SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 703
Offentligt

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

Redegørelse for de metodologiske problemer ved rapporten ’Opfølgning på Sund-

hedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling’

Resumé

De undersøgelser og metoder, der ligger til grund for det beslutningsgrundlag, som politikerne har fået

forelagt i forbindelse med evaluering af praksisoverenskomsten er dels utilstrækkelige og dels ikke forsk-

ningsmæssigt valide. Det betyder, at beslutningsgrundlaget har været stærkt misvisende og at beslutnin-

gerne ikke har kunnet tages på et retvisende grundlag.

Det anbefales, at forskningsopgaven omkring ordningen i fremtiden placeres et andet sted, fx i regi af et

universitet.

Dansk Psykolog Forening er meget positivt indstillet overfor forskning i og undersøgelse af ordningen med

henblik på en fremtidig hensigtsmæssig udvikling, der sikrer den bedste effekt og udnyttelse af ordnin-

gens ressourcer til gavn for borgerne. Men indstiller, at forskning og undersøgelse af ordningen fremover

bliver af en kvalitet, der giver politikerne et retvisende beslutningsgrundlag.

Evaluering af psykologordningen

Psykologordningen har de seneste år fået et gennemsyn både i overenskomstparternes moderniseringsar-

bejde og senest i Sundhedsstyrelsens evaluering og perspektivering af ordningen. Denne evaluering træk-

ker især på resultaterne fra flere forskningsrapporter udført under Forskningsenheden for almen praksis:

’Opfølgning

på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling’

(2014),

’Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til moderat depression’

(2011) og

’Evaluering af forsøgsprojekter vedrørende psykologbehandling af personer med lette og moderat svære

depressioner i Fyns og Århus Amter’

(2007), som bl.a. er blevet benyttet af Sundhedsstyrelsen til at anbe-

fale at indskærpe henvisningskriterierne for henvisningsårsag 10 og 11 (depression og angst) i psykolog-

ordningen.

Det vurderes, at undersøgelserne og de metoder, der ligger til grund for rapporterne, er ganske misvisende

og ikke hviler på den forskningsmæssige validitet, som må forudsættes for at kunne træffe en oplyst beslut-

ning om ordningens udvikling og fremtid. Metoderne i rapporterne kan ganske enkelt ikke berettige rap-

portens konklusioner og anbefalinger.

Dansk Psykolog Forenings kritik af rapportens forskningsmæssige grundlag går på følgende:



Antallet er deltagere i undersøgelsen er for lavt (henholdsvis 26 og 7 patienter) hvorfor under-

søgelsens resultater om fejlhenvisning ikke er repræsentative og generaliserbare

Selv hvis antallet af deltagere havde været tilstrækkeligt, gør det sig gældende at:



De anvendte undersøgelsesmetoder der ligger til grund for rapporten er ikke tilstrækkelige og

af den fornødne kvalitet til at berettige rapportens konklusioner og anbefalinger

Selvudfyldte spørgeskemaer vedr. depressions- og angstkriterier er ikke retvisende for klientens

tilstand og pålidelige mål for diagnosticering

Anvendelsen af ufuldstændige screeningsredskaber er kritisabel

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

Dansk Psykolog Forening finder det alvorligt, at de evalueringsresultater der ligger til grund for en politisk

beslutning om at udsætte udvidelser af psykologordningen, er forkerte.

Formål med rapporten

Rapporten

’Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehandling’

udarbejdet ved Forskningsenheden for almen praksis (2014) beskriver udvikling og implementering af og

de første resultater fra et web-baseret psykometrisk monitoreringssystem, Sundhedsmappen.dk, i pri-

mærsektoren. Monitoreringssystemet er udviklet til at undersøge hvorvidt henvisningskriterierne i Sund-

hedsstyrelsens faglige retningslinjer efterleves – herunder beskrive graden af efterlevelse af retningslinje

for henvisning af personer med let og moderat angst og depression til psykologbehandling under psyko-

logordningen.

