SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

Social- og Indenrigsudvalget 2015-16
SOU Alm.del Bilag 311
Offentligt

NOTAT

26-05-2016

Bedre sammenhæng og sikkerhed i indsatsen for de mest ud-

satte mennesker med psykisk sygdom

Den seneste tids ulykkelige hændelser på socialpsykiatriske botilbud viser,

at vi har en samfundsmæssig udfordring i forhold til at skabe sikre rammer

for beboere og medarbejdere i socialpsykiatrien. Den udfordring vil regio-

nerne gerne være med til at løse. Derfor foreslår Danske Regioner en ny in-

stitutionstype, der skal danne rammer for rehabilitering og recovery af en

meget ustabil og til tider farlig målgruppe.

Kravene til sundhedsvæsenet og socialsektoren ændrer sig hele tiden. Der-

for opstår der løbende behov for nye løsninger. De senere år har det typisk

omhandlet løsninger tættere på borgerne og uden for sygehusene. For men-

nesker med psykisk sygdom betyder det, at årelang opbevaring i store asy-

ler er fortid. Vi har nu har en moderne psykiatri med tidlig opsporing, am-

bulant behandling og udgående (akut)funktioner, der via intensiv støtte i

eget hjem understøtter korte indlæggelser. Målet er, at borgeren rehabilite-

res bedst muligt til et liv i egen bolig eller bosted – samtidig med øget sik-

kerhed for både borger, medarbejder og det omkringliggende samfund.

For nogle kan det mål være svært at nå. De kan være svære at rumme i de

eksisterende botilbud, fordi de misligholder deres behandling og har hyppi-

ge indlæggelser - ofte ved tvang. De har f.eks. alvorlig misbrugsproblemer,

en kriminel adfærd og er til tider farlige. Vold, trusler og misbrug er derfor

en del af hverdagen i mange botilbud.

Det er uacceptabelt for både medarbejdere, medbeboere, naboer og den

psykisk syge selv. Det skal ændres.

Den nye institutionstype skal løse en særlig opgave. Det særlige består i at

håndtere og skabe sikre rammer omkring en meget ustabil og til tider farlig

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

målgruppe – i kombination med en rehabiliterende tilgang. Målet er bedre

misbrugsbehandling, bedre medicin-compliance, færre retspsykiatriske pa-

tienter, mindre kriminalitet og flere uden for offentlig forsørgelse - samtidig

med øget sikkerhed. Ikke mindst er målet at nedbringe tvang i psykiatrien

generelt. Målgruppen har typisk mange indlæggelser ved tvang, og under

indlæggelsen er det ofte nødvendigt at anvende yderligere tvang overfor

målgruppen. Den nye institutionstype vil være med til at forebygge tvangs-

indlæggelser blandt målgruppen.

Forslaget om en ny institutionstype ændrer ikke på, at kommunerne har en

stor og vigtig opgave i forhold til at udvikle de eksisterende socialpsykiatri-

ske tilbud – et område der de seneste år har været præget af betydelige

takstreduktioner. Regionerne vil gerne bidrage med specialistkompetencer

og understøtte den faglige udvikling i den almindelige socialpsykiatri. I den

sammenhæng er det vigtigt, at forudsætningerne for at udveksle informati-

oner om borgeren er til stede.

Forslagets hovedtræk

Danske Regioner foreslår, at der oprettes en ny institutionstype til at hånd-

tere udslusnings- og rehabiliteringsopgaven for de mest ustabile mennesker

med psykisk sygdom. Der er tale om et tilbud til de få med mest komplekse

og krævende behov – ca. 150-200 pladser på landsplan.

Opgaven kræver, at personalet har beføjelser til at udøve visse former for

tvang. Det er altafgørende, at muligheden for at udøve tvang er fuldstændigt

afgrænset til kun at omhandle denne særlige målgruppe.

Det kræver, at ansvaret og rammerne for den nye institution er klare og en-

tydige. Der skal være fuldstændig klarhed over målgruppens retssikkerhed.

