SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 695
Offentligt

Strategi for læring

marts 2016

Strategi for læring

Indhold

Strategi for læring

Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed

1.1 Analyse af data

1.2 Styrelsen for Patientsikkerhed

1.3 Følgegruppe (strategisk rådgivning)

1.4 Tilsynsaktiviteter

1.5 Læringsaktiviteter

1.6 Sammenhæng til Det Nationale Kvalitetsprogram

Interessenter

2.1 Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Gevinstpotentialer

Afhængigheder

Lovgivning og krav

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Styrelsen for Patientsikkerheds strategi for læring er en delstrategi, der er underordnet styrelsens

organisationsstrategi. Strategien for læring understøtter styrelsens mission, ”Vi arbejder for, at det er

trygt at være patient” og styrelsens vision, ”Et sikkert og lærende sundhedsvæsen”. Strategiperioden

løber fra 2016 til 2019.

Strategien for læring er det samlede initiativkompleks, der sigter mod Styrelsens for Patientsikkerheds

strategis Pejlemærke C, ”Styrelsen kommunikerer løbende viden med henblik på læring”.

Pejlemærkets operationelle mål er:

I 2019 svarer 40 % af modtagerne i målgrupper for læring, at de har kendskab til styrelsens

læringsprodukter. Af disse svarer 55 %, at de har læst dem, og af disse svarer 75 %, at de har

anvendt læringsprodukterne i deres kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde.

Strategien for lærings væsentligste punkter:



Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker at integrere læringsperspektivet i en overordnet model

for styrelsens virksomhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed opererer med et bredt læringsbegreb, der trækker på data fra

mange kilder.

Synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet skal udnyttes.

Interessenter inddrages på strategisk og fagligt niveau.

Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser bevares sanktionsfrit.

Læringsprodukter skal formidles mere segmenteret med henblik på, at målgrupperne får de

rigtige informationer på en formålstjenstlig måde.

Se endvidere afsnittet Afhængigheder.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Læring i Styrelsen for

Patientsikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed blev oprettet i oktober 2015 ved en sammenlægning af

Patientombuddet og Sundhedsstyrelsens tilsyns-, autorisations- og embedslægevirksomhed.

Samlingen af patientsikkerhedsopgaven i én styrelse stiller nye muligheder til rådighed for at påvirke

sundhedsvæsenet med henblik på at højne patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed

arbejder med tre fokuspunkter i sit samlede læringssystem: at anvende de rigtige data, at

tilrettelægge den bedste proces for dataanalyse samt at vælge de bedste indsatser og værktøjer til at

imødegå de risikoområder, analysen af data identificerer.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil aktivt og systematisk foretage søgninger efter risikoområder og gå

analytisk til de fremsøgte data. Med tilsynsvirksomhed og læringsområde samlet i én organisation er

der nye og forbedrede muligheder for at vælge det bedste redskab i en given situation, hvad enten

det er en tilsynsaktivitet, en læringsaktivitet eller en kombination af tilsyns- og læringsaktiviteter.

Styrelsens strategi for læring åbner for et bredere læringsperspektiv, hvor styrelsens samlede viden i

form af data fra fx fra tilsyn, utilsigtede hændelser og patientklager indgår i datagrundlaget for læring.

Både tilsyns- og læringsaktiviteter har til formål at få sundhedspersoner eller -organisationer til at

ændre adfærd. Dog med den forskel, at et tilsyn kan omfatte sanktioner, mens det er vitalt for

rapporteringen af utilsigtede hændelser, at rapporteringssystemet bevares sanktionsfrit for både

sundhedspersoner og -organisationer. Derfor er en samlet anvendelse af data til identificering af

risikoområder oplagt. Styrelsen vil udvikle metoder til at udbrede kendskabet til

patientsikkerhedsmæssige problemstillinger med henblik på at forebygge disse.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

1.1 Analyse af data

Et risikoområde er et sundhedsfagligt område, hvor der erfaringsmæssigt kan være alvorlig eller

tilbagevendende risiko for patientsikkerheden. Det er vigtigt for både lærings- og tilsynsaktiviteter at

have bedst muligt grundlag for identificering af risikoområder. Styrelsen vil analysere data fra

forskellige relevante kilder, fx:



utilsigtede hændelser (Dansk Patientsikkerhedsdatabase) (NB! Kun risikoområder)

patientklager

Sundhedsdataprogrammet

Styrelsen for Patientsikkerheds egne data (ESDH m.m.).

IKAS-akkreditering

socialtilsyn

erstatningssager (Patienterstatningen) (NB! Kun risikoområder).

Herudover indgår bekymringshenvendelser og henvendelser fra pressen også som genstand for

analyse.

