SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 7: Høringssvar og høringsnotat til afrapportering fra den tværministerielle arbejdsgruppe om gravide kvinder, fra sundheds- og ældreministeren og social- og indenrigsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 7
Offentligt

Til:

Cc:

Fra:

Titel:

Sendt:

Christina Skytte Christensen ([email protected])

Johan Damgaard Jensen ([email protected])

Erik Linde ([email protected])

25-09-2015 08:46:06

af rusmidler.

er tale om en gedigen faglig rapport

og opdelingen af indsatstyper - samt ikke mindst behovet for at styrke indsatserne til forebyggelse og

I forhold til indsatsen over for gravide med et betydeligt misbrug af rusmidler som ikke aktuelt kan

vil have som konsekvens, at andre kvinder, der i

trods stor faglighed

at der mangler overvejelserne om

svangreomsorg og behandling.

indsatsen

almindelige svangreomsorg (herunder hvordan fagpersoner/henvisere forholder sig til

henvisningskriterierne)

behandling af den gravide kvinde og eventuel partner.

Med venlig hilsen

Erik Linde, Specialkonsulent

Alkohol & Samfund

Drejervej 15, 5. sal

Mobil direkte: 25 76 46 47

[email protected]

www.alkohologsamfund.dk

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 7: Høringssvar og høringsnotat til afrapportering fra den tværministerielle arbejdsgruppe om gravide kvinder, fra sundheds- og ældreministeren og social- og indenrigsministeren

www.alkohologsamfund.dk

Modtager af Folkesundhedsprisen 2014

Social- og Indenrigsministeriet

Christina Skytte Christensen

Den 29. september 2015

Høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et forbrug

eller misbrug af rusmidler.

Ankestyrelsen har ingen bemærkninger.

Ankestyrelsen

Teglholmsgade 3

2450 København SV

Tel +45 3341 1200

Fax +45 3341 1400

[email protected]

Venlig hilsen

Ankestyrelsen

[email protected]

www.ast.dk

EAN-nr:

57 98 000 35 48 21

Åbningstid:

man-fre kl. 9.00-15.00

København, 29.09.2015

Høringssvar vedr. den endelige afrapportering om Gravide m. et forbrug

eller misbrug af rusmidler.

Først vil vi fra Brugernes Akademi takke for, at vi nu bliver hørt. Det glæder os at

brugerindragelsen bliver mere og mere almindelig. Og vi sætter pris på den mulighed, det

giver os for at bringe vores dyrtkøbte erfaringer med i videnspuljen, samt giver det

mulighed for, at vi ved samarbejde fremadrettet kan lykkes med at kreere nogle

behandlingstilbud, der fungerer.

Så vil vi begynde med at understrege, at vi som stofbrugerforening, med tæt tilknytning til

gademiljøet, IKKE har oplevet en stigning i gravide stofbrugere.

Der er IKKE kommet flere, men måske har den store udvidelse af FamilieAmb. betydet, at

de nu får kontakt med flere kvinder.

Derimod har vi så til gengæld ikke oplevet de store oplysningskampagner ifht. til gravide

og alkohol, og alt for mange (både stofbrugere, alkoholikere og behandlere) har

fejlopfattelser af, hvad der reelt er skader af alkohol, og hvad der er skader efter et kaotisk

stofbrug under graviditeten.

Vi mener, at det trænger til at blive understreget, at meget fin og dyr vin OGSÅ er alkohol,

og altså ligeså skadeligt for fosteret som papvin.

Og ligeså vigtigt, som det er at skrive og få oplysning ud, der fortæller kvinderne, at et

illegalt stofbrug er farligt for fosteret, ligeså vigtigt er det tilsvarende at få spredt den viden

ud, som vi jo har, om at man i sin graviditet sagtens kan være medicineret med metadon;

og det er både igennem sin graviditet OG bagefter. Også UDEN problemer, og UDEN at

fosteret på nogen måde tager skade af det. Det er meget vigtigt, at kvinderne finder håb, i

de løsninger der er til rådighed.

Vi mener også, at der mangler en langt tydeligere opdeling af kvinderne ifht. HVAD, der

reelt er det foretrukne rusmiddel. Og om det anvendes som sådan, altså ”rus”middel, eller

om der er tale om en selvmedicinering i balance.

For det er jo en anden snak, end når vi taler alkohol, som jo er et absolut nultolerance stof

i en graviditet. Kvinden må ikke indtage en dråbe. Sådan forholder det sig ikke med de

andre medikamenter.

Man skal passe meget på, at man ikke giver kvinder, som anvender substitutionsmedicin,

en følelse af at have udsat deres barn for noget frygteligt, eftersom alle undersøgelser jo

viser, at en graviditet sagtens kan forløbe helt fint, selvom kvinden får metadon, og man

kan behandle børnene uden problemer efter fødslen, hvis det er nødvendigt. De bliver ikke

skadede.

Det vigtigste er jo, at man er stabil. Derfor er det jo vigtigt at vi får kontakt til kvinderne, så

vi kan forsyne dem med rammer, der er stabile.

Og vi skal altid sætte anvendelsen af metadon op imod den risiko der er, for at kvinden,

hvis hun ikke får medicin, måske på grund af pres ender i et uoverlagt kaotiske tilbagefald

til/genoptag af stof, hvor hun i hvert fald er alt andet end stabil, og man mister dialogen.

Så en tydeligere opdeling af kvinderne ifht. til rusmiddel, så man kan se, om det er alkohol

eller stoffer ELLER substitutionsmedicin, smertemedicin osv. man indtager. Og så skal vi

huske, at det også er forskellige grupper kvinder, og at de er fra forskellige sociale lag.

Selvom de største skader forekommer i de højere sociale lag, har vi stadig en tendens til

at lede meget mere efter ”syndere” i de lavere sociale lag på trods af, at vi har slået fast, at

alkohol jo er langt mere skadeligt for fosteret, end morfin er.

Der er på grund af disse forskelle derfor også kæmpe forskelle i vores behov. Ligesom der

reelt er kæmpestor forskel på, om børnene efterfølgende får problemer pga. den

eksponering, de har været udsat for - og derfor altså forskel i behovet for, om man skal

følge barnet i fem år efter fødsel.

Man skal overveje meget fra systemets side, hvad det er at man udsætter mor og barn for,

når man holder fast i dem i sådan et forløb i fem år.

Det foregår jo i en form hospitalsregi. Der risikerer man at sygeliggøre barnet, og gøre

dem mere ”anderledes”, alene ved at de skal ”følges” Og hvis ellers barnet trives som det

skal efter fødslen og et lille år frem, og hvis der ikke har været nogen problemer med at

behandle evt. abstinenser opstået pga. mors substitutions-medicin, så er ingen tvivl om, at

stofbrugende kvinder, der får børn, i den grad som regel vokser med opgaven, hvis man

giver dem lov.

Børn er langt mindre og langt sjældnere skadede end alkoholbrugende kvinders børn,

eftersom alkohol er et opløsningsmiddel, og derfor langt mere skadeligt. Og mange af de

skader kan først konstateres i femårsalderen. Igen: det er ikke tilfældet med stofbrugeres

børn, og alligevel følger man dem ens!

Hvilken form for støtte der er behov for, er jo netop også forskellig. Det afhænger både af,

om det er alkohol eller stoffer, der anvendes. Og det handler om erkendelse af, hvilken

form for forbrug kvinden har haft/har. Og om det er et moderat forbrug, eller om det er et

problematisk overforbrug. Om der skal anvendes medicin osv.

Hvis det er en kvinde fra det bedre borgerskab, som er afhængig af de to til fem glas vin,

som hun plejer at drikke dagligt, jamen så handler det vel stort set om oplysning, og i høj

grad om erkendelse. Men de kvinder har som regel deres gang hos egen læge, så man

bør få langt mere oplysning ud igennem de private læger, og ud til de kvinder.

En kvinde eller et forældrepar, som har været i stofbrug i en årrække, og som skal til at

være forældre, kan have behov for et bosted, hvor hun med støtte fra personale kunne

starte op på livet som Mor, imens man støtter hende i at bygge rede. Det koster penge at

bygge rede, men man kunne evt. aflønne de nybagte mødre med 5000kr om mdr. i fire

mdr. for at gå på et ”forældre og fremtids kursus” Hvor der bliver taget hånd om kvindens

behov. Så længe at vi ikke engang har institutioner, der kan leve op til de behov kvinderne

har, så lyder det helt vanvittigt at snakke om tvang.

Og tvang er fuldstændig unødvendig her.

Hvis rammerne er der, og kvinderne kan finde håb og fremtid i projekterne, så skal de nok

komme helt af sig selv. Derimod vil alene rygtet om tvang, skræmme så mange flere væk,

end systemet nogensinde ville kunne nå at låse inde! Det vil være en katastrofe.

Brugernes Akademis erfaring med hvorfor de kontrakter ikke er blevet mere anvendt? Det

skyldes at dem, som skal lave relationsarbejdet med de kvinder her, godt ved, at det ikke

er sådan vi taler sammen.

Vi vil på det allerkraftigste tage afstand fra tanken om at bruge tvang! Kvinderne, som i

forvejen er rædselsslagne for, at deres barn bliver taget fra dem, for den frygt har de alle,

de vil blive endnu mere skræmt. Og det er nok svært at forestille sig, at når man tager til

lægen for at få konstateret en graviditet, så er man ikke kun bange, fordi man er gravid!

Man er bange, fordi man ikke ved om man er købt eller solgt! Laver de en tvang osv?? ...

Så hvis ordet tvang er inde i billedet, så kommer disse kvinder ALDRIG frem og beder om

hjælp.

Desuden vil det også være en overreaktion på den ene kvinde om året, der ikke kan finde

ud af at vælge, hvad der er bedst for hendes barn, men hendes problemer handler jo så

slet ikke kun om stofbrug i hvert fald, og derfor må det være en anden afd., nemlig

psykiatrisk afd., som skal tage sig af hende. Men det er på tide at vi bygger regler på

succes, og ikke på frygt og på dér hvor ting er gået galt!

Vi skal bygge videre på det, vi ved, virker. Og vi ved, at belønning virker. Det virker på alle

mennesker. Og samtidig får man sikret de fysiske rammer omkring kvinden, og det barn

der er på vej.

Med venlig hilsen

Anja Plesner Bloch

Formand for Brugernes Akademi.

Social og indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

1057 København K

København den 29.09.2015

J.nr. 3.3.4./sbd

Høringssvar på afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et

misbrug af rusmidler

Børnerådet finder, at afrapporteringen generelt giver et godt overblik over den eksisterende

viden og praksis på området i Danmark, Norge og Sverige. Rapporten gør det tydeligt, at det er

veldokumenteret, at et misbrug af rusmidler hos den gravide udsætter fosteret for betydelige

risici for fysiske og mentale skader.

Børnerådet lægger vægt på, at hensynet til barnets ret til et sundt liv kommer før den gravide

kvindes ret til at bestemme over egen krop, om end det etiske og juridiske konfliktområde, der

ligger heri, ikke er ubetydeligt.

Mulighed for tilbageholdelse uden samtykke

Børnerådet tilslutter sig den skalerede model 1, 2 og 3 til styrkelse af indsatsen mod de

skader, som børn, født af kvinder med et misbrug, kan have. Børnerådet vægter i

argumentationen for at medtage model 3, at der i de skitserede modeller 1 og 2 - hvor

samtykke fra kvinden indgår - er mulighed for, at kvinden kan trække sit samtykke tilbage uden

for tvangsperioden. Fordi moderen dermed kan afbryde behandlingen, sikrer denne mulighed

ikke, at man reelt beskytter det ufødte barn mod den skadelige eksponering af rusmidler. En

afbrydelse af behandlingen i alle faser af graviditeten kan være fatalt for barnet

–

om end den

tidligste tid i fosterudviklingen er den mest afgørende.

Børnerådet vil med hensyn til kvindens rettigheder nævne, at de kvinder, som ikke magter

eller ikke vil følge et frivilligt specialiseret tilbud, sandsynligvis - som alle andre forældre

–

vil

være psykisk påvirket af den skade, de har påført deres børn. Børnene og familien vil få stor

Vesterbrogade 35A, 4.

•

1620 København V

•

Tlf. 3378 33 00

•

[email protected]

•

www.brd.dk

•

EAN: 5798000985827

•

CVR: 25966376

brug for støtte og vejledning i barnets opvækst, hvilket vil konfrontere kvinden med det

ansvar, hun har for barnets symptomer. Samtidig vil en tvangsanbringelse af barnet uden for

hjemmet umiddelbart efter fødslen være nærliggende, hvilket kan være potentielt

traumatiserende for moderen og tillige kan opleves som en alvorlig indskrænkning af kvindens

autonomi. At sætte ind med en tvangsforanstaltning, som sikrer barnets sundhed, vil give en

gravid kvinde med et betydeligt misbrug reel mulighed for at komme ud af sit misbrug, og

dermed vil hun få mulighed for at bevare tilknytning til sit barn.

Børnerådets tilslutning til forslaget om at give mulighed for tilbageholdelse af kvinden uden

samtykke, har den forudsætning, at der grundlæggende fra den tidligste kontakt til den gravide

kvinde bygges på tillid, motivation og frivillighed, at model 3 skal anvendes i kombination med

model 1 og 2, og at det kun er, når mindre indgribende muligheder er udelukket, at en

tvangsbeslutning kan sættes i værk. En beslutning om tvangstilbageholdelse af kvinden skal

altid begrundes i hensynet til det ufødte barns sundhed. Det skal pointeres, at der ifølge

rapporten er tale om et relativt lille antal af kvinder på 10-15, som ikke kan fastholdes i de

specialiserede behandlingstilbud, hvorfor Børnerådet forventer, at beslutning om tvang vil

tages i anvendelse i begrænset omfang.

Børnerådet tilslutter sig forslaget om at beslutning om tvang tages af et særligt nedsat udvalg

med ekspertise ift. graviditet- og rusmiddelproblematikker. Med skelen til Norges lovgivning

på området anbefaler Børnerådet, at der bliver mulighed for midlertidigt at tilbageholde den

gravide kvinde, indtil udvalget har taget en endelig beslutning om tvang. Denne midlertidige

tilbageholdelse kan være afgørende ift. de skader den gravide kan nå at påføre fosteret i den

tidlige fase af graviditeten ved fx

at ’gå under jorden’.

Ensretning af gældende regler

Det indgår i alle tre modeller, at der sker en ensretning af stof og alkoholområdet, således at

kommunerne kan tilbyde indgåelse af kontrakt om tilbageholdelse af den gravide, uanset om

der er tale om forbrug af alkohol, stoffer og/ eller et blandingsmisbrug. Børnerådet bakker op

om dette forslag.

Udvidelse af gældende regler

Børnerådet bakker op om det forslag, som indgår i model 2 og omhandler mulighed for

udvidelse af den enkelte og den samlede tilbageholdelsesperiode. Denne udvidelse vil kunne

understøtte den gravides motivation for fortsat behandling, idet hun vil kunne opleve

personlig udvikling og reduktion af sit rusmiddelforbrug, jo længere tid hun fastholdes i

behandlingen. Denne model har dog

–

som nævnt tidligere

–

indbygget den risiko for det

ufødte barn, at den gravide kvinde kan afbryde kontrakten uden for enhver

tilbageholdelsesperiode, hvorved behandlingen kan afbrydes.

Vesterbrogade 35A, 4.

•

1620 København V

•

Tlf. 3378 33 00

•

[email protected]

•

www.brd.dk

•

EAN: 5798000985827

•

CVR: 25966376

Forebyggende indsatser

Generelt støtter Børnerådet op om forebyggende indsatser og tilslutter sig, at der fortsat

arbejdes på information til kvinder i den fertile alder med anbefalinger om helt at undgå

alkohol og andre rusmidler under graviditeten.

Det er vigtigt, at de praktiserende læger, som har den tidligste kontakt med den gravide,

styrkes i et fokus på opsporing af problematikken, at de indgår i tæt samarbejde med

fagpersoner med særlig ekspertise inden for gravide- og rusmiddelproblematik, og at der sker

underretning til kommunerne i tilstrækkeligt omfang. De praktiserende læger bør desuden

styrkes i at prioritere vejledning og motivering af kvinden til at indgå i de specialiserede

behandlingstilbud.

Børnerådet mener, at man skal sikre, at alle kommuner indgår samarbejdsaftaler med de

regionale familieambulatorier.

Samtidig skal der afsættes tilstrækkelige ressourcer til familieambulatorierne i hele landet. Hvis

målet er at udvikle redskaber til at opspore flest mulige af det skønnede antal på 3.500 gravide

med misbrugsproblemer i Danmark, skal familieambulatoriernes mangeårige erfaring og

ekspertviden være tilgængelig i alle kommuner. Derudover vil Børnerådet anbefale, at der

fortsat sikres ressourcer til udviklingsarbejde i familieambulatorierne fx mht. til udvidelse af

målgruppen til at omfatte hele familien under og efter barnets fødsel. Som det er nu følges

barnets udvikling op til 7 års alderen, men der er ikke i samme periode tilbud om støtte og

vejledning til barnets familie.

Børnerådet vil afslutningsvis anbefale, at der tilføres ressourcer, så familieambulatorierne kan

foretage systematisk dataindsamling.

Med venlig hilsen

Per Larsen

Formand for Børnerådet

Annette Juul Lund

Sekretariatschef

Vesterbrogade 35A, 4.

•

1620 København V

•

Tlf. 3378 33 00

•

[email protected]

•

www.brd.dk

•

EAN: 5798000985827

•

CVR: 25966376

Sundheds- og

ældreministeriet

Børns Vilkår

Trekronergade 126 F, 2. sal

2500 Valby

Den 24. september 2015

Høringssvar vedr. afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et misbrug af

rusmidler

Børns Vilkår takker for muligheden for at afgive høringssvar vedr. ovennævnte rapport.

Datagrundlaget

Børns Vilkår finder, at rapporten giver et godt indblik i allerede tilvejebragt viden om området, ligesom den

giver et godt overblik over praksis i Danmark, Norge og Sverige.

Børns Vilkår finder, henset til de ret vidtgående tiltag man anbefaler, at datagrundlag, der ligger til grund

for rapporten lader en del tilbage at ønske. Børns vilkår havde gerne set et væsentligt mere fyldestgørende

datagrundlag. Børns Vilkår er på denne baggrund enig i, at man bør styrke Dansk

Familieambulatoriedatabase, således at man fremadrettet vil få yderligere viden om denne gruppe gravide,

deres misbrug, og de skader deres børn får også ud over det 7. leveår.

Børns Vilkår mener, at denne dataindsamling er nødvendig og anbefaler, at man først når denne er

tilvejebragt overvejer, hvilke lovændringer, der evt. er påkrævet for at imødekomme de behov der viser sig.

Ensretning af gældende regler

Børns Vilkår er enig i det hensigtsmæssige i, at der sker en ensretning af stof og alkoholområdet, således at

kommunerne kan tilbyde indgåelse af kontrakt om tilbageholdelse af den gravide, uanset om der er tale om

forbrug af alkohol, stoffer og/eller et blandingsmisbrug.

Udvidelse af gældende regler

Børns Vilkår er enig i det hensigtsmæssige i, at den enkelte og den samlede tilbageholdelsesperiode

udvides. Denne udvidelse vil kunne understøtte den gravides motivation for fortsat behandling, idet hun vil

kunne opleve personlig udvikling og reduktion af sit rusmiddelforbrug, jo længere tid hun fastholdes i

behandlingen.

Mulighed for tilbageholdelse uden samtykke

Alle har ret til beskyttelse af deres familieliv og staten er forpligtet til at iværksætte foranstaltninger og

støtte, således at borgere, der har vanskeligt ved at udøve denne ret, får hjælp til dette. Hvis staten skal

gribe ind i retten til familieliv og anvende tvang, skal dette være nødvendigt af hensyn til barnets bedste og

alle andre muligheder skal være udtømt. Staten er således forpligtet til at iværksætte den nødvendige

hjælp

–

selvom denne måtte være ret omfattende.

Børns Vilkår bakker op om den generelle bevægelse der er i samfundet imod at minimere tvang

–

fx i

psykiatrien. Selvom det er veldokumenteret, at et misbrug af rusmidler hos den gravide udsætter fosteret

for betydelige risici for fysiske og mentale skader, mener Børns Vilkår således også i denne sammenhæng,

at tvangsbehandling i videst muligt omfang bør undgås. Det er vores opfattelse, at det det er uforeneligt

med den enkelte borgers selvbestemmelsesret.

Børns Vilkår kan på den baggrund alene tilslutte sig model 1 og 2 til styrkelse af indsatsen mod de skader,

som børn, født af kvinder med et misbrug, kan have. Det er dog afgørende, at den gravide kvinde forstår,

hvad hun samtykker til. Børns Vilkår skal derfor understrege, at det bør være fagpersoner med den

fornødne ekspertise, der foretager vurderingen af, om den gravide forstår, at hun samtykker til

tilbageholdelse.

Børns Vilkår har hæftet sig ved, at flere kommuner oplyser, at de ikke har tilstrækkelig erfaring med

anvendelse af de nuværende regler, da de har forholdsvis få gravide kvinder med misbrugsproblematikker.

Børns Vilkår noterer sig derudover, at flere kommuner angiver, at de oplever langt mindre indgribende

indsatser over for den gravide kvinde, herunder samarbejdet med Familieambulatorierne, som

tilstrækkelige. Hertil kommer at nogle kommuner endda oplever at brugen af de eksisterende regler er i

modstrid med den øvrige kommunale indsats, der er baseret på motivation og frivillighed.

Børns Vilkår er opmærksomme på, at model 1 og 2 giver kvinden en mulighed for at trække sit samtykke

tilbage og dermed afbryde behandlingen, hvilket vil indebære en risiko for, at barnet eksponeres for

rusmidler. Som det også fremgår af rapporten er muligheden for at tilbageholde med tvang tiltænkt en

meget begrænset gruppe gravide. Børns Vilkår mener, at muligheden for tilbageholdelse med tvang vil

indebære en risiko for, at et større antal gravide, af frygt for at blive tilbageholdt med tvang, vil afstå fra

overhovedet at henvende sig til myndighederne for at få hjælp og blive tilset ifm. graviditet. Børns Vilkår

mener således, at man for at hjælpe flest mulige gravide - og dermed også flest mulige børn - bør forsøge at

skabe en tillidsbaseret relation.

Børns Vilkår skal endvidere understrege, at det har afgørende betydning for alle 3 modeller, at der findes

egnede behandlingstilbud til de gravide

–

og evt. også deres partner, ligesom der bør være

behandlingstilbud, der kan hjælpe og støtte forældrene efter barnet er født. Det tværsektorielle

samarbejde er en forudsætning for at dette lykkedes og bør prioriteres endog meget højt.

Forebyggende indsatser

Børns Vilkår støtter op om igangsættelsen af forebyggende indsatser og tilslutter sig, at der fortsat arbejdes

på information til kvinder i den fertile alder med anbefalinger om helt at undgå alkohol og andre rusmidler

under graviditeten.

Børns Vilkår skal også påpege vigtigheden af, at de praktiserende læger, som har den tidligste kontakt med

den gravide, arbejder tæt sammen med fagpersoner med særlig ekspertise inden for gravide- og

rusmiddelproblematik, og at de underretter til kommunerne i tilstrækkeligt omfang. For at sikre kontakten

til disse fagpersoner skal Børns Vilkår opfordre til at man sikrer, at alle kommuner indgår samarbejdsaftaler

med de regionale familieambulatorier.

Med venlig hilsen

Ingrid Hartelius Dall

Jurist

Social- og Indenrigsministeriet

København, den 29. september 2015

Høringssvar - afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et forbrug eller misbrug af rusmidler

Dansk Psykolog Forening hilser rapporten og debatten om gravide og misbrug af rusmidler

velkommen.

Spørgsmålet om tvang må og kan aldrig stå alene og bør under alle omstændigheder være

forudgået af kvalificerede supplerende støttemuligheder, der netop har til formål at undgå

tvang.

I den forbindelse hæfter Dansk Psykolog Forening sig ved, at arbejdsgruppen selv anfører, at

der i øjeblikket ikke eksisterer det tilstrækkelige udbud af specialiserede døgnbehandlingstil-

bud til målgruppen.

Arbejdsgruppen vurderer endvidere, at det uanset valg af model er relevant at forholde sig

til, hvordan et tilstrækkeligt og kvalificeret udbud af behandlingstilbud til gravide kvinder med

et misbrug sikres.

Dansk Psykolog Forening er ikke pr. definition imod anvendelsen af tvang i forbindelse med

gravides misbrug af rusmidler. Det skal dog udelukkende kunne lovliggøres, såfremt de til-

strækkelige støtteforanstaltninger er vedtaget og etableret forinden.

Tilbuddene og støtten har bl.a. afgørende betydning for om de pågældende misbrugere

vil indgå i et behandlingsforløb eller omvendt 'går under jorden' af frygt for tvang.

Med venlig hilsen

Dansk Psykolog Forening

Social- og Indenrigsministeriet

Udsatte og Civilsamfund

Holmens Kanal 22

1060 København K

[email protected]

29. september 2015

Høringssvar fra Dansk Sygepleje Selskab vedr.

Høring over afrapportering fra

arbejdsgruppe om gravide med forbrug og misbrug af rusmidler.

Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har modtaget forespørgsel på overstående og vi takker for muligheden for

at afgive høringssvar.

Vi har sendt høringen til de faglige selskaber, der er medlem af DASYS, og har efterfølgende fået

nedenstående svar fra

Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje.

DASYS tilslutter sig dette høringssvar:

Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje anerkender det store arbejde, der ligger bag afrapporteringen fra

Arbejdsgruppe om gravide med et forbrug og misbrug af rusmidler. Det vurderes essentielt at vægtligge den

forebyggende indsats for at opnå en målsætning om at begrænse antallet af børn, der fødes med skader som

følge af moderens forbrug og/eller misbrug af rusmidler.

Det ses derfor som positivt, at rapporten påpeger behovet for både oplysning og information til alle fertile

kvinder om rusmidlers skadelige virkning på et fremtidigt foster. På samme måde finder Fagligt Selskab for

Addiktiv Sygepleje også, at et øget og systematisk fokus på afdækning af eventuelle

rusmiddelproblematikker i ethvert møde med sundhedsvæsenets aktører samt eventuel viderehenvisning til

rusmiddelbehandling vil være gavnligt, ikke blot for fremtidige børn, men også ift den enkelte.

Dog savnes en yderligere konkretisering af disse indsatsers udformning og omfang, da det vil være

væsentligt, at fokus på forebyggelse, oplysning og screening øges betragteligt for at opnå den ønskede effekt.

Ift spørgsmålet om tilbageholdelse af gravide misbrugere med samtykke anerkender Fagligt Selskab for

Addiktiv Sygepleje behovet for en ensretning af indikation, rammer og regler for alkohol og stofområdet.

Såfremt det vælges, at behandlingskontrakten samt tilbageholdelsesperioden med den gravides samtykke kan

forlænges, så der er mulighed for at dække hele graviditeten, vurderes det afgørende at sikre den gravides

mulighed for opsigelse af behandlingskontrakten samt tilstrækkelige klagemuligheder. Fagligt Selskab for

Addiktiv Sygepleje understreger vigtigheden af,

at der arbejdes efter ”mindste middels princip”, således at

tilbageholdelse er sidste mulighed for sikring af fosteret.

Ift. tilbageholdelse uden samtykke ser Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje en overhængende risiko for at

gravide med rusmiddelproblematikker undgår behandlingssystemet, og dermed bringer det ufødte barns

helbred yderligere i fare. Dernæst vil det være problematisk at yde en tilfredsstillende og effektfuld

rusmiddelbehandling, hvis muligheden for tilbageholdelse til behandling under tvang ligger som et vilkår i

behandlingen. Vi mener derfor ikke umiddelbart, at model 3 i rapporten vil have den ønskede effekt om

begrænsning af antallet af børn med skader fra moderens rusmiddelbrug.

Med venlig hilsen

Astrid Bay, bestyrelsesmedlem i Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje på vegne af:

Nina Brünés, formand for Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje

Skulle høringssvaret give anledning til spørgsmål står Fagligt Selskab for Addiktiv Sygepleje og DASYS

naturligvis til rådighed for yderligere uddybning af ovenstående synspunkter.

Med venlig hilsen

For Dansk Sygepleje Selskab, DASYS

Bent Hoeck

Medlem af bestyrelsen

Social- og Indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

Sendt til:

[email protected]

25. september 2015

Vedrørende høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide

med et misbrug af rusmidler

Ved e-mail af 15. september 2015 har arbejdsgruppen om gravide kvinder

med et forbrug og misbrug af rusmidler anmodet om Datatilsynets eventuelle

bemærkninger til ovennævnte rapport.

Rapporten giver ikke umiddelbart Datatilsynet anledning til at komme med

bemærkninger.

Med venlig hilsen

Bjarke Asger Bro

Datatilsynet

Borgergade 28, 5.

1300 København K

CVR-nr. 11-88-37-29

Telefon 3319 3200

Fax 3319 3218

E-mail

[email protected]

www.datatilsynet.dk

J.nr. 2015-19-0056

Sagsbehandler

Bjarke Asger Bro

Direkte 3319 3217

NOTAT

29. september 2015

J.nr.: 1502376

Dok. nr.: 1785477

HKJ.DKETIK

Høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om

gravide med et misbrug af rusmidler

Det Etiske Råd har modtaget afrapporteringen fra arbejds-

gruppen om gravide med et forbrug og misbrug af rusmidler i

høring. Rådet mener, at rapporten rummer flere udmærkede

kommentarer og anbefalinger, hvoraf Rådet særligt vil frem-

hæve de følgende tre.

Det er en rød tråd i rapporten, at der er behov for en forøget

og helhedsorienteret indsats i forhold til gravide med et mis-

brug, hvor der så vidt muligt og så tidligt som muligt sættes

ind med tiltag både før, under og efter graviditeten. Samtidig

lægges der op til, at de involverede aktører og institutioner

–

læger, jordemødre, familieambulatorierne, kommunen osv.

–

koordinerer deres indsats og laver samlede og forpligtende

tilbud og handlingsplaner, som kan støtte op om den gravide

kvinde og hendes familie både på det sundhedsmæssige og

sociale område. Efter Rådets vurdering er en sådan helheds-

orienteret indsats en nødvendig betingelse for, at indsatsen

kan fastholde kvinden og har mulighed for at føre til de øn-

skede resultater. Det fremgår ikke af rapporten, at der allere-

Side 1 af 17

de nu findes tilgængelige og attraktive døgntilbud, hvor det er

muligt at indgå frivillige behandlingsaftaler.

Flere steder i rapporten fremgår det, at der skal lægges stor

vægt på at skabe en tillidsfuld relation til den gravide misbru-

ger, yde hende omsorg som person og forsøge at motivere

hende til at deltage i forløbet og komme ud af sit misbrug.

Udgangspunktet er således, at kvindens deltagelse skal være

frivillig, og at indsatsen derfor skal være rettet mod at tilgode-

se kvindens egne interesser og behov. Det Etiske Råd mener

også, at frivillighedsprincippet bør være udgangspunktet for

kontakten med kvinden. Hvis dette udgangspunkt overhove-

det skal fraviges, bør det kun ske som en undtagelse og som

en absolut sidste mulighed, efter at alle andre tiltag har været

forsøgt. Et synpunkt i Rådet har i forlængelse heraf været, at

kvinden bør have ret til at få tilbudt et sammenhængende be-

handlingsforløb, som i tilstrækkelig grad tilgodeser hendes

behov, før tvang under nogen som helst form kan komme på

tale.

Det nævnes i rapporten, at flere kommuner undlader at be-

nytte de eksisterende muligheder for at tilbageholde en gra-

vid misbruger efter et forudgående samtykke - dels fordi de

ansatte mangler viden om, hvordan dette kan og må foregå,

og dels fordi der i nogle kommuner ikke eksisterer døgntil-

bud, som er i stand til at varetage opgaven på betryggende

vis. Dette bør der efter Det Etiske Råds opfattelse rettes op

på. I forlængelse heraf finder Rådet det velvalgt, at arbejds-

gruppen vurderer, ”at der kan være behov for at styrke de

Side 2 af 17

Det Etiske Råd

muligheder, der er i dag, for at kunne indgå en kontrakt med

kvinderne om behandling med mulighed for tilbageholdelse

som ramme for at yde en relevant behandlingsindsats i for-

hold til graviditeten, det kommende forældreskab og rusmid-

delproblematikken” (side 116).

Det Etiske Råd har derudover de følgende kommentarer til

rapporten.

1. Manglende etisk udredning

Det fremgår af kommissoriet for arbejdsgruppen om gravide

stof-

og alkoholmisbrugere, at arbejdsgruppen skal ”belyse

de juridiske, organisatoriske, økonomiske, etiske og faglige

aspekter ved de foreslåede modeller”, dvs. de tre modeller,

arbejdsgruppen fremlægger i kapitel 8 i den fremsendte rap-

port. Det Etiske Råd gjorde på dialogmødet den 1. september

2015 opmærksom på, at det

ikke

fandt de etiske aspekter af

modellerne tilstrækkeligt belyst i det daværende udkast og ef-

terlyste samtidig et landkort over de etiske dilemmaer og

værdier, modellerne er forbundet med. Det samme gælder

efter Rådets opfattelse i forhold til den nu fremlagte rapport.

Rådet finder det nødvendigt, at rapporten udbygges med en

nærmere analyse af de involverede etiske dilemmaer og

værdier, hvis den skal fungere tilfredsstillende i forhold til en

politisk stillingtagen til reguleringen på området.

Rådet kan ikke inden for den korte tidsfrist for aflevering af

høringssvaret nå at udforme en samlet beskrivelse af de

Side 3 af 17

Det Etiske Råd

nævnte værdier og dilemmaer. De følgende to forholdsvis

kortfattede beskrivelser skal derfor kun betragtes som ek-

sempler på den type af analyser, Rådet efterspørger.

Det første eksempel vedrører fosteranlæggets eller fosterets

etiske status. På et rådsmøde i juni 2015 forholdt Det Etiske

Råd sig til en tidligere version af rapporten om gravide mis-

brugere. En af diskussionerne på mødet var, om det giver

mening på den ene side at indskrænke den gravide kvindes

frihed gennem tvangstilbageholdelse for at undgå skader på

fosteret og samtidig på den anden side at opfordre til, at de

praktiserende læger, jordemødre mv. skal være opmærk-

somme på at nævne muligheden for provokeret abort for de

gravide misbrugere. Rummer det ikke en form for inkonsi-

stens, at den gravide kvinde gerne må fjerne fosteret ved at

få en provokeret abort, hvis hun kan tvangstilbageholdes i til-

fælde af, at hun vælger at beholde det for at undgå skader?

