SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 531
Offentligt

Regeringen (Socialdemokraterne og Radikale Venstre)

Venstre

Dansk Folkeparti

Socialistisk Folkeparti

Enhedslisten

Liberal Alliance

Det Konservative Folkeparti

København, d. 7. maj 2015

Kommissorium

for undersøgelse

af Sundhedsstyrelsens tilsynssager m.v.

Baggrund

I 2013 fremgik det i forbindelse med den såkaldte Mejlhede-sag (psykiateren fra

Nordjylland), at Sundhedsstyrelsens tilsyn i sagen ikke havde været godt nok.

Sundhedsstyrelsen beklagede i maj 2013, at sagsbehandlingen og prioriteringen

var mangelfuld på en række punkter.

Den tidligere sundhedsminister bad derfor i forsommeren 2013 den europæiske

tilsynssammenslutning (EPSO) om at foretage en uafhængig evaluering af Sund-

hedsstyrelsens tilsynsvirksomhed. Evalueringen mundede ud i en rapport i juni

2014 med en række anbefalinger om, hvordan tilsynet kunne tilrettelægges bedre

fremadrettet.

Sundhedsministeren bad på baggrund af EPSOs anbefalinger Sundhedsstyrelsen

om at udarbejde en handlingsplan, som tager højde for disse anbefalinger. Hand-

lingsplanen blev offentliggjort i september 2014. En del af initiativerne i handlings-

planen er gennemført, mens andre er i proces.

Februar 2015 satte Danmarks Radio i en række udsendelser fokus på psykiateren

fra Midtjylland, og Sundhedsstyrelsens mangelfulde tilsyn med den pågældende

psykiater. Sundhedsudvalget kaldte i den anledning sundhedsministeren i samråd

om sagen.

På baggrund af oplysningerne om Sundhedsstyrelsens tilsyn med psykiateren bad

sundhedsministeren Sundhedsstyrelsen om en fuldstændig redegørelse i sagen.

Redegørelsen, som er fortrolig, forelå den 16. februar 2015. Redegørelsen blev

oversendt til Sundhedsudvalget i forbindelse med samrådet, som blev afholdt den

24. februar 2015.

I marts 2015 stillede Danmarks Radio i en udsendelse spørgsmålstegn ved, om

alle væsentlige oplysninger i sagen om psykiateren fra Midtjylland fremgik af

Sundhedsstyrelsens redegørelse af 16. februar 2015. Sundhedsudvalget indkaldte

sundhedsministeren til et nyt samråd om sagen. Samrådet blev afholdt den 19.

marts 2015.

Sundhedsministeren tilkendegav medio marts 2015, at der er tale om en alvorlig

sag, og at der skal iværksættes en grundig undersøgelse af sagen og Sundheds-

styrelsens tilsynssager generelt. Et flertal af Folketingets partier har også udtrykt

ønske om en undersøgelse af sagen.

Sundhedsministeren har efterfølgende været i dialog med Folketingets partier om

undersøgelsen. Der er blandt parterne enighed om, at der iværksættes en under-

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren

søgelse i relation til psykiateren fra Midtjylland, som beskrevet i dette kommissori-

um.

Undersøgelsens mål og formål

Undersøgelsen har dels til formål at sikre, at der ikke i Sundhedsstyrelsen er mod-

taget informationer om læger, der kan være til fare for patientsikkerheden, uden at

der er taget de fornødne skridt på baggrund af informationerne, dels at der opsam-

les læring til brug for optimering af Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbehandling.

Undersøgelsen har endvidere til formål at undersøge, om alle væsentlige oplysnin-

ger – ud over dem, som Danmarks Radio har peget på - fra sagerne om psykiate-

ren fra Midtjylland, er nævnt i Sundhedsstyrelsens redegørelse af 16. februar 2015.

Undersøgelsen har endelig til formål at tilbyde psykiaterens patienter en gennem-

gang af deres patientjournaler for at betrygge patienterne og besvare deres even-

tuelle spørgsmål, samt vurdere om patienten skal undersøges nærmere. Vurderes

det, at patienten har lidt en skade, henvises patienten til Patienterstatningen.

Undersøgelsens indhold

Undersøgelsen skal indeholde følgende elementer:

Del 1: Undersøgelse af Sundhedsstyrelsens tilsynssager vedr. læger

Undersøgelsen skal omfatte alle Sundhedsstyrelsens åbne sager vedr. læger -

både egnethedssager og faglige sager. Der er tale om ca. 1.000 sager.