Styrelsens analyser af data giver viden om:



Risikoområder (tilsyns- og læringsaktiviteter)

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring



Risikoorganisationer (tilsynsaktiviteter)

Risikopersoner (tilsynsaktiviteter).

1.2 Styrelsen for Patientsikkerhed

Styrelsen for Patientsikkerhed fremsøger aktivt og systematisk data med henblik på at identificere

risikoområder. På baggrund af dataanalyserne prioriterer Styrelsen for Patientsikkerhed

risikoområderne. For nogle risikoområder vil det være oplagt med en tilsynsaktivitet, for andre en

læringsaktivitet. Endelig kan der være områder, hvor der er brug for begge typer aktiviteter, ligesom

en tilsynsaktivitet kan efterfølges af en læringsaktivitet eller omvendt.

1.3 Følgegruppe (strategisk rådgivning)

Styrelsen vil ved aktiv inddragelse af eksterne interessenter identificere de patientsikkerhedsmæssige

områder, hvor styrelsens viden kan være med til at gøre den største forskel. Styrelsen for

Patientsikkerhed drøfter identificerede risikoområder med en strategisk følgegruppe bestående af

eksterne interessenter. Interessenter kommer med forslag og anbefalinger, bl.a. i forhold til hvordan

et prioriteret risikoområde skal imødegås. Inddragelsen af eksterne interessenter vil samtidig øge

opmærksomheden på, hvilke initiativer regioner og kommuner allerede er i gang med. Det vil styrke

sammenhængen med det patientsikkerhedsarbejde, der foregår lokalt. Styrelsen for Patientsikkerhed

beslutter den endelige prioritering af risikoområderne og de aktiviteter, der sættes i gang, for at

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

imødegå dem. De prioriterede risikoområder og de planlagte aktiviteter vil blive offentliggjort i en årlig

handlingsplan.

1.4 Tilsynsaktiviteter

Når styrelsen træffer beslutning om tilsyn på baggrund af et risikoområde, udarbejdes konkrete

tilsynsplaner med faglige mål, procentmål for produktivitet og kommunikationsleverancer med henblik

på regelefterlevelse. I strukturen af tilsynet indbygges systemer, som sikrer løbende læring om

processen og risikoområdet. Denne læring kan benyttes til at forbedre tilsynsprocessen og de valgte

metoder og giver mulighed for at samle resultaterne vedrørende risikoområdet i forbindelse med

afrapportering og evaluering. Styrelsen for Patientsikkerhed sikrer herigennem, at de udpegede

risikoområder med dertilhørende målgrupper, hvor tilsynet er blevet ført, får belyst mulige

patientsikkerhedsproblemstillinger, der bør rettes op på. Den indhentede viden kan derudover gøre

andre sundhedspersoner og -organisationer opmærksomme på den identificerede

patientsikkerhedsproblemstilling og hjælpe dem til, at de af egen drift retter op på forhold, der udgør

en risiko for patientsikkerheden.

1.5 Læringsaktiviteter

Når styrelsen vælger at iværksætte læringsaktiviteter i forhold til et risikoområde, inddrages kliniske

eksperter på området som faglige rådgivere. Deres anbefalinger skal sikre, at den viden, Styrelsen for

Patientsikkerhed producerer/indsamler og videreformidler, er korrekt, af høj faglig kvalitet og kan

anvendes i praksis. Eksperter anvendes ligeledes til at skabe et klart billede af, hvilke budskaber der

skal formidles til hvilke målgrupper, hvis patientsikkerheden skal øges. Som beskrevet i afsnittet

Tilsynsaktiviteter ønsker styrelsen en styrket sammenhæng mellem tilsynsvirksomheden og

læringsarbejdet. I forhold til viden og informationer, der går fra lærings- til tilsynssporet, dog med

særlig opmærksomhed på det ikke-sanktionerende princip for læringsarbejdet.

Strategien for læring sigter mod Styrelsen for Patientsikkerheds organisationsstrategis Pejlemærke C,

”Styrelsen kommunikerer løbende viden med henblik på læring”. Styrelsen ønsker at fokusere sin

kommunikation, så den er:



segmenteret

behovsorienteret

handlingsanvisende

modtagerorienteret.

Formidlingen af viden med henblik på læring tilrettelægges derfor i samklang med Styrelsen for

Patientsikkerheds øvrige kommunikationsopgaver. Fokuspunkter vil bl.a. være evaluering,

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

effektmåling, brugerundersøgelser og udvikling af udmeldings- og formidlingsformer. Strategien for

lærings operationelle mål drejer sig om kvaliteten, rækkevidden og implementeringen af styrelsens

formidling af læringsaktiviteterne. Styrelsen vil løbende måle på effekten af sin formidling i

strategiperioden med henblik på at tilrette formidlingen, så det operationelle mål opnås ved udgangen

af strategiperioden.

