TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Transportudvalget 2014-15 (2. samling)
TRU Alm.del Bilag 70
Offentligt

Sikkerhedsrapport

for jernbanen 2014

September 2015

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Forord

Sikkerhedsrapporten for jernbanen

giver hvert år en samlet analyse af

udviklingen i antallet af ulykker og

hændelser og en gennemgang af Tra-

fikstyrelsens – nu Trafik- og Byggesty-

relsens – aktiviteter ift. jernbanesik-

kerhed. Rapporten giver dermed en

status for jernbanesikkerheden i Dan-

mark.

Igen i 2014 har jernbanesikkerheden

været meget høj og det danske sikker-

hedsmål er overholdt.

Til trods for dette har der i 2014 været

en stigning i væsentlige ulykker på

grund af et højere antal personpåkørs-

ler. Danmark ligger dog alligevel stadig

lavt, både når vi sammenligner os med

resten af Europa, og når vi ser på ud-

viklingen i jernbanesikkerheden i Dan-

mark over tid.

Hvis det høje danske sikkerhedsniveau

skal bevares på længere sigt, er det en

forudsætning, at virksomhederne har

velfungerende sikkerhedsledelsessy-

stemer, som sikrer, at virksomhederne

til enhver tid har styr på egne risici.

Grundet store udfordringer hos både

jernbanevirksomhederne og infrastruk-

turforvalterne med at få sikkerhedsle-

delsessystemerne til at fungere iværk-

satte Styrelsen en større vejlednings-

indsats i 2012 og 2013.

Der er fortsat udfordringer på visse

områder, og niveauet er stadig ikke

helt tilfredsstillende. Dog har flere virk-

somheder rykket sig i løbet af 2014.

Især har virksomhedernes ledelse en-

gageret sig mere i at få implementeret

fuldtudviklede sikkerhedsledelsessy-

stemer.

Det er Styrelsens håb, at rapporten

kan bidrage til erfaringsudveksling og

inspiration i den danske jernbanesek-

tor.

Rapporten anvendes desuden til erfa-

ringsudveksling i EU-landene og fore-

lægges det Europæiske Jernbaneagen-

tur (ERA).

God læselyst!

Jesper Rasmussen

Vicedirektør

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Indhold

Resumé

Summary

Kapitel 1. Udvikling i jernbanesikkerheden

Hændelser på jernbanen

Væsentlige ulykker

Sikkerhedsmål for jernbanen – er overholdt for 2014

Dræbte og tilskadekomne fordelt på persongrupper

Selvmord på jernbanen

Mindre ulykker – flest kollisioner

Andre sikkerhedsrelaterede hændelser

Jernbanesikkerhed i andre lande – Danmark ligger godt

Kapitel 2. Opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen og øvrige hændelser 20

Rekommandationer fra Havarikommissionen

Kollision mellem to IC4-togsæt på Esbjerg station

Personbil ramt af tog i overkørsel 115 – Stokholmvej ved Vinderup

Brand- og røgudvikling i IC3 togsæt

Godstog kollideret på Padborg station

Øvrige hændelser: Brud på aksellejekasser i IC4

Kapitel 3. Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2014

Styrelsen som tilsynsmyndighed

Effekten af tilsynet og modenhedsvurdering

Tilsynsplanlægning og -prioritering

Ressourceanvendelse

Kompetencestyring

Samarbejde med andre landes myndigheder vedrørende tilsynsaktiviteter

Øvrige resultater fra tilsynet

Korrigerende handlinger gennemført af virksomhederne

Kapitel 4. Tema: Tilsyn med særlige områder

Kompetencestyring

Kontrakthåndtering

Ophold i førerrum

Håndtering af ændringer i infrastruktur

Fokusområder for tilsyn i 2015

Kapitel 5. Sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser

Styrelsens vejledning af virksomhederne

Klager

Væsentlige sikkerhedsmæssige tiltag

Kapitel 6. Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet samt ændringer i nationale

love og forskrifter på jernbanesikkerhedsområdet

Harmonisering af regler

Bekendtgørelse om sikkerhedscertificering af virksomheder på jernbaneområdet, der udfører

opgaver for jernbanevirksomheder

Bekendtgørelse om krav til akkreditering af assessorer på jernbaneområdet

Kapitel 7. Erfaringer med risikoevalueringsforordningen (CSM-RA)

Erfaringer på infrastrukturområdet

Erfaringer på køretøjsområdet

Erfaringer fra virksomhederne

Bilag A: Jernbanen i tal

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2014

Bilag C: Anvendte definitioner

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Resumé

Danmark har et højt jernbanesik-

kerhedsniveau…

Danmark har som mål, at det høje

sikkerhedsniveau (målt med udgangs-

punkt i 2004) skal opretholdes. Der må

maksimalt være 0,3 dræbte eller alvor-

ligt tilskadekomne personer pr. mio.

tog-km (FWSI). Målsætningen har

karakter af et loft over det antal af

personskader på jernbanen, der er

acceptabelt.

Danmark har i alle årene siden 2004

opfyldt målsætningen og også i 2014

ligger sikkerhedsniveauet væsentligt

under de 0,3 pr. mio. tog-km. I perio-

den 2010-2014 har antallet af væsent-

lige personulykker ligget på 0,13 pr.

mio. tog-km. Dette placerer Danmark

blandt de bedste lande i Europa.

… dog er der sket en lille stigning i

antallet af personpåkørsler…

Antallet af væsentlige ulykker er dog

steget fra 2013 til 2014, men ser man

på det 5-årige gennemsnit er det dog

alligevel et relativt stabilt antal. Stig-

ningen skyldes et større antal person-

påkørsler (en øgning fra seks i 2013 til

13 i 2014).

Disse væsentlige ulykker udgøres også

i 2014 primært af personpåkørsler

sammen med overkørselsulykker. An-

tallet af overkørselsulykker er dog på

samme niveau som i 2013. De fleste

ulykker, hvor nogen kommer til skade,

sker i situationer, hvor personer kryd-

ser sporene. Det er da også oftest per-

soner uden for toget, som kommer til

skade i jernbaneulykker. Passagerer og

ansatte kommer meget sjældent til

skade.

… men udviklingen i selvmord på

jernbanen er tilbage på et stabilt

niveau

Antallet af selvmord forbliver på ”nor-

maltallet” i 2014, som det også blev

observeret i 2013. Det høje antal i

2012 kan dermed forhåbentlig vurderes

til blot at have været for et enkeltstå-

ende år.

Styrelsen har efterlevet Havari-

kommissionens rekommandationer

I 2014 har Styrelsen modtaget fire

redegørelser fra Havarikommissionen

til opfølgning. Styrelsen har ført tilsyn

med disse hændelser samt implemen-

teret flere tiltag i henhold til rekom-

mandationerne, hvormed alle rekom-

mandationer er efterlevet.

Modenhedsmodellen, der blev ind-

ført i 2013, ser ud til at virke

Styrelsen har udviklet en model til at

måle virksomhedernes modenhedsni-

veau, hvad angår sikkerhedsledelse.

Niveauet er i 2014 samlet set nogen-

lunde stabilt i forhold til 2013. Det er

håbet, at de seneste års intense vej-

ledningsindsats vil slå positivt igennem

i målingerne i de kommende år.

Dette års Sikkerhedsrapport har

”særlige fokusområder” som tema

Hvert år udvælger Styrelsen fokusom-

råder for tilsynet. I 2014 er disse:

kompetencestyring, kontrakthåndte-

ring, ophold i førerrum

håndtering

af ændringer i infrastrukturen.

Fælles

for alle fire områder er, at tilsynet har

vist, at virksomhederne fortsat oplever

problemer og udfordringer med disse

områder.

Bl.a. viste tilsynet med ’kompetence-

styring’, at mange virksomheder ikke

har tydeliggjort de krævede sikker-

hedsmæssige kompetencer ordentligt.

For ’kontrakthåndtering’ viste tilsynet,

at virksomhederne har udfordringer

med at udarbejde korrekt kontraktind-

hold, lave opfølgning på kontrakterne,

samt få overblik over kontrakterne og

sikre, at de er opdaterede. Styrelsen

vurderer på den baggrund, at dette

emne også bør være et fokusområde i

2015.

Anvendelsen af risikovurderings-

forordningen er blevet bedre

Styrelsen har i 2014 fortsat arbejdet

med at sikre korrekt anvendelse af de

nye krav i den nye risikovurderingsfor-

ordning (CSM-RA), der trådte i kraft i

2013. Både jernbanevirksomheder og

infrastrukturforvaltere er generelt ble-

vet bedre til at anvende metoderne i

CSM-RA-forordningen.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Summary

Denmark has a high level of rail-

way safety …

Denmark’s safety target is to maintain

the high level of safety (based on the

safety performance of 2004). In order

to do so, the total number of fatalities

or severely injured people per million

train-km (FWSI) should not rise above

0.3. This target functions as a cap on

the acceptable number of injuries and

fatalities on the Danish railway.

Since 2004, Denmark has complied

with the cap and in 2014 the safety

level is once again considerably below

the target of 0.3 per million train-km.

In the period 2010-2014, the number

of fatalities and severely injured people

has been 0.13 per million train-km.

This places Denmark among the best

performing countries in Europe.

…however, there has been a small

increase in the number of acci-

dents to persons involving rolling

stock in motion…

The number of significant accidents has

increased from 2013 to 2014, but when

looking at the 5-year average the

number is still relatively stable. The

increase is caused by a higher number

of accidents to persons involving rolling

stock in motion (an increase from six in

2013 to 13 in 2014).

Again in 2014, significant accidents are

primarily accidents to persons involving

rolling stock in motion along with acci-

dents in level crossings. The number of

accidents in level crossings, however,

is at the same level as in 2013. Most

accidents with people involved regards

people crossing the rails and, there-

fore, it is mainly people outside the

train that are injured in railway acci-

dents. Passengers and staff are very

rarely injured.

…the number of suicides on the

railway is stable once again

The number of suicides remains at a

”normal level” in 2014 just as it was

observed in 2013. The high level in

2012 can therefore, hopefully, be seen

as an isolated occurrence.

The Danish Transport and Con-

struction Agency complies with all

recommendations of the Danish

Accident Investigation Board

In 2014, the Danish Transport and

Construction Agency has received four

accounts from the Danish Accident

Investigation Board for follow-up. All

four accounts have been supervised

and several initiatives have been im-

plemented in accordance with the rec-

ommendations. All recommendations

are considered to be complied by.

The maturity model used for the

first time in 2013 appears to be

working

The Danish Transport and Construction

Agency has developed a model to

measure the companies’ maturity level

in regards to the safety management

systems. The level is more or less sta-

ble in 2014 compared to the level in

2013. It is expected that the past

years’ intensive guidance of the com-

panies will have a positive effect on

their maturity level in the coming

years.

This year’s safety performance

report has ”special focus areas” as

a theme chapter

Each year, the Danish Transport and

Construction Agency chooses specific

focus areas for supervision. In 2014

these are:

Competence management,

contract handling, stay in the driver's

cab, and management of changes in

the infrastructure.

Common for all four areas is that the

supervision has shown how the compa-

nies continue to experience problems

and challenges with these areas.

As an example, the supervision on

competence management showed that

several companies have not yet clari-

fied the required security related com-

petences properly.

For the handling of contracts, the su-

pervision showed that the companies

are experiencing challenges with the

development of correct contract con-

tent, conducting a proper follow-up on

the contracts and having a general

overview of the contracts as well as

making sure they are updated. On the

basis of this, the Danish Transport and

Construction Agency has decided that

this topic should be a focus area in

2015 as well.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

The application of the Regulation

on the Common Safety Method on

risk evaluation and assessment has

improved

In 2014, the Danish Transport and

Construction Agency has continued the

work on securing the correct applica-

tion of the new requirements following

the new regulation on the Common

Safety Method on risk evaluation and

assessment that came into force in

2013. Both the railway companies and

infrastructure managers have in gen-

eral approved in their application of the

methods in the regulation.

OM DATA I RAPPORTEN:

Data i sikkerhedsrapporten er for 2014. Årsagen til det relativt sene udgivelsestids-

punkt er, at Styrelsen først modtager de sidste data fra virksomhederne i juni måned,

og at det er en omfattende proces at validere de oplysninger om hændelser og ulyk-

ker på jernbanen, som indrapporteres af virksomhederne.

Styrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og indsende den til Det Euro-

pæiske Jernbaneagentur (ERA), men Styrelsen har valgt at udforme rapporten, så

den også er interessant for danske aktører som infrastrukturforvaltere, jernbanevirk-

somheder, Havarikommissionen, politikere og pressen.

Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgrænsede

bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske indbe-

retningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne rapport vil

være forskellig fra data, som indberettes til brug for europæisk statistik.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kapitel 1. Udvikling i jernbanesikkerheden

Jernbanesikkerheden er generelt høj i Danmark. Antallet af væ-

sentlige ulykker ligger på det samme lave niveau som for de se-

nere par år. Det danske sikkerhedsmål for antallet af væsentlige

personulykker er overholdt i 2014.

En gang om året indberetter infrastruk-

turforvalterne og jernbanevirksomhe-

derne alle sikkerhedsrelaterede hæn-

delser til Styrelsen. Styrelsen analyse-

rer udviklingen i jernbanesikkerheden

på landsplan og fremlægger resultater-

ne i Sikkerhedsrapporten

Hændelser opgøres i ulykker og andre

(sikkerhedsrelaterede) hændelser

. For

ulykker skelnes der mellem væsentlige

ulykker og mindre ulykker

I 2014 er kun en lille del af de indbe-

rettede hændelser deciderede ulykker.

Ni ud af 10 af de hændelser, som virk-

somhederne har indberettet, er andre

hændelser (se figur 1).

Figur 1: Oversigt over fordelingen af indbe-

rettede antal ulykker og andre hændelser i

2014

Hændelser på jernbanen

I Danmark er der ca. 2700 km bane-

strækning. En stor del er udstyret med

effektive togkontrolsystemer, der

sammen med kompetent driftspersona-

le væsentligt reducerer risikoen for

alvorlige ulykker. Udstyret findes pri-

mært på de strækninger, hvor der er

mest trafik

Når der alligevel forekommer hændel-

ser, er jernbanevirksomheder og infra-

strukturforvaltere forpligtede til løben-

de at følge op på de hændelser, der

forekommer på deres område.

Det er en del af virksomhedernes sik-

kerhedsledelse at gennemføre en un-

dersøgelse, når noget går galt. I de

mest alvorlige tilfælde bidrager Havari-

kommissionen for Civil Luftfart og

Jernbane (HCLJ) med at klarlægge

hændelsesforløbet og mulige årsager til

fejl i systemet.

21 325

3123

Væsentlige ulykker

Mindre ulykker

Andre hændelser

Jf. bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om

indberetning af data vedrørende ulykker, forløbere

til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssig-

heder mv. til Trafikstyrelsen

med senere ændrin-

ger.

”Andre sikkerhedsmæssige hændelser” er både

forløbere til ulykker

(som indberettes til EU) og

sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder,

som ikke

skal indberettes til EU. I lovgivningen skelnes der

mellem disse, men af hensyn til læsbarheden

skelnes der ikke mellem disse to typer i nærvæ-

rende rapport.

Se bilag A for oplysninger om jernbaneinfrastruk-

turen.

Se bilag C for definitioner af diverse begreber

anvendt i denne rapport.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Væsentlige ulykker

For at adskille ulykker med og uden

større konsekvenser anvendes begre-

bet

væsentlige ulykker.

Væsentlige

ulykker betegner de ulykker, som har

medført alvorlige personskader, dræb-

te, skader for mere end 1.2 millioner

kroner eller mere end seks timers for-

sinkelse af togdriften. Mellem 5 og 10

% af jernbaneulykkerne i Danmark

betragtes som såkaldte væsentlige

ulykker.

Figur 2: Væsentlige ulykker 1999 – 2014 (pr. mio. tog-km)

0,60

Årligt

0,50

5-årigt

gennemsnit

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere end 1,2 mio. kr., personer er kommet

alvorligt til skade eller blevet dræbt, eller der er sket mere end seks timers forsinkelse af togdriften. De væ-

sentlige ulykker vises per år og mio. togkilometer.

I 2014 er der sket 21 væsentlige ulyk-

ker (0,24 pr. mio. tog-km jf. figur 2).

Antallet af væsentlige ulykker er højere

end sidste år, hvor der til sammenlig-

ning skete 14 væsentlige ulykker. Som

det ses på figur 2 ovenfor, er det fem-

årige gennemsnit

dog relativt stabilt,

så selv om antallet af væsentlige ulyk-

ker er større i 2014 end i 2013, er ni-

veauet det samme som de seneste år.

Jernbaneulykker opgøres i kategorier-

ne: kollision, afsporing, ulykke i en

jernbaneoverkørsel, personpåkørsel,

brand og ”andre ulykker”

Der sker omkring 300-400 jernbane-

ulykker i Danmark om året. Langt stør-

steparten af disse ulykker har heldigvis

kun få eller ingen skadelige følger.

F.eks. vil kollisionen mellem et tog og

et rådyr eller et tog og en indkøbsvogn,

som er blevet efterladt på skinnerne,

kun sjældent have konsekvenser for

materiel og passagerer.

De fleste væsentlige ulykker på jern-

banen sker, hvor personer uautoriseret

befinder sig på banen eller i overkørs-

For at mindske den statistiske usikkerhed ved

opgørelser af relativt små datamænger anvendes

der femårige gennemsnit til at vurdere udviklingen

i jernbanesikkerheden.

