.

Senest er GW Pharmaceuticals i gang med at klinisk afprøve

Epidiolex

med et højt indhold af CBD i forhold til behandling af børn og unge med

behandlingsresistent epilepsi.

5.1. Anden lægevidenskabelig evidens om Cannabis og cannabinoider

Der findes enkelte nyere studier, som kan være interessante i forhold til

vores viden om medicinsk brug af

Cannabis:

Forskellige neurologiske sygdomme

belyses i “Efficacy

and safety of

medical marijuana in selected neurologic disorders - Report of the Guide-

line Development Subcommittee of the American Academy of Neurolo-

gy”.

Artiklen fokuserer på 3 terapiområder: Multipel sklerose (MS), epi-

lepsi og movement disorders (bl.a. Chorea Huntington, Parkinsons syg-

dom og Tourettes syndrom). Man har vurderet effekten af 3 formulerin-

ger af cannabinoider: 1) Oralt cannabisekstrakt (OCE, oftest THC+CBD,

men rene CBD formuleringer findes i USA), 2) nabiximols (ex. Sativex =

THC+CBD) og 3) THC (ex. Marinol).

Huntingtons chorea:

”Evidence-based

guideline: Pharmacologic treat-

ment of chorea in Huntington disease”.

Viser utilstrækkelig evidens.

Tourette syndrom

fra 2009: ”Cannabinoids

for Tourette's Syndrome”.

Forfatteren mener ikke at en lille reduktion i tics retfærdiggør behandling.

Epilepsi:

”Cannabinoids

for epilepsy”

fra 2013, der viser inkonklusive

resultater, og konkluderer, at resultaterne er upålidelige for kliniske be-

slutninger.

Følgende artikel:

“Cannabinoids

for Medical Use - A Systematic Review

and Meta-analysis”

anvender samme metodologi som Cochrane, hvor

især randomiserede kliniske forsøg er medtaget. Følgende indikationer er

vurderet: kvalme og opkastning efter kemoterapi, appetitstimulation ved

HIV/AIDS, kronisk smerte, spasticitet ved MS eller paraplegi, depressi-

on, angsttilstande, søvnforstyrrelser, psykoser, øget intraokulært tryk ved

glaukom og Tourrettes syndrom. Desuden har man set på ikke-

randomiserede forsøg, som inkluderede mindst 25 patienter. En af artik-

lens styrker er vurderingen af sikkerheden af cannabis på tværs af mange

indikationer, hvor placebo har været kontrol.

Bivirkninger er velbelyste (figur 4 og tabel 3 i artiklen) og forekommer

markant og signifikant hyppigere ved

Cannabis

sammenlignet med pla-

cebo. Der er cirka 40 % flere alvorlige bivirkninger ved cannabisbehand-

ling, og bivirkningerne involverer flere organsystemer. Der nævnes bl.a.

følgende med faldende hyppighed: Desorientering, svimmelhed, eufori,

konfusion, døsighed, mundtørhed, hallucinationer, kvalme, opkastning.

Der er numerisk, men ikke signifikant flere tilfælde af paranoia, psykose

og angst blandt

Cannabis-behandlede

personer.

Side 11

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

I artiklen “Medical

Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other

Medical and Psychiatric Problems A Clinical Review”

søgte forfatteren i

MEDLINE for perioden 1948 til marts 2015. Ud af 562 artikler er 74

blevet nøjere vurderet, heraf 3 systematiske oversigtsartikler og én be-

handlingsvejledning.

Der er fokus på kontrollerede kliniske forsøg, som vedrører indikationer,

som ikke er godkendt af FDA (for tiden kun kvalme og opkastninger ef-

ter kemoterapi og appetitstimulation hos patienter med AIDS wasting

syndrome). Artiklen har begrænset værdi, men giver dog en udmærket

oversigt over de accepterede indikationer i de 23 delstater i USA, hvor

Cannabis

er afkriminaliseret til medicinsk brug. Forfatteren baserer sine

positive konklusioner på ofte meget små randomiserede kliniske forsøg,

og der er ikke gjort noget forsøg på at gennemføre meta-analyser. Forfat-

teren anser spasticitet ved MS, kroniske smerter og neuropatiske smerter

for de eneste veldokumenterede indikationer for medicinsk brug af

Can-

nabis.

Viser ingen dokumenteret effekt for Crohn’s sygdom, Parkinson’s syg-

dom eller amyotrof lateralsklerose. (Se også ”Systematic

Review of

Complementary and Alternative Medicine Treatments in Inflammatory

Bowel Diseases”.

Der advares mod brug af

Cannabis

til personer med angsttilstande, de-

pression og psykoser, som kan forværres af behandling (Se også

“Cannabis

use and mania symptoms: a systematic review and meta-

analysis”.

Demens:

”Cannabinoids

for the treatment of dementia”,

Cochrane Re-

view fra 2009 viser ingen evidens for effekt.

Skizofreni:

“Cannabis

and schizophrenia”

(Cochrane Review 2014) gen-

nemgår 8 randomiserede forsøg med 530 patienter. Kun et ser specifikt

på om

Cannabis

kan reducere symptomerne ved skizofreni. CBD er

sammenlignet med amisulprid. Ingen konklusive resultater.

Fibromyalgi:

“Cannabinoids

for fibromyalgia”

(Cochrane Review 2015).

Rapporten er fortsat til vurdering. Ingen resultater og intet abstract.

Smertebehandling til terminalt syge patienter, hvor opioider er util-

strækkelige:

Der findes en vis evidens for, at nabiximol (mundspray)

som patienten selv kan administrere, har givet symptomlindring. Se

eksempelvis følgende to artikler:

”An

Open-Label Extension Study to Investigate the Long-Term Safety

and Tolerability of THC/CBD Oromucosal Spray and Oromucosal THC

Spray in Patients With Terminal Cancer-Related Pain Refractory to

Strong Opioid Analgesics”

”Nabiximols

for Opioid-Treated Cancer Patients With Poorly-Controlled

Chronic Pain: A Randomized, Placebo-Controlled, Graded-Dose Trial”

Side 12

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Følgende artikel “Turning

Over a New Leaf: Cannabinoid and Endocan-

nabinoid Modulation of Immune Function”

er en interessant oversigtsar-

tikel om potentiel anvendelse af cannabinoider til behandling af inflam-

matoriske og autoimmune sygdomme. Der er dog ikke leveret nogen kli-

nisk evidens. CBD har i ikke randomiserede studier været prøvet til graft-

versus-host-disease. Effekten så interessant, at randomiserede studier

overvejes. Se også artiklen: ”Cannabidiol

for the Prevention of Graft-

versus-Host-Disease after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplanta-

tion: Results of a Phase II Study”.

I artiklen

Cannabinoids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain:

An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials

gen-

nemgås en række publicerede studier med cannabinoiders virkning som

smertedækkende.

6. Reglerne om medicin, der kræver tilladelse til markedsføring (Sa-

tivex®)

For at få en tilladelse til at markedsføre en medicin i Danmark skal man

blandt andet kunne vise, at medicinen har en gavnlig virkning, der er

større end bivirkningerne, at det er sikkert at anvende, og at medicinen

har en tilstrækkelig høj og ensartet kvalitet. For at bevise disse forhold

skal der blandt andet gennemføres kliniske forsøg i mennesker. Det er

meget omfattende at få godkendt en medicin, og det er derfor normalt

kun medicinalvirksomheder, der har resurserne til at få en tilladelse til

markedsføring af medicin.

Virksomheden skal desuden ved godkendelsen udarbejde et produktre-

sume, der danner grundlag for en indlægsseddel til forbrugeren, der

blandt andet informerer om indikation for anvendelse af medicinen, kon-

traindikationer og kendte bivirkninger. Lægemiddelstyrelsen godkender

denne efter eventuelle ændringer.

Det er vigtigt at understrege, at Lægemiddelstyrelsen ikke aktivt søger at

få godkendt bestemte typer af medicin, ligesom Lægemiddelstyrelsen

heller ikke udfører kliniske forsøg eller medicinsk forskning for at mar-

kedsføre medicin. Udvikling af medicin sker således hos medicinalvirk-

somhederne og hos offentlige og private forskere.

Som udgangspunkt mener Lægemiddelstyrelsen ikke, at det er en ønsk-

værdig effekt ved et lægemiddel, at patienten får en rus. Det anser vi

normalt for at være en utilsigtet bivirkning. Hvis en sådan bivirkning er

større end effekten af et lægemiddel med aktive stoffer fra

Cannabis,

så

er det ikke sandsynligt, at vi vil godkende en sådan medicin, hvis vi fik

en ansøgning om markedsføringstilladelse.