Og der skal ikke være tvivl blandt personalet om, hvilke beføjelser de har

overfor målgruppen.

Derfor foreslår Danske Regioner, at regionerne bemyndiges til at oprette,

drive og udvikle denne nye institutionstype. Der skal være en klar afgræs-

ning til de eksisterende socialpsykiatriske tilbud. Det er afgørende i forhold

til at sikre, at rammerne for at udøve tvang er tegnet helt klart op. Det gæl-

der særligt de lovgivningsmæssige rammer.

Den rette sammensætning af personale, de rette kompetencer og opbygning

af en stærk faglig identitet vil være et kerneelement i forhold til at skabe et

sikkert miljø for både personale og beboere. Nøgleordene for indsatsen er

Side 2

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

rehabilitering og recovery, og der er behov for en markant øget tilstedevæ-

relse af sundhedsfagligt personale og psykiatrifaglige kompetencer i for-

hold til, hvad der i dag er til stede på de socialpsykiatriske tilbud. Den

sundhedsfaglige del af indsatsen samt udøvelsen af tvang sker under læge-

fagligt ansvar.

Under de rette faglige betingelser forudsættes det, at tilbuddet kan:

- skabe kontinuitet i indsatsen, samt understøtte at miljøet er trygt,

kendt og forudsigeligt for beboeren

- minimere konfliktsituationer og magtanvendelser

- udvikle og fastholde medarbejdere i et tilbud med meget ressour-

cekrævende beboere

- skabe grobund for erfaringsudveksling og høj specialisering i

medarbejdergruppen

Målgruppe og opgave

Målgruppen har typisk store sundhedsfaglige og især psykiatriske problem-

stillinger, der kræver øget opmærksomhed. Misbrug er meget hyppigt fore-

kommende blandt målgruppen, hvilket påvirker tilbøjeligheden til at begå

kriminalitet. Meget ofte er målgruppen ikke motiveret for behandling af

hverken den psykiske lidelse eller misbruget.

Målgruppen vil typisk være borgere med:

Langvarige multiple psykiske og sociale problemstillinger

Psykotiske lidelser (oftest skizofrenidiagnose)

Svær personlighedsforstyrrelse

Kompliceret, samtidigt misbrug

Dom til behandling

Stærkt udadreagerende adfærd

Størstedelen af målgruppen for den nye institutionstype har en behand-

lingsdom eller dom til ambulant behandling på en psykiatrisk afdeling bag

sig. Når behandlingen på den psykiatriske afdeling er tilendebragt, er deres

sociale funktionsniveau ofte så dårligt, at de ikke kan klare sig selv. Derfor

anbringes de på en social institution. En mindre del af målgruppen har væ-

ret indlagt på en psykiatrisk afdeling ved tvang, fordi de er til fare for sig

selv eller andre. Målgruppen består således både af mennesker med og uden

dom.

Personale og kompetencer

Side 3

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

Tilbuddet skal være fagligt forsvarligt og have særligt fokus på arbejdsmiljø

og sikkerhed for både beboere og personale. Det kræver dels et tilstrække-

ligt personale og dels den rette vifte af kompetencer og erfaringer i at arbej-

de med psykiatri, terapi, socialpædagogik, misbrug og kriminalitetsfore-

byggelse i et miljø, som til tider vil være udfordrende og aggressionsladet.

I forhold til eksisterende sociale tilbud til færdigbehandlede psykiatriske

patienter er der behov for øget tilstedeværelse af sundsfagligt personale og

psykiatrifaglige kompetencer. Det handler om farmakologi, medicinadmini-

stration, misbrug, dobbeltdiagnoser, psykiske symptomer og evnen til at

gribe rettidigt ind, når sygdom opstår eller forværres.

Medarbejderstaben skal bestå af personkreds med en bred vifte af sund-

heds- og socialfaglige kompetencer. Det drejer sig om bl.a. social- og sund-

hedsassistenter, sygeplejersker, pædagoger, socialrådgivere, ergo- og fysio-

terapeuter, psykologer og læger/ psykiatere.

