SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 77: Status for handlingsplan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2014-15 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 77
Offentligt

Dato 19. juni 2014

Sagsnr. 2013110065

Til: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Statusrapport vedrørende planen for overvågning og tilsyn med regioner-

nes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler.

Sundhedsstyrelsen har siden efteråret 2013 arbejdet med overvågning og tilsyn med regionernes

brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler i medfør af handlingsplanen fra 2013. Nedenfor

følger en gennemgang af status vedrørende arbejdet med de enkelte punkter i handlingsplanen.

Der er tale om en midtvejsstatusrapport, der sendes til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

og Sundheds- og Forebyggelsesudvalget til orientering. Det fremgår af handlingsplanen, at rap-

porten sendes til ministeriet og udvalget primo juni 2014. Arbejdet med handlingsplanen for-

ventes afsluttet ultimo 2015. Sundhedsstyrelsen sender en samlet rapport om resultaterne af

handlingsplanen til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundheds- og Forebyggelses-

udvalget primo 2016.

Gennemgang og vurdering af grundlaget for udleveringstilladelser vedrørende Angusta

Sundhedsstyrelsen har i notat af 30. april 2014 til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

redegjort for grundlaget for udleveringstilladelserne vedrørende Angusta. Det fremgår af nota-

tet, at styrelsen ikke har fundet anledning til at ændre sin beslutning om at give udleveringstil-

ladelser for Angusta eller ændre de opstillede betingelser for udleveringstilladelserne.

Sundhedsstyrelsen har pr. 18. juni 2014 givet i alt 18 generelle udleveringstilladelser på de

betingelser, der er redegjort for i ovennævnte notat.

Efter lægemiddellovens § 29, stk. 2, kan Sundhedsstyrelsen knytte vilkår til en udleveringstil-

ladelse, og Sundhedsstyrelsen kan tilbagekalde en tilladelse, hvis disse vilkår ikke overholdes,

eller der optræder alvorlige problemer med lægemidlets kvalitet, sikkerhed eller virkning, her-

under alvorlige bivirkninger.

Sundhedsstyrelsen har på nuværende tidspunkt modtaget i alt 4 indberetninger om formodede

bivirkninger ved Angusta. Sundhedsstyrelsen har redegjort for 3 af disse indberetninger i sty-

relsens notat af 30. april 2014 om grundlaget for udleveringstilladelserne vedrørende Angusta.

Den seneste indberetning, der er modtaget den 18. maj 2014, vedrører hyperstimulation af liv-

moderen hos moderen, som fødte et barn, der blev cyanotisk efter fødslen. Mor og barn er

udskrevet fra hospitalet uden følger efter forløbet. Sundhedsstyrelsen vurderer, at det indberet-

tede tilfælde af hyperstimulation er en mulig bivirkning, der kan være forårsaget af Angusta.

Det er en kendt bivirkning, at misoprostol kan medføre hyperstimulation. I forhold til barnet

vurderer Sundhedsstyrelsen, at det er mindre sandsynligt, at barnets symptomer kan skyldes

SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 77: Status for handlingsplan for overvågning og tilsyn med regionernes brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler, fra sundheds- og ældreministeren

misoprostol. Her foreligger der oplysninger om, at moderen er blevet behandlet med et SSRI-

præparat under graviditeten. Det er mest sandsynligt, at barnets symptomer skyldes en bivirk-

ning, der er forårsaget af SSRI-præparatet. Epidemiologiske data tyder på, at brug af SSRI un-

der graviditet, især sidst i graviditeten, kan forøge risikoen for Persisterende Pulmonal Hyper-

tension hos den nyfødte. Den observerede risiko var ca. 5 tilfælde for hver 1000 graviditeter. I

den almindelige befolkning er risikoen 1 til 2 tilfælde af Persisterende Pulmonal Hypertension

for hver 1000 graviditeter.

På baggrund af de 4 indberetninger er der efter Sundhedsstyrelsens vurdering ikke tegn på, at

anvendelse af Angusta til igangsættelse af fødsler ændrer risikobilledet i forhold til alternative

metoder til indgivelse af analoger til prostaglandin E1.

Sundhedsstyrelsen har været på inspektion hos den indiske fremstiller af Angusta, Steril-Gene

Life Sciences (P) Ltd., i april 2014, og inspektionsrapporten er under udarbejdelse. I et udkast

til rapporten, som er sendt til virksomheden i maj, er der anført i alt 22 afvigelser, herunder 1

alvorlig afvigelse og 21 mindre afvigelser. Der er ingen kritiske afvigelser. Den alvorlige afvi-

gelse vedrørte en manglende validering af en analysemetode, der var anvendt til frigivelsen af

lægemidlet. Valideringen er senere gennemført, og den har vist, at metoden har været retvi-

sende. Firmaet skal sende en plan for gennemførelse af korrigerende handlinger i forhold til

meddelte afvigelser, hvorefter certifikat for god fremstillingspraksis forventes udstedt. Certifi-

katet indeholder en erklæring om, at fremstilleren efterlever god fremstillingspraksis for læge-

midler med henvisning til den konkrete inspektion, samt hvilke aktiviteter og inden for hvilken

lovgivning, der er inspiceret. Certifikatet har en gyldighed på højst 3 år.