Kritik af forskningsdesign og mangler ved anvendte undersøgelsesmetoder:



Selvudfyldte spørgeskemaer vedr. depression og angst er ikke retvisende for klientens tilstand

I undersøgelsen, der ligger til grund for rapporten anvendes de psykometriske selvrapporteringsinstru-

menter (spørgeskemaer) MDI (rettet mod depression) og ASS (rettet mod angst). Begge skemaer er udvik-

let som beslutningsstøtte til en klinisk vurdering. Den kliniske vurdering er helt udeladt i rapportens meto-

der, hvilket er en meget betydelig fejlkilde til rapportens konklusioner. Populært sagt ville man, såfremt

metoden skulle accepteres, helt kunne udelade at hverken psykolog eller læge forestod diagnostik, men

at borgere fremover kan udskrive en henvisning fra hjemmet på baggrund af et selvudfyldt spørgeskema.

Dette ville føre til dels mange falsk-negative og mange falsk-positive diagnoser, fordi den kliniske vurde-

ring - indtil bedre metoder måtte findes - er en forudsætning for at den rigtige diagnose stilles.

Disse selvudfyldte spørgeskemaer er således ikke pålidelige mål for diagnosticering og spørgeskemaerne

kan derfor ikke anvendes som selvstændige diagnostiske redskaber uden en klinisk vurdering.

MDI-testen består af 10 screeningsspørgsmål hvor personen bedes om at tage stilling til hvert af de diag-

nostiske kriterier fra ICD-10 og DSM-IV for depression. Det særlige ved dette skema er at svarpersonen

direkte bedes om at forholde sig til de diagnostiske kriterier som ligger til grund for depressionsdiagnosen.

Herved forudsættes altså at svarpersonen kan og ønsker at gennemføre vurderingen pålideligt.

Forskning i fænomenet ’testindstilling’ viser at personens holdning og opmærksomhed i forhold til under-

søgelsen vil påvirke testresultatet enten bevidst eller ubevidst med stor risiko for at give misvisende resul-

tater. I forlængelse af disse problemer som følger af testindstillingen, kommer det store problem med på-

lideligheden af selvvurdering. Psykometrisk forskning peger på at forskellige datakilder (patient, behand-

ler, pårørende) og forskellige testsystemer (selvudfyldning, observatørrating, performancebaserede/pro-

jektive tests) giver forskellige resultater. Typisk vil en persons egen vurdering af egen tilstand og en klini-

kers vurdering af samme tilstand have en meget lav grad af overensstemmelse – i både positiv og negativ

retning. Diagnostik vil normalt baseres på behandlerens evaluering på baggrund af interview og beskri-

velse af sagsforløb. Behandleren har i modsætning til klienten selv træning i og erfaring med sådanne vur-

deringer. Der er derfor behov for reliabilitetscheck af patientens egenvurdering for at kunne stille en kor-

rekt klinisk diagnose.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

Hertil kommer at enkeltoplysninger er mindre pålidelige end oplysninger der sammensættes af en række

enkeltoplysninger. En test eller et interview der undersøger om og i hvilken grad en person mangler inte-

resse for sine daglige gøremål ved at gennemgå forskellige daglige gøremål og samlet konkludere om der

er en mindsket interesse, er mere pålidelig end når en person blot skal svare på et enkeltspørgsmål, som i

MDI-testens spørgsmål 2 ”Har

du manglet interesse for dine daglige gøremål?”.

Både MDI og ASS er byg-

get op af enkeltspørgsmål vedrørende enkeltsymptomer og ikke en samlet vurdering. Disse selvudfyldte

spørgeskemaer – og den selvvurdering som disse indebærer - er altså ikke pålidelige mål for diagnostice-

ring.



