Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 735
Offentligt
1670231_0001.png
Social- og sundhedsfaglige indsatser der virker
Best practice eksempler
Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne er stærkt bekymrede over regeringens forslag om at
oprette en ny tilbudsform i grænselandet mellem social- og hospitalspsykiatrien. Efter vores vurdering
er der behov for at tage fat på nogle af de grundlæggende misforhold i psykiatrien, hvis vi skal
forebygge vold på bosteder. Vi skal lære at de steder, hvor det lykkedes og bygge oven på de gode
tiltag, der allerede eksisterer.
I dette notat fremhæver vi en række ”best practice” eksempler på nogle af de social- og
sundhedsfaglige indsatser, vi ved virker bedst over for den gruppe af psykisk sårbare, som er i fokus i
regeringens forslag. Notatet afsluttes med et appendiks med vigtige forskningsresultater vedrørende
effekt på voldseskalering og trusler.
Notatet skal ses som supplement til de policyforslag, som Socialpædagogerne og Dansk Sygeplejeråd
sammen med en række andre personale- og pårørendeorganisationer tidligere har indsendt til
Sundhedsudvalget og Socialudvalget.
1.
Bo- og aktivitetstilbuddet Grevenlund på Fyn
Grevenlund er et bosted med 16 lejligheder og 35 medarbejdere. Personalet er tværfagligt, og
der er personale til stede hele døgnet, herunder to vågne nattevagter. Målgruppen er voksne
med betydelig og varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, og med behov for omfattende
hjælp og støtte. Beboerne har foruden nedsat funktionsevne ofte en sindslidelse eller
gennemgribende adfærdsforstyrrelse og/eller en dom til behandling samt udadreagerende
adfærd.
Metoder:
Der arbejdes med tilgangen Low Arousal Sopra (LA Sopra), som er udviklet i 2015-2016 i
forbindelse med Socialstyrelsens satspuljeprojekt om forebyggelse af magtanvendelse i
socialpsykiatrien. På Grevenlund bruger de tilgangen – sammen med risikovurderingsværtøjet
Brøset Violence Checklist (BVC) – i samarbejdet mellem borgeren og den fagprofessionelle for 1)
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 735: Henvendelse af 29/9-16 fra Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne vedr. best practice eksempler til metoder og tilgange, som forebygger vold i psykiatrien
at forebygge, håndtere og lære af kritiske episoder (vold, trusler om vold, udadreagerende
adfærd og konflikter), samt 2) til at øge borgerens trivsel.
Assisterende rehabiliteringsleder Jan Hoffmann Pedersen fra Grevenlund giver udtryk for, at de
ikke er i tvivl om den positive effekt. De har mange eksempler på at tilgangen virker
konfliktnedtrappende og voldsforebyggende. De har eksempler på at modtager
voldelige/udadreagerende borgere ind på Grevenlund, som har en historik med at forårsage
mange magtanvendelser. Den slags borgere er de lykkedes med at flytte til en tilstand, hvor de
ikke forårsager magtanvendelser. Efter en periode på Grevenlund er borgeren er kommet i trivsel
og episoder, der leder til magtanvendelser, er praktisk talt ophørt. Dermed har borgeren fået en
væsentligt øget livskvalitet og medarbejderne et bedre arbejdsmiljø.
2.
Socialpsykiatrisk botilbud Lindevang i Helsingør
Lindevang er et socialpsykiatrisk botilbud i Helsingør Kommune. 58 beboere, hvoraf mange har
en dobbeltdiagnose, flere af beboerne her et aktivt misbrug eller en dom til behandling. Hver
beboer har sin egen bolig. Der er ansat 42 faste bostøttemedarbejdere (socialpædagoger,
sygeplejersker og social- og sundhedspersonale) fordelt på i alt seks tværfaglige team. Hvert
team har specifikke kompetencer til at håndtere fx skizofreni, misbrug eller konflikthåndtering. Og
hvert team har et indgående kendskab til de beboere, de arbejder med, hvilket er en del af
metoden til at minimere antallet af episoder med vold og trusler i hverdagen og undgå, at arbejdet
slider for hårdt på medarbejderne.