Sundhedsstyrelsens laboratorium har endvidere analyseret to forskellige batch af Angusta tab-

letter. Analyserne viste, at alle de undersøgte tabletter indeholdt misoprostol i de oplyste mæng-

der, der lå inden for de acceptable grænser efter den europæiske farmakopé.

Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at den dokumentation, der ligger til grund for beslutnin-

gerne om udstedelse af udleveringstilladelser vedrørende Angusta, er tilfredsstillende, og der

er ikke fremkommet nye oplysninger, der ændrer Sundhedsstyrelsens vurdering. Sundhedssty-

relsen har ikke fundet anledning til at ændre opstillede betingelser eller tilbagekalde tilladelser.

Sundhedsstyrelsen vil nøje følge udviklingen i forbruget af Angusta og løbende overvåge sik-

kerheden ved lægemidlet.

Årlig opfølgning på de kvartalsvise indberetninger om salgstal vedrørende Angusta

Sundhedsstyrelsen er ved at forberede et notat, der beskriver den årlige opfølgning på de kvar-

talsvise indberetninger af salgstal vedrørende Angusta. Der vil være fokus på forbrugstal og

evt. nye oplysninger om lægemidlets kvalitet, sikkerhed og virkning. Den første årlige opfølg-

ning vil blive gennemført primo 2015.

Kontrol af sygehusapotekernes fremstilling af misoprostol til igangsættelse af fødsler

Sundhedsstyrelsen har gennemført inspektioner hos de relevante sygehusapoteker. Der er to

steder i Danmark, hvor der er fremstillet lægemidler med misoprostol (magistrelt eller til klinisk

forsøg).

Region Hovedstadens Apotek har fremstillet magistrel misoprostol (kapsler 25 mg), og Hospi-

talsapoteket Region Midtjylland, Randers, har fremstillet misoprostol (kapsler 50 mg) til klinisk

forsøg.

Sundhedsstyrelsen har gennemført inspektion på begge sygehusapoteker (Region Hovedsta-

dens Apotek og Hospitalsapoteket Region Midtjylland, Randers). Resultaterne af inspektio-

nerne er fortsat under behandling, og apotekerne arbejder på at afhjælpe en række konstaterede

mangler.

På Region Hovedstadens Apotek blev der i november 2013 givet 11 afvigelser, heraf 3 alvorlige

afvigelser. På Hospitalsapoteket Region Midtjylland, Randers, blev der i februar 2014 givet 9

afvigelser, heraf 2 alvorlige afvigelser.

De alvorlige afvigelser vedrørte begge steder manglende validering af processen for fremstil-

ling og manglende analyse af de færdige kapsler med misoprostol. Der er således pligt til at

foretage analyse, da der er tale om fremstilling af lægemidler til mange patienter, og ikke kun

til enkelte navngivne patienter, hvor analyse af det færdige lægemiddel kan undlades.

Sundhedsstyrelsens laboratorium har analyseret magistrelt fremstillede misoprostolkapsler fra

i alt 5 batcher. Analyserne viste, at alle de undersøgte kapsler indeholdt misoprostol i de oplyste

mængder, der lå inden for de acceptable grænser efter den europæiske farmakopé (standard).

Region Hovedstadens Apotek har efterfølgende oplyst, at det er ophørt med at fremstille miso-

prostol magistrelt.

Krav om indberetning af forbrugstal

Statens Serum Institut har oplyst, at der er hjemmel til at kræve indberetning af forbrugstal

vedrørende misoprostol, der er fremstillet på sygehusapoteker, i bekendtgørelse nr. 193 af 14.

februar 2011 om indberetning af oplysninger til lægemiddelstatistik, og at der er indført krav

herom.

Der er blevet oprettet varenumre i Lægemiddelstatistikregistret, som sygehusene er blevet in-

strueret i at bruge til at indberette forbrug af misoprostol, der er fremstillet på sygehusapote-

kerne. Formålet er at sikre et overblik over forbruget af misoprostol fremstillet på sygehusapo-

tekerne. Oplysninger om forbrugstal kan også bruges som led i overvågningen af sikkerheden

ved lægemidlerne.

