Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 570
Offentligt
København juni 2016
Til Sundheds- og ældreudvalget
I en artikel på Medscape Medical News i 2015 anfører Joshua Safer, MD, (director of
endocrinology education at Boston University School of Medicine), at der er sket et
paradigmeskift I behandlingen af transpersoner. Han fremhæver, at
"Gender identity, broadly
speaking, is a durable biological phenomenon that even from birth we cannot change, So, if
gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather than as a
psychological issue represents the "best treatment option" and is "fabulously successful,"
Det
fremhæves at der er overbevisende biologisk evidens for kønidentiteten.
Dr. Safer er medlem af det amerikanske ’Endocrine Society’ som er i gang med at revidere
retningslinjerne fra 2009 for den medicinske behandling af transkønnede
Et lignende paradigmeskift er også nødvendigt i Danmark, som det fremgår af vedlagte Notat
”Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for transkønnede og den praksis for behandling
der foregår på Sexologisk Klinik”, der påpeger, at behandlingen af transpersoner har stået i
stampe i 75 år, indebærer invalide og ubegrundede behandlingsforløb på i gennemsnit 6 og 8
år og 34 interviews med medarbejdere på Sexologisk Klinik og med udtalt klientutilfredshed til
følge. Sundhedsstyrelsens ”Vejledning for behandling af transkønnede” blev senest revideret i
2014, men fastholdt status quo.
Med baggrund i Sundheds- og ældreudvalgets beretning over beslutningsforslag B 7 - Samling:
2015-16 – ’om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste’, indebærer at transkønnethed
ikke betragtes som en sygdom, endsige en psykiatrisk sygdom. Derfor en helt ny vejledning
påkrævet, der gør op med ’vanebehandlingen’ af transkønnede på Sexologisk Klinik og baserer
sig på princippet om informeret samtykke, hvorved området kan betragtes som et specialområde
som så mange andre. Samtidigt bør § 115 i Sundhedsloven, (En person kan efter ansøgning få
tilladelse til kastration som led i kønsskifte, hvis ansøgeren har fået stillet diagnosen
transseksualitet, har et vedholdende ønske om kastration og kan overskue konsekvenserne
heraf) fjernes som overflødig og yderligt begrænsende for den transkønnede.
Med venlig hilsen
Lisa Andersen
Prof. emeritus
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Notat
Om Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning for
transkønnede og den praksis for behandling der
foregår på Sexologisk Klinik
Lisa Andersen
Prof. Emer.
København juni 2016
1
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Transpersoner: fra behandlingsmæssig umyndiggørelse til juridisk
selvbestemmelse
So, if gender is a biological phenomenon, treating transgenderism medically rather
than as a psychological issue represents the "best treatment option" and is "fabulously
successful,"
i
Med en bebudet fjernelse af transpersoner fra en indplacering blandt de psykiske sygdomme
samt en udmelding fra politisk hold om, at transkønnede skal ”opleve et hensynsfuldt
udredningsforløb og tilbydes en værdig og afklarende indsats”, må der samtidigt stilles krav til
Sundhedsstyrelsen om at udarbejde en ny vejledning for behandling af transpersoner til
erstatning for vejledningen fra 2014, der blot bekræftede status quo i behandlingen på
Sexologisk Klinik. En ny vejledning må adskille hormon- og ekstern plastikkirurgisk behandling
fra genitalkirurgi og samtidigt ’nedskrive’ området fra det højeste specialiseringsniveau og
baseres på informeret samtykke. Eftersom alle nu er enige om, at transkønnethed ikke er en
psykisk sygdom, skal en udredning alene tage stilling til, om behandlingsønsket er udtryk for
personens kønsidentitet og ikke er forårsaget af en psykisk lidelse. En sådan udredning bør
kunne foretages af kvalificeret sundhedspersonale (psykiater/psykolog) og behandling med
hormoner foretages af speciallæger som gynækologer og endokrinologer som tilfældet er i andre
lande. Desuden må behandlingsprotokoller forenkles og præciseres og bringes i
overensstemmelse med principper anvendt i Standards of Care og beslægtede
behandlingsvejledninger baseret på informeret samtykke, hvorved udrednings- og
behandlingstiden kan reduceres betragteligt.
Indledning
I et netop udgivet
Udkast til Beretning over Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af
transseksualisme fra sygdomsliste
ii
(maj 2016) anføres det, at
”.. det også [er} udvalgets
forventning, at man ikke som transkønnet i Danmark skal gennemgå et nedværdigende
psykiatrisk udredningsforløb, men at man skal tilbydes værdige, afklarende og vejledende
samtaler i forbindelse med et eventuelt kønsskifte. ”
Dette blev desværre modificeret i den
endelige beretning til: ”På
den baggrund er det også udvalgets forventning, at man som
transkønnet i Danmark skal opleve et hensynsfuldt udredningsforløb og tilbydes en værdig og
afklarende indsats i forbindelse med et eventuelt kønsskifte.”
iii
Nu skal forløbet blot være
”værdigt og afklarende”,
hvilket i sagens natur må være ganske indlysende, mens et politisk krav
om at indskrænke den psykiatriske udredning til det nødvendige, nemlig at udgrænse psykiske
sygdomme, ville give et kraftigere signal til Sundhedsstyrelsen. Men under alle omstændigheder
må man vel sige, at det, at man fra udvalgets side overhovedet drager behandlingsmæssige
konsekvenser, om end nok så beskedne, i sig selv er et signal til Sundhedsstyrelsen.
