SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 33: Spm. om, hvornår ministeren forventer at kunne fremsende resultaterne af arbejdet i den tværministerielle arbejdsgruppe, der har undersøgt, hvordan man i Danmark kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt stoffer eller alkohol under graviditeten, til social- og indenrigsministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2014-15 (2. samling)
SUU Alm.del
Offentligt

AFRAPPORTERING

Arbejdsgruppe om gravide med et forbrug og misbrug af

rusmidler

Udgivet af: Social- og Indenrigsministeriet og Sundheds- og

Ældreministeriet september 2015

SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Endeligt svar på spørgsmål 33: Spm. om, hvornår ministeren forventer at kunne fremsende resultaterne af arbejdet i den tværministerielle arbejdsgruppe, der har undersøgt, hvordan man i Danmark kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt stoffer eller alkohol under graviditeten, til social- og indenrigsministeren

KOLOFON

Af Social- og Indenrigsministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet

ISBN: 978-87-7601-356-1

Social- og Indenrigsministeriet

Holmens Kanal 22

1060 København K

T: 33 92 93 00

Sundheds- og Ældreministeriet

Holbergsgade 6

1057 København K

T: 72 26 90 00

SIDE 2 AF 145

INDHOLD

KAPITEL 1: INDLEDNING OG SAMMENFATNING.............................................6

1.1

1.2

1.3

1.4

Arbejdsgruppens sammensætning ................................................................................ 6

Arbejdsgruppens opgave .............................................................................................. 6

Rapportens opbygning .................................................................................................. 7

Sammenfatning ............................................................................................................ 9

KAPITEL 2: EKSISTERENDE VIDEN OM BØRN, DER FØDES MED

RUSMIDDELSKADER ................................................................................................. 19

2.1

2.2

2.3

Rusmidlers skadesvirkning i forbindelse med graviditet............................................... 21

Antal børn, der får skader som følge af moderens forbrug af rusmiddler ..................... 26

Opsamling .................................................................................................................. 29

KAPITEL 3: EKSISTERENDE VIDEN OM MÅLGRUPPERNES

RUSMIDDELFORBRUG.............................................................................................. 32

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

De fem delmålgrupper ................................................................................................ 32

Eksisterende viden om rusmiddelforbrug blandt kvinder i den fertile alder ................. 37

Eksiterende viden om misbrug hos kvinder i den fertile alder ...................................... 38

Eksisterende viden om gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer ....... 38

Eksisisterende viden om gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer.... 39

Opsamling .................................................................................................................. 43

KAPITEL 4: FAMILIEAMBULATORIERNES ROLLE ....................................... 46

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

Familieambulatoriernes etablering ............................................................................. 46

Familieambulatoriernes organisering og målgruppe .................................................... 47

Rammen om tværsektorielt samarbejde ..................................................................... 48

Henvisning til familieambulatoriet .............................................................................. 50

Indsatsen i familieambulatoriet .................................................................................. 51

Udfordringer i forhold til indsatsen ............................................................................. 57

SIDE 3 AF 145

4.7

Opsamling .................................................................................................................. 62

KAPITEL 5: AFDÆKNING, BEHANDLING OG ØVRIGE INDSATSER.......... 64

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

Afdækning af forbrug og misbrug af rusmidler hos gravide kvinder ............................. 64

Behandlingstilbud til gravide Kvinder med et forbrug af rusmidler .............................. 69

Kommunernes børne- og familieafdelinger ................................................................. 81

Generel støtte efter serviceloven ................................................................................ 83

Opsamling .................................................................................................................. 84

KAPITEL 6: LOVGRUNDLAG FOR TILBUD OM TILBAGEHOLDELSE AF

GRAVIDE KVINDER MED ET MISBRUG OG ERFARINGER HERMED........... 87

6.1

6.2

6.3

6.4

Tilbud om tilbageholdelse af gravide kvinder med et forbrug af alkohol ...................... 87

Tilbud om tilbageholdelse af gravide kvinder med forbrug af stoffer ........................... 90

Kommunale erfaringer med indgåelse af kontrakter .................................................... 92

Opsamling .................................................................................................................. 95

KAPITEL 7: ERFARINGER MED TILBAGEHOLDELSE I ANDRE LANDE .. 97

7.1

7.2

7.3

7.4

Erfaringer fra Sverige .................................................................................................. 97

Erfaringer fra Norge .................................................................................................... 98

Erfaringer fra Grønland ............................................................................................. 104

Opsamling ................................................................................................................ 105

KAPITEL 8: PERSPEKTIVERING ...................................................................... 107

8.1

8.2

En styrket indsats for de fem delmålgrupper ............................................................. 110

Modeller for tilbageholdelse af gravide kvinder med et misbrug i behandling............ 117

BILAG .......................................................................................................................... 128

Bilag 1: Kommissorium for arbejdsgruppe om gravide stof- og alkoholmisbrugere ................ 128

Bilag 2: Liste over deltagere ved informationsmøde den 17. september 2014 for Folketingets

Socialudvalg og Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg på Hvidovre Hospital ......... 131

Bilag 3: Liste over inviterede til dialogmøder den 15. april 2015 og 1. september 2015 ......... 132

Bilag 4: Diagnosekoder......................................................................................................... 134

SIDE 4 AF 145

Bilag 5: Patientkort for de regionale Familieambulatorier ..................................................... 137

NOTER ........................................................................................................................ 143

SIDE 5 AF 145

KAPITEL 1: INDLEDNING OG

SAMMENFATNING

Hvert år fødes børn med alvorlige helbredsproblemer og skader, fordi moderen

har haft et forbrug eller misbrug af alkohol og/eller stoffer under graviditeten.

Alle typer rusmidler medfører risiko for, at et barn får livsvarige skader, samt

risiko for komplikationer under graviditet og fødsel. Der kan blandt andet være

risiko for misdannelser, langvarige funktionsforstyrrelser,

indlæringsvanskeligheder, nedsat opmærksomhed, hukommelse mv. Forskning

på området peger på, at alkohol udgør den største risiko for fosteret.

Ud fra de eksisterende data på området er det vanskeligt at angive det præcise

antal af børn, som fødes med skader, der fører til helbredsproblemer og

funktionsforstyrrelser, samt hvilke konkrete skader, der er tale om, da der ikke

foregår en systematisk registrering af moderens forbrug eller misbrug af alkohol

og/eller stoffer under graviditeten, som kan sammenholdes med barnets

funktionsforstyrrelser, helbredsproblemer og skader.

På den baggrund nedsatte daværende Ministeriet for Børn, Ligestilling,

Integration og Sociale Forhold (nu Social- og Indenrigsministeriet) og daværende

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (nu Sundheds- og Ældreministeriet) i

januar 2014 en tværministeriel arbejdsgruppe, der har haft til formål at

undersøge problemets omfang og karakter samt komme med forslag til, hvordan

man i Danmark kan begrænse antallet af børn, der fødes med alvorlige

helbredsproblemer, fordi moderen har haft et forbrug eller misbrug af stoffer

eller alkohol under graviditeten.

1.1 ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING

Arbejdsgruppen har bestået af det nuværende Social- og Indenrigsministerium

(tidligere Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold) samt

det nuværende Sundheds- og Ældreministerium (tidligere Ministeriet for Sundhed

og Forebyggelse) med deltagelse af Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Social-

og Indenrigsministeriet (tidligere Ministeriet for Børns, Ligestilling, Integration og

Sociale Forhold) har været formand for arbejdsgruppen.

1.2 ARBEJDSGRUPPENS OPGAVE

Det fremgår af kommissoriet for arbejdsgruppen, at arbejdsgruppen har haft til

opgave at:



Afdække problemets omfang og karakter,

herunder hvor i Danmark børn

med skader som følge af moderens misbrug under graviditeten fødes samt

om muligt beskrive, hvad der kendetegner moderens/familiens situation.

Kortlægge og analysere den nuværende indsats,

herunder anvendelsen af de

eksisterende regler om indgåelse af behandlingskontrakt med mulighed for

tilbageholdelse af gravide med et misbrug af rusmidler, og årsagerne til at



SIDE 6 AF 145

reglerne kun i få tilfælde er blevet bragt i anvendelse.



Inddrage de lovgivningsmæssige rammer og erfaringer fra andre lande,

herunder såvel de øvrige nordiske lande som lande, der har erfaringer med

andre rammer for indsatsen end tilbageholdelse af den gravide kvinde med

henblik på at vurdere, hvorledes og om de pågældende ordninger vil kunne

passe ind i en dansk kontekst.

Udarbejde et beslutningsoplæg

med forslag til forskellige modeller baseret på

en afvejning af hensynet til den gravide kvinde og det ufødte barn, der kan

bidrage til, at antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer,

fordi moderen har misbrug stoffer eller alkohol i graviditeten, reduceres.

Modellerne skal endvidere forholde sig til et evt. behov for

efterbehandling/efterværn, når kvinden har født sit barn. Den eller de

modeller, der peges på, skal bygge på tillid, frivillighed og egen motivation,

men hvis mindre indgribende foranstaltninger er utilstrækkelige, på

anvendelse af tilbageholdelse, herunder uden samtykke, fx som ramme for

en terapeutisk indsats i forhold til afhængigheden og det kommende

moderskab. Undersøgelsen af de internationale erfaringer skal ligeledes have

dette sigte.



Arbejdsgruppens kommissorium er vedlagt som bilag 1.

Arbejdsgruppen har ikke foretaget selvstændige undersøgelser, men har baseret

sit arbejde på eksisterende data og viden på området.

Arbejdsgruppen inviterede den 17. september 2014 Folketingets Socialudvalg og

Folketingets Sundheds- og Forebyggelsesudvalg til informationsmøde på

Hvidovre Hospital om temaet. Ved dette møde holdt en række videnspersoner på

området oplæg om udfordringer på området, ligesom en repræsentant for

Borgestadsklinikken i Norge holdt oplæg om de erfaringer, man har gjort sig i

Norge i forhold til behandling af gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af

alkohol og/eller stoffer, herunder om anvendelsen af tilbageholdelse som ramme

for den terapeutiske indsats. Deltagerliste til informationsmødet er vedlagt

rapporten som bilag 2.

Desuden har arbejdsgruppen den 15. april 2015 afholdt et fagligt dialogmøde

om temaet, hvor relevante aktører på området blev inviteret til at drøfte

udfordringerne på området samt komme med forslag til, hvordan indsatsen på

området kan styrkes.

I forbindelse med arbejdsgruppens afsluttende arbejde har der været afholdt

endnu et dialogmøde den 1. september 2015 for relevante aktører på området

om arbejdsgruppens afrapportering. Liste over inviterede til dialogmøderne er

vedlagt rapporten som bilag 3.

1.3 RAPPORTENS OPBYGNING

I kapitel 2 beskrives den eksisterende viden om antallet af børn, der fødes med

alvorlige helhedsproblemer og skader som følge af moderens forbrug eller

misbrug af rusmidler under graviditeten, samt den eksisterende viden om, hvilke

konkrete skader der er tale om.

SIDE 7 AF 145

I kapitel 3 præsenteres den eksisterende viden om forbrug og misbrug af

rusmidler hos kvinder i den fertile alder og hos gravide kvinder. I kapitlet

beskrives ligeledes en opdeling af kvinder i den fertile alder i fem delmålgrupper

i forhold til forebyggelse, risiko, forbrug af rusmidler, indsats etc.

I kapitel 4 præsenteres familieambulatorierne, som er et specialiseret, regionalt

tilbud til gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af rusmidler samt til børn

op til skolealderen, der i fosterlivet har været udsat for rusmidler.

I kapitel 5 præsenteres øvrige aktørers rolle og kontakt med kvinderne. I kapitlet

præsenteres desuden udvalgte gode erfaringer med behandlingsindsatser til

gravide kvinder med et misbrug af rusmidler.

I kapitel 6 præsenteres de gældende lovgivningsmæssige rammer for

kommunernes mulighed for med kvindens samtykke at indgå kontrakt med

kvinden om behandling med mulighed for tilbageholdelse under graviditeten. I

dette kapitel beskrives ligeledes eksisterende viden om kommunernes erfaringer

med anvendelse af disse kontrakter.

I kapitel 7 præsenteres de lovgivningsmæssige rammer og erfaringer fra Sverige,

Norge og Grønland. Særligt gennemgås de norske erfaringer med at kunne

tilbageholde gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer i

behandling under graviditeten uden kvindens samtykke.

I kapitel 8 præsenteres en kort perspektivering af de potentialer, som

arbejdsgruppen ser, for at styrke indsatsen i forhold til de fem delmålgrupper,

som er identificeret med henblik på at sikre, at antallet af børn, der fødes med

alvorlige helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt alkohol og/eller stoffer

under graviditeten, reduceres. Herunder beskrives, hvilke muligheder der ses i

forhold til at styrke de eksisterende muligheder for at indgå kontrakt med en

kvinde om behandling med mulighed for tilbageholdelse under graviditeten som

ramme for den terapeutiske indsats.

1.3.1 Begrebsafklaring

I denne rapport anvendes forskellige begreber til beskrivelse af gravide kvinder

og kvinder i den fertile alders forbrug af rusmidler og deres eventuelle problemer

med rusmidler. Her beskrives arbejdsgruppens anvendelse af begreber:

Stoffer

anvendes om euforiserende stoffer, jf. lov om euforiserende stoffer

(lovbekendtgørelse nr. 748 af 1. juli 2008, som senest ændret ved lov nr. 606 af

18. juni 2012).

Rusmidler

anvendes som en samlebetegnelse for alkohol, stoffer og ikke

lægeordineret anvendelse af afhængighedsskabende medicin.

Forbrug

anvendes om ethvert forbrug af rusmidler uanset størrelse. Et forbrug

kan være mindre eller større og af kortere eller længere varighed. Ethvert forbrug

af rusmidler under en graviditet betragtes som værende med potentiel risiko for

fosteret, idet der ikke eksisterer dokumentation for en sikker nedre grænse for et

risikofrit forbrug. Afhængig af forbrugets størrelse, varighed, karakter mv. kan

risikoen være mindre eller større.

SIDE 8 AF 145

Misbrug

anvendes om et forbrugsmønster af et eller flere rusmidler, som

medfører sociale, fysiske og/eller psykiske problemer eller skader for brugeren.

Arbejdsgruppen har i denne forbindelse vurderet, at det af hensyn til nuancering

af såvel risikoen for fosteret og det fødte barn som for kvindernes anvendelse og

afhængighed af alkohol og/eller stoffer er nødvendigt i denne rapport at sondre

mellem forbrug og misbrug af rusmidler frem for at anvende andre terminologier

som fx problematisk forbrug af rusmidler, rusmiddelproblematikker etc.

Arbejdsgruppen er bekendt med, at der i misbrugsbehandlingsmiljøet og i

sundhedsvæsenet anvendes andre terminologier i kontakten med kvinder med

rusmiddelproblemer, og arbejdsgruppen har ikke til hensigt at opfordre til en

ændring heraf.

I den forbindelse skal arbejdsgruppen bemærke, at for fosteret og det fødte barn

vil selv et mindre forbrug af fx alkohol udgøre en risiko for, at barnet fødes med

helbredsproblemer, og at risiko for fosteret og barnet har været et væsentligt

perspektiv i den opgave, arbejdsgruppen er blevet stillet.

1.4 SAMMENFATNING

1.4.1 Eksisterende viden om børn, der fødes med

rusmiddelskader

Der fødes hvert år børn med alvorlige helbredsproblemer og skader, fordi

moderen har haft et forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten. Der

foregår i dag ikke en systematisk registrering på området, så det er vanskeligt

med sikkerhed at angive, hvor mange børn det drejer sig om, og hvilke præcise

skader disse børn får. Ifølge Sundhedsstyrelsen fødes der årligt mellem 50 og

100 børn med medfødte abstinenser som følge af moderens forbrug eller

misbrug af alkohol og/eller stoffer, og i gennemsnit får 11 børn pr.

fødselsårgang stillet diagnosen Føtalt Alkoholsyndrom (FAS), som er den

alvorligste medfødte alkoholskade og fører til livslange handicaps hos børnene.

Diagnosen FAS er svær at stille. FAS udgør kun en lille del af de medfødte

alkoholskader, barnet kan pådrage sig, hvis moderen indtager alkohol under

graviditeten. Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) anvendes i dag som den

internationalt anerkendte samlebetegnelse for øvrige typer af medfødte

alkoholskader end FAS. FASD er ikke en diagnose og registreres derfor ikke som

en alkoholskade. Desuden kobles børns funktionsforstyrrelser under opvæksten

sjældent til moderens forbrug af alkohol i graviditeten mange år tidligere.

Det bemærkes yderligere, at de gældende diagnoser for medfødte abstinenser

hos børn dækker såvel moders misbrug af alkohol og stoffer som moders

behandling af et misbrug eller en smerteproblematik under graviditet og fødsel.

Derfor vurderer Sundhedsstyrelsen, at det reelle antal børn født med

alkoholskader, herunder FAS, er større end det antal børn, der umiddelbart kan

opgøres på baggrund af de veletablerede registre.

Gravide kvinders misbrug af andre typer rusmidler end alkohol medfører også

risiko for komplikationer under graviditet og fødsel samt risiko for at skade

fosteret på forskellig vis, blandt andet i form af risiko for livslange skader som

funktionsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder, nedsat opmærksomhed,

SIDE 9 AF 145

hukommelse mv. Forskning på området peger på, at alkohol udgør den største

risiko for fosteret.

På baggrund af den eksisterende viden på området kan det konstateres, at der er

datamæssige udfordringer i forhold til at få et samlet billede af, hvor mange børn

der fødes med skader som følge af moderens forbrug af rusmidler under

graviditeten og, hvilke skader disse børn fødes med. Det er således ikke muligt

på baggrund af den eksisterende viden på området at estimere, hvor mange børn

der årligt fødes med medfødte rusmiddelskader. Diagnoserne, som knytter sig til

rusmiddelskader hos fosteret og det fødte barn, er vanskelige at stille, og de

eksisterende registre gør det vanskeligt senere at kunne knytte symptomer hos

børnene til et rusmiddelforbrug hos moderen.

Det er derfor ikke muligt at præsentere fyldestgørende data på nationalt,

regionalt eller kommunalt niveau for udviklingen af, hvor mange børn der fødes

med skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten, hvilke rusmidler moderen har haft et forbrug eller misbrug af, og

hvilke præcise skader dette har medført hos fosteret og barnet.

1.4.2 Eksisterende viden om målgruppernes

rusmiddelforbrug

Arbejdsgruppen finder, at kvinderne i målgruppen for forebyggelse af

rusmiddelskader hos børn groft kan opdeles i nedenstående fem overordnede

målgrupper:

Alle kvinder i den fertile alder,

kvinder i den fertile alder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer,

gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer,

gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer, samt

gravide kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en

særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i de regionale familieambulatorier og i

almindelig misbrugsbehandling.

Kvinder med et forbrug eller misbrug af rusmidler er en differentieret gruppe,

både hvad angår selve forbruget eller misbruget af rusmidler og det konkrete

behov for støtte under graviditeten i forhold til deres forbrug eller misbrug af

rusmidler og tilsvarende i tiden efter fødslen.

De eksisterende data på området giver ikke en fyldestgørende viden om disse

kvinder, og det er derfor ikke muligt at præsentere fyldestgørende data for

udviklingen af målgruppen, kvindernes rusmiddelforbrug eller for fordelingen af

kvinder regionalt eller kommunalt.

Det billede, der tegner sig på baggrund af den aktuelle viden, viser et spænd fra

kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer, som de stopper med ved

konstateret graviditet, til gravide kvinder med et rusmiddelproblem, der

indebærer betydelig risiko for helbredsproblemer og skader på fosteret, og som

ofte er i en særlig udsat og sårbar livssituation.

Kvinder med en behandlingskrævende alkohol- og stofproblematik må betragtes

som en højrisikogruppe i forhold til at udsætte et foster for skader under en

graviditet. Men også gravide kvinder, der har eller har haft et mindre

SIDE 10 AF 145

rusmiddelforbrug af alkohol og/eller stoffer, kan risikere at skade fosteret, fx

ved gentagne episoder med højt alkoholforbrug ved samme lejlighed eller ved et

løbende forbrug af alkohol eller andre rusmidler.

Familieambulatorierne har i 2014 fået henvist i alt 790 gravide kvinder til

behandling. Groft skønnet modtager familieambulatorierne i dag kun ca. 1/3 af

målgruppen af gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af alkohol og/eller

stoffer, der kan udgøre en risiko for fosteret. Således vurderer arbejdsgruppen

på baggrund af skøn fra Center for Rusmiddelforskning, at der årligt fødes 3.500

børn af mødre, der er afhængige af alkohol og/eller stoffer.

Familieambulatorierne har i dag svært ved at fastholde en lille andel vurderet til

10-15 gravide kvinder årligt bestående af de mest belastede gravide kvinder med

et misbrug i behandling.

1.4.3 Familieambulatoriernes rolle

Fra 2011 har regionerne etableret et familieambulatorium i hver region med

henblik på at styrke den regionale forebyggelse og behandling af

rusmiddelrelaterede medfødte skader hos børn

– såvel fysiske, psykiske som

sociale. Familieambulatorierne supplerer den kommunale indsats ved at yde en

tidlig, koordineret og helhedsorienteret indsats med særlig fokus på graviditeten

og fosteret.

Familieambulatorierne varetager svangreomsorgen og den sundhedsfaglige

behandling under hele gravidteten og barselsperioden. Familieambulatorierne

har desuden det overordnede ansvar for at koordinere det tværfaglige og

tværsektorielle samarbejde om den gravide kvinde frem til, at moderen og/eller

barnet udskrives efter barsel.

1.4.4 Afdækning, behandling og øvrige indsatser

Den almene svangreomsorg, herunder primært ved egen læge og sekundært ved

jordemoder, spiller en væsentlig rolle i forhold til at sikre afdækning – så tidligt

som overhovedet muligt i graviditeten – af gravide kvinder med et

rusmiddelforbrug, og har en væsentlig opgave i forhold til at sikre, at disse

kvinder modtager rådgivning om risikoen for fosterskader ved forbruget og

afhængig af deres behov henvises til den rette støtte, indsats og behandling. Det

gælder ikke mindst i forhold til at sikre, at kvinderne henvises til

familieambulatorierne.

Afdækningen af rusmiddelforbrug hos en gravid kvinde bør imidlertid også

foregå gennem de øvrige tilbud, herunder kommunale, tilbud, som de

pågældende kvinder er i kontakt med.

Kommunen skal desuden være opmærksom på kvinder og familier, hvor det må

antages, at der kan opstå et behov for særlig støtte umiddelbart efter fødslen, og

iværksætte den nødvendige støtte evt. inden, barnet er født. Hertil kommer, at

alle personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, desuden

skalunderrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får

kendskab til eller har grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen

kan få behov for særlig støtte.

Kommunerne har ansvar for at tilbyde alkoholmisbrugsbehandling og

stofmisbrugsbehandling og for at sikre, at behandlingen er sammenhængende

SIDE 11 AF 145

og helhedsorienteret. Kommunen kan enten vælge at oprette egne tilbud eller at

samarbejde med andre kommuner, regioner eller private tilbud.

Kommunerne har efter serviceloven desuden en række andre forpligtelser i

forhold til at tilbyde støtte, herunder fx:



at sørge for, at enhver har mulighed for at få gratis rådgivning.

socialpædagogisk støtte efter servicelovens § 85 til blandt andet at kunne

bo i egen bolig og til at klare dagligdagen.

at tilbyde den enkelte borger enten korterevarende eller længerevarende

ophold i botilbud efter henholdsvis servicelovens §§ 107 og 108.

træffe afgørelse om en social indsats allerede under graviditeten, hvis der

er grund til at antage, at et barn kan have behov for særlig støtte

umiddelbart efter fødslen.

Generelt skal støtte efter serviceloven ske ud fra en konkret og individuel

vurdering af borgerens behov, og støtten skal tilrettelægges med et

helhedsorienteret perspektiv på borgerens problemer.

1.4.5 Lovgrundlag for tilbud om tilbageholdelse af gravide

kvinder med et misbrug og erfaringer hermed

Der er efter gældende lovgivning mulighed for at tilbageholde kvinder med et

rusmiddelforbrug på et døgnbehandlingstilbud, hvis kommunen indgår en

kontrakt med kvinden om behandling med mulighed for tilbageholdelse, jf. lov

om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (gravide kvinder med et

stofmisbrug) og sundhedslovens §§ 141a-f (gravide kvinder med et

alkoholmisbrug).

Formålet med de gældende regler er at gøre det muligt for kommunerne at give

et tilbud til gravide kvinder med et alkohol- og/eller stofmisbrug om at kunne

blive tilbageholdt på en døgninstitution for at hindre den gravide kvinde i at

skade fosteret og fastholde kvinden i behandling.

Der er imidlertid betydelige forskelle i lovgrundlaget på henholdsvis alkohol- og

stofmisbrugsområdet, herunder:



På stofmisbrugsområdet

skal

kommunen efter gældende lovgivningen

tilbyde den gravide kvinde med et stofmisbrug at indgå en kontrakt om

behandling for stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse, mens det

på alkoholmisbrugsområdet er den enkelte kommunalbestyrelse, der

kan

beslutte, om man i den pågældende kommune generelt vil tilbyde gravide

kvinder kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

Forskel på de formelle kriterier for, hvornår kommunen i givet fald vil

kunne tilbageholde en gravid kvinde i behandling.



I praksis har det vist sig, at tilbud om indgåelse af en frivillig kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse kun i meget få tilfælde benyttes af

kommunerne, hvilket der kan være en række årsager til. Kommunerne selv har

peget på følgende årsager:



Lille målgruppe og derfor manglende ekspertise

Mindre indgribende indsats opleves som tilstrækkelig

SIDE 12 AF 145



Kontrakterne kan stå i modsætning til motivation og frivillighed

Manglende døgntilbud med ekspertise

Udfordringer i selve rammen for tilbageholdelsen

Uklarhed om reglerne

1.4.6 Erfaringer med tilbageholdelse i andre lande

I Sverige er der ikke lovgivningsmæssig mulighed for at tilbageholde gravide

kvinder med henblik på behandling for stof- og alkoholmisbrug af hensyn til

fosteret.

I Sverige er det muligt at tilbageholde en gravid kvinde med henblik på

behandling for hendes stof- eller alkoholmisbrug, hvis det vurderes, at kvinden

har behov for omsorg for at komme ud af sit misbrug, og omsorgsbehovet ikke

kan tilgodeses inden for de øvrige muligheder i socialtjenesteloven. Denne

tilbageholdelse i behandling kan ikke ske alene med henblik på beskyttelse af

fosteret, idet begrebet nærtstående ikke omfatter et foster. Kun, hvor

beskyttelsesinteresserne for moderen og fosteret er sammenfaldende, kan loven

tages i anvendelse.

I Norge er der over en næsten 20 årig periode gode erfaringer med at benytte

tilbageholdelse af gravide med et rusmiddelmisbrug som ramme for behandling

med henblik på at forebygge eller reducere, at barnet fødes med skader. Det

gælder både kvinder indlagt med og uden samtykke.

Erfaringerne fra Norge peger desuden på, at der er god effekt i forhold til at sikre

kvinderne et specialiseret behandlingstilbud målrettet graviditeten,

rusmiddelmisbruget og det kommende forældreskab, herunder tilknytningen til

barnet. Det er uanset, om der er tale om tilbageholdelse med eller uden

samtykke.

1.4.7 Perspektivering

I perspektiveringen har arbejdsgruppens præsenteret sin vurdering af, hvilke

potentialer der er for at styrke og målrette indsatsen på området med henblik på

at reducere antallet af børn, som fødes med alvorlige helbredsproblemer og

skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten.

1.4.7.1 Forslag til fokusområder for en styrket indsats

Nedenstående figur opsummerer arbejdsgruppens forslag til fokusområder for

de fem målgrupper, og som uddybes i de efterfølgende afsnit.

SIDE 13 AF 145

Figur 1: Forslag til fokusområder med henblik på styrkelse af indsatsen

Øget dokumentation og monitorering på tværs af målgrupperne

Arbejdsgruppen har gennem rapporten redegjort for et generelt behov for

fremadrettet at sikre øget monitorering på området. Dette vil styrke viden om:



hvor mange børn der får alvorlige helbredsproblemer og skader som

følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten,



hvilke skader der er tale om, herunder om der er tale om skader, som

kan konstateres ved fødslen, eller om der er tale om helbredsproblemer

og funktionsforstyrrelser, som først konstateres under barnets opvækst



bidrage med viden om de kvinder, som har rusmiddelproblemstillinger i

graviditeten, samt hvilket behov for støtte og behandling disse kvinder

har



bidrage til at kunne styrke og målrette både den forebyggende indsats,

så færre børn fødes med helbredsproblemer og skader som følge af

moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten.

Det forventes, at Dansk Familieambulatoriedatabase fremover vil kunne bidrage

med yderligere viden om både gravide kvinders forbrug af rusmidler, om hvilke

forhold der kendetegner deres situation, samt om antallet af børn med medfødte

rusmiddelskader, herunder hvilke typer af skader som børnene får, således at

indsatsen kan målrettes yderligere.

Det vurderes dog derudover, at der kan være et potentiale i at styrke

dataindsamlingen og monitoreringen på området, således at indsatsen til særlige

målgrupper kan tilpasses, og således at den tværfaglige og tværsektorielle

indsats kan styrkes.

Målgruppe 1: Alle kvinder i den fertile alder

SIDE 14 AF 145

Arbejdsgruppen vurderer, at en betydelig del af indsatsen for at reducere antallet

af børn, der fødes med skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af

alkohol og/eller stoffer under graviditeten, handler om generel forebyggende

information til alle kvinder i fertil alder om:

1) rusmidlers potentielt skadende virkning på et foster ved graviditet,

2) anvendelse af prævention, når kvinden bruger rusmidler, samt om

3) ophør med brug af rusmidler, når en graviditet planlægges.

En sådan forebyggende information bør gives i forbindelse med enhver form for

præventionsrådgivning i almen praksis, på præventionsklinikker, i

skolesundhedsplejen, ved seksualundervisning i skolen mv. Ved at følge disse

råd kan gravide kvinder undgå bekymring for, om de har skadet fosteret fx ved

et rusmiddelforbrug tidligt i graviditeten.

Målgruppe 2: Kvinder i den fertile alder med et misbrug af alkohol og/eller

stoffer

Arbejdsgruppen vurderer, at der bør sikres systematisk afdækning af forbrug

eller misbrug af rusmidler ved kontakt til sundheds- og socialsektoren, så

kvinder med et rusmiddelproblem, som ikke allerede er i kontakt med et

behandlingstilbud, kan blive afdækket og tilbudt relevant rusmiddelbehandling.

Herunder bør der i relevant omfang:



sikres systematisk formidling af viden til kvinderne om de risici, der er for

et foster ved et rusmiddelforbrug under en eventuel kommende

graviditet,

motiveres og støttes til at etablere fungerende prævention,

drøftes ønske om graviditet og informeres om familieambulatorierne som

støttetilbud under eventuel kommende graviditet og

spørges til graviditet og tilbydes en graviditetstest ved behov



Arbejdsgruppen vurderer, at der i særlig grad er behov for, at der i indsatsen i

misbrugsbehandlingstilbud systematisk og kontinuerligt i dialogen med kvinder i

den fertile alder sættes fokus på at drøfte graviditet og prævention.

Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at der ses på muligheden for, at også

kvinder i den fertile alder med misbrug, som endnu ikke har børn, får mulighed

for at få økonomisk støtte til prævention.

Målgruppe 3: Gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer

Arbejdsgruppen vurderer, at det vil være af stor betydning i forhold til at

forebygge rusmiddelskader hos børn, at gravide kvinder med et forbrug af

rusmidler identificeres så tidligt som overhovedet muligt, både hvad angår

graviditet og forbrug af rusmidler, med henblik på at blive støttet til at ophøre

eller reducere forbruget.

Målgruppe 4: Gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Arbejdsgruppen vurderer, at det set i forhold til denne gruppe er afgørende, at

de professionelle, som er i kontakt med disse kvinder, systematisk har fokus på

at drøfte rusmidler og graviditet med kvinden, herunder i form af rådgivning om

risiko for fosteret ved brug af rusmidler, mulighed for specialiseret

svangreomsorg i de regionale familieambulatorier, rusmiddelbehandling, støtte

og øvrig indsats ved gennemførelse af graviditeten samt rådgivning om abort,

når dette er relevant.

SIDE 15 AF 145

Et tilstrækkeligt udbud af relevante og kvalificerede tilbud til gravide kvinder

med et misbrug vil efter arbejdsgruppens vurdering ofte være en væsentlig

forudsætning for, at kvinderne opsøger og får succes med deres behandling til

gavn for fosteret og senere barnet. Arbejdsgruppen vurderer derfor, at der er

behov for et øget fokus på at sikre høj kvalitet i tilbuddene til gravide kvinder

med et misbrug målrettet graviditeten, det kommende forældreskab og

rusmiddelmisbruget, samt udbuddet af sådanne behandlingstilbud.

Hvis kvinden vælger at gennemføre graviditeten, vurderer arbejdsgruppen

desuden, at der i høj grad er behov for, at der gennem hele graviditeten, efter

fødslen og fortsat under barnets opvækst etableres et tæt samarbejde mellem de

relevante professionelle, som kvinden er i kontakt med.

Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af den eksisterende viden, at der i praksis

er behov for yderligere fokus på et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

om disse kvinder og deres familier. Der ses i den forbindelse at være et fortsat

behov for yderligere implementering af familieambulatoriernes rolle og

samarbejde med øvrige aktører på området.

Arbejdsgruppen vurderer i sammenhæng hermed også, at der kan være behov

for, at kommunerne i højere grad benytter sig af muligheden for at få rådgivning

fra VISO om udredningen af disse kvinder, samt om tilrettelæggelsen af en

individuelt tilrettelagt indsats til kvinderne og deres familie.

Målgruppe 5: Gravide kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som

er i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i de regionale familieambulatorier og

almindelig misbrugsbehandling

Arbejdsgruppen vurderer, at der også for målgruppe 5 er behov for, at der sker

en afdækning af kvindens graviditet tidligst muligt, og at der etableres et tæt

tværfagligt og tværsektorielt samarbejde om kvindens samlede livssituation,

herunder ved i højere grad end i dag at inddrage VISO, som ligeledes anført

under målgruppe 4.

Der ses desuden en udfordring på tværs af landet i forhold til på den ene side at

sikre tilstrækkelig ekspertise i indsatsen til kvinderne på det enkelte tilbud og på

den anden side at sikre en geografisk dækning på tværs af landet, samt i forhold

til at sikre relevante døgnbehandlingstilbud med de rette rammer og

kompetencer til at imødekomme kvindernes behandlingsbehov, herunder

håndtere en eventuel tilbageholdelsessituation. Arbejdsgruppen vurderer, at det

vil være hensigtsmæssigt at inddrage erfaringer fra Norge med en målrettet

indsats til gravide kvinder i døgnbehandling i det videre arbejde med at tilbyde

relevant indsats til målgruppen.

Arbejdsgruppen vurderer herudover, at denne lille gruppe af kvinder har behov

for at modtage en helhedsorienteret indsats under døgnbehandling, hvor de kan

blive støttet i at modstå trangen til at bruge rusmidler, blive skærmet mod

belastende livsomstændigheder og få ro til at forholde sig til deres samlede

situation i et terapeutisk miljø med andre gravide i tilsvarende situation. En

sådan indsats vil kræve kvalificerede døgnbehandlingstilbud, der kan yde en

helhedsorienteret indsats med fokus på graviditeten, det kommende

forældreskab og rusmiddelmisbruget.

Arbejdsgruppen vurderer desuden, at der kan være behov for at styrke

mulighederne for at kunne indgå en kontrakt med kvinderne om behandling med

SIDE 16 AF 145

mulighed for tilbageholdelse, herunder ved at justere de gældende regler,

således at de bliver brugbare for kommunerne og dermed kan bidrage til at

styrke indsatsen over for kvinderne.

Der kan ligeledes efter arbejdsgruppens vurdering være behov for fx at

udarbejde en skabelon for en kontrakt, som kommunerne kan tage

udgangspunkt i, når kommunen i samarbejde med kvinden skal indgå kontrakt

om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

1.4.7.2

Modeller for tilbageholdelse af gravide kvinder med et misbrug i

behandling

Arbejdsgruppen har, jf. kommissoriet, beskrevet tre mulige lovgivningsmæssige

modeller for tilbud til gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer,

der kan bidrage til, at antallet af børn, der fødes med alvorlige

helbredsproblemer, fordi moderen har misbrug af alkohol og/eller stoffer under

graviditeten, reduceres.

Målgruppen for arbejdsgruppens overvejelser om nye modeller for behandling af

gravide kvinder med misbrug af alkohol og/eller stoffer med mulighed for

tilbageholdelse er de 10-15 kvinder årligt, som har et betydeligt misbrug af

alkohol og/eller stoffer, som er i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som

ikke kan fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier og almindelig misbrugsbehandling.

Der er tale om overordnede og skalérbare modeller for, hvordan tilbageholdelse

som en terapeutisk ramme kan benyttes i behandlingen af gravide kvinder med

et misbrug af alkohol og/eller stoffer med afsæt i henholdsvis:

1) gældende regler på området,

2) en styrkelse og udvidelse af mulighederne for tilbageholdelse med samtykke

og endelig

3) mulighed for tilbageholdelse uden samtykke i lighed med de norske regler.

Alle tre modeller indebærer således en ensretning af sundhedslovens

bestemmelser om behandling af gravide alkoholmisbrugere med mulighed for

tilbageholdelse med tilbageholdelseslovens bestemmelser om behandling med

mulighed for tilbageholdelse af stofmisbrugere.

Den første model skitserer en mindre justering af lovgivningen, der tager afsæt i

gældende regler for tilbageholdelse, og som indebærer ensretning og

præcisering af reglerne for indgåelse af kontrakt om behandling med mulighed

for tilbageholdelse på alkohol- og stofmisbrugsområdet.

Den anden model indebærer udover en ensretning og præcisering af reglerne

tillige en udvidelse af den eksisterende mulighed for at tilbageholde den gravide

kvinde i behandling, såfremt hun har givet sit samtykke hertil.

Den tredje model er den mest vidtgående og indebærer, at et særligt nedsat

udvalg, fx svarende til børn- og ungeudvalget, efter indstilling fra den

kommunale forvaltning og med inddragelse af kvinden, kan træffe afgørelse om,

hvorvidt en gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer skal

tilbageholdes i behandling uden kvindens samtykke.

Der ligger således en væsentlig forskel mellem henholdsvis model 1 og 2 og

model 3, idet model 1 og 2 er baseret på et samtykke fra den gravide (indgåelse

SIDE 17 AF 145

af kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse), mens der i model

3 med inspiration fra Norge er præsenteret en model, som

ikke

kræver kvindens

samtykke til tilbageholdelse.

Den faktiske tilbageholdelse, som måtte finde sted i model 3, er dermed efter

arbejdsgruppens vurdering afgørende forskellig fra den faktiske tilbageholdelse,

der eventuelt vil finde sted under model 1 og 2, idet denne tilbageholdelse finder

sted på baggrund af et forudgående samtykke fra kvinden.

Såfremt der ændres i lovgivningen i forhold til mulighederne for tilbageholdelse,

skal der tages stilling til vægtningen af hensynet til på den ene side den enkelte

kvindes retsstilling og på den anden side risikoen for skader hos foster og

barnet. Med hver af de tre skalerbare modeller, som arbejdsgruppen peger på,

gælder, at denne vægtning skal ske, sådan at proportionaliteten mellem

mulighederne for at tilbageholde kvinden med eller uden hendes samtykke og

kvindens retssikkerhed i relation hertil, sikres.

Generelle overvejelser om modeller for behandling med mulighed for

tilbageholdelse

Arbejdsgruppen har i forbindelse med de skitserede modeller desuden

præsenteret en række generelle overvejelser i forhold til modeller for behandling

med mulighed for tilbageholdelse.

Arbejdsgruppen bemærker i den forbindelse følgende:



At det uanset valg af model er relevant at forholde sig til, hvordan et

tilstrækkeligt og kvalificeret udbud af behandlingstilbud til gravide

kvinder med et misbrug sikres.



At der i de eksisterende regler efter serviceloven på såvel voksen som

børneområdet findes et tilstrækkeligt regelgrundlag for at sikre den

nødvendige helhedsorienterede efterbehandling og støtte til kvinder og

deres børn, der har været i behandling for et misbrug under graviditeten.



At der blandt alle aktører, der i kontakt med de gravide kvinder, bør være

et særligt og vedblivende fokus på at sikre, at der er det fornødne

samarbejde om kvinde og det kommende barns samlede livssituation

målrettet tiden efter fødsel.



At det i forbindelse med indgåelsen af en kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse (jf. model 1 og 2) og dermed indhentelsen

af kvindens samtykke til en eventuel senere tilbageholdelse er afgørende

at være opmærksom på frivillighedsprincippet og på, at kvinden reelt er

informeret om konsekvenserne af indgåelsen af kontrakten.



Det er desuden en klar forudsætning, at kvinden i situationen omkring

aftaleindgåelsen skal befinde sig i en tilstand, hvori hun mentalt er i

stand til at forstå, hvad det er for en type behandlingstilbud, hun

forpligter sig til, samt de konsekvenser, det kan indebære. Herunder skal

kvinden være informeret om sine muligheder for undervejs at opsige

kontrakten.



At det er vigtigt at fremhæve og fastholde kvindens fortsatte adgang til

øvrige eksisterende behandlingstilbud, selvom hun ikke måtte ønske at

indgå kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

SIDE 18 AF 145

KAPITEL 2: EKSISTERENDE VIDEN OM

BØRN, DER FØDES MED

RUSMIDDELSKADER

I dette kapitel beskrives indledningsvis rusmidlers skadesvirkning i forbindelse

med graviditet. Dernæst beskrives eksisterende viden om antallet af børn, som

fødes med skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler

under graviditeten. Ligeledes beskrives den eksisterende viden om, hvilke skader

børnene fødes med.

Det konstateres i kapitlet, at der er betydelige datamæssige udfordringer i

forhold til at få et samlet overblik over antallet af børn, der fødes med skader

som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler i graviditeten og i

forhold til, hvilke skader der er tale om.

Disse udfordringer skyldes, at kvindens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten ikke registreres i

Fødselsregisteret,

hvor alle fødsler registreres, og

heller ikke i

Landspatientregisteret,

hvor børn med medfødte misdannelser

registreres. Hertil kommer, at mange af de skader, som børnene er i risiko for at

få som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten,

er vanskelige at opdage ved fødslen, og de bliver derfor først opdaget senere

under barnets opvækst.

Endvidere er det kun enkelte diagnoser, der registreres i Fødselsregistreret og i

Landspatientregisteret enten ved fødslen eller i barnets opvækst, der kan føres

direkte tilbage til moderens forbrug af rusmidler under graviditeten.

Den ene diagnose, der registreres i Landspatientregisteret, er Føtalt

AlkoholSyndrom (FAS), som er forårsaget af kvindens forbrug af alkohol under

graviditeten.

De øvrige to diagnoser, der registreres i Landspatientregisteret, er børns

abstinenstilstand efter fødslen, som er direkte relateret dels til 1) moderens

forbrug af stoffer, herunder alkohol og afhængighedsskabende medicin, og dels

til 2) moderens behandling med afhængighedsskabende medicin for hendes

misbrug af rusmidler eller smertebehandling.

Der er i dag er krav om registrering af borgere, som modtager social

stofmisbrugsbehandling i henhold til servicelovens § 101, lægelig

stofmisbrugsbehandling i henhold til sundhedslovens § 142 eller

alkoholbehandling i henhold til sundhedslovens § 141. Denne registrering

foregår i henholdsvis

Stofmisbrugsdatabasen

Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister (NAB).

De to registre indeholder dog imidlertid ikke

systematiske oplysninger om en kvindes graviditet. Det registreres i

Stofmisbrugsdatabasen, hvis personalet afdækker kvindens graviditet ved opstart

af behandling, men der følges ikke systematisk op med en registrering i

registeret, hvis graviditeten først afdækkes senere, eller hvis kvinden bliver

gravid undervejs i behandlingsforløbet. I Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister indgår ingen oplysninger om graviditet hverken ved

opstart af behandling eller senere i forløbet.

SIDE 19 AF 145

Som en del af oprettelsen af de fem regionale familieambulatorier er der fra

februar 2013 etableret en fælles klinisk kvalitetsdatabase – Dansk

Familieambulatoriedatabase – hvor alle behandlinger af gravide og børn i

familieambulatorierne skal registreres. I databasen er også indført data

retrospektivt fra gennemførte behandlingsforløb fra familieambulatoriernes

opstart i 2011. Databasen omfatter sundheds-, psykolog- og socialfaglige data,

herunder moderens forbrug og misbrug af alkohol, stoffer og

afhængighedsskabende medicin under graviditeten samt diagnoser på eventuelt

afledte skader hos børnene. I denne rapport anvendes data fra Dansk

Familieambulatoriedatabase, som er leveret til COWI og anvendt ved

slutevalueringen af etableringen af familieambulatorierne. Databasen er oprettet

på privat initiativ og finansieres af bevilling fra TrygFonden. Databasen er fortsat

under udvikling og undergår for tiden en tilpasning. Opgørelserne, der indgår i

COWI’s slutevaluering af etableringen af familieambulatorierne, er således

foreløbige, og resultaterne herfra skal derfor læses med dette forbehold .

Dansk Familieambulatoriedatabase forventes fremadrettet at kunne bidrage til

øget viden om målgruppen af gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af

alkohol og/eller stoffer, antallet af børn, som fødes med rusmiddelskader, samt

hvilke konkrete skader der er tale om.

Af tabel 1 nedenfor fremgår en oversigt over de eksisterende registre, som er

omtalt i dette afsnit.

Tabel 1: Eksisterende registre

Datakilde

Medicinsk Fødselsregister

Landspatientregistret

Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister

(NAB)

Beskrivelse

Medicinsk Fødselsregister rummer oplysninger om

alle fødsler på hospital og om hjemmefødsler.

Fødselsregisteret indeholder oplysninger fra og

med 1973. Registeret indeholder oplysninger om

selve fødslen, resultat af fødslen, og om der har

været komplikationer i fødselsforløbet.

Fødselsregistret administreres af Statens Serum

Institut.

Når en person har været til undersøgelse eller

været indlagt på et sygehus, registrerer sygehuset

en række oplysninger om patientens kontakt med

sygehuset til Landspatientregisteret (LPR).

Oplysningerne kan eksempelvis beskrive, hvornår

og hvor patienten har været indlagt, eller kan

beskrive patientens diagnoser, undersøgelser,

behandlinger m.m. LPR administreres af Statens

Serum Institut.

Nationalt Alkoholbehandlingsregister (NAB) blev sat

i drift pr. 1. januar 2006. Det er obligatorisk for de

behandlingsinstitutioner, som landets kommuner

visiterer klienter til, at indberette til NAB. Dette

gælder offentlige såvel som private

alkoholbehandlingsinstitutioner. Der modtages

også oplysninger om privat finansieret

alkoholbehandling – denne indberetning foregår

dog på frivillig basis. Data indsamles for at

monitorere udviklingen i gruppen af personer i

alkoholbehandling, der søger behandling,

ændringer i misbrugsmønstret og

SIDE 20 AF 145

Stofmisbrugsdatabasen

(SMDB)

behandlingstiltag.