Selvmord, som sker på banen, betragtes ikke

som en jernbaneulykke. Læs mere herom på side

13. Se i øvrigt bilag C for yderligere anvendte

definitioner.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

ler. Der sker sjældent væsentlige ulyk-

ker af typen: Kollisioner, brande eller

afsporinger – som er de ulykker, som

har størst potentiale for at forårsage

mange personskader.

Også i 2014 har der været flest per-

sonpåkørsler og overkørselsulykker

blandt de væsentlige ulykker. Der har

dog også været en afsporing, som

medførte så store omkostninger, at

den er væsentlig, ligesom der er sket

to ulykker med kørestrøm, som er væ-

sentlige pga. de afstedkomne person-

skader.

Som det kan ses på figur 3 skyldes

stigningen i antallet af væsentlige

ulykker i 2014 primært en lille stigning

i antallet af personpåkørsler.

Figur 3: Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestype (pr. mio. tog-km)

Personpåkørsel

Ulykke i overkørsel

5-årigt gennemsnit

Anden væsentlig ulykke

2014

Afsporing

Brand

Kollision

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

0,18

Ulykkestyper er opgjort i antal pr. mio. tog-km for 2014 og som femårigt gennemsnit i perioden 2010-2014.

Selvmord er ikke medtaget.

Sikkerhedsmål for jernbanen

– er overholdt for 2014

Mens

væsentlige ulykker

er betegnel-

sen for ulykker med større konsekven-

ser, er

væsentlige personulykker

betegnelse for ulykker med større per-

sonskade.

Ulykkerne vægtes ift. konsekvenser.

F.eks. er væsentlige personulykker en

sammenvejning af antal dræbte (væg-

tes 1/1) og alvorligt tilskadekomne

(vægtes 1/10) over året på jernbanen

Det danske sikkerhedsmål er, at antal-

let af væsentlige personulykker på

jernbanen i Danmark skal ligge under

0,3 pr. mio. tog-km i forhold til det

femårige gennemsnit.

Dette er fastlagt

i forhold til alvorlige personulykker, det

Enheden

antal dræbte og vægtet alvorligt tilska-

dekomne

forkortes på engelsk FWSI:

fatalities and

weighted serious injuries.

Det danske sikkerhedsmål er fastsat i

”Den

fælleseuropæiske jernbane. En strategi for høj

sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark”

Februar 2009.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

vil sige med baggrund i antal dræbte

og alvorligt tilskadekomne.

Vurderingen af, om sikkerhedsmålet

overholdes, foretages ud fra udviklin-

gen i antallet af væsentlige person-

ulykker samlet for alle jernbanestræk-

ninger i Danmark.

Væsentlige personulykker opgøres som

et femårigt gennemsnit og skaleres op

imod kørte tog-km. Figur 4 nedenfor

viser, at det femårige gennemsnit har

ligget stabilt lavt i de sidste fire år.

Antallet af væsentlige personulykker i

perioden 2010-2014 (5-årigt gennem-

snit for perioden) ligger på 0,13 pr.

mio. tog-km. Det er på niveau med de

foregående år og under det nationale

sikkerhedsmål på 0,3 væsentlig ulykke

pr. mio. tog-km.

Figur 4: Væsentlige personulykker 1999-2014 (dræbte/skadede pr. mio. tog-km).

Den røde linje indikerer det danske sikkerhedsmål.

0,50

0,45

0,40

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0,00

1998

5-årigt gennemsnit

Årligt

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

”Væsentlige

personulykker” er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne

(vægtes 1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper. Den røde linje markerer det danske sikkerhedsmål

Fordelingen af personulykker -

flest personpåkørsler

Antallet af personulykker i 2014 ligger

over antallet de foregående år. Det

skyldes, at antallet af personpåkørsler

er steget fra seks personpåkørsler i

2013 til 13 personpåkørsler i 2014. Se

tabel 1 nedenfor.

De persongrupper, der er mest udsatte

for jernbaneulykker, er dem, der befin-

der sig uautoriseret på jernbanens

arealer. Dernæst følger brugere af

overkørsler. Medarbejdere og passage-

rer kommer meget sjældent alvorligt til

skade i forbindelse med jernbaneulyk-

ker.

I 2014 er der dog sket en ulykke, hvor

en passager er kommet alvorligt til

skade. Det drejer sig om en kvinde

som faldt i toget, da det bremsede op.

I alt har der været 20 ulykker med

dræbte eller alvorligt tilskadekomne i

2014. Dette dækker over fem overkør-

selsulykker, 13 personpåkørsler og to

’andre ulykker’.

De fleste ulykker var soloulykker, hvor

en enkelt person blev dræbt eller kom

alvorligt til skade. Kun ved en enkelt

ulykke blev to personer dræbt. Det

drejer sig om en overkørselsulykke,

hvor der var to personer i bilen.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Dræbte og tilskadekomne fordelt

på persongrupper

I 2014 blev 14 personer dræbt ved

jernbaneulykker, mens syv personer

kom alvorligt til skade.

Ud af de 14 personer, der i 2014 blev

dræbt ved jernbaneulykker, var seks

personer brugere af overkørsler, én

person ’andre personer’, mens de re-

sterende syv personer befandt sig uau-

toriseret på jernbanens arealer.

Af de syv personer som kom alvorligt

til skade ved en jernbaneulykke i 2014,

var én person passager, én person var

’andre personer’, mens fem personer

befandt sig uautoriseret på jernbanens

arealer.

Tabel 1: Fordelingen af ulykker i 2014 med dræbte eller alvorlig personskade ift. persongruppe og

ulykkestype

Passagerer

Medarbej-

dere

Brugere af

overkørsler

Uautori-

serede

Andre

I alt

alv.tilskade

Kollision

Afsporing

Ulykke i over-

kørsel

Personpåkørsel

Brand

Anden ulykke

Farligt gods

i alt

I 2014 blev 14 personer dræbt og 7 personer kom alvorligt til skade ved jernbaneulykker

Bemærk, at kategorien ”personpåkørsler” omfatter alle ulykker med rullende materiel i bevægelse, som ikke

sker i en overkørsel. De fleste af disse ulykker vil være personpåkørsler, men kategorien omfatter også f.eks.

passagerer, som falder i toget pga. togets bevægelse. Af hensyn til overskuelighed kaldes de alle for

personpå-

kørsler

i sikkerhedsrapporten. Se i øvrigt bilag C for yderligere anvendte definitioner.

alv.tilskade

dræbte

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Selvmord på jernbanen

Selvmord betragtes ikke som en jern-

baneulykke i traditionel forstand. Det

skyldes, at årsagerne til selvmord ikke

er direkte relaterede til jernbanen.

Selvmord på jernbanen adskiller sig

ikke fra selvmord, der foregår andre

steder og bør forebygges på lige fod

med selvmord generelt.

Alligevel er det interessant at overvåge

antallet af selvmord på jernbanen. Ud

over at selvmord og selvmordsforsøg

naturligvis har meget store konsekven-

ser for dem, der vælger at tage livet af

sig, og deres pårørende, så har selv-

mord også alvorlige konsekvenser for

lokomotivførerne og eventuelle tilskue-

re til selvmordet samt en generel nega-

tiv effekt på jernbanen.

Der er derfor mange grunde til, at det

er vigtigt i videst mulige omfang at

forebygge selvmord – også på jernba-

nen.

I EU er antallet af selvmord på jernba-

nen steget med ca. 100 personer om

året siden 2008. I 2008 var der ca.

2500 selvmord på jernbanen, mens der

i 2012 var næsten 3000 selvmord.

I Danmark har udviklingen i selvmord

været mere jævn. I de sidste fem år

har antallet af selvmord typisk ligget

omkring 25 - 30 selvmord om året. I

2012 var antallet af selvmord på jern-

banen dog usædvanligt højt, hvor 44

personer begik selvmord. Både i 2013

og 2014 er antallet af selvmord dog

faldet til 31 selvmord i 2014 og 29

selvmord i 2013 (se figur 5).

Antallet af selvmord på jernbanen i

Danmark er, når det sættes i forhold til

antallet af kørte kilometer på jernba-

nen, stadig forholdsvis lavt sammenlig-

net med andre europæiske lande.

Figur 5: Antal selvmord på jernbanen i perioden 1999-2014

Dræbte årligt

1998

Dræbte 5-årigt gennemsnit

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016

Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres på baggrund af vidneforklaringer og

politiets afgørelser.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Figur 6: Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper 2014 (pr. mio. tog-km)

Kollision

Anden ikke væsentlig ulykke

Brand

5-årigt

gennemsnit

Årligt

Personpåkørsel

Ulykke i overkørsel

Afsporing

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

Ved mindre ulykker kan der være sket mindre skade i form af lettere tilskadekomne personer og materielle

skader under 1,2 mio. kr. Ulykkestyperne er opgjort pr. mio. tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden

2009-2014.

Mindre ulykker – flest kolli-

sioner

I 2014 blev der registreret 325 ”mindre

ulykker” (se figur 6 ovenfor). En ulykke

betragtes i denne statistik som ”min-

dre”, når der ikke er væsentlige mate-

rielle skader eller alvorlige personska-

der. Antallet er nogenlunde konstant i

forhold til de foregående år.

I 2014 er der sket en stigning i antallet

af mindre kollisioner, og kollisioner

udgør derfor stadig den største del af

de mindre ulykker. Flere virksomheder

beskriver i deres sikkerhedsrapporter

for 2014, at de oplever, at der i højere

grad er problemer med hærværk på

skinnerne i form af bunker af skærver

eller andet efterladt materiale, som

togene kolliderer med. Dette kan være

en af årsagerne til stigningen.

Der har tidligere været en fejlkilde i

indberetningen, eftersom visse ulykker

på rangerområder og klargøringsområ-

der er blevet kategoriseret forkert så-

ledes at,

de har talt med som

kollisioner

eller

afsporinger

i statistikken

I de sidste par år er virksomhederne

blevet mere opmærksomme på denne

fejlkategorisering, og det er sandsyn-

ligvis derfor, vi ser en stigning i antallet

af ulykker i kategorien

anden ulykke.

Antallet af brande i rullende materiel er

i øvrigt faldet.

Afsporinger og kollisioner, der foregår ved

rangerbevægelser, registreres i Sikkerhedsrappor-

ten som ’andre

ulykker’.

Årsagen er, at ulykkesty-

perne kollision og afsporing har meget forskelligt

potentiale for ødelæggelse afhængigt af, om de

foregår på et område, hvor der kommer passage-

rer eller et område, hvor der ikke kommer passa-

gerer (f.eks. rangerområde/-klargøringsområde

eller lignende). For at skelne mellem ulykker med

et stort farepotentiale og dem med et lille farepo-

tentiale kategoriseres afsporinger og kollisioner,

som foregår på rangerområder, som

anden ulykke.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Ulykker og hændelser med

farligt gods

I 2014 har der kun været indberettet

én ulykke med farligt gods. Det drejer

sig om en afsporing i forbindelse med

rangering, hvor bl.a. en tom vogn, som

havde været brugt til at transportere

farligt gods, og som endnu ikke var

blevet renset, afsporede. Der skete

ikke noget udslip af farligt gods i for-

bindelse med ulykken.

Figur 7: Forløbere til ulykker fordelt på typer 2014 (pr. mio. kørte tog-km)

Signalforbikørsler

5-årgt

gennemsnit

Signalfejl

I alt

Skinnebrud

Defekte hjul og aksler

Solkurver

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Forløbere til ulykker er opgjort i forhold til mio. kørte tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden 2010-

2014. Forløbere til ulykker medfører ikke skade

Andre sikkerhedsrelaterede

hændelser

De andre sikkerhedsrelaterede hændel-

ser, som virksomhederne registrerer,

kan opdeles i

forløbere til ulykker

sikkerhedsmæssige uregelmæssighe-

der.

Fælles for de to kategorier af hændel-

ser er, at de er sikkerhedsbrister, som

ikke har medført skade. Forskellen på

de to kategorier er, at Styrelsen kun er

forpligtet til at videreindberette data

forløbere til ulykker

til EU.

Forløbere til ulykker

Forløbere til ulykker opdeles i fem ty-

per:

skinnebrud, solkurver, signalforbi-

kørsler, signalfejl, defekte hjul og aks-

ler.

Signalforbikørsler udgjorde igen i 2014

langt den største andel af forløberne til

ulykker (142 tilfælde), som det kan ses

på figur 7. Antallet ligger dog et godt

stykke under det femårige gennemsnit.

Opgørelsen i figur 7 viser kun signal-

forbikørsler, som er foretaget med tog.

Derudover registreres signalforbikørsler

foretaget med rangerende materiel

eller arbejdskøretøjer. De to typer sig-

nalforbikørsler vil ofte have meget for-

skelligt farepotentiale, da signalforbi-

kørsler med rangerende materiel og

arbejdskøretøjer ofte foretages i et

område, hvor der ikke køres med pas-

sagerer og hvor hastigheden er lavere.

I figur 7 er medtaget signalforbikørsler

som er foretaget med et tog, i alt 142

signalforbikørsler. I 2014 blev der der-

udover foretaget 238 signalforbikørsler

med rangerende materiel eller arbejd-

skøretøjer.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Figur 8: Antal registrerede episoder med ’risiko for personpåkørsel’ i årene 2009-2014.

700

600

500

400

300

200

100

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Virksomhederne registrerer en

Risiko for personpåkørsel

i situationer, hvor der er risiko for, at en eller flere

personer rammes af rullende materiel eller et objekt, der er forbundet med det rullende materiel, (bortset fra

selvmordsforsøg).

Sikkerhedsmæssige uregelmæs-

sigheder

Udover forløbere til ulykker indberetter

virksomhederne også sikkerhedsmæs-

sige uregelmæssigheder til Styrelsen.

Sikkerhedsmæssige uregelmæssighe-

der opgøres i følgende kategorier:

risi-

ko for personpåkørsel, uregelmæssig-

hed i en overkørsel, ikke-tekniske sig-

nalfejl, problemer med profilforhold,

bremsefejl, spordeformation, profilfor-

hold, hærværk

anden uregelmæs-

sighed.

Mindre respekt for banen?

Ligesom sidste år er der på nationalt

plan sket en stigning i antallet af regi-

strerede situationer med

risiko for per-

sonpåkørsel

(se figur 8).

Virksomhederne oplever da også, at

der sker en stigning i antallet af situa-

tioner, hvor personer opholder sig uau-

toriseret på banen.

Styrelsen har i 2014 drøftet problem-

stillingen med de sikkerhedsansvarlige

i virksomhederne.

Virksomhederne pegede på, at en del

af årsagen til stigningen skal findes i,

at de er blevet bedre til at registrere

hændelser, hvor der er risiko for per-

sonpåkørsel.

De oplever dog også, at der faktisk er

sket en stigning i antallet af episoder

med nærved-påkørsler. Problemet med

uautoriserede personer på sporene er

derfor fortsat et område, som branchen

må have fokus på.

Jernbanesikkerhed i andre

lande – Danmark ligger godt

EU's sikkerhedsmål

Det europæiske jernbaneagentur (ERA)

offentliggør sikkerhedsindikatorer og

sikkerhedsniveauer for EU’s medlems-

lande

. Sammenligningen mellem lan-

dene viser, at Danmark har en meget

høj sikkerhed, der ligger på niveau

med de nabolande, vi normalt sam-

menligner os med.

Railway Safety Performance in the European

Union 2014, European Railway Agency.

www.era.europa.eu.

Samt på siden: ERAIL (Euro-

pean Railway Information):

https://erail.era.europa.eu/

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tallene i figur 9 nedenfor er fra perio-

den 2008-2013. Vær opmærksom på,

at hvor tallene i resten af dette kapitel

omhandler hele det danske jernbane-

net, så indeholder tallene i opgørelsen i

figur 9 det danske jernbanenet undta-

gen metroen og S-banen. Det skyldes,

at metroer samt baner, der i funkti-

onsmæssig henseende er adskilt fra

resten af jernbanenettet, og som kun

anvendes til persontrafik i lokalområ-

der, byområder og forstadsområder,

ikke indgår i den officielle europæiske

statistik

For den samlede jernbane er sikker-

hedsniveauet i perioden 0,14 dræbte

og vægtede alvorligt tilskadekomne pr.

mio. tog-km i den femårige periode,

mens sikkerhedsniveauet for nettet

eksklusiv metroen og S-tog var 0,15

dræbte og vægtede alvorligt tilskade-

komne pr. mio. tog-km i den femårige

periode.

Figur 9 viser også det europæiske gen-

nemsnit, som ligger på 0,33 væsentlige

personulykker pr. mio. tog-km i opgø-

relsesperioden. Dette er ca. dobbelt så

højt som det danske gennemsnit i peri-

oden og en anelse over det danske

sikkerhedsmål.

Fælles sikkerhedsmål for hele EU er

blevet vedtaget i 2010 og revideret i

2012

. Sikkerhedsmålene bygger på

de første fire års indsamling af data på

fællesskabsplan (2004-2009).

Formålet med de europæiske sikker-

hedsmål er at sikre et højt niveau for

jernbanesikkerheden i hele EU. EU’s

indsats vil i de kommende år i stigende

grad være fokuseret på de lande, som

har de største udfordringer.

