Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16
SUU Alm.del Bilag 402
Offentligt
1593265_0001.png
Notat
Danske Fysioterapeuter
Behandling af knæartrose med borgeren i centrum
Dette notat indeholder forslag til, hvordan behandlingen af knæartrose kan
tilrettelægges, så den i højere grad sikrer at borgeren får den rette behandling.
Baggrund
Regeringen
1
, KL
2
og Danske Regioner
3
ønsker at sikre, at det danske
sundhedsvæsen er indrettet, så borgerne får en sammenhængende og
omkostningseffektiv indsats. Det gælder ikke mindst borgere med kroniske
lidelser som fx knæartrose.
4
Som det fremgår af dette notat, er der behov for
at tilrettelægge indsatsen over for knæartrose anderledes end i dag, hvis dette
mål skal indfries.
Knæartrose er udbredt blandt danskerne og har store konsekvenser. Mere
end seks procent af befolkningen har knæartrose, hvilket typisk medfører leds-
merter, nedsat bevægelighed og reduceret livskvalitet. Knæartrose forhindrer
mange tusinde danskere i at varetage deres arbejde.
Knæartrose koster samfundet omkring 10-12 milliarder om året til
behandling, medicintilskud og produktionstab i forbindelse med
uarbejdsdygtighed.
5
Da artrose udvikles med alderen, og der er udsigt til,
at vi bliver ældre og ældre, vil omkostningerne forbundet med knæ-
artrose stige støt de kommende år. Ikke mindst derfor er det afgørende,
at behandlingen af knæartrose er så effektiv som muligt.
Der er sikker videnskabelig evidens for, at den primære behandling til
borgere med knæartrose bør bestå af patientuddannelse og information
6
,
superviseret træning og eventuelt vægttab.
7
En indsats, som er samlet i de
såkaldte GLAD-forløb
8
, der tilbydes af fysioterapeuter i privat og kommunalt
Jf.
150.000 lider af slidgigt – kun hver 10. kommune tilbyder gratis knætræning,
Politiken 1.11.2015.
Jf.
Sammen om sundhed,
KL-udspil 2015.
3
Jf.
Plan for borgerens sundhedsvæsen – vores sundhedsvæsen,
Danske Regioner, 2015.
1
2
4
5
Dato:
22. januar 2016
Kontaktperson:
René Andreasen
E-mail:
[email protected]
Tlf. direkte:
3073 4884
Et GLAD-forløb varer typisk seks
uger og indeholder:
Individuel undersøgelse af
fysioterapeut
Individuel instruktion i
træningsøvelser
Teoretisk undervisning på
hold
Holdtræning to gange
ugentlig
Afsluttende test og
opfølgning.
Jf.
Kommissorium for udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen
fra 5. januar 2016.
Se fx
Sygdomsbyrden i Danmark,
Sundhedsstyrelsen 2015 og
De samfundsmæssige omkostninger ved
artrose,
Statens Institut for Folkesundhed 2013.
6
Ved at give borgere med knæartrose viden om sygdommen, og hvordan den kan behandles, får de bedre
forudsætninger for at leve på en måde, som minimerer de funktionelle begrænsninger og gener, som er
forbundet med artrose.
7
Se fx
Forebyggelse af skader og sygdomme i muskler og led,
Vidensråd for forebyggelse, 2013.
8
GLAD står for Godt Liv med Artrose i Danmark.
1/5
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 402: Henvendelse af 22/1-16 fra Danske Fysioterapeuter vedr. indsats over for borgere med knæartrose
1593265_0002.png
regi. Indsatsen kan nedbringe borgernes gener og smerter, øge deres
funktionsevne og dermed udskyde eller helt fjerne behovet for at operere.
Evidensen har dannet grundlag for en national klinisk retningslinje (NKR).
9
På trods af de klare retningslinjer for den rette behandling, gennemføres der
mange unødvendige operationer på borgere med knæartrose.
10
Fx viser ny dansk forskning, der er publiceret i det anerkendte New England
Journal of Medicine, at op mod syv ud af ti planlagte operationer kan undgås
eller udskydes, hvis borgeren i stedet bliver undervist, træner under vejledning
og taber sig, hvis det er relevant.
11
Hvis disse resultater lægges til grund, er
det muligt at undgå eller udskyde op mod 5.700 operationer om året og
dermed opnå besparelser på op mod 400 millioner kroner årligt
12
, jf. tabel 1.
Tabel 1. Besparelsespotentiale ved at tilbyde non-operativ behandling
Operationer,
Antal
der kan
knæoperationer
undgås eller
Besparelsespotentiale
13
gennemført i 2014
udskydes
(mio. kr.)
Hovedstaden
2.709
1.896
135,6
Sjælland
1.339
937
67,0
Syddanmark
1.812
1.268
90,7
Midtjylland
1.685
1.180
84,0
Nordjylland
653
457
32,7
Hele landet
8.198
5.739
410,3
Kilde: Antallet af knæoperationer stammer fra årsrapport 2015 fra Dansk Knæalloplastik Register.