Mangelfuldt og misvisende testbatteri

Anvendelsen af testen ASS til diagnosticering af angsttilstande er dybt kritisabel. For det første er ASS ikke

et færdigudviklet psykometrisk screeningsinstrument og for det andet svarer spørgsmålene i spørgeske-

maet ikke til de diagnostiske kriterier, men er stærkt forsimplede. Endvidere er det påfaldende at rappor-

ten ud fra testen opdeler de henviste patienter efter underdiagnoser for angst, når nu de forskellige un-

derdiagnoser (generaliseret angst, OCD, panikangst og social fobi) kun tilgås ved henholdsvis et eller to

spørgsmål i ASS-testen, hvilket ikke er et tilstrækkeligt grundlag at diagnosticere på.

Hvad angår MDI så har målemetoden selvom den er veludviklet og tilpasset danske forhold, vist sig usik-

ker til gentagne målinger og er som nævnt sårbar over for indflydelsen fra testindstilling. Testen kan der-

for ikke anses for sikker mht. depressionsdiagnostik.



For lav deltagelse og ikke-generaliserbare og repræsentative resultater

En væsentlig konklusion i rapporten er, at der kan være problemer med efterlevelsen af Sundhedsstyrel-

sens kliniske retningslinjer for angst og depression; både med hensyn til fejlhenvisning fra almen læge-

praksis og manglende afvisning af fejlhenviste patienter i psykologpraksis. Det på trods af at rapporten

selv påpeger den markante statistiske usikkerhed, som undersøgelsens konklusion er behæftet med. Kon-

klusionerne baseres på henholdsvis 26 patienter henvist på baggrund af depression og 7 patienter på bag-

grund af angst. Et så lavt antal undersøgte, betyder at variationen ikke berettiger nogen form for generali-

sering. Ydermere konstaterer rapporten selv, at de tilmeldte lægepraksis havde flere psykologydelser end

gennemsnittet, og at undersøgelsen derfor næppe er repræsentativ for alle lægepraksis med hensyn til

deres brug af psykologordningen. Derfor konkluderer rapporten også selv, at generalisering af resulta-

terne frarådes. En konklusion, som sundhedsstyrelsen også kommer frem til i deres rapport

’Evaluering og

perspektivering af tilskudsordningen til psykologbehandling i praksissektoren for særligt udsatte person-

grupper’

(Sundhedsstyrelsen, 2015:18-19).

Konklusionen omkring almenpraktiserende lægers overhenvisning holder ikke

Et hovedpunkt i rapporten er som nævnt overhenvisning, som begrundes i at der henvises og behandles

et stort antal patienter der for depressionsindikatoren ikke viser sig som opfyldende kriterierne for let til

moderat depression på MDI-testen. Konklusionen om fejlhenvisning ses også i Forskningsenheden for al-

men praksis’ tidligere rapport

’Evaluering af ordning med psykologbehandling af personer med let til mo-

derat

depression’ (2011), hvor det igen vha. anvendelsen af MDI blev konkluderet at kun knap 33% af re-

spondenterne var indeholdt i målgruppen let til moderat depression, ca. 39% af respondenterne ingen

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

tegn havde på depression og 28% af klienterne havde symptomer på en svær depression ved påbegyn-

delse af psykologbehandlingen. Denne konklusion anvendes også i Sundhedsstyrelsens evaluerings- og

perspektiveringsrapport og gentagende i andre materialer, til trods for at der er gjort opmærksom på de

betydelige fejlkilder som må ses i tilknytning til konklusionen.

Man må formode at lægehenvisningen ikke er baseret på en automatik på baggrund af den selvudfyldte

