BEU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 588: Spm. om ministeren vil oversende Arbejdstilsynets instrukser vedrørende sager, der involverer arbejdsulykker med dødelig udgang, til beskæftigelsesministeren

Beskæftigelsesudvalget 2015-16
BEU Alm.del
Offentligt

Kvalitetsprocedure

Akutundersøgelse af alvorlige arbejdsulykker

Kvalitetsprocedure DT-11

Anvendelsesområde: Detailtilsyn

Ansvarlig enhed: AFC, 6. kontor

Ikrafttræden: 1. oktober

2014

Kvalitetsproceduren er aktuel for: Tilsynssupporter, tilsynschef, tilsynsførende og centerjurist.

Kvalitetsproceduren gælder, hvor den tilsynsførende straks skal føre tilsyn med alvorlige

ulykker.

Kvalitetsproceduren har til formål at sikre, at den tilsynsførende får indsamlet de nødvendige

data til afklaring af hændelsesforløbet – til brug for følgende tre forhold:

1. Du skal tage stilling til hvilke foranstaltninger, evt. midlertidige, arbejdsgiveren skal sør-

ge for,

inden arbejdet kan genoptages,

for at sikre, at ulykken ikke kan ske igen. Ind-

saml oplysningerne i

bilag 3

og træf de nødvendige afgørelser.

2. Du skal indsamle de oplysninger, der er nødvendige til at vurdere, om der er sket en

overtrædelse af arbejdsmiljølovgivningen

med henblik på afgivelse af administrative

afgørelser. Ved grove overtrædelser skal du også udfylde

tjekskema vedr. grov over-

trædelse

(G-204: Grove overtrædelser).

3. Du skal analysere ulykken og finde de

bagvedliggende årsager.

Brug ”Guide til læring

af ulykker” – bilag 4. Du kan gennemføre ulykkesanalysen på dette eller et efterfølgende

tilsyn. Du skal have en dialog med virksomheden om ulykkesanalysen, og du skal træffe

afgørelser om forebyggende tiltag på de centrale områder, som ulykkesanalysen udpeger.

Diagram over aktiviteterne ved akut tilsyn med alvorlige ulykker.

Opgaver ved akut undersøgelse af alvorlige arbejdsulykker

Ansv. Aktivitet

1. Modtag

akut-ulykke

Opgaver

Guides



Du modtager anmeldelsen fra

* Brug bilag 1

politiet eller andre, fx virksom-

heden



Indhent derefter de relevante

oplysninger *



Videregiv anmeldelsen til den

ansvarlige tilsynschef.

2. Vurder



Du skal vurdere, om ulykken er * Brug bilag 2

akutulykken

alvorlig: Er der sket omfattende

skade, er der stort skadespoten-

Redskab

Telefon

Mail

Tchef

ATIS

BEU, Alm.del - 2015-16 - Endeligt svar på spørgsmål 588: Spm. om ministeren vil oversende Arbejdstilsynets instrukser vedrørende sager, der involverer arbejdsulykker med dødelig udgang, til beskæftigelsesministeren



Tchef

3. Udpeg

tilsyns-

førende



4. Opret sag

og besøg



5. Forbered

besøg



6. Gennem-

før tilsyn

tiale eller en mulig straffesag?

Vurder også, om der er forhold,

der taler imod et besøg med det

samme, så du er nødt til at ud-

sætte eller undlade undersøgel-

sen.

Indhent evt. supplerende op-

lysninger fra politi eller virk-

somheden, herunder oplysnin-

ger om hvornår skadelidte er

væk fra ulykkesstedet. **

Ud fra ovenstående beslutter

du, hvad der videre skal ske

med sagen: *

1. Skal der laves et akuttilsyn

2. Skal der laves tilsyn på an-

det, nærmere fastsat tidspunkt.

Ved valg af mulighed 2 skal du

udarbejde et notat i ATIS.

Du skal udpege tilsynsførende

til opgaven. Husk, at akut-

ulykker skal undersøges af to

tilsynsførende.

Vurder også behovet for bran-

chekendskab, særlige faglige

kompetencer og viden om

ulykkesundersøgelse.

Giv oplysninger om ulykken

videre til de tilsynsførende. *

Du skal oprette en sag og et be-

søg

Hvis arbejdsgiveren ikke er

kendt, opretter du en At-

virksomhed eller byggeplads

Sæt en ansvarshavende TF, og

en anden TF, på. Giv besked til

TF om, at sagen er oprettet

Husk at sende det udfyldte bi-

lag 1, til TF. *

Du skal sætte dig ind i følgen-

de:

Oplysningerne om ulykken i

bilag 1*

Tidligere ulykker i Vivi

Du kan eventuelt også indhente

flere oplysninger fra politi eller

virksomheden

Bilag 3 og 4 **

Du skal kontakte arbejdsgiver /

den øverste leder, som det er

** Brug bilag 1

* Brug bilag 1

Telefon

Mail

Personlig

kontakt

* Bilag 1

ATIS

Mail

Det udfyldte bilag

** Bilag 3 og 4

ATIS

Vivi

Telefon

* Brug bilag 3



7. Afslut

besøg



muligt at komme i kontakt

med.