Da vi oprindeligt fik en ansøgning om markedsføringstilladelse på pro-

duktet Sativex®, forhindrede de danske regler, at det kunne godkendes.

Derfor blev bekendtgørelsen om euforiserende stoffer ændret i 2011, så

medicin, der indeholdt tilberedninger af

Cannabis,

kunne godkendes.

Side 13

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Sativex®

mundhulespray er godkendt medicin baseret på et ekstrakt af

Cannabis,

der indeholder THC og CBD (cannabidiol). Den godkendte

indikation lyder således:

”Sativex er indiceret som behandling med henblik på symptom-

forbedring hos voksne patienter med moderat til svær spasticitet

på grund af multipel sklerose (MS), som ikke har responderet

tilstrækkeligt på anden antispastisk medicin, og som viser kli-

nisk signifikant forbedring i spasticitetsrelaterede symptomer

under en initial afprøvning af behandlingen.”

Det er kun speciallæger i neurologi/neuromedicin, der kan udskrive re-

cept på Sativex®.

I følgende skema findes en oversigt over ordinationer af Sativex® fra

2011 (hvor præparatet blev godkendt):

Samlet

Solgte an-

DDD pr pt.

Antal nye

salg i

tal paknin-

pt.

DDD

ger

2011

911

57,0

2012

6683

198

121,5

2013

7796

231

132,1

2014

12724

377

165,2

2015

8168

132

133,9

2015 er opdateret frem til og med juni

(Kilde: Statens Serums Institut – DDD er Defineret DøgnDosis)

I 2014 var der således 77 patienter, der fik udskrevet Sativex®, heraf 53

nye patienter.

Du kan læse

indlægssedlen på Sativex® på indlaegsseddel.dk,

og du kan

læse det af Lægemiddelstyrelsen godkendte

produktresume

med teknisk

beskrivelse af produktet, herunder om indikationen.

Vi har indtil videre ikke modtaget andre ansøgninger om markedsføring

af medicin, der indeholder tilberedninger af

Cannabis

eller i øvrigt inde-

holder cannabinoider som aktive stoffer.

Læger i Danmark har mulighed for at anvende medicin uden for dets

godkendte anvendelsesområde (såkaldt ”off-label” anvendelse). Det kræ-

ver, at lægen grundigt og fagligt afvejer den foreliggende evidens, fordele

og ulemper ved behandling med medicinen og giver en særlig informati-

on til patienten. Det gælder derfor også for speciallæger i neurologi i for-

hold til Sativex®, men Lægemiddelstyrelsen er ikke bekendt med, hvor

ofte det sker eller til hvilke sygdomme.

Antal lande, hvor Sativex® er godkendt som lægemiddel, fremgår af en

hjemmeside

fra virksomheden GW Pharmaceuticals, der har udviklet og

fremstiller lægemidlet.

År

Antal

pt.

Side 14

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

6.1. Tilskud til køb af Sativex®

Vi modtog i efteråret 2011 en ansøgning om generelt tilskud til Sativex.

Vi afslog at give lægemidlet generelt eller generelt klausuleret tilskud

med den begrundelse, at der er nærliggende risiko for, at lægemidlet vil

blive anvendt uden for den godkendte indikation, og at lægemidlet vil

blive gjort til genstand for misbrug.

Lægen kan imidlertid ansøge om enkelttilskud til den enkelte patients

køb af Sativex®, og vi bevilger som hovedregel enkelttilskud til Sativex

til sklerosepatienter med moderat til svær spasticitet, som har haft util-

strækkelig respons på den optimale behandling med baklofen og/eller ti-

zanidin.

Sativex® koster

for tiden 5.245,00 kr. for en pakning med 3 x 10 ml

mundhulespray.

7. Regler om udleveringstilladelse (Marinol® og Nabilone)

Det er muligt for læger i Danmark at ordinere medicin, hvor der ikke er

en tilladelse til markedsføring i Danmark. Det sker ved, at lægen søger

Lægemiddelstyrelsen om udleveringstilladelse (lægemiddellovens § 29).

Vi giver tilladelse til salg og udlevering i særlige tilfælde og i begrænset

omfang, men det kræver, at lægen har givet en tilstrækkelig begrundelse,

herunder indsendt materiale, der viser, at den ønskede medicin kan have

en gavnlig virkning for den konkrete patient/konkrete indikation. Det

forudsættes også, at medicinen lever op til kravene til god fremstillings-

praksis for medicin (GMP).

Vi kan give en tilladelse til behandling af en enkelt patient (enkelt udle-

veringstilladelse), men vi kan også give den generelt til behandling af fle-

re patienter med samme indikation (generel udleveringstilladelse).

Når vi giver en udleveringstilladelse, skal medicinen indkøbes via et apo-

tek i Danmark. Du kan

læse mere om udleveringstilladelser generelt.

Lægemiddelstyrelsen har givet en række udleveringstilladelser til Mari-

nol® (dronabinol - kapsler) og til Nabilone (nabilone - kapsler).

De to ældre lægemidler Marinol® (dronabinol - kapsler) og Cesamet®

(nabilone - kapsler) er begge blevet godkendt i USA i 1985 til behandling

af kvalme og opkastninger efter cancerkemoterapi. Senere blev indikati-

onsområdet for Marinol® udvidet i 1992 til også at omfatte appetitløshed

og vægttab hos patienter med AIDS.

Marinol® og Cesamet® er næsten forældede efter de oprindeligt god-

kendte indikationsområder, da nyere kvalmemidler er blevet mere effek-

tive, og AIDS wasting syndromet (hentæring, meget kraftigt vægttab)

Se også

referat fra møde i Medicintilskudsnævnet af 25. oktober 2011. Medicintil-

skudsnævnet

rådgiver Lægemiddelstyrelsen i sager om medicintilskud fra regioner-

ne - såvel generelle tilskud som individuelle tilskud.

Side 15

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

stort set er forsvundet i den vestlige verden efter indførelse af moderne

antiviral terapi.

Marinol® kan fortsat anvendes efter ansøgning fra en læge, hvis de mo-

derne midler svigter, og en række højt specialiserede danske hospitalsaf-

delinger (hæmatologiske og onkologiske afdelinger) har en generel udle-

veringstilladelse, og kan derfor anvende medicinen, hvis det findes læge-

ligt begrundet efter et konkret skøn. Derudover giver vi efter ansøgning

udleveringstilladelser til behandling af enkelte patienter til Marinol® til

behandling af neurogene smerter i forbindelse med dissemineret sklerose.

De engelske myndigheder har i 2009 godkendt medicinen Nabilone, der

er kapsler med 1 mg nabilone (syntetisk fremstillet cannabinoid). Indika-

tionen er kontrol af kvalme og opkastning forårsaget af kemoterapeutiske

midler, der anvendes i behandlingen af kræft hos patienter, som har und-

ladt at reagere tilstrækkeligt på konventionel behandling mod kvalme.

Før Sativex® blev godkendt som medicin i Danmark i 2011, har Læge-

middelstyrelsen også givet udleveringstilladelse hertil.

7.1. Omfanget af udleveringstilladelser

Af følgende to tabeller fremgår antallet af udleveringstilladelser på Mari-

nol® og Nabilone fra 2002, men der har også været givet udleveringstil-

ladelser tidligere.

Vi giver typisk udleveringstilladelser til enkelte patienter, der gælder en-

ten 3 måneder eller 1 år, og generelle udleveringstilladelser giver vi for 5

år. I de følgende tal kan der således være nogle udleveringstilladelser,

som er givet på baggrund af genansøgninger af enkelttilladelser og gene-

relle tilladelser, hvor udleveringstilladelsen er blevet forlænget.

Side 16

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Marinol®

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 indtil 26.9.

I alt

Nabilone

Enkelttilladelse Generelle tilladelser

2004

2005

2006

2007-2010

2011

2012

2013

2014

2015 indtil 26.9.

I alt

(Med gyldighed på 1 år, kan der også være genansøgninger)

7.2 Udleveringstilladelser på de hollandske produkter fra virksom-

heden Bedrocan BV

Vi modtog i 2014 2 ansøgninger om udleveringstilladelse til Bedrocan®

og 2 ansøgning er til Bediol® fra Holland. Disse er ikke blevet imøde-

kommet, da ansøgerne ikke havde givet en tilstrækkelig begrundelse for

effekten. I den ene sag vedr. Bedrocan® blev afvisningen også begrundet

med, at man ønskede at fremstille cannabisolie af produktet.

