SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 16: Orientering om høring over bekendtgørelser og vejledninger til udmøntning af ændring af lov om andvendelse af tvang i psykiatrien, fra sundheds- og ældreministeren

Sundheds- og Ældreudvalget 2014-15 (2. samling)
SUU Alm.del Bilag 16
Offentligt

Sundheds- og Ældreministeriet

Enhed: Primær Sundhed

Sagsnr.: 1502905

Dok. nr.: 1742700

Dato: 3. juli 2015

UDKAST 03072015

Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og

tvungen opfølgning efter udskrivning, m.v. for

patienter indlagt på psykiatriske afdelinger

(Til psykiatriske afdelinger)

1. Indledning

Frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse,

ophold og behandling på psykiatrisk afdeling må kun ske i henhold til lov om an-

vendelse af tvang i psykiatrien

Denne vejledning knytter sig til psykiatriloven og bekendtgørelse om samtaler efter

ophør af tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger

, bekendtgørelser om an-

vendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger

iii

, be-

kendtgørelser om underretning og klagevejledning

og bekendtgørelser om forret-

ningsorden for de psykiatriske patientklagenævn

Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede sam-

tykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelse fastsat i henhold til lov, jf. §

15, stk. 1, i sundhedsloven

Psykiatriloven regulerer adgangen til i visse tilfælde at anvende tvang i forbindelse

med psykiatrisk behandling. Psykiatriloven giver således hjemmel til i visse tilfælde

at fravige hovedreglen om, at behandling ikke må indledes eller fortsættes uden

patientens informerede samtykke. Af psykiatriloven fremgår, at indlæggelse, op-

hold og behandling på psykiatrisk afdeling så vidt muligt skal finde sted med pati-

entens samtykke. Et samarbejde mellem patient og den behandlende læge er en

forudsætning for, at det psykiatriske behandlingstilbud kan føre til et godt resultat.

I forbindelse med indlæggelsen skal patienten vejledes om formålet med indlæg-

gelsen, opholdet og dets forventede varighed, behandlingen samt hvilket resultat

dette vil have på patientens samlede tilstand.

Inden der påbegyndes behandling, skal patienten være informeret om sin hel-

bredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om hvilke risici der er for

udvikling af komplikationer og bivirkninger. Der skal også oplyses om eventuelle

andre behandlingsmuligheder, deres konsekvenser, forventede virkning, mulige

komplikationer og bivirkninger. Endvidere skal der oplyses om forventede konse-

kvenser af manglende behandling.

2. Forhåndstilkendegivelser

Patienten har ret til en samtale i forbindelse med indlæggelsen, hvor patienten skal

høres om eventuelle tilkendegivelser af præferencer i forhold til behandlingen.

Dette fremgår af psykiatrilovens § 3, stk. 4 – 6. Patienten kan her fremsætte sine

personlige ønsker til behandlingens form og indhold. Dette gælder også behand-

ling uden samtykke. Ved indlæggelsessamtalen kan også berøres hvilke reakti-

onsmuligheder, patienten foretrækker, at sundhedspersonalet gør brug af i en til-

spidset situation, eller hvilken behandling patienten foretrækker, hvis patienten får

det dårligt. Det kan også drøftes hvilke behandlingsformer patienten vil foretrække,

hvis anvendelse af tvang kommer på tale.

SUU, Alm.del - 2014-15 (2. samling) - Bilag 16: Orientering om høring over bekendtgørelser og vejledninger til udmøntning af ændring af lov om andvendelse af tvang i psykiatrien, fra sundheds- og ældreministeren

Tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet kan nødvendigvis kun finde sted efter den

kliniske vurdering ved indlæggelsen og i forbindelse med udformning af behand-

lingsplanen. Patientens tilkendegivelser skal så vidt muligt inddrages som vejle-

dende for overlægens overvejelser om behandling, også i tilfælde hvor behandling

uden samtykke kommer på tale. Patienten skal informeres om, at der kan opstå

situationer, hvor det kan være nødvendigt at fravige forhåndstilkendegivelsen.

Ved tilrettelæggelse af behandlingstilbuddet skal det inddrages, hvad der kunne

have forebygget anvendelse af tvang i et tidligere indlæggelsesforløb.

Patienten skal også ved indlæggelsessamtalen tage stilling til inddragelse af pårø-

rende eller andre i patientens netværk i behandlingsforløbet.

Hvis det på grund af patientens tilstand efter en lægelig vurdering ikke er muligt at

gennemføre en indlæggelsessamtale og indhente forhåndstilkendegivelser i for-

bindelse med indlæggelsen, skal dette ske snarest muligt herefter.

Patientens forhåndstilkendegivelser skal fremgå af patientjournalen.

3. Behandlingsplaner

Der skal opstilles behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på psykiatrisk

afdeling. Dette fremgår af psykiatrilovens § 3, stk. 3.

Det er den behandlingsansvarlige overlæge, der har ansvaret for at der opstilles en

behandlingsplan. Overlægen kan bemyndige en anden læge til at udarbejde en

behandlingsplan for patienten.

Behandlingsplanen skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen og skal om-

fatte følgende:

a) psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af de fænomener, der

underbygger diagnoserne,

b) plan for de efterfølgende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske

og behandlingsmæssige grunde,

c) plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling

som psykoterapeutiske, miljøterapeutiske samt sociale foranstaltninger, under

hensyntagen til eventuelt senere indløbne undersøgelsesresultater,

d) de mål, der søges opnået ved behandlingen, og antagelser om behandlin-

gens varighed,

e) tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen og

f) oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen.