NAB administreres af Statens Serum Institut.

Stofmisbrugsdatabasen er en samlet

indberetningsløsning på stofmisbrugsområdet, og

omfatter en række registre, som dækker alle

borgere i social og lægelig

stofmisbrugsbehandling.

Stofmisbrugsdatabasen er et samarbejde mellem

de fire register-ejere Socialstyrelsen (VBGS), Statens

Serum Institut (SIB), Sundhedsstyrelsen (KvalHep)

og Center for Rusmiddelforskning (DanRIS).

Socialstyrelsen er ansvarlig for forvaltning og drift

af databasen. De enkelte registre er selvstændige,

og der er således alene tale om en administrativ

forenklende indberetningsløsning og ikke en

registersammenlægning.

Databasen er etableret af de fem regionale

familieambulatorier i 2013 som en fælles klinisk

kvalitetsdatabase, hvor alle behandlinger af gravide

og børn i familieambulatorierne skal registreres. I

databasen er indført data retrospektivt fra

opstarten af familieambulatorierne i 2011.

Databasens formål er at monitorere kvaliteten af

den kliniske indsats ved de fem regionale

familieambulatorier i Danmark. Desuden skal den

på sigt fungere som dataressource i relation til

fremtidige forskningsprojekter. Databasen er

fortsat under udvikling. Databasen administreres af

Region Syddanmark og finansieres af bevilling fra

TrygFonden.

Dansk

Familieambulatoriedatabase

2.1 RUSMIDLERS SKADESVIRKNING I

FORBINDELSE MED GRAVIDITET

Gravide kvinders forbrug eller misbrug af rusmidler kan medføre en række

skader hos fosteret, og det kan give komplikationer både under graviditeten og

ved fødslen. Dermed udgør et forbrug af rusmidler en risiko for at give varige

skader hos fosteret og det fødte barn, og derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen, at

gravide kvinder og kvinder, som prøver at blive gravide, undlader at drikke

alkohol eller tage stoffer.

Boks 1: Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende graviditet og rusmidler

Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende graviditet og rusmidler:



Er du gravid – undgå alkohol. Prøver du at blive gravid – undgå alkohol

for en sikkerheds skyld. Gravide kvinder, og kvinder som forsøger at

blive gravide, bør undgå at drikke alkohol.

Alle, også gravide, bør undlade at indtage stoffer.

Kilde: Sundhedsstyrelsen

Hvilke typer skader på fosteret, et forbrug eller misbrug af rusmidler medfører,

er afhængig af en række faktorer, herunder typen, mængden og tidspunktet for

SIDE 21 AF 145

indtagelse af rusmidlerne under graviditeten – samt den enkelte kvindes og

fosterets sårbarhed i forhold til rusmidlernes skadevirkninger.

Kvinders forbrug eller misbrug af rusmidler udgør en risiko for fosteret igennem

hele graviditeten, da det overføres via moderkagen til fosterets blodbane. For

fosteret er alkohol det farligste af rusmidlerne, fordi det er et organisk

opløsningsmiddel, som har en potent teratogen (fosterskadende) virkning .

Fosterets evne til at nedbryde alkohol er anslået til at være 5-10 pct. af voksnes

evne, og desuden genoptager fosteret alkohol gennem indtag af fostervand.

Dermed er fosteret udsat for alkohol i længere tid, end moderen er .

Fra befrugtningen dannes strukturerne til alle fosterets organer som hjertet,

hjernen, arme og ben, øjne, ører, urinveje, kønsorganer mv. Hjernens strukturer

dannes helt frem til 20. graviditetsuge. I denne periode er fosteret særligt

sårbart, og den gravide kvindes forbrug af rusmidler kan i denne periode

medføre skader på alle fosterets organer med risiko for misdannelser. Fra 20.

graviditetsuge er strukturen på næsten alle fosterets organer dannet, og der sker

en videre udvikling, modning og vækst af organerne frem til fødslen. I denne

periode er det primært organernes funktion, der er i risiko for at blive skadet, og

hjernen er et særligt sårbart organ.

I figur 1 nedenfor ses de mulige effekter af udsættelse for fosterskadelige stoffer

generelt, herunder alkohol, på de forskellige stadier af fosterets udvikling.

Figuren viser, at de potentielle skader, der kan opstå hos et foster som følge af

udsættelse for fx alkohol, afhænger af, hvornår i graviditeten alkoholforbruget

finder sted. Graviditetsugerne angivet med rødt illustrerer perioder med risiko

for skader på fosterets forskellige organers strukturer, mens graviditetsugerne

angivet med gult illustrerer perioder med risiko for skader på organernes

funktion, men også med risiko for mindre skader på organernes strukturer.

Figur 2: Effekt af fosterskadende stoffer på forskellige stadier af graviditeten

Kilde: Rådet for alkohol og andre rusmidler i Australien, FASD den skjulte skade.

Undersøgelse af forebyggelse, diagnose og behandling af FASD, november 2012

SIDE 22 AF 145

Mange faktorer har således betydning for, om der opstår medfødte

rusmiddelskader hos et barn, omfanget af berørte organer og hvordan og i hvor

alvorlig grad et eller flere organer skades. Der findes ingen undersøgelser, der

viser, at der er en nedre grænse for brug af rusmidler, hvor fosteret med

sikkerhed ikke skades.

2.1.1 Alkoholskader

Som nævnt er alkohol det rusmiddel, som er farligst for fosteret med risiko for at

give varige skader hos barnet.

Den alvorligste medfødte alkoholskade er føtalt alkoholsyndrom (FAS), der viser

sig som misdannelser i barnets ansigtstræk, ved væksthæmning og skader på

hjernen med livslange handicaps til følge. Diagnosen FAS er svær at stille.

Enkelte børn får stillet diagnosen i løbet af første leveår, mens de fleste børn

først får den stillet under deres opvækst og udvikling, og nogle børn med FAS

må formodes aldrig at få stillet diagnosen. FAS udgør kun en lille del af de

medfødte alkoholskader, barnet kan pådrage sig, hvis moderen indtager alkohol

under graviditeten.

Øvrige alkoholskader betegnes internationalt som Fetal Alcohol Spectrum

Disorders (FASD), som på dansk hedder føtale alkoholskader. De medfødte

alkoholskader dækker over et bredt spektrum fra mindre skader til svære

handikaps, synlige som usynlige, ligesom alkohol kan give misdannelser i alle

barnets organer. FASD ikke er en diagnose, og skaderne registreres således ikke

som medfødte alkoholskader.

Epidemiologiske undersøgelser viser stærk evidens for, at et højt dagligt forbrug

af alkohol svarende til minimum 2 til 3 genstande pr. dag og et dagligt forbrug

af alkohol svarende til et forbrug på 1 til 2 genstande kan medføre en række

fosterskader under samlebetegnelsen FASD. Det drejer sig om væksthæmning,

misdannelser i organer som hjerte, nyrer, øjne, ører, skelet, kønsorganer og

urinveje. Desuden drejer det sig om motoriske udviklingsforstyrrelser med

forringet muskulær kontrol, neuropsykologiske forstyrrelser visende sig som fx

lavere IQ, forringet opmærksomhed og evne til at bearbejde informationer og at

tilpasse sig såvel som om adfærdsforstyrrelser som fx ADHD. Desuden ses øget

risiko for spontan abort, dødfødsel og for tidlig fødsel.

De epidemiologiske undersøgelser viser videre, at det er usikkert, hvilke

skadelige virkninger der er af henholdsvis et alkoholforbrug på op til 6

genstande om ugen og et alkoholforbrug på fem genstande og derover ved

samme lejlighed 1 til 2 gange tidligt i graviditeten. Nogle undersøgelser viser

risiko for skader, mens andre ikke gør. Men undersøgelser tyder på, at genetik

spiller en rolle. Således kan gravide og deres fostre være mere eller mindre

følsomme over for virkningen af alkohol, således at der hos børn, der i

fostertilværelsen har været udsat for samme niveau af alkohol, ikke nødvendigvis

vil optræde de samme skadevirkninger

2.1.2 Skader ved forbrug eller misbrug af andre rusmidler

Gravide kvinders forbrug eller misbrug af andre typer rusmidler medfører også

en risiko for komplikationer under graviditet og fødsel samt risiko for at skade

fosteret på forskellig vis. I det følgende er skaderne ved nogle af de mest brugte

rusmidler beskrevet.

SIDE 23 AF 145

Et stort forbrug af morfinlignende rusmidler, hvilket blandt andet omfatter

metadon, medfører øget risiko for spontane aborter, svangerskabsforgiftning, for

tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Der er ligeledes risiko for, at det nyfødte barn

kan få abstinenser med risiko for langvarige funktionsforstyrrelser, som kan vise

sig ved blandt andet manglende trivsel og uro. Herunder er der risiko for at

barnet senere i barndommen får indlæringsproblemer.

Et forbrug eller misbrug af cannabis kan føre til nedsat fødselsvægt og give

abstinenssymptomer hos den nyfødte. Senere i barndommen kan skaderne vise

sig som nedsat hukommelse, øget impulsivitet og indlæringsvanskeligheder.

Ved den gravides forbrug eller misbrug af kokain kan det nyfødte barn udvikle

abstinenser, og der kan ses hjerneorganiske ændringer ved MR-scanning. Under

barnets udvikling kan der opstå problemer på grund af en dårlig funktion af

hjernen til at bearbejde synsindtryk og til at mestre overordnet koordination.

Gravides forbrug eller misbrug af amfetamin eller metamfetamin øger risikoen

for moderkageløsning, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Ved MR-scanning kan

ses hjerneorganiske ændringer. Senere i barndommen kan der vise sig problemer

med at koordinere øjenmusklerne med skelen og dårligt syn, nedsat

opmærksomhed, hukommelse og ordforråd og nedsat IQ.

Ved et forbrug eller misbrug af ecstasy er der risiko for medfødte misdannelser

hos barnet fx i hjertet.

Et forbrug eller misbrug af benzodiazepiner, særligt i den sidste del af

graviditeten, kan medføre udvikling af abstinenser samt en tilstand, hvor det

nyfødte barn er slapt med lavt blodtryk og dårlig temperaturregulering og

sutteevne.

Hvis den gravide kvinde har et forbrug eller misbrug af flere rusmidler samtidig,

skal der være opmærksomhed på, at forskellige rusmidler eventuelt kan

forstærke de skadelige effekter af hinanden.

Ud over rusmiddelforbruget kan andre forhold hos den gravide kvinde medføre

øget risiko for, at fosteret skades under graviditeten. Det kan være belastende

forhold som fx rygning, dårligt helbred hos den gravide på grund af dårlig

ernæring og/eller infektioner, psykisk sygdom, ringe boligforhold og belastende

relation til en partner måske med et rusmiddelproblem og/eller udsættelse for

vold.

2.1.3 Medfødte rusmiddelskader som sjældent er blevet

erkendt og diagnosticeret som rusmiddelskader

Som det fremgår, viser de medfødte rusmiddelskader - hos sandsynligvis

størstedelen af børnene - sig først under deres opvækst og udvikling. For

manges vedkommende viser deres vanskeligheder og skader sig først i 6-10-

årsalderen. Det gælder i særdeleshed for børn med medfødte hjerneskader, som

fx ikke udviser de særlige ansigtstræk, som ses ved FAS. Skaderne hos børnene

kan have ramt forskellige af hjernens strukturer og funktioner og viser sig derfor

på forskellig vis og i forskellig alder hos børnene. Det drejer sig særligt om fx

vanskeligheder med indlæring, at opfatte beskeder, at lære matematik,

manglende dømmekraft og evne til at overskue og planlægge handlinger, der

SIDE 24 AF 145

kræver abstrakt tænkning. Det betyder, at børns vanskeligheder og skader

sjældent sættes i relation til moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten adskillige år tilbage.

Desuden har der ikke eksisteret diagnoser i



ICD-10 diagnosesystemet

for andre diagnoser end FAS og abstinenser

SKS-diagnosesystemet

for andre diagnoser end nyfødte børn med følger

af moderens alkoholforbrug og stofmisbrug.

Dermed registreres antallet af børn med andre medfødte rusmiddelskader end

disse ikke.

På den baggrund er der i forbindelse med etableringen af familieambulatorierne

oprettet særlige diagnosekoder for børn, der har været udsat for forskellige typer

rusmidler i fostertilværelsen (se nærmere i bilag 4). Børnene følges ved

familieambulatoriet med undersøgelser ved børnelæge og psykolog frem til, de

er 7 år. Dermed kan børnenes eventuelle misdannelser, sygdomme og

vanskeligheder under deres opvækst og udvikling blive vurderet set i relation til

rusmiddelpåvirkningen i fostertilværelsen. På den måde forventes Dansk

Familieambulatoriedatabase fremover at kunne bidrage med væsentlig viden om

medfødte rusmiddelskader hos børn og udbredelsen af dem.

Boks 2: Case – barn udsat for alkohol og cannabis

Case: Barn udsat for alkohol og cannabis i de første måneder af

graviditeten

Rasmus 3 år.

Moderen bliver henvist til familieambulatoriet på grund af et lille forbrug af

cannabis og alkoholindtag indtil hun bliver klar over, at hun er gravid.

Det viser sig ved journaloptagelsen, at moderen først bliver klar over, at hun er

gravid i graviditetsuge 10-11 og inden da, har hun i weekender drukket op til 10

– 15 genstande per gang og enkelte genstande ind imellem i ugens løb.

Moderen stopper med at ryge hash og drikke alkohol efter første samtale i

familieambulatoriet.

Barnet fødes med normal vægt og hovedomfang og upåfaldende ansigtstræk.

Han er lidt længe om at komme i trivsel. Han følges i familieambulatoriet.

Ved undersøgelse af Rasmus, da han er 1�½ år gammel, har hans ansigtstræk

ændret sig markant. Han har udviklet små øjenspalter, smal overlæbe og næsten

udslettet læbe-næse fure. Hans hovedomfang er lille, og han har en lav vægt;

begge er under gennemsnittet, men inden for normalområdet. Han har

voldsomme reguleringsforstyrrelser og behov for at blive skærmet for at kunne

få ro til at spise. Han er motorisk forsinket i udvikling og henvises til fysioterapi.

Ved familieambulatoriets undersøgelse af ham som 3 årig går han i børnehave.

Her beskrives Rasmus med udtalte vanskeligheder med adfærd. Han spiser intet

i børnehaven. Han har udtalte problemer med at falde i søvn, sover typisk først

efter 1�½ time og vågner flere gange om natten.

Den psykologiske undersøgelse viser udtalte vanskeligheder for ham med at

SIDE 25 AF 145

skabe overblik, og han har dårlig hukommelse. Rasmus opstartes

i melatoninbehandling (naturens eget søvnhormon) for at forbedre hans

nattesøvn, hvilket har god effekt. Rasmus diagnosticeres som et barn med føtal

alkoholskade (FASD).

Der afholdes tværfagligt møde med deltagelse af børnehaven og kommunens

socialforvaltning, hvor familieambulatoriet rådgiver børnehaven om Rasmus'

vanskeligheder, og der bevilges støttetimer til ham i børnehaven.

2.2 ANTAL BØRN, DER FÅR SKADER SOM FØLGE

AF MODERENS FORBRUG AF RUSMIDDLER

Der findes som tidligere angivet ikke et præcist overblik på nationalt plan over,

hvor mange børn der årligt fødes med skader som følge af moderens forbrug

eller misbrug af rusmidler. Men en opgørelse fra Landspatientregisteret viser, at

der årligt fødes mellem ca. 50 og100 børn med abstinenser som følge af

moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten, og en ny

undersøgelse fra Københavns Universitet viser, at der i gennemsnit registreres 11

børn årligt, som får diagnosen FAS

2.2.1 Antal nyfødte børn, som udvikler abstinenser

Antallet af nyfødte, der er diagnosticeret med abstinenser på grund af moderens

forbrug eller misbrug af rusmidler eller moderens behandling med

afhængighedsskabende medicin, er siden 1994 blevet registreret i

Landspatientregisteret . Fra 1994 til 2012 er der sket en jævnt løbende stigning i

antallet af nyfødte diagnosticeret med abstinenser med det laveste antal på 40 i

1999 til det højeste niveau på 73 i 2012. I 2013 sker der en stigning på 50 pct.

til 109 nyfødte, der har fået stillet diagnosen . Denne stigning kan være udtryk

for, at betydeligt flere gravide med rusmiddelproblemer bliver henvist og får

behandling via de nyetablerede familieambulatorier. Således bliver der

formentligt i dag afdækket flere nyfødte med medfødte abstinenser, og de får

den abstinensbehandling, som de har behov for.

SIDE 26 AF 145

Figur 3: Oversigt over antal nyfødte med diagnoserne DP 961 og DP 962

Antal nyfødte med en af diagnoserne DP961 og DP962

120

100

DP961

DP962

Total

19941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013

Kilde: Landspatientregisteret

DP 961: Abstinenssymptomer hos den nyfødte som følge af moderens brug af

afhængighedsskabende stoffer (alkohol, stoffer og afhængighedsskabende medicin) under

graviditeten.

DP 962: Abstinenssymptomer hos den nyfødte som følge af moderens behandling med

afhængighedsskabende medicin under graviditeten.

Til sammenligning er der i Dansk Familieambulatoriedatabase over en fireårig

periode fra 2011 til 2014 blev registreret i alt 58 nyfødte børn, som har udviklet

abstinenser. Disse børn er fordelt med 12 børn i Region Hovedstaden, 16 i

Region Sjælland, et barn i Region Syddanmark, 26 i Region Midtjylland og tre i

Region Nordjylland . Der skal tages forbehold for data, da indberetningen til

Dansk Familieambulatoriedatabase i forbindelse med opstarten af databasen ikke

er komplet.

2.2.2 Antal nyfødte børn med følger af moderens

alkoholbrug eller stofmisbrug under graviditeten

I Sundhedsvæsnets Klassifikations System (SKS) eksisterer to diagnosekoder for

andre følger af moderens alkoholforbrug og stofmisbrug under graviditeten end

SIDE 27 AF 145

abstinenser og Føtalt Alkoholsyndrom hos det nyfødte barn. Begge diagnoser er

uspecifikke, men kan fx anvendes i forhold til nyfødte, der har så svært ved at

spise, at de må sondeernæres samtidig med, at der er viden om, at moderen har

haft enten et alkohol- eller et stofmisbrug under graviditeten, og der ikke kan

findes anden forklaring på den nyfødtes vanskeligheder med at spise.

Diagnoserne er:

DP043: Alkoholbrug hos moder med følger for nyfødt

DP044: Stofmisbrug hos moder med følger for nyfødt

Opgørelserne over antal nyfødte med følger af moderens alkoholforbrug under

graviditeten viser generelt et svingende mønster over årene i perioden fra 1994 –

2014. 41 nyfødte fik stillet diagnosen i 1994. Siden har antallet svinget mellem

29 børn i 1996 og fem børn som det laveste antal i 2010. I 2014 fik 15 børn

stillet diagnosen.

Opgørelserne over antal nyfødte med følger af moderens stofmisbrug under

graviditeten over perioden fra 1994 – 2014 viser en løbende nedadgående

tendens over årene. Det højeste antal: 79 nyfødte fik diagnosen i 1996, mens det

laveste antal: 8 nyfødte fik diagnosen i 2014.

På baggrund af blandt andet Sundhedsstyrelsens manglende viden om den

praktiske anvendelse af disse to uspecifikke diagnoser i den kliniske praksis, er

det ikke muligt at sige noget om udviklingen i antallet nyfødte, der får stillet

disse diagnoser eller set i forhold til indsatsen med etableringen af

familieambulatorierne.

2.2.3 Antal børn med FAS

En undersøgelse fra Københavns Universitet viser, at der i gennemsnit registreres

11 børn (ved fem års opfølgningstid) årligt med diagnosen Føtalt

Alkoholsyndrom (FAS). Undersøgelsen omfatter fødselsårgangene fra 1994 til og

med 2010, og den viste, at i alt 153 børn, svarende til mindre end 0,1 pct. af alle

levendefødte i denne periode, havde fået stillet diagnosen FAS. Flest børn fik

stillet diagnosen i 1994, hvor 23 fik den, mens der alene blev diagnosticeret ét

barn med FAS i 2010. Som tidligere nævnt kan diagnosen være vanskelig at stille,

og undersøgelsen viste således også, at børnenes gennemsnitlige alder var 5 år

ved diagnosticeringen, mens intervallet for diagnosticeringerne gik fra 0-15 år.

Antallet af FAS-diagnoser ligger lavt de seneste år i opgørelsen, hvilket kan

tilskrives den korte opfølgningstid

Oversigt over fordelingen af børn i de

respektive år ses af tabel 2 nedenfor.

Tabel 2:

Andelen af børn født i årene 1994-2010, der blev diagnosticeret med FAS i

perioden fra fødsel frem til 2010

Levendefødte børn i alt

Levendefødte

børn i alt

År

1994

69.667

1995

69.771

1996

67.638

1997

67.756

1998

66.260

Børn diagnosticeret

med

FAS*

med

FAS*

Pct.

<0,1

pct.

SIDE 28 AF 145

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

66.313

67.176

65.447

64.109

64.759

64.898

64.524

65.254

64.846

65.380

63.161

63.747

<0,1

pct.

*Føtal AlkoholSyndrom

Kilde: Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns

Universitet 2015

Antallet er angivet med procentdel af alle levendefødte børn født samme år.

Oplysningerne stammer fra Medicinsk Fødselsregister og Landspatientregisteret

I Dansk Familieambulatoriedatabase er der i perioden 2011 til 2014 registreret i

alt 21 børn, der inden for første leveår har fået stillet diagnosen FAS. Børnene er

fordelt med otte i Region Hovedstaden, ni i Region Midtjylland og fire i Region

Syddanmark

Ifølge et svensk litteraturstudium fra 2013 viser forskning, at FAS er meget

underdiagnosticeret og underrapporteret. Litteraturstudiet konkluderer, at det

kræver prævalensstudier både i Sverige og internationalt for at opnå viden om

den reelle forekomst af FAS og FASD . Disse forhold vurderes på helt tilsvarende

vis at gælde for Danmark.

Fra Dansk Familieambulatoriedatabase ses generelt et støt stigende antal børn,

der løbende følges i familieambulatorierne fra 2011 til og med 2014. Antallet af

børneforløb akkumuleres frem til børnene afsluttes som 7-årige i 2017.

Stigningen ses fra antallet af børneforløb, der i 2011 var 123, frem til 2014 med

et samlet antal på 608. Antallet af børneforløb var i 2014 fordelt med 168 i

Region Hovedstaden, 65 i Region i Region Sjælland, 149 i Region Syddanmark,

186 i Region Midtjylland og 40 i Region Nordjylland .

Fra børneforløbene forventes, at der i fremtiden via databasen vil kunne

genereres viden om forekomst af abstinenser, FAS og andre rusmiddelrelaterede

skader og sygdomme hos børnene. På samme måde vil der via databasen kunne

genereres viden om fx rusmiddelrelaterede komplikationer til mødrenes

graviditets- og fødselsforløb med mulige konsekvenser for børnene.

2.3 OPSAMLING

Der fødes hvert år børn med alvorlige helbredsproblemer og skader, fordi

moderen har haft et forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten.

Kvinders forbrug eller misbrug af rusmidler udgør en risiko for fosteret gennem

hele graviditeten, da det overføres via moderkagen til fosterets blodbane. For

fosteret er alkohol det farligste af rusmidlerne.

Der foregår i dag ikke en systematisk registrering på området, så det er

vanskeligt med sikkerhed at angive, hvor mange børn det drejer sig om, og

SIDE 29 AF 145

hvilke præcise skader disse børn får. Ifølge Sundhedsstyrelsen fødes der årligt

mellem 50 og 100 børn med medfødte abstinenser som følge af moderens

forbrug eller misbrug af alkohol og/eller stoffer, og i gennemsnit får 11 børn pr.

fødselsårgang stillet diagnosen Føtalt Alkoholsyndrom (FAS).

FAS er den alvorligste medfødte alkoholskade og fører til livslange handicaps hos

børnene. Diagnosen FAS er svær at stille. Enkelte børn får stillet diagnosen i

løbet af første leveår, mens de fleste børn først får den stillet under deres

opvækst og udvikling, og nogle børn med FAS må formodes aldrig at få stillet

diagnosen. FAS udgør kun en lille del af de medfødte alkoholskader, barnet kan

pådrage sig, hvis moderen indtager alkohol under graviditeten. Fetal Alcohol

Spectrum Disorders (FASD) anvendes i dag som den internationalt anerkendte

samlebetegnelse for øvrige typer af medfødte alkoholskader end FAS. FASD

dækker alle typer af medfødte alkoholskader, såvel fysiske skader som mentale

skader, der ligeledes ofte først vil vise sig senere i barnets liv som

funktionsforstyrrelser af fx opmærksomhed, indlæring og adfærd. FASD er ikke

en diagnose og registreres derfor ikke som en alkoholskade. Desuden kobles

børns funktionsforstyrrelser under opvæksten sjældent til moderens forbrug af

alkohol i graviditeten mange år tidligere.

Det bemærkes yderligere, at de gældende diagnoser for medfødte abstinenser

hos børn dækker såvel moders misbrug af alkohol og stoffer som moders

behandling af et misbrug eller en smerteproblematik under graviditet og fødsel.

Derfor vurderer Sundhedsstyrelsen, at det reelle antal børn født med

alkoholskader, herunder FAS, er større end det antal børn, der umiddelbart kan

opgøres på baggrund af de veletablerede registre.

Gravide kvinders misbrug af andre typer rusmidler end alkohol medfører også

risiko for komplikationer under graviditet og fødsel samt risiko for at skade

fosteret på forskellig vis, blandt andet i form af risiko for livslange skader som

funktionsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder, nedsat opmærksomhed,

hukommelse mv.

Der er således en række udfordringer i forhold til at få et samlet billede af, hvor

mange børn der fødes med skader som følge af moderens forbrug eller misbrug

af rusmidler under graviditeten, og hvilke skader disse børn fødes med, gennem

de eksisterende registre. Diagnoserne, som knytter sig til rusmiddelskader hos

barnet, er vanskelige at stille, og de eksisterende veletablerede registre gør det

vanskeligt senere at kunne knytte skader hos børn til et forbrug eller misbrug af

rusmidler hos moderen.

Det er således ikke muligt på baggrund af den eksisterende viden på området at

estimere, hvor mange børn der årligt fødes med medfødte rusmiddelskader.

I kapitlet er det beskrevet, at diagnoserne, som knytter sig til rusmiddelskader

hos fosteret og det fødte barn, er vanskelige at stille, og de eksisterende registre

gør det vanskeligt senere at kunne knytte symptomer hos børnene til et

rusmiddelforbrug hos moderen.

Det er derfor ikke muligt at præsentere fyldestgørende data på nationalt,

regionalt eller kommunalt niveau for udviklingen af, hvor mange børn der fødes

med skader som følge de af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten, hvilke rusmidler moderen har haft et forbrug eller misbrug af, og

hvilke præcise skader dette har medført hos fosteret og barnet.

SIDE 30 AF 145

De begrænsede data på området er en udfordring i forhold til at sikre

monitorering af udviklingen over tid af antallet af kvinder med et

rusmiddelforbrug, som bliver gravide, og dermed også i forhold til at kunne sikre

relevant forebyggelse og afdækning af disse kvinder, så der kan tilbydes relevant

behandling og indsats.

Det forventes, at Dansk Familieambulatoriedatabase fremover vil kunne bidrage

med yderligere viden om antallet af børn, som fødes med skader, samt hvilke

skader børnene fødes med, hvormed indsatsen kan målrettes yderligere.

I kapitlet er det beskrevet, at alkohol udgør den største risiko for fosteret og

barnet, men alle former for forbrug eller misbrug af rusmidler indebærer en

potentiel risiko for at skade fosteret.

SIDE 31 AF 145

KAPITEL 3: EKSISTERENDE VIDEN OM

MÅLGRUPPERNES RUSMIDDELFORBRUG

I dette kapitel præsenteres den eksisterende viden om forbrug og misbrug af

rusmidler blandt kvinder i den fertile alder og gravide kvinder.

Indledningsvis i dette kapital beskrives en målgruppedefinition af, hvilke kvinder

der er tale om, som har et forbrug eller misbrug af alkohol og/eller stoffer, og

hvor der vil være behov for en indsats, hvis antallet af børn, som fødes med

skader som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under

graviditeten, skal nedbringes.

3.1 DE FEM DELMÅLGRUPPER

Kvinder i den fertile alder og gravide med et forbrug eller misbrug af rusmidler

under graviditeten er en meget differentieret gruppe af kvinder.

Som beskrevet i kapitel 2 kan alkohol og stoffer påføre skader hos fosteret

gennem hele graviditeten, og fosteret er særligt i risiko for skader i den første tid

af graviditeten.

Gruppen af kvinder med et forbrug eller misbrug af rusmidler spænder fra

kvinder, som, inden graviteten var erkendt, ved en eller flere lejligheder har

indtaget større mængder alkohol eller andre rusmidler, til kvinder med et

betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en særlig sårbar og udsat livssituation,

og som ikke kan fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier og i den almindelige misbrugsbehandling.

Kvinderne har selv sagt behov for en meget forskellig indsats og støtte gennem

graviditeten. Nogle kvinder har primært behov for en rådgivende samtale hos

egen læge eller i familieambulatoriet om rusmidlernes skadende effekt, og vil

derefter blive fulgt i den almindelige svangreomsorg, mens andre kvinder har

behov for massiv støtte med en tæt løbende kontakt - eventuelt dagligt - gennem

graviditeten med familieambulatoriet og et kommunalt

misbrugsbehandlingstilbud, børnefamilieafdelinger, socialforvaltningen mv. For

enkelte kvinder vil indlæggelse med mulighed for sundhedsfaglig observation

være nødvendig.

Set i et forebyggende perspektiv er der endvidere behov for at inkludere kvinder i

den fertile alder med et forbrug eller misbrug af rusmidler i målgruppen for en

forebyggende indsats for at nedbringe antallet af børn, som fødes med skader

som følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten.

I denne sammenhæng bemærkes, at målgruppeinddelingen og skøn over

omfanget af kvinder i de enkelte målgrupper baserer sig på den eksisterende

viden om kvinders forbrug af rusmidler. De enkelte skøn over målgruppernes

størrelse er således arbejdsgruppens bedste bud og ikke eksakt viden. Skønnene

er tænkt som bidrag til forståelse af udfordring og potentiale i forhold til at

reducere antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer, fordi

moderen har misbrugt rusmidler under graviditeten.

SIDE 32 AF 145

Arbejdsgruppen har på den baggrund struktureret kvinderne i den fertile alder i

de fem nedenstående delmålgrupper, som fremgår af Figur 3.

Figur 4: Opdeling i fem overordnede delmålgrupper

Numrene i figuren refererer til de respektive målgrupper, der omfatter:



Målgruppe 1: Alle kvinder i den fertile alder (skønnet 1 mio.) – hvoraf

størstedelen har et forbrug af alkohol og/eller stoffer

Målgruppe 2: Alle kvinder i den fertile alder med et alkohol- og/eller

stofmisbrug (skønnet 30.000 - hertil kommer kvinder med et skadeligt

forbrug af alkohol)

Målgruppe 3: Alle gravide kvinder (56.000) – hvoraf 40 pct. har en eller

flere episoder med et alkoholforbrug på fem genstande eller mere én eller

flere gange efter befrugtningen – svarende til skønnet 22.400 gravide

kvinder årligt

Målgruppe 4: Gravide kvinder med et alkohol- og/eller stofmisbrug

(skønnet 3.500 årligt)

Målgruppe 5: Gravide med et betydeligt misbrug af alkohol og/eller

stoffer, og som er i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke

kan fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i

familieambulatorierne og i almindelig misbrugsbehandling (skønnet 10-

15 årligt)

SIDE 33 AF 145

I de følgende afsnit uddybes de fem overordnede delmålgrupper, der er

illustreret i figuren ovenfor.

3.1.1 Alle kvinder i den fertile alder

Den bredeste gruppe er alle kvinder i den fertile alder. Gruppen omfatter kvinder

i den fertile alder med et større eller mindre forbrug af alkohol og/eller stoffer,

der ikke nødvendigvis er skadeligt for kvinden selv, men som kan indebære en

risiko for et eventuelt foster, såfremt kvinden bliver gravid.

Målgruppen af kvinder i den fertile alder udgør godt en million kvinder. Færre

end hver sjette kvinde drikker ikke alkohol. De yngre kvinder drikker sjældnere

end de ældre, men til gengæld i større mængder for at blive berusede. Således

udgør fx gruppen af kvinder i den fertile alder, der har drukket fem genstande

eller flere ved samme lejlighed mindst én gang inden for den seneste måned, ca.

316.000 kvinder. Dertil kommer, at mange kvinder har et alkoholforbrug på

mere end syv genstande om ugen. Yderligere viser en undersøgelse, at syv pct.

af de 15-25 årige kvinder inden for den seneste måned har brugt stoffer, heraf

hovedparten hash.

Indsatsen over for kvinder i den fertile alder i forhold til at forebygge risiko for

rusmiddelskader hos foster og barn er i særlig grad af generel forebyggende

karakter. Det handler om at sikre generel information om rusmidlers skadende

virkning for fosteret og barnet til alle kvinder i den fertile alder sammen med

anbefaling om at benytte prævention, når kvinder bruger rusmidler, og at stoppe

med brug af rusmidler, når en graviditet planlægges.

3.1.2 Kvinder i den fertile alder med et misbrug af alkohol

og/eller stoffer

Den næste gruppe er kvinder i den fertile alder, der har et misbrug af alkohol

og/eller stoffer. Denne gruppe udgør en højrisikogruppe i forhold til at udsætte

et eventuelt kommende foster for skader, hvis de bruger rusmidler under

graviditeten. Gruppen omfatter bl.a. kvinder i den fertile alder, der modtager et

tilbud om alkoholbehandling eller stofmisbrugsbehandling (ambulant, dag- eller

døgnbehandling). Indsatsen over for denne målgruppe vil især koncentrere sig

om i forbindelse med misbrugsbehandlingen systematisk at spørge ind til mulig

graviditet, oplyse om risiko for fosterskader ved brug af rusmidler under en

eventuel kommende graviditet, informere om familieambulatorierne som særligt

støttetilbud samt oplyse om prævention og tilbyde hjælp til etablering. Kvinder i

denne målgruppe, som bliver gravide, vil skulle henvises til svangreomsorg og

behandling i familieambulatorierne.

Målgruppen omfatter ligeledes kvinder med et misbrug af rusmidler, som ikke er

tilknyttet misbrugsbehandling, og kvinder med et skadeligt alkoholforbrug. I

forhold til disse kvinder handler indsatsen i særlig grad om at afdække

kvindernes misbrug gennem kvindens kontakt med øvrige aktører og tilbud, fx

praktiserende læge, kommunal sagsbehandler mv., og få hende henvist videre til

relevant behandling og rådgivning. Tilsvarende bør samme informationsindsats

rettes mod denne gruppe, uanset om kvinderne tager imod tilbud om indsats

eller ej.

SIDE 34 AF 145

Den samlede målgruppe skønnes at udgøre ca. 30.000 kvinder årligt, vurderet

ud fra opgørelser af kvinder, der er afhængige af alkohol. Dertil kommer, at der

også vil være en andel af kvinder i den fertile alder med et skadeligt forbrug af

alkohol.

3.1.3 Gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller

stoffer

Den tredje målgruppe er gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller

stoffer, som ikke nødvendigvis er skadeligt for kvinden, men som kan være

skadeligt for fosteret. Gruppen omfatter kvinder, som har haft en eller flere

episoder med indtag af store mængder alkohol eller andre former for rusmidler i

starten af graviditeten, måske inden graviditeten er erkendt.

Der kan ligeledes være tale om kvinder, som, inden graviditeten var erkendt, har

haft et forbrug af hash, men som er stoppet med dette forbrug, da graviditeten

blev konstateret.

Målgruppen skønnes at udgøre ca. 22.400 kvinder årligt vurderet ud fra

undersøgelser, der viser, at 40 pct. af de gravide kvinder angiver, at de har haft

en eller flere episoder med et forbrug på fem genstande eller flere ved samme

lejlighed, når de bliver spurgt i 12. graviditetsuge.

Disse kvinder har i særlig grad behov for rådgivning om rusmidlernes skadende

indvirkning på fosteret, og kvinden skal sammen med egen læge vurdere, om der

er behov for yderligere rådgivning i Familieambulatoriet og/eller anden form for

støtte, der kan hjælpe kvinden til ikke at bruge rusmidler.

3.1.4 Gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller

stoffer

Den fjerde målgruppe er gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller

stoffer. Målgruppen skønnes at udgøre ca. 3.500 kvinder årligt vurderet ud fra

estimat for dels antallet af børn født af alkohol- og stofafhængige kvinder og

dels ud fra antallet af gravide kvinder, der er i behandling på

familieambulatorierne eller i alkohol- og stofbehandling, samt antallet af kvinder,

der inden for et år før til et år efter en graviditet har været i behandling på

sygehus for en alkoholrelateret lidelse.

Denne målgruppe kan ud over behovet for misbrugsbehandling have behov for

en helhedsorienteret indsats, herunder andre ydelser efter serviceloven og anden

relevant lovgivning.

Indsatsen over for denne målgruppe består af tilbud om såvel behandling i

familieambulatoriets specialiserede svangreomsorg for gravide kvinder med

alkohol og/eller stofmisbrug som misbrugsbehandling, samt relevant støtte fra

kommunen efter reglerne i serviceloven.

Familieambulatoriet har ansvar for at sikre en tværfaglig og tværsektoriel indsats

under graviditeten med henblik på at begrænse de skader, et eventuelt misbrug

af rusmidler kan påføre fosteret. Familieambulatoriets tilbud omfatter indsatser

på flere niveauer fra rådgivende samtale til gravide kvinder, der har haft et (evt.

episodisk højt) forbrug af alkohol og/eller stoffer inden erkendt graviditet, til en

SIDE 35 AF 145

specialiseret forebyggende og behandlende svangreomsorg under graviditeten

samt opfølgende undersøgelse og behandling af det nyfødte barn og moderen i

barselsperioden samt opfølgning indtil 7-årsalderen af børn, der har været

eksponerede for rusmidler i fosterstadiet.

Enkelte gravide kvinder har behov for døgnindlæggelse i forbindelse med

abstinens- eller substitutionsbehandling, enten hvor tæt sundhedsfaglig

overvågning er påkrævet for at reducere risikoen for fosterskader i forbindelse

med nedtrapning eller for at støtte den gravide i at modstå rusmiddeltrangen.

Den kommunale misbrugsbehandlingsindsats til målgruppen kan – afhængig af

kvindens behov – være i form af ambulant-, dag- eller døgnbehandlingstilbud.

Hvis kvinden modtager stofmisbrugsbehandling i form af et

døgnbehandlingstilbud, skal kvinden efter serviceloven tilbydes en kontrakt om

tilbageholdelse som ramme for behandlingsindsatsen. Hvis kvinden modtager

alkoholbehandling i form af et døgnbehandlingstilbud, kan kvinden efter

sundhedsloven tilbydes en kontrakt om tilbageholdelse. Reglerne herom er

beskrevet nærmere i kapitel 6.

Yderligere indsatser til denne målgruppe kan omfatte tilbud om støtte fra den

kommunale forvaltning i forhold til kvindens samlede livssituation, herunder

afklaring af forældreevne i forhold til det kommende barn eller allerede iværksat

støtte i forbindelse med eksisterende børn. Den samlede indsats skal tilpasses

ud fra en vurdering af den enkelte kvindes behov for støtte til såvel

rusmiddelbrug som graviditet mv. Det er vigtigt, at indsatserne fra de forskellige

involverede parter er koordinerede og også opleves som koordinerede af den

gravide kvinde.

3.1.5 Gravide kvinder med et betydeligt misbrug af

rusmidler, som er i en særlig sårbar og udsat

livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier og i almindelig misbrugsbehandling

Den sidste og mindste målgruppe er gravide kvinder med et betydeligt misbrug

af rusmidler, som er i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan

fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i de regionale familieambulatorier

og i almindelig misbrugsbehandling.

Denne målgruppe udgør de ganske få kvinder, som det trods massiv indsats fra

familieambulatorium, kommunale misbrugsbehandlingstilbud af forskellig

karakter og andre kommunale indsatser ikke lykkedes at fastholde i et

kontinuerligt behandlingsforløb med risiko for betydelige skader på fosteret til

følge.

Indsatsen over for denne målgruppe består som for målgruppen ovenfor af tilbud

om specialiseret svangreomsorg og sundhedsfaglig behandling i

familieambulatoriet kombineret med misbrugsbehandling i kommunalt regi (inkl.

tilbud om kontrakt om tilbageholdelse i døgntilbud) samt øvrig hjælp efter

serviceloven og anden relevant lovgivning. Også over for denne målgruppe har

familieambulatoriet ansvar for at sikre en tværfaglig og tværsektoriel indsats

under graviditeten med henblik på at begrænse de skader, et eventuelt misbrug

af rusmidler kan påføre fosteret. Familieambulatoriets tilbud til denne målgruppe

SIDE 36 AF 145

er det samme som i forhold til målgruppe 4, jf. ovenfor, men det vurderes, at

denne gruppe ville kunne have gavn af yderligere indsatser. Dels i forhold til at

forebygge omfanget af eventuelle skader på fosteret, dels i forhold til kvindens

generelle situation.

Familieambulatorierne skønner, at denne gruppe omfatter 10-15 kvinder årligt.

3.2 EKSISTERENDE VIDEN OM

RUSMIDDELFORBRUG BLANDT KVINDER I DEN

FERTILE ALDER

I dette afsnit præsenteres eksisterende viden om forbrug af rusmidler blandt

kvinder i den fertile alder. Der ses i særlig grad et betydeligt forbrug af alkohol

blandt kvinder i den fertile alder, men også et betydeligt forbrug af hash. Et

forbrug, der vil indebære en risiko for fosteret, såfremt kvinden bliver gravid. Der

er derfor et særligt opmærksomhedspunkt i forhold til kvinder, som planlægger

at blive gravide og i forhold til endnu ikke erkendte graviditeter.

3.2.1 Kvinder i den fertile alders forbrug af alkohol

Færre end hver sjette kvinde i alderen 16-49 år undlader helt at drikke alkohol.

Sundhedsprofilerne og andre undersøgelser viser generelt et billede af, at yngre

kvinder i alderen 16-24 år har det største alkoholforbrug. Der er dog en faldende

tendens fra 2008 til 2013. De yngre kvinder drikker sjældnere end ældre

kvinder, men i større mængder ved enkeltepisoder for at blive berusede.

Det ugentlige alkoholforbrug for kvinder i 2013 var blandt de:



16-24 årige, at 37 pct. drak > 7 genstande og 15 pct. > 14 genstande

25-34 årige, at 17 pct. drak > 7 genstande og 5 pct. > 14 genstande

35-44 årige, at 10 pct. drak > 7 genstande og 3 pct. > 14 genstande

I forhold til gruppen af kvinder i den fertile alder (her fra 25-44 årige), der

drikker mere end 14 genstande om ugen, fordeler de sig yderst jævnt over

uddannelseskategorierne: Grundskole, kort uddannelse, kort videregående

uddannelse, mellemlang videregående uddannelse og videregående uddannelse .

Data fra Den Nationale Sundhedsprofil for 2013 viste følgende procentvise

fordeling af kvinder, der havde et episodisk højt alkoholforbrug (det vil sige fem

genstande eller mere ved samme lejlighed) mindst én gang om måneden fordelt

på alderskategorier:



53 pct. i alderen 16-24 år

27 pct. i alderen 25-34 år

15 pct. i alderen 35-44 år

3.2.2 Kvinder i den fertile alders brug af stoffer

Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2013 viser, at knap hver tiende

kvinde i den fertile alder (16-49 år) har taget stoffer – heraf hovedparten hash -

SIDE 37 AF 145

inden for det sidste år. Nedenstående tabel viser den procentvise fordeling af

fertile kvinders forbrug af hash og andre stoffer end hash.

Tabel 3: Fertile kvinders (16-49 år) forbrug af stoffer

Alle stoffer

Forbrug det

seneste år

Forbrug

nogensinde

8,7 pct.

37,1 pct.

Hash

8,3 pct.

36,3 pct.

Andre stoffer end

hash

1,5 pct.

8,4 pct.

Kilde: Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen 2013 (SUSY, 2013)

I 2013 har 19 pct. af kvinder i alderen 16-19 år og 21 pct. af kvinder i alderen

20-24 år brugt hash inden for det seneste år. Andelen af kvinder falder med

alderen fra 8 pct. for de 25-29 årige til én pct. blandt de 40-44 årige. Ses der på

udbredelsen af andre illegale stoffer end hash, såsom fx amfetamin, kokain og

ecstasy, er udbredelsen langt mindre end udbredelsen af hash. I 2013 har

mellem 0,6 og 1,3 pct. af de unge kvinder under 25 år brugt et eller flere af disse

stoffer inden for det seneste år. Efter 25-årsalderen aftager brugen af amfetamin,

kokain og ecstasy til meget lave værdier .

I 2014 har 6,9 pct. af kvinder i alderen 15-25 år brugt stoffer inden for den

sidste måned. Langt hovedparten har brugt hash, nemlig 6,3 pct. mindst én gang

inden for den sidste måned, og 1,3 pct. mindst 20 dage i den sidste måned.

Forbruget af centralstimulerende stoffer er betydeligt mindre og ligger på

omkring 0,6 pct. af kvinder i alderen 15-25 år .

3.3 EKSITERENDE VIDEN OM MISBRUG HOS

KVINDER I DEN FERTILE ALDER

Af Det Nationale Alkohol Behandlingsregister (NAB) fremgår, at der på landsplan

årligt er knap 3000 kvinder i den fertile alder, der indgår i alkoholbehandling i

henhold til Sundhedslovens § 141 . Målt på baggrund af estimat fra 2008 af

antallet af alkoholafhængige voksne danskere kan det konstateres, at kun

omkring en tiendedel af de personer, der er afhængige af alkohol, modtager

alkoholbehandling .

Af Stofmisbrugsdatabasen fremgår det, at der i perioden 2008-2011 årligt er

blevet indskrevet mellem 1.200 og 1.300 kvinder i alderen 18 til 49 år i social

stofmisbrugsbehandling i henhold til servicelovens § 101.

Disse kvinder har alderen til at være potentielt kommende mødre og udgør

dermed en risikogruppe i forhold til at udsætte et eventuelt kommende foster for

rusmidler under graviditeten.

3.4 EKSISTERENDE VIDEN OM GRAVIDE

KVINDER MED ET FORBRUG AF ALKOHOL

OG/ELLER STOFFER

SIDE 38 AF 145

En undersøgelse fra Københavns Universitet – ud fra data fra Den Aarhusianske

Fødselskohorte – viser, at 40 pct. af de gravide i 2013 har haft én eller flere

episoder med et alkoholforbrug på fem genstande eller derover ved samme

lejlighed. De 40 pct. er fordelt med 24 pct. med én episode, 11 pct. med to

episoder og 5 pct. af de gravide har haft tre eller flere episoder. Fra registeret

vides ikke, hvor mange genstande de gravide nåede op på ved disse lejligheder.

Episoderne fandt sted fra befrugtningen og koncentrerede sig primært om de

tidlige uger i graviditeten, hvor den ofte endnu ikke er konstateret , men hvor de

tidlige fosterstrukturer dannes. Des flere episoder med et alkoholforbrug på fem

genstande eller derover ved samme lejlighed des større risiko for fosteret.