Vi har sidenhen ikke modtaget flere ansøgninger om udleverings-

tilladelser til produktet Bedrocan®. Det er dog vanskeligt at forestille sig,

at vi på nuværende tidspunkt kan give udleveringstilladelser på Bedro-

Enkelttilladelse

421

490

224

141

114

130

140

188

177

217

222

157

125

2769

Generelle tilladelser

129

Side 17

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

can® eller de andre hollandske cannabis-produkter fra virksomheden

Bedrocan BV. Årsagerne er:

1. Udleveringstilladelse kan kun gives til lægemidler. Det følger af

lægemiddellovens § 29, stk. 1.

Cannabis-produkterne

fra virk-

somheden Bedrocan BV er ikke færdigfremstillede lægemidler.

Holland har ikke udstedt en markedsføringstilladelse til produk-

terne som lægemidler, og virksomheden Bedrocan BV har alene

en registrering som fremstiller af aktive stoffer til lægemiddel-

fremstilling. Se også Lægemiddelstyrelsens

notat om afgrænsning

af produkter med cannabis,

som er sendt til Folketinget.

2. De hollandske produkter fra Bedrocan BV opfylder efter det op-

lyste på deres hjemmeside ikke kravene til god fremstillingsprak-

sis for medicin (GMP). Det er oplyst, at de opfylder kravene til

god landbrugspraksis (GAP).

8. Magistrel fremstilling af lægemidler med aktive stoffer fra

Canna-

bis

Læger har mulighed for at ordinere lægemidler, der fremstilles på et apo-

tek til en konkret patient i særlige tilfælde. Når et lægemiddel fremstilles

på et apotek efter lægens anvisninger, kaldes det for et magistrelt frem-

stillet lægemiddel. Der er tale om en undtagelse for de almindelige krav

om, at lægemidler skal have en markedsføringstilladelse, og derfor skal

muligheden anvendes restriktivt. Der er således ikke den samme viden

om kvalitet, sikkerhed og effekt på magistrelt fremstillede lægemidler,

som vi har på lægemidler, der har gennemgået en godkendelse hos myn-

dighederne. Der er heller ikke et godkendt produktresume eller indlægs-

seddel til patienten knyttet til magistrelt fremstillede lægemidler.

Når apoteket fremstiller lægemidlet, skal der følges en række regler for

fremstilling af lægemidler, herunder god fremstillingspraksis for læge-

midler (GMP) og en række krav i Danske Lægemiddelstandarder (DLS).

Praktisk har vi to produktionsapoteker og en række sygehusapoteker i

Danmark, der står for fremstillingen af de magistrelle fremstillinger af

lægemidler her i landet.

En betingelse for apotekets fremstilling er efter apotekerloven, at læge-

midlet ikke kan erstattes af et markedsført lægemiddel. Hvis lægen og

apoteket mener, at der konkret er særlig grund til at fremstille det allige-

vel, så kan Lægemiddelstyrelsen give en tilladelse hertil. Det kunne ek-

sempelvis være, fordi patienten har allergi over for et indholdsstof i det

markedsførte lægemiddel, at der er behov for en helt særlig dosering eller

lignende særlige grunde.

Lægen har en skærpet pligt til at informere patienten ved ordination af

magistrelle lægemidler – særligt hvis de er euforiserende og indeholder

THC.

På grund af den begrænsede evidens for effekten af cannabis på forskelli-

ge symptomer og sygdomme kan Lægemiddelstyrelsen ikke anbefale or-

dination af magistrelle lægemidler, der indeholder aktive stoffer fra

Can-

nabis,

så det er op til en læge at tage ansvaret for ordinationen.

Side 18

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Magistrelle lægemidler kan også indeholde euforiserende stoffer, herun-

der aktive stoffer fra

Cannabis.

Det vil sige, at Bedrocan BV’s produkter

i princippet også kan indgå som aktive stoffer i magistrelle lægemidler,

da deres produkter må anses for at være aktive stoffer til brug for frem-

stilling af lægemidler (se afsnit 7.2. herom).

I den senere tid har Tværfaglig Smerteafdeling på Rigshospitalet haft

kontakt med et produktionsapotek for at drøfte muligheden for at frem-

stille en række magistrelle lægemidler med indhold af THC og CBD, som

lægerne på afdelingen kan ordinere til smertepatienter. Der arbejdes kon-

kret på at fremstille kapsler og oral opløsning med dronabinol (syntetisk

THC, som også findes i Marinol®), ligesom der arbejdes på at fremstille

lægemidler med CBD. Afdelingen har oplyst, at de arbejder på at gen-

nemføre et klinisk forsøg med smertebehandling med magistrelt fremstil-

lede lægemidler, der indeholder aktive stoffer fra

Cannabis,

til kroniske

smertepatienter (60 personer).

9. Indførsel af

Cannabis

til medicinsk brug fra Holland og andre

Schengen-lande

Hvis en person lovligt har fået en recept fra en læge, og derefter lovligt

har fået udleveret tilberedninger af

Cannabis

til medicinsk brug til højst

30 dages personligt forbrug på et apotek i Holland, eller et andet Schen-

gen-land

, så opfylder det kravene til at blive indført i Danmark. Det

gælder eksempelvis, hvis en person har fået recept på og udleveret Sati-

vex® eller Bedrocan® og indfører det til Danmark.

Man behøver som borger ikke at have en Schengen-attest (også kaldet

”pillepas”) fra myndighederne for at få

Cannabis

til medicinsk brug med

over den danske grænse, men det vil lette dokumentationen ved indførs-

len til Danmark. Schengen-konventionen giver mulighed for, at man kan

medbringe narkotika og psykotrope stoffer i nødvendigt omfang som led

i en medicinsk behandling til eget brug i en mængde, der svarer til rejsens

længde, dog maksimalt 30 dage. Hvis man eksempelvis i Holland har fået

udfyldt en Schengen-attest, så skal Danmark som Schengen-land accepte-

re dette som gyldig dokumentation.

Det hollandske Kontor for medicinsk cannabis (BMC) har oplyst, at ud-

førsel af cannabis til medicinsk brug, fx Bedrocan®, fra Holland efter de

hollandske regler kun kan ske lovligt med en gyldig Schengen-attest, der

er udstedt af det hollandske sundhedsministerium (CIBG). En sådan at-

test kan imidlertid kun udstedes til personer med bopæl i Holland. Dette

bekræftes af

tekst på deres hjemmeside.

I Danmark er det apotekerne, der udsteder Schengen-attester.

Formuleringen i

Schengenkonventionen

artikel 75 (1): 1. Rejsende mellem eller

inden for de kontraherende parters områder kan medbringe narkotika og psykotrope

stoffer i nødvendigt omfang som led i en medicinsk behandling, hvis de i forbindelse

med en kontrol kan fremvise en attest, der er udstedt eller bekræftet af en kompetent

myndighed i bopælslandet.

Side 19

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Hvis man indfører

Cannabis

uden en recept fra en læge, må man regne

med, at tolden vil melde sagen til politiet for overtrædelse af reglerne om

euforiserende stoffer.

Læs mere

om at rejse med euforiserende stoffer.

10. Selvmedicinering med

Cannabis

til medicinsk brug

I medierne har der været en række artikler om enkeltpersoner, der ulov-

ligt køber eller selv dyrker

Cannabis

for at medicinere sig selv eller deres

pårørende med

Cannabis,

da de mener, at det har en gavnlig virkning, og

ikke har fundet anden behandling, der virkede.

Lægemiddelstyrelsen skal på det kraftigste fraråde, at man indtager

Can-

nabis

eller produkter med

Cannabis

uden ordination fra en læge. Ud over

at besiddelse er ulovligt, medfører brug også en betydelig risiko for al-

vorlige bivirkninger (se ovenfor i kapitel 3 om rusvirkning og skadevirk-

ning). Selvom du over tid kun indtager mindre mængder af

Cannabis,

kan det have skadelige følger. Hvis du har købt det illegalt eller selv har

dyrket det ulovligt, vil indholdet af aktive stoffer i

Cannabis

være svin-

gende, ligesom du ikke får den kvalitet, som følger med godkendt medi-

cin.

Tal i stedet med din læge om mulighederne for behandling, og hvis der

ikke er andre mulige behandlinger, så tal med din læge om eventuel be-

handling med Sativex® (må kun udskrives af speciallæger i neurologi el-

ler neuromedicin) eller Marinol®. Hvis din læge ikke mener, at disse er

relevant behandling for dig, så undlad selv at indtage

Cannabis

på ulovlig

vis.

Du vil på internettet kunne finde folk, der udtaler, at de har helbredt alt

fra kræft til sukkersyge med eksempelvis

Cannabis-olie,

men der er intet

videnskabeligt grundlag for disse påstande.