I perioden 2008 – 2013 var der dog ikke den

store forskel i sikkerhedsniveauet for det samlede

danske jernbanenet inklusiv metroen og S-banen,

og sikkerhedsniveauet for den danske jernbane

eksklusiv S-banen og metroen.

De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI) rapporte-

res jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I. Bekendtgjort i

Danmark i Bekendtgørelse nr. 1293 af 23. novem-

ber 2010.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Figur 9: Væsentlige personulykker i EU fra 2008-2013

Irland

Storbritannien

Holland

Danmark

Tyskland

Frankrig

Sverige

Finland

Tjekkiet

Italien

Østrig

Spanien

Belgien

EU gennemsnit

Slovenien

Portugal

Kroatien

Bulgarien

Ungarn

Letland

Estland

Grækenland

Slovakiet

Polen

Rumænien

Litauen

0,00

0,50

1,00

Antal pr. mio. tog-km

1,50

2,00

0,33

0,15

Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne for en femårig perio-

de. Kilde: ERAIL (European Railway Accident Information Links) erail.era.europa.eu. Railway Safety Perfor-

mance in the European Union 2014, European Railway Agency.

www.era.europa.eu.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kapitel 2. Opfølgning på rekommandatio-

ner fra Havarikommissionen og øvrige

hændelser

I 2014 har Styrelsen modtaget fire redegørelser fra Havarikom-

missionen til opfølgning. Styrelsen har ført tilsyn med disse

hændelser samt implementeret flere tiltag i henhold til rekom-

mandationerne. Styrelsen anser alle rekommandationer for efter-

levet.

Rekommandationer fra Ha-

varikommissionen

Hvert år sker der hændelser på jernba-

neområdet, der påkalder sig særlig

opmærksomhed og behov for opfølg-

ning. Det kan være konkrete anbefa-

linger fra Havarikommissionen (HCLJ)

eller konkrete hændelser, der (endnu)

ikke er undersøgt af HCLJ.

Det overordnede formål med HCLJ’s

arbejde er at afdække mulighederne

for at forbedre sikkerheden og fore-

bygge ulykker. HCLJ placerer ikke skyld

og ansvar.

HCLJ leverer med ulykkesundersøgel-

serne en uafhængig vurdering af de

bagvedliggende årsager til en ulykke,

og giver dermed virksomhederne mu-

lighed for at rette op på eventuelle fejl

og uhensigtsmæssigheder.

Styrelsen skal som modtager af en

anbefaling sikre, at der sker en pas-

sende opfølgning. En eventuel indsats

foregår i samarbejde med de relevante

ansvarlige aktører.

HCLJ har i 2014 offentliggjort fire rede-

gørelser med rekommandationer til

Styrelsen (se tabel 2).

I det følgende gennemgås Styrelsens

opfølgninger på disse redegørelser fra

HCLJ. Slutteligt i dette kapitel gennem-

gås øvrige hændelser som i 2014 om-

handler brud på IC4-togs aksellejekas-

ser.

Tabel 2: Rapporter fra Havarikommissionen som Styrelsen har lavet opfølgning på i 2014.

Rapportdato

11-06-2014

10-07-2014

19-12-2014

Hændelse

Kollision mellem to IC4-togsæt på Es-

bjerg station

Personbil ramt af tog i overkørsel 115 –

Stokholmvej ved Vinderup

Brand- / røgudvikling i IC3 togsæt fra

den 8. juli 2009 og frem til 31. december

2013

Godstog kollideret på Padborg station

Hændelsesdato

09-12-2013

05-05-2013

08-07-2009 til 31-

12-2013

30-11-2013

22-12-2014

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kollision mellem to IC4-

togsæt på Esbjerg station

Hændelsen skete den 9. december

2013 på Esbjerg Station. Under range-

ring i forbindelse med kobling kollide-

rede toget med et andet IC4-togsæt.

Togsættet skulle være stoppet ca. 10

meter før det holdende togsæt, men

lokomotivføreren kunne ikke standse

toget i tide og kolliderede derfor med

det holdende togsæt. Der skete kun

lettere materielle skader i forbindelse

med hændelsen. Personalet i toget

bestod ved kollisionen af to lokomotiv-

førere og en tekniker fra DSB Vedlige-

hold.

Der blev ikke konstateret skinnemæs-

sige forhold eller tidligere registreringer

vedrørende fejl på togsættet, der kun-

ne have indflydelse på togets bremse-

evne.

Lokomotivføreren indledte bremsnin-

gen 120 meter før forventet bremse-

sted og hastigheden var 40 km i timen,

da bremsningen blev iværksat. Ved

kollisionen var hastigheden 15 km i

timen. Lokomotivføreren havde 10 års

erfaring med kørsel af IC4-togsæt og

havde lokalkendskab til Esbjerg stati-

on.

Det er i forbindelse med havarikom-

missionens undersøgelse konstateret

at:

der manglede registrering af

kørt distance

der var unøjagtig registrering

af faktuel hastighed

der var vedvarende registrering

af hjulblokering

der ikke tidligere ved hændel-

sen var registreret problemer

med bremsning eller glatte

skinner

materiellet ikke kunne bremse

som lokomotivføreren forven-

tede

den manglende bremseevne

kunne optræde i forskellige ha-

stighedsområder.

Rekommandationer

På baggrund af Marslev rapporten

(rapport

HCLJ611-2011-23 af

30.08.2013: IC4-togsæt passeret sig-

nal i ”stop” ved Marslev)

kombineret

med Esbjerg hændelserne konkluderer

Havarikommissionen, at den forringede

bremseevne, der blev konstateret, kan

optræde uafhængigt af hastigheden.

Som tilføjelse til de anbefalinger som

fremgår af Marslev hændelsen, anbefa-

ler Havarikommissionen, at:

Styrelsen sikrer, at IC4 togtypen lit-

ra MG under alle forhold, som må

forventes i daglig drift, har en for-

udsigelig bremsefunktionalitet. Det-

te betyder, at fremføringspersonalet

kan forvente, at toget kan bringes

til standsning efter en på forhånd

kendt procedure og funktionalitet.

Styrelsens opfølgning

Styrelsen har, på baggrund af hændel-

sen i Marslev og efterfølgende anbefa-

linger fra Havarikommissionen, sat

følgende vilkår for den generelle ibrug-

tagningstilladelse til IC4:

”Togsættene må maksimalt

fremføres med 140 km/t i peri-

oden 1. oktober til 30. novem-

ber

.”

Hvilket begrundes således:

”Hastighedsbegrænsningen til

maksimalt 140 km/t i løvfalds-

perioden kan bortfalde, når der

til Styrelsen er fremsendt do-

kumentation, der viser, at tog-

sættet bremser i henhold til

gældende international norm

indenfor materiellets anvendel-

sesområde, herunder ved de

adhæsionsforhold som må

kunne forventes at optræde i

normal drift.”

På baggrund af overstående afgjorde

Styrelsen, at IC4-tog skulle testes i

henhold til de gældende internationale

normer for igen at opnå tilladelse til at

Dette er et vilkår rettet mod en periode, der

forekommer hvert år. Derfor er der ikke påført

årstal.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

køre med maksimal hastighed i perio-

den 1. oktober til 30. november. Test

af IC4-tog er blevet fortaget i 2014, og

Styrelsen modtog den 24. november

2014 ansøgning om ophævelse af vil-

kår om, at IC4-tog maksimalt må

fremføres med 140 km/t i perioden 1.

oktober til 30. november.

Den 12. februar 2015 traf Styrelsen

afgørelse om ophævelse af vilkår om

hastighedsrestriktion for IC4-tog i løv-

faldsperioden.

Styrelsen har, på baggrund af en orien-

tering fra DSB om ”dødt togsæt

” ved

kørsel med to sammenkoblede togsæt

sammenholdt med anbefaling fra Hava-

rikommissionens rapport om kollision

mellem to IC4-togsæt på Esbjerg stati-

on den 9. december 2014, vurderet, at

forholdet vedrørende ”dødt togsæt”

udgør en risiko for jernbanesikkerhe-

den. Styrelsen har den 10. juli 2014

fremsendt afgørelse om påbud om

følgende:

DSB Sikkerhed skal dokumen-

tere, at IC4-tog i dobbelt konfi-

guration (Multipel 2) har en

forudsigelig bremsefunktionali-

tet under alle forhold, som må

forventes i daglig drift.

IC4-tog må ikke anvendes til

kørsel med passagerer i dob-

belt konfiguration (Multipel 2)

før, Styrelsen har modtaget og

accepteret ovenstående doku-

mentation.

Personbil ramt af tog i over-

kørsel 115 – Stokholmvej

ved Vinderup

Ulykken skete den 5. maj 2013 i en

overkørsel på strækningen mellem

Langå og Struer. Under passage af

overkørslen kolliderede toget med en

personbil med tre dødsfald til følge

(passagerer). Personbilen befandt sig

på ulykkestidspunktet i overkørslen.

Der var ingen tilskadekomne i toget.

Overkørslen, der var under ombygning

til anlæg med halvbomme, var forsynet

med advarselssignalanlæg med seks

vejsignaler (pga. vejforløb). Sikrings-

anlægget var aktiveret ved ulykken og

signalerne mod vejen blinkede rødt. I

forbindelse med ombygningen var lys-

signalet vendt mod den kørende bils

retning, så det fokuserede mod det

kommende vejforløb.

Sikringsanlægget er konstrueret såle-

des, at rødt lys i varslingsanlæggets

signaler er en forudsætning for, at tog

kan få signal til gennemkørsel af over-

kørslen.

Den igangværende ombygning af over-

kørselsanlægget, der bl.a. bestod af

ændring af vejens forløb, medførte, at

det lyssignal, der var rettet mod den

forulykkede personbil var opsat med

fokus på det ændrede vejforløb. Det

medførte, at lyssignalet var drejet i en

vinkel, der medførte reduceret synlig-

hed på 50 meters afstand.

Rekommandationer

På baggrund af den manglende sam-

menhæng mellem vejsignal V1’s opstil-

ling rettet mod det nye vejforløb i ste-

det for det eksisterende og det forhold,

at risikoanalyser mv. var rettet mod

anlæggets endelige udformning,

anbefaler Havarikommissionen, at:

Styrelsen sikrer, at jernbaneinfra-

strukturforvaltere også vurderer og

håndterer risici ved ændringer, som

sker løbende i ombygningsfasen.

Styrelsen anser med dette Havari-

kommissionens rekommandation for

efterlevet.

Den 6. juli 2015 er der i øvrigt truffet

afgørelse om ophævelse af påbud af

den 10. juli 2014, idet det er dokumen-

teret med tilstrækkelig sikkerhed, at

IC4 har en forudsigelig bremsefunktio-

nalitet under de forhold, som kendes i

daglig drift for multipel kørsel. Begrun-

delsen blev blandt andet baseret på

typegodkendelsen af 6. juli 2015 til IC4

i multipel 3 konfiguration.

Det tilfælde hvor kommunikationen mellem

sammenkoblede togsæt ikke fungerer.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Styrelsens opfølgning

Styrelsen fører løbende tilsyn med

infrastrukturforvalternes håndtering af

ændringsprojekter.

Ved ikke-signifikante ændringer fører

Styrelsen tilsyn med, at virksomheder-

nes sikkerhedsledelsessystemer sikrer,

at alle risici håndteres både før, under

og efter gennemførelsen af en æn-

dring.

Ved signifikante ændringer fører Sty-

relsen i forbindelse med godkendelses-

processen tilsyn med, at assessor har

sikret, at virksomhederne håndterer

risici før, under og efter gennemførel-

sen af en ændring.

Styrelsen fulgte bl.a. op på rekomman-

dationen i forbindelse med tilsyn hos

Banedanmark i 2014. Det blev ved

tilsynet konstateret, at Banedanmark i

2013 og 2014 har ændret i processerne

for ændringsstyrring og har fokus på,

at sikkerheden vurderes løbende i om-

bygningsfasen.

Styrelsen anser med dette Havari-

kommissionens rekommandation for

efterlevet.

for brændstoftilførslen til den aktuelle

motor. På baggrund af hændelser i

perioden 2006 til 2012 blev risikoana-

lysen opdateret i 2012 med fokus på,

om det eksisterende røgdetekterings-

anlæg var virksomt. Konklusionen i

risikoanalysen beskriver et ønske om at

analysere røgdetekteringsanlæggets

reducerede evne til at reagere på ud-

stødningsgasser.

Der har i perioden fra 8. juli 2009 til

31. december 2013 været indrapporte-

ret 90 hændelser vedrørende røg- og

brandudvikling i de 96 dieseldrevne

IC3-togsæt. Hændelserne kan opdeles i

tre hovedtyper: turbolader (21 stk.),

Olieutæthed (21 stk.) og ”andre” (48

stk.). Flere af disse tilfælde har med-

ført, at passagerer er blevet evakueret

og enkelte har været på hospitalet til

observation for røgforgiftning. Der er

ikke registreret egentlige tilfælde af

røgforgiftning eller anden tilskade-

komst.

Rekommandationer

Havarikommissionen anfører i rappor-

ten, at idet der fortsat er tilfælde, hvor

røgdetekteringsanlægget ikke har væ-

ret aktiveret ved brand eller røgudvik-

ling, og med baggrund i bl.a. at røgde-

tekteringsanlægget er sidste barriere i

16 af de 39 hasarder, som ligger til

grund for godkendelsen af remotorise-

ringen, bør røgdetekteringsanlæggets

funktionalitet revurderes.

Havarikommissionen anbefaler, at:

Styrelsen, sammen med DSB, re-

vurderer behovet for brand- og røg-

detektering, røgdetekteringsanlæg-

gets funktionalitet og anvendelse

som sikkerhedsbarriere.

Styrelsens opfølgning

Styrelsen gennemførte den 8. januar

2015 en inspektion på DSB’s værksted

i Århus, hvor vedligehold af IC3-tog

foregår. I forbindelse med inspektionen

gennemgik Styrelsen funktionaliteten

af røgdetekteringsanlægget, anlæggets

selvkontrol, overholdelse af vedligehol-

delsesterminer samt en visuel inspekti-

on af anlægget.

Det er Styrelsens vurdering, at DSB

kan påvise, at røgdetekteringsanlægget

kan anvendes og virker som sikker-

hedsbarrierer på IC3-togsæt.

Brand- og røgudvikling i IC3

togsæt

I perioden 1. januar 2014 til 5. novem-

ber 2014 har DSB indrapporteret 21

hændelser vedrørende brand eller røg-

udvikling i IC3-togsæt. Ingen af disse

hændelser har udviklet sig til større

brande, og Havarikommissionen har

ikke gennemført egentlige undersøgel-

ser af de enkelte indrapporteringer. I

10 ud af 17 af de indrapporterede

hændelser er det konstateret, at røg-

detekteringsanlægget ikke har været

aktiveret. Ved de sidste fire hændelser

er aktivering ikke oplyst.

Samtlige IC3-togsæt er udstyret med

et røgdetekteringsanlæg og i forbindel-

se med godkendelsen af dette, udar-

bejdede DSB i 2006 en risikoanalyse,

der beskrev en række hændelsesscena-

rier med de potentielle konsekvenser

og med den hyppighed, som det for-

ventedes at indtræffe. En del af de

hasarder og farer, der blev beskrevet i

risikoanalysen blev håndteret med

indførsel af røgdetekteringsanlægget,

der ved detektering af røg skal lukke

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Endvidere har Styrelsen i februar 2015

anmodet DSB om at gennemføre en

fornyet vurdering af risici forbundet

med jernbanedriften af bl.a. IC3 tog-

sæt.

Styrelsen anser med dette Havari-

kommissionens rekommandation for

efterlevet.

Rekommandationer:

Med baggrund i:

1. samspil mellem mobilt og fast

togkontrolanlæg på øvrige sta-

tioner med fast togkontrolan-

læg (ATC), der anses at bidra-

ge væsentligt til at undgå bl.a.

kollisioner og dermed øge tog-

trafiksikkerheden betydeligt, og

2. at Padborg station er fuldt ud-

rustet med fast togkontrolan-

læg ATC,

anbefaler Havarikommissionen, at:

Styrelsen vurderer behovet for sta-

tionsdækkende virksomt togkontrol-

anlæg, hvor der er fuldt samspil

mellem faste og mobile anlæg, så-

ledes at der på Padborg station op-

nås samme sikkerhedsniveau som

på øvrige fjernbanestationer med

fast togkontrolanlæg.

Eftersom jernbanevirksomhederne er

ansvarlige for instruktion af eget per-

sonale, så en virksomheds medarbej-

dere kan blive opmærksom på forhold

af sikkerhedsmæssig betydning for

flere virksomheder,

anbefaler Havarikommissionen at:

Styrelsen vurderer behovet for en

struktur til at sikre formaliseret ud-

veksling af sikkerhedsrelevant in-

formation – herunder oplysninger

om lokale forhold som f.eks. fald på

stationen, der kan forårsage igang-

sætning af ikke (tilstrækkeligt) af-

bremsede tog mellem jernbanevirk-

somheder indbyrdes og med infra-

strukturforvalteren.