For så vidt angår hhv. åbne og lukkede sager opretter Sundhedsstyrelsen en faglig

sag eller en egnethedssag, når styrelsen finder grundlag for at undersøge perso-

nens faglige virke eller egnethed. Sundhedsstyrelsens generelle praksis er, at en

egnethedssag lukkes, når sundhedspersonen dør. Faglige sager lukkes generelt,

når styrelsen ikke længere har mistanke om, at en sundhedsperson er til fare for

patienterne. Såvel åbne som lukkede sager kan indeholde frivillige aftaler. Praksis

for at lukke sager kan dog have varieret mellem de forskellige embedslægeinstitu-

tioner og den centrale tilsynsenhed.

Der skal i hver enkelt sag i relevant omfang tages stilling til følgende:



Har Sundhedsstyrelsen taget de fornødne skridt i sagen/sagerne, som vedrører

den enkelte sundhedsperson, herunder om evt. virksomhedsindskrænkninger er

tilstrækkelige?



Har Sundhedsstyrelsen overholdt relevante tidsfrister?



Har Sundhedsstyrelsen fulgt op på sagerne, herunder frivillige aftaler og ordina-

tionsindskrænkninger?



Har Sundhedsstyrelsen reageret tilstrækkeligt, hvis indberetninger eller andre

oplysninger på sagen giver anledning til mistanke om over- eller fejlmedicine-

ring eller anden kritisabel ordinationsadfærd?



Kan Sundhedsstyrelsen træffe afgørelse i stedet for den/de frivillige aftale(r)?



Kan sagen afsluttes og lukkes i journalsystemet?



Om det, hvis sagen indeholder en speciallægeerklæring, er relevant at inddrage

evt. sundhedsfaglig ekspertise med henblik på vurdering af kvaliteten af denne

erklæring.

Hvis der ved gennemgang af den enkelte sag tegner sig et billede af, at der kan

være sket alvorlige fejlbehandlinger, som eksempelvis i den konkrete sag med

psykiateren fra Midtjylland, skal det i umiddelbar forlængelse heraf vurderes, om

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren

der er behov for at tage yderligere skridt i sagen. Det skal bl.a. vurderes, hvorvidt

der er anledning til at kontakte regioner og kommuner med henblik på evt. kontakt

til relevante patienter. Det skal understreges, at det i givet fald er regionerne og

evt. kommunerne, der har ansvaret for opfølgning på de konkrete sager, herunder

om der skal rettes henvendelse til patienter m.v.

Derudover skal der på baggrund af sagsgennemgangen ske en læringsopsamling,

således at erfaringerne kan inddrages i Sundhedsstyrelsens fremtidige sagsbe-

handling. Det kunne eksempelvis være relevant at samle op på erfaringer og

komme med evt. anbefalinger om, hvornår Sundhedsstyrelsen bør træffe en afgø-

relse, eller hvilke typer af sagsbehandlingsskridt, der er relevante i forskellige typer

af sager.

Følgegruppe

Der nedsættes en følgegruppe for denne del af undersøgelsen. Følgegruppen

inddrages og orienteres løbende om tilrettelæggelse og fremdrift for denne del af

undersøgelsen.

Formand for følgegruppen er departementet.

Medlemmer af følgegruppen:



Patientombuddet



Lægeforeningen



Danske Patienter (deltager med 2 medlemmer)



En jura professor

Undersøgelsen gennemføres af et advokatfirma. Den forventede tidshorisont er �½-

1 år fra gennemgangen af sagerne igangsættes.

Del 2: Undersøgelse af Sundhedsstyrelsens redegørelse om psykiateren fra

Midtjylland

Der skal ske en gennemgang af de ca. 400 akter med bilag fra sagerne om psykia-

teren fra Midtjylland med henblik på at vurdere, om der – ud over de forhold, som

Danmarks Radio har peget på - er andre forhold, som skulle have indgået i rede-

gørelsen af 16. februar 2015.

Det skal undersøges, om der er nye væsentlige oplysninger, som ikke er nævnt i

redegørelsen. Der skal således fokuseres på de oplysninger, som måtte være ude-

ladt af redegørelsen, og som vurderes at være nødvendige for at få en samlet og

retvisende beskrivelse af sagsforløbet.