Note: Det forudsættes, at syv ud af ti operationer kan udskydes eller undgås. Samtidig tages der
udgangspunkt i en DRG-takst for en knæalloplastik på 71.500 kr.
De estimerede besparelser på 400 mio. kr. vedrører alene udgifter til
operationer. Hvis man opererer i mindre omfang end i dag vil man hertil kunne
lægge besparelser i form af færre sygedage, mindre udgifter til medicintilskud
mv. Mens operationer kan være forbundet med en del sygedage på grund af
flere ugers ventetid, forundersøgelser, indlæggelse og efterfølgende genop-
træning, kan man starte på et GLAD-forløb med få dages varsel og opnå de
gavnlige effekter på få uger. Det vil altså være muligt at nedbringe en del af de
udgifter (omkring 10-12 milliarder kroner), som knæartrose aktuelt koster
samfundet hvert eneste år.
Jf.
Knæartrose – nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer,
Sundhedsstyrelsen,
2012.
10
Se fx
Vi opererer årligt knæ for 600 mio. kr. – men er det fornuftigt, spørger forskere,
Politiken 22. oktober
2015.
11
Søren T. Skou et al. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. The New England
Journal of Medicine, October 22, 2015, vol. 373;17.
Forskningsresultaterne blev blandt andet omtalt i
Politiken og New York Times på grund af sit opsigtsvækkende resultat.
12
For nogle borgere vil den non-operative behandling kun udskyde operationen. De vil altså senere skulle
gennemgå en operation. Derfor må besparelsen forventes at blive mindre end de estimerede 400 mio. kr.
13
Patienter, der bliver opereret skal gennemgå nogenlunde samme træningsforløb, som patienter, der ikke
bliver opereret. Derfor vil der i behandlingsudgifter være et umiddelbart besparelsespotentiale i den enkelte
sag svarende til DRG-taksten på 71.500 kr.
9
2/5
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 402: Henvendelse af 22/1-16 fra Danske Fysioterapeuter vedr. indsats over for borgere med knæartrose
1593265_0003.png
I det følgende ses der nærmere på, hvorfor der – trods klare retningslinjer og
muligheder for store besparelser – opereres flere, end der burde.
14
Borgerens perspektiv
Udredningen og behandlingen af borgere med knæartrose foregår ikke
systematisk. Derfor er det ofte tilfældigt, 1) hvordan og af hvem disse borgere
bliver udredt og diagnosticeret, 2) hvilken behandling de ender med at få, og
3) om de selv må betale for udredning, diagnosticering og behandlingen. I det
følgende beskrives kort, hvordan udredning og behandling kan se ud fra
borgerens perspektiv.
Udredning og diagnose:
Den praktiserende læge er adgangen til udredning i
sundhedsvæsenet. Sådan er det også, hvis man oplever smerter og nedsat
bevægelighed i sine knæ. Den praktiserende læge bør – som udgangspunkt –
have forudsætningerne for at diagnosticere knæartrose.
15
Den praktiserende
kan også henvise borgeren til nærmere udredning hos en fysioterapeut.
Desværre sker det ikke altid i praksis. Mange praktiserende læger henviser i
stedet borgeren til nærmere udredning hos en ortopædkirurg på et sygehus.
Det risikerer at føre til, at borgeren indstilles til operation. Nogle ortopæd-
kirurger oplever nemlig, at patienternes ønske om hurtig hjælp til knæsmerter,
politisk bestemte behandlingsgarantier og organisatoriske krav om øget
aktivitet på de kirurgiske hospitalsafdelinger fører til, at flere end nødvendigt
bliver opereret.
16
Hvis borgeren bliver udredt hos egen læge eller hos en ortopædkirurg, er det
ikke forbundet med direkte omkostninger for borgeren. Det er det derimod,
hvis borgeren henvises til udredning hos en fysioterapeut.
Behandling:
Hvorvidt en borger, der har fået diagnosen knæartrose, skal
betale for den efterfølgende behandling, vil – fra borgerens perspektiv – virke
vilkårligt. Der er ikke direkte brugerbetaling forbundet med en operation, mens
patientuddannelse, superviseret træning og eventuelt vægttab i nogle tilfælde
er forbundet med brugerbetaling. Hvorvidt det er tilfældet afhænger blandt
andet af, hvem borgeren bliver henvist af, og hvor i landet borgeren bor:
Hvis borgeren bliver udredt af egen læge, som henviser til et behandlings-
tilbud i privat fysioterapipraksis, koster det typisk borgeren omkring 2.000-
2.500 kr. at følge behandlingen.
Bliver borgeren i stedet udredt i hospitalsregi og efterfølgende tildelt en genop-
træningsplan, har kommunen ifølge Sundhedslovens § 140 pligt til at tilbyde
gratis genoptræning. Det er imidlertid ikke alle kommuner, der følger denne
14
I Region Syddanmark arbejder man i øjeblikket på en model, som også forholder sig til, hvordan
patientforløbet bør organiseres på tværs af sektorer.