2
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Med denne politiske udmelding kan der måske blive håb om, at Sundhedsstyrelsen og
Sexologisk Klinik vil skifte spor efter mere end 75 års tilstand for henholdende behandling af
transpersoner. At det faktisk forholder sig således, fremgår desværre med al tydelighed, når
Sundhedsstyrelsen i april i år, på et spørgsmål om den faglige baggrund for deres
behandlingsvejledning fra 2014
iv
, anfører følgende:
”Det faglige udgangspunkt for
udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens vejledning var bl.a., at ’øvelse gør mester’, og at
sundhedsfaglig udredning og behandling af transpersoner kræver særlig ekspertise og erfaring.
I udarbejdelsen af vejledningen inddrog Sundhedsstyrelsen input fra hjemlige fagfolk på
området, ligesom udenlandske erfaringer og internationale retningslinjer blev inddraget i
arbejdet, herunder retningslinjer for kompetencer og tværfaglighed som beskrevet i ”Standards
of Care” fra World Professional Association for Transgender Health.”
(Sundheds- og
Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm. del endeligt svar på spørgsmål 490, 25. april).
At den øverste sundhedsfaglige myndighed synes det er i orden at henvise til,
”at øvelse gør
mester”
taler for sig selv. Efter årtiers henholdende og uændret behandlingspraksis, massevis
af kritik fra de transpersoner der er blevet holdt hen eller direkte afvist og en gennemsnitlig
behandlingstid på seks til otte år (se nedenfor), er det patienterne der er ofre for de psykiatere
der har varetaget den daglige ”behandling”. Implicit henviser Sundhedsstyrelsen i svaret til
Sexologisk Klinik, der som eneste universitetsklinik i landet burde besidde den højeste
videnskabelige viden på området og som selvsagt har bidraget til Sundhedsstyrelsens
behandlingsvejledning. Som konsekvens heraf er vejledningen så tilpas uspecifik, at Sexologisk
Klinik stort set har kunnet fortsætte som den altid har gjort. Det eneste validt faglige grundlag
der anføres er
Standards of Care,
men som det skal dokumenteres nedenfor, lever man ikke op
til disses behandlingsforslag.
Baggrund
Med den nye lov fra forrige år, der muliggør juridisk kønsskifte, blev vilkårene for transpersoner
klart forbedrede. Ved at muliggøre at transpersoner kunne skifte juridisk køn, uden at skulle
gennemgå lange observationsforløb og tvangsbehandling for at få anerkendt sin kønsidentitet
socialt og samfundsmæssigt, lettedes levevilkårene betragteligt for mange –3-400 personer er
det blevet til. Altså en lille gruppe hvis levevilkår på denne måde, samfundsmæssigt og socialt,
fik lige vilkår med andre borgere.
Omtrent samtidigt blev behandlingsformerne også taget op til vurdering af Sundhedsstyrelsen,
og den nye vejledning der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen med udgangen af december
samme år, blev til gengæld et tilbageskridt i behandlingen af de transkønnede
v
. Ikke alene
skærper man et behandlingsmonopol hos Sexologisk Klinik, men værre er, at selve
diagnosticerings grundlaget, og dermed de årelange udredningstider og en høj
afvisningsprocent, tilsyneladende fastholdes – om end der senest meldes om bedre planlægning
og kortere forløb for folk der allerede er i behandling med hormoner.
3
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Dette har resulteret i, at behandlingens varighed og mangelfulde kvalitet i det store og hele har
kunnet fortsætte, hvilket afspejler sig i, at en lang række transpersoner har givet udtryk for
utilfredshed med behandlingen og afvisningsbegrundelserne, ligesom mange giver udtryk for
umyndiggørende og krænkende behandling af sundhedspersonalet.
Dette kommer klart til udtryk i en undersøgelse fra
Statens institut for Folkesundhed
vi
(2015),
der på opdrag fra Københavns Kommune, har undersøgt bl.a. transpersoners oplevelse af
behandlingsmuligheder og indhold. I alt 171 transpersoner havde udfyldt et spørgeskema og
denne population er vel den største der er undersøgt i Danmark.