1.6

Sammenhæng til Det Nationale Kvalitetsprogram

Som led i Det Nationale Kvalitetsprogram etableres lærings- og kvalitetsteams, der skal bidrage til at

løfte kvaliteten på udvalgte områder. Formålet er, at gode resultater og viden om, hvad der virker

bedst, udbredes hurtigst muligt til gavn for patienter i hele landet. Udvælgelsen af områder til denne

indsats vil fx ske på baggrund af aktuelle kvalitetsindikatorer, patientoplevet kvalitet, ventetid eller

analyser fra fx kliniske kvalitetsdatabaser og nationale registre.

Når Styrelsen for Patientsikkerhed fremsøger data og viden for at identificere og udvælge

risikoområder, som kan være egnede til enten en tilsyns- eller en læringsaktivitet, vil det kunne

forekomme, at et væsentligt risikoområde ikke er egnet til hverken en lærings- eller tilsynsaktivitet.

Det kan fx være, hvis opgaven er for stor til at kunne løftes med tilsyns- eller læringsaktiviteter.

Hvis Styrelsen for Patientsikkerhed imidlertid vurderer, at et sådant risikoområde eventuelt kunne

være egnet for nedsættelse af et lærings- eller kvalitetsteam, vil styregruppen for lærings- og

kvalitetsteams blive informeret herom.

Omvendt vil det kunne forekomme, at der i forbindelse med det nationale kvalitetsprograms analyser

identificeres områder, som er mere egnede for tilsyns- eller læringsaktiviteter. I disse tilfælde vil

Styrelsen for Patientsikkerhed lade denne viden indgå ved udvælgelse af prioriterede risikoområder

og planlagte indsatser.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Interessenter

En kombineret målgruppeundersøgelse og interessenttilkendegivelse foretaget af Styrelsen for

Patientsikkerhed primo 2016 viser, at der blandt styrelsens interessenter i forhold til læringsarbejdet

er en optik på læring som noget, der næsten udelukkende vedrører rapporteringssystemet for

utilsigtede hændelser, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Denne optik byder på en række

udfordringer for læringsarbejdet i Styrelsen for Patientsikkerhed, og styrelsen har en opgave med at

udbrede følgende budskaber:



Styrelsen for Patientsikkerhed opererer med et bredere læringsbegreb, der trækker på

styrelsens samlede data.

Styrelsen har en opgave med at vise sin omverden og sine interessenter det

patientsikkerhedsmæssige potentiale i at udvide læringsbegrebet og knytte læringsarbejdet til

risikoområder.

Styrelsens bredere læringsbegreb skal ses som en opprioritering af læring som redskab til at

hæve patientsikkerheden.



2.1 Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Det danske rapporteringssystem har gennem de sidste 10 år været et godt grundlag for at opbygge

en patientsikkerhedskultur og har understøttet arbejdet med patientsikkerhed i det danske

sundhedsvæsen. I sundheds‐ og ældreminister Sophie Løhdes redegørelse til Statsrevisorerne

vedrørende beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser bemærker

sundheds- og ældreministeren, at der med styrelsens strategiarbejde generelt lægges op til, at

måden, som Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder på i forhold til at uddrage læring fra bl.a.

utilsigtede hændelser og klagesager, nytænkes. Nytænkningen skal bl.a. ses i lyset af Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelses serviceeftersyn af systemet for rapportering af utilsigtede hændelser (juli

2014), anbefalingerne om læring i evalueringen af patientklagesystemet (februar 2015) og

Rigsrevisionens undersøgelse af Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser (november

2015). Se endvidere afsnittet Lovgivning og krav.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil fortsætte arbejdet med at udvikle Dansk Patientsikkerhedsdatabase

som en del af styrelsens samlede læringssystem, så rapporteringssystemet kan bidrage så meget

som muligt til at forbedre patientsikkerheden. Det er i den forbindelse vigtigt, at styrelsens

læringsarbejde bliver formidlet, så det er anvendeligt i praksis. Udviklingen af nye formidlingsmetoder

vil indgå i styrelsens kommunikationsstrategi. Styrelsen vil afklare rollefordelingen mellem det

kommunale, regionale og nationale niveau, så det bliver tydeligt, hvor de forskellige opgaver med

patientsikkerhed varetages mest hensigtsmæssigt, og hvordan der opnås mest mulig synergi mellem

Se Bilag 1 og 2: Fremtidens læring – interessenttilkendegivelser og Fremtidens læring – målgruppeundersøgelse