Styrelsens opfølgning

Styrelsen har på baggrund af Havari-

kommissionens rapport igangsat et

tematilsyn. I den forbindelse har Sty-

relsen vurderet det væsentligt, at det

af virksomhedernes driftsinstruktioner

fremgår, hvordan køretøjer skal af-

bremses i de forskellige driftssituatio-

ner. Styrelsen har den 27. februar

2015 anmodet samtlige jernbanevirk-

somheder og infrastrukturforvaltere om

at fremsende oplysninger om virksom-

hedernes regler for sikring af køretøjer

i forbindelse med standsning under

drift, klargøring til drift og ved henstil-

Godstog kollideret på Pad-

borg station

Hændelsen skete den 30. november

2013 på Padborg station. Under ind-

kørsel til stationen kolliderede et gods-

tog, der kom fra syd, med et godstog,

der afventede signal til kørsel mod syd.

Ved hændelsen skete større materiel

skade samt skade på infrastrukturen.

Den ene lokomotivfører kom lettere til

skade.

Hændelsen skyldtes, at det afventende

tog trillede utilsigtet forbi et signal og

befandt sig på ulykkestidspunktet i et

sporskifte, der var indstillet til det

modkørende tog.

Padborg station har en hældning på

mellem 1,11 ‰ og 2,55 ‰. Begge

lokomotivførere havde nødvendig ud-

dannelse og var lokalkendte også ift.

Padborg station. Kommunikationen

mellem stationsbestyrer og lokomotiv-

førere skete i henhold til reglerne.

Det indkørende tog var udstyret med

tysk kontrolanlæg (PZB) og med dansk

kontrolanlæg (ATC). På hændelsestids-

punktet var PZB virksomt. Det holden-

de (trillende) tog var udstyret med PZB

men ikke med ATC. Padborg station er

udstyret med dansk kontrolanlæg

(ATC), der hvis det havde kunnet

kommunikere med det ”trillende” tog,

kunne have afbremset dette, så hæn-

delsen ikke var sket.

Lokomotivføreren i det holdende tog

var ikke opmærksom på hældningsfor-

holdet på Padborg station og havde

ikke afbremset toget i nødvendig grad

til at holde toget. Der var heller ikke et

kontrolanlæg, der kunne afbremse

toget. Lokomotivføreren i det holdende

tog observerede ikke, at toget trillede

og så på hændelsestidspunktet ikke ud

af vinduet.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

ling, samt angive hvor reglerne er be-

skrevet.

Den 2. marts 2015 har Styrelsen af-

holdt et møde med Banedanmark, hvor

Havarikommissionens rapport blev

drøftet. Styrelsen og Banedanmark var

enige om, at der ikke er behov for sta-

tionsdækkende virksomt togkontrolan-

læg på Padborg station.

Vedrørende oplysninger om lokale for-

hold på stationer, opfordrede Styrelsen

på mødet Banedanmark til at foretage

en screening/risikovurdering omkring

faldforhold på stationer med henblik på

at udpege de stationer, der hælder

mere end forventeligt, således at disse

oplysninger kan komme til at indgå i

det materiale, der ligger til grund for

undervisning i lokalkendskab.

Styrelsen anser med dette Havari-

kommissionens rekommandation for

efterlevet.

til de identificerede hændelser, samt

hvorvidt eventuelle opsatte barrierer

ansås for værende tilstrækkelige.

DSB indleverede en risikovurdering d.

7. april 2014, hvori det blev konklude-

ret, at den fortsatte drift af litra MG

kunne opretholdes, såfremt der løben-

de blev gennemført inspektioner af

akselejehuse, hjulløbeflader samt

svingningsdæmpere. Styrelsen tog

risikovurderingen til efterretning og

afventede den endelige version. Toge-

ne fortsatte derfor den normale drift

med et krav om, at DSB foretog in-

spektion af alle litra MG hvert syvende

driftsdøgn, og at tog med defekter blev

taget ud af drift.

D. 15. maj 2014 modtog Styrelsen

både den endelige risikovurdering fra

DSB samt sikkerhedsvurderingsrappor-

ten udarbejdet af en assessor (en uvil-

dig 3. part). Assessoren vurderede, at

de sikkerhedsmæssige barrierer var

implementeret på tilfredsstillende vis,

og at det var sikkert at fortsætte drif-

ten af IC4-tog med det eksisterende

overvågnings-setup. I DSB’s egen risi-

kovurdering blev det også fastholdt, at

driften kunne fortsætte under forud-

sætning af en fastholdelse af de førom-

talte tilsyn.

På baggrund af rapporten fandt Styrel-

sen, at DSB varetog sikkerheden i den

daglige drift med IC4-tog tilfredsstil-

lende, og driften af IC4-tog kunne fort-

sætte under ovenstående forudsætnin-

ger.

Øvrige hændelser: Brud på

aksellejekasser i IC4

I perioden 3. februar 2014 – 27. maj

2014 identificerede DSB seks hændel-

ser med brud på aksellejekasser på

DSB IC4-tog (litra MG). I forbindelse

med første hændelse d. 3. februar

fandt DSB også tidligere hændelser af

samme type ved at granske DSB Vedli-

geholds arkiver.

Da første hændelse blev indberettet af

DSB i midten af marts 2014, blev et

større arbejde med at udrede proble-

met indledt af DSB. Styrelsen anmode-

de DSB om en redegørelse for, hvorfor

de vurderede, det var sikkerhedsmæs-

sigt forsvarligt fortsat at anvende de

pågældende IC4-togsæt og hvilke bar-

rierer

, der var blevet etableret for at

eliminere problemet.

Trafikstyrelsen foretog inspektion af et

IC4-tog i Kastrup d. 24. marts 2014,

hvilket førte til, at Styrelsen bad DSB

om at foretage en risikovurdering af

den fortsatte drift af IC4-tog i forhold

Disse barrierer kan både være af teknisk art

eller deciderede procedurer, der skal forhindre

hændelser eller mindske konsekvenserne af sam-

me.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Kapitel 3. Tilsyn med jernbanesikkerheden

i 2014

Flere virksomheder har fået større fokus på sikkerhedsledelse og

dens betydning og flere har dermed opnået bedre forståelse for

sikkerhedsledelsessystemer. Generelt er virksomhederne blevet

bedre til at følge op på afvigelser, men de har fortsat udfordrin-

ger med bl.a. de systemmæssige krav omkring jernbanesikker-

heden.

Styrelsen som tilsynsmyn-

dighed

Styrelsen er tilsynsmyndighed på jern-

baneområdet og fører tilsyn med alle

aktører i jernbanebranchen. En række

bekendtgørelser sætter krav til virk-

somhederne indenfor blandt andet

områder som jernbanesikkerhed, be-

redskab, uddannelse og ibrugtagnings-

tilladelser

Styrelsen skal gennem tilsyn med virk-

somhederne sikre, at de overholder

regler for f.eks. sikkerhedsledelsessy-

stemer, og at relevante sikkerhedskrav

efterleves.

Styrelsen benytter sig af dialogbasere-

de tilsyn, hvor der er mulighed for at

indhente erfaringer og oplevelser fra

virksomhederne, men hvor der også er

mulighed for vejledning.

Tilsyn planlægges på baggrund af en

risikobaseret vurdering af virksomhe-

derne således, at indsatsen koncentre-

res der, hvor risici vurderes at være

størst.

Effekten af tilsynet og mo-

denhedsvurdering

Styrelsen udarbejdede i 2011 en til-

synsstrategi

, hvor kriterierne for prio-

riteringen af tilsynsindsatsen beskrives.

Styrelsen har fastsat to mål for tilsyne-

ne:

Det langsigtede effektmål for tilsynsak-

tiviteterne er, at det nationale sikker-

hedsmål skal overholdes.

Dette mål er dog for bredt til at kunne

avendes ved prioriteringen af tilsyns-

indsatsen år for år. Derfor har Styrel-

sen i sin tilsynsstrategi også identifice-

ret et kortsigtet effektmål:

Det kortsigtede effektmål for tilsynsak-

tiviteterne er at opretholde og gerne

øge virksomhedernes evne til at styre

egne risici.

I 2012 og 2013 opstillede og udviklede

Styrelsen en metode, der kan måle

effekten af det kortsigtede mål. Styrel-

sen har taget udgangspunkt i, at en

virksomheds evne til at styre egne

risici kan vurderes ved at føre tilsyn

med regelefterlevelse samt med læring

i virksomheden.

På baggrund heraf har Styrelsen identi-

ficeret seks centrale områder (indikato-

rer) i virksomhedernes sikkerhedsle-

delsessystemer (se i øvrigt tabel 3):

Udgangspunktet for Center for Jernbanes tilsyn

er kravene til virksomhedernes sikkerhedsledel-

sessystemer, som er formuleret i ”Bekendtgørelse

13 af 04/01/2007 om sikkerhedsgodkendelse af

jernbaneinfrastrukturforvaltere” samt i ”Bekendt-

gørelse 14 af 04/01/2007 om sikkerhedscertifikat

til jernbanevirksomheder”.

Strategi og praksis for tilsyn med jernbanesik-

kerhed,

Version 2, december 2011.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

1. Mål og handlingsplaner

2. Implementering af lovkrav

3. Hændelsesregistrering

4. Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger

5. Intern revision

6. Ledelsens evaluering

For hvert område har Styrelsen formu-

leret fem modenhedsniveauer (niveau

1 til 5), som virksomhederne vurderes

ud fra. Det laveste niveau (1) betyder,

at virksomheden ikke har implemente-

ret sikkerhedsledelse.

Det mellemste niveau (3) betyder, at

virksomheden har implementeret sik-

kerhedsledelse, der netop modsvarer

Styrelsens krav. En score på minimum

3 er derfor det ønskede niveau.

Det højeste niveau (5) betyder, at virk-

somheden via sit sikkerhedsledelsessy-

stem proaktivt forbedrer sikkerheden i

hele organisationen.

Gennem årlige tilsyn har Styrelsen

siden 2013, hvor metoden blev an-

vendt for første gang, således vurderet

udviklingen i virksomhedernes evne til

at styre egne risici. Vurderingen indike-

rer også, hvorvidt Styrelsens tilsynsak-

tiviteter ”virker” og viser virksomhe-

derne deres egen udvikling set i forhold

til branchen.

Modenhedsvurdering af virksom-

heder

Den første modenhedsvurdering af

jernbanevirksomheder og infrastruktur-

forvaltere blev gennemført i 2013, og

der er i 2014 således foretaget en vur-

dering af udviklingen fra 2013 til 2014

(se tabel 3 nedenfor).

Evalueringen er foretaget i forbindelse

med tilsynsbesøg hos virksomhederne,

enten ved opfølgning eller fornyelse af

certifikat / godkendelse.

Nedenstående tabel 3 er en samlet op-

gørelse for virksomhederne, hvor hver

virksomhed er medtaget én gang, også

selvom den både er jernbanevirksom-

hed og infrastrukturforvalter. I 2013

indgik ni virksomheder i modenheds-

vurderingen og i 2014 indgik 11 virk-

somheder i vurderingen, idet Ba-

nedanmark og Øresundsbroen først er

blevet vurderet i forbindelse med for-

nyelse af deres sikkerhedsgodkendelser

i 2014.

Den samlede score for 2014 er stort set

uændret (0,1 point lavere end i 2013).

At den samlede score er gået marginalt

tilbage skyldes altovervejende, at en

enkelt virksomhed er scoret et helt po-

int lavere end i 2013.

Denne virksomhed var en af de første,

der fik vurderet høj modenhed på et

tidspunkt, hvor metoden ikke var helt

færdigudviklet samtidig med, at virk-

somheden på et opfølgningstilsyn ikke

levede op til de forventninger, der var

til sikkerhedsledelsessystemet.

Endvidere har Styrelsen i 2014 ændret

på anvendelsen af modellen, således at

en virksomhed ikke, som tidligere, har

kunnet gå direkte fra niveau 4 til niveau

5 indenfor samme år. Virksomhederne

skal nu kunne demonstrere, at de ligger

stabilt over niveau 4 i mere end 1 år,

inden de kan løftes til niveau 5.

Styrelsen har ligeledes arbejdet på at

blive bedre til at bedømme virksomhe-

derne ensartet, således at der ikke er

store udsving i vurderingerne. Dette

kalibreres internt, inden resultatet vide-

regives til virksomheden. Dette kan

ligeledes have betydet, at vurderingerne

er blevet lidt lavere end tidligere.

Samlet vurderes det, at niveauet gene-

relt set er uændret i 2014 sammenlignet

med 2013.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tabel 3: Udvikling i modenhedsvurdering – 2013-2014. Alle virksomheder, samlet.

Samlet Score (1-5)

3,0

2,9

3,1

2,9

3,7

3,4

2,6

2,7

2,4

3,1

Score 2013

Score 2014

Mål og handlingsplaner (1-5)

Implementering af lovkrav (1-4)

Hændelsesregistrering (1-5)

Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger (1-5)

Intern revision (1-5)

Ledelsens evaluering (1-5)

Resultat af modenhedsvurdering til

opfølgning i 2015

I 2015 vil resultaterne af modenheds-

vurderingen ligesom i 2014 blive an-

vendt på to måder. Der vil blive ført

yderligere tilsyn med de områder, der

udgør en generel udfordring i bran-

chen, samt med de virksomheder, der

ligger under det gennemsnitlige ni-

veau.

Tallene for 2014 viser, at tre indikato-

rer fortsat ligger under den ønskede

score på 3, nemlig:



Implementering af lovkrav

Håndtering af korrigerende og

forebyggende handlinger

Intern revision

Tilsynsplanlægning og -

prioritering

Styrelsen har siden 2010 årligt planlagt

audits baseret på en samlet, systema-

tisk og gennemskuelig risikovurdering

af virksomhedernes forhold. Metoden

er beskrevet i Styrelsens tilsynsstrate-

gi.

Vurderingerne baseres på en grund-

læggende vurdering af virksomheder-

nes art, samt den erfaring Styrelsen

har gjort sig med virksomhederne i

løbet af året.

På baggrund af den samlede vurdering

af den enkelte virksomhed fastlægges

antallet af auditdage for det kommende

år. Tallet kan reduceres for virksomhe-

der, der både har sikkerhedscertifikat

og sikkerhedsgodkendelse, idet der er

et væsentligt overlap mellem tilsyns-

emnerne for disse. Antallet af dage kan

ligeledes forøges i forbindelse med

fornyelser af sikkerhedscertifikater og

sikkerhedsgodkendelser.

Styrelsens tilsynsplan for jernbanen

2014 blev offentliggjort den 21. januar

2014.

Styrelsen vil have særligt fokus på at

understøtte virksomhedernes indsats

på disse tre områder, således at ni-

veauet løftes til niveau 3 eller derover.

Der vil endvidere være fokus på de virk-

somheder, som ligger under gennem-

snittet.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tilsynsplanen giver en oversigt over i

hvilke kvartaler, Styrelsen har planlagt

både opfølgningstilsyn i sikkerhedscer-

tifikatet hhv. sikkerhedsgodkendelsens

løbetid samt tilsyn, der skal afholdes i

forbindelse med fornyelse af sikker-

hedscertifikater hhv. sikkerhedsgod-

kendelser.

Der har i 2014 ikke været foretaget

større ændringer i tilsynsplanen.

Imidlertid har der i løbet af året været

en række nedjusteringer i antallet af

tilsynsdage, både grundet virksomhe-

dernes forhold og ressourcemæssige

forhold.

En del af tilsynene, som var planlagt

hos en enkelt virksomhed, har været

erstattet af opfølgningsmøder, og en-

kelte af de planlagte tilsyn har været

rykket til 2015 på grund af uklarhed

omkring ændringer i virksomheden.

Endvidere har der måtte nedjusteres i

antal tilsynsdage hos en række mindre

virksomheder, idet et enkelt større

tilsyn har krævet flere ressourcer til

planlægning og opfølgning end ventet.

Endelig er tre tilsyn blevet aflyst, idet

emnerne, som var planlagt til disse

tilsyn, blev behandlet på andre gen-

nemførte tilsyn.

På baggrund af evalueringen af det

foregående års tilsyn, som blev gen-

nemført i forbindelse med den årlige

tilsynsplanlægning, blev følgende em-

ner meldt ud som fokusområder for

2014 i Styrelsens tilsynsplan:



Kompetencestyring

Kontrakthåndtering

Ophold i førerrum

Håndtering af ændringer i in-

frastruktur

Disse fokusområder er genstand for

denne Sikkerhedsrapports kapitel 4,

som er et temaafsnit omhandlende

tilsyn med særlige områder.

Ressourceanvendelse

Tidsforbrug anvendt på tilsyn i

2014

Styrelsen har i 2014 gennemført 96

tilsyns/audit dage, der relaterer sig til

virksomhedernes sikkerhedsledelsessy-

stem i forbindelse med sikkerhedscerti-

ficering og sikkerhedsgodkendelser

samt opfølgning på disse.

Til sammenligning blev der i 2013 gen-

nemført 39 tilsyns/audit dage.

Nedenstående tabel 4 viser timer an-

vendt på tilsyn i Styrelsen. Timeantal-

let viser udviklingen fra 2013 til 2014

og dækker både tid forbrugt på audit-

dage samt tid forbrugt på inspektioner.

Tilsynsomfanget er steget betydeligt

fra 2013 til 2014. Dette skyldes bl.a.,

at der i 2014 er gennemført et stort

tilsyn i forbindelse med fornyelse af

Banedanmarks sikkerhedsgodkendelse.

Dette tilsyn blev afholdt over sammen-

lagt ni måneder med besøg i tre etaper

(dokumentgennemgang, funktionstil-

syn af støtteprocesser samt funktions-

tilsyn af linjeprocesser) og med delta-

gelse af alle tilsynsmedarbejdere samt

brug af fagspecialister.