Resultaterne viser bl.a., at 42% angiver at have fået/får behandling, men halvdelen af disse er
ikke tilfreds med den behandling de får. Yderligere 37% svarer ja til at de gerne vil behandles,
men har ikke opsøgt behandling begrundet i, at de oplever ikke at blive imødekommet af
sundhedssystemet. Men dette til trods, tegnes et billede af en klientgruppe, der i udtalt grad er
utilfreds med behandlingsvilkårene og –mulighederne. Dette indtryk underbygges af, at af de 72
personer der var i gang med behandling havde 7% fået behandling i udlandet og yderligere 35%
i både udlandet og i Danmark. Der er vist ikke andre behandlingskrævende personer end
transpersoner der i så udbredt grad har valgt behandling uden for landets grænser.
Dette billede suppleres til fulde af en rapport fra Amnesty International (2016) om
Transkønnedes adgang til sundhed i Danmark.
vii
Undersøgelsen er en interviewundersøgelse af
21 personer der har været/er i behandling på Sexologisk Klinik. Datamaterialet kan ikke siges
at være repræsentativt, men alligevel tegnes der på baggrund af disse personer et deprimerende
billede af en behandlingsinstitution, der så åbenbart ikke har patienten i fokus for at sige det
mildt. Det fremhæves sammenfattende bl.a., at man tvinger transkønnede igennem årelange og
ydmygende udredningsforløb, krav om at voksne mennesker skal møde op sammen med deres
forældre til samtale, uværdig og overdreven fokusering på seksuelle spørgsmål, herunder
hvordan og hvor ofte personen onanerer, nedværdigende behandling (”du ligner jo ikke en
kvinde”), manglende anerkendelse af personens køn ved anvendelse af forkerte personlige
pronomener og navn. Flere angiver at have svaret usandt på spørgsmål ud fra en betragtning
om, at der er en ’facitliste’ som fører til godkendelse i systemet. Der tegnes et billede af et
behandlingssystem, der ikke opleves som værende til for patienterne skyld, men ses som
kontrollerende instans der kun lader de udvalgte få slippe gennem nåleøjet. Mistro, mistillid,
utilfredshed, frustration og følelser af at være blevet krænket og uværdigt behandlet er det
billede der tegner sig.
Behandlingssystemet
Sundhedsstyrelsen betragter behandling af transpersoner som et højt specialiseret område,
hvor kun Rigshospitalets Sexologiske Klinik har lov til at behandle transpersoner – hvilket
eksempelvis vil sige, at vel kun 3-5 psykiatere i landet er kompetente til at diagnosticere en
transperson og afklare comorbiditet! Sådan har det i princippet været altid, men inden for en
4
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
årrække var en række især gynækologer begyndt at hormonbehandle transpersoner på
baggrund af, hvad man kunne beskrive som informeret samtykke. Hvis personen, der ønskede
behandling, fremstod som normal og uden umiddelbare legemlige eller psykiske problemer,
undertiden bekræftet af en udtalelse fra en psykolog eller psykiater, fik vedkommende ordineret
hormoner og monitoreret. Dette blev stoppet med den nye behandlingsvejledning. Hvorfor? –
man mente ikke at de behandlende gynækologer udviste tilstrækkelig omhu. Som det fremgår
af indledningen:
”Vejledningen præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som en læge skal
udvise ved udredning og behandling af transkønnede”
– det er vist den eneste vejledning
Sundhedsstyrelsen har udsendt der præciserer
”omhu og samvittighedsfuldhed”
– et vel i
sagens natur ganske selvindlysende krav man må stille til al behandling, hvorfor teksten
tydeligvis har et politisk sigte mere end et egentligt behandlingsmæssigt.
viii
Så hvorfor skal transpersoner trækkes gennem årelange udrednings- og observationsforløb?
Behandlingstider og frasortering
En del af svaret ligger i, at det har man altid gjort på Sexologisk Klinik. En foreløbig første og
nærmest enkeltstående videnskabelige undersøgelse blandt transseksuelle fra 2015
ix
, som
denne universitets- og forskningsklinik nogensinde har fået offentliggjort, fremgår det med
chokerende tydelighed, at behandlingstiderne blandt alle behandlede (108 personer) mellem
1978 og 2008 på SK har været utroligt lange, men uden nogen evidens for bedre prognoser og
sikkerhed for fejlbehandling:
”Deltagerne havde i gennemsnit 34 interviews (mellem 2 og 115) ved SK før de fik tilladelse til
SRS. I gennemsnit tog evaluering og behandling 8.1 år fra den første henvisning til tilladelse til
at gennemgå SRS for MtF og 5.9 år for FtM”
Ikke så mærkeligt havde mere end halvdelen af MtF og en fjerdedel af FtM taget hormoner på
eget initiativ inden behandling på SK.