Et mindre pilotprojekt, som blev gennemført i 2013 i relation til

familieambulatoriet i Region Syddanmark, kan ligeledes bidrage med viden.

Formålet med projektet var at estimere forekomsten af gravide kvinder med

forbrug af andre rusmidler end alkohol under graviditeten. På få fastlagte dage

og i forbindelse med ultralydsscanning fik alle gravide i Region Syddanmark

tilbudt en anonym undersøgelse for forbrug af rusmidler. Den gravide kvindes

urin blev undersøgt for opiat, cannabis, benzodiazepin, amfetamin,

metamfetamin, kokain og metadon. Undersøgelsen viste, at 88 pct. af de

fremmødte gravide kvinder deltog i undersøgelsen, og heraf blev 3,6 pct.

svarende til 22 gravide testet positive: 19 for opiat og tre for cannabis.

Gennemsnitsalderen for de gravide, der indgik i undersøgelsen, var 29 år.

Disse nyere undersøgelser peger på, at en stor gruppe af gravide har indtaget

rusmidler i graviditeten – de fleste helt tidligt i graviditeten, før den var erkendt.

3.5 EKSISISTERENDE VIDEN OM GRAVIDE

KVINDER MED ET MISBRUG AF ALKOHOL

OG/ELLER STOFFER

Der er i de eksisterende registre en række udfordringer i forhold til at få et

fyldestgørende billede af, hvor mange gravide kvinder der har et misbrug af

rusmidler, og hvilket misbrug de har.

Der er som sagt ikke i Stofmisbrugsdatabasen og i Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister (NAB) adgang til systematiske data på, hvor mange

gravide kvinder der indgår i et behandlingsforløb for stof– og/eller

alkoholmisbrug, og hvordan dette tal har udviklet sig over tid. Det er heller ikke

muligt ud fra disse data at få et fyldestgørende billede af, hvad der kendetegner

gravide kvinder med et rusmiddelforbrug. Dertil kommer, at der vil være kvinder

med et rusmiddelforbrug eller et misbrug, som ikke er i kontakt med

sundhedsvæsenet eller det sociale hjælpesystem.

Manglen på data i registrene for rusmiddelbehandling er en udfordring, men data

fra nyere undersøgelser samt Dansk Familieambulatoriedatabase kan medvirke til

at tegne et billede af gruppen.

Center for Rusmiddelforskning skønner, at der årligt fødes ca. 3.500 børn af

mødre, der er afhængige af alkohol og/eller stoffer . De følgende opgørelser og

undersøgelser understøtter bredt set dette estimat.

SIDE 39 AF 145

3.5.1 Gravide kvinder i behandling i

familieambulatorierne

De fem regionale familieambulatorier startede op i drift fra 2011 som et

landsdækkende tilbud til gravide kvinder med et forbrug af rusmidler. Data fra

Dansk Familieambulatoriedatabase viser overordnet set en jævn stigning i

antallet af gravide kvinder med et forbrug af rusmidler (herunder også

afhængighedsskabende medicin), som blev henvist til familieambulatorierne fra

2011 til og med 2014. I 2011 blev der i alt henvist 140 gravide med en stigning

til i alt 790 gravide i 2014. Data her er med forbehold, da indberetningen til

Dansk Familieambulatoriedatabase ikke er komplet.

Ifølge evalueringen af etableringen af familieambulatorierne

er antallet af

henviste gravide kvinder i perioden 2011-2014 fordelt på regioner steget fra:



83 til 254 i Region Hovedstaden

27 til 113 i Region Sjælland

9 til 173 i Region Syddanmark

11 til 221 i Region Midtjylland

10 til 29 i Region Nordjylland

Fordelingen af de gravide kvinders forbrug på forskellige rusmidler fremgår også

af databasen. Opgørelsen af rusmiddelforbruget sker ved udskrivning. Der er

registreringer for 537 kvinder i alt. Den viser, at:



317 gravide har haft et forbrug af andre

rusmidler/afhængighedsskabende medicin end alkohol

152 gravide har kun brugt alkohol som rusmiddel

67 gravide har brugt alkohol kombineret med andet/andre rusmidler

Størstedelen af kvinderne i behandling i familieambulatorierne har således haft et

forbrug af andre rusmidler end alkohol, 28 pct. af de gravide kvinder har brugt

alkohol som eneste rusmiddel, mens en mindre del af kvinderne har brugt

alkohol sideløbende med andre rusmidler. Ifølge familieambulatorierne udgøres

gruppen af gravide kvinder, der udelukkende har brugt alkohol, typisk af unge,

der har haft episoder med forbrug af alkohol på fem genstande eller mere ved

samme lejlighed, inden de vidste, at de var gravide

Gravide kvinder i kontakt med familieambulatorierne består af en meget bred

målgruppe. Der er kvinder, der har forbrugt rusmidler, indtil de erkendte

graviditeten, og har stoppet forbruget. Nogle af disse kvinder mestrer ophøret på

egen hånd med støtte i en enkelt eller få rådgivende samtaler, og andre har brug

for støttende samtaler med et vist interval til at fastholde ophøret. Andre igen

har behov for abstinens- eller substitutionsbehandling og mere eller mindre

intensiv løbende kontakt - heraf har nogle behov for døgnophold til abstinens-

/substitutionsbehandling og/eller aflastning på grund af svære

livsomstændigheder.

Enkelte gravide kvinder, som har stærk afhængighed af rusmidler, og som er i en

særlig sårbar og udsat livssituation, kan familieambulatorierne have svært ved at

fastholde i behandling. Lederne af familieambulatorierne har i fællesskab

vurderet denne gruppe til at bestå af 10–15 gravide kvinder årligt.

SIDE 40 AF 145

Tabel 4: Oversigt over befolkning og fødsler i regionerne, antal henvisninger til

familieambulatorierne (antal og pct. af fødselstallet) samt forventet antal kvinder i

målgruppen baseret på fødselstal og stikprøveundersøgelse af rusmiddelforbrug blandt

gravide.

Befolkningstal 2013

Antal fødsler 2013

Antal henvisninger

til FA i 2014 (andel

henviste per antal

fødsler)

Anslået antal

kvinder i

målgruppen

Region

Hovedstaden

1.747.596

19.973

254

(1,3 pct.)

719

Region

Midtjylland

1.276.604

12.913

221

(1,7 pct.)

465

Region

Nordjylland

580.886

5.221

(0,6 pct.)

188

Region

Sjælland

816.460

6.463

113

(1,4 pct.)

233

Region

Syddanmark

1.201.955

11.303

173

(1,5 pct.)

406

1: Statistikbanken (4.kvartal 2013).

2: Statistikbanken (antal levendefødte)

3: Forventet/anslået antal kvinder i målgruppen baseret på estimat fra pilotstudium i

Region Syddanmark

Kilde: Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015 tal

kvinder i målgruppen baseret på fødselstal og stikprøveundersøgelse af rusmiddelforbrug

blandt gravide

Som det fremgår ovenfor, var der i 2014 registeret 790 kvinder, som var henvist

til familieambulatorierne. På baggrund af kendskabet til antallet af henviste

kvinder og det estimerede antal kvinder i målgruppen, vurderes der at være et

mørketal i forhold til antallet af kvinder med et forbrug og misbrug af rusmidler,

som vil kunne have behov for den specialiserede indsats, som

familieambulatorierne kan tilbyde kvinderne.

3.5.2 Gravide kvinder med et misbrug af alkohol

Københavns Universitet har i 2015 udarbejdet publikationen ”Alkoholforbrug

blandt gravide og kvinder i den fertile i Danmark” til brug for opdatering af

Sundhedsstyrelsens vidensgrundlag i forhold til styrelsens tilrettelæggelse af

tiltag inden for forebyggelse af medfødte alkoholskader hos børn og målretning

af interventioner i forhold til gravide kvinder med et alkoholforbrug. Flere af de

undersøgelser, der beskrives i det følgende, stammer fra denne publikation.

Da der ikke sker en systematisk registrering af, om kvinder i alkoholbehandling

er eller bliver gravide under behandlingsforløbet, er antallet af gravide kvinder i

alkoholbehandling formentlig ukendt i kommunerne. Denne antagelse bekræftes

af, at kun én af 10 adspurgte kommuner havde kendskab til én gravid kvinde i

alkoholbehandling i perioden 2011 til 2012.

En registerbaseret undersøgelse, hvor man har koblet data fra Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister, Medicinsk Fødselsregister, Landspatientregisteret og

Abortregisteret i perioden fra 2007 til 2010, har imidlertid afdækket antallet af

kvinder i alkoholbehandling inden for perioden fra et år før en graviditet til et år

efter graviditetens afslutning. I gennemsnit drejede det sig om 97 kvinder

årligt

. Disse kvinder må betragtes som værende i højrisiko for at udsætte

fosteret for alkohol under graviditeten – måske kombineret med andre rusmidler.

SIDE 41 AF 145

En anden undersøgelse baseret på data udelukkende fra Det Nationale

Alkoholbehandlingsregister i perioden 2007-2011 (selvrapporterede data fra

kvinderne via alkoholbehandlingsinstitutionen) viste, at der i gennemsnit var 27

kvinder årligt i alkoholbehandling i perioden fra ét år før, kvinderne har født et

barn, til ét år efter

. Disse kvinder har således fået deres barn i meget tæt

tidsmæssig tilknytning til deres behandling for alkoholafhængighed og må

ligeledes betragtes som værende i højrisiko for at have indtaget alkohol og andre

rusmidler i forbindelse med gravidteten.

gennemsnitlige

karakteristika ved disse kvinder var:



Alder var 33 år ved barnets fødsel

Overforbruget af alkohol startede ved 25-årsalderen og havde stået på i 6

år

77 pct. brugte ikke andre rusmidler

13 pct. oplyste andet rusmiddelbrug; heraf halvdelen hash

To hjemmeboende børn under 18 år

På alkoholområdet generelt vurderes der at være en betydelig andel af kvinder

med et behandlingskrævende alkoholforbrug, som ikke er tilknyttet et

alkoholbehandlingstilbud. Det skønnes, at det kun er cirka 1/10 af den

vurderede samlede gruppe af kvinder (og mænd) med alkoholafhængighed, der

indgår i en offentlig finansieret alkoholbehandling, hvorfor også gruppen af

gravide kvinder med alkoholafhængighed må antages at være betydelig større.

Med henblik på at afdække potentiale for at identificere gravide i højrisiko for at

udsætte deres foster for alkohol gennemførte Københavns Universitet også en

registerbaseret undersøgelse af antallet af gravide i behandling på sygehusene

for en alkoholrelateret sygdom i perioden 1995 til 2009. Data stammer fra

Landspatientregisteret, Medicinsk Fødselsregister og Abortregisteret.

Gennemsnitligt fandtes årligt 370 kvinder, der havde fået stillet en

alkoholrelateret diagnose på sygehus inden for perioden fra ét år før en

graviditet til og med ét år efter graviditetens afslutning. Det svarer til 0,4 pct. af

alle graviditeter.

3.5.3 Gravide kvinder med et misbrug af stoffer

Der sker som tidligere nævnt ikke en systematisk registrering af graviditet hos

kvinder indskrevet i social stofmisbrugsmisbrugsbehandling, hvorfor der ikke er

fyldestgørende data for antal gravide kvinder i social stofmisbrugsbehandling. I

stofmisbrugsdatabasen registreres det, når en kvinde er gravid ved anmodning

om stofmisbrugsbehandling og/eller ved indskrivning i døgnbehandling. Det

betyder bl.a., at det ikke registreres, hvis en kvinde først finder ud af at hun er

gravid, eller hvis hun bliver gravid, i løbet af et behandlingsforløb.

Tal fra stofmisbrugsdatabasen viser, at der i perioden 2008 til 2011 var mellem 3

og 12 kvinder pr. år, der var gravide ved anmodning om social

stofmisbrugsbehandling. I alt har 32 kvinder oplyst, at de var gravide ved

anmodning om behandling i denne periode.

Data fra Stofmisbrugsdatabasen viser ikke noget entydigt billede af disse

kvinder. Omkring en tredjedel af kvinderne udeblev fra behandlingen, inden de

var færdigbehandlede, en fjerdedel af kvinderne havde ophørt med brugen af

stoffer ved behandlingsafslutning og en fjerdedel var stadig i behandling ved

SIDE 42 AF 145

periodens ophør. Længden af behandlingsforløbet varierer fra 61 dage for det

korteste forløb for en gravid kvinde, der gennemførte et behandlingsforløb som

stoffri. Det længste forløb udgjorde 1.121 dage for en kvinde, som var gravid

ved indskrivning, og som ikke blev færdigbehandlet, da hun til sidst udeblev fra

behandlingen.

Til trods for, at der ikke foregår en systematisk registrering af graviditeter hos

kvinder i stofmisbrugsbehandling, er dette dog ikke ensbetydende med, at de

gravide kvinder, der har et misbrug af rusmidler, ikke får misbrugsbehandling

eller anden relevant støtte. Center for Rusmiddelforskning vurderer, at

størstedelen af de gravide kvinder med et misbrug af andre stoffer end hash er

kendte i det eksisterende hjælpesystem, ikke mindst i stofmisbrugsbehandling,

på smerteklinikker og/eller i de regionale familieambulatorier .

3.5.4 Gravide kvinder med et betydeligt misbrug af

rusmidler, som er i en udsat og sårbar livssituation

Som ovenfor beskrevet under afsnittet om gravide kvinder i behandling i

familieambulatorierne, er der en lille gruppe af de gravide kvinder med et

misbrug af rusmidler, som de regionale familieambulatorierne har svært ved at

fasholde i behandling.

Disse kvinder er kendetegnet ved at have en stærk afhængighed af rusmidler, og

de befinder sig ofte også i en særlig sårbar og udsat livssituation. Som tidligere

beskrevet findes der på nuværende tidspunkt ikke en systematisk dokumentation

af gravide kvinder med et misbrug af rusmidler, men erfaringen fra praksis peger

på, at disse kvinder ud over en stærk afhængighed af rusmidler, ofte ligeledes

har en række andre betydelige, sociale problemer, som fx psykiske problemer,

skrøbelige sociale relationer eller konfliktfyldte relationer med risiko for vold,

ustabil boligsituation mv. Ofte er der tale om kvinder, som generelt har en

skrøbelig relation til andre sociale eller sundhedsmæssige tilbud.

Lederne af de fem regionale familieambulatorier skønner, at denne målgruppe

omfatter 10-15 gravide kvinder årligt.

3.6 OPSAMLING

Kvinder med et forbrug eller misbrug af rusmidler er en differentieret gruppe,

både hvad angår selve forbruget eller misbruget af rusmidler og det konkrete

behov for støtte under graviditeten i forhold til deres forbrug eller misbrug af

rusmidler og tilsvarende i tiden efter fødslen.

Arbejdsgruppen har på den baggrund struktureret kvinderne i den fertile alder i

de fem nedenstående delmålgrupper:



Målgruppe 1: Alle kvinder i den fertile alder (skønnet 1 mio.) – hvoraf

størstedelen har et forbrug af alkohol og/eller stoffer

Målgruppe 2: Alle kvinder i den fertile alder med et alkohol- og/eller

stofmisbrug (skønnet 30.000 - hertil kommer kvinder med et skadeligt

forbrug af alkohol)

Målgruppe 3: Alle gravide kvinder (56.000) – hvoraf 40 pct. har en eller

flere episoder med et alkoholforbrug på fem genstande eller mere én eller

SIDE 43 AF 145



flere gange efter befrugtningen – svarende til skønnet 22.400 gravide

kvinder årligt

Målgruppe 4: Gravide kvinder med et alkohol- og/eller stofmisbrug

(skønnet 3.500 årligt)

Målgruppe 5: Gravide med et betydeligt misbrug af alkohol og/eller

stoffer, og som er i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke

kan fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i

familieambulatorierne og i almindelig misbrugsbehandling (skønnet 10-

15 årligt)

De eksisterende data på området giver ikke en fyldestgørende viden om disse

kvinder, og det er derfor ikke muligt at præsentere fyldestgørende data for

udviklingen af målgruppen, kvindernes rusmiddelforbrug eller for fordelingen af

kvinder regionalt eller kommunalt.

De begrænsende data på området er en udfordring i forhold til at sikre

monitorering af udviklingen over tid af antallet af kvinder med et

rusmiddelforbrug, som bliver gravide, og dermed også i forhold til at kunne sikre

relevant forebyggelse og afdækning af, hvem disse kvinder er, så der kan

tilbydes relevant behandling og indsats.

Det er imidlertid arbejdsgruppens vurdering, at databasen, som er oprettet i

tilknytning til de fem regionale familieambulatorier, fremadrettet vil kunne tilføre

området mere viden om antallet af gravide med et forbrug eller misbrug af

rusmidler, samt hvad der kendetegner disse kvinder.

I nærværende kapitel er der præsenteret data og undersøgelser, som er med til

at give et billede af, hvor store de forskellige målgrupper af kvinder i den fertile

alder og målgrupper af gravide kvinder er. Det billede, der tegner sig på

baggrund af den aktuelle viden, viser et spænd fra kvinder med et forbrug af

alkohol og/eller stoffer, som de stopper med ved konstateret graviditet, til

gravide kvinder med et rusmiddelproblem, der indebærer betydelig risiko for

helbredsproblemer og skader på fosteret, og som ofte er i en særlig udsat og

sårbar livssituation.

Kvinder med en behandlingskrævende alkohol- og stofproblematik må betragtes

som en højrisikogruppe i forhold til at udsætte et foster for skader under en

graviditet. Men også gravide kvinder, der har eller har haft et mindre

rusmiddelforbrug af alkohol og/eller stoffer, kan risikere at skade fosteret, fx

ved gentagne episoder med højt alkoholforbrug ved samme lejlighed eller ved et

løbende forbrug af alkohol eller andre rusmidler.

Familieambulatorierne har i 2014 fået henvist i alt 790 gravide kvinder til

behandling. Groft skønnet på baggrund af viden fra et pilotprojekt i Region

Syddanmark, der screenede gravide kvinder for en række stoffer, modtager

familieambulatorierne således i dag kun ca. 1/3 af målgruppen af gravide

kvinder med et forbrug eller misbrug af alkohol og/eller stoffer, der kan udgøre

en risiko for fosteret. Således vurderer arbejdsgruppen, at skønnet fra Center for

Rusmiddelforskning over antallet af børn (3.500), der årligt fødes af mødre, der

er afhængige af alkohol og/eller stoffer, er realistisk.

SIDE 44 AF 145

Familieambulatorierne har i dag svært ved at fastholde en lille andel– vurderet til

10-15 gravide kvinder årligt – af de mest belastede gravide kvinder med et

misbrug i behandling.

SIDE 45 AF 145

KAPITEL 4: FAMILIEAMBULATORIERNES

ROLLE

Som beskrevet i kapital 3 er gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af

rusmidler en differentieret gruppe af kvinder med forskellige behov for støtte og

hjælp både inden graviditeten, under graviditeten og efter graviditeten. Der

findes efter både serviceloven og sundhedsloven en række forskellige

støttemuligheder til både kvinden, barnet og familien, som beskrives i de

følgende kapitaler.

I dette kapitel beskrives indledningsvis det specialiserede tilbud til gravide

kvinder med et forbrug eller misbrug af rusmidler samt til børnene efter fødslen,

som de fem regionale familieambulatorier udgør. Beskrivelsen af

familieambulatoriernes tilbud i rapporten tager udgangspunkt i ”Vejledning om

etablering af regionale familieambulatorier, Sundhedsstyrelsen, 2009” og

”Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer.

Familieambulatoriets interventionsmodel. Sundhedsstyrelsen 2010, 2. oplag, 1.

udgave”. Set i forhold til den målgruppeopdeling af kvinderne, som blev

beskrevet i kapitel 3, er familieambulatorierne i særlig grad henvendt til

målgrupperne 3, 4 og 5, jf. figur 3. Familieambulatoriet kan dog også yde

rådgivning til kvinder i den fertile alder med et misbrug, som ønsker at blive

gravide, jf. målgruppe 2 i figur 3.

De tre grupper udgør en differentieret målgruppe med forskellige

problemstillinger og behov. Som det vil blive beskrevet i dette kapitel, yder

familieambulatorierne i forhold til disse tre grupper af kvinder henholdsvis

rådgivning, specialiseret svangreomsorg og anden sundhedsfaglig behandling

samt støtte målrettet kvindernes forskellige problemstillinger og livssituationer.

4.1 FAMILIEAMBULATORIERNES ETABLERING

Siden 2011 har alle fem regioner etableret familieambulatorier i tilknytning til de

gynækologisk-obstetriske afdelinger på store sygehuse i regionerne. I alle

regioner på nær Region Nordjylland er der desuden etableret udefunktioner på

mindre sygehuse for at sikre geografisk nærhed for de gravide og deres familier.

Se kortet herunder for placering af hovedfunktion og udefunktioner.

SIDE 46 AF 145

Figur 5: Kort over familieambulatorierne

Familieambulatorierne skal supplere den kommunale indsats ved at yde en

specialiseret indsats med fokus på graviditeten og de skader, et eventuelt

forbrug eller misbrug af rusmidler kan påføre fosteret.

Familieambulatorierne skal således ikke erstatte eksisterende tilbud og relationer

mellem den gravide og øvrige tilbud på området, fx tilbud om alkoholbehandling

og stofmisbrugsbehandling eller den kommunale børne- og familieafdeling. I

stedet skal den sociale og behandlingsmæssige indsats fra de øvrige tilbud

suppleres med den specialiserede indsats med fokus på graviditeten og barnet

efter fødslen, som familieambulatorierne kan tilbyde. Det er således hensigten,

at alle professionelle, der kommer i kontakt med gravide kvinder med et forbrug

eller misbrug af rusmidler, skal være bekendt med familieambulatoriernes tilbud

om rådgivning og behandling og hurtigst muligt henvise den gravide hertil.

Med henblik på at sikre denne praksis blandt både de regionale og kommunale

aktører anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der indgås lokale samarbejdsaftaler

mellem de regionale familieambulatorier og øvrige relevante regionale parter

samt med hver kommune i regionen (se mere om samarbejdsaftaler i regi af

Sundhedsaftalerne senere i dette kapitel).

4.2 FAMILIEAMBULATORIERNES ORGANISERING

OG MÅLGRUPPE

Familieambulatoriet er en tværfaglig enhed, som varetager den specialiserede

forebyggende og behandlende svangreomsorg for gravide med forbrug af

rusmidler. Herudover varetager familieambulatoriet undersøgelse og behandling

SIDE 47 AF 145

af det nyfødte barn og moderen i barselsperioden samt opfølgning indtil 7-

årsalderen af børn, der har været eksponerede for rusmidler i fosterstadiet.

Målgruppen for familieambulatorierne er:



Gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af alkohol og/eller andre

rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter, som medfører

en risiko for fosteret

Gravide, som inden for de seneste to år har haft et afhængighedsforbrug

af rusmidler og/ eller afhængighedsskabende medikamenter

Børn i alderen 0-7 år som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler

Gravide, hvis partner har et afhængighedsforbrug af rusmidler, som kan

have konsekvenser for svangerskabet eller barnets udvikling efter

fødslen



Indsatsen i familieambulatorierne er baseret på en tværfaglig og tværsektoriel,

helhedsorienteret tilgang, hvor hensigten er, at forebyggelse og behandling skal

sættes ind tidligt, intensivt og koordineret. Ikke kun i forhold til

rusmiddelforbruget, men samlet i forhold til kvindens fysiske og psykiske

helbredstilstand, samt socialt i forhold til hendes og familiens livssituation.

Familieambulatorierne har således en betydelig opgave i forhold til sikre et tæt

og koordineret samarbejde med øvrige tilbud og indsatser, som kvinden er i

kontakt med.

Det er hensigten, at familieambulatoriet i forhold til deres målgruppe skal

varetage den samlede svangreomsorg og blandt andet sammen med de øvrige

tilbud, som kvinden er i kontakt med, støtte kvinden i hurtigst muligt at undgå

eller begrænse fosterets udsættelse for rusmidler.

Nogle gravide klarer selv et ophør med rusmiddelforbruget, andre har behov for

enkelte støttende samtaler eller et samtaleforløb, og andre igen har behov for

abstinensbehandling i forbindelse med ophøret, mens nogle gravide har behov

for substitutionsbehandling for at nedbringe risikoen for skadevirkninger på

fosteret.

Medarbejdergruppen er tværfagligt sammensat af speciallæger (inden for

obstetrik og pædiatri), jordemødre, psykologer, socialrådgivere og sekretærer.

Familieambulatoriet arbejder tæt sammen med relevante afdelinger på sygehuset

som fx svangre-, føde- og barselsafdelinger, infektionsmedicinsk afdeling,

psykiatrisk afdeling.

4.3 RAMMEN OM TVÆRSEKTORIELT

SAMARBEJDE

En betydelig andel af de kvinder, som familieambulatorierne følger gennem deres

graviditet og efter fødslen, er kvinder, som har komplekse problemer, og som

har behov for støtte fra forskellige dele af det sociale og sundhedsmæssige

hjælpesystem. Derfor er det en afgørende del af familieambulatoriernes arbejde

at sikre et tæt samarbejde med andre professionelle aktører og

myndighedsudøvere. Disse kan omfatte forskellige forvaltninger i kommunen,

sundhedsplejen, alkohol- og stofmisbrugsbehandlingstilbud, andre typer af dag-

SIDE 48 AF 145

og døgntilbud, gadeplanstilbud samt almen praksis, andre hospitalsafdelinger,

herunder voksenpsykiatrien, smerteklinikker, kriminalforsorgen, mv.

I figuren nedenfor er det regionale familieambulatoriums samarbejdsrelationer i

forbindelse med behandling af gravide med et forbrug af rusmidler illustreret.

Figur 6: Eksempel på familieambulatoriernes samarbejdsrelationer

Kilde: Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier. Sundhedsstyrelsen

2009.

Afholdelse af tværsektorielle koordinationsmøder er et vigtigt redskab i

planlægningen, koordineringen og den løbende justering af den fælles

tværsektorielle indsats, som familieambulatorierne koordinerer. Det er

familieambulatorierne, der har ansvaret for at indkalde til og afholde disse samt

hurtigt at udarbejde referat til deltagerne af møderne.

I forhold til socialt udsatte gravide kvinder, som det er vanskeligt at opretholde

en kontinuerlig og tæt kontakt med, kan det være relevant at inddrage

kommunens støttekontaktpersonkorps og deres faglighed i forhold til det

kontaktskabende og relationsopbyggende arbejde, jf. afsnit 5.4.

Som udgangspunkt skal den gravide kvinde og hendes partner tilbydes at

deltage i det tværsektorielle koordinationsmøde, og de vælger i samarbejde med

familieambulatoriet, hvem der vil være de relevante deltagere til det første møde.

For at støtte den gravide kvinde og hendes partner i at deltage i møderne

tilstræber familieambulatorierne, at den gravide kvinde og hendes partner har en

fast kontaktperson, der deltager i møderne, og som kan støtte kvinden og sikre,

at hun ved, hvad mødet drejer sig om, og at hun forstår de beslutninger, der

tages, og hvilke konsekvenser det kan have for hende og fosteret. Den gravide

kvinde og hendes partner skal samtidig give deres samtykke til inddragelsen af

de relevante deltagere. Som oftest vil den kommunale forvaltning samt det

eventuelle tilbud om misbrugsbehandling, som kvinden er tilknyttet, deltage i

koordinationsmødet, og den praktiserende læge og sundhedsplejersken inviteres

som regel med.

Ønsker den gravide kvinde og hendes partner ikke at give samtykke til deltagelse

af de relevante samarbejdspartnere, må familieambulatoriet vurdere, om der er

SIDE 49 AF 145

grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. § 153 om

underretningspligt i serviceloven.

Fagpersoner har ifølge denne bestemmelse pligt til at underrette kommunen,

hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet fx får kendskab til eller grund

til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte

på grund af de vordende forældres forhold. Dvs., at fagpersonerne også har

underretningspligt, hvis en gravid kvindes adfærd giver grund til at antage, at

hendes barn efter fødslen kan få behov for særlig støtte efter serviceloven.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at familieambulatorierne og de enkelte kommuner i

fællesskab sikrer sig, at der er etableret klare samarbejdsaftaler om indsatsen i

forhold til gravide kvinder med et forbrug og misbrug af rusmidler.

I sundhedsaftalerne for 2015-2017 er forebyggelse således et obligatorisk

indsatsområde . Formålet med indsatsområdet er, at alle borgere med behov

tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet, og relevante

aktører på tværs af region og kommuner skal sikre samarbejde om:



Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge samt svangreomsorg,

herunder til borgere med særlige behov

Forebyggelses- og behandlingstilbud til borgere med skadeligt og

afhængigt forbrug af rusmidler samt deres familier.

Familieambulatoriernes målgrupper er dermed obligatorisk aftalestof og indgår i

alle de fem nyligt godkendte sundhedsaftaler

. I regi af de lovpligtige

sundhedsaftaler bør der således sikres samarbejdsaftale mellem

familieambulatorierne og hver enkelt kommune i regionen. Samarbejdsaftalerne

skal klart og entydigt beskrive arbejdsgangene og opgave- og ansvarsfordelingen

i samarbejdet mellem det regionale familieambulatorium, øvrige

sygehusafdelinger, almen praksis, den kommunale sundhedstjeneste, de

relevante forvaltninger i kommunen og de kommunale instanser for behandling

af stof- og alkoholmisbrug og andre relevante aktører. Arbejdet med udformning

af samarbejdsaftalerne er undervejs i kommuner og regioner, og er længere

fremme i nogle regioner og kommuner end i andre

Kommunen har desuden i henhold til sundhedslovens § 123 pligt til at oprette en

tværfaglig gruppe med henblik på at tilgodese børn og unge med særlige behov,

der skal sikre, at den enkeltes udvikling, sundhed og trivsel fremmes, og at der i

tilstrækkeligt omfang formidles kontakt til lægefaglig, psykologisk og anden

sagkundskab. Det er dermed vigtigt, at der sikres samarbejde og sammenhæng

mellem de kommunale tilbud og familieambulatorierne, og at de forskellige

muligheder for fora på tværs udnyttes.

4.4 HENVISNING TIL FAMILIEAMBULATORIET

En gravid kvinde med et rusmiddelforbrug, hendes partner eller andre pårørende

kan henvende sig direkte til det regionale familieambulatorium. Det kræver ikke

lægehenvisning. Ved bekymring for, om et barn kan være skadet af alkohol eller

andre rusmidler under graviditeten, kan man også henvende sig direkte.

Derudover kan andre fagpersoner, som er i kontakt med kvinden og/eller hendes

familie, henvise direkte til familieambulatoriet. Det drejer sig fx om

SIDE 50 AF 145

praktiserende læger, jordemødre, sundhedsplejersker, alkohol- og

stofmisbrugsbehandlingstilbud, børne- og familieafdelinger i kommunerne,

andre dele af den kommunale forvaltning, gadeplansmedarbejdere,

kriminalforsorgen med videre. Det kan være hensigtsmæssigt at ledsage sårbare

gravide til familieambulatoriet til første aftale.

Henvisning og modtagelse af den gravide kan ske akut, uden ventetid og på alle

tider af døgnet. Uden for dagarbejdstid sker dette via henvendelse til de

vagthavende på de obstetriske afdelinger. Den gravide kan også få anonym

rådgivning på familieambulatoriet.

4.5 INDSATSEN I FAMILIEAMBULATORIET

Alle kvinder, som henvises til familieambulatoriet, tilbydes indledningsvis en

rådgivende samtale med ambulatoriets læge med henblik på at få uddybet de

informationer, der har ført til henvisning til familieambulatoriet, og vurdere

risikoen for fosteret ved kvindens forbrugsmønster. Det gælder både et

rusmiddelforbrug, som kvinden er stoppet med, og et aktuelt forbrug. Det er

som led i vurderingen af familiens samlede situation hensigtsmæssigt, at

kvindens partner deltager i samtalen, og at det dermed kan afklares, om

partneren har rusmiddelproblemer.

På baggrund af samtalens forløb tager lægen sammen med kvinden eller parret

stilling til behovet for den ekstra støtte og behandling, som kan tilbydes i

familieambulatoriet.

I forbindelse med rådgivningen tager parret stilling til deres ønske om at

gennemføre graviditeten eller at få den afbrudt. Når det er relevant, yder

familieambulatoriet således rådgivning om abort og støtte hertil.

Boks 3: Typiske rådgivningsforløb

Typiske rådgivningsforløb i familieambulatoriet vedrører:

1) Gravide kvinder, som før konstateringen af graviditeten har haft et stort

forbrug af alkohol og/eller andre rusmidler i forbindelse med fester,

byture med videre, og som er bekymrede for, om fosteret kan have taget

skade. Afhængig af forbrugets størrelse og deres situation i øvrigt

afsluttes de efter en enkelt samtale eller to, eller de tilbydes et

behandlingsforløb i familieambulatoriet afpasset deres samlede

problematik.

2) Kvinder, som er i behandling for alkohol– eller stofmisbrug, og som

ønsker at blive gravide. Disse kan blandt andet blive informeret om den

risiko, der kan være for barnet mv.

Kilde: Familieambulatoriet i Hvidovre

For nogle kvinder er en eller to rådgivende samtaler således tilstrækkeligt,

hvilket i særlig grad kan handle om målgrupperne 2 og 3, jf. figur 3, som har

behov for rådgivning om eventuelt kommende graviditet.

Kvinder med behov for en yderligere indsats tilbydes behandling i

familieambulatoriet.

SIDE 51 AF 145

4.5.1 Tilbud under graviditeten

For gravide kvinder, der indskrives i tilbuddet, overtager familieambulatoriet

ansvaret for svangreomsorgen og den sundhedsfaglige behandling af den

gravide kvinde, og familieambulatoriet varetager opgaver i forløbet, der omfatter

graviditet, fødsel, barsels- og neonatalperiode samt opfølgning af barnet frem til

skolealderen. Desuden varetager familieambulatoriet ansvaret for at koordinere

den tværfaglige og tværsektorielle indsats under graviditets- og barselsforløbet,

frem til barnet udskrives fra sygehuset.

Målgruppen for dette tilbud er alle kvinder, som under rådgivningsforløbet

vurderes at have behov for det. Det drejer sig dels om gravide kvinder med et

forbrug af alkohol og/eller stoffer, som viser sig at have behov for yderligere

støtte til at fastholde deres ophør eller at ophøre med deres rusmiddelforbrug,

og dels gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer.

Hvis den gravide kvinde har et afhængighedsskabende forbrug af alkohol og

/eller stoffer af opioidgruppen (fx heroin og morfin), bliver hun tilbudt

abstinensmedicin eller nedtrapning af forbruget med substitutionsbehandling.

Afrusning og nedtrapning skal foregå så skånsomt som muligt for at forebygge

fosterskader. For nogle kvinder vil målet være at blive stabiliseret på en fast

løbende metadondosis for at reducere udsving i opioidkoncentrationen og

dermed undgå abstinenser med risiko for skade på barnet. Familieambulatoriet

anbefaler den gravide kvinde at blive indlagt på svangreafdelingen for at

familieambulatoriet sammen med svangreafdelingen kan følge den gravide

kvinde tæt og tilpasse medicindoseringen. Hvis den gravide kvinde ikke tager

imod tilbuddet om at blive indlagt, aftaler familieambulatoriets læge

medicinudlevering i et tæt samarbejde med den ansvarlige læge for den

medicinske behandling i relation til det kommunale tilbud om alkoholbehandling

eller stofmisbrugsbehandling.

I familieambulatoriet bliver der lagt vægt på at få etableret en tæt og tillidsfuld

kontakt til kvinden. Hun bliver derfor under forløbet fulgt ambulant i

familieambulatoriet mindst én gang ugentligt.

Behandlingstilbuddet i familieambulatoriet omfatter svangreomsorg, behandling

af eventuelle somatiske og psykiske sygsomme, samtaler med socialrådgiver og

psykolog. Derfor skal familieambulatoriet råde over eller have etableret et aftalt

samarbejde, således at der rådes over de nødvendige faglige kompetencer.

Den praktiserende læge følger sideløbende den gravide med de sædvanlige

svangreundersøgelser, og kommunen er fortsat forpligtet til at levere

kommunale tilbud til den gravide kvinde, fx alkohol- og stofmisbrugsbehandling,

sundhedspleje og tilbud fra børne- og familieforvaltningen ved behov.

Så tidligt som muligt i behandlingsforløbet indkalder familieambulatoriet (som

regel en socialrådgiver) – ved behov og efter samtykke fra den gravide og hendes

partner – til et tværsektorielt koordinationsmøde med deltagelse af den gravide,

partneren og relevante samarbejdspartnere fra region og kommune for at sikre

sammenhæng og koordination i forløbet.

Sammen med den gravide kvinde planlægger familieambulatoriet fødslen, og

muligheden for, at kvinden ammer sit barn, drøftes. Familieambulatoriet

SIDE 52 AF 145

udarbejder en faglig plan for fødslen, hvor behandlingen af moderen og barnet

under og efter fødslen er angivet sammen med en plan for eventuel indlæggelse

af barnet på neonatal- eller barselsafdeling og moderen på barselsgang. Planen

omfatter også etablering af relevant prævention efter fødslen. Planen omfatter

desuden handleplanen efter servicelovens § 140, som er en plan for den sociale

indsats vedrørende barnet og de kommende forældre.

4.5.2 Efter fødslen

Familieambulatoriet har ligeledes en vigtig opgave i forhold til at observere og

støtte den nybagte mor og evt. faderens kontakt med og tilknytning til barnet

efter fødslen. Der kan være risiko for forstyrrelser i den tidlige mor-barn relation,

idet moderens rusmiddelforbrug og psykosociale situation kan hæmme hendes

tilknytning til barnet, ligesom eventuelle abstinenser og rusmiddelskader hos

barnet kan påvirke barnets evne til at indgå i et normalt samspil.

Kvinderne bliver fulgt i familieambulatoriet frem til deres udskrivelse efter

fødslen, og det tilstræbes, at prævention er etableret inden udskrivelsen. I

familieambulatoriets tilbud indgår endvidere, at familieambulatoriet følger barnet

frem til 7-årsalderen med regelmæssige undersøgelser af familieambulatoriets

læge og psykolog. Første undersøgelse tilbydes en måned efter, at barnet er

udskrevet efter fødslen. Herefter tilpasses undersøgelseshyppigheden for børn

eksponeret for rusmidler i fostertilstanden ud fra barnets behov. Fokus for dette

tilbud er barnets trivsel, udvikling, afdækning af eventuelle rusmiddelskader og

omsorgssituationen. Undersøgelserne i familieambulatoriet supplerer den

praktiserende læges almindelige forebyggende børneundersøgelser.

4.5.3 Casebeskrivelser af forløb i familieambulatoriet

I dette afsnit præsenteres to casebeskrivelser med det formål at give et billede på

nogle af kvinderne inden for familieambulatoriernes målgruppe og deres forløb i

familieambulatorierne. De to cases viser nogle af de problemstillinger, som

kvinder og familieambulatorier står over for. Det er i mindre grad i disse cases

beskrevet, hvilken indsats øvrige tilbud yder til målgruppen sideløbende hermed,

herunder hvorvidt kvinden er blevet tilbudt behandling med mulighed for

tilbageholdelse i forbindelse med et døgnophold. Øvrige indsatser fra

eksempelvis den kommunale misbrugsbehandling, børnefamilieforvaltningen

etc., som ville kunne indgå i forløb som de beskrevne, er beskrevet i kapitel 5.

De to cases beskriver dels en kvinde i målgruppe 4 (gravide kvinder med et

misbrug af alkohol og/eller stoffer), dels en kvinde i målgruppe 5 (gravide

kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en særlig sårbar og

udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den specialiserede

svangreomsorg i de regionale familieambulatorier og almindelig

misbrugsbehandling).

Case 1 illustrerer et forløb, hvor indsatsen forløber planmæssigt gennem

graviditeten, og hvor kvinden føder et sundt barn og får barnet med hjem.

Case 2 illustrerer en af de 10-15 kvinder, som det årligt skønnes er i en særlig

sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i almindelig

misbrugsbehandling og den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier. Herunder bliver forløbet afbrudt flere gange, og barnet er

SIDE 53 AF 145

ved fødslen svært skadet og anbringes på en institution. De to casebeskrivelser

er udarbejdet af Familieambulatoriet i Hvidovre.

Boks 4: Case 1 – en gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Case 1: En gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Karen (27 år) har et stort dagligt misbrug af heroin og andre rusmidler. Hun

henvises til familieambulatoriet via en et forsorgshjem. Karen tilbydes en tid i

familieambulatoriet samme dag, og første lægesamtale gennemføres sammen

med en medarbejder fra forsorgshjemmet, som Karen er tryg ved.

Karen fortæller ved samtalen, at graviditeten er uplanlagt, og Karen ved ikke,

hvor langt hun er henne i graviditeten. Karens kæreste afsoner en

længerevarende narkotikadom, og Karen skal derfor være alene med barnet. De

har kendt hinanden cirka 2 år og boet sammen i hans lejlighed frem til hans

dom. Karen er nu hjemløs, men hun bor pt. på et forsorgshjem.

Rusmidler:

Karen begyndte at ryge cannabis som 13 årig, og det udviklede sig

hurtigt til et dagligt forbrug. Da hun var cirka 22 år, begyndte hun at ryge

heroin og ind imellem andre rusmidler, blandt andet kokain. Hun har tidligere

søgt misbrugsbehandling, men det er ikke lykkedes at hjælpe hende til at

reducere eller stoppe misbruget.

Opvækst og øvrige baggrundsforhold:

Karen blev som barn udsat for

seksuelle overgreb af sin mors kæreste. Hun har som barn været anbragt uden

for hjemmet. Karen har ikke kontakt med sine forældre, men har en god relation

til sin moster.

Forløb i familieambulatoriet under graviditeten:

Ved den indledende

lægesamtale informeres Karen om den risiko for fosteret, som er forbundet med

hendes misbrug af rusmidler og hendes vanskelige sociale situation. Karen

oplyser, at hun gerne vil have barnet, og at hun gerne vil have den støtte, hun

kan få tilbudt. Under samtalen følges Karen til ultralydsscanning for at afklare,

hvor langt hun er i graviditeten, og bagefter genoptages lægekonsultationen i

familieambulatoriet, hvor Karen sammen med lægen og medarbejderen fra

forsorgshjemmet lægger en plan for det videre forløb.

Ultralydsundersøgelsen viser et levende foster svarende til 11 ugers graviditet.

Karen anbefales at blive indlagt og påbegynde en behandling med metadon.

Hun anbefales tillige at tale med psykiater med henblik på afklaring af hendes

depressionssymptomer. Karen accepterer dette og indlægges akut til aflastning

og opstart af metadonbehandling.

Der bestilles tilsyn fra psykiatrisk afdeling, og socialforvaltningens børne- og

familieafsnit kontaktes med henblik på et møde snarest muligt. Under

indlæggelsen tilser familieambulatoriets læge og/eller jordemoder dagligt

Karen, og socialrådgiveren taler uddybende med Karen om hendes sociale

situation samt opvækst- og baggrundsforhold samt netværk. Hun tilbydes tillige

samtaler med psykolog.

Tre uger senere, mens Karen fortsat er indlagt, indkalder familieambulatoriet til

en tværsektoriel konference. Her deltager socialforvaltningens børne- og

familieafdeling, egen læge, det kommunale stofmisbrugsbehandlingstilbud,

sundhedsplejerske og sygeplejerske fra svangreafdeling og neonatalafdeling

SIDE 54 AF 145

samt familieambulatoriets team. Karen deltager sammen med sin moster. Der

lægges følgende behandlingsplan:



Snarest mulig udskrivning fra hospitalet til fortsat stofmisbrugsbehandling og

støtte i et døgntilbud.

Ugentlige undersøgelser/samtaler i familieambulatoriet under ledsagelse af

medarbejder fra stofmisbrugsbehandlingstilbuddet.

Fortsætte metadonbehandling og påbegynde langsom nedtrapning hvis muligt.

Misdannelsesskanning i uge 18 og tilvækstskanning i uge 26 og 33.

Urinkontrol på misbrugsbehandlingstilbuddet og i familieambulatoriet.

§ 50 undersøgelse og efterfølgende forældreressourceundersøgelse.

Anskaffelse af bolig.

Moster og onkel er ressourcestærke og er netværk for Karen.

Ingen kontakt med barnefar under graviditeten (efter Karens ønske). Karen

ønsker den fulde forældremyndighed.

Tæt samarbejde og koordinering mellem de involverede fagpersoner (samtykke

fra Karen).

Aftaledato for nyt møde 2 måneder senere.

Det videre forløb:

Karen udskrives en uge senere til et

døgnstofmisbrugsbehandlingstilbud. Efter tre uger påbegyndes en langsom

nedtrapning af metadon. Psykiater har fundet tegn på lettere depression og

anbefaler antidepressiv medicin i lav dosering. Karen overholder alle de

indgåede aftaler. Graviditeten forløber ukompliceret. Karen er hver anden

weekend på weekendophold hos moster og onkel. Nedtrapning forløber

(næsten) planmæssigt med få sporadiske tilbagefald med cannabisrygning i

forbindelse med besøg hos en veninde og en enkelt gang med rygeheroin.

Karen er færdignedtrappet fra metadon to måneder før forventet fødsel, og hun

har rene urinprøver.

Karen ønsker sig udskrevet fra døgnstofmisbrugsbehandlingstilbuddet til sin

moster og onkel, som har tilbudt, at hun i resten af graviditeten kan bo hos

dem.

Ved opfølgende tværsektoriel konference er planlagt et videre forløb med fortsat

forløb i familieambulatoriet hver uge. Karen indskrives i et ambulant kommunalt

stofmisbrugsbehandlingstilbud, hvor hun blandt andet følges med

urinprøvekontrol. Karens moster og onkel har, udover ophold hos dem, tilbudt

at følge Karen til alle de ambulante undersøgelser og samtaler frem til fødslen.

Karen overholder fortsat alle aftaler og har rene urinprøver frem til fødslen. Hun

føder ukompliceret til forventet tid en lille, velskabt pige på 3050 gram, som har

det godt ved fødslen, og som indlægges i barselsafdeling sammen med sin mor.

Familieambulatoriets teammedarbejdere tilser på skift mor og barn dagligt efter

fødslen. Der foretages fortsat urinkontrol på moderen.

Der er før fødslen påbegyndt en forældreressourceundersøgelse, som skal

færdiggøres efter fødslen. Socialforvaltningens børne- og familieafdeling har

besluttet, at mor og barn skal have ophold på en såkaldt mor-barn-institution til

SIDE 55 AF 145

støtte og observation og til færdiggørelse af undersøgelsen. Ved udskrivning fra

hospitalet syv dage efter fødslen har Karen fået en P-stav som prævention.

Efter seks måneders ophold på mor-barn-institutionen udskrives mor og barn til

egen, lejet lejlighed med efterbehandling i det kommunale

stofmisbrugsbehandlingstilbud, hyppige sundhedsplejerskebesøg, ambulant

opfølgning hos psykiater, og opfølgning af barnet hos læge og psykolog i

familieambulatoriet samt fortsat støtte fra moster og onkel.