Det skal eksempelvis vurderes om følgende er nævnt i redegørelsen



væsentlige oplysninger om Sundhedsstyrelsens eventuelle kendskab til

psykiaterens behandling af børn



væsentlige oplysninger om Sundhedsstyrelsens kontakt med politiet, her-

under vedr. spørgsmål om evt. ligsyn og muligheden for at rejse straffesag



væsentlige oplysninger om Sundhedsstyrelsens ageren i forbindelse med

dødfald blandt psykiaterens patienter



væsentlige oplysninger om Sundhedsstyrelsens kendskab til, hvorvidt psy-

kiateren har behandlet patienter for kollegaer (patient”bytte”) eller evt. ordi-

neret medicin i en andens navn.

Undersøgelsen skal endvidere via gennemgang af sagens skriftlige materiale bely-



om der har været møder mellem Sundhedsstyrelsen og departementet om

redegørelsen

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren



hvem der har godkendt kvaliteten af redegørelsen i Sundhedsstyrelsen

hvor mange ressourcer og personer, der var afsat til at udarbejde redegø-

relsen i Sundhedsstyrelsen

hvad der – i det omfang der er udeladt væsentlige oplysninger i redegørel-

sen – var årsagen hertil

forskellen mellem det notat, som Sundhedsstyrelsen udarbejdede den 4.

juni 2013 som illustration af sagsforløbet i en aktindsigtssag vedr. psykiate-

ren fra Midtjyllands faglige virke og redegørelsen fra februar 2015.

Undersøgelsen gennemføres af et advokatfirma. Denne del af undersøgelsen for-

ventes færdig samtidig med undersøgelsens del 1.

Del 3: Gennemgang af psykiaterens patientjournaler

Tidligere kontakter til psykiaterens patienter

Region Midtjylland har den 20. februar 2015 skrevet ud til de fleste af psykiaterens

tidligere patienter eller disses forældre, hvis der er tale om personer under 15 år.

De restende patienter er efterfølgende kontaktet på tilsvarende måde. I brevet

opfordrer regionen de tidligere patienter til at kontakte egen læge, hvis de er usikre

eller i tvivl. I brevet vejledes endvidere om klage- og erstatningsmuligheder.

Region Midtjylland har endvidere skrevet ud til praktiserende læger i regionen den

20. februar. De praktiserende læger orienteres om brevet til de tidligere patienter.

Det fremgår af brevet, at lægerne kan henvise patienterne til vurdering hos psykia-

trisk speciallæge. De øvrige fire regioner har fået tilsendt informationsskrivelsen fra

Region Midtjylland med henblik på, at de orienterer praktiserende læger i egen

region.

Ministeriet er via KL ved at undersøge i 6 jyske kommuner, i hvilket omfang kom-

munerne har kendskab til borgere, som har modtaget behandling hos psykiateren,

eller som har fået udfærdiget speciallægeerklæringer hos psykiateren på foranled-

ning af kommunen. Når svarene fra kommunerne foreligger, skal der tages stilling

til, hvorvidt eventuelle patienter kan og skal forsøges kontaktet. Psykiateren fra-

skrev sig sin autorisation som læge den 27. februar 2015. Kammeradvokaten vur-

derer pt., om denne omstændighed har betydning for muligheden for at kontakte

eventuelle patienter.

Yderligere gennemgang af patientjournaler som led i denne undersøgelse

Det har været overvejet, hvorvidt Region Midtjyllands tidligere henvendelse til psy-

kiaterens patienter er tilstrækkeligt. Det er indgået i overvejelserne, at nogle af de

tidligere patienter kan have et ønske om ikke at blive mindet yderligere om et tidli-

gere behandlingsforløb.

Af hensyn til at sikre, både at der tages tilstrækkelig hånd om patienterne - herun-

der også patienter, som af den ene eller anden grund kan have behov for særlig

støtte - og at det er muligt at opsamle erfaringer og drage læring af sagen, er det

imidlertid relevant på ny at tilbyde vurdering af patienternes behandling hos psykia-

teren.

En gennemgang af samtlige ca. 1.900 patientjournaler uden samtidig at være i

kontakt med patienten, giver ikke mulighed for at vurdere behandlingsforløbene

nærmere.

Derfor skrives igen ud til de patienter, der er blevet behandlet af psykiateren, og

som ikke tidligere har kontaktet Region Midtjylland. Patienterne tilbydes en gen-

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren

nemgang af deres journal hos egen læge eller på Region Midtjyllands ambulatori-

er.

Det vil fremgå af brevet, at patienterne har mulighed for at få vejledning fra patient-

vejlederen omkring spørgsmål af juridisk karakter, herunder muligheden for at sø-

ge erstatning.