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

de forskellige niveauer. Styrelsen vil have fokus på de typer af rapporterede utilsigtede hændelser,

der vurderes at give størst værdi i patientsikkerhedsarbejdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil afklare, hvorvidt rapporteringssystemet kan justeres, så det på den

bedst mulige måde understøtter patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet og følger med

udviklingen i de behov, sundhedsvæsenet har for et rapporteringssystem. Styrelsen vil undersøge,

om omfanget af rapporteringspligten bør justeres, og om der er behov og mulighed for at udvikle nye

rapporteringsmetoder. Derudover vil styrelsen overveje mulighederne for at foretage tekniske

justeringer af rapporteringssystemet, så grundlaget for dataanalyse forbedres.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Gevinstpotentialer

Med organiseringen omkring en samlet analyse af data fra forskellige kilder, der kan belyse

patientsikkerheden i Danmark, den efterfølgende vurdering og prioritering af analyserne samt aktiv

interessentinddragelse, er der grundlag for, at Styrelsen for Patientsikkerheds læringsaktiviteter:



adresserer væsentlige nationale udfordringer

er aktuelle (særligt i sammenhæng med tilsynsaktiviteter)

bibringer ny viden

i højere grad er løsningsorienterede og handlingsanvisende (særligt i sammenhæng med

Styrelsen for Patientsikkerheds organisationsstrategis Pejlemærke F)



understøtter interessenters og målgruppers lokale patientsikkerhedsindsatser.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Afhængigheder

Strategien har sammenhænge til andre områder i Styrelsen for Patientsikkerheds strategi.

Væsentligste korresponderende områder er:



Pejlemærke A – Styrelsen for Patientsikkerhed anvender risikobaseret tilsyn

Pejlemærke D – Styrelsen for Patientsikkerhed sikrer synergi og sammenhængende praksis

på tværs af kerneydelser og fysiske lokaliteter



Pejlemærke F – Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører aktiv interessenthåndtering,

herunder kommunikation med offentligheden.

Pejlemærke A

Sammenhængen er beskrevet i hovedafsnittet Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Pejlemærke D

Læringsopgaven i Styrelsen for Patientsikkerhed er afhængig af, at der er et fælles begrebsapparat i

styrelsen. Det vil være en del af grundlaget for at identificere læringspotentialer.

Pejlemærke F

Læringsprodukter skal formidles mere segmenteret med henblik på, at målgrupperne får de rigtige

informationer på en formålstjenstlig måde. I samspil med den aktive interessenthåndtering under

Pejlemærke F skal styrelsen i forhold til læringsarbejdet løbende gennemføre undersøgelser af

målgruppernes behov og evaluere på de læringsaktiviteter, der igangsættes, med henblik på at

målrette kommunikationen og gøre den så specifik og handlingsanvisende som muligt.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 695: Opfølgning på evaluering af patientklagesystemet, fra sundheds- og ældreministeren

Strategi for læring

Lovgivning og krav

Grundlaget for læringsarbejdet i Styrelsen for Patientsikkerhed har hidtil været rapporteringssystemet

for utilsigtede hændelser og Dansk Patientsikkerhedsdatabase med afsæt i sundhedslovens §§ 198-

202,

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

samt

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

I 2014 gennemførte Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse et serviceeftersyn af systemet for

rapportering af utilsigtede hændelser. I den afsluttende rapport fremsættes en række anbefalinger til

forbedringer og udvikling af rapporteringssystemet og de læringsaktiviteter, der sættes i gang på

baggrund heraf. De strategiske initiativer i strategien for læring vil adressere disse anbefalinger.

I 2015 gennemførte Rigsrevisionen en undersøgelse af Patientombuddets arbejde med utilsigtede

hændelser. I

Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

fremsættes en

række anbefalinger til forbedringer og udvikling af rapporteringssystemet og de læringsaktiviteter, der

sættes i gang på baggrund heraf. De strategiske initiativer i strategien for læring vil adressere disse

anbefalinger.

I 2015 gennemførte COWI på vegne af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse en evaluering af

sundhedsvæsenets patientklagesystem. Evalueringsrapporten pegede på udviklingspotentialer for

læringen af klagesager. De strategiske initiativer i strategien for læring vil adressere disse

anbefalinger.

17. december 2015 afholdt Styrelsen for Patientsikkerhed interessentmøde om fremtidens læring. I

mødet deltog Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed,

Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd. Som opfølgning på mødet indleverede organisationerne

skriftlige interessenttilkendegivelser til Styrelsen for Patientsikkerhed. Ud over de nævnte

organisationer var FOA inviteret til at deltage med en interessenttilkendegivelse.

I 2016 indgik sundhedsminister Sophie Løhde en bred politisk aftale, som skal gøre tilsynet med

behandlingssteder i sundhedsvæsenet mere risikobaseret. Omlægningen til risikobaseret tilsyn

træder i kraft 1. januar 2017.