I 2014 har der været anvendt fagspe-

cialister ved ca. 30 % af systemtilsy-

nene. I forbindelse med det gennem-

førte fornyelsestilsyn hos Banedanmark

har der været anvendt fagspecialister i

særlig høj grad. Til sammenligning

anvendtes fagspecialister ved ca. 50 %

af de gennemførte inspektioner. Årsa-

gen til dette er, at inspektioner ofte er

en mere dybdegående evaluering af et

bestemt emne, ofte af mere teknisk

eller jernbanefaglig karakter.

Det er Styrelsens forventning at til-

synsindsatsen fortsat vil stige i de

kommende år i takt med, at der kom-

mer stadig flere aktører til, samt i for-

længelse af omlægningen af ansvars-

fordelingen. Virksomhederne får ek-

sempelvis øgede muligheder for at

agere selv gennem signifikansvurderin-

ger, hvor de ikke længere skal opnå

godkendelse fra Styrelsen. Dette med-

fører, at Styrelsen skal føre et vist til-

syn med, at virksomhederne forvalter

deres ansvar korrekt.

Dette emne var ikke oprindeligt meldt ud i

tilsynsplanen som et særligt fokusområde. Men på

baggrund af flere indberetninger om netop ophold

i førerrum, er dette område taget med i denne

Sikkerhedsrapports temaafsnit.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Tabel 4:Tidsforbrug på tilsyn

2013

(timer)

2014

(timer)

Audits (opfølgning)

Inspektion

Certificering / godkendelse*

Timer i alt anvendt

*Både fornyelser og ændringer

968

1387

1846

4201

1683

1381

3982

7046

Kompetencestyring

Personalesammensætning

Styrelsens tilsyn hos jernbanevirksom-

heder og infrastrukturforvaltere udfø-

res som hovedregel af to personer med

auditorbaggrund. Den ene varetager

rollen som lead auditor og den anden

varetager rollen som medauditor (se

faktaboks).

Hvor det er relevant deltager jernbane-

specialister i forbindelse med gennem-

førelse af tilsyn.

Tilsyn gennemføres således altid af

mindst to personer fra Styrelsen.

Kompetencekrav

Styrelsen stiller krav om, at medarbej-

dere, der beskæftiger sig med tilsyns-

aktiviteter, er uddannet til at varetage

opgaven. Medarbejdernes kompetencer

vurderes årligt.

Således skal medarbejdere, der vare-

tager rollen som lead auditor, have

indgående viden om og erfaring med

ledelsessystemer samt have bestået

eksamen fra en godkendt uddannelse

som Certificeret Lead Auditor.

Endvidere har Styrelsen fastlagt en

kompetenceprofil, der skal sikre at lead

auditorerne har tilstrækkelig baneviden

samt juridisk kendskab indenfor:

færden på og ved jernbanen

normer og sikkerhedsregler

grundlæggende infrastruktur-

kendskab

risikovurdering

forvaltningsret og lovgivning

FAKTABOKS

Lead auditor

Den ledende auditor er ansvarlig for forberedelse, gennemførelse og opfølgning på

tilsynet og er Styrelsens kontaktperson til virksomheden. Den ledende auditor leder

det enkelte tilsyn og beslutter sammensætningen af tilsynsteamet for at sikre de

nødvendige kompetencer i tilsynsteamet. Den ledende auditor sagsbehandler og

gransker den nødvendige dokumentation samt sikrer, at tilsynets formål opfyldes.

Medauditor

Medauditorens rolle er at bistå den ledende auditor i alle tilsynets aspekter. Medau-

ditor deltager i sagsbehandlingen og granskningen af dokumentationen og er be-

hjælpelig med notater og supplerende spørgsmål.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Afgørelser om udstedelse af sik-

kerhedscertifikater og sikkerheds-

godkendelser

Afgørelser om nyudstedelse, fornyelse

eller ændring af et sikkerhedscertifikat

eller sikkerhedsgodkendelse træffes af

en intern certificeringskomité på bag-

grund af en indstilling udarbejdet af

lead auditor.

I indstillingen skal lead auditor doku-

mentere at audit med tilstrækkelig

sikkerhed har fundet overensstemmel-

se mellem alle krav til et sikkerhedsle-

delsessystem og virksomhedens sy-

stem.

Certificeringskomitéen nedsættes til

lejligheden og består af kontorchefen

med ansvar for tilsyn samt mindst én

tilsynsmedarbejder, der ikke har delta-

get i tilsynsteamet ved det pågældende

certificeringstilsyn.

På baggrund af certificeringskomitéens

gennemgang af den fremlagte doku-

mentation og eventuelt afklarende

møde, tager certificeringskomitéen

beslutning om indstillingen kan imøde-

kommes og om, der skal knyttes særli-

ge vilkår til godkendelsen.

Certificeringskomitéen sikrer således

kvalitet og ensartethed i sagsbehand-

lingen og afgørelserne.

Samarbejde med andre lan-

des myndigheder vedrøren-

de tilsynsaktiviteter

Danmark har ikke indgået formelle

skriftlige aftaler med nationale sikker-

hedsmyndigheder i andre lande vedrø-

rende tilsynsaktiviteter på jernbaneom-

rådet, men udveksler erfaringer med

myndighederne i Sverige og Norge,

ligesom der gives gensidig orientering i

forbindelse med eventuelle problemer

med fælles operatører.

Danmark deltager ligeledes årligt i

møder med myndighederne i Sverige

og Norge. Formålet med disse møder

er at udveksle information om aktuelle

emner vedrørende f.eks. jernbaneope-

ratører, ny lovgivning samt at opnå en

fælles forståelse og fortolkning af EU-

lovgivningen.

Emnerne for mødet i 2014 var udste-

delse af certifikater til de virksomhe-

der, som ikke har jernbanevirksomhed

som deres hovedaktivitet, samt hvor-

dan ændringer til sikkerhedsgodken-

delser og sikkerhedscertifikater hånd-

teres i de tre lande.

Endvidere aftaltes, at landene løbende

skal orientere hinanden om tilsynsakti-

viteter hos virksomheder, der opererer

på tværs af landegrænserne.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Øvrige resultater fra tilsynet

Generelt oplever Styrelsen, at virk-

somhederne er gode til de ”gamle

jernbanedyder”. Dette drejer sig f.eks.

om uddannelse af lokomotivførere,

dokumentation af sikkerhedsregler,

trafikstyring, registrering af hændelser,

samt at anvende de rette kompetencer

til vedligeholdelse.

Styrelsen oplever, at virksomhederne

fortsat har udfordringer med de sy-

stemmæssige krav omkring jernbane-

sikkerheden. Dette drejer sig om:

Opbygning af risikoprofil, samt

anvendelse af risikoprofilen

som udgangspunkt og omdrej-

ningspunkt for sikkerhedsledel-

sessystemet

Dokumentation af sikkerheds-

ledelsessystemet på et passen-

de niveau således, at det an-

vendes naturligt i virksomhe-

den

Dokumentation af krav til de

funktioner, der udfører sikker-

hedsmæssige opgaver, og do-

kumentation af, at disse krav

er opfyldt

Intern revision

Årsagsanalyse af sikkerheds-

mæssige forhold samt opstilling

af korrigerende handlinger

Anvendelse af trendanalyser

Implementering af ny og æn-

dret lovgivning

Implementering af ændrings-

styring i henhold til CSM-RA

(Forordning om den fælles sik-

kerhedsmetode til risikoevalue-

ring og -vurdering)

Kontraktstyring

ste år har opnået en større forståelse

for sikkerhedsledelsessystemer samt

deres formål og anvendelse.

Tidligere havde virksomhederne pro-

blemer med at udarbejde en klar risi-

koprofil, som er det helt centrale i et

sikkerhedsledelsessystem. Men efter-

som flere virksomheder er i gang med

større ændringer og forbedringer af

deres sikkerhedsledelsessystemer,

tyder alt på, at omlægningen af tilsynet

og det øgede fokus på virksomheder-

nes styring af egne risici fra 2013 har

virket.

Det er endvidere Styrelsens vurdering,

at også ledelsen i flere virksomheder

har fået større fokus på sikkerhedsle-

delse og dens betydning for en sikker

jernbanedrift.

Denne udvikling kan endnu ikke spores

i modenhedstallene (se s. 28). Forhåb-

ningen er, at udviklingen vil kunne ses

i tallene i 2015 og frem.

Korrigerende handlinger

gennemført af virksomhe-

derne

Generelt er virksomhederne blevet

bedre til at følge op på afvigelserne, og

flere håndterer dem i de samme sy-

stemer som deres egne afvigelser fra

intern revision og/eller hændelses-

håndtering.

Et andet generelt træk er, at virksom-

hederne opstiller korrigerende handlin-

ger for at lukke afvigelserne, men at de

korrigerende handlinger ikke i tilstræk-

kelig grad er baseret på en tilbundsgå-

ende årsagsanalyse af problemet. Det-

te kan medføre, at kun symptomerne

bliver afhjulpet og ikke de bagvedlig-

gende årsager til problemerne.

Dette forhold har derfor været et tema

i dialogen med virksomhederne, hvilket

har medført at flere virksomheder er

ved at implementere konkrete metoder

til årsagsanalyse.

I enkelte virksomheder er sikkerheden

fortsat i høj grad båret af enkeltperso-

ner med høj kompetence og stor erfa-

ring, uden at dette er understøttet af et

velfungerende sikkerhedsledelsessy-

stem.

Det er dog Styrelsens vurdering, at en

række virksomheder gennem de sene-

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kapitel 4. Tema: Tilsyn med særlige områ-

der

I 2014 er der blevet ført tilsyn med fire særlige fokusområder,

der er blevet valgt ud på baggrund af bl.a. erfaring fra tidligere

tilsyn. Det drejer sig om kompetencestyring, kontrakthåndtering,

ophold i førerrum og håndtering af ændringer i infrastrukturen.

Fælles for alle fire er, at tilsynet har vist, at virksomhederne

fortsat oplever problemer og udfordringer med disse områder.

Hvert år udvælger Styrelsen tværgå-

ende fokusemner, der vil blive ført

tilsyn med hos alle virksomhederne i

løbet af året. Fokusområderne udvæl-

ges med udgangspunkt i den årlige

risikoanalyse, erfaringer fra godkendel-

sesprocesser, den generelle udvikling

og trends i branchen samt erfaringer

fra tilsyn, hvor Styrelsen konstaterer,

at virksomheder har problemer med

disse særlige områder.

hvordan viden og erfaring anvendes i

forbindelse med opgaverne.

Tilsynet med virksomhedernes kompe-

tencestyring tager udgangspunkt i føl-

gende elementer, som alle er beskrevet

i Styrelsens

”Vejledning i Sikkerhedsle-

delse” (07.10.2013):

At virksomheden har udarbejdet

funktionsbeskrivelser (eller tilsva-

rende) for roller og funktioner med

ansvar for jernbanesikkerhedsmæs-

sige opgaver.

At funktionsbeskrivelserne indehol-

der ansvarsområder, beføjelser og

krævede kompetencer til at bestri-

de funktionen.

At kompetenceniveauet for med-

arbejdere der bestrider de pågæl-

dende funktioner vurderes, og at

der iværksættes en plan for efter-

uddannelse, hvis manglende kom-

petence identificeres.

At virksomhederne kontinuerligt

følger op på, om der er tilstrække-

lige kompetencer til stede til de

krævede arbejdsopgaver.

Kompetencestyring

Styrelsen har ved de senere års tilsyn

konstateret, at virksomhederne har

forskellige tilgange til at definere og

dokumentere de kompetencekrav, der

skal stilles til de sikkerhedsmæssige

funktioner samt sikre, at disse krav

opfyldes. Styrelsen ønskede derfor at

føre tilsyn med virksomhedernes prak-

sis for kompetencestyring, med henblik

på efterfølgende at udnytte dette til

gensidig læring for virksomhederne og

Styrelsen.

Begrebet ”kompetence” kan inddeles i

3 facetter, som tilsammen udgør en

persons evne til at udføre handlin-

ger/arbejdsopgaver inden for et be-

stemt område:

Viden

(kvalifikationer): består af teo-

retisk og kontekstafhængig viden inden

for specifikke faglige arbejdsområder.

Erfaring

(færdigheder): udgøres af

opsamlet praktisk erfaring i at anvende

den føromtalte viden i arbejdet.

Adfærd

(holdninger): er personlige

egenskaber, der er afgørende for,

Styrelsen har i 2014 gennemført tilsyn

med ”kompetencestyring” som fokus-

område hos i alt 14 besøgte virksom-

heder.

Alle besøgte virksomheder har udar-

bejdet funktionsbeskrivelser (eller til-

svarende) for roller og funktioner inden

for og i relation til sikkerhedsorganisa-

tionen. Ved enkelte virksomheder er

det konstateret, at der mangler en eller

flere funktionsbeskrivelser.

Hos op mod halvdelen af virksomhe-

derne er det konstateret, at de kræve-

de kompetencer til at varetage givne

roller for alle funktioner med sikker-

hedsmæssigt indhold ikke er blevet

identificeret eller tydeliggjort.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Flere virksomhederne har i funktions-

beskrivelserne taget udgangspunkt i de

kompetencer den person, der for nær-

værende varetager den pågældende

funktion i sikkerhedsorganisationen, i

stedet for at tage udgangspunkt i, hvil-

ke kompetencer selve funktionen kræ-

ver.

I forbindelse med de gennemførte til-

syn har et mindre antal virksomheder

tilkendegivet, at de er i gang med en

revision af deres system til kompeten-

cestyring, som griber ind i ét eller flere

af de berørte tilsynselementer.

Det kan på baggrund af de gennemfør-

te tilsyn konkluderes, at et antal virk-

somheder har udfordringer med:

At fastsætte relevante kompetence-

krav til definerede roller og funktio-

ner i jernbanesikkerhedsorganisati-

onen og i relation til øvrige opgaver

med jernbanesikkerhedsmæssigt

indhold.

At dokumentere hvordan personers

kompetencer (både viden, erfaring

og adfærd) er vurderet op mod de

fastsatte kompetencekrav.

At dokumentere hvordan det løben-

de sikres, at de rette kompetencer

erhverves og fortsat er til stede i

virksomheden.

leverandør er fastsat i en skriftlig afta-

le, som definerer ydelsernes indhold og

ansvaret herfor.

Styrelsen har ikke direkte adgang til at

foretage tilsyn med sådanne underle-

verandører. Det er derfor virksomhe-

derne, der skal sikre at:

kontrahenternes/

underleverandørernes kompetencer

kontrolleres af den indkøbende

virksomhed

resultaterne af de tjenester og

produkter, der er indgået kontrakt

om, verificeres/kontrolleres med

henblik på at sikre, at betingelser-

ne i kontrakten er opfyldt

ansvarsfordelingen og opgaverne

er tydeligt definerede (klart fast-

lagte, kendte og fordelte)

sporbarheden af dokumenter og

kontrakter er sikret

sikkerhedsopgaverne, herunder

udveksling af oplysninger af sik-

kerhedsmæssig karakter, er be-

skrevet så præcist, at der kan føres

tilsyn med, at de leveres i overens-

stemmelse med kravene til et sik-

kerhedsledelsessystem.

Der vil i 2015 blive fulgt op på disse

udfordringer i forbindelse med tilsyn hos

virksomhederne.

Det betyder, at virksomhederne skal

tage stilling til, hvilke dele af en kon-

trakt der skal styres af leverandørens

ledelsessystem og hvilke dele, der skal

styres af virksomhedens sikkerhedsle-

delsessystem.

Kontrakter skal således indeholde en

klar definition af ansvar, grænseflader

samt hvilke procedurer, der skal udfø-

res leverandørtilsyn med.

Der er i 2014 ført tilsyn med emnet

”kontrakthåndtering” hos i alt 16 virk-

somheder (samtlige virksomheder med

en enkelt undtagelse).

Resultaterne af tilsynene har givet et

overordnet billede af virksomhedernes

praksis for kontrakthåndtering og har

samtidig vist, at nedenstående områ-

der er en udfordring for en række virk-

somheder.

Kontrakternes indhold

Ydelser med et sikkerhedsmæssigt

indhold er i mange tilfælde ikke be-

skrevet i tilstrækkelig grad i kontrak-

terne med hensyn til bl.a. indhold,

ansvarsfordeling, kompetencer, resul-

tater af tjenester og produkter, kom-

munikation, udveksling af information

Kontrakthåndtering

Styrelsen har i 2014 haft fokus på virk-

somhedernes praksis for kontrakthånd-

tering med henblik på at få et samlet

overblik over virksomhedernes måde at

håndtere kontrakter på, herunder krav-

specifikationer og sikring af, at leve-

randørerne opfylder kravene.

Årsagen til dette er, at Styrelsens vur-

derer, at virksomhederne i dag - i høje-

re grad end tidligere - anvender under-

leverandører til mange typer af opga-

ver med sikkerhedsmæssigt indhold,

som f.eks. vedligeholdelse af kompo-

nenter, rullende materiel eller infra-

struktur.

Tilsynet med virksomhedernes kontrak-

ter tog udgangspunkt i, at virksomhe-

derne skal have dokumentation for, at

samarbejde om og køb af ydelser med

et sikkerhedsmæssigt indhold hos en

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

og dokumentation. Når ydelserne ikke

er beskrevet i tilstrækkelig grad, er

ansvaret ikke klart placeret. Endvidere

er det ikke muligt at føre tilsyn med

kontraktens indhold.