Vurdering af behov for ændring af apotekerlovens regler om magistrel fremstilling af

lægemidler på sygehusapoteker

Sundhedsstyrelsen er ved at færdiggøre en vurdering af, om der er behov for ændringer af apo-

tekerlovens regler om magistrel fremstilling af lægemidler på sygehusapotekerne (behov for

opstramning af reglerne). Der er gennemført en høring af Danske Regioner og sygehusapote-

kerne. Sundhedsstyrelsen forventer at kunne aflevere et notat om spørgsmålet til ministeriet

snarest muligt.

Indskærpelse af pligt til indberetning af formodede bivirkninger

Sundhedsstyrelsen har i brev af 8. november 2013 til regionerne informeret om lægers pligt til

at foretage indberetning af formodede bivirkninger til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen

har i samme brev spurgt, hvordan regionerne arbejder med at gøre indberetning af bivirkninger

til en integreret del af fødselsafdelingernes arbejde, sådan som det er forudsat i kvalitetsstan-

darder for sygehusene. Sundhedsstyrelsen har modtaget svar fra regionerne. Det fremgår af

svarene fra regionerne, at der er fokus på indberetning af bivirkninger fra fødselsafdelingerne,

og at regionerne vil afholde informationsmøder med fødestederne. Sundhedsstyrelsen har del-

taget i et informationsmøde i Region Hovedstaden. Sundhedsstyrelsen forventer, at der vil blive

afholdt informationsmøder i de andre regioner, og styrelsen har tilbudt at deltage i møderne.

Vurdering af om jordemødre skal have pligt til at indberette formodede bivirkninger

Sundhedsstyrelsen gennemførte i slutningen af 2013 en høring af Danske Regioner, Jordemo-

derforeningen, Lægeforeningen og Lægevidenskabelige Selskaber med henblik på at foretage

vurdering af, om jordemødre skulle have pligt til at indberette formodede bivirkninger til Sund-

hedsstyrelsen. Alle høringsparterne var positivt indstillede over for at ændre reglerne og indføre

en sådan pligt for jordemødrene.

Sundhedsstyrelsen indstillede i notat af 10. januar 2014 til Ministeriet for Sundhed og Forebyg-

gelse, at jordemødre får en pligt til at indberette formodede bivirkninger, der svarer til lægernes

pligt. Formålet med at indføre en sådan pligt for jordemødrene er at sikre, at flere formodede

bivirkninger bliver indberettet til Sundhedsstyrelsen, således at indberetningerne kan indgå i

overvågningen af lægemidlers sikkerhed. Jordemødrene administrerer lægemidler i forbindelse

med fødsler, og de har et selvstændigt virke under fødslerne. Jordemødrene kan dermed få en

vigtig rolle i forhold til at observere og indberette formodede bivirkninger til Sundhedsstyrel-

sen.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har efterfølgende udstedt bekendtgørelse nr. 381 af 9.

april 2014 om indberetning af bivirkninger ved lægemidler m.m. Bekendtgørelsen indeholder

nye regler om jordemødres pligt til at indberette formodede bivirkninger til Sundhedsstyrelsen

(svarende til lægernes pligt). Bekendtgørelsen er trådt i kraft den 1. maj 2014.

Tværgående analyser af indberetninger om formodede bivirkninger og utilsigtede hæn-

delser i forbindelse med anvendelse af lægemidler til igangsættelse af fødsler

Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet har på baggrund af et oplæg fra Sundhedsstyrelsen

iværksat et samarbejde om tværgående analyser af indberetninger om formodede bivirkninger

og utilsigtede hændelser ved brug af lægemidler til igangsættelse af fødsler. Sundhedsstyrelsen

og Patientombuddet er ved at færdiggøre den første tværgående analyse af indberetninger om

formodede bivirkninger og utilsigtede hændelser for perioden fra 1. januar til 31. december

2013. Resultaterne skal drøftes med Danske Regioner, DSOG og Jordemoderforeningen efter

sommerferien. Herefter udsendes information til fødeafdelingerne.

Registerundersøgelse om igangsættelse af fødsler

Sundhedsstyrelsen er i samarbejde med Statens Serum Institut og repræsentanter for DSOG og

Jordemoderforeningen ved at undersøge mulighederne for at gennemføre en registerundersø-

gelse af sikkerheden ved igangsættelse af fødsler, herunder af bivirkninger ved anvendelse af

lægemidler til igangsættelse af fødsler. Det er besluttet, at der skal iværksættes en forundersø-

gelse med henblik på at vurdere kvaliteten af registrerede data i Fødselsregistret og Landspati-

entregistret. Oplysninger fra Fødselsregistret og Landspatientregistret vil blive sammenholdt

med oplysninger fra fødestedernes patientjournaler. Sundhedsstyrelsen har sendt en anmeldelse

af forundersøgelsen til Datatilsynet og afventer i øjeblikket Datatilsynets udtalelse i henhold til

persondataloven. Sundhedsstyrelsen forventer at kunne påbegynde forundersøgelsen i starten

af august 2014. Forundersøgelsen forventes afsluttet inden udgangen af 2014. Sundhedsstyrel-

sen vil herefter vurdere, om der er grundlag for at iværksætte en stor registerundersøgelse. Mi-

nisteriet vil blive orienteret om resultatet af forundersøgelsen og styrelsens konklusion vedrø-

rende gennemførelse af registerundersøgelsen. Sundhedsstyrelsen forventer at kunne aflevere

et notat til ministeriet ultimo 2014.