Start med at tjekke, hvad poli-

tiet allerede har af oplysninger.

Derefter skal du afklare frem-

gangsmåde og rækkefølge i

ulykkesundersøgelsen sammen

med den anden tilsynsførende

og politiet.

Er der flere oplysninger, du vil

have politiet til at indhente – fx

oplysninger fra skadelidte?

Gennemfør dataindsamling til

ulykkesundersøgelsen. *

Du skal vurdere, om ulykkes-

analysen kan gennemføres nu

eller om den skal udskydes til

et genbesøg. **

Du skal ved ulykker med tekni-

ske hjælpemidler vurdere, om

MO skal kontaktes (telefonisk

/mail) så de kan tage stilling til

om de skal deltage i et genbe-

søg.

Vurder hvilke sikkerhedsforan-

staltninger der skal træffes, in-

den arbejdet må genoptages.

Vurder behovet for psykisk

førstehjælp sammen med ar-

bejdsgiveren/den øverste leder.

Orienter arbejdsgiveren/den

øverste leder om evt. reaktio-

ner.

Aflever besøgsrapport til ar-

bejdsgiver / den øverste leder.

Oplys arbejdsgiveren/den øver-

ste leder om hvorvidt Arbejds-

tilsynet evt. kommer ud på

endnu et besøg.

Hvis der er sket en dødsulykke,

skal du også fortælle arbejdsgi-

veren / den øverste leder, at ar-

bejdsgiveren skal orientere Ar-

bejdsskadestyrelsen inden 48

timer på telefon 20 42 63 97.

Lav også en aftale med politiet

om at sende politirapport og fo-

tos til Arbejdstilsynet.

Du skal kontakte din tilsyns-

chef umiddelbart efter ulykkes-

** Brug bilag 4

* At-intern instruks

IN-4-4 om psykisk

førstehjælp i for-

bindelse med trau-

matiske hændelser

i arbejdet

Tchef

8. Tjek be-

hov for op-

samling



undersøgelsen.

Du skal spørge de TF om ulyk-

kens konsekvenser og kom-

pleksitet.

Lav evt. en aftale om psykisk

førstehjælp. *

Ved dødsulykke skal tilsyns-

centret informere koncernledel-

sen mv. samme dag. **

* Bilag 7b i Kvali-

tetshåndbog vedrø-

rende arbejdsmiljø-

arbejdet i Arbejds-

tilsynet

** ST-3 Behand-

ling af dødsulykker

ATIS

9. Afrappor-

tér ulykkes-

undersøgel-

sen

10. Vurdér

tilbage-

melding på

påbud

11. Kontrol-

ler påbud

Du skal afrapportere tilsynsbesø-

get:



Udfyld ulykkesnotatet i ATIS –

indsæt de oplysninger du har

indhentet med bilag 3, ”Huske-

liste til dataindsamling”.



Indsæt fotos i ulykkesnotat.



Udarbejd tilsynsreaktioner.



Hvis du ikke træffer en afgørel-

se, tal med jurist.



Lav rapport om grov overtræ-

delse.



Lav evt. MO-indberetning,

kontakt MO (telefonisk / mail)

hvis der er tvivlsspørgsmål.



Giv evt. TS besked om at op-

rette genbesøg.

Se 3. afsnit i tilsynsprocedure C-2,

Administrative rutiner og pligter i

forbindelse med afgørelser.

Du skal udføre et kontrolbesøg i

følgende situationer:



Når p-enheden ikke har meldt

tilbage på forbud eller et

strakspåbud, der har udløst en

grov overtrædelse.



Når reaktionen skyldes en

overtrædelse af arbejdsmiljø-

lovgivningen, pga. en døds-

ulykke, skal der altid gennem-

føres et kontrolbesøg - uanset

hvor fyldestgørende virksom-

hedens tilbagemelding er.

Du skal gennemføre endnu et be-

søg, hvis det ikke har været muligt

at indsamle alle data eller gennem-

føre ulykkesanalysen ved akutbe-

søget:



IIndhent de manglende data,

evt. telefonisk.

