Sundheds- og Ældreudvalget 2014-15 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 74
Offentligt
1548964_0001.png
Busk He
Hansen
Quit Diabetes konceptet
[email protected]
Mange tak for interessen og henvendelsen vedr. den nationale kliniske
retningslinje for udvalgte sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til
patienter med type 2 diabetes.
Generelt om metoden bag de nationale kliniske retningslinjer
Den nationale retningslinje (NKR) for rehabilitering af patienter med type 2
diabetes indeholder 10 udvalgte, kliniske problemstillinger, som hver er udtrykt
ved et ”fokuseret spørgsmål”. For hvert spørgsmål fastlægges det på forhånd,
hvilke
kritiske
og
vigtige
outcomes, der skal fokuseres på. Spørgsmålene er
således nøje afgrænsede, hvormed det også nøje afgrænses, hvad der kan svares
på og hvilke studier, der inkluderes i den systematiske litteraturgennemgang.
De udvalgte studier evidensvurderes ud fra værktøjerne AGREE II, AMSTAR
og GRADE, og på denne baggrund udarbejdes anbefalinger for de kliniske
problemstillinger. De fokuserede spørgsmål, evidensvurderingerne samt
anbefalingerne samles i en retningslinje, der sendes i bred offentlig høring og i
peer-review hos to eksperter på området. Kommentarer og ændringsforslag er
efterfølgende indbygget i den endelige udgave af retningslinjen.
Det stringente metodevalg betyder, at der vil være en række studier inden for
området, som ikke inkluderes enten på grund af bias, en forkert
studiepopulation, manglende randomisering, forkert design osv. Det gælder for
en række af de anførte referencer i henvendelsen (1, 2, 4, 10, 11, 12, 13, 14,
15). Kun to af de refererede studier i henvendelsen (3, 9) var randomiserede og
var af den grund potentielle kandidater til at indgå i metaanalysen i den kliniske
retningslinje. I Westman et al. (3) sammenlignede man imidlertid både
kulhydratmængden og kulhydrat sammensætningen (glykæmisk index), hvilket
medførte eksklusion fra analyserne. Guldbrand et al. (9) er en korrekt
gennemført randomiseret sammenligning af kostråd om lav-kulhydrat diæt eller
traditionel høj-kulhydrat diæt. Der var dog ingen diætvejledning ved klinisk
diætist i nogen af grupperne og det medførte desuden ingen vægtforskel, men
en forbigående bedre metabolisk kontrol i lav-kulhydrat gruppen. Et resultat,
som er sammenlignelig med metaanalysen i den publicerede NKR. Der kan
argumenteres for og imod at ekskludere dette studium fra vores metaanalyse,
men det ville under alle omstændigheder ikke have ændret på resultatet.
Det nylige review af Feinman et al. (5) er ligeledes blevet vurderet, men det
medfører ingen ændring i retningslinjen.
7. august 2015
Sagsnr. 4-1013-41/1
Reference ANWS
T 7222 7680
E [email protected]
 SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 74: Henvendelse af 24/9-15 Foreningen Quiot Diabetes vedr. diabetesbehandling
1548964_0002.png
Vi er bevidste om, at den stringente afgrænsning af spørgsmålene kan betyde, at
interessante observationer og hypoteser ikke bliver belyst, men på den anden
side vurderes det, at metoden mindsker risikoen for, at en anbefaling bliver
baseret på et forkert grundlag.
For mere information omkring metoden bag udarbejdelse af de nationale
kliniske retningslinjer henvises til Metodehåndbogen på Sundhedsstyrelsens
hjemmeside:
http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-
retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer/metode/metodehaandbog.
På
samme hjemmeside findes desuden søgeprotokoller for de enkelte spørgsmål i
retningslinjen samt evidensvurderinger af de inkluderede studier.
Valg af fokuserede spørgsmål i retningslinjen
Som det allerede fremgår i retningslinjen, er ti fokuserede spørgsmål ikke
tilstrækkeligt til at dække alle relevante emner inden for rehabilitering af
patienter med type 2 diabetes, hvorfor nogle vigtige aspekter således ikke er
omfattet af retningslinjen. Det gælder blandt andet rygeafvænning,
rehabilitering af patienter med anden etnisk baggrund end dansk og
farmakologisk behandling. Retningslinjen har således ikke sammenlignet
farmakologisk behandling (metformin) med livsstilsændringer. Vedr. dette
emne henvises til guidelinen for farmakologisk behandling af type 2 diabetes,
publiceret af Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen
Medicin og Institut for Rationel Farmakoterapi.
Derudover adresserer retningslinjen ikke problemstillingen vedr. kostens
proteinindhold og nyresygdom. Vedrørende livsstilsintervention og
hjertekarsygdom er dette undersøgt i det randomiserede Look-AHEAD studie,
hvorimod der ikke findes randomiserede studier med lav-kulhydrat diæt versus
traditionel diæt, der har disse hårde endepunkter.
Anbefaling om kulhydratindholdet i kosten
I retningslinjen gives en svag anbefaling
for
diætbehandling baseret på de
nordiske næringsstofsanbefalinger (kulhydrat 45-60%, protein 10-20%, fedt
<35%) frem for diætbehandling baseret på relativt lav kulhydratindtagelse
(<45%) og høj proteinindtagelse (>20%) og/eller høj fedtindtagelse (>35%) til
patienter med type 2 diabetes.
Diæter med lavt kulhydratindhold synes at have en gunstig effekt på den
glykæmiske kontrol på kort sigt, men effekten er flygtig. Derudover er en diæt
med relativt lavt kulhydratindhold ikke ledsaget af et større vægttab
sammenlignet med en diæt med et højt indhold af kulhydrater, og der var
ligeledes ingen forskel på livskvalitet på lang sigt og frafald.
Ovenstående udtrykker, at evidensen samlet set, efter arbejdsgruppen og
Sundhedsstyrelsens mening, ikke er tilstrækkelig til at anbefale et
Side 2
 SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 74: Henvendelse af 24/9-15 Foreningen Quiot Diabetes vedr. diabetesbehandling
paradigmeskift i diætbehandlingen af type 2 diabetes. Dermed har man ikke
sagt, at lav-kulhydrat diæt bør frarådes (det vil kræve en stærk anbefaling
imod), men derimod sagt, at med den givne evidens, bør man ikke ændre
behandlingen
hos flertallet
af patienterne. En sådan beslutning vil kræve et
større og mere entydigt evidensgrundlag.
Med venlig hilsen
Annette Wittrup Schmidt
Projektleder for den nationale kliniske retningslinje for udvalgte
sundhedsfaglige indsatser ved rehabilitering til patienter med type 2 diabetes
Sygehuse og Beredskab,
Sundhedsstyrelsen
Side 3