Kortlægning af praksis

Sundhedsstyrelsen har i november 2013 anmodet regionerne om en redegørelse, der indeholder

en beskrivelse af praksis vedrørende igangsættelse af fødsler og retningslinjer herfor, igangsæt-

telsesmetoder, anvendelse og valg af lægemidler til igangsættelse af fødsler, praksis for ambu-

lant igangsættelse og selvmedicinering ved hjemsendelse, information til de gravide samt in-

formation og instrukser til personale på fødeafdelingerne.

Sundhedsstyrelsen har ultimo marts/primo april 2014 modtaget redegørelser fra regionerne. Det

har dog vist sig, at der er behov for en sammenskrivning af materialet til brug for udarbejdelse

af et samlet notat om praksis for igangsættelse af fødsler i Danmark. Regionerne er i øjeblikket

ved at sammenskrive materialet, og det er aftalt, at regionernes samlede bidrag sendes til Sund-

hedsstyrelsen senest i uge 26 2014.

Sundhedsstyrelsen vil herefter udarbejde et samlet notat om praksis vedrørende igangsættelse

af fødsler og indkalde Danske Regioner, DSOG og Jordemoderforeningen til en drøftelse af

behovet for, at regionerne udarbejder fælles retningslinjer for igangsættelse af fødsler under

hensyntagen til lokale forhold.

Sundhedsstyrelsen forventer, at det samlede notat ligger klar ultimo august 2014, og Sundheds-

styrelsen vil indkalde Danske Regioner, DSOG og Jordemoderforeningen til møde i september

2014.

Det kan i øvrigt oplyses, at Sundhedsstyrelsen har anmodet sundhedsmyndighederne i Sverige,

Norge og Frankrig om en redegørelse for praksis vedrørende igangsættelse af fødsler, herunder

antal igangsættelser, kriterier for igangsættelse, igangsættelsesmetoder og valg af lægemidler

til igangsættelse, information vedrørende igangsættelse af fødsler, praksis for overvågning af

den gravide under igangsættelse af fødslen, praksis vedrørende midlertidig hjemsendelse i for-

bindelse med igangsættelse og selvmedicinering efter hjemsendelse. Sundhedsstyrelsen har

modtaget svar fra Sverige og afventer svar fra Norge og Frankrig.

Vurdering af behov for ændring af praksis

På baggrund af regionernes redegørelser vil Sundhedsstyrelsen vurdere, om der er anledning til

at ændre praksis vedrørende igangsættelse af fødsler. Sundhedsstyrelsen vil i den forbindelse

også tage stilling til, om der er behov for at opdatere styrelsens meddelelser til fødeafdelingerne

om anvendelse af misoprostol til igangsættelse af fødsler.

Sundhedsstyrelsen forventer at kunne afslutte arbejdet med at vurdere, om der er behov for at

ændre praksis vedrørende igangsættelse af fødsler medio/ultimo september 2014. Sundhedssty-

relsen vil udarbejde et notat, der på baggrund af regionernes redegørelser indeholder en vurde-

ring af behov for ændring af praksis og eventuelle anbefalinger til ændring af praksis.

Uddannelse om medicinsk igangsættelse af fødsler.

Sundhedsstyrelsen har bedt henholdsvis Jordemoderforeningen og DSOG om at undersøge, om

det undervisningsmateriale, der anvendes i forbindelse med uddannelse og efteruddannelse af

jordemødre og læger, beskriver medicinsk igangsættelse af fødsler – herunder virkninger og

bivirkninger, ansvarsdeling og delegation, hjemsendelse med eller uden selvmedicinering, ind-

beretning af bivirkninger og utilsigtede hændelser samt information til den gravide om igang-

sættelse – i fornødent omfang. Denne aktivitet skal give et overblik over, om uddannelse og

efteruddannelse indeholder den fornødne information om medicinsk igangsættelse af fødsler og

et evt. grundlag for at rette henvendelse til Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregå-

ende Uddannelser. Denne aktivitet har været drøftet med parterne én gang, og den forventes

afsluttet i efteråret 2014.