I forbindelse med udarbejdelsen af behandlingsplanen skal lægen informere pati-

enten om formålet med behandlingen og søge patientens samtykke til den påtænk-

te behandling, herunder overveje og diskutere patientens eventuelle forslag til an-

dre behandlingsformer. Patientens tilkendegivelser og resultatet af drøftelsen skal

indføres i journalen.

Der er ingen formelle krav til udformningen af behandlingsplanen, udover at denne

er en del af journalen, hvad enten den er indskrevet i selve journalen eller forelig-

ger som et selvstændigt notat. Den enkelte psykiatriske afdeling kan derfor anven-

de den udformning, der lokalt findes optimal, og som mest overskueligt beskriver

de enkelte elementer i behandlingsplanen.

Behandlingsplanen er i sin helhed omfattet af reglerne om aktindsigt i patientjour-

naler.

Patienten skal inddrages og høres om behandlingsplanens indhold, og patientens

samtykke skal til stadighed søges opnået. Under hele behandlingsforløbet bør der i

videst muligt omfang træffes klare aftaler om samarbejdet mellem patient og be-

handlere. Disse aftaler skal journalføres.

En kopi af behandlingsplanen og de efterfølgende reviderede behandlingsplaner

skal tilbydes patienten, som kan vælge at tage imod eller frabede sig behandlings-

planen.

Planen skal ajourføres ved ændringer i patientens tilstand eller i den overordnede

behandlingsstrategi.

Det skal i videst mulige omfang søges at inddrage pårørende om behandlingspla-

nen og dennes indhold. Dette forudsætter patientens samtykke. For en definition af

nærmeste pårørende henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om information

og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

vii

, punkt 2.1.2.1.

4. Særligt vedrørende mindreårige

Det fremgår af psykiatriloven § 1, stk. 3, at der ved tvang forstås anvendelse af

foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke, jf. kapitel 5 i

sundhedsloven.

Det følger af sundhedsloven, at forældremyndighedens indehaver kan give infor-

meret samtykke til behandling for patienter under 15 år. Den behandlingsansvarlige

overlæge skal sørge for, at mindreårige patienter informeres og inddrages i drøftel-

serne om behandling i det omfang, patienten forstår behandlingssituationen, med-

mindre dette kan skade patienten. Patientens tilkendegivelser skal, i det omfang de

er aktuelle og relevante, tillægges betydning.

Forældrenes samtykke skal være givet til en konkret behandling. I kravet herom

ligger, at et samtykke skal være konkretiseret i den forstand, at det er klart og utve-

tydigt, hvad samtykket omfatter. Det skal være klart hvilken behandling, herunder

behandlingsmetode, der må foretages, og hvad formålet er med behandlingen.

Samtykket skal være informeret, og sundhedspersonen må således sikre sig, at

forældrene til patienten under 15 år er tilstrækkeligt informeret om behandlingen til

at vide, hvad der gives samtykke til. Den information, som sundhedspersonen giver

til forældrene, er med til at præcisere og konkretisere samtykkets rækkevidde.

Samtykket skal også være aktuelt, det vil sige givet til behandling, der skal foreta-

ges i nærmeste fremtid og ikke på et uvist tidspunkt i fremtiden.

Hvis lægen vælger at ordinere en behandling, som patienten under 15 år modsæt-

ter sig, skal lægen, selvom forældrene samtykker, altid opveje fordele og ulemper,

og vælge den til enhver tid for patienten mest skånsomme løsning. Mindste mid-

dels princip skal altid følges. Ligeledes må overvejelser om forholdet mellem foræl-

dre og patient inddrages i lægens beslutning.

Forældremyndighedens indehaver skal informeres om, at denne har mulighed for

at frasige sig stillingtagen til anvendelse af magt over for patienten under 15 år.

Hvis forældremyndighedens indehaver ikke ønsker at tage stilling, vil patienten

under 15 år være omfattet af psykiatriloven, hvis de øvrige betingelser for anven-

delse af de enkelte tvangsforanstaltninger er opfyldt. Dette indebærer beskikkelse

af patientrådgiver og klagemuligheder, m.v.

Psykiatrisk behandling af patienter under 15 år, som iværksættes uden informeret

samtykke fra forældremyndighedens indehaver, vil være tvangsbehandling, og skal

altid ske inden for rammerne af psykiatriloven. Dette gælder også, når forældrene

har undladt at tage stilling.

Psykiatrisk behandling, herunder foranstaltninger omfattet af psykiatriloven, af pati-

enter under 15 år, der iværksættes med forældremyndighedens samtykke, betrag-

tes ikke som tvang. Der er tale om magtanvendelse, hvis patienten er under 15 år,

og forældrene giver samtykke til en behandling, som er imod den mindreåriges

vilje. Magtanvendelsen skal registreres i tvangsprotokollen, jf. vejledning om udfyl-

delse af tvangsprotokoller

viii

For alle patienter over 15 år, uanset om de har den fornødne modenhed, vil der

være tale om tvang, hvis ikke patienten giver samtykke til behandlingen og be-

handlingen skal ske indenfor rammerne af psykiatriloven.

5. Eftersamtaler

Efter enhver tvangsforanstaltning / magtanvendelse er ophørt, skal patienten tilby-

des en eller flere samtaler. Forældre til patienter under 15 år skal også tilbydes en

eller flere samtaler efter ophør af magtanvendelse, jf. psykiatrilovens § 4, stk. 5 og

6, og bekendtgørelse om samtaler efter ophør af tvangsforanstaltning og magtan-

vendelse på psykiatriske afdelinger

Eftersamtalen er en systematisk gennemgang og bearbejdning af patientens, og

for patienter under 15 år også forældrenes, oplevelser i forbindelse med tvangs-

udøvelsen / magtanvendelsen. Det er formålet, at samtalen skal medvirke til at give

patienten en større forståelse for årsagen til, at det i situationen blev vurderet nød-

vendigt at anvende tvang/magtanvendelse.