G-205: Administra- ATIS

tive rutiner og plig-

ter i forbindelse

med afgørelser

DT-2: Detailtilsyn

kontrolbesøg

12. Besøg

evt. virk-

somheden

igen

Bilag 3 og 4



JUR

13. Luk

sagen

14. Opret

sag om grov

overtrædel-

Lav en ulykkesanalyse og find

de bagvedliggende årsager til

ulykken.



Giv reaktioner om forebyggelse

af de væsentligste ulykkesårsa-

ger.



Opdater afrapporteringen under

pkt. 9.

Tilsynssagen lukkes



Vurder, om der er grundlag for

administrativ bøde eller politi-

anmeldelse.

Hvis en anden myndighed ef-

terfølgende sender nye oplys-

ninger, vurder sagen igen.

ATIS

I de følgende afsnit kan du læse mere om undersøgelse af alvorlige ulykker og dødsulykker, om

indhentning af oplysninger og behandling af nye oplysninger, som bliver sendt til Arbejdstilsynet

efter tilsynet.

Det sker ofte, at Arbejdstilsynet kontaktes om alvorlige ulykker gennem 112 på tidspunkter

udenfor normal arbejdstid, fx om natten eller i weekenden. I disse situationer vil det nogle gange

ikke være praktisk muligt at følge fremgangsmåden i visse dele af det forløb der er angivet i kva-

litetsproceduren. Fx udfyldelse af bilag 1. I disse situationer skal det søges så vidt muligt at følge

procedurens retningslinjer.

En alvorlig ulykke skal næsten altid undersøges

Alle alvorlige ulykker skal undersøges med det samme, når Arbejdstilsynet bliver orienteret af

politiet eller andre om ulykken.

Kun hvis en tilsynschef vurderer, at arbejdsulykken ikke er alvorlig som først antaget, eller at der

er andre forhold som taler imod et besøg med det samme, kan tilsynschefen udsætte eller udelade

undersøgelsen. For en nærmere beskrivelse af de elementer som tilsynschefen skal lægge vægt

på i denne forbindelse - se bilag 2.

Alvorlige ulykker, der undersøges straks, skal altid undersøges af to

tilsynsførende

Omstændighederne ved akut undersøgelse af alvorlige ulykker kan være kaotiske og præget af

stærke følelser der gør, at undersøgelsen og analysen af ulykken kan have vanskelige betingelser

og kan være belastende for de tilsynsførende. Derfor skal alle alvorlige ulykker, der undersøges

straks, undersøges af to tilsynsførende. Det sker for at sikre den bedst mulige oplysning af sagen

og af hensyn til de tilsynsførende.

Begrænsninger for indhentelse af oplysninger

Instruks nr. 3/2005 står der, at Arbejdstilsynet ifølge retssikkerhedsloven ikke må bede om op-

lysninger, hvis oplysningerne alene er relevante for en straffesag. Hvis det er nødvendigt at få

hændelsesforløbet omkring ulykken yderligere belyst for at dokumentere et eventuelt strafferets-

ligt ansvar, skal Arbejdstilsynet anmode politiet om at efterforske sagen.

Retssikkerhedsloven begrænser derimod ikke Arbejdstilsynets myndighedsudøvelse ved under-

søgelser af ulykker, hvor det primære formål altid er at klarlægge årsagerne til ulykken med hen-

blik på at træffe de nødvendige administrative afgørelser, fx påbud.

Hvis du ikke kan få kontakt med de relevante personer ved tilsynet

Hvis de relevante personer, fx ledelsesrepræsentanter, ikke er tilstede ved besøget, og du ud fra

en konkret vurdering af ulykkens alvorlighed og behovet for dialog om forebyggelse, vurderer, at

der er behov for at ledelsen deltager i ulykkesundersøgelsen, kan du aftale med virksomheden, at

komme igen på et nyt besøg.

Hvis andre relevante personer med kendskab til ulykken ikke er til stede ved tilsynet, kan du fx

lave en aftale med virksomheden om, at du ringer til den/de pågældende. Hvis der er tale om

tilskadekomne, og vedkommende endnu ikke er tilbage på arbejde efter sin ulykke, skal denne

ikke kontaktes uden forudgående aftale med tilsynschefen.

Hvis du i fortrolighed indhenter oplysninger fra en ansat, skal Arbejdstilsynet i overensstemmel-

se med normal praksis sikre, at kilden til oplysningerne holdes anonym.

Når der ikke er grundlag for at træffe afgørelse ved alvorlige ulykker

Hvis du efter undersøgelsen af ulykken har formodning om, at der er begået en overtrædelse, og

der er tale om en alvorlig ulykke, men du ikke har mulighed for at få ulykken fuldt ud belyst,

skal du drøfte sagen med en centerjurist, inden sagen afsluttes uden afgørelse. Hvis der ikke træf-

fes en afgørelse, skal du skrive et notat på tilsynssagen om begrundelsen for, at der ikke træffes

en afgørelse.