Eller anderledes udtrykt: Opfattes hensynet til fosteret

–

fo-

sterets ”etiske status” –

ikke forskelligt i de to situationer?

Under diskussionen blev det synspunkt, at der ikke nødven-

digvis er tale om en inkonsistens, fremført fra flere sider.

Tvangstilbageholdelsen kunne efter flere medlemmers me-

ning begrundes ud fra hensynet til

det kommende barn,

som

kan få sin livskvalitet drastisk nedsat, hvis det skades i foster-

tilstanden af kvindens misbrug. Men når begrundelsen for

tvangstilbageholdelsen er hensynet til det kommende barn,

hænger denne diskussion ikke nødvendigvis sammen med

problematikken om retten til fri abort. Det kritiske spørgsmål

Side 4 af 17

Det Etiske Råd

er snarere, om man kan have pligter over for eller bør tage

hensyn til fremtidige mennesker.

Andre medlemmer fremførte, at problematikken vedrører

kvindens ansvarlighed. Det er kvindens ansvar at udvise det

nødvendige ansvar for sit kommende barn - og det er ved at

støtte hendes evner som mor, at man styrker fosterets mulig-

heder for et sundt liv.

Et andet eksempel er, om og i givet fald hvornår, det er i den

gravide kvindes egen interesse at blive tvangstilbageholdt.

Som det fremgår af rapporten, åbner den eksisterende dan-

ske lovgivning op for, at gravide misbrugere på et givent tids-

punkt (T1) kan give samtykke til at blive tilbageholdt på et

senere tidspunkt (T2). På dette senere tidpunkt er der altså i

en vis forstand tale om tvangstilbageholdelse, hvilket under-

streges af, at det er tilladt for personalet rent fysisk at forhin-

dre, at kvinden forlader den institution, hvor hun opholder sig.

Det diskuteres ikke i rapporten, om og i givet fald hvordan

denne form for tilbageholdelse kan forsvares rent etisk.

Én mulighed er naturligvis at henvise til det kommende barns

interesser. Men en anden og lige så oplagt mulighed er at

henvise til den gravide misbrugers egne interesser. På tids-

punktet T1 er hun måske udmærket klar over, at hun på tids-

punktet T2 kan have svært ved at fastholde sin plan om at

komme ud af sit misbrug, selv om det egentlig er det, hun

ønsker. Netop derfor samtykker hun til tilbageholdelse på et

senere tidspunkt. Hun vil gerne have barnet og ønsker at få

Side 5 af 17

Det Etiske Råd

et barn, der ikke er skadet. Samtykket til tilbageholdelsen kan

derfor siges at udtrykke hendes ”egentlige vilje”, som hun blot

har brug for støtte til at gennemføre, når det bliver for svært

at undvære alkohol eller stoffer. På den måde kan tilbagehol-

delsen siges at være i kvindens egen interesse, også selv om

hun modsætter sig den.

Et andet spørgsmål er, hvordan man bedst kan begrunde

tvangstilbageholdelse

uden

kvindens samtykke. Dette disku-

teres heller ikke i rapporten. For nogle medlemmer er en mu-

lighed igen primært at begrunde tvangstilbageholdelsen ud

fra hensynet til det kommende barn. Men en anden mulighed

er ifølge de samme medlemmer også her at forsøge at be-

grunde tilbageholdelsen ud fra hensynet til kvinden selv. Ef-

tersom kvinden ønsker og vælger at få barnet, må det anta-

ges at være i hendes egen interesse, at hun føder et sundt

barn. Det må også antages at være i hendes egen interesse,

at hun er i stand til at tage vare på barnet efter fødslen, så

det ikke tvangsfjernes og anbringes andetsteds.

Andre medlemmer mener ikke, at det er rimeligt at sammen-

ligne tilbageholdelse uden samtykke med tilbageholdelse

med tidligere samtykke under henvisning til, at begge er ud-

tryk for kvindens egen interesse. For disse medlemmer er det

derfor væsentligt at pege på argumenterne imod tvangstilba-

geholdelse uden forudgående samtykke. Her er flere argu-

menter, blandt andet:

Side 6 af 17

Det Etiske Råd

At det vil afholde nogle gravide misbrugere fra at kontakte

læge eller jordemoder af frygt for risikoen for tvangstilbage-

holdelse. Disse kvinder vil ikke få den fornødne omsorg og

behandling. I sidste ende vil muligheden for tvangstilbage-

holdelse efter model 3 måske derfor føre til flere skadede

børn end til færre.

At det udgør en markant krænkelse af den enkelte kvinde at

tvangstilbageholde hende uden samtykke, fordi hun indta-

ger stoffer og/eller alkohol, hvilket ikke er strafbart. Dette

opvejes ikke af, at det kan være i både hendes egen og det

kommende barns interesse at gøre det.

At vi som samfund generelt skal være meget varsomme

med at tilsidesætte den enkelte borgers selvbestemmelse

og kropslige integritet, fordi det kan virke ind på vores men-

neskeopfattelse og hen ad vejen påvirke vores praksis i

uønsket retning også i andre sammenhænge. Det er med

andre ord hensigtsmæssigt, at vi kun helt undtagelsesvist

tilsidesætter en persons ret til at bevæge sig frit omkring.

Endelig kan man mene, at det taler imod tvangstilbagehol-

delse, at der ikke foreligger egentlig evidens for, at det gav-

ner barn og moder. De norske undersøgelser, som rappor-

ten henviser til, siger for det første ikke noget om, hvordan

de børn, som ikke er i behandling, klarer sig sammenlignet

med dem, der er. For det andet siger undersøgelserne ikke

noget om, hvorvidt nogle undlader at søge behandling på

grund af tvangen. Det er naturligvis også vanskeligt at un-

dersøge. Og for det tredje kan resultaterne fra Norge ikke

uden videre overføres til Danmark, fordi basistilbuddene i

Norge ikke sammenlignes med tilbuddene i Danmark. Et

fjerde problem er, at selv om nyfødtes vægt og størrelse er

enkle mål, er de ikke nødvendigvis de mest afgørende fak-

Side 7 af 17

Det Etiske Råd

torer i forhold til barnets tilstand. Alt i alt kan undersøgel-

serne derfor ikke bruges til at udelukke, at frivillighed i det

lange løb er det mest effektive, hvis man ønsker at bedre

sundheden for barn og mor. Omvendt må nævnes, at resul-

tatet af undersøgelserne heller ikke taler imod brugen af

tvang uden forudgående samtykke.

Selv om argumenterne kun er fremstillet i skitseform her, er

det ikke desto mindre tydeligt, at der er tale om helt forskelli-

typer

af argumenter. Det første argument er fx et argu-

ment med klart empiriske implikationer. Hvis det

ikke

er rig-

tigt, at gravide misbrugere faktisk undlader at opsøge læge

eller jordemoder på grund af risikoen for en senere tvangstil-

bageholdelse uden samtykke, så kan det ikke bruges som

argument imod at indføre model 3 i rapporten, som netop til-

lader tvangstilbageholdelse uden forudgående samtykke.

Derimod er det andet argument uafhængigt af empiriske for-

hold, for det kan fortolkes sådan, at kvinden har

en ret

til

selvbestemmelse og kropslig integritet, som i den givne situa-

tion ikke kan tilsidesættes, selv om det i nogle tilfælde ville

kunne hævdes at være både i den pågældende kvindes egen

og det kommende barns interesse at gøre det. Det er altså et

rettighedsperspektiv, der står over for et konsekvensperspek-

tiv.

De fremlagte etiske argumenter kunne uden problemer ud-

dybes yderligere, ligesom det kun er to blandt flere mulige

eksempler på etiske problemstillinger, der ikke beskrives i

rapporten. Andre problemstillinger kunne fx være, hvilken rol-

Side 8 af 17

Det Etiske Råd

le (om nogen) økonomiske overvejelser bør spille i forhold til

problemstillingerne, om man ligefrem bør tilskynde gravide

misbrugere til at få en provokeret abort, hvilken rolle hensy-

net til kvindens eksisterende familie eventuelt bør spille, og

om det overhovedet giver mening at ”sammenligne” det po-

tentielle barns livskvalitet under de to alternative scenarier

”skadet” og ”sund” (og er der tale om ”det samme barn”).

En meget væsentlig problemstilling er desuden, hvordan

overvejelser om den gravide kvindes beslutningshabilitet ind-

går i spørgsmålet om tvangsanvendelse. Normalt anses det

for mindre problematisk at tilsidesætte en beslutningsinhabil

persons ret til selvbestemmelse end en fuldt ud beslutnings-

habil persons tilsvarende ret. Men udgør manglende beslut-

ningshabilitet implicit en af begrundelserne for, at det kan

være legitimt at tilbageholde misbrugere både med og uden

forudgående samtykke? Og hvis dette er tilfældet, er den for-

udgående aftale om tilbageholdelse så ikke under alle om-

stændigheder værdiløs?

Disse problemstillinger skal ikke behandles yderligere her,

men det er forhåbentlig blevet klart, hvad det er for beskrivel-

ser, Det Etiske Råd finder fraværende i rapporten. Det frem-

går forhåbentlig også, at de etiske beskrivelser ikke blot skal

med som en slags appendiks til de tre modeller. De udgør

tværtimod et udgangspunkt for at tage kvalificeret stilling til

modellerne.

2. Overvejelser om gravide misbrugeres retssikkerhed

Side 9 af 17

Det Etiske Råd

Efter Det Etiske Råds opfattelse bør der være en vis propor-

tionalitet mellem alvorligheden af de offentlige myndigheders

muligheder for magtanvendelse og den retssikkerhed, de re-

levante borgere er omfattet af. I rapporten om gravide med et

forbrug og misbrug af rusmidler er der i to tilfælde meget ind-

gribende former for magtanvendelse i spil. Det gælder dels

den allerede eksisterende mulighed for at tilbageholde mis-

brugere, som på et tidligere tidpunkt har samtykket til at blive

tilbageholdt under særlige forudsætninger, herunder at udsig-

ten til at ophøre med misbruget eller en betydelig og afgø-

rende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet

–

eller (ved alkoholmisbrug), at misbrugeren frembyder nær-

liggende fare for at skade fosteret.

Derudover gælder det i

forbindelse med forslaget om, at det også kunne være en

mulighed at tilbageholde gravide misbrugere

uden

forudgå-

ende samtykke, hvis det vurderes, at den gravide kvindes

misbrug frembyder nærliggende fare for at skade fosteret.

I det sidstnævnte tilfælde nævnes det i rapporten som en mu-

lighed, at: ”Kompetencen til at træffe sådanne afgørelser kan

som anført fx henlægges til et særligt nedsat udvalg i kom-

munen bestående af en dommer og en eller flere personer

med faglig ekspertise i forhold til rusmiddelproblematik og

graviditet, svarende til børn og unge-udvalget, der træffer af-

gørelser i sager på børneområdet” (side 124).

I betragtning af, at tvangstilbageholdelse i en længere perio-

de må betragtes som et af de alvorligste indgreb, der overho-

De præcise formuleringer fremgår af kapitel 6 i rapporten.

Side 10 af 17

Det Etiske Råd

vedet kan komme på tale i dansk sammenhæng, finder Det

Etiske Råd ikke, at det ovenstående forslag angående kom-

petence til at træffe afgørelser yder den relevante gruppe af

gravide misbrugere tilstrækkelig retsbeskyttelse. Rådet har

derfor noteret sig, at arbejdsgruppen selv er opmærksom på,

at tvangstilbageholdelse uden samtykke har en meget indgri-

bende karakter, og at ”indførelse af en sådan model kræver

omfattende juridisk og fagligt forarbejde og således ikke kan

hvile på forarbejderne til gældende regler eller alene på de

overvejelser, der knytter sig til model 2 [tilbageholdelse med

forudgående samtykke] og de parametre, der indgår heri. Der

vil således være behov for yderligere, grundige juridiske af-

klaringer, hvis model 3 ville skulle indføres” (side 124).

Det Etiske Råd mener, at det i givet fald bør undersøges, om

der kan etableres en model, hvor kompetencen til at træffe

afgørelser om tvangstilbageholdelse uden forudgående sam-

tykke er knyttet til domstolene og foregår efter almindelige,

retslige principper. En sådan model kunne eventuelt også

anvendes i forbindelse med tvangstilbageholdelse med for-

udgående samtykke, både ved tilbageholdelse efter de eksi-

sterende muligheder og ved en eventuel vedtagelse af de

udvidede muligheder for tilbageholdelse efter forudgående

samtykke, som beskrives i afsnit 8.2.2.

3. Rådets holdninger til de tre modeller i kapitel 8

I afsnit 8.2.1 foreslår arbejdsgruppen en ensretning af reg-

lerne for tilbageholdelse af gravide misbrugere efter for-

udgående samtykke, så:

Side 11 af 17

Det Etiske Råd

Kommunerne bliver forpligtet til også at tilbyde gravide

kvinder med et alkoholmisbrug en kontrakt om behandling

med mulighed for tilbageholdelse i forbindelse med visitati-

on til døgnbehandling. Efter de

eksisterende

regler er

kommunerne kun forpligtede til dette i forbindelse med

stofmisbrug, mens det er valgfrit ved alkoholmisbrug.

At der tilføjes en passage til tilbageholdelseslovens § 5 om,

at tilbageholdelse af en gravid stofmisbruger kan ske, når

den gravide stofmisbruger frembyder nærliggende fare for

at skade fosteret. For øjeblikket er det kun bestemmelserne

i sundhedsloven om tilbageholdelse af gravide alkoholmis-

brugere efter forudgående samtykke, der indeholder en så-

dan passage.

Nogle medlemmer af Det Etiske Råd kan tilslutte sig disse

ensretninger ud fra den betragtning, at det må antages, at en

af begrundelserne for, at gravide misbrugere giver forudgå-

ende samtykke til tilbageholdelse, er hensynet til fosteret/det

kommende barn. Kvinden har således udtrykt egen interesse

i at føde et sundt barn. For nogle medlemmer er deres tilslut-

ning til forslaget også betinget af, at de anser hensynet til fo-

steret for at være et selvstændigt, etisk hensyn. Under alle

omstændigheder er det svært at se nogen begrundelse for, at

reglerne på de to områder ikke skulle være identiske.

I afsnit 8.2.2 skitseres en model, hvor såvel den samlede

kontraktperiode (som i dag er maksimalt 6 måneder), den

maksimale sammenlagte periode, en gravid kvinde kan være

tilbageholdt i kontraktperioden (som i dag er 2 måneder) og

den maksimale sammenhængende periode en kvinde kan

Side 12 af 17

Det Etiske Råd

være tilbageholdt (som i dag er 14 dage) udvides til længere

perioder. For selve kontraktperioden kunne udvidelsen even-

tuelt være til hele graviditetsforløbet, men i modellen gøres

der opmærksom på, at der er tale om en skalerbar ramme-

model. Ligeledes gøres der opmærksom på, at markante ud-

videlser vil gøre det nødvendigt at overveje de retssikker-

hedsmæssige aspekter og herunder fx kigge på muligheder-

ne for at opsige kontrakten og klage over en given tilbage-

holdelse.

Nogle af Det Etiske Råds medlemmer ser positivt på de

nævnte muligheder for udvidelser under forudsætning af, at

kvindens retssikkerhed styrkes proportionalt med de forøge-

de muligheder for frivillig tilbageholdelse. Medlemmerne be-

grunder blandt andet deres positive holdning til udvidelserne

med de følgende overvejelser:

Kvinden samtykker forudgående til tilbageholdelsen, der

derfor som udgangspunkt må antages at være i hendes

egen interesse. Hun har juridisk bistand i hele tilbagehol-

delsesperioden.

Udvidelserne giver bedre mulighed for at undgå skader på

fosteret.

Mange gravide misbrugere har behov for støtte under hele

graviditetsforløbet. Derfor er det velvalgt, at kontraktperio-

den kan omfatte hele graviditetsforløbet.

Nogle medlemmer i Rådet mener i øvrigt, at lovgivningen

med fordel kunne udformes sådan, at den gravide kvinde

selv er med til at fastlægge såvel kontraktlængden, den mak-

Side 13 af 17

Det Etiske Råd

simale sammenlagte tilbageholdelsesperiode og den maksi-

male sammenhængende tilbageholdelsesperiode. Medlem-

merne mener således ikke, at de mulige varigheder af disse

perioder nødvendigvis skal være fuldstændig fastlåst i lovgiv-

ningen. Det skal fx således være muligt til en begyndelse at

indgå en forholdsvis kortvarig kontrakt, som efterfølgende

kan udvides mv. Medlemmerne mener, at en sådan form for

fleksibilitet er i overensstemmelse med frivillighedsprincippet

og af den grund kan bidrage til at understøtte kvindens moti-

vation til at deltage.

I afsnit 8.2.3 skitseres en model med mulighed for tilbagehol-

delse uden samtykke, der i givet fald skal indføres i kombina-

tion med de to allerede nævnte tiltag, ensretning og udvidel-

se af de tre perioder. Modellen indebærer, at en gravid mis-

bruger skal tilbageholdes i behandling, om nødvendigt i den

resterende del af graviditeten, hvis det vurderes, at den gra-

vides misbrug frembyder en nærliggende fare for at skade

fosteret. Forud for tvangstilbageholdelsen skal kvinden tilby-

des at indgå en kontrakt om behandling med mulighed for til-

bageholdelse, jævnfør den forudgående beskrivelse af mo-

dellen i afsnit 8.2.2.

Et lille flertal af Det Etiske Råds medlemmer er åbne over for

at lovliggøre tvangstilbageholdelse uden forudgående sam-

tykke under forudsætning af, at dette sker som en absolut

sidste udvej, efter at der er brugt tilstrækkelige ressourcer

–

såvel menneskelige som økonomiske - på at finde mindre

indgribende måder at forhindre skader på fosteret på. Gene-

Side 14 af 17

Det Etiske Råd

rel ressourceknaphed i systemet bør således ikke være den

egentlige begrundelse for, at det er nødvendigt at tvangstil-

bageholde kvinden. Anvendelse af tvang bør ikke blive en

”let” løsning. Derfor kunne et relevant krav være, at tvangstil-

bageholdelsens berettigelse altid efterfølgende skal vurderes.

En yderligere forudsætning er

–

som tidligere nævnt

–

kvindens retssikkerhed styrkes proportionalt med de forøge-

de muligheder for tilbageholdelse, idet tilbageholdelse

uden

forudgående samtykke alt andet lige må anses for mere ind-

gribende end tvangstilbageholdelse

med

forudgående sam-

tykke. De medlemmer, der er åbne overfor at tillade tilbage-

holdelse uden forudgående samtykke, begrunder blandt an-

det dette med de følgende argumenter:

Muligheden for tvangstilbageholdelse uden samtykke må

vurderes på baggrund af de realistiske konsekvenser af

ik-

at tilbageholde den gravide kvinde med et behandlings-

krævende misbrug i behandling. Et af de mulige og realisti-

ske scenarier er her

–

da der netop er tale om en meget be-

lastet gruppe af misbrugere, som ikke ellers kan fastholdes

i et behandlingsforløb

–

at barnet fødes med skader som

følge af misbruget og/eller tvangsfjernes efter fødslen, fordi

kvinden stadig er misbruger og ikke kan varetage omsorgen

for barnet. Set i dette perspektiv er tvangstilbageholdelse

uden samtykke i nogle tilfælde det mest attraktive alternativ

for kvinden selv. At få tvangsfjernet sit barn udgør næppe et

mindre krænkende indgreb i kvindens frihed end at blive til-

bageholdt i behandling, selv om der naturligvis er tale om to

Side 15 af 17

Det Etiske Råd

forskellige typer af indgreb. Desuden må det antages, at

kvinden ønsker at føde et sundt barn, ikke et skadet barn.

Hensynet til det kommende barns livsmuligheder udgør et

selvstændigt etisk hensyn. Hvorledes dette hensyn skal af-

vejes i forhold til hensynet til kvinden, kan være svært at

opstille præcise retningslinjer for. Men som beskrevet er der

et vist overlap mellem de to hensyn, da kvinden må forven-

tes at ønske sig et sundt barn.

De medlemmer af Det Etiske Råd, som er åbne overfor at til-

lade tilbageholdelse uden forudgående samtykke, er op-

mærksomme på, at lovliggørelsen måske kan medføre, at

gravide kvinder med et misbrug helt undlader at søge hjælp i

sundheds- og socialvæsenet på grund af risikoen for tvangs-

tilbageholdelse. Efter disse medlemmers opfattelse må dette

aspekt inddrages i vurderingen af modellen og kan udgøre en

begrundelse for at være imod lovliggørelse af modellen med

tvangstilbageholdelse uden samtykke.

Et stort mindretal af Det Etisk Råds medlemmer afviser helt

tvangstilbageholdelse uden forudgående samtykke med hen-

visning til, at kvindens egen beslutning om indgang i eller af-

visning af behandling skal respekteres. Medlemmerne peger

på, at der skal være en tidlig kontakt til familieambulatorier og

passende social- og sundhedsfaglige døgntilbud - eventuelt i

en struktur, hvor såvel små som store kommuner kan spille

sammen med familieambulatorierne om behandlingstilbud.

Medlemmerne finder det ikke godtgjort, at man vil kunne op-

nå samlet set bedre resultater ved tvangsbehandling, end

man kan opnå ved motiverende tilgang og tilstrækkeligt vel-

Side 16 af 17

Det Etiske Råd

understøttede tilbud om behandling - eventuelt under støtte

fra indgåelse af kontrakter om frivillig tilbageholdelse for en

aftalt periode - for eksempel graviditetens varighed. Til grund

for denne vurdering ligger ligeledes risikoen for, at mulighe-

den for tvangstilbageholdelse uden forudgående samtykke

kan få nogle misbrugere til helt at undlade at søge hjælp i

sundheds- og socialvæsenet.

Mindretallet fremhæver, at det vil være et første skridt ind på

en bane, der fratager kvinder retten over egen krop i forbin-

delse med graviditet.

Med venlig hilsen og på vegne af Det Etiske Råd

Jacob Birkler

formand for Det Etiske Råd

Side 17 af 17

Det Etiske Råd

Dato 28.09.2015

Side 1 af 4

Social- og Indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

Høringssvar: Afrapportering fra arbejdsgruppen om

gravide med et forbrug eller misbrug af rusmidler

Dansk Socialrådgiverforening (DS) takker for muligheden for at afgive hø-

ringssvar på afrapporteringen fra arbejdsgruppen om gravide med et for-

brug eller misbrug af rusmidler. DS sætter pris på arbejdsgruppens omfat-

tende og grundige arbejde med at komme med forslag til, hvordan man

kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer,

fordi moderen har haft et forbrug eller misbrug af stoffer eller alkohol un-

der graviditeten. Arbejdsgruppens bidrag giver uden tvivl et kvalificeret

input til videreudviklingen af fremtidige indsatser på området.

DS har følgende generelle kommentarer til arbejdsgruppens arbejde:

Der har i lang tid været brug for en tydeliggørelse af de forskellige handle-

muligheder, der eksisterer overfor målgruppen. Arbejdsgruppens forslag til

forskellige fokusområder i den fremtidige indsats er med til at nedbryde

målgruppens kompleksitet samt giver et godt overblik over mulige hand-

lemuligheder, hvilket uden tvivl vil styrke indsatsen fremover.

DS er enige i, at dataindsamlingen og monitoreringen af området med for-

del kan styrkes. Det vil være med til fremover at tydeliggøre de forskellige

handlemuligheder, der er overfor de forskellige særlige målgrupper af gra-

vide misbrugere. Indsatsen kan således tilpasses særlige målgrupper samt

styrke den tværfaglige og tværsektorielle indsats, hvilket kun er en fordel.

DS har følgende specifikke kommentarer til arbejdsgruppens arbejde:

Forebyggelse og tidlig opsporing

DS bakker op om, at arbejdsgruppen understreger forebyggelse og tidlig

indsats i deres forslag til fokusområder for den fremtidige indsats. Fore-

byggelse og tidlig indsats er altafgørende i forhold til at reducere antallet af

børn, der fødes med skader som følge af moderens misbrug af alkohol eller

stoffer.

DS er i den sammenhæng glade for, at arbejdsgruppen har medbragt mål-

grupperne

Alle kvinder i den fertile alder

samt

Kvinder i den fertile alder

med misbrug af alkohol og/eller stoffer

i deres arbejde. En betydelig del af

indsatsen handler om generel forebyggelse. Særligt indsatsen over for

kvinder i den fertile alder med et misbrug er vigtig og DS er derfor glade

for, at denne indsats understreges i arbejdsgruppens anbefalinger. DS hå-

ber meget, at denne del af arbejdsgruppens anbefalinger tages til efterret-

Side 2 af 4

ning, så forebyggelsen af gravide med et misbrug styrkes i de eksisterende

stof- og alkoholbehandlingstilbud fremover.

Herudover støtter DS op om arbejdsgruppens forslag om, at gravide kvin-

der med et forbrug af rusmidler identificeres så tidligt som overhovedet

muligt, både hvad angår graviditet og forbrug af rusmidler, med henblik på

at blive støttet til at ophøre eller reducere forbruget. DS savner dog flere

konkrete bud på, hvordan opsporingen konkret skal foregå samt hvordan

rådgivningen til denne gruppe, der til tider ikke har erkendt misbrugets

omfang og følger, skal foregå og kvalificeres.

En helhedsorienteret indsats

DS støtter op om arbejdsgruppens anbefaling om, at gravide kvinder med

et misbrug har brug for en helhedsorienteret indsats, da de ofte har øvrige

sociale problemer udover deres misbrug. Tages der ikke hånd om de socia-

le problemer sideløbende med kvindens misbrugsproblemer, kan de for-

værres som følge af kvindens situation og i værste fald spænde ben for

samarbejdet om kvindens graviditet og fremtidige moderskab. Der er i

praksis behov for et yderligere fokus på et tæt tværfagligt og tværsektori-

elt samarbejde om denne målgruppe, som det også understreges af ar-

bejdsgruppen. DS håber meget på, at denne anbefaling fra arbejdsgruppen

tages til efterretning i det videre arbejde med at etablere og styrke fremti-

dige indsatser for denne målgruppe.

Frivillighed fremfor tvang

Arbejdsgruppens anbefalinger rummer en mulighed for brug af tvang over-

for de mest belastede gravide misbrugere, hvilket svarer til ca. 10-15 kvin-

der årligt. DS vil gerne understrege, at frivillighedens vej

altid

er bedre end

tvang, når der er tale om en sårbar målgruppe med komplekse problemer.

Der er stor risiko for, at de, der kunne have brug for behandling i stedet

bliver væk, holder deres misbrug skjult eller venter for længe med at søge

om hjælp, hvis muligheden for tvangsbehandling er til stede.

Opsøgende arbejde, tillid, fortrolighed og relationsarbejde vil derfor

altid

være at foretrække og skal være afprøvet, før tvang overhoved kan kom-

me på tale. Der findes mange gode projekt- og praksiserfaringer, der viser,

at professionelle sammen med gravide kvinder med et misbrug kan finde

veje til et frivilligt, sammenhængende, brugerinddragende og succesfuldt

graviditetsforløb, hvor såvel det ufødte barns som moderens sundhed og

trivsel er i fokus

–

uden der bruges tvang.

DS vil samtidig understrege, at der allerede i dag er mulighed for at indgå

kontrakter med gravide misbrugere om at indgå i behandlingsforløb med

mulighed for tilbageholdelse. Arbejdsgruppen fremhæver også denne mu-

lighed, men fremlægger, at muligheden stort set ikke er blevet brugt. DS

vurderer, at en årsag til dette er mangel på ressourcer i kommunerne. Der

er ingen tvivl om, at kommunerne kan have stærke økonomiske grunde til

at tøve, fordi tvangstilbageholdelse kræver opbygning af institutionstilbud,

der faktisk kan tilbageholde de pågældende vordende mødre. Det stiller

krav til både indretning og bemanding. Sagt på en anden måde: det kræ-

ver dyr, langvarig døgnbehandling, og det hænger ikke på træerne i dag.

Side 3 af 4

DS mener, at det er unødvendigt at skærpe muligheden for at bruge tvang

overfor gravide misbrugere, da mulighederne for tilbageholdelse er til-

strækkelige i lovgivningen i dag. Man skal i stedet sikre, at kommunerne

har tilstrækkelige ressourcer til at opbygge de institutionstilbud, der gør, at

de rent faktisk kan benytte denne mulighed.

Herudover vil DS understrege, at der ved en eventuel tvangssituation over-

for gravide misbrugere altid skal være ret til bistand samt mulighed for at

klage over afgørelsen ved domstolene. DS er derfor glade for, at dette for-

hold nævnes i arbejdsgruppens afrapportering og opfordrer kraftigt til, at

dette forhold tages med i den videre udvikling af området.

Tvang bør aldrig stå alene

En tvangsintervention er uhyre kompleks og en eventuel succes afhænger

af mange forskellige aspekter. Forskningen viser, at mange elementer skal

være til stede for at sikre et positivt udfald, som fx en kvalificeret udred-

ning, et struktureret behandlingsindhold og en langsigtet og kvalificeret

efterbehandling. Derudover er sociale netværksfaktorer som familie og

selvhjælpsgrupper centrale faktorer (Forskning om tvang i misbrugsbe-

handlingen, SFI).

Herudover stiller en eventuel tvangssituation store krav til professionalis-

men omkring tvangsbehandlingen

–

både i beslutningen, selve tvangsan-

bringelsen, kvaliteten af opholdet under behandlingen, udskrivelsen samt

efterbehandlingen. Tvangsbehandlingen kan medføre et negativt resultat,

hvis nødvendige faktorer som fx høj kvalitet i behandlingen ikke er til stede

(Forskning om tvang i misbrugsbehandlingen, SFI).

DS vil gerne understrege, at en eventuel brug af tvang aldrig skal stå ale-

ne. Ovenstående faktorer bør altid tænkes ind i et behandlingsforløb, der

indeholder tvang. DS er derfor ærgerlige over, at disse øvrige aspekter

omkring en tvangssituation ikke understreges i rapporten og vil kraftigt

opfordre arbejdsgruppen til at tilføje en sådan passage, da det er et afgø-

rende forhold for en eventuel kommende beslutning om muligheden for at

anvende tvang overfor gravide misbrugere.

Ensretning af de eksisterende muligheder for tilbageholdelse

De tre modeller for tilbageholdelse af gravide misbrugere, der skitseres i

rapporten, indebærer alle sammen en ensretning af sundhedslovens be-

stemmelser om behandling af gravide alkoholmisbrugere med mulighed for

tilbageholdelse med tilbageholdelseslovens bestemmelser om behandling

med mulighed for tilbageholdelse af gravide stofmisbrugere. Dette bakker

DS kraftigt op om. Det vil blandt andet sikre, at gravide kvinder med et

alkoholmisbrug og stofmisbrug har samme krav om at få tilbud om at ind-

gå en kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse. Samtidig

vil ensretningen sikre en sammenhæng mellem kommunens tilbud på

tværs af målgruppen og medføre en forenkling af kommunens administra-

tion af området, hvilket DS kun kan bifalde.

Behov for bedre behandlingstilbud

DS mener, at de specialiserede behandlingstilbud til afhængige gravide

misbrugere skal udbygges og kvalificeres, hvis den ønskede effekt om ska-

Side 4 af 4

desreduktion skal opnås. Sådanne specialiserede behandlingstilbud skal,

udover behandling af kvindens misbrug og skadesreduktion for fosteret,

indeholde den samlede sociale situation for kvinden/familien (bolig, øko-

nomi, job, forældreevne mv.). DS er glade for, at arbejdsgruppen også

understreger, at et tilstrækkeligt udbud af kvalificerede tilbud til gravide

kvinder med et misbrug er en forudsætning for, at kvinderne opsøger og

får succes med deres behandling

–

samt at høj kvalitet i tilbuddene skal

sikres. En præmis DS støtter fuldt ud.

Før en eventuel udvidelse af muligheden for at tilbageholde gravide kvinder

uden samtykke indføres, er det derfor altafgørende, at der eksisterer rele-

vante døgnbehandlingstilbud med de rette rammer og kompetencer til at

imødekomme kvindernes behandlingsbehov, herunder at håndtere en

eventuel tilbageholdelsessituation, således at den rette behandling opnås.

Det er i dag ikke altid til stede, alle steder i landet. DS er derfor glade for,

at arbejdsgruppen understreger dette som en præmis for en eventuel ud-

videlse af muligheden for at tilbageholde gravide kvinder uden samtykke.

DS opfordrer kraftigt til, at denne præmis tages med i overvejelser om en

udvidelse af muligheden for at tilbageholde gravide misbrugere.

Med venlig hilsen

Majbrit Berlau

Formand, Dansk Socialrådgiverforening

GADEJURISTEN

Værnedamsvej 7A, 1.

• DK-1819

Frederiksberg C

•

SE nr. 25 04 84

82 •

[email protected]

•

www.gadejuristen.dk

Social- og Indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

[email protected]

D. 29. september 2015

Høringssvar, afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med rusmiddelproblemer.

Gadejuristen takker for invitationen til her at fremkomme med bemærkninger ift. afrapportering fra

den tværministerielle arbejdsgruppe vedrørende gravide med rusmiddelproblemer. Vi takker også

for at have været indbudt til to dialogmøder under processen.

Det følgende er udarbejdet på baggrund af Gadejuristens mangeårige kontakt med et efterhånden

større antal gravide samt forældre med stoferfaring (500+) repræsenterende dog primært den del

af den specifikke målgruppe som har eller tidligere har haft stofbrug og ikke det mere skadelige i

relation til graviditet rusmiddel, alkohol.

Den offentlige debat om dette tema er jo tilbagevendende og kører nu igen i disse uger på højtryk.

En debat, der er svært følelsesladet, alt for ofte rigeligt usaglig og videnstom, og hvor dem det

handler om, dem der ønskes nået af indsatsen, de udsatte (evt. kommende) gravide med aktuel eller

historisk rusmiddelerfaring, høres mindst af alle. De dukker sig. De krymper. De fyldes af skam og

går endnu længere under radaren end allerede. Man oplever sig omtalt, men på måder man ikke

genkender. Man hører, senest d.d. på DR2, at der er etableret gode, forebyggende hjælpetiltag

såsom familieambulatorier, mens man kender et sådant indefra, og bestemt ikke oplever sig hjulpet.