Lindevang har faste procedurer, klare aftaler og fokus på, at personlige relationer forebygger vold
og trusler. De er systematiske med at registrere episoder. Uanset omfanget af en episode bliver
der fulgt op og lavet en score på, hvor påvirket den pågældende medarbejder er. Herudfra
arbejdes der arbejde med debriefing, snak med kolleger, tillidsvalgte eller en leder, samt
krisehjælp og psykologsamtaler. Har særlige alarmsystemer og back up-procedurer, hvor der om
dagen konstant er syv medarbejdere klar til løbe, hvis alarmen går. Hver måned gennemgås
registreringer i forhold hvor mange beboere, der har skabt konfliktsituationer eller været
udadreagerende. Der ses om der tegner sig et mønster i, hvilke situationer der fx udløser
registreringer, og der evalueres med og vejeledes i det involverede team med hen blik at
minimere risici.
Forebyggelse og arbejdsmiljø har høj prioritet på Lindevang. Fx har
arbejdsmiljørepræsentanterne status som arbejdsmiljøledere, hvorved de har kompetence til at
tilkalde ekstra personale eller tildele akut krisehjælp. Alle medarbejderne har mulighed for at
kalde en ekstra kollega på arbejde, hvis der er uro eller optræk til konflikt. Beboere med dom til
behandling sendes forebyggende afsted til akut indlæggelse på psykiatrisk afdeling, indtil
vedkommende har fået det bedre. Lindevang havde i hele 2015 særligt fokus på
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 735: Henvendelse af 29/9-16 fra Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne vedr. best practice eksempler til metoder og tilgange, som forebygger vold i psykiatrien
konflikthåndtering, hvor alle – lige fra rengøring og administration til frontpersonale – er på kursus
og siden internat i at håndtere og forebygge konflikter.
Se også vedlagte artikel i Socialpædagogen om Lindevang,
nr. 19/2. okt. 2015:
”Vi
accepterer ikke vold og trusler”.
3.
Psykiatrien syd, Vordingborg, afd. S1. Region Sjælland
Afsnittet er et alment psykiatrisk afsnit, som i forbindelse med et satspuljeprojekt var udpeget til at
tage imod de mest komplicerede psykisk syge med et omfattende misbrug og et
aggressionsniveau- Netop kombinationen af misbrug og kompliceret psykisk sygdomme
bevirkede, at patienterne var 'svingdørspatienter' i Psykiatrien og ikke kunne rummes hverken på
bosteder, i samfundet eller på vores andre afsnit.
At varetage og være foran misbruget og konflikterne stiller krav til personaleressourcer, og
afsnittet har enkelte sygeplejersker med psykiatrisk specialuddannelse, og flere med års erfaring.
Metoder
Afsnittet har fokus på tilrettelæggelse af et aggressionshæmmende miljø, med identificering og
eliminering af konfliktpunkter, voldsrisikovurdering, relationsdannelse og inddragelse af
patientens perspektiv. Kompetencerne hos personalet er - ud over den faglige viden - baseret på
en tilgang, der sikrer en forståelse for patientens ringe mentaliseringsevne, at første møde med
patienten er afgørende, at misbrug og psykisk sygdom er tæt forbundet og det ene problem kan
ikke løses uden det andet. Endvidere at et tæt samarbejde med kommuner og misbrugscentre er
meget vigtigt. Samarbejde har høj prioritet på afsnittet i Vordingborg, hvor misbrugsgruppen og
den opsøgende dobbeltdiagnosesygeplejerske i afsnittet samarbejder i parallelle forløb. De
ambulante enheder og socialpsykiatrien samarbejder om proaktive indlæggelser - ved at ”følge”
patienten både ind og ud af misbrugscenteret.
Afdelingssygeplejerske Connie Pedersen giver desuden udtryk for, at viden, kompetent
personale og gode fysiske rammer er afgørende for de handlemuligheder, som afdelingen har.
På afsnittet oplever man, at de patienter, som har fået et længere forløb ikke længere er
´svingdørspatienter´ i psykiatrien, og omkring halvdelen er blevet hjulpet med andre platforme, så
indholdet i deres liv er ændret. Det er en længere proces, som kræver ledelse,
kompetenceudvikling og mulighed for at skabe tryghed og trivsel. Det sidste satspuljeprojekt fra
2012 – 2015 nedbragte bæltefikseringer på afsnittet med 74% i løbet af denne periode.