Barnet er set i familieambulatoriet ved 1månedes alder, 3 og 6 måneders alder

og senest ved 12 måneders alder. Barnet har ved alle undersøgelser været i fin

trivsel og udvikling, og kontakten mellem mor og barn har været fin og

upåfaldende. Sundhedsplejersken har deltaget ved 1 og 3 måneders

undersøgelsen. Efterfølgende er der sendt kopi af børneundersøgelserne til

hende og til egen læge og socialforvaltningen. Karens moster og onkel er fortsat

netværk og følger Karen til de forskellige aftaler. Ti måneder gammel er barnet

startet i vuggestue, og planen er, at Karen skal starte i voksenundervisning.

Boks 5: Case – en gravid kvinde med et betydeligt misbrug af rusmidler

Case 2: En gravid kvinde med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i

en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i

almindelig misbrugsbehandling og den specialiserede svangreomsorg i

familieambulatorier

Pernille (32 år) har en psykisk sygdom, og hun har et dagligt stort forbrug af

alkohol (1-2 flasker vin) og medicin. Pernille får benzodiazepiner 30 milligram

dagligt. Derudover ryger hun 20 cigaretter dagligt. Hun er aktuelt ikke i

alkoholbehandling, men hun får udskrevet medicin hos sin egen læge. Hun har

sidst været indlagt på psykiatrisk afdeling i forbindelse med et selvmordsforsøg

med medicin for 10 måneder siden.

Hun henvender sig selv til familieambulatoriet, fordi hun er gravid. Pernille er på

dette tidspunkt 14 uger henne i graviditeten. Pernille oplyser ved henvendelsen,

at barnet er planlagt, og at hun ønsker at føde det. Hun har ikke en relation til

barnets far.

Pernille oplyser, at hun ønsker at komme ud af såvel alkohol- som

medicinmisbrug, og at hun nu er indstillet på at følge den anbefalede

behandling og overholde alle aftaler, så ”det ikke går lige som sidst”.

Tidligere:

Pernille har fire år tidligere haft et forløb i familieambulatoriet, som

hun afbrød, og som endte med, at hun fødte hjemme i svært beruset tilstand

uden professionel hjælp tre måneder før forventet tidspunkt. Barnet blev

efterfølgende fundet død i hendes seng, formentlig to dage efter fødslen, under

hjemmebesøg af sagsbehandler fra kommunen. Pernille havde haft et forløb i

familieambulatoriet fra 12. svangerskabsuge, men hun var udeblevet næsten

konstant, lukkede ikke op ved varslede og uvarslede hjemmebesøg, reagerede

ikke på breve og telefonbeskeder. Familieambulatoriet havde underrettet

kommunen flere gange. Derudover har Pernille tidligere haft to spontane aborter

og en provokeret abort.

Pernille var kendt i det psykiatriske system, hvor hun havde været indlagt

adskillige gange under diagnosen svær personlighedsforstyrrelse og

SIDE 56 AF 145

afhængighedssyndrom af alkohol og benzodiazepiner.

Sociale forhold samt barnefaderen:

Barnefaderen er en 40 årig mand med

skizofreni, som hun har truffet i det psykiatriske system. Han ved ikke, at hun

nu er gravid, og hun ønsker ikke, at han skal vide det. Hun siger, hun vil oplyse,

at barnefar er ukendt. Pernille bor i en lejet 2-værelses lejlighed og får

førtidspension.

Behandlingsforløb:

Ved første lægekonsultation i familieambulatoriet taler man

indgående med Pernille om den risiko, der allerede på nuværende tidspunkt er

for det ventede barn på baggrund af hendes store forbrug af alkohol og

medicin. Hun fastholder at ville have barnet. Pernille indlægges samme dag i

svangerafdeling, hvor hun sættes i behandling med henblik på nedtrapning og

antabusbehandling. Der tages samtidig kontakt til alkoholbehandlingstilbud, det

psykiatriske system og til socialforvaltningens børne- og familieafsnit.

Familieambulatoriets tværfaglige team tilser Pernille dagligt under hendes

indlæggelse. Efter fem dages indlæggelse lader hun sig udskrive mod givet råd.

Der aftales tid i familieambulatoriet efter få dage. Hun udebliver fra aftalen,

hvorfor der aflægges akut hjemmebesøg ved læge og socialrådgiver. Pernille

lukker døren op og er svært beruset. Hun optræder aggressiv og truende, og det

er ikke muligt at komme i dialog med hende. Det ender med, at hun indlægges

på ”røde papirer” i lukket psykiatrisk afdeling, idet hun er i en tilstand, som kan

sidestilles med en psykose, og hun er til fare for sig selv og andre. Den

efterfølgende dag bliver hun udskrevet, da den akutte tilstand er klinget af, og

der derfor ikke længere er tilbageholdelsesgrundlag.

Efterfølgende møder hun meget ustabilt i familieambulatoriet og møder ikke i

alkoholbehandlingen. En måned senere går familieambulatoriet igen på

hjemmebesøg, hvor hun igen findes svært beruset, er aggressiv og truende, og

hun indlægges atter på ”røde papirer” for så igen at blive udskrevet dagen efter.

I 32. graviditetsuge gentager historien sig, men denne gang beholder

psykiatrisk afdeling hende tvangsindlagt i tre uger.

Hun føder fire uger for tidligt på hospitalet en pige med en fødselsvægt på 1700

gram (således svært væksthæmmet). Barnet har tydeligt føtalt alkohol syndrom,

FAS, og medfødt hjertefejl, og det udvikler behandlingskrævende abstinenser.

Da barnet er 4 måneder, udskrives barnet i dårlig trivsel og udvikling til et

observations- og behandlingshjem for spædbørn. Barnet følges i

familieambulatoriet frem til 6-årsalderen. Barnet er svært udviklingshæmmet og

udskrives fra spædbørnehjemmet 6 år gammel til en institution for svært

handikappede børn.

4.6 UDFORDRINGER I FORHOLD TIL INDSATSEN

Resultaterne fra COWI’s slutevaluering af etableringen af familieambulatorierne

peger på flere områder på, hvor indsatsen kan styrkes.

4.6.1 Henvisning til familieambulatorierne

Det vurderes, at der er for få henviste til familieambulatorierne i forhold til den

estimerede målgruppes størrelse, og at der fortsat ligger en opgave i at få

SIDE 57 AF 145

afdækket og henvist gravide kvinder med forbrug af rusmidler til

familieambulatorierne så tidligt i graviditeten som overhovedet muligt.

Hvem der henviser, og i hvor høj grad de henviser til familieambulatorierne,

fremgår af nedenstående figur.

Figur 7: Antal henvisninger fordelt på henvisende aktører i perioden 2011-2014

Kilde: Dansk Familieambulatoriedatabase (n=1.740)

Note: Opgørelsen er baseret på alle henviste gravide, hvor der er angivet en henvisende

aktør (inkl. gravide uden for målgruppen og gravide som efterfølgende ikke gennemfører

et forløb). Fra Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI,

2015.

Over årene 2011 til 2014 har jordemodercentre/obstetriske afdelinger stået for

langt de fleste henvisninger af gravide til familieambulatorierne – således er i alt

1.107 gravide kvinder henvist af jordemodercentre/obstetriske afdelinger, mens

almen praksis (de praktiserende læger) har henvist i alt 370 gravide kvinder til

familieambulatorierne. Opgørelsen af henvisninger skal dog tages med

forbehold, da det fx i Region Sjælland er aftalt mellem parterne, at obstetrisk

visitation henviser den gravide kvinde hurtigt og direkte til familieambulatoriet,

når den praktiserende læge har noteret et forbrug af rusmidler på

svangerskabsjournalen. I opgørelsen indgår en sådan henvisning derfor som om,

kvinden er henvist fra obstetrisk afdeling .

Uanset dette forbehold peger den store forskel i antal henviste mellem

jordemødre og praktiserende læger på et behov for en styrket indsats i almen

praksis i forhold til at sikre en systematisk og kvalificeret afdækning af gravides

forbrug af rusmidler. Det er af stor betydning for at reducere varigheden af den

tid, som et foster risikerer at være udsat for rusmiddelpåvirkning i, at

SIDE 58 AF 145

henvisningen sker så hurtigt som muligt. Almindeligvis ser den praktiserende

læge således den gravide kvinde allerede i graviditetsuge 6.–10. graviditetsuge,

mens jordemoderen (obstetrisk afdeling) først ser den gravide kvinde i 13.– 15.

graviditetsuge.

Yderligere ses det i figuren, at socialforvaltning, alkohol- og stofbehandling

(kommunale behandlingstilbud) samt sygehus står for meget få henvisninger i

perioden.

Som beskrevet i kapitel 3 har Københavns Universitet gennemført to

registerbaserede undersøgelser , der viste, at der årligt i gennemsnit var:

4849

1. Knap 100 kvinder indskrevet i alkoholbehandling (undersøgelsesperiode

2007 til 2011) og

2. 370 kvinder i behandling på sygehus for en alkoholrelateret diagnose

(undersøgelsesperiode 1995 til 2009)

Undersøgelserne er baseret på oplysninger om perioden inden for ét år før en

graviditet til ét år efter afsluttet graviditet.

På den baggrund vurderer Sundhedsstyrelsen, at der potentielt er flere kvinder

med et kendt alkoholmisbrug, der bliver gravide, og derfor burde afdækkes og

blive henvist til familieambulatorierne fra disse sektorer. Henvisning af netop

gravide kvinder med kendt alkohol- og/eller stofmisbrug er væsentlig, da

kvinderne tilhører en højrisikogruppe i relation til at udsætte deres foster for

rusmiddelpåvirkning.

4.6.2 Rusmiddelforbrug

COWI’s evaluering af etableringen af familieambulatorierne viser endvidere

antallet af forløb, hvor den gravide kvinde enten ophører, reducerer, stabiliserer

eller øger forbruget af rusmidler. Se figur 11 nedenfor.

Figur 8: Udvikling i forbrug (antal forløb) i perioden 2011-2014

SIDE 59 AF 145

Kilde: Dansk Familieambulatoriedatabase (n=1.121 forløb)

Note: Opgjort ved udskrivning (analysen er renset for dupletter – det vil sige forløb hvor

år, region, patient og forløbsudvikling var identisk). Fra Evaluering af etableringen af

familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Figuren viser, at det lykkes størstedelen af de gravide kvinder at ophøre med

deres forbrug af rusmidler. Men også en reduktion og stabilisering vil for en del

gravide kvinder være at betragte som succesfuldt, fx når det gælder gravide

kvinder med en smerteproblematik og gravide med stor risiko for tilbagefald.

Ved reduktion eller stabilisering begrænses fosterets udsættelse for rusmidler,

og de for fosteret risikofyldte store svingninger i stofkoncentration undgås.

Overordnet set lykkes det i høj grad familieambulatorierne at støtte de gravide

kvinder til at stoppe eller begrænse deres forbrug af rusmidler under

graviditeten. Enkelte gravide kvinder har et uændret forbrug og en mindre

gruppe har øget det . For så vidt angår de kvinder, for hvem der er angivet et

uændret forbrug, bemærkes, at omfanget og typen af deres forbrug ikke er

angivet. Endvidere bemærkes, at en nærmere beskrivelse af de to sidstnævnte

grupper af kvinders situation og behandlingsforløb vil kunne bidrage med viden

til mulig brug for at kvalificere den samlede indsats i regioner og kommuner.

4.6.3 Gennemførelse af graviditetsforløb

Ifølge COWI’s evaluering lykkes familieambulatorierne med at fastholde 95 pct.

af de henviste gravide kvinder i behandlingen. Se figuren herunder. Det vil sige,

at frafaldet er yderst beskedent, og det må vurderes som meget succesfuldt .

Men opmærksomhed bør også rettes mod den lille restgruppe på fem pct., der

afbryder tilbuddet. Det kan være udtryk for en meget sårbar gruppe med stor

risiko for at skade deres foster ved et aktivt misbrug af rusmidler og måske

yderst belastende livsomstændigheder, formentlig svarende til den gruppe af

gravide kvinder, som af arbejdsgruppen beskrives som kvinder med et betydeligt

misbrug af rusmidler, som er i en sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan

fastholdes i den specialiserede svangreomsorg i de regionale familieambulatorier

og i almindelig misbrugsbehandling. En nærmere undersøgelse af forklaringerne

på, hvorfor de gravide kvinder afbryder deres behandling i utide, kan være en

måde at identificere områder af indsatsen med mulighed for kvalitetsforbedring.

SIDE 60 AF 145

Figur 9: Antal kvinder som gennemfører/afbryder forløb fordelt på regioner, 2011-2014

Kilde: Dansk Familieambulatoriedatabase (n=1.390). Fra Evaluering af etableringen af

familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Som de to casebeskrivelser viser, er der ofte tale om kvinder med meget

komplekse og sammensatte problemer. I langt de fleste tilfælde lykkes det

familieambulatorierne at etablere en god relation til de gravide kvinder omkring

behandlingen. I særlige tilfælde, som i case 2, lykkes dette ikke, heller ikke

gennem opsøgende hjemmebesøg. I disse tilfælde underretter

familieambulatorierne den kommunale forvaltning, jf. servicelovens § 153. Som

tidligere beskrevet, er der underretningspligt, hvis der er grund til at tro, at

barnet efter fødslen vil have behov for særlig støtte efter serviceloven.

De fem regionale familieambulatorier vurderer, at det på landsplan drejer sig om

10-15 kvinder om året, hvor familieambulatorierne med deres indsats ikke lykkes

at opnå en forsvarlig og stabil behandlingskontakt, og hvor der er stor risiko for,

at barnet vil få medfødte rusmiddelskader.

4.6.4 Gennemførelse af børneforløb

Der er som ventet et stigende antal børneforløb i familieambulatorierne i årene

2011 til 2014, og der vil formentligt fortsat ske akkumulation af antallet af børn i

børneforløb – i hvert fald frem til de først indskrevne børn når 7-årsalderen i

2017. Denne udvikling er udtryk for, at mange børn følger

undersøgelsesforløbet. Fra 2012 til 2013 falder antallet af børneforløb lidt i to af

regionerne og igen fra 2013 til 2014 i to andre regioner. I evalueringen af

familieambulatorierne angives, at dette fald i nogen grad kan forklares ved, at

der ses en afslutning af børn, der ikke tilhører målgruppen .

På familieambulatorierne er der opmærksomhed på en frafaldsproblemstilling i

relation til indsatsen målrettet børnene (fra fødsel til 7-årsalderen). De

tilgængelige data fra Dansk Familieambulatoriedatabase til COWI’s slutevaluering

har ikke kunnet dække denne problemstilling. Derfor kendes omfanget af frafald

i børneforløbene ikke.

SIDE 61 AF 145

Der kan være flere hypoteser om årsag til frafald i børnedelen. Én kan være lang

afstand til sygehusene for sårbare familier, og en anden kan være moderens

og/eller partners genoptagelse af rusmiddelmisbruget med risiko for

omsorgssvigt af barnet.

4.6.5 Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

Med henblik på at forebygge medfødte rusmiddelskader hos børn er en

tilstrækkelig indsats i form af tidligst mulig afdækning, rådgivning, behandling

og efterbehandling af gravide kvinder med et misbrug af rusmidler nødvendig.

Det kræver et fintmasket tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, hvor de

relevante afdelinger, institutioner og forvaltninger i regioner og kommuner

indgår med deres specifikke kompetencer.

COWI’s slutevaluering peger på, at der fortsat er mange kommuner, som har

meget få gravide kvinder eller familier, der deltager i et forløb i et

familieambulatorium. Den kommunale dækningsgrad er meget forskellig, hvilket

fremgår af figur 5 i indledningen til dette kapitel. I bilag 5 ses endvidere et kort

over kommuner i hver region med angivelse af det antal henvisninger, der er

registreret i Dansk Familieambulatoriedatabase for hver kommune.

Desuden viser evalueringen, at der er indgået få konkrete samarbejdsaftaler

mellem familieambulatorierne og kommuner henholdsvis kommunale alkohol- og

stofmisbrugsbehandlingstilbud . Der er således et potentiale i at få etableret

konkrete samarbejdsaftaler i regi af sundhedsaftalerne mellem hvert

familieambulatorium og hver enkelt kommune i regionen. I denne proces bør det

samtidig sikres, at samtlige relevante kommunale tilbud opnår kendskab til

familieambulatoriets målgruppe og tilbud, og hvordan de skal samarbejde om

indsatsen.

4.7 OPSAMLING

Fra 2011 har regionerne etableret et familieambulatorium i hver region med

henblik på at styrke den regionale forebyggelse og behandling af

rusmiddelrelaterede medfødte skader hos børn – såvel fysiske, psykiske som

sociale. Familieambulatorierne supplerer den kommunale indsats ved at yde en

tidlig, koordineret og helhedsorienteret indsats med særlig fokus på graviditeten

og fosteret.

Gravide kvinder og deres familier kan selv henvende sig til familieambulatoriet,

eller andre aktører kan henvise kvinder, som har et rusmiddelforbrug, eller som

formodes at have et rusmiddelforbrug. Familieambulatorierne varetager

svangreomsorgen og den sundhedsfaglige behandling under hele gravidteten og

barselsperioden. Familieambulatorierne har desuden det overordnede ansvar for

at koordinere det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring den gravide

kvinde frem til at moderen og/eller barnet udskrives efter barsel.

Familieambulatorierne har således en væsentlig rolle i forhold til at sikre

etablering af et godt og tæt samarbejde med øvrige aktører på området.

Kvinder, som henvises til familieambulatoriet, modtager en indledende

rådgivende lægesamtale, og på den baggrund fastlægges et forløb med

udgangspunkt i den enkelte kvindes særlige behov og ressourcer. Nogle kvinder

har primært behov for 1-2 rådgivende samtaler om rusmidlers skadesvirkning,

SIDE 62 AF 145

mens andre kvinder har behov for at blive fulgt tæt under graviditeten og til

deres udskrivning efter fødslen af familieambulatoriets tværfaglige team i tæt

samarbejde med andre relevante fagpersoner som fx socialforvaltningens

børnefamilieteam, misbrugsbehandlingstilbud, egen læge, sundhedsplejersken,

psykiatrien mv.

Evalueringen af de fem regionale familieambulatorier peger på, at:



Familieambulatorierne modtager et stigende antal henviste gravide

kvinder, men der eksisterer et væsentligt potentiale for henvisning af

betydeligt flere fra målgruppen

Meget få afviser familieambulatoriernes tilbud, og 95 pct.af de henviste

gravide kvinder gennemfører forløbet i familieambulatorierne, mens kun

en mindre del afbryder det

De fleste kvinder ophører med deres forbrug af rusmidler under

graviditeten, en mindre del reducerer eller bliver stabiliseret på

substitutionsbehandling, og en mindre del har uændret eller øget forbrug

af rusmidler

Et stigende antal børn følges med læge- og psykologundersøgelser frem

til 7-årsalderen, men familieambulatorierne har opmærksomhed på en

frafaldsproblematik i børneforløbene.

Evalueringen peger desuden på, at der fortsat er et arbejde for regioner og

kommuner i at sikre, at:



Alle relevante aktører er bekendt med familieambulatoriernes målgruppe

og rådgivnings- og behandlingstilbud samt ansvar for at koordinere det

tværsektorielle samarbejde omkring den helhedsorienterede indsats

Alle relevante aktører sikrer kvalificeret afdækning og henvisning af

gravide kvinder med forbrug af rusmidler og/eller et misbrug af rusmidler

til familieambulatorierne så tidligt som muligt i graviditeten

Familieambulatorierne og kommunernes alkohol- og

stofmisbrugsbehandlingstilbud indgår i et meget tættere samarbejde

omkring målgruppen

Familieambulatorierne og hver enkelt kommune i regionen har etableret

en formel samarbejdsaftale i regi af de lovbundne sundhedsaftaler om

forebyggelse af medfødte rusmiddelskader hos børn og indsats i forhold

til gravide kvinder med forbrug af rusmidler.



SIDE 63 AF 145

KAPITEL 5: AFDÆKNING, BEHANDLING

OG ØVRIGE INDSATSER

Hos en gravid kvinde kan et forbrug af rusmidler som sagt have en skadende

effekt på fosteret allerede fra det tidspunkt, hvor graviditeten indtræder. Det er

derfor af afgørende betydning, at indsatser og tilbud, som den gravide kvinde er

i kontakt med, så tidligt som muligt får afdækket et rusmiddelforbrug eller

misbrug hos gravide kvinder og får henvist kvinderne til relevant rådgivning hos

egen læge eller i det regionale familieambulatorium, således at disse kvinder kan

få den rette støtte i forhold til graviditeten og barnet efter fødslen.

Det er ligeledes vigtigt, at de indsatser og tilbud, som kvinden allerede er i

kontakt med, får målrettet deres støtte og indsats til kvindens og hendes

eventuelle families aktuelle situation og behov, og kvinden dermed oplever at få

målrettet og sammenhængende støtte gennem graviditeten og, hvis der er

behov, tillige efter graviditeten og under barnets opvækst.

Hertil kommer, at der, som nævnt i kapitel 3, må antages at være et antal

kvinder, der har et rusmiddelforbrug, men som ikke er i kontakt med det sociale

eller sundhedsmæssige hjælpesystem forud for graviditeten. Blandt disse kvinder

vil der ligeledes være kvinder, som har behov for supplerende indsats og støtte,

som ligger ud over familieambulatoriernes tilbud. Det er derfor af stor betydning,

at alle tilbud, som er i kontakt med kvinder, har fokus på tidligt at afdække

rusmiddelforbrug og -misbrug blandt gravide, på generelt at informere om

graviditet og risiko for rusmiddelskader og på at drøfte prævention og graviditet

med kvinder i den fertile alder.

I dette kapitel præsenteres de mest centrale tilbud i forhold til afdækning af

forbrug og misbrug af rusmidler hos gravide kvinder og den indsats, som

kvinderne modtager ud over tilbuddet i familieambulatorierne.

Set i forhold til målgrupperne vil der i dette kapitel i særlig grad være fokus på

kvinder i den fertile alder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer samt på de

tre grupper af gravide kvinder med varierende tyngde af forbrug og misbrug, jf.

målgrupperne 2, 3, 4 og 5 i figur 3.

5.1 AFDÆKNING AF FORBRUG OG MISBRUG AF

RUSMIDLER HOS GRAVIDE KVINDER

Fordi rusmidler har en skadende effekt på fosteret fra det tidspunkt, graviditeten

indtræder, og i særlig grad har en skadende effekt i starten af graviditeten, er

tidlig afdækning af kvinderne af helt afgørende betydning i forhold til at

nedsætte risikoen for fosteret, hvilket er relevant for alle delmålgrupper.

Samarbejde på tværs af tilbud og indsatser og på tværs af kommunale

forvaltninger og sektorer er af afgørende betydning for, at kvinderne hurtigt

bliver henvist til støtte i familieambulatorierne med fokus på graviditeten, barnet

efter fødslen og eventuelt anden relevant støtte. Der kan ligeledes være tale om

målretning af støtten i eksisterende tilbud til den aktuelle situation. Gældende

for alle gravide kvinder med forbrug eller misbrug af rusmidler er, at det er

afgørende, at primært den praktiserende læge og sekundært jordemoderen får

afdækket rusmiddelforbruget ved den første svangrekonsultation. Baggrunden

SIDE 64 AF 145

herfor er, at det gælder om at begrænse den tid, hvori et foster er eksponeret for

rusmidler mest muligt for at reducere risikoen for fosterskader.

Alle medarbejdere, som er i kontakt med kvinderne, bør derudover holde sig for

øje, at det i henhold til servicelovens § 153, stk. 1, pkt. 2, gælder, at alle

personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, skal underrette

kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab til

eller har grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for

særlig støtte efter servicelovens kapitel 11 på grund af de kommende forældres

forhold.

5.1.1 Afdækning gennem den almene svangreomsorg

Afdækning af gravide kvinder med et forbrug af rusmidler foregår blandt andet i

den almindelige svangreomsorg, som tilbydes til alle gravide ved praktiserende

læge og jordemoder.

Det er Sundhedsstyrelsens anbefaling, at regioner og kommuner inddeler

svangreomsorgen i fire niveauer baseret på kvindens ressourcer og

belastningsgrad med henblik på at sikre, at den gravide kvinde og hendes

familie får den nødvendige støtte og omsorg. De fire niveauer fremgår af boksen

nedenfor.

Boks 6: Anbefalede niveauer i svangreomsorgen

Svangeromsorgens niveauer



Niveau 1

er de basale tilbud ved graviditeter, som vurderes risikofri.

Niveau 2

er et udvidet tilbud til fx gravide, der ryger eller er

overvægtige, har forudgående dårlig fødselsoplevelse mv., og som kan

varetages af svangreomsorgens sædvanlige faggrupper eventuelt

suppleret med ekstra svangrekonsultationer og henvisning til særlig

rådgivning eller tilbud.

Niveau 3

er et udvidet tilbud til gravide med mere komplekse problemer

af sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger. Det drejer sig

fx om kvinder med psykologiske/psykiatriske problemer eller om

kvinder, som har nyopståede eller kroniske somatiske lidelser, hvor der

er behov for et tværsektorielt samarbejde mellem region og kommune.

Tilbud på niveau 3 gives også til gravide, der har haft en

rusmiddelproblematik mere end to år før graviditeten og gravide med en

partner, der har en rusmiddelproblematik.

Niveau 4

er et specialiseret tilbud til gravide, når der er tale om særligt

komplicerede problemstillinger, som fx et aktuelt forbrug af alkohol,

stoffer og/eller afhængighedsskabende medicin, svære

psykiske/psykiatriske problemstillinger og/eller social belastning, hvor

der med høj sandsynlighed vil blive vanskeligheder med tilknytningen

mellem mor og barn og varetagelse af barnets tarv, og som kræver et

tæt tværfagligt og -sektorielt samarbejde mellem familieambulatorium,

familieinstitutioner og andre behandlingstilbud.



SIDE 65 AF 145

5.1.2 Den praktiserende læge

Den gravide kvindes første kontakt til sundhedsvæsnet er for de flestes

vedkommende den praktiserende læge, som kvinden opsøger efter konstateret

graviditet. Den praktiserende læge spiller derfor en nøglerolle i forhold til

afdækning af den gravide kvindes forbrug af rusmidler, og lægen bør

systematisk og kvalificeret spørge alle gravide om deres og deres partners

tidligere og aktuelle forbrug af rusmidler.

I den forbindelse er det vigtigt, at lægen er opmærksom på, at det for nogle

gravide med rusmiddelmisbrug kan være et vanskeligt og tabubelagt tema, og

lægen bør derfor søge af afdække eventuelle barrierer for at tale om det. Disse

barrierer kan fx være frygten for at blive opfattet som en dårlig mor, eller at

barnet vil blive anbragt uden for hjemmet

. Samtidig udtrykker flere kvinder,

som har været i behandling for alkoholafhængighed, at det er naturligt at blive

spurgt om alkoholvaner og finder det ligefrem problematisk, hvis fagpersoner

undlader at spørge. Det er yderst vigtigt at spørge, ellers cementeres det som

tabu, og der skal samtidig vises åbenhed i forhold til at høre om det og drøfte

det .

Ved første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge indgår desuden

en generel afdækning af den gravides og eventuelle partners samlede situation.

Det gælder blandt andet nuværende eller tidligere behandling med relevans for

graviditeten som fx medicinsk og psykiatrisk sygdom, smertebehandling eller

behandling for alkohol- eller stofafhængighed. Sammen med den praktiserende

læges afdækning af kvindens eventuelle rusmiddelforbrug udgør dette

grundlaget for lægens bedømmelse af indsatsbehovet fra svangeromsorgen for

den enkelte kvinde.

Hvis den praktiserende læge bliver opmærksom på, at en kvinde har haft eller

har et forbrug af rusmidler under graviditeten, kan lægen enten selv gennemføre

en rådgivningssamtale med kvinden eller henvise hende til det regionale

familieambulatorium. Rådgivningssamtalen bør omhandle graviditetsønsket,

risikovurdering i forhold til rusmiddelforbruget, herunder også et forbrug før

konstateret graviditet, information om støtte- og behandlingstilbud under

graviditeten og ved behov rådgivning om abort. Alle gravide, hvor den

praktiserende læge vurderer, at der er tale om et risikoforbrug af rusmidler i

forhold til fosteret, bør tilbydes den specialiserede svangreomsorg og

behandling efter behov i familieambulatoriet. Henvisningen til

familieambulatoriet kan ske akut på alle tider af døgnet ved et umiddelbart

behov for hjælp til den gravide til at stoppe et forbrug af rusmidler med

abstinens- eller substitutionsbehandling.

Den praktiserende læge skal ligeledes være opmærksom på sin skærpede

underretningspligt, jf. servicelovens § 153, som forpligter fagpersoner til at

underrette kommunen

, hvis

de under udøvelsen af tjeneste eller hverv fx får

kendskab til eller grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få

behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold.

Kvinder, der inden for de sidste to år har haft et misbrug af rusmidler, bør

tilsvarende henvises til familieambulatorierne til rådgivning og støtte efter behov.

5.1.3 Jordemoderen

SIDE 66 AF 145

Jordemoderen spiller ligeledes en central rolle i afdækningen af forbruget af

rusmidler hos gravide kvinder og deres partner.

Ved første jordemoderkonsultation skal jordemoderen således følge op på og

supplere den praktiserende læges oplysninger og konklusioner og lægge en

individuel forløbsplan for det sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til

den gravide kvinde og hendes familie, som jordemoderen tilbyder.

Jordemoderen skal i den forbindelse kvalitetssikre oplysningerne fra den

praktiserende læge om kvindens og eventuel partners forbrug af rusmidler ved

udfyldelse af svangerskabsjournalen.

Hvis den praktiserende læge har vurderet en kvindes graviditetsforløb som

risikofrit, vil den første jordemoderkonsultation først finde sted i 13. – 15.

graviditetsuge. Dette er et sent et tidspunkt i graviditeten i forhold til risikoen for

fosterskader som følge af et rusmiddelforbrug. Men selv om jordemoderen først

får kontakt med den gravide på dette relativt sene tidspunkt af graviditeten, er

det fortsat af afgørende betydning, at jordemoderen følger op på

informationerne fra egen læge vedrørende den gravides rusmiddelforbrug. Skulle

der vise sig et aktuelt rusmiddelforbrug, vil den gravide kvinde skulle rådgives til

ophør, ligesom hun skal tilbydes hjælp til at stoppe eller begrænse forbruget og

henvises til familieambulatoriet.

Jordemoderen har som andre personer, der udøver offentlig tjeneste eller

offentligt hverv, en skærpet underretningspligt, jf. servicelovens § 153.

5.1.4 Afdækning gennem øvrige tilbud

Men afdækningen af et rusmiddelforbrug eller misbrug hos gravide kvinder bør

også foregå i alle andre tilbud og indsatser på det sociale og sundhedsmæssige

område, som er i kontakt med kvinder i den fertile alder. Der kan være

forskellige årsager til, at fx sårbare kvinder med et misbrug enten ikke selv

opdager, at de er gravide, eller ikke selv henvender sig til den praktiserende

læge. Erfaringen fra området peger på, at nogle gravide kvinder ikke tør

henvende sig til deres praktiserende læge, ligesom nogle kvinder kan være

tilbageholdende med at oplyse om et forbrug af rusmidler. Desuden kan nogle

gravide kvinder med et misbrug, og som ofte vil være i en særlig udsat og sårbar

livssituation, have udsættende menstruation og have svært ved at mærke deres

egen krop. Derfor opdager de ofte en graviditet senere i forløbet. Andre kan

skamme sig over deres forbrug af rusmidler og fortæller derfor ikke om deres

forbrug, når lægen spørger om det. Nogle kvinder kan således have et løbende

forbrug af rusmidler under graviditeten, mens andre undervejs kan have et

forbrug i perioder af forskellig hyppighed, intensitet og varighed.

Afdækningen af rusmiddelforbrug hos en gravid kvinde foregår derfor i lige så

høj grad gennem de øvrige tilbud, som de pågældende kvinder er i kontakt med.

Det drejer sig om alle former for stof- og alkoholmisbrugsbehandling, såvel dag-,

døgn- og ambulante tilbud. Fra 1. juli 2015 skal kommunerne tilbyde anonym

stofmisbrugsbehandling, hvor det ligeledes vil være relevant at afdække eventuel

graviditet. Derudover drejer det sig om kommunale børne- og familieafdelinger,

botilbud, herberger, kvindekrisecentre, bostøttemedarbejdere, støtte- og

kontaktpersoner, væresteder, gadeplansindsatser, behandlingstilbud,

Kriminalforsorgen mv. Således indgår tidlig afdækning af gravide kvinders

forbrug af alkohol og/eller stoffer som en opgave på grundniveau i

Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker om alkohol og stoffer.

SIDE 67 AF 145

Alle øvrige aktører bør hurtigst muligt henvise gravide kvinder med et

rusmiddelforbrug eller misbrug til familieambulatorierne og indgå i et

samarbejde med familieambulatorierne om den rette støtte til kvinden gennem

graviditeten og eventuelt efter graviditeten samt vurdere, om kommunen skal

underrettes, jf. servicelovens § 153.

Af boksen nedenfor fremgår et eksempel fra Odense Kommune på, hvordan man

har etableret et tæt og forpligtende samarbejde på tværs af afdelinger og

forvaltninger om systematisk og tidlig afdækning af alkoholforbrug hos gravide.

Boks 7: Erfaringer fra Odense Kommune

Kommunale forsøgsprojekter om gravide og alkohol

Som led i satspuljeprojektet ”Kommunale forsøgsprojekter om gravide og

alkohol” (2009 – 2012) satte Odense Kommune fokus på at styrke en

systematisk og tidlig afdækning og indsats i alkoholbehandlingen til gravide

med et alkoholforbrug, og på at sikre et tæt tværfagligt og tværsektorielt

samarbejde om indsatsen i forhold til gravide med alkoholafhængighed i

samarbejde med familieambulatoriet i Region Syddanmark.

For at sikre tidlig afdækning og en systematisk og kvalificeret indsats i forhold

til gravide kvinder med et misbrug af alkohol indførte Odense Kommune som

led i den løbende kvalitetssikring af alkoholbehandlingen:

1) Systematisk afdækning af graviditet hos kvinder i den fertile alder ved

indskrivning i alkoholbehandling

2) Systematisk afdækning af, om mænd, som indskrives i behandling, skal

være forælder.

3) Instrukser for indsats i forhold til gravide med et misbrug af alkohol og

instruks for indsats i forhold til den gravides partner, når han/hun er i

behandling for alkoholafhængighed.

I regi af sundhedsaftalen indgik Odense Kommune og Region Syddanmark en

samarbejdsaftale i 2012, og der blev etableret et tværgående team på tværs af

de relevante afdelinger i hhv. Social- og Arbejdsmarkedsforvaltningen og Børn-

og Ungeforvaltningen i Odense Kommune og familieambulatoriet på OUH.

Teamet består af to behandlere fra alkoholbehandlingen, to behandlere fra

stofmisbrugsbehandlingen, en sundhedsfaglig medarbejder fra stofindtagelses-

og sundhedsrummet, fire sundhedsplejersker og en konsulent fra Sundhed og

Forebyggelse, otte sagsbehandlere fra Børn- og Ungerådgivningen, en

familiebehandler fra Familiehuset, og tre socialrådgivere og en jordemoder fra

familieambulatoriet OUH.

Teamet har gennemgået en tværgående fælles uddannelse og arbejder løbende

med den faglige udvikling via kvalitetssikring af indsatsen.

Teamet varetager fortsat en integreret indsats i forhold til gravide kvinder med

rusmiddelproblemer gennem et tæt samarbejde mellem Odense Kommune og

familieambulatoriet OUH.

SIDE 68 AF 145

5.2 BEHANDLINGSTILBUD TIL GRAVIDE

KVINDER MED ET FORBRUG AF RUSMIDLER

Det er vigtigt, at gravide kvinder med et rusmiddelforbrug henvises til det

specialiserede tilbud, som familieambulatorierne kan tilbyde kvinderne med

fokus på graviditet og barnet efter fødslen, jf. kapitel 4. Gravide kvinder med et

rusmiddelmisbrug og komplekse sociale problemer har behov for støtte og

indsats fra forskellige aktører på området foruden familieambulatorierne og

eventuelt kommunens børne- og familieafdeling. For en betydelig del af

kvinderne vil der være behov for en supplerende alkohol- eller

stofmisbrugsbehandling, enten som ambulant-, dag- eller døgnbehandling.

Kvinderne kan allerede have en tilknytning hertil, hvor indsatsen evt. bør

målrettes kvindens aktuelle situation.

Blandt gravide kvinder, der stopper deres forbrug af alkohol i graviditeten fx med

støtte fra familieambulatoriet, kan nogle have brug for yderligere rådgivning for

at forebygge genoptagelse af et for stort forbrug efter fødslen og under barnets

opvækst. I forhold til denne målgruppe har kommunerne en opgave på

grundniveau jf. Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om alkohol: ”Kommunen

tilbyder en kort rådgivende samtale af høj kvalitet til borgere med et overforbrug

eller skadeligt forbrug samt til pårørende og børn. Tilbuddet tilpasses og

placeres, så det svarer til målgruppens behov, fx i sundhedscentre eller som

udgående tilbud…” Det udgående tilbud kan i forhold til de gravide og deres

partner fx foregå i familieambulatorierne .

Der kan ligeledes være behov for særlige indsatser med fokus på at vurdere

kvinden og hendes evt. partners ressourcer i forhold til at blive forældre og evt.

behov for støtte hertil.

Set i forhold til målgrupperne vil der i dette kapitel i særlig grad være fokus på

gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer samt gravide kvinder

med et misbrug med betydelig risiko for at skade fosteret/ barnet, og som ofte

vil være i en udsat og sårbar livssituation, jf. målgrupperne 4 og 5 i figur 3.

5.2.1 Stof- og alkoholmisbrugsbehandling

Kommunerne har ansvar for at tilbyde alkoholmisbrugsbehandling og

stofmisbrugsbehandling og for at sikre, at behandlingen er sammenhængende

og helhedsorienteret med henblik på at støtte borgerne i at reducere eller stoppe

rusmiddelforbruget og reducere skaderne af et misbrug. Kommunen kan enten

vælge at oprette egne tilbud eller at samarbejde med andre kommuner, regioner

eller private tilbud.

Kommunalbestyrelsen skal i henhold til § 101 i serviceloven tilbyde social

stofmisbrugsbehandling til personer med et misbrug af stoffer og i henhold til

sundhedslovens § 141 tilbyde alkoholbehandling til personer, som har et

misbrug af alkohol. Kommunalbestyrelsen skal dertil efter servicelovens § 101a

tilbyde anonym, ambulant behandling af stofmisbrug til personer, der har et

behandlingskrævende stofmisbrug, men som ikke har andre sociale problemer.

Endvidere skal kommunerne i henhold til sundhedslovens § 142 tilbyde lægelig

behandling med afhængighedsskabende lægemidler (substitutionsbehandling) til

personer, som har et misbrug af stoffer.

SIDE 69 AF 145

Kommunen kan løse opgaven ved at etablere egne tilbud og/eller ved at indgå

aftaler med andre kommuner eller andre udbydere af social

stofmisbrugsbehandling.

Kommunerne har ansvaret for at sikre den fornødne sammenhæng mellem

behandlingstilbuddene og øvrige sociale støttetilbud til disse personer.

Kommunerne skal i den forbindelse sikre, at substitutionsbehandlingen er en

integreret del af den enkelte kommunes samlede behandlings- og omsorgstilbud

til personer, der har et stofmisbrug, og at der for den enkelte borger er

sammenhæng mellem den sociale stofmisbrugsbehandling og

substitutionsbehandlingen.

Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge behandlingsindsatsen

således, at den enkelte kommune har en tilstrækkelig varieret tilbudsvifte som

kan imødekomme behovene hos forskellige målgrupper af personer med et

misbrug af stoffer og alkohol, herunder særligt udsatte grupper. Tilbudsviften

bør omfatte døgntilbud, dagstilbud og ambulante tilbud. Det vil bero på en

konkret vurdering, hvilket tilbud der er bedst for den enkelte person.

I forhold til gravide kvinder i misbrugsbehandling er det således vigtigt, at

misbrugsbehandlingstilbuddet samarbejder tæt med familieambulatoriet om den

samlede indsats til kvinderne.

5.2.2 Ret til misbrugsbehandling

Kommunerne har pligt til at iværksætte behandlingen efter servicelovens § 101

og sundhedslovens §§ 141 og 142 senest 14 dage efter, at en person har

henvendt sig til kommunen med ønske om at komme i behandling, uanset

hvilket misbrug der er tale om.

Formålet hermed er at sikre, at personer, der er motiverede for at komme i

behandling, får tilbudt behandling så hurtigt som muligt, mens motivationen er

størst.

Overholdelsen af behandlingsgarantien for den sociale stofmisbrugsbehandling

registreres i Stofmisbrugsdatabasen.

Fremadrettet vil registrering i Stofmisbrugsdatabasen gøre det muligt at følge

overholdelsen af 14-dagesfristen for iværksættelse af lægelig

stofmisbrugsbehandling

Der er ingen centrale opgørelser over, hvorvidt kommunerne overholder 14-

dagesfristen for iværksættelse af alkoholbehandling.

Ifølge opgørelser fra Stofmisbrugsdatabasen, jf. tabellerne nedenfor, overholdt

kommunerne i 2011 behandlingsgarantien i 91 pct. af nystartede forløb, og den

gennemsnitlige ventetid for social stofmisbrugsbehandling var på fem dage. En

opgørelse på fordelt på kommuner viser endvidere, at 57 kommuner i 2011 har

overholdt behandlingsgarantien i mere end 95 % af sagerne, 16 kommuner har

overholdt behandlingsgarantien i 90-95 % af sagerne og 20 kommuner har

overholdt behandlingsgarantien i mindre end 90 % af sagerne.

SIDE 70 AF 145

Tabel 5: Kommunernes overholdelse af behandlingsgaranti for social

stofmisbrugsbehandling 2008-2011

2008

Antal nystartede behandlingsforløb

Antal overskridelser i nystartet

behandlingsforløb

Andel af nystartede behandlingsforløb

med overskridelser (pct.)

6.649

649

10 pct.

2009

7.335

869

12 pct.

2010

7.135

848

12 pct.

2011

6.740

588

9 pct.

Gennemsnitlig anmodningslængde (dage)

Kilde: Stofmisbrugsdatabasen, VBGS-registret. Foreløbig opgørelse pr. 1. april

2015

Tabel 6: Overholdelse af behandlingsgaranti for social stofmisbrugsbehandling fordelt på

kommuner 2008-2011

Overholdelse af behandlingsgarantien

Antal kommuner, som har overholdt

behandlingsgarantien i mere end 95 % af

sagerne

Antal kommuner, som har overholdt

behandlingsgarantien i 90-95 % af sagerne

Antal kommuner, som har overholdt

behandlingsgarantien i mindre end 90 % af

sagerne

Antal kommuner, hvor overholdelse af

behandlingsgaranti ikke kan beregnes pga. 3

eller færre nystartede behandlingsforløb i året

2008

2009

2010

2011

Kilde: Stofmisbrugsdatabasen, VBGS-registret. Foreløbig opgørelse pr. 1. april 2015.

Efter servicelovens § 101, stk. 4, kan en person, der er visiteret til behandling,

vælge at blive behandlet i et andet offentligt eller privat behandlingstilbud af

karakter svarende til det, der er visiteret til. Behandlingsgarantien kan fraviges,

hvis borgeren vælger at blive behandlet i et andet offentligt eller privat

behandlingstilbud end det, kommunen har visiteret til, jf. servicelovens § 101

stk. 5. Endvidere kan retten til frit valg begrænses, hvis hensynet til den person,

der er visiteret til stofmisbrugsbehandling, taler for det. I de tilfælde, hvor

behandlingsgarantien ikke overholdes, registreres en begrundelse herfor i

Stofmisbrugsdatabasen. Blandt de mulige begrundelser er mangel på ledig plads,

personalemæssige forhold hos myndighed eller tilbud, at klienten er forhindret i

fremmøde, at klienten er udeblevet, indhentning af samtykkeerklæring fra

forældre/værge, samt - som allerede nævnt - henvisning til andet tilbud grundet

brugen af frit valg.

Tilsvarende gælder efter sundhedslovens § 142, stk. 7, hvorefter en person, som

er visiteret til lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler

(substitutionsbehandling), kan vælge at blive behandlet på et andet offentligt

eller privat behandlingstilbud end det, hvortil bopælskommunen har visiteret,

medmindre der er tale om lægelig behandling med diacetylmorfin (heroin). En

institution kan afvise at modtage en person, som har valgt behandlingstilbuddet.

Et offentligt behandlingstilbud kan dog kun afvise at modtage en person, som

har valgt institutionen, hvis det er begrundet i kapacitetsmæssige hensyn.

SIDE 71 AF 145

Der er frit valg til alkoholbehandling på et kommunalt ejet alkoholambulatorium

og til private alkoholambulatorier, der er en del af det kommunale

alkoholbehandlingstilbud. Endvidere skal behandling og rådgivning til personer,

der har et misbrug af alkohol, ydes anonymt, hvis borgeren ønsker dette, jf.

sundhedslovens § 141, stk. 5. Imidlertid vil medicinsk alkoholbehandling ikke

kunne ydes anonymt, da behandlingen foregår med receptpligtig medicin.

5.2.3 Behandlingens indhold

Målet med den sociale stofmisbrugsbehandling er stabilisering, reduktion af

stofbrugen eller stoffrihed. Den sociale stofmisbrugsbehandling er en

socialpædagogisk eller psykologisk funderet indsats, som kan omfatte

døgnbehandling, ambulant stoffri behandling, ambulant substitutionsbehandling

og/eller omsorgs- og fællesskabsorienterede indsatser. Behandlingsforløbet

fastlægges i forbindelse med udarbejdelse af en behandlingsplan, der tager

udgangspunkt i den enkelte borgers individuelle behov, og sker så vidt muligt i

samarbejde med borgeren.

Lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler

(substitutionsbehandling) efter sundhedslovens § 142 forudsættes at være en

integreret del af den enkelte kommunes samlede behandlings- og omsorgstilbud

til personer, der har et stofmisbrug, jf. beskrivelsen ovenfor om den sociale

stofmisbrugsbehandling.

Det er vigtigt, at behandlingstilbuddene er opmærksomme på, at kvinder med et

misbrug af stoffer kan have en fejlagtig oplevelse af, at deres livsstil gør, at de

ikke kan blive gravide. Tilbuddene bør også være opmærksomme på, at en del

kvinder med et misbrug af stoffer ikke er opmærksomme på deres kropssignaler,

og derfor først opdager en graviditet sent i forløbet.

På det dialogmøde, som arbejdsgruppen afholdt i april 2015 med en række

aktører på området, blev det fremhævet af flere, at det er af afgørende

betydning, hvordan kvinderne og deres familier bliver mødt af de professionelle.

Herunder skal kvinderne og deres familier mødes med forståelse, tillid og en

helhedsforståelse, således at de kan få den rette hjælp.

Nedenfor præsenteres en casebeskrivelse, der illustrerer, hvordan et

behandlingstilbud til gravid kvinde med et misbrug af stoffer kan forløbe.

Boks 8: Case – en gravid kvinde med misbrug af stoffer

Case: Gravid kvinde med misbrug af stoffer

Anne (28 år) er indskrevet i ambulant stofmisbrugsbehandling for

blandingsmisbrug. Anne bliver gravid, mens hun er i stofmisbrugsbehandling.

