Transport- og Bygningsudvalget 2015-16
TRU Alm.del Bilag 397
Offentligt
1669987_0001.png
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2015
September 2016
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0003.png
3
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2015
Forord
Forord
Trafik- og Byggestyrelsens
sikkerhedsrapport for jernbanen giver
hvert år en samlet analyse af
udviklingen i antallet af ulykker og
hændelser samt gennemgang af
styrelsens sikkerhedsrelaterede
aktiviteter. Rapporten giver dermed en
status for jernbanesikkerheden i
Danmark.
2015 viser et fortsat højt
sikkerhedsniveau på jernbanen i
Danmark. Antallet af både væsentlige
og mindre ulykker er faldet, og det
danske sikkerhedsmål er overholdt.
Antallet af væsentlige personulykker er
faldet fra 2014 til 2015 og dermed
resulteret i et fald i det femårige
gennemsnit for denne kategori.
Også antallet af dræbte og alvorligt
tilskadekomne er faldet for alle
personkategorier på nær alvorligt
tilskadekomne passagerer, der ligger
på samme niveau som de foregående
år.
Temaet for dette års sikkerhedsrapport
er risikovurderingsforordningen, CSM-
RA. CSM-RA-forordningen har været
gældende i flere år og har vist sig at
give udfordringer for en række
virksomheder. Trafik- og
Byggestyrelsen har derfor valgt at
sætte fokus på forordningen og
arbejdet hermed i dette års
sikkerhedsrapport.
Det er Trafik- og Byggestyrelsens håb,
at rapporten kan bidrage til
erfaringsudveksling og inspiration i den
danske jernbanesektor.
Rapporten anvendes desuden til
erfaringsudveksling i EU-landene og
forelægges det Europæiske
Jernbaneagentur (ERA).
God læselyst!
Jesper Rasmussen
Vicedirektør
OM DATA I RAPPORTEN:
Data i sikkerhedsrapporten er for 2015. Årsagen til det relativt sene
udgivelsestidspunkt er, at styrelsen først modtager de sidste data fra
virksomhederne i juni måned, og at det er en omfattende proces at validere de
oplysninger om hændelser og ulykker på jernbanen, som indrapporteres af
virksomhederne.
Trafik- og Byggestyrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og indsende
den til Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA), men styrelsen har valgt at udforme
rapporten, så den også er interessant for danske aktører som infrastrukturforvaltere,
jernbanevirksomheder, Havarikommissionen, politikere og pressen.
Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgrænsede
bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske
indberetningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne
rapport vil være forskellig fra data, som indberettes til brug for europæisk statistik.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0005.png
5
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2015
Indhold
Indhold
Resumé
Summary
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Indberetning til sikkerhedsrapporten
Hændelser på jernbanen
Væsentlige ulykker
Væsentlige personulykker
Mindre ulykker
Andre sikkerhedsrelaterede hændelser
Selvmord på jernbanen
Kapitel 2: Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og
øvrige hændelser
Havarikommissionens opgave og ansvar
Brand- og røgudvikling i ER togsæt fra 2010-2014
Personbil ramt af tog i overkørsel 265 Thybanen (ved Thisted)
IC-tog afsporet under indrangering på Horsens station
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Sikkerhedscertificering
Sikkerhedsgodkendelser
Ændringer i 2015
Styrelsens vejledning af virksomhederne
Beslutningsproces ved afgørelser om udstedelse af sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Trafik og Byggestyrelsen som tilsynsmyndighed
Tilsynsplanlægning og – prioritering
Generelle tilsynsresultater i 2015
Tilsynsresultat med fokusområder i 2015
Modenhedsvurderings-modellen
Korrigerende handlinger gennemført af virksomhederne
Styrelsens anvendelse af ressourcer på tilsyn
Samarbejde med andre landes myndigheder vedrørende tilsynsaktiviteter
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
Generelt om CSM-RA
Erfaringer med CSM-RA på infrastrukturområdet
Erfaringer med CSM-RA på køretøjsområdet
Virksomhedernes erfaringer med CSM-RA
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Harmonisering af regler
Jernbaneloven
Ændring af bekendtgørelse om gennemførelse af jernbanesikkerhedsdirektivet
Bekendtgørelse om indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og
forløbere til ulykker m.v. til Trafik- og Byggestyrelsen
Bilag A: Jernbanen i tal
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Bilag C: Anvendte definitioner
7
9
10
10
10
11
13
18
19
21
23
23
25
25
26
28
28
29
29
30
30
32
32
32
33
34
36
38
38
40
41
41
44
44
45
45
47
47
47
49
51
52
53
58
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0007.png
7
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Resumé
Resumé
Danmark har et højt
jernbanesikkerhedsniveau
Danmark har som mål, at der
maksimalt må være 0,3 dræbte eller
alvorligt tilskadekomne personer pr.
mio. tog-km. Danmark har i alle årene
siden 2004 opfyldt målsætningen og
også i 2015 ligger sikkerhedsniveauet
væsentligt under de 0,3 pr. mio. tog-
km. I perioden 2011-2015 har antallet
af væsentlige personulykker ligget på
0,13 pr. mio. tog-km. Dette placerer
Danmark blandt de bedste lande i
Europa.
Antallet af væsentlige ulykker er
faldet
Både antallet af væsentlige og mindre
ulykker er faldet fra 2014 til 2015. Det
er fortsat personpåkørsler, der er den
primære type af væsentlige ulykker på
jernbanen. Også antallet af dræbte og
alvorligt tilskadekomne er faldet i 2015
med 10 dræbte og seks alvorligt
tilskadekomne.
Antal selvmord på jernbanen ligger
på et stabilt niveau
Antallet af selvmord på jernbanen har
været en smule svingende de sidste
par år med et særdeles højt antal i
2012. Efterfølgende har niveauet ligget
på ca. 30 selvmord om året, hvilket
også har været tilfældet i 2015.
Selvmord betragtes dog ikke som en
jernbaneulykke.
Styrelsen har efterlevet
Havarikommissionens
rekommandationer
I 2015 har Trafik- og Byggestyrelsen
modtaget to redegørelser fra
Havarikommissionen til opfølgning.
Styrelsen har ført tilsyn med disse
hændelser samt implementeret tiltag i
henhold til rekommandationerne,
hvormed de alle er efterlevet. Trafik-
og Byggestyrelsen har desuden valgt at
følge op på en redegørelse, selvom
Havarikommissionens undersøgelse
ikke gav anledning til
rekommandationer.
Styrelsen ændrer praksis for
sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
I slutningen af 2015 havde 13
virksomheder i Danmark gyldigt
sikkerhedscertifikat og/eller gyldig
sikkerhedsgodkendelse. I løbet af 2015
er der sket en række ændringer både i
forhold til antal og indhold af
sikkerhedscertifikaterne og
sikkerhedsgodkendelser. Endvidere har
styrelsen indført en ny praksis i
anvendelsen af vilkår i forbindelse med
udstedelse af certifikater og
godkendelser.
Virksomhederne har stadig
problemer med implementering af
sikkerhedsledelse
Trafik- og Byggestyrelsen ser stadig, at
enkelte jernbanevirksomheder mangler
fuldt ud at implementere risikobaseret
sikkerhedsledelse med udgangspunkt i
virksomhedens risikoprofil. Det opleves
også, at jernbanevirksomhederne har
udfordringer med at implementere en
række af de EU-regler, der er blevet
vedtaget de seneste år. Styrelsen
følger løbende op på problemerne.
Overordnet set vurderes problemerne
dog ikke at være direkte
sikkerhedskritiske for den høje
jernbanesikkerhed i Danmark, hvilket
afspejles i det lave antal hændelser.
Dette års Sikkerhedsrapport har
Risikovurderingsforordningen om
tema
Branchen har gradvist opnået større
erfaring med brugen af CSM-RA, men
der er fortsat behov for dialog og
afklaring om brugen af forordningen
mellem styrelsen og de daglige
brugere. I 2015 gennemførte styrelsen
en undersøgelse af assessormarkedet
for at få de væsentligste udfordringer
klarlagt. Konklusionen peger bl.a. på,
at der er et begrænset udbud af CSM-
RA kompetencer på markedet.
Arbejdet med implementering af
Jernbanesikkerhedsdirektivet
fortsætter
Jernbanesikkerhedsdirektivet er den
europæiske lovgivning, der udgør
rammen for harmoniseringen af
sikkerhedsreguleringen i Europa.
Trafik- og Byggestyrelsen har i 2015
fortsat arbejdet med at sikre korrekt
anvendelse af de nye krav efter, at den
nye CSM-RA-forordning trådte i kraft i
2013.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0009.png
9
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Summary
Summary
Denmark has a high level of
railway safety
Denmark’s safety target is that the
total number of fatalities or severely
injured people per million train-km
should not rise above 0.3. Since 2004,
Denmark has met this target and in
2015 the safety level is once again
considerably below the target of 0.3
per million train-km. In the period
2011-2015, the number of fatalities
and severely injured people has been
0.13 per million train-km. This places
Denmark among the best performing
countries in Europe.
The number of significant accidents
has decreased
Both the number of significant
accidents and minor accidents has
decreased from 2014 to 2015. It
continues to be accidents to persons
involving rolling stock in motion that
are the primary significant accidents.
Also the number of killed and seriously
injured has decreased in 2015 with 10
people killed and six people seriously
injured.
The number of suicides on the
railway is once again at a stable
level
The number of suicides on the railway
has been somewhat fluctuating the
past few years with a significantly high
number in 2012. Since then, the
number has been around 30 suicides
per year, which has also been the case
in 2015. Suicides are not considered as
railway accidents.
The Danish Transport and
Construction Agency complies with
all recommendations of the Danish
Accident Investigation Board
In 2015, the Danish Transport and
Construction Agency received two
accounts from the Danish Accident
Investigation Board for follow-up. All
accounts have been supervised and
initiatives have been implemented in
accordance with the recommendations.
All recommendations are considered to
be complied by.
The Danish Transport and
Construction Agency changes
procedure for safety certificates
and safety authorisations
At the end of 2015, 13 companies had
a valid safety certificate or
authorisation in Denmark. In 2015,
there has been a number of changes in
relation to the amount and content of
safety certificates and authorisations.
Furthermore, the Danish Transport and
Construction Agency has implemented
a new procedure for issuing conditions
when granting safety certificates and
authorisations.
The railway companies are still
challenged by their safety
management
Some of the railway companies still
need to fully implement risk-based
safety management starting with their
own risk profile. It has been detected
that the companies are experiencing
challenges in the implementation of the
EU-rules passed last year. The Danish
Transport and Construction Agency will
continuously follow up on these
challenges.
This year’s safety performance
report has the regulation on
Common Safety Method on risk
evaluation and assessment (CSM-
RA) as a theme chapter
The industry is becoming more
experienced in using CSM-RA, but
there is still a need for dialogue and
clarification as to the use of the
regulation between the NSA and the
day-to-day users. In 2015, an
investigation of the assessor market
was conducted to understand the
challenges better. The result shows
e.g. a limited supply of proper CSM-RA
competencies in the market.
The work on the implementation
on the Railway Safety Directive
continues
The Railway Safety Directive is the
European legislation constitutes the
framework within which the
harmonisation of the safety regulation
in Europe takes place. In 2015, the
Danish Transport and Construction
Agency has continued the work of
making sure the new requirements, of
the new CSM-RA-regulation that came
into force in 2013, are correctly
employed.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0010.png
10
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i
2015
Danmark har fortsat et højt sikkerhedsniveau på jernbanen.
Både antallet af væsentlige og mindre ulykker er faldet siden
sidste år og det danske sikkerhedsmål for antallet af væsentlige
personulykker er også overholdt i 2015.
Indberetning til
sikkerhedsrapporten
I Danmark er jernbanen ca. 2.700 km
lang. Store dele af den er udstyret med
effektive togkontrolsystemer, der
sammen med driftspersonalet skal
reducere risikoen for ulykker på
jernbanen.
Der sker ca. 300 jernbaneulykker i
Danmark årligt. Størstedelen af disse
ulykker har få eller ingen skadelige
følger. F.eks. vil kollision mellem et tog
og et rådyr eller en indkøbsvogn
efterladt på skinnerne, kun sjældent
have konsekvenser for materiel og
passagerer.
Det er jernbanevirksomhedernes og
infrastrukturforvalternes pligt at følge
op på de hændelser, der er
forekommet på deres område. I de
mest alvorlige tilfælde bidrager
Havarikommissionen for Civil Luftfart
og Jernbane (HCLJ) med at klarlægge
hændelsesforløbet og mulige årsager til
hændelserne (se kapitel 2).
Infrastrukturforvalterne og
jernbanevirksomhederne indberetter
årligt alle sikkerhedsrelaterede
hændelser til Trafik- og
Byggestyrelsen.
Styrelsen analyserer udviklingen i
jernbanesikkerheden på baggrund af
indberetningerne og fremlægger
resultatet i dette kapitel i den årlige
sikkerhedsrapport
1
.
Hændelser på jernbanen
Hændelser på jernbanen opdeles i
ulykker og andre sikkerhedsrelaterede
hændelser
2
. Ulykker opdeles i
væsentlige ulykker og mindre ulykker
(se figur 1). For væsentlige ulykker
indsamles og vurderes der også på
data vedrørende væsentlige
personulykker
3
.
Figur 1: Hændelser og ulykker
I dette kapitel vil jernbanesikkerheden
i Danmark i 2015 blive analyseret og
sammenlignet med data fra tidligere
år.
Da der forekommer få hændelser pr.
år, forekommer der en vis grad af
statistisk usikkerhed ved opgørelserne.
til ulykker og sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder mv.
2
”Andre sikkerhedsmæssige hændelser” er både
forløbere til ulykker
(som indberettes til EU) og
sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder,
som ikke
skal indberettes til EU. I lovgivningen skelnes der
mellem disse, men af hensyn til læsbarheden
skelnes der ikke mellem disse to typer i
nærværende rapport.
3
1
Jf. bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om
indberetning af data vedrørende ulykker, forløbere
Se bilag C for definitioner af begreber anvendt i
denne rapport.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0011.png
11
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Derfor suppleres de reelle tal for 2015
med femårige gennemsnit, der beror
på en større mængde data.
Figur 2 nedenfor viser, hvordan kun en
lille del af de indberettede hændelser i
2015 var deciderede ulykker og meget
få af disse var væsentlige ulykker.
Overvægten af de indberettede
hændelser er
andre hændelser.
Figur 2: Indberettede antal hændelser
Væsentlige ulykker
For at adskille ulykker med og uden
større konsekvenser opdeles ulykker i
to;
væsentlige
ulykker og
mindre
ulykker.
Væsentlige ulykker betegner de
ulykker, som har forårsaget alvorlig
personskade, dræbte, skader for mere
end 1.2 millioner kroner eller mere end
seks timers forsinkelse af togdriften.
I 2015 er der sket 17 væsentlige
ulykker. Det svarer til 0,20 pr. mio.
tog-km. I 2014 var der til
sammenligning 21 væsentlige ulykker.
Dette giver et lille fald i det femårige
gennemsnit, som er støt nedadgående
for de væsentlige ulykker over årerne
(se figur 3).
Jernbaneulykker opgøres for både
væsentlige ulykker og mindre ulykker i
kategorierne: Personpåkørsel, kollision,
anden væsentlig ulykke, ulykke i en
jernbaneoverkørsel, afsporing og
brand. Selvmord på jernbanen tælles
ikke med i disse kategorier, da det ikke
betragtes som en jernbaneulykke (læs
mere på side 21).
Figur 3: Væsentlige ulykker 1999 – 2015 (antal pr. mio. tog-km og år)
Selvmord er ikke regnet med.
0,60
2015
0,50
5-årigt
gennemsnit
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016
De to grafer viser antallet i 2015 og antallet for det femårige gennemsnit for perioden 2011-2015.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0012.png
12
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Væsentlige ulykker inddeles i
forskellige kategorier, som vist i figur 4
nedenfor.
De fleste væsentlige ulykker på
jernbanen er personpåkørsler eller
ulykker i overkørsler. Der sker sjældent
væsentlige kollisionsulykker, brande
eller afsporingsulykker, som er de
ulykker, der har størst potentiale for at
forårsage mange personskader.
Som det fremgår af figur 4 har der da
heller ikke været hverken brande eller
afsporinger i 2015.
Personpåkørsler er fortsat det, der
udgør flest væsentlige ulykker på
jernbanen i Danmark med 10
personpåkørsler i alt i 2015. Dette er
dog et fald fra 13 personpåkørsler i
2014. Det er oftest personer, der
befinder sig uautoriseret på jernbanen,
der rammes af tog.
Ulykker i jernbaneoverkørsler er faldet
fra fem ulykker i 2014 til to i 2015. Til
gengæld er antallet af kollisioner steget
fra nul i 2014 til tre i 2015.
Figur 4: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestyper i år 2015 (antal pr. mio. tog-km)
Selvmord er ikke regnet med.
Personpåkørsel
Kollision
5-årigt gennemsnit
Anden væsentlig ulykke
2015
Ulykke i overkørsel
Brand
Afsporing
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
Figuren viser antallet i 2015 og antallet for det femårige gennemsnit for perioden 2011-2015.
Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere
end 1,2 mio. kr., personer er kommet alvorligt til skade eller blevet dræbt,
eller der har været mere end seks timers forsinkelse af togdriften.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0013.png
13
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Væsentlige personulykker
Mens
væsentlige ulykker
er
betegnelsen for ulykker med større
konsekvenser, betegner
væsentlige
personulykker
de ulykker, der har stor
personskade.
Væsentlige personulykker er en
sammenvejning af antal dræbte
(vægtes 1/1) og alvorligt
tilskadekomne (vægtes 1/10) over året
på jernbanen. Af figur 5 fremgår det,
at der sket et fald i væsentlige
personulykker fra 2014 til 2015.
Figur 5: Væsentlige personulykker 1999-2015 (dræbte/skadede pr. mio. tog-km og år).
Den røde linje indikerer det danske sikkerhedsmål. Selvmord er ikke regnet med.
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016
2015
5-årigt
gennemsnit
De to grafer viser antallet i 2015 og antallet for det femårige gennemsnit for perioden 2011-2015.
Det danske sikkerhedsmål
Danmark har som mål, at det høje
sikkerhedsniveau (målt med
udgangspunkt i 2004) skal
opretholdes.
4
.
Det danske sikkerhedsmål er, at det
femårige gennemsnits antal af
væsentlige personulykker på jernbanen
skal ligge under 0,3 pr. mio. tog-km
5
.
Vurderingen af om sikkerhedsmålet
overholdes, foretages ud fra antallet af
væsentlige personulykker samlet for
alle jernbanestrækninger i Danmark.
Væsentlige personulykker opgøres som
et femårigt gennemsnit og sættes i
forhold til kørte tog-km. Figur 5
ovenfor viser, at det femårige
gennemsnit har ligget stabilt lavt i de
sidste fem år.
Det gennemsnitlige antal væsentlige
personulykker for perioden 2011-2015
er 0,13 pr. mio. tog-km. Det er på
niveau med de foregående år og under
det danske sikkerhedsmål på 0,3
væsentlige personulykker pr. mio. tog-
km, som er indikeret med den røde
linje på figur 5.
Det danske sikkerhedsmål er dermed
overholdt i 2015.
4
Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt
tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI og står
for:
fatalities and weighted serious injuries.
5
Det danske sikkerhedsmål er fastsat i
Den
fælleseuropæiske jernbane En strategi for høj
sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark.
Februar 2009.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0014.png
14
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
EU’s sikkerhedsmål
Det europæiske jernbaneagentur
offentliggør sikkerhedsindikatorer og
sikkerhedsniveauer for EU’s
medlemslande
6
. Sammenligningen
mellem landene viser, at Danmark har
en meget høj sikkerhed.
Figur 6 på næste side viser væsentlige
personulykker i EU i perioden 2009-
2014. Figur 6 indeholder kun data til og
med 2014, eftersom de europæiske tal
først bliver opdateret med
indleveringen af de europæiske landes
sikkerhedsrapporter (nærværende
rapport) i september måned for det
foregående år.
Som det kan ses på figur 6 er
sikkerhedsniveauet for det danske
jernbanenet for væsentlige
personulykker (eksklusiv metroen og
S-tog) 0,15 dræbte og vægtede
alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km
i den femårige periode fra 2010-2014
7
.
Det europæiske gennemsnit derimod
ligger på 0,31 væsentlige
personulykker pr. mio. tog-km i
opgørelsesperioden. Dette er ca.
dobbelt så højt som det danske
gennemsnit i perioden og en anelse
over det danske sikkerhedsmål.
Danmark ligger dermed meget pænt
sammenlignet med de andre
europæiske lande.
Fælles sikkerhedsmål for hele EU er
blevet vedtaget i 2010 og revideret i
2012
8
. Sikkerhedsmålene bygger på de
første fire års indsamling af data på
fællesskabsplan (2004-2009).
Formålet med de europæiske
sikkerhedsmål er at sikre et højt niveau
for jernbanesikkerheden i hele EU.
Det danske sikkerhedsmål er, at det femårige gennemsnits antal af væsentlige
personulykker på jernbanen skal ligge under 0,3 pr. mio. tog-km.
Danmark har overholdt sit sikkerhedsmålet i 2015 og ligger godt i forhold til de
andre europæiske lande.
6
Railway Safety Performance in the European
Union 2014, European Railway Agency.
www.era.europa.eu.
Samt ERAIL (European
Railway Information):
https://erail.era.europa.eu/
7
Vær opmærksom på, at hvor tallene i resten af
dette kapitel omhandler hele det danske
jernbanenet, så indeholder tallene i opgørelsen i
figur 6 det danske jernbanenet undtagen metroen
og S-banen. Det skyldes, at metroer samt baner,
der i funktionsmæssig henseende er adskilt fra
resten af jernbanenettet, og som kun anvendes til
persontrafik i lokalområder, byområder og
forstadsområder, ikke indgår i den officielle
europæiske statistik. Den samlede danske
jernbanes sikkerhedsniveau (inkl. metro og S-tog)
i forhold til antal væsentlige personulykker i
perioden 2011-2015 lå på 0,13 dræbte og
vægtede alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km,
som beskrevet på side 13 mod de 0,15, når
metroen og s-tog trækkes fra.
8
De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI)
rapporteres jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I.
Bekendtgjort i Danmark i Bekendtgørelse nr. 1293
af 23. november 2010.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0015.png
15
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Figur 6: Væsentlige personulykker i EU fra 2010-2014
Storbritannien
Irland
Holland
Danmark
Tyskland
Finland
Frankrig
Sverige
Tjekkiet
Italien
Østrig
Spanien
EU gennemsnit
Belgien
Slovenien
Portugal
Bulgarien
Ungarn
Kroatien
Letland
Estland
Polen
Grækenland
Rumænien
Slovakiet
Litauen
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
0,31
0,15
Antal pr. mio. tog-km
Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne for en femårig periode. Kilde:
ERAIL (European Railway Accident Information Links) erail.era.europa.eu. Railway Safety Performance in the
European Union 2014, European Railway Agency.
www.era.europa.eu.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0016.png
16
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Dræbte og alvorligt tilskadekomne
I 2015 er 10 mennesker blevet dræbt
og seks er kommet alvorligt til skade
på jernbanen.
De personer, der er mest udsatte for
jernbaneulykker, er dem, der befinder
sig uautoriseret på jernbanens arealer.
Dette fremgår også af tabel 1
nedenfor, hvor det ses, at otte af de 10
dræbte og tre af de seks alvorligt
tilskadekomne befandt sig uautoriseret
på jernbanen.
Tabellen sammenligner antallet af
dræbte og alvorligt tilskadekomne i
2014 og 2015 og viser både fald og
stigning for de forskellige kategorier
det sidste år.
Tabel 1: Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne 2014 og 2015 fordelt på personkategorier
Selvmord er ikke regnet med.
Dræbte
Passagerer
Personale
Brugere af
jernbane-
overkørsler
Uautoriserede
Andre dræbte
Dræbte i alt
2014
0
0
6
2015
0
1
1
Alvorligt tilskadekomne
Passagerer
Personale
Brugere af jernbane-
overkørsler
2014
1
0
0
2015
2
0
0
7
1
14
8
0
10
Uautoriserede
Andre alvorligt tilskadekomne
Alvorligt tilskadekomne i alt
5
1
7
3
1
6
Det er meget sjældent, at
medarbejdere og passagerer kommer
alvorligt til skade i
forbindelse med jernbaneulykker i
Danmark.
I 2015 er én af de dræbte dog en
ansat. Den pågældende medarbejder
blev påkørt umiddelbart før planlagt
asfaltarbejde påbegyndtes i en
overkørsel. Flere forhold blev vurderet
til at spille ind; der var bl.a. nedsat
sigtbarhed som følge af tætte
tågebanker. I perioden 2010-2015 er
dette den eneste episode, hvor en
medarbejder er blevet dræbt.
Der er ingen medarbejdere, der er
kommet alvorligt til skade i 2015.
Antallet af personer der er dræbt som
følge af uautoriseret færden på
jernbanen er steget med én, hvorimod
tilskadekomne af samme kategori er
faldet med to.
I 2015 er der desuden to passagerer,
der er kommet alvorligt til skade ved to
forskellige lejligheder. Disse episoder
var dog ikke ulykker, men hændelser.
Den ene hændelse skete ved, at en
passager faldt i et stillestående tog
umiddelbart efter indstigningen og
brækkede benet. Den anden hændelse
skete, da en kvinde faldt på perronen
efter at have fået sin hånd i klemme i
togdøren. Lokomotivføreren nåede at
standse toget og fik tilkaldt en
ambulance.
Antallet af dræbte brugere af
jernbaneoverkørsler er faldet
væsentligt, hvilket ellers typisk er én af
de kategorier, der har flest dræbte.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0017.png
17
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Tallene for både 2014 og 2015 viser
dog generelt set, at der er et relativt
lavt antal dødsfald og alvorligt
tilskadekomne på den danske jernbane
sammenlignet med andre europæiske
lande.
Dette fremgår af figur 7, der viser antal
dræbte i 2013 og 2014, hvor Danmark
har et væsentligt lavere antal dræbte
end de fleste andre EU-lande.
Figur 7: Antal dræbte i jernbaneulykker i EU i 2013 og 2014
9
Kilde:
http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Railway_safety_statistics
9
Vær opmærksom på, at figur 7 indeholder tallene for 2013-2014, hvorimod tallene i denne rapport er for
2014-2015. Dette skyldes, at de europæiske tal først bliver opdateret med indleveringen af de europæiske
rapporter (nærværende rapport inklusiv). Desuden skal der gøres opmærksom på, at det indberettede danske
tal til den europæiske statistik ikke indeholder tal fra metroen og S-banen, da de ikke hører under det
europæiske jernbanenet og dermed ikke skal indberettes til ERA. Figur 7 er taget med her for at vise, hvor
Danmark ligger sammenlignet med de andre europæiske lande i forhold til antal dræbte på jernbanen.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0018.png
18
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Mindre ulykker
En ulykke betragtes i denne rapport
som værende ”mindre”, når der ikke er
tale om væsentlige materielle skader
eller alvorlige personskader.
I 2015 blev der registeret 265
mindre
ulykker.
Dermed er der tale om et fald
fra 2014, hvor der var 325
mindre
ulykker.
Dette skyldes relativt store fald for
stort set alle mindre ulykkestyper på
nær mindre ulykker i
jernbaneoverkørsler, der er steget fra
tre til fire fra 2014 til 2015.
Dette påvirker også det femårige
gennemsnit, hvor 2015-tallene alle
ligger under gennemsnittet for de
foregående år som vist på figur 8.
Figur 8: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper 2015 (antal pr. mio. tog-km).
Selvmord er ikke regnet med.
Kollision
Anden ikke væsentlig ulykke
5-årigt
gennemsnit
2015
Personpåkørsel
Brand
Ulykke i overkørsel
Afsporing
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
Figuren viser antallet i 2015 og antallet for det femårige gennemsnit for perioden 2011-2015.
Det er fortsat kollisioner, der udgør den
største del af mindre ulykker, selvom
den er faldet siden 2014. For de andre
kategorier gælder det, at de enten
ligger på niveau eller under tallene fra
sidste år.
Mindre ulykker er togulykker, hvor der kan være sket mindre skade i form
af lettere tilskadekomne personer og materielle skader under 1,2 mio. kr.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0019.png
19
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Andre sikkerhedsrelaterede
hændelser
De andre sikkerhedsrelaterede
hændelser, som virksomhederne
registrerer, opdeles i
forløbere til
ulykker
og
sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder.
Fælles for de to kategorier er, at der er
tale om sikkerhedsbrister, der ikke har
medført skade, men som potentielt set
kunne have været årsag til en ulykke.
Forskellen på de to kategorier er, at
Trafik- og Byggestyrelsen kun skal
indberette data om
forløbere til ulykker
til EU.
Forløbere til ulykker
Forløbere til ulykker opdeles i fem
typer: Signalforbikørsler, signalfejl,
skinnebrud, defekte hjul og aksler samt
solkurver.
Figur 9 viser, at antallet af
signalforbikørsler igen i 2015 udgør
den langt største andel af forløberne til
ulykker.
Figur 9: Forløbere til ulykker fordelt på typer 2015 (pr. mio. kørte tog-km)
Signalforbikørsler
Signalfejl
5-årigt gennemsnit
2015
Skinnebrud
Defekte hjul og aksler
Solkurver
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
Figuren viser antallet i 2015 og antallet for det femårige gennemsnit for perioden 2011-2015.
I 2015 var der 396 signalforbikørsler.
Denne kategori dækker dog over både
signalforbikørsler med tog, samt
signalforbikørsler med rangerende
materiel i områder med centralsikring
og signalforbikørsler med rangerende
materiel i områder uden centralsikring.
De to sidstnævnte typer har et meget
lavt farepotentiale, da
signalforbikørsler med rangerende
materiel og arbejdskøretøjer ofte
foretages i et område, hvor der ikke
køres med passagerer, og hvor
hastigheden er lav.
Ser man udelukkende på
signalforbikørsler med tog i åbent spor
ligger antallet i 2015 på 152
sammenlignet med 142 i 2014 for
samme type signalforbikørsel, dvs. en
mindre stigning. Flere af de større
virksomheder i branchen beretter i
deres sikkerhedsrapporter, at deres
antal af signalforbikørsler er steget i
2015. Den største stigning ses på
strækningen mellem Odense og
Middelfart under det omfattende
infrastrukturarbejde i sommeren 2015.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0020.png
20
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
I den periode ændrede strækningen
løbende karakter, hvilket angives som
en årsag til signalforbikørslerne.
Sideløbende med dette
infrastrukturarbejde, blev der iværksat
en kampagne målrettet
lokomotivførerne på den pågældende
strækning.
Også i åbent spor er der stor forskel på
den sikkerhedsmæssige konsekvens af
signalforbikørsler. En forbikørsel på
f.eks. et par meter udgør ingen fare i
sig selv. For at kunne arbejde mere
målrettet med at begrænse de kritiske
signalforbikørsler vil styrelsen
udarbejde en klassificering af
signalforbikørsler efter farepotentiale
sammen med branchen.
De resterende typer af forløbere til
ulykker ligger stort set på samme
niveau som forrige år.
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder
Udover forløbere til ulykker indberetter
virksomhederne også
sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder til Trafik- og
Byggestyrelsen.
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder opgøres i følgende
kategorier: Risiko for personpåkørsel,
uregelmæssighed i overkørsel, ikke-
tekniske signalfejl, problemer med
profilforhold, spordeformation,
hærværk samt andre
uregelmæssigheder.
I 2015 blev der registreret flest
hændelser med risiko for
personpåkørsel med et antal på 655.
To af de større virksomheder har i
deres sikkerhedsrapporter også
berettet om en stigning i hændelser
med risiko for personpåkørsel. En af
virksomhederne angiver, at der
formodentligt er foretaget flere
registreringer end tidligere som følge af
øget fokus, men også at der er en reel
stigning i situationer med risiko for
personpåkørsel.
Spordeformation ligger derimod i den
helt lave ende med kun syv
uregelmæssigheder.
Hændelser med farligt gods
I 2015 har der været to indberetninger
om hændelser, der involverede farligt
gods. Ingen af disse hændelser havde
alvorlige konsekvenser for hverken
miljøet eller personer.
Forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder er
sikkerhedsbrister, der ikke har medført skade, men som potentielt set
kunne have været årsag til en ulykke.
Trafik- og Byggestyrelsen skal kun skal indberette data om forløbere til
ulykker til EU.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0021.png
21
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 1: Den danske jernbanesikkerhed i 2015
Selvmord på jernbanen
Selvmord betragtes ikke som en
jernbaneulykke i traditionel forstand,
fordi årsagerne til selvmord ikke er
relaterede til jernbanen. Derfor er
antallet af selvmord og
selvmordsforsøg ikke inkluderet i den
statistik, der ligger til grund for
ovenstående afsnit.
Selvmord på jernbanen bør dog
anskues og forebygges på lige fod med
selvmord generelt.
Det er vigtigt at overvåge og forsøge at
forebygge antallet af selvmord på
jernbanen, eftersom selvmord og
selvmordsforsøg også har alvorlige
konsekvenser for lokomotivførerne og
eventuelle vidner til selvmordet samt
en generel negativ effekt på jernbanen,
såsom eksempelvis rettidighed eller i
svære tilfælde også materielskade.
Figur 10: Antal selvmord på jernbanen i perioden 1999-2015
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1998
Dræbte i alt 2015
Dræbte 5-årigt
gennemsnit
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016
Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres på baggrund af vidneforklaringer og
politiets afgørelser.
I EU har antallet af selvmord ligget
mere eller mindre stabilt på ca. 3.000
selvmord om året fra 2010. Dette er
også tilfældet i 2014 med 2895
selvmord
10
.
Som det fremgår af figur 10, har
antallet af selvmord på jernbanen
været stigende siden slut 90erne. Der
var et usædvanligt højt antal i 2012,
hvor 44 personer begik selvmord. I
2013-2015 har antallet ligget ret stabilt
på mellem 29-31 selvmord.
Antallet af selvmord på jernbanen i
Danmark er, når det sættes i forhold til
antallet af kørte kilometer på
jernbanen, forholdsvis lavt
sammenlignet med andre europæiske
lande.
Når man kigger på antallet af selvmord
på landsplan, så følger selvmord på
jernbanen den generelle udvikling af
selvmord i Danmark.