Du vil også på internettet kunne finde påstande om, at der findes lægevi-

denskabelig forskning for at indholdsstoffer i

Cannabis

har en helbreden-

de effekt på kræft. Det er korrekt, at der findes studier i reagensglas (in

vitro) og dyreforsøg, der viser visse lovende tegn på mulige gavnlige ef-

fekter i forhold til kræft, men der findes ingen lægevidenskabelige studier

til dato, der viser at indholdsstoffer i

Cannabis

har en positiv virkning på

kræft i mennesker. På den baggrund må Lægemiddelstyrelsen fastholde,

at der til dato ikke er evidens for at

Cannabis

kan helbrede kræft i men-

nesker

På

Cancer Research UK

kan man på engelsk læse deres svar på en række spørgs-

mål om

Cannabis

og kræft, herunder at der ikke findes evidens for, at

Cannabis

kan

helbrede kræft i mennesker, selvom der er foretaget en række interessante forsøg,

blandt andet på cellekulturer.

Side 20

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

11. Regler i andre lande om medicinsk brug af

Cannabis

Nedenstående gennemgang er særligt skrevet gennem research af en ræk-

ke landes myndigheders hjemmesider. I nogle tilfælde har vi modtaget

informationer fra myndighederne og i flere tilfælde har vi refereret til of-

ficielle myndigheders og lægemiddelvirksomheders udtalelser i internati-

onale medier og på internettet. Der har særligt været lagt vægt på lande,

som vi normalt sammenligner os med, og lande der har ordninger med

medicinsk brug af

Cannabis,

men oversigten kan ikke betragtes som ud-

tømmende.

11.1. Sverige

Har ligesom Danmark ikke tilladt

Cannabis

til medicinsk brug. Det sven-

ske

Läkemedelverket

har også godkendt Sativex® som et receptpligtigt

lægemiddel i 2011.

Sverige har i september 2015 oplyst, at de har haft 2 ansøgninger om ud-

leveringstilladelse på hollandske Bedrocan-produkter. I den første sag om

præparatet Bedrocan gav de afslag, da den indsendte dokumentation ikke

gav tilstrækkeligt grundlag for at sige, at præparatet er fremstillet på en

kvalitetsmæssigt acceptabel måde. Läkemedelverket kunne derfor ikke

bedømme præparatets farmaceutiske kvalitet ud fra den indsendte doku-

mentation.

Den seneste sag er fra august 2015 om udlevering af Bediol®. I novem-

ber 2015 har Läkemedelverket oplyst, at ansøgningen er blevet afvist, og

at afgørelsen siden er blevet indbragt for Förvaltningsrätten.

11.2. Norge

Har ligesom Danmark ikke tilladt

Cannabis

til medicinsk brug. Det nor-

ske

Statens Legemiddelverk

har også godkendt Sativex® som et recept-

pligtigt lægemiddel i 2012.

De norske myndigheder har i september 2015 oplyst, at de har modtaget

6 ansøgninger fra læger om udleveringstilladelse på Bedrocan-produkter

fra Holland. De norske myndigheder har kun givet tilladelse i ét tilfælde.

Ansøgningen kom fra en speciallæge i neurologi. Patienten havde

tidligere fået et Bedrocan-produkt i Holland, men var på det aktuelle

tidspunkt indlagt på et norsk sygehus med en terminal sygdom. Efter en

helhedsvurdering blev der givet en udleveringstilladelse til Bedrocan-

produktet. Da

Cannabis

anses som et forbudt euforiserende middel efter

norsk lovgivning, blev der også givet en rekvireringstilladelse fra

Helsedirektoratet i Norge.

NRK P3 har produceret en

dokumentar: “Smugling på resept”

medicinsk brug af cannabis og norske borgere, der rejser til Holland for

at få adgang til cannabis via den hollandske ordning. De er også på besøg

hos Bedrocan BV og hos Kontoret for medicinsk cannabis i Holland

(BMC).

Side 21

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

I forbindelse med denne dokumentar er Cecilie Brein-Karlsen, der er

statssekretær for helseminister Bent Høie, ifølge NRK P3, bl.a. citeret for

følgende udtalelse (i teksten på hjemmesiden):

“Vi

er opptatt av at norske pasienter skal få best mulig behandling, men

behandlingen skal også ha høy kvalitet, være sikker og ha dokumentert

effekt. Det er ikke søkt om markedsføringstillatelse for Bedrocan i Norge.

Vi kan ikke ha andre regler for godkjenning av legemidler som

inneholder cannabis enn for andre legemidler.”

11.3. Finland

Det finske lægemiddelagentur

FIMEA

har godkendt Sativex® som et re-

ceptpligtigt lægemiddel i 2012.

På baggrund af et folketingsspørgsmål har vi bedt FIMEA om oplysnin-

ger om import af

Cannabis-produkter

fra Holland. FIMEA har oplyst, at

der er importeret tre forskellige produkter af

Cannabis

til medicinsk brug

(i form af plantedele) til Finland. Handelsnavnene for disse er Bedro-

can®, Bediol® og Bedica®.

De årlige kvoter for Finlands forbrug af

Cannabis

godkendes af FN-

organet the International Narcotics Control Board (INCB). Finlands kvo-

ter for

Cannabis

de sidste 10 år er angivet nedenfor (i gram):

År

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Kvote for cannabis

1142

602

4050

20047

20050

25000

35000

40255

FIMEA har endvidere oplyst, at importen primært udgør produkterne

nævnt ovenfor, som er fra Holland. Den aktuelle import er steget, men

kvoterne er aldrig blevet nået. Den importerede

Cannabis

udleveres på

baggrund af en specialudleveringstilladelse, som er udstedt til specifikke

patienter. Produkterne er udleveret gennem få finske apoteker, og kon-

trollen udføres på samme måde som for andre lægemidler indeholdende

euforiserende stoffer.

Det finske lægemiddelagentur har desuden oplyst, at specialudleverings-

tilladelserne til

Cannabis

primært er givet med henblik på reduktion af

spasticitet og smerter hos patienter med multipel sklerose eller andre

smerte-behandlinger, hvor andre lægemidler ikke har været effektiv. Alt-

så i princippet samme indikation som Sativex®

Endelig har FIMEA oplyst, at der ikke har været nye politiske tiltag. Der

har været en mindre ændring i § 17 i en bekendtgørelse (490/2008), ud-

stedt af Ministeriet for Socialanliggender og Sundhed, hvorved det blev

Side 22

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

muligt at udskrive sådanne euforiserende stoffer (FN 1961 konventionen

schedule I og IV) udelukkende på specialudleveringstilladelse.

Efterfølgende har vi i november 2015 fået en række yderligere oplysnin-

ger fra Finland, herunder følgende oversigt over antal udleveringstilladel-

ser:

2014: 149

2013: 94

2012: 83

2011: 47

Efter Fimeas praksis bør ansøgninger komme fra speciallæger i smertetil-

stande. De finlandske myndigheder har ikke fundet grundlag for at give

tilskud til

Cannabis

fra Bedrocan BV.

11.4. Holland

I forhold til

Cannabis

til medicinsk brug har hollænderne i mere end 10

år haft en særlig ordning med mulighed for at læger kan udskrive tilbe-

redninger af

Cannabis

i forskellige former til deres patienter.

Den hollandske stat har bedt den hollandske virksomhed, Bedrocan BV

om at fremstille en række produkter ud fra

Cannabis,

som læger kan or-

dinere til patienter, hvorefter patienten kan købe det på et hollandsk apo-

tek. Det drejer sig om følgende

Cannabis-produkter,

hvor der er forskel-

ligt indholdet af de to cannabinoider THC og CBD:

•

Bedrocan® (evt. som Cannabis Flos) – THC på 22 procent og

under 1 procent cannabidiol (CBD)

•

Bedrobinol® - THC på omkring 13,5 procent og under 1 procent

cannabidiol (CBD)

•

Bediol® - THC på 6,5 procent og cannabidiol (CBD) på omkring

8 procent – planten er knust

•

Bedica® THC på 14 procent og under 1 procent cannabidiol

(CBD). Dette produkt er baseret på

Cannabis Indica,

hvor de an-

dre er baseret på

Cannabis Sativa.

Bedrocan BV har stillet to nye produkter til rådighed:

•

Bedrolite® med 9 % CBD og 0,4 % THC – er til rådighed for pa-

tienter og forskning. Er ved at blive standardiseret.

•

Bedropuur® en indica-variant med under 1 % CBD. Indtil videre

kun til rådighed for Canada og for forskning.