Du skal i disse tilfælde også sende et brev til virksomheden, hvor du skriver, hvad du har konsta-

teret og fået oplyst under besøget, og at sagen efter fast praksis nu er overgivet til juridisk vurde-

ring af, om der på baggrund af ulykken er grundlag for at anmelde virksomheden til politiet eller

udstede en administrativ bøde. Samtidig skal du udfylde rapporten om grove overtrædelser, der

medfører, at der oprettes en sag om grov overtrædelse i ATIS. På besøgsrapporten noterer du, at

sagen er overgivet til juridisk vurdering af strafspørgsmålet.

Vær opmærksom på, at der efterfølgende kan komme nye oplysninger fra politiet eller andre

myndigheder, som kan betyde, at der skal træffes en afgørelse.

Hvis en anden myndighed efterfølgende sender nye oplysninger om

sagen til Arbejdstilsynet

Spørgsmålet om, hvorvidt der kan træffes en afgørelse, skal vurderes igen, hvis ulykken er un-

dersøgt af politiet, eller hvis politiet i øvrigt har efterforsket sagen, og når politirapporten fore-

ligger. Rapporten kan indeholde oplysninger af væsentlig betydning for tilsynssagen. Dette gæl-

der for alle undersøgte ulykker. Centerjuristen kontakter dig, når rapporten foreligger, og I skal

sammen drøfte sagen og vurdere, om der er grundlag for afgivelse af forbud, strakspåbud, påbud

med frist eller afgørelse uden påbud. Du kan læse mere om brug af politirapporter som grundlag

for afgørelser i instruks IN-18-8 om konstatering af overtrædelser.

Bilag 1 - Modtagelse af oplysninger om ”AKUT-ulykke” - spørgeguide

Ulykkesdato:

[Skriv tekst]

Kl.:

[Skriv tekst]

Modtaget af:

[Skriv tekst]

Dato

[Skriv tekst]

Kl.

[Skriv tekst]

Anmeldt af:

[Skriv tekst]

Journal-nr. :

[Skriv tekst]

Tlf.

[Skriv tekst]

Arbejdssted på ulykkestidspunktet:

CVR/P-nr./Virksomhed/Byggeplads:

[Skriv tekst]

Adr./Postnr./By:

[Skriv tekst]

Hvor på virksomheden/byggepladsen er ulykken sket:

[Skriv tekst]

Hvem er kontaktperson på stedet:

[Skriv tekst]

Navne på evt. vidner:

[Skriv tekst]

Er den skadede fortsat på ulykkesstedet:

[Skriv tekst]

Skadelidtes oplysninger:

CPR-nr./Navn:

[Skriv tekst]

Adr./Postnr./By:

[Skriv tekst]

Køn:

[Skriv tekst]

Statsborgerskab:

[Skriv tekst]

Ansat/mdr./år:

[Skriv tekst]

Skadelidtes arbejdsgiver/virksomhed:

CVR/P-nr./Virksomhed:

[Skriv tekst]

Adr./Postnr./By:

[Skriv tekst]

Kontaktperson/Tlf.

[Skriv tekst]

Ulykken:

Hvad er der sket:

[Skriv tekst]

Er Politiet tilstede og bliver de der?

[Skriv tekst]

Evt. telefonnummer (skriv tekst)

Hvilken personskade er sket:

[Skriv tekst]

Hvilket arbejde var skadede i gang med:

[Skriv tekst]

Er flere personer kommet til skade:

[Skriv tekst]

Bilag 2 - Udvælgelse af akutulykker til undersøgelse

1. Indledning

Alle ulykker skal undersøges med det samme, efter at Arbejdstilsynet har fået besked af politiet

om ulykken.

Dette skal ske for at sikre den bedst mulige oplysning af alvorlige akut-arbejdsulykker, og for at

kunne håndhæve arbejdsmiljølovgivningen.

Der kan dog være konkrete forhold i forbindelse med akutulykken, som taler imod tilsyn med det

samme. En tilsynschef kan derfor på baggrund af de konkrete oplysninger i sagen beslutte, at en

undersøgelse af en akutulykke kan udsættes eller undlades.

Dette bilag beskriver nærmere de elementer, som tilsynschefen skal lægge vægt på i forbindelse

med sin vurdering af, om ulykkesundersøgelsen skal ske med det samme eller kan udsættes eller

undlades.

2. Elementer som tilsynschefer skal lægge vægt på i forbindelse med

beslutning om at ulykkesundersøgelsen skal ske med det samme eller

kan udsættes eller undlades

Tilsynscheferne skal vurdere oplysningerne om ulykken fagligt. Den faglige vurdering skal

indeholde følgende:

1. Er der tale om en alvorlig ulykke?

2. Giver det mening at gennemføre et tilsyn med det samme, eller kan tilsynet under

hensynet til oplysning af sagen med fordel vente til næste dag/hverdag?