Det er endvidere hensigten, at eftersamtaler skal medvirke til at forebygge yderlige-

re anvendelse af tvang/magtanvendelse i behandlingsforløbet. Det kan blandt an-

det ske ved, at det personale, der gennemfører eftersamtalen, bliver bekendt med

patientens opfattelse af den anvendte tvang/magtanvendelse og herved opnår en

bedre forståelse for patientens reaktionsmønstre. Formålet er at søge at forebygge

eller reducere tvang/magtanvendelse over for den pågældende patient i eventuelle

fremtidige situationer, eller eventuelt at gennemføre tvang / magtanvendelse på en

mere hensigtsmæssig og mindre traumatisk måde for patienten. Eftersamtaler har

derfor også til formål at bidrage til at øge patienttilfredsheden.

Ved systematisk at gennemføre eftersamtaler, kan personalet desuden opnå erfa-

ringer, som kan anvendes til at forebygge eller reducere anvendelse af tvang /

magtanvendelse i afdelingen generelt.

Eftersamtalen skal gennemføres af personale på den afdeling, hvor foranstaltnin-

gen har fundet sted, og skal finde sted snarest efter, at foranstaltningen er ophørt.

Den behandlingsansvarlige overlæge skal udpege en person blandt afdelingens

ansatte til at gennemføre samtalen. Det kan fx være en autoriseret sundhedsper-

son, andet plejepersonale, psykolog eller pædagog.

Ved vurdering af omfanget, indholdet og tidspunktet for samtalens afholdelse skal

der tages udgangspunkt i en samlet vurdering af patientens situation/tilstand.

Følgende forhold skal indgå i eftersamtalen:

a) hvordan patienten oplevede den pågældende tvangsforanstalt-

ning/magtanvendelse, og den måde, den blev gennemført på,

b) patientens opfattelse af årsag til og formål med den pågældende tvangsfor-

anstaltning / magtanvendelse,

c) patientens vurdering af, hvordan tvang / magt kunne have været undgået

tvang i den konkrete situation, og i givet fald hvordan patienten og personalet

skulle have forholdt sig,

d) patientens forslag til, hvordan tvang / magt i eventuelle fremtidige situationer

kan forebygges,

e) information om, hvordan personalet opfattede årsagen til og formålet med

tvangsforanstaltningen / magtanvendelsen og

f) virkning og eventuelle bivirkninger ved den pågældende tvangsforanstaltning /

magtanvendelse, fx ved medicinering.

Andre forhold i relation til tvangsforanstaltningen / magtanvendelsen, som kan

fremme formålet med samtalen, kan inddrages af såvel patienten som af persona-

let.

Efter samtalens afslutning skal der skrives et referat, som udleveres til patienten.

Patienten skal have mulighed for at kommentere referatet. Det endelige referat skal

indgå i patientjournalen.

Personalet skal vurdere, om der vil være behov for at afholde flere eftersamtaler.

Patienten skal informeres om, at der er mulighed for supplerende samtale, som

kan finde sted, hvis patienten anmoder om det.

6. Tvangsfiksering

Tvangsfiksering kan i henhold til psykiatrilovens § 1 kun ske på psykiatriske afde-

linger og kun når psykiatrilovens betingelser herfor er opfyldt, jf. psykiatrilovens

§ 14.

Tvangsfiksering må kun anvendes kortvarigt og skal være nødvendig for at afvær-

ge at patienten

1) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme

eller helbred,

2) forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter, eller

3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang.

Tvangsfiksering kan undtagelsesvist anvendes ud over nogle få timer, hvis der er

væsentlig grunde til at fortsætte tvangsfikseringen, herunder hensynet til patientens

eller andres liv, førlighed eller sikkerhed.

Det er en overlæge på afdelingen, der skal træffe beslutning om anvendelse af

tvangsfiksering, efter at denne har tilset patienten, jf. psykiatrilovens § 15, stk. 1. I

overlægens fravær kan beslutningen træffes af en anden læge, men overlægen

skal hurtigst muligt efter at denne er mødt på sygehuset, tage stilling til tvangsfikse-

ringen, jf. psykiatrilovens § 4 a.

Så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægelig vurde-

ring af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfikseringen, så ofte som for-

holdene tilsiger det, dog mindst 3 gange i døgnet efter at beslutningen om anven-

delse af tvangsfiksering er truffet, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 4. Disse tilsyn skal

fordeles jævnt over døgnet.

Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 24 timer, skal en speciallæ-

ge, der ikke er ansat på det pågældende psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder

sted, foretage en obligatorisk efterprøvelse af spørgsmålet om fortsat anvendelse

af tvangsfiksering, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 5.

Denne obligatoriske efterprøvelse af den eksterne speciallæge skal herudover

gentages efter 48 timer efter iværksættelsen af tvangsfiksering og herefter på 4.

dagen efter iværksættelsen af tvangsfiksering, jf. § 21, stk. 6. Herefter gentages

revurdering en gang om ugen ved ekstern speciallæge, så længe foranstaltningen

pågår.

De obligatoriske efterprøvelser fritager ikke overlægen for det overordnede ansvar

for, at blandt andet tvangsfiksering ikke anvendes i videre omfang end højst nød-

vendigt, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 1. Den løbende efterprøvelse efter § 21, stk. 1,

skal således finde sted sideløbende med de obligatoriske efterprøvelser efter § 21,

stk. 5-7.

Speciallægen, der foretager den eksterne vurdering, skal være speciallæge i psy-

kiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri. En speciallæge i børne- og ungdomspsy-

kiatri kan således foretage vurdering på en voksenpsykiatrisk afdeling, og en spe-

ciallæge i psykiatri kan foretage vurdering på en børne- og ungdomspsykiatrisk

afdeling.