Efter beskrivelsen af produkterne, må Lægemiddelstyrelsen lægge til

grund, at der er tale om tilberedninger af

Cannabis

(jævnfør § 1, stk. 2,

og § 2, stk. 3, i den danske bekendtgørelse om euforiserende stoffer).

Virksomheden fremstiller disse produkter fra

Cannabis-planter,

som de

selv dyrker. De bruger ikke plantegifte og fjerner mikroorganismer. De

Bedrocan BV har i øvrigt for nyligt åbnet en virksomhed i Canada: Bedrocan Ca-

nada,

bedrocan.ca.

Side 23

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

fremstilles efter principper for

god landbrugspraksis

(Good

Agricultural

Practice - GAP).

Produkterne indtages som te eller via inhalation – virk-

somheden advarer mod at ryge det. Produkterne fordeles af den holland-

ske virksomhed Fagron Pharmaceuticals BV.

Kontoret for medicinsk cannabis

(Bureau voor Medicinale Cannabis –

BMC), under det hollandske sundhedsministerium (CIBG), har udarbej-

det

information og en liste over symptomer,

hvor en læge kan ordinere

Cannabis

til medicinsk brug:

•

Smerter og muskelspasmer eller -kramper ved multipel sclerose

eller skader på rygmarven

Kvalme, nedsat appetit, vægttab og svækkelse i forbindelse med

kræft og AIDS

Kvalme og opkastning forårsaget af medicin eller

strålebehandling mod kræft og HIV/AIDS

Neuropati (nervebetændelse) forårsaget fx af nerveskader,

fantomsmerter, facial neuralgi eller kroniske smerter efter et

angreb af helvedesild

Tics forbundet med Tourettes syndrom

BMC understreger i deres information, at denne liste ikke er resultatet af

større klinisk forskning, men resultatet af observationer fra individuelle

læger og patienter, der oplever gode resultater og ikke for mange

bivirkninger. En hollandsk læge kan kun udskrive

Cannabis

til medicinsk

brug, hvis standardbehandlingen og registreret medicin ikke virker eller

giver for mange bivirkninger.

BMC understreger også, at

Cannabis

til medicinsk brug ikke kan

helbrede de nævnte sygdomme, men højst lindre symptomerne eller

reducere bivirkninger ved anden medicin. Listen er ikke udtømmende, da

det er op til lægen at vurdere, under hvilke omstændigheder

Cannabis

til

medicinsk brug kan ordineres.

Ingen af Bedrocan BV’s produkter har en markedsføringstilladelse -

heller ikke i Holland – det vil sige, at de ikke er godkendte som

lægemidler. Bedrocan BV har ikke søgt om tilladelse til at markedsføre

sine produkter i Danmark.

Bedrocan BV har ikke en tilladelse til at fremstille lægemidler, men en

registrering hos de hollandske myndigheder til at fremstille aktive

farmaceutiske ingredienser til brug for fremstilling af lægemidler. Denne

registrering fremgår af den europæiske database,

EudraGMDP.

For tiden synes der ikke at være tilstrækkelig forskning, der kan

underbygge effekten af Bedrocan BV’s produkter, ligesom det ikke er

fremstillet efter god fremstillingspraksis for lægemidler, hvilket er en

forudsætning for at opnå en markedsføringstilladelse.

Side 24

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

På den baggrund har Lægemiddelstyrelsen vurderet, at der ikke er tale

om lægemidler. Se Lægemiddelstyrelsen

notat om afgrænsning af

produkter med cannabis

sendt til Folketinget.

BMC har tidligere oplyst, at de i Holland har 1.100 patienter, der får

udskrevet Bedrocan BV’s

Cannabis-produkter.

De har ikke fået

indrapporteret nogen bivirkninger. I november 2015 har BMC oplyst, at

de har 1.500 patienter, der modtager

Cannabis,

og de har fortsat ikke

modtaget indberetninger om bivirkninger. Hovedindikationerne for

ordination er neuropatiske smerter, spasticitet (MS-patienter) og

stimulation af appetitten. Patienter med fibromyalgi anvender det også.

Den gennemsnitlige dosering er 700-750 mg dagligt.

Der gives ikke automatisk tilskud ved udlevering af

Cannabis

i Holland.

Det er op til det enkelte sundhedsforsikringsselskab at fastlægge

eventuelle kriterier for dækning af udgifter til

Cannabis.

Nogle selskaber

dækker slet ikke, mens andre dækker fuldt ud, og nogle selskaber dækker

kun udgifterne, hvis forsikringstager er kritisk syg.

11.5. Tyskland

Det tyske lægemiddelagentur,

Bundesinstitut für Arzneimittel und

Medizinprodukte (BfArM),

har godkendt Sativex® som et lægemiddel.

BfArM giver i særlige tilfælde tilladelse til anvendelse af

Cannabis

til

medicinsk brug via myndigheden “Bundesopiumstelle”. Patientens læge

søger via et ansøgningsskema, om en sådan tilladelse til, at patienten kan

købe cannabisblomster eller cannabisekstrakt til selvbehandling under

medicinsk supervision. Med en sådan tilladelsen kan en patient på et tysk

apotek købe

Cannabis-produkter,

som apoteket har indført fra Holland.

11.6. England

Har ligesom Danmark ikke tilladt

Cannabis

til medicinsk brug. Det

engelske myndigheder,

MHRA

(Medicines and Healthcare Products

Regulatory Agency), har også godkendt Sativex® som et receptpligtigt

lægemiddel i 2010.

Virksomheden bag Sativex,

GW Pharmaceuticals,

der blev grundlagt i

1998, er baseret i England, hvor virksomheden har fået tilladelse til at

dyrke

Cannabis-planter

et hemmeligt sted til udvikling og fremstilling af

lægemidler.

MHRA har endvidere i 2009 godkendt medicinen Nabilone®, der er

kapsler med 1 mg nabilone (syntetiske cannabinoid). Du kan læse

ind-

lægsseddel

produktbeskrivelsen

på engelsk på MHRA’s hjemmeside.

Indikationen er kontrol af kvalme og opkastning forårsaget af kemotera-

peutiske midler, der anvendes i behandlingen af kræft hos patienter, som

ikke har reageret tilstrækkeligt på konventionel behandling mod kvalme.

Side 25

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

11.7. Frankrig

I juni 2013 har Frankrig

ændret deres regler

og tilladt produktion,

transport, eksport, besiddelse, tilbud, erhvervelsen eller brugen af speciel

medicin, der indeholder

Cannabis

eller derivater heraf. Eventuel medicin

skal godkendes af

ANSM

(Agence nationale de sécurité du médicament).

Herved får Frankrig også mulighed for at tillade

markedsføring af

Sativex®.

11.8. USA

I 2004 gav den amerikanske myndighed for godkendelse af medicin,

FDA,

et oplæg for en underkomite i kongressen i USA om den mulige

anvendelse af cannabinoider i medicinsk brug.

Du kan læse oplægget på

engelsk,

og det er senest opdateret i 2009. FDA understregede, at medicin

uden kendt sikkerhed, effekt og kvalitet ikke er anvendeligt for læger og

patienter.

FDA har i 1985 godkendt to typer medicin, der indeholder syntetisk

fremstillede cannabinoider – altså ikke udtræk fra

Cannabis,

men stoffer

fremstillet syntetisk. Marinol® indeholder en syntetisk fremstillet can-

nabinoid, der svarer til THC, mens Cesamet® indeholder nabilone, der er

en syntetisk fremstillet cannabinoid, der ikke findes naturligt, herunder

ikke findes i

Cannabis-planten.

Indikationen var behandling af kvalme og opkastninger efter cancerke-

moterapi. Senere blev indikationsområdet for Marinol® udvidet i 1992 til

også at omfatte appetitløshed og vægttab hos patienter med AIDS. Ce-

samet® er ikke blevet markedsført i USA.

FDA anførte, at de ønsker at være åbne overfor at bruge cannabinoider

medicinsk i det omfang, der kommer lægevidenskabelig evidens for sik-

kerhed og effekt, herunder kvalitet. Der vil dog sandsynligvis ikke blive

forsket i eksempelvis at ryge plantedelene, men derimod i at undersøge

effekten af bestemte aktive stoffer i

Cannabis.

En række stater har for tiden afkriminaliseret medicinsk anvendelsen af

Cannabis.

Det er imidlertid efter føderal lov i USA ulovligt at besidde,

bruge, købe, sælge, eller dyrke

Cannabis

(her kaldet ”marihuana”) efter

loven ”Controlled

Substance Act”,

hvor

Cannabis

er indsat som et

”Schedule I drug”, hvorefter det har et højt potentiale for misbrug og har

ingen acceptabel medicinsk brug.