15
Ifølge den nationale kliniske retningslinje vedrørende knæartrose er det muligt – med stor sikkerhed – at
diagnosticere knæartrose på baggrund af borgerens situation, redegørelse for smerter og gener samt
kliniske og objektive fund. Det har tidligere været udbredt at anvende røntgen, men det er – ifølge den
nationale kliniske retningslinje – ikke nødvendigt. Billeddiagnostik er dog relevant ved differential-
diagnostiske overvejelser eller forud for en eventuel operation.
16
Jf.
Vi opererer årligt knæ for 600 mio. kr. – men er det fornuftigt, spørger forskere,
Politiken 22. oktober
2015.
3/5
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 402: Henvendelse af 22/1-16 fra Danske Fysioterapeuter vedr. indsats over for borgere med knæartrose
1593265_0004.png
del af lovgivningen. Fx vælger man i Slagelse Kommune at tilbyde gratis
deltagelse i GLAD-forløb til særligt udsatte borgere med en genoptrænings-
plan, mens andre borgere med genoptræningsplaner henvises til privat
praksis og dermed pålægges egenbetaling.
17
Udover at rejse spørgsmålet om ulighed i sundhed, indebærer den vilkårlige
brugerbetaling en risiko for, at nogle borgere vælger ikke at følge
behandlingen. Dermed risikerer de, at deres tilstand forværres i en sådan
grad, at de må opereres. Til skade for dem selv og for samfundsøkonomien.
En ny model
Den nationale kliniske retningslinje for knæartrose lægger op til en opgave-
forskydning fra regioner til den primære sundhedssektor. Færre skal opereres
på sygehusene og flere skal have non-invasiv behandling i kommunalt eller
privat regi. En sådan forskydning kompliceres af de eksisterende økonomiske
modregnings- og refusionsregler. Derudover er der tilsyneladende ikke
enighed i kommunalt regi om, hvordan man skal håndtere opgaven.
En ændring af den aktuelle praksis kræver, at man ændrer den måde man
organiserer behandlingen af knæartrose og økonomien omkring den. I det
følgende opstilles en række principper, som bør iagttages i udformningen af
en ny model.
18
Kompetent udredning:
En del praktiserende læger føler sig tilsyneladende ikke
rustede til at diagnosticere knæartrose. De henviser i stedet deres patienter til
ortopædkirurger med risiko for, at patienterne bliver indstillet til en operation,
selvom de kunne have haft gavn af non-invasiv behandling. Dette problem kan
løses ved at efteruddanne de praktiserende læger eller ved, at fysioterapeuter
med relevante kompetencer inden for det muskoloskeletale område får en
mere fremtrædende rolle i lægepraksis.
19
Pengene følger patienten:
Når en borger er udredt og har fået diagnosen knæ-
artrose, vil borgeren, som tidligere beskrevet, have en snæver økonomisk til-
skyndelse til at ønske en operation. Derudover er det tilfældigt, om borgeren
vil blive pålagt brugerbetaling, hvis vedkommende skal følge den rette non-
operative behandling. Dette problem kan løses ved helt at friholde borgere
med knæartrose for brugerbetaling i forbindelse med non-operativ behandling.
Det skal i øvrigt gælde, uanset om vedkommende følger behandlingen i
kommunen eller privat praksis.
20
Pengene skal – så at sige – følge patienten.
21
17
18
Jf.
Stort potentiale i at udbrede slidgigt-tilbud,
Kommunal Sundhed, 19. februar 2015.
Flere af principperne er inspireret af konceptet om Value Based Health Care, jf. blandt andet
The Strategy
that will fix health care,
Michael E. Porter og Thomas H. Lee (2013).
19
Fx viser erfaringer fra lægepraksisser, hvor fysioterapeuter er ansat, at borgerne bliver hurtigere udredt
og at der ikke i samme omfang er behov for at henvise til udredning i sekundærsektoren. Alternativt kan
man lade sig inspirere af samarbejdet mellem de praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter, som
eksisterer i forbindelse med den såkaldte ULRUS-ordning, der vedrører patienter med gener i lænderyggen.
20
Dermed sikrer man, at kommunerne ikke ender med at overtage opgaver, som i dag løses udmærket i
privat praksis.
21
Hvordan en sådan ordning skal finansieres ligger uden for rammerne af dette notat. Det er dog værd at
bemærke, at omkostningen per patient bør kunne afgrænses til omkostningerne forbundet med et GLAID-
forløb, som koster omkring 5.000 pr. borger. Derfor bør det være muligt at finde midlerne, da der samtidig
kan frigøres over 70.000 kr. pr. borger, som kan undgå en operation.
4/5
 SUU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 402: Henvendelse af 22/1-16 fra Danske Fysioterapeuter vedr. indsats over for borgere med knæartrose
Hensyn til den økonomiske ramme:
Hvis de foreslåede ændringer gennem-
føres, vil det føre til, at langt flere borgere end i dag bliver behandlet i privat
fysioterapipraksis. Det bør der tages højde for i den økonomiske ramme, der
ligger i den gældende overenskomst mellem Danske Fysioterapeuter og
Regionernes løn og takstnævn (RLTN). Hvordan det konkret kan ske, må
afklares i en nærmere forhandling mellem de relevante parter.
5/5