Afsnittet har p.t. en lille håndfuld patienter, som har et psykiatrisk bosted, men har brug for at
kunne komme tilbage til afsnittet jævnligt nogle dage eller blot en overnatning. Det er afgørende
at patienterne kan komme uden at de skal blive så dårlige, at de skal indlægges i henhold til
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 735: Henvendelse af 29/9-16 fra Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne vedr. best practice eksempler til metoder og tilgange, som forebygger vold i psykiatrien
1670231_0004.png
deres dom eller på røde papirer. Afsnittet har kompetencerne til at hjælpe de patienter og kunne
med stor fordel bruge 5 brugerstyrede senge som er defineret og målrettet til denne kategori –
Det psykiatriske plejehjem som, er specialiseret til at huse disse patienter, kan ikke holde dem
tilbage, når de vil ind på afsnittet, og hvis afsnittet ikke giver adgang, så gør de noget, som giver
dem adgangen.
4.
Retspsykiatri. Region Sjælland
Afdelingen er et Retspsykiatrisk afsnit, hvor 88-92 % af patienterne har både misbrug og
psykiatriske diagnoser. Afsnittet har været bæltefrit afsnit siden 2009 og ledelse samt uddannelse
er helt afgørende for dette resultat. Eksemplet illustrerer, at de metoder og tilgange der anvendes
for at nedsætte tvang og voldsepisoder relateret tiæ den gruppe af patienter/borgere, der har
både psykiatriske lidelser og misbrug (og særligt i retspsykiatrien kan afspejle den personkreds,
der måske ville visiteres til en enhed i det nye forslag) virker, når der er de rette kompetencer til
stede, anvender de validerede redskaber og systematisk inddrager patienten.
Metoder
Afsnittet anvender systematisk validerede risikovurderingsredskaber (Brøset mm). Det betyder, at
konflikter analyseres systematisk, kategoriseres og ressourcer allokeres herefter med
deeskalering af vold og trusler som følge. Det har ligeledes været afgørende, at man på afsnittet
arbejder med en stor grad af brugerinddragelse og en metodiske tilgang baseret på tillid til
patienten og ledelsen, hvor man bl.a. har droppet nogle af de hyppigt anvendte redskaber som
uvarslede blod og urinprøver, som er baseret på mistillid. Samtidig er der også en
grundlæggende tilgang til, at man i indsatsen adskiller relationsarbejde og sikkerhed, forstået
således at i opkørte situationer skal kontakten ikke været drevet af relationer, men af sikkerhed.
Afsnittet har klaret sig med den eksisterende normering og har pga. så få voldssituationer og
behov for brug af tvang kunnet allokere ressourcer til at ansætte en cand. scient. san. Afsnittet
rummer adskillige patienter med både misbrug og psykiske lidelser og oplever, at den metodiske
tilgang med validerede risikovurderinger og indsatser baseret på interventioner fra SAFEWARDS
og andre er effektive i voldsforebyggelse og ingen brug af tvang.
5.
Åbenrå - Integreret bæltefrit afsnit
Afsnittet har plads til 30 patienter i alderen 20-65 år. Patienterne har alle typer af psykiatriske
lidelser og misbrug. Afsnittet kan inddrage sektioner i afsnittet, hvis der er patienter, der kræver
en låst dør.
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 735: Henvendelse af 29/9-16 fra Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne vedr. best practice eksempler til metoder og tilgange, som forebygger vold i psykiatrien
1670231_0005.png
Generelt er der ikke mange udfordringer med vold og trusler og forebyggelsen af brug af tvang
hos patienter har samtidig en positiv indvirkning på vold og trusler mod personale og
medpatienter.
Metoden til at nedbringe tvang og undgå vold og trusler er nedenstående, som er implementeret i
afsnittet.
1. Tidlig og systematisk indsats indenfor 24 timer henblik på identifikation af særlig
indsatspatienter for at forebygge bæltefikseringer. Herunder brug af modtageprocedurer og
udarbejdelse af forhåndstilkendegivelser.
2. Udarbejdelser af Aggression Profile Guideline på patienter, der er kendt for voldelig adfærd
samt er i høj risiko for at blive udsat for tvang.