Opfølgning på kontrakter

Flere virksomheder har ikke i tilstræk-

kelig grad ført tilsyn med kontrakter

med sikkerhedsmæssigt indhold.

Flere virksomheder har givet udtryk

for, at de er usikre på, hvordan aftaler

om ydelser med sikkerhedsmæssigt

indhold skal auditeres. Dette gælder

særligt, når det drejer sig om specialy-

delser, hvor virksomheden ikke selv

har kompetencerne til at vurdere ydel-

sens indhold. Dette understreger vig-

tigheden af, at kontrakterne beskriver

resultaterne af de tjenester og produk-

ter, der er indgået kontrakt om.

Overblik over kontakter

Enkelte virksomheder har udfordringer

med at bevare overblikket over indgå-

ede kontrakter med sikkerhedsmæssi-

ge ydelser samt sikre, at kontrakterne

holdes opdaterede og er tilgængelige

for relevante parter i virksomheden.

Styrelsen vurderer på baggrund af de

gennemførte tilsyn, at der er behov for

at gå mere i dybden med emnet ”kon-

trakthåndtering” i forbindelse med køb

af sikkerhedsmæssige ydelser, hvorfor

kontrakthåndtering også er et fokus-

område i 2015.

ler, såfremt det ikke er en

strækning, der er fuldt overvå-

get af togkontrolanlæg

Kun lodsen samt personer der

skal varetage sikkerhedsmæs-

sigt ansvar og/eller repræsen-

tere infrastrukturforvalteren på

tilstandsinspektion samt perso-

ner, der har tilladelse fra jern-

banevirksomheden, må ophol-

de sig i førerrummet.

Udover Banedanmarks regler har de

fleste jernbanevirksomheder interne

regler, der beskriver, at der ikke må

opholde sig andre end lokomotivføre-

ren i et førerrum, med mindre de har

et lovligt ærinde.

Der blev i efteråret 2014 gennemført

en række inspektioner. Her kunne det

konstateres, at der i flere tilfælde blev

observeret en eller flere personer, der

opholdt sig i førerrummet uden tjenst-

lig grund.

I den efterfølgende dialog har virksom-

hederne oplyst, at de selv fremadrettet

vil gøre en ekstra indsats for at højne

sikkerhedskulturen.

Styrelsen vil i de kommende år gen-

nemføre tilsvarende inspektioner for at

sikre, at virksomhederne løfter deres

ansvar for at opretholde en god sikker-

hedskultur, herunder overholdelse af

egne regler vedrørende ophold i fører-

rum.

Ophold i førerrum

Ved et tilsyn blev det konstateret, at

der var problemer med uautoriseret

ophold i førerrum.

Det blev derfor besluttet at gennemfø-

re en række inspektioner for at under-

søge, om de jernbanevirksomheder,

der transporterer passagerer, overhol-

der henholdsvis Banedanmarks sikker-

hedsregler og egne sikkerhedsregler

vedrørende hvem, der, udover lokomo-

tivføreren, må opholde sig i førerrum-

met.

I henhold til Banedanmarks sikker-

hedsregler gælder følgende:

Andre sikkerhedsuddannede

skal repetere restriktive signa-

Håndtering af ændringer i

infrastruktur

Styrelsen har i 2014 haft fokus på virk-

somhedernes ”håndtering af ændringer i

infrastruktur” for at følge op på, om

virksomhederne har de fornødne kom-

petencer og systemer, der er nødvendi-

ge til at sikre, at bestemmelserne i

CSM-RA

bliver efterlevet.

Fra 1. januar 2014 har virksomhederne

kun skullet indsende ændringer i infra-

strukturen til godkendelse hos Styrel-

sen, såfremt ændringerne vurderes at

være signifikante. Dette betyder, at alle

ændringer, der af virksomhederne vur-

Den fælles europæiske sikkerhedsmetode til

risikoevaluering og -vurdering nr. 402/2013.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

deres som en ikke-signifikant ændring,

kan håndteres i virksomhedernes eget

sikkerhedsledelsessystem.

Resultaterne af tilsynene har givet

Styrelsen et overordnet billede af, at

virksomhederne faktisk har implemen-

teret CSM-RA i virksomhedernes pro-

cedurer og processer. Dog har tilsyne-

ne også vist, at flere af de mindre in-

frastrukturforvaltere har begrænset

erfaring med brug af processerne, idet

flere virksomheder endnu ikke har fo-

retaget signifikante ændringer i infra-

strukturen. Fælles for alle gælder det,

at der fortsat skal arbejdes med at

forbedre flere forhold omkring proces-

serne. En enkelt infrastrukturforvalter

har fået et vilkår om, at virksomheden

ikke må gennemføre signifikansvurde-

ringer for så vidt angår ændringer i

infrastrukturen eller ændret brug af

infrastrukturen, uden at disse forelæg-

ges Styrelsen, inden ændringen imple-

menteres.

Tilsynene har endvidere vist, at virk-

somhederne generelt selv har identifi-

ceret et behov for at øge kompeten-

cerne hos personalet. Flere virksomhe-

der har derfor øget kompetencerne hos

personalet i 2014 primært ved delta-

gelse i kurser gennemført af Banedan-

mark. Dog er der fortsat flere mindre

virksomheder, der ikke har de fornødne

kompetencer og erfaring til selv at

håndtere ændringer i infrastrukturen,

hvilket gør dem afhængige af rådgiver-

kompetencer.

Styrelsen har i øvrigt hos flere virksom-

heder konstateret, at definitionen på en

ændring godt kunne være mere klar, så

det tydeligere fremgår hvilke kriterier,

der skal vurderes for de forskellige typer

ændringer (ændringer af organisatio-

nen, drift og teknik). Styrelsen vil over-

veje, om dette skal tydeliggøres.

Styrelsen vil fortsat føre tilsyn med

infrastrukturforvalternes håndtering af

ændringer i infrastrukturen med hen-

blik på at vurdere om virksomhederne

efterlever bestemmelserne i CSM-RA

Fokusområder for tilsyn i

2015

Udover generel opfølgning på de særli-

ge fokusområder beskrevet ovenfor, vil

Styrelsens tilsyn særligt fokusere på

følgende i 2015:



Risikoprofil, herunder hvorledes

denne bliver omdrejningspunkt

for sikkerhedsledelsessystemet

Kontrakthåndtering

Evaluering af virksomhedernes

modenhed

Endvidere vil Styrelsen fokusere på

udformning af lokomotivførercertifika-

ter, idet der trådte nye regler i kraft på

dette område i 2013, som ved tilsyn i

2014 viste sig ikke at være opfyldt i en

række tilfælde.

Læs mere om håndtering af CSM-RA i kapitel 7

”Erfaringer med risikoevalueringsforordningen”.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Kapitel 5. Sikkerhedscertifikater og sikker-

hedsgodkendelser

I 2008 og 2009 blev en række jernbanevirksomheder og infra-

strukturforvaltere i Danmark sikkerhedscertificeret og/eller sik-

kerhedsgodkendt. Et sikkerhedscertifikat/sikkerhedsgodkendelse

har normalt en løbetid på 5 år. Derfor har også 2014 været præ-

get af fornyelser af især sikkerhedsgodkendelser.

Styrelsens vejledning af

virksomhederne

Styrelsen lægger vægt på dialog med

virksomhederne. Det er Styrelsens

vurdering, at dialog og vejledning har

en større positiv effekt end envejs-

kommunikation og sanktioner.

Det har givet anledning til, at Styrelsen

i 2013 tilrettede den måde fornyelser

håndteres på – bl.a. har Styrelsen til-

budt virksomhederne individuelle intro-

duktionsmøder, hvor formålet med og

potentialet i sikkerhedsledelsessyste-

met er blevet gennemgået.

Formålet med disse møder var at af-

stemme forventningerne til virksomhe-

dernes sikkerhedsledelsessystemer.

I 2014 blev der afholdt en tilsvarende

session for alle virksomheder, som kun

har B-certifikat i Danmark.

Formålet med mødet var at synliggøre,

hvordan man opbygger et sikkerheds-

ledelsessystem med udgangspunkt i

virksomhedens aktiviteter og risikopro-

fil.

Der er særligt fokuseret på emnerne:

Skriftlig vejledning

På Styrelsens hjemmeside findes be-

tingelser og fremgangsmåde for opnå-

else af et sikkerhedscertifikat og en

sikkerhedsgodkendelse.

Her kan virksomhederne finde skemaer

med tilhørende vejledninger til ansøg-

ning om henholdsvis sikkerhedscertifi-

kat og sikkerhedsgodkendelse. Det

samme skema anvendes ved nyudste-

delse, fornyelse og ændring af sikker-

hedscertifikat eller -godkendelse.

”Vejledning i Sikkerhedsledelse efter

bekendtgørelse 13 og 14 af 4. januar

2007 og Kommissionens Forordning

(EU) Nr. 1078/2012” findes ligeledes

på Styrelsens hjemmeside.

Opbygning / indhold af sikker-

hedsledelsessystem

Sikkerhedsledelsessystemets do-

kumentation

Systemdefinition og Risikoprofil

Sikkerhedsmål

Overvågning og korrigerende

handlinger, herunder intern revi-

sion

Ledelsens evaluering

Hvis en ny virksomhed overvejer at

ansøge om sikkerhedscertifikat eller

sikkerhedsgodkendelse, tilbyder Styrel-

sen at afholde et indledende møde med

virksomheden.

På mødet informeres om krav til doku-

mentation for sikkerhedsledelsessy-

stemet og dokumentation for opfyldel-

se af de øvrige sikkerhedskrav.

Endvidere informeres om det forestå-

ende certificeringsforløb, herunder

omfang af tilsyn og terminer for afleve-

ring af dokumentation.

Når virksomheden har taget beslutning

om at ansøge om sikkerhedscertifikat

eller sikkerhedsgodkendelse, vil virk-

somheden endvidere blive tilbudt en

virksomhedsrettet session, som omtalt

ovenfor.

Møder

Styrelsen gennemførte i 2013 en ræk-

ke virksomhedsrettede sessioner af 1

dags varighed for alle virksomheder

med et sikkerhedscertifikat A og/eller

en sikkerhedsgodkendelse i Danmark.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

CSM-RA: Risikoevaluering ved æn-

dringer i grundlaget for sikker-

hedscertifikater / godkendelser

Siden juli 2012 har det været et krav,

at CSM-RA også bliver anvendt i for-

bindelse med ændringer indenfor drift

og organisation. Dette kan f.eks. dreje

sig om ændringer i hvilke strækninger,

virksomheden kører på eller ændringer

i organisationens størrelse eller sam-

mensætning.

Der har i 2012 og 2013 været en ræk-

ke overvejelser vedrørende i hvilket

omfang, virksomhederne skal anvende

CSM-RA i forbindelse med ændringer af

drift og organisation.

Konklusionen er, at virksomhederne

skal anvende CSM-RA ved alle ændrin-

ger, således også ændringer i grundla-

get for sikkerhedscertifikatet eller sik-

kerhedsgodkendelsen.

Jernbanenævnet har i 2014 ikke mod-

taget klager fra virksomhederne vedrø-

rende sikkerhedscertificering eller sik-

kerhedsgodkendelse.

Som følge af den nye jernbanelov

[1]

klageadgangen til Jernbanenævnet

blevet afskåret. Afskæringen af klage-

adgang er sket ved ændring af sikker-

hedsgodkendelses- og sikkerhedscerti-

fikatbekendtgørelse. De nye regler

trådte i kraft den 10. juli 2015.

Afgørelser vedrørende sikkerhedscerti-

fikater og sikkerhedsgodkendelser kan

dermed ikke påklages til Transport- og

Bygningsministeren eller anden admi-

nistrativ myndighed.

Med hensyn til afslag på ansøgning om

sikkerhedscertifikat eller sikkerheds-

godkendelse eller ansøgninger som kun

delvist imødekommes, f.eks. ved fast-

sættelse af vilkår, er der mulighed for

en fornyet vurdering. Ansøger skal

inden 4 uger efter modtagelsen af af-

gørelsen anmode Styrelsen om at fore-

tage en ny vurdering af sagen. Styrel-

sen vil inden for to måneder bekræfte

eller ændre sin afgørelse. Denne afgø-

relse kan heller ikke påklages til Trans-

port- og Bygningsministeren eller an-

den administrativ myndighed.

Endeligt, hvis man er utilfreds med en

afgørelse, kan denne altid prøves ved

domstolene, jf. grundlovens § 63. Dog

skal en prøvelse af en afgørelse i med-

før af § 115 i jernbaneloven indbringes

for domstolene senest 8 uger efter, at

afgørelsen er kommet frem til klage-

ren, og en afgørelse kan ikke indbrin-

ges for domstolene, før evt. admini-

strativ klageadgang er udnyttet. Hvis

en afgørelse ikke indbringes for dom-

stolene inden for fristen, er afgørelsen

endelig.

Dokumentation af tilsynsproces-

serne

De dokumenterede processer, som

Styrelsens Center for Jernbane anven-

der i forbindelse med gennemførelse af

tilsyn, er i 2014 blevet revideret og

integreret i et IT-baseret sagsstyrings-

system.

Sagsstyringssystemet skal fra 2015

sikre, at alle trin i forbindelse med et

tilsyn gennemføres gennem automatisk

generering og arkivering af den doku-

mentation, der skal anvendes ved et

tilsyn.

Klager

Indtil den 10. juli 2015 kunne virksom-

heder, der ønskede at klage over en

afgørelse på jernbanesikkerhedsområ-

det stile denne enten direkte til Styrel-

sen eller til Jernbanenævnet. Jernba-

nenævnets afgørelser har været ende-

lige, dvs. at man ikke kan klage til

andre forvaltningsmyndigheder over

afgørelserne. Hvis man er utilfreds med

en afgørelse fra Jernbanenævnet, har

man kunnet anlægge retssag mod

nævnet ved domstolene.

I 2014 har Styrelsen modtaget én

skriftlig klage i forbindelse med en

virksomhed, der havde ansøgt om sik-

kerhedscertifikat.

[1]

Lov nr. 686 af 27. maj 2015:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.asp

x?id=170457

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

FAKTABOKS:

Reaktionsmuligheder i tilfælde af uoverensstemmelse med kriterier

Hvis Styrelsen vurderer, at en virksomhed ikke opfylder kravene til gældende love og

regler mv., har Styrelsen forskellige reaktionsmuligheder, som afhænger af forholdets

karakter og omfang. Bl.a. afhænger reaktionen af, om forholdet kan have konsekvenser

for jernbanesikkerheden.

Afvigelser

Styrelsen benytter sig af afvigelser, når det konstateres, at virksomheden ikke overhol-

der enten egne procedurer eller gældende regler og krav.

Afvigelser benyttes, når sikkerheden ikke umiddelbart er truet. Tilsynsteamet (Lead audi-

tor, medauditor og evt. fagspecialist) kan tage beslutning om de enkelte afvigelser.

Afvigelser er et dialogværktøj, hvor virksomheden inden for en given periode skal doku-

mentere overfor Styrelsen, at forholdene er bragt i orden samt, hvordan virksomheden

har sikret, at en lignende afvigelse ikke opstår i fremtiden.

Afvigelser er ikke en myndighedsafgørelse men et procesledende skridt til at sikre, at

virksomheden har et sikkerhedsledelsessystem, der sikrer, at gældende regler og be-

stemmelser overholdes.

Påbud og forbud

Hvis afvigelsen kan have konsekvenser for jernbanesikkerheden, har Styrelsen beføjelser

til at udstede påbud eller forbud.

F.eks. kan Styrelsen udstede påbud om, at en virksomhed straks eller inden for en fast-

sat tidsfrist skal foretage de nødvendige foranstaltninger for, at virksomheden opfylder

gældende sikkerhedskrav. Styrelsen kan nedlægge forbud mod drift på en nærmere an-

givet strækning eller mod drift med nærmere angivet rullende materiel.

Derudover kan manglende forbud eller påbud føre til tilbagekaldelse af sikkerhedscertifi-

kat hhv. sikkerhedsgodkendelse eller politianmeldelse.

Væsentlige sikkerhedsmæs-

sige tiltag

Nordisk samarbejde

Styrelsen har sammen med søster-

myndighederne i Sverige og Norge

styrket samarbejdet. Dette er gjort

dels for generelt at udnytte de erfarin-

ger, der gøres i andre lande, dels for

konkret at styrke samarbejdet i forhold

til de virksomheder, der opererer i

mere end ét af de tre lande. Samarbej-

det udmøntes gennem møder og dialog

mellem de enkelte sagsbehandlere.

Smidiggørelse af grænseoverskri-

dende trafik i Padborg

For at gøre passagen af grænsen ved

Padborg mere smidig er der truffet

afgørelse om, at lokomotiver, der er

optaget i et nationalt køretøjsregister,

ikke behøver dansk ibrugtagningstilla-

delse for at befare Padborg station,

hvis der ikke anvendes dansk køre-

strøm.