Man hører, at der gælder en såkaldt ”stofbehandlingsgaranti”,

og at kommunerne efter gældende

vejledning ”bør” have behandlingstilbud

til gravide samt familiebehandlingstilbud, men oplever

noget ganske andet i praksis. Man oplever debatten sådan, at man anses tilhørende en gruppe

mennesker, som nogle vil udsætte for tvangstilbageholdelse og indespærring gennem graviditeten,

mens man fx selv har fået afslag på den intensive familiebehandling i døgnregi, som man ganske

frivilligt søgte allerede i starten af graviditeten, eller man blev givet et langt ringere tilbud, uden

skyggen af fokus på graviditet og det kommende forældreskab, hvor visitationen tilmed blev

betinget af, at man

”frivilligt”

indgik kontrakt om tvangstilbageholdelse. Man hører, at den ene efter

den anden

”står på det ufødte barns side”,

altså på side med det foster man bærer, og ikke på den

gravides side, og forstår ganske enkelt ikke, at dette overhovedet skulle kunne lade sig gøre. Man

længes efter at blive set, dvs. opleve sig synlig og faktisk få den hjælp man har brug for.

I Gadejuristen står vi på den gravides side, og dermed også så tæt på fosteret som det overhovedet

er praktisk muligt. At man vælger at stå der indebærer nemlig ikke, at man vælger fosteret eller det

kommende barn fra. Tværtimod. Når vi kommer i kontakt med en ny gravid, smider vi alt, vi har i

hænderne. Dag, aften, nat og weekend om nødvendigt. Vi lytter, betrygger alt det vi kan, og vi går

gerne med hele vejen, om kvinden beslutter at få en abort eller at gennemføre graviditeten. Hurtigst

muligt kontaktes det etablerede system. Det sker typisk i løbet af højst få dage. Det har derfor heller

aldrig været nødvendigt at underrette myndighederne. Det gør kvinderne så at sige selv. Men de er

alle som én bange for mødet med det offentlige. De er bange for ikke at blive set, som de er og

oplever sig selv, at deres udviklingsvilje og -potentiale ikke bliver set. De er bange for at blive

ringeagtet og fordømt. De er fulde af skam. De har enten selv kedelige erfaringer med det

etablerede hjælpeapparat i forbindelse med tidligere graviditet, eller har veninder der har kedelige

erfaringer. Det etablerede hjælpeapparat desangående har så at sige et stort udviklingspotentiale,

visse steder mere end andre.

Vi har ikke i et eneste tilfælde over mere end 16 år oplevet, at det redskab vi stod og manglede var

en fuldbyrdet tvangsindsats. Det har simpelthen ikke været nødvendigt. Kvinderne, som i øvrigt er

lige så forskellige som vi andre, har alle ønsket hjælp og i alt for mange tilfælde ønsket en del mere

hjælp og støtte end det er blevet dem tildelt. Dette i forhold til løsning af boligproblemer,

økonomiske problemer, behov for familieorienteret behandling og evt. terapi osv. Men for så vidt

angår kvinderne selv, og deres engagement i at sadle om, søge og få diverse hjælp, går det generelt

ganske godt. Ofte pga. ressourcer hos dem selv og sjældnere som følge af den indsats de tilbydes.

Vi har aldrig, hverken på gaden eller andre steder, vurderet i konkrete tilfælde, at det var mere tvang

vi stod og skulle bruge som redskab. Det er noget ganske andet, der savnes, og man kunne ønske,

at rapporten havde en del mere fokus på manglerne ift. bl.a. følgende punkter:

At sikre gravide retskrav på intensive, kvalificerede familiebehandlingstilbud, også for evt.

barnefar og eventuelle øvrige børn. Familieambulatorierne, som man politisk har

opprioriteret så massivt særligt fra 2011 og frem, er ikke et sådant behandlingstilbud.

Alligevel har vi i den samme periode kun set afvikling eller kraftig nedjustering af både

specialiserede ambulante kommunale familiebehandlingsindsatser samt afvikling af de få

familiedøgnbehandlingsinstitutioner der var.

Smidig håndtering af boligproblemer, økonomiske problemer, fx også udvidet adgang til

gældsrådgivning, gældssanering eller gældseftergivelse, retskrav på psykologforløb

Politisk engagement i og mod på at gå nye, attraktive veje i form af anerkendelse og

belønning (contingency management).

Oplysningsmateriale som betrygger og når ud til de forskellige målgrupper fsva. hvad der

venter den gravide i det etablerede system.

En offentlig / politisk debat som man, ikke mindst målgruppen, kan genkende sig selv i.

Tvangstilbageholdelse, og den frihedsberøvelse dette indebærer, er indiskutabelt en særdeles

indgribende foranstaltning. Det kræver altid gode grunde. Den grund der hyppigst angives fra

politisk

side, er, at man herved ”stiller sig på det ufødte barns side” og altså ikke på den gravides.

Men den

side findes ikke. ”Det ufødte barn” findes ikke. Der findes fostre og der findes børn, fødte

børn. Fostre har efter dansk ret ikke personrettigheder, det har sidstnævnte. Man kan naturligvis

have det standpunkt, at fostre skal tildeles personrettigheder, og at disse skal have hovedvægt, men

det kan ikke gøres alene på dette felt. I hvert fald må man samtidig tage stilling til, om

tvangstilbageholdelse også skal gælde eksempelvis overvægtige gravide, i det overvægt udgør en

risiko for et foster. Og hvad med tobaksrygende gravide? Hvad med gravide der ikke passer deres

behandling for sukkersyge optimalt? Og hvad med abort og senabort? Det

en glidebane, og det

må man som minimum erkende, når man positionerer sig på ”det ufødte barns side”.

Mere herom professor Mads Uffe Pedersen,

http://www.stofbladet.dk/6storage/586/51/stof13.32-35.pdf

Debatten er svær af mange grunde. Ikke mindst fordi det er ubærligt, når der kommer

rusmiddelskadede børn til verden. Her er vi alle enige. Vi vil alle de små det allerbedste. Men med

det faktum i mente, at der allerede fødes, og gennem mange år er blevet født et ganske stort antal

børn af gravide med rusmiddelproblembrug som imidlertid ikke har haft kontakt med

behandlingssystemet under graviditeten, står det klart, at det etablerede hjælpeapparat allerede

har et rigeligt stort imageproblem.

At dette alvorlige imageproblem findes ved vi fra vores daglige praksis i Gadejuristen. Mere

væsentligt er dog naturligvis de foreliggende data. Af lidt ældre dato findes en opgørelse udarbejdet

af Embedslægerne for København, omfattende dog alene stof, og ikke alkohol. Fra 1996-2001 fødtes

518 børn som ifølge Landspatientregisteret fik diagnosen

stofabstinenser.

Heraf var næsten

halvdelen (243) født af mødre som var ukendte i behandlingssystemet. Familieambulatorierne er

markant oprustet, ikke mindst økonomisk, med i omegnen af 150 mio. kr. fra 2011 og frem. Alligevel

er datamaterialet fra familieambulatoriernes virke som bekendt af så ringe kvalitet, at COWI,

evaluator, konstaterer, at det end ikke er muligt at konkludere fsva. effekten af

familieambulatoriernes virke.

Dette er svært bekymrende i sig selv. Men på baggrund af et estimat

udarbejdet af professor ved Center for Rusmiddelforskning, Mads Uffe Pedersen, vurderes det, at

der årligt fødes ca. 3.500 børn af kvinder med rusmiddelproblembrug (ca. 2.500-3.000 relateret til

alkohol og en mindre andel er således stofrelateret). Heroverfor står, at det for 2014 er angivet, at

familieambulatorierne kun fik kontakt med 790 gravide, svarende til end ikke en fjerdedel af

estimatet. Men det står endnu værre til. For disse 790 indbefatter også gravide, der tidligere har

haft rusmiddelproblembrug, men ikke under graviditeten, og fostrene har således ikke været

eksponeret for rusmidler. Det er dog ikke oplyst, hvor stor en andel denne gruppe udgør af de 790.

Dette i øvrigt selv om der i en række foreløbige svar fra socialministeren er givet løfte om, at

nærværende rapport ville give svar på dette såvel som også på mange andre stillede spørgsmål. De

mange stillede spørgsmål fra Folketinget forekommer fortsat ubesvaret.

Konstateres må det, at der stadig er meget lang vej til mål. Der er et alvorligt imageproblem, eller

kontaktproblem om man vil, hos det etablerede hjælpeapparat. Øget tvang kan alene forventes at

ville forværre situationen. Med det vi gør, risikerer vi at få mere af det vi siger, vi ellers vil have

mindre af. Vi kan komme til at fremme det stik modsatte af hensigten. Det skal understreges, at der

her ikke er hjælp at hente i det norske. Nordmændene har ingen tal som de ovenfor anførte fra før

indførelsen af den norske tvangsmodel. Der er dermed ingen norsk viden om omfanget af gravide

med rusmiddelproblembrug, som går under radaren af fx frygt for at blive tvangstilbageholdt, hvis

de søger hjælp.

Dette er alvorligt og sat på spidsen må man spørge sig selv, om man ønsker at se færrest muligt

skadede børn eller om man vil se flere end nødvendigt? Man må gøre op med sig selv, om man

finder det tilstrækkeligt at have

”gode

intentioner” ift. at positionere sig på fosterets side og her

fremme tvangstilbageholdelse af gravide under hele graviditeten, uanset at det vil være egnet til at

fremme det stik modsatte af hensigten og nemlig indebære, at behandlingssystemet vil lykkes med

at få kontakt med endnu færre gravide med behandlingsbehov end hidtil. Eller om man vil lade sig

optage af at sikre det bedst mulige udkomme, fordi flest muligt med behandlingsbehov, uden at

skulle frygte tvangstilbageholdelse, fatter mod til at søge behandlingssystemet og at gøre det i tide.

Vi har som nævnt aldrig selv befundet os i konkrete situationer, hvor vi har fundet at

tvangsredskaber var nødvendige eller løsningen. Og vi har noteret os, at de forenede aktuelle ledere

COWI, Evaluering af etableringen af familieambulatorier. Slutevaluering. Marts 2015 (p. 59):

https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/graviditet/familieambulatorier/~/media/EF2A0FCD71014488BBBCCE57A65

50AA6.ashx

af de fem familieambulatorier heller ikke anser dette som en brugbar vej at gå, ligesom ingen af

deltagerne i dialogmøderne i ministeriet har været tilhængere heraf. Fagmiljøet siger nej. Og at en

enkelt tidligere fagperson på området, læge May Olofsson, dd. på DR2 svarer bekræftende på, at

man fuldstændig vil kunne eliminere, at børn fødes med abstinenser, må vi på det kraftigste henstille

til, at man enten blot ser bort fra dette eller sørger for at kunne dokumentere påstanden. Det er, jf.

også ovenfor, udtryk for en svært usaglig tilgang til dette alvorlige emne.

Den chance, den mulighed der er, er at formå at etablere attraktive, nyttige, anerkendende,

kvalificerede og helhedsorienterede behandlings- og støttetilbud. Det har vi vist længe, det

bekymrende er, at det ikke sker, mens denne ødelæggende debat blot står på år efter år.

Med venlig hilsen

Gadejuristen

Nanna W. Gotfredsen og Charlotte Olsen

Mobil: 26 79 1969

[email protected]

Sundheds- og Ældreministeriet

Social- og Integrationsministeriet

[email protected]

WILDERS PLADS 8K

1403 KØBENHAVN K

PHONE 3269 8888

DIRECT 32698979

CELL 32698979

[email protected]

MENNESKERET.DK

J. NO. 540.10/32157/EMKI/AHK

HØRING OVER AFRAPPORTERING FRA

ARBEJDSGRUPPE OM GRAVIDE MED ET MISBRUG AF

RUSMIDLER

29. SEPTEMBER 2015

Social- og Integrationsministeriet har ved e-mail af 15. september 2015

anmodet om Institut for Menneskerettigheders eventuelle

bemærkninger til afrapportering fra den tværministerielle

arbejdsgruppe om gravide med et forbrug og misbrug af rusmidler.

Institut for Menneskerettigheder skal indledningsvist bemærke, at

arbejdsgruppens afrapportering ikke indeholder et udkast til lovgivning.

Derfor er det heller ikke muligt at foretage en fuldstændig afklaring af

eventuelle menneskeretlige problemstillinger forbundet med at indføre

et specifikt regelsæt. I det følgende tages derfor udgangspunkt i

generelle menneskeretlige betragtninger ved anvendelse af

tvangstilbageholdelse, med eller uden samtykke, af gravide kvinder

med det formål at varetage forstrets interesser, samt bemærkninger til

arbejdsgruppens afrapportering, herunder arbejdsgruppens

kommissorium.

Institut for Menneskerettigheder har følgende bemærkninger:

MENNESKERETTEN

Tilbageholdelse uden samtykke betragtes i menneskeretten som

frihedsberøvelse og udgør et indgreb i retten til personlig frihed.

Den personlige frihed er blandt andet omfattet af Den Europæiske

Menneskerettighedskonvention (EMRK)

artikel 5, FN’s konvention om

borgerlige og politiske rettigheder artikel 9 og EU’s Charter for

Grundlæggende Rettigheder artikel 6.

EMRK artikel 5 forudsætter, at der kun lovligt kan ske frihedsberøvelse,

når frihedsberøvelsen sker i medfør af lov og er omfattet af en af de

frihedsberøvelsesgrunde, som er oplistet i artikel 5. Oplistningen af

lovlige frihedsberøvelsesgrunde er udtømmende og skal efter Den

Europæiske Menneskerettighedsdomstols (EMD) praksis generelt

fortolkes indskrænkende.

Det fremgår af artikel 5, at frihedsberøvelse

af personer for at hindre spredning af smitsomme sygdomme og af

personer, der er sindssyge, alkoholikere, narkomaner eller vagabonder,

er en lovlig frihedsberøvelsesgrund, jf. artikel 5, stk. 1, litra e.

EMD har udtalt, at de persongrupper, der er nævnt i artikel 5, stk. 1,

litra e, har det til fælles, at der er tale om personer, der kan

frihedsberøves enten med henblik på at give den pågældende en

medicinsk behandling eller ud fra socialpolitiske overvejelser eller ud

fra både medicinske og sociale grunde. Frihedsberøvelse er derfor mulig

ikke alene som følge af, at vedkommende udgør en fare for den

offentlige sikkerhed, men skal tillige ske af hensyn til vedkommende

selv.

Efter EMD’s praksis skal en frihedsberøvelse der sker af disse

hensyn

for at kunne anses for ”lovlig”

tillige være nødvendig og

proportional.

Der foreligger ikke praksis fra EMD vedrørende frihedsberøvelse af

stofafhængige, ligesom der ikke foreligger praksis fra EMD vedrørende

frihedsberøvelse af gravide kvinder af hensyn til fostret.

Seksuelle og reproduktive menneskerettigheder har gennem længere

tid været genstand for øget opmærksomhed. Det gælder også i EMD’s

praksis, hvor spørgsmålet om rækkevidden af sådanne rettigheder

primært har været behandlet under konventionens artikel 8 om retten

til respekt for privatliv og familieliv. I spørgsmål om reproduktive

rettigheder i relation til omdiskuterede emner som eksempelvis

rækkevidden af kvinders adgang til abort, der deler medlemsstaterne til

EMRK, har EMD haft en tilbageholdende tilgang.

Efter EMD’s praksis

udgør abort ikke en krænkelse af retten til liv for forstret, men EMD vil

ikke afvise at et foster under visse omstændigheder vil kunne være

omfattet af EMRK.

Det er domstolens opfattelse, at hver enkelt stat må

finde en passende balance mellem nødvendigheden af at beskytte et

foster over for kvindens interesser.

EMD anerkender således

Se bl.a. EMD, dom af 6. april 2000, Labita mod Italien, appl.nr.:

26772/95.

EMD, dom af 4. april 2000, Witold Litwa mod Polen, appl.nr.:

26629/95.

Se bl.a. EMD, dom af 25. januar 2005, Enhorn mod Sverige, appl.nr.:

56529/00.

EMD, dom af 19. maj 1992, Hercz mod Norge, appl.nr.: 17004/90.

Se bl.a. EMD, 19. maj 1992, Hercz mod Norge, 1992, appl.nr.:

17004/90.

2/8

beskyttelsen af fostre som et legitimt og efter omstændigheder

tungtvejende hensyn. Kvinder har ikke efter EMRK en generel ret til

abort, men tillader staten abort skal kvinder have en reel mulighed for

at kunne benytte sig heraf.

Patienters rettigheder, herunder tvangsmæssig tilbageholdelse på en

omsorgsinstitution, har primært været behandlet under EMRK artikel 8

som et indgreb i privatlivet og den personlige integritet.

Udgangspunktet er, at tilbageholdelse på en sådan institution alene er

tilladeligt med samtykke. Spørgsmålet har været behandlet i

forbindelse med sager vedrørende tvangstilbageholdelse af personer

med psykisk sygdom af hensyn til den pågældende selv.

Spørgsmålet om tvangstilbageholdelse, der tillige skete af hensyn til

andres interesser og rettigheder, har dog været behandlet i forhold til

artikel 5 (frihedsberøvelse) i forhold til en person, der var smittet med

en smitsom sygdom.

I relation til sager vedrørende tvangstilbageholdelse af personer med

psykisk sygdom har EMD opstillet en række kriterier for, hvornår dette

kan anses for et tilladt indgreb i retten til privatliv. Herefter efterprøver

domstolen graden af den psykiske sygdom (mulighed for at afgive

samtykke), om den psykiske sygdom er af en sådan karakter, at

tvangsmæssig tilbageholdelse er nødvendig, samt at tilbageholdelsen

ikke udstrækkes i længere tid end disse forhold fortsat er gældende.

I relation til spørgsmålet om tilbageholdelse (frihedsberøvelse) af en

person, der var smittet med en smitsom sygdom har EMD opstillet en

række lignende kriterier. EMD efterprøvede i sagen, at der var

tilstrækkeligt grundlag for at antage, at den pågældende var smittet, at

den smitsomme sygdom havde en sådan karakter, at tvangsmæssig

tilbageholdelse var nødvendig, at tilbageholdelsen ikke udstrækkes i

længere tid end disse forhold fortsat er gældende, at den pågældende

blev tilbageholdt på en passende sundhedsinstitution, samt at

tilbageholdelsen var nødvendig under de givne omstændigheder, og at

der ikke var andre, mindre indgribende, tilgængelige midler, der kunne

sikre varetagelsen af hensynet til individets og samfundets interesser.

Der er ikke på baggrund af EMD’s praksis grundlag for at antage, at

frihedsberøvelse af gravide stof- eller alkoholafhængige af hensyn til

EMD, dom af 20. Marts 2007, Tysiac mod Polen, appl.nr.: 5410/03.

Se bl.a. EMD, dom af 24. oktober 1979, Winterwerp mod Holland,

appl.nr.: 6301/73.

EMD, dom af 25. Januar 2005, Enhorn mod Sverige, appl.nr.:

56529/00.

3/8

fostrets sundhed i sig selv vil blive anset som en krænkelse af EMRK

artikel 5, forudsat, at lovgivningen herom i øvrigt måtte opfylde

betingelserne, herunder adgang til domstolsprøvelse. Der er heller ikke

grundlag for at antage, at tvangsmæssig tilbageholdelse af gravide stof-

eller alkoholafhængige af hensyn til fostrets sundhed i sig selv vil blive

anset som en krænkelse af EMRK artikel 8 om retten til privatliv. EMD

vil dog efterprøve, at der er sket en passende afvejning af de

modstridende hensyn i konkrete sager og det må formodes, at der vil

blive lagt vægt på kriterier svarende til de ovennævnte ved en sådan

afvejning.

Retten til den højest opnåelige standard af fysisk og mental sundhed er

omfattet af en række internationale menneskerettighedskonventioner,

blandt andet FN’s konvention om økonomiske, sociale og kulturelle

rettigheder (ØSKR) artikel 12. Det er fast antaget, at retten til sundhed

tillige omfatter seksuelle og reproduktive rettigheder. FN’s komité for

økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (ØSKR-komitéen), der

overvåger staternes implementering af ØSKR har i sin generelle

kommentar om retten til sundhed, fremhævet, at retten til sundhed

blandt andet omfatter friheden til kontrol over egen sundhed og krop,

herunder seksuelle og reproduktive friheder.

Seksuelle og reproduktive

rettigheder har tillige været behandlet i en lang række ikke juridisk

bindende, politiske aftaler.

Der findes så vidt ses kun ganske få steder, hvor spørgsmål om

forholdet mellem kvinders reproduktive rettigheder over for

beskyttelse af fostrer har været behandlet. FN’s særlige rapportør på

retten til sundhed

har i sin rapport til FN’s Menneskerettighedsråd i

2009 udtrykt bekymring over situationer, hvor gravide kvinder nægtes

samtykke i sundhedsforløb på baggrund af hensyn til forstret og

anbefaler, at situationer, der kan indeholde konflikt mellem hensynet til

den gravide og fostret bør udnytte det fylde potentiale af passende

rådgivning, behandling og støtte (proper counselling and

comprehensive support services), herunder kvindens netværk, med

henblik på at undgå restriktioner i kvindens selvbestemmelsesret samt

potentielle skader på barnet.

FN’s komité for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder,

Generel

kommentar nr. 14, pkt. 8.

FN’s Særlige Rapportør på retten til sundhed, Anand Grover, Report

of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of

the highest attainable standard of physical and mental health, 2009,

A/64/272, pkt. 54 og 60.

4/8

ARBEJDSGRUPPENS AFRA PPORTERING

Institut for Menneskerettigheder skal indledningsvis henlede

opmærksomheden på arbejdsgruppens kommissorium.

Af arbejdsgruppens kommissorium fremgår blandt andet: ”Den eller de

mulige modeller, der peges på skal bygge på tillid, frivillighed og egen

motivation, men hvis mindre indgribende foranstaltninger er

utilstrækkelige, på anvendelse af tilbageholdelse herunder uden

samtykke fx som ramme for en terapeutisk indsats i forhold til

afhængigheden og det kommende moderskab. Undersøgelsen af de

internationale erfaringer skal ligeledes have dette sigte.”

Det er således forudsat i kommissoriet, at arbejdsgruppens

beslutningsoplæg med forskellige modeller skal indeholde mulighed for

tilbageholdelse uden samtykke, når mindre indgribende

foranstaltninger er utilstrækkelige. Efter Institut for

Menneskerettigheders opfattelse bør arbejdsgruppens afrapportering

således ikke tages til indtægt for, at arbejdsgruppen anbefaler, at der

indføres mulighed for tilbageholdelse uden samtykke.

Det fremgår endvidere af arbejdsgruppens kommissorium, at der forud

for nedsættelsen af arbejdsgruppen er gennemført en kortlægning af

forskning i tvang i misbrugsbehandlingen af SFI Campell. Det fremgår, at

denne kortlægning særligt er gået i dybden med erfaringerne fra

Sverige og Norge, hvor der er mulighed for tvangsmæssig

tilbageholdelse uden samtykke, samt at der ikke kunne konkluderes

entydig på effekterne af tvang i misbrugsbehandlingen. Det fremgår

endvidere af kommissoriet, at erfaringerne fra Norge peger på, at

tvangstilbageholdelse af gravide kan være et supplerende redskab til

beskyttelse af fostret.

KORTLÆGNING AF DEN NUVÆRENDE INDSA TS

Ifølge arbejdsgruppens kommissorium har arbejdsgruppen tillige haft til

opgave at kortlægge og analysere den nuværende indsats.

Arbejdsgruppens kortlægning peger på en række områder, hvor den

nuværende indsats kan styrkes. Institut for Menneskerettigheder

hæfter sig særligt ved, at der ifølge kortlægningen er mangel på

specialiserede døgnbehandlingstilbud, som den gruppe der har et

betydeligt misbrug af alkohol og/eller stoffer, og som er i en særlig

sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i familieambulatorierne og i almindelig

misbrugsbehandling, kan have gavn af.

Institut for Menneskerettigheder bemærker endvidere, at

arbejdsgruppen ikke mener, at de nuværende døgnbehandlingstilbud

5/8

vil kunne benyttes såfremt der etableres mulighed for tvangsmæssig

tilbageholdelse uden samtykke. Arbejdsgruppen understreger, at der i

så fald vil skulle etableres misbrugsbehandlingstilbud med fysiske

rammer, der både kan imødekomme behovet for tilbageholdelse under

graviditet, samt øvrige hensyn til den faglige behandling og til kvindens

kontakt med eventuelle børn, barnefaderen og øvrig familie igennem

behandlingsforløbet.

Instituttet skal påpege, at selvom der må stilles særlige krav til

behandlingens kvalitet og institutionens rammer såfremt gravide

kvinder skal kunne tilbageholdes uden samtykke, bør etableringen af

specialiserede tilbud, der kan imødekomme hensyn til den faglige

behandling og til kvindens kontakt med eventuelle børn, barnefaderen

og øvrig familie igennem behandlingsforløbet, ikke afhænge af, om der

indføres øgede muligheder for tvangsmæssig tilbageholdelse eller ej.

Det skal endvidere bemærkes, at det ved arbejdsgruppens kortlægning

af erfaringerne fra Norge, særligt behandlingstilbuddet

”Borgestadklinikken”, synes at være

tale om et højt specialiseret

døgnbehandlingstilbud, der gør en sammenligning med de danske

døgnbehandlingstilbud vanskelig.

MODELLER FOR TVAN GSM ÆSSIG TILBAGEHOLDE LSE

Det fremgår af arbejdsgruppens afrapportering, at arbejdsgruppen

skønner, at der er omkring 10-15 gravide kvinder årligt, der har et

betydeligt misbrug af alkohol og/eller stoffer, og som er i en særlig

sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i familieambulatorierne og i almindelig

misbrugsbehandling. Ifølge arbejdsgruppen er det denne gruppe som vil

kunne udgøre målgruppen for en eventuel styrket mulighed for

anvendelse af tvangsmæssig tilbageholdelse.

Arbejdsgruppen præsenterer 3 forskellige muligheder for at udvide

adgangen til tvangsmæssig tilbageholdelse, hvoraf de to første

modeller forudsætter den gravide kvindes forudgående samtykke til

tilbageholdelsen, mens den tredje model adskiller sig ved at indebære

mulighed for tilbageholdelse uden samtykke.

De to første modeller baserer sig på den nuværende adgang til at

tilbageholde gravide, såfremt der forud er afgivet samtykke til

tilbageholdelse. De indebærer en ensretning og præcisering af de

nuværende regler, således at der ved alkoholbehandling gives samme

muligheder for tilbageholdelse mod forudgående samtykke som i dag

eksisterer i forhold til stofafhængige gravide. For den anden models

vedkommende indebærer denne mulighed for en mere indgribende

grad af tilbageholdelse end det er tilfældet i dag. For denne model

anfører arbejdsgruppen, at der knytter sig en række både faglige og

6/8

retssikkerhedsmæssige overvejelser som bør indgå i et eventuelt videre

arbejde hermed.

Den tredje model adskiller sig som nævnt væsentligt ved at indebære

mulighed for tilbageholdelse uden samtykke. Institut for

Menneskerettigheder hæfter sig ved, at arbejdsgruppen understreger,

at der knytter sig en række etiske, retssikkerhedsmæssige og faglige

overvejelser til denne model, som både handler om den meget

indgribende karakter, en sådan model vil medføre over for den enkelte

gravide kvinde, og som handler om de effekter, en sådan model vil have

på mulighederne for at motivere og fastholde gravide kvinder med et

misbrug i behandling og specialiseret svangreomsorg. Arbejdsgruppen

understreger endvidere, at denne model forudsætter et

”omfattende

juridisk og fagligt forarbejde”, og at arbejdsgruppens afrapportering

dermed ikke kan anses for at udgøre dette juridiske og faglige

forarbejde.

Institut for Menneskerettigheder hæfter sig endvidere ved, at

arbejdsgruppen vurderer, at indførelse af mulighed for tilbageholdelse

uden samtykke kan medføre, at gravide kvinder med et misbrug af

alkohol og/eller stoffer i højere grad end i dag vil undlade at søge hjælp

i social- og sundhedssystemet på grund af risikoen for, at der træffes

afgørelse om tilbageholdelse uden kvindens samtykke.

OPSUMMERING

Anvendelse af tvangsmæssig tilbageholdelse af gravide er et intensivt

indgreb i den gravides ret til frihed, ret til respekt for privatliv samt i

den gravide kvindes reproduktive rettigheder og friheder omfattet af

retten til sundhed. Menneskeretten forhindrer imidlertid ikke, at der

kan foretages sådanne vidtrækkende indgreb i beskyttede rettigheder

af hensyn til fostrets sundhed. Staten har endvidere en vis skønsmargin

ved afvejningen af modsatrettede hensyn.

Tvangsmæssig tilbageholdelse bør så vidt muligt begrænses og bør

principielt helst ikke finde sted. Når staten ved varetagelsen af andre

legitime hensyn anser tvangsmæssig tilbageholdelse for nødvendig, skal

et sådant indgreb have klar og præcis hjemmel, således at individet

med rimelig sikkerhed kan forudsige sin retstilling, ligesom indgrebet

skal være nødvendigt under de givne omstændigheder, og der skal ikke

være andre, mindre indgribende, midler tilgængelige, der vil kunne

sikre varetagelsen af hensynet til individets og samfundets interesser.

Indgreb i kvinders reproduktive rettigheder af hensyn til fostrets

sundhed rejser endvidere en række principielle bekymringer om den

7/8

generelle rækkevidde af kvinders forpligtelser til at leve sundt for at

undgå at skade sig selv og fostret under graviditeten.

Med venlig hilsen

Christoffer Badse

MONITORERINGSCHEF

8/8

Til:

Christina Skytte Christensen ([email protected])

Fra:

Jennifer Vikre-

Titel:

Sendt:

28-09-2015 17:16:15

Notat vedr mulig tvangsbehandling af gravide.

tidspunkt til indskrivning der. Retorikken er meget vigtig.

vejledning

-New Zealand, Canada, UK -

fordi de i fosterlivet er blevet eksponeret for rusmidler og ingen greb relevant ind.

heraf. Disse 16-

de vanskeligheder hele livet.

bliver belastet eller barnet i 8-

og forkerte diagnoser.

- specielt USA, UK og Canada- dokumenterer vigtigheden af at diagnosen

enten ingen patienter eller kun kvinder.

mvh

Jennifer Vikre-

Aarhus Universitetshospital AUH Skejby

Palle Juul-Jensens Boulevard 99

8200 Aarhus N

psykolog

Region Midt

telefon 78453690

!" "# $ % &

' (

)

(

)

(

. +,

(

0 , 0

) -

(

+,,

)(

) -

)

(

)

) -

)

(

+,, (

(

Jordemoderforeningen – Sankt Annæ Plads 30 – 1250 København K

Telefon 46 95 34 00 – Fax 46 95 34 10 –

www.jordemoderforeningen.dk

[email protected]

(

. ( , .-

(

(( ,

(

.- .

(

( ,

)

(

)

(

)

(

)

(

( ,

. .

)

(

)

(

)

+,)

) *

. ,

(

, (

(

)

(

()

(

(- (

(

,, -

) , +

. +

)

(-)

)(

, (

(

, .

(

)

(

)

) -

(

)

(( ,

) -

(

)

, +

(

)

(

( )

) . +, , .

(

)

(

)

(

)

, ) . +, ,

)

Jordemoderforeningen – Sankt Annæ Plads 30 – 1250 København K

Telefon 46 95 34 00 – Fax 46 95 34 10 –

www.jordemoderforeningen.dk

[email protected]

' (

)

(

) ((

,, ,

(( )

)

(

(, .

* .

(

)

: ; ,

(

,, . , (

.. , ,

(

)

(

, +

: ;

)

(

((

: ; ,

(

, .

)

,+ (

(

< ,

.- (

) . +,

)

( +

7 ,

(

)

3 4

(

)

(

)

(

)

, (-)

)

(- -

(

)

(- ,

)

,, ,

- 5 .

(

Jordemoderforeningen – Sankt Annæ Plads 30 – 1250 København K

Telefon 46 95 34 00 – Fax 46 95 34 10 –

www.jordemoderforeningen.dk

[email protected]

Høringssvar til afrapporteringsrapport fra arbejdsgruppen om gravide med misbrug af rusmidler

Høringssvaret har primært taget udgangspunkt i arbejdet med gravide kvinder med stofbrug, men

mange bemærkninger kan dog også omfatte gravide kvinder med alkoholmisbrug.

KABS generelle behandlingstilgang hviler på borgerens medvirken og indflydelse på sin egen

behandling. KABS mangeårige kontakt og samarbejde med gravide kvinder med stofbrug, baserer

sig ligeledes på frivillighed og tæt samarbejde tværfagligt og tværsektorielt med kommune og

hospital. KABS’s udgangspunkt for bemærkninger er således frivillighed og har fokus på forbedring

af den samlede indsats til alle gravide kvinder med stofbrug som har behov for et

behandlingstilbud.

Helt overordnet til afrapporteringen:

Der er mange muligheder

–

og et stort behov

–

for at forstærke det frivillige behandlingstilbud til

de gravide kvinder med stofbrug. I afrapporteringen fokuseres der på det meget lille antal gravide

kvinder, der ikke kan fastholdes i behandlingen eller i Familieambulatoriernes svangretilbud. Det

virker ude af proportioner at fokusere så meget på den lille gruppe, når der er så mange der

modtager behandling af frivillighedens vej.

Det er problematisk, når der i medierne er voldsom fokusering på denne lille gruppe og ønsker om

tvang og tilbageholdelse med politiets hjælp, fordi det straks får afsmittende effekt på

stofbehandlingens kontakt med de gravide kvinder. Vi arbejder i forvejen med at minimere

kvindernes barrierer, frygt og uro ved at henvende sig i behandlingssystemet. Dette er også

gældende for kvinder der absolut intet har at frygte i forhold til deres forældrekompetencer.

Det kan oplyses, at KABS gennem mange år, ikke har haft kontakt med en eneste gravid kvinde,

der har afbrudt behandlingen. Landsdækkende gravidprojekter, der i perioden 2008-2011 blev

gennemført med puljemidler fra Socialministeriet, dokumenterer, at det kan lykkes at fastholde

selv svært belastede kvinder i behandlingen. Vi balancerer mellem et perspektiv på det kommende

barn og et perspektiv på kvinden. Det har dog afgørende betydning for et positivt forløb, at vi

møder de gravide kvinder med tillid.

Generelt til rapporten:

Af afrapporteringen ses positivt at mange anbefalinger fra KABS og fra de faglige aktører på feltet

er medtaget.