3. Er der andre forhold, der taler for eller imod et tilsyn?

Det vil være op til den enkelte tilsynschef at vurdere, om der er tilstrækkelige oplysninger til at

fravige udgangspunktet om, at der skal ske besøg med det samme efter at Arbejdstilsynet er

blevet orienteret om ulykken. Tilsynschefen bør i den forbindelse overveje, om der er behov for

at kontakte politiet eller virksomheden igen, før den endelige beslutning kan træffes.

Hvis der ikke er tilstrækkelige oplysninger til at fravige udgangspunktet, skal tilsynschefen sørge

for, at ulykken bliver undersøgt med det samme.

Ad 1) Ulykkens alvorlighed

Hvis en tilsynschef vurderer, at en akutulykke er alvorlig, skal den altid undersøges og som

udgangspunkt med det samme.

Ved alvorlig forstås i denne sammenhæng



Ulykker med konkret stort skadespotentiale – uanset om de i den konkrete situation ikke

medførte alvorlig tilskadekomst



Ulykker som på grund af deres karakter efterfølgende må forventes at skulle overgives til

juridisk vurdering af om der skal rejses en straffesag.

Ad 2) Giver det mening under hensynet til sagens oplysning at gennemføre tilsynsbesøg

med det samme

Da den nye praksis indføres for at sikre den bedst mulige oplysning af alvorlige akut-

arbejdsulykker, skal alvorlige akutulykker kun undersøges med det samme, hvis det giver den

bedste oplysning af sagen.

Kan der ikke træffes nogen på ulykkesstedet, eller er virksomheden lukket ned for resten af

dagen, kan tilsynschefen overveje at vente med tilsynet.

Ad 3) Andre forhold som taler for, imod eller udelukker tilsyn med det samme

Der kan være andre forhold som taler imod eller udelukker et besøg med det samme. Det kan fx

være, at



der er tale om et andet myndighedsområde,

der ikke er tale om en arbejdsrelateret ulykke,

Arbejdstilsynet først får kendskab til ulykken flere dage/uger efter i forbindelse med at

politirapporten sendes til Arbejdstilsynet, når politiet ikke har kontaktet Arbejdstilsynet

på ulykkesdagen.

3. Tilsynschefen skal udarbejde et notat hvis undersøgelsen udsættes eller undlades

Hvis tilsynschefen vurderer, at en undersøgelse ikke skal gennemføres med det samme, skal

tilsynschefen udarbejde et notat om det.

I notatet skal der stå, hvilke konkrete oplysninger/elementer som ligger til grund for denne

beslutning. Notatet skal journaliseres i ATIS.

4. Eksempler på akut-ulykker hvor undersøgelsen gennemføres med det samme



Ansat falder ned fra stige og pådrager sig knoglebrud.

Ansat går igennem tagplader og falder 3 meter ned. Den ansatte forstuver foden. På

grund af skadens begrænsede omfang sender politiet ikke en patrulje.

Ansat på værksted får en øjenskade i.f.m. arbejde med håndværktøj.

Arbejdstilsynet får efter normal arbejdstids ophør oplyst af politiet, at en ansat - på et

arbejdssted hvor arbejdet stadig foregår (fx et slagteri) - har fået en bløddelsskade fra

kontakt med en maskine.

Ansat, der arbejder på tavleanlæg (el), bliver forbrændt på hånden.

Arbejdstilsynet får oplysninger om, at en traumatisk hændelse har været så voldsom, at

stærke reaktioner kan forventes, eller at ansatte allerede er stærkt psykisk påvirkede efter

en traumatisk hændelse.

5. Eksempler på akut-ulykker hvor undersøgelse kan udsættes



Arbejdstilsynet orienteres efter normal arbejdstid, om at nogle betonelementer er

sammenstyrtet 4 timer tidligere, og 3 ansatte er blevet klemt. Arbejdspladsen er lukket,

og relevante arbejdsledere/arbejdsmiljørepræsentanter m.v. ikke er til stede.



Lærer mister to fingre i båndsav ved middagstid. Da politiet orienterer AT om ulykken

fredag eftermiddag, er den tilskadekomne kørt på skadestuen og lokalet, hvor ulykken er

sket, er rengjort og aflåst. Skolen er lukket.

6. Eksempler på akutulykker hvor undersøgelse kan undlades



Ansat på fabrik snubler og får en mindre forstuvning – ulykke ikke alvorlig.