Det afgørende er, at den eksterne speciallæge ikke er ansat på det psykiatriske

afsnit, hvor indgrebet finder sted, og således ikke har ansvar for patientens be-

handling og heller ikke ansættelsesmæssigt er underordnet den behandlende læ-

ge. Den eksterne speciallæge kan være ansat på et andet hospital, men kan også

være ansat på det hospital, hvor den fikserede patient er indlagt. Hvis der for ek-

sempel er tale om en patient, der er indlagt på et gerontopsykiatrisk afsnit, kan den

eksterne efterprøvelse foretages af en speciallæge, der er ansat på et andet afsnit

på hospitalets psykiatriske afdeling.

Ved uenighed i bedømmelsen af, om der fortsat er behov for at opretholde en

tvangsfiksering, er den behandlende overlæges vurdering afgørende. Uenighed

mellem de to læger skal dog mundtligt og skriftligt oplyses over for patienten og

patientrådgiveren.

Vurderingen ved den eksterne speciallæge skal foretages på baggrund af special-

lægens egen undersøgelse af patienten, og kan således ikke foretages alene på

baggrund af en gennemgang af journalmateriale. Speciallægens vurdering skal

tilføres patientens journal.

Den behandlende overlæge skal umiddelbart efter udløbet af henholdsvis de 24

timer, 48 timer, og på 4. dagen og herefter ugentligt, jf. § 21, stk. 5 og 6, sikre sig,

at der tilkaldes en speciallæge, der kan foretage de nævnte vurderinger. De nævn-

te vurderinger skal foretages senest samme dag som udløbet af tidsfristerne. Hvis

tidsfristerne udløber sent om aftenen eller om natten, skal den eksterne læge fore-

tage vurderingen den følgende morgen. Yderligere udsættelse kan ikke ske på

grund af helligdage og weekends.

Hvis der ved tvangsfikseringen foruden bælte anvendes handsker, hånd- eller fod-

remme, skal der ved vurderingerne, jf. § 21, stk. 4-7, tages særskilt stilling til den

fortsatte anvendelse af disse tvangsmidler. Hvis der hos en tvangsfikseret patient

senere i forløbet anvendes remme eller handsker, regnes tidsfristen fra den først

iværksatte foranstaltning, det vil sige fra iværksættelsen af bæltefikseringen.

Overvejelserne om og beslutningerne om iværksættelse og opretholdelse af

tvangsfiksering, herunder fiksering med hånd- og fodremme samt handsker, skal

fremgå af journalen.

7. Beskyttelsesfiksering

Ved beskyttelsesfiksering forstås anvendelse af ethvert middel, der benyttes for at

hindre, at en patient utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare. Beskyttelsesfik-

sering må kun benyttes, efter at en læge har tilset patienten og truffet nærmere

bestemmelse om anvendelse af et bestemt beskyttelsesmiddel.

Beskyttelsesfiksering med bløde stofbælter og lignende kan benyttes. Ledelsen har

ansvaret for at sikre, at patienterne ikke ved beskyttelsesfiksering kommer til ska-

de, hvorfor der skal anvendes CE-mærkede bælter. Ledelsen har endvidere ansva-

ret for at vejlede personalet om brugen af stofbælter og lignende. Ledelsen har

tillige ansvaret for at vurdere, om en forsvarlig overvågning af patienten kan etable-

res inden for afdelingens sædvanlige rutiner, eller om der skal være fast vagt, så

længe fikseringen varer.

8. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner

Der er i loven særlige bestemmelser om den fortsatte behandling efter udskrivning,

når det antages, at patienten efter udskrivning ikke selv vil søge den behandling,

herunder de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. I disse tilfæl-

de har den behandlingsansvarlige overlæge ansvaret for, at der indgås en udskriv-

ningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de sociale myndig-

heder i kommunen, praktiserende læger og praktiserende speciallæger m.fl. om de

behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Der er tale om et samarbejde,

hvor tilbuddene i udskrivningsaftalen fastlægges ved fælles konference mellem de

forskellige myndigheder og patienten, m.v.

Det kan fx dreje sig om patienter med alvorlig sindslidelse, der udsættes for bety-

delig helbredsforringelse ved ikke at modtage nogen form for behandlingsmæssig

eller social støtte. Der kan fx være tale om patienter, der lider af skizofreni og sam-

tidig har misbrugsproblemer eller store sociale problemer.

Udskrivningsaftalen skal indeholde en beskrivelse af patientens aktuelle og forven-

tede behov for behandling og sociale tilbud samt angivelse af dato og tidspunkt for

det første møde hos vedkommende myndighed m.fl. Aftalen skal så vidt muligt

tilgodese patientens ønsker. Udskrivningsaftalen skal være tidsbegrænset, og afta-

len skal tages op til vurdering efter en bestemt angiven periode. Det vil sige, at den

samlede varighed af aftalen (start- og slutdato) skal angives, samt at det skal vur-

deres, hvor ofte patienten skal ses i perioden. Det skal fremgå af udskrivningsaft-

alen, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen, og hvem der er ansvarlig for

opfølgning, så patienten modtager de beskrevne behandlingsmæssige og sociale

tilbud. Det skal endvidere fremgå, hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke over-

holdes.