Graviditeten er uplanlagt, men Anne ønsker at beholde barnet.

Rusmidler:

Anne har haft et heroinforbrug, siden hun var 13 år, og intravenøst

fra 15-16-årsalderen. Derudover har hun haft et forbrug af benzodiazepiner og

amfetamin.

Baggrundsforhold:

Anne har tidligere været indlagt en psykiatrisk afdeling

grund af en stofudløst psykose.

SIDE 72 AF 145

Annes kæreste, som også er far til det kommende barn, er indskrevet i samme

stofmisbrugsbehandlingstilbud. Ved indskrivningstidspunktet var begge

kaotiske og vanskelige at rådgive. Både Anne og kæresten var uden fast bolig på

indskrivningstidspunktet. Senere får begge bolig i samme kommune.

Behandlingsforløb under graviditeten:

Da Anne er i 9. graviditetsuge, fortæller

hun sin behandler i stofmisbrugsbehandlingstilbuddet, at hun er gravid.

Behandleren orienterer Anne om muligheden for at indgå en kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse som ramme for

behandlingsindsatsen. Anne ønsker at gøre alt for, at barnet ikke skal fjernes,

og hun er derfor meget motiveret for at indgå i behandlingsforløbet, og hun

afstår tilbuddet, da hun selv vurderer, at hun ikke har behov for at blive

tilbageholdt.

Da Anne fortæller, at hun er gravid, bliver hun straks henvist til

familieambulatoriet, og der afholdes et tværfagligt møde. På grund af Annes

samlede sociale og sundhedsmæssige forhold vurderes det, at Anne har behov

for et skærmet døgnbehandlingstilbud sammen med barnefaderen.

Anne indstilles til døgnbehandling i 13. graviditetsuge. Dette iværksættes dog

først i 15. graviditetsuge, da Anne kun vil i døgnbehandling, hvis

kæresten/barnefaderen kan være i behandling samme sted, og dette afslår

opholdskommunen i første omgang.

Da begge har fået bevilget døgnbehandling, følges parret til stedet af en

medarbejder fra stofmisbrugsbehandlingen. Anne følger stabilt den

nedtrapningsplan, der er lagt i samarbejde med familieambulatoriet og har intet

illegalt stofforbrug. Der bliver påbegyndt en forældreevneundersøgelse, mens

parret er i døgnbehandling. Undersøgelsen foregår i døgnbehandlingstilbuddet

af en fagperson fra hjemkommunen.

Undervejs i døgnbehandlingen søger og får parret bolig i nærheden af deres

familienetværk, så de fremover kan få hjælp fra familien. Den nye bolig ligger i

en anden kommune. Døgnbehandlingen bliver afbrudt, og i stedet får parret

ophold på en familieinstitution i den nye opholdskommune. Parret er ikke

tilfreds med at skulle være på en familiebehandlingsinstitution, men de

accepterer det for at vise, at de kan klare at skulle have et barn. Senere

udskrives parret til egen bolig.

Fraflytningskommune sender underretning til tilflytningskommunen, fødestedet

bliver orienteret af familieambulatoriet, og misbrugscenter i

tilflytningskommune kontaktes med henblik på at sikre fortsat

stofmisbrugsbehandling.

Barnet bliver født uden abstinenser.

Når det gælder alkoholbehandling, anbefaler Sundhedsstyrelsen

, at borgere

tilbydes behandling for misbrug af alkohol, der er målrettet den enkelte, og som

inkluderer borgerens familie, herunder eventuel partner og børn.

Behandlingstilbuddet bør på baggrund af den alkoholafhængige og familiens

konkrete behov omfatte: Akutbehandling, inklusiv farmakologisk behandling,

systematisk udredning og diagnostik (herunder somatisk og psykiatrisk status

sammen med udredning for alkoholmisbruget mv.), behandlingsplan inklusiv

SIDE 73 AF 145

vurdering af behov for ambulant, dag- eller døgnbehandling ud fra

visitationskriterier samt medicinsk behandling af somatiske følgesygdomme,

motiverende samtale, psykosocial samtale-behandling, dobbeltfokuseret

behandling af borgere med dobbeltbelastning, familieterapi med fokus på

relationer og alkoholproblematik samt systematisk opfølgning på behandlingen.

Sundhedsstyrelsen anbefaler i den forbindelse, at behandlingen gennemføres i et

tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med relevante samarbejdspartnere i

kommuner og regioner om både tidlig afdækning, behandling og opfølgning

Aktuelt gennemføres et toårigt puljeprojekt omhandlende familieorienteret

alkoholbehandling, hvor 60 kommuner deltager med henblik på at forankre en

systematisk familieorienteret indsats som led i en bred kvalitetsudvikling af

alkoholbehandlingen. Projektet baserer sig på metoder og erfaringer fra

satspuljeprojektet ”Kvalitet i alkoholbehandlingen ved bl.a. familieorienteret

alkoholbehandling” fra 2010 – 2014, som dækkede 15 kommuners tilbud om

alkoholbehandling. Tilbuddet om familieorienteret alkoholbehandling omfatter

også gravide kvinder, der har et misbrug af alkohol, og kvindens eventuelle

partner og børn. Kommunernes tilbud om familieorienteret alkoholbehandling

retter sig også mod gravide og deres partner og børn og bør koordineres tæt

med behandlingen i det regionale familieambulatorium mv.

Boks 9: Case – en gravid kvinde med misbrug af alkohol

Case: Gravid kvinde med misbrug af alkohol

Sofie er 21 år og Martin 36 år. Parret har været sammen i 8 måneder. De

kommer som tilflyttere til Holstebro fra en lille by i Nordjylland.

Da Sofie henvender sig i alkoholbehandlingen i juli 2014, har hun lige fået

konstateret, at hun er gravid i 12. uge. Hendes praktiserende læge har henvist

hende til alkoholbehandlingen og til familieambulatoriet. Parret har ikke

planlagt graviditeten og heller ikke beskyttet sig. Sofie troede egentlig ikke, man

kunne blive gravid, når man drak så meget som hun.

Alkoholforbrug:

Sofie havde sin alkoholdebut som 12 årig, hvor hun drak sammen med sin far

og en ældre bror. Hun er vokset op med sin far, som drak massivt. Forældrene

blev skilt og Sofie har haft dårlig kontakt til sin mor som barn.

Fra 16 års alderen havde hun et dagligt forbrug på mellem 8 og 18 øl. Der var

sjældent dage, hvor hun ikke drak. Hun drak både alene og sammen med

venner. Hele hendes omgangskreds havde misbrug. I de første 12

graviditetsuger var hendes alkoholforbrug det samme.

Sofie har ikke haft tilbagefald til misbrug i behandlingsperioden.

Martin har for år tilbage haft en periode med storforbrug, men har ikke haft

problemer med alkohol siden.

Alkoholbehandlingsforløb og tværfagligt og tværsektorielt samarbejde:

Da Sofie henvendte sig i alkoholbehandlingen, havde hun via lægen fået

vejledning i svangerskabsafbrydelse eller alternativt omgående at stoppe med at

drikke.

Sofie og Martin ønskede at gennemføre graviditeten og få den hjælp, som de

havde behov for.

På grund af sommerferietiden var det lidt problematisk at få etableret et meget

hurtigt netværksmøde. Det blev derfor aftalt, at Sofie og Martin kom til to

ugentlige samtaler og kontrol (puste alkoholmeter) i alkoholbehandlingen. Dette

SIDE 74 AF 145

skete i samarbejde med familieafdelingen og sundhedsplejersken.

I august blev der via familieambulatoriet indkaldt til netværksmøde, hvor de

professionelles forskellige roller og hjælp til parret blev aftalt.

Familieambulatoriet tog sig af alt i forhold til graviditeten, og den forestående

fødsel, hvilket indebar mange kontroller og undersøgelser. Alkoholbehandlingen

fortsatte den tætte familieorienterede alkoholbehandling med Sofie og Martin

igennem hele graviditeten både med henblik på at undgå tilbagefald og for at

støtte parret i procesarbejdet med at løse alkoholproblemet. Dette indebar både

deltagelse i psykoedukation tre timer ugentlig over fem uger, samt terapeutiske

samtaler én gang om ugen. For at støtte parret i at nå deres mål for fremtiden

var omdrejningspunkterne for samtalerne parrets indbyrdes relationer med

fokus på alkoholens indflydelse på deres familieliv, herunder at mærke og

udtrykke følelser, løse konflikter og arbejde med ændring af deres indbyrdes

samspilsmønstre. Desuden blev der arbejdet med deres forberedelse til rollen

som forældre uden brug af alkohol. Undervejs blev Sofie via tests undersøgt for

mulig dobbeltbelastning i form af psykiatrisk problemstilling, og der var i hele

perioden også tale om kontrol af, at Sofie ikke drak.

I graviditetsforløbet har der været afholdt tre netværksmøder med deltagelse af

parret, parrets forældre, familieambulatoriet, familieafdelingen,

sundhedsplejersken og alkoholbehandlingen.

Familien skiftede bopælskommune undervejs, men dette voldte ikke problemer,

idet der var tale om en kommune, der har samarbejdsaftale med Holstebro

Kommune, så alkoholbehandlingen og familieambulatoriet kunne fortsat tilbyde

familien behandling af de samme professionelle.

Fødslen forløb ukompliceret i december 2014. Familieafdelingen havde forinden

– med udgangspunkt i de undersøgelser, der var udarbejdet, truffet beslutning

om, at Sofie og Martin med deres nyfødte søn skulle have ophold på en

familieinstitution i en periode for at undersøge deres forældreevne.

Dette forløb blev afsluttet i maj 2015.

Parret flyttede tilbage til Holstebro med deres lille søn og har valgt at fortsætte

endnu en periode på tre måneder med den familieorienterede

alkoholbehandling. Derefter evalueres alkoholbehandlingsforløbet, og der tages

stilling til behovet for yderligere alkoholbehandling for at støtte parret i deres

konstruktive udviklingsproces uden brug af alkohol i det nye familieliv med et

lille barn og dermed at forebygge tilbagefald. Herudover har parret støtte og

opbakning til forældreopgaven ved den lokale familieinstitution og

familieafdeling. Familieafdelingen holder den praktiserende læge orienteret om

familiens behandlingsforløb. Parrets søn følges med undersøgelser for mulige

medfødte alkoholskader af børnelæge og psykolog frem til skolealderen i

familieambulatoriet i Region Midtjylland.

Boks 10: Stikprøve i forhold til viden om indsatsen til gravide med et stofmisbrug

Variation i tilbud til gravide kvinder med stofmisbrug

Som en del af arbejdsgruppens arbejde er der gennemført en uformel stikprøve i

syv kommuner, som varierer i størrelse og geografisk spredning. Stikprøven

viser, at der er store forskelle i kommunernes indsats over for gravide kvinder

med et forbrug af stoffer.

SIDE 75 AF 145

De små kommuner har oftest ingen eller få erfaringer med gravide kvinder med

et forbrug af stoffer. Eksempelvis beretter en kommune om, at de kun har haft

en enkelt gravid stofmisbrugende kvinde i behandling de sidste fire år.

Erfaringerne peger dermed på, at gravide kvinder med et forbrug af stoffer ikke

er en målgruppe, som de helt små kommuner har nogen særlig viden om eller

fokus på, og at de derfor typisk ikke har et specialiseret tilbud til gravide

kvinder. Behandlingsindsatsen i de små kommuner vil ofte være en del af

normaltilbuddet og omfatte en henvisning til det regionale familieambulatorium.

Rundringningen peger samtidig på, at de mellemstore og store kommuner som

regel har mere erfaring med målgruppen. Det er dog de færreste kommuner,

som har et egentligt specialtilbud, som er systematisk struktureret i form af

eksempelvis skriftlige manualer eller retningslinjer for, hvordan indsatsen til

kvinderne skal tilrettelægges.

Flere kommuner har imidlertid udviklet specialiserede lokale kompetencer og

indsatser til målgruppen. Det kan eksempelvis være i form af en fast kerne af

medarbejdere, der tager sig af den psykosociale behandling til de gravide

kvinder, faste rutiner for misbrugsbehandling, faste procedurer i forhold til at

sikre samarbejde og koordination mellem relevante sociale og sundhedsfaglige

indsatser mv.

Erfaringerne peger på vigtigheden af, at indsatsen til gravide kvinder med

stofmisbrug skal omfatte en kombination af systematisk præventionsindsats,

daglig social misbrugsbehandling og støtte til den gravide kvinde og

koordinering og samarbejde mellem de relevante aktører.

I Hovedstadsområdet har der været gennemført projektet ”Gravid på tværs –

Hovedstadens graviditetsnetværk”. Her blev der udarbejdet en håndbog med

ideer til en forbedret indsats fra professionelle til gravide kvinder med

stofmisbrug . Håndbogen beskriver forslag til, hvad en indsats i de forskellige

faser i graviditetsforløbet kan indeholde, hvordan det tværfaglige arbejde kan

gribes an og en oversigt over relevant lovgivning. Der er ikke i projektet viden

om, hvor udbredt håndbogen er, eller i hvor høj grad den benyttes i

kommunerne.

På det dialogmøde, som arbejdsgruppen afholdt i april 2015 med en række

aktører på området, blev det fremhævet af flere, at der er en række gode

erfaringer med at sikre efterbehandling til kvinderne og deres familie, efter de

har født. Formålet med disse tilbud er, at kvinderne og deres familie har et trygt

sted, hvor de kan mødes med professionelle, som også efter fødslen kan rådgive

dem, samt møde andre familier i samme situation. På dialogmødet med blev det i

særlig grad fremhævet, at der er gode erfaringer med efterbehandlingstilbud,

hvor kvinderne og deres familier mødes i øjenhøjde og på en tillidsfuld måde, og

hvor man eksempelvis har mulighed for at lave sociale ting sammen.

Nedenstående boks beskriver et af disse tilbud, Cafe Tumling i Nordjylland.

Boks 11: Erfaring med en opfølgende indsats efter fødslen

Café Tumling

Café Tumling er et efterværnstilbud til gravide og mødre, der har haft et forbrug

af stoffer eller alkohol i graviditeten eller i tiden inden, og som har fået hjælp fra

Familieambulatoriet. Cafémøderne foregår om eftermiddagen og inkluderer

aftensmad.

SIDE 76 AF 145

Der afholdes Café Tumling i tre byer i lånte lokaler. Der er café en gang om

måneden hvert sted. To kommuner donerer sundhedsplejersketimer til den café,

der ligger i deres kommune. Caféen er derudover bemandet af frivillige

medarbejdere, der for de flestes vedkommende er rekrutteret blandt

medarbejderne fra Familieambulatoriet og deres samarbejdspartnere, dvs.

medarbejdere, som kvinderne kender fra deres behandlings- og

graviditetsforløb.

De frivillige professionelle sørger for hver gang for at få snakket med hver

enkelt kvinde, eksempelvis om de frustrationer, kvinderne oplever i hverdagen

eller om udfordringerne ved at blive mor. Formålet er at sikre fortløbende støtte

til kvinderne og deres familier i et forum, hvor det er legitimt at have en fortid

med en misbrugsproblematik.

Erfaringerne fra Café Tumling viser, at det med den forholdsvis lavintensive

indsats er muligt at støtte kvinderne og deres familier i forældrerollen,

forebygge problemer og hjælpe familierne videre, der hvor problemerne opstår.

Ligeledes har det været muligt, at sætte ind med ekstra støtte i en periode, hvis

det viser sig, at en mor/familien har behov for det. Kvinderne oplever caféen

som et fristed, hvor de ikke føler sig stemplet på grund af deres fortid som

stofmisbruger, hvilket gør det lettere for dem at have tillid til medarbejderne og

komme til dem med deres problemer. Det betyder blandt andet, at kvinderne

isolerer sig mindre, ligesom de har mulighed for at skabe nye sociale netværk,

der kan være bæredygtige på længere sigt.

Kilde: Socialstyrelsen (2012): ”En forstærket indsats over for gravide stofmisbrugere”.

Evalueringsrapport.

5.2.4 Døgnbehandlingstilbud

I perioden 2008-13 har 25 gravide kvinder med stofmisbrug været i

døgnbehandling på i alt 15 forskellige stofmisbrugsbehandlingstilbud. Hvert

tilbud har haft én eller to gravide kvinder i behandling om året, og i alt mellem

én og fire kvinder i behandling i hele perioden (2008-2013). I løbet af perioden

er fem af tilbuddene blevet lukket. Det ene af disse tilbud var det eneste, der i alt

havde haft fire gravide kvinder i behandling.

I 2012 og 2013 har tre behandlingstilbud oplyst, at de har gravide kvinder med

stofmisbrug som målgruppe. I 2012 var fire gravide kvinder i behandling på tre

forskellige stofmisbrugsbehandlingstilbud, hvoraf det ene har oplyst at have

gravide som målgruppe. I 2013 var én gravid kvinde i behandling på et af de

tilbud, der har oplyst at have gravide som målgruppe.

En opgørelse, som Center for Rusmiddelforskning har lavet for Socialstyrelsen i

december 2014, viser, at to stofmisbrugsbehandlingstilbud i 2012 og 2013 har

oplyst til Tilbudsportalen, at de har gravide kvinder som målgruppe. Det ene

tilbud har begrænset erfaring med behandling til denne målgruppe, da det er

flere år siden, de sidst havde en gravid kvinde i behandling. Det andet tilbud har

haft flere gravide kvinder i behandling og har erfaring med, hvilken støtte

gravide kvinder har behov for. Tilbuddet har desuden erfaring med brug af

kontrakter om tilbageholdelse. Behandlingen omfatter social

stofmisbrugsbehandling, som fx støtte til at få struktur på hverdagen, ændre

livsstil, træne sociale kompetencer. Tilbuddet har opbygget tætte kontakter til

SIDE 77 AF 145

familieambulatorier, og den gravide kvindes kontaktperson følger kvinden til

undersøgelser her. Desuden følger kontaktpersonen med til møder i kvindens

hjemkommune.

Tilbudsportalen har registreret indberetningsfejl i behandlingstilbuddenes

angivelser af, hvorvidt gravide kvinder med stofmisbrug er en del af deres

målgruppe. For en eksakt opgørelse over samtlige døgntilbud til gravide med

stofmisbrug er der derfor behov for en nærmere udredning af området.

Tilbudsportalen arbejder pt. på at kvalificere og kvalitetssikre

indberetningssystemet.

De få døgntilbud, der har gravide kvinder i stofmisbrugsbehandling, har meget få

kvinder i behandling. Dette gør det vanskeligt for et tilbud at oparbejde viden og

kompetencer om virkningsfulde behandlingsindsatser over for denne målgruppe.

For at sikre sammenhæng og helhed i støtten til den gravide kvinde er det

nødvendigt, at de forskellige indsatser er koordinerede, og at de involverede

parter arbejder sammen med henblik på, at støtten opleves som brugbar af den

gravide kvinde. Når et tilbud kun med års mellemrum har en gravid kvinde i

behandling, er det vanskeligt at oparbejde det nødvendige samarbejde med både

familieambulatorium og hjemkommune og dermed sikre en koordineret og

helhedsorienteret indsats. Den gravide kvinde vil desuden oftest være den eneste

gravide i et stofmisbrugsbehandlingstilbud, hvilket betyder, at den gensidige

støtte mellem flere i samme situation ikke er til stede.

På de dialogmøder, arbejdsgruppen afholdt i henholdsvis april og september

2015 med repræsentanter fra praksis, blev der givet udtryk for, at ikke mindst

den lille gruppe kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en

særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i almindelig

misbrugsbehandling og den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier, kan have gavn af et ophold på et døgnbehandlingstilbud.

Der blev dog her samtidig givet udtryk for, at der ses en udfordring på tværs af

landet i forhold til på den ene side at sikre tilstrækkelig ekspertise i indsatsen til

kvinderne på det enkelte døgntilbud og på den anden side at sikre en geografisk

dækning på tværs af landet. Dertil kommer, at der på baggrund af oplysninger

fra kommunerne kan være behov for at se på, om der er døgntilbud med de rette

rammer og kompetencer til at sikre kvinderne den rette indsats og støtte.

5.2.5 Handleplan

Kommunen skal i henhold til servicelovens § 141 tilbyde en handleplan til

borgere med alvorlige sociale problemer og/eller betydelig nedsat fysisk eller

psykisk funktionsevne. Handleplanen skal beskrive formålet med indsatsen og

hvilken indsats, der er nødvendig for at opnå formålet, varighed m.m.

Handleplanen kan herudover bidrage til en koordination af indsatsen.

Hvis borgeren har fået udarbejdet en § 141 handleplan, skal behandlingsplanen

for stofmisbrugsbehandlingen koordineres med og indarbejdes i denne, således

at den enkelte borger modtager en sammenhængende og helhedsorienteret

indsats.

5.2.6 Retningslinjer

Med henblik på at styrke kommunernes arbejde med den sociale

stofmisbrugsbehandling samt brugen af metoder og indsatser med

SIDE 78 AF 145

dokumenteret effekt er Socialstyrelsen i gang med at udarbejde nationale

retningslinjer for den sociale stofmisbrugsbehandling, som forventes at blive

offentliggjort ultimo 2015. Kommunerne er ifølge servicelovens § 4 forpligtet til

at sikre de nødvendige tilbud til alle typer af borgere, herunder gravide med

stofmisbrug. Retningslinjerne vil bl.a. bidrage til at præcisere, at behandleren

ved screening og udredning for stofmisbrug skal være opmærksom på, om en

kvinde er gravid. Retningslinjerne vil desuden pege på, at den sociale

stofmisbrugsbehandling koordineres eller integreres med relevante

sundhedsfaglige indsatser, herunder at gravide kvinder har behov for et

specialiseret tilbud, der varetages i tæt tværsektorielt og tværfagligt samarbejde

mellem stofmisbrugsbehandling, familieambulatorium, børne- og familieafdeling,

praktiserende læge, sundhedsplejerske m.fl. Retningslinjerne præciserer desuden

vigtigheden af, at der er opmærksomhed på de kommende fædre med henblik på

at sikre en tværsektoriel indsats, der har fokus på at mindske tilbagefald til

stofmisbrug, yde støtte i rollen som far og fremme trivslen i familien.

Med henblik på at støtte kommunerne i udviklingen af kvaliteten i

alkoholbehandlingen har Sundhedsstyrelsen i foråret 2015 udgivet National

Klinisk Retningslinje om behandling af alkoholafhængighed

. Den nationale

kliniske retningslinje indeholder anbefalinger vedrørende familieorienteret

behandling, individuel behandling versus behandling i grupper, dag- versus

døgnbehandling, Community Reinforcement Approach (CRA), medicinsk

behandling, varighed af behandlingen og efterbehandling. Formålet med den nye

retningslinje er at højne og ensarte kvaliteten af den specialiserede

alkoholbehandling i Danmark. Retningslinjen omhandler behandlingen af voksne

over 18 år, hvor alkoholafhængighed er hovedproblemet. Det er vigtigt at

understrege, at retningslinjen kun omfatter udvalgte elementer i behandlingen af

alkoholafhængighed. Retningslinjen er således et supplement til øvrige

rådgivningsmaterialer på området.

5.2.7 VISO

VISO er den nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation på det sociale

område og på specialundervisningsområdet. VISO yder gratis vejledende

rådgivning til kommuner, borgere, institutioner og tilbud. Rådgivningen

varetages af et landsdækkende netværk af specialister. Kommunerne har det

fulde myndighedsansvar på social- og specialundervisningsområdet, og det er

altid kommunen, der beslutter, hvilke indsatser der skal sættes i gang i en

borgers sag.

Rådgivning og udredning gennem VISO omfatter individuelt tilrettelagte forløb

med fokus på at kvalificere kommunens beslutningsgrundlag. Ved rådgivning om

særlige målgrupper kan VISO yde rådgivning om indsatser, der kan bidrage til at

kvalificere en fagpersons eller en kommunes videre arbejde med borgere med

samme problemstilling.

VISO har de seneste år har haft meget få henvendelser fra fagpersoner om

rådgivning i sager om gravide med et misbrug af stoffer, men har leverandører

der vil kunne yde kvalificeret rådgivning i sager om gravide med et misbrug af

stoffer.

5.2.8 Rådgivning om prævention og graviditeter

SIDE 79 AF 145

For kvinder i den fertile alder, der er i lægelig stofmisbrugsbehandling gælder, at

misbrugsbehandlingsinstitutionen skal sikre, at kvinden tilbydes

præventionsrådgivning og løbende rådgivning i forhold til såvel uønsket som

ønsket graviditet. Ved indskrivning af en kvinde med et stofmisbrug i

substitutionsbehandling skal lægen i det kommunale

misbrugsbehandlingssystem optage en gynækologisk anamnese samt vurdere

status for antikonception. Ved behov for antikonception skal lægen sikre, at

kvinden får den nødvendige rådgivning og tilbud om antikonceptionsbehandling.

Der bør løbende foretages en opfølgning herpå. Nærmere krav til denne

rådgivning fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om den lægelige

behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (vejledning nr. 42 af 1.

juli 2008).

Stofmisbrugsbehandlingstilbud har således en vigtig rolle i forhold til at sikre

løbende fokus på rådgivning til kvinder i den fertile alder om prævention, abort

og støttemuligheder under graviditeten. Ved en systematisk tilgang til rådgivning

om og støtte til prævention og abort vil mange ikke-planlagte graviditeter kunne

forebygges. Erfaringen på området tyder imidlertid på, at der ikke på nuværende

tidspunkt findes en fælles praksis herfor.

Kommunen har mulighed for at tilbyde rådgivning om familieplanlægning, jf.

servicelovens § 11, stk. 3. Samtaler om familieplanlægning kan blandt andet

handle om at vente med at få (endnu) et barn, indtil kvindens eller familiens

situation har stabiliseret sig, ligesom rådgiveren kan gå i dialog om prævention

generelt. Den specifikke rådgivning om konkrete præventionsformer,

helbredsundersøgelser mv. foretages af sundhedspersonale som for eksempel

den praktiserende læge. Udover rådgivning om familieplanlægning, giver

serviceloven også kommunerne mulighed for at yde økonomisk støtte til

forældremyndighedsindehaveren i forbindelse med udgifterne til prævention.

I boksen nedenfor beskrives erfaringer med systematisk præventionsindsats,

abortrådgivning og social støtte som en integreret del af behandlingsindsatsen

under graviditeten i et af projekterne i ”Puljen til forstærket indsats over for

gravide kvinder med stofmisbrug.”

Boks 12: Erfaringer med kombineret præventions- og abort indsats og social støtte i

graviditeten

Projekt Familie- og Gravidenheden

Projektet ”Familie- og Gravidenheden” blev iværksat i 2008 i Behandlingscenter

Odense – Stofbehandlingen og afsluttet i efteråret 2011. Familie- og

Gravidenheden etablerede en specialiseret indsats til gravide kvinder med

stofmisbrug, der kombinerede fokus på en systematisk præventionsindsats,

støtte til eventuel abort, samt en tæt social behandling og støtte til de kvinder,

som valgte at gennemføre deres graviditet.

Den sociale behandling og støtte til kvinderne, som var projektets bærende

aktivitet, blev ydet i form af tæt og daglig kontakt, hjemmebesøg med

individuelle samtaler samt parsamtaler i de tilfælde, hvor det var aktuelt.

Familierne kunne desuden modtage hjemmebesøg og støtte efter fødslen, og

der var i hele forløbet mulighed for at få hurtig telefonisk kontakt med

projektmedarbejdere efter behov, herunder aftener og weekender.

Den daglige sociale behandling blev varetaget af en fast gruppe på 2-3

SIDE 80 AF 145

projektansatte, som kunne koncentrere sig om den afgrænsede målgruppe, og

som besad specialiseret viden og indsigt i målgruppens problematikker og ikke

mindst i den daglige sociale behandling af målgruppen.

Den intensive og specialiserede indsats i Familie- og Gravidenheden havde

positive resultater og behandlingseffekter. Andelen af kvinder i

stofmisbrugsbehandling, som blev gravide, faldt markant. 31 ud af de 34 børn,

der blev født af kvinder, som var i kontakt med projektet, blev født abstinensfrie

og uden synlige skader. Det skønnes desuden, at Familie- og Gravidenheden

blev så velkendt og velanset blandt professionelle aktører i lokalområdet, at en

stor del af de gravide kvinder med stofproblematikker i optageområdet i

projektperioden er blevet afdækket og henvist til projektet.

Kilde: Socialstyrelsen (2012): ”En forstærket indsats over for gravide stofmisbrugere”.

Evalueringsrapport.

En struktureret og konsekvent præventionsindsats til kvinder i den fertile alder i

stofmisbrugsbehandling kan således bidrage til at forebygge ikke-planlagte

graviditeter.

Tilsvarende spiller alkoholbehandlingstilbuddene en væsentlig rolle i forhold til

at forebygge uønskede graviditeter hos kvinder med et misbrug af alkohol, og at

børn fødes med medfødte alkoholskader. I alkoholbehandlingen bør kvinder i

den fertile alder systematisk spørges til graviditet og tilbydes graviditetstest ved

behov. Desuden bør der informeres om kvindernes særlige risiko for alkohol- og

andre rusmiddelskader ved brug af rusmidler ved en eventuel kommende

graviditet, men også informeres om familieambulatorierne som et særligt

støttetilbud – allerede ved ønsket om graviditet. Ønske om graviditet bør drøftes

sammen med tilbud om prævention, som alkoholbehandlingen bør støtte

etableringen af ud fra den enkelte kvindes behov. Kvinder, der i forbindelse med

alkoholbehandlingen får afdækket en graviditet, bør henvises hurtigst muligt til

det regionale familieambulatorium. Ved behov for abortrådgivning bør dette

primært varetages af familieambulatoriet.

5.3 KOMMUNERNES BØRNE- OG

FAMILIEAFDELINGER

Kommunernes børne- og familieafdelinger vil ofte spille en helt central rolle i

forhold til støtten til gravide kvinder med et rusmiddelforbrug og ligeledes i

forhold til barnefaderen eller en eventuel ægtefælle eller partner.

Hvis der er grund til at antage, at et barn kan have behov for særlig støtte

umiddelbart efter fødslen, skal kommunen undersøge de kommende forældres

forhold nærmere og eventuelt træffe afgørelse om en social indsats allerede

under graviditeten. Støtten skal være tidlig og helhedsorienteret, og der kan

gives såvel forebyggende indsatser efter servicelovens § 11 og særlig støtte efter

servicelovens kapitel 11 på baggrund af en børnefaglig undersøgelse.

Selvom det følger af kommunens generelle tilsynsforpligtelse, at kommunen skal

være opmærksom på kvinder og familier, hvor det må antages, at der kan opstå

et behov for særlig støtte efter servicelovens kapitel 11 umiddelbart efter fødslen

kan der, hvilket også blev rejst på det afholdte dialogmøde d. 1. september 2015

være kvinder, der er tilbageholdende i forhold til samarbejdet med kommunen af

SIDE 81 AF 145

frygt for, hvilke konsekvenser, det vil få i forhold til barnet, når dette er født i

form af fx anbringelse uden for hjemmet.

Det vil imidlertid ofte være tilfældet, at gravide kvinder med et forbrug eller

misbrug af rusmidler indledningsvis får kontakt til professionelle i sociale eller

sundhedsfaglige indsatser som fx misbrugsbehandling, lægen eller

familieambulatoriet. Disse professionelle er omfattet af underretningspligten

efter servicelovens § 153, efter hvilken alle personer, der udøver offentlig

tjeneste eller offentligt hverv, skal underrette kommunen, hvis de under

udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab til eller har grund til at antage,

at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte efter

servicelovens kapitel 11 på grund af de kommende forældres forhold. Det

gælder uanset, at der fortsat er mulighed for at benytte de redskaber, som findes

inden for vedkommendes eget regi.

Ud over underretningspligten for fagpersonerne, jf. ovenfor, bør der i arbejdet

med den enkelte kvinde i øvrigt være opmærksomhed på at få etableret et godt

samarbejde med børne- og familieafdelingen om mulighederne for støtte.

Som det fremgår af kapitel 4 om familieambulatorierne, vil det således ofte være

nødvendigt, at eksempelvis familieambulatoriet underretter kommunens børne-

og familieafdeling, og at der indledes et tværfagligt samarbejde med henblik på

støtte til den gravide kvinde og eventuelt hendes partner.

Hvis de kommende forældres forhold er af en sådan karakter, at der er grund til

at antage, at der kan være behov for at iværksætte en indsats over for barnet

umiddelbart efter fødslen, skal kommunen iværksætte en børnefaglig

undersøgelse af de kommende forældres forhold, jf. servicelovens § 50, stk. 9.

Undersøgelsen skal afdække problemer og ressourcer hos forældrene og

netværket, så den tilstrækkelige indsats kan vælges fra starten. Det er således

relevant at undersøge forældrenes muligheder og barrierer for at varetage

barnets fremtidige behov. Som led i undersøgelsen skal kommunen inddrage

eksempelvis familieambulatoriet, lægen, misbrugsbehandlingscenteret og andre

professionelle, der har viden om familiens forhold.

Undersøgelsen skal munde ud i en begrundet stillingtagen til, hvilke indsatser

der skal iværksættes, og der udarbejdes en handleplan for indsatsen over for de

kommende forældre og det kommende barn, jf. servicelovens § 140.

Handleplanen omfatter således en plan over både den indsats, der eventuelt

iværksættes allerede under graviditeten, og de indsatser, der forventes iværksat

efter barnets fødsel, herunder eksempelvis støtte i hjemmet eller anbringelse af

barnet uden for hjemmet efter fødslen.

Servicelovens § 52, stk. 4, forpligter kommunerne til at iværksætte indsatser over

for kommende forældre allerede under graviditeten såfremt den børnefaglige

undersøgelse viser et behov herfor. Der kan med samtykke fra forældrene

træffes afgørelse om støtte i hjemmet, familiebehandling, døgnophold for de

kommende forældre, udpegning af kontaktperson eller anden hjælp, der har til

formål at yde rådgivning, behandling og praktisk og pædagogisk støtte.

Ligeledes kan der træffes afgørelse om økonomisk støtte efter servicelovens § 52

a, eksempelvis til udgifter, der kan medvirke til, at en anbringelse uden for

hjemmet kan undgås.

Desuden kan kommunen give forebyggende indsatser efter servicelovens § 11,

der blandt andet omfatter familieorienteret rådgivning og forældrekurser til

SIDE 82 AF 145

udvikling af forældrenes forældreevne, allerede inden barnet fødes. Kommunen

kan også tilbyde rådgivning om familieplanlægning og yde økonomisk støtte til

forældremyndighedsindehaveren til udgifter i forbindelse med prævention. Det er

ikke et krav, at der forud for indsatser efter § 11 er gennemført en børnefaglig

undersøgelse, hvorfor denne type af indsatser kan være relevant både for de

mindre udsatte og for de meget udsatte forældre.

På dialogmøderne, som arbejdsgruppen afholdt i henholdsvis april og september

2015 med en række aktører på området, blev det fremhævet af flere, at netop

familierådgivning og rådgivning om prævention og gratis prævention er vigtige

redskaber i indsatsen til kvinderne.

Efter barnet er født, kan kommunen træffe afgørelse om indsatser for barnet og

familien på baggrund af den børnefaglige undersøgelse og handleplanen efter

servicelovens § 140. Der kan eksempelvis træffes afgørelse om støtte i hjemmet,

døgnophold for både forældre og barnet eller anbringelse af barnet uden for

hjemmet umiddelbart efter fødslen.

Hvis de kommende forældre er utilfredse med kommunens indsats eller

sagsbehandling, kan de henvende sig til Ankestyrelsen, som har mulighed for at

tage sager op af egen drift, hvis kommunen ikke har truffet de nødvendige

sagsbehandlingsskridt, som fx at lave en børnefaglig undersøgelse eller

iværksættelse af relevante foranstaltninger. Ankestyrelsen kan også tage sagen

op, hvis den børnefaglige undersøgelse er mangelfuld eller lignende. På

baggrund af Ankestyrelsens vurdering af sagen kan Ankestyrelsen pålægge

kommunen at tage de nødvendige sagsbehandlingsskridt, eller at træffe de

nødvendige afgørelser. Ankestyrelsen kan også selv træffe foreløbig afgørelse

om foranstaltninger, hvis der er behov herfor, og kommunen ikke i tilstrækkeligt

omfang iværksætter dem.

Derudover gælder de almindelige klageregler på området for udsatte børn og

unge. Det betyder, at de kommende forældre har mulighed for at klage til

Ankestyrelsen over kommunens afgørelse om støtte, hvis de ikke mener, at den

er relevant eller tilstrækkelig. Det er ligeledes muligt at klage til Ankestyrelsen

over en kommunes beslutning om ikke at iværksætte en børnefaglig

undersøgelse.

5.4 GENEREL STØTTE EFTER SERVICELOVEN

Kommunerne har efter serviceloven en generel forpligtigelse til at sørge for, at

enhver har mulighed for at få gratis rådgivning. Formålet med rådgivningen er at

forebygge sociale problemer og at hjælpe borgeren over øjeblikkelige

vanskeligheder, samt på længere sigt at sætte borgeren i stand til at løse

opståede problemer ved egen hjælp. Denne generelle rådgivning kan gives

særskilt eller i forbindelse med anden hjælp efter serviceloven eller anden

lovgivning. Rådgivningen skal kunne gives som et anonymt og åbent tilbud, og

kommunen skal i forbindelse med rådgivningen være opmærksom på, om den

enkelte har behov for anden form for hjælp efter serviceloven eller anden

lovgivning.

Serviceloven indeholder dernæst en række muligheder for kommunen for at

tilbyde støtte og hjælp til mennesker med en rusmiddelproblematik, herunder

gravide. Generelt skal støtte efter serviceloven ske ud fra en konkret og

individuel vurdering af borgerens behov, og støtten skal tilrettelægges med et

SIDE 83 AF 145

helhedsorienteret perspektiv på borgerens problemer. Det er den enkelte

kommune, der træffer afgørelse om støtte og hjælp efter serviceloven. Ifølge

retssikkerhedslovens § 4 skal kommunen tilrettelægge sagsbehandlingen på en

måde, så det er muligt for borgeren af medvirke i egen sagsbehandling.

Den konkrete støtte kan eksempelvis omfatte socialpædagogisk støtte efter

servicelovens § 85 til blandt andet at kunne bo i egen bolig og til at klare

dagligdagen.

Serviceloven indeholder ligeledes mulighed for at tilbyde den enkelte borger

enten korterevarende eller længerevarende ophold i botilbud efter henholdsvis

servicelovens §§ 107 og 108.

Endelig skal kommunen også tilbyde kvinder, der er udsat for vold eller trusler

om vold, ophold på et kvindekrisecenter efter servicelovens § 109. Kommunen

skal samtidig tilbyde personer med særlige sociale problemer, og som ikke har

eller ikke kan opholde sig i egen bolig, midlertidigt ophold på et forsorgshjem

efter servicelovens § 110.

Der eksisterer ligeledes en række samværs- og aktivitetstilbud efter servicelovens

§ 104 i kommunerne til udsatte borgere.

Endelig kan kommunen efter servicelovens § 99 tilbyde en støtte- og

kontaktpersonordningen, som har til formål at skabe kontakt til de mest socialt

udsatte. Målet med ordningen er at bistå den enkelte med at bygge bro til

omverdenen, fx kommunale myndigheder, væresteder, sundhedsvæsenet mv.

Alle borgere kan ved henvendelse til kommunen gøre opmærksom på, at en

person har brug for hjælp. En støtte- og kontaktperson kan tilbyde personen

hjælp, også anonymt, hvis borgeren ønsker det.

5.5 OPSAMLING

Den almene svangreomsorg, herunder primært ved egen læge og sekundært ved

jordemoder, spiller en væsentlig rolle i forhold til at sikre afdækning af gravide –

så tidligt som overhovedet muligt i graviditeten – af kvinder med et

rusmiddelforbrug, og har en væsentlig opgave i forhold til at sikre, at disse

kvinder modtager rådgivning om risikoen for fosterskader ved forbruget og

afhængig af deres behov henvises til den rette støtte, indsats og behandling.

Det drejer sig ikke mindst om at sikre, at kvinderne bliver henvist til

familieambulatorierne, som målrettet støtter kvinderne i graviditeten og har

fokus på håndtering af et aktuelt forbrug og misbrug af alkohol og/eller stoffer.

Desuden kan det være relevant at henvise kvinden til den relevante

misbrugsbehandling og støtte mv. i kommunalt regi, herunder eventuelt ved

underretning af den kommunale børne- og familieafdeling, jf. servicelovens §

153.

Afdækningen af rusmiddelforbrug hos en gravid kvinde bør imidlertid også

foregå gennem de øvrige, herunder kommunale tilbud, som de pågældende

kvinder er i kontakt med. Det drejer sig om alle former for stof- og

alkoholmisbrugsbehandling, såvel dag-, døgn- og ambulante tilbud, kommunale

børne- og familieafdelinger, botilbud, herberger, kvindekrisecentre,

bostøttemedarbejdere, støtte- og kontaktpersoner, væresteder,

gadeplansindsatser, behandlingstilbud, Kriminalforsorgen mv.

SIDE 84 AF 145

Alle øvrige aktører bør hurtigst muligt henvise gravide kvinder med et

rusmiddelforbrug eller misbrug til familieambulatorierne og indgå i et

samarbejde med familieambulatorierne om den rette støtte til kvinden gennem

graviditeten og eventuelt efter graviditeten samt vurdere, om kommunen skal

underrettes, jf. servicelovens § 153.

Kommunerne har ansvar for at tilbyde alkoholmisbrugsbehandling og

stofmisbrugsbehandling og for at sikre, at behandlingen er sammenhængende

og helhedsorienteret med henblik på at støtte borgerne i at reducere eller stoppe

rusmiddelforbruget og reducere skaderne af et misbrug. Kommunen kan enten

vælge at oprette egne tilbud eller at samarbejde med andre kommuner, regioner

eller private tilbud.

Kommunerne har efter serviceloven en generel forpligtigelse til at sørge for, at

enhver har mulighed for at få gratis rådgivning. Formålet med rådgivningen er at

forebygge sociale problemer og at hjælpe borgeren over øjeblikkelige

vanskeligheder, samt på længere sigt at sætte borgeren i stand til at løse

opståede problemer ved egen hjælp.

Serviceloven indeholder dernæst en række muligheder for kommunen for at

tilbyde støtte og hjælp til mennesker med en rusmiddelproblematik, herunder

gravide. Generelt skal støtte efter serviceloven ske ud fra en konkret og

individuel vurdering af borgerens behov, og støtten skal tilrettelægges med et

helhedsorienteret perspektiv på borgerens problemer.

Kommunerne har pligt til at iværksætte behandlingen efter servicelovens § 101

og sundhedslovens §§ 141 og 142 senest 14 dage efter, at en person har

henvendt sig til kommunen med ønske om at komme i behandling, uanset

hvilket misbrug der er tale om. Formålet hermed er at sikre, at personer, der er

motiverede for at komme i behandling, får tilbudt behandling så hurtigt som

muligt, mens motivationen er størst.

Kommunen skal i henhold til servicelovens § 141 tilbyde en handleplan til

borgere med alvorlige sociale problemer og/eller betydelig nedsat fysisk eller

psykisk funktionsevne. Hvis borgeren har fået udarbejdet en § 141 handleplan,

skal behandlingsplanen for stofmisbrugsbehandlingen koordineres med og

indarbejdes i denne, således at den enkelte borger modtager en

sammenhængende og helhedsorienteret indsats.

Det følger af kommunens generelle tilsynsforpligtelse, at kommunen skal være

opmærksom på kvinder og familier, hvor det må antages, at der kan opstå et

behov for særlig støtte umiddelbart efter fødslen.

Hvis der er grund til at antage, at et barn kan have behov for særlig støtte

umiddelbart efter fødslen, skal kommunen undersøge de kommende forældres

forhold nærmere og eventuelt træffe afgørelse om en social indsats allerede

under graviditeten. Kommunen kan ligeledes give forebyggende indsatser efter

servicelovens § 11, der blandt andet omfatter familieorienteret rådgivning og

forældrekurser til udvikling af forældrenes forældreevne, allerede inden barnet

fødes.

Alle personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, skal underrette

kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab til

eller har grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for

særlig støtte. Denne underretningspligt gælder fx for professionelle i sociale eller

SIDE 85 AF 145

sundhedsfaglige indsatser som fx misbrugsbehandling, lægen eller

familieambulatoriet.

Ud over underretningspligten for fagpersonerne, jf. ovenfor, bør der i arbejdet

med den enkelte kvinde i øvrigt være opmærksomhed på at få etableret et godt

samarbejde med børne- og familieafdelingen om mulighederne for støtte.

Hvis de kommende forældre er utilfredse med kommunens indsats eller

sagsbehandling, kan de henvende sig til Ankestyrelsen, som har mulighed for at

tage sager op af egen drift og fx pålægge kommunen at tage de nødvendige

sagsbehandlingsskridt, eller at træffe de nødvendige afgørelser.

Derudover gælder de almindelige klageregler på området for udsatte børn og

unge.

SIDE 86 AF 145

KAPITEL 6: LOVGRUNDLAG FOR TILBUD

OM TILBAGEHOLDELSE AF GRAVIDE

KVINDER MED ET MISBRUG OG

ERFARINGER HERMED

Efter gældende lovgivning er der i dag mulighed for, at en kommune og en

gravid kvinde med et stof- eller alkoholmisbrug kan indgå kontrakt om

døgnbehandling for rusmiddelforbruget med mulighed for, at

behandlingstilbuddet i en række særlige tilfælde kan tilbageholde kvinden under

graviditeten. De eksisterende regler på alkohol- og stofområdet er på de fleste

områder parallelle, men indeholder enkelte, væsentlige forskelle.

I dette afsnit beskrives gældende regler for tilbud om at indgå kontrakt på

alkohol- og stofområdet om døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse

af gravide kvinder med et misbrug af alkohol- og/eller stoffer samt

kommunernes erfaring med dette tilbud.

6.1 TILBUD OM TILBAGEHOLDELSE AF GRAVIDE

KVINDER MED ET FORBRUG AF ALKOHOL

Kommunernes tilbud til gravide kvinder med alkoholmisbrug om kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse under graviditeten er reguleret i

sundhedslovens § 141 a-f (lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014)

samt i bekendtgørelse (nr. 227 af 11. februar 2008) og vejledning (nr. 18 af 11.

februar 2008) om tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere i behandling.

Formålet med sundhedslovens regler er at gøre det muligt for kommunerne at

give et tilbud til gravide kvinder med et alkoholmisbrug om at kunne blive

tilbageholdt på en døgninstitution eller -funktion for alkoholmisbrugere i en kort

periode. Hensigten er at hindre den gravide kvinde i at skade fosteret i en

situation, hvor kvinden ikke kan styre sin trang til alkohol, og at hindre kvinden i

at genoptage alkoholmisbruget. Formålet er endvidere at fastholde kvinden i

behandling. Behandling og tilbageholdelse vil i givet fald skulle ske på en

døgninstitution til alkoholbehandling eller i en familieambulatoriefunktion

tilknyttet en døgnfunktion. Med familieambulatoriefunktion tilknyttet en

døgnfunktion forstås i denne sammenhæng en kommunal, regional eller privat

institution, der virker efter sundhedslovens § 141 som et

alkoholbehandlingssted.

Muligheden for kommunerne til at tilbyde gravide kvinder med alkoholmisbrug

kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse under graviditeten

blev indført med lov nr. 511 af 6. juni 2007 om ændring af sundhedsloven.