Ansat i en supermarkeds slagterafdeling skærer sig på en kniv og får en mindre sårskade -

ulykke ikke alvorlig.

Ansat falder over en plastrulle i et arkivlokale og slår ryggen. Ulykke ikke alvorlig.

Forbrændingsulykke på fiskekutter. Arbejdstilsynet aftaler, at politiet kontakter

Søfartsstyrelsen – andet myndighedsområde.

Privat person fælder træ på egen grund og får en større gren ned over sig, som medfører

hjernerystelse. (Det skal dog stå klart at der er tale om private forhold – hvis der er tvivl,

skal ulykken undersøges.)

Bilag 2

Huskeliste vedr. faktuelle oplysninger

Indsamling af faktuelle og tekniske data:

Arbejdsstedet og arbejdets udførelse

Lav opmålinger på ulykkesstedet, fx faldhøjde, byrdevægt, rækkeafstande til

bevægelige maskindele mv.

Tag et oversigtsfotos af ulykkesstedet og tæt på.

Evt. kopi af eksempelvis instrukser, vagtlister, arbejdsplaner, tegninger.

Tekniske hjælpemidler

Produktets art, fabrikat, type, evt. serienr., årgang

Er produktet CE mærkningspligtigt

Er produktet CE-mærket?

Kopi af brugsanvisning, overensstemmelseserklæring m.v.?

Blev det tekniske hjælpemiddel anvendt som anvist af fabrikanten (se

brugsanvisning)

Er sikkerhedsanordninger fjernet eller på anden måde blevet frakoblet?

Er der mangler ved vedligeholdelsen?

Er det omfattet af lovpligtigt eftersyn og er det gennemført?

Havde de involverede personer den rette uddannelse/certifikat?

Er der indretningsmæssige mangler som kan henføres til mangler ved

leveringen/fremstillingen - Er der hermed baggrund for at overdrage en sag

til markedsovervågningen? (Se

RT-14: Indberetning (senest revideret 28.

juni 2011)

Stoffer og materialer

Ved kemiske stoffer angiv virksomhedsspecifikke navne, trivialnavne,

klassifikationer, MAL kode m.v.

I hvilke mængder blev det kemiske stof anvendt?

Var det kemiske stof beregnet/egnet til opgaven?

Hvor stor var udsættelsen af stoffer eller materialer?

Hvilke foranstaltninger var der truffet til at forebygge eller fjerne S/M?

Kopi af leverandørdatablad, arbejdspladsbrugsanvisning?

Havde de involverede personer den rette uddannelse/certifikat?

Er der evt. tale om en sag til markedsovervågningen? (Se

RT-14:

Indberetning (senest revideret 28. juni 2011)

Udført

Ikke

relevant

Guide til læring af ulykker

Virksomhed:

Skadelidtes navn:

Ulykkessted:

Dato og tidspunkt:

EASY nr.:

Talt med:

Beskriv hændelsesforløbet

Hvad var medarbejderen i gang med, da ulykken skete?

Fx transport af pallegods, hejsning af betonelementer, ekspedition i borgerservice.

Hvilken pludselig hændelse førte til ulykken?

Fx: Medarbejderen mistede kontrollen over trucken, der sprang en hydraulikslange eller en

borger blev vred.

Hvad forårsagede skaden på medarbejderen?

Fx: Medarbejderen blev påkørt af en truck, ramt af en nedfaldende genstand eller slået/truet af

en borger.

TRIN 1: Fysiske faktorer som var årsag til ulykken

1. Indretningen af arbejdsstedet

☐

Manglede der plads eller lys?

Havde medarbejderen, eller andre, utilstrækkeligt udsyn over arbejdsstedet?

Manglede der afstivning, afskærmning eller afspærring?

Manglede der effektive alarmer eller flugtmuligheder?

Andet:

Dine notater:

2. Færdsel og transport

☐

Var det uklart, hvor færdslen skulle foregå?

Var gulvet/underlaget i uforsvarlig stand?

Havde medarbejderen begrænset udsyn?

Kørte medarbejderen eller andre for stærkt?

Blev virksomhedens færdselsregler overtrådt?

Andet:

Dine notater:

3. Mennesker (eller dyr)

☐

Var voldelige eller truende personer årsag til ulykken?

☐

Var personer påvirket af medicin, alkohol eller som følte sig uretfærdig behandlet, årsag til

ulykken?

☐

Var personer, der brugte våben eller andre farlige genstande, årsag til ulykken?

☐

Var personer, eller dyr, der foretog pludselige bevægelser, årsag til ulykken?

☐

Var personer, der var svækket fysisk eller mentalt, årsag til ulykken?

☐

Andet:

Dine notater:

4. Håndtering af emner

☐

Var løft, skub eller bæring af emner årsag til ulykken?