10
Antallet for 2015 bliver først offentliggjort i
2016.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0023.png
23
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 2: Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige
hændelser
Kapitel 2: Opfølgning på
rekommandationer fra
Havarikommissionen og øvrige hændelser
I 2015 har Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane
offentliggjort to redegørelser med rekommandationer til Trafik-
og Byggestyrelsen. Trafik- og Byggestyrelsen har desuden valgt
at følge op på en redegørelse, selvom Havarikommissionens
undersøgelse ikke gav anledning til rekommandationer.
Styrelsen anser alle rekommandationer for efterlevet.
Havarikommissionens
opgave og ansvar
Havarikommissionens (HCLJ) opgave er
at afdække mulighederne for at
forbedre sikkerheden og forebygge
ulykker. HCLJ har dog ikke ansvaret for
at placere skylden for ulykkerne.
HCLJ leverer med sine ulykkes-
undersøgelser en uafhængig vurdering
af også de bagvedliggende årsager til
en ulykke og giver dermed
myndighederne og virksomhederne
mulighed for at rette op på eventuelle
fejl og uhensigtsmæssigheder via sine
rekommandationer (anbefalinger til
forbedringer).
Styrelsen skal som modtager af en
rekommandation sikre, at der sker en
passende opfølgning. En eventuel
indsats foregår i samarbejde med de
relevante ansvarlige aktører.
HCLJ og Trafik- og Byggestyrelsen er i
løbende dialog om ulykker og
hændelser, der påkalder sig særlig
opmærksomhed og behov for
opfølgning, som kan have umiddelbar
betydning for jernbanesikkerheden.
HCLJ har i 2015 offentliggjort to
redegørelser med rekommandationer til
Trafik- og Byggestyrelsen (se tabel 2).
I det følgende gennemgås
rekommandationerne fra HCLJ samt
styrelsens dertilhørende opfølgninger
på disse to redegørelser.
Herudover gennemgås opfølgning på
en hændelse (på styrelsens eget
initiativ) om et afsporet IC-tog på
Horsens station.
Tabel 2: Redegørelser fra Havarikommissionen som styrelsen har lavet opfølgning på i 2015.
Rapportdato
27-01-2015
Hændelse
Brand- / røgudvikling i ER togsæt fra
2010 til 2014
Personbil ramt af tog i overkørsel 265
Thybanen (ved Thisted)
IC-tog afsporet under indrangering på
Horsens station
Hændelsesdato
2010 til 2014
02-09-2015
03-09-2014
24-09-2015
04-10-2014
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0025.png
25
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 2: Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige
hændelser
Brand- og røgudvikling i ER
togsæt fra 2010-2014
I perioden 2010 til december 2014
har HCLJ registreret 35
underretninger vedrørende røg- og
brandhændelser. Ingen af disse
hændelser har medført personskade
eller udviklet sig til større brande
udover materielskade.
I redegørelsen beskriver HCLJ, at ER-
togsæt ikke er udstyret med
røgdetekteringsanlæg.
Rekommandationer
I redegørelsen anfører HCLJ, at:
-
-
der forekommer røgudvikling
og/eller brand på ER-togsæt
ER-togsættene sammen med
IC3-togsæt er grundstammen
i dansk Intercitytrafik og
befordrer passagerer gennem
Storebæltstunnellen
der ikke foreligger en
risikovurdering vedrørende
røg- og brandudvikling i bl.a.
undervogn.
skyldes brand eller røgudvikling i ER-
togsæts elektriske banemotor og 15
hændelser med røgudvikling
forårsaget af slæbende bremser.
DSB har i redegørelsen beskrevet
afhjælpende handlinger for
ovenstående hændelser og vurderer,
at risikovurderingen ikke har
afdækket signifikante trusler i relation
til brand- og røgudvikling forårsaget
af driften.
Det er Trafik- og Byggestyrelsens
vurdering, at DSB’s risikovurdering
har afdækket mulige årsager og
identificeret korrigerende handlinger.
Trafik- og Byggestyrelsen vil løbende
følge op på, om DSB’s afhjælpende
handlinger har haft den forventede
effekt.
Trafik- og Byggestyrelsen anser
Havarikommissionens
rekommandation for efterlevet.
-
Personbil ramt af tog i
overkørsel 265 Thybanen
(ved Thisted)
Ulykken skete den 3. september 2014
i en overkørsel i Thisted på
strækningen mellem Struer og
Thisted. Under passage af
overkørslen kolliderede et tog med en
personbil, der kørte ud foran toget.
Ulykken medførte, at de to personer i
bilen omkom. Der var ingen
tilskadekomne i toget.
Overkørslen var forsynet med
advarselssignalanlæg med fire
vejsignaler uden bomme.
Advarselssignalanlægget var aktiveret
ved ulykken, signalerne mod vejen
blinkede rødt og klokken var aktiv.
Advarselssignalanlægget er
konstrueret således, at rødt lys i
varslingsanlæggets signaler er en
forudsætning for, at tog kan få signal
til at passere overkørslen.
HCLJ anbefaler, at detekterings-
foranstaltningerne skal revurderes.
HCLJ’s redegørelse kan findes
her.
Trafik- og Byggestyrelsens opfølgning
Trafik- og Byggestyrelsen anmodede
d. 17. februar 2015 DSB om at
udarbejde en handlingsplan for
vurdering af risici forbundet med
jernbanedriften med IC3-togsæt og
ER-togsæt. Denne plan blev
fremsendt af DSB den 6. marts 2015.
Den 19. maj 2015 fremsendte DSB
”Redegørelse og risikobetragtning for
brand- og røgudvikling i mekaniske
og elektriske installationer for
individuel eller litra samkørsel (MF og
ER)”. Redegørelsen omhandler for
ER’s vedkommende 22 hændelser. De
resterende 13 hændelser refereret i
Havarikommissionens redegørelse er
af DSB identificeret som uvæsentlige.
Redegørelsen beskriver og
risikovurderer 7 hændelser, der
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0026.png
26
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 2: Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige
hændelser
Rekommandationer
Havarikommissionens undersøgelse
viste, at:
-
-
-
-
advarselssignalanlægget
virkede ved
ulykkestidspunktet
færdselsforholdene er
komplicerede på grund af
dårligt udsyn
overkørslen benyttes som
”smutvej” og passeres af ca.
4.000 bilister om ugen
bilisten, der mentes
stedkendt og bekendt med
vejens forløb, undlod at
stoppe ved stoplinjen ca. 10
meter fra sporet.
der sker en hændelse i f.eks. en
jernbaneoverkørsel.
Banedanmark har med baggrund i et
møde med Trafik- og Byggestyrelsen
den 16. februar 2015 udarbejdet en
ny screeningsmodel, der skal sikre at
alle hændelser i overkørsler
automatisk medfører en ny
sikkerhedsvurdering.
Banedanmark fremsendte i oktober
2015 en redegørelse for de tiltag, der
var igangsat efter ulykken i
overkørsel 265 i Thisted.
Banedanmark har i redegørelsen
informeret om, at de har planlagt, at
der afholdes et møde med Thisted
kommune vedrørende de
sikkerhedsmæssige forhold i
overkørsel 265 samt de to nærved
liggende overkørsler.
Trafik- og Byggestyrelsen har i
februar 2016 fulgt op på ovenstående
og konstateret, at Banedanmark har
gennemført en fornyet risikovurdering
af de tre overkørsler og er i dialog
med Thisted kommune om
risikoreducerende tiltag. Der er nu
opsat de nødvendige advarselstavler.
Trafik- og Byggestyrelsen anser
Havarikommissionens
rekommandation for efterlevet.
Det blev i forbindelse med
Havarikommissionens undersøgelse
klarlagt, at der var mangler ved de
vejvendte signaler. Bl.a. manglede
advarselstavlen ”A72”, der advarer
om jernbaneoverkørsel uden bomme.
Infrastrukturforvalteren og Thisted
kommune er tidligere blevet enige
om, at overkørslen bør forsynes med
halv- eller helbomme. Efter planen
skal ændringer ved overkørslen
udføres i 2020 i forbindelse med
realiseringen af signalprogrammet.
På baggrund af det komplicerede
vejforløb og overkørslens benyttelse
af såvel lokal- som gennemkørende
trafik anbefaler Havarikommissionen,
at Trafik- og Byggestyrelsen
sikrer, at overkørslens
sikkerhedsforhold revurderes,
og at eventuelle forbedringer
som følge af revurderingen
ikke afventer gennemførelse
af signalprogrammet.
IC-tog afsporet under
indrangering på Horsens
station
Hændelsen skete den 4. oktober 2014
under indrangering af IC3-togsæt på
Horsens station.
Togsættet afsporede under
indrangering på Horsens station efter
lokomotivføreren havde fået tilladelse
til at indrangere. Under
indrangeringen drejede
stationsbestyreren et sporskifte og
togsættet afsporede.
HCLJ’s redegørelse kan findes
her.
Trafik- og Byggestyrelsens opfølgning
Trafik- og Byggestyrelsen har med
baggrund i ulykken og Havari-
kommissionens rekommandation bedt
Banedanmark om at redegøre for de
sikkerhedsmæssige tiltag, der er
iværksat på baggrund af ulykken,
samt om at redegøre for den proces,
der iværksættes af Banedanmark, når
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0027.png
27
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 2: Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige
hændelser
HCLJ’s redegørelse:
Det er i forbindelse med
havarikommissionens undersøgelse
konstateret, at:
der var unormal drift på
Horsens station
der var forsinkelser i trafikken
stationsbestyreren havde haft
kort skift (tid) mellem
tjenester
stationsbestyreren havde haft
fem på hinanden følgende
tjenester
hændelsen skete efter mere
end 11 timers tjeneste
de korrekte spærrehætter
ikke var anvendt.
Trafik- og Byggestyrelsens opfølgning
På trods af at HCLJ ikke havde
rekommandationer til denne
hændelse, valgte Trafik- og
Byggestyrelsen alligevel at undersøge
flere forhold, der kan have en
indvirkning på stationsbestyrerens
arbejde, der bevirker at
vedkommende ikke er i stand til at
udføre sikkerhedsklassificerede
funktioner på fuldt betryggende
måde
11
.
Trafik- og Byggestyrelsen valgte at
tage det op med Banedanmark på et
tilsyn i januar 2016, da det tyder på
at eksempelvis korte skift, lange
arbejdstider og unormale driftsforhold
kan være medvirkende årsager til
hændelser.
Banedanmarks arbejde med at få
udarbejdet fyldestgørende
årsagsanalyser samt opstilling af
korrigerende handlinger pågår fortsat
og Trafik- og Byggestyrelsen vil følge
op på dette på kommende tilsyn.
Banedanmark har ikke vurderet
behov for yderligere foranstaltninger
på baggrund af hændelsen.
HCLJ havde ingen rekommandationer.
HCLJ’s redegørelse kan findes
her.
Havarikommissionen er en uafhængig sikkerheds-
undersøgelsesmyndighed, som undersøger havarier, ulykker og
hændelser inden for luftfart og jernbane.
Formålet er at forebygge havarier og ulykker ved indsamling og analyse
af oplysninger, udarbejdelse af konklusioner herunder fastlæggelse af
årsag(er) og/eller medvirkende faktorer samt udarbejdelse af
sikkerhedsanbefalinger til forbedring af sikkerheden.
Havarikommissionen placerer ikke skyld eller ansvar.
Kilde:
www.havarikommissionen.dk
11
I henhold til Jernbanelovens § 69, stk. 1,
punkt 6.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0028.png
28
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
Med udgangen af 2015 havde 13 virksomheder i Danmark
gyldigt sikkerhedscertifikat og/eller gyldig
sikkerhedsgodkendelse. I løbet af 2015 er der sket en række
ændringer både i forhold til antal og indhold af
sikkerhedscertifikaterne og sikkerhedsgodkendelser. Endvidere
har styrelsen indført en ny praksis i anvendelsen af vilkår i
forbindelse med udstedelse af certifikater og godkendelser.
Sikkerhedscertificering
Et sikkerhedscertifikat er opdelt i en
del A og en del B, som tilsammen
dækker en jernbanevirksomheds
sikkerhedsmæssige aktiviteter. Et
sikkerhedscertifikat udstedes til
jernbanevirksomheder, hvor
sikkerhedsgodkendelser udstedes til
infrastrukturforvaltere. Læs mere
herom i næste afsnit.
Sikkerhedscertifikatet A stiller
overordnede krav til virksomheden,
herunder opbygningen af et
sikkerhedsledelsessystem.
Jernbanevirksomheden skal have et
sikkerhedscertifikat del A i det land,
hvor virksomheden har sine
hovedaktiviteter. Det er gyldigt i hele
EU i maksimalt 5 år.
Del B er målrettet den specifikke
infrastruktur, som
jernbanevirksomheden benytter i et
givent land. En jernbanevirksomhed
skal have udstedt et
sikkerhedscertifikat del B for hvert
land, hvor der ønskes at udføres
jernbanetransport.
For at kunne få udstedt del B, skal
det sikres, at jernbanevirksomhedens
sikkerhedsledelsessystem dækker
nationale krav og forhold i relation til
den infrastruktur, der ønskes
anvendt.
Alle jernbanevirksomheder med
sikkerhedscertifikat del A i Danmark
modtager samtidigt et
sikkerhedscertifikat del B for kørsel i
Danmark. Krav til begge
sikkerhedscertifikater behandles i ét
og samme forløb.
For jernbanevirksomheder med
sikkerhedscertifikat del A i et andet
EU-land behandles ansøgning om
sikkerhedscertifikat del B som et
selvstændigt forløb.
Tabel 3 viser den totale fordeling af
udstedte sikkerhedscertifikater pr.
31. december 2015 i Danmark.
Tabel 3: Udstedte sikkerhedscertifikater
12
Kategori
Jernbanevirksomheder med
sikkerhedscertifikat A og B
Jernbanevirksomheder alene
med sikkerhedscertifikat B i
Danmark
Antal
9
2
Et sikkerhedscertifikat er opdelt
i en del A og en del B, som
tilsammen dækker en
jernbanevirksomheds
sikkerhedsmæssige aktiviteter.
Et sikkerhedscertifikat udstedes
til jernbanevirksomheder.
12
En liste over alle virksomheder med udstedte
sikkerhedscertifikater kan findes på Trafik- og
Byggestyrelens hjemmeside:
http://www.trafikstyrelsen.dk/DA/Jernbane/Tilla
delser-og-
sikkerhedscertificering/Sikkerhedsgodkendelse-
og-sikkerhedscertifikat.aspx
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0029.png
29
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Sikkerhedsgodkendelser
En sikkerhedsgodkendelse udstedes
til en infrastrukturforvalter.
Kravet til en sikkerhedsgodkendelse
er, at infrastrukturforvalteren skal
opbygge et sikkerhedsledelsessystem
og dokumentere over for styrelsen, at
virksomheden er i stand til at
kontrollere risici på jernbanenettet.
Infrastrukturforvalteren skal påtage
sig et koordinerende ansvar overfor
de jernbanevirksomheder, der
opererer på deres strækninger.
I Danmark er fordelingen af udstedte
sikkerhedsgodkendelser pr. 31.
december 2015 som vist i tabel 4:
Tabel 4: Udstedte
sikkerhedsgodkendelser
13
Kategori
Virksomheder med
sikkerhedsgodkendelse
Antal
7
Ændringer i 2015
Tabel 5 viser de ændringer, der er
foretaget i 2015:
Tabel 5: Ændringer i
sikkerhedscertifikater/godkendelser i 2015
Antal
Nyudstedelse af
sikkerhedscertifikater/
godkendelser
Fornyelser af
sikkerhedscertifikater/
godkendelser
Ændringer i
sikkerhedscertifikater/
godkendelser
Udløbne
sikkerhedscertifikater/
godkendelser
Tilbagekaldte
sikkerhedscertifikater/
godkendelser
1
4
5
3
1
Der er sammenlagt 5 virksomheder,
der både har sikkerhedscertifikat A
samt B
og
sikkerhedsgodkendelse,
dvs. de opererer som både
infrastrukturforvaltere og
jernbanevirksomheder.
Alt i alt er der dermed 13
virksomheder i Danmark, der har
gyldigt sikkerhedscertifikat og/eller
gyldig sikkerhedsgodkendelse.
En sikkerhedsgodkendelse
udstedes til en
infrastrukturforvalter, der overfor
Trafik- og Byggestyrelsen kan
dokumentere at have opbygget
et sikkerheds-ledelsessystem og
at virksomheden er i stand til at
kontrollere risici på
jernbanenettet.
En godsoperatør, som tidligere havde
A-certifikat i Sverige og B-certifikat i
Danmark, valgte i forbindelse med
udløb af sit B-certifikat at søge om
nyudstedelse af både A og B-certifikat
i Danmark. Samtidig ændredes
organisationen, således, at Danmark
fik en ny godsvirksomhed.
Fire virksomheder fik fornyet
sikkerhedscertifikat og/eller
sikkerhedsgodkendelse i forbindelse
med udløb af gyldighedsperioden for
eksisterende sikkerhedscertifikater
og/eller sikkerhedsgodkendelser.
I alt har styrelsen udstedt tre
ændrede sikkerhedscertifikater og to
ændrede sikkerhedsgodkendelser i
2015. Ændringerne har bestået i
overtagelse af infrastruktur,
sammenlægning af drift,
virksomhedsfusion og udvidelse af
kørsel.