Men ikke alene bruger man mange år og udredningssamtaler, men meget tyder også på, at man
afviser flere end i andre lande. I et svar fra Sundhedsstyrelsen til Sundhedsministeren i 2013,
hvor de var blevet bedt om at vurdere antallet af kønsskifteoperationer i Danmark i
sammenligning med resten af Europa, fremgår det, at man over en årrække på otte år (2005-
2013) har modtaget ialt 54 ansøgninger, hvoraf der er givet afslag til 7 (som alle vedrører MtK),
eller 13 %.
x
Hvad angår sammenligninger, kan man kun finde tal frem fra Sverige (perioden 2004-2007)
hvor man i gennemsnit har modtaget 37 ansøgninger om året. Hvis man forsigtigt regner med
dette gennemsnit, vil det sige, at man i Sverige i perioden på otte år, dækkende samme periode
som de danske tal, skulle have modtaget minimum 296 ansøgninger. Afslag gives i gennemsnit
kun i 2 % af tilfældende svarende til 6 personer.
5
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Justeret for forskellene i befolkningsstørrelse, er tallene bemærkelsesværdige af to grunde: der
er mere end tre gange så mange ansøgninger og godkendelser i Sverige sammenlignet med
Danmark, der til gengæld giver afslag seks gange så ofte - og stort set alene til MtK.
Det mest enkle svar på disse forskelle er, at de diagnostiske udvælgelseskriterier er forskellige
i de to lande. Danmark fører åbenbart en langt mere restriktiv sundhedspolitik på dette område
end tilfældet er i Sverige (og mange andre lande) - hvilket til dels understøttes af de mange
kritiske reaktioner og utilfredshed med Sexologisk Kliniks diagnosticerings-, behandlings- og
afvisningspolitik i forhold til transpersoner, se ovenfor.
Årsagen til den lavere forekomst fremgår imidlertid direkte af Sexologisk Kliniks
jubilæumsskrivelse fra 2010, hvor man anfører, at
"I Sverige er der de seneste år blevet opereret
en del flere transseksuelle patienter, idet man her har givet gruppen af tidligere transvestitiske
mænd mulighed for operation"
xi
(Kristensen & Giraldi (2010, si. 78). Dette fordi Sexologisk
Klinik deler de transseksuelle op i en kernegruppe, som de betragter som de egentlig
transseksuelle, mens resten, flertallet åbenbart, tilsyneladende afgrænses til gruppen af
"transvestitiske mænd" som afvises behandling med diagnosen "Fetichistisk transvestisme"
(F65.1 i ICD-10).
På den måde har man i årevis underbehandlet de transseksuelle baseret på en forkert
diagnostisk sondring. Således fremgår det af ICD-10,
xii
at fetichistisk transvestisme "kan
forekomme som en tidligere fase i udviklingen af transseksualisme" - et forhold som man ikke
tager med i sine betragtninger, når man skal adskille de der kan få behandling og de der ikke
kan - men som andre moderne behandlingstilgange har blik for, jf. tallene fra Sverige. Sexologisk
Kliniks kriterier er ubegrundede i forhold til gældende diagnosekriterier - og har været det i
årevis.
Behandling: Sundhedsstyrelsens vejledning og praksis på SK
Ifølge den nyeste Vejledning vedr. behandling af transpersoner fremgår det, at man for at opnå
behandling skal man have ovenfor nævnte diagnose ”transseksuel” – men som det fremgår,
burde det være forholdsvis enkelt at stille denne diagnose ud fra de angivne kriterier.
Men Sexologisk Klinik og Sundhedsstyrelsen opstiller et udredningsforløb der skal sikre mod at
’de irreversible ændringer’ af evt. behandling ikke fortrydes:
”Gennemførelse af kønsmodificerende behandling er en proces med betydelige legemlige og
psykiske ændringer og mulige sociale konsekvenser for den enkelte. De legemlige ændringer
kan være reversible, delvist reversible eller irreversible. …. Det er derfor vigtigt med en grundig
udredning, inden en eventuel behandling påbegyndes...”
En udredning inden behandling gennemføres primært for at sikre sig mod comorbiditet i forhold
til andre psykiske sygdomme og sikre at patientens ønske er stabilt, således at vedkommende
ikke senere vil fortryde indgrebet.
6
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Men spørgsmålet er, om denne udredning behøver at tage så mange år som de selv
dokumenterer det gør, og om man ikke hurtigere skulle kunne stille en diagnose om
”kønsidentitets forstyrrelse
xiii
”, men psykiaterne ved bedre end folk selv, hvorfor personen skal
gennemleve flere års ”refleksionsperiode”. Man kunne jo med god grund spørge, om SK og
Sundhedsstyrelsen har belæg herfor? Med en gennemsnitlig behandlingstid på seks til otte år
og 34 interviews må man sige, at ’refleksionsperioden’ synes at være det væsentligste
behandlingsinstrument.
Desuden må det anføres, at bestemmelsen af transseksualisme i følge ICD-10 alene forholder
sig til, at
"personen har et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte
køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens
anatomiske køn, og et ønske om at få operation og hormon behandling for at gøre sin krop så
kongruent som muligt med ens foretrukne køn"
(F64.0). Tilsvarende anfører den amerikanske
klassifikationsliste DSM-5, at
”For a person to be diagnosed with gender dysphoria, there must
be a marked difference between the individual’s expressed/experienced gender and the gender
others would assign him or her, and it must continue for at least six months.”
xiv
.