MDI-test, men på en klinisk vurdering fra lægens side. Dette tilsiger de faglige retningslinjer for henvisning

til psykolog fra Sundhedsstyrelsens vejledning da også, hvor der opstilles en række kriterier, der skal være

opfyldt før henvisning af patienter til psykolog kan ske

. For at henvisning af patienter med depression til

psykolog kan ske skal der fx først gennemføres et diagnostisk interview over mindst 2 samtaler med lidt

tid imellem, foretages en somatisk undersøgelse, hvor somatiske og psykiatriske differentialdiagnoser

udelukkes, funktionsevnen skal vurderes som værende nedsat i lettere til moderat grad på grund af de-

pressionen og endelig anvender den almenpraktiserende læge en psykometrisk test (MDI eller HAMD)

som beslutningsstøtte til at vurdere depressionens sværhedsgrad, som så skal være let til moderat før

henvisning kan finde sted. Lægens endelige kliniske vurdering må altså, trods fejlmuligheder, forventes at

være langt mere pålidelig end en patients egne svar på en selvudfyldt MDI, sådan som den anvendes i den

undersøgelse, der ligger til grund for rapporten og dennes konklusioner og fejlhenvisninger blandt de

medvirkende lægepraksis i undersøgelsen.

Den i rapporten fundne overdiagnosticering af depression kan dermed ikke betragtes som et pålideligt

fund. I og med at anvendelsen af selvudfyldte spørgeskemaer ikke er retvisende som diagnosekriterium,

kan forekomsten af diagnoser i behandlingssystemet heller ikke opgøres på baggrund af anvendelsen af

disse.

Konklusionen omkring psykologers manglende afvisning af klienter der ikke opfylder henvisningskriteri-

erne holder ikke

Patienter med en henvisning fra egen læge vurderes allerede i psykologens telefon, og patienter, der ikke

opfylder henvisningskriterierne bliver derfor ofte afvist før de når kliniklokalet. Disse afvisninger registre-

res ikke.

Det nævnes i rapporten at der findes en kategori i onlinesystemet til at angive at en patient er blevet af-

vist fordi vedkommende ikke opfylder henvisningskriterierne, og at psykologerne har brugt denne for lidt.

For at forstå dette, må man imidlertid have kendskab til hvorledes henvendelsen fra patient til psykolog

foregår.

Oftest er der tale om at patienten henvender sig telefonisk eller via mail eller SMS. Ved denne henven-

delse kender psykologen ikke patientens CPR-nummer, men det vil ofte være under denne henvendelse at

psykologen vurderer om patienten opfylder kriterierne og derfor skal have tildelt en tid eller om patienten

skal afvises og henvises til at henvende sig andetsteds. Først hvis patienten accepteres i behandlingen og

gives en tid, spørges typisk til CPR-nummer, og psykologen kan herefter læse lægehenvisningen. Når psy-

kologen ikke kender patientens CPR, kommer patienten slet ikke ind i psykologens system, og der gives

derfor heller ikke nogen kode for afvisningen. Derfor vil der være en del patienter som er afvist ud fra

henvisningskriterierne uden at det fremgår af registreringssystemet.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

Endelig må det samlet set igen understreges, at forfatterne til rapporten selv påpeger at rapportens resul-

tater, der vedrører fejlhenvisninger er behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og at det derfor er

vanskeligt at drage robuste konklusioner om efterlevelsen af Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer for

henvisning til psykologbehandling.

Konklusionen om manglen på evidensbaserede behandlinger holder ikke

I rapporten

’Opfølgning på Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer for henvisning til psykologbehand-

ling’

beklages det at kun 31% af psykologbehandlingerne foretages med ”den terapiform, der er bedst

forskningsmæssigt evidens for (kognitiv adfærdsterapi eller interpersonel terapi)”. Her forbigår forfat-

terne at man af deres første undersøgelse kan se en meget stor ændring i MDI-scores fra start til slut af

behandlingsforløbet. Selvom der ikke er nogen kontrolgruppe, og denne ændring derfor ikke kan forstås

som en egentlig effekt, viser det alligevel at selvvurderingen er stærkt ændret under forløbet. Når det be-

klages at der ikke anvendes de nævnte behandlingsmetoder ville det have været nærliggende at opdele

behandlingsresultaterne (i de første rapporter fra Forskningsenheden for almen praksis fra henholdsvis

2007 og 2011) efter de anvendte behandlingsmetoder for at dokumentere et bedre behandlingsforløb,

men dette er ikke sket.