Tilsvarende er kravene til lokomotivfø-

reren lempet, idet der ikke stilles krav

om dansk sprog. Lokomotivføreren

(eller lodsen) skal dog fortsat have

certifikat fra en virksomhed med dansk

sikkerhedscertifikat eller sikkerheds-

godkendelse samt strækningskendskab

til Padborg station.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kapitel 6. Implementering af Jernbanesik-

kerhedsdirektivet samt ændringer i natio-

nale love og forskrifter på jernbanesikker-

hedsområdet

Jernbanesikkerhedsdirektivet er den europæiske lovgivning, som

udgør rammen for harmoniseringen af sikkerhedsreguleringen i

Europa. Styrelsen har i 2014 fortsat arbejdet med at sikre kor-

rekt anvendelse af de nye krav efter den nye CSM-RA forordning

trådte i kraft i 2013.

Bekendtgørelse nr. 359 af 8.

april 2014 om krav til akkredi-

tering af assessorer på jernba-

neområdet

Harmonisering af regler

Formålet med Jernbane-

sikkerhedsdirektivet

, som blev vedta-

get i 2004, er at sikre, at jernbanesik-

kerheden i EU opretholdes, og at ad-

gangen til markedet forbedres. Sikker-

hedsdirektivet udgør en ramme for

harmoniseringen af nationale sikker-

hedsregler, sikkerhedscertifikater til

jernbanevirksomheder, opgaver og

roller for den nationale sikkerhedsmyn-

dighed og den nationale undersøgel-

sesmyndighed.

Formålet med at harmonisere disse

regler er, at den administrative byrde

for virksomhederne lettes og, at det

bliver lettere og billigere at køre på

tværs af Europa i tog.

Følgende retsakter fra 2014 implemen-

terer eller supplerer Sikkerhedsdirekti-

vet eller underliggende retsakter som

f.eks. forordning 402/2013 om risiko-

evaluering (CSM-RA):

Bekendtgørelse nr. 408 af 25.

april 2014 om sikkerhedscerti-

ficering af virksomheder på

jernbaneområdet, der udfører

opgaver for jernbanevirksom-

heder.

Bekendtgørelse om sikker-

hedscertificering af virk-

somheder på jernbaneområ-

det, der udfører opgaver for

jernbanevirksomheder

Bekendtgørelse nr. 408 gør det muligt

for virksomheder, der udfører opgaver

for jernbanevirksomheder at opnå sik-

kerhedscertifikat til at køre på jernba-

nenettet.

Virksomheder, der i forbindelse med

udførelsen af arbejde for jernbanevirk-

somhede, der selv vil kunne køre på

jernbaneområdet, er i henhold til jern-

banesikkerhedsdirektivet defineret som

jernbanevirksomheder, hvilket betyder,

at de skal have sikkerhedscertifikat for

at kunne køre på jernbanenettet.

EU systemet anvender to forskellige

definitioner af jernbanevirksomheder.

1. De såkaldte ’klassiske’ jernba-

nevirksomheder, som kører

med passagerer eller gods

2. Virksomheder som alene udfø-

rer opgaver for andre jernba-

nevirksomheder f.eks. range-

ring

De typer af virksomheder, der omfattes

af denne nye bekendtgørelse hører til

gruppe 2 og er vedligeholdelses-

virksomheder, rangeringsvirksomhe-

Direktiv 2004/49/EF som ændret ved direktiv

2008/110/EF, 2009/149/EF, 2012/34/EU, og

2014/88/EU 2014.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

der, værksteder, virksomheder, der

udfører testkørsel, m.fl.

I jernbaneloven er der skelnet og fast-

sat, at disse virksomheder skal regule-

res særskilt herunder, at de ikke skal

dokumentere finansiel kapacitet og

vandel.

Bekendtgørelse om sikkerhedscertifice-

ring af virksomheder på jernbaneom-

rådet, der udfører opgaver for jernba-

nevirksomheder trådte i kraft den 1.

maj 2014.

De væsentligste ændringer i forordnin-

gen er:

Nyt krav om at assessorer skal

være enten akkrediterede eller

anerkendte

(art. 7)

Nye krav til hvad der skal med

i assessors sikkerhedsvurde-

ringsrapport

(art. 15)

En udbygning af de eksisteren-

de krav til assessors kompe-

tencer

(bilag II)

Bekendtgørelse om krav til

akkreditering af assessorer

på jernbaneområdet

CSM-RA erstatter forordning nr.

352/2009, som blev udstedt af Kom-

missionen i 2009.

Den nye forordning trådte i kraft den

23. maj 2013. Forordningen anvendes

fra 21. maj 2015.

Forordningen retter sig mod jernbane-

virksomhederne og infrastrukturforval-

terne samt enheder med ansvar for

vedligehold (ECM). Forordningen giver

virksomhederne fælles retningslinjer

for at foretage ændringer, som kan

være af teknisk, driftsmæssig eller

organisatorisk art. For så vidt angår

organisatoriske ændringer, tages der

kun hensyn til de ændringer, som kun-

ne få indflydelse på driftsvilkårene.

I 2014 har Styrelsen fortsat arbejdet

fra 2013 angående det nye krav om, at

assessor enten skal være akkrediteret

eller anerkendt, herunder hvilken ord-

ning der skal gælde i Danmark. Samti-

dig har Styrelsen beskæftiget sig med,

hvilken national godkendelsesordning

af ikke-akkrediterede assessorer, der

skal finde anvendelse efter den 21. maj

2015, samt kravene hertil for assesso-

rerne i den ordning.

Styrelsen har udstedt bekendtgørelse

nr. 359 af 8. april 2014 om krav til

akkreditering af assessorer på jernba-

neområdet med ikrafttrædelsesdato

den 21. maj 2014. I denne bekendtgø-

relse fastslås det, at assessorer etable-

ret i Danmark skal være akkrediterede.

Bekendtgørelsen vedrører, hvordan en

virksomhed kan opnå akkreditering

som assessor i Danmark, samt hvilke

krav assessorer skal opfylde for at blive

akkrediteret assessor.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Kapitel 7. Erfaringer med risikoevaluerings-

forordningen (CSM-RA)

Der er forskel på, hvor megen erfaring de enkelte virksomheder

har med risikovurdering. Det skyldes store forskelle i virksomhe-

dernes størrelse og omfang af ændringsaktiviteter. Styrelsen har

i 2014 vejledt afhængigt af virksomhedernes behov. Både jern-

banevirksomheder og infrastrukturforvaltere er generelt blevet

bedre til at anvende metoderne i risikovurderingsforordningen

(CSM-RA). Dog har der i 2014 vist sig fortsat at være brug for

dialog mellem Styrelsen og de forskellige parter, og flere virk-

somheder har sendt vurderinger af ændringer til Styrelsen, som

de ikke selv har haft ressourcer til at håndtere.

Erfaringer på infrastruktur-

området

Signifikansvurderinger

2013 var det sidste år, hvor Styrelsen

modtog alle signifikansvurderinger fra

infrastrukturforvalterne til vurdering.

På baggrund af en vurdering af, at

signifikansvurderingerne generelt var

på et acceptabelt niveau, har der i

2014 i stedet været enkelte ad hoc

tilsyn med vurderingen af signifikans.

Tilsynet viser, at der generelt er gode

takter i infrastrukturforvalternes egne

vurderinger af signifikans, men også at

der fortsat er behov for dialog og vej-

ledning fra Styrelsens side i forhold til,

hvorvidt en ændring er signifikant eller

ej.

Særligt har Styrelsen oplevet, at pro-

jektafgrænsningen af ændringer har

forandret sig i løbet af 2014. Dvs. at

ændringer, som tidligere ville være

blevet set som én signifikant ændring,

nu i stedet optræder som flere separa-

te ændringer, som enkeltvis kan være

signifikante eller ikke-signifikante. En

sådan tilgang stiller store krav til hånd-

tering af grænseflader mellem projek-

terne, såvel hos projektet som hos

assessor. Endvidere gælder en regel

om ”akkumulation”, dvs. at flere små

ikke-signifikante projekter samlet kan

vise sig at være et signifikant projekt.

Ved udgangen af året indledte Styrel-

sen en særskilt dialog om dette fæno-

men med Banedanmark.

På de meget store anlægsprojekter,

der løber over mange år, har Styrelsen

været i dialog med projekterne om,

hvordan særligt repetitive ændringer

eller ændringer med ringe påvirkning

af sikkerheden i anlægsfasen kan

håndteres. Der har været ønske om, at

disse ændringer skulle kunne vurderes

som ikke-signifikante og dermed und-

tages assessors vurdering. På et kon-

kret projekt er den endelige løsning

blevet, at projektet i anlægsfasen kan

behandle enkelte konkrete ændringer

som ikke-signifikante, men at ændrin-

gerne skal indgå i den endelige ansøg-

ning om ibrugtagningstilladelse for hele

strækningen og dermed i den endelige

ibrugtagning figurere som signifikante.

Indførelse af Tillæg 1 og 2

Styrelsen indførte ved årets begyndelse

en ny arbejdsgang i forhold til ibrug-

tagningstilladelser for infrastruktur.

Siden 1. marts 2014 skal alle projekter

som modtager en ibrugtagningstilladel-

se senest fire uger efter ibrugtagning

indsende et såkaldt assesseret ’Tillæg

1’ om sikker udførsel og integration af

ændringen og senest seks måneder

efter ibrugtagning indsende et assesse-

ret ’Tillæg 2’ med endelig dokumenta-

tion til Styrelsen.

Formålet med indførsel af Tillæg 1 og

Tillæg 2 er at stramme op om indsen-

delse af slutdokumentation for ændrin-

gen til Styrelsen, da denne dokumenta-

tion tidligere ofte indkom forsinket, og

Styrelsen derfor reelt ikke havde bevis

for den sikre udførsel og integration af

den ændrede infrastruktur.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Der er ingen tvivl om, at det har været

en udfordring for projekterne at skulle

efterleve de nye tidsfrister. Der har

været en løbende opfølgning, som vi-

ser, at projekterne generelt overholder

tidsfristerne i tilfredsstillende grad, om

end der fortsat er brug for opfølgning

og dialog om overholdelse af fristerne.

Der har f.eks. været problemer med

overholdelse af tidsfrister i forbindelse

med ferieafholdelse eller udskiftning af

nøglepersoner. I yderste konsekvens

kan fraværet af rettidigt indsendt tillæg

medføre bortfald af ibrugtagningstilla-

delsen til den givne ændring.

Godkendelse og anvendelse af as-

sessorer

2014 har været præget af en fortsat

modning af assessormarkedet i Dan-

mark. På markedet findes store inter-

nationale, mellemstore, og enkelt-

mands virksomheder. Typisk vil en-

keltmandsvirksomheder indgå i asses-

sorteams hos de øvrige virksomheder.

Markedet er i disse år under fortsat

forandring. Dels er der i forbindelse

med store infrastrukturprojekter i

Danmark (Femern kyst-kyst, Signal-

programmet, Metro Cityringen m.fl.)

kommet nye europæiske virksomheder

til Danmark, dels har den nye CSM-RA

forordning medført spørgsmål fra bran-

chen om i hvilken udstrækning, der vil

blive stillet krav om, at assessorer er

akkrediteret.

Styrelsen har særligt på de store pro-

jekter løbende tilsyn/dialog med asses-

sorerne, ligesom der på mindre projek-

ter kan afholdes tilsyn med assessor.

Styrelsen har i de seneste år organise-

ret et Assessorforum, hvor der jævnligt

afholdes møder mellem assessorer og

Styrelsen med henblik på drøftelse af

aktuelle problematikker og afklaring af

spørgsmål. Tilslutningen til Assessorfo-

rum er generelt høj.

for at virksomhederne har udarbejdet

skabeloner for at sikre både ensartet

tilgang og bedre kvalitet. Det primære

problem for virksomhederne har været

at udforme systemdefinitionerne, så de

reelt kunne anvendes til formålet i

forhold til CSM, dvs. at identificere

farer og risikoaspekter.

Tilsvarende har virksomhedernes signi-

fikansvurderinger varieret meget i kva-

litet. Også her har det været afhængigt

af, hvilken person der har udformet

den. Især ved ekspertvurderingerne,

der bærer tydeligt præg af at være

udarbejdet af enkeltpersoner i virk-

somheden og ikke et ekspertvurde-

ringsteam. Hertil kommer, at virksom-

hederne fortsat har store problemer

med udarbejdelsen af signifikansvurde-

ringerne på grund af manglende for-

ståelse af signifikanskriterierne og

dermed anvendelsen af de seks vurde-

ringskriterier.

På baggrund af ovenstående gik Styrel-

sen i sommeren 2014 i dialog med

nogle af de store aktører om forståel-

sen af vurderingskriterierne samt gen-

nemgang af ”klassiske” fejl ved vurde-

ring af signifikans.

I 2014 har Styrelsen haft krav om, at

flere jernbanevirksomheder skulle fore-

lægge alle ændringer tiltænkt virksom-

hedens køretøjer for Styrelsen og ikke

kun de signifikante ændringer. Styrel-

sens overordnede vurdering er, at virk-

somhedernes foreløbige systemdefiniti-

oner og signifikansvurderinger har væ-

ret personpræget og, at kvaliteten har

været meget svingende. Især blandt

signifikansvurderingerne har der været

plads til forbedringer. Flere ændringers

signifikansvurdering synes at være

præget af en frygt for at lave signifi-

kante ændringer og, der har derfor

ikke været overbevisende argumenta-

tion for ikke at være signifikante. Det

er således Styrelsens vurdering, at der

er et stykke vej endnu, før det ønskede

niveau for signifikansvurderingernes

kvalitet er på plads.

Godkendelse og anvendelse af as-

sessor

I forbindelse med godkendelse og an-

vendelse af assessorer er det indtryk-

ket, at de godkendte assessorers kom-

petencer har været gode, men kvalite-

ten af assessorrapporterne har været

afhængig af hvem og hvilken virksom-

Erfaringer på køretøjsområ-

det

I 2014 har Styrelsen primært stiftet

bekendtskab med virksomhedernes

foreløbige systemdefinitioner og signi-

fikansvurderinger i større projekter. De

foreløbige systemdefinitioner har varie-

ret meget i kvalitet. Det er vurderin-

gen, at det afhænger meget af, hvilken

person der har udformet den, til trods

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

hed, der stod bag. Det har især været

svært for assessor at kommunikere via

dennes sikkerhedsvurderingsrapport,

hvor følgende har været udfordrende

for myndigheden:



Kritiske emner er ikke altid

formuleret klart

Rapporterne har generelt me-

gen tekst og gentagelser, hvil-

ket kan gøre, at de vigtige in-

formationer ikke fremstår klart

Der er ikke en ensartet struktur

i rapporterne vedrørende jern-

banesikkerhed, og det kan der-

for være vanskeligt at udtræk-

ke konklusionerne.

En række virksomheder anfører dog, at

de stadig har udfordringer med at an-

vende processen. Flere har endvidere

oplevet, at Styrelsen ikke har været

enig i virksomhedens fremsendte signi-

fikansvurderinger, og en enkelt har

oplevet, at forskellige assessorer har

forskellige forventninger til processen.

Nogle af virksomhederne oplever stadig

processen som tung at gennemføre og

dokumentere. En enkelt virksomhed

udtrykker bekymring om forøgede om-

kostninger i forbindelse med anvendel-

sen af CSM-RA, herunder både interne

omkostninger i forbindelse med myn-

dighedsbehandling og omkostninger i

forbindelse med assessors arbejde.

Tre virksomheder anvender fortsat

ekstern bistand i forbindelse med

håndtering af ændringer.

Fem virksomheder nævner specifikt, at

de har fokus på uddannelse af medar-

bejderne i anvendelsen af metoderne.

I forbindelse med tilsyn er det vurde-

ret, at tre virksomheder fortsat ikke

har de fornødne kompetencer til selv at

håndtere ændringer. To af disse virk-

somheder gennemfører få ændringer

og har derfor valgt at indsende alle

ændringer til vurdering hos Styrelsen i

stedet for selv at uddanne deres per-

sonale. Virksomhederne har beskrevet

denne procedure i deres sikkerhedsle-

delsessystem. Den tredje virksomhed

anvender rådgivere til håndtering af

ændringer og sender alle ændringer til

vurdering hos Styrelsen.

Styrelsen vil i 2015 fortsætte arbejdet

med at vejlede virksomhederne i bru-

gen af risikovurderingsforordningen.

Vejledningen sker dels i forbindelse

med tilsyn med virksomhedernes sik-

kerhedsledelsessystemer og dels i for-

bindelse med tilsyn med assessor.



Styrelsen vil se på, om de krav der i

dag stilles i den reviderede forordning

til assessors rapport i tilstrækkelig grad

har afhjulpet dette problem, eller om

der f.eks. er behov for at udarbejde et

standardformat, hvor disse forhold

klarificeres.

Erfaringer fra virksomheder-

Alle jernbanevirksomheder og infra-

strukturforvaltere indsender årligt sik-

kerhedsrapporter til Styrelsen. Sikker-

hedsrapporterne indeholder bl.a. virk-

somhedernes overvejelser om håndte-

ring af metoderne i CSM-RA.

Styrelsen har behandlet 16 sikkerheds-

rapporter for året 2014. Langt de fleste

virksomheder vurderer, at de har op-

nået erfaring med forordningen i løbet

af året.