Det er særdeles positivt, at arbejdsgruppen har:

fået øget fokus på behovet for at sikre de gravide kvinder med rusmiddelbrug høj kvalitet i

tilbuddene således, at disse er sammenhængende og målrettet graviditet,

misbrugsbehandling og det kommende forældreskab

at der samtidig er fokus på at sikre tilstrækkelige og kvalificerede udbud af tilbuddene,

såvel de ambulante som behandling i en afskærmet, relevant og støttende boramme

(døgnbehandling)

at det er væsentligt for et godt graviditetsforløb, at der samarbejdes med den gravide

kvinde i en åben dialog, samtidig med at der udvises respekt for kvindens retssikkerhed og

selvbestemmelse

at der er fokus på vigtigheden af at inddrage kvindens partner/kommende barnefar, hvor

dette er relevant

at der er fokus på, at kommunerne har et ansvar og en række forpligtelser i forhold til at

tilbyde og sikre den gravide kvinde et sammenhængende og helhedsorienteret tilbud, og

iværksætte den nødvendige støtte evt. inden barnet er født

at der skal yderligere fokus på behovet for et tæt tværfagligt og tværsektorielt

samarbejde, hvorved der kan samarbejdes med den gravide kvinde om koordinerede

løsninger og indsatser på tværs af sektorer og kommunale forvaltningsgrene

at der er fokus på vigtigheden af efterbehandling og støtte til kvinden og hendes barn efter

fødslen

Anbefalingerne i rapporten har desuden et helt berettiget fokus på, hvordan gravide kvinder, med

et for fosteret risikofyldt rusmiddelbrug, skal mødes i et åbent samarbejde med fokus på dialog og

støtte i et frivilligt tilbud.

Bemærkninger til rapporten med henvisning til kapitel:

Kapitel 2:

Antal børn, der får skader som følge at moderens forbrug af rusmidler:

Landspatientregister opgør, at der fødes mellem 50 og 100 børn årligt med abstinenser som følge

af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten.

Bemærkninger

til 2.2:

Der er ikke grundlag for at konkludere, at alle børn der fødes med abstinenser udvikler skader.

Bemærkninger

til 2.2.1

Antal nyfødte børn som udvikler abstinenser:

Stigningen i antallet af børn født med abstinenser i 2013 er, som angivet, sammenfaldende med

de nyetablerede Familieambulatorier og må ses som udtryk for et positivt fokus på kvinder og

børn, som nu får relevant hjælp.

Det vil være relevant at undersøge:

Hvad der er kendetegnende for mødrene til disse børn?

Hvilke rusmidler har mødrene anvendt under graviditet og hvordan fordeler det sig i

forhold til alkohol og stofbrug (hovedstof)?

Hvor mange af mødrene var forinden fødsel kendt i kommunen/misbrugsbehandlingen?

Hvor mange kvinder blev fulgt i Familieambulatorierne?

Hvor mange af kvinderne var i kontrolleret lægeordineret substitutionsbehandling?

Hvor mange kvinder var ved fødslen fuldstændig ukendt i de sociale systemer?

Mange børn fødes som bekendt med abstinenser som følge af kvindens

substitutionsbehandling, medicinsk behandling pga. psykiske problemstillinger eller som

følge af smertebehandling. Hvor stort et antal udgør disse kvinder?

Belysning af nævnte spørgsmål er brugbare til at identificere de gravide kvinder, vi i dag ikke opnår

rettidig kontakt til. Belysningen vil desuden kunne danne grundlag for at drøfte

gode og velegnede

tilgange til at opnå tidlig opsporing og rådgivning til de kvinder, der i dag ikke nås og til gravide

kvinder generelt.

På side 28 i rapporten er angivet, at opgørelser over antal nyfødte med følger af moderens

stofmisbrug

under graviditeten over perioden fra 1994-2014 viser en løbende nedadgående

tendens over årene. Det højeste antal i 1996, hvor 79 nyfødte fik diagnosen DP044: stofmisbrug

hos moder med følger for nyfødt, og det laveste antal i 2014 hvor otte nyfødte fik diagnosen.

Opgørelsen kan indikere, at de professionelle i feltet, rent faktisk lykkes med at motivere og

invitere kvinden til samarbejde om den hjælp, der er brug for. Dette er samstemmende med

Center for Rusmiddelforsknings vurdering af;

”at størstedelen af de gravide

kvinder med et

misbrug af andre stoffer end hash er kendte i det eksisterende hjælpesystem, ikke mindst i

stofmisbrugsbehandling, på smerteklinikker og/eller i de regionale familieambulatorier” (side 43).

Bemærkninger

til 3.5.1

Gravide kvinder i behandling i familieambulatorierne

Der er flere steder i rapporten angivet problemer med systematisk dataindsamling fra de

forskellige registre og dermed usikkerhed med hensyn til opgørelserne og hvad man faktuelt kan

udlede.

Det anføres, at der ses en jævn stigning i antallet af gravide kvinder med et forbrug af rusmidler

(herunder også afhængighedsskabende medicin), som blev henvist til familieambulatorierne fra

2011 til og med 2014.

Øget fokus, som følge af nyetableringen af regionale familieambulatorier, må nødvendigvis følges

af øget antal henvisninger (hvilket netop var hensigten). Igen må efterlyses mere valide opgørelser

over de henviste gravide kvinder og hvordan de præcis fordeler sig. Eksempelvis har KABS i

ovenævnte periode henvist gravide kvinder til familieambulatoriet for rådgivning på grund af et

hashbrug. Kvinderne er for størstedelens vedkommende ophørt hashbrug ved konstateret

graviditet. Flere af disse kvinder har fået valget mellem at blive fulgt af familieambulatoriet eller

fortsætte i det almindelige svangretilbud. Hvis kvinderne tager imod familieambulatoriets tilbud,

indgår de i opgørelser over stigning i antallet af gravide kvinder

med stofbrug.

Det samme gør den

gravide kvinde, der er uden rusmiddelbrug, men som har taget imod familieambulatoriets tilbud

som følge af partners rusmiddelbrug. Dette giver ikke et realistisk og retvisende billede af den

faktiske udvikling af gravide kvinders brug af stoffer.

Kapitel 3:

Gravide kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en særlig sårbar og

udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier og i almindelig misbrugsbehandling:

Bemærkninger

til 3.5.4:

De fem regionale familieambulatorier skønner, at denne målgruppe omfatter 10-15 gravide

kvinder årligt.

Bemærkninger:

Disse kvinder har stor bevågenhed politisk og i den offentlige debat og tager ofte fokus fra den

langt større gruppe af gravide kvinder med rusmiddelbrug, som samarbejder og lykkes med at

føde børn i trivsel.

Kvinder som anvender rusmidler kan bære på vanskelige livserfaringer som vold, overgreb og

omsorgssvigt.

Vi har brug for at få analyseret, hvad der kendetegner disse kvinder, som hævdes at være

vanskelige at nå.

Hvem er de?

Hvilke rusmidler anvender de?

Hvilken kontakt har de haft til det sociale system inden graviditet og under graviditet?

Hvilken viden har det sociale system til kvindens historie?

Hvordan er disse kvinder mødt og inviteret til samarbejde om støtte?

Hvilken støtte og behandling er de tilbudt?

Hvilke oplevelser og erfaringer har disse kvinder af deres møde med det professionelle felt

og den hjælp de blev tilbudt?

Hvad oplyser kvinderne selv om årsagen til, at de afstår fra kontakt og hjælp?

Har disse kvinder en anbefaling til os i det professionelle felt om, hvad der skal til, for at de

tør vove at søge hjælpesystemet ved behov.

Hvis man skal kunne identificere gravide kvinder, der befinder sig i en særlig vanskelig situation,

hvis rusmiddelbrug udgør en risiko i forhold til fostret, er det nødvendigt at afdække særlige

karakteristika således, at man kan tilrettelægge en reelt forebyggende, opsøgende, målrettet og

rettidig indsats.

Man må lære af disse kvinders dårlige erfaringer og manglende tillid til andre mennesker. Det er af

stor betydning, at vi i de sociale hjælpesystemer, vedbliver at møde de gravide kvinder med

åbenhed og omsorg. I modsat fald forringer man mulighederne for at forebygge risikoforhold for

fostret.

Kapitel 5:

Afdækning af behandling og øvrige indsatser

Kommunerne har ansvar for at tilbyde stofmisbrugsbehandling og for at sikre, at behandlingen er

sammenhængende og helhedsorienteret.

Kommunerne har ansvaret for at sikre den fornødne sammenhæng mellem behandlingstilbuddene

og øvrige sociale støttetilbud til borgeren.

Kommunen har jf. Bekendtgørelse om kvalitetsstandard for social behandling for stofmisbrug efter

§ 101 i lov om social service nr. 430 af 30. april 2014 ansvaret for at have fokus på familier og

deres børn i stofmisbrugsbehandlingen.

Behandlingsindsatsen skal tilrettelægges således, at den enkelte kommune har en tilstrækkelige

varieret tilbudsvifte, der kan imødekomme behovene for blandt andet særligt udsatte grupper.

Tilbudsviften bør omfatte døgntilbud, dagtilbud og ambulante tilbud.

Bemærkninger

til 5.2.1 Stof- og alkoholmisbrugsbehandling:

Der er stort behov for forbedring og kvalitetsløft i tilbuddene til gravide kvinder med stofbrug og

deres børn.

Der savnes generelt relevante, ambulante kommunale behandlingstilbud, der retter sig mod

gravide kvinders specifikke behov.

Der savnes relevante tilbud om døgnbehandling til gravide kvinder (og deres børn). Se nærmere

under punktet døgnbehandling.

Bemærkninger

til 5.2.3 Behandlingens indhold:

Den manglende kommunale koordinering forsinker sagsbehandlingen. Desværre savnes oftest

sammenhæng i forhold til de øvrige sociale tilbud, samt koordination af disse inden for de

forskellige kommunale forvaltningsgrene.

På dialogmødet, som arbejdsgruppen afholdt i april 2015 med en række aktører på området, blev

det af flere fremhævet, at det er af afgørende betydning, hvordan kvinderne og deres familier

bliver mødt af de professionelle. Herunder at kvinderne og deres familier mødes med forståelse,

tillid og en helhedsforståelse, således at de kan få den rette hjælp.

Tidligere gravidprojekter, bl.a. illustreret ved eksempler på graviditetsforløb og

litteraturhenvisninger i afrapporteringen, samt erfaringer fra professionel praksis, viser, at hvis

man møder de gravide kvinder i en åben, omsorgsfuld dialog, der er brugerinddragende og med

relevant og rettidig hjælp som kvinden oplever hjælpsom, kan vi finde veje til frivillige, succesfulde

graviditetsforløb, hvor såvel det ufødte barns som moderens sundhed og trivsel er i fokus.

Mange andre aktører i feltet har anbefalet, at der sker en forbedring af den kommunale

stofmisbrugsbehandling i forhold til tilbud. Der er dels et stort behov for at få præciseret

kommunernes ansvar for at sikre

en forebyggende, sammenhængende og helhedsorienteret

behandling. Dels for at få præciseret kommunernes ansvar for at sikre den fornødne

sammenhæng mellem behandlingstilbuddene og øvrige sociale støttetilbud.

Egne praksiserfaringer, som erfaringer fra forskellige dele af landet, viser, at der er et stort behov

for at få fokus på vigtigheden af en

tidlig

forebyggende

indsats

under

graviditeten. Erfaringerne

er, at de forskellige forvaltningsgrene ikke har et formaliseret samarbejde om indsatsen til den

gravide kvinde.

Det ses, at den kommunale familieafdeling kan være afventende med relevante tilbud til kvinden

under

graviditeten. Den socialfaglige undersøgelse i henhold til servicelovens § 50 påbegyndes

ofte alt for sent i graviditetsforløbet (afventer barnets fødsel) og kan derfor forsinke nødvendig

støtte under graviditet. Det kan endvidere være meget tidskrævende med skriftlige ansøgninger

på kvindens vegne vedr. basale ydelser, der skal understøtte den psykosociale behandling, når der

er behov for akut intervention som fx:

Akut hjælp til mad, vitaminer, varmt graviditetstøj, transporthjælp så kvinderne kan

efterleve krav om hyppige fremmøder i stofbehandlingen, familieambulatoriet, kommunal

familieafdeling mm

skaffe ”tag over hovedet” til kvinder der af forskellige årsager,

er uden selvstændig

bolig

Tidskrævende procedurer med udredning og indstilling til hurtigt ophold i døgnbehandling

for afskærmning og støtte

–

se senere punkt herom.

Om det tværfaglige samarbejde

Det kan være udfordrende at få etableret samarbejde på tværs. Det er ikke ualmindeligt, at den

ene forvaltningsgren henviser til en anden forvaltningsgren med besked om, at det ligger uden for

deres kompetenceområde. Der gives ikke tilbud om at forfølge sagen og derved fremme

borgerens sag. En ansøgning kan vandre længere tid rundt i systemet. Praksis er mange steder, at

der ikke er et formaliseret samarbejde om gravide kvinder og deres børn. Praksis synes også at

være, at den ene forvaltningsgren ikke må anbefale indsats over for en anden forvaltningsgren.

Dette ses fx i forhold til kvinder uden bolig. Fx kunne en familieafdeling således ikke opnå

samarbejde med boligkontoret om boligprioritering. En anden familieafdeling kunne ikke

intervenere med hurtig hjælp, til en gravid kvinde og kommende barnefar, idet denne var betinget

af en anden afdelings visitationsprocedurer og bevilling til døgnbehandling. Iværksættelse af hurtig

og forebyggende indsats kan forsinkes unødigt.

Hver dag tæller for det ufødte barn.

Alle gravide kvinder med stofbrug har brug for et tværfagligt og differentieret behandlingstilbud i

stofmisbrugsbehandlingen. Et behandlingstilbud skal kunne favne mange af de områder, som har

betydning for kvindens liv. Et relevant tilbud skal kunne

–

ud over misbrugsbehandlingen og

forebyggelse af recidiv

–

rette sig kvalificeret mod graviditet, familien og det kommende

forældreskab. Stofmisbrugsbehandlingen bør kunne give tilbud om hjælp til bearbejdelse af

persontematikker og traumer, der kan stå i vejen for en god forældreomsorg.

Der kan være behov for, at kvinden forbliver i stofbehandlingen

efter

fødslen med henblik på at

stabilisere kvindens samlede situation. Det velkendt, at en del gravide kvinder er i risiko for recidiv

inden for det første år efter fødsel.

Det anbefales, at der udarbejdes kommunal

Samarbejdsaftale vedrørende gravide kvinder med

stofbrug.

Det tværfaglige samarbejde er særdeles vigtigt i bestræbelserne for at forebygge

medfødte rusmiddelskader hos nyfødte børn. Samarbejdsaftalen bør omfatte alle relevante

aktører således, at der kan tilrettelægges en kordineret handleplan i samarbejde med kvinden. En

handleplan om den bedst mulige og rettidige indsats. En handleplan der tager højde for den

gravide kvindes behov for en helhedsorienteret indsats.

Et tværfagligt samarbejde i dialog med kvinden, vil endvidere bidrage til at minimere den uro og

frygt for det sociale system, som mange gravide kvinder har. Ved et tværfagligt samarbejde kan

kvinden opnå synlighed, forudsigelighed og overblik over hjælpemuligheder, samt få afstemt krav

og forventninger til hende.

En ramme for det tværfaglige samarbejde giver tilsvarende muligheder for, at de professionelle

kan få afstemt forventninger til hinandens opgaver.

Partner og kommende barnefars medvirken

Bemærkninger:

Flere steder i rapporten er kortvarigt nævnt kommende barnefar.

Det er velkendt, at det er positivt at inddrage kommende barnefar, hvor det er muligt.

Tidligere gravidprojekter, etableret via puljemidler fra Socialministeriet 2008-2011 fra Fyn og

Nordjylland, har fint dokumenteret den positive betydning af, at kommende barnefar inddrages i

behandlingstilbuddet, hvor det er relevant.

Behandlingstilbuddet

–

hvad enten det er ambulant eller i døgnregi, bør naturligt omfatte

kommende barnefar. Barnefar ses oftest at have de samme behov for en sammenhængende og

helhedsorienteret behandling. Desuden er det ubetinget gavnligt, at barnefar inddrages i en

familieorienteret behandling i forhold til kommende forældrerolle, partnerskab, barnets behov

mm.

Vi har erfaring for, at der hvor kommunen er afventende med bevilling til døgnbehandling for

partner/kommende barnefar, er den gravide kvinde tilbageholdende med sin egen

behandlingsstart.

Tidligere gravidprojekter, etableret via puljemidler fra Socialministeriet fra blandt andet Fyn og

Nordjylland, har fint dokumenteret den positive betydning af, at kommende barnefar inddrages i

behandlingstilbuddet, hvor det er relevant.

Døgnbehandlingstilbud

En opgørelse fra Center for Rusmiddelforskning lavet for Socialstyrelsen i december 2014, viser, at

to stofmisbrugsbehandlingstilbud i 2012 og 2013 har oplyst til Tilbudsportalen, at de har gravide

som målgruppe. Det ene tilbud har begrænset erfaring med behandling til målgruppen, da det er

flere år siden, de sidst havde en gravid i behandling. Det andet tilbud har haft flere gravide kvinder

i behandling og har erfaring med, hvilken støtte gravide kvinder har behov for.

Bemærkninger

til 5.2.4:

KABS har siden 1996 (hvor amterne fik visitation til døgnbehandling) haft en systematisk kontakt

og opfølgning på landet døgntilbud til personer med stofmisbrug og behov for afgiftning og

behandling i døgnregi. Socialtilsynet fik januar 2014 ansvaret for tilsynsopgaven i forhold til

behandling ambulant og behandling i døgnregi. KABS varetager dog fortsat kontakt til relevante

døgnbehandlingstilbud for at sikre kendskab til de konkrete steders kvalitet og behandlingstilbud.

KABS samarbejder således med kommunerne med henblik på det bedst mulige døgntilbud til

brugerne generelt.

I forhold til gravide kvinder må KABS desværre konstatere, at der ikke findes de rette

døgnbehandlingstilbud med de rette rammer og kompetencer til at sikre gravide kvinder den rette

indsats og støtte.

De eksisterende tilbud er som hovedregel private tilbud. Disse tilbud har gennem alle år, primært

været funderet på Minnesota behandling og de ansatte er hyppigt tidligere misbrugere.

Døgntilbuddene domineres af mandlige brugere (og ofte også mandlige behandlere).

Behandlingen har traditionelt taget afsæt i mænds forståelse og behov, og behandlingen er

væsentligt baseret på gruppebehandling. Dette har i betydelig grad udfordret kvinderne generelt,

men i særlig grad den gravide kvinde. Dels har hun ofte været eneste kvinde i behandling, dels

bliver hendes kvindespecifikke persontematikker ikke mødt behandlingsmæssigt i en ramme med

mænd i gruppebehandling.

Kvinderne er under deres graviditet desuden i en særlig sårbar tilstand. Mange af de gravide

kvinder har alvorlige oplevelser og erfaringer med mænds overgreb i barndom og voksenliv. En

følge af disse overgreb kan betyde, at kvinden kan have svært ved at sætte grænser i forhold til

mænd. Undersøgelser viser, at det kan være direkte re-traumatiserende for disse kvinder at være i

gruppebehandling med mænd (Ludvigsen & Lydolph 2007, Dahl & Pedersen 2008).

Gravide kvinder med stofmisbrug

–

uanset arbejdsgruppens målgruppeplaceringer, bør have krav

på et højt kvalificeret tilbud i døgnregi. Det bør være et tilbud med de nødvendige tværfaglige

kompetencer således, at kvindernes samlede behov for en sammenhængende og koordineret

indsats kan imødekommes.

Døgnbehandlingen bør have en skærmet enhed til brug for kvindernes afgiftning eller medicinske

stabilisering. Herefter har kvinderne brug for en behandling, der blandt andet har fokus på:

Graviditet og fødselsforberedelse (vanskelige livserfaringer, bearbejdelse af traumer og

overgreb, graviditet og stofbrug, fødselsplan)

Kommende forældreskab (at se sig selv som mor/hvilke erfaringer har kvinden med fra

egen opvækst, der påvirker forestillingen om sig selv som mor, hvilke forestillinger gør

kvinden sig om barnet, forhold til anden forældre)

Stofbehandling: samtale om kvindens brug (brug af rusmidler kan have forskellige formål),

afdækning af risikofaktorer og konkrete metoder til forebyggelse af tilbagefald og

håndtering ved slip)

Sociale forhold der kræver løsninger (økonomi, bolig mm)

Tiden efter fødsel (vejledning til etablering af rytme og rutiner, regulering af søvn,

samspillet med barnet, at se, forstå og imødekomme barnets behov, den følelsesmæssige

tilknytning)

Planlægning af udskrivning (opfølgning af børneundersøgelse i familieambulatorie,

efterbehandling og opfølgning i forhold til stofbehandling og i forhold til familiens behov

for støtte i hjemmet)

Øvrige aftaler med familien og relevante samarbejdsparter

VISO

Bemærkninger

til 5.2.7:

KABS FamilieVinklen (psykolog og socialrådgiver) har tidligere været VISO leverandører.

Erfaringen var på daværende tidspunkt, at ganske få kommuner rettede henvendelse om

rådgivning. Det var generelt indtrykket, at kommunerne ikke havde tilstrækkelig viden om VISO`s

tilbud på dette felt og at der var en del usikkerhed med hensyn til rammerne for rådgivning.

Det anbefales: at VISO igen søger at udbrede kendskabet til VISO´s muligheder for at tilbyde

rådgivning på dette felt. VISO kunne, i forhold til kommuner med få erfaringer i arbejdet med

gravide kvinder, medvirke til at bibringe viden om stofbrugets kompleksitet, følgevirkninger og

konsekvenser samt de særlige omstændigheder, der knytter sig til gravide kvinder med stofbrug.

Andre bemærkninger:

Familieorienteret stofmisbrugsbehandling:

Dette punkt behandles ikke i afrapporteringen for målgruppen gravide kvinder og familier med

stofproblemer.

Sundhedsstyrelsen har gennem en længere årrække haft fokus på familieorienteret

alkoholbehandling, blandt andet gennem flere projekter og undervisning i familieorienteret

alkoholbehandling. Aktuelt gennemføres et toårigt projekt med deltagere fra 60 kommuner.

Der er evidens for, at familieorienteret fokus i behandlingen har positiv effekt for hele familien

(Helle Lindgaard 2006).

Der savnes i afrapporteringen fokus på et tilsvarende tilbud om familieorienteret behandling i

stofmisbrugsbehandlingen som på alkoholområdet. Der bør ske en sidestilling i tilbuddene til de

gravide kvinder, uagtet arten af rusmiddelbrug.

Der er al mulig god mening og effekt i, at der også i den ambulante stofbehandling, tilbydes de

gravide kvinder og deres familier, et familieorienteret behandlingstilbud.

Et stofmisbrug hos den gravide kvinde (og familier med børn) berører hele familien og har

afgørende betydning for de følelsesmæssige bånd i familien, der belastes og forstyrres. Familiens

opmærksomhed retter sig ofte mod rusmiddelbrugeren. De negative konsekvenser for børn og

pårørende/partner knytter sig ikke til mængden eller typen af rusmidlet, men rusmiddelbrugerens

funktion og reaktioner.

Brug af rusmidler, for nogen kvinder gennem en længerevarende årrække, kan have haft følger for

den gravide kvindes fodfæste i eget liv og dermed varetagelsen af omsorgen for et barn. Det er

derfor vigtigt, at kvinden allerede under graviditeten får fokus på de centrale forældrefunktioner,

som har betydning for den kommende forældrerolle og for en god forældreomsorg

Om KABS

KABS leverer lægelig og social behandling for stofmisbrug til mere end 15 kommuner i Storkøbenhavn. Behandlingen

er tværfagligt organiseret og har fokus på sammenhængen mellem misbrug, somatik og psykiatri i en tæt koordination

med kommunens øvrige sociale indsatser. KABS driver fem behandlingsafdelinger, som er specialiseret i

opioidmisbrug, dobbelt diagnose-tilstande samt hash- og feststoffer. Organisationen har over 100 ansatte pædagoger,

socialrådgivere, psykologer, læger, psykiatere, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt AC-ere og

administrativt personale. KABS hørte tidligere under Københavns Amt, men er i dag en virksomhed i Glostrup

kommune.

Se mere på www.kabs.dk

Om socialrådgiver/fagkonsulent Mia Heick

Mia Heick har arbejdet med gravide kvinder med rusmiddelproblemer siden 1989 på bl.a. Glostrup Hospitals

børneafdeling og Familieambulatoriet Hvidovre Hospital. Har været ansat i KABS siden 1998 og her varetaget opgaver

vedrørende misbrugende forældre og deres familiesituation. Var i 2005 med til at opstarte den specialiserede afdeling

for forældre med stofproblematik: FamilieVinklen i KABS og siden justere tilbuddet til et specialiseret tilbud på tværs

af KABS’ afdelinger, hvor alle brugere systematisk gennemgås ift. børn/familiesituation.

Har deltaget i

Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. Vejledning for Familieambulatorierne. Er medforfatter til håndbogen Gravid

på Tværs, ideer til forbedret indsats fra professionelle og gravide kvinder med rusmiddelproblemer (2011). Har holdt

oplæg ved informationsmøde for Folketingets Socialudvalg og Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg d. 17.

september 2014 samt deltaget i dialogmøderne d. 15. april 2015 og d. 1. september 2015.

Kommentarer til udkast til afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide

med et forbrug og misbrug af rusmidler

Udsendt af 22. maj 2015 af Ministeriet for børn, ligestilling, integration

og sociale forhold og Ministeriet for sundhed og Forebyggelse

Arbejdsgruppens opdrag er at undersøge og komme med forslag til, hvordan

man i Danmark kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige

helbredsproblemer pga. moderens forbrug/misbrug af rusmidler under

graviditeten. Indledningsvist i rapporten beskrives dilemmaet omkring

forbrug/misbrug, når det gælder gravide kvinder, såfremt konsekvensen for

forbruget tager udgangspunkt i fosterets helbred. Det er et faktum, at fosteret

kan lide overlast og få livslange skader, selvom den gravide ikke opfylder

kriterierne for at have et misbrug, men i stedet et forbrug. Rapporten tager

udgangspunkt i de fem delmålgrupper af kvinder for at beskrive såvel

dilemmaer som muligheder for en målrettet indsats over for alle gravide eller

potentielt gravide.

Forbrug vs. misbrug:

Netop indtagelsen af afhængighedsskabende medicin, alkohol og/eller andre

rusmidler kan være en potentielt svært skadelig, kemisk påvirkning af fosteret.

Det bør derfor være helt tydeligt, at det ikke er kvinders generelle adfærd,

som er genstand for arbejdsgruppen opdrag, men derimod konsekvensen af

den kemiske påvirkning, som afhængighedsskabende medicin, alkohol

og/eller andre rusmidler kan medføre. Dilemmaet består netop i, at de mest

alvorlige konsekvenser ses ved forbrug af lovligt, socialt accepterede

rusmidler, som er en integreret del af vores kultur i Danmark. Begreber (side

9): misbrug vs. forbrug mangler således derfor en præcisering af, hvornår

forbrug bliver misbrug, når det ses i relation til gravide kvinder, idet fosteret

ikke i Danmark har en selvstændig retsstilling. Dette kan måske indgå i de

fem målgrupper set i forhold til antallet af genstande eller typer af rusmidler.

Særligt dette er vigtigt, da den gravide traditionelt skal have et misbrug for at

modtage behandling i behandlingscentrene. Der mangler et overordnet,

gennemgående tilbud til gravide med et fosterskadende forbrug i

behandlingscentrene. Man kunne tage udgangspunkt i WHO’s definition af

misbrug:

”Et forbrug af rusmidler, der har et omfang og sker på en måde, at det

medfører legemlige, psykologiske og/eller sociale skader for den

misbrugende eller dens omgivelser.”

Man kan således overveje, om - og i så fald hvordan - fosteret indgår i denne

definition.

Det pointeres endvidere i rapporten, at gravide kvinder med misbrug

(målgruppe 4) bør gives et tilbud, som også inkluderer behandling til partner

og børn. Der mangler et bud på, til hvem og hvorledes dette kan etableres.

Overordnede betragtninger vedrørende målgrupperne:

Der lægges op til, at gravide kvinder i særligt målgruppe 4 skal henvises til

specialiseret svangreomsorg og behandling i et familieambulatorium

kombineret med tilbud om alkohol- og eller stofmisbrugsbehandling. Det

fremhæves, at familieambulatorierne er henvendt til målgrupperne 3-5, men

også kan yde rådgivning til målgruppe 2.

1. 1.

Familieambulatoriernes tilbud overvurderes, idet der er

store regionale forskelle på muligheder, bemanding og økonomi.

2. 2.

Mange

gravide

målgruppe

vil

opfylde

familieambulatoriernes kriterier – fx dem, der har indtaget alkohol

indtil erkendt graviditet. Men hvordan kan de på sigt rummes set i

lyset af ressourcer?

3. 3.

Målgruppe 5 er den sværeste gruppe at nå. Erfaringen fra

Familieambulatoriet er, at disse gravide "forsvinder" for eksempel

over kommunegrænser. Flytter de fra en kommune til en anden,

mistes samarbejdet, hvis kommunerne ikke fastholder eller

overdrager. Det kan være særdeles vanskeligt for en afdeling på

sygehus uden myndighed at opspore dem igen.

Nogle tal ser lidt voldsomme ud, fx på side 28. 3.1.3., hvor vi formoder, at der

refereres til den Århusianske Kohorte, hvorfra vi ved, at alkoholforbruget

blandt gravide er faldende i perioden 1998-2013. Det kunne måske nævnes,

at et stigende antal gravide har forståelse for nødvendigheden af at undgå

forbrug af alkohol under graviditeten. En generel kommentar er, at

referencelisten bør være mere klar, så man altid kan se, hvor data kommer

fra.

Prævention:

Det anbefales, at målgruppe 2 tilbydes hjælp til etablering af prævention (side

12). Kun kvinder i den fertile alder under lægelig stofmisbrugsbehandling kan

tilbydes

præventionsrådgivning

fra

misbrugsbehandlingsinstitutionen.

Serviceloven giver kommunerne mulighed for at yde økonomisk støtte. Det

nævnes, at det bør fremhæves i nationale retningslinjer for den sociale

stofmisbrugsbehandling fra Socialstyrelsen (under udarbejdelse), at indsatsen

bør gennemføres fra andre instanser såsom almen praksis og på

sygehusafdelinger.

1. 1.

Imidlertid er vilkår og muligheder for prævention

betydeligt forringet de sidste år. Præventionsklinikker er blandt

andet lukket landet over.

2. 2.

Hvad med kvinder i den fertile alder med rusmiddelbrug,

som ikke modtager stofmisbrugsbehandling? Bliver de indskrevet

i de nye retningslinjer? Hvor meget forbrug skal kvinder i den

fertile alder have for at blive modtagere af prævention via

misbrugsbehandlingen eller via kommunernes § 11? Og hvem

kan sikre det?

3. 3.

Støtte = gratis?

Opsporing af rusmidler:

I forhold til forbrug af rusmidler skal man være opmærksom på, at den store

nethandel betyder, at mennesker selv kan indkøbe rusmidler, men der er

ingen garanti for, at de får det middel, som de mener at have bestilt og/eller

indtaget. Det er derfor ikke sikkert, at man indtager netop det middel eller den

kombination af midler, som man formoder, og dermed oplyser om.

Der sker hele tiden ændringer i de tilbud, som er tilgængelige på et marked

uden kontrol, også for gravide. Selvrapportering af rusmiddelforbrug er derfor i

sig selv en stor fejlkilde. Derudover er der store udfordringer i håndteringen og

kemisk diagnosticering af rusmidler i Danmark. På dette punkt er der ikke

landsdækkende konsensus, og området har formentlig ikke været

ressourcemæssigt tilgodeset hverken i forhold til interesser eller økonomi.

I Danmark benyttes hurtigtest til urinprøver, som formentlig har varierende

teknisk kvalitet og kan være forbundet med høj risiko for såvel falsk positive

som falsk negative resultater. Der er endvidere ikke myndighedskrav til

kvaliteten af kommercielle, kvalitative tests, som det for eksempel ses i Norge.

De fleste af de nuværende stix til detektion af rusmidler i urinen kan teste for

flere rusmidler på en gang, men det er fortsat et problem at undersøge for

alkohol, som har en hurtig omsætningstid. Efter gældende praksis burde en

urinstix som screeningsinstrument altid støttes af en konfirmatorisk analyse

ved valide teknikker udført på et laboratorium. I modsætning til Norge og

Sverige anvendes disse teknikker aktuelt ikke i generel dansk praksis, men

kun i forbindelse med håndtering af substitutionsbehandling af stofmisbrugere.

I forhold til resultater i familieambulatorie-databasen udgør dette en

selvstændig fejlkilde, hvilket er særdeles problematisk. Området har derfor

store udfordringer i forhold til at udføre sammenlignelige rusmiddelanalyser,

og slutteligt for helt at sikre, hvilke rusmidler der er indtaget.

Tobak/nikotin:

Tobak og andet nikotinforbrug er en betydelig risikofaktor for graviditet,

fosterudvikling og børnenes trivsel og kognitive udvikling, men er ikke i

rapporten behandlet som et selvstændigt rusmiddel. Tobaksrygning omtales i

arbejdsgruppens rapport kun kort som en ”belastende faktor” i graviditeten på

lige fod med for eksempel dårlig ernæring (side 20) og som en sekundær

risikofaktor i forbindelse med påvirkning af fødselsvægten.

Det skal her påpeges, at forbrug af tobak og nikotin i sig selv er væsentlige

risikofaktorer for graviditet, fosterudvikling og for livsvarige skader på det

kommende barn, selv ved et lavt forbrug hos moderen. Forbrug af dette øger

risikoen for graviditet uden for livmoderen, for tidlig fødsel, løsning af

moderkagen, bristning af fosterhinder, foranliggende moderkage og formentlig

også spontan abort. Risikoen for fosterdød i livmoderen eller i forbindelse

med selve fødslen er også betydeligt øget hos gravide rygere. Fødselsvægten

er mærkbart påvirket hos børn af rygere (gennemsnitligt 2-300 gram mindre).

Den nedsatte fødselsvægt er bl.a. associeret med mindre hjernevolumen og

mindre hovedomkreds.

Forbrug af tobak i graviditeten påvirker desuden lungefunktion og lungernes

udvikling hos det kommende barn, og det øger risikoen for vuggedød

betydeligt. Rygning under graviditet kan have alvorlige negative konsekvenser

for barnets videre trivsel og helbred hos især de børn, der fødes for tidligt pga.

moderens rygning, og fordi udsættelse for nikotin før fødsel kan påvirke børns

neurokognitive udvikling. Der er endvidere flere studier, som dokumenterer

yderligere forværring i børnenes tilstand, såfremt der er kombination af andre

rusmidler med tobak.