(Emner kan også være mennesker, der forholder sig passivt)

☐

Havde emnets udformning eller vægt betydning for, at ulykken skete?

☐

Blev emnet håndteret i en dårlig arbejdsstilling?

☐

Var emnet uhensigtsmæssigt placeret?

☐

Andet:

Dine notater:

5. Kemiske eller biologiske

☐

Skyldtes ulykken, at medarbejderen blev udsat for hudkontakt, øjenkontakt, indånding,

indtagelse?

☐

Var stoffer og materialer placeret og opbevaret uhensigtsmæssigt?

☐

Blev stoffet eller materialet håndteret uhensigtsmæssigt?

☐

Andet:

Dine notater:

6. Rod og uorden

☐

Var snublen over en genstand en årsag til ulykken?

☐

Var glat underlagt en årsag til ulykken?

☐

Havde medarbejderen noget i hænderne, som gjorde det svært at overskue, hvor han/hun

gik?

☐

Var de rigtige hjælpemidler utilgængelige eller umulige at bruge for medarbejderen?

☐

Andet:

Dine notater:

7. Manglende vedligeholdelse af hjælpemidler og maskiner

☐

Var hjælpemidler/maskiner defekte eller svækket på grund af slid eller tæring?

Var manglende rengøring eller vedligeholdelse årsag til svigt?

Skete ulykken, mens hjælpemidlet/maskinen blev repareret, vedligeholdt eller gjort rent?

Andet:

Dine notater:

8. Hjælpemidler eller maskiner

☐

Var hjælpemidlet/maskinen uegnet til opgaven?

Var hjælpemidlet/maskinen indrettet uforsvarligt?

Var fejl i styring eller programmeringen en årsag til ulykken?

Var forkert betjening af hjælpemidlet/maskinen en årsag til ulykken?

Andet:

Dine notater:

TRIN 2: Planlægning og personlige faktorer som var medvirkende til de

fysiske svigt

9. Andre hensyn end sikkerheden

☐

Var hensyn til produktion, tid, service, kvalitet, pædagogik, pleje, omsorg, etik o.l.

en årsag til at sikkerhed ikke blev prioriteret?

☐

Blev medarbejderen forstyrret eller distraheret af andre hændelser/opgaver,

der blev udført samtidig?

☐

Var der en ”gevinst” for medarbejderen, eller skadevolder, ved at løbe en risiko?

☐

Andet:

Dine notater:

10. Forhold i omgivelserne

☐

Var støj, der overdøvede faresignaler, en årsag til ulykken?

Var der lys, der blændede, en årsag til ulykken?

Var stærk blæst eller kulde en årsag til ulykken?

Andet:

Dine notater:

11. Utilstrækkelig planlægning af arbejdet

☐

Betød manglende viden om arbejdet, at det ikke var planlagt sikkert?

☐

Var der udfordringer, fx ændringer i vejrforhold og forudsigelige funktionsfejl,

som der ikke var taget højde for?

☐

Var hensyn til mulige udfordringer, som fx ændringer i borgers funktionsniveau og

adfærdsmønster, forsømt?

☐

Var valg af forkerte hjælpemidler/værnemidler til opgaven en årsag til ulykken?

☐

Var manglende tid, ressourcer og støtte/hjælp til at udføre arbejdet sikkert en årsag til

ulykken?

☐

Var rækkefølgen i eller tidspunktet for, hvor arbejdet blev udført, en årsag til ulykken?

☐

Andet:

Dine notater:

12. Utilstrækkelige faglige kompetencer

☐

Havde medarbejderen manglende kendskab til arbejdsopgaven, og var det en årsag til

ulykken?

☐

Var manglede relevant faglig uddannelse af medarbejderen en medvirkende årsag til

ulykken?

☐

Var manglende rutine til at udføre arbejdsopgaven en årsag til ulykken?

☐

Andet:

Dine notater:

13. Utilstrækkelig viden om sikkerhed

☐

Var manglende viden om, hvad der kunne gå galt ved arbejdet, en årsag til ulykken?

☐

Var manglende viden om hvordan arbejdet skulle udføres sikkert en årsag til ulykken?

☐

Skete ulykken, fordi medarbejderen ikke brugte sin viden om, hvordan arbejde skulle

udføres?

☐

Andet:

Dine notater:

14. Menneskelige forhold

☐

Var medarbejderens fejlvurdering af situationen medvirkende til at ulykken skete?

Havde andre personers uventede handlinger indflydelse på ulykken?

Var svigt i kommunikationen med andre medvirkende til at ulykken skete?

Var medarbejderen træt, uopmærksom eller svækket af tidligere skader/nedslidning mv.?