Ifølge

Det Hvide Hus’ hjemmeside

er det den nuværende amerikanske

regerings udmelding, at

Cannabis

ikke vil blive lovliggjort i USA, da det

vil øge adgangen til og brugen af illegale stoffer og udgøre en betydelig

risiko for sundhed og sikkerhed for alle amerikanere, især unge menne-

sker.

11.8.1. Amerikanske stater med medicinsk brug af Cannabis

Siden 1996 har i alt 23 amerikanske stater og byen Washington, DC via

deres

lokale lovgivninger

åbnet for muligheden for, at patienter i disse

Side 26

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

områder kan anvende

Cannabis

til medicinsk brug uden at blive straffet.

To af disse stater har afkriminaliseret cannabis generelt (Colorado og

Washington State).

Dette ændrer dog ikke på de generelle føderale regler (Controlled

Sub-

stance Act),

der er udstedt af den amerikanske føderale regering, hvoref-

ter

Cannabis

er forbudt at besidde, bruge, købe, sælge, eller dyrke.

Den stedfortrædende statsadvokat under det amerikanske justitsministeri-

um har udsendt en

vejledning til landets føderale anklagemyndigheder

om håndhævelse i forhold til

Cannabis.

Det fremgår heraf, at den ameri-

kanske kongres har fastslået, at

Cannabis

er et farligt stof, og at den ille-

gale distribution og salget heraf er en alvorlig forbrydelse, der giver en

betydelig indtægt til store kriminelle organisationer, bander og karteller.

Anklagemyndigheden har imidlertid begrænsede resurser, og ønsker i ly-

set af, at en række stater har fastsat regler om medicinsk anvendelse af

Cannabis

at forfølge en række prioriter, herunder at undgå, at:

- Cannabis distribueres til mindreårige.

- Indtægt fra salg af

Cannabis

går til kriminelle organisationer.

- Der smugles

Cannabis

på tværs af staterne.

- Der indgår vold og skydevåben ved dyrkning og distribution af

Cannabis.

- Der køres bil påvirket af

Cannabis.

- Der dyrkes

Cannabis

på offentlig eller føderal mark.

Her skal nogle af de generelle forskelle og ligheder mellem reglerne i de

enkelte stater med afkriminalisering af

Cannabis

til medicinsk brug

fremhæves:

Nogle generelle ligheder i ordningerne:

- Læger kan ikke udskrive recept på

Cannabis

til medicinsk brug,

da FDA ikke har godkendt

Cannabis

som et lægemiddel, og da

der er tale om et ”Schedule I drug” på ”Controlled

Substance

Act”.

Læger kan anbefale anvendelse af

Cannabis

til en konkret pati-

ent, som de mener, at det vil gavne.

Ordninger med

Cannabis-identifikationskort

er almindelige.

Det er almindeligt, at omsorgspersoner (”caregivers”) får tillagt

særlige rettigheder for at hjælpe en patient, der ønsker at indtage

Cannabis

til medicinsk brug.

Nogle generelle forskelle i ordningerne:

- Der er

juridiske forskelle

i forhold til regulering, herunder om

reglerne gælder for staten, for et amt (county) eller ned på by-

niveau. Flere steder kan amter og byer i den konkrete stat detail-

regulere medicinsk brug af

Cannabis.

Side 27

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Der er forskel på, om

lægers anbefaling

til en konkret patient for

anvendelse af

Cannabis

skal være mundtlig eller skriftlig. I

Cali-

fornien

er det underordnet. I

Alaska

er det et krav for at blive re-

gistreret, at en læge giver en skriftlig erklæring, der opfylder en

række krav, herunder at lægen personligt har undersøgt patienten,

at patienten har en svækkende medicinsk tilstand (”debilitating

medical condition”), samt at lægen har overvejet anden behand-

ling, men har konkluderet at patienten kan få nytte af

Cannabis

til

medicinsk brug.

Der er forskellige ordninger med

Cannabis-identifikationskort.

Nogle steder er det frivilligt om man ønsker et sådant for at lette

bevisførelsen af, at

Cannabis

er til medicinsk brug (fx

Californi-

en,

der har udstedt over 75.000 id-kort). I andre stater kræves et

ID-kort for at få adgang til medicinsk

Cannabis

(fx

Alaska).

Flere

steder kan en omsorgsperson (kaldet ”caregiver” og defineret lidt

forskelligt fra stat til stat) også blive registreret med ID-kort og

eventuelt dyrke

Cannabis

på patientens vegne (fx

Californien).

Der kan også sondres mellem primær og alternativ omsorgsper-

son. I staten

Illinois

kan en udpeget omsorgsperson kun have én

patient tilknyttet, men i

Californien

kan en omsorgsperson have

flere patienter tilknyttet.

Det er forskelligt, hvor meget

Cannabis

en patient eller dennes

omsorgsperson må

dyrke

til patienten. Fx i

Californien

har en pa-

tient ret til at dyrke 6 vokse eller 12 ikke-voksne

Cannabis-

planter. En omsorgsperson kan dyrke dette antal pr. patient, der

er tilknyttet denne omsorgsperson. I

Illinois

kræver dyrkning og

distribution af

Cannabis

til medicinsk brug særlige tilladelser, der

er møntet på virksomheder.

Det er forskelligt, hvor meget

Cannabis

en patient eller en pati-

ents omsorgsperson må

besidde.

Californien

må patienten fx

som udgangspunkt besidde op til otte ounces (omkring 237 ml) af

tørret

Cannabis,

og en omsorgsperson kan besidde denne mæng-

de pr. tilknyttet patient. I staten

Illinois

kan en patient besidde 2,5

ounces (omkring 74 ml) over en 14-dages periode, med mindre

patienten har fået en særlig tilladelse til større mængder. Patien-

tens udpegede omsorgsperson og patienten må kun besidde op til

samlet 2,5 ounces.

Der er typisk også lidt forskellige regler om, hvor en patient

alli-

gevel ikke må besidde eller anvende

Cannabis.

Illinois

er der

fx forbud mod at besidde eller anvende

Cannabis

til medicinsk

brug i skolebusser, folkeskoler, faciliteter i fængselssystemet, i en

bil, offentlige steder og i nærheden af mindreårige. I

Californien

er det forbudt at ryge

Cannabis

til medicinsk brug indenfor 1.000

fod fra en skole eller fritids- og ungdomscenter, med mindre det

foregår i et privat hjem. Det er også forbudt at ryge det på en sko-

lebus, i en kørende bil eller sejlende båd, ligesom der er særlige

regler ved prøveløsladelse.

Side 28

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Der er forskelle i de

sygdomme,

der defineres som svækkende

medicinsk tilstand (”debilitating medical condition”). Fx tæller li-

sten fra staten

Illinois

bl.a. over Crohns sygdom, Sjøgrens syn-

drom, Parkinsons sygdom, Tourettes syndrom, svær fibromyalgi

og en række andre sygdomme. Listen er udtømmende, og kan op-

dateres efter ansøgning fra en læge. I modsætning hertil er det i

Californien

op til lægen selv at vurdere, om

Cannabis

må anses

for at have nytte for den konkrete patient.

Der er forskelle i reguleringen af

udsalgssteder,

der sælger

Can-

nabis

(såkaldte ”marijuana dispensaries

”

), herunder hvor de må

ligge.

Der er forskelle i

beskatning og gebyrer

ved medicinsk

Canna-

bis.

Fx har nogle amter og byer i Californien valgt at beskatte

salg af medicinsk

Cannabis.

Byen Oakland i Alameda County i

staten Californien var

et af de første eksempler på en særlig skat i

Californien

på salg fra udsalg af

Cannabis

til medicinsk brug. I

staten

Illinois

går overskuddet fra ordningen med medicinsk

Cannabis

til en fond med det formål at forebygge forbrydelser.

11.9. Uruguay

Ifølge

pressen

legaliserede Uruguay som det første land cannabis i

december 2013. Det skulle blandt andet sælges via landets apoteker.

Samtidig ville Uruguay gøre det lettere at forske i medicinsk brug af

Cannabis.

INCB har ved sin formand, Raymond Yans, kritiseret Uruguays ændrede

regler i en

pressemeddelelse fra december 2013

som udtryk for et brud på

FN-traktaterne. Det fremhæves, at

Cannabis

ikke bare er vanedannende,

men også påvirker nogle fundamentale funktioner i hjernen, IQ-

potentialet og ens akademiske og arbejdsmæssige præstation og forringer

kørefærdighederne, ligesom rygning af

Cannabis

er mere

kræftfremkaldende end at ryge tobak.