Det er derfor problematisk, hvis man i et overordnet arbejde med rusmidler og

alkohol overser, hvor stor negativ betydning nikotin og tobak har for graviditet,

fosterudvikling og børnenes fremtidige liv og trivsel. Man bør i stedet foreslå,

at forbrug af tobak/nikotin afdækkes og registreres hos gravide, idet dette ofte

også kan være associeret med forbrug af alkohol og andre rusmidler, samt

ikke mindst sikre, at alle gravide med forbrug eller misbrug af tobak/nikotin

tilbydes målrettet, helhedsorienteret rådgivning og behandling, som der følges

op på ved alle kliniske kontakter.

Netop behandling af tobaksforbrug hos gravide er efter kommunalreformen

blevet forringet betydeligt. Mange steder i landet eksisterer der desværre ikke

længere specialiserede tilbud til gravide i tilknytning til svangeromsorgen.

Gravide skal derimod som alle andre forbrugere af tobak tilbydes behandling

via kommunernes forebyggende tiltag. Det er veldokumenteret, at gravide ofte

ikke opsøger eller bruger kommunens tilbud. Muligheden for behandling af

tobaksforbrug i graviditeten er dermed blevet forringet de sidste år.

Behandling af rusmiddelbrug:

På side 20 nævnes Metadon under morfinlignende rusmidler og risici ved

indtag heraf oplistes. Desuden nævnes det på side 44, at den gravide kvinde

kan tilbydes substitutionsbehandling. Imidlertid er det vigtigt at fremhæve, at

metadon (eller buprenorfin) er et substitutionspræparat ved opioid-forbrug, fx

heroin og morfin. Metadon giver også forbedring i omsorg grundet tvunget

fremmøde, når det benyttes som substitutionsbehandling, og det giver

samtidig færre udsving i opioid-koncentrationen og dermed færre abstinenser

og dermed igen mindre forbrug af andre rusmidler. Ydermere kan man

fremhæve, at det ikke nødvendigvist skal tilstræbes at nedtrappe opioid-dosis,

men i stedet at substituere med henblik på stabilisering.

Side 10 + side 21: Der nævnes problemstillinger, som blandt andet knytter sig

til det faktum, at børn, som fødes med rusmiddelrelaterede skader, formentligt

ofte ikke tilkendes diagnoser, som knytter sig til årsagen for deres

skader/vanskeligheder. Ved misdannelser har man ikke haft tradition for at

tænke en rusmiddelfaktor hos mor ind som en udløsende faktor. Også her

spiller det ind, at rusmiddelanalyser i graviditet og på neonatalområdet ikke

nødvendigvis er gængs praksis, - procedurerne er mangelfulde og ikke

sammenlignelige.

Familieambulatoriets Database:

Flere afsnit i rapporten bygger på materiale opsamlet via den nyligt oprettede

Familieambulatorie-database. Denne database er oprettet på et privat initiativ

med en privat finansiering, som ikke nødvendigvist sikrer de nødvendige

ressourcer, hverken i oprettelsen eller for fremtiden. Beskrivelsen,

etableringen og håndteringen af databasen har været pålagt det personale,

som har været ansat/tilknyttet Familieambulatorierne landet over for den

samme finansiering, som satspuljen havde tiltænkt etableringen. Databasens

eksistens har derfor været og er fortsat meget sårbar. Den er stadig afhængig

af privat engagement og initiativ..

Side 10, 15 og 32: Der ønskes et samlet billede af, hvor mange børn, der

fødes med skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler

under graviditeten, og hvilke skader disse børn fødes med. Der lægges også

her op til, at det nyetablerede register Dansk Familieambulatoriedatabase kan

bidrage væsentligt til øget viden på dette felt, da eksisterende veletablerede

registre gør det vanskeligt senere at kunne knytte skader hos børn til et

forbrug eller misbrug af rusmidler hos moderen. Det vurderes samtidig (side

96), at dataindsamlingen bør styrkes. Igen skal det derfor påpeges:

1. 1.

Familieambulatoriedatabasen bygger på et privat initiativ

og privat økonomi. Etableringen af databasen er blevet en

tillægsopgave for Familieambulatorierne i opstartsfasen – uden

tillæg af økonomiske eller personalemæssige ressourcer.

2. 2.

Der er ikke ressourcer til yderligere indtastning – og

overalt i landet kæmper familieambulatoriernes personale med at

nå indtastningen. Flere steder er det ikke muligt.

3. 3.

Databasen er fortsat under oprettelse. Der er planlagt

revision, men denne er sat i stå på grund af presset økonomi.

4. 4.

Ingen støtte til databasen fra officiel side, hverken

praktisk eller økonomisk.

Familieambulatoriets tilbud, kapitel 4 side 38-54:

Kapitlet afspejler ikke det tilbud, som de regionale familieambulatorier på

landsplan generelt kan levere. Her skal gøres opmærksom på, at der er

godkendt fem forskellige regionale projekter, som hver især tager

udgangspunkt i de tilbud, som tidligere var regionalt kendt til sårbare gravide.

Beskrivelsen i kapitel 4 tager formentlig sit udgangspunkt i tilbuddet på

Hvidovre Hospital.

Her skal gøres opmærksom på:

Side 38: ”Familieambulatoriet yder dog også rådgivning til kvinder i den fertile

alder med et misbrug, som ønsker at blive gravide, jf. målgruppe 2 i figur 3”:

Der er desværre meget få kvinder med misbrug, som gør brug af dette tilbud.

De fleste graviditeter i denne målgruppe er ikke planlagte.

Side 39/40 og 44: Det nævnes, at det nyfødte barn og moderen i

barselsperioden tilbydes undersøgelse og behandling via familieambulatoriet.

Imidlertid udskrives/afsluttes moderen oftest lige efter fødslen fra

Familieambulatoriet, og kun barnet følges indtil skolealderen.

Fejl i punkt 4 side 40: Beskrivelsen af målgruppen: ”partnere med et

afhængighedsforbrug af rusmidler” er ikke korrekt. Partneren er ikke en del af

målgruppen. Men gravide, hvis partner har et afhængighedsforbrug af

rusmidler, er derimod under målgruppen.

Beskrivelse af den tværfaglige medarbejdergruppe: der gøres opmærksom

på, at medarbejderne er således sammensat nogle steder, men bestemt ikke

alle.

Afholdelse af tværsektorielle koordinationsmøder er afhængig af, at

samarbejdspartnere har mulighed for at deltage. På grund af besparelser

inden for mange regi, er dette ikke altid en mulighed.

Side 41: Der er uklar formulering om kontaktperson.

Side 42 nederst: Mange steder er familieambulatoriet et ambulant tilbud, hvor

personalet kun er til stede i dagtimer på hverdage. Modtagelse af gravide med

specielle behov uden ventetid og på alle tider af døgnet sker således til de

vagthavende på de obstetriske afdelinger, med hvem familieambulatoriet

samarbejder.

”Tilbud under graviditeten” Kapitel 4.5.1, side 43- 44: Beskrivelsen af

familieambulatoriets muligheder er ikke korrekte. På side 43 (gentages i

opsamling side 54) nævnes det, at alle kvinder, som henvises til

familieambulatoriet tilbydes en indledningsvist rådgivende samtale med

ambulatoriets læge.

• -

Dette er langt fra fast procedure i alle familieambulatorier.

• -

Afhænger af det regionale tilbud.

Således er det de færreste steder, at familieambulatoriet har personale, som

varetager behandlingen, når den gravide er indlagt, barsler – eller når barnet

er på neonatalafdelingen. Det gør stamafdelingerne. Der er dog mange steder

etableret samarbejde mellem familieambulatoriets personale og afdelingerne.

På side 44 nævnes substitutionsbehandling:

• -

Det er imidlertid meget forskelligt, hvem der varetager

substitutionsbehandling. I langt de fleste kommuner varetages

substitutionsbehandlingen

behandlingscentrene.

Under

indlæggelse udskrives medicinen af læger på stamafdelingerne - ofte

via et samarbejde.

Side 44: Kun få steder i landet har familieambulatoriets psykologer mulighed

for samtaler med gravide. Ressourcerne til psykologerne går overvejende til

de børnepsykologiske test og til undersøgelse af børnene.

På side 44 nævnes det, at familieambulatoriet indkalder en socialrådgiver:

• -

Det er desværre ikke overalt, at Familieambulatoriet har en

socialrådgiver tilknyttet.

• -

Hvis der er en socialrådgiver tilknyttet det aktuelle

familieambulatorium, tilstræbes indkaldelse ved denne. Andre steder

må jordemoder/ læge påtage sig denne opgave.

Side 44-45: Det er afhængigt af den enkelte barselsafdelings tilbud og

mulighed for at foretage observation af moder og barn. Familieambulatoriet

har ikke ressourcer og er heller ikke umiddelbart en del af barselspersonalet.

Familieambulatoriet er et ambulant tilbud. Der er i øjeblikket meget diskussion

om rimeligheden i, at almindeligt barselspersonale uden speciel uddannelse

eller med afsat ressourcer har mulighed for at løfte opgaver omkring

observation af mor/ far/barn samspil.

Side 44-45: Det er ønskeligt at sikre prævention før udskrivelse, men

familieambulatoriet har ikke økonomi til det, - og man kan heller ikke for

eksempel anlægge spiral så tidligt i forløbet (se desuden ovenfor). Man kan

derfor i familieambulatoriet planlægge prævention for den sårbare kvinde,

men ikke nødvendigvis sikre etableringen.

Styrket systematisk kvalificeret opsporing:

Der lægges op til ”styrket systematisk kvalificeret opsporing" blandt gravide

kvinder, da man har estimeret et stort mørketal af gravide kvinder med

rusmiddelbrug, som ikke tilbydes udvidet svangreomsorg. Der lægges vægt

på, at det er praktiserende læge og jordemoder, der har opgaven med

opsporing. Derudover har de jf. servicelovens § 153, stk. 1, pkt. 2 skærpet

pligt til underretning (side 58-60). Det nævnes, at læge og jordemoder

systematisk skal spørge til tidligere og aktuelt rusmiddelbrug. Bør der laves

undersøgelser over, hvor ofte praktiserende læger og primær jordemoder

underretter ved oplysninger om rusmiddelbrug i graviditeten? Der mangler

desuden et konkret bud på, hvorledes opsporing kan udføres ud over det

eksisterende. Måske foreligger dette i Socialstyrelsens kommende nationale

retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling (forventet efterår 2015)?

Der henvises til de fem nyligt godkendte Sundhedsaftaler for 2015-2017.

Disse

rummer

lokale

samarbejdsaftaler

mellem

regionale

familieambulatorier og øvrige relevante regionale parter samt med hver

kommune i regionen. Med Sundhedsaftalerne ønsker man at sikre, at

familieambulatorierne

kommunernes

alkohol-

samt

stofmisbrugsbehandlingstilbud kan samarbejde, men hvordan skal disse

Sundhedsaftaler sikre, at de gravide kvinder med rusmiddelforbrug bliver

henvist hertil i første instans? Og hvordan opfordres der til, at der i lokale

behandlingscentre bliver målrettede tilbud til gravide/småbørnsforældre?

Afslutning

Det fremgår af rapporten, at Familieambulatoriet har en stor og sammensat

patientgruppe, hvoraf mange har behov for ekstra støtte. Det er positivt, at det

fremgår, at de regionale familieambulatorier har gjort og fortsat gør en stor

indsats. Det fremgår desværre ikke af rapporten, at indsatsen sker på

baggrund af ressourcer og tilbud, som er uens fordelt i landet. Fremover bør

der arbejdes på, at familieambulatorierne styrkes og at patienterne får det

samme tilbud uanset adresse.

2. juli 2015

•Inge

Olga Ibsen, overlæge, leder af Familieambulatoriet Region

Syddanmark

Margrethe Møller, overlæge, leder af Familieambulatoriet Region Nordjylland

Vibeke Vestermark, overlæge, leder af Familieambulatoriet Region Sjælland

Merete Hein, lægefaglig leder af Familieambulatoriet Region Midtjylland

Charlotte Wilken-Jensen, leder af Familieambulatoriet Region Hovedstaden

og ledende overlæge gyn-obs afdelingen Hvidovre Hospital

Kommentarer til

Afrapportering fra en arbejdsgruppe om

gravide med et forbrug og misbrug af rusmidler

September 2015

Undertegnede hilser Arbejdsgruppens rapport særdeles velkommen og det store

arbejde, som ligger bag.

Da jeg har arbejdet i 38 år med den målgruppe

–

gravide med forbrug og misbrug af

rusmidler og deres børn

–

som denne rapport handler om, vil jeg gerne bidrage med

mine faglige kommentarer til rapporten. Jeg har undervejs bidraget til

Arbejdsgruppens arbejde med faglige oplæg ved flere af Arbejdsgruppens møder,

inklusive ved informationsmødet den 17. september 2014 for Folketingets

Socialudvalg og Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg.

Derudover har jeg på bestilling fra Sundhedsstyrelsen i august 2011

til brug for en

arbejdsgruppe nedsat i 2011 af Socialministeriet og Sundhedsministeriet, og hvis

kommissorium

var

at udarbejde et oplæg om tvangstilbageholdelse/

tvangsbehandling af gravide alkohol- og stofafhængige til brug for politikernes

vurdering af, om der er behov for en lov i Danmark, som gør det muligt at

tvangstilbageholde/ tvangsbehandle denne risikogruppe.

NB:

Så vidt jeg kan se, indgår mit notat til Sundhedsstyrelsen af den 22. august 2011

ikke i nuværende arbejdsgruppes baggrundsmateriale, hvorfor jeg medsender

notatet (se vedhæftede).

I dette notat omtales de forskellige rusmidlers betydning.

NB:

Man skal dog altid være bevidst om, at

det er kombinationen af den gravides

fysiske og psykiske helbredstilstand, livsvilkår og livsstil, herunder hendes brug af

rusmidler og afhængighedsskabende medicin, som udgør en risiko for

fosteret/barnet.

Samtidigt forbrug af flere rusmidler og medikamenter forstærker skadevirkningen af

det enkelte rusmiddel og medikament.

Sundhedsstyrelsens publikation,

Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med

rusmiddelproblemer,

2011, indgår heller ikke i baggrundsmaterialet, hvilket må

anbefales.

Prænatalt omsorgssvigt,

kronik i Ugeskrift for Læger vedhæftes ligeledes som

relevant baggrundsmateriale.

Kommentarer til Rapporten:

Vedrørende Bilag I:

Kommissorium for Arbejdsgruppen:

Side 108, afsnit 2:

Det er naturligvis vigtigt, at begrænse antallet af børn, der fødes

med alvorlige skader med alvorlige skader, men det er ligeledes vigtigt at have

opmærksomheden på betydningen af omsorgsmiljøets kvalitet i det/de første

leveår. Man ved, at et dårligt omsorgsmiljø kan

forstærke

konsekvenserne for

barnet af de medfødte skader, og at et godt omsorgsmiljø

–

i betydelig grad

–

kan

kompensere

for konsekvenserne. Derfor er det vigtigt, at barnet umiddelbart efter

fødslen udskrives til et trygt og kompetent miljø.

Nogle børn får først stillet FAS-diagnosen på et senere tidspunkt end ved fødslen

–

nogle først i ungdom eller voksenalder.

Side 108, afsnit 5:

Langt de fleste af de gravide, som kunne have behov for

tilbageholdelse, er ikke i behandling på en døgninstitution. De er typisk

karakteriseret ved, at de er vanskelige at få etableret en kontakt med, og som derfor

heller ikke er i behandling, når en graviditet indtræder.

Side 108, afsnit 6:

En graviditet er sædvanligvis ikke omfattet af ”særlige

forhold”.

Side 109, 3. Arbejdsgruppens sammensætning:

At gravide med alkoholproblemer

og gravide med stofproblemer hører under 2 forskellige ministerier er af mange

grunde særdeles uhensigtsmæssigt. At Arbejdsgruppen nu anbefaler, at dette

ændres er en meget vigtig anbefaling. Der er i det nuværende tilhørsforhold en

uhensigtsmæssig signalværdi, nemlig at:

Stofproblemer er et socialt problem og

alkoholproblemer er et helbredsproblem.

Der er jo tale om samme

baggrundsproblematik, og behandlingsbehov og behandslingsmetoder er ligeledes

identiske.

Vedrørende Arbejdsgruppens sammensætning

finder jeg det uhensigtsmæssigt, at

der ikke har været

speciallægefaglig

repræsentation i Arbejdsgruppen

med særlig

erfaring inden for problemfeltet.

Ministerielt tilhørsforhold for målgruppen.

Jeg vil understrege vigtigheden af, at

gravide

”misbrugere” og

børn

af ”misbrugere” fremover bliver lagt ind under

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Gravide

med rusmiddelproblemer er en

obstetrisk risikogruppe

børnene

er en

pædiatrisk risikogruppe.

Derfor er det

særdeles

vigtigt for at sikre såvel de gravide som børnene en

tilstrækkelig kvalificeret

sundhedsfaglig behandling,

at de ikke

primært

gøres til et

socialt

problem. Det vil

ligeledes være en logisk konsekvens at placere målgruppen under dette ministerium

i forhold til, at

Familieambulatorierne er placeret i regionalt (sygehus) regi

og har

behandlingsansvaret i forhold til de gravide og de nyfødte børn, og at

familieambulatorierne ligeledes har en vigtig rolle i forhold til børnene frem til

skolealder.

Målgruppens størrelse og omfanget af behov for tvangstilbageholdelse af gravide

Familieambulatoriet Region Hovedstaden varetager behandling og svangreomsorg

for ca. 250 nye gravide om året. Langt de fleste af disse gravide er i stand til at

profitere af den behandling og støtte, som tilbydes dem, og i en grad, som kommer

deres barn betydeligt til gode.

Der er dog en lille ”restgruppe”, ca. 5 –

10 gravide kvinder om året, som ikke er i

stand til i tilstrækkelig grad at profitere af Familieambulatoriets tilbud med særdeles

alvorlige konsekvenser for børnene til følge. I disse tilfælde har man ingen

muligheder for at gribe ind med foranstaltninger til sikring af barnets udvikling og

velfærd før

efter,

at barnet er født. Kun i tilfælde, hvor den gravide er sindssyg og til

fare for sig selv eller andre, kan hun tvangsindlægges og tvangsbehandles efter

Sindssygelovens

paragraffer

Og begrebet ”andre” dækker i denne sammenhæng

ikke

det ufødte barn, idet barnet i

juridisk forstand ikke er et selvstændigt individ, før det

er født.

Det

ufødte

barn har

ingen retsstilling,

når det gælder liv og førlighed ifølge

nuværende lovgivning i Danmark.

Denne ovenfor omtalte ”restgruppe” af gravide giver generelt udtryk for at være

meget motiverede for behandling, hjælp og støtte og for at gøre det bedst mulige

for det ventede barn, men de har det helt tydeligt for dårligt til at kunne indgå og

fastholdes i behandling, uanset, hvor meget støtte, der sættes ind.

Det er ofte kvinder med en såkaldt

dobbelt diagnose,

dvs.

psykisk syge med

misbrugsproblemer.

Flere af disse kvinder giver udtryk for, at de gerne vil have, at vi

låser døren, så de ikke går ud og gør det, som skader deres barn, og som de ikke vil,

men ikke kan lade være med at gøre.

Jeg kan som eksempler fra mit eget arbejde nævne to mødre, som kom til

børneundersøgelse med deres alkoholskadede barn i Familieambulatoriet, og som

sagde spontant og uafhængigt af hinanden: ”Jeg

kan ikke holde ud at se på mit barn.

Når han kigger på mig, synes jeg, at han sender mig sådan et bebrejdende blik”.

Barnet

skal leve med et

livslangt handikap,

men

mødrene

skal leve med en

livslang

skyldfølelse.

Derfor svigter samfundet ikke blot

børnene,

men også

mødrene,

hvis

ikke der optimalt gøres, hvad der er muligt at gøre, for at undgå disse for alle parter

meget ulykkelige forløb.

Jeg vil anbefale, at Arbejdsgruppen implementerer

FN´s Konvention om Barnets

Rettigheder (1959)

i Arbejdsgruppens arbejde. Danmark har som bekendt tilsluttet

sig denne konvention.

FN´s Konvention om Barnets Rettigheder (1959)

står:

”at

barnet som følge af sin fysiske og psykiske umodenhed har behov for særlig

beskyttelse og omsorg, herunder passende juridisk beskyttelse både før og efter

fødslen”.

Det er således indeholdt i konventionen, at barnet også før fødslen har krav på

beskyttelse.

I artikel 3 står:

”at

deltagerstaterne skal sikre barnet den beskyttelse og omsorg, der er nødvendig

for dets trivsel og træffe alle passende lovgivningsmæssige og administrative

forholdsregler

(…) I alle foranstaltninger vedrørende børn skal

barnets tarv komme i

første række”.

I artikel 4 står:

”at

deltagerstaterne skal gennemføre passende lovgivning samt administrative og

andre forholdsregler til gennemførelsen af de i denne konvention anerkendte

rettigheder”.

I artikel 6 står:

”at

ethvert barn har en naturlig ret til livet”,

og at ”deltagerstaterne

skal i videst

muligt omfang sikre barnet overlevelse og udvikling”.

I artikel 24 står:

”at

deltagerstaterne anerkender barnets ret til at nyde den højest opnåelige

sundhedstilstand, adgang til at få sygdomsbehandling og genoprettelse af

helbredet”. Tillige skal deltagerstaterne arbejde på at

”formindske

spædbørns- og

børnedødeligheden, at bekæmpe sygdom og underernæring og at sikre kvinder

passende svangerskabs- og barselspleje”.

I FN´s børnekonvention er det således indeholdt,

at børn skal beskyttes både før

og efter fødslen, og at medlemslandene er forpligtiget til at have en lovgivning,

som opfylder konventionen.

Sammenfatning og konklusion

Der er behov for en lovgivning, som sikrer det ufødte barn ret til en normal udvikling

og omsorg. I de tilfælde, hvor børns liv og udvikling er alvorligt truet, er det

nødvendigt at have mulighed for tvangsforanstaltninger, som man har det for fødte

børn.

I og med, at vi i Danmark har en lov, som giver kvinden ret til at vælge barnet

fra

før

12. svangerskabsuge (Abortloven) og en mulighed for at vælge barnet

fra

ved

ansøgning herom til Abortsamrådet på et senere tidspunkt i graviditeten, bør en

beslutning om at gennemføre graviditeten medføre et vist

minimum

af krav til

kvinden om ansvar og omsorg for det ventede barn.

Også

kvinderne

svigtes, når der ikke sættes

optimalt

ind for at forhindre, at deres

børn skades.

Forældre i en vanskelig livssituation ønsker i samme grad som andre

forældre det bedste for deres børn.

Forslag til lovændring:

Den nuværende lov i Danmark vedrørende børns sundhed og udvikling,

Serviceloven,

bør udvides til at omfatte de sidste 5 måneder af graviditeten, hvor

fosteret har nået en alder og størrelse, hvor det vil være levedygtigt, hvis det blev

født, (efter 21 fulde svangerskabsuger), men hvor muligheden for abort ikke

længere er til stede. Hvis det ufødte barn

i juridisk forstand

var defineret som et

selvstændigt individ

fra dette tidspunkt af graviditeten (efter 21 fulde

svangerskabsuger), ville de

ufødte børn have samme rettigheder som de fødte børn

med mulighed for foranstaltninger uden samtykke i tilfælde af omsorgssvigt,

overgreb og mishandling.

Inden der gribes til

foranstaltninger uden samtykke

over for den gravide, skal der

naturligvis forinden have været et tilbud om hjælp og behandling og gjort et

intensivt forsøg på foranstaltninger på frivillig basis.

Det skal være muligt også

helt tidligt

i graviditeten at tilbageholde den gravide

uden

samtykke, såfremt hun fastholder et ønske om at gennemføre graviditeten, og hun

er i en situation og en tilstand, hvor hun ikke vil kunne fastholdes i et specialiseret

svangreforløb på frivillig basis.

Ligeledes vil en lovgivning på området svarende til den norske lovgivning sikre

mulighed for en tidligere indsats over for svært truede børn, idet nuværende

lovgivning er med til at fastholde den praksis, at der i mange tilfælde ikke tages

initiativ til foranstaltninger over for den gravide og det ventede barn under

graviditeten

–

ofte under henvisning til tavshedspligten - selv om gravide er

omfattet af underretningspligten.

Etisk og samfundsøkonomisk stort problem:

Det er - ud fra

alle

betragtninger - et

uacceptabelt og alvorligt problem, at

børn skal betale med deres liv og førlighed

for

mødrenes ret til at opfylde egne kortsigtede behov før fødslen

–

handlinger, som de

fleste af kvinderne umiddelbart bitterligt fortryder med efterfølgende livslang

skyldfølelse til følge.

Tillige er det et stort

samfundsøkonomisk og etisk problem,

at der fødes

handikappede børn, hvis handikap kunne være forebygget.

I rapporten gøres der opmærksom på de øgede økonomiske udgifter,

der vil være

forbundet med at ændre på behandlingsindsats og tilhørende lovgivning.

Her må man stille spørgsmålet:

Har samfundet

råd

til at lade være? En

cost-benefit

analyse

over, hvad det vil koste med en intensiveret forebyggende indsats i forhold

til de børn, vi her taler om, sat op i mod omkostningerne til børn med livslangt

handikap, kan alle vist forstå er ude af proportioner, foruden de

menneskelige

omkostninger,

der

altid

er forbundet med et barn, som er varigt skadet.

Som udgangspunkt er disse børn sunde og normale fostre, som har et normalt

udviklingspotentiale. De ville udvikle sig til sunde, normale og velfungerende børn og

voksne, hvis ikke de tidligt i deres udvikling blev skadet af alkohol eller stoffer.

Yderligere forslag:

Vi bør afskaffe betegnelsen ”opvækstmiljø” og erstatte det med

betegnelsen ”udviklingsmiljø”, for så

tvinges

vi til at tænke på barnets vilkår fra helt

lille foster, hvor det er allermest sårbart.

Side 10:

Afsnit 2:

Anstinenser er ikke

medfødte,

men udvikles i

neonatalperioden.

Afsnit 3:

FAS er indeholdt i FASD

Afsnit 4:

Diagnosekoden er ens for de omtalte abstinenser, DP961. Tillige bør

nævnes moderens forbrug af afhængighedsskabende medicin under graviditeten.

Side 11:

Midt på siden:

Der mangler omtale af gravide kvinder med forbrug/misbrug af

afhængighedsskabende medicin

Side 13:

Afsnit 1:

Det er uklart, hvordan tallet 3500 gravide kvinder med

misbrug

af alkohol

og/eller stoffer fremkommer. Tallet virker umiddelbart at være for højt estimeret,

idet en stor del af de gravide kvinder, som er indskrevet i familieambulatorierne ikke

har et ”misbrug” af alkohol eller stoffer.

Side 15:

Afsnit 3:

De omtalte abstinenser hos de nyfødte har samme diagnosekode, nemlig

DP961

Afsnit 4:

Hvorfor indfører man ikke bare systematisk registrering af graviditeter i de

omtalte registre?

Afsnit 6:

Dansk Familieambulatoriedatabase

forventes tillige at kunne bidrage med

viden om, hvilke behandlingsmetoder og andre indsatser, der hjælper og ikke

hjælper

–

både specifikt i forhold til de gravide og specifikt i forhold til børnene, men

den kan jo i sagens natur ikke sige noget om, hvor mange børn, der fødes, da den jo

ikke omfatter det såkaldte ”mørketal”.

Side 16:

Sidste ”kasse:

Mig bekendt er det kun fra og med den 1. januar 2012, som er

inkluderet i Dansk FA-database.

Side 17:

Første ”pind”:

Teksten

er ”dobbeltkonfekt”

Side 19:

(der er en del korrekturfejl)

Afsnit 4:

Afsnittet er dårligt og upræcist formuleret, f.eks. ”skaderne

registreres

således ikke som medfødte alkoholskader”.

FASD omfatter også FAS.

Afsnit 5:

er ligeledes upræcist formuleret og fagligt ikke korrekt.

Kapitel 2.1.2:

Hele dette kapitel er fagligt ukorrekt, mangelfuldt og misvisende.

Bør

skrives helt om.

(NB:

jeg gør det gerne, men kan ikke nå det inden for

høringsfristen). Det samme gælder

–

i lidt mildere grad

–

kapitel 2.1.1.

Side 20:

Kapitel 2.1.3: Som kapitel 2.1.2: Bør skrives helt om.

Side 21:

Kapitel 2.2.1:

Medfødte

abstinenser rettes til

neonatale

abstinenser. Som tidligere

bemærket er der

ikke

to forskellige diagnosekoder for abstinenser hos nyfødte som

følge af moderens forbrug/misbrug/behandling under graviditeten.

Diagnosekoden

er DP961.

Antallet af nyfødte på side 21, som udvikler neonatale abstinenser,

stemmer ikke med antallet på side 22. Desuden er der fejl i kurven, idet de

abstinenser, som udvikles hos nyfødte som følge af moderens behandling med

afhængighedsskabende medicin, har samme diagnosekode som andre neonatale

abstinenser. Diagnosekoden

DP962

anvendes udelukkende til abstinenser hos

nyfødte som følge af medicinsk behandling af den

nyfødte efter fødslen,

f. eks.

Morfin som smertebehandling efter en operation eller morfin i forbindelse med

respiratorbehandling. Al abstinensudvikling hos den nyfødte som følge af

behandling af

moderen

under graviditeten, har diagnosekoden

DP961.

Side 24:

Afsnit 2:

Der mangler vigtige faglige baggrundsoplysninger

vedrørende årsager til

graviditets- og fødselskomplikationer hos kvinder med forbrug/misbrug af rusmidler

for at forstå, hvad der menes med ”rusmiddelrelaterede

komplikationer til mødrenes

graviditets- og fødselsforløb”.

Afsnit 3:

Som tidligere nævnt kender

man ikke ”mørketallet” på, hvor mange børn,

der bliver født med rusmiddelskader.

Kapitel 2.3:

Afsnit 2 og 3:

Dansk FA-database kan give dokumenteret information om de

medfødte skader, som børnene født af de kvinder, som er indskrevet i FA-

databasen, har

– men naturligvis ikke for børn født af mødre fra ”mørketallet”.

Afsnit 7:

Det er ikke fagligt korrekt,

at ”særligt

den første tid af graviditeten er

risikofyldt for fosteret”.

–

hvad misdannelser angår, men ikke for

”alt

det andet”,

som er mindst lige så farligt for fostret/barnet. Der mangler vigtige faglige

baggrunds-informationer om risici i forhold til graviditets- og fødselskomplikationer i

rapporten som helhed som et nødvendigt grundlag for tilrettelæggelsen af såvel

forebyggelses- som behandlingsstrategier og såvel for den gravide som for barnet.

Særligt er dette vigtigt i forhold til de kvinder, som er allertungest belastet, og som

er målgruppen for tilbageholdelse (og behandling) uden samtykke.

Side 25:

Kapitel 3.1:

Afsnit 2:

Som tidligere bemærket, er fostret ikke mere udsat for skader i den første

del af graviditeten end senere, men

der mangler vigtige faglige

baggrundsoplysninger for i tilstrækkelig grad at forstå det komplekse problemfelt,

som denne rapport handler om.

Primær forebyggelse:

Der bør indføres gratis prævention til alle kvinder i

misbrugsbehandling

Side 26:

Målgruppe 4:

Hvordan fremkommer tallet

3500 gravide årligt

med et misbrug?

Tallet forekommer umiddelbart for højt estimeret.

Målgruppe 5:

behøver ikke nødvendigvis at adskille sig fra målgruppe 4, hvad angår

art og omfang af ”misbrug”. Der kan være mange andre faktorer end ”misbruget”,

som har indflydelse på kvindens belastningsgrad og risikograd i forhold til

graviditeten/barnet og på, at hun ikke kan fastholdes i et specialiseret

svangreomsorgsforløb (Familieambulatoriet) og/eller fastholds i anden form for

behandling.

Sidste linie:

Antallet skønnes vel til at være 10-15 og ikke 1015?

Side 28:

Kapitel 3.1.4:

Afsnit 1:

Som tidligere bemærket, er det relativt få af de gravide kvinder, som er i

behandling i Familieambulatoriet, som har et

afhængighedsforbrug

af rusmidler.

Derfor forekommer tallet

3500 gravide kvinder årligt

med et

misbrug

som et meget

højt tal.

Afsnit 2:

For nogle gravide kvinder kan det være uoverskueligt/uoverkommeligt at

være tilknyttet mere end 1 behandlingssted under graviditeten. I de tilfælde skal

den specialiserede svangreomsorg i Familieambulatoriet prioriteres over alt andet.

Sidste afsnit:

Døgnbehandling af gravide med misbrugsproblemer skal

altid

kombineres med et tæt forløb i Familieambulatoriet.

NB:

Jeg har

aldrig

i de mange år, jeg har arbejdet med denne målgruppe, oplevet, at

den gravide stofmisbruger har fået et behandlingstilbud fra kommunen med

mulighed for tilbageholdelse.

Det samme gælder for gravide med alkoholmisbrug.

Side 32:

Kapitel 3.5:

4. afsnit:

Hvordan fremkommer antallet 3500 børn årligt, der fødes af mødre, der er

afhængige

af alkohol og/stoffer? Tallet forekommer at være meget højt på

baggrund af tallene fra de regionale familieambulatorier, hvor antallet af

afhængige

gravide er relativt lavt. Der er i 2014 indskrevet i alt 790 gravide i de regionale

familieambulatorier tilsammen, hvoraf kun en mindre andel af disse gravide er

afhængige.

Antallet af børn, som efter fødslen udvikler abstinenssymptomer, er

steget til 109. Langt de fleste børn født af mødre med et

afhængighedsforbrug,

udvikler behandlingskrævende abstinenser efter fødslen. Tallet 3500 har jeg således

svært ved at forstå som værende et realistisk skøn.

Mig bekendt har Dansk Familieambulatorie-database ikke valide tal for kalenderåret

2011, men først for 2012 og fremefter. Desuden var ikke alle familieambulatorier i

fuld drift i 2011, hvorfor der ikke var grundlag for at inkludere 2011 i FA-databasen.

Kapitel 3.5.1:

Familieambulatoriet på Rigshospitalet og Hvidovre Hospital blev etableret i 1989.

På

baggrund af erfaringer og resultater herfra blev Familieambulatorie-modellen

etableret på landsplan i 2010/2011 finansieret af en stor satspuljebevilling og med

Familieambulatoriet på Rigshospitalet og Hvidovre Hospital som model for de

øvrige.

Side 33:

afsnit 1:

antallet af registrerede kvinder på 537 i forhold til rusmiddelmønster

–

for

hvilken periode er dette tal? 2011-2014?

eller 2014? ”Opgørelsen

rusmiddelforbruget sker ved udskrivning”.