Det er indlysende, at danske psykiatere nok kan stille en diagnose, baseret på en tilstand der
mindst skal have varet i �½ år, og udelukke comorbiditet på kortere tid end 8 år – så bagved må
ligge antagelser om, at personerne er psykisk syge, og derfor ikke kan forstå deres egne ønsker.
Eller måske at personerne nok ikke mener det alvorligt, så hvis man blot trækker tiden ud, så
fortryder de nok. Eller som et dagsfrisk Facebook opslag anfører:
”Det var bedst hvis vi ikke skulle
behandle”
– sagt til en transperson i behandling på SK. Eller skulle det være så svært at afgøre
om der forekomme comorbiditet, at det skal tage mange år at afklare?
Man må derfor undre sig over, hvad Sexologisk Klinik haf haft som skjult dagsorden og
tilsvarende stille spørgsmålet, om Sundhedsstyrelsen, der i årtier har haft tilsynspligt med
behandlingen af transpersoner, mener at denne behandling har været udtryk for en
”højt
specialiseret behandling”
som lever op til kravene om
” omhu og samvittighedsfuldhed, som en
læge skal udvise ved udredning og behandling af transkønnede”.
Konsekvenser af manglende behandling
Et væsentligt argument i Sundhedsstyrelsens vejledning synes at være, at fordi der er tale om til
dels irreversible indgreb, er det vigtigt at personen skal (tvinges) til at tænke sig grundigt om
inden behandling iværksættes. Dette kan måske også forklare noget af baggrunden for de lange
behandlingstider.
Men det fremgår bl.a. af rapporten fra Amnesty (se ovenfor), at netop de lange ventetider, lange
behandlingstider og usikkerhed om der overhovedet bliver nogen behandling, er stærkt psykisk
belastende. Desuden bliver konsekvenserne, som det fremgår af begge de nævnte rapporter, at
transpersonerne selvmedicinerer og søger behandling i udlandet.
7
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
1644881_0009.png
Desuden viser internationale undersøgelser, at behandling med hormoner har en positiv
helbredsmæssig effekt for transpersoner, således i en ny oversigtsartikel fra 2016 (baseret på
3 studier):
”. hormonal therapies given to individuals diagnosed with having gender identity
disorder (i.e.,gender dysphoria) improve psychological functioning. However,… this review is
unable to offer conclusive evidence regarding the effects of hormone therapy on quality of life
for transgender individuals overall” –men alene for MtF.
I same artikel omtales resultater af en
anden oversigtsartikkel fra 2010 (baseret på 27 studier), der ser på effekterne af både
hormonbehandling og kirurgisk behandling, og hvor resultaterne herfra sammenfattes således:
“…
the …review did find that the studies assessing sex reassignment surgery together with
hormone therapy were strongly associated with improved psychological functioning.”
xv
Ikke alene viser videnskabelige undersøgelser således en positiv behandlingseffekt, men også,
at behandling nedsætter selvmords risikoen. At selvmords forekomsten er meget høj blandt
transpersoner fremgår af en ny cannadisk undersøgelse fra 2015, der anfører, at
“Studies in
Canada, Europe, and the United States have reported suicide attempt prevalences within the
trans population that range from 22 to 43 % over the lifetime and 9 to 10 % for the past year…In
contrast, 3.7 % of all Canadians had seriously considered, and 0.6 % attempted, suicide in the
past year.”
Undersøgelsen ser på de modererende effekter, og konkluderer:
“Our findings
strongly suggest that interventions aimed at increasing social inclusion, reducing transphobic
discrimination and violence, and facilitating access to medical transition should be considered
as part of a comprehensive approach to suicide prevention in trans populations, and evaluated
to assess effectiveness”
xvi
Med de lange udrednings- og behandlingstider, udsættes transpersoner således for unødige
lidelser som følge af manglende behandling. Det er derfor ikke rimeligt, at store grupper af
transpersoner med behov for behandling der mindsker lidelserne, bliver brugt som ’gidsler’ for
at undgå at nogle få behandlede efterfølgende skulle fortryde.
Dette ikke mindst set i lyset af, at kun få fortryder: Ifølge Dr. Safer:
"The numbers who regret
having made these interventions is tiny, less than for most of our medical interventions. And
research backs this up,…. According to a Dutch study of 1285 individuals who changed their
genders hormonally and/or surgically, 99% were satisfied with their decision (Arch Sex Behav.
1996;25:589-600).”
xvii
Det forekommer at Sundhedsstyrelsen og SK i uforståelig høj grad søger at sikre de få på
bekostning af de mange der afvises, eller tvinges til at gennemgå årelange udredningsforløb
med de lidelser og risici der er forbundet hermed.