To sikkerhedscertifikater og én
sikkerhedsgodkendelse er udløbet i
2015.
Styrelsen har tilbagekaldt
sikkerhedscertifikat del B for en
godsvirksomhed, da tilsyn viste
kritisk mangelfuld sikkerhedsledelse.
13
En liste over alle virksomheder med udstedte
sikkerhedsgodkendelser kan findes på Trafik- og
Byggestyrelens hjemmeside:
http://www.trafikstyrelsen.dk/DA/Jernbane/Tilla
delser-og-
sikkerhedscertificering/Sikkerhedsgodkendelse-
og-sikkerhedscertifikat.aspx
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0030.png
30
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Styrelsens vejledning af
virksomhederne
Styrelsen lægger vægt på dialog med
virksomhederne. Det er styrelsens
vurdering, at dialog og vejledning har
en større positiv effekt end
envejskommunikation og sanktioner.
Dialog og vejledning sker på flere
måder, som det vil blive beskrevet i
de følgende tre underafsnit.
Skriftlig vejledning
På styrelsens hjemmeside findes der
vejledning i opnåelse af et
sikkerhedscertifikat og en
sikkerhedsgodkendelse.
Her kan virksomhederne finde
skemaer med tilhørende vejledninger
til ansøgning om henholdsvis
sikkerhedscertifikat og
sikkerhedsgodkendelse. Det samme
skema anvendes ved nyudstedelse,
fornyelse og ændring af
sikkerhedscertifikat eller -
godkendelse.
Styrelsen har endvidere udarbejdet
en
vejledning i sikkerhedsledelse
efter bekendtgørelse 13 og 14 af 4.
januar 2007 og Kommissionens
Forordning (EU) Nr. 1078 / 2012.
Virksomhedstilpasset møde om
sikkerhedsledelse
Styrelsen har siden 2013 tilbudt
virksomhederne individuelle møder,
hvor formålet med og potentialet i
sikkerhedsledelsessystemet er blevet
gennemgået.
Formålet med disse møder er at
afstemme forventningerne til
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystemer, og
samtidig synliggøre, hvordan man
opbygger et
sikkerhedsledelsessystem med
udgangspunkt i virksomhedens
aktiviteter og risikoprofil.
Der er særligt fokuseret på emnerne:
Opbygning / indhold af
sikkerhedsledelsessystem
Krav til
sikkerhedsledelsessystemets
dokumentation
Systemdefinition og Risikoprofil
Sikkerhedsmål
Overvågning og korrigerende
handlinger, herunder intern revision
og ledelsens evaluering.
Indledende møde
Når en ny virksomhed overvejer at
ansøge om et sikkerhedscertifikat,
tilbyder styrelsen at afholde et
indledende møde med virksomheden.
På mødet informeres overordnet om
krav til dokumentation for
sikkerhedsledelsessystemet og krav
til dokumentation for opfyldelse af de
øvrige sikkerhedskrav.
Endvidere informeres om det
forestående certificeringsforløb,
herunder omfang af tilsyn og
terminer for aflevering af
dokumentation.
Når virksomheden har besluttet at
ansøge om et sikkerhedscertifikat, vil
virksomheden endvidere blive tilbudt
et virksomhedstilpasset møde.
Beslutningsproces ved
afgørelser om udstedelse af
sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser
Afgørelser om nyudstedelse,
fornyelse eller ændring af et
sikkerhedscertifikat eller
sikkerhedsgodkendelse træffes af en
intern certificeringskomité i
styrelsen
14
på baggrund af en
indstilling udarbejdet af lead auditor.
I indstillingen skal lead auditor
dokumentere, at audit med
tilstrækkelig sikkerhed har fundet
overensstemmelse mellem alle krav
til et sikkerhedsledelsessystem og
virksomhedens implementerede
system.
14
Certificeringskomitéen nedsættes til
lejligheden og består af kontorchefen med
ansvar for tilsyn samt mindst én
tilsynsmedarbejder, der ikke har deltaget i
tilsynsteamet ved det pågældende
certificeringstilsyn.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0031.png
31
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 3: Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser
Lead auditor (den ledende
auditor) er ansvarlig for
forberedelse, gennemførelse
og opfølgning på tilsynet og
er styrelsens kontaktperson
til virksomheden.
Lead auditor leder det enkelte
tilsyn og beslutter
sammensætningen af
tilsynsteamet for at sikre de
nødvendige kompetencer i
tilsynsteamet.
Lead auditor sagsbehandler
og gransker den nødvendige
dokumentation samt sikrer,
at tilsynets formål opfyldes.
Det vil typisk være, når en
handlingsplan som følge af en
afvigelse ikke kan nå at blive
gennemført, og afvigelsen derfor reelt
ikke kan lukkes inden udstedelsen.
Sikkerhedscertifikatet og eller
sikkerhedsgodkendelsen vil herefter
blive udstedt med vilkår.
Vilkårene beskriver forhold som
virksomheden skal gennemføre og,
som styrelsen følger særskilt op på,
indtil kravene er opfyldt, hvorefter
vilkåret bortfalder.
Klager og afskæring af
klageadgang
Tidligere kunne virksomheder, der
ønskede at klage over en afgørelse på
jernbanesikkerhedsområdet stile
denne enten direkte til Trafik- og
Byggestyrelsen eller til
Jernbanenævnet.
Denne klageadgang blev afskåret d.
10. juli 2015 i forbindelse med den
reviderede jernbanelov.
På baggrund af
certificeringskomitéens gennemgang
af den fremlagte dokumentation og et
afklarende møde, tager
certificeringskomitéen beslutning om
indstillingen kan imødekommes og
om, der eventuelt skal knyttes
særlige vilkår til godkendelsen.
I løbet af 2015 har styrelsen
systematiseret processen omkring
brug af vilkår ved nyudstedelse,
fornyelse eller ændring af et
sikkerhedscertifikat eller
sikkerhedsgodkendelse.
Såfremt der ved udstedelsen af et
sikkerhedscertifikat eller en
sikkerhedsgodkendelse er forhold,
hvor virksomheden ikke opfylder alle
krav til sikkerhedsledelsessystemet,
vil sikkerhedscertifikatet og/eller
sikkerhedsgodkendelsen blive udstedt
med vilkår.
I 2015 har styrelsen modtaget én
skriftlig klage fra en virksomhed, der
havde ansøgt om tilladelse til
veterantogsdrift.
Læs mere om klager og afskæring af
klageadgangen i kapitel 6 om
implementering af
Jernbanesikkerhedsdirektivet.
Afvigelser anvendes, når det
konstateres, at virksomheden
ikke overholder enten egne
procedurer eller gældende
regler og krav.
I disse tilfælde kan et
sikkerhedscertifikat eller
sikkerhedsgodkendelse blive
udstedt med et eller flere
vilkår, der beskriver de
forhold, der skal rettes op på.
Vilkårene falder bort, så snart
kravene er opfyldt.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0032.png
32
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden
i 2015
Det lave antal væsentlige ulykker signalerer, at det går godt med
den danske jernbanesikkerhed. Dog vurderer Trafik- og
Byggestyrelsen, at enkelte jernbanevirksomheder fortsat
mangler fuldt ud at implementere risikobaseret sikkerhedsledelse
med udgangspunkt i virksomhedens risikoprofil. Endvidere
konstateres det, at jernbanevirksomhederne har udfordringer
med at implementere en række af de EU-regler, der er blevet
vedtaget de seneste år.
Trafik og Byggestyrelsen som
tilsynsmyndighed
Trafik- og Byggestyrelsen er
tilsynsmyndighed på jernbaneområdet.
Tilsynsopgaverne dækker over de
såkaldte audits af virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystem samt faglige
inspektioner, der vurderer de tekniske
resultater af sikkerhedsledelsessystemet.
Styrelsen fører tilsyn med alle aktører i
jernbanebranchen.
En række bekendtgørelser sætter krav til
virksomhederne indenfor blandt andet
områder som jernbanesikkerhed,
beredskab, uddannelse og
ibrugtagningstilladelser.
Styrelsen skal gennem tilsyn med
virksomhederne sikre, at
virksomhederne implementerer effektive
sikkerhedsledelsessystemer og at
relevante sikkerhedskrav efterleves.
Styrelsen benytter sig typisk af
dialogbaserede tilsyn, hvor der er
mulighed for at indhente erfaringer og
oplevelser fra virksomhederne, men hvor
der også er mulighed for at vejlede
virksomhederne i bedste praksis.
Tilsyn planlægges på baggrund af
styrelsens risikobaserede vurderinger af
virksomhederne således, at indsatsen
koncentreres der, hvor risici vurderes at
være flest og størst.
Tilsynsplanlægning og –
prioritering
Styrelsens årlige planlægning af audits
har siden 2010 været baseret på en
samlet og systematisk risikovurdering af
virksomhedernes forhold. Metoden er
beskrevet i
styrelsens tilsynsstrategi.
Modsat audits planlægges inspektionerne
ikke men foretages på ad hoc basis.
Vurderingerne baseres på en
grundlæggende vurdering af den
pågældende type virksomhed, samt den
erfaring styrelsen har gjort med
virksomhederne i løbet af året.
På baggrund af den samlede vurdering af
den enkelte virksomhed fastlægges
antallet af auditdage for det kommende
år. Tilsvarende kan antallet af dage
forøges i forbindelse med fornyelser af
sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser.
Styrelsens tilsynsplan
for jernbanen
2015 blev offentliggjort den 30. januar
2015.
Tilsynsplanen giver en oversigt over,
hvornår styrelsen har planlagt både
opfølgningstilsyn i sikkerhedscertifikatet
hhv. sikkerhedsgodkendelsens løbetid
samt tilsyn, der skal afholdes i
forbindelse med fornyelse af
sikkerhedscertifikater hhv.
sikkerhedsgodkendelser.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0033.png
33
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Ændringer i tilsynsplanen
I 2015 har der været foretaget en
række større ændringer i
tilsynsplanen.
Ændringerne skyldes til dels
ændringer hos virksomhederne. Bl.a.
er et større fornyelsestilsyn blevet
udskudt til 2016 på en virksomheds
foranledning. Der har ligeledes været
virksomhedsfusioner, ophørte og
nystartede virksomheder, og endelig
tilbagekaldte styrelsen et
sikkerhedscertifikat B for en
godsvirksomhed.
En række planlagte opfølgningstilsyn
blev udskudt til senere på året eller til
2016 enten grundet interne forhold i
virksomhederne eller en
omprioritering af ressourcerne hos
Trafik- og Byggestyrelsen.
konstatere, at de to hyppigst
forekomne afvigelser givet ved tilsyn
vedrører fejl ved udformningen af
lokomotivførercertifikater samt
manglende eller ikke-komplet
certifikatregister i henhold til
Bestemmelser for Jernbanen nr. 2-1-
2011.
Omtrent halvdelen af de
virksomheder, hvor disse emner er
blevet auditeret, har fået afvigelser.
Forhold vedrørende
lokomotivførercertifikater har været
fokusområde i 2015 og er behandlet
særskilt nedenfor.
Endelig oplever styrelsen, at
virksomhederne fortsat har
udfordringer i forhold til planlægning
og gennemførelse af intern revision,
herunder registrering af fundne
forhold samt årsagsanalyse og
opstilling af korrigerende handlinger.
I enkelte virksomheder er sikkerheden
i høj grad båret af enkeltpersoner, der
på trods af høj grad af kompetence og
erfaring fortsat ikke understøttes i
deres arbejde af et velfungerende
sikkerhedsledelsessystem.
Generelle tilsynsresultater i
2015
Styrelsen oplever fortsat, at
virksomhederne har udfordringer med
de systemmæssige krav omkring
jernbanesikkerheden. Disse krav er:
Opbygning af risikoprofil, samt
anvendelse af risikoprofilen som
udgangspunkt og
omdrejningspunkt for
sikkerhedsledelsessystemet
Dokumentation af
sikkerhedsledelsessystemet på et
passende niveau således, at det
anvendes naturligt i virksomheden
Dokumentation af krav til de
funktioner, der udfører
sikkerhedsmæssige opgaver, og
dokumentation af, at disse krav er
opfyldt.
Trafik- og Byggestyrelsen er
tilsynsmyndighed på
jernbaneområdet.
Tilsynsopgaverne dækker
over de såkaldte
audits
af
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystem
samt
faglige inspektioner,
der vurderer de tekniske
resultater af
sikkerhedsledelsessystemet.
Styrelsen fører tilsyn med
alle aktører i
jernbanebranchen.
Endvidere oplever styrelsen, at
virksomhederne har vanskeligheder
ved at implementere en række af de
EU-regler, som er vedtaget de senere
år. Det drejer sig specielt om EU-
regler vedrørende:
Udformning og udstedelse af
lokomotivførercertifikater
Udformning af certifikatregister for
lokomotivførercertifikater
Implementering af risikovurdering
/ risikostyring ved håndtering af
ændringer.
Ved en gennemgang af afvigelserne
afgivet i 2015 kan styrelsen således
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0034.png
34
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Tilsynsresultat med
fokusområder i 2015
Fokusområder er emner, der bliver ført
tilsyn med hos alle virksomhederne i
løbet af året. Fokusområder er valgt på
baggrund af tidligere års tilsyn, hvor
flere virksomheder har vist at have
vanskeligheder med at håndtere og
implementere netop disse områder.
Ved evalueringen af tilsyn i 2014, som
blev gennemført i forbindelse med den
årlige tilsynsplanlægning, blev følgende
tre emner meldt ud som fokusområder i
styrelsens tilsynsplan for 2015:
1. Kontrakthåndtering
2. Lokomotivførercertifikater
3. Virksomhedernes risikoprofil.
Endvidere har der i forbindelse med
de gennemførte tilsyn været fokus på
at afklare kravene til kontrakter i
henhold til CSM-Monitoring
(forordning nr. 1078/2012) og CSM-
RA (risikovurderingsforordningen nr.
402/2013) samt bekendtgørelserne
vedrørende sikkerheds-
ledelsessystemer.
Virksomhederne har i 2015 generelt
haft øget fokus på
kontrakthåndtering, hvilket har
medført, at flere virksomheder har
foretaget tilpasninger i
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystemer omkring
kontrakthåndtering. Virksomhederne
synes generelt at have fået øget
forståelse for vigtigheden af klart at
definere krav til ydelserne ved
indgåelse af aftaler og vigtigheden af
at sikre opfølgning på, at ydelserne
leveres som aftalt.
Det er således vurderingen, at det
øgede fokus på kontrakthåndtering
har sat en proces i gang hos
virksomhederne med at få
virksomhedernes sikkerheds-
ledelsessystemer til at sikre, at
kravene til kontrakthåndtering er
efterlevet.
Styrelsen forventer at kunne se
resultaterne af virksomhedernes
arbejde i forbindelse med de
planlagte opfølgningstilsyn i 2016.
2. Lokomotivførercertifikater
I 2013 trådte nye EU-regler omkring
udstedelse og udformning af
lokomotivførercertifikater i kraft for
alle lokomotivførere.
Dette har bevirket, at alle
virksomheder skulle ændre deres
lokomotivførercertifikater til at følge
et EU-format, og at
certifikatudstedelsen skulle
understøttes af et certifikatregister.
Styrelsen konstaterede ved tilsyn i
2014, at flere virksomheder ikke
havde udfyldt
lokomotivførercertifikaterne korrekt
samt, at udstedelsen af certifikaterne
ikke altid var styret af en proces, der
overholdt de gældende regler.
Styrelsen valgte derfor at have
udformning af lokomotivfører-
1. Kontrakthåndtering
Virksomhederne anvender i dag - i
højere grad end tidligere -
underleverandører til mange typer af
opgaver, som f.eks. vedligeholdelse
af komponenter, rullende materiel
og/eller infrastruktur.
Ved indgåelse af kontrakter er det
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystem, der skal
sikre, at kravene til
kontrakthåndtering efterleves.
Styrelsen konstaterede ved tilsyn i
2014, at mange virksomheder ikke i
tilstrækkelig grad formåede at løfte
ansvaret i forbindelse med indgåelse
af aftaler med sikkerhedsmæssigt
indhold. Fokusområdet fra 2014
omkring kontrakthåndtering blev
derfor videreført i 2015.
For at komme bredt ud i hele
branchen og opnå erfaringsudvekling
og læring på tværs af
jernbanevirksomhederne havde
styrelsen kontrakthåndtering som
emne på Sikkerhedskonferencen i
oktober 2015.
På konferencen blev det blandt andet
diskuteret, hvordan der kan
differentieres mellem indhold i
forskellige kontrakter, samt hvilke
krav sikkerhedsledelsessystemet skal
stille til de enkelte typer af
kontrakter.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0035.png
35
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
certifikater som et fokusområde ved
tilsyn hos alle de besøgte
jernbanevirksomheder i 2015.
Styrelsen kunne på baggrund af de
gennemførte tilsyn i 2015 konkludere,
at virksomhederne kun i ringe grad
havde implementeret EU-reglerne for
lokomotivførercertifikater.
Cirka halvdelen af de besøgte
virksomheder fik en afvigelse for
manglende opfyldelse af kravene til
udformning af
lokomotivførercertifikater og / eller
certifikatregister.
Styrelsen har i løbet af 2015 fulgt op
på de korrigerende handlinger, som
virksomhederne har gennemført som
følge af de konstaterede afvigelser.