Er rusmiddelforbruget da det forbrug,

kvinden havde ved indskrivning i Familieambulatoriet eller ved udskrivning? Det

fremgår ikke.

Vedr. de 317 i den første ”pind”:

Indgår alkohol i denne gruppe?

Side 34:

Kapitel 3.5.2:

afsnit 2:

Hvorfor indfører man ikke blot registrering af graviditeter i denne

database?

Side 35:

1. afsnit:

På baggrund af tallene herfra må det formodes, at antallet af gravide

kvinder med behov for tilbageholdelse uden samtykke er betydeligt højere end det i

denne rapport estimerede på 10-15 kvinder årligt på landsplan.

Kapitel 3.5.3:

Afsnit 1:

Hvorfor ændrer man ikke straks dette, således at graviditeter systematisk

bliver inkluderet i denne database?

Afsnit 2:

Denne statistik viser for mig at se med al tydelighed, at den nuværende

lovgivning langt fra er tilstrækkelig til at nå ud til de tungest belastede misbrugere.

Nuværende lovgivning giver kun mulighed for at tilbageholde 14 dage af gangen og

sammenlagt max. 2 måneder inden for en periode på 6 måneder, foruden at

patienten til hver en tid kan ophæve kontrakten. Af statistikken fremgår, at en

tredjedel af kvinderne udeblev fra behandlingen, inden de var færdigbehandlede.

En graviditet gør det ikke lettere at forblive i et behandlingsforløb

–

selv om mange

forestiller sig dette.

Afsnit 3:

Det er vigtigt at understrege, at

specialiseret svangreomsorg i

Familieambulatoriet

er den vigtigste del af behandlingen af en gravid ”misbruger”

under graviditet, fødsel og barselsperiode.

Derfor er det vigtigt, at

alle

andre

behandlingssystemer

straks

henviser kvinden til Familieambulatoriet, så snart

graviditeten konstateres, og motiverer kvinden dertil. For mange af de tungt

belastede kvinder kan det virke uoverkommeligt og uoverskueligt at være indskrevet

i mere end ét system under graviditeten. I den situation er det vigtigt, at

alle i det

professionelle system er klar over prioriteringen.

Kapitel 3.5.4:

Afsnit 2:

I linje 5 skal der tilføjes: ”og

sundhedsmæssige problemer”

efter ”sociale

problemer”. Og

psykiske problemer

ikke

socialt

problem.

Side 36:

Afsnit 4:

De nyfødte børn bør nævnes

explicit,

når FA-databasen omtales.

nyfødte børns tilstand er en indikator dels på den gravide kvindes belastningsgrad

under graviditeten og ved fødslen, dels på effekt af behandlingsindsatsen.

Afsnit 6:

Her står, at Familieambulatorierne med 790 henviste gravide på et år,

således kun modtager 1/3 af målgruppen. Et andet sted i rapporten står, at

målgruppen skønnes at være

3500 gravide om året med afhængighedsforbrug

alkohol og/eller stoffer. Mange af de kvinder, som er Familieambulatoriets

målgruppe, har ikke

misbrugsproblemer,

hvorfor jeg ikke forstår tallene.

Den omtalte anonyme urinscreeningsundersøgelse af gravide, som blev foretaget i

Odense, omfattede mig bekendt ikke screening for

alkohol.

Alligevel konkluderer

man, at på baggrund af denne pilotundersøgelse ”modtager

familieambulatorierne

således i dag kun 1/3 af målgruppen af gravide kvinder med et forbrug eller misbrug

af alkohol og/eller stoffer”.

Afsnit 7:

Der står, at

”gravide

kvinder, der har et mindre rusmiddelforbrug af alkohol

og/eller stoffer kan risikere at skade et kommende barn, fx ved gentagne episoder

med højt alkoholforbrug ved samme lejlighed eller ved et løbende forbrug af andre

rusmidler”.

Hvorfor deler man det op således mellem alkohol og andre rusmidler?

Begge de nævnte situationer er da gældende for alle typer af rusmidler, inklusive

alkohol

–

i hvert fald for de rusmidler/medikamenter, som er fysisk

afhængighedsskabende.

Det er vigtigt at skelne mellem, om den gravide kvinde har et

–

i forhold til sig selv

–

behandlingskrævende rusmiddelforbrug, eller hun har et

–

i forhold til fostret

–

specialiseret svangreomsorgs-krævende

rusmiddelforbrug. Der er stor forskel

mellem disse problemstillinger.

Side 38:

Kapitel 4.1:

I Linje 2 skal tilføjes

–

efter de gynækologiske-obstetriske afdelinger

–

neonatalafdelinger og børneafdelinger.

Side 39:

Afsnit 1:

I linje 1 skal tilføjes

–

efter

”kommunale” –

og sundhedsfaglige.

I linje 3 skal tilføjes

–

efter

”stofmisbrugsbehandling”

–

og de profylaktiske

undersøgelser i graviditeten hos egen læge og spædbørns- og

småbørnsundersøgelserne hos egen læge samt sundhedsplejerske.

Afsnit 2 bør suppleres med: Det samme gælder for børn i alderen 0-6 år, som i

fosterlivet har været eksponeret for rusmidler/afhængighedsskabende medicin, og

som ikke er kendt i Familieambulatoriet fra moderens graviditet og fødsel.

Tillige bør

Familieambulatoriets opfølgende børneundersøgelser omtales eksplicit.

Side 40:

Afsnit 4:

skal suppleres med: (efter ”udsættelse

for rusmidler”): men skal også sætte

ind over for øvrige risikoforhold under graviditeten og efter fødslen.

Afsnit 6:

Speciallæger i Familieambulatoriet omfatter også

speciallæger i almen

medicin, og kan ligeledes omfatte speciallæger i samfundsmedicin, psykiatri og

børne- og ungdomspsykiatri.

Afsnit 7:

Skal suppleres med:

neonatalafdeling, børneafdeling og børnepsykiatrisk

afdeling,

herunder tillige

spædbarnspsykiatrisk afsnit.

Derudover har

Familieambulatoriet et tæt samarbejde med alment praktiserende læger,

sundhedsplejersker, distriktspsykiatrien, familieinstitutioner, observations- og

behandlingshjem for spædbørn, familieplejen, kriminalforsorgen, Reden m.fl.

Side 42:

Afsnit 4:

I næstsidste linje tilføjes

– efter ”kommunale

tilbud”

–

og sundhedsfaglige

tilbud.

Kapitel 4.5.1:

Sidste afsnit:

Abstinensmedicin og substitutionsbehandling

er det samme.

I linje 3 suppleres med

–

efter

”fosterskader”

–

og graviditetskomplikationer.

Det bør

i dette afsnit omtales, at kvinden efter barselsperioden udskrives fra

Familieambulatoriet, hvorefter det kun er barnet, som forbliver indskrevet.

Ligeledes bør det omtales, at kvinden efter fødslen som regel tilbydes forlænget

indlæggelse i barselsperioden ved behov, enten sammen med barnet, eller uden

barn, mens barnet er indlagt i neonatal- eller børneafdeling.

Side 44:

Afsnit 2:

Familieambulatoriets tilbud omfatter

specialiseret, tværfaglig

svangreomsorg og specialiseret, tværfaglig opfølgning af børnene

frem til

skolealder. Tilbuddet omfatter ikke blot

samtaler

med socialrådgiver, men

socialfaglig behandling.

Psykiske sygdomme behandles

ikke

af Familieambulatoriets

team, men af relevant speciallæge inden for eller uden for hospitalet, ofte på

initiativ af og henvisning fra Familieambulatoriet.

Afsnit 5:

i første linje tilføjes

– efter ”fødslen” –

og barsels- og neonatalperioden.

I tredje sidste linje tilføjes

– efter ”prævention” –

eller sterilisation efter fødslen eller

i forbindelse med fødslen.

Kapitel 4.5.2:

Afsnit 2:

tredje sidste linje:

”opsporing”

er ikke et hensigtsmæssigt ordvalg her.

Side 45:

Afsnit 1:

Første linje: Jeg har aldrig oplevet, at en gravid kvinde er blevet tilbudt

mulighed for tvangstilbageholdelse.

Side 51:

NB: Beklageligvis nåede jeg ikke

–

på grund af akut opstået alvorlig sygdom i

nærmeste familie - at færdiggøre en systematisk kommenteret gennemgang af

rapporten og bearbejde og sammenskrive mine kommentarer til en kort

sammenfatning med konklusion og anbefalinger.

Jeg færdiggør gerne dette arbejde i løbet af denne uge, såfremt det måtte ønskes.

Jeg undrer mig over, at jeg ikke blev inviteret til at deltage i det dialogmøde, som

blev afholdt den 15. april d.å., min lange erfaring med specialområdet taget i

betragtning og mine faglige bidrag til Arbejdsgruppens arbejde undervejs.

Som det fremgår af mine kommentarer ovenfor i gennemgangen af rapporten

frem til side 51, er der nogle steder i rapporten

betydelige faktuelle og

lægefaglige/sundhedsfaglige fejl og mangler,

og enkelte (lægefaglige) afsnit

anbefales at blive omskrevet/revideret/suppleret.

Jeg bistår gerne med dette, såfremt det måtte ønskes.

Med venlig hilsen

May Olofsson

Speciallæge

Medstifter og tidligere overlæge og leder af Familieambulatoriet Region

Hovedstaden og Videncenter for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn

E-mail

[email protected]

Telefon 27288401

TVANGSTILBAGEHOLDELSE AF GRAVIDE RUSMIDDELAFHÆNGIGE I DANMARK

Ved May Olofsson, overlæge og leder af Familieambulatoriet i Region Hovedstaden og af Videncenter

for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn

Baggrund for oplægget:

Oplægget er bestilt af Sundhedsstyrelsen til brug for en arbejdsgruppe nedsat 2011

af Sundhedsministeriet og Socialministeriet, og hvis kommissorium er at udarbejde et oplæg om

tvangstilbageholdelse/ tvangsbehandling af gravide alkohol- og stofafhængige til brug for politikernes

vurdering af, om der er behov for en lov i Danmark, som gør det muligt at tvangstilbageholde/

tvangsbehandle denne risikogruppe.

Sundhedsstyrelsen ønsker følgende emner belyst:

Skaderne ved alkohol- og stofmisbrug for barnet, herunder det nyfødte barn samt barnet senere i

livet, rettidig indgriben, stabilisering/nedtrapning/abstinenser mv.

Tal for målgruppe/population herunder definition på hhv. alkohol- og stofmisbrug, samt data for

fordeling på regioner

Sundheds- og socialfaglige perspektiver på gravide misbrugere og deres børn

I Danmark eksisterer der på nuværende tidspunkt lovgivningsmæssigt grundlag for at tvangstilbageholde

gravide stofmisbrugere og gravide alkoholmisbrugere i behandling. Dette sker på følgende grundlag:

Kontrakt om behandling for stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse:

Ifølge loven om

tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling, skal kommunalbestyrelsen tilbyde den gravide stofmisbruger,

at hun kan indgå en kontrakt om behandling for stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse. Det er

frivilligt for den gravide stofmisbruger, om hun ønsker at indgå en sådan kontrakt, og den kan højst indgås

for et halvt år.

Den gravide stofmisbruger kan til enhver tid opsige kontrakten. Dog kan tilbageholdelse ske (jf. særlig § 5 i

lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling), når der er begrundet formodning om, at den gravide

vil afbryde den aftalte behandling, og det vil være uforsvarligt ikke at tilbageholde hende fordi:

udsigten til at ophøre med misbruget eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive

væsentligt forringet

eller

stofmisbrugeren frembyder nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

Tilbageholdelse kan kun ske, såfremt mere lempelige foranstaltninger er utilstrækkelige. Tilbageholdelsen

skal ophøre, når de ovenfor nævnte betingelser ikke længere er til stede. Den enkelte tilbageholdelse kan

ikke vare mere end 14 dage fra beslutningen, og den samlede tilbageholdelsesperiode kan ikke overstige 2

måneder inden for 6 måneder. Beslutninger om tilbageholdelse og ophør af denne træffes af

behandlingstilbuddets leder.

Tilbageholdelse af gravide med alkoholproblemer i behandling:

Sundhedsloven giver mulighed for

tilbageholdelse af gravide i alkoholbehandling (sundhedsloven § 141 a-f). Kommunerne kan give tilbud i

form af en kontrakt til gravide med alkoholproblemer om, at de i en kort periode kan blive tilbageholdt på en

døgninstitution til alkoholbehandling eller i en familieambulatoriefunktion tilknyttet en døgnfunktion.

Formålet er at forhindre den gravide i at skade fosteret, men også at hindre kvinden i at genoptage

alkoholforbruget og at fastholde hende i behandling. Der er tale om en frivillig ordning for såvel kommunen

som den gravide. Kvinden kan som udgangspunkt opsige kontrakten til enhver tid dog med den

modifikation, at hun kan tilbageholdes i en periode på op til 2 uger, hvis der er en formodning om, at hun vil

indtage alkohol med risiko for, at hun skader fosteret. For uddybning af reglerne om tilbageholdelse af

gravide med alkoholproblemer henvises endvidere til bekendtgørelse nr. 227 af 11/02/2008 og vejledning nr.

18 af 11/02/2008.

De her omtalte muligheder for tilbageholdelse af gravide med alkohol- og stofmisbrugsproblemer i

behandling er aldrig blevet implementeret i hverken regionernes eller kommunernes behandlingstilbud til

gravide og har således aldrig været taget i anvendelse. Et satspuljefinansieret forsøgsprojekt omhandlende

tvangstilbageholdelse af gravide med alkoholmisbrug blev iværksat i Nordjylland i 2009, men projektet blev

lukket i 2010 på grund af manglende tilgang af gravide.

Børn i familier med alkohol- og stofproblemer

er højrisikobørn såvel fysisk som psykisk og socialt. Dels er børnene i risiko for alvorlige medfødte skader

(misdannelser, væksthæmning, hjerneskade, for tidlig fødsel) og høj sygelighed i nyfødthedsperioden

(abstinenser, infektioner og følger af de medfødte skader), dels er opvækstmiljøet helt fra fødslen ofte præget

af ustabilitet, utryghed og mangel på netværk samt materiel og kulturel fattigdom. Tillige kan den tidlige og

vigtige mor–barn kontakt og tilknytningen mellem mor og barn være vanskelig at etablere. Det medfører

risiko for understimulation, følelsesmæssig afvisning, omsorgssvigt og overgreb, inklusiv seksuelle

overgreb, som kan forstærke de medfødte skaders betydning for barnets videre udvikling.

Kindernes opvækst- og baggrundsforhold, helbredstilstand og konstitution

Mange års alkohol- eller stofmisbrug hos kvinden fører til en generelt dårlig helbredstilstand præget af

underernæring og fejlernæring, blodmangel og smitsomme sygdomme som f. eks. leverbetændelse og

hiv/aids og andre følgesygdomme, som ligeledes vil have en negativ indvirkning på et graviditets - og

fødselsforløb. Mange af kvinderne har tillige belastede opvækstforhold præget af omsorgssvigt, overgreb og

anbringelser uden for hjemmet med forstyrrelse i personlighedsudviklingen til følge og dermed nedsat evne

til at etablere kontakt med og tilknytning til egne børn samt til at drage omsorg for dem. Ofte starter et

misbrugsforløb allerede i den tidlige teen-age alder med afbrydelse af eller dårligt udbytte af skolegang til

følge, og ofte fører et misbrug til involvering i kriminalitet og prostitution, hvilket yderligere svækker de

personlighedsmæssige resurser, især set i lyset af et kommende forældreevne

–

og børneperspektiv. Mange

af kvinderne har haft misbrugsproblemer i mange år og har flere mislykkede behandlingsforløb bag sig, når

de bliver gravide. Mindst 15 % har en psykisk eller psykiatrisk lidelse og flere psykiatriske indlæggelser bag

sig. Selvmordsforsøg og spiseforstyrrelser er ligeledes hyppigt forekommende i denne gruppe. Udeblivende

eller stærkt uregelmæssige menstruationer er almindeligt, og anvendelsen af prævention er mangelfuld. De

fleste af graviditeterne er uplanlagte, men ofte ønskede, når de først er konstateret, idet kvinderne ser

graviditeten/barnet som en mulighed at komme ud af misbruget. Mange graviditeter opdages sent, og

henvendelse til læge/jordemor sker ofte sent. Ofte har kvinden en partner/barnefar med samme

problemkompleks som hende selv. Også arvelige forhold spiller ind som en risikofaktor for barnet i denne

gruppe af gravide og barnefædre.

De medfødte skader hos barnet i kombination med dårlige opvækstforhold kan føre til livslangt handikap og

i værste fald død. Dertil kommer, at mange familier med misbrugsproblemer ikke gør brug af

sundhedssystemet i samme grad som andre, og især ikke af de profylaktiske undersøgelser som

svangreundersøgelser, børneundersøgelser og vaccinationer samt sundhedsplejerske og daginstitution. Det

betyder, at mange af disse børn, som er de allermest udsatte børn i vores samfund og derfor har størst behov

for at blive undersøgt, ikke bliver set af børnesagkyndige, før de når den undervisningspligtige alder ved 6-7

års alderen, hvor det i mange tilfælde vil være for sent at rette op på de helbreds

–

og udviklingsmæssige

problemer og følgerne af den omsorgssvigt og de overgreb, som mange af børnene allerede på det tidspunkt

har været udsat for.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at alkohol er det farligste af alle rusmidler set i et børneperspektiv, og

at alkoholoverforbrug- og afhængighedsforbrug er udbredt i alle samfundslag og ikke umiddelbart vil være

synligt i de familier, som har gode og veletablerede sociale forhold.

Senfølger og samfundsøkonomi

Undersøgelser viser, at børn opvokset i familier med alkohol- og stofproblemer generelt har flere

helbredsproblemer af såvel fysisk som psykosomatisk og psykisk karakter end andre børn. De kommer tillige

ud for flere ulykker, og de har flere skoleproblemer, såvel indlæringsmæssigt som adfærdsmæssigt, end

andre børn. Opvækst med rusmiddelproblemer får ligeledes betydning i voksenalderen. Flere undersøgelser

viser, at disse børn også som voksne har flere helbredsproblemer, psykiske lidelser, psykiatriske

indlæggelser og psykosomatiske klager sammenlignet med voksne, som har haft en opvækst uden

rusmiddelproblemer. Derudover har de en øget forekomst af alkohol- og stofproblemer, kriminalitet og

sociale problemer. Mange vil derfor have behov for betydelig hjælp, støtte og behandling fra både

sundhedsvæsenet og det sociale system i såvel barndom som i voksenlivet og ofte et livslangt behov.

Samfundsøkonomisk er disse børn og voksne meget udgiftskrævende foruden de menneskelige

omkostninger, der altid følger med et skadet barn og en voksen, som ikke er i stand til at klare sig i

samfundet.

Forebyggelse

–

tværfaglig og tværsektoriel indsats

Børn i de her omtalte familier har som udgangspunkt et normalt udviklingspotentiale, og ville blive helt

normale, sunde børn og velfungerende voksne, hvis ikke de i deres helt tidlige udvikling blev udsat for

forskellige faktorer, som skader deres sundhed og udvikling. Derfor kan samtlige skader på børnene

forebygges, hvis man meget tidligt i børnenes liv - fra den helt tidlige fosterudvikling - får sat ind med

relevant hjælp, støtte og behandling af såvel lægelige som psykologiske og sociale problemer hos den

gravide og hendes evt. partner/barnefar. Det er derfor vigtigt, at alle fagpersoner, som arbejder med eller er i

kontakt med gravide, børn og børnefamilier, har kendskab til de problemer, der er forbundet med brug af

rusmidler, og specielt har kendskab til, hvad det betyder for børnene, og ligeledes ved, hvordan man

behandler og forebygger. Det er vigtigt, at der sættes tidligt ind både med relevant undersøgelse og

behandling af den enkelte gravide og af det enkelte barn samt undersøgelse og behandling af barnets

forældre/omsorgspersoner. Problemfeltet er af multifaktoriel karakter, hvorfor både forebyggelse og

behandling kræver tværfaglig og tværsektoriel indsats og samarbejde. Tillige skal man som professionel

være opmærksom på den skærpede underretningspligt, som omfatter børn, men også omfatter gravide med

alvorlige rusmiddelproblemer.

Problemets omfang

Hvor mange børn i Danmark, der er belastet af rusmiddelproblemer i hjemmet og under opvæksten, og hvor

mange børn, der fødes med rusmiddelrelaterede skader, vides ikke. Der findes ikke en brugbar statistik på

dette område. Sundhedsstyrelsen har foretaget et skøn over, hvor udbredt problemet er. De skønner, at

mindst 250.000 børn i Danmark vokser op med en eller to forældre, som har et alkoholoverforbrug, at der

årligt fødes 1500

–

2000 børn af en mor, som i graviditeten har et afhængighedsforbrug af alkohol og/eller

andre rusmidler, og at der årligt fødes ca. 75 - 100 børn med føtalt alkoholsyndrom, FAS, den alvorligste

form for medfødt alkoholskade. Der skønnes at være ca.10.000 stofmisbrugere i Danmark, hvoraf ca. 1/3 er

kvinder i den fødedygtige alder, og de får i gennemsnit det samme antal børn som den øvrige befolkning,

nemlig 1,6

–

1,7 barn for hver kvinde. Man ved, at 80 % af gravide kvinder i Danmark har indtaget alkohol

under graviditeten, heraf 18 % mere end 7 genstande på én gang mindst én gang. Danmark er det land i

Europa, som har det laveste antal gravide, som er helt afholdende fra alkohol, og at det er kvinder på over 30

år med akademisk uddannelse, som i graviditeten har det højeste alkoholforbrug. Alkohol regnes som den

hyppigste årsag til mental retardering hos børn i den vestlige verden og den eneste, som 100 % kan

forebygges. Mange af de børn, som har rusmiddelrelaterede skader, vil være at finde blandt børn med mange

andre diagnoser som for eksempel dårlig trivsel, hyperaktivitet, indlæringsvanskeligheder, ADHD,

opmærksomheds

–

og koncentrationsforstyrrelser, retarderet psykomotorisk udvikling, forsinket sproglig

udvikling, medfødt hjertefejl, læbe-ganespalte, for tidlig fødsel, cerebral parese (spastisk lammelse) m.m.

Under halvdelen af børn med FAS får stillet diagnosen i forbindelse med fødslen, men først senere i barnets

liv og udviklingsforløb. En del af disse børn får aldrig en alkohol- eller anden rusmiddelrelateret diagnose,

men andre diagnoser som nævnt ovenfor. Det er vigtigt at tænke på alkohol og andre rusmidler som en mulig

årsagsfaktor, når man skal udrede et barn med trivselsproblemer og udviklingsforstyrrelser, omsorgssvigt

eller seksuelle overgreb, uanset barnets alder, og uanset hvilken faggruppe, man tilhører.

Da det er almindeligt for mennesker med misbrugsproblemer, inklusiv gravide, at have et samtidigt forbrug

af flere rusmidler og afhængighedsskabende medicin, ”blandingsmisbrug”, er det vigtigt, at fagpersoner har

et kendskab til de forskellige rusmidlers og afhængighedsskabende medikamenters betydning for

fosterudvikling, graviditets- og fødselsforløb, det nyfødte og spæde barn samt mulige langtidsvirkninger.

I de følgende afsnit omtales de forskellige rusmidlers betydning. Man skal dog altid være bevidst

om, at det er kombinationen af den gravides fysiske og psykiske helbredstilstand, livsvilkår og

livsstil, herunder hendes brug af rusmidler og afhængighedsskabende medicin, som udgør en risiko

for fosteret/barnet.

Samtidigt forbrug af flere rusmidler og medikamenter forstærker skadevirkningen af det enkelte rusmiddel

og medikament.

Alkohol

er det farligste af alle rusmidler set i et børneperspektiv. Det er veldokumenteret, at alkohol har

fosterskadende virkning. Man kender ikke den nedre grænse for alkohols skadelige virkning på fosteret. Det

almindelige og sociale alkoholforbrug bliver således et risikoforbrug, så snart graviditeten indtræder. Da der

ofte går nogen tid, før kvinden erkender graviditeten, anbefaler Sundhedsstyrelsen kvinder at være helt

alkoholafholdende, så snart de planlægger at blive gravide og fortsætte med at være helt afholdende under

resten af graviditeten og i ammeperioden. Et alkoholforbrug i en graviditet vil i mange tilfælde ikke være

synligt hverken for den enkelte kvinde og hendes omgivelser eller for de professionelle, som hun kommer i

kontakt med.

Som ovenfor nævnt er antallet af gravide, som drikker alkohol, højt. Der fødes derfor et stort antal børn, som

i fosterlivet har været eksponeret for alkohol i en grad, som indebærer betydelig risiko for, at barnet påføres

en medfødt og varig skade. På trods af problemets omfang og alvorlighed er der fortsat mange, også

professionelle, som ikke har tilstrækkelig kendskab til og ikke er tilstrækkelig opmærksomme på alkohols

fosterskadende virkning. Mange af de alkoholbrugende gravide får derfor ikke den rådgivning og

behandling, som de har brug for, og dermed får deres børn heller ikke den hjælp, som de har brug for.

På trods af alkoholens udbredelse i vores samfund er alkoholoverforbrug, skadeligt forbrug og

afhængighedsforbrug, omgivet med tabuer og barrierer, som gør det vanskeligt at få synliggjort problemerne,

at få en dialog omkring dem og få iværksat relevant intervention. Derfor kræver forebyggelse og behandling

i forhold til alkoholrelaterede skader på børn en særlig opmærksomhed og en særlig indsats både i forhold til

oplysning af befolkningen generelt og særligt med rådgivning og intervention over for gravide og vordende

fædre.

Medfødte alkoholskader

–

Foetal Alcohol Spectrum Disorders(FASD)

strækker sig over et bredt spektrum

fra små og ubetydelige skader til meget svære multihandicaps og død. Alkohol kan give misdannelser i alle

barnets organer og også i barnets ansigtstræk, foruden væksthæmning og skader på hjerne og nervesystem.

Alkohol kan give skader hele graviditeten igennem, men de forskellige typer af skader vil være afhængig af,

hvornår i graviditeten indtagelsen har fundet sted. I de 3 første måneder vil et forbrug kunne medføre skader

på knogler og organer samt ansigtstræk, senere på vækst samt hjernens og nervesystemets udvikling. Et

afhængighedsforbrug inden for de sidste uger af graviditeten vil tillige kunne medføre abstinenser hos det

nyfødte barn.

Føtalt alkohol syndrom (FAS)

er den alvorligste skade, som omfatter specielle ansigtstræk, hjerneskade og

væksthæmning (vægt, længde og hovedomfang).

De særlige ansigtstræk omfatter små, lidt skråtstillede øjenspalter, lang øjenafstand, epicantus (mongolfold),

bred, flad næseryg, lille opstoppernæse, manglende eller svagt udviklet philtrum (næse-læbefure), lille,

vigende hage og lavt placerede ører. Hos nogle børn er alle disse ansigtstræk til stede, hos andre kun enkelte.

Mindst to af disse træk skal være til stede, for at FAS diagnosen kan stilles.

Hjerneskadesymptomerne kan vise sig ved neurologiske symptomer i nyfødthedsperioden og/eller unormalt

adfærds- og reaktionsmønster. Et almindeligt symptom hos den nyfødte er dårlig evne til at sutte og spise,

hvorfor en del af børnene må sondemades, og de er længe om at komme i trivsel og udvikling. Hos nogle

børn viser hjerneskadesymptomerne sig først senere i barnets udvikling ved dårlig vækst og trivsel, forsinket

og forstyrret psykomotorisk og færdighedsmæssig udvikling, adfærdsproblemer, indlæringsproblemer,

perceptionsforstyrrelser og/eller mental og intellektuel retardering.

Væksthæmning er oftest til stede ved fødslen, men kan vise sig senere ved langsom vægtøgning efter

fødslen. Tillige kan alkohol medføre behandlingskrævende abstinenser hos det nyfødte barn

Cirka halvdelen af børn med FAS har tillige medfødte misdannelser i andre organer, f.eks. hjertefejl, læbe-

gane-spalte, klumpfod, misdannelser i urinveje og kønsorganer, og ca. 25 % af børnene har misdannelser i

øjenbaggrunden, blandt andet dårlig udvikling af synsnerven. Disse børns videre udvikling er hæmmet både i

væksten (højde, vægt og hovedomfang) og i den færdighedsmæssige og intellektuelle udvikling. Tillige er

børnenes psykiske, adfærdsmæssige og sociale udvikling og tilpasning ofte både forsinket og forstyrret.

Langt de flest børn med FAS har en udviklingskvotient svarende til sinkeområdet og kan ikke klare en

normal skolegang, men skal på specialskole. De får således ikke en normal skolegang eller videregående

uddannelse og får derfor vanskeligheder med indplacering på arbejdsmarkedet. Vækstmæssigt ender de som

voksne med lav højde, lav vægt og lille hovedomfang. Man ved ikke, hvor meget alkohol i graviditeten, der

skal til for at medføre FAS. Flere undersøgelser viser, at det formentlig drejer sig om et forbrug på 5-6

genstande dagligt eller mere, men der er set FAS hos børn af mødre med oplysning om et lavere forbrug.

Andre alkoholrelaterede diagnoser

Udover FASD og FAS anvendes andre diagnoser til beskrivelse af

medfødt alkoholskade, f.eks. Føtal Alkohol Effekt (FAE), som er en mildere form for FAS og omfatter nogle

af de under FAS nævnte kriterier, ARND (alcohol related neurodevelopmental disorders) og ARBD (alcohol

related birth defects). Alle de nævnte diagnoser kan føre til livslang og alvorlig skade på barnets udvikling.

Det er ikke altid muligt ved fødslen at stille diagnoserne FASD, FAS og de andre nævnte, men først senere

på baggrund af barnets videre trivsel og udvikling og omsorgssituation. I nogle tilfælde stilles diagnosen

først i skolealderen, når barnet udviser alvorlige indlæringsmæssige og adfærdsmæssige forstyrrelser. Andre

af disse børn vil aldrig få en alkoholrelateret diagnose, men vil være at finde blandt diagnoser som f.eks.

ADHD (attention deficit and hyperkinetic disorder), MBD (minimal brain damage), hyperkinetisk syndrom,

og retarderet psykomotorisk og/eller intellektuel udvikling.

Nikotin (tobak)

Tobak er et af de mest udbredte rusmidler og er, ligesom alkohol, en accepteret og integreret del af vores

samfund, selvom der i mange år har været betydelig dokumentation for tobakkens helbredsskadelige

virkninger, inklusiv på fosterudvikling, graviditet og fødsel og det nyfødte og spæde barn. Tobaksrøg

indeholder mere end 1200 forskellige kemiske stoffer, hvoraf en stor del er kræftfremkaldende. Det

centralstimulerende stof, nikotin, er afhængighedsskabende, hvorfor ophør af forbruget kan medføre

abstinenser hos rygeren. Under rygning stiger kulilteindholdet i blodet på bekostning af iltindholdet. Under

graviditet vil dette føre til væksthæmning af fosteret og iltmangel.

Nikotin passerer moderkagen og opkoncentreres i fosteret til en koncentration, som er 15 % højere end i den

gravide kvindes blod. Nikotin har fosterskadende virkning med risiko for læbe-gane-spalte, hjerneskade,

misdannelser i knoglesystemet, tænder og hjerte.

Der er tillige risiko for spontan abort og fosterdød, og specielt fosterdød efter 28. uge, for tidlig fødsel, for

tidlig vandafgang, moderkageløsning og foranliggende moderkage. Tillige ses forandringer i moderkagen og

nedsat funktion af denne. Dertil kommer øget spædbørnsdødelighed og øget forekomst af pludselig uventet

spædbarnsdød, vuggedød.

Nikotinforgiftning kan ses hos nyfødte børn i form af uro, søvnløshed, opkastning, diarre, øget puls,

uregelmæssig vejrtrækning, dårlig sutteevne, apati, flagrende motorik og grålig kulør.

Børn af tobaksrygende mødre har dårligere vækst efter fødslen, hyppig forekomst af kolik og har flere

sygdomstilfælde i spædbarns- og småbarnsalder, især bronchitis, lungebetændelse og allergi, end børn af

ikke-rygende mødre.

I Danmark ryger 37 % af de gravide i de første 3 måneder af graviditeten, og 33 % fortsætter i resten af

graviditeten.

Nikotin opkoncentreres i modermælken med en faktor 3.

Narkotiske stoffer

Både de naturligt forekomne narkotiske stoffer (opium, heroin, morfin, cannabis og kokain), og de syntetisk

fremstillede (metadon, ketogan, petidin, buprenorfin, amfetamin) passerer let moderkagen. De har i

princippet samme virkning på fosteret som på moderen. Når moderen er påvirket af stoffet, er fosteret det

også, og når moderen har abstinenser, har fosteret også abstinenser. Disse tilstande kan føre til iltmangel i

livmoderen med risiko for, at fosteret dør eller får en varig hjerneskade, foruden at de kan udløse andre

graviditets- og fødselskomplikationer som for tidlig fødsel, moderkageløsning og for tidlig vandafgang.

Fødslen betyder for fosteret/barnet en brat afbrydelse af tilførslen af de rusmidler, som det er tilvænnet,

hvorfor mange af børnene efter fødslen udvikler akutte abstinenssymptomer, som kræver længerevarende

indlæggelse og medicinsk behandling (nedtrapningsbehandling med opiumsdråber eller fenemal) i

neonatalafdeling eller børneafdeling. Alle de narkotiske stoffer hæmmer væksten af fosteret, men i mindre

grad end alkohol.

Opioider (heroin, morfin, kodein, metadon, ketogan, petidin og buprenorfin)

Det hyppigst anvendte illegale opioid er heroin. Da stoffet er meget potent og har en kort halveringstid i

organismen, svinger brugeren døgnet igennem mellem overdosering/påvirket tilstand og

underdosering/abstinenstilstand. Som ovenfor beskrevet udgør disse tilstande under en graviditet risiko for

akut iltmangel medførende risiko for fosterdød eller hjerneskade hos fosteret samt andre alvorlige

graviditets- og fødselskomplikationer. Opioider har en væksthæmmende virkning på fosteret, men har

derudover ingen fosterskadende effekt. Børn af heroinafhængige mødre fødes således oftest med lav

fødselsvægt, foruden der er risiko for abort, for tidlig fødsel, fosterdød, hjerneskade, moderkageløsning og

andre graviditets- og fødselskomplikationer samt abstinenssymptomer hos den nyfødte efter fødslen (NAS).