Hertil kommer, at når Sundhedsstyrelsen henviser til, at behandlingen irreversibel, så gælder
dette kun delvist for behandling med kønshormoner, der af eksperter anses for reversibel
indenfor de første 1-2 år, og derfor kan igangsættes umiddelbart uden større risiko.
Behandlingen betragtes desuden forbundet med få risici ifølge videnskabelige undersøgelser.
8
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
Ifølge Dr. Asscheman har behandlingen kun få bivirkninger:
“More than 2000 patients from 15
US and European centers participated in the retrospective study, called Comorbidity and Side
Effects of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Subjects, and nearly 1600 received at
least 1 year of follow-up, the authors reported. Our results are very reassuring…There are mostly
minor side effects and no new [adverse events] observed in this large population."
xviii
Tilsvarende konkluderer Dr. Safer:
“All things considered, though, hormone therapy in humans
is "pretty safe…We worry about clot risk with estrogen. It's catastrophic, and we want to avoid it,
but it really isn't a common event…Possible heart disease with testosterone is still only a small
degree [of risk], and if it's otherwise an appropriate intervention, it's not keeping me awake at
night."
xix
Sundhedsstyrelsens behandlings protokol sammenlignet med SOC
Som nævnt ovenfor henviser Sundhedsstyrelsen til, at de arbejder på baggrund af den
vejledning,
Standards of Care
som er udarbejdet af The World Professional Association for
Transgender Health - 7. edt.:
Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and
Gender Nonconforming People.
(2010).
Men sammenlignes kravene herfra med Sundhedsstyrelsens behandlingsvejledning ses
væsentlige forskelle. Der kan således ikke findes belæg for påstanden om, at behandling af
transkønnede er højt specialiseret, SOC angiver således at en kandidatgrad indenfor
”clinical
behavioral science field”
som minimumskrav samt kendskab til transkønnede og vurdering
heraf. Godkendelse til behandling med hormoner forudsætter henvisning fra én ekspert og
operation fra to eksperter i modsætning til Sundhedsstyrelsens behandlingsteam ”med særlig
ekspertise”.
Tidsforløb for såvel udredning som behandling forekommer også meget længere i det danske
system, selv om klare tidsangivelser ikke angives. Men mindst et halvt års ’real-life’ angives som
forudsætning ved SK, mens tilsvarende krav ikke findes i SOC. For operation angives i Danmark
mindst to års samlet observation, 1 års real-life og 1 års hormonbehandling, mens SOC alene
anviser 1 års hormonbehandling.
Der er således i SOC ingen krav om reflektionsperiode eller real life ved hormonbehandling. Ved
kirurgisk behandling kræves alene et år med hormonbehandling. Samlet kan det anslås at et
forløb ifølge SOC vil vare ca: Homonbehandling 1 måned, kirurgisk behandling: 1 år. Samlet
varighed 1-1�½ år i modsætning til en gennemsnitsbehandlingstid på mellem seks og otte år og
34 interviews ifølge SK’s egne opgivelser.
Hertil kommer yderligere et unødigt kontrollerende element, idet Sundhedsstyrelsen skal give
tilladelse til kastration efter indstilling fra SK (§ 115 i sundhedsloven), og hvor Giraldi & Gram
anfører:
”Sundhedsstyrelsen giver som udgangspunkt ikke tilladelse til kastration med henblik
på kønsskifte, medmindre ansøgeren i nogle år har gennemgået et observationsforløb på en af
9
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
1644881_0011.png
de afdelinger/klinikker, som ifølge specialeplanlægnings-vejledningen er tillagt kompetence til
at varetage denne vurdering og behandlingsform.”
Et krav som vist ikke forekommer mange
andre steder i verdenen.
Sexologisk Klinik
xx
Behandlingskompetence
Udredning og behandling af voksne
transkønnede kræver særlig ekspertise forankret
i et fast multidisciplinært teamsamarbejde, som
omfatter speciallæger i psykiatri,
gynækologi/obstetrik og plastikkirurgi med særlig
viden om transseksuelle. Endvidere indgår andet
personale med indsigt og kompetence på
området, herunder psykologer m.fl., typisk i det
multidisciplinære teamsamarbejde.
Behandling af transkønnede betragtes som højt
specialiseret og er pt kun godkendt på Sexologisk
Klinik
SOC
xxi
Behandlingskompetence
1. A master’s degree or its equivalent in a clinical behavioral
science field.
2. Competence in using the Diagnostic Statistical Manual of
Mental Disorders and/or the International Classification of
Diseases for diagnostic purposes.
3. Ability to recognize and diagnose co-existing mental health
concerns and to distinguish these
from gender dysphoria.
4. Documented supervised training and competence in
psychotherapy or counseling.
5. Knowledgeable about gender nonconforming identities
and expressions, and the assessment
and treatment of gender dysphoria.
