L 162 - 2014-15 (1. samling) - Bilag 10: Henvendelse af 29/4-15 fra Thomas Albøg Olsen

Transportudvalget 2014-15 (1. samling)
L 162 Bilag 10
Offentligt

Hvorfor er det vigtigt at forholde sig til uregelmæssigheder og hændelser?

Uden effektive korrigerende tiltag efter uregelmæssigheder og hændelser, vil man efter en tid stå overfor

en ulykke. Skadesomfanget afhænger alene af omstændighederne.

Definitioner

uregelmæssighed

er et forhold som kan henføres til mangler/fejl ved regler, procedurer, in-‐

strukser, uddannelse, materiel, eller systemer (administrative og tekniske), og hvor mang-‐

len/fejlen endnu ikke har medført en hændelse eller en ulykke.

hændelse

er ”et tilløb til et uheld”, det vil sige en begivenhed som indtræffer, uden at der er

sker skade på personer, materiel, gods, eller det omgivende miljø, og som ikke i sig selv leder til et

økonomisk tab.

ulykke

er en situation hvor der er sket skade på materiel og/eller personer, gods, samt det

omgivende miljø.

Relationen imellem begreberne

Et sikkerhedsstudie i USA som omfattede 300 virksomheder, 21 forskellige brancher med 1,75

mio. ansatte og et samlet volumen på 3000 mio. mandetimer og 1,75 mio. arbejdsulykker viser

følgende sammenhæng imellem antallet af uregelmæssighed, hændelse og en ulykke.

Kilde: Det Norske Veritas

600

????

Alvorlig personskade

Lettere personskade

Skade på materiel

Hændelse -‐ "tilløb til skade"

Uregelmæssigheder

Ulykke

De absolutte tal lader sig naturligvis ikke uden videre overføre til dagens forhold i jernbanebran-‐

chen. Modellens hierarkiske princip derimod, bliver -‐ desværre altid eftervis i praksis efter en

ulykke. Udføres efterforskningen professionelt og med stor integritet, viser det sig altid at der er

gået et antal uregelmæssigheder og hændelser forud for en ulykke.

Den direkte årsag til tog katastrofen ved Eschede i tyskland i 1998, hvor 101 døde og 80 blev kvæ-‐

stet var en at en hjulring knækkede. Den bagvedliggende årsag var, at værkstedspersonalet igen-‐

nem en måned, havde ignoreret fejlmeldingerne fra et hjulkontrolanlæg, som toget blev kørt

igennem efter turen imellem München -‐ Hamborg.

Fejlmeldingerne hjulkontrolanlægget indikerede en begyndende revne i hjulet. Ulykken blev ikke

minder tragisk, da det senere viste sig at Deutsche Bahns ansvarlige ingeniører ikke havde ført til-‐

strækkeligt sikkerhedsbevis for hjulets levetid før det blev sat i drift.

L 162 - 2014-15 (1. samling) - Bilag 10: Henvendelse af 29/4-15 fra Thomas Albøg Olsen

Den bagvedliggende årsag var at ingeniørerne var under pres fra den øverste ledelse hos Deut-‐

sche Bahn. Cheferne forlangte en hurtig løsning på et komfort problem -‐ støj i spisevognen!!

Et eksempel

Der har igennem en lang årrække været rapporteret uregelmæssigheder ved bremserne på et kø-‐

retøj. I dagligdagen virker disse uregelmæssigheder måske harmløse., "der skete jo ikke noget -‐ vi

holdt jo før signalet".

Fortsætter dette uden en effektiv indsat for at finde årsagen, vil de implicerede efterhånden igno-‐

rere uregelmæssighederne, fordi de med tiden opleves som en del af deres hverdag.

Uregelmæssigheder er imidlertid en advarsel til de ansvarlige. Forholder de sig ikke til uregelmæs-‐

sighederne, vil der med tiden indtræffe en hændelse. En dag kører køretøjet måske forbi et signal

i "STOP". Konsekvensen af forbikørslen afgøres alene af de aktuelle, og helt tilfælde omstændig-‐

heder på det pågældende tidspunkt og sted.

En hændelse -‐ i dette tilfælde forbikørslen, kunne under andre omstændigheder have ført til en

ulykke, og skal derfor altid undersøges for at finde den bagvedliggende årsag til hændelsen. En

bagvedliggende årsag til forbikørslen kunne f.eks. være at køretøjet ikke er konstrueret til de vej-‐

forhold som forekom den dag.

Uden effektive tiltag til afhjælpning af årsagen til hændelsen (gennemførelse af test, som er dæk-‐

kende for den faktiske drift med et køretøj) vil der på et eller andet tidspunkt følge en ulykke.

Til en start er der ofte "kun" tale om mindre uheld med materiel skade. Et forhold som dog ikke

bør lede til en negligering. Uden tiltag til af afhjælpning af årsagen til "de små" uheld, vil der følge

alvorligere større ulykker med personskade.

Læring

Opererer man processer, hvor ulykke kan føre til voldsomme konsekvenser for personer og miljø,

er det derfor nødvendigt systematisk at indsamle oplysninger om uregelmæssigheder/hændelser

forholde sig til de indsamlede oplysninger. Igennem analyse af disse oplysninger får men en

værdifuld viden om de foranstaltninger, som er nødvendige for at undgå en fremtidig ulykke.

Efterskrift

Enhver lighed imellem eksemplet og eksisterende køretøjer er tilfældig, og står helt for læserens

egen regning.

Morale

Syntes du at en systematisk behandling af uregelmæssigheder og hændelser, og at de nødvendige

tiltag til forbedringer er tidskrævende og dyre -‐ skulle du prøve en ulykke med personskade.

-‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