Metadon

er det mest anvendte medikament i behandlingen af opioidafhængighed, også til behandling af

gravide. Det har en mindre grad af væksthæmmende virkning på fosteret end heroin. Talrige kliniske

erfaringer har vist, at metadonbehandling, i kombination med graviditetskontrol og psykosocial støtte, i

betydelig grad kan bedre graviditets- og fødselsforløbet og dermed barnets tilstand ved fødslen og reducere

sygelighed og dødelighed hos både mødre og børn. Dog har flere undersøgelser vist, at metadonabstinenser

hos det nyfødte barn kan være kraftigere og længerevarende end abstinenser fra heroin. Abstinenserne i sig

selv medfører dog ikke varig fysisk skade på barnets udvikling, forudsat at de diagnosticeres og behandles

korrekt. Metadon passerer over i modermælken. Der er ikke dokumentation for, at det påvirker det ammede

barn, hvorfor der er forskellige holdninger til, om mødre i metadonbehandling skal anbefales at amme.

Subutex (buprenorphin)

anvendes i stigende grad i behandlingen af opioidafhængighed. Viden om medikamentets virkning på

fosterudvikling, graviditets- og fødselsforløb og barnets videre udvikling er endnu sparsom. Anvendelse i

3.trimester, uanset dosis, kan medføre abstinenssymptomer hos den nyfødte, dog af mindre styrke og

varighed end abstinenser fra heroin og metadon På nuværende tidspunkt afventes erfaringer fra

igangværende projekter i udlandet om anvendelse af medikamentet til gravide.

Kokain

i graviditeten kan føre til kraftig nedsættelse af blodgennemstrømningen gennem moderkagen og dermed

hæmning af tilførslen til fosteret af ilt og næringsstoffer. Dette kan føre til betydelig væksthæmning,

hjerneblødninger og svær iltmangel hos fosteret med risiko for fosterdød eller hjerneskade. Der er tillige

betydelig risiko for andre alvorlige graviditets- og fødselskomplikationer som for eksempel akut

moderkageløsning, for tidlig fødsel og spontan abort. Kokain kan medføre misdannelser hos fosteret, nedsat

hovedomfang, forstyrrelser i hjertefunktion samt infektioner. Ud over, hvad dette indebærer af øget

sygelighed og dødelighed for det nyfødte barn, er der risiko for neurologiske symptomer som irritabilitet,

motorisk uro, sitren, øget muskelspænding, kramper og dårlig tilstandskontrol. Der er tillige risiko for

blødninger i hjernen samt for pludselig uventet spædbarnsdød, vuggedød. Da kokain ikke er fysisk

vanedannende, er der ikke risiko for abstinenser hos den nyfødte, men de neurologiske symptomer hos barnet

kan forstyrre observation og behandling af abstinenser fra andre rusmidler.

Kokain passerer over i modermælken og kan forstærke de neurologiske symptomer hos det ammede barn.

Amfetamin

er et syntetisk fremstillet stof med centralstimulerende effekt. De nyere rusmidler som f.eks. designerdrugs

og ecstasy er fremstillet ud fra amfetamin.

Kokain og amfetamin har samme effekt på hjerne og nervesystem, og effekten på fosterudvikling og

graviditetsforløb er ligeledes meget ens. Begge stoffer har udtalt blodkarsammentrækkende og

blodtryksforhøjende effekt, som kan føre til akut og kronisk hæmning af blodgennemstrømningen gennem

moderkagen og dermed nedsat tilførsel af ilt og næringsstoffer til fosteret. Dette forårsager, som tidligere

beskrevet, lav fødselsvægt samt risiko for abort, for tidlig fødsel og moderkageløsning. Det nyfødte barn kan

udvikle neurologiske symptomer, inklusive kramper. Amfetamin har tillige fosterskadende effekt med risiko

for misdannelser.

Cannabis (hash)

er næst efter alkohol verdens mest anvendte rusmiddel. I forhold til stoffets store udbredelse, også blandt

gravide, er kendskabet til stoffets indvirkning på fosterudvikling, graviditet og fødsel og børns videre

udvikling meget sparsom. Cannabis passerer moderkagen og opkoncentreres i fosteret på grund af en lang

halveringstid. Stoffer passerer tillige let blod-hjernebarrieren. Flere undersøgelser har vist sammenhæng med

lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. En dansk undersøgelse viste blandt andet, at brug af cannabis i

graviditeten er markør for dårlige sociale kår samt for øget forbrug af tobak, alkohol og andre rusmidler.

Nogle undersøgelser har vist tegn på neuropsykologisk påvirkning af børnene med påvirkning af søvn, gråd

og kognitive funktioner. Tillige har en undersøgelse vist øget risiko for leukæmi i barnealderen. Cannabis har

en forstærkende effekt på alkohols fosterskadende virkning. Tillige indeholder røgen fra cannabis det

kræftfremkaldende stof benzpyrin i en koncentration, som er 70 % højere end i tobaksrøg.

Cannabiseksponerede nyfødte kan udvikle abstinenssymptomer, som dog oftest er af mildere karakter end

abstinenser fra andre rusmidler. Andre nyfødte kan være påvirkede og sløve i de første levedøgn med nedsat

evne til at sutte og derfor må sondemades. De kan da heller ikke indgå i kontakt og samspil med moderen

eller andre, hvorfor etablering af den tidlige mor-barn kontakt vanskeliggøres. Tillige har børn, som udsættes

for passiv rygning fra cannabis, høj forekomst af bronchitis og lungebetændelse.

Cannabis opkoncentreres i modermælken med en faktor 8.

Benzodiazepiner (nerve/sovemedicin)

Såvel lægeordineret som illegalt brug er meget udbredt og ofte i kombination med indtagelse af andre

rusmidler. Stoffet passerer moderkagen og har fosterskadende virkning med risiko for misdannelser i hjerne

og nervesystem (rygmarvsbrok, hydrocephalus (vand i hovedet) og misdannelser i indre øre. Stoffet er tillige

fostervæksthæmmende og medfører afhængighed hos fosteret, hvilket efter fødslen kan føre til

abstinenssymptomer hos barnet, ofte med sen debut af symptomerne på grund af stoffets lange halveringstid.

Stoffet udskilles i modermælken og kan medføre hæmning af vejrtrækningen hos det ammede barn, foruden

slaphed og sløvhed.

Analgetika - smertestillende medicin.

Det er almindeligt, at gravide rusmiddelbrugere har et blandingsforbrug, hvor også smertestillende medicin

indgår. Mange af kvinderne klager over smerter og skaffer sig recept på stærke tabletter eller får injektioner

hos forskellige læger, blandt andet vagtlæger. En del af denne medicin er morfinpræparater. Medikamenter

som kodein, fortamol og pinex comb indeholder kodein, som efter indtagelse hurtigt omdannes til morfin og

dermed giver risiko for udvikling af afhængighed og abstinenser. Flere undersøgelser har påvist

fosterskadende effekt med risiko for lyskebrok og navlebrok, hydrocephalus (vand i hovedet),

mavemundsforsnævring, læbe-gane-spalte, rygmarvsbrok og hjertefejl.

Kodein passerer over i modermælken i lav koncentration, som vurderes til ikke at indebære en risiko for det

ammede barn.

Antipsykotisk medicin

Kvinder i psykisk ubalance bliver ofte sat i behandling med antidepressiv medicin. I løbet af de seneste år er

brugen af SSRI-præparater,

også kendt som dicykliske antidepressiva eller ”lykkepiller", steget betydeligt.

Der er beskrevet flere eksempler på, at de nyfødte børn kan have abstinenslignende symptomer eller andre

neurologiske symptomer, som kræver indlæggelse og behandling i neonatalafdeling efter brug af disse

medikamenter under graviditeten. Nyere undersøgelser har vist skadelige langtidsvirkninger på børnenes

udvikling.

Snifning

af organiske opløsningsmidler (fortynder, lim, lightergas, benzin) bliver fortrinsvis benyttet af teenagers.

Disse stoffer kan medføre alvorlige skader på hjerne og nervesystem, hjertefunktion, lever og nyrer, og

akutte dødsfald er set. Disse stoffer er farligere at bruge end andre rusmidler, også under graviditeten.

Stofferne har fosterskadende virkning og kan forårsage misdannelser af samme karakter som alkohol, lav

fødselsvægt og hjerneskade. Børnene kan tillige udvikle abstinenser efter fødslen, og en forbigående nedsat

nyrefunktion hos det nyfødte barn kan forekomme.

Substitutionsbehandling af rusmiddelafhængige gravide

Det er vigtigt, at gravide rusmiddelafhængige tidligt sættes i substitutionsbehandling med et medikament,

som fostret kan tåle, og som er doseret på en måde, som ikke gør hende påvirket eller abstinenspræget. Når

en passende begyndelsesdosis er fundet, skal kvinden behandles med denne dosering i 7 dage, hvorefter

afgiftning/afrusning kan påbegyndes, såfremt den gravide ønsker det, og der ikke er tegn på

graviditetskomplikationer. Evt. nedtrapning skal foregå i et tempo, som ikke udløser abstinenstilstand. Som

substitutionsbehandling ved opioidafhængighed anvendes metadon, og fenemal anvendes ved afhængighed

af andre ikke opioide rusmidler (f.eks. alkohol og/eller benzodiazepiner). Kokain medfører ikke fysisk

afhængighed, hvorfor substitutionsbehandling ved brug af dette stof ikke skal iværksættes. Cannabis (hash)

medfører som regel ikke fysisk afhængighed i en grad, som nødvendiggør substitutionsbehandling.

Metadonnedtrapning skal foregår i et tempo på max. 5 mg dosisreduktion ugentlig, og fenemal med max. 50

mg ned i dosis per uge. I mange tilfælde skal anvendes både metadon og fenemal, når der er tale om

blandingsforbrug. Det skal understreges, at substitutionsbehandling aldrig må stå alene. Den skal altid

kombineres med psykosocial støtte samt tæt kontrol af graviditeten.

Ved et fortsat forbrug af rusmidler ud over den lægeordinerede medicin eller ved tegn på begyndende

graviditetskomplikationer, eller den gravide ikke ønsker at trappe ned, skal afrusning/afgiftning sættes i bero,

og den gravide kvinde behandles med en vedligeholdelsesdosering, eventuelt en opjusteret dosis.

Abstinenser hos nyfødte, Neonatalt abstinens syndrom (NAS).

Alle afhængighedsskabende stoffer og medikamenter kan medføre afhængighed hos fostret og dermed

abstinenser hos barnet efter fødslen. Abstinenser hos det nyfødte barn involverer alle barnets organsystemer.

Symptomerne er udløst af en irritationstilstand i hjernen. Barnet er motorisk uroligt og irritabelt, har øget

muskelspænding, sitrer, og nogle udvikler kramper. Børnene skriger skingert og vedvarende, og de er

vanskelige at trøste og bringe til ro. Børnenes søvnmønster og søvnrytme er forstyrret. De sover meget lidt

og har svært ved at falde i søvn, og når de endelig sover, er søvnen urolig, overfladisk og kortvarig. Børnene

er tillige forkvalmede og dårlige til at spise. Sutte- og synkereflekserne fungerer dårligt, og der er dårlig

koordination mellem sutte- og synkerefleks. Risikoen for fejlsynkning er stor med efterfølgende risiko for

lungebetændelse. Den hyppigste årsag til overdødelighed hos disse børn er lungekomplikationer. Det vil ofte

være nødvendigt at sondemade børnene i den akutte fase, dels for at sikre, at barnet får væske og næring nok,

dels for at forebygge fejlsynkning og dermed lungekomplikationer. Børnene gylper meget og har

opkastninger. De har løse eller tynde afføringer, kan have vandtynd diaré, hvilket hurtigt kan føre til væske-

og saltmangel. Børnenes vejrtrækning er påvirket. De trækker vejret hurtigt og overfladisk, ofte med

indtrækninger, hvorfor iltbehandling kan være nødvendig, i nogle tilfælde respiratorbehandling. Derudover

har børnene ofte symptomer fra det autonome (det selvregulerende) nervesystem. Børnene nyser, gaber,

sveder og har vanskeligt ved at regulere deres kropstemperatur, hvorfor de har vekslende hudfarve og ofte

fremtræder marmorerede i hudfarven. Også blodtryksregulationen kan være påvirket. Det akutte

abstinensbarn kan således have det meget dårligt, og tilstanden kan hurtigt udvikle sig livstruende, hvis ikke

den behandles, hvorfor nøje observation i neonatalafdeling er nødvendig.

Graden og varigheden af abstinenser er afhængig af, hvilke rusmidler og afhængighedsskabende medicin,

den gravide har indtaget forud for fødslen, hvor tæt på fødslen og i hvilken dosis. Undersøgelser viser, at den

samlede indtagelse af rusmidler og medicin i de sidste 3 uger op til fødslen er bestemmende for styrke og

varighed af barnets symptomer. Desuden har antallet af forskellige typer af rusmidler og medikamenter

betydning: Jo flere forskellige typer, den gravide har indtaget, jo kraftigere og længerevarende

abstinenssymptomer vil barnet udvikle, og jo sværere bliver de at få under kontrol.

Symptomerne er ens for de forskellige rusmidler og medikamenter, men hvornår symptomerne debuterer,

kan være meget forskellig, og behandlingen er forskellig. Abstinenser fra rusmidler med kort halveringstid

viser sig hurtigt efter fødslen, og fra rusmidler med lang halveringstid, i nogle tilfælde, så sent som 3 uger

efter fødslen (det gælder f.eks. for metadon).

Differentialdiagnoser

–

andre årsager til barnets symptomer

Man skal naturligvis sikre sig, at der ikke er andre årsager end abstinenser til barnets symptomer. Flere andre

tilstande kan udløse abstinenslignende symptomer som f. eks. lavt blodsukker, lavt calcium eller lavt

magnesiumindhold i blodet, hjerneblødning m.m. Til differentialdiagnostisk afklaring tages derfor

blodprøver på barnet til bestemmelse af blodsukker, serumcalcium og serummagnesium, og der foretages

ultralydsskanning af hjernen med henblik på eventuelle blødninger, misdannelser m.m. I enkelte tilfælde

foretages tillige MR-skanning.

Andre sygdomme hos de nyfødte.

Ud over abstinenserne kan der være andre medfødte symptomer og sygdomme, som barnet skal observeres,

undersøges og behandles for. Det kan f.eks. dreje sig om medfødte misdannelser (f.eks. hjertefejl),

infektioner (leverbetændelse b og c samt hiv), for tidlig fødsel, iltmangel m.m. Især de alkoholeksponerede

børn bør for eksempel undersøges af øjenlæge for øjenbaggrundsforandringer, og nogle børn bør have

foretaget EEG-undersøgelse eller andre neurofysiologiske undersøgelser. På mistanke om hjertefejl bør

foretages EKG og ekkokardiografisk undersøgelse.

Behandling af abstinenser hos nyfødte, neonatalt abstinenssyndrom (NAS)

Som beskrevet ovenfor kan abstinenser hos nyfødte børn hurtigt udvikle sig til en livstruende tilstand,

såfremt de ikke diagnosticeres og behandles. Derfor bør alle nyfødte, som har været udsat for rusmidler i

fosterlivet, og specielt i de sidste 3 uger før fødslen, observeres i neonatalafdeling eller anden børneafdeling.

Børnene bør observeres så længe, der er risiko for udvikling af NAS. Den mest anvendte observations- og

behandlingsmetode er Loretta Finnegans metode, som sikrer, at barnets medicinering nøje er afpasset efter

barnets grad af symptomer. Børnene sættes ikke i forebyggende medicinsk behandling, men behandles kun,

hvis de udvikler behandlingskrævende symptomer.

Ved opioidabstinenser anvendes et opioid (specialfremstillede svage opiumsdråber i en styrke på 0,4 mg

morfin/ml dråber), og ved andre former for abstinenser anvendes fenemal. I nogle tilfælde vil det være

nødvendigt at anvende begge medikamenter på grund af ”blandingsabstinenser”.

Hvor længe, børnene har behov for medicinsk behandling for NAS, er meget forskelligt. I gennemsnit

behandles et abstinensbarn medikamentelt i ca. 6 uger, men behovet kan variere mellem 2 og 12 uger, for

enkelte børn endnu længere. I den periode, hvor barnet har abstinenser og behandles, kan barnets adfærds- og

reaktionsmønster være meget afvigende fra det normale med risiko for dels forstyrrelse i kontaktetablering

og samspil, dels for understimulation og tidlig frustration.

Vedvarende abstinenser

Barnet er udskrivningsklar fra hospitalet 5 dage efter, at den medicinske behandling er afsluttet, og barnet er

i trivsel, men barnet kan efterfølgende fortsat være præget af abstinenssymptomerne i uger eller måneder. De

symptomer, som kan fortsætte, er de samme, som var til stede i den akutte fase, men blot på lavere niveau,

som ikke kræver medicinsk behandling, men som stiller særlige krav til barnets omsorgspersoner og barnets

tidlige opvækstmiljø. Barnet kan fortsat være et uroligt og irritabelt barn med skrigeture og vanskelig

trøstbarhed. Barnet kan være dårlig til at spise, gylper mere end andre børn, har løse, tynde afføringer, sover

overfladisk og kortvarigt og er længe om at finde en regelmæssig døgnrytme. Barnet er fortsat sanseirritabelt,

hvorfor det afviser kropskontakt og øjenkontakt. Barnets signaler er ofte vanskelige at tolke, og barnet

opleves ofte af omgivelserne som et vanskeligt barn. Ofte beskrives disse børn af sundhedsplejersken og

andre som ”kolikbørn”. Såfremt

barnets omsorgspersoner ikke er i stand til at aflæse barnets signaler, vil der

være risiko for udvikling af dårligt samspil mellem den voksne og barnet og dårlig tilknytningsudvikling og

dermed risiko for fejludvikling af barnet. Hvis barnet tillige vokser op i et ressourcesvagt og uforudsigeligt

miljø med rusmiddelproblemer, vil der være stor risiko for alvorlig udviklingsforstyrrelse, omsorgssvigt og

overgreb.

Amning

Alle rusmidler og afhængighedsskabende medicin udskilles i modermælken i forskelligt omfang. Nikotin

opkoncentreres i mælken med en faktor 3 og cannabis med en faktor 8. De øvrige udskilles i samme

koncentration, som findes i moderens blod. Det er små mængder, barnet får tilført via modermælken, og der

er ikke videnskabelig dokumentation for, at amning under disse forhold vil påføre barnet varig skade. På den

anden side kendes den nedre grænse ikke for, hvor meget, der skal til, for at påvirke barnets udvikling. Der er

derfor meget forskellige holdninger blandt professionelle til spørgsmålet, om rusmiddelbrugende mødre må

tilrådes at amme deres børn, set i lyset af de fordele, der i øvrigt ellers er ved amning, ernæringsmæssigt og

mor-barn kontaktmæssigt.

Hvis mødrene på fødselstidspunktet har et forbrug af rusmidler og/eller ikke lægeordineret

afhængighedsskabende medicin, anbefaler Familieambulatoriet mødrene at malke ud og kassere mælken,

indtil de er rusmiddel- og medicinfri og derefter etablere amning, hvis de ønsker at amme. De må gerne, hvis

de er i stabil substitutionsbehandling med metadon.

Senfølger for børnenes udvikling

Hvilken betydning rusmiddelbrug i svangerskabet har for børnenes langtidsprognose er sparsomt belyst. Der

foreligger kun få followup-undersøgelser af børn med rusmiddeleksposition i fosterlivet og ikke længere end

op til ca. 6 års alder. Alkohol er det rusmiddel, som er bedst undersøgt vedrørende senfølger. Ann Streissguth

i USA og Marita Aronson i Sverige har foretaget longitudinelle followup-undersøgelser frem til voksenalder.

Mange af børnene har alvorlige senfølger såvel fysisk som psykisk og socialt.

En dansk undersøgelse foretaget på Rigshospitalet i København i 1979

–

81(publiceret 1983) af 89 børn født

på Rigshospitalet i København af stofmisbrugende mødre 1970

–

1978 viste, at kun 25 % af børnene var

normalt udviklede. 75 % havde udviklingsmæssige forstyrrelser, hvoraf 21 % var forsinket i den

psykomotoriske udvikling, heraf 11 % i svær grad, og nogle af disse havde alvorlige fysiske og psykiske

handikap eller multihandikap. Udviklingsproblemerne var en kombination af hjerneskade, understimulation

og omsorgssvigt. På undersøgelsestidspunktet (1

–

10 års alder) var 54 % aktuelt anbragt uden for hjemmet,

og 46 % var sammen med deres mor. I alt havde ca. 80 % af børnene været anbragt uden for hjemmet en

eller flere gange. Børnene havde i gennemsnit oplevet 5 skift i primær omsorgsperson i de første leveår,

nogle helt op til 30 skift i primær omsorgsperson. Fire ud af 79 mødre var døde, og af de resterende 75

mødre var 81 % fortsat stofmisbrugende, uanset om det var 1 eller 10 år siden, de havde født.

Børnenes tilstand ved fødslen var dårlig, idet 20 % var for tidlig født, 33 % væksthæmmede, 20 % havde

været udsat for iltmangel ved fødslen, 85 % udviklede behandlingskrævende abstinenser efter fødslen og

12 % havde kramper. To børn døde i nyfødthedsperioden. Seks børn blev udskrevet til spædbørnehjem og 81

børn blev udskrevet til en fortsat stofmisbrugende mor uden hjælpeforanstaltninger.

Det blev denne undersøgelse, som førte til opstart af det forsknings- og udviklingsarbejde om forebyggelses

–

og behandlingsmetoder over for gravide stofmisbrugere og deres børn, og som senere førte til etableringen

af Familieambulatoriet ved Hvidovre Hospital og Rigshospitalet, en tværfaglig specialafdeling for gravide

rusmiddelbrugere og deres børn op til skolealder.

Antallet af gravide med alkohol- og stofproblemer på landsplan

Som tidligere nævnt i dette notat, kender man ikke størrelsen på denne risikogruppe af gravide og børn.

Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital og Rigshospitalet har på årsbasis kontakt med ca. 150 nyhenviste

gravide i et optageområde, der svarer til ca. 2/3 af Region Hovedstadens fødselstal på ca. 21.000 fødsler om

året og forventer fremover ved fuld regionsdækning at få kontakt med ca. 225 gravide om året. Man ved, at

brug og afhængighedsforbrug af rusmidler er et landsdækkende problem. Da region Hovedstaden har ca. 1/3

af fødselstallet på landsplan, forventes, at de regionale familieambulatorier tilsammen vil få kontakt med ca.

700 gravide på årsbasis. Af denne målgruppe skønnes, at mellem 25 og 50 gravide vil have en

belastningsgrad, hvor tvangstilbageholdelse vil være nødvendigt for at forebygge alvorlige skader på deres

børn, såfremt der skaffes lovmæssigt grundlag herfor.

Rapporten ”Graviditeter og fødsler blandt stofmisbrugere

i Danmark 1990

– 2001”, udarbejdet af

Embedslægeinstitutionen for København og Frederiksberg kommuner 2004, omhandler en undersøgelse af,

hvor mange graviditeter og levende fødte børn, kvindelige stofmisbrugere får, og hvordan de fordeler sig i

amterne og kommunerne landet over. Rapporten bygger på en registerundersøgelse af stofmisbrugere i

behandling. Undersøgelsen viser blandt andet, at de stofmisbrugende kvinder får det samme antal børn som

andre kvinder, 1,6 - 1,7 barn for hver enkelt kvinde, men 2 �½ gang flere provokerede aborter. Blandt de

levende fødte børn er der en tre gange større dødelighedsrate blandt misbrugernes børn, særligt i de 2 første

leveår, i forhold til baggrundsbefolkningen. Tillige viser undersøgelsen, at der fødes relativt flere børn i Fyn

og Jylland af stofmisbrugere end i Østdanmark.

Forebyggelse og behandling, tværfagligt samarbejde.

Sundhedspolitisk, socialpolitisk,

samfundsøkonomisk, etisk og moralsk er det et stort problem, at der fødes børn med livslangt handikap, som

kunne være forebygget. Derfor er det påkrævet, at der gøres, hvad der overhovedet er muligt for samfundet

at gøre, for at forebygge de alvorlige og livslange skader på børnene.

Skaderne på børnene er direkte relaterede til mødrenes adfærd og livsforhold under graviditeten og kan

forebygges ved tværfaglig intervention, såfremt mødrene kan motiveres til behandling og støtte til at blive

stoffri og ændre på vaner og livsstil.

Forebyggelse og behandling skal sætte ind, ikke blot i forhold til rusmidlerne, men i forhold til den gravide

kvindes samlede livssituation, livsstil og helbredstilstand. Det er muligt at reducere risikofaktorerne ved

tidlig og tværfaglig/tværsektoriel intervention.

Tidlig og intensiv indsats er, i sagens natur, afgørende vigtig for børnenes prognose. Hver dag, der går, hvor

en gravid rusmiddelbruger er uden behandling, støtte, rådgivning og svangrekontrol, er kostbar tid for det

ventede barn. Hver dag udgør en risiko for, at varig skade kan opstå. Intervention skal derfor være let

tilgængelig og uden ventetid for den gravide. Akut behandlingsindsats er ligeledes af afgørende betydning

både for barnet og for kvinden.

Familieambulatoriet på Hvidovre hospital og Rigshospitalet

er en tværfaglig bemandet specialafdeling, som arbejder med gravide rusmiddelbrugere og deres børn,

forebyggelsesmæssigt, behandlingsmæssigt og forskningsmæssigt. Familieambulatoriet hører under

gynækologisk/obstetrisk afdeling (fødeafdelingen) med funktion også i neonatalafdeling og børneafdeling.

Medarbejderstaben består af speciallæger, jordemødre, socialrådgivere, psykologer og sekretærer, som

arbejder i tværfaglige teams, der har ansvaret for forebyggelse og behandling i hele perioden fra graviditeten

er konstateret og frem til det ventede barns skolestart. Det tværfaglige team har et tæt samarbejde med

personalet i fødeafdeling, neonatal- og børneafdeling og har derudover et tæt samarbejde med dels andre

hospitalsafdelinger (psykiatriske- og infektionsmedicinske afdelinger), dels med den primære social- og

sundhedssektor samt andre professionelle og instanser uden for hospitalet. Af vigtige samarbejdspartnere

skal nævnes socialforvaltning, praktiserende læger, sundhedsplejersker,

stofmisbrugsbehandlingsinstitutioner, alkoholbehandlingsinstitutioner, dag- og døgninstitutioner,

kriminalforsorg, herberger, gadeplansinstitutioner,

”Reden” med flere.

Visitationen til Familieambulatoriet er åben og uden ventetid. Lægehenvisning er ikke nødvendig. Gravide

kan henvende sig direkte fra gaden, og anonym henvendelse er også mulig. Alle kan henvise og få etableret

en kontakt efter behov, også akut. Åbningstiden er hverdage mellem klokken 8 og klokken 16, men på øvrige

tider kan folk henvende sig på fødegangen, som så tager sig af den gravide, indtil Familieambulatoriets

personale kan komme til stede. På denne måde sikres mulighed for hjælp, rådgivning og behandling døgnet

rundt.

Familieambulatoriets intervention

Familieambulatoriet varetager tidlig opsporing af gravide med rusmiddelproblemer, tidlig intervention på

tværfaglig basis, graviditetsundersøgelser, opsøgende arbejde, substitutionsbehandling af gravide med

afhængighedsproblemer, (substitutionsbehandling/afrusning/afgiftning kan foregå under

hospitalsindlæggelse eller ambulant), psykosocial støtte, etablering af sociale hjælpeforanstaltninger afpasset

efter den gravides og hendes families samlede situation, og behandling af lægelige, psykiske og sociale

problemer i øvrigt samt opfølgende børneundersøgelser frem til skolealderen.

Familieambulatoriet tilrettelægger tillige plan for observation og behandling af det nyfødte barn, observerer

og støtter den tidlige mor-barn kontakt, sikrer via socialforvaltningen etablering af relevante

hjælpeforanstaltninger i forbindelse med fødslen og efter fødslen. Tillige ydes rådgivning vedrørende hiv,

hepatitis, abort og antikonception. Familieambulatoriet tilbyder opfølgende børneundersøgelser hos læge og

psykolog samt socialrådgiverstøtte efter behov frem til barnets skolealder med henblik på at sikre, at

hjælpeforanstaltninger løbende er afpasset efter barnets helbredstilstand, udviklingsstatus og

omsorgssituation. Den ambulante opfølgning af børnene tilbydes, uanset børnenes opholdssted, dvs. uanset

om børnene vokser op i eget hjem, hos plejeforældre, på døgninstitution, hos bedsteforældre eller andet sted.

De opfølgende børneundersøgelser omfatter en lægelig helbredsundersøgelse samt en udviklingsvurdering

ved psykolog. Så længe barnet er indskrevet i Familieambulatoriet, samarbejder Familieambulatoriet fortsat

med relevante professionelle og instanser uden for hospitalet. Børneundersøgelserne supplerer

undersøgelserne hos den praktiserende læge og sker i samarbejde med denne.

Familieambulatoriet tager tillige imod henvisning af børn i alderen 0

–7

år med henblik på undersøgelse og

udredning for mulig rusmiddelbetinget udviklingsforstyrrelse eller omsorgssvigt.

Resultater af tidlig intervention

Familieambulatoriets interventionsmodel har ført til en betydelig reduktion i antallet af børn med medfødte

og opvækstbetingede skader. Antallet af for tidlig fødte børn, børn med lav fødselsvægt, iltmangel ved

fødslen og behandlingskrævende abstinenser er faldet, og alle børn udskrives efter fødslen til trygge og

stabile forhold i samarbejde med socialforvaltningens familieafsnit. Langt de fleste af børnene følges tæt op

hos børnelæge og psykolog i Familieambulatoriet og sikres således et børnesagkyndigt netværk i de første og

vigtige leveår. Sammenlignet med de børn, som blev født, før Familieambulatoriet blev etableret, er børnene

nu både ved fødslen og i den videre udvikling i en langt bedre sundhedstilstand og omsorgssituation og har

dermed en langt bedre prognose end f.eks. de børn, som deltog i den tidligere omtalte efterundersøgelse på

Rigshospitalet.

Målgruppens størrelse og omfanget af behov for tvangstilbageholdelse af gravide

Familieambulatoriet varetager behandling og svangreomsorg for ca. 150 nye gravide om året. Langt de fleste

af disse gravide er i stand til at profitere af den behandling og støtte, som tilbydes dem, og i en grad som

kommer deres barn betydeligt til gode.

Der er dog en lille ”restgruppe”, ca. 5 –

10 gravide kvinder om året, som ikke er i stand til i tilstrækkelig grad

at profitere af Familieambulatoriets tilbud med særdeles alvorlige konsekvenser for børnene til følge. I disse

tilfælde har man ingen muligheder for at gribe ind med foranstaltninger til sikring af barnets udvikling og

velfærd før efter, at barnet er født. Kun i tilfælde, hvor den gravide er sindssyg og til fare for sig selv eller

andre, kan hun tvangsindlægges

og tvangsbehandles. Og begrebet ”andre” dækker i denne sammenhæng ikke

det ufødte barn, idet barnet i juridisk forstand ikke er et selvstændigt individ, før det er født. Det ufødte barn

har ingen retsstilling, når det gælder liv og førlighed ifølge nuværende lovgivning i Danmark. Denne ovenfor

omtalte ”restgruppe” af gravide giver

generelt udtryk for at være meget motiverede for behandling, hjælp og

støtte og for at gøre det bedst muligt for det ventede barn, men de har det helt tydeligt for dårligt til at kunne

indgå og fastholdes i behandling, uanset, hvor meget støtte, der sættes ind. Det er ofte kvinder med en

såkaldt dobbelt diagnose, dvs. psykisk syge med misbrugsproblemer. Flere af disse kvinder giver udtryk for,

at de gerne vil have, at vi låser døren, så de ikke går ud og gør det, som skader deres barn, og som de ikke

vil, men ikke kan lade være med at gøre. To kvinder, som kom til børneundersøgelse med deres

alkoholskadede barn i Familieambulatoriet, sagde spontant og uafhængigt af hinanden:

”Jeg kan ikke holde

ud at se på mit barn. Når han kigger på mig, synes jeg, at han sender mig sådan et bebrejdende blik”.

Barnet skal leve med et livslangt handikap, men mødrene skal leve med en livslang skyldfølelse. Derfor

svigter samfundet ikke blot børnene, men også mødrene, hvis ikke der optimalt gøres, hvad der er muligt at

gøre, for at undgå disse for alle parter meget ulykkelige forløb.

Familieambulatoriet ved Hvidovre Hospital og Rigshospitalet er nu udvidet med 2 nye afdelinger, såkaldte

udefunktioner, på Herlev Hospital og Hillerød Hospital, således at de nu dækker hele Region Hovedstaden.

Samtidig hermed er der etableret lignende specialafdelinger i de øvrige 4 regioner efter samme

interventionsmodel som Familieambulatoriet i Region Hovedstaden.

Familieambulatoriet stiller sig til rådighed i alle spørgsmål og problemstillinger vedrørende "Rusmidlers

betydning for graviditet, fødsel og børns udvikling" og kan kontaktes alle hverdage mellem kl.8.30 og 16.00

ved personlig henvendelse eller på telefon 38622640 (sekretariatet). For at sikre hurtigst mulig kontakt til

nyhenviste gravide og nyhenviste børn, kan henvisning ske direkte til Familieambulatoriet ved telefonisk

henvendelse eller ved at faxe henvisningspapirerne til 38623780. Familieambulatoriet kan også kontaktes på

[email protected]

”Videncenter for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn” kan ligeledes kontaktes vedrørende spørgsmål

og information inden for samme problemområde. Videncenteret træffes på telefon 38626940 og på

[email protected],

og Videncenteret kan kontaktes på

[email protected].

FN´s konvention om barnets rettigheder (1959) står

at:

”barnet som følge af sin fysiske og psykiske

umodenhed har behov for særlig beskyttelse og omsorg,

herunder passende juridisk beskyttelse både før og efter fødslen”.

Det er således indeholdt i konventionen, at barnet også før fødslen har krav på beskyttelse.

Tillige står i artikel 3 at:

”deltagerstaterne

skal sikre barnet den beskyttelse og omsorg, der er nødvendig for dets trivsel og træffe alle

passende lovgivningsmæssige og administrative forholdsregler (…) I alle foranstaltninger vedrørende børn

skal barnets tarv komme i første række”.

I artikel 4 står, at:

”deltagerstaterne skal gennemføre passende lovgivning samt administrative og andre forholdsregler til

gennemførelsen af de i denne konvention anerkendte rettigheder”.

I artikel 6 står, at:

”ethvert barn har en naturlig ret til livet”,

og at

”deltagerstaterne skal i videst muligt omfang sikre barnet

overlevelse og udvikling”.