En del virksomheder har i den
forbindelse på mere korrekt vis
implementeret EU-kravene på
området. Enkelte virksomheder
mangler dog stadig at implementere
reglerne, hvorfor der fortsat vil blive
fulgt op på disse i 2016.
Det er styrelsens vurdering, at
virksomhederne generelt har manglet
viden om EU-lovgivningen vedrørende
lokomotivførercertifikater. Dette
gælder for så vidt både de konkrete
detailregler for
lokomotivførercertifikater og
certifikatregisteret, ligesom det
gælder den mere overordnede
hensigt med reglerne på området.
På den baggrund har styrelsen vejledt
virksomhederne i anvendelsen af
reglerne i forbindelse med
gennemførte tilsyn i 2015. Styrelsen
har samtidig haft fokus på generelt at
forbedre vejledningen på dette
område for dermed at øge
virksomhedernes forståelse for de
gældende EU-regler for
lokomotivførercertifikater.
3. Virksomhedernes risikoprofil
Virksomhedens risikoprofil skal
forstås som en systematisk opgørelse
af virksomhedernes
sikkerhedsrelaterede farer, årsag(er)
til farer, etablerede barrierer for at
håndtere farer, samt hvordan
virksomhederne sikrer, at barriererne
har den forventede effekt.
Virksomhedens risikoprofil er et
vigtigt omdrejningspunkt for
sikkerhedsledelsen og
sikkerhedsledelsessystemet. Det er
risikoprofilen, der i høj grad skal styre
indretningen af
sikkerhedsledelsessystemet, så
væsentlige risikoområder håndteres
af fastlagte procedurer.
Trafik- og Byggestyrelsen har i 2015
haft fokus på virksomhedernes
etablering og brug af en risikoprofil
for virksomhedens
sikkerhedsrelaterede aktiviteter.
Kravet om, at virksomhederne skal
udarbejde en risikoprofil, blev
gennemgået i forbindelse med en
række vejledningsmøder med alle
virksomhederne i 2013 og 2014.
Trafik- og Byggestyrelsen
konstaterede efterfølgende, at
etablering af en systematisk
udarbejdet risikoprofil, der anvendes
som omdrejningspunkt for
virksomhedernes sikkerhedsarbejde,
har været en vanskelig proces for
virksomhederne.
Trafik- og Byggestyrelsen har erfaret,
at udarbejdelse af en risikoprofil er en
længerevarende proces men
forventer, at systematiseringen og
beskrivelse af brugen for de fleste
virksomheder vil være færdig i løbet
af 2016.
Virksomhederne kan forvente, at
Trafik- og Byggestyrelsen
fremadrettet vil have fokus på
risikoprofilen, da denne bør være et
centralt omdrejningspunkt for
virksomhedernes arbejde med
løbende forbedring af
sikkerhedsledelsessystemerne.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0036.png
36
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Modenhedsvurderings-
modellen
Siden 2013 har styrelsen i forbindelse
med tilsynsbesøgene gennemført
modenhedsvurdering af
jernbanevirksomheders og
infrastrukturforvalteres evne til i
deres sikkerhedsledelsessystem at
håndtere de risici, der er forbundet
med virksomhedens aktiviteter.
Modenhedsvurderingsmodellen
Modenhedsmodellen gælder som
udgangspunkt kun for virksomheder,
der har A-certifikat som
jernbanevirksomhed og / eller
sikkerhedsgodkendelse som
infrastrukturforvalter. Virksomheder,
der udelukkende har B-certifikat i
Danmark, medtages ikke i opgørelsen
(se kapitel 3 for mere information om
sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser).
I 2012 og 2013 opstillede og udviklede styrelsen en metode, der kan måle
effekten af det kortsigtede mål, som er at virksomheden selv kan håndtere egne
risici. Styrelsen har taget udgangspunkt i, at en virksomheds evne til at styre
egne risici kan vurderes ved at føre tilsyn med regelefterlevelse samt med læring
i virksomheden.
På baggrund heraf har styrelsen identificeret seks centrale områder (indikatorer) i
virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer, som vurderes som
udslagsgivende:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mål og handlingsplaner
Implementering af lovkrav
Hændelsesregistrering
Håndtering af korrigerende og forebyggende handlinger
Intern revision
Ledelsens evaluering
For hvert område har styrelsen formuleret fem modenhedsniveauer (niveau 1 til
5), som virksomhederne vurderes ud fra. Det laveste niveau (1) betyder, at
virksomheden ikke har implementeret sikkerhedsledelse.
Det mellemste niveau (3) betyder, at virksomheden har implementeret
sikkerhedsledelse, der netop modsvarer styrelsens krav. En score på minimum 3
er derfor det ønskede niveau.
Det højeste niveau (5) betyder, at virksomheden via sit sikkerhedsledelsessystem
proaktivt forbedrer sikkerheden i hele organisationen.
Gennem årlige tilsyn har styrelsen siden 2013, hvor metoden blev anvendt for
første gang, således vurderet udviklingen i virksomhedernes evne til at styre
egne risici. Vurderingen indikerer også, hvorvidt styrelsens tilsynsaktiviteter har
effekt og giver virksomhederne oplysninger om deres egen udvikling set i forhold
til branchen.
Modenhedsvurdering af
virksomhederne 2015
Det samlede billede for udviklingen i
2014-2015 opgjort på de i alt seks
indikatorer er vist i figur 11 nedenfor.
Den offentliggjorte vurdering i 2014 var
ligeledes på 2,9, men en virksomhed er
udgået af sammenligningen, hvilket har
betydet, at niveauet i 2014 er justeret
til 3,0.
Denne opgørelse viser en samlet
opgørelse over de medregnede
virksomheder, hvor hver virksomhed
er medtaget én gang, også selvom
den både er jernbanevirksomhed og
infrastrukturforvalter.
Opgørelsen indeholder data for 10
virksomheder. Virksomheder, hvor der
ikke er en modenhedsmåling for både
2014 og 2015, er ikke medtaget i
opgørelsen.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0037.png
37
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Det kan ses af figur 11, at den samlede
vurdering er faldet marginalt fra 3,0 i
2014 til 2,9 i 2015.
Styrelsens generelle vurdering er, at
flere virksomheder fortsat mangler fuldt
ud at implementere risikobaseret
sikkerhedsledelse med udgangspunkt i
virksomhedens risikoprofil.
Dette vurderes at være en af de
primære årsager til, at virksomhederne
ikke er steget i modenhed.
Styrelsen vurderer endvidere, at flere
virksomheder ikke har opbygget
tilstrækkelige kompetencer til at
implementere og vedligeholde et
sikkerhedsledelsessystem.
Figur 11: Udvikling i modenhedsvurdering 2014-2015 (alle virksomheder samlet)
Samlet Score (1-5)
Mål og handlingsplaner (1-5)
Implementering af lovkrav (1-4)
Hændelsesregistrering (1-5)
Håndtering af korrigerende og
forebyggende handlinger (1-5)
Intern revision (1-5)
Ledelsens evaluering (1-5)
1
Udvikling inden for indikatorer
2 indikatorer er hver gået 0,1 point
frem:
Korrigerende og forebyggende
handlinger
Intern revision
3,0
2,9
3,2
3,0
3,0
2,9
3,3
3,1
2,6
2,7
2,6
2,7
3,1
3,1
2
3
4
5
Score 2014
Score 2015
Det er vurderingen, at styrelsens tilsyn
har effekt, ikke mindst som en del af
den dialog og vejledning, der skal
understøtte virksomhedernes eget
arbejde med at etablere og drive et
effektivt sikkerhedsledelsessystem.
Modenhedsmodellen viser desuden, at
tre indikatorer fortsat ligger på eller
under niveau 3:
Implementering af lovkrav
Håndtering af korrigerende og
forebyggende handlinger
Intern revision
Disse indikatorer lå lavest med en
vurdering i 2014 på 2,6 og nu i 2015 på
2,7. Dette giver en indikation af, at
virksomhederne på disse felter er på vej
mod et minimumsniveau på 3.
Områder til opfølgning
Resultaterne af den seneste
modenhedsvurdering vil fortsat blive
benyttet til at løfte de indikatorer, som
generelt udgør en udfordring, samt de
virksomheder som ligger under
gennemsnittet.
For begge områder er en vurdering på
minimum 3 det ønskede niveau.
Dog er afstanden til en vurdering på 3
mindre end de tidligere år, og
Styrelsen vil derfor fortsat gøre en
indsats for, at virksomhederne løftes til
niveau 3 eller derover på disse
områder.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0038.png
38
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Korrigerende handlinger
gennemført af
virksomhederne
Styrelsen kan konstatere, at en række
virksomheder de seneste år er gået i
gang med en gennemgribende revision
af deres sikkerhedsledelsessystem.
Således er flere virksomheder startet
næsten forfra med ny IT-platform og
en ny måde at beskrive systemet på.
Mange af virksomhederne er i gang
med at opbygge en risikoprofil og søger
at kombinere denne med
sikkerhedsledelsessystemet.
Dette vurderes at være de væsentligste
korrigerende handlinger,
virksomhederne har implementeret i
2015.
Generelt er virksomhederne blevet
bedre til at følge op på de afvigelser,
som styrelsen giver. Flere
virksomheder håndterer dem i de
samme systemer som deres egne
afvigelser fra intern revision og / eller
hændelseshåndtering.
Et andet generelt træk er, at
virksomhedernes korrigerende
handlinger fortsat ikke i tilstrækkelig
grad er baseret på en tilbundsgående
årsagsanalyse af problemet. Dette kan
medføre, at kun symptomerne bliver
afhjulpet og ikke de bagvedliggende
årsager til problemerne.
Dette forhold har derfor fortsat været
et tema i dialogen med
virksomhederne, hvilket har medført at
flere virksomheder er ved at
dokumentere og implementere
konkrete metoder til årsagsanalyse.
Styrelsens anvendelse af
ressourcer på tilsyn
Tidsforbrug på tilsyn i 2015
Styrelsen har i 2015 gennemført 127
auditdage, der relaterer sig til
virksomhedernes
sikkerhedsledelsessystem i forbindelse
med sikkerhedscertificering og
sikkerhedsgodkendelser samt
opfølgning på disse. Til sammenligning
blev der i 2014 gennemført 191
auditdage.
Auditdage er antallet af dage, hvor
Trafik- og Byggestyrelsen har
gennemført audits. Dage, hvor der er
gennemført inspektioner, er ikke
indeholdt i dette tal.
Tabel 6 på næste side viser timer
anvendt på tilsyn i styrelsen.
Timeantallet viser udviklingen fra 2013
til 2015 og dækker både tid forbrugt på
audit samt tid forbrugt på inspektioner.
Tilsynsomfanget er steget betydeligt
fra 2013 til 2014, og faldet igen i 2015.
Dette skyldes bl.a., at der i 2014 er
gennemført et stort tilsyn i forbindelse
med fornyelse af en infrastruktur-
forvalters sikkerhedsgodkendelse. I
2015 har der ikke været gennemført et
tilsvarende stort tilsyn.
I 2015 har der været anvendt
fagspecialister ved ca. 23 % af audits.
Til sammenligning blev der i 2014
anvendt fagspecialister ved ca. 30 % af
audits. Dette skyldes, at der i
forbindelse med det gennemførte
fornyelsestilsyn hos en større
infrastrukturforvalter blev anvendt
fagspecialister i særlig høj grad. Til
sammenligning anvendtes
fagspecialister ved ca. 50 % af de
gennemførte inspektioner både i 2014
og 2015.
Årsagen til dette er, at inspektioner er
en mere dybdegående evaluering af et
bestemt emne af teknisk eller
jernbanefaglig karakter.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0039.png
39
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Tabel 6:Tidsforbrug på tilsyn fordelt på audits, inspektioner og certificering
2013
(timer)
Audits (opfølgningstilsyn)*
Inspektioner
Certificering / godkendelse*
Timer i alt anvendt
968
1387
1846
4201
2014
(timer)
1683
1381
3982
7046
2015
(timer)
3818
743
1006
5567
*I 2013-14 indeholder ”Certificering/godkendelse” både fornyelser og ændringer. I 2015 er opgørelsesmetoden
ændret, således at fornyelser medregnes under ”Audits”. Årsagen er, at virksomhederne ikke længere skal
betale gebyr ved fornyelse.
Det er styrelsens forventning, at
tilsynsindsatsen vil stige i de
kommende år i takt med, at der
kommer stadig flere aktører til samt i
forlængelse af omlægningen af
ansvarsfordelingen. Virksomhederne
får eksempelvis øgede muligheder for
at agere selv ved anvendelse af
signifikansvurderinger, hvor de ikke
længere skal opnå godkendelse fra
styrelsen. Dette medfører, at
styrelsen i stedet skal føre tilsyn med,
at virksomhederne forvalter deres
ansvar korrekt.
Kompetencestyring
Der er ikke foretaget ændringer i
styrelsens
kompetencestyringsmetoder i 2015.
Personalesammensætning
Tilsyn gennemføres typisk i et team
af to personer fra styrelsen. Når
tilsynsobjektet er virksomhedens
sikkerhedsledelsessystem, vil det
normalt være to personer med
auditorbaggrund, der gennemfører
tilsynet.
Hvor det er mere tekniske forhold,
der er objektet, vil tilsynsteamet
normalt bestå af en person med
audit-kompetencer og en
jernbanespecialist, der har
tilsynsobjektet som sit fagspeciale.
Kompetencekrav
Styrelsen stiller krav om, at
medarbejdere, der beskæftiger sig
med tilsynsaktiviteter, er uddannet til
at varetage opgaven. Medarbejdernes
kompetencer vurderes årligt.
Således skal medarbejdere, der
varetager rollen som lead auditor,
have indgående viden om og erfaring
med ledelsessystemer samt have
bestået eksamen fra en godkendt
uddannelse som Certificeret Lead
Auditor.
Endvidere har styrelsen fastlagt en
kompetenceprofil, der skal sikre, at
lead auditorerne har tilstrækkelig
baneviden samt juridisk kendskab
indenfor:
færden på og ved jernbanen
normer og sikkerhedsregler
grundlæggende
infrastrukturkendskab
risikovurdering
forvaltningsret og lovgivning.
Signifikansvurderinger
anvendes til at vurdere, om
en ændring af infrastruktur,
rullende materiel,
driftsmæssige og
organisatoriske forhold eller
vedligehold er af en sådan
betydning, at
risikovurderings-forordningen
(CSM-RA) skal anvendes.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0040.png
40
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 4: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2015
Samarbejde med andre
landes myndigheder
vedrørende
tilsynsaktiviteter
Danmark har i 2015 ikke indgået
formelle skriftlige aftaler med
nationale sikkerhedsmyndigheder i
andre lande vedrørende
tilsynsaktiviteter på
jernbaneområdet, men udveksler
erfaringer med myndighederne i
Sverige og Norge, ligesom der gives
gensidig orientering i forbindelse med
eventuelle problemer med fælles
operatører.
Danmark deltager således årligt i
møder med myndighederne i Sverige
og Norge. Formålet med disse møder
er at udveksle information om
aktuelle emner vedrørende f.eks.
jernbaneoperatører, ny lovgivning
samt at opnå en fælles forståelse og
fortolkning af EU-lovgivningen.
På det årlige nordiske møde i 2015
gav hvert land status for året der gik,
og fremlagde planer for det
kommende år. Særligt fokus blev
givet til en godsvirksomhed, som på
dette tidspunkt opererede i alle tre
lande, og som havde udfordringer
med at etablere et
sikkerhedsledelsessystem.
Det blev aftalt, at de danske og
norske myndigheder skulle deltage i
fornyelsestilsyn, som skulle
gennemføres af de svenske
myndigheder i løbet af året.
Ligeledes er det aftalt, at landene
løbende skal orientere hinanden om
tilsynsaktiviteter hos virksomheder,
der opererer på tværs af
landegrænserne.
Landene delte bl.a. også erfaringer
om Cross Audit gennemført af ERA.
Cross Audit er det (frivillige) tilsyn,
ERA udfører for at sikre, at de
nationale sikkerhedsmyndigheder
udfører deres rolle korrekt i forhold til
tilsyn med virksomhederne i henhold
til CSM-Supervision (forordning nr.
1077/2012).
Herudover delte man også erfaringer
omkring de forskellige landes
virksomheders anvendelse af CSM-RA
og CSM-Monitoring.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0041.png
41
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
Kapitel 5: Tema –
Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
CSM-RA har en helt central rolle i forhold til
ibrugtagningstilladelser på jernbaneområdet. Branchen har
gradvist opnået større erfaring med brugen af CSM-RA, men
der er fortsat behov for dialog og afklaring om brugen af CSM-
RA mellem styrelsen og de daglige brugere, ligesom der
fortsat er behov for flere kompetencer på området.
Generelt om CSM-RA
Som følge af EU-forordning om fælles
sikkerhedsmetode mv. (CSM-RA
forordningen 352/2009), som blev
vedtaget i april 2009, ændrede
Trafik- og Byggestyrelsen
godkendelsesprocessen og
dokumentationskrav for ansøgning
om ibrugtagningstilladelser i 2010.
Forordningen er siden blevet ændret
med CSM-RA-forordning nr.