6. Continuing education in the assessment and treatment of
gender dysphoria
Criteria for Feminizing/Masculinizing Hormone Therapy
(one referral or chart documentation of psychosocial
assessment).
1. Persistent, well-documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent
for treatment;
3. Age of majority in a given country (if younger, follow the
SOC for children and adolescents);
4. If significant medical or mental concerns are present, they
must be reasonably well-controlled.
Hormone therapy can be initiated with a referral from a
qualified mental health professional.
Criteria for genital surgery (two referrals)
1. Persistent, well documented gender dysphoria;
2. Capacity to make a fully informed decision and to consent
for treatment;
3. Age of majority in a given country;
4. If significant medical or mental health concerns are
present, they must be well controlled;
5. 12 continuous months of hormone therapy as appropriate
to the patient’s gender goals (unless the patient has a
medical contraindication or is otherwise unable or unwilling
to take hormones).
Hormonbehandling og brystreducerende kirurgi:
● At patienten har levet et halvt år som det
modsatte køn, kan overskue konsekvenserne af
behandlingen og giver sit informerede samtykke
hertil
•Ikke væsentlige forhold der taler imod
(somatiske, sociale, psykiatriske)
Krav til kastration og kirurgi på genitalier
•Tilladelse fra Sundhedsstyrelsen på baggrund af
erklæring fra Sexologisk Klinik – normalt kræves
mindst 2 års observationsforløb
•18 år
•12 måneders sammenhængende års real life og
fulgt af den for forløbet ansvarlige speciallæge
•12 måneders kontinuerlig hormonbehandling
med mindre der er kontraindikation
•Samtale med speciallæge i kirurgi
Hvor SOC ikke angiver særlig præcise tidshorisonter for udredning og behandling, synes
forskellene dog klare, og SK kan ikke begrunde deres lange udrednings- og behandlingstider i
10
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
SOC. Hertil kommer, at SOC henviser til mere konkrete udformninger af behandlingsprotokoller,
som er i overensstemmelse med SOC, og betegnes som
”Informed Consent Model Protocols”,
der beskrives som fleksible kliniske guidelines.
Det anføres således, at
”The difference between the Informed Consent Model and SOC, Version
7 is that the SOC puts greater emphasis on the important role that mental health professionals
can play in alleviating gender dysphoria and facilitating changes in gender role and psychosocial
adjustment. … In the Informed Consent Model, the focus is on obtaining informed consent as
the threshold for the initiation of hormone therapy in a multidisciplinary, harm-reduction
environment. Less emphasis is placed on the provision of mental health care until the patient
requests it, unless significant mental health concerns are identified that would need to be
addressed before hormone prescription”.
Som eksempel kan nævnes at Callen Lorde Community Health Center
xxii
der på baggrund af 2-3
møder udreder og undersøger transpersoner og igangsætter hormonbehandling baseret på
informeret samtykke – altså behandlingsprotokoller under SOC, men som i løbet af en måneds
tid i normale tilfælde vil kunne udskrive hormoner – og hvis klienten allerede har brugt/bruger
hormoner fortsættes behandlingen samtidigt med udredningen.
Sammenfatning
Det er slående, at Sundhedsstyrelsen allerede to år efter deres sidste behandlingsvejledning har
planlagt en ny vejledning – hvilket kunne tyde på, at også de selv er klar over, at den eksisterende
vejledning er utilstrækkelig og dårligt funderet. Som det fremgår af det foranstående, eksisterer
ser i dag valid videnskabelig dokumentation om såvel behandlingsformer som
behandlingsresultater, der peger på at behandlingen af transkønnede kunne foregå langt mere
smidigt og klientorienteret end tilfældet er i Danmark. Endvidere at udrednings- og
behandlingstiden i overensstemmelse med internationale anvisninger kan reduceres betydeligt,
således at Sundhedsstyrelsens vejledning ikke behøver at basere sig på princippet, at
”øvelse
gør mester”.
Det er barokt, at Sundhedsstyrelsen, der igen og igen i Vejledningen og i svar til
Sundheds- og ældreudvalget har understreget behovet for at udvise ”omhu og
samvittighedsfuldhed” kombineret med ”særlig ekspertise og erfaring” i sit eget arbejde ikke
henviser til valid videnskabelig litteratur og man kan med rette spørge, om Sundhedsstyrelsen i
sin seneste vejledning har levet op til disse krav. I forlængelse heraf kan man tvivle på, om
Sundhedsstyrelsen og SK besidder de tilstrækkelige kvalifikationer til at varetage dette område,
når man allerede efter et år ser sig nødsaget til at omarbejde en behandlingsvejledning.
Et paradigmeskift er påkrævet i behandlingen af danske transpersoner.
11
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
1644881_0013.png
Noter
i
Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts,
speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter:
Medscape Medical News > Conference News
Veronica Hackethal, MD:
Paradigm Shift Occurring in Transgender Care.