Lovændringen var en udmøntning af satspuljeaftalen for 2007-2010

, hvorved

satspuljepartierne var enige om at styrke indsatsen over for gravide

alkoholmisbrugere. Der var i forligskredsen enighed om, at man i første omgang

skulle gennemføre muligheden for tilbageholdelse af gravide kvinder med et

alkoholmisbrug som et tilbud til kommunerne. Der blev derfor ikke med

lovændringen indført en pligt for kommunerne til at tilbyde gravide kvinder med

SIDE 87 AF 145

et alkoholmisbrug kontrakt med mulighed for tilbageholdelse under

graviditeten.

Sundhedslovens bestemmelser om frivillig tilbageholdelse er baseret på en 3-

dobbelt frivillighed. For det første er det overladt til kommunalbestyrelsen, om

den vil benytte sig af lovens bestemmelser. For det andet skal

kommunalbestyrelsen i det konkrete tilfælde træffe afgørelse om, hvorvidt der

skal gives et tilbud om alkoholbehandling med mulighed for tilbageholdelse på

en relevant behandlingsinstitution. Der er således ingen forpligtelse for

kommunen til at tilbyde en sådan kontrakt, og kommunens afgørelse herom kan

ikke indbringes for anden administrativ myndighed. For det tredje er det frivilligt

for den gravide kvinde, om hun vil indgå en sådan kontrakt. Ønsker den gravide

kvinde ikke at indgå en sådan aftale, har hun fortsat adgang til øvrige

eksisterende behandlingstilbud. Herved fastholdes frivillighedsprincippet i

behandlingen.

Af sundhedslovens § 141 a fremgår, at kommunalbestyrelsen i et møde træffer

afgørelse om, hvorvidt kommunen vil tilbyde gravide kvinder med

alkoholmisbrug kontrakter om behandling for alkoholmisbrug med mulighed for

tilbageholdelse efter sundhedslovens §§ 141 b-141 f. Kommunalbestyrelsen skal

således træffe afgørelse om, hvorvidt man på en eller flere af de

døgninstitutioner, som kommunen anvender som et tilbud til borgerne om

alkoholbehandling, skal have mulighed for at tilbyde en gravid kvinde med

alkoholmisbrug at indgå en kontrakt om alkoholbehandling med mulighed for

tilbageholdelse. Kommunen kan i den forbindelse, eventuelt i samarbejde med

behandlingsinstitutionerne, vurdere, om det er mest hensigtsmæssigt at

koncentrere denne form for behandlingskontrakter på én bestemt institution

eller på flere. Vurderingen heraf må bl.a. ske på baggrund af forholdene på den

enkelte institution i forhold til personalenormering, eksisterende

fagkompetencer, normerede antal pladser, institutionens størrelse og fysiske

indretning mv.

I forbindelse med tilbud om støtte til alkoholmisbrugere i form af døgnophold

efter sundhedslovens § 141 kan kommunen således tilbyde en gravid kvinde

med alkoholmisbrug at indgå kontrakt om behandling for alkoholmisbrug med

mulighed for tilbageholdelse efter sundhedslovens § 141 b-e, jf. sundhedslovens

§ 141 b, stk. 1.

Inden en behandling indledes, skal der indgås en skriftlig kontrakt herom mellem

den gravide kvinde med alkoholmisbrug og kommunen om behandling med

mulighed for tilbageholdelse, jf. sundhedslovens § 141 b, stk. 2. Af vejledning

om lov om tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere i behandling (vejledning

nr. 18 af 11. februar 2008) fremgår, at den skriftlige kontrakt om

behandlingsforløbet indgås mellem den gravide alkoholmisbruger og

behandlingsinstitutionen, før behandlingen påbegyndes.

En kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse af den gravide

kvinde med alkoholmisbrug kan indgås for en periode på ikke over et halvt års

varighed fra indgåelsen, jf. sundhedslovens § 141 b, stk. 3. Den gravide kvinde

med alkoholmisbrug kan opsige en kontrakt om behandling med mulighed for

tilbageholdelse, når betingelserne for tilbageholdelse efter sundhedslovens §

141 c ikke længere er til stede, jf. sundhedslovens § 141 b, stk. 4. De nærmere

krav til indhold af en frivillig kontrakt om behandling efter sundhedslovens § 141

a er beskrevet i vejledning om lov om tilbageholdelse af gravide

alkoholmisbrugere i behandling.

SIDE 88 AF 145

Af sundhedslovens § 141 c, stk. 1, fremgår, at tilbageholdelse af en gravid

alkoholmisbruger i behandling på en døgninstitution for alkoholmisbrugere eller

en familieambulatoriefunktion tilknyttet en døgnfunktion kan ske, når der er en

begrundet formodning om, at den gravide alkoholmisbruger vil afbryde den

aftalte behandling, og det vil være uforsvarligt ikke at tilbageholde den

pågældende, fordi:

1) den gravide alkoholmisbruger frembyder nærliggende fare for at skade

fosteret,

2) udsigten til ophøret af misbruget eller en betydelig og afgørende bedring

af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet eller

3) den gravide alkoholmisbruger frembyder nærliggende og væsentlig fare

for sig selv

Tilbageholdelse kan kun ske, hvis mindre indgribende foranstaltninger er

utilstrækkelige, jf. sundhedslovens § 141 c, stk. 2.

Af sundhedslovens § 141 d fremgår, at afgørelse om tilbageholdelse af en gravid

kvinde i kontraktbehandling træffes af behandlingsinstitutionens leder og kan

meddeles mundtligt til den gravide alkoholmisbruger. Er afgørelsen meddelt

mundtligt, skal der straks udarbejdes en skriftlig begrundelse for afgørelsen,

som gives til den gravide alkoholmisbruger. Lederens afgørelse skal straks

forelægges for kommunen, som senest 3 hverdage efter iværksættelsen af en

tilbageholdelse afgør, om tilbageholdelsen skal opretholdes, eller om den skal

ophøre, såfremt den ikke allerede er ophørt. Tilbageholdelsen skal ophøre, når

betingelserne i sundhedslovens § 141 c, stk. 1, ikke længere er til stede.

Den enkelte tilbageholdelse kan højst vare 14 dage fra afgørelsen efter

sundhedslovens § 141 c, stk. 1, og den samlede tilbageholdelsesperiode må ikke

overstige 2 måneder inden for en periode på 6 måneder. Afgørelse om ophør af

en tilbageholdelse træffes af behandlingsinstitutionens leder og skal meddeles

kommunen. Den gravide alkoholmisbruger skal straks have meddelelse om

ophøret af tilbageholdelsen.

Kommunen skal efter anmodning fra den gravide kvinde indbringe en afgørelse

om tilbageholdelse for retten efter retsplejelovens kapitel 3 a, jf. sundhedslovens

§ 141 e.

Af sundhedslovens § 141 f fremgår, at isolation og fiksering ikke er tilladt i

forbindelse med behandling for alkoholmisbrug efter sundhedslovens § 141 b –

141 e.

Fysisk magtanvendelse er tilladt, i det omfang det er nødvendigt for at forhindre

den gravide alkoholmisbruger i at forlade behandlingsstedet og afværge, at den

gravide alkoholmisbruger udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for

at lide skade på legeme eller helbred.

Isolation, hvorved forstås afsondring i aflåst rum i kortere eller længere perioder,

er ikke tilladt. Kortvarig aflåsning af værelset betragtes ikke som isolation.

Fiksering er ikke tilladt.

SIDE 89 AF 145

6.2 TILBUD OM TILBAGEHOLDELSE AF GRAVIDE

KVINDER MED FORBRUG AF STOFFER

Siden 2007 har kommunerne i forbindelse med tilbud om døgnbehandling haft

pligt til at tilbyde gravide kvinder med et stofmisbrug at indgå en kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse. Indførelsen af en skal-

bestemmelse for gravide kvinder med et stofmisbrug i lov om tilbageholdelse af

stofmisbrugere i behandling blev udmøntet i forlængelse af satspuljeaftalen for

2007.

Tilbud om tilbageholdelse af gravide stofmisbrugere er reguleret i lov om

tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling, også kaldet

tilbageholdelsesloven (lovbekendtgørelse nr. 1128 af 20. oktober 2014) samt i

bekendtgørelse (nr. 101 af 20. februar 2008) og vejledning (nr. 10 af 20. februar

2008) om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling.

Kommunen har pligt til at tilbyde gravide kvinder kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse i forbindelse med tilbud om døgnbehandling.

Dermed adskiller reglerne sig fra alkoholområdet, hvor det er frivilligt for

kommunen, om man ønsker at benytte sig af kontrakter i forbindelse med tilbud

om døgnbehandling til gravide kvinder. Formålet med loven er ifølge

lovforslagets bemærkninger at forbedre mulighederne for at fastholde gravide

kvinder med et stofmisbrug, som er visiteret til døgnbehandling, i behandling

under graviditeten og begrænse, at deres børn fødes med stofabstinenser eller

misbrugsrelaterede skader.

Af tilbageholdelseslovens § 1 fremgår det, at kommunalbestyrelsen i forbindelse

med tilbud om støtte til gravide kvinder med et stofmisbrug i form af

døgnophold efter servicelovens § 107, stk. 2, nr. 2, skal tilbyde den gravide at

indgå en kontrakt om stofmisbrugsbehandling med mulighed for tilbageholdelse

på døgntilbuddet.

Det følger af tilbageholdelseslovens § 3, at kontrakten skal indgås mellem den

gravide kvinde med et stofmisbrug og botilbuddet, og at kontrakten skal indgås,

før behandlingen påbegyndes. Hvis den gravide kvinde ikke ønsker at indgå en

kontrakt om behandling for stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse, har

den gravide kvinde med et stofmisbrug fortsat adgang til de øvrige eksisterende

behandlingstilbud.

Af vejledningen fremgår det, at reglerne om tilbageholdelse af stofmisbrugere i

behandling kun kan anvendes på botilbud til behandling af stofmisbrugere i

henhold til servicelovens § 107, stk. 2, nr. 2, hvilket vil sige såvel kommunale og

regionale som godkendte private botilbud. Det fremgår af vejledningen, at det er

kommunalbestyrelsen, der fastlægger, hvordan og på hvilke botilbud reglerne

kan anvendes.

Det følger endvidere af tilbageholdelseslovens § 4, stk. 1, at en kontrakt kan

indgås for en periode af ikke over et halvt års varighed fra indgåelsen. Det følger

af tilbageholdelseslovens § 4, stk. 2, at den gravide kvinde til enhver tid kan

opsige kontrakten om behandling med mulighed for tilbageholdelse, med mindre

hun aktuelt er under tilbageholdelse.

SIDE 90 AF 145

Ifølge tilbageholdelseslovens § 5, stk.1, kan tilbageholdelse ske, når der er

begrundet formodning om, at den gravide kvinde med et stofmisbrug vil afbryde

den aftalte behandling, og at det vil være uforsvarligt ikke at tilbageholde den

pågældende, fordi:

1) udsigten til at ophøre med misbruget eller en betydelig og afgørende

bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller

2) stofmisbrugeren frembyder nærliggende og væsentlig fare for sig selv

eller andre.

Det bemærkes i den forbindelse, at der er i tilbageholdelsesloven – i modsætning

til reglerne på alkoholområdet – ikke er eksplicit lovhjemmel til at tilbageholde

en gravid kvinde med et stofmisbrug med henvisning til, at den gravide kvinde

frembyder nærliggende fare for at skade fosteret. Det fremgår imidlertid af

bemærkningerne til lovforslaget fra 2007, at:

”Forslaget til ændring af lov om

tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling har til formål, at gravide

stofmisbrugere, der er visiteret til døgnbehandling, får tilbudt en kontrakt og

dermed mulighed for tilbageholdelse for at undgå, at deres børn fødes med

stofabstinenser eller skader som følge af stofmisbruget.”

Tilbageholdelse kan kun ske, såfremt mere lempelige foranstaltninger er

utilstrækkelige, jf. tilbageholdelseslovens § 5, stk. 2.

Af tilbageholdelseslovens § 6, stk. 1, fremgår det, at den foreløbige beslutning

om tilbageholdelse træffes af botilbuddets leder og snarest muligt skal meddeles

til den gravide kvinde og skal forelægges kommunen, som senest tre dage efter

den foreløbige beslutning er truffet, træffer en endelig beslutning. Den gravide

stofmisbruger skal straks have meddelelse om beslutningen, som skal være

skriftlig og begrundet.

Det følger af tilbageholdelseslovens § 7, at tilbageholdelsen skal ophøre, når

betingelserne i § 5 ikke længere er til stede. Den enkelte tilbageholdelse kan ikke

vare over 14 dage, og den samlede tilbageholdelsesperiode kan ikke overstige to

måneder inden for seks måneder. Beslutningen om ophøret af tilbageholdelsen

træffes af botilbuddets leder og skal efterfølgende meddeles kommunen. Den

gravide kvinde skal straks have meddelelse om ophøret af tilbageholdelsen.

Kommunen skal efter anmodning fra den gravide kvinde indbringe en afgørelse

om tilbageholdelse for retten efter retsplejelovens kapitel 3 a, jf.

tilbageholdelseslovens § 8.

Af tilbageholdelseslovens § 9 fremgår det, at isolation og fiksering ikke er tilladt.

Fysisk magt er tilladt i det omfang, at det er nødvendigt for at afværge, at den

gravide kvinde med stofmisbrug udsætter sig selv eller andre for nærliggende

fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Det fremgår endvidere af bemærkningerne til lovforslaget fra 2007, at

botilbuddet – typisk i en akut opstået krisesituation – kan foretage aflåsning af

yderdøre om natten og i kortere perioder af dagen, i det omfang det er

nødvendigt for at sikre, at stofmisbrugeren forhindres i at forlade botilbuddet

under et aftalt behandlingsforløb.

SIDE 91 AF 145

6.3 KOMMUNALE ERFARINGER MED INDGÅELSE

AF KONTRAKTER

Kommunerne har, som beskrevet i det foregående afsnit, siden 2007 haft pligt til

at tilbyde gravide med et misbrug af stoffer, som er visiteret til døgnbehandling,

mulighed for at indgå en kontrakt om behandling for stofmisbrug med mulighed

for tilbageholdelse.

Kommunerne har desuden siden 2007 haft mulighed for at tilbyde gravide

kvinder med misbrug af alkohol, som er visiteret til døgnbehandling, at indgå en

kontrakt med mulighed for tilbageholdelse. Det er op til den enkelte

kommunalbestyrelse at beslutte, om muligheden for at tilbyde kontrakt om

behandling til gravide med et misbrug af alkohol skal anvendes i den

pågældende kommune.

Nedenfor redegøres der for kommunernes erfaringer med tilbud om

døgnbehandling til gravide kvinder med et misbrug med mulighed for

tilbageholdelse efter hhv. sundhedsloven og tilbageholdelsesloven.

6.3.1 Anvendelse af konktrakter til gravide kvinder med

et misbrug af stoffer

Kommunerne skal hvert år pr. 1. oktober indberette til Socialstyrelsen i hvilket

omfang, der er tilbudt og/eller indgået kontrakter om døgnbehandling med

mulighed for tilbageholdelse med gravide med et misbrug af stoffer. Første

indberetning fandt sted i 2008 og de seneste i efteråret 2014. Resultaterne af

indberetningerne til Socialstyrelsen viser, at der i perioden fra marts 2008 til

oktober 2014 er indgået kontrakt med tre forskellige kvinder på landsplan i tre

forskellige kommuner.

En kommune har erfaret, at alene dét at indgå kontrakten har haft en præventiv

effekt for den pågældende kvinde. Efter indgåelse af kontrakten forblev den

gravide kvinde indskrevet i døgnbehandlingen frem til fødslen. Kvinden havde

ved ankomsten til stedet et alvorligt blandingsmisbrug, men det blev ikke aktuelt

for behandlerne på stedet at effektuere en tilbageholdelse, da det var

tilstrækkeligt i forhold til misbrugsbehandlingen, at kvinden vidste, at hun ville

kunne tilbageholdes.

Socialstyrelsen har i henholdsvis januar 2011 og marts 2014 gennemført

rundringninger til i alt 14 kommuner for at få uddybet kommunernes erfaringer

med brugen af kontrakterne som et tilbud til kvinder med behov for

døgnbehandling. De deltagende kommuner har peget på følgende årsager:

Lille målgruppe og derfor manglende ekspertise

En række af de mindste kommuner møder sjældent en gravid kvinde i deres

stofmisbrugsbehandlingstilbud. Derfor er der i disse kommuner en meget

begrænset viden om og opmærksomhed på problematikken. Som følge deraf er

der ingen daglig og praktisk anledning til at forholde sig til bestemmelserne

vedrørende kontrakterne.

I forlængelse heraf har nogle af kommunerne fremhævet en oplevelse af, at der

fortsat er et færre antal af de mest belastede kvinder med heroin- og/eller

SIDE 92 AF 145

blandingsmisbrug, der bliver gravide, og at der af de kvinder, som bliver gravide,

er en betydelig andel, der vælger abort.

Mindre indgribende indsats opleves som tilstrækkelig

Nogle kommuner vurderer, at den ambulante behandling i tæt samarbejde med

de regionale familieambulatorier og lokale sundhedsplejersker er et tilstrækkeligt

tilbud til kvinderne. Flere kommuner oplever, at man med langt de fleste kvinder

kan nå målet med samarbejde og frivillighed.

Kontrakterne vs. motivation og frivillighed

I forlængelse heraf giver nogle kommuner udtryk for, at de vurderer arbejdet

med kontrakterne og muligheden for at tilbageholde kvinderne som værende

modsætningsfyldt til deres øvrige indsats, som er baseret på motivationsarbejde.

De vurderer blandt andet, at tilbageholdelse er kontraindiceret i forhold til et

godt graviditetsforløb for kvinden og med hensyn til at opnå et godt samarbejde

med hende.

Manglende døgntilbud med ekspertise

Men der er også kommuner, som vurderer, at der mangler døgntilbud, som kan

tilbyde at tage imod og/eller har den fornødne erfaring med gravide kvinder, og

hvor tilbageholdelsen kan foregå. Dertil kommer, at de få tilbud, der er på

landsplan, ofte ligger geografisk meget langt fra kvindens opholdskommune.

Udfordringer i selve rammen for tilbageholdelsen

To kommuner, der hidtil har benyttet sig af kontrakter med mulighed for

tilbageholdelse, og som i udgangspunktet er positivt stemt over for at benytte

sig af kontrakterne, mener ikke, at der er tilstrækkelig mulighed for

tilbageholdelse, da kvinden kun kan tilbageholdes i 14 dage i træk og samlet set

to måneder ud af seks. Der efterspørges mulighed for at kunne tilbageholde

kvinden i et længere samlet tidsrum.

Det påpeges ligeledes, at det vanskeliggør anvendelsen af kontrakterne, at

kvinden til hver en tid kan opsige kontrakten.

Uklarhed om reglerne

Flere adspurgte kommuner giver udtryk for manglende viden om, hvordan en

tilbageholdelse rent praktisk skal foregå. Det handler eksempelvis om, hvorvidt

det er muligt at låse dørene, og om, hvordan behandlingsstedet kan agere, hvis

kvinden har en udadreagerende adfærd, som behandlerne har vanskeligt ved at

håndtere..

Enkelte af de deltagende kommuner efterspørger i forlængelse heraf konkret

støtte i form af eksempelvis standardiserede skabeloner til aftalerne med

kvinderne. Der efterspørges ligeledes adgang til oplysninger om, hvilke

døgnbehandlingssteder der har erfaring med og kompetencer til at behandle

gravide kvinder, som har indgået en kontrakt med mulighed for tilbageholdelse.

6.3.2 Anvendelse af kontrakter til gravide kvinder med

alkoholmisbrug

Erfaringen med anvendelse af frivillig tilbageholdelse med kontrakt til gravide

kvinder med alkoholmisbrug er meget begrænset. Det er ikke lykkes

arbejdsgruppe at opspore kommuner, der anvender kontrakter i arbejdet med

gravide kvinder med alkoholmisbrug.

SIDE 93 AF 145

I forbindelse med gennemførelse af satspuljeprojektet ”Kommunale

forsøgsprojekter om gravide og alkohol” blev der i 2009–2010 gennemført et

projekt med tilbud til gravide kvinder med alkoholmisbrug om at blive

tilbageholdt baseret på en frivillig kontrakt, jf. sundhedslovens bestemmelser

herom (beskrevet ovenfor).

Døgnafdelingen i Vrå i Region Nordjylland fik i den forbindelse tildelt

satspuljemidler til drift af fem døgnpladser med mulighed for tilbageholdelse af

gravide kvinder med et alkoholmisbrug på frivillig kontrakt.

Tilbuddet omfattede behandling ved to misbrugsbehandlere, pædagogisk

personale til at dække aften- og nattevagtsfunktion, og der blev tilknyttet

administrativt personale.

Erfaringerne med projektet viste hurtigt, at der ikke blev rekrutteret gravide

kvinder til tilbuddet. Døgnafdelingen i Vrå intensiverede derfor dens afdæknings-

og rekrutteringsaktiviteter til kommuner og regioner via informationsmateriale,

hjemmesider og informationsmøder om tilbuddet.

Ca. et år efter opstart var det ikke lykkedes at rekruttere gravide kvinder til

tilbuddet, og projektet blev derfor lukket ned.

Evalueringen af projektet

peger på følgende forklaringer på den manglende

rekruttering:



Projektet blev gennemført før etableringen af de regionale

familieambulatorier, som ellers ville kunne henvise gravide kvinder til

indsatsen

Der er tale om en smal målgruppe for indsatsen

Kommunerne havde en generel modvilje mod døgnbehandling, bl.a. på

grund af høje kommunale udgifter til døgnbehandling (projektet

opererede med en begrænset kommunal egenbetaling på 895 kr. pr.

døgn for døgnbehandling af en gravid kvinde)

Den geografiske placering af et planlagt landsdækkende tilbud ville

skabe stor afstand for mange gravide kvinder til deres familie og øvrige

netværk.

Selve lovgrundlaget udgjorde en barriere, idet det indeholder en såkaldt

tredobbelt frivillighed i forhold til muligheden for tilbageholdelse:

hver kommune skal beslutte, om den vil benytte lovens mulighed

for tilbuddet,

i forhold til den enkelte gravide kvinde skal det besluttes, om

loven skal tages i anvendelse og

den enkelte gravide kvinde skal selv beslutte, om hun vil indgå en

kontrakt.



Hertil bemærkes, at tilbud til gravide kvinder med alkoholmisbrug om at indgå

en kontrakt om behandling ikke indgik i de øvrige to kommunale

forsøgsprojekter i henholdsvis Odense og Aarhus kommuner, som også modtog

midler fra satspuljeprojektet ”Kommunale forsøgsprojekter om gravide og

alkohol”. Delindsatser fra disse projekter er omtalt andre steder i rapporten.

SIDE 94 AF 145

6.4 OPSAMLING

Der er efter gældende lovgivning mulighed for at tilbageholde kvinder med et

rusmiddelforbrug på et døgnbehandlingstilbud, hvis kommunen indgår en

kontrakt med kvinden herom.

Der er imidlertid betydelige forskelle i lovgrundlaget på henholdsvis alkohol- og

stofmisbrugsområdet.

I forhold til misbrug af alkohol

kan

kommunalbestyrelsen beslutte, at man i den

pågældende kommune vil benytte muligheden for at tilbyde gravide kvinder med

et misbrug af alkohol at indgå kontrakt om døgnbehandling for misbruget med

mulighed for tilbageholdelse under graviditeten som en del af det samlede tilbud

til gravide kvinder med et misbrug af alkohol.

På stofmisbrugsområdet

skal

kommunen efter gældende lovgivningen tilbyde

den gravide kvinde med et stofmisbrug at indgå en kontrakt om behandling for

stofmisbrug med mulighed for tilbageholdelse i forbindelse med tilbud om

døgnbehandling. Således er kommunen i forbindelse med tilbud om

døgnbehandling til gravide kvinder med et misbrug af stoffer forpligtet til at

tilbyde kvinden kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

Tilsvarende er der i dag forskel på de formelle kriterier for, hvornår kommunen i

givet fald vil kunne tilbageholde en gravid kvinde i behandling.

Hvis der er tale om misbrug af alkohol, kan en tilbageholdelsesforanstaltning –

når kommunalbestyrelsen har besluttet, at kommunen skal benytte denne

mulighed, og der er indgået en kontrakt om behandling med den enkelte kvinde

– iværksættes, såfremt det vurderes, at den gravide kvinde med et misbrug vil

afbryde den aftalte behandling, og det vil være uforsvarligt ikke at tilbageholde

den pågældende, fordi kvinden frembyder nærliggende fare for at skade fosteret.

Et tilsvarende kriterium indgår ikke som et særskilt element i vurderingen af, om

en gravid kvinde med misbrug af stoffer kan tilbageholdes. Det fremgår dog

samtidig af bemærkningerne til lovforslaget på stofområdet, at formålet med

forslaget er at forbedre mulighederne for at fastholde gravide stofmisbrugere,

som er visiteret til døgnbehandling, i behandling under graviditeten og

begrænse, at deres børn fødes med stofabstinenser eller misbrugsrelaterede

skader.

I praksis har det vist sig, at tilbud om indgåelse af en frivillig kontrakt

behandling med mulighed for om tilbageholdelse kun i meget få tilfælde

benyttes af kommunerne, hvilket der kan være en række forskellige årsager til.

En række kommuner angiver således, at de sjældent møder en gravid kvinde med

et misbrug, at de ikke kender tilstrækkelig til og har erfaring med reglerne om

tilbud om døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse, og at de i det hele

taget har meget lidt fokus på dette område.

Flere kommuner fremhæver dog også, at de oplever mindre indgribende

indsatser over for den gravide kvinde, herunder samarbejdet med

familieambulatorierne, som tilstrækkelige til at give kvinderne den støtte, som de

har behov for. Hertil kommer, at nogle kommuner oplever, at brugen af

kontrakter er modsætningsfyldt i forhold til den øvrige kommunale indsats, som

baseres på kvindens motivation og frivillighed.

SIDE 95 AF 145

Konkret er der også peget på udfordringer med implementeringen af

kontrakterne som et relevant tilbud til gravide kvinder med et misbrug i

kommunerne, da kommunerne oplever mangel på relevante

døgnbehandlingstilbud, som kan danne rammen om et konkret

behandlingstilbud til kvinden, og som samtidig kan håndtere en eventuel

tilbageholdelse. Herudover peger nogle kommuner på, at der er udfordringer

med, at den periode, hvori kvinden kan tilbageholdes, er for kort, ligesom det

forhold, at kvinden kan opsige kontrakten, opleves som vanskeligt at håndtere i

praksis.

Endelig efterspørger nogle kommuner en standardkontrakt, som de kan benytte,

når kommunen ønsker at give en kvinde tilbud om behandling med mulighed for

tilbageholdelse under graviditeten.

SIDE 96 AF 145

KAPITEL 7: ERFARINGER MED

TILBAGEHOLDELSE I ANDRE LANDE

Arbejdsgruppen har som led sit arbejdet søgt at inddrage viden om de

lovgivningsmæssige rammer og erfaringer fra andre lande, herunder såvel de

øvrige nordiske lande som andre lande, der måtte have erfaring med andre

rammer for indsatsen over for gravide kvinder med et misbrug af rusmidler end

tilbageholdelse.

Arbejdsgruppen har således rettet henvendelse til samarbejdsparter i de øvrige

nordiske lande for en beskrivelse af de gældende rammer for indsatsen over for

gravide kvinder med rusmiddelbrug. I den forbindelse har Norge, Sverige og

Grønland bidraget med oplysning om eksisterende indsatser og i et vist omfang

fremsendt beskrivelse af de lovgivningsmæssige rammer i de respektive lande.

Herudover har arbejdsgruppen gennem kontakt til den danske sundhedsattaché i

Bruxelles søgt at indhente erfaringer fra andre europæiske lande om indsatser

over for gravide kvinder med et misbrug af rusmidler under graviditeten. Denne

henvendelse har ikke ført til afklaring af, om der måtte være andre europæiske

lande, der har erfaring med tilbud og målrettede indsatser til gravide kvinder

med et misbrug af rusmidler under graviditeten, der har til formål at mindske

antallet af børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer, på grund af

moderens misbrug under graviditeten. Der er ikke modtaget tilbagemeldinger på

denne forespørgsel.

Det indsamlede materiale viser, at der i Norge er mulighed for at tilbageholde

gravide kvinder med et misbrug af rusmidler uden kvindens samtykke af hensyn

til at mindske risikoen for at barnet vil blive født med skader. I Norge kan den

gravide kvinde endvidere også lade sig frivilligt tilbageholde i behandling under

graviditeten.

I Sverige er der en generel mulighed for at tilbageholde personer, der har et

misbrug af rusmidler i visse nærmere bestemte situationer. Hensyn til graviditet

og/eller et eventuelt kommende barn indgår imidlertid ikke som et selvstændigt

element i vurderingen af, om en gravid kvinde med et misbrug af rusmidler kan

tilbageholdes i løbet af graviditeten.

I dette kapitel gennemgås de muligheder, der er i disse to lande. I Norge er der

gennemført en evaluering af indsatsen, og erfaringerne herfra gennemgås

ligeledes i kapitlet.

I kapitlet beskrives ligeledes erfaringer fra Grønland med afdækning samt tidlig

og helhedsorienteret indsats.

7.1 ERFARINGER FRA SVERIGE

I Sverige er der ikke lovgivningsmæssig mulighed for at tilbageholde gravide

kvinder med henblik på behandling for stof- og alkoholmisbrug af hensyn til

fosteret eller det fødte barns sundhed.

Udgangspunktet i den svenske lovgivning (lagen om vård av missbrukare i vissa

fall 1988:870) er, at en person kan tilbageholdes i behandling for et misbrug af

SIDE 97 AF 145

rusmidler, hvis en person som følge af et forudgående misbrug af alkohol

og/eller stoffer har behov for omsorg for at komme fri af sit misbrug,

omsorgsbehovet ikke kan tilgodeses efter socialtjenesteloven eller på anden vis

og misbrugeren som følge af misbruget udsætter sin fysiske eller psykiske

sundhed for alvorlig fare, løber en åbenbar risiko for at ødelægge sit liv eller kan

befrygtes at skade sig selv eller en nærtstående.

En sådan tilbageholdelse kan ikke ske alene med henblik på beskyttelse af

fosteret, idet begrebet nærtstående ikke omfatter et ufødt barn. Kun, hvor

beskyttelsesinteresserne for mor og barn er sammenfaldende, kan loven tages i

anvendelse

Hensigten med indsatsen er at motivere den pågældende til behandling under

frivillige former, og tilbageholdelsen skal ophøre, så snart formålet med

behandlingen er opnået. Den maksimale tilbageholdelsesperiode er 6 måneder.

I Sverige blev der senest i 2009 fremsat forslag om ændring af loven (1988:870).

Hensigten med forslaget var at ændre loven sådan, at en gravid kvinde skulle

kunne tilbageholdes i behandling, såfremt hun på grund af langvarigt misbrug af

alkohol og/eller stoffer udsætter sit ufødte barn for en betragtelig risiko for at

blive født med skade som følge af misbruget. Forslaget indebar en række

ændringer af perioden for tilbageholdelse, således at tilbageholdelsen i visse

tilfælde skulle kunne vare længere tid end de 6 måneder, som er

udgangspunktet i loven og eventuelt helt frem til en måned efter fødslen for

herved at give mulighed for at tilbyde behandling og støtte under hele

graviditeten samt støtte i tiden efter fødslen.

Forslaget mødte under behandlingen flere indvendinger. Bl.a. anførte

Kammerrätten i Stockholm, at forslaget var i konflikt med kvindens ret til at

bestemme over egen krop. Domstolen mindede i den forbindelse bl.a. om, at

flere store udredninger gennem tiden havde talt imod tvangsbehandling af

gravide kvinder.

Den svenske regering valgte på denne baggrund at trække lovforslaget.

Det er länsretten, der træffer afgørelse om tvangsindlæggelse/tvangsbehandling.

Socialtjenesten anlægger sagen. Länsretten er en almen forvaltningsdomstol, der

behandler tvister mellem borgere og myndigheder, og som derudover har

særlige kompetencer, herunder kompetence til at iværksætte tvungen omsorg af

stofmisbrugere.

Länsrettens beslutning om at tvangsindlægge kan påklages til kammerretten

(landsret) og derefter Regeringsretten (Højesteret).

Næsten alle gravide i Sverige har kontakt med jordmødrene i den kommunalt

forankrede ”mödrahälsovården”, det er i særlig grad herigennem, kvinder med et

rusmiddelforbrug afdækkes.

Institutionerne ”Lunden” i Lund og ”Rebecka” i Stockholm er specialiseret i denne

målgruppe, men der sker anbringelse af gravide på alle behandlingsinstitutioner

efter LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall 1988:870) alt efter afstand

til hjemmet.

7.2 ERFARINGER FRA NORGE

SIDE 98 AF 145

I Norge har det siden 1. januar 1996 været muligt at tilbageholde gravide

kvinder, der har et misbrug af rusmidler, i behandling mod deres vilje, såfremt

misbruget har en sådan karakter, at det er overvejende sandsynligt, at barnet vil

blive født med skade, og hvis andre frivillige hjælpeforanstaltninger ikke kan

anses for tilstrækkelige

Tilbageholdelse kan ligeledes ske med den gravide kvindes samtykke.

Lovgivningen giver ikke mulighed for at tvangsbehandle gravide kvinder med

stof- og alkoholmisbrug under opholdet på institutionen, men alene at

tilbageholde kvinden under graviditeten.

Reglerne om tilbageholdelse af gravide med et misbrug af rusmidler med og

uden den gravides samtykke er fastsat i §§ 10-3 og 10-4 i lov om kommunale

helse- og omsorgstjenester m.m. (jf. lov nr. 30 af 24. juni 2011 som ændret ved

lov nr. 46 af 22. juni 2012). Reglerne fremgik tidligere af §§ 6-2 a og 6-3 i lov om

sociale tjenester.

I det følgende beskrives rammerne omkring tilbageholdelse af en gravid kvinde

med et misbrug af rusmiddel uden samtykke. Herefter følger en beskrivelse af

rammerne for frivillig tilbageholdelse og den erfaring med tilbageholdelse som

ramme for behandlingen af gravide kvinder med misbrug af rusmiddel, der er

opnået i Norge.

7.2.1 Tilbageholdelse uden samtykke fra den gravide

kvinde

Formålet med at indlægge og tilbageholde den gravide kvinde på institutionen

under svangerskabet uden samtykke er at forhindre eller begrænse

sandsynligheden for, at barnet påføres skade under graviditeten.

Efter lovens § 10-3 kan der således træffes beslutning om, at en gravid kvinde,

der er afhængig af rusmidler, kan indlægges på en institution udpeget af det

regionale sundhedsvæsen og tilbageholdes på denne institution i hele

svangerskabet. En sådan indlæggelse kan finde sted, hvis forbruget af rusmidler

er af en sådan karakter, at det er overvejende sandsynligt, at barnet vil blive født

med skade, og hvis andre frivillige hjælpeforanstaltninger ikke kan anses for

tilstrækkelige.

Under kvindens ophold på den udpegede institution skal der lægges vægt på, at

kvinden dels tilbydes tilfredsstillende behandling for sit rusmiddelmisbrug og

dels understøttes i at blive i stand til at tage vare på barnet.

Beslutning om tilbageholdelse af en gravid kvinde, der er afhængig af rusmidler,

uden kvindens samtykke træffes af

fylkesnemda (fylkesnævnet)

Fylkesnævnet

skal i den forbindelse ligeledes træffe beslutning om, hvorvidt der skal være

adgang til at tage urinprøver på den gravide under opholdet på institutionen.

Det er kommunen, hvor den gravide kvinde opholder sig, der har ansvar for at

rejse sag om tilbageholdelse under graviditeten for fylkesnævnet. Efter aftale kan

ansvaret overføres til en anden kommune, som den gravide kvinde ligeledes har

tilknytning til. Den kommune, der indbringer sagen for fylkesnævnet, har

tilsvarende ansvar for iværksættelse af den beslutning, som fylkesnævnet måtte

SIDE 99 AF 145

træffe i sagen.

Forhandlingsmøder i fylkesnævnet skal afholdes snarest og hvis muligt inden to

uger, fra fylkesnævnet har modtaget sagen. Behandlingen af sagen indledes ved,

at kommunen udarbejder en begæring om tilbageholdelse af den gravide efter

lovens § 10-3. Begge parter (kommunen og kvinden) møder med sin advokat.

Fylkesnævnet træffer almindeligvis beslutning i sagen på baggrund af et

mundtligt forhandlingsmøde.

Fylkesnævnets afgørelse kan indbringes for retten (tingretten) af den part, der

ikke har fået medhold. Fristen for indbringelse af sagen er to måneder fra den

dag, den, der har ret til at rejse sagen ved retten, fik kendskab til afgørelsen.

Kommunen kan undlade at iværksætte fylkesnævnets beslutning om

tilbageholdelse af en gravid, såfremt forholdene tilsiger dette. Fristen for

iværksættelse af en beslutning om tilbageholdelse af den gravide er to uger,

hvorefter beslutningen bortfalder.

Kommunen kan endvidere forud for fylkesnævnets afgørelse træffe en

midlertidig beslutning om at tilbageholde en gravid kvinde med et misbrug af

rusmidler, hvis de interesser, som bestemmelsen har til hensigt at beskytte, vil

lide væsentlig skade, hvis beslutningen ikke træffes og gennemføres straks. En

midlertidig beslutning vil kunne træffes, hvis det er overvejende sandsynligt, at

barnet vil blive født med skade, og frivillige hjælpeforanstaltninger over for den

gravide kvinde ikke kan anses for tilstrækkelige.

Hvis kommunen har truffet en midlertidig beslutning om tilbageholdelse af den

gravide, skal den endelige beslutning om tilbageholdelse træffes af fylkesnævnet

inden for to uger. I det omfang, at sagen ikke er sendt til fylkesnævnet inden for

fristen, bortfalder beslutningen om tilbageholdelse af den gravide.

Kommunens mulighed for at træffe midlertidig beslutning om tilbageholdelse af

den gravide kvinde skal blandt andet ses i lyset af muligheden for at indbringe

fylkesnævnets afgørelse for retten.

Kommunen skal herefter i samråd med institutionen, hvor den gravide kvinde

tilbageholdes, mindst hver tredje måned vurdere, om der fortsat er grundlag for

at tilbageholde den gravide kvinde. Tilbageholdelsen kan alene fortsætte, hvis

kommunen træffer afgørelse om dette inden for fristen.

7.2.2 Tilbageholdelse med samtykke fra den gravide

kvinde

Efter den norske lovgivning er der desuden mulighed for, at en gravid kvinde

med et rusmiddelforbrug lader sig frivilligt indlægge på en institution udpeget

hertil af det regionale sundhedsvæsen, jf. lovens § 10-4.

Hvis en gravid kvinde på denne baggrund har ladet sig frivilligt indlægge på

institutionen, kan institutionen stille som vilkår, at en gravid kvinde, der har et

misbrug af rusmidler, kan tilbageholdes i op til tre uger fra indlæggelsen.

Ved ophold på en institution med henblik på behandling eller oplæring i mindst

tre måneder kan der desuden stilles vilkår om, at kvinden kan tilbageholdes i op

SIDE 100 AF 145

til tre uger efter, at samtykket udtrykkeligt er trukket tilbage. Tilbageholdelse

kan kun ske op til tre gange for hvert ophold.

I det omfang, at den gravide kvinde forlader institutionen, men bliver bragt

tilbage inden tre uger, regnes udgangspunktet for fristen for tilbageholdelse fra

det tidspunkt, hvor den gravide kvinde er bragt tilbage til institutionen.

Den gravide kvindes samtykke til frivillig indlæggelse skal være skriftligt og gives

til institutionslederen senest ved opholdets begyndelse.

En tilbageholdelse uden kvindens samtykke efter lovens § 10-3 kan fortsætte

som en frivillig tilbageholdelse efter lovens § 10-4, og samtykke kan gives i

forbindelse med overgang fra tvangsmæssig til frivillig tilbageholdelse. Før

samtykke til tilbageholdelse afgives, skal den gravide kvinde gøres bekendt med

eventuelle vilkår for behandlingen, jf. ovenfor.

Den institution, hvor tilbageholdelsen sker, kan som vilkår for opholdet stille

krav om, at den rusmiddelafhængige kvinde, inden opholdet påbegyndes, giver

samtykke til, at der kan tages urinprøver under opholdet.

For så vidt angår helt unge gravide kvinder bemærkes, at det af loven fremgår, at

et barn over 12 år med rusmiddelproblemer kan modtages på institutionen på

grundlag af samtykke fra barnet selv og forældremyndighedsindehaver(e). Hvis

barnet er fyldt 16 år, er barnets eget samtykke til behandling og ophold på

institutionen tilstrækkeligt.

7.2.3 Erfaringer med ordningen – Borgestadklinikken

I december 2012 er der offentliggjort en rapport om erfaringerne med

anvendelse af reglerne om tilbageholdelse af gravide misbrugere

, som de

håndteres på Borgestadklinikken i Region Sør.

Borgestadklinikken har plads til syv gravide i Skærmet Enhed, som er den

afdeling, hvor gravide med misbrug af rusmidler kan indlægges enten med eller

uden den gravide kvindes samtykke.

I tilknytning til Borgestadklinikkens behandlingstilbud er der etableret et

kompetencecenter for rusmidler, der har det nationale ansvar for

erfaringsudveksling og kompetenceløft på området. Kompetencecentret har

løbende offentliggjort undersøgelser om erfaringer med tilbageholdelse af

gravide.

Metode og mål for behandling

Borgestadklinikken har siden den 1. januar 1996 haft tilbud om at modtage

gravide stof- og alkoholmisbrugere, der efter de norske regler tilbageholdes i

behandling under graviditeten.

Behandling på Borgestadsklinikken starter med afgiftning og

abstinensbehandling i. Mor og foster bliver undersøgt, og en eventuel

nedtrapning bliver vurderet. Når mors og fosters situation er stabiliseret,

overflyttes kvinden til Skærmet Enhed, hvor kvinden modtager tilbud om at

deltage i det behandlingstilbud og dagsprogram, der er udviklet ved enheden.

SIDE 101 AF 145

Behandlingsenheden møder kvinden med samme grundholdning, som den

møder frivilligt indlagte gravide kvinder med.

Behandlingen af kvinderne retter sig mod tre hovedområder:

Den gravides forhold til barnet – udvikling af tilknytning, ansvar og kærlighed.

Kvindens forhold til sig selv – menneskeværd, håb og tro på ændring

Kvindens forhold til behandlere og institutionen – tillid, alliance og samarbejde

Alt arbejde i enheden har som udgangspunkt forståelse for, at tvang er en

alvorlig indgriben i et menneskes liv. Derfor er tvang er heller ikke en

behandlingsmetode, det er kun en ramme for opholdet. Graden af kontrol og

skærmning vurderes kontinuerligt over for den enkelte gravide. Hvis kvinden

ønsker det, og hvis det vurderes hensigtsmæssigt, inviteres kvindens partner til

at blive indlagt sammen med kvinden. Partneren tilbydes i så fald hjælp til egne

rusmiddelproblemer og indlægges efter samme regime for skærmning som

kvinden.

På den skærmede enhed møder kvinden andre patienter, som er i samme

situation, samt et personale, der har megen erfaring med og interesse for denne

patientgruppe. Der lægges vægt på at starte en god proces frem mod

moderskabet, hvor jordemoderen har en central rolle. Endelig hjælpes kvinden til

at beskytte fosteret mod giftige stoffer, og kvinden får altid tilbud om

barselsophold ved Borgestadklinikken efter fødslen.

Behandlingsinstitutionens formelle ansvar for den gravide, som er indlagt efter

lovens regler om tilbageholdelse uden samtykke, ophæves ved fødslen. Der er

derfor ikke fuld adgang til oplysninger om, hvad der sker med mor og barn efter

fødslen. Nogle kvinder ønsker således at afslutte kontakten med institutionen

ved fødeafdelingen, mens andre overføres direkte til andre

hjælpeforanstaltninger enten i den kommunale sundheds- og socialtjenestes regi

eller til andre specialiserede enheder end Borgestadklinikken. Nogle kvinder

vælger at tage imod tilbud om barselsophold på Borgestadsklinikken, eller lader

sig frivillig behandle på stedet efter fødslen.

7.2.4 Data vedrørende kvinder indlagt på

Borgestadklinikken

I perioden 1996 til 2010 har 157 kvinder været indlagt på Skærmet Enhed. I

perioden 1996 til 2008 steg antallet af indlagte kvinder fra ca. fem kvinder om

året til ca. 15 kvinder om året. I perioden 2009 til 2010 er der registreret en

nedgang i antallet til ca. ti kvinder om året. Dette fald er sammenfaldende med

en gennemgribende reform af det norske velfærdssystem.

Gennemsnitsalderen for de indlagte kvinder har ligeledes varieret. Indtil 2008

faldt alderen gradvist fra ca. 30 år til ca. 26 år. I perioden 2009 til 2010 er

gennemsnitsalderen steget til 28 år. Der kan være en sammenhæng mellem

kvindens alder og hvor mange år, kvinden har haft et stof- og/eller

alkoholmisbrug. De fleste patienter har et længerevarende misbrug bag sig.

Generelt er kvindernes helbredstilstand dårlig ved indlæggelse.

Perioden fra, at en graviditet opdages, til kvinden indlægges efter lovens regler

om tilbageholdelse, er faldet fra 11 uger i de første år til 8,5 uger i perioden

2009 til 2010. I gennemsnit er kvinden i 11. graviditetsuge, når graviditeten

opdages. Tidspunktet for, hvornår i graviditeten kvinden indlægges på klinikken,

SIDE 102 AF 145

har varieret over perioden. Jo kortere perioden fra graviditeten opdages, til

kvinden indlægges er, desto kortere tid bliver fosteret eksponeret for rusmidler.

De fleste af de indlagte kvinder oplyser, at de har et blandingsmisbrug (narkotika

og alkohol eller narkotika, alkohol og lægemidler). Kun 5 pct. af de indlagte

kvinder i perioden 2009 til 2010 angiver, at de kun har et misbrug af alkohol, og

knap 10 pct. af de indlagte kvinder oplyser, at de alene har misbrug af narkotika.

Den resterende gruppe angiver forskellig variation af blandingsmisbrug, heraf

oplyser ca. 50 pct., at en del af misbruget vedrører alkohol.

Omkring halvdelen af de indlagte kvinder har tidligere fødsler bag sig inden

indlæggelsen. Denne andel har været stabil gennem hele perioden, hvor

tilbuddet har eksisteret.

77 pct. af de børn, der er information om, forbliver i moderens omsorg. De

kvinder, der beholder omsorgen for eget barn efter fødslen, skiller sig ikke ud fra

de kvinder, der får fjernet barnet ved fødslen, i forhold til belastning ved

udskrivning, manglende motivation eller indstilling til at modtage hjælp.

I perioden 1996 til 2010 beholdt 67 af de indlagte kvinder omsorgen for barnet

efter fødslen, mens 65 kvinder fik barnet fjernet efter fødslen. I de senere år ses

en tendens til, at flere kvinder beholder omsorgen for barnet efter fødslen end i

de første år.