402/2013
15
, der blev vedtaget i 2013
og har skullet benyttes i
medlemslandene fra den 21. maj
2015. CSM-RA-forordningen
medfører, at medlemslandene skal
beslutte, hvorvidt assessorer skal
akkrediteres eller anerkendes.
EU-Kommissionen har desuden
udstedt en forordning
16
med en
mindre ændring, der tilføjer
ændringer til CSM-RA-forordningen
ved anvendelse af eksplicit
risikovurdering. Derudover er der
tilføjet nye definitioner og ændret i to
af de hidtil gældende definitioner i
CSM-RA-forordningen. Der kan læses
mere om dette på Trafik- og
Byggestyrelens hjemmeside
her.
Godkendelse af assessorer
Som følge af valget om, at assessorer
skal akkrediteres eller godkendes i
Danmark, har Trafik- og
Byggestyrelsen medio 2014 udstedt
en bekendtgørelse
17
om krav til
akkreditering af assessorer på
jernbaneområdet.
Bekendtgørelsen vedrører, hvordan
en virksomhed kan opnå
akkreditering som assessor i
Danmark, samt hvilke krav
assessorer skal opfylde for at blive
akkrediteret som assessor.
På køretøjsområdet er der fastslået,
at såfremt et køretøj skal køre inden
for interoperabilitetsdirektivets
18
område, skal assessor være
akkrediteret efter Trafik- og
Byggestyrelsens bekendtgørelse om
krav til akkreditering af assessorer på
jernbaneområdet.
15
Kommissionens gennemførelsesforordning
(EU) Nr. 402/2013 af 30. april 2013 om den
fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -
vurdering og ophævelse af forordning (EF) nr.
352/2009, som ændret ved Kommissionens
gennemførelsesforordning nr. 2015/1136 af 13.
juli 2015.
17
16
Kommissionens gennemførelsesforordning
(EU) Nr. 2015/1136 af 13. juli 2015 om ændring
af gennemførelsesforordning (EU) nr. 402/2013
om den fælles sikkerhedsmetode til
risikoevaluering og – vurdering.
Bekendtgørelse nr. 359 af 8. april 2014 om
krav til akkreditering af assessorer på
jernbaneområdet
18
Europa-Parlamentets og Rådets direktiv
2008/57/EF af 17. juni 2008 om interoperabilitet
i jernbanesystemet i Fællesskabet.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0042.png
42
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
På infrastrukturområdet skal assessor
være akkrediteret af et
akkrediteringsorgan, når denne
vurderer følgende ændringer i
jernbaneinfrastruktur:
Infrastrukturprojekt, som har egen
anlægslov eller aktstykke.
Ændring, som omfatter det
europæiske togkontrol og
signalsystem (ERTMS).
Ændring, som omfatter
landsdækkende etablering af
delsystemer eller landsdækkende
udskiftninger af delsystemer.
assessor gælder kun for et specifikt
projekt.
Trafik- og Byggestyrelsen har udstedt
en bekendtgørelse
20
, der fastsætter,
hvilke krav en assessor skal opfylde
for at blive enten generisk godkendt
eller sag til sag godkendt, herunder
krav til den ansøgende assessors
jernbanesikkerhedsmæssige
kompetencer og uafhængighed.
Derudover stilles der krav om
tilstedeværelse af forskellige
procedurer hos en
assessorvirksomhed, der ansøger om
generisk godkendelse.
Bekendtgørelsen omhandler også
krav til sagkyndige.
Trafik- og Byggestyrelsen fører som
hidtil tilsyn med assessorer, som er
godkendt af styrelsen. Ved
akkrediterede assessorer fastholdes
en projektspecifik dialog, når dette
vurderes formålstjenstligt.
En anden ændring, som følger af
CSM-RA-forordningen er, at der som
noget nyt stilles krav om
fremsendelse til styrelsen af
forslagsstillers
21
skriftlige erklæring
om, at alle farer og risiko ved disse
farer er holdt på et acceptabelt
niveau. Denne erklæring skal laves af
forslagsstilleren i forbindelse med en
ændring i henhold til CSM-RA-
forordningen.
I Danmark forestår DANAK
akkrediteringen af
assessorvirksomheder, og ved
udgangen af 2015 havde DANAK
akkrediteret to danske
assessorvirksomheder inden for CSM-
RA. Der er dog også udenlandske,
akkrediterede assessorvirksomheder,
der er aktive i Danmark og involveret
i forskellige projekter
19
.
I de tilfælde, hvor en assessor ikke
skal være akkrediteret, kan assessor
enten arbejde på baggrund af en
generisk eller en sag-til-sag
godkendelse fra Trafik- og
Byggestyrelsen.
Generisk godkendelse af assessorer
indebærer, at den pågældende
assessorvirksomhed/assessor bliver
godkendt af Trafik- og Byggestyrelsen
inden for bestemte fagområder på
jernbaneområdet. Derved kan en
assessorvirksomhed opnå en generel
godkendelse indenfor bestemte
fagområder, og derfor skal
assessoren ikke godkendes til det
enkelte projekt.
Sag-til-sag godkendelse af assessorer
har derimod sammenhæng til en
konkret ændring af et køretøj eller
jernbaneinfrastruktur og modsvarer i
altovervejende grad den tidligere
godkendelsesordning af assessorer.
En sag-til-sag godkendelse af en
En assessor skal være
uafhængig og kompetent og
på et objektivt grundlag
undersøge et systems
egnethed til at opfylde de
sikkerhedskrav, der stilles.
20
Bekendtgørelse nr. 654 af 8. maj 2015 om
godkendelse af assessorer og sagkyndige i
forbindelse med godkendelse af
jernbaneinfrastruktur og køretøjer
19
Se ERA’s register for alle assessorer i
Danmark:
https://eradis.era.europa.eu/safety_docs/assess
ments/bodies/default.aspx
21
Forslagsstiller er det samme som en
ordregiver og defineres yderligere i
Risikoevalueringsforordningens art. 3. stk. 11.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0043.png
43
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
Styrelsens assessorundersøgelse
I 2015 udarbejdede styrelsen en
undersøgelse af assessormarkedet.
Hensigten med undersøgelsen har
været at få assessorernes og
brugernes syn på hvilke udfordringer,
der er i det daglige arbejde med
CSM-RA.
Undersøgelsen har taget
udgangspunkt i besvarelser på et
spørgeskema sendt til assessorerne
og samtaler med Banedanmark og
DSB.
Konklusionerne på undersøgelsen
peger blandt andet på, at der
generelt er udfordringer med et
begrænset udbud af CSM-
kompetencer i markedet, at
assessorerne relativt ofte arbejder
under et tidspres, samt at
samarbejdet mellem assessor og
forslagsstiller ikke altid forløber godt.
På baggrund af konklusionerne er
styrelsen kommet med forslag (se
tabel 7) til tiltag, der vil kunne
afhjælpe nogle af udfordringerne.
Tabel 7: Forslag til tiltag for brugen af CSM-RA i Danmark
Forslag til tiltag
Uddybning af tiltagene
Aktører
Forslagsstiller
Fareworkshops
Forslagsstiller opfordres til at prioritere og
styrke fareworkshops, der afholdes i forbindelse
med fareidentifikationen. For at lykkes med
tiltaget, skal de rette ressourcer og
kompetencer være til stede i de enkelte
workshops.
Forslagsstillere opfordres til (såfremt det ikke
allerede foreligger) at udarbejde og følge best
practice for: god dialog; udarbejdelse af scope
of work; forventningsafklaring om niveauet for
dokumentation og aftaler om tidsplaner.
Udarbejdelse af best
practice
Assessorer
Udarbejdelse af best
practice
Assessorerne opfordres til at gøre overvejelser
om best practice for: god dialog med
forslagsstillere; udarbejdelse af scope of work;
forventningsafklaring om niveauet for
dokumentation og aftaler om tidsplaner.
Styrelsen vil styrke sit fokus på vejledning,
særligt i forhold til at give entydige og klare
svar på henvendelser og spørgsmål.
Styrelsen vil iværksætte en "CSM-RA-skole",
der både indebærer undervisning i principper
for arbejdet med CSM-RA og skaber rum til lige
dialog mellem assessorer og projekter om det
generelle samarbejde.
Trafik- og
Byggestyrelsen
Fokus på
vejledningsaktiviteter
Styrke CSM-RA-
viden i branchen
Forslagene til tiltag peger naturligt
fremad og det forventes, at styrelsen
fortsat vil have et stort fokus på
aktiviteter og tiltag, der omhandler
CSM-RA.
Disse tiltag vil have forskellig form,
blandt andet har styrelsen og
Banedanmark afholdt en workshop i
maj 2016 om udfordringer i brugen af
CSM-RA, samtidig med at styrelsen i
efteråret 2016 vil følge op på den
CSM-skole, der blev afholdt for år
tilbage.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0044.png
44
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
Erfaringer med CSM-RA på
infrastrukturområdet
I 2014 ophørte styrelsen med at
modtage signifikansvurderinger fra
infrastrukturforvalterne. Styrelsen
fører i stedet dialog om og tilsyn med
Banedanmarks
signifikansvurderinger, der tegner sig
for langt hovedparten af
vurderingerne på
infrastrukturområdet.
I slutningen af 2014 indledte
styrelsen en særskilt dialog med
Banedanmark om opdeling af
projekter i signifikante og ikke-
signifikante ændringer. Dialogen har
løbet gennem 2015, og har medvirket
til en øget fælles forståelse for
udfordringerne ved sådan en opdeling
i konkrete projekter. Dialogmøderne
indebar blandt andet en grundig
diskussion om retningslinjer for,
hvornår projekter kan opdeles og
ikke-signifikante dele udskilles.
Styrelsens tilsyn med Banedanmarks
signifikansvurderinger viste, at der er
gode tendenser, men at der fortsat er
behov for dialog og tilsyn
fremadrettet.
Erfaring med tillæg 1 og 2
I 2014 indførte styrelsen brugen af
vilkår om Tillæg 1 og 2 i
ibrugtagningstilladelser. Vilkårene
medfører, at der skal indsendes tillæg
til sikkerhedsvurderingsrapporten
(Tillæg 1 og 2), som verificerer, at
den planlagte ændring også er
foretaget sikkert og i henhold til CSM-
RA.
Tillæg 1 og 2 skal foreligge
henholdsvis senest fire uger og seks
måneder efter ibrugtagning til drift.
Krav om Tillæg 1 og 2 er udtryk for et
skærpet dokumentationskrav til
branchen og blev indført, fordi
styrelsen i mange projekter oplevede,
at den endelige
sikkerhedsdokumentation ikke blev
indsendt til styrelsen rettidigt.
Efter to år med brug af Tillæg 1 og 2
kan styrelsen konstatere, at der er en
mærkbar bedring i rettidig
indsendelse af endelig dokumentation
fra projekterne.
En udfordring i 2015 har været, at
dokumentationskrav for Tillæg 1 og
Tillæg 2 i nogle projekter så at sige
”rammer virkeligheden”. Dette f.eks. i
projekter hvor ændringerne løber
over lang tid, og hvor den konkrete
ibrugtagningstilladelse rummer flere
ibrugtagninger. Styrelsen er i disse
tilfælde i dialog med det enkelte
projekt, så det så vidt muligt bliver
tilpasset vilkårene uden at sikkerhed
eller interoperabilitet udvandes.
Tillæg 1
til skal indeholde
assessors vurdering af, om
ibrugtagning af ændringer,
som kan påvirke
jernbanesikkerheden, er sket
sikkert.
Tillæg 2
skal indeholde
assessors vurdering af de
resterende
sikkerhedsmæssige
aktiviteter ved de foretagne
ændringer, som kan påvirke
jernbanesikkerheden.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0045.png
45
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
Erfaringer med CSM-RA på
køretøjsområdet
Trafik- og Byggestyrelsen har i 2015
primært stiftet bekendtskab med
virksomhedernes foreløbige
systemdefinitioner og
signifikansvurderinger i større
projekter. Dette på trods af, at flere
jernbanevirksomheder skulle
forelægge
alle
ændringer tiltænkt
virksomhedens køretøjer for Trafik-
og Byggestyrelsen og ikke kun de
signifikante ændringer.
De foreløbige systemdefinitioner
Trafik- og Byggestyrelsen har stiftet
bekendtskab med, har varieret meget
i kvalitet. Det er styrelsens vurdering,
at det afhænger meget af, hvilken
person der har udformet den
foreløbige systemdefinition, til trods
for at virksomhederne har udarbejdet
skabeloner for at sikre en både
ensartet tilgang og bedre kvalitet. Det
primære problem for virksomhederne
har været at udforme
systemdefinitionerne, så de reelt
kunne anvendes til rette formål i
forhold til CSM, dvs. at identificere
farer og risikoaspekter.
Tilsvarende har virksomhedernes
signifikansvurderinger varieret meget
i kvalitet, hvor det også her har
været afhængigt af, hvilken person
der har udformet dem. Især
ekspertvurderingerne bærer tydeligt
præg af at være udarbejdet af
enkeltpersoner i virksomhederne og
ikke et ekspertvurderingsteam. Hertil
kommer, at virksomhederne fortsat
har store problemer med
udarbejdelsen af signifikans-
vurderingerne på grund af manglende
forståelse for signifikanskriterierne og
derved anvendelsen af de seks
vurderingskriterier. Virksomhedernes
primære udfordringer er at definere
de ændringer, der har betydning for
jernbanesikkerheden eller mangel på
samme. Virksomhederne vurderer så
at sige signifikanskriterierne ”for
sent” i processen, dvs. typisk
efter
ændringen er klar til implementering,
hvilket ikke er i overensstemmelse
med processen for
ændringshåndtering, som kræver, at
vurderingen af, om ændringen er
signifikant eller ej, skal foretages
inden
ændringen igangsættes.
Signifikanskriterierne anvendes
dermed ikke altid efter hensigten af
virksomhederne.
På baggrund af ovenstående har
Trafik- og Byggestyrelsen fastholdt
kravet om at få forelagt alle
ændringer tiltænkt virksomhedens
køretøjer for de virksomheder, der i
forvejen var omfattet af kravet. Dertil
kommer, at Trafik- og Byggestyrelsen
i 2015 har krævet, at endnu en
virksomhed skal forelægge alle
tiltænkte ændringer for
virksomhedens køretøjer for Trafik-
og Byggestyrelsen.
Trafik- og Byggestyrelsen har i løbet
af 2015 forsøgt at give en mere
detaljeret tilbagemelding på
virksomhedernes
signifikansvurdering. En
tilbagemelding som består af
generelle bemærkninger til det
fremsendte materiale og deciderede
afvigelser fra CSM-RA-forordningens
principper. Denne detaljerede
tilbagemelding vil Trafik- og
Byggestyrelsen fortsætte med i 2016.
Virksomhedernes
erfaringer med CSM-RA
Infrastrukturforvaltere og
jernbanevirksomheder med
aktiviteter i Danmark sender hvert år
en sikkerhedsrapport til Trafik- og
Byggestyrelsen.
Der var i 2015 i alt 16
jernbanevirksomheder og
infrastrukturforvaltere med aktiviteter
i Danmark, og alle har skrevet om
deres erfaringer med metoderne fra
CSM-RA i deres sikkerhedsrapporter.
Langt de fleste virksomheder giver
udtryk for, at de befinder sig i en
positiv læringsproces, hvor
anvendelse af metoderne fra CSM-RA
er under implementering i deres
organisation, og at de høster gode
erfaringer med brug af disse.
Beretningerne bærer også præg af, at
det er nyt for virksomhederne at
anvende metoderne i CSM-RA. Der er
flere virksomheder der har brugt
2015 på at videreudvikle specifikke
dele af deres
sikkerhedsledelsessystemer for netop
at integrere metoderne fra CSM-RA i
deres arbejdsgange. Nogle
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0046.png
46
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 5: Tema – Risikovurderingsforordningen (CSM-RA)
virksomheder fortsætter dette
arbejde i 2016. Enkelte nævner at
have stort fokus på dette.
Der er medarbejdere fra seks af
virksomhederne, der i 2015 har
deltaget i undervisning i CSM
Risikoledelse. For enkelte
virksomheder vil sådanne
undervisningsaktiviteter fortsætte i
2016.
Virksomhederne giver over en bred
kam udtryk for, at anvendelse af
metoderne i CSM-RA generelt møder
accept i organisationen.
Ni virksomheder anvender delvist
eller udelukkende ekstern bistand til
at gennemføre CSM-RA processer.
Dette ses som et udtryk for, at
mange virksomheder qua deres
størrelse ikke selv besidder de
nødvendige kompetencer til at løfte
opgaven internt, og endnu ikke har
oparbejdet de nødvendige erfaringer
med arbejdet.
Flere virksomheder nævner, at de har
udfordringer med at anvende CSM-
RA. Nogle beskriver, at processen
bliver omkostningsfuld,
papirkrævende og vanskelig at
afgrænse.
I forbindelse med brug af ekstern
bistand beretter enkelte
virksomheder om udfordringer med at
opnå fælles forståelse mellem
virksomhed og rådgiver. Eksempler
på dette er fælles forståelse af
rimelige løsninger i forhold til
specifikke forhold, men også af
hvilket omfang arbejdet med at
anvende CSM-RA bør have.
Virksomhedernes beretninger fra
2015 giver alt i alt et billede af, at
virksomhedernes anvendelse af CSM
RA er steget. Derved har de forbedret
deres kompetencer på området og
har ligeledes opnået flere erfaringer
med brugen af metoderne i CSM-RA.