Sammenhæng i indsatsen

For at sikre kontinuitet og velplanlagte overgange for borgeren kræves et

tæt samarbejde mellem institutionen, psykiatrien, politiet, kriminalforsor-

gen og kommunen.

Det er derfor afgørende, at der samarbejdes på tværs af sektorer (psykiatri-

en, bostedet, praktiserende læge og kommunen) – også omkring opfølgning

og tilbagefaldsforebyggelse.

Målgruppen befinder sig ud fra et organisatorisk og administrativt perspek-

tiv mellem forskellige sektorer og lovgivninger, iblandt kan nævnes forhol-

dene mellem Sundhedsloven og Serviceloven. Med den nye institution vil

der blive lavet en bedre kobling mellem disse forskellige sektorer og lov-

givninger således, at indsatsen baseres på og er afhængig af et tæt og for-

pligtende samarbejde med øvrige sektorer og herunder særligt behandlings-

psykiatrien. Det tætte samarbejde er afgørende for, at beboerne kan rummes

i institutionen, og ses som essentielt for den særlige faglige indsats institu-

tionen kan yde.

Såvel de psykiske som sociale problemer, der er kendetegnende for mål-

gruppen, fordrer et samarbejde mellem både primær og sekundær sektor

samt beboerens kommune. Det indebærer en tæt kontakt og samarbejde

med de relevante sociale, uddannelsesmæssige og beskæftigelsesmæssige

indsatser.

Side 4

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

Side 5

Samarbejdet mellem de involverede parter bør rumme følgende elementer:



Alle beboerne har en udskrivningsaftale eller koordinationsplan.



Ved udskrivelse sker der en overlevering fra behandlingspsykiatri-

en til institutionen med afsæt i beboerens behandlingsplan.



Ved afvigelse fra den aftalte plan kontakter institutionen behand-

lingspsykiatrien – afstemt efter den konkrete situation.



Ved behov yder behandlingspsykiatrien rådgivning og vejledning.



Der er mulighed for hurtige og fleksible indlæggelser ved behov.



Tilsyn af psykiater.

Fysiske rammer og sikkerhed

De fysiske rammer skal understøtte behandling, rehabilitering, den enkelte

beboeres livskvalitet og ikke mindst en sikker arbejdsplads. Gode fysiske

rammer reducerer magtanvendelse og konfliktsituationer imellem beboerne

og imellem medarbejdere og beboere.

Det kræver rummelige og fleksible omgivelser, hvor fysisk kontakt mellem

beboere kan undgås om nødvendigt, og at der er tilstrækkelige flugtmulig-

heder for medarbejderne og brugere.

Visitation

Institutionernes beboere forudsættes primært at blive visiteret som led i et

udslusningsforløb fra indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Indlæggelse kan

have været med eller uden dom. Derfor foreslås det, at en del af en behand-

lingsdom skal kunne afsones på den nye institutionstype.

Sekundært skal beboere kunne visiteres til institutionen som led i en aflast-

ning fra et ophold i social boform. Det kan enten være fordi, der opstår et

presserende behov for at flytte vedkommende til et mere restriktivt miljø –

f.eks. pga. eskalerende misbrug eller risiko for kriminalitet, eller fordi op-

hold på institutionen formodes at forebygge en indlæggelse.

Tertiært skal ophold på institutionen kunne ske ud fra en farlighedsvurde-

ring. Anbringelse ud fra en farlighedsvurdering gælder borgere med ophold

på en social boform, og fordi vedkommende "vedvarende

udsætter andres

liv eller legeme for alvorlig og overhængende fare."

Visitation på

farlighedsvurdering

læner sig op af

farlighedsdekret

i medfør af

Psykiat-

rilovens

§ 40, hvorved en patient efter begæring fra overlægen ved den psykiatriske afde-

ling, hvor patienten er indlagt, og såfremt

Retslægerådet

finder, at patienten er

sindssyg,

kan overføres til Sikringen i Slagelse.