Ifølge

pressen

er der dog langt igen, inden reglerne er implementeret.

11.10. Israel

Gennem en årrække har patienter i Israel kunnet få en særlig tilladelse fra

staten til at modtage

Cannabis

til medicinsk brug. En speciallæge kan for

en patient ansøge IMCA (Israeli Medical Cannabis Agency) under det

israelske sundhedsministerium

om en sådan tilladelse. Cannabis dyrkes

ved

8 forskellige producenter

i Israel, hvor den største, Tikun Olam, står

for omkring 25 % af produktionen. Det koster en patient omkring 100 $

månedligt at have en tilladelse, uanset den udleverede mængde.

I 2012 var der omkring 10.000 patienter med en

tilladelse til medicinsk

brug af

Cannabis,

hvilket steg til 13.000 patienter i 2013.

Side 29

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

I slutningen af 2013 har der i Knesset været drøftelser om at ændre

reglerne, så praktiserende læger fremover kunne udskrive

Cannabis

til

deres patienter.

I den forbindelse har den israelske sundhedsminister, Yeal German, været

ude i

pressen

og oplyse, at der mangler forskning om effekt af

Cannabis

til medicinsk brug, før det er relevant at lade praktiserende læger ordinere

det til patienter.

German har konsulteret læger og forskere inden for psykiatri, smerter,

klinisk farmakologi, gastroenterologi og AIDS. Disse siger

samstemmende, at

Cannabis

ikke er et anerkendt lægemiddel, og at der

ikke findes standarder for dosering eller behandlingsmetoder. Der er

begrænset forskningsmæssig viden om bivirkning, kontraindikationer,

lægemiddelinteraktioner eller kontrollerede studier om effekt og

skadelige virkninger af

Cannabis

til medicinsk brug. Eksperterne oplyste

også, at selvom nogle patientgrupper rapporterer om lindring af deres

symptomer, herunder på søvn og appetit, så kan overforbrug af

Cannabis

føre til angst, vredesudbrud og psykotiske tilfælde. Anvendelse af

Cannabis

kan også påvirke kørsel og føre til færselsuheld.

Germans talsperson har udtalt til

pressen,

at der snarligt vil komme en

række ændringer af det eksisterende system for at skabe effektivitet og

transparens, herunder en hurtigere behandling af ansøgninger om

anvendelse af

Cannabis

til medicinsk brug og mere information på

sundhedsministerets hjemmeside om kritierer for tilladelse. Desuden

forventes distribution af

Cannabis

til medicinsk brug at overgå fra

distributører til apoteker.

Ifølge

pressen

arbejdes der i 2015 fortsat for at gøre

Cannabis

mere

tilgængeligt for patienter, herunder at få det solgt via apoteker.

Side 30

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

11.11. Canada

Canadas politik om

Cannabis

til medicinsk brug er i vidt omfang

påvirket af deres domstole, hvor staten i flere omgange har fået

underkendt gældende lovgivning, fordi den stred mod de canadiske

menneskerettigheder

Staten havde tidligere indrettet et system med tre mulige tilladelser:

1. Besiddelse som patient.

2. Privat dyrkning for patient.

3. Dyrkning for omsorgsperson (designated person).

Hertil kom, at staten fremstillede

Cannabis,

som den sendte med posten

til patienter med en tilladelse.

Blandt andet på grund af den stigende efterspørgsel har

Canada ændret

sine regler betydeligt pr. 1. april 2014.

Det blev således forbudt at dyrke

Cannabis

som patient, og staten ophørte med sin produktion og

distribution. Fremstilling overgik til private virksomheder med tilladelser

fra staten. Det er ikke tilladt at have forretninger med salg af

Cannabis.

Patienterne skal have

Cannabis

sendt fra virksomheden.

Besiddelse kræver ikke længere tilladelse, men kun medicinsk

dokumentation eller udlevering fra sundhedspersoner fx på hospital.

For virksomheder med tilladelse gælder der detaljerede krav til

fremstillingen, herunder overholdelse af god produktionspraksis med

krav til lokaler, udstyr, sikkerhed, kvalitetssystem, procedurer for

tilbagekaldelse, kvalitetsansvarlig m.v. Der må højst være 30 g tørret

Cannabis

i en beholder, og der er detaljerede mærkningsregler. Der er

detaljerede regler for sikker forsendelse af tørret

Cannabis.

En fremstiller

kan med tilladelse importere og eksportere

Cannabis.

Fremstiller skal inden 15 dage rapportere bivirkninger til staten som følge

af deres salg af tørret

Cannabis.

Virksomheden skal årligt samle disse

bivirkningsrapporter og give staten en rapport med analyser heraf.

Canada har i 1982 vedtaget deres egne særlige menneskerettigheder ”Canadian

Charter of Rights and Freedoms”,

som giver deres domstole vidtgående muligheder

for at underkende statens regler, hvis domstolene vurderer at reglerne strider mod

disse rettigheder, herunder retten til liv, frihed og sikkerhed (“right to life, liberty

and security of the person and the right not to be deprived of those rights except in

accordance with the principles of fundamental justice”).

I 2000 underkendte de canadiske domstole i provinsen Ontario i sagen

R. v. Parker

statens regler om forbud mod besiddelse af

Cannabis

for et år. Sagen handlede om

en mand med epilepsi, der lindrede sine symptomer ved at ryge

Cannabis,

som han

selv dyrkede. Da loven ikke indeholdt en undtagelse for medicinsk brug af

Cannabis

fandt domstolen, at den stred imod de canadiske menneskerettigheder.

Siden da har der været en

række retssager,

der har formet de canadiske regler om

medicinsk anvendelse af

Cannabis.

Side 31

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Patient eller omsorgsperson må højst besidde 150 g tørret

Cannabis

eller

mindre, hvis dagligt forbrug er sat lavere af lægen - da til 30 dages

forbrug.

Inden en patient kan købe tørret

Cannabis

fra en godkendt virksomhed,

skal virksomheden have en række oplysninger fra patienten, herunder

original medicinsk dokument om brug af

Cannabis.

Virksomheden skal

tjekke gyldigheden af det medicinske dokument, herunder at lægen er

godkendt.

Patienten må kun søge at blive kunde hos én fremstiller med et medicinsk

dokument.

Et medicinsk dokument skal bl.a. indeholde lægens angivelse af en

periode på op til et år og daglig brug af et bestemt antal gram af tørret

Cannabis

for den konkrete patient.

11.12. Slovakiet

SIDC

har godkendt Sativex® som et lægemiddel.

11.13. Italien

AIFA

har godkendt Sativex® som et lægemiddel.

Italien har i en årrække afkriminaliseret brug af cannabis til medicinsk

brug, så læger kan ordinere cannabis til patienter via apoteker. De har

importeret cannabis fra Holland, men overvejer ifølge

pressen

selv at

producere det.

11.14. Schweiz

Swissmedic

har godkendt Sativex® som et lægemiddel.

Siden 2011 har Schweiz ifølge

pressen

haft mulighed for at en læge skrev

en recept på cannabis-lægemidler som Marinol®, hvis lægen søgte om

tilladelse hos det føderale sundhedskontor.

Siden 2008 har en farmaceut i Bern fået tilladelse til at fremstille en tink-

tur på

Cannabis

syntetiseret i et laboratorie. Denne indeholdt store

mængder CBD, men ingen THC. I 2011 er der ifølge pressen givet tilla-

delse til at udvikle et cannabisprodukt, der indeholder THC. Apoteker

skal have særlige tilladelser for at udlevere disse produkter. Det er stadig

en eksperimental behandling, der kræver en kompleks procedure.

12. Lægemiddelstyrelsens bemærkninger til de udenlandske erfarin-

ger

Som det fremgår af ovenstående gennemgang af en række udenlandske

erfaringer, så er Sativex® ved at blive godkendt som medicin i en lang

række europæiske og vestlige lande. Disse lande har således godkendt et

lægemiddel, der indeholder et ekstrakt fra dyrket

Cannabis.

Side 32

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Ingen lande i verden har imidlertid godkendt rå cannabis som et

lægemiddel. Der mangler således medicinsk evidens for effekt, sikkerhed

og kvalitet, herunder kliniske forsøg i mennesker.