I mange tilfælde har det distriktspsykiatriske center, det opsøgende psykiatri team

eller de sociale behandlingsinstitutioner erfaringer med disse patienter og vil på

naturlig vis kunne inddrages i planlægningen. Det skal også vurderes, hvordan den

praktiserende læge på den mest hensigtsmæssige måde kan inddrages i planlæg-

ningen. Et forudgående kendskab til patientens fysiske og psykiske funktionsni-

veau har betydning for indholdet af udskrivningsaftalen samt for opfølgningen. Ofte

vil det distriktspsykiatriske center følge patienten efter udskrivningen, og i disse

situationer kan det derfor være hensigtsmæssigt, at distriktspsykiatrisk center er

ansvarligt for opfølgning på aftalen.

I de tilfælde, hvor patienten ikke vil medvirke til at indgå en udskrivningsaftale, har

overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevan-

te myndigheder m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige

og de sociale tilbud til patienten. Der stilles samme indholdsmæssige krav til en

koordinationsplan som til en udskrivningsaftale, der indgås med patientens medvir-

ken.

Tilbuddene i udskrivningsaftaler og koordinationsplaner kan ikke gennemtvinges

overfor patienten.

Hvis en patient forlader afdelingen, uden at dette er aftalt, og ikke ønsker at vende

tilbage, må det betragtes som et ønske om udskrivning. Hvis patienten kan udskri-

ves, kan bestemmelserne om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner anven-

des, såfremt der skønnes at være behov herfor. Afdelingen skal i så fald forsøge at

få kontakt til patienten for at opnå rimelige aftaler om forløbet.

Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner foregår som beskrevet i

samarbejde mellem relevante myndigheder m.fl. Samarbejdet forudsætter en ud-

veksling af oplysninger om patienten, der er nødvendige for at kunne indgå og

følge op på udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner. Videregivelse af oplys-

ninger til de relevante myndigheder m.fl., om patientens rent private forhold uden

patientens samtykke kan derfor finde sted i medfør af lovens § 13 c, når det må

anses for nødvendigt. Det skal understreges, at alene de oplysninger, der er nød-

vendige for indgåelse af en udskrivningsaftale eller koordinationsplan kan videregi-

ves uden patientens samtykke, hvis patienten ikke vil eller kan samtykke.

9. Tvungen opfølgning efter udskrivning

Fra den 1. oktober 2010 blev det i en 4 årig periode muligt at anvende tvungen

opfølgning efter udskrivning til en lille gruppe svært psykisk syge patienter, som det

ikke hidtil havde været muligt at fastholde i nødvendig medicinsk behandling efter

udskrivning. Forsøgsordningen er udvidet med yderligere 4 år. Tvungen opfølgning

har nær tilknytning til de gældende regler om udskrivningsaftaler og koordinations-

planer, der også har til formål at sikre den nødvendige behandling til patienten efter

udskrivning.

Det forudsættes, at patienter, der udskrives til tvungen opfølgning, er i et stabilt

behandlingsforløb og at en beslutning om tvungen opfølgning ikke fører til, at pati-

enten udskrives tidligere end det ville være tilfældet, hvis der ikke var udsigt til

iværksættelse af tvungen opfølgning. Beslutning om tvungen opfølgning efter ud-

skrivning træffes af overlægen, inden patienten udskrives. Beslutningen træffes,

hvis der på baggrund af den aktuelle indlæggelse findes at være en begrundet

formodning og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med

at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, og

1) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet

tvangsindlagt mindst 3 gange,

2) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét til-

fælde har undladt at følge den behandling, der er anført i en udskrivningsaftale

eller koordinationsplan,

3) patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller

tvangstilbageholdt, og

4) patienten inden for det sidste �½ år forud for den aktuelle indlæggelse har fået

ordineret opsøgende behandling med et udgående psykiatriteam, men har und-

ladt at følge den ordinerende medicinske behandling.

Der er tale om 5 betingelser, der alle skal være opfyldte for, at overlægen kan træf-

fe beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning. Det er ikke tilstrækkeligt, at

patienten har været tvangsindlagt 3 gange inden for de seneste 3 år, hvis de andre

betingelser ikke er opfyldt. Beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan

kun træffes i forhold til patienter, der aktuelt er tvangsindlagt eller tvangstilbage-

holdt, og som opfylder de øvrige betingelser herfor. Bestemmelsen omfatter ikke

retslige patienter, idømt en særforanstaltning, idet den aktuelle indlæggelse for

disse patienters vedkommende ikke beror på en tvangsindlæggelse eller tvangstil-

bageholdelse, men på en dom. Dog vil det være muligt for en patient at være i et

forløb med en ambulant dom til behandling samtidig med, at patienten er underlagt

tvungen opfølgning efter udskrivning.

At behandlingen skal være ”nødvendig for patientens helbred” betyder, at overlæ-

gen i sin vurdering skal lægge vægt på, hvilke konsekvenser et ophør af behand-

lingen kan have for patienten. Disse overvejelser skal tydeligt fremgå af patientens

journal.

Tvungen opfølgning efter udskrivning har til formål at sikre muligheden for at fast-

holde de sværest psykisk syge patienter, der flere gange genindlægges i psykotisk

tilstand, og som det ikke tidligere har været muligt at fastholde i den nødvendige

behandling inden for rammerne af lovgivningen. Det drejer sig om en forholdsvis

lille gruppe patienter, som gang på gang bliver tvangsindlagt, men som stopper

behandlingen, når de bliver udskrevet, for efterfølgende at få det dårligere og dårli-

gere, inden de atter indlægges med tvang. Det er afgørende, at patienter kun bliver

omfattet af tvungen opfølgning efter udskrivning, hvis de relevante og nødvendige

behandlings- og støttemuligheder har været tilbudt og forsøgt anvendt.

Et vigtigt formål med tvungen opfølgning efter udskrivning er at give patienter i

målgruppen mulighed for også efter udskrivning at opleve et stabilt behandlingsfor-

løb og dermed mulighed for at opnå en bedre livskvalitet. Det er tillige et vigtigt

formål at forebygge tilbagefald i patientens alvorlige psykiske sygdom og i den

forbindelse også at forebygge anden tvangsanvendelse, herunder især tvangsind-

læggelse og tvangsfiksering.

Overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan alene inde-

holde et pålæg til patienten om at møde op til medicinering i det psykiatriske syge-

husvæsen. Overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning vil ikke

kunne indeholde et pålæg om behandling andre steder.

”Det psykiatriske sygehusvæsen” skal forstås i bred forstand og omfatter foruden

egentlige sygehusafdelinger også distriktspsykiatriske centre, hvor en behand-

lingsansvarlig overlæge har ansvaret for behandlingen. Det er således muligt, at

beslutningen om tvungen opfølgning efter udskrivning kan indeholde et pålæg til

patienten om at møde op på et distriktspsykiatrisk center. Det ikke tilladt at medici-

nere patienten mod dennes vilje i patientens eget hjem, botilbud, herberger, m.v.

Tvungen opfølgning efter udskrivning indeholder alene et pålæg om medicinsk

behandling. Andre tvangsforanstaltninger, fx tvangsernæring, kan ikke anvendes i

forbindelse med tvungen opfølgning efter udskrivning.

Hvis patienten ikke møder op til medicinering, kan overlægen beslutte, at patienten

skal afhentes af politiet og bringes til tvangsmedicinering på en psykiatrisk afdeling.

Der skal ved afhentningen være en sundhedsperson til stede. En sundhedsperson

er en person som defineret i sundhedslovens § 6. Ved en sundhedsperson forstås

herefter, ”personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage

sundhedsfaglige opgaver, og personer der handler på disses ansvar”. Så vidt mu-

ligt, skal den medfølgende sundhedsperson være kendt af patienten, og have

kendskab til patienten og dennes behandlingsforløb. Det forudsættes, at den psy-

kiatriske afdeling forud for kontakten med politiet har gjort rimelige bestræbelser på

at komme i kontakt med patienten, for på den måde at sikre, at patientens mang-

lende fremmøde ikke skyldes en forglemmelse eller en forhindring.

Eventuel afhentning ved politiets hjælp skal gennemføres så skånsomt som muligt,

for at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. De medvirkende polititje-

nestemænd skal så vidt muligt være civilklædte.

Den medicinske behandling, der gives i forbindelse med tvungen opfølgning efter

udskrivning, skal være med lægemidler, hvor patientens reaktion er kendt. Den

medicinske behandling skal have en kendt og gavnlig effekt på patienten. Det for-

udsættes i øvrigt, at den behandlingsansvarlige overlæge ved tvungen opfølgning

efter udskrivning sikrer sig, at behandlingen har en gavnlig effekt på patienten og

ikke er forbundet med uforholdsmæssigt store bivirkninger. Ved tvungen opfølgning

efter udskrivning skal behandlingen, som ved enhver anden tvangsbehandling, ske

i overensstemmelsen med Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med

antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år med psykotiske lidelser

Den medicinske behandling kan eventuelt være depotpræparater. Beslutningen om

anvendelse af depotmedicin skal ses i lyset af det mindste middels princip. Det må

som udgangspunkt antages at være mindre indgribende for patienten at skulle

møde til behandling med depotmedicin med eksempelvis 14-dages intervaller, frem

for fx at skulle møde dagligt. Det skal bemærkes, at tvangsmæssig anvendelse af

depotmedicin i denne forbindelse er begrundet i de særlige forhold omkring tvun-

gen opfølgning efter udskrivning. Det kan således være indiceret at anvende et

depotpræparat i den sidste del af indlæggelsen, når det forventes, at en patient

ved udskrivelsen skal overgå til tvungen opfølgning efter udskrivning.

Beslutningen om tvungen opfølgning er som udgangspunkt gældende for 3 måne-

der. Hvis der er en begrundet formodning og nærliggende risiko for, at patienten

ved 3-månedersperiodens udløb vil ophøre med at følge den behandling, der er

nødvendig for patientens helbred, kan overlægen på sygehuset træffe beslutning

om, at den tvungne opfølgning kan forlænges i indtil 3 måneder. Yderligere forlæn-

gelse af den tvungne opfølgning efter udskrivning kan ske for indtil 3 måneder ad

gangen, dog således, at patienten maksimalt kan være undergivet tvungen opfølg-

ning efter udskrivning i 12 måneder. Dette absolutte loft over, hvor lang tid patien-

ten kan være undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning, forhindrer, at der

kan blive tale om at fastholde patienten i en tvangsbehandling igennem meget lang

tid. Det er overlægen på hospitalet, der er ansvarlig for at vurdere, om den tvungne

opfølgning efter udskrivning kan forlænges samt at indberette dette i tvangsproto-

kollen og føre det i journal.

Patienten kan først undergives tvungen opfølgning efter udskrivning på ny, når

patienten opfylder alle betingelserne igen. Hvis patienten eksempelvis 1 �½ år efter

afslutning af tvungen opfølgning efter udskrivning på ny opfylder alle betingelser,

kan der etableres tvungen opfølgning efter udskrivning. Det afgørende er ikke tiden

fra ophør til eventuel genopstart, men derimod at alle betingelser er opfyldt. Det er i

den forbindelse vigtigt at være opmærksom på, at patienten forud for den nye ak-

tuelle tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse, udover de øvrige kriterier,

skal have været tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt minimum 3 gange inden for

3 år siden afslutning af sidste opfølgning.