De fleste kvinder (syv ud af ti i perioden 2009-2010 og 24 ud af 37 i perioden

1996-2005), der efter fødslen beholder barnet hos sig, fortsætter i frivillig

behandling eller opfølgning efter fødslen enten på Borgestadklinikken eller i

andet tilbud. De kvinder, der beholder barnet efter fødslen, ses at have været i

behandling over længere tid sammenlignet med de kvinder, der får fjernet barnet

ved fødslen.

I forhold til skader på barnet er der i perioden 2009-2010 registreret oplysninger

om abstinenser/skader hos det nyfødte barn. Der er registreret 13 fødsler (syv

piger og seks drenge) i perioden. I syv tilfælde er der registreret

abstinenser/skader. Syv ud af 12 børn har symptomer af en eller anden karakter

(et barn er angivet behandlet, to børn har symptomer, men inden for

normalområdet, to børn har let abstinens-score).

Med henblik på at belyse, om muligheden for tilbageholdelse af gravide uden

samtykke giver udslag i forhold til barnets fødselsparametre (primært

fødselsvægt), er der gennemført et studie

af samtlige børn født af gravide

indlagt på Borgestadsklinikken i perioden 1996-2009. Her har man

systematiseret og sammenlignet fødselsvægt for børn født af kvinder, der er

tilbageholdt uden samtykke, med børn født af kvinder, der er frivilligt indlagt.

Data i undersøgelsen omfatter 110 børn født af kvinder, der er tilbageholdt uden

samtykke (ingen flerfoldsgraviditeter), og 57 børn født af kvinder, der er frivilligt

indlagt (tre flerfoldsgraviditeter). Alle børn i begge grupper var levendefødte.

Fødselsvægt er en indikator for såvel moderens som barnets sundhedsmæssige

tilstand i graviditeten, og fødselsvægt har sammenhæng med barnets

sundhedstilstand videre i livet. Rusmiddelmisbrug, ernæring, sygdom, genetiske

faktorer og ikke mindst rygning kan påvirke fødselsvægten.

SIDE 103 AF 145

Begge grupper i undersøgelsen er storrygere og har et misbrug af rusmidler, der

for størstedelens vedkommende er præget af blandingsmisbrug.

Den gennemsnitlige fødselsvægt, længde og hovedomkreds i perioden for børn

født af gravide, der var tilbageholdt uden samtykke, var 3165 gram, 48,9 cm og

34 cm. De frivillig indlagte mødres børn havde en gennemsnitlig fødselsvægt,

længde og hovedomkreds på 3362 gram, 49,6 cm og 34,5 cm. Forskellen i

længde og hovedomkreds mellem de to grupper var ikke signifikant.

Gennemsnitsvægten for nyfødte børn i Norge var 3531 gram i perioden, længde

50,1 cm og hovedomkreds 35,2 cm.

Børn af gravide indlagt uden samtykke har således en signifikant lavere

fødselsvægt end gennemsnittet for norske børn (356 gram) og en lavere

fødselsvægt end børn født af frivilligt indlagte kvinder (163 gram).

Den gennemsnitlige fødselsvægt var 3512 gram, når mødrene havde været

indlagt uden samtykke i længere tid end 140 døgn. Den gennemsnitlige

fødselsvægt var på 3029 gram, når mødrene havde været indlagt uden samtykke

i kortere tid end 140 døgn. For børn født af frivilligt indlagte kvinder var tallene

3439 gram og 3301 gram.

Den primære årsag til lavere fødselsvægt angives at være rusmiddelforbruget,

mens ernæringsforstyrrelse, følgesygdomme og rygning angives som sekundær

årsag.

Den gennemsnitlige lavere fødselsvægt for børn født af kvinder indlagt uden

samtykke sammenlignet med børn af de frivilligt indlagte kvinder, tolkes i

undersøgelsen således, at primær- og sekundærbelastningerne ved selve

misbruget er større for de kvinder, der tilbageholdes uden samtykke, når de

sammenlignes med de kvinder, der indlægges frivilligt.

Undersøgelsen konkluderer, at dette kan ses som en klar indikation på, at

muligheden for tilbageholdelse uden samtykke bruges over for den mest

belastede gruppe af kvinder.

Desuden peges der på, at længden af indlæggelse på klinikken har en markant

positiv indflydelse på fødselsvægten, hvilket ifølge undersøgelsen indikerer god

kvalitet af behandlingen. Det indikerer samtidig, at hensigten med

tilbageholdelse af gravide uden samtykke er opnået. Det påpeges, at en

intervention i forhold til den gravide kvinde bør ske så tidligt i graviditeten som

muligt.

Endelig anføres det, at det er påfaldende få af de indlagte gravide kvinder, der

angiver alkoholmisbrug som den primære årsag til indlæggelse, når man

samtidig ved, at alkoholindtaget blandt norske kvinder er stigende, og at alkohol

er det mest toksiske rusmiddel for et foster.

7.3 ERFARINGER FRA GRØNLAND

Fra Grønland er det oplyst, at man siden 2007 har haft fokus på tidlig afdækning

af bl.a. gravide kvinder med stof- og alkoholmisbrug og kvindens familie gennem

et tværsektorielt og landsdækkende program ”Tidlig indsats”.

SIDE 104 AF 145

Projektet har ud over et fokus på hjælp til at stoppe et misbrug også fokus på

gravide familier, der har behov for støtte og hjælp til at få ændret

boligsituationen, at bearbejde tidligere svære oplevelser (fx seksuelle overgreb),

at stoppe vold i parforholdet eller at være alene med barnet.

Hvis behovet for kontakt til projektet skyldes misbrug, tilbydes den gravide

kvinde og hendes familie afvænning i Nuuk gennem Enhed for Tidlig Indsats.

Henvisningen sker ofte ved første jordemoderkonsultation, men kan også

forekomme senere i graviditeten, hvis det viser sig nødvendigt. I 2013 har Enhed

for Tidlig Indsats modtaget i alt 146 visitationer til misbrugsbehandling svarende

til 12,2 visitationer pr. måned. Dette er en stigning på 40 pct. i forhold til 2012.

Størstedelen af de visiterede er kvinder, men fædre eller kommende fædre indgår

også i opgørelsen af antal visiterede til misbrugsbehandlingen i Nuuk.

Projektet tilbyder det lokale sundheds- og socialfaglige personale en tværfaglig

og målrettet model til at afdække og visitere gravide, heriblandt gravide kvinder

med misbrug af rusmidler, med særlige behov til programmet. Hver by danner en

tværfaglig ”tidlig indsatsgruppe”, som har ansvaret for at koordinere og

udfærdige handlingsplaner og sikre, at den gravide og hendes familie tilbydes en

række støttende tilbud, eksempelvis misbrugsbehandling, tilknytning til

familiecenter, ekstra sundhedsplejerske besøg etc.

Indsatsen i projektet baseres på tillid og frivillighed. Indsatsen tager

udgangspunkt i adfærdsændring ved hjælp af information, vejledning,

undervisning, terapi, støtte mm. Borgeren opfordres i projektet til selv at

præcisere, hvilken hjælp og støtte der ønskes.

I hver af de fire kommuner og sundhedsregioner er der nedsat en styregruppe,

som har ansvaret for programmets kommunale og regionale implementering.

Enhed for tidlig indsats under landshospitalet (Dronning Ingrids Hospital) har

ansvar for den landsdækkende implementering samt for at koordinere, udvikle

og monitorere programmet.

7.4 OPSAMLING

Der er i Norge og Sverige forskellige erfaringer med at benytte tilbageholdelse i

behandling af personer med rusmiddelproblematikker og tilbageholdelse af

gravide kvinder med et alkohol- og/eller stofmisbrug.

I Sverige er der ikke lovgivningsmæssig mulighed for at tilbageholde gravide

kvinder med henblik på behandling for stof- og alkoholmisbrug af hensyn til

fosteret.

I Sverige er det muligt at tilbageholde en gravid kvinde med henblik på

behandling for hendes stof- eller alkoholmisbrug, hvis det vurderes, at kvinden

har behov for omsorg for at komme ud af sit misbrug, og omsorgsbehovet ikke

kan tilgodeses inden for de øvrige muligheder i socialtjenesteloven. Denne

tilbageholdelse i behandling kan ikke ske alene med henblik på beskyttelse af

fosteret, idet begrebet nærtstående ikke omfatter et foster. Kun, hvor

beskyttelsesinteresserne for moderen og fosteret er sammenfaldende, kan loven

tages i anvendelse.

SIDE 105 AF 145

Hensigten med indsatsen er at motivere den pågældende til behandling under

frivillige former, og tilbageholdelsen skal ophøre, så snart formålet med

behandlingen er opnået. Den maksimale tilbageholdelsesperiode er seks

måneder.

Det er i Sverige forsøgt at udvide beføjelserne på området, således at en gravid

kvinde skulle kunne tilbageholdes i behandling, såfremt hun på grund af

langvarigt misbrug af alkohol eller stoffer udsætter fosteret for en betragtelig

risiko for at blive født med skade som følge af misbruget. Forslaget mødte dog

under behandlingen flere indvendinger, herunder at forslaget var i konflikt med

kvindens ret til at bestemme over egen krop. Den svenske regering valgte på

denne baggrund at trække lovforslaget tilbage.

I Norge er der over en næsten 20 årig periode gode erfaringer med at benytte

tilbageholdelse af gravide med et rusmiddelmisbrug som ramme for behandling

med henblik på at forebygge eller reducere, at barnet fødes med skader. Det

gælder både kvinder indlagt med og uden samtykke.

Erfaringerne fra Norge peger desuden på, at der er god effekt i forhold til at sikre

kvinderne et specialiseret behandlingstilbud målrettet graviditeten,

rusmiddelmisbruget og det kommende forældreskab, herunder tilknytningen til

barnet. Det er uanset, om der er tale om tilbageholdelse med eller uden

samtykke.

Barnets fødselsvægt, længde og hovedomfang er vigtige indikatorer på, hvordan

de sundhedsmæssige betingelser for vækst har været for fosteret under

graviditeten. Lav fødselsvægt er en væsentlig risikofaktor for

spædbarnssygelighed og -dødelighed. Børn født af kvinder med et alvorligt

rusmiddelmisbrug har lavere fødselsvægt, længde og hovedomfang end

gennemsnittet. Data fra Norge viser, at børn af gravide indlagt uden samtykke

havde en gennemsnitlig 350 gram lavere fødselsvægt end gennemsnittet for

norske børn, hvilket er en betydelig forskel. Af naturlige grunde vides det ikke,

hvordan fødselsvægten havde været, hvis mødrene ikke var blevet tilbageholdt.

Varigheden af tilbageholdelsen under graviditeten viste sig at være af stor

betydning for børnenes fødselsvægt. De norske tal viser, at fødselsvægten var

signifikant højere og tæt på gennemsnittet for norske børn, hvis moderen havde

været tilbageholdt mere end 140 døgn under graviditeten sammenlignet med

kortere tilbageholdelsestid. Det gjaldt for både kvinder indlagt med og uden

samtykke.

SIDE 106 AF 145

KAPITEL 8: PERSPEKTIVERING

Gennem denne rapport har den tværministerielle arbejdsgruppe præsenteret sit

arbejde med afdækning af den eksisterende viden om:

1) hvor mange børn, der fødes med alvorlige helbredsproblemer og skader som

følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten,

2) hvad der kendetegner moderens/familiens situation,

3) den eksisterende indsats på området samt

4) lovgivningsmæssige rammer og erfaringer fra andre lande.

I dette kapitel præsenteres arbejdsgruppens vurdering af, hvilke potentialer der

er for at styrke og målrette indsatsen på området med henblik på at reducere

antallet af børn, som fødes med alvorlige helbredsproblemer og skader som

følge af moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten.

Kvinder i den fertile alder og gravide kvinder med et forbrug eller misbrug af

rusmidler er en differentieret gruppe kvinder, som har forskellige behov for

rådgivning, svangreomsorg, støtte og misbrugsbehandling gennem graviditeten.

Hvis en styrket indsats på området skal bidrage til, at antallet af børn, der fødes

med alvorlige helbredsproblemer og skader, reduceres, er der behov for at se på

gruppen af gravide kvinder ud fra de særlige problemstillinger og behov, de har

som følge af deres forbrug og misbrug af rusmidler.

Som det er beskrevet i rapporten, har arbejdsgruppen gennem sit arbejde

identificeret nedenstående fem delmålgrupper af kvinder i den fertile alder:

Alle kvinder i den fertile alder

Kvinder i den fertile alder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer

Gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Gravide kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er i en

særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i de regionale familieambulatorier og i

almindelig misbrugsbehandling.

SIDE 107 AF 145

Figur 10: Opdeling i fem overordnede delmålgrupper

Arbejdsgruppen har for hver af de fem delmålgrupper identificeret særlige

fokusområder, hvor indsatsen kan styrkes med henblik på at reducere antallet af

børn, som fødes med skader som følge af moderens rusmiddelforbrug.

Figur 11 opsummerer arbejdsgruppens forslag til fokusområder for hver af de

fem målgrupper, som uddybes i de efterfølgende afsnit.

SIDE 108 AF 145

Figur 11: Forslag til fokusområder med henblik på styrelse af indsatsen

SIDE 109 AF 145

8.1 EN STYRKET INDSATS FOR DE FEM

DELMÅLGRUPPER

8.1.1 Øget dokumentation og monitorering på tværs af

målgrupperne

Arbejdsgruppen har gennem rapporten redegjort for et generelt behov for

fremadrettet at sikre øget monitorering af området. Dette vil styrke viden dels

om, hvor mange børn der får alvorlige helbredsproblemer og skader som følge af

moderens forbrug eller misbrug af rusmidler under graviditeten, dels viden om,

hvilke skader der er tale om, herunder om der er tale om skader, som kan

konstateres ved fødslen, eller om der er tale om helbredsproblemer og

funktionsforstyrrelser, som først konstateres under barnets opvækst.

En øget monitorering af området vil ligeledes bidrage med viden om de kvinder,

som har rusmiddelproblemstillinger i graviditeten, samt hvilket behov for støtte

og behandling disse kvinder har i forhold til at ophøre eller reducere deres

forbrug eller misbrug af rusmidler med henblik på at sikre, at færrest mulige

børn fødes med helbredsproblemer og skader. Øget monitorering vil således

kunne bidrage til at styrke og målrette både den forebyggende indsats, så færre

børn fødes med helbredsproblemer og skader som følge af moderens forbrug

eller misbrug af rusmidler under graviditeten, og den konkrete rådgivning,

specialiseret svangreomsorg, misbrugsbehandling og øvrige indsats til de

kvinder, der har et forbrug eller misbrug af rusmidler, og som bliver gravide.

Det forventes, at Dansk Familieambulatoriedatabase fremover vil kunne bidrage

med yderligere viden om både gravide kvinders forbrug af rusmidler, om hvilke

forhold der kendetegner deres situation, samt om antallet af børn med medfødte

rusmiddelskader, herunder hvilke typer af skader som børnene får, således at

indsatsen kan målrettes yderligere.

Det vurderes dog derudover, at der kan være et potentiale i at styrke

dataindsamlingen og monitoreringen på området, således at indsatsen til særlige

målgrupper kan tilpasses, og således at den tværfaglige og tværsektorielle

indsats kan styrkes.

Udover det generelle behov for øget dokumentation og monitorering knytter der

sig særlige opmærksomhedspunkter til de forskellige delmålgrupper af kvinder i

den fertile alder og gravide kvinder.

Boks 13: Tværgående fokusområde



DOKUMENTATION OG SYSTEMATISK MONITORERING

8.1.2 Målgruppe 1: Alle kvinder i den fertile alder

SIDE 110 AF 145

Størstedelen af kvinder i den fertile alder drikker alkohol, og mange kvinders

forbrugsmønstre af rusmidler kan udgøre en risiko for fosterskader ved en

eventuel kommende graviditet. Målgruppen alle kvinder i den fertile alder udgør

ca. 1 mio. kvinder og er dermed den største af de fem delmålgrupper. Som det er

beskrevet i rapporten, er det færre end hver sjette kvinde i den fertile alder (16-

49 år), der helt undlader at drikke alkohol, og en betydelig andel af kvinderne –

svarende til ca. 316.000 – har et episodisk højt alkoholforbrug (det vil sige fem

genstande eller mere ved samme lejlighed) mindst én gang om måneden.

Dertil kommer, at mange kvinder har et alkoholforbrug på mere end syv

genstande ugentligt. Derudover har syv pct. af de 15-25 årige brugt stoffer, heraf

hovedparten hash, inden for den seneste måned. På den baggrund vurderer

arbejdsgruppen, at der er et forebyggende potentiale i at styrke oplysningen til

og rådgivningen af alle kvinder i den fertile alder.

Mange af disse kvinder vil, når graviditeten bliver erkendt, ophøre med

forbruget. Men som det ligeledes gennem rapporten er beskrevet, er der gennem

hele graviditeten risiko for at skade fosteret ved et forbrug af rusmidler. Dette

gælder ikke mindst i starten af graviditeten.

Særligt den første tid af graviditeten er risikofyldt for fosteret. Det er derfor

væsentligt at have fokus på en forebyggende indsats i form af oplysning om

risiko ved forbrug og misbrug af rusmidler for fosteret og barnet. For de kvinder,

der har et forbrug eller misbrug af rusmidler, er det af stor betydning, at dette

afdækkes så tidligt som muligt i graviditeten, så kvinden hurtigt kan blive henvist

til relevant rådgivning eller behandling for at minimere risikoen for fosterskader

Set i forhold til gruppen af kvinder i den fertile alder er der yderligere et

forebyggende potentiale i generelt at opfordre kvinderne til at bruge prævention,

når de bruger rusmidler, og ophøre med brug af rusmidler, når de planlægger

graviditet. Herved undgår de nygravide kvinder desuden bekymring for, om de

kan have skadet fosteret.

Arbejdsgruppen vurderer på den baggrund, at en betydelig del af indsatsen for

at reducere antallet af børn, der fødes med skader som følge af moderens

forbrug eller misbrug af alkohol og/eller stoffer under graviditeten, handler om

generel forebyggende information om:

1) rusmidlers potentielt skadende virkning på et foster ved graviditet,

2) anvendelse af prævention, når kvinden bruger rusmidler, samt om

3) ophør med brug af rusmidler, når en graviditet planlægges.

En sådan forebyggende information bør gives i forbindelse med enhver form for

præventionsrådgivning i almen praksis, på præventionsklinikker, i

skolesundhedsplejen, ved seksualundervisning i skolen mv.

Ved at følge disse råd kan gravide kvinder undgå bekymring for, om de har

skadet fosteret fx ved et rusmiddelforbrug tidligt i graviditeten.

Boks 14: Fokusområde målrettet alle kvinder i fertil alder

Målgruppe 1



Dokumentation og systematisk monitorering

SIDE 111 AF 145



INFORMATION OG RÅDGIVNING OM RUSMIDLER, GRAVIDITET OG

PRÆVENTION

8.1.3 Målgruppe 2: Kvinder i den fertile alder med et

misbrug af alkohol og/eller stoffer

Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af rapporten, at der ligeledes er et

forebyggende potentiale i forhold til den gruppe af kvinder i den fertile alder,

som har et misbrug af alkohol og/eller stoffer. Denne målgruppe skønnes at

udgøre ca. 30.000 kvinder årligt.

Kvinder i den fertile alder med misbrug af alkohol og/eller stoffer udgør en

højrisikogruppe i forhold til at udsætte et eventuelt kommende foster for

rusmidler. Dette gælder i særlig grad kvinder med et alkoholmisbrug. Der bør

derfor sikres systematisk afdækning af forbrug eller misbrug af rusmidler ved

kontakt til sundheds- og socialsektoren, så kvinder med et rusmiddelproblem,

som ikke allerede er i kontakt med et misbrugsbehandlingstilbud, kan blive

afdækket og tilbudt relevant rusmiddelbehandling. Herunder bør der i relevant

omfang:



sikres systematisk formidling af viden til kvinderne om de risici, der er for

et foster ved et rusmiddelforbrug under en eventuel kommende

graviditet,

motiveres og støttes til at etablere fungerende prævention,

drøftes ønske om graviditet og informeres om familieambulatorierne som

støttetilbud under eventuel kommende graviditet og

spørges til graviditet og tilbydes en graviditetstest ved behov

Set i forhold til denne målgruppe af kvinder vurderer arbejdsgruppen, at der i

særlig grad er behov for, at der i indsatsen i misbrugsbehandlingstilbud

systematisk og kontinuerligt i dialogen med kvinder i den fertile alder sættes

fokus på at drøfte graviditet og prævention.

Kommunen har i dag i henhold til serviceloven mulighed for at yde økonomisk

støtte til forældremyndighedsindehaveren i forbindelse med udgifterne til

prævention. Arbejdsgruppen anbefaler, at der ses på muligheden for, at også

kvinder i den fertile alder med misbrug, som endnu ikke har børn, får denne

mulighed.

Boks 15: Fokusområder til kvinder i fertil alder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Målgruppe 2



Dokumentation og systematisk monitorering

Information og rådgivning om rusmidler, graviditet og prævention

TIDLIGST MULIG AFDÆKNING AF FORBRUG/MISBRUG AF RUSMIDLER

OG HURTIG HENVISNING TIL RELEVANT RÅDGIVNING OG

RUSMIDDELBEHANDLING

SIDE 112 AF 145

8.1.4 Målgruppe 3: Gravide kvinder med et forbrug af

alkohol og/eller stoffer

Den tredje gruppe af kvinder, som arbejdsgruppen har identificeret, omfatter

gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer, som kan være

skadeligt for fosteret. Målgruppen skønnes at udgøre ca. 22.400 kvinder årligt.

Gruppen omfatter kvinder, som har haft en eller flere episoder med indtag af fem

genstande eller flere ved samme lejlighed, eller har haft et forbrug af hash i

starten af graviditeten. De fleste stopper dette forbrug, når graviditeten bliver

kendt, mens en mindre gruppe vil have et aktuelt forbrug af rusmidler og behov

for hjælp til at stoppe forbruget hurtigst muligt.

Det vil på den baggrund være af stor betydning i forhold til at forebygge

rusmiddelskader hos børn, at gravide kvinder med et forbrug af rusmidler

identificeres så tidligt som overhovedet muligt - både hvad angår graviditet og

forbrug af rusmidler - med henblik på at blive støttet til at ophøre eller reducere

forbruget.

Arbejdsgruppen vurderer således, at der ligeledes i forhold til denne målgruppe i

særlig grad er behov for, at de professionelle så tidligt som overhovedet muligt

får afdækket kvindernes rusmiddelforbrug og dermed sikrer, at kvinden får den

relevante rådgivning om rusmiddelforbrugets risiko for fosteret.

Arbejdsgruppen vurderer, at primært de praktiserende læger og sekundært

jordemødrene som led i den almindelige svangreomsorg derfor bør sikre

systematisk og kvalificeret at få afdækket forbruget af rusmidler – også et

forbrug tidligt i graviditeten, som kvinden måske er ophørt med.

Nogle kvinder vil udelukkende have behov for rådgivning af deres praktiserende

læge om risikoen for skader på fosteret som følge af rusmiddelforbruget, mens

andre vil have behov for specialiseret rådgivning i det regionale

familieambulatorium.

Boks 16: Fokusområder til gravide kvinder med et forbrug af alkohol og/eller stoffer

Målgruppe 3



Dokumentation og systematisk monitorering

Information og rådgivning om rusmidler, graviditet og prævention

Tidligst mulig afdækning af forbrug/misbrug af rusmidler og hurtig

henvisning til relevant rådgivning og rusmiddelbehandling

TIDLIGST MULIG AFDÆKNING AF GRAVIDITIET OG HENVISNING TIL

RELEVANT RÅDGIVNING OG (SPECIALISERET) SVANGREOMSORG



8.1.5 Målgruppe 4: Gravide kvinder med et misbrug af

alkohol og/eller stoffer

SIDE 113 AF 145

Hvis en kvinde med et misbrug af rusmidler bliver gravid, er det afgørende, at

graviditeten tidligst muligt afdækkes, således at kvinden hurtigst muligt kan få

den rette svangreomsorg, behandling og øvrig indsats, og således at risikoen for

at skade fosteret reduceres mest muligt. Målgruppen skønnes at udgøre ca.

3.500 kvinder årligt.

Arbejdsgruppen vurderer derfor, at det set i forhold til gravide kvinder med et

misbrug af alkohol og/eller stoffer er afgørende, at de professionelle, som er i

kontakt med disse kvinder, systematisk har fokus på at drøfte rusmidler og

graviditet med kvinderne og derved skaber en tillidsfuld relation, hvor kvinderne

tør fortælle om graviditetsønsker og om, at de er blevet gravide, således at de

kan få den rette og relevante rådgivning, svangreomsorg, behandling og øvrig

indsats.

Indsatsen vil omfatte rådgivning om risiko for fosteret ved brug af rusmidler,

henvisning til specialiseret svangreomsorg i de regionale familieambulatorier,

rusmiddelbehandling, støtte og øvrig indsats ved gennemførelse af graviditeten

samt rådgivning om abort, når dette er relevant.

For de kvinder, som allerede er i misbrugsbehandling, er misbrugsbehandlings-

tilbuddet efter arbejdsgruppens vurdering en central aktør i forhold til

systematisk at have en dialog med kvinderne om graviditet og prævention, som

det er beskrevet i afsnittet om målgruppe 2, og gennem en sådan kontakt med

kvinden sikre tidligst muligt afdækning af graviditeten. For de kvinder, som ikke

allerede er tilknyttet misbrugsbehandling, vil alle øvrige aktører, som kvinden er i

kontakt med, spille en central rolle.

Generelt er det arbejdsgruppens vurdering, at det er afgørende, at der findes

relevante og kvalificerede behandlingstilbud til gravide kvinder med et misbrug.

Et tilstrækkeligt udbud af kvalificerede tilbud til gravide kvinder med et misbrug

vil efter arbejdsgruppens vurdering ofte være en væsentlig forudsætning for, at

kvinderne opsøger og får succes med deres behandling til gavn for fosteret og

senere barnet. Arbejdsgruppen vurderer derfor, at der er behov for et øget fokus

på at sikre høj kvalitet i tilbuddene til gravide kvinder med et misbrug målrettet

graviditeten, det kommende forældreskab og rusmiddelmisbruget, samt

udbuddet af sådanne behandlingstilbud.

Hvis kvinden vælger at gennemføre graviditeten, vurderer arbejdsgruppen

desuden, at der i høj grad er behov for, at der gennem hele graviditeten, efter

fødslen og fortsat under barnets opvækst etableres et tæt samarbejde mellem de

relevante professionelle, som kvinden er i kontakt med. For de kvinder, der

allerede er i misbrugsbehandling, vil der være tale om hurtigst muligt at sikre et

samarbejde mellem misbrugsbehandlingstilbuddet og det regionale

familieambulatorium med henblik på at støtte kvinden og hendes familie. For de

kvinder, som ikke allerede er tilknyttet misbrugsbehandling, er det afgørende, at

hun hurtigst muligt henvises til familieambulatoriet og en relevant

misbrugsbehandling. Det kan være af stor betydning for nogle kvinder, at

aktører, som kvinden allerede har en god og tillidsfuld relation til, eksempelvis

en medarbejder fra et rusmiddelbehandlingstilbud, et forsorgshjem eller et

værested, støtter kvinden i henvisningen hertil.

Kvinder med et misbrug har ofte andre sociale problemer og derfor behov for en

helhedsorienteret indsats. Det gælder ikke mindst, hvis kvinden bliver gravid og

dermed vil kunne have behov for en helhedsorienteret indsats med fokus på

SIDE 114 AF 145

såvel graviditeten, det kommende forældreskab som relevant

misbrugsbehandling, herunder familieorienteret alkoholbehandling, som tager

højde for kvindens misbrug og ligeledes et eventuelt misbrug hos partneren.

Derudover kan der være behov for, at kommunen vurderer, om kvinden og

hendes partner i øvrigt har brug for hjælp og støtte efter serviceloven eller anden

relevant lovgivning. Det bemærkes i den forbindelse, at kommunerne har en

generel rådgivningsforpligtelse om mulighederne for støtte efter serviceloven og

anden relevant lovgivning.

Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af den eksisterende viden, at der i praksis

er behov for yderligere fokus på et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

omkring disse kvinder og deres familier. Der ses i den forbindelse at være et

fortsat behov for yderligere implementering af familieambulatoriernes rolle og

samarbejde med øvrige aktører på området. Det bør blandt andet ske gennem

etablering af samarbejdsaftaler i regi af de lovpligtige sundhedsaftaler imellem

hvert af de regionale familieambulatorier og hver kommune i regionen.

Arbejdsgruppen vurderer i sammenhæng hermed også, at der kan være behov

for, at kommunerne, i højere grad end det er tilfældet på nuværende tidspunkt,

benytter sig af muligheden for at få rådgivning fra VISO om udredningen af disse

kvinder, samt om tilrettelæggelsen af en individuelt tilrettelagt indsats til

kvinderne og deres familie.

Boks 17: Fokusområder til gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer

Målgruppe 4:



Dokumentation og systematisk monitorering

Information og rådgivning om rusmidler, graviditet og prævention

Tidligst mulig afdækning af forbrug/misbrug af rusmidler og hurtig

henvisning til relevant rådgivning og rusmiddelbehandling

Tidligst mulig afdækning af graviditet og henvisning til relevant

rådgivning og (specialiseret) svangreomsorg

KVALIFICEREDE MISBRUGSBEHANDLINGSTILBUD, HERUNDER

TILSTRÆKKELIGT UDBUD HERAF

TÆT TVÆRFAGLIGT OG TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE OM

KVINDENS SAMLEDE LIVSSITUATION

INFORMATION OM FAMILIEPLANLÆGNING



8.1.6 Målgruppe 5: Gravide kvinder med et betydeligt

misbrug af rusmidler, som er i en særlig sårbar og udsat

livssituation, og som ikke kan fastholdes i den

specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier og almindelig misbrugsbehandling

Blandt de gravide kvinder med et misbrug er der en lille gruppe af kvinder, der

ifølge de regionale familieambulatoriers skøn udgør mellem 10-15 kvinder årligt,

SIDE 115 AF 145

som har et betydeligt misbrug af rusmidler, og som befinder sig i en særlig

sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i almindelig

misbrugsbehandling og den specialiserede svangreomsorg i de regionale

familieambulatorier.

Arbejdsgruppen vurderer, at der også for målgruppe 5 er behov for, at der sker

en afdækning af kvindens graviditet tidligst muligt, og at der etableres et tæt

tværfagligt og tværsektorielt samarbejde om kvindens samlede livssituation. I

den forbindelse kan der være behov for, at kommunerne, i højere grad end det er

tilfældet i dag, retter henvendelse til VISO med henblik på at få rådgivning om

udredningen af kvinderne samt tilrettelæggelsen af en relevant og individuel

tilrettelagt indsats.

Der ses en udfordring på tværs af landet i forhold til på den ene side at sikre

tilstrækkelig ekspertise i indsatsen til kvinderne på det enkelte tilbud og på den

anden side at sikre en geografisk dækning på tværs af landet. Dertil kommer, at

der på baggrund af oplysninger fra en række adspurgte kommuner kan være

behov for at se på, om der eksisterer relevante døgnbehandlingstilbud med de

rette rammer og kompetencer til at imødekomme kvindernes behandlingsbehov,

herunder håndtere en eventuel tilbageholdelsessituation, således at de får den

rette og målrettede behandling. Der er fra Norge gode erfaringer med at anvende

en målrettet indsats til kvinderne på et døgnbehandlingstilbud, herunder at

sikre, at der under opholdet i dialog med kvindens hjemkommune og

familieambulatoriet tages konkret stilling til, hvad der skal ske, når kvinden har

født sit barn. Arbejdsgruppen vurderer, at det vil være hensigtsmæssigt at

inddrage disse erfaringer i det videre arbejde med at tilbyde relevant indsats til

målgruppen.

Som det fremgår af rapporten, vurderer kommunerne, at det kan være vanskeligt

at anvende de eksisterende muligheder for at tilbageholde kvinderne i et

døgntilbud. I den sammenhæng vurderer arbejdsgruppen, at der kan være behov

for at styrke de muligheder, der er i dag, for at kunne indgå en kontrakt med

kvinderne om behandling med mulighed for tilbageholdelse som ramme for at

yde en relevant behandlingsindsats i forhold til graviditeten, det kommende

forældreskab og rusmiddelproblemet. Der er meget få erfaringer med de

nuværende regler, men en række adspurgte kommuner vurderer, at reglerne kan

være vanskelige at anvende i praksis i forhold til målgruppen.

Arbejdsgruppen vurderer desuden, at denne lille gruppe af kvinder har behov for

at modtage en helhedsorienteret indsats under en døgnbehandling, hvor de kan

blive støttet i at modstå trangen til at bruge rusmidler, blive skærmet mod

belastende livsomstændigheder og få ro til at forholde sig til deres samlede

situation i et terapeutisk miljø med andre gravide i tilsvarende situation. En

sådan indsats vil kræve kvalificerede døgnbehandlingstilbud, der kan yde en

helhedsorienteret indsats med fokus på graviditeten, det kommende

forældreskab og rusmiddelmisbruget.

Arbejdsgruppen vurderer, at der vil være behov for at justere de gældende

regler, således at de bliver brugbare for kommunerne og dermed kan bidrage til

at styrke indsatsen over for kvinderne.

Der kan ligeledes være behov for fx at udarbejde en skabelon for en kontrakt,

som kommunerne kan tage udgangspunkt i, når kommunen i samarbejde med

kvinden skal indgå kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse. En

skabelon vurderes at kunne frigøre tid og ressourcer i kommunernes lokale

SIDE 116 AF 145

arbejde med målgruppen og sikre klare rammer for samarbejdet mellem parterne

i forbindelse med kontraktindgåelsen. I den forbindelse vil en kontraktskabelon

kunne udgøre en god ramme for dialogen med den gravide kvinde om det

konkrete indhold af kontrakten, således at det sikres, at denne indgås på et

oplyst grundlag.

Boks 18: Fokusområder til gravide kvinder med et betydeligt misbrug af rusmidler, som er

i en særlig sårbar og udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den specialiserede

svangreomsorg og almindelig misbrugsbehandling

Målgruppe 5



Dokumentation og systematisk monitorering

Information og rådgivning om rusmidler, graviditet og prævention

Tidligst mulig afdækning af forbrug/misbrug af rusmidler og hurtig

henvisning til relevant rådgivning og rusmiddelbehandling

Tidligst mulig afdækning af graviditet og henvisning til relevant

rådgivning og (specialiseret) svangreomsorg

Kvalificerede misbrugsbehandlingstilbud, herunder tilstrækkeligt udbud

heraf

Tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde om kvindens samlede

livssituation

Information om familieplanlægning

STYRKET MULIGHED FOR ANVENDELSE AF TILBAGEHOLDELSE SOM

RAMME FOR EN SEPCIALISERET BEHANDLING



8.2 MODELLER FOR TILBAGEHOLDELSE AF

GRAVIDE KVINDER MED ET MISBRUG I

BEHANDLING

Efter gældende lovgivning er der i dag i visse situationer mulighed for at

tilbageholde en gravid kvinde med alkohol- og/eller stofmisbrug på et

døgnbehandlingstilbud, såfremt kvinden har indgået en kontrakt om

døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse under graviditeten med

kommunen. Imidlertid benyttes muligheden for at indgå kontrakter om

behandling med mulighed for tilbageholdelse med kvinder med misbrug af

alkohol eller stoffer i dag kun i yderst begrænset omfang.

Som en del af sit kommissorium har arbejdsgruppen fået til opgave at udarbejde

oplæg til forskellige modeller, der baseret på en afvejning af hensynet til den

gravide kvinde og det ufødte barn kan bidrage til, at antallet af børn, der fødes

SIDE 117 AF 145

med alvorlige helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt stoffer eller

alkohol i graviditeten, reduceres. Modellerne skal forholde sig til et evt. behov for

efterbehandling/efterværn, når kvinden har født sit barn. Endvidere skal den eller

de modeller, der peges på, bygge på tillid, frivillighed og egen motivation, men

hvis mindre indgribende foranstaltninger er utilstrækkelige, på anvendelse af

tilbageholdelse, herunder uden samtykke, fx som ramme for en terapeutisk

indsats i forhold til afhængigheden og det kommende moderskab.

I dette afsnit behandler arbejdsgruppen mulige lovgivningsmæssige modeller for

tilbud til gravide med et misbrug af alkohol og/eller stoffer om døgnbehandling

med mulighed for tilbageholdelse. Afsnittet skal ses i sammenhæng med resten

af arbejdsgruppens perspektivering i relation til den indsats, en kvinde, der er i

døgnbehandling, og hendes evt. familie i øvrigt vil have behov for.

Målgruppen for overvejelser om nye modeller for behandling af gravide kvinder

med et misbrug af alkohol og/eller stoffer med mulighed for tilbageholdelse,

vurderer arbejdsgruppen, er de anslåede 10-15 kvinder årligt, som har et

betydeligt misbrug af alkohol og/eller stoffer, og som er i en særlig sårbar og

udsat livssituation, og som ikke kan fastholdes i den specialiserede

svangreomsorg i familieambulatorierne og i almindelig misbrugsbehandling.

Nedenfor er beskrevet tre overordnede og skalérbare modeller for, hvordan

tilbageholdelse som en terapeutisk ramme kan benyttes i behandlingen af

gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer med afsæt i

henholdsvis

1) gældende regler på området,

2) en styrkelse og udvidelse af mulighederne for tilbageholdelse med samtykke

og endelig

3) mulighed for tilbageholdelse uden samtykke i lighed med de norske regler.

De skitserede modeller

Arbejdsgruppen vurderer på baggrund af gennemgangen af gældende regler og

kommunale erfaringer med målgruppen, at der kan være behov for at ensrette de

gældende regler på alkohol- og stofområdet for behandling med mulighed for

tilbageholdelse under graviditeten. Dels vurderes det som følge af alkohols

skadevirkning på fosteret uhensigtsmæssigt, at gravide kvinder med et

alkoholforbrug i dag ikke har samme krav på tilbud om kontrakt om behandling

med mulighed for tilbageholdelse som gravide kvinder med et stofmisbrug. Dels

vil der i praksis være tale om en målgruppe af gravide kvinder, der for en stor

dels vedkommende vil have misbrug af både stoffer og alkohol.

Alle tre modeller indebærer således en ensretning af sundhedslovens

bestemmelser om behandling af gravide alkoholmisbrugere med mulighed for

tilbageholdelse med tilbageholdelseslovens bestemmelser om behandling med

mulighed for tilbageholdelse af stofmisbrugere. Dette vil blandt andet medvirke

til at sikre, at gravide kvinder med et alkoholmisbrug og stofmisbrug har samme

krav om få tilbud om at indgå en kontrakt med kommunen om behandling med

mulighed for tilbageholdelse, ligesom kriterierne for en konkret tilbageholdelse

gøres identiske.

En ensretning vil endvidere kunne hjælpe med et at sikre sammenhæng mellem

kommunens tilbud på tværs af målgruppen, ligesom det vurderes at kunne

medføre en forenkling i kommunens administration af såvel kontrakter om

behandling med mulighed for tilbageholdelse som af regelgrundlaget for konkret

SIDE 118 AF 145

tilbageholdelse af en kvinde, der har indgået kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse.

Den første model skitserer en mindre justering af lovgivningen, der tager afsæt i

gældende regler for tilbageholdelse, og som indebærer ensretning og

præcisering af reglerne for kontrakt om behandling med mulighed for

tilbageholdelse på alkohol- og stofområdet.

Den anden model indebærer udover en ensretning og præcisering af reglerne

tillige en udvidelse af den eksisterende mulighed for at tilbageholde den gravide

kvinde i behandling, såfremt hun har givet sit samtykke hertil.

Den tredje model er den mest vidtgående og indebærer, at et særligt nedsat

udvalg, fx svarende til børn- og ungeudvalget, efter indstilling fra den

kommunale forvaltning og med inddragelse af kvinden, kan træffe afgørelse om,

hvorvidt en gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer skal

tilbageholdes i behandling uden kvindens samtykke.

Der ligger således en væsentlig forskel mellem henholdsvis model 1 og 2 og

model 3, idet model 1 og 2 er baseret på et samtykke fra den gravide, mens der i

model 3 med inspiration fra Norge er præsenteret en model, som

ikke

kræver

kvindens samtykke. Den faktiske tilbageholdelse, som måtte finde sted i model

3, er dermed efter arbejdsgruppens vurdering afgørende forskellig fra den

faktiske tilbageholdelse, der eventuelt vil finde sted under model 1 og 2, idet

denne tilbageholdelse finder sted på baggrund af et forudgående samtykke fra

kvinden.

Model 1 og 2 baserer sig således på samme grundprincip som de nugældende

regler, idet behandlingen, herunder muligheden for tilbageholdelse, forudsætter

et forudgående samtykke fra kvinden.

Der er med indførelsen af gældende regler taget stilling til, at der i de

situationer, hvor en gravid kvinde med et misbrug har behov for et

døgnbehandlingstilbud, skal tilbydes mulighed for at indgå kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse ud fra hensynet om at begrænse,

at børn af gravide kvinder med et misbrug fødes med stofabstinenser eller

misbrugsrelaterede skader. Der er således i de gældende regler også indsat en

bestemmelse om, at kvinder, der har indgået en kontrakt med mulighed fra

tilbageholdelse, til enhver tid kan opsige sit samtykke, dog ikke når den gravide

kvinde befinder sig i en konkret tilbageholdelsessituation. Hertil kommer, at den

konkrete tilbageholdelse alene kan finde sted, når bestemte betingelser er

opfyldte, ligesom misbrugeren kan indbringe den konkrete tilbageholdelse for

retten.

Såfremt der ændres i lovgivningen i forhold til mulighederne for tilbageholdelse,

skal der tages stilling til vægtningen af hensynet til på den ene side den enkelte

kvindes retsstilling og på den anden side risikoen for skader hos foster og

barnet. Med hver af de tre skalerbare modeller, som arbejdsgruppen peger på,

gælder, at denne vægtning skal ske, sådan at proportionaliteten mellem

mulighederne for at tilbageholde kvinden med eller uden hendes samtykke og

kvindens retssikkerhed i relation hertil sikres.

Nedenfor i figur 10 er det forsøgt at give et overordnet billede af de tre modeller

og de parametre, der i hver model vil skulle indgå overvejelser om i forhold til

SIDE 119 AF 145

blandt andet kontraktens længde, tilbageholdelsesperioder mv. Herefter

gennemgås alle tre modeller særskilt.

Figur 12 Oversigt over de tre lovgivningsmæssige modeller

8.2.1 Model 1: Ensretning og præcisering af gældende

regler

Der er i dag enkelte, men væsentlige forskelle på lovgivningen på henholdsvis

alkohol- og stofområdet om behandling af gravide kvinder med et misbrug med

mulighed for tilbageholdelse, hvilket er beskrevet nærmere i kapitel 6.

Model 1 tager derfor afsæt i de eksisterende regler, men har som det primære

formål at skabe identiske rammer for indsatsen til kvinder med et

alkoholmisbrug og kvinder med et stofmisbrug, hvormed alle gravide kvinder

med et misbrug af rusmidler sikres ens rettigheder i forhold til at få tilbud om

døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse.

I dag har kun gravide, der er visiteret til døgnbehandling som følge af et

stofmisbrug, lovbestemt krav på tilbud om en kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse. For gravide kvinder med et misbrug af alkohol

gælder, at det i den enkelte kommune skal være besluttet, at man vil tilbyde

gravide kvinder med et misbrug af alkohol tilbud om en behandlingskontrakt

med mulighed for tilbageholdelse, før reglerne kan bringes i anvendelse.

Modellen forudsætter således en ændring af sundhedsloven, hvorved

kommunerne bliver forpligtet til også at tilbyde gravide kvinder med et

alkoholmisbrug en kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse i

forbindelse med visitation til døgnbehandling.

Modellen vurderes derudover med fordel at kunne indeholde en tilføjelse til

tilbageholdelseslovens § 5 om, at den konkrete tilbageholdelse kan ske, når den

gravide stofmisbruger frembyder nærliggende fare for at skade fosteret. Dermed

bliver kriterierne for tilbageholdelse i henhold til tilbageholdelsesloven

enslydende med kriterierne for tilbageholdelse i henhold til sundhedsloven, hvor

kvinden bl.a. kan tilbageholdes, såfremt hun frembyder nærliggende fare for at

skade fosteret.

I dag er der desuden forskel på alkohol- og stofområdet i forhold til, om det efter

pågældende lov er kommunen eller døgntilbuddet, der indgår

behandlingskontrakten med mulighed for tilbageholdelse med den gravide

kvinde. Det vil være hensigtsmæssigt også at ensrette bestemmelserne for så

vidt angår dette.

SIDE 120 AF 145

Modellens perspektiver

Model 1, som har til formål at ensrette og præcisere reglerne på henholdsvis

stof- og alkoholområdet, vurderes at kunne medvirke til at styrke den gravide

kvindes retsstilling, idet hun vil blive tilbudt kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse, uanset om hun er visiteret til døgnbehandling efter

sundhedsloven eller efter tilbageholdelsesloven. Idet målgruppen for tilbud om

døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse i øvrigt ofte vil være

overlappende, vurderes det endvidere, at en ensretning af regelgrundlaget kan

sikre tydelighed om målgruppens ret til tilbud om behandling med mulighed for

tilbageholdelse blandt de aktører, der er i kontakt med kvinden samt for

kommunen, der dermed ikke skal forholde sig til, hvorvidt kvindens misbrug

relaterer sig til stoffer eller alkohol.

Modellen forventes desuden at kunne imødegå nogle af de udfordringer, som

flere kommuner har peget på i form af usikkerheder om, hvordan og under

hvilke omstændigheder en tilbageholdelsesforanstaltning kan iværksættes.

Særligt det forhold, at der i dag ikke er eksplicit lovhjemmel til at tilbageholde en

gravid kvinde med et stofmisbrug med henvisning til, at kvinden frembyder

nærliggende fare for skade på fosteret, vurderes at skabe usikkerhed om

betingelserne for praktisering af gældende regler om tilbageholdelse.

Samtidig vil en ensretning af reglerne for gravide kvinder med et misbrug –

uanset om de er visiteret efter sundhedslovens § 141 om alkoholbehandling eller

efter servicelovens § 101 om stofmisbrugsbehandling – sikre, at kommunerne

skal forholde sig til ens regler uanset kvindens misbrug. Dermed kan

ensretningen medføre, at målgruppen udvides, hvormed der dannes grundlag for

større kommunal erfaring med at tilbyde kontrakter om behandling med

mulighed for tilbageholdelse, ligesom der er grundlag for opnå flere erfaringer

med - og derigennem opnå fagligt mere kvalificerede tilbud til - den samlede

målgruppe.

Idet der er tale om ensretning og præcisering af gældende regler, vurderes de

juridiske og retssikkerhedsmæssige overvejelser at kunne bygge på forarbejdet

til de gældende regler.

På baggrund af, at målgruppen for døgntilbud med mulighed for tilbageholdelse

i praksis ofte er overlappende, vurderes det endeligt, at modellen medfører

begrænsede merudgifter til indførelsen af en skal-bestemmelse i sundhedsloven,

ligesom de foreslåede præciseringer af regelgrundlaget på tværs af de to

lovgivninger ikke vurderes at medføre merudgifter.