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

Side 6

Anbringelse på institutionen forudsætter i alle tre tilfælde, at personen aktu-

elt befinder sig i et enten stationært eller ambulant psykiatrisk behandlings-

tilbud. Visitation ind eller ud af tilbuddet bør derfor som minimum involve-

re den pågældendes behandlingsansvarlige overlæge og den behandlingsan-

svarlige på institutionen. Herudover forudsættes vedkommendes handle-

kommune at blive inddraget.

Lovgivning

Opgaven kan ikke løses under de eksisterende lovgivningsmæssige rammer.

Forslaget kræver lovændring, og der skal findes den rette balance mellem

på den ene side udvidede magtbeføjelser i et socialt tilbud og borgernes

retssikkerhed og selvbestemmelsesret.

Danske Regioner foreslår, at hjemlen til den nye institution oprettes i Ser-

viceloven, således at der oprettes ny paragraf, hvor det anføres, at regioner-

ne har ansvar for at oprette, drive og udvikle denne nye institutionstype.

Når det skal være i Serviceloven, er det for at understrege det rehabiliteren-

de sigte med indsatsen. Det skal sikre sammenhængen til at andre indsatser,

der gives til denne målgruppe via Serviceloven. Desuden vil den nye insti-

tutionstype på den måde i lovgivningsmæssig forstand holdes op mod min-

dre specialiserede rehabiliteringsindsatser, hvilke vil skabe fokus mod, at

målgruppen for den nye institutionstype rehabiliteres til mindre specialise-

rede boformer.

Derudover skal den nye institution indskrives i Psykiatrilovens § 1, således

at dele af bestemmelserne også omfatter den nye institution. Det gælder

muligheden for tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling, personlig skærm-

ning og afløsningen af døre, åbning og kontrol af post, undersøgelse af væ-

relse og ejendele samt mulighed for kropsvisitation. Dette vil give persona-

let de fornødne redskaber til at håndtere den særlige målgruppe – og samti-

dig vil det stille både personale og borgere bedst muligt i forhold til deres

retssikkerhed.

Serviceloven giver i dag ikke disse muligheder. Det tætteste, man kommer

på, er bekendtgørelsen om magtanvendelsen overfor børn og unge anbragt

uden for hjemmet (lovgrundlaget for de sikrede institutioner for børn og

unge). Forslag til den lovgivningsmæssige løsning er et bud, der vurderes at

være det mindst omfattende, som samtidig sikrer borgernes og personalets

retssikkerhed i videst mulige omfang. Der kan være andre løsningsmodel-

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

ler. Det vigtige er, at det rehabiliterende sigte er i fokus, samt at mulighe-

den for at udøve tvang er helt klart afgrænset.

Derudover forslås, at Straffeloven tilpasses, så det bliver muligt at fastholde

borgeren i sin misbrugsbehandling, dvs. at det kan fastsættes ved dom, at

borgeren skal gennemføre en misbrugsbehandling på den nye institutions-

type. I dag kan dette kun lade sig gøre på den psykiatriske afdeling.

For at sikre, at beboerne på institutionen indtager den nødvendige medicin

er det i forhold til tvangsbehandling relevant at overveje, om behandling

med depotmedicin skal være muligt. Det er kendt, at depotmedicin er med

til at stabilisere den medicinske behandling af de dårligst fungerende psy-

kisk syge, og derfor kan være med til at skabe et bedre og varigt behand-

lingsresultat. Det skyldes ikke mindst, at målgruppen hyppigt falder ud af

behandling og i de perioder misbruger mere og begår kriminalitet.