Hvis en patient under et forløb med tvungen opfølgning efter udskrivning indlæg-

ges - med eller uden samtykke - skal den tvungne opfølgning efter udskrivning

ophøre. Hvis overlægen vurderer, at patienten ved udskrivelsen skal underlægges

tvungen opfølgning efter udskrivning igen, skal det vurderes om alle kriterierne for

dette fortsat er til stede. Hvis patienten har været underlagt tvungen opfølgning

efter udskrivning i under 12 måneder sammenlagt, skal ordningen ikke etableres

på et nyt grundlag af kriterier.

Alle patienter, der bliver underlagt tvungen opfølgning, skal have tildelt en patient-

rådgiver.

Der kan klages over overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskriv-

ning, over overlægens efterfølgende beslutning om, at patienten kan afhentes med

politiets hjælp, og over overlægens beslutning om forlængelse af den tvungne op-

følgning. Hvis en patient gentagne gange skal afhentes af politiet, skal overlægen

overveje, om ordningen er egnet for patienten, eller om patienten skal have anden

behandling, for eksempel indlæggelse. Klage over overlægens beslutning om

iværksættelse af tvungen opfølgning efter udskrivning har opsættende virkning.

Klage over overlægens beslutning om politiets afhentning af patienten og klager

over forlængelse af den tvungne opfølgning har ikke opsættende virkning.

10. Anbringelse af børn og unge i lukkede afdelinger

Det fremgår af FN´s Børnekonvention, at ethvert barn, der er berøvet friheden, skal

holdes adskilt fra voksne patienter og derfor som udgangspunkt indlægges på en

lukket børne- eller ungdomspsykiatrisk afdeling, medmindre en sådan adskillelse

ikke anses at tjene barnets tarv.

I de områder af landet, hvor der ikke er lukkede børne- og ungdomspsykiatriske

afdelinger, må det bero på en konkret vurdering, hvad der tjener barnets tarv bedst.

En flytning af barnet eller den unge til en lukket børne- eller ungdomspsykiatrisk

afdeling i en anden del af landet kan i særlige tilfælde udgøre en større belastning

end placering på en lukket voksenpsykiatrisk afdeling. I en sådan konkret vurdering

må indgå en række hensyn, blandt andet afstanden til en lukket børne- og ung-

domspsykiatrisk afdeling, længden af den forventede indlæggelsestid, barnets eller

den unges behov for kontakt med forældre og pårørende samt vurdering af, hvor-

vidt den voksenpsykiatriske afdeling er egnet til at opfylde barnets behov for om-

sorg og pleje.

11. Husordener

Sygehusmyndigheden har pligt til at sikre, at der på enhver psykiatrisk afdeling

forefindes en skriftlig husorden, som skal være tilgængelig for patienten, fx ved at

den ligger fremme eller ved opslag i afdelingen, jf. psykiatrilovens § 2 a. Afdelings-

ledelsen skal sikre en procedure, så enhver patient ved indlæggelsen får udleveret

en husorden.

Ved udformning eller ændring af den skriftlige husorden skal patienterne inddra-

ges. Med udgangspunkt i forholdene på den enkelte afdeling, herunder patient-

sammensætningen, tilrettelægger overlægen, hvordan inddragelsen skal foretages.

En husorden skal indeholde generelle regler om patienternes udfoldelsesmulighe-

der under indlæggelse, fx regler om adgangen til at telefonere, regler om rygning i

afdelingen, besøgsforhold, overvåget besøg, m.v., samt om konsekvenserne af, at

husordenen ikke overholdes. Vurdering af hvilke elementer, husordenen skal inde-

holde, skal tage udgangspunkt i de konkrete forhold på den enkelte afdeling. Ved

udformningen bør der rettes særlig opmærksomhed mod de forhold, der på den

enkelte afdeling har givet anledning til tvivl og eventuelle konflikter, og hvor der

således er særlig grund til at have synlige og klare retningslinjer.

12. Klageadgang

I medfør af psykiatrilovens § 34 oprettes ved statsforvaltningen et psykiatrisk pati-

entklagenævn. Det følger af psykiatrilovens § 35, at sygehusmyndigheden efter

anmodning fra patienten eller patientrådgiveren skal indbringe klager over tvangs-

indlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsbehandling, tvungen op-

følgning efter udskrivning i henhold til § 13 d, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk

magt, beskyttelsesfiksering, anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og

særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, aflås-

ning af døre i afdelingen samt oppegående tvangsfiksering og aflåsning af patient-

stue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, for det

psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen. Sygehusmyndigheden skal

ved indbringelse af sagen til det psykiatriske patientklagenævn fremsende sagens

akter, herunder en udskrift af tvangsprotokollen samt en erklæring fra overlægen.

Efter anmodning fra patienten eller patientrådgiveren, skal det psykiatriske patient-

klagenævn ved statsforvaltningen indbringe sine afgørelser vedrørende tvangsind-

læggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvungen opfølgning efter udskriv-

ning i henhold til § 13 d, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, oppegående

tvangsfiksering på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjæl-

land og aflåsning af døre i afdelingen, for retten inden 5 hverdage efter, at patien-

ten eller patientrådgiveren har anmodet om det, jf. psykiatrilovens § 37.

Patienten eller patientrådgiveren kan indbringe afgørelser fra det psykiatriske pati-

entklagenævn om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af be-

roligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlå-

se, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af

patientstuer på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland

til Det Psykiatriske Ankenævn. Det psykiatriske patientklagenævn skal efter an-

modning indbringe afgørelserne for Det Psykiatriske Ankenævn. Afgørelserne kan

endvidere indbringes for Det Psykiatriske Ankenævn af sygehusmyndigheden, jf.

psykiatrilovens § 38.