15 virksomheder har i løbet af 2014

anvendt metoderne og har gennem den

dialog, der har været med Styrelsen

og/eller assessor, opnået øget forståel-

se for processen. Flere anfører, at de

har forbedret deres processer i forbin-

delse med dette.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for jernbanen

2014

Bilag A: Jernbanen i tal

Tabel 5. Oplysninger om jernbaneinfrastrukturen

Jernbaneinfrastruktur

2014

Antal infrastrukturforvaltere

Total banelængde (km)*

Total sporlængde (km)

Elektrificeret banelængde (km)*

Bane med ATC, ATC-togstop/HKT udstyr (km)

Samlede antal overkørsler

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg, halv- eller helbomme og beskyttelse på

banesiden i form af detektering i vejen eller lignende

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg og halv- eller helbomme

Automatisk overkørsel med advarselsanlæg

Manuelt betjent overkørsel med advarselsanlæg

Manuelt betjent overkørsel med bomanlæg

Overkørsel uden beskyttelse

2636

4070

642

1438

1338

652

162

414

Opgørelser fra jernbaneinfrastrukturforvaltere. Kilde: infrastrukturforvalternes sikkerhedsrapporter for 2014.

Data markeret med * er dog fra tabellen BANE41 fra Danmarks Statistik.

Tabel 6. Oplysninger om jernbanevirksomhederne

Jernbanevirksomhed

Antal jernbanevirksomheder

Antal lokomotiver*

Antal togsæt (Persontransport)*

Antal lokomotivførere

Omfang passagertransport (mio. passager-km.)*

Omfang af godstransport (mio. ton-km.)*

Omfang af passagertransport (mio. passager-tog-km.)*

Omfang af godstransport (mio. ton-tog.km.)

Samlede antal kørte kilometer (mio. tog-km.)*

2014

129

736

2353

7098

2453

80,6

3,4

84,0

Opgørelser fra jernbanevirksomheder. Kilde: jernbanevirksomhedernes sikkerhedsrapporter for 2013 og 2014.

Data markeret med * er dog fra Danmarks Statistik.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for 2014

Datamateriale

De statistiske data i bilaget er registreret af jernbanevirksomheder og jernbaneinfra-

strukturforvaltere i perioden 2009-2014. Nogle af rapportens figurer bygger på data,

der går tilbage til 1999, mens data for privat- og lokalbanerne kun findes i begrænset

omfang før 2003.

Data er rapporteret i overensstemmelse med indberetningsbekendtgørelsen

. Anvend-

te definitioner fremgår af bilag C og er nærmere beskrevet i vejledning om indberet-

ning af ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder, som

kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.

Nogle kategorier af data indeholder forholdsvis små datamængder, og kan give anled-

ning til store udsving i statistikken fra år til år. Derfor anvendes beregninger af fem-

årige løbende gennemsnit til sammenligning med de årlige opgørelser.

Oversigt over nationale sikkerhedsindikatorer

Tabel 7. Sikkerhedsindikatorer for 2014

Indikatorer

Total i 2014

Total i 2014/mio.

tog-km

Femårigt gennem-

snit/mio. tog-km.

Væsentlige ulykker

0,25

0,24

Mindre ulykker

325

3,84

4,36

Forløbere til ulykker

471

5,57

6,67

Sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder

Dræbte*

2652

31,36

30,39

0,17

0,12

Alvorligt tilskadekomne

0,08

0,11

Selvmord (dræbte)

0,37

0,36

Sikkerhedsindikatorer for jernbanen. Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade,

skader for mere end 1,2 mio. kr. eller væsentlig trafikforsinkelse. * Opgørelsen af ”dræbte” er ekskl. selvmord,

da selvmord opgøres separat.

Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010 med senere ændringer

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tabel 8. Indikatorer vedrørende væsentlige ulykker

Væsentlige ulykker

Total i

2014

Total i 2014/mio.

tog-km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

Togkollision

0,00

0,01

Afsporing

0,01

Ulykker i jernbane-

overkørsler

Personpåkørsel

0,06

0,15

0,14

Brand

0,00

Andre væsentlige

ulykker

Væsentlige ulykker i

alt

0,02

0,24

Væsentlige ulykker er ulykker, hvor der er sket alvorlig personskade, skader for mere end 1,2 mio. kr. eller

væsentlig trafikforsinkelse.

Tabel 9. Indikatorer vedrørende dræbte

Dræbte

Total i

2014

Total i 2014/mio.

tog-km.

Femårigt gennem-

snit/mio. tog-km.

Passagerer

0,00

Personale

0,00

Brugere af jernbaneoverkørs-

ler

Personer der uautoriseret

befinder sig på jernbanearea-

ler

Andre

0,07

0,04

0,08

0,07

0,01

Dræbte i alt

0,16

0,12

Opgørelsen af antallet af dræbte indeholder ikke selvmord. *nulværdien er udtryk for at det femårige gennem-

snit er meget lille (værdi < 0,01).

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tabel 10. Indikatorer vedrørende alvorligt tilskadekomne

Alvorligt tilskadekomne

Total i

2014

Total i

2014/mio. tog-

km.

Femårigt gennem-

snit/mio. tog-km.

Passagerer

0,01

0,02

Personale

0,00

0,01

Brugere af jernbaneoverkørsler

0,00

0,03

Personer der uautoriseret befinder

sig på jernbanearealer

Andre

0,06

0,04

0,01

Alvorligt tilskadekomne i alt

0,08

0,11

Opgørelsen af alvorligt tilskadekomne indeholder ikke selvmordsforsøg.

Tabel 11. Indikatorer vedrørende mindre ulykker

Mindre ulykker

Total i

2014

Total i 2014/ mio.

tog- km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

Togkollision

137

1,62

1,57

Afsporing

0,01

0,23

Ulykker i jernbaneover-

kørsler

Personpåkørsel

0,04

0,10

0,51

0,63

Brand

0,74

0,95

Andre mindre ulykker

0,92

0,88

Mindre ulykker i alt

325

3,84

4,36

Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller dræbte, og hvor eventuelle mate-

rielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tabel 12. Ulykker og hændelser med farligt gods

Ulykker og hændelser

med farligt gods

Ulykker med farligt gods

Total i

2013

Total i 2013/

mio. tog- km.

Femårigt gennemsnit/mio.

tog-km.

0,00

0,02

Hændelser med farligt gods

0,00

0,03

Her opgøres enhver hændelse eller ulykke, der skal opgøres ifølge 1.8.5 i RID/ADR

Tabel 13. Indikatorer vedrørende forløbere til ulykker

Forløbere til ulykker

Total i

2014

Total i 2014/

mio. tog- km.

Femårigt gennem-

snit/mio. tog-km.

Skinnebrud

0,41

0,49

Solkurver og andre fejl i den

relative sporbeliggenhed

Signalfejl

0,04

0,03

0,57

0,59

Signalforbikørsler

142

1,68

2,32

Defekte hjul og aksler

0,06

0,10

Forløbere til ulykker i alt

Forløbere til ulykker har ikke skadelige følger.

233

2,76

3,53

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Tabel 14. Indikatorer vedrørende sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder

Sikkerhedsmæssige uregel-

mæssigheder

Total i

2013

Total i 2013/

mio. tog- km.

Femårigt gennem-

snit/mio. tog-km.

Risiko for personpåkørsel

642

7,59

5,59

Uregelmæssighed i jernbane-

overkørsel

Deformation af sporene

191

0,46

0,54

2,26

1,45

Ikke-tekniske signalfejl

271

0,15

0,12

Profilforhold på spor

124

3,20

2,97

Hærværk

1,47

1,87

Anden uregelmæssighed

1273

1,17

2,03

Sikkerhedsmæssige uregelmæs-

sigheder i alt

2613

16,31

14,58

Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder har ikke skadelige følger.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

Bilag C: Anvendte definitioner

Ulykker

– Ved

ulykke

forstås en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik

kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger. Ulykker opdeles i følgende kate-

gorier: togsammenstød, togafsporinger, ulykker i jernbaneoverkørsler, personskade

som følge af rullende materiel i bevægelse, brand og andet

– Ved

togsammenstød

forstås togsammenstød, herunder sammenstød med forhindrin-

ger inden for fritrumsprofilen (kollision), frontalt sammenstød mellem to tog eller

sammenstød mellem front og bagende af to tog eller et sideværts sammenstød mellem

en del af et tog og en del af et andet tog, eller et tog i sammenstød med rangerende

rullende materiel eller genstande, som er fast anbragt eller midlertidigt befinder sig på

eller nær sporet, undtagen ved jernbaneoverkørsler, hvis genstande er tabt af kryd-

sende køretøjer eller personer.

– Ved

afsporing

forstås enhver hændelse, hvor mindst ét af et togs hjul løber af spo-

ret.

– Ved

ulykker i jernbaneoverkørsler

forstås ulykker i jernbaneoverkørsler, der involve-

rer mindst ét jernbanekøretøj og et eller flere krydsende køretøjer, andre krydsende

brugere, f. eks. fodgængere, eller genstande der midlertidigt befinder sig på eller nær

sporet, hvis de er tabt af krydsende køretøjer eller brugere.

– Ved

personskade forårsaget af rullende materiel i bevægelse

forstås skader på en

eller flere personer, som enten rammes af et jernbanekøretøj eller af en genstand, der

er fastgjort til eller har løsrevet sig fra køretøjet. Definitionen omfatter også personer,

som falder ud af jernbanekøretøjer, og personer, som falder eller rammes af løse gen-

stande under befordring i jernbanekøretøjer.

– Ved

brand i rullende materiel

forstås brande og eksplosioner, inklusive deres last,

undervejs mellem afgangsstation og bestemmelsessted, herunder når de holder på

afgangsstationen, bestemmelsesstedet eller ved mellemstop samt under omrangering.

– Ved

andre typer ulykker

forstås alle andre ulykker end togsammenstød, afsporinger,

ulykker i jernbaneoverkørsler, personskader forårsaget af rullende materiel i bevægel-

se samt brand i rullende materiel.

Væsentlige ulykker versus mindre ulykker

– Ved

væsentlig ulykke

forstås enhver ulykke, hvori der er involveret mindst ét jern-

banekøretøj i bevægelse, og som resulterer i mindst én dræbt eller alvorligt tilskade-

kommet person, eller i omfattende ødelæggelser af materiel, spor eller andre anlæg

eller miljøet eller i omfattende forstyrrelser af trafikken. Ulykker i værksteder, lagre og

depoter medregnes ikke.

Mindre ulykker er ulykker, der ikke har medført alvorlige tilskadekomne eller dræbte,

og hvor eventuelle materielle skader udgør mindre end 1,2 mio. kr.

§3 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere for

ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..

med senere ændringer

Kommissionens direktiv 2009/149/EF af 27. november 2009. bilag 1. Gennemført ved BEK nr. 1293 af

23/11/2010.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

– Ved

omfattende ødelæggelse af materiel, spor eller andre anlæg eller miljøet

forstås

ødelæggelser for mindst 1,2 mio. kr.

– Ved

omfattende forstyrrelse af trafikken

forstås, at togtrafikken er indstillet i 6 timer

eller mere på en hovedbanestrækning.

Selvmord

– Ved

selvmord

forstås handling, hvormed en person forsætlig tager livet af sig selv,

og som registreres som sådan af de kompetente myndigheder.

Farligt gods

– Ved

farligt gods

forstås stoffer og genstande, som ikke må transporteres i henhold til

RID, eller kun må transporteres i henhold til betingelser, der er fastsat i RID.

– Ved

ulykker i forbindelse med transport af farligt gods

forstås enhver ulykke eller

hændelse, der skal indberettes i henhold til kapitel 1.8.5 i RID/ADR.

Forløbere til ulykker

– Ved

forløbere til ulykker

forstås skinnebrud, solkurver, signalfejl, forbikørsel af stop-

signal, defekte hjul og aksler på rullende materiel i drift.

– Ved

skinnebrud

forstås enhver skinne, som er gået i to eller flere stykker, eller en-

hver skinne, hvorfra der løsriver sig et stykke metal, der efterlader et hul på mere end

50 mm længde og mere end 10 mm dybde på kørefladen.

– Ved

solkurver eller andre fejl i den relative sporbeliggenhed

forstås fejl i sporkonti-

nuum eller – geometri, som af sikkerhedshensyn kræver omgående lukning af sporet

eller nedsættelse af den tilladte hastighed.

– Ved

signalfejl

forstås enhver fejl i signalsystemet, enten på infrastrukturen eller på

det rullende materiel, som medfører et mindre restriktivt signal end krævet.

– Ved

forbikørsel af stopsignal

forstås enhver situation, hvor en hvilken som helst del

af toget kører længere frem end tilladt.

– Ved

defekte hjul og aksler

forstås brud, der påvirker hjulets eller akslens væsentlig-

ste dele, og dermed skaber risiko for ulykker i form af afsporing eller sammenstød.

Personskade

registreres efter fem forskellige persontyper (passager, personale, bruge-

re af jernbaneoverkørsler, personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer

og andre) samt efter skadens alvorlighed (dræbte, alvorligt tilskadekomne og lettere

tilskadekomne).

– Ved

passager

forstås enhver, der foretager en rejse med jernbane, eksklusiv togper-

sonale. I ulykkesstatistikker omfatter dette også personer, der prøver at stige på eller

af et tog i bevægelse.

§3 stk.2 i BEK nr. 575 25. maj 2012 om indberetning af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, forløbere

for ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv..

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

– Ved

personale, herunder kontrahenters personale

forstås enhver person, der er be-

skæftiget i tilknytning til en jernbane, og som er på arbejde på ulykkestidspunktet.

Definitionen omfatter togpersonalet og personer, der betjener rullende materiel og

infrastrukturanlæg.

– Ved

brugere på jernbaneoverkørsler

forstås enhver, der bruger en jernbaneoverkør-

sel til at krydse jernbanen ved hjælp af et transportmiddel eller til fods.

– Ved

personer, der uretmæssigt befinder sig på jernbanearealer,

forstås alle, der

opholder sig på en jernbanes område, hvor det er forbudt, undtagen brugere af jern-

baneoverkørsler.

– Ved

andre personer

forstås alle, der ikke er omfattet af definitionen på passager,

personale, brugere af jernbaneoverkørsler eller personer, der uretmæssigt befinder sig

på jernbanearealer.

– Ved

dræbt

forstås en person, der dræbes på stedet eller dør inden for 30 dage som

følge af en ulykke. Selvmord medregnes ikke.

– Ved

alvorligt tilskadekommen person

forstås en person, som har været indlagt på

sygehus i mere end 24 timer som følge af en ulykke. Selvmordsforsøg medregnes

ikke.

– Ved

lettere tilskadekommen person

forstås personer, der er påført skade. Dræbte og

alvorligt tilskadekomne medregnes ikke.

Omkostninger

– Ved

omkostninger ved miljøskader

forstås omkostninger, der skal afholdes af jern-

banevirksomhederne og infrastrukturforvalterne, anslået på grundlag af disses erfarin-

ger med at føre et skadet område tilbage til tilstanden før jernbaneulykken.

– Ved

omkostninger ved materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur

forstås

omkostningerne ved at anskaffe nyt rullende materiel eller anlægge ny infrastruktur

med samme funktionalitet og tekniske parametre som det uopretteligt beskadigede,

samt omkostningerne ved at føre rullende materiel eller infrastruktur, der kan repare-

res, tilbage til tilstanden før ulykken. Begge dele skal anslås af jernbanevirksomheder-

ne og infrastrukturforvalterne på grundlag af deres erfaringer. Omkostninger til leje af

rullende materiel til erstatning for skadede køretøjer, der ikke står til rådighed, er også

omfattet af denne definition.

Jernbaneoverkørsler

– Ved

jernbaneoverkørsel

forstås enhver krydsning i niveau mellem jernbane og veje

og stier, der er anerkendt af jernbaneinfrastrukturforvalteren, og som er åben for al-

mindelig færdsel. Perronovergange og passager over spor, som kun må anvendes af

ansatte, er ikke omfattet af denne definition.

– Ved

jernbaneoverkørsel med automatisk beskyttelse eller advarselsanlæg på bru-

gersiden

forstås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelsen eller advarselssignalet akti-

veres af det tog, der nærmer sig.

BEK nr. 1142 af 07/12/2011. Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger i jernbaneoverkørsler, som

forvaltes af Banedanmark, og er åbne for almindelig færdsel

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Sikkerhedsrapport for

jernbanen 2014

– Ved

beskyttelse på banesiden

forstås et signal eller andet driftsikringssystem, som

kun tillader tog at køre frem, hvis jernbaneoverkørslen er beskyttet på brugersiden, og

der ikke er nogen i færd med at passere den; sidstnævnte kontrolleres ved hjælp af

overvågning eller detektion af hindringer.

– Ved

jernbaneoverkørsel med manuelt betjent beskyttelse eller advarselsanlæg

for-

stås en jernbaneoverkørsel, hvor beskyttelse eller advarselsanlægget aktiveres manu-

elt og ikke er koblet til et jernbanesignal, som kun giver toget lov til at køre frem, hvis

beskyttelsen eller advarselssignalet er aktiveret.

– Ved

usikret jernbaneoverkørsel

forstås en jernbaneoverkørsel, hvor der ikke aktive-

res nogen form for advarselssystem eller beskyttelse, når brugerne ikke kan benytte

overkørslen i sikkerhed.

TRU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 70: Trafik- og Byggestyrelsens Sikkerhedsrapport for jernbanen 2014, fra transport- og bygningsministeren

Trafik- og Byggestyrelsen

Edvard Thomsens Vej 14

DK-2300 København S

[email protected]

www.tbst.dk

Sikkerhedsrapport for jern-

banen 2014

ISBN Skriv ISBN her