Gennemgangen af patientjournalen sker for at betrygge patienterne og besvare

deres eventuelle spørgsmål, samt for at vurdere om patienten skal undersøges

nærmere. Hvis det i forbindelse med den kvalitative gennemgang af journalen vur-

deres, at patienten har lidt en skade, opfordres patienten til at rette henvendelse til

Patienterstatningen.

Det bemærkes, at regionen har ansvaret for at behandle patienterne, herunder

kontakten til patienterne. Derfor vil ministeriet rette henvendelse til Region Midtjyl-

land med henblik på, at regionen igen skriver ud til patienterne som ovenfor be-

skrevet.

Når den konkrete gennemgang af relevante journaler er afsluttet, skal der iværk-

sættes et forskningsprojekt for at følge op på, hvilken lære der kan uddrages af

gennemgangen og for at få et overblik over de erstatnings- og forældelsesretlige

aspekter i sagerne. Forskningsprojektet skal bl.a. følge op på:



patienternes videre behandling efter psykiateren blev frataget sin autorisa-

tion



Hvor mange af de patienter, der er kontaktet pr. brev, har henvendt sig til

egen læge eller ambulatorie?



Hvor mange af disse patienter er henvist til Patienterstatningen?



Hvor mange af patienterne har fået ny læge/psykiater - og hvor mange er

uden læge?



Hvor mange af de patienter, som er henvist til Patienterstatningen, har

søgt erstatning?



Hvor mange har fået erstatning og hvor stort beløb?



I hvor mange sager har der været tale om forældelse?

Der kan evt. suppleres med kvalitative interviews med udvalgte patienter for at

kortlægge, hvordan de har opfattet henvendelsen fra Region Midtjylland m.v.

Forskningsprojektet gennemføres af en ekstern part. Den forventede tidshorisont

er ca. 1 år fra forskningsprojektet igangsættes.

Undersøgelsens gennemførsel og finansiering

Undersøgelsens

del 1

om Sundhedsstyrelsens tilsynssager vedr. læger forestås af

et advokatfirma.

Advokatfirmaet kan i forbindelse med undersøgelsen rekvirere sundhedsfaglig

ekspertise i nødvendigt omfang hos Sundhedsstyrelsens sagkyndige. Hvis ekstern

sundhedsfaglig ekspertise skal inddrages, vil der være udgifter hertil.

Undersøgelsens

del 2

om Sundhedsstyrelsens redegørelse om psykiateren fra

Midtjylland gennemføres af et advokatfirma.

Undersøgelsens

del 3

vedr. gennemgang af patientjournaler gennemføres af pati-

enternes egen praktiserende læger eller på Region Midtjyllands ambulatorier.

Gennemgangen afsluttes i takt med patienternes henvendelse til egen læge eller

ambulatorierne. Afrapporteringen af forskningsprojektet forestås af en ekstern part.

Udgifter til eksterne parter er uafklaret.

SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 531: Orientering vedr. udvidelse af forskningsprojekt i forbindelse med undersøgelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn, fra sundheds- og ældreministeren

Alle udgifter til undersøgelsen afholdes inden for ministeriets og styrelsens økono-

miske rammer.

Undersøgelsen afsluttes med en samlet rapport. Afrapporteringerne afleveres til

sundhedsministeren. Det skal fremgå af afrapporteringen vedr. undersøgelsens del

1, om der i undersøgelsesfasen er sendt sager til Sundhedsstyrelsen med en kon-

kret anbefaling, f.eks. om at genoverveje eller ændre en frivillig aftale til en konkret

afgørelse. Hvis dette er tilfældet, skal det endvidere fremgå, hvor mange sager

Sundhedsstyrelsen har modtaget, og i hvor mange af disse sager styrelsen har

fulgt anbefalingen.

Sundhedsministeren skal orientere og inddrage de af Folketingets partier, som står

bag undersøgelsen, med henblik på en politisk drøftelse om det videre forløb på

baggrund af undersøgelsens resultater. Vurdering af, hvorvidt reglerne om erstat-

ning er tilstrækkelige, indgår som en del af de politiske drøftelser.

Undersøgelsen forventes at vare ca. 1 år fra igangsættelse. Sluttidspunktet er imid-

lertid behæftet med en vis usikkerhed, da det bl.a. afhænger af behovet for og

tilgængeligheden af den nødvendige sundhedsfaglige ekspertise for så vidt angår

undersøgelsens del 1.