De ovennævnte tidligere undersøgelser fra Forskningsenheden For Almen Praksis af psykologordningen

indikerer, at psykologbehandlingen har positive effekter, således indikerer datamaterialet i modsætning til

rapportens konklusioner:



Patienternes selvrapporterede effekt er 95%.

Patienterne rapporterer at psykologbehandlingen giver dem en højere følelse af kontrol over egen

situation og redskaber til at håndtere eget liv og dermed større evne til at modvirke forekomsten

af nye depressioner.

Der findes desuden højere trivsel ved afslutning af psykologforløb og bedre selvvurderet helbred.

Det vises endvidere at for gruppen der har fået psykologbehandling bedres arbejdsfasthol-

delse/fastholdelse af uddannelse, og den stabiliseres eller øges over tid, mens den går ned i test-

og især medicingruppe.

Der ses desuden væsentlig højere forekomst af overgang til sociale ydelser og førtidspension i

test- og medicingruppe, øgende over tid. I 2011-undersøgelsen har 89 % af de deltagere, der har

modtaget psykologbehandling ingen depression 3 år efter afsluttet behandling. Sammenlignes

disse tal med kendte remissionsrater for medicinsk behandling på op mod 60% må resultatet såle-

des vurderes særdeles positivt.



Det skal hertil bemærkes, at ovenstående resultater er behæftet med samme ringe forskningskvalitet,

som konklusionerne om fx fejlhenvisninger. Det kan dog undre, at de gode effekter ignoreres mens de ne-

gative effekter fremhæves, når forskerne afrapporterer resultaterne såvel som når Sundhedsstyrelsens

evaluerer ordningen.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 703: Henvendelse af 9/9-16 fra Dansk Psykolog Forening vedr. udfordringer med det forskningsmæssige grundlag for beslutninger om psykologordningen

Foretræde for Sundheds- og Ældreudvalget

Samlet konklusion

Det må konkluderes at den institution, som indtil videre har stået for evalueringen af psykologbehandlin-

gen ikke har anvendt de korrekte målemetoder i deres undersøgelse. Analyserne og konklusionerne base-

ret herpå er derfor misvisende ligesom de er meget selektivt afrapporteret og anvendt i det beslutnings-

grundlag, som har været forelagt politikerne. Derfor må der drages tvivl om det metodologiske og videns-

mæssige grundlag der ligger til grund herfor samt fremstillingen og anvendelsen af resultaterne. For at

man kan opnå et retvisende billede af Psykologordningen må denne nødvendigvis undersøges så godt som

muligt og med de rigtige og bedste eksisterende metoder. Det er afgørende, at forskningen udføres af for-

skere med kompetence til at forske i psykoterapi og psykoterapeutiske metoder. Man kunne derfor ønske

sig en anden fremtidig placering af ansvaret for evaluering af psykologordningen.

Sundhedsstyrelsen konkluderer i deres evaluering og perspektivering, at der bør udvikles et bedre videns-

grundlag omkring aktiviteter og resultater af tilskudsordningen. Det har for Dansk Psykolog Forening også

været vigtigt at få skabt et bedre datagrundlag om ordningen end det vi har i dag. I denne forbindelse må

det nævnes, at det som et led i forhandlinger mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening er ble-

vet aftalt, at der skal udvikles og etableres en klinisk kvalitetsdatabase og gennemføres et forskningspro-

jekt om psykologordningen. Arbejdet med den kliniske kvalitetsdatabase er allerede påbegyndt og skal

bidrage til dokumentation af aktiviteter omkring psykologbehandlingen. Forskningsprojektet skal afdække

og dokumentere effekten af psykologbehandling samt de socioøkonomiske og samfundsmæssige effekter

af psykologbehandling i ordningen – herunder arbejdsmarkeds- og uddannelsesfastholdelse samt forbrug

af offentlige ydelser.

https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/~/media/D662C9C1DC6B41AD9180C0C6A2141A67.ashx)

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/psyki-

atrien/henvisning-psykolog/