3. Implementering af de ti interventioner fra SAFEWARDS modellen.
4. Strukturerede og faste daglige aktiviteter, som en del af relationsbehandling for patienterne
tværfagligt.
5. Kompetenceudvikling af medarbejdere og øgede ressourcer (plejepersonale) til stede i miljøet
sammen med patienterne. Der er altid personale sammen med patienterne og dørene ind til
kontorene står åbne.
6. Implementering af hændelsesanalyser af både fikseringer og nær-ved-hændelser[1].
Systematiske analyser på nær-ved-hændelser og tvang, som danner grundlag for læring og
nye tiltag. Hændelserne gennemgås ud fra en objektiv og undersøgende metode, med det
formål at generere læring af alle hændelser.
7. Afsnittet har motivationsgruppe med behandlere fra misbrugscentrene i både Haderslev og
Tønder kommune
Effekten af tiltag monitoreres løbende via tvangsdata og arbejdsmiljødata. I 2016 har der været 8
anmeldelser af arbejdsskader, og tvangen på afsnittet er reduceret markant, trods 25 % flere
sengepladser fra 2015 til 2016. En arbejdsgruppe, med afsnitsledelsen, kliniske medarbejdere,
repræsentant for lokalpsykiatrien, projektleder og ledende overlæge, mødes månedligt og følger
udviklingen på afsnittet.
[1]
En nær-ved-hændelse kan defineres som: En tilspidset situation med en truende og farlig patient, hvor en
bæltefiksering undgås, ved at personalet aktivt laver en målrettet intervention.(Aabenraa)
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 735: Henvendelse af 29/9-16 fra Dansk Sygeplejeråd og Socialpædagogerne vedr. best practice eksempler til metoder og tilgange, som forebygger vold i psykiatrien
1670231_0006.png
Appendix
Forskningsresultater vedrørende effekt på voldseskalering og trusler
En lang række studier har vist, at vold og konflikter på psykiatriske centre bedst undgås ved at
fremme en kultur baseret på viden, respekt og tolerance i behandlingen af mennesker med
psykisk sygdom. Forskningen er samtidig omsat til kliniske retningslinjer
1
, som kan anvendes af
sundhedsprofessionelle i ind- og udland. Studierne viser effekt på vold, trusler og brug af tvang,
når sundhedsprofessionelle har kompetencer til tidligt at opdage irritation, aggression og angst.
Derudover er det afgørende, at den sundhedsprofessionelle har tilstrækkelig viden om og
anvender viden om den psykisk syges behov og verbale og non-verbale dæmpende signaler
2
.
En randomiseret undersøgelse fra 2015, viser i tråd med ovenstående, at interventioner fra
SAFEWARDS, som er baseret på bl.a. kommunikativ deeskalering, beroligende metoder,
debriefing mm (boks 1) reducerer antallet af konflikter med 15 % og tvangsforanstaltninger med
26,4 % (
3
) Resultaterne kan generaliseres til en dansk kontekst, da interventionerne handler om
uddannelse af personalet, samt mellemmenneskelige relationer, kultur og respekt. Desuden er
der umiddelbart ingen skadelig effekter af disse interventioner og de kan derfor, trods sparsom
evidens på området, implementeres i dansk praksis.
SAFEWARDS modellen er udviklet gennem 20 års
forskning. Ved brug af 10 interventioner og en model
identificeres, kontrolleres og forebygges konflikter og
skaber sikkerhed for patienter og personale.
Brøset Violence Checklist (BVC)
Er en valideret checkliste der anvendes som redskab til
at forudsige risikoen for vold inden for et døgn.
Personalet registrerer patienten/borgerens adfærd ud
fra 6 variable, forvirring, irritabilitet, støjende adfærd,
fysiske trusler, verbale trusler, angreb på ting eller
genstande. Efter scoring kan der sættes ind med
initiativer
1
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2016/nkr-alkoholafhaengighed-og-psykisk-lidelse
M. Johnson ph.d, rn; Violence and restraint reduction efforts on inpatient psychiatric units.. 2010.
Informa Helthcare
.
3
Len Bowers et al,Reducing
conflict and containment rates on acute psychiatric wards: the Safewards cluster
condomised controlled trial. International journal of nursing studies, 2015
2