December 21, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
ii
Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 0. maj 2016
Udkast
til Beretning
iii
Beretning afgivet af Sundheds- og Ældreudvalget den 26. maj 2016 Beretning over
Forslag til folketingsbeslutning om fjernelse af transseksualisme fra sygdomsliste
iv Vejledning om udredning og behandling af transkønnede (VEJ nr 10353 af 19/12/2014)
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=167172
v
Vejledning om udredning og behandling af transkønnede, 2014.
vi
Katrine Bindesbøl Holm Johansen, Bjarne Laursen & Knud Juel (2015).
LGBT-sundhed: Helbred og trivsel blandt
lesbiske, bøsser, biseksuelle og transpersoner.
Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet.
vii
Amnesty International (2016): Briefing: Transkønnede adgang til sundhed i Danmark – en opfølgning på Amnestys
rapport fra 2014
viii
Ser vi eksempelvis på ”Vejledende materiale til læger og p-pillebrugere om p-piller” (2015) fremhæves ”omhu og
samvittighedsfuldhed” ikke, til trods for, at man nu kommer med en opfordring til lægerne om ”Som udgangspunkt bør
2. generations p-piller være første valg” - man fraråder altså brugen af 3. generationspiller som har endnu højere risiko
for blodpropper end 2. generationspillerne.
Altså risikoaspekter ved hormonbehandling af sunde kvinder, men hvor man ikke forbyder brugen af 3.
generationspiller, som har været tilladt i årevis, til trods for kendt øget risiko, og uden løftet pegefinger. Transpersoner
derimod, kan man ikke nøjes med at informere om øget risiko – som vel hverken er større eller mindre end ved brugen
af p-piler – de skal udredes og testes og diagnosticeres som psykisk syge inden de får adgang til en for dem vigtigere
behandling med hormoner end p-piler kan siges at være for kvinder.
ix
Simonsen, R., Hald, G., Giraldi, A. & Kristensen, E. (2015). Sociodemographic study of danish individuals diagnosed
with transsexualism. Sex. Med. 2015;3:109-117. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/sm2.48/full)
x
Lisa Andersen. Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige,
foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm
xi
Kristensen. E & Giraldi, A.:
25 år med Sexologisk Klinik.
København 2010.
xii
ICD-10: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F60-F69
xiii
“Kønsidentitetsforstyrelse” (GID) er betegnelsen i ICD10 og var diagnosebetegnelsen i den amerikanske
klassificering af psykiske sygdomme, men er nu fjernet til fordel for betegnelsen “gender
dysphoria”.
Betegnende
nok for det danske sundhedsvæsen fastholder man denne diskriminerende betegnelse om identitetsforstyrrelse til
trods for, at man pro forma anfører at
”Diagnosen er ikke udtryk for en somatisk eller psykiatrisk sygdomstilstand”.
Hvad hjertet er fuld af, løber munden over med.
xiv
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)
xv
White Hughto and Sara Reisner:
A Systematic Review of the Effects of Hormone Therapy on Psychological
Functioning and Quality of Life in Transgender Individuals;
Transgender Health 2016, 1.1
http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/trgh.2015.0008
og
Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, et al.
Hormonal therapy and sex
reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and
psychosocial outcomes.
Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:214–231.
xvi
Greta R. Bauer; Ayden I. Scheim; Jake Pyne; Robb Travers; Rebecca Hammond: Intervenable Factors Associated
With Suicide Risk in Transgender Persons: A Respondent Driven Sampling Study in Ontario, Canada. BMC Public
Health. 2015;15(525)
xvii
Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts,
speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter:
Medscape Medical News > Conference News
12
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 570: Henvendelse af 9/6-16 fra Lisa Andersen vedr. behandling af transkønnede
1644881_0014.png
Veronica Hackethal, MD: Paradigm Shift Occurring in Transgender Care. December 21, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
xviii
Kathleen Louden (2014): Largest Study to Date: Transgender Hormone Treatment Safe.
http://www.medscape.com/viewarticle/827713.
xix
Joshua Safer, MD, director of endocrinology education at Boston University School of Medicine, Massachusetts,
speaking here at the recent Endocrine Society Hormones & Health Science Writers Conference – citeret efter:
Medscape Medical News > Conference News
Veronica Hackethal, MD:
Paradigm Shift Occurring in Transgender Care.
December 21, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/856234.
xx
Baserett på Sundhedsstyrelsens vejledning og Sexologisk Kliniks oplæg ved Annamaria Giraldi, Professor,
Overlæge, Ph.d & Eva Grahn, Psykolog:
Transkønnede/transseksuelle i Danmark.
Bilag 8. Sexologisk Kliniks
præsentation ved det lukkede ekspertmøde den 26. april 2016 om B7.
xxi
World Professional Association for Transgender Health (WPATH): Standards of Care for the Health of Transsexual,
Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th
Version 2010. [ www.wpath.org]
xxii
Protocols for providing hormone therapy. http://callen-lorde.org/transhealth/
13