Regionerne har indgået partnerskabsaftaler med staten om at reducere tvang

i psykiatrien. Regionernes målsætning om at nedbringe tvang i psykiatrien

– herunder halvere bæltefikseringer – i 2020 består uformindsket. Derfor

indebærer forslaget om, at Psykiatriloven skal gælde på den nye instituti-

onsform ikke en forventning om mere tvang. Tværtimod forventes mange

tvangsindlæggelser og deraf følgende yderligere tvang at kunne forebygges.

For at sikre beboerens restsikkerhed forudsættes al tvangsanvendelse under

den nye institutionsform at skulle leve op til kriterierne for tvangsanvendel-

se i henhold til Psykiatriloven. Det indebærer, at tvang ikke benyttes, før

der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå beboerens frivillige medvirken

(mindstemiddelprincippet). Derudover forudsættes de gældende regler for

registrering, klageadgang, beskikkelse af patientrådgiver mv. at gælde.

Finansiering

Regionerne vil gerne løse denne vanskelige opgave. Men vanskelige opga-

ver kræver særlige rammer. Der er tale om en målgruppe, der er særligt

krævende og dermed omkostningstung. For at tilbuddet er forsvarligt og

sikkert, skal der en vis økonomisk ballast til.

Danske Regioner foreslår, at de nye institutionstyper finansieres som så-

kaldt basisfinansiering. Ved en basisfinansiering forstås, at regionerne mod-

tager et øremærket statsligt bloktilskud, samt at der suppleres med en

kommunal takstbetaling.

Side 7

SOU, Alm.del - 2015-16 - Bilag 311: Materiale fra høring den 7/6-2016 om behandlings- og botilbud i psykiatrien

Det øremærkede bloktilskud vil udgøre et stabilt finansieringsgrundlag og

understøtte incitamenter til bl.a. effektiv drift, budgetsikkerhed, langsigtet

udvikling og risikovillighed. Kombineret med et kommunalt forbrugsaf-

hængigt bidrag, vil der samtidig skabes incitamenter til forebyggelse og

hensigtsmæssige løsninger i nærmiljøet.

En regional finansiering indebærer et incitament for regionerne til at udvise

økonomisk ansvarlighed, fordi den økonomiske ramme ikke kan suppleres

med andre indtægter. Bloktilskuddet kan ikke suppleres med bidrag fra an-

dre regionale kasser, og en regulering af bloktilskuddet til den nye instituti-

onstype sker efter aftale med staten.

Et stabilt finansieringsgrundlag giver kommunerne budgetsikkerhed.

Kommunernes udgifter kan nemt forudsiges, og den eneste usikre faktor er

kommunernes egen efterspørgsel. En ekstraregulering fra regionen vil med

andre ord bero på, at kommunen selv har efterspurgt flere pladser/ydelser

end forudset.

Yderligere vil den faste økonomiske ramme sikre ro og stabilitet omkring

driften og dermed skade bedre grundlag for faglig udvikling og langsigtet

planlægning.

Et forbrugsafhængigt bidrag fra kommunerne vil skabe incitament til at op-

gaven i forhold til borgere med psykiske lidelser løses på lavest mulige

omkostningsniveau, altså at den enkelte borger får den bedste og billigste

løsning.

Den nye institutionstype kan ikke reguleres efter samme metode, som det

øvrige specialiserede socialområde, dvs. i regi af rammeaftalen, med mu-

lighed for kommunal overtagelse og ren takstfinansiering. For at skabe sik-

re rammer for både personale og beboere, skal det ikke være muligt at

”handle” om tilbuddets indhold. Samtidig skal det ikke være muligt for

kommunerne at overtage institutionerne. Denne mulighed giver i sig selv et

usikkert driftsgrundlag.

I det tilfælde at en løsningsmodel skal reguleres i regi af rammeaftalerne,

foreslår Danske Regioner, at man lader sig inspirere af området for de sik-

rede institutioner for børn og unge. De sikrede pladser er objektivt finansie-

rede, når pladserne anvendes i forbindelse med dom og varetægt. Når

kommunerne anbringer, finansieres pladsen ved en kommunal grundtakst

efter gældende rammeaftale.

Side 8