Enkelte lande (fx Holland, Israel og staten Califorien i USA) har gennem

en længere årrække haft programmer, hvor de på trods af manglende

evidens har tilbudt visse patienter cannabis til medicinsk brug. Lidt

senere har lande som Canada gennemført lignende adgang. Landene har

meget forskellige ordinger fx med hvilke læger, der kan udskrive eller

anbefale medicinsk brug af

Cannabis,

og hvilke symptomer og

sygdomme det kan udskrives til. Disse landes erfaringer har imidlertid

stadig ikke givet ny lægevidenskabelige evidens om

Cannabis.

For øjeblikket ses en udvikling i en række stater i USA, der går i retning

af at tilbyde

Cannabis

til medicinsk anvendelse. Dette er ikke tilladt efter

den føderale stats regler, men der bliver i vidt omfang set igennem

fingerne med overtrædelser, når den enkelte lokale stat har tilladt det.

De enkelte lande og amerikanske staters valg om at tilbyde

Cannabis

til

medicinsk brug er ikke udtryk for, at man har fået ny forskning omkring

de gavnlige eller skadelige effekter i mennesker, men er i højere grad

udtryk for politik.

Enkelte lande har givet udleveringstilladelse i konkrete sager til patienter

efter ansøgninger fra læger. Det drejer sig eksempelvis om Tyskland og

Finland.

Lægemiddelstyrelsen ser ikke på nuværende tidspunkt et sundhedsfagligt

grundlag for at anbefale, at Danmark skulle gå i retning af at tilbyde rå

Cannabis

til medicinsk brug, herunder via anbefaling eller ordination fra

en læge. Vi ser ikke grund til at fravige de almindelige regler for

godkendelse af medicin. Forhandlere af

Cannabis

må bevise, at det kan

opfylde kravene til godkendelse, ligesom ved al anden medicin.

Efter vores vurdering har vi i Danmark i dag de lægemidler med aktive

stoffer fra

Cannabis,

som evidensen for tiden begrunder. Vi har således

haft de kunstigt fremstillede cannabinoider Marinol® og Nabilone

(tidligere Cesamet®) gennem en længere årrække, og disse har danske

patienter haft adgang til via deres læge, der kan søge om en

udleveringstilladelse hos Lægemiddelstyrelsen. Fra 2011 har vi så fået

godkendt Sativex® i Danmark, og vi har derved fået et ekstrakt fra dyrket

Cannabis.

Der kører for tiden en række kliniske forsøg med Sativex®, ligesom der

fortsat udvikles ny medicin, der indeholder aktive stoffer fra

Cannabis.

Seneste er GW Pharmaceuticals i gang med kliniske at afprøve

Epidiolex

med et højt indhold af CBD i forhold til behandling af børn og unge med

behandlingsresistent epilepsi.

Vi må derfor regne med, at der løbende vil komme evidens, der gør, at vi

bliver klogere på

Cannabis

som et lægemiddel, ligesom der må ventes at

Side 33

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

komme nye markedsførte lægemidler med indholdsstoffer fra

Cannabis

på markedet.

13. Folketingsspørgsmål m.v. om medicinsk brug af

Cannabis

Følgende er et udpluk af en række væsentlige folketingsspørgsmål, der

illustrerer den politiske interesse på område:

Spørgsmål 107

fra 2002: Hvilke

lande

tillader produktion og eksport af

cannabis/hash?

Spørgsmål nr. 256

(Alm. del) fra 2003: Kan erfaringer fra Holland over-

føres til Danmark?

Bilag til behandling af Folketingsbeslutning 131 – Notat:

CANNABIS –

den aktuelle viden om rusvirkninger, skadevirkninger og udbredelse

april 2009 fra Sundhedsstyrelsen.

Udvalgsspørgsmål 86

(Alm. del) fra 2012: Henvisning til artikel i norsk

blad og spørgsmål til indførsel af

Cannabis

til medicinsk brug fra Hol-

land.

Udvalgsspørgsmål 188

(Alm. del) fra 2012: Indførsel af Bedrocan til

Danmark.

Udvalgsspørgsmål 189

(Alm. del) fra 2012: Hvorfor er Cannabis Flos fra

hollandsk virksomhed ikke tilladt på recept i Danmark?

Udvalgsspørgsmål 767

(Alm. del) fra 2012: Lovgivning om

Cannabis

til

medicinsk brug, indikationer og ordinationsret.

Udvalgsspørgsmål 596

(Alm. del) fra 2013: Spørgsmål til den tyske an-

vendelse af

Cannabis

til medicinsk brug efter en artikel i Bild.

Spørgsmål nr. S 2135

fra 2013: Kan forskning om medicinsk brug af

Cannabis

sættes i gang i Danmark?

Udvalgsspørgsmål 810

(Alm. del) fra 2013: Vil ministeren åbne for

Can-

nabis

til medicinsk brug eller kontrollerede forsøg herom ved epilepsi?

Udvalgsspørgsmål 811

(Alm. del) fra 2013: Styrelsen indhenter viden og

erfaringer fra udlandet om

Cannabis

til medicinsk brug.

Udvalgsspørgsmål 212

(Alm. del) fra 2013: Ændringer i reglerne for at

praktiserende læger kan udskrive

Cannabis

til medicinsk brug.

Udvalgsspørgsmål 213

(Alm. del) fra 2013: Mulighed for at opnå mar-

kedsføringstilladelse til lægemiddel med

Cannabis.

Udvalgsspørgsmål 214

(Alm. del) fra 2013: Tilladelse til at forske i Sati-

vex®.

Side 34

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Udvalgsspørgsmål 215

(Alm. del) fra 2013: Tilskud til

Cannabis-olie.

Udvalgsspørgsmål 291

(Alm. del) fra 2013: De udenlandske erfaringer

med

Cannabis

til medicinsk brug og brug til børn og epilepsi.

Udvalgsspørgsmål 292

(Alm. del) fra 2013: Lægemidler i Danmark med

Cannabis.

Udvalgsspørgsmål 293

(Alm. del) fra 2013: Barrierer for at fremstille

Cannabis

til medicinsk brug i Danmark.

Udvalgsspørgsmål 294

(Alm. del) fra 2013: Hvor mange har fået afslag

på ansøgning om tilladelse til at fremstille, markedsføre og udlevere læ-

gemidler med

Cannabis

i Danmark?

Udvalgsspørgsmål 336

(Alm. del) fra 2013: Forskellene i de amerikanske

staters regler om medicinsk anvendelse af

Cannabis.

Mundtligt spørgsmål S299

fra 2013: Om legalisering af

Cannabis-olie

til

medicinsk brug

Samrådsspørgsmål W

fra 2014: Om lovliggørelse, produktion og anven-

delse af medicinsk cannabis i Danmark. Der foreligger blandt andet:

Talepapir fra samrådet

video fra åbent samrådsmøde

i Sundhedsud-

valget den 18. marts 2014.

Udvalgsspørgsmål 597

(Alm. del) fra 2014: Om reglerne i Holland.

Udvalgsspørgsmål 598

(Alm. del) fra 2014: Mængden af THC i medicin-

ske præparater.

Udvalgsspørgsmål 599

(Alm. del) fra 2014: Spørgsmålet om initiativ til

at informere praktiserende læger om, at de har adgang til at ordinere me-

dicinsk cannabis off-label.

B84 – 2014

beslutningsforslag om medicinsk brug af cannabis (EL).

Udvalgsspørgsmål 329

(Alm. del) fra 2015: Redegørelse for den finske

import af cannabis fra Holland.

Udvalgsspørgsmål 535

(Alm. del) fra 2015: Hvorfor erfaringerne med

medicinsk cannabis fra Finland, Slovakiet, Italien og Schweiz, ikke er

medtaget i notatet om medicinsk brug af cannabis.

Udvalgsspørgsmål 536

(Alm. del) fra 2015: Ønske om at oplysninger fra

svaret på spørgsmål 329 blev medtaget i notat om medicinsk brug af can-

nabis.

Udvalgsspørgsmål 171

(Alm. del) fra 2015: Ønske om at notatet om me-

dicinsk brug af cannabis opdateres.

Side 35

04-12-2015

Lægemiddelstyrelsen

Udvalgsspørgsmål 172

(Alm. del) fra 2015: Spørgsmål om antal udleve-

ringstilladelser til cannabis i perioden 2010-2015.

Udvalgsspørgsmål 173

(Alm. del) fra 2015: Hvilken forskning der finder

sted i landet inden for medicinsk cannabis.

Udvalgsspørgsmål 174

(Alm. del) fra 2015: Hvad forhindrer den holland-

ske ordning i at blive indført i Danmark, baseret på import af cannabis fra

Holland. Bilag: Lægemiddelstyrelsens

notat om afgrænsning af produkter

med cannabis.

B5 – 2015

Beslutningsforslag om medicinsk brug af cannabis (Alternati-

vet).