8.2.2 Model 2: Styrket og udvidet mulighed for

tilbageholdelse med samtykke

Model 2 indebærer en mere omfattende justering af gældende regler med

henblik på at styrke og udvide mulighederne for at tilbageholde gravide kvinder

med et alkohol- og/eller stofmisbrug, der er i døgnbehandling, og som i den

forbindelse har indgået kontrakt om behandling med mulighed for

tilbageholdelse. Modellen tager udgangspunkt i den ensretning og præcisering af

lovgivningen på alkohol- og stofområdet, som er skitseret i model 1. Modellen vil

således i lighed med model 1 skulle indeholde en ensretning af reglerne på

alkohol- og stofområdet, således at kommunen forpligtes til at tilbyde kontrakt

om behandling med mulighed for tilbageholdelse til gravide kvinder i forbindelse

med tilbud om døgnbehandling, ligesom den konkrete tilbageholdelse på

SIDE 121 AF 145

stofområdet kan ske, såfremt den gravide kvinde med et stofmisbrug frembyder

nærliggende fare for at skade fosteret. I modellen vil det som i model 1 være

hensigtsmæssigt også at ensrette reglerne for, om det er kommunen eller

døgntilbuddet, der indgår behandlingskontrakten med mulighed for

tilbageholdelse med den gravide kvinde.

Modellen er dernæst skalérbar i den forstand, at den kan omfatte både markante

og mindre markante ændringer i forhold til eksisterende regler med hensyn til

kontraktlængde, tilbageholdelsesperiode osv. Uanset disse parametre, der vil

skulle tages stilling til inden for model 2, er udgangspunktet dog som i model 1,

at den gravide kvinde forudsættes frivilligt at have indgået kontrakt om

døgnbehandling med mulighed for tilbageholdelse.

Modellen rummer for det første mulighed for en forlængelse af den maksimale

sammenhængende periode, hvor en gravid kvinde konkret kan tilbageholdes på

et døgntilbud fra de i dag gældende 14 dage til en længere periode. Det anses i

den sammenhæng relevant at lade faglige viden og erfaringer fra andre lande

indgå i vurderingen af, hvilken maksimal længde af en konkret tilbageholdelse,

der kan være med til at understøtte den gravide kvindes motivation for

behandling, når hun har indgået kontrakten.

Modellen kan endvidere indeholde en forlængelse af den maksimale

sammenlagte periode, en kvinde kan være tilbageholdt i løbet af

kontraktperioden. Dermed kan det undgås, at tilbageholdelsesperioden udløber

før fødslen. Den maksimale sammenlagte tilbageholdelsesperiode er i dag på 2

måneder i løbet af den samlede kontraktperiode.

Modellen kan endelige indeholde en forlængelse af den maksimale

kontraktperiode, der i dag er seks måneder, så kontrakten kan gælde hele

graviditeten i de tilfælde, hvor det måtte lykkes tidligt i graviditeten at komme i

kontakt med kvinden, og hvor kvinden desuden tidligt i graviditeten tager imod

tilbuddet om at indgå kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

Dermed vil det kunne undgås, at behandlingskontrakten udløber kort før

fødslen.

Modellens perspektiver

Idet model 2 er en skalérbar rammemodel, vil modellens perspektiver afhænge

af, hvordan og i hvilket omfang kommunernes mulighed for at tilbageholde

gravide kvinder med et misbrug udvides. Ensretningen af reglerne på stof- og

alkoholområdet vil have samme perspektiver som model 1, idet det vil sikre ens

rettigheder for gravide kvinder, der visiteres til døgnbehandling, uanset hvilke

rusmidler, der misbruges.

Derudover vil modellen kunne medføre, at den gravide kvinde med et misbrug

får mulighed for at samtykke til en kontrakt om behandling med mulighed for en

mere indgribende grad af tilbageholdelse, end muligheden er i dag, hvortil der

knytter sig en række både faglige og retssikkerhedsmæssige overvejelser, som

alt efter modellens indgribende karakter, vil skulle indgå i et videre arbejde

hermed.

Det er arbejdsgruppens vurdering, at en udvidelse af den samlede

kontraktperiode fra de i dag 6 måneder til den samlede graviditet ikke i sig selv

medfører ændringer i den gravide kvindes retssikkerhed, idet det forudsættes, at

hun fortsat kan opsige kontrakten. Fagligt vurderes det relevant, at kvinden kan

indgå kontrakt for hele graviditeten af hensyn til fosteret, som også i den sidste

SIDE 122 AF 145

del af graviditeten kan tage skade af moderens forbrug af stoffer og/eller

alkohol. Dermed kan det undgås, at behandlingskontrakten fører til en

uhensigtsmæssig situation, hvor en gravid kvindes kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse udløber inden fødslen, hvilket potentielt vil kunne

skabe usikkerhed om kvindens situation i den resterende del af graviditeten med

risiko for genoptagelse af misbrug mv.

Ses der på en udvidelse af perioden for en samlede tilbageholdelse, er det

arbejdsgruppen vurdering, at det er afgørende, at der sikres en hensigtsmæssig

balance mellem på den ene side den gravide kvindes motivation til behandling og

på den anden side hendes retssikkerhed. Det vurderes, at en forlængelse af

perioden for en samlet tilbageholdelse kan understøtte, at den gravide kvinde

kan motiveres til fortsat behandling, mens en mere vidtgående udvidelse vil

medføre en række retssikkerhedsmæssige udfordringer og vil kunne afholde den

gravide kvinde fra indgå kontrakt.

I det omfang, der inden for model 2 justeres på reglerne sådan, at såvel

kontraktperiode, den sammenlagte tilbageholdelsesperiode som den enkelte

tilbageholdelsesperiode forlænges, vurderes det hensigtsmæssigt, at der

samtidig ses på, om der er behov for at ændre på reglerne for den gravide

kvindes mulighed for at opsige kontrakten, når hun ikke er tilbageholdt således

at hendes retssikkerhed ikke svækkes.

En mere indgribende model inden for model 2 vurderes endvidere at medføre

behov for at se på, om de klagemuligheder, der følger af gældende regler på

området, er tilstrækkelige set i relation til, at tilbageholdelse af en gravid kvinde i

behandling er en meget indgribende foranstaltning. På samme vis vil det efter

arbejdsgruppens opfattelse skulle indgå i et arbejde med en sådan model, at

såvel de faglige kompetencer som tilsynet hermed i tilstrækkelig grad står mål

med tilbageholdelse som en indgribende foranstaltning.

Endelig vurderes det, at en udvidet kontrakt- og tilbageholdelsesperiode vil

medføre merudgifter proportionalt med modellens indgribende form.

Merudgifterne vil som i model 1 knytte sig til en udvidet målgruppe, men også til

den udvidede kontraktperiode om døgnbehandling, den pædagogiske indsats i

relation til gennemførelsen af en konkret tilbageholdelse, evt. hyppigere

indhentelse af samtykke til behandlingen samt evt. udvidede klagemuligheder

mv.

8.2.3 Model 3: Tilbageholdelse uden samtykke

Model 3 er den mest vidtgående og indgribende model og vil i lighed med

reglerne i Norge indebære, at et særligt nedsat udvalg, fx svarende til børn og

unge-udvalget, hvor der blandt andet sidder pædagogisk-psykologisk sagkyndige

udepeget af statsforvaltningen og en byretsdommer, efter indstilling fra den

kommunale forvaltning og med inddragelse af kvinden, kan træffe afgørelse om,

at en gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer, ud fra en række

nærmere fastsatte kriterier, skal tilbageholdes i behandling uden kvindens

samtykke.

Da frivillighed i behandlingen efter arbejdsgruppens vurdering fortsat bør være

udgangspunktet i behandlingen af gravide kvinder med et misbrug af stoffer

og/eller alkohol, vil modellen skulle indføres i kombination med model 1 eller 2,

SIDE 123 AF 145

således at en gravid kvinde, der selv ønsker at indgå kontrakt om behandling

med mulighed for tilbageholdelse, fortsat har denne mulighed.

Modellen kan indrettes således, at kommunen – såfremt den bliver underrettet

om en gravid kvinde med et misbrug af alkohol og/eller stoffer, der vurderes at

udgøre en umiddelbar risiko for at skade fosteret – skal kontakte den gravide

kvinde med tilbud om misbrugsbehandling, herunder tilbud om indgåelse af

kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse som beskrevet i

model 1 eller model 2, kombineret med, at kvinden tilbydes at blive fulgt til den

specialiserede svangreomsorg i familieambulatoriet.

Såfremt den gravide kvinde ikke ønsker at indgå kontrakt om behandling med

mulighed for tilbageholdelse, og det fortsat vurderes, at den gravide kvindes

misbrug frembyder nærliggende fare at skade fosteret, skal kommunen indstille

til relevant organ, fx et særligt nedsat udvalg svarende til børn og unge-udvalget,

at der træffes afgørelse om, at kvinden skal tilbageholdes i behandling, om

nødvendigt i den resterende del af graviditeten.

Kompetencen til at træffe sådanne afgørelser kan som anført fx henlægges til et

særligt nedsat udvalg i kommunen bestående af en dommer og en eller flere

personer med faglig ekspertise i forhold til rusmiddelproblematik og graviditet,

svarende til børn og unge-udvalget, der træffer afgørelser i sager på

børneområdet.

Modellen vil forudsætte, at beslutning om tilbageholdelse under graviditeten kan

fuldbyrdes i de tilfælde, hvor kvinden trods afgørelsen ikke frivilligt ønsker at

tage ophold på den relevante døgninstitution. Dette vil fx kunne være relevant i

forhold til gravide kvinder, som ikke befinder sig på en behandlingsinstitution i

forvejen, eller gravide kvinder, der allerede er i behandling på en institution, der

ikke har den nødvendige faglige ekspertise i specialiseret behandling målrettet

graviditeten, det kommende forældreskab og rusmiddelmisbruget inkluderende

familien og som derfor skal flyttes til anden relevant døgnbehandlingsinstitution,

men ikke ønsker at samarbejde herom. Konkret vil det kunne være i form af, at

kvinden kan afhentes af politiet.

Modellens perspektiver

Der knytter sig en række etiske, retssikkerhedsmæssige og faglige overvejelser

til model 3, som både handler om den meget indgribende karakter, en sådan

model vil medføre over for den enkelte gravide kvinde, og som handler om de

effekter, en sådan model vil have på mulighederne for at motivere og fastholde

gravide kvinder med et misbrug i behandling og specialiseret svangreomsorg.

Det er således arbejdsgruppens overordnede vurdering, at indførelse af en sådan

model kræver omfattende juridisk og fagligt forarbejde og således ikke kan hvile

på forarbejderne til gældende regler eller alene på de overvejelser, der knytter

sig til model 2 og de parametre, der indgår heri. Der vil således være behov for

yderligere, grundige juridiske afklaringer, hvis model 3 ville skulle indføres.

Modellen indebærer, at gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller

stoffer, der ikke er motiverede til behandling, og som i dag derfor ikke kan

fastholdes de eksisterende behandlingstilbud, og som således risikerer at skade

fosteret, kan tilbageholdes i døgnbehandling frem til fødslen.

Det bemærkes, at modellen fraviger det frivillighedsprincip, der generelt gælder i

den pædagogiske tilgang til gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller

SIDE 124 AF 145

stoffer. Således vurderes det, at modellen står i umiddelbar modsætning til den

generelle behandlingskultur, der eksisterer i Danmark, hvilket kan føre til

modstand mod modellen fra behandlingsmiljøerne mv.

I forlængelse heraf knytter der sig også en række hensyn til kvindens evt. andre

børn og barnefaderen/partneren i den periode, hvor en gravid kvinde vil kunne

tilbageholdes i behandling uden samtykke.

Endvidere vurderes det, at indførelse af en sådan model for behandling kan

medføre, at gravide kvinder med et misbrug af alkohol og/eller stoffer i højere

grad end i dag vil undlade at søge hjælp i social- og sundhedssystemet på grund

af risikoen for, at der træffes afgørelse om tilbageholdelse uden kvindens

samtykke. Denne bekymring blev blandt andet fremhævet af flere deltagere på

de dialogmøder som arbejdsgruppen har holdt i henholdsvis april og september

2015. Omvendt pegede andre deltagere på et helt centralt behov for at beskytte

fosteret bedst muligt mod risikoen for skader under graviditeten med deraf

følgende helbredsproblemer og livsvarige handicaps.

Som følge af modellens indgribende karakter vil det efter arbejdsgruppens

vurdering være nødvendigt at sikre, at afgørelse om tilbageholdelse uden

samtykke træffes af et uafhængigt udvalg eller nævn med særlig faglig

ekspertise i forhold til rusmiddelproblematik og graviditet, som fx børn og unge-

udvalget på børneområdet.

Det bør endvidere overvejes, om den instans, der har truffet beslutningen om

tilbageholdelse, løbende – eksempelvis hver måned – skal vurdere, om der

fortsat er behov for at opretholde afgørelsen om tilbageholdelse i behandling

uden kvindens samtykke.

Endvidere vil der skulle indføres mulighed for at få prøvet afgørelsen om

tilbageholdelse i behandling dels administrativt dels ved domstolene. En

afgørelse om tilbageholdelse uden samtykke vil skulle kunne prøves af såvel den

gravide kvinde, som kommunen.

Endelig vil model 3 indebære, at der vil skulle etableres

misbrugsbehandlingstilbud med fysiske rammer, der både kan imødekomme

behovet for tilbageholdelse under graviditet, samt øvrige hensyn til den faglige

behandling og til fx kvindens kontakt med evt. børn, barnefaderen, øvrig familie

igennem forløbet.

Samlet set vurderes model 3 at ville medføre væsentlige merudgifter.

8.2.4 Generelle overvejelser om modeller for behandling

med mulighed for tilbageholdelse

Kvalificerede behandlingstilbud til gravide med misbrug

Arbejdsgruppen vurderer, at det er af stor betydning for barnets opvækstvilkår

og dermed barnets sundhed og udvikling, at der er fokus på, at moderen evt.

sammen med barnefaderen/partneren kan få såvel relevant behandling for

rusmiddelmisbruget, herunder familieorienteret alkoholbehandling efter

sundhedsloven, som tilbud om relevant støtte efter serviceloven i relation til det

kommende forældreskab.

SIDE 125 AF 145

Uanset hvilken model for en styrket mulighed for at tilbageholde gravide kvinder

med et misbrug af alkohol/og eller stoffer i behandling, der vælges, er det efter

arbejdsgruppens vurdering væsentligt at sikre, at der eksisterer de nødvendige

døgnbehandlingstilbud med de rette kompetencer og rammer i forhold til

graviditeten, det kommende forældreskab og rusmiddelmisbruget målrettet

gravide kvinder med et rusmiddelmisbrug.

På baggrund af de afholdte dialogmøder med relevante aktører på området og på

baggrund af det lave antal gravide kvinder, der har modtaget tilbud om kontrakt

om behandling med mulighed for tilbageholdelse, er det arbejdsgruppens

vurdering, at der i øjeblikket ikke eksisterer det tilstrækkelige udbud af

specialiserede døgnbehandlingstilbud til målgruppen.

Erfaringerne fra Norge viser, at det er af stor betydning for behandlingsindsatsen

og -resultatet, at der på behandlingsinstitutionen er højt specialiseret viden i

forhold til målgruppen, dvs. både om misbrugsbehandling, graviditeten og de

særlige forhold, der kan gøre sig gældende i familien. Eksempelvis kan den

gravide kvindes situation betyde, at der vil være behov for, at der i behandlingen

tages højde for kvindens eventuelle børn eller partner, herunder i form af

familieorienteret alkoholbehandling efter sundhedsloven.

Arbejdsgruppen vurderer i forlængelse heraf, at det uanset valg af model er

relevant at forholde sig til, hvordan et tilstrækkeligt og kvalificeret udbud af

behandlingstilbud til gravide kvinder med et misbrug sikres.

Støtte efter fødslen

Det er nødvendigt med et tæt tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem

misbrugsbehandlingstilbuddet, det regionale familieambulatorium, børn-

familieafdelingen og socialforvaltningen i kvindens handlekommune, bl.a. med

henblik på afklaring af den gravide kvinde og hendes kommende barns behov for

støtte og hjælp efter fødslen.

Kommunerne har allerede i dag har en generel rådgivningsforpligtelse over for

sine borgere om mulighederne for at modtage støtte og hjælp efter serviceloven

og efter anden relevant lovgivning. Dernæst er kommunen er efter servicelovens

bestemmelser forpligtet til at yde støtte ud fra en konkret og individuel vurdering

af borgerens behov, og støtte skal tilrettelægges med et helhedsorienteret

perspektiv på borgerens problemer.

Den konkrete støtte kan eksempelvis omfatte socialpædagogisk støtte efter

servicelovens § 85 til blandt andet at kunne bo i egen bolig og til at klare

dagligdagen.

Endvidere findes der i serviceloven en række bestemmelser om kommunernes

forpligtelse til at yde den nødvendige støtte til de børn, der måtte have behov

herfor, fx praktisk pædagogisk eller anden støtte i hjemmet, familiebehandling,

aflastningsordning mv.

Det er arbejdsgruppens vurdering, at der i de eksisterende regler efter

serviceloven på såvel voksen som børneområdet findes et tilstrækkeligt

regelgrundlag for at sikre den nødvendige helhedsorienterede efterbehandling

og støtte til kvinder og deres børn, der har været i behandling for et misbrug

under graviditeten. Det er samtidig arbejdsgruppens vurdering, at der blandt

alle aktører, der er i kontakt med de gravide kvinder, bør være et særligt og

SIDE 126 AF 145

vedblivende fokus på at sikre, at der er det fornødne samarbejde om kvinden og

det kommende barns samlede livssituation målrettet tiden efter fødslen.

Indgåelse af kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse

Arbejdsgruppen har beskrevet tre mulige modeller for behandling med mulighed

for tilbageholdelse med eller uden kvindens samtykke. Model 1 og 2 baserer sig

på en kontrakt med og dermed et samtykke fra den gravide, mens model 3 giver

mulighed for tilbageholdelse uden samtykke fra den gravide.

Model 1 og 2 følger principperne for samtykke, som findes i den eksisterende

lovgivning. Som det også blev rejst på det dialogmøde, der blev afholdt 1.

september 2015, er det i forbindelse med indgåelsen af kontrakten og dermed

indhentelsen af kvindens samtykke til en eventuel senere tilbageholdelse

afgørende at være opmærksom på frivillighedsprincippet og på at sikre, at

kvinden er informeret om konsekvenserne af indgåelse af kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse.

Der må således i forbindelse med en indgåelse af en aftale om kontrakt om

behandling med mulighed for tilbageholdelse ikke lægges pres på kvinden med

henblik på at indgå kontrakt om behandling, ligesom det er vigtigt, at kvinden

tydeligt gøres opmærksom på, hvad det er for en form for behandlingskontrakt,

der tilbydes, og hvilke konsekvenser det kan få – nemlig, at kvinden vil kunne

tilbageholdes i behandling mod sin vilje.

Det er desuden som reglerne er i dag og ved en eventuel ændring, jf. de

skitserede modeller 1 og 2, en klar forudsætning, at kvinden ved indgåelse af en

aftale om behandling med mulighed for tilbageholdelse skal befinde sig i en

tilstand, hvor hun mentalt er i stand til at forstå, hvad det er for en type

behandlingstilbud, hun forpligter sig til, samt de konsekvenser, det kan

indebære. Herunder skal kvinden være informeret om sine muligheder for

undervejs at opsige kontrakten.

Ret til behandling uden indgåelse af kontrakt om behandling med mulighed

for tilbageholdelse

For så vidt angår model 1 og 2 anser arbejdsgruppen det ligeledes vigtigt at

fremhæve og fastholde kvindens fortsatte adgang til øvrige eksisterende

behandlingstilbud, selvom hun ikke ønsker at indgå en kontrakt om behandling

med mulighed for tilbageholdelse.

På samme måde som i de nuværende regler kan kvinden således ikke i den

skitserede model 1 og 2 nægtes et ellers relevant tilbud om behandling,

herunder døgnbehandling uden mulighed for tilbageholdelse, fordi hun ikke har

ønsket at indgå kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse.

SIDE 127 AF 145

BILAG

BILAG 1: KOMMISSORIUM FOR ARBEJDSGRUPPE

OM GRAVIDE STOF- OG ALKOHOLMISBRUGERE

Social-, Børne- og Integrationsministeriet

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Kommissorium for

Arbejdsgruppe om

gravide stof- og alkoholmisbrugere

1. Grundlaget

Regeringen ønsker at nedsætte en arbejdsgruppe, som skal undersøge og

komme med forslag til, hvordan man i Danmark kan begrænse antallet af børn,

der fødes med alvorlige helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt stoffer

eller alkohol under graviditeten.

Ifølge Sundhedsstyrelsen bliver der årligt registreret 50-100 børn med medfødte

abstinenser som følge af moderens narkotikamisbrug og 5-15 børn med

diagnosen Føtalt Alkoholsyndrom (FAS). FAS er den alvorligste medfødte

alkoholskade. FAS en diagnose, som er vanskelig at stille korrekt ved fødslen,

hvorfor nogle børn med FAS ikke får stillet diagnosen. Men FAS udgør kun en lille

del af de medfødte alkoholskader. Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)

anvendes i dag som den internationalt anerkendte samlebetegnelse dækkende

alle typer af medfødte alkoholskader. FASD dækker over bredden af diverse

forskellige fysiske og mentale skader. Heraf vil kun en mindre del af de medfødte

alkoholskader være synlige ved fødslen, mens langt de fleste skader først vil vise

sig senere i livet under børnenes og de unges opvækst og udvikling.

Sundhedsstyrelsen vurderer derfor, at det reelle antal børn født med

alkoholskader (herunder FAS) er væsentligt større.

Det indgår i handlingsplanen mod narkotikamisbrug ”Kampen mod narko II”, som

blev fremlagt i oktober 2011, at der skulle foretages en kortlægning af andre

landes erfaringer med tvangstilbageholdelse af misbrugere med henblik på, at

resultaterne kunne indgå i overvejelser om brug af tvang i en dansk

sammenhæng.

SFI Campbell gennemførte på den baggrund en kortlægning af forskning om

tvang i misbrugsbehandling, som særligt går i dybden med erfaringerne fra

Sverige og Norge, hvor det i dag er muligt at tvangstilbageholde misbrugere

uden samtykke. Der kan på baggrund af SFI Campbells kortlægning ikke

konkluderes entydigt på effekterne af tvang i misbrugsbehandling, men

erfaringerne fra især Norge peger på, at tvangstilbageholdelse af gravide

misbrugere kan være et supplerende redskab til at beskytte fosteret under

graviditeten.

Efter dansk ret er det i dag muligt i et vist omfang at tilbageholde gravide stof-

og alkoholmisbrugere, der er i behandling. Gravide stofmisbrugere kan

tilbageholdes i behandling, forudsat at de, som led i deres behandlingsforløb på

en døgninstitution, har indgået en kontrakt med kommunen herom jf. lov om

Januar 2014

SIDE 128 AF 145

tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling. Gravide alkoholmisbrugere kan

tilbageholdes ved behandling på en døgninstitution, hvis de har indgået en

kontrakt med kommunen jf. sundhedslovens § 141.

en gravide misbruger kan til enhver tid opsige kontrakten med kommunen og

forlade behandlingsstedet, medmindre særlige forhold gør sig gældende.

Mulighederne for at indgå behandlingskontrakter med mulighed for

tilbageholdelse af gravide stof- og alkoholmisbrugere anvendes meget sjældent.

2. Arbejdsgruppens opgaver

Arbejdsgruppen skal afdække problemets omfang og karakter, herunder hvor i

Danmark børn med skader som følge af misbrug under graviditeten fødes samt

om muligt beskrive, hvad der kendetegner moderens/familiens situation.

Arbejdsgruppen skal derudover kortlægge og analysere den nuværende indsats,

herunder anvendelsen af de eksisterende regler om indgåelse af

behandlingskontrakt med mulighed for tilbageholdelse af gravide misbrugere, og

årsagerne til, at reglerne kun i få tilfælde er blevet bragt i anvendelse.

Arbejdsgruppen skal i den forbindelse inddrage de lovgivningsmæssige rammer

og erfaringerne fra andre lande, herunder såvel de øvrige nordiske lande, som

lande, der har erfaringer med andre rammer for indsatsen end tilbageholdelse af

den gravide, med henblik på at vurdere, hvorledes og om de pågældende

ordninger vil kunne passe ind i en dansk kontekst.

Arbejdsgruppen forestår udarbejdelse af et beslutningsoplæg med forskellige

modeller baseret på en afvejning af hensynet til den gravide misbruger og det

ufødte barn, der kan bidrage til, at antallet af børn, der fødes med alvorlige

helbredsproblemer, fordi moderen har misbrugt stoffer eller alkohol under

graviditeten, reduceres. Derudover skal modellerne forholde sig til et evt. behov

for efterbehandling/efterværn, når kvinden har født sit barn, herunder fx det

tilbud, der ligger i familieambulatoriernes tilbud til gravide stof- og

alkoholmisbrugere og børn født af misbrugere.

Den eller de mulige modeller, der peges på skal bygge på tillid, frivillighed og

egen motivation, men hvis mindre indgribende foranstaltninger er

utilstrækkelige, på anvendelse af tilbageholdelse herunder uden samtykke fx

som ramme for en terapeutisk indsats i forhold til afhængigheden og det

kommende moderskab. Undersøgelsen af de internationale erfaringer skal

ligeledes have dette sigte.

I forbindelse med udarbejdelse af beslutningsoplægget skal arbejdsgruppen

belyse de juridiske, organisatoriske, økonomiske, etiske og faglige aspekter ved

de foreslåede modeller.

3. Arbejdsgruppens sammensætning

Arbejdsgruppen består af repræsentanter fra Social-, Børne- og

Integrationsministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, med

deltagelse af Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen. Tilbageholdelse af gravide

stofmisbrugere hører under Social-, Børne- og Integrationsministeriets område,

og tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere hører under Ministeriet for

Sundhed og Forebyggelses område.

SIDE 129 AF 145

Formandskabet for arbejdsgruppen varetages af Social-, Børne- og

Integrationsministeriet.

Arbejdsgruppen kan inddrage yderligere faglig ekspertise i forbindelse med

arbejdet, ligesom KL og Danske Regioner vil blive inddraget i relevant omfang i

arbejdet. Endvidere vil Justitsministeriet i fornødent omfang blive inddraget i

forhold til en juridisk vurdering af mulige modeller for tvang.

Arbejdsgruppen afslutter sit arbejde efteråret 2014.

SIDE 130 AF 145

BILAG 2: LISTE OVER DELTAGERE VED

INFORMATIONSMØDE DEN 17. SEPTEMBER 2014

FOR FOLKETINGETS SOCIALUDVALG OG

FOLKETINGETS SUNDHEDS- OG

FOREBYGGELSESUDVALG PÅ HVIDOVRE

HOSPITAL



Sophie Løhde (V), Socialudvalget og Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Eyvind Vesselbo (V), Socialudvalget og Sundheds- og

Forebyggelsesudvalget

Karen Ellemann (V), Socialudvalget og Sundheds- og

Forebyggelsesudvalget

Jane Heitmann (V), Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Karen Klint (S), Socialudvalget og Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Liselotte Blixt (DF), Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Karina Adsbøl (DF), Socialudvalget og Sundheds- og

Forebyggelsesudvalget

Özlem Cekic (SF), Socialudvalget og Sundheds- og Forebyggelsesudvalget

Nina Eg Hansen, direktør, Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og

Sociale Forhold

Johanne Lykke Aggergaard, kontorchef, Ministeriet for Børn, Ligestilling,

Integration og Sociale Forhold

Mie Carstensen, specialkonsulent, Ministeriet for Børn, Ligestilling,

Integration og Sociale Forhold

Kenneth Elmegaard, student, Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration

og Sociale Forhold

Stine Kjær, konsulent, Socialstyrelsen

Jette Nybroe, konsulent, Socialstyrelsen

Dorthe Eberhardt Søndergaard, afdelingschef, Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse

Julie Marie Cederholm, kontorchef, Ministeriet for Sundhed og

Forebyggelse

Louise Filt, specialkonsulent, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Kirsten Mundt, Sundhedsstyrelsen

Mia Heick, oplægsholder, KABS Familievinklen

Frid Hansen, oplægsholder, leder af Borgestadklinikken i Norge

May Olofsson, leder af Familieambulatoriet på Hvidovre Hospital

SIDE 131 AF 145

BILAG 3: LISTE OVER INVITEREDE TIL

DIALOGMØDER DEN 15. APRIL 2015 OG 1.

SEPTEMBER 2015



Alkohol & Samfund

AlkoholFagligt Forum

Ankestyrelsen

Blå Kors

Brugerforeningen for Aktive Stofbrugere

Brugernes Akademi

Børnerådet

Børns Vilkår

Center for Rusmiddelforskning

Center for Socialt Udsatte Horsens, Vesterled

Centerlederforeningen

Dansk Psykolog Forening

Dansk Selskab for Addiktiv Medicin

Dansk Selskab For Børnesundhed

Dansk Socialrådgiverforening

Dansk Sygepleje Selskab

Dansk Sygeplejeråd

Danske Regioner

Etisk Råd

Fagligt selskab for Sundhedsplejersker

Familieambulatoriet i Region Hovedstaden

Familieambulatoriet i Region Midtjylland

Familieambulatoriet i Region Nordjylland

Familieambulatoriet i Region Sjælland

Familieambulatoriet i Region Syddanmark

Foreningen af Socialchefer i Danmark

Frelsens Hær

Gadejuristen

Gravidteam Odense Kommune

Højlykke Behandlingscenter for Kvinder

Jordemoderforeningen

KABS – behandlingscenter for stofbrugere

KFUK’s Sociale Arbejde

KFUM’s Sociale Arbejde

Kirkens Korshær

Landsforeningen for Pårørende til Stofmisbrugere

Landsforeningen Lænken

Lægeforeningen

Lænken Ambulatorierne i Danmark

Midtgården behandlingscenter

Ombudsmanden

SIDE 132 AF 145



Praktiserende Lægers Organisation

Pårørendenetværket Antistigma

Reden Vesterbro

Rådet for Socialt Udsatte

Socialpædagogernes Landsforbund

VISO

SIDE 133 AF 145

BILAG 4: DIAGNOSEKODER

Indledning

SKS (Sundhedsvæsenets Klassifikations System) er en samling af internationale,

nordiske og danske klassifikationer, der løbende udvikles og vedligeholdes af

National Sundheds-it (NSI).

SKS bruges primært inden for sygehusvæsenet, bl.a. i forbindelse med

registrering af sundhedsfaglige ydelser i de patientadministrative systemer og

efterfølgende indberetning til Landspatientregistret. SKS er dermed med til at

sikre en entydig brug og fortolkning af information.

SKS indeholder kliniske og administrative klassifikationer til brug for

dokumentation af patienter og sundhedsvæsenets ydelser.

Herunder følger oversigt over de diagnosekoder og SKS-koder, der i dag

anvendes til registrering af børn med medfødte skader som følge af moderens

forbrug af alkohol og/eller stoffer samt afhængighedsskabende medicin under

graviditeten.

Oversigt over ICD-10 diagnosekoder, der anvendes ved indberetning i

Landspatientregisteret:

DP961 (abstinenssymptomer hos den nyfødte som følge af moderens brug af

afhængighedsskabende stoffer (alkohol, stoffer og afhængighedsskabende

medicin) under graviditeten)

DP962 (abstinenssymptomer hos den nyfødte som følge af moderens behandling

med afhængighedsskabende medicin under graviditeten)

DQ860 (Føtalt alkoholsyndrom)

Oversigt over SKS-koder (diagnoser):, der anvendes ved indberetning i

Landspatientregisteret

DP043: Alkoholbrug hos moder med følger for nyfødt

DP044: Stofmisbrug hos moder med følger for nyfødt

Oversigt over SKS-koder (diagnoser) for de regionale familieambulatoriers

indberetning til Dansk Familieambulatoriedatabase:

Vedrørende gravide

DZ358M1 Svangrekontrol pga. rusmiddelforbrug i aktuel graviditet

DZ358M10 Svangrekontrol ved forbrug af alkohol i aktuel graviditet

DZ358M11 Svangrekontrol ved forbrug af opioid i aktuel graviditet

DZ358M11H Svangrekontrol ved forbrug af heroin i aktuel graviditet

DZ358M11MSvangrekontrol ved forbrug af metadon i aktuel graviditet

DZ358M11BSvangrekontrol ved forbrug af buprenorfin i aktuel graviditet

DZ358M11PSvangrekontrol ved forbrug af andet opiat i aktuel graviditet

DZ358M12 Svangrekontrol ved forbrug af cannabis i aktuel graviditet

DZ358M13 Svangrekontrol ved forbrug af benzodiazepin i aktuel graviditet

DZ358M14 Svangrekontrol ved forbrug af barbiturat i aktuel graviditet

DZ358M15 Svangrekontrol ved forbrug af kokain i aktuel graviditet

SIDE 134 AF 145

DZ358M16 Svangrekontrol ved forbrug af amfetamin i aktuel graviditet

DZ358M17 Svangrekontrol ved forbrug af andet centralstimulerende stof el

psykoaktivt middel i aktuel graviditet

DZ358M18 Svangrekontrol ved forbrug af tobak i aktuel graviditet

DZ358M2 Svangrekontrol pga. rusmiddelforbrug før aktuel graviditet

DZ358M20 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af alkohol

DZ358M21 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af opioid

DZ358M21H Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af heroin

DZ358M21M Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af metadon

DZ358M21B Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af buprenorfin

DZ358M21P Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af andet opiat

DZ358M22 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af cannabis

DZ358M23 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af benzodiazepin

DZ358M24 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af barbiturat

DZ358M25 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af kokain

DZ358M26 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af amfetamin

DZ358M27 Svangrekontrol pga. tidligere forbrug af andet centralstimulerende

stof el psykoaktivt middel

DZ358M3 Svangrekontrol pga. rusmiddelforbrug hos relateret person

Vedrørende barselspatienter

DZ393 Postpartum undersøgelse begrundet i rusmiddelproblematik

DZ3931 Postpartum undersøgelse pga. rusmiddelforbrug i graviditet

DZ39310 Postpartum undersøgelse ved forbrug af alkohol i graviditet

DZ39311 Postpartum undersøgelse ved forbrug af opioid i graviditet

DZ39311B Postpartum undersøg v forbrug af buprenorfin i graviditet

DZ39311H Postpartum undersøgelse ved forbrug af heroin i graviditet

DZ39311M Postpartum undersøgelse ved forbrug af metadon i graviditet

DZ39311P Postpartum undersøg v forbrug af andet opiat i graviditet

DZ39312 Postpartum undersøgelse ved forbrug af cannabis i graviditet

DZ39313 Postpartum undersøg v forbrug af benzodiazepin i graviditet

DZ39314 Postpartum undersøgelse v forbrug af barbiturat i graviditet

DZ39315 Postpartum undersøgelse ved forbrug af kokain i graviditet

DZ39316 Postpartum undersøgelse v forbrug af amfetamin i graviditet

DZ39317 Postpartum undersøg v forbrug, centralst/psykoakt.mid i grav

DZ39318 Postpartum undersøgelse ved forbrug af tobak i graviditet

DZ3932 Postpartum undersøgelse pga. rusmiddelforbrug før graviditet

DZ39320 Postpartum undersøg pga. forbrug af alkohol før graviditet

DZ39321 Postpartum undersøgelse pga. forbrug af opioid før graviditet

DZ39321B Postpartum undersøg pga. forbrug af buprenorfin før graviditet

DZ39321H Postpartum undersøgelse pga. forbrug af heroin før graviditet

DZ39321M Postpartum undersøg pga. forbrug af metadon før graviditet

DZ39321P Postpartum undersøg pga. forbrug af andet opiat før graviditet

DZ39322 Postpartum undersøg pga. forbrug af cannabis før graviditet

DZ39323 Postpartum undersøg pga. forbrug af benzodiazepin før gravid

DZ39324 Postpartum undersøg pga. forbrug af barbiturat før graviditet

DZ39325 Postpartum undersøgelse pga. forbrug af kokain før graviditet

DZ39326 Postpartum undersøg pga. forbrug af amfetamin før graviditet

DZ39327 Postpartum unds, forbrug af centralst/psykoakt mid før grav

DZ3933 Postpartum undersøg, rusmiddelforbrug hos relateret person

DZ3939 Postpartum undersøg ved mistanke om rusmiddelproblematik UNS

Vedrørende børn

SIDE 135 AF 145

DZ071 Prænatal risikofaktor (pga. rusmiddelproblematik)

DZ071A Prænatal eksposition for alkohol

DZ071B Prænatal eksposition for anden psykoaktiv substans

DZ071B1 Prænatal eksposition for opioid

DZ071B1B Prænatal eksposition for buprenorfin

DZ071B1H Prænatal eksposition for heroin

DZ071B1M Prænatal eksposition for metadon

DZ071B1P Prænatal eksposition for andet opiat

DZ071B2 Prænatal eksposition for cannabis

DZ071B3 Prænatal eksposition for benzodiazepin

DZ071B4 Prænatal eksposition for barbiturat

DZ071B5 Prænatal eksposition for kokain

DZ071B6 Prænatal eksposition for amfetamin

DZ071B7 Prænatal eksposition for anden centralstim/psykoaktiv subst

DZ038M Obs pga. mistanke om prænatal rusmiddeleksposition

SIDE 136 AF 145

BILAG 5: PATIENTKORT FOR DE REGIONALE

FAMILIEAMBULATORIER

SIDE 137 AF 145

SIDE 138 AF 145

SIDE 139 AF 145

SIDE 140 AF 145

SIDE 141 AF 145

SIDE 142 AF 145

NOTER

På baggrund af satspuljeaftalen for 2008 blev der med finansloven for 2008 afsat midler til etablering af

landsdækkende familieambulatoriefunktioner i det regionale sundhedsvæsen. Med regeringens aftale af 14. juni

2008 med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009 forpligtede regionerne sig til at etablere

familieambulatorier i hver region

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Alcohol in the European Union. Consumption, harm and policy approaches. World Health Organization. Regional

Office for Europe, 2012.

Fosterskadende effekter af alkoholforbrug under graviditeten. Københavns Universitet, 2015.

Præsentationen af andre rusmiddelskader end alkoholskader er udarbejdet på baggrund af materiale fra professor

MD, dr. Med. I børneneurologi og neurorehabilitering Jon Skranes, Dept. og Laboratory Medicine, Children’s and

Women’s Health, Medical Faculty, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway.

ICD-10 er det system til klassifikation af sygdomme og andre helbredsrelaterede lidelser, der anvendes i

sundhedsvæsenet i Danmark. ICD-10 er udformet af WHO. ICD er forkortelse for International Classification of

Diseases.

SKS (Sundhedsvæsenets Klassifikations System) er en samling af internationale, nordiske og danske

klassifikationer, der løbende udvikles og vedligeholdes af National Sundheds-it (NSI). Se nærmere forklaring i bilag

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Data foreligger ikke opgjort på moders forbrug af henholdsvis alkohol, stoffer og blandingsmisbrug og er ikke

opgjort på kommune og regionsniveau.

Landspatientregisteret.

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Rangmar J, Fahlke C. Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Psykosociale konsekvenser av och preventiva aspekter på

alkoholrelaterade fosterskador. Nka og Linnéuniversitetet. Nka Barn som anhöriga 2013:4

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark, Københavns Universitet, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Danskernes Sundhed - Den Nationale Sundhedsprofil 2013. Sundhedsstyrelsen, 2014.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet for

Sundhedsstyrelsen, 2014.

Narkotikasituationen i Danmark 2014. Sundhedsstyrelsen, 2014.

Center for rusmiddelforskning, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet for

Sundhedsstyrelsen, 2015.

Alkoholforbrug i Danmark – Kvantificering og karakteristik af storforbrugere og afhængige. Statens Institut for

Folkesundhed, Syddansk Universitet, 2008.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Behandlingsregistreringen i Danmark indsamles i dag i Socialstyrelsens stofmisbrugsdatabase, der åbnede i juni

2011. Stofmisbrugsdatabasen er den fælles indberetningsportal for samtlige indberetninger på

stofmisbrugsområdet, dvs. Statens Serum Instituts register over stofmisbrugere i behandling (SIB), Socialstyrelsens

registre VBGS og DanRIS-ambulant samt Center for Rusmiddelforsknings register DanRIS-døgn. Sammenlægningen

af registrene i stofmisbrugsdatabasen har krævet store tekniske ændringer – både ved etableringen af selve

stofmisbrugsdatabasen, men også i de tekniske løsninger mellem kommunernes indberetningssystem og den nye

fælles indberetningsplatform. På grund af de ændrede forhold er indberetningen af data for 2012 og 2013 endnu

ikke afsluttet.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Den Aarhusianske Fødselskohorte (ABC) blev startet i 1989 på Aarhus Universitetshospital i Skejby, og er en åben

kohorte, hvortil der stadig inkluderes nye deltagere. Kohorten inkluderer gravide indskrevet til at føde på Aarhus

Universitetshospital, som i forbindelse med deres 1. svangreundersøgelse indvilliger i at deltage i kohorten.

Deltagerne i ABC besvarer et spørgeskema i ca. 12. gestationsuge som blandt andet indeholder detaljerede

spørgsmål om alkoholforbrug. Kilde: Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark.

Københavns Universitet 2015

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

Raunsgaard NLK, Ibsen IO, Jørgensen JS et al. Prevalence of substance abuse in pregnancy among Danish Women

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, 2014; DOI: 10.1111/aogs.12528.

Opdaterede beregninger efter Pedersen MU. Gravide misbrugere – skal de tvinges i behandling. STOF nr. 13 s.32-

35. Center for Rusmiddelforskning.

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet, 2015.

SIDE 143 AF 145

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet for

Sundhedsstyrelsen, 2015.

Alkoholstatistik 2015, Nationale data. Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut, 2015.

Bl.a. Stofbladet nr. 13, 2009.

På baggrund af satspuljeaftalen for 2008 blev der med finansloven for 2008 afsat midler til etablering af

landsdækkende familieambulatoriefunktioner i det regionale sundhedsvæsen. Med regeringens aftale af 14. juni

2008 med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009 forpligtede regionerne sig til at etablere

familieambulatorier i hver region.

Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier, Sundhedsstyrelsen, 2009.

Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier, Sundhedsstyrelsen, 2009:

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/CFF/gravide/Vejlnr49_etabl_famamb.pdf

Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier, Sundhedsstyrelsen, 2009.

Bekendtgørelse nr. 1569 af 16. december 2013 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler og

vejledning nr. 9005 af 20. december 2013 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/sundhedsstyrelsen-godkender-sundhedsaftalerne-for-2015-2018.

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet 2015

Fosterskadende effekter af alkoholforbrug under graviditet. Københavns Universitet 2015

Evaluering af etableringen af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015.

På baggrund af satspuljeaftalen for 2008 blev der med finansloven for 2008 afsat midler til etablering af

landsdækkende familieambulatoriefunktioner i det regionale sundhedsvæsen. Med regeringens aftale af 14. juni

2008 med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009 forpligtede regionerne sig til at etablere

familieambulatorier i hver region

Evaluering af etablering af familieambulatorierne. Slutevaluering. COWI, 2015

Se hertil Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangeromsorgen, 2013.

Dahl, H.V., Hecksher, D, (2007) Graviditet og misbrug – belyst ud fra kvindernes perspektiv. Analyse af 26 livs- og

behandlingshistorieinterview. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet).

Graviditet og alkohol 2010-2011. Fortællinger baseret på 30 kvalitative interviews med gravide og mødre.

Gravidprojektet. Center for Alkoholbehandling. Aarhus kommune. 2012.

Evaluering af kommunale forsøgsprojekter om gravide og alkohol. Bilagsrapport. COWI 2013.

Forebyggelsespakke – Alkohol. Version 2.0. Sundhedsstyrelsen, 2013; Forebyggelsespakke – Stoffer.

Sundhedsstyrelsen, 2013.

Forebyggelsespakke – Alkohol. Version 2.0. Sundhedsstyrelsen, 2013.

Tal for 2012 og 2013 er endnu ikke offentliggjort, da der endnu mangler indberetninger fra kommunerne. Der

arbejdes på at få indhentet de relevante oplysninger, således at 2012 og 2013 tallene kan offentliggøres seneste

samtidig med at 2014 tal offentliggøres i 2015.

Kvalitet i alkoholbehandlingen – et rådgivningsmateriale. Sundhedsstyrelsen, 2008.

Udmøntning af satspuljen ”Kvalitet i alkoholbehandlingen ved blandt andet familieorienteret alkoholbehandling”.

Link til håndbogen: http://www.sus.dk/udgivelser/gravid-pa-tvaers-ideer-til-forbedret-indsats-for-professionelle-

og-gravide-kvinder-med-rusmiddelproblemer/

National Klinisk Retningslinjer om behandling af alkoholafhængighed, Sundhedsstyrelsen marts 2015.

Der henvises til vejledning nr. 18 af 11. februar 2008 om lov om tilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere i

behandling.

Aftale om satspuljen på sundhedsområdet – sundhedsfremme og forebyggelse 2007-2010. Af aftalen fremgår, at

styrkelsen af indsatsen over for målgruppen skal ske dels ved, at der skabes hjemmel til at en gravid

alkoholmisbruger kan få tilbud om at indgå en kontrakt om behandling for alkoholmisbrug med mulighed for

tvangstilbageholdelse dels ved at der etableres to puljer (på hver 20 mio. kr. over fire år). En pulje til etablering af

Familieambulatorier i det regionale sundhedsvæsen og en pulje for kommunerne til forsøgsprojekter, som skal

udvikle og afprøve metoder dels til tidlig opsporing af gravide alkoholmisbrugere, dels til motivation til at gå i

behandling og fastholdelse af gruppen i behandling. Med henblik på fastholdelsen vil der over puljen kunne opnås

støtte til forsøgsprojekter med tvangstilbageholdelse af gravide alkoholmisbrugere. Evt. kort henvisning til de

steder i rapporten hvor projekterne omtales (behandlingspladser i Vrå + Odense og Århus Kommuner).

Se hertil besvarelse af 2. maj 2007 af spørgsmål nr. 4 og spørgsmål nr. 5 (ad L 169).

Evaluering af kommunale forsøgsprojekter om gravide og alkohol. Slutevaluering. COWI, 2013.

Se hertil DS 2009:19 Insatser för en alkohol- och narkotikafri graviditet, Regeringskanseliet, Socialdepartementet.

Fylkesnemnda er et statslig, uafhængigt forvaltningsorgan på fylkesniveau (regionalt niveau). Hvert fylkesnævn

dækker 1-2 fylker. Fylkesnævnets afgørelser kan alene efterprøves ved domstolene. Fylkesnævnet består af en

nævnsformand (statsligt ansat), to sagkyndige (psykologer, pædagoger, socialrådgivere med lang erfaring) samt to

udnævnte lægmænd.

Norge er inddelt i 12 fylker, der varetager en række forskellige statslige opgaver på regionalt niveau. Kilde:

http://www.regjeringen.no/nb/dep/bld/dep/tilknyttede-virksomheter/fylkesnemndene-for-sosiale-

saker.html?id=418110.

”Gravide innlagt på Borgestadsklinikken etter LOST § 6-2a i perioden 2009-2010”, Kompetansesenter rus – region

sør.

SIDE 144 AF 145

Egil Nordlie (2012) ”Fødselsvekt hos barn født af tvangsinnlagte og frivillig inlagte gravide rusmiddelbrukere.

Rusfag 1/2012:126-136, Skien, Borgestadklinikken.

SIDE 145 AF 145