Klage over beslutning om anvendelse af tvang har ikke opsættende virkning. Det

vil sige, at fx beslutning om tvangsfiksering kan iværksættes straks efter beslutning

er truffet. Klage over beslutning om tvangsbehandling har dog som udgangspunkt

opsættende virkning, hvilket betyder, at behandlingen ikke må iværksættes hvis

der er indgives klage over beslutningen om tvangsbehandling, før det psykiatriske

patientklagenævn ved statsforvaltningen har truffet afgørelse i sagen.

Klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende virkning, og om tvungen

opfølgning efter udskrivning, skal afgøres inden 7 hverdage efter klagens modta-

gelse. I sager om oppegående tvangsfiksering på Sikringsafdelingen under Rets-

psykiatrisk afdeling, Region Sjælland, skal det psykiatriske patientklagenævn ved

statsforvaltningen træffe afgørelse senest 14 dage efter klagens modtagelse. I

andre sager skal det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen træffe

afgørelse hurtigst muligt. Er afgørelse ikke truffet inden 14 dage efter klagens mod-

tagelse, skal nævnet underrette patienten og patientrådgiveren om, hvornår afgø-

relse kan forventes at foreligge.

I tilfælde, hvor omgående gennemførelse af tvangsbehandling er nødvendig for

ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at

patienter udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller

helbred, tillægges klagen ikke opsættende virkning.

Som eksempler på situationer, hvor en klage over tvangsbehandling ikke har op-

sættende virkning, kan nævnes de situationer, hvor medicinering er nødvendig for,

at patienten ikke udsættes for væsentlig forværring af sygdommen. Det kan for

eksempel være nødvendigt at iværksætte behandling, når patienten er i risiko for at

udvikle akut livstruende delir (fx i forbindelse med mani, andre psykoser eller alko-

holforgiftning), hvis behandlingen ikke bliver iværksat. Af andre eksempler kan

nævnes tvangsernæring af en psykotisk patient med livstruende anorexi. Endvide-

re kan der være situationer, hvor akut medicinering kan forhindre, at en patient

udsætter andre for voldelige overgreb.

Patientrådgiveren og den læge, der har truffet beslutning om tvangsforanstaltnin-

gen, skal så vidt muligt være til stede ved det psykiatriske patientklagenævns

sagsbehandling. Nævnets møder skal som udgangspunkt afholdes på den psykia-

triske afdeling, hvor patienten er eller har været indlagt.

Klager over anvendelse af tvang til gennemførelse af personlig hygiejne og klager

over undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslag-

læggelse af medikamenter, rusmidler og farlige genstande, m.v. rettes til sygehus-

myndigheden. Sygehusmyndighedens afgørelse kan ikke indbringes for anden

administrativ myndighed.

Klager over den sundhedsfaglige behandling og pleje, som ikke vedrører tvangs-

foranstaltninger i medfør af psykiatriloven, indbringes for Patientombuddet.

13. Lægeerklæringer til brug for klagesagsbehandling

En lægeerklæring til brug for behandling af klager over tvangsforanstaltninger, jf.

psykiatrilovens § 36, skal indeholde sygehistorie, en beskrivelse af grundlaget for

diagnosen eller eventuelt tentative diagnoser, begrundelse for nødvendigheden af

at iværksætte den pågældende tvangsforanstaltning, samt for konsekvenserne af

ikke at iværksætte tvangsforanstaltningen. Herunder kan inddrages tidligere erfa-

ringer med patientens sygdom.

Erklæringen skal være så fyldestgørende, at det psykiatriske patientklagenævn ved

statsforvaltningen ikke skal indhente supplerende erklæringer. Samtidig skal erklæ-

ringen kun indeholde de oplysninger, der er nødvendige for, at det psykiatriske

patientklagenævn ved statsforvaltningen kan træffe afgørelse. Erklæringen skal

være underskrevet af den behandlingsansvarlige overlæge. Ved indbringelse af

klagen til det psykiatriske patientklagenævn skal der sammen med lægeerklærin-

gen tillige medsendes de relevante tvangsprotokoller, behandlingsplanen samt

kopi af øvrige relevante dele af journalen.

14. Ikrafttræden, m.v.

Vejledningen har virkning fra den XX 2015.

Samtidig ophæves vejledning nr. 9427 af 20. januar 2011 om forhåndstilkendegi-

velser, behandlingsplaner, tvangsfiksering og tvungen opfølgning efter udskrivning,

m.v. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, jf. lovbekendtgørelse nr. 1729 af den 2. decem-

ber 2010 med de ændringer, der følger af § 17 i lov nr. 647 af 12. juni 2013 og lov nr. 579 af

4. maj 2015

Bekendtgørelse nr. xx af den xx.xx. 2015 om samtaler efter ophør af en tvangsforanstalt-

ning og magtanvendelse på psykiatriske afdelinger

iii

Bekendtgørelse nr. 1338 af den 2. december 2010 samt bekendtgørelse nr. xx af den

xx.xx 2015 om ændring af bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberø-

velse på psykiatriske afdelinger

Bekendtgørelse nr. 1343 af den 2. december 2010 samt bekendtgørelse nr. xx af den

xx.xx 2015 om ændring af bekendtgørelse om underretning og klagevejledning i forbindelse

med anvendelse af tvang i psykiatrien

Bekendtgørelse nr. 1339 af den 2. december 2010 samt bekendtgørelse nr. xx af xx.xx

2015 om ændring af bekendtgørelse om forretningsorden for de psykiatriske patientklage-

nævn

Lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014, senest ændret ved § 7 i lov nr. 742 af

1. juni 2015

vii

Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivel-

se af helbredsoplysninger mv.

viii

Vejledning nr. xx af den xx.xx 2015 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af

anvendelse af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelse af udskrivningsafta-

ler/koordinationsplaner

Vejledning nr. 9276 af 6. maj 2014 om behandling med antipsykotiske lægemidler til pati-

enter over 18 år med psykotiske lidelser