Andet:

Dine notater:

15. Utilstrækkeligt personligt sikkerhedsudstyr

☐

Brugte medarbejderen det forkerte personlige udstyr?

Var medarbejderens forkerte brug af udstyret en årsag til ulykken?

Var fejl i sikkerhedsudstyret en årsag til ulykken?

Andet:

Dine notater:

TRIN 3: Forebyggelse af lignende ulykker

Kan ulykken ske igen på det samme sted eller andre steder på virksomheden?

Tiltag til et mere sikkert arbejdsmiljø:

Fysiske forhold

Planlægning

Personlige forhold

Sådan bruger du analyseværktøjet sammen med virksom-

heden ved en ulykkesundersøgelse

Analyseværktøjet er tænkt anvendt i et trinforløb 1-9, eller en sammensætning af de forskellige

trin, alt afhængigt af tilsynssituationen og virksomhedens egen viden om ulykkesundersøgelser.

Sikr dig, at relevante personer er til stede, ellers kan du ofte ikke gennemføre analysen. Rele-

vante personer er fx den skadede, evt. vidner til ulykken, ledelses- og medarbejderrepræsentan-

ter, personer med særlig faglig eller teknisk indsigt i den arbejdsproces hvor ulykken skete.

Overvej at sende analyseværktøjet i forvejen.

Fortæl virksomheden om analyseværktøjet, både Guiden og Dialogværktøjet, hvad det inde-

holder og hvordan det bruges, således at virksomheden får indsigt i, hvad det er, der kommer til

at foregå under tilsynet. Ved at inddrage virksomheden i, at gennemføre analysen og introducere

analyseværktøjet kan det styrke dialogen med virksomheden, øge tilsynets gennemsigtighed og

klæde virksomheden på til handling efter tilsynet.

Få virksomhedens repræsentanter til at fortælle om ulykkeshændelsen – prøv at nå frem til et

”fælles billede” af hvad der skete. Brug fx rekonstruktion, lav en tegning, se ulykkesstedet eller

tilsvarende arbejdsproces. Dette er starten på analysen.

Brug værktøjet aktivt – få virksomhedens repræsentanter til at overveje, hvad der forårsagede

ulykken. Begynd analysen med at afdække de fysiske årsager til ulykken og herefter hvilke plan-

lægnings eller personlige forhold, der var årsager til disse fysiske svigt.

Du kan vælge at bruge analyseværktøjet som et støtteredskab i dialogen eller som en tjekliste.

fx:

Som redskab:



Giv virksomheden tid til at svare på spørgsmålene selv, så de er inddraget i kortlæg-

ningen af årsagerne til at ulykken kunne ske, og at de får reflekteret over årsagerne,

og måske ser flere årsager end ved deres første antagelse. Det vil give virksomheden

en forståelse af, hvordan værktøjet kan bruges, og gøre virksomheden i stand til at

anvende værktøjet fremadrettet.

Giv virksomhedens repræsentanter et eksemplar af analyseskemaet, hvis det ikke er

sendt, og opfordr dem evt. til at tage notater undervejs.

Læg et eksemplar af analyseværktøjet på bordet, så alle kan se det, gennemgå årsa-

gerne sammen, tal om hvad der kan ligge i de enkelte årsager også ud over det. Brug

hjælpespørgsmålene til at understøtte dialogen og sætte de relevante ord på årsagen.



Som tjekliste:



Brug analyseværktøjet som afslutning på dialogen, for at samle op på, om I er kommet

hele vejen rundt. Dette er relevant, hvis I har haft en meget grundig dialog om hændelses-

forløbet forinden, se trin 3. Velegnet som støtte til den tilsynsførende og tilstrækkeligt for

virksomheder, som kender en eller flere analyseredskaber i forvejen.

Når ulykkesanalysen er færdig spørger du ind til, om en tilsvarende ulykke kan ske andre ste-

der i virksomheden, fx ved tilsvarende arbejdsopgaver, arbejdssteder eller ved arbejde med til-

svarende tekniske hjælpemidler.

Opsummer de områder hvor sikkerheden skal eller bør forbedres. Drøft løsningsmuligheder

med virksomhedens repræsentanter. Inddrag i drøftelsen områder i virksomheden, hvor virksom-

hedens repræsentanter synes at sikkerheden er god. Kan foranstaltninger herfra overføres.

Dan dig et overblik over hvilke områder, du overvejer, at afgive reaktioner og indsaml de

nødvendige data hertil, hvis det ikke er dækket ind af analysen.

Afslut tilsynsbesøget med at oplyse, hvad du vil give reaktioner om, og hvad du ser, at virk-

somheden med fordel kan arbejde videre med udenfor reaktionsområdet. Afslut besøget og afle-

ver besøgsrapporten.