Dette afspejles i mere deltaljerede
beretninger om fordele og ulemper
ved CSM-RA.
Trafik- og Byggestyrelsen har i
forbindelse med tilsyn vurderet, at
der for fire virksomheder mangler
kompetencer i en grad, så
virksomhederne skal sende alle
ændringer til vurdering i Trafik- og
Byggestyrelsen.
Som det fremgår af tabel 7, vil Trafik-
og Byggestyrelsen i 2016 styrke sit
fokus på at vejlede virksomhederne i
brugen af risikovurderings-
forordningen.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0047.png
47
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-
sikkerhedsdirektivet
Jernbanesikkerhedsdirektivet er den europæiske lovgivning,
der udgør rammen for harmoniseringen af sikkerheds-
reguleringen i Europa. Trafik- og Byggestyrelsen har i 2015
fortsat arbejdet med at sikre korrekt anvendelse af de nye
krav efter den nye CSM-RA-forordning trådte i kraft i 2013.
Harmonisering af regler
Jernbanesikkerhedsdirektivet
22
skal
sikre, at jernbanesikkerheden i EU
opretholdes, og at adgangen til
markedet forbedres. Sikkerheds-
direktivet udgør en ramme for
harmoniseringen af nationale
sikkerhedsregler, sikkerheds-
certifikater til jernbanevirksomheder,
opgaver og roller for den nationale
sikkerhedsmyndighed og den
nationale undersøgelsesmyndighed.
Formålet med at harmonisere disse
regler er, at den administrative byrde
for virksomhederne lettes og, at det
bliver lettere og billigere at køre på
tværs af Europa i tog.
Følgende retsakter fra 2015
implementerer eller supplerer
Sikkerhedsdirektivet mv.:
Jernbaneloven, lov nr. 686 af 27.
maj 2015
Bekendtgørelse nr. 893 af 8. juli
2015 om ændring af
bekendtgørelse om gennemførelse
af jernbanesikkerhedsdirektivet
Bekendtgørelse nr. 1340 af 26.
november 2015 om indberetning
af data på jernbaneområdet
vedrørende ulykker og forløbere til
ulykker m.v. til Trafik- og
Byggestyrelsen
Bekendtgørelse nr. 1312 om
underretning og rapportering af
ulykker og hændelser på
jernbaneområdet til
Havarikommissionen for Civil
Luftfart og Jernbane
Herudover har Trafik- og
Byggestyrelsen udstedt følgende
nationale sikkerhedsregel
23
:
Bestemmelser for drifts- og
trafikstyringsregler (DTR) på
jernbaneområdet, bekendtgørelse
nr. 11034 af 16. juli 2015.
Jernbaneloven
I 2015 vedtog Folketinget den nye
jernbanelov, som trådte i kraft d. 15.
juni 2015 og afløste den hidtil
gældende jernbanelov. Der er
primært tale om en modernisering af
loven, hvor hovedformålet var at
implementere EU-regler samt at
skabe en klar, enkel og operationel
jernbanelov, som skaber de
lovgivningsmæssige rammer for at
understøtte flere passagerer og mere
gods på skinnebåren trafik, herunder
sikre at jernbanetransport
tilrettelægges og gennemføres under
hensyn til sikkerhed,
fremkommelighed og god
samfundsøkonomi.
23
22
Direktiv 2004/49/EF som ændret ved direktiv
2008/110/EF, 2009/149/EF, 2012/34/EU, og
2014/88/EU 2014.
I henhold til artikel 8, artikel 16, stk. 2, litra f,
og artikel 18, litra b i
jernbanesikkerhedsdirektivet. Dog hverken
implementerer eller supplerer det
jernbanesikkerhedsdirektivet.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0048.png
48
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Det har endvidere været en
målsætning at gøre loven nemmere
at forstå for borgerne. Nedenfor
gennemgås de ændringer, der er
relateret til jernbanesikkerheden.
Med den nye lov introduceredes
begrebet ”bybaner” som en
samlebetegnelse for S-bane, metro
og letbaner. Det blev fundet
hensigtsmæssigt at indføre et samlet
begreb, da der findes en række
fællestræk for disse baner, f.eks. er
de undtaget fra
Interoperabilitetsdirektivet og dermed
TSI´erne. Samtidig er reglerne for
disse baner blevet justeret og
tilpasset, så de danner rammerne for
en mere klar og samlet lovgivning af
området, hvilket der har været et
større behov for i takt med, at det er
vedtaget at etablere letbaner i
Aarhus, København og Odense.
I den nye lov er
sikkerhedsmyndighedens (dvs. Trafik-
og Byggestyrelsens) uafhængighed
blevet præciseret yderligere. Det
fremgår således nu udtrykkeligt af
loven, at Trafik- og Byggestyrelsen i
sikkerhedsafgørelser er uafhængig og
ikke undergivet Transport- og
Bygningsministerens
instruktionsbeføjelse.
Trafik- og Byggestyrelsens
tilsynsbeføjelser er udvidet med den
nye lov, så styrelsen nu kan føre
tilsyn med øvrige virksomheder på
jernbaneområdet (leverandører/
entreprenører) af sikkerhedsmæssige
ydelser. Dette er blevet muligt, da
disse andre virksomheder nu kan
blive sikkerhedscertificeret efter
samme procedure som jernbane-
virksomhederne. Denne procedure er
dog ikke nær så omfangsrig som for
virksomhederne, da eksempelvis
entreprenørernes aktiviteter ikke
består af decideret
jernbanevirksomhed men opgaver
såsom vedligehold, rangering mv.
Som følge heraf kan styrelsen kræve
dokumentation udleveret direkte fra
den virksomhed, der leverer den
sikkerhedsmæssige ydelse. Det har
hidtil alene været muligt at føre tilsyn
med disse aktører via kontrakterne
mellem jernbanevirksomhederne
henholdsvis infrastrukturforvaltere og
leverandørerne af de
sikkerhedsmæssige ydelser.
Den nye lov giver desuden Trafik- og
Byggestyrelsen mulighed for at
udstede påbud, når et vilkår eller en
betingelse knyttet til en tilladelse eller
godkendelse overtrædes. Hvis
påbuddet ikke efterleves, kan der
politianmeldes efter reglerne om
overtrædelse af påbud. Der kan
således fremover udstedes påbud,
hvis en virksomhed eksempelvis
overtræder et vilkår om indsendelse
af dokumentation.
Reglerne om Havarikommissionen er
med den nye lov præciseret således,
at overensstemmelsen med EU-retten
tydeliggøres. Fremover er
Havarikommissionen alene forpligtet
til at undersøge alvorlige
jernbaneulykker. Undersøgelser, der
ligger ud over forpligtelsen, kan
iværksættes såfremt
Havarikommissionen beslutter dette
på baggrund af en sikkerhedsmæssig
vurdering.
Afskæring af klageadgang
Indtil den 10. juli 2015 kunne
virksomheder, der ønskede at klage
over en afgørelse på
jernbanesikkerhedsområdet, stile
denne enten direkte til Trafik- og
Byggestyrelsen eller til
Jernbanenævnet. Jernbanenævnets
afgørelser var endelige, dvs. at der
ikke kunne klages til andre
forvaltningsmyndigheder over
afgørelserne. Hvis resultatet med en
afgørelse fra Jernbanenævnet var
utilfredsstillende, har man kunnet
anlægge retssag mod nævnet ved
domstolene.
Afgørelser vedrørende
sikkerhedscertifikater og
sikkerhedsgodkendelser kunne
dermed ikke påklages til Transport-
og Bygningsministeren eller anden
administrativ myndighed.
Med revision af jernbaneloven
1
er
klageadgangen til Jernbanenævnet
blevet afskåret. Afskæringen af
klageadgang er sket ved ændring af
bekendtgørelserne om
sikkerhedsgodkendelse og
sikkerhedscertifikat. De nye regler
trådte i kraft den 10. juli 2015.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0049.png
49
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Overvejelserne bag afskæringen af
klageadgangen er, at
Jernbanenævnet ikke besidder nogen
selvstændig sikkerhedsmæssig
ekspertise. Der findes ingen EU-
retlige krav om, at der skal være en
sådan klageadgang.
På de fleste områder kan man inden
for 4 uger anmode Trafik- og
Byggestyrelsen om at vurdere en sag
på ny, hvis man har fået afslag eller
kun delvis imødekommelse af en
ansøgning. Denne adgang består
stadig. Den afgørelse som Trafik- og
Byggestyrelsen herefter træffer, kan
ikke påklages.
Hvis man er utilfreds med en
afgørelse, kan denne altid prøves ved
domstolene, jf. grundlovens § 63.
Dog skal en prøvelse af en afgørelse i
medfør af § 115 i jernbaneloven
indbringes for domstolene senest 8
uger efter, at afgørelsen er kommet
frem. Ellers er den pågældende
afgørelse endelig.
Klageadgangen er afskåret ved § 21 i
bekendtgørelse nr. 1244 af 10.
november 2015 om Trafik- og
Byggestyrelsens opgaver og
beføjelser, klageadgang og
kundgørelse af visse af Trafik- og
Byggestyrelsens forskrifter
(delegationsbekendtgørelsen), og
fremgår i øvrigt af de enkelte
bekendtgørelser på området.
Ændring af bekendtgørelse
om gennemførelse af
jernbanesikkerhedsdirektiv
et
Bekendtgørelsen er en gennemførelse
af Kommissionens direktiv
2014/88/EU af 9. juli 2014 om
ændring af Europa-Parlamentets og
Rådets direktiv 2004/49/EU
(jernbanesikkerhedsdirektivet) for så
vidt angår fælles
sikkerhedsindikatorer og fælles
metoder til beregning af
omkostningerne ved ulykker.
De fælles sikkerhedsindikatorer og
fælles metoder til beregning af
omkostningerne ved ulykker fremgår
af jernbanesikkerhedsdirektivets bilag
1 og omhandler hvilke data, de
nationale sikkerhedsmyndigheder skal
indberette til ERA via de årlige
sikkerhedsrapporter.
Ændringerne i
sikkerhedsindikatorerne er følgende:
Kollisioner opdeles i to typer;
Sammenstød mellem tog og
jernbanekøretøj
og
togsammenstød med
forhindringer inden for
fritrumsprofilen.
Overkørselsulykker registreres i
forhold til overkørselstype.
”Andre personer” opdeles i to
typer;
Andre personer, der
befinder sig på en perron
og
andre personer, der ikke befinder
sig på en perron.
Selvmordsforsøg skal som noget
nyt også indberettes.
Signalforbikørsler opdeles i to
typer, så der skelnes mellem, om
farepunktet er forbikørt eller ej,
dvs.;
forbikørsel af stopsignal
ved passering af et farepunkt
og
forbikørsel af et stopsignal uden
passering af et farepunkt.
Med revision af
jernbaneloven er
klageadgangen til
Jernbanenævnet blevet
afskåret.
Afskæringen af klageadgang
er sket ved ændring af
bekendtgørelserne om
sikkerhedsgodkendelse og
sikkerhedscertifikat. De nye
regler trådte i kraft den 10.
juli 2015.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0050.png
50
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Togkontroltyper skal indberettes
i forhold til både tog-km og
stræknings-km
24
.
Togkontrol opdeles i fire typer:
1) advarsler, 2) advarsler og
automatisk stop, 3) advarsler,
automatisk stop og punktvis
overvågning af hastighed, 4)
advarsler, automatisk stop og
løbende overvågning af
hastighed (ATC).
Overkørsler skal indberettes på
en ny måde under to kategorier:
a) Usikrede jernbaneoverkørsler
og b) sikrede
jernbaneoverkørsler, herunder:
manuelle, automatiske med
advarselsanlæg på brugersiden,
automatiske med beskyttelse på
brugersiden og beskyttelse på
banesiden.
Krav til angivelse af bremseevne.
Der kan i fremtiden anvendes
både angivelse af
decelerationskrav og
bremseprocent efter nærmere
aftale mellem
infrastrukturforvalter og jernbane-
virksomheder.
Tillæg B indeholder nu fælles
driftsprincipper- og regler inden
for følgende områder:
Togafgang
Køretilladelse ikke givet på
det forventede tidspunkt
Frontlanterne svigter helt
Slutsignal svigter helt
Togets lydsignal svigter
Jernbaneoverkørsler
svigter
Svigt i mundtlig
radiokommunikation
Kørsel på sigt
Hjælp til nedbrudt tog
Tilladelse til at passere et
stoplys/signal i stopstilling
Uregelmæssige ydre
signaler
Nødopkald
Øjeblikkelige
foranstaltninger for at
forhindre fare for tog
Tillæg C er omskrevet og har
fået en bedre struktur, men uden
ændringer i indhold.
Tillæg D er ændret til en oversigt
over, hvilke oplysninger in-
frastrukturforvaltere skal levere
til jernbanevirksomheder.
Nyt tillæg F, hvori minimumskrav
til faglige kvalifikationer med
henblik på opgaver i forbindelse
med ”ledsagelse af tog” er
indarbejdet.
Bekendtgørelsen er udstedt af
Transport- og Bygningsministeriet og
trådte i kraft den 15. juli 2015.
Bestemmelser for drifts- og
trafikstyringsregler (DTR)
på jernbaneområdet
Bestemmelserne er blevet ændret,
fordi Kommissionen den 30. juni 2015
udstedte en kommissionsforordning
(2015/995/EU) vedrørende ”Drift og
trafikstyring” (TSI OPE).
Da ”Bestemmelser for drifts- og
trafikstyringsregler (DTR) på
jernbaneområdet” indeholdt
henvisninger til den gamle
Kommissionsbeslutning vedrørende
Drift- og trafikstyring (TSI OPE), blev
DTR’en opdateret, så den blev bragt i
overensstemmelse med kravene i den
ny TSI OPE.
De væsentligste ændringer er
følgende:
Regler for udseende og brug af
slutsignal er nu harmoniseret.
24
Endeligt var henvisningerne til TSI
SRT (tunnelsikkerhed) nu blevet
overflødige, da TSI OPE er dækkende
i forhold til DTR.
Bestemmelsen er udstedt af den
nationale sikkerhedsmyndighed –
Trafik- og Byggestyrelsen - og trådte
i kraft 20. juli 2015.
Før skulle kun ATC indberettes og kun i
forhold til stræknings-km.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0051.png
51
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Kapitel 6: Implementering af Jernbane-sikkerhedsdirektivet
Bekendtgørelse om
indberetning af data på
jernbaneområdet
vedrørende ulykker og
forløbere til ulykker m.v. til
Trafik- og Byggestyrelsen
Bekendtgørelsen gennemfører de nye
og ændrede krav i
jernbanesikkerhedsdirektivets bilag 1
jf. ovenfor, hvilket primært drejer sig
om, at der er kommet nye kategorier
til og at andre kategorier er blevet
delt yderligere op.
Derudover har styrelsen i samarbejde
med branchen valgt at ændre og
tilføre to nye nationale kategorier for
derved at sikre, at der bliver
indberettet mere valide data.
De to nye nationale kategorier:
Ind- og Udstigningsulykker, som
deles op afhængig af, om der er
tog i bevægelse, eller om tog
holder stille
Ulykker med kørestrøm, som deles
op afhængig af, om der er tog i
bevægelse, eller om tog holder
stiller/intet tog.
Bekendtgørelse om
underretning og
rapportering af ulykker og
hændelser på
jernbaneområdet til
Havarikommissionen for
Civil Luftfart og Jernbane
Bekendtgørelsen er blevet ændret på
grund af den nye jernbanelov,
således at ordlyden i bekendtgørelsen
samt referencer til lovens paragraffer
stemmer overnes med den nye lov.
Derudover er der foretaget en
ændring i definitionerne ved at
indsætte definitioner på alvorlig fare,
alvorlig ulykke og køretøjer.
Definitionen alvorlig fare er indsat for
at give en bedre forklaring på, hvilke
ulykker og hændelser
jernbanevirksomhederne og
infrastrukturforvalterne skal
underrette Havarikommissionen om.
Endeligt er der foretaget et par
ændringer i bestemmelsen om
indrapportering.
Bekendtgørelsen er udstedt af
Transport- og Bygningsministeriet og
trådte i kraft den 1. januar 2016.
Endeligt har styrelsen for
overskuelighedens skyld valgt at
samle forløbere til ulykker og
sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder under begrebet
”forløbere til ulykker”.
Dette skyldes, at en forløber til en
ulykke og en sikkerhedsmæssig
uregelmæssighed begge betragtes
som indikatorer for sikkerheden og
rapporteres med det formål at kunne
iværksætte forebyggende tiltag for at
undgå egentlige ulykker.
Ændringerne skal gælde for
indberetninger for året 2016 som
indberettes i marts 2017. Den
nugældende database vil være i brug
indtil slutningen af marts 2016.
Sideløbende vil den nye database
være klar til anvendelse fra 1. januar
2016.
Bekendtgørelsen er udstedt af Trafik-
og Byggestyrelsen og trådte i kraft
den 1. januar 2016.
Den nye bekendtgørelse om
indberetning af data på
jernbaneområdet vedrørende
ulykker til Trafik- og
Byggestyrelsen gennemfører
de nye og ændrede krav i
jernbanesikkerhedsdirektivets
bilag 1.
Ændringerne skal gælde for
indberetninger for året 2016
som indberettes i marts 2017.