I artikel 24 står, at:

”deltagerstaterne anerkender barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand, adgang til at få

sygdomsbehandling og genoprettelse af

helbredet”. Tillige skal deltagerstaterne arbejde på at ”formindske

spædbørns- og børnedødeligheden, at bekæmpe sygdom og underernæring og at sikre kvinder passende

svangerskabs- og barselspleje”.

I FN´s børnekonvention er det således indeholdt, at børn skal beskyttes både før og efter fødslen, og at

medlemslandene er forpligtiget til at have en lovgivning, som opfylder konventionen.

Sammenfatning og konklusion

Der er behov for en lovgivning, som sikrer det ufødte barn ret til en normal udvikling og omsorg. I de

tilfælde, hvor børns liv og udvikling er alvorligt truet, er det nødvendigt at have mulighed for

tvangsforanstaltninger, som man har det for fødte børn. I og med at vi i Danmark har en lov, som giver

kvinden ret til at vælge barnet fra før 12. svangerskabsuge og en mulighed for at vælge barnet fra via

Abortsamrådet på et senere tidspunkt i graviditeten, bør en beslutning om at gennemføre graviditeten

medføre et vist minimum af krav om ansvar og omsorg for det ventede barn. Også forældrene svigtes, når

der ikke sættes optimalt ind for at forhindre, at deres børn skades. Forældre i en vanskelig livssituation

ønsker i samme grad som andre forældre det bedste for deres børn.

Den nuværende lov i Danmark vedrørende børns sundhed og udvikling, Serviceloven, bør udvides til at

omfatte de sidste måneder af graviditeten, hvor fosteret har nået en alder og størrelse, hvor det vil være

levedygtigt, hvis det blev født, men hvor muligheden for abort ikke længere er til stede. Hvis det ufødte barn

i juridisk forstand var defineret som et selvstændigt individ fra dette tidspunkt af graviditeten, ville det have

samme rettigheder som fødte børn med mulighed for tvangsforanstaltninger i tilfælde af omsorgssvigt,

overgreb og mishandling. Inden der gribes til tvangsforanstaltninger over for den gravide, skal der

naturligvis forinden have været et tilbud om hjælp og behandling og gjort et intensivt forsøg på

foranstaltninger på frivillig basis.

En lovgivning på området svarende til den norske vil sikre mulighed for en tidligere indsats over for svært

truede børn, idet nuværende lovgivning er med til at fastholde den praksis, at der i mange tilfælde ikke tages

initiativ til foranstaltninger over for den gravide og det ventede barn under graviditeten

–

ofte under

henvisning til tavshedspligten - , selv om gravide er omfattet af underretningspligten.

Det er ud fra alle betragtninger et uacceptabelt og alvorligt problem, at børn skal betale med deres liv og

førlighed for forældrenes ret til at opfylde egne kortsigtede behov før fødslen. Tillige er det et stort

samfundsøkonomisk og etisk problem, at der fødes handikappede børn, hvis handikap kunne være

forebygget.

Definitioner på misbrug

Misbruger ifølge Verdenssundhedsorganisationen WHO

Ifølge WHO´s definition er »en misbruger den, der indtager et givent rusmiddel i et sådant omfang, at

vedkommendes afhængighed fører til:

mærkbare psykiske forstyrrelser

nedsat fysisk sundhed

ødelagte menneskelige relationer

og manglende evne til at fungere socialt og økonomisk«.

Afhængighedssyndromet ifølge WHO

Rusmidler skaber afhængighed. Diagnosen afhængighedssyndrom benyttes, når en person i sin adfærd

opfylder de kriterier, som fremgår af diagnosesystemet ICD-10 (»International Classification of Diseases«),

der er udarbejdet af Verdens Sundheds Organisationen, WHO.

En person lider af et afhængighedssyndrom, når 3 eller flere af følgende kriterier har været til stede inden for

et år:

trang

svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen

abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse

toleranceudvikling

dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug

vedblivende brug trods erkendt skadevirkning

Syndrom

WHO definerer

afhængighed

som en sygdom. Et syndrom er en gruppe af symptomer som optræder som et

samlet sygdomsbillede, og som formodes at have årsagssammenhæng.

NB: Ovennævnte oplæg vil kunne udbygges med eksempler fra den kliniske hverdag

–

cases

–

og med en

omtale af den norske lovgivning, praksis og erfaring med området. De norske erfaringer er særdeles fine og

kan dokumenteres ved en betydelig forbedret tilstand og sundhedstilstand hos de nyfødte. Jeg har været det

norske materiale igennem, men kunne ikke nå at skrive det sammen på grund af den korte tidsramme for

arbejdet.

Jeg står naturligvis til rådighed efter behov og deltager gerne i møder til videre drøftelse af de indeholdte

problemstillinger i dette vigtige emne.

22. august 2011

May Olofsson

3.9.2012

Curriculum vitae

May Olofsson

Født den 23. oktober 1943

Uddannelse:

Medicinsk embedseksamen, Københavns Universitet 1976.

Klinisk efteruddannelse på Rigshospitalet.

Gennemførte ikke planlagt speciallægeuddannelse i pædiatri på grund af omfattende udviklings- og

forskningsarbejde på Rigshospitalet

inden for ”forebyggende socialpædiatri”, men fik i 1990

dispensation fra Sundhedsstyrelsen for manglende speciallægeuddannelse til fastansættelse som

afdelingslæge i 1991 og som overlæge 2000 i Familieambulatoriet (en af mig udviklet

specialafdeling for gravide med rusmiddelforbrug og deres børn frem til skolealder og gravide med

hiv-infektion og deres nyfødte børn)

Har siden 1978 klinisk- og forskningsmæssigt arbejdet med børn i familier med rusmiddel-

problemer, børn af psykisk syge og børn i hiv-smittede familier. Har udviklet en tværfaglig og

tværsektoriel interventionsmodel, som mange steder nu anvendes i forebyggelses- og

behandlingsmæssigt arbejde med risikobørn og risikogravide, og som i 1989 førte til etablering af

en ny specialafdeling "Familieambulatoriet" ved Hvidovre Hospital og Rigshospitalet og i 2010 til

etablering af tilsvarende specialafdelinger over hele landet,

de regionale familieambulatorier

samt

til etablering af

Videncenter for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn.

Har gennemført flere

forsknings- og udviklingsprojekter, bl.a. "Efterundersøgelse af 89 børn født af stofmisbrugende

mødre", "Forebyggelse af medfødte alkoholskader hos børn i København", "Børn i familier med

alkoholproblemer i København", "Børn med hiv-antistoffer i Danmark",

”Hiv og hepatitissmitte ved

danske fertilitetsklinikker”, ”Follow-up-undersøgelse

af børn født i Familieambulatoriet 1993-

1995”. ”Opkvalificering af sundhedsplejersker på landsplan i

deres arbejde med gravide, børn og

småbørnsfamilier med rusmiddelrelaterede problemer”, Har aktuelt projektet ”Alkohol og stoffer i

fosterlivet”

i gang, omfattende et landsdækkende projekt ”Familieambulatorie-databasen”,

finansieret af TrygFonden. Har siden

2001 haft et forebyggelsesprojekt i gang i ”Reden” i

København om ”Forebyggelse af uplanlagte graviditeter, hiv og hepatitis hos stofmisbrugende

prostituerede kvinder i København”.

Har været på flere studieophold i USA på de førende

hospitaler vedrørende

"børn i familier med rusmiddelproblemer” og ”børn i hiv-smittede

familier".

Har deltaget i talrige internationale kongresser og konferencer om disse emner, ofte som inviteret

foredragsholder. Har siddet i mange arbejdsgrupper, blandt andet i Sundhedsstyrelsen og Den

Almindelige Danske Lægeforening. Har haft omfattende undervisnings- og foredragsvirksomhed

samt mange tillidsposter. Har været vejleder ved 3 Ph.d.-projekter ved Københavns Universitet og

for flere OSVAL-projekter I og II ved Det Medicinske Fakultet. Har skrevet mange artikler og flere

bøger. Har fået flere priser, blandt andet Lægeforeningens ærespris, Barfred Pedersen Æresgaven.

Blev optaget i Kraks Blå Bog 2015.

3.9.2012

Ansættelser:

01.01.2000 - 31.12.2014 Overlæge og leder af Familieambulatoriet Region Hovedstaden

01.11.2008 -.31.12.2014 Leder af Videncenter for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn

01.01.1991-31.12.1999 Afdelingslæge og leder af Familieambulatoriet ved Hvidovre Hospital og

Rigshospitalet

1990-2001 Lægekonsulent for Københavns Amts Sygehusvæsen ved KAS-Glostrup

1988-1990 1. reservelæge, Hvidovre Hospital og Rigshospitalet med behandlingsansvar for

gravide rusmiddelbrugere og deres børn

1985-1988 Forskningsansat projektleder ved Hvidovre Hospital og Rigshospitalet

1982-1985 Reservelæge ved Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Rigshospitalet

1980-1982 Turnuslæge ved Rigshospitalet

1978-1980 Forskningsassistent og projektleder ved Neonatalafdelingen, Rigshospitalet

1977-1978 Forskningsassistent ved Undervisningsministeriets Konsulentkontor for Alkohol

–

Narkotikaspørgsmål

Arbejdsgrupper, bestyrelser m.m.:

Aktuelle:

daspcan's bestyrelse (Danish Association for Prevention of Child Neglect and Abuse)

Tidligere:

Mødrehjælpens hovedbestyrelse

Red Barnets hovedbestyrelse

Den Almindelige Danske Lægeforenings Børneudvalg, AIDS-udvalg, Misbrugsudvalg samt Dansk

Pædiatrisk Selskabs HIV-udvalg.

Følgegruppe i Egmont Fonden vedrørende projektet "Børn i Hiv-smittede familier".

Nordisk Forening mod Børnemishandlings bestyrelse

Bestyrelsen for Glostrup Observations- og Behandlingshjem

Barnets Hus repræsentantskab

Priser:

2009

1993

1994

Barfred-Pedersen Æresgaven

Heinild-prisen

Red Barnets Børnerettighedspris

Andre anerkendelser:

2015

Kraks Blå Bog

Videnskabelige arbejder

Se venligst

ovenfor under ”uddannelse”, 2. afsnit.

Fyldestgørende oversigt kan rekvireres hos

undertegnede.

Artikler og publikationer:

Olofsson, M: (1976). Børn og passiv rygning,

Helse nr. 6, 1976

(baggrund for Socialministeriets cirkulære af 31.3.1976 om forbud mod tobaksrygning i dag- og

døgninstitutioner)

3.9.2012

Olofsson MJ. Stofmisbrugende kvinder med børn. Kvinnoforskning kring alcokohol og droger.

NAD publication nr. 8, 1983, s.161-162

Olofsson MJ. Gravide stofmisbrugere og deres børn. Kvinnoforskning kring rusmiddel II. NAD

publikation nr. 14, 1986, s. 169-174

Olofsson M (1983). Teen-age mothers addicted to drugs. I:

Adolescent Sexuality. The Danish

Family Planning Association,

120–129.

Børn I familier med alkohol og stofproblemer. Sundhedsstyrelsens publikation 1992 (medlem af

arbejdsgruppen bag publikationen).

Olofsson M (1984). Rigshospitalet. Gode erfaringer med tidlig og tværfaglig indsats. I:

Misbruger

og mor.

Nordisk Ministerråd, 81–87.

Olofsson MJ, Buckley W, Hansen GE, Friis-Hansen B. Investigation of 89 Children Born by Drug-

dependent Mothers.

Neonatal Course: Acta Pædiatrica Scandinavica 72, 1983, s. 403-406

II.

Follow-up 1-10 years after Birth: Acta Pædiatrica Scandinavica 72, 1983, s. 406-410

Olofsson M (1986). Erfaringer med prævention for stofmisbrugere og andre svært belastede

familier (psykoser, psykisk udviklingshæmning, alkoholmisbrug m.m.) ved et storbyhospital og i

marken.

Månedsskrift for praktisk lægegerning,

305–308.

Olofsson MJ et al. Børn med Hiv-antistoffer i Danmark. Ugeskrift for læger, april 1994, s. 2575-

2579

Olofsson MJ et al. Hiv og hepatitissmitte på danske fertilitetsklinikker. Ugeskrift for læger, nr. 12,

16. marts 1998, s. 1848-1851

Balle J, Olofsson MJ. Cannabis og graviditet. Ugeskrift for Læger 161/36, 6. september 1999, s.

5024-5028.

Olofsson MJ. Børn og AIDS. Nordisk Medicin nr. 3, 1989, s. 80-85.

Olofsson M (1992). Særlige socialmedicinske problemer i graviditeten. I: Michelsen N. et al. (red.).

Klinisk socialmedisin.

København: Munksgaard.

Olofsson MJ. Alcohol and Drug Abuse in Pregnancy. Arch. Public Health 1996, 54 s. 77-82

Olofsson MJ. Graviditet og rusmidler. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1999 nr. 1, s. 87-95

Olofsson M (1997).

Consequences of drug misuse during pregnancy. Pregnancy and drug misuse.

Proceedings Symposium organised by the Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit

Trafficking in Drugs (Pompidou

Group). Strasbourg.

3.9.2012

Olofsson M (1998). Prænatalt omsorgssvigt.

Ugeskrift for læger,

160/19, 2906–2909.

Olofsson M, Buckley W, Andersen GE, Friis-Hansen B (1983a). Tilstanden i neonatalperioden hos

89 børn født af stofmisbrugende mødre.

Ugeskrift for læger,

145, 8, 565–567.

Olofsson M, Buckley, W, Andersen GE, Friis-Hansen B (1983b) Efterundersøgelse af 89 børn født

af stofmisbrugende mødre.

Ugeskrift for læger,

vol. 145 (8), 567–570.

Killén, K. og Olofsson, M (2003). Sårbare børn, Akademisk Forlag, København

Killén, K. og Olofsson, M (2003). Sårbare børn, Kommuneforlaget AS

Olofsson, M. (2005 og 2010) Omsorg for gravide og småbørnsfamilier. Familieambulatoriets

interventionsmodel. Sundhedsstyrelsen.

Medforfatter på Sundhedsstyrelsens “Vejledning

for etablering af regionale familieambulatorier”

2009

Finnegan, LP, Winklbaur, B, Fischer, G, Olofsson, M, Welle-Strand, G. (2009) New approaches in

the Treatment of Opioid Dependency During the Pregnancy, Heroin Addiction & Related Clinical

Problems;11 (2):47-58

Lærebog i Klinisk Socialmedicin og Rehabilitering (2011) Red. Modvig, J., Toftgaard Jensen, B. og

Vinther Nielsen, C. Olofsson, M: Om sårbare gravide.

Irner, TB and Olofsson, M (2011) Substance exposure in utero and developmental consequences in

adolescence: A systematic review in: Child Neuropsychology, London

Irner, TB, Teasdale, WT, Olofsson, M (2012). Cognitive and Social Development in Preschool

Children Born to Women Using Substances in: Journal of Addictive Diseases, 31:1, 29-44

Irner, TB, Teasdale, WT, Olofsson, M, Nielsen, T, Vedel, S.(2012). Substance Use During

Pregnancy and Postnatal Outcomes, in: Journal of Addictive Diseases, 31:1, 19-28

Endnu en artikel fra samme undersøgelse er publiceret i internationalt videnskabeligt tidsskrift i

2014. Referencen kan rekvireres hos undertegnede.

SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER TIL

Kommentarer til afrapporteringen fra Arbejdsgruppen om gravide med

forbrug og misbrug af rusmidler, fremsendt den 29. september 2015 af

May Olofsson

ANBEFALINGER:

Målgruppen

–

gravide med forbrug og misbrug af alkohol og/eller andre rusmidler

og/eller afhængighedsskabende medicin samt børn, som i fosterlivet har været

eksponeret for nævnte substanser

–

bør høre under

Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse,

idet målgruppen primært har

sundhedsfaglige

problemer

II:

Der bør sikres overensstemmelse mellem

Juraen

Lægefagligheden

i forhold til

definition af, hvornår et menneske er

et selvstændigt individ.

Hvis et barn defineres

som

et selvstændigt individ fra 21 fulde fosteruger,

vil det

ufødte

barn være

omfattet og beskyttet af samme lov

–

Serviceloven

–

som det

fødte

barn, i tilfælde af

omsorgssvigt og overgreb. (lægefagligt er en fødsel

før

21 fulde graviditetsuger en

abort,

men

efter

21 fulde uger er det et

for tidlig født barn).

Denne problemstilling har

ikke

været behandlet i Arbejdsgruppen (ifølge rapporten).

III:

FN´s Konvention om Barnets Rettigheder (1959)

bør inddrages i Arbejdsgruppens

arbejde og arbejdsgrundlag (Konventionen er slet ikke omtalt i rapporten). I FN´s

Børnekonvention står der, at

børn har brug for beskyttelse både

før

og efter fødslen,

og at

regeringen i de lande, som har tilsluttet sig Konventionen, er pligtig til at

indrette landets love og administrative regler på en sådan måde, at landet kan leve

op til Konventionen.

IV:

Tilbageholdelse uden samtykke

af den gravide under

hele

graviditeten bør være

en mulighed, såfremt kvinden ønsker at gennemføre graviditeten, og hun vurderes

at være

i en sådan tilstand/livssituation, hvor hun ikke vil kunne indgå i specialiseret

svangreomsorg i tilstrækkelig grad (i Familieambulatoriet)

til sikring af

fostrets/barnets behov.

Der bør etableres et

Samråd

bestående af

speciallæger

(pædiatri, psykiatri,

gynækologi-obstetrik),

børnepsykolog, børnesagkyndig

socialrågiver samt en

jurist

til

vurdering af, om den gravide opfylder kriterierne for tilbageholdelse uden samtykke.

Muligvis bør der tillige være

en repræsentant fra kommunen

med i Samrådet, men

vurderingen bør primært foretages af

specialiserede sundhedsfaglige

personer, og

ikke

”kommunen”, som omtalt i rapporten.

VI:

Det skal pointeres, at der i denne sammenhæng ikke

primært

er behov for

”misbrugsbehandling”.

Der er behov for

specialiseret svangreomsorg på tværfaglig

basis

specialiseret pædiatrisk ekspertise.

Den gravide skal

ikke

”misbrugsbehandling” uden

samtykke.

En del af de meget tungt belastede gravide vil

ikke

kunne magte at indgå i

”misbrugsbehandling”

samtidig

med et graviditets- og fødselsforløb, men det

udelukker ikke, at den gravide kan behandles med

abstinensforebyggende medicin,

som er en nødvendig behandling af den gravide af hensyn til fostret og for

graviditets- og fødselsforløbet.

VII:

Begrebet

”opvækstforhold”

bør erstattes af begrebet

”udviklingsforhold”,

idet

man da

”tvinges” til at tænke også på det

ufødte

barn.

VIII:

Det er vigtigt at være opmærksom på, hvordan en eventuel ændring af

lovgivningen hen i mod en mulighed for

tilbageholdelse af gravide uden samtykke

lanceres til befolkningen

–

at man anvender en

positiv og konstruktiv terminologi.

Det drejer sig jo om en

intensiveret behandlingsindsats over for den gravide kvinde

og det ventede barn

og om

en optimal grad af omsorg for den vordende mor og det

ventede barn

med det

formål

sikre fødsel af et sundt barn

sikre, at moderen

bliver bedst mulig i stand til at drage omsorg for barnet efter fødslen.

Ved at

debattere ”tvang” og at ”den

gravide skal spærres inde”

o.l., skabes der

skræmmebilleder og muligvis angstprovokerende associationer i befolkningen, og

man får ikke sat fokus på de centrale problemstillinger

–

at passe godt på den

gravide kvinde og det barn, hun venter,

og som hun gerne vil have i og med, at hun

ikke har valgt at få svangerskabet afbrudt.

IX:

Der er i rapporten

betydelige faktuelle og faglige fejl og mangler,

som der efter

min faglige vurdering

bør rettes op på.

Det bliver for omfattende at konkretisere

dette i nuværende skrift, men jeg uddyber og konkretiserer gerne, hvis dette måtte

ønskes.

Enkelte af de lægefaglige afsnit

bør efter min faglige vurdering

omskrives.

Jeg bidrager gerne til dette, hvis det måtte ønskes.

Der er netop udkommet en ny rapport om erfaringerne i Norge med

tilbageholdelse af gravide uden samtykke, og som i højere grad end tidligere

dokumenterer gode erfaringer med indsatsmodellen. Denne rapport anbefales

medinddraget som baggrundsmateriale i den danske tværministerielle rapport.

Tillige anbefales som baggrundslitteratur Sundhedsstyrelsens publikation ”Omsorg

for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer”,

2011,

samt artiklen

”Prænatalt omsorgssvigt”

fra Ugeskrift for Læger og

”Tvangstilbageholdelse

gravide rusmiddelafhængige i Danmark”,2011,

skrevet på bestilling til

Sundhedsstyrelsen af undertegnede 2011

(de 2 sidstnævnte dokumenter

vedhæftet).

XI:

Jeg undrer sig over, at speciallægefaglig ekspertise og erfaring inden for dette

meget komplekse problemfelt ikke er repræsenteret i Arbejdsgruppens

sammensætning. Dette må stærkt anbefales inddraget i Arbejdsgruppens,

Ministeriets og politikernes videre arbejde med problemområdet.

NB:

Undertegnede står naturligvis gerne til rådighed efter ønske og behov.

Med venlig hilsen

May Olofsson

Speciallæge

Medstifter og tidligere leder af Familieambulatoriet Region Hovedstaden og

Videncenter for Forebyggelse af Rusmiddelskader hos Børn.

E-mail: [email protected]

Telefon: 0045-27288401

Anbefalinger fra Reden København

Høring - Gravide med et forbrug og misbrug af rusmidler

København d. 28.09.15

Reden København arbejder primært med målgrupperne 2, 4 og 5 (jf. Afrapporteringen). Vi har

gode erfaringer med forebyggelsesdelen over for målgruppe 2, og mener at dette skal være et

særligt fokusområde. En national - og økonomisk understøttet - plan for forebyggelse af graviditet

blandt målgruppe 2 (herunder for kvinder, der ikke er danske) vil generelt resultere i færre

graviditeter blandt kvinder med misbrug af alkohol og/eller stoffer. Desuden har vi 14 års erfaring

med tidlig opsporing af graviditet blandt misbrugende kvinder, fordi vi siden 2001 har

jordemødre fra Region Hovedstadens Familieambulatorium i Reden hver onsdag mellem 18.00

–

20.00. Derfor er det vigtigt for os at pointere, at indsatsen blandt misbrugere bedst udføres, hvor

de misbrugende kvinder opholder sig.

Vi er desuden enige i afrapporteringens konklusioner i forhold til, at alkoholmisbrug og

stofmisbrug skal sidestilles som lige skadeligt under en graviditet.

Vores anbefalinger er følgende:

1. At der tages en generel etisk diskussion i forhold til:

Tilbageholdelse af gravide kvinder

Hvis rettigheder skal beskyttes? Kvindens? Eller fosterets? I forhold til Sundhedsloven

(kapitel 25 om svangerskabsafbrydelse) har en kvinde ret til at afbryde sin graviditet

inden for 12 uger. Fosteret har inden 13. graviditetsuge derfor ingen rettigheder. Efter 12.

graviditetsuge stiger fosterets rettigheder, men en kvinde kan (med eller uden tilladelse)

stadig få afbrudt sin graviditet grundet forskellige forhold - herunder helbredsmæssige,

psykiske og sociale.

Dette rejser derfor følgende spørgsmål:

Kan man etisk forsvare at tilbageholde kvinder i første trimester af graviditeten?

Dette vil betyde, at man tilsidesætter kvindens rettigheder til fordel for fosterets inden

for den periode, hvor kvinden faktisk har ret til at afbryde sin graviditet.

Kan man etisk forsvare at tilsidesætte kvinders rettigheder til fordel for et

fosters rettigheder?

Og hvornår skal en sådan tilsidesættelse træde i kraft? Hvordan

vil man sikre, at ikke-misbrugende kvinders rettighed til abort ikke kompromitteres?

Og hvor går grænsen for, hvad der er misbrug?

Tvungen prævention

At primært fokusere på tilbageholdelse af gravide, misbrugende kvinder er

symptombehandling, og derfor kan det diskuteres, om der i DK er visse borgere, der i en

given og tidsbegrænset livssituation

–

som f.eks. i forbindelse med stof- eller

alkoholmisbrug

–

skal have tvungen prævention.

At staten tager det økonomiske ansvar i det tværsektorielle og tværfaglige

samarbejde.

Vi er enige i afrapporteringens konklusioner i forhold til, at der skal

etableres et tæt samarbejde tværfagligt og tværsektorielt i forhold til målgruppe 5 (s. 116),

og som nævnt har Reden København 14 års erfaring med dette. Men det er dyrt at

prioritere, og det koster Reden København ca. 150.000 kr. om året (løn til jordemødrene

fra Familieambulatoriet, prævention, nødprævention, graviditetstest, projektstyring,

kurser mv.).

At der tilbydes gratis prævention til målgruppe 2.

Staten

–

f.eks. gennem regionerne

–

bør sikre økonomien i, at målgruppe 2 tilbydes gratis prævention, gratis hormonel

nødprævention, gratis graviditetstests mv. gennem praktiserende læger, NGOer,

gadeplansarbejdere, familieambulatorier mv.

Som det er nu betaler NGOer selv for prævention, graviditetstests mv. til kvinderne, hvilket

giver et ustabilt og skævt tilbud til misbrugende kvinder i den fertile alder.

I afrapporteringen anbefales det, at

”Kommunen

har i dag i henhold til Serviceloven

mulighed for at yde økonomisk støtte til forældremyndighedsindehaveren i forbindelse med

udgifterne til prævention. Arbejdsgruppen anbefaler, at der ses på muligheden for, at også

kvinder i den fertile alder med misbrug, som endnu

ikke har børn, får denne mulighed.”

(s.

112).

Dette er en fin

–

men utilstrækkelig

–

anbefaling. For det første bør ansvaret ikke ligge

kommunalt, men nationalt. Risikoen ved den kommunale model er, at præventionen ikke

økonomisk vil blive prioriteret af kommunen og/eller at billige(re) præventionsformer

vælges. For det andet er der ofte en igangværende og konstant barriere/konflikt mellem

kommunen og den misbrugende kvinde, der ofte handler om, at kommunen har været

involveret i f.eks. tvangsfjernelser, tilbageholdelse af kontanthjælp mv. Derfor ønsker

mange misbrugende kvinder så lidt kontakt til deres kommune som muligt

–

hvilket giver

en barriere i forhold til at bede om økonomisk støtte til prævention.

Desuden bør misbrugende kvinder, der indlægges på psykiatriske enheder eller almene

hospitaler tilbydes gratis graviditetstests og prævention i forbindelse med indlæggelsen.

At Sundhedsstyrelsen

laver en ”Præventionstilladelse”

til NGOer.

Som det er nu skal NGOerne selv ind og opfinde den dybe tallerken, hvis de vil fokusere på

seksuel sundhed og forebyggelse af graviditet i deres arbejde. Sundhedsstyrelsen kan

derfor eventuelt med fordel

lave en ”pakkeløsning” til NGOerne,

hvor NGOerne (f.eks. ud

fra faglige kriterier og med fagligt tilsyn) får større muligheder for at hjælpe kvinderne

med prævention. En sådan tilladelse kan f.eks. indeholde tilladelse til at opbevare

prævention, tilladelse til at udlevere hormonel nødprævention, øremærkede lægetimer,

tilladelse til at udlevere prævention mv.

Som det er nu skal en kvinde - der f.eks. skal have injiceret en p-sprøjte - først forbi læge

(rådgivning, anamnese og recept), apoteket (afhentning og betaling) og til læge igen

(injicering). For kvinder med misbrug er dette helt uoverskueligt

–

både økonomisk og

planlægningsmæssigt. Og kvinden får derfor oftest ikke den prævention, som hun reelt

gerne vil have.

Derfor er det vores anbefaling, at der fra statens side økonomisk prioriteres, at læger

(praktiserende læger eller speciallæger) får tid til at komme fast nede hos NGOerne, at

præventionen er gratis, og at der må opbevares prævention hos NGOerne. På den måde

ville en kvinde f.eks. kunne få injiceret en p-sprøjte med det samme

–

i stedet for at skulle

gennem læge, apotek og så læge igen.

Fokus på nordiske kvinder med stofmisbrug.

Reden København oplever mange

nordiske kvinder (fra Sverige og Norge) med stofmisbrug, der tager til København for at

prostituere sig. Disse kvinder bliver nogle gange gravide og kan hurtigt blive kastebold

mellem landene og systemerne. Kvinderne har brug for hurtig intervention i forhold til

graviditeten, så vi efterlyser et fokus på disse kvinder, samt en handlingsplan landene

imellem.

Fokus på kvinder, der er her illegalt.

Kvinder, der opholder sig illegalt i Danmark, fordi

de f.eks. prostituerer sig, ender nogle gange i stof- og/eller alkoholmisbrug. Kvinderne

bliver også nogle gange gravide. Kvinderne har brug for hurtig intervention i forhold til

graviditeten, så vi efterlyser et fokus på disse kvinder, samt en handlingsplan.

Socialpædagogernes

Landsforbund

SLCSFA

Brolæggerstræde 9

1211 København K

Telefon 72 48 60 00

Fax 72 48 60 01

Email: [email protected]

Social- og Indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

Att.: Christina Skytte Christensen

Mail:

[email protected]

Girokonto 402-3951

Ref.

Dok.nr.

Sag.nr.

01927

MFG/lh

2644822

2015-SLCSFA-

25. september 2015

Høringssvar om afrapporteringen

fra den tværministerielle arbejds-

gruppe om gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Social- og indenrigsministeriet har den 16. september 2015 bedt Socialpæ-

dagogernes Landsforbund om eventuelle bemærkninger til afrapporteringen

fra den tværministerielle arbejdsgruppe om gravide kvinder med et misbrug

af alkohol og/eller stoffer.

Socialpædagogerne finder det generelt positivt, at der med rapporten er

kommet et øget fokus på området, herunder særligt omkring alkoholmis-

brug, hvilket er tiltrængt, og vil derfor gerne kvittere for arbejdsgruppens

arbejde.

Socialpædagogerne kan bakke op om arbejdsgruppens anbefalinger i forbin-

delse med at styrke og målrette indsatsen i relation til en styrket forebyg-

gelse, at styrke det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde samt at have

mere målrettede indsatser, særligt om målgrupperne 4 og 5.

Socialpædagogerne finder det positivt, at rapporten har fokus på det fore-

byggende, tidlige, opsøgende samt helhedsorienterede arbejde, som det

centrale i indsatserne med gravide misbrugere. Samtidig er det helt centralt,

og som Socialpædagogerne fremdrog til det af arbejdsgruppen afholdte di-

alogmøde den 1. september 2015, at det sikres, at disse indsatser styrkes

og er reelt helhedsorienterede. Det sikres bl.a. ved at lade indsatser være

socialfagligt forankrede og ikke mindst, at disse er forankret på tillidsbaseret

relationsarbejde samt er gearet til at kunne foregår i kvindens nærmiljø, og

således kan være opsøgende, pågående og motiverende. Det centrale er, at

det i indsatserne sikres, at der også arbejdes med de andre problemstillin-

ger, der måtte være, parallelt med misbruget, med fokus på, at kvinden

kommer i og kan fastholde sig i et forløb.

Mere generelt bør denne helhedsorientering gælde for det forebyggende

behandlingsarbejde, i de mere indgribende og intensive behandlingsforløb

såvel som i forhold til et efterværn. I forlængelse heraf finder Socialpæda-

gogerne det væsentligt, at der i rapporten redegøres for, hvilke forpligtelser

og muligheder kommunerne har i den gældende lovgivning, særligt service-

loven, samt at kommunernes forpligtelser i det fremadrettede arbejde frem-

hæves.

Datagrundlaget i rapporten er for mangelfuldt. Dette fremhæves flere gange

i rapporten, og blev ligeledes bekræftet ved ovennævnte dialogmøde, her-

under fra arbejdsgruppens/ministeriets side. Relevante og solide data om-

kring omfang og type af skader har ikke kunne fremskaffes, hvorfor der er

foretaget skøn. Det nævnes ligeledes i rapporten, at man forventer at Dansk

Familieambulatoriedatabase fremover vil kunne bidrage med få tilvejebragt

et sådan grundlag.

Socialpædagogerne mener, at når det drejer sig om noget så fundamentalt

som skærpelsen af tvangsforanstaltninger, eller indførelsen af nye (dvs.

tilbageholdelse uden samtykke), skal og bør man have et solidt grundlag

med det reelle omfang af børn og skader samt udviklingen heri. Vi vil derfor

anbefale, at dataindsamling og monitorering fremadrettet sikres, således at

der genereres sikker viden om såvel problemets omfang og karakter, og vi

vil ligeledes anbefale, at beslutningen om model for tilbageholdelse af gra-

vide misbrugere afventer til et sådan datagrundlag er tilvejebragt. Indtil

dette grundlag er fremskaffet, vil Socialpædagogerne anbefale, at de tidlige,

opsøgende, styrkede helhedsorienterede indsatser, som nævnt ovenfor,

opjusteres og opprioriteres, så det sikres, at alle gravide kvinder med et

misbrug af rusmidler får den rette hjælp og støtte.

I forlængelse heraf finder Socialpædagogerne det særdeles væsentligt, at

det sikres, at der er de nødvendige døgnbehandlingstilbud og -pladser til

målgruppen, hvilket det fremgår af rapporten ikke er tilfældet i dag.

Vi anerkender, at det er meget komplekse problemstillinger, og hvor mulig-

heden af brugen af tvangstilbageholdelse (med og uden samtykke) overfor

målgruppen på en og samme tid kan have både positive og negative konse-

kvenser. I enkelte, konkrete tilfælde kan en tvangstilbageholdelse potentielt

have en positiv betydning for både kvinde og foster. Dermed også sagt, at

der kan være en vis relevans i at se på om de nuværende regler om tvang

med samtykke, og brugen af dem, kan optimeres. Men udover at Socialpæ-

dagogerne anser frivillighed og motivation for det mest effektive og lang-

tidsholdbare, ser vi en risiko for, at de negative konsekvenser af tvang uden

samtykke (bl.a. at det kan afholde nogle gravide misbrugere fra at søge

hjælp), kan vise sig at blive større end de positive, man ønsker at opnå ved

indførelsen.

Socialpædagogerne mener generelt, at vi kommer længere med frivillighed,

samarbejde og motivation, og at pædagogik og veltilrettelagte socialfaglige

og helhedsorienterede sociale indsatser er de bedste løsninger. Socialpæda-

gogerne er af den opfattelse, at det både sikrer fokus på barnets tarv og

respekten for kvindens integritet.

Venlig hilsen

Verne Pedersen

Forbundsnæstformand