Den nugældende database vil
være i brug indtil slutningen
af marts 2016. Sideløbende
vil den nye database være
klar til anvendelse fra 1.
januar 2016.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0052.png
52
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag A: Jernbanen i tal
Bilag A: Jernbanen i tal
Tabel 8. Oplysninger om jernbaneinfrastrukturen
Jernbaneinfrastruktur
2015
Antal infrastrukturforvaltere
Total banelængde (km)*
Total sporlængde (km)
Elektrificeret banelængde (km)*
Bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyr (km)
Samlede antal overkørsler
Automatisk overkørsel med advarselsanlæg
Automatisk overkørsel med advarselsanlæg og halv- eller helbomme
Automatisk overkørsel med advarselsanlæg, halv- eller helbomme og
beskyttelse på banesiden i form af detektering i vejen eller lignende
Manuelt betjent overkørsel med advarselsanlæg
Manuelt betjent overkørsel med bomanlæg
Overkørsel uden beskyttelse
9
2633
3958
642
1434
1113
159
652
98
3
11
261
Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for
2015.
Data markeret med * er dog fra tabellen BANE41 fra Danmarks Statistik.
Tabel 9. Oplysninger om jernbanevirksomhederne
Jernbanevirksomhed
Antal jernbanevirksomheder
Antal lokomotiver*
Antal togsæt (Persontransport)*
Antal lokomotivførere
Omfang passagertransport (mio. passager-km.)*
Omfang af godstransport (mio. ton-km.)*
Omfang af passagertransport (mio. tog-km.)*
Omfang af godstransport (mio. tog.km.)*
Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*
2015
14
129
736
2308
6808
2603
80,1
3,3
83,4
Opgørelser fra jernbanevirksomheder. Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2015.
Data markeret med * er dog fra Danmarks Statistik.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0053.png
53
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Datamateriale
De statistiske data i bilaget er registreret af jernbanevirksomheder og
jernbaneinfrastrukturforvaltere i perioden 2011-2015. Nogle af rapportens figurer
bygger på data, der går tilbage til 1999, mens data for privat- og lokalbanerne kun
findes i begrænset omfang før 2003.
Data er rapporteret i overensstemmelse med indberetningsbekendtgørelsen
25
.
Anvendte definitioner fremgår af bilag C og er nærmere beskrevet i vejledning om
indberetning af ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder, som kan findes på Trafik- og Byggestyrelsens hjemmeside.
Nogle kategorier af data indeholder forholdsvis små datamængder, og kan give
anledning til store udsving i statistikken fra år til år. Derfor anvendes beregninger
af femårige løbende gennemsnit til sammenligning med de årlige opgørelser.
Oversigt over nationale sikkerhedsindikatorer
Tabel 10. Sikkerhedsindikatorer for 2015
Indikatorer
Total i 2015
Total i 2015/mio.
tog-km
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-
km.
Væsentlige ulykker
17
0,20
0,23
Mindre ulykker
265
3,18
3,83
Forløbere til ulykker
491
5,89
6,39
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder
Dræbte*
2798
33,55
30,93
10
0,12
0,12
Alvorligt tilskadekomne
6
0,07
0,10
Selvmord (dræbte)
30
0,36
0,38
*Opgørelsen af ”dræbte” er eksklusiv selvmord, da selvmord opgøres separat.
25
Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010 med senere ændringer. Bemærk at en ny
indberetningsbekendtgørelse trådte i kraft d. 1. januar 2016, som vil blive anvendt for data indberettet for
året 2016.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0054.png
54
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Tabel 11. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker
Væsentlige ulykker
Total i
2015
Total i 2015/mio.
tog-km.
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-km.
Togkollision
3
0,04
0,01
Afsporing
0
0,00
0,01
Ulykker i
jernbaneoverkørsler
Personpåkørsel
2
0,02
0,05
10
0,12
0,14
Brand
0
0,00
0,00
Andre væsentlige ulykker
2
0,02
0,02
Væsentlige ulykker i alt
17
Opgørelsen af antallet af væsentlige ulykker indeholder ikke selvmord. Nulværdien er udtryk for, at det
femårige gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).
Tabel 12. Indikatorer vedrørende dræbte
Dræbte
Total i
2015
Total i 2015/mio.
tog-km.
Femårigt gennemsnit/mio.
tog-km.
Passagerer
0
0,00
0,00
Personale
1
0,01
0,00
Brugere af
jernbaneoverkørsler
Personer der uautoriseret
befinder sig på
jernbanearealer
Andre
1
0,01
0,04
8
0,10
0,07
0
0,00
0,01
Dræbte i alt
10
Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. Nulværdien er udtryk for, at det femårige
gennemsnit er meget lille (værdi < 0,01).
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0055.png
55
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Tabel 13. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomne
Alvorligt tilskadekomne
Total i
2015
Total i
2015/mio. tog-
km.
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-
km.
Passagerer
2
0,02
0,02
Personale
0
0,00
0,01
Brugere af jernbaneoverkørsler
0
0,00
0,02
Personer der uautoriseret
befinder sig på jernbanearealer
Andre
3
0,04
0,04
1
0,01
0,02
Alvorligt tilskadekomne i alt
6
Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.
Tabel 14. Indikatorer vedrørende mindre ulykker
Mindre ulykker
Total i
2015
Total i 2015/ mio.
tog- km.
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-
km.
Togkollision
98
1,18
1,45
Afsporing
0
0,00
0,10
Ulykker i
jernbaneoverkørsler
Personpåkørsel
4
0,05
0,07
33
0,40
0,58
Brand
59
0,71
0,77
Andre mindre ulykker
71
0,85
0,86
Mindre ulykker i alt
265
Opgørelsen af mindre ulykker indeholder ikke selvmordsforsøg.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0056.png
56
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Tabel 15. Ulykker og hændelser med farligt gods
Ulykker og hændelser
med farligt gods
Ulykker med farligt gods
Total i
2015
Total i 2015/
mio. tog- km.
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-km.
0
0,00
0,02
Hændelser med farligt
gods
2
0,02
0,01
Her opgøres enhver hændelse eller ulykke, der skal opgøres ifølge 1.8.5 i RID/ADR.
Tabel 16. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker
Forløbere til ulykker
Total i
2015
Total i 2015/
mio. tog- km.
Femårigt
gennemsnit/mio. tog-
km.
Skinnebrud
33
0,40
0,45
Solkurver og andre fejl i den
relative sporbeliggenhed
Signalfejl
0
0,00
0,02
57
0,68
0,58
Signalforbikørsler
396
7,75
5,25
Defekte hjul og aksler
5
0,06
0,08
Forløbere til ulykker i alt
Forløbere til ulykker har ikke skadelige følger.
491
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0057.png
57
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2015
Tabel 17. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder
Total i
2015
Total i 2015/
mio. tog- km.
Femårigt
gennemsnit/mio.
tog-km.
Risiko for personpåkørsel
655
7,85
6,38
Uregelmæssighed i
jernbaneoverkørsel
Spordeformation
139
0,86
0,57
7
1,67
1,47
Ikke-tekniske signalfejl
266
0,08
0,12
Profilforhold på spor
144
3,19
3,13
Hærværk
216
1,37
1,68
Anden uregelmæssighed
1329
2,59
1,91
Sikkerhedsmæssige
uregelmæssigheder i alt
2756
Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder har ikke skadelige følger.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0058.png
58
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag C: Anvendte definitioner
Bilag C: Anvendte definitioner
Ulykker
– Ved
ulykke
forstås en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik
kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger. Ulykker opdeles i følgende
kategorier: togsammenstød, togafsporinger, ulykker i jernbaneoverkørsler,
personskade som følge af rullende materiel i bevægelse, brand og andet
26
.
– Ved
togsammenstød
forstås togsammenstød, herunder sammenstød med
forhindringer inden for fritrumsprofilen (kollision), frontalt sammenstød mellem to
tog eller sammenstød mellem front og bagende af to tog eller et sideværts
sammenstød mellem en del af et tog og en del af et andet tog, eller et tog i
sammenstød med rangerende rullende materiel eller genstande, som er fast
anbragt eller midlertidigt befinder sig på eller nær sporet, undtagen ved
jernbaneoverkørsler, hvis genstande er tabt af krydsende køretøjer eller personer.
– Ved
afsporing
forstås enhver hændelse, hvor mindst ét af et togs hjul løber af
sporet.
– Ved
ulykker i jernbaneoverkørsler
forstås ulykker i jernbaneoverkørsler, der
involverer mindst ét jernbanekøretøj og et eller flere krydsende køretøjer, andre
krydsende brugere, f. eks. fodgængere, eller genstande der midlertidigt befinder sig
på eller nær sporet, hvis de er tabt af krydsende køretøjer eller brugere.
– Ved
personskade forårsaget af rullende materiel i bevægelse
forstås skader på en
eller flere personer, som enten rammes af et jernbanekøretøj eller af en genstand,
der er fastgjort til eller har løsrevet sig fra køretøjet. Definitionen omfatter også
personer, som falder ud af jernbanekøretøjer, og personer, som falder eller rammes
af løse genstande under befordring i jernbanekøretøjer.
– Ved
brand i rullende materiel
forstås brande og eksplosioner, inklusive deres last,
undervejs mellem afgangsstation og bestemmelsessted, herunder når de holder på
afgangsstationen, bestemmelsesstedet eller ved mellemstop samt under
omrangering.
– Ved
andre typer ulykker
forstås alle andre ulykker end togsammenstød,
afsporinger, ulykker i jernbaneoverkørsler, personskader forårsaget af rullende
materiel i bevægelse samt brand i rullende materiel.
Væsentlige ulykker versus mindre ulykker
– Ved
væsentlig ulykke
forstås enhver ulykke, hvori der er involveret mindst ét
jernbanekøretøj i bevægelse, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt
tilskadekommet person, eller i omfattende ødelæggelser af materiel, spor eller
andre anlæg, eller miljøet eller omfattende forsinkelse af togdriften. Ulykker i
værksteder, lagre og depoter medregnes ikke.
27
26
§3 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere
for ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..
med senere ændringer
27
Kommissionens direktiv 2009/149/EF af 27. november 2009. bilag 1. Gennemført ved BEK nr. 1293 af
23/11/2010.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0059.png
59
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag C: Anvendte definitioner
Ved
omfattende ødelæggelse af materiel, spor eller andre anlæg eller
miljøet
forstås ødelæggelser for mindst 1,2 mio. kr.
Ved
omfattende forstyrrelse af trafikken
forstås, at togtrafikken er indstillet
i 6 timer eller mere på en hovedbanestrækning.
Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller
dræbte, og hvor eventuelle materielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.
Selvmord
– Ved
selvmord
forstås handling, hvormed en person forsætlig tager livet af sig
selv, og som registreres som sådan af de kompetente myndigheder.
Farligt gods
– Ved
farligt gods
forstås stoffer og genstande, som ikke må transporteres i
henhold til RID, eller kun må transporteres i henhold til betingelser, der er fastsat i
RID.
– Ved
ulykker i forbindelse med transport af farligt gods
forstås enhver ulykke eller
hændelse, der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID/ADR.
Forløbere til ulykker
– Ved
forløbere til ulykker
forstås skinnebrud, solkurver, signalfejl, forbikørsel af
stopsignal, defekte hjul og aksler på rullende materiel i drift.
28
– Ved
skinnebrud
forstås enhver skinne, som er gået i to eller flere stykker, eller
enhver skinne, hvorfra der løsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul på
mere end 50 mm længde og mere end 10 mm dybde på kørefladen.
– Ved
solkurver eller andre fejl i den relative sporbeliggenhed
forstås fejl i
sporkontinuum eller – geometri, som af sikkerhedshensyn kræver omgående
lukning af sporet eller nedsættelse af den tilladte hastighed.
– Ved
signalfejl
forstås enhver fejl i signalsystemet, enten på infrastrukturen eller
på det rullende materiel, som medfører et mindre restriktivt signal end krævet.
– Ved
forbikørsel af stopsignal
forstås enhver situation, hvor en hvilken som helst
del af toget kører længere frem end tilladt.
– Ved
defekte hjul og aksler
forstås brud, der påvirker hjulets eller akslens
væsentligste dele, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller
sammenstød.
Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder
Ved
sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder
forstås en begivenhed på
jernbaneområdet, der ikke har medført en ulykke eller forløbere til ulykker, men
som kunne have fået betydning for jernbanesikkerheden, herunder risiko for
28
§3 stk.2 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker,
forløbere for ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0060.png
60
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag C: Anvendte definitioner
personpåkørsel forårsaget af rullende materiel i bevægelse, bremsetekniske fejl,
uregelmæssighed i jernbaneoverkørsel, deformation af sporene, fejl ved
signalering, profilforhold eksklusiv personskade som følge af rullende materiel i
bevægelse, hærværk eller andet.
Personskade
Personskade
registreres efter fem forskellige persontyper (passager, personale,
brugere af jernbaneoverkørsler, personer, der uretmæssigt befinder sig på
jernbanearealer og andre) samt efter skadens alvorlighed (dræbte, alvorligt
tilskadekomne og lettere tilskadekomne).
– Ved
passager
forstås enhver, der foretager en rejse med jernbane, eksklusiv
togpersonale. I ulykkesstatistikker omfatter dette også personer, der prøver at
stige på eller af et tog i bevægelse.
– Ved
personale, herunder kontrahenters personale
forstås enhver person, der er
beskæftiget i tilknytning til en jernbane, og som er på arbejde på
ulykkestidspunktet. Definitionen omfatter togpersonalet og personer, der betjener
rullende materiel og infrastrukturanlæg.
– Ved
brugere på jernbaneoverkørsler
forstås enhver, der bruger en
jernbaneoverkørsel til at krydse jernbanen ved hjælp af et transportmiddel eller til
fods.
– Ved
personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer,
forstås alle, der
opholder sig på en jernbanes område, hvor det er forbudt, undtagen brugere af
jernbaneoverkørsler.
– Ved
andre personer
forstås alle, der ikke er omfattet af definitionen på passager,
personale, brugere af jernbaneoverkørsler eller personer, der uretmæssigt befinder
sig på jernbanearealer.
– Ved
dræbt
forstås en person, der dræbes på stedet eller dør inden for 30 dage
som følge af en ulykke. Selvmord medregnes ikke.
– Ved
alvorligt tilskadekommen person
forstås en person, som har været indlagt på
sygehus i mere end 24 timer som følge af en ulykke. Selvmordsforsøg medregnes
ikke.
– Ved
lettere tilskadekommen person
forstås personer, der er påført skade. Dræbte
og alvorligt tilskadekomne medregnes ikke.
Omkostninger
– Ved
omkostninger ved miljøskader
forstås omkostninger, der skal afholdes af
jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne, anslået på grundlag af disses
erfaringer med at føre et skadet område tilbage til tilstanden før jernbaneulykken.
– Ved
omkostninger ved materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur
forstås omkostningerne ved at anskaffe nyt rullende materiel eller anlægge ny
infrastruktur med samme funktionalitet og tekniske parametre som det uopretteligt
beskadigede, samt omkostningerne ved at føre rullende materiel eller infrastruktur,
der kan repareres, tilbage til tilstanden før ulykken. Begge dele skal anslås af
jernbanevirksomhederne og infrastrukturforvalterne på grundlag af deres
erfaringer. Omkostninger til leje af rullende materiel til erstatning for skadede
køretøjer, der ikke står til rådighed, er også omfattet af denne definition.
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0061.png
61
Sikkerhedsrapport for jernbanen
2015
Bilag C: Anvendte definitioner
Jernbaneoverkørsler
– Ved
jernbaneoverkørsel
forstås enhver krydsning i niveau mellem jernbane og
veje og stier, der er anerkendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som er åben
for almindelig færdsel. Perronovergange og passager over spor, som kun må
anvendes af ansatte, er ikke omfattet af denne definition.
29
– Ved
jernbaneoverkørsel med automatisk beskyttelse eller advarselsanlæg på
brugersiden
forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelsen eller
advarselssignalet aktiveres af det tog, der nærmer sig.
– Ved
beskyttelse på banesiden
forstås et signal eller andet driftsikringssystem,
som kun tillader tog at køre frem, hvis jernbaneoverkørslen er beskyttet på
brugersiden, og der ikke er nogen i færd med at passere den; sidstnævnte
kontrolleres ved hjælp af overvågning eller detektion af hindringer.
– Ved
jernbaneoverkørsel med manuelt betjent beskyttelse eller advarselsanlæg
forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelse eller advarselsanlægget aktiveres
manuelt og ikke er koblet til et jernbanesignal, som kun giver toget lov til at køre
frem, hvis beskyttelsen eller advarselssignalet er aktiveret.
– Ved
usikret jernbaneoverkørsel
forstås en jernbaneoverkørsel, hvor der ikke
aktiveres nogen form for advarselssystem eller beskyttelse, når brugerne ikke kan
benytte overkørslen i sikkerhed.
29
BEK nr. 1142 af 07/12/2011. Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, som
forvaltes af Banedanmark, og er åbne for almindelig færdsel
 TRU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 397: Sikkerhedsrapport for jernbanen 2015
1669987_0062.png
Trafik- og Byggestyrelsen
Edvard Thomsens Vej 14
DK-2300 København S
[email protected]
www.tbst.dk
Sikkerhedsrapport for
jernbanen 2